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UNIVERSIDAD DE ANTIQUIA FACULTAD DE QUMICA FARMACUTICA Curso de farmacologa-QFR228 Notas SNP: Anestsicos locales y relajantes musculares

Documento elaborado por Omar de J. Correa Cano con fines docentes.

Los movimientos, la contraccin del corazn y de los vasos sanguneos, el peristaltismo, entre otras, son funciones musculares de vital importancia en el funcionamiento del organismo. Estas funciones se llevan a cabo por los msculos, los que se clasifican en tres tipos: esqueltico o estriado, liso y cardaco, presentndose entre ellos, diferencias fundamentalmente microscpicas pero no funcionales (la contraccin es similar para todos ellos). La unin neuromuscular es el sitio de unin entre una terminacin nerviosa y el msculo. Cada msculo est inervado por una sola unin neuromuscular, aunque hay excepciones como en el caso del msculo ciliar del ojo. Para entender el efecto de frmacos como los anestsicos locales, es necesario recordar la forma como se lleva a acabo la conduccin nerviosa: Se sabe que el organismo sintetiza los neurotransmisores a partir de diferentes precursores, dependiendo del tipo de neurotransmisor. Para el caso de la acetilcolina, utiliza ACoA proveniente de las mitocondrias, la cual al combinarse con colina, por intervencin de la colina acetilasa, produce acetilcolina, la cual es almacenada en las vesculas de almacenamiento en la terminacin nerviosa presinptica; para el caso de las catecolaminas (dopamina noradrenalina y adrenalina), el precursor es la tirosina. Potencial de accin y conduccin nerviosa: la conduccin de un potencial de accin se lleva a cabo dentro de una misma neurona, mientras que la transmisin se refiere al paso del impulso nervioso de una neurona a otra. El potencial de accin es una onda de inversin elctrica de la polaridad elctrica que se mueve a lo largo del axn neuronal, alejndose del cuerpo celular (dendrita). Ver figura 1: conduccin nerviosa. 1. ANESTSICOS LOCALES Un anestsico local es una sustancia que bloquea los canales de sodio voltajedependientes, lo que se traduce en un bloqueo de la transmisin nerviosa sin afectar la conciencia del paciente y es esta la razn de su utilizacin para producir analgesia y anestesia regional y local. 1.1 Clasificacin Los anestsicos locales se pueden clasificar de varias formas. Una de ellas es desde el punto de vista qumico y otra desde la duracin de su efecto analgsico. Desde el punto de vista qumico se clasifican como steres o amidas as: steres: cocana, benzocana, procana, clorprocana, tetracana, butambn, ambucana. Amidas: bupivacana, etidocana, levobupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, ropivacana.

Figura 1. Conduccin nerviosa: durante la situacin de reposo la membrana de la neurona est polarizada de forma que es 90 milivoltios ms negativa en el interior que en el exterior. El potencial de reposo es de 90mv debido con predominio de iones sodio en el exterior y de iones de potasio en el interior celular. Una vez se inicia el potencial de accin, ocurre la despolarizacin, fase en la cual se abren los canales de sodio y el sodio entra en el interior de la clula. Seguidamente, ocurre la fase de repolarizacin, que se produce porque los canales de sodio se cierran, se abren los canales de potasio y el potasio sale de la clula para reponer la negatividad. Finalmente, para reestablecer el estado de reposo, con el objeto de que la clula quede nuevamente en condiciones de conducir un nuevo potencial de accin, la bomba sodio/potasio ATP-asa: expulsa tres iones de sodio (Na+) de la neurona e ingresa dos iones de potasio (K+).

En cuanto a la duracin de sus efectos se clasifican como: Accin corta: cocana, benzocana, procana, clorprocana. Accin media: lidocana, mepivacana, prilocana. Accin larga: bupivacana, levobupivacana, ropivacana, etidocana, tetracana. Las dos clasificaciones son importantes, ya que la clasificacin qumica da orientacin sobre la farmacocintica y el potencial de efectos adversos, mientras que la clasificacin segn la duracin de accin es importante para elegir la ms apropiada, segn el procedimiento que vaya a realizar el prescriptor. 1.2 Farmacocintica: los anestsicos locales se caracterizan por tener tres partes fundamentales: Una parte liposoluble, conformada por una cadena aromtica (le da las propiedades anestsicas), una parte intermedia conformada por 1-3 tomos de carbono, anexa a un grupo funcional que puede ser ster o amida (define la duracin de accin) y una parte hidroflica, conformada por una amina (puede estar protonada o no (que puede afectar la cintica). Ver figura 2, estructura bsica de los anestsicos locales. Todas son aminas y por lo tanto son bases dbiles. Los anestsicos locales, como su nombre lo indica, buscan efectos locales y no sistmicos, excepto algunos de ellos que se utilizan para efectos sistmicos, como el caso de la lidocana en algunos tipos de arritmias cardiacas.

Parte aromtica (efecto anestsico)

Parte intermedia (duracin de accin)

Amina (cintica)

Figura 2: estructura bsica de los anestsicos locales.

A: Por el motivo de que su absorcin no es deseable, en su mayora se utilizan en forma de pastillas; cremas, ungentos, soluciones y parches tpicos y en soluciones inyectables combinados con vasoconstrictores como epinefrina, norepinefrina o vasopresina. La absorcin de un anestsico puede verse aumentada por aumento de la vascularizacin en el sitio de aplicacin, por la liposolubilidad del frmaco como tal, por el pH (a pH altos se aumenta la probabilidad de absorcin por ser bases dbiles). D: de la poca o mucha cantidad de molculas que logren absorberse, el paso de stas a travs de membranas depende del grado de unin a protenas, que es variable, siendo la bupivacana y la levobupivacana, las que ms alta un unin presentan (mayor al 95%). De todas formas todos pueden pasar la placenta y la BHE. M: Los steres son hidrolizados rpidamente por seudocolinesterasas, por lo que el tiempo de vida media es corto (excepto para la tetracaana que es ms resistente a la hidrlisis). Las amidas por su parte se metabolizan en el hgado a velocidades distintas, ya que su sensibilidad al metabolismo es variable. El orden del metabolismo, de la que ms rpido se metaboliza hacia la que ms se demora es: prilocana>etidocana>lidocana>mepivacana>ropivacana>bupivacana>levobupivacana E: los metabolitos de las amidas y las molculas no metabolizadas, se eliminan va renal. Por ser bases dbiles, la excrecin se puede aumentar acidificando la orina o disminuir, alcalinizndola. 1.3 Farmacodinamia: Aunque el mecanismo exacto de cmo estos frmacos ejercen su accin anestsica no se conoce bien, s existen varias teoras que tratan de explicar sus efectos. La ms aceptada argumenta que el anestsico forma un equilibrio entre su forma protonada y su forma no protonada. Al aplicarse el medicamento, la forma no protonada, se protona debido al tampn extracelular que existe alrededor de los nervios; de esta forma existe a nivel extracelular en sus dos formas, no protonada (B) y protonada (BH+). La forma no protonada ingresa, por gradiente, rpidamente al axn y una vez dentro de l, se protona formando el mismo equilibrio extracelular. La forma protonada del anestsico (BH+), se une a los canales de sodio voltaje dependientes y los bloquea, impidiendo la conductancia del sodio, lo que se traduce en un bloqueo de la conduccin nerviosa. Ver figura 3, mecanismo de accin de los anestsicos locales. 1.3.1 Acciones sobre los nervios El bloqueo de los nervios por parte de estas sustancias puede variar en cuanto a calibre, secuencia de efecto bloqueado e intensidad.

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Se bloquean con mayor rapidez, las fibras ms delgadas, lo que pone de manifiesto las razones por las que al ser aplicado, el anestsico local bloquea primero la sensacin de dolor (fibras nerviosas ms

Exterior celular

B + H+

BH+

Canal de sodio bloqueado Por el anestsico protonado

Interior celular
Figura 3: mecanismo de accin de los anestsicos locales.

delgadas), luego las sensaciones de temperatura, tacto, presin y finalmente los grandes troncos motores. Adems, entre fibras mielinizadas y fibras no mielinizadas, se bloquean primero las no mielinizadas. 1.3.2 Efectos *SNC: a dosis bajas, producen sedacin y tiene efecto anticonvulsivante; a dosis medias pueden producir estimulacin con aparicin de agitacin, confusin, temblor, verborrea; a dosis altas, pueden producir depresin respiratoria, paro respiratorio, coma y muerte. *Sistema CV: al estabilizar la membrana en el corazn, reducen la excitabilidad del miocardio, prolongan tiempo de conduccin y deprimen el inotropismo. A nivel de los vasos producen vasodilatacin arteriolar, exceptuando la cocana que produce vasoconstriccin por tener efecto sobre el sistema simptico. Por lo tanto pueden producir depresin cardiaca e hipotensin. La lidocana tiene efecto antiarrtmico y se utiliza como tal. *Placa motora y SNA: por bloquear receptores nicotnicos, muscarnicos, histamnicos y serotoninrgicos, puede producir efecto curarizante (relajacin del msculo esqueltico). 1.4 Indicaciones *Antestesia tpica nasal: cocana *Anestesia local en odontologa: lidocana en combinacin con epinefrina. * Infiltraciones *Bloqueo de nervios y troncos nerviosos *Anestesia caudal, epidural y subaracnoidea *Anestesia espinal en combinacin con opioides. *Arritmias cardiacas: lidocana sin vasoconstrictores. Se una va IV. 1.5 Reacciones adversas

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Fundamentalmente las RAM son dosis dependientes *SNC: inquietud, temblor, convulsiones, depresin respiratoria, coma y muerte. *SNP: nurotoxicidad con clorprocana (dficit sensitivo motor) y con lidocana (lesin del msculo esqueltico). *Corazn: depresin cardiaca, colapso cardiovascular. Arritmias cardiacas (en este sentido la ms cardiotxica es la bupivacana y la menos cardiotxica es la ropivacana). *Sangre: metahemoglobina: prilocana *Piel: reacciones alrgicas como prurito, urticaria, angioedema, broncosespamos, anafilaxia, principalmente con los de tipo ster (por ser derivados del PABA). 1.6 Precauciones Cuando los anestsicos locales se utilizan combinados con vasoconstrictores (adrenalina, noradrenalina o vasopresina), no deben aplicarse en zonas distales como orejas, nariz, yemas de los dedos o glande, debido a que la vasoconstriccin de los pequeos vasos puede conducir a isquemias a ese nivel. 2. RELAJANTES NEUROMUSCULARES Estos frmacos se caracterizan porque producen relajacin del msculo esqueltico, efecto que es til en diferentes situaciones clnicas como los procedimientos quirrgicos y en procesos de intubacin para ventilacin mecnica. 2.1 Clasificacin: los relajantes musculares se clasifican, segn su mecanismo de accin como despolarizantes y no despolarizantes. Despolarizantes: suxametonio o succinilcolina y decametonio. No despolarizantes: a su vez se dividen, en dos grupos de acuerdo a su estructura qumica. o Isoquinolinas: tubocurarina, atracurio, cisatracurio, mivacurio, doxacurio o Esteroideos: pancuronio, vecuronio, rocuronio, rapacuronio, pipecuronio Cintica: estos frmacos, tienen similitud estructural con la acetilcolina (Ach), ya que poseen en su estructura uno o dos nitrgenos cuaternarios (N+), lo que los hace molculas polares. A: por ser altamente polares (N cuaternario), no se absorben por va oral, y su uso se hace por va parenteral (se absorben por va IM). D: por no atravesar la BHE, carecen de efectos centrales M: se elimina en buena parte sin metabolizar. El mivacurio, la succinilcolina y el atracurio son hidrolizados por seudocolinesterasas; los esteroideos sufren metabolismo heptico en grados diferentes. La cintica condiciona el periodo de latencia y la duracin del efecto. As por ejemplo, el rapacuronio, el rocuronio y la succinilcolina presentan un periodo de latencia muy bajo (inicio de accin muy rpida), con desaparicin de efecto tambin muy rpido. Los dems representantes presentan periodos de latencia mayores y duracin de accin tambin mayor. 2.2 Farmacodinamia 2.2.1 No despolarizantes: son antagonistas competitivos de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos musculares, reduciendo la frecuencia de apertura del canal inico y la amplitud del potencial al impedir la accin de la ACh. Por tratarse de antagonistas competitivos, el bloqueo puede superarse al aumentar las molculas de acetilcolina (con inhibidores de acetilcolinestreasa

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como neostigmina). A altas dosis, pueden bloquear el canal inico, lo que hace que no se pueda recuperar el bloqueo con los anticolinestersicos. 2.2.2 Despolarizantes. El efecto se da en dos fases: o o Fase despolarizante: se unen a los receptores nicotnicos musculares y causan despolarizacin de igual forma que la acetilcolina, lo que provoca contracciones musculares (fasciculaciones). Fase de insensibilizacin: el estado de despolarizacin prolongada que producen, impide la propagacin de la secuencia de potenciales necesarios para producir contraccin, lo que se traduce en una parlisis flccida. Estas acciones, muy similares a los de Ach y de los anticolinestersicos, hacen que dichas sustancias (Ach y anticolinestersicos), no puedan utilizarse para revertir el efecto bloqueador.

2.3 Indicaciones *Relajacin muscular en anestesia general (todos). *Intubacin traqueal en ventilacin artificial: succinilcolina, rocuronio, rapacuronio. *Para practicar broncoscopias, laringoscopias, esofagoscopias en los que se requiere anestesia general. *Terapia electroconvulsiva: para evitar fracturas y/o luxaciones. *Estatus epilepticus graves. 2.4 Reacciones adversas 2.4.1 No despolarizantes *Parlisis respiratoria. *La tubocuranina puede producir hipotensin y taquicardia. *La tubocurarina, el atracurio y el mivacurio, liberan histamina, por lo que pueden producir broncoespasmo, hipotensin, aumento de secreciones salivales y bronquiales. *El pancuronio y el vecuronio, bloquean receptores M2, por lo que causan aumento de la frecuencia cardiaca. 2.4.2 Despolarizantes *Hipercalemia, que se puede traducir en arritimas ventriculares o pardo cardiaco. *Aumento de la presin intraocular (PIO). *Aumento de la presin intragstrica (PIG), por la aparicin de fasciculaciones en el abdomen. *Dolor muscular (derivado de las fasciculaciones). *A bajas dosis pueden producir inotropismo y cronotropismo negativos. *A altas dosis pueden producir inotropismo y cronotropismo positivos. *Hipertermia maligna (espasmo muscular intenso, aumento del metabolismo muscular, acidosis metablica y aumento de la temperatura corporal). 2.5 Interacciones *Los aminoglicsidos. Potencian el bloqueo neuromuscular. *Los anestsicos generales: potencian el bloqueo neuromuscular al combinarse con los no despolarizantes. *Los anestsicos locales a bajas dosis potencian el bloqueo neuromuscular. BIBLIOGRAFA
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