Journal of Orofacial Orthopedics Fortschritte der Kieferorthopdie

Original article

Impacted upper canines: examination and treatment proposal based on 3D versus 2D diagnosis Beurteilung der Einstellbarkeit verlagerter oberer Canini 3D- versus 2D-Diagnostik
Susanne Wriedt1, Jennifer Jaklin1, Bilal Al Nawas2, Heiner Wehrbein1

Abstract
Aim. The purpose of this diagnostic cross-over study was to evaluate whether three-dimensional (3D) diagnostics (conebeam computed tomography, CBCT) was superior to two-dimensional (2D) diagnostics (panoramic X-ray, OPG) in patients with impacted upper canines for assessing their position and the probability of their alignment. Materials and methods. Panoramic X-rays, CBCTs, and study casts of 21 patients with a total of 29 impacted maxillary canines were analyzed. Patients with syndromes or tooth aplasias were excluded. A total of 26 dentists of various specialist disciplines rated different parameters, such as canine position and their probability of alignment as well as their relation to and resorption of adjacent teeth. 2D X-rays and study casts were rated first; then 3D images and casts were evaluated at least 2 weeks later. The actual level of displacement was defined by two trained examiners and labeled as the master finding, according to modified criteria established by Ericson and Kurol (1988). Results. In 64% of all patients, canine position was assessed concordantly in 2D and 3D images. 2D assessments were in slight agreement (=0.374), while 3D ratings were in good agreement with the master findings (=0.714). Two-thirds of the canines' apical regions were judged identifiable in 2D and 3D images; more than 1/4 of the canines' apices were not identifiable in 2D images, but were identifiable in 3D images. The diagnosis of lateral incisor root resorption in the CBCT agreed well with the master finding (=0.634), but examiners overlooked slight resorption in 20% of the patients. In 82% of the patient's teeth, treatment suggestions (orthodontic alignment or surgical removal) were the same for 2D and 3D images. Canine inclination visible in the panoramic X-rays was the most important factor influencing the treatment proposal.

Zusammenfassung
Ziel. In einer diagnostischen Studie mit Cross-over-Design sollte geklrt werden, ob eine 3D-Diagnostik (digitales Volumentomogramm, DVT) zur Abklrung der Position und Einstellbarkeit verlagerter oberer Canini Vorteile im Vergleich zur konventionellen 2D-Diagnostik (Panoramaschichtaufnahme, OPG) bietet. Material und Methodik. Zeitgleich erstellte Modelle sowie OPG- und DVT-Aufnahmen von 21 Patienten mit insgesamt 29 retinierten oberen Canini wurden analysiert. Patienten mit Syndromen oder weiteren Nichtanlagen wurden ausgeschlossen. Sechsundzwanzig Zahnrzte verschiedener Fachrichtungen beurteilten u. a. Lage und Einstellbarkeit der Canini, Beziehung zu und Resorptionen an Nachbarzhnen. Die rzte beurteilten OPG und Modelle einerseits und DVT-Aufnahmen andererseits mit mindestens zweiwchigem Abstand. Die Analyse der Verlagerung in der OPG- und die Masterbefundung der DVT-Aufnahme erfolgten modifiziert nach den Kriterien von Ericson u. Kurol (1988). Ergebnisse. Die Lage des Caninus wurde in OPG und DVT zu 64% bereinstimmend beurteilt; die Bewertung der Panoramaschichtaufnahmen zeigte leichte (=0,374), die der DVT-Aufnahmen gute bereinstimmung mit der Masterbefundung (=0,714). In zwei Dritteln der Flle wurde die apikale Region des verlagerten Caninus in OPG und DVT als erkennbar beurteilt; in ber einem Viertel wurde der Apex auf der OPG- als nicht erkennbar, in der DVT-Aufnahme dagegen als erkennbar gewertet. Im Vergleich zur Masterbefundung fand sich eine gute bereinstimmung der Erkennbarkeit von Wurzelresorption am benachbarten seitlichen Inzisivus im DVT (=0,634); allerdings wurde in 20% der Flle eine beginnende Resorption nicht erkannt. Die Therapie (kieferorthopdische Einstellung oder chirurgische Entfernung) wurde in 82% in der Bewertung von OPG und DVT bereinstimmend vorgeschlagen; die Entscheidung war in der Panoramaschichtaufnahme besonders vom Grad der Inklination des Caninus abhngig. Schlussfolgerung. Die Anfertigung einer kleinvolumigen DVTAufnahme zustzlich zur routinemigen OPG-Aufnahme scheint gerechtfertigt, wenn in der Panoramaschichtaufnahme die Inklination des Caninus mehr als 30 betrgt, ein Verdacht auf Wurzel-

1

Department of Orthodontics, Faculty of Medicine, Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany 2 Department of Oral and Maxillo-facial Surgery Plastic Surgery, Faculty of Medicine, Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany

J Orofac Orthop 2011; 73:28-40 DOI 10.1007/s00056-011-0058-8

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Wriedt et al. Canines: 2D versus 3D diagnostics

Conclusion. Small volume CBCT may be justified as a supplement to a routine panoramic X-ray in the following cases: when canine inclination in the panoramic X-ray exceeds 30, when root resorption of adjacent teeth is suspected, and/or when the canine apex is not clearly discernible in the panoramic X-ray, implying dilaceration of the canine root. We intend to validate the results of this study in a clinical trial.

resorption an den Nachbarzhnen vorliegt und/oder der Apex des Caninus nicht zu erkennen ist und somit der Verdacht auf eine Dilazeration der Caninuswurzel besteht. Diese Ergebnisse sollten in einer klinischen Studie noch erhrtet werden.

Schlsselwrter
Verlagerung Obere Eckzhne Panoramaschichtaufnahme Digitale Volumentomographie (DVT) Einstellbarkeit Inklination Resorption

Keywords
Impaction Upper canine Panoramic radiograph Cone-beam computed tomography (CBCT) Alignment probability Inclination Resorption

Einleitung
Der obere bleibende Eckzahn mit seiner Wirkung auf den harmonischen Gesamteindruck des Gesichts, seiner hohen Stabilitt und seiner Bedeutung bei prothetischen Versorgungen kann auf seinem weiten physiologischen Durchbruchsweg hufiger in seiner Entwicklung gestrt werden [4, 21]. Verlagerte Eckzhne im Oberkiefer treten bei 13% der Bevlkerung auf und sind somit, nach den Weisheitszhnen mit einer Hufigkeit von 78% aller verlagerten Zhne, mit 13,9% am zweithufigsten betroffen [14, 32]. Als tiologie der Verlagerung diskutiert werden die lange Dauer des Durchbruchs, die anatomisch komplexen Gegebenheiten des Durchbruchswegs, Engstand oder Raumberangebot im Oberkiefer und fehlende Leitstrukturen durch versptete Wurzelentwicklung sowie Hypo- oder Aplasie des seitlichen Schneidezahnes [7, 11, 13, 32, 38, 42, 46, 47, 48, 52, 55, 58, 60, 65], ferner Frontzahntraumata im frhen Wechselgebiss [18], Angle Klasse II/2 [5, 33, 50], genetische Faktoren [52, 69], abnorme Keimlage, Ankylosen, follikulre Zysten und Odontome sowie Lippen-Kiefer-Gaumenspalten [11, 13, 32]. Die palatinale Verlagerung des Caninus kommt mit 4387% deutlich hufiger als eine vestibulre (1339%) vor [16, 23, 42, 65, 67]. Je nach Untersuchungsmethode knnen in bis zu 38% der Flle mit verlagerten oberen Eckzhnen Resorptionen an den Nachbarzhnen festgestellt werden [26]. Das frhzeitige Erkennen von verlagerten Eckzhnen ist von groer Relevanz, um Wurzelresorptionen an angrenzenden Zhnen zu verhindern und das Einordnen bzw. die Entfernung des Zahnes rechtzeitig planen zu knnen [16]. Da die Canini etwa 1,5 Jahre vor dem Durchbruch in die Mundhhle bukkal palpierbar sein sollten [45], wird empfohlen, bei Kindern zwischen dem achten und elften Lebensjahr die Region vestibulr und palatinal des Milcheckzahnes klinisch zu beobachten. Dies soll zum einen durch Palpation geschehen, zum anderen soll bei vermutlicher Retention des bleibenden Eckzahnes im elften Lebensjahr die betreffende Region mit Hilfe eines Rntgenbildes dargestellt werden [8]. Da die Impaktion der oberen Canini meist zufllig bei einer Routineuntersuchung entdeckt wird [12], stellt sich die Frage, wann welche zustzlichen Rntgenaufnahmen sinnvoll sind. Mit der Panoramaschichtaufnahme (OPG) als Standarddiagnostik in der Kieferorthopdie ist bei geringer Strahlenbelastung ein berblick ber die Verhltnisse der Kiefer, Kieferge-

Introduction
A permanent upper canine determines the overall harmonious impression of the face, is highly stable, and is important in prosthetic care. Nevertheless, its development is often disturbed during its long physiological eruption path [4, 21]. Displaced canines in the upper jaw occur in 13% of the population. This corresponds to 13.9% of all displaced teeth, which is only exceeded by wisdom teeth, with an incidence of 78% [14, 32]. Possible causes for this displacement include protracted duration of the eruption, anatomically complex factors in the eruption path, crowding or excessive space in the upper jaw, the lack of guiding structures due to delayed root development, as well as hypoplasia or aplasia of the lateral incisor [7, 11, 13, 32, 38, 42, 46, 47, 48, 52, 55, 58, 60, 65]. Other causes include injuries to the anterior teeth in early mixed dentition [18], Angle Class II, Division 2 [5, 33, 50], genetic factors [52, 69], abnormal tooth germ position, ankylosis, follicular cysts, odontoma, and cleft lip and palate [11, 13, 32]. Palatal canine displacement is much more frequent than vestibular displacement (4387% to 1339%) [16, 23, 42, 65, 67]. Depending on the method of examination, resorptions of adjacent teeth can be detected in as many as 38% of patients with displaced upper canines [26]. It is very important that displaced canines be detected as early as possible, as this can help prevent root resorption in adjacent teeth and support timely planning of the alignment or removal of the tooth [16]. As canines can be buccally palpated about 1.5 years before they erupt into the oral cavity [45], it is recommended that the region vestibular and palatal to the deciduous canines be clinically monitored in children between the age of 7 and 10 years. This should be done by clinical palpation, but if the permanent canine seems to be retained, an X-ray should be taken of the region at the age of 10 [8]. As impacted upper canines are usually found by chance during routine examination [12], one may ask which additional Xrays would be the most helpful. Panoramic radiography (OPG) is the standard diagnostic method in orthodontics. With low radiation exposure, this provides an overview of the situation in both jaws, the temporomandibular joints, and surrounding

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Figure 1. Canine inclination as seen in the panoramic radiograph (grade 1=015; grade 2=1630; grade 3=3145; grade 4=46) Abbildung 1. Inklination des Eckzahnes auf der Panoramaschichtaufnahme (Grad 1=015; Grad 2=16 30; Grad 3=3145; Grad 4=46)

Figure 2. Vertical position of canine cusp in relation to central incisor Abbildung 2. Vertikale Position der Caninusspitze in Bezug zum mittleren Inzisivus

structures. Displaced canines are often found first with this imaging procedure [29]. Further images are then taken to display the tooth on an additional plane or in three dimensions [23, 24, 41]. The parallax method with two dental films to localize the displaced canine correctly determines its position in only 68 83% of cases [3]. Several studies have demonstrated that 2D images are inadequate for evaluating the probability of displaced canine alignment [36, 64]. The intent of this study was, therefore, to describe any advantages of using 3D X-ray diagnostics to reveal the position of displaced upper canines compared to conventional 2D X-rays. Other questions we addressed were from which degree of canine displacement it is helpful to perform cone-beam computed tomography (CBCT) and whether 3D diagnostics influence the clinical decision regarding canine alignment.

Materials and methods

Our analysis incorporated recently prepared study casts, panoramic radiographs, and low volume CBCT images (4040 mm cylinder; Accuitomo, Morita, Japan) of 21 patients from the Dental Clinic, Faculty of Medicine, Johannes Gutenberg University Mainz, with a total of 29 retained upper canines. Patients with any syndromes or tooth aplasias were excluded

lenke und umliegenden Strukturen gegeben. Der Erstbefund von verlagerten Eckzhnen wird hufig durch dieses bildgebende Verfahren erhoben [29]. Durch weitere Aufnahmen wird dann der Zahn in einer zustzlichen Ebene oder dreidimensional dargestellt [23, 24, 41]. Die Parallaxemethode mit zwei Zahnfilmen zur Lokalisation des verlagerten Eckzahns kann nur in 6883% der Flle die Lage korrekt bestimmen [3]. Die Unzulnglichkeit zweidimensionaler Aufnahmen zur Beurteilung der Einstellbarkeit verlagerter Eckzhne wurde durch verschiedene Studien belegt [36, 64]. Deshalb sollte in der vorliegenden Studie geklrt werden, ob eine dreidimensionale Rntgendiagnostik zur Abklrung der Position verlagerter oberer Canini im Vergleich zur konventionellen zweidimensionalen Rntgendiagnostik Vorteile bietet. Es stellen sich auerdem die Fragen, ab welchem Ausma der Eckzahnverlagerung die Anfertigung einer digitalen Volumentomographieaufnahme (DVT) sinnvoll ist und ob die 3D-Diagnostik die Therapieentscheidung bezglich der Einstellbarkeit des Caninus beeinflusst.

Material und Methodik

Analysiert wurden zeitnah erstellte Modelle, OPG- und kleinvolumige DVT-Aufnahmen (4040 mm Zylinder, Accuitomo,

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Wriedt et al. Canines: 2D versus 3D diagnostics

Figure 4. Mesiodistal position of canine apex in relation to premolars Figure 3. Mesiodistal position of canine cusp in relation to lateral incisor Abbildung 3. Mesiodistale Position der Eckzahnspitze in Bezug zum lateralen Inzisivus Abbildung 4. Mesiodistale Position des Caninus-Apex in Bezug zu den Prmolaren

from the study. There were 13 left and 16 right impacted canines. The strict indication for the CBCT procedure was to clarify the alignment probability of canines highly displaced and/or at advanced stages of root development whose spontaneous eruption was unlikely. The root development of three teeth was in transition from stages F to G, of 4 teeth at stage G, and of 23 teeth at stage H (as in [22]). Objective measurement of the OPG was modified from Ericson and Kurol [25, 27, 56, 61, 66], including the inclination (Figure 1), vertical position (Figure 2), mesiodistal position of the cusp (Figure 3), and apex (Figure 4) of the impacted canine. Two dentists familiar with the techniques analyzed the CBCT images with respect to the following criteria: the labiopalatal position of the canine, contact with and resorptions in the adjacent teeth (Figure 5, Figure 6), as well as dilaceration of the canine root. This master finding was taken as the basis for comparison with the findings by the other examiners. Twenty-six dentists of various specialities (10 orthodontists, 8 dental surgeons, and 8 general dentists) evaluated first OPG and study casts and second CBCT and study casts in random sequence and with an at least 2-week interval. The evaluations included the complete representation of teeth 11 to 14 or 21 to 24, the position of the impacted canine, the occurrence of canine root dilaceration and root resorptions of the adjacent teeth, as well as recommended therapy for canine alignment.

Morita, Japan) von 21 Patienten der Zahnklinik der Universittsmedizin der Johannes Gutenberg-Universitt Mainz mit insgesamt 29 retinierten oberen Canini. Patienten mit Syndromen oder Nichtanlagen wurden von der Studie ausgeschlossen. Es lagen 13 links- und 16 rechtsseitig verlagerte Eckzhne vor. Die strenge, rechtfertigende Indikation fr eine DVT-Aufnahme bestand in der Klrung der Einstellbarkeit der Canini, die sich ohne Aussicht auf selbstndigen Durchbruch in starker Verlagerung und/oder fortgeschrittenen Stadien der Wurzelentwicklung befanden: 3 Zhne am bergang der Stadien F zu G, 4 Zhne im Stadium G, 23 Zhne im Stadium H (nach [22]). Die objektive Vermessung der OPG-Aufnahmen erfolgte modifiziert nach Ericson u. Kurol [25, 27, 56, 61, 66]: Inklination (Abbildung 1), vertikale Lage (Abbildung 2) sowie mesiodistale Position der Spitze (Abbildung 3) und des Apex (Abbildung 4) des impaktierten Caninus. Die Analyse der DVT-Aufnahmen wurde durch zwei in die Thematik eingearbeitete rzte in Bezug auf folgende Kriterien vorgenommen: labiopalatinale Lage des Eckzahns, Kontakt mit und Resorptionen an den Nachbarzhnen (Abbildung 5, Abbildung 6), sowie Dilazeration der Eckzahnwurzel. Diese Masterbefundung wurde als Grundlage fr den Vergleich mit den Befundungen der anderen Untersucher herangezogen. Sechsundzwanzig Zahnrzte verschiedener Fachrichtungen (10 kieferorthopdisch, 8 chirurgisch, 8 allgemeinzahnrztlich ttig) beurteilten OPG und Modelle einerseits sowie DVT und

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Wriedt et al. Canini: 2D- versus 3D-Diagnostik

Figure 5. Example of the lateral incisor without root resorption. a Panoramic X-ray. b CBCT; horizontal view. c CBCT; paramedian view Abbildung 5. Beispiel ohne Wurzelresorption am lateralen Inzisivus in OPG und DVT. a OPG. b DVT; horizontale Schicht. c DVT; paramediane Schicht

The evaluations and surveys were portrayed in the program Excel 2003 (Microsoft Office 2003, 19832003 of the Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). The results were then analyzed descriptively in SPSS 17.0 ( 19932007 of the SPSS Inc., IBM, Chicago, IL, USA). Cohen's values [19] were also calculated as a measure of agreement with SAS 9.2 ( 2002 2008; SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Results
The results from the different specialists were statistically compared, but no significant differences were detected. The results from the different groups were, therefore, pooled for the evaluation. No separate evaluation was performed. The canines were much more accurately identified in CBCT than in the panoramic radiographs. The lateral incisors and first premolars were also more accurately identified in CBCT than in the panoramic radiographs (95% vs. 60%, and 90% vs. 70%, respectively) (Figure 7). Of the canine roots, 71% were completely identified in the 2D images, and 95% were identified in the 3D images (Table 1). In more than a quarter of the evaluations, the canine apex was not identified in the panoramic radiograph, but was identified in the CBCT. The canine root was not identified in either 2D or 3D analysis in only 1% of the assessments.

Modelle andererseits in randomisierter Reihenfolge mit mindestens 2-wchigem Abstand. Die Bewertungen umfassten die vollstndige Erkennbarkeit der Zhne 11 bis 14 bzw. 21 bis 24, die Lage des impaktierten Eckzahnes, das Auftreten von Wurzeldilazerationen des Caninus und von Wurzelresorptionen an den Nachbarzhnen sowie eine Therapieempfehlung zur Einstellbarkeit des Eckzahns. Die Bewertungen aus den Auswertungen und Befragungen wurden im Programm Excel 2003 (Microsoft Office 2003, 19832003, Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) dargestellt und in SPSS 17.0 ( 19932007, SPSS, IBM, Chicago, IL, USA), bzw. SAS 9.2 ( 20022008, SAS Institute, Cary, NC, USA) deskriptiv und bezglich der Cohens--Werte [19] als Ma der bereinstimmung ausgewertet.

Ergebnisse
Der Vergleich der verschiedenen Fachrichtungen miteinander wurde statistisch untersucht. Da keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Bewertungen der verschiedenen Gruppen zu finden waren, verzichteten wir auf eine getrennte Beschreibung der Ergebnisse. Sie werden im Folgenden gruppenbergreifend dargestellt. Im Gegensatz zum OPG wurden die Eckzhne in der DVTAufnahme deutlich besser erkannt. Auch Erkennbarkeit der

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Wriedt et al. Canines: 2D versus 3D diagnostics

Figure 6. Example of the lateral incisor with root resorption. a Panoramic X-ray. b CBCT; horizontal view. c CBCT; paramedian view Abbildung 6. Beispiel mit Wurzelresorption am lateralen Inzisivus in OPG und DVT. a OPG. b DVT; horizontale Schicht. c DVT; paramediane Schicht
100 90 80 70 60 [%] 50 40 30 20 10 0 12/22 13/23 panoramic X-ray CBCT 14/24

Figure 7. Tooth identification in panoramic X-ray and CBCT Abbildung 7. Erkennbarkeit der Zhne in OPG und DVT

Assessments of canine position in OPG and CBCT were the same in 64% of patients. Assessment of canine position based on the OPG image and study cast alone was not possible in 7% of the cases (Table 2). With CBCT, the tooth was always classified as buccal, palatal, or apical to the lateral incisor. About 54% of the teeth classified as lying buccal in 2D analysis were confirmed in that position in 3D analysis. While 78% of the teeth classified as lying palatal in 2D analysis were confirmed in that position in 3D analysis, 71% of the teeth classified as lying apical in 2D analysis were confirmed in that position in 3D analysis. This demonstrates that 2D analysis together with study casts led to better assessment of the position of the palatally displaced teeth than of the apically or buccally displaced teeth. The value 0.39 (confidence interval 0.330.44) indicates moderate agreement. OPG image assessments agreed well with those of the master finding ( 0.46; 0.410.50). CBCT image assessments agreed very well with those of the master findings ( 0.77; 0.740.81). Canine root dilaceration was diagnosed in 10% of patients in the master finding. The different dentists found dilacerations in 1.7% of the 2D images (Table 3) and 6% of the 3D images. The value of 0.33 (0.290.37) confirmed that agreement between the two methods was only moderate. In 4.6% of patients, dilaceration was only detected in CBCT. In 0.4%, dilaceration was pre-

seitlichen Inzisivi und der ersten Prmolaren war in der DVTbesser als auf der OPG-Aufnahme (95 vs. 60% bzw. 90 vs. 70%; Abbildung 7). Die vollstndige Erkennbarkeit der Eckzahnwurzel war in der zweidimensionalen zu 71% und in der dreidimensionalen Analyse zu 95% gegeben (Tabelle 1). In ber einem Viertel der Beurteilungen wurde der Apex des Caninus auf der Panoramaschichtaufnahme als nicht erkennbar, im DVT dagegen als erkennbar gewertet. Nur in 1% wurde angegeben, die Eckzahnwurzel weder in der zweidimensionalen noch in der dreidimensionalen Analyse erkannt zu haben. Die Lage des Caninus wurde in OPG und DVT zu 64% bereinstimmend beurteilt. Bei 7% der Befragungen konnte allein mit Hilfe der OPG-Aufnahme und des Modells keine Einschtzung ber die Lage des Eckzahns abgegeben werden (Tabelle 2). Im DVT war die Einordnung des Zahnes in die Kategorien bukkal, palatinal und apikal des seitlichen Schneidezahns liegend in allen Befragungen mglich. Die auf dem OPG als bukkal liegend eingestuften Zhne wurden zu etwa 54% bei der dreidimensionalen Analyse in dieser Position besttigt. Die auf der zweidimensionalen Aufnahme als palatinal liegend angegebenen Eckzhne wurden zu 78% und die apikal befindlichen zu 71% in der dreidimensionalen Aufnahme besttigt. Dies zeigt, dass anhand von OPG und Modell die Position der palatinal verlagerten Eckzhne besser als die der apikal oder bukkal liegenden einzuschtzen war. Der -Wert von 0,39 (Konfidenzintervall 0,330,44) zeigt eine mige bereinstimmung. Die Wertung der OPG-Aufnahmen zeigte gute ( 0,46; 0,410,50), die der DVT-Aufnahmen wesentliche bereinstimmung mit der Masterbefundung ( 0,77; 0,740,81). Eine Dilazeration der Eckzahnwurzel konnte in der Masterbefundung in 10% der untersuchten Flle diagnostiziert werden. Die verschiedenen Zahnrzte (Tabelle 3) fanden in der zweidimensionalen Aufnahme in 1,7% der Untersuchungen Dilazerationen; in der dreidimensionalen konnten sie in 6% Dilazerationen erkennen. Somit zeigt der -Wert von 0,33 (0,29 0,37) auch nur eine mige bereinstimmung der beiden Untersuchungen. In 4,6% wurde die Dilazeration erst in der DVT-Aufnahme erkannt; in 0,4% wurde die auf der Panoramaschichtaufnahme vermutete Dilazeration im DVT revidiert. Die Erkennung der Caninus-Wurzeldilazerationen erfolgte im DVT mit wesentlicher bereinstimmung zur Masterbefundung ( 0,62; 0,570,67).

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Wriedt et al. Canini: 2D- versus 3D-Diagnostik

Table 1. Canine displacement as seen in the panoramic X-ray and CBCT Tabelle 1. Bestimmung der Verlagerungsposition des Caninus in OPG und DVT

Root totally visible in panoramic X-ray Frequency, n Percent, % Row percent, %

No

Root totally visible in CBCT No Yes Total

7 0.9 3.2 30 4.0 5.6 37 4.9

209 27.7 96.8 508 67.4 94.4 717 95.1

216 28.7 100.0 538 71.4 100.0 754 100.0

Yes

Total

sumed in the panoramic radiograph, but corrected in the CBCT. Identification of canine root dilaceration in the CBCT agreed very well with the master finding ( 0.62; 0.570.67). Identification of root resorptions in the lateral incisor by CBCT agreed very well between the master finding and among the various examiners, with a value of 0.63 (0.590.68). On the one hand, 43% of lateral incisors were assessed as exhibiting resorption in the master findings; on the other hand, 20% of the examinations failed to identify resorptions known to be present. Possible therapy modalities included orthodontic alignment or surgical removal of the displaced canines. Almost 52% of the canines recommended for extraction according to the OPG findings were recommended for alignment based on the CBCT findings. However, just under 9% of the teeth recommended for alignment according to OPG were recommended for extraction based on the CBCT findings (Table 4). The main reason for this is that canine root dilaceration was only detected in the CBCT. Moderate agreement between the two therapy proposals is confirmed with the value of 0.34 (0.260.42). Comparison of the therapies recommended by the examiners according to the 2D images with those based on the 3D images revealed that the therapeutic decision depended closely on the angle of canine inclination, namely with up to 30 inclination, all canines should be aligned, whereas with over 30 inclination, only 80% and 60%, respectively, should be aligned. Uncertainty in making the therapeutic decision also rose at higher degrees of inclination (4.76.3%; Table 5). If root dilaceration was identified in the OPG, impacted canine removal was proposed in 69.2% of the cases, while orthodontic treatment was proposed in 23.1% and no proposal was made in 7.7%. If no canine dilacerations were found, only 13% of the canines were recommended for surgical removal, but 84% for orthodontic alignment (Table 6).

Mit einem -Wert von 0,63 (0,590,68) fand sich bezglich der Erkennbarkeit von Wurzelresorptionen am seitlichen Inzisivus im DVT eine wesentliche bereinstimmung zwischen Untersuchern und Masterbefundung (dort zeigten 43% der seitlichen Inzisivi Resorptionen). Allerdings wurden in 20% der Untersuchungen vorhandene Resorptionen nicht erkannt. Als Therapie konnte die kieferorthopdische Einstellung oder die chirurgische Entfernung der verlagerten Canini vorschlagen werden. Fast 52% der im OPG-Befund zur Entfernung empfohlenen Eckzhne sollten nach DVT-Betrachtung kieferorthopdisch eingestellt werden. Dagegen waren es nur knapp 9% der nach OPG einzustellenden Zhne, die nach Befundung des DVTs entfernt werden sollten (Tabelle 4). Als Begrndung wurde meist die erst im DVT erkannte Dilazeration der Caninuswurzel angegeben. Die mige bereinstimmung der beiden Therapievorschlge aus den zwei- und dreidimensionalen Befundungen wurde durch den -Wert von 0,34 (0,260,42) besttigt. Bei der Gegenberstellung der aus der Betrachtung der OPGs gewonnenen Therapieempfehlungen der Untersucher zu den Messungen in den Panoramaschichtaufnahmen stellte sich heraus, dass die Therapieentscheidung besonders vom Grad der Inklination des Caninus abhngig war. Bei bis zu 30 Neigung sollten alle Eckzhne, bei ber 30 Neigung nur noch 80 bzw. 60% eingestellt werden. Auch die Unsicherheit in der Therapiefestlegung nahm bei hheren Inklinationsgraden des Eckzahns zu (4,76,3%; Tabelle 5). Wurden im OPG Wurzeldilazerationen erkannt, so wurde in 69,2% eine Entfernung des impaktierten Caninus vorgeschlagen und, in 23,1% eine kieferorthopdische Einordnung, und in 7,7% wurde keine Therapieentscheidung getroffen. Wurden keine Dilazerationen an den Canini befundet, so sollten nur 13% der Eckzhne chirurgisch entfernt, aber 84% kieferorthopdisch eingestellt werden (Tabelle 6).

Diskussion
Zur Festlegung, ob es sich um einen impaktierten Caninus handelt, ist besonders der Stand der Wurzelentwicklung wichtig. Das chronologische Alter spielt in der vorliegenden Studie keine Rolle; zumal verschiedene Autoren [9, 63] feststellten, dass in der Gruppe der Patienten mit impaktierten Eckzhnen dentales und chronologisches Alter differieren. Bei fortgeschrittenem/abgeschlossenem Wurzelwachstum der untersuchten Canini kann in unserer Untersuchung von einer Impaktion aller Eckzhne gesprochen werden, da kein weiterer selbstndiger Durchbruch der Eckzhne zu erwarten war. Die gleichmige bereinstimmung zwischen den Befunden durch die verschiedenen Fachrichtungen in der vorliegenden Untersuchung kann darauf zurckzufhren sein, dass die meisten Untersucher der Zahnklinik der Universittsmedizin der Johannes Gutenberg-Universitt Mainz angehrten und somit mit interdisziplinren Fragestellungen sehr vertraut waren. Die Ergebnisse der Studie zeigen deutlich, dass im Gegensatz zur Darstellung in der Panoramaschichtaufnahme fast alle Zhne 11 bis 14, bzw. 21 bis 24, im DVT ganz erkennbar waren. Die nicht vollstndige Erkennbarkeit von 5% der Zhne im DVT

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Wriedt et al. Canines: 2D versus 3D diagnostics

Table 2. Canine root identification as seen in panoramic X-ray and CBCT Tabelle 2. Erkennbarkeit der Caninuswurzel in OPG und DVT

Position in panoramic X-ray Frequency, n Percent, % Row percent, %

No statement

Position in CBCT No statement Buccal Palatal Apical Total

0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0

23 3.1 44.3 111 14.7 53.7 44 5.8 13.9 40 5.3 22.4 218 28.9

10 1.3 19.2 37 4.9 18.0 248 32.9 78.2 13 1.7 7.2 308 40.9

19 2.5 36.5 58 7.7 28.3 25 3.3 7.9 126 16.7 70.4 228 30.2

52 6.9 100.0 206 27.3 100.0 317 42.0 100.0 179 23.7 100.0 754 100.0

Buccal

Palatal

Apical

Total

Discussion
To determine whether a canine is impacted, it is essential that its root development be considered. Chronological age played no role in this study, particularly as various authors [9, 63] have established that dental and chronological age do not coincide in patients with impacted canines. If root development is advanced or complete, all the canines in our study can be described as impacted, as no independent canine eruption is likely to occur. In this study, the findings from various fields of dentistry were largely concordant. This may be because most examiners work at the Dental Clinic, Faculty of Medicine, Johannes Gutenberg University and are very familiar with interdisciplinary problems. Our study shows that, in contrast to the 2D images, almost all teeth 11 to 14 or 21 to 24 were fully identified in the 3D images. The failure to fully identify 5% of teeth in the 3D image is more likely due to limits in the volume imaged than in any lack of clarity of the image. The image of the lateral incisor is often unclear in two dimensions due to superimposed projection, but identification improves from 60 to 96% in the third dimension in CBCT. Apical canine displacement was easily identified in two dimensions (OPG). With palatal displacement, the decisive signs were often provided by the study cast (palatal lump). However, the position of labial canines was misinterpreted in the 2D image in almost 50% of the cases. If palpation is not possible, a CBCT image should be considered. Botticelli et al. [17] also found high agreement between scores in the 2D and 3D images, as long as they were in the region of the anterior teeth. Discrepancies between 2D and 3D findings were more likely to occur in the posterior region due to distortions in the imaging of the structures.

lsst sich eher auf ein zu kleines Aufnahmevolumen als auf eine unklare Darstellung zurckfhren. Besonders die durch berlagerte Projektion oft undeutliche Darstellung des seitlichen Schneidezahns auf der Panoramaschichtaufnahme wurde durch die Betrachtungsmglichkeit in der dritten Ebene im DVT von 60 auf 96% erhht. Eine apikale Verlagerung des Caninus war zweidimensional (OPG) gut zu erkennen, bei palatinaler Lage gab schon oft das Modell die entscheidenden Hinweise (palatinale Vorwlbung). Doch die Lage der labial befindlichen Eckzhne wurde im zweidimensionalen Bild zu fast 50% fehlgedeutet; hier wre bei fehlender Palpierbarkeit die Anfertigung einer DVT-Aufnahme zu berlegen. Auch Botticelli et al. [17] fanden hohe bereinstimmungen der Scores zwischen den 2D- und 3D-Aufnahmen, solange die Bewertungen den Frontzahnbereich betrafen. Im posterioren Bereich kam es durch die verzerrte Abbildung der Strukturen eher zur Diskrepanz zwischen den 2D- und 3D-Befundungen. Bezglich der Frage nach Dilazerationen am Eckzahn lieferte die zweidimensionale Aufnahme im Gegensatz zur dreidimensionalen keine ausreichende Information (=0,26 vs. =0,62). Bei ausgeprgter Dilazeration wird eine Zahnbewegung jedoch deutlich erschwert [15]. Im DVT betrug der Anteil angegebener Wurzeldilazerationen am Eckzahn den dreifachen Wert des Anteils im Orthopantomogramm und besttigt damit erneut die bessere Erkennung tief im Knochen liegender Strukturen [2, 59]. Die Inzidenz der bei den Masterbefundungen der DVTs in 43% der Flle erhobenen Wurzelresorptionen an den lateralen Inzisivi entspricht etwa der in der Literatur angegebenen von 2767% [1, 44, 49, 57, 68]. Auf die im Gegensatz zur 2D-Aufnahme mit Einfhrung der 3D-Aufnahme einhergehende verbesserte Auffindung von

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Wriedt et al. Canini: 2D- versus 3D-Diagnostik

Table 3. Canine root dilaceration as seen in panoramic X-ray and CBCT Tabelle 3. Wurzeldilazeration des Caninus in OPG und DVT

Table 4. Comparison of treatment proposals based on panoramic X-ray or CBCT Tabelle 4. Vergleich der Therapievorschlge basierend auf OPG oder DVT

Detection of canine dilacer- Detection of canine dilaceraation in panoramic X-ray tion in CBCT Frequency, n Percent, % Row percent, %
No

No

Yes

Total

Treatment proposal based on panoramic X-ray Frequency, n Percent, % Row percent, %

No statement

Treatment proposal based on CBCT

706 93.6 95.3 3 0.4 23.1 709 94.0

35 4.6 4.7 10 1.3 76.9 45 6.0

741 98.3 100.0 13 1.7 100.0 754 100.0

No statement
0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0

Alignment
21 2.8 84.0 569 75.5 91.3 55 7.3 51.9 645 85.5

Osteotomy
4 0.5 16.0 54 7.2 8.7 51 6.8 48.1 109 14.5

Total

Yes

25 3.3 100.0 623 82.6 100.0 106 14.1 100.0 754 100.0

Total

Alignment

Osteotomy

In contrast to the 3D images, the 2D images provided inadequate information on canine dilacerations (=0.26 vs. =0.62). However, if dilacerations are pronounced, tooth movement is clearly more difficult [15]. In CBCT, the proportion of canine root dilacerations was three times the proportion in the orthopantomogram, confirming that CBCT is better at detecting structures that lie deep in bone [2, 59]. In the present study, the CBCT master findings found root resorptions in the lateral incisors in 43% of patients, which corresponds approximately to the published incidence of 2767% [1, 44, 49, 57, 68]. Several studies have found that 3D images detect root resorption on lateral incisors better than do 2D images [1, 17, 26]. CBCT reduces radiation exposure and gives almost equivalent images compared to computed tomography [34, 35, 40, 53, 54]. CBCT is superior to conventional X-ray diagnosis in identifying root configurations. The extent of canine displacement influences the therapeutic decision by the angle of inclination to the midline in particular. From an inclination of 30, there is a sharp increase in the proportion of teeth recommended for removal. If the inclination is more than 45 to the midsagittal, 32% of the teeth in this category are recommended for surgical removal, whereas almost all canines up to 30 are recommended for alignment. Stivaros and Mandall [66] also found that a small inclination angle yields a good prognosis for aligning the displaced canine. However, canine alignment is not excluded with a greater inclination, as Grande et al. [30] found in their retrospective study. In our study, the majority of the dentists proposed removing the displaced canine if there was known root dilacerations. This is consistent with the results of Crismani et al. [20], who reported that the prognosis for alignment was poor for retained canines with root dilaceration. But in this case, the presence of root deviation is not the sole argument for or against alignment of a retained canine, as emphasized by Grande et al. [30]. Haney et al. [31] reported that there was a 27% change in the therapy

Total

Wurzelresorptionen am seitlichen Inzisivus wird in verschiedenen Studien hingewiesen [1, 17, 26]. Bei reduzierter Strahlenbelastung ermglicht die digitale Volumentomographie der CT annhernd gleichwertige Aufnahmen [34, 35, 40, 53, 54] und ist der konventionellen Rntgendiagnostik in der Erkennung von Wurzelkonfigurationen berlegen. Das Ausma der Verlagerung des Eckzahns beeinflusst die Therapieentscheidung besonders durch den Inklinationswinkel zur Mittellinie. Mit Zunahme des Inklinationswinkels steigt ab einer Neigung von 30 Winkelgraden der Anteil an zur Entfernung vorgeschlagenen Zhnen sprunghaft an. Bei einer Neigung von ber 45 Winkelgraden zur Mediansagittalen sollten 32% der Zhne dieser Kategorie chirurgisch entfernt werden, whrend bei bis zu 30 Winkelgraden nahezu alle Eckzhne eingestellt werden sollten. Auch in der Untersuchung von Stivaros u. Mandall [66] bedeutet ein kleiner Inklinationswinkel eine gute Prognose zur Einstellung des verlagerten Caninus. Doch auch bei strkerer Inklination ist die Einstellung des Eckzahns nicht ausgeschlossen, wie Grande et al. [30] in ihrer retrospektiven Studie zeigten. Die in der vorliegenden Untersuchung erhhte Wertung fr eine Entfernung des verlagerten Caninus bei erkannter Wurzeldilazeration deckt sich mit den Ergebnissen von Crismani et al. [20], die bei retinierten Eckzhnen mit Wurzeldilazeration keine gute Prognose fr die Einstellung sehen. Aber auch hier ist das Vorliegen einer Wurzelkrmmung nicht das alleinige Argument fr oder gegen die Einstellung eines retinierten Eckzahns, wie schon Grande et al. [30] betonten. Haney et al. [31] berichteten von 27% nderungen der Therapieentscheidung bezglich der Einstellung des Caninus, wenn 3D-Aufnahmen vorla-

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Wriedt et al. Canines: 2D versus 3D diagnostics

Table 5. Canine inclination and treatment proposals Tabelle 5. Caninusinklination und Therapievorschlag

Grade of inclination Frequency, n Row percent, %

1 (015) 2 (1630) 3 (3145) 4 (>45) Total

Treatment proposal based on panoramic X-ray No state- Alignment ment

1 1.0 0 0.0 11 4.7 13 6.3 25 103 99.0 206 99.0 187 79.9 127 61.0 623

Osteoto- Total my
0 0.0 2 1.0 36 15.4 68 32.7 106 104 100.0 208 100.0 234 100.0 208 100.0 754

Table 6. Canine dilaceration and treatment proposals Tabelle 6. Caninusdilazeration und Therapievorschlag

Canine dilaceraTreatment proposal based on panoramtion visible in pan- ic X-ray oramic X-ray Frequency, n Row percent, %
No Yes Total

No statement
24 3.2 1 7.7 25

Alignment
620 83.7 3 23.1 623

Osteotomy
97 13.1 9 69.2 106

Total
741 100.0 13 100.0 754

decision with regard to canine alignment when 3D images were available. However, in their study, the 3D images were presented to the examiner after the rendering procedure as various 2D images, meaning there was a loss of information, since the CBCT could not be actively viewed by scrolling through the different layers. Our study also showed that, after assessment of additional 3D X-rays for displaced maxillary canines in the upper jaw, more of those teeth were recommended for alignment than after the assessment of conventional images. Thus, the number of canines recommended for orthodontic alignment after CBCT evaluation was higher than that after OPG evaluation. Bjerklin and Ericson [16] changed more than 50% of treatment plans after detecting root resorption of the lateral incisor, although the absolute number of teeth proposed for removal remained about the same before and after assessment of the CT image. This implies that another tooth was selected for extraction, rather than that decisions for extraction were retracted. Their study and ours differ in the examiners' professional areas of specialization. While our study included dentists from all specialist fields, in

gen. Allerdings wurden bei ihnen die 3D-Aufnahmen nach der Rendering-Prozedur dem Untersucher als verschiedene 2DAnsichten gezeigt, sodass es zu einem Informationsverlust kam, da keine aktive Beschftigung (Scrollen durch die verschiedenen Schichten) mit der DVT-Aufnahme mglich war. Unsere Studie zeigt auch, dass nach Befundung zustzlicher dreidimensionaler Rntgenaufnahmen bei verlagerten Eckzhnen im Oberkiefer eine hhere Anzahl dieser Zhne erhalten werden sollte als nach Befundung konventioneller Aufnahmen. Dies lsst sich darin sehen, dass die Anzahl der nach Befundung des DVT fr eine kieferorthopdische Einstellung empfohlenen Eckzhne hher war als die Anzahl nach Befundung des OPG. In der Untersuchung von Bjerklin u. Ericson [16], in der bei Detektion einer Wurzelresorption am seitlichen Inzisivus ber 50% der Behandlungsplne gendert wurden, blieb die absolute Anzahl der zur Entfernung vorgeschlagenen Zhne vor und nach Befundung der CT-Aufnahme in etwa gleich. Es wurde also eher ein anderer Zahn fr die Entfernung gewhlt als dass Entscheidungen zur Entfernung aufgehoben wurden. Beide Studien unterschieden sich auch in der Profession der Untersucher: Whrend in der vorliegenden Studie Zahnrzte aller Fachrichtungen befragt wurden, fhrte in der von Bjerklin u. Ericson [16] einer der Autoren die Untersuchung allein durch. Verschiedene Studien [6, 15, 62] zeigten, dass verschiedene Kieferorthopden dieselben Flle unterschiedlich bewerteten, geleitet vor allem durch persnliche Erfahrung und nicht durch uniforme Therapieempfehlungen. Somit sind die Therapieplanung und deren Vernderung nach zustzlicher dreidimensionaler Diagnostik von einem einzigen Kieferorthopden nicht auf andere Behandler bertragbar. Die vorliegende Studie mit den ausgewhlten Untersuchern als Stichprobe aus einem breit gefcherten Ttigkeitsspektrum zeigt, dass durch die Befundung zustzlicher dreidimensionaler Rntgendiagnostik meist die Aufhebung verfrhter Extraktionsentscheidungen herbeigefhrt wird. Da jeder Fall eines verlagerten Eckzahns im Oberkiefer individuell zu bewerten ist, knnen die vorliegenden Ergebnisse keinen allgemeinen Therapieplan vorgeben, sondern die Entscheidungsfindung nur untersttzen. Ein direkter Vergleich unserer Untersuchung mit den Ergebnissen anderer Studien [1, 17, 31, 44, 49, 57, 68] ist nicht mglich, da in der vorliegenden Studie aus strahlenhygienischen Grnden kleinvolumige DVTs mit einem 4-cm-Zylinder angefertigt wurden, whrend in den anderen Studien grovolumige Aufnahmen (z. B. 16-cm-Zylinder) zur Auswertung vorlagen. Somit konnten in der vorliegenden Studie keine Messungen zur Median- oder Okklusionsebene vorgenommen werden. Auch die neuen, an die Vermessung der OPGs angelehnten Vorschlge von Kau et al. [43] zur Klassifikation der Verlagerung im dreidimensionalen Bild konnten in der vorliegenden Studie nicht umgesetzt werden. Als Basis der Rntgendiagnostik dient in Fllen verlagerter Eckzhne die OPG-Aufnahme als erste Orientierungshilfe, die mit einer effektiven Dosis von 0,01 mSv einen guten berblick ber das stomatognathe System [32] gibt und den klinischen Verdacht einer Eckzahnretention besttigen kann [28, 29, 37].

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Wriedt et al. Canini: 2D- versus 3D-Diagnostik

the Bjerklin and Ericson study, one of the authors performed all of the examinations alone. Various studies [6, 15, 62] have shown that different orthodontists evaluate the same patients differently, being mainly influenced by personal experience and not by standard recommendations for therapy. Thus, therapy planning and its modification after additional 3D diagnostics cannot be generalized from one orthodontist to other examiners. The present study involved a select sample of examiners from a wide range of fields and showed that the assessment of additional 3D X-ray diagnostics usually leads to the retraction of premature decisions to extract teeth. As each displaced canine must be evaluated individually, the present results do not provide a general therapeutic plan, but only support the examiner in reaching a decision. One cannot compare our results with those of other studies [1, 17, 31, 44, 49, 57, 68], because our study employed low volume CBCTs with a 4 cm cylinder in order to reduce radiation exposure, while the others used large volume images for evaluation (e.g., with a 16 cm cylinder). We were, thus, unable to take measurements in relation to the median or occlusal planes. It was also not possible to implement the novel suggestions made by Kau et al. [43] on classifying displacement in the 3D image based on OPG measurements. The OPG image has an effective dose of 0.01 mSv and provides a good overview of the stomatognathic system [32]. This can be used as the basis of X-ray diagnostics in patients with displaced canines and can confirm a suspected diagnosis of canine retention [28, 29, 37]. It is, however, clearly inferior to CBCT with an average effective dose of 0.1 mSv in assessing individual teeth [2]. Thus, an additional 3D image [51] makes sense for precise imaging and for determining canine position on specific occasions when canine root dilaceration is suspected [15, 20] and/or the resorption of adjacent teeth [10]. 3D analysis also assists in the improved planning of the direction of movement for canine alignment [8]. To maximize the benefit of 3D X-rays and improve the identification of pathological changes, the assessment of CBCT images should be performed by a colleague specifically certified in radiological protection for CBCT.

Da gegenber der digitalen Volumentomographie mit einer effektiven Dosis von durchschnittlich 0,1 mSV allerdings in der 2D-Aufnahme deutliche Defizite in der Erkennung von einzelnen Zhnen bestehen [2], ist fr die genaue Darstellung und Lagebestimmung des Eckzahns in bestimmten Fllen mit Verdacht auf Wurzeldilazerationen [15, 20] des Eckzahns und/oder Resorptionen an den Nachbarzhnen [10] eine zustzliche dreidimensionale Bildgebung sinnvoll [51]. Auerdem kann die Bewegungsrichtung fr die Einordnung des Caninus besser geplant werden [8]. Um den Nutzen dreidimensionaler Rntgenaufnahmen zu maximieren und pathologische Vernderungen besser erkennen zu knnen, sollte die Auswertung von DVTAufnahmen jedoch einem Behandler mit erworbener Fachkunde im Strahlenschutz vorbehalten bleiben.

Schlussfolgerung
Die Vorteile der dreidimensionalen Diagnostik gegenber der konventionellen 2D-Befundung bestehen vor allem  in der besseren Beurteilung der apikalen Region des Caninus und damit der besseren Erkennung von Dilazerationen,  in der deutlicheren Erkennbarkeit der Resorptionen an Nachbarzhnen und  in der exakteren Einschtzung der Lage des Eckzahns im Bezug zum Zahnbogen und zu den Nachbarstrukturen. Die Anfertigung eines kleinvolumigen DVTs zustzlich zur routinemigen OPG-Aufnahme wre dann zu berlegen, wenn  die Inklination des Caninus im OPG mehr als 30 betrgt,  ein Verdacht auf Wurzelresorption an den Nachbarzhnen vorliegt und/oder  der Apex des Caninus auf dem OPG nicht zu erkennen ist und somit der Verdacht auf eine Dilazeration der Caninuswurzel besteht. Mit der besseren Erkennbarkeit der Strukturen im 3D-Bild scheint auch eine Vernderung der Therapie im Sinne eines Favorisierens der Eckzahneinstellung einherzugehen. All diese Gesichtspunkte scheinen den Nachteil der zustzlichen Strahlenbelastung beim DVT aufzuwiegen. Ob eine Zahnbreitenbestimmung der impaktierten Canini vor Durchbruch [39] exakt mglich ist und ob der durch die dreidimensionale Diagnostik vernderte Therapievorschlag auch wirklich durchfhrbar war, mssen weitere Studien klren.

Conclusion
The main advantages of 3D diagnostics compared to conventional 2D evaluation include  superior evaluation of the apical region of the canine and, thus, better identification of dilacerations,  improved identification of resorption of adjacent teeth, and  more precise assessment of canine position relative to the dental arch and adjacent structures. Preparation of a small volume CBCT in addition to routine OPG should be considered when  the canine inclination in the OPG is more than 30,  root resorption in adjacent teeth is suspected, and/or  the canine apex cannot be identified on OPG, leading to suspicion of dilaceration of the canine root.

Interessenkonflikt

Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Wriedt et al. Canines: 2D versus 3D diagnostics

The improved identification of structures in the 3D image seems to be accompanied by a shift in the recommended therapy toward canine alignment. These aspects appear to outweigh the disadvantage of additional radiation exposure during CBCT. Further studies are needed to clarify whether precise determination of the mesiodistal width of the impacted canines before eruption is possible [39] and whether the therapy proposed based on 3D diagnostics testing is really feasible.

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Conflict of interest

The corresponding author states that there are no conflicts of interest.

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Wriedt et al. Canini: 2D- versus 3D-Diagnostik

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Dr. Susanne Wriedt Poliklinik fr Kieferorthopdie Universittsmedizin der Johannes Gutenberg-Universitt Augustusplatz 2 55131 Mainz Germany e-mail: susanne.wriedt@unimedizin-mainz.de

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J Orofac Orthop 2012 No. 1 Springer-Verlag