STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Tempat/Tanggal lahir Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Suku/bangsa Alamat Pekerjaan Agama Cara MRS Tanggal Pemeriksaan Tempat Pemeriksaan : Tn Morgan Roring : 22 tahun : Laki-Laki : Kinilow, 3 April 1990 : Belum kawin : Tamat SMA : Minahasa/ Indonesia : Kinilow : Buruh Bangunan : Kristen Protestan : Diantar oleh keluarga pasien (ibu) : 21 November 2012 : RS.Prof.V.L. Ratumbuysang

II.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna Keadaan umun : cukup Kesadaran Tanda vital Kepala Thoraks : kompos mentis :TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S:36,7 C : Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sclera ikteri : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan Vesikuler. Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar dan lien normal. Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi A. Pemeriksaan Neurologis GCS 15 V5 M6 E4 : Buka mata secara spontan

: Berbicara spontan : Gerakan sesuai perintah

Pemeriksaan Nervus Kranialis : Nervus kranialis : Kesan tidak ada kelainan Nervus Olfaktorius ( N.I ) Dilakukan untuk memeriksa fungsi penghidu pasien. Selama wawancara pasien dapat menyebutkan bau apa saja yang tercium di sekitarnya. Nervus Optikus ( N.II ) Dilakukan untuk memeriksa ketajaman penglihatan kasar. Pasien dapat menyebutkan benda-benda di ruangan yang ditunjuk oleh pemeriksa saat wawancara. Nervus Okulomotoris ( N.III ), Nervus Trokhlearis ( N.IV ), dan Nervus Abdusens ( N.VI ) Dilakukan untuk memeriksa gerakan bola mata. Pasien dapat mengikuti arah tangan penunjuk pemeriksa dengan normal. Nervus Trigeminus ( N.V ) Pasien disuruh memejamkan mata dan wajah pasien disentuhkan kertas yang sudah dipelintir, apakah pasien masih dapat merasakan. Selain itu pasien disuruh membuka mulut dan dilihat apakah simetris atau tidak. Pada pasien ini kesan normal. Nervus Fasialis ( N.VII ) Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat dahi, bersiul dan menyeringai, dilihat apakah simetris atau tidak. Pada pasien ini kesan normal.

Nervus Vestibulokokhlearis ( N.VIII ) Dilakukan untuk memeriksa fungsi pendengaran pasien secara kasar. Pasien dibisikkan kata-kata huruf desis dan lunak pada jarak dekat dan sedikit jauh. Pada pasien ini kesan normal.

Nervus Glossofaringeus ( N.IX ), dan Nervus Vagus ( N.X ) Dilakukan dengan menilai artikulasi bicara pasien, dan

kemampuan menelan. Pada pasien ini kesan normal. Nervus Aksesoris ( N.XI ) Dilakukan untuk menilai kekuatan otot-otot leher dan pundak. Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat bahu atau menggerakkan kepala kiri dan kanan sambil diberi sedikit tekanan. Pada pasien ini kesan normal. Nervus Hipoglossus ( N.XII ) Dilakukan dengan cara menyuruh pasien menjulurkan lidah dan dilihat apakah ada deviasi. Pada pasien ini kesan normal. Sistem motorik : Bentuk tubuh pasien normal, gerakan abnormal yang tidak dapat dikendalikan tidak ada, kekuatan otot normal, tonus otot normal, tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal. Sistem sensorik : pasien masih dapat membedakan sensasi rasa raba, nyeri, suhu dingin dan panas, serta rasa posisi, pasien masih mengetahui arah gerakannya. Tonus Otot : normal

Ekstrapiramidal Sindrom : tidak ada

III. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari: - Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 21 November 2012 - Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 21 November 2012

A. Keluhan utama Marah-marah tanpa sebab dan mendengar suara-suara bisikan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang 1. Autoanamnesis Pasien mendengar suara bisikan sejak satu minggu SMRS, suara bisikan tersebut terdengar oleh pasien seperti seorang kakek-kakek dan sering mengajak pasien untuk berkelahi dengan kakek tersebut atau dengan orang di lingkungannya. Sebelumnya suara itu hanya terdengar pagi dan sore hari, tapi ejak kurang lebih 2 hari yang terakhir suara tersebut terdengar sepanjang hari. Pasien juga merasa marah karena orang-orang di rumahnya (menurut pasien) sering berbuat salah padanya tapi pasien sendiri tidak bias menjelaskan penyebab pasti kenapa pasien merasa marah terhadap keluarganya. Pasien merasa juga banyak orang-orang di sekitarnya menuduh pasien gila dan hal ini menyebabkan pasien semakin marah. Pasien juga sering melihat penampakan-penampakan seperti perempuan berambut hitam panjang dan berbaju putih tapi pasien tidak merasa takut bahkan mengajak berkelahi penampakan tersebut. Hal ini sudah terjadi selama satu minggu sebelum pasien datang untuk diperiksa di RS.Prof.V.L. Ratumbuysang. Sebelumnya keluhan ini pernah terjadi sekitar 8 bulan sebelumnya yaitu pada bulan Desember dan berlangsung selama 3 bulan sampai bulan Maret yang kemudian hilang karena menurut pasien sudah didoakan, tapi terjadi kembali 8 bulan kemudian. Keluhan ini juga terjadi setiap hari dan tanpa sebab pasien sering merasakannya.

2.

Alloanamnesis Menurut ibu pasien, pasien mengalami gangguan ini sudah selama satu minggu, pasien sering marah-marah tidak jelas pada orang-orang disekitar dan

bahkan memukul tanpa alasan yang jelas. Bagi ibu pasien, perilaku keluarga dan lingkungan terhadap pasien juga tidak ada masalah. Pasien juga sering keluar rumah berjalan-jalan disekitar lingkungan perumahan tanpa sebab yang jelas dan menurut ibu pasien juga tidak ada orang-orang yang mengajak pasien untuk berkelahi apalagi mengatai pasien gila. Pasien sering menceritakan terhadap ibunya bahwa pasien sering mendengar suara-suara bisikan seperti kakek-kakek dan bahkan mengajak untuk jalan-jalan padahal menurut ibu pasien tidak ada. Kejadian ini pernah terjadi pada bulan Desember sampai awal bulan Maret, pasien sudah didoakan dan keluhan ini menghilang tapi kemudian kembali terjadi 8 bulan kemudian yaitu di bulan November dan tanpa adanya sebab pasien sudah seperti ini. C. Riwayat gangguan sebelumnya Keluhan yang sama terjadi pada bulan Desember sampai awal bulan Maret, tapi menurut ibu dan pasien, pasien sudah didoakan dan gangguan ini menghilang.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak tunggal 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD. 4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien pernah berkelahi sampai dipukul oleh teman-temannya saat pasien bersekolah tingkat SMP di Kalimantan. 5. 1. Riwayat masa dewasa Riwayat pendidikan

Pasien sudah menamatkan SMA. 2. Riwayat keagamaan Pasien beragama Kristen Protestan dan di gereja local pasien menjabat sebagai ketua pemuda.

3.

Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal.

4.

Riwayat pernikahan Pasien belum menikah.

5.

Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh bangunan.

6.

Riwayat sosial Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orangtua, teman-teman dan tetangga sekitar rumah.

7.

Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum

8.

Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama orang tua, di sebuah rumah permanen, beratap seng, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan WC.

9.

Riwayat keluarga Pasien adalah anak tunggal pasien hidup dengan ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga cukup baik.

SILSILAH KELUARGA

= Perempuan = Laki-laki = Pasien

V. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum - Penampilan Pasien adalah seorang Pria, usia 22 tahun, sesuai umur, duduk sopan, berpakaian rapi dengan kemeja biru dan, ekspresi wajah tampak marah. Kuku bersih

terpotong rapi. - Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang diberikan sesuai dan terkadang perasaan pendapatnya panas, pasien memarahi ibunya bila ibunya menjawab pertanyaan yang tidak sesuai dengan pendapatnya. - Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif 2. Alam perasaan (mood) dan afek - Mood : labil - Afek : normal.
7

- Keserasian: appropriate. 3. Karakteristik bicara Selama wawancara, pasien menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang benar, artikulasi jelas, penderita pasti langsung menjawabnya dengan intonasi biasa. 4. Gangguan Persepsi Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Dia tidak tahu itu siapa dan sering mengajak pasien berjalan atau berkelahi. 5. Proses Pikir Bentuk pikiran: koheren. Isi pikiran : waham dikendalikan, pasien sering pergi berkelahi karena ada yang mengajak pasien.

6. Sensorium dan kognisi - Taraf kesadaran Kompos mentis - Orientasi Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya. - Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD,SMP,SMA. Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa. - Kemampuan baca dan menulis Baik - Kemampuan visuospasial Baik - Kemampuan menolong diri sendiri
8

Makan dan minum dilakukan sendiri. - Pengendalian impuls Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya -Pertimbangan dan tilikan Daya nilai sosial :Tidak terganggu. Penilaian realitas : Tidak terganggu. - Realiabilitas Penjelasan yang diberikan penderita dapat dipercaya namun ada juga tidak dapat dipercaya karena berbeda dengan penjelasan keluarga.

V. IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien pria berumur 22 tahun, suku minahasa, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir tamat SMA, pekerjaan buruh bangunan. Pasien dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 21 November 2012 dengan keluhan utama bicara kacau sambil marah-marah tanpa sebab dan mendengar suara-suara bisikan. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Pasien dapat melakukan kontak mata. Pada wawancara didapatkan suasana mood labil, afek normal. Bicara spontan lancar, produktivitas baik. Gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik dan visual. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 4 yakni menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak memahami penyebab sakitnya.

VI.FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya

gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini. Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan pasien tidak merokok dan minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada aksis I ditemukan adanya halusinasi audiotorik dan visual, dan juga ditemukan adanya gejala positif. Pada pasien gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Waham dikendalikan oleh halusinasi auditorik pada pasien juga ditemukan. Onset kejadian dihitung sudah lebih dari dua minggu sejak bulan desember. Maka diagnosis pada pasien ini termasuk dalam Skizofrenia Paranoid(F20.0). Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III tidak ada diagnosis Pada aksis IV tidak ada diagnosis Pada aksis V, laporan mengenai fungsi secara keseluruhan dan kemampuan penyesuaian diri menurut GAF scale (Global Assessment of Functioning scale) didapatkan nilai 70-61 yaitu pasien mengalami beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid, ditemukan adanya waham seperti dikendalikan dan halusinasi auditorik dan visual pada pasien dan berlangsung lebih dari dua minggu
10

Aksis II Aksis III

: Tidak ada diagnosis : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami pasien.

Aksis IV Aksis V

: Tidak ada diagnosis. : GAF scale 70-61.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik Tidak terdapat faktor genetic gangguan jiwa dalam keluarga pasien. b. Psikologi Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual. Gampang marah dan waham dikendalikan juga ditemukan pada pasien. c. Lingkungan dan sosial ekonomi Pasien tidak mempunyai masalah yang bermakna dengan lingkungan sekitarnya

IX.RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka - Haloperidol 2mg tablet 3x1 - Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3x1 (bila terjadi gejala ekstra-piramidal atau parkinsonisme) - Diazepam 2 mg 3x1 tablet (kalau perlu)

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial a. Terhadap pasien - Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya

kepatuhan dan keteraturan minum obat. - Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

11

- Memotivasi pasien agar pasien lebih tenang dan berpikir dalam menanggapi setiap masalah yang terdapat dalam keluarga. Pasien dianjurkan untuk tidak cepat marah pada hal apapun yang dilontarkan kepadanya. b. Terhadap keluarga - Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. - Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

XI.DISKUSI Pada pasien ditemukan halusinasi audiotorik dan visual. Waham berupa waham dikendalikan ditemukan pada pasien yang mengaku sering diajak berkelahi oleh orang-orang disekitarnya dan onset kejadiannya sudah lebih dari dua minggu. Selama wawancara di rumah sakit dengan pasien sikap pasien kooperatif, ekspresi wajah kelihatan agak marah, artikulasi jelas dan volume naik turun, pandangan tertuju pada pemeriksa. Hal ini makin menguatkan diagnose skizofrenia paranoid. Sesuai dengan PPDGJ III pasien ini dikategorikan dengan Skizofrenia paranoid (F20.0). Pada pasien ini diberikan Risperidone 5 mg dengan dosis 3 kali sehari, Trihexyphenidyl 2 mg dgn dosis 3 kali sehari. Diberikan pula Diazepam 2 mg tablet, 2 kali sehari. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.

12

Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan memotivasi pasien agar pasien lebih tenang dan berpikir dalam menanggapi setiap masalah yang terdapat dalam keluarga. Pasien dianjurkan untuk tidak cepat marah pada hal apapun yang dilontarkan kepadanya. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

XII. KESIMPULAN
1. 2. Diagnosis pasien OS adalah Skizofrenia Paranoid Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRIK

Keterangan: A: Pemeriksa B: Pasien C: Ibu pasien

A: Selamat pagi B: Selamat pagi dokter C: Pagi dokter

13

A: Pagi ibu, dengan sapa dang ini ibu pe anak pe nama? C: Morgan dokter, Morgan Roring B: Ah, mama badiam jo, nanti kita jo yang jawab kita pe nama sandiri A: Tenang Morgan neh, disini nda ada yang depe nama bamarah-marah neh, disini torang justru mo bantu pa morgan neh, oke? B: Oh, oke dok A: Kita dokter Gideon (sambil mejabatkan tangan), ada keluhan apa dang ini morgan yang kita boleh mo bantu? B: Dorang bilang kwa kita gila kata dok, ba marah-marah sandiri padahal memang dorang tu ja cari masalah deng kita. A: Dorang sapa itu kalo boleh tau Morgan? B: Dorang noh, orang-orang di tampa karja, deng di rumah, ni mama le, padahal dorang tu ja beking masalah pa kita A: Masalah apa dang itu Morgan kalo boleh tau? B: Masalah noh dok, apa-apa kita, samua-samua kita, heran leh deng kita dokter A: Ibu, ada masalah memang dengan Morgan ini? C: Nyanda dokter, itu noh yang kita mo bilang, ini kwa mulai hari rabu minggu lalu dia pulang ibadah kage so ba marah-marah nda jelas pa orang-orang rumah, padahal sebelumnya nyanda dokter, nyanda ada masalah apa-apa dia asal marah pa torang B: AH, badiam jo kwa, kita kwa yang rasa bukang mama!

14