MEMORIAS

Memorias de la mesa sobre Biotica Clnica

MEMORIAS
III Congreso Internacional de la REDBIOTICA UNESCO para Amrica Latina y el Caribe Biotica en un continente de exclusin: de la reflexin a la accin

IV Encuentro del Programa de Educacin Permanente de Biotica de la REDBIOTICA UNESCO

23, 24, 25 y 26 de noviembre de 2010, Bogot, Colombia

La presente edicin recoge los documentos entregados por los expositores y conferencistas participantes en el III Congreso Internacional de la REDBIOTICA UNESCO para Amrica Latina y el Caribe realizado durante los das 23, 24, 25 y 26 de Noviembre de 2010.

Queda rigurosamente prohibida, sin la autorizacin escrita de los titulares de los copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares mediante alquiler o prstamo pblicos.

2010 Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura UNESCO REDBIOTICA UNESCO para Amrica Latina y el Caribe. Universidad El Bosque. Universidad Nacional de Colombia. De cada captulo su autor. Del dibujo sus autores.

ISBN 978-958-739-013-1

Esta compilacin fue coordinada desde el Departamento de Biotica de la Universidad El Bosque, Bogot Colombia . Director y Editor: Jaime Escobar Triana, M.D. Coordinador Editorial: Luis Alberto Snchez Alfaro. Carrera 7B Bis No. 132 - 11 Tels. 6489036 - 6489039 PBX: 6489000 Ext. 540 Bogot, D.C., Colombia Diseo Cartula: D.I. Luis Felipe Ramrez Gil Centro de Diseo y Comunicacin, Universidad El Bosque.

Contenido
Presentacin .................................................................................................. 13 Conferencia inaugural.REDBIOTICA: una iniciativa de UNESCO para Amrica Latina y el Caribe .................................................................................................15 Volnei Garrafa Conferencia Plenaria. Encuentros y desencuentros de la gentica con los derechos humanos. El ADN: una hlice de doble filo.29 Victor B. Penchaszadeh MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA CLNICA La Biotica Clnica desde una Perspectiva Intertnica .................................... 53 Cludio Lorenzo La tica clnica cubana: paternalismo, principalismo, personalismo o electivismo? ................................................................................................... 61 Jos Ramn Acosta Sariego Toma de decisiones en tica clnica ................................................................ 89 Roberto Esguerra Reflexiones sobre la Objecin de Conciencia .................................................. 96 Juan Mendoza-Vega Error y Medicina a la Defensiva. Biotica en la seguridad del paciente ......... 102 Ignacio Maglio MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA AMBIENTAL Bioethics and the Environment in the English-speaking Caribbean .............. 110 Derrick Aarons La biotica y el uso de los ecosistemas acuticos ......................................... 119 Arturo Livano Len Bioetica y ecosistemas marinos: estudio de caso en un arrecife de coral ....... 123 Elvira Mara Alvarado

tica Ambiental ........................................................................................... 141 Mario Omar Opazo Gutirrez Pensamiento Ambiental en resonancias bio-tico-poticas ........................... 147 Ana Patricia Noguera De Echeverri MEMORIAS DE LA MESA SOBRE EDUCACIN EN BIOTICA Relatora de la mesa sobre Educacin en Biotica ........................................ 150 Luis Alberto Snchez Alfaro Curriculum Bsico en Biotica de la UNESCO: una experiencia en marcha .. 155 Silvia Brussino MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA SOCIAL Biotica, poder y justicia: la accin por los derechos humanos ..................... 167 Dora Porto El debate por los derechos sexuales y reproductivos de los y las jvenes en Colombia. Una apuesta desde la biotica ..................................................... 193 Mara Carolina Morales Borrero Violencia, vida y biotica .............................................................................. 209 Daniel Piedra Herrera Biopoltica y filosofa feminista ..................................................................... 217 Amalia Boyer MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA, INVESTIGACIN Y TECNOCIENCIA Proceso de fortalecimiento de comits de tica en investigacin en el Per .. 229 Gabriela Minaya Martnez Neurotica: un amplio campo emergente ...................................................... 236 Rodrigo Pardo Turriago Nanotica: educacin vital ........................................................................... 240 Jairo Giraldo Gallo

MEMORIAS DE LA MESA SOBRE FUNDAMENTOS DE LA BIOTICA La relacin compleja entre episteme, praxis y poiesis: el caso de la investigacin biomdica y su abordaje con las herramientas analticas y normativas de la biotica........................................................................................................ 256 Fermin Roland Schramm Relatoria de la mesa de discusin sobre Fundamentos de la Biotica ........... 267 Nelson Molina Ramrez Fundamentacin y misin de la biotica ...................................................... 272 Fernando Snchez Torres MEMORIAS DE LOS TRABAJOS LIBRES Problemas bioticos en las unidades de cuidado intensivo ........................... 279 Hernando Angueyra Daz La muerte tecnificada .................................................................................. 297 Stella Navarro Estrada Atencin al final de la vida: experiencia de una organizacin no gubernamental con un grupo de pacientes colombianos ...................................................... 309 Claudia Marcela Velsquez Jimnez; Margarita Sierra de Jaramillo; Mara Ins Sarmiento Medina; Sandra Vargas Cruz. Desarrollo de un programa de biotica y cuidados paliativos en adultos mayores....................................................................................................... 326 Blanca Luz Jimnez Herrera Propuesta de formacin de Comit Hospitalario de Biotica en el Instituto Nacional de Rehabilitacin (Secretara de Salud), para la atencin de poblacin geritrica ..................................................................................................... 327 Aurelio Tirzo Serrano Miranda Hay aborto de anencfalos segn el ordenamiento jurdico brasileo? ........ 328 Gustavo da Cunha Lima Freire Diez aos del Comit Hospitalario de Biotica del Hospital Crdoba 1996/2006 .................................................................................................. 333 Iris Alicia Maders

Las redes sociales y las personas con enfermedad crnica terminal .............. 335 Claudia Marcela Velsquez Jimnez; Margarita Sierra de Jaramillo; Mara Ins Sarmiento Medina; Sandra Vargas Cruz Consentimiento informado en fisioterapia .................................................... 347 Naranjo Muoz Martha Luca Decisiones Anticipadas ................................................................................ 360 Neby Rossi; Marcela Mara Uribe Echevarra; Patricia Mnica Prez; Mara Ins Gianola; Mara Gabriela Pastor Direitos Humanos e biotica: possibilidades de utilizao das clulas-tronco embrionrias ............................................................................................... 361 Serretti, Jorge Luis Nassif Magalhes Medicina basada en evidencia y biotica ...................................................... 369 Alejandro Almario Mazuera Proceso de consentimiento informado en cirugas programadas en un hospital militar ......................................................................................................... 381 Miriam Luca vila Guzmn Percepcin del consentimiento informado en la Unidad de Cuidado Intensivo peditrico de un Hospital Universitario de Bogot ........................................ 394 Karina Alexandra Bello Munar Estudo biotico do trabalho dos fisioterapeutas no cuidado domiciliar de pacientes terminais ..................................................................................... 410 Lzia Fabola Almeida Silva, Maria da Glria Lima Bases conceptuales para la valoracin personal del control de la reproduccin humana asistida .......................................................................................... 420 Mara De Los ngeles Mazzanti Di Ruggiero Regulao tcnica e biotica em pesquisas de bioequivalncia: uma avaliao do Sineb e o perfil dos voluntrios das pesquisas.............................................. 434 Varley Dias Sousa El beb medicamento: dos visiones de una misma realidad .......................... 449 Diana Roco Bernal Camargo As trevas da razo esclarecida e as pesquisas em seres humanos em Tuskegee e na Guatemala: um caso de biotica ............................................................. 457 Taylisi De Souza Corra Leite; Patrcia Borba Marchetto

Uma abordagem biotica da eutansia sob a perspectiva dos direitos humanos nas artes cinematogrficas .......................................................................... 469 Marchetto, Patricia Borba; Faleiros Jnior, Roberto Galvo;Serretti, Jorge Luis Nassif Magalhes; Vieira, Andr Luiz Valim El comportamiento tico est en el cerebro, surgi por evolucin o aprendizaje? ................................................................................................ 478 Georgina Isabel Garca-Lpez; Fidencio Ochoa Flores; Ulises Aguilera Reyes Biotica y salud mental: Una discusin sobre vulnerabilidad y justicia ........ 485 Liliana Mondragn Barrios La importancia del tiempo en la toma de decisiones ante dilemas bioticos .. 491 Santiago Henao Villegas Uma interpretao do valor moral da linguagem normativa aplicada biotica........................................................................................................ 500 Cleide Bernardes tica e principialismo uma discusso entre universalidade e pluralidade ..... 506 Mrio Roberto Castellani; Miguel A. Montagner Biotica sem universalidade? limites do relativismo tico ............................. 525 Cleide Bernardes Anlise da incorporao de princpios bioticos dispostos na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos aos julgados da Corte ............. 534 Aline Albuquerque SantAnna de Oliveira; Luana Palmieri Frana Pagani Aproximaes e distanciamentos sobre o termo Biotica Social com base nas reflexes de trs bioeticistas latino-americanos ............................................ 557 Fernando Hellmann; Marta Inez Machado Verdi El hambre en Latinoamrica: un problema tico a resolver ........................... 566 Marta Bigliardi Direito sade das pessoas privadas de liberdade: o plano nacional de sade no sistema penitencirio e a participao social ........................................... 567 Daniela Cabral Gontijo; Elda Coelho de Azevedo Bussinguer La salud, un derecho sin polticas ................................................................ 581 Marcela Mara Uribe Echevarra; Patricia Mnica Prez; Neby Rossi; Mara Ins Gianola; Mara Gabriela Pastor

Consideraes bioticas e de gnero sobre as tecnologias de preveno ao HIV/Aids ..................................................................................................... 583 Alcinda Maria Machado Godoi; Volnei Garrafa La biotica: paradigma, ciencia e investigacin desde Gilbert Hottois .......... 594 Solangel Matern palacios El aprendizaje cooperativo para fortalecer valores y actitudes bioticas en la educacin inclusiva en un continente de exclusin......................................... 600 Farid Casanova; Clara Luca Higuera Acevedo Sordera, lenguaje y exclusin: una perspectiva desde la biotica .................. 600 Isabel Cristina Correa Botero Acerca de las relaciones entre formacin ciudadana y biotica: una propuesta desde la reflexin a la accin ....................................................................... 635 Diana Mara Rodrguez Gonzlez Elementos Bioticos do Programa Sade na Escola (PSE): uma ao conjunta dos Ministrios da Sade e Educao do Brasil............................................ 646 Jcome, Marlia de Queiroz Dias; Santos, Ivone Laurentino dos; Sousa, Joseth; Portillo, Jorge Alberto Crdon Biotica narrativa y relacin mdico-paciente en los mbitos formativos en medicina ..................................................................................................... 665 Boris Julin Pinto Bustamante La enseanza de la biotica en los postgrados de medicina .......................... 677 Roco Gmez Gallego Una experiencia didctica sobre la enseanza de la biotica en programas de educacin superior ...................................................................................... 685 Leonor Rubiano Segura La capacitacin como estrategia de Fortalecimiento Institucional: de la toma de conciencia a la accin .................................................................................. 694 Osvaldo Fabin Palmans Eje social curricular y autonoma: desafos y limitaciones en un programa de medicina ..................................................................................................... 704 Elsa Mara Villegas Mnera Aspectos bioticos en la relacin entre la sociedad y los ecosistemas ............ 712 Pablo Fajardo Montaa

Ciencia de la complejidad, vida artificial y biotica ....................................... 717 Luis Fernando Toro Palacio Biologa sinttica: aplicaciones y dilemas ticos ........................................... 718 Claudia Patricia Jaimes Bernal; Ximena Johana Nio Salazar; Jhon Edison Barrera Oliveros Estrgenos ambientales y biotica, una aproximacin problematizante ........ 725 Jorge Enrique Almansa; ngela Mara Wilches Flrez Una nueva visin propedutica y epistemolgica de la historia de la biotica desde el entorno de la multiversidad ............................................................ 734 Jairo Ricardo Hernndez-Nio Reflexes ticas sobre vida e morte luz do bioeticista Peter Singer ............. 742 Lzia Fabola Almeida Silva; Julio Cabrera Lanamento do Livro: Medicalizao da Vida: tica, Sade Pblica e Indstria Farmacutica .............................................................................................. 750 Fernando Hellmann; Marta Inez Machado Verdi; Fabola Stolf Brzozowski; Sandra Caponi Hacia una agenda nacional de biotica en El Salvador ................................. 760 Pablo Bentez MEMORIAS DE LAS PRESENTACIONES EN PSTER Evaluacin de consentimientos informados en investigacines patrocinadas por la industria farmacutica ..................................................................... 762 Cardenas-Estrada, E.; Medina-De-La-Garza, C.; Lopez-Cabrera, N.G.; MedinaVillanueva, M.; Maldonado-Maldonado, E.; Pacheco-Rios, R.; Segura-Gomez, J. Reflexes sobre as implicaes ticas do uso de elementos da natureza como recurso teraputico no ensino da Naturologia Aplicada luz da Biotica Ambiental .................................................................................................... 764 Fernando Hellmann; Gabriel Luiz Martins Lemos Leite; Marta Inez Machado Verdi Principios de la biotica comprometidos en la deteccin neonatal ................. 766 Marta Ascurra; Margarita Samudio En la brecha entre el destino y la tecnologa mdica, un nio muere y nos ensea ..................................................................................................... 768 Grupos de pediatra, biotica, biomdicas y ginecobstetricia (Universidad del Quindo), Angela y su hijo

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Rururbanizacin inversa y adopcin de rboles por la infancia como medicina planetaria contra el cambio climtico: Una propuesta biotica en desarrollo de infraestructura ecolgica para un planeta enfermo ...................................... 770 Ricardo Andrs Roa-Castellanos Aspectos bioticos a considerar en el desarrollo del proceso transfusional ... 778 Mauricio Beltrn Duran Fortalecimiento de la formacin ciudadana a la luz de la urdimbre: biotica y ecologa humana ......................................................................................... 781 Diana Mara Rodrguez Gonzlez; Mara Cristina Martnez Biotica frente a interface sade e meio ambiente ........................................ 783 Marcelo Moreira Corgozinho; Jos Roque Junges Um olhar biotico social acerca das concepes de profissionais naturlogos sobre o cuidado no contexto da sade integral ............................................. 786 Fernando Hellmann; Jaqueline Alves Leal; Marta Inez Machado Verdi O suicdo no brasil: aspectos bioticos ......................................................... 808 Lzia Fabiola Almeida Silva; Claudia Severo Wanderley Pereira, Jorge Cordon Portillo Otros modos de habitar la crcel .............................................................. 810 Jorge Elicer Molina Zapata; Grupo Biotica, Ciencias y Cultura de lo viviente (Universidad del Quindo) Los sentidos de la autonoma en la formacin en salud ................................ 814 Elsa Mara Villegas Mnera Autonoma y toma de decisiones: el valor sustancial de la comunicacin entre agentes ........................................................................................................ 817 Emerson Fabin Barrera Medina; Gloria Mara Nio Gonzlez Pagamentos a Sujeitos de Pesquisa no Brasil Perspectivas de Avaliadores de Comits de tica em Pesquisa do Distrito Federal ........................................ 830 Thiago Rocha Da Cunha Normas bioticas tiles en la proteccin de poblaciones vulnerables en investigacin: un anlisis comparativo entre la Declaracin de Helsinki y la Resolucin 008430 de Colombia .................................................................. 832 Diana Carolina Bohorquez Gongora; Ana Mara Garca lvarez; Lina Mara Sopo Martnez

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Biotica en la utilizacin de animales de laboratorio: opinin y conocimiento de estudiantes de los cursos de ciencias biolgicas y de la salud ...................... 857 Lcio Leone de Almeida;Vitria de Cssia Flix de Almeida; Luciene Ferreira de Lima Aspectos histricos y organizacionales del Comit Nacional de Biotica de la Investigacin. Panam. 1999-2010 .............................................................. 859 A. de Lpez; I. Perz; M. de Crespo; G. Castillero; E. Lezcano; F. Snchez; P.Martiz; G.Cossio; R.G. De Len Transdisciplinaridade e complexidade como fundamentos epistemolgicos da Biotica ....................................................................................................... 861 Marcelo Moreira Corgozinho; Ricardo Ferreira Nunes; Volnei Garrafa tica em pesquisas com seres humanos: abordagem biotica crtica para alunos de graduao.................................................................................... 864 Thiago Rocha Da Cunha; Lzia Fabiola Almeida Silva; Volnei Garrafa Ley de donante presunto de rganos. Legislar y despus? ............................ 866 Mara Ins Villalonga Agradecimientos .......................................................................................... 869

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Presentacin
Es con especial satisfaccin que la Red Latino-Americana y del Caribe de Biotica de la UNESCO recibe investigadores, profesores y estudiantes de toda la regin para la realizacin de su III Congreso de la REDBIOTICA, realizado en la ciudad de Bogot, Colombia, entre los das 23 y 26 de noviembre del 2010 y que tiene como tema central el sugestivo ttulo Biotica en un continente de exclusin: de la reflexin a la accin. El evento solamente pudo ser realizado con el empeo y competencia inestimable de los (las) amigos(as) de la Universidad El Bosque y de la Universidad Nacional de Colombia. El resultado final es un gran nmero de conferencias, mesas redondas, comunicaciones orales y sesiones de psteres, con excelente calidad cientfica. Cada da que pasa la Biotica conquista nuevos espacios en el contexto acadmico internacional. En consonancia con este proceso dinmico y de acuerdo con los referenciales propuestos por la Unesco en la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos del ao 2005, este III Congreso de la Red abarca no solamente temas biomdicos y tecnolgicos, sino incorpora - tambin y principalmente - actividades cientficas directamente relacionadas con las cuestiones sociales, sanitarias y ambientales que afectan nuestros pases y pueblos. Sean todos(as) muy bienvenidos(as), disfruten y compartan de los

conocimientos ac presentados y regresen a sus tierras con el corazn ms lleno de amistades y el cerebro ms completo de cultura biotica. Volnei Garrafa Presidente Consejo Directivo Redbiotica UNESCO para Amrica Latina y el Caribe

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En nombre de la Universidad El Bosque y de su Programa de Biotica deseo expresar mi satisfaccin y orgullo por haber sido distinguidos con la realizacin del III Congreso Internacional de la Redbiotica UNESCO para Amrica Latina y el Caribe, en colaboracin con la Universidad Nacional de Colombia. Este evento representa, sin lugar a dudas, un valioso aporte a la Biotica en la regin de Amrica Latina y el Caribe y un estmulo para quienes propiciamos una tica por la vida. El presente documento recoge en su gran mayora los textos presentados por los conferencistas de las diferentes mesas de trabajo realizadas durante los das 23 a 26 de Noviembre de 2010, algunas relatoras de las sesiones de las diferentes mesas y los textos de los trabajos libres presentados durante el desarrollo del mencionado congreso. Esperamos sea de su agrado y las pginas recorridas por los lectores puedan contribuir al desarrollo acadmico e intelectual, pero sobre todo a dar apertura al debate y enriquecimento en torno a los temas que la biotica trata en la regin Latinoamericana, donde ya existen propuestas para el trnsito de la reflexin a la accin.

Jaime Escobar Triana, M.D. Director Departamento de Biotica Universidad El Bosque Miembro del Consejo Directivo Redbiotica UNESCO para Amrica Latina y El Caribe

Noviembre de 2010

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Conferencia inaugural
REDBIOTICA: una iniciativa de UNESCO para Amrica Latina y el Caribe
Volnei Garrafa

Introduccin y breve historico

La biotica lleg a Amrica Latina en la dcada del 1970 introducida por el profesor Jos Alberto Mainetti, en Argentina. Todava, fue solamente en 1994, con la realizacin del Segundo Congreso Mundial de la International Association of Bioethics (IAB), realizado en Buenos Aires, que cri races definitivas en la regin. Anteriormente con menos organizacin - pero a partir de este momento histrico de modo ms articulado - empezaron a surgir en la regin grupos de pesquisa, nuevas disciplinas en las universidades, comits de tica en investigacin con seres humanos y biotica, eventos cientficos y revistas acadmicas especializadas. La Red Latino-Americana y del Caribe de Biotica - REDBIOTICA - fue fundada en mayo del 2003, en Cancn, Mxico, paralelamente a una reunin internacional del Proyecto Genoma Humano, como consecuencia del proceso evolutivo arriba sealado. El marco de referencia que impuls su creacin tiene relacin directa con los Congresos Mundiales promovidos por la IAB en Japn (1998) y Brasil (2002). Los temas oficiales escogidos para los dos eventos Biotica global y Biotica, poder e injusticia estimularon el inicio de discusiones con relacin a la bsqueda de respuestas ticas propias para los

Texto publicado originalmente en la Revista RedBiotica Unesco, ao 1, nmero 1, Junio 2010.

PhD, Profesor Titular, Coordinador de la Ctedra UNESCO y del Programa de Pos-Graduacin - Maestra y Doctorado - en Biotica de la Universidad de Brasilia, Brasil; Editor de la Revista Brasileira de Biotica; Presidente del Consejo Director de la Red Latino-Americana y del Caribe de Biotica de la UNESCO REDBIOTICA (2003-2010); Miembro del International Bioethics Committee de la Unesco (2010-2013).

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conflictos morales de la regin, quedando evidente la necesidad de ampliacin de la agenda biotica para ms all de las cuestiones biomdicas y biotecnolgicas. El primero encuentro recuper las ideas pioneras de Potter (1) relacionadas especialmente con la sensatez en la aplicacin del saber y con las cuestiones ambientales, y el segundo contribuy para la ampliacin y politizacin de la agenda biotica internacional (2), proporcionando ms visibilidad a las temticas sanitarias y sociales (3,4). Las discusiones con relacin a la creacin de la REDBIOTICA empezaron en 2000, por sugerencia del genetista mexicano Jos Mara Cant. La idea fue concretada en el Sexto Congreso Mundial realizado en Brasilia, en 2002, en una reunin de la cual participaron estudiosos que ya haban detectado la necesidad de una organizacin de biotica que tuviera otra tica, antihegemnica, ms crtica y direccionada a los problemas persistentes y cotidianos relacionados con la vida de las personas, comunidades y pases en la regin. Ese grupo de investigadores defini que, pasados tantos siglos de dominacin extranjera y de dictaduras criminales plantadas del norte al sur del continente, ya era hora de la regin empezar a mirar sus conflictos con los propios ojos y pensar los problemas locales a partir de sus propios cerebros, utilizando tambin, naturalmente, el conocimiento acumulado por escuelas, investigadores y culturas de otros contextos y lugares. Desde el inicio de todo este proceso, la UNESCO apoy decisivamente las actividades y acciones de la RED, primeramente por medio do su Escritorio Regional de Mxico y actualmente por su Sector de Ciencias Sociales y Humanas del Escritorio Regional de Ciencia para la America Latina y el Caribe ubicado en Uruguay, siempre con la participacin atenta de la Divisin de tica en Ciencia y Tecnologa de la Organizacin, con sede en Paris.

Fundamentacin terica de las acciones de la REDBIOTICA

Alastair Campbell, presidente de la IAB en los ltimos aos del Siglo XX, estuvo en Amrica del Sur en 1998, algunos meses antes del Congreso Mundial de

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Tokio. Impresionado con lo que vio, expres en la Presidents Column publicada en la edicin del IAB News de la primavera europea de aqul ao, que despus de la visita pas a percibir la naturaleza de la biotica de modo diferente:
Tuve una visin de cuanto es difcil mantener un servicio de salud pblica con un mnimo de recursos y problemas masivos de pobreza. Percib el desafo ambiental provocado por la urbanizacin masiva, sin una adecuada infraestructura para sostenerla. En este medio, conoc personas determinadas a encontrar una Biotica que haga una genuina diferencia para la salud de sus naciones y para la calidad de su desarrollo... La Biotica Global no debe ser una ambicin neocolonial que sirva para mantener las personas conformadas con nuestros paradigmas de comportamiento moral o mismo para persuadirlas a argumentar en nuestro estilo de raciocinio (el grifo es mo) (5).

El tema de la salud, especficamente, ya venia siendo trabajado dentro del contexto de la biotica por investigadores de la regin desde el inicio de los aos 1990. Al hacer el prefacio de un libro publicado en Brasil en 1995, el profesor Giovanni Berlinguer, ex-miembro del International Bioethics Committee de UNESCO (IBC), as se manifest:
Me gust mucho la interpretacin de la poltica sanitaria como medio para tornar menos desiguales las personas y ms ecunime la sociedad... Este libro representa substancialmente el primero intento, bien sucedido, de abordar el asunto con una ptica que parte de la experiencia de un grande pas del Hemisferio Sur del mundo, rico en movimientos populares y experiencias culturales, y atormentado por la pobreza y por la injusticia, sin quedarse aprisionado a las fronteras o limites, pero al contrario, ubicndose a las tradiciones filosficas europeas y al debate biotico internacional (6).

Diversos textos de investigadores latino-americanos de esta poca ya hacan una natural aproximacin entre la Biotica, el derecho universal al acceso a la salud y a las razones polticas que muchas veces implican en la mejor o peor calidad de vida para las personas y comunidades. A partir de la expansin global del modelo neoliberal de mercado en los aos 1990, las mltiples crisis que pasaron a asolar el mundo en el inicio del Siglo XXI - especialmente los
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atentados terroristas del 2001 en Nueva York y la aguda crisis econmica mundial del 2008 - desnudaron un cuadro socio-poltico perverso: las riquezas sociales y el poder permanecen en manos de pocos, sigue la depredacin del medio ambiente y las mayoras poblacionales siguen lejanas de los beneficios del desarrollo. La bsqueda por nuevos paradigmas de produccin y consumo y por un nuevo tipo de vida en sociedad exige la reapropiacin de la poltica por la ciudadana, as como la construccin de nuevos espacios pblicos para debatir alternativas para el desarrollo, debate hasta ahora obstruido por la visin economicista vigente, que exalta el crecimiento e ignora sus efectos en la sociedad (7). El concepto de Felicidad Nacional Neta adoptado desde los aos 1970 en Butn, pequeo reino enclavado en la cordillera del Himalaya, entre la China e India, define que el principio bsico para garantizar la felicidad es que la economa est al servicio del bien-estar de la poblacin. Eso es bien diverso de lo que se constat en la reciente crisis econmica mundial, cuando inimaginables cuantas de dinero pblico - suficiente para acabar con la pobreza y la exclusin social en el mundo perifrico - fueron aplicadas por los pases capitalistas centrales para evitar la quiebra de grandes empresas privadas, en nombre de la mantencin de la produccin, de la virtual garanta de empleos y de la supervivencia del sistema. Como todo eso tiene que ver directamente con la calidad de vida y la supervivencia de las personas, parece ser apropiado que la Biotica, en los prximos aos, empiece a incorporar a sus discusiones el concepto de Biopoltica, desarrollado por Michel Foucault (8). Una contribucin interesante originada en la Amrica Latina y que trae novedades en el debate sobre desarrollo es el concepto de Bien Vivir, antigua filosofa de vida de las sociedades indgenas de la regin andina, especialmente de Bolivia, que ya la incluy en su Constitucin. En este concepto no cuentan tanto las riquezas, o sea, las cosas que las personas producen, pero lo que las cosas producidas proporcionan concretamente para la vida de las personas. En la formulacin de la Filosofa del Bien Vivir no cuentan solamente los bienes

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materiales, pero otros referenciales como el conocimiento, el reconocimiento social y cultural, los cdigos ticos e espirituales de conducta, la relacin con la naturaleza, los valores humanos, la visin de futuro... En este contexto, la economa debe se pautar por una convivencia solidaria, sin miseria, sin discriminaciones, garantizando un mnimo de cosas necesarias para la supervivencia digna de todos. El Bien Vivir expresa la afirmacin de derechos y garantas sociales, econmicas y ambientales. Todas las personas tienen igualmente el derecho a una vida decente, que les asegure salud, alimentacin, agua limpia, oxigeno puro, morada adecuada, saneamiento ambiental, educacin, trabajo, empleo, descanso y ocio, cultura fsica, vestuario, jubilacin, etc. Muchas de las ideas ac expresadas a partir de la construccin terico-practica de esta biotica latino-americana construida y defendida por la REDBIOTICA acabaran incorporadas en la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO del 2005. La reunin del IBC promovida en la Ciudad de Mxico en noviembre del 2009 es una oportunidad adecuada para America Latina reivindicar la paternidad de la idea de inclusin de las cuestiones sanitarias y sociales en el contexto de la Declaracin y de la politizacin necesaria e indispensable de las referidas cuestiones. Recientemente, Ten Have e Jean (10) editaran un libro completo que relata la historia de la Declaracin y analiza individualmente cada uno de sus 28 artculos, registrando que su homologacin acorri en octubre del 2005, en Paris, despus de larga y fatigosa construccin, con el apoyo unnime de 191 pases (9). La REDBIOTICA entiende ser este el documento histrico y colectivo ms importante ya construido por la Biotica, por su apertura y repercusiones. El Articulo 14, que trata de la Responsabilidad Social y Salud, particularmente, tiene para la RED un valor especial, por la defensa que la misma hice, desde el inicio de los debates, de que la salud es un derecho de todas las personas y que es obligacin de los Estados proporcionar todas las condiciones para que las poblaciones tengan acceso a ella. En el libro

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mencionado, ese capitulo fue presentado por Martnez-Palomo, cientista mexicano que es miembro del Consejo Director de la REDBIOTICA y del IBC de la UNESCO (10). Es oportuno registrar que el IBC viene desarrollando intensas discusiones internacionales para profundizacin y perfeccionamiento de este articulo, en el sentido de estimular a los pases a llevarlos concretamente a la prctica.

Antecedentes y justificativa
Pasados casi 40 aos de su creacin, la Biotica ha conocido significativo desarrollo en Amrica Latina y el Caribe. En muchos pases de la Regin, con creciente tendencia, se han organizado Consejos o Comisiones Nacionales de Biotica encargados de analizar grandes conflictos morales. Otros tipos de Comits - de tica en Investigacin con Seres Humanos y tambin con Animales no Humanos evalan protocolos de pesquisa biomdica, particularmente en universidades, hospitales y otras instituciones. Algunos pases ya tienen sus normas nacionales regulares definidas, mientras en otros este proceso est en construccin. En Brasil, por ejemplo, ya son ms de 600 Comits de tica en Investigacin por todo el pas. En las universidades y centros de investigacin, es creciente el numero de ncleos o grupos de que sujetos trabajan sobre en variados las y temas emergentes y controversiales relacionados con diferentes intereses de la Biotica, como la participacin nuevas humanos de investigaciones tejidos; nuevas biomdicas, tecnologas especialmente personas vulnerables (principalmente en la experimentacin de drogas); trasplantes rganos reproductivas, incluyendo la clonacin; uso de clulas madres; gentica humana; y otros. Adems, en diversos lugares funcionan regularmente Comits de Biotica Clnica o Asistencial, (Argentina, Chile, Colombia, Mxico) los cuales buscan proporcionar reflexiones adecuadas a las nuevas necesidades dictadas por la realidad y el desarrollo cientfico y tecnolgico. Estos grupos procuran ayudar a

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los profesionales de la salud, enfermos, familias - en fin, a los ciudadanos y grupos de ciudadanos - en la toma de decisiones donde hay dificultades o necesidad de aclarar diferentes aspectos que se presentan. Por otro lado, ms all de los conflictos dictados por la velocidad del desarrollo biotecnocientfico, como ya mencionado, los pases de Latino-America y Caribe necesitan muy especialmente - buscar respuestas adecuadas y relacionadas al contexto de los problemticos temas persistentes detectados en la regin y que son peculiares de las naciones en desarrollo, principalmente la pobreza, la inequidad y la exclusin social (11). Por otro lado, son cada da ms frecuentes los congresos, encuentros y eventos acadmicos continentales, nacionales y locales relacionados a la especialidad, con divulgacin de nuevos estudios y proporcionando la posibilidad de intercambio de conocimientos entre realidades similares. Tambin no se puede olvidar la creciente creacin de nuevas revistas y peridicos cientficos relacionados con la Biotica, que buscan indexacin y reconocimiento internacional, adems de gran cantidad de nuevos libros publicados sobre la materia. Igualmente al encuentro de Argentina, que abri definitivamente los ojos del continente para la Biotica, el evento realizado en Brasil concret la necesidad de creacin de mecanismos de intercambio y dilogo regional en la materia, adems de proponer la construccin de nuevos referenciales acadmicos especialmente relacionados con la realidad del continente. Hay que destacar que muchas de las discusiones que se dan en la Regin, nacen como una reaccin a debates que ocurren en pases desarrollados, relegndose a un segundo plan los problemas propios y con la consecuente prdida de la identidad y diversidad cultural (11). En vista de la importancia que la Biotica tiene para la sociedad, se hace necesario reforzar las capacidades regionales y nacionales para identificar y estudiar sus problemas, con el fin de aportar recomendaciones y soluciones

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adecuadas a su propia realidad. Entre estos nuevos temas estn incluidos diferentes asuntos que comprenden desde las aplicaciones del desarrollo tecno-cientfico (como las tcnicas reproductivas, la genmica y los trasplantes de rganos), pasando por cuestiones relacionadas con el medio ambiente, la biodiversidad y el ecosistema, llegando hasta problemas histricamente persistentes colectividades distribucin referidos (aborto, justa de a la vida cotidiana exclusin pblicos, de las las personas, violencia, pases y de eutanasia, recursos social, hambre,

diferentes

formas

discriminacin). Este es el escenario en que la REDBIOTICA acta, ante la diversidad de temas y de enfoques de puntos bsicos como el respeto a la diferencia, la pluralidad, la diversidad cultural, la necesidad de dominio terico y conceptual de la materia, la bsqueda de un lenguaje comprensible a todos los participantes, la inclusin de temas no solo de los derechos humanos sino de los deberes, la humildad cientfica, todos estos siempre en la perspectiva del desarrollo de un sentido comn de humanidad (11).

Objetivos de la REDBIOTICA
Desde su primera reunin formal, quedaron delineados, entre otros, los siguientes objetivos para la RED, muchos de los cuales ya alcanzados o en camino, todos ellos ancorados directa o indirectamente en la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO: Identificar, catalogar y reforzar los grupos regionales, nacionales y locales interesados en la Biotica; Promover la interlocucin para un intercambio efectivo de experiencias, informaciones, propuestas de trabajo y produccin en Biotica; Incentivar la investigacin en temas de Biotica, de inters para America Latina y Caribe, de acuerdo con la realidad de la regin y en beneficio de los grupos ms vulnerables; Estimular la educacin y capacitacin en todos los niveles del proceso de enseanza- aprendizaje, incluyendo un programa de becas; Apoyar la divulgacin de los resultados de las investigaciones y facilitar el

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acceso a la informacin; Establecer estrategias para impactar los actores polticos, a partir del respeto al pluralismo moral, con la finalidad de establecer referenciales jurdicos adecuados a las diferentes cuestiones que hacen parte de la agenda Biotica; Estimular la realizacin de reuniones de intercambio entre los grupos participantes de la REDBIOTICA en nivel subregional; Elaborar una base de datos regional sobre investigadores, grupos, instituciones y publicaciones en Biotica; Crear un Portal en la Internet, que facilite la comunicacin y el intercambio entre todos los grupos interesados y capacitados a participar en la RED; Establecer un Programa de Investigaciones en Biotica para Amrica Latina y Caribe (11).

Estructura administrativa y actividades desarrolladas

La estructura organizativa de la RED es formada por un Consejo Director y un Comit Asesor. El Consejo Director es compuesto por 11 miembros de diferentes pases, con mandatos de dos aos, renovables, siendo uno de ellos el presidente. El Comit Asesor tiene un nmero variable de participantes, en general alredor de 12, con perfil tcnico-cientfico que depende de las necesidades operacionales de los proyectos en desarrollo. La RED cuenta tambin con un Portal actualmente ubicado en Buenos Aires (www.redbioeticaunesco.org) y acaba de ser creada la Revista RedBiotica, una publicacin virtual semestral vehiculada por el Portal y con su propia direccin (revistaredbioetica.worldpress.com) a partir del 2010. Es necesario registrar tambin la gran repercusin alcanzada por el Programa de Educacin Permanente en Biotica(a distancia) promovido por la RED y ofrecido a los interesados de toda regin a costo muy accesible (http://www.redbioetica-edu.com.ar). El Programa ofrece anualmente dos cursos, incluyendo expresivo nmero de becas proporcionadas por la UNESCO y que tiene como sed la ciudad de Crdoba, Argentina, bajo la coordinacin de Susana Vidal, contando con el apoyo de un experiente equipo de profesionales de diversos pases, asesorados por el Consejo Director y Comit Asesor. En

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2006 fue ofrecido el I Curso de Introduccin a la tica de la Investigacin con Seres Humanos, con 200 horas/clase y 120 cupos, que recibi la expresiva inscripcin de ms de 700 candidatos de todos pases de la regin. En el ao siguiente (2007), la RED empez a promover el Curso de Introduccin a la Biotica Clnica y Social, con igual carga horaria y tambin con 120 cupos. En el actual ao 2009 el curso de tica de la Investigacin ya est en su cuarta edicin y el de Biotica Clnica y Social en la tercera, actualmente con 254 becas para los dos cursos de un total de 300 alumnos regulares. Adems de los estudiantes actualmente inscritos en los cursos, el Programa construy un Forum Permanente va Internet para toda Amrica Latina y Caribe con 400 exalumnos, que discute los ms variados temas de la tica en investigacin y biotica. Desde su creacin, la RED ya promovi o apoy docenas de actividades cientficas y tcnicas sobre Biotica en diferentes pases da Latino-Amrica y Caribe. Entre estas puede ser destacado el apoyo decisivo y participacin de miembros de su Consejo Director y Comit Asesor a varios congresos nacionales y regionales, adems de tres congresos internacionales especficos de la propia REDBIOTICA, realizados respectivamente en Foz do Iguaz (Brasil, 2005), Crdoba (Argentina, 2008) y Bogot (Colombia, 2010), y de tres Encuentros Cientficos de sus ex-Alumnos realizados en Sao Paulo (2007), Crdoba (2008) e Ro de Janeiro (2009). No se puede dejar de citar, tambin, los varios seminarios pblicos promovidos en diferentes pases para presentacin y discusin del contenido de la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO (Argentina, Bolivia, Brasil, Uruguay, Mxico), bien como la promocin de reuniones subregionales (Argentina, Bolivia, Brasil, Cuba, Caribe Angloparlante - Trinidad y Tobago). Iniciativa de las ms importantes y efectivas, todava, fueron algunos Simposios Acadmicos promovidos en diferentes pases y que originaron la serie de publicaciones cientficas de la REDBIOTICA, con los respectivos productos:

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Panam / marzo de 2004 - Documento Bsico: Marco de Referencia y Reglamento Interno de la Red Latino-Americana y del Caribe de Biotica REDBIOTICA / UNESCO. Mxico: UNESCO, 2004, 63 p. (11)

Uruguay / noviembre 2004 - Publicacin Cientfica 1 Estatuto epistemolgico de la biotica. Garrafa V; Kottow M & Saada A (coordinadores). Mxico: UNAM / UNESCO, 2005, 314 p. (12). Traduccin para el idioma portugus: Bases conceituais da biotica enfoque latino-americano. Sao Paulo: Editora Gaia / UNESCO, 2006, 284 p. (13)

Bogot / mayo 2005 - Publicacin Cientfica 2 tica de la investigacin en seres humanos y polticas de salud publica. Keyeux G; Penchaszadeh V & Saada A (coordinadores). Bogot: UnibiblosUniversidad Nacional de Colombia / UNESCO, 2006, 347 p. (14).

Mxico / noviembre 2005 - Publicacin Cientfica 3 Panorama sobre la legislacin en materia de genoma humano en Amrica latina y el Caribe. Saada A & Valads D (coordinadores). Mxico: Instituto de Investigaciones Jurdicas - UNAM / UNESCO, 2006, 417 p. (15).

Argentina 2008 Diccionario Latinoamericano de Biotica. Tealdi JC (director). Bogot: Unibiblos-Universidad Nacional de Colombia / UNESCO, 2008, 657 p. (16).

No se puede dejar de mencionar dos importantes documentos producidos regionalmente por la RED y que tuvieron repercusin internacional. El primero, la llamada Carta de Buenos Aires, organizada y firmada por investigadores de 12 pases de Amrica Latina y Caribe en noviembre del 2004, ocasin en que la REDBIOTICA manifest su firme crtica al reduccionismo que estaba siendo impuesto a partir de los pases centrales al contenido de la futura Declaracin de Biotica, entonces en construccin. Las crticas centraban en la necesidad de ampliacin de la agenda biotica para ms all del dominio biomdico y biotecnolgico, incluyendo en una nova agenda las cuestiones sanitarias,

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sociales y ambientales (17). Y el segundo, la Declaracin de Crdoba, tambin firmado en noviembre del 2008 por representantes de 10 pases de la regin, que expres fuerte repudio a los cambios constatados en la Declaracin de Helsinki con relacin a las investigaciones en seres humanos, decididas en la Asamblea Mdica el Mundial duplo de Sel, de Corea. El documento clnicas rechaza con la completamente standard investigaciones

consecuente flexibilizacin de los referenciales ticos para utilizacin de placebo, as como la inexistencia de compromiso de los patrocinadores de las investigaciones para con los sujetos del estudio cuando este se termina (18). La RED tiene proporcionado tambin su apoyo a las Ctedras UNESCO de Biotica existentes en la regin: Buenos Aires, Brasilia y Mxico. La Ctedra de la Universidad de Brasilia, que ya form 350 especialistas en Biotica desde 1998 (cursos anuales y presenciales con 400 horas/clase), ofrece hoy un Programa de Post-Grado Stricto Sensu fundamentado en la Declaracin de Biotica de la UNESCO y reglamentado por el Ministerio de Educacin de Brasil, con un total de 60 alumnos, siendo 40 de maestra (2 aos) e 20 de doctorado (4 aos). La Secretaria Ejecutiva de la REDBIOTICA, que proporciona soporte tcnico y apoyo a las actividades propuestas y ejecutadas, est ubicada en Montevideo, Uruguay, en el Programa de Biotica y tica de la Ciencia del Escritorio Regional de la UNESCO. Por fin, no se puede dejar de mencionar el apoyo dado por la Red a los proyectos promovidos por la Divisin de tica en Ciencia y Tecnologa de la UNESCO, especialmente al Proyecto ABC - Assistant Boethics Committees y a la implementacin, en diversos pases, del Currculum Bsico en Biotica.

Consideraciones finales
Al final de estas reflexiones, es indispensable registrar la extraordinaria importancia histrica representada por los conocimientos cientficos y ticos desarrollados en los pases del Primer Mundo. Las herramientas tericas y

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metodolgicas originarias de las naciones centrales y que estn a la disposicin de los investigadores de todo el planeta para contribuir a la bsqueda de solucin para los conflictos morales, tienen un valor incuestionable. Todava, tres puntos merecen especial registro. El primer es que - como nunca el mundo moderno viene dndose cuenta de la necesidad de cambiar los viejos conceptos con relacin a los conflictos consecuentes al desarrollo a cualquier precio versus desarrollo sostenible. El segundo, es que las culturas autctonas y perifricas deben ser preservadas, en nombre de la mantencin de sus identidades y del respeto al pluralismo moral, marca de las democracias participativas del Siglo XXI. Y, por ultimo, con solamente cinco siglos de descubierta, America Latina y Caribe - definitivamente - tienen el derecho histrico de libertar-se del colonialismo, econmico, cultural, religioso, poltico y tambin tico, que las sofoc durante todo este tiempo. Por lo tanto, con apoyo de la UNESCO, la meta de la REDBIOTICA es proporcionar a los pases y pueblos de Amrica Latina y Caribe un nuevo instrumento adicional de perfeccionamiento de la democracia, de la ciudadana y de los derechos humanos en la regin, a partir de la construccin de un concepto expandido y ms politizado de Biotica y de promocin de un saludable intercambio transdisciplinario - regional y mundial - sobre el tema. El alcance de estos ambiciosos objetivos est siendo progresivamente concretado por medio de acciones directamente comprometidas con la realidad socioeconmica y cultural de la regin, con las variadas necesidades vitales ac constatadas y con la divulgacin internacional de los resultados que paso-apaso van siendo alcanzados.

Referencias
1. Potter VR. Bioethics - a bridge to the future. New Jersey: Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs, 1971. 2. Wickler D. In: Garrafa V; Pessini L. Biotica: poder e injustia. So Paulo: Loyola, 2003; pp.15-16.

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3. Benatar S. In:Garrafa V; Pessini L. Biotica: poder e injustia. So Paulo: Loyola, 2003; p.16. 4. Garrafa V; Porto D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of Power and injustice. Bioethics; 2003, 17(5-6), 399-416. 5. Campbell A. Presidents Column. London: IAB News, vol. 7, spring 1998, pp. 1 -2. 6. Berlinguer G. Apresentao. In: Garrafa V. Dimenso da tica em sade pblica. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica USP/Kellogg Foundation, 1995, pp. i-iii. 7. Caccia-Brava S. Bem-vindas as novas idias. Le Monde Diplomatique - Brasil; 2009, 27, p. 03. 8. Foucault M. Nascimento da biopoltica. So Paulo: Martins Fontes, 2009. 9. Ten Have HAM; Jean M. The UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights background, principles and application. Paris: UNESCO Ethics Series, 2009, 370 p. 10. Martnez-Palomo A. Article 14: Social responsability and health. In: Ten Have HAM, Jean M. The UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights background, principles and application. Paris: UNESCO - Ethics Series, 2009, pp. 219-230. 11. REDBIOTICA / UNESCO. Documento Bsico - Marco de Referencia y Reglamento Interno de la Red Latino-Americana y del Caribe de Biotica REDBIOTICA / UNESCO. Mxico: UNESCO, 2004, 63 p. 12. Garrafa V; Kottow M & Saada A (coords). Estatuto epistemolgico de la biotica. Mxico: UNAM / UNESCO, 2005, 314 p. 13. Garrafa V; Kottow M & Saada A (coords). Bases conceituais da biotica - enfoque Latino-Americano. So Paulo: Editora Gaia / UNESCO, 2006, 284 p. 14. Keyeux G; Penchaszadeh V; Saada A (coords). tica de la investigacin en seres humanos y polticas de salud publica. Bogot: Unibiblos-Universidad Nacional de Colombia / UNESCO, 2006, 347 p. 15. Saada A; Valads D (coords).Panorama sobre la legislacin en materia de genoma humano en Amrica Latina y el Caribe. Mxico: Instituto de Investigaciones Jurdicas - UNAM / UNESCO, 2006, 417 p. 16. Tealdi JC (director). Diccionario Latinoamericano de Biotica. Bogot: UnibiblosUniversidad Nacional de Colombia / UNESCO, 2008, 657 p.

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17. Secretaria de Derechos Humanos de Argentina/REDBIOTICA-UNESCO. Carta de Buenos Aires. Buenos Aires, Noviembre 2004.Disponible en: www.redbioeticaunesco.org 18. REDBIOTICA-UNESCO - Carta de Crdoba sobre tica en Investigacin con Seres Humanos. Crdoba/Argentina, Noviembre 2008. Disponible en: www.redbioeticaunesco.org

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Conferencia Plenaria Encuentros y desencuentros de la gentica con los

derechos humanos. El ADN: una hlice de doble filo
Victor B. Penchaszadeh

La

gentica

moderna

se

ha

desarrollado

vertiginosamente

desde

el

descubrimiento de la estructura del ADN por Watson y Crick en 1953. En poco ms de medio siglo, se han sucedido descubrimientos y aplicaciones en velocidad pasmosa: desciframiento del cdigo gentico, secuenciamiento completo de los genomas de numerosas especies, incluyendo la humana, utilizacin de microbios para fabricar, por gentica recombinante, productos como insulina humana, hormona de crecimiento humana, eritropoyetina, interfern, vacunas y medicamentos diversos. La identificacin de las causas genticas de centenares de enfermedades permite ya a las parejas en riesgo gentico para alguna de stas, optar por el diagnstico molecular prenatal para evitar tener hijos afectados. Los mtodos de identificacin humana se han perfeccionado hasta el punto de que nuestro ADN puede ser analizado en forma precisa y estandarizada desde fuentes directas o indirectas, lo que est teniendo mltiples aplicaciones, algunas de las cuales indudablemente contribuyen a la vigencia de algunos derechos humanos fundamentales, como por ejemplo a la identidad.

Mdico Pediatra. Master en Gentica humana y Epidemiologa, Universidad de Johns Hopkins, EEUU (1971). Certificacin en Biotica y Humanidades Mdicas de la Universidad de Columbia, Nueva York (1996). Ha sido profesor titular de pediatra en la Escuela de Medicina Albert Einstein, NY y jefe de la Divisin de Gentica, Beth Israel Medical Center, NY. Es profesor de Gentica y Salud Pblica en la Escuela de Salud Pblica, Universidad de Columbia, NY. Es director del Centro Colaborador de la OMS en Gentica Comunitaria y Educacin. Es presidente del Comit Asesor de Investigaciones de salud de la OPS y miembro del Consejo Asesor Internacional de la Unidad de Biotica de la OPS. Miembro de la Comisin Nacional de Investigaciones y Proyectos Sanitarios del Ministerio de Salud y Ambiente de Argentina. Durante la realizacin del Congreso del cual se recogen estas memorias fue nombrado Presidente del Consejo Directivo de la RedBiotica UNESCO para Amrica Latina y el Caribe.

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Pareciera entonces que estamos frente a una historia de xitos donde todo ha sido y es armonioso y libre de conflictos. Pues nada sera ms contrario a la realidad y a la historia. En primer lugar, as como un campo cientfico influye en la sociedad, las fuerzas sociales, a su vez, influyen en el desarrollo de la ciencia. Y la gentica no ha estado exenta de interacciones permanentes con la sociedad, la poltica y las ideologas desde que se desarroll como disciplina durante el siglo 20, demostrando una vez ms que no existe neutralidad en la ciencia. Efectivamente, esta ciencia generalmente ha propuesto visiones del ser humano que privilegian lo individual sobre lo colectivo, y lo biolgico sobre lo social-cultural, y ha sido utilizada por el poder como instrumento de sus polticas conservadoras y elitistas y discriminatorias. No hizo falta sin embargo la gentica cuando, en 1768 desde Europa se inventaron las razas. Linneus, el famoso naturalista sueco, public ese ao su Sistema de la Naturaleza, clasificando a la especie humana en cuatro razas, atribuyndoles caractersticas particulares: Homo sapiens europaeus: Blanco, serio, fuerte Homo sapiens asiaticus: Amarillo, melanclico, avaro Homo sapiens afer: Negro, impasible, prejuicioso Homo sapiens americanus: Rojo, malhumorado, violento

Estas caractersticas fijas de cada grupo se basaban en la teora de los cuatro temperamentos humanos que estaba en boga en la Europa del siglo 18. Adems no solo se postulaba que las razas humanas tenian diferencias biolgicas sustanciales y bien demarcadas, sino que adems diferian en valor o calidad, siendo por supuesto la raza blanca la superior. Esta distincin valorativa result muy importante para justificar la dominacin del Europeo sobre los dems grupos humanos en el mundo. Adems, como el lucrativo trfico de esclavos de la poca estaba en abierta contradiccin con la doctrina cristiana que todos los hombres son creados iguales, el sistema

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supuestamente cientfico

que asegur que los africanos tenan un status

biolgicamente inferior vino en auxilio del comercio de esclavos y permiti cometer una de las mas aberrantes violaciones a la dignidad humana que se conocen en la historia de la humanidad, sin mayores cargos de conciencia. En la segunda mitad del siglo 19 y los comienzos del siglo 20, el crecimiento demogrfico, las corrientes migratorias, las luchas obreras por mejoras en las condiciones de trabajo, los cuestionamientos a los privilegios de las clases altas y la discriminacin racial, generaban conflictos que amenazaban el status quo poltico y econmico. Todo lo que las lites pudieran esgrimir como argumentos supuestamente cientficos para justificar sus polticas discriminatorias y clasistas, era bienvenido. Nada mas til sera, por ejemplo, que la gentica pudiera comprobar menos que las personas que de los ascendencia europeos, o africana que son genticamente inteligentes algunas

caractersticas estereotpicas de los latinos (por ejemplo, la supuesta poca aptitud para el estudio o la resistencia a la autoridad) se deben a su gentica, o que la explicacin de la pobreza est en la constitucin gentica de los pobres y no en el sistema de explotacin. Aunque estas explicaciones hoy nos parezcan absurdas, los ms connotados genetistas de la poca impulsaron estas creencias como si fueran verdades cientficas y apoyaron polticas discriminatorias, elitistas y racistas. El hecho que durante las primeras dcadas del siglo 20 el conocimiento de la gentica humana era an muy rudimentario, no fue obstculo que esta disciplina fuera hegemonizada en Estados Unidos por genetistas ultraconservadores, que fueron los principales difusores de la ideologa de la eugenesia, propuesta originalmente en el siglo 19 por Galton, un aristcrata ingls. Esta ideologa surge por la constatacin que en los pases industrializados las clases populares se reproducan ms que las lites dominantes, las que entonces teman sucumbir ante el aluvin demogrfico de los grupos de poblacin ms pobres y conflictivos. La postura de la eugenesia era que la reproduccin deba ser controlada por las lites, de manera de

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reducirla en los sectores con caractersticas indeseables, y estimularla en los sectores con rasgos deseables. Por supuesto que la definicin de lo deseable y lo indeseable era potestad de las lites dominantes. En Estados Unidos a comienzos del siglo 20, los principales genetistas norteamericanos asesoraban a los legisladores y a los jueces, dando sostn cientfico a la esterilizacin forzada de aqullos que el sistema consideraba no aptos para tener descendencia. As, en las dcadas de los 20 y los 30, fueron esterilizadas decenas de miles de personas catalogadas arbitrariamente en categoras tan ambiguas como vagos, alcohlicos, violentos, epilpticos, o idiotas (Kevles, 1995). La ideologa eugensica, adems de clasista, era racista, pues consideraba que los seres de mejor stock gentico eran los europeos del norte, mientras que los dems miembros de la especie humana se etiquetaban como de calidad gentica inferior. Esto dio sustento cientfico al apoyo de los genetistas de la poca a leyes que restringieron la inmigracin en Estados Unidos de los que no fueran europeos del norte, esgrimiendo al peligro de la degeneracin de la raza que poda resultar del ingreso irrestricto de poblaciones inferiores al pas. Es interesante sealar que, contrariamente a lo que generalmente se cree, la eugenesia, si bien tuvo su origen y auge en el mundo anglosajn, tuvo tambin mucha repercusin en la primera mitad del siglo 20 en Amrica Latina, especialmente en Brasil y Argentina. Estas versiones latinas de eugenesia, tambin planteaban el imperativo de mejorar las caractersticas fsicas y mentales de la especie humana. (Vallejo, Miranda, 2005). Pero si bien se sostena, al igual que la eugenesia anglosajona, que la raza blanca era superior a la negra y las poblaciones nativas de Amrica, y que los matrimonios interraciales promovan la degeneracin de la raza (de la raza blanca, por supuesto!), la influencia catlica en la cultura latina le hizo rechazar como opcin las restricciones reproductivas (como las esterilizaciones), y en cambio, favorecer experiencias ambientales favorables(ejercicios, nutricin, etc) como factor de desarrollo saludable. Esta eugenesia ambiental, que tiene mas que ver con la vida saludable que con la gentica, fue sin embargo apropiada en la
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Espaa de Franco por el psiquiatra eugenista fascista Vallejo Ngera quien, con conceptos pseudocientficos lleg a plantear que el marxismo es una desviacin negativa del tipo normal del ser humano, producida por la inmoralidad de las costumbres y las ideologas que carcomen, corroen, corrompen y degeneran el biotipo. La solucin eugensica preconizada por este personaje siniestro fue sacarles los hijos a las mujeres republicanas presas y sumergirlos en una atmsfera sobresaturada de moralidad para prevenir su contagio y evitar as la degeneracin de la raza. (Vallejo Njera, 1938) Con este argumento tan abominable como falaz, miles de nios fueron sustrados de sus madres republicanas presas, o secuestrados de los campos de concentracin en que se encontraban con sus padres al finalizar la guerra civil. El rgimen franquista, que consideraba la familia republicana como inadecuada para la formacin de estos nios, lleg incluso a modificar sus apellidos para permitir su adopcin por familias adictas al rgimen e impedir que las madres verdaderas pudieran recuperar sus hijos cuando salieran de prisin. Vinyes, 2002; Vinyes at el, 2002). Estos crmenes de lesa humanidad cometidos en la Espaa franquista slo recientemente comienzan a ser reconocidos como una deuda pendiente de la sociedad espaola (Garzn, 2008). Esta interpretacin de la eugenesia tuvo muchos adeptos en la Argentina en esa poca, y termin inspirando al terrorismo de estado de la dictadura 19761983, como ya veremos mas adelante. Otras dos ideologas pseudocientficas emparentadas que adquirieron

preeminencia entre los genetistas de la primera mitad del siglo XX, y que penetraron profundamente en gentico, que plantea que el imaginario social, fueron el determinismo rasgos humanos, como la inteligencia, la

personalidad, la violencia y la propensin a las enfermedades, estn determinados por factores hereditarios; y el reduccionismo gentico, que pretende que todos los fenmenos humanos pueden reducirse en ltima instancia a la accin de los genes. Para los propulsores de estas ideologas, el medio ambiente y las influencias sociales sobre las personas y las comunidades

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tienen muy poca relevancia en la conformacin de la identidad, el bienestar y el estado de salud (Penchaszadeh, 2011). Es importante destacar que conceptos que se daban como verdades incontestables en la primera mitad del siglo 20, como calidad gentica, stock gentico, degeneracin de la raza, y que informaban las polticas sociales desde el poder, eran en realidad poco menos que supercheras sin sustento cientfico alguno, producto de las ideologas conservadoras y elitistas de los genetistas que impulsaban esas doctrinas. Otro tanto se puede decir de la certeza, por cierto errnea, que los genes son los determinantes de los rasgos humanos, tanto normales como patolgicos. A pesar de la falta de evidencias cientficas, el determinismo gentico se entroniz en el imaginario social y en una proporcin importante y las de los propios en genetistas, algo que diseminando denominamos explicaciones genticas para las expresiones diversas de las culturas, los fenmenos sociales enfermedades, deformaciones interesadas de la gentica. Esta visin pseudocientfica de la gentica era funcional a los factores de poder y al status quo, pues al considerar que las races de estos fenmenos estn en las caractersticas genticas de las personas y no en la inequidad y la injusta distribucin de la riqueza, justificaba la prioridad de polticas represivas de control, por sobre los abordajes sociales de prevencin y reparacin (Jordan, 2000). Con este razonamiento, la discriminacin racial estaba justificada por el concepto de razas inferiores. La falta de programas en educacin pblica de las clases populares se justificaba porque, stas, al ser menos inteligentes, no podran aprovechar esas intervenciones. De igual manera, la concepcin biologicista de la salud llevaba a focalizar la prevencin de las enfermedades en lo biolgico, dejando lado los factores sociales y ambientales. Como sabemos, la aplicacin de estos conceptos pseudocientficos, tomados de los genetistas estadounidenses, llev a los genetistas alemanes durante nazismo, y en nombre de la higiene racial, a justificar cientficamente crmenes de lesa humanidad, incluyendo el asesinato de afectados con dolencias genticas y la

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eliminacin de millones de judos, gitanos y otros indeseables (Muller-Hill, 1988). El horror mundial causado por las atrocidades nazis y el despertar de los pueblos coloniales de frica y Asia luego de la segunda guerra mundial, tuvieron el efecto de hacer retroceder a la gentica en la valoracin de la sociedad en todo el mundo. Efectivamente, por un tiempo se dejaron de escuchar explicaciones genticas de los fenmenos sociales humanos y resurgieron la sociologa, la antropologa cultural y la medicina social entre las disciplinas que buscaban explicaciones a las diferencias en el desarrollo humano y los niveles de salud en las poblaciones. El concepto de raza fue revisado por la recientemente creada UNESCO en 1950, en una Primera Declaracin sobre Raza, donde se deca que: La raza es menos un hecho cientfico que un mito social. La reproduccin entre personas de razas diferentes no lleva a la degeneracin. La capacidad mental es la misma en todas las razas.

En las dcadas que siguieron al fin de la segunda guerra mundial los desarrollos cientficos, sociales y polticos volvieron a traer a la gentica a primer plano. Efectivamente, al descubrimiento que el ADN es el material hereditario, siguieron la descripcin en 1953 de su famosa estructura de doble hlice y el desciframiento del cdigo gentico, as como tcnicas para analizar las variaciones del genoma en los seres humanos y encontrar genes cuyas alteraciones producen enfermedades hereditarias. A mediados de los aos 80 ya se conocan centenares de genes que causan estas enfermedades. El desarrollo de la tecnologa lleg a un punto que hizo posible acometer la empresa gigantesca de secuenciar la totalidad del genoma humano, objetivo que se logr en 2003.

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Entre las cosas que aprendimos con estos avances fue que los genes no son ni buenos ni malos, que no tienen ningn aura mgica ni poder para determinar rasgos, que no tienen vida propia ni otra funcin que la de transmitir en cada clula del organismo la informacin para producir protenas especficas, y que son stas las que, en el contexto del medio ambiente, s tienen funciones biolgicas y son la base de la vida. Tambin sabemos que la actividad de los genes de transmitir informacin es influda profundamente por seales del medio ambiente que activan y desactivan genes. Este conocimiento ha hecho que la antigua controversia sobre qu es ms importante en el desarrollo de los rasgos humanos, si la herencia o la crianza (natura o cultura), carezcan totalmente de sentido. Efectivamente, hoy sabemos que todas las caractersticas humanas (desde la contextura fsica a la personalidad, desde la inteligencia a la salud, y as de seguido) dependen de la prolongada interaccin dialctica entre la constitucin gentica y las mltiples y cambiantes circunstancias fsicas, biolgicas, sociales, culturales y psicolgicas en las que estamos inmersos y que atravesamos a lo largo de toda la vida.(Penchaszadeh, 2011a). Los intentos de particionar esas contribuciones en proporciones o porcentajes son artificiales y ftiles.

Gentica y Salud
Si bien la gentica parece haber abandonado las ideas de la primera mitad del siglo 20 sobre eugenesia y raza, su desarrollo en los ltimos aos contina privilegiando enfoques reduccionistas con respecto a la salud. As, aunque la evidencia cientfica indica que los principales determinantes de bienestar y salud en el hombre no son de origen gentico sino de orden social y ambiental (nivel socio-econmico, condiciones de vida y trabajo, accesibilidad a servicios de salud, nutricin, exposicin a infecciones y txicos), si nos guiamos por lo que se publica en los medios masivos de comunicacin y por la publicidad

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comercial, pareciera que someterse a inversin para asegurar la salud

pruebas genticas sera la mejor futura y la longevidad. Es que,

lamentablemente, el desarrollo cientfico actual, y la manera como se aplica en la sociedad, estn mas en consonancia con factores del mercado y los objetivos comerciales de la industria, que con las necesidades de la gente en salud y bienestar. En primer lugar, existe toda una orquestacin meditica que est mistificando el genoma como la panacea de todos los bienes y todos los males. As, todos los das se descubren genes para rasgos como inteligencia, orientacin sexual, tendencia criminal, as como predisposiciones a cualquier tipo de enfermedad. (Geller, 2004). Pocas enfermedades escapan a la moda de la etiqueta de genticas, an aquellas, que sin cambio alguno en el genoma, han aumentado dramticamente en la poblacin en los ltimos 50 aos, indicando la accin preponderante de factores externos (dieta, exposicin a txicos y mutgenos y condiciones de vida y trabajo no saludables. Estos descubrimientos son creaciones mediticas mas que realidades, y se utilizan para exagerar el valor de la gentica en las estrategias para prevenir y controlar enfermedades como el cncer, la arteriosclerosis, la diabetes o la obesidad. De esa manera, la mistificacin de la genmica es funcional a los intereses de las corporaciones farmacuticas y biotecnolgicas de introducir en el mercado productos diagnsticos, predictivos y teraputicos de eficacia dudosa.

Los

intereses que controlan la tecnologa gentica en el mundo

y sus propuestas para la prevencin de las enfermedades comunes

Las nuevas tecnologas genticas estn bajo el control de compaas biotecnolgicas internacionales, aliadas a la industria farmacutica. Sus estrategias principales son: (a) la investigacin intensiva sobre secuencias de ADN y genes y su patentamiento, y (b) el marketing agresivo de pruebas genticas a profesin mdica y a la poblacin(Genewatch, 2009, 2010).

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El patentamiento de genes ha sido posible gracias a un ardid de las compaas, en connivencia con las oficinas de patentes de Estados Unidos y Europa, por el cual se argumentaba que el ADN extrado del organismo es una sustancia material distinta que aqulla que est todava dentro del organismo. Mediante este subterfugio conceptual falaz, consiguieron transformar descubrimientos (no patentables) en invenciones (patentables), con lo que se apropiaron del conocimiento para sus fines lucrativos. Una vez patentado un gen, las compaas se aseguran el control del mercado de las pruebas genticas diagnsticas y/o predictivas en que estuviera involucrado ese gen. Lo mas lucrativo, obviamente, seran las pruebas llamadas predictivas, o de susceptibilidad gentica, que se hacen en personas sanas. En efecto, la expansin del mercado de pruebas genticas a prcticamente toda la poblacin, devendra en ganancias multimillonarias para las industrias de pruebas genticas, de medicamentos y de productos para la salud, sin importar mucho sus beneficios reales para la salud colectiva. A pesar de la poca regulacin existente, hasta ahora las compaas biotecnolgicas no han podido convencer a los mdicos y las personas de las bondades de las pruebas genticas predictivas para enfermedades comunes. Es que, a pesar ms de una dcada de investigaciones transcurridas y millones de dlares invertidos, tanto mdicos los genes de susceptibilidad para las enfermedades pacientes requieren. Tampoco aparecieron an comunes simplemente no aparecen, al menos no con el poder predictivo que como intervenciones novedosas para ofrecer a aqullos en los que una prueba predictiva da positiva. Entonces, mucha gente se pregunta si realmente hace falta pagar altas sumas de dinero, someterse a esas pruebas y testear positivo para alguno de esos genes, para recin entonces ponerse a comer de forma saludable, o hacer ejercicios, o abstenerse de fumar. En otros casos, la ausencia de intervenciones efectivas, accesibles y libres de efectos indeseables, hace que la prediccin aislada, an si es correcta, tenga poca utilidad.

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El

nfasis en enfoques genticos para enfermedades comunes

no est justificado por la evidencia cientfica y puede afectar an ms el derecho a la salud y la equidad
Las enfermedades comunes pueden verse desde diferentes perspectivas. Desde la perspectiva de la salud pblica, configuran epidemias de proporciones maysculas, donde el cncer, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades mentales, la diabetes, y muchas otras, han aumentado dramticamente su prevalencia en todo el mundo y en todas las clases sociales. Desde la perspectiva de los servicios de salud, se enfrenta el desafo de proveer servicios a los pacientes y sus familiares para las principales causas de enfermedad y muerte en el mundo. Desde la perspectiva de la gente, estas enfermedades son causa de mucho sufrimiento y de erogaciones econmicas de gran magnitud. Desde la perspectiva de los derechos humanos, est el gran desafo de asegurar la vigencia del derecho a la salud para la prevencin y el tratamiento de enfermedades desvastadoras, en medio de crisis econmicas y retroceso de la voluntad y la capacidad de los estados de implementar polticas de equidad en salud. Desde la perspectiva de los genetistas reduccionistas, por otra parte, estas enfermedades se ven como el campo de estudio desde el cual se puede probar que las predisposiciones genticas existen. Ahora bien, si bien la existencia de predisposiciones genticas a enfermedades comunes es innegable, la discusin pasa por definir cun relevante son esas predisposiciones como para ser utilizadas como base de enfoques de prevencin poblacional. Como dije antes, las investigaciones no han encontrado hasta el momento que las variaciones genticas expliquen una proporcin significativa de estas enfermedades, ni que la presencia de variables particulares aumente en forma considerable el riesgo de contraerlas. (Willet, 2002). Las predicciones de riesgo que surgen de las pruebas genticas de predisposicin generalmente no difieren mucho de los riesgos promedio de la poblacin general (Genewatch, 2009; Janssens et al,

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2008; Ioannidis, 2009). Adems, esas predicciones se refieren al riesgo total durante toda la vida, sin especificar cundo se desarrollar la enfermedad o cun severa ser. Por otra parte, el conocimiento de una susceptibilidad gentica a una enfermedad determinada (enfermedad de Parkinson, demencia, arteriosclerosis) no suele seguirse con indicaciones de medidas especficas preventivas o teraputicas para remover, reducir o diferir el riesgo de enfermedad (WHO, 2002). Por consiguiente, los pacientes terminan recibiendo consejos generales de vida saludable tiles para cualquiera como evitar el sobrepeso, alimentarse en forma saludable, hacer ejercicios y evitar fumar y beber con exceso (Genewatch, 2009). Al privilegiar el papel de los genes, el reduccionismo gentico transforma a los enfermos, de vctimas (de enfermedades) en culpables (por su constitucin gentica), absolviendo de culpa al sistema social que genera las agresiones ambientales a las personas. El resultado es la promocin enfoques de prevencin y tratamiento sumamente biologicistas, en detrimento de una concepcin holstica del ser humano en interaccin con el medio ambiente. Por lo expuesto, es poco probable que la tan mentada medicina personalizada basada en el anlisis del genoma de las personas vaya a ser efectiva en prevenir las enfermedades comunes no transmisibles, que estn adquiriendo proporciones epidmicas en el mundo. La medicina personalizada basada en la genmica, por el contrario, puede aumentar las inequidades ya que se apoya en tecnologas de alto costo, cuyo alcance estar ineludiblemente restringido a las clases sociales medias y altas. Adems, contribuir a distraer la atencin de la poblacin y los polticos sobre las causas verdaderas de las epidemias actuales, que son los determinantes sociales, lo que a su vez perjudicar an mas el estado de salud de la poblacin y el acceso a los servicios. Para contrarrestar los efectos negativos de la medicina personalizada sobre el derecho a la salud, habr que intensificar los programas de salud pblica por una vida saludable, combinados con un enfoque dirigido a remover o mitigar las condiciones sociales que generan la mayora de las enfermedades: las inequidades, las

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malas condiciones de vida, vivienda y trabajo, la contaminacin ambiental, la exposicin a txicos, la alimentacin no saludable, la violencia, etc.

Algunos
la salud

principios ticos en el uso de la gentica en relacin a

La informacin gentica no debe usarse para la discriminacin Si bien la ideologa eugensica hegemnica en la primera mitad del siglo XX est actualmente desacreditada, la discriminacin racial y a las personas con discapacidades y enfermedades genticas contina siendo un problema de gran magnitud en todo el mundo. La discriminacin gentica debe combatirse con educacin y con legislacin adecuada que impida estas acciones violatorias de la dignidad humana y del derecho a la salud. El derecho a la salud debe incluir los problemas genticos El cumplimiento del derecho a la salud requiere que los servicios de gentica estn organizados y financiados de manera que exista acceso equitativo a la atencin, prevencin a la informacin sobre de los mismos. riesgos genticos y a las medidas de las personas que nacen con Asimismo,

enfermedades genticas tienen derecho al mejor tratamiento y rehabilitacin disponible, independientemente de su capacidad de pago. Est claro que no podr haber atencin adecuada en gentica mientras no se atiendan adecuadamente todos los problemas de salud, es decir mientras los pases no dispongan de sistemas de salud equitativos, de acceso universal y financiados por el estado. Las pruebas genticas vinculadas a la salud deben ser voluntarias Las pruebas genticas relacionadas con la salud actual o futura de las personas deben ser voluntarias y no impuestas, especialmente cuando se efectan en personas sanas para hacer predicciones sobre el posible desarrollo

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futuro de enfermedad, y cuando no hay intervenciones mdicas beneficiosas antes que se presenten los sntomas. El asesoramiento gentico debe promover la autonoma de decisin de los pacientes Las decisiones sobre anlisis genticos y los cursos de accin posteriores deben ser tomadas por las personas en forma autnoma, sin presiones o coerciones de ninguna naturaleza. El asesoramiento gentico no directivo es el instrumento para lograr que estas decisiones sean racionales, basadas en evidencia cientfica e informacin objetiva, y consistentes cultura de los consultantes. El derecho a la autonoma de las decisiones reproductiva es parte del derecho a la salud Dado que las opciones para prevenir descendencia con enfermedades genticas pasan por el proceso de reproduccin, es esencial que las personas tengan derecho a decidir en forma autnoma su eleccin de pareja y su reproduccin, incluyendo decisiones sobre el uso de tecnologas (por ejemplo, diagnstico gentico prenatal) para evitar tener descendencia afectada, y sobre la continuacin o interrupcin de un embarazo afectado. La privacidad de la informacin gentica debe ser protegida La historia de los abusos de la gentica en el pasado ensea que se debe ser muy cuidadoso en proteger la privacidad de la informacin gentica de las personas de la curiosidad e inters de las compaas de seguros (que quieren asegurar a gente con el menor riesgo posible de enfermedad), los empleadores (que desean una fuerza de trabajo sana), las escuelas, las agencias del Estado, etc. Para evitar discriminaciones por caractersticas genticas, la informacin que se obtiene en las pruebas genticas efectuadas por cualquier motivo no debe divulgarse a terceros sin el consentimiento explcito y escrito del interesado. con los valores, creencias y

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El patentamiento de genes atenta contra el derecho a la salud El patentamiento de genes por parte de compaas privadas y gobiernos, no slo viola el patrimonio gentico de la humanidad, sino que agrava la inequidad en salud, al encarecer los productos diagnsticos y teraputicos y exacerbar las desigualdades en el acceso a los posibles beneficios mdicos de la gentica humana.

Aplicaciones de la gentica forense en identificacin humana

Como toda arma de doble filo, la gentica puede utilizarse en contra o a favor de los derechos humanos. Un uso muy extendido de la identificacin gentica humana es la de establecer bases de datos genticos de personas para registro de personas acusadas o convictas de delitos. Si bien un registro del ADN de personas convictas de delitos graves puede ser til como un elemento mas en el combate al delito, sera ingenuo pensar que la prevencin del delito, fenmeno profundamente social, pueda basarse en la tecnologa. En este campo existen ya evidencias en Gran Bretaa de usos de bancos de datos de ADN de personas acusadas de crmenes (incluso de naturaleza menor y ni siquiera convictas), violando derechos humanos y principios a ticos y legales de la propia Unin Europea. Otro tanto ocurre con las bases de datos usadas por algunos servicios de inmigracin para restringir el ingreso al pas de personas con propsitos de reunin familiar. El otro filo de la hlice del ADN, mas benfica en relacin con los derechos humanos, es su uso en la verificacin y eventual reparacin de graves violaciones a los derechos humanos: masacres colectivas, desapariciones, apropiacin y supresin de identidad de hijos de disidentes polticos. Durante la ltima dcada el avance del conocimiento sobre el genoma humano ha permitido el desarrollo de tcnicas de identificacin de lazos de parentesco basadas en el anlisis del ADN. La sensibilidad de estas tcnicas es altsima y

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permiten establecer la identidad gentica de personas con probabilidades mayores al 99.99%. En buenas manos, respetando principios bioticos, y utilizada con objetivos humanitarios y de derechos humanos, esta tecnologa ha permitido la identificacin de centenares de vctimas de desaparicin forzada en varios pases y circunstancias, la identificacin y restitucin a sus legtimas familias de nios apropiados durante la el terrorismo de estado de la dictadura militar argentina, la identificacin de personas desaparecidas durante conflictos armados. El aporte de pruebas cientficas de identificacin han servido para acusar y condenar a vlos responsables de violaciones de derechos humanos en varios rincones del mundo. En este sentido, la experiencia argentina en el uso de la gentica forense para la identificacin y restitucin de nios apropiados por el aparato represivo durante la ltima dictadura militar argentina, es un ejemplo de la aplicacin de la gentica en defensa de los derechos humanos.

Apropriacin

de

nios

de

disidentes

polticos :

un

plan

sistemtico de la dictadura militar argentina

Entre marzo de 1976 y diciembre de 1983 gobern Argentina la dictadura militar mas sangrienta que haya experimentado nunca el pas y una de las mas sanguinarias del mundo entero. El terrorismo de estado instaurado por la dictadura estuvo caracterizado por una represin en masa ilegal y clandestina, recurrindose al mtodo de las desapariciones forzosas, centros clandestinos de detencin, torturas sistemticas y asesinatos en masa. Se calcula que 30.000 personas desaparecieron durante los casi 9 aos de la dictadura. (CONADEP, 1985). Muchas de las personas desaparecidas eran mujeres embarazadas, que eran confinadas en centros clandestinos de detencin, donde eran torturadas durante el embarazo, y luego llevadas a tener el parto a instituciones militares y asesinadas poco despus de dar a luz. Los nios nacidos en estas condiciones eran luego apropiados y criados por personajes ligados a la rpression. Era
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prctica comn la falsificacin de certificados de nacimiento y el registro de estos nios como si fueran hijos naturales de los apropiadores. Se calcula que por lo menos 500 nios fueron secuestrados y perdieron su identidad de esta manera. Como dije al comienzo, la versin fascista de la eugenesia tuvo muchos adeptos en la Argentina en la primera mitad del siglo 20, y termin inspirando al terrorismo de estado de la dictadura 1976-1983 para cometer uno de los crmenes mas aberrantes de la historia de nuestro pas: la desaparicin forzada de activistas polticos y la apropiacin de sus hijos. Como lo reconoci en 1984 el propio general Camps, uno de los genocidas mas perversos de la cpula militar: Personalmente no elimin ningn nio. Lo que hice fue llevarlos a organizaciones de caridad para que les encuentren nuevos padres. Los subversivos ensean a sus hijos la subversin. Esto tena que terminar. (Camps, 1984). Se puede argumentar, as, que los militares argentinos fueron cultores de esa eugenesia perversa originada en el fascismo. En Octubre de 1977, un grupo de mujeres que haban sufrido la desaparicin de hijas y nueras que estaban embarazadas, fundaron la organizacin Abuelas de Plaza de Mayo, con el objetivo de ubicar y recuperar a sus nietos nacidos en cautiverio. Este grupo increblemente valiente de mujeres logr obtener en plena dictadura una cantidad muy grande de informacin de las circunstancias en que fueron secuestrados sus hijos, y datos sobre los nietos cuya identidad y paradero estaban buscando. (Abuelas, 2008a, 2008b) Al finalizar la dictadura, una de las primeras medidas del gobierno democrtico en 1984 fue crear una Comisin Nacional de Bsqueda de Personas Desaparecidas (CONADEP). Los nios se localizaban de maneras muy diversas: denuncias annimas, datos ciurcunstanciales, certificados de nacimiento apcrifos, registros de adopcin, etc. El problema era cmo determinar la identidad de los nios encontrados de esa manera. Para tal fin se cre por ley un Banco Nacional de Datos Genticos para asistir en la identificacin gentica de casos de posibles nios de desaparecidos que eran reportados a la justicia.

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La tcnica utilizada fue la misma a la usada para las pruebas genticas de paternidad, de uso corriente en la justicia civil, es decir comparar marcadores genticos de ADN nuclear de un nio, con los de su madre conocida y de su padre posible. Sin embargo, en el caso de los nios apropiados por la dictadura, sus padres estaban desaparecidos, y seguramente habian sido asesinados, lo que complicaba la tarea de identificacin. Con el concurso de genetistas del exterior comprometidos con los derechos humanos se desarroll una frmula probabilstica para llegar a una probabilidad de inclusin de parentesco utilizando los marcadores genticos de los posibles abuelos y otros parientes colaterales, en lugar del de los padres. As naci el ndice de abuelismo , que establece la probabilidad que una persona determinado sea nieto de un set particular de abuelos posibles. (Penchaszadeh, 1997). Decenas de casos de nios localizados por datos circunstanciales fueron reportados a la justicia y las pruebas genticas permitieron, a lo largo 26 aos, precisar la identidad de 102 de ellos. En la mayora de los casos, los nios localizados e identificados fueron restitudos a sus familiares biolgicos legtimos, generalmente abuelos y/o tos. Este ha sido un proceso muy largo y penoso que an continua en actualidad, cuando estos nios ya son adultos, y muchos de ellos, que sospechan de la verdad sobre sus progenitores, son los que ahora buscan su identidad verdadera. Los estudios psicolgicos de nios y jvenes que recuperaron su identidad y se restituyeron a sus legtimas familias biolgicas demostraron la falsedad de la hiptesis esgrimida por los apropiadores y algunos sectores conservadores de la sociedad, en el sentido de que la imposicin de la verdad a estos nios y jvenes pudiera tener un efecto traumtico, con resultados adversos en su desarrollo psicolgico. Por el contrario, estos nios estaban viviendo en una situacin de engao y perversin, de la cual pudieron salir al recuperar su identidad con ayuda de la justicia. La mayora de ellos experiment una sensacin de alivio al saber que no haban sido abandonados por sus padres, sino que haban sido asesinados por la dictadura. La recuperacin de sus familias biolgicas legtimas les permiti recuperar su identidad y su historia. Muchos de estos nios, hoy

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jvenes adultos, son activistas polticos y de organizaciones de derechos humanos que buscan mantener la memoria histrica en Argentina sobre la pasada dictadura, como manera de prevenir la repeticin de estos hechos atroces. En una minora de casos, lamentablemente, las soluciones no han sido del todo felices, por rechazo de los jvenes identificados a establecer lazos con las familias biolgicas. Estos casos desafortunados son los menos, y generalmente se han debido a fallas o lentitud de los procedimientos judiciales y a manipulacin de los apropiadores (Penchaszadeh, 2011b). En este ejemplo argentino, la gentica ha contribudo a los derechos humanos por su aporte a la solucin de numerosos casos de filiacin permitiendo que 102 nios y jvenes recuperaran su identidad, su historia y su familia. Como en muchas otras instancias, qued demostrado con esta experiencia que la ciencia puede y debe contribuir a la vigencia de los derechos humanos en la sociedad. Tambin ha sido evidente que la identidad de las personas no pasa solamente por su constitucin gentica y sus relacioens de parentesco. Por el contrario, como planea la UNESCO, la identidad de una persona involucra factores educacionales, ambientales y personales complejos y lazos emocionales, sociales, espirituales y culturales de esa persona con otros seres humanos, y conlleva adems una nocin de libertad. La identidad de las personas es multifactica y se va conformando desde muy temprano en el desarrollo humano por una interaccin continua entre todos los factores mencionadas. En relacin a este aspecto, es interesante comentar la percepcin que algunos de estos jvenes han expresado con respecto al papel de la gentica en la conformacin de su ideologa politica. Un joven que recuper su identidad a los 30 aos, sigui el camino de sus padres desaparecidos en la militancia por la justicia social, espresso su conviccin esa inclinacin le fue transmitida por ellos a travs del ADN. Una reflexin similar ha hecho otra hija de desaparecidos, nacida en cautiverio, que fue apropiada al nacer por un oficial de la marina que la cri como hija propia, y que desde su adolescencia fue una

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militante de izquierda de gran temple sin tener idea de cul era su verdadero origen gentico. Esta joven ha usado la alegora, como si los genes de mi madre estuvieran actuando en mi para tratar de explicar porqu su personalidad, convicciones polticas y militancia social eran tan similares a los de su madre desaparecida, an antes de conocer su identidad verdadera. En rigor de verdad, como sabemos, no slo no existen genes que determinen las ideologas de las personas sino que existen numerossimos ejemplos de hijos que toman caminos polticos opuestos a los de sus padres, y de hermanos que divergen diametralmente en posturas polticas. Por eso, esas expresiones deben entenderse metafricamente, y estn probablemente influenciadas en parte, por el papel esencial que tuvieron los anlisis de ADN en su identificacin gentica, y en parte por la mitologa sobre el carcter casi mgico y todopoderoso que errneamente se le atribuye al ADN en el imaginario social.

Conclusiones
Como todas las actividades del hombre, la gentica y sus aplicaciones ocurren en contextos sociales e histricos determinados. El contexto mundial actual se caracteriza por extremas desigualdades sociales y econmicas entre pases ricos y pobres, y entre minoras ricas y mayoras pobres, tanto en los pases industrializados como en los subdesarrollados. Esto genera inequidades en el acceso a los beneficios del saber mdico y violacin del derecho a la salud. En este contexto, los adelantos en gentica humana prometen el desarrollo de mejores mtodos de prevencin y tratamiento de enfermedades. A la vez, existen riesgos violaciones al derecho a la salud por una aplicacin injusta de los posibles beneficios futuros. Es fundamental desmistificar la gentica en la mente del pblico y de los profesionales de salud para asegurar que el principio rector de la aplicacin de la tecnologa gentica sea el bienestar y la salud de la gente y no el beneficio de las grandes corporaciones biotecnolgicas y

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farmacuticas. Esta es una responsibilidad que los profesionales de la salud y los investigadores en gentica humana no podemos delegar. Por otra parte, y como lo demuestran las experiencias del uso apropiado de la tecnologa gentica en casos de graves violaciones de los derechos humanos, esta ciencia puede y debe contribuir a la vigencia de los derechos humanos, en particular el derecho a la identidad y la vigencia de la memoria histrica y de resguardo contra la impunidad.

Referencias
1. Abuelas de Plaza de Mayo (2008a). La historia de Abuelas. Buenos Aires, Abuelas de Plaza de Mayo. Disponible en: www.abuelas.org.ar 2. Abuelas de Plaza de Mayo (2008b). Las Abuelas y la Gentica. Buenos Aires, Abuelas de Plaza de Mayo. Disponible en: www.abuelas.org.ar 3. Camps JR (1984). Citado en: Amnesty International. The Missing Children of Argentina: A Report of Current Investigations (New York: Amnesty International, 1985, 3) 4. CONADEP (1985). Comisin Nacional sobre la Desaparicin de Personas. Nunca Ms. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Sexta Edicin, 2003. Buenos Aires. 5. Garzon B.(2008). Auto de la Memoria. Disponible en: issuu.com/blogrepuyblicano/docs/1227007366976auto_s._53.8 6. Geller F (2004). Todopoderoso genoma: la construccin meditica de un mito que trae dividendos. En: Diaz A, Golombek D (comps). ADN. 50 aos no es nada. Buenos Aires: Siglo Veintiuno, 2004, pp 226-240. 7. Genewatch UK (2009). Is early health good health? The implications of genomic data-mining in the NHS. www.genetwatch.org 8. Genewatch UK (2010). Response of Genewatch UK to the Public Consultation on the Revision of Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of Europe of 27 October 1998, on in vitro diagnostic medical devices. www.genewatch.org 9. Ioannidis JPA (2009) Limits to forecasting in personalized medicine: An overview International Journal of Forecasting 25: 77383. 50

10. Janssens ACJW, Gwinn M, Bradley LA, Oostra BA, van Duijn CM, Khoury MJ (2008) A Critical Appraisal of the Scientific Basis of Commercial Genomic Profiles Used to Assess Health Risks and Personalize Health Interventions. Journal of Human Genetics 82, http://www.ajhg.org/AJHG/fulltext/S0002-9297(08)00145-6. 11. Jordan B (2000). Les imposteurs de la gntique. Paris: Editions du Seuil. 12. Kevles DJ. (1995). In the name of eugenics. Cambridge: Harvard University Press. 13. Muller-Hill B (1988). Murderous Science. Elimination by scientific selection of Jews, Gypsies and others, Germany 1933-1945. Oxford: Oxford University Press. 14. Penchaszadeh VB (1997). Genetic identification of children of the disappeared in Argentina. JAMWA 52(1): 16-27. 15. Penchaszadeh VB (2011a). Influencias genticas y ambientales en el desarrollo humano. En: Lejarraga, H (comp). Ensayos sobre crecimiento y desarrollo. Buenos Aires: Paids. En prensa. 16. Penchaszadeh, VB (2011b). La gentica al servicio de los derechos humanos II. Reparacin de la violacin del derecho a la identidad durante la dictadura militar argentina. En: Penchazsadeh, VB (Editor): Gentica y Derechos Humanos. Buenos Aires: Paids. En prensa. 17. Vallejo G, Miranda M. (2005): La eugenesia y sus espacios institucionales en Argentina, En: Miranda, M. & Vallejo, G. (eds.): Darwinismo social y eugenesia en el mundo latino, Buenos Aires, Siglo XXI Iberoamericana, pp.145-192. 18. Vallejo Ngera, A. (1938): Poltica racial del nuevo Estado, San Sebastin, Editorial Espaola. 19. Vinyes R (2002). Irredentas. Las presas polticas y sus hijos en las crceles franquistas. Temas de Hoy, Historia, Madrid. 20. Vinyes R, Armengou M, Belis R (2002). Los nios perdidos del franquismo. Barcelona, Plaza y Janes. 21. Willet WC (2002). Balancing life-style and genomics research for disease prevention. Science, 296: 695-698. American 593599.

22.

WHO (2002). World Health Organization. Human Genetic Technologies:

Implications for Preventative Health Care. A report for WHO by GeneWatch UK. WHO/HGN/Rep/02.1. Geneva, World Health Organization.

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MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA

CLNICA

Memorias de la mesa sobre Biotica Clnica

La Biotica Clnica desde una Perspectiva Intertnica

Cludio Lorenzo

La Biotica Clnica naci como una rama de la tica Aplicada dirigida a los conflictos de la relacin mdico-paciente, especialmente cuando involucraban el uso de nuevas tecnologas. En las ltimas dcadas, la biotica clnica evolucion para abarcar tambin los conflictos ticos causados por la exclusin social a los bienes y servicios de salud, y reconocer la importancia de otras categoras de profesionales de la salud e instituciones involucradas en la prctica asistencial. Los conflictos ticos abordados ms a menudo por la Biotica Clnica se refieren al rechazo del tratamiento, a las decisiones relacionadas con el inicio y el fin de la vida, a la aplicacin de biotecnologas de ltima generacin, al uso de procedimientos con un gran potencial lesivo, y a los dilemas originados cuando los procedimientos de asistencia no estn disponibles para todo el mundo y debe decidirse quin se beneficiar de ellos. En Amrica Latina hay alrededor de 200 millones de personas excluidas de los bienes y servicios de salud ofrecidos por los Estados. Entre las razones de esta exclusin se encuentran, entre otras: la falta de voluntad poltica para promover la oferta, la discriminacin tnica y racial, la falta de recursos, las deficiencias de gestin de los sistemas, la inaccesibilidad geogrfica y la incompatibilidad cultural con los servicios disponibles [1].En el caso de las comunidades culturalmente diversas, a menudo se involucra ms de una de esas razones. El subcontinente cuenta con innumerables grupos tnicos procedentes de los diversos pueblos indgenas que vivan aqu antes de la colonizacin espaola y

Profesor e Investigador asociado de la Universidad de Brasilia y de la Ctedra Unesco de Biotica. E-mail: claudiolorenzo.unb@gmail.com.

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Memorias de la mesa sobre Biotica Clnica

portuguesa

otros

cientos

de

comunidades

designadas

como

tradicionalesporqueformaronlazosdeidentidad histricamente determinados y comparten creencias y estilos de vida especficos y comunes a todos sus miembros. En Brasil, por ejemplo, adems de unas 225 naciones indgenas con sus 180 lenguas distintas [2] tambin podemos citar como ejemplo, comunidades sistema esclavista. Esa vasta diversidad cultural produce mltiples formas de vida cotidiana y mltiples formas de comprensin de la vida, la muerte, la salud, la enfermedad, la infancia, la vejez, los gneros, etc. La estructura simblica, religiosay cosmolgica de la organizacin social de esas comunidades culturalmente diversas conllevan al surgimiento de sistemas mdicos propios [3]. Segn Kleiman [4], los sistemas mdicos, incluyendo el occidental, sonestructuras socio-culturales donde se registran los episodios de la enfermedad. Engloban, entre otros: la comprensin cultural del proceso salud-enfermedad, el diseo de estrategias de tratamiento para la eleccin de las prcticas de curacin, y la deliberacin sobre las conductas que previenen enfermedades y mejoran o empeoran la salud. Ms recientemente, algunos pases de Amrica Latina, entre ellos Brasil, han hecho grandes esfuerzos para desarrollar y implementar programas de atencin a la salud que tienen por objetivo a las comunidades culturalmente diversas. Esos programas colocan mdicos, enfermeras, tcnicos dentales y de gestin en contacto directo con los miembros de las comunidades tradicionales, con la misin de ofrecer prcticas preventivas, diagnsticas y curativas derivadas delsistema mdico occidental. Obviamente, estas nuevas relaciones interculturales que se forman estarn permeada por los conflictos ticos que surgen de la confrontacin de las prcticas de atencin propuestas con los valores morales, las concepciones sobre salud y enfermedad, y las prcticas curativas propias de lossistemas mdicos locales. de negros cimarrones (quilombolas, en las portugus),

histricamente procedentes de la fuga de los africanos y afro-descendientes del

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Memorias de la mesa sobre Biotica Clnica

Los programas de atencin, donde se registran las acciones de campo propiamente dichas son, en general, subtemas de las polticas pblicas de salud. En Amrica Latina, esas polticas de salud, desde los aos sesenta del siglo XX, en el contexto de las dictaduras militares, han sufrido influencias muy fuertes de las teoras desarrollistas neoliberales, en las cuales la comprensin del proceso salud-enfermedad era, en parte, vinculada a la visin higienista de la Francia del siglo XIX, sustentada en el ciclo de pobrezaignorancia-enfermedad, segn el cual, el comportamiento inadecuado de las clases ms bajas era considerado responsable por las enfermedades y por las epidemias [5]. En las ltimas tres dcadas, la globalizacin promovi una cierta reformulacin de las teoras del desarrollo que ahora traen tonos antropolgicos de respeto a las tradiciones, pero siguen sin poder alcanzar el carcter subjetivo que existe en la expresin de las necesidades de los grupos culturalmente diversos o en desventaja social. El objetivo de la mayora de esas polticas es,partiendo del modelo mdico occidental, ordenar las demandas para la gestin de los cuerpos y las conductas en la bsqueda de un ideal de salud como es entendida por las autoridades administrativas del Estado o de sus representantes tcnicocientficos. Algo que encaja perfectamente en lo que Foucault ha definido como Biopoder [6]. Los programas de atencin continan, por lo tanto, siendo elaborados de arriba hacia abajo, apoyados principalmente en la autoridad intelectual de los expertos. Por lo tanto, sigue siendo un punto central en la aplicacin de estos programas laconcepcin de que lo civilizado debe hacer evolucionar a lo primitivo y que el conocimiento cientfico debe aclarar y/o validar el saber local. Las acciones de estos programas de salud parten, por lo tanto, del universo cultural de los individuos que tienen el poder para formularlos e implementarlos al universo cultural de las diversas comunidades, socialmente sumisas,que simplemente deben aceptarlos.Este etnocentrismo es responsable por la descontextualizacin de las conductas, la simplificacin de las

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Memorias de la mesa sobre Biotica Clnica

demandas y lageneralizacin de las necesidades de las personas y sus comunidades. Las 225 naciones indgenas de Brasil, con sus 180 lenguas, por ejemplo, se transforman tan slo en poblacin indgena para la gran mayora de los programas pblicos de salud de los indgenas. Es fcil deducirque eletnocentrismode la formulacin de programas, inevitablemente, se transferir a las prcticascotidianas de los profesionales de la salud contratados para trabajar en el campo. Entonces, Cmo se disea una Biotica Clnica capaz de resolver o prevenir los conflictos ticos que surgen de la implementacin de prcticas de salud occidentales dirigidas a comunidades culturalmente distintas? Tratamos de responder a esta cuestin mediante la identificacin de dos movimientos necesarios, uno intelectual y otro procedimental. El primer movimiento parece ser, entonces, el de la formacin de un profesional que tomeformalmente las necesidades interdisciplinares de la Biotica, que se relacionan en este contextocon el contenido de las humanidades. Es absolutamente esencial que estos profesionales adquieran conocimientos sobre el proceso de colonizacin de los pueblos indgenas y sobre la formacin de otras comunidades tradicionales, as como sobre sus actuales condiciones de exclusin. Del mismo modo la Biotica Clnica no puede actuar aqu sin nociones slidas de antropologa de la salud, que necesariamente implican conocimientos tales como: la relacin entre la cosmologa y la existencia, la concepcin de la vida y la muerte, la construccin simblica del cuerpo, la comprensin del proceso salud-enfermedad en la perspectiva local, las prcticas curativas tradicionales, entre otros. Pues, ser en el contexto intercultural del encuentro entre los profesionales de la salud y los miembros de la comunidad que los conflictos tpicos de la Biotica Clnica aparecern. Conocer los sistemas mdicos locales y sus prcticas nos parece esencial parauna accinticamente aceptable en torno a una propuesta de medidas preventivas, diagnsticas o teraputicas. Son esos conocimientos los que podrn sensibilizar a los profesionales de la salud para respetar a la alteridad
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culturalmente diversa, y esos mismos conocimientos que se convertirn en un requisito previo para el segundo movimiento, que llamamos procedimental: la formacin de espacios de dilogo intertnico. Para describir este segundo movimiento s necessario profundizar un poco la concepcin de tica, en s, sobre la cual la Biotica Clnica, en ese contexto, debe ser fundamentada. Estamos hablando aqu de las corrientes contemporneas de la tica, que, reconociendo la imposibilidad de aplicar los mtodos de confirmacin universalmente aceptados de los actos morales, considera que tomar una decisin tica implica necesariamente la creacin de un espacio de dilogo libre, incluyendo laparticipacin de al menos dos individuos capaces de actuar y comunicarse y que estn involucrados en una situacin dada a ser regulada, y a travs de este dilogo construir consensos sobre lasnormas de accin. Entre estos aportes tericos, se encuentra aquellos del primer Habermas, expuestas en obras como la Teora de la Accin Comunicativa [7], tica de la Discusin [8], con la que trabajamos. Habermas anuncia su teoramoral como una reforma de la tica Kantiana. Por lo tanto, las normas universales de conducta dejan de ser propuestas por la reflexin de una conciencia aislada que se proyecta en la alteridad, como quera el imperativo categrico de Kant, y pasan a ser propuestas por medio de argumentos morales y de la bsquedadel reconocimiento mutuo de la validez de los argumentos entre los participantes de una discusin sobre una accin a seguir. En este sentido, el concepto de universalidad aqu no tiene el carcter abstracto del de Kant, sino que se refiere directamente a todas y todos los afectados por el conflicto, la discusin, o la accin a regular. Habermas cree, as, haber superado el riesgo de etnocentrismo que los relativistas parecen encontrar en cualquier intento de universalizar normas de conduta. Si todos los interesados en una situacin a ser regulada estn representados en un espacio de dilogo que permite libremente la colocacin de las posiciones de todos, la decisin y sus consecuencias habrn sido,
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respectivamente, construidas y evaluadas por todos.As que l espera haber escapado tanto del riesgo de un universalismo abstracto, como de un relativismo terico paralizante, con los cuales no es posible llegar a soluciones ticamente aceptables para los conflictos creados cuando una determinada accin planificada en una cultura es ejecutada en otra, como por ejemplo, los programas de asistencia a la salud o los proyectos de investigacin. Si pensamos en los conflictos clsicos de la Biotica Clnica, tales como la denegacin de tratamiento, la eutanasia, los cambios en los hbitos de estilo de vida, etc., se requerir la creacin de espacios de dilogo con las caractersticas descritas anteriormente entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familias. Tambin debe aceptarse que ningn principio moral debe estar predeterminado antes de la apertura del dilogo, que los valores provenientes de una nica cultura no sern capaces de orientar las acciones ticamente aceptables en una cultura diversa, y que es necesario que el propio proceso de dilogo sirva para la construccin o para el descubrimiento de los valores comunes a las diversas visiones de mundoinvolucradas en la accin de la asistencia a ser implantada. Obviamente, las caractersticas descritas aqu se refieren a una situacin ideal de comunicacin. En el mundo real, las dificultades son demasiado grandes para una aplicacin directa del modelo habermasiano encontextos interculturales de esta naturaleza y muchos esfuerzos, tanto en aspectos tericos como prcticossiguen siendo necesarios. Algunos problemas se refieren a la concepcin en s de esta teora, que se bas en las formas lingsticas europeas. De esta manera, a pesar de Habermas haber buscado algunos de los componentes considerados universales en los actos de habla cotidiana, tales como: el reconocimiento del contenido de verdad en las afirmaciones enunciadas, la adecuacin de estas afirmaciones a las normas de conducta local o el reconocimiento de laautenticidad de aqul que afirma por parte del grupo, no podemos garantizar que estos componentes sean aplicables a las
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estructuras lingsticas de muchas comunidades tradicionales en todo el mundo [9]. De hecho, el propio concepto de la racionalidad del argumento, presentado por Habermas es tambin una construccin occidental, y ms concretamente en europea. Por lo tanto, para lidiar con las comunidades con estructuras lingsticas muy diferentes de las occidentales, los conocimientos etnolingsticos sobre, por ejemplo, las formas de expresar acuerdo y desacuerdo, tambin son absolutamente necesarios para el dilogo entre los grupos tnicos. Esto contribuir tanto para el establecimiento de conjuntos de nuevos criterios para la validacin de los argumentos, como para evaluar los lmites del dilogo causados por la mediacin de los traductores, cuando ello sea necesario. La posibilidad de existencia de una Biotica Clnica capaz de prevenir o resolver los conflictos ticos derivados de las prcticas de atencin a la salud dirigidas a las poblaciones tradicionales depender de estos esfuerzos, porque parece que no hay otra manera de escapar del etnocentrismo occidental en la toma de decisiones ticas que no sea a travs de un dilogo intertnico abierto y libre. Eso me parece ms bien un paradigma que una utopa. Pero si es una utopa, que sea una utopa en el sentido entendido por el escritor uruguayo Eduardo Galeano, como un horizonte que se aleja un paso a cada paso que damos, y que, por lo mismo, sirve para hacernos caminar.

Bibliografa
1. Rosemberg, H. y Andersson, B. (2000). Rethinking social protection in health in Latin America and Caribbean. Pan American Journal of Public Health; 8(1/2), 118125. 2. Fundao Nacional do ndio (FUNAI), Brasil. Povos Indgenas. Quem Somos. Documento disponible en http://www.funai.gov.br/index.html. 3. Ucha, E. y Vidal, JM. (1994) Antropologia Mdica: Elementos conceituais e metodolgicos para uma abordagem da sade e da doena. Cad Saud Pub; 10 (4): 497-504.

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4. Kleinman, A. (1973) Concepts and a Model for the comparison of Medical System as Cultural Systems. Soc Sci & Medicine; 12: 85-93. 5. Teixeira, RF. (1996) Informao e comunicao em sade. In: Schaireber, L. Sade do adulto. Programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Hucitec. 6. Foucault, M. (1986). Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal. 7. Habermas, J. (1987) Teoria de la accion comunicativa. Vol I. Madrid: Taurus. 8. ____________. (1999). De lthique de la discussion. Paris: Flammarion,. 9. Ferreira, LO (2009). A dimenso tica do dilogo antropolgico: aprendendo a conversar com o nativo. Artculo presentado al examen de Doctorado del Programa de Postgrado en Antropologa en la Universidad Federal de Santa Catarina, Brasil. (Pendiente de Publicacin)

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La tica clnica cubana: paternalismo, principalismo, personalismo o electivismo?

Jos Ramn Acosta Sariego

En la dcada de 1950 la accesibilidad a los servicios de salud en Cuba se polariz cada vez ms y mientras las clases privilegiadas de los grandes ncleos urbanos disfrutaron de los mayores y mejores recursos humanos y tcnicos, la generalidad de la poblacin se vio obligada a aceptar las migajas politiqueras de un sector pblico cada vez ms obsoleto, insuficiente y dantesco. En tanto esto ocurra en el seno de la convulsa sociedad cubana pre-revolucionaria, tras las puertas del Colegio Mdico Nacional se debata la cuestin de una supuesta pltora mdica y la necesidad de reclamar la restriccin de la formacin de nuevos profesionales en las dos nicas facultades de medicina que existan en el pas en ese momento. El advenimiento del poder revolucionario en 1959 revirti totalmente el escenario nacional al preconizar el principio de igualdad en el acceso a los servicios mdicos como derecho humano. Esto implic en la prctica la ampliacin y modernizacin de las unidades de salud y con ello el incremento exponencial de la formacin de los recursos humanos imprescindibles para llevar a trmino tan ambiciosos planes. El juramento de los primeros mdicos graduados tras el triunfo de la Revolucin, que simblicamente se efectu tras la ascensin al Pico Turquino en la Sierra Maestra en 1965, introdujo una perspectiva tica acorde con las nuevas realidades devenidas del proyecto social que se desarrollaba en nuestro pas. Los deberes morales asumidos por esta nueva hornada de profesionales de la salud significaron la continuidad de los mejores valores morales de la

Doctor en Medicina. Especialista en Salud Pblica. Profesor Titular de la Universidad Mdica de La Habana. Master en Biotica. Coordinador Acadmico de la Maestra de Biotica de la Universidad de La Habana. Presidente del Club Martiano de Biotica de la Sociedad Cultural Jos Mart. E-mail: joseacosta@giron.sld.cu.

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medicina cubana, pero al mismo tiempo una ruptura con los estrechos moldes de la tica mdica imperante hasta ese momento. Los compromisos del juramento asumido por la Graduacin del Turquino fueron: Renunciar al ejercicio privado de la medicina. Cumplir servicio social en los lugares donde fuera necesario. Promover el carcter preventivo de las acciones de salud. Practicar la solidaridad internacional en el campo de la salud.

Esta nueva perspectiva tica entr en franca contradiccin con los intereses de los elementos ms conservadores del sector. El Colegio Mdico Nacional se convirti entonces en escenario ramal de la intensa lucha ideolgica y poltica que se desarrollaba en toda la sociedad cubana. El enconado debate entre quienes defendan intereses gremiales y los que propugnaban el bien comn culmin con una crisis y la autodisolucin de la institucin. Tras la desaparicin del Colegio Mdico Nacional, y por casi veinte aos, la normatividad tica en el campo de la salud qued a cargo del Ministerio de Salud Pblica. En el transcurso de este perodo, los juramentos de las diferentes promociones inspirados todos en el de la Graduacin del Turquino y los reglamentos disciplinarios adoptados para los trabajadores de la salud, funcionaron como pautas de la conducta moral de los prestadores de salud.1 La progresiva incorporacin de la enseanza de la filosofa en los niveles de pregrado y post-grado de todas las carreras de las Ciencias de la Salud que cobr vida en el entramado curricular durante la dcada de 1970, contribuy tambin a la mayor preparacin de los educandos en una cosmovisin cientfica de los determinantes de la situacin de salud, as como la influencia de los procesos culturales, econmicos y sociales en su gnesis y probable solucin.
1

J. R. Acosta. Responsabilidad y solidaridad en las relaciones Sanitarias en Cuba. Revista Cubana de Salud Pblica. (2006); vol. 32 (4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0864-346620060004&lng=es&nrm=iso [consultado 8 Jul. 2009].

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La inclusin en el curso acadmico 1978-79 de la asignatura tica y deontologa mdicas,por primera vez en la historia de la educacin mdica cubana como asignatura independiente para todas las carreras de las ciencias de la salud, fue reflejo del inters de la academia de dar respuesta a las necesidades identificadas por la sociedad.
2

Daniel Alonso Menndez,

fue el

principal promotor de la elaboracin del programa de estudios y el texto de la asignatura, del cual fueron coautores Varn Von Smith Smith, Abelardo Ramrez Mrquez y Ana Ortega. El libro de texto tica y deontologa mdica(1979), si bien muestra el an predominante paradigma paternalista, al ser inevitable reflejo de una atencin de salud socializada, rebas las fronteras de la tica mdica tradicional. Los autores esbozaron algunos criterios que se desarrollaran por ellos mismos y otros investigadores en obras subsiguientes:
Debemos aceptar que las ciencias naturales no contemplan, en s mismas, reglas o normas especficas que definan el uso de procedimientos al aplicar, en la prctica, los avances cientficos y es posible que, en determinadas circunstancias, la utilizacin incorrecta de nuevas tcnicas puedan interpretarse, o constituyan en s, actos de deshumanizacin 3. El conocimiento por parte del enfermo, que se someter al examen, de las molestias que pueda ocasionarle y de la necesidad de realizarlo, no solo deben ganar su aprobacin, si no tambin ganar su confianza y obtener su colaboracin4.

Qued planteado as que el consentimiento informado deba ser desarrollado en el marco de unas relaciones interpersonales caracterizadas por la confianza. Esta concepcin cubana empez a alejarse del paternalismo clsico. En un ensayo de 1988, Edmund Pellegrino y David Thomasma, definiran este tipo de

Hasta ese momento, los contenidos de tica mdica se enseaban bsicamente como lecciones al final del curso de Medicina Legal, que desde la dcada de 1960 cont con la acertada direccin del recordado profesor Francisco Lancs y Snchez (Nota del Autor). D. Alonso; V. Von Smith; A. Ramrez; A. Ortega. tica y deontologa mdica. Texto Bsico. Edicin Provisional. Coleccin del estudiante de Medicina. Ministerio de Salud Pblica. La Habana, 1979: 107. Ibdem: 113.

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relacin que persigue el equilibrio entre el paternalismo beneficente con el respeto a la autonoma del paciente como beneficencia con confianza5. La toma de conciencia en cuanto a los cambios de la situacin de salud de la poblacin cubana que ya eran patentes al filo de la dcada de 1980, produjo profundas transformaciones organizacionales en el Sistema Nacional de Salud. En el terreno de la normatividad moral profesional se hicieron pblicos los Principios de la tica mdica(1983) y se constituyeron Comisiones de tica Mdica en todas las unidades y niveles del Sistema Nacional de Salud. Francisco Lancs y Snchez fue elegido presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica, cargo que desempe hasta su muerte (1993), cuando fue sustituido por el actual Presidente, Ricardo Gonzlez Menndez. En lo jurdico, se promulg la Ley de Salud Pblica (1983); y en la organizacin de los servicios, desde 1984 se inici la experiencia del Mdico y la Enfermera de la familia cuyo perfeccionamiento progresivo devino en el sistema de medicina familiar actual; finalmente, en lo acadmico se puso en vigor un nuevo plan de estudios (1985) estructurado sobre la base de los problemas y necesidades de salud identificados. Los Principios de la tica mdica constituyen el primer cdigo de conducta profesional redactado bajo las condiciones econmicas y sociales creadas por la Revolucin y tan solo por ello tiene un alto valor histrico en s mismo. Resume el espritu de los diversos juramentos realizados por las graduaciones posteriores a 1959 y de otros documentos que le sirvieron de base. Si bien su redaccin conserva un estilo an paternalista, aunque adecuado a las nuevas circunstancias, se introducen determinados preceptos que reflejan ya un cambio de enfoque de las relaciones interpersonales en el marco de la atencin de salud. Dentro de estas transformaciones se puede distinguir una reinterpretacin de la relatividad del secreto profesional. En este sentido se expresa: Mantener, en los casos de enfermedades de curso fatal absoluta o

E. Pellegrino. Metamorfosis de la tica Mdica. Cuadernos del Programa Regional de Biotica 1995; (1): 29.

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relativa reserva sobre el diagnstico y pronstico en relacin con el paciente y seleccionar a quin se debe dar esa informacin con el tacto necesario 6. Quiere esto decir que solo se establece reserva relativa en la informacin a pacientes y familiares para el caso de enfermedades de curso fatal. Deja a discrecin del equipo de salud la decisin de quin ser depositario de la mala noticia, de lo cual no se excluye al propio paciente si las caractersticas de su personalidad as lo permitieran. Si bien en la poca en que se elabor este documento primaba el criterio emprico de que la mayora de los pacientes no eran capaces de soportar este tipo de informacin, investigaciones realizadas en fechas recientes indican que ese supuesto patrn de conducta, al menos en las muestras estudiadas, ha cambiado ostensiblemente7, 8. En cuanto a la implementacin del respeto a la autonoma del paciente y la prctica del consentimiento informado, en los Principios de la tica mdicase afirma: Obtener, antes de aplicar cualquier medida diagnstica o teraputica, que pueda significar un alto riesgo para el paciente, su consentimiento o el de sus familiares, excepto en los casos de fuerza mayor9. De esta manera, se incluye el consentimiento voluntario, aunque no se precisa cun informado ser, y se prescribe para los procedimientos riesgosos y no a todos, como ya se discuta en aquellos momentos en otros mbitos socioculturales. El solo hecho de que un documento de tal alcance incluya esta cuestin, independientemente de que lo haya hecho de forma limitada debe ser apreciado como un avance, si consideramos que vincul a todos los profesionales de la salud cubanos con su cumplimiento y se origin en el contexto de una sociedad de raz cultural latina en cuyo seno, la cuestin de la

6 7

S/A. Principios de la tica mdica. Editora Poltica. La Habana, 1983: 4. J.L. Soriano, G. Fleites. Dilemas ticos en torno al cncer. En: J.R. Acosta (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. Publicaciones Acuario, Centro Flix Varela. Libro digital ISBN: 978-959-7071-41-9. La Habana,, 2007. G. Fleites. Comunicacin de malas noticias en medicina. En: J.R. Acosta (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. Publicaciones Acuario, Centro Flix Varela, Libro digital ISBN: 978-959-7071-41-9. La Habana, 2007. S/A. Principios de la tica Mdica. Ob. cit.: 4.

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autonoma individual no tiene igual connotacin que para la cultura anglosajona en sociedades econmicamente centrales. La expansin de las investigaciones biomdicas, as como la introduccin y produccin autctona de tecnologas mdicas de punta, motiv que la reflexin tica en este campo adoptara definitivamente temas y discutiera conflictos de valores morales totalmente nuevos.

El giro hacia el pensamiento biotico

El coloquio sobre Problemas filosficos de la medicina, promovido por Ernesto Bravo Matarazzo, que comenz en 1983 y se prolong por varios ciclos hasta 1987 marc el comienzo de la visualizacin social de los nuevos referentes de la biotica en Cuba. Las ponencias presentadas por los participantes en este extenso coloquio fueron publicadas en fascculos por la editorial del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Solo leer el ndice de estos materiales nos introduce en un universo temtico hasta ese momento tratado fragmentaria o aisladamente, o simplemente desconocido, como eran las cuestiones terico-filosficas del origen y esencia de la vida, la genmica, las neurociencias y el diagnstico mdico amparado en las nuevas tecnologas, entre otros. De estos trabajos, Problemas ticos en el desarrollo de la biologa y la medicina contemporneas de Abelardo Ramrez Mrquez y Ral Herrera Valds 10 , es suficientemente abarcador y representativo del conjunto de problemas que se discutieron en estas reuniones porque trata los conflictos ticos de la investigacin cientfica como proceso, los de la gentica mdica, el diagnstico de la muerte as como la donacin y trasplante de rganos y tejidos. La editorial de Ciencias Sociales public una muestra de las ponencias ms representativas presentadas en este coloquio, recopiladas en el libro Filosofa y Medicina (1987).

10

A. Ramrez, R. Herrera. Problemas ticos en el desarrollo de la biologa y la medicina contemporneas. En: Colectivo de autores. Problemas filosficos de la Medicina. Coloquio. Tomo I. La Habana, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, 1984: 157-181.

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Una preocupacin recurrente del discurso biotico cubano desde sus inicios ha sido la concerniente a los procesos comunicativos y su papel en los diferentes modelos de la atencin de salud. Al analizar lo que l denomina la nueva dimensin de la relacin mdico paciente en nuestros das, Ricardo Gonzlez Menndez afirma:
Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, objetivo y funciones, as como en la relevancia de los diferentes aspectos por considerar en esta relacin, la colocan actualmente en una situacin de trnsito, donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atencin el hombre sano o enfermo deben ir modificando sus ancestrales concepciones acerca de la gestin mdica. Se trata, por tanto, de un proceso que pone en tensin nuestras responsabilidades como educadores mdicos, pero que tambin 11 somete a prueba a todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio, as como a los propios usuarios, simbolizados ahora por el colectivo familiar 12.

Ricardo Gonzlez trae a colacin un aspecto que sera desarrollado con mayor nfasis por Nez de Villavicencio, la responsabilidad del mdico como educador, o sea que el beneficio verdadero del paciente o sano solo se alcanza si se le hace consciente de sus propias necesidades de salud. Lejos de la coercin propia del modelo paternalista o de la informacin no comprometida del modelo autonomista ms puro, involucrar al profesional de la salud con la educacin sanitaria del usuario en la ms amplia acepcin del trmino obliga a un proceso deliberativo y a decidir juntos las mejores opciones de solucin. Aceptar esto implica una ruptura con el paradigma paternalista tradicional a favor de una hermenutica dialogante. La necesidad de una mayor simetra en las relaciones interpersonales propias de la atencin mdica contempornea fue propugnada tambin por Varn Von Smith Smith:

11 12

Aqu toma de referencia al texto de Medicina General Integral de Orlando Rigol (Nota del Autor). R. Gonzlez. La nueva dimensin de la relacin mdico-paciente en nuestros das. En: J.R. Acosta, (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana.1ra ed. Publicaciones Acuario. Centro Flix Varela. La Habana, 1997: 106.

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El paciente siempre respeta al mdico en primera instancia, debido a la condicin de dependencia temporal en que se encuentra; mas el respeto del mdico hacia l deber ser ms amplio y polifactico debido a la propia naturaleza de su encargo social. El mdico, como dirigente principal del equipo de salud, deber exigir respeto para el paciente a todos los participantes en su atencin. Y se guiar por el principio martiano consagrado en nuestra Carta Magna, el culto a la dignidad plena del hombre Dentro de la tica clnica gana un lugar preponderante el respeto a la integridad del individuo, y esto se ejercer en cualquier mbito clnico donde se encuentre y sea cual fuere su afectacin13.

Varn Von Smith no puso lmites a la observancia de la integridad plena y con ella al respeto de la capacidad y competencia moral del paciente o sano. La idea de que el tipo de relacin interpersonal en la atencin de salud depende del momento de la situacin clnica y que en el desarrollo de un mismo caso pueden propiciarse diferentes modelos de atencin, fue esbozada por Szasz y Hollender en la dcada de 1950, y desarrollado posteriormente por Childress y Siegler en la de 1980, as como por Ezekiel y Linda Emanuel en la de 1990. Lo interesante es que Von Smith recomienda ejercer el respeto en todos los mbitos y ante cualquier afectacin, relacionndolo con el encargo social del profesional de la salud, con su responsabilidad. Radams Borroto Cruz y Ramn Aneiros-Riba, en diversos reportes

profundizaron en la cuestin del respeto a la dignidad, traducido en una comunicacin responsable que sustente una relacin sanitaria de calidad y satisfaga las expectativas de los usuarios:
La esencia del quehacer mdico se resume en la satisfaccin de las necesidades de salud del hombre. Nadie puede ser feliz en la ignorancia, y mucho menos si se trata de aquello relacionado con su propia salud. El paciente solo estar satisfecho cuando conozca todo cuanto desee sobre su salud o su enfermedad.

13

V. Von Smith. La tica clnica. En: J.R. Acosta (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana. 1ra. edicin. Publicaciones Acuario. Centro Flix Varela. La Habana, 1997: 124.

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Nadie como el mdico tiene la posibilidad de acercarse a lo ms ntimo y sensible del ser humano. Tiene el privilegio de la confianza que el paciente deposita en l y la recompensa mayor de quien se dedica a las ciencias del hombre: el propio hombre disfrutando de sus posibilidades plenas 14.

El dominio de los procesos comunicativos es la va para acercarse a lo ms ntimo y sensible como preconizan estos autores, estableciendo un vnculo entre lo propiamente tcnico y su connotacin moral al nivel de las relaciones interpersonales. Reiteran que la responsabilidad social del profesional de la salud es hacer la beneficencia satisfaciendo todas las necesidades del paciente, y no solo las biolgicas como ha sido tendencia comn de la medicina curativa, con ello dan un contenido ms explcito a las ideas de Varn Von Smith acerca del respeto. De gran valor para el desarrollo terico de la biotica mdica en Cuba han sido las ideas de Fernando Nez de Villavicencio, en cuanto que el proceso de consentimiento informado debe ser esencialmente una accin educativa en que el respeto de la autonoma sea conciliado con las necesidades de salud del paciente o sano:
No debemos plantear un lmite a hacer el bien o a luchar por la salud; el problema est en alertar al mdico de que si prioriza solo los aspectos del equilibro biolgico, habr ocasiones en que sus acciones de beneficencia en este sentido, puedan estar produciendo desequilibrios psicolgicos y sociales de una intensidad mayor. Autorizarlos a imponer su beneficencia en estos casos sera autorizarlos a hacer acciones contra la salud. Al analizar el principio de autonoma, sin embargo, no nos encontramos en la misma situacin. Este derecho del paciente de ser informado, consultado y a participar en las acciones tomadas en relacin con su propia salud, lo cual en

14

R. Borroto; R. Aneiros-Riba. La comunicacin humana y la calidad de la atencin mdica. En: J.R Acosta (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana. 1ra ed. Publicaciones Acuario. Centro Flix Varela. La Habana, 1997: 118.

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esencia es incuestionable, requiere de limitaciones bien precisas para evitar que su uso inadecuado concluya en un desastre para el propio paciente 15.

Nez de Villavicencio critica la beneficencia biologicista tpica del paternalismo a ultranza, que no considera los procesos psicolgicos del usuario, y por otra parte se pronuncia porque el proceso de consentimiento informado y el respeto por la autonoma del paciente o sano, tiene que estar absolutamente comprometido con el bienestar del usuario, donde el sistema de valores de este ltimo y el criterio tcnico del profesional de la salud, deben arribar a la mejor decisin para todos a travs de la deliberacin. No elude el debate con los defensores del autonomismo acerca de que, visto as, el proceso de consentimiento informado puede prestarse para la manipulacin y apela entonces a que el actuar virtuoso del profesional de la salud sea la salvaguarda ante posibles coerciones e imposiciones. Estas ideas, escritas originalmente hace ms de una dcada, cuando no haba tanta claridad en Cuba sobre este asunto, constituyen un importante aporte a la biotica mdica que se realiza en nuestro pas, porque tuvo Nez de Villavicencio la suficiente sabidura para hacer confluir la tradicin mdica con los nuevos referentes de la biotica, sin perder de vista nuestro universo simblico. El anlisis de los espacios de confluencia de estas y otras contribuciones a la biotica mdica hacen evidente que si bien todas las propuestas fundamentales se alejan del paternalismo clsico, tampoco caen en los brazos de un autonomismo radical, para terminar proponiendo un modelo alternativo en el cual el bienestar del usuario se alcanza desde el actuar responsable y solidario de quien presta la atencin de salud, lo que favorece la confianza mutua entre todos los actores del proceso, lo que en esencia constituye un enfoque personalista. Otra gama de problemas que han resultado de inters para la biotica mdica cubana han sido los dilemas morales del principio de la vida. En nuestro pas,
15

F. Nez de Villavicencio. Biotica: el mdico un educador. En: J. R. Acosta (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana. 1ra. edicin. Publicaciones Acuario. Centro Flix Varela. La Habana, 1997: 12.

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las tcnicas de reproduccin humana asistida por derecho estn a disposicin de todas las parejas que lo requieran. La actitud generalizada se inclina a aceptar la licitud moral del uso de estas tcnicas en tanto la infertilidad puede ser asumida como discapacidad y fuente de sufrimiento para la pareja, as como la bsqueda de ayuda mdica como constitutiva de acto de amor conyugal; se ha garantizado el acceso universal a todos los que requieran de estas tecnologas y cumplan los requisitos clnico-epidemiolgicos que avalen un margen aceptable de xito en su empleo. En general, nuestra literatura al respecto ha sido bastante insistente en reconocer que la cuestin del estatuto ontolgico del embrin, por su complejidad, no puede reducirse hoy a la tica de mnimos, ya que esto corresponde a un problema de conciencia individual de acuerdo a las convicciones filosficas, cientficas, religiosas y morales de cada cual, y por tanto la sociedad no puede limitar la libertad de eleccin de las personas ms all de ciertos lmites razonables. La consecuencia prctica de la concepcin terica anterior ha sido la legalizacin del aborto institucional, lo que se apoy tambin en la consideracin de riesgo para la mujer que no desea la maternidad y que habitualmente, en estos casos, acude a procedimientos rudimentarios y cruentos, fuera de todo control mdico. La prohibicin del aborto institucional es la causante de la mayor parte de la mortalidad materna en el Tercer Mundo, a expensas de las clases ms humildes que no pueden acudir a los servicios mdicos furtivos existentes en la mayora de los pases donde el aborto es ilegal, debido a sus altos costos privativos de las clases privilegiadas, las cuales adems, tienen la opcin de viajar al extranjero hacia lugares donde el aborto sea legal. Por ejemplo, la mortalidad materna en Cuba en 1970, antes que se legalizara el aborto institucional, fue de 210/100,000 nacidos vivos, que en 2004 se haba reducido a 38/100,00017.
16 17

16mientras

Ministerio de Salud Pblica. Anuario estadstico 1994. La Habana, 1995. Ministerio de Salud Pblica. Anuario estadstico 2004. La Habana, MINSAP, 2005: 63.

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Las estadsticas anteriores se correlacionan adems con el consenso social imperante en Cuba acerca de considerar esta cuestin como dominio de la tica de mximos. No exime de que se hagan todos los esfuerzos posibles, tanto por parte del estado como de la sociedad civil, para favorecer una paternidad y maternidad responsables. La indulgencia y extrema flexibilidad en la consideracin de las causas sociales del aborto electivo desde su legalizacin en la dcada de 1970, provoc un incremento progresivo que lleg a su acm a fines de la siguiente dcada. La cobertura total de la poblacin por el Plan del Mdico y la Enfermera de la Familia con programas orientados a la disminucin de los embarazos no deseados, y un papel ms activo de la escuela, los medios de difusin masiva, las iglesias y determinadas organizaciones no gubernamentales, han logrado reducir la incidencia del aborto en el grupo poblacional ms afectado, las mujeres en edad frtil de 12 a 49 aos, de 42,1 por cada 1000 mujeres en 1990, a 20,9 en 2004, 18 lo que constituye un significativo avance, aunque todava la tasa sea elevada con respecto a lo deseado. Entre 2005 y 2009 esta tasa se ha mantenido en meseta, sin repuntes, ni reducciones notables. Estos hechos reafirman el criterio de que la actitud ms prudente es la de centrar el esfuerzo en la educacin y eludir la prohibicin, ya que el reconocimiento de sus propias necesidades es lo que le otorga la verdadera libertad al individuo de actuar, no por sus inclinaciones, sino conforme al deber para consigo mismo y la sociedad, cuando lo asume como regla moral. En el campo del derecho se ha refrendado la voluntad de proteccin del embrin y la maternidad, en el establecimiento de unos mnimos exigibles a todos, que permitan la libertad de eleccin. En Cuba se han empleado las tcnicas de reproduccin asistida de inseminacin artificial y fertilizacin in vitro, en su utilizacin, la familia y en consecuencia los hijos nacidos por tales mtodos ocupan una posicin preponderante en relacin con el empleo mismo de la tcnica. Es incuestionable que no existe en nuestro pas un cuerpo legal
18

Ibdem: 151

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nico destinado a regular estos procedimientos y a definir aspectos relativos a sus destinatarios, derechos de los nios nacidos en virtud de estas prcticas y otras cuestiones. Sin embargo, en un anlisis de la legislacin vigente realizado por Mara Cristina Gonzlez Trujillo y el autor del presente trabajo,nos permiti apreciar que, a pesar de la carencia de legislacin positiva especfica, el legislador cubano se ha preocupado por la proteccin jurdica del embrin, en tanto lo considera potencialidad de persona. No obstante, queda explcito que para el derecho cubano solo es persona natural el nacido vivo.
19

Los lmites del aborto electivo han sido fijados por las regulaciones del Ministerio de Salud Pblica tomando como cota superior el perodo de culminacin de la organognesis bsica, o sea entre la 8 y 10 semanas de embarazo, prohibiendo adems a partir de ese momento, cualquier utilizacin del tejido fetal con fines teraputicos o investigativos . En el caso del aborto indicado debido a graves malformaciones del feto, el plazo de licitud se extiende de acuerdo al tiempo necesario para alcanzar el diagnstico de certeza. Esto fija ntidamente lo que se considera en Cuba como la frontera de la sustantividad constitucional del embrin y, por tanto, la obligacin de los deberes de justicia y no maleficencia para con l; representa un curso intermedio de accin entre las posiciones extremas en juego a modo de solucin en tanto la ciencia y la moral continan hurgando en la esencia del origen de la vida humana. Uno de los temas bioticos que ms tempranamente preocup y ocup a los autores cubanos fue el de la muerte, el proceso del morir y el sustento moral de las decisiones mdicas al final de la vida. En esto tuvo mucha influencia la preparacin previa y ulterior celebracin en Cuba del I Simposio Internacional sobre Muerte Enceflica (1992). En Cuba se acepta la determinacin neurolgica de la muerte y los criterios a ese respecto se publicaron en la Revista Cubana de Medicina en 1991. Cabe sealar que diversos estudios

19

M. C. Gonzlez Trujillo; J. R. Acosta. El Derecho cubano ante el debate biotico del principio de la vida. En: J. R. Acosta (editor cientfico). Biotica. Desde una perspectiva cubana. 3ra. ed. Publicaciones Acuario, Centro Flix Varela. Libro digital ISBN: 978-959-7071-41-9. La Habana, 2007: 495-513.

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culturales realizados en nuestro pas con relacin a la percepcin del fenmeno de la muerte han constatado que no existen grandes contradicciones en cuanto a la asimilacin de estos conceptos por los diferentes estratos de la poblacin20. En 1995, el Dr. Calixto Machado hizo pblica una teora acerca de la definicin de la muerte que trata de entrelazar las tendencias internacionalmente aceptadas. Considera la muerte humana como la prdida irreversible de la capacidad (activacin o vigilia) y contenido (conocimientos, sentimientos, voluntad, etc.) de la conciencia, cuyas bases neuronales se encuentran diseminadas en la unidad formacin reticular/corteza, que provee los atributos esenciales humanos y a la vez integra el organismo como un todo. Mientras que las construcciones tericas anteriores en su mayora tienen la debilidad de abordar el fenmeno de la muerte con un sentido localista y biologicista, Machado se centra en el atributo esencial que distingue al hombre de los animales, la racionalidad: ...no hay dudas en afirmar que la conciencia considerando sus dos componentes: capacidad y contenido provee los atributos esenciales que caracterizan al ser humano, pero tambin al mismo tiempo es la funcin ms integradora del organismo21. Incluso en nuestro caso, donde se acepta la determinacin de la muerte sobre criterios neurolgicos, ante esa presuncin diagnstica, en muchos profesionales de la salud se produce un umbral mnimo de incertidumbre. Hace ms de una dcada Eduardo Fermn Hernndez alert sobre esta controversia no superada, y cuyo eco ha repercutido hasta el quinto Simposio Internacional sobre Coma y Muerte celebrado en 2008, enfrentando a quienes sostienen que la tecnologa ha alcanzado un razonable nivel de certeza y aquellos que an dudan de su precisin:
Evidencias novedosas de estudios del cerebro daado en que subsisten seales de actividad neural en un grado tan bajo que prcticamente es
20 21

Colectivo de autores. Varios enfoques y un hecho: la muerte. Editorial Oriente. Santiago de Cuba, 1995. C. Machado. Cmo definir la muerte humana? En: J.R. Acosta (Editor cientfico). Biotica. Desde Una perspectiva cubana. 3ra. ed. Publicaciones Acuario, Centro Flix Varela. Libro digital ISBN: 978-959-7071-41-9. La Habana, 2007: 671.

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indetectable con la tecnologa actual ms moderna y complicada estos bajos niveles de actividad cerebral nos llevan a la conclusin de si el minucioso examen clnico y moderna tecnologa ser capaz de diagnosticar la muerte bajo el prisma de que es posible encontrar signos de vida prcticamente indetectables al nivel de la ciencia actual22.

De ah la trascendental importancia de la promulgacin de la Resolucin 90 del Ministro de Salud Pblica del 27 de agosto de 2001 acerca de la determinacin de la muerte, en la cual se reconocen tanto los criterios clnicos, como los mdico-legales y los neurolgicos. Este instrumento legal viene a llenar cierto vaco dado que el Cdigo Civil cubano en lo que algunos juristas consideran un enfoque legislativo muy avanzado haba dejado en manos del MINSAP la adopcin de los criterios pertinentes para el diagnstico de la muerte humana, lo que no se haba concretado completamente hasta la aprobacin de la mencionada resolucin. En Cuba, la reduccin drstica de la mortalidad infantil, el significativo incremento de la esperanza de vida, as como la inversin del patrn de morbimortalidad han influido en el acelerado ritmo de la transicin demogrfica, as como el nivel de escolarizacin y de educacin sanitaria alcanzado por la poblacin que nos asemeja a los pases desarrollados, la reflexin sobre estas cuestiones cobra un matiz especial. Bertha Serret Rodrguez y Varn Von Smith Smith, son autores que en su obra conjunta e individual se inscriben plenamente en el personalismo. En el folleto titulado El mdico ante la enfermedad mortal, el moribundo y su familia, estos dos profesores en unin de Eva Crespo Mengana, realizaron un anlisis de los problemas ticos del final de la vida desde referentes bioticos personalistas perfectamente identificables en el siguiente fragmento:
El que el enfermo conserve su dignidad hasta el momento final es un reto que la biotica le plantea a la medicina contempornea
22

E. Fermn. La muerte enceflica. Aspectos filosficos actuales. Tesis para optar por el Grado de Doctor en Ciencias Filosficas. Universidad de La Habana, 1997: 138

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, la integridad de un individuo es un concepto ms amplio porque incluye su totalidad fisiolgica, psicolgica y espiritual; este trmino abarca el principio de la autonoma, pues la prdida de la misma impide que se obre como un ser humano intacto y complejo; la autonoma es una capacidad de la persona total, pero no el total de las capacidades, que es lo que a su vez constituye la integridad 23.

Las ideas precedentes son recurrentes en la obra de estos autores, a saber, el reconocimiento de la dignidad humana en la integracin psico-fsica del individuo como persona, as como la necesidad de un comportamiento virtuoso por parte del profesional de la salud que permita asumir la atencin del paciente en un entorno de balance entre el fin benfico de las acciones y la observancia de su autonoma, pero dejando explcito que el respeto a la autodeterminacin es solo un aspecto de la complejidad de las relaciones sanitarias, importante, pero no absoluto. En una investigacin realizada por el autor del presente trabajo durante la primera mitad de la pasada dcada en diez provincias cubanas, fueron encuestados 440 profesionales de la salud y afines, y se constat un rechazo generalizado a la ayuda a morir al paciente en estadio terminal en cualquiera de sus manifestaciones (90 %), por otra parte hubo un fuerte pronunciamiento a favor del perfeccionamiento de los cuidados paliativos, as como contra el encarnizamiento o furor teraputico y la deshumanizacin de la atencin al moribundo (75 %)24. En otro estudio ejecutado en 1998 con estudiantes de las Ciencias de la Salud, en el tema de la actitud moral ante las posibilidades de actuacin frente al moribundo, se seleccion mayoritariamente la opcin de limitacin progresiva y gradual de tratamientos (31,7 %), lo que indica la presencia de una actitud compasiva ms adecuada a sus expectativas profesionales, y del entorno cientfico y moral contemporneo; se configura as una posicin intermedia

23

B. Serret, V. Von Smith, E. Crespo. El mdico ante la enfermedad mortal, el moribundo y su familia. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Santiago de Cuba, s/f: 19. J. R. Acosta. Es la vida un valor absoluto? Avances Mdicos de Cuba, (1996); vol. 7: 59-60.

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entre la ancestral perspectiva del carcter sagrado de la vida como valor absoluto, propugnada por la tica mdica tradicional y la que privilegia el polismico concepto de calidad de vida. Los resultados de esta muestra difieren esencialmente de las experiencias anteriores con individuos de mayor trayectoria profesional, lo que puede ser sugestivo de un cambio de opinin al respecto de esta problemtica en las generaciones ms jvenes25. Eduardo Freyre Roach en un trabajo publicado en 1994 sostuvo una polmica posicin casustica ante el problema moral de ayudar a morir:
En la medida en que la conversacin sobre la eutanasia est guiada por la voluntad de fusin horizntica, va exigiendo un enfoque casustico de la eutanasia, es decir, se trata de la observancia de la ley del caso. Como se dijo, cada opinin en pro y en contra de la eutanasia no escapa a un determinado basamento casustico, lo cual supone la eleccin de un caso paradigmtico que fundamenta la opinin en tal o ms cual sentido. La posibilidad de acuerdo estriba en la apelacin al caso concreto, es decir, que la conversacin debe versar sobre un caso concreto. Es precisamente en el mbito de la reflexin casustica donde cabe examinar las pretensiones de validez de los preceptos de matar y no matar26.

Estos criterios abren el paso a una legitimacin acerca de la validez moral de la eutanasia u otras decisiones de carcter transitivo al final de la vida, que resultan inaceptables para el personalismo. Sin embargo, lo que pareca una opinin aislada en 1994, ms de quince aos despus no lo es tanto. Estudios recientes apuntan a que muestras de profesionales y estudiantes universitarios de los ms dismiles perfiles sostienen apreciaciones similares. En la investigacin realizada por Mara Elena Fernndez Roque en 2008 con estudiantes universitarios de Ciencias Sociales y Naturales, que cursaban aos terminales de sus respectivas carreras, se constat una marcada tendencia a
25

J. R. Acosta. Transculturacin e identidad en la perspectiva cubana de la biotica. Tesis para optar por el grado de Magster en Biotica. Universidad de Chile. Santiago de Chile, 1998: 48. E. Freyre. El problema de ayudar a morir. Coleccin Pinos Nuevos. Editorial de Ciencias Sociales. La Habana, 1994: 45.

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aceptar las diferentes formas de eutanasia como una opcin moralmente vlida. Al valorar los estudiantes encuestados la posibilidad de la eventual solicitud de un paciente terminal para poner fin a sus sufrimientos, la opcin ms votada fue la de eutanasia activa con un 40,8 %, siguindole la eutanasia pasiva con un 21,6 %; la limitacin progresiva y gradual de tratamientos con un 20,8 %, el suicidio mdicamente asistido solo el 16,8 %27.

Fuente: Mara E. Fernndez. Conocimientos y criterios de estudiantes de la Educacin Superior sobre temas de biotica (2008).

Autores

personalistas

cubanos

contemporneos

como

Clara

Laucirica

Hernndez, Pedro Gonzlez Fernndez, Jorge Herminio Suardaz Pareras y Ren Salvador Zamora Marn discrepan de este tipo de solucin de cara a la atencin al paciente grave o en estado terminal. Esa posicin queda muy explcita en el fundamento que sostiene la siguiente reflexin de Zamora:
La dignidad de la persona es la piedra angular sobre la cual descansa el respeto a la vida humana, an cuando sta haya llegado a su final

27

M. E. Fernndez. Conocimientos y criterios de estudiantes de la Educacin Superior sobre temas de biotica.Tesis para optar por el grado de Master en Biotica. La Habana, Universidad de La Habana, 2008: 34.

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La dignidad personal se refiere a la propiedad de ser un ser que es un fin en s mismo por antonomasia; es decir, que su valor no es relativo al sujeto que lo valora28.

Por su parte, Suardaz confirma el rechazo absoluto del personalismo hacia la eutanasia y sus variantes como el suicidio mdicamente asistido al expresar:
Toda vida humana tiene un valor intrnseco, con independencia de su valor biolgico. El establecimiento de escalas a partir de este factor, puede llevar a la conclusin de que hay vidas de calidad y otras sin una calidad que las haga merecer la pena de ser vividas y que, por lo tanto, esas personas estaran mejor muertas que vivas29.

Para el personalismo biotico cubano, los principios generales de esta tendencia parecen resumirse en que la vida es un valor fundamental, debe ser respetada en su totalidad e integridad y que la observancia de la libertad asumida con responsabilidad debe perseguir el goce de la realizacin individual en tanto contribuya a la de quienes interactan socialmente con este individuo. La tica clnica cubana admite el rechazo al tratamiento y el respeto a las decisiones del paciente competente aunque su vida est comprometida, sin embargo tambin se practica el principio de la veracidad soportable en cuanto a la informacin al enfermo grave o en estadio terminal, lo que dificulta las decisiones informadas de acuerdo a nuestro patrn cultural, que en general en estos casos no permite comunicar todo lo necesario para una decisin moralmente vlida. Para los encuestados del estudio de Mara E. Fernndez, la vida evidentemente es un valor positivo, pero no absoluto que deba mantenerse a ultranza y despecho de que el aumento en su cantidad se haga a expensas de una calidad deplorable.

28

R. S. Zamora. Atencin al paciente terminal con SIDA, desde las Unidades de Cuidados Intensivos. Biotica, (2002); Vol. 3, No. 1: 7. J. H. Suardaz. Aspectos bioticos y antropolgicos del dolor, el sufrimiento y la muerte. Biotica, (2005); Vol. 5 (3): 25.

29

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Sin embargo, cualquier cambio importante en el tratamiento social a este problema no se avizora en un futuro mediato. En Cuba se promueve un modelo de cuidados paliativos orientado hacia las necesidades del paciente, en particular el control del dolor y siempre que la situacin clnica lo permita, puede desarrollarse en el hogar donde el moribundo estar rodeado del cario de sus seres queridos y profesionalmente atendido por el mdico y enfermera de la familia. Finalmente, la cuestin de la justicia y equidad en salud ha sido de especial atencin para nuestros autores. La consolidacin a fines de la dcada de 1960 de un Sistema Nacional de Salud unificado y completamente pblico,
30

cre las

condiciones para rebasar el criterio socialdemcrata de buscar la equidad entre desiguales, o sea que aquellos que ms tienen contribuyan con ms a la seguridad social para suplir las falencias de los menos favorecidos, tal como plante John Rawls de ofrecer tratamientos desiguales a sujetos desiguales para crear igualdad de oportunidades. La atencin de salud revolucionaria que desde un inicio opt por el compromiso moral de inspiracin martiana de con todos y para el bien de todos, donde no se dona lo que sobra, sino se comparte lo que se tiene, dispuso a partir de ese momento de las condiciones necesarias para ofrecer absoluta igualdad social en el acceso a los servicios de salud. La cuestin para el modelo cubano no estuvo entonces en definir y asegurar un mnimo decente de atencin de salud para todos, y que a partir de este, la gestin por la propia salud se remitiera al inters y posibilidades econmicas individuales como se plante la socialdemocracia amparndose en el principio de universalidad kantiano, sino que el mximo de todas las posibilidades tecnolgicas y profesionales disponibles estuvieran al acceso jurdico, econmico, geogrfico y cultural de todos los ciudadanos.

30

Habitualmente se toma como fecha 1969, ao en que el ltimo reducto de la organizacin de los servicios de salud prerevolucionarios, las unidades del subsistema mutualista, se integraron definitivamente al sector estatal ( Nota del Autor).

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La adopcin de un sistema sustentable de salud por un pas pobre y asediado como el nuestro, necesariamente ha tenido que basarse en una amplia red de atencin primaria y en la participacin de la poblacin en la construccin de su propia salud. La voluntad poltica de ofrecer la ms amplia y avanzada cobertura posible ha requerido de la deliberacin y la concertacin con los ciudadanos para asumir sacrificios y carencias en otras esferas de la vida, en aras de alcanzar metas sociales como el pleno acceso a la educacin y la atencin de salud. El caso cubano, entre otros, ha demostrado en la prctica lo proclamado por la OMS en Alma-At y Ottawa en cuanto a que el desarrollo pleno de la atencin primaria de salud, mejora los indicadores generales de morbi-mortalidad, favorece la descentralizacin de los servicios, la dispensarizacin y continuidad de la atencin, as como disminuye la presin asistencial sobre el resto de los niveles de atencin, con ello la demanda de recursos, y de hecho la eficacia y eficiencia del sistema en su conjunto. En resumen, contribuye decisivamente a lograr justicia y equidad en materia sanitaria. En el contexto de una voluntad poltica para el cuidado integral de la salud, los servicios pblicos pueden dar respuesta a una atencin de calidad que incluya tambin la tecnologa de punta verdaderamente necesaria. Se ha constatado que es ms importante el desarrollo de los recursos humanos para un modelo de medicina sustentable que la tecnologa en s misma. La equidad en salud significa iguales oportunidades de acceso a los recursos disponibles, una distribucin democrtica del poder y de los conocimientos en el sistema de salud, una poltica de salud que beneficie a todos sin consentir privilegios debido a diferencias econmicas, tnicas, gnero, territorio, discapacidad u otro rasgo distintivo grupal o personal31. Muchos de los problemas de salud actuales son de tal magnitud que traspasan las fronteras nacionales y su posible solucin requiere de la cooperacin y
31

E. de La Torre, C. Lpez, M. Mrquez, J. A Gutirrez, F. Rojas. Salud para todos s es posible. Sociedad Cubana de Salud Pblica, Seccin de Medicina Social. La Habana, 2004: 200.

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colaboracin internacional. La conviccin de que la solidaridad y cooperacin internacionales son imprescindibles para contrarrestar los flagelos que caracterizan los determinantes de la situacin de salud global, ha sido consustancial a la concepcin cubana acerca de la justicia y equidad en este campo. Entendido as, el deber moral perfecto de justicia no puede encontrar otra mejor expresin que la solidaridad, asumida como obligacin ante las necesidades de salud y dems derechos humanos elementales de todos los habitantes del planeta. Sin embargo, resolver en lo esencial el problema de la justicia en el acceso a la atencin de salud es requisito indispensable, pero no suficiente para que exista un trato justo tambin en el nivel de las relaciones inter-individuales. El llamado Dilogo tico, un amplio intercambio que se realiz durante los primeros aos de la presente dcada, a travs de reuniones conducidas por prestigiosas personalidades y que convocaron a miles de trabajadores de la salud, mostr la diversidad de problemas subjetivos, transgresiones de la tica profesional y conflictos de valores morales que subsisten y se manifiestan en las distintas facetas de la atencin de salud cubana actual32.

Los modelos terico-metodolgicos predominantes en Cuba

En Cuba, como en casi todo el mundo, la preocupacin biotica parti desde la internacionalmente difundida perspectiva biomdica; sin embargo, durante la ltima dcada la concepcin global potteriana ha experimentado un inters creciente en la medida que autores no directamente vinculados con la enseaza, investigacin o prctica mdica se han incorporado a la comunidad de estudiosos de la disciplina. Como particularidad pudiera resaltarse que tanto por circunstancias contextuales objetivas, como por nuestra propia tradicin en cuanto al peso especfico de determinadas orientaciones tico-

32

J. Fernndez Sacasas. El Dilogo tico en la ofensiva por la excelencia. Revista Cubana Salud Pblica. (2006); vol. 32, no. 4. ISSN 0864-3466 [online]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662006000400005&lng=es&nrm=iso [consultado: 08 de julio de 2009]

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filosficas, este repunte de la perspectiva holstica y ambientalista de la biotica ha adquirido una presencia notable, equiparable ya a la biomdica, tal vez no tanto en el nmero de trabajos publicados o presentaciones en eventos cientficos, sino en cuanto a la profundidad de sus anlisis y relevancia de sus aportes al debate biotico nacional e incluso internacional. La revisin bibliogrfica y documental realizada para la presente investigacin confirma que hasta mediados de la pasada dcada de 1990, en determinados medios acadmicos cubanos, fundamentalmente en los biomdicos, el sistema de los cuatro principios de Beauchamp y Childress se constituy casi en sinnimo de la biotica. Tal fue el peso especfico del principalismo en el debate biotico en Cuba que incluso para los defensores de su procedencia en la solucin de situaciones concretas, otras propuestas tambin de corte utilitarista generadas por la biotica norteamericana como el casuismo y el pragmatismo clnico fueron en un inicio casi pasadas por alto en la prctica. La preferencia por el modelo principalista gener una fuerte contradiccin terico-metodolgica, dado el carcter teleolgico del mismo, que si bien resultaba atractivo para la bsqueda de soluciones ante situaciones mdicas propias de una tica decisionista, no mostr igual alcance para los casos de tica relacional donde la historicidad del problema es ms importante que la situacin concreta a solucionar, en especial en el contexto de una atencin de salud maximalista, universal e igualitaria que caracteriza al modelo existente en nuestro pas. En los albores de la dcada de 1990 comenzamos a recibir con mayor nitidez la influencia de autores de fuerte inspiracin personalista en los que el neotomismo, el neokantismo, la axiologa scheleriana y la hermenutica analgica se entremezclan en una propuesta ms preocupada por el entorno cultural y los principios que sustentan las acciones y el dilogo para obtener consenso moral a fin de llevarlas a cabo, que en el carcter intrnseco de las consecuencias mismas de estas.

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A principios de la pasada dcada exista una significativa produccin de literatura biotica iberoamericana, donde resaltaban autores como Diego Gracia y Javier Gafo que han llegado a sentar escuela en Espaa y Amrica Latina. El personalismo antropolgico, parte de una concepcin ontolgica que debe guiar la conducta moral en las relaciones interpersonales y grupales ante las ms diversas cuestiones, como es lgico entra en contradiccin con las construcciones ticas de inspiracin teleolgica. Autores norteamericanos que representan tambin una alternativa al utilitarismo biotico como el propio creador de la disciplina, Van Rensselaer Potter, progresivamente pasaron de ser conocidos solo por los expertos, al dominio general de los medios acadmicos y de opinin pblica cubana. Cun en la fuerte es an la tendencia utilitarista?, en particular, qu vigencia Cuba de hoy?, qu situacin tienen los otros modelos de

tiene el principalismo anglo-norteamericano en la biotica que se piensa y hace fundamentacin?

En una investigacin conducida por Juan B. Dvila Prez, en la que se realiz un anlisis de contenido de 36 tesinas presentadas por aspirantes a promocin de categoras docentes con la intencin de cumplimentar el ejercicio evaluativo de Problemas sociales de la ciencia y la tecnologa, ante el tribunal del Instituto de Ciencias Bsicas y Preclnicas Victoria de Girn durante el perodo 20062007, cuyo contenido abordaba de manera declarada temas bioticos, constat

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que

una abrumadora mayora del total de los estos trabajos, asumieron la

perspectiva epistemolgica biomdica. Con respecto a los modelos tericos que fundamentan estos criterios, el ms socorrido fue el principalismo anglo-norteamericano (53 %); si se le agregan, aquellos que se decantaron por el pragmatismo clnico (11 %), se evidencia un franco predominio de las propuestas utilitaristas33.

No aludo a la preferencia por fundamentaciones utilitaristas en tono despectivo, ni mucho menos. El principalismo anglosajn como modelo terico de la biotica tiene un valor, pero toda fundamentacin terica debe usarse en el mbito donde opera con eficiencia, y no aceptarla como auto de fe, como cosmovisin nica, porque tal proceder sera contrario a la tradicin ticafilosfica cubana de tener presente todas las escuelas y todos los mtodos, a beneficio de inventario.Como la investigacin anteriormente referida est circunscrita a un universo muy especfico, y por otra parte, la nica revista cubana especializada, Biotica del Centro Juan Pablo II, es el rgano editorial de una institucin que se define en su misin como adscrito a la biotica personalista, ambas fuentes estn demasiado sesgadas, as que para tener otro

33

J. Dvila. Estado actual de la formacin filosfica de postgrado sobre temas de biotica en la Facultad de Ciencias Mdicas Victoria de Girn. Tesis para optar por el grado de Master en Biotica. Universidad de La Habana. La Habana, 2008: 61

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punto de referencia acerca de posibles tendencias realic una revisin de lo publicado por autores cubanos durante el perodo comprendido entre enero de 2007 a junio de 2009 en las versiones digitales de un grupo de revistas mdicas reconocidas por el Ministerio de Ciencia Tecnologa y Medio Ambiente (CITMA). Los resultados que obtuve se muestran en la tabla siguiente:

Como se aprecia, es muy desigual el impacto de estos temas en las polticas editoriales de las publicaciones tenidas en cuenta en esta revisin. Es cierto que solo se han muestreado algunas revistas en un corto lapso de tiempo, y que los criterios de seleccin fueron rigurosos en el sentido de tomar editoriales, trabajos originales y de revisin que explcitamente se dedicaran a temas propios de la tica de las profesiones de la salud y la biotica. Sin embargo, estos criterios se aplicaron consecuentemente por igual a todas estas publicaciones peridicas, resultando muy notable que revistas como la Habanera de Ciencias Mdicas, Revista Cubana de Salud Pblica, Medisur, Humanidades Mdicas y Revista Cubana de Enfermera hayan mantenido una presencia estable de estas temticas en sus pginas, mientras que en otras importantsimas revistas su aparicin es exigua o espordica, y si se agrega a lo anterior la desigual distribucin de ellas, se puede presumir que algunos de

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nuestros principales medios de difusin cientfica no le estn prestando total atencin a estos asuntos. En cuanto a lo que era el inters principal de la revisin, o sea, identificar si se manifestaba alguna tendencia en cuanto a la filiacin a determinados modelos terico-metodolgicos en la fundamentacin de los trabajos analizados, los resultados obtenidos al aplicar la gua de observacin adoptada fueron los siguientes: Del total de los 110 trabajos considerados, 49 (44,54 %) tienen un enfoque marxista, pero de ellos, 40 fueron publicados en solo cuatro publicaciones: la Revista Cubana de Salud Pblica (15), la Revista Habanera de Ciencias Mdicas (10), la Revista de Humanidades Mdicas (10) y la Revista de Educacin Mdica Superior (5); quiere esto decir que en el resto de las publicaciones observadas prevalecieron las diferentes variantes del enfoque utilitarista, con 34 trabajos (30,90 %) entre los que predomina el principalismo anglo-norteamericano, as como el personalismo antropolgico con 27 trabajos (24,54 %)34. Este hallazgo est en consonancia con lo reportado por Dvila en cuanto a la preponderancia del enfoque utilitarista entre quienes estn directamente vinculados con la prctica asistencial e investigativa en reas o temas particularmente sensibles a las aplicaciones tecnolgicas del conocimiento biomdico. Hasta qu punto esta actitud en lo terico-metodolgico responde a una verdadera opcin tico-filosfica, o simplemente al desconocimiento o incapacidad para ver los problemas de la prctica diaria desde la ptica de otros prismas? Se aprecia adems que los autores de inspiracin utilitarista como regla, son eventuales de la biotica, con una o dos publicaciones a lo sumo, o sea, personas sin una obra consolidada en este campo, que han manifestado un inters factual por un asunto biotico determinado, y que muchas veces, en mi
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J.R. Acosta. Los rboles y el bosque. Texto y contexto biotico cubano. Publicaciones Acuario. Centro Flix Varela. La Habana, 2009: 275.

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criterio, echan mano a la fundamentacin ms expedita sin mucho conocimiento y conviccin, tal vez como remanente de aquella primera etapa de profusin de ese referente; mientras que los autores cubanos de ms peso especfico terico y trayectoria en este campo son definidamente marxistas, personalistas, o electivistas (personalistas o utilitaristas cuando analizan un problema concreto de la biomedicina y marxistas en su cosmovisin biopoltica o macrobiotica).

Conclusiones
Durante los ltimos lustros, la biotica cubana logr su auto-reconocimiento ms all de los referentes forneos. En cuanto a los modelos tericos, la fundamentacin de la biotica mdica cubana se comparte entre el utilitarismo principalista y las diferentes versiones del antropologismo personalista; mientras en la biotica global predomina el enfoque marxista apoyado en la ms pura acepcin de la dialctica materialista, o apelando desde el marxismo al instrumento metodolgico que constituye el pensamiento de la complejidad. Estas son las principales tendencias hacia las que se orienta la reflexin biotica en nuestro pas, y a partir de las cuales se tratan de interpretar y solucionar los conflictos de valores morales que las aplicaciones del conocimiento contemporneo ha generado en la interrelacin del hombre con la naturaleza. En la biotica se ha manifestado el electivismo propio de la tradicin filosfica cubana. Hay autores que se manifiestan como utilitaristas o personalistas cuando analizan una cuestin mdica concreta, y estos mismos autores tienen una posicin marxista cuando analizan los problemas ambientales globales. Se aprecian dos niveles de desarrollo de la biotica en nuestro pas, uno de especialistas que han logrado elevar las cotas de su reflexin terica desde el marxismo y el personalismo, mientras que hay otro espacio ms popularmente extendido, fundamentalmente entre profesionales de la biomedicina, donde predomina el utilitarismo al parecer ms mimetizado que asumido.

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Toma de decisiones en tica clnica

Roberto Esguerra. MD. FACP

Son muchas las publicaciones que se refieren a las inequidades en los sistemas de salud y los anlisis que las relacionan con las exclusiones sociales. Se entienden las inequidades en salud con la concepcin de diferencias entre grupos de individuos que son: injustas, evitables y tratables. Cuando se trata de grupos tienen particular relevancia las diferencias tnicas, culturales, raciales, geogrficas y econmicas.Cuando la discusin se traslada al mbito clnico las situaciones tienen que ver con las condiciones particulares del individuo y otros determinantes como el gnero, la edad, el nivel de educacin y factores genticos, tienen un papel que se agrega al que juegan los socioeconmicos, siempre presentes en todos los tipos de inequidad y de exclusin. En nuestro sistema de salud se deberan suponer superadas las inequidades de acceso a los servicios, en donde las situaciones econmicas y geogrficas son las que tienen el mayor peso. Sin embargo, a pesar del considerable aumento en la afiliacin al sistema, que segn las cifras oficiales ya pas del 90 % de la poblacin y por tanto se encuentra cerca de alcanzar la cobertura universal, simultneamente vienen aumentando las trabas burocrticas y las talanqueras que se han creado para negar servicios, aduciendo que no estn incluidos en el plan de beneficios, creando una situacin a todas luces injusta.Como lo demuestra el nuevo estudio de la defensora del pueblo sobre tutela y derecho a la salud 2009 1 , los ciudadanos recurren a este mecanismo no solamente

Director del Centro de Humanismo y Biotica. Fundacin Santa Fe de Bogot. Presidente Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas.
1

la tutela y el derecho a la salud 2009. Defensora del Pueblo. Programa de Salud. Imprenta Nacional de Colombia. 2010.

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para reclamar servicios o tratamientos ordenados por sus mdicos y que no figuran dentro del listado del Plan Obligatorio de Salud (POS). En efecto, el estudio demostr que las tutelas interpuestas por servicios que s estn incluidos en el POS continan aumentando porcentualmente al pasar de 49.3% en 2008 a 68.2% en 2009. Este incremento fue especialmente grave en el rgimen subsidiado, que rene a los ms pobres, ya que pas de 16.67% a 56.42%, lo que equivale a un incremento de 39.7%. Finalmente cuando el ciudadano ha logrado superar barreras y exclusiones, deber comenzar su participacin activa en las decisiones relacionadas con su salud. All el mdico deber estar siempre dispuesto a estimular esa participacin del enfermo, cuya base se encuentra centrada en una buena relacin del mdico con el paciente, que garantice el suministro de una informacin adecuada y suficiente. Con frecuencia se alega que las condiciones de atencin en los sistemas de salud actuales imponen restricciones de tiempo importantes que impiden la obtencin de este objetivo fundamental. Las restricciones y las presiones de tiempo son evidentes, sin embargo, no son, ni pueden ser invocadas como una excusa; en mi criterio constituyen apenas una barrera indudable, que crea la obligacin de realizar un mayor esfuerzo. La calidad de la relacin del mdico con el paciente no es dependiente nicamente del tiempo, por el contrario, factor mucho ms importante es la disposicin del profesional. Todos los das vemos ejemplos en ambos sentidos, excelente relacin con restricciones de tiempo o psima cuando el tiempo no ha estado limitado. El paso siguiente es la garanta de la autonoma del paciente en la toma de las decisiones. El proceso del consentimiento informado cristaliza y evidencia que el paciente tiene la informacin suficiente y adecuada, que la ha entendido, que no se le ha ocultado ningn elemento importante y, principalmente, que est en absoluta libertad de aceptar o rechazar un tratamiento o procedimiento. Me

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refiero al proceso y no a la simple firma de un documento, que es un procedimiento legal, que de ninguna manera garantiza que el proceso se ha dado. Particular cuidado y dedicacin deber tenerse en las personas con limitaciones de educacin, cultura o capacidad mental. All los esfuerzos deben involucrar a la familia para el caso de los menores o los discapacitados o incapacitados o de personal especializado en los casos de barreras culturales o de esfuerzos mayores en el caso de limitaciones de educacin. Todava es frecuente observar que las personas ms pobres o de menor grado de educacin simplemente no reciben informacin, no pueden participar en el proceso y son invitadas a firmar documentos en blanco, sin que sepan realmente qu estn haciendo. Obtenido el acceso, establecida una buena relacin con el paciente y garantizada la autonoma, llegamos a las decisiones clnicas, en donde los factores que ms inciden en los dilemas ticos y de exclusin son los relacionados con la edad y con el gnero. En cuanto a la edad, las decisiones en los extremos de la vida son generalmente las ms difciles porque los individuos usualmente se encuentran en condiciones de vulnerabilidad, en el caso del gnero, desafortunadamente en las sociedades machistas, las mujeres continan siendo vctimas de exclusiones y discriminacin. Los dilemas ticos en la toma de decisiones clnicas son cada vez mas complejos y frecuentes en la medida en que la ciencia obtiene prodigiosos avances tecnolgicos y teraputicos y en que se ha logrado una prolongacin importante de la vida de las personas. Afortunadamente al mismo tiempo la atencin mdica dej de ser individual para ser una actividad de equipos, idealmente compuestos por personas pertenecientes a diferentes disciplinas, lo cual facilita la toma de decisiones clnicas. Pero esto no es suficiente por lo que hoy en da se hace necesario contar con los Comits de tica Hospitalaria.

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En Colombia fueron establecidos

legalmente desde 1991 2 ,

hoy todos los

hospitales deben tenerlos. Pero ms que una exigencia legal, estos comits constituyen una ayuda fundamental para la toma de decisiones clnicas. Hay que recordar que deben incluir entre sus miembros a representantes de la comunidad, personas de diferentes profesiones, lo que garantiza la mirada desde diferentes ngulos a los problemas ticos. Su funcin es solamente de asesora a los equipos mdicos y no toman decisiones, pues stas son responsabilidad exclusiva del mdico tratante. Sin embargo cada vez con mayor frecuencia se busca el apoyo de los Comits en la toma de decisiones, lo que demuestra su utilidad que beneficia tanto a pacientes como a los equipos mdicos. Tanto en nuestro pas como en el mundo entero los Comits de tica Hospitalaria dedican la mayor parte de su tiempo a los dilemas ticos en las decisiones del final de la vida, para buscar el equilibrio que lleve a lo adecuado, respetando por sobre todo la autonoma del paciente. Su papel trasciende el mbito de la toma de decisiones difciles con los pacientes y se extiende a la educacin en stos temas tanto a los equipos de salud como a la comunidad. Cuando suspender o cuando abstenerse de iniciar un tratamiento en pacientes al final de la vida es dilema cotidiano. En general debera afirmarse que en cuanto sea posible se tome el camino de abstenerse de iniciar tratamientos que no tienen un beneficio teraputico claro, que van a ocasionar o aumentar molestias o que simplemente van a prolongar una situacin que con el conocimiento mdico sabemos que es irreversible o intratable. En principio siempre es ms difcil suspender algo que ya se ha iniciado, representa un mayor dilema para el mdico y crea interrogantes y dudas en las familias. Cuando se trata de pacientes con condiciones incurables o en estado terminal, el cuidado paliativo representa uno de los mayores avances de la medicina moderna. Podra afirmarse que prcticamente no existe un dolor intratable, que
2

Resolucin 13437 del Ministerio de Salud de Colombia.

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es posible brindar bienestar, controlar la angustia, manejar la dificultad respiratoria y brindar todo el soporte que el ncleo familiar requiera. Es evidente que en la medida en que todos esos objetivos son hoy posibles, la necesidad de tener que considerar la opcin de la eutanasia en nuestro tiempo es, afortunadamente, cada vez remota. Pasando a los temas de gnero el dilema ms frecuente y la mayor fuente de exclusiones en Colombia lo sigue constituyendo la posibilidad de tomar la decisin de terminacin del embarazo en los tres casos que la Corte Constitucional ha despenalizado. Aqu se han interpuesto muchos factores de ndole religioso para que las mujeres no puedan hacer uso de ese derecho legal. Naturalmente hay que partir de la hiptesis tica bsica de que el ideal es que ninguna mujer tuviera que llegar a considerar el aborto, lo cual implicara ante todo un acceso sin barreras ni exclusiones a la educacin y la informacin sexual adecuada y a los mtodos de prevencin del embarazo. La invocacin de la objecin de conciencia institucional que ha generado un justificado debate, no puede interponerse a los derechos de las mujeres ni a las obligaciones que el estado impone a los prestadores de servicios. Desafortunadamente las exclusiones generadas por factores econmicos sobrepasan las barreras de acceso y se interponen en las decisiones clnicas. El estudio ya mencionado, de la defensora del pueblo demuestra que gran nmero de tutelas se interpone por negacin de tratamientos (34.388) medicamentos (22.994), cirugas (21.197), citas mdicas (20.447), exmenes para clnicos (4.785), pero tambin se niegan prtesis, procedimientos imgenes diagnsticas y otros muchos. Las especialidades ms afectadas son: neurologa, oncologa, oftalmologa, gineco-obstetricia, gastroenterologa y nefrologa. Ante esta realidad no puede dejar de mencionarse el peligro de que, con la disculpa de controlar los costos del sistema de salud, en los proyectos que hacen trmite actualmente en el Congreso de la Repblica, se puedan retomar algunos de los temas que estaban incluidos en la fallida Emergencia Social de comienzos de este 2010. Me refiero concretamente a que se recorte el plan de
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beneficios de manera que muchas condiciones queden catalogadas dentro de las llamadas implcitas que tienen que iniciar un trmite burocrtico absurdo, pero que adems segn el proyecto se prestarn hasta que se agoten los recursos del fondo. Estamos advertidos de lo que eso significara para muchos pacientes, pero particularmente para los ms pobres que no tienen otra forma de remediar sus problemas de salud que acudiendo a los servicios del Sistema de Salud. Tambin en el mismo sentido debe mencionarse que aunque en los proyectos se corrige el monumental error del Gobierno anterior en la definicin de la autonoma profesional del mdico, se insiste en temas como Guas, protocolos y estndares cuyos alcances y consecuencias habr que mirar, pues una mala definicin que atropelle la libertad profesional del mdico directamente afecta a los ciudadanos. Es claro que ya el desastroso tema de hablar de multas en caso de no seguir las guas o protocolos no se menciona en estos nuevos proyectos. Para terminar dos temas que inciden directamente en el tema que venimos tratando, el primero es el de los documentos de voluntad anticipada, que desgraciadamente todava no son muy conocidos y por tanto poco empleados en nuestro pas. Cunta ayuda representa para un equipo mdico que est frente a un paciente inconsciente y en estado crtico, saber cules son los deseos de ese paciente? Saberlo directamente porque el propio paciente lo consign en el documento, ojala antes de estar enfermo e idealmente cuando gozaba de cabal salud, sin las deformaciones que pueden sufrir los deseos de las personas cuando son transmitidos por terceros y en circunstancias emocionales difciles. Todo lo que podamos hacer para que en Colombia se conozca la utilidad de estos documentos, cuando mdicos, hospitales y familiares aprendamos a respetarlos estrictamente, entonces estaremos otro paso muy importante en la defensa de la autonoma del paciente y en facilitar las decisiones ticas en circunstancias clnicas difciles.

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El otro punto se refiere al humanismo y al humanitarismo. El humanismo es en esencia la comprensin de la humanidad del hombre. Entendemos por Humanitarismo la actitud que se caracteriza por sensibilidad, empata y solidaridad con el sufrimiento ajeno 3 . Humanismo y humanitarismo deben caracterizar la prestacin de los servicios mdicos modernos para garantizar que siempre prime ese sentido en la toma de las decisiones clnicas.

Definicin del Centro de Humanismo y Biotica de la Fundacin Santa Fe de Bogot. 2010.

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Reflexiones sobre la Objecin de Conciencia

Juan Mendoza-Vega M.D.

Se llama objecin de conciencia el acto de una persona que se niega a realizar un acto prescrito o permitido por la Ley, alegando como explicacin de tal negativa sus convicciones personales, es decir, creencias sobre un tema trascendental a las cuales presta asentimiento fuerte por considerarlas verdades indiscutibles 1 . Esa clase de creencias versan con mayor frecuencia sobre asuntos religiosos, y tambin filosficos o polticos; la historia muestra que la adhesin a ellas puede llevar al creyente hasta el sacrificio de su propia vida. La manifestacin ms conocida de la objecin de conciencia en el mundo es la negativa a incorporarse a las filas del ejrcito y a usar armas, en las naciones que tienen servicio militar obligatorio; desde la segunda mitad del Siglo XX, a raz de los progresos cientficos y tecnolgicos logrados en el campo de las ciencias de la salud, as como del creciente reconocimiento de la autonoma como derecho de la persona enferma, viene aumentando la posibilidad de objeciones de conciencia frente a actos relacionados con el cuidado de la salud, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad. El aborto, la eutanasia, la ciruga en testigos de Jehov, los trasplantes de rganos, la planeacin familiar, el uso de anticonceptivos, son algunos de los actos sobre los cuales suele plantearse la objecin.

Doctor en Medicina y Ciruga de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Neurociruga. Expresidente de la Academia Nacional de Medicina. Individuo de nmero de la Academia Colombiana de la Lengua. Miembro activo fundador del Instituto Colombiano de Estudios Bioticos ICEB. Magistrado del Tribunal Nacional de tica Mdica. Profesor Titular del Colegio Mayor de N.S. del Rosario, Facultad de Medicina. Miembro correspondiente de la Academia Colombiana de Historia.
1

Mara Moliner, Diccionario de Uso del Espaol, 1994, Editorial Gredos S.A.

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Un derecho reciente
La posibilidad de negarse a cumplir una disposicin tomada por las mximas autoridades de la Sociedad en la cual se vive, es asunto de aparicin muy reciente en las comunidades humanas. A lo largo de los milenios durante los cuales fue autoridad mxima en cada grupo humano una persona investida del carcter de representante directo de las divinidades a veces, divinidad l mismo- resultaba impensable desobedecer al faran, khan, prncipe, rey o emperador y un acto de esa clase sola castigarse con la muerte del atrevido. Derrotada la idea de la soberana por derecho divino, implantada en cambio la institucin de los cuerpos legislativos elegidos por las mismas personas que se someten a sus dictados, los miembros de la comunidad adquirieron un nuevo estado que incluye la posesin de derechos inalienables, cuyo respeto forma parte de las normas bsicas de convivencia social y que para el individuo concreto no tienen otro lmite que los derechos de los dems, una de cuyas representaciones es la Ley positiva. En este contexto, la libertad de pensamiento y de creencia, con sus expresiones privadas y pblicas, gozan de reconocimiento y proteccin siempre que no vulneren derechos ajenos. A tal grado llega el respeto por estas libertades, que uno de los factores fundamentales para tener en cuenta cuando se hace un juicio de valor en tica y biotica es el formado por las convicciones de quien valora su posible acto y puede decidir libremente que no lo practica precisamente por estar en contraposicin con esas convicciones. As surge la objecin de conciencia, que puede entenderse como derecho de todo ser humano.

Derechos enfrentados
En el terreno de la salud, un profesional puede verse en la situacin de atender a una persona que le solicita practicar un acto permitido por la Ley aqu las disposiciones legales no suelen prescribir, por cuanto tal prescripcin se
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supone situada siempre dentro de los linderos de la Ciencia y de las necesidades e intereses legtimos de la persona enferma- pero que le est vedado por sus convicciones, casi siempre de origen religioso. Como parte de su libertad de creencia y de la obligacin tica de obrar como se lo indique su juicio de valor, el profesional tiene derecho a negarse al acto que se le solicita. Pero al presentar la objecin, el objetante (objetor) pone su derecho en contradiccin directa con otro derecho: el que le asiste a otra persona, aquella que busca su ayuda y a quien segn tradiciones centenarias podemos llamar paciente, para recibir los beneficios implcitos en el acto legalmente permitido. Ante este conflicto de derechos, sera evidentemente injusto pretender que uno de los dos prevaleciera absolutamente sobre el otro, porque ello significara negar a una persona el ejercicio de su autonoma para reconocrselo y permitrselo solamente a la otra. As como no es aceptable obligar al profesional a dejar de lado los dictados de su conciencia y su juicio de valor para practicar el acto solicitado, tampoco lo es obligar al paciente a seguir la conducta que dictan unas convicciones que no son las suyas. En reciente disertacin ante la Real Academia de Medicina de Espaa, el 24 de Noviembre de 2009 en Madrid, el ilustre maestro Diego Gracia Guilln sostuvo que, en presencia de semejante conflicto, la obligacin del profesional no es anular un deber para que prime el otro sino obrar de manera que, para la Sociedad, ambos deberes sean maltratados lo menos posible; en su opinin, es grave error que el objetante niegue la validez del deber (permitido por la ley) al que est enfrentado y pretenda que se anule para todo el conglomerado social. La objecin de conciencia resulta muy distinta, en esta forma, de la desobediencia civil, que es el incumplimiento de una ley por parte de un grupo de ciudadanos que la consideran injusta y se oponen activamente a ella buscando establecer el ambiente para que sea anulada mediante los mecanismos que la Sociedad prev para ello; la objecin tiene como nico efecto vlido el hacer respetar el fuero individual de la conciencia.
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Reglamentar, cmo?
Algunos autores, sobre todo espaoles, consideran que la objecin de conciencia debe ser reglamentada tanto en los detalles de su presentacin como en requisitos para su validez; proponen, por ejemplo, que sea obligatorio manifestarla por escrito al paciente que solicita el acto objetado, sin demora y aconsejando recurrir a otro profesional que no tenga objecin; en su opinin, los motivos para la objecin podran ser escrutados por una comisin especial de la Orden de los Mdicos o el organismo que haga sus veces, de modo que si se estiman vlidos el profesional se considere merecedor de defensa en caso de que su objecin le cause sanciones o reproches de cualquier clase. Como lo afirma el presidente de la Asociacin de Biotica de Navarra, Espaa, el doctor Koldo Martnez, la objecin de conciencia es una decisin personal, individual e intransferible; adems, como se plantea siempre ante un caso concreto, no parece susceptible de validez plena su manifestacin en abstracto ante determinada clase de actos, pues debera ser expresada en cada ocasin precisa. Dada su condicin personalsima, tampoco es lgico pretender que sea aceptable como recurso de una persona jurdica verbi gracia una institucin asistencial- porque esta clase de organizacin solo tiene de persona la ficcin jurdica que le permite determinados actos sociales, pero no aquello que llamamos conciencia humana.

Falsas objeciones
La idea de disponer que la objecin sea motivada y sus argumentos sometidos a anlisis, permite traer a colacin lo que Diego Gracia llam, en su conferencia, los verdaderos y grandes enemigos de la objecin de conciencia, a saber, las pseudo-objeciones y las cripto-objeciones. Gracia considera pseudo-objeciones aquellas que se plantean por motivos verdaderos diferentes de las convicciones que abiertamente se alegan; quien de tal manera obra, intenta convencer a la Sociedad de una mentira, pues
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presenta como mscara al explicar su negativa unas convicciones que en verdad no mueven su nimo para rechazar el acto que objeta; se trata entonces de una actuacin fingida, claramente reida con la tica elemental y capaz de hacer perder a la Sociedad la credibilidad en estas manifestaciones y el respeto que ellas deben merecer. Las cripto-objeciones son actuaciones en las que no se manifiesta negativa a cumplir el acto legal pero se entorpece y demora ese cumplimiento con toda clase de excusas y subterfugios, buscando en ltimas el incumplimiento. Tal oposicin soterrada implica tambin una mentira frente al paciente y a la Sociedad, una evidente violacin a la tica. La obligacin reglamentaria de dar argumentos para cada objecin de conciencia y someterla as al juicio de los pares, como el establecimiento de una lista protegida por reserva- de los profesionales objetantes, podran ser filtros eficaces contra las falsas objeciones, sobre todo porque tales controles estaran a cargo de la mxima entidad gremial de los profesionales mismos y formaran parte de los mecanismos de auto-regulacin de la profesin; sin embargo, podran ser tambin obstculos para el objetante, que de alguna manera disminuyeran su autonoma en la prctica, si no en la teora, lo cual tampoco es algo adecuado en estos delicados terrenos. Con el nimo de ofrecer razonable seguridad jurdica tanto al objetante como a la persona que solicita su servicio, en los cdigos de tica y deontologa para profesionales de la salud se debera incluir un artculo con trminos parecidos al que sigue: ARTCULO ---. OBJECIN DE CONCIENCIA. Se entiende por Objecin de Conciencia la negativa de una persona natural a realizar un acto permitido por la ley, con base en sus convicciones personales. Cuando un mdico tenga objecin de conciencia para practicar un acto mdico, lo manifestar claramente y de inmediato, tanto a la persona que solicit sus servicios como a la entidad que remiti a esa persona, si es el caso, advirtiendo
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que se debe buscar la atencin de otro profesional que no tenga tal objecin. El mdico objetante (objetor) no demorar ni interferir de ningn modo esa remisin. La objecin de conciencia deber manifestarse siempre frente a un acto mdico concreto, pero no ser necesario argumentarla ni someterla a debate o controversia. Las instituciones asistenciales, asociaciones profesionales u otras personas jurdicas no pueden alegar objecin de conciencia. Lo menos conveniente sin duda es dejar el asunto en el aire, apenas como objeto de teoras y debates sin mayor claridad pragmtica, en contradiccin con lo que parece reclamar la realidad del ejercicio profesional en este momento.

Bibliografa
1. Cabanellas Guillermo, Diccionario enciclopdico de Derecho Usual, 18 edicin, 1981, Editorial Heliasta, Buenos Aires 2. Gracia Guilln Diego, tica en la objecin de conciencia, Anales de la Real Academia de Medicina (Madrid), 2009, tomo CXXVI cuaderno 4, pgs. 691-712 3. Herranz Gonzalo, La objecin de conciencia en las profesiones sanitarias, 1995, disponible en www.unav.es/cdb/dhbgobjecion 4. Martnez Koldo, Sobre la objecin de conciencia, 2009, disponible en

www.bioeticas.org/bio.php?artculo 860 5. Martnez L. Mercedes y Jos Rabadn Jimnez, La objecin de conciencia de los profesionales sanitarios en la tica y deontologa, Cuadernos de Biotica, 2010, vol. XXI nmero 72, pgs. 199-210 6. Moliner Mara, Diccionario de Uso del Espaol, 1994, Editorial Gredos, Madrid.

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Error y Medicina a la Defensiva. Biotica en la seguridad del paciente

Ignacio Maglio

La medicina no es una prctica infalible, muy a pesar del paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE); los daos a pacientes asociados a errores mdicos son elevados y conllevan una alta carga de sufrimiento. En Estados Unidos las muertes asociadas a errores mdicos superan a aquellas producidas por accidentes de trnsito, por cnceres de mama y por sida [1]. La Biotica hasta hoy no ha considerado en su real dimensin al error en medicina como un problema que afecta la integridad y vida y de los pacientes; en donde se pone en juego un valor fundante de la tica mdica: El principio de no maleficencia. El deber de no daar es un principio rector universal, tanto para la Biotica, como para el Derecho, as sucede con los preceptos jurdicos Naeminem Laedere o alterum non laedere, como con los imperativos ticos, primun non nocere o do no harm, La primera mencin de la obligacin genrica de no daar se encuentra en uno de los textos hipocrticos ms antiguos[2], del mismo modo en la etapa del Ius Gentium del Derecho Romano (723 a 988 de Roma o 201 a.C. y 235 d.C.), el compilador Ulpiano describi los tres preceptos fundamentales del derecho: honeste vivere, alterum non laedere, suum cuique tribuere, vivir honestamente, no daar y dar a cada uno lo suyo[3]. En la transicin del paradigma jurdico tradicional de la responsabilidad civil a la nueva teora del Derecho de Daos, el nocere, el dao, pasa a ser el

Jefe de la Seccin de Riesgo Mdico Legal del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muiz. Coordinador del rea de Promocin de Derechos de la Fundacin Husped.

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presupuesto de responsabilidad ms importante y alrededor del cual gravitan los dems: la antijuridicidad, la relacin de causalidad y los factores de atribucin[4]. El sistema medieval de responsabilidad descansaba estticamente sobre la idea de culpa, entendida como culpa-castigo, no caba la posibilidad de pensar en responsabilidad sin culpa, pas de responsabilit sans faute repetan los liberales franceses del siglo pasado[5]. Las nuevas teoras vinculadas a la responsabilidad por daos se fundamentan en la necesidad de reparar un perjuicio injusto, en donde el reproche no se encuentra necesariamente dirigido a la conducta productora del dao, que podra dispensarse por causales de justificacin[6]. Los presupuestos de responsabilidad tradicionales giraban alrededor de la antijuridicidad y la culpabilidad, en estos das se sostiene que a partir de un dao injusto, decimos que es antijurdico no repararlo[6]. En la prctica mdico-asistencial se cometen frecuentemente errores sin culpa; inclusive en supuestos en donde el evento daoso, a pesar de preverse, resulta inevitable; el caso tpico se enmarca, por ejemplo, en algunos supuestos de infecciones nosocomiales. Los errores ms frecuentes en algunas especialidades mdicas pueden

agruparse del siguiente modo: en Ciruga, complicaciones laparoscpicas, infecciones, oblitos, errores de sitio; en Obstetricia, distocias de hombro, sepsis puerperales y en los servicios de guardia, errores diagnsticos en fracturas, en infartos agudos de miocardio, abdomen agudo, entre otros. El modo de abordar el error desde la medicina, hasta estos das y en la mayora de los casos consiste en el ocultamiento, en el desinters, en la falta de informacin a pacientes y a veces en el castigo del presunto responsable.

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La ausencia de una visin crtica hacia el interior mismo de la medicina sobre la frecuencia de daos por errores impide realizar adecuadas tareas de prevencin y manejo del error. El apego acrtico a modelos de medicina basados en evidencias (MBE) obnubilan el juicio clnico, subestiman la experiencia y deshumanizan la relacin mdico-paciente; la falacia inductivista de la MBE desatiende los contextos antropolgicos y sociales de la poblacin atendida. La ausencia de reflexin sobre la vinculacin entre errores mdicos y los pactos de silencio que se tejen alrededor de esa relacin, generan incertidumbre y alimentan la desconfianza. La veracidad, regla tica tradicional, modela la responsabilidad profesional y solidifica las relaciones clnicas; cada mdico debe develar la verdad a cada paciente; el incumplimiento del deber genera malestar, desconfianza y es la primer causa de demanda judicial. En un estudio en donde se analizaron las respuestas de 127 madres cuyos hijos recin nacidos haban sufrido daos por errores obsttricos y que haban iniciado acciones legales, se estableci que el malestar frente al perjuicio sufrido se acrecentaba por la falta de advertencia de complicaciones, el engao al que fueron sometidas por los mdicos y a la falta de dilogo y de respuestas frente a sus preguntas [7]. En otro trabajo que estudiaba el vnculo entre la relacin mdico-paciente y las demandas por mala prctica mdica, se establecieron las siguientes causas como disparadoras del reclamo judicial: limitada disponibilidad del mdico tratante, ausencia de informacin y falta de consideracin hacia los valores y perspectivas de los pacientes y familias[8]. La limitada capacidad de escuchar a los pacientes se vincula estrechamente con la ocurrencia de errores y daos; se olvida la alta capacidad balsmica y teraputica del hbito de la escucha; nada de esto es nuevo, basta recordar

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aquel aforismo hipocrtico que sentenciaba: Muchos pacientes se curan solamente con la satisfaccin que les produce un mdico que los escucha [9]. Es por ello preciso impulsar una medicina basada en la narrativa en donde los sntomas no son solo objetividades medibles, sino subjetividades dolientes[10]; y en donde el respeto por la veracidad debe permitir adems del reconocimiento del error y su reparacin integral, la expresin sincera del perdn. Experiencias recientes han demostrado que cuando los mdicos aceptan los errores, los comunican a los pacientes, les piden perdn y ofrecen compensaciones adecuadas, no solo disminuye la litigiosidad, sino que, fundamentalmente se comienza a aprender del error para generar estrategias de seguridad en la atencin de los pacientes[11]. Existe evidencia en que en la relacin clnica humanizada, basada en la confianza y el respeto recproco, an existiendo error, no hay demanda judicial. Los mdicos que no tuvieron reclamos orientaron mejor a sus pacientes, demostraron buen humor, facilitaron la participacin del paciente, estimularon la formulacin de preguntas y dispusieron de ms tiempo en la consulta[12]. El ocultamiento del error se relaciona tambin con la cada vez ms frecuente prctica de la medicina a la defensiva en donde el propsito principal consiste en la proteccin de la propia responsabilidad desplazando los mejores intereses del paciente. Un ejemplo elocuente de la medicina a la defensiva es la sobreindicacin de medidas diagnsticas de alta complejidad; en ese sentido una publicacin informa que en los Estados Unidos las solicitudes de tomografas computadas crecen a una tasa anual del 10%, y que en la actualidad se realizan 75 millones de dichos estudios por ao [13]. Tambin se publican los resultados de una investigacin realizada entre mdicos en Massachussets: el 28% de las derivaciones a estudios por imgenes slo representan prcticas de defensa y precaucin de los mdicos;

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refiriendo tambin a la inadecuada educacin mdica como causa del incremento injustificado de esos estudios [14]. En la Argentina las escasas estadsticas disponibles indican que el gasto generado por la medicina a la defensiva signific una erogacin de casi 900 millones de dlares para la ltima dcada del siglo pasado[15]. Tambin se sospecha que un considerable porcentaje de los informes radiolgicos de estudios de alta complejidad no han evidenciado alteracin o patologa alguna, cuestin que podra estar ligada de algn modo a la ausencia de criterio mdico solidamente sustentado. La radiacin que producen las TACs es entre 100 a 500 veces superior a una placa radiogrfica tradicional; en algunos pases ya se registran demandas por los daos asociados a la irradiacin desmedida e injustificada. La prctica de la medicina a la defensiva, en este caso patentizada en la entronizacin del estudio de alta complejidad, invierte el fin propio de la medicina: en donde el inters del mdico desplaza y est por sobre el inters del paciente; y en donde la adoracin de la imagen computarizada subalterniza la experiencia clnica y la confianza. La confianza es un principio elemental de la convivencia y la paz social; sin ella uno no podra ni siquiera levantarse de su cama por las maanas; sin ella el mdico ve en cada paciente un potencial enemigo judicial; del mismo modo en cada paciente desconfiado reside la falta de adherencia y el peor pronstico de su propia enfermedad. Tanto cuando falta, como cuando abunda la posibilidad de requerir estudios de alta complejidad, es preciso volver a creer en la experiencia intransferible de la relacin mdico-paciente basada en la necesidad mutua de confianza. Para ello el paciente debe comprender que la medicina no es una ciencia exacta, que no es el arte de curar siempre y que el error es inseparable hasta de las mejores prcticas. Tambin es preciso que recuerde que la salud no es un bien o servicio que se produce, presta y comercializa conforme las reglas del mercado;
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se trata de un derecho fundamental, en donde el paciente, aunque pague por su salud, no es un usuario, ni mucho menos an un consumidor. En tanto, el mdico debe revitalizar las mejores prcticas clnicas que tiene ms a mano y que son justamente sus manos, su presencia y su palabra; volver a creer en la clnica como experiencia del conocimiento aprehendido a travs del mirar, del tocar, y sobre todo del escuchar. Tambin debe comprender que un proceso de consentimiento informado para el paciente no consiste en la rbrica de un formulario inentendible con pretendido afn exculpatorio. Es preciso tambin resignificar el valor teraputico de la palabra para desplazar el ideario fantstico de creer que mejor se cura donde mas aparatos existan. El Estado no puede estar ausente frente a las consecuencias nefastas de la prctica de la medicina a la defensiva y del error; los costos de salud se reproducen en forma inequitativa y se resiente la accesibilidad y el verdadero sentido de la salud; para modificar ese escenario es imperativo que el mdico pueda trabajar tranquilo, pensando solamente en no daar y en beneficiar a cada paciente; para ello deben implementarse activas polticas pblicas que mejoren la condiciones laborales y que dignifiquen la tarea desplegada por los trabajadores de la salud. En los tiempos que corren, debera bregarse por una integracin entre la medicina basada en la evidencia, con aquella basada en la narrativa; como as tambin por la transmutacin de la medicina a la defensiva en un modelo de prctica de la medicina a la defensa de las mejores condiciones del trabajo mdico y de la promocin del derecho a la mejor salud disponible para todos; cuestiones sustanciales que no son antagnicas, sino dos caras de la misma moneda.

Bibliografa
1. T.A. Brennan et al. in Incidence of Adverse Events and Negligence Hospitalized Patientes, NEJM 324, N 6(1991):377-384.

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2. Gracia Guilln, D. Primun non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la etica mdica. Madrid, Anzos, S.A. Fuenlabrada. 1990. 3. Petit, Eugene. Tratado Elemental de Derecho Romano. Buenos Aires, Albatros. 1954. pg.26 y ss. 4. Bueres, Alberto J. cit. pg. 55; Vzquez Ferreyra, Roberto. Responsabilidad por daos. pg. 111, Depalma. Bs. As. 1993. 5. Bueres, Alberto J. El acto ilcito. Buenos Aires. Hammurabi S.R.L. 1986 6. Zavala de Gonzalez, Matilde. El derecho de daos. Los valores comprometidos. Buenos Aires, La Ley ejemplar del 22/11/96. 7. Hickson et.al J.A.M.A 267, n 10 (1992): 1359-1363. 8. Beckman et.al. The Doctor-Patient Relationship and Malpractice.Archives of Internal Medicine 154 (1994): 1365-1370. 9. Bordelois, Ivonne. A la escucha del cuerpo, Puentes entre la salud y las palabras. 1. Ed. Buenos Aires; Libros del Zorzal, 2009. 10. Maglio, Francisco. La dignidad del otro. Buenos Aires, Libros del Zorzal, 2008. 11. Annals of Internal Medicine, online 16 de agosto del 2010 12. Levinson W; Roter D, et al. Physician Patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons JAMA VOL 277, n 7 February 1997. 13. Smith-Bindman R. Is computed tomography safe. New Engl J Medicine June 28, 2010. URL: www.nejm.org. 14. Hillman BJ, Goldsmith JC. The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging. New Engl J Medicine June 28, 2010. URL: www.nejm.org. 15. Fundacin ISALUD. Bs. As. 2004.

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MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA

AMBIENTAL

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Bioethics and the Environment in the English-speaking Caribbean

Derrick Aarons

Introduction
The field of environmental ethics has contributed much in recent times to the understanding of our general duties and values to nature, animals and plants, populations, and ecosystems (Minteer, Collins, 2008: 483-501). However, our duties to public welfare, animals, plants and ecosystems may sometimes be at odds with one another, and can raise difficult and varied ethical questions. Further, an environmental injustice may occur when an environmental burden is placed on a marginalized group or groups within society that represents a risk to their life and health (Junges, Selli, 2008: 105-119). Worldwide, concerns about global warming as well as other geo-political factors have been fuelling the search for and the production of so-called renewable energy for the past few years (Martinelli, Filoso, 2008: 885-898). This search for renewable energy carries a great potential benefit for those countries in the Caribbean that grow sugarcane, as sugarcane ethanol has a positive energetic balance and can be used as bio fuel. However, specifically how the sugarcane is harvested and processed is crucial, as atmospheric pollution from the burning of sugarcane at harvesting, the subsequent degradation of the soil and aquatic systems, soil erosion, pollution of nearby rivers and streams, as well as any exploitation of the sugar cane workers may all pose ethical problems. Further, we should avoid any excessive replacement of natural ecosystems such as forests, wetlands, and pastures to secure bio energy crops or other similar investments.

We therefore need to adopt an ecosystemic vision of

MB.BS. (UWI), M.Sc.(Bioethics)(McGill), Ph.D. Consultant Bioethicist/Palliative Care & Family Physician. The Bioethics Society of the English-speaking Caribbean (BSEC). c/o P.O. Box 65 Tower Isle, St. Mary, Jamaica, W.I. E-mail: daarons@mail.infochan.com.

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health, in which the life conditions of the environment are part of the understanding of health itself (Junges, Selli, 2008: 105-119). In this presentation therefore, I will examine some of the environmental challenges existing in the three largest English-speaking countries of the Caribbean, and point to some of the needed ethical pathways to overcome some of these challenges.

The Jamaican environment

In the Caribbean country of Jamaica, atmospheric pollution from the burning of sugarcane for harvesting, deforestation, soil erosion, and inadequate protection of streams and rivers from squatters their washing, bathing, and excrement, are among the many environmental issues that the country faces (Aarons, 2009: 4). Further, over the last four years, there has been a rapid increase in construction of mega-hotels along the north coast of the island. The thousands of trees destroyed to facilitate these construction sites cannot be re-planted, and the land used cannot be re-claimed in the foreseeable future. Natural beach-fronts have also been destroyed by the large hotels built, as have the nests of turtles and the natural habitats for birds to nest and reproduce. Natural mangroves and wet-lands have been destroyed and the areas converted for hotel building and expansion. development? Pollution of many of the tourism areas exists with oil spills from motorized water sports activities along the hotels coastline, and horseback riding along the beaches have resulted in the squashing of baby turtles (Aarons: 4). expense of the environment. In these areas, therefore, it is obvious that economic success has come at the Human needs received the priority over Further, the expansion of the hotel chain environmental needs and concerns. The issue thus begs the question how much should a community or society surrender in order to obtain so-called

along much of Jamaicas north coast and the construction of fencesalong their

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properties has resulted in a loss of access to the beaches by the local population, which is a social injustice. With the expansion in tourism, over 50% of Jamaicas foreign exchange now comes from tourism, yet despite all the investments and sacrifices that Jamaicans make for the sake of tourism, it is ironic that over 50% of the US dollars earned from tourism are not retained in Jamaica but are sent to or kept overseas for the overseas investors. Another environmental challenge facing Jamaica is squatting by unauthorized persons, particularly in or close to some sites for tourism (Aarons: 4). Squatter settlements have no direct source of running water, and so poor sanitation and pollution of nearby streams and rivers are among some the environmental consequences. The disorganization of squatter communities with no recognized roads into the area or around the houses makes effective policing by the security forces virtually impossible. The latter presents a major security problem for persons living in nearby residential areas and communities. Poor enforcement of environment regulations, corruption in the approval process for construction, and deviation from the approved building plan without consultation with the requisite authorities, are all matters than can result in environmental injustice in Jamaica. often not consulted. Further, citizens residing in the areas marked for mega-hotel construction have no say in the matter, and are These are some of the ethical issues that must be addressed for the sustainable development of the Jamaican environment.

Some environmental issues in Trinidad & Tobago

In the twin island states of Trinidad & Tobago in the southern Caribbean, inadequate rodent control presents a significant public health problem (Mohan, Chadee, 2009: 10). Dengue fever and dengue haemorrhagic fever are also a primary cause of hospitalization in children in Trinidad & Tobago, where the seroprevalence rate for the infection among the inhabitants of the country is

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92% (Sharma, Chadee, 2009: 10).

Current mosquito control methods and the

surveillance system used by the Ministry of Health in Trinidad & Tobago did not prevent the 2002, 2003, and 2008 outbreaks of dengue fever in the country, which suggests that the surveillance system used is not sensitive to the risk of the illness, given the high sero-prevalence rate for the dengue virus among the inhabitants of the country. Persons living in the Claxton Bay area where the Trinidad cement plant is located experience pollution of the air by large quantities of gas emissions and dust (Persad, Chadee, 2009: 7). Studies conducted on chronic exposure to Bronchitis or cement dust reveal an increase in the prevalence of respiratory symptoms and a reduction in ventilatory capacity (Persad, Chadee: 7). ethical questions can be derived from this issue. environment? occupational asthma may occur after long-term exposure to dust. A number of Should the administrators of the cement plant be liable for the impact of the pollutants on the surrounding Do they have any responsibility for the respiratory health of Have they instituted any persons affected in the surrounding communities? sufficient?

measures to reduce the emissions from the plant, and what measures would be What role should the governmental body for environmental management play in this process? Like Jamaica, strict enforcement of existing environmental regulations, an expansion of the regulations to address new ethical challenges, and the reordering of the priorities for public health is necessary in Trinidad & Tobago, and should be as a part of their plans for sustainable development.

Guyana:

Environmental pollution following severe flooding

Most people in Guyana live along the countrys northern coastline bordering the Atlantic Ocean where much of the land is below sea level. the majority of Guyanas inhabitants live. This presents a significant risk of flooding, particularly in the capital city of Georgetown where The heavy and prolonged rainfall during January 2005 is one example of severe flooding with marked health and
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environmental consequences.

This resulted from the overflowing of the banks

of the huge Demerara River with severe flooding particularly along the east bank of the river. Much of the capital city remained under water for more than 4 weeks. Particular challenges existed in regards to mosquito infestation and dengue fever, sanitation and access to clean potable water. In addition to the foregoing, Guyanas responsibility to conserve its forests for global benefits should be acknowledged and supported by all the Guyanese people. However, national priority must be given to the mitigation of flooding, otherwise, whatever financial benefits and developmental gains are to be obtained from conserving the forests will likely be eliminated by the emergency responses needed to the more devastating flooding. Preserving coastal Guyana from both a rising Atlantic Ocean to the North and flooded rivers in the South should be of paramount importance, as the natural disasters have incurred major economic costs and cost of human life throughout Guyanas history, costs which may be even larger in the future. The basic lesson emerging from the 2005 flood, and reinforced by the subsequent 2008 floods namely that rising sea-levels and global warming pose daunting threats to the future of the coastlands calls for a comprehensive review of the major coastal drainage schemes in Guyana. Such a review might indicate whether the East Coast of Guyana has any long-term viability for human habitation, and whether migration of persons inland might be the only feasible and sustainable future (Mendonca, 2009: 5).

Discussion
Environmental action needs to stand on two legs, conservation and mitigation of harmful effects. The Low Carbon Development Strategy (LCDS) has been an However, some persons perceive our important part of environmental debates. ethical basis (Potter: 38).

current environmental crisis as a failure of economic activity to proceed on an Environmental problems have occurred because there simply is no environmental ethic in many societies. Environmental ethics
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developed only when some persons were able to expand on the relationship between individuals to the reciprocal relationship between the individual and the society, and then developed an ethic addressing mans relation to the land and the animals and plants which grow upon it (Potter: 38). Land, however, is property owned by someone, and the relationship between man and land is still unfortunately an economic issue involving privileges but not obligations (Potter: 38). An ethic to supplement and guide any relationship to land therefore requires a mode of guidance for uniting ecological situations existing within a democracy with considerations beyond those of any individual. In this milieu, care for the earth, care for the farm, and care for people are equally important. Unfortunately, however, social ethics continues to be dominated by the economic interests of so-called overprivileged persons that generally override underprivileged persons in matters of care for the earth, care for farms, and care for people. This is due to the former being unable to get beyond their immediate self-interest to envision the plight of the current ecological situation and its implications for our continued collective existence on the planet. Ethics in environmental issues thus involves the preservation and restoration of the natural landscape, plants, and animals, clean air, plentiful, non-polluted water, and large areas in the wild state. We will therefore need to foster community dialogue among ecologically sensitized citizens, as well as empower persons to think deeply about issues of health and the environment and their interactions. Unfortunately, however, community dialogue about biology and human values requires a populace educated about science and concerned about the nature of a good life now and in the future, and so this approach may present a challenge for many communities across the Caribbean where many persons are only semi-literate. achieve this. Nevertheless, the survival of communities depends on a well-educated populace, and so all societies should work to

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Recommendations for Caribbean communities

What are some recommendations for the various challenges faced across the Caribbean? Hotels should be built further inland, and guests transported to the shore line. Preservation of the environment is important, and large hotels place a heavy burden on the environment in small countries like Jamaica. Many plans for sustainable development exist in that country, but are never implemented. As mega-resorts continue to be constructed along the north coast of Jamaica, the entire coastline is being devoted to tourism, and so the issues of justice for local inhabitants and environmental justice must assume even greater importance. The ethical principles that undergird communitarian ethics are particularly important in Caribbean communities, whose history reflects a fusion of the communitarian approaches derived from African roots with European values on the slave plantations across the Caribbean (Aarons 1996: 9). The promotion of communal values, with due consideration of the common good of all inhabitants as well as cooperative virtues are more likely to have a more lasting positive impact on the sustainable development of persons and their environment than the rights-based approach of hotel property owners who may only be interested in short term personal gains. This is not to say that the support of community values and considerations should be hostile to the concept of rights or liberalism, or should seek to impose on individuals a conception of virtue and the good life that limits the rights conferred by liberal societies (Beauchamp, Childress 1994: 80). Rather, this support for community values should respect autonomy and individual rights in the public arena, but should promote community-wide agreements that would form the basis for acceptable moral rules to guide the sustainable development of the community and society. Full and proper implementation of existing laws related to the environment in Trinidad & Tobago will therefore be mandatory for its sustainable development.

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As a country currently undergoing rapid development, great emphasis will have to be placed on all public health issues to ensure a balance with economic development. Increased empowerment of individuals and communities in the We Guyanese population, as well as a comprehensive review of their environmental challenges will be necessary for that countrys sustainable development. should recognize that particularly vulnerable persons exist in all the Caribbean island-states, and so their interests must also take priority in the balancing of health and environmental concerns. The Caribbeans historical traditions and institutional practices that emphasize the importance of community all point to the need for a greater promotion of public health, communal ties, and the development of national sustainable goals. Greater emphasis therefore needs to be placed on the commitment to general welfare and common beneficial purposes within the islands of the Caribbean to ensure the survival of man in his environment, as well as the survival of animals and plants a coexistence that is not only mutually beneficial but ethically justifiable through considerations of the common good.

Bibliography
1. Aarons DE. 2009. Bioethics standards: The Jamaican environment and some ethical concerns. Bioethics Caribe Newsletter of the Bioethics Society of the Englishspeaking Caribbean; 3(1): 4. 2. ___________. 1996. Palliative Care, Ethics and the Jamaican Paradigm. Montreal, Canada: McGill University, Master of Science Specialization in Bioethics Thesis. 3. Beauchamp T., Childress J. 4. Junges JR, Selli L. 1994. Principles of Biomedical Ethics. 4 th Edition. New York: Oxford University Press. 2008. Bioethics and environment: a hermeneutic approach. J 2008. Expansion of sugarcane ethanol production in Int Bioethique 19(1-2): 105-119, 198-9. 5. Martinelli LA, Filoso S. Brazil: Environmental and social challenges. Ecol Appl. 18(4):885-98. 6. Mendonca M. 2009. Promoting public health standards in mobilizing community response: 2005 flood experiences on the east coast Demerara, Guyana. Bioethics

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Caribe Newsletter of the Bioethics Society of the English-speaking Caribbean; 3(1): 5. 7. Minteer BA, Collins JP. 2008. From environmental to ecological ethics: toward a practical ethics for ecologists and conservationalists. Sci Eng Ethics 501. 8. Mohan A, Chadee D. Trinidad. 2009. Bioethical issues associated with rodent control in Bioethics Caribe Newsletter of the Bioethics Society of the English14(4): 483-

speaking Caribbean; 3(1): 10. 9. Persad R., Chadee D. 2009. Air pollution caused by the Trinidad cement plant: Profit or loss of health. 10. Potter VN. 1999. 29(1): 38-40. 11. Sharma K, Chadee D. 2009. Dengue control and its associated bioethical issues in Trinidad, West Indies. Bioethics Caribe Newsletter of the Bioethics Society of the English-speaking Caribbean; 3(1): 10. Bioethics Caribe Newsletter of the Bioethics Society of the English-speaking Caribbean; 3(1): 7. Bioethics, Biology, and the Biosphere.Hastings Center Report

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La biotica y el uso de los ecosistemas acuticos

Arturo Livano Len

Los ecosistemas acuticos abarcan los sistemas marinos, los estuarios y manglares, los lagos de aguas dulces y saladas, los humedales y los ros y quebradas. Por supuesto existen algunas similitudes en los patrones y procesos ecolgicos que se dan en estos sistemas, pero algunos de estos patrones y procesos ecolgicos son nicos y caractersticos de los ros y quebradas. El estudio de las aguas corrientes continentales (ros y quebradas), tuvo su origen en Europa a principios del siglo XX. Estos primeros estudios se concentraron en la taxonoma y algunas caractersticas ecolgicas de sus organismos, tales como su distribucin y abundancia (ver Thieneman, 1912, 1925; Carpenter, 1928; Wassenberg-Lund, 1943). Durante los 50s los estudios de la ecologa de ros y quebradas fueron principalmente descriptivos y autecolgicos. Los estudios de la ecologa de rios y quebradas en Amrica, comienzan en los Estados Unidos, tambin a principos del siglo XX, siguiendo los trabajos europeos de Shlelford (1914; Shelford & Eddy 1929), y concentrados principalmente en la biologa de las pesqueras, dada su importancia econmica. Las aguas corrientes varan en tamao, desde pequeos riachuelos de unos pocos centmetros de ancho en su nacimiento, hasta ros de enorme tamao como el Amazonas, que recorre ms de 6.000 km en longitud y alcanza ms de 3 km de ancho en algunos lugares. As mismo los ros pueden variar desde cursos de aguas torrenciales, con cascadas en las cabeceras y en las partes altas de las montaas, hasta las reas de las partes bajas con aguas de lento movimiento de los grandes ros, que parecen ms sistemas lnticos que lticos.

Profesor de la Facultad de Ingeniera Ambiental, Universidad El Bosque.

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Los efectos ms dramticos que hemos causado sobre estos ecosistemas involucran cambios continuos y directos sobre la qumica del agua, a travs de su eutrofizacin y acidificacin, alteraciones a largo plazo de la morfologa de ros y quebradas y de sus hbitats a travs de la regulacin y canalizacin de su flujo, la disminucin de los niveles de las aguas freticas, la destruccin de sus zonas riparias y la introduccin de especies exticas. Estos efectos se dan a nivel de algunos tributarios de las cuencas o incluso a nivel de cuencas enteras como es el caso de nuestros ros Bogot y Magdalena, por nombrar slo algunos casos. La contaminacin accidental o intencional de las aguas de ros y quebradas, tambin se ha incrementado en la medida que stos se han vuelto ms importantes como receptculos de los efluentes industriales y domsticos. Sabemos que las aguas corrientes, si la contaminacin no es muy severa, tienen una alta resistencia a los cambios e incluso tienen una alta capacidad de autodepuracin con el tiempo o con la distancia desde su nacimiento. Sin embargo una entrada de contaminantes de manera extensiva, concentrada y/o continua, puede acabar con esta capacidad innata de estos ecosistemas. Hoy en da sabemos tambin que los organismos acuticos pueden ser utilizados como barmetros de medicin de estos cambios (por ejemplo, usando ndices de biodiversidad o sistemas como el BMWP) y que estos organismos son testigos de los impactos que causan los contaminantes, ya sean fsicos o qumicos. Adems de su importancia como fuentes de recursos pesqueros y de su belleza escnica, los ros y quebradas estn llenos de otras formas de vida no humana. Las aguas corrientes proveen tambin una amplia gama de servicios a las comunidades humanas, desde la provisin para agua potable, hasta su uso como conductos para la eliminacin de efluentes industriales, domsticos y agrcolas. Las variaciones en la calidad del agua que estos procesos producen y los requerimientos necesarios para el mantenimiento de la biodiversidad de sus comunidades naturales, han llevado a todo tipo de conflictos acerca del manejo y conservacin de estos ecosistemas (Giller and Malmqvist, 2006).

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En Colombia, la situacin actual de estos ecosistemas se podra calificar de crtica. El deterioro de la calidad del agua, especialmente desde el punto de vista microbiolgico (presencia de bacterias coliformes) es un fenmeno generalizado especialmente en las cuencas hidrgrficas de la zona andina del pas, por debajo de los 3.000 m.s.n.m. Por supuesto, en aquellas cuencas en las que se ubican los principales centros urbanos, el vertimiento de aguas residuales domsticas e industriales acenta de manera muy importante este problema, con la adicin de todo tipo de vertimientos qumicos y desechos slidos a los cursos de aguas. Otro aspecto a considerar, en la disminucin de la calidad del agua de ros y quebradas son las actividades agrcolas y pecuarias, las cuales, adems de aportar cantidades importantes de materia orgnica, ya sea por escorrenta, vertimientos directos y/o uso excesivo de abonos orgnicos; tambin puede aportar cantidades no determinadas de residuos de plaguicidas provenientes de los cultivos a las aguas superficiales y subterrneas, y ms si se tiene en cuenta que de acuerdo con el Estudio Nacional del Agua (ENA), realizado por el IDEAM en el 2005, estas actividades participan con ms del 60% de la demanda de agua del pas. Con relacin a la disponibilidad de agua, el ENA, muestra de manera alarmante la disminucin que ha sufrido este recurso en el pas. Si considerbamos a Colombia como una potencia hdrica mundial, el ENA actualmente nos ubica en el puesto 24 de un listado de 182 pases. La disponibilidad per cpita de agua en Colombia es en la actualidad de 40.000 metros cbicos de agua al ao, pero se estima en este estudio que para el ao 2020, esta disponibilidad per cpita caer a los 1.890 m3 por ao. Ahora, si tenemos en cuenta que la oferta del recurso hdrico para el abastecimiento de agua potable depende tanto de la disponibilidad (en trminos de caudal) como de la calidad (en trminos de su contaminacin), la situacin es ms precaria aun, al pensar que la poca agua disponible estar contaminada. Actualmente en Colombia se estima que ms del 90% de los municipios del pas tienen problemas de agua ya sea por disponibilidad y/o calidad.

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El conocimiento y conservacin de estos ecosistemas nicos, exige un trabajo interdisciplinario que incorpore informacin acerca de su hidrologa, la qumica del agua y la ingeniera ambiental, y por supuesto de su biologa. Todo esto con una visin biotica de respeto hacia estos ecosistemas, que son el producto de miles de millones de aos de evolucin del planeta y todos sus organismos, incluidos nosotros!

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Bioetica y ecosistemas marinos: estudio de caso en un

arrecife de coral
Elvira Mara Alvarado Ch

El ocano cubre el 70% de la superficie del planeta y es fuente de recursos que ya no se pueden calificar de inagotables(Fig.1). Los servicios que el ecosistema ocenico presta a la biosfera van mucho ms de all de la produccin de recursos pesqueros. Cumple un papel fundamental en la regulacin del clima, es la va del 90% del transporte del comercio internacional, brinda el 29 % de la produccin mundial del petrleo y es fuente de ingresos para muchos pases a travs del turismo de playa y los cruceros, entre otros (Fig.2).La heterogeneidad espacial que caracteriza a la costa, proporciona estructuras y refugios para que numerosas especies puedan completar sus ciclos vitales dentro de ecosistemas tan diversos como los arrecifes de coral, manglares, fondos blandos, litorales rocosos y pastos marinos que se encuentran en el trpico(Fig.3).
Figura 1.

Profesora Titular, Programa de Biologia Marina, Universidad Jorge Tadeo Lozano.

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Figura 2.

Figura 3.

Sin embargo, actualmente los ocanos sufren una grave degradacin. La sobrepesca y la contaminacin amenazan la salud de los ocanos, en particular las zonas costeras. Actualmente ms del 80% de los caladeros de pesca estn sobreexplotados. El uso de los ocanos como grandes basureros de vertidos urbanos, industriales, hidrocarburos, fertilizantes, pesticidas, herbicidas, metales pesados etc., han causado cambios en la calidad del agua (Fig.4). Los aportes de aguas dulces con altos contenidos de nutrientes y de sedimentos estn asfixiando algunos ecosistemas costeros (Fig.5). Por lo anterior, ms de la mitad de los arrecifes de coral del mundo estn

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potencialmente amenazados por las actividades humanas, y en las zonas ms pobladas, esa proporcin asciende al 80 por ciento.Adicionalmente, los ocanos se estn calentando lentamente con un promedio de 0,06 C desde 1955 debido al efecto de invernadero. Tanto los disturbios naturales y antropognicos, y su actuacin en sinergia, estn provocando la prdida de la biodiversidad y de la integridad funcional de los ecosistemas marinos. Por lo tanto, claramente estamos ante una catstrofe de grandes magnitudes.
Figura 4.

Figura 5.

El hombre debe tomar decisiones sabias para preservar la calidad de vida en el planeta.Durante mucho tiempo las prioridades de desarrollo se han centrado
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en lo que la humanidad puede extraer de los ecosistemas, (Fig. 7). En general, los intentos por impulsar el desarrollo humano y para detener la degradacin del medio ocenico, no han sido eficaces. Los escasos recursos, la falta de voluntad poltica, la descoordinacin interinstitucional, la falta de educacin ambiental en todos los niveles y los modelos de produccin y de consumo han frustrado los esfuerzos de poner en ejecucin el desarrollo ocenico sostenible.A pesar de que existen Normas Internacionales (e.g., Convencin del Derecho del Mar, Fig 6) y nacionales (e.g. Cdigo de los Recursos Naturales (Fig. 7)), los compromisos y deberes se quedan en intenciones y declaraciones de buena voluntad.
Figura 6.

Vale la pena resaltar que en las normas se deja explicito que la degradacin del medio marino puede deberse a una amplia variedad de fuentes y que es necesario aplicar criterios de prevencin, precaucin y previsin para evitar su

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degradacin y reducir el riesgo de daos irreversibleso efectos perjudiciales a largo plazo. Entre los riesgos se menciona entre otros las descargas antropognicos de nitrgeno y fsforo que entran en las aguas costeras y la erosin y sedimentacin costeras por uso de la tierra y construcciones (Fig. 8). En Colombia la legislacin ambiental es muy clara. Desde la Constitucin poltica se obliga al Estado a proteger la integridad del ambiente, a conservar las reas de importancia ecolgica y, se establece el desarrollo sostenible como eje del crecimiento econmico, sin que por ello se afecten los recursos naturales renovables, se deteriore el ambiente ose vulnere el derecho de las generaciones futuras a utilizarlo para sus necesidades. En normas ms cercanas a los recursos marinos y costeros (Ley 99 de 1993) y de acuerdo al estudio de caso que voy a desarrollar, se destaca que para actividades portuarias, debe haber un licenciamiento ambiental como requisito para la ejecucin de obras que puedan causar dao al ambiente.
Figura 7.

Por otra parte, en la Ley 768 DE 2002 se adopta el Rgimen Poltico, Administrativo y Fiscal de los Distritos Portuario e Industrial de Barranquilla, Turstico y Cultural de Cartagena de Indias y Turstico, Cultural e Histrico de Santa Marta. Es decir que da nfasis a los objetos de cada uno de los puertos. Por ultimo, el POT de Cartagena incluye la necesidad de estudios para ampliar el puerto hacia el turismo extranjero en grandes cruceros y le apunta a la competitividad portuaria de grandes contenedores.Con los antecedentes
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mencionados, miremos el caso del Ecosistema de coral en el Parque Nacional Natural Corales del Rosario y San Bernardo (Fig.9).
Figura 8.

Figura 9.

En Colombia, durante los ltimos veinte aos, se ha discutido en qu forma y hasta qu punto los flujos de sedimentos del Magdalena han afectado a los ecosistemas costeros adyacentes, incluyendo el conjunto de arrecifes coralinos

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de 145 km2 de extensin en las Islas del Rosario (rea Marina Protegida, Fig.10). Se ha documentado declive de la cobertura de coral, aumento de la cobertura de algas y variacin en la composicin de especies (Fig 11a). La cobertura actual de coral vivo en las Islas del Rosario en la actualidad se reporta entre 22 y 23.5% y se estima que es solo el 33% de su valor inicial. A pesar de que parece mantenerse, lo que se ha presentado es un cambio en las especies (Fig 11b), habiendo hoy una dominancia de especies de corta vida y pequeas, que no reemplazan a las anteriores, que adems brindaban la heterogeneidad ambiental por la tridimensionalidad dadas por sus tallas. Esta situacin ha sido atribuida a diferentes factores tanto naturales como antropognicos, incluyendo: (1) eventos de mortalidad por enfermedades y eventos de blanqueamiento por aumento de temperatura superficial del agua (Fig. 11c); (2) flujos de agua dulce que inducen el blanqueamiento de los corales (Fig. 11d); (3) incrementos en las cargas de nutrientes y sedimentos, los cuales fortalecen la capacidad de las macroalgas para competir por el substrato bentnico; de hecho, la cobertura actual de macroalgas es tres veces la de coral vivo; (4) incremento en los niveles de turbidez (Fig 11e) como resultado de actividades de dragado y rectificacin en el Canal del Dique; (5) turismo y sobreexplotacin de las estructuras coralinas para emplearlas en construccin.
Figura 10.

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Figura 11a.

Figura 11b.

Figura 11c.

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Figura 11d.

Figura 11e.

Pero porque se apunta a que gran parte del deterioro se encuentra explicado en la escorrenta continental que llega a travs del Canal del Dique? Los rasgos geomorfolgicos y las condiciones climticas e hidrolgicas, as como la interpretacin de mapas antiguos, permiten inferir que la baha de Cartagena se trataba originalmente, al menos hasta el siglo XVIII, de una baha semicerrada, de aguas relativamente calmas, transparentes y estenohalinas, bordeada por bosques de mangle en los sectores ms internos y por playas y barras de arena en las reas ms dinmicas. Tales condiciones propiciaron el desarrollo de un ecosistema de mosaicos en el que las formaciones coralinas franjeantes y de parche se combinaban con praderas de pastos marinos y rodales de mangle en el interior de la baha. A partir de mediados del siglo XVII, mediante la
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interconexin de una serie de cinagas y el dragado de caos que hacan parte de una antigua estructura fluvio-deltica, se construy el Canal del Dique con el fin de facilitar la comunicacin entre Cartagena y el interior del continente a travs del ro Magdalena. Por la desembocadura de ese canal (Fig 12a), desde entonces, se descargan al interior de la baha cantidades importantes de agua dulce y sedimentos, lo que sumado a otros factores antrpicos, principalmente en el transcurso del siglo XX, ha afectado las condiciones hidrogrficas y sedimentolgicas de la baha hasta conferirle actualmente las caractersticas de un estuario, modificndose en consecuencia la estructura de las comunidades biolgicas paulatinamente hasta la desaparicin de las formaciones coralinas. Existen evidencias de que la casi erradicacin de la comunidad bitica de los pastos marinos fue desencadenada probablemente por la reapertura del canal del Dique en la dcada de 1930 (Fig. 12b), introduciendo cantidades importantes de aguas dulces, turbias y de sedimentos a la baha, y subsecuentemente acelerada por el desarrollo de la zona industrial, el vertimiento de aguas servidas industriales y domsticas, dragados y obras de infraestructura en el litoral.
Figura 12a.

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Figura 12b.

En el Canal del Dique se han realizado tres grandes intervenciones de ingeniera en los aos 1923, 1950 y 1984-1985. Otras obras menores se han llevado a cabo en la dcada de los 1990s. Quizs, las obras de mayor implicacin ambiental en los arrecifes de las islas del Rosario fueron las de 1984 cuando se incrementaron los aportes fluviales a la Baha de Barbacoas

Entre 1984 y 1998 las descargas de sedimentos en suspensin del Canal del Dique a la Baha de Barbacoas han sido del orden de ~ 90 millones de toneladas.

En periodos previos a dragados, las concentraciones de nutrientes estuvieron en el orden de ~ 0.1 mgl-1, mientras que en pocas de dragado, se observaron incrementos de hasta un orden de magnitud en los parmetros de nutrientes. An con la interrupcin de los dragados en 1991, las concentraciones de nitratos y ortofosfatos permanecieron en niveles superiores a los reportados en 1977, tres aos antes del inicio de las obras hidrulicas (Fig. 13a).

A partir del estudio de la Universidad Nacional de Colombia (2008) sobre el modelamiento numrico de condiciones oceanogrficas en la baha de Barbacoas, especficamente en trminos de dispersin de plumas de turbidez, se concluye que aunque no se realiz un estudio de impacto real sobre el ecosistema debido a que no se dispona de la informacin

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necesaria para ello, el modelo parta de la premisa de que un mayor transporte de sedimento hacia las islas generara un impacto negativo sobre ellas y que el modelo, basado en trazadores monitoreados durante 15 das en julio, mostraba que la entrada era probable (Fig.13b).
Figura 13a.

Estudios de evaluacin sobre el estado de reas arrecifales indican que los arrecifes coralinos estn fuertemente degradados a escala global (Fig. 14). Algunos pases han visto cmo el 50% de sus arrecifes coralinos ha sido destruido durante los ltimos 30 aos a causa de las actividades antrpicas. El control que los sedimentos y la escorrenta continentales ejercen sobre la presencia de arrecifes coralinos ha sido ampliamente estudiado y han mostrado que los sedimentos tienen efectos inhibitorios sobre las comunidades coralinas (mortalidad y disminucin o ausencia de reproduccin) y que factores como la turbidez afectan la distribucin de los corales. Un claro ejemplo son los estudios en los arrecifes de la Gran Barrera Australiana que demostraron que debido a la presencia de sedimentos finos y al ingreso de nutrientes y materia orgnica, se presentaron cambios en la composicin coralina debido al

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ahogamiento de las colonias adultas y los reclutas y

la proliferacin de

cspedes algales y de esponjas incrustantes, que son competitivamente superiores y por lo tanto desplazan los corales. Dentro de las perturbaciones crnicas se encuentran las ocasionadas por el incremento en la concentracin de nutrientes. Al menos el 90% de los nutrientes derivados de la escorrenta continental son transportados y adheridos a partculas de lodo a las cuales se asocian conglomeraos de bacterias y hongos que con sus exudados forman la nieve marina, nefasta para los corales. Los corales son la base de la estructura de los arrecifes. De ellos dependen miles de especies. Son estas es el pilar de estructura trfica de uno de los ecosistemas mas diversos del mundo. Por lo anterior, los arrecifes de coral cercanos al continente y a los aportes de los ros va estuarios, bahas y deltas, son un tema actual prioritario en la mayora de los 104 pases que poseen arrecifes de coral costeros.
Figura 13b.

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Figura 14.

Aun as, y considerando la informacin que se tiene en Colombia, as como la evidencia internacional sobre lo que puede pasar, el gobierno nacional acaba de autorizar las obras de adecuacin del rgimen hidrodinmico en el canal del Dique (Fig. 15) con el objeto de permitir la comunicacin fluvial entre Cartagena y el Ro Magdalena y de esta forma acceder va fluvial al interior del pas. Vale la pena destacar son conscientes que las intervenciones anteriores " han generado aspectos favorables en materia de navegacin, pero tambin condiciones ambientales que han permitido el progresivo desalojo de la condicin de ambiente marino y salobre del Canal y el aumento en los caudales lquidos y slidos, que repercuten en el incremento de los procesos de sedimentacin en las bahas de Cartagena y Barbacoas " Adems, reconocen que el problema hidrosedimentolgico actual del Canal del Dique se puede asociar a las rectificaciones y ampliaciones del Canal, lo que se ha traducido en un aumento del caudal promedio, que pas de 320 a 540 m3/s, con la consecuente entrada masiva de sedimentos. El balance sedimentolgico indica que un volumen aproximado de 1.5 millones de m3 de limos y arenas muy finas aumentan anualmente el delta del Canal del Dique en Pasacaballos, y otros 0.5 millones de m3 de materiales de limos finos, arcillas y coloides, ingresan a la baha de Cartagena y participan en la formacin de una pluma turbia superficial. Adems, en la baha de Barbacoas, las condiciones

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sedimentolgicas son ms serias: 1.8 millones de m3/ao de materiales depositables se quedan en los deltas de los caos Matunilla y Lequerica, y 0.65 millones de m3/ao de materiales finos, viajan predominantemente al sur occidente, al impulso de las corrientes marinas. A pesar de conocer y reconocer esta realidad, han decidido iniciar la obra cuyo verdadero trasfondo es disminuir los costos de mantenimiento del canal de acceso de barcos a la Bahia de Cartagena. La obra, en principio, busca evitar (no disminuir) la llegada de la carga de sedimentos por lo cual se van a desviar hacia la baha de Barbacoas a travs del caudal que ira por los caos Correa y Matunilla. Adems, deben buscar que el canal contine siendo navegable. As, se entiende que ese sedimento sale hacia Barbacoas y las islas del Rosario y San Bernardo. Para mantener lo navegable, ser necesario realizar continuos dragados.
Figura 15.

A todas luces, y considerando lo expuesto en la primera parte de esta conferencia, los arrecifes del parque Corales del Rosario no solo sufrirn por la sedimentacin y la turbidez, sino que recibirn los aportes de aguas dulces con el aporte de nutrientes, materia orgnica y un componente asociado a los anteriores que es la nieve marina. Esto implica disturbios crnico permanente y agudos cada vez que draguen. Adems, no se trata solo de los arrecifes y los recursos. Que va a pasar con todos los servicios que prestan los arrecifes (Fig. 16)? Los provistos por el ecosistema (alimento, recursos genticos, medicinas

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naturales), los regulados pro el ecosistema (control de erosin) y los culturales (valores espirituales, educacin, esttica, sentido de pertenencia, recreacin).
Figura 16.

Es aqu donde nos preguntamos como abordar la defensa de lo indefendible cuando los argumentos son econmicos y polticos? Cuando se usan estudios parciales y se desconocen antecedentes nacionales y mundiales que de por si serian suficientes para mostrar el dao? Porque no usar entonces el principio de precaucin (Fig. 17)aun cuando algunas relaciones de causa y efecto no se hayan establecido de manera cientfica en su totalidad en el pas?Porqu no dejar como est y procurar que los dragados se hagan en la Baha de Cartagena y que los costos los asuman los que se benefician de ello? Porque someter a los ecosistemas frgiles a disturbios inicialmente agudos y posteriormente crnicos? El desarrollo portuario del pas (no de la regin) requiere esta obra? No se podra pensar en inyectar este dinero en otro puerto que preste los mismos servicios y que este necesitando esa inversin? (Santa Marta, Barranquilla y Buenaventura). Finalmente, son estos los que mayor carga mueven.

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Se ha establecido el desarrollo sostenible como rea de reflexin y de accin prctica referida a la racionalidad tica de la conducta humana respecto de la conservacin y la calidad de vida tanto humana como no humana (naturaleza). Si bien es cierto que la toma de decisiones biolgicas no se debe hacer al margen de las exigencias econmicas y ticas (de justicia, igualdad, equidad, respeto a la autodeterminacin, etc.) tambin lo es el que las decisiones econmicas no deben primar sobre las biolgicas. En este caso no se trata de la defensa de las especies, o del ecosistema como hbitat. Se trata de la conservacin de un sistema integral que debe ser hombre).
Figura 17.

manejado desde su valor

intrnseco pero tambin considerando su valor funcional (servicios para el

En Colombia y en el resto del mundo la naturaleza ha estado, y en cierta forma sigue estando, al servicio del hombre. En algunos casos, generalmente relacionados con especies banderas, ecosistemas estratgicos, la sociedad ha marcado el camino de acuerdo a un rechazo por la obra que se hara a costa de la especie o el ecosistema. Detrs de estas acciones estn los estudios cientficos y la credibilidad que dan los medios de masivos de comunicacin a

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la informacin que de all se deriva. Normalmente se necesita que haya un grave riesgo de dao o extincin y que este sea evidente de inmediato. Efectos a largo plazo como los que ya sucedieron en la baha de Cartagena con los arrecifes y las pastos marinos no son tendidos en cuenta. Tristemente, la historia se va a repetir sin que alrededor de la problemtica, haya un buen debate acadmico con espacios de discusin interdisciplinaria amplia e interinstitucional. Aunque nuestro sistema legal cambi, en la vida reallos intereses econmicos y de gobierno siguen primando por que si. En este caso, estamos ante la posibilidad de que los arrecifes ms diversos del Caribe continental colombiano, sean sofocados poco a poco, que sus servicios se pierdan y a las futuras generaciones les quede, por un tiempo algo de comercial pero poco de natural.

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Memorias de la mesa sobre Biotica Ambiental

tica Ambiental
Mario Omar Opazo Gutirrez

Sin anlisis hermenuticos, podramos sealar, que la tica Ambiental surge como una reflexin derivada de la relacin del hombre con la naturaleza y de la preocupacin de su preservacin como garanta para futuras generaciones. Por consiguiente, la tica ambiental, se ocupa de identificar las actuaciones del hombre, que en su relacin con el ecosistema, atentan contra las virtudes del ambiente, contra su estabilidad y su calidad. Estudia; estudia la relacin del hombre, con su ecosistema particular y con la biosfera, estableciendo cal comportamiento es positivo para el desenvolvimiento de la especie humana y la vida en general, conforme a la prudencia. El campo que abarca la tica ambiental, enfrenta los problemas que sufre el planeta, a causa de las malas prcticas del hombre. Estas complicaciones pueden ser de carcter internacional o global, de ndole intergeneracional y las relativas a la interaccin de las especies. El calentamiento global, el agujero de la capa de ozono, la lluvia acida, la degradacin de los suelos, el crecimiento no planificado de las ciudades, la contaminacin de los mares, la sobre explotacin de los recursos naturales; son algunos ejemplos del dao que pueden causar la irresponsabilidad en el actuar de uno o ms pases sobre el normal desempeo de los procesos biolgicos y la estabilidad ecolgica del planeta entero. De la misma forma, el campo de estudio de la tica ambiental se enfrenta a aquellas actuaciones de la presente generacin que ponen en peligro el bienestar de las futuras generaciones, y la supervivencia de las especies no

la existencia de las

Profesor y Director Programa de Ingeniera Ambiental Universidad El Bosque.

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humanas. Podramos sealar que as como la biotica es la ciencia que se ocupa de normar el acto humano con respecto a los seres vivos; la tica ambiental se preocupa por identificar la sensatez y cordura del proceder del hombre frente al medio que sustenta la existencia de la vida. (Antonio Alfau Ascuasiati). Martnez, A. (2001), define la tica ambiental como la reflexin racional y prctica sobre los problemas derivados de la relacin del hombre con la naturaleza. Se plantea entonces una redefinicin de la tica vista no slo como ocupada de los valores y normas del ser humano, sino aplicada a su interaccin con todos los seres vivos y a su supervivencia. Lo que evidentemente esta en entre dicho si la actitud de arrojar desperdicios en los espacios pblicos, playas, comienza a valorar el ros, entre muchos otros, no es modificada y se ambiente como habitat y como parte de la

responsabilidad social de cada uno de los ciudadanos. Entendindose la responsabilidad social como el hombre actuando de manera responsable ante el ambiente que lo rodea y asumiendo una moral acorde con este. El que no acata la norma y la ley de proteccin ambiental se convertira entonces en un delincuente ecolgico.

tica Ambiental como Va hacia una Mejor Calidad de Vida

Maya, A. (1990) plantea que una sociedad Ambiental, ser aquella sociedad que se construya a partir de valores tico-ambientales, que implican una descentracin del problema de la vida a la vida humana, y que introduzca en su tica, el respeto y la responsabilidad a todas las formas de vida y a lo que la sustenta, dentro de una perspectiva sistmica, ecolgica e integral. De acuerdo a Maya, con la emergencia del hombre, del medio ambiente,se inician transformaciones del medio ecosistmico. El ser humano se caracteriza por elegir las respuestas que d ante una situacin determinada, justo lo que lo diferencia de los otros animales, y en esas respuestas juega un papel muy

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Memorias de la mesa sobre Biotica Ambiental

importante el libre albedro que lo caracteriza. La capacidad de tomar decisiones, que, vista como una capacidad inherente a lo humano, lleva a las culturas a construir sus formas adaptativas de manera diversa. En este orden de ideas unas son sociedades ambientales responsables y otras no; esto depende de la mayor o menor comprensin, conciencia y amor que cada cultura tenga de las formas de ser de la connivencia, entre el hombre y la naturaleza. Maya plantea que si los problemas ambientales han emergido de las prcticas culturales, tendr que ser en el entramado de la cultura, y en l, el entramado de valores ticos, donde se construyan soluciones que necesariamente incluyen la puesta en dilogo ambiental de aspectos polticos, ecolgicos, econmicos, cientficos, estticos y tecnolgicos. Ramrez, R (1990) propone tres componentes, que constituyen las bases para una tica ambiental: la libertad, la responsabilidad y la solidaridad. Si representamos la libertad como el respeto por el suelo comn, que es la naturaleza, que hace posible las acciones libres de los hombres. La libertad es la base de la responsabilidad y la solidaridad; la libertad slo es posible si hay una comprensin consiente de la naturaleza. La responsabilidad, comn denominador de todos los pensadores ambientales, es el segundo principio que plantea, en cuanto a que el hombre debe responder por sus actos a la vida misma. La solidaridad, tercer principio para la construccin de una tica ambiental, consiste en aceptar que los otros seres vivos, humanos y no-humanos, tienen el mismo derecho a la vida que cualquier otro ser, por lo que dilapidar, tirar, subutilizar o destruir el patrimonio de la tierra, expresa una ingratitud frente a la naturaleza y arriesga su supervivencia, apuntando hacia la autodestruccin de la vida misma. En este sentido, se debe agregar que la solidaridad incluye igualmente el estar ligado a la proteccin de la madre tierra. Estableciendo, conscientemente, el comportamiento tico que garantiza la supervivencia de los seres humanos y de los seres que componen los ecosistemas.
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Memorias de la mesa sobre Biotica Ambiental

La tica ambiental abarca tambin el desarrollo de una sociedad justa, econmicamente hablando, en donde las oportunidades y beneficios de la modernidad se presenten al alcance de todos y en donde el crecimiento econmico est acorde con el desarrollo social. Esto quiere decir que tal tica no se encamina a precisar el concepto de felicidad nico para todos los ciudadanos, sino que queda determinada por unos contenidos mnimos, como son la tolerancia, la igualdad y la libertad. Sin embargo, es necesario considerar mucho ms ampliamente dicho conjunto de derechos hasta incluir, en una segunda generacin, nuestro derecho a la sociedad justa, con igualdad de oportunidades y posibilitando la realizacin personal, bajo plurales concepciones religiosas, polticas e idiosincrticas y en una tercera generacin, nuestro derecho a la paz y a un ambiente saludable (Cortina, 1996). Estas consideraciones, para una tica ambiental deben ser muy bien una nueva oportunidad para la vida en sociedad: la oportunidad de un desarrollo ambientalmente sustentable y socialmente justo. (Commene, 2006):Esa es la propuesta de una tica ambiental: la oportunidad para cambiar de rumbo y lograr un mundo sustentable con un autntico desarrollo ambiental. En 1987 la Naciones Unidas publicaron el Informe Brundtland. En l se enfatizaba la correlacin existente entre la pobreza en el mundo y la degradacin de los medios naturales. El texto, adems, demostraba que el crecimiento econmico sostenido en el tiempo, la lucha contra la pobreza y la buena gestin medioambiental siempre van juntos. En ese informe se defini por primera vez que el concepto la de desarrollo de sustentable un tipo de (sustainable desarrollo development), afirma posibilidad

ambientalmente correcto y socialmente justo. En verdad, el argumento para defender la idea de una tica ambiental como oportunidad es ms sencillo de lo que parece. Tal y como Al Gore lo ha mostrado en sus ya famosos documentales, sera una falacia colocar los intereses individuales en una balanza frente a los intereses

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ambientales. Si el ambiente se vuelve insostenible qu inters individual puede ser logrado? En palabras de Commene: no hay empresa sana en una sociedad enferma (2006, p. 88) As, pues, se trata de la posibilidad misma del desarrollo no de una alternativa. Pero es una oportunidad porque al final el beneficio es para todos: empresarios que pueden vender ms, trabajadores que se sienten mejor tratados y ms reconocidos, consumidores que pueden obtener mejores productos, gobiernos que perciben mejores contribuciones, inversionistas que participan ms activamente en el desarrollo de la empresa y que ven una mayor rentabilidad en sus inversiones, etctera. Claro que todo esto es posible siempre que se comience identificando al dinero no como la finalidad del desarrollo de la empresa, sino como el medio para lograrlo. A modo de conclusin; podramos definir la tica ambiental como la reflexin racional y prctica sobre los problemas derivados de la relacin del hombre con la naturaleza. Partiendo de esta definicin, cabe destacar dos aspectos propios de la tica ambienta: En primer lugar, se debe subrayar que la tica ambiental implica claramente una redefinicin de la tica. Tradicionalmente, la tica haba venido ocupndose de valores y normas propias del ser humano. La pregunta por la felicidad o por la justicia estaba circunscrita a la accin del hombre, y a su relacin con otros hombres. Pensar que en la naturaleza pueda haber valores morales o plantearse la posibilidad de establecer normas en la relacin entre el hombre y el resto de seres vivos, supera claramente los lmites propios de la perspectiva tica tradicional. Pensando, por ejemplo, en la conocida crtica de Hume 1 : segn la falacia naturalista, no podemos dar el salto del ser al deber ser, con lo que tambin cabra deducir que en la naturaleza no es posible encontrar normas, ni valores. La tica era un asunto humano claramente delimitado, y no poda concebirse que hubiera problemas morales derivados de nuestra relacin con la
1

Hume. Las propiedades morales y las naturales, llamada falacia naturalista. Barry Stroud (1977).

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Memorias de la mesa sobre Biotica Ambiental

naturaleza. Por tanto, -y esta es una de las notas definitorias de la tica ambiental-, el concepto mismo de tica, su objeto y muchos de sus conceptos tradicionales, deben ser repensados para amoldarse a las exigencias de los nuevos problemas planteados. En segundo lugar, y como consecuencia de lo anterior, se replantea necesariamente el tipo de relacin del ser humano con otros seres vivos, y con la naturaleza en general. Se redescubre as un nuevo espacio de calificacin moral: los seres vivos, los ecosistemas, la naturaleza. La divisin tradicional entre el sujeto moral y el mundo comienza a derribarse, de manera que las acciones y decisiones de los seres humanos respecto a la naturaleza pueden comenzar a recibir una evaluacin moral. Desde la aparicin de la tica ambiental, la reflexin no se puede desarrollar de un modo aislado y conceptual, sino que es necesario fijarse en las relaciones entre el hombre y su medio. Los conceptos tradicionales de la moral necesitan adaptarse a las particularidades de la Etica ambiental.

Bibliografa
1. COMMENNE, V. (2006). Responsabilidad social y ambiental: el compromiso de los actores econmicos. Pars: Charles Lopold Mayer. 2. CORTINA, A. (1996). La tica empresarial en el contexto de una tica cvica, en: Cortina, A., tica de la empresa. Claves para una nueva cultura empresarial. Madrid: Trotta. 3. DEWEY, J. (1964). Naturaleza humana y conducta: introduccin a la psicologa social. Mxico: FCE. 4. KLIKGBERG, B. (2002), Hacia una economa con rostro humano. Maracaibo: Universidad de Zulia. 5. MAYA, A. La Diosa Nmesis, Desarrollo Sostenible o Cambio Cultural, Corporacin Universitaria Autnoma de Occidente.2003. 6. SEN, A. (1989), Sobre tica y economa. Madrid: Alianza Editorial. 7. SOSA, N. (1994), tica ecolgica. Madrid: Libertarias / Prodhufi.

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Pensamiento Ambiental en resonancias bio-tico-poticas

Ana Patricia Noguera De Echeverri, PhD

Resumen La crisis ambiental se manifiesta en clave de crisis civilizatoria y viceversa. Los fundamentos de la filosofa moderna se derrumban. El sujeto y el objeto, fortalezas a priori del conocimiento moderno, son interrogados por el Pensamiento ambiental, como nica manera de construirse. Si la filosofa moderna tena como bases slidas un sujeto y un objeto de conocimiento, el Pensamiento Ambiental en clave tica, se pregunta por la vida en todas sus expansiones, tensiones y disoluciones. En esa pregunta pausada emergente del silencio del sujeto en todos sus discursos, en esa pregunta donde el mundo de la vida emerge en su intensidad y plenitud, el pensamiento ambiental se arriesga a no tener sentido, a disolverse vital del ser. El ser del pensamiento ambiental ya no ser el ser que se devela o se oculta; ser el ser que se disuelve en el acto supremo de amor, acto infinitamente ntimo donde tiene lugar lo que permite que todo tenga lugar: la vida como habitar-hbito-habitacin-hbitat. Una pensamiento ambiental, no puede ser sino potica de la tierra-vida, narracin del acontecimiento potico mismo de la tierra en su devenir vida; la realizacin de la vida est en nomadear-se en tierra, desde la tierra y como tierra en una especie de vaco, en un momento que es pausa, un momento que no es tiempo, sino espacioun no tiempo, que no es negacin del tiempo, sino instante, y la vida emerge sin-sentido, sin telos, sin norte o sur, sin por qu ni

en las poticas de la vida, de los

cuerpos emergentes de la incesante voluptuosidad de la creacin, condicin

Profesora Titular y Emrita de la Universidad Nacional de Colombia Sede Manizales.

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Memorias de la mesa sobre Biotica Ambiental

para qu. Emerge y ella, la tierra-vida en ese denso tejido de instantes conforma ese espacio-tiempo-tejido, espacio-tiempo-trama, espacio-tiempoentramado. Tiempo sin-sentido, no tiempo secuencial, no tiempo lineal, no tiempo causal, tiempo sin direccin, tiempo azaroso, catico, tiempo de la vida: habitar-hbitat El Pensamiento ambiental pregunta por cmo habita el hombre esta tierra. Pregunta potica. Ante la pregunta de la Modernidad kantiana y postkantiana, del cmo conocemos, que sin duda es la pregunta que indaga por el sujeto y el objeto, la subjetividad y la objetividad, El pensamiento ambiental se pregunta por el cmo habitamos (ethos)cmo se-habita el habitar mismo; pregunta que tiene lugar en Heidegger, desplegndose como anuncio del porvenir de la filosofa en nuestro pensaminto ambiental. La disolucin del sujeto y del objeto, su retirada, marcada por los atonales compases de la crisis ambiental como crisis civilizatoria, nos lanza a la deriva ; nos coloca en clave del cuerpo-mundo-de-la-vida-simblico-bitico, y en ese barco sin norte, ms bien en sur o incluso en deriva, hacindose a la mar, como dira bellamente Michel Serres, se configura la coligacin oiko-nticolugar del pensamiento ambiental epistmica-etica-esttica cuerpo-tierra,

donde la piel es con-tacto, ambiente, relacin, ni lo uno ni lo otro: lo uno-otro. Lo uno que se hace otro y en bucle, lo otro que para serlo, se hace uno. De esta tensin-disolucin emerge la potica de la vida y la vida como potica, anunciada en el Reencantamiento del mundo, (Noguera, 2004), como amanecer (o tal vez anochecer), del pensamiento ambiental, sin duda, bio-ticopotico.

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MEMORIAS DE LA MESA SOBRE EDUCACIN EN

BIOTICA

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Relatora de la mesa sobre Educacin en Biotica

Luis Alberto Snchez Alfaro La presente relatora recoge de manera general los planteamientos presentados por los y las expositoras de la mesa sobre Educacin en Biotica realizada el da jueves 25 de Noviembre de 2010 en el marco del III congreso internacional de la REDBIOTICA UNESCO para Amrica Latina y el Caribe. Para iniciar el desarrollo y luego dar paso a la discusin la profesora Silvia Brussino present la conferencia Curriculum bsico en Biotica de la UNESCO: una experiencia en marcha, en esta, la conferencista da a conocer un programa educativo que actualmente se est ejecutando en la Universidad Nacional del Litoral con sede en la ciudad de Santa Fe Argentina teniendo en cuenta los lineamientos de la REDBIOTICA UNESCO. Afirma la profesora Silvia Brussino que dicho programa educativo tiene como eje central los Derechos Humanos y la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos pero ajustado a las necesidades y condiciones propias de la regin en la que se desarrolla. Dentro de los objetivos que se le plantean al programa tenemos: a) Determinar los problemas ticos en la prctica de la medicina, la asistencia sanitaria y las ciencias de la vida, y b) Aplicar los principios ticos de la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Finalmente plantea Brussino que los estudiantes que cursen la asignatura Ctedra Abierta de Biotica estarn en capacidad de reflexionar acerca del compromiso tico-poltico con la defensa de los ms necesitados y con los problemas propios de nuestra regin.

Odontlogo egresado de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista y Magster en Biotica de la Universidad El Bosque. Profesor y Coordinador Editoral del Departamento de Biotica de la Universidad El Bosque. E-mail: sanchezluisal@unbosque.edu.co.

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Luego escuchamos a la profesora Constanza Ovalle Gmez, quien en su conferencia Educacin en Biotica: experiencia de un programa presenta como se ha ido consolidando el Programa de Biotica en la Universidad El Bosque, Bogot Colombia , dejando ver, adems, que hoy en da existen retos para la educacin en biotica y que los profesores del Departamento de Biotica de la Universidad El Bosque da a da reflexionan desde una postura laica. Uno de los retos que se tiene cuando se habla de educacin en biotica, afirma la Dra. Ovalle, es el de, desde una propuesta y una postura poltica, construir democracia, nacin y ciudadana, es decir promover un cambio socio-poltico que vaya en aras del respeto por la autonoma y los Derechos Humanos de las personas. Pero para poder ver realizado ese reto se debe pensar en qu es la Biotica?, asunto asumido desde el Programa de Biotica de la Universidad El Bosque como un campo de investigaciones, discursos y prcticas con caractersticas de interdisciplinariedad y transdisciplinariedad donde a travs de discusiones en comits de biotica y una metologa (donde haya voz a las conciencias individuales pero se establezcan criterios objetivos en medio de la multiculturalidad), se busque llegar a consensos pragmticos. Otra pregunta planteada por la conferencista es Cmo vencer los prejuicios? Este cuestionamiento parte de reconocer que en el mundo en el que vivimos y en especial en las sociedades contemporneas cada da se hacen ms visibles algunos, o tal vez muchos, problemas bio-ticos.La respuesta proporcionada, en consonancia con el reto planteado para la educacin en biotica, es que como seres humanos y ciudadanos del mundo debemos aceptar la-s diferencias y de igual forma reconcer la igualdad de intereses, es decir reconocer la pluralidad y diversidad que nos caracteriza. sta filosofa como propuesta de formacin en Biotica que se aplica en todos los niveles de estudio que posee la Universidad EL Bosque Pregrados,

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Especializaciones, Maestras y Doctorado en Biotica , atraviesa cada una de las lneas de investigacin en las que se estructura el Programa de Biotca de dicha Universidad. Pasamos ahora a la intervencin hecha por el profesor Guillermo Hoyos, quien nos habla desde su experiencia en el Instituto de Biotica de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogot Colombia . En su exposicin el profesor Hoyos parte de exponer cul es la Filosofa del Instituto de Biotica de la Pontificia Universidad Javeriana?, afirmando questa parte de las ideas de Justino en especial aquella que deca homo vivens o vita hominis, es decir la vida es sagrada pero no en sentido religioso sino en el de la trascendencia. Para dar cuenta de esa filosofa en torno al valor e importancia de la vida, afirma el profesor Hoyos, se necesita de una tica que diera inspiracin a la Biotica sin importar las religiones y para ello han recurrido a tres corrientes ticas bsicas: la tica Kantiana, la tica Aristotlica y la tica Discursiva. Bajo dicha perspectiva filosfica El Instituto de Biotica de la Pontifica Universidad Javeriana ha estructurado la formacin en biotica, que actualmente se ofrece a nivel de Especializacin y Maestra en Biotica, con seis lneas de estudio. En su ponencia Educacin en Biotica: Experiencia de la Pontifica Universidad Javeriana, el conferencista plantea que en dicha institucin la Biotica ha tenido una serie de etapas y tiene pendientes otras tantas ms. En este sentido afirma el Dr. Hoyos que dichas etapas son: 1. Quitarle la sotana a la biotica. 2. Quitarle la biotica al paternalismo mdico. 3. Devolverle la biotica a la Filosofa y las Ciencias Sociales, y 4. Devolverle la biotica a los Ciudadanos. Finalmente, en esta mesa de discusin, tuvimos la presentacindel profesor Manuel Losada Sierra, del Departamento de Humanidades de la Universidad

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Militar Nueva Granada, Bogot Colombia , denominada Educacin en Biotica: Experiencia de la Universidad Militar Nueva Granada. En su exposicin parte del contexto universitario actual, a saber: una Universidad pblica que ya no depende del sector militar. En dicha Universidad aunque no tienen programas de formacin en biotica, si poseen algunos seminarios, asignaturas, coleccin de publicaciones y grupos de investigacin consolidados alrededor de temas de inters de la biotica, por ejemplo: 1. Seminario de biotica permanente, de carcter obligarotio par los estudiantes de las carreras biologa y medicina. 2. Seminarios electivos, abiertos a todos los estudiantes de la Universidad, que giran en torno a temas tales como: a. Desarrollo Sostenible. b. Responsabilidad Social. c. Consentimiento Informado. 3. Tres grupos de Investigacin, en los que los temas de inters son la Biotica Global, Biotica y Educacin, y, Biopoltica y Biojuridca, reconocidos por COLCIENCIAS. 4. Publicaciones: a. Revista Latinoamericana de Biotica. b. Coleccin Pedagoga y humanstica. c. Coleccin Biotica. En general, plantea el profesor Losada, el ejercicio que se hace para dar a conocer la biotica dentro de los estudiantes de la Universidad Militar Nueva Gradana y en general para la comunidad acadmica nacional e internacional procura abrir espacios de discusin plurales, es decir crear un escenario para poder ensear al estudiante una conciencia crtica, a que tenga una mirada frente a la problemtica social de nuestro pas y de la regin. Agotado este corto y al tiempo atrevido intento por relatar las presentaciones realizadas durante la jornada de trabajo en la mesa de Educacin en Biotica, solo me resta decir que en cuatro escenarios distintos se hacen esfuerzos
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Memorias de la mesa sobre Educacin en Biotica

ingentes por lograr llevar el discurso de la Biotica a muchos espacios estamos pasando de la reflexin a la accin.

escenarios, demostrando que en este continente de pobreza y exclusin

De las conferencias escuchadas podemos decir que existen puntos de encuentro y otros de distanciamiento, me parece que vale la pena resaltar que en las cuatro intervenciones a la biotica se le exige interdisciplinariedad, as como una mirada hacia los cambios sociales y politcos de nuestra Amrica Latina para lo que se plantea un paneo desde varias miradas tales como: 1. La relacin entre Biotica y Derechos Humanos. 2. La relacin entre Biotica y Dignidad Humana. 3. La Biotica y el compromiso institucional universitario. 4. Biotica y multiculturalidad. 5. Biotica y pluralismo. 6. La Biotica y los espacios de dicusin o deliberacin, y entre otros 7. El aprendizaje basado en problemas o discusiones de casos. Para finalizar solo me queda decir, intentando parafrasear y al tiempo recoger los aportes de los cuatro participantes, que con la biotica debemos entender que aquel que piensa distinto, es diferente, tambin tiene derecho y por tanto tiene espacio y tiene voz. Con y en la Biotica encontramos herramientas para construir sociedades democrticas y justas donde podamos pensar en el respeto de la Autonoma y Dignidad Humana, al tiempo que en la interconexin entre nosotros y las otras formas, especies y estilos de vida.

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Curriculum Bsico en Biotica de la UNESCO: una

experiencia en marcha
Silvia Brussino

El objeto de esta presentacin es dar a conocer una experiencia educativa en Biotica que se desarrolla en una universidad argentina con el apoyo de la UNESCO. Se trata de la implementacin del Curriculum Bsico en Biotica (CBB) de la UNESCO en la Universidad Nacional del Litoral con sede en la ciudad de Santa Fe-Argentina El rasgo principal de esta experiencia pionera en Amrica Latina y el Caribe, es su esencial referencia a los lineamientos que promueve la Redbiotica UNESCO, vinculando la Biotica al universalismo de los Derechos Humanos, desde una perspectiva contextualizada en los temas y problemas prioritarios de la Regin.

1. El Currculum Bsico en Biotica de la UNESCO

La finalidad que persigue la aplicacin del Currculum Bsico en Biotica (CBB) de la UNESCO es presentar los principios bioticos de la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos (DUBDH) a los estudiantes universitarios. Si bien el CBB define contenidos y nmero de horas mnimos para una formacin adecuada en biotica, su aplicacin es flexible y no implica la imposicin de una visin determinada de la biotica o de la enseanza sino que se ofrece como una herramienta para que los alumnos logren reflexionar sobre la dimensin tica y las consideraciones relativas a los Derechos Humanos que forman parte de las prcticas de las profesiones relacionadas a las ciencias de la salud y de la vida. Aunque est destinado principalmente a estudiantes de

Universidad Nacional del Litoral Argentina. Redbioetica UNESCO. E-mail: sbrussino@fbcb.unl.edu.ar.

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medicina, se considera pertinente para estudiantes de ciencias de la salud, derecho, filosofa y Cs. sociales. De acuerdo a los objetivos del Currculum Bsico de la UNESCO, se espera que los alumnos sean capaces de: Determinar los problemas ticos en la prctica de la medicina, la asistencia sanitaria y las ciencias de la vida; justificar racionalmente sus decisiones ticas; aplicar los principios ticos de la DUBDH.

2. La Universidad Nacional del Litoral

Se trata de una universidad pblica y gratuita creada en 1919 en consonancia con el ideario de la Reforma Universitaria de 1918. Comprometida con la igualdad de oportunidades en el ingreso de los estudiantes a la enseanza universitaria., ofrece una formacin acadmica que incluye no slo saberes cientfico-tcnicos sino tambin culturales y humansticos. Est integrada por 9 Facultades1 y 4 Escuelas Universitarias2 en las que se imparten ms de 100 carreras de grado, con una poblacin estudiantil de 38.500 alumnos. Cuenta adems con 52 carreras de posgrado, con una matrcula de 2.600 alumnos en este nivel educativo. En 2008, en base a la experiencia de educacin en biotica que se vena implementando en la Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas desde 1998, a travs de las ctedras de Etica Aplicada y Etica Profesional, en diversas carreras relacionadas con las ciencias de la salud y la biotecnologa, se cre por resolucin de Rectorado y dependiendo de la Secretara Acadmica de la UNL, la Ctedra Abierta de Biotica, con la finalidad de propiciar el dilogo
1

Arquitectura y Urbanismo; Bioqumica y Ciencias Biolgicas; Ciencias Agrarias; Ciencias Econmicas; Ciencias Jurdicas y Sociales; Ciencias Veterinarias; Humanidades y Ciencias; Ingeniera y Ciencias Hdricas; Ingeniera Qumica.
2

Escuela de Ciencias Mdicas, Escuela Superior de Sanidad, Escuela Universitaria de Anlisis de Alimentos, Escuela Universitaria del Alimento.

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interdisciplinario sobre la temtica y proporcionar una slida formacin en biotica a los futuros profesionales que egresan de la Universidad. Por esta razn, la propuesta de implementacin del CBB de la Oficina Regional de Ciencias de la UNESCO-Montevideo, tuvo muy buena recepcin en la Universidad, considerndose que la estructura acadmica dinmica y flexible de la Ctedra Abierta de Biotica, resultaba adecuada para llevar adelante esta experiencia en todas las carreras de grado.

3. Los pasos de la implementacin del CBB

3.1. Plan de actividades En diciembre de 2008, conjuntamente con el Programa de Biotica y Etica de la Ciencia de la Oficina Regional de Ciencia de la UNESCO Montevideo, la Ctedra Abierta de Biotica elabor un plan de actividades o pasos a seguir para la implementacin del CBB. Consecuentemente con ello, en el acto de apertura del Ao Acadmico 2009, el Rector de la UNL anunci el compromiso asumido por la Universidad con la formacin biotica de sus estudiantes desde una perspectiva fundada en los Derechos Humanos y la Consultora Regional de la UNESCO brind una conferencia sobre Biotica: una perspectiva latinoamericana. 3.2. Seminario de Introduccin a la enseanza de la Biotica Como parte del mencionado plan de actividades, a finales de marzo de 2009, se realiz un Seminario de Introduccin a la enseanza de la biotica destinado a docentes de la UNL, con el objetivo de introducirlos en el enfoque de Biotica y Derechos Humanos, as como en la problemtica y mtodos de educacin en tica; analizar la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos y desarrollar habilidades prcticas para la aplicacin de esta temtica. alto grado de participacin de profesores de la UNL. Este seminario fue dictado por especialistas de la Redbiotica UNESCO y tuvo un

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3.3. La bsqueda de acuerdos mnimos en las distintas Unidades Acadmicas de la UNL Durante los meses de abril y mayo de 2009, se trabaj intensamente en la difusin de la propuesta en las diversas Facultades, especialmente en las que no cuentan con asignaturas relacionadas con la tica o la biotica en sus planes de estudio. Fue un trabajo de comunicacin tendiente a involucrar a los equipos de conduccin de cada Facultad (decanos, secretarios acadmicos, secretarios de ciencia y tcnica, etc.) y acordar objetivos formativos comunes a todas las Facultades. En gran medida como resultado de ese trabajo de difusin y tratando de facilitar la bsqueda de acuerdos, en mayo de 2009 se cre, en el mbito de la Secretara Acadmica de la UNL, la Comisin para el estudio de la implementacin del CBB de UNESCO con dos representantes (un titular y un suplente) designados con esa finalidad por los decanos de cada Facultad. En forma simultnea, desde la Ctedra Abierta de Biotica, se trabajaba en la puesta a punto de un Memorandum de Entendimiento entre la UNESCO y la UNL, en el cual se enmarcan todas las actividades relativas a la aplicacin del CBB y se fijan los compromisos de ambas partes para una adecuada implementacin. La primera tarea de la flamante Comisin consisti en elaborar un diagnstico de situacin sobre la enseanza de temas y problemas bioticos en las distintas unidades acadmicas de la UNL. Cabe mencionar aqu que el desarrollo de temas de biotica presenta un panorama muy heterogneo dentro de la Universidad, en un rango que abarca en sus extremos desde la ausencia total de contenidos en algunas carreras hasta el desarrollo de programas cuidadosamente elaborados en otras, ya sea como asignatura o como unidad temtica dentro de una asignatura. En una escala intermedia, se encuentra el planteamiento de cuestiones bioticas aisladas en alguna ctedra, particularmente en la Carrera de Derecho, con un sesgo eminentemente jurdico. Un caso especial es el que presenta la Escuela de Ciencias Mdicas, de
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creacin relativamente reciente en la UNL3, ya que el plan de estudios presenta requerimientos de formacin en biotica en todas las reas y ciclos de la carrera, por lo que se est trabajando en una propuesta integral conforme a la estructura acadmica de la misma. En virtud del trabajo constante y comprometido de la Comisin, se lograron acuerdos en los puntos fundamentales del plan de actividades para la implementacin del CBB, tales como su adaptacin a la realidad latinoamericana, nacional y local; los contenidos mnimos comunes a todas las carreras, la modalidad de insercin dentro de la estructura acadmica de la Universidad como asignatura electiva 4 y los lineamientos para el diseo acadmico de la misma. Se discutieron tambin los contenidos especficos para cada Facultad de acuerdo a las necesidades formativas de los distintos perfiles profesionales y se elabor el perfil mnimo requerido para los profesores a cargo de la formacin en biotica de los alumnos. En funcin de ese perfil se realiz la convocatoria de aspirantes para integrar el equipo docente. Si bien la convocatoria fue de carcter pblico y abierto a todos los profesores de la UNL, result muy importante el trabajo de identificacin y comunicacin personal con colegas interesados en sumarse a esta iniciativa que realizaron los miembros de la Comisin en sus respectivas Facultades. En diciembre de 2009 tuvo lugar una reunin preliminar de la que participaron ms de 40 profesores de las distintas Unidades Acadmicas de la Universidad. La finalidad de esta reunin fue establecer un primer vnculo entre los docentes movilizados en torno a la propuesta, adems de interiorizarlos acerca de los objetivos, modalidad y lineamientos generales del CBB.

La carrera de Ciencias Mdicas se inicia en la UNL de Santa Fe a partir del ao 2001 dependiendo del Programa de Desarrollo de las Ciencias Mdicas llevado a cabo en forma conjunta con la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Rosario, de la cual se independiza en 2006, crendose la Escuela de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional del Litoral.
4

Las asignaturas electivas son materias que los estudiantes pueden seleccionar independientemente de los contenidos establecidos dentro de la currcula de sus respectivas carreras. Actualmente, la Universidad cuenta con un elenco de asignaturas electivas que supera el centenar.

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3.4. Seminario Formacin de Formadores en biotica Dando continuidad al plan de trabajo elaborado, durante el primer

cuatrimestre de 2010 se llev a cabo el Seminario Formacin de Formadores a cargo de especialistas de la Redbiotica de UNESCO y de la Ctedra Abierta de Biotica de la UNL. Este Seminario tuvo por objetivo general capacitar a los profesores aspirantes a integrar el equipo docente interdisciplinario de la asignatura electiva Biotica. El mismo se desarroll en cinco encuentros de doce horas cada uno y 120 hs. de trabajo con tutora docente, totalizando 180 horas de cursado. La evaluacin del Seminario se realiz en dos instancias: la primera consistente en la presentacin escrita de un Plan de ctedra para la asignatura Biotica y la segunda en una entrevista personal destinada a la defensa de la propuesta presentada. Los criterios que se tomaron en cuenta para evaluar dichas propuestas fueron los siguientes: o Correlacin de los contenidos, metodologa y tiempo de cursado de la asignatura o Pertinencia de los objetivos y temas en relacin a los destinatarios, es decir, alumnos universitarios a partir de 2do. ao. o Pertinencia de la propuesta en relacin a los principios de la Declaracin de Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO. o Carcter integrador de los contenidos. o Planteo de Objetivos de formacin integral. o Claridad y precisin de los argumentos en defensa de la propuesta. Estos criterios se combinaron con otros relativos al perfil docente elaborado por la Comisin para el estudio de la implementacin del CBB en la UNL, tales

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como: flexibilidad para considerar propuestas y argumentos ajenos que impliquen modificar la propia posicin; disposicin al dilogo y capacidad para dar y escuchar razones. El tribunal evaluador estuvo integrado por tres docentes de la Redbiotica UNESCO y la Ctedra Abierta de Biotica de la UNL, establecindose un orden de mrito entre los 23 aspirantes pertenecientes a 10 unidades acadmicas diferentes 5 que completaron el ciclo de capacitacin 6 . Cabe destacar la excelencia acadmica de los aspirantes, en su mayora con estudios de posgrado (Maestra y Doctorado) siendo el promedio de edad 35 aos y la distribucin por gnero 56% mujeres y 44% varones. 3.5. La asignatura electiva Biotica: una experiencia en marcha En agosto de 2010 comenz el dictado de la asignatura electiva 7 Biotica, destinada a los estudiantes de todas las carreras de grado de la UNL que hayan aprobado el primer ao; con una carga horaria de 60 horas. presenciales, con opcin a 30 hs. adicionales para el desarrollo de temticas especficas a cada carrera, totalizando 90 hs. de cursado. El equipo docente qued integrado, de acuerdo al orden de mrito, por 4 profesores -2 varones y 2 mujeres- con formacin en Doctorado en ciencias biolgicas, Licenciatura en biotecnologa, Profesorado en filosofa (cursando estudios de Maestra en biotica) y Abogaca respectivamente. La coordinacin del equipo est a cargo de la conduccin de la Ctedra Abierta de Biotica de la UNL. En los fundamentos de la propuesta se refiere la necesidad de capacitar en biotica a los alumnos de grado de la UNL desde una posicin comprometida

Facultades de: Bioqumica y Ciencias Biolgicas; Ciencias Jurdicas y Sociales; Ciencias Econmicas; Ciencias Agrarias; Ciencias Veterinarias; Humanidades y Ciencias; Ingeniera Qumica, Escuela de Ciencias Mdicas y Escuela Superior de Sanidad.
6 7

Se inscribieron 31 aspirantes, de los cuales 8 no completaron los requerimientos de aprobacin del Seminario.

Las asignaturas electivas son materias que los estudiantes pueden seleccionar independientemente de los contenidos establecidos dentro de la currcula de sus respectivas carreras.

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tanto con la defensa y promocin de los derechos humanos como con la realidad del contexto latinoamericano actual. Se afirma que el pluralismo moral de nuestras sociedades configura una estructura compleja en la que se modela tanto la vida de las personas como la de las instituciones democrticas y es fuente de permanentes conflictos, cuya resolucin pacfica y solidaria requiere el desarrollo de ciertas capacidades especficas. Las prcticas profesionales se encuentran cada vez ms implicadas en estas cuestiones ticas ya que las decisiones profesionales no son axiolgicamente neutrales, debiendo legitimarse no slo con criterios de eficiencia sino tambin con criterios ticos de justicia y respeto por la dignidad de las personas. A su vez, la propuesta educativa asume la concepcin del ser humano como sujeto abierto a la realidad, a los cambios que en ella se producen, capaz de aprendizaje permanente, responsable y creativo. En correlacin con ello, se entiende el aprendizaje como un proceso de transformacin integral de los sujetos involucrados en l, incluyendo la diversidad personal y disciplinar, la capacidad para resolver problemas, para reflexionar sobre la propia prctica y para comprometerse en la bsqueda solidaria de la verdad y la justicia. Consecuentemente, se propone como objetivo de la asignatura capacitar a los alumnos para: Comprender los principios, valores y derechos de competencia biotica. Reflexionar crticamente sobre la responsabilidad personal y social exigida por el rol profesional. Identificar y analizar problemas bioticos tanto en el contexto de la vida cotidiana como en el de las prcticas profesionales. Justificar ticamente sus decisiones con los criterios de la deliberacin pblica en el marco de la bsqueda cooperativa de la verdad y el respeto por las diferencias.

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El eje de la propuesta es el modelo problematizador de aprendizaje, tomando como punto de partida para la reflexin racional la propia experiencia de los alumnos y sus conflictos ticos en situaciones en las que estn implicados sujetos, instituciones, prcticas profesionales, contextos culturales, etc. En un segundo momento tendr lugar la bsqueda y confrontacin de estas experiencias con elementos tericos de tica, biotica y doctrina de los derechos humanos. La metodologa contempla el abordaje interdisciplinario de los temas conforme a una exigencia bsica de la biotica, en la que confluyen diversas perspectivas cientficas y profesionales implicadas en el campo de la salud y de la vida. Para ello se propone: El planteamiento de problemas bioticos por parte de los docentes para su discusin grupal como ejercicio de deliberacin y anlisis de situaciones que presentan conflictos ticos en las prcticas profesionales. La elaboracin y presentacin de casos/historias por parte de los alumnos para su discusin grupal, entendiendo que la problematizacin de la realidad y su posterior anlisis y bsqueda de soluciones integrales es un ejercicio racional que requiere el desarrollo tanto de conocimientos tericos como de habilidades prcticas y actitudes ticas. La presentacin escrita de informes breves sobre temas abordados.

Los alumnos son evaluados permanentemente por su desempeo en las actividades propuestas por el equipo docente, debiendo presentar por escrito al finalizar el cursado un trabajo final integrador, elaborado en grupos de 3 integrantes de diferentes Carreras. El trabajo consiste en el anlisis de un caso, deber dar cuentas de la lectura comprensiva del material provisto por la ctedra y contar con aportes bibliogrficos extras (artculos, resoluciones,

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normativa, declaraciones, etc) segn el tema especfico. Una vez aprobado el trabajo escrito, ser defendido en forma oral por el grupo ante los compaeros y docentes obteniendo as la calificacin definitiva. Los criterios que se tomarn en cuenta para evaluar el desempeo de los alumnos son los siguientes: Conocimientos de contenidos bsicos tales como principios, valores y derechos de pertinencia biotica. Aplicacin del conocimiento al planteamiento y resolucin de problemas bioticos. Actitudes deliberativas (disposicin para escuchar y dar razones, para elaborar argumentos tomando en cuenta las objeciones, tolerancia, respeto por las personas que sustentan opiniones contrarias, autocrtica). Durante el mes de diciembre de 2010 se realizar la primera evaluacin general de la marcha del CBB, a travs de una encuesta confeccionada por la UNESCO que se aplicar a alumnos y docentes en vistas a realizar los ajustes necesarios en la planificacin del siguiente ciclo acadmico.

4. Sobre logros y desafos futuros

Como suele suceder con algunas empresas colectivas en las que se apuesta fuertemente por un ejercicio comunicativo de la racionalidad, los resultados alcanzados en el proceso de implementacin del CBB exceden notablemente las expectativas generadas en un comienzo. A travs del efecto multiplicador de las acciones realizadas se ha logrado, por ejemplo: o Reforzar el compromiso de las autoridades de la UNL en la formacin biotica de los futuros profesionales.

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o Desencadenar un proceso de construccin realmente incluyente y democrtico, que se refleja en la continuidad del trabajo de la Comisin para el estudio de la aplicacin del CBB y el alto grado de compromiso de sus integrantes con la tarea emprendida. o Un importante nmero de alumnos y profesores movilizados en torno a la propuesta en las diversas Facultades. Un desafo para la implementacin del BCC ser sostener la coherencia del proyecto educativo implementado desde una nica Ctedra para toda la Universidad, contemplando a su vez las modalidades particulares de cada Facultad, para lo cual ser muy importante el trabajo interdisciplinario del equipo docente. Otro desafo que puede preverse consistir en atender la demanda creciente de educacin en biotica de los estudiantes, tomando en cuenta especialmente la cantidad de alumnos de la Universidad a los que se espera brindar la asignatura electiva y el efecto multiplicador de la experiencia del grupo pionero. Finalmente, la Universidad deber tambin afrontar el desafo de garantizar la formacin continua de los formadores en biotica (incluyendo ciclos de actualizacin y profundizacin de contenidos y metodologas de enseanzaaprendizaje) para poder dar respuesta al inters de los docentes por capacitarse y de los alumnos por recibir formacin.

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SOCIAL

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Biotica, poder y justicia: la accin por los derechos

humanos
Dora Porto
Todos los hombres estn atrapados en una red ineludible de reciprocidad, entrelazados en una sola prenda del destino. Todo lo que afecta a uno directamente, afecta a todos indirectamente. Nunca puede ser lo que debe ser hasta que son lo que debera ser. Y nunca puede ser lo que debe ser hasta que yo lo que debera ser. Martin Luther King

Para reflexionar sobre el poder y la justicia desde las perspectivas esbozadas en la biotica es necesario definir qu entendemos por cada uno de estos trminos. Aunque el orden propuesto para reflejar este ajuste que se debe dar prioridad a la biotica, que aparece primero en la lista, vamos a anular la propuesta y comenzar a discutir el poder, concepto que relaciona los otros dos - biotica y justicia - y que estructura el anlisis que se hace aqu. El mtodo de exploracin es tratar de identificar lo obvio, teniendo en cuenta que lo que caracteriza esto es precisamente lo que encontramos difcil de entender porque es parte de la realidad a priori. En este caso, estos aspectos casi adquieren el rango de axiomas, y por lo tanto a menudo se toman como puntos de partida para el anlisis de cualquier situacin sin mayores cuestionamientos. Esta disposicin, que tiende a reproducir el status quo por lo tautolgico, reafirmaverdades preconcebidas e impide el progreso hacia la comprensin de las nuevas perspectivas de anlisis. Pero, en cuanto a lo que cada uno de nosotros queremos es construir una tica aplicada, me parece que deconstruir estos pilares es precisamente la labor inicial de la biotica, para eliminar los obstculos que impiden de identificar los conflictos para fortalecer nuestra capacidad de transformar la realidad.

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Poder
Qu es el poder? Para responder a esta pregunta sera conveniente recurrir a las perspectivas de numerosos autores que estudiaran el poder en el decurso de la historia. Pero para no incurrir en el riesgo de perderse en un estudio enciclopdico o tener que explicar las contradicciones y sutilezas de estas definiciones, vamos a actualizar la nocin aristotlica libremente y relacionar poder y potencia, indicando que la esencia del ejercicio del poder es la posibilidad de configurar el deseo, la necesidad o la voluntad en una accin1. Supongamos, por tanto, que el poder es la capacidad de transformar la potencia en accin. Que expresa la capacidad de actuar en el mundo, articulando la relacin entre el actor y el ambiente, teniendo en cuenta como este medio los seres y las cosas. Se puede deducir de ah que el poder es una relacin que aquel que acta establece con aquellos y lo que est directo o indirectamente envueltos en su accin. Aquel que acta es el actor y los que interactan con l son otros actores (seres) y objetos (cosas). Como poder es relacin y todas las acciones en el mundo provienen de la interconexin de alguien que acta con los seres y las cosas, se debe admitir que no hay un poder neutral, ya que siempre, expresa el resultado de una correlacin de fuerzas. Por lo tanto, el poder es el producto de la correlacin de fuerzas entre el actor y el medio y expresa la capacidad del actor para interferir en la realidad segn una eleccin particular. Esta capacidad se manifiesta en las dimensiones individual y/o colectiva. En el primer caso, la dimensin estrictamente individual, el poder es la posibilidad de asegurar las propias elecciones. Tomado por parmetros existenciales puede hacer referencia a la posibilidad de producir lo propio placer y evitar el dolor
2,3.

En la dinmica ordinaria, del da a da, el poder es

tan amalgamado a la estructura cognitiva que se hace poco perceptible, se diluye homeopticamente en el fondo de la existencia. La idea Yo puedo surge en la conciencia casi como una mera posibilidad, como un pensamiento que es
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el resultado de la casualidad y no como el uso de poder mismo en una opcin real y efectiva. A pesar de esta opacidad inherente a las decisiones cotidianas pequeas, hay, en cada eleccin y en cada accin del individuo, una infinidad de circunstancias (o una amplia gama de variables) que van desde el lugar de expresin de la persona en el mundo asta sus atributos fsicos y orgnicos, que condicionan estas decisiones, estableciendo la relacin de poder por la capacidad de la persona para transformar el potencia en accin en el mundo: su poder 4. En el dominio colectivo, el poder es la posibilidad de imponer decisiones a los dems y est inextricablemente ligado a la capacidad de provocar el placer o infligir dolor a otros. En esta dimensin, Yo puedo surge en la conciencia como un producto de la tensin interna que se instala en el ncleo de la potencia, contrastando la capacidad personal para transformarse una eleccin determinada en accin de hecho y la voz del poder colectivo, que se configura como lo que condiciona el cotidiano del individuo y de la sociedad. El poder colectivo se expresa por medio de los dogmas, las leyes, normas, cdigos, ordenanzas, y en nuestro tiempo, incluso la propaganda 5. Todas estas voces se combinan para limitar las opciones de las personas, ordenando las relaciones en la dimensin colectiva, definiendo y direccinando la capacidad del individuo para transformar potencia en accin. Estas dos dimensiones de la manifestacin del poder tienen en comn un elemento clave para el anlisis de este concepto, lo que le permite a uno se dar cuenta de su fundamento en la realidad: las nociones de placer y dolor, asociadas directamente con la vida y la muerte, que son los parmetros sensibles para clasificar la experiencia de existir
2,3,5.

Incluso teniendo en

cuenta los imponderables de la existencia en relacin con la vida y la muerte, el poder es, en primer lugar, la capacidad de eleccin individual que maximiza el placer y minimiza el dolor y, en ltima instancia, la capacidad que se superpone de elegir por la vida o la muerte de los dems. El poder supremo de las personas o instituciones, que se manifiesta en la vida, especialmente la vida

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humana, se configura sobre la capacidad para extinguirla, eliminando la relacin de poder por la aniquilacin del antagonista. Esta definicin de poder, al mismo tiempo breve y complejo, no es nueva, aunque su elemento intrnseco de subversin, la posibilidad de ver el poder como un atributo inherente a las relaciones, se est a lo largo de la historia a menudo olvidando. Incluso cuando nuestro poder todos los das se manifiesta en todos y cada acto de la vida social (y suponindolo suponindose tambin que en cada opcin del da a da), tendemos a identificar slo el poder en la dimensin colectiva, en referencia a un lugar especfico, que se encarna en las personas y las instituciones a las que delegamos el poder de tomar decisiones sobre nosotros mismos y sobre nuestras vidas. Al tomar la suma de poderes individuales, y por lo tanto representar un poder colectivo (que todos y cada uno concede a los representantes en nombre de esa comunidad) esas personas e instituciones que se identifican en nuestro imaginario, como Poder. No es difcil para cualquiera de nosotros percibir y reproducir este

poder. Expresamos eso cuando escribimos en nuestros corazones y mentes la palabra Poder de en letras grandes: para caracterizar la distincin entre el poder individual, percibido casi como una mera posibilidad de transformar el potencia en accin, y el poder colectivo, experimentado como una imposicin sobre la capacidad para trasformar potencia en accin. A menudo, tambin, que el reconocimiento de esta dimensin pueda eclipsar el poder que ejerce el individuo, porque slo el poder representado en la dimensin colectiva es identificado como poder. Con esto se olvida completamente de que es posible que haigan sbditos sin haya un rey, pero es imposible para cualquier persona desempear el papel de rey, si no temas, como ya seal desde 1578 tienne de La Botie en el Discurso de la servidumbre voluntaria6. En Brasil este condicionamiento hace con que se olvide incluso el orden del prrafo nico del primer artculo de la Constitucin Federal que establece que todo poder emana del pueblo, que la ejerce por medio de representantes electos o directamente7,

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haciendo hincapi slo en lo que respecta a la representacin, sin tener en cuenta totalmente a la conclusin sobre el ejercicio directo del poder. La distincin entre los poderes individual y colectivo en la capacidad para transformar la potencia en accin, la asimetra que atribuimos a cada uno de estos niveles de ejercicio del poder en la vida cotidiana, refleja inconscientemente en la vida diaria. Esta distincin es el mismo que cuando se identifica el atributo, tambin en letras maysculas como Maestros, Mdicos y Presidentes. Las normas del idioma portugus son distintas del espaol y segn ellas, los valores son clasificados como sustantivos comunes y, por eso, escritos en letras minsculas. As, aquellos que escriben en ese idiomas estn, lapsus freudiano, reproduciendo la plantilla simblica que gua la visin del mundo jerrquica que se manifiesta tanto en las sociedades de idioma espaol cuanto en las de lengua portuguesa. Y lo que indica yeso? Revela que no slo se delega el poder, pero tambin se reproduce la jerarqua en nuestra vida diaria. Aunque el poder puede ser representado por smbolos asociados a su dotacin (el tocado, el cetro, corona, manto, las letras maysculas y otros signos de diferenciacin) o a el lcus de donde emanan las rdenes del poder (instituciones, Iglesia y Estado, bien como los lugares en las que se encuentran, el palacio, el cuartel, la catedral, la sinagoga, mezquita etc) tracemos a nuestra vida cotidiana parte de ese poder. En la actualidad la forma ms comn de representarlo ocurre por la posesin y uso de los signos asociados a lo status derivado de la sociedad de consumo. De esa forma, nosotros reafirmamos a travs del mercado una relacin de asimetra de poder en la vida social cuotidiana. Como el mercado hace algunas cosas caras, y por lo tanto raras para la gran mayora, es reproducida la jerarqua por medio de la capacidad de consumo; del uso y exhibicin de smbolos de poder, que confieren prestigio y status a sus titulares5. La exhibicin y uso de los signos de poder es lo que consolida la nocin de patrimonio.

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El poder expresa la correlacin entre las fuerzas asimtricas que lo caracterizan de diferentes maneras. Puede se justificar por el uso de la fuerza fsica, especialmente en las relaciones interpersonales, sino tambin en las guerras o torturas. Puede ser materializado en el uso de la fuerza econmica, que condena a la subordinacin social grupos y segmentos de la sociedad y, tambin, se manifiesta en las relaciones entre los pases, en la actualidad entre los bloques. Puede constituirse en una fuerza poltica que, en ltima instancia, es ms potencia do que facto una accin, porque el poder poltico se ejerce a travs de la amenaza del uso de los otros dos, de la fuerza fsica y capacidad econmica, que son elementos que influyen e inducen la forma y caracterstica de la transformacin de la potencia en accin. El poder hasta puede aparecer como dispositivo, disperso en la red de la vida social en el micro-fsica de las relaciones4, que es su manifestacin ms sutil pero igualmente contundente. Otro atributo del poder, que de ninguna manera puede ser pasado por alto, se refiere al hecho de adquiererir la configuracin morfolgica del entorno en el cul la potencia manifestase como accin. En ambientes donde haya equilibrio entre las fuerzas de poder, la interaccin tiende a producir simetra, como en la actualidad observa en las sociedades escandinavas. Aquellos en que existe una gran diferencia en la capacidad de transformar potencia en accin entre el actor y el medio, considerando una vez ms ese entorno como los seres y las cosas, tiende a reproducir la jerarqua de poder. Es de destacar que el poder reproduce la circunstancia que lo engendra, aunque hemos visto, a lo largo de la historia, que las jerarquas no son fijas, cambiando el equilibrio de poder entre los individuos, grupos, segmentos, instituciones e incluso entre las sociedades y los estados, con el tiempo. Considerar los efectos del poder en la realidad a partir de las caractersticas de esa propia realidad significa admitir que el poder aumenta la potencia de las condiciones en la cuales se manifiesta, pudiendo tanto producir cuanto cambiar el orden social. Al igual que un camalen, el poder refleja los colores del entorno.

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Hacer hincapi en la importancia de esta observacin obvia se deriva de la circunstancia en la que cada uno de nosotros experimenta el proceso social en el que se inserta. Todos nosotros, en el nacimiento, encontramos un mundo listo, en lo cual los dogmas, las leyes, normas, cdigos y las ordenanzas han sido previamente definidas. Nuestro proceso de socializacin es, exactamente, para aprender a lidiar con estos cargos, sometiendo la potencia de nuestros deseos, necesidades y voluntades a las normas establecidas en la dimensin colectiva. En la edad adulta tendemos a ser considerado mejores (como personas, ciudadanos o seres humanos) a medida que reproducimos ipsis literis este aprendizaje. Como cada uno de nosotros recibi el mundo como herencia y se nos instruy a fondo para actuar en la sociedad de acuerdo con este legado, es difcil darse cuenta (percibir y ver) las maneras, en nuestra vida cotidiana, pela cuales el poder se articula y la forma en que nosotros mismos reproducimos a cada da esto poder, el cual muchas veces conscientemente repudiamos. La historia demuestra que las personas slo se atreven a dudar de la herencia cultural que hemos recibido de nuestros antepasados, que estamos considerando aqu, sobre todo como las estructuras simblicas que moldan la vida en la sociedad, cuando el equilibrio entre el placer y el dolor es inevitable roto y la reproduccin de la vida social ya no mantiene ni el mnimo de bienestar fsico, psicolgico, moral y existencial al que cada uno de nosotros se juzga digno. Es esta situacin de intenso sufrimiento que produce las revoluciones, los cambios repentinos y significativos que intentan romper el orden del poder establecido para colocar a otros actores en los roles principales de la cena social. Lo que es importante tener todo esto es que para los seres humanos, la simetra en la distribucin de poder entre los componentes de un grupo social ha sido hecho muy raro. Pocas sociedades han elaborado a lo largo de la historia su estructura social con un padrn de simetra sin restricciones. Todo por alo contrario, lo que se ve ms a menudo es la asimetra como una constante que favorece que las diferencias entre los individuos y grupos dentro de una

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sociedad

sean

valoradas

asimtricamente,

estableciendo

padrones

de

dominacin expresos por la posibilidad o imposibilidad de elegir su propio comportamiento y determinar el otro, o sea, de elegir entre placer y dolor en la propia vida en relacin a la dos dems. La asimetra en las relaciones est vinculada a la percepcin y valoracin de la diferencia entre los seres humanos. La asimetra ha sido la forma ms comn de reproduccin del poder. Como resultado de este padrn, la posibilidad de elegir y el poder de decidir sobre s mismos se ven limitados por la interpretacin arbitraria, sin embargo, socialmente legitimada y compartida de la situacin de la vida de la persona en esa sociedad, ya que son el tema de los dogmas, las leyes, normas, cdigos, preceptos. Como visto, en trminos generales, el poder est vinculado a la capacidad propia de garantizar la supervivencia, de maximizar el placer y alejar el dolor. Ese poder que limita la posibilidad de eleccin individual se manifiesta en desigualdad de condiciones y la calidad de vida entre las personas. Estas desigualdades son determinadas por las interpretaciones arbitrarias de las diferencias de gnero, edad, color, raza/origen tnico, condicin econmica y la religin, entre otros factores que tienen menos impacto en las sociedades actuales. Para dar un ejemplo neutral, comnmente connotados como restringido a la zona de la gramtica, es posible pensar en el plural masculino, que ordena la relacin entre gnero y nmero en el idioma portugus, tiene la facultad de subsumir la poblacin femenina en el nombramiento de los colectivos. As, se puede decir, sin una mayor probabilidad de error que el ejercicio del poder en la esfera colectiva tiende a establecer la jerarqua, dando status y riqueza a quien lo pueda utilizar. Tales atributos son factores que cran o amplan la asimetra a que histricamente estn sometidas las sociedades (gnero, edad, econmica, etc.), estableciendo un circuito de retroalimentacin del poder. Si en el mundo contemporneo la riqueza de los pases est relacionada con la tecnologa de produccin, incluyendo la de guerra, de una forma u otra, la fuerza ha sido el principal atributo en la construccin de la

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historia el poder. La Santa Inquisicin, a unos cuatro siglos, el Islam, de la poca del Irn de Jomeini o el rgimen de los talibanes, en el vecino Afganistn en el siglo XX, son ejemplos del ejercicio del poder por la fuerza bruta, en distintos momentos histricos. Y para restringir no el ejercicio del poder totalitario de la esfera religiosa (o al estado religioso) podemos citar a todos los regmenes dictatoriales del siglo XX, del nazismo al apartheid que marcaran la dinmica asimtrica de las sociedades contemporneas. De lo anterior podemos concluir que el ejercicio del poder es lo que, paradjicamente, encarcela y libera a la accin porque el poder se manifiesta de forma tangible apenas en la realidad. El poder es una trampa cuando el ejercicio de la voluntad de los dems se impone a nuestra realidad, moldando o incluso contrariando a nuestras expectativas y planes. Pero el poder tambin puede liberar, ya que mediante la imposicin de estos cargos permite la vida en la sociedad, que de otro modo, sin duda, sera acogida por la ley del ms fuerte, lo que comnmente se asocia con la barbarie. Por otra parte, el poder tambin puede ser libertario cuando se ejerce para cambiar el orden social existente, sobre todo si se aplica con el fin de subvertir la jerarqua 8. Aunque no sea difcil aceptar la primera de estas hiptesis, la idea de que la imposicin de normas sociales es lo que permite la convivencia en la sociedad, la propuesta de anular la jerarqua para construir un orden social ms igualitario no tiene el mismo reconocimiento, todava que se tenga en cuenta que la igualdad es uno de los valores ms discutidos y publicitados en los ltimos dos siglos. Esta resistencia ocurre porque en la dimensin poltica el orden social basado en la igualdad tiene un carcter esencialmente anrquico, que el sentido comn, identifica slo como caos, desorden y confusin. Esta amalgama de ideas y conceptos que asocian la anarqua y el desorden, en gran medida reforzado por los que defienden el status quo asimtrico, consolida el temor de romper la jerarqua, fomentando el miedo sobre todos los daos que pueden provenir de un nuevo orden social con menor imposicin y ms basado en la autonoma individual. Debido a esta asociacin espuria, anarqua se
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asocia a las revoluciones que inspiran terror, como el que se experiment en el perodo turbulento de la historia de Francia despus de la cada de la monarqua. Bajo la influencia de estas ideas, la posibilidad de la aparicin de un orden social igualitario sirve para justificar la represin de cualquier insurreccin social dirigida a cambiar la asimetra de poder. Legitima, incluso la imposicin del poder de una persona sobre otra, bajo el argumento, no siempre altruista, del paternalismo. Sin embargo, dado que la igualdad es un concepto tan central en las sociedades occidentales contemporneas, se debe examinar la idea de la anarqua que a esta se relaciona para la comprensin del otro significado posible del trmino, lo que mejora nuestra perspectiva de anlisis de las relaciones de poder. En la dimensin poltica, anarqua se refiere a la situacin en la que ninguno de los miembros de la comunidad es capaz de imponer a otros sus propias decisiones8. Es decir, en un Estado anrquico, el poder tiende a ser ejercido de forma igualitaria ya que la simetra de poder es la primera condicin para la igualdad. En un estado jerrquico, por el contrario, la igualdad no puede manifestarse plenamente jams, pues la asimetra inherente a la jerarqua se opone frontalmente a la igualdad. En esta concepcin semntica, guiada por el sentido ideolgico y poltico, la anarqua es la prerrogativa del ejercicio individual de poder por parte de cada miembro de una sociedad. Un ejemplo de este sentido es la Internet, cuya estructura anrquica enfrenta los espacios de discurso del poder consolidado en diversas esferas. Este fenmeno anrquico causado por la web se puede ver ntidamente en la poltica, por el control de las cuentas pblicas y la divulgacin de la conducta personal de los representantes del pueblo, elegidos para ocupar cargos de poder. La capacidad de Internet para promover cambios ms anrquicos y difundidos, contribuye incluso para subvertir el status quo en la esfera poltica, donde se lo utiliza como un instrumento para articular las personas, grupos o segmentos en las acciones movidas para los objetivos u intereses de estas mismas
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personas en su vida en sociedad. Es posible ver tales acciones anrquicas en los abajo firmante atendidos a travs de la red, en su uso para organizar las acciones pblicas de aprecio o rechazo a personas y situaciones, y tambin en las iniciativas por las cuales la sociedad reemplaza el Estado en tareas especficas, tales como un experimento llevado a cabo en Estonia, hace algunos aos. Es la campaa Hagamos para la limpieza de las zonas forestales del pas, las cuales ocupan ms de la mitad del territorio 9. Por medio de la adicin de ms de 50.000 voluntarios en las diversas etapas del proceso, as como 500 instituciones afiliadas, la campaa ha identificado y cartografiado 10.000 toneladas de basura y promovido su eliminacin en un solo da a un costo de 500 000. Para esto fueron usados telfonos celulares, mapas terrestres producidos por satlite y la transmisin de la informacin por datos digitales. Los clculos muestran que si esta misma accin haba sido tomada slo por el gobierno tendra a demorar tres aos para obtener el mismo resultado y se consumiran 22.500.000 , sin garanta de xito, ya que sin la conciencia, participacin y apoyo de la comunidad, nada garantiza el que se estaba a recoger no volvera en otros residuos ms, en un ciclo sin fin 5. La capacidad de Internet para promover las relaciones anrquicas tambin se extiende a la esfera econmica, por ejemplo, por la amenaza a los feudos de los medios de comunicacin, que se haban tenan tomado el pie en el poder en el decurso del siglo XX, como viene ocurriendo especialmente con los medios impresos, as como con las industrias fotogrficas de la msica y del cine. Tambin se puede identificar una estructura anrquica en la comunidad de naciones, bajo la tutela de las Naciones Unidas (ONU), que expresa una relacin por excelencia con tales caractersticas, ya que, en teora, ninguno de los Estados Partes tienen el poder para imponer su visin el otro. En este foro, que en gran medida gua la accin de los Estados nacionales (los cuales crean sus leyes desde el consenso de las naciones a respeto de los valores humanos) la negociacin es la principal estrategia para avanzar asta alguna perspectiva de solucin de conflictos. Aunque que, tambin en este contexto, la idea de

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negociar no deje de apuntar el sentido implicado en las transacciones comerciales subraya, por otra parte, la existencia de un pacto entre iguales en el poder, que celebra el necesario reconocimiento y respeto a la diferencia entre los interlocutores. Estos dos ejemplos demuestran que, tal vez, ya es hora de empezar a despojarnos de los prejuicios que prevalecen cuando se considera un orden social anrquico. De lo anterior queda claro que tenemos que redefinir el papel de los actores sociales si lo que se busca en la tica es una sociedad humana ms justa e igualitaria. Si el poder es la capacidad de transformar nuestros deseos, necesidades y voluntad en accin, no debemos temer la posibilidad de hecho de aplicar con eficacia nuestra potencia en la realidad, en acciones dirigidas a la articulacin simtrica y orgnica de la vida social.

Justicia
Para entender la idea de justicia se utiliza el mismo mtodo usado para construir la definicin de poder. Vamos a asignar libremente a partir de formulaciones diferentes
10,11

tratando de adaptarlas a los fines de nuestro

anlisis, que es promover la reflexin sobre estos conceptos a la luz de la crtica de la tica aplicada. El objetivo es el mismo: revelar los puntos ciegos que limitan nuestra visin del mundo aquello que aprendemos que es o debera ser la realidad. Definir la justicia es igual o ms complejo que definir poder. Esta complejidad no deriva slo de las numerosas ideas y formulaciones que esta idea ha inspirado a los seres humanos desde la ms remota antigedad, pero sobre todo porque, de la misma manera como el poder, la justicia es una nocin subjetiva, temporalmente variable, que remete a diferentes padrones y moralidades socialmente aceptados en la dimensin colectiva. Adems, como ocurre con la nocin de poder, la idea de justicia se manifiesta en las interrelaciones, lo que permite identificarla como un atributo

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relacional. No es casualidad que el smbolo de la justicia ms utilizado actualmente es lo de la balanza, que considera y pesa por lo menos dos argumentos. El hecho de considerar diferentes perspectivas aumenta la complejidad de la justicia, ya que no slo implica una comparacin entre dos cosas, pero admite que no hay una visin nica sobre los seres y las cosas. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con la nocin de poder, la justicia aparece como atributo especfico de las relaciones humanas. Esta es la principal distincin entre estas dos nociones. Reconocemos el poder, la capacidad de transformar potencia en accin, en otros animales y seres vivos. Lo podemos ver en nuestra relacin con las cosas objetos e incluso en los fenmenos naturales tales como terremotos y huracanes, aunque este reconocimiento no implica caracterizar su presencia como justo o injusto. Ser inherente a la dimensin humana aade complejidad a la definicin de la justicia, pues no hay como comparar o con lo que comparar lo que se define como justo o injusto, sino con otras circunstancias similares que han sido previamente definidas por las sociedades humanas. Esto se debe a que en la naturaleza no existe la nocin de la justicia: los fenmenos son simplemente. No hay juzgamiento o valores. Lo que se puede observar, ms a menudo, es que en la naturaleza la capacidad de transformar potencia en accin adviene slo del poder y produce fenmenos que, generalmente, suelen connotar como extremadamente injustos simplemente porque expresan slo una relacin de poder. Para evitar la ley del ms fuerte, o eludir la inevitabilidad que se atribuye a los fenmenos naturales en la vida en sociedad se busc construir la nocin de justicia y definir lo que es bueno y malo, justo o injusto. Como se ha visto, este proceso tiene que ser mediado por el ordenamiento prestado por las instituciones, los dogmas, las leyes, normas, cdigos, estatutos que prescriben los comportamientos ms adecuados a una realidad social en particular. Es este orden que define el bien y el mal, la justicia y la injusticia y establece otra nocin, que es la idea de la verdad. La verdad es que el quid de la idea de la
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justicia y es a su alrededor que se articulan los discursos que definen el valor de las prcticas sociales y las relaciones con el medio, los seres y las cosas. La verdad est estrechamente ligada a las nociones del bien y del mal. Al introducir la nocin de verdad en el anlisis de una relacin, la correlacin de fuerzas no slo mueve el poder en un intercambio entre los actores que buscan llevar a cabo la accin, sino que tambin persigue, en este movimiento el reconocimiento de su importancia (o evidencia). Su objetivo es lograr el privilegio de establecerse como el cierto, el justo, lo que es reconocidamente vlido, es decir, el statusdeverdad. Pero definir la verdad en la dimensin relacional no garantiza que una perspectiva sea en realidad ms justa que otra, porque, como se ha sealado tambin, histricamente, lo que define justicia es la capacidad de imponer una cierta verdad en la vida cotidiana de las personas en una determinada realidad social. Eso es lo que las religiones y los estados han estado haciendo durante siglos: buscando definir lo que es (o debera ser) la verdad para todos, como parmetro ideal para la realidad objetiva. Se puede deducir que la nocin de la justicia est estrechamente relacionada con la de poder, pues es el poder que define lo que es verdad, nocin que es la esencia de la idea de justicia. Volviendo al ejemplo de equilibrio tctil del smbolo de la justicia, la balanza, se puede imaginar que la verdad siempre ocupa el platillo ms pesado. Dado que nuestro proceso de socializacin nos ense a acatar a las normas establecidas en la dimensin colectiva, los argumentos que reproducen ese ordenamiento tienden a ser vistos como irrefutables, transmitiendo, por eso la sensacin de seguridad que se atribuye a los juicios de la justicia. La justicia nos parece justa porque define el cierto u el lo erado en relacin a las normas sociales que aceptamos en el pacto social establecido para permitir la vida en la sociedad: los dogmas, las leyes, normas, cdigos y ordenanzas que introyectamos en el proceso de socializacin y consideramos nuestra verdad y la que debe dominar en el mundo que nos rodea. As, la definicin de justicia est

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basada en una tautologa, sea cuales fueran los criterios mismos que se usen para definir lo que es justo o injusto en una dada sociedad. Aunque que generada a partir de una tautologa, la justicia tiene la capacidad de poner en funcionamiento una forma de accin que, a priori, es realmente eficaz, ya que no es difcil identificar en la realidad, los conflictos en que la correlacin de fuerzas revela muestra grandes discrepancias en el poder. Es el caso do que se podra connotarse como indiscutiblemente injusto, las grandes desigualdades sociales y econmicas, la pobreza, el hambre. Frente a la falta de estas condiciones objetivas mnimas no se tienen duda cuanto a la justicia y la verdad, porque, por la sensibilidad contempornea, este tipo de situaciones son muy similares a la barbarie; de lo que la humanidad quera irse a crear reglas para la vida en sociedad: el uso del poder y la fuerza bruta para dominar y subyugar a los dbiles y vulnerables. Aquellos casos en la identificacin del error y de la injusticia est identificada en mapas precisos de la realidad se refiere a una relacin de poder manipulado por la fuerza bruta. En tales circunstancias, el argumento de la cantidad, que es el identificado con el poder, parece suficiente para promover
2

la

justicia. Estos son los casos en que se puede sacar la teora utilitarista

que no

siempre, pero a menudo, se invoca como un parmetro capaz de equilibrar la balanza, promoviendo la equiparacin de las capacidades de transformar potencia en accin entre antagonistas con fuerzas desiguales. El utilitarismo
2,12

es adecuado para mediar los conflictos en los que el desequilibrio de poder

se manifiesta como cuantidad, lo que sucede cuando se trata de la existencia o ausencia de condiciones objetivas indispensables para la reproduccin de la vida de las personas y las comunidades. La perspectiva utilitarista se considera eficaz en estos casos porque es el que de mejor puede expresar la lucha por el poder en la modernidad, ya que se relaciona con una divisin ms equitativa del poder entre los miembros de la sociedad, inherente a la democracia, tal como la concibe contemporneamente esta forma de gobierno. El utilitarismo es una tcnica efectiva para promover
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una redistribucin del poder, pues permite equiparar la realidad en trminos de mayora y minora, que son formas de medicin relativamente simples. Esta teora es eficaz cuando se trata de reducir al mnimo las desigualdades sociales y econmicas para satisfacer las necesidades de muchas personas, teniendo en cuenta, sin embargo, que las necesidades de todos los individuos sean las mismas, como ocurre en general con los derechos sociales y econmicos. En estos casos, donde el objetivo es garantizar la supervivencia fsica de los individuos (o grupos, o incluso segmentos de la comunidad) aumentar lo que es insuficiente y disminuir el que es excedente tiende a promover la justicia
13.

Pero el punto de vista utilitario es insuficiente cuando se trata de equiparar la injusticia o promover la justicia en situaciones relacionadas con la calidad, cuando si comparan las diferentes realidades o formas diferentes de percibir y connotar lo real. El balance del platillo muestra efectivamente lo que es ms pesado, pero no indica qu es lo mejor, sobre todo porque en la mayora de los casos las necesidades de todos los individuos, grupos y segmentos no son las mismas. Entonces, cuando se piensa no slo garantizar la supervivencia fsica, sino tambin la supervivencia social de las personas es que se debe tomar en cuenta las diferencias inherentes entre los actores y entre sus condiciones y situacin de la vida, y tambin las que se refieren a las caractersticas particularidades de los contextos culturales en los que operan, no apenas porque los individuos son diferentes unos de otros, sino porque las sociedades tambin lo son. Y este es quizs el mayor desafo para la justicia contempornea: atender a las diferencias, sin que esto se configure en la reproduccin de las desigualdades. Para gestionar este proceso, en el que debemos llevar la justicia y la calidad, se puede recurrir a la reflexin biotica cuyo objetivo es resolver los conflictos sobre la vida y la muerte, y se gua por los parmetros establecidos en los derechos humanos constitu un marco sostenible y un campo propicio para el surgimiento de soluciones ms igualitarias a los dilemas del poder en la vida social.

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Biotica y derechos humanos

Derechos Humanos, como un conjunto de derechos inherentes e inalienables de todos los seres humanos, es un concepto totalmente nuevo que se est extendiendo en todo el mundo desde hace 100 aos. Si, hoy en da, la idea de los derechos humanos es casi un lugar comn, moldeada en el marco de las representaciones afectas a la sensibilidad contempornea, hay que recordar que se trata de una representacin colectiva sin precedentes en la historia. Hasta casi la mitad del siglo XX, no haba ningn parmetro de derechos colectivos que abarcase el conjunto de la humanidad y que se aplicara a todos los seres humanos, o que pretendiese ser universal. A pesar de su novedad histrica la nocin de derechos humanos gan, en poco ms de medio siglo, una difusin y unanimidad indiscutible. Esta indita nocin de igualdad de derechos entre los seres humanos, que emergi en la conciencia de la gente despus de la guerra y se consolid con la Declaracin Universal de los Derechos Humanos14, comenz a construir poco a poco la sensibilidad y la moral desde entonces. Al principio, la respuesta forjada por la Declaracin pareci satisfactoria para garantizar la existencia de mecanismos que permitan a cualquiera oponerse a aquello conflicto militar. Sin embargo, durante las siguientes dcadas, ha dado cuenta de que garantizar la vida, durante un conflicto armado, puede significar en tiempos de paz no ms que la mera supervivencia del individuo, no siendo lo suficiente para asegurar a para todas las personas la igualdad de derechos en la vida cotidiana. Las circunstancias histricas que han forjado las desigualdades entre hombres y mujeres en todo el planeta, entre los grupos tnicos, de las mismas o diferentes naciones, u incluso entre los segmentos econmicos de la misma poblacin, se quedaban en el fondo de la vida diaria, impidiendo que el proyecto de la igualdad, que se haba comenzado a tomar forma a partir de la Declaracin, se viese a convertir en realidad para toda la humanidad.

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Si la desigualdad de derechos entre los individuos poda ser identificada como elemento constante en los modelos relacionales de los grupos humanos a lo largo de la historia, la percepcin de la desigualdad que se inici a mediados del siglo pasado, fue a paso tomando la forma de problema dibujando profundos conflictos. Esto ocurri en gran parte como resultado de la introyeccin de un nuevo padrn para el auto-representacin humana, como un ser dotado de dignidad intrnseca, independientemente de su sexo, origen social, tnica, religiosa o nacionalidad, que, como se ha visto, fueron los constructor que ordenaban hasta entonces la nocin de derechos. Entr en vigor, por lo tanto, un modelo de relaciones entre las personas basado en la idea de simetra, inaugurando una nueva dimensin de las representaciones simblicas, que ponen de manifiesto la horizontalidad como un parmetro ideal para las interrelaciones sociales. As, en el contexto simblico de los derechos humanos la igualdad pas a merecer el nivel de condicin no slo es legtima, pero sobre todo deseable para las interrelaciones entre las personas. La caracterstica ms marcada de la igualdad, vista bajo el anlisis de las relaciones de poder, se expresa en la alternancia del ejercicio de ese poder entre los interlocutores en las distintas situaciones de la vida social. La frecuencia alternada de la posibilidad de discurso indica el equilibrio, mostrando que el poder es ejercido por uno ora a otro. Si la alternancia en el poder no se produce ms o menos espontnea las relaciones sociales, es decir, si la distribucin del poder se cristaliza y constantemente cra una situacin desfavorable para una de las partes que estn relacionados entre s, esto muestra desequilibrio entre ellas y permite suponer que la parte que es sometida no puede ejercer su deseo, necesidad o voluntad tanto cuanto la otra. La igualdad de derechos como un reflejo de una divisin ms equitativa del poder, por el contrario, permitira el ejercicio de la eleccin por todos, favoreciendo la interaccin orgnica de la colectividad y fomentando el florecimiento de la comunidad. Como consecuencia, la igualdad permitira la

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creacin y consolidacin de los lazos sociales y las nociones de pertenencia entre las personas, forjados en las expectativas de equidad de dolor y placer, al menos en la dimensin de potencia entre todos los seres humanos. La alternancia de los interlocutores como sujetos del discurso (el lugar en el microfsica de las relaciones que expresa el poder 4) indica que la posibilidad de ejercer el deseo, la necesidad y la voluntad es distribuida, por mnimo que sea, entre los individuos, grupos y segmentos de una sociedad o entre personas de diferentes sociedades en el mundo. Esto supone que el contexto es favorable a todos (y no solo a algunos), que no se prioriza la desigualdad de poder como norma y que no se mantiene, en la prctica, la estratificacin de los lugares de discurso, en una jerarqua que continuamente reproduce los roles de opresores y oprimidos. La idea de la igualdad y la desigualdad inherente a la historia humana hasta entonces han inculcado una dialctica existencial que llev a la conclusin de que, para lograr la dignidad para todos los seres humanos, es esencial asegurar a los vivientes no solo el derecho a la vida pero, tambin, las condiciones, atributos y elementos que les dan forma a la gente en el mbito social (es decir, vida de relacin=bios)
15.

Esto implica, como mnimo, garantizar a la persona la

oportunidad de tomar decisiones sobre su propia existencia. Esto implica an en asegurarles las condiciones objetivas para ejercer dichas opciones, en las dimensiones individual y colectiva
16,

garantizando el acceso a derechos

sociales y econmicos para todos (especialmente la salud y educacin), ya que estos son condiciones fundamentales para la existencia de calidad de vida. Adems de garantizar el derecho a la vida con calidad de vida los derechos humanos tambin predicen las garantas culturales a los pueblos, segmentos y grupos humanos. Los movimientos sociales de los aos 50 y 60 y el renacimiento de las identidades tnicas en los 80 y 90 engendraran la visualizacin de la pluralidad hasta entonces oculta bajo el velo de los modelos hegemnicos. Esta pluralidad que caracteriza la nocin de s mismo en las sociedades contemporneas se expresa principalmente en los derechos

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culturales, que son precisamente los que han sealado cmo los derechos econmicos y sociales deben ser aplicados para, al mismo tiempo, respetar las diferencias y promover la igualdad. As, este marco terico-operativo establecido por los derechos humanos es imprescindible para asegurar a los individuos, grupos, segmentos y poblaciones el derecho cultural de elegir su propio destino, la libre determinacin, que expresa las opciones que un conjunto particular de la poblacin considera como esenciales para la calidad de la vida. Garantizar los derechos culturales, fundamentales para todos los seres humanos, debe ser prioridad tica no que toca a las minoras sociales y tnicas que son los ms dbiles histricamente3 en todas las sociedades humanas. Por ltimo, debemos recordar y tambin poner de relieve los derechos humanos de tercera generacin, es decir, los derechos difusos, relacionados con la paz entre los pueblos y, sobre todo, con la garanta de la sostenibilidad del medio ambiente
13,

que guardan estrecha relacin con los derechos econmicos,

sociales y culturales. Como un derecho que prepasa toda la humanidad, incluidas las generaciones futuras, los derechos ambientales deben ser tomados como una cuestin moral y no como desafos tecnolgicos, que pueden ser resueltos por una nueva contribucin de la biotecnocincia. Esto es esencial para una reevaluacin de las prioridades y la reduccin del consumo a lo [estrictamente] necesario a la vida de los individuos, grupos, segmentos y poblaciones en todas las sociedades humanas. Esta reduccin afecta a todos los Estados-nacin, pero se cae con mayor intensidad sobre las sociedades y sectores ms ricos que ms consumen y desperdician,
13

una vez que sera

ticamente indefendible que si requiera el mismo esfuerzo de retencin para eliminar el exceso de los superfluos, que impregna los pases desarrollados, de los individuos, grupos, segmentos y poblaciones que, hasta ahora, tenan acceso ni siquiera a los determinantes ms fundamentales de la calidad de vida, como es el caso de las minoras tnicas y sociales, tanto en los pases pobres o en desarrollo cuanto en los bolsillos de la pobreza en los pases ricos. As, por el aumento de lo insuficiente y la disminucin de lo excedente,

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se completa el ciclo de la equidad, garantizando la sostenibilidad social y ambiental y la vida de todos. Esto es, simplemente, la justicia infalible de los derechos humanos.
13,

bajo el marco

Consideraciones finales
Contrariamente a las expectativas de aquellos que encuentran que es necesario inventar un camino para la accin, creo que el rumbo ya est trazado. En el caso de la lucha por niveles de potencia y de discurso ms simtricos, parece a m que los instrumentos de derechos humanos estn repletos de valores y moralidades, acordados entre los Estados signatarios, que proponen comportamientos colectivos dirigidos a esta bsqueda. Diseados para promover garantas en relacin a la igualdad estos instrumentos buscan equiparar las fuerzas entre los individuos, grupos, segmentos y poblaciones para cambiar la realidad, no slo en el sentido de reconocer al individuo, como el mercado quiere, sino tambin y sobre todo, de asegurar la insercin del individuo en un colectivo de otras personas que tienen, en relacin con l, los mismos derechos y deberes. Esto es la simetra. Para llegar a esta forma de actuacin, cuya tica debe extenderse a todos los seres humanos, el respeto instigado y propuesto por los instrumentos de derechos humanos precisa demostrar un apoyo eficaz a esas personas, grupos, segmentos y poblaciones para que vengan a lograr, de hecho, una mejor condicin de vida. A pesar de tales propuestas a veces slo se expresaren en la realidad como teora, en la forma de tratados, leyes y reglamentos (a menudo pasados por alto y no cumplidos), los derechos humanos, que son la base de estos instrumentos, siguen siendo la consubstanciacin de una moralidad colectiva a nivel global, incluso cuando slo se expresan como un modelo ideal. La moralidad que la comunidad de las naciones y de los rublos de mundo quieren y luchan para alcanzar. A pesar de esta evidente dificultad en tornar realidad esta nueva moralidad colectiva concebida por los derechos humanos, ella sigue siendo aquello que
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ms cerca tenemos hoy de una visin colectiva, consensual y universal sobre como debe de ser la tica de la conducta individual y colectiva en nuestras sociedades. Por lo tanto, se plantea como un diccionario en comn de valores y prcticas que representan las aspiraciones de la humanidad en su conjunto, la cual est comprometida con el logro de estos estndares ideales a travs de la ratificacin de estos documentos por los gobiernos de los estados-nacin firmantes. Sin embargo, el valor de los instrumentos de derechos humanos no surge simplemente del hecho de que han sido confirmados por los que tienen el poder para instituirlos como prctica social (los gobiernos), sino tambin porque se toman por consenso de las personas, grupos, segmentos y poblaciones, a los cuales se destinan estas medidas de proteccin. Es debido a estas circunstancias que estos instrumentos son lo suficientemente sensibles como para entender las necesidades especficas (las diferencias) y proponer cambios en las interrelaciones y las formas de poder, buscando equiparar la potencia de los interlocutores para producir una accin ms equilibrada entre ellos, a fin de lograr la igualdad sin subsumir las propias diferencias, fundamentales a las identidades individuales y colectivas. Es por eso tambin que se vuelven fuertes, pues son la expresin de lucha por los deseos, necesidades y voluntades de las mujeres y los hombres de las calles. Se puede deducir de todo esto que la accin social establecida en un contexto sin una gran desigualdad de fuerza es el nuevo valor que los derechos humanos aportan a la nocin de justicia. Porque si la justicia es una cuestin de perspectiva en relacin a la verdad los derechos humanos apuntan decididamente un nuevo camino que debemos recorrer para llegar a la perspectiva de la simetra y hacerla realidad para todos los seres humanos. Los derechos humanos construyen un campo de nuevas oportunidades de interrelacin, ya que tratan de salvaguardar la vida de los perseguidos, el discurso a los silenciados, la plena expresin de las personas desfavorecidas, y de la dignidad para todos, porque un mundo dividido entre dignos u indignos

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es, por esencia, corrupto e, por tanto, intil para todos en el mundo. Someter alguien a la indignidad, por accin u omisin, es indigno para ambos. Sin embargo, en este caso tambin, es necesario tener en cuenta las diferencias. Mientras que para los opresores la mcula es una cuestin de conciencia para los oprimidos es una condicin de supervivencia, lo que hace con que la diferencia tenga que ser tomada en cuenta para producir la justicia bajo el parmetro de la igualdad. As que para que la dialctica de la igualdad pueda deconstruir los lugares de discurso histricamente consolidados, debe desmantelar la jerarqua u implementar un nuevo orden social basado en la distribucin equitativa del poder. Para ello, la nica herramienta es la equidad. La equidad es el valor que permite que las diferencias sean consideradas en el camino hacia la igualdad. Es a travs de ella que se puede establecer la imprescindible interfase entre lo particular y lo universal. Y los tratados de derechos humanos, acordados por el conjunto del poder instituido (los Estados-nacin) y expresando el deseo, la necesidad y voluntad de los individuos, grupos, segmento y poblaciones, son diccionarios morales comunes que contienen instrucciones detalladas sobre cmo planeta. Esta distribucin, franquicia desde la desigualdad por medidas destinadas a afirmar de manera positiva los derechos de los individuos, grupos, segmentos y poblaciones histricamente alijados del poder, ya est ampliamente basada en los instrumentos internacionales de derechos humanos. Hay tratados de derechos humanos escrito por los representantes de los emigrantes involuntarios, incluidos los propios emigrantes, que tracen varios pasos para salvaguardar sus vidas y la calidad de vida, como ellos mismos creen que debera ser. Asimismo hay instrumentos dirigidos a las mujeres, la poblacin negro, ancianos, nios, personas las minoras fsica y squicas, psicolgica, o minora
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debe de ser la accin ecunime

para deconstruir la asimetra que an marca las sociedades y culturas en todo

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tnica, los sujetos de las investigaciones cientficas, y los internos en instituciones totales. Todos estos grupos estn cubiertos por los instrumentos especficos de derechos humanos, construidos a partir de la experiencia, la reflexin y los debates de estos grupos, reflejando, as, como deben ser provenidos los derechos econmicos y sociales para garantizar los derechos culturales. As estos instrumentos conjugan tres caractersticas esenciales que pueden les consagrar como principios de la biotica social: 1) son aceptados en comn por los Estados parte, por tanto son universales; 2) son asignados por los gobiernos, que son los que de facto pueden implementarlos como polticas pblicas; 3) y formulados por los a quin tales polticas importan, los grupos o populaciones en condicin de vulnerabilidad. Esas tres condiciones que se suman en los instrumentos de derechos humanos les dan la cualidad esencial de herramientas de da biotica en nuestro continente de exclusin, apuntando o qu y cmo los gobiernos y las populaciones deben actuar para pasar de la reflexin a la accin. En ese sentido, creo que la biotica de Latinoamrica no necesita reinventar la rueda. No es necesario crear nuevos conceptos ni nuevas propuestas tericas. En mi opinin, para salir del dilema que se cay en el afn de crear respuestas sociales a lo principialismo, slo tenemos que abrazar los derechos humanos, as como la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos17. Y, para realmente abrazarlos, en el ejercicio casustico de la praxis biotica, no es suficiente que cada uno de nosotros slo cite estos documentos, como si se trataran de palabras mgicas que hay que repetir. Es esencial que los estudiemos y que se los utilicemos como guas prcticos para orquestar la nueva mediacin de las fuerzas basada en la asimetra que la biotica latinoamericana busca instaurar por lo menos en nuestra parte del mundo.

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Referencias
1. Savater F. Aristteles, ms all de la fsica. In: La aventura del pensamiento. Buenos Aires: Editora Sudamericana; 2008. p. 34-51. 2. Jeremy Bentham, John Stuart Mill. So Paulo: Abril Cultural; 1979. (Os Pensadores). 3. Garrafa V, Porto D. Biotica, poder e injustia: por uma tica de interveno. O Mundo da Sade 2002; 26(1):6-15. 4. Foucault M. Microfsica do poder. 3 edio. Rio de Janeiro: Graal; 1982. (Biblioteca de Filosofia e Histria das Cincias). 5. Porto D. A moralidade da globalizao. Braslia: Dora Porto, editora; 2009. 6. La Boetie E. Discurso da servido voluntria. So Paulo: Editora Brasiliense; 2001. (Srie Elogio da Filosofia). 7. Brasil. Constituio. Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal; 1988. p. 3. 8. Woodcock G. Histria das idias e movimentos anarquistas. Vol. 1 A ideia. Porto alegre: L&PM Editores; 2003. 9. Youtube. Lets Do It Esttonia. Disponvel http://www.youtube.com/watch?=T7GzfMD6LHs. Acesso: 24.7.2009. 10. Plato. A repblica livro IV. So Paulo: Martin Claret; 2001. ((Coleo a Obra Prima de cada Autor). 11. Beauchamp TL, Childress J. Princpios da tica biomdica. So Paulo: Edies Loyola; 2002. p. 351-423. 12. ______________________. Op. cit. p. 62-72. 13. Porto D, Garrafa V. Biotica de Interveno: consideraes sobre a economia de mercado. Biotica 2005; 13(1): 119. 14. Organizao das Naes Unidas. Declarao Universal dos Direitos Humanos. Resoluo 217 A (III). Disponvel http://portal.mj.gov.br/sedh/ct/legis_intern/ddh_bib_inter_universal.htm. Acesso 9/3/2010. 15. Schramm FR. O uso problemtico do conceito vida em biotica e suas interfaces com a prxis biopoltica e os dispositivos de biopoder. Revista Biotica 2009; 17(3): 377-89. 191 Assemblia Geral das Naes Unidas; 10/12/1948.

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16. Arendt H. A vida activa e a condio humana. In: A condio humana. 10 edio. Rio de Janeiro: Forense Universitria; 2000. 17. Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Paris: Unesco; 2006. [acesso 22 ago. .pdf. 2010] Disponvel: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_univ_bioetica_dir_hum

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El debate por los derechos sexuales y reproductivos de los

y las jvenes en Colombia. Una apuesta desde la biotica
Mara Carolina Morales Borrero*

En el debate latinoamericano por el derecho a la salud como un derecho fundamental y de ciudadana, se impuso un esquema de derechos prestacionales ligados a la propiedad y capacidad de pago de las personas, con efectos ms deletreos para unos ciudadanos que para otros. En Colombia, entre los actores sociales ms vulnerados por estas polticas estn los jvenes, especialmente en sus derechos sexuales y reproductivos. En ese marco, el embarazo adolescente aparece como un problema social creciente e inmanejable. La reciente despenalizacin parcial del aborto en el ao 2006, fue resultado del persistente cuestionamiento de las mujeres al Estado, por el control poltico de sus cuerpos. Esto mostr la dinmica de la correlacin de fuerzas implicadas en la formulacin de las polticas y abri puertas a otra tendencia en stas. No obstante, se mantuvo el poder ideolgico del moralismo y el poder poltico del control del cuerpo, configurando un bloque de obstculos para el goce pleno y efectivo del derecho a la salud. La biotica aparece como un eje de articulacin para ejercer el derecho a la salud en toda su multidimensionalidad. Esto implica no slo, el ejercicio autnomo de la participacin de los ciudadanos en la formulacin, gestin y control de las polticas, como efectivamente ocurri con la definicin del aborto no punible en Colombia, sino tambin, la inclusin real de todos los ciudadanos en las polticas pblicas, sin discriminacin por edad, sexo, gnero, posicin social o credo religioso. Esto conlleva un proceso de reconocimiento y de redistribucin
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Odontloga egresada de la Universidad Nacional de Colombia. Magistra en Administracin en Salud de la Pontificia Universidad Javeriana. Doctora en Salud Pblica de la Universidad Nacional de Colombia. Profesora asistente de la Facultad de Odontologa de la misma Universidad. E-mail: mcmoralesb@unal.edu.co, carolinamorabo@yahoo.es

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en el cual la biotica social puede constituir varias alternativas. En este trabajo se presenta en la primera parte, los distintos momentos del debate sobre el meollo poltico de los derechos sexuales y reproductivos en el pas, ocurridos entre dos coyunturas crticas: la Constitucin poltica de 1991 y el ao 2006 de la despenalizacin parcial del aborto. En la segunda parte, se presentan los aportes de la biotica social a esta problemtica y se hacen recomendaciones.

Introduccin
El debate por los derechos sexuales y reproductivos en Colombia no surgi por disposicin de algun gobierno o por las directrices emanadas de las polticas, al contrario, fue por la lucha por el poder de los actores sociales involucrados. Las mujeres y los movimientos feministas, demandaron del gobierno, como antao, eliminar el control poltico sobre el cuerpo de la mujer y exigieron sus derechos. Este conflicto con el Estado complet ms de 50 aos desde la primera revolucin sexual de los aos 60, cuando la autonoma y la libertad del comportamiento sexual se hicieron consigna de los jvenes que aparecieron en la arena poltica, empeados en cuestinar la sociedad que les toc vivir, cuyos valores de discriminacin y desconocimiento, solo reproducan las mismas condiciones sociales y la guerra. No obstante, el debate era distinto, pues no se haba discutido en s el derecho a la salud en el marco de la Constitucin de 1991, ni se haba reconocido como actor social a las mujeres o los jvenes, actor clave en la formulacin de estas polticas. Adems, con la reforma estatal y de ajuste estructural de principios de los 90, se reconfigur el ncleo sociopoltico del debate sobre los derechos sexuales y reproductivos (Morales B, 2010b).

De las polticas de control a las de autonoma

Entre la primera revolucin sexual y la segunda, ocurrida sta ltima en los aos 80, con motivo del reconocimiento de la homosexualidad, el pas pas por tres polticas. Del control natal pas a la planificacin familiar y luego a la

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atencin materno-infantil con fuerte penalizacin del aborto y nfasis en educacin sexual. Estas polticas formuladas entre 1964 y 1974 se basaron en las ideas tradicionales de la sexualidad, la familia, la mujer, la maternidad y la sociedad, derivadas del catolicismo ortodoxo y de los principios del Estado corporativo propuesto por el gobierno de Gmez, opuesto a cualquier propuesta modernizadora, comunistas o sindicalista, derivado del conservadurismo de mediados de siglo pasado (Center for reproductive rights, 2000; Cifuentes et al., 2004; Jimnez Cadena, 1999). La educacin sexual fue bsicamente Comportamiento y Salud desde su inicio. Fue necesario esperar 20 aos para ver algn cambio en la educacin sexual. Las primeras acciones de salud sexual y reproductiva se realizaron bajo influencia norteamericana a mediados de los aos 70; mantuvieron el mismo enfoque de la planificacin familiar tradicional que las antecedi (McNamara, 1974); la novedad fue su discurso poltico sobre la dignidad, pues se asoci con la moralidad del comportamiento y con la pobreza; una familia pobre y numerosa contrariaba la idea de dignidad de los gobiernos, por lo cual se justificaba una accin de control. El aborto en ese contexto no fue debatido por el Estado, pese a que desde 1973, los movimientos y manifestaciones feministas y de mujeres lucharon por su despenalizacin. Fue necesario esperar hasta 1991, despus de la Asamblea Nacional Constituyente (Morales B, 2010a), bajo la influencia de la movilizacin de estudiantiles y la presin de las mujeres. El debate parlamentario de la Asamblea Nacional Constituyente mostr la alta rentabilidad electoral del aborto y el temor de los congresistas, en plena campaa, a la sancin eclesial; esto conllev a la aceptacin del divorcio civil antes que a la despenalizacin del aborto. La agencia de las mujeres y de los estudiantes en esta coyuntura, permiti el paso de las polticas de control a las de autonoma, pues la Asamblea Constituyente dej a los jvenes-estudiantes como sus antecesores ms destacados y a las mujeres como un actor social independiente de los partidios polticos y con capacidad de cambios.

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Polticas de gobierno, 1992 - 1996

Desde la dcada del 90 las polticas de juventud sufrieron su primera inflexin. Primero con las polticas de gobierno y luego con las de Estado dirigidas a los jvenes. Las primeras ocurrieron entre 1992 y 1996 y las segundas entre 1997 y 2006. Ambas se formularon en la lgica de la reforma neoliberal implantada por el gobierno de Csar Gaviria bajo la influencia internacional de actores como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Interamericano de Desarrollo. El Consenso de Washington haba definido la orientacin de las polticas sociales de los pases de Latinoamrica a partir de la apuesta del ajuste estructural. Lo ms impactante fue el rotundo fracaso de las polticas elaboradas. Pese a las frecuentes y abundantes evaluaciones que antecedieron la formulacin de estas polticas, no se cuestion el meollo poltico. Se debatieron asuntos tcnicos, como el uso o conocimiento de los mtodos anticonceptivos, la cobertura e informacin de la educacin sexual o el protocolo biomdico de la interrupcin del embarazo. Mientras tanto el juego poltico continu, la reforma estructural sigui su rumbo y la contienda poltica entre los actores involucrados facilit la definicin de las polticas neoliberales. El cambio se visibiliz desde principios de los 90. El fracaso de las polticas, con la cada vez ms alta proporcin de adolescentes embarazadas, se hizo inocultable; se pas de un 17% a un 21% en 2005 (Profamilia, 2005); Esta proporcin se duplic en mujeres en situacin de desplazamiento (36%). La fecundidad en mujeres entre 10 y 14 aos creci de 2.77 nacidos vivos en el ao 2000, a 3.01 en 2007. La tasa de abortos clandestinos tambin aument desde los aos 90. Colombia tuvo el ndice ms alto de mortalidad materna despus de Bolivia, Per y Paraguay (Guillaume et al., 2008). La razn de mortalidad materna pas de 104.94 por cien mil en 2000 a 75.6 por cien mil en 2007, pese a las meta del milenio (As vamos en salud, 2010; Naciones Unidas, 2010), lo cual se asocia con frecuencua al aborto clandestino. Ante esta alarmante situacin, sin contar con la pandemia de VIH Sida, el aumento de las

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enfermedades de transmisin sexual como la sfilis y la agudizacin de la violencia sexual, vinculada al conflicto armado interno, surgen varios interrogantes sobre el cambio de estas polticas desde 1992, sobre la agudizacin de las problemticas intervenidas, y la correlacin de fuerzas involucradas. Para responder estos interrogantes se explican histricamente los cambios ms importantes de estas polticas. El cambio en estas polticas se dio en el ncleo del viraje hacia un esquema estatal neoliberal (Parodi, 2005). El agotamiento del modelo de desarrollo cepalino que se traa, facilit la reforma econmica y social. Aunque el pas haba firmado un nuevo pacto poltico en la Constitucin Poltica de 1991, el gobierno Gaviria aprovech la oportunidad poltica para implantar el conjunto de medidas de ajuste estructural recomendado por la agencias internacionales (Misas, 2001). Y manej con ambigedad el conflicto armado (con tres actores armados enfrentados: la guerrilla, los paramilitares y los narcotraficantes). En palabras de Cesar Giraldo el conflicto armado entr por la puerta de adelante y las polticas neoliberales por la de atrs. La tecnocracia del gobierno dividi las polticas en el componente neoliberal y el social. Esta combinacin se adelant por medio de varias estrategias polticas que se convirtiran en el centro del esquema preventivista, caracterstica esencial de las polticas de salud sexual y reproductiva de all en adelante. Las principales estrategias del esquema preventivista fueron: a. focalizacin de poblaciones clave: jvenes y mujeres; b. fomento del subsidio a la demanda, empezando con los ms pobres; c. culpabilizacin de los individuos por sus comportamientos sexuales o sus hbitos; d. cambio de derechos por servicios a cargo del Estado; e. disminucin del gasto pblico.

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Con estas estrategias se buscaba aminorar el efecto de las medidas de ajuste estructural implantadas y favorecer su expansin. La juventud en este marco reapareci en primer plano y su poltica de salud sexual y reproductiva se constituy en el mecanismo clave de control poltico de los jvenes. Este control se sustent en el enfoque preventivista (CONPES, 1992; CONPES, 1995) que desarrollaron las polticas de salud sexual y reproductiva, el cual fue bien recibido, pues dialogaba con los criterios epidemiolgicos de finales de los aos 50 y con las estrategias de orientacin de las conductas desviadas. Las polticas de gobierno dirigidas a la juventud desde 1992 pretendan cambiar las polticas de 1964, no obstante mantuvieron su enfoque, la tradicional planificacin familiar, educacin sexual y penalizacin del aborto. Si bien el preventivismo facilitaba el paso de un enfoque proteccionista a uno neoliberal e individualizante, el gobierno tuvo que desplegar mecanismos especficos para su instalacin. Entre esos mecanismos se destacan algunos tales como: la creacin de nuevos actores polticos en la Presidencia de la Repblica, la Consejera de Juventud, Mujer y Familia, la presentacin de esta nueva institucionalidad de juventud como un acierto poltico, cuando en realidad era parte del nuevo control preventivista implantado; la apertura de varios programas para la juventud y el despliegue de una imagen publicitaria de gobierno vinculada con la idea de cambio y revolucin, encarnada en juventud. Entre 1992 y 1996 los debates para la formulacin de las polticas en el Congreso de la Repblica y en las altas Cortes, desconocieron el bloque de constitucionalidad y la exigencia de garanta de los derechos de los ciudadanos, impulsados por el debate mundial. Entre sus implicaciones se dio la recurrencia en la prctica clandestina del aborto, con un alto costo social para la sociedad, tanto en vidas de muchas mujeres como en sus condiciones de los valores simblicos que de suyo trae la

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ciudadana y en el sistema de salud. Se obstaculiz el debate pblico sobre la sexualidad y la autonoma del cuerpo de la mujer, y se sancion moralmente a las madres solteras, las mujeres embarazadas, pobres o desempleadas. Se excluy sistemticamente a jvenes y mujeres tanto de la salud como de educacin, seguridad social y empleo. La pugna poltica mostr la incapacidad de los actores estatales, inmersos en la contienda, de materializar los principios constitucionales construidos en la Carta poltica de 1991 y las formas hegemnicas de ejercicio del poder por parte de los partidos polticos tradicionales, la Iglesia y los agentes del Estado.

Polticas de Estado, 1997 2005

Estas polticas mantuvieron la misma lgica de las anteriores, lo cual favoreci la consolidacin del preventivismo por medio de polticas de mayor alcance y capacidad para afectar los mandatos constitucionales: las de Estado. Se adicion el enfoque del manejo social del riesgo y del joven problema. Se cambi la laicidad del Estado social de derecho, recientemente instituida, por un Estado confesional, basado en los principios del antiguo concordato. Durante la administracin Samper (1994-1998), hubo alianzas entre el partido conservador y los miembros del gobierno y del legislativo (ministros de Hacienda, Educacin y mandos militares) con el fin de modificar la poltica de juventud. Se usaron los medios de comunicacin para fomentar una opinin pblica sobre la juventud como problema y el necesario control estatal. Aunque se aument la inversin en programas de juventud, slo se dio para acciones de educacin para la empleabilidad y para el emprendimiento. En la Corte Constitucional el cambio fue la aceptacin del derecho al aborto por violacin, pero slo en condiciones extraordinarias de realizacin y segn el criterio del legislador. En la administracin Pastrana (1998-2002), se cre una nueva institucionalidad para los jvenes: Programa Presidencial, Colombia joven, cuya pretensin era recobrar la intersectorialidad y dar continuidad a la poltica de insercin econmica de los jvenes, pero debido a la poltica de disminucin

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de la inversin, eso no fue posible, en su lugar se estimul la estrategia el Plan Colombia con respaldo del gobierno norteamericano y el programa Jvenes en accin, para impulsar el emprendimiento de los jvenes. De all se derivara el programa Familias en accin, para superar la crisis econmica de 19992000 (Presidencia de la Repblica, 1999). Pese a la oposicin de los jvenes al Plan Colombia mediante resistencia y desobediencia civil (marchas, foros y asambleas; pandillas, bandas, combos, grupos y parches) se aument el control mediante polticas de reclutamiento. Algunos jvenes se organizaron en formas de accin colectiva (comunicados, grafitos, culturas juveniles) y otros en formas de accin poltica, con escasos resultados. Mientras las polticas preventivistas se expandieron a todas las instituciones sociales y al Estado, se foment la flexibilizacin laboral y en general de todas las reas de la proteccin social. Los jvenes quedaron ms capacitados pero sin trabajo, ni empleo; sin acceso a la innovacin tecnolgica y adems sin seguridad social. En salud sexual y reproductiva, se mantuvo una percepcin reducida a lo biomdico y se expandi el enfoque del manejo social del riesgo y el emprendimiento, en dilogo con el preventivista. Se desmont la educacin sexual humanista para retomar el enfoque moralista tradicional. En ese marco, las representaciones sociales sobre la mujer y el joven acentuaron su contenido moral; la relacin entre el buen padre y el pecado de la mala mujer legitim la gobernabilidad en los asuntos de la salud sexual y reproductiva. El Estado comunitario termin de desmontar las bases del Estado social de derecho para sobrevalorar los subsidios a la demanda para los ms pobres, la estabilidad del capital y la confianza inversionista. La poltica social se condens en una serie de programas de aseguramiento transitorio y parcial, con efectos duraderos sobre la equidad y la igualdad de derechos entre los ciudadanos. Los jvenes quedaron atrapados entre el manejo social del riesgo de aparente tutelaje y la progresiva penalizacin de las conductas.

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En la esfera local, los debates por la poltica de juventud mostraron muy bien la autonoma relativa del Estado. El Estado en su condicin de actor sociopoltico propici la exclusin de los defensores de los derechos de los jvenes, y en su condicin de arena poltica, favoreci la intervencin de los actores internacionales para la instalacin tecnocrtica de los nuevos enfoques. En contraste con Bogot, las polticas regionales mostraron una de las tensiones ms fuertes en la correlacin de fuerzas entre los tres partidos polticos involucrados: Liberal, Conservador y Polo Democrtico Alternativo. Se aprob la Ley de Juventud con base en el enfoque de derechos, opuesto al enfoque de la poltica nacional, con respaldo de una organizacin juvenil de base y de la administracin del Polo Democrtico Alternativo (Alcalda Mayor de Bogot D.C., 2006); en la gobernacin departamental estaba el partido liberal y en la presidencia el partido conservador. Lo interesante de esta pugna fue que pese a la autonoma relativa del Estado, en la esfera local se adelant una reforma administrativa del Distrito Capital, que favoreci la participacin poltica del joven y el enfoque de derechos. Sin embargo, en la esfera nacional la autonoma estatal no se qued quieta, mostr cmo el conflicto entre el Ejecutivo y los nuevos movimientos polticos aliados a las fuerzas del Uribismo, impidi la aprobacin de los proyectos de ley del Congreso relacionados con la defensa de la participacin poltica de los jvenes en los consejos de juventud, de gran inters para los partidos tradicionales (Moreno Piraquive, 2005). Sobre la educacin sexual, en cambio, hubo amplio consenso bipartidista (Baena Lpez et al., 2008), se trataba de fomentar la formacin por competencias segn la propuesta de la revolucin educativa del gobierno de Uribe, que plante como incentivo a la correccin del comportamiento sexual, la membresa a la ciudadana (Gaviria Muoz et al., 2007). En el ao 2002 se haba implantado definitivamente el manejo social del riesgo y la seguridad democrtica (Presidencia de la Repblica de Colombia, 2002), bases del nuevo Estado comunitario. Y fue en ese momento justamente, entre 2002 y 2006, de mayor derechizacin y agudizacin del control, que la
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persistencia de la movilizacin de las mujeres (Crdoba de Castro, 2002; Crdoba de Castro, 2005) logr cambiar el status quo y se dio lugar a la despenalizacin parcial del aborto. En el contexto de mayor control poltico y del aumento indiscriminado de la censura moral y penal de los comportamientos, se pas de la penalizacin de las conductas sexuales a la despenalizacin parcial del aborto en el 2006. Nuevamente la contienda poltica se mova por el movimiento nacional de mujeres con el planteamiento del debate por la despenalizacin del aborto. En un principio, varios actores sociales rpidamente adhirieron y se logr un fallo a favor por parte de la Corte constitucional (Roa Lpez et al., 2006). Entre sus efectos polticos, se destacan los siguientes: a. Reubicacin poltica de todos los actores, incluso el Ministerio de proteccin social mediante la legalizacin de los servicios y las guas de manejo del aborto (Ministerio de la Proteccin Social, 2006a; Ministerio de la Proteccin Social, 2006b; Ministerio de la Proteccin Social, 2006c; Ministerio de la Proteccin Social, 2006d; Ministerio de la Proteccin Social, 2006e). Slo se exceptu a la Iglesia ortodoxa de esta reubicacin. No obstante, dentro de la Iglesia no todos asumieron la misma posicin. Catlicas por el Derecho a Decidir, mostr su defensa y apoyo permanente a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres (Hurst, 2004; Viveros, 1997). b. Se cuestionaron aquellos proyectos de ley que pretendan implantar el manejo social del riesgo sobre el comportamiento sexual de los jvenes pobres y campesinos. c. La dinmica sociopoltica mostr otras fuerzas en confrontacin tanto en la esfera nacional como en la internacional: desde industrias farmacuticas hasta organismos intergubernamentales defensores de los derechos sexuales y reproductivos;

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d. Se

hizo

visible

la

resistencia

al

cambio

por

parte

de

mdicos

conservadores, frente al aborto, aunque la objecin de conciencia segua siendo una opcin. Los mdicos como gremio y algunos profesionales de la salud estn lejos de apoyar la despenalizacin y legalizacin del aborto. Persisten temores y sanciones morales, y otras veces inters sobre las ventajas econmicas de la prctica ilegal del aborto. e. Contrario a lo esperado, las mujeres no aumentaron la demanda del aborto en los servicios de salud autorizados para ello, tal vez por la fuerte censura moral que se mantiene. El aborto clandestino o inseguro constituy un problema de salud pblica, en la medida en que fue y sigue siendo uno de las prcticas que ms incide en el aumento de las tasas de mortalidad y morbilidad materna de las mujeres de escasos recursos. A manera de conclusin entre 1992 y 2005 hubo un predominio del preventivismo y el moralismo en las polticas. Las organizaciones de mujeres cuestionaron el preventivismo por medio de novedosas estrategias de movilizacin y lucha; no ocurri lo mismo con el moralismo catlico; incluso se usa para fortalecer la imagen del gobierno en el actual Estado comunitario. Esta situacin no es exclusiva de Colombia. El clima poltico conservador recorre la regin latinoamericana, bajo influencia de la Iglesia Catlica ortodoxa y de los grupos de derecha. El aborto, la educacin sexual y los derechos sexuales son temas que se manejan cada vez ms como asuntos de gran rentabilidad electoral. El movimiento de mujeres en ese sentido es un ejemplo a seguir; su efecto sobre las inequidades y desigualdades es trascendental en tanto logr rebasar el control poltico mediante un cambio esencial en la correlacin de fuerzas. En ese marco se hizo visible un conjunto de pautas en las polticas: a. la incapacidad de control por parte del Estado de problemticas asociadas al esquema neoliberal, tales como: desempleo juvenil; embarazo adolescente,

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aumento de la violencia sexual, de la pandemia del VIH Sida y de las enfermedades de transmisin sexual. b. la racionalidad poltica del gobierno frente a la pobreza e inequidad es puramente asistencial. Se despliegan una serie de programas de corte asistencial bajo la propuesta de subsidio a la demanda: familias en accin, jvenes en accin y soldados de mi pueblo. Dichos programas dialogan muy bien con el enfoque preventivista y moralista de las polticas de salud sexual y reproductiva, arraigadas en valores culturales asociados a la ausencia de la figura paterna en la sociedad colombiana. c. la seguridad y el control como estrategias polticas rechazan la autonoma y los derechos vinculados a valores como libertad, dignidad y justicia social.

Aportes de la biotica social

Es preciso incorporar al debate, un nuevo campo de la salud pblica nutrido con los aportes de la biotica para incidir sobre la exigibilidad y la garanta del derecho a la salud en el pas y de los derechos sexuales y reproductivos. Se trata de asumir el reconocimiento del pluralismo moral existente en el conflicto sobre la sexualidad y la reproduccin en Colombia, sin discriminacin de clase social, de gnero, de etnia o de edad. Se trata tambin de redistribuir el poder poltico y social para hacer realidad la exigibilidad del derecho a la salud, sin discriminacin moral. La realizacin de los principios del Estado Social de Derecho implica poner en la escena poltica el moralismo tradicional, los tabes y formas de control poltico del cuerpo y del comportamiento sexual que impiden la realizacin del ciudadano. Implica cuestionar las races culturales, ticas, econmicas y polticas del preventivismo y del moralismo en las polticas de salud sexual y reproductiva, a la luz de los valores y principios de la biotica. La interculturalidad y multidimensionalidad del derecho a la salud pueden orientar dichas polticas. Ms all del carnet de afiliacin a la seguridad social, de un paquete de servicios o de la oferta de un conjunto de mtodos modernos de anticoncepcin, est el derecho a la sexualidad plena, acorde con
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el respeto a los valores y la moral de cada ciudadano. Est el derecho a la reproduccin, independiente del derecho a la sexualidad, acorde con los valores culturales de la mujer, del hombre o de la familia (Thomas, 2007). Ms all de la asistencia, est la obligacin de garantizar los derechos por parte del Estado y la exigibilidad de los mismos por parte de los ciudadanos. Las recomendaciones de la biotica social en esta problemtica implican la esfera individual y la colectiva, la de los servicios de salud y la de los derechos, pues no se reduce a un debate de principios o de protocolos, le apuesta a un cambio social y poltico en las relaciones de poder; le apuesta a un cambio estructural en las polticas, como la va de la reflexin a la accin.

Referencias
1. Alcalda Mayor de Bogot D.C. (2006) Poltica pblica de juventud 2006-2016. Jvenes sin indiferencia Programa Jvenes sin indiferencia, Alcalda Mayor de Bogot. Decreto 482 de 2006. 2. As vamos en salud (2010) Indicadores de estado de salud Bogot, http://www.asivamosensalud.org/index.php?option=com_content&view=article&id =90:Razn%20de%20mortalidad%20materna.%20&catid=55:Indicadores&Itemid=7 4. 3. Baena Lpez, Carlos Alberto & Quijano Martnez, Humberto (2008) Proyecto de Acuerdo No. 334 de 2008 por medio del cual se institucionaliza la Ctedra de Educacin Sexual en los colegios pblicos y privados del Distrito Capital y se dictan otras disposiciones, Concejo de Bogot D.C. 4. Center for reproductive rights (2000) La Iglesia catlica en las Naciones Unidas. Un obstculo para los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres www.reproductiverights.org. 5. Cifuentes, Mara Teresa & Florin N., Alicia (2004) El catolicismo social: entre el integralismo y la Teologa de la Liberacin. En: Taurus historia. Historia del Cristianismo en Colombia. Corrientes y diversidad Mara:321-372. 6. CONPES (1992) CONPES 2626, Poltica Social para los Jvenes y las Mujeres . Documento PPJMF-DNP-DDS-DIPSE-2626. Bogot D.C. Bogot, Bidegain, Ana

205

Memorias de la mesa sobre Biotica Social

7. CONPES

(1995)

CONPES

2794,

Poltica

de

Juventud

CONPES

2794-

MINEDUCACION-DNP:UDS. Bogot D.C. 8. Crdoba de Castro, Piedad (2002) Proyecto de Ley 58 de 2002 Senado por medio de la cual se dictan normas sobre salud sexual y reproductiva. Senado de la Repblica. Bogot, Biblioteca del Congreso de la Repblica. 9. Crdoba de Castro, Piedad (2005) Ponencia para primer debate al Proyecto de ley 264 de 2004 Senado, por la cual se dictan normas sobre atencin, cuidado, promocin y prevencin de la salud sexual y reproductiva y, en especial, se institucionaliza el control natal y se crean estmulos a la familia poco numerosa . Senado de la Repblica, Biblioteca del Congreso de la Repblica. Gaceta No. 378 10. Gaviria Muoz, Simn & Luna Snchez, David (2007) Proyecto de ley 84 de 2007 Senado por medio de la cual se establece la educacin sexual integral como una asignatura especfica y obligatoria y se dictan otras disposiciones Senado de la Repblica, Biblioteca del Congreso. Gaceta del Congreso 402 de 23/08/2007 11. Guillaume, Agns & Lerner, Susana (2008) El aborto en Amrica Latina y el Caribe. La Chronique. Centre Population y Dveloppement. 12. Hurst, Jane (2004) [The History of Abortion in the Catholics Church] Historia de las ideas sobre el aborto en las Iglesia Catlica. Lo que no fue contado. 6a. ed. Argentina, Red Latinoamericana de Catlicas por el Derecho a Decidir 13. Jimnez Cadena, lvaro S.J., Ph.D., (1999) Educacin sexual. Lectura crtica del proyecto nacional de educacin sexual 4a. ed. Bogot, D.C., Fundacin Cultura de la Vida Humana 14. McNamara, Robert (1974) The dynamics of population policy in Latin America En: T. McCoy (Eds). The World Bank perspective on population growth, Cambridge, MA: Ballinger:107121. 15. Ministerio de la Proteccin Social (2006a) Acuerdo 350/06, por medio del cual se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado el procedimiento de Evacuacin por aspiracin del tero para terminacin del embarazo Minproteccin Social 16. Ministerio de la Proteccin Social (2006b) Circular externa No. 0031 del 22 de mayo de 2007, para directores departamentales y distritales y gerentes de EPS. Informacin sobre la provisin se servicios seguros de IVE no constitutiva de delito de aborto. Bogot.

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17. Ministerio de la Proteccin Social (2006c) Decreto 4444 de 2006, 13 de diciembre. Bogot. 18. Ministerio de la Proteccin Social (2006d) Norma Tcnica para atencin de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo (IVE). Adaptado de: "Aborto sin riesgo: gua tcnica y de polticas para Sistemas de Salud" OMS, Ginebra 2003. Bogot, diciembre 2006. 19. Ministerio de la Proteccin Social (2006e) Resolucin nmero 004905 de 14 de diciembre de 2006. Bogot. 20. Misas, Gabriel (2001) De la sustitucin de importaciones a la apertura econmica, la difcil consolidacin industrial. En: Misas Gabriel (Ed.). Desarrollo econmico y social en Colombia siglo XX Bogot, Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Ciencias Econmicas. 21. Morales B, Mara Carolina (2010a) "Entre el control y la autonoma: hacia las polticas de salud sexual y reproductiva de jvenes en Colombia. " Revista Avances en Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia (En prensa ), Bogot. 22. Morales B, Mara Carolina (2010b) Jvenes, sexualidad y polticas. Salud sexual y reproductiva en Colombia, 1992 - 2005. Bogot, Universidad Nacional de Colombia 23. Moreno Piraquive, Alexandra (2005) Proyecto de Ley 012 de 2005 Cmara, por la cual se dictan normas para la eleccin, conformacin y funcionamiento de los Consejos de Juventud. Cmara de Representantes, Biblioteca del Congreso de la Repblica Gaceta No. 453 de julio 29 de 2005 24. Naciones Unidas (2010) Mortalidad materna en Colombia: un grave problema de salud pblica. Bogot, www.nacionesunidas.org.co. 25. Parodi, Carlos (2005) Globalizacin: De qu y para qu? Lecciones de la historia . Per, Ed. Universidad del Pacfico. 26. Presidencia de la Repblica (1999) "Cambio para Construir la Paz", Plan Nacional de Desarrollo 1998-2002, DNP, Bogot. 27. Presidencia de la Repblica de Colombia (2002) Bases del Plan Nacional de Desarrollo, 2002-2006, Presidencia de la Repblica. 28. Profamilia (2005) Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ENDS. 29. Roa Lpez, Mnica del Pilar; Jaramillo, Pablo; Abada, Marcela; Dvila, Juana & Porras, Laura (2006) Sentencia C-355 de 2006 (parte 3). Bogot, Corte Constitucional

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30. Thomas, Florence. Editor: Franco Agudelo, Sal, et.al. (2007) "La interrupcin voluntaria del embarazo, una cuestin de dignidad para las mujeres". En Biotica y salud pblica: encuentros y tensiones. Bogot, Universidad Nacional de Colombia, Programa interfacultades, Doctorado en Salud Pblica y UNESCO. 31. Viveros, Mara (1997) El aborto en Colombia: debate pblico y dimensiones socioculturales, 1975-1994. Meeting of the Latin American Studies Association. Continental Plaza Hotel, Guadalajara, Mexico, Centro de Investigaciones sobre Dinmica Social (CIDS), Universidad Externado de Colombia. Centro de Estudios Sociales (CES), Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de Colombia.

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Violencia, vida y biotica

Daniel Piedra Herrera El 5 de octubre pasado, la querida colega y amiga Susana Vidal, del Programa de Biotica y tica de la Ciencia de la UNESCO para Amrica Latina y el Caribe de la Oficina de Montevideo, nos recordaba la importancia de que los temas que ustedes propongan para sus disertaciones estn en consonancia con el tema del congreso, los objetivos de la Redbiotica y de la UNESCO y desde ya con los principales temas que el debate internacional est poniendo en la bibliografa actual. Como ya en ese momento mi tema haba sido propuesto al Comit Organizador de este Congreso, mi reflexin inicial la dedico al anlisis de su pertinencia, a la luz de la llamada de atencin de Susana. La inclusin de esta intervencin en la mesa en la que estamos, es indicador de que no andbamos descaminados. Debo confesar, no obstante, que en lo que respecta a los principales temas que el debate internacional est poniendo en la bibliografa actual, mi intervencin quiere deliberadamente apartarse un tanto de ellos. De inmediato quiero revelar mi motivacin. De las publicaciones acadmicas que se encargan de estudiar los efectos de la guerra sobre la salud, por ejemplo, en los conflictos blicos de Irak y Afganistn, la casi totalidad se concentra alrededor del trastorno conocido como sndrome de stress postraumtico, que sufren los veteranos de estas guerras! Es decir, se ocupan casi exclusivamente de la salud de los efectivos militares extranjeros (mayoritariamente norteamericanos) que han intervenido en las acciones de guerra de invasin y en la ocupacin de estos dos pases. Se comprendern las razones que me asisten para volver mi mirada en otra direccin, en la direccin de las masas de civiles afganos e iraques que han sufrido las consecuencias de estas guerras, que han venido a turbarles su existencia.

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La Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos (DUBDH), aprobada por aclamacin por la Conferencia General de la UNESCO, hace casi exactamente cinco aos, culmin un laborioso proceso de elaboracin y una aguda pugna por su adopcin1. Incluso quien ostentaba a la sazn el cargo de Director General de la UNESCO, Kochiro Matsuura, reconoci que esta declaracin constitua un acontecimiento crucial en la historia de la biotica2. A nuestro juicio, su especial carcter radic, entre otras cosas, en la victoria en que desemboc la muy activa y decisiva participacin que tuvimos en su elaboracin los bioeticistas de nuestra rea geogrfica y en particular de la RedBiotica. Particularmente me es grato recordar cuando [Diapositiva] expertos en biotica y (los) profesionales de la salud y las ciencias humanas y sociales de organismos gubernamentales y no gubernamentales de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Chile, Repblica Dominicana, Mxico, Paraguay, Uruguay y Venezuela, [algunos de los cuales nos encontramos hoy aqu en Bogot] reunidos en la Ciudad de Buenos Aires el 6 de noviembre de 2004, al trmino del Seminario Regional Biotica: un desafo internacional. Hacia una Declaracin Universal convocado por el Gobierno Argentino, firmamos la Carta de Buenos Aires sobre Biotica y Derechos Humanos. El desafo al que nos enfrentbamos entonces lo encarnaba la furia neoliberal que arremeta contra el consenso internacional en biotica, que pugnaba por consolidarse. La respuesta de nuestra rea geogrfica estaba representada bsicamente por la defensa del contenido del Artculo 14, que constitua en s una ampliacin del mbito de la biotica oficial, a lo que considerbamos (en la Declaracin de Buenos Aires), los problemas bioticos originados en las condiciones sociales persistentes vinculadas con la pobreza, el hambre y la desnutricin, la injusticia y la exclusin social. Atrs deba quedar una agenda limitada, que se haba ido haciendo tradicional, para una biotica preocupada
1

El anteproyecto fue finalizado por el Comit Internacional de Biotica en su sesin extraordinaria del 28 de enero de 2005, despus de seis reuniones de su Grupo de Redaccin sostenidas entre abril y diciembre de 2004, tres sesiones del CIB (abril y agosto de 2004, enero de 2005), dos consultas escritas (enero-marzo y octubre-diciembre de 2004), numerosas consultas a niveles internacional, regional y nacional (incluyendo en el marco del Comit Interinstitucional de las Naciones Unidas sobre biotica), una sesin del Comit Intergubernamental de Biotica (CIGB) y una sesin conjunta del CIB y el CIGB (enero de 2005).
2

The 2005 Declaration, however, marked a new milestone. DG/2009/077 Original: English, p. 3.

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exclusivamente por los aportes tecnolgicos emergentes, en su repercusin sobre la atencin de salud privada, en el llamado Primer Mundo. Recuerdo tambin, a este respecto, la posicin sostenida en la discusin final de la Declaracin, por la delegacin de los Estados Unidos de Amrica, que consider innecesaria la aparicin del texto del actual Artculo 14 3 (en el anteproyecto, Artculo 13, titulado Responsabilidad Social), comentando que Este artculo excede el marco de esta declaracin 4 . Dicha delegacin se mantuvo amenazando con no firmar la declaracin, hasta que no pudo soportar ms la presin de la aplastante mayora de las delegaciones en la reunin conjunta del CIB/CIGB en Pars, que dej terminado el documento. Aunque la DUBDH no condena explcitamente a la violencia ni a la guerra, ni declara la necesidad de la paz, debo admitir que los especialistas de nuestra rea geogrfica tampoco hicimos, en su momento, el debido nfasis en la rectificacin de esta omisin, ni siquiera en la citada Declaracin de Buenos Aires. A todas luces, consideramos que el derecho a la vida primero de los derechos humanos era demasiado obvio, para que fuera necesario explicitarlo. De tal modo, cuando el Comit Internacional de Biotica decidi, en su Duodcima Sesin sostenida en Tokio, en diciembre de 2005, que un Grupo de Trabajo elaborara un informe sobre Responsabilidad Social y Salud, todava no exista ningn reclamo formal de incluir estos temas.

Artculo 14 Responsabilidad social y salud 1. La promocin de la salud y el desarrollo social para sus pueblos es un cometido esencial de los gobiernos, que comparten todos los sectores de la sociedad. 2. Teniendo en cuenta que el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social, los progresos de la ciencia y la tecnologa deberan fomentar: a) el acceso a una atencin mdica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los nios, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano; b) el acceso a una alimentacin y un agua adecuadas; c) la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente; d) la supresin de la marginacin y exclusin de personas por cualquier motivo; y e) la reduccin de la pobreza y el analfabetismo.

This article exceeds the scope of the declaration. US comments on Prel.Draft 13.06.05.

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De la versin del Borrador de Informe Preliminar sobre Responsabilidad Social y Salud que present el Grupo de Trabajo del CIB, a la Quinta Sesin del Comit Intergubernamental de Biotica, celebrada en el 2007, quiero destacar la nica alusin a la muerte que all aparece. Se trata de la frase: cmo puede aplicarse la Declaracin Universal de Biotica y Derechos Humanos de modo que no se quede en letra muerta, sin impacto en la situacin social y de salud de los pases individuales y del mundo como un todo? 5 Se requiere solo un mnimo de perspicacia para pensar que el documento se propuso todo lo contrario, precisamente desvirtuar y convertir en letra muerta al Artculo 14 de la DUBDH. Pero el borrador al menos menciona a la guerra entre las causas de los desplazamientos forzados, aunque sin ponerla en la debida relevancia. El CIB, en sus recomendaciones, decide finalmente el posible destino de cualquier alusin a este factor destructor de la vida y perturbador de la salud, reservndole el penltimo lugar, junto con otros tpicos como la gobernanza, el gnero, el abuso de las drogas, la corrupcin y la inestabilidad poltica. La RedBiotica se ocup de criticar debidamente, en su momento, esta versin preliminar de Informe, aunque se limit a la esencia de los planteos explicitados en el Artculo 14 y contra el intento de deformarlos y mellarlos, sin mencionar el asunto de la violencia, la guerra y los desplazamientos forzados. Sin embargo, ya desde entonces existan evidencias innegables, cuantitativas, de los enormes estragos causados a la vida y a la salud de masas de poblacin, por estos nefastos efectos colaterales de la operacin de sociedades disfuncionales. La versin del Informe Preliminar de 2008 fue sustituida por la de 2009, con algunos cambios importantes. No obstante, el asunto de la violencia, la guerra y los desplazamientos forzados, sigui sin tener la debida consideracin, desconociendo testimonios y evidencias como la que sigue, de una fuente insospechable de parcialidad:
5

how can the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights be applied so that it will not remain a dead letter with no impact on the social and health situation of individual countries and the world as a whole? SHS/EST/IGBC5/07/CONF.204/3.Paris, 11 June 2007, p. 5.

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La violencia armada, como la del conflicto en curso en Irak, es una amenaza a la salud global. Causa graves heridas y muertes de civiles, convierte a los nios en hurfanos, traumatiza a las poblaciones y socava la capacidad de las comunidades de aportar atencin mdica adecuada, incrementando dramticamente las necesidades de salud6. La contienda en Irak ha sido declarada una vez ms terminada por sus iniciadores, a pesar de que todava quedan y quedarn indefinidamente ocupando el territorio de ese sufrido pas ms de 50 000 efectivos del pas que lo invadi. La situacin de salud en Irak solo puede ser calificada por los organismos internacionales como una de las ms dramticas catstrofes humanitarias. Pero no es menos dramtica la situacin en Afganistn, que resulta tambin de una prolongada guerra de intervencin. Resulta particularmente aleccionador examinar en este caso la correlacin entre las acciones blicas y el desarrollo del cultivo ilcito del opio, como espero puedan apreciar en las siguientes [dos diapositivas].

Madelyn Hsiao-Rei Hicks, M.D., M.R.C.Psych., Hamit Dardagan, Gabriela Guerrero Serdn, M.A., Peter M. Bagnall, M.Res., John A. Sloboda, Ph.D., F.B.A., and Michael Spagat, Ph.D. The Weapons That Kill Civilians Deaths of Children and Noncombatants in Iraq, 20032008. N Engl J Med 360;16 (1585-1588) April 16, 2009.

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Llama la atencin la evidencia en el mismo sentido, recogida en la siguiente [Diapositiva] para el caso de Colombia.

No quisiramos abrumar al auditorio con cifras y datos de los que menudean en la prensa de nuestros das, confirmando la existencia de una realidad muy semejante a sta, dentro de nuestro entorno geogrfico inmediato. Baste, por el
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momento, con citar lo que leemos en un informe, de marzo pasado, de la Agencia de la ONU para los Refugiados: Un agravamiento de la situacin humanitaria en Colombia, especialmente en zonas rurales remotas, ha dejado a ms de tres millones de personas oficialmente desplazadas dentro del pas - la segunda poblacin de desplazados internos ms grande del mundo despus de Sudn - mientras que otros han buscado refugio en los pases vecinos7. Para precisar las proporciones del fenmeno que les proponemos evaluar, creo que basta con considerar que El desplazamiento forzado, una de las principales consecuencias de la violencia en Colombia, afect entre 1985 y 2007 a 3.940.164 personas, aproximadamente un 9% de la poblacin del pas8. El hermoso pas, cuya hospitalaria acogida agradecemos todos, sufre en una considerable proporcin de su poblacin, los efectos devastadores de la guerra ms larga que ha sufrido nuestra rea geogrfica. Los desplazados forzosos van a parar a lugares alejados de sus sitios originales de residencia, con lo que experimentan un sensible deterioro en todos los indicadores que tienen que ver con cada uno de los incisos del Artculo 14 de la DUBDH (a: acceso a una atencin mdica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los nios; b: acceso a una alimentacin y un agua adecuadas; c: condiciones de vida y del medio ambiente; d: marginacin y exclusin; e: pobreza y analfabetismo). La UNESCO, fundada a finales de la 2 Guerra Mundial y esta RedBiotica, como parte de ella es depositaria de un mandato constitucional que la obliga a promover la cooperacin entre los cientficos a favor de la paz y la seguridad. La denuncia de la guerra y de sus desastrosos efectos est, sin dudas, en el espritu de la DUBDH. Permtasenos recordar en este momento las palabras del
7 8

SITUACIN COLOMBIA. PRIORIDADES EN 2010. Marzo de 2010. ACNUR. Agencia de la ONU para los Refugiados, p. 1.

Amparo Susana Mogolln-Prez y Mara Luisa Vzquez. Factores que inciden en el acceso de la poblacin desplazada a las instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(4):745-754, abril, 2008.

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Manifiesto Russell-Einstein, de julio de 1955, en el sentido de que hablemos [Diapositiva] no como miembros de una u otra nacin, o continente, o credo, sino como seres humanos, integrantes de la especie humana, la continuacin de cuya existencia est ahora en duda () [Q]ueremos que vosotros os consideris solo como integrantes de una especie biolgica que posee una notable historia, y cuya desaparicin no puede desear ninguno de nosotros. Y termino con una cita de nuestro querido novelista de Amrica Latina y el Caribe, Gabriel Garca Mrquez, con quien sin duda nos solidarizamos todos: Pero la sospecha creciente de que el nico sitio del sistema solar donde se ha dado la prodigiosa aventura de la vida nos arrastra sin piedad a una conclusin descorazonadora: la carrera de armas va en sentido contrario de la inteligencia. Y no solo de la inteligencia humana, sino de la inteligencia misma de la naturaleza, cuya finalidad escapa inclusive a la clarividencia de la poesa. Desde la aparicin de la vida visible en la Tierra, debieron transcurrir trescientos ochenta millones de aos para que una mariposa aprendiera a volar, otros ciento ochenta millones de aos para fabricar una rosa sin otro compromiso que el de ser hermosa y cuatro eras geolgicas para que los seres humanos, a diferencia del abuelo pitecntropo, fueran capaces de cantar mejor que los pjaros y morirse de amor. No es nada honroso para el talento humano, en la edad de oro de la ciencia, haber concebido el modo de que un proceso multimilenario tan dispendioso y colosal pueda regresar a la nada de donde vino por el arte simple de oprimir un botn9.

Citado en Ciencia para la paz y el desarrollo: el caso del Juramento Hipocrtico para Cientficos, Guillermo A. Lemarchand (editor). Estudios y documentos de poltica cientfica de ALC, Vol. 2., pg. 3. UNESCO 2010. Oficina Regional de Ciencia para Amrica Latina y el Caribe.

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Biopoltica y filosofa feminista

Amalia Boyer

Antes de abordar el problema de la relacin entre biopoltica y filosofa feminista me parece procedente hacer algunas aclaraciones en cuanto a la posibilidad de hablar de biopoltica en un congreso de biotica. En otras palabras, comenzar por responder a la pregunta: por qu hablar de biopoltica en un congreso de biotica?

Introduccin
La biotica ha sido definida desde distintos ngulos: como una ciencia de la supervivencia cuyo objetivo es asegurar la calidad de vida de los humanos (Potter 1970), como estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y de la salud (Reich 1978), como una rama de la tica que debe proveer principios de correcta conducta humana respecto a la vida, en general. De ah que, a partir de la dcada de los 80 y de manera creciente, se hayan generado documentos cuyo fin es la creacin de un marco tico-jurdico capaz de regular las nacientes ciencias y tecnologas de la vida. En este terreno no est de menos destacar la Declaracin Internacional sobre Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO (2005). Vemos entonces cmo a pesar de tratarse de un campo de estudios reciente, ya se pueden distinguir al menos dos generaciones de reflexin de la Biotica (Luna y Salles 2008: 14) y se pueden identificar al menos cuatro aspectos distintos de sus investigaciones y aportes (terica, clnica, normativa y cultural) segn la clasificacin propuesta por Mara Dolores Vila-Coro (2010: 133-134), directora de la Ctedra de Biotica de la UNESCO (2000-2010). Asimismo, es innegable que el campo de la Biotica se sigue ampliando y consolidando aunque las preocupaciones de los

Filsofa. Profesora Pontificia Universidad Javeriana. Bogot Colombia. E-mail: amaliaboyer@gmail.com

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distintos mbitos que conforman nuestras sociedades (cientfico, acadmico, empresarial, religioso, civil, estatal y social) no siempre convergen en los asuntos relacionados con el alcance e implementacin de las nuevas ciencias y tecnologas de la vida.1 La pregunta entonces, es: por qu goza de tan buena salud la biotica en estos tiempos? Lo que intentar mostrar hoy, es que se puede comenzar a responder esta pregunta a partir del anlisis de la biopoltica que realiza Foucault (1976) y de las derivaciones/problematizaciones planteadas por la filosofa y teora feminista en obras como la de Donna Haraway (1995).

BIO-tica/poder/poltica
El lugar de la Biotica en nuestras sociedades no se explica desde un punto de vista puramente humanista, es decir, como conciencia de nuestra responsabilidad frente a nuestra capacidad de simular, manipular y modificar la vida en general. Existen unas condiciones de posibilidad, un a priori histrico, como dira Foucault, que explica tanto el lugar de la Biotica como el hecho de que tengamos ese poder sobre la vida: el biopoder. El biopoder significa nada menos que la entrada de la vida en la historia [] en el campo de las tcnicas polticas (1976: 186). Segn Foucault, el biopoder como forma de racionalidad poltica se desarroll a partir del s. XVII y se impuso a fines del s. XVIII y principios del s XIX. Hasta qu punto sirve para caracterizar el s. XX, nuestra poca actual y ms an el futuro que nos espera, es materia de amplia discusin ya que los anlisis de Foucault como tal, sustituyen a las nociones de biopoder y biopoltica, la cuestin de la gubernamentalidad desplazando el nfasis de sus anlisis, del

Por ejemplo, la Iglesia Catlica se ha preocupado por la inviolabilidad de la vida humana buscando lmites para las experimentaciones cientficas y el derecho civil al aborto por parte de mujeres. Los ltimos papas han redactado varios documentos magisteriales para defender la inviolabilidad de la vida humana: la Encclica Humanae Vitae (1968), la Declaracin sobre Aborto Provocado (1974) de Pablo VI, la Declaracin sobre la Eutanasia (1980), la instruccin Donum Vitae (1987), la Encclica Evangelium Vitae (1995) de Juan Pablo II, y la instruccin Dignitas Personae (2008) de Benedicto XVI.

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poder hacia el sujeto.2 Sin embargo, en el marco de su proyecto de realizar una ontologa crtica del presente, hay buenas razones para creer que el propio Foucault considerara relevantes dichas nociones previo ajuste a los nuevos acontecimientos que sus anlisis por razones obvias, no pudieron contemplar.3 De acuerdo a Foucault, existen diversas formas de racionalidad poltica que articulan de manera especfica los procedimientos encaminados a resolver el problema de cmo gobernar. De ah que distinga entre sociedades de soberana, de disciplina y de seguridad. El biopoder emerge en el paso de las sociedades disciplinarias a las sociedades de seguridad procurando la articulacin de toda una variedad de procedimientos (cientficos, filosficos, jurdicos, etc.) que intentan encaminar la conducta de la vida en comn. Esta racionalidad poltica se articula sobre dos ejes: la pervivencia del Estado y el control de la poblacin. Para poder mantener el Estado frente a la crisis del modelo poltico imperial se hace necesario el control, fortalecimiento y conocimiento de las fuerzas vitales de la poblacin. Las prcticas policacas y el conjunto de ciencias que versan sobre la vida, el trabajo y el lenguaje son, pues, dos procedimientos propios del Estado moderno que permitirn la aparicin de la poblacin como nuevo cuerpo social productivo, a la vez homogeneizable y potencializable, gracias a la estadstica y a la economa poltica. Es claro entonces que Foucault considera el biopoder como un elemento indispensable para el desarrollo del capitalismo refutando por este medio la importancia de la moral asctica (Weber) y la

La vigencia de las nociones de biopoder y biopoltica, es decir, la cuestin acerca de los inicios, finales y alcances de esta forma de racionalidad y tecnologas polticas es materia de amplia discusin entre varios filsofos contemporneos, notablemente Agamben (1995), Negri y Hardt (2000), Lazzarato (2000), Esposito (2004, 2009). Nosotros nos ocuparemos de esbozar los usos y objeciones de la nocin de biopoltica en la elaboracin acerca de los cuerpos posmodernos de Donna Haraway como se mostrar en la seccin final de esta conferencia.
3

Judith Revel en su vocabulario de Michel Foucault, aclara de manera concisa dos problemas relacionados con la nocin de biopoltica. El primero consiste en la aparente contradiccin de referentes patente en los propios textos de Foucault del cual se deriva el segundo problema, saber si la biopoltica no es ms que un conjunto de biopoderes o si por el contrario se trata del lugar de emergencia de contra-poderes capaz de producir procesos de subjetivacin y de desubyugacin. Si ese es el caso y Foucault as lo declara en 1982, entonces el tema de la biopoltica sera fundamental para la reformulacin tica de la relacin con lo poltico caracterstico de sus ltimos anlisis *+ ms an, la biopoltica representara exactamente el trnsito de l o poltico a lo tico. Nuestra traduccin de: Judith revel, Le vocabulaire de Foucault, pp.23-24, Paris, Ellipses, 2009.

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hiptesis represiva del deseo (freudo-marxismo) al enfatizar que ste requiri, ms bien, la insercin controlada de los cuerpos en el aparato productivo y el ajuste de los fenmenos de poblacin a los procesos econmicos (1976: 185). As, Foucault reconoce dos formas principales a partir de las cuales se desarroll el biopoder: la anatomopoltica y la biopoltica. La primera se centra sobre el cuerpo como mquina a travs de su disciplinamiento, la segunda sobre la poblacin mediante controles reguladores. Se produce as, una naturalizacin de la poblacin segn su condicin de especie. En el umbral de la modernidad biolgica, afirma Foucault, la especie se convierte en el centro de sus propias estrategias polticas (1976:188). El poder de gobernar ya no se ejercer sobre la base del antiguo derecho del soberano de hacer morir o dejar vivir, sino bajo la inversin de dicha forma de racionalidad poltica ya que ahora se tratar, ms bien, del poder de hacer vivir o dejar morir (1976:181). Esta transformacin del poder muestra la importancia creciente de la norma frente al sistema jurdico de la ley. En este contexto es comprensible, segn Foucault, la importancia que adquiere el sexo para la poltica. El sexo es la bisagra que articula los dos ejes a lo largo de los cuales se desarrolla la tecnologa poltica de la vida (1976: 191). Se relaciona con el disciplinamiento del cuerpo (la domesticacin, intensificacin y distribuciin de sus fuerzas) y con la regulacin de la poblacin. El sexo se inserta en los dos registros a su vez, en el micro-poder de los cuerpos (por medio de vigilancias y controles infinitesimales, de configuraciones espaciales, exmenes mdicos y psicolgicos) y medidas de control masivo que buscan el control del cuerpo social en su conjunto. El sexo es acceso a la vez a la vida del cuerpo y a la vida de la especie. Sirve como matriz para las disciplinas y como principio de las regulaciones (1976: 192). Ello hace comprensible la insistencia con la que se persigue la sexualidad de los individuos en el s. XIX, pues se le persigue hasta en los sueos como bien seala Foucault. Pero tambin se convierte en tema de operaciones polticas, intervenciones econmicas (por incitacin o freno a la procreacin), de campaas ideolgicas de moralizacin o de responsabilizacin: se le hace valer como ndice de la fuerza de una
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sociedad, revelando tanto su energa poltica como su vigor biolgico (1976: 192). A partir de este anlisis Foucault identificar cuatro lneas de fuerza sobre las cuales se desarroll la poltica del sexo de los siglos XIX y XX: la sexualizacin de la infancia, la histerizacin de las mujeres, el control de nacimientos y la psiquiatrizacin de las perversiones. A partir de esta clasificacin, Foucault reafirma la importancia del sexo para esta forma de racionalidad poltica: De manera general, en la juncin del cuerpo y de la poblacin, el sexo se convierte en blanco central para un poder que se organiza alrededor de la gestin de la vida en vez de la amenaza de muerte (1976: 193). Ms adelante, en el contexto del surgimiento de los primeros eugenistas (entre los cuales incluye a Sade), Foucault habla de dos regmenes de poder, uno centrado en la sanguinidad y el otro en la sexualidad como del paso de una simblica de la sangre a una analtica de la sexualidad (1976: 195) lo que permite exponer la articulacin existente entre el racismo y el dispositivo de sexualidad. Hacia la conclusin del primer volumen de la Historia de la sexualidad, Foucault declara que su intensin ha sido mostrar cmo la idea de sexo se form a travs de distintas estrategias del poder y qu rol definido ha jugado dentro de ste (1976: 201). La nocin de sexo para Foucault permiti agrupar en una unidad artificial elementos anatmicos, funciones biolgicas, conductas, sensaciones, placeres como si se tratara de un principio causal, un sentido omnipresente, un secreto por descubrir en todas partes: el sexo pudo funcionar como significante nico y como significado universal (1976: 205). As, la proliferacin de discursos sobre el sexo est relacionada con la constitucin de la subjetividad y el sexo se ha vuelto central para definir lo que somos.

Filosofa feminista y biopoltica

Los anlisis crticos que realiza Foucault sobre la sociedad en general y sobre el dispositivo de sexualidad en particular, entran en resonancia con algunos de los anlisis que ya haban realizado previamente filsofas feministas como

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Simone de Beauvoir (1949) y Luce Irigaray (1974), por mencionar solo dos de las ms destacadas pensadoras francesas viviendo en Paris en la misma poca en que Foucault publica su Historia de la sexualidad. Por lo tanto, es de destacar la ausencia de referencia al corpus feminista, la falta de atencin a la especificidad de los cuerpos y a su insercin en el dispositivo sexual, las formas de resistencia a las que ha dado lugar por parte de mujeres, y la androginia de la perspectiva desarrollada en los dos ltimos tomos (1984). Esto explica el que las respuestas de las feministas a la obra de Foucault sean tan complejas y variadas pasando por la crtica radical, la crtica moderada, su aceptacin y extensin provisional pero con reservas hacia su proyecto, y las que retoman aspectos centrales de Foucault con pocas o ninguna reserva (Mc Laren 2002: 14). 4 En general, es posible reconocer que las ideas de Foucault acerca del cuerpo, el poder y la subjetividad sirven como recursos tericos para las feministas o al menos como retos, en la medida en que a pesar de la diversidad de corrientes existentes y las oposiciones entre feminismos sobre ciertos puntos, es posible identificar convergencias: la centralidad del cuerpo y el sexo o mejor, de la diferencia sexual para sus reflexiones, el reto de generar cambio poltico y social, el intento de estrechar la relacin entre teora y prctica, el asiento en la experiencia y la disposicin hacia la inclusin, la igualdad y la democracia. Simone de Beauvoir: el cuerpo orgnico versus el cuerpo en situacin En El segundo sexo (1949), Simone de Beauvoir busca desenmascarar los prejuicios, los puntos de inflexin de la ideologa masculina, que han producido y perpetan la dominacin de la mujer. Se pregunta qu tipo de hembra es la hembra humana con el fin de plantear la cuestin de las condiciones que han hecho posible su dominacin por el hombre. Para descubrir si existen caractersticas femeninas que hayan hecho posible esa dominacin, acude a los
4

Margareth Mc Laren establece esta clasificacin de las feministas con respecto a la obra de Foucault luego de presentar sucintamente las diferencias entre las distintas corrientes del feminismo: liberal, radical, stand point theory feminism, marxista, socialista, teora crtica feminista, multicultural, global y posmoderno. Margareth Mc Laren, Feminism, Foucault, and embodied subjectivity, New York, State University of New York Press, 2002.

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discursos de la biologa, del psicoanlisis y del materialismo histrico. En primer lugar, se trata de una indagacin por los elementos de la biologa que caracterizan la divisin de los sexos. De Beauvoir seala que el sentido de esta divisin no es nada claro pues aunque est ligada a la reproduccin (a crear y mantener la vida), sta no la define. En el reino animal no existe una caracterizacin definitiva de las funciones reproductivas de hembras y machos sino que stas varan segn los distintos grados de la escala animal. Sin embargo, con la complejidad de las especies, las diferencias entre los sexos se van haciendo ms marcadas. As, de Beauvoir afirma que la mujer, la ms individualizada de las hembras, es tambin la ms frgil, la que vive ms dramticamente su destino, y la que se distingue ms profundamente de su macho (1987: 49). Ahora bien, aunque de Beauvoir reconoce que los datos biolgicos son importantes, considera que el destino biolgico no es inamovible, que stos no definen la jerarqua de los sexos ni explican por qu la mujer es el Otro. Ms bien, solo desde una perspectiva humana es posible comparar a macho y hembra en la especie humana (1987: 57). Se trata, por lo tanto, de saber qu ha hecho la humanidad de la hembra humana (1987: 60). La revisin minuciosa de fuentes de la biologa la llevan a concluir que no es posible definir la subjetividad humana a partir de las caractersticas y funciones biolgicas.5 En cuanto al psicoanlisis, de Beauvoir refutar la idea de que la sexualidad es algo irreductible y dado, objetando que sta se enmarca en el mbito ms amplio de la bsqueda del ser, que es la principal caracterstica del existente. Tambin cuestiona la idea de la escisin de la libido entre tendencias viriloides y femeninas ya que considera que la mujer, al igual que el hombre, tendr que escoger entre adoptar el papel de objeto o reivindicar su libertad (1987: 61-74). Asimismo, la explicacin economicista del materialismo histrico acerca de la dominacin de la mujer a raz del surgimiento de la propiedad privada, le parece acertada hasta cierto punto, pero insuficiente (1987: 75-82). Ms bien, lo que ha de explicarse es por qu la
5

Simone de Beauvoir revisa las fuentes de la biologa de la reproduccin disponibles en su momento. Analiza el problema de la reproduccin a la luz de las distintas posibilidades existentes en la naturaleza: esquizognesis, partenognesis, autofecundacin, espermatognesis y ovognesis.

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Memorias de la mesa sobre Biotica Social

cultura redefini el factor biolgico, privilegiando el sexo que mata sobre el sexo que engendra (1987: 88). De Beauvoir pone en cuestin el patriarcado y la situacin que esta conformacin social impone a la mujer al convertirla en el Otro absoluto de la sociedad. La nica solucin posible es transformar esta situacin produciendo un cambio radical en la sociedad. Donna Haraway: cuerpos posmodernos y biopoltica En el Segundo sexo Simone de Beauvoir lanza la proclama que ms haya dado que pensar al feminismo: Una no nace mujer, se llega a serlo (1949: 13). Cuarenta aos ms tarde Donna Haraway contesta con otra expresin igualmente revolucionaria: uno no nace organismo (1991: 357). Segn Haraway los organismos no son entes biolgicos dados naturalmente sino que son constructos de una especie de mundo cambiante, en otras palabras, los cuerpos son fabricados. Ms all del humanismo existencialista de Simone deBeauvoir y de todo humanismo, Haraway propone con irona la construccin del mito poltico del cyborg, a la vez que pretende mantenerse fiel al feminismo, al socialismo y al materialismo. El recurso a la imagen del cyborg es tanto una estrategia retrica como un mtodo poltico. Esto no significa en absoluto que Haraway quiera alejarse de un anlisis serio de los aspectos materiales y concretos de la realidad. Lo revolucionario de su poltica ficcin es que concibe las fronteras entre mito y herramienta, instrumento y concepto, sistemas histricos de relaciones sociales y anatomas histricas de cuerpos posibles, incluidos los conocimientos que de ellos tenemos, como permeables. Esta va le permite pensar tres rupturas limtrofes: la distincin animal/humano, la distincin natural/artificial, y la distincin entre lo fsico y lo no fsico. Estas distinciones sagradas son las que cuestiona de manera blasfematoria. Pero, una vez ms, no se trata aqu meramente de una fantasa o de un capricho. La transgresin de estas fronteras ya se produce con las nuevas ciencias y tecnologas (de la informacin y de la vida) afectando las relaciones sociales en su conjunto e impactando tanto la sexualidad como la reproduccin, generando nuevas formas de vida privada. No obstante, es

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Memorias de la mesa sobre Biotica Social

importante comprender cmo ciertas formas de dominacin persisten, se renuevan y articulan con las nuevas formas del capitalismo. El sexo, la sexualidad y la reproduccin son actores principales en los sistemas mticos de alta tecnologa que estructuran nuestras imaginaciones de posibilidad personal y social (1995: 289). No obstante, al interior del circuito integrado es posible establecer redes para escapar a la informtica de la dominacin. Ahora bien, este tipo de prcticas estn igualmente disponibles para las feministas como para las compaas multinacionales. La paradoja del mundo del cyborg consiste en tener que vivir bajo un sistema de control del planeta que se apropia los cuerpos de las mujeres en una masculinista orga de guerra (1995: 263), a la vez que permite la adopcin parcial de mltiples puntos de vista, sin miedos hacia los parentescos que tenemos con animales y mquinas, en la construccin de nuevas subjetividades. As, en la medida en que los anlisis feministas persisten en una concepcin del mundo a partir de dualismos orgnicos, stos son insuficientes para dar cuenta de la realidad y transformarla. El espculo ginecolgico (Irigaray 1974) ya no es una herramienta adecuada para la expresin de una nueva poltica corporal. Por ello, Haraway llega tan lejos hasta afirmar que los cuerpos son cyborgs debido a que son organismos cibernticos, hbridos compuestos de encarnacin tcnico-orgnica y de textualidad. El cyborg es texto, mquina, cuerpo y metfora, todos teorizados e inmersos en la prctica en trminos de comunicaciones (1995: 364). La lgica de su propuesta y que autoriza la realidad actual, es una lgica de la permeabilidad entre lo textual, lo tcnico y lo bitico (1995: 377-378). En esa medida, encuentra que la biopoltica de Foucault es una flccida premonicin de la poltica del cyborg (1995: 254). El cyborg permite abarcar nuestra realidad social y corporal a la vez que representa un recurso imaginativo sugerente de acoplamientos fructferos. Mito, laboratorio y clnica estn ntimamente entrelazados (1995: 351)

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Conclusin
Insistentemente, Haraway intenta remontarse al problema de la metfora, entendida sta como el problema de la relacin entre cuerpos y lenguaje (1995: 318). En el captulo final de Ciencia, cyborgs y mujeres. La reinvencin de la naturaleza, titulado Biopoltica de los cuerpos posmodernos, Haraway explora los lenguajes populares y tcnicos que constituyen las subjetividades biomdicas y biotcnicas de la cultura posmoderna. Le llama la atencin la forma en que a travs de una semntica de la defensa y de la invasin (1995: 385) que gira en torno al modelo del sistema inmunitario, se reproduce el poder de la biomedicina y de la biotecnologa dando forma a la experiencia desigual de la muerte y la enfermedad. Para Haraway: como objeto del siglo XX, el sistema inmunitario es un mapa diseado para servir de gua en el reconocimiento y en la confusin del yo y del otro en la dialctica de la biopoltica occidental, es decir, es un plan de accin para construir y mantener las fronteras de lo que se entiende por el yo y por el otro en el importante terreno de lo normal y de lo patolgico (1995: 350) Es obvio, por la poca en que Haraway redact este texto, que estaba pensando en el reciente descubrimiento de las dimensiones trgicas del Sida. No obstante, el haber identificado el sistema inmunitario como modelo proyectando la nocin de biopoltica ms all de los lmites en que Foucault lo hizo, es un aporte que se le debe reconocer al feminismo cientfico de Donna Haraway. Autores como Sloterdijk (2002-2004) y Esposito (2004 y 2009) han retomado ms recientemente el modelo del sistema inmune en sus anlisis, para darle un desarrollo ms importante. El mrito de Haraway, es el haber desmitificado el nacimiento de los conocimientos cientficos, redefinido el conocimiento cientfico como saberes situados sealando la relevancia del gnero, de la raza, de la cultura, etc. en las investigaciones cientficas, logrando escapar del relativismo de muchos discursos posmodernos. Su visin crtica del

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Memorias de la mesa sobre Biotica Social

estado actual no le impidi ver ni mostrar, que necesitamos vivir en significados y en cuerpos que tengan una oportunidad en el futuro.

Bibliografa
1. Agamben, Giorgio. Homo sacer. Le pouvoir souverain et la vie nue. Paris, Seuil, 1995. 2. De Beauvoir, Simone. Le deuxime sexe. Vol. 1 y 2. Paris, Gallimard, 1949. 3. _______________. El segundo sexo. Vol. 1 y 2. Buenos Aires, Siglo veinte, 1987. 4. Esposito, Roberto. Bos. Biopoltica y filosofa. Buenos Aires, Paidos, 2004. 5. _______________. Comunidad, Inmunidad y Biopoltica. Herder, 2009. 6. Foucault, Michel. Histoire de la sexualit. Vol 1. La volont de savoir , Paris, Gallimard, 1976. 7. Gonzlez, Juliana. Filosofa y ciencias de la vida. Mxico, fondo de cultura econmica, 2009. 8. Irigaray, Luce. Speculum. De lautre femme. Paris, Minuit, 1974. 9. Lazzarato, Maurizzio. Du biopouvoir la biopolitique, N1 Multitudes, pp. 45 -57, Paris, Marzo 2000. 10. Luna, Florencia y Salles, Arleen L. F. Biotica: nuevas reflexiones sobre debates clsicos. Mxico, fondo de cultura econmica, 2008. 11. Mc Laren, Margareth. Feminism, Foucault, and embodied subjectivity. New York, State University of New York Press, 2002. 12. Negri, Antonio y Hardt, Michael. Imperio. Buenos Aires, Paids, 2002. 13. Revel, Judith. Le vocabulaire de Foucault. Paris, Ellipses, 2009. 14. Sloterdijk, Peter. Esferas. Vol. 1, 2 y 3. Madrid, Siruela, 2003, 2004, 2006.

15.

Vila-Coro Barrachina, Mara Dolores. La vida humana en la encrucijada,

Ediciones Encuentro, 2010.

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MEMORIAS DE LA MESA SOBRE BIOTICA,

INVESTIGACIN Y TECNOCIENCIA

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Proceso de fortalecimiento de comits de tica en

investigacin en el Per
Gabriela Minaya Martnez

Los Comits de tica desarrollan una labor medular en el campo de la investigacin en salud. Sin embargo, los procesos de capacitacin, constitucin, funcionamiento y fortalecimiento de dichos comits, no han sido hasta ahora bien desarrollados. Entonces, el Instituto Nacional de Salud (INS) en el campo especfico de la tica en investigacin, tiene desafos relevantes que enfrentar, tales como desarrollar un sistema de registro, acreditacin y supervisin de los Comits Institucionales de tica en Investigacin (CIEI) que evalan estudios clnicos en el Per. Para tal reto, se necesita evaluar la competencia y capacidad, evaluar la composicin y funcionamiento de los CIEI, abordando conflictos de carcter tico, y examinando los planteamientos bioticos y cientficos de los estudios en investigacin para garantizar nuestra responsabilidad reguladora y la proteccin de los sujetos de investigacin en salud.

La

regulacin del instituto nacional de salud y los comits de

tica en investigacin
El Instituto Nacional de Salud (INS), Organismo Pblico Ejecutor (OPE) del Ministerio de Salud, asume en enero del 2003, la responsabilidad de regular los ensayos clnicos, para ello a travs de directivas institucionales, establece como requisito previo para autorizar un Ensayo clnico (EC) la aprobacin de un Comit de tica en investigacin (CEI) registrado en la OHRP y la FDA de los EEUU. El 03 de junio del ao 2004, en la ciudad de Lima, se reunieron representantes de las Instituciones y miembros de los Comits de tica en Investigacin de los

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

Hospitales,

Institutos,

Universidades,

Direcciones

Regionales

de

Salud,

Ministerio de Salud y Organismos No Gubernamentales (ONGs), en el marco del Forum de Per y Estados Unidos para la tica en Investigacin. Segn acta, acordaron fundar la Red Nacional de Comits de tica en investigacin (RED CEI), con el fin de establecer la comunicacin entre los diferentes comits, intercambiar experiencias, estandarizar procedimientos y propiciar estrategias de capacitacin continua de sus miembros. Desde que el INS asume sus funciones como entidad reguladora de los Ensayos clnicos en el Per
(1)

elabora el Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per

(2),

que fue publicado el 29 de julio del 2006,

y en este marco, incorporando

aspectos ticos importantes para su constitucin y funcionamiento buscando siempre lo que refiere Perales A, en un artculo publicado recientemente(3), donde la diferencia entre la tica autnoma y la tica heternoma, con una perspectiva de bsqueda de soluciones intermedias de los problemas morales. En enero de 2007 el Ministro de Salud conform una Comisin Tcnica para elaborar la Modificatoria del Reglamento de Ensayos Clnicoscon el argumento de que los grandes avances en la ciencia en seis meses exigan este cambio
(4).

Esta modificatoria en realidad tuvo como objetivo, limitar la proteccin de los voluntarios que participan en investigacin, eliminando las estrategias de desarrollo de los centros de investigacin y comits de tica en investigacin, adems de permitir agilizar los procedimientos, vulnerando la proteccin de las personas sometidas a investigacin
(5).

Capacitacin de comits de tica en investigacin

Se ha evidenciado escasos espacios generados por la entidad reguladora para la creacin, conformacin, capacitacin de los Comits de tica en investigacin (1 por ao), considerando que estos espacios deben estar permanentemente abiertos. Sin embargo, el INS a travs de la RED CEI auspici diferentes eventos internacionales propiciados por el Destacamento del Centro Mdico Naval de los

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

EEUU (NMRCD), hasta el ao 2008. En un artculo publicado por Lescano R. y colaboradores

(6),se

describe el proceso de capacitacin a los CEI desde el ao

2004 al 2007, a travs del Destacamento del Centro Mdico Naval de los EEUU, la universidad de Washington y el Departamento de Biotica Clnica del NIH. Adems se menciona que el Destacamento de Investigacin Mdica del Centro Mdico Naval de los Estados Unidos - Per (NMRCD-Per), es uno de los 05 laboratorios militares de enfermedades infecciosas de los EEUU en el extranjero y el nico situado en las Regin de las Amricas. Estas instituciones extranjeras junto con la Red de Comits de tica y universidades locales peruanas, se han convertido en el centro de formacin en tica de la investigacin para muchos participantes en todo Latinoamrica. As segn el artculo de la referencia un total de 927 (258 de los cuales eran miembros de los comits de tica ) de 12 pases de las Amricas participaron en estos cursos de formacin. De los 927 participantes, 836 eran peruanos y 510 de ellos eran funcionarios del Ministerio de Salud Peruano. Los otros 11 pases de Latinoamrica que fueron capacitados fueron : Argentina con 21 participantes, Colombia con 12 participantes, Venezuela con 9 participantes, Ecuador con 8 participantes , Chile con 5 participantes, Repblica Dominicana con 5 participantes, Mxico con 5 participantes, Bolivia con 4 participantes, Uruguay con 4 participantes, Guatemala con 4 participantes y Paraguay con 1 participante. La RED CEI, el Destacamento del Centro Mdico Naval de los EEUU, la

universidad de Washington y el Departamento de Biotica Clnica del NIH, ha venido desarrollando un proceso encaminado a cumplir con lo que Juan Carlos Tealdi llama: un nuevo orden en la tica internacional de la investigacin, en la cual estas organizaciones internacionales lideran el proceso de capacitacin en biotica a profesionales de pases subdesarrollados
(7).

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

Impacto de la capacitacin
El INS a travs de la OGITT es el ente regulador de los ensayos clnicos en el Per desde el ao 2003 y evala los ensayos clnicos en el proceso de autorizacin que le corresponde, encontrando consecutiva y frecuentemente graves observaciones ticas posterior a la aprobacin de los comits de tica de investigacin
(8).

Asimismo, entre los aos 2007 y 2009 la OGITT del INS realiz 66 inspecciones a los ensayos clnicos. Los resultados de estas visitas de inspeccin traducen las faltas y errores con relevancia tica y significan el sometimiento a riesgos mayores, vulnerando todo derecho de proteccin, autonoma y seguridad de los participantes en investigacin, cuya responsabilidad no exime a los comits de tica en investigacin. Considerando la relevancia de los hallazgos encontrados, podemos referir que la proteccin de los participantes sigue siendo un tema pendiente, cuya responsabilidad principal recae sobre el estado peruano.

De la reflexin a la accin
A inicios del ao 2009 la entidad reguladora plante metas claras, por las frecuentes y reiteradas observaciones ticas encontradas durante el proceso de autorizacin de los ensayos clnicos. As, en el marco del proceso de fortalecimiento a los Comits Institucionales de tica en Investigacin (CIEI) del Per y en cumplimiento del artculo 120 del Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per, se realizaron visitas de inspeccin a la totalidad de comits de tica en investigacin registrados en el Instituto Nacional de Salud (27 CIEI). Los resultados de las visitas de inspeccin mostraron que un promedio de 74% de miembros de los CIEI son investigadores principales, un promedio de 48% tienen cargos directivos en sus respectivas instituciones y un promedio de 44% de CIEI no tienen miembros formados en Biotica. Adems entre otros

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

indicadores tenemos que alrededor del 50% de las aprobaciones de los ensayos clnicos por centro de investigacin, las realiza un solo comit privado, de los 27 CIEI que existen en el pas. Luego del diagnstico de la situacin de los CIEI en el Per, el INS a travs de la OGITT, y con un piloto previo aplicado a 14 comits de tica en investigacin, elabora y publica una Gua de Aspectos ticos, Legales y Metodolgicos de los Ensayos Clnicos9, con el objetivo de estandarizar aspectos que deben ser evaluados con un cierto grado de exhaustividad por los miembros de un Comits de tica en Investigacin. Asimismo el INS a travs de la OGITT, asume otro reto, la organizacin del Simposio Internacional: Fortalecimiento de los Comits de tica en Investigacin en el Per. Comisiones Nacionales de Biotica en Amrica Latina, realizado los das el 5 y 6 de agosto de 2010 en la ciudad de Lima. Este evento cont por primera vez, con la presencia de aproximadamente 200 participantes provenientes de comits de tica en investigacin registrados y no registrados por el INS, organizaciones civiles, estrategias sanitarias nacionales de programas y universidades, marcando un hito importante para el desarrollo de la agenda sobre las cuestiones ticas concernidas en la investigacin en salud en nuestro pas desde un enfoque de Biotica de la Proteccin y Derechos Humanos que propicia la UNESCO.

Conclusiones
De acuerdo a lo descrito entonces, podemos inferir que existe un intenso proceso de formacin en tica en investigacin en los diferentes pases de Amrica Latina pero principalmente en el Per, realizada y fomentada por entidades internacionales especficamente por el NIH de los EEUU, la Universidad de Washington y la Universidad de Miami, cuyo impacto en la proteccin de los sujetos en investigacin ha sido poco significativa. En ese sentido, actualmente en el Per los espacios de capacitacin desde el Estado y otras entidades como universidades para CIEI son cada vez ms frecuentes, con el agregado que se trata de incidir en un discurso nuevo,

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

diferente, sustentado en una biotica de los derechos humanos que debe reconocer la necesidad de dar cuenta de los valores en juego en los casos particulares, que pondera las acciones afirmativas a favor del desamparado e incorpora los dilemas morales considerando las condiciones socioeconmicas de los pases del Sur, que apuesta por el respeto al pluralismo moral y el andamiaje normativo de los derechos humanos como base de un ncleo tico innegociable. En ese sentido, en el ao 2010, como complemento de las actividades educativas y formativas referidas, el INS ha comenzado a dar pasos muy firmes hacia la creacin de una Comisin Nacional de tica en Investigacin con una propuesta de proyecto de Ley de Investigacin Biomdica donde se crea esta instancia en el Instituto Nacional de Salud, con el copatrocinio de la Red Biotica UNESCO; habindose adems contado en nuestro pas con la presencia de Mara Casado, Pablo Simn Lorda y Juan Carlos Tealdi en eventos organizados por diferentes entidades asistenciales y acadmicas en la ciudad de Lima.

Bibliografa
1. Resolucin Ministerial N 089-2003-SA/DM del 30 de enero de 2003, que dispone que el proceso administrativo establecido en el TUPA del Ministerio sea competencia del Instituto Nacional de Salud. 2. Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per. Decreto Supremo N 017-2006-SA del 26 de julio del 2006. El Peruano Diario Oficial. Normas Legales. 3. Perales A. Reflexiones sobre tica de investigacin en seres humanos. Rev Per Med Exp Salud Pblica.2010;27 (3):438-42. 4. Conforman Comisin Tcnica que analizara sugerencias o recomendaciones al proyecto de Modificacin del Reglamento de Ensayos Clnicos. Resolucin Ministerial N 164-2007/MINSA del 23 de febrero del 2007. El Peruano Diario Oficial. Normas legales.

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5. Fuentes D, Minaya G. Cunto puede avanzar la ciencia y la tecnologa mdica en un periodo de seis meses en el Per? Revista Brasileira de Biotica 2009;5(1-4):3437. 6. Lescano AR, Blazes DL, Montano SM, Moran Z, Naquira C, Ramirez E, Lie R, Martin GJ, Lescano AG and. Zunt JR. Research Ethics Training in Peru: A Case Study. PLoS ONE. 2008; 3(9): e3274 7. Tealdi, J.C. Etica de la investigacin: el principio y el fin de la biotica. Summa Biotica.-Organo de la Comisin Nacional de Biotica-, Mxico, Ao I, Nmero Especial, Septiembre de 2003, pgs. 69-72. 8. Minaya, G. y Daz R. Capacidad de evaluacin de los ensayos clnicos por los Comits de tica. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 2008. Lima: SPMI. Vol. 21 (4). p. 165. 9. Olave S, Fuentes D, Minaya G, Surco R, Yagui M, Espinoza M. Aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos clnicos para su uso por los comits de tica.Lima: Instituto Nacional de Salud; 2010. Versin electrnica disponible en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/otrpubs/pdf/Aspectos_eticos_legales_me todologicos_EC.pdf

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Neurotica: un amplio campo emergente

Rodrigo Pardo Turriago, MD, MSc.

Si bien los fundamentos de la neurotica pueden ser tan antiguos como la propia reflexin biotica, es en el presente siglo que los asuntos relativos a la tica de las neurociencias emergen con gran vigor y solidez. Este campo emergente rene dos miradas complementarias: la reflexin tica desde las neurociencias y la tica de las neurociencias. Y ello debe ser as como quiera que el sustrato es justamente la disciplina que ha hecho del estudio de la funcin intelectual y el comportamiento humanos su principal motivo. Desde la frenologa, las neurociencias han intentado disecar los elementos explicativos del ser, el saber y el conocer. La neuroanatoma ha logrado un impresionante desarrollo de la localizacin cerebral de casi todas las funciones que componen el desempeo racional del ser humano y han logrado centrar los ms diversos procesos en ncleos, redes y sistemas de complejidad variable. La corteza pre frontal, las reas 9 y 10 de Brodmann parecen por ejemplo ser responsables del procesamiento de las emociones y las propias reflexiones sobre el proceso de toma de decisiones, razonamiento inferencial, decisiones que involucran conflictos y recompensas, mientras que el rea 21 permite explicar la intencionalidad de los dems y el razonamiento deductivo. A su vez, las reas hipocampales explicaran la capacidad de detectar los estmulos perversos, proveer decisiones informadas y la introspeccin para la solucin de problemas, entre otras. Es decir, la naturaleza ha dispuesto un complejo sistema de ncleos, redes y funciones que dan cuenta en esta perspectiva localizacionista de las diferentes manifestaciones de la conducta humana. En tal sentido, tambin existira el ncleo de la tica.

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

Por otra parte, e debate sobre la conciencia es una confrontacin viva y animada desde varias perspectivas con el apoyo de los nuevos aportes de las imgenes funcionales. Surgen diversas tipologas de la conciencia y nuevas aproximaciones en las que confluyen antiguos axiomas, como los aportes de Damasio y su intento eclctico de reinterpretar la teora Freudiana del inconsciente. La fsica discute la conciencia visual como un elemento alternativo mientras que para Mesulam ser la atencin la que gobierna todo el proceso intelectual y comportamental del ser humano mientras los abogados y eticistas discuten la pertinencia de introducir el concepto de estado de mnima conciencia, en oposicin el tradicional y conocido estado vegetativo o alertamiento sin contenidos. Y es que nuestra reflexin tica, requiere de manera inexorable un sustrato que le permita conocer, explorar, razonar, inferir, juzgar y enunciar. necesarias para el proceso moral no lo agota. Es diferente por supuesto la reflexin biotica sobre lo que ocurre en las neurociencias y sta por supuesto es una reflexin oportuna, bienvenida y necesaria. Nunca como en el presente tenemos la posibilidad de acercarnos desde la neurologa a la comprensin o la manipulacin del comportamiento humano, sea esta teraputica o no. Una manipulacin no teraputica no era tcnicamente posible, sino ticamente impensable. Sin embargo, el avance en las tecnologas ha venido derribando barreras. Anteriormente era posible mejorar las deficiencias, mientras hoy es posible hacer mejor lo que ya es bueno (el caso de la farmacologa cosmtica), como en el caso de los estimulantes y los aumentadores cognoscitivos, era posible mitigar el dao, cuando hoy es posible modificar los ncleos y las redes (estimulacin cerebral profunda), era posible disminuir el impacto, mientras hoy es posible modificar la personalidad (psicociruga funcional), era posible entender la dinmica de las vas en riesgo, cuando hoy es posible estimularlas Esta es la neurologa de la tica, que si bien podra explicar en forma hermosa las redes

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desde su raz (estimulacin magntica transcraneal), era posible ajustarse a la discapacidad (prtesis), hoy tomar control de ella (robtica). Estas opciones fascinantes en su flexibilidad tecnolgica ofrecen igualmente no menos fascinantes retos. Basta mirar los efectos de la manipulacin neurolgica sobre los hbitos de consumo (neuromarketing), o sobre las manifestaciones colectivas (neuropoltica). Durante aos, la posibilidad de manipular el conocimiento y el comportamiento humano haba sido materia de ciencia ficcin. Hoy es una realidad y es ella justamente la que justifica la necesidad de una profunda reflexin sobre las consecuencias morales, legales y sociales de nuestro nuevo conocimiento. Persisten en el ejercicio biomdico las cuestiones ticas tradicionales que buscan reflexionar sobre la dignidad y los derechos de quienes en virtud de enfermedades neurolgicas han perdido su libertad y autodeterminacin (demencias, psicosis, retardos mentales profundos). Pocos campos son tan frtiles para la reflexin, como aquellas condiciones que si bien no destruyen la personalidad, impiden su cabal expresin (el caso de la ELA y el enclaustramiento) y all todas aquellas reflexiones sobre la autodeterminacin, el derecho a morir dignamente, la anticipacin de la voluntad explcita, etc, encuentran su lugar. Por ello, no es coincidencia que la neurotica haya logrado tantos avances en la ltima dcada. Prestigiosos centros universitarios y de investigacin dedican gran parte de su esfuerzo intelectual a discutir las cuestiones de la neurotica desde la perspectiva filosfica, social, legal y moral. Publicaciones peridicas cientficas y de los medios masivos de su

comunicacin acogen discusiones y reflexiones de neurotica y van creciendo las sociedades y asociaciones de eticistas dedicados a esta nueva rama emergente que ha producido en poco tiempo una gran cantidad de documentos, libros de texto, material audiovisual y portales de acceso libre para estimular la

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discusin. Oportuna, por cuanto el avance en las neurociencias aun

nos

depara sorpresas. Necesaria, por cuanto en su empleo deben prevalecer principios morales, sociales y legales compartidos como valores que protegen la dignidad, la libertad y la autodeterminacin. Compleja por que se ocupa justamente de las ms refinadas habilidades de la cognicin y el comportamiento humanos. Sea pues bienvenida.

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Nanotica: educacin vital

Jairo Giraldo Gallo*
Ethical aspects lie at the heart of nanotechnology initiatives and they are an integral part of the governance of nanotechnology. Nonetheless, in spite of the high visibility of the field and its legitimacy, the status and the scope of nanoethics are still a matter of debate. In fact, the ethical dimension of nanotechnology covers a wide spectrum of issues including the risks and benefits of nanoparticles, intellectual property and patenting, privacy and individual freedom threatened by invisible surveillance devices, human enhancement allowing new form of eugenics, as well as social questions of justice and sustainability in nanotechnologys development or the public engagement in science and technology. Bernadette Bensaude-Vicent

La autora de esta frase ha escrito varios ensayos y dirigido publicaciones en donde el tema central es la denominada nanotica (Bensaude-Vicent, 2009a). Uno de sus ms recientes libros es de gran actualidad en la historia de la qumica, ciencia pionera en nanocompuestos (Bensaude-Vicent and Simon, 2008). De las denominadas tecnologas emergentes, hasta el presente la

nanotecnologa es la que ms expectativas ha generado. Ella tambin forma parte de las tecnologas convergentes, las cuales se combinaran en una crucial y controvertible sinergia para mejorar la mquina humana. Estas ltimas suelen agruparse en 4, las cuales pueden a la postre estar estrechamente relacionadas: nano- y bio- tecnologas; tecnologas de la informacin y (tecnociencias) cognitivas. Son rigurosamente tecnociencias, ni ciencia ni tecnologa a secas. El acrnimo NBIC rene las cuatro palabras clave de esta convergencia, que puede dar lugar a un pensamiento divergente: nano, bio, info

Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot, Departamento de Fsica. Presidente de la Asociacin Colombiana pro Enseanza de la Ciencia, Buinaima. Cl. 49, 22-13, Bogot D.C., Colombia. Direcciones electrnicas: jjgiraldog@unal.edu.co, buinaima@gmail.com

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y cogno. La organizacin ETC (erosin, tecnologa y contaminacin) acu un nuevo trmino: BANG, para referirse a bit, tomo, neurona y genoma, en un contexto crtico sobre lo que se puede hacer con todas ellas; sus crticas estn consignadas en el documento The Little Bang, por contraposicin al Big Bang. De las tremendas contradicciones que surgen y surgirn, conflictos morales, sociales y de todo tipo, se acu hace poco ms de tres aos la palabra nanotica, pero no se ha precisado muy bien su significado. Es apenas lgico, pues ni siquiera hemos podido ponernos de acuerdo sobre la tica a secas. Soy ms partidario de que lleguemos a unos acuerdos o negociaciones sobre el neoethos, un trmino sobre el cual insistir durante mi exposicin. En todos los casos anteriores hay una gran ambigedad, y resultar difcil llegar a un consenso, pero es el prefijo nano con el que puede designarse el mayor grupo de elementos compartidos en los diversos campos que acabamos de mencionar en el prrafo anterior que se condensan en NBIC o BANG, dependiendo del punto de vista, con una caracterstica cuasi-comn a todos ellos: su pequeo tamao, de ah el trmino. Para empezar, el nanmetro, la unidad de medida en la nanoescala, es la milsima de la milsima de la milsima de metro, o ms brevemente, en notacin cientfica: 10-9 m. Se ha propuesto que se denominen tecnologas disruptivas a las que desplazan tecnologas previamente establecidas. La nanoelectrnica, por ejemplo, desplazar irremediablemente a la microelectrnica. Un trmino ms adecuado es nanooptoelectrnica, pero no pretendo ni siquiera hacer una breve mencin a tan importante irrupcin tecnolgica. Permtaseme una pequea digresin. Se supona que el tomo era el punto de partida de la materia; eso dej de ser cierto hace ms de un siglo. Rigurosamente hablando, todos los tomos son una fraccin de nanmetro; el ms pequeo de todos, el hidrgeno, es apenas una vigsima parte. Pero pinsese en sus componentes, a saber, el protn (ncleo) y el electrn (nube electrnica, para expresarlo en trminos semiclsicos). El primero tiene un dimetro que se expresa en femtmetros: 10-15 m. El segundo, si pudiera

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precisarse su posicin (el Principio de Incertidumbre de Heisenberg lo prohbe), sera unos trece rdenes de magnitud ms pequeo que el protn. En el caso ms sencillo, el que corresponde al estado de mnima energa del hidrgeno, todo lo que podemos decir es que el electrn est confinado a un diminuto casquete esfrico, una nubecilla alrededor del ncleo. Quiz por ser la ms liviana de las partculas elementales cargadas, el electrn es el ms pequeo de los leptones cargados. Hay otras que no lo estn, son elctricamente neutras y se denominan neutrinos. El neutrino debe ser mucho ms chico que el electrn, tan diminuto que hasta hace relativamente poco se lleg a establecer que, a diferencia de lo que se crey inicialmente, tiene una pequea masa, diferente de cero. Seguimos asumiendo que a ese nivel masa y tamao van de la mano. Hay algunas partculas sin masa, la ms abundante de ellas se denomina fotn. El fotn es luz, es el ingrediente mnimo de lo que denominamos radiacin electromagntica. Seguramente hay tambin un cierto tipo de radiacin gravitacional, pero esto es alejarnos demasiado del tema propuesto para esta charla. Baste con mencionar que en el mundo de lo pequeo, no solo en la escala de las partculas elementales y de los tomos, pero tambin en el nanomundo, las leyes que rigen el comportamiento de la materia son las de la denominada fsica cuntica. Se ha propuesto que se denominen tecnologas disruptivas a las que desplazan tecnologas previamente establecidas. La nanoelectrnica desplazar irremediablemente a la microelectrnica. Un trmino ms adecuado es nanooptoelectrnica, pero no pretendo ni siquiera hacer una breve mencin a tan importante irrupcin tecnolgica. Hay otras tecnologas disruptivas relacionadas con la nanotecnologa. Si se da un salto de varias escalas en potencias de diez, 4 o 5 rdenes de magnitud en comparacin con el tomo de hidrgeno, se accede a los microorganismos, innecesario agregar vivos, limitmonos a decir que celulares. Empecemos con las bacterias, microorganismos unicelulares entre 0.5 y 5 m (micrmetros) con formas muy diversas. Son procariotas, es decir, a diferencia

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de las clulas eucariotas (animales y plantas), no tienen ncleo ni orgnulos internos. Son las ms abundantes entre los organismos vivos. Algunas de ellas tienen flagelos, con los cuales pueden desplazarse. No se les ocurrir pensar que tengan algn tipo de cerebro. Yo no estoy tan seguro, si se ampla el significado de cerebro o de inteligencia. Lo cierto es que las bacterias se comunican entre s, es decir, utilizan un lenguaje, intercambian informacin, una informacin que podramos convenir en llamar informacin qumica. Como esa informacin o comunicacin entre bacterias se establece por medio de los electrones, o de enlaces electrnicos, yo no tendra reparos en denominarla informacin cuntica. Otra vez he vuelto, adrede, a alejarme del tema. Pero pensndolo bien, a lo mejor este tema, al igual que el anterior, no es tan ajeno a lo que nos incumbe.Lo cierto es que los tomos se comunican con otros por medio de sus enlaces electrnicos o intercambiando fotones: ms que lenguaje propiamente dicho, a esto se le denomina interaccin electromagntica. Hay otras, pero sta es la que prima a nivel de los tomos, las molculas y las macromolculas, incluidas las de la vida. A una especie anterior a las bacterias pertenecen las arqueobacterias, resistentes a ambientes ms hostiles, por ejemplo altas temperaturas. Ms recientemente se han hallado nanoarqueobacterias; las traigo a cuento porque el tema de esta charla tiene que ver con el Nanomundo. Lo he escrito por esta nica vez con mayscula para el presente ensayo solo para resaltarlo. Quisiera afirmar que las nanoarqueobacterias son nanobios, organismos vivos de tamao nanomtrico. El problema radica en la posibilidad de extender el concepto de vida. Un virus, una especie de nanobio, no tiene vida propia, pero esto es otro asunto, como lo son la vida y la inteligencia artificiales: bio, cogno e info que dependen hoy enormemente de la nano. As que el asunto de fondo vuelve a ser NBIC. Como ha ocurrido en otras ocasiones, ha surgido un trmino desafortunado por lo ambiguo que quiere abarcar demasiado y a la postre se queda corto. La palabra nanotecnologa por s sola involucra prcticamente a todas las ciencias

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y a todas las tecnologas y mucho ms. Digtese en ingls o en espaol para cualquier buscador virtual, y se encontrar un nmero creciente de entradas, varios millones. Recientemente hemos sugerido el trmino bionanotica para referirnos a un campo ms especfico que el supuesto por la nanotica (Giraldo, 21010). Antes habamos sugerido precisamente el de nanomundo para tratar de abarcar no solamente los artefactos sino todos los diminutos objetos que pueblan lo pequeo por encima de la escala atmica y todo este conjunto de disciplinas, tecnologas y nuevas profesiones, empresas, etc., que surgirn de una revolucin apenas en ciernes (Giraldo et al., 2007). La conferencia TED (Technology, entertainment and designe)de Bonnie Bassler es genial y divertida (http://www.ted.com/talks/bonnie_bassler_on_how_bacteria_communicate.ht ml; sitio visitado el 23/11/2010); destaco un aspecto sugerido en el ttulo mismo: las bacterias se comunican; y una sugestiva frase inicial al comienzo de la charla de la destacada profesora de biologa molecular en la Universidad de Princeton: estamos hechos en un 90 o 99 % de bacterias. Es algo para reflexionar: Until recently, the ability of bacteria to communicate with one another was considered an anomaly that occurred only among a few marine bacteria. It is now clear that group talk is the norm in the bacterial world, and understanding this process is important for fighting deadly strains of bacteria and for understanding communication between cells in the human body. Si estamos constituidos mayoritariamente de bacterias, el espacio para el sistema neuronal que da lugar a la conciencia y a la cognicin es ciertamente pequeo. Aunque parezca una perogrullada, nuestro sistema motor influye profundamente en el comportamiento del complejo bacterial que nos constituye. La informacin que maneja nuestro organismo es mucho ms grande de lo que podramos imaginar; y la conexin entre todo ese complejo

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sistema que nos mantiene vivos es igualmente compleja. De un tiempo para ac estoy casi convencido de que solo el manejo o procesamiento cuntico de esa informacin es lo que explica, no solamente el milagro de la vida, sino tambin el milagro del pensamiento. Estas especulaciones han dado espacio para un texto en preparacin (Andrade, Giraldo y Maldonado). Se me ha pedido para esta charla hacer algn tipo de aporte sobre una tica emergente: la nanotica. As como la palabra nanotecnologa es ambigua, igual o mayormente ambiguo ser definir lo que se entiende por ese nuevo trmino. Por qu a nadie se le ocurri acuar algo as como la microtica? Si los microorganismos (vivos, los otros no son tan interesantes) pueblan el mundo de los vivos, se entiende que fue porque pasaron desapercibidos durante la mayor parte de la historia de la humanidad (un 90 o ms por ciento desde que poblamos la Tierra). Dice John Gribbin: Si abrimos los brazos todo lo que podemos y consideramos que toda la historia del universo es de la punta de un dedo a la otra punta, toda la historia de la civilizacin humana se eliminara en un momento si se pasa una lima por una ua. As de insignificantes somos en el tiempo, y somos igual de insignificantes en el espacio. http://www.eduardpunset.es/charlascon_detalle.php? Lo que hemos logrado, bueno y malo, desde cuando surgi el lenguaje es maravilloso, particularmente si se observa que ha transcurrido muy poco tiempo en el desarrollo evolutivo desde entonces. Desde 1971, cuando Potter sugiri el trmino biotica, la tica volvi a desnudarse de su ropaje religioso y recuper el antiguo sentido griego. La palabra griega ethos que diera lugar a la tica solo tiene 2,500 aos: fue introducida por primera vez por Homero. En alguna parte dentro del proceso evolutivo qued atascado el sapiens-sapiens, porque gran parte del comportamiento humano, la etologa humana, si se quiere, ms bien parece insapiens. (Giraldo, 2010.) Quiero hacer nfasis en este punto porque le corresponde a la especie viva ms evolucionada tomar en sus manos la responsabilidad de salvaguardar a las otras. Algunos diran que hemos hecho todo lo contrario. Por eso hemos tomado como nuestro, de

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Buinaima, para ser precisos, el lema: Conformar en Colombia un nuevo ethos cultural (Giraldo et al., 2006). Mucho de lo que tendra que decir para esta charla est contenido en el brillante ensayo de Vanessa Nurock (Nurock, 2010). Es ms fcil transcribir su propio resumen: The concern for ethics is a leitmotiv when dealing with nanotechnologies. However, the target of this concern is far from being obvious, and the word nanoethics itself has no clear-cut definition. Indeed, nanoethics is usually said to be the ethics of nanotechnologies, but it is never specified whether this ethics of nanotechnologies is an ethics for nanotechnologies or an ethics from nanotechnologies. these two characterizations of nanoethics (for/from) imply different problems, but they are both insufficient, even if necessary, to build a definition of nanoethics. In conclusion, I stress the idea that neither a top down nor a bottom up nanoethics are sufficient to characterize the ethics of nanotechnologies and that a reflexive equilibrium is necessary in order to understand nanoethics as an ethics with nanotechnologies. Seala la autora cmo surgi hace ya 3 aos una revista que tiene ese nombre: Nanoethics, un foro para examinar y discutir los temas de la nanotica. No me detengo a examinar sus valiosos aportes, ms que para resumir lo que a mi modo de ver puede decirse: ni la tica normativa (sea experimental o terica) ni la meta-tica dan respuesta a los tremendos retos que la nanotecnociencia, o ms bien la nanologa, como sugerimos llamarla en textos anteriores, debe abordar. La interesante conclusin, la cual quiero destacar, es que esa nueva tica que se propone, no importa cmo se denomine, se hace con las nanotecnologas, o en el nuevo lenguaje que propongo, con la nanologa. Vale la pena reflexionar sobre las implicaciones de la nanotecnociencia a partir de un mensaje cuasi-pstumo de otro gran divulgador, Carl Sagan (El mundo y sus demonios, 1986, Captulo 2, Ciencia y esperanza):

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Hemos preparado una civilizacin global en la que los elementos ms cruciales el transporte, las comunicaciones y todas las dems industrias; la agricultura, la medicina, la educacin, el ocio, la proteccin del medio ambiente, e incluso la institucin democrtica clave de las elecciones dependen profundamente de la ciencia y la tecnologa. Tambin hemos dispuesto las cosas de modo que nadie entienda la ciencia y la tecnologa. Eso es una garanta de desastre. Podramos seguir as una temporada pero, antes o despus, esta mezcla combustible de ignorancia y poder nos explotar en la cara. Como he sugerido, la unin de ambas, nanociencia y nanotecnologa, ha dado lugar a la nanotecnociencia, la rama ms revolucionaria de las tecnologas emergentes, o mejor, la tecnociencia del presente. La futura revolucin tecnocientfica ser causada por los productos tangibles e intangibles de los nanodispositivos, sean ellos de origen biomolecular o de las tecnologas de informacin y comunicacin, o aun de las que podran denominarse tecnociencias de la cognicin. Es de esperar que en el terreno puramente cientfico, o acadmico para ser ms amplio, en el mundo de las ideas, si se quiere, se produzca otra gran revolucin. Como los efectos (o las causas?) responsables son en el fondo cunticos, he denominado a lo que est ocurriendo y a lo que se avecina La segunda revolucin cuntica. Precisemos un poco. Si usted escribe la palabra nano en la bsqueda virtual, el resultado son ms de sesenta millones de entradas, un orden de magnitud mayor que nanotecnologa. Cuando se defini el nanmetro se estaba lejos de creer que un nmero tan grande de trminos, muchos de ellos an por definir, tuvieran que ver con esos invisibles objetos cotidianos. Considere por un momento algo que suena sorprendente, pero que debe tenerse presente: el nmero de tomos en el Universo es un nmero finito; la informacin que hay acumulada en ese nmero de tomos es tambin finita. La informacin fsica (ser posible otra, o es solo una mala comprensin del trmino?), aunque no la hayamos definido, es lo contrario de la entropa, un tema en el que no me detendr pero que tiene que ver profundamente con la vida, su evolucin y su

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deterioro. Volvamos a los nanotrminos antes de perdernos en la inmensidad de lo pequeo. Qu es nanotecnociencia? Es el encuentro de las ciencias y de las tecnologas donde tenan que encontrarse: en el mundo que se construye a partir de los otrora invisibles tomos y molculas. Por eso la nanoelectrnica, a diferencia de la microelectrnica, echa mano de la estructura electrnica y molecular del ADN y de los nanotubos de carbono y de todos los otros nanosistemas que puedan aprovecharse para ese propsito, existentes en forma natural o construidos sintticamente a partir de aquellos ingredientes bsicos para elaborar nuevos productos que van a revolucionar por completo el mercado y el consumo (o el consumismo?), la salud y la educacin, las tecnologas de la informacin y de la comunicacin, tambin de su manipulacin en los mejores y los peores sentidos del trmino, el aprovechamiento de la energa en todas sus formas, el mejoramiento del medio ambiente si se quiere, pero tambin su deterioro de no hacer todo lo anterior con responsabilidad; la seguridad y defensa nacionales al igual que la capacidad de agresin de las potencias y de los que quieran hacer dao, sin importar en nombre de qu fundamentalismo, son las reas que mayor presupuesto y dedicacin reciben; la biotecnologa, las industrias de los alimentos y de los cosmticos, los productos agropecuarios, los aeroespaciales, la industria manufacturera de todo tipo, en pocas palabras todos los sectores de la economa, de la cotidianidad, de la nueva cultura de los pueblos se vern afectados profundamente. Por todo eso y por muchas otras razones es necesario encontrar espacios, los cuales por extraas contradicciones del desarrollo son cada vez ms escasos, para la reflexin y para la planificacin responsable y solidaria, para pensar en el desarrollo a escala humana. Entra en juego as el aporte de las ciencias sociales, de las ciencias humanas, de las neurociencias, de las ciencias del comportamiento, de las ciencias de la cognicin, al lado de las ciencias de los materiales; se hace indispensable un conocimiento integrado e integrador que nos ilumine, si se quiere, el camino a seguir, las decisiones a tomar. No en

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balde titul la versin oral de un ensayo con el sugestivo ttulo, quiz peyorativo: Mundo nano, infierno o paraso? (Giraldo, 2010). Lo que podamos hacer con la nanotecnociencia depende nica y exclusivamente de nosotros, los humanos. Propongo, entonces, que la nanologa, un trmino ms amplio e incluyente, sea en verdad un campo transdisciplinario e interdisciplinario que explore, estudie y analice no solamente la nanociencia, la nanotecnologa y sus productos sino tambin sus implicaciones de todo tipo, entre ellas las ambientales, econmicas, ticas, filosficas, ontolgicas, polticas, sociales y culturales en general. Despus de estas reflexiones vuelvo al punto de partida. El trmino acuado por el mercado, nanotecnologa, se qued corto. No me detendr en el anlisis lingstico, mucho menos epistmico, de los nuevos conceptos que hasta ahora empiezan a precisarse, salvo uno ms que considero muy importante, pero me aventuro a afirmar que la hoy denominada nanotecnologa es en gran medida comparable a la artesana de los albores de la ciencia, por lo que propongo el trmino nanoartesana para la mayor parte de actividades que se clasifican como nanotecnologa; a lo mejor algunas de ellas puedan denominarse nanotcnica. Lo ms importante de la nanotecnologa est todava en los laboratorios de investigacin. Muchos otros trminos relacionados han surgido. En las reas de la salud y de la vida, quiz los ms reconocidos sean nanomedicina y bionanotecnologa. A algunos se les han ocurrido trminos tan polmicos como el aqu examinado, nanotica, y vendrn otros quiz ms acertados como bionanotica. Si hay algn nexo entre la biotica, la biopoltica y el biopoder, habr que hacer lo propio con lo bionano. Habr que seguir ampliando el diccionario. Pero antes, demos una mirada al conjunto, quiero decir al universo, a la vida y a la conciencia. No es fcil percatarse de las implicaciones que la nueva fsica tiene en esos 3 aspectos de nuestra cotidianidad. La Nanologa, con mayscula para destacar su importancia, sera pieza fundamental en esta nueva aventura de la

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Humanidad. Quiz el trmino nanobiologa nos permita encontrar un buen punto de partida. Mas hay que tener cuidado. As como la biologa no comprende la biotica ni la biopoltica, mucho menos el biopoder, la nanobiologa no es ms que eso: un punto de partida. Ya he mencionado otros dos que resumen el contenido de este ensayo: Bionanologa y Bionanotica, los dos sintetizados quiz en el tema fundamental de este congreso. Volviendo al neologismo con que inici esta seccin final, debo aclarar: Bionanologa no es la abreviacin de Bionanotecnologa. Esta ltima, en ingls, es el nombre de un valioso libro publicado no hace muchos aos: Bionanotechnology, lessons from nature (Goodsell, 2005), el cual recomiendo a quienes piensen actuar en o quieran tener algo que ver con la nanobiologa. Debera ser de lectura obligada para quienes deseen adentrarse a un tema que se propone ir ms all de la nanotecnologa aplicada a lo biolgico. Recomiedo tambin The touchstone of life; a pesar de tener ya una dcada, posee el encanto adicional de que los retos que plantea siguen vigentes. Los dos sern de gran inters, sin lugar a dudas, para quienes se adentren en los temas de la Bionanologa. Permtaseme seguir escribiendo este trmino con mayscula en lo que resta de este ensayo; es la denominacin que dar al campo transdisciplinario que sugiero a continuacin. Los bloques fundamentales de construccin biolgica, informtica y neuronal estn de alguna manera cuantizados, como lo estn ms rigurosamente los de materia y energa. La unificacin biolgica y neuronal probablemente se da a travs de la informacin. Informacin celular, en el primer caso, informacin neuronal para el segundo. Se puede establecer una separacin tajante entre las dos? Los tres bloques de construccin cuntica, materia, energa e informacin, estn tambin en alguna forma unificados en la nanoescala y por tanto pueden describirse, combinarse y manipularse a travs de la mal llamada nanotecnologa. Cuando gracias a la nanociencia avancemos en la comprensin y aplicacin de la informacin cuntica, seguramente llegaremos a la conclusin de que no hay un salto brusco, por pequea que sea la barrera que

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las separa, entre aquella y la informacin clsica. Ya he sugerido que el nombre para el campo transdisciplinario que resulta de la unin de ese conjunto, de la ciencia y de la tecnologa que los estudia y los aplica, con la tica y, por qu no con la esttica, sea Nanologa.En ese sentido, tenemos la oportunidad de integrar en una tercera cultura los retos de la segunda revolucin cuntica: podra ser un nuevo amanecer molecular. Charles Percy Snow fue un fsico y novelista ingls. Fue gran amigo de John D. Bernal, el gran cristalgrafo irlands mejor conocido por su Historia social de la ciencia. De Snow se ha destacado siempre su preocupacin por el enfrentamiento entre dos reas del conocimiento que se suelen ver cada vez ms separadas. La inmensa leccin o gran enseanza de la nueva fsica es que no podemos hacer ms que predicciones sobre la evolucin de los sistemas. En otras palabras, su mrito mayor es quitar piso al mecanicismo, presente siempre a la hora de interpretar la realidad. Volviendo a Snow y a movimientos que a partir de sus reflexiones se generaron a finales del siglo pasado, es ahora la oportunidad de unir los dos campos de reflexin y prctica cientfica aparentemente antagnicos en los intereses, por dems comunes, que les llevara a hacer propuestas razonables para la poltica, para una nueva biopoltica. En esa direccin, me parece til transcribir el siguiente prrafo de un texto de Mara Teresa Gonzlez Corts, disponible en la pgina http://www.nodulo.org/ec/2007/n065p12.htm Miremos donde miremos (judos, negros, mujeres, lumpenproletariado...), queda claro que la biopoltica sirvi ontolgicamente para alentar la existencia de grupos humanos dispares e irreconciliables entre s. Pero tambin, y al mismo tiempo, sirvi la biopoltica para cercenar el desarrollo de la democracia y, de paso, impedir el ascenso y la participacin en la vida social de colectivos emergentes. As que, y sin miedo a equivocarnos, podemos afirmar que la gran tragedia de la Edad Contempornea residi en el uso de la falacia naturalista: en la utilizacin fraudulenta de la Naturaleza con el fin de justificar situaciones

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que, como haba denunciado el filsofo empirista David Hume, no eran ni son naturales. La nueva propuesta antidemocrtica es combinar natura (herencia biolgica) y cultura (lo que podemos manipular) para un nuevo biopoder, ms sutil y aparentemente mejor fundamentado desde un punto de vista racional. No me detendr en consideraciones que provienen de un aspecto bien conocido para los cientficos sociales, atribuido a Michelle Foucault (La gouvernementalit,dits et crits). Alternativas y propuestas frescas para alimentar el dilogo de saberes se ventilan desde distintos flancos. Cito solo un ejemplo: http://www.terceracultura.org/ Como acertadamente lo sealan quienes se han preocupado por el biopoder, el problema poltico fundamental de la modernidad no es el de una causa de poder nico y soberano, sino el de una multitud de fuerzas que actan e interactan segn relaciones de obediencia y mando. Las relaciones entre hombre y mujer, maestro y alumno, mdico y enfermo, patrn y obrero, adulto y menor, podramos seguir ejemplificando las jerarquas con las que Foucault clasifica las que se dan en la dinmica del cuerpo social, son relaciones entre fuerzas que implican en cada momento una relacin de poder. Si, segn esta descripcin, el poder se constituye partiendo desde la base, entonces hay que partir de los mecanismos infinitesimales que ms tarde son investidos, colonizados, utilizados, plegados, transformados, institucionalizados, por mecanismos siempre ms generales y por formas de dominacin globales. El BANG de ETC puede verse en la evolucin social como el paso del predominio de la materia al de la energa y de esta al de la informacin. Si se me preguntara qu cantidad fsica (una sola) nos permitira caracterizar mejor cada uno de los tres ltimos siglos, respondera que la materia es el emblema del siglo XIX (hiptesis atmica), la energa lo es del siglo XX (materializada en forma brutal en la denominada bomba atmica) y la informacin la del presente siglo (por algo suelen denominar a la actual, aunque equvocamente, era de la informacin o de la informtica). No todos estn de acuerdo en que la

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informacin es algo fsico. Lo que s parece claro es que la informacin es el inverso de la entropa, o ms rigurosamente: organizacin e informacin van de la mano. Esa organizacin, a escala social, podra ser mejor si dedicramos mayores esfuerzos a la construccin de un nuevo humanismo. Histricamente es la asociacin de las fuerzas que la economa poltica ha querido manejar a su arbitrio lo que pone en crisis la afirmacin del poder soberano y lo que fuerza a la biopoltica a una inmanencia cada vez ms extendida de sus tecnologas para el control social. Cmo aprehender estas relaciones de poder infinitesimales, difusas, heterogneas, para que no se resuelvan siempre en dominacin o en fenmenos de resistencia? Visualizando nuevas formas de vida, creando una cultura que nos afirme, que nos permita ratificar no solo nuestra identidad como seres humanos, sino tambin como fuerza creadora de nuevos comportamientos. Esas nuevas relaciones deben ser ms bien relaciones de igualdad de oportunidades en la diferencia, de uso apropiado de talento, ingenio y creatividad, combinacin adecuada de los viejos TIC con las nuevas t.i.c. para formacin de nuevos lderes que no perpeten las relaciones de dominacin de unos pocos privilegiados sobre las inmensas mayoras de la poblacin en un planeta cada vez ms deteriorado. Destacando la vida en todas sus formas como el aspecto ms importante, han surgido diversas propuestas que se refieren al ethosplanetario (vase la nuestra en Conformacin de un nuevo ethos cultural, www.buinaima.org). Hemos sugerido que la nanologa explore, estudie y analice la nanotecnociencia y sus productos pero tambin sus implicaciones de todo tipo. La Bionanologa se referir entonces a esa parte del ser que es ms importante y que se ver ms afectada por la manipulacin a nivel atmico y molecular. Espontneamente la bionanotica, cuando se quiera empezar a reflexionar de manera ms profunda sobre la posibilidad de ese nuevo amanecer molecular que nos permita vivir juntos con los dems seres vivos de los cuales dependemos, recoger la preocupacin creciente por las formas incontrolables en que la manipulacin sobre el nanomundo afecten a todas las especies, pero tambin por las

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Memorias de la mesa sobre Biotica, investigacin y tecnociencia

soluciones que nuevos conocimientos integrados e integradores pueden aportar. La informacin cuntica dejar entonces de ser solo un modelo matemtico para convertirse en algo ms profundo.

Referencias
1. Andrade, E., Giraldo, J. y Maldonado, C.E. (2011). Quantum biology and complexity. (En preparacin.) 2. Bensaude-Vicent, B. (2009). Les vertiges de la technoscience. Faonner le monde atome par atome, Paris, Editions La Dcouverte, 2009. 3. Bensaude-Vicent, B. and Johnson, S. (2008). Chemistry the impure science. London, Imperial College Press. 4. Giraldo, J., (2010), en Innovacin, memorias de la Ctedra Jos Celestino Mutis, II Semestre de 2008. Bejarano, P.J., et al., editores. Pg. 455. Bogot, Universidad Nacional de Colombia. 5. Giraldo, J., editor (2006). Conformacin de un nuevo ethos cultural. Bogot, Ediciones Buinaima. 6. Nurock, V. (2010). Nanoethics: Ethics For, From, or With Nanotechnologies? International Journal for Philosophy of Chemistry, Vol. 16, 31-42. (Tambin disponible en internet, visita hecha el 23/11/2010: http://www.hyle.org/journal/issues/16-1/nurock.pdf). 7. Sagan, C. (1996). El mundo y sus demonios, Cap.2, Ciencia y esperanza. Bogot, Planeta.

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MEMORIAS DE LA MESA SOBRE FUNDAMENTOS

DE LA BIOTICA

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

La relacin compleja entre episteme, praxis y poiesis: el

caso de la investigacin biomdica y su abordaje con las herramientas analticas y normativas de la biotica
Fermin Roland Schramm

Resumen
En la investigacin biomdica estn implicados varios tipos de actores y de saberes, relacionados entre s y constitutivos de un sistema complejo, que se puede subdividir en dos grandes subgrupos: (A) los agentes implicados y (B) los saberes involucrados, ambos constitutivos de la praxis de la investigacin biotecnocientfica. Los agentes (A) son, por lo menos, (1) los investigadores, (2) los ciudadanos o sujetos, objetos de la investigacin, (3) las instituciones en donde los investigadores trabajan y desarrollan la investigacin, (4) los financiadores de la investigacin, y (5) los dispositivos de evaluacin y de control de la prctica de la investigacin. Los saberes involucrados (B) son: (a) el saber de las ciencias implicadas (biomedicina y ciencias de la vida en general), (b) el saber-hacer tcnico adoptado (biotecnologas e informtica), (c) el actuar prctico de los investigadores sobre los ciudadanos involucrados en la investigacin como objetos de la misma, (d) la evaluacin de la moralidad de la investigacin por los comits y consejos de tica y biotica, y (e) la aplicacin de los dispositivos jurdicos y legales para regular la investigacin. Cada tem de esta matriz es identificable en su especificidad, pero est tambin relacionado a los dems, y eso hace que la investigacin biomdica constituya un sistema complejo. En nuestra presentacin nos proponemos demostrar que esta complejidad del sistema llamado investigacin biomdica no es slo un desafo para su gerencia (problema pragmtico o de gestin), sino tambin una fuente de conflictos, tanto de intereses cuanto de valores, inscritos en el proprio ethos, y es eso que est prcticamente en el origen de la dialctica sin sntesis (o quiz perversa) que se establece entre inclusin y exclusin de individuos y poblaciones humanas referente a los resultados y a las eventuales ventajas de la investigacin. Sin embargo, considerando que el ethos es no slo fuente de conflictos, sino tambin el lugar donde se pueden construir formas de convergencias, creemos

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

que la biotica puede ser vista, gracias a sus herramientas analticas (que describen e interpretan la conflictividad), normativas (que prescriben y proscriben comportamientos) y de proteccin e intervencin prctica (para el cambio del estado de cosas presentes), como una de las principales formas actuales de resistencia moral a tal dialctica sin sntesis (o perversa), y, quiz, una herramienta indispensable para legitimar la praxis de transformacin del mundo y de sus exclusiones e injusticias flagrantes. Pudiendo, adems, y para tanto, establecer interfaces con el derecho, la bioseguridad y la biopoltica correctamente entendida. Palabras clave:biotica, biopoltica, biotecnociencia, investigacincientfica.

Introduccin
Nuestra presentacin es una introduccin a las implicaciones bioticas y biopolticas de la investigacin biomdica, toda vez que esta es mirada como un sistema complejo, formado por varios subsistemas, como (a) las interrelaciones humanas, sus conflictos y convergencias, estudiados por la tica; (b) la comunicacin entre varios actores, estudiada por la Semitica; (c) el conocimiento cientfico, las acciones tcnicas y biotcnicas utilizadas, que son objeto de estudio de la Filosofa de las Ciencias y de las Tcnicas; (d) los varios tipos de dispositivos de control de los actos cientficos y tcnicos como la bioseguridad, el derecho y el bioderecho, las instituciones involucradas como los Estados y las Organizaciones Internacionales, la bio-economa, la bioindustria y la Cultura de los Derechos Humanos, estudiados por la Ciencias Humanas y Sociales. La investigacin biomdica puede ser vista como un sistema complejo, o una forma de saber-hacer complejo, porque para acercarnos a ella debemos - de acuerdo con el mtodo de la complejidad de Edgar Morin - saber distinguir sin separar y juntar sin confundir
(1).

Morin E. Introduction la Pense Complexe. Paris: ESF, 1990.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

Empezando por la distincin: la investigacin biomdica se puede considerar en un primer abordaje - como un sistema donde se encuentran un saber cientfico, organizado en disciplinas - con su contenido especfico (como las ciencias biolgicas y la medicina) - y un saber-hacer tcnico capaz de aplicarlo (como aqul de los ingenieros y de los bio-tecnlogos), debindose aadir actualmente el saber virtual de la computacin y el saber de las ciencias del lenguaje, preocupadas con la dimensin comunicativa. Sin embargo, aunque respetando la identidad de cada campo disciplinar, no podemos tampoco separarlos, visto que todas las prcticas pueden ser inscritas en el referencial que llamamos paradigma biotecnocientfico, entendido como el referencial ms general que atribuye un significado sistmico a esos saberes especficos, pues el paradigma biotecnocientfico puede ser comprendido como el conjunto de herramientas tericas, tcnicas, industriales e institucionales que se proponen comprender y trasformar seres y procesos vivos, de acuerdo con necesidades/deseos de salud [y] el bienestar de individuos y poblaciones humanas (2). Pero la investigacin biomdica, en la medida en que tiene como objetivo estudiar los productos capaces de restablecer el buen funcionamiento del organismo en su totalidad, debe tambin estudiar las condiciones de posibilidad en las cuales tales productos pueden funcionar, incluyendo los riesgos y las ventajas que deben ser ponderados, de una manera que se pueda juzgar correcta por cualquier espectador que sea suficientemente racional e imparcial, pero que sea capaz tambin de juzgar su moralidad de acuerdo con el paradigma biotico, teniendo en debida cuenta las particularidades y diferencias de las situaciones concretas, visto que buenos o malos, esperanzadores o amenazantes, los productos de la biotecnologa [utilizados en la investigacin biomdica] han dejado de ser ficciones y se han incorporado al

Schramm FR. A moralidade da biotecnocincia: a biotica da proteo pode dar conta do impacto real e potencial das biotecnologias sobre a vida e/ou a qualidade de vida das pessoas humanas? In: Schramm FR et al. (org.) Biotica, riscos e proteo. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ/Ed. Fiocruz; 2009, p. 15-28, p. 21.

258

Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

mundo real(3). Y cuando biomedicina y biotecnologas se vuelven instrumentos de polticas pblicas como son las polticas sanitarias el paradigma biotecnocientfico y el paradigma biotico entran en contacto con un tercer paradigma, que es el paradigmabiopoltico.

De

la

biotica

de

la

investigacin

biomdica

hacia

su

biopoltica
Al extender su campo de aplicacin, la biotica se vuelve, por as decir, biopoltica o mejor dicho - entramos en el campo de los aspectos polticos de la biotica, que estn referidos a las interacciones sociales, o si preferimos a la dimensin poltica de la praxis humana, muchas veces indistinguible de la dimensin moral de las interacciones individuales. Y eso es algo que ya habra sido previsto por VR Potter en los aos 70 cuando - sin utilizar el trmino biopoltica - previ que en un futuro a largo plazo, tendremos que inventar y desarrollar una poltica biotica (4). Sin embargo, visto que no podemos abordar toda la complejidad del sistema investigacin cientfica, debemos elegir alguna forma de reduccin de esta complejidad sin mutilarla en sus caractersticas pertinentes, como podra ser aquella de considerar la investigacin biomdica como uno de los productos del paradigma biotecnocientfico y cuya moralidad pueda ser analizada por el paradigma biotico entendido como patrn de reflexin y argumentacin sobre los valores y sus justificaciones que se refieren a la vigencia de la competencia biotecnocientfica para reprogramar el fenmeno de la vida(5). Admitiendo que sea metodolgicamente posible y epistemolgicamente correcto reducir la complejidad del sistema investigacin biomdica que debera probablemente
3 4

ser

llamada

ms

explcitamente

de

investigacin

Maliandi R & Ther O. Teora y Praxis de los principios bioticos. Buenos Aires: UNLa, 2008, p. 235. Potter AV apud Muoz Emilio. Biopoltica. In: Hottois G & Missa J-N (org.). Nova enciclopdia da biotica. Lisboa: Instituto Piaget, 2003, pp. 119-120, p. 120. Schramm FR. Paradigma Biotecnocientfico e Paradigma Biotico. In: Oda L (ed.) Biosafety of Transgenic Organisms in Human Health Products. Rio de Janeiro: Fiocruz, 19996, pp. 109-127, p. 115.

259

Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

biotecnocientfica - esta operacin de reduccin debe ser tambin moralmente legtima, intentando ver cules son los argumentos vlidos para justificar la praxis de la investigacin as entendida. Pienso que uno de los argumentos posibles sea decir que estamos utilizando de hecho una clave transdisciplinaria, como puede ser vista la biotica, para intentar evaluar la moralidad de los hechos de la investigacin biomdica y sus efectos, juzgados como buenos o malos, de acuerdo con alguna escala de evaluacin aplicada por actores imparciales. Sin embargo, para poder hacer esto con una cierta legitimidad hay que decir cuales son las caractersticas pertinentes del sistema en examen que puedan justificar tal operacin. Una de tales caractersticas, y probablemente aquella de la cual dependen las dems, es la actual indistincin entre las tradicionales actividades de la poiesis y de la praxis, que Aristteles, en la tica a Nicmaco, haba separado de acuerdo con dos finalidades diferentes: la creacin de obras y la produccin de objetos en la poiesis, la accin moralmente correcta hacia otros seres humanos, considerados como ciudadanos en su praxis. Pero, hoy, esta separacin no parece ms ser posible, aunque sea necesario mantener su distincin, pues, con la vigencia del paradigma biotecnocientfico, poiesis y praxis se volvieron definitivamente inseparables o dicho con ms precisin con el paradigma biotecnocientfico el saber logoterico de la episteme est subsumido en el saber operacional de una poiesistcnica, y eso por razones que podemos llamar pragmticas, entendidas como las que se refieren a sus consecuencias prcticas, a sus efectos sobre la vida de las personas. Pienso que sea esta vinculacin entre lo poitico y lo tcnico-prctico, establecida en el abordaje pragmtico de la biotecnociencia, que permite decir que en la investigacin biomdica se juega no solamente el desafo de encontrar en el ethos - que es constitutivamente conflictivo puntos de convergencia capaces de evitar, resolver o, al menos, regular los conflictos, mas sabiendo que existe una conflictividad entre la autntica necesidad humana de los recursos tcnicos y los riesgos y graves peligros contenidos en esos mismos

260

Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

recursos(

6 ),

sino probablemente tambin las condiciones de una praxis

biopoltica, en la cual vida y poltica estn vinculadas en un nudo que es imposible desatar debido al impacto de la cuestin sanitaria como ndice privilegiado del funcionamiento del sistema econmico-productivo y a la prioridad de la exigencia de la seguridad en todos los programas de gobierno , razn por la cual la cuestin de la vida [debe ser considerada] hoy inseparable de aquella del mundo(7).

Contexto
biomdica

y caractersticas pertinentes de la investigacin

Dicho de una manera muy general, la investigacin biomdica - considerada aqu como un sistema complejo - es un conjunto de saberes, tcnicas, dispositivos y lenguajes que envuelven seres humanos y que puede ser caracterizado por dos caractersticas principales: (a) una evolucin acelerada del conocimiento producido sobre los sistemas vivos y sus ambientes y una importancia creciente de las tecnologas y biotecnologas que de ella emergen en el tratamiento de la salud humana y de su bienestar; (b) un incremento cuantitativo y cualitativo de las necesidades y de los deseos de la poblacin en trminos sanitarios y de bienestar de los ciudadanos, lo que parece solicitar la investigacin biomdica a buscar y alcanzar nuevos niveles de intervencin en los cuerpos, las mentes y las condiciones de vida y de salud de la gente. Es de esta interrelacin entre necesidades y deseos, por una parte, y de las respuestas posibles de la biotecnociencia, por otra parte, que surgen productos, procedimientos y dispositivos que deben ser comprobados de acuerdo con los mtodos y los paradigmas vigentes en la comunidad cientfica (o con nuevos

Maliandi R. tica: dilemas y convergencias. Cuestiones ticas de la identidad, la globalizacin y la tecnologa. Buenos Aires: Ed. Biblos, 2006, pp. 12, 16.
a

Esposito, R. Termini della poltica. Comunit, immunit, biopolitica. 2 ed. Milano: Mimesis, 2009, p. 145.

261

Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

mtodos y paradigmas que debern ser corroborados). Y eso considerando la necesidad de trasformar el saber representado por el conocimiento biomdico en saber-hacer tecnolgico performante, es decir, que pueda ser aplicado a quin lo necesita, buscando la mejor calidad de la vida para los individuos y las poblaciones humanas. Es esta interrelacin de tipo pragmtico que trasform profundamente las relaciones entre el mundo de los investigadores y la sociedad, as como la percepcin pblica de los hechos de la biotecnociencia y, entre ellos, de la investigacin biomdica, pues actualmente vivimos en una situacin que parece caracterizada por una percepcin de equiprobabilidad entre riesgos y beneficios(8). Dicho de manera un poco ms precisa, la investigacin biomdica puede ser entendida como un producto del paradigma biotecnocientfico, que consiste en un saber-hacer complejo que tiene dimensiones distintas, pero tambin no separables, y que pueden ser clasificadas (provisionalmente) en cuatro grandes categoras: (1) una dimensin cognoscitiva especficamente cientfica que se refiere a hechos y verdades sobre hechos, que se sitan en el mundo vital y que es objeto de evaluacin epistemolgica; (2) una dimensinpoitica y tcnica, puesto que la investigacin biomdica tiene como objetivo fabricar productos (como medicinas y vacunas) para mejorar procedimientos (como mtodos diagnsticos) de acuerdo con determinados objetivos (como la salud humana), que sern evaluados de acuerdo con sus resultados esperados; (3) una dimensin que podemos llamar institucional y que se refiere a los dispositivos vigentes, tambin de tipo legal, que tienen la funcin de regular los modos de produccin, de distribucin y de control de los productos resultantes de la investigacin biomdica y de la produccin biotecnolgica;

Schramm FR. Globalizao e moralidade da pesquisa com seres humanos.Cad. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 2009, 17(3): 531545.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

(4) una dimensin prctica, que es moral y poltica pues se refiere a la praxis humana y al tipo de relaciones que se establezcan entre los actores involucrados en la investigacin y que estn situados en un determinado ambiente social y cultural. Esta categorizacin est, por supuesto, sujeta a ajustes y crticas, pero ella puede mostrar la existencia de los vnculos que pueden existir entre saber, saber-hacer y actuar, es decir, entre episteme, poiesis/techne y praxis, siendo que parece ser (pero eso debera ser mejor estudiado) este vnculo que hace la investigacin biomdica susceptible de evaluacin y ponderacin moral y poltica, o si preferimos de un abordaje biotico y otro biopoltico.

La relevancia social y poltica de la investigacin biomdica

Las actividades de la investigacin biomdica, que como hemos visto - son una praxis que se establece entre agentes morales y destinatarios de los actos, a su vez vinculada a la poiesis de los conocimientos y a las tcnicas correspondientes, que tienen en principio el objetivo de mejorar la calidad de vida de sus destinatarios, deben ser adems de cientficamente fidedignas y pragmticamente efectivas socialmente justificadas; es decir, moralmente correctas y polticamente legitimadas. Por lo tanto, tales actividades implican una responsabilidad, tanto de los investigadores como de los financiadores, con las personas y las poblaciones que son objeto de la investigacin, puesto que esta praxis/poiesis/techne puede ocurrir en situaciones de conflictos (de intereses, de valores), que pueden tener efectos significativos e irreversibles sobre los destinatarios, y, de esta manera, transformarse en sujetos no genricamente vulnerables, sino concretamente vulnerados por la investigacin biomdica (por ejemplo, no tener derecho a las ventajas de la investigacin). Siendo as, existen diversos niveles de responsabilidad y eso depende de si la investigacin tiene, o no, un propsito teraputico, pues, en el primer caso, los sujetos - que son tambin objetos de la investigacin deberan ser los principales beneficiarios directos de sus resultados; pero eso no ocurre en el

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

segundo caso, puesto que la investigacin no prev el tratamiento en su proyecto, lo que puede suceder en la investigacin con nuevos medicamentos cuando se pretende estudiar sus efectos, pero no sus ventajas comparativas sobre los medicamentos ya existentes en sujetos voluntarios sanos o en investigaciones epidemiolgicas (9). Sin embargo, para poder comprender la relevancia social y poltica de cualquier investigacin cientfica no podemos olvidar el hecho de que vivimos hoy en la edad de la mundializacin (o globalizacin), que puede ser concebida como la poca de la economa-mundo y de la poltica-mundo, que son las dimensiones reales en las cuales debemos actuar como individuos y como colectividad, en principio independientemente de donde vivimos, pero con consecuencias diferentes que dependen de donde de hecho vivimos. Esto tiene que ver, probablemente, con aquella herencia de la concepcin poltica de la Modernidad que, para el filsofo poltico Mario Tronti, tendra las dos caras que se miran de la utopa y del realismo, cuyas fuentes seran la Utopa de Toms Moro y el Prncipe de Maquiavelo, dos obras que tendran inspirado el proyecto moderno del homo faber, capaz de construir sobre la tierra, por voluntad propia, el edificio donde cohabitar con sus semejantes, pero que sera, en realidad, un proyecto que, por otra parte, se presenta en la utopa como un proyecto crticocontestatario, elaborado en forma racional, y, por otra parte, que tiene, en su cuerpo, una no realizacin prctica(
10 ).

Por ello, la Modernidad habra

establecido, en su comienzo, una correlacin entre economa y poltica, pero, despus, la poltica se habra vuelto, cada vez ms, una subordinada de la primera, hasta llegar a su condicin actual donde la poltica, considerada la actividad ms seria del hombre y facto y acto constitutivo y fundador de la persona humana se tendra convertido en expresin no slo de la economa, sino, ms brutalmente, de las finanzas, de la tcnica [y] de la comunicacin
(11).

Schramm, FR. Aspectos cognitivos, metodolgicos e morais dos trabalhos dos CEPs. In: Carneiro, F. (org.). A Moralidade dos Atos Cientficos. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, 1999, pp. 53-59, p. 53. Tronti, M. Non si pu accettare. Roma: Ediesse, 2009, pp. 211-212. Tronti, Op. Cit, 2009, pp. 214-215.

10 11

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

Para

este

filsofo

italiano

de

la

poltica,

sera

en

estas

condiciones

contemporneas que la poltica, entendida como la actividad ms seria del hombre y como acto y facto constitutivo y fundador de la persona humana, sera llamada a ocuparse de los actos y factos de la biotecnociencia, convirtindose en biopoltica, sabiendo que gobernar la tcnica es hoy la tarea mxima de la poltica (12).

Conclusiones
El sistema complejo representado por el hecho de la praxis/poiesis/techne, llamado investigacin biomdica, pertenece a un ethos que es siempre fuente de conflictos, como son los conflictos de intereses y los conflictos de valores que conforman las relaciones que se establecen entre todos los actores involucrados. De hecho, los actores involucrados en los conflictos tambin delinean, financian, producen y promueven actos y factos biotecnocientficos, siendo que sus actores pueden ser distintos en agentes y destinatarios de tales actos y productos; es decir, en agentes y pacientes morales. Esto tiene implicaciones bioticas y biopolticas que difcilmente pueden ser separadas, pero que deben tambin mantener su identidad propia para prevenir una anexin incorrecta y autoritaria de la biotica por una supuesta biopoltica ms eficaz y ms robusta
(13).

Sin embargo, nada impide que biotica y biopoltica trabajen juntas, como podra ser el caso de la biotica de proteccin y de la biotica de intervencin, por lo menos si entendemos la primera como una forma organizada y crtica de resistencia a la condicin humana de injusticia - relacionada con una enorme poblacin de vulnerados - y la segunda como una especie de brazo poltico de la biotica, en principio capaz de dejar la mera resistencia y el paradigma de la liberacin para entrar en aqul de la emancipacin, que no es ms que el reconocimiento del peso de lo simblico en la arena de la poltica, es decir, el

12 13

Ibidem, p. 216. Kottow M. Biotica: una disciplina enriesgo.Revista Redbiotica/Unesco 2010; 1(1), pp. 158-72, p. 160.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

hecho de que su tarea principal no es seguir el desarrollo, sino dar equilibrio, orden, cadencias y plazos al desarrollo
(14).

Siendo as, se puede concluir que tanto la biotica como la biopoltica pueden ser consideradas como herramientas legtimas para entender y criticar la investigacin biomdica como siendo un facto y un acto de la biotecnociencia, pues ella puede tener consecuencias importantes e irreversibles sobre la calidad de vida de los seres humanos involucrados, debido a la vigencia simultnea - y conflictiva de los paradigmas biotecnocientfico, biotico y biopoltico. Con ello, las preguntas biolgicas se vuelven inseparables de las preguntas cientficas, tcnicas, sociales, ticas y polticas. Pero esto implica, tambin, formas de resistencia y de disidencia con relacin a las tentativas de subsumir la biotica a la biopoltica. Si as no fuera, es muy probable que el cuestionamiento biotico sea tambin subsumido a un realismo biopoltico, supuestamente ms concreto, efectivo y legtimo, pero que puede, de hecho, ser el efecto de una mera Realpolitik quiz no exenta de cinismo.

14

Tronti 2008, p. 55.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

Relatoria de la mesa de discusin sobre Fundamentos de la Biotica

Nelson Molina Ramrez(Relator)

Conferencistas: Mara Luisa Pfeiffer, Argentina Fernando Snchez Torres, Colombia Gustavo Chirolla, Colombia Jairo Rodrguez, Colombia Germn Caldern, Colombia

La mesa de expertos trat sobre Los derechos humanos como sustento moral de la Biotica en Amrica Latina, Fundamentacin y misin de la Biotica, Biotica y Biopoltica, Aportes de las ciencias sociales a la Biotica y Alcances y lmites de la deliberacin biotica. - La Dra. Mara Luisa Pfeiffer en cuanto a los Derechos Humanos como

sustento moral de la Biotica en Amrica Latina, plante las ideas siguientes: En sociedades conflictivas como las que vivimos no podemos estar solos y convivir requiere consensos que vayan ms all de las mayoras. Se requieren condiciones ticas, para hacer realidad el bien comn y consensos para que se conviertan en principios y soportes de la convivencia. Los valores de una sociedad tienen que ver con su cultura y no se pueden imponer, porque la convivencia exige un reconocimiento del otro, segn los principios de igualdad, solidaridad, dignidad y respeto por los derechos de los seres humanos. Los Derechos Humanos fueron inicialmente reconocimientos a derechos individuales y despus compromisos de todos los Estados frente a la dignidad,
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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

al reconocimiento del valor del hombre por s mismo, a la inviolabilidad de su condicin personal y su libertad. Las constituciones de los Estados de Amrica Latina reconocen los Derechos Humanos, fundados sobre valores ticos y legitiman las leyes de cada pas, as como las obligaciones de las personas de reconocer sus deberes y obligaciones para con el Estado, as como los cuidados consigo mismo. Los conflictos que surgen deben ser reconocidos y solucionados con fundamento en los Derechos Humanos con respeto por la Justicia, la Libertad y la Dignidad, sin olvidar que la solidaridad es respeto a la diferencia. - El Dr. Fernando Snchez Torres, en cuanto a la Fundamentacin y misin de la Biotica, plante las ideas siguientes: La Biotica es la tica del siglo XXI. A partir de la segunda mitad del siglo XX se pusieron en crisis los valores que obligaron a repensar por ejemplo a Aldo Leopold en las bases de la tica ecolgica; a Van R. Potter en un puente hacia el futuro que uniera dos saberes: el cientfico y el tico; al Informe Belmont y a Beauchamps y Childress a proponer los principios de Autonoma, Beneficencia, No maleficencia y Justicia en los procedimientos para resolver los problemas diarios de la Medicina. Qu es la Biotica? Una disciplina?, una doctrina?, una ciencia?, una filosofa?, un saber?, un movimiento?, un discurso?, un saber? No hay un consenso para definirla, pero la Biotica al mismo tiempo todas ellas. La Biotica es de extraccin norteamericana, pragmtica, y para Potter como ciencia est centrada en la conservacin de la vida humana y su entorno. Es reflexiva y prctica, va a la dialctica del conflicto, no es dogmtica, es pluralista, liberal, autnoma y como saber se sustenta en fundamentacin emprica. Es antropocntrica, ecocntrica, biocntrica y beneficentista. La Biotica ha prendido las alarmas para la conservacin de la naturaleza y su papel es crear puentes para asegurar la especie humana, en condiciones de bienestar, felicidad y convivencia humana pacfica.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

- El Dr. Gustavo Chirolla, en cuanto a la Biotica y la Biopoltica, plante las ideas siguientes: La consideracin de la vida por parte del soberano hacia sus sbditos fue un tema crucial del siglo XVIII que se expres en el ejercicio del poder sobre el hombre como ser viviente. Y cuando Foucault se refiere al poder del soberano se refiere a ese derecho extrao sobre las personas de hacer morir y dejar vivir como si la vida y la muerte no fueran hechos naturales, sino polticos. Esta concepcin absolutista se invierte, con el transcurrir de los aos, gracias al Derecho poltico que lo sustituye con una nueva declaracin humanista de la poltica: hacer vivir y dejar morir, porque la vida no puede ser entregada a cambio de nada, por ms seguridad que el Estado d a sus asociados. derecho a la vida es el ms importante de los derechos y su fundamento. En los siglos XVII y XVIII fue evidente la aplicacin de tcnicas como la El

anatomopoltica, centrada en el cuerpo que expresaba el poder sobre la vida individual para definir qu era lo normal y qu lo patolgico. As se asegur la distribucin espacial de los cuerpos, separados, alineados, en serie, vigilados, visibles Todo para que los cuerpos fueran ms fuertes, adiestrados, tiles, productivos para un sistema econmico racional y eficiente fundamentado en la tecnologa disciplinaria del trabajo. En la segunda mitad del siglo XVIII apareci otra tecnologa complementaria, no disciplinaria de poder, no dirigida al hombre-cuerpo, sino a la vida de los hombres, al hombre vivo, al hombre ser viviente, al hombre-especie, a la poblacin y al medio donde se desenvuelve. La nueva tecnologa se enfoca a la multiplicidad de los hombres, a la masa global afectada por procesos vitales como el nacimiento, la produccin, la enfermedad, la muerte Del poder sobre el hombre-cuerpo se pas hacia el poder masificador del hombre-especie. Es clara, entonces, la transicin de la anatomopoltica del cuerpo humano del siglo XVIII a la biopoltica de la poblacin, de la especie humana de finales del siglo XIX. Aparece la nueva tecnologa del poder: la biopoltica como una manifestacin del biopoder, concebida como un conjunto de procesos vitales como

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

nacimientos y defunciones, tasa de reproduccin, fecundidad de la poblacin, longevidad, vejez, accidentes, invalidez, etc., que en el siglo XVIII fueron sus primeros objetos de saber y sus primeros blancos de control. La biopoltica considera las relaciones entre los seres humanos como especie, como seres vivientes, y su medio. Su medio de existencia, su medio geogrfico, climtico, hidrogrfico y los problemas de salud pblica que de ste se derivan. La biopoltica nutre su saber y define el campo de intervencin de su poder en la natalidad, la morbilidad, las incapacidades biolgicas y los efectos del medio, pero adems del medio y sus efectos tambin se enfoca hacia un nuevo cuerpo esta vez mltiple e innumerable: la masa, la poblacin a campo abierto que debe ser objeto de polticas pblicas, de medicina social. Sujeto de normas universales. En efecto, la biopoltica tiene que ver con la poblacin y sus objetos de estudio que son colectivos. Es el conjunto susceptible de tener la influencia de la educacin y las convicciones. La Biopoltica, es entonces una rama del biopoder que se ocupa del poder sobre la especie humana ligada a la poblacin y a su medio. Es un conjunto de mecanismos que permiten que los rasgos biolgicos de la especie humana, puedan ser parte de una poltica o una estrategia general de poder. - El Dr. Jairo Rodrguez en cuanto a los aportes de las ciencias sociales a la biotica, plante las ideas siguientes: Hay un conocimiento en la vida cotidiana llamado sentido comn que se aplica a la cotidianidad, para la resolucin de problemas, mediante prueba y error. As se va generando un conocimiento por repeticin que permite definir y construir el sentido de la vida y la comprensin del mundo. El sentido comn se construye de recetas para resolver los problemas de la vida. La vida cotidiana permite construir al sujeto significados que le dan sentido a su vida. La lgica del ensayo y el error permite responder cuando la receta no sirve para realizar un acto determinado y est dado por unas categoras de percepcin de los capitales social, econmico y cultural que son los que dan

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sentido al sujeto que observe la vida. Esto se considera natural, porque el sujeto desde la estructura social ha construido e interiorizado el mundo bajo un concepto. El conocimiento no es heredado desde lo consensual, sino desde la disputa de creacin de significado de lo natural. El mundo es un escenario de conflictos simblicos, donde hay disputas por construir la realidad, el lenguaje y ese sentido de lo social. La Biotica debe resolver el conflicto simblico, de sentido, de representacin, de la vida cotidiana y desde las diferentes disciplinas del conocimiento humano, se enfrenta a la forma cmo las personas naturalizan el sentido de la vida. La Biotica en su prctica debe poner en crisis esos significados, para aclararlos y producir un conocimiento que combata el sentido comn, en una nueva sociedad. -El Dr. Germn Caldern, en cuanto a los Alcances y lmites de la deliberacin biotica, plante las ideas siguientes: El conocimiento confiere poder y este es el mayor riesgo moral ya que se puede utilizar para oprimir o daar a otros, aunque su intencin inicial sea loable. Por ello es necesario considerar que intereses son legtimos y cules no y sobre todo es necesario reconocer el mrito moral de los dems y minimizar el rechazo de los otros. La tica es una disciplina filosfica que da fundamentos racionales para la conducta moral y la deliberacin democrtica debe incluirse en el debate biotico, como una forma de resolver desacuerdos, por ejemplo sobre cmo distribuir los recursos. La Biotica tiene la tarea de enfrentar la realidad con el papel valorativo y complementar con juicios no solo valorativos, sino prudenciales, los conflictos sobre la vida en todas sus manifestaciones, teniendo en cuenta que nuestro entendimiento de los problemas es incompleto, tanto en lo emprico como en lo analtico. Hoy es evidente la necesidad de aproximarnos a los problemas con enfoques inter y transdisciplinarios y la Biotica permite esos enfoques.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

Fundamentacin y misin de la biotica

Fernando Snchez Torres

Antecedentes histricos
La Biotica ha sido considerada, con toda razn, como la tica del siglo XXI. Los acontecimientos que convulsionaron el mundo durante el siglo XX, particularmente en la segunda mitad, pusieron en crisis los valores y las costumbres de la sociedad occidental y llevaron a plantear la necesidad de repensar la tica tradicional, para poder encarar las nuevas circunstancias. El dao al hombre y a la naturaleza por parte del hombre mismo, la carrera desbordada de la ciencia y la tecnologa, en especial en el campo de la biologa, dieron pbulo para que los filsofos y los telogos, como tambin los cientficos, se vieran obligados a reflexionar. Se sabe que la tica tradicional en sus inicios tuvo que ver con la relacin de los individuos entre s; su fundamento moral era el bien, la bondad. En la dcada de los aos 30 y 40, el bilogo-filsofo norteamericano Aldo Leopold comenz a esbozar un nuevo rostro de esa tica al vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta humana, mediante el desarrollo de una tica ecolgica. Inspirado en los escritos de Leopold, apenas iniciada la dcada de los 70 el onclogo, tambin norteamericano, Van Rensselaer Potter puso en circulacin su libro Biotica, puente hacia el futuro, y con este el surgimiento de una tica diferente a la tradicional, dado que se ocupa de la relacin del hombre con su entorno, es decir, una tica ecolgica que, por lo mismo, habra de considerarse interdisciplinaria, pues incluye tanto las ciencias biolgicas como las humanidades. En el prefacio de su libro, Potter anotaba: Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse ciencias y humanidades-, y

Presidente del Instituto Colombiano de Estudios Bioticos.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podra ser la Biotica. Si a Aldo Leopold se le considera como el precursor de la Biotica, Van Rensselaer Potter bien puede ser tenido como su partero. En 1978, tambin en los Estados Unidos de Norteamrica, y dentro del marco de la Biotica, el llamado Informe Belmont, originado a instancias de la Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos en la Investigacin en Biomedicina, consagr los cuatro principios morales que orientan a la biotica medicalizada: autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, los cuales no son aceptados de manera unnime como principios morales propiamente dichos, sino como procedimientos para resolver problemas corrientes surgidos en el proceso de prestacin de servicios sanitarios. Esta neotica mdica se sustent en las tesis utilitaristas consecuencialistas del ingls George Edward Moore, del escocs William David Ross y del norteamericano William Frankena. En 1979, tal orientacin principialista fue propuesta para ser aplicada en el campo de las ciencias de la salud en el libro Principios de tica Biomdica escrito por el filsofo norteamericano Tom Beauchamps en asocio del telogo catlico, tambin norteamericano, James Childress. Desde entonces el Juramento Hipocrtico, de corte greco-latino, apuntalado por la religin judeo-cristiana, perdi protagonismo como fundamento de la tica Mdica. Advirtase que la Biotica en conjunto es de extraccin netamente norteamericana, pragmtica.

Qu es la Biotica?
As las cosas, es forzoso preguntar qu es la Biotica?: Una disciplina?, una doctrina?, una filosofa?, una ciencia?, un saber?, un movimiento? Esta suma de preguntas nos la hemos hecho los interesados en el tema, sin que se haya llegado a un consenso sobre las respuestas.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

Definida con claridad cada una de esas posibilidades, creo que es razonable concluir que la Biotica es todas ellas juntas: un saber, un movimiento, una ciencia, una filosofa, una doctrina, una disciplina.

Fundamentacin de la Biotica
Si aceptamos que la Biotica es un saber, surge la pregunta: Cul es ste? Se afirma que la especificidad de la Biotica, al igual que la tica, tiene que ver con la bondad, con el bien (hacer el bien). Pero, qu se entiende por bondad, por bien? Pregunta difcil de contestar, como que es el meollo, el quid de la tica. Platn deca que se haba carecido de inteligencia frente a la idea del bien. An hoy, la definicin de bien contina inmersa en el fondo de la filosofa y de la tica. No obstante, todos tenemos una idea de lo que es el bien, pero no sabemos definirlo. Nos pasa lo que le pasaba a san Agustn cuando quera explicar algunos asuntos metafsicos: Si nadie me lo pregunta, lo s; si quiero explicrselo al que me lo pregunta, no lo s. Me aventuro a afirmar que el bien es algo que atae al individuo, a una comunidad, a toda la humanidad y que, adems, es sinnimo de utilidad y se relaciona con la felicidad. Menciono la felicidad como algo involucrado con el bien, por cuanto para algunos eticistas, desde la antigedad, la felicidad es el sumo bien. Esta doctrina es la que se denomina <<eudemonismo>>. Se trata, pues de una tica de bienes y fines. Desde Kant se la llama <<tica material>>. En ElBanquete, Platn la nombra: Es, en efecto, por la posesin de las cosas buenas como son felices los hombres felices. A su vez, Aristteles afirma que la felicidad es un bien que la naturaleza humana, como naturaleza individual persigue. Por eso recomend que la investigacin tica deba fundamentarse en un principio: la felicidad. Pareciera exagerado pretender que la felicidad ocupe un espacio importante al revisar la fundamentacin de la Biotica. No lo creo. Pienso que Albert Camus

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

tena razn al afirmar que el nico deber del hombre es el de ser feliz. No podemos extraar, pues, que existan muchos que esperan que la Biotica sea la encargada en el siglo XXI de llevar la humanidad a los dominios de la felicidad.

La Biotica como ciencia

Para Potter la Biotica es una ciencia, vale decir, un conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observacin y el razonamiento, lo cual est de acuerdo con la filosofa moral analtica, o crtica del britnico Moore. Pero, qu clase de ciencia es ella? Sin duda, se trata de una ciencia en proceso de construccin, que tiene como objetivo fundamental la supervivencia de la especie humana y de su entorno. Los conocimientos que ella maneja pertenecen, en primer trmino, al terreno de las ciencias biolgicas, obtenidos a travs de la observacin y el razonamiento. Dado que las ciencias biolgicas muchos campos y disciplinas todas ellas. Entendible que abarcan como que hacen relacin con todas las Potter calificara a la Biotica como

formas de vida-, es menester la contribucin de cientficos representantes de multidisciplinaria. Cuando Leopold sent las bases para la tica de la tierra y Potter dio vida a su tica de la supervivencia, la humanidad estaba viviendo una situacin particular: el predominio del saber o si se quiere, la dictadura del saber y de la tecnologa, su hija legtima-, y los consiguientes cambios culturales. Estos eran, y son, producto de la condicin del saber en las sociedades ms desarrolladas, donde la fundamentacin de la ciencia est legitimada filosficamente al aceptar cambios de paradigmas cientficos. El saber cambi entonces al tiempo que esas sociedades entraban en la <<edad postindustrial>> y la cultura en la edad llamada <<postmoderna>>, que reconoce la complejidad y la incertidumbre como principios rectores del saber; es decir, acepta cambios de los paradigmas cientficos. Siendo as, puede

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

pensarse que la Biotica es un producto o una consecuencia de la postmodernidad, de la condicin postmoderna? Se ha considerado al filsofo francs Jean Franois Lyotard como el padre del concepto <<postmodernidad>>. Para Lyotard el saber en la postmodernidad ya no es narrativo. La regla del consenso, que es un recurso para darle validez a la fundamentacin cientfica, no puede ser establecida ms que en el seno de su debate asimismo cientfico. La ciencia para legitimarse recurre dice Lyotard- a la dialctica del espritu, a la hermenutica del sentido, a la emancipacin del sujeto razonante; en otras palabras, a la autonoma de la persona. He aqu la fundamentacin de la Biotica. Aceptando que la tica es un saber, al entrar la cultura en la edad posmoderna, ese saber cambi de estatuto, cambi de rostro como lo expres Potter- y se troc en la Biotica, que es un saber nuevo, una nueva tica.

Eplogo
Recapitulando, la Biotica es una ciencia, una disciplina, una doctrina, una filosofa, un instrumento, un movimiento, un saber cuya razn de ser es la supervivencia de la especie humana sobre el planeta Tierra. Siendo as, el epicentro de la Biotica es el hombre; por lo tanto es antropocntrica. Dado que la supervivencia del hombre depende en mucho del ambiente que lo rodea del oikos-, es decir el ecosistema, por extensin la Biotica viene a ser antropoecocntrica. Pugnando por la proteccin del ecosistema, y de todo lo que este encierra diversas formas de vida-, la Biotica es adems vitacntrica y beneficentista. Si el Hombre (queda incluida tambin la mujer, por supuesto) es como ha sido considerado en forma unnime- el <<Bien Mayor de la Naturaleza>>, la Biotica lo que ha hecho es prender las alarmas frente a la posibilidad de que ese mismo Bien sea el verdugo de su especie al comportarse como un depredador de la Naturaleza, de la cual l forma parte.

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Memorias de la mesa sobre Fundamentos de la biotica

A la luz de los postulados potterianos no queda duda de que el papel de la Biotica es crear puentes, vnculos que unan y comprometan a todas las actividades relacionadas con la vida humana, animal y vegetal, con el fin de asegurar la supervivencia de la especie humana en el planeta Tierra, encondiciones de bienestar y felicidad. No tendra sentido que el hombre y la mujer pervivieran en condiciones lastimosas. En su Autobiografa deca Charles Darwin que todos los seres vivos han sido creados para, como norma general, disfrutar y ser felices. Segn l, solo siendo feliz es posible que la especie humana pueda salir airosa y sobrevivir sobre la Tierra. Pero adems de propiciar la creacin de puentes que hermanen las ciencias con las humanidades, la Biotica debe aprovechar su calidad de movimiento para penetrar a profundidad en la conciencia de todos los componentes de la sociedad, con miras a que, sirvindose a manera de instrumento- de los principios ticos en que se sustenta, modele los cerebros. Logrndose un cambio ecumnico de actitud, ser posible entonces que la humanidad alcance su bienestar y su felicidad. Algo de esto qued consignado en la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos aprobada en el 2005 por la UNESCO. Quiero, para terminar, acoger la definicin que el mdico y humanista espaol Pedro Lan Entralgo diera al trmino <<felicidad>>: Felicidad no es otra cosa distinta a la vivencia de una plena posesin de todo lo que uno es, puede ser y quiere ser.

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MEMORIAS DE LOS TRABAJOS LIBRES

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Problemas bioticos en las unidades de cuidado intensivo

Hernando Angueyra Daz

Introduccin
A partir de una reflexin personal desde una visin como anestesilogo que ha trabajado en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en quirfanos durante muchos aos y como paciente de cuidado crtico, pretendo hacer evidente la necesidad del aporte biotico en la toma de decisiones ante dilemas que se presentan en este contexto. En las unidades de cuidado intensivo (UCI), las rutinas son complejas, debido al estado crtico de los pacientes, a la alta tecnologa que se utiliza, a la gran cantidad de datos y parmetros que deben ser interpretados y que generan un trabajo muy exigente. Con alguna frecuencia surgen preguntas relacionadas con la utilidad o no del tratamiento, con los resultados posibles al evaluar una evolucin clnica, con las autorizaciones o procesos de consentimiento informado para procedimientos, la confidencialidad en el manejo de la historia clnica, la selectividad de la informacin a los visitantes segn su relacin con el paciente, lo tico de la formulacin de tratamientos o procedimientos que exceden lo indicado a pacientes recomendados, los criterios y la forma de tomar decisiones sobre limitacin, omisin o retiro de tratamientos y otras intervenciones. Dentro de las mltiples preguntas que se plantean en las situaciones lmites de la vida en el escenario de la atencin en salud actual preocupado no slo por

Mdico, Anestesilogo. Artculo del Trabajo de Grado de Maestra en Biotica, Universidad El Bosque, Bogot, Colombia. Tutor: Profesor Jaime Escobar Triana, MD, Magster en Filosofa y en Biotica. Director Programa de Biotica, Universidad El Bosque, Bogot, Colombia.

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las indicaciones mdicas, sino tambin por los derechos de los pacientes y por la asignacin razonable y justa de los recursos limitados, en el presente trabajo de revisin documental y de reflexin me centrar en la participacin del paciente, sus familiares y allegados, el personal, las instituciones y las polticas de salud en la toma de decisiones sobre las intervenciones mdicas. Cmo respetar la autonoma de pacientes graves, en condiciones de gran y costosa intervencin tecnolgica y, en muchas ocasiones, incapaces de expresar en ese momento sus preferencias y sus elecciones? Inicialmente hago un breve recorrido histrico sobre la invencin de los ventiladores mecnicos y de las UCI en el seno de una sociedad moderna, con una tradicin paternalista mdica de siglos desde Hipcrates y en la cual irrumpen nuevas dimensiones, los derechos de los pacientes, el respeto por su autonoma y la preocupacin por la asignacin justa de recursos limitados. Se hace un recuento de los reclamos de los propios pacientes de sus derechos y de su libertad para decidir frente a su cuerpo y su vida, ante los estrados judiciales, lo cual se va reflejando, a veces de manera lenta e incompleta, en las relaciones entre pacientes y profesionales de la salud, en los cdigos deontolgicos, jurisprudencias. Sin embargo, el paternalismo mdico prevalece en las UCI, en parte sostenido por las mismas condiciones del paciente crtico y por ser un escenario de alta tecnologa y de decisiones complejas y difciles. Por tal motivo, se propone la formacin biotica de profesionales de la salud y de la comunidad y el fortalecimiento de los Comits Hospitalarios de Biotica, para ayudar a identificar los problemas bioticos y buscar respuestas a travs de reflexiones y discusiones interdisciplinarias y plurales. en las instituciones hospitalarias y en las leyes y

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1. Problemas bioticos en las UCI a partir de la convergencia de desarrollos sociales y tecnocientficos

De acuerdo con autores como Gracia1 y Niebroj2 los avances en las tecnologas de la medicina y, principalmente las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar y la introduccin de los ventiladores y las mquinas de circulacin extracorprea, tuvieron una influencia muy importante en los inicios de la biotica. Los avances en las UCI plantean preguntas de justicia en salud, sobre las nociones ontolgicas del ser humano y de su cuerpo y replantean los fines y medios de la medicina. A su vez, la reflexin biotica entra a las unidades de cuidados intensivos y modifica las relaciones de los actores involucrados: pacientes, familiares, allegados, profesionales de la salud, administradores. 1.1 Antecedentes que enmarcan el contexto de la sociedad contempornea 1.1.1 Convergencia de desarrollos tecnocientficos Muchos inventos tecnolgicos han sido base para la aparicin de las Unidades de Cuidados Intensivos actuales. A pesar de que K. Takaoka, en Brasil, dise y fabric un miniventilador porttil en 1952, fue la epidemia de poliomielitis en el mismo ao en Dinamarca la que precipit el desarrollo de la ventilacin mecnica. El anestesilogo Ibsen propuso utilizar la ventilacin manual con presin positiva a travs de traqueostoma, como se haca en los quirfanos para mantener la funcin ventilatoria mientras se recuperaba la parlisis de los msculos respiratorios, con lo cual se logr una disminucin de la mortalidad de estos pacientes de ms del 90% al 25%3. En 1953, el mdico-ingeniero sueco Carl Engstrom sustituy la ventilacin manual por un ventilador mecnico. Este fue el momento cumbre en el desarrollo de las posibilidades de atencin a los pacientes crticos; con los ventiladores, se dan las condiciones para una
1 2

Gracia, Diego. tica en los confines de la vida. Bogot, Editorial El Bho. p.249.

Niebroj, L. the origins of bioethics: advances in resuscitation techniques. Journal of Phisiology and Pharmacology 2008, 59, sippl. 6, 515-522.
3

Gmez Rub, Juan. tica en medicina crtica. Madrid: Triacastela, 2002. P. 30-49.

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emergencia de la tecnociencia: el nacimiento de las UCI, al poder suplir una de las funciones vitales de muchos de los seres vivos. Con el establecimiento de las primeras unidades de cuidado intensivo en los Estados Unidos en Baltimore y en Pittsburgh en 1962, se inici la expansin mundial de las unidades de cuidado crtico4.Los avances en electrocardiografa, monitoreo cardiaco, desfibrilacin (1956), masaje cardiaco con trax cerrado (1960), las unidades especializadas para recin nacidos y nios, para pacientes con quemaduras y en el posoperatorio de neurociruga y de ciruga cardiaca, entre otros, influyeron en el desarrollo de las Unidades de Cuidado Intensivo5, inicialmente en los pases ricos, pero que se fueron ampliando hasta los pases menos desarrollados, como Colombia. Adems de los avances biomdicos, otros hechos marcan la sociedad occidental, el ejercicio de la medicina y el surgimiento de la biotica. 1.1.2 Conquista de derechos de los pacientes Haremos un breve recuento de la historia de estos cambios socioculturales. Terminada la Segunda Guerra Mundial, se promulga el Cdigo de Nremberg para la investigacin con sujetos humanos en 1947, el cual seala la obligatoriedad del consentimiento voluntario6. En 1914 se rastrea la primera alusin jurdica al derecho a la

autodeterminacin para las intervenciones mdicas, en la sentencia del Juez Benjamn Cardozo frente a la demanda de Schloendorff vs Hospital de Nueva York: cualquier ser humano adulto y con mente sana tiene derecho a determinar lo que se har con su cuerpo7.

Simn, Pablo, Barrio, Ma. Ins. Un marco histrico para una nueva disciplina: la biotica. En Couceiro, Azucena. Biotica para clnicos.
5 6

Luce, John, White, Douglas. A History of Ethics and Law in the Intensive Care Unit.Crit Care Med 2009; 25: 221-9.

Littewka, Sergio. Planeacin tica de los experimentos con seres humanos. Revista Colombiana de Biotica, vol. 1, 2006. p.131140.
7

Luce, John, White, Douglas B. A History of Ethics and Law in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2009; 25: 221.

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En 1957, en California, la sentencia judicial en el proceso de Salgo vs. Leland Stanford Jr. University, postula la necesidad de informar a los pacientes sobre los procedimientos mdicos para que puedan decidir libre y voluntariamente si se someten a ellos8. En 1973, la Asociacin Nacional de Hospitales de los Estados Unidos public la Carta de los Derechos de los Pacientes, derechos que pueden ser ejercidos, en inters del paciente, por un representante designado o por un sustituto si el paciente carece de capacidad para tomar decisiones, es legalmente incapaz o es un menor9. En 1972, la prensa de los Estados Unidos debati el caso de Tuskegee sobre abuso mdico en investigacin, lo cual origin el Informe Belmont del 30 de Septiembre de 1978, emitido por The National Commission for the Protection of Subjects of Biomedical and Behavioral Research, despus de un trabajo interdisciplinario y con participacin de la comunidad durante cuatro aos10. El informe presenta tres principios los cuales permiten valorar los aspectos ticos de la investigacin: respeto a las personas, beneficencia y justicia. Tambin fundamenta el consentimiento informado, la valoracin de los riesgos y beneficios y la seleccin imparcial de los sujetos de investigacin11. En 1979, T. Beauchamp y J. Childress publicaron la primera edicin de su libro Principios de la tica Biomdica, en el cual amplan y profundizan los conceptos del Informe Belmont y proponen cuatro principios prima facie para ser tenidos en cuenta en la prctica clnica: respeto a la autonoma, no maleficencia, justicia y beneficencia. En caso de conflicto, los principios se deben priorizar y jerarquizar segn el contexto especfico de cada caso12.

8 9

Ibid.

American Medical Association.www.ama-assn.org. Consultada el 08-02-2010.

10

Simn Lorda, Pablo, Barrio Ma. Ins. Un marco histrico para una nueva disciplina: la biotica. En, Couceiro, Azucena. Biotica para clnicos. Madrid, Triacastela, 1999. P. 37-70.
11 12

www.iler.isciii.es/er/pdf/er-belmo.pdf. Consultada el 08-02-2010. Beauchamp, Tom, Childress, James. Principles of Biomedical Ethics.Sixth Ed. New York: Oxford University Press, 2009.

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1.1.3 Antecedentes ticos y legales pertinentes para las UCI en Colombia. En el ao 1976, el Dr. Jaime Escobar Triana, siendo director de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de San Juan de Dios de la Universidad Nacional, inici e impuls discusiones sobre derechos de los moribundos, conveniencia y problemas de la prolongacin de la agona, entre otros. Estos son los inicios de la Biotica en Colombia13,14. La ley 23 de 1991 o Cdigo de tica Mdica15 se refiere a aspectos importantes para tener en cuenta en las decisiones en situaciones de cuidado crtico: el mdico no someter al paciente a tratamientos mdicos o quirrgicos que no se justifiquen (Artculo 10); el mdico solicitar el consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos que considere indispensables, salvo en los casos en que ello no fuera posible y le explicar al paciente o a sus responsables de todas las consecuencias anticipadamente. Por su parte, la Resolucin 13437 de 1991 por la cual se constituyen los Comits de tica hospitalaria y se adopta el Declogo de los Derechos de los Pacientes, seala el derecho del paciente a disfrutar de una comunicacin plena y clara con el mdico, su derecho a que l, sus familiares o representantes y el derecho es a morir con dignidad. La Corte Constitucional, en su sentencia T401 de 1994 se pronuncia por primera vez con respecto al Consentimiento Informado al afirmar que ste es un elemento estructural de la relacin mdico-paciente al ser manifestacin de sus derechos a la autonoma, dignidad y autodeterminacin, orientado a hacer participar el paciente a la toma de decisiones relativas a su salud, guiadas siempre por la capacidad tcnica y cientfica del mdico. Con estas ilustraciones, no hay duda que, en Colombia, est consagrado el carcter tico y legal del Consentimiento Informado en la prctica clnica. Como
13 14 15

Escobar Triana, Jaime. Historia de la biotica en Colombia. Coleccin Bios y Ethos, vol. 21. Bogot: Universidad El Bosque. Mendoza Vega, Juan. Caminos de la biotica en Colombia. Revista latinoamericana de biotica. 2006; vol.11: 30-45.

www.minproteccinsocial.gov.co. Consultada el 02-02-2010.

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bien lo seala Constanza Ovalle en su tesis doctoral 16 , el proceso del consentimiento informado no se debe limitar a cumplir con un requisito legal, sino que tiene un fundamento tico y de obligacin de respetar la dignidad, la autonoma y los derechos del paciente.

2. Problemas bioticos en cuidados intensivos

De acuerdo con la perspectiva de biotica de Gilbert Hottois17, compartida por el Programa de Biotica de la Universidad El Bosque, sta se podra definir como un conjunto de discursos, investigaciones y prcticas deliberativas, multi, inter y transdisciplinarias y plurales que tienen como objeto estudiar, reflexionar, aclarar y, si es posible, resolver problemas ticos suscitados principalmente por los avances biomdicos y tecnocientficos, en el seno de las sociedades actuales, complejas, dinmicas, cambiantes, multiculturales, individualistas y en vas de globalizacin. De igual manera, muchos problemas bioticos aparecen ante la pluralidad de visiones, valores, creencias, intereses y la confrontacin de principios o derechos en situaciones relacionadas con la intervencin de los desarrollos tecnocientficos sobre la vida. El desarrollo de las unidades de cuidado intensivo interviene en la vida de los seres humanos: evitan las muertes inoportunas y las prematuras, permiten supervivencia ante episodios agudos brindando soporte vital mientras se superan crisis por enfermedades graves recuperables, cirugas extensas o altamente invasivas y traumas mayores. Estas intervenciones tienen su precio: altos costos, sufrimiento, incertidumbre, impacto emocional, desequilibrio familiar, estrs y sobrecarga a los profesionales de la salud que laboran en estas unidades, cuestionamientos ticos acerca de la calidad de vida, del significado de la vida, de la finitud de la existencia humana, los lmites de las intervenciones mdicas, entre otros.

16

Ovalle, Constanza. Prctica y significado del consentimiento informado en hospitales de Colombia y Chile. Estudio de casos. Coleccin Bios y Oikos No 7. Bogot, Universidad El Bosque, 2009. p. 187-198.
17

Hottois, Gilbert. Qu es la Biotica? Paris-Bogot: Vrin, Universidad El Bosque, 2007.

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Con el advenimiento de la biotica y el reconocimiento de la autonoma y de los derechos de los pacientes, los cuestionamientos superan la tica mdica tradicional que se preocupaba del acto mdico en s desde la visin de los mdicos y de los deberes de los mdicos, mientras que la biotica trasciende hacia la consideracin de los derechos, valores y creencias de los pacientes y su entorno social, ampliando su responsabilidad frente a la sociedad, permitiendo que otras voces y otras visiones participen en la discusin y en la resolucin de conflictos e interrogantes, idealmente en los escenarios plurales y multidisciplinarios de los comits de biotica18. Podemos decir que los problemas bioticos relacionados con los avances biomdicos aplicados al cuidado crtico, surgen de tres fuentes. En primer lugar, en el profesional de la salud al reflexionar sobre su quehacer, principalmente cuando el beneficio esperado de ellos no siempre ocurre, cuando se reconoce la incertidumbre en los resultados, cuando se cuestionan los asuntos de los lmites borrosos de la vida y la muerte, de la calidad de vida y de los costos en sufrimiento y en secuelas, sin olvidar los costos econmicos. En segundo lugar, problemas bioticos aparecen cuando las indicaciones y decisiones mdicas se enfrentan con cambios socioculturales en los cuales los pacientes reivindican sus propios valores en cuanto a su salud y su vida y su derecho a participar en las decisiones mdicas, buscan reducir el poder autocrtico tradicional del mdico sobre ellos y defienden el respeto de su autonoma y de su apreciacin de una vida y un morir dignos. Por ltimo, se encuentran problemas bioticos relacionados con el cuidado crtico cuando todos estos avances tecnocientficos ligados a y situados en las UCI, van conformando un poderoso complejo mdico-empresarial con sus propios intereses econmicos, que generan altos desembolsos de los sistemas de salud y de los Estados cuando prestan servicios. La poblacin busca acceder a estos bienes y servicios a travs de la lucha por la defensa del derecho a la

18

Hottois, Gilbert. Dontologie et thique mdicales. En, Hottois, Gilbert, Missa, jean-Nol. Nouvelle Encyclopdie de Biothique. Bruxelles: ditions de Boeck Universit, 2001. p. 262-264.

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vida y a la atencin en salud. De acuerdo con el contexto sociopoltico local y global, los Servicios de Atencin en Salud siguen polticas encaminadas a una distribucin justa de los recursos en salud. Sin embargo, no existe consenso sobre cul es la forma justa de esta distribucin de los recursos, que son limitados y manejados en contextos de globalizacin, de polticas neoliberales y de profundas inequidades sociales. 2.1

Inclusin del paciente en la toma de decisiones en la UCI

De acuerdocon Jaime Escobar Triana el gran desarrollo tecnocientfico permite, hasta cierto punto, retrasar la muerte sin que el paciente pueda intervenir en estas decisiones, lo cual origina interrogantes ticos, sociales y mdicos. El morir se ha medicalizado y se ha desplazado a las instituciones hospitalarias, alejando al enfermo de su entorno familiar y social. La medicina del siglo XX tiende a considerar la muerte como un fracaso, por lo cual no se habla de ella. El estudio de la muerte y del proceso de morir busca rescatar la dignidad del paciente y el ejercicio de su autonoma y de su participacin en las decisiones al final de la vida19,20, as como en los pacientes en estado crtico. Algunos estudios han informado que las personas pueden considerar algunas situaciones clnicas como peores que la muerte y en esta situacin preferiran renunciar a tratamientos que prolongaran la vida, tales como el coma prolongado, la demencia grave o la fase terminal de las enfermedades. Existen casos paradigmticos en la historia de la biotica, frente al cuestionamiento de familiares frente a las decisiones mdicas tomadas por los profesionales de la salud. En 1976, la Corte de Apelaciones de Nueva Jersey se pronunci en el caso de Karen Ann Quinlan; la Corte de Apelaciones consider que si Karen pudiera estar lcida y percibiera su situacin irreversible,

19

Escobar Triana, Jaime. Morir como ejercicio final del derecho a una vida digna. 2 edicin. Coleccin Bios y Ethos No 7. Bogot, Universidad El Bosque, 2000. p. 19, 56.
20

Escobar Triana, Jaime. Qu muerte es digna del ser humano? En Biotica y Derechos Humanos. 2 edicin. Coleccin Bios y Ethos, No. 6. Bogot, Universidad el Bosque, 2001. p. 19-96.

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decidira el retiro del tratamiento del soporte vital; puesto que ella no poda ejercer este derecho por ella misma, su padre como tutor deba hacerlo21. El caso de Nancy Cruzan fue llevado a la Corte Suprema de los Estados Unidos en 1990: esta dictamin que si bien exista un inters legtimo por parte de los mdicos de preservar la vida, la sonda de alimentacin se podra retirar en caso de evidencia clara de que ella rechazara este procedimiento, como lo mostraban los padres 22 . Existen otros casos similares y, recientemente, los medios le dieron un gran despliegue a las vicisitudes del caso de Terry Schiavo, en estado de mnima conciencia. Como vimos previamente, hay diferentes casos llevados a los estrados judiciales que reaccionaban contra las decisiones mdicas influenciadas por el modelo paternalista tradicional. El paternalismo es definido por Beauchamp y Childres23 como la actitud de descalificar en forma intencional las preferencias de un individuo por otro cuando el descalificador lo justifica con el objetivo de beneficiar al descalificado o de prevenir o de reducir algn dao. A veces se puede recurrir al engao, a la coercin, a la fuerza y a la manipulacin de la informacin. Esta definicin es neutra normativamente y, por este motivo, se le han agregado calificativos como justificado o injustificado, dbil o fuerte. En el paternalismo mdico se contraponen el principio de beneficencia con el de autonoma. Tradicionalmente se ha considerado que las acciones, obligaciones y virtudes de los profesionales de la salud reflejan compromisos de beneficencia con base en los juicios propios para decidir lo mejor para el paciente. En las ltimas dcadas, como ya lo hemos visto, esta visin se ha confrontado con el respeto a la autonoma, base de los derechos de los pacientes, especialmente en sus apartes de derecho a recibir informacin, a consentir o rechazar intervenciones y a la proteccin de su confidencialidad y privacidad. Pellegrino y Thomasma plantean la construccin de la beneficencia incorporando los
21 22 23

Kinney HC. Neuropathological findings in the brain of Karen Ann Kinlan. N Engl J Med 1994; 330: 1469-1475. Luce, JM, White Dm. Op.cit. Beauchamp, T, Childress, J. Op.cit. p.206.

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mejores intereses del paciente, los cuales estn ntimamente relacionados con sus preferencias; para ellos, la beneficencia constituye el objetivo primario de la atencin en salud24. Por supuesto, el modelo paternalista es el adecuado en condiciones de emergencia y cuando el paciente no es capaz de comunicarse o de tomar decisiones. Puesto que el paciente en la UCI suele estar en condiciones en las cuales puede ser difcil, e incluso imposible, se expresar sus preferencias y sus decisiones y el paternalismo sigue marcando mucho del quehacer profesional de la medicina, es frecuente que el paciente se considere casi siempre incapaz de decidir y no se cuestione esta prctica. Sin embargo, en ocasiones, estos procedimientos slo interfieren con el proceso de morir 25 y cuestionan a los profesionales de la salud acerca de aplicar o no las medidas de reanimacin o de suspender o no las medidas de soporte vital. La muerte de un paciente en la UCI en 1980 en Nueva York, llev a descubrir prcticas secretas y cdigos ocultos de los mdicos para evitar las maniobras de reanimacin en pacientes en quienes consideraban que no estaban indicadas. Los mdicos no solan tener en cuenta los deseos del paciente en estas situaciones ni de los familiares o allegados. Los mdicos buscaban, en la mayora de los casos, abstenerse de terapias que prolongaran el dolor y el sufrimiento de los pacientes y que desperdiciaran los recursos en salud26. En 1973, la Asociacin Mdica Norteamericana propuso que las rdenes de no reanimacin se documentaran en la historia clnica y acept que a veces podan no estar indicadas. El trabajo cotidiano en las UCI es complejo, urgente, no hay mucho tiempo, hay mucho estrs; es muy difcil escuchar y comunicarse con el paciente mismo o, por lo menos con sus allegados. La pregunta est en cmo pueden participar estos pacientes en las tomas de decisiones mdicas que les ataen directamente

24 25 26

Ibid.

Symmers WS. Not allowed to die. BMJ 1968; 1: 442. Gazelle G. The slow code- should anyone rush to its defense? N eNgl J Med 1998; 338: 467-469

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3. Propuestas de la biotica para la participacin de los pacientes en la toma de decisiones en el cuidado crtico
3.1

Directrices o voluntades anticipadas

Las directrices o voluntades anticipadas para la atencin en salud se refieren a los testamentos vitales tradicionales (especifican preferencias para tratamientos de soporte vital y de atencin al final de la vida), los documentos de poder de representacin para la atencin en salud y otras declaraciones de preferencias que buscan servir de guas cuando el paciente sea incapaz o incompetente para tomar sus propias decisiones o para expresarlas. Para Richman27, se basan en el respeto a las personas y a la autonoma de los pacientes y en facilitar que, en caso de imposibilidad de tomar o expresar las propias decisiones, los profesionales de la salud cumplan con su deber de beneficencia mdica con respecto al mximo de los deseos, valores y preferencias identidades prcticas. Emanuel y Emanuel 28 han considerado que puede ser difcil anticipar las circunstancias en las cuales se aplicarn las directrices anticipadas y proponen que se presente una matriz con cuatro escenarios, doce opciones de tratamiento (reanimacin cardiopulmonar, ventilacin mecnica, nutricin e hidratacin parenterales, ciruga mayor, dilisis renal, quimioterapia, ciruga menor, pruebas diagnsticas invasivas, transfusiones, antibiticos, pruebas de diagnstico sencillas, medicaciones para el dolor) y cuatro opciones de actitud (deseara el tratamiento, no deseara el tratamiento, me siento indeciso o deseara que se intentara el tratamiento y no se suspendiera slo si se presentara una clara mejora en mi estado de salud). con respecto a la salud como personas (y no slo como organismos), de acuerdo con sus

27 28

Richman, Kenneth. Ethics and metaphysics of medicine. The Medical Directive. A New Comprehensive Advance Care

Emanuel, Linda, Emanuel, Ezequiel. document.JAMA. 1989;261(22):3288-3293.

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Memorias de los trabajos libres

Otros, como Doukas y McCullough29, proponen una historia de valores que se articule con voluntades anticipadas. Esto promueve que el paciente reflexiones sobre decisiones mdicas a las que se puede ver enfrentado y exprese sus razones para justificar sus decisiones.Esto requiere, por supuesto, un compromiso amplio de instituciones, profesionales de la salud e incluso familiares por reconocer y respetar la autonoma de sus pacientes, incluso en situaciones en las cuales no pueden expresar sus elecciones. De esta manera se honrara una relacin entre profesionales de la salud y pacientes, respetuosa de los principios de beneficencia y de respeto por la autonoma, al menos en un modelo interpretativo. En este sentido, de acuerdo con la clasificacin de Emanuel y Emanuel, la relacin paternalista es la ms adecuada cuando el objetivo es promover la salud del paciente como organismo, cuando el mdico decide desde lo que l considera que son los mejores intereses del paciente, puesto que no conoce los objetivos prcticos ni las identidades prcticas del paciente. En el modelo informativo (o autonomista), el profesional de la salud le proporciona al paciente o, en su defecto, a sus familiares o allegados, la informacin acerca de su condicin de salud y las intervenciones indicadas y disponibles y deja la decisin en manos de ellos. El modelo interpretativo requiere una interaccin entre profesionales de la salud y pacientes que permita dilucidar los valores y preferencias del paciente y apoyar la eleccin de las intervenciones mdicas que realizan estos valores. Este tipo de relacin busca promover la salud de los pacientes como personas. Si bien tienen el riesgo de caer en una relacin paternalista, en la cual el profesional de la salud puede imponer, incluso de manera inconsciente, sus propias preferencias, puede ser til y adecuada en determinados casos, especialmente en la interpretacin de voluntades anticipadas. El modelo deliberativo podra considerarse el ideal: el profesional de la medicina busca apoyar y escoger los mejores valores relacionados con la salud del paciente y que se pueden cumplir en la situacin clnica. Este modelo
29

Doukas, David, McCullough, Laurence. The Values History: The evaluation of the Patients Values and Advance Directives. Journal of Familiy Practice.1991; 32: 145-54.

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promueve las decisiones autnomas del paciente, en coherencia con un papel del mdico como defensor del cuidado, pero sin paternalismo30. 3.2

Decisiones por sustitucin o representacin

En los casos en que no existan voluntades anticipadas, se puede recurrir a la toma de decisiones por sustitucin; que deberan ser tomadas por la o las personas que mejor representen los propios, deseos, valores y creencias del paciente y que sean capaces de extrapolarlos a la situacin clnica actual 31 . Cuando los familiares no estn de acuerdo, se les debe animar a concentrar su atencin en lo que creen que el paciente mismo hubiera querido, de acuerdo con sus propios intereses. Los proveedores de cuidados de salud deben facilitar el proceso de toma de decisiones por sustitutos, proporcionando la informacin necesaria para la toma de decisiones en nombre del paciente y brindar el apoyo necesario en esta difcil tarea. Los profesionales de la salud pueden participar en forma activa en las decisiones de final de vida apoyando el proceso de planificacin por parte del paciente y de sus familiares y anticipando la mejor forma de tomar estas decisiones cuando el paciente ya no sea capaz. Agregar la reflexin biotica, e incluso la deliberacin biotica en los Comits Hospitalarios, constituyen una obligacin para que los actos mdicos, adems de ser tcnicamente adecuados, sean ticamente correctos. La profesin mdica atraviesa una de sus grandes crisis y oportunidades, mantener su profesionalismo en la sociedad contempornea le exige varios retos: mantener una excelente actualizacin y destreza en conocimientos e intervenciones (principio de no maleficencia), lograr una relacin mdico-paciente que permita decidir y aplicar las intervenciones indicadas de la mejor manera posible
30 31

Richman, K. Op.cit

Pearlman, Robert. Substitute decision making. In, Singer, Peter, Viens, A.M. Ed. The Cambridge textbook of bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2008. p. 58-64.

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(excelencia profesional) pero respetando y promoviendo la autonoma de los pacientes autnomos y protegiendo a aquellos con autonoma disminuida (respeto a la autonoma y beneficencia), en un mbito de asignacin y distribucin justa y equitativa de los recursos en salud en su contexto particular (interpretativa) y teniendo en cuenta los otros actores e intereses involucrados como familiares y allegados, el equipo de salud en conjunto e incluso los intereses de pagadores y de los empresarios del complejo mdicoindustrial (industria farmacutica, laboratorios clnicos, imgenes diagnsticas, hospitales, etc.). En este sentido, la discusin biotica permanente, plural e interdisciplinaria, con participacin de los actores involucrados en los diferentes contextos sociales, sern un apoyo para ir encontrando los caminos ms adecuados. 3.3

Comits de biotica clnica hospitalarios

Toda institucin hospitalaria, por mandato legal, debe constituir un comit de biotica32, en el cual se puedan consultar dudas de tipo tico que surjan en los diversos servicios. Existe una reglamentacin elstica en muchos aspectos, pero hay consenso sobre su composicin, sus caractersticas y sus funciones33. Este escenario de discusin permite valorar las dudas de tipo tico que surjan de la vulneracin de derechos o valores en la prctica de la atencin en salud. Las consultas de los problemas surgidos en la UCI deben tener cabida en este tipo de comits, cuyas recomendaciones deben tener en cuenta lo mejor para el paciente. 4.

Conclusiones
muy graves y de alta complejidad, los cuales, generalmente,

La UCI, con toda la tecnologa de punta que utiliza, permite la atencin de pacientes
32

Resolucin 13437 de 1991. Por la cual se constituyen los comits de tica hospitalaria y se adopta el declogo de los derechos de los pacientes.
33

Hottois, Gilbert. Qu es la Biotica? Paris-Bogot: Vrin, Universidad El Bosque, 2007, p. 34, 41.

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permanecen con ventilacin controlada y estn sedados o inconscientes. La comunicacin del paciente es difcil y, con frecuencia, nula. Esto favorece la incomunicacin del paciente y disminuye o anula la posibilidad del ejercicio de la autonoma y de la participacin en las decisiones sobre sus problemas de salud, quedando dentro del marco del paternalismo. Sin embargo, adems del lenguaje hablado o escrito, el paciente de la UCI tiene otras opciones para ejercer su autonoma y participar en las decisiones concernientes a su cuerpo y a su salud, utilizando las redes sociales que la sociedad contempornea permite. La biotica impulsa la utilizacin de las directrices anticipadas, las decisiones por sustitucin y la discusin consensuada en los comits de biotica clnica, en donde lo mejor para su bien ser tenido en cuenta.

Bibliografa
1. Beauchamp, Tom, Childress, James. Principles of Biomedical Ethics. Sixth Ed. New York: Oxford University Press, 2009. 2. Burns JO, Edwards J et al. Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit Care Med 2003. 3. Doukas, David, McCullough, Laurence. The Values History: The evaluation of the Patients Values and Advance Directives. Journal of Family Practice. 1991; 32: 14554. 4. Emanuel, Linda, Emanuel, Ezequiel. The Medical Directive. A New Comprehensive Advance Care Document.JAMA. 1989;261(22):3288-3293. 5. Escobar Triana, Jaime. Qu muerte es digna del ser humano? En Biotica y Derechos Humanos. 2 edicin. Coleccin Bios y Ethos, No. 6. Bogot, Universidad el Bosque, 2001. 6. Escobar Triana, Jaime. Historia de la biotica en Colombia. Coleccin Bios y Ethos, vol. 21. Bogot: Universidad El Bosque. 7. Escobar Triana, Jaime. Morir como ejercicio final del derecho a una vida digna. 2 edicin. Coleccin Bios y Ethos No 7. Bogot, Universidad El Bosque, 2000. 8. Gazelle G. The slow code- should anyone rush to its defense?N eNgl J Med 1998; 338: 467-46.

294

Memorias de los trabajos libres

9. Gmez Rub, Juan. tica en medicina crtica. Madrid: Triacastela, 2002. 10. Gracia, Diego. tica en los confines de la vida. Bogot, Editorial El Bho. 11. Hottois, Gilbert. Qu es la Biotica? Paris-Bogot: Vrin, Universidad El Bosque, 2007. 12. Hottois, Gilbert. Dontologie et thique mdicales. En, Hottois, Gilbert, Missa, jeanNol. Nouvelle Encyclopdie de Biothique. Bruxelles: ditions de Boeck Universit, 2001. p. 262-264. 13. Jonsen, Albert. The birth of Bioethics. New York: Oxford University Press, 1998. 14. Kinney HC. Neuropathological findings in the brain of Karen Ann Kinlan. N Engl J Med 1994; 330: 1469-1475. 15. Littewka, Sergio. Planeacin tica de los experimentos con seres humanos. Revista Colombiana de Biotica, vol. 1, 2006. p.131-140. 16. Luce, John, White, Douglas B. A History of Ethics and Law in the Intensive Care Unit.Crit Care Med 2009. 17. Mendoza Vega, Juan. Caminos de la biotica en Colombia. Revista latinoamericana de biotica. 2006; vol.11: 30-45. 18. Niebroj, L. The origins of bioethics: advances in resuscitation techniques . Journal of Physiology and Pharmacology 2008, 59, 515-522. 19. Ovalle, Constanza. Prctica y significado del consentimiento informado en hospitales de Colombia y Chile. Estudio de casos. Coleccin Bios y Oikos No 7. Bogot, Universidad El Bosque, 2009. 20. Pearlman, Robert. Substitute decision making. En, Singer, Peter, Viens, A.M. Ed. The Cambridge textbook of bioethics. Cambridge: Cambridge University Press, 2008. P. 58-64. 21. Richman, Kenneth. Ethics and metaphysics of medicine. Reflections on health and beneficence. Massachusetts Institute of Technology, 2004. 22. Simn Lorda, Pablo, Barrio Ma. Ins. Un marco histrico para una nueva disciplina: la biotica. En, Couceiro, Azucena. Biotica para clnicos. Madrid, Triacastela, 1999. 23. Simn, Pablo, Barrio, Ma Ins. Quin decidir por m?, Madrid, Triacastela, 2004. 24. Symmers WS. Not allowed to die. BMJ 1968; 1: 442. 25. Valls, Ramn. tica para la biotica y a ratos para la poltica. Barcelona, Gedisa, 2003. 26. www.ama-assn.org. American Medical Association. Consultada el 08-02-2010.

295

Memorias de los trabajos libres

27. www.anestesia.com.mx/histor2.html. Consultada el 08-02-2010. 28. www.iler.isciii.es/er/pdf/er-belmo.pdf. Consultada el 08-02-2010. 29. www.minproteccinsocial.gov.co. Consultada el 02-02-2010.

30. www.scare.org.co/scare/scarePlan1.aspx?ID=126. Consultada el 07-02-2010.

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La muerte tecnificada
Stella Navarro Estrada

Resumen
La tecnologa no solo invade cada vez nuestros espacios, sino tambin, literalmente, nuestras vidas. A medida que el conocimiento cientfico acerca del funcionamiento del cuerpo humano avanza, tambin se desarrollan mquinas que logran mantener vivos a organismos que se encuentran deteriorados. Pero el aspecto biolgico no es el nico componente que caracteriza la vida. Al crear esta simbiosis de vida y tecnologa, aparecen cada vez ms situaciones donde, mientras algunas personas solicitan el retiro de estos soportes para dejar que su ciclo biolgico contine y que la muerte llegue de manera ininterrumpida, otros demandan cada vez ms aparatos, prtesis, ventiladores, trasplantes, etc., hasta crear situaciones donde la existencia biolgica sera insostenible sin toda esta tecnologa. En estos escenarios donde el proceso biolgico natural se ha intervenido, la muerte ya no es un evento natural, sino que pasa de ser desde una solicitud hasta un fenmeno que se controla y se regula, lo que requiere que los conceptos de muerte y moribundo sean objeto de anlisis. Si bien los mdicos ejercen profesin cercana a los lmites de la muerte y logran entender las situaciones biolgicas que generan estos eventos, es necesario analizar cmo definen los momentos y las situaciones que rodean el fin de vida de un individuo, para poder dar herramientas para solucionar conflictos y sealar aquellas situaciones donde se debe analizar no slo lo que se hace, sino el sentido de lo que se hace.

Presentacin
Este es un trabajo reflexivo acerca cmo las intervenciones que a travs de la medicina y la tecnologa han impactado uno de los eventos ineludibles de los seres humanos, como es la muerte. Porque la muerte no solo es inevitable, sino

Mdica, Anestesiloga Intensivista. Magster en Biotica. Intensivista de la Clnica Universitaria Bolivariana, Medelln Colombia. Docente de Ctedra de la Universidad CES y de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln Colombia. Correo electrnico: navarro.stella@gmail.com.

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que adems es inherente a nuestra existencia, y esto es un hecho de tanta certeza que desde que empezamos a tomar conciencia reconocemos que tenemos una finitud. As que este no es un concepto aprendido a travs de la academia; sin embargo, el estar embebidos en una sociedad tecnificada e industrializada ha llevado a que se trate, por medio de las intervenciones que nos ofrecen hoy la ciencia y la tecnologa, de evadir, modificar y postergar ese fenmeno final de nuestras vidas. De esta manera hemos cambiado la manera como morimos. El morir ya no es una muerte acompaada de familiares donde bsicamente el mdico era un espectador, sino que ahora es el mdico quien ejerce un rol determinante de cuando una persona ahora si est en capacidad de morir, definiendo entonces muchas veces el momento y el lugar donde fallecemos, todo esto modificado a travs de la ciencia y la tecnologa que en su intento de prolongar la vida altera entonces el cundo y el cmo se muere1. Al entrar a depender de avances tecnolgicos, la posibilidad de fallecer en casa pasa a ser un evento cada vez ms infrecuente, mientras que la muerte pasa a ser un fenmeno institucionalizado. Se calcula que al 2030 el 90% de las muertes se dar en una instituci 2 . Este fenmeno implica que en ltima instancia va a ser un mdico quien decide si a un paciente se le van a implementar maniobras de reanimacin o no, hasta cundo se va a continuar con un tratamiento que mantenga a un ser humano, determinando en ltima instancia el momento de su muerte. Sin embargo, si bien podemos afectar su momento, y modificar su proceso, la muerte sigue siendo parte de nuestro ciclo vital. De esta manera, ...la duracin de la vida es proporcional al grado de civilizacin, a la capacidad que tiene una cultura de remedar la vida de su gente y de sus animales (vacuna, cirugas,

HARVEY, Janet. The Technological Regulation of Death: With Reference to the Technological Regulation of Birth. Janet Harvey. Sociology 1997; 31; 719 735.
2

Barbara Gomes and Irene J. Higginson Where people die (1974_2030): past trends, future projections and implications for care. Palliat Med 2008; 22; 33.

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coagulantes, prtesis dentales, bastones, marcapasos) por eso los pases ms adelantados la gente vive ms tiempo que los atrasados. Pero, con todo, no podemos posponer la muerte indefinidamente3.

1. Tipos de muerte
La muerte no se puede ver solamente como este evento biolgico. Ya que somos seres como capacidades cognitivas y sociales, tambin se deja de existir en estas otras esferas, por lo que es posible reconocer diferentes tipos de muerte, donde no slo mostramos a la muerte como fenmeno fsico, sino tambin como fenmeno biolgico, social y psquico4. La muerte fsica es aquella que los mdicos siempre hemos reconocido, determinada entonces por la ausencia de signos vitales. Pero la claridad con respecto a la presencia de esta muerte se nos ha complicado con las nuevas definiciones que en el fondo son facilitadas por el desarrollo de la ciencia y la tecnologa, como seran los casos de los pacientes con marcapasos cuyos latidos persistirn de manera independiente de la vida del resto del organismo, o el caso de la muerte cerebral, que a pesar de continuar con signos vitales, se considera que ya fallecieron. La muerte biolgica es definitivamente la muerte ya establecida a nivel celular, acompaada de aquellas caractersticas inconfundibles como la putrefaccin, las livideces y la rigidez, donde ya es la naturaleza quien se manifiesta. Sobre sta ni el mdico ni la tecnologa han esparcido su dominio, aunque los intentos preliminares de criopreservacin buscan suspender este fenmeno biolgico de manera que se suea con que algn da la ciencia logre resucitar estos cadveres. La muerte squica corresponde a los casos de pacientes que ha perdido la capacidad de ser lo que nosotros reconocemos como persona; se reconoce as a

3 4

CEREIJIDO, Marcelino, BLANCK-CEREIJIDO Fanny. La Muerte Y Sus Ventajas. 3 edicin. FCE, 2007, Mxico. Pag 60. ARIES, Philippe. El hombre ante la muerte. Editorial Taurus, Madrid, 1999. Pg. 485.

ra

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un ser humano que comparte con nosotros caractersticas biolgicas, pero se seala el hecho de que ese ser ha perdido la capacidad de compartir con los dems y su entorno. Esta definicin cobija tanto a pacientes con enfermedades psiquitricas en estados avanzados como la esquizofrenia, hasta aquellos pacientes que hayan tenido un deterioro mental irreversible asociado con la presencia inicial de una enfermedad. Este fenmeno muchas veces es consecuencia, o ms bien facilitado, por toda esta tecnologa que se implementa, que luego de encontrar herramientas para sustituir progresivamente rganos vitales como riones, pulmones y corazn, no tiene la capacidad de reemplazar aquello que por muchos es considerada la misma esencia del hombre. Por ltimo la muerte social, que se refiere a individuos que si bien biolgicamente estn vivos, estn alejados de su entorno, negndosele la posibilidad de compartir con sus comunes a un ser humano que mantiene este potencial. Aunque esta definicin se aplica a situaciones de restriccin de la libertad como el encarcelamiento5, hoy en da una serie de eventos no punitivos afectan nuestra posibilidad de expresin, de continuar en convivencia con otros semejantes. Esta muerte social no implica nicamente restriccin espacial asociada a fenmenos cada vez ms frecuentes en nuestra sociedad como el recluir a nuestros ancianos en asilos. Aquellos pacientes que quedan con compromiso neurolgico o con prdida de las capacidades que garanticen mnimamente el auto cuidado, quedan supeditados finalmente en manos de extraos afectivos a los cuales se les paga porque se mantenga a esta persona en determinadas condiciones de vida.

2. Los muertos de la tecnologa

Pero los anteriores no son los nicos tipos de muerte. Como resultado de las intervenciones mdicas en el proceso de atencin en salud, aparecen creaciones de la tecno ciencia, que nos llevan a replantear entonces nuestros conceptos
5

ARIES, Philippe. Op. Cit. Pg. 485

300

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bsicos acerca de lo que es morir, la muerte y el moribundo. Jean Louis Baudouin nos plantea dos de estas situaciones, los muertos vivientes y los muertos aplazados6. Por un lado, los muertos vivientes son aquellos pacientes quienes han logrado sobrevivir gracias a la tecnologa mdica, pero el resultado solo puede ser visto como positivo desde un aspecto meramente biolgico, ya que son individuos ausentes en lo cognitivo, como es el caso de los pacientes en estado vegetativo persistente. Estos pacientes quedan relegados al cuidado de sus seres queridos en el mejor de los casos, pero tambin muchas veces, institucionalizados, entrando no solo a la muerte psquica sino tambin a la social, donde este ser humano ha perdido la posibilidad de volver a ser persona. Los muertos aplazados son consecuencia de medidas de ensaamiento donde se pospone una muerte que se reconoce inevitable, y siempre han existido, a diferencia de algunos muertos vivientes que son consecuencia de la tecnologa actual7. Estos aumentan gracias a la aplicacin continua de amplios recursos tecnolgicos para lograr mantener a seres humanos con vida. Este escenario es ms frecuentes en las unidades de cuidados intensivos, donde son fcilmente reconocidos como aquellos que han de fallecer, pero sin embargo se prolonga el proceso de muerte al continuar las medidas tecnolgicas que lo mantienen con vida porque, tanto desde lo personal como desde lo profesional, nunca va a ser sencillo el hecho de verse implicado en la muerte de otro ser humano8. Llegamos entonces a plantear problemas tan crticos y paradjicos como el ser incapaces de sealar las diferencias entre la vida y la muerte. Pues, cmo se define hoy la muerte, si es posible mantener con vida a personas que ya se reconocen como muertas, como sera el caso de una persona con muerte cerebral, quien est desde la perspectiva mdica y legal, muerta, para que

BAUDOUIN, Jean-Louis y BLONDEAU, Danielle. La tica ante la muerte y el derecho a morir. Barcelona, Ed. Herder 1995. Pag 29.
7 8

BAUDOUIN, Jean-Louis y BLONDEAU, Danielle Op. Cit. Pg. 33.

SAYERS, G M. Withholding life prolonging treatment, and self deception.J Med Ethics 2002;28:347-352.

301

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hagan cosas que hacemos los seres vivientes, como sera el caso de mujeres embarazadas con diagnstico de muerte cerebral que se han mantenido con vida para que puedan dar a luz?9 En este juego que puede parecer el hacer uso la tecnologa, hemos llegado a resultados donde es necesario plantearnos, ya no simplemente lo que somos capaces de hacer, pero ms bien cul es el sentido desde nuestro actuar.

3. El papel del mdico respeto a la enfermedad y la muerte en la historia

Cul ha sido entonces el rol del mdico en la historia? En la medicina hipocrtica el mdico era bsicamente un ayudante de la naturaleza sabia. Era entonces la naturaleza la que determinaba nuestros estados de salud y enfermedad, donde la tcnica se encontraba entonces al servicio de la naturaleza. En el renacimiento empezamos a avanzar y de ah pasamos a buscar reparar como si fueran errores lo que la naturaleza instauro como enfermedad. Y en los ltimos siglos, el mdico ya toma un papel de actor10. Un actor que no solo busca y corrige las fallas de la naturaleza sino que busca superar adems las leyes naturales, al forzar aquellos fenmenos de vida ms all de lo imaginable. Pero cules eran y deben seguir siendo los fines de la medicina? Estos, hasta nuestra poca, siempre haban sido claros. La medicina va ms all de un objetivo nico de curar enfermedades, y aparecen otros no menos importantes como el prevenir, el aliviar el sufrimiento y el cuidar y atender de la mejor manera posible a los que tienen que morir 11 . Estas ltimas dos situaciones cada vez son ms rechazados por los mdicos que se forman hoy en da, quienes perciben estas acciones como funciones intiles, llegndolas a

http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7824462.stm MEJIA RIVERA, Orlando. La Muerte y sus smbolos. 3 edicin. Editorial Universidad de Antioquia, 2008, pg. 6.
ra

10 11

MENDEZ BAIGES, Vctor. Sobre Morir: eutanasias, derechos, razones. Editorial Trotta, S.A, 2002, Madrid. Pag 80.

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considerar una prdida de tiempo y tratan de delegar esta responsabilidad en otro tipo de profesionales. La medicina del siglo XX, ha logrado en generar mejorar el estado de salud de la poblacin en general, pero no est exenta de consecuencias ya no tan favorables. Su conquista sobre el fenmeno de la enfermedad y sin embargo no as sobre el sufrimiento- ha llevado a olvidar en algn momento esa prioridad de fines para concentrarse nicamente en el objetivo de la curacin de la enfermedad. Este cambio de paradigma en lo que es la esencia de la medicina es precisamente la raz de algunos de sus problemas actuales 12 . Si bien la medicina tecnolgica ha logrado que muchos pacientes sobrevivan a situaciones que trgicamente hubieran acortado su vida, el alterar los objetivos fundamentales de la medicina genera al mismo tiempo problemas que nacen del propio uso de una tecnologa vinculada al quehacer mdico. De esta manera, se vence la muerte natural pero, en cambio, deja de verse con claridad cules son los signos de la vida. Se perfecciona la tcnica del cuerpo pero se pierde la percepcin de la persona enferma como algo ms que una mquina13. En las unidades de cuidados intensivos esto parece ser una verdad absoluta. Los pacientes no son seres humanos; son signos vitales, datos. No tienen nombre, familia; no tiene historia ni sueos. Bsicamente esta manera de percibir la vida de un paciente desde la perspectiva netamente acadmica del mdico, hace que un ser humano pierda estas caractersticas de persona y se convierta en netamente un ente biolgico, mantenido en vida a travs de una tcnica, una tecnologa. Al crear este vnculo de ser biolgicotcnica, finalmente es el mdico quien se empodera de esta situacin, al apropiarse en ltima instancia de la decisin que establece el cmo proceder en estos casos, decisin que determina la vida o la muerte de un ser humano.

12 13

MENDEZ BAIGES, Vctor. Op. Cit. Pg. 80. MEJIA RIVERA, Orlando. Op. Cit. Pg. 9.

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4. Determinar cundo morir, responsabilidad de quin

Quin va a determinar entonces cuando morimos? Los cambios anteriormente expuestos muestran como no es ya una situacin natural, sino que pasa a ser determinada. Sin embargo, hay diferentes puntos de vista que deben ser tenidos en cuenta, donde se representen las perspectivas de los diferentes actores implicados, que seran entonces el paciente o sus representantes, el mdico, la sociedad y por ltimo, el Estado. Para el individuo que se encuentra en situacin de paciente, se aplica el discurso de los derechos. La Organizacin Mundial de la Salud cataloga el derecho a la Salud como uno de los derechos fundamentales, donde los Estados deben garantizar la atencin en salud para sus ciudadanos. As que el individuo tiene derecho a la tecnologa en la atencin en salud, teniendo en cuenta que se le da al bien comn una cierta preferencia con respecto al bien individual14, porque a pesar de sus necesidades particulares, no se puede poner en riesgo de agotar los recursos de un sistema para garantizar la subsistencia de un individuo, y en esto es funcin del Estado entrar a vigilar y a determinar la justicia de las relaciones entre lo particular y la comunidad. De all que los mdicos como intermediarios en esta situacin de derechos no pueden atender indiscriminadamente a las solicitudes de los pacientes, sobre todo cuando son valoradas desde lo cientfico como ftiles. En este punto es necesario tratar de aclarar los lmites entre prolongar una subsistencia y recuperar un estado de salud. En caso de que los pacientes dejan de ser sujetos con capacidad de ser autnomos, queda en manos de sus representantes, los subrogados, las decisiones en torno a su tratamiento o al retiro de este-. Pero el papel del subrogado no es manejar conceptos tcnicos, sino manifestar la voluntad de alguien cuya autonoma se ve restringida 15 . Las decisiones a tomar por los

14 15

JONAS, Hans. Tcnica, medicina y tica. La prctica del principio de responsabilidad. Editorial Paids, Barcelona, 1997, Pg. 79. FLEMING, David A. Futility: Revisiting A Concept Of Shared Moral Judgment. HEC FORUM 2005; 17(4): 260-275.

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subrogados no son sencillas. El hecho de que la muerte se haya convertido en un tema tab genera desconocimiento acerca de la voluntad de un ser querido. Adems, es necesario tener en cuenta que un juicio realizado por terceros puede a llegar a tener un sesgo personal, ya que los vnculos afectivos y la gran responsabilidad al llegar a sentir que sus decisiones van a causar la muerte de otra persona, hacen que acten no nicamente como traductores de la voluntad de una persona que ya no puede expresarse, sino que juzgan las decisiones que tratan de hacer respetar, bajo el contexto de correcto o incorrecto con respecto a ser responsables de una muerte, alterando su funcin de ser referentes de la voluntad de un sujeto. Pero ante la complejidad de esta situacin, los mdicos, para poder empezar a tomar estas decisiones, argumentan no desde conceptos cientficos, tecnolgicos, mucho menos filosficos o ticos. Su discurso cae rpidamente en lo que cada uno de ellos tiene incorporado en su sistema de valores, pero pasando a realizar juicios personales acerca de conceptos que son tan auto determinados como calidad de vida y dignidad humana 16 . De all que, independiente de lo que una persona considere vlido como ser autnomo, el mdico realiza un juicio personal determinando si esa es una vida digna de ser vivida17. El discurso del mdico no debe ser estar basado en la valoracin sobre la validez de la vida de otros sujetos, sino que se corresponde con un ejercicio serio, donde se debe realizar un anlisis acerca de las causas ya sean de orden biolgico, personal o social- que llevan a considerar que la continuacin de un tratamiento no es una opcin de la cual se beneficie realmente un individuo en particular18. Por su parte la sociedad, al ver los resultados referentes al estado de salud de algunos individuos que persisten dependientes de la tecnologa, plantean si esa

16

FRICK, Sonia, et all. Medical futility: Predicting outcome of intensive care unit patients by nurses and doctors A prospective comparative study. Crit. Care Med 2003; 31:456 461.
17 18

MAK, Yvonne et all. Patients voices are needed in debates on euthanasia. BMJ, 26 July, pp 213-5.

WICCLAIR, Mark R. Medical Futility: A Conceptual and Ethical Analysis, en MAPPES, Thomas et all. Biomedical Ethics,4 Edicion, 1995, Mcgraw-Hill College; pag. 347.

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Memorias de los trabajos libres

carga, percibida generalmente desde lo econmico, es justa para una sociedad y sus recursos. Dentro de lo que se pudiera describir como parte del discurso del pacto social, la sociedad puede pasar a analizar lo que puede permitir con respecto a sujetos particulares19. Finalmente, y sobre todo si no llegamos a un entendimiento, el Estado entra a realizar imposiciones para determinar entonces cuales son aquellas situaciones o caractersticas que determinan que situaciones vamos a vivir, velando por los derechos tanto del hombre como individuo como por los de la sociedad a la que rige, teniendo en cuenta los recursos con los que dispone. Bajo este marco se instauran las solicitudes los representantes de la comunidad, pasando a la legislacin sobre temas como por ejemplo la eutanasia 20, donde lo que en el fondo se pretende legislar desde la perspectiva del paciente no es solo ya el fundamental derecho a la vida, sino, dentro de lo que se refiere a la vida misma, el derecho a morir.

5. En bsqueda de herramientas
El sealar un problema nos mueve a buscar soluciones. Pero en una situacin donde an no se tiene claridad acerca de sobre quin recae la toma de decisiones, es necesario pasar a escuchar los puntos de vista de todos los actores implicados y los aportes y responsabilidades que ataen a cada uno de estos, tratar de generar un dilogo realmente incluyente donde se respeten las necesidades, derechos y deberes de cada una de las partes implicadas. Ante todo, tanto para la sociedad como para los individuos, dentro de los cuales se incluye a cada mdico como persona, es necesario devolverle el sentido a la muerte, de manera que, sin necesidad de plantearnos un cambio desde lo jurdico, sera pasar a reconocer que hemos alejado voluntariamente a la muerte de la vida. Buscando despus una mejor integracin del mundo de los moribundos en el de los vivos, dejando de acusar a la medicina y a la ciencia
19 20

JONAS, Hans, Op. Cit. Pg. 54. PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA No. 05 DE 2007 SENADO DE COLOMBIA.

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como tales de esta alienacin y admitiendo que no son ms que el reflejo de valores falsos que solemos tomar por autnticos dioses21. Porque la medicina y su tecnologa se han convertido en nuestros dioses en la actualidad. Por su parte el mdico, que por el momento es quien tiene la responsabilidad de la toma de gran parte de las decisiones, no es capaz muchas veces de hacer esta conexin entre lo que se le ensea acerca de la tica y el sentido de su profesin y el ejercicio de la medicina como tal. En el marco de la biotica, el referirse a la necesidad de un cambio en la formacin de los mdicos es una constante. En este sentido, el generar no solo un vnculo meramente cognitivo sino uno ya ms de carcter afectivo implicara una mirada ms atenta acerca del quehacer diferente a una rutina mecanizada. De all que considero imperativo para el mdico de hoy que pase reconocer al otro como persona, lo cual se aparta del concepto tradicional de mantener distancia. Si bien la distancia prudente es indispensable para el ejercicio mdico, sta se ha visto reemplazada por una indiferencia por el otro, incluso a pesar de su sufrimiento. Si la empata no va en contra de los cnones de la medicina, entonces el acercamiento trae consigo un incremento de la vulnerabilidad y efectiva afectacin. Acercarse es encontrarse implicado La aproximacin es perdida de seguridad, de tranquilidad y de dominio, y un especial regalo de inquietud22. Esta vulnerabilidad ser necesaria para que el mdico reconozca entonces el real poder que est en sus manos y se responsabilice de sus acciones. Si el mdico recupera la sensibilidad con respecto al ser humano que trata, es de esperar que tambin sea ms sensible a sus exigencias, solicitudes y necesidades. Por ltimo, con respecto a los que muchos sealan como culpables-la ciencia y la tecnologa-, es necesario reconocer que la ciencia es incapaz de proponer tanto las referencias ticas necesarias para su uso y desarrollo como los lmites
21

BAUDOUIN, Jean-Louis y BLONDEAU, Danielle. La tica ante la muerte y el derecho a morir. Barcelona, Ed. Herder 1995. Pag 129.
22

ESQUIROL, Josep M. El respeto o la mirada atenta. Gedisa editorial, Barcelona, 2006. Pg. 61.

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de su poder, donde si bien la ciencia est al servicio de la humanidad, esto no implica que pueda ocupar su lugar, ni sobre todo, decidir su lugar23. La tcnica es un ejercicio del poder humano, es decir, una forma de actuacin, y toda actuacin humana est expuesta a su examen moral. Los encargados entonces de hacer el examen moral somos nosotros, los seres humanos. La ciencia no es conciencia. No puede serlo 24 . Somos llamados entonces nosotros, los seres humanos -mdicos, pacientes, sociedad, polticos-, los que estamos encargados de hacer la reflexin.

Bibliografa
1. ARIES, Philippe. El hombre ante la muerte. Editorial Taurus, Madrid, 1999. 2. GOMES, Barbara y HIGGINSON, Irene J. Where people die (1974_2030): past trends, future projections and implications for care. Palliat Med 2008; 22; 33 3. BAUDOUIN, Jean-Louis y BLONDEAU, Danielle. La tica ante la muerte y el derecho a morir. Barcelona, Ed. Herder 1995. 4. CEREIJIDO, Marcelino, BLANCK-CEREIJIDO Fanny. La Ventajas. 3ra edicin. FCE, 2007, Mxico. 5. ESQUIROL, Josep M. El respeto o la mirada atenta. Gedisa editorial, Barcelona, 2006. 6. FLEMING, David A. Futility: Revisiting A Concept Of Shared Moral Judgment. HEC FORUM 2005; 17(4): 260-275. 7. FRICK, Sonia, et all. Medical futility: Predicting outcome of intensive care unit patients by nurses and doctorsA prospective comparative study. Crit. Care Med 2003; 31:456 461. 8. HARVEY, Janet. The Technological Regulation of Death: With Reference to the Technological Regulation of Birth. Janet Harvey. Sociology 1997; 31; 719 735. 9. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7824462.stm 10. http://www.semana.com/documentos/Doc-1792_200917.doc PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA No. 05 DE 2007 SENADO DE COLOMBIA. Muerte Y Sus

23

BAUDOUIN, Jean-Louis y BLONDEAU, Danielle. La tica ante la muerte y el derecho a morir. Barcelona, Ed. Herder 1995 pag 37.
24

BAUDOUIN, Jean-Louis y BLONDEAU, Danielle. La tica ante la muerte y el derecho a morir. Barcelona, Ed. Herder 1995 pag 37.

308

Memorias de los trabajos libres

11. JONAS, Hans. Tcnica, medicina y tica. La prctica del principio de responsabilidad. Editorial Paids, Barcelona, 1997. 12. MAK, Yvonne et all. Patients voices are needed in debates on euthanasia. BMJ, 26 July, pp 213-5. 13. MEJIA RIVERA, Orlando. La Muerte y sus smbolos. 3ra edicin. Editorial Universidad de Antioquia, 2008. 14. MENDEZ BAIGES, Vctor. Sobre Morir: eutanasias, derechos, razones. Editorial Trotta, S.A, 2002, Madrid. 15. SAYERS, G M. Withholding life prolonging treatment, and self deception. J Med Ethics 2002;28:347-352. 16. WICCLAIR, Mark R. Medical Futility: A Conceptual and Ethical Analysis, en MAPPES, Thomas et all. Biomedical Ethics, 4 edicin, 1995, Mcgraw-Hill College.

309

Memorias de los trabajos libres

Atencin al final de la vida: experiencia de una

organizacin no gubernamental con un grupo de pacientes colombianos
Sarmiento Medina, Mara Ins; Vargas Cruz, Sandra Luca; Velsquez Jimnez, Claudia Marcela; Sierra de Jaramillo, Margarita

Resumen
Introduccin: Las personas que se encuentran al final de la vida tienen pensamientos sobre la muerte. En caso de enfermedades crnicas en fase terminal, la agudizacin de los sntomas y su difcil manejo presionan a tomar decisiones. Estas pueden llegar a ser radicales, como la eutanasia o el suicidio asistido, o ms conservadoras, como el cuidado paliativo o el rechazo a los medios artificiales para sostener o prolongar la vida, y, dependen de las opciones reales que el paciente tiene en el lugar donde se encuentra. Materiales y mtodos: Estudio descriptivo, exploratorio, multimtodo. Se analizan 513 registros de una organizacin no gubernamental que apoya a las personas al final de la vida y defiende los derechos de los pacientes. Se observan patrones de comportamiento de las decisiones, los motivos que llevan a solicitar apoyo; el tipo de solicitudes que hacen, y los problemas que subyacen a estas demandas de ayuda. Resultados: Tres diagnsticos ocuparon el 75% de los casos: Enfermedad Crnica Degenerativa, Cncer y Estado de coma. Las solicitudes ms frecuentes fueron Muerte Digna (43%), Orientacin (22%) y Eutanasia (12%). La solicitud de ayuda al final de la vida se motiva por cinco situaciones: El dolor incontrolable, el

Captulo del proyecto No. 1308-493-26106: Procesos de decisin frente a la atencin de pacientes con enfermedad crnica terminal. Anlisis desde las ciencias contemporneas. Co-financiado por Colciencias Universidad El Bosque Fundacin Universitaria Sanitas.

MD, MsC Biotica. Universidad El Bosque. Docente Facultad de Medicina. Investigadora. Direccin para correspondencia: sarmientomaria@unbosque.edu.co

MD, MsC Salud Pblica. Universidad El Bosque Docente Facultad de Medicina. Investigadora. Enfermera, MsC Psicologa Comunitaria. Fundacin Universitaria Snitas. Docente Facultad de Enfermera. Investigadora. MD, Psiquiatra. Universidad El Bosque Docente Facultad de Medicina. Investigadora.

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Memorias de los trabajos libres

deterioro progresivo, la incapacidad fsica, el estado de inconsciencia prolongado y la violacin de los derechos de los pacientes. Las personas marcan una diferencia entre Muerte Digna y Eutanasia y perciben la primera como ms conservadora y acorde a las creencias religiosas y morales. Solamente un 14% de los pacientes haba firmado previamente el documento de voluntades anticipadas. Agradecimientos: Las investigadoras reconocen el inters, el apoyo y la disponibilidad para llevar a cabo este trabajo, de la Fundacin Pro-Derecho a Morir Dignamente sede Bogot, Colombia. Agradecen especialmente a los pacientes y a los familiares que han contribuido con sus vivencias al conocimiento de las situaciones a las que se han visto enfrentados al final de la vida.

Introduccin
Las personas que se encuentran al final de la vida tienen pensamientos sobre la muerte. Las experiencias previas con su enfermedad, tratamientos, los aparatos de soporte plantearse sus temores y deseos. Estas reflexiones se han descrito como pensamientos anticipatorios, y se consideran parte de la elaboracin del duelo y el desprendimiento de sus vnculos afectivo1. Durante este tiempo, el paciente evala su vida, reorganiza sus prioridades y toma decisiones. Sin embargo, en la medida en que se acerca a la fase terminal, las enfermedades van agudizando los sntomas y estos pensamientos anticipatorios son interrumpidos por manifestaciones orgnicas que presionan a tomar nuevas decisiones, sobre las cuales ejercen gran influencia los mdicos, los cuidadores y familiares. Estas decisiones pueden llegar a ser radicales, como la eutanasia o el suicidio asistido, o ms conservadoras, como el cuidado paliativo o el rechazo a los medios artificiales los hospitales, los y las unidades de cuidado intensivo

ofrecen elementos para imaginar cmo ser el momento de la muerte y a

Mayo Clinic Staff.Terminally Illness. Supporting a terminally ill loved http://www.mayoclinic.com/health/grief/CA00041 Consultado: octubre 20 de 2010.

one.

End

of

Life.

Disponible:

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para sostener o prolongar la vida, y dependen de las opciones reales que el paciente tiene en el lugar donde se encuentra. La atencin al final de la vida es deficiente en la mayora de los pases del mundo. Con escasas excepciones como Reino Unido, Australia y Nueva Zelandia, muy pocos la incluyen como una de sus polticas de salud o de educacin mdica 2 . En muchos hospitales, ante la imposibilidad de mejora, reducen al mximo el esfuerzo teraputico y entregan los enfermos a los familiares o voluntarios quienes deben asumir su cuidado sin los elementos necesarios ni el soporte profesional adecuado y oportuno. Ante esta situacin, han surgido grupos de apoyo informal y organizaciones no gubernamentales que brindan ayuda espiritual, orientacin de todo tipo, apoyo psicolgico o econmico para los pacientes y sus familias3,4,5. Los indicadores epidemiolgicos a nivel mundial muestran que el problema de la atencin a las personas al final de la vida ser de gran magnitud en pocos aos, pues la expectativa de vida sigue aumentando mientras la tasa anual de mortalidad disminuye. Esta longevidad conlleva un aumento de complicaciones y efectos del envejecimiento con la consecuente prevalencia de enfermedades crnicas y degenerativas 6 , 7 . En Colombia ya tenemos algunos de estos indicadores como una expectativa de vida de 76 aos, una tasa anual de

The Economist Intelligence Unit. The quality of death: Ranking end-of-life care across the world. 2010 p 12. Disponible: http://www.eiu.com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfoundation&page=noads&rf=0Consultado: octubre 20 de 2010.
3

Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Manual audiovisual para atender a las personas al final de la vida. Disponible: http://www.elpais.com/videos/sociedad/guia/cuidadores/enfermos/terminales/elpvidsoc/20090528elpepusoc_2/Ves/ Consultado: octubre 20 de 2010.
4

Revista Eroski Consumer. Seccin salud. El cuidado del enfermo terminal. http://revista.consumer.es/web/es/20070401/salud/71401.php . Consultado: octubre 20 de 2010.
5

Abril

2007.

Disponible: en:

Family Caregivers Alliance.National Center on Caregiving.Portal http://www.caregiver.org/caregiver/jsp/home.jsp . Consultado: octubre 20 de 2010

6

de

internet

disponible

Morrison, R. Health Care System Factors Affecting End-of-Life Care.Journal Of Palliative Medicine 2005; 8 (1): 79-87. Disponible: http://www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/jpm.2005.8.s-79 Consultado: 17 de octubre de 2010.
7

Lamont E. A Demographic and Prognostic Approach to Defining the End of Life.Journal Of Palliative Medicine 2005; 8 (1): 1221. Disponible: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/jpm.2005.8.s-12 Consultado: 17 de octubre de 2010.

312

Memorias de los trabajos libres

mortalidad decreciente

la presencia de las enfermedades crnicas

en el

primer lugar como causa de muerte y las neoplasias en el tercero8. El dolor aparece como el sntoma ms temido y de primera magnitud en los pacientes en fase avanzada de su enfermedad, adems de ser uno de los ms frecuentes. Es descrito por un 50% de pacientes en todos los tipos de cncer y se califica como insoportable en un 25-30% de los casos. A pesar de la disponibilidad de terapia farmacolgica y no farmacolgica, el dolor permanece todava sin ser controlado en un 50-80% de los casos9. Varios investigadores coinciden en que la falta de control analgsico se debe a problemas relacionados con los profesionales (actitud, formacin, dificultades para prescribir opiceos, temor a la adiccin y temor a las sanciones), con los pacientes (incumplimiento, temor a efectos secundarios) y con las polticas y sistemas de salud10,11,12. Otros sntomas que se destacan por su frecuencia e impacto son la anorexia, el insomnio, la astenia, la prdida de peso y la debilidad, adems de sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos y estreimiento. Algunos presentan tambin sntomas respiratorios como tos y disnea. Las nuseas y vmitos son sntomas muy frecuentes en pacientes terminales (alrededor del 40%) y pueden llegar a ser ms molestos incluso que el propio dolor13.
8

Colombia. Organizacin Panamericana de la Salud. Ministerio de la Proteccin Social. Situacin de salud en Colombia. Indicadores Bsicos 2008.
9

Buigues F, Torres J, Mas G, Femenia M, Baydal R. Paciente terminal. Gua de actuacin clnica en A.P. p. 8. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap027terminal.pdf
10

Rousseau, P. The Neglect of Pain: The Sad Tale of Opioids at the End of Life. Am J Hosp Palliat Care March 2010; 27: 97-98, first published on December 3, 2009. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://ajh.sagepub.com/content/early/2009/12/03/1049909109352658.extract
11

Bloodworth D. Opiods in the treatment of chronic pain: legal framework and therapeutic indications and limitations. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006; 17: 355-79. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/PMR%20clinics%20NA/PMR%20clinics%20NA_pain/Opioids%20in%20the% 20Treatment%20of%20Chronic%20Pain-Legal%20Framework%20and%20Therapeutic%20Indications%20and%20Limitations.pdf
12

Bhamb B, Brown D, Hariharan J, Anderson J, Balousek S, Fleming MF.Survey of select practice behaviors by primary carephysicians on the use of opioids for chronic pain.Curr Med Res Opin. 2006; 22: 1859-65. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/030079906X132398
13

Buigues F, Torres J, Mas G, Femenia M, Baydal R. Paciente terminal. Gua de actuacin clnica en A.P. p. 8. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap027terminal.pdf

313

Memorias de los trabajos libres

En la literatura cientfica hay una gran variedad de estudios

acerca de la

repercusin del dolor crnico en la calidad de vida del paciente. Recientemente, se ha publicado un estudio multicntrico europeo referente a la prevalencia del dolor crnico y su impacto en la calidad de vida. Los resultados mostraron que el dolor produca importantes consecuencias en el paciente: el 21% presentaba depresin, el 61% disminuy su capacidad para trabajar, el 19% perdi su trabajo y el 13% haba tenido que cambiar de trabajo a causa del dolor. Se observaron diferencias entre pases, probablemente relacionadas con factores de tipo cultural 14 . Con todo, el dolor de la fase terminal de una enfermedad es mucho ms intenso y afecta gravemente todos los aspectos de la vida del paciente produciendo depresin, aislamiento y ansiedad15. Actualmente hay medicamentos disponibles en el mercado mundial con alta potencia y suficiente variedad para poder combinar o intercambiar su uso como Fentanilo, Metadona, Morfina, Oxicodona o Petidina16; sin embargo, el uso de los derivados del opio en la mayora de los pases es bajo. En Colombia, el uso de morfina es menor que el promedio para Amrica Latina, siendo ste ltimo menor al 3% del consumo mundial17. El consumo per capital de morfina es un indicador de la calidad de la atencin a pacientes al final de la vida.

14

Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain. 2006; 10: 287-333. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.cnbc.pt/jpmatos/13.%20Breivik.pdf
15

Rincn H, Gmez J, De Lima L. Depresin y ansiedad en pacientes terminales. En cuidados paliativos. Gua para el manejo clnico. Panamerican Health Organisation. Captulo 16 pp 85-90. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/palliative-care-16.pdf
16

Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos Disponibilidad de Opioides en Amrica Latina. IV Congreso Latinoamericano. Lima Per. Marzo de 2008. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.painpolicy.wisc.edu/publicat/monograp/peru08.pdf
17

Len M.X, De Lima L., Flrez, S, Torres M, Daza M, Mendoza L, et al. Improving Availability of and Access to Opioids in Colombia: Description and Preliminary Results of an Action Plan for the Country. Journal of Pain and Symptom Management 2009; Vol. 38 (5) 758-766.Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.painpolicy.wisc.edu/publicat/09jpsm/jpsm09.pdf

314

Memorias de los trabajos libres

En nuestro pas no existe una poltica explcita de atencin en salud para el final de la vida y hay pocos especialistas en cuidado paliativo. Desde el punto de vista legal, se cuenta con algunas normas que exigen el respeto a los derechos de los pacientes. Estas defienden el derecho a morir dignamente, a rechazar las intervenciones mdicas, a dejar que la muerte siga su curso natural en la fase final de una enfermedad y a que los familiares decidan por el paciente cuando ste es un menor de edad o ha perdido su capacidad de decidir18. Por otra parte, desde el ao 1997 est despenalizada la eutanasia cuando el paciente tiene intenso sufrimiento a causa de una enfermedad19, aunque no se ha reglamentado an por el Congreso de la Repblica. Bajo este contexto, este trabajo analiza la informacin sobre el tipo de consultas y peticiones que durante 4 aos y medio se hicieron a una organizacin no gubernamental de carcter secular con sede en Bogot, Colombia. Esta organizacin apoya a personas que estn al final de la vida brindndoles orientacin y sirviendo de interlocutor con mdicos, personal de salud e instituciones relacionadas con los enfermos terminales. El inters de los investigadores es observar patrones de comportamiento de las decisiones al final de la vida en este grupo de pacientes y familiares, conocer los motivos que los llevan a solicitar apoyo; indagar sobre el tipo de solicitudes concretas que hacen, y, finalmente, hacer evidentes los problemas que subyacen a estas demandas de ayuda. No se conocen estudios similares en el pas ni en Amrica Latina, ni se encontraron publicaciones afines en las bases de datos consultadas para este estudio.
18

Colombia. Ministerio de Salud. Resolucin 13437 de 1991. Por la cual se constituyen los Comits de tica Hospitalaria y se adopta el Declogo de los Derechos de los Pacientes. Artculos 2, 5 y 10. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:kJAL7lLAx8J:www.medicosgeneralescolombianos.com/RESOLUCION%252013437%2520DE%25201991%2520derechos%2520de%2520los %2520pacientes.doc+Resoluci%C3%B3n+n%C3%BAmero+13437+de+1991+(Ministerio+de+Salud+P%C3%BAblica),&cd=3&hl=es &ct=clnk&gl=co
19

Colombia. Corte Constitucional. SENTENCIA C-239/97. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://www.procuraduria.gov.co/guiamp/Macroproceso%20Disciplinario/Providencias/97-C-239%20Eutanasia.htm

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Memorias de los trabajos libres

Se trata de un estudio descriptivo, exploratorio, con enfoque multimtodo, es decir que utiliza dos o ms procedimientos para la indagacin sobre un mismo fenmeno de estudio20. Se tom informacin secundaria obtenida de los archivos fsicos de la institucin. Se trabaj desde el enfoque cuantitativo para mirar las frecuencias y las tendencias de algunas caractersticas particulares de los consultantes y desde el enfoque cualitativo para analizar los textos originales de la forma en que se presentaba cada caso y se expresaban sus sentimientos e inquietudes. Se exploraron coincidencias en algunos aspectos del fenmeno observadas con cada uno de los mtodos. Se digit, depur y tabul la informacin de la totalidad de registros para este perodo (N= 531) desde el ao 2004 hasta mediados del ao 2008, utilizando el programa Excell para Windows 7 para el componente cuantitativo y el programa Atlas Ti, versin 6.1 para el componente cualitativo. Se exploraron categoras emergentes a partir del componente cualitativo que se presentarn parcialmente en esta publicacin.

Resultados
Las caractersticas de los 531 pacientes fueron las siguientes: El gnero fue femenino en un 53.6% y el grupo de edad ms frecuente fue el de mayores de 60 aos (Tabla I). Tres diagnsticos ocuparon el 75% de los casos: La Enfermedad Crnica Degenerativa, el Cncer y el Estado de coma (Tabla II). Varios pacientes presentaban mltiples patologas concomitantes o secundarias a su enfermedad crnica de base.

20

Verd J M, Lpez P. La eficiencia terica y metodolgica de los diseos multimtodo. EMPIRIA. Revista de Metodologa de Ciencias Sociales 2008; 16: 13-42. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://espacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:Empiria-2008-16-10561&dsID=PDF

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Memorias de los trabajos libres Tabla I. Distribucin por grupos etarios de 513 pacientes que consultan a una ONG de apoyo a las personas al final de la vida. Bogot, Colombia 2004 -2008. GRUPO ETREO 0-14 15-44 45-59 60-69 70-79 80 y ms Sin informacin Total Nmero 22 37 48 37 75 100 194 513 4,3 7,2 9,4 7,2 14,6 19,5 37,8 100 %

Bajo la categora de Enfermedad Crnica Degenerativa se encontraron entre las ms frecuentes las enfermedades del sistema nervioso como Esclerosis Lateral Amiotrfica, Esclerosis Mltiple, Parkinson y Alzheimer; Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crnica, Enfermedades Pulmonares Obstructivas, Osteoporosis y Enfermedades del Colgeno.
Tabla II. Diagnstico de los pacientes en 513 consultas realizadas a una ONG de apoyo a las personas al final de la vida. Bogot, Colombia 2004 -2008. DIAGNSTICO Enfermedad Crnica Degenerativa Cncer Estado de coma Otras Accidente cerebro-vascular Dao cerebral No sabe Cuadriplejia Sin informacin No aplica Parlisis cerebral TOTAL Nmero 168 143 72 52 17 15 10 10 8 6 3 513 % 32,7 27,9 14,0 10,1 3,3 2,9 1,9 1,9 1,8 1,6 1,2 0,6 100

Secuelas de accidente cerebro vascular 9

Las solicitudes en todos los pacientes fueron en primer lugar la Muerte Digna, en segundo lugar la Orientacin y en tercer lugar la Eutanasia (para este trabajo, se entiende por eutanasia la solicitud explcita de ayudar a morir y no implica necesariamente que se haya cumplido dicha solicitud). (Tabla III).
317

Memorias de los trabajos libres

Estas solicitudes varan segn el tipo de patologa, siendo ms radicales en las patologas que producen mayor dolor o deterioro, como el cncer terminal y la enfermedad crnica degenerativa (Tabla IV). Analizando de manera comparativa los pacientes que solicitaron eutanasia y los que solicitaron apoyo para una Muerte Digna, se encontr que para los dos grupos, el diagnstico ms frecuente fue la Enfermedad Crnica Degenerativa (Grfico 1). Los pacientes que la padecen, as como sus familiares, expresan como sntoma ms agobiante el deterioro progresivo y la prdida de sus capacidades. En general se sienten exhaustos y son conscientes de la gran carga que representa su cuidado para sus familiares.
Tabla III. Motivos de consulta de 513 personas que solicitaron ayuda a una ONG de apoyo a las personas al final de la vida. Bogot, Colombia 2004 -2008. MOTIVO DE CONSULTA Muerte Digna Orientacin Eutanasia Otros Cmo hacer para que respeten su voluntad Dolor insoportable Cmo hacer para que no le prolonguen la vida Conflicto familiar Mala calidad atencin en salud TOTAL Nmero 222 114 60 45 20 19 14 11 8 513 % 43,3 22,2 11,7 8,8 3,9 3,7 2,7 2,1 1,6 100,0

El segundo diagnstico fue el cncer terminal, y se observ que su frecuencia fue mayor en el grupo que solicitaba eutanasia. El tercer diagnstico fue el estado de coma para los dos grupos. Los familiares argumentan principalmente la mala calidad de vida, las complicaciones, la necesidad de utilizar equipos para aspiracin de trquea, la sonda de gastrostoma, las escaras, la posicin fetal espstica y el pronstico negativo.

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Memorias de los trabajos libres

Grfico 1. Diagnsticos de las personas que solicitaron eutanasia o muerte digna en una ONG que apoya a personas al final de la vida Bogot, Colombia 2004-2008.

40,0 35,0 30,0 25,0 % 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 eutanasia muerte digna

Enf. Crnica Degenerativa Cancer terminal Estado de coma Otras Cuadriplejia Cncer Accidente cerebrovascular (ACV)

Tabla IV. Cinco primeros motivos de consulta segn los principales diagnsticos de 513 personas que solicitaron ayuda a una ONG de apoyo a las personas al final de la vida. Bogot, Colombia 2004 -2008. CANCER TERMINAL CANCER NO TERMINAL ENF CRONICA DEG.

2 3

ACV No ms intervenciones para prolongar la vida Muerte Digna Orientacin sobre muerte digna, desconexin o eutanasia Eutanasia No ms Respetar intervenciones voluntad paciente para prolongar no soporte vital la vida

COMA

Orientacin Muerte digna sobre M. Digna o (no ms Eutanasia intervenciones) Muerte digna Orientacin sobre manejo paciente terminal Eutanasia Conflicto familiar por decisiones Orientacin sobre muerte digna, desconexin o eutanasia Eutanasia Dolor insoportable Orientacin sobre muerte. Digna o eutanasia Otros

Muerte Digna

Temores

Orientacin Orientacin sobre sobre manejo de manejo de paciente paciente terminal terminal Eutanasia Dolor No Eutanasia insoportable intervenciones

El papel que juega la familia en estos pacientes es muy importante, pues adems de cuidarlos, tratan de satisfacer su voluntad, manejar los sntomas y disipar sus temores. Esto se hace evidente en que la mitad de las consultas

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fueron realizadas por un hijo o hija del paciente. Este ltimo consult personalmente solo en 10% de los casos (Tabla V). Sin embargo, la representacin que hacen los hijos de sus padres no es formal, puesto que solo un 14% de los pacientes haba manifestado previamente y por escrito sus Voluntades Anticipadas. Cuando la solicitud fue de eutanasia, el 37% de los pacientes lo hizo personalmente, mientras que cuando fue de Muerte Digna, solamente lo hizo el 4%.
Tabla V. Parentesco en relacin con el paciente de 513 personas que solicitaron ayuda a una ONG de apoyo a las personas al final de la vida. Bogot, Colombia 2004 -2008. PARENTESCO Hijo Paciente Hermano Cnyuge Madre Amigo Sin Informacin Nieto Sobrino Padre Conocido Cuado Nuera Primo To Comit de tica o funcionario de institucin TOTAL Nmero 228 53 51 23 23 19 19 17 16 15 10 10 8 8 8 5 513 % 44,4 10,3 9,9 4,5 4,5 3,7 3,7 3,3 3,1 2,9 1,9 1,9 1,6 1,6 1,6 1,0 100

La orientacin que solicitan los consultantes se refiere principalmente a los siguientes temas: Cmo tener una muerte digna, cmo pueden ayudarme a morir; cmo pueden darle una mejor atencin a su familiar, principalmente calmarle el dolor y atender otros sntomas; dnde llevar a un paciente inconsciente cuando se lo entregan en el hospital. Tambin quieren saber si algunas conductas u opciones que estn estudiando o que ya han escogido son ticas o estn dentro de la ley y si estn actuando correctamente. Tambin

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piden ayuda para comunicarse con los mdicos pues perciben mucha dificultad para pedir informacin, comprender lo que se les ha dicho o exigir el respeto de sus derechos. El anlisis cualitativo permiti reconocer varias categoras emergentes, entre otras las siguientes: a) Las personas que consultaron hacen una diferencia entre el concepto de Muerte Digna y el de Eutanasia. El primero es ms conservador y ms acorde con sus creencias religiosas y morales. b) La idea de Muerte Digna se relaciona con la idea de una muerte tranquila, sin dolor, sin asfixia, sin angustia y sin mquinas (respirador, monitores, tubos, catteres o sondas). Desde el punto de vista psicolgico, con una sensacin de paz, de haber resuelto sus preocupaciones, de haberse podido despedir de las personas queridas y de haber podido hacer sus rituales religiosos, la mayora catlicos. El lugar preferiblemente es la casa, pero no quieren sentirse abandonados por el personal de salud. c) La idea de vida no digna expresa varias situaciones, pero las ms

frecuentes fueron el dolor intolerable, la incapacidad para trabajar o relacionarse con otras personas, la incapacidad fsica para valerse por s mismo, el deterioro progresivo y el permanecer en estado de inconsciencia por tiempo prolongado. d) Cuando solicitan orientacin o intermediacin, las personas que consultan a esta organizacin quieren control sobre el proceso de la muerte y buscan hacer respetar el ejercicio de sus derechos como pacientes.

Discusin
Los resultados de este estudio deben comprenderse en el contexto de un grupo de personas que se encuentran al final de la vida y que son especiales por tres razones: 1) piden apoyo 2) quieren control sobre el proceso 3) saben que hay

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Memorias de los trabajos libres

una institucin que les puede brindar ayuda. En este sentido, las inferencias a otros grupos deben ser prudentes. Es posible que haya personas con similares situaciones en las casas o en los hospitales, pero se desconoce qu piensan o cmo han actuado. En este trabajo se encontr que la solicitud de ayuda al final de la vida se motiva por cinco situaciones claras: a) Dolor incontrolable, b) Deterioro progresivo, c) Incapacidad fsica, d) Estado de inconsciencia prolongado, e) Violacin de los derechos de los pacientes. Como lo afirman muchos investigadores, el sufrimiento al final de la vida es intenso y es debido en muy gran medida al dolor21. Este sntoma, tal como se ha descrito, produce un deterioro significativo de la calidad de vida y provoca depresin, agotamiento fsico y psicolgico, aislamiento del paciente y de los familiares. Teniendo en cuenta que existen los medios teraputicos para controlarlo, es imperativo que en nuestro pas se defina una poltica clara y contundente de cuidado paliativo que propenda adems por el uso de opioides en dosis adecuadas y que corresponda a la demanda real de nuestra poblacin. En este estudio se encontr que el dolor intolerable motiva con mucha frecuencia la toma de decisiones radicales como la eutanasia, por lo cual debe ser un requisito indispensable controlarlo de manera satisfactoria en todos los pacientes y re-evaluar posteriormente la solicitud de eutanasia. Las manifestaciones de los pacientes y familiares conducen a la conclusin de que, aunque estn reglamentados, no se estn respetando los derechos de los pacientes. En primer lugar porque se impide que la muerte siga su curso natural como resultado de una enfermedad crnica y se interviene para posponerla, y en segundo lugar porque se acta en contra de la voluntad expresa de los pacientes o responsables.
21

Jacobsen R, Liubarskien Z , ldrup C M, Christrup L, Sjgren P, Samsanaviien S. Barriers to cancer pain management: a review of empirical research. Medicina (Kaunas) 2009; 45 (6) 427-433. Consultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://medicina.kmu.lt

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Memorias de los trabajos libres

Estudios como ste deben ser complementados con informacin obtenida directamente de las fuentes primarias para profundizar en las hiptesis y categoras emergentes que han surgido de esta exploracin.

Bibliografa
1. Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos Disponibilidad de Opioides en Amrica Latina. IV Congreso Latinoamericano. Lima Per. Marzo de 2008. Disponible: http://www.painpolicy.wisc.edu/publicat/monograp/peru08.pdf Consultado: octubre 20 de 2010. 2. Bhamb B, Brown D, Hariharan J, Anderson J, Balousek S, Fleming MF. Survey of select practice behaviors by primary carephysicians on the use of opioids for chronic pain. Curr Med Res Opin. 2006; 22: 1859-65.Disponible: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/030079906X132398. Consultado: octubre 20 de 2010. 3. Bloodworth D. Opiods in the treatment of chronic pain: legal framework and therapeutic indications and limitations. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006; 17: 355-79. Disponible: http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/PMR%20clinics%20NA/P MR%20clinics%20NA_pain/Opioids%20in%20the%20Treatment%20of%20Chro nic%20PainLegal%20Framework%20and%20Therapeutic%20Indications%20and%20Limitat ions.pdf Consultado: octubre 20 de 2010. 4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain. 2006; 10: 287-333. Disponible: http://www.cnbc.pt/jpmatos/13.%20Breivik.pdf. Consultado: octubre 20 de 2010. 5. Buigues F, Torres J, Mas G, Femenia M, Baydal R. Paciente terminal. Gua de actuacin 20 de 2010. 6. Colombia. Organizacin Panamericana de la Salud. Ministerio de la Proteccin Social. Situacin de salud en Colombia. Indicadores Bsicos 2008. 7. Colombia. Ministerio de Salud. Resolucin 13437 de 1991. Por la cual se constituyen los Comits de tica Hospitalaria y se adopta el Declogo de los 323 clnica en A.P. p. 8. Disponible: http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap027terminal.pdf Consultado: octubre

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Derechos

de

los

Pacientes.

Artculos

2,

10.

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:kJAL7lLAx8J:www.medicosgeneralescolombianos.com/RESOLUCION%252013437%2520D E%25201991%2520derechos%2520de%2520los%2520pacientes.doc+Resoluci% C3%B3n+n%C3%BAmero+13437+de+1991+(Ministerio+de+Salud+P%C3%BAbli ca),&cd=3&hl=es&ct=clnk&gl=co Consultado: octubre 20 de 2010. 8. Colombia. Corte Constitucional. SENTENCIA C-239/97. Disponible: http://www.procuraduria.gov.co/guiamp/Macroproceso%20Disciplinario/Provi dencias/97-C-239%20Eutanasia.htmConsultado: octubre 20 de 2010. 9. Family Caregivers Alliance. National Center on Caregiving. Portal de internet disponible en: http://www.caregiver.org/caregiver/jsp/home.jsp . Consultado: octubre 20 de 2010. 10. Jacobsen R, Liubarskien research. Medicina Z , ldrup C M, Christrup L, 2009; 45 (6) Sjgren P, 427-433. Samsanaviien S. Barriers to cancer pain management: a review of empirical (Kaunas) http://medicina.kmu.ltConsultado: octubre 20 de 2010. 11. Lamont E. A Demographic and Prognostic Approach to Defining the End of Life. Journal Of Palliative Medicine 2005; 8 (1): 12-21. Disponible: Consultado: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/jpm.2005.8.s-12 17 de octubre de 2010. 12. Len M.X, De Lima L., Flrez, S, Torres M, Daza M, Mendoza L, et al. Improving Availability of and Access to Opioids in Colombia: Description and Preliminary Results of an Action Plan for the Country. Journal of Pain and Symptom Management 2009; Vol. 38 (5) 758-766. Disponible: Consultado: http://www.painpolicy.wisc.edu/publicat/09jpsm/jpsm09.pdf octubre 20 de 2010. 13. Mayo Clinic Staff. Terminally Illness. Supporting a terminally ill loved one. End of Life. Disponible: http://www.mayoclinic.com/health/grief/CA00041 Consultado: octubre 20 de 2010. 14. Morrison, R. Health Care System Factors Affecting End-of-Life Care. Journal Of Palliative Medicine 2005; 8 (1): 79-87. Disponible: Consultado: http://www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/jpm.2005.8.s-79 17 de octubre de 2010.

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Memorias de los trabajos libres

15. Revista Eroski Consumer. Seccin salud. El cuidado del enfermo terminal. Abril 2007. octubre 20 de 2010. 16. Rincn H, Gmez J, De Lima L. Depresin y ansiedad en pacientes terminales. En cuidados paliativos. Gua para el manejo clnico. Panamerican Health Organisation. Captulo 16 pp 85-90. Disponible: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/palliative-care-16.pdf. Consultado: octubre 20 de 2010. 17. Rousseau, P. The Neglect of Pain: The Sad Tale of Opioids at the End of Life. Am J Hosp Palliat Care March 2010; 27: 97-98, first published on December 3, 2009. ctConsultado: octubre 20 de 2010. 18. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Manual audiovisual para atender a las personas al final de la vida. Disponible: http://www.elpais.com/videos/sociedad/guia/cuidadores/enfermos/terminales /elpvidsoc/20090528elpepusoc_2/Ves/ Consultado: octubre 20 de 2010. 19. The Economist Intelligence Unit. The quality of death: Ranking end-of-life care across the world. 2010 p 12. Disponible: http://www.eiu.com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfoundation&p age=noads&rf=0Consultado: octubre 20 de 2010. 20. Verd J M, Lpez P. La eficiencia terica y metodolgica de los diseos multimtodo. EMPIRIA. Revista de Metodologa de Ciencias Sociales 2008; 16: 13-42. Disponible: http://espacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:Empiria-2008-1610561&dsID=PDFConsultado: octubre 20 de 2010. Disponible: http://ajh.sagepub.com/content/early/2009/12/03/1049909109352658.extra Disponible: http://revista.consumer.es/web/es/20070401/salud/71401.php . Consultado:

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Desarrollo de un programa de biotica y cuidados

paliativos en adultos mayores
Jimnez Herrera Blanca Luz

Resumen
Introduccin: La transicin demogrfica y epidemiolgica sin precedentes que vive el mundo (O.M.S.) se proyecta que para el ao 2050, la poblacin de ms de 60 aos pasar de 600 millones a 2 mil millones; en Mxico la inexistencia de programas formales de Cuidados Paliativos permea la necesidad de impartir cursos de capacitacin, que posibilite el tomar en cuenta los valores, los aspectos espirituales y psicolgicos en esta poblacin, todo ello dentro de un contexto de Biotica Clnica y Social, el Instituto de Rehabilitacin, tiene como objetivo respetar los derechos de los pacientes y ayudar a mitigar su sufrimiento cuando se presentan enfermedades terminales. Objetivo:El programa se enfoca hacia los derechos de los pacientes, considerando su calidad de vida en el proceso de una enfermedad Terminal, a travs de la capacitacin del personal de salud. Metodologa:Se realiz un diagnstico acerca del nivel de competencia del personal de salud, en Cuidados Paliativos con un enfoque Biotico. Y como parte de este proceso se viene desarrollando un programa de capacitacin en Biotica y Cuidados Paliativos, dirigido al personal de salud, que atienden personas en fase Terminal. Es un curso, que se realiz al cabo de un ao, mediante una sesin por semana. El programa contempla catorce mdulos, que incluye diversos tpicos del rea de la Biotica y Cuidados Paliativos, con orientacin hacia la poblacin Geritrica.

Mdica, Especialista en rehabilitacin geritrica. Jefe del servicio de rehabilitacin geritrica del instituto nacional de rehabilitacin. Acadmico de la facultad de medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Domicilio: calzada viaducto tlalpan no. 199 int. 201 col. San Lorenzo Huipulco, delegacin Tlalpan C.P. 14380 Mxico, D. F. e-mail: laika6655@gmail.com

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Propuesta de formacin de Comit Hospitalario de

Biotica en el Instituto Nacional de Rehabilitacin (Secretara de Salud), para la atencin de poblacin geritrica
Serrano Miranda Aurelio Tirzo

Resumen
Introduccin: Con base en los Cdigos, tratados y normas surgidos a nivel internacional, como el de Nuremberg, de Helsinki, de Tokio y, Belmont, se di lugar a la creacin de los Comits Hospitalarios de Biotica, que han sido sustento de Comits de tica de la Investigacin y Comits de tica Asistencial. Para conformar Comits de tica de la Investigacin, se toman en cuenta los acuerdos internacionales establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud, entre muchos otras instituciones. En Mxico (1992) se crea la Comisin Nacional de Biotica, que tiene como sus funciones principales, coadyuvar en la conformacin de Comits Hospitalarios de Biotica. Objetivo: Capacitar al personal de salud en el manejo y comprensin de los elementos que revisados en un Comit Hospitalario de Biotica y, crear un Comit con personal capacitado. Metodologa: Se convoc a personal de salud a formar parte de un Comit Hospitalario de Biotica; se les aplic un cuestionario para determinar su nivel de conocimientos sobre el tema. Con base al diagnstico y el perfil del personal, se estructuro un programa, donde los ejes centrales son el proceso administrativo de un comit y, los aspectos tico asistenciales y de investigacin, que deben ser tomados en cuenta en todo proceso clnico y de investigacin relacionado al ser humano.

Investigador del instituto nacional de rehabilitacin y docente de la facultad de medicina de la U.N.A.M. Domicilio: calzada viaducto tlalpan no. 199 int. 201 col. San Lorenzo Huipulco, delegacin Tlalpan C.P. 14380 Mxico, D.F. e-mail: tserranomiranda71@gmail.com; aserrano@inr.gob.mx

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Hay aborto de anencfalos segn el ordenamiento jurdico brasileo?

Gustavo da Cunha Lima Freire

Resumen
El aborto en Brasil es considerado un crimen contra la vida, pero hay dos excepciones. El aborto de anencfalos no est incluido en estas excepciones aunque muchas autorizaciones judiciales para interrupcin del embarazo, en casos de anencefalia, hayan sido concedidas en este Pas, lo que motiv la accin (ADPF) frente a la Suprema Corte brasilea (STF). Considerando que, para la ley brasilea, la muerte humana es la enceflica y que se otorg al CFM (Consejo Federal de Medicina) la elaboracin de los criterios que diagnostican la muerte y que, para dicho CFM, el anencfalo es un muerto o tiene inviabilidad vital por ausencia de cerebro, se puede inferir que no hay el crimen de aborto de anencfalos en Brasil, pero solamente la interrupcin voluntaria del embarazo en casos de anencefalia, porque, lgicamente, no puede existir un crimen contra la vida (aborto) de un muerto.

Presentacin
Las discusiones biotico jurdicas acerca de la interrupcin del embarazo o aborto generalmente comienzan por el anlisis del derecho a la vida, positivado en el caput del art. 5 de la Constitucin Federal Brasilea (1). Este derecho es el fundamento para que el legislador infra constitucional haya insertado el aborto entre los crmenes contra la vida (art. 124 del Cdigo Penal Brasileo CPB) (2). En primer anlisis y observando los dems crmenes contra la vida tipificados en el CPB, se puede decir que el legislador no atribuy a la vida embrionaria o

Farmacutico, Abogado y Doctor en Embriologa por la Universidad Complutense de Madrid. Profesor Adjunto III de Histologa del Departamento de Morfologa de la Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Natal/RN. Brasil. Telfonos: 55 84 (3206-5369) y (9431-4237) Direccin: Av. Amintas Barros, 3735-A, apto. 2002. Bairro: Lagoa Nova, Natal/RN. Brasil. CEP: 59075-250. E-mail: gustavo@cb.ufrn.br; Trabajo realizado en la UFRN.

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fetal la misma importancia o valor que atribuy a la vida extra uterina, pues el mismo cdigo en su art. 121 condena el homicidio con pena notoriamente ms severa que aquella del aborto. Adems, resolvi el legislador brasileo que el aborto no ser crimen en dos hiptesis. El aborto necesario, cuando el feto pone en riesgo la vida de la gestante, y el aborto sentimental que ocurre cuando el embarazo resulta de estupro. Surge, entonces, otra reflexin importante: el aborto sentimental no tiene el objetivo de preservar la vida. La vida del feto y la salud (fsica y psquica) de la madre son principios constitucionales que estn en colisin en este caso. De esta manera, se puede inferir que el ordenamiento jurdico brasileo tutela la vida, tanto del embrin o feto cuanto de las personas humanas (con vida extra uterina), pero cuando est en colisin el derecho a la vida fetal con el derecho a la vida de la persona humana, sta debe de prevalecer. An ms, cuando interfiere la vida fetal con la salud de la gestante, sta acaba prevaleciendo sobre aquella, lo que ocurre en la hiptesis del art. 128, II, del CPB (aborto sentimental) (2). Respecto al aborto de anencfalos, todava no hay nada positivado en la ley brasilea. Sin embargo, muchas mujeres gestantes que recibieron la noticia del diagnstico de esta anomala en sus fetos reclamaron a la judicatura, con el objetivo de recibir una autorizacin para que pudiesen realizar el aborto, de forma segura y asistida. De hecho, muchas de esas mujeres recibieron autorizacin judicial, en todo Brasil, para realizar el procedimiento de interrupcin gestacional. Sin embargo, an no hay un consenso entre los magistrados, lo que est causando inseguridad jurdica, pues cada juez decide segn sus convicciones (3). No habiendo consenso entre los magistrados brasileos y como forma de intentar pacificar la interpretacin jurdica conferida al tema, se propuso la accin llamada ADPF (Argio de Descumprimento de Preceito

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Fundamental), n 54, ante el Supremo Tribunal Federal Brasileo (STF) (4). Se busca en el STF una decisin con efecto vinculante y erga omnes, vlida para todos, para que las gestantes nunca ms necesiten de previa autorizacin judicial antes de realizar el procedimiento mdico de interrupcin voluntaria del embarazo en casos de anencefalia. Pero la ADPF todava no fue juzgada en su mrito (4). En investigacin emprica, realizada en el ao 2008, por Dbora Diniz y colaboradores (3), con mdicos gineclogos y obstetras filiados a la FEBRASGO (Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia), se revel que el 83,3% de los mdicos entrevistados haban visitado por lo menos a una gestante de feto anenceflico y que el 85% de las mujeres en tales condiciones, atendidas por eses mdicos, deseaba interrumpir la gestacin, es decir, una gran mayora de las mujeres, independiente de su convicciones religiosas, filosficas, entre otras, no deseaba prolongar su sufrimiento, conscientes de la inviabilidad fetal y de los daos y dolores que ese feto an podra aportar a ellas y a sus familias. Hablando ahora de la muerte, actualmente lo que es vlido en el derecho brasileo es la concepcin de muerte enceflica (Ley n 9.434/97) (5). Si los mdicos detectan, utilizando anlisis adecuados, que ocurri muerte enceflica el individuo est muerto para todos los efectos legales. Algunos utilizan el trmino muerte cerebral como sinnimo de muerte enceflica, pero el trmino sufre crticas, pues el cerebro es una parte del encfalo, aunque sea la parte ms importante para la vida, responsable de la vida de relacin, diferente de la vida vegetativa (6). No obstante, estamos convencidos que las crticas no deben de prosperar, pues el hermeneuta debe de analizar las normas siguiendo una orientacin teleolgica, o sea, orientado por su finalidad y, es notorio, que el legislador cuando quiso definir que la muerte es la enceflica no se ci a la distincin entre los trminos encfalo y cerebro, pero pretendi expresar que en los casos en los cuales la medicina concluye por la imposibilidad de reversin de un gran comprometimiento del sistema nervioso central, cuando

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no existe expectativa alguna de que el cuerpo, todava con rganos vivos, tenga o vuelva a tener una vida con consciencia, que sea entonces permitida a la familia optar o no por la donacin de rganos. Dicha interpretacin, buscando la ratio legislatores y la ratio legis, se amolda perfectamente a los casos de fetos anencfalos, es decir, ellos no presentan expectativa alguna de vida consciente despus del nacimiento. Reforzamos que desde el 1997 la ley Federal Brasilea n 9.434 define que la muerte, para el derecho de este Pas, es la enceflica, pues a partir de ese momento rganos vivos, pueden ser retirados del cadver para que sean trasplantados. As dispone el art. 3 de la referida ley: A retirada post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo humano destinados a transplantes ou tratamento dever ser precedida de diagnstico de morte enceflica, constatada e registrada por dois mdicos no participantes das equipes de remoo e transplante, mediante a utilizao de critrios clnicos e tecnolgicos definidos por resoluo do Conselho Federal de Medicina (5). As, tambin queda patente que el legislador otorg la elaboracin de los criterios clnicos y tecnolgicos que diagnostican la muerte al CFM (Conselho Federal de Medicina). En la Resolucin n 1.752/2004, el CFM defini que la anencefalia es clnicamente la propia muerte fetal. Consider que los anencfalos son muertos cerebrales y que sus rganos pueden ser donados (7). Ms adelante, el CFM edit la Resolucin 1.949/2010 revocando la resolucin supra, pero aun considerando que el anencfalo tiene inviabilidad vital por ausencia de cerebro, siendo inclusive innecesarios los criterios de muerte enceflica para tales casos (8), pues, obviamente, los fetos ya estn, ticamente, utilitariamente, solidariamente, legalmente..., muertos. Concluimos que, segn el ordenamiento jurdico brasileo, es suficiente el diagnstico seguro de anencefalia para caracterizar a la ausencia de vida fetal y, lgicamente, no puede existir un crimen contra la vida de quien no la posee. As se debe de considerar la interrupcin voluntaria del embarazo de fetos anencfalos como un hecho atpico (no criminoso) en Brasil, pues tal acto

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Memorias de los trabajos libres

no est tipificado en ley penal de este Pas, y por lgica, no puede existir un crimen contra la vida de un muerto.

Bibliografa
1. Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal; 1988. 2. Brasil. Cdigo Penal. Decreto Lei n 2.848, de dezembro de 1940. 3. Diniz D, Penalva J, Fandes A, Rosas C. A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com mdicos. Cincia e Sade Coletiva 2009; 14: 1619-1624. 4. Brasil. Supremo Tribunal Federal. ADPF n 54. Matria Penal. Relator: Min. Marco Aurlio. Braslia, DF. Disponvel em: http://www.stf.jus.br/portal/peticaoInicial/verPeticaoInicial.asp?base=ADPF&s1=5 4&processo=54. Acesso em: 20 de junho de 2010. 5. Brasil. Lei M. n 9.434/97, de 04 de de fevereiro rgos de 1997. Disponvel e direitos em: de http://www.ufrgs.br/bioetica/lei9434.htm. Acesso em: 20 de junho de 2010. 6. Cato Biodireito: Transplante humanos personalidade. So Paulo: Ed. Madras, 2004, pp. 217-232. 7. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n 1.752/2004, de 13 setembro de 2004. Disponvel em: Acesso http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2004/1752_2004.htm. em: 07 de outubro de 2010. 8. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n 1.949, de 10 de junho de 2010. em: 07 de outubro de 2010. Disponvel em: Acesso http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2010/1949_2010.htm.

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Diez aos del Comit Hospitalario de Biotica del

Hospital Crdoba 1996/2006
Iris Alicia Maders*

Resumen
El dcimo Aniversario de la Red Provincial de Comits Hospitalarios de Biotica de la Provincia de Crdoba Argentina (2007), fue la ocasin propicia para reconstruir en secuencia narrativa el acontecer de los diez aos de existencia del Comit Hospitalario de Biotica del Hospital Crdoba, con una mirada retrospectiva evaluando las actividades y el funcionamiento del mismo. Los datos obtenidos desde la fecha que se constituy el comit 8 de noviembre de 1996 hasta completar los diez aos, fueron obtenidos casi en exclusividad de las actas realizadas durante las reuniones y los registros en archivos del Comit, lo que garantiza la fidelidad de los mismos. Una breve resea de los antecedentes locales que dieron origen a la constitucin del comit, como tambin de la biotica en la ciudad de Crdoba, sirve como marco de referencia. La presentacin de los datos obtenidos y su anlisis permite evaluar el desempeo y las funciones del comit durante este periodo para reconocer el esfuerzo de los profesionales, como, los problemas ticos que suscitan mayor preocupacin para la toma de decisiones en el mbito institucional. Al final las conclusiones permiten vislumbrar entre luces y sombras, el futuro y

los nuevos desafos para el CHB dentro de la institucin pblica.

Licenciada en Enfermera. Universidad Nacional de Crdoba (1984). Coordinadora Comit Hospitalario de Biotica Hospital Crdoba- Argentina.

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Es la historia de un comit que puede ser la de muchos, pero que merece ser plasmada para el reconocimiento de sus miembros inquietos por brindar a la poblacin cuidados de salud de la mejor calidad.

Abstract
The tenth anniversary of the Red Provincial Hospital Bioethics Committees of the Province of Cordoba - Argentina (2007), was the occasion for narrative sequence to reconstruct the events of ten years of the Hospital Bioethics Committee of Hospital Crdoba retrospect evaluating the activities and functioning.

The data obtained from the date the committee was formed - November 8, 1996 ten years to complete, were obtained almost exclusively from the minutes taken during meetings and records in files of the Committee, ensuring the fidelity of them.

A brief overview of local history that led to the formation of the committee, as well as bioethics in Cordoba, as a frame of reference.The presentation of the data and analysis to assess the performance and functions of the committee during this period to recognize the efforts of professionals, such as, the ethical issues most of concern to decision-making at the institutional level.

In the end the findings offer a glimpse of light and shadows, the future and new challenges for the CHB within public institutions.

It is the story of a committee may be to many, but which deserves to be captured for the recognition of its members concerned about providing people with health care quality.

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Las redes sociales y las personas con enfermedad

crnica terminal
Claudia Marcela Velsquez Jimnez; Margarita Sierra de Jaramillo;Mara Ins Sarmiento Medina; Sandra Vargas Cruz.

Resumen
Este trabajo centra su atencin en las dinmicas e interacciones que suceden en la red social del sujeto con una enfermedad en fase Terminal, especficamente la relacin de l como un nodo que genera procesos de interaccin con otros (equipo de salud, familia), interacciones que de una u otra forma afectan las maneras de tomar decisiones frente a los procesos salud enfermedad vida muerte. Tipo de estudio: cualitativo. Poblacin: 25 Profesionales de salud mdicos y enfermeras, 10 pacientes al final de la vida y algunos miembros de las familias de los afectados. Todos ellos aceptaron participar en el estudio previo consentimiento informado. Tcnicas e instrumentos: Se realizaron entrevistas semiestructuradas a profundidad durante el II -2009 y I-2010, las cuales fueron grabadas, transcritas y analizadas a partir de categoras establecidas desde la propuesta de redes sociales con el soporte y la aplicacin del programa Atlas Ti. Anlisis de resultados: Se hizo anlisis de discurso para comprender la red de interacciones sociales a partir de la identificacin de las caractersticas de los vnculos, los nodos y los procesos de interaccin entre estos. Resultados y conclusiones: El proceso degenerativo causado por la enfermedad produce en sujeto paciente varios cambios en sus procesos interrelacionales y auto organizativos

que desembocan en cansancio vital y corte progresivo de vnculos

Este Trabajo que hace parte de la investigacin Procesos de decisin frente a la at encin de los pacientes con enfermedad crnica Terminal. Anlisis desde la perspectiva de las ciencias contemporneas Cdigo: 1308-493-26106. Colciencias Universidad El BosqueFundacin Universitaria Sanitas.

Docente Investigador. Facultad de Enfermera. Fundacin Universitaria Sanitas. Calle 68N.1-54 este apto 602. E-mail: rarapalabra@yahoo.es

Docente Investigador. Facultad de Medicina. Universidad El Bosque. Docente Investigador. Facultad de Medicina. Universidad El Bosque. Docente Investigador. Facultad de Medicina. Universidad El Bosque.

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sociales. Esto genera un abandono de s mismo y da paso a una gran dependencia de otros nodos especialmente los cuidadores, quienes se apropian del sujeto enfermo, limitando su autonoma e identidad y generando aislamiento y desvinculacin de las redes sociales. Las interacciones dificultad para establecer verdadera red de relaciones. con los profesionales de salud revelan una gran a una una relacin comunicativa efectiva que lleve

Las

redes sociales y las personas con enfermedad crnica

terminal
Las enfermedades crnicas se han convertido en las de mayor prevalencia en el mundo, sin embargo y a pesar de los avances teraputicos, su padecimiento afecta la calidad de vida de los pacientes ya que son en general enfermedades de carcter progresivo con caractersticas incapacitantes. Propician estados de dependencia fsica, psicolgica, social y econmica tanto de sus cuidadores como del equipo de salud debido al deterioro que se desarrolla sobre todo en la llamada etapa Terminal. En muchos pases del mundo, incluso algunos pases desarrollados, el cuidado de los enfermos crnicos, especialmente en su fase terminal se apoya sobre las redes sociales conformadas por cuidadores, familiares y voluntarios 1 . La proximidad de la muerte, la falta de alternativas teraputicas curativas y la forma en que se han organizado los servicios de salud conducen a que los pacientes pasen en su casa los ltimos meses de vida. Esto genera cambios en la organizacin y el entorno prximo que merecen ser descritos con el fin de reconocer su importancia y encaminar acciones hacia el bienestar de los pacientes y de quienes los apoyan. Un aspecto sobre el cual se centra esta investigacin es precisamente el

relacionado con las dinmicas e interacciones que suceden en la red social del
1

Mantuliz M, Salamanca M, Castro E, Danus F, Araya S. Redes sociales y apoyo social percibido en pacientes en hemodilisis crnica. Investigacin y educacin en enfermera (serial online) 2005 [citado 20 de octubre 2010]; 23 (2): 34-41: (23 pantallas). Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012053072005000200003&lng=es&nrm=iso

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paciente al final de la vida, especficamente la relacin de l como un nodo que genera procesos de interaccin con otros nodos como son el equipo de salud, las instituciones de salud y su familia Estas interacciones de una u otra forma afectan las maneras de tomar decisiones frente a la situacin vivida. Una red social se propone como una estructura organizacional compuesta por nodos que representan individuos y por caminos que representan vnculos entre ellos. Estos vnculos surgen cuando diferentes organizaciones o individuos interactan, se comunican, coinciden, colaboran, a travs de diversos procesos o acuerdos2. As propuestas, las redes sociales son conjuntos de interacciones sociales o interpersonales que ligan individuos u organizaciones en grupos. Dentro de este concepto los fenmenos saludenfermedadvidamuerte son acontecimientos en la vida humana biolgica que se significan culturalmente y cuyos significados emergen de las interacciones sociales, que los retroalimentan y los modifican. La estructura organizacional de una red puede entenderse como un entramado intersubjetivo de significaciones que contienen creencias, valores, intenciones, deseos y racionalidades. Todas stas son construidas por las interacciones ejercicios de poder. Estos entre los nodos(individuos o instituciones), y los nuevas

pueden ser heterarquicos3 o jerrquicos y que producen nuevas realidades y significaciones que se traducen en conductas, decisiones y acciones.

Este estudio permiti la identificacin de las caractersticas de las redes sociales de los pacientes a partir de la identificacin de los vnculos. En el modelo de redes sociales se entiende que los vnculos se conforman con base en: procesos de acuerdo, articulacin, inclusin o exclusin, ejercicios de poder, intercambio, cooperacin, construccin intersubjetiva que estn mediadas por el lenguaje y la cultura. Los nodos a su vez se entienden como
2

Dabas E, Najmanovich D. Redes el lenguaje de los vnculos: hacia la construccin y el fortalecimiento de la sociedad civil. Encuentro internacional de Redes Sociales. 1993. Buenos aires.422p.
3

Dabas E, Perron N. Redes en salud 1999. (citado 10 de octubre 2010) (26 pantallas) Disponible en: http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/salud/dircap/mat/matbiblio/redes.pdf

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sujetos individuales que construyen significaciones en la interaccin con otros o con organizaciones dentro de un contexto complejo con el que generan un entramado interrelacional. Poseen caractersticas como: a) Autonoma relativa e identidad cambiante; b) Codependencia, la capacidad de establecer relaciones de mutua ayuda y cooperacin y c) auto organizacin, la capacidad de transformacin en un contexto de incertidumbre4.

Metodologa
Tipo de estudio: cualitativo. Los estudios cualitativos permiten abordar el objeto de estudio, como una

experiencia concreta del sujeto participante, buscando comprender los significados que este construye, cual es el sentido que le da a su mundo y sus experiencias. La investigacin cualitativa trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinmica para construir un conocimiento de la realidad social. Cada sujeto en este tipo de investigacin es visto como una individualidad que contiene la totalidad. Aqu el sujeto es particular y universal. La investigacin cualitativa tiene como punto de inters comprender el acto social los valores, las creencias, las intenciones, los deseos y las racionalidades que conforman la complejidad de la trama social5,6. Poblacin y caractersticas Los sujetos participantes de este estudio fueron 25 mdicos y enfermeras. (Promedio 25 horas de grabacin), 9 pacientes (promedio 18 horas de grabacin) y algunos miembros de las familias .Quienes aceptaron participar

4 5

Capra F, La Trama de la vida: Una nueva perspectiva de los sistemas vivos.. 1996. Anagrama. 359 p.

Meja J Sobre la investigacin cualitativa. Nuevos conceptos y campos de desarrollo Revista Investigaciones sociales. AO VIII N 13, p p. 277-299 .UNMSM /I I H S, Lima, 2004.
6

Strauss A, Corbin J. Bases de la investigacin cualitativa. Tcnicas y procedimientos para desarrollar la teora fundamentada 1998. Editorial U Antioquia segunda edicin.

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Memorias de los trabajos libres

en el estudio previo consentimiento informado

y que en el momento tenan las

facultades mentales para responder adecuada y coherentemente a la entrevista. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de informacin y sistematizacin Se realizaron observaciones participantes descritas en diarios de campo, y

entrevistas semiestructuradas a profundidad durante el segundo semestre del 2009 y primer semestre del 2010. Estas fueron grabadas, transcritas y analizadas a partir de categoras establecidas. Se utiliz el programa Atlas Ti 6.0. Estrategia de Anlisis Las caractersticas de las redes sociales se exploraron a partir del anlisis de discurso, pues este permite establecer patrones de significados ya que el lenguaje como unidad integral y holistica hace posible la construccin de mundos sociales y culturales y contribuye a la comprensin del proceso multidimensional del fenmeno estudiado. De esta manera se identificaron patrones de interaccin que surgieron entre los nodos.

Anlisis

y resultados

El sujeto enfermo y sus redes El paciente desarrolla en las etapas inciales del diagnstico un proceso de

movimiento y dinmica de auto-organizacin de su red social que conduce al fortalecimiento de los vnculos familiares y sociales y genera la reactivacin de relaciones con familiares y amigos que estaban lejanos. Sin embargo como es una enfermedad de evolucin crnica y a veces demorada en el tiempo, estos vnculos se comienza un periodo de externa o pblica: trabajo, van amigos diluyendo y debilitando hasta que progresiva, inicialmente de la red y conocidos no cercanos, que desvinculacin

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Memorias de los trabajos libres

paulatinamente lo va confinando a la red o grupo social ms cercano.

de lo privado de familia, cuidador

Este proceso de cierre va relacionado con su debilitamiento corporal,

ya que

el progreso de su enfermedad lo hace aislarse de lo que podramos llamar la esfera pblica. Por otra parte, la necesidad de cuidado constante lo convierte en un nodo pasivo que paulatinamente es subsumido por los otros nodos, especialmente por aquellos que asumen su cuidado. El paciente pierde entonces paulatinamente sus caractersticas de nodo, es decir su capacidad de decisin, su autonoma y hasta su identidad porque su condicin de paciente terminal poco apoco lo elimina como sujeto de interaccin y lo trasforma en objeto de intervencin. Con frecuencia sucede que si va a consulta mdica los familiares hablan por l, si est hospitalizado los mdicos hablan de l a veces como si no estuviera presente. Las decisiones son consultadas en primera instancia a la familia aunque el paciente tenga plena consciencia de su condicin y tenga aun las capacidades para tomar las decisiones o son ignoradas a pesar de haber sido manifestadas como es en el caso de la manifestacin verbal o escrita de no reanimacin.
Aun nuestra practica es paternalista el mdico es el sabio, l es el que decide, completamente; l es que impone a veces no escucha a los dems porque l tiene la razn, porque es la autoridad .los dems no tienen por qu decidir lo que l debe decidir MD. Anestesilogo. A veces se hace reanimacin en pacientes que tiene cdigo de no reanimacin porque ah de vez en cuando se encuentran mdicos en cuyo turno no se muere nadie, entonces hacen lo que sea , gastan lo que sea para entregarlo al siguiente da en la maana. MD Anestesilogo. Cuando sali el ltimo examen que hablaba de las metstasis, el Dr. nos reuni a todos los de la familia y nos dijo que ya no haba nada ms que hacer solo cuidado paliativo , yo le ped que todava no le dijera el resultado pues no quera preocuparlo ms. Esposa de un paciente.

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Memorias de los trabajos libres

Si se pudiera hacer una analoga

con una vela que se apaga porque se ha en esta etapa generaran lo que la

terminado la parafina, podra sealarse entonces, que los procesos de interrelacin del paciente Terminal literatura ha denominado un cansancio vital que se traduce en una especie de implosin que termina por diluirlo como nodo y lo convierte en un objeto de cuidado que se abandona a s mismo y a su propio proceso de muerte. El paciente en la etapa final de su enfermedad puede verse como un nodo de

una red pequea que inicia un proceso de cierre y ruptura de vnculos, la mayora de veces con angustia por los que se quedan y por lo incierto de la muerte
Es que esa es una fase muy difcil. Aceptar que se va a morir es muy difcil, sobre todo cuando son familias muy unidas o cuando son pacientes muy jvenes que estn en una fase productiva de su vida con familias pequeas, les cuesta ms trabajo. Cuando es una persona que ya tiene cierta edad, que ya tuvo hijos, nietos, trabaj que ya estuvo pensionado, disfrut su vida, ya llegan a la fase de la muerte muy tranquilos. MD Cuidado Paliativo.

La condicin biolgica produce como se sealaba, un cansancio vital que genera en el paciente un progresivo abandono de s mismo. Poco a poco hay un proceso de ensimismamiento y de atemporalidad. El sujeto enfermo ya no est preocupado por las cosas del cotidiano, est concentrado en s mismo lo que genera cada da menor comunicacin de su parte con su familia y cuidadores ms cercanos.
uno ve en pacientes con este tipo de enfermedades terminales: que se van quedando dbiles, se van quedando cada vez con menos sentidos, acostados, sentaditos y llega un momento en el que ya no pueden respirar y entran en una falla respiratoria y entran en la fase final. MD cuidado Paliativo. Hace tres aos la enfermedad ha avanzado muchsimo, l esta postrado en una cama y en psimo estado. El concepto de los mdicos es que lo nico que nos toca es esperar, pero el desespero de l es enorme, lo nico que nos expresa es que le ayudemos a morir porque l ya no aguanta ms esta situacin. Es duro tener que

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buscar ayuda para que el descanse, pero la verdad nos sentimos impotentes y no sabemos qu hacer ante esta situacin y las peticiones de l. Familiar de un paciente.

La familia y cuidadores En esta etapa la familia tiene un comportamiento totalmente diferente y busca desesperadamente interconectarse con el sujeto enfermo En los vnculos de la red se produce un juego de fuerzas entre el nodo en cierre y los otros nodos. Mientras la fuerza generada por el paciente es una fuerza centrfuga que trata de desvincularse, la fuerza de la red cercana es una fuerza centrpeta que trata de vincularse aferradamente con l y no dejarlo ir. Se construye una relacin muy fuerte, pero agobiante, que no permite que el paciente tenga un espacio para vivir su experiencia y acepte las nuevas situaciones que le impone su condicin de dependencia y vulnerabilidad. Lentamente, se va construyendo un proceso de aceptacin en relacin con la ruptura final. El proceso que relatan las familias y cuidadores, es un proceso difcil genera agobio demandante, sus crisis ms angustiantes importantes
Me daba angustia verlo tan dormido, y cada vez tan acabado, tan solito porque yo ya ni siquiera poda acompaarlo!Lo acompaaba una auxiliar de enfermera en las noches, que dejaba el programa de hospitalizacin en casa para que estuviera pendiente del medicamento, y yo dorma en otro cuarto o, mejor, me hacia la que dorma porque me daba angustia pensar cualquier cosa. Familiar de un paciente.

que

y tensin constante. El cuidado del paciente se hace ms y la sensacin de muerte cercana

genera dentro de la dinmica familiar un proceso de transformaciones

Cada miembro reacciona frente al evento de forma diferente, se producen diferentes ejercicios de poder y crisis en las tomas de decisiones y en las relaciones entre los miembros de la familia. Los procesos de auto-organizacin provocan esquemas de cuidado al sujeto enfermo que recaen casi siempre en un cuidador directo, que por lo general es mujer (esposa, hermana, hija, amiga
342

Memorias de los trabajos libres

o vecina), quien asume el cuidado del paciente porque tiene facilidad de tiempo y la disponibilidad para el cuidado. Hay otros cuidadores, que en condicin de proveedores. Estn alejados del cuidado directo y cuya influencia en las decisiones es grande debido a que son quienes hacen el aporte econmico. En esta etapa el paciente casi siempre esta relevado de las decisiones. Aunque pueda tomarlas, son asumidas principalmente por el mdico y sus familiares. Los profesionales de salud El proceso final de la vida de un paciente es para todos los mdicos y enfermeras entrevistados, uno del proceso ms impactante dentro de su quehacer cotidiano. Todos sealan que no hay posibilidad de acostumbrarse y aunque su trabajo siempre est unido con los proceso de la vida y de muerte. Esta, siempre genera miedo y angustia aunque sea la condicin natural de la vida, pero afecta ms cuando por alguna razn se desarrolla una vinculacin ms estrecha con el paciente. Quiz por esto los profesionales se protegen de la vinculacin tratando de centrarse en el tratamiento a la enfermedad y no en tratar a los pacientes.
Yo a esos pacientes terminales les tenia pavor, miedo, angustia, por que el

paciente se est muriendo y uno no sabe qu hacer ni que decir, ni como hablar con ellos; pacientes que dentro de una semana se va a morir, o dos semanas, entonces yo no saba cmo afrontarlo y mejor me dedicaba solo al proceso clnico y procuraba no vincularme tanto. MD cuidado paliativo. A uno no lo vacunan para que no sienta cuando se le muera un paciente. Uno siempre siente solo que se vuelve ms bien prctico. MD internista nefrlogo.

Sin embargo es importante sealar que las entrevistas realizadas muestran que la fase terminal de un paciente es vivida por el recurso humano de la salud de manera diferente dependiendo sobre todo del sitio o servicio en el que desempeen su labor. Si esta se produce en urgencias se convierte en una situacin ms tolerable porque all en el espacio de la urgencia se hace siempre todo lo posible. El paciente llega para ser atendido en condiciones crticas y no

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hay posibilidad de hacer un contacto interpersonal cercano que genera relaciones pero no vnculos. El espacio del cuidado intensivo se caracteriza por algo similar al de son en

urgencias; las situaciones en las que se encuentran los pacientes inconscientes , las visitas restringidas y las relaciones

extremo crticas , muchos de ellos estn con soporte ventilatorio, sedados o con el recurso humano en su mayora son mecnicas y tecnolgicas (se lee el estado del paciente por datos hemodinmicos respiratorios, etc.,con apoyo de la tecnologa). Sin embargo es de anotar que cuando el paciente y el personal de salud logran trascender la relacin profesional y alcanza un plano ms personal intervienen.
A m me dio muy duro la muerte de un paciente al que le trabajamos muchsimo. Ya casi estaba bien yo lo deje bien en mi turno y cuando volv al otro da y pregunte por l pens que ya estaba en piso. Pero me dijeron: No, l se muri esta maana! y como habamos compartido muchos das y cosas sobre su vida y con su familia. Me dio duro y me dieron ganas de llorar. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

se genera

una interconexin que a veces afecta directamente a quienes en ella

Sin embargo el espacio domiciliario y de cuidado paliativo muestra, en los discursos de los mdicos un escenario diferente donde el personal de salud si se convierte en nodo para la familia y el sujeto enfermo.
El paciente, cuando hay cuidado domiciliario, obviamente hace una empata con uno, con su terapeuta no solo con el mdico si no con las enfermeras con las psicologas, psiquiatras, y ellos hacen como una especie de amistad que para uno tambin es muy comprometedor. Uno crea, puede decirse, vnculos de amistad con el paciente que se va a morir. Entonces ellos crean mucha confianza con el mdico tratante y le van preguntando, Doctor y cmo va a ser mi muerte? Cmo voy a morir? Cmo va a ser el final? Entonces uno les explica: netamente lo que pasa es que se va apagando como una velita poquito a poquito hasta que se apaga. Obviamente lo que uno hace es ayudarlos a que, desconecten

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mentalmente la idea de que van a sufrir, no van a percibir ese sufrimiento tan grande; uno les da a entender todo eso. Y a la familia lo mismo, porque esa es una de sus principales angustias. Mdico de Cuidado Paliativo.

Conclusiones
El proceso degenerativo causado por la enfermedad produce en el sujeto enfermo al final de la vida varias cambios en sus procesos interrelacinales y auto-organizativos que confluyen en cansancio vital y corte progresivo de vnculos sociales. Esto genera un abandono de s mismo y da paso a una gran dependencia de otros nodos especialmente los cuidadores directos quienes se apropian del sujeto enfermo, limitando su autonoma e identidad y generando procesos que producen aislamiento y desvinculacin de las redes sociales mucho antes de que el paciente, por s mismo, en su proceso vaya haciendo estas rupturas. Esto trae consigo una sensacin de prdida, de baja autoestima y de dependencia que, generalmente, se acompaan de depresin y afectan las decisiones. A excepcin de los mdicos de cuidado paliativo y algunos otros, las interacciones con los profesionales de salud revelan una gran dificultad para establecer una relacin comunicativa efectiva que genere una verdadera red de relaciones.

Bibliografa
1. Capra F, La Trama de la vida: Una nueva perspectiva de los sistemas vivos.. 1996. Anagrama. 359 p. 2. Dabas E, Najmanovich D. Redes el lenguaje de los vnculos: hacia la construccin y el fortalecimiento de la sociedad civil. Sociales. 1993. Buenos aires.422p. Encuentro internacional de Redes

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3. Dabas E , Perron N . Redes en salud pantallas).

1999. (citado 10 de octubre 2010) (26 en:

Disponible

http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/salud/dircap/mat/matbiblio/redes.pdf 4. Mantuliz M, Salamanca M, Castro E, Danus F, Araya S. Redes sociales y apoyo social percibido en pacientes en hemodilisis crnica. pantallas). en:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012053072005000200003&lng=es&nrm=iso 5. Meja J Sobre la investigacin cualitativa. Nuevos conceptos y campos de desarrollo Revista Investigaciones sociales. AO VIII N 13, p p . 277-299. UNMSM /I I H S, Lima, 2004. 6. Strauss A, Corbin J. Bases de la investigacin cualitativa. Tcnicas y procedimientos para desarrollar la teora fundamentada 1998. Antioquia segunda edicin. Editorial U Investigacin y educacin Disponible en enfermera (serial online) 2005 [citado 20 de octubre 2010]; 23 (2): 34-41: (23

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Consentimiento informado en fisioterapia

Naranjo Muoz Martha Luca; Garca Barrera Amanda Elizabeth

Resumen
La inexistencia de un Modelo de Consentimiento Informado en la Prctica Fisioteraputica,

genera dificultades en el ejercicio tico de la profesin, a pesar de que lo contemplado en la ley 528 de 19991, que hace explicita mencin en el Artculo 27 lo referente a la solicitud del Consentimiento informado en el ejercicio de la prctica profesional en Fisioterapia. Sin embargo, muchos de los profesionales obvian este proceso donde se evidencia la necesidad de la solicitud del consentimiento para cualquier tipo de intervencin, pero no se hace explcito las caractersticas de este consentimiento, es decir, si es de carcter verbal o si se requiere un documento escrito. En ese mismo sentido, en el artculo 25 de la misma ley, se hace mencin a la advertencia a los usuarios de sus servicios los riesgos previsibles, siendo lo anterior poco evidente durante la prctica profesional. El objetivo de la investigacin fue, describir el proceso de consentimiento informado en la prctica profesional del fisioterapeuta a partir de un diagnstico situacional que muestra la problemtica planteada en un grupo de 51 fisioterapeutas de la Ciudad de Tunja. Se realiz una investigacin con enfoque mixto abordando el objeto de conocimiento con un nivel de profundidad de carcter exploratorio y descriptivo. Como resultados se pudo establecer que la aplicabilidad del proceso de consentimiento informado se limita a brindar informacin sobre algunos riesgos, beneficios, pero no se evidencia un proceso en donde el paciente reciba la informacin y explicacin del procedimiento, comprenda, delibere y tome una decisin. Adicionalmente, lo anterior se realiza de forma verbal y no se deja constancia en la historia clnica.

Fisioterapeuta de la Universidad Industrial de Santander Especialista en Docencia Universitaria de la Universidad el Bosque y Especialista en Epidemiologa de la Universidad de Boyac. Magster en Biotica de la Universidad el Bosque. Cargo: Profesora Asociada de la Facultad de Ciencias de la Salud y Profesional de Divisin de Calidad Acadmica de la Universidad de Boyac.

Fisioterapeuta Universidad de Boyac, Diplomada en Gerontologa Universidad el Bosque, Especialista en Epidemiologa Universidad de Boyac Magster en Biotica Universidad el Bosque. Cargo: Profesora Asociada y Jefe de Departamento de Ciencias Bsicas de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Boyac.
1

COLOMBIA. LEYES, DECRETOS, ETC. Ley 528 de 14 de septiembre de 1999 por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesin de Fisioterapia, se dictan normas en materia de tica profesional y otras disposiciones. Bogot: ASCOFI-ASCOFAFI, 1999. 28 p.

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Introduccin
En el contexto del ejercicio de la Fisioterapia, se percibe un gran desconocimiento de los criterios de una intervencin profesional desde un marco Biotico en especial en aspectos tan importantes como los procesos relacionados con la aplicacin adecuada del consentimiento informado y el reconocimiento del mismo como garante de derechos, autonoma y dignidad de los pacientes o usuarios de los servicios de Fisioterapia y Rehabilitacin. Como antecedentes que subyacen a esta problemtica, se cuenta con Investigaciones que muestran esta realidad y conllevan a seguir profundizando en el tema ; tal es el caso del estudio realizado por Naranjo M (2008), Enseanza de la biotica ante los dilemas ticos del fisioterapeuta en la prctica clnica2, investigacin de enfoque cualitativo que analiz 20 encuestas semiestructuradas aplicadas a Fisioterapeutas que se desempean en diferentes campos del rea asistencial en (consultorios particulares, hospitales de diferentes niveles de atencin, prctica domiciliaria, y en supervisin de prcticas asistenciales). En el estudio se concluye que la prctica de Fisioterapia, muestra una necesidad de incluir en los procesos de formacin espacios que permitan la reflexin en Biotica en los profesionales de Fisioterapia, desde el abordaje de tres puntos fundamentales, que son: elecciones autnomas y la toma de decisiones en la prctica clnica, la relacin fisioterapeuta-paciente y las obligaciones como profesionales que propendan por el respeto de los derechos de los pacientes. As mismo, se observa que uno de los aspectos fundamentales a tener en cuenta en los procesos de formacin es el relacionado con la toma de decisiones, pero su abordaje debe hacerse desde varios ejes temticos que van desde una adecuada fundamentacin cientfica hasta aspectos relacionados

NARANJO M, Martha Luca. Enseanza de la biotica ante los dilemas ticos del fisioterapeuta en la prctica clnica. En: Reflexiones para la Salud en Colombia. Coleccin Bios y Ethos. ISBN-958-96186-1-8.Bogot: El Bosque, 2010.

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Memorias de los trabajos libres

con consentimiento informado como proceso que implica una adecuada informacin, el planteamiento de riesgos y beneficios, la decisin del paciente con respecto a las intervenciones o tratamientos en Fisioterapia, la autonoma del profesional y del paciente, y el cdigo de tica propio de la profesin (Ley 528 de 1999, Ley 1164 de 2007). Purtilo (1984) 3 , establece en el estudio, Applying the Principles of informed Consent, to Patiente care. Legal and Ethical Considerations for Physical Therapy,las consideraciones ticas y legales con respecto al consentimiento informado para la evaluacin y el tratamiento de pacientes en la prctica fisioteraputica. As mismo, este estudio muestra que los terapeutas tradicionalmente piensan que el Consentimiento informado est relacionado con la investigacin clnica, pero como la tendencia hacia la prctica independiente y la prctica privada en fisioterapia se ve incrementada, los terapeutas fsicos deben entender los procesos de consentimiento informado en relacin al cuidado del paciente. Los conceptos legales de los instrumentos o bateras, la autodeterminacin y la relacin fiduciaria (de confianza) crean una fundacin legal para el Consentimiento Informado. Los derechos de los pacientes, su estatuto moral y autonoma junto con el correspondiente deber de los profesionales de no hacer dao, crean unas fuertes bases morales fsicos para asesorarlos informado. Valbuena Moya (2000) 4 , en la Universidad de Murcia (Espaa) realiza la Investigacin denominada: El Consentimiento Informado en la Actividad Asistencial Fisioterpica. Esta investigacin resalta en su marco conceptual, que la informacin mdica es un derecho de los pacientes y una obligacin de los profesionales sanitarios como elemento imprescindible para que el paciente
3

para obtener de un paciente el

Consentimiento Informado. Sugerencias prcticas se ofrecen a los terapeutas en la necesidad de obtener el consentimiento

PURTILO Ruth, Applying the Principles of InformedConsent to Patient Care: Legal and Ethical Considerations for PhysicalTherapy. Phisical Therapy Vol. 64, No. 6, June 1984, pp. 934-937.
4

VALBUENA M Susana. El Consentimiento Informado en la Actividad Asistencial Fisioterpica. Enwww.cibernetia.com/tesis_es/CIENCIAS_MEDICAS/CIRUGIA/FISIOTERAPIA/1. Consultado el 1 de Julio de 2009.

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ejercite su derecho a la disposicin sobre el propio cuerpo. El derecho a la informacin como requisito previo al consentimiento es lo que conocemos como consentimiento informado. La hiptesis del trabajo es que la informacin sanitaria proporcionada a los pacientes puede presentar deficiencias importantes, siendo los objetivos del estudio analizar la cantidad y calidad de la informacin recibida, y el cumplimiento del documento de consentimiento informado. La muestra de estudio consisti en 248 pacientes obtenidos por un muestreo aleatorio estratificado entre las 7283 personas que recibieron tratamiento fisioterpico en el servicio de rehabilitacin del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, entre marzo de 1994 y agosto de 1999. La recogida de datos se realiz mediante la cumplimentacin de un cuestionario con 31 variables, que valoraba aspectos sociodemogrficos, informacin proporcionada en relacin con el tratamiento fisioterpico y quin proporcion o recibi la informacin, aspectos sobre el consentimiento informado y grado de satisfaccin respecto a resultados del tratamiento y en relacin con la actuacin profesional. Entre las conclusiones se observan importantes deficiencias en la informacin proporcionada y una inexistencia casi absoluta del cumplimiento de consentimiento informado. Como se observa el marco de antecedentes denota la problemtica a estudiar y la escases de estudios en el tema; lo que genera la necesidad de formular estudios que profundicen en el anlisis del proceso de aplicacin del consentimiento informado a partir de procesos de evaluacin en los diferentes contextos para llegar a la generacin de una propuesta de modelo que oriente su desarrollo en la Fisioterapia. As mismo, este anlisis puede contribuir a la dinamizacin del ejercicio profesional del Fisioterapeuta y el reconocimiento de los pacientes como sujetos morales autnomos para la toma de decisiones, en los diferentes procesos de intervencin como son relacionados con evaluacin, tratamiento tanto de individuos como de colectivos; fortaleciendo la relacin fisioterapeuta-paciente y la toma de decisiones

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concertadas y no de manera unilateral, sin pensar en el riesgo o beneficio de cada una de las intervenciones. El objetivo general del estudio fue describir el proceso de consentimiento informado en la prctica del fisioterapeuta que se desempean en diferentes campos profesionales, para lo anterior, se plantearon como objetivos especficos, el determinar las caractersticas de la toma de decisiones en los procesos de intervencin en Fisioterapia en la prctica actual, y observar las caractersticas relacionadas con comunicacin, confianza, informacin, voluntariedad, riesgo/beneficio en los diferentes campos de accin del fisioterapeuta en la prctica actual. 1.Metodologa La investigacin se enmarca en un enfoque mixto (cualitativo y cuantitativo) de carcter exploratorio y descriptivo. El instrumento de recoleccin de la informacin fue una encuesta semiestructurada aplicada a 51 fisioterapeutas que se desempean en la ciudad de Tunja (periodo de recoleccin de la informacin: marzo-agosto 2010) y una ficha de observacin aplicada a dos consultorios de fisioterapia. La encuesta comprende preguntas dicotmicas y de opcin mltiple, pero adems, informacin de tipo cualitativa. El 82,4% de la poblacin encuestada se desempea en el rea asistencial (Figura 1. Campo de desempeo) El anlisis de los datos se hizo por medio de la transcripcin de la informacin cualitativa, codificacin de los datos cualitativos y descripcin de los datos cualitativos, y las preguntas dicotmicas y de opcin mltiple se analizaron a travs de paquete estadstico SPSS versin 17.0. Se realiz la triangulacin de la informacin recolectada por medio del anlisis de la ficha de observacin de los servicios de fisioterapia evaluados. Para el anlisis de la informacin y la presentacin de los resultados se establecieron tres categoras:

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Memorias de los trabajos libres

Descripcin del proceso de consentimiento informado en la prctica profesional. Descripcin de las caractersticas del proceso de consentimiento informado. Caractersticas de la toma de decisiones en los procesos de intervencin en fisioterapia.
Figura 1. Campo de desempeo

Docente 6% Comunitario 2% Administrativo 4% Otros 6% Asistencial 82%

Asistencial y comunitario 2% No contesta 2% Asistencial y docente 2%

2.

Resultados

2.1 Resultados segn la descripcin del proceso de consentimiento informado en la prctica profesional del fisioterapeuta. Para abordar este aspecto se consideraron en los instrumentos de recoleccin de la informacin el procedimiento de consentimiento informado para procesos de evaluacin y tratamiento. Con relacin a la solicitud del consentimiento informado en los procesos de evaluacin en fisioterapia se observa que el 33,3% de la poblacin responde que casi siempre lo solicita y solamente un 27,5% siempre lo solicita. Del total de la poblacin el 56,9% responde que se obtiene de forma verbal (Figura 2).

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Memorias de los trabajos libres Figura 2. Consentimiento informado en procesos de evaluacin en Fisioterapia

Con relacin a la explicacin durante todo procedimiento de evaluacin en fisioterapia, se puede observar que el 56,9% siempre realiza la explicacin al paciente, en su gran mayora de forma verbal (76,5%). (Figura 3).
Figura 3. Explicacin del procedimiento de evaluacin

En la poblacin encuestada el 35,3% refieren que siempre y el 33,3 % casi siempre solicitan consentimiento informado para los procesos de intervencin en Fisioterapia. Del total de la poblacin refieren que este consentimiento es en un 60,8% verbal. (Figura 4. Consentimiento informado en durante los procesos de tratamiento en Fisioterapia) La poblacin encuestada refiere en un 49% que siempre explica el tratamiento de fisioterapia que va a realizar y un 27,5% refiere casi siempre. Del total de la
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poblacin el 80,4% refiere que es en forma verbal. (Figura 5. Explicacin del tratamiento fisioteraputico que se va a realizar)
Figura 4. Consentimiento informado en durante los procesos de tratamiento en Fisioterapia

a veces 20% casi siempre 33% nunca 10%

Otros 12%

siempre 35%

NO RESPONDE 2%

Figura 5. Explicacin del tratamiento fisioteraputico que se va a realizar

49 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 siempre

27,5 Series1 13,7 7,8 2 casi siempre a veces nunca NO RESPONDE

La poblacin encuestada refiere en un 31,4% que nunca escribe lo relacionado con el consentimiento informado en la historia clnica, seguido de un 29,4% que refiere que siempre escribe en la historia clnica. (Figura 6).

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Memorias de los trabajos libres Figura 6. Anotacin por escrito en la historia clnica del consentimiento informado NO RESPONDE 4% nunca 31% siempre 29%

a veces 24%

casi siempre 12%

2.2 Resultados segn la descripcin de las caractersticas del proceso de consentimiento informado en la prctica profesional del fisioterapeuta En la poblacin se puede observar que con respecto a la informacin sobre riesgos relacionados con los procesos reacciones paciente. Con respecto a los riesgos previstos, es decir, aquellas complicaciones que estn descritas como frecuentes en la literatura fisioterapeutas siempre lo informan al paciente. Los riesgos poco previstos, son aquellos que son de baja frecuencia de ocurrencia durante los tratamientos pero que pueden llegar a suceder, sin embargo, solamente un 13,7% informan a los pacientes sobre estos. (Figura 7. Informacin al paciente durante los procesos de intervencin o tratamiento sobre los riesgos relacionados) que deben informarse y anotarse siempre en la historia clnica, solamente un 13,7% de los molestias esperadas para de intervencin en Fisioterapia, se el procedimiento que deben ser caracteriza por: con relacin a los riesgos colaterales, es decir, aquellas informadas, solamente un 23,5% de la poblacin siempre se las informa al

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De la poblacin encuestada el 70,6% siempre informa sobre los beneficios de la intervencin o tratamiento que se le va a realizar al paciente y un 27,5% casi siempre. Este aspecto es fundamental durante cualquier proceso de intervencin. El 43,1% de la poblacin encuestada refiere que casi siempre informa sobre procedimientos alternativos al paciente, aspecto fundamental, en el proceso de deliberacin del paciente. El 68,6% refiere que todos los aspectos anteriormente relacionados se dan de forma verbal, aspectos, que deberan quedar consignados en la historia clnica.
Figura 7. Informacin al paciente durante los procesos de intervencin o tratamiento sobre los riesgos relacionados

NO RESPONDE nunca riesgos poco previstos a veces casi siempre siempre 0 5 10 15 20 25 30 riesgos previstos riesgos colaterales

2.3 Resultados segn caractersticas de la toma de decisiones en los procesos de intervencin en fisioterapia en la prctica actual En lo relacionado con la toma de decisiones durante la prctica clnica, la poblacin encuestada refiere que en un 84,3% siempre tienen en cuenta el desarrollo moral propio del profesional y lo que considera adecuado para el paciente segn su conocimiento y experticia.

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El 37,3% refiere que siempre al decidir un tratamiento especfico consulta con el paciente y tiene en cuenta la opinin de ste. El 47,1% de la poblacin refiere que siempre al decidir un tratamiento especfico el fisioterapeuta comprueba que el paciente entienda la informacin para aceptar o rechazar el tratamiento. El 47,1 % de la poblacin refiere que siempre durante los procesos de intervencin se tiene en cuenta la remisin de otro profesional El 66,7 % de la poblacin refiere que siempre para la toma de decisiones tiene en cuenta las condiciones psicosociales, culturales y educativas del paciente. El 47,1% de la poblacin refiere que siempre para la toma de decisiones tiene en cuenta los aspectos ticos y las creencias de su paciente (Figura 8. Caractersticas de la toma de decisiones en los procesos de intervencin en fisioterapia). El 84,3% de la poblacin refiere que siempre respeta la decisin tomada por el paciente (Figura 9. Respeto por la decisin tomada por el paciente).
Figura 8. Caractersticas de la toma de decisiones en los procesos de intervencin en fisioterapia

aspectos ticos condiciones psicosociales No responde orden de remisin entendimiento de la informacin opinin del paciente desarrollo moral propio 0 20 40 60 80 100 nunca a veces casi siempre siempre

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Memorias de los trabajos libres Figura 9. Respeto por la decisin tomada por el paciente 3,9 11,8 siempre casi siempre a veces 84,3

3.

CONCLUSIONES

Se evidencia que en la prctica de fisioterapia el consentimiento informado est establecido como la informacin que se le brinda al paciente de forma verbal, mas no es un procedimiento en donde se explique cuidadosamente cada una de las intervenciones que se le va a realizar con sus respectivos riesgos y beneficios, y en donde el paciente tenga la capacidad de deliberar y tomar una decisin con respecto al tratamiento. Por otro lado, es evidente que cuando se informa al paciente sobre lo que se le va a realizar es en los procesos de intervencin o tratamiento, pero no en aquellos relacionados con la evaluacin. Lo anterior, obedece segn la poblacin del estudio a la falta de tiempo para llevar a cabo estos procedimientos. Teniendo en cuenta las caractersticas del proceso de consentimiento informado, es evidente, que en la prctica en Fisioterapia no se est informando al paciente sobre los riesgos secundarios colaterales, previstos y poco previstos del tratamiento, tampoco se evidencia informacin sobre los procedimientos alternativos. Sin embargo, lo relacionado con beneficios en un porcentaje alto si se est realizando. Al contrastar la informacin de las encuestas y la observacin de los sitios, se evidencia que lo anterior se da de forma verbal, y muy pocas veces se escribe lo pertinente en la historia clnica.

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Con relacin a aspectos como son la voluntariedad, confianza y deliberacin, lo que se evidencia es que las decisiones la mayora de veces son unilaterales tomadas por los profesionales. Aunque algunos profesionales refieren tener en cuenta la opinin del paciente, sus creencias, sus consideraciones ticas, el porcentaje es muy bajo y es un hecho relevante que debera siempre ser considerado en toda prctica profesional. Adems, al realizar la observacin, se evidencia que definitivamente la decisin sobre el tratamiento a seguir es tomada por el profesional.

Bibliografa
1. COLOMBIA. LEYES, DECRETOS, ETC. Ley 528 de 14 de septiembre de 1999 por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesin de Fisioterapia, se dictan normas en materia de tica profesional y otras disposiciones. Bogot: ASCOFI-ASCOFAFI, 1999. 28 p. 2. NARANJO M, Martha Luca. Enseanza de la biotica ante los dilemas ticos del fisioterapeuta en la prctica clnica. En: Reflexiones para la Salud en Colombia. Coleccin Bios y Ethos. ISBN-958-96186-1-8. Bogot: El Bosque, 2010. 3. PURTILO Ruth, Applying the Principles of Informed Consent to Patient Care: Legal and Ethical Considerations for Physical Therapy. Phisical Therapy Vol. 64, No. 6, June 1984, pp. 934-937. 4. VALBUENA M Susana. El Consentimiento Informado en la Actividad Asistencial Fisioterpica. Enwww.cibernetia.com/tesis_es/CIENCIAS_MEDICAS/CIRUGIA/FISIOTERAPIA/1. Consultado el 1 de Julio de 2009.

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Decisiones Anticipadas
Neby Rossi; Marcela Mara Uribe Echevarra; Patricia Mnica Prez; Mara Ins Gianola; Mara Gabriela Pastor Resumen
El CHB fue invitado a participar del Ateneo Semanal del Servicio de Neumonologa, a los fines de abordar el tema Decisin de NO intubar pacientes respiratorios crnicos en estado terminal. Al finalizar la reunin, entre las personas presentes surgi la necesidad de construir una normativa intrahospitalaria respecto a la temtica Decisiones Anticipadas en pacientes con enfermedades crnicas en su fase terminal.Las decisiones anticipadas tienen el objetivo global de asegurar que la atencin sanitaria sea conforme a las preferencias del paciente cuando ste sea incapaz de participar en la toma de decisiones, facilitando la toma compartida de decisiones. Las mismas pueden registrarse formalmente: mediante documentos legales como el DVA, pero tambin informalmente mediante la historia de valores con instrucciones verbales, recoleccin de conversaciones, anotaciones en la historia clnica, cartas, etc. lo cual es de relevante importancia en pases donde la legislacin al respecto no es completa. En ambos casos se recomienda la designacin de un representante, nos parece significativo que ste no cumpla slo con la funcin de testigo en el sentido de que pueda verificar la existencia de un documento sino que realmente pueda representar al paciente, que pueda dar testimonio de que paciente particip anticipadamente de la toma de decisiones en un proceso en el que fue informado y tuvo la oportunidad de modificar o revocar sus decisiones segn la misma enfermedad fuera cambiando su realidad, que tuvo la posibilidad de personalizar tambin este trayecto de su vida.

Mdica Especialista en Flebologa y Linfologa. Hospital Italiano. Comit Hospitalario de Biotica. Roma 550 Tel. +54+3514106500 (X5004BAL) Crdoba Argentina.Correo electrnico: nebyrossi@hotmail.com

Licenciada en Trabajo Social. Licenciada en Enfermera. Licenciada en Trabajo Social. Tcnico en Laboratorio.

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Direitos Humanos e biotica: possibilidades de

utilizao das clulas-tronco embrionrias
Human Rights and Bioethics: possibilities of using embryonic stem cells

Serretti, Jorge Luis Nassif Magalhes; Correa Borger, Paulo Cesar; Faleiros Jnior, Roberto Galvo Resumen
O presente trabalho procura justificar a pertinncia da no aprovao da ADI3.510, (ao direta de inconstitucionalidade que tratava dos procedimentos de pesquisa com clulas tronco embrionrias e a pertinncia constitucional ou no do art.5 da referida lei de pesquisa). Introdutoriamente,faz-se uma breve descrio sobre os direitos e sua gnese, partindo do pressuposto filosfico-histrico. Num segundo momento, ainda dentro da parte introdutria, fala-se do surgimento da biotica, de seu precursor e do aparecimento da tutela internacional dos direitos humanos referente a matria. Buscando por breve razo de justificao do tema aplicado ao cenrio instrumental brasileiro, faz-se pertinente a explicitao da constitucionalidade do art.5 como justificativa a busca do atingimento do princpio da dignidade da pessoa humana, o princpio da crena religiosa, o princpio da extenso mxima da norma e outros.

Introduo e fundamento
As anlises doutrinrias sobre os Direitos Humanos so fundadas em diversas perspectivas. Neste estudo, procura-se identificar as gneses histricas desses direitos dentro da civilizao ocidental, relacionando-as com as configuraes das denominadas dimenses. Assim, partindo de uma

Mestrando no programa de ps-graduao strictu sensu em Direito da Faculdade de Cincias Humanas e Sociais (FCHS). Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho/Campus de Franca(UNESP/SP), na linha de pesquisa da Tutela Penal dos direitos humanos. Tel: +55 16 33329941/+55 16 97123665. Correo electrnico: jorgeserretti85@yahoo.com.br

Professor de Direito Penal e Coordenador do Programa de Ps-graduao em Direito FCHS (UNESP/SP). Mestrando do programa de Ps-Graduao em Direito da na linha de pesquisa da Tutela Penal dos direitos humanos.

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concreta identificao processual se afasta das caracterizaes metafsicas ou subjetivas sobre a natureza dos Direitos Humanos. Neste sentido, a formulao dos Direitos Humanos acompanha o surgimento dos Estados Nacionais e suas respectivas Constituies, culminando em posteriores declaraes de organismos internacionais. Estas declaraes de Direitos Humanos so acompanhadas por um movimento de normatizao de direitos, fruto do desenvolvimento social e das necessidades humanas. Assim, diante das necessidades humanas que permeiam o indivduo e a sociedade, surgem os denominados novos direitos que demandam formulaes tanto doutrinria quanto de permanente normatizaes. A formulao doutrinria clssica, de T.H. Marshall dividiu os Direitos Humanos em trs geraes. A primeira gerao de direitos foi considerada a dos direitos civis com base no sculo XVIII, a segunda gerao foi classificada como a dos direitos polticos, iniciada no sculo XIX e a terceira gerao, dos direitos sociais e econmicos, inicia-se nos primrdios do sculo XX. No entanto, inmeras outras classificaes foram desenvolvidas. Destaca-se o estudo do Professor Jos Alcebades de Oliveira Junior que considera como primeira dimenso, os direitos civis e polticos constatados nas declaraes entre os sculos XVIII e XIX. Avalia ainda, como de segunda dimenso os direitos sociais e econmicos com formulaes entre os sculos XIX at o incio do sculo XX. Como de terceira dimenso reconhece os direitos coletivos e difusos, denominados tambm de direitos meta-individuais, com surgimento estimado entre as dcadas de sessenta e setenta do sculo XX. Esses direitos acabam ultrapassando at mesmo a subjetividade individualizada do ser humano, pois os titulares desses direitos so considerados indeterminados. Com o final do sculo XX e os enormes desenvolvimentos tecnolgicos e o aprimoramento das pesquisas genticas, surge a quarta dimenso de Direitos Humanos, inserindo estas questes dentro da ordem jurdico-social. Tanto o Professor Alcebades como outros doutrinadores alertam que estamos diante da denomina biotica e que esta envolve inmeras situaes,
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dentre elas, a relao mdico-paciente, as regulamentaes de experincias e pesquisas com os seres humanos, os debates sobre a eutansia, sobre a utilizao do genoma humano, e tambm no menos importante sobre a utilizao das clulas tronco embrionrias. Portanto, dentro dessa quarta dimenso que trata o ser humano no s como um indivduo, mas tambm como uma espcie, surgem inmeras necessidades para a imposio de limites, regulamentaes e solues para a questo, visando preservao da espcie humana. Assim, como diante desta perspectiva coletivizada, que envolve questes que transcendem o sujeito individualizado, surge uma premente necessidade de positivao de normas e regulamentos para delimitar os princpios e atitudes possveis ao exerccio da pesquisa cientfica, almejando regular a insurgncia de novos experimentos existentes na contempornea sociedade tecnolgica. Tais procedimentos foram estudados de forma primria pelo prof. Van Rensselaer Potter considerado o Pai da biotica no ano de 1971 com a publicao da obra Bioethics: Bridge to the future. Posteriormente, com o desenvolvimento civilizatrio aparece a necessidade, na esfera internacional, de um meio capaz de ditar princpios norteadores para essa nova cincia. Assim, esta demanda iniciada atravs da Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura (UNESCO), em 1997 com a confeco da Declarao Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos de Paris, que emanava principalmente em seu corpo textual, o direito a conservao do gene humano como sendo o maior bem da humanidade. Ainda, relevante ressaltar que posteriormente a criao da Declarao Universal sobre o Gene Humano e os Direitos Humanos de 1997 surgem as Declaraes sobre Cincia em Santo Domingo, e a Declarao sobre Cincia e o Uso do Conhecimento Cientfico em Budapeste, ambas de 1999. Num momento posterior, constatando-se pela necessidade de serem regulados alguns efeitos decorrentes dos avanos tcnico-cientficos e no abordados anteriormente, assim, em 2005 proclamada na cidade de Paris, a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Este importante texto internacional tem como objetivo primordial regular as questes ticas e

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biolgicas e relacion-las diretamente com o princpio da dignidade da pessoa humana. Portanto, todo este esforo de produzir regulamentos no sentido de permitir que atravs de experincias e pesquisas, possa existir uma contribuio para que o ser humano seja frontalmente promovido, com total respeito sua dignidade. Este debate sobre as questes bioticas se depara com um importante aspecto. Um dos valores mais relevantes emanados na Declarao Universal dos Direitos Humanos do Homem de 1948, acolhida posteriormente pela Constituio Federal de 88, o direito vida. No entanto, no qualquer contedo que caracteriza este direito. Afirma-se contemporaneamente que a realizao deste direito vida deve ser atravs da concretizao de uma plena vida digna. Destarte, para que seja possvel atingir o direito ora propugnado, necessrio exaurir axiolgicamente o conceito de vida. Fazer uso, nica e exclusivamente de uma abordagem instrumentalista com base nos conceitos natalista ou concepcionalista de surgimento de vida e conseqentemente fixao da personalidade jurdica como salienta o art. 2 do Cdigo Civil, seria conceitu-la com base nos ditames emanados apenas por bilogos, cientistas, mdicos e tantos outros estudiosos das cincias, aos quais se atm apenas, a fenmenos fsico-biolgicos como a fixao do crtex cerebral ou do nascimento com vida. Assim, para alm deste foco de anlise, relevante a contribuio de outros fatores psico-sociais, necessrios para que sejam preenchidos os novos certames dos direitos humanos de 4 dimenso, garantidos nos ordenamentos jurdicos e imprescindveis para que a vida em seu conceito mais amplo possa existir. Dentro desta ampla perspectiva, o voto do Ilustrssimo Ministro do Superior Tribunal Federal, Ayres Britto, no julgamento da ADI 3510, ganhou vis paradigmtico: (...). Mas personalidade como predicado ou apangio de quem pessoa numa dimenso biogrfica, mais que simplesmente biolgica, segundo este

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preciso testemunho intelectual do publicista Jos Afonso da Silva : Vida, no texto constitucional (art.5, caput) no ser considerada apenas no seu sentido biolgico, de incessante auto-atividade funcional, peculiar matria orgnica, mas na sua acepo biogrfica mais compreensiva(...) Emergir fatores complexos como o que a vida, pode parecer simples se consideramos o olhar cientfico como sendo o mais adequado. No entanto, para os aplicadores do direito e os estudiosos das cincias humanas necessrio que se fixe o olhar por outro prisma. necessrio que se observe o conceito do ponto de vista antropolgico, sociolgico e filo-jurdico, pois s assim a abordagem ser ampla, tendo por melhor via a superao de pontos obscuros, sensveis. Este intuito visa alcanar uma concreta justia, criando mecanismo e instrumentos para o cumprimento do princpio da dignidade humana, ambos relacionados para a promoo da vida humana em toda a plenitude e igual. Deste modo, a realizao de tal objetivo s poder ser alcanada quando fizermos uso de recursos estranhos aos usualmente utilizados. Assim, sero necessrias constantes formulaes tericas e instrumentos jurdicos para que sejam gerados fatores capazes de garantir ao ser humano um estado real de vivncia e convivncia dignas. Estes aspectos so explicitados quando ponderados perante o ordenamento jurdico brasileiro. Para uma Constituio considerada democrtica, e que tem por objetivo a efetivao plena dos direitos e garantias fundamentais j reconhecidos a mais de vinte anos, seria um contra-senso proibir os avanos tcnico-cientficos elucubrados pela lei n 11.105 de 2005 (conhecida como Lei de Biossegurana), pois direciona um avano tecnolgico pertinente a todas as reas da sade e a promoo do bem estar social . A lei mencionada foi criada em 2005 e em seu terceiro aniversrio sofreu um grande abalo pela atuao do Procurador Geral da Repblica e da Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil CNBB, com a promoo de uma ao de inconstitucionalidade no Supremo Tribunal Federal. De forma ponderada e posteriormente a um amplamente debate com diversos segmentos da sociedade o Tribunal julgou improcedente o pedido formulado.
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Este importante julgado permitiu a massiva maioria de sujeitos portadores de necessidades especiais, seres humanos possuidores de debilidades motoras incurveis, ou ainda portadores de doenas em estgio terminal, que possam, mesmo que por um pequeno fio de esperana, alimentar alguma esperana em uma eventual interveno mdica curvel. Seria demasiadamente desarrazoado a declarao de inconstitucionalidade do art. 5 da referida lei, pois, o tratamento com clulas tronco embrionrias, elencado no caput do artigo uma das possibilidades atuais que encontram respostas mais satisfatrias para algumas das doenas que assolam grande parte da populao e que permanecem sem uma efetiva cura. Em outro vis, a proibio das pesquisas seria um retrocesso no modelo constitucional de desenvolvimento social, que almeja promover, nos mais diversos instrumentos constitucionais fatores como: a cidadania, a igualdade material, a reduo das desigualdades sociais, a dignidade da pessoa humana e a promoo do bem estar de todos, sem qualquer forma de preconceito quanto a origem, raa, classe social, cor e etc. Frente a essa necessidade de realizao do bem estar social, caso o desenvolvimento das pesquisas tivessem sido juridicamente impossibilitadas, poderamos ter criado uma espcie de imigrantes sociais, que buscando um tratamento para seus males, buscariam solues para suas doenas fora do Brasil, aumentando ainda mais as desigualdades sociais to latentes em nosso pas. A corrente doutrinria contrria ao uso das clulas tronco embrionrias estigmatiza a pesquisa de diversas formas. De maneira extrema, considera a prtica um verdadeiro abortamento, por entender que a utilizao de embries humanos fertilizados in vitro e eventualmente descartados ou no implantados no tero materno tipificaria o crime de aborto. Destarte, necessrio que seja explicitado que as pesquisas com clulas tronco embrionrias utilizam material gentico, primeiramente considerado invivel. Ainda mais, necessrio que este material gentico esteja congelado por pelo menos trs anos, requisito este previsto no art.5, incisos I e II da referida lei.
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De forma salutar, prevendo uma possvel contestao posterior dos doadores do material gentico em relao aos frutos das pesquisas, a lei exige que em qualquer pesquisa que utilize as clulas tronco embrionrias, seja necessria autorizao expressa dos doadores e uma aprovao do comit de tica de pesquisas. Estes aspectos importante resguardam os autores da pesquisa, mas reconhece e valoriza a autonomia humana. Outro ponto importante o regramento contido no 3 do referido artigo 5, que veda a venda ou comercializao de qualquer tipo de material biolgico referido no artigo, incorrendo o infrator, no crime do art.15 da lei 9.434/97 (Comprar ou vender tecidos, rgos ou partes do corpo humano pena recluso , de trs a oito anos , e multa de 200 a 360 dias-multa).

Concluses
A ordem jurdica brasileira propugna pela promoo do bem estar social e de vida digna. Assim, de maneira axiolgica e jurdica, evidente que o destino dos embries congelados e inviveis deve ser a promoo destes enunciados, permitindo um progresso da cincia com proteo da sade e diminuio de desigualdade. Ronald Dworkin, em Domnio da Vida, traz importante doutrina que corrobora com o afirmado, pois, sustenta que o direito protege de modo diferente cada fase do desenvolvimento do ser, seria uma tutela jurdica proporcional. Assim, para a realizao de pesquisas com clulas embrionrias, alm dos regramentos emanados da Constituio Federal de 1988, existem os requisitos lgico-cumulativos estabelecidos no art. 5, inc. I, II e 1 para a utilizao desses matrias biolgicos em pesquisas. Assim, o inciso I exige a no viabilidade dos embries. O inciso II, ressalta a inviabilidade emprica objetivamente observada e a manifesta desistncia do casal na utilizao do material gentico na atividade procriatria. Este inciso II traz um critrio misto, pois estipula uma exigncia objetivo-biolgico (inviabilidade emprica do embrio) e um subjetivo (manifestao expressa do casal). Portanto, diante do desenvolvimento tecnolgico, com a formulao dos cnones da botica as pesquisas com clulas tronco embrionrias podem ser

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um importante instrumento para a efetivao de alguns direitos e garantias fundamentais encartados na Constituio Federal do Brasil do ano de 1988.

Referncias bibliogrficas
1. ADI 3510/ DF. Relator: Min. Ayres Britto. Julgamento em 29/05/2008, publicado 299631 2. BARROSO, Luis Roberto. Curso de direito constitucional contemporneo: os conceitos fundamentais e a construo do novo modelo. 1. Ed. Rio de Janeiro: Saraiva, 2009. 3. BEAUCHAMP, T. & CHILDRESS, J. Principles of biomedical ethics. New York: O.U.P., 1994. 4. BOBBIO, Norberto. A Era dos direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992 5. BONAVIDES, Paulo. Teoria constitucional da democracia participativa: por um direito constitucional de luta e resistncia: por uma hermenutica: por uma repolitizao da legitimidade. So Paulo: Malheiros, 2001. 6. COSTA, S.I.F. et all. (Eds.) Iniciao Biotica. Braslia: Conselho Federal de Medicina, 1998 7. DAGOSTINHO, F. Biotica segundo o enfoque da filosofia do direito. So Leopoldo: UNISINOS, 2006. 8. DINIZ, Maria Helena. Estado atual do biodireito. 2.ed. So Paulo: Saraiva, 2002. 9. DWORKIN, Ronald. Domnio da Vida. Editora Martins Fontes, Sao Paulo 2003 10. HOGEMANN, Edna Rangel Rodrigues Santos. Conflitos bioticos: o caso da clonagem humana. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2003. 11. JONAS, H. tica, medicina e tcnica. Lisboa: Vega Passagens; 1994. 12. SANTOS, Maria Celeste Cordeiro. Biodireito: a cincia da vida os novos desafios. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2001. no DJ 28/05/2010. Disponvel em: http://www.stf.jus.br/portal/processo/verProcessoAndamento.asp?incidente=2

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Medicina basada en evidencia y biotica

Alejandro Almario Mazuera

Resumen
La medicina basada en evidencia plantea reflexiones a la biotica, en tanto, se consideran los Principios de Autonoma, Justicia, No maleficencia y beneficencia. El impacto de la tecnologa en la atencin mdica conduce a decisiones que se deben tomar con base en el conocimiento, pero con cierto grado de incertidumbre que no se puede descartar y que genera discusiones en torno a los principios ya citados y que afecta tanto a los prestadores de servicios como los mdicos y a los pacientes mismos. La necesidad de los sistemas de salud de contener costos, pero tambin de garantizar la calidad de los servicios requiere que las intervenciones sean efectivas y a costos sostenibles por los servicios. El tema de la investigacin en sujetos humanos se debe considerar en la medicina basada en evidencia en tanto se tiene como estndar de oro el ensayo clnico controlado, el cual da lugar a discusiones de tipo tico.

Introduccin
La medicina en occidente ha presentado transformaciones desde sus inicios con el reconocido padre Hipcrates en Grecia. Los cambios histricos en aspectos demogrficos como la estructura poblacional, las migraciones, la mortalidad, la natalidad, el control de enfermedades y epidemias; la transformacin del Estado y la Sociedad; la economa, el conocimiento y la tecnologa. sta ltima tiene un impacto tal que pareciera vislumbrarse la divisin de la medicina en vertientes con diferentes propsitos a los tradicionales. La consolidacin del individuo en la vida moderna como sujeto autnomo y con derechos cambia la relacin entre paciente y mdico. El

Trabajo realizado como estudiante del Doctorado en Biotica. Universidad El Bosque. Bogot Colombia.

Profesor y Secretario Acadmico de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Libre Seccional Cali. Direccin: Carrera 42A. No.5C-47. Barrio Tequendama, Santiago de Cali - Valle del Cauca, Colombia. Telfono: 513 03 17. Celular: 315 711 40 00. FAX: 557 81 28. E-mail: alejandro.almario@unilibrecali.edu.co

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auge de la ciencia cambia el conocimiento y la formacin mdica y la conjuncin de ciencia y tecnologa plantea cambios en los roles de la medicina, en la forma de proceder y en cmo se debe utilizar el conocimiento en medicina. Los cambios en la economa y la orientacin de stos de acuerdo con diversos intereses cambia tambin la relacin mdico-paciente en los sistemas de salud as como la ubicacin del mdico en lo laboral y en su capacidad de decidir y tambin en la tica mdica tradicional. Esto nos seala que hay una pregunta acerca de qu es la medicina hoy y hacia donde va. Sin embargo, el objeto de ste trabajo se ubica en el paradigma reciente de la medicina basada en evidencia y sus implicaciones en las decisiones mdicas, en los servicios de salud y en la biotica ligada en sus orgenes a la medicina. Seala Ferrater que evidencia es en un sentido general un saber cierto, indudable y que no se puede someter a revisin. Esta manera de entender el trmino acenta el aspecto subjetivo de la evidencia pero pareciera que este rasgo no es suficiente1. Hay preguntas acerca de cmo se decide en medicina, cul es el fundamento para esas decisiones y cmo se afectan los recursos del sistema de salud, del Estado y la Sociedad con esas decisiones, cuando son recursos escasos. Cul es el valor del conocimiento que se utiliza en medicina? Y Cul es la valoracin tica que se hace de las decisiones mdicas de acuerdo con el conocimiento. Aunque la medicina basada en evidencia tiene antecedentes en el mismo desarrollo de la ciencia desde siglos anteriores, como paradigma y como trmino toma fuerza desde la dcada de los aos noventa, dcada de cambios notables en varias esferas. La gran cantidad de investigaciones con la informacin que genera conduce a preguntar acerca de cul es la evidencia que sirve para tomar decisiones clnicas? evidencia y cmo sintetizar Cmo utilizar esa Si la medicina informacin tan abundante?

basada en evidencia da lugar a lo tcnicamente correcto en el cuidado mdico, cabe preguntar si es ticamente correcta. Gracia seala que hay un nivel de correccin que es estrictamente tcnico. Hay otro nivel que es tico;

FERRATER MORA, Jos. Diccionario de filosofa abreviado Bogot: Editorial Random House Mondadori Ltda, 2006, p. 133.

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algo que es correcto desde el punto de vista tcnico puede no serlo desde el tico2. El planteamiento es que es importante examinar la medicina basada en evidencia con sus implicaciones ticas, con sus problemas epistemolgicos, con las preguntas acerca de las intervenciones y decisiones en la atencin mdica, en su utilizacin en la elaboracin de guas de atencin, en las acciones que deben ser eficaces, asegurar la calidad, pero tambin eficientes; con las implicaciones ticas de los ensayos clnicos controlados fundamentales para la medicina basada en evidencia. La medicina basada en evidencia se hace y se har necesaria a tener en cuenta para la discusin en torno al sistema de salud en Colombia. Desde la biotica se puede examinar a la luz de los principios de autonoma, tanto del mdico como del paciente; de beneficencia; de justicia; de no maleficencia y en la tica de la investigacin. 1. Qu es la medicina basada en evidencia? David Sackett es uno de los mdicos pioneros de la medicina basada en evidencia en la Escuela Mdica de la Universidad de Mc.Master en Canad. Es autor de un texto de Epidemiologa Clnica, a la cual considera la ciencia bsica para la medicina clnica. Seala que la medicina basada en evidencia es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia en la toma de decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales. La prctica de la medicina basada en evidencia significa integral la experiencia clnica individual con la mejor evidencia clnica evaluada y de investigacin sistemtica3. En el mismo texto se plantea que los mdicos practicando la medicina basada en evidencia identificarn la intervenciones ms eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vida para los pacientes individuales4.
2

GRACIA,Diego. Medicina basada: aspectos ticos. En: Revista de Biotica e tica mdica, Vol.8, No .1, Conselho Federal de Medicina, 2000, p.79. http:// www.portalmdico.urg.br/biotica/edicoes/2000/8-1/revista.pdf#page.Acceso abril 26 de 2010.
3

SACKETT, David. ROSENBERG, William. GRAY. MC. MUIR, JA. HAYNES, RB. RICHARDSON, WS. Evidence based-medicine: What it is and what it isnt. British Medical Journal (International edition), Tomo 312, No. 7023, p. 71, London:1996.
4

Ibid., p.71

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Sackett como uno de los pioneros de la medicina basada en evidencia, en uno de sus textos afirma que la medicina basada en la evidencia es la integracin de las mejores evidencias de la investigacin con la experiencia clnica y los valores del paciente5. Las mejores evidencias en investigacin se generan de investigacin relevante, principalmente de investigacin clnica centrada en el paciente relativa a la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas, el poder de los marcadores pronsticos y la eficacia y seguridad de las pautas teraputicas, rehabilitadoras y preventivas6. Pero esas nuevas evidencias segn Sackett invalidan tanto las pruebas diagnsticas aceptadas previamente como los tratamientos, y los reemplazan con otros nuevos, ms potentes, ms exactos, ms eficaces y ms seguros7. Considera a la experiencia clnica como la capacidad de utilizar las habilidades clnicas y experiencias del pasado para identificar el estado de salud, diagnstico especifico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones, as como sus valores personales y expectativas8 . En la medicina basada en la evidencia se considera tambin el aspecto de los valores del paciente y se entiende por ellos las preferencias, preocupaciones y expectativas especficas de cada paciente en una visita clnica, las cuales se deben integrar con las decisiones clnicas9. La prctica de la MBE exige consultar investigaciones que produzcan evidencia acerca de prevencin, diagnstico, tratamiento, pronostico, para lo cual es necesario valorar de manera critica la validez de la evidencia y confrontar con la experiencia. Hay preguntas planteadas por Sackett e importantes a considerar: Pueden los mdicos practicar la MBE? 10 . Mejoran los cuidados basados en la evidencia la evolucin de los

SACKETT, David. STRAUS, Sharon. RICHARDSON, Scoth. ROSENBERG, William. HAYNES, Brian. Medicina basada en la evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE. 2. Ed. Madrid: Harcourt, 2001, p.1.
6 7 8 9

Ibid., p.1. Ibid., p.1. Ibid., p.1. Ibid., p.1 Ibid., p.4

10

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pacientes?11. Los interrogantes se desplazan hacia el denominado ensayo clnico controlado aleatorizado, el cual se considera el estndar de oro para las decisiones basadas en evidencia, y como se trata de un estudio experimental es preciso sealar que es el centro de un debate y de una exigencia metodolgica y tica rigurosa, pues se trata de investigacin en humanos. Es por medio del ensayo clnico como se valora la eficacia de las intervenciones. A la pregunta acerca de las limitaciones de la MBE el mismo Sackett

contesta: existen tres limitaciones que son universales para la ciencia (tanto bsica como aplicada) y la medicina: la escasez de evidencia cientfica coherente y consistente, las dificultades para aplicar evidencia al cuidado de pacientes individuales y las barreras a la prctica de una medicina de elevada calidad12. En el caso de Colombia la Universidad Javeriana ha trabajado lo que denomina Unidad de epidemiologa clnica uno de cuyos objetivos es la medicina basada en la evidencia y que por los finales de los aos noventa lider con la Asociacin Colombiana de facultades de medicina la elaboracin de unas guas de atencin con base en la evidencia y cuyo impacto estara por valorarse. Ruiz seala que tradicionalmente el ejercicio de la medicina se ha basado en una mezcla de lgica fisiopatolgica de experiencia clnica y de intuicin13. En su planteamiento Ruiz considera que cada uno de esos elementos que compone ese camino aparentemente adecuado tiene debilidades y problemas potenciales14. Califica la intuicin como la ms dbil de las tres, pues sus bases no son tangibles, sus resultados no son replicables ni finalmente evaluables 15 . Sin embargo, reconoce que la evidencia sola nunca es suficiente para la toma de decisiones clnicas, puesto que siempre debe realizarse con el anlisis de los

11 12 13

Ibid., p.5

Ibd., p.6

RUIZ, lvaro. Medicina basada en evidencia. En: Ruiz Morales lvaro y Murillo Zrate Lus, editores. Epidemiologa Clnica. Investigacin Clnica aplicada. Bogot: editorial mdica, 2004, p.525
14 15

Ibd., p.525 Ibid.,p.525

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beneficios y riesgos potenciales y con los costos16. Para Ruiz la evidencia quiere decir informacin incontrovertible, que en el conocimiento tiene dificultades sin embargo, la evidencia encontrada es importante para apoyar la toma de decisiones clnicas y Ruiz valora que el aspecto ms importante en la toma de decisiones es la demostracin de la utilidad y seguridad de una intervencin a travs de la investigacin de la mejor calidad 17 .Los niveles de evidencia que seala Ruiz en su texto a partir de la propuesta de Guyatt, uno de los lderes de la MBE son: Nivel 1A: Experimento Clnico /Revisin sistemtica (metanlisis) Nivel 1B: Experimento con limitaciones como inconsistencia en los resultados o fallas metodolgicas no definitivas. Claridad sobre la relacin entreriesgos y beneficios. Nivel 1CA: Experimento Clnico con poblacin diferente a aquella en la cual se quiere aplicar el resultado, pero no hay iguales. Nivel 1C: Informacin procedente de estudios observacionales. Nivel 2A: La informacin proviene de experimentos clnicos correctamente conducidos y analizados, pero la relacin entre riesgos y beneficios no es clara. Nivel 2B: No slo no es clara la relacin entre riesgos y beneficios sino que la informacin del experimento clnico tiene limitaciones o defectos metodolgicos no fatales, pero que limitan su valor. Nivel 2C: Informacin no clara sobre los riesgos-beneficios y no procede de estudios experimentales sino observacionales. John Wright y Peter Hill proponen la siguiente jerarqua de evidencia: 1. Una revisin sistemtica de al aleatorizados. 2. Un ensayo controlado aleatorizado. menos dos ensayos controlados estudios con poblaciones

16 17

Ibid.,p.526 Ibid.,p.529

374

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3. Un estudio de cohortes. 4. Un estudio de casos y controles. 5. Un estudio no controlado con resultados importantes. 6. Un informe de un Comit de Expertos o similares. 7. Evidencia anecdtica18. La decisin mdica busca elegir la mejor opcin cuando evala los beneficios y los riesgos o sus daos. Segn Daniel Lew es una aproximacin metdica a la toma de decisiones bajo condiciones de incertidumbre19. Segn Lew esa compensacin entre riesgos y beneficios se caracteriza por ser subjetiva y exige el control de las preferencias. Para Lew una consecuencia de la subjetividad es que no hay leyes naturales o fsicas que puedan ser modeladas para desarrollar herramientas cuantitativas de la forma en que los modelos estadsticos puedan usarse para analizar la evidencia20. Desde esa mirada incluyendo la subjetividad valora que no hay una respuesta nica al comparar beneficios y daos y afirma que un temor es que resulta frecuentemente difcil para los mdicos y los pacientes imaginar los resultados21. Desde all examina la MBE a partir de la definicin de Sackett y de los postulados de la MBE presenta una crtica sealando que la importancia de la evidencia surgida de los ensayos aleatorizados, de la aproximacin critica de la literatura mdica, de los metanlisis y de las revisiones sistemticas no debe ser sobreestimada al punto que represente una panacea22. Resalta que existe un debate acerca de cmo la MBE es capaz de responder a la pregunta sobre polticas de salud y su valor, y sobre como MBE es en s misma un proyecto cargado de valor para la toma de decisiones mdicas y de salud pblica 23 . Realiza tambin una serie de preguntas tales como: Cmo pueden tomarse decisiones en un contexto de ausencia de evidencia perfecta bajo un manto de atencin mdica y

18 19

WRIGHT, John. HILL, Peter. Gobierno clnico.Madrid: Elsevier Espaa, 2006, p.61

LEW, Daniel. Toma de decisiones mdicas. En: Tealdi, J.C, Director. Diccionario latinoamericano de biotica. Bogot: UNESCO- Red latinoamericana y del Caribe de Biotica: Universidad Nacional de Colombia, 2008, p.445
20 21 22 23

Ibid.,p.445 Ibid.,p.445 Ibid.,p.446 Ibid.,p.446

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racional? Cmo debemos incorporar los puntos de vista de los pacientes y la comunidad en la toma de decisiones? Cundo la bsqueda de evidencia y el impacto de la investigacin lleva a problemas ticos de la misma? Cun bien formulado es el tema de que la evidencia nos otorga conocimiento de primer orden? 24 . Tambin identifica que existe una reaccin negativa frente a la MBE al caracterizarla como un vuelco en el paradigma de la atencin mdica25. Sin embargo, al final de su texto deja una reflexin importante en la cual afirma que el universo de toma de decisiones en medicina sostenido por la MBE se ha convertido en un paso central que dota de una creciente responsabilidad a la medicina en su conjunto. La toma de decisiones basada en MBE adquiere importancia en el conflicto entre la tica mdica hipocrtica tradicional y moderna26. 2. la medicina

Crticas y aspectos ticos

Manuel Ortega Calvo y Aurelio Cayuela Domnguez examinan la MBE en la perspectiva de usarla en atencin primaria. Realizan un examen del trmino evidencia el cual significa algo que puede ser probado o sobre lo que existen datos cientficos fehacientes sobre su exactitud 27 . Consideran que el fundamento filosfico de la MBE es el positivismo lgico o neopositivismo28. Sealan que la aplicacin al comportamiento humano de aquellos hechos que puedan ser probados, en el campo de la salud esta caracterstica puede acarrearnos serios problemas ticos, tanto a la hora de la gestin macrosanitaria basada en la evidencia como en la microgestin clnica, tan importante en atencin primaria, pues se priman aquellos hechos que hayan sido contrastados y hayan demostrado ser las mejores soluciones para problemas determinados, dejando de lado las percepciones puramente

24 25 26 27

Ibid.,p.446 Ibid.,p.447

Ibid.,p.447

ORTEGA, Manuel. CAYUELA, Aurelio. Medicina basada en evidencia: una crtica filosfica sobre su aplicacin e n Atencin Primaria. En: Revista Espaola de salud Pblica, Vol.76 No.2,2002,p.115.
28

Ibid., p.115

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sensoriales29. Manifiestan que hay varias preocupaciones por los siguientes hechos: el intento de la explicacin materialista de la experiencia; la generalizacin de la prctica cientfica en la vida cotidiana y la aplicacin de conceptos ticos a unos valores que estaban determinados previamente a la toma de decisiones30. En su crtica plantean que los fundadores de la MBE creen bsicamente que con la demostracin es suficiente, sin tener en cuenta que la percepcin humana <<perciba>> que los hechos pueden ser distorsionados31. Sin embargo, considera que la MBE tiene utilidad para disminuir la incertidumbre y mejorar la eficiencia32. Seala Gracia que los mtodos estadsticos se aplicaron a la clnica humana, con lo cual se comenz a hablar de experimentacin clnica o investigacin clnica33, y plantea que se va a imponer una tesis consistente en que los procedimientos slo pueden considerarse diagnsticos o teraputicos cuando han sido validados y que por lo tanto nada es diagnstico o teraputico si no ha pasado por una fase experimental de validacin, y que nada experimental tiene an la categora de diagnstico o teraputico 34 . La dificultad grande es que segn Gracia, lo sealado plantea muchos problemas, algunos ticos. El problema principal es cuales son las condiciones que tienen que darse para que podamos someter a riesgos a seres humanos que en principio no van a recibir ningn beneficio seguro35, por lo cual se ha desarrollado la tica de la investigacin y tica del ensayo clnico. Pero tambin propone que conviene no perder de vista que la investigacin clnica ha surgido por un imperativo tico fundamental, a saber, porque slo con ella es posible definir lo que son <<riesgos y beneficios>>, y por lo tanto dotar de contenido al principio moral de <<nomaleficencia>> 36 . Con mayor nfasis seala que no es posible dotar de

29 30 31 32 33 34 35 36

Ibid., p. 116 Ibid., p.117 Ibid., p.117

Ibd., p.118 Gracia,Diego.,Op.cit.,p.85 Ibid., p.85 Ibid., p.85 Ibid., p.85

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contenido al principio de no-maleficencia al margen de la investigacin clnica 37 . Segn Gracia se puso a prueba una metodologa crtica para examinar la evidencia del conocimiento mdico con lo cual nace la MBE, pero encuentra que el problema de la medicina actual es que cree tener ms evidencia que la que realmente tiene38. J. Gonzlez de Dios considera que la MBE resalta el beneficio individual para el paciente y su punto clave es la eficacia, pues la principal informacin proviene de ensayos clnicos y metanlisis en un entorno de prctica clnica ideal 39 . Segn Gonzlez los profesionales sanitarios se mueven en la prctica clnica diaria sobre dos ejes referenciales, en trminos bioticos, en la toma de decisiones: el principio de no-maleficencia y el principio de beneficencia
40

. Encuentra dos requisitos para buscar que la MBE

contribuya en mejorar la prctica de la medicina y acercar investigacin y prctica clnica, los cuales son: su aceptacin por parte de la colectividad mdica y la existencia de criterios adecuados para determinar que se entiende por evidencia41. Uno de los mecanismos con los cuales se aplica la medicina basada en la evidencia es en la elaboracin de guas de prctica clnica, stas segn Field citado por Gmez Restrepo son el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica para ayudar a los clnicos y a los pacientes en las tomas de decisiones, sobre cules son las intervenciones ms adecuadas para resolver un problema clnico en una circunstancia sanitaria especfica42. Segn Gmez el objetivo de las guas es mejorar la prctica clnica, educar a los mdicos y sus pacientes, reducir la variabilidad del profesional y mejorar la atencin, con lo cual se mejora la salud de la

37 38 39

Ibid., p.86

Ibd., p.86

J. GONZLEZ, de Dios. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. En: Anales Espaoles de Pediatra, Vol.55 No.5, 2001, p.429.
40 41 42

Ibd., p.429. Ibid.,p.431

GMEZ RESTREPO, Carlos. Guas de prctica clnica:Cules son sus alcances? En: Revista Colombiana de Psiquiatra, Vol.31 No.1 pp.8-10. Bogot: Asociacin Colombiana de Psiquiatra, Editorial Kimpres.p.8.

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poblacin43. Una dificultad que identifica es el costo de su elaboracin, no obstante son importantes en la relacin mdico-paciente. Presenta una crtica a la posibilidad de un mal uso de las guas que pueda afectar la autonoma del mdico en su desempeo, y an penalizarlo, aunque se debera estudiar cual es hoy o en que consiste la autonoma del mdico. En el examen acerca de MBE y justicia sanitaria el autor Rui Nunes plantea que el uso de la medicina basada en la evidencia puede ser un instrumento para facilitar el acceso de todos los ciudadanos a un nivel razonable de atencin y promover la eficiencia del sistema44. 3.

Conclusiones

La medicina basada en la evidencia tiene valor para el cumplimiento de los principios de beneficencia y no-maleficencia en la relacin sanitaria, aunque no es suficiente para eliminar la incertidumbre en las decisiones clnicas. Es importante explorar an ms el valor de la medicina basada en la evidencia en la justicia sanitaria en cuanto a la calidad y la eficiencia en los servicios de salud. La medicina basada en la evidencia presenta dificultades epistemolgicas que pueden conducir al planteamiento de dilemas de carcter tico, pues ese conocimiento se utiliza para tomar decisiones clnicas muy importantes. La medicina basada en la evidencia representa una oportunidad para contribuir al mejoramiento de la relacin mdico-paciente si las decisiones se comparten, as como la posibilidad para el paciente de tener acceso al conocimiento.

43 44

Ibid., p. 8.

NUNES, Rui. Evidence-based medicine: A new tool for resource allocation? En: Medicine, Health Care and Philosophy. Vol 6 No.3, 2003, p.297.

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Bibliografa
1. FERRATER MORA, Jos. Diccionario de filosofa abreviado Bogot: Editorial Random House Mondadori Ltda, 2006, p.133. 2. GMEZ RESTREPO, Carlos.Guas de prctica clnica:Cules son sus alcances? En: Revista Colombiana de Psiquiatra, Vol.31 No.1 pp.8-10. Bogot: Asociacin Colombiana de Psiquiatra,Editorial Kimpres.p.8. 3. GRACIA,Diego. Medicina basada: aspectos ticos. En: Revista de Biotica e tica mdica, Vol.8, No.1, Conselho Federal de Medicina, 2000, p.79. http:// www.portalmdico.urg.br/biotica/edicoes/2000/8-1/revista.pdf#page.Acceso abril 26 de 2010. 4. J. GONZLEZ, de Dios. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. En: Anales Espaoles de Pediatra, Vol.55 No.5,2001, p.429. 5. LEW, Daniel. Toma de decisiones mdicas. En: Tealdi, J.C, Director. Diccionario latinoamericano de biotica. Bogot: UNESCO- Red latinoamericana y del Caribe de Biotica: Universidad Nacional de Colombia, 2008, p.445. 6. NUNES, Rui. Evidence-based medicine: A new tool for resource allocation?En: Medicine, Health Care and Philosophy, Vol 6 No.3, 2003, p.297. 7. ORTEGA, Manuel. CAYUELA, Aurelio. Medicina basada en evidencia: una crtica filosfica sobre su aplicacin en Atencin Primaria. En: Revista Espaola de salud Pblica, Vol.76 No.2,2002,p.115. 8. RUIZ, lvaro. Medicina basada en evidencia. En: Ruiz Morales lvaro y Murillo Zrate Lus, editores. Epidemiologa Clnica. Investigacin Clnica aplicada. Bogot: editorial mdica, 2004, p.525. 9. SACKETT, David. STRAUS, Sharon. RICHARDSON, Scoth. ROSENBERG, William. HAYNES, Brian. Medicina basada en la evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE. 2. Ed. Madrid: Harcourt, 2001, p.1. 10. SACKETT, David. ROSENBERG, William. GRAY. MC. MUIR, JA. HAYNES, RB. RICHARDSON, WS. Evidence based-medicine: What it is and what it isnt. British Medical Journal (International edition), Tomo 312, No. 7023, p. 71, London:1996. 11. WRIGHT, John. HILL, Peter. Gobierno clnico. Madrid: Elsevier Espaa, 2006, p.61

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Proceso de consentimiento informado en cirugas

programadas en un hospital militar
vila Guzmn, Miriam Luca

Resumen
El consentimiento informado, ms que un acto puntual de informacin, es un proceso gradual que no termina con la firma de un documento sino que va ms all, e involucra a mdicos, pacientes e instituciones. Este concepto est directamente relacionado con el respeto a la autodeterminacin, que consiste en reconocer, que cuando un paciente est libre de intrusiones ilegtimas que corten su libertad, y es capaz de definir y contrastar su propia escala de valores, entonces las decisiones sanitarias son fundamentalmente una cosa suya. En esta investigacin se logr identificar el Proceso de Consentimiento Informado en pacientes de ciruga programada de ortopedia o de ciruga general, en una institucin militar, analizando algunas situaciones que impidieron o favorecieron el proceso. Para ello se entrevistaron va telefnica a 386 pacientes. Los pacientes de este estudio, percibieron el CI, no como un proceso, sino como un nico momento en el cual se firma un documento de respaldo legal para los mdicos, donde el paciente asume toda la responsabilidad del procedimiento. Palabras clave: Consentimiento informado, Biotica, Percepcin, Hospital Militar.

Introduccin
En la historia de la medicina predomin, hasta finales del siglo XX, la llamada beneficencia paternalista,donde el enfermo no tena capacidad de decisin y estaba sometido al criterio del mdico, quien posea toda la sabidura terica y prctica suficiente para ordenarle lo que deba hacer con

Enfermera, Epidemiloga, Magster en Biotica. Hospital Militar Central. Direccin: Calle 155 # 14 10 Casa 1.

Bogot, D. C. Colombia. Telfono: 670 9145. Celular: 315 294 2940. Correo electrnico: lucialdas@hotmail.com

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su salud. Esta caracterstica imper hasta el surgimiento del consentimiento informado. El Consentimiento Informado es un claro rechazo, de las sociedades democrticas y de los pacientes, a la concepcin autoritaria y paternalista tradicional de la relacin mdico-paciente. ste no puede ser visto como un acto puntual o como la simple firma de un documento en representacin de un acto burocrtico o administrativo, sino que, debe ser considerado como un proceso continuo y gradual, en virtud del cual el paciente, usuario de un servicio de salud, recibe informacin suficiente y comprensible para participar en las decisiones con respecto al diagnstico y tratamiento de su enfermedad. La informacin es un derecho del paciente y un deber mdico. Tambin es una herramienta til, desde el punto de vista biotico y jurdico, para la toma de decisiones clnicas que garanticen el cumplimiento de derechos como la intimidad y la confidencialidad, y el derecho a aceptar o negarse a una alternativa teraputica. Partiendo de esta perspectiva, consentir no es sencillamente estar de acuerdo y acceder a un procedimiento. El consentimiento implica un proceso amplio de asimilacin y comprensin de la informacin, gracias al cual el paciente aprecia la conveniencia de los tratamientos para restablecer su salud y preservar su calidad de vida. Esta decisin debe ser voluntaria. Ahora bien, cuando se admite que el paciente tiene derecho a consentir o no la realizacin de una intervencin mdica, se est aceptando su autonoma, y al ir en contra de esta, no se estara siendo beneficente. Dado que la salud es un concepto subjetivo de bienestar fsico, psquico y social es necesario contar con la voluntad y deliberacin del paciente frente a las intervenciones mdicas1. Las exigencias, biotica y jurdica, se derivan del convencimiento de que los seres humanos, incluidos los seres racionales enfermos, gozan de la autonoma moral suficiente para poder tomar sus propias decisiones. Esta
1

OVALLE G, C. Prctica y Significado del Consentimiento Informado en Hospitales de Colombia y Chile. Estudio de Casos. Coleccin BIOS Y OIKOS. Volumen 7. 2009.

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fundamentacin obliga al personal de salud a respetar en la prctica clnica, la forma y el modo de vida de los pacientes, que no es otra cosa que reconocer y respetar la pluralidad y diversidad de los individuos dentro de un contexto social. Es cierto que el mdico ocupa, de ordinario, una posicin de autoridad, sin embargo, no puede tratar a sus enfermos, como si fueran objetos, animales o sujetos carentes de inteligencia. La condicin personal del paciente, obliga al mdico a reconocerle como a alguien que es inteligente y libre; de ah nace el deber del mdico de informarle y de solicitar su consentimiento libre para los actos diagnsticos y teraputicos, y debe hacerlo de tal modo que el paciente comprenda sus explicaciones y sus consejos y pueda consentir con la madurez de un ser moral y responsable 2 . Es una realidad que en las sociedades democrticas, los gobiernos y las instituciones, luchan por garantizar a las comunidades y a los individuos, la libertad cultural y las libertades individuales, sin desatender el bienestar de la sociedad en general. Aunque desde la dcada de los 70 se reconoce, en los pases anglosajones, el CI como un derecho de los pacientes a ser informados de todo lo que afecte su salud, en Colombia los estudios en biotica son incipientes y ms an aquellos relacionados con el cumplimiento al proceso de consentimiento informado (PCI) como un derecho biotico antes que jurdico. Partiendo de estas consideraciones, se identific el PCI y algunos de los aspectos que intervinieron en la calidad y comprensin de la informacin, as como en la voluntariedad de los pacientes. Se lograron comprender algunos de los aspectos que actuaron como barreras en la informacin, decisiones de los pacientes, o en su autodeterminacin y el ejercicio de sus derechos fundamentales. Para ello se definieron diferentes categoras, para las variables estudiadas, en la tabla I. (Ver anexos).

Sujetos de investigacin
El universo del estudio fueron el grupo de pacientes a quienes se les practic una ciruga programada de ortopedia o de ciruga general en los meses de
2

SIMN, P. El Consentimiento Informado. Madrid: Editorial Triacastela, 2000.

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Octubre, Noviembre y Diciembre de 2009, en el HMC de Bogot D. C. Puesto que las variables incluidas en la encuesta son de tipo categrico es posible aplicar el tamao de muestra para estudiar proporciones, el cual se rige por el siguiente mecanismo de clculo:
n Z 2 p(1 p) e2

La confiabilidad establecida para este caso fue de 95%. Luego, se obtuvo un tamao de muestra de 385 pacientes, que fueron tomados del listado de cirugas programadas y realizadas por el servicio de ortopedia y de ciruga general. La muestra se distribuy de manera proporcional al nmero total de pacientes por servicio. Es decir, se tomaron ms pacientes de aquel servicio que tuvo mayor volumen de cirugas realizadas. Del servicio de ortopedia se tom el 62% de pacientes operados, equivalente a 237 pacientes. Por lo tanto el 38 % restante se tom de los procedimientos de ciruga general, es decir que se encuestaron 148 pacientes de este servicio. Para una muestra total de 385 pacientes. Se entrevistaron pacientes con edades entre 18 a 60 aos, a quienes se les practic ciruga ambulatoria programada de ortopedia o ciruga general en el HMC en el ltimo trimestre de 2009. La encuesta se realiz en un tiempo no mayor a tres meses despus de la ciruga, para evitar el sesgo de memoria. Finalmente, se escogieron pacientes que registraran un nmero telefnico.

Mtodo de investigacin
El procesamiento de los resultados, producto de las respuestas de los pacientes, se realiz con el programa estadstico SPSS 18. Para las variables categricas, que conforman la mayor parte de las preguntas, se analizaron invariadamente mediante distribuciones de frecuencia y porcentuales. Finalmente, para establecer las asociaciones entre variables categricas se acudi al anlisis bivariado de frecuencia junto con pruebas de naturaleza jicuadrado con nivel de significancia del 5%.El tamao de la muestra inicial, tomando un 10% de posibles prdidas, fue de 423 pacientes. De estos se

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pudo realizar la encuesta a 386 pacientes, 238 (62%) del servicio de ortopedia y 148 (38%) de ciruga general.

Resultados
El anlisis demogrfico completo se encuentra en la tabla II. (Ver Anexos). La informacin recibida por los pacientes acerca del PCI, gener percepciones de tipo jurdico. En estas se considera el Consentimiento Informado como un documento donde el paciente asume los riesgos en caso de que algo salga mal, y que debe ser ledo y firmado para autorizar el procedimiento. Aunque el 63% recibi informacin sobre la ciruga realizada, esta informacin no fue completa. El 40.2% no recibi informacin sobre las posibles complicaciones quirrgicas y, al 35.5% no se le dio la oportunidad de preguntar. Esto evidencia, adems, una relacin mdico-paciente inadecuada, dado que el mdico no propici un ambiente de confianza y tiempo para aclarar las dudas de los pacientes. La descripcin detallada de estos resultados se encuentra en la tabla III. (Ver Anexos). Mediante anlisis bivariado, se buscaron posibles asociaciones entre la calidad de la informacin brindada y la categora militar, y entre la voluntariedad y la categora militar. Los resultados, registrados en la tabla IV (Ver Anexos), mostraron una asociacin definitiva entre estas. Se sabe que cuando se trabaja con poblaciones subordinadas o jerarquizadas son posibles los abusos o la omisin de informacin por el sentido de la obediencia debida y/o subordinacin, lo que ha llevado a la creacin de normas y tratados nacionales e internacionales para su proteccin.

Discusiones y conclusiones
Se encontraron escasos estudios similares a esta investigacin 3 , 4 , 5 , 6 , sin embargo varios aspectos sobresalen en la discusin: el primero de ellos es el

3 4

OVALLE G, C. Op. Cit.

WIESNER, C. C. MONSALVE, M.L. Interactuar, comunicar, deliberar. Un estudio de caso: el consentimiento informado en el Instituto Nacional de Cancerologa. Universidad Externado de Colombia: Digiprint Editores EU: 2009.
5

CANO V. Fernando. El Consentimiento bajo Informacin. Un documento o un proceso? Biotica. Mxico. UNAM 2005.

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deber de los profesionales de la salud de informar a los pacientes como un derecho de stos, que las sociedades democrticas hoy, han decidido amparar, dado que el PCI supone un proceso que va ms all de la firma de un documento de autorizacin y su fundamento es la informacin, comprensin y confianza, entre el paciente y el mdico. Al indagar a los pacientes sobre la percepcin generada por la forma como los mdicos transmiten la informacin, se pudo establecer que en la prctica clnica el CI es ms una cuestin formal de cumplimiento de un requisito legal o administrativo. La comprensin de la informacin debe garantizar no slo el entendimiento por parte del paciente, sino el respeto a su dignidad, sus derechos y su capacidad de autogobierno. En el PCI influye el tiempo que el mdico dedique para conversar con el paciente. La evaluacin de la salud y la comunicacin que se establece con el paciente, deben tener un tiempo prudencial, a fin de que el paciente entienda lo que el mdico est explicando y adquiera la confianza necesaria para someterse al procedimiento que el mdico le realizar. Una situacin importante, identificada en esta investigacin, es el hecho de que los pacientes percibieron como principal barrera en la comunicacin el uso de un lenguaje tcnico de parte del mdico, lo que impide la comprensin por parte del paciente. Con el fin de satisfacer las necesidades de comunicacin del paciente se propone, una capacitacin en temas de humanizacin y biotica para el personal de salud, institucional. La sensibilizacin y el cambio de actitud de los profesionales de la salud, juegan un papel importante. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que, en el PCI, los actores no son slo el paciente, su familia y el personal de salud, sino que hay otros, como las instituciones de salud y sus administradores, las polticas de salud pblica, y las universidades. como poltica

GUIX, J. BALA Ll. CRBONELL, J. SIMN, R. SURROCA, R. NUALART, Ll. Cumplimiento y percepcin del consentimient o informado en un sector sanitario de Catalua. En Rev. Salud Pblica Noviembre - Diciembre. 1999. No. 673.

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En Colombia se tienen normas que presentan con exactitud el proceso para llegar al CI, y que reivindican la autonoma individual y la dignidad de los pacientes. Lo que se pretende reiterar, es que el carcter legal del consentimiento no debe substituir la posibilidad de comunicacin, dilogo, comprensin y toma de decisiones compartidas7. Segn Faden y Beauchamp8, la voluntariedad se relaciona con la autonoma, la libertad y la independencia. El trato a las personas y el derecho a autodeterminarse es actualmente parte de la base irrefutable de que las personas siendo dignas, merecen igual consideracin y respeto como lo dijera Kant. Una conclusin, de acuerdo a los resultados de esta investigacin, es que an se mantiene la estructura paternalista y jerrquica que muestra la manera incorrecta en que se realiza el PCI. De esta forma se est vulnerando la capacidad de autogobierno de los individuos, al igual que condiciones humanas como la dignidad y la libertad. Por lo tanto el PCI slo es posible en una relacin mdico - paciente donde se respete la autodeterminacin de los pacientes. Finalmente, quiero hacer nfasis en la importancia de promover la investigacin de campo para evaluar, en la prctica clnica, el cumplimiento del PCI desde la perspectiva biotica en poblaciones vulnerables. Igualmente estudiar la autonoma de los mdicos militares en el ejercicio de la profesin mdica y la gran importancia en la formacin acadmica del personal de salud acerca del PCI desde la perspectiva biotica.

Bibliografa
1. ASOCIACIN MDICA MUNDIAL. Manual de tica Mdica. 2 Edicin 2009. 2. ASOCIACIN MDICA MUNDIAL. Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial sobre principios bioticos para las investigaciones mdicas en seres humanos. (18 Asamblea Mdica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964, hasta su ltima revisin en 2008).
7 8

LEY 23 de 1981. Cdigo de tica mdica. Repblica de Colombia. BEAUCHAMP T, L. CHILDRESS J. F. Principles of Biomedical Ethics. 6 Edition. New York Oxford: 2009.

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3. BEAUCHAMP T, L. CHILDRESS J. F. Principles of Biomedical Ethics. 6 Edition. New York Oxford: 2009. 4. CANO V. Fernando. El Consentimiento bajo Informacin. Un documento o un proceso? Biotica. Mxico. UNAM 2005. 5. COMISIN NACIONAL para la Proteccin de los Sujetos Humanos de Investigacin Biomdica y del Comportamiento. USA. Abril 18 de 1979. 6. CONFERENCIA de Derechos Humanos Viena, 14 a 25 de junio de 1993. Coleccin Bos y Ethos. Vol.8. Universidad el Bosque. Cdigos, Convenios y Declaraciones de tica Mdica, Enfermera y Biotica. Ediciones el Bosque 1a Edicin 1998. 7. CRAGNO, O. N. Consentimiento Informado. En: Revista. NEXO No. 35. Buenos Aires: Hospital Italiano de Buenos Aires. 8. DATOS de Estadsticas Hospital Militar Central. 2009. 9. DECLARARACIN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS, Asamblea General de las Naciones Unidas, Diciembre 10 de 1948. 10. DECLARACIN UNIVERSAL SOBRE BIOTICA Y DERECHOS HUMANOS. UNESCO, ONU. 19 de octubre de 2005. 11. DRANE, James F. Cmo ser un buen Mdico. Editorial San Pablo. 1993. 12. EL CODIGO DE NUREMBERG, Tribunal Internacional de Nuremberg, 1946. 13. EL INFORME BELMONT, Principios y guas bioticos para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin. Comisin Nacional para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin biomdica y del comportamiento. USA. Abril 18 de 1979. 14. ESCOBAR T, J. Biotica y Calidad de Vida. Capitulo: Comprensin Sistmica de la salud y calidad de vida. Coleccin Bos y Ethos. Ediciones El Bosque No 15. 2000. 15. GONZLEZ, J. Perspectivas de Biotica. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Fondo de Cultura Econmica. 2008. Prez Tamayo Ruy. Capitulo: tica Mdica. 16. GRACIA, D. Biotica Clnica. Estudios de Biotica II. La Relacin Clnica. Editorial El Bho LTDA. Primera Edicin 1998. 17. GRACIA, D. Fundamentos de Biotica. 3 Edicin. Madrid. Editorial Triacastela, 2008. 18. GUIX, J. BALA Ll. CRBONELL, J. SIMN, R. SURROCA, R. NUALART, Ll. Cumplimiento y percepcin del consentimiento informado en un sector sanitario de Catalua. En Rev. Salud Pblica Nov.-Dic. 1999. No. 6 73.

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19. HOTTOIS, G., La Ciencia entre valores modernos y posmodernidad. Librairie Philosophique. Paris 2005. Edicin en Espaol. 2007. Universidad El Bosque. 20. LAFAURIE O, G. et al. Doctores por qu se quejan sus pacientes? Tribunal de tica Mdica de Bogot Colombia. Editorial. Imprelibros S.A. 2002. 21. OFICINA DE ATENCIN AL USUARIO. Informe de Quejas y Reclamos. Hospital Militar Central. 2009. 22. KANT, I., Fundamentacin de la Metafsica de las costumbres. Crtica de la razn prctica. La paz Perpetua. Editorial Porra, Mxico 1998. 23. MINISTERIO de Salud, Republica de Colombia. Resolucin 13437 de 1991. (hoy de la Proteccin Social). 24. NORMAS De Buenas Prctica Clnicas. Conferencia Internacional de Armonizacin (CIARMA) Sobre Requerimientos Tcnicos Para El Registro De Productos Farmacuticos Para Uso En Humanos. Mayo de 1996. 25. OVALLE G, C. Prctica y Significado del Consentimiento Informado en Hospitales de Colombia y Chile. Estudio de Casos. Coleccin BIOS Y OIKOS. Volumen 7. 2009. 26. PAUTAS ticas internacionales para la investigacin biomdica en seres humanos. Preparadas por el Consejo de organizaciones internacionales de las ciencias mdicas (CIOMS) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra 2002. 27. SIMN, P. Problemas Prcticos del Fundacin Vctor Grfols I Lucas, 2004. 28. SIMN L, P. El Consentimiento Informado. Madrid. Editorial Triacastela, 2000. 29. Sociedad Iberoamericana de Derecho Mdico SIDEME. Montevideo-Uruguay. 2009. 30. STUART MILL, J., Sobre la Libertad. Madrid: Orbis, 1985. 31. VZQUEZ F, R. A. el consentimiento informado en la prctica mdica. 32. WIESNER C, C. Monsalve M, L. Interactuar, comunicar, deliberar. Un estudio de caso: el consentimiento informado en el Instituto Nacional de Cancerologa. Universidad Externado de Colombia: Digiprint Editores EU: 2009. 33. WILLIAM, J, 2008. Citado por OVALLE G, C. Prctica y Significado del Consentimiento Informado en Hospitales de Colombia y Chile. Estudio de Casos. Coleccin Bios y Oikos.2009. Consentimiento Informado. Barcelona:

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Anexos
Tabla I. Categoras de Anlisis.

Fuente:OVALLE G, C. Prctica y Significado del Consentimiento Informado en Hospitales de Colombia y Chile. Estudio de Casos. Coleccin BIOS Y OIKOS. Volumen 7. 2009.

Tabla II. Caractersticas Demogrficas

Variables Gnero Femenino Masculino Edad 18-29 30-39 40-49 50-60 Escolaridad Sin Escolaridad Primaria Secundaria Universitario Grado Militar Civil Mil. Activo Mil. Retirado Categora Militar Soldado Oficial Suboficial No Aplica n=386 109 277 179 71 56 80 7 171 143 65 150 212 24 160 16 60 150 % 28.2 71.8 46.4 18.4 14.5 20.7 1.8 44.4 37 16.8 38.9 54.9 6.2 41.5 4.1 15.5 38.9

Fuente: Encuesta a Pacientes Quirrgicos ltimo Trimestre 2009 HMC.

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Tabla III. Informacin General sobre el CI.

PREGUNTA
El mdico le inform acerca del CI. El mdico le explic en qu consista la Ciruga. El mdico le inform sobre las posibles complicaciones en la ciruga. Se le dio la oportunidad de preguntar. Pregunt sobre el procedimiento que se le iba a realizar. Aclar las dudas que tena respecto al procedimiento Firm el CI para la Ciruga que le fue realizada. El mdico le inform que usted poda negarse a la ciruga a pesar de haber autorizado y firmado. Fue informado que el CI no exime de responsabilidad al mdico en caso de mala prctica profesional. Conoce sus derechos como paciente. SI N=386 % 258 66.8% 243 63.0% 231 249 160 203 195 11 25 37 59.8% 64.5% 41.5% 52.6% 50.5% 2.8% 6.5% 9.6% NO N=386 % 126 32.6% 143 37.0% 155 137 226 79 191 375 360 349 40.2% 35.5% 58.5% 20.5% 49.5% 97.2% 93.3% 90.4% NR/NA N=386 % 2 0.5% 0 0.0% 0 0 0 104 0 0 1 0 0.0% 0.0% 0.0% 26.9% 0.0% 0.0% 0.3% 0.0%

Fuente: Encuesta a Pacientes Quirrgicos ltimo Trimestre 2009 HMC.

Tabla IV. Anlisis Bivariado.

n=236 (Submuestra Militar) Autorizacin de la Ciruga* No Categora Militar del Paciente Total Soldado OficialSuboficial 75 46.88% 14 18.42% 89 37.71% Si 84 52.50% 61 80.26% 145 61.44% NR 1 0.63% 1 1.32% 2 0.85% Le explicaron en qu consista la Ciruga** No 89 55.60% 11 14.50% 100 42.40% Si 71 44.40% 65 85.50% 136 57.60% La decisin de operarse fue*** Voluntaria 77 48.13% 69 90.79% 146 61.86% Mdico 82 51.25% 7 9.21% 146 37.90% NR 1 0.63% 0 0.00% 146 37.90%

Fuente: Encuesta a Pacientes Quirrgicos ltimo Trimestre 2009 HMC. *2c=17.567, valor-p=0,000 **2c=35.733, valor-p=0,000 ***2c=39.218, valor-p=0,000

Tabla V. Encuesta Realizada. La siguiente encuesta hace parte de una investigacin cuyo propsito es el de obtener informacin relacionada con el proceso para la obtencin del CI en los pacientes llevados a ciruga programada de Ortopedia, o General, en el Hospital Militar Central de Bogot en el 2009. Esta informacin es totalmente confidencial, y el uso de sta se har con toda la reserva del caso y ser slo de uso exclusivo para fines acadmicos. Usted se encuentra en libertad de decidir si responde o no a las preguntas que se le harn, su informacin ser de gran utilidad para el anlisis de este proceso y podr beneficiar en el futuro a otros pacientes, que sean llevados a ciruga, al mejorarse dicho proceso.

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Hospital Militar Central

ConsentimientoInformado.

EncuestaDirigida Pacientes

Fecha de realizacin de la encuesta:____________________________ Gnero: Femenino___ Masculino____ Edad___ (en aos cumplidos). Universitarios ___ (ltimo ao cursado).

Escolaridad: Primaria ____ Bachillerato____

Grado: Civil_____ Militar _____ Mil. Activo________ Mil. Pensionado________ Categora: Soldado______ Oficial___________ Suboficial_______________Otro______ I. INFORMACIN: 1. El mdico le inform acerca del CI? Si____ 2. Qu recuerda de la No___ recibida acerca del CI?

informacin

___________________________________________________________________ 3. El mdico le explic en qu consista la ciruga? Si____No ____ 4. El mdico le inform sobre las posibles complicaciones de la ciruga? Si_____ No_____ especifique: __________________________________________________ 5. Quin le brind la informacin? Especialista__ Residente __ Estudiante __ Otro __No supo quin__ Nadie___ II. COMPRENSIN: 1. En una escala de 1 a 5, siendo 1 lo mnimo (lo menor o menos) y 5 lo mximo (lo mejor o ms claro). Comprendi la informacin qu se le dio? ________ Puntos. 2. Se le dio la oportunidad de preguntar? S____ No ____

explique______________________________________________________________ 3. Pregunt sobre el procedimiento que le realizaron? Si_____ No_____ especifique____________________________________________________________ 4. Aclar las dudas que tena respecto al procedimiento? S___No ___ especifique____________________________________________________________

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III. VOLUNTARIEDAD: 1. El mdico le inform que usted poda negarse a la ciruga a pesar de haber autorizado y firmado.S__ No __ 2. Autoriz la ciruga que le fue realizada? S______ No ______

3. En qu momento firm el CI? Antes de la Cx.__Despus de la Cx.__En el control Qx.__ Si la respuesta fue no, especifique cundo lo firm?_______________________________ 4. Cunto tiempo transcurri entre la informacin y firma del consentimiento informado y la ciruga? ____ Das 5. Cmo fue la decisin de operarse? Voluntaria __ Mdico__ Familia__ IV. RELACIN MDICO-PACIENTE (informacin annima, no debe decir nombre de mdico alguno): 1. Le informaron que el consentimiento no exime de responsabilidad a los mdicos en caso de mala prctica profesional? S____ No ____

2. Cmo califica en cuanto a claridad la informacin que le brind el mdico antes de la ciruga? Excelente__ Buena__ Regular__ Mala __ 3. Conoce sus derechos como paciente en la atencin en salud? Si_____ No______ Especifique algunos_____________________________________________ En este momento, se ha terminado con la encuesta, le gustara manifestar alguna observacin adicional con respecto al manejo del Consentimiento Informado por parte de la institucin para los procedimientos quirrgicos. Le agradezco el tiempo y la disposicin que tuvo para responder esta encuesta. En caso de requerir una informacin adicional con respecto a la investigacin por favor escribir al correo: lucialdas@Hotmail.com o llamar al telfono: 315-2942940

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Percepcin del consentimiento informado en la unidad

de cuidado intensivo peditrico de un hospital universitario de Bogot
Karina Alexandra Bello Munar

Resumen
Indagar sobre la Percepcin del consentimiento informado (CI) en unidad de cuidado intensivo peditrico (UCIP) de un hospital universitario de Bogot, que tienen los profesionales del rea de la salud en el rea asistencial y administrativa y familiares de los pacientes que ingresan en este servicio. Se realiz una investigacin emprica cualitativa, los datos se obtuvieron a travs de entrevistas semiestructuradas: Muestreo Intencional, por saturacin, constituido por 18 mdicos y cinco enfermeras que laboran en la unidad de cuidado intensivo, 27 familiares de los pacientes y dos profesionales del rea administrativa. Para el anlisis de la informacin se seleccionaron cuatro temas los cuales fueron conceptualizacin e importancia del consentimiento informado, relacin mdicopaciente, dificultades para el proceso del consentimiento informado y derechos de los pacientes y/o familiares, se elabor una base de datos con el programa Excel: Mac 2008, donde se digitaron las respuestas de las entrevistas con base en los temas y categoras propuestos y se identificaron los temas y categoras con mayor frecuencia. En la Fundacin Hospitalaria seleccionada, el CI se restringe a un documento y no como un proceso de dilogo permanente con el paciente y/o familiares as mismo se encontr que la relacin mdico-paciente que predomina es el modelo paternalista. Palabras clave: consentimiento informado, biotica en pediatra, toma de

decisiones en unidad de cuidado intensivo, derechos del paciente.

Terapeuta Respiratoria. Especialista en Docencia e Investigacin Universitaria. Candidata a Magster en Biotica en la Universidad El Bosque. Docente del Programa de Terapia Respiratoria de la Universidad Manuela Beltrn en la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundacin Hospital de la Misericordia. Direccin: Cra 74 A No.168 A - 50 Int. 8. Apt. 531. Bogot Colombia. Tel. 6736806. Cel. 3108138870. E-mail: karinabello98@gmail.com.

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Abstract
Investigate the perception of informed consent (IC) in pediatric intensive care unit (PICU) of a university hospital in Bogot, with area professionals in the area of health care and administrative and relatives of patients who enter this service. We conducted a qualitative empirical research, data were collected through semistructured interviews: purposive sampling, saturation, consisting of 18 doctors and five nurses working in intensive care unit, 27 relatives of patients and two administrative professionals. Four themes were selected for data analysis which were conceptualization and importance of informed consent, doctor-patient relationship, difficulties in the process of informed consent and patient rights and / or family, was drawn up a database with program Excel: Mac 2008, where typing the interview responses based on the proposed themes and categories and themes and categories identified most frequently. The Hospital Foundation selected, the CI is restricted to a document and not as a process of ongoing dialogue with the patient and / or family and it was found that the doctor-patient relationship that prevails is the paternalistic model. Keywords: informed consent, bioethics, pediatric decision-making in intensive care unit, patient rights.

Introduccin
La toma de decisiones por los nios en torno al CI constituye una de las consideraciones ms importantes dentro de los dilemas bioticos que se presentan en la unidad del cuidado intensivo peditrico (UCIP), se centran en quien debe tomar las decisiones por los nios y qu principios comunes pueden usarse y que stos permitan una intervencin rpida y eficaz. Quevedo1 expresa que la filosofa del ingreso a la UCIP es facilitar la accin teraputica antes de que se establezcan las fallas de rganos y sistemas, dando origen a nuevas modalidades de atencin medica en el sostn de las funciones vitales por medio de procedimientos invasivos (intubacin orotraqueal, catter venoso central, ventilacin mecnica, entre otros) y no invasivos (pulso oximetra, monitoreo cardiaco), estos pacientes son
1

QUEVEDO. A. El Nio en Estado Crtico. Corporacin Para Investigaciones Biolgicas, CIB, 2003. p. 2.

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considerados personas vulnerables por cuanto no son capaces de participar y consentir dichos procedimientos, posiblemente debido a la edad del paciente, al delirio, a los sntomas derivados de la enfermedad de base o por la utilizacin de sedantes y analgsicos, as mismo, dependen en todos los aspectos del cuidado del equipo paramdico y de la atencin mdica especializada que se brinda en cuidado intensivo. Dalens 2 considera que usualmente, tanto el nio como la familia no eligen al mdico de cuidado intensivo; sino que reciben la atencin del personal que se encuentre asignado al turno dentro de la UCIP. La evolucin del momento crtico en la enfermedad es rpida e impredecible, dejando poco tiempo para la deliberacin, la recoleccin de informacin detallada o para solicitar una segunda opinin; adems, a travs del consentimiento, el pediatra debe equilibrar la informacin entre los intereses de su responsabilidad como mdico, los derechos del nio y de la autonoma de sus padres, es quien directamente obtiene la autorizacin de estos procedimientos, influye en la toma de decisiones con respecto a los exmenes diagnsticos y tratamiento teraputico y es quien explica los riesgos y beneficios convirtindose en el elemento esencial en la relacin mdico-nio/parientes, esta relacin debe ser llevada ms pretenciosa como un deber tico que como un requisito legal, buscando siempre el beneficio de los nios; los mdicos deben ser capaces de llegar a estos representantes rpidamente, para evaluar y ratificar el parentesco y la capacidad para hablar y decidir por el paciente, asegurando la comprensin tanto de la enfermedad aguda como de los detalles del procedimiento. Schweickert 3 , argumenta sobre los obstculos potenciales para obtener el consentimiento informado de manera apropiada en el servicio de unidad de cuidado intensivo; los mdicos sealan variabilidad en la interpretacin de la necesidad del consentimiento informado y frecuentemente no tienen un entrenamiento formal; Rincn Et al4 recomiendan involucrar la enseanza de la biotica en todos los niveles

2 3

DALENS, E. Informed Consent for children. Current Opine Anesthesiology, 2003 p 205/208.

SCHWEICKERT, Hall. Informed consent in the intensive care unit ensuring understanding in a complex environment. Current Opin Critical Care, 2005. (6) p. 624-628.
4

M. RINCON. Et al. Educacin, Biotica y Toma de decisiones en Unidades de Cuidado Intensivo. Revista Latinoamericana de Biotica. Volumen 8 No. 2 Edicin 15 p 114-123, 2008.

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de pregrado, tanto del personal mdico, como de los profesionales de la salud y particularmente en los que laboran en el servicio de unidad de cuidado intensivo, por la complejidad de las situaciones y de la toma de decisiones. Por lo anterior, en la presente investigacin se consider importante analizar la Percepcin del consentimiento informado (CI) en la unidad de cuidado intensivo peditrico (UCIP) de un hospital universitario de Bogot, sobre el significado e importancia del consentimiento informado y los criterios de los principios bioticos que tienen los profesionales del rea de la salud en el rea asistencial y administrativa y familiares de los pacientes que ingresan a este servicio.

Metodologa
Con el objetivo de Indagar sobre la Percepcin del CI que tienen los mdicos que trabajan en la UCIP de Un Hospital Universitario de Bogot, familiares y personal administrativo de la institucin, se realiz una Investigacin emprica cualitativa en un periodo aproximado de un ao comprendido entre el mes de junio de 2009 hasta el mes de junio de 2010, en la Fundacin Hospital de la Misericordia (Fundacin HOMI). El instrumento de evaluacin contena preguntas como para usted que es el consentimiento informado?, cules son los aspectos que interfieren en un buen proceso del consentimiento informado?, dilemas ticos en la prctica del consentimiento informado, como se lleva a cabo la relacin mdicopaciente/familia. Criterios de Inclusin: Participaron en la investigacin los familiares de los nios que ingresaron en la UCIP del HOMI en el periodo comprendido entre el 23 de abril y 26 de mayo como el personal de la salud que se encontraba en el servicio durante este periodo y que decidieron participar voluntariamente. No fue objeto de este estudio establecer si se tiene en cuenta la autonoma de los pacientes peditricos por razones de la edad de los pacientes. Los datos se obtuvieron a travs de entrevistas semiestructuradas: Muestreo Intencional, por saturacin, constituido por 18 mdicos y cinco enfermeras que laboran en la unidad de cuidado intensivo,

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27 familiares de los pacientes. Para el anlisis de la informacin se seleccionaron tres temas con sus respectivas categoras, con base en la literatura revisada anteriormente (ver Cuadro No. 1), se elabor una base de datos con el programa Excel: Mac 2008, donde se digitaron las respuestas de las entrevistas y se identificaron cuales tenan mayor nmero de respuestas con respecto a los temas seleccionados si era frecuente, poco frecuente o infrecuente.

Resultados
En total se realizaron 27 entrevistas a los padres de los nios que ingresaron a la UCIP (Tabla No. 1), 18 al personal mdico, cinco (5) al personal de Enfermera, dos (2) al personal administrativo (Tabla No. 2) y una (1) al personal que custodia las historias clnica. Dentro del grupo de profesionales del rea de la salud, se tuvo en cuenta la edad, aos de experiencia laboral, aos de experiencia laboral en unidad de cuidado intensivo peditrico, si eran residentes, intensivistas o si pertenecan a la parte administrativa.

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Con respecto a los temas de anlisis se encontr que el concepto que ms predomina del CIpara los familiares de los pacientes es la informacin que se da sobre lo que se le va hacer al nio, y consideran que el consentimiento es una autorizacin que se da para que puedan atender al nio. Algunos familiares conciben el CI, como una forma de exoneracin de la responsabilidad y falta de compromiso. Para los profesionales de la salud, el consentimiento informado es definido ms frecuentemente como un documento en el que se pide autorizacin para los procedimientos que se le realizan al paciente.Las respuestas de los familiares y el profesional de la salud, coinciden en que es una autorizacin para algn procedimiento, sobre todo los familiares de los pacientes que ingresaron para algn procedimiento quirrgico que en este caso se llama como Anestesia y procedimientos especiales, llama la atencin que de los pacientes que ingresaron de salas de ciruga, en su gran mayora no tenan el documento del CI en la unidad de cuidado intensivo peditrico y en la informacin que

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contiene el consentimiento de Anestesia no se contempla la posibilidad del ingreso a este servicio como posible complicacin durante el procedimiento quirrgico o la patologa de base del paciente. Segn la mayora de los profesionales de la salud, el sentido y la importancia que se da al CI es de un documento de proteccin legal, pero que no exonera de responsabilidad mdica en caso de mala praxis, as mismo consideran que el CI no ayuda a mejorar la relacin mdico-paciente; una minora de los profesionales de la salud, considera que puede ser usado para la toma de decisiones en forma conjunta y que no se le da importancia alguna al consentimiento informado. Los familiares, consideran que para firmar el documento del consentimiento informado ya sea de anestesia o de procedimientos especiales preguntan para aclarar dudas sobre los posibles complicaciones que le van a realizar a su hijo, sin embargo al preguntarles sobre la informacin que contienen los documentos donde ellos firman o que firmaron expresan que hay trminos que no entienden o no se los dijeron.Con respecto a la relacin mdicopaciente, el modelo que predomina es el paternalista (sacerdotal), seguido del modelo ingenieril o informativo. El mdico es quien da informacin a los familiares y consideran que quien debe informar es el mdico tratante, de acuerdo a la especialidad y enfermedad de base por la cual el paciente ingresa a la UCIP, en esta institucin las enfermeras no dan informacin al respecto ni otros profesionales. Por ser la UCI un servicio complejo el mdico interviene al paciente en caso de que est en riesgo la vida del paciente, pero se percibi que independientemente del tiempo que lleve el paciente, los padres asumen todo lo que el mdico les informe as no entiendan lo que se les est diciendo, confan en que el cuerpo mdico es el idneo para atender a su hijo(a). Sin embargo algunos mdicos manifestaron que as los familiares no entiendan o no autoricen algn procedimiento, ellos lo perciben como que el familiar no sabe lo que necesita el nio y se le hace lo que sea necesario, igualmente consideran que la relacin mdico paciente depende de la gravedad del paciente y que nunca se toma el tiempo necesario para explicarles de manera detallada lo que est sucediendo con su hija(o), tornndose en una relacin impersonal.
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Dentro de las dificultades para el proceso del CI se encuentran que estn determinadas por el tiempo, porque no pueden esperar a realizar la informacin o esperar la firma de un documento para poder intervenir al paciente, en este caso frecuentemente se atiende al nio sin que sus familiares sepan que es lo que est sucediendo, no puede haber demora en la atencin por un consentimiento informado y sobre todo si se percibe como un documento y no como un proceso de dilogo continuo sobre el estado clnico del paciente. En los problemas de comunicacin, los profesionales de la salud consideran que los familiares no comprenden bien el consentimiento informado y que se debe al tipo de poblacin que atienden, al contexto socio-cultural, situaciones de estrs y de quien de la informacin; En cuanto a los derechos de los pacientes se encontr que en su mayora los familiares consideran un derecho a la informacin, veracidad en la informacin y que se atienda oportunamente a su hijo; los profesionales de la salud, no contemplan el derecho a la informacin, veracidad y la atencin mdica como los derechos a los que tiene el paciente, algunos profesionales, hacen nfasis en la participacin de los menores de edad en la toma de decisiones y lo consideran importante. La mayora de los familiares no recordaron las complicaciones mencionadas, siendo un factor mencionado por la cuidado investigadora y abrir la posibilidad para un estudio que permita indagar si los familiares de los pacientes que se encuentran en unidad de intensivo tienen la capacidad de tomar decisiones sobre los procedimientos que se deben llevar a cabos en sus hijos. De los mdicos entrevistados y que se encuentran realizando su residencia, algunos comentaron que no conocan el documento del consentimiento informado en la UCI, no participan en el proceso de informacin con la familia y que la relacin mdico paciente es llevada por los pediatras.

Discusin y conclusiones
En la investigacin se evidencia que en la Fundacin HOMI, en la UCIP se reconocen los derechos que tienen los pacientes a travs del CI, pero se relacionan ms con la participacin que deberan tener los pacientes capaces
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de tomar decisiones. Se encontr que el CI es percibido ms frecuentemente de dos maneras: la primera como un documento que autoriza los procedimientos que se van a realizar y la segunda como un documento legal y una minora como un proceso de dialogo de una relacin tripartita entre el mdico, paciente y/o familiares. A pesar de que los profesionales de la salud (asistencial y administrativo) consideran que el CI es un documento legal; es importante sealar, que se detect que en la mayora de los pacientes no se encontr el documento de consentimiento informado en la UCIP; de hecho los profesionales consideran que por ser un servicio complejo slo es un documento que autoriza los procedimientos que ya se han realizado previamente; en el caso de la UCIP y en caso de ser necesario primero se atiende al paciente, luego se informa y posteriormente se obtiene la firma del documento del consentimiento informado, por lo cual la autora propone una investigacin para analizar desde el punto de vista jurdico y mdico la posibilidad de modificar el ttulo por: Decisin Informada en UCIP, Consentimiento bajo informacin en UCIP o decisiones de sustitucin en UCIP. Aunque algunos de los mdicos residentes en pediatra manifestaron no realizar el PCI en esta institucin, es necesario crear estrategias que les permitan adiestrarse en el mismo. Finalmente se concluye, que el CI se percibe como un documento y no como a un proceso de dilogo permanente con el paciente y/o familiares, esta evidencia que la relacin mdico-paciente es ms del modelo paternalista, en la cual el principio que prima es la beneficencia, queda por explorar el asentimiento en aquellos pacientes con capacidad de asentir un procedimiento y visto como documento de autorizacin y proteccin legal puede perder el verdadero sentido del consentimiento que es el respeto por las personas y que en pediatra debe entenderse como un proceso de toma de decisiones progresivo, consensuado y dialgico, centrado en una relacin tripartita (mdico-paciente/familia).Se amerita por una estrategia y por ser una Fundacin Hospital universitaria, se considera necesario implementar o promover acciones para la enseanza de la biotica en unidad de cuidado intensivo ya sea a partir del comit de tica de la institucin o de los convenios docente-asistenciales con los que cuenta la misma, conferencias de capacitacin al personal del rea de la salud donde se puedan intercambiar ideas, debates acadmicos en lo que se
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puedan llegar a dilogos consensuados sobre todos los dilemas bioticos en este servicio y sobre la relacin mdico-paciente/familia y relacin equipo interdisciplinario-paciente/familia que permita mejorar esta relacin de los padres con la institucin. As mismo, se recomienda propiciar en las entidades universitarias el fortalecer la enseanza de la biotica, donde se promueva una participacin activa de todos los profesionales del rea de la salud y que se vea reflejado en la toma de decisiones en la prctica asistencial.En Colombia, son muchos los temas que faltan por explorar en el campo de la unidad de cuidado intensivo y con referencia a pediatra pueden ser varios los temas para investigar en especial sobre de el los Consentimiento/Asentimiento informado, participacin activa

adolescentes en la toma de decisiones,

y s es posible dejar de ser

paternalistas con los pacientes peditricos competentes.

Referencias bibliogrficas
1. ALVAREZ L. Luis. Y Cols. Glosario de trminos y expresiones frecuentes en biotica en la prctica de cuidados intensivos peditricos. Asociacin Espaola de Pediatra. En: An Pediatr (Barc). 2008; 68(4), p 393-400. 2. American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and American Academy of Pediatrics, Guidelines for Developing Admission and Discharge Policies for the Pediatric Intensive Care Unit, 2003. 3. American Journal Respir Critical Care Med. Vol 170 pp 170. pp 1375-1384,2004 En: www.ats.journals.org. 4. ARROYO A. Fernando. La relacin mdico-paciente: Una Visin Plural, 2008.En:http://humanidadesmedicas.espacioblog.com/post/2007/08/18/larelacion-medico-paciente-vision-plural. 5. ASAMBLEA GENERAL DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL, sobre los Derechos del Paciente, 1995. En http://www.wma.net/es/30publications/10policies/l4/index.html 6. ASOCIACION COLOMBIANA DE MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO, AMCI, Consenso de definiciones de fin de vida en cuidados intensivos. Editorial Distribuna, 2007, p 20.

403

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7. CANO, Valle Fernando. El consentimiento bajo informacin. En: Biotica. Mxico, UNAM 2005:23-33. 8. CARDIGNI, Gustavo. Relacin Mdico-Familia ante la muerte de un nio en Terapia intensiva Peditrica: no alcanza con buenas intenciones. Archivos Argentinos pediatra, 2008, 106 (6), p 487-489. 9. COLOMBIA. CDIGO DEL MENOR. Bogot: Legis, 1982. p. 4. 10. COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Ley 100 de 1993 [online]. Texinfo [Bogot: Minsalud (hoy Ministerio de Proteccin Social]: consultado en 2005 [cited in 1993]. Available from Internet: <www.secretariadelsenado.gov.co/temas/leyes/ley_salud 100.htm>p4 11. CONFEDERATION OF EUROPEAN SPECIALIST IN PAEDIATRICS, Informed Consent/Assent in children. Statement of the Ethics Working Group, European Journal Pediatric, 2003, Sep, 629/633. 12. Curren Opinion in Critical Care, 2005, Lippincott Williams & Wilkins, 11:624628. 13. DALENS, E. Informed Consent for children. Current Opine Anesthesiology, 2003 p 205/208. 14. En: http://www.unav.es/cdb/ammlisboa2.html 15. En: http://www.unav.es/cdb/ammottawa3.html 16. GARRAFA,Volnei y ALBUQUERQUE, Mara. Enfoque Biotico de la

Comunicacin en la relacin mdico-paciente en las unidades de Terapia Intensiva Peditricas. Acta Bioethica,2001, ao VII, No.2. 17. GONZALES, A, Encuesta de tica en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos Espaolas. Anales de Pediatra 2006, (6) p 542-549. En: http: www.doyma.es 18. GRACIA, Diego. Biotica y Pediatra. Revista Espaola Pediatra, 1997. 53:103110. 19. HERNANDEZ, A, y Cols. Encuesta de ticas en las Unidades de Cuidado Intensivo Peditricos. En: www.doyma.es. Anales pediatra (Barc).2006; 64:5429.

404

Memorias de los trabajos libres

20. HULST. Jessie y Cols. Intensive Care Medicine, Pediatric Brief Report. 2005, 31: 880-8884. 21. J.PEDRO-BOTET. Consentimiento Informado: opiniones del personal sanitario de un hospital universitario, Revista Clnica Espaola 2007; 207 (10), pp 483-8. 22. KELLUM, Jhon A. MD. En: http://www.uptdate.com/online/content/topi.do?/ 28 de agosto de 2009. 23. KOTTOW, Miguel. La participacin de los pacientes en la toma de decisiones. Mdulo II.Unidad 2. Programa de educacin permanente en biotica. En: http://redbiotica-edu.com.ar 24. LUGONES BOTELL, Miguel; PICHS GARCIA, Luis Alberto [online]. 2005, vol.21, n.5-6, pp. 0-0. ISSN 0864-2125. 25. M. RINCON. Et al. Educacin, Biotica y Toma de decisiones en Unidades de Cuidado Intensivo. Revista Latinoamericana de Biotica. Volumen 8 No. 2 Edicin 15 p 114-123, 2008. 26. MALIANDI,Oscar y THER, Oscar. Teora y Praxis de los principios bioticos. Universidad de Lanus, 2008 p 156-158. 27. MANTHOUS C, Haddad C. Informed consent for medical procedures: local and national practice. Chest 2003; 124: p1978-1984. 28. McCLEAN KL, Card. Informed Consent skills in internal medicine residency: How are residents taught, and what do they learn? Academy Medicine 2004; p 128-133. 29. Medicina Intensiva 2002; 26 (2):253-4. En: http://www.elsevier.es 19/09/2009 30. MEDINA R, VIDAL GJM. Agresin a la dignidad y autonoma de los nios sometidos a procedimientos dolorosos. Revista Mexicana Pediatra, 2000, 67: 176-179. 31. MINISTERIO DE SALUD. Manual de Actividades, Intervenciones y y GARCIA

HERNANDEZ, Marlen. Consentimiento informado. Rev Cubana Med Gen Integr

Procedimientos del Plan Obligatorio de Seguridad Social en Salud, Captulo II, Art. 28 .Resolucin 5261 del 5 de Agosto de 1994. 32. MORRIS, C. Consent for practicing difficult intubation techniques. Anaesthesia 2005; p 523. 405

Memorias de los trabajos libres

33. MUOZ, G. La Biotica en

la toma de

decisiones

mdica en

nios

hospitalizados. Revista Mexicana de pediatra, 2004. 71 (5) p 243-247. 34. NACIONES UNIDAS. Declaracin de los derechos del nio. Bogot: Legis, 2004. p. 13. 35. OVALLE G, Constanza. Prctica y Significado del Consentimiento Informado en Hospitales de Colombia y Chile. Coleccin BIOS Y OIKOS 7, Universidad del Bosque, 2009. 36. PFEIFFER, Mara Luisa. Toma de decisin clnica I. Mdulo II, Unidad 2. Programa de Educacin Permanente en Biotica. En:http//www.redbioeicaedu.com.ar 37. POHLMAN A, DAVIS N, Improving the process of informed consent in the critically JAMA 2003; 289: p196. 38. Programa Regional de Biotica Clnica y Social. Mdulo de Cdigos y

Resoluciones. En:http://redbiotica-edu.com.ar 39. QUEVEDO. A. El Nio en Estado Crtico. Corporacin Para Investigaciones

Biolgicas, CIB, 2003. p. 2. 40. RAYMOND, Tia. American Academy Pediatrics, ONLINE: 1098-42755, 2010. 41. Salgo vs. Leland Stanford . etc. Bd. Trustees, 154 Cal. App.2d 560 [Civ. No. 17045. First Dist., Div. One. Oct. 22, 1957.] En: http://www.stanford.edu/group/psylawseminar/Salgo.htm 42. SINGH M. Ethical and social issues in the care of the newborn. Indian Journal Pediatric 2003: 70 : 417-420. 43. SCHWEICKERT, Hall. Informed consent in the intensive care unit ensuring understanding in a complex environment. Current Open Critical Care, 2005. (6) p. 624-628. 44. SIMN. Pablo. El Consentimiento Informado. Editorial Triacastela, Madrid, 2000 pp 148-15; 262-264. 45. TRIBUNAL INTERNACIONAL DE NREMBERG, UNESCO. Portal seccin de Documentos y Publicaciones En: http://www.redbioetica-edu.com.ar, 2009.

406

Memorias de los trabajos libres

46. Tribunal

Seccional

De

tica

Medica

Bogot.

El

Consentimiento

Informado.En:http://www.encolombia.com/medicina/TribunaleticaMedica/Trib unalNalEticaMedica-Consentimiento.htm 47. URDANETA CARRUYO E. tica y Medicina. Dilemas y desafos en el umbral del siglo XXI, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mrida, Venezuela, 1997 p 210-220. 48. VIDAL, Susana. Decisiones en el Fidal de la Vida. Una aproximacin desde la biotica. En: http://www.redbioetica-edu.com.ar, 2009. 49. VIDAL. Susana. Los Comits Hospitalarios de Biotica. Mdulo III. Programa de Educacin Permanente en Biotica Clnica y Social. 2009, pp 7. En: http://www.redbioetica-edu.com.ar, 2009. 50. WIESNER,Carolina. MONSALVE, Luisa. Cuadernos del CIDS, Universidad Externado de Colombia, 2009. 51. ZAWISTOWSKICA, Frader. Ethical problems in pediatric Critical Care: Consent. Critical Care Medicine, 2003, May 31, p 407-410.

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Anexos
Cuadro No.1: Temas y Categoras de Anlisis

TEMA CONCEPTUALIZACIN IMPORTANCIA CONSENTIMIENTO INFORMADO

CATEGORIA E Autorizacin (1986), AMCI Autorizacin efectiva desde el punto de vista legal, institucional o profesional (B y Ch (1994),F y B (1986) Modelo (1987) Modelo de proceso Appelbaum, puntual (Appelbaum, expresa, libre y

DEL consciente (B y Ch (1994),F y B

Charles W. Lidz y Alan Meisel

Charles W. Lidz y Alan Meisel (1987), Simn (2000) Cano (2005), Lugones (2008) RELACION MEDICO PACIENTE Paternalista: (1992) Ingenieril, (1992) Contractualista (1992)es deliberativo (Veacth, 1975), y/o Informativo: (Veacth, Sacerdotal (Veacth, (2005), lvarez y Cols

1975),Ezequiel y Linda Emanuel

1975), Ezequiel y Linda Emanuel

para Ezequiel y Linda Emanuel interpretativo

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DIFICULTADES PROCESO CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA

EL Tiempo (Williams, J.,2008) DEL Problemas en la comunicacin

(Williams, J.,2008) Factores J.,2008) psicolgicos (Williams,

DERECHOS

DE

LOS Derecho a la Informacin Veracidad en la informacin

PACIENTES Y/O FAMILIARES (Declaracin de Lisboa en la ASOCIACION MUNDIAL, 1995) MEDICA

ASAMBLEA GENERAL DE LA Atencin mdica

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Estudo biotico do trabalho dos fisioterapeutas no cuidado

domiciliar de pacientes terminais
Lzia Fabola Almeida Silva, Maria da Glria Lima

Resumo
O cotidiano de cuidados aos pacientes terminais em ambiente domiciliar podem ser vivenciados pelos fisioterapeutas por conflitos e dilemas bioticos ao prover cuidados especficos na situao de terminalidade da vida. Este estudo tem por objetivo identificar e analisar os principais dilemas e os conflitos bioticos no trabalho dos fisioterapeutas no atendimento domiciliar a pacientes terminais. Estudo de natureza qualitativa, descritivo-exploratrio que permitiu conhecer os problemas bioticos e os seus significados no cotidiano do trabalho destes profissionais. Foram realizadas entrevistas em profundidade com 10 fisioterapeutas do DF, por meio de roteiro semi-estruturado com gravao em udio e os dados foram analisados pela tcnica de anlise de contedo temtico descrito por Bardin. Os resultados evidenciaram os conflitos na aplicao do princpio da autonomia Descritores: Biotica; tica; Morte; Vida; Fisioterapia.

Introduo
Para Marcucci os fisioterapeutas, assim como nas demais profisses da rea da sade, esto sujeitos a presenciar frequentemente situaes de bito devendo estar preparado para tais ocorrncias. Diante de um cenrio de dor e sofrimento muitos conflitos e dilemas ticos e morais podem surgir no trabalho do fisioterapeuta. Neste sentido para que o fisioterapeuta esteja de fato preparado para todo o processo que envolve a terminalidade da vida

Estudio hecho en el Programa de Posgrado Ctedra UNESCO - Biotica - UnB, DF, Brasil.

Quinesiloga, alumno Maestria en Biotica Programa de Posgrado Maestra y Doctorado, UnB, Braslia, DF Brasil. Direcin: SMPW quadra 25 conjunto 02 lote 05 casa A Park Way, 71745-502 Braslia, DF, Brasil. E-mail: liziafabiola@yahoo.com.br.

Enfermera, Doctora en Enfermera, Profesora Adjunta del Departamento Enfermera UnB, Braslia, DF Brasil.

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fundamental que se possam identificar os principais conflitos e dilemas surgidos a partir destes cuidados1. Muitos fisioterapeutas prestam assistncia a pacientes terminais em seus domiclios como uma continuao do tratamento iniciado no hospital. Neste tipo de atendimento o fisioterapeuta busca recuperar e/ou manter os graus de incapacidade, relativos s das funes motoras sensitivas e neurolgicas, cuida da higiene brnquica, alm de ajudar no processo da dor com auxilio de recursos termo-eletro e fototerpicos utilizados em fisioterapia
2 .

Atualmente, observa-se nas diretrizes da poltica de sade e prtica profissional, a importncia do cuidado domiciliar, com o argumento de que em casa, o paciente pode se encontrar em um ambiente mais confortvel junto as famlia e livre de infeces hospitalares recorrentes. Outro aspecto envolvido a questo da autonomia do paciente quanto escolha de morrer em casa e no em um ambiente hospitalar. Queiroz considera que morrer em casa um valor que se resgata para escapar da solido das UTIs, da engenharia mdica de circunstncia, da obstinao teraputica e da indignidade no morrer3. Segundo Singer 4 os avanos da tecnologia mdica nos tem obrigado a pensar em questes que no tnhamos enfrentado anteriormente. Tais questes envolvem o perpetuar de uma vida sem possibilidades futuras como no caso de pacientes com doenas terminais mantidos ao leito. Essa perspectiva aparentemente necessria para enfrentar a doena e retardar o processo de morrer trouxe tambm para a sociedade, especialmente a ocidental, novos questionamentos acerca da vida e da morte, envolvendo no debate desta temtica, muitos estudiosos entre estes, muitos bioeticistas.

Marcucci FCI. O papel do fisioterapeuta nos cuidados paliativos a pacientes com cncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77.
2

Felcio DNL, Franco ALV, Torquato MEA, De Vaconcellos AP, Abdon. Atuao do fisioterapeuta no atendimento domiciliar de pacientes neurolgicos. Revista Brasileira de Prticas Sociais 2005; 18 (2): 64-69.
3

Ribeiro D C. A eterna busca da imortalidade humana: a terminalidade da vida e a autonomia. Biotica CFM 2005; 13 (2): 112-120.
4

Singer P. Desacralizar la vida Humana Ensayos sobre tica. Ediciones. Madrid: Catedra; 2003.

411

Memorias de los trabajos libres

O presente estudo tem como objetivo identificar conflitos bioticos no trabalho do fisioterapeuta com pacientes terminais tendo como referencial terico a Biotica, sendo esta uma importante ferramenta de reflexo para os dilemas que envolvem a dicotomia vida e morte conforme aponta Singer. Os princpios autonomia, beneficncia, no maleficncia e justia delineados por Beauchamp e Childress5 tendo por base o Relatrio Belmont, passaram a nortear dilemas e conflitos na relao mdico paciente presentes na prtica biomdica estadunidense. Indubitavelmente a ttrade teoria principialista tem e teve sua importncia neste cenrio, porm estes princpios foram ampliados em sua aplicao para a realidade latino americana em um dos principais documentos da Biotica mundial: a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. A aplicao dos princpios tambm foi ampliada por bioeticistas como Garrafa, Porto, Schramm, Kottow, Siqueira , Segre entre outros. Embasada nesta perspectiva latina que se seguem as anlises deste estudo.

Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva exploratria realizada no Distrito Federal em que se realizou uma aproximao com a prtica dos fisioterapeutas em cuidados domiciliares a pacientes terminais. Por meio de um roteiro semi-estruturado composto de perguntas abertas e fechadas procurou-se identificar os possveis conflitos bioticos na lida com estes pacientes. Para este estudo foi utilizada uma amostra de convenincia pela dificuldade de recrutar fisioterapeutas que trabalham com cuidados a pacientes terminais, uma perspectiva recente do trabalho da profisso que permeia a trade cura-reabilitao e preveno. Os sujeitos do estudo foram 10 fisioterapeutas do DF de ambos os sexos, entrevistados no perodo de maio de 2010 a julho de 2010, Os fisioterapeutas foram convidados por meio de divulgao na pgina eletrnica do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 11 Regio CREFITO e tambm pelo Sindicato
5

Beauchamp, T.L.; Childress, J. F. Principles of Biomedical Ethics. 5 ed. New York: Oxford University Press; 2001.

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dos Fisioterapeutas do Distrito Federal SINDIFISIO. Por meio da pgina eletrnica foram divulgados os contatos da fisioterapeuta responsvel pelo estudo. Foram selecionados os profissionais que atenderam ao convite e que atenderam os critrios de incluso: 1) fisioterapeutas que atendam pacientes em sobrevida e com prognstico terminal na prtica domiciliar; 2) Em atuao h pelo menos seis meses. Aps esta etapa os fisioterapeutas foram contactados e agendados para dia hora e local da convenincia dos participantes, indo pesquisadora ao encontro destes que anuram ao assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia, projeto n 036/2010. Para a coleta de dados foram realizadas entrevistas em profundidades, por meio de roteiro semi-estruturado com questes para caracterizao do perfil sociodemografico dos sujeitos e quatro questes abertas para a identificao dos conflitos e dilemas ticos no trabalho dos fisioterapeutas envolvidos nos cuidados domiciliares a pacientes terminais. As entrevistas receberam uma codificao (E1, E2, E3, at E10) e nomes fictcios, de forma a preservar a confidencialidade do sujeito da pesquisa. Os dados foram analisados pela tcnica de anlise de contedo temtica descrita por Bardin6.

Resultados
Do total de fisioterapeutas entrevistados 60% eram do sexo feminino e 40% do sexo masculino com idades variveis entre 25 e 41 anos. Em relao ao estado civil: 30% casados, 60% solteiros e 10% divorciados. Um percentual de 50% dos fisioterapeutas natural do DF e o restante dos seguintes Estados: Gois, So Paulo e Minas Gerais. Todos exercem a fisioterapia no DF sendo que 50% possuem vnculo empregatcio e os outros 50% so profissionais liberais. Dos 10 fisioterapeutas, apenas 10% apresenta curso de formao em cuidados paliativos, Em relao a possuir crena religiosa, 90% por cento dos fisioterapeutas respondem positivamente.

Bardin L. Anlise de contedo. Portugal: Edies 70; 2010.

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Memorias de los trabajos libres

Na anlise da questo sobre o trabalho dos fisioterapeutas realizado em domiclio com pacientes terminais, foi possvel identificar na totalidade do discurso dos respondentes que ele permeado por diferentes conflitos bioticos, assim os resultados foram organizados de forma a caracteriz-los sendo apresentados em uma categoria: o fisioterapeuta e a autonomia. O estudo apontou que para 60% dos fisioterapeutas difcil lidar com o tema em realidades que envolvam a autonomia em situaes especficas no atendimento a pacientes terminais: a autonomia do paciente em relao ao direito sobre o prprio corpo; os procedimentos necessrios manuteno da vida, a tomada de deciso do fisioterapeuta e dos demais membros da equipe, e na relao de veracidade sobre o diagnstico da doena. Para Fernanda (E1), o paciente expressa verbalmente que no deseja a violao de seu corpo mesmo que o procedimento seja necessrio manuteno de sua vida. [...] ele se manifestou em falar que ele no, que ele no queria ser traqueostomizado, que ele no queria ir pra ventilao mecnica, que ele queria que respeitasse o momento dele n, ento acho que nesse momento eu fiquei um pouco, num sei, num sei se chega a ser um conflito n [...](E1). O Cdigo de tica 7 da profisso salvaguarda o direito ao fisioterapeuta de tomar decises autnomas sobre o tratamento e diagnstico fisioterpico, no entanto o profissional demonstra seguir a conduta indicada pelo mdico. Um dos princpios norteadores dos cuidados paliativos, cuidados estes adotados nestas situaes de terminalidade, a exigncia de uma abordagem em equipe, em que importante estabelecer metas e objetivos comuns8. No o que demonstra o relato de Samuel (E7) e Silvia (E5): [...] em vrias vezes em discusso de equipe, algumas coisas so conversadas e a gente no concorda e meio que define mais pelo mdico n, como o diretor o chefe da equipe vai muito por ele [...] (E7); [...] ai a gente vai entrar na parte da importncia da palavra do mdico pro paciente n, a fisioterapia ainda no tem essa... essa qualificao, essa fora sobre o paciente n, o que eu falo
7 8

Resoluo COFFITO n10 de 03 de julho de 1978. Cdigo de tica profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Ribeiro DC. Autonomia: viver a prpria vida e morrer a prpria morte. Cad. sade pblica. 2006; 22(8): 1749-1754.

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no a mesma cosia que o mdico fala, ainda no n? s vezes vai muito de encontro mais ele falou e se ele falou ta falado n. (E5). Pedro (E9) relata a vivncia de uma situao delicada na qual o paciente tem uma parada cardiorrespiratria no momento do atendimento do fisioterapeuta . Pedro ento atende o pedido da filha do paciente em no dar continuidade ao procedimento e se questiona porque o comportamento da mesma foi diferente na chegada da equipe mdica:[...] eu de repente respeitei uma autonomia, mas porque que foi diferente ento com eles? N, que eles chegam intervem pum, faz aquilo que ela pediu pra eu parar de fazer por mais meia hora quer dizer no adiantou nada ele no no no ressuscitou [...] (E9).

Discusso
Para Singer9 h uma estreita conexo entre o valor da vida e os interesses e desejos individuais das pessoas. Ainda para o autor um adulto enfermo e consciente tem interesse autnomo de controlar sua prpria vida por ser capaz de se autodeterminar. Ao discutir um caso de conflito semellhante ao vivenciado por um dos fisioterapeutas, Singer lana um questionamento: Como devemos pesar o bem estar do indivduo frente a sua prpria deciso de no se submeter a uma operao que lhe salvaria a vida? O conflito evidenciado no exerccio do princpio da autonomia do paciente que no desejava ser traqueostomizado versus a necessidade de preservao da vida demonstra que o profissional no encontra amparo no prprio norteador da conduta do profissional que deveria nortear a questo, e no dirime o conflito, mas o fomenta em pargrafos seguidos com informaes contraditrias: em a ao do fisioterapeuta que tem o dever de agir em favor da vida (art. II ) ao passo que tem o dever de respeitar o direito de deciso do paciente (art. VI)10.

Singer P. Op. Cit. Resoluo COFFITO n10 de 03 de julho de 1978. Cdigo de tica profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

10

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II - respeitar a vida humana desde a concepo at a morte, jamais cooperando em ato em que voluntariamente se atente contra ela, ou que coloque em risco a integridade fsica ou psquica do ser humano; VI - respeitar o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa e seu bem estar;(grifo nosso) No Brasil a questo de respeitar a autonomia do paciente terminal ainda extremamente conflituosa, pois de acordo com Ribeiro11 no existe legislao que ampare a morte ou o desejo de morrer, e qualquer atitude do profissional em no salvaguardar a vida pode lev-lo a uma penalidade seja esta perante os Conselhos das profisses, ou at mesmo criminal. A situao vivida por um dos fisioterapeutas do estudo alm de evidenciar o conflito da profissional tambm vai colocar em questo o respeito ao direito do seu paciente de dispor do prprio corpo, bem como dispor de sua prpria morte. Neste sentido Singer12 coloca uma questo muito importante para a Biotica, questo do desejo de se ter o controle da prpria morte. Segundo Porto13 o direito ao prprio corpo uma condio inalienvel de todos os seres humanos. A autora ainda enfatiza que muitas pessoas tem direito dispor do prprio corpo e outras no. Se a autonomia segundo De Morais14 significa capacidade de autogoverno de capacidade de escolhas e o direito ao corpo de acordo com Porto uma condio inalienvel, no teria o paciente de fato direito recusa da violao de seu prprio corpo? Outra questo importante em relao a conflitos no tocante a autonomia profissional, est muito presente no cumprimento ou no de determinadas decises mdicasEmbora o Cdigo de tica 15 da profisso salvaguarda o direito ao fisioterapeuta de tomar decises autnomassobre o tratamento e diagnstico fisioterpico, o profissional demonstrou neste estudo seguir a
11 12 13

Ribeiro DC. Op. Cit. Singer P. tica prtica. 3 ed. So Paulo: Martins Fontes; 2002.

Porto D. Derecho al cuerpo prprio. In: Juan Carlos Tealdi (dir) Diccionario latinoamericano de biotica. Bogot:UNESCO Red Latinoamericana y del Caribe de Biotica: Universidad Nacional de Colombia, 2008.233-234.
14 15

De Morais IM. Autonomia pessoal e morte. Revista Biotica CFM. 2010; 18(2): 289-309. Resoluo COFFITO n10 de 03 de julho de 1978. Cdigo de tica profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

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conduta indicada pelo mdico. A questo aqui suscitada diz respeito idia de uma prtica paternalista da medicina conforme a afirmao de Garca16 de que a idia de autoridade implica na relao interpessoal de uma posio desigual das partes envolvidas, em que uma delas se reconhece em um plano superior tanto que a outra permanece submissa as suas ordens ou indicaes. (traduo nossa). Siqueira
17

corrobora com a afirmao de Garca sobre a relao de

paternalismo por parte dos mdicos ao afirmar que a tica mdica tradicional concebida pelo modelo hipocrtico tem forte acento paternalista. Continua ao afirmar que ao paciente no cabe discutir ou questionar decises mdicas. Mas ao fisioterapeuta cabe discutir e questionar tais decises? No foi o que demonstrou este estudo. Segundo Beauchamp e Childress 18 o princpio da autonomia tem sua aplicao nas situaes que respeitam e apiam decises autnomas do individuo, na valorizao da liberdade individual, na escolha e aceitao destas. A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos 19 , promulgada em 2005 amplia o conceito de princpio ao considerar a vulnerabilidade dos indivduos. Para Ribeiro 20 , a autonomia a autodeterminao do indivduo capaz de tomar decises e de gerenciar sua vida nas mais variadas esferas. O autor ainda coloca que h situaes em que o individuo no teria capacidade para express-la e chega a citar o caso de uso de instrumentos de manifestao da vontade para o futuro como no caso de pacientes terminais. De fato quem seria autnomo? Embora a definio de autonomia seja clara em sua terminologia de raiz grega autos (prprio) e nomos (regra, autoridade, ou lei), a sua aplicao gera conflitos quando confrontada ao caso concreto.

16

Garca F. Paternalismo mdico. In: Juan Carlos Tealdi (dir) Diccionario latinoamericano de biotica. Bogot:UNESCO - Red Latinoamericana y del Caribe de Biotica: Universidad Nacional de Colombia, 2008.444-445.
17 18 19

De Siqueira JE. Reflexes ticas sobre o cuidar na terminalidade da vida. Biotica-CFM 2005; 13(2): 37-50. Beauchamp, T.L.; Childress, J. F. Op. Cit.

Organizao das naes unidas para a Educao, Cincia e Cultura. Declarao universal sobre biotica e direitos humanos. Traduo para o portugus: Ctedra UNESCO de Biotica da Universidade de Braslia 2005.
20

Ribeiro DC. Op. Cit.

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Concluso
Os resultados analisados sob a luz da discusso bioticaevidenciaram que o fisioterapeuta enfrenta conflitos bioticos no trabalho a pacientes em situao terminal. O estudo evidenciou a presena de conflitos ligados autonomia do prprio paciente e tambm do profissional diante da dificuldade de execuo de seu plano de tratamento ligada questo hierrquica paternalista e cultural. A Fisioterapia uma das profisses da sade com pouco mais de 40 anos de regulamentao no Brasil 21 . Para Badar e Guilhem 22 importante o despertar de assuntos correlacionados a fisioterapia e a biotica para se promover discusso e identificao de conflitos ticos presentes na profisso e neste sentido este estudo relevante por pontuar questes importantes envoltas no trabalho do fisioterapeuta bem como, tambm os principais conflitos narrados pelos profissionais a luz da biotica que hoje, segundo Barbosa 23 um dos campos de conhecimento acadmico que mais vem progredindo nos ltimos anos.

Referncias
1. Marcucci FCI. O papel do fisioterapeuta nos cuidados paliativos a pacientes com cncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77. 2. Felcio DNL, Franco ALV, Torquato MEA, De Vaconcellos AP, Abdon. Atuao do fisioterapeuta no atendimento domiciliar de pacientes neurolgicos. Revista Brasileira de Prticas Sociais 2005; 18 (2): 64-69. 3. Ribeiro D C. A eterna busca da imortalidade humana: a terminalidade da vida e a autonomia. Biotica CFM 2005; 13 (2): 112-120. 4. Singer P. Desacralizar la vida Humana Ensayos sobre tica. Ediciones. Madrid: Catedra; 2003.
21

Decreto Lei n 938 de 13 de outubro de 1969. Prov sobre as profisses de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, e d outras providncias. DOU n. 197 de 14/10/69 - retificado em 16-10-1969 Sec. I - Pg. 3.658.
22

Badar AFV, Guilhem D. Biotica e pesquisa na Fisioterapia: aproximao e vnculos. Fisioterapia e Pesquisa 2008; 15(4):402-7.
23

Barbosa S. A biotica no estado brasileiro. Braslia: UnB, 2010.

418

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5. Beauchamp, T.L.; Childress, J. F. Principles of Biomedical Ethics. 5 ed. New York: Oxford University Press; 2001. 6. Bardin L. Anlise de contedo. Portugal: Edies 70; 2010. 7. Resoluo COFFITO n10 de 03 de julho de 1978. Cdigo de tica profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. 8. Ribeiro DC. Autonomia: viver a prpria vida e morrer a prpria morte. Cad. sade pblica. 2006; 22(8): 1749-1754. 9. Singer P. tica prtica. 3 ed. So Paulo: Martins Fontes; 2002. 10. Porto D. Derecho al cuerpo prprio. In: Juan Carlos Tealdi (dir) Diccionario latinoamericano de biotica. Bogot:UNESCO - Red Latinoamericana y del Caribe de Biotica: Universidad Nacional de Colombia, 2008.233-234. 11. De Morais IM. Autonomia pessoal e morte. Revista Biotica CFM. 2010; 18(2): 289-309. 12. Garca F. Paternalismo mdico. In: Juan Carlos Tealdi (dir) Diccionario latinoamericano de biotica. Bogot:UNESCO - Red Latinoamericana y del Caribe de Biotica: Universidad Nacional de Colombia, 2008.444-445. 13. De Siqueira JE. Reflexes ticas sobre o cuidar na terminalidade da vida. Biotica-CFM 2005; 13(2): 37-50. 14. Organizao das naes unidas para a Educao, Cincia e Cultura. Declarao universal sobre biotica e direitos humanos. Traduo para o portugus: Ctedra UNESCO de Biotica da Universidade de Braslia 2005. 15. Decreto Lei n 938 de 13 de outubro de 1969. Prov sobre as profisses de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, e d outras providncias. DOU n. 197 de 14/10/69 - retificado em 16-10-1969 Sec. I - Pg. 3.658. 16. Badar AFV, Guilhem D. Biotica e pesquisa na Fisioterapia: aproximao e vnculos. Fisioterapia e Pesquisa 2008; 15(4):402-7. 17. Barbosa S. A biotica no estado brasileiro. Braslia: UnB, 2010.

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Memorias de los trabajos libres

Bases conceptuales para la valoracin personal del

control de la reproduccin humana asistida
Revisin de dos ensayos de Bernard Baertschi y de Maurizio Mori Mara De Los ngeles Mazzanti Di Ruggiero

Resumen
La finalidad de este estudio es identificar algunas bases conceptuales que permitan hacer una valoracin tica personal sobre los avances tecnolgicos de las ciencias de la vida frente al caso lmite sobre el control de la reproduccin asistida. Se hace un anlisis a partir de dos autores del volumen The contingent nature of life. Bioethics and the limits of human existence1, Bernard Baertschi2 y Maurizio Mori3. Los lmites ticos de las teoras cientficas se concretan en casos lmite, generalmente centrados en los temas sobre reproduccin humana. En este caso ambos autores revelan diferentes bases conceptuales para la discusin biotica. Palabras clave: bases conceptuales, reproduccin humana asistida, avances tecnolgicos, biotica.

Biloga de la Universidad de los Andes de Bogot, Especialista en Biotica de la Universidad de la Sabana, Estudiante de V semestre de Doctorado en Biotica de la Universidad de El Bosque. Miembro Fundador y Presidenta de ALCED COLOMBIA, Asociacin Latinoamericana de centros de educacin diferenciada. Miembro Fundador y Vocal de FUCEB, Fundacin Colombiana de tica y Biotica.Correo electrnico: mmazzanti@mentebioetica.com.
1

BAERTSCHI, Bernard. Needs and the Metaphysics of Rights y MORI, Maurizio. Assited Reproduction and the Changing of The Human Body. En: DWELL MARCUS, REHMANN-SUTTER CHISTOPH, MIETH DIETMAR, Ed. The contingent nature of life.Bioethics and the limits of human existence.Holanda: Springer, 2008, pp. 89-96.
2

Bernard Baertschi es jefe de enseanza e investigacin en el Instituto de tica Biomdica en la Universidad de Ginebra en Suiza. Doctor en Filosofa. Su inters filosfico se centra en la tica y Biotica. Una de sus obras es La valeur de la vie humaine et l`integrit de la personne (1995) y Enqute philosophiquer sur la dignit. Antropologie et ethiques des biotechnologies(2005). Traduccin libre de la autora de este estudio. Ibid., p. ix.
3

Maurizio Mori es profesor de Biotica en la Universidad de Turn, Italia. Desde 1985 coordina la rama de Biotica del Centro Politeia en Miln. Es presidente, desde 2006, de la Consulta di Bioetica, una asociacin f undada en 1989 para promover la Biotica a travs de una actitud pluralista. Es jefe editor de la Rivista interdisciplinaria, la nica publicac in abierta al pluralismo tico en Italia. Ha escrito 5 libros y 250 ensayos publicados en revistas internacionales. Su mayor inters est en temas de reproduccin y fin de la vida humana, clulas madre, historia y naturaleza de la Biotica y decir la verdad en los comits de tica. Ha contribuido tambin con temas relacionados con animales no humanos y tica del negocio. Traduccin libre de la autora de este estudio. Ibid., p. xiii.

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Abstract The purpose of the present study is to identify a set of conceptual foundations that allow the making of an ethical personal valuation of assisted human reproduction control. This limiting case of the technological advances in biosciences is analyzed from the perspective of two essays printed on the book The contingent nature of life. Bioethics and the limits of human existence by Bernard Baertschi and Maurizio Mori. The ethical boundaries of scientific theories materialize in limiting cases, generally centred around human reproduction. In this case, both authors reveal different conceptual foundations for their bioethical discussion. Key words: conceptual foundations, assisted human reproduction, technological advances, Bioethics.

Introduccin
La finalidad de este estudio es proponer una ruta para tomar posicin y hacer una valoracin tica personal, frente al caso tico lmite del control de la reproduccin humana asistida4. El anlisis se hace a partir de dos artculos publicados en The contingent nature of life. Bioethics and the limits of human existence 5 , por Bernard Baertschi6 y por Maurizio Mori7. Se establece un dilogo entre las teoras de ambos autores para revisar las bases conceptuales de Maurizio Mori sobre reproduccin asistida. Los autores han publicado su propuesta para participar, desde dos miradas muy diferentes, en el debate sobre la contingencia de la naturaleza de la vida. Bernard Baertschi en cuanto a las teoras ticas y los lmites de las ciencias, y Maurizio Mori
4

Reproduccin.1. f. Accin y efecto de reproducir o reproducirse. 2. f. Cosa que reproduce o copia un original. ~ asistida. 1 . f. Med. Conjunto de tcnicas mdicas que favorecen la fecundacin en caso de impedimentos fisiolgicos del varn o de la mujer. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia de la Lengua. Citado el 11 de noviembre de 2010 en: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=reproduccin.
5

DWELL MARCUS, REHMANN-SUTTER CHISTOPH, MIETH DIETMAR, Ed. The contingent nature of life. Bioethics and the limits of human existence. Holanda: Springer, 2008.
6

Bernard Baertschi es jefe de enseanza e investigacin en el Instituto de tica Biomdica en la Universidad de Ginebra en Suiza. Doctor en Filosofa. Su inters filosfico se centra en la tica y Biotica. Resumen hoja de vida. Ibd., p. ix.
7

Maurizio Mori es profesor de Biotica en la Universidad de Turn, Italia. Desde 1985 coordina la rama de Biotica del Centro Politeia en Miln. Es presidente, desde 2006, de la Consulta di Bioetica, una asociacin fundada en 1989 para promover la Biotica a travs de una actitud pluralista. Es jefe editor de la Rivista interdisciplinaria. Su mayor inters est en temas de reproduccin y fin de la vida humana, clulas madre, historia y naturaleza de la Biotica. Ha contribuido tambin con temas relacionados con animales no humanos y tica del negocio. Resumen hoja de vida. Ibd., p. xiii.

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Memorias de los trabajos libres

en cuanto a los casos lmite que se presentan frente al desarrollo tecnocientfico. Baertschi como filsofo, en su artculo Needs and the Metaphysics of Rights 8 , demuestra que es fundamental cuestionar si las necesidades generan derechos o si las necesidades justifican derechos. Maurizio Mori en su artculo Assisted Reproduction and the Changing of The Human Body9, propone que la reproduccin humana asistida en el futuro reemplazar la natural. Los lmites ticos de las teoras cientficas se concretan generalmente en el uso de la tecnociencia en la reproduccin humana. Favorecer o no estas tecnologas requiere una reflexin profunda sobre las consecuencias ticas que reclama la dignidad de la persona. Por lo tanto, se plantea este debate a partir del resumen, en dos apartados, de las propuestas de los autores mencionados. En el tercer apartado se invita a valorar personalmente las bases conceptuales de Mori a partir de los referentes lgicos, sobre bienes, necesidades y derechos, que hace Baertschi. El debate no finaliza con las conclusiones, sigue hacia delante, al igual que los retos que enfrenta la Biotica.

1. Bases

conceptuales

de

bernard

baertschi

sobre

las

necesidades y la metafsica de los derechos

Bernard Baertschi propone un sistema de referencia para investigar la relacin entre bienes y derechos y ms precisamente elucidar la vaga expresin generar cuando decimos que las necesidades generan derechos10. Afirma que no tiene el mismo significado decir las necesidades generan derechos que las necesidades justifican derechos. Para distinguir ambas expresiones hay que entender el concepto de lo puramente metafsico de las necesidades objetivas, del concepto epistemolgico del derecho positivo. Para identificar necesidades hay que diferenciar cundo algo es necesario y cundo es adicional o accidental. Podra eventualmente suceder que dos personas tengan una necesidad similar de atencin en salud. Poseern los mismos derechos? Baertschi explica que tendran los mismos derechos si: (i) los derechos no se

BAERTSCHI, Bernard. Needs and the Metaphysics of Rights y MORI, Maurizio. Assisted Reproduction and the Changing of The Human Body. En: Ibd., pp. 89-96.
9

MORI, Maurizio. Assisted Reproduction and the Changing of The Human Body. En: Ibd., pp. 183-189.

10

Ibd., p. 89. La cursiva es del autor. A partir de esta cita, todas las citas en castellano son producto de una traduccin libre de la autora de este estudio.

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Memorias de los trabajos libres

conciben como privilegios sociales y (ii) las necesidades estn unidas con otros aspectos pertinentes11. Explica la necesidad no como concepto moral, sino como concepto metafsico que est unido a una caracterstica clave que Baertschi llama species-typical normal funtioning12, es decir a un funcionamiento normal tpico de la especie. Si no se satisface esa necesidad, que es un bien importante y que por lo tanto tiene un gran valor, se producir un dao serio. Si un dao es serio se supone que se debe a que ese bien importante tiene un gran valor. (Ver Tabla N. I). El bien lo considera como objeto de necesidad en s mismo y como necesidad bsica para mantener el funcionamiento de la especie. Los derechos los describe como conceptos deontolgicos producto de la reflexin. Por esto se enfrenta con la siguiente cuestin: los derechos se basan en necesidades, pero se basan en las propiedades fcticas de las necesidades importantes o en sus propiedades valorativas (para ser ligados a los bienes)? 13. Da respuesta concluyendo que corresponde a un bien una necesidad en la medida que est relacionado con un funcionamiento normal tpico de la especie. Si es as, entonces se justifica que un derecho proteja esa necesidad, obliga que se tenga un derecho a ese bien necesario. Algunos autores citados por Baertschi consideran que los derechos se justifican slo biolgica, antropolgica o metafsicamente, porque pueden fundamentarse en hechos. Dado que los derechos de uno se convierten en deberes para otros, si alguien objeta un derecho moral 14 , no uno de derecho positivo, se podr atender si se trata de una necesidad bsica real, porque slo las necesidades que reclaman bienes fundamentales deben ser atendidas. Los derechos y los valores se encuentran por fuera de la realidad ontolgica porque son conceptos deontolgicos, por lo tanto, reclaman una realidad basada en la argumentacin y en la reflexin porque son importantes para la vida social y moral de las personas. Si La retrica es un fenmeno social15 hay que prepararse para los debates ticos conociendo la lgica de la necesidad y del derecho, estudiar la metafsica de los derechos, tener razones para afirmar que los derechos protegen
11 12 13

Ibd., p. 91. Ibd., p. 92.

We are now confronted with another question: rights supervene on needs, but do t hey supervene on the factual properties of important needs or on their evaluative properties (to be tied to goods)?. Ibd., p. 91.
14

Es importante aclarar que Baertschi afirma: Goods that are the objects of needs are not moral goods. They are ontological goods, that is goods in virtue of what they are. Ibd., p. 91.
15

Ibd., p. 95.

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Memorias de los trabajos libres

necesidades importantes y las necesidades son importantes por el gran valor de los bienes a los que aspiran16.

2. Bases conceptuales de maurizio mori sobre avances de la tecnociencia en la reproduccin asistida y los cambios en el cuerpo humano
Maurizio Mori inicia su artculo a travs del ejemplo del T model que lanz Henry Ford, fue el primer auto de produccin en serie, aunque se pens que nunca se impondra en el mercado, rompi los esquemas, su costo fue el ms bajo en 1908 y la clase trabajadora percibi su ventaja econmica. Para Mori, si se hubiera contratado una comisin tica para evaluar y hacer un anlisis prospectivo, en ese momento, sobre el futuro del transporte, seguramente habran concluido que los coches jams saldran del mercado ni seran reemplazados por los autos, pero sucedi lo contrario. Considera que el control positivo sobre la reproduccin asistida tendr el mismo comportamiento que el T model, en el futuro la reproduccin natural ser obsoleta y se dar paso a la asistida. Fundamenta esta idea en el deseo que tienen las personas de controlar la reproduccin. Afirma que La gente suele tener deseo de controlar algo tan importante como la reproduccin, porque ms control aumenta la estimacin de sus vidas 17 . El control negativo de la natalidad se considera necesario en la sociedad, por lo tanto, por qu no considerar tambin un control positivo? Un control que prevenga los nuevos nacimientos produciendo nuevas personas, que, sin la tcnica no existiran ahora. Mori manifiesta que no est de acuerdo con argumentos de tipo religioso que fundamentan la procreacin como un don y la vida humana como no manipulable. Se pregunta por el acto moral de controlar la reproduccin 18 y admite que los primeros bebs tendrn dificultades, pero no lo considera relevante porque en la historia de la medicina se han dado prcticas dificultosas que con el tiempo se perfeccionan. La reproduccin asistida se usar en el futuro como substitucin a la reproduccin natural y ser ms poderosa. Primero porque la tecnologa mejora cada vez a mayor

16 17 18

Ibd., pp. 94-95. Ibd., p. 184.

el control de la reproduccin es bueno o malo moralmente? Por qu razones debemos pensar que es realmente malo?. Ibd., p. 184.

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velocidad. Segundo por tres razones ms19: se tendrn mayores oportunidades para escoger el nio mejor para la familia; ofrecer mejores oportunidades sobre el momento ms propicio para que la mujer geste o encargue el hijo 20; y la razn ms importante ser la posibilidad del diagnstico gentico pre-implantatorio, porque mejorar las perspectivas de salud de los nios. Mori visiona la posibilidad de cambiar el cuerpo humano y como consecuencia mejorar el cuerpo de las futuras generaciones, pero cmo conseguir los mejores padres para el mejor hijo concebido por reproduccin asistida? El deber de la sociedad ser garantizar las condiciones de vida necesarias para que los padres no daen al hijo. Los padres a travs de la reproduccin asistida no dependern del azar de la combinacin gentica, podrn escoger el hijo con menor riesgo de dao en su estructura y salud, le evitarn dolores o sufrimientos futuros. Mori defiende el determinismo gentico comparndolo con el diseo de la educacin. Si un padre tiene derecho a escoger la educacin de sus hijos, incluso la religiosa, por qu no disearlo con los genes apropiados para ese tipo de educacin?, as tendr xito en su proyecto final. Si existiera la posibilidad de disear el hijo con un gen para la religiosidad21, entonces se habra determinado en su vida el que sea una persona religiosa, aunque tenga finalmente que tomar una decisin al respecto22.

3. existe en la teora filosfica de baertschi un referente para la valoracin del control de la reproduccin humana que propone mori?
Las bases conceptuales que aportan los dos autores se aprovechan, en este estudio, para abrir un debate con respecto al control de la reproduccin humana a travs de la reproduccin asistida. Se presume que el sistema de referencia filosfica de

19 20

There are at least three reasons for which assisted reproduction will replace natural reproduction. Ibd., p. 185.

La mujer podr alargar su capacidad en el tiempo, as habr ms equidad para concebir y tener un hijo ms tarde en la vida. La tecnologa podra ayudar a una mayor equidad real en ese campo, puesto que hoy en da los hombres pueden tener hijos hasta los 60 o 70 aos. Ibd., p. 185.
21

Para Mori la actitud religiosa tiene una base gentica, pero es el resultado de una decisin y de un hbito de virtud. Ibd., p. 188.
22

Mori reflexiona sobrel la posibilidad de programar genticamente los hijos del mismo modo que se define su educacin o su religin: Es la decisin de los padres con respecto a la religiosidad de sus hijos, en este caso, ms reversible que en la forma como ellos escogen los lmites de su educacin?. Ibd., p. 187.

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Baertschi sobre bienes, necesidades y derechos, sirve para valorar la propuesta sobre el control de la reproduccin humana que plantea Mori. Los padres que planeen el capital gentico de un hijo de acuerdo con sus necesidades, estn considerando el cuerpo del hijo de su propiedad. Cuerpo y psique producidos para satisfacer un deseo o una necesidad. Esa necesidad, o ese deseo, es tan imprescindible que si no se satisface corrern un grave peligro los padres? Esa necesidad, o ese deseo, resulta tan imprescindible que, si no se satisface el deseo que el hijo sea dotado genticamente de capacidades y producido artificialmente, correr un grave peligro, se le har un dao? Se ha ideado una tabla para facilitar el ejercicio de razonamiento lgico (Ver Tabla N. II), a partir de la propuesta de Baertschi (Ver Tabla N. I). Se transcriben seis de los planteamientos de Mori para que el lector valore si las premisas cumplen con una lgica argumentativa, y finalmente, si las necesidades o deseos generan un derecho y si ese derecho es ticamente justificable o no. El ejercicio ayuda a valorar si es ticamente justificable el control positivo de la reproduccin humana. Los aspectos analizados en la Tabla N. II son: reproduccin humana, control de la reproduccin humana a travs de la reproduccin asistida, escoger el nio mejor para la familia, diagnstico gentico pre-implantatorio, ofrecer mejores oportunidades a la mujer sobre el momento ms propicio para tener el hijo y la posibilidad de cambiar el cuerpo de las futuras generaciones. Se aconseja escribir y reflexionar sobre cada uno de los seis aspectos que se someten a consideracin. Como preguntas centrales para analizar las bases conceptuales se plantean las siguientes: Tiene argumentos para debatir si el control de la reproduccin humana asistida se justifica o no, si es o no una necesidad y un derecho?, a quin se adjudica ese bien necesario y ese derecho?, el personal de salud que realiza esta prctica, ejecuta un acto moral bueno?

4. Conclusiones
Una prudente valoracin tica personal, frente al caso lmite del control de la reproduccin humana asistida, no se logra teniendo en cuenta solamente las Tablas I y II. La descripcin lgica, de anlisis de premisas y conclusiones, sirve como primer paso, pero es incompleta. Se propone fundamentar el anlisis tico de estas

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Memorias de los trabajos libres

cuestiones en autores como Beuchamp y Childress23, Diego Gracia24, Lino Ciccone25 y ngel Rodrguez Luo 26 . Las bases conceptuales de estos autores aportan capacidad argumentativa para detectar las deficiencias biolgicas, antropolgicas y metafsicas de la propuesta de Mori. Como ejemplo se menciona una falencia de Mori, deja de lado el problema del estatuto del embrin humano, qu o quin es?, existen deberes con respecto al embrin?, se debe reglamentar la investigacin de acuerdo con su valor, dignidad y finalidad? Si con la fecundacin se inicia la vida humana, es necesario aclarar estas cuestiones a partir de las investigaciones recientes sobre el embrin, y proponer su estatuto ontolgico, tico y jurdico, antes de continuar con posturas pragmticas que dan por hecho una futura produccin en serie de seres humanos. La carencia de precisiones conceptuales y terminolgicas hace que la reproduccin se perciba como un derecho personal, por lo tanto, un ser humano puede ser manipulado y transformado de acuerdo con el deseo de los padres o de un Estado. Ambos autores hablan de derechos en general, pero no diferencian entre derechos personales, sociales o universales. Mori no contempla la libertad, la dignidad de la persona humana y el ciclo vital y social de los padres y de los hijos. La dignidad de la persona humana como concepto universal en la tica occidental y debe ser respetada de acuerdo con la Declaracin Universal de los Derechos Humanos27 y la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos28. La Declaracin sobre Derechos Humanos, en los Artculos 16 y 25 29 ilustra el derecho a fundar una familia y a la salud, pero no incluye como derecho la

23 24 25 26

BEUCHAMP, Tom L. CHILDRESS, James F. Principios de tica Biomdica. Barcelona: Masson, 1999. GRACIA, Diego. Fundamentos de biotica. Madrid: Triacastela, 2008. CICCONE, Lino. Biotica. Historia, principios, cuestiones. Madrid: Palabra, 2006.

RODRGUEZ LUO, ngel. Las tcnicas de reproduccin asistida. Una valoracin tica. En: Etica e politica. Roma: 2005. Citado el 9 de noviembre de 2010 en: http://www.eticaepolitica.net/bioetica/arl_reproduccionasistida%5Bes%5D.htm
27

ORGANIZACIN DE LAS NACIONES UNIDAS. Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Citada el 20 de marzo de 2010 en: http://www.un.org/es/documents/udhr/
28

UNESCO. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Divisin de la tica de las Ciencias y de las Tecnologas. Sector de Ciencias Humanas y Sociales. SHS/EST/BIO/06/1. UNESCO, 2006. Citado el 5 de noviembre de 2010 en: http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180s.pdf
29

En el Artculo 16 se habla del derecho a fundar una familia: 1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad nbil, tienen derecho, sin restriccin alguna por motivos de raza, nacionalidad o religin, a casarse y fundar una familia, y disfrutarn de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolucin del matrimonio. El Artculo 25 expresa los derechos referentes a la salud: 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La

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reproduccin. Martha Nussbaum no la propone como requisito para una vida digna en la lista de las diez capacidades bsicas del desarrollo 30 : vida; salud fsica; integridad fsica; sentidos, imaginacin y pensamiento; emociones; razn prctica; afiliacin; otras especies; juego; control sobre el propio entorno, poltico y material. Los Derechos Universales de los Nios y las Nias 31 contemplan el caso de adopcin, pero no regulan la proteccin integral de un nio o una nia producto de la reproduccin asistida. En principio, en Colombia en el Cdigo de la Infancia y la Adolescencia no puede ofrecerse dinero a los padres por la entrega que hagan de sus hijos, tampoco es vlido el consentimiento que se otorgue para la adopcin del hijo que est por nacer 32 . Cmo se resuelve actualmente el caso del embrin transferido a una madre sustituta en la reproduccin asistida? Cmo se protegen los bancos de embriones humanos? Son equiparables a nios o nias potenciales para adopcin cuando sus padres biolgicos lo consienten? Por qu se puede llegar a pensar que la reproduccin natural no es preferible, biolgica y moralmente, a la asistida? Qu garantizar que ser ms econmica la reproduccin asistida que la natural? Por qu comparar personas con automviles? Es inadmisible que sistemas polticos permitan que se disee el capital gentico humano por carencia de regulaciones, porque consideran necesario permitir esas investigaciones para producir en un futuro un capital de idoneidades fsicas y psicolgicas, o para producir recursos o para enriquecer a otros. La eugenesia de la especie humana que se propone con el control positivo de la reproduccin, sin mtodos coercitivos, invita a una limpieza social, a la purificacin de la humanidad. La enfermedad, como componente de la contingencia de la vida, se considera un riesgo econmico para los Estados y si un ciudadano no procura que

maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social. ONU. Op. Cit. Artculos 16 y 25.
30 31

Nussbaum, M. Las fronteras de la justicia. Barcelona: Ediciones Paids Ibrica, 2007, p. 88-89.

La Convencin sobre los Derechos del Nio (1989) reconoce la vulnerabilidad especial de la infancia y compila en un cdigo nico medidas de proteccin de los nios, las cuales abarcan todos los tipos de derechos humanos. En la Convencin se garantiza firmemente la no discriminacin y se reconoce que todas las medidas deben orientarse en funcin del inters superior del nio. Se presta especial atencin a los nios refugiados, con discapacidad o pertenecientes a minoras. Los Estados partes han de establecer garantas para la supervivencia, el desarrollo, la proteccin y la participacin de los nio s. CONVENCIN SOBRE LOS DERECHOS DEL NIO Citada el 20 de marzo de 2010 en http://www.un.org/spanish/Depts/dpi/boletin/infancia/convencion.htm.
32

Cdigo de la Infancia y la Adolescencia. Artculo 66. Ministerio de Proteccin Social. Ley 1098 de 2006. En: DIARIO OFICIAL. Ao CXLII. N. 46446, 8 noviembre de 2006, p. 1. Citado el 9 de noviembre de 2010 en: http://www.planeacion.cundinamarca.gov.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/ley%201098_2006%20c%C3%B3digo%20 de%20la%20infancia%20y%20la%20adolescencia.pdf.

428

Memorias de los trabajos libres

sus hijos sean genticamente un capital apto, posiblemente no le brindar apoyo por rasgos hereditarios inconvenientes que hubiera podido evitar. La reproduccin humana es un bien, tiene un valor para multiplicar la especie, pero no genera un derecho en un individuo, porque no se produce un dao para su funcionamiento normal tpico si no se satisface. Los investigadores tienen el deber de cuestionarse acerca de sus actos dentro de la investigacin tecnocientfica y secundar el Artculo 14 de la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos
33

La

responsabilidad cuyas inversiones

social

en

salud,

necesita a

proyectos

transdisciplinarios

econmicas

respondan

necesidades

importantes de las poblaciones con respecto al bien comn y no a deseos que superan la justicia distributiva. Queda al lector la tarea de continuar investigando y analizar si el control de la reproduccin humana asistida es una necesidad y, si genera un derecho, quin es el sujeto de ese derecho, si considera oportuno agregar conceptos a las propuestas de Baertschi y de Mori y si las conclusiones le satisfacen o no.
Tabla No. 1: Base conceptual de Baertschi sobre necesidades y derechos -Si los bienes son objeto de necesidad en s mismos, en virtud de lo que son, entonces, la necesidad de esos bienes estar unida a un funcionamiento normal tpico de la especie34, - si no se satisface el funcionamiento tpico de la especie, se producir un dao serio o habr un riesgo. Ese dao serio hace que ese bien importante tenga un gran valor. Por lo tanto si: (A) X es un bien = X tiene valor (B) X es un bien importante = X tiene un gran valor35 Si X es un bien importante y tiene un gran valor para el funcionamiento normal tpico de la especie humana, entonces genera un derecho.

33

Artculo 14: Responsabilidad social y salud. 1. La promocin de la salud y el desarrollo social para sus pueblos es un cometido esencial de los gobiernos, que comparten todos los sectores de la sociedad. 2. Teniendo en cuenta que el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social, los progresos de la ciencia y la tecnologa deberan fomentar: a) el acceso a una atencin mdica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los nios, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano; b) el acceso a una alimentacin y un agua adecuadas; c) la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente; d) la supresin de la marginacin y exclusin de personas por cualquier motivo; y e) la reduccin de la pobreza y el analfabetismo. UNESCO. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Divisin de la tica de las Ciencias y de las Tecnologas. Sector de Ciencias Humanas y Sociales. SHS/EST/BIO/06/1. UNESCO, 2006. Citado el 5 de noviembre de 2010 en: http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180s.pdf
34

(A) X is a good= X has a value / (B) X is an important good= X has a great value. We are now confronted with another question: rights supervene on needs, but do they supervene on the factual properties of important needs or on their evaluative properties (to be tied to goods)?. DWELL. Op. Cit., p. 92.
35

Ibd., p. 91.

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Tabla No. 2: razonamiento lgico moral para que el lector haga su propia valoracin argumentativa Tiene argumentos para debatir si el control de la reproduccin humana asistida se justifica o no, si es o no una necesidad y un derecho?, a quin se adjudica ese bien necesario y ese derecho?, el personal de salud que realiza esta prctica, ejecuta un acto moral bueno? Casos lmite de Mori36 Argumentacin: responder personalmente a las preguntas y verificar si (A) y (B) se pueden afirmar. -La reproduccin de la especie humana es objeto de necesidad en s misma? Por lo tanto es un funcionamiento normal tpico de la especie humana? -Si no se satisface la reproduccin de la especie humana se producir un dao serio para la especie? - Satisfacer la reproduccin de la especie humana es un bien necesario para el funcionamiento normal tpico de la especie y genera un derecho? (A) La reproduccin es un bien = la reproduccin tiene valor. (B) La reproduccin de la especie humana es un bien importante = la reproduccin de la especie humana tiene un gran valor. La gente suele tener deseo de controlar algo tan importante como la reproduccin, porque ms control aumenta la estimacin de sus vidas 37 Deseo de controlar la reproduccin huamna -El control de la reproduccin es objeto de necesidad en s misma? Aumenta la estimacin de la vida? Por lo tanto es un funcionamiento normal tpico de la especie? -Si no se satisface a la gente con el control de la reproduccin se producir un dao serio? -Mayor control de la reproduccin es un bien necesario funcionamiento normal tpico de la especie y genera un derecho? para el

Reproduccin humana

(A) Mayor control es un bien = mayor control tiene valor (porque aumenta la estimacin de la vida) (B) Control de la reproduccin es un bien moral importante = control de la reproduccin tiene un gran valor moral

36

Los casos lmite estn escritos de acuerdo con los planteamientos de Maurizio Mori en su artculo Assisted reproduction and the Changing of the Human Body. Ibd., pp. 183-189.
37

Ibd., p. 184.

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Escoger el nio mejor para la familia a travs de la reproduccin asistida

-El tener mayores oportunidades de reproduccin asistida para escoger el nio mejor para la familia es objeto de necesidad en s misma? Por lo tanto es un funcionamiento normal tpico de la especie? -Si no se satisface a la familia con la oportunidad de escoger el nio mejor a travs de la reproduccin asistida se producir un dao serio? -Escoger el nio mejor para la familia a travs de la reproduccin asistida es un bien necesario para el funcionamiento normal tpico de la especie y genera un derecho? (A) Tener mayores oportunidades para escoger el nio mejor para la familia a travs de la reproduccin asistida es un bien = Tener mayores oportunidades para escoger el nio mejor para la familia a travs de la reproduccin asistida tiene valor. (B) Tener mayores oportunidades para escoger el nio mejor para la familia a travs de la reproduccin asistida es un bien moral importante = Tener mayores oportunidades para escoger el nio mejor para la familia a travs de la reproduccin asistida tiene un gran valor moral La reproduccin asistida ofrece mejores oportunidades a la mujer sobre el momento ms propicio para tener el hijo. La mujer podr alargar su capacidad en el tiempo, as habr ms equidad para concebir y tener un hijo ms tarde en la vida. La tecnologa podra ayudar a una mayor equidad real en ese campo, puesto que hoy en da los hombres pueden tener hijos hasta los 60 o 70 aos. -El ofrecer mejores oportunidades a la mujer sobre el momento ms propicio para tener el hijo es objeto de necesidad en s misma? Por lo tanto es un funcionamiento normal tpico de la especie? -Si no se satisface a la mujer o al hombre con ofrecer mejores oportunidades sobre el momento ms propicio para tener el hijo se producir un dao serio? -Si la reproduccin asistida ofrece mejores oportunidades a la mujer sobre el momento ms propicio para tener el hijo, entonces es un bien necesario para el funcionamiento normal tpico de la especie y genera un derecho? (A) Mejores oportunidades sobre el momento ms propicio para tener el hijo es un bien = mejores oportunidades sobre el momento ms propicio para tener el hijo tiene valor. (B) Mejores oportunidades sobre el momento ms propicio para tener el hijo es un bien moral importante = mejores oportunidades sobre el momento ms propicio para tener el hijo tiene un gran valor moral. La razn ms importante para promover la reproduccin asistida y el control positivo de la reproduccin es la posibilidad del diagnstico gentico preimplantatorio, que tiene que ver con las perspectivas de salud de los nios. -El diagnstico gentico pre-implantatorio es objeto de necesidad en s misma? Por lo tanto afecta al funcionamiento normal tpico de la especie? -Si no se tiene la posibilidad del diagnstico gentico pre-implantatorio se producir un dao serio a la perspectiva de salud de los nios? -El diagnstico pre-implantatorio es un bien necesario para el funcionamiento normal tpico de la especie humana y genera un derecho? (A) El diagnstico gentico pre-implantatorio es un bien = el diagnstico gentico pre-implantatorio tiene valor. (B) El diagnstico gentico pre-implantatorio es un bien moral importante = El diagnstico gentico pre-implantatorio tiene un gran valor moral

Diagnstico pre-implantatorio

Ofrecer mejores oportunidades a la mujer sobre el momento ms propicio para tener el hijo

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Cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones

La posibilidad de cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones. -Cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones es objeto de necesidad en s misma? Por lo tanto se requiere para el funcionamiento normal tpico de la especie de las futuras generaciones? -Si no cambia el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones se producir un dao serio a las futuras generaciones? -Cambiar el cuerpo humano de las futuras generaciones es un bien necesario para el funcionamiento normal tpico de la especie y genera un derecho para hacer un control de la reproduccin humana? (A) Cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones es un bien = cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones tiene valor. (B) Cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones es un bien moral importante = cambiar el cuerpo humano o la naturaleza humana de las futuras generaciones tiene un gran valor moral.

Bibliografa
1. BEUCHAMP, Tom L. CHILDRESS, James F. Principios de tica Biomdica. Barcelona: Masson, 1999. 2. CICCONE, Lino. Biotica. Historia, principios, cuestiones. Madrid: Palabra, 2006. 3. CONVENCIN SOBRE LOS DERECHOS DEL NIO. Citada el 20 de marzo en: http://www.un.org/spanish/Depts/dpi/boletin/infancia/convencion.htm 4. DWELL MARCUS, REHMANN-SUTTER CHISTOPH, MIETH DIETMAR, Ed. The contingent nature of life. Bioethics and the limits of human existence. Holanda: Springer, 2008. 5. GRACIA, Diego. Fundamentos de biotica. Madrid: Triacastela, 2008. 6. MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL. Cdigo de la Infancia y la

Adolescencia. Artculo 66. Repblica de Colombia: Ley 1098 de 2006. En: DIARIO OFICIAL. Ao CXLII. N. 46446, 8 noviembre de 2006, p.1. Citado el 9 de noviembre de 2010 en: http://www.planeacion.cundinamarca.gov.co/BancoMedios/Documentos%20P DF/ley%201098_2006%20c%C3%B3digo%20de%20la%20infancia%20y%20la% 20adolescencia.pdf.

432

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7. NUSSBAUM, Martha C. Las fronteras de la justicia. Barcelona: Ediciones Paids Ibrica, 2007. 8. ONU. Declaracin Universal De Los Derechos Humanos. Citada el 20 de marzo de 2010 en: http://www.un.org/es/documents/udhr/ 9. REAL ACADEMIA DE LA LENGUA. Diccionario de la Lengua Espaola. Citado el 11 de noviembre de 2010 en: http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=reproduccin. 10. RODRGUEZ LUO, ngel. Las tcnicas de reproduccin asistida. Una valoracin tica. En: Etica e politica. Roma: 2005. Citado el 9 de noviembre de 2010 en: http://www.eticaepolitica.net/bioetica/arl_reproduccionasistida%5Bes%5D.htm 11. UNESCO. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Divisin de la tica de las Ciencias y de las Tecnologas. Sector de Ciencias Humanas y Sociales. SHS/EST/BIO/06/1. UNESCO, 2006. Citado el 5 de noviembre de 2010 en: http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180s.pdf

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Regulao tcnica e biotica em pesquisas de

bioequivalncia: uma avaliao do Sineb e o perfil dos voluntrios das pesquisas
Technical and Bioethical Regulation on Bioequivalence Research: an evaluation of Sineb Information System and the profile of research subjects. Varley Dias Sousa Resumo
Em 2009, centros nacionais de Biodisponibilidade/Bioequivalncia (BD/BE) realizaram cerca de 400 estudos, utilizando mais de 17.000 voluntrios de pesquisa. Apesar de estrutura normativa apropriada, a profissionalizao dos sujeitos de pesquisa estava sendo relatada. A Anvisa implementou o Sistema de Informaes de Estudos de Equivalncia farmacutica e Bioequivalncia (Sineb) como ferramenta de controle tcnico e biotico da conduo de estudos de BD/BE. Este estudo buscou avaliar o sistema de informao e delinear o perfil dos voluntrios de pesquisa atravs de um questionrio remetido aos 26 centros de BD/BE nacionais certificados. Concluindose que a implantao do Sineb contou com uma expressiva aprovao do setor regulado, quanto a sua estruturao e disposio enquanto um Sistema de Informao. Que populao de voluntrios de estudos de BD/BE formada predominante de sujeitos com nvel mdio de escolaridade, de cor/raa predominantemente branca e parda, possuindo como principais caractersticas de vulnerabilidade o desemprego e a condio de estudantes.

Aluno de Mestrado em Biotica da Faculdade de Cincias da Sade, Programa de Ps-graduao em Biotica, Universidade de Braslia. Braslia, Brasil. Especialista em Regulao e vigilncia sanitria da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, Braslia, Brasil. Tel: +55 61 32221666 +55 61 3462 5567. Celular: +55 61 81499989. E-mail: varley.sousa@yahoo.com.br

Asesor: Prof. Dr. Edgar Merchn Hamann. Professor titular da Faculdade de Cincias da Sade, Programa de Ps-graduao em Biotica, Universidade de Braslia. Braslia, Brasil.

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Introduo
Com a publicao da lei 9782 de 26 de janeiro de 1999, tambm chamada de Lei dos Genricos, foram estabelecidos critrios que garantissem a eficcia e equivalncia teraputica dos medicamentos testes (genricos e similares) aos de referncia, que realizaram ensaios clnicos completos (Fases I, II e III). Estes critrios permitiram o exerccio da intercambialidade, fornecendo alternativas teraputicas mais vantajosas aos pacientes(1). Para muitos medicamentos, a evidncia de equivalncia teraputica se d mediante a apresentao de provas de Biodisponibilidade e/ou Bioequivalncia (BD/BE), que um tipo de pesquisa clnica que comprova semelhana de perfis farmacocinticos entre dois medicamentos. Os estudos de BD/BE possuem trs etapas: 1) Clnica, em que ocorre internao de voluntrios e uma dose do medicamento administrada, sendo coletadas amostras biolgicas em tempos determinados para a avaliao da absoro. Geralmente consiste de dois perodos de internao, sendo administrado o medicamento teste em um, e no outro, o medicamento de referncia. 2) Bioanaltica: etapa em que ocorre a quantificao do frmaco nas amostras biolgicas obtidas da etapa clinica, e 3) Estatstica: etapa em que se realiza o tratamento dos dados obtidos na etapa bioanaltica. Neste sentido, alguns centros de pesquisa se estruturaram para atender demanda surgida, e atualmente o Brasil j possui 26 centos nacionais de BD/BE certificados, sendo que 14 deles realizam a etapa clnica dos estudos(2). Em 2009, centros nacionais realizaram 402 estudos de BD/BE, utilizando mais de 17.000 voluntrios de pesquisa e, atualmente possuem bancos de cadastros com mais de 60.000 voluntrios(3). A Anvisa, durante as inspees in loco, observou que voluntrios

participavam simultaneamente de vrias pesquisas em diversos centros, sem respeitar o intervalo mnimo estabelecido pela resoluo 251/97, que recomenda que uma mesma pessoa no seja sujeito de pesquisa em novo projeto antes de decorrido um ano de sua participao em pesquisa anterior(4). A profissionalizao dos voluntrios, configurada pela

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participao em diversos estudos, dava-se em troca do ressarcimento (pagamento) que recebiam, o que implica diretamente em riscos sade do voluntrio, alm do comprometimento da validade da pesquisa. Outros desvios, tais como a ausncia de consentimento livre e esclarecido, e de estudos in vitro prvios ao estudo in vivo tambm eram verificados in loco. A Anvisa, buscando formas de regular e regulamentar esta situao, desenvolveu o Sistema de Informaes de Estudos de Equivalncia Farmacutica e Bioequivalncia (Sineb) que possui um mdulo de Cadastro Nacional de Voluntrios em BD/BE (CNVB). Estas ferramentas objetivaram: 1) acompanhar e monitorar todos os estudos de BD/BE em andamento e concludos; 2) garantir o intervalo mnimo para participao de um mesmo voluntrio em um novo estudo, resguardando a sade dos sujeitos envolvidos nestes ensaios, e evitando sua profissionalizao; 3) assegurar a realizao de testes in vitro e a aprovao de Comit de tica em Pesquisa (CEP) prvios realizao dos estudos; 4) dinamizar o processo de anlise/avaliao/controle dos estudos, j que todas as informaes dos estudos estaro disponveis no sistema; 5) possibilitar o acesso a informaes confiveis de forma segura e rpida. A institucionalizao do Sineb/CNVB deu-se pela publicao da RDC 34/08, que considerando os riscos mnimos equivalentes, proporcionados, aceitveis e sustentveis dos estudos de BD/BE, regulamentou o intervalo mnimo de 6 meses de tempo de repouso entre participaes em distintos estudos de BD/BE, diferentemente do estabelecido pela Resoluo 251/97(5). Independente do intervalo de repouso utilizado, a profissionalizao ainda era considerada um problema a ser enfrentado pelos rgos de controle. A implantao do Sineb passou a bloquear os o cadastro de voluntrios antes de decorrido o intervalo determinado (6 meses). A pesquisa descrita neste artigo teve como objetivo avaliar grau de satisfao dos usurios do setor regulado das informaes disponibilizadas pelo Sineb. Considerou-se duas categorias de anlise: (1) avaliao do sistema e (2) avaliao das informaes disponibilizadas pelo sistema. Para cada uma das duas categorias de anlise foi empregado um conjunto de aspectos
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considerados relevantes. Tambm foi avaliada a influncia, tanto tcnica como biotica, para a sociedade e para o setor regulado de novas ferramentas de controle implantadas pelo sistema, alem de peculiaridades de estudos de BD/BE. Adicionalmente, o presente trabalho teve a finalidade de delineamento do perfil dos milhares de voluntrios que participam de estudos de BD/BE. Para isso, fez-se um levantamento, junto aos centros, de informaes que poderiam caracterizar condies de vulnerabilidade dos voluntrios dos estudos de BD/BE, tais como: escolaridade, renda, raa/cor, dentre outras situaes.

Mtodos
Trata-se de uma pesquisa analtico-descritiva de carter exploratrio, utilizando para coleta de dados um questionrio auto-preenchido com questes semi-fechadas. O inqurito teve extenso nacional, sendo a amostragem tipo censo, com submisso via e-mail aos coordenadores dos 26 centros de bioequivalncia certificados do Brasil que realizaram estudos de BD/BE durante o ano de 2009. O estudo foi devidamente aprovado pelo Comit de tica da Universidade de Braslia anteriormente ao seu incio. O Inqurito foi o mtodo utilizado para a coleta de dados, sendo muito utilizado em diversos estudos epidemiolgicos, fornecendo informaes importantes sobre a freqncia e a distribuio de um evento. O questionrio utilizado foi composto de 25 questes. Contudo, o presente trabalho somente apresentar parte dos resultados, que abrangeu duas vertentes de avaliao: uma biotica, que realizou um levantamento de informaes referentes ao perfil dos voluntrios e peculiaridades de estudos de BD/BE; e outra tcnica, que buscou avaliar o Sineb a partir da opinio dos usurios do setor regulado. A avaliao do sistema concentrou-se em duas vertentes: Avaliao das informaes disponibilizadas no sistema e a avaliao do prprio sistema(7).

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Do sistema A avaliao das informaes disponibilizadas no sistema abordou os seguintes aspectos: apresentao, completude, confiabilidade, utilidade, conciso, relevncia, consistncia e confidencialidade, enquanto que a avaliao do prprio sistema considerou os aspectos de: funcionalidade, interface com o usurio, facilidade de acesso, flexibilidade e geral. Para a avaliao destes parmetros, utilizou-se uma escala de Muito Bom, Bom, Regular e Ruim, considerando-se como critrio de aceitabilidade (aprovao) os aspectos que tiveram respostas Muito Bom ou Bom. Esta avaliao considerou as respostas de todos os centros de BD/BE, independente do escopo de atuao (clnico, bioanaltico ou estatstico). Dos voluntrios O delineamento do perfil dos voluntrios abrangeu diversas condies sociais, oferecendo-se opes de respostas: 1) a condio de escolaridade foi avaliada pela distribuio percentual dos voluntrios entre a seguinte estratificao: analfabeto, ensino fundamental, ensino mdio, ensino superior e ps-graduado; 2) a renda foi avaliada pela seguinte diviso: Desempregado, 1salrio mnimo, 1-3 salrios mnimos, 3-5 salrios mnimos e 5 salrios mnimos; 3) a raa/cor foi categorizada da seguinte forma: branca, preta, amarela, parda e indgena, conforme definies utilizadas pelo Instituto Brasileiro Geografia e Estatstica (IBGE). Ex-presidirios, desempregados, moradores de rua, estudantes e militares, so grupos tradicionalmente considerados como vulnerveis desde tempos antigos. Desta forma, a prevalncia e distribuio destas caractersticas tambm foi avaliada, utilizando-se limites pr-estabelecidos (1%; 1-10%; 10-30%; 30-50% e 50%). Averiguou-se tambm o intervalo de tempo utilizado como repouso de participao entre estudos. Avaliou-se o intervalo utilizado antes da implantao do Sineb e qual intervalo consideram ideal. Ofereceu-se as seguintes opes de resposta: 1 ano, baseado na exigncia da resoluo 251/97, 6 meses, baseado na determinao da RDC 34/08, 4 e 3 meses,
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baseado na RDC 153/03. Avaliou-se tambm a opinio dos centros quanto influncia do sistema no controle da profissionalizao dos voluntrios. Considerando que a representao do perfil dos voluntrios tem uma natureza eminentemente biotica, as perguntas envolveram somente os 14 centros que realizaram a etapa clnica dos estudos de BD/BE. Avaliao dos resultados Os dados foram avaliados sob uma abordagem quantitativa e/ou qualitativa, dependendo do tema tratado na questo, e compilados por meio de estatstica descritiva, com o auxilio do software Excel. As taxas de resposta e de colaborao dos entrevistados foi considerada uma das possveis variveis. Dessa forma, no somente a taxa de adeso foi considerada, mas tambm a sua representatividade, ou seja, o quanto aquela resposta contribui para o universo avaliado. Assim sendo, as respostas foram analisadas e compiladas de forma ponderada, atribuindo-se um peso conforme o nvel de representatividade do centro no cenrio nacional. A definio do peso para as respostas deu-se da seguinte forma: Passo 1: o sistema Sineb foi dividido em cinco mdulos: Cadastro do estudo, dos voluntrios, da etapa clnica, da etapa analtica e da etapa estatstica. Passo 2: Computou-se o nmero de cadastros efetuados por cada centro de BD/BE em cada mdulo no ano de 2009. Passo 3: Calculou-se ento a representatividade de cada centro por mdulo, e no geral.

Resultados
Dos 23 centros nacionais de BD/BE certificados, 10 (43,5%) responderam ao questionrio enviado, sendo estes responsveis por 60,6% das informaes inseridas no Sineb em 2009.

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Dos 14 centros nacionais de BD/BE certificados que realizam a etapa clnica dos estudos, 8 (57,1%) responderam ao questionrio enviado, sendo estes responsveis por 55,8% dos estudos clnicos conduzidos em 2009. Durante o ano de 2009, 353 estudos foram corretamente cadastrados e tiveram o CNVB e a etapa clnica devidamente concludos. Destes 353, 271 (76,8%) tiveram a etapa bioanaltica devidamente concluda, e destes 271, 236 (66,9%) tiveram a etapa estatstica devidamente concluda. Os respondentes ao presente estudo foram responsveis por 57,2% (202) dos 353 estudos cadastrados, por 55,8% (197) dos 353 cadastros de voluntrios, por 55,8% (197) das 353 etapas clnicas conduzidas, por 66,8% (181) das 271 etapas bioanalticas conduzidas e por 67,4% (159) das 236 etapas estatsticas conduzidas. Considerando que uma maior participao infere um maior uso do sistema, os pesos das respostas de cada centro respondente foram definidos conforme a proporo de sua representatividade na conduo das etapas dos estudos de BD/BE conduzidos e concludos em 2009, podendo ser verificados na tabela 1. Quanto a representatividade pela conduo de etapas clnicas, verifica-se que apenas trs centros foram responsveis por 47,6% da produo nacional em 2009, o que demonstra uma concentrao da atividade. A etapa estatstica foi a mais bem representada, correspondendo a 67,4% da produtividade nacional.
Tabela 1 Representatividade dos centros de BD/BE participantes do estudo segundo critrios de completude de etapas conduzidas, Brasil, 2010. MDULO Centro A Centro B Centro C Centro D Centro E Centro F Centro G Centro H Centro I Centro J Total CADASTRO No % 100 28,3% 2 0,6% 1 0,3% 0 0,0% 8 2,3% 39 11,0% 34 9,6% 13 3,7% 5 1,4% 0 0,0% 202 57,2% No 100 2 1 X 8 34 34 13 5 X 197 CNVB % 28,3% 0,6% 0,3% X 2,3% 9,6% 9,6% 3,7% 1,4% X 55,8% CLNICA No % 100 28,3% 2 0,6% 1 0,3% 0,0% 8 2,3% 34 9,6% 34 9,6% 13 3,7% 5 1,4% X X 197 55,8% ANALTICA No % 88 32,5% X X 0 0,0% 4 1,5% 7 2,6% 32 11,8% 1 0,4% 14 5,2% 0 0,0% 35 12,9% 181 66,8% ESTATISTICA GERAL No % % 83 35,2% 30,5 X X 0,3 X X 0,2 X X 0,3 7 3,0% 2,5 35 14,8% 11,4 25 10,6% 8,0 8 3,4% 3,9 1 0,4% 0,9 X X 2,6 159 67,4% 60,6

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A Figura 1 mostra a avaliao, pelos usurios do setor regulado, das informaes disponibilizadas no sistema Sineb. Observa-se que as informaes disponibilizadas pelo sistema foram bem aceitas e alcanaram aprovao (muito bom ou bom) superior a 79% em todos os quesitos avaliados. Os aspectos exatido/confiabilidade e relevncia foram os melhor avaliados com uma aprovao de 100% e, apresentao e completude foram os pior avaliados com 79% e 82% respectivamente.
Figura 1:Avaliao ponderada das informaes disponibilizadas no Sineb segundo os usurios do setor regulado, Brasil, 2010.
Porcentagem (%)

100 80 60 40 20 0

57 22 22

67

76

77

72

77

85 70 24 0 5
Consistncia

15 18
Completude

24 0

23 1
Utilidade

21 7
Conciso

23

7 8
Confidencialidade
67 27 7 0 Geral

Apresentao

Exatido Confiabilidade

Muito Bom

Bom

Regular

Ruim

A Figura 2 mostra a avaliao do sistema Sineb. Observa-se que o sistema foi bem avaliado de forma geral, obtendo aprovao de 73% dos respondentes. O aspecto flexibilidade foi aquele com pior avaliao, obtendo aprovao de apenas 22% dos respondentes, figurando-se como um ponto crtico que revela uma fragilidade do sistema.
Figura 2: Avaliao ponderada do Sineb segundo os usurios do setor regulado, Brasil, 2010.
90 80 70 82 75 61

Relevncia
78 15 7 0 Flexibilidade Ruim

Porcentagem (%)

60 50 40 30 20 10 0 Funcionalidade Interface com o usurio Muito Bom Facilidade de acesso Bom Regular 1 17 0 21 23 17 1 1 1

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Memorias de los trabajos libres

Dos voluntrios de estudos de BD/BE A resoluo 196/96 prev que estudos sem benefcios diretos aos voluntrios devem possuir condies de serem bem suportadas, considerando a situao fsica, social e educacional destes sujeitos de pesquisa(8). A Figura 3 demonstra a situao educacional dos voluntrios de pesquisa em BD/BE. O presente trabalho evidenciou que o levantamento da situao educacional em 2009.
Figura 3: Grau de escolaridade de voluntrios participantes de estudos de BD/BE segundo os usurios do setor regulado, Brasil, 2010.

somente

realizado

em

13%

dos

centros

de

BD/BE

pesquisados, que representam cerca de 30% de todos os estudos conduzidos

0% 31%

16% Analf abeto Nvel f undamental Nvel mdio Nvel superior Ps-graduado 53%

Considerando os dados encontrados, percebe-se que os extremos, ou seja, voluntrios analfabetos e ps-graduados, tiveram ocorrncia nula (0%). A maioria dos voluntrios (53%) possui nvel mdio de instruo, seguidos por 31% com nvel superior e 16% com nvel fundamental. Alguns centros relataram que, apesar de no realizarem levantamentos referentes escolaridade dos voluntrios, fazem restrio internao de voluntrios analfabetos. A Figura 4 demonstra a distribuio ponderada dos voluntrios de estudos em BD/BE conforme condies de vulnerabilidade. Poucos foram os centros que declararam utilizar voluntrios nas condies de vulnerabilidade apresentadas em quantidades significantes. Contudo, ficou evidenciado que desempregados e estudantes tem forte presena nos estudos de BD/BE, o

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Memorias de los trabajos libres

que permitiria explicar a situao educacional relativamente adequada dos voluntrios.

Figura 4: Distribuio ponderada de voluntrios de estudos de BD/BE em condies de vulnerabilidade segundo os usurios do setor regulado, Brasil, 2010.
100,0

Porcentagem (%)

80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 1% 1-10% 10-30% 30-50% 50%

Ex-presidirios Desempregados Moradores de rua Estudantes Militares

Quanto varivel raa/cor dos voluntrios, cerca de 25% dos centros respondentes declararam que fazem levantamento quanto cor e/ou raa dos voluntrios, o que corresponde a 12% dos estudos conduzidos em 2009. Dos centros que fazem levantamento relativo a essa caracterstica, percebese que h uma predominncia para pessoas das cores/raa parda (42,5%) e branca (45,1%), representado juntas cerca de 87% de voluntrios com esse registro, seguidas de preta (11,5%), amarela (0,6%) e indgena (0,3%). Quanto renda dos voluntrios, cerca de 88% dos participantes, que representam quase 100% dos estudos conduzidos pelo grupo avaliado, informaram no possuir este dado. Quanto ao intervalo de repouso entre estudos utilizado antes da implantao do Sineb, 97,5% dos respondentes declararam que utilizavam trs meses e 2,5% quatro meses. A resoluo que implantou o Sineb estabeleceu o intervalo mnimo de seis meses, que foi considerado o mais apropriado por 50,8% dos respondentes. Outros 46,7% responderam que ainda consideram o intervalo de trs meses o mais adequado e 2,5% afirmaram que quatro meses seria o mais acertado. A maioria (72,6%) dos respondentes afirmou que o controle do intervalo de repouso realizado pelo Sineb foi bom para o controle da profissionalizao, enquanto que 27,4% o consideraram muito bom. Pelo observado, 100% dos
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respondentes

aprovam

influncia

do

sistema

no

controle

da

profissionalizao.

Discusso
Quanto avaliao do sistema, a deficincia do aspecto flexibilidade pode estar diretamente relacionado ao sistema de suporte de Tecnologia da Informao (TI) contratado pela Anvisa, que um servio terceirizado. Neste modelo de contrato os processos de adequao do sistema, aspecto que caracteriza a flexibilidade, devem passar por um moroso e burocrtico sistema de aprovao prvio implantao. Com referencia s informaes disponibilizadas pelo sistema, estas obtiveram aprovao superior a 79% em todos os quesitos avaliados, com destaque para os quesitos confidencialidade e relevncia, que obtiveram 100% de aprovao. O desenvolvimento educacional de um voluntrio pode estar diretamente ligado a sua forma de compreenso da realidade e das condies a que se esta submetendo. A predominncia (>80%) de voluntrios de nvel mdio e superior permite inferir que os voluntrios possuem condies intelectuais adequadas para a tomada de deciso, contudo, estes achados devem ser analisados levando-se em considerao o levantamento da participao de grupos vulnerveis nos estudo de BD/BE, tais como estudantes. Diversas so as condies que podem caracterizar a vulnerabilidade social, sendo a condio econmica e a raa/cor exemplos peculiares. Pelo presente estudo, a distribuio quanto ao aspecto raa/cor demonstrou um predomnio de sujeitos brancos e/ou pardos (87%). A caracterstica preta, que tradicionalmente determina uma condio de vulnerabilidade, no apresentou representao expressiva (11,5%). Quanto renda, quase 100% dos centros afirmaram no possuir levantamentos desta varivel. J o descumprimento do intervalo mnimo entre estudos trazia dificuldades tcnicas causar e bioticas, considerando dos que poderia alm causar de interaes a medicamentosas capazes de interferir nos resultados dos estudos e/ou at danos sade voluntrios, configurar

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Memorias de los trabajos libres

profissionalizao dos voluntrios das pesquisas, neste sentido, o Sineb firmou-se como uma eficaz forma de controle desta profissionalizao. Este efetivo controle de participao de voluntrios e conduo de estudos proporcionou o asseguramento do cumprimento de importantes normativas tcnicas e bioticas nacionais, garantindo-se validade dos dados cientficos obtidos e a garantia de proteo da sade e dignidade dos voluntrios de pesquisa, evitando-se assim sua profissionalizao. O Sineb inseriu filtros que garantiram o cumprimento de importantes obrigaes ticas e tcnicas. O sistema exige o ajuntamento (anexo) do Parecer favorvel do CEP antecipadamente ao cadastro de voluntrios, e em caso deste ainda no ter sido emitido, o cadastro bloqueado. Apesar de ser uma ferramenta simples, esta garante o cumprimento de um fundamento ptreo das Boas Prticas Clnicas, explicitado no item 5.5.1 do Guia e reiterado no caput do Captulo IV da Resoluo 196/96, conforme citaes abaixo, respectivamente:(8,9)
5.5.1 Antes de iniciar un estudio, el investigador/institucin deber(n) contar con la aprobacin/ opinin favorable, protocolo de estudio, el formulario escrita y fechada, del CEI/CRI del de consentimiento informado, las

actualizaciones del mismo, procedimientos de reclutamiento de sujetos (por ejemplo, anuncios) y de cualquier otra informacin escrita que se le proporcionar a ls personas.(grifo nosso) O respeito devido dignidade humana exige que toda pesquisa se processe aps consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais manifestem a sua anuncia participao na pesquisa. (grifo nosso)

O Sineb tambm impede o cadastro de estudos de bioequivalncia sem o cadastro dos respectivos estudos de equivalncia farmacutica, que so os testes in vitro, que, assim como o parecer favorvel do CEP, tambm devem ser prvios ao estudo, de forma a garantir a qualidade e segurana dos medicamentos que sero administrados aos voluntrios. A resoluo 251/97, 196/96 e o Guia de BPC reiteram esta determinao em seus textos, conforme citados abaixo, respectivamente:(4,8,9)

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I.5 - fundamental que toda pesquisa na rea temtica deva estar alicerada em normas e conhecimentos cientificamente consagrados em experincias laboratoriais, in vitro e conhecimento da literatura pertinente. III.b) estar fundamentada na experimentao prvia realizada em laboratrios, animais ou em outros fatos cientficos; 6.12.1 Ao planejar os ensaios, o patrocinador deve assegurar que dados suficientes sobre segurana e eficcia de estudos no clnicos e/ou clnicos estejam disponveis para apoiar a exposio humana pela via, nas dosagens, pela durao e na populao a ser estudada.

Para estudos de BD/BE, alm de garantir qualidade e segurana dos produtos a serem administrados, os testes in vitro fornecem garantias mais robustas de que o estudo in vivo no falhar por problemas farmacotcnicos, evitando-se assim a conduo de estudos ao acaso. Nestes casos, em se apresentando resultados negativos, tero que ser repetidos, submetendo-se assim uma nova populao de voluntrios a riscos desnecessrios, relegando-se a dignidade inerente pessoa humana. Na interpretao de qualquer estudo epidemiolgico, h sempre o problema de variveis confundidoras, e em termos ideais, elas devem ser identificadas e devidamente neutralizadas. Tentou-se fazer este controle no planejamento da pesquisa (preveno) e na anlise dos dados (ajuste)(6). A correta seleo da populao do estudo busca evitar o chamado vis de amostragem, que pode produzir estimativas distorcidas da relao entre eventos(6). No presente estudo a amostra investigada corresponde a 100% da populao usuria do sistema, podendo o estudo ser tratado como um censo. Neste tipo de estudo, tentou-se neutralizar os vises ou fatores de confundimento, comumente designados como variveis externas ou extrnsecas, de modo que no venham a confundir a interpretao da relao entre os dois eventos principais investigados(6). Um dos vieses possveis vieses presente no estudo o da intimidao do entrevistado pelo entrevistador, j que este ltimo trabalha na Anvisa, rgo de controle e regulao do setor sob avaliao (Bioequivalncia). Muitos efeitos, como este,
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no tm como ser evitados, contudo, foram considerados na avaliao e interpretao dos dados.

Concluso
A implantao do Sineb tentou trazer segurana sanitria ao sistema normativo nacional, de forma que colocou em prtica importantes ditames legais de resolues emanadas pelos rgos de controle, tais como a prvia aprovao de protocolos por comits de tica, a exigncia de realizao de estudos in vitro anteriores ao estudos, o efetivo controle do intervalo de participao entre ensaios, de forma a evitar a profissionalizao dos voluntrios, dentre outros. O Sineb proporcionou um efetivo mecanismo de controle da conduo de pesquisas de BD/BE no Brasil, contando com uma expressiva aprovao do setor regulado quanto a sua estruturao e disposio enquanto um Sistema de Informao. Conclui-se ainda que a populao de voluntrios de estudos de BD/BE formada predominante de nvel intermediaria de escolaridade, de cor/raa predominantemente branca e parda, possuindo como principais caractersticas de vulnerabilidade o desemprego e a condio estudantes.

Referencias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Lei n. 9782, de 26 de janeiro de 1999. Altera a Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976, que define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, e d outras providncias.. [http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=16621&word] 2. Manual de boas prticas em biodisponibilidade: bioequivalncia/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Gerncia-Geral de Inspeo e Controle de Medicamentos e Produtos. Braslia: ANVISA, 2002. 3. Sistema de Informaes de Estudos de Equivalncia farmacutica e Bioequivalncia (Sineb). [Base de dados]. Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009.

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4. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 251, de 07 de agosto de 1997. Aprova normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a rea temtica de pesquisa com novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos". [http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=1505&word] 5. Brasil. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 34, de 03 de junho de 2008. Institui o Sistema de Informaes de Estudos de Equivalncia Farmacutica e Bioequivalencia - Sineb e o Cadastro Nacional de Voluntrios em Estudos de Bioequivalencia - CNVB.. [<http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=31245&word] 6. Pereira, M. G. Epidemiologia: Teoria e prtica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 7. Souza, A. A.; Passolongo, C.; Souza, N. C.; Arajo, A. C. N. Avaliao da Satisfao dos Usurios de Sistemas de Informaes Financeiros. 6 Congresso USP ho=266] 8. (8)Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996. Estabelece os requisitos para realizao de pesquisa clnica de produtos para sade utilizando seres humanos.". [http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=663&word] 9. Organizao Panamericana de Sade (OPAS). Guia de boas prticas clnicas: Documento das Amricas. 2005. [http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/pesquisa/boaspraticas_americas.pdf] Controladoria e contabilidade, 2006. [http://www.congressousp.fipecafi.org/artigos62006/an_resumo.asp?cod_trabal

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El beb medicamento: dos visiones de una misma

realidad
Diana Roco Bernal Camargo Resumen
El presente documento busca poner de relieve la postura de diversos bioeticistas, entre los que podemos citar a Susana Vidal, en el sentido de que los dilemas objeto de estudio de la biotica no son unvocos, sino que responde a contextos sociales, culturales, polticos, econmicos, entre otros, diversos, y en consecuencias no solo los dilemas pueden ser diferentes sino que las respuestas y/o soluciones a los mismos son variados. En este orden de ideas a travs del caso del llamado Beb medicamento planteo como ello se aplica y en consecuencia poner en evidencia y manifestar la seria preocupacin para que nuestras instituciones estatales revisen los dilemas bioticos acorde con nuestra propia realidad. Palabras clave: Tcnicas de reproduccin humana asistida, beb medicamento, biotica, trasplante de clulas madre.

El fenmeno de la globalizacin comprende no solo la poltica y la economa, sino tambin la ciencia afectada por el intercambio de conocimientos entre los pases. La participacin y comunicacin entre cientficos ha permitido que el Proyecto Genoma Humano se completase en un lapso de tiempo menor del previsto en un principio. El mbito internacional en el que se desarrollan los descubrimientos hace necesaria una legislacin que unifique criterios, para obtener una valoracin tica y jurdica adecuada de los progresos de las ciencias biomdicas, que no reconocen fronteras nacionales

Abogada de la Universidad de Boyac, especialista en Derechos Humanos, Universidad Complutense de Madrid; especialista en Derecho y Nuevas Tecnologas sobre la Vida, Universidad Externado de Colombia; DEA en Biotica y Biojurdica, Universidad Rey Juan Carlos de Espaa Ctedra de Biotica y Biojurdica de UNESCO en Espaa; candidata a doctora en Biotica y Biojurdica, Universidad Rey Juan Carlos de de Espaa. Docente investigadora universitaria. Presidenta e investigadora de la Fundacin de Biotica, Biojurdica y Derecho Sanitario en Colombia. Direccin postal: Avenida Jimenez No. 4 16, apto 512 Bogot D.C. (Colombia). Telfono Mvil: 310 334 11 10. Correo electrnico: dianar.bernalc@hotmail.com

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El avance de la ciencia y la tecnologa al servicio de la sociedad nos ha llevado a plantear una serie de cuestionamientos y dilemas que requieren de respuestas a partir de la reflexin de diferentes disciplinas, lo cual se ha desarrollado a partir de reas como la biotica, que es el espacio que hoy ocupa en esta reflexin. Uno de estos dilemas lo encontramos a partir de las tcnicas desarrolladas para el transplante de clulas madre, las cuales son un tipo especial de clulas indiferenciadas que tienen la capacidad de dividirse indefinidamente sin perder sus propiedades y llegar a producir clulas especializadas. Pueden ser embrionarias o adultas. Las primeras, como su nombre lo indica, provienen de las clulas del embrin y son obtenidas a partir de un proceso de desarrollo embrionario. Este se puede resumir de la siguiente manera: El resultado de la fecundacin de un vulo por un espermatozoide es el cigoto, una clula capaz de generar un nuevo individuo. Se trata de una clula totipotente: que puede producir un espcimen completo con todos sus tejidos. Entre los das primero al cuarto del desarrollo embrionario, la clula original va dividindose en muchas ms. Cada una de estas, si es separada del resto, lograra desarrollar un individuo completo, por lo que son tambin totipotentes. A partir del cuarto da del desarrollo embrionario humano se forma el blastocisto, el cual est formado por dos tipos de clulas y una gran cavidad interior. La capa externa, que forma la placenta y las envolturas embrionarias se conoce como trofoblasto mientras que la interna o masa celular interna (que forma todos los tejidos del cuerpo humano) se denomina embrioblasto. Las clulas de un blastocistono son totipotentes, puesto que una sola de ellas ya no es capaz de generar un individuo completo. Las clulas de la masa celular interna del blastocisto son pluripotentes y son a las que se denomina clulas madre embrionarias que tienen la capacidad de originar cualquier tipo de tejido. As mismo, existen las clulas multipotentes, que se encuentran en los individuos adultos y tienen la propiedad de generar clulas especializadas
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concretas aunque se ha demostrado que a partir de ellas tambin surgen otros tejidos. Ahora bien, en un individuo adulto hay tejidos en los que algunas de sus clulas se dividen activamente, pero en otros no. Entre los que se dividen estn la mdula sea y la piel, en donde se encuentran clulas madre. Estas se reproducen y generan clulas especializadas de sangre y piel, respectivamente. En otros tejidos se han encontrado tambin clulas madre especializadas capaces de reproducirse y de generar tejidos especializados, no obstante, stas son muy escasas y difciles de aislar. En un principio se pens que las clulas madre especializadas slo podan generar clulas especializadas del mismo tipo. Sin embargo, se ha observado que pueden llegar a generar otras con una especializacin diferente de la original. A partir de las investigaciones y resultados obtenidos con la prctica de

transplantes de clulas madres se han abierto las puertas hacia el tratamiento y cura de diferentes enfermedades que otrora condenaban a los pacientes al padecimiento o la muerte a causa de las mismas. Independientemente de las valoraciones ticas que se suscitan alrededor de la obtencin de clulas madre, el punto que aqu pretendo plantear es el de la aplicacin de Tcnicas de Reproduccin Humana Asistida (TRHA) como instrumento para la obtencin de donantes en determinados tipo de desrdenes hematolgicos (v. gr. infantes. Anemia de fanconi) especialmente en A travs de este tratamiento, en donde los padres del menor

afectado son los donantes de vulos y espermatozoides, se busca seleccionar de varios embriones aquellos que, en primer lugar, no sean portadores de la enfermedad y que, en segundo lugar, sean histolgicamente compatibles con el menor. (Figura No. 1) Este procedimiento se ha hecho ms frecuente desde que por primera vez en marzo de 2004 el Servicio Nacional de Salud1 de Gran Bretaa autoriz la financiacin del tratamiento a una pareja para la concepcin de un beb con
1

NHS National Health Service\

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el objeto de que sus clulas de cordn umbilical o la medula sea fueran utilizadas para salvar la vida de otro hijo que padeca de una enfermedad hereditaria y requera de un transplante de donador sano y compatible.
Figura No.1: Proceso terapia con celulas madres2

En el 2002 la Autoridad de Embriologa y Fertilizacin Humana de Inglaterra autoriz a la primera pareja para crear un nio de transplante, ellos eran Raj y Shahana Hashm, quienes pagaron cerca de las 4000 libras esterlinas por la primera fase del tratamiento para curar a su hijo de 5 aos que padeca de Beta talasemia 3, obteniendo resultados infructuosos a pesar de los 4 intentos realizados para tal fin. Este procedimiento presenta, entre otros quiz, dos cuestionamientos desde la biotica. Cada uno de ellos tiene mayor fuerza en regiones determinadas del planeta, o ms bien acorde a visiones diferentes de la biotica.

2 3

Ctedra de biotica y biojurdica de Unesco, Bloque de ciencia *CD ROOM] febrero de 2006.

Enfermedad que altera la produccin de glbulos rojos en el cuerpo humano.

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Desde la biotica anglosajona, para algunos sectores de la misma, se discute bsicamente respecto de la valoracin tica de la creacin y utilizacin de seres humanos con meros fines teraputicos como instrumentos de la ciencia, por lo que algunos han denominado esta prctica como el beb medicamento o beb diseo. En esta visin la cuestin que se debate se concreta en: 1. La licitud de concebir embriones humanos en el laboratorio para someterlos a "control de calidad". 2. Si no son portadores de la enfermedad e histocompatibles con el hermano enfermo 3. medicamentos. Por su parte, dentro de los argumentos que exponen los partidarios de este tipo de tratamiento, se indica el factor de bajo costo teniendo en cuenta que otro tipo de tratamiento para estas enfermedades, puesto que por cada ao de vida de una persona bajo estas condiciones se necesitaran aproximadamente $150.000.000 de pesos colombianos. Sin embargo, esta es una visin del tema, la otra perspectiva al encontramos, principalmente, en los pases en va de desarrollo, como el caso de nuestra regin Latinoamericana, en la que aunque no deja de lado la reflexin de los avances de la ciencia y su influencia sobre la vida en general, analiza en especial lo concerniente a la problemtica de la justicia y el desarrollo social como punto de partida para la fijacin de instrumentos biojurdicos y biopolticos que contribuyan al mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin humana en equilibrio con el medio en el que interacta. En el caso de Amrica Latina, se han reportado casos como los mencionados lneas atrs, especficamente en Colombia el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad, Cecolfes, ha sido pionero en la materia. En el caso colombiano se trata de una pareja, Hernn y Janeth, que se sometieron a un procedimiento de fertilizacin in vitro, con elfin de procrear La destruccin de los que no pasen el proceso de seleccin, porque aun siendo sanos y perfectamente viables no sirven como

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otro hijo para as conseguir un donante para su hijo mayor, David, quien padeca de Anemia de Fanconi. Para tal fin la pareja acudi a la justicia Colombia con el objeto de lograr la financiacin de este tratamiento a travs de la EPS (Entidad Prestadora de Servicios de Salud). El juez de primera instancia neg la accin de tutela por considerar que se trataba de un procedimiento inmoral e ilcito toda vez que implicaba la seleccin gentica de embriones y el consecuente desecho de algunos de ellos. Por su parte, el juez de segunda instancia concedi la accin de tutela protegiendo el inters del menor David4. Con esta situacin podemos evidencia que un mismo caso representa dos cuestionamientos, cada uno con mayor fuerza dependiendo de contexto del que se trate. En el caso colombiano, que aplica para diversas regiones, el cuestionamiento no es solo respecto de una presunta instrumentalizacin de la vida humana, sino que adems implica el tema de los recursos del sistema sanitario o de seguridad social en salud, el acceso de ciertos grupos poblaciones a los avances de la ciencia y la tecnologa, lo que probablemente no tenga dilemas en otros contextos socioculturales. Lo cierto es que, independientemente del dilema al que le demos mayor importancia, este tipo de procedimientos, entre otros de connotaciones similares, ser regulados con el fin de no llegar a abusos y as evitar que se generen riesgos innecesarios tanto para las personas como para el sistema de seguridad social en salud. Pese a las discusiones que el uso de las tcnicas de reproduccin humana asistida plantean, es claro que la sociedad necesita una regulacin jurdica en el tema como ya lo han hecho algunas legislaciones del mundo y aunque es de resaltar la preocupacin del legislador colombiano sobre este particular no se puede desconocer, con evidente extraeza, que a lo largo de todo ese periodo en el que se han venido investigando, desarrollando y aplicando las diferentes Tcnicas de Reproduccin Humana Asistida (TRHA), Colombia ha mantenido al respecto una parsimonia legislativa, pues como
4

Tomado de la publicacin de noticias del laboratorio http://www.celulasmadrela.net/modules.php?name=News&file=article&sid=55

Clulas

Madre

disponible

en

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ha sido tradicional en nuestro ordenamiento legislativo, la norma va pasos atrs de la realidad que se evidencia en el seno de una comunidad, en este caso, la cientfica. Pese a los intentos de llevar a culminacin proyectos de ley en la materia, se hace necesario retomar el debate como quiera que no es posible guardar indiferencia ante una realidad que cada vez se torna ms importante dentro de los procedimientos mdicos tanto internacional como localmente. As las cosas, es de considerar que antes de presentar un nuevo proyecto de ley ante el Congreso de la Repblica, se debe convocar a la comunidad cientfica nacional y a los rganos consultores del Gobierno (para el caso concreto, el Consejo Nacional de Biotica y dems autoridades expeditas) con el objeto de incluir en ste los conceptos que emitan para consolidar as un criterio ms o menos unificado en el cual se refleje un consenso social, jurdico y mdico. Adicionalmente, es importante mencionar que el momento de buscar una regulacin jurdica, si se quiere, para los diferentes temas relacionados con la biotica, se debe regular desde nuestra realidad y no, como se ha realizado en oportunidades anteriores, tomando legislaciones forneas, que en muchos casos, distan de nuestras particularidades, entre otras, la de la situacin econmica y el acceso a la ciencia y la tecnologa en la prestacin de servicios de salud.

Referencias bibliogrficas
1. Abelln, Fernando. Seleccin Gentica de Embriones, entre la libertad reproductiva y la eugenesia. Granada: Ed. Comares., 2007. 2. Andorno, Roberto. Biotica y dignidad de la persona. Madrid: Editorial Tecnos, 1998. 3. Ayala Fuentes, Miguel F. Intervenciones en el no nacido. En Biotica General, de Jorge Luis Hernndez Arriaga, 57-82. Mxico D.F.: Editorial El Manual Moderno, 2002. 4. Bernal C., Diana R., y Manuel J. Bernal G. Claves para comprender la biotica. Tunja: Ediciones UniBoyac, 2008.

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5. Boada Pal, Montserrat. Pruebas genticas en embriones y fetos. En Pruebas Genticas, Gentica, Derecho y tica, de Juan Masi Clavel, 19-32. Madrid: Universidad de Comillas, 2004. 6. Busnelli, Francesco Donato. Biotica y derecho privado, fragmentos de un diccionario. Traducido por Olenka Woolcott Oyague y Nlvar Carreteros Torres. Lima: Editora Jurdica Grijley, 2003. 7. Gonzlez Morn, Luis. Problemas jurdicos de las pruebas genticas. En Pruebas genticas: Gentica, Derecho y tica, de Juan Masi Clavel, 71-139. Madrid: Universidad de Comillas, 2004. 8. Gros Espiell, Hctor. tica, biotica y derecho. Bogot: Temis, 2005. 9. Manicini R., Roberto. Genoma Humano y terapia gentica: implicancias bioticas, legales y sociales. En VIII Seminario Internacional: Biotica y Biojurdica, de Manuel J. Bernal G., 105-121. Tunja: Ediciones UniBoyac, 2007. 10. Romero, Francisco Javier. La seleccin gentica de embriones. En tica, biotica y desarrollo. El hombre como ser dependiente , de Aquilino Cayulea C., Julin Vara M., Francisco J. Romero y Vicente Villar A., 147-157. Granada: Comares, 2004. 11. Vila-Coro, Mara Dolores. Hurfanos Biolgicos, el hombre y la mujer ante la reproduccin artificial. Madrid: San Pablo de CEU, 1997. 12. . La Biotica en la encrucijada. Segunda Edicin. Madrid: Dykinson, 2007.

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As trevas da razo esclarecida e as pesquisas em seres

humanos em Tuskegee e na Guatemala: um caso de biotica
Darkness of enlightened reason and research in human beings in tuskegee and guatemala: a bioethics case Taylisi De Souza Corra Leite; Patrcia Borba Marchetto

Resumo
Este trabalho est voltado anlise do paradoxo da modernidade, a partir da contraposio entre o iderio iluminista e os acontecimentos histricos que o sucederam, especialmente, ao longo do sculo XX, bem como ao estudo dos impactos desse descompasso sobre a biotica, adotando-se a teoria crtica da Escola de Frankfurt como referencial hiperblica, epistemolgico. ou Nesse contexto de modernidade confrontada, assustadoramente esfacelada,

denominado por alguns autores como ps-modernidade, a biotica apresenta-se como uma cincia vacilante, carente de referenciais, alm de essencialmente impactada pelo esvaziamento da tica forjado pela moderna instrumentalizao da racionalidade. A dessubjetivao da razo estabelecida pela modernidade e exacerbada pelo Esclarecimento mostrou-se capaz de erigir trevas assustadoras para a humanidade e fomentar prticas brbaras em nome de uma cincia que promete ordem e progresso. Esse paradoxo e a falcia da razo iluminista so escancarados pelo progresso cientfico, sempre acompanhado de assustadores regressos ticos e morais, como evidenciam as pesquisas realizadas em seres humanos em Tuskegee e na Guatemala. O que se pretende demonstrar que o horror moral perpetrado em nome do progresso no privilgio do nazismo, mas sim uma decorrncia da

Instituio de Pesquisa: Faculdade de Cincias Humanas e Sociais (FCHS) da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) - Campus de Franca (SP). Programa de Ps-Graduao em Direito.

Aluna de Mestrado do Programa de Ps-Graduao em Direito da FCHS. Endereo: Rua Jos Zorzenon, 303 Ribeirnia. Ribeiro Preto SPBrasil CEP 14096-330. Telefone: (55) (16) 34417981. E-mail: taylisi_leite@hotmail.com

Docente do programa de Ps-Graduao em Direito da FCHS. Professora efetiva da Unesp.

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racionalidade moderna em todos os seus desdobramentos, de modo que os cientistas norte-americanos foram capazes de realizar prticas assombrosas ao mesmo passo em que os EUA se arvoravam em juzes dos alemes. Os experimentos para Sfilis em Tuskegee e na Guatemala nos mostram que o verdadeiro holocausto o da razo instrumental. Palavras-chave: Racionalidade, Razo, Iluminismo, Modernidade, Pesquisas em seres humanos, Tuskegee, Guatemala, Sfilis, Biotica.

Abstract
This work is aimed at examining the paradox of modernity, from the opposition between Enlightenment ideals and historical events that followed, especially during the twentieth century, as well as to study the impacts of this discrepancy on bioethics, adopting to critical theory of the Frankfurt School as epistemological framework. In this context of modernity faced, hyperbolic, or frightfully shattered, called by some authors as post-modernity, bioethics presents itself as a shaky science, devoid of references, and primarily impacted by the emptying of ethics forged by modern instrumental rationality. The reason desubjectivation established by modernity and exacerbated by the Enlightenment was able to erect dark scary to humanity and promote barbaric practices in the name of a science that promises order and progress. This paradox and the fallacy of reason enlightened by scientific advances are wide open, always with frightening ethical and moral returns, as evidenced by the research conducted on human subjects in Tuskegee and Guatemala. The aim is to demonstrate that the moral horror perpetrated in the name of progress is not the privilege of Nazism, but rather a consequence of modern rationality in all its ramifications, so that American scientists as capable of performing amazing practices while that the U.S. is a judge of the Germans. The experiments for Syphilis in Tuskegee and in Guatemala can show us that the holocaust is that of instrumental reason. Keywords: Rationality, Reason, Enlightenment, Modernity, Research in humans, Tuskegee, Guatemala, Syphilis, Bioethics.

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Introduo
Os valores modernos, decorrentes dos postulados ideolgicos do racionalismo, especialmente, do Esclarecimento (cujo escopo primordial foi justificar a supremacia burguesa atravs de estruturas institucionalizadas de poder), acabaram sendo paulatinamente desconstrudos historicamente, ou, ao menos, revelaram os antagonismos que traziam em seu bojo. As ideologias iluministas, e, posteriormente, positivistas, ao serem colocadas em prtica, acabaram por se mostrar inviveis em sua inteireza diante da realidade, e as promessas de um mundo totalmente civilizado e organizado, sempre orientado em direo ao progresso, tornaram-se falcias face aos acontecimentos histricos do sculo XX. O prometido progresso veio intrinsecamente acompanhado de regressos, pois, na esteira do pensamento frankfurtiano, se a modernidade, por um lado, produziu luzes; por outro, tambm produziu sombras. Isso evidenciado pelas duas grandes guerras mundiais, especialmente, pela segunda guerra, na qual a tcnica e a cincia forma elementos centrais. Ocorre que discutir bioeticamente , necessariamente, traar um estudo dos valores do sujeito, resgatando as categorias ontolgicas relegadas ao nolugar pelo racionalismo moderno. Ao passo que as concepes iluministas se mostram inaplicveis pragmaticamente ou se negam intrinsecamente, a evoluo do conhecimento trazida pelos modernos, ironicamente, compele o homem ps-moderno a buscar solues para conflitos ticos decorrentes desse paradoxo, eis que impossvel destrinchar as questes bioticas sem recorrer moral. Mas qual moral? Ao obstinar-se na criao de um mundo materialista, regrado e promissor, no qual a cincia seria um baluarte absoluto, a natureza seria completamente dominada, e o trabalho seria sinnimo de alienao e automao, o homem acabou por desumanizar-se. Conquanto, as inovaes cientficas da atualidade tm compelido esse mesmo homem a entrar em contato com sua essncia, coagindo-o a humanizar-se novamente, na medida em que se depara com as questes da biotecnologia, pois no h como debater biotica sem tocar a esfera dos

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axiomas, lanando-se novas luzes sobre a estreiteza trevosa da racionalidade instrumental.

Biotica e razo esclarecida

O termo biotica foi inicialmente proposto pelo Professor Van Rensselaer Potter (1971), da Universidade de Wisconsin, nos EUA, o qual adotou uma concepo ecolgica, entendendo que uma das principais preocupaes da cincia insurgente deveria ser a relao do homem com o meio ambiente, atravs da interface entre conhecimentos biolgicos e humanidades. A cunhagem da expresso significou o reconhecimento acadmico da necessidade de construo de um novo pensamento, primeiramente, tendo por estopim a iminente e insustentvel crise ambiental mundial. A inerncia do mtodo cartesiano, do utilitarismo, e da especializao positivista do conhecimento s cincias biolgicas e produo de tecnologia negara sistematicamente o dilogo com o pensamento filosfico, e a tica fora totalmente apartada da razo instrumentalizada desde os postulados renascentistas; porm, no fim do sculo XX, aps todo o caos produzido pela cavalgada moderna, torna-se imprescindvel um movimento revisionista. Ainda que tmida e limitadamente, esse o escopo do surgimento da Biotica. Posteriormente, Beuchamp e Chlidress desenvolvem o principialismo, como uma deontologia basilar orientadora de condutas mdicas que envolvem apreciao tica. A biotica, como tica aplicada, filha da falncia da tica como valor universalmente estabelecido, ainda mais numa ps-modernidade que j no comporta verdades pr-concebidas. Assim, a biotica surge como reao desumanizao do homem, reduzido a mero objeto na lgica materialista do lucro e da acumulao, em que a razo instrumentaliza tudo o que encontra, num processo constante de reificao, incapaz de determinar os objetivos supremos da vida. Todavia, se, por um lado, a existncia da biotica prova da ausncia de tica geral e da redutibilidade axiolgica do saber reificante; por outro, suas demandas so reais e requerem uma resposta urgente.

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Somente no decurso do sculo XX quando h a exacerbao da dialtica do esclarecimento, assustadoramente capaz de produzir claridade e escurido, seguindo o diagnstico de Adorno e Horkheimer (2006) a cincia efetuou centenas de importantes descobertas no campo da medicina, que ensejam diversos dilemas bioticos na atualidade. Antes de tais possibilidades se tornarem concretas, no havia porque o homem invocar valores ticos para discutir tais demandas; porm, sendo elas uma realidade, inexorvel fazlo. Com a crise axiolgica da ps-modernidade e a cincia encastelada no mito, no h critrios ou referenciais claros para dirimir todos esses problemas. Na prtica, quando as demandas bioticas se apresentam, a tendncia que os mdicos e pesquisadores adotem o que lhes for mais conveniente, geralmente imbudos da lgica utilitarista ou do encantamento pela razo. Franklin Leopoldo e Silva (2006) situa o surgimento da biotica (e da psmodernidade, por conseqncia), no mundo, aps a declarao de Nuremberg, quando, pela primeira vez, discutem-se os limites ticos de experimentos com seres humanos, devido s pesquisas realizadas em Auschwitz e em outros campos de concentrao. Tais experincias so os exemplos mais patentes das trevas trazidas pela modernidade, devido ao eclipse da razo. O auge da civilizao produz uma nova espcie de barbrie, a extremada exacerbao da razo produz absoluta desrazo, e isso se concretiza historicamente em episdios como o do holocausto, Tuskegee e Guatemala. O Lumire, que tanto objetivou a derrocada dos mitos religiosos e absolutistas, esculpe uma mitificao mais rija que qualquer outra: a mitificao da razo, da cincia, do saber. A reificao do ser humano e a instrumentalizao do conhecimento edificam os contornos da cincia moderna, que entram em crise agora, a partir das reivindicaes psmodernas. Ao descortinar as iluses iluministas, principalmente aps a segunda guerra mundial, a humanidade ressentiu-se das conseqncias das luzes, obscurecida pela inexorabilidade da escurido do holocausto. Contudo, prticas brbaras em nome da cincia e do progresso no foram privilgios dos nazistas, como evidenciam os casos tratados aqui. A partir de
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ento, surge o clamor pelo resgate da verdadeira racionalidade a que humaniza, e no a que bestializa. Este o principal substrato dos protestos de maio de 1968, por exemplo, na luta pela efetivao dos direitos humanos prometidos pelo esclarecimento e reiterados em 1948, e pela concretizao dos seus ideais emancipatrios. E a biotica desponta justamente nesse contexto, como uma tentativa de recuperar a subjetividade humana, que passa necessariamente por uma ruptura com o positivismo e pelo dilogo constante entre as diversas searas do conhecimento, incluindo-se o multiculturalismo, a tica e a filosofia. Da anterior dicotomizao entre o eu (esvaziado de substncia) e a natureza (degradada a simples material a ser dominado), surge a necessidade de integrao de valores, justamente devido absurda evoluo cientficotecnolgica e seus impactos na humanidade e no meio ambiente. Porquanto, eis o momento de se repensar a razo e a cincia (inclusive a cincia jurdica), pelo que se prope um enfrentamento crtico das problemticas bioticas, luz da Escola de Frankfurt.

Tuskegee e guatemala: a barbrie da razo instrumental

Partindo do diagnstico de Adorno e Horkheimer acerca da dialtica do Aufklrung, que, ao exacerbar uma racionalidade oca de contedo subjetivo, expande-se at culminar em outra forma de barbrie, e no em civilizao, como prometera, pode-se traar um paralelo entre a razo moderna e as prticas assustadoras e realizadas Para a ao longo de todo o sculo XX, o especialmente, aquelas sobre as quais se debrua este artigo, quais sejam: Guatemala Tuskegee. primeira gerao frankfurtiana, esclarecimento um pensamento to extremista, que, no limite, faz violncia a si prprio. A biotica um fenmeno decorrente do paradoxo da dialtica negativa. A lgica esvaziadora de subjetividade da modernidade, idnea a suportar o sistema capitalista, retirou a humanidade do sujeito moderno, pela dessubjetivao nada ontolgica pela da razo, forjada pela pelo universalizao fetichismo da homogeneizante de tudo e de todos, pela transformao do trabalho em atividade libidinal, reificao

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mercadoria, e pior, pela coisificao das pessoas atravs do consumismo patolgico. A razo moderna torna-se um instrumento, e, apreendida pelo positivismo, que reduz a metodologia de pesquisa aos procedimentos utilizados na fsica, cria uma concepo de cincia automatista, progressista e esvaziada de autorreflexo. As cincias naturais passam a ser o instrumento primordial de dominao da natureza que impulsiona o progresso, e a natureza, desqualificada, matria catica que deve ser classificada, quantificada e manipulada, pois a razo moderna precisa eliminar o incomensurvel. Uma vez que o racionalismo quer combater toda forma de mitificao, e o fundamento dos mitos justamente a projeo do subjetivo sobre o natural, reificar a natureza pressuposto do processo civilizatrio. A cobaia , assim, um simples exemplar em laboratrio, totalmente diversa da oferenda, pelas construes semiticas em torno de um objeto de sacrifcio aos deuses, por exemplo. O descolamento absoluto entre o avano da tecnologia e os fundamentos morais das prticas cientficas um produto da lgica racional moderna, que passa pela dicotomizao entre sujeito e objeto cartesiana, pelo utilitarismo, pelo pragmatismo, pelo Iluminismo e pelo positivismo cientfico. O cogito de Descartes propugna que a existncia do sujeito absoluta, uma vez que dotada de razo. Todas as outras formas de existncia so inferiores, relegadas ao lugar do objeto cognoscvel, que pode ser totalmente compreendido e dominado. Essa proposio permite a alocao de seres humanos no lugar de objeto, desde que no sejam considerados sujeitos no sentido de uma razo obscurecida e instrumental. Assim, os indgenas durante a colonizao das Amricas, os escravos negros africanos em seu desenvolvimento, os judeus para os nazistas, e novamente os negros e mulatos em Tuskegee e na Guatemala todos foram classificados por discursos pretensamente cientficos e pseudorracionais, dentro da razo moderna, capaz de sustentar o paradigma de que no se tratavam de sujeitos e, por isso, poderiam ser objeto de pesquisa.

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Em 09 de dezembro de 1946, aps oito meses de julgamento, o Tribunal de Nuremberg condenou vinte e trs alemes (vinte mdicos), pelos brutais experimentos realizados em seres humanos. Em 19 de agosto de 1947 o Tribunal divulgou as sentenas, classificando os acusados como criminosos de guerra e cominando sete penas de morte. Alm das sentenas, publicou o Cdigo de Nuremberg, um marco na histria da humanidade, pois pela primeira vez foi estabelecida uma recomendao internacional sobre os aspectos ticos envolvidos na pesquisa em seres humanos. As potncias vencedoras da guerra (Estados Unidos, Inglaterra e Unio Sovitica) foram responsveis pelo julgamento e pela elaborao do Cdigo. Enquanto isso, cientistas norte-americanos realizavam experincias semelhantes s perpetradas pelos alemes, em pleno territrio estadunidense. De 1932 a 1972, o Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica realizou uma pesquisa, cujo projeto escrito nunca foi localizado, que envolveu 600 homens negros, pobres e analfabetos, sendo 399 portadores de sfilis e 201 no, na cidade de Macon, no estado do Alabama. O objetivo do Estudo Tuskegee (nome do centro de sade onde foi realizado) era observar a evoluo da doena, livre de tratamento. Dizia-se a esses homens apenas que possuam bad blood, sob promessas de cura, e auxlio para alimentao, moradia e at enterro gratuito. O desconhecimento acerca do prprio diagnstico fez com que a Sfilis se proliferasse muito entre a populao negra local. O que se conhece hoje a respeito da doena se deve, em boa parte, a esses experimentos cientficos. Ao mesmo tempo em que se faziam testes com pessoas na Europa, tambm se fazia nos Estados Unidos, que se arvoraram em juzes do nazismo, quando reproduziam o mesmo comportamento. Recentemente, a Casa Branca desculpou-se por outro caso semelhante na Guatemala. De 1946 a 1948, o governo dos EUA financiou um experimento num hospital psiquitrico daquele pas, onde cientistas americanos infectaram deliberadamente pacientes com Sfilis a fim de observar a evoluo da doena. Em todos esses casos, h um denominador comum. Os cientistas nazistas ou norte-americanos estavam absolutamente comprometidos com o progresso da cincia moderna, a qual naturalmente antitica. Essa cincia

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filha da razo eclipsada da modernidade, que s opera a partir de paradigmas e resultados. No h questionamento tico onde qualquer contedo subjetivo fora afastado. Ao passo que o conhecimento tcnico expandiu os horizontes da atividade e do pensamento humanos, a autonomia do homem enquanto indivduo, bem como sua capacidade de opor resistncia, de imaginar, elucubrar e tecer crticas sofreram notria reduo. O avano dos recursos tcnicos de informao fez-se acompanhar de um processo de paulatina desumanizao. So os reflexos da razo eclipsada, que Horkheimer (2007) explora com maestria. Um pensamento cegamente pragmatizado perde absolutamente seu carter superador e sua potencial relao com a verdade. Segundo ele, o racionalismo relaciona-se finalisticamente com determinados procedimentos, no se importando com a racionalidade real desses propsitos. Na modernidade iluminista, o ontolgico cede lugar absoluto ao teleolgico. Assim, o pensamento pode servir a qualquer empreitada (boa ou m), consubstanciando-se em mera faculdade de coordenao, cuja eficincia pode ser incrementada pelo afastamento das emoes, desde que produza resultados eficazes. A razo, obnubilada, renuncia a qualquer questionamento crtico. Na lgica instrumental moderna, razo meramente a faculdade de classificao, inferncia e concluso, no importando qual o contedo especfico das aes. Por isso, a concepo moderna de cincia justifica perfeitamente a relao estreita que se estabeleceu pela ideologia nazista entre intolerncia, genocdio e progresso (inclusive cientfico). Os EUA julgaram os alemes, mas mantinham as mesmas prticas, porque a barbrie dos experimentos em seres humanos prpria de uma cincia absolutamente acrtica e desumanizada. E esta cincia que todos ns reproduzimos e adoramos totemicamente. Escandalizar-se com essas aes , necessariamente, negar a razo moderna, sob pena de hipocrisia. Assim, se acreditamos que prticas como as de Auschwitz, Tuskegee e Guatemala so inaceitveis e que o papel da biotica traar limites cavalgada da racionalidade instrumental, precisamos rever todo o pensar esclarecido, ou continuaremos mergulhados no horror das trevas da modernidade.

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Consideraes finais
Nesse sentido, tambm altamente oportuno pensar a biotica no mbito da filosofia, pois a biotica surge diante de ns como um signo de nossa era enquanto amarga a inconsistncia axiolgica e a redutibilidade tica, traz em seu bojo inmeras demandas palpveis que anseiam arduamente por uma resposta e por si s, necessariamente, uma prxis e uma cincia multidisciplinar. A filosofia, em geral, enfrenta o desafio de se reestruturar a partir dos destroos de uma modernidade cujo racionalismo instrumental a condenou ao limbo da indiferena. A biotica, por sua vez, deve ser pensada filosoficamente, ainda que na esfera mdica. Os estudos que dela se ocupam se restringem casustica, pela indagao pontual das possibilidades de condutas mdicas ou intervenes jurdicas neste ou naquele impasse tico decorrente do avano da biotecnologia. Porquanto, se cabe filosofia a inteligncia da integrao da teoria com a realidade concreta, e Medicina atual precisa dialogar com os outros ramos do conhecimento, sob uma perspectiva crtica, ainda mais ululante quando se trata de biotica.

Referncias bibliogrficas
1. ADORNO, Theodor W. Dialtica negativa. Rio de Janeiro: Zahar, 2009. 2. ________; HORKHEIMER, Max. Dialtica do Esclarecimento . Rio de Janeiro: Zahar, 2006. 3. AGAMBEN, Giorgio. O que resta de Auschwitz. So Paulo: Boitempo, 2008. 4. ANDERSON, Perry. 1999. 5. BAUMAN, Zygmunt. O mal-estar da ps-modernidade. Rio de Janeiro: Zahar, 1998. 6. _________. Modernidade e holocausto. Rio de Janeiro: Zahar, 1998. 7. _________. Modernidade lquida. Rio de Janeiro: Zahar, 2001. 8. BEAUCHAMP, Tom L; CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 2001. 9. BERLINGUER, Giovani; GARRAFA, Volnei. O mercado humano. Braslia: UnB, 2001. 10. CHARLESWORTH, Maxell John. Bioethics in a Liberal Society. Cambridge: Cambridge Press, 1993. 466 As Origens da Ps-Modernidade. Rio de Janeiro: Zahar,

Memorias de los trabajos libres

11. FROMM,

Erich.

Anatomia

da

destrutividade

humana.

Rio

de

Janeiro:

Guanabara, 1987. 12. _______. La revolucin da la esperanza. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 2003. 13. GADAMER, Hans-Georg. O carter oculto da sade. Petrpolis: Vozes, 2006. 14. GARRAFA, Volnei; COSTA, Srgio I. (orgs.). A Biotica no Sculo XXI. Braslia: UnB, 2000. 15. _________; KOTTOW, Miguel; SAADA, Alya. Bases conceituais de biotica: enfoque latino-americano. So Paulo: Gaia, 2006. 16. HABERMAS, Jrgen. Bestialidade e humanidade. Cadernos de filosofia alem. Departamento de Filosofia. So Paulo: USP, 5, pp. 77-87, ago 1999. 17. ___________. Direito e democracia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 2003. 18. ___________. Era das transies. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 2003. 19. HELLER, Jean. Syphilis Victims in U.S. Study Went Untreated for 40 Years . In: The New York Times, ed. 26-07-72, p. 1, em http://www.nytimes.com/archives, acessado em 20-06-08. 20. HONNETH, Axel. Luta por reconhecimento: a gramtica moral dos conflitos sociais. So Paulo: Editora 34, 2003. 21. HORKHEIMER, Max. Eclipse da razo. So Paulo: Centauro, 2007. 22. KAUFMANN, Arthur. La filosofia del derecho en la postmodernidad. Colmbia: Editorial Tmis, 1998. 23. LEOPOLDO E SILVA, F. tica e Sade na Ps-Modernidade. In: Segre, Marco (org.). A Questo tica e a Sade Humana. So Paulo: Atheneu, 2006. 24. LYOTARD, Jean-Franois. A condio ps-moderna. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1998. 25. MARCUSE, Herbert. Ideologia da Sociedade Industrial: o homem unidimensional. Rio de Janeiro: Zahar, 1967. 26. OSELKA, Gabriel W; GARRAFA, Volnei (orgs.). Iniciao Biotica. Braslia: Conselho Federal de Medicina, 1998. 27. POTTER, V. R. Bioethics: bridge to the Future. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1971. 28. ________. Global bioethics. Building on the Leopold legacy. East Lansing: Michigan State University Press, 1988. 29. REVERBY, Susan. Tuskegee: could it happen again? In: Postgraduate Medical Journal. Disponvel em: http://www.wellesley.edu/WomenSt/TuskegeeCouldItHappenAgain.pdf. Acesso em 03/10/2010.

467

Memorias de los trabajos libres

30. ________. More than fact and fiction: cultural memory and the Tuskegge Syphilis study. In: Hastings Center Report. Disponvel em: http://www.wellesley.edu/WomenSt/MoreThanFactAndFiction.pdf. Acesso em 04/10/2010. 31. ________. Normal Exposure and Inoculation Syphilis: A PHS Tuskegee Doctor in Guatemala, 1946-48. In: Journal of Policy History Special Issue on Human Subjects. Acesso em 04/10/2010. 32. SANTOS, Boaventura de Souza. A crtica da razo indolente. So Paulo: Cortez, 2001. 33. SHUSTER, Evelyne. Fifty Years Later: the significance of the Nuremberg Code, 337 08. NEJM 1436-1440, ed. 13-11-97, em http://content.nejm.org/cgi/content/full/337/20/1436, acessado em 24-07Disp. em: http://www.wellesley.edu/WomenSt/Reverby%20Normal%20Exposure.pdf.

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Uma abordagem biotica da eutansia sob a perspectiva

dos direitos humanos nas artes cinematogrficas
The bioethics approach of euthanasia in the perspective of human rigths in cinematography arts. Marchetto, Patricia Borba; Faleiros Jnior, Roberto Galvo;Serretti, Jorge Luis Nassif Magalhes; Vieira, Andr Luiz Valim

Resumo
Com o desenvolvimento da sociedade contempornea e a gerao da premente necessidade de se tutelarem novos direitos, a biotica ganhou destaque e relevncia. Frente a isso novos meios para difuso da biotica foram disseminados, buscando explorar alguns fatores importantes dessa cincia. Um dos fatores importantes desenvolvidos pela biotica a desmistificao da cincia como instrumento inacessvel, para tornar-se algo palpvel frente ao ser humano. Diante do tema proposto e da metodologia aplicada, busca-se pelo instrumento iconogrfico do levantamento de imagens e vdeos, resultados aos quais seja possvel se perceber diante desse material, pontos de convergncia no que cerne ao tema biotica, especialmente no que tange a eutansia. Abordando ainda, a incidncia dessa temtica nas relaes sociais concretas, pela influncia da arte cinematogrfica.

Introduo
O avano cientfico e tecnolgico e os documentos de proteo dos direitos fundamentais

PATRCIA BORBA MARCHETTO, docente do programa de Ps-Graduao em Direito da FCHS (UNESP/SP). End. comercial: Rodovia Araraquara-Ja, Km1, Bairro dos Machados, Araraquara/SP-Brasil Cep: 14.800-901 fone: (16).33016248 ou (16) 33016200 ramal 6382. E-mail: pmarchetto@fclar.unesp.br .

Mestrando do programa de Ps-Graduao em Direito da FCHS (UNESP/SP). Mestrando do programa de Ps-Graduao em Direito da FCHS (UNESP/SP). Mestrando do programa de Ps-Graduao em Direito da FCHS (UNESP/SP).

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sociedade

contempornea

experimenta

atualmente

uma

fase

de

espetacular avano cientfico e tecnolgico, guiado pelo surgimento de novas reas de conhecimento, dentre elas as biocincias, as biotecnologias, e as tecnologias de informaes (TIs). Surgem novas reas do conhecimento humano, que acabam gerando demandas para reconhecimentos de novos direitos, aqueles classificados como de quarta dimenso dentro da classificao doutrinrias acerca das caracterizaes de direitos humanos, face ao avano tecnolgico das biocincias. Esta ampliao da tutela dos direitos fundamentais permite que diversas demandas sejam debatidas e construdas, gerando uma significativa extenso do rol de direitos e garantidas individuais, sobretudo em momentos onde prima a necessidade de se criar diretrizes em respostas a lacunas ou deslizes ticos. O af que o ser humano possui pela possibilidade de ampliar seus conhecimentos pelos fenmenos naturais, atrelado ao desenvolvimento cientfico resulta, frequentemente, em um conflito entre a cincia e a tcnica. Se por um lado o surgimento de novas tecnologias contribui decisivamente para o desenvolvimento humano; por outro, sua aplicao desenfreada pode acarretar consequncias indesejveis para as pessoas e seu entorno, sobretudo quando h a prevalncia de interesses particulares. , exatamente, nesse ambiente de ambivalncia, de preocupaes e discusses que se proliferou um debate biotico, em seu sentido mais amplo, se convertendo em um assunto de candente atualidade. Este assunto ganhou ares cientficos no inicio nos anos 70, a partir de um livro publicado por Van Ressenlaer Potter 1 , professor da Universidade de Wisconsin, nos EUA que, j na poca, demonstrava sua preocupao com a necessidade de um comportamento tico do ser humano perante meio ambiente.

Bioethics: A bridge to the future, Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1971.

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O marco jurdico e divisor de guas no que diz respeito proteo dos direitos humanos, indiscutivelmente, foi o Tribunal Penal de Nuremberg, um Tribunal Militar Internacional constitudo na cidade de Nuremberg, na Alemanha, que reuniu durante 285 dias juzes e promotores da GrBretanha, da Frana, dos Estados Unidos e da ento U.R.S.S., com o nico propsito de julgar grandes criminosos nazistas que estavam sendo processados pelas atrocidades que haviam cometido em prisioneiros, nos campos de concentrao, durante a Segunda Guerra Mundial. O legado extrado da deciso do Julgamento de Nuremberg foi surgimento do chamado Cdigo de Nuremberg, que estabeleceu os princpios bsicos que regem a conduta tica nas pesquisas cientificas2. Contraditoriamente, o mesmo pas que participou do julgamento e da consequente condenao de mais de vinte alemes pelos experimentos realizados em seres humanos, no chamado Tribunal de Nuremberg, realizouse estudos com 400 homens, durante o perodo de 1932 a 1972. O denominado Estudo Tuskegee, desenvolvido pelo Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica, utilizou homens com sfilis latente que ao invs de terem sido medicados durante este perodo, s foram acompanhados para que os pesquisadores conhecessem a evoluo natural da doena. Depois deste triste episdio foi criada a Comisso norte-americana para a proteo da pessoa humana na pesquisa biomdica e comportamental que apresentou em 1978 o chamado de Relatrio Belmont. Assim, a partir deste importante documento das que fixou alguns princpios houve ticos uma para o desenvolvimento pesquisas cientficas, crescente

preocupao em regular e institucionalizar as diversas questes de biotica. O cinema como veculo de valores bioticos A exemplo do mencionado acima, j no de hoje que o valor da vida humana vem sofrendo uma espcie de crise existencial. Encontrar novas
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As falhas contidas no Cdigo de Nuremberg foram reconhecidas e minimizadas pela Declarao de Helsinki, de 1964, considerada como a primeira padronizao mundial para a pesquisa biomdica, pois proporciona proteo especial para pessoas que possuem autonomia diminuda, alm de referendar a precauo por parte do mdico-pesquisador que envolve seus prprios pacientes em pesquisas.

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maneiras de defender a nossa prpria vida e respeitar a do prximo resultou, para alguns, em um grande desafio da atualidade, principalmente diante desta avalanche de novas tecnologias. Perante a diminuio da noo entre tempo e espao e com o alargamento da percepo do objeto de estudo cientfico, constata-se a dificuldade da sociedade em regular estes avanos. Alm disso, como as preocupaes e problemas que envolvem a biotica so crescentes, nasce um enorme ambiente de discusso, onde diversos estudos e abordagens so possveis. Assim, a necessidade da arte para subsidiar a compreenso esttica destas mudanas inexorvel. Neste sentido que o cinema se constituiu em um espao adequado para metaforisar as mudanas de nosso tempo, e no que tange a biotica, a situao no diferente. A arte cinematogrfica, segundo Toms y Garrido (2004) se dirige a todos, con la esperanza de despertar una impresin que sea sentida, de desencadenar una conmocin emocional que sea aceptada. Puede transmitir una energa espiritual de la que tan hambrientos estamos; el arte surge y se desarrolla all donde existe el ansia incansable de lo espiritual. Para a autora o cinema a sntese de um produto, que encontra em suas imagens a tradio pictrica, plstica e teatral do passado; integra os sons do rdio, as luzes da fotografia, a oralidade da literatura e do teatro; e o encanto da msica. Com isso resulta de grande relevncia a contribuio que a biotica teve com o cinema, o qual se apresenta como o veculo adequado para reproduzir de forma fiel e fascinante todas as facetas da vida humana, expressando ideias e sentimentos, enquanto envolve o espectador. O cineasta Tarkoswki resume acertadamente essa questo quando afirma que en el buen cine, se conjugan el arte y la ciencia, como dos de las formas de apropiarse del mundo, en tanto que formas del conocimiento del hombre en camino hacia la verdad absoluta (Toms y Garrido, 2004). Diante disso, objetiva-se com o presente analisar a influncia da atividade cinematogrfica, na construo do juzo contemporneo de biotica, quais
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vertentes mais associadas, quais os temas mais recorrentes e como eles se desenvolvem dentro do enredo cinematogrfico.

Metodologia
Uma investigao emprica que d plausibilidade concretizao dos objetivos propostos exige um esforo terico-metodolgico bastante intenso e rigoroso, no sentido de se evitar determinismos que conduzam a dedues equivocadas. De esta forma, para que a pesquisa evolusse satisfatoriamente na direo pretendida, a metodologia adotada utilizou de um do levantamento iconogrfico (filmes/imagens), onde viabilizou a obteno de um resultado quantitativo sobre o tema, amparando, posteriormente, as concluses alcanadas. Assim, partindo de uma mescla entre arte e tcnica foram analisados desde grandes clssicos do cinema aos filmes futuristas, j que os suportes cinematogrficos favorecem o significado da arte, e por meio de uma seleo aleatria de bons filmes foi possvel iniciar um caminho de reflexo sobre temas que envolvem a biotica, em uma leitura que se baseia na arte e na comoo do espectador.

Resultados e discusses
No desconsiderando o mrito dos grandes clssicos que abordam a temas como eutansia, autonomia e dignidade humana, a preferncia por uma leitura atual se justifica pela existncia da trilogia Menina de Ouro (2005Clint Eastwood), Mar adentro (2005 Alejandro Amenbar) e Invases Brbaras (2003 - Denys Arcand), que com perfeio reproduz artisticamente a emoo do pblico sobre um dos maiores dilemas bioticos dos ltimos tempos. Entendida como qualquer procedimento direto ou indireto, ativo ou passivo que propicie um trmino de vida para algum que est num processo de morrer, e que, portanto, ser levado morte em um espao de tempo relativamente curto, a concepo sobre a eutansia envolve conceitos legais, sociais, ticos, religiosos e at polticos.
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Sob o aspecto legal, uma vez que a eutansia no est especificamente tipificada no Direito Penal brasileiro 3 , fora dissipado, na atualidade, um importante momento de regulao sobre o tema. A frmula interpretativa e conciliatria no foi encontrada nem mesmo no recm aprovado Cdigo de tica Mdica 4 , que em uma tmida manifestao advertiu apenas que se evite a distansia, ou seja, o prolongamento, por meios artificiais, de um tratamento ou de uma medicao que visa a manter vivo um enfermo incurvel (terminal ou no), se contradizendo ao recomendar a sedao paliativa5. Por outro lado, a complexidade do tema e a reao positiva da crtica dada ao filme Sobre Meninos e Lobos (2003) encorajou Clint Eastwood e continuar sua saga de retratar o lado trgico da existncia humana, como realiza em Menina de Ouro, filme que lhe rendeu 4 oscar: Melhor Diretor (Clint Eastwood), Melhor Atriz (Hilary Swank), Melhor Ator Coadjuvante (Morgan Freeman) e Melhor Filme. Em Mar Adentro o diretor narra uma histria de amor, solidariedade e compaixo, para retratar o direito que os seres humanos possuem de morrer com dignidade. Ao descrever a historia real vivida por Rmon Sampedro, o diretor descreve a vida de um espanhol que viveu paraplgico durante 28 anos e que, mesmo com seu corpo imobilizado, travou uma longa batalha legal fundada em um pedido que ele mesmo redige, utilizando um mecanismo que desenvolve e que lhe permite expressar a manifestao de sua vontade, endereado Justia Espanhola, onde pleiteou o direito de acabar com sua vida, por sua livre vontade. Diante de um cenrio de declnio do imprio norte americano, surgido ps os ataques de 11 de setembro, o diretor de Invases Brbaras, Arcand, narra uma excelente histria de relacionamento familiar (pai-filho, mulher, exmulher, amantes) de um professor, vtima de um cncer que, j em fase

3 Com base no art. 5 da CF e no art. 4 da Conveno Americana sobre Direitos Humanos, conhecida como Pacto de So Jos, do qual o Brail signatrio, a eutansia rechaada legalmente no Brasil. 4 Resoluo 1.931, de 17 de setembro de 2009, do Conselho Federal de Medicina, publicado no DOU de 24.09.09, em vigor a partir de 13/04/2010. 5 Nesse sentido Captulo I Princpios Fundamentais, XXII e Captulo V Relao com Pacientes e Familiares, art. 41.

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terminal, enfrenta dificuldade em aceitar a dor, apesar do apoio de amigos e familiares. O filme retrata problemas de cunho tico como corrupo, corporativismo, hospitais lotados, trfico de drogas e dignidade humana. Ainda na mesma linha, trazendo a tona temas como eutansia e autonomia podemos citar Mi vida es mia (1981) e Tapas (2005), ambas produes espanholas que narram sobre a solido e as enfermidades. Por ltimo, seria injusto deixarmos de mencionar a importante repercusso do filme O Homem Bicentenrio (EUA, 1999), grande produo cinematogrfica de fico cientfica, que em um contexto denominado psmodernista, narra temas como manipulao e degradao humana. O filme destaca a relevncia do princpio da autonomia, e do real sentido da vida, ao relatar a relao havida entre seres humanos e um rob que aos poucos vai apresentando traos caractersticos de ser humano.

Concluses
Dentro desses significantes avanos tecnolgicos e com a caracterizao da denominada biotica, mais uma problemtica se apresenta para a sociedade ocidental. Diante destas novas significaes sobre pesquisa, ser humano, tica e tecnologia a compreenso humana se torna refm destas inmeras informaes. Assim, como os problemas bioticos so especificamente abertos e plurais h uma inerente dificuldade em formul-los, dissec-los e posteriormente solucion-los. Alm disso, como geralmente so problemas concretos, situaes valorativas e peculiares, existem obstculos para ao menos se enunciar algumas diretrizes bsicas. Deste modo, importante a utilizao da arte de forma geral para possibilitar uma revelao paulatina do novo, permitindo um processo de aceitao e entendimento. As questes que envolvem a biotica necessitam de descries detalhadas e por vezes exemplificativas, pois permeada de peculiaridades e que envolvem inmeros pontos de observao e reflexos na opinio pblica.

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Neste sentido, o cinema com o desenvolvimento narrativo de uma situao, permite que o espectador se identifique com o narrador ou personagens construindo novas cadeias sentimentais num processo de inicializao. Portanto, o cinema se situa como uma das possibilidades de percepo sensvel do amplo foco da biotica. Evidente tambm que para alm desta mera captao esttica da temtica, o cinema pode se colocar com um instrumento da tica. A apresentao dos filmes que focam as questes bioticas nas escolas, universidades e hospitais, possibilita uma rpida identificao de situaes cotidianas paralelas, permitindo que os sujeitos se posicionem de forma minimamente resguardados, pois, pelo menos teriam vivenciado estas situaes. Destarte, a incidncia da temtica referente a biotica e suas vertentes intrnsecas, desenvolvem-se aceleradamente dentro da indstria cinematogrfica. O campo do desconhecido atrai a ateno e os olhares para si, principalmente quando traz relacionado consigo os temas de futuro e raa humana. Dentro ainda dessa temtica futurista, fica possvel constatar que diversos filmes aos quais quinze ou vinte anos atrs poderiam ser julgados como abstratos ou impossveis de se materializarem na prtica, pelo menos para uma parcela do pblico, hoje so vistos como os precursores de alguns resultados cientficos; podemos citar o caso das clonagens de animais, no filme Parque dos dinossauros em 1993, ou o filme O Clone em 2004, que trata reproduo de mulheres estreis, dando origem a clones. importante citar, que as artes cinematogrficas possuem um carter mobilizador vertiginosamente maior, frente as pequenas aes sociais propostas isoladamente, pois atravs da concretizao dos fatos por meio de imagens, tornam para a platia mais palpveis os fatos anteriormente abstratos. Essas histrias que frequentemente fazem chorar, tambm fazem rir e, no raramente, mudam a concepo sobre determinados fatos e opinies aps o fim do filme. Tais reaes desencadeadas pelos quais o pblico demonstra sua opinio frente aos acontecimentos, so de suma importncia, pois por

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meio delas ressurgem a verdadeira emoo que o espectador exprime frente temtica apresentada. Por motivos psicolgicos, no comumente conhecidos na seara do direito, mas melhor discutidos na rea da psicologia, surgem emoes e sentimentos deverasarraigados nessas situaes fticas, que se fundam principalmente na solidariedade do espectador para com a vtima. Enfim, constatamos na atualidade, uma crescente produo de obras cinematogrficas que abordam a temtica biotica, inclusive relacionada eutansia, o que nos parece estritamente favorvel. Sendo, a arte cinematogrfica um importante instrumento divulgador da cultura de massa, entendemos s-lo, em meio comoo popular, um poderoso aliado na disseminao de preceitos ticos sociedade atual.

Referncias bibliogrficas
1. ADORNO, Theodor W. Teoria Esttica. Arte & Comunicao, Edies 70, 1988. 2. CHAU, Marilena. Convite Filosofia. So Paulo: tica, 1995. 3. DINIZ, Maria Helena. Estado atual do biodireito. 2.ed. So Paulo: Saraiva, 2002. 4. EWALD FILHO, Rubens. UOL CINEMA e DVD - Resenha filme: As Invases Brbaras, disponvel em:http://cinema.uol.com.br/resenha/as-invasoesbarbaras-2003.jhtm, acessado em 16/10/2010. 5. GUILHEM, Dirce; DINIZ, Debora; ZICKER, Fbio (Eds.): Pelas Lentes do Cinema: Biotica e tica em Pesquisa. Braslia: UnB, 2007. 6. HOGEMANN, Edna Rangel Rodrigues Santos. Conflitos bioticos: o caso da clonagem humana. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2003. 7. KONDER, Leandro. O Que dialtica. 28. ed. So Paulo: Brasiliense, 2000. 8. SANTOS, Maria Celeste Cordeiro. Biodireito: a cincia da vida os novos desafios. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2001. 9. TOMS Y GARRIDO, El cine- instrumentos em La Biotica, disponvel em:http://www.bioeticaweb.com/content/view/51/41/#3>, 16/10/2010. Acessado em

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El comportamiento tico est en el cerebro, surgi por

evolucin o aprendizaje?
Georgina Isabel Garca-Lpez; Fidencio Ochoa Flores; Ulises Aguilera Reyes

Resumen
La conducta tica en el marco de la evolucin pocas veces ha sido estudiada, aunque los estudios de neurociencias han revelado que existen zonas amplias en el cerebro que regulan una conducta emptica hacia los dems. El siguiente escrito tuvo como finalidad un anlisis de las estructuras cerebrales y conductas sociales que a la luz de los avances en neurociencias nos ofrecen una explicacin del porqu de la conducta tica. Nosotros hemos estudiado durante la ltima dcada la conducta reproductiva y de compromisos energticos y hemos encontrado que adems de que las relaciones sociales son indispensables, las conductas se desarrollan con mejores resultados en un marco de comprensin de los otros individuos.

El

comportamiento tico est en el cerebro, surgi por

evolucin o aprendizaje?
Como producto de la evolucin, el cerebro funciona en relacin al contexto; no es un sistema lgico, como una computadora que procesa solo informacin programada ni produce resultados preordenados como un reloj. Es un sistema de seleccin que, por medio del reconocimiento de patrones, ordena las cosas de manera siempre nueva. Este repertorio de selecciones es el que le confiere unicidad a cada individuo, explica la habilidad para hacer

Dra. en Investigacin Psicolgica. Profesora Investigadora de Tiempo Completo en el Centro Universitario UAEM Atlacomulco. Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Tel 722 3689536. E-mail: gigarlo@hotmail.com.

Maestro en Administracin de Empresas. Director del Centro Universitario UAEM Atlacomulco. Universidad Autnoma del Estado de Mxico.

Doctor en Ciencias. Profesor Investigador de Tiempo Completo de la Facultad de Ciencias. Universidad Autnoma del Estado de Mxico.

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poesa y msica, y justifican las diferencias que surgen del aparato biolgico cuerpo- cerebro. No existe una cartografa singular para crear la mente sino una inmensa pluralidad de posibilidades. As comienza Ripalda (2005) su disertacin sobre el cerebro y la evolucin, aunque tambin sostiene que finalmente el cerebro est en el cuerpo, y no se puede separar la actividad y la maduracin del cerebro del contexto cuerpo. Habra que aadir que a largo de la vida de una persona, se adquieren experiencias ganadas a travs de la interaccin con el medio fsico, bitico y social. Es este ltimo quien estimula la formacin de redes neuronales mantener las relaciones entre forma armnica. Las redes de aprendizajes complejos no necesariamente se guardan como un programa fijo sino se van aadiendo circuitos nuevos y permanecen aquellos que se ven reforzados a travs de la interaccin con el medio social y los que no se utilizan, se debilitan y desaparecen, las que permanecen son las que se han seleccionado porque representan una ventaja en la interaccin con el medio, de manera que el cerebro no invierte en guardar archivos que sern obsoletos en un futuro. Hay redes de comportamiento que son comunes al desarrollo cerebral, nos referimos al comportamiento tico.El comportamiento tico se refiere al proceso por el cual adquirimos una determinada informacin y la almacenamos, para poder utilizarla cuando nos parece necesaria. Esta utilizacin puede ser mental (el recuerdo de un acontecimiento, concepto, dato), o instrumental (la realizacin manual de una tarea). En cualquier caso, el aprendizaje exige que la informacin llegue a travs de nuestro sentidos, sea procesada y almacenada en nuestro cerebro, y pueda despus ser evocada o recordada para, finalmente, ser utilizada si se la requiere (Flores, 2005). La tica a su vez la podemos definir como la rama de las ciencias filosficas que investiga las leyes de la conducta humana, para formular las reglas que convienen al mximo grado de la evolucin psicolgica y social del hombre (Trincado, 1964), este conjunto de leyes de conducta debe de estar consciencia, el darse cuenta de la conducta. dentro del contexto de la en el cerebro, que permiten individuos y favorecer la sobrevivencia en

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Desde el punto de vista de las neurociencias la capacidad de darse cuenta de la conducta, estar consciente (Emiro, 2008), se refiere a nuestras intenciones y propsitos, un esfuerzo por explorar ms all de lo que nuestros sentidos nos permiten percibir. Los actos que se desean o realizan de manera voluntaria son de los que tienen objetivos de los que estamos conscientes y adems estamos dispuestos por lo regular a reconocer (Zeman, 2009). De acuerdo con Clark et al (2001) la zona cerebral que se encarga de esta funcin, es la de los lbulos frontales, cuya complejidad se asocian al aprendizaje social, la innovacin y el uso de herramientas adems, otros de los patrones de comportamiento. En especial dentro de esta complejidad cerebral, el punto que nos interesa es de como el aprendizaje social (incluye el cmo comportarnos?, para nosotros la tica del comportamiento), que tiene tanto elementos de aprendizaje social as como de maduracin cerebral. Es en este ltimo punto donde queremos disertar, ya que si bien nuestro cerebro tiene que madurar esto no se hace sin aprendizaje social. Se sabe que pacientes con lesiones en lbulos frontales no son conscientes de sus habilidades cognitivas, de conducta y apreciacin de la emocin, aunque estas lesiones en los lbulos frontales no son fijas ni categricas, si no que dependen de varias circunstancias, y adems son fluctuantes. La edad a la que acontece la lesin es un factor de pronstico: a ms joven, peor pronstico, el motivo es que los pacientes no han aprendido normas bsicas de conducta social y no las han ejecutado constantemente, de manera que no tienen como reparar el dao neuronal que han sufrido (Eslinger, 2004). Para nosotros estas son evidencias de que los patrones conductuales no estn en el cerebro como un cdigo esperando madurar, sino que es a travs de la convivencia con los individuos lo que nos hace construir patrones conductuales. Las sociedades tienen la responsabilidad de educar, porque el cerebro as lo permite, las neurociencias pueden describir con mayor o menor exactitud cmo funciona el cerebro pero no puede pronunciarse acerca de la responsabilidad moral de la persona. El comportamiento social, es entonces una conducta adaptativa la hiptesis de la inteligencia social supone que el desarrollo del sistema social implica
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un correspondiente desarrollo de la neocorteza (Dunbar, 1998). Esto es, que el grado de complejidad de la neocorteza est relacionado con el nivel de complejidad del sistema social. Sawaguchi en 1992 sugiere que este proceso de correlacin del aumento de la complejidad es debido a que los sistemas sociales ms complejos demandan procesos cognitivos ms elaborados, que sobrevienen a mayores neocortezas, esta hiptesis, conocida como la inteligencia maquiavlica, supone que el aumento en la complejidad de la neocorteza debido a la vida en sociedad se gener al aumentar el nmero de individuos que interaccionan lo cual exiga mayores esfuerzos cognitivos para superar las demandas del grupo. reas de los lbulos prefrontales donde se generaron circuitos neuronales relacionados con las reglas del comportamiento establecen conexiones con otro grupo de neuronas conocidas como neuronas espejo. Autores como Rizzolatti y Sinigaglia (2006), para explicar la funcin de las neuronas espejo recurren al smil de los trapecistas en el circo; en el trapecio hay un acrbata que resbala, pierde el equilibrio, al pblico que lo observa se le encoge el estmago, sienten un nudo en la garganta y se les acelera el pulso, como si fueran ellos mismos quienes cuelgan en el abismo. Esta capacidad para sentirse en la piel del otro es posible gracias a la existencia neuronas espejo El mecanismo de las neuronas espejo permite la comprensin inmediata del estado emocional de los dems, antes que cualquier mediacin cultural o lingstica. Pero una cosa es la empata y otra la simpata, una cosa es comprender como se siente un vecino y otra cosa es que nos hagamos cargo de su situacin y seamos compasivos. El ser capaces de comprender la conducta del otro y actuar con base en ello, que formara parte de la moral del comportamiento, forma parte de estos mecanismos neuronales pero a su vez estos se pueden ver modificados por la edad misma del individuo y por el aprendizaje. En cuanto a la funcin del lbulo frontal, son las funciones ejecutivas, que regulan cualquier comportamiento que tenga una funcin finalista por medio de la identificacin de un objetivo, la proyeccin de una meta y establecer de las

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planes

para

alcanzarlo

(Goldberg,

2001),

todo

ello

con

base

al

reconocimiento de su contexto social, para no hacerle dao a terceros. As mismo Snchez-Carpintero y Narbona (2004) incluyen dentro de las funciones de los lbulos frontales realizar y decidir tareas no rutinarias, acciones que incluyen inhibir las respuestas habituales que podran causar conflictos conductuales, como la respuesta para atacar a alguien, por lo tanto trabajan procesos de conducta, que podramos llamar pensada, en el mbito de lo mejor para la persona y quien le rodea, no es esto acaso una conducta tica?. Pero hay un problema con los lbulos frontales, la capacidad de distinguir el resultado de nuestras conductas no es una funcin con la que nacemos, es ms, a lo largo de la vida una vez que integramos ciertos patrones conductuales, los lbulos frontales reacomodan sus conexiones y por lo tanto tenemos crisis personales, lo que repercutira en las decisiones conductuales que tomamos. Por ejemplo durante la adolescencia los lbulos frontales pueden presentar depresin, mana y trastornos afectivos, de carcter y motivacin, emocional, cambios de personalidad labilidad

(irritabilidad, apata e impulsividad), trastornos de las emociones y notables alteraciones de la conducta (apata, desinhibicin) (Perea, Ladera y Echeandia, 2001). Por lo que las decisiones conductuales que tomamos pueden variar de acuerdo a la edad de desarrollo cerebral y a las variaciones hormonales (como la testosterona, estrgenos y progesterona) en los adolescentes. Consideramos que este sera un punto ms para apoyar a que los nios y los jvenes deben educarse en la conducta moral y no solo eso, se pueden reeducar porque el cerebro as lo permite. Con lo expuesto anteriormente y con lo base con lo expuesto por Tancredi en el 2002, podemos preguntarnos est el comportamiento moral determinado por los procesos cerebrales? Puede explicarse la conducta que se aleja de los preceptos morales como el resultado de alteraciones en determinadas conexiones neuronales? El libre albedro se encuentra sujeto a la fisiologa cerebral? Nosotros pensamos que si es necesario destacar el sealamiento sobre la existencia de una asociacin innegable entre el estatus fsico del cerebro y los procesos mentales; los datos que hacen suponer que las
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neuronas son susceptibles de un entrenamiento ambiental y emprico capaz de hacerlas reaccionar en formas predeterminadas (algo similar a lo que llamamos procesos inconscientes); y el planteamiento segn el cual, aunque las reglas morales no hubieran sido producto de las ideas sociales, de cualquier modo se habran generado a partir de la biologa cerebral las cuales parecen ser la base de nuestra comprensin de lo que le sucede a los otros. Concluimos que responsabilidad de educar en los conceptos ticos reconsiderando el funcionamiento de los procesos biolgicos cerebrales, en ciertas ocasiones, pueden ejercer un efecto determinista, que sin embargo, pueden ser modificados por el aprendizaje social y as configurar la conducta. Hemos estudiado la conducta de seleccin de pareja y compromisos maternales, y la constante de nuestras observaciones es que las interacciones con otros individuos cambian los contextos conductuales, por ejemplo, en un estudio de depresin realizado con mujeres jvenes con hijos y sin hijos, y las variaciones de esta conducta lo largo del ciclo menstrual como una conducta influenciada por las hormonas encontramos que las mujeres con hijos presentaban mayormente un comportamiento depresivo pero bajas puntuaciones en la ideacin suicida, mientras que en mujeres sin hijos aparece la ideacin suicida. Nosotros atribuimos el comportamiento a que la madre joven aunque tiene mayores problemticas debidas al cuidado maternal, finalmente establece una red social muy fuerte con su cra, y aprecia la vida de otra manera. En conclusin podemos decir que la conducta tica, debe y tiene que seguir, no solo como resultado intelectual de las relaciones entre individuos, sino como una manera de sobrevivencia, como especie eminentemente social, las relaciones entre individuos nos ofrecen ser cuidados en nuestra infancia (somos la nica especie que necesita de un cuidado prolongado para vivir), formar redes de abastecimiento, necesitamos el aprendizaje y la experiencia que se pasa de generacin en generacin para comer, alimentarnos, manejar herramientas, etc., Incluso se sabe que el contacto fsico con las personas

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que nos agradan y familiar favorece nuestro sistema inmune, creemos que la conducta tica es la nica manera de permanecer como especie.

Bibliografa
1. Clark, D., P. Mitra y Wang S. (2001). Scalable architecture in mammalian brains. Nature, 411(6834):189-93. 2. Dunbar R.I.(1998). Primate social systems. London: Chapman & Hall. 3. Emiro Restrepo, J. (2008). Biologa evolutiva y psicologa evolucionista. Revista Colombina Psiquiatra, 37 (3): 428-451. 4. Eslinger, P.J., Flaherty-Craig, C.V. y A.L Bentron. (2004). Developmental outcomes after early prefrontal cortex damage. Brain Cogn. 55: 84-103. 5. Flrez, J. (2005). Las bases del aprendizaje. Laboratorio de Neurobiologa del Desarrollo, Universidad de Cantabria. 6. Goldberg, E. 2001.The Executive Brain: Frontal lobes and the civilized. New York: Oxford University Press. 7. Michael S. Gazzaniga.2006.El cerebro tico (Coleccin Transiciones), Editorial Paids. Espaa. 8. Perea, V., Ladera, V. Y Echeandia, C. (2001). Neuropsicologa. Libro de casos. Salamanca: Amar. 9. Ripalda I. (2005). Algunas ideas de Gerald Edelmar sobre el Darwinismo neuronal. Elementos, Ciencia y Cultura (Enero-Marzo). 12 (157). 51-53. 10. Rizzolatti,, G. y C. Sinigaglia. (2006). Las neuronas espejo. Los mecanismos de la empata emocional. Barcelona: Ediciones Paidos Iberica. 11. Sanchez-Carpintero, R. y Narbona, J. (2004). El Sistema Ejecutivo y las Lesiones. Frontales en el Nio. Revista Neurologa, 39(2):188-191. 12. Sawaguchi T. (1992). The size of the neocortex in relation to ecology and social structure in monkeys and apes. Folia Primat, 58:131-45. 13. Tancredi Lawrence R.2005. Hardwired Behavior.Cambridge University Press. Nueva York, 2005. 14. Trincado, J. (1964). Filosofa Austera Racional. Caracas, Venezuela. 15. Vaughan T, Ryan J y Czaplewski N. (2000). Mammalogy. Orlando: Saunders College Publishing. 16. Zeman, A. (2009). LA consciencia. Un manual de uso. Fondo de Cultura Econmica.

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Biotica y salud mental: Una discusin sobre

vulnerabilidad y justicia
Mondragn Barrios Liliana, Ph.D

Resumen
No podramos plantear los diversos conflictos ticos en el campo de la salud mental, ni su posible atenuacin, sin primeramente detenernos para hacer una discusin de un concepto que parecen estar implicado en cada uno de los elementos dilemticos de dicho campo de estudio, ya que se considera inherente a ste: la vulnerabilidad. El objetivo de este trabajo es discutir la categora de vulnerabilidad, en tanto componente intrnseco al mbito de la salud mental querequiere de un discernimiento que sustente la deliberacin del cuidado de la salud mental ms justo. En la medida de continuar reflexionando sobre algunos componentes, como la vulnerabilidad, podremos ir impregnando de un matiz de justicia a esta rea tan compleja, cuyos retos se vuelven impostergables.

Biotica y salud mental: Una discusin sobre vulnerabilidad y

justicia
La biotica, como campo de conocimiento, tendra que ampliar su reflexin y aplicacin al rea de la salud mental, (Mondragn et al., 2006; Aguilera et al., 2008), debido a que en esta materia existen dilemas ticos difciles de afrontar, dada la posibilidad del estigma, la discriminacin, la violacin a los derechos de los pacientes incapacitados de sus facultades mentales o, bien, el atropello de su dignidad. La escasa injerencia que ha tenido la biotica en el campo de la salud mental, como lo demuestra la literatura nacional e internacional, ha sido a

Investigadora en Ciencias Mdicas de la Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas y Psicosociales, del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, Mxico. Correspondencia: Calz. Mxico-Xochimilco # 101. Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, C. P. 14370 Mxico, D.F. E-mail: lilian@imp.edu.mx

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travs de la descripcin o exposicin de algunos dilemas tico que se presentan en ste mbito, por ejemplo, los conflictos de inters generados con la industria farmacutica; la falta de acceso equitativo a los sistemas del cuidado de la salud, etc. Poco sabemos de la prctica biotica en cuanto a salud mental, menos an, del anlisis de los componentes o elementos que suelen ser considerados inherentes a sta, y que por lo tanto no se identifican como generadores de conflictos ticos, por ejemplo, el nombrar y considerar a una persona como enferma mental, discapacitada o vulnerable. La vulnerabilidad ha sido una categora relacionada directamente con el campo de la salud mental, sin embargo, vale la pena cuestionarse si preconcebir al sujeto, grupo, sector o poblacin como vulnerable ha impedido cierta accin de carcter biotico, principalmente, en la elaboracin y la ejecucin de polticas pblicas de salud que busquen el bien comn, la equidad y la justicia en los sistemas de salud. Proponer mayor o especial atencin a la salud (mental) de grupos o individuos vulnerables no es acaso una forma de segregacin, de desigualdad ante derechos y el ejercicio de stos? o ms an es una forma de consentir justificaciones paternalistas de un Estado, que tiene por obligacin revertir las condiciones que posibilitan la vulnerabilidad de sus gobernados? o quiz, categorizar como vulnerable a todo un grupo o sector de manera tan homognea sea una afeccin al autogobierno y dignidad de las personas que no son vulnerables. Con base en lo anterior, el objetivo de este trabajo es discutir la categora de vulnerabilidad, en tanto componente intrnseco al mbito de la salud mental querequiere de un discernimiento que sustente la deliberacin del cuidado de la salud mental ms justo. Como en ningn otro campo de la salud, en salud mental el componentes de vulnerabilidad aparece a prior como caracterstica de la poblacin o la persona que es atendida o estudiada en este mbito, de hecho, invariablemente est presente cuando se hace mencin de la enfermedad

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mental de un ser humano, aunque no slo las personas con trastornos mentales son los sujetos de la salud mental, lo que conlleva a ciertos cuestionamientos Todos individuos que padecen una enfermedad mental son vulnerables? No existen grupos vulnerables en el campo de la salud mental? Es acaso un estigma disfrazado de caracterstica descriptiva de los individuos? Su manejo y aplicacin crea dilemas ticos? Por qu no se reflexiona sobre este elemento antes de emplearlo en el discurso salubrista? La vulnerabilidad es entendida como la disminucin de la capacidad para proteger los intereses propios. Se dice que cuando se combinan algunas caractersticas sociales y biolgicas, as como contextos estructurales, es posible identificar grupos poblacionales que son socialmente vulnerables (Secretara de Salud, 2007). Generalmente en la literatura el concepto de vulnerabilidad es utilizado para designar a las personas que tienen recursos econmicos y sociales limitados, o ciertas desventajas en distintos contextos (sociales, ambientales, culturales) (Grady, 2009). Asimismo, se ha contemplado a la vulnerabilidad en un contexto particular, por ejemplo, el social. La nombrada vulnerabilidad social hace alusin a la relativa desproteccin de un grupo de personas cuando enfrentan daos potenciales a su salud, amenazas a la satisfaccin de sus necesidades personales, violacin de sus derechos humanos por no contar con recursos personales, sociales y legales (Secretara de Salud, 2008). Si nos ceimos a la definicin de vulnerabilidad social podramos sealar que por lo menos en Mxico, ms de la mitad de la poblacin pertenecera a este grupo, aunadas las condiciones de pobreza extrema, que se manifiestan en el pas o incluso en Latinoamrica; vale decir, las situacin social en Mxico y en el resto de Amrica Latina es condicionante para que un ser humano sea considerado como vulnerable, en este sentido podemos continuar hablando de grupos o personas vulnerables como sectores aislados de la sociedad de un pas en la regin latina?

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No obstante lo anterior, el concepto de vulnerabilidad es nicamente aplicado a un grupo de personas o una poblacin (ancianos, emigrantes, indgenas, discapacitados, menores de edad, mujeres, adictos, pobres, enfermos mentales, vctimas de violencia) pero pocas veces se hace la distincin entre los individuos de ese grupo o poblacin que pueden tener una capacidad disminuida para proteger sus intereses y quienes no estn incapacitados para ello (Grady, 2009). La condicin de vulnerabilidad de un grupo o poblacin nos debe llevar a cuestionarnos sobre un innecesario paternalismo con quienes no son vulnerables, aunque sean considerados como tales. En este sentido, habra que pensar que no debemos juzgar como vulnerables a grupos heterogneos (Grady, 2009), que dada la diversidad de nuestra cultura y dinmica social, actualmente existen ms grupos plurales. La pluralidad o diversidad no debera ser entendida nuevamente como representativo de los grupos vulnerables, por el contrario, tendra que dar cuenta de que la omisin, la precariedad o la discriminacin a la que son expuestos los sujetos no es exclusiva de la condicin social, econmica, laboral, cultural, lingstica, tnica y funcional, ya que bajo esas mismas condiciones otros sujetos no son reconocidos como vulnerables. Ms que pluralidad, pareciera que concepto de la vulnerabilidad se aplica a los individuos de un grupo con base en estereotipos convencionales. Por ejemplo, la mencin de que las mujeres son vulnerables, hace referencia nicamente a aquellas mujeres indgenas, pobres, violentadas y analfabetas, pero no as, a mujeres con un poder adquisitivo significativo, o con altos grados de escolaridad o niveles jerrquicos, como si ests mujeres no pudieran ser vulnerables en otras condiciones. Lo revisado anteriormente nos plantea razn suficiente para entender que la categora de vulnerabilidad es ambigua y presenta serias deficiencias que podran impedir acciones bioticas en cualquier campo, incluyendo el de salud mental.

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En materia de salud, la Secretara de Salud (2008) de Mxico, menciona que existen tres grupos de variables que influencian la vulnerabilidad en salud: 1) las redes sociales a las que pertenece o tiene acceso el individuo, 2) la calidad y cobertura de servicios y programas de salud, entre los que se contemplan: la pertinencia cultural, la accesibilidad a los servicios por sus costos y distancia, y la capacidad de los sistemas de salud de responder a demandas especficas, 3) las influencias sociales individuales y del entorno social. Del mismo modo -agrega la institucin- la vulnerabilidad social en salud de ciertos grupos estn determinadas por las inequidades de gnero, edad, origen tnico, sexualidad, pobreza, discapacidad, estigma y exclusin social, pero vara de acuerdo a los contextos econmicos, polticos, sociales y religiosos en que transcurre su cotidianidad. Si hacemos el ejercicio de repensar los dos ltimos grupos de variables que influencian la vulnerabilidad en salud en los contextos de la salud mental y el econmico, podramos ver que ests condiciones no son exclusivas de los grupos vulnerables. Esto se debe a que el presupuesto asignado a salud mental es muy bajo en todos los pases y, en las naciones de bajos ingresos, esto representa apenas 1.54% del presupuesto total asignado a la salud (OPS, 2005). Este factor econmico ejerce mayor impacto, no slo en los recursos disponibles para la salud mental, sino en la ausencia de estructuras materiales y humanas que brinden una atencin apropiada a los padecimientos mentales. Ante el panorama desesperanzador en trminos econmicos de la salud mental, nuevamente planteamos si podemos continuar hablando de grupos o individuos vulnerables. Si aspiramos a un cuidado de la salud mental ms justo, tendramos que aplicar la premisa del Informe Belmont (1978) acerca de la igualdad de oportunidades de acceso a los recursos de salud, incluyendo prevencin y tratamiento, servicios de salud y beneficios de la investigacin. La justicia para los individuos significa, primero, no discriminar ni por sexo, religin, estatus econmico, afiliacin poltica, edad, o enfermedad mental, segundo, la distribucin justa de los recursos de salud y las oportunidades

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para el cuidado y el tratamiento. De esta manera, la vulnerabilidad podra contrariarse con la justicia. La categora de vulnerabilidad asigna a una poblacin o grupo de sujetos caractersticas de manera homognea, que la plantean como condicin permanente, lo que a su vez justifica el yugo paternalista del Estado y la sociedad. En tanto, la justicia busca reducir las inequidades y lograr un acceso a la salud ms igualitario. Para un cuidado de la salud mental ms justo es necesario un anlisis profundo sobre la aplicacin del componente de vulnerabilidad. El argumento sobre la vulnerabilidad en salud determinada por ciertas variables como discapacidad, estigma y exclusin social podra facilitar la presencia de dilemas ticos e impedir un trato respetuoso de la dignidad de los designados a grupos vulnerables, por ejemplo, el que un grupo indgena hable en idioma distinto no es razn suficiente para considerado en condiciones de vulnerabilidad, debido a que los servicios y programas de salud, tendran que contemplar la pertinencia cultural, como parte de la capacidad de los sistemas de salud para responder a demandas especficas. En la medida de continuar reflexionando sobre algunos componentes considerados inherentes al campo de la salud mental, podremos ir impregnando de un matiz biotico a esta rea tan compleja, cuyos retos se vuelven impostergables.

Bibliografa
1. Aguilera, RM., Mondragn, L. & Medina-Mora, ME. (2008). Consideraciones ticas en intervenciones comunitarias: la pertinencia del consentimiento informado. Salud Mental, 31(2), 129-138. 2. Grady, C. (2009) Vulnerability in Research: Individuals with limited financial and/or social Resources. Journal of Law, Medicine & Ethics, 37:19-27. 3. Mondragn, L., Rodrguez, E. & Valdebenito, C. (2006). tica de la investigacin en Ciencias Sociales. En Lolas F, Quezada A, Rodrguez E (eds) Investigacin en Salud. Dimensin tica. Santiago de Chile: CIEB, Universidad de Chile.

4. Organizacin Panamericana de la Salud (2005). La violencia autoinfligida.

Revista Futuros-OPS; 3(9), 201-231. 490

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La importancia del tiempo en la toma de decisiones

ante dilemas bioticos
Santiago Henao Villegas

Resumen
La toma de decisiones ante dilemas bioticos es a menudo visto como un proceso dramtico en el que se puede estar definiendo el proceder mdico que determinar la vida o muerte de un paciente. No solamente en el mbito hospitalario se vive con frecuencia la gran tensin por los resultados o consecuencias que se deriven de una decisin, muestra de esta afirmacin se ejemplifica con facilidad tomando escenarios del mundo empresarial, poltico, jurdico, ambiental, etc. El tiempo para la toma de decisiones ante dilemas bioticos no puede establecerse como una receta, la experiencia de las personas que conforman el comit, la complejidad de los casos, la informacin disponible afectan el desarrollo de un proceso de anlisis. El presente trabajo, adems de hacer una revisin sobre las diferentes concepciones del tiempo, adopta una estrategia que permitir ganar en eficiencia en la toma de decisiones ante grandes dilemas ticos. El no tomar una decisin a tiempo puede ser altamente perjudicial, pero el tomarla en forma acelerada puede resultar mucho peor.

Introduccin
El tiempo es una factor determinante en la toma decisiones, ya que existe generalmente una necesidad sentida por encontrar una alternativa de solucin a un dilema que debe ser resuelto lo antes posible. En los centros de excelencia en investigacin y los Comits de tica Universitarios, en muchas ocasiones se deben tramitar avales que permitan participar a los investigadores en convocatorias para acceder a recursos que financien sus

Mdico Veterinario (Universidad de Antioquia). Magster en Medicina Preventiva (Universidad de Chile). Estudiante Doctorado en Biotica (Universidad el Bosque). E-mail: shenao@ces.edu.co .

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proyectos, obligando a los comits a buscar consensos apresurados, sin el anlisis de rigor. Pero, hay una pregunta que frecuentemente se hacen los administradores, pacientes, familiares de pacientes, investigadores: Cunto se demora en tomar la decisin el Comit? En el presente ensayo tratar de dar luces que permita responder con argumentos filosficos y ticos a dicha pregunta. Quiero finalizar la parte introductoria del ensayo con una frase del compositor francs Hctor Berlioz: Se dice que el tiempo es un gran maestro; lo malo es que va matando a sus discpulos.

1. Qu es el tiempo?
El tiempo, dice Plotino 1 , es la Imagen moviente de la eternidad. Para Aristteles 2 es el nmero del movimiento con respecto al antes y al despus, mientras que para san Agustn es un presente de cosas pasadas, la memoria, un presente de cosas presentes, la visin, y un presente de cosas futuras, la expectativa. Aunque el tiempo puede ser demasiado bsico para resultar definible, hay otras muchas cuestiones sobre el tiempo en cuya respuesta han avanzado los filsofos. Todos los das pasamos de una a otra acepcin del tiempo continuamente, sin poner en ello la mnima atencin. Dejamos de lado un concepto de tiempo y echamos mano de otro cada vez que nos convence hacerlo as. Y sin embargo, de ordinario mantenemos la ilusin de que el tiempo es un concepto nico, una entidad que no necesita explicacin3. Existen dos tipos de tiempo: los de carcter predominantemente cualitativo y aquellos otros de carcter cuantitativo o mtrico. Desde San Agustn hasta hoy, grandes pensadores han puesto de relieve la importancia de estos tipos de tiempo. Dos grandes filsofos han tratado de dar luces sobre la ms adecuada interpretacin del trmino en su esencia, son: Bergson (para quien, como protesta ante un mundo dominado por la cronometra, no
1 2 3

REYES, A. Obras completas de alfonso reyes XX. p. 547 AUDI, R. Diccionario akal de filosofa. p. 1049 DOSSEY, L. Tiempo, espacio y medicina. p. 324

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exista otro tipo de tipo de tiempo que el relativo, idntico a la sucesin de los estados de conciencia) y Husserl (y su tiempo psicolgico concebido como un flujo que arrastra los estados de la conciencia)4. De los problemas ontolgicos de un tiempo as considerado era ya consciente el propio San Agustn 5 quien se planteaba: Qu es, pues, el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo s; pero si quiero explicrselo al que me lo pregunta, no lo s. Lo que s digo sin vacilacin es que si nada pasase, no habra tiempo pasado; y si nada sucediese, no habra tiempo futuro; y si nada existiese, no habra tiempo presente. Pero aquellos dos tiempos, pretrito y futuro cmo pueden ser, si el pretrito ya no es y el futuro todava no es? Y, en cuanto al presente, si fuese siempre presente y no pasase a ser pretrito, ya no sera tiempo sino eternidad. Si, pues, el presente para ser tiempo, es necesario que pase a ser pretrito cmo decimos que existe ste, cuya causa o razn de ser estn en dejar de ser, de tal modo que no podemos decir con verdad que existe el tiempo, sino en cuanto tiende a no ser.

2. Interpretando el tiempo a travs de la literatura

El tiempo para la literatura es pilar fundamental, en particular de los textos narrativos. Por otro lado, se pueden reconocer en los distintos escritos narrativos distintas concepciones del tiempo. As, tanto sea en la ficcin como en otros textos literarios, como el ensayo o la crnica, la forma de organizar el relato desde el punto de vista temporal subraya la particularidad de cada cuento o de cada novela. En el caso del cuento, tomando de ejemplo a Edgar Allan Poe, la idea del tiempo es ms bien lineal; los acontecimientos suceden uno tras otro, generalmente dentro de un recuerdo del narrador (como en El rey peste o El gato negro). Distinto es el caso de Julio Cortzar, en particular los cuentos de Bestiario, Final del juego o Las armas secretas; en los cuales muchas veces las acciones suceden en tiempos simultneos. Algo similar
4 5

AUDI, R. Diccionario akal de filosofa. p. 1049. LACALLE, M. Tiempo y Eternidad En San Agustn. Revista Comunicacin y Hombre, 2006, 2006, vol. 2006, no. 2, pp. 89.

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sucede con las novelas. En cambio Cien aos de soledad, de Gabriel Garca Mrquez, nos proponen un relato complejo en trminos de organizacin temporal, con idas y vueltas sobre la lnea temporal. El texto scar y Mamie Rose del escritor y dramaturgo francs EricEnmanuel Schmitt6 nos presenta las cartas enviadas a Dios por un nio de diez aos, mientras padeca leucemia en fase terminal y ya haba sido desahuciado por los mdicos. Las cartas fueron halladas por Mamie Rose, la " Dama Rosa " que fue a visitarlo al hospital de nios. En el libro se narra los doce das en la vida de Oscar, doce das llenos de personajes extraos y emotivos. Estos doce das sern quizs los doce ltimos. Pero gracias a Mamie Rose que entabla con Oscar un muy fuerte vnculo de amor, estos doce das se convertirn en leyenda. Se vive una dicotoma, mientras para los mdicos y enfermeras el reloj de arena de Oscar casi se acaba, para el protagonista desahuciado sorprendentemente haba empezado a experimentar la vida con todo su resplandor. Otro ejemplo donde los protagonistas del libro viven a ritmos muy distintos, es en Despertares 7 del neurlogo londinense Oliver Wolf Sacks. Este libro relata la historia de un grupo de veinte pacientes ingresados en el Hospital Monte Carmelo de Nueva York, supervivientes de la gran epidemia de encefalitis letrgica que alcanz dimensiones planetarias en los aos veinte del siglo pasado, y del asombroso y sbito despertar que experimentaron cuarenta aos ms tarde gracias al doctor Oliver Sacks. Las ancdotas que cuenta de esa serie de pacientes, cada uno de ellos con personalidades bien diversas, son siempre conmovedoras, dan testimonio del valor con el que se enfrentaron a la enfermedad y a veces tienen connotaciones trgicas. El despertar de los pacientes fue momentneo, slo unas horas de realidad, que hicieron de ellos vivir la felicidad temporal del aparente alivio a su trgica historia de vida. Muchos de los pacientes y familiares vivieron en un da lo que jams haban podido lograr en ms de 40 aos de historia.
6 7

EMMANUEL SCHMITT, E. Oscar et la dome rose. p. 112 SACKS, O. Despertares. p. 596

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3. La toma de decisiones
La toma de decisiones es el proceso mediante el cual se realiza una eleccin entre las diferentes formas que existen para resolver las situaciones de la vida, estas se pueden presentar en diferentes contextos: en el mbito laboral, personal, familiar, sentimental, empresarial, etc., es decir, en todo momento se toman decisiones, la diferencia entre cada una de estas es el proceso o la forma en la cual se llega a ellas. Garca Higuera8 plantea una serie de definiciones que sirven perfectamente para aclarar el proceso de toma de decisiones, que es una parte de la resolucin de problemas: 1. Decisiones: Son combinaciones de situaciones y conductas que pueden ser descritas en trminos de tres componentes esenciales: acciones alternativas, consecuencias y sucesos inciertos. 2. Resultado:Son situaciones describibles pblicamente que ocurriran cuando se llevan a cabo las conductas alternativas que se han generado. Como todas las situaciones son dinmicas y suponen que si se contina la toma la accin el resultado puede variar. 3. Consecuencias:Son las reacciones evaluativas subjetivas, medidas en trminos de bueno o malo, ganancias o prdidas, asociadas con cada resultado. 4. Incertidumbre:Se refiere a los juicios de quien toma la decisin de la propensin de cada suceso de ocurrir. 5. Preferencias: Son conductas expresivas de elegir, o intenciones de elegir, un curso de accin sobre otros. 6. Tomar una decisin: se refiere al proceso entero de elegir un curso de accin.

GARCA HIGUERA, J. El proceso de toma de decisiones y de resolucin de problemas. Madrid (Espaa): Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia. 2008 [citado el 19/05/2010] Disponible en Internet: <http://www.cop.es/colegiados/m00451/tomadeciones.htm>.

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7. Juicio:Son los componentes del proceso de decisin que se refieren a valorar, estimar, inferir que sucesos ocurrirn y cules sern las reacciones evaluativas del que toma la decisin en los resultados que obtenga. Segn estas definiciones el proceso de toma de decisiones sera encontrar una conducta adecuada para una situacin en la que hay una serie de sucesos inciertos. La eleccin de la situacin ya es un elemento que puede entrar en el proceso. Hay que elegir los elementos que son relevantes y obviar los que no lo son y analizar las relaciones entre ellos. Una vez determinada cual es la situacin, para tomar decisiones es necesario elaborar acciones alternativas, extrapolarlas para imaginar la situacin final y evaluar los resultados teniendo en cuenta las la incertidumbre de cada resultado y su valor. As se obtiene una imagen de las consecuencias que tendra cada una de las acciones alternativas que se han definido. De acuerdo con las consecuencias se asocia a la situacin la conducta ms idnea eligindola como curso de accin.

4. Con el tiempo justo para decidir

Para tomar una decisin, no importa su naturaleza, es necesario recopilar la informacin necesaria que nos permita conocer, comprender, analizar un problema, para as poder darle solucin. Las decisiones nos ataen a todos ya que gracias a ellas podemos tener una opinin crtica y resolver dilemas que necesariamente deben tener una clara evolucin. No se puede hablar de cuantificar el tiempo en la toma de decisiones, ya que cada persona tiene criterios diferentes, experiencia y nivel de formacin muy distinta, en algunos casos cuentan con informacin que les permite ver el problema con ms sencillez que otra, por lo que el tiempo de respuesta ante la circunstancia es breve y la solucin la correcta. Por el contrario existen casos donde la persona a quien le corresponde tomar decisin, toma ms tiempo del necesario, bien sea porque no tiene suficiente informacin del caso, porque tiene muchas dudas en cuanto a cul es la mejor, y entonces cuando decide ya no tiene importancia, o que alguien tuvo
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que tomar la decisin antes, en este caso pudo haber sido una solucin efectiva en menos tiempo, pudo no haber sido la mejor pero como no se tom en un tiempo menor no caus ningn impacto. Por lo que el tiempo es determinante en la toma de decisiones, pero difcilmente se puede hablar de un patrn para decir cunto tiempo se necesita para tomar decisiones, slo la persona que decidir ser la que determine cmo y en cuanto tiempo dar solucin al problema. Los tiempos que vivimos y los relojes que llevamos son distintos, en algunos casos vivimos en escenarios con dicotoma entre las dos perspectivas de experimentar vida y esperando la muerte.

5. Sensibilidad tica y competencia

Una primera postura tica con respecto al tiempo en la toma de decisiones nos puede llevar a darnos cuenta que vivimos en momentos diferentes. De igual manera nuestros propios ritmos temporales pueden variar, por condiciones internas y/o externas al individuo. La sensibilidad tica (grado de percepcin de una persona de cmo una accin suya puede afectar el bienestar de otra) de las personas, decisoras o no, sufren la influencia de la cultura, religin, educacin y experiencias personales. Competencia tica a travs de la sincronizacin de relojes, reconociendo los valores y preparando los cursos de accin. Una segunda postura, la competencia tica, es la esencia de la reflexin tica, porque puede conducir a sincronizar los relojes de diferentes maneras, mediante el reconocimiento de los valores que estn en juego y la preparacin de cualquier curso de accin. Settimio Monteverde9 sugiere una metodologa de toma de decisiones, que acorde a su experiencia permite alcanzar consensos a los comits de tica de cualquier tipo, logrando eficiencia en el manejo del recurso tiempo. Son bsicamente ocho pasos:

MONTEVERDE, S.The Importance of Time in Ethical Decision Making.Nursing Ethics, 2009, 2009, vol. 16, no. 5, pp. 613.

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1. Identificar diferencias crticas entre actores. 2. Evaluacin de los tratamientos con los involucrados. 3. Discutir tratamiento con el paciente. 4. Dimensionar familiares 5. Tratar de establecer las prioridades para cada uno. 6. Determinar posibles complicaciones con las respectivas alternativas de accin. 7. Poner en prctica el plan de accin elegido. 8. Evaluar resultados valores para el paciente, personal de la salud,

6. Conclusiones
El tiempo para la toma de decisiones ante dilemas ticos no puede establecerse como una receta, la experiencia de las personas que conforman el comit, la complejidad de los casos, la informacin disponible afectan el desarrollo de un proceso de anlisis. Aunque la variable tiempo es determinante en el proceso de toma de decisiones no es posible que existan afirmaciones que establezcan un momento determinado para resolver un dilema, el perodo en la mayora de los casos lo debe establecer el comit. El no tomar una decisin a tiempo puede ser altamente perjudicial, pero el tomarla en forma acelerada puede resultar mucho peor.

Bibliografa
1. AUDI, R. Diccionario Akal De Filosofa. . AUDI, R. ed., 1a ed. Madrid: Ediciones Akal, S. A., 2004. ISBN 84-460-0956-0. 2. DOSSEY, L. Tiempo, Espacio y Medicina. Barcelona: Editorial Kairs, 1986. 3. EMMANUEL SCHMITT, E. Oscar Et La Dome Rose. 5a ed. Paris: Ediciones Obelisco, 07/2007, 2007. ISBN 8497770706. 4. GARCA HIGUERA, J. El proceso de toma de decisiones y de resolucin de problemas. Madrid (Espaa): Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia. 2008

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[citado

el

19/05/2010]

Disponible

en

Internet:

<http://www.cop.es/colegiados/m-00451/tomadeciones.htm>. 5. LACALLE, M. Tiempo y Eternidad En San Agustn. Revista Comunicacin y Hombre, 2006, 2006, vol. 2006, no. 2, pp. 89. ISSN 1885-365X. 6. MONTEVERDE, S. The Importance of Time in Ethical Decision Making. Nursing Ethics, 2009, 2009, vol. 16, no. 5, pp. 613. 7. REYES, A. Obras Completas De Alfonso Reyes XX. 1a ed. Mxico D.F.: Letras Mexicanas, Fondo de Cultura Econmica, 1979. ISBN 986-16-0346-X. 8. SACKS, O. Despertares. Espaa: ANAGRAMA S.A., 1973. ISBN 8433962191.

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Uma interpretao do valor moral da linguagem

normativa aplicada biotica
Cleide Bernardes

Resumo
O objetivo deste trabalho apresentar um breve comentrio sobre o problema da diversidade de interpretao da linguagem usada na elaborao dos conceitos relacionados tica e as implicaes decorrentes. Essa pluralidade de significados implica na necessidade de um enfrentamento mais acurado dessas questes, notadamente na biotica abrangncia de seus dilemas ticos e morais. A partir desse problema, apresento ainda alguns elementos fundantes da teoria tica do filsofo contemporneo R. M. Hare como uma das ferramentas possveis para o enfrentamento dos problemas da biotica, pela sua proposta de uma interpretao da linguagem tica usada na descrio e nas tentativas de enfrentamento dos problemas bioticos. Por suas caractersticas de flexibilidade e considerao de interesses das partes envolvidas, a proposta de Hare pode ser uma alternativa para orientar as decises ticas e tambm para buscar uma compreenso justa das palavras morais dentro dos limites da universalidade e do respeito mtuo. Palavras-chave: Linguagem, tica, Universalidade, Biotica, Diversidade.

As palavras usadas na formulao de regras morais possuem uma significao que exige uma maior ateno tanta na aplicabilidade das normas vigentes quanto na reelaborao de seu significado, diante das mudanas decorrentes do desenvolvimento social, tecnolgico e cientifico. Este um problema a ser enfrentado pelas teorias ticas contemporneas. Estas teorias esto agurpadas em teleolgicas e deontolgicas, apresentadas

Trabalho elaborado a partir de estudos e seminrios realizados na disciplina Bases Conceituais de Biotica do PPG de Biotica da UnB/Ctedra UNESCO de Biotica, ministrada pelo professor CLUDIO LORENZO no 1 semestre de 2010.

Aluna do Programa de Ps-Graduao em Biotica/ Faculdade de Cincias da Sade/ Ctedra UNESCO de Biotica, Universidade de Braslia, DF. (doutorado). Caixa Postal 04451 CEP 70904-970 Braslia/DF/BRASIL fone/fax 55 61 33073946. E-mail: clbernardes@unb.br.

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a seguir para uma melhor compreenso do problema tratado: a questo do significado moral da linguagem normativa.

Teleologia e deontologia
As teorias ticas so frequentemente agrupadas em duas classes bsicas que se excluem mutuamente: as teleolgicas ou consequencialistas, representadas pelo utilitarismo e as deontolgicas ou do dever, sendo a teoria de I. Kant a mais conhecida. O utilitarismo definido em sua frmula clssica nas obras de Jeremy Bentham (1748-1832) e John Stuart Mill (1806-1873). Em sua obra Utilitarismo, escrita em 1861, Mill define o utilitarismo como o credo que aceita a utilidade como fundamento da moral (3). De acordo com o utilitarismo, a correo ou no de um ato moral determinada pela avaliao de suas conseqncias, na medida em que esse ato possa beneficiar ou no todos os envolvidos. Na tica deontolgica kantiana o valor moral de uma ao est fundamentado no estabelecimento de mximas, que podem ser entendidas como regras subjetivas do agir moral. As teorias ticas contemporneas so deontolgicas em sua maioria; se esforam para encontrar a melhor resposta para as questes de base racional da moralidade e para a soluo dos dilemas ticos atuais, potencializados pelo desenvolvimento tecnolgico e cientfico. No caso especfico da Biotica, muitos problemas no chegam a uma soluo razovel por questes de interpretaes de normas ticas e pela valorao inadequada das palavras usadas na elaborao de documentos e na descrio de problemas e situaes. exatamente essa diversidade de interpretao que nos motiva a buscar solues para alm das prescries universais. Consideramos necessrio fazer um breve esclarecimento do que sejam essas prescries universais: de forma bem simplificada, podemos defini-las como regras morais que implicam sempre em um tipo de orientao sobre o que se deve ou no se deve fazer. Elas so representativas de um modelo de tica deontolgica, ou tica do dever. O exemplo mais conhecido de prescrio

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moral o imperativo categrico kantiano que diz: Age de forma que sua mxima possa ser entendida como uma lei universal(4). O problema da prescrio, principalmente quando se trata do relativismo tico, que a interpretao dos termos usados em uma regra moral pode ter significados diferentes em diferentes culturas. Ainda que os imperativos deontolgicos prescritivos tenham a funo de levar as pessoas a fazerem determinadas coisas, essa funo no pode ser usada para explicar o seu significado, ou seja, a ao uma consequencia de tais prescries term o significado que tem. Assim, o significado que explica a funo de uma palavra moral e no o contrrio. O uso desse tipo de regra moral no leva em considerao as diferenas culturais e as diferenas entre as pessoas; surge da a necessidades de um outro tipo de procedimento moral mais adequado para as questes da biotica. Se aceitamos isso, podemos deduzir que as ticas puramente deontolgicas no so capazes de atender as demandas do relativismo tico, necessrio um tipo de tica teleolgica, com bases no utilitarismo clssico de J.S.Mill, considerando-se o interesse dos envolvidos e as melhores consequncias para o maior nmero de pessoas. E ainda, em decorrencia das lacunas ticas do relativismo, tal teoria tambm precisa de um elemento universal deontolgico, capaz de se colocar no lugar do outro de forma imparcial, usando a racionalidade na avaliao das questes morais atendendo s preferncias no apenas do ponto de vista do agente. Ao contrrio, essa avaliao deve ser feita de forma universal, considerando todas as particularidades de cada caso. Diante dessas justificativas, apresento a seguir alguns elementos da teoria tica de Hare como uma ferramenta adequada para o enfrentamento dos problemas bioticos, pela sua preocupao com o uso de uma epistemologia crtica. Sua estrutura hbrida aplica-se s diferentes moralidades pelo seu carter descritivo e teleolgico sem desconsiderar a importncia de normas gerais que se apliquem de forma universal, atentendo tambm ao precritivismo deontolgico.

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A teoria tica de R.M. Hare aplicada Biotica

Aps a crise da modernidade, as divergncias culturais, polticas e religiosas promovem situaes onde os valores ticos se confundem em interpretaes diversas e em alguns casos contraditrias(5). neste contexto histrico que surge a tica do discurso, um tipo de resposta do sculo XX ao racionalismo exacerbado da modernidade. Este termo tica do discurso pode ser entendido como uma reformulao da tica (6). Para Habermas (1929), possvel uma nova compreenso da tica kantiana em termos consensuais e comunicativos. Dentro dessa perspectiva o imperativo categrico de Kant s pode ser aceito como norma se todo ser racional puder aceit-la como vlida. Tambm para o filsofo contemporneo Richard M. Hare (1919-2002), a maioria dos problemas ticos tem sua origem numa interpretao equivocada da linguagem dos juzos morais, o que pode nos levar a confundir forma e contedo. Inclui em sua proposta uma possibilidade de aplicar o rigor argumentativo da filosofia atual para colaborar nas discusses bioticas atuais (7). Hare considera que a dificuldade em se resolver os problemas de tica uma questo mais semntica que ontolgica. Sua teoria tem suas bases na metatica - na medida em que analisa os conceitos morais, a metatica est diretamente relacionada ao estudo da linguagem moral, para a compreenso de termos como bom, certo, errado, dever, etc. Na sua obra A Linguagem da Moral, de 1952, elabora uma anlise dos termos morais e diz que nossa linguagem moral no leva meramente a confuses tericas, ela pode nos levar tambm a algumas perplexidades prticas desnecessrias (8). A proposta tica de Hare um tipo de teoria hbrida: baseia-se em elementos do utilitarismo clssico de J.S.Mill e na tica deontolgica kantiana. Apesar de apresentar elementos teleolgicos e deontolgicos, ele prprio se define como um utilitarista. Devemos entender essa definio como um reforo das caractersticas de liberdade de escolha, igual considerao de interesses e clculo das conseqncias; principalmente em situaes que no admitem uma prescrio normativa rgida e em casos em que no possvel uma soluo ideal. Quando isso acontece, importante fazer uma interpretao
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formal ou lgica dos juzos morais, sempre levando em conta os fatos e as preferncias dos envolvidos. possvel reconhecer em sua teoria o princpio de utilidade presente no utilitarismo clssico de Mill, mas o mais importante na argumentao de Hare reforar a possibilidade de escolha. O que ele pretende estabelecer um tipo de mtodo que garanta um mnimo de erro nas aes voluntrias, utilitarista porque o sentido de justia tambm entendido como a ao que produz o mnimo de sofrimento diante da impossibilidade de evit-lo totalmente. Algumas situaes exigem escolhas contrrias aos juzos morais do senso comum, e quando tal acontece, preciso encontrar um caminho satisfatrio dentro dos limites reais de cada caso. A biotica est sempre sujeita ao enfrentamento de problemas morais, no s pela diversidade cultural envolvendo dogmas e crenas religiosas; podemos dizer que, alm desses importantes indicadores de significao, as diferentes interpretaes da linguagem moral podem surgir por questes de genuna diversidade ou por ambigidade deliberada, fato que refora e justifica a interseo da teoria de Hare com o relativismo tico na interpretao e aplicao das polticas pblicas de sade no Brasil. Hare prope uma compreenso dos nossos juzos de valor a partir da linguagem (9). Em sua opinio, possvel conciliar esses dois tipos de teoria tica predominantes (teleolgicas e deontolgicas), e para fazer isso, ele apresenta uma proposta que no est fundamentada em princpios ou normas, mas em um compreenso lgica da linguagem moral. Se as pessoas estabelecem suas convices substantivas no mbito de seus argumentos morais, elas no sero capazes de argumentar fortemente contra qualquer pessoa que no compartilhe daquelas mesmas convices. Diante disso, antes de iniciar uma argumentao sobre algo, seria mais conveniente que estivssemos de acordo quanto ao significado que associamos s palavras morais em nossas questes ticas. Isto implica em existir uma concordncia entre os envolvidos em um problema tico. Todos tm que concordar que fazem as mesmas perguntas com o mesmo sentido, com o objetivo de buscar qual prescrio universal podemos querer como soluo racional para certo tipo de problema.

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Pelas caractersticas apresentadas, ainda que de forma resumida, essa teoria hbrida conhecida como Prescritivismo Universal, pode ser considerada como um instrumento capaz de dar suporte a instrumentos de fortalecimento da cidadania e dos direitos humanos. Podemos acrescentar ainda que o ponto mais importante de sustentao dessa teoria no ter a pretenso de apresentar princpios a serem seguidos, o que se pretende instrumentalizar o uso da linguagem moral para a busca de resultados mais justos e para um constante aperfeioamento do agir tico.

Referncias
1. Lorenzo, C. Vulnerabilidade em Sade Pblica: implicaes para as polticas pblicas. Revista Brasileira de Biotica, vol.2; n 6. Braslia, UnB, 2006. 2. Caldern, H. Universalismo Contextualizado: Entre El Relativismo tico Extremo Y El Universalismo Absoluto. 3. I, Kant. Fundamentao da Metafsica dos Costumes. So Paulo: Editora Abril Cultural, 1980. 4. Mill, JS. Utilitarismo. So Paulo: Editora Escala, 2007. 5. Gutirrez, MD. El espiritu del tiempo: del Mxico, DF. 2006. 6. DallAgnol D. tica. Rio de Janeiro: Editora DP&A, 2002. 7. Hare, RM Essays on Bioethics. Oxford: Oxford University Press, 1993. 8. Hare, RM. A linguagem da moral.So Paulo: Editora Martins Fontes, 1996. 9. Hare, RM. tica: problemas e propostas.So Paulo:UNESP, 2003. mundo diverso AL mestizaje. In:

Gutirrez-Martnez D (coordinador). Multiculturalismo. Desafios y perspectivas.

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tica e principialismo uma discusso entre

universalidade e pluralidade
Mrio Roberto Castellani1; Miguel A. Montagner

Resumo
As relaes, no mundo, hoje, no so apenas relaes entre Estados, diversas aes so desenvolvidas com a finalidade de assegurar que procedimentos sejam adotados atravs de organismos internacionais como, por exemplo, no mbito das naes unidas, viabilizando o funcionamento da sociedade internacional que vai alm das suas divises geopolticas, com a demarcao de direitos e princpios Neste contexto insere-se a recente Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, adotada pela Conferncia Geral da UNESCO, em 2005.Estas deliberaes dos organismos internacionais tm a perspectiva de validade universal. Assim, aparecem questionamentos, como por exemplo, se estas declaraes podem ser consideradas universais ou refletem uma viso ocidental que pretende universalizar suas prprias crenas? Como compatibilizar a proposta de universalidade da Declarao com o pluralismo cultural? Num mundo to plural, como estabelecer padres universais? Como diz o prprio texto a declarao trata das questes ticas relacionadas medicina, s cincias da vida e s tecnologias associadas quando aplicadas aos seres humanos, levando em conta suas dimenses sociais, legais e ambientais. Portanto estamos no escopo da tica, embora relacionada com a sade, no se pode tratar de seus conceitos de maneira diferente daqueles com os quais, como ramo ou parte da filosofia, a tica vem sendo entendida deste os gregos at nossos dias. Assim, ao trazer a tona a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, tem-se o objetivo de abordar e relacionar, neste trabalho, trs temas aqui destacados: tica, universalidade e, como conseqncia ou alternativa, a pluralidade.Assim como respostas s perguntas o que se pode inferir em relao aos problemas apontados nas vises universalistas e pluralistas que no existe

Mestrando do Programa de Biotica da Faculdade da Sade da Universidade de Braslia UnB/ Brasil. Rua 28 Norte, Lote 4, Torre 1, apto 202. guas Claras - Distrito Federal Brasil. CEP : 71917-720. E-mail: mcastellani@uol.com.br.

Professor Adjunto da Universidade de Braslia- UnB.Orientador do Programa de Ps-Graduao em CIncias da Sade e Ps-Graduao em Biotica na Faculdade da Sade-UnB Brasil.

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somente um caminho correto e universalmente objetivo de avaliar as situaes. Ao considerar a autonomia e racionalidade das pessoas e se admitir que em sociedades democrticas possam conviver diferentes concepes de mundo e diversos sistemas de valores, necessrio se faz tambm aceitar as diferentes posies ticas, abrindo a possibilidade para que todas busquem a legitimidade de suas afirmaes.

Temos o direito a ser iguaisquando a diferena nos inferioriza; eo direito a ser diferentes quando aigualdade nos descaracteriza(1)

Introduo
As formas das relaes hoje em dia, no mundo, no so apenas uma relao entre Estados, diversas aes so desenvolvidas com a finalidade de assegurar que procedimentos sejam adotados atravs de organismos internacionais como, por exemplo, no mbito das naes unidas, viabilizando o funcionamento da sociedade internacional que vai alm das suas divises geopolticas, com a demarcao de direitos e princpios Como diz Habermas,
O conflito das culturas travado hoje, de qualquer modo, no contexto de uma sociedade global, na qual, base de normas de convivncia, bem ou mal, os atores coletivos precisam entrar em entendimento, independentemente das suas diferentes tradies culturais. que, na situao atual do mundo, o isolamento autrquico contra influncias externas j no constitui opo possvel. No mais, o pluralismo cosmopolita desabrocha tambm no interior das sociedades ainda fortemente marcadas pelas tradies. At mesmo em sociedades que comparativamente so culturalmente homogneas, torna-se cada vez mais inevitvel uma transformao reflexiva de tradies dogmticas predominantes que se apresentam com pretenses de exclusividade (2).

Neste contexto insere-se a recente Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, adotada pela Conferncia Geral da UNESCO, em 2005. Estas deliberaes dos organismos internacionais normalmente se transformam ou pretendem se tornar normas a serem seguidas por todos os
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estados signatrios destes organismos, pelo menos como recomendao, ou seja, tem a perspectiva de terem validade universal, como citado na introduo da referida declarao
Deliberandoser necessrio e oportuno que a comunidade internacional declare princpios universais que proporcionaro uma base para a resposta da humanidade aos sempre crescentes dilemas e controvrsias que a cincia e a tecnologia apresentam espcie humana e ao meio ambiente (3).

Assim, aparecem questionamentos que procuraremos tratar neste artigo de forma introdutria, isto , como uma primeira aproximao ao tema. Entre os primeiros questionamentos que surgem podemos destacar se estas normas podem ser consideradas universais ou refletem uma viso ocidental que pretende universalizar suas prprias crenas? Entre outros temas a declarao procura tambm considerar as diferenas em que, se reconhece, estamos todos a lidar em nosso cotidiano. Desta forma se destaca o seguinte trecho,
Tendo presenteque a diversidade cultural, como fonte de intercmbio, inovao e criatividade, necessria aos seres humanos e, nesse sentido, constitui patrimnio comum da humanidade, enfatizando, contudo, que esta no pode ser invocada custa dos direitos humanos e das liberdades fundamentais(4).

Portanto, ainda na sua parte inicial a Declarao se defronta com os aspectos polmicos de compatibilizar a universalidade de seus princpios com os contextos de sua aplicao e, ento, outros questionamentos se fazem necessrios. Como compatibilizar a proposta de universalidade da Declarao com o pluralismo cultural? Num mundo to plural, como estabelecer padres universais? Embora reconhecendo estes questionamentos como suficientes para um amplo debate entre posies muitas vezes antagnicas, tm-se que enfrentar outro complicador. A Declarao versa sobre Biotica, isto , refere-se ao tema das chamadas ticas aplicadas e como diz a Declarao no artigo primeiro,

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A Declarao trata das questes ticas relacionadas medicina, s cincias da vida e s tecnologias associadas quando aplicadas aos seres humanos, levando em conta suas dimenses sociais, legais e ambientais (5).

Portanto estamos no escopo da tica, embora relacionada com a sade, no se pode tratar de seus conceitos de maneira diferente daqueles com os quais, como ramo ou parte da filosofia, a tica vem sendo entendida deste os gregos at nossos dias. Assim, ao se trazer a tona a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, tem-se o objetivo de abordar e relacionar os trs temas aqui j destacados: tica, universalidade e, como conseqncia ou alternativa, a pluralidade. E, para continuar no ambiente da Declarao, deixar-se- para outra oportunidade o tema sobre os Direitos Humanos.

1. Universalidade
A tradio filosfica se baseia no princpio da universalidade, a filosofia aparece buscando a verdade ltima do mundo, a unidade que seria o princpio de tudo o que existe para alm da multiplicidade. A concretizao desta proposta pode se desenvolver de diferentes formas, como por exemplo pelo espanto,pela intuio, pela reflexo, pela imaginao. Mas foi pela via da racionalidade que a filosofia desenvolveu sua pretenso de entender o mundo, o chamado logocentrismo. com Plato que tem inicio o imperativo da universalidade na filosofia que posteriormente contagiou praticamente toda sua histria. Aquilo que universal identificado como superior, movendo os filsofos pela sua procura. Entre as caractersticas da universalidade esto a forma, a idia ou a essncia que pode ser partilhada pelas coisas e que confere s mesmas a natureza que tm em comum e, tambm, ao universal atribudo a propriedade de ser o que , ou deve ser, vlido para todos. H contida na universalidade a noo de transcender toda a particularidade que dela participa(6). Abbagnanno vai reforar uma dupla face do conceito de universal, aquela com um significado objetivo, onde o universal indica uma determinao qualquer que pode pertencer ou pode ser atribuda a mais coisas, e um

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outro significado subjetivo que indica a possibilidade de um juzo ser vlido para todos os seres racionais (7). Assim, no sentido objetivo o universal entendido classicamente pelas atribuies que a ele fizeram, no sentido ontolgico, Plato quando fala em forma ou espcie e Aristteles quando se refere a forma e substncia. No sentido lgico o universal o que pode ser predicado de muitas coisas segundo Aristteles. Outros filsofos desde a Grcia at a modernidade iro passar pelo tema como, por exemplo, Kant ao afirmar que a universalidade emprica no nunca rigorosa ou verdadeira e que a universalidade autntica precisa estar fundada sobre as formas a priori do conhecimento, isto , sobre aquelas formas que entram a constituir as prprias coisas como fenmenos. Para Hegel o universal esta junto com o particular no que ele chama de universal concreto ou idia, ou ainda, conceito real e se contrapes ao universal abstrato(8). Mas para efeito deste artigo o que realmente interessa aqui o tratamento dado ao conceito de universal que diz respeito a sua concepo, citada por Abbagnano como subjetiva, isto , aquele sentido de universal que o que ou deve ser valido para todos. Assim o universal parte da analise dos sentimentos, principalmente os estticos, mas com Kant que no s o utiliza para juzos estticos como o estende ao campo da moral, definindo-o como valorao comum ou universalidade subjetiva. Kant afirma que um juzo esttico como sobre o belo, por exemplo, um prazer necessrio, ou seja, um prazer que todo mundo deve experimentar do mesmo modo. J na tica o filsofo alemo usa seu conceito de universalidade subjetiva, como a possibilidade de uma mxima ter valor de lei para todos os seres racionais, como critrio para julgar se uma mxima ou no uma lei moral(9). E continua Kant se um ser racional deve pensar suas mximas como leis prticas universais, s podem pensar essas mximas como princpios tais que contenham o motivo determinante da vontade, no segundo a matria, mas unicamente segundo a forma.... Est-se portanto dentro de um formalismo onde a lei moral independe do contedo, ou seja, j que no depende mais do contedo somente resta sua forma, assim chegamos ao que

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o filsofo ir chamar de imperativo categrico e a traduo de sua formulao como:

Age de modo que a mxima da tua vontade possa valer sempre, ao mesmo tempo, como princpio de legislao universal(10).

Segundo Reali, em Histria da Filosofia, esta a formula do imperativo categrico que persiste desde a Fundamentao da metafsica dos costumes at a Crtica da razo prtica, onde destacada a pura forma da lei moral que a universalidade (a sua validade sem excees). Outras duas verses do imperativo categrico tambm aparecem nos textos kantianos age de modo a considerar a humanidade, seja na tua pessoa ,seja na pessoa de qualquer outro, sempre tambm como objetivo e nunca como simples meio! e a terceira age de modo que a vontade, com a sua mxima, possa ser considerada como universalmente legisladora em relao a si mesma. Ainda quando Kant se contrape especificamente a Benjamin Constant em seu texto Sobre um pretenso direito de mentir por amor aos homens encontra-se uma justificativa interessante da universalidade ou melhor, das condies da universalidade, ao afirmar que a verdade passvel de universalizao enquanto a mentira s pode servir ao particular. Assim ao mentir um indivduo prejudica no somente quele que o ouve, mas a idia de direito,pois age de forma que a mxima de sua ao no pode ser tomada como lei universal e apenas como um dos meios para se alcanar um fim particular, usando o ouvinte tambm como meio para determinado fim e no como fim em si mesmo. Assim com e a partir de Kant a universalidade assume um lugar ainda mais destacado na filosofia com implicaes diretas em diversos ramos do conhecimento principalmente para a tica

2. tica
O termo grego ethik apresenta uma dupla etimologia, o qual o relaciona com thos, escrito com a vogal longa eta, que tem o sentido de carter, e com thos, escrito com a vogal breve epsilon,que tem o sentido de hbito ou costume(11).

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A tica procura responder a questes como: por que julgamos que uma ao moralmente certa ou errada, e quais os mtodos utilizados nesse processo? O que fazer? Algumas respostas, dependendo da escola filosfica a que se vinculam, podem ser, por exemplo, a ao correta aquela que maximiza a felicidade de todos ou, aquela que praticada por virtude. Definida como a cincia da conduta, duas concepes ou interpretaes da tica se destacam. A primeira como cincia do fim que a conduta dos homens deve atingir e dos meios utilizados para isso, deduzindo-as da natureza humana. A segunda chamada de cincia do mvel da conduta humana procura determinar este mvel com objetivo de control-lo(12). Assim, na primeira forma de se conceber a tica, aparece o ideal a que o homem, pela sua natureza, esta fadado a perseguir, isto , noes como essncia e substncia do homem seu fundamento, se encontram aqui Plato, Hegel entre outros. Na segunda linha de concepo aparecem preocupaes com os motivos, foras ou causas da conduta dos homens, procurando se buscar os fatos que as determinam, aqui esto Epicuro, Kant, J. S. Mill. As duas podem ser confundidas, ou se imbricarem, por aspirarem ao bem. Mas quando se atenta para a concepo do bem, nota-se que a primeira se atm ao bem como perfeio real, e a segunda como objeto do desejo(13). Tambm, de acordo com a temtica desenvolvida a tica pode ser dividida em tica normativa, estuda os determinantes da ao correta, metatica as condies de validade e verdade de seus enunciados e a tica aplicada que procura solucionar problemas prticos. A tica normativa tem por intento responder a perguntas do tipo: o que devemos fazer? Qual a melhor forma de viver bem? Sendo a tica aplicada sua forma prtica, ou seja, diz respeito a aplicao dos princpios da tica normativa implementados para resolver problemas cotidianos, no se atendo somente a discutir princpios ticos, mas seus usos.Para as ticas aplicadas so de grande interesse o utilitarismo, com seu clculo de conseqncias e a deontologia, com o respeito a dignidade e liberdade das pessoas(14).

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A tica normativa pode ser considerada teleolgica,quando envolvida com os fins de uma ao, dividindo-se em consequencialista e em tica de virtudes. A tica deontolgica, a outra forma de tica normativa, esta associada ao dever e a tica kantiana, procura as regras e normas que fundamentam a ao e no seus fins, como a teleolgica(15). Na tica consequencialista duas correntes se destacam, a do egosmo tico, onde a ao do indivduo visa seu prprio benefcio, e o utilitarismo, onde se busca o interesse de todos ou da maioria, nota-se que as suas finalidades, nos dois casos, esto voltadas para se atingir bons resultados da ao(16). A tica das virtudes entendidas como a busca da excelncia moral ou retido, esta intimamente associada a Aristteles, na Grcia e, mais recentemente a MacIntyre, que prope uma espcie de neoaristotelismo, ou uma tica de virtudes, sem a metafsica aristotlica, em oposio ao utilitarismo e a tica do dever de extrao kantiana(17). Para a tica deontolgica, associada ao pensamento de Kant e tendo no imperativo categrico seu fundamento, a regras morais so os parmetros para definir a correo de uma conduta. Portanto as conseqncias da ao no devem ser consideradas quando da tomada de um posicionamento moral. Segundo Kant, deve-se agir por dever e no conforme o dever. Sua moral tem no princpio da universalizao da ao sua pedra fundamental, isto , para saber se uma ao correta ou no, deve se verificar a possibilidade de sua universalizao(18). Dentre as ticas deontolgicas se destacam o intuicionismo moral, a tica do discurso e o contratualismo moral.

3. Principialismo
Originrios das tenses surgidas nos Estados Unidos relacionadas com as pesquisas mdicas, os chamados princpios de Georgetown, foram formulados em etapas, inicialmente por uma comisso nomeada pelo congresso americano, em 1974, produziu o chamado relatrio Belmont, e posteriormente o principialismo foi explicitado de forma mais acabada por Beuachamp e Childress em 1979, no livro Princpios de tica biomdica (19).
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O Relatrio Belmont que apresentou pela primeira vez os princpios da biotica foi elaborado dentro de um contexto histrico muito particular da sociedade americana e se baseou nos princpios de respeito s pessoas, beneficncia e justia onde se pode notar a presena marcante da concepo liberal notadamente significativa, naquela sociedade, na dcada de setenta, ps-guerra do Vietn e antes da era neoliberal de Reagan. O Principialismo procura evitar a discusso sobre as questes dos fundamentos onde o consenso muito mais improvvel de ser atingido, desta forma, opta-se, no principialismo, por uma espcie de pragmatismo, caminhando em busca da obteno de acordos que ao mesmo tempo propiciem eficcia e rapidez na tomada de decises prticas em situaes polmicas e mesmo conflitivas que poderiam se perder em debates interminveis impedindo a soluo das questes surgidas no interior da biotica. A escola principialista surge na biotica, a partir de conceitos ticos bsicos sendo posteriormente melhor fundamentada por Beuachamp e Childress em quatro princpios norteadores desta linha de pensamento que so autonomia, beneficncia, no maleficncia e justia, pode-se dizer que esta linha de pensamento talvez represente a melhor contribuio terica da biotica ao campo tico e filosfico. Os princpios da biotica podem ser considerados como mximas de atuao prudencial, uma perspectiva de abordar os problemas bioticos nas sociedades plurais originados nas investigaes e aplicaes da biologia e da medicina contemporneas. No tem a pretenso de se sobrepor s morais e s ticas, mas sim ser utilizado como ferramenta operativa, a abordagem principialista pretende uma mediao entre as distintas posies morais e ticas oferecendo solues prticas Utiliza-se, por exemplo, dos procedimentalismos contemporneos ticos (Habermas) e polticos (Rawls), mas no se situa num plano normativo e sim na esfera aplicada Admite, portanto o pluralismo moral e comunidades morais com opes pessoais diversas, com posies categricas irredutveis. Procura trabalhar atravs do dilogo entre as perspectivas morais e
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doutrinas ticas permitindo-se chegar a acordos pragmticos, aceitveis para todas as partes, resolvendo, mesmo provisoriamente, os assuntos controversos sem chegar a adentrar ao fundo das questes, na sua substncia terica, no mago doutrinal, onde persistem as discrepncias entre as partes(20). No difcil ver, nestes quatro princpios da biotica principalista, os princpios ticos bsicos e ltimos, caractersticos e nucleares de grandes correntes filosficas morais. Assim, inegvel o parentesco do princpio de autonomia com os imperativos categricos de Kant, a proximidade dos princpios de beneficncia e no maleficncia com a regra de ouro, a vinculao do princpio de justia com o de utilidade(21). O principialismo tem contribudo com notvel xito tanto para a tica individual como para a tica social. No entanto, esse sucesso inegvel no est livre de importantes limitaes, umas tm a ver com os princpios, outras com a sua articulao, no e h outras lugar de ainda para a com o prprio principialismo.Nos singularidades. Da princpios o subjetividade,a dialgicas,

personalidade, a cosmoviso, e a biografia dos indivduos,assim como, suas aparecimento propostas ticas notadamente a de extrao habermasiana, que se permitem considerar as circunstncias dos sujeitos e suas relaes.

4. As

relaes

entre

universalismo,

tica

principialismo
Ao relacionar os temas at aqui apresentados, isto , universalismo, tica e principialismo tem-se por objetivo aproximar os pontos em comum que estas reas apresentam quando desenvolvem seus argumentos e justificativas. Como apresentado na introduo ao trabalho, o fio condutor desta abordagem continuar sendo a Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos, de outubro de 2005. O propsito no esgotar o assunto, mas sim ressaltar, como contribuio ao debate, o que aparenta ser intrinsecamente contraditrio quando se fundamenta.a referida declarao, sob a tica destas trs reas.

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A identificao de uma espinha dorsal racionalista e universalista para os temas aqui tratados nos remete discusso sobre a questo do universalismo versus relativismo que poderia ser iniciada pela tica dos direitos humanos, uma vez que esta a base da Declarao que nos conduz neste trabalho. Assim aparece o primeiro ponto a ser questionado, os universalistas procuram proteger indivduos, independentemente da sociedade onde vivem o que para os relativistas seria algo impraticvel, devido s diferenas de valores entre as sociedades. Para os relativistas, a noo de direitos est relacionada ao sistema poltico, econmico, cultural e moral vigente em determinada sociedade. Cada cultura teria sua prpria concepo dos direitos fundamentais, vinculada s circunstncias culturais e histricas da sociedade. No h moral universal, j que a histria do mundo a de pluralidade de culturas. Os universalistas afirmam que a exigncia da contemporaneidade de normas universais protetoras dos direitos humanos ratificadas por instrumentos internacionais demonstrando um consenso a respeito do contedo da universalidade destes direitos. Para os universalistas, o relativismo cultural no passa de discurso pouco responsvel. Um exerccio de falcias, porque toma a validade das prticas diferenciadas das culturas como um dado, colocando o ser antes do dever ser. Desta forma se percebe uma clara tenso entre o universalismo e o relativismo cultural. O primeiro tem a dignidade como fonte dos direitos humanos ao passo que para o segundo, a fonte a cultura. Assim este debate permanece aberto persistindo a questo se os direitos humanos so valores universais, ou variam de acordo com as deferentes culturas. Junto com a questo dos direitos humanos e intrinsecamente vinculadas a ela aparecem as dvidas sobre a tica. Devem-se tratar os problemas ticos sob o ponto de vista universal ou as questes ticas estariam constrangidas pelos determinantes scio-culturais? A existncia de diferentes vises sobre a tica admite a existncia de ticas do particular?Como as respostas a estas

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questes influenciam a biotica, uma vez que a ligao entre tica e biotica praticamente imediata? A proposta do principialismo para a biotica de universalizao ou comporta diferentes modos de compreenso? O paradigma da uma tica universalista pode ser encontrado na tica de Kant sua teoria tica tem por expresso o imperativo categrico, com o qual determina a moralidade dos atos. Essa perspectiva assegura a sua universalidade pelo formalismo e no por qualquer fim concreto ou emprico. Seu enunciado como j dito anteriormente Age de tal modo que a mxima da tua vontade possa valer sempre ao mesmo tempo como princpio de uma legislao universal. uma tica autnoma uma vez que o imperativo no procede de algo exterior prpria vontade, nem passvel de motivaes extrnsecas. A autonomia faz com que Kant admita a existncia de direitos universais como a liberdade de expresso, o direito privacidade ou a liberdade de conscincia, tornando inaceitvel a instrumentalizao do homem, entendendo-o como fim e nunca como meio, tornando se um dos expoentes do respeito e da dignidade humana. Aqui encontramos j uma primeira vinculao da tica kantiana de extrao universalista e um dos princpios postulados na biotica, ou seja, a autonomia dos sujeitos. A autonomia um termo que tem como raiz etimolgica a expresso grega autos que significa "mesmo" e nomos que se traduz por "lei", "regra", "governo" indicando, portanto, a noo de autogoverno. O princpio de autonomia , portanto, o direito moral ao autogoverno(22). Mas pode-se afirmar com Kant que realmente o homem autnomo aquele que se autogoverna, ou melhor, aquele que da a si mesmo a sua lei moral, ou ser que melhor ficar com Apel e Habermas e apostar que a lei moral construda dentro de uma comunidade, no podendo ser postulada por um indivduo isolado? Quando se busca uma avaliao com base histrica, nota-se, por exemplo, que a medicina hipocrtica no considera o princpio de autonomia, nela se

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observa um outro parmetro, o paternalismo como premissa do agir mdico com relao ao seu paciente. Assim, poderamos considerar ento que a autonomia, ao menos historicamente no tem validade universal? Ou, ainda, ser que quando se prope a seguir princpios de extrao universal, pelo menos na tica kantiana, como a autonomia, se deve abandonar, por exemplo, normas heternomas como o paternalismo? Voltemos ao eixo de nossa discusso, isto , a Declarao de Biotica e Direitos Humanos, e ento vamos encontrar para ficar no tpico utilizado como exemplo, a tica kantiana e seu parmetro de universalidade baseado na autonomia, os seguintes termos:
Artigo 3 Dignidade Humana e Direitos Humanos a) A dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser respeitados em sua totalidade. b) Os interesses e o bem-estar do indivduo devem ter prioridade sobre o interesse exclusivo da cincia ou da sociedade. Artigo 5 Autonomia e Responsabilidade Individual

Deve ser respeitada a autonomia dos indivduos para tomar decises, quando possam ser responsveis por essas decises e respeitem a autonomia dos demais. Devem ser tomadas medidas especiais para proteger direitos e interesses dos indivduos no capazes de exercer autonomia

Nota-se, portanto a afirmao daquilo que se falou anteriormente como base do argumento dos defensores do universalismo, ou seja, a predominncia de argumentos como, indivduos, prioridades destes sobre interesses da sociedade e, como que servindo de substrato aos demais, o conceito de dignidade humana. E na seqncia um outro artigo, ainda na parte dos princpios da Declarao, onde iremos encontrar o exemplo do que se pode considerar uma outra viso diferente da kantiana e mais comumente caracterizada como uma tica plural, desprovida dos argumentos de universalidade,
Artigo 12 Respeito pela Diversidade Cultural e pelo Pluralismo

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A importncia da diversidade cultural e do pluralismo deve receber a devida considerao. Todavia, tais consideraes no devem ser invocadas para violar a dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais nem os princpios dispostos nesta Declarao, ou para limitar seu escopo.

Mas no se pode deixar de apontar, que mesmo quando avana na perspectiva da pluralidade tica o argumento bloqueado por restries como: Todavia, tais consideraes no devem ser invocadas para violar a dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais Assim a iniciativa da pluralidade impedida pelos argumentos que do sustentao aos temas afeitos a universalidade. Outra perspectiva universalista, diferente da kantiana, proposta por Mac Intyre em Depois da Virtude na tentativa de se retomar aquilo que havia sido deixado pela tica racionalista, isto , a busca de um fim ou de uma finalidade, normalmente identificada com a felicidade., como nos gregos. Mas parece que o intuito do filsofo era mesmo o de evitar um quadro confuso, identificado por ele, na moral contempornea, como de um relativismo tico. No entanto com seu retorno a uma tica teleolgica correse o risco de abandonar a perspectiva pluralista to rica que nos oferece a contemporaneidade. Insistir na busca de uma conciliao entre perspectivas ticas to dispares como as teleolgicas e as do deveres, ou seja as dos antigos com os iluministas, talvez seja a via mais trabalhosa, mas ao mesmo tempo a que pode propiciar um campo onde os universalismos destas correntes possam se encontrar e conviver com vises pluralistas sem o temor de relativismos niilistas. Este o desafio a ser vencido, ou seja, no procurar transformar estas diferentes concepes da tica em correntes ou vises irremediavelmente excludentes. Universalismo e pluralismos podem ser complementares desviando-se das armadilhas relativistas.

5. Concluso
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Como vimos no desenvolvimento deste trabalho a tica procura responder a questes do tipo, como julgamos que uma ao moralmente certa ou errada, e com quais mtodos?Ou, ainda, o que devo fazer? Problematizar as respostas a estas indagaes nos levar a mltiplos caminhos. Desde o encontro de pensadores que buscam modelos com pretenses de validade universais para o julgamento das aes, ou seja, mtodos que se aproximam de vises cientficas para se chegar a verdades morais e outros que negam a existncia desta alternativa, argumentando que no possvel nenhum tipo de conhecimento, mesmo os de bases histricas e vivenciais, para se avaliar procedimentos ticos. Entre os filsofos que trataram de assuntos ticos Aristteles, em oposio a Plato, considera, que o discurso tico, baseado no vivido, no pode reivindicar ser cientfico, pois este tem por objeto o necessrio, ou seja, o imutvel, no o contingente da vida(23). Para Kant os juzos morais podem se sintticos a priori, isto , no provenientes das experincias empricas e do mundo sensvel, mas assentados em parmetros racionais e, portanto, passveis de serem universalizados, Com sua afirmao de que o imperativo categrico pode ser fonte de verdades, criar-se-ia, ento, fundamentos para se avaliar juzos ticos Essa possibilidade de veracidade de asseres morais., desde que universais, abriria a possibilidade de construo de uma epistemologia tica(24). Assim, a tica no est afeita ao chamado saber positivo, pos no se refere a algo que , mas sim ao que dever ser, no apresenta um discurso semelhante ao das cincias. O que restaria ento saber se a tica, por no ser um objeto que , poderia ser conhecida ou avalizada por algum critrio que atribusse mesma algum estatuto formal(25). O que se procura distinguir, ento, se o discurso tico, no sendo cientfico, um discurso de tipo literrio. O fato de no ser cientfico, no faz com que a tica deixe de seguir os critrios de rigor argumentativo e de pretenso universalidade, o que a separa claramente da possibilidade de

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ser literatura. Assim, pode-se afirmar que o discurso tico se submete apreciao da comunidade de investigadores das questes ticas, que avaliam os argumentos a favor de uma ou outra soluo apresentadas para dar resposta aos seus problemas, adquirindo assim um rigor diferente do literrio, embora distante dos critrios das cincias(26). No comentrio sobre o texto de Kottow Possibilidades de uma Epistemologia Moral, Cant dir que
a moral serve pra regular as relaes entre os seres humanos...seria excelente que para essa regulao tivssemos conhecimentos com o grau de certeza que existe no conhecimento matemtico; seria desejvel que tivssemos uma teoria tica que permitisse fazer asseres morais verificveis e falseveis e que soubssemos com certeza o que devemos fazer. Mas nada disso possvel
(27).

A possibilidade de se ter um conhecimento seguro sobre a tica ou, ainda, obter-se um conhecimento que possa ser justificado em termos morais, carece de critrios universais e, portanto, da possibilidade de ser absolutizado. Portanto, o caminho a ser seguido como critrio de validao de posies moralmente aceitveis ou justificveis deve ser buscado fora do campo cientfico. Assim, a epistemologia se relacionar com a tica, no no campo da fundamentao, como entendida tradicionalmente, mas dentro de relaes sociais legitimamente constitudas. Leon Oliv, em seu texto Epistemologia na tica e nas ticas aplicadas, defende uma relao entre os saberes epistemolgico e tico afirmando que esta relao indispensvel para a tica e. particularmente para as ticas aplicadas, como o caso da biotica(28). Para a epistemologia a funo primordial seria de propor reformas nas estruturas axiolgicas das prticas. tica caberia a tarefa de construir valores e normas para a convivncia harmoniosa, pacfica e cooperativa entre grupos com diferentes morais. E biotica o desenvolvimento de prticas, eticamente aceitveis relacionadas vida em suas diferentes dimenses como, por exemplo, sade e meio ambiente(29).Assim, a relao entre epistemologia e tica e sua vertente aplicada, a biotica, ser para Oliv, de uma interao com objetivos semelhantes, pois trabalham em vertentes
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descritivas e normativas, na anlise de prticas sociais sob uma perspectiva crtica. Para finalizar o que se pode inferir como possvel maneira de se comportar em relao aos problemas apontados pelas vises universalistas e pluralistas que no existe somente um caminho correto e universalmente objetivo de avaliar as situaes. Ao considerar a autonomia e racionalidade das pessoas e se admitir que em sociedades democrticas possam conviver diferentes concepes de mundo e diversos sistemas de valores, necessrio se faz tambm aceitar as diferentes posies ticas, abrindo a possibilidade para que todas busquem a legitimidade de suas afirmaes.Como diz Oliv(30), isto no significa uma viso relativista que sustenta que qualquer ponto de vista to bom quanto qualquer outro. Trata-se antes de uma posio pluralista que sustenta que no existe apenas um ponto de vista que seja o nico correto.

Bibliografia
1.
SOUSA SANTOS, Boaventura de. Por uma concepo multicultural de direitos humanos. In: SOUSA SANTOS, Boaventura de (org.). Reconhecer para libertar. Os caminhos do cosmopolitismo multicultural. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003, p. 458.

2.

HABERMAS, Jrgen. Sobre a legitimao pelos direitos humanos. In: MERLE, Jean-Christophe. Direito & Legitimidade. So Paulo: Editora, 2003. p. 81-82.

3.

Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, Traduo: Ana Tapajs e Mauro Machado do Prado. Reviso: Volnei Garrafa.UNESCO,2005. p 2. visto em 08/08/2020.http://www.anvisa.gov.br/sangue/simbravisa/Declaracao%20Bi oetica%20e%20Direitos%20Humanos%202006.pdf

4. 5.

Ibidem,UNESCO. p 4. Ibidem,UNESCO. p 5.

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6.

Silva, Jos Pereira da. A Filosofia da Vida e a Questo da Universalidade. Revista Correlatio, n 4. 2003 p 2. (acessada em 10/08/2010) http://www.metodista.br/ppc/correlatio/correlatio04/

7.

Abbagnano, N. Dicionrio de Filosofia. Traduo de Alfredo Bosi com a col. de Maurico Cunio .et all. 2 Edio, So Paulo: Editora Mestre Jou;1982. p 944.

8. 9.

Ibidem, Abbagnano, p 945. Ibidem, Abbagnano, p 945.

10. REALE, G., ANTISERI, D. Histria da Filosofia, Volume II, do Humanismo a

Kant, Ed. Paulus, 1990, p 913.

11. Santos, JM. tica da Comunicao. (Manual). Univ. da Beira Interior, Covilha,
Portugal, 2001. p 14. (acesso 23/07/10)http://www.bocc.uff.br/pag/santosjose-manuel-etica-comunicacao.pdf

12. Ibidem, Abbagnano,1982. p 360. 13. Ibidem, Abbagnano,1982. p 361. 14. Borges, ML., Dallagnol, D, Dutra, D. V. tica. Rio de Janeiro: editora DP & A,
2002 p 8.

15. Ibdem,Borges. 2002. p 9. 16. Ibdem,Borges. 2002. p 10. 17. Macintyre, Alasdair. Depois da Virtude. Trad. Jussara Simes. Bauru/SP:
EDYSC, 2001 p 331.

18. Ibidem, Borges,2002. p 12. 19. Tealdi, Juan Carlos. Os princpios de Georgetown: anlise crtica. In: Garrafa
V, Kottow M, Saada A, organizadores. Bases conceituais da biotica: enfoque latino-americano. So Paulo: Gaia/Fundo das Naes Unidas para a Infncia; 2006. p 49-71.

20. Soto, Lus G. Principialismo.Dicionrio de Filosofia Moral e Poltica. Equipe de

desenvolvimento Luis Abreu, Joo Brito, Ana Maia . Instituto de Filosofia da Linguagem.2002 visto em 7/08/2010 http://www.ifl.pt/main/Portals/0/dic/principialismo.pdf

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21. Ibidem, Soto, 2002. 22. Wetternick, Ernani M. L. Alcances e Limites do Principialismo em Biotica
Clnica(Tese). PUC- Rio Grande do Sul. 2005

23. Ibdem. Santos,2001. p 17. 24.

Kottow, M Biotica prescritiva. A Falcia Naturalista. O conceito de princpios na biotica In: Garrafa V, Kottow M, Saada A, organizadores. Bases conceituais da biotica: enfoque latino-americano. So Paulo: Gaia/Fundo das Naes Unidas para a Infncia; 2006. p. 25-44.p 31

25. Ibdem, Santos.2001. p 17. 26. Ibdem, Santos.2001. p 18. 27. Cant, JM. Comentrios ao texto de Miguel Kottow. In: Garrafa V, Kottow M,
Saada A, organizadores. Bases conceituais da biotica: enfoque latinoamericano. So Paulo: Gaia/Fundo das Naes Unidas para a Infncia; 2006. p 45-48. p 47

28. Oliv L. Epistemologia na tica e nas ticas aplicadas In: Garrafa V, Kottow M,
Saada A, organizadores. Bases conceituais da biotica: enfoque latinoamericano. So Paulo: Gaia/Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; 2006. p.121-39. p 121

29. Ibidem, Oliv 2006. p 124. 30. Ibidem, Oliv 2006. p 135.

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Biotica sem universalidade? limites do relativismo

tico
Cleide Bernardes

Resumo
Todas as prescries ou regras de conduta moral pressupem um tipo de universalidade inerente ao conceito de norma que se confronta diretamente com o pluralismo moral e suas implicaes. Esse antagonismo exige uma reviso do conceito de universalidade, reforado pela comprovada impossibilidade de aplicao de regras universais em algumas questes morais prticas. Nossa compreenso de universalidade est diretamente enraizada nas slidas bases da tica deontolgica de Kant, um terreno firme onde o dever j est determinado a priori. Acreditamos que a reviso dos conceitos a partir de uma compreenso racional da linguagem (metatica), seja um caminho para o enfrentamento dos problemas decorrentes das diferenas ticas e culturais. De um lado, o pluralismo moral, cuja diversidade de preferncias individuais e coletivas parece ameaar a existncia de normas ticas e de outro, a rigidez do principialismo, que ignora as diferenas culturais e se impe como uma espcie de colonialismo tico. Enfrentar esses desafios pressupe uma nova compreenso da universalidade. Palavras-chave: Universalidade, Principialismo, Biotica, Deontologia, tica.

Na discusso contempornea dos problemas sobre a moralidade existe uma tentativa de reestruturao da tica, sobretudo na forma e significado dos termos dogmticos da moral tradicional deontolgica, pela sua exigncia de princpios universais. Esta reestruturao pode ser percebida no recurso de se dividir a tica em trs grupos distintos: tica normativa, metatica e tica

Texto embasado em estudos e seminrios que fizeram parte da disciplina Fundamentos de Biotica do PPG Biotica/UnB ministrada pelo Professor VOLNEI GARRAFA no primeiro semestre de 2010.

Aluna do Programa de Ps-Graduao em Biotica/ Faculdade de Cincias da Sade/ Ctedra UNESCO de Biotica, Universidade de Braslia, DF. (doutorado). Caixa Postal 04451 CEP 70904-970 Braslia/DF/BRASIL fone/fax 55 61 33073946. E-mail: clbernardes@unb.br .

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aplicada1. No caso especfico da biotica, podemos consider-la como um dos campos da tica aplicada, e por suas peculiaridades histricas, consideramos que seus questionamentos tambm se relacionam com os problemas discutidos na metatica. Para justificar nossas afirmaes iniciais e facilitar a compreenso do presente trabalho, apresentamos um breve histrico da biotica numa tentativa de demonstrar a necessidade coetnea de redefinio da tica e suas possibilidades de aplicao.

A biotica no contexto histrico

Definida pela primeira vez por Van Rensselaer Potter (1970) como uma cincia da sobrevivncia, no sentido de garantir uma presena qualitativa do homem no planeta e uma maior responsabilidade na promoo da qualidade de vida (1), a biotica pode ser entendida ainda como um instrumento democrtico de aprimoramento da cidadania que pretende estudar os conflitos ticos relacionados com o desenvolvimento tecnolgico e cientfico (2). Na viso principialista de Beauchamp e Childress (3), a biotica busca intermediar principalmente os conflitos morais que envolvem as relaes mdico/paciente e est estruturada em quatro princpios fundamentais: autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia; entretanto, estes princpios, pelo seu enfoque biomdico, promovem uma maximizao excessiva do princpio de autonomia. Em 1998 ocorre uma retomada das origens poterianas da biotica, a perspectiva individualista do principialismo comea a ceder lugar a temas sociais e globais, existe uma preocupao com uma maior valorizao da coletividade e com o reconhecimento da necessidade de uma ampliao conceitual capaz de fornecer bases consistentes para uma tica latinoamericana. A incorporao na biotica de temas scio-polticos ressaltando principalmente das disparidades regionais entre pases centrais e perifricos passa a funcionar como ferramenta de apoio ao estudo e a interpretao de conflitos ou situaes concretas que requerem respostas prticas (4). Estes novos desafios da biotica so decorrentes, em sua maioria, da diversidade
1

A metatica trata da compreenso da tica em uma perspectiva lingustica, enquanto a tica normativa e a tica aplicada tratam de questes prticas.

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cultural e do consequente pluralismo moral, problemas que se avolumam no processo histrico e exigem a reavaliao de normas e condutas morais. O constante esforo na busca de uma reafirmao dos direitos humanos e o respeito pelas diferenas culmina, em 2005, na elaborao da Declarao Universal Sobre Direitos Humanos e Biotica (UNESCO) (5).

Pluralismo moral e laicidade: conflitos tericos

Historicamente, a ideia de laicidade est relacionada separao entre o Estado e a Igreja, mas pode ser entendida alm dessa definio; podem existir diferentes formas de laicidade em pases onde no existe esta separao formal. As sociedades contemporneas so consideradas em sua maioria como sociedades laicas por estarem submetidas a uma configurao social e poltica resultante da dissociao de poder (Estado e instituies religiosas) e caracterizadas tambm pela existncia de diferentes tipos de moralidade. O termo laicidade pode ter vrias significaes. No Brasil, por exemplo, tem o significado mais ligado tolerncia religiosa. De acordo com Blancarte, em alguns lugares, como por exemplo nos Estados Unidos no um termo comumente usado, ainda que o exerccio da laicidade possa acontecer em qualquer lugar, mesmo que no se saiba que ela esteja sendo praticada; entretanto, um tema considerado bastante controverso precisamente por seu contedo discutvel e pelas dificuldades de definio, sendo que ela se realiza na contemplao e no respeito efetivo das diferenas (6). O conceito de laicidade interpretado segundo o contexto cultural que o conhece, recebe e integra em uma realidade cotidiana que muda histrica e culturalmente. No basta ao Estado afirmar a importncia das liberdades sem garantir que as estruturas polticas e institucionais permitam aos cidados viver concretamente essas liberdades, para que ela se realize plenamente preciso compreender as implicaes da diversidade cultural que formam uma espcie de linha tnue entre o reconhecimento das diversidades e a contemplao efetiva da laicidade.

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preciso assegurar a todos os seres humanos o respeito sua liberdade de expresso de religio esses direitos so o cerne da realidade social e jurdica da laicidade, mas sua construo tem como objetivo principal a defesa de todas as liberdades e direitos surgidos na contemporaneidade, principalmente o direito de fazer escolhas autnomas e tomar decises sobre o prprio corpo. Isto coloca o mundo contemporneo diante da discusso de questes como o aborto, a eutansia e outros assuntos que at hoje eram considerados dogmas religiosos garantidos pelo conceito de sacralidade da vida (7). Essas mudanas nos obrigam a uma reviso do conceito de universalidade, ou seja, este pluralismo decorrente das diferenas culturais e das preferncias individuais exige que se faa uma reviso e uma atualizao da nossa linguagem moral, precisamos de uma maior flexibilidade no uso da razo e da lgica, sempre ligadas aos fatos em contraposio aos princpios rgidos e modelos fechados de comportamento. Portanto, pluralismo moral no est separado do conceito de diversidade cultural; ele se movimenta e se fortalece a partir do reconhecimento da possibilidade de solues diferentes para um mesmo problema, buscando evitar a imposio de padres morais entre culturas e opinies diversas. Se aceitarmos estas consideraes, podemos reconhecer que existe uma tenso dentro da biotica, marcada pelos conflitos tericos entre a universalidade por vezes rgida do formato prescritivo deontolgico e a pluralidade das questes e problemas relacionados a ela. Pelas caractersticas especificas de diversidade das sociedades contemporneas, torna-se necessrio buscar uma soluo plausvel para essas divergncias.

Reflexes entre o Pluralismo Moral e o Principialismo

Diversas crticas se fazem doutrina principialista, considerando que os princpios foram utilizados para obscurecer e diminuir a fora de diversos temas bioticos, no devendo ser meramente temas isolados, que devem assumir a condicionalidade ou a contextualidade da questo tica em que so propostos. Pelas suas caractersticas pouco flexveis, o principialismo mostra-se insuficiente para atender s questes da biotica, principalmente quando aplicado aos problemas emergentes que se multiplicam a partir do
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desenvolvimento tecnolgico e cientfico e dos problemas persistentes mais especficos dos povos do hemisfrio Sul (8). Na prtica, a concepo que acabou dominando a biotica internacionalmente a partir dos anos 70 foi a da autonomia dos sujeitos sociais, princpio este que se sobreps aos demais, levando ao domnio de viso singular e individualista dos conflitos ticos. De maneira geral, os princpios no se mostravam equivalentes e empiricamente, um princpio sempre se colocava mais relevante em relao a outro.O Principialismo apresenta algumas dificuldades ao ser aplicado aos problemas dos pases do hemisfrio sul; o check list voltado quase que exclusivamente para problemas relacionados com a prtica da medicina e pesquisa no respondia as necessidades reais das comunidades pobres latino-americanas (9). Depois da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, outros referenciais so incorporados ao conceito de biotica, determinados principalmente pela diversidade cultural e as condies scio-econmicas: direitos humanos, dignidade humana, responsabilidade individual e pblica, vulnerabilidade, privacidade, integridade, confidencialidade, equidade e outros. Desses novos referenciais consideramos como mais importante o conceito de vulnerabilidade, entendido como a suscetibilidade a eventos externos em um sentido de risco (10). Na vida social estes eventos potencialmente causadores de danos podem ser fenmenos fsicos (desastres geolgicos, doenas). Todos os seres humanos so vulnerveis, mas importante reconhecer que a distribuio e a suscetibilidade aos riscos no igualitria. Os grupos mais vulnerveis tanto na frequncia quanto na magnitude das leses so os menos favorecidos. A vulnerabilidade deve ser compreendida a partir das razes histricas que determinam a distribuio social e espacial dos sujeitos em comunidades, o que demonstra tambm uma relao direta entre vulnerabilidade e excluso social. Acreditamos que a reviso dos conceitos a partir de uma compreenso racional da linguagem (metatica), seja um caminho para o enfrentamento dos problemas decorrentes das
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acidentes

nucleares)

fenmenos

sociais

(criminalidade

alcoolismo) e tambm podem ser fsicos, biolgicos e sociais (fome e

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diferenas ticas e culturais. De um lado, o pluralismo moral, cuja diversidade de preferncias individuais e coletivas parece ameaar a existncia de normas ticas e de outro, a rigidez do principialismo, que ignora as diferenas culturais e se impe como uma espcie de colonialismo tico. Enfrentar esses desafios pressupe uma nova compreenso da universalidade.

Universalidade e biotica: limites do relativismo tico

Todas as prescries ou regras de conduta moral tem um cunho de universalidade; o que se confronta diretamente com o pluralismo moral e suas implicaes j comentadas anteriormente. Esse antagonismo exige uma reviso do conceito de universalidade, pela comprovada impossibilidade de aplicao de regras universais na maioria das questes morais prticas. Nossa compreenso de universalidade est diretamente enraizada nas slidas bases da tica deontolgica de Kant, um terreno firme onde o dever j est determinado a priori. De maneira bem resumida, podemos dizer que a tica de Kant delimita todo o campo de ao da moralidade ocidental a partir do conceito de dever. Nesta perspectiva, existe uma obrigatoriedade da ao moral imposta pela racionalidade e no pela vontade e pelas escolhas (originadas na prpria vontade), a partir dessa constatao Kant apresenta o seu critrio mximo: age apenas de acordo com a mxima que possas querer que se transforme em uma lei universal (11). Como j foi dito, a diversidade moral determinada por fatores culturais, sociais, geogrficos, tnicos, polticos, econmicos; enfim, por uma rede de componentes que parece, a princpio, ser incompatvel com qualquer idia de universalidade. Esses fatores se manifestam nos problemas vividos no interior de uma sociedade ou de um determinado grupo como um fenmeno conhecido como relativismo tico, que pode ser definido como uma concepo segundo a qual no existem verdades universais em assuntos morais, sendo a moralidade algo relativo sociedade ou a cultura particular de cada indivduo.

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Memorias de los trabajos libres

Para os problemas de aplicao de normas deontolgicas, grande de risco de ocorrer algum tipo de relativismo, o que refora a importncia de uma compreenso adequada da linguagem moral (12). No caso da biotica, este problema tem dimenses ainda maiores, pelo constante dos dilemas morais decorrentes do avano cientfico e tecnolgico e as implicaes diretas disso nas decises sobre a vida humana quando em situaes de risco e vulnerabilidade. Um dos desafios da biotica encontrar um modo de conciliar o conceito de universal sem ultrapassar os limites pelas preferncias individuais ou coletivas. Retomamos a questo do relativismo, seja cultural ou tico, ou ainda a mistura dos dois, por considerarmos relevante discutir a possibilidade de uma reestruturao da biotica como tica aplicada a partir de uma metatica, ou seja, a partir de uma compreenso adequada da linguagem moral e do significado prescritivo presente nas palavras. Este valor moral atribudo ao que falamos e ouvimos para justificar nossas decises morais gera sempre algum tipo de relativismo (13).Se estamos de acordo com essa afirmao, temos um problema que leva a uma circularidade de raciocnio: se no possvel compreender uma cultura tambm no se pode julgar essa cultura; se for possvel, essa compreenso por si s j impede a imposio de uma universalidade. Parece surgir da uma incompatibilidade entre o relativismo e a universalidade. Acreditamos que a proposta da biotica de interveno potencialmente adequada para o enfrentamento dos problemas bioticos persistentes e emergentes dos pases com altos ndices de excluso social, pelas sua preocupao com o uso de uma epistemologia crtica que leva em conta as diferentes moralidades (descritivismo - teleologia) levando em considerao a necessidade de normas gerais que se apliquem de forma universal (prescritivismo - deontologia ).

Consideraes finais
Nossa tentativa nesse trabalho limita-se a uma apresentao de questionamentos a respeito de um dos problemas mais relevantes da tica prtica contempornea: a questo da universalidade. O ponto central da argumentao se existe a possibilidade de conciliar o conceito de

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universalidade com o relativismo tico, na perspectiva da biotica e apresentando como ponto de sustentao uma reviso da linguagem usada nos proferimentos ticos. O questionamento da linguagem tica, a busca por uma compreenso lgica dos termos usados para estabelecer as verdades cientficas reconhecidamente a questo central da tica prtica contempornea, mas tem suas origens no Circulo de Viena, cujas idias promoveram certa instabilidade em todas as reas do conhecimento2. Um dos integrantes do Crculo de Viena, o filsofo austraco Otto Neurath (1882-1945) 3 , representa esta necessidade de redefinio das bases do conhecimento com uma metfora conhecida como O Barco de Neurath: somos como marinheiros obrigados a concertar um barco avariado que est em alto mar; temos de fazer os concertos necessrios longe da terra firme e com o material que dispomos no prprio barco. importante se fazer uma anlise dos termos da linguagem terica utilizada na compreenso de nossos valores morais (11), ainda que em algumas vezes essa anlise leve a uma mudana de interpretao no significa mudar todo o conhecimento existente, mudamos as partes onde existe tal necessidade, e essas mudanas so determinadas historicamente4. A mxima de Kant um bom exemplo da aplicao da metfora de Neurath: a diversidade cultural e o relativismo tico exigem uma reviso do conceito de universal. Isso no significa destruir o barco, preciso fazer ajustes urgentes com o que se tem mo, com o objetivo de reestruturar nossos
2

O Crculo de Viena surgiu nas primeiras dcadas do sculo XX como uma reao filosofia idealista e especulativa que prevalecia na poca. Defendiam a idia de uma possibilidade de conhecimento filosfico com uma dimenso emprica, reforada nos conhecimentos da lgica e da matemtica, tambm chamado de positivismo lgico. Publicaram em 1929 um manifesto intitulado A Concepo Cientfica do Mundo: o Crculo de Viena.
3

A proposta de Neurath no busca a unidade do conhecimento, mas a unidade de uma linguagem cientfica. Pretende negar a existncia de princpios unificadores, considerando que todos os instrumentos do conhecimento so de natureza lgica, numa recusa sistematizada da metafsica. 4 Este texto de Otto Neurath foi originalmente publicado em 1931 e traduzido pelo Prof. Nelson Gonalves Gomes, do Departamento de Filosofia da UnB. Consideramos que esse tipo de pensamento tem alguns pontos em comum com os propsitos da biotica de interveno: A tica que, antigamente, tinha a ver ou com as leis de um Deus ou, ao final, com leis an sich (em si), isto , com leis das quais Deus foi eliminado, num certo sentido (imperativo categrico de Kant), deixouse suplantar por investigaes que tornam possvel ao homem alcanar a felicidade atravs de determinados ajustes ou atravs de determinados mtodos de conduta ou comportamento (...). Nenhuma cincia ensina o que deve ser feito. Ela apenas afirma que, por terem acontecido A e B, segue se um C bem determinado. A tarefa exige uma organizao sistemtica do esforo humano, pouco importando o pas ou o continente onde estejam aqueles que se consideram trabalhadores na resoluo do enigma da vida (p124, 12).

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conceitos e os juzos morais que norteiam nossas aes ticas. A tarefa no parece fcil, muitos valores considerados como nossos so parte de sculos de imposio cultural. Mas ainda que difcil, no pode ser adiada; se as solues apresentadas no nos parecem satisfatrias, devem minimamente ser capazes de evitar o naufrgio.

Referncias
1. Russo, G. Histria da biotica. In: Tealdi, JC (org.). Diccionario LatinoAmericano de Biotica. Bogot: Unibiblos/UNESCO, 2008. 2. Garrafa, V. Introduo biotica. Revista do Hospital Universitrio UFMA 2005; 6(2); 9-13. 3. Beauchamp, TL & Childress, JF. Princpios de tica biomdica. So Paulo: Ed. Loyola, 2002. 4. Schramm, F.R. Biotica sem universalidade? Justificao de uma biotica latinoamericana e caribenha de proteo. In: Garrafa, V Kottow, M & Saada, A (orgs.). Bases Conceituais da biotica- enfoque latino-americano. So Paulo, Editora Gaia/UNESCO. 2006. p. 143-157. 5. UNESCO. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos.Paris.2005.Gutirrez MD El espritu del tiempo: del mundo diverso al mestizaje. In: Gutirrez-Martnez D (coordinador). Multiculturalismo. Desafos y perspectivas. Mxico, D.F. 2006. 6. Blancarte, R Para entender el estado laico. Mxico, Nostra Ediciones, 2008: 7-12; 15-18; 21-28; 47-50; 53-55. 7. Garrafa, V & Azambuja LEO Epistemologia de la biotica enfoque latinoamericano. Revista Brasileira de Biotica 2007. 8. Lorenzo, C. Vulnerabilidade em Sade Pblica: implicaes para as polticas pblicas. Revista Brasileira de Biotica, vol.2; n 6. Braslia, UnB, 2006. 9. Kottow, M. Biotica prescritiva. A falcia naturalista. O conceito de princpios na biotica. In: Garrafa, V Kottow, M & Saada, A (orgs.). Bases Conceituais da biotica- enfoque latino-americano. So Paulo, Editora Gaia/UNESCO. 2006. p. 25-45. 10. Kant, I. Fundamentao da Metafsica dos Costumes. So Paulo: Editora Abril Cultural, 1978. 11. Caldern, H. Universalismo Contextualizado: Entre El Relativismo tico Extremo Y El Universalismo Absoluto. 12. Gomes, NG. A filosofia do Crculo de Viena. Revista Philsophos 8 (1) UnB. 102:121-126.

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Anlise da incorporao de princpios bioticos

dispostos na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos aos julgados da Corte
Aline Albuquerque SantAnna de Oliveira; Luana Palmieri Frana Pagani

Introduo
A interface entre Biotica e os Direitos Humanos, dois campos do saber que tem como referncia central a proteo da pessoa humana, materializou-se formalmente com a aprovao, em 2005, da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (DUBDH), da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO). Partindo-se dessa aproximao institucionalizada dos Direitos Humanos e da Biotica, no mbito internacional, pela DUBDH, buscou-se analisar a insero de princpios bioticos nos julgados da Corte, doravante chamada Corte, a fim de demonstrar que ambas partilham bens ticos. Para fins de recorte metodolgico, a pesquisa, de cunho documental, teve como base os casos contenciosos da Corte, cujas decises foram proferidas entre os anos de 2005 e 2010 e que versavam, ainda que de forma subjacente demanda principal, sobre a violao ao direito sade1, alm disso, no tocante aos princpios bioticos, delimitou-se aos constantes da DUBDH. Ressalta-se que a opo pelos casos contenciosos, ou seja, pela funo jurisdicional da Corte se justifica pelo fato de que, uma vez reconhecida a sua competncia, suas decises se revestem de efeitos jurdicos vinculativos.
1

Para fins de delimitao do que se entende por violao sade, adotou-se a concepo de direito sade estabelecida no artigo 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, de acordo com o qual, seria o o direito de todas as pessoas de gozar do melhor estado de sade fsica e mental possvel de atingir, e as consideraes contidas na Recomendao Geral n. 14 do Comit de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. De acordo com a Recomendao aludida, o direito sade no deve ser limitado do direito de ser sadio, pois envolve uma srie de outros fatores scio-econmicos, como, acesso gua potvel, saneamento e habitao adequados, condies sadias de trabalho e meio ambiente, acesso educao e informao sobre questes relacionadas sade, incluindo-se a sade sexual e a reprodutiva. NAES UNIDAS. Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Disponvel em: www.un.org.br. Comit de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Questes substatantivas que se colocam na aplicao do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Recomendao Geral n 14. Genebra: Naes Unidas; 2000.

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Assim, com base na metodologia apresentada, foram encontrados 93 julgados, entre 2005 e 2010, dos quais apenas 4 tratam da violao ao direito sade, a despeito de no ter sido objeto da propositura da demanda Corte. Com relao aos casos selecionados, examinou-se a incorporao do substrato biotico no desenvolver da sentena, de modo a se averiguar a substancial conexo entre Biotica e Direitos Humanos. O presente trabalho foi estruturado em duas partes. Primeiramente, destinou-se anlise dos princpios da DUBDH cuja utilizao foi constatada nos julgados, aps apresentarum pouco do que e como funciona a Corte, passou-se ao exame das 4 decises encontradas, relacionadas sade.

1. Princpios substantivos da Biotica Global consolidados na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos
Adotada em 2005, no mbito da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO), a DUBDH, consiste em importante inovao jurdico-valorativa de amplitude universal, na medida em que reconhece formalmente a conexo entre a Biotica e os Direitos Humanos, o que foi viabilizado, sobretudo, pelos valores ticos que esses campos do saber compartilham. De acordo com Andorno, a DUBDH o primeiro instrumento legal, ainda que no vinculativo, que trata da interface entre Biotica e Direitos Humanos2. possvel se afirmar que a DUBDH relevante sinal da Biotica Global, sendo esta entendida enquanto prescries ticas universais
3

globalizao, processo de interdependncia econmica, poltica e social de integrao global 4 , tem impacto significativo na sade das populaes de todo o mundo, visto que da circulao de bens e servios decorrem riscos

ANDORNO, R. Global bioethics ate UNESCO: in defense of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. In.: Journal of Medical Ethics. 2007;33:150-154 doi:10.1136/jme.2006.016543.
3

DE OLIVEIRA, A. A. S. Interface entre Biotica e Direitos Humanos: perspectiva terica, institucional e normativa. Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Doutor em Cincias da Sade pelo Programa de PsGraduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia, em 29 de julho de 2010.
4

TAYLOR, A. (2002) Global governance, international health law and WHO. Bull World Health Organ, 80, 975980.

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Memorias de los trabajos libres

que

extrapolam

fronteiras,

que

implica

deve

da

comunidade

internacional de adotar medidas que assegurem a qualidade e a segurana desses bens e servios 5 , sobretudo, na esfera da sade pblica. Nesse sentido, demonstra-se como necessrio o estabelecimento de prescries tico-normativas universais voltadas proteo dos indivduos e de grupos, mormente, os vulnerveis. Tais prescries esto contidas na DUBDH, revelando-se, prioritariamente, a partir dos princpios nela previstos: dignidade humana; efeitos benficos e efeitos nocivos; autonomia e responsabilidade individual; consentimento; proteo das pessoa incapazes de exprimir seu consentimento; respeito pela vulnerabilidade humana e integridade pessoal; respeito pela vida privada e confidencialidade; igualdade, justia e equidade; no discriminao e no estigmatizao; respeito diversidade cultural e do pluralismo; solidariedade e cooperao; promoo da sade e do desenvolvimento social; partilha dos benefcios; proteo das geraes futuras; e proteo do meio ambiente, da biosfera e da biodiversidade. Antes de discorrer brevemente acerca dos princpios, ressalta-se que a DUBDH, com base nos Direitos Humanos, apresenta-se essencialmente como instrumento orientador para o desenvolvimento dos princpios bioticos nela contidos6, o que significa uma grande responsabilidade para os 191 Estados que a adotaram, tendo em vista o disposto no artigo 22 da DUBDH: os Estados devem tomar todas as medidas apropriadas legislativas administrativas ou outras para pr em prtica os princpios enunciados na presente Declarao, em conformidade com o direito internacional relativo aos Direitos Humanos 7 . Trata-se, em verdade, de importante conquista, primeiro em razo da natureza sensvel dos temas da Biotica, o que faz com que o simples fato de praticamente todos os Estados

5 6

GOSTIN LG, TAYLOR AL. Global Health Law: a definition and grand challenges. Public Health Ethics. 2008; 1(1): 53-63.

CRUZ, M. R.; OLIVEIRA, S. L. T.; PORTILHO, J. A. C. A Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos contribuies ao Estado brasileiro. Revista Biotica, vl. 18, n 1 2010.
7

UNITED NATIONS EDUCATIONAL, SCIENTIFIC, AND CULTURAL ORGANIZATION.Universal Declaration on Bioethics and Human Rights.Paris. Disponvel em: http://portal.unesco.org/en/ev.phpURL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html. Acesso em: 12 nov. 2010.

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terem chegado a um consenso indique, por si s, seu xito8, e em segundo lugar, deve-se considerar que a comunidade internacional ao aprovar a DUBDH, formalizou o compartilhamento de valores ticos fundamentais. No tocante aos princpios, constata-se que se complementam, porquanto consubstanciem, em conjunto, a base valorativa que visa proteo da humanidade. Passa-se, ento, a discorrer brevemente sobre os princpios contidos na DUBDH ,destacando-se que, em conformidade com o recorte metodolgico deste artigo, somente sero analisados os princpios que foram constatados nos julgados da Corte, tais como o da dignidade da pessoa humana; o da autonomia; o do consentimento informado; o da proteo da pessoa incapaz de consentir; o da ateno especial a pessoa vulnervel; o da no discriminao e o da promoo da sade e do desenvolvimento social. O artigo 3 da DUBDH, alnea a, dispe que a dignidade humana, bem

como os Direitos Humanos e as liberdades fundamentais, deve ser plenamente respeitada. A dignidade da pessoa humana no algo passvel de ser atribudo ao indivduo ao longo da vida, mas sim, uma qualidade irrenuncivel, inalienvel e intrnseca natureza humana e que traz em si o dever de ser reconhecida, respeitada, promovida e protegida 9 , em sua totalidade, conforme prenuncia a DUBDH. Cabe destacar que da dignidade humana emanam todos os demais Direitos Humanos, sendo o ncleo axiolgico desses direitos, razo pela qual pode-se dizer que tanto Estado, quanto comunidade e particulares esto vinculados ao princpio da dignidade da pessoa humana pelo fato de estarem obrigados ao dever de respeito e proteo da dignidade10. A dignidade humana, concebida em seu conceito ontolgico, consiste no fundamento tico-normativo de prescries que objetivam a proteo da

ANDORNO, R. Global bioethics ate UNESCO: in defense of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. In.: Journal of Medical Ethics. 2007;33:150-154 doi:10.1136/jme.2006.016543.
9

SARLET, Ingo Wolfgang.Dignidade da pessoa humana e direitos fundamentais na Constituio de 1988. 3 ed. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2004, p. 41-2 e 51-2.
10

BORTOLUZZI, Roger Guardiola. A dignidade da pessoa humana e sua orientao sexual. Disponvel em: http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=6494 Acesso em: 5 nov. 2010.

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pessoa humana11, o que permite se afirmar que este princpio no somente consta destacadamente da DUBH como a fundamenta, visto que a Biotica e os Direitos Humanos compartilham a dignidade humana enquanto ncleo axiolgico12. Segundo Andorno13, a dignidade humana um ponto crucial da Biotica internacional, na medida em que se apresenta como justificativa final para esta disciplina. Os princpios da autonomia, do consentimento e da proteo aos incapazes de exprimir seu consentimento devem ser analisados conjuntamente, por serem estes dois ltimos correlatos autonomia. Pelo princpio da autonomia, impe-se que as pessoas devem ser consideradas enquanto seres autnomos, capazes de decidir de forma livre e independente, pressupondo, portanto, duas condies essenciais: liberdade (independncia de influncias e coaes) e capacidade para agir intencionalmente, de acordo com as prprias convices14. Seguindo-se esse entendimento, o artigo 5 da DUBDH estabelece que a autonomia das pessoas no que respeita tomada de decises, desde que assumam a respectiva responsabilidade e respeitem a autonomia dos outros, deve ser respeitada e que no caso das pessoas incapazes de exercer a sua autonomia,devem ser tomadas medidas especiais para proteger os seus direitos e interesses. Na tentativa de se proteger os sujeitos de pesquisa e os pacientes, principalmente os vulnerveis, e, com o escopo de se respeitar sua autonomia, a DUBDH, em seu artigo 6, dispe sobre o princpio do consentimento, por meio do qual se exige, que qualquer interveno, seja ela mdica ou em termos de pesquisa cientfica, somente pode ser realizada aps o consentimento prvio, livre e esclarecido da pessoa em causa, o qual deve ser baseado em informao adequada. Para aqueles indivduos sem capacidade para exprimir seu consentimento, a DUBDH, em seu artigo 7, prev que a autorizao para a investigao e para a prtica mdica deve ser obtida em conformidade com o superior interesse da pessoa
11

DE OLIVEIRA, A. A. S. Interface entre biotica e direitos humanos: o conceito ontolgico de dignidade humana e seus desdobramentos. Revista Biotica 2007, 15(2):170-85. Disponvel em: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/39/42 Acesso em: 20 out. 2010.
12 13

Ibidem.

ANDORNO, R. Global bioethics ate UNESCO: in defense of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. In.: Journal of Medical Ethics. 2007;33:150-154 doi:10.1136/jme.2006.016543.
14

BEAUCHAMP, T. & CHILDRESS, J. Princpios da tica Biomdica. So Paulo: Loyola, 2002.

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em causa e com o direito interno, sendo que a primeira somente pode ser realizada, via de regra, se houver benefcio direto sade da pessoa em causa. O artigo ainda prev que, no processo de deciso conducente ao consentimento (e tambm sua retirada), a pessoa em causa deve participar o mximo possvel. Dessa forma, estar-se- protegendo a autonomia dos pacientes e sujeitos de pesquisa que no tem capacidade para consentir ou a tem de modo reduzido. No caso dos indivduos sem capacidade de autodeterminao, ou com capacidade reduzida, ou seja, nas hipteses de vulnerabilidade, impera-se o princpio do respeito pela vulnerabilidade humana, previsto no artigo 8 da DUBDH, de acordo com o qual a Na aplicao e no avano dos conhecimentos cientficos, da prtica mdica e das tecnologias que lhes esto associadas, deve ser tomada em considerao a vulnerabilidade humana. Os indivduos e grupos particularmente vulnerveis devemser protegidos, e deve ser respeitada a integridade pessoal dos indivduos em causa15. Ressalta-se, apenas, que a vulnerabilidade pode ser tcnica, hierrquica, social e em razo da situao econmico-financeira, sendo estas duas as mais comuns na realidade dos pases em desenvolvimento, marcada pela misria, excluso social, desemprego, analfabetismo, entre outros diversos fatores que impedem a pessoa de tomar uma deciso livre, enquanto agente autnomo. A previso de que nenhum indivduo ou grupo deve ser submetido, em circunstncia alguma, a uma discriminao, sob pena de violao dignidade humana, aos direitos humanos e s liberdades fundamentais, decorre diretamente do princpio da igualdade e est contido no artigo 11 da DUBDH, que versa sobre o princpio da no discriminao. Sem se pretender qualquer hierarquia entre os princpios presentes na DUBDH, entende-se ser merecedor de grande destaque, o princpio da promoo da sade e do desenvolvimento social, por duas principais razes:

15

UNITED NATIONS EDUCATIONAL, SCIENTIFIC, AND CULTURAL ORGANIZATION.Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. Paris. Disponvel em: http://portal.unesco.org/en/ev.phpURL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html. Acesso em: 12 nov. 2010.

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Memorias de los trabajos libres

i. por ser o princpio que de forma direta e especfica se relaciona ao objeto do presente artigo, qual seja, de analisar a insero de princpios bioticos nas decises da Corte nas quais constatou-se a violao ai direito sade; e ii. por se tratar de tema extremamente relevante na pauta da justia social, mormente no tocante aos pases em desenvolvimento, abrindo-se a viso biomdica que at recentemente limitava a conceituao e significao da Biotica. O artigo 14, ao dispor sobre a responsabilidade social e sade, estabelece que a promoo da sade e do desenvolvimento social em benefcio dos respectivos povos um objetivo fundamental dos governos que envolve todos os setores da sociedade. O dispositivo parte do reconhecimento de que o direito de gozar da melhor sade que se possa alcanar um direito fundamental do ser humanos, a ser fomentado pelo progresso da cincia e da tecnologia, estabelecendo, para tal, sob uma perspectiva no limitativa da sade ausncia de doenas: i. o acesso a cuidados de sade de qualidade e a medicamentos essenciais; ii. o acesso alimentao e gua adequadas; iii a melhoria das condies de vida e do meio ambiente; iv. a eliminao da marginalizao e da excluso; e v. a reduo da pobreza e do analfabetismo. A importncia da insero desse princpio se evidencia no s pela afirmao da globalizao da sade, cujos impactos refletem-se sobre a sade de todas as populaes do mundo
16

, como tambm pela universalizao da

responsabilidade social e sanitria dos Estados para com o direito sade, diretamente conectado ao direito vida e dignidade humana, tendo em vista que a responsabilidade social dos governos com a sade das populaes vem calcada primariamente no reconhecimento desses direitos a partir da valorizao da dignidade humana17. Esses princpios no so uma inovao da DUBDH, encontram-se, sobretudo, em diversos outros documentos internacionais de Direitos

16

DE OLIVEIRA, A. A. S. Interface entre Biotica e Direitos Humanos: perspectiva terica, institucional e normativa. Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Doutor em Cincias da Sade pelo Programa de PsGraduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia, em 29 de julho de 2010.
17

CRUZ, M. R.; OLIVEIRA, S. L. T.; PORTILHO, J. A. C. A Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos contribuies ao Estado brasileiro. Revista Biotica, vl. 18, n 1 2010.

540

Memorias de los trabajos libres

Humanos. Contudo, consoante o ensinado por Andorno18, o mrito maior da DUBDH, consiste, justamente, em integrar tais princpios e inseri-los num sistema de Direitos Humanos, ajudando, assim, os Estados na promoo responsvel da investigao biomdica da prtica clnica. Dessa forma, verifica-se que a Biotica e os Direitos Humanos fundamentam-se uma base axiolgica comum, a partir dos princpios da DUBDH, cria-se uma rede de fundamentos tico-normativos voltados para a proteo da pessoa e da coletividade, bem como para a promoo, proteo e garantia de uma vida digna19.

2. Decises da Corte sobre sade

Para fins de melhor compreenso acerca do objeto deste artigo, o qual se destina a analisar a utilizao, ainda que indireta, dos princpios da Biotica Global contidos na DUBDH, necessrio primeiro discorrer sobre a Corte e sua importncia para a proteo dos Direitos Humanos e sobre as decises da corte que dizem respeito sade. Sendo assim, dividiu-se o assunto em duas partes, a primeira versar sobre a Corte e a segunda sobre as decises desta relacionadas sade. 2.1 Sobre a Corte. A Corte foi criada em novembro de 1969, no mbito da Organizao dos Estados Americanos (OEA), pela Conveno Americana de Direitos Humanos, tambm conhecida como Protocolo de So Jos da Costa Rica, a qual somente entrou em vigor em 18 de julho de 1978, momento em que a Corte comeou a operar. Trata-se de instituio judicial autnoma que tem por escopo a aplicao e interpretao da Conveno Americana de Direitos Humanos20.

1818

ANDORNO, R. Global bioethics ate UNESCO: in defense of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. In.: Journal of Medical Ethics. 2007;33:150-154 doi:10.1136/jme.2006.016543.
19

DE OLIVEIRA, A. A. S. Interface entre Biotica e Direitos Humanos: perspectiva terica, institucional e normativa. Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Doutor em Cincias da Sade pelo Programa de PsGraduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia, em 29 de julho de 2010.
20

Art. 1o do Estatuto da Corte. Disponvel em: http://www.corteidh.or.cr/index.cfm Acesso em: 3 nov. 2010.

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Memorias de los trabajos libres

Com sede em So Jos da Costa Rica, a Corte exerce funes judicial e consultiva e composta por sete juzes, nacionais dos Estados membros da OEA (no podendo haver mais de juiz da mesma nacionalidade), eleitos na Assemblia Geral da OEA segundo critrios de alta autoridade moral e de reconhecida competncia em matria de Direitos Humanos, para cumprirem mandato de seis anos21. No que diz respeito funo consultiva, o art. 64.1 da Conveno Americana de Direitos Humanos dispe que os Estadosmembros da OEA podero formular consultas sobre a interpretao da Conveno, bem como de outros tratados relativos proteo dos Direitos Humanos nos Estados americanos e submeter Corte. Tambm podero consult-la o Conselho Permanente, a Comisso Consultiva de Defesa do rgo e o rgo de Consulta. A funo judicial a que interessa ao presente artigo, considerando-se que sero analisadas as decises da Corte concernentes sade. O art. 62.1 do Protocolo de So Jos da Costa Rica estabelece que, alm da Comisso Interamericana de Direitos Humanos, somente os Estados-partes da Conveno Interamericana de Direitos Humanos
22

que reconheceram

expressamente a obrigatoriedade de sua jurisdio, ou seja, que reconhecem a competncia da Corte em todos os casos relativos interpretao ou aplicao da Conveno. Alm disso, o Estado s poder apresentar uma denncia Corte aps terem sido esgotados todos os procedimentos previstos nos art. 48 a 50 da Comisso. importante destacar outra possibilidade de submisso de demanda Corte, via Comisso Interamericana de Direitos Humanos. Qualquer pessoa, ou grupo de pessoas, ou uma entidade no governamental (reconhecida legalmente em ou mais Estados da OEA), poder apresentar, pessoalmente ou em nome de terceiros, uma petio Comisso sobre supostas violaes dos Direitos

21

Art. 3, 4, 5 e 6 do Estatuto da Corte. Disponvel em: http://www.corteidh.or.cr/index.cfm Acesso em: 3 nov. 2010 e art. 52, 53 e 54 da Conveno Americana de Direitos Humanos.
22

Vinte e cinco pases ratificaram a Conveno Americana de Direitos Humanos: Argentina, Barbados, Bolvia, Brasil, Chile, Colmbia, Costa Rica, Dominica, Equador, El Salvador, Granada, Guatemala, Haiti, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicargua, Panam, Paraguai, Peru, Repblica Dominicana, Suriname, Trinidade e Tobago, Uruguai e Venezuela. Granada, Dominica e Jamaica, embora tenham ratificado a Comisso, no reconheceram a competncia contenciosa da Corte. COELHO, R. M. G. Proteo Internacional dos Direitos Humanos. A Corte Interamericana e a Implementao de suas sentenas no Brasil. Curitiba: Juru Editora, 2007, p. 70.

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Memorias de los trabajos libres

Humanos reconhecidos nos instrumentos jurdicos aprovados no mbito da OEA 23 , sobretudo, na Conveno Interamericana de Direitos Humanos. Nesse caso, a Comisso dever conceder ao peticionrio a oportunidade para se manifestar, no prazo de um ms, quanto possibilidade de se levar o caso Corte. Se essa for a vontade do peticionrio, este dever fornecer alguns elementos, tais como os dados da vtima e de seus familiares, as razes que fundamentam a submisso do caso Corte, dentre outros, para que a Comisso encaminhe a demanda Corte24. 2.2 Sobre as decises da Corte que versam sobre a sade. Inicialmente, deve-se esclarecer a opo, para fins de recorte do presente trabalho, pela funo jurisdicional da Corte, ou seja, pelos casos contenciosos desta Corte. A idia de se analisar os julgados se justifica pelo fato de que os demais procedimentos da Corte no necessariamente estabelecem coercitivamente alguma obrigao, ao passo que os julgados cominam efeitos jurdicos vinculativos. Rodrigo Coelho pondera que o reconhecimento da jurisdio de um tribunal internacional, como a Corte, facultativo, todavia, reconhecida formalmente a competncias de tal organismo jurisdicional, o pas est obrigado a implementar suas decises, sob pena de responsabilidade internacional25. Via de regra, as decises da Corte culminam em determinao de reparao, face responsabilidade internacional do Estado pela violao dos Direitos Humanos previstos na Conveno Interamericana de Direitos Humanos. Por reparaes a Corte j firmou o entendimento de que consistem em medidas que tendem a fazer desaparecer os efeitos das violaes cometidas. Sua natureza e seu montantes dependem do dano ocasionado tanto nos planos material como imateriais
23

26

. Se os Direitos Humanos constantes da

Art. 23 do Regulamento da Comisso Interamericana de Direitos Humanos, aprovado pela Comisso em seu 137 perodo ordinrio de sesses, realizado de 28 de outubro a 13 de novembro de 2009. Disponvel em: Acesso em 12 nov. 2010.
24

Art. 44 do Regulamento da Comisso Interamericana de Direitos Humanos, aprovado pela Comisso em seu 137 perodo ordinrio de sesses, realizado de 28 de outubro a 13 de novembro de 2009. Disponvel em: Acesso em 12 nov. 2010.
25

COELHO, R. M. G. Proteo Internacional dos Direitos Humanos. A Corte Interamericana e a Implementao de suas sentenas no Brasil. Curitiba: Juru Editora, 2007, p. 46.
26

CORTE. Sentena de 4 de julho de 2006, Caso http://www.corteidh.or.cr/casos.cfm Acesso em 5 nov. 2010.

Ximenes

Lopes

vs.

Brasil.

Disponvel

em:

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Memorias de los trabajos libres

Conveno no forem observados no mbito nacional, a Corte poder ser provocada a intervir, tendo em vista a natureza complementar da jurisdio internacional, pois, o Estado ao ratificar a Conveno assumiu o compromisso de implementar e cumpri-la, no podendo tentar justificar o descumprimento de suas disposies com as deficincias de sua estrutura interna27. Rodrigo Coelho28 classifica as espcies de reparao previstas nas decises da Corte em dois grupos: indenizaes compensatrias e demais obrigaes de fazer e de no fazer, estas, por sua vez, subdividem-se em restituio na ntegra, cesso do ilcito e satisfao. Assim, realizou-se uma pesquisa documental, cujo corpus de anlise foi os casos contenciosos da Corte entre os anos de 2005 e 2010, fazendo-se um recorte cujo fundamento foi a presena de violao ao direito sade subjacente quelas demandas explicitamente invocada pelos demandantes. Ancorando-se nessa delimitao metodolgica, dos 93 julgados da Corte encontrados, em apenas 4 a violao ao direito sade se revelou a causa nodal das demais violaes alegadas. Assim, analisou-se os seguintes julgados: 1. Caso Comunidade indgena Yakye Axa Vs. Paraguai (2005), o qual diz respeito no garantia do direito de propriedade aludida Comunidade, de modo a mant-la num estado de vulnerabilidade, privando-os do acesso aos alimentos e servios sanitrios e de saneamento. Em 17 de maro de 2003 a Comisso Interamericana de Direitos Humanos submeteu Corte uma demanda contra o Paraguai, com base nos artigos 51 e 61 da Conveno Americana de Direitos Humanos, a fim de fosse verificada a violao, por este Estado, aos artigos 4 (direito vida), 8 (garantias judiciais), 21 (direito propriedade privada) e 25 (proteo judicial). Alegou-se que o Estado no tem assegurado o direito de propriedade ancestral da Comunidade Yakye Axa, encontrando-se em tramitao, desde 1993, a solicitao de reivindicao territorial.

27

TRINDADE, A. A. C. Tratado de Direito Internacional dos Direitos Humanos. Porto Alegre: Srgio Antnio Fabris, 1997, p. 426.
28

COELHO, R. M. G. Proteo Internacional dos Direitos Humanos. A Corte Interamericana e a Implementao de suas sentenas no Brasil. Curitiba: Juru Editora, 2007, p. 46.

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Memorias de los trabajos libres

2. Caso Comunidade Indgena Sawhoyamaxa Vs. Paraguai (2006), no mesmo sentido do primeiro caso. A Comisso Interamericana de Direitos Humanos, em 3 de fevereiro de 2005, submeteu Corte uma demanda em desfavor do Paraguai, por violao dos artigos 4 (direito vida), 5 (direito integridade pessoal), 21 (direito propriedade privada), 8 (garantias processuais), e 25 (proteo judicial), da Conveno Americana de Direitos Humanos, sob a alegao de que o Estado no garantiu o direito propriedade ancestral desta Comunidade; 3. Caso Ximenes Lopes vs. Brasil (2006), relativo morte de Damio Ximenes Lopes, aps ter sido internado num hospital psiquitrico. A demanda submetida Corte em 1 de outubro de 2004, tem como fundamentos nos artigos 4 (direito vida), 8 (garantias judiciais), e 25 (proteo judicial) da Conveno, tendo em vista as supostas condies desumanas e degradantes da hospitalizao de um paciente com transtornos mentais, que foi submetido a tratamento psiquitrico no dia 1 de outubro de 1999 na Casa de Repouso de Guararapes (centro de ateno psiquitrico conveniado ao sistema pblico de sade brasileiro), no municpio de Sobral Cear, vindo a falecer trs dias aps a internao. 4. Caso Albn Cornejo e Outros Vs. Equador (2007), relacionado morte de Laura Albn, num hospital privado de Quito, no Equador. A demanda foi proposta pela Comisso Interamericana de Direitos Humanos contra a Repblica do Equador em 5 de julho de 2006, informando-se que Laura Albn ingressou com um quadro clnico de meningite bacteriana, no dia 13 de dezembro de 1987 no Hospital Metropolitano, instituio privada de sade, em Quito, Equador. Aps ter sofrido um forte dor, no dia 17, o mdico prescreveu morfina, o que, supostamente a teria levado a morte no dia seguinte. A denncia se baseou na violao dos seguintes artigos da Conveno Americana de Direitos Humanos: 4.1 (direito vida), 5.1 (direito a integridade pessoa), 8 (garantias processuais), 13 (liberdade de pensamento e de expresso), 17 (proteo da famlia), 25 (proteo judicial).

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3. Anlise da incorporao dos princpios da Biotica Global nas decises da Corte

Aps a identificao dos casos contenciosos da Corte que versavam sobre sade, ainda que essa no fosse o objeto principal da demanda, procedeu-se anlise da insero dos princpios contidos na DUBDH, de 2005, da UNESCO, nos julgados selecionados. Ressalta-se que a anlise se deu da seguinte forma: buscou-se verificar se o contedo dos princpios da DUBDH foram utilizados nos julgados, ou seja, se de alguma forma serviram para fundamentar a deciso da Corte, tendo em vista que a insero desses princpios no seria direta, posto que os casos contenciosos da Corte so fundados no Protocolo de So Jos da Costa Rica. A) Caso Comunidade indgena Yakye Axa Vs. Paraguai (2005) O primeiro foi o Caso Comunidade indgena Yakye Axa Vs. Paraguai (2005). A Corte partiu do entendimento de que o direito propriedade da comunidade indgena envolve diversos outros direitos, mormente, o direito sade. No que diz respeito especificamente sade, foi defendido pela Corte que a privao de ordem territorial implicou diretamente as condies de misria extrema em que estavam vivendo os membros da Comunidade Yakye Axa, inclusive no que toca ao saneamento bsico. Constatou-se a que a comunidade no tinha acesso a servios sanitrios mnimos, bem como gua limpa e ao alimento, dada a inacessibilidade fsica e econmica da ateno sade em que se encontram os membros da Comunidade 29 . Conclui a Corte, nesse assunto, que as violaes ao direito sade, intimamente vinculado ao direito alimentao e gua limpa, geram impactos diretos e agudos a uma existncia digna e s condies bsicas para o exerccio de outros Direitos Humanos, como o direito educao e o direito identidade cultural. Essa parte do julgado condensa, sobretudo, o princpio da responsabilidade social e sade (artigo 14) e o princpio da
29

CORTE. Sentena de 17 de junho de 2006, Caso Comunidade Yakye Axa vs. Paraguai. Disponvel em: http://www.corteidh.or.cr/casos.cfmAcesso em 5 nov. 2010.

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dignidade humana (artigo 3), ao dispor sobre o acesso aos cuidados de sade de qualidade 30 , o acesso nutrio adequada e gua de boa qualidade31, a reduo da pobreza e do analfabetismo32, bem como sobre o respeito dignidade humana. O princpio da dignidade humana, e o respeito vida digna, tambm foram utilizados no julgado ao estabelecer que uma das obrigaes a ser, impreterivelmente, assumida pelo Estado, na qualidade de garantidor de Direitos Humanos, com o objetivo de proteger e assegurar o direito vida, oferecer e garantir as condies mnimas de visa compatveis com a dignidade da pessoa humana, tendo o Estado, portanto, o dever de adotar medidas positivas, concretas e destinadas satisfao do direito a uma vida digna, especialmente quando se trata de pessoas em situao de vulnerabilidade e risco, cuja ateno se mostra prioritrias. Nesse sentido, a Corte, e alm de determinar ateno reparaes mdica de cunho e

indenizatrio (danos materiais e morais), determinou que o Estado dever oferecer imediata periodicamente adequada medicamentos necessrios para conservar e garantir a sade de todos os membros da comunidade, especialmente as crianas, os idosos e as gestantes, devendo ainda, facilitar o acesso dos membros da comunidade aos servios de sade. O Estado tambm dever fornecer alimentos em quantidade, variedade e qualidade suficientes para que a comunidade tenha condies mnimas de uma vida digna, bem como dever suprir a escola existente na comunidade com materiais suficiente para a devida educao dos alunos. Acrescenta-se que a Corte entendeu ser necessrio, como forma

30

Artigo 14, item i" da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, de 2005, da UNESCO. UNITED NATIONS EDUCATIONAL, SCIENTIFIC, AND CULTURAL ORGANIZATION.Universal Declaration on Bioethics and Human Rights.Paris. Disponvel em: http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html. Acesso em: 12 nov. 2010.
31

Artigo 14, item ii" da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, de 2005, da UNESCO. UNITED NATIONS EDUCATIONAL, SCIENTIFIC, AND CULTURAL ORGANIZATION.Universal Declaration on Bioethics and Human Rights.Paris. Disponvel em: http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html. Acesso em: 12 nov. 2010.
32

Artigo 14, item v" da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, de 2005, da UNESCO.UNITED NATIONS EDUCATIONAL, SCIENTIFIC, AND CULTURAL ORGANIZATION.Universal Declaration on Bioethics and Human Rights.Paris. Disponvel em: http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html. Acesso em: 12 nov. 2010.

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Memorias de los trabajos libres

de reparao, que o Estado realize um ato pblico de reconhecimento de sua responsabilidade em razo dos danos causados s vtimas. As obrigaes de reparao, portanto, englobam o princpio da responsabilidade social e sade e reafirmam a responsabilizao universal dos Estados em matria de violao de Direitos Humanos. B) Caso Comunidade Indgena Sawhoyamaxa Vs. Paraguai (2006) O fundamento da denncia foi o mesmo do caso da Comunidade indgena Yakye Axa, de que o Estado no tem garantido o direito propriedade ancestral da Comunidade, implicando um estado de vulnerabilidade alimentcia, mdica e sanitria, que impacta negativamente a sobrevivncia e a integridade dos membros desta comunidade. Dessa forma, a deciso foi proferida nos mesmos moldes do caso acima apresentado, tendo sido aplicados, praticamente, os mesmos princpios da DUBDH, razo pela qual no se faz necessria um extenso exame sobre esse julgado. Apenas para melhor compreeno, foram utilizados os princpios da dignidade humana e da responsabilidade social e sade. Ao se relatar as condies de extrema pobreza em que viviam os membros da comunidade, caracterizadas pelos baixssimos nveis de sade (ateno mdica, nutrio, gua limpa), com altas taxas de mortalidade por causas evitveis, pela explorao laboral, pela marginalizao por razes econmicas, geogrficas e culturais, tratou-se do princpio da dignidade humana, no sentido de se impor o respeito e a garantia a uma vida digna, e do princpio da responsabilidade social e sade, ao dispor sobre a obrigao do Estado em prover o acesso s condies sanitrias e de saneamento e alimentao e gua potvel, ou seja, mnimas condies de uma sobrevivncia digna. A determinao de reparao da Corte tambm abrangeu esses princpios, tendo em vista que se imps ao Estado, alm da indenizao de danos materiais e morais, a adoo do fornecimento de gua potvel; reviso e ateno mdica aos membros da comunidade, acompanhado de realizao de campanhas peridicas de vacinao e de combate e parasitas, que respeitem seus costumes; criao de servios sanitrios na comunidade e de escola temporria para as crianas, bem como o fornecimento de servio de
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Memorias de los trabajos libres

transporte que possibilite s vtimas se deslocarem para os servios de sade de emergncia. C) Caso Ximenes Lopes vs. Brasil (2006) Tendo em vista se tratar do primeiro caso de violao de Direitos Humanos de pessoas com transtornos mentais analisado pela Corte, foi conferida especial ateno demanda. Encontram-se na sentena diversos princpios da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, a saber: princpio da dignidade humana, princpio da autonomia, princpio do consentimento informado, princpio da proteo aos indivduos sem capacidade para consentir, princpio da no-discriminao e da noestigmatizao, princpio da prioridade dos interesses e do bem-estar do indivduo sobre o interesse exclusivo da cincia ou da sociedade e princpio da responsabilidade social e sade. O paciente Damio Ximenes Lopes padecia de incapacidade mental e faleceu enquanto recebia, supostamente, tratamento em um hospital psiquitrico. Essa situao por si s levou a Corte a enfatizar a vulnerabilidade intrnseca das pessoas que sofrem de transtornos mentais, visto que so pessoas facilmente submetidas a tortura ou a outras formas de tratamento cruel, desumano e degradante, o que se agrava quando so submetidas a internao, tornando-as mais susceptveis a tratos abusivos. Alm disso, foi realado o vnculo existente entre incapacidade e pobreza e excluso social. A Corte avana e ressalta que toda pessoa que se encontra em uma situao de vulnerabilidade titular de uma proteo especial, em razo dos deveres especials cujo cumprimento por parte do Estado necessrio para satisfazer as obrigaes gerais de respeito e garantia dos direitos humanos33. Verificase, portanto, a aplicao do princpio do respeito humana contido no artigo 8 da DUBDH. O princpio da dignidade humana (artigo 3 da DUBDH) invocado em vrios momentos da deciso, principalmente quando se refere incapacidade mental e s precrias condies de sade e higiene a que foi submetido o Sr.
33

pela vulnerabilidade

CORTE. Sentena de 4 de julho de 2006, Caso http://www.corteidh.or.cr/casos.cfm Acesso em 5 nov. 2010.

Ximenes

Lopes

vs.

Brasil.

Disponvel

em:

549

Memorias de los trabajos libres

Damio Ximenes Lopes quando da internao. Ao discorrer sobre a possibilidade de tortura e tratamento cruel e degradante, esclarece-se quanto ao fato de como essa situao afeta sua integridade fsica, psquica e moral, de modo a violar a dignidade humana, restringindo gravemente sua autonomia. De igual forma, alm da violncia a qual so submetidas as pessoas internadas, as precrias condies de manuteno, conservao e higiene, e de ateno mdica tambm ferem a dignidade das pessoas ali internadas. No que diz respeito aos princpios da autonomia e de seus correlatos, ou seja, do consentimento e da proteo aos indivduos sem capacidade para exprimir seu consentimento, reconheceu-se que o Estado algumas vezes pode adotar medidas sem contar com o consentimento do indivduo, porm, a incapacidade mental no pode ser entendida como uma incapacidade total de autodeterminao, devendo-se, portanto, aplicar-se a presuno de que as pessoas com transtornos mentais so capazes de expressar sua vontade (princpio da autonomia e do consentimento informado), a qual deve ser respeitada pelos mdicos e pelas autoridades. No entanto, se for comprovada sua incapacidade para consentir, caber a seus familiares, representantes legais ou autoridades competentes emitir o consentimento em relao ao tratamento a ser realizado (princpios do consentimento e da proteo aos indivduos sem capacidade para consentir). Acrescenta-se, ainda, a utilizao do princpio da no discriminao nesse julgado (artigo 11 da DUBDH), na medida em que se dispe que as pessoas com transtornos mentais no podem ser objeto de discriminao em virtude de sua especial condio, razo pela qual os Estados devem adotar medidas de carter legislativo, social, educativo, laboral, ou de qualquer outra espcie, necessrias eliminao de toda e qualquer discriminao com base na incapacidade mental, devendo-se propiciar a plena integrao dessas pessoas sociedade. Por fim, mas no menos importante, apresenta-se o princpio da

responsabilidade social e sade (artigo 14 da DUBDH), invocado na deciso da Corte no momento em que se determina que a ateno sade mental

550

Memorias de los trabajos libres

deve estar disponvel a toda pessoa que dela necessite, sendo que os Estados tem o dever que assegurar a prestao da assistncia mdica eficaz s pessoas com transtornos mentais, o que se traduz o dever estatal de assegurar o acesso das pessoas aos servios de sade bsicos; a promoo da sade mental; a prestao de servios dessa natureza que sejam menos restritivos possveis, e a preveno das incapacidades mentais34. Acentua-se que a finalidade ltima da prestao dos servios de sade a melhoria da condio de sade fsica ou mental do paciente, o que exige a adoo pelo Estado, enquanto garantidor das pessoas que esto sob sua custdia ou cuidados, de medidas para impedir a deteriorao da condio do paciente e para otimizar sua sade. D) Caso Albn Cornejo e Outros Vs. Equador (2007) No caso ora em anlise, a Corte considerou no haver elementos suficientes para concluir pela responsabilidade do Estado pela morte de Laura Albn na instituio privada de sade, em Quito, no Equador, embora tenha reconhecido que cabe ao Estado adotar os meios necessrios para garantir o direito vida. A Corte ponderou que os dirietos vida e integridade pessoal se acham direta e imediatamente vinculados com a ateno sade humana, sendo esta entendida, consoante o Protocolo Adicional Conveno Americana de Direitos Humanos em matria de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, como o desfrute do mais alto nvel de bem estar fsico, mental e social, indica que a sade um bem pblico (artigo 10)35. Partindo-se do entendimento manifestado nesse julgado, acima exarado, a Corte acentuou a responsabilidade dos Estado, determinvel em funo das necessidades particulares de proteo ao sujeito de direito, em razo de sua condio pessoal ou da situao especfica em que se encontre, do mesmo modo em que dispe sobre seu dever de supervisionar o desempenho da instituio de sade privada. Tem-se aqui, ainda que de forma um pouco
34

CORTE. Sentena de 22 de novembro de 2007, http://www.corteidh.or.cr/casos.cfmAcesso em 5 nov. 2010.

35

Caso

Laura

Albn

vs.

Equador.

Disponvel

em:

Cfr. el artculo 25.1 de la Declaracin Universal de Derechos Humanos y el artculo XI de la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre.

551

Memorias de los trabajos libres

tmida,

meno

ao

princpio

do

respeito

pela

vulnerabilidade

vulnerabilidade humana, no momento em que se prev que a proteo deve ser dada em conformidade com a condio pessoal do indivduo, estar-se- explicitando que maior proteo deve ser fornecida aos que mais precisam, ou seja, aos vulnerveis. O princpio da responsabilidade social e sade, por sua vez, tambm pode ser aferido, mesmo que no incisivamente, visto que alude-se responsabilidade do Estado para a promoo da sade, o que se enquadra no texto da alnea a do artigo 14 da DUBDH: a promoo da sade e do desenvolvimento social para a sua populao objetivo central dos governos, partilhado por todos os setores da sociedade36.

4. Consideraes finais
Nos casos contenciosos da Corte analisados, em que se lidava com a violao ao direito sade, verificou-se que foi inserido nas decises o substrato biotico dos princpios da autonomia, do consentimento, da proteo aos incapazes de exprimir seu consentimento, do respeito pela vulnerabilidade humana, da no discriminao e, mais enfaticamente, da dignidade humana e da responsabilidade social e sade. Em todos os julgados a Corte acentuou a direta vinculao entre sade e dignidade, entendendo ser a sade e seus determinantes, como acesso ao saneamento, gua potvel, alimentao adequada, dentre outros, essenciais para a vida digna. Tambm reiterou-se a responsabilizao internacional dos Estados pelo respeito, proteo e realizao do direito humano sade, mediante a imposio da obrigao de se prover o acesso aos servios de sade, aos medicamentos de qualidade, gua potvel, alimentao adequada, indicando veementemente que a promoo da sade deve ser objetivo maior dos Estados, aplicando-se, portanto, o contedo do artigo 14 da DUBDH, o qual dispe sobre o princpio da responsabilidade social e sade. A constatao da incorporao de princpios da Biotica Global nos julgados da Corte explicita a real conexo entre Biotica e Direitos, evidenciando, sobremaneira, que essas disciplinas destinam-se e fundamentam-se na
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CORTE. Sentena de 22 de novembro de 2007, http://www.corteidh.or.cr/casos.cfmAcesso em 5 nov. 2010.

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garantia e na promoo de valores tico-normativos, cujo objetivo principal a proteo da pessoa humana. Assim, possvel se aferir que a Biotica e os Direitos Humanos possuem dois principais pontos de aproximao, quais sejam, a dignidade humana, enquanto ncleo axiolgico partilhado por esses dois campos do saber, e determinados valores bsicos37. A utilizao da ferramenta dos Direitos Humanos no estabelecimento de padres de uma Biotica Global permite que os temas bioticos, diretamente relacionados com as mais relevantes prerrogativas humanas, como a vida e integridade fsica, estejam guarnecidos de uma substancial proteo oferecida pelo ordenamento internacional de Direitos Humanos38. Logo, alm de possibilitar um constructo normativo Biotica, o sistema internacional de proteo aos Direitos Humanos viabiliza uma efetiva proteo aos valores bioticos. Nesse contexto, a incorporao dos princpios bioticos contidos na DUBDH nos julgados da Corte indica uma significante possibilidade dos sistemas internacionais de proteo, incluso o Sistema Regional Interamericano de Direitos Humanos, servirem de instncias de proteo direta e efetiva dos valores tico-normativos contidos na DUBDH e em outros instrumentos jurdicos que materializem a interface entre Biotica e Direitos Humanos. Pontua-se que tanto a aproximao entre Biotica e Direitos Humanos como a importncia de se ter um instrumento jurdico regional de consolidao dessa conexo foram objeto de realce no voto em separado do Juiz Srgio Garca Ramrez no Caso Laura Albn vs. Equador. Ao discorrer sobre a importncia de se contemplar, no corpus juris interamericano sobre Direitos Humanos, temas transcendentes e atuais, ou persistentes, o Juiz defendeu que so plausveis as iniciativas de se avanar no exame e na emisso de uma declarao ou de um tratado que examine e oriente a Amrica ou pelo menos a Amrica Latina na ateno desta matria (Direitos Humanos e

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DE OLIVEIRA, A. A. S. Interface entre biotica e direitos humanos: o conceito ontolgico de dignidade humana e seus desdobramentos. Revista Biotica 2007, 15(2):170-85. Disponvel em: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/39/42 Acesso em: 20 out. 2010.
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ANDORNO, R. Global bioethics ate UNESCO: in defense of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. In.: Journal of Medical Ethics. 2007;33:150-154 doi:10.1136/jme.2006.016543.

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Biotica)39. Avana ressaltando que a presena de um instrumento regional, associado aos internacionais gerais e especiais, tem sentido na medida em que pode carregar o sotaque sobre problemas que se revestem de particularidades dos pases da rea, tendo em conta as condies de pobreza, falta de informao, insuficincia tecnolgica, existncia de grupos vulnerveis, cobertura dos sistemas de sade, etc.40. O voto do Juiz Srgio Ramrez no julgado acima enfatiza a possibilidade de uma abertura futura do Sistema Interamericano de Direitos Humanos, incluso a Corte, no sentido de vir atuar diretamente em prol da proteo dos valores bioticos partilhados com os Direitos Humanos. Trata-se de relevante indicativo de avano rumo a uma efetiva proteo regional, com viabilidade de se expandir para o mbito internacional, dos princpios da Biotica Global previstos na DUBDH.

Referncias bibliogrficas
1. ANDORNO, R. Global bioethics ate UNESCO: in defense of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. In.: Journal of Medical Ethics. 2007;33:150-154 doi:10.1136/jme.2006.016543. 2. BEAUCHAMP, T. & CHILDRESS, J. Princpios da tica Biomdica. So Paulo: Loyola, 2002. 3. COELHO, R. M. G. Proteo Internacional dos Direitos Humanos. A Corte Interamericana e a Implementao de suas sentenas no Brasil. Curitiba: Juru Editora, 2007. 4. COMISSO INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS. Regulamento da Comisso Interamericana de Direitos Humanos. Aprovado pela Comisso em seu 137 perodo ordinrio de sesses, realizado de 28 de outubro a 13 de novembro de 2009. Disponvel em: Acesso em 12 nov. 2010. 5. COMIT DE DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Questes substatantivas que se colocam na aplicao do Pacto Internacional sobre

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CORTE. Sentena de 22 de novembro de 2007, http://www.corteidh.or.cr/casos.cfmAcesso em 5 nov. 2010.

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Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Recomendao Geral n 14. Genebra: Naes Unidas; 2000. 6. CORTE en La INTERAMERICANA Paz, Bolivia, DE DIREITOS de HUMANOS. 1979. Estatuto Disponvel de la em Corte.Resolucin N 448 adoptada por la Asamblea Generalde la OEA, celebrado octubre http://www.corteidh.or.cr/estatuto.cfm. Acesso em: 3 nov. 2010. 7. __________________. Sentena de 17 de junho de 2006, Caso Comunidade Yakye Axa vs. Paraguai. Disponvel em: http://www.corteidh.or.cr/casos.cfm Acesso em 5 nov. 2010. 8. __________________. Sentena de 4 de julho de 2006, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil. Disponvel em: http://www.corteidh.or.cr/casos.cfm Acesso em 5 nov. 2010. 9. __________________. Sentena de 22 de novembro de 2007, Caso Laura Albn vs. Equador. Disponvel em: http://www.corteidh.or.cr/casos.cfm Acesso em 5 nov. 2010. 10. CRUZ, M. R.; OLIVEIRA, S. L. T.; PORTILHO, J. A. C. A Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos contribuies ao Estado brasileiro. Revista Biotica, vl. 18, n 1 2010. 11. DE OLIVEIRA, A. A. S. Interface entre Biotica e Direitos Humanos: perspectiva terica, institucional e normativa. Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Doutor em Cincias da Sade pelo Programa de PsGraduao em Cincias da Sade da Universidade de Braslia, em 29 de julho de 2010. 12. ________________. Interface entre biotica e direitos humanos: o conceito ontolgico de dignidade humana e seus desdobramentos. Revista Biotica 2007, 15(2):170-85. Disponvel em: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/39 /42 Acesso em: 20 out. 2010. 13. Gostin LG, Taylor AL. Global Health Law: a definition and grand challenges. Public Health Ethics. 2008; 1(1): 53-63 14. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Disponvel em: www.un.org.br. Acesso em 10 nov. 2010. 15. SARLET, Ingo Wolfgang. Dignidade da pessoa humana e direitos fundamentais na Constituio de 1988. 3 ed. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2004, p. 41-2 e 51-2.

555

Memorias de los trabajos libres

16. Taylor, A. (2002) Global governance, international health law and WHO. Bull World Health Organ, 80, 975980. 17. TRINDADE, A. A. C. Tratado de Direito Internacional dos Direitos Humanos. Porto Alegre: Srgio Antnio Fabris, 1997, p. 426.

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Aproximaes e distanciamentos sobre o termo

Biotica Social com base nas reflexes de trs bioeticistas latino-americanos
Fernando Hellmann; Marta Inez Machado Verdi

Resumo
Objetivou-se conhecer as aproximaes e os distanciamentos na conceituao do termo Biotica Social na produo de trs bioeticistas Latino-Americanos: Volnei Garrafa (Brasil), Suzana Vidal (Argentina) e Francisco Javier Len Correa (Chile). Trata-se de pesquisa bibliogrfica cujos textos selecionados foram analisados por anlise comparativa dos contedos. Como resultado, destaca-se que a conceituao de Biotica Social enquanto referencial de anlise propriamente dito est mais evidente nas ponderaes de Vidal. Os autores Vidal e Garrafa aproximam-se na medida em que propem um referencial liberto de princpios pr-estabelecidos e compostos por constitutivas libertrias. Ao mesmo tempo, Garrafa e Vidal distanciam-se de Leon Correa, pois este prope o termo como uma espcie de principialismo biotico ampliado. Por fim, pode-se perceber que da biotica, incluindo a dimenso social. Palavras-Chave: Biotica Social, Biotica Latinoamericana, Sade Coletiva. os trs autores esto prximos ao assinalarem a necessidade da ampliao da pauta de discusses

Resumen
Se objetiv conocer las aproximaciones y distanciamientos de la conceptualizacin del trmino biotica social en la produccin de tres bioeticistas Latino americanos: Volnei Garrafa (Brasil), Suzana Vidal (Argentina), y Fransisco Javier Len Correa (Chile). Se trata de una investigacin bibliogrfica donde los textos

Doutorando do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil. Coordenador do Curso de Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina Palhoa -SC Brasil. Direccion: Rua Heitor Luz, 97 AP 710 - CEP 88015-500- Florianpolis - SC Brasil. Tel: 00 55 48 32791013. Celular: 00 55 48 99030480. E-mail: fernando.hellmann@unisul.broumr_hellmann@hotmail.com.

Professora do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil.

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seleccionados fueron analizados por anlisis comparativo de los contenidos. Se destaca, como resultado, que la conceptualizacin de la biotica social como referencial de anlisis propiamente dicho est ms evidente en las ponderaciones de Vidal. Tanto Vidal como Garrafa se aproximan en la medida que proponen un referencial libre de principios pre- establecidos y compuestos por componentes libertarios. Al mismo tiempo que Garrafa y Vidal se distancian de Correa, porque este propone el trmino como una especie de principialismo biotico ampliado, los tres autores se aproximan, al sealar la necesidad de ampliar la discusin del tema biotica, incluyendo la dimensin social. Palabras-clave: Biotica social, Biotica Latinoamericana,Salud colectiva.

Introduo
A diversidade de referenciais de anlise em Biotica assinalada na literatura da rea, a qual revela diferentes enfoques, como, por exemplo, os de inspirao liberalista, naturalista, principialista, hermenutico, entre outros (Anjos, 2001; Nevoes, 1996; Garrafa, Diniz e Guilhem, 1999)). Os referenciais bioticos geralmente apontam para as exigncias do contexto em que se inserem. Por sua vez, a produo do conhecimento e do movimento biotico na Amrica Latina pode ser encarada enquanto produto histricosocial que se volta, em especial, para consolidar as discusses Bioticas como instrumento de transformao da realidade vivenciada nesse territrio, o que possibilitou o nascimento do campo Biotica Social (Garrafa, Kottow e Saada, 2006). A Biotica Social no panorama mundial atual e emergente, especialmente por se estar no perodo da ampliao conceitual da Biotica, caracterizado aps a homologao, em 19 de outubro de 2005, em Paris, da Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos da UNESCO (Organizao das Naes Unidas para a educao, a cincia e a cultura). Este evento histrico ampliou a atuao da Biotica para alm da temtica biomdica-tecnolgica, atingindo os campos social e ambiental, retornando ao sentido original da Biotica, tal como props Potter. (Garrafa, 2005c).

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O movimento da Biotica Social, a partir do enfoque latino-americano, discute os problemas ticos persistentes e emergentes vivenciados nos pases em desenvolvimento, dentro de uma perspectiva que considera o pluralismo moral existente nas sociedades, contextualiza os problemas onde o mesmo acontece, preza pela universalidade e justia social. Este movimento se volta para habilitar as discusses bioticas como instrumento de transformao da realidade social. Assim, intenta-se refletir sobre as aproximaes e distanciamentos entre bioeticistas latino-americanos que utilizam o termo biotica Social, considerando o pressuposto da necessidade de construo de uma sociedade mais justa e equnime. Para tanto, escolheu-se como percurso a reviso de autores sobre o tema em questo, com desenho de pesquisa bibliogrfica. O estudo compreendeu o perodo de 2005 at os dias atuais, tendo como palavra chave o termo: biotica social (em portugus e espanhol). Os artigos e textos selecionados foram estudados a partir da base metodolgica que compreende a anlise do contedo, procurando apresentar as caractersticas bsicas autores. Como resultados, selecionaram-se os seguintes autores que mencionam o termo Biotica Social: o brasileiro Volnei Garrafa (2005a 2005b, 2005c, 2006); a argentina Suzana Vidal (2008) e o chileno Francisco Javier Len Correa (2008, 2009a, 2009b). Esta seleo forneceu meios para se alcanar o objetivo exposto. Para melhor compreenso deste trabalho, inicia-se a descrio de como aparece o termo Biotica Social nos trabalhos de Volnei Garrafa, segue-se apresentando a maneira em que Suzana Vidal apresenta o termo e, por fim, discorre-se sobre a concepo de Biotica Social descrita por Francisco Javier Len Correa. Aps, traam-se as aproximaes e os distanciamentos entre estes autores. de como cada autor apresenta a Biotica Social para, posteriormente, descrever as aproximaes e os distanciamentos entre os

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Biotica Social em Volnei Garrafa

Referindo-se a produo terica na Biotica, realizada por autores que pensam esse movimento (ou disciplina), atravs da incluso de discursos com teor social, especialmente voltados sade coletiva, Garrafa (2005a) apresenta o termo Biotica Social. Ao propor essa designao, Garrafa (2005a) assinala a necessidade de intelectuais comprometidos com a cidadania para assim fortalecer a Biotica libertria, e diz: a Biotica social, para ser efetiva, alm de disposio, persistncia e preparo acadmico, exige uma espcie de militncia programtica e coerncia histrica por parte do pesquisador (GARRAFA, 2005a, p. 25). Garrafa (2005b) assinala, em outro artigo, que:
Os estudiosos do assunto tm o compromisso de aproveitar a abrangncia e oportunidade que a Biotica proporciona, em se tratando de um movimento (ou uma nova disciplina, se os leitores preferirem...) que estuda a tica das mais diferentes situaes de vida, ampliando seu campo de influncia terica e prtica do exclusivo mbito biomdico/biotecnolgico at o campo ambiental, passando, inequivocamente, pelo campo da Biotica social. (GARRAFA, 2005b, p. 133).

Nota-se que esse ltimo trecho deixa transparecer a existncia do campo da biotica social, algo a mais a ser estudado pelos bioeticistas, assim como existe o campo ambiental, o sanitrio e biomdico/biotecnolgico. No entanto, o enfoque social da Biotica, tal como Garrafa apresenta na Biotica da Interveno (GARRAFA; PORTO, 2003), a qual entendida enquanto uma das correntes da Biotica Social (OLIVEIRA, 2008 p. 9) parece ultrapassar a concepo de Biotica Social apenas enquanto mais um campo de estudo, ou seja, de apenas apresentar discusses de problemas sociais propriamente ditos na Biotica, mas tambm de conduzir as reflexes ticas com um olhar socialmente comprometido, um olhar latino-americano, a todos os temas da Biotica, incluindo a as questes de ecologia (uma vez que o mesmo autor trata do tema da finitude dos recursos naturais no Referencial da Biotica da Interveno) e aqueles que se inserem no campo

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biomdico/biotecnolgico (as situaes emergentes, tal como o tema dos transplantes de rgos, to bem estudado pelo autor). Garrafa (2005c) aponta que para uma prtica da Biotica socialmente comprometida (e aqui se inclui a defesa dos mais vulnerveis, das dimenses pblicas, do equilbrio ambiental e planetrio) so necessrias categorias como cuidado, solidariedade, responsabilidade, alteridade, comprometimento e tolerncia, so, junto com a preveno (de possveis danos e iatrogenias), precauo (frente ao desconhecido), prudncia (com relao aos avanos e novidades) e proteo (dos excludos sociais, dos mais frgeis e desassistidos).

A Biotica Social em Suzana Vidal

Suzana Vidal (2008) apresenta a definio e o campo de estudo da Biotica analisando conceitos de vida e sade humana, propondo redefinio do conceito de sade para sade integral, e incorporando, na anlise do olhar social da biotica, categorias como: modos de vida, capacidades e desenvolvimento humano. A Biotica Social, passa ento a ser compreendida enquanto una reflexin crtica sobre los conflictos ticos que emergen de la vida y la salud humana (Vidal, 2008 p.16). Para compreender melhor esta nova concepo de biotica, a autora pautase no conceito de sade integral, resultante da 1 Conferncia Panamericana de Educao em Sade Pblica, realizada no Rio de Janeiro (Brasil) em 1994, entendida como: la capacidad y el derecho individual y colectivo de realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permita a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo (Vidal,2008 p. 16). Para alm das categorias incorporadas na Biotica Social necessidades humanas, capacidades humanas e desenvolvimento humano, a categoria modos de vida requer aqui ateno especial. Para descrever os modos de vida, Vidal (2008) busca o embasamento na obra Epidemiologia Crtica, cincia emancipadora e interculturalidad de Jaime

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Breilh, e, a seguir, Vidal (2008) apresenta trs dimenses dos modos de vida, pautando-se no trabalho de Mrcio Fabri dos Anjos (2000 apud Vidal, 2008), quais sejam: macrossocial de produo e reproduo, midisocial - pautadas em grupos sociais - e micro, a qual se refere dimenso individual. Estas dimenses descritas so apresentadas por Anjos (2000) enquanto diferentes dimenses da biotica. Este fato denota que Vidal (2008) apresenta a Biotica Social como mantenedora de todas estas trs dimenses, portanto, este novo olhar da biotica no se debrua apenas na dimenso macro-social, tal como alguns podem pensar, e sim um olhar lanado todas as dimenses de biotica:
De este modo se intenta aportar a la construccin de una biotica social, capaz de incluir en su anlisis tanto a la clnica como mirada singular del ser humano, como a la epidemiologa, llamada habitualmente perspectiva social y la dimensin planetaria tambin llamada global integrando el conjunto de saberes que se ocupan de este campo (Vidal, 2008, p. 12).

Este olhar da Biotica Social apresentada por Vidal (2008) justifica-se pelas questes de desigualdade que se vive mundialmente, em especial pela falta de acesso e necessidade de garantias dos direitos humanos. Assim, a Biotica Social, apia-se em um discurso crtico e comprometido, caracterizando-se no apenas enquanto instrumento de anlise e explorao da realidade, mas tambm meio que tem por dever oferecer formas de interveno, e apontar caminhos para a transformao social.

Biotica Social em Francisco Javier Len Correa

Por sua vez, Leon Correa (2008, 2009a, 2009b) procura fundamentar a necessidade de ampliar o campo de viso da Biotica na Amrica Latina, da tica clnica uma biotica social, partindo da realidade Chilena. Trata-se de acrescentar ao escopo da biotica a dimenso social, necessitando para isso abordar os dilemas ticos institucionais, de sade pblica, polticas e reformas dos sistemas de sade e legislao. Para isto, o autor defende que o principialismo eficaz para balizar as tomadas de decises da biotica clnica, justificando a oportunidade de pautar-se neste modelo, ampliando-o.

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Para Leon Correa (2009a p.71): Si queremos una biotica social debemos completar esa metodologa y ampliar las funciones de los comits de tica. Este fato aponta para a institucionalizao da biotica, em comits, para a tomada de deciso frente aos casos sociais, tal como so as implicaes ticas existentes nas polticas pblicas. Tal como o modelo principialista apontado pelo autor como referencial de xito para a biotica clnica (Leon Correa, 2009a; 2009b), o autor busca complementar com os princpios para a da no-maleficncia; do cuidado, do justia; respeito do autonomia e beneficncia, pautando-se em diferentes abordagens ticas, destaques viso: personalismo, comunitarismo, naturalista e da tica dialgica. O Autor apresenta sua proposta em trs eixos principais: (1) incorporar ao debate acadmico da Biotica aspectos de dimenso institucional, e macrossocial, esta entendida como tica social; (2) Propiciar um sistema principialista de Biotica, mediante princpios complementares aos quatro j consagrados, que possam ser utilizados em resolues de casos e na tomada de decises, e; (3) procurar institucionalizar a biotica social a partir da utilizao de meios que j esto explicitados nas legislaes de muitos e que so parte dos objetivos de promover a tica institucional e social, propostos para os Comits Assistenciais de tica, os Comits de tica em Pesquisa, e as Comisses Nacionais de Biotica.

Aproximaes e distanciamentos entre os autores

H aproximaes e distanciamentos entre os trs autores. Suzana Vidal (2008) expressa claramente a Biotica Social enquanto um referencial de anlise em biotica. Por sua vez, Volnei Garrafa parece apresentar o termo enquanto mais um campo a ser estudado, o mbito social, (Garrafa, 2005a). No entanto, o mesmo aborda a determinao social das doenas e indica categorias, tais como cuidado, solidariedade, responsabilidade, alteridade, comprometimento, tolerncia, preveno, precauo e prudncia, as quais possivelmente balizariam no apenas as questes macrossociais, como as midi e micro dimenses da Biotica. Para Leon

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Correa (2008) est claro que um novo campo de anlise, tal como a tica clnica. Enquanto Vidal (2008) e Garrafa (2005a, 2005b, 2006) aproximam-se ao apresentar a Biotica Social atravs da necessidade de abordagem compromissada com a realidade dos pases perifricos e lanarem crticas ao olhar principialista. Ambos autores propem um olhar liberto de princpios pr-estabelecidos, conduzidos por constitutivas libertrias que contextualize os problemas onde ocorrem. Por sua vez, Vidal e Garrafa distanciam-se de Leon Correa (2008, 2009a, 2009b), pois este prope o termo como uma espcie de principialismo biotico construdo a partir da ampliao dos princpios do respeito autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia. Garrafa e Vidal parecem traar os seus olhares a partir da tica que defende os direitos humanos e sociais, ao passo que Leon Correa (2008, 2009a, 2009b) apresenta a Biotica Social em uma forma de comit, o qual estudaria a relao do ministrio da sade com a sociedade a partir dos deveres, pautados em princpios pr-estabelecidos, tal como teria os comits de tica clnica que enfoca a relao mdico-paciente a partir do referencial Principialista. Todos os trs autores esto prximos ao assinalarem a necessidade da ampliao da pauta de discusses da biotica, ampliado o olhar focado apenas nos problemas de ordem clnica e biotecnolgica, trazendo para a Biotica a dimenso social. Este um estudo piloto que aponta para a necessidade de se pensar Biotica enquanto instrumento colaborador de transformao da realidade social, com vistas melhoria da sade coletiva. Acredita-se que para tanto, faz-se necessrio aprofundar as investigaes acerca das bases epistemolgicas da Biotica Social.

Bibliografia
1. ANJOS MF. Biotica: abrangncias e dinamismo. In BARCHIFONTAINE, CP; PESSINI, L (Org.) Biotica: alguns desafios. So Paulo: Loyola - Centro Universitrio So Camilo, 2001. 2. GARRAFA V. Da biotica de princpios a uma biotica interventiva. Biotica; 13(1):125-134, 2005C 564

Memorias de los trabajos libres

3. GARRAFA V. Incluso social no contexto poltico da Biotica. Revista Brasileira de Biotica. Volume 1, no 2, 2005a. 4. GARRAFA V. Introduo Biotica - An Introduction to bioethics. Revista do Hospital Universitrio Ufma, So Lus - MA, v. 6, n. 2, p. 9-13, 2005b. 5. GARRAFA V. O novo conceito de Biotica. In: GARRAFA V; KOTTOW M; SAADA A. Bases conceituais da Biotica: enfoque latino-Americano. 1. Edio. So Paulo: Editora Global/Gaia, 2006. 6. GARRAFA V. PORTO D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice, Bioethics, 17 (5 -6), 2003 : 399416. 7. GARRAFA V.; DINIZ D.; GUILHEM D. Bioethical Language and its dialects and idiolects. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15 (Sup. 1): 35-42, 1999. 8. GARRAFA V; KOTTOW M; SAADA A. Bases conceituais da Biotica: enfoque latino-Americano. 1. Edio. So Paulo: Editora Global/Gaia, 2006. 9. LEON CORREA FJ. De los principios de la Biotica clnica a una Biotica social para Chile. Rev Md Chile 2008; 136: 1078-1082. 10. LEON CORREA, FJ. Fundamentos y Principios de Biotica Clnica, Institucional y Social. Acta bioeth. 2009a, vol.15, n.a. pp. 70-78 . 11. LEON CORREA, FJ. Principios para una Biotica social.Bioethikos - Centro Universitrio So Camilo 2009b;3(1):18-25 12. NEVES MCP. A Fundamentao Antropolgica da Biotica. Biotica. 1996; no. 4. p. 07 a 16. 13. OLIVEIRA, AA. Biotica y derechos humanos. Mdulo I. Biotica Clnica y Social. Programa de Educacin Permanente em Biotica. UNESCO, 2008. 14. VIDAL S. Introduccin General y Antecedentes. Programa de Educacin Permanente en Biotica. Argentina, 2008.

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El hambre en Latinoamrica: un problema tico a

resolver
Marta Bigliardi

Resumen Los boletines de la FAO recogen datos que nos indican que el proceso de reduccin del hambre se ha desacelerado y el nmero de personas subnutridas est creciendo. El problema del hambre y la desnutricin, es un problema que la humanidad no debera padecer. Este convencimiento est sostenido sobre la obligacin tica de mantener la vida. Este deber genera el derecho a la vida que supone, como condicin ineludible el derecho a la alimentacin Existe una estrecha relacin entre el derecho a la alimentacin y el derecho a trabajar. Trabajar es normalmente visto como un deber ms que un derecho. Sin embargo, cuando se habla de trabajo, se refiere a un empleo pago, y esto es mucho ms que lo que tienen los trabajadores temporarios, pescadores y muchos indgenas. El derecho a alimentarse a s mismo es una expresin prctica del derecho humano a trabajar. La redistribucin de los alimentos en un mundo globalizado tiene falencias de organizacin y de distribucin que son difciles de corregir, pero posibles.Y, en este punto, la voluntad poltica de los estados es determinante.

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Direito sade das pessoas privadas de liberdade: o plano nacional de sade no sistema penitencirio e a participao social
Daniela Cabral Gontijo; Elda Coelho de Azevedo Bussinguer

Resumo
Discute o Direito a sade na perspectiva do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio institudo no Brasil e as dificuldades para a efetivao de uma poltica de sade prisional que privilegie a participao social do preso. Tem como eixo norteador a critica a no incluso da participao no Plano e analisa esta questo considerando a possibilidade de ser est uma reafirmao da excluso social a que est submetida esta parcela da populao.

Introduo
O presente artigo apresenta reflexes sobre o direito sade no crcere e os desafios na implementao do PNSSP - Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, institudo pela Portaria interministerial 1.777/2003 (Ministrio da sade e Ministrio da justia). Esquadrinha a dificuldade de aprofundar uma poltica de sade prisional em um mbito onde a participao social e o controle social, preceitos basilares ao Sistema nico de Sade, so particularmente incipientes. Ademais, busca desurdir as implicaes desse embarao, que comea j no texto da portaria , ao omitir a meno participao social.

Doutoranda em Biotica pela UnB, Mestre em Direito pela UTAH, Assessora do Ministrio da Sade do Brasil.

Livre docente pela UNI-RIO, Doutoranda em Biotica pela UnB, Mestre em Direito pela FDV- Faculdade de Direito de Vitria , Coordenadora de pesquisa e professora da FDV. Rua Constante Sodr, 1110, apto 301. Praia do Canto. Vitria. Esprito Santo. Brasil. CEP: 29055 420. E-mail: elda.cab@gmail.com.

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1. O crcere e o direito sade

O crcere sempre interpelou o filsofo francs Michel Foucault, talvez por ter vislumbrado ali o locus onde se manifesta, sem disfarces, o poder questo para a qual tambm dedicou grande parte de seus escritos. Em dilogo com Deleuze, em Os intelectuais e o poder, Foucault (2006, p.73) expe, com diafaneidade, seus argumentos: A priso o nico lugar onde o poder pode se manifestar em estado puro em suas dimenses mais excessivas e se justificar como poder moral. "Tenho razo em punir, pois vocs sabem que desonesto roubar, matar...". O que fascinante nas prises que nelas o poder no se esconde, no se mascara cinicamente, se mostra como tirania levada aos mais ntimos detalhes, e, ao mesmo tempo, puro, inteiramente "justificado", visto que pode inteiramente se formular no interior de uma moral que serve de adorno a seu exerccio: sua tirania brutal aparece ento como dominao serena do Bem sobre o Mal, da ordem sobre a desordem. Esse texto foi publicado originalmente em 1972 e, sete anos mais tarde, no Brasil, em Microfsica do Poder. Embora discorresse genericamente sobre o crcere, compreendia tambm a realidade brasileira. Desde ento, a situao prisional mudou pouco no pas. Ainda vige o uso manifesto do poder e as violaes aos direitos das pessoas privadas de liberdade. Contudo, com significativa piora - o que atualiza a perspectiva foucaultiana. De acordo com dados do Ministrio da Justia (INFOPEN/2010), a maioria das quase 500 mil pessoas privadas de liberdade no pas, hoje, negra 1, pobre, analfabeta e semi-analfabeta e cometeu um crime contra o patrimnio 2 . Tais dados corroboram a afirmao da criminologia crtica latino-americana, cujo vis ideolgico se expressa na premissa de inferioridade biolgica de Cesare Lombroso na expresso do ministro da Suprema Corte Argentina Ral Zaffaroni (1991, p.77) e se traduz no direito

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pretos e pardos, segundo o critrio do IBGE e no do DEPEN que utiliza negros e pardos em substituio Vide Relatrio Estatstico-Analtico do sistema prisional Brasil, jun/08, disponvel no portal do DEPEN/MJ.

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penal aplicado como um genocdio em ato (1991), ainda nas palavras do criminlogo. A situao inadequada de confinamento, a superlotao, a tortura ampla e sistemtica e demais violncias intramuros, a precariedade do espao fsico e a insalubridade das instalaes so regra, no exceo, como demonstram relatrios nacionais e internacionais, entre os quais o Relatrio Final da CPI do Sistema Carcerrio de Julho de 2008. Tais condies corroboram para o agravamento da situao de ateno sade para a populao presa, na medida em que a insalubridade e a precariedade das instalaes e as violncias intramuros agravam a sade fsica e mental das pessoas privadas de liberdade. Na esteira da justificativa moral para excluso de direitos, o senso comum rejeita reconhecer a situao de violao de direitos das pessoas privadas de liberdade ao cotej-las com o crime, expresso na frmula direitos humanos para humanos direitos, cujo lema elegeu o Coronel Ubiratan Guimares em So Paulo, comandante da operao que resultou no massacre do Carandiru. A sociedade esquece, ignora ou simplesmente escolhe ignorar que tal populao deveria estar legalmente privada apenas de liberdade, ressalvada a perda do direito ao voto para a parte j sentenciada. Estudos apontam que a opinio pblica tanto conivente quanto justifica como moralmente aceitvel a tortura e demais violaes de direitos das pessoas privadas de liberdade (CALDEIRA, 2003; GONTIJO, 2004; GONTIJO e PEREIRA, 2009). Assim, a realidade prisional brasileira representa no somente um grave problema de sade pblica, mas tambm uma sria violao Constituio Federal, que estabelece a sade como direito de todos e dever do Estado. Dessa forma, prover ateno sade no mbito carcerrio , per se, um desafio atlante, na medida em que tanto so ridas as condies espaciais, quanto parcas a vontade poltica, alm de desfavorvel a opinio pblica.

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2. O direito sade e o plano nacional de sade no sistema penitencirio

A fim de atender ao preceito constitucional e a Lei de Execuo Penal que igualmente prev a assistncia sade, foi idealizado, pelo Ministrio da Sade juntamente com o Ministrio da Justia, por meio do Departamento Penitencirio Nacional, o PNSSP - Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, institudo atravs da Portaria Interministerial 1.777, de 09 de setembro de 2003. O plano, vale ressaltar, no inaugura a sade no sistema penitencirio, haja vista existirem quadros de profissionais de sade das secretarias de estado de justia ou afins (responsveis pela administrao penitenciria), que datam dos anos 60 e 70. O PNSSP, no entanto, altera o paradigma de ateno sade, ao levar os princpios do Sistema nico de Sude para o mbito prisional. Para tanto, prev a implantao de equipes de ateno bsica dentro das unidades prisionais com mais de 100 presos ou por equipes de Sade da Famlia nas unidades com at 100 presos. Atualmente, o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio soma mais de 230 equipes de sade atuantes em quase 200 unidades prisionais, de acordo com dados de abril de 2010 (CNES/MS) - abrangendo, em tese, uma populao de mais de 150 mil pessoas privadas de liberdade. Apesar do nmero, o PNSSP carece ainda de efetiva implementao e enfrenta uma srie de problemas: dificuldade dos profissionais de sade em conciliarem lgicas supostamente distintas, como a ateno sade e a lgica da segurana, a recusa ou dificuldade imposta pela rede de sade local para receber pessoas privadas de liberdade, a dificuldade do acesso s pessoas privadas de liberdade, a dinmica curativa em detrimento da preventiva, dentre outros. Segundo informao da rea Tcnica de Sade no Sistema Penitencirio, do Ministrio da Sade, com exceo da participao mais atuante da Pastoral Carcerria, os movimentos sociais e as organizaes de direitos humanos pouco militam na rea de privao de liberdade. Provavelmente pelo fato de

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que os mais interessados no incremento da sade no sistema penitencirio e no enfrentamento s violaes de direitos humanos nesse ambiente estejam, precisamente, apartados da sociedade e da vida poltica. De todo modo, a participao social nessa seara permanece um desafio.

3. A participao social no brasil

A questo que se coloca como ncleo central da reflexo ora encetada se efetivamente possvel pensar em participao social a partir da proposta estabelecida de garantia constitucional do Direito a sade, tendo como pressuposto e pano de fundo o PNSSP - Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Tomando-se como base a compreenso que sustentou a lgica que regeu o movimento da Reforma Sanitria e que desembocou no Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade e, posteriormente, no texto constitucional e na Lei da Participao Social, Lei n. 8.142/1990, caminharamos no sentido de pensar que no h, dentro dessa proposta, espao para que a participao social de fato seja alcanada no que respeita as pessoas que se encontram em situao de privao de liberdade. A ideia de que a participao social no seria um dado natural, mas uma conquista garantida pela fora dos textos legais e por sua institucionalizao normativa, sempre esteve presente no movimento sanitrio. Ainda que algumas foras polticas militantes no movimento imaginassem, ingenuamente, a possibilidade de alcance de algum tipo de participao e ou controle social que fosse efetivado de forma independente e, portanto, mais genuno, no foi essa a concepo vitoriosa. A histria, corpo do tempo, conforme expresso cunhada por Jos Honrio Rodrigues, tem evidenciado que estavam certos aqueles que lutaram por uma institucionalizao dos mecanismos de participao social garantidos constitucionalmente e regulamentados ou reafirmados nos dispositivos infraconstitucionais. A cultura poltica brasileira fortemente concentradora do poder e autoritria, incorporada por seus grupos hegemnicos representativos, no permitiria que uma mudana paradigmtica de tal
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natureza fosse implementada no pas, especialmente considerando o setor sade, locus significativo dos desmandos e prticas clientelistas da classe poltica, no estivessem presentes na Constituio da Repblica dispositivos claramente indicativos da mudana que se esperava alcanar e que se manifestava como desejo social por meio dos constituintes e das foras polticas que os direcionavam. Ainda que incipientes e sem a fora necessria para que se possa afirmar uma mudana efetiva do centro do poder na sade, podemos perceber que pequenos, mas significativos sinais de ruptura com a prticas adotadas pelos grupos que at ento vinham se beneficiando de forma quase que absoluta do Estado foram sendo alcanados. A fora da lei, ainda que no seja garantia de sua efetividade, parece ter possibilitado, nesse caso, que o poder fosse, de alguma forma, e ainda que lentamente, se deslocando em direo a uma sociedade que vai aprendendo a participar, participando. Ao questionar se existe uma poltica de participao e controle social no setor sade, Labra(2007) afirma queas formas de participao direta e indireta da cidadania nas decises de poltica pblica introduzidas no Brasil com a Constituio Federal de 1988 esto pavimentando o caminho rumo a democracia participativa, tal a quantidade de mecanismos existentes em muitos setores do afazer estatal nos trs nveis de governo. A busca por uma cidadania ativa, manifestada como vontade constitucional e resultado da mobilizao empreendida pelos movimentos sociais que floresceram nas duas dcadas anteriores a constituio, ainda que no tenha se consolidado como uma cultura no sistema poltico brasileiro, comea a deixar evidenciado que praticas mais democrticas comeam a se manifestar como possibilidade objetiva. No setor sade, de forma mais concreta, essa mudana se manifesta. Ainda que de forma e em molduras muito frgeis, os conselhos de sade tm, em suas trs instancias (nacional, estadual e municipal), se mostrado espaos de compartilhamento de poder. Registre-se, para efeito de garantia da verdade, que espaos estes sempre muito acanhados, travestidos e

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maquiados, mas sistematicamente utilizados em um processo continuo e de difcil refluxo, considerados os avanos j alcanados. O alargamento dos espaos de participao social na poltica brasileira, mesmo no sendo uma especificidade da sade, tem nela ocorrido de forma sistemtica e emblemtica. Ao incluir no texto constitucional, mecanismos de participao ativa do cidado na formulao e na gesto pblica, o constituinte, na realidade, converte a logica da participao de um anseio social em uma poltica pblica a ser implementada pelo Estado. Os Conselhos e as Conferncias de Sade, instncias colegiadas, com representao de variados segmentos sociais e com poder normativo para o gerenciamento do sistema e da poltica de sade, desde sua formulao at o controle e fiscalizao, passando necessariamente pela definio da esfera econmica e financeira, fazem parte desse novo modo de fazer poltica considerando a vontade de seu destinatrio. A ideia de que a participao social na sade estivesse contemplada como uma poltica pblica estabelecida constitucionalmente e regulamentada por meio de uma legislao com alto grau de especificidade tal como se apresenta a Lei 8.142/1990 deixa evidenciada a necessidade de que fossem criados mecanismos para a efetivao do direito a sade e a participao da sociedade, ficando demonstradas as dificuldades inerentes a qualquer projeto poltico de consolidao democrtica. Dentro desta lgica cabe retomar a questo inicialmente proposta, qual seja, se possvel pensar em garantia da participao social na sade penitenciria considerando exclusivamente os mecanismos j existentes e o Plano Nacional de Sade do Sistema Penitencirio. Em uma tentativa de resposta a priori, considerando os mesmos argumentos utilizados pelos idelogos da reforma sanitria, poderamos afirmar que no, j que no esto presentes no PNSSP mecanismos de institucionalizao garantidores do mandamento constitucional. Ainda que esse raciocnio possa parecer incoerente com a ideia de uma constituio viva que se espraia por todo o sistema jurdico, no considerada

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em si mesma, como norma meramente programtica e, portanto, apenas indicativa de vontade e dependente de normatizao posterior, a ausncia de manifestao explicita no PNSSP de aes voltadas para a participao da sociedade ou para o seu controle efetivo, a falta desse indicativo precisa ser avaliada no apenas na perspectiva jurdica, mas sobretudo analisando as intencionalidades presentes e que se manifestam fortemente na ausncia de diretriz.

4. A no incluso da participao social no detalhamento das aes do plano nacional de sade penitenciria como reafirmao da excluso social
A no explicitao clara da matriz constitucional de uma democracia participativa no PNSSP no pode ser compreendida como natural em razo de sua j fixao em normas anteriores com certo grau de consolidao, como parece ser o caso dos Conselhos e das Conferncias de sade. Essa ideia poderia levar-nos a uma viso distorcida da realidade e, em si mesma, afirmativa de concepes no compatveis com um modelo constitucional que busca a justia social com a eliminao de preconceitos, prticas autoritrias, desiguais e que ferem a dignidade e autonomia da pessoa humana. A no incluso no PNSSP pode constituir-se, na realidade, em uma reafirmao da excluso social que o Plano visa reduzir. A afirmativa de que O Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio foi elaborado a partir de uma perspectiva pautada na assistncia e na incluso das pessoas presas [...] por si s no garante a existncia de um esprito de efetiva incluso dos sujeitos que se encontram em condio de privao de liberdade. O que ali est indicado simplesmente uma intencionalidade de assegurar a eficcia das aes de promoo, preveno e ateno integral sade. Inegvel a importncia da iniciativa como busca de garantia do direito a sade das pessoas recolhidas em estabelecimentos prisionais. Necessrio, entretanto, considerar que a indicao das expresses cidadania e participao como princpios que fundamentam o plano e da diretriz

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Estimular o efetivo exerccio do controle social no podem ser consideradas como efetivos indicativos de uma mudana no lugar social do preso com potencial para ampliao de sua autonomia e controle das polticas a ele direcionadas. A indicao no texto parece meramente formal no sentido de garantir que as instncias j existentes de controle social e que nunca atuaram no sentido de ampliao dessa condio de excluso pudesse ser modificada. No h no detalhamento das aes e nos desdobramentos do plano qualquer elemento indicativo de que uma possvel participao social venha a considerar a vontade manifesta dos presos, o que ainda parece se constituir uma utopia, nosentido inverso, j que indesejada por muitos daqueles que se encontram no lugar de defensores de projetos socializantes e emancipatrios do sujeito. Nesse sentido, apesar de avanar na incluso do preso como sujeito de direitos e nesse caso do Direito a sade considerando at mesmo aspectos de humanizao da assistncia, reafirmando uma humanidade tantas vezes negada o plano tem um carter meramente formal de operacionalizao das aes que j deveriam estar implementadas. Ele no avana no sentido de apontar possveis caminhos para a efetiva negao dos processos de excluso social vivenciados pela maioria da populao carcerria durante toda sua existncia, dos quais a priso parece ser a mais representativa. Falar em participao/controle social, garantidos por meio das Conferncias e dos atuais conselhos de sade, da CIT, das CIBs, do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria fechar os olhos para uma condio de invisibilidade que o confinamento produz. Uma coisa ser afetado pela crueza da doena e das condies insalubres das prises que a mdia expe com relativa frequncia e compreender como necessria de interveno do Estado como garantidor do Direito universal a sade e a vida. Outra muito diferente defender a possibilidade de que pessoas privadas do convvio social tenham direito a se manifestar politicamente influenciando na elaborao, execuo ou controle de polticas que venham a resguardar sua dignidade ou liberdade ainda que condicionada aos limites legais.

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A excluso aqui observada e que pode, principio, parecer um processo natural em decorrncia das dificuldades inerentes a pensar formas inovadoras de organizao da populao carcerria com vistas a efetivao de um projeto de participao na sade, precisa ser analisada na mesma perspectiva de outras forma de excluso social. Em palestra proferida na UERJ em 2003, falando sobre excluso social e democracia, Friedrich Muller afirma que o ataque mais perigoso democracia passa pela excluso social. Ora, ainda que estivesse analisando outro aspecto da excluso, que no o abordado no presente artigo, a afirmativa pode ser aplicada em qualquer outro contexto. A excluso de alternativas no PNSSP com vistas a participao social do preso implica necessariamente em no obedincia ao preceito constitucional e garantia da cidadania - ou seja, em restrio democrtica. A fragilidade de nossa democracia jovem e incipiente no pode justificar excluses dessa natureza sendo necessrio refletir sobre ela e buscar alternativas para evitar seus desdobramentos e cristalizao cultural. O Plano no significa que temos um sistema exclusivo e especfico para o Sistema Prisional. Ele apenas e to somente a busca pela efetividade de um sistema que se quer nico, universal e integral em todas as suas dimenses, contemplando a diversidade da sociedade e as peculiaridades de cada grupo social. Se a sociedade como um todo pode encontrar espaos para as disputas e jogos de poder que se estabelecem no mbito dos conselhos, conferncias e demais lugares garantidos pelo sistema jurdico brasileiro e no havendo outros impeditivos legais para que a participao de presos se realize, necessrio que sejam encontrados os mecanismos a possibilitar a garantia desse direito. A vitalidade da democracia brasileira e em especial na sade poder se mostrar mais pujante quando os mais excludos, no caso os que se encontram em condio restritiva de liberdade, encontrarem espao para o exerccio da cidadania. Garantir o direito a sade e no garantir as condies de exerccio pleno da cidadania, por meio da participao, talvez seja oferecer uma parcela do direito e no a possibilidade de

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desenvolvimento de uma existncia com mais autonomia, ainda que com as restries inerentes a condio de aprisionamento. 5.

participao dos presos e a questo da sustentabilidade

do pnssp no interior do sistema prisional

As dificuldades de implementao do PNSSP no se encontram

exclusivamente no patamar de decises externas relacionadas macro poltica e gesto no mbito dos Ministrios da Sade e do Ministrio da Justia. Tambm no est unicamente nos problemas relacionados ao financiamento das polticas de sade com foco no sistema prisional. A sustentabilidade do plano depende de fatores outros relacionados s especificidades do grupo para o qual se destina e que so, no mais das vezes, desconhecidas dos profissionais de sade. Uma observao no sistemtica dos Projetos Polticos Pedaggicos dos cursos de graduao das quatro profisses que compe a equipe de sade proposta pelo plano para unidades prisionais com mais de 100 presos, bem como dos profissionais de nvel mdio, ali indicados, poder evidenciar a distncia e as dificuldades em sua implementao. Raros, se no inexistentes, so os projetos pedaggicos que dirigem suas prticas para o ensino no sistema prisional. A definio de campos de prtica tomada a partir de modelos previamente estabelecidos e que no incluem aprendizados com pessoas encarceradas. As dificuldades relatadas por professores para a no incluso desses campos esto sempre condicionadas aos riscos inerentes realizao de estgios com alunos no sistema prisional. No tendo, durante seus cursos, nenhuma vivncia prtica nesses locais, os alunos tambm no conseguem visualizar as possibilidades de atuao nesses campos de prtica. No desenvolvem praticas mnimas de relacionamento com essa parcela da sociedade e encontram dificuldades em implementar projetos que incluam esse tipo de usurio do sistema da sade. Praticas educativas adotadas com sucesso em outros setores da sade, nem sempre encontram ressonncia nessa comunidade j que a falta de aproximao e de afinamento de um discurso possvel de ser compartilhado,
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so fatores intervenientes dificultando a operacionalizao dos planos por parte do Estado. O fato de no sentir-se includo no projeto e percebendo-se apenas como destinatrio dele, pode levar a populao carcerria a desenvolver mecanismos de anulao do plano ainda que o mesmo possa lhe ser apresentado como algo que ir benefici-lo. Utilizamo-nos do pensamento de Boaventura de Sousa Santos (2007) quando afirma que o direito, para ser exercido democraticamente, tem de assentar-se numa cultura democrtica, e de esta ser tanto mais preciosa quanto mais difceis so as condies em que ela se constri para afirmar que no caso do exerccio da participao social no sistema prisional, no que respeita a sade, preciso construir um modelo que ainda no foi pensado, seja pela dificuldade de conceb-lo em uma situao que por si s nega a autonomia do sujeito e portanto limitadora da participao, seja pelo imaginrio social que no percebe o preso como sujeito de direito e portanto, algum a quem se deve dar voz e poder de deciso. Outro ponto a ser observado como possvel limitador a sustentabilidade de um sistema pautado na participao social diz respeito s adaptaes necessrias no modelo de ateno pautado na lgica da estratgia de sade da famlia e a possvel necessidade de construo de um novo conceito adaptado ao modelo de famlia condicionado a restrio de liberdade. A cultura de violncia gerada no interior dos presdios seja entre internos do sistema com prticas de violao do corpo, seja com os membros do aparato policial que no exerccio do poder no aceitam a possibilidade do desenvolvimento de lideranas que no sejam vinculadas as prticas do crime. Considerar uma educao para os Direitos Humanos e para o exerccio da cidadania em decises relacionadas ao Direito a sade com grupos fortemente vinculados a prticas repressivas seja na condio de seu receptculo seja na condio daquele que o exerce como prtica criminosa, pode dificultar o processo dialgico necessrio a praticas participativas. A necessidade de que seja repensado o conceito de participao social e o que implica considerar como sendo representativo das vontades dos

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membros de uma comunidade cuja realidade local com modelagens no se encontra em nossa esfera de compreenso.

arranjos e

Segundo Farmer e Miranda la participacin comunitaria no es una actividad que se evala segn su cumplimiento o no. Es, a nuestro parecer y ms all de las definiciones operativas que puedan existir con respecto al trmino, un proceso basado en contextos locales, regionales e inclusive internacionales. Buscar um conceito e uma pratica de participao social que no seja eminentemente normativo no sentido de cumprimento formal de um preceito constitucional, mas de luta pela conquista de um direito de participar da construo, execuo e avaliao das polticas de sade.

Referncias
1. BRASIL. 2. _______. Ministrio Ministrio da da Sade. Justia. Plano Nacional de Sade no Sistema Nacional. Penitencirio. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Departamento Penitencirio Diagnstico Nacional: Consolidao dos dados fornecidos pelas unidades. Braslia: Ministrio da Justia, 2008 3. _______. Relatrio Final da CPI do Sistema Carcerrio. Braslia: 2008. 4. CALDEIRA, Teresa Pires do Rio. Cidade de muros: crime, segregao e cidadania em So Paulo. Trad. de F. de Oliveira e H. Monteiro. So Paulo: Ed. 34/Edusp, 2003. 5. DUARTE, Evandro Charles Piza Duarte. Criminologia & Racismo: introduo criminologia brasileira. 2002. Curitiba: Juru, 2006. 6. FARMER, Paul E. &MIRANDA, J. Jaime. Compreender la participacin comunitria requiere de um anlisis de processo que vaya ms all de la comunidade. Exclusin Y derecho a la salud. Per: EDHUCASALUD, 2007. 7. FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da priso. Trad. R.Ramalhete. Petrpolis: Vozes, 1987. 8. ______. Microfsica do Poder. Org. e trad. R. Machado. So Paulo: Paz e Terra, 2006. 9. GARRAFA, Volnei. O novo conceito de biotica. In: GARRAFA, Volnei; KOTTOW, Miguel; SAADA, Alya (orgs.). Bases Conceituais da Biotica. Enfoque latinoamericano. So Paulo: Gaia, 2006a.

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10. GONTIJO, DC. Freedom from Torture in Brazil: a Human Right for the Right Human? A study on the societal perception of the practice of torture in the capital of Brazil. Utrecht, NL: Utrecht Universiteit, 2004. 11. GONTIJO, DC, PENA PEREIRA, O. Direito vida sem tortura: direitos humanos para humanos direitos? In: XXII Congrs de lssociation Internationale pour la Recherche Interculturelle - ARIC, 2009, Florianpolis. 2009. 12. LABRA, Maria Eliana. Existe uma poltica de participao e controle social no setor sade? Contribuies para um debate urgente. CEBES, Rio de Janeiro,2007 13. MULLER, Friedrich. Globalizao, Excluso Social, Democracia. Palestra proferida na UERJ. Disponvel em: <www.rio.rj.gov.br/pgm>. Acesso em: 31agosto 2008. 14. SANTOS, Boaventura de Sousa. Para uma revoluo democrtica da justia. So Paulo: Cortez, 2007. (Coleo questes da nossa poca; v.134) 15. SEGATO, R. L. (2005) El sistema penal como pedagoga de la irresponsabilidad y el proyecto habla preso: el derecho humano a la palabra en la crcel. In: ALLENDE SERRA, Mnica (org.). Diversidade cultural e desenvolvimento urbano. So Paulo: Editora Iluminuras e Associao Arte sem Fronteiras. 16. ________. Antropologia e direitos humanos: alteridade e tica no movimento de expanso dos direitos universais. MANA 12(1): 207-236, 2006. 17. ________El color de la crcel en Amrica Latina. Apuntes sobre la colonialidad de la justicia en un continente en desconstruccin in Revista Nueva Sociedad n 208, marzo-abril de 2007. 18. ZAFFARONI, Eugenio Ral. Em busca das penas perdidas: a perda da legitimidade do sistema penal. Rio de Janeiro: Revan, 1991.

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La salud, un derecho sin polticas

Marcela Mara Uribe Echevarra; Patricia Mnica Prez;Neby Rossi; Mara Ins Gianola; Mara Gabriela Pastor Resumen
Nota a los Servicios Hospitalarios Medicamentos Catstrofes de obra social (X) Por la presente se informa que el suministro de los medicamentos de referencia ser cumplimentado por la Farmacia del Hospital, exclusivamente cuando se posea la autorizacin otorgada por obra social (X). Esto significa que se brindarn los medicamentos habituales a cargo del Hospital hasta tanto se reciba la correspondiente autorizacin o provisin por parte de obra social (X). Tambin se aclara que en caso de que el pedido sea rechazado, no es responsabilidad de nuestra institucin esa decisin, sino de los entes financiadores. En ningn caso se debe anticipar a los pacientes ni familiares la conducta teraputica medicamentosa, a fin de evitar presiones que se generan. Esta misma conducta se adopta para todas las obras sociales que deben autorizar o proveer medicamentos catstrofes o insumos especiales. Tener presente en todos los casos, los horarios de atencin de las obras sociales para realizar los pedidos. Se solicita se tome debida nota de la presente, ya que la Farmacia del Hospital tiene instrucciones estrictas para el cumplimiento de la presente. Atentamente.-

Licenciada en Trabajo Social. marcelauribe4@hotmail.com.

Domicilio:

Roma

550.

Tel.

(fax)

54+351+4106510.

Correo

electrnico:

Licenciada en Enfermera. Mdica Especialista en Flebologa y Linfologa. Hospital Italiano. Comit Hospitalario de Biotica. Licenciada en Trabajo Social. Tcnico en Laboratorio.

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A partir de la presente nota, los miembros del Comit Hospitalario de Biotica se propusieron hacer una revisin crtica sobre el concepto de salud y el sistema de salud vigente en Argentina. Se desprende como objetivo especfi co analizar y reflexionar acerca de la temtica planteada en el marco de la Biotica Intervencionista. La metodologa consisti en una seleccin bibliogrfica para construir una marco terico, y asumir un posicionamiento fundamentado frente a la situacin planteada. En un primer momento, se desarrollan dos paradigmas acerca del concepto de salud: La salud entendida como un derecho de todo ser humano, y La salud como un bien de mercado, que es el paradigma que actualmente rige el sistema de salud Argentina. A continuacin se describe el sistema de salud en Argentina: se trata de un sistema mixto, que incluye prestaciones estatales, seguridad social (obras sociales) y seguros de salud privados (pre-pagas). Luego de la informacin, debate y reflexin, el CHB, asumiendo que la salud debe concebirse en el marco de los derechos humanos, decide sugerir a las autoridades de la institucin de salud la revisin de la nota en referencia, y generar los mecanismos correspondientes ante los entes financiadores de la cobertura de estos medicamentos, sin perjuicio para ninguna de las partes, y especialmente garantizar el acceso a la prestacin que requiere el paciente.

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Consideraes bioticas e de gnero sobre as tecnologias de preveno ao HIV/Aids

Alcinda Maria Machado Godoi; Volnei Garrafa

Resumo
Nos ltimos anos, muito se tem investido na busca de novas medidas protetoras contra a infeco pelo HIV e muitos progressos foram alcanados nesse campo. Em relao s estratgias de preveno voltadas para a transmisso sexual, h um forte vis de gnero que precisa ser considerado. O presente trabalho, baseado em reviso da literatura, buscou identificar as novas tecnologias de preveno da transmisso sexual do HIV e os seus possveis impactos sobre a epidemia de Aids, discutindo o acesso a essas tecnologias a partir de um enfoque de gnero e do referencial terico da Biotica de Interveno (BI). Os avanos recentes contemplam de forma desigual as necessidades de homens e mulheres e colocam no centro do debate o acesso a essas novas tecnologias, que so apropriadas de forma desigual pelos pases centrais e perifricos. A BI, ao buscar entender e intervir sobre as grandes questes econmicas e sanitrias, colocando-se como uma ferramenta em prol das populaes menos favorecidas e em combate vulnerabilidade social, pode contribuir para a soluo dos conflitos que as novas tecnologias biomdicas produzem, j que envolvem problemas estruturais como as desigualdades de gnero e o acesso aos insumos de preveno pelas populaes mais atingidas pelo HIV/Aids. Palavras-chave: HIV/ aids, gnero, Biotica de Interveno, tecnologias biomdicas, preveno.

Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Biotica da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia. Endereo: Programa de Ps-Graduao em Biotica. Campus Universitrio Darcy Ribeiro. Caixa Postal: 04367 CEP: 70919970 - Asa Norte, Braslia, DF. Endereo eletrnico: alcinda@unb.br.

Professor Titular da Faculdade de Cincias da Sade e Coordenador da Ctedra UNESCO e do Programa de Ps-Graduao em Biotica da Universidade de Braslia. Membro do International Bioethics Committee da UNESCO. Endereo eletrnico: volnei@unb.br.

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Introduo
Nos ltimos anos, enorme esforo tem sido feito no sentido de viabilizar novos insumos ou tecnologias de preveno, com base em evidncias cientficas. Essas novas abordagens no campo biomdico encontram-se em diferentes estgios de desenvolvimento em relao s pesquisas experimentais e clnicas e em termos das evidncias de sua eficcia e da avaliao de sua aplicabilidade. No entanto, evidncias cientficas no podem ser o nico requisito para a deciso sobre a incorporao de uma nova tecnologia de preveno. Questes bioticas e de gnero devem ser respondidas como as implicaes prticas da incorporao de determinadas intervenes e o acesso a elas antes da adoo dessas novas abordagens. Este um trabalho descritivo, com base em reviso da literatura, cujo objetivo discutir as principais questes ticas que envolvem a pesquisa e a incorporao das tecnologias biomdicas de preveno do HIV, a partir de uma perspectiva de gnero e da Biotica de Interveno. As desigualdades de gnero constituem uma categoria analtica deste trabalho e so entendidas como determinantes da maior vulnerabilidade das mulheres ao HIV e da fragilizao de sua capacidade de adotar prticas protetoras. As questes ticas suscitadas pela pesquisa e incorporao das tecnologias biomdicas na preveno do HIV sero analisadas sob a perspectiva da Biotica de Interveno (BI). A escolha do referencial terico da BI se justifica em funo de essa corrente buscar compreender e intervir sobre as grandes questes socioeconmicas e sanitrias, enfocando prioritariamente os problemas coletivos e persistentes que afetam particularmente as populaes menos favorecidas do planeta. A BI, ao se contrapor hegemonia da teoria principialista por entendla como insuficiente para discutir os macro problemas de sade pblica e, especialmente, por ter esvaziado o significado do princpio de justia, tornando-o mero coadjuvante, buscou incorporar temas como responsabilidade, dignidade humana, solidariedade,

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vulnerabilidade social, proteo, equidade, empoderamento, e outros 1 , os quais so pertinentes discusso tica que se pretende realizar. Esses conceitos esto presentes na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos2, da UNESCO (2005), e ajudam a pensar eticamente as polticas pblicas de sade voltadas para o controle da epidemia de aids, uma vez que a vulnerabilidade social, a estigmatizao e a discriminao so reconhecidamente fatores determinantes e mantenedores da epidemia e cuja superao exige o reconhecimento e o respeito dignidade humana e aos direitos humanos.

Tecnologias de preveno da transmisso sexual do HIV

Nos ltimos anos, muito se tem investido na busca de novas medidas protetoras contra a infeco pelo HIV e muitos progressos foram alcanados nesse campo. Em relao s estratgias de preveno voltadas para a transmisso sexual, h um forte vis de gnero que precisa ser considerado. As principais estratgias de preveno, mesmo quando voltadas para grupos de mulheres, baseiam-se em mtodos cujo controle est no domnio do homem. Padian et al
3

(2008) analisaram as principais intervenes

biomdicas disponveis ou em estudo e demonstraram que aquelas para as quais a efetividade j foi determinada com evidncia suficiente so todas do domnio masculino. A circunciso masculina4e o uso do preservativo masculino, ambas fora do controle feminino, so as duas intervenes para as quais os estudos

GARRAFA, V. Principio de Justicia - Enfoque tico. In: Enciclopedia de Bioderecho y Biotica Em Publicao; Bilbao / Espanha 2010; Carlos Romeo Casabona (Editor).
2

UNESCO. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Paris, 2005. Traduo brasileira disponvel em: http://www.bioetica.catedraunesco.unb.br. Acesso em 12 de setembro de 2010.
3

PADIAN, N. S.; BUV, A.; BALKUS, J.; SERWADDA, D.; CATES Jr, W. Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward. Lancet 372: 58599, 2008.
4

AUVERT B, TALJAARD D, LAGARDE E, SOBNGWI- AMBEKOU J, SITTA R, PUREN A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;2(11):e298. [Erratum, PloS Med 2006;3(5):e298.] BAILEY RC, MOSES S, PARKER CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:643-56.

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mostram maior efetividade. Importante ressaltar que a circunciso um mtodo de proteo para o homem, nas relaes sexuais com as mulheres. Os estudos mostram que as mulheres no se beneficiam com o fato de seus parceiros estarem circuncidados e tampouco se beneficiam os homens que fazem sexo com homens. O nico mtodo efetivo sob controle direto da mulher o preservativo feminino, mas at o momento no h uma poltica voltada para difundir o seu uso na populao feminina, mas apenas em alguns grupos mais vulnerveis, como as profissionais do sexo, por meio de programas especficos5. Portanto, esta opo no est ao alcance de todas as mulheres, seja por no estar disponvel no mercado, seja pelo alto preo. Os usos de microbicidas e do diafragma, que esto sob o controle da mulher, no se mostraram efetivos para a preveno da infeco pelo HIV. Os estudos sobre a efetividade de combinar o diafragma com outros mtodos, como o uso de preservativo ou o tratamento de DST, no mostraram qualquer benefcio adicional. J em relao aos microbicidas, alguns estudos apontaram a possibilidade de ocorrncia de prejuzos, como o aumento do risco de infeco pelo HIV. Resultado promissor foi anunciado durante a XVIII Conferncia Internacional de Aids, em Viena, em 2010, com o uso de microbicida vaginal com o antirretroviral Tenofovir, o qual demonstrou segurana e efetividade em um estudo experimental randomizado que envolveu 900 mulheres de reas rurais da frica do Sul, de 18 a 40 anos, sexualmente ativas e soronegativas para HIV6.

GRAY RH, KIGOZI G, SERWADDA D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:657-66. GOSTIN, L. O.,& HANKINS, C. A. Male Circumcision as an HIV Prevention Strategy in Sub-Saharan Africa: Sociolegal Barriers. JAMA. 2008;300(21):2539-2541.
5

BARBOSA, R. M. & PERPTUO, I. H. O. Contribuies para a anlise das estratgias de preveno da disseminao do HIV entre mulheres no Brasil: o preservativo feminino em foco. RUMOS PARA CAIRO +20 Compromissos do Governo Brasileiro com a Plataforma da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento. Quinta mesa: Preveno do HIV/AIDS entre mulheres. Braslia, 2010.
6

KARIM, Q. A.; KARIM, S.S.A.; FROHLICH, J.A.; GROBLER, A.C.; BAXTER, C. et al. Effectiveness and Safety of Tenofovir Gel, an Antirretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women. www.sciencexpress.org / 19 July 2010 / Page 1 / 10.1126/science.1193748.

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O uso profiltico de antiretrovirais, pr e ps-exposio, ainda est sendo avaliado, bem como o uso tpico. Esses seriam mtodos tambm passveis de controle por parte da mulher. Atualmente, apenas o uso de terapia antiretroviral pelas gestantes HIV positivas est suficientemente demonstrado como sendo benfico e efetivo para a preveno da transmisso vertical do vrus. No Brasil, a profilaxia ps-exposio j recomendada pelo Ministrio da Sade, segundo o qual a indicao de quimioprofilaxia deve ser criteriosamente avaliada, considerando os riscos ou benefcios de sua utilizao7. Quanto vacina, ainda no h resultados positivos que sugiram a possibilidade de disponibilidade desse tipo de mtodo de preveno em curto ou mdio prazo. Assim, verifica-se que as intervenes biomdicas efetivamente protetoras so poucas e, em sua maioria, ficam fora do controle da mulher. De acordo com Backes et al8 (2005), estamos na terceira dcada de pandemia da aids e as mulheres dispem de poucos instrumentos para se prevenir da doena, e nenhum deles sob o seu controle direto. Considerando que as mulheres esto sob maior risco de infeco pelo HIV, essa uma grande lacuna em termos de estratgia de preveno.

Consideraes

bioticas

de

gnero

sobre

as

novas

tecnologias de preveno
As novas tecnologias de preveno e as questes de gnero envolvidas trazem implicaes de ordem moral e fazem emergir conflitos que se inserem no mbito das preocupaes e do conhecimento da biotica. Tanto no campo da investigao cientfica quanto no campo de sua operacionalizao, as novas abordagens biomdicas voltadas para a preveno da infeco pelo HIV suscitam questionamentos ticos.

BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. Suplemento III Tratamento e preveno. Braslia, 2010.
8

BACKES K., FORBES A.AND POLIS C. One Choice Is No Choice: The need for female-controlled HIV prevention tools for women and girls worldwide. Features: Contraception And Controversy. Vol. 6, No. 1, Spring 2005.

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Excluso ou acesso s tcnicas biomdicas de preveno do HIV: esse o principal dilema tico a ser resolvido. O conflito entre o direito de acesso s novas tecnologias quando isso implica o consumo de parcelas considerveis dos recursos existentes e o direito ao tratamento bsico quando a ele no tm acesso grandes parcelas da populao o dilema a ser enfrentado. difcil sustentar uma proposta que pretende estender o uso dos ARV para pessoas que no esto infectadas como na profilaxia pr-exposio quando apenas 30% da populao mundial que necessita de tratamento para aids tm acesso aos medicamentos. A Biotica de Interveno adota o utilitarismo consequencialista e solidrio como uma ferramenta capaz de contribuir para a resoluo desse tipo de conflito e para embasar a tomada de deciso dentro das polticas pblicas de sade: que seja adotada a soluo capaz de trazer o maior benefcio para o maior nmero de pessoas, pelo maior tempo possvel. Apesar das limitaes inerentes ao vis utilitarista, ele uma ferramenta que busca a equidade em cenrios de grande escassez de recursos. Importante lembrar que um dos objetivos da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos promover o acesso equitativo aos desenvolvimentos mdicos, cientficos e tecnolgicos, assim como a maior difuso possvel e o rpido compartilhamento de conhecimento relativo a tais desenvolvimentos e a participao nos benefcios, com particular ateno s necessidades de pases em desenvolvimento (art. 2, vi). As desigualdades entre as diferentes populaes implicam tambm a apropriao desigual do conhecimento e das inovaes tecnolgicas. De acordo com Tapajs9a experincia comprova que os benefcios da gerao de conhecimento so apropriados seletivamente e no de modo uniforme ou universal. E o so, sempre, em benefcio dos mais ricos e em detrimento das necessidades dos mais pobres. As normas legais vigentes reforam e perpetuam essa desigualdade do acesso ao produto gerado pela pesquisa cientfica, quando tendem a proteger os interesses das empresas ou dos laboratrios por meio da concesso de patentes.
9

TAPAJS, A. Sistemas hegemnicos e pesquisa no Terceiro Mundo. Revista Biotica 2007 15(2):238-47.

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Nesse contexto, cabe perguntar como as propostas de universalizao da terapia ARV inclusive com a adoo de critrios visando instituio do tratamento o mais precocemente possvel, para interromper a transmisso da doena e elimin-la em nvel mundial podero ser implementadas, tendo em vista as grandes desigualdades no acesso aos medicamentos? Os custos dos medicamentos, em grande parte determinados pelo monoplio exercido pelos laboratrios farmacuticos detentores das patentes, tornamse impeditivos de polticas universalizantes, promovendo a excluso de milhares de contingentes de pessoas empobrecidas, que ficam margem dos avanos na rea de frmacos. A flexibilizao dos direitos de patente, quando eles conflitam com os direitos humanos como o direito sade, deve ser prerrogativa de todos os pases, em defesa da sade pblica. O referencial utilitarista adotado pela Biotica de Interveno d sustentao tica licena compulsria, uma vez que ela beneficiar um grande contingente de pessoas e promover impacto positivo sobre a sade coletiva. preciso considerar tambm as repercusses das novas tecnologias no contexto das iniquidades de gnero, avaliando em que medida elas contribuem para o empoderamento das mulheres e promovem sua autonomia frente aos meios de preveno. Os dados sobre a tendncia mundial de feminizao da epidemia demonstram que as estratgias de preveno no esto sendo capazes de responder s necessidades das mulheres e sua maior vulnerabilidade. A reviso da literatura mostrou que ainda no existe disponvel uma estratgia de preveno que esteja totalmente sob o controle da mulher. O preservativo feminino, que um insumo de preveno que poderia cumprir esse papel, apresenta problemas em relao sua disponibilizao de forma universal, uma vez que ele possui custo elevado e s ofertado pelos servios pblicos de sade para segmentos especficos de mulheres. Se as populaes mais vulnerveis ao HIV esto frequentemente excludas do acesso aos meios de preveno e assistncia, como o caso das populaes dos pases africanos, sobre elas que incide a maioria dos ensaios randomizados sobre mtodos de preveno do HIV. Por se tratarem

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justamente de populaes extremamente vulnerabilizadas, as preocupaes e os cuidados ticos no desenvolvimento de pesquisas naquela regio devem ser enfatizados. No entanto, uma srie de violaes de direitos na conduo de pesquisas sobre HIV no continente africano, em anos recentes, tem sido reportada. Garrafa & Lorenzo 10 denunciaram a adoo de critrios diferentes pelos pesquisadores em geral dos pases centrais , na conduo de pesquisas, entre os pases desenvolvidos e os pases pobres ou em desenvolvimento, ao que denominam double standard. Essa lgica relativista social e eticamente injusta, porque negligencia e desprotege justamente as populaes mais vulnerveis. Populaes empobrecidas so mais vulnerabilizadas e mais suscetveis a reaes adversas, alm de no contarem com os equipamentos sociais necessrios e suficientes para que possam receber assistncia mdica adequada e imediata diante de possveis intercorrncias clnicas. Lorenzo et al. 11 discutem que os ensaios clnicos realizados em contextos sociais empobrecidos lidam com a possibilidade de riscos acrescidos, mas que no so normalmente considerados nos protocolos-padro e, por isso mesmo, permanecem escondidos. Para combater iniquidades na conduo das pesquisas, a Biotica de Interveno prioriza o reconhecimento da vulnerabilidade social das populaes dos pases em desenvolvimento e o respeito integridade individual, no sentido de proteger os sujeitos de pesquisa e de criar mecanismos que possam compensar as insuficincias estruturais, minimizar os danos e maximizar os benefcios a essas populaes, preocupao tambm presente na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (artigo 4).

10

GARRAFA, V. & LORENZO, C. Moral imperialism and multi-centric clinical trials in peripheral countries. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(10):2219-2226, out, 2008.
11

LORENZO, C; GARRAFA, V; SOLBAKK, J H; VIDAL, S. Hidden risks associated with clinical trials in developing countries. J Med Ethics 2010;36:111e115. doi:10.1136/jme.2009.031708.

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Outras questes ticas e de ordem operacional, ligadas ao uso cotidiano e ao custo-efetividade, precisam ser consideradas, como: 1) o risco de retrocessos no uso do preservativo, levando ao agravamento da epidemia, j que nenhuma das novas tecnologias biomdicas possui eficcia de 100%; 2) o risco de surgimento de resistncia aos ARV, pelo uso precoce e em larga escala como meio de profilaxia da infeco pelo HIV, o que pode comprometer o arsenal teraputico disponvel; 3) a ocorrncia de efeitos adversos decorrentes do uso das novas tecnologias, comprometendo a integridade individual; 4) a capacidade da rede de servios de sade de promover o acesso s novas tecnologias e o devido acompanhamento dos usurios; 5) a capacidade do mercado em prover as novas tecnologias biomdicas em quantidade suficiente para atender a demanda em nvel mundial; 7) considerao sobre os contextos sociais, culturais e religiosos em que as medidas sero aplicadas. Essas questes remetem responsabilidade do Estado em prover as condies para a concretizao do direito sade e em orientar as polticas pblicas em respeito a cada contexto social especfico, mas sem permitir que isso represente qualquer violao de direitos humanos e da dignidade humana.

Bibliografia
1. AUVERT B, TALJAARD D, LAGARDE E, SOBNGWI- AMBEKOU J, SITTA R, PUREN A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;2(11):e298. [Erratum, PloS Med 2006;3(5):e298.]

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2. BACKES K., FORBES A.AND POLIS C. One Choice Is No Choice: The need for female-controlled HIV prevention tools for women and girls worldwide. Features: Contraception And Controversy. Vol. 6, No. 1, Spring 2005. 3. BAILEY RC, MOSES S, PARKER CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:643-56. 4. BARBOSA, R. M. & PERPTUO, I. H. O. Contribuies para a anlise das estratgias de preveno da disseminao do HIV entre mulheres no Brasil: o preservativo feminino em foco. RUMOS PARA CAIRO +20 Compromissos do Governo Brasileiro com a Plataforma da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento. Quinta mesa: Preveno do HIV/AIDS entre mulheres. Braslia, 2010. 5. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. Suplemento III Tratamento e preveno. Braslia, 2010. 6. GARRAFA, V. Principio de Justicia - Enfoque tico. In: Enciclopedia de Bioderecho y Biotica Em Publicao; Bilbao / Espanha 2010; Carlos Romeo Casabona (Editor). 7. GARRAFA, V. & LORENZO, C. Moral imperialism and multi-centric clinical trials in peripheral countries. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(10):2219-2226, out, 2008. 8. GOSTIN, L. O.,& HANKINS, C. A. Male Circumcision as an HIV Prevention Strategy in Sub-Saharan Africa: Sociolegal Barriers. JAMA. 2008;300(21):25392541. 9. GRAY RH, KIGOZI G, SERWADDA D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:657-66. 10. KARIM, Q. A.; KARIM, S.S.A.; FROHLICH, J.A.; GROBLER, A.C.; BAXTER, C. et al. Effectiveness and Safety of Tenofovir Gel, an Antirretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women. www.sciencexpress.org / 19 July 2010 / Page 1 / 10.1126/science.1193748. 11. LORENZO, C; GARRAFA, V; SOLBAKK, J H; VIDAL, S. Hidden risks associated with clinical trials in developing countries. J Med Ethics 2010;36:111e115. doi:10.1136/jme.2009.031708. 12. PADIAN, N. S.; BUV, A.; BALKUS, J.; SERWADDA, D.; CATES Jr, W. Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward. Lancet 372: 58599, 2008.

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13. TAPAJS, A. Sistemas hegemnicos e pesquisa no Terceiro Mundo. Revista Biotica 2007 15(2):238-47.

14.

UNESCO. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Paris, Traduo brasileira disponvel em:

2005.

http://www.bioetica.catedraunesco.unb.br. Acesso em 12 de setembro de 2010.

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La biotica: paradigma, ciencia e investigacin

Gilbert Hottois

desde

Solangel Matern palacios

Resumen
La concepcin de biotica desde la mirada de Gilbert Hottois1 permite desarrollar tres aspectos esenciales: en primer lugar: los problemas bioticos creados por la investigacin, el desarrollo tecnocientficos y el multiculturalismo, donde la biotica busca dar respuestas de tipo tico, a los individuos, la sociedad y la humanidad, respecto a la investigacin y desarrollo biomdicos y biotecnolgicos. En segundo lugar: la inmersin del modelo de innovacin en el proceso de investigacin y Y en tercer lugar: la desarrollo en la sociedad postmoderna, se propone un modelo lineal de progreso y de las relaciones entre ciencia, tcnica y sociedad. tcnociencia como medio al servicio del hombre, los pros y contras relativos al futuro de la humanidad, observa que si el hombre ha de moderar su actividad tecnocientfica, es indispensable que l no se vea afectado por aquello mismo que mide, se determina como el progreso constante del conocimiento aumenta indefinidamente el poder del hombre sobre la naturaleza; el progreso terico entraa el progreso prctico.

Abstract The conception of bioethics from the perspective of Gilbert Hottois can develop three main points: first: bioethical problems created by the research, techno-scientific development and multiculturalism, which seeks to bioethics

Estudiante de I semestre de doctorado en biotica, Universidad el Bosque, Bogot Colombia. Docente Investigadora de la Universidad de San Buenaventura. Sede Bogot. Facultad de Educacin. Direccin: Cra 8H No. 172-20 Bogot Colombia. Telfono: 6671090 ext 256/191. Cel. 3004752778. E-mail: solmped@hotmail.com o smateron@academia.usbbog.edu.co.
1

HOTTOIS, Gilbert. Qu es la biotica? [Traduccin en Espaol: Chantal Aristizabal Tobler]. Universidad El Bosque. Bogot, D.C., Colombia. Abril de 2007.pp 5- 61. La Ciencia entre valores modernos y posmodernidad. [Traduccin en Espaol: Chantal ARISTIZBAL]. Universidad El Bosque. Bogot, D.C., Colombia. Julio de 2007. pp 7-105. EL PARADIGMA BIOTICO. Una tica para la tecnociencia. [Traduccin del francs: M. Carmen Monge]. Barcelona (Espaa). Anthropos. Octubre de 1991. pp 7-190. ISBN 84-7658-308-7.

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ethical responses to the individual, society and humanity with regard to research and biomedical and biotechnological development. Secondly, the immersion model of innovation in research and development process in postmodern society, we propose a linear model of progress and the relations between science, technology and society. And thirdly: technoscience as a means to serve mankind, the pros and cons concerning the future of mankind, he noted that if a man has to moderate its techno-scientific activity, it is essential that he not be affected by that same measure, is determined as the steady progress of knowledge increases indefinitely the power of man over nature and the theoretical progress involves practical progress.

La biotica: paradigma, ciencia e investigacin

Hottois
El

desde Gilbert

carcter pluridisciplinario y multicultural de la biotica ha permitido los

generar mltiples inquietudes de su aparicin, no obstante es a la filosofa a la que se llama a dar respuesta a estas diversas inquietudes que individuos, la sociedad y la humanidad se plantean desde la tica, (filosofa moral) respecto a la intervencin, manipulacin y produccin creadas por la investigacin tecnocientfica, en especial la biomedicina. No obstante, el trmino biotica fue acuado por el onclogo norteamericano Van Rensselaer Potter, afirmando que la biotica se esfuerza por engendrar una sabidura, un saber relacionado con la manera de utilizar el conocimiento para el bien social. Sobre la base de un conocimiento realista de la naturaleza biolgica del hombre y del mundo biolgico. Sin embargo, es Hottois, ante la inmensa extensin de la biotica desde el plano de las realidades abordadas, quien busca una delimitacin temtica y una definicin que responda sobre Qu es la biotica?, y logra mediante tres grandes conjuntos la demarcacin de la misma, estas son: del lado de la naturaleza; en el plano de las personas; y en el plano social (poltico, jurdico y econmico).

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Respecto del lado de la naturaleza, contempla la especies y ecosistemas destruidos, amenazados, perturbados; biodiversidad; experimentacin con animales; derechos de los animales; desequilibrios de la biosfera, entre otros. En el plano de las personas: medicina de conveniencia, procreacin asistida por mdico, (desde la contracepcin hasta la clonacin) experimentacin humana, disponibilidad de cuerpo, entre otras. Y con relacin al plano social: poltica de salud y asignacin de recursos limitados, patentabilidad de lo viviente no humano y humano, ofrecimiento y explotacin de las tcnicas biomdicas, los intereses particulares, la solidaridad, la justicia y la igualdad, etc. Ante la inmensa extensin de la biotica desde las realidades abordadas, el campo de la biotica no es slo un problema de multiplicidad de objetos, sino tambin de ngulos de enfoque y de disciplinas. Por consiguiente, en ese sentido pluridisciplinar, la biotica toma en consideracin los problemas con dimensin tica abordados por la investigacin y el desarrollo biomdicos y biotecnolgicos: dimensin tica significa que estos problemas anclan discusiones y preguntas relacionadas con los valores y las normas. I&D se refiere a la investigacin tecnocientfica y al uso de los resultados y productos en la sociedad, caracterizada por ser individual, multicultural y evolutiva. El clebre informe titulado Ciencia, la frontera infinita presentado por Vannevar Bush en 1945 al presidente Truman 2 , ( constituy un texto fundador de la poltica norteamericana de la ciencia, inspirando la poltica cientfica por fuera de los Estados Unidos) este informe propuso un modelo lineal del progreso y de las relaciones entre ciencia, tcnica y sociedad, puntualizaba: la investigacin bsica se efecta en las universidades, es imprevisible y libre, descubre las leyes de la naturaleza que permitan la invencin de nuevas tcnicas y productos; estas invenciones permiten el desarrollo de empresas competitivas; y estas empresas aseguran el empleo pleno al mismo tiempo que una vida mejor para todos. Segn este modelo, la

HOTTOIS, Gilbert. La ciencia entre valores modernos y posmodernidad. La Ciencia entre valores modernos y posmodernidad. [Traduccin en Espaol: Chantal ARISTIZBAL]. Universidad El Bosque. Bogot, D.C., Colombia. Julio de 2007. pp 7-105. El informe de V. Busch impondra una investigacin bsica colocada como integralmente al servicio de la potencia militar. P.45

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Memorias de los trabajos libres

financiacin pblica de la investigacin bsica constituye el mejor apoyo del Estado a las empresas privadas. En contraposicin, aparecen dos argumentos que revolucionan el modelo

lineal del progreso propuesto en Norteamrica: a) el primero, pertenece a las comunidades Europeas (1997-1998), en su libro: la sociedad, ltima frontera y sociedad, la indefinida frontera se propone incluir la innovacin en el corazn del proceso de investigacin & desarrollo y hablar ya no de investigacin y desarrollo sino de Investigacin & Innovacin (I&I). La Investigacin & Innovacin, comprende trabajos fundamentales, la experimentacin de opciones tecnolgicas diversas, la exploracin de las dimensiones organizacionales y socioeconmicas, la evaluacin de los esquemas reglamentarios e institucionales que le permiten desplegar mejor sus potencialidades. Este cambio determino una salida de la imprevisibilidad de la Investigacin & Desarrollo y asimilo la autonoma de la investigacin como una ideologa espontnea de los investigadores. Dicho modelo favoreci la investigacin para resolver problemas de sociedad y de empresa, proporciono indicaciones de inspiracin socioconstructivista, ya que descalifico valores como la universalidad de la verdad cientfica, la autonoma de las ciencias y de la comunidad cientfica, el valor superior y desinteresado del conocimiento, la imposibilidad de reducir la objetividad cientfica y la eficacia tcnica a creencias culturales, solidaridades sociales o estrategias polticas. b) el segundo, compete a la revolucin tecnocientfica (2003) con el filsofo espaol Javier Echeverria, considera que el modelo Europeo es muy viable desde la innovacin, el sujeto de la tecnociencia no es axiolgicamente neutro ni univoco: es plural, la financiacin de la investigacin cuando es privada, impone tener en cuenta una axiologa capitalista, con el beneficio como valor y el mercado como norma, pero cuando es pblica, introduce una axiologa inspirada en el bien pblico. Acua el trmino tecnociencia. Desde la distincin entre ciencia y tecnociencia, no es asimilable a la distincin entre ciencia bsica y ciencia aplicada. La Investigacin & Desarrollo son tecnocientficos.

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Y entonces, Cul sera el papel de la biotica en relacin con la Investigacin & Desarrollo tecnocientficos? Esta se resolver desde los siguientes postulados: Postulado 1. La biotica surge en relacin a las formas de I + D en las que el carcter tecnocientfico es muy fuerte y mediante las cuales se ha puesto de manifiesto el carcter experimentalista, pero tambin manipulador e intervencionista, activo y tcnicamente armado de la ciencia contempornea. Con la gentica comenz a imponerse el trmino manipulacin para describir los aspectos esenciales de la I + D. La tecnociencia se ha mostrado ms vivamente como obstinacin excesiva de lo posible en el mbito de la biomedicina, el desarrollo de la biotica rinde justicia al desarrollo prctico de la tecnociencia: desde las tecnociencias de investigacin bsica (experimentacin con seres vivos-embriones-el cerebro-los neo-muertos) y las aplicadas (problemas ticos: la vida que acaba, la procreacin, trasplantes de rganos). Postulado 2. La mayor oposicin de las tecnociencias viene de las religiones y estas impregnan masivamente el mbito biotico ya que, la tcnica es lo opuesto a los simblico, ya que las religiones constituyen las prcticas simblicas por excelencia y las teorizaciones sobre la naturaleza simblica de todo lo que es (Dios es verbo, Palabra y mediante verbo crea al Mundo). El carcter pluridisciplinar y pluralista permite a la biotica ser un espacio privilegiado para la interaccin entre lo simblico y lo tecno cientfico. Postulado 3: Las tecnociencias biomdicas ven al hombre cada vez ms biolgico y hasta biofsico y bioqumico, es decir como un ser vivo entre otros que, considerado en cierta forma, no se distingue del resto de los seres vivos sino muy dbilmente y no como un ser que muestra su status ontolgico distinto transcendente o sobrenatural: espiritual, inmaterial de la realidad natural. La explicacin de la amplitud y xito de la experimentacin animal para las prcticas teraputicas sobre el hombre se centra en la proximidad biolgica, pero esta biologizacin trae peligros, la importancia de la gestin mdica de la biologa humana acusan a la medicina de deshumanizarse adoptando un punto de vista bio y querindose a s misma como una
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Memorias de los trabajos libres

tecnociencia experimental olvidando su vocacin global: la del arte de curar, dar asistencia, ayudar y socorrer al hombre que sufre. Estas gestiones investigativas se hacen necesarias sean sumidas en los comits ticos donde el dominio de la I + D se determinen desde otras esferas no nicamente desde los imperativos tecnocientficos. La solidaridad entre el hombre y naturaleza son competencia de abordaje de dichos comits.

Bibliografa
1. HOTTOIS, Gilbert. Qu es la biotica? [Traduccin en Espaol: Chantal Aristizabal Tobler]. Universidad El Bosque. Bogot, D.C., Colombia. Abril 2007. 2. ________________. La Ciencia entre valores modernos y posmodernidad. [Traduccin en Espaol: Chantal ARISTIZBAL]. Universidad El Bosque. Bogot, D.C., Colombia. Julio de 2007. 3. ________________. El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia. [Traduccin del francs: M. Carmen Monge]. Barcelona (Espaa). Anthropos. Octubre de 1991. de

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Memorias de los trabajos libres

El aprendizaje cooperativo para fortalecer valores y

actitudes bioticas en la educacin inclusiva en un continente de exclusin
The cooperative learning to strengthen bioethical values and attitudes in inclusive education in an exclusion continent

Farid Casanova*; Clara Luca Higuera Acevedo**

Resumen Frente a las exclusiones de todo tipo, junto con el reconocimiento a la diversidad y a la existencia de estudiantes con Necesidades Educativas Especiales (NEE), la educacin inclusiva (MEN. Decreto 366 de 2009)1 se presenta como un alternativa de solucin necesaria y se reconoce que esta poblacin requiere recursos educativos humanos, pedaggicos, tecnolgicos y teraputicos para sus procesos de formacin. Sin embargo, se requiere ir ms all, en el sentido de responder desde una visin ms totalizante, que constituye un reto desde el fortalecimiento de los valores y actitudes bioticas en la sociedad y, por tanto, en el desarrollo de las capacidades, tomadas como las posibilidades de acceso a las oportunidades requeridas para alcanzar un cierto nivel completo de realizacin segn el "enfoque de las capacidades" (capability approach) de Amartya Sen (1979).
*

Profesor de Ciencias Sociales y Pedagoga en la Institucin Educativa Normal Superior de Florencia (Caquet) y Profesor Catedrtico en el Programa de Ciencias Sociales de la Universidad de la Amazona. Licenciado en Ciencias Sociales de la Universidad de la Amazonia, Licenciado en Primaria y promocin de la Comunidad de la U. Santo Toms de Aquino, Especialista en Derecho Constitucional y Parlamentario de la U. Externado de Colombia, Magister en Educacin y Desarrollo Comunitario del CINDE - Universidad Surcolombiana, estudios de Especializacin en Filosofa de las Ciencias y estudiante de Doctorado en Biotica de la Universidad El Bosque (Bogot, Colombia). Direccin: Calle 2 A Sur No. 19 09 Barrio Bellavista Primera Etapa, Florencia (Caquet), tels. (098) 435 5510, cel.: 313 8160156, e-mail: faridcasanova@gmail.com
**

Profesora Titular del Programa de Matemticas y Fsica de la Universidad de la Amazona, Magistra en Desarrollo Educativo y Social de la Universidad Pedaggica Nacional Convenio CINDE (Bogot) y Mster en Prosocialidad y Logoterapia de la Universidad Autnoma de Barcelona e Instituto Colombiano de Logoterapia y Anlisis Existencial (Bogot). E-mail: claralup@yahoo.com
1

COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA. MINISTERIOS DE HACIENDA Y CRDITO PBLICO, Y DE EDUCACIN NACIONAL. Decreto 366 de 2009 (febrero 9) Por medio del cual se reglamenta la organizacin del servicio de apoyo pedaggico para la atencin de los estudiantes con discapacidad y con capacidades o con talentos excepcionales en el marco de la educacin inclusiva. Bogot: Diario Oficial No. 47.258 de 9 de febrero de 2009.

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Acorde con ello, el Aprendizaje Cooperativo retoma el modelo de trabajo en equipo y de alto rendimiento, en reemplazo de las estrategias educativas basadas en la competitividad individualizante y de rendimiento exclusivista, con el cual algunos investigadores reconocen que gracias, al mayor nmero de interacciones positivas propiciadas entre los alumnos, se consigue una integracin real de las minoras y de estudiantes con necesidades especiales, a los regulares. Palabras Clave: Exclusin, Educacin inclusiva, Aprendizaje Cooperativo, Biotica, Enfoque de las capacidades.

Abstract Towards every type of exclusions, together with the diversity recognition and the existence of students with especial educational necessities (EEN), the inclusive education (Degree 366 of 2009) it is presenting as an alternative of solution necessarily and it recognizes that this population requires educative human resources, pedagogies, technologies and therapeutics for its formation processes. Nevertheless, it is important go beyond, in the sense of responding from a more totalize vision, that constitutes a challenges from the strengthening of bioethical values and attitudes in the society, therefore, in the development of capacities, taken them as the possibilities to access to the opportunities required to achieve a certain complete level of realization according to the capability approach of Amartya Sen (1979). According with it, the cooperative learning take into account the teamwork and high performance, in replacement of the educative strategies based in the individualize competitive and exclusivity performance, which one some researches recognize that thanks to the majority number of positives interactions among students, it obtain an real integration of the minorities and students with special necessities to the regulars ones. Keys Words: Exclusion, inclusive education, Bioethics, Cooperative Learning, capability approach.

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Introduccin
Frente a las exclusiones de todo tipo, junto con el reconocimiento a la diversidad y a la existencia de estudiantes con Necesidades Educativas Especiales (NEE), Colombia ha realizado un largo camino normativo para llegar a la educacin inclusiva que se presenta como una alternativa de solucin para atender a la poblacin excluida del sistema regular. Por ello, se van a plantear los antecedentes legales y su relacin con la biotica, para analizar enseguida las diferencias entre integracin e inclusin, el enfoque de las capacidades como un elemento clave en la educacin, el aprendizaje cooperativo como modelo educativo que condensa y forma actitudes y valores bioticos, necesarios para la emancipacin de las condiciones de exclusin, cuya relacin con la inclusin se analiza brevemente a continuacin, para concluir en una reflexin sobre el reto que implica la inclusin en ese contexto de exclusin.

1. Antecedentes Legales
Desde la Ley General de Educacin (115 de 1994)2, se plantea el Ttulo III Modalidades de atencin educativa a poblaciones y sus captulos para personas con limitaciones o capacidades excepcionales, para adultos, para grupos tnicos, campesina y rural, rehabilitacin social, que busca cubrir las poblaciones ms excluidas de la sociedad. Y, hay legislacin especfica, como la Ley 324 de 19963 para sordos y la Ley 982 de 2005 para equiparacin de oportunidades de sordos y sordociegas 4.

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 115 de 1994 (febrero 8) "Por la cual se expide la Ley General de Educacin". Bogot: Diario Oficial No. 41.214, de 8 de febrero de 1994.
3

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 324 de 1996 (octubre 11) "Por la cual se crean algunas normas a favor de la Poblacin Sorda". Diario Oficial No. 42.899, de 16 de octubre de 1996.
4

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 982 de 2005 (agosto 2) Por la cual se establecen normas tendientes a la equiparacin de oportunidades para las personas sordas y sordociegas. Diario Oficial No. 45.995 de 09 de agosto de 2005.

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El Decreto 2082 de 1996 5 , reglamentario de la Ley 115 de 1994 en esta cuestin, establece:
ARTICULO 2o. La atencin educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos excepcionales () Se impartir a travs de un proceso de formacin en instituciones educativas estatales y privadas *() Para satisfacer las necesidades educativas y de integracin acadmica, laboral y social de esta poblacin, se har uso de estrategias pedaggicas, de medios y lenguajes comunicativos apropiados, de experiencias y de apoyos didcticos, teraputicos y tecnolgicos, de una organizacin de los tiempos y espacios dedicados a la actividad pedaggica y de flexibilidad en los requerimientos de edad, que respondan a sus particularidades. ARTICULO 3o. () [Esta atencin] se fundamenta particularmente en los siguientes principios: Integracin social y educativa. Por el cual esta poblacin se incorpora al servicio pblico educativo del pas, para recibir la atencin que requiere, dentro de los servicios que regularmente se ofrecen, brindado los apoyos especiales de carcter pedaggico, teraputico y tecnolgico que sean necesarios.

As, se exige la integracin de los nios con NEE al aula regular, pero se reconocen los requerimientos de recursos educativos humanos, pedaggicos, tecnolgicos y teraputicos para el xito de su formacin. La Ley 361 de 1997, en su artculo 2, determina: El Estado garantizar y velar porque en su ordenamiento jurdico no prevalezca discriminacin sobre habitante alguno en su territorio, por circunstancias personales, econmicas, fsicas, fisiolgicas, squicas, sensoriales y sociales 6 . Pero, hasta nueve aos despus, se aprueba por ley 762 de 20067, la Convencin
5

COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA. MINISTERIOS DE SALUD, DE EDUCACIN NACIONAL Y DE COMUNICACIONES. Decreto 2082 de 1996 (noviembre 18) Por el cual se reglamenta la atencin educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos excepcionales. Bogot: Diario Oficial No. 42.922, del 20 de noviembre de 1996.
* 6

Todo subrayado es de los autores de este trabajo y enfatiza para esta ponencia.

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley 361 de 1997 (febrero 7) " Por la cual se establecen mecanismos de integracin social de las personas con limitacin y se dictan otras disposiciones". Bogot: Diario Oficial No. 42.978, de 11 de febrero de 1997.
7

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 762 de 2006 (julio 31) "Por medio de la cual se aprueba la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad, suscrita en la ciudad de Guatemala, Guatemala, el siete (7) de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999)". Diario Oficial No. 44.889 de 31 de julio de 2006.

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firmada

para

eliminar

toda

forma

de

discriminacin

contra

los

discapacitados, a la cual sigue la expedicin del Cdigo de la Infancia y la Adolescencia, cuya finalidad, establecida en su artculo 1, es garantizar a los nios, a las nias y a los adolescentes su pleno y armonioso desarrollo para que crezcan en el seno de la familia y de la comunidad, en un ambiente de felicidad, amor y comprensin. Prevalecer el reconocimiento a la igualdad y la dignidad humana, sin discriminacin alguna8. Con estas nuevas normas, la Ley 1145 de 20079 crea el Sistema Nacional de Discapacidad (SND) definido como el conjunto de orientaciones, normas, actividades, recursos, programas e instituciones que permiten la puesta en marcha de los principios generales de la discapacidad contenidos en esta ley10 cuyo objeto es: ARTCULO 1o. () impulsar la formulacin e implementacin de la poltica pblica en discapacidad, en forma coordinada entre las entidades pblicas del orden nacional, regional y local, las organizaciones de personas con y en situacin de discapacidad y la sociedad civil, con el fin de promocionar y garantizar sus derechos fundamentales, en el marco de los Derechos Humanos.11 Y define varios trminos claves para esta normatividad: Autonoma: Derecho de las personas con discapacidad de tomar sus propias decisiones y el control de las acciones que las involucran para una mejor calidad de vida, basada dentro de lo posible en la autosuficiencia. Participacin de las personas con discapacidad: Derecho de las personas con discapacidad de intervenir en la toma de decisiones, planificacin, ejecucin y control de las acciones que los involucran.

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 1098 de 2006 (noviembre 8) "Por la cual se expide el Cdigo de la Infancia y la Adolescencia". Bogot: Diario Oficial No. 46.446 de 8 de noviembre de 2006.
9

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 1145 de 2007 (julio 10) Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad y se dictan otras disposiciones. Bogot: Diario Oficial No. 46.685 de 10 de julio de 2007.
10 11

Ibd. Artculo 2. Ibd. Artculo 1.

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Situacin de discapacidad: Conjunto de condiciones ambientales, fsicas, biolgicas, culturales y sociales, que pueden afectar la autonoma y la participacin de la persona, su ncleo familiar, la comunidad y la poblacin en general en cualquier momento relativo al ciclo vital, como resultado de las interacciones del individuo con el entorno. Persona con discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su actividad cotidiana y restricciones en la participacin social por causa de una condicin de salud, o de barreras fsicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano12. Se reglamenta, entonces, con el Decreto 366 de 2009, el servicio de apoyo a los estudiantes con discapacidad dentro del marco de la educacin inclusiva, entendida sta como los mecanismos establecidos para hacer efectivos los derechos a la educacin, la participacin y la igualdad de oportunidades para todos los nios, nias, jvenes y adultos, independiente de sus caractersticas personales, socioeconmicas o culturales13, y se determinan normas especficas para la atencin a estudiantes con discapacidad cognitiva, motora y autismo; sordos usuarios de Lengua de Seas Colombiana (LSC), sordos usuarios de Lengua Castellana; ciegos, con baja visin y sordociegos; con capacidades y talentos excepcionales 14 . Y en el artculo 9 se establece la organizacin de la oferta autorizada del personal de apoyo con sus respectivos perfiles. Toda esta normatividad permite afirmar que hay un reconocimiento legal a los valores bioticos inmersos en las condiciones de trato para los estudiantes en condicin especiales, y podra colegirse que hay un apropiado ambiente normativo para la enseanza de la biotica general, entendida sta, segn Jaime Escobar Triana y colaboradores, como aquella caracterizada por aportar elementos para la construccin de una tica civil

12 13

Ibd. Artculo 2.

VLEZ WHITE, Cecilia Mara. La Educacin Inclusiva en el marco de la Revolucin Educativa en Colombia. Workshop 3. 48th International Conference on Education Inclusive Education: The Way of the Future. Geneva: UNESCO, 25-28 November 2008.
14

COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA. MINISTERIOS DE HACIENDAY CRDITO PBLICO, Y DE EDUCACIN NACIONAL. Op. Cit. 2009, Arts. 4 - 8.

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15

y formar en Biotica a maestros de educacin media y primaria con el

criterio educativo de hacer a cada hombre [o mujer] consciente de sus responsabilidades hacia cualquier forma de vida, y adems de las implicaciones globales que pueden tener sus actuaciones y decisiones16. A su vez, esta tica civil, segn Adela Cortina, corresponde a la tica de los ciudadanos, es decir la moral que los ciudadanos de una sociedad pluralista comparten para que en ella sea posible tomar en serio los valores de libertad, igualdad y solidaridad (), junto con las actitudes de tolerancia activa y predisposicin al dilogo17 . As, el pensamiento biotico implica ponerse en el lugar del otro y reconocer a los dems como interlocutores vlidos, a travs de los principios bioticos (no maleficencia, beneficencia, justicia y autonoma), el pluralismo y la interdisciplinariedad (principalmente las relaciones dialgicas), para resolver aquellos problemas y dilemas tico-morales que le competen, requiere una mente cuyo sistema de procesamiento de la informacin no est centrado en s mismo: descentramiento cognoscitivo18. Que debe estar en perfecta concordancia con los valores desarrollados en la educacin inclusiva, de tal manera que sta est transversalizada por la construccin de actitudes y valores bioticos: autonoma, beneficencia y justicia, como principios de la biotica19.

2. Integracin Versus Inclusin

Es importante distinguir entre los procesos de integracin en el aula regular y el de crear instituciones orientadas con la educacin inclusiva, porque

15

ESCOBAR TRIANA, Jaime; SARMIENTO SARMIENTO, Yolanda y GORDILLO BUSTOS, Mara del Pilar. La enseanza de la Biotica General como aporte en la construccin de un pensamiento biotico en los maestros. En: Revista Colombiana de Biotica, noviembre de 2008, Universidad El Bosque, Bogot. p. 18.
16

ESCOBAR TRIANA, Jaime. La enseanza de la Biotica General en la construccin de una tica Civil. En: Revista Colombiana de Biotica, noviembre de 2008, Universidad El Bosque, Bogot.
17

CORTINA ORTS, Adela y MARTNEZ NAVARRO, Emilio. tica. Cuarta Edicin. Tratactus Philosophie. Madrid: Akal, 2008 (1996). p. 163. ISBN: 978-84-460-0674-9.
18

GOMEZ CORDOBA, Ana Isabel; MALDONADO CASTAEDA, Carlos Eduardo (compiladores). Biotica y educacin. Investigacin, problemas y propuestas. Bogot: Centro Editorial Universidad del Rosario, 2005. p.197.
19

CORTINA ORTS y MARTNEZ NAVARRO. Op.cit. p. 165.

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aunque semnticamente los trminos incluir e integrar se utilicen indistintamente, en los movimientos sociales, inclusin e integracin representan filosofas totalmente diferentes, aun cuando tengan objetivos aparentemente iguales, o sea, la insercin de las personas con discapacidad en la sociedad20. En el siguiente cuadro pueden observarse algunas de sus divergencias:
ESCUELA INTEGRADORA Centrada en el diagnstico. Dirigida a la Educacin Especial (alumnos con NEE) Basada en principios competicin. de igualdad y ESCUELA INCLUSIVA Centrada en la resolucin de problemas de colaboracin. Dirigida a la Educacin en general (todos los alumnos). Basada en principios de equidad, cooperacin y solidaridad (valoracin de las diferencias como oportunidad de enriquecimiento de la sociedad). La insercin es total e incondicional Exige rupturas en los (transformaciones profundas). sistemas

La insercin es parcial y condicionada Exige transformaciones superficiales. Se centra en el alumno (se ubica al alumno en programas especficos).

Se centra en el aula (apoyo en el aula ordinaria).

Tiende a disfrazar las limitaciones para No disfraza las limitaciones, porque ellas aumentar la posibilidad de insercin. son reales. Fuente: ALEMAY MARTNEZ, Cristina, sobre Arnaiz21 y Moria22.

Aunque la integracin constituye un avance significativo, estas divergencias sealan que se debe avanzar an ms hacia una verdadera inclusin de las poblaciones hoy todava excluidas de los beneficios sociales, en una sociedad bioticamente constituida, esto es, con una slida tica civil y un sistema educativo donde se ensee y aprenda la biotica general.

3. El Enfoque de las Capacidades

Ir ms all, en el sentido de responder desde una visin ms totalizante, constituye un reto desde el fortalecimiento de los valores y actitudes bioticas en la sociedad. Por tanto, en el desarrollo de las capacidades,
20

ALEMAY MARTNEZ, Cristina. Integracin e Inclusin: Dos Caminos Diferenciados en el Entorno Educativo. Educacin y Sociedad. En: Cuadernos de Educacin y Desarrollo. Universidad de Mlaga - EUMED.net, Vol 1, N 2, abril 2009.
21 22

ARNAIZ, P. Educacin Inclusiva, una escuela para todos. Mlaga: Archidona Aljibe, 2003.

MORIA, A. El camino hacia la inclusin en Espaa. Una revisin de las estadsticas de Educacin Especial. Revista de Educacin, 327, 2002. Pp. 395-414.

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tomadas como las posibilidades de acceso a las oportunidades requeridas para alcanzar un cierto nivel completo de realizacin, lo que se ajusta al "enfoque de las capacidades" (capability approach) propuesto por Amartya Sen en 1979. El trmino ingls capability, sin equivalente en el espaol, se refiere a las habilidades de ser capaz (fsica, legal o intelectual) de ser o hacer algo y es ms especfico que el de capacity, capacidad. 23 Urquijo justifica esta opcin conceptual, as:
Si se toma el concepto de capacidades para evaluar la desigualdad al interior de una sociedad, () se logra desarrollar demandas sociales, econmicas y polticas para una sociedad que asume como ideales la libertad y la igualdad para sus miembros. Pues desde esta perspectiva ya no se pregunta por el grado de satisfaccin de las personas o por la cantidad de recursos con que cuentan para llevar un tipo de vida u otra, sino por lo que estas personas son capaces de hacer o ser realmente. () ya no se indaga por las necesidades bsicas, los bienes primarios o los recursos con que cuenta un individuo sino por sus capacidades que le permiten llegar a hacer o ser; en ltimas, se indaga por la libertad con que cuenta una persona para alcanzar aquello que valora. () La evaluacin crtica de los problemas sociales se centra en lo que los individuos son capaces de hacer y de ser, es decir, en sus capacidades, para promover que se tenga mayor libertad de vivir el tipo de vida que se tiene razones para valorar. () Este enfoque de las capacidades brinda la posibilidad de analizar y evaluar la justicia social gracias a las ventajas individuales que deben alcanzar las personas en funcin de sus capacidades, es decir, de las libertades fundamentales que disfrutan para llevar el tipo de vida que tienen razones para valorar24.

23

URQUIJO ANGARITA, Martn Johani. El Enfoque de las Capacidades de Amartya Sen: Alcance y Lmites. Tesis Doctoral dirigida por la Dra. Adela Cortina Orts, Programa de Doctorado en tica y Democracia. Valencia: Departamento de Filosofa del Derecho, Moral y Poltica - Facultad de Filosofa y Ciencias de la Educacin - Universidad de Valencia, 2006. p. 21.
24

Ibd, pp. 21, 27 y 34.

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Por ello, se retoma aqu para mostrar sus bondades en su aplicacin en un anlisis de las condiciones donde se da la educacin inclusiva como respuesta social y poltica a la exclusin, que se condensa en la implementacin del aprendizaje cooperativo como mtodo pedaggico que fortalece actitudes y valores bioticos en la escuela.

4. El Aprendizaje Cooperativo (Ac)

Acorde con lo planteado, el Aprendizaje Cooperativo retoma el modelo de trabajo en equipo y de alto rendimiento, en reemplazo de las estrategias educativas basadas en la competitividad individualizante y de rendimiento exclusivista, con el cual Len del Barco reconoce la conclusin de Johnson, Johnson y Maruyama, respecto a que con ste se consigue una integracin real de las minoras y de los alumnos discapacitados (), gracias al mayor nmero de interacciones positivas entre los alumnos con necesidades especiales y los normales25. El AC es una metodologa orientada a la organizacin de pequeos grupos de trabajo que tienen por objetivo la consecucin de metas especficas, en donde intervienen una serie de componentes propios de esta metodologa como: (1) la interdependencia positiva, (2) la responsabilidad individual y grupal, (3) promocin de la interaccin cara a cara, (4) competencia ciudadanas; y, (5) evaluacin grupal26. Los participantes establecen metas que son benficas para s mismos y para los dems miembros del grupo, buscando maximizar tanto su aprendizaje como el de los otros. Se sustenta en el concepto de interdependencia

25

LEN DEL BARCO, Benito. Elementos mediadores en la eficacia del aprendizaje cooperativo: entrenamiento en habilidades sociales y dinmicas de grupo. Tesis para optar al ttulo de Doctor en Educacin. Director: Florencio Vicente Castro y Margarita Gonzalo Delgado. Cceres: Universidad de Extremadura, Departamento de Psicologa y Sociologa de la Educacin, 2002. p. 93.
26

SALDARRIAGA MESA, Lina Mara. Captulo 4. Aprendizaje Cooperativo (pp. 59 -67). En: CHAUX, Enrique; LLERAS, Juanita y VELSQUEZ, Ana Mara (compiladores). Competencias Ciudadanas: De los Estndares al Aula. Bogot: UniAndes, 2004. p. 63-64.

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positiva: todos para uno y uno para todos27 y en el de insercin total: Todo para los nios, para todos los nios28. Tambin desarrolla una serie de estrategias didcticas que posibilitan el desarrollo de habilidades sociales, para facilitar la cooperacin y la colaboracin: A los estudiantes que se encuentran en situaciones de aprendizaje cooperativo se les alienta, requiere, o ambas que trabajen en conjunto en una tarea en comn, y deben coordinar sus esfuerzos a fin de completar la tarea. De manera similar, en el aprendizaje cooperativo, dos o ms individuos dependen entre s para obtener una recompensa que compartirn, si logran el xito como grupo29. As, El AC ensea a los nios a trabajar con sus compaeros con el fin de alcanzar objetivos comunes. Estos mtodos hacen mucho ms fcil la inclusin de alumnos con caractersticas especiales como agentes activos en clase. Dadas las caractersticas de los enfoques cooperativos (estructuras de grupos pequeos, interaccin directa, funciones asignadas, importancia de las habilidades sociales y responsabilidad personal), los maestros y profesores pueden estructurar funciones adaptadas a la capacidad de los individuos (Johnson, Johnson, Holubec y Roy, 1984). Los materiales tambin pueden adaptarse para incluir mejor a los nios. Los objetivos individualizados pueden procurarse tambin dentro de la estructura del grupo cooperativo, incluso en el caso de alumnos con necesidades mltiples.30

27

DIAZ BARRIGA, Frida. Estrategias docentes para un aprendizaje significativo: una interpretacin constructivista. Mxico: McGraw Hill, 2004. p. 427.
28

AINSCOW, Mel. Desarrollo de Escuelas Inclusivas. Ideas, propuestas y experiencias para mejorara las instituciones escolares. Madrid: Narcea, 2001. p. 296
29 30

ARENAS, Richard I. Aprender a ensear. Mxico: Mc Graw Hill, 2007. p. 345.

FORD, Alison; DAVERN, Linda y SCHNORR, Roberta. 3. Educacin Inclusiva. Dar sentido al currculo. En: STAINBACK, Susan y William. Aulas inclusivas. Un nuevo modo de enfocar y vivir el Currculo. Segunda edicin. Madrid: Narcea, 2001. p. 68. ISBN: 84-277-047-2.

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En el AC, los estudiantes trabajan en equipos, que se conforman con una variedad de alumnos con rendimiento acadmico bajo, medio y elevado, y en cada uno se incluye una mezcla racial, cultural y de gnero. Los sistemas de recompensas se orientan tanto al grupo como a los individuos31. Desde la perspectiva de los resultados investigativos 32 , en cuanto a la productividad y rendimiento sobre estructuras competitivas o individuales, el aprendizaje cooperativo no slo tiene consecuencias positivas sobre el rendimiento, sino tambin sobre variables afectivas, interpersonales y sociales en los educados33. Con referencia a las relaciones intergrupales e integracin, Len del Barco tambin destaca: a) El aprendizaje cooperativo lleva a una mayor ayuda al discapacitado que el competitivo, as como una mayor cohesin social en la clase. () b) En las situaciones cooperativas, () la atraccin entre nios normales y discapacitados aumenta ms que significativamente cuando lo cuando trabajan o cooperativamente, hacan competitiva

individualmente. () c) Las situaciones de aprendizaje cooperativo conducen a mayores niveles de autoestima y de autovaloracin () d) () y llevan a un mayor rendimiento y productividad en los nios menos capaces, discapacitados y marginados, etc. que las situaciones competitivas e individuales.34 En contextos multiculturales, Len del Barco referencia la investigacin de Daz-Aguado, quien encuentra que la aplicacin de estrategias didcticas del

31 32

Ibd.

CASANOVA, Farid. El Aprendizaje Cooperativo y los Valores Bioticos en Educacin: Opcin entre Globalizacin o Mundializacin. Ponencia presentada en el XVI Seminario Internacional de Biotica Globalizacin o Mundializacin: Un desafo para la Biotica, Universidad El Bosque. 20 y 21 de Agosto 2010.
33 34

LEN DEL BARCO, Benito. Op. Cit. pp. 89 102. Ibd., p. 93 94.

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aprendizaje cooperativo proporciona la oportunidad para compartir en grupos de contextos intertnicos, favorece la tolerancia a la diversidad y la superacin de los prejuicios a todos los niveles cognitivo, afectivo y conductual, lo que genera una actitud positiva general hacia los compaeros y el aprendizaje y una importante mejora en la autoestima de todos los alumnos y en el autoconcepto acadmico de los nios del grupo tnico minoritario35. Desde la empata, como habilidad para ponerse en el lugar de los otros, valor indispensable en lo biotico, el aprendizaje cooperativo contribuye positivamente en el desarrollo de las habilidades para ponerse en la perspectiva, tanto cognitiva como emocional, de los dems y disminuyen las respuestas egocntricas36. En la revisin de la categora de atraccin interpersonal, efectuada sobre 177 estudios, para analizar las consecuencias en la atraccin interpersonal de diferentes estructuras de aprendizaje cooperativo, competitivo e individualista, Johnson y Johnson (1990), concluyen que sta es mayor con el aprendizaje cooperativo cuando los compaeros son diferentes, pertenecen a mayoras y minoras tnicas distintas, o entre compaeros normales y discapacitados; y cuanto ms pura sea la cooperacin, ms fuerte ser su impacto sobre la atraccin interpersonal, incluso cuando los individuos se desagradan mutuamente al inicio37. En el desarrollo de la autoestima, el aprendizaje cooperativo fortalece la interaccin social en donde cada persona forma su autoconcepto en las relaciones con el otro a nivel social y acadmico38. En el desarrollo de las habilidades sociales, la escuela se ve como una importante institucin proveedora de comportamientos y actitudes sociales; constituye uno de los entornos ms relevantes para el desarrollo social de

35 36 37 38

Ibd., p. 94. Ibd., p. 99. Ibd., p. 100. Ibd., p. 101.

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los nios, potencia y ensea habilidades de relacin interpersonal, siendo el aprendizaje cooperativo un recurso primordial para tal fin39. Los efectos positivos de la utilizacin de los mtodos de AC constituyen una fuerza motriz para el desarrollo de los valores biticos como el respeto por la dignidad humana, la tolerancia, la solidaridad y la cooperacin. Es un recurso de indudable valor para el desarrollo social de los estudiantes, su autoestima, su identidad personal, social y cultural con su entorno y el mundo en el que vive e interacta; en particular, con las poblaciones que han sido usualmente marginadas.

5. Exclusin vs. Inclusin

Estas poblaciones marginadas son excluidas en tanto carecen de las condiciones acordes a su dignidad humana, entendida sta bajo tres condiciones que le son intrnsecas: condiciones materiales de existencia, autonoma, e integridad fsica y espiritual
40

, que segn Sentencia

colombiana T 881 de 200241 deben ser objeto de proteccin:

Fig.1 Objetos de proteccin de la dignidad humana

Autonoma: vivir como quiera

Integridad fsica y espiritual: vivir sin humillaciones

Condiciones de existencia: vivir bien

Fuente: OVALLE GMEZ C. Op. Cit., p. 250

39 40

Ibd., p. 103.

OVALLE GMEZ, Constanza. Autonoma como condicin esencial de la dignidad humana y fundamento del consentimiento informado (pp. 241-259). En: Revista Colombiana de Biotica. Bogot: Universidad El Bosque, vol. 4 No.2 julio- diciembre 2009. ISSN 1900-6896. pp. 250-251.
41

COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia de Tutela No. 881 de 17 de octubre de 2002. Recurso No. 542060, p. 35. Original no consultado, citado por OVALLE GMEZ, C. Op cit., p. 250.

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Puede afirmarse entonces, que dentro de los principios bioticos ya mencionados: autonoma, beneficencia y justicia, la aplicacin de stos, a travs del AC, dignifica a los estudiantes y propicia la superacin de las condiciones de exclusin. En particular, Ovalle identifica tres dimensiones en la autonoma: las capacidades (en el sentido de Sen), las libertades (de bienestar, de no tener privaciones, y de agencia, esto es, las realizaciones humanas logradas mediante la participacin 42 ) y las agencia/agenciamiento; sta ltima entendida como Sen define el agenciamiento: Una cualidad tica donde el agente es la persona que acta y provoca cambios y cuyos logros pueden juzgarse en funcin de algunos criterios externos 43 ; y los criterios que propone Ovalle son el grado de participacin y las habilidades cooperativas44. Por ello, en la letra de la ley colombiana, se establecen los escenarios que respaldan su realizacin en la educacin inclusiva; pero en la prctica, no se dan las condiciones que lo hagan posible, porque las circunstancias de contexto exceden las voluntades polticas, los presupuestos, los tiempos reales (los nios no tienen un ritmo de aprendizaje acadmico igual al de un nio regular, y que se enfatiza en los procesos de socializacin 45 ), los recursos y el talento humano (profesores que operan desde enfoques tradicionales, por una parte, y deben existir profesores de educacin especial de planta en cada colegio, que supervisen el progreso de los nios46, por otra) indispensables para su concrecin. Vista desde lo biotico, los derechos humanos constituyen el trasfondo de la inclusin educativa que debe superar todo tipo de educacin segregadora. Desde esta perspectiva, puntualiza Parrilla:

42

SEN, Amartya. Desarrollo y Libertad. Barcelona: Planeta, 1999. p. 35. Original no consultado, citado por OVALLE GMEZ, C. Op. Cit., p. 255.
43 44 45

Ibd. OVALLE GMEZ, C. Op. Cit., p. 255.

SANTA SNCHEZ, Richard. Ley de inclusin excluyente? En: El Mundo de Medelln. Seccin: Local / Regional, lunes, 26 de enero de 2009, Medelln. La Metro, p. B1.
46

Ibd.

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La inclusin supone una nueva tica, un marco de referencia ms amplio sobre los derechos de las personas que el mantenido desde las reformas integradoras. Desde el derecho especfico que se defenda en el Principio de Normalizacin, se pasa al marco amplio (universal) de la Declaracin de los Derechos Humanos como referente desde el que pensar y articular polticas intervenciones inclusivas. La inclusin se plantea pues como un derecho humano. De este modo lo que empez siendo un movimiento circunscrito a los derechos de las personas discapacitadas y suscrito por poco ms de una docena de pases occidentales, ha ido ampliando y revisando su alcance a travs de la vinculacin de la integracin a nociones de justicia y equidad social.

La introduccin del concepto de justicia social conlleva pensar en los excluidos como seres humanos con derechos, y en la sociedad como institucin con obligaciones de justicia hacia ellos. Tambin este concepto remite al ideal de igualdad es que se funda el concepto mismo de humanidad47. Y concluye con un principio de accin: As, la exclusin de las instituciones educativas se ve desde esta perspectiva tica, como un acto de discriminacin que es equivalente a la opresin social por motivos de pertenencia a grupos minoritarios, tnicos, de gnero o clase social; contra la opresin, se plantea una nica alternativa: resistir y reclamar los derechos de las personas48. Como un aporte al camino trazado desde la exclusin a la inclusin, se retoma el cuadro elaborado por ngeles Parrilla a partir del anlisis hecho a las cuatro fases propuestas por Fernndez Enguita49 desde la exclusin vista como la negacin del derecho a la Educacin:

47

PARRILLA LATAS, ngeles. Acerca del Origen y Sentido de la Educacin Inclusiva. En: Revista de Educacin, Instituto de Evaluacin. Ministerio de Educacin y Cultura, nm. 327 (2002), pp. 11-29, Madrid. Por Internet en: <http://www.seg.guanajuato.gob.mx/CEducativa/Maestros/Formacin%20Continua%20Maestros/Lectura%2015%20Parrilla %20Latas%20%282002%29.pdf>. p. 26
48 49

Ibd. FERNNDEZ ENGUITA, Mariano. La escuela a examen. Madrid, Pirmide, 1998

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Fuente: PARRILLA LATAS, . Op. Cit.

Camino que conduce a la educacin inclusiva en su ms amplia acepcin.

6. Conclusiones
Con lo sealado sobre inclusin y la complejidades del proceso de construccin que lleva hasta la inclusin educativa50, atravesando por las ideas de integracin, se retoman las afirmaciones de Parrilla, como premisas conclusivas: La inclusin no es un nuevo enfoque. () no es una ruptura epistemolgica como pasaba con el trnsito desde los planteamientos segregadores a los integradores, sino un () corregir los errores atribuidos a la integracin escolar. () Supone un proceso de enriquecimiento ideolgico y conceptual con relacin a los planteamientos de las reformas integradoras. La inclusin no se circunscribe al mbito de la educacin. Constituye una idea transversal que ha de estar presente en todos los mbitos de la vida (social, laboral familiar, etc.). () forma parte de la nueva forma de entender la sociedad de este nuevo milenio. Por tanto, el referente bsico de la inclusin es el marco social. () Resituar el discurso educativo en el contexto social supone reconocer que es, ha de ser, desde un nuevo pensamiento social desde el que se podr abordar la reestructuracin escolar.
50

PARRILLA, A. Op.cit. p. 24

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La inclusin enfatiza la igualdad por encima de la diferencia. () El punto de partida de la inclusin es la igualdad inherente a todas las personas, y de ah la igualdad de derechos humanos que da pie a todo el desarrollo del movimiento inclusivo. La inclusin no habla, o no habla slo del derecho de determinadas personas a vivir y gozar de unas condiciones de vida similares a las del resto de los ciudadanos, sino del derecho y la obligacin social de construir entre todos comunidades para todos, comunidades que permiten valoran la diferencia, pero basada en el reconocimiento bsico y primero de la igualdad. La inclusin pretende alterar la Educacin en general (no simplemente la educacin especial o la educacin general). Plantea abierta y claramente el proceso de inclusin como un proceso que afecta a una nica comunidad (se niega o se quiere negar la posibilidad de comunidades paralelas sean sociales o educativas, destinadas a subgrupos especficos de ciudadanos o alumnos) en la que todos han de tener cabida. Barton (1997)51 recuerda que la educacin inclusiva no es simplemente emplazar a los alumnos con discapacidades en el aula con sus compaeros no discapacitados; no es mantener a los alumnos en un sistema que permanece inalterado, ni consiste en que profesores especialistas den respuestas a las necesidades de los alumnos en la escuela ordinaria. La educacin inclusiva tiene que ver con cmo, dnde y porqu, y con qu consecuencias, educamos a todos los alumnos. La inclusin supone una nueva tica, unos nuevos valores basados en la igualdad de oportunidades. La educacin inclusiva tiene que formar parte de una poltica escolar de igualdad de oportunidades para todos. Si es as proporcionar la base para analizar e identificar las fuerzas o los factores que inducen a la exclusin. Los valores que mantiene la inclusin deberan, por ejemplo, educar a los alumnos en la conciencia de la necesidad de participacin social de todas las personas y deberan suponer en la prctica la entrada en escena de una generacin de ciudadanos comprometidos socialmente en la lucha contra la exclusin. Los valores de la educacin
51

BARTON, L. Inclusive education: romantic subversive or realistic?. En: International Journal of Inclusive Education, 1 (3), 1997, pp. 231-242.

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inclusiva tienen que ver con abrir la escuela a nuevas voces (las menos familiares) y con escucharla activamente; pero tambin con el respeto y la redistribucin de poder entre todos los miembros de la comunidad escolar, incluidos aquellos que tradicionalmente han sido excluidos o mantenidos testimonialmente (sin voz y sin voto). La nueva tica supone en definitiva, pasar de aceptar la diferencia a aprender a aprender de ella. La inclusin supone un enriquecimiento cultural y educativo. () pistas que apuntan al enriquecimiento social y educativo, en trminos prcticos, de cohesin social y escolar para todas las personas. Pero adems ese enriquecimiento alcanza a la propia construccin terica de la educacin. La inclusin no slo exige el esfuerzo de acoger en condiciones de igualdad a todos y garantizar su participacin en los distintos contextos sino que traslada esa misma exigencia a la construccin del conocimiento sobre todo ello52. En el avance hacia la emancipacin para superar las diferentes formas de exclusin, el Aprendizaje Cooperativo se constituye en un modelo pedaggico para aportar desde el aula a la inclusin de los nios excluidos, con la introyeccin de valores y el fortalecimiento de actitudes bioticas, fundamentales en la tica ciudadana que har posible una transformacin de este continente de exclusin.

Referencias Bibliogrficas
1. AINSCOW, Mel. Desarrollo de Escuelas Inclusivas. Ideas, propuestas y experiencias para mejorara las instituciones escolares. Madrid: Narcea, 2001. pp. 308. 2. ALEMAY MARTNEZ, Cristina. Integracin e Inclusin: Dos Caminos

Diferenciados en el Entorno Educativo. Educacin y Sociedad. En: Cuadernos de Educacin y Desarrollo. Universidad de Mlaga - EUMED.net, Vol. 1, N 2, abril 2009. 3. ARENAS, Richard I. Aprender a ensear. Mxico: Mc Graw Hill, 2007.

52

PARRILLA, A. Op. Cit., p. 26.

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4. ARNAIZ, P. Educacin Inclusiva, una escuela para todos. Mlaga: Archidona Aljibe, 2003. 5. BARTON, L. Inclusive education: romantic subversive or realistic?. In:

International Journal of Inclusive Education. 1 (3), 1997, pp. 231-242. 6. CASANOVA, Farid. El Aprendizaje Cooperativo y los Valores Bioticos en Educacin: Opcin entre Globalizacin o Mundializacin. Ponencia presentada en el XVI Seminario Internacional de Biotica Globalizacin o Mundializacin: Un desafo para la Biotica, Universidad El Bosque. 20 y 21 de Agosto 2010. 7. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley 361 de 1997 (febrero 7) " Por la cual se establecen mecanismos de integracin social de las personas con limitacin y se dictan otras disposiciones". Bogot: Diario Oficial No. 42.978, de 11 de febrero de 1997. 8. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 1098 de 2006 (noviembre 8) "Por la cual se expide el Cdigo de la Infancia y la Adolescencia". Bogot: Diario Oficial No. 46.446 de 8 de noviembre de 2006. 9. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 1145 de 2007 (julio 10) Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad y se dictan otras disposiciones. Bogot: Diario Oficial No. 46.685 de 10 de julio de 2007. 10. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 115 de 1994 (febrero 8) "Por la cual se expide la Ley General de Educacin". Bogot: Diario Oficial No. 41.214, de 8 de febrero de 1994. 11. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 324 de 1996 (octubre 11) "Por la cual se crean algunas normas a favor de la Poblacin Sorda". Diario Oficial No. 42.899, de 16 de octubre de 1996. 12. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 762 de 2006 (julio 31) "Por medio de la cual se aprueba la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapac idad, suscrita en la ciudad de Guatemala, Guatemala, el siete (7) de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999)". Diario Oficial No. 44.889 de 31 de julio de 2006.

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13. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPBLICA. Ley No. 982 de 2005 (agosto 2) Por la cual se establecen normas tendientes a la equiparacin de oportunidades para las personas sordas y sordociegas. Diario Oficial No. 45.995 de 09 de agosto de 2005. 14. COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia de Tutela No. 881 de 17 de octubre de 2002. Recurso No. 542060, p. 35. Original no consultado, citado por OVALLE GMEZ, C. (vase) 15. COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA. MINISTERIOS DE HACIENDA Y CRDITO PBLICO, Y DE EDUCACIN NACIONAL. Decreto 366 de 2009 (febrero 9) Por medio del cual se reglamenta la organizacin del servicio de apoyo pedaggico para la atencin de los estudiantes con discapacidad y con capacidades o con talentos excepcionales en el marco de la educacin inclusiva. Bogot: Diario Oficial No. 47.258 de 9 de febrero de 2009. 16. COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPBLICA. MINISTERIOS DE SALUD, DE EDUCACIN NACIONAL Y DE COMUNICACIONES. Decreto 2082 de 1996 (noviembre 18) Por el cual se reglamenta la atencin educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos excepcionales. Bogot: Diari o Oficial No. 42.922, del 20 de noviembre de 1996. 17. CORTINA ORTS, Adela y MARTNEZ NAVARRO, Emilio. tica. Cuarta Edicin. Tratactus Philosophie. Madrid: Akal, 2008 (1996). ISBN: 978-84-460-0674-9. 184 pp. 18. DIAZ BARRIGA, Frida. Estrategias docentes para un aprendizaje significativo: una interpretacin constructivista. Mxico: McGraw Hill, 2004. 19. ESCOBAR TRIANA, Jaime. La enseanza de la Biotica General en la construccin de una tica Civil. En: Revista Colombiana de Biotica, noviembre de 2008, Universidad El Bosque, Bogot. 20. ESCOBAR TRIANA, Jaime; SARMIENTO SARMIENTO, Yolanda y GORDILLO BUSTOS, Mara del Pilar. La enseanza de la Biotica General como aporte en la construccin de un pensamiento biotico en los maestros. En: Revista Colombiana de Biotica, noviembre de 2008, Universidad El Bosque, Bogot. 21. FERNNDEZ ENGUITA, Mariano. La escuela a examen. Madrid, Pirmide, 1998.

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22. FORD, Alison; DAVERN, Linda y SCHNORR, Roberta. 3. Educacin Inclusiva. Dar sentido al currculo. En: STAINBACK, Susan y William. Aulas inclusivas. Un nuevo modo de enfocar y vivir el Currculo. Segunda edicin. Madrid: Narcea, 2001. 295 pp. ISBN: 84-277-047-2. 23. GOMEZ CORDOBA, Ana Isabel; MALDONADO CASTAEDA, Carlos Eduardo (compiladores). Biotica y educacin. Investigacin, problemas y propuestas. Bogot: Centro Editorial Universidad del Rosario, 2005. 24. LEN DEL BARCO, Benito. Elementos mediadores en la eficacia del aprendizaje cooperativo: entrenamiento en habilidades sociales y dinmicas de grupo. Tesis para optar al ttulo de Doctor en Educacin. Director: Florencio Vicente Castro y Margarita Gonzalo Delgado. Cceres: Universidad de Extremadura, Departamento de Psicologa y Sociologa de la Educacin, 2002. 462 pp. 25. MORIA, A. El camino hacia la inclusin en Espaa. Una revisin de las estadsticas de Educacin Especial. Revista de Educacin, 327, 2002. pp. 395414. 26. OVALLE GMEZ, Constanza. Autonoma como condicin esencial de la dignidad humana y fundamento del consentimiento informado (pp. 241-259). En: Revista Colombiana de Biotica. Bogot: Universidad El Bosque, vol. 4 No.2 diciembre 2009. ISSN 1900-6896. pp. 250-251. 27. PARRILLA LATAS, ngeles. Acerca del Origen y Sentido de la Educacin Inclusiva. En: Revista de Educacin, Instituto de Evaluacin. Ministerio de Educacin y Cultura, nm. 327 (2002), pp. 11-29, Madrid. Por Internet en: <http://www.seg.guanajuato.gob.mx/CEducativa/Maestros/Formacin%20Conti nua%20Maestros/Lectura%2015%20Parrilla%20Latas%20%282002%29.pdf>. 28. SALDARRIAGA MESA, Lina Mara. Captulo 4. Aprendizaje Cooperativo (pp. 59 67). En: CHAUX, Enrique; LLERAS, Juanita y VELSQUEZ, Ana Mara (compiladores). Competencias Ciudadanas: De los Estndares al Aula. Bogot: Universidad de los Andes, 2004. 29. SANTA SNCHEZ, Richard. Ley de inclusin excluyente? En: El Mundo de Medelln. Seccin: Local / Regional, lunes, 26 de enero de 2009, Medelln. 30. SEN, Amartya. Desarrollo y Libertad. Barcelona: Planeta, 1999. Original no consultado, citado por OVALLE GMEZ, C. (vase). julio-

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31. STAINBACK, Susan y William. Aulas inclusivas. Un nuevo modo de enfocar y vivir el Currculo. Segunda edicin. Madrid: Narcea, 2001. 295 pp. ISBN: 84277-047-2. 32. URQUIJO ANGARITA, Martn Johani. El Enfoque de las Capacidades de Amartya Sen: Alcance y Lmites. Tesis Doctoral dirigida por la Dra. Adela Cortina Orts, Programa de Doctorado en tica y Democracia. Valencia: Departamento de Filosofa del Derecho, Moral y Poltica, Facultad de Filosofa y CC. de la Educacin, Universidad de Valencia, 2006. 390 p. 33. VLEZ WHITE, Cecilia Mara. La Educacin Inclusiva en el marco de la Revolucin Educativa en Colombia. Workshop 3. 48th International Conference on Education Inclusive Education: The Way of the Future. Geneva: UNESCO, 2528 Noviembre 2008.

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Sordera, lenguaje y exclusin: una perspectiva desde la

biotica
Isabel Cristina Correa Botero

Resumen
Este artculo producto de una revisin terica, se propone exponer algunas de las reflexiones que desde la mirada de la Biotica, se han pretendido hacer en torno a la problemtica de la exclusin a la que se ven sometidas las personas con sordera prelocutiva. Para este anlisis se han tomado como elementos fundamentales, por un lado, el reconocer la importancia que tiene el lenguaje y el poseer una lengua -la lengua de la comunidad histrico-vocal de la comunidad donde se vive- para todo ser humano, y por lo tanto tambin para las personas sordas, en el proceso de inclusin; y por el otro, la comprensin de que las alternativas existentes en el medio para las personas sordas, no permiten la adquisicin de esa lengua - la lengua histrico - vocal - y por lo tanto su inclusin real y efectiva en el mundo. Dar cabida a una alternativa que como la Logogenia, viene abrindose paso con gran dificultad en nuestros pases latinoamericanos, permitira la adquisicin de la competencia lingstica en una lengua - que para el caso Colombiano es el Castellano-, generando opciones reales de inclusin a este grupo de personas. Es en otras palabras, pasar de la reflexin a la accin Palabras clave: Biotica, sordera prelocutiva, lenguaje, exclusin social.

Introduccin
Los sordos, como cualquier otra comunidad cultural humana poseen su propia lengua, la Lengua de Seas, reconocida constitucionalmente por el

El presente artculo est basado en la Tesis de grado para acceder al ttulo de Magster en Biotica, otorgado por la Universidad El Bosque (Bogot. Colombia). Tesis sustentada el 28 de Enero de 2010.

Mdica y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Magster en Biotica de la Universidad El Bosque. Directora del grupo de investigacin en Educacin Mdica de la Fundacin Universitaria San Martn, Sede Sabaneta (Antioquia - Colombia). Telfono: (031)2880053 - Ext: 217219. E-mail: isabelcorrea69@yahoo.es o isabel.correa@sanmartinmedellin.edu.co.

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Estado colombiano como la oficial de la comunidad sorda 53. Dicha lengua cumple al igual que el resto, la funcin primordial de otorgarle a los sordos, identidad como grupo, la de establecer redes y construir saberes, ideas y creencias acerca de la realidad compartida socialmente como comunidad. Pero cuando esta lengua, no les permite acceder al conocimiento producido en el mundo en el que viven, ni comprender, ni relacionarse en una forma efectiva y eficiente, ni tomar decisiones de una manera autnoma y consciente, y cuando en aspectos considerados como bsicos para la integracin social (local y global) tales como la educacin, el empleo y la salud encuentran lmites impuestos por ella misma, se hace imperativo preguntarnos desde una perspectiva tica acerca de nuestra responsabilidad tanto individual como colectiva, y generar reflexiones desde la Biotica en torno a la situacin de exclusin que viven hoy las personas sordas. El no poseer la lengua histrico-vocal de la comunidad en la que se vive, significa no slo no poseer la capacidad comunicativa sino lingstica en dicha lengua. Esto se ha constituido entonces para los sordos, sino en la principal, en una de las fundamentales dificultades que estas personas deben enfrentar en la va de lograr su integracin. El adquirir competencias lingsticas en el castellano, les permitira a los sordos una integracin real, posibilitndoles interpretar los significados sociales de la praxis humana ms all de los de su propia comunidad cultural, la de los sordos, abrindoles as la posibilidad de acceder en forma equitativa al sistema educativo regular en cualquiera de sus niveles, y de igual manera a espacios laborales an vetados para ellos. Saber el castellano les permitira de igual forma, ser partcipes en la toma de decisiones que en algunos mbitos como la salud y la poltica, por ejemplo, deben ser intermediados por los llamados intrpretes, posibilitndoles ejercer en adelante su derecho constitucional a la intimidad y al ejercicio autnomo de sus derechos que tienen como ciudadanos de nuestro pas.

53

Ley 324 de 1996. Por la cual se generan algunas normas a favor de la poblacin sorda. (Consultado 4/08/08) Ir a: http://wwww.minproteccionsocial.gov.co

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1. Objetivos
Generar a partir de estas reflexiones, la sensibilizacin de todas las personas, ciudadanos del comn, profesionales de todas las reas, docentes, entre otros, acerca de la importancia de construir las circunstancias necesarias para lograr el desarrollo y la inclusin de todas las personas teniendo en cuenta sus diferencias analizando concretamente el caso particular de la construccin del lenguaje en las personas con sordera prelocutiva. Promover a partir de investigaciones en este sentido, la generacin de polticas pblicas que comprometan al Estado colombiano como representante de la sociedad, a adoptar medidas tendientes a garantizar la adquisicin del castellano por parte de las personas sordas como un derecho constitucional ya adquirido como ciudadanos de este pas.

2. Tras la realidad de los sordos

Ser sordo, significa pertenecer a una minora cultural, que comparte, adems de su inhabilidad para usar la audicin cmo el canal primario de recepcin del lenguaje (sordera), el hecho de poseer su propia lengua, sus pautas culturales y costumbres, al igual que otra cultura humana cualquiera. Se adopta para este trabajo algunos aspectos de la postura bilingebicultural54, que reconoce como primera lengua para los sordos la lengua de seas, y el castellano (para nuestro caso) como segunda lengua. Sordo en este texto, hace referencia en forma especfica a Sordo prelocutivo (o prelingustico), denotando aquellas personas que nacieron sordas o que se volvieron sordas antes de haber adquirido la lengua histrico- vocal de su comunidad, que para nuestro caso y como lo define nuestra constitucin

54 Por educacin bilinge entendemos todo sistema de enseanza en el cual, en un momento variable y durante un tiempo y en proporciones variables, simultnea o consecutivamente, se da la instruccin al menos en dos lenguas, de las cuales una es la primera lengua del alumno (Fishman, 1976, citado por GALCERN TROYA, F. Bilingismo y biculturalismo en la educacin del nio sordo. Concepto, bases que lo sustentan y tendencias actuales. En: Rev. De Logopedia, Foniatra y Audiologa, Vol. XVIII, n 2. Pp. 75-84. 1988.).

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poltica, es el Castellano 55 y, que presenten adicionalmente un tipo de sordera severa (con una audicin entre los 71-90 dB), profunda (91-120 dB) o sean considerados sordos cofticos (ms de 120 dB) y que nunca hubiesen sido sometidos a implantes cocleares, antes de los 3 aos de edad56.

3. Alternativas de inclusin educativa para personas sordas

Dentro de las alternativas tradicionales de inclusin educativa para las personas sordas existentes en nuestro medio se encuentran: La lengua de seas, modelo educativo oralista y el implante coclear, que merece este ltimo un anlisis tico particular, por lo cual no ser considerado en este texto. Adicionalmente a lo anterior, surge en Mxico la logogenia como una metodologa basada en la Teora de la Gramtica Generativa Transformacional de Noam Chomsky. Esta propone que los nios y las nias entren en contacto con la lengua a travs de un input lingstico no auditivo sino visual, es decir a travs de la inmersin en lengua escrita, pudindose activar as en ellos el proceso de adquisicin del espaol o de cualquier otra lengua histrico-vocal y el desarrollo de su competencia lingstica. 57 La Logogenia es un mtodo nuevo que se implementa en Italia, Mxico, Espaa, Portugal, Colombia58 y Argentina con logros significativos en la adquisicin de la lengua por parte de nios y adolescentes sordos.

4. Sordera y lenguaje
La sordera hay que comprenderla ms all de un problema auditivo puesto que genera en aquellas personas que la poseen un notable problema

55 Artculo 10. Constitucin poltica de http://web.presidencia.gov.co/constitucion/index.pdf.

Colombia.

(Consultado

el

3/08/08).

Ir

a:

56 Se hace nfasis en lo del implante coclear, pues se ha visto como los nios que han sido implantados, han podido activar de alguna manera la facultad del lenguaje a travs de la audicin, lo que hace que su situacin pueda considerarse diferente del resto de los nios sordos. 57 RADELLI, B., FRANCHI, E. La Logogenia y el desarrollo lingstico de los sordos. (Consultado 14/06/09) http://www.antropologia.inah.gob.mx/pdf/pdf_proy_col/logogenia/logogenia_y_desarrollo.pdf. 58 La Logogenia, es una alternativa que comienza a aplicarse en nuestro pas en la Fundacin DIME Colombia, en la ciudad de Medelln.

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lingstico59 y las alternativas existentes en el medio tendientes a lograr la inclusin (el lenguaje de seas y el oralismo), han dado como resultado un logro importante en el desarrollo de competencias comunicativas, mas no un desarrollo de competencias lingsticas60. Desarrollar slo competencias comunicativas ha llevado a que las personas con sordera puedan desenvolverse en un mundo limitado pues aunque en muchos de los casos puedan hacerse entender por los oyentes y comprender a stos ltimos sin la necesidad de un intrprete, no logran acceder en forma efectiva y eficiente al lenguaje escrito pues no pueden leer cualquier texto como lo hara un oyente y tampoco pueden escribir con la misma fluidez y claridad sintctica que los oyentes. De acuerdo con lo anterior queda claro cmo el lenguaje entonces hay que comprenderlo ms all que un importante instrumento de comunicacin propio del ser humano. Debe ampliarse su mirada y procurar con las nuevas alternativas propuestas, el desarrollo de las competencias lingsticas que se requieren para el aprendizaje de la lengua de la comunidad histricovocal de la comunidad donde nacieron y se desarrollan como seres de derechos.

5. Sordera, lenguaje y exclusin: una perspectiva desde la Biotica

La Biotica por su inters en la vida humana, debe velar porque sta avance en un ambiente que favorezca su desarrollo pleno y fortalezca su participacin a nivel familiar, social, escolar y laboral, puesto que el ser humano no slo depende de sus condiciones particulares -primer nivel-, sino que lo hace adems de las oportunidades y el apoyo que el medio le proporcione -segundo nivel-61.

59 RADELLI, B. y FRANCHI, E. La logegenia y el desarrollo lingstico de los sordos. Op.Cit. 60 SALAS, P. Narrativa, lenguaje y educacin. Aproximacin a un estudio de casos de integracin educativa desde la discapacidad auditiva. Trabajo conducente para acceder al ttulo de Doctorado en Innovacin e Investigacin Educativa, Universidad Rovira Virgili. Universidad Nacional de Salta. Argentina. 2007.p.31 61 GRACIA, D. Biotica clnica. Editorial El Bho. Santa Fe de Bogot, D.C. 1998. P.33.

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El primer nivel, es aquel dentro del cual es el propio sujeto el que define su propio sistema de valores, su concepto de vida y calidad, donde el orden moral bajo el cual define los mismos, es primariamente privado, personal, ntimo, libre e intransferible y lo ha denominado Diego Gracia como calidad de vida privada62 o de mximos, la cual se relaciona directamente con los principios bioticos de autonoma y beneficencia. Es al primero de los dos el que se hace nfasis en este trabajo. La calidad de vida entendida desde la autonoma, est estrechamente ligada a la posibilidad de tomar decisiones y de organizar las propias vidas; depende del ejercicio de actividades relacionadas con la capacidad de poseerse a s mismo, con la capacidad de no enajenarse, de no expropiarse. Cmo se le puede a una persona sorda respetar su voluntad y las decisiones trascendentales acerca de su vida y su muerte si solo puede comunicarlas bajo la interpretacin de un tercero? Puede considerarse autnoma una persona sorda desde esta perspectiva y bajo las opciones que el medio les ofrece?, Tienen las personas sordas la posibilidad de ejercer su derecho al ejercicio de su autonoma en forma plena? No podemos olvidar que en el sordo la nica capacidad que se encuentra limitada es la capacidad de or y por lo tanto procesar los sonidos, pero que su capacidad intelectual para la toma de decisiones racionales, es decir su llamada competencia para la toma de decisiones autnomas est intacta, solo que las alternativas ofrecidas en el medio para ejercer este derecho no han permitido en forma plena su ejercicio. Si nos situramos por un momento en la posicin de las personas con dficit auditivo, Quisiramos que todas las decisiones de nuestra vida tuvieran que ser compartidas con un tercero: el intrprete? En este sentido la Constitucin Poltica Colombiana 63 en su Artculo 15, reconoce el derecho

62 GRACIA, D. Etica de la calidad de vida. En: Revista selecciones de biotica. No 5. ISSN 1657 -8856. Instituto de BioticaCenalbe, Bogot, Colombia, 2004. P, 17 63 Artculo 15. Constitucin poltica http://web.presidencia.gov.co/constitucion/index.pdf. de Colombia.(Consultado el 3/08/08). Ir a:

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que todas las personas tienen a su intimidad. Tienen acaso los sordos al ejercicio de este derecho como ciudadanos colombianos? El segundo nivel al que se hace referencia ms arriba, tiene que ver con una segunda dimensin del orden moral, una dimensin que es pblica, que no es subjetiva sino intersubjetiva y que debe exigrsele al estado. Es en este segundo nivel donde se definen por consenso social unos mnimos comunes, como los mnimos de calidad de vida que una sociedad considera que deben exigirse a todos sus miembros y cubrirse en todos, y es al que Diego Gracia denomina como la calidad de vida pblica o de mnimos. En este nivel, la calidad de vida se expresa en forma de leyes, es por eso que se denomina como tica civil y la funcin del estado como rector de la moral, es gestionar esos mnimos de calidad que deben ser iguales para todos64. La calidad de vida pblica o de mnimos, se relaciona directamente con los principios bioticos de no- maleficencia y el principio de justicia, otorgando a todos los seres humanos, igualdad de oportunidades en el orden de la vida social. Es al segundo de stos al que haremos referencia. Si partimos de lo observable en nuestras sociedades, tales convenios

sociales estn diseados por aquellos que son considerados seres humanos normales y que no sufren deficiencias graves. Legislaran stos para los considerados deficientes o anormales? y en el caso particular de los sordos prelocutivos, Cmo pueden ellos como grupo, por un lado, generar a travs de un lenguaje comprensible leyes que les faciliten su integracin? Por otro lado, Comprenden ellos sus deberes y derechos que como ciudadanos tienen ante la ley?, Deben quedar a merced de los intrpretes para el ejercicio pleno de sus derechos o peor an, deben seguir contando con la buena voluntad de los oyentes, de los que comprenden el espaol y resignarse a no tener una voz propia? Una alternativa para enfrentar la tensin dialctica que surge entre igualdad/diferencia, es adoptar el concepto fundamental del reconocimiento

64 GRACIA, D. Etica de la calidad de vida. En: Revista selecciones de biotica. No 5. ISSN 1657 -8856. Instituto de BioticaCenalbe, Bogot, Colombia, 2004. P, 18

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recproco, que habla del igual reconocimiento por parte de todos, desde la posicin diferenciada de cada uno 65 . La igualdad as entendida, debe procurar la posibilidad de articular la dimensin universal con las realidades concretas y diferenciadas. El primer paso, es reconocer que todas las personas con sus diferencias, son seres titulares de derechos, y por lo tanto merecedores de stos y que la igualdad como valor y principio, atraviesa la Constitucin y obliga tanto al Estado, como a la sociedad civil. Si pensramos en alternativas de inclusin real para las personas con dficit auditivo desde las perspectivas existentes, la ley 324/96 66 en Colombia, obligara por ejemplo a todas las instituciones educativas, culturales y en general sociales a contratar intrpretes con el fin de lograrlo. Pero, Podr un pas como el nuestro subvencionar el gasto econmico que esto generara (un intrprete para cada persona sorda)?, de otro lado, y en trminos de justicia distributiva, podra considerarse justa esta inversin, teniendo en cuenta los inmensos problemas sociales en que nos vemos inmersos?, No sera la estrategia que se propone en s misma como estigmatizante?, y si aun as hiciramos efectiva dicha ley, Cmo se podra garantizar con las alternativas existentes, el acceso efectivo a los medios escritos (textos, peridicos, revistas, computador, internet, etc.) y a la propia ley? Se trata entonces como lo menciona el Informe Belmont, de que el trato tico a las personas no solo tiene que ver con el respeto a las decisiones individuales [], sino con hacer un esfuerzo por parte de todosasegurar su bienestar. Este esfuerzo debe ser entendido por todos como una obligacin67. para no

como un acto de bondad o caridad [], sino en un sentido ms radical,

65Ibid., P, 39. 66 Ley 324 de 1996. Por la cual se crean algunas normas a favor de la poblacin sorda. (Consult ado el 18/03/09). Ir a: http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=10962&IDCompany=3 67 BOLADERAS, M. Calidad de vida y principios bioticos. En: Biotica y calidad de vida. Coleccin BIOS y ETHOS. No 15. Ediciones el Bosque.2000. p.45

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6. Conclusiones
La biotica como espacio de deliberacin multidisciplinar y multicultural debe convertirse en la herramienta necesaria para difundir nuevas visiones de la discapacidad centrando su discurso en el valor de la diversidad; debe hacer ver a todos los seres humanos que en algn momento de sus vidas han tenido, tienen o tendrn algn tipo de diversidad funcional, que se debe trabajar en conjunto para reconocer la dignidad de las personas que hoy viven esa realidad. La biotica debe reafirmar la diversidad humana como un valor, como un elemento enriquecedor de la vida en comunidad el cual debe motivarnos a desarrollar estrategias creativas e incluyentes como la logogenia para el caso de las personas sordas, que permita la construccin de una sociedad donde ninguna persona sea discriminada y excluida por ser diferente. La biotica debe ser un espacio que sirva para dar voz a aquellos que experimentan en s mismos, en la realidad de sus vidas lo que significa hacer parte de un grupo excluido de personas sobre los cuales se ha pensado y definido por y sobre ellos mismos, de tal forma que contribuyan aportando una luz desde sus propias experiencias y expectativas acerca de una realidad vital que es y debe ser tan digna como las dems. La gran responsabilidad de la Biotica en el mbito de la Biopoltica y el derecho, no es solo la de contribuir con su voz a perfeccionar, actualizar y especificar el contenido de los derechos en s, sino adems, la de generar en los seres humanos a travs de la accin reflexiva, la solidaridad y el compromiso en el cumplimiento, de todo aquello que la cultura de los derechos exige.

Bibliografa
1. Artculo 10. Constitucin poltica de Colombia. (Consultado el 3/08/08). http://web.presidencia.gov.co/constitucion/index.pdf 2. Artculo 15. Constitucin poltica de Colombia.(Consultado el 3/08/08). http://web.presidencia.gov.co/constitucion/index.pdf

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3. BARTON, L. (Comp) Discapacidad y sociedad. Ed. Morata, Fundacin Paideia, Madrid. 1998. 4. BOLADERAS, M. Calidad de vida y principios bioticos. En: Biotica y calidad de vida. Coleccin BIOS y ETHOS. No 15. Ediciones el Bosque.2000. 5. BUENO ABAD, J.R. Concepto de representaciones sociales y exclusin. Acciones de Investigaciones Sociales, 11, 2000. 6. CHOMSKY, N. Reglas y representaciones, Mxico , Siglo XXI, 1980. 7. Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas. Repblica de Colombia. http://www.dane.gov.co/censo 6/09/08) 8. DIAZ JIMENEZ, R. Personas con discapacidad. Una aproximacin desde el trabajo social. Aconcagua libros. Sevilla. 2003. 9. Foro de Vida Independiente. http://es.groups.yahoo.com/group/vidaindependiente/messages/9622 10. GALCERN TROYA, F. Bilingismo y biculturalismo en la educacin del nio sordo. Concepto, bases que lo sustentan y tendencias actuales. En: Rev. De Logopedia, Foniatra y Audiologa, Vol. XVIII, n 2. Pp. 75-84. 1988. 11. GARLAND, R. The eye of the beholder Deformity & Disability in the GrecoRoman world. Duckworth, London, 1995. 12. GRACIA, D. Biotica clnica. Editorial El Bho. Santa Fe de Bogot, D.C. 1998. 13. GRACIA, D. tica de la calidad de vida. En: Revista selecciones de biotica. No 5. ISSN 1657-8856. Instituto de Biotica- Cenalbe, Bogot, Colombia, 2004 14. Instituto Nacional para sordos INSOR- .Estudiantes sordos en la educacin superior. Equiparacin de oportunidades. Diciembre, Bogot. D.C. 2004. 15. IEZZONI, L.I., ODAY, B.L., KILLEEN, M., and HARKER, H. Hearing. Annals of Internal Medicine. March 2004. 16. LASASSO, C. J. Reading comprehension of deaf reader. The impact of too many or too few questions. En: American Annals of the deaf, 138 (5), 1993. 17. Ley 324 de 1996.Por la cual se crean algunas normas a favor de la poblacin sorda. &IDCompany=3 18. LUGO, H.A. El lenguaje como expresin de poder y exclusin. Foro: 3. Problemticas del conflicto social. Nuevas formas de socialidad, politicidad y ciudadana. Universidad Nacional del Nordeste. P.6 (Consultado: 20/10/09). http://www.unne.edu.ar/prealas/files/F3%20Lugo.pdf. 632 (Consultado 4/08/08) http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=10962 Communicating about Health Care: Observations from Persons Who Are Deaf or Hard of captulo Discapacidades. (Consultado :

Memorias de los trabajos libres

19. MEADOR, H.; ZAZOVE, P. Health Care interactions with Deaf Culture. En: The Journal of the American Board of Family Practice. Vol.18. N. 3. May- June 2005. 20. MORALES, A.M. El bilingismo de los sordos. Anlisis del caso venezolano. En: Revista Candidus Ao 2 - No.13 2001. 21. MOSCOVICI, S. El psicoanlisis, su imagen y su pblico. Buenos Aires, Editorial Huemul S.A., 1979. 22. NOVOA, E. Biotica, A manera de introduccin: Claves para una biotica de la educacin. En: Desarrollo humano y educacin. Coleccin Bios y Ethos No 26. Editorial Kimpresss, 2007. 23. NUSSBAUM, M. Las fronteras de la justicia. Consideraciones sobre la exclusin. Ediciones Paids. Barcelona, 2007. 24. PEREZ, C.V. Deficiencia auditiva. III Congreso La Atencin a la Diversidad en el Sistema Educativo. Universidad de Salamanca. Instituto Universitario de Integracin en la Comunidad (INICO). p.2. (Consultado el 10/08/2009). http://campus.usal.es/~inico/actividades/actasuruguay2001/11.pdf. 25. PALACIOS, A., ROMAACH, J. El modelo de la diversidad. La Biotica y los Derechos Humanos como herramientas para alcanzar la plena dignidad en la diversidad funcional. Ediciones Diversitas- AIES. 2006 26. PINKER, S. El instinto del lenguaje. Alianza Editorial, Madrid. 1994 27. RADELLI, B., FRANCHI, E. La Logogenia y el desarrollo lingstico de los sordos. (Consultado desarrollo.pdf 28. SALAS, P. Narrativa, lenguaje y educacin. Aproximacin a un estudio de casos de integracin educativa desde la discapacidad auditiva. Trabajo conducente para acceder al ttulo de Doctorado en Innovacin e Investigacin Educativa, Universidad Rovira Virgili. Universidad Nacional de Salta. Argentina. 2007. 29. SEARLE, J.R. La construccin de la realidad social. Ediciones Paids Ibrica. Barcelona. 1995. 30. SEN, A. Desarrollo y Libertad. Bogot, Editorial Planeta Colombiana, 2000. 31. SKLIAR, C. (comp.) Actualidad de la Educacin Bilinge para Sordos. Vol. 2, 3595, Brasil. 1999. 32. TAMASKAR, P; STERN, C; GORENFLO, DW; MEADOR, H; ZAZOVE, P. Preventive attitudes and beliefs of deaf and hard of hearing individuals. En: Arch Fam Med 2000 33. VIDAL FERNANDEZ, F. (Dir.), V Informe FUHEM de polticas sociales: La exclusin social y el estado del bienestar en Espaa, Madrid: FUHEM, 2006. 633 14/06/09). http://www.antropologia.inah.gob.mx/pdf/pdf_proy_col/logogenia/logogenia_y_

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34. VILLALBA, A; FERRER, A;

ASENSI, M.C. La comprensin lectora en

universitarios con dficit Auditivo. Rev Logop Fon Audiol. 1999;XIX(1):33-39. 35. YOUNG, I. M., La justicia y la poltica de la diferencia, traduccin de Silvina lvarez, Ctedra, Universidad de Valencia, Madrid, 2000.

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Acerca de las relaciones entre formacin ciudadana y

biotica: una propuesta desde la reflexin a la accin
Diana Mara Rodrguez Gonzlez
..Un buen ciudadano, un ciudadano maduro y crtico, no es el que obra segn la ley sino el que ayuda a la transformacin y mejora de la misma, previa la comprensin de su justificacin filosfica y crtica. Guisan Esperanza Introduccin a la tica, Ctedra, Madrid, 1995

El presente texto desarrolla la siguiente tesis

Las dinmicas entre biotica 1 y sociedad civil 2 reflejan la necesidad de redimensionar la formacin ciudadana, debido a que se evidencian concepciones polticas como la liberal y comunitaria, vindose como aspectos centrales que afectan la vida en comunidad y demandan a su vez la necesidad de un fortalecimiento en la formacin y desarrollo moral y tico de

Este documento se realiz, desde los estudios de doctorado que estoy cursando en la Universidad del Bosque y a su vez como documento que va formando parte de la lnea de investigacin: Biotica y Ecologa Humana, que estoy consolidando en mi funcin de docente en la universidad libre. Grupo: Con-ciencia: biotica y ecologa humana.

Docente Investigadora Jornada Completa. Universidad libre de Colombia. Direccin: Calle 43 No 916 Apto. 504. Barrio: Sucre Bogot, Colombia . Telfonos: 2321545 - 310 233 5684. E-mail: dianamrodriguezgonzalez@gmail.com.
1

La biotica, a partir de la conviccin de la radical insuficiencia del conocimiento cientfico para el progreso de la humanidad, ha ido profundizando la comunicacin entre ciencia y sociedad y la discusin comunitaria de los fines mismos de la ciencia y la tecnologa (dimensin democrtica de la ciencia). PARENTI. R. Francisco. Biotica y Biopoltica desde Amrica Latina. En: Biotica para la sustentabilidad. Dr. ACOSTA SARIEGO, Jos R. La Habana: Publicaciones Acuario, 2002. p.176.
2

El xito de la biotica se ha debido a la necesidad que la sociedad civil siente de reflexionar sobre las cuestiones de valor, participando activamente en los procesos de deliberacin en torno a la gestin del cuerpo y de la vida de los seres humanos. La biotica impacta a la sociedad civil, al contribuir a la concientizacin de sus miembros acerca de su identidad personal y comunitaria y de la dignidad intrnseca que le asiste. Por otra parte, la sociedad, a su vez, incide en el desarrollo de la biotica al desechar toda importacin simplista de esta; y al exigir coherencia y correspondencia entre los valores compartidos en la sociedad civil y la prctica biotica. ACOSTA SARIEGO, Jos R. Biotica para la sustentabilidad. La Habana: Publicaciones Acuario, 2002 Op., cit. p. 170 -178.

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los ciudadanos. Atendido esta situacin se favorece el decrecimiento de la exclusin y se consolida una propuesta desde la reflexin a la accin.

Palabras preliminares
En principio, hablar de sociedad civil significa atender y entender que darse cuenta el que se puede ser consciente y que como tenemos cultura, situacin la formacin ciudadana3. Afirmacin que se hace reconociendo desde el saber humanos grandes responsabilidades por el grado de desarrollo de una que permite reconocer simultneamente el valor

heurstico del conocimiento en la formacin del ciudadano de la calle, rol que todos cumplimos. hoy no se podra pensar que la formacin ciudadana se refiera con exclusividad o preeminencia a los derechos y responsabilidades civiles y polticas, sin incluir los derechos econmicos, sociales y culturales y los derechos de la solidaridad, as como los derechos ambientales y los colectivos, que trascienden los derechos individuales. Adicionalmente, la formacin ciudadana debe necesariamente y de manera fundamental, reconocer que el sujeto se constituye en lo social, se asienta en una relacin mutua con lo social, que accede a esta desde su cotidianidad, con una mirada y accin igualmente ligada con la sociedad local-comunal y nacional, as como con la sociedad global 4. Esta formacin se materializa cuando el sujeto es capaz de: Hacer uso de su libertad reconociendo los lmites de sta. Cuando valora la solidaridad desarrollando una actitud de respeto mutuo, es decir de aceptacin del otrootra como un legtimo otro-otra. Cuando reivindica el ideal de la igualdad reconociendo la diversidad. Cuando expande las capacidades y posibilidades de accin y en consecuencia incrementa el poder de actuar, es decir, cuando es capaz de tejer su futuro, de auto-afirmarse y de auto-estimarse, de pararse sobre sus pies, de situarse como ciudadano en su sociedad,
3

La formacin para la ciudadana activa centra su inters en la capacitacin de los estudiantes para la participacin ciudadana y el capital social. la formacin para la ciudadana activa conlleva un conjunto de componentes ticos que hacen de la participacin un acto de asuncin de responsabilidad individual y colectiva, de protagonismo personal y colectivo, de construccin social de un proyecto social, de construccin social de un imaginario social del Nosotros. MAGENDZO, Abraham. Formacin Ciudadana. Bogot: Editorial Magisterio. 2004. P.44.
4

Ibd., p. P.28.

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comprometindose con el bien comn. Cuando el sujeto tiene el poder de no aceptar demandas arbitrarias, indebidas y extralimitadas que menoscaben sus derechos, agenciando el derecho a escoger y en esa medida a decir esto no es aceptable para m, a manifestar con argumentos esto me denigra y por tanto lo rechazo5. Es necesario reconocer algunos argumentos que se han venido estableciendo entorno a lo que se requiere para formar ciudadana actualmente en un mundo donde la globalizacin, los problemas de justicia, la problemtica frente al medio ambiente y la sobrepoblacin, impactan la calidad de vida y su sentido. Para este ejercicio argumentativo se consideran las siguientes preguntas: Hay un desafo importante en nuestra manera de pensar la justicia? Se requieren acuerdos sociales que permitan a todos participar como pares en la vida Social? Cmo se construye la imagen que tenemos de quines somos, por qu vivimos juntos? A quin sirve el sistema educativo? En dnde se encuentra co-imbricado lo estatal y los intereses colectivos de una sociedad? Inclusive, relaciones hay y/o que sealar la estrecha biotica relacin y que se requiere desde el

redimensionar en el mbito acadmico y que consiste en considerar las dinmicas entre sociedad civil fortalecimiento del juicio, lo justo y la justicia con el apoyo del trabajo en formacin y desarrollo moral6 y tico en los ciudadanos.
5 6

Ibd., p. 29.

Desde lo moral, un argumento esencial est dado en los estudios de kohlberg, sobre desarrollo moral. All, se seala que para comprender las relaciones entre una comunidad justa, se requiere una cultura de la escuela basada en una concepcin especfica tanto de comunidad, como de justicia. Aspecto no muy lejano que invita a considerar con qu tipo de concepcin poltica, sea liberal o comunitaria se da la formacin ciudadana. Lo anterior, permite comprender la existencia de rasgos morales y no morales que existen y requieren ser considerados, cuando se requiere pensar las relaciones entre educacin, biotica y formacin ciudadana. Por ejemplo, en el libro de desarrollo moral de Kohlberg se conjugan intenciones de vertientes polticas claras. As, entre lo moral y lo no moral en este libro se hace el reconocimiento a la tradicin formalista de la filosofa moral desde Kant hasta Rawls. Dentro de esa tradicin, se define lo moral segn principios categricos que regulan las interacciones sociales. Esos principios son prescripciones universalizadles, que se basan en argumentos racionales. Se plantea la importancia de considerar para la comprensin de la cultura moral los aportes sociolgicos desde Durkheim sobre la cultura en la escuela y su estrecha relacin con el currculo oculto. El mtodo para el anlisis de las reuniones de la comunidad es usar el juicio moral, por ser un argumento moral discreto compuesto por dos partes: la norma que prescribe un valor especfico

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Ante estas circunstancias, se presenta como dificultad en la sociedad civil, las dinmicas que se han establecido entre la concepcin liberal y comunitaria en la construccin de ciudadana como componente poltico propio de los contextos del ser humano inmerso en una polis7. Por lo tanto, se necesita considerar que, lo que garantiza la existencia de una sociedad democrtica no slo son las leyes, o incluso ciertas instituciones (como el parlamento, el sistema electoral o un sistema de administracin de justicia independiente del Ejecutivo y del legislativo); ni siquiera que se reconozcan formalmente ciertos derechos a los individuos o existan mecanismos de participacin. Lo esencial para que una democracia funcione efectivamente es la existencia de ciudadanos capaces de hacer valer sus derechos y de cumplir responsablemente con sus deberes, de ser tolerantes con las diferencias, de las que adems buscan enriquecerse; y, sobre todo, ciudadanos que tienen capacidad de pensar por s mismos, de hacer juicios propios, y que estn dispuestos a participar activamente en las decisiones sociales8.

Consideraciones centrales
En primer lugar, hay un desafo importante en nuestra manera de pensar la justicia. Es importante considerar lo que actualmente est ocasionando la globalidad. Parafraseando a Nancy Fraser en su libro: Escalas de justicia, la globalidad est cambiando nuestra manera de hablar la justicia, se reconocen dos grupos mayores de reivindicaciones referentes a la justicia: las reivindicaciones de redistribucin socioeconmica y las reivindicaciones

(confianza, cuidado, respeto por la propiedad) y un elemento que proporciona valor lmite que justifica el que se apoye la norma (armona del grupo o bienestar). Pretendiendo con ello el logro de la racionalidad moral, llamado autonoma. Uno de los aspectos bsicos para consensuar en asuntos bioticos. As, para Durkheim la moral tiene doble aspecto: ley imperativa (obediencia completa) e ideal esplndido al que aspiramos espontneamente. Con esta filosofa moral para lo correcto y lo bueno se logra el desarrollo de la racionalidad moral que lleva a la autonoma, la cual se caracteriza por: la voluntad de cumplir el deber moral no por ninguna coaccin externa, sino porque la razn lo ordena, no es predicar y adoctrinar ya que se explica la razn subyacente a las obligaciones sociales. Esto da como resultado disciplina y solidaridad grupal evitando la conformidad y la heteronimia.
7 8

Platn. Se es politikon. El ser humano no se haya fuera de la polis.

PINEDA R, Diego Antonio. Competencias ciudadanas: Posibilidad y sentido. Trabajo entregado para el segundo encuentro Internacional sobre Tecnologa y Nuevas tendencias educativas. Bogot: Centro de convenciones Gonzalo Jimnez de Quesada. Editorial Norma, agosto 11 y 12 de 2004

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de reconocimiento legal o cultural. Este darse cuenta lleva a ubicar como ciudadano y segn el orden sealado, las tendencias que son propias de una concepcin liberal y una concepcin comunitaria de justicia respectivamente. Preferencias que vienen histricamente de las tres grandes vertientes polticas: liberalismo, republicanismo y comunitarismo. En segundo lugar, aparece la inquietud sobre los acuerdos sociales que se requieren para permitir a todos participar como pares en la vida Social. Implica, analizar y proponer una estrategia para pensar sobre el marco de la justicia. Al respecto Fraser 9 propone considerar teoras de la justicia tridimensionales: poltica-representatividad, economa-distribucin, lo cultural, social y educativo en el reconocimiento, buscando que la participacin de todos por igual sea esencial. En palabras de Fraser se requieren acuerdos sociales que permitan a todos participar como pares en la vida social. Igual valor moral. Igual desarrollo moral. Situacin que devela la necesidad de divisar la importancia de educar en desarrollo moral y tico. En tercer lugar, es importante pensar en la dinmica frente a l como se construye la imagen que tenemos de quines somos, por qu vivimos juntos. Condicin que revela la necesidad de configurar nuestras ideas sobre los principios polticos que deberamos elegir y las personas que deberan participar en su eleccin. Apareciendo nuevamente la necesidad de reflexionar frente a los intereses que existen de corte liberal o comunitarista. Al respecto, Martha Nussbaum en su libro: Fronteras de la justicia permite desarrollar anlisis rigurosos sobre las teoras de justicia que han existido como marcos de justicia, invitando a considerarlos para proponer una nueva estructura terica. Este aspecto requiere por parte del interesado profundizar sobre la resistencia liberal al neoliberalismo hecha por: Dworkin, Amartya Sen y John Rawls, buscando a su vez comprender las cuestiones de la tica, debido a que es all, donde est la disputa hoy al ser

FRASER, Nancy. Captulo Uno. Escalas de Justicia: la balanza y el mapa. Captulo Dos. Reenmarcar la justicia en un mundo de globalizacin. Captulo Tres. Dos dogmas de igualitarismo. Escalas de Justicia. Barcelona: Herder, 2008. Pp. 13 -89.

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liberal10.

Es importante considerar, la propuesta de Nussbaum para pensar

en un modelo de educacin moral pblica, que pueda contribuir a resolver toda clase de sentimientos benevolentes, extendindolos de forma razonable o consistente. Resignificando los conceptos de reciprocidad, dignidad y deseo de cooperacin equitativa, una nueva forma de pensar la ciudadana, un nuevo anlisis de la finalidad de la cooperacin social, un nuevo anlisis en la asistencia como bien social, en la cual la solucin sea, una nueva reformulacin de las propias estructuras tericas11. En cuarto lugar, esta reflexin debe llevar a pensar sobre: a quin sirve el sistema educativo. Al considerar la propuesta de Robert Connell 12 , es importante reconocer que hay tres razones fundamentales que avalan la importancia del tema de justicia social en el sistema educativo y ellas son: el sistema educativo es un bien pblico de gran importancia, el sistema educativo, ser an ms valioso debido a que no slo distribuye los bienes sociales actuales, sino que tambin conforma el tipo de sociedad que est naciendo; educar es una empresa moral debido a que siempre plantea cuestiones sobre propsitos y criterios para la accin (se compartan o no esos propsitos), sobre la aplicacin de esos recursos (incluidos la autoridad y el conocimiento) y sobre responsabilidad y consecuencias de la accin. Las cuatro propuestas anteriores invitan a considerar en los diseos curriculares tres principios para lograr conducir al educando, es decir, al ciudadano en formacin, hacia la justicia social. Estos son, segn Connell: 1)Considerar los intereses de los menos favorecidos. Garantizar a todos los estudiantes el acceso a mtodos y descubrimientos cientficos. Plantear los problemas econmicos desde la situacin de los pobres y no de los ricos. Establecer las cuestiones de gnero desde la posicin de las mujeres. Plantear relaciones raciales. Exponer la sexualidad desde la posicin de los
10

DE ZUBIRIA, Miguel. Lnea Biotica y Educacin. En: Doctorado en Biotica. Sesin de Clase. Mayo de 2009. Bogot: Universidad el Bosque.
11

NUSSBAUM, Martha. Introduccin y Captulo Uno. En: Las Fronteras de la Justicia: consideraciones sobre la exclusin [traduccin de Ramn Vil Vernis y Albino Santos Mosquera]. Barcelona: Paids, 2007.
12

Que nuestra sociedad sea justa depende en parte del uso que hoy hacemos del sistema educativo. Connell, Robert. Escuelas y Justicia Social. Madrid: Morata, 1993. ISBN: 84-7112-411-4.Captulos: 1,2,3,4

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homosexuales. Una justicia del aqu y el ahora. 2) Participacin y escolarizacin comn. Diez objetivos nacionales de la escolarizacin australiana. Desarrollar el conocimiento, habilidades, las actitudes y los valores que capacitarn a los estudiantes para participar, como ciudadanos activos e informados, en nuestra sociedad democrtica australiana, dentro de un contexto internacional 13 . 3)Produccin histrica de igualdad. El criterio de justicia curricular es la disposicin de una estrategia educativa para producir ms igualdad en todo el conjunto de las relaciones sociales al que est unido el sistema educativo. Lo cual significara tres lgicas del currculo: la lgica de la compensacin, la lgica del currculo oposicionista, la lgica del currculo contra hegemnico. En quinto lugar, es importante reconocer que el espacio donde se encuentra co-imbricado lo estatal y los intereses colectivos de una sociedad, es en la formacin que tiene el ciudadano. Es primordial recordar que La formacin para la ciudadana activa centra su inters en la capacitacin de los estudiantes para la participacin ciudadana y el capital social. la formacin para la ciudadana activa conlleva un conjunto de componentes ticos que hacen de la participacin un acto de asuncin de responsabilidad individual y colectiva, de protagonismo personal y colectivo, de construccin social de un proyecto social, de construccin social de un imaginario social del Nosotros14. En la actualidad la discusin respecto de ciudadana se circunscribe a dos grandes paradigmas, cada uno con sus propios matices internos; por un lado la perspectiva liberal y por el otro la perspectiva comunitarista, separadas ambas no slo a partir de la definicin de ciudadana, sino en su relacin con democracia, poltica, sociedad y sujeto. Se puede decir, que en la concepcin liberal la tendencia de los liberales, es sostener que una sociedad justa no puede presumir una concepcin particular del bien, sino que debe ajustarse a travs del derecho, que es una categora moral que tiene prioridad sobre el bien. Se protege la
13

Australian Education Concill, Horbart.Declaration o schoding: common an Agreed National Goals for Scholing in Australia, Horbart, AEC, 1987. P. 69
14

MAHENZO Abraham. Formacin Ciudadana. Bogot: Cooperativa Editorial Magisterio, 2004. P.44

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autonoma del individuo en su libre determinacin para adoptar cualquier concepcin del bien y la vida buena sin coercin externa, se da por lo tanto una clara separacin entre lo pblico y lo privado, los derechos son concebidos como triunfos sobre el estado. Por su parte en la concepcin comunitarista, reconoce a travs de la participacin en el estado, critica los extremos a los individualismo liberal, debido a que pone en que puede llevar el peligro los valores

comunitarios, el espritu cvico y la participacin en el auto gobierno, no es tan clara separacin entre lo premisas del pblico y lo privado, previene sobre las individualismo como aquellas que traen consecuencias

moralmente insatisfactorias, tales como la imposibilidad de lograr una comunidad genuina, el olvido de algunas ideas de la vida buena que seran sustentadas por el Estado y una injusta distribucin de los bienes. Se hace imprescindible un enfoque integral para abordar en conjunto al Individuo y a la sociedad. La concepcin comunitaria, reconoce la urgencia de participacin ciudadana en el estado, critica los extremos a los que puede llevar el individualismo liberal, debido a que pone en peligro los valores comunitarios, el espritu cvico y la participacin en el auto gobierno, manifiesta que no es tan clara separacin entre lo pblico y lo privado. Desde estos cinco aspectos la biotica facilita el relacionarlos debido a que se pregunta por una vida humana ms plena, ms acabada. Busca resolver problemas donde la tica es el comn denominador del encuentro para conciliar, acordar o consensuar15. Demanda de ejercicios colectivos, donde se presentan posturas diversas y se evidencian concepciones liberales o comunitarias. Ubicando en el centro de los encuentros el debate: racional, plural y crtico16. Caractersticas que afectan la vida en comunidad de una u

15

PFEIFFER, Mara Luisa. Sesin de clase: Fundamentacin tica. En: Doctorado de Biotica. Bogot: Universidad El Bosque. Mayo 22,23 de 2009.
16

Debate racional. Las ideas se expresan en forma de juicios. Parangonando a Kant cabra decir que creencias sin ideas son ciegas, y que ideas sin creencias son vanas. Debe plural. Enorme pluralidad. Metodologas diversas, como el principialismo, la casustica, el contextualismo, la tica del cuidado, tica de la virtud la hermenutica, el comunitarismo, etc. Debate crtico. No todo vale lo mismo ni est apoyado por razones de igual peso. El nico principio absoluto es el criterio formal de respeto de todos los seres humanos. Gracia, Diego. Fundamentacin y enseanza de la biotica. Captulo. 3. Bogot: Bho, 1998. Pp. 51-64

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otra manera y que en asuntos de formacin ciudadana deben ser consideradas con detenimiento. Se facilita escuchar al otro y por lo tanto considerarlo en la toma de decisiones, ms an cuando ese otro se ve afectado por la decisin. Se pone en juego el conocimiento cientfico y el progreso tecnolgico que poseen los involucrados ya sean como expertos o peritos, afectndose la sociedad civil, pues todo conocimiento genera impacto econmico-social-cultural17. Evidenciar la relacin estrecha que existe y requiere redimensionarse entre biotica y formacin ciudadana es reconocer como dice Sariego: el xito de la biotica se ha debido a la necesidad que la sociedad civil siente de reflexionar sobre las cuestiones de valor, participando activamente en los procesos de deliberacin en torno a la gestin del cuerpo y de la vida de los seres humanos. La biotica impacta a la sociedad civil, al contribuir a la concientizacin de sus miembros acerca de su identidad personal y comunitaria y de la dignidad intrnseca que le asiste. Por otra parte, la sociedad, a su vez, incide en el desarrollo de la biotica al desechar toda importacin simplista de esta; y al exigir coherencia y correspondencia entre los valores compartidos en la sociedad civil y la prctica biotica18. Al igual, lo evidencia Escobar Triana en su riguroso y extenso ejercicio investigativo con su grupo de colaboradores donde mencionan losentrecruzamientos necesarios entre biotica y tica civil: una de las caractersticas de la biotica es que busca llegar a principios mnimos reguladores de la tica civil para construir una sociedad en paz. La biotica aporta elementos para la construccin de esa tica civil19. Como conclusin, la educacin en formacin ciudadana debe crear condiciones intelectuales, emocionales actitudinales y valricas para dar
17

PARENTI. R. Francisco. Biotica y Biopoltica desde Amrica Latina. En: Biotica para la sustentabilidad. Dr. ACOSTA SARIEGO, Jos R. La Habana: Publicaciones Acuario, 2002. p. P.172 -176
18 19

ACOSTA SARIEGO, Jos R. Biotica para la sustentabilidad. La Habana: Publicaciones Acuario, 2002 p. 170 -178

Escobar Triana, Jaime., Sarmiento S, Yolanda., Gordillo Bustos mara del Pilar. La enseanza de la biotica general como aporte en la construccin de pensamiento biotico en los maestros. En: Revista colombiana de Biotica. Volumen 3. edicin Especial. Bogot: Universidad el Bosque. Noviembre de 2008. La prolongacin temporal del proceso y la cantidad de poblacin que abarca, hacen de este documento un ejemplo de rigor y persistencia. Ibd., p.5.

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solucin

los

problemas,

para

que

las

soluciones

se

concreten.

Considerando la visin tica para construir un horizonte de posibilidades y acciones posibles. En este sentido, la educacin para la ciudadana es una educacin que tiene dos caras: educacin para diagnosticar problemas y educacin para las utopas; educacin para identificar los conflictos y educacin para enfrentarlos20. Evento que es inherente a los alcances en y para la biotica o para formar ciudadana. Evidenciar las implicaciones que estn implcitas en las relaciones y/o dinmicas entre biotica y sociedad civil, fortalece los procesos del juicio, lo justo y la justicia en los ciudadanos, atiende al trabajo en formacin y desarrollo moral y tico en los ciudadanos, asuntos claves para favorecer el decrecimiento de la exclusin, siendo una propuesta desde la reflexin a la accin; por lo tanto, requieren ser redimensionadas en el mbito acadmico y social.

Bibliografa
1. ACOSTA SARIEGO, Jos R. Biotica para la sustentabilidad. La Habana: Publicaciones Acuario, 2002 Op., cit. p. 170 -178. 2. CONNELL, Robert. Captulos: 1, 2, 3, 4. En: Escuelas y Justicia Social. Madrid: Morata, 1993. ISBN: 84-7112-411-4. 3. ESCOBAR TRIANA, Jaime., SARMIENTO S, Yolanda., GORDILLO BUSTOS Mara del Pilar. La enseanza de la biotica general como aporte en la construccin de pensamiento biotico en los maestros. En: Revista colombiana de Biotica. Volumen 3. Edicin Especial. Bogot: Universidad el Bosque. Noviembre de 2008. 4. FRASER, Nancy. Captulo Uno. Escalas de Justicia: la balanza y el mapa. Captulo Dos. Reenmarcar la justicia en un mundo de globalizacin. Captulo Tres. Dos dogmas de igualitarismo. Escalas de Justicia. Barcelona: Herder, 2008. Pp. 13 -89. 5. GRACIA, Diego. Fundamentacin y enseanza de la biotica. Captulo. 3. Bogot: Bho, 1998. Pp. 51-64 6. KOHLBERG, Lawrence, POWER F. Clark y HIGGINS Ann. La Educacin Moral segn Lawrence Kohlberg. Espaa: Gedisa, 1997.
20

MAGENDZO, Abraham. Formacin Ciudadana. Bogot: Editorial Magisterio. 2004.

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7. MAHENZO Abraham. Magisterio, 2004.

Formacin Ciudadana. Bogot: Cooperativa Editorial

8. NUSSBAUM, Martha. Introduccin y Captulo Uno. En: Las Fronteras de la Justicia: consideraciones sobre la exclusin [traduccin de Ramn Vil Vernis y Albino Santos Mosquera]. Barcelona: Paids, 2007 9. PARENTI. R. Francisco. Biotica y Biopoltica desde Amrica Latina. En: Biotica para la sustentabilidad. Dr. ACOSTA SARIEGO, Jos R. La Habana: Publicaciones Acuario, 2002. p.176. 10. PFFEIFER, Mara Luisa. Sesin de clase: Fundamentacin tica. En: Doctorado de Biotica. Bogot: Universidad El Bosque. Mayo 22,23 de 2009. 11. PINEDA R, Diego Antonio. Competencias ciudadanas: Posibilidad y sentido. Trabajo entregado para el segundo encuentro Internacional sobre Tecnologa y Nuevas tendencias educativas. Bogot: Centro de convenciones Gonzalo Jimnez de Quesada. Editorial Norma, agosto 11 y 12 de 2004.

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Elementos Bioticos do Programa Sade na Escola (PSE):uma ao conjunta dos Ministrios da Sade e Educao do Brasil
Jcome, Marlia de Queiroz Dias; Santos, Ivone Laurentino dos; Sousa, Joseth;Portillo, Jorge Alberto Crdon

Resumo
O artigo discute os elementos bioticos levantados no Programa Sade na Escola (PSE), que promove aes conjuntas dos Ministrios da Sade e da Educao para realizar programas de preveno e promoo de sade ao escolar. Ampara-se na concepo do direito de crianas e adolescentes sade e educao; possibilitando a garantia de direitos individuais e coletivos, por meio da integrao de polticas de sade e educao. Partindo da base conceitual da Biotica de Interveno e da Biotica de Proteo considera-se que o PSE resgata o papel do Estado na formulao de polticas pblicas ao propiciar direitos aos indivduos e sociedade no acesso aos bens da sade, essenciais a uma vida digna, resguardando a proteo aos mais vulnerveis do tecido social. Trs conceitos estruturantes so considerados: o Empoderamento, voltado para a insero dos grupos historicamente marginalizados, a Libertao, para esses indivduos se desvencilharem da submisso e alcanarem o exerccio pleno da autonomia e a Emancipao que propicia o reconhecimento da liberdade de deciso, tendo a libertao e a incluso social como pr-requisitos. Palavras-chave: Sade na Escola, Biotica de Interveno, Biotica de Proteo.

Biloga e Psicloga; Mestre em Educao Universidade de Braslia/UnB; Professora do Centro Universitrio de Braslia/UniCEUB*; doutoranda do Programa de Ps-graduao em Biotica, Ctedra Unesco Biotica UnB*, Braslia, Distrito Federal, Brasil; SQN 216, bloco E, apartamento 210, CEP 70875-050, (61) 92767823, Braslia, Distrito Federal, Brasil; E-mail: mariliajacome@gmail.com.

Filsofa; professora de filosofia da rede pblica de Educao Bsica do Distrito Federal; Mestre em Psicologia, Universidade Catlica de Braslia/UCB; mestranda do Programa de Ps-graduao em Biotica, Ctedra Unesco Biotica UnB*, Braslia, Distrito Federal, Brasil.

Mdica veterinria, analista em reforma e desenvolvimento agrrio/ Divisao de Gestao Ambiental/INCRA, Mestranda do Programa de Ps-graduao em Biotica, Ctedra Unesco Biotica UnB*, Braslia, Distrito Federal, Brasil.

Professor do Programa de Ps-graduao em Biotica, Ctedra Unesco Biotica UnB*, Braslia, Distrito Federal, Brasil.

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A infncia um conceito construdo socialmente a partir da Idade Mdia, cujo reconhecimento ocorreu de forma paulatina, em diferentes momentos(1) que podem ser divididos a partir do que se conhece como ainfncia invisvel, no reconhecida socialmente; a descoberta da infncia, quando so reconhecidas como adultos em miniatura; Mais a frente se concebe a infncia concreta, a constatao de um ser real no idealizado e com peculiaridades, ou seja, o reconhecimento social da concepo de infncia que perdura at a contemporaneidade. Por fim, coloca-se a infncia esquecida, representada por crianas que no vivem uma vida infantil, mas sim a excluso social, caracterizada pela vida em contexto de violncia, de trabalho infantil, guerras e explorao sexual (2).

A infncia, o desenvolvimento e a escola

O desenvolvimento humano tem sido fonte de estudo em vrios campos do conhecimento, especialmente na Psicologia, da qual duas abordagens sero aqui mencionadas, a Epistemologia Gentica de Jean Piaget e a Teoria Sciohistrica de L. S. Vigotski. Para a Epistemologia Gentica o desenvolvimento, seja biolgico ou psicolgico, ou mais precisamente o desenvolvimento intelectual, constitui-se em processo temporal, explicado por diferentes fatores que se complementam, dos quais se destacam quatro: o primeiro, a hereditariedade, que determina a maturidade interna, dependente do exerccio da aprendizagem, o segundo, a experincia fsica, representada pela ao que a criana exerce sobre os objetos, o terceiro, a transmisso social, o fator educativo no sentido amplo, por ltimo, a equilibrao ou o equilbrio, tendncia de todo o processo (3). Sendo assim, o desenvolvimento decorre de etapas e depende da maturao do sistema nervoso central, a infncia um perodo de adaptao progressiva ao meio fsico e social. Essa adaptao o equilbrio durante a infncia e adolescncia, define a estruturao destes perodos existenciais. Educar adaptar o indivduo ao meio social ambiente (4).

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No modelo scio-histrico de L. S. Vigotski o psiquismo humano desenvolve-se pela atividade social e, tem como trao principal mediao por meio de instrumentos que se interpem entre o sujeito e o objeto de sua atividade. As funes psicolgicas superiores (tipicamente humanas, como ateno voluntria, memria, abstrao, comportamento intencional etc.) so produtos da atividade cerebral, tm base biolgica, mas so resultado da interao do indivduo com o mundo, interao mediada pelos objetos construdos pelos seres humanos. No desenvolvimento psquico h primazia do princpio social sobre o princpio natural-biolgico (5). De acordo com Vigotski, ao nascer, a criana traz o aparato biolgico para o desenvolvimento ontogentico, no convvio com outros seres humanos ela conseguir desenvolver-se como tal, j que o comportamento humano gera-se socialmente. A constituio do aparelho psquico concretiza-se ao longo do desenvolvimento, por meio das relaes sociais, revelando que o desenvolvimento significa mudana e a cultura representa fator determinante para que isso ocorra (6, 7). Ainda segundo o autor, para o desenvolvimento atingir o pensamento reflexivo e o controle do prprio comportamento, cada pessoa necessita da educao formal que lhe permitir aprender conceitos cientficos, j que no existe, no homem, uma programao que o leve naturalmente a isso, esta aprendizagem no acontece na vida cotidiana. Os processos de aprendizagem vivenciados pela criana propiciam-lhe a condio de seu desenvolvimento, seja cognitivo, afetivo e/ou social (8). O conhecimento escolar traz contribuies para o desenvolvimento das funes psicolgicas superiores, como a aquisio dos conceitos cientficos e o desenvolvimento do pensamento abstrato e reflexivo. A especificidade da aprendizagem escolar requer, para encaminh-la, profissionais bem capacitados para essa tarefa, ou seja, professores (9). Como instituio a escola surgiu por volta do sculo XV, abrigando crianas, jovens e adultos, sem distino, maneira de ensinar que se revelou improdutiva j que

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se ensinava a mesma matria a todos independentemente das diferenas entre cada aluno. A misso primordial da escola constitui-se em desenvolver o processo ensinoaprendizagem e vai desempenhar um papel que crucial na formao das pessoas e na sua atuao em todas as frentes da vida social. Junto com outros espaos sociais, ela cumpre esse papel, decisivo na formao dos estudantes, na construo da cidadania e no acesso s polticas pblicas. Desse modo, pode tornar-se um local para aes de promoo da sade para crianas, adolescentes e jovens adultos (10). Deve-se entend-la como espao de relaes, privilegiado para o desenvolvimento crtico e poltico, contribuindo na construo de valores pessoais, crenas, conceitos e maneiras de conhecer o mundo e interfere diretamente na produo social da sade (11). Essa concepo da infncia foi algo aceito pelos estudiosos, a exemplo da Psicologia e seus postulados da psicologia do desenvolvimento. No entanto, alguns indicativos atuais apontam para a constatao de que essa infncia est ameaada, principalmente pela influncia dos meios de comunicao, com destaque para a televiso, que voltou a colocar s crianas em contato com aspectos da vida adulta, dos quais tinha sido afastada (12).

Cuidado com as crianas a infncia, a sade e a educao

O reconhecimento da infncia como perodo de vida com especificidades e peculiaridades trouxe alguns desdobramentos, como a concepo de fragilidade e necessidade de proteo das crianas, bem como a consolidao da idia de ser uma fase preparatria para a vida adulta, de responsabilidade principal pela educao escolar. Concretizou-se tambm a elaborao de um sistema de proteo a essa etapa da vida, por meio de uma srie de documentos nacionais que foram criados, a fim de estabelecer um marco legal para o amparo e cuidado com a infncia.

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Alguns documentos brasileiros podem ser destacados: o primeiro deles, a Constituio Federal de 1988, assevera no artigo 227 a responsabilidade da famlia, da sociedade e do Estado no cuidado e na garantia dos direitos das crianas e adolescentes. Outro documento importante, a lei 8069/90, dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente, assegurando a proteo integral da criana e do adolescente. Por fim, a lei 9394/96 Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional, estabelece os deveres do Estado na oferta da educao a crianas e adolescentes do pas. Nesses trs documentos se destaca a preocupao com as condies de oferta dos servios de sade e educao para crianas e adolescentes, assim como com a articulao dos deveres para com eles em nvel familiar, social e do Estado. Alguns documentos internacionais valem ser citados, j que tambm se caracterizam por reconhecer os direitos das crianas e adolescentes e os deveres da famlia e da sociedade para com elas. Destacam-se A Conveno sobre os Direitos das Crianas, adotada em 1989 e ratificada em 1990, o Programa Educao para Todos, de 1990 e a Declarao de Salamanca, de 1994, com princpios, polticas e prticas na rea das necessidades especiais. Os direitos das crianas e adolescentes relativos educao e sade tm sido efetivados no Brasil por meio de inmeras polticas pblicas, das quais so aqui identificadas: Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal: lanado em 2004, com o objetivo de melhoria da ateno obsttrica e neonatal em nveis da esfera federal, estadual e municipal e da sociedade civil organizada (13); Vacinao Infantil: o pas apresenta pelo Sistema nico de Sade (SUS) uma cobertura para treze tipos de vacinas (14); Programa Nacional de Alimentao Escolar (Merenda Escolar), proporciona subsdio para a aquisio de gneros alimentcios destinados merenda escolar de estudantes da educao infantil, ensino fundamental, educao indgena, dos quilombos e da educao especial (15); Mais Educao: promove aes sociais e

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educacionais em escolas e em outros espaos socioculturais (16); Programa Sade na Escola: em anlise, mais frente, neste trabalho (17). Esses programas inserem-se no planejamento do pas para dar cabo s suas responsabilidades com crianas e adolescentes, posto que o dever do Estado para com a educao escolar pblica se efetiva por meio da garantia de atendimento ao educando, no ensino fundamental pblico, mediante programas suplementares de material didtico-escolar, transporte, alimentao e assistncia sade (18). Buscando cumprir essa responsabilidade, os programas desenvolvidos pelas polticas pblicas mostram que o pas apresenta melhoras progressivas em grande parte dos indicadores de bem-estar infantil, por conta de aes diversas, realizadas nos ltimos 30 anos. So exemplos, cobertura vacinal ampla, aleitamento materno exclusivo e prolongado, controle da diarreia com o soro oral, melhoria de saneamento bsico, ateno sade da famlia, com aes do governo e de organizaes, como a Pastoral da Criana, a reduo progressiva da taxa de fertilidade da mulher brasileira, e outros, incluindo a reduo da pobreza (19). Tal anlise pode ser corroborada por alguns nmeros apresentados pelos indicadores de sade: a mortalidade infantil, que entre os anos de 2002 e 2004, sofreu uma reduo de 9,9% e progressivamente vem decaindo no pas. Outro dado, mostra que no perodo de 10 anos, entre 1995 e 2004, houve uma reduo de mais de 30%, no trabalho infantil, de 37,50% para crianas de cinco aos nove anos e de 36,24% para as de idades entre dez a quatorze anos (20). A maior parte dos programas aqui mencionados so aes recentes, por isso que ainda esto muito presentes os impactos positivos. Uma viso mais crtica se torna possvel mais frente quando estiverem totalmente implantados, o caso do Programa Sade na Escola, o mais recente de todos, ainda em fase de implantao, como se ver a seguir.

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Programa Sade na Escola

Institudo pelo Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de dezembro de 2007, o Programa Sade na Escola (PSE) uma poltica intersetorial entre Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da Educao (MEC) com a finalidade de contribuir para a formao integral dos estudantes da rede pblica de educao bsica por meio de aes de preveno, promoo e ateno sade (21). A rede pblica de ensino do Brasil responsvel pelo atendimento, na educao bsica, por 26% da populao brasileira (25), ou seja, mais de 40 milhes de crianas e adolescentes esto acessveis a aes de educao e de sade. Dentro deste enfoque se justifica a criao de um programa de sade na escola, inserido e integrado no cotidiano e na cultura escolar, irradiando-se dessa forma para alm dos limites da escola (22). O PSE constitui estratgia para a integrao e a articulao permanente entre as polticas e aes de educao e de sade, com a participao da comunidade escolar, envolvendo as equipes de sade da famlia e da educao bsica (21). Considerando cada contexto onde inserido e suas diferentes caractersticas, o PSE respeita as caractersticas scio-econmicas, polticas e culturais e o saber popular e formal de cada territrio. Assim, a construo de propostas de sade na escola certamente far mais sentido para os sujeitos que ali vivem (22). Para a construo do Projeto do PSE, fundamental a participao ativa dos diversos integrantes da comunidade escolar, dos profissionais de sade e, principalmente, dos adolescentes e jovens (22) uma vez que estes podero ajudar na solidificao do projeto PSE nas escolas, desenvolvendo o protagonismo juvenil. O PSE est estruturado em 5 blocos de aes que devem ocorrer da forma mais articulada possvel e atender aos princpios e diretrizes do SUS (21). So eles: 1. Avaliao das condies de Sade; 2. Promoo da sade e Preveno de Doenas e Agravos; 3. Educao Permanente e capacitao dos profissionais da

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Educao, da Sade e de jovens para o PSE. O quarto e o quinto bloco esto relacionados ao monitoramento e avaliao para, por exemplo, reorganizar aes e atividades e redirecionar investimentos. Algumas aes do Programa j esto acontecendo como, por exemplo: uma delas, a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE/SVS/MS), em parceria com o IBGE, tem a inteno de ocorrer a cada 2 anos. No PeNSE 2009, o estudo foi realizado com 63.411 alunos do 9 ano e 1.453 escolas pblicas e privadas em todos os estados e no DF, avaliando hbitos como o de fumar e o uso de preservativos na ltima relao sexual. Foi observado que cerca de 89% dos escolares tinham idade entre 13 e 15 anos, dentre os quais 76% fumaram, 76% utilizaram o preservativo na ltima relao, nunca 87,5% dos

escolares da rede pblica tiveram informaes sobre como prevenir AIDS e outras DSTs, mais de 80% tiveram lies em sala de aula sobre preveno de gravidez, enquanto mais de 30% dos escolares como esses so inativos para ou o insuficientemente ativos (23). Resultados servem

estabelecimento de diretrizes para a elaborao planos de promoo de sade, uma das vertentes do PSE. No PSE o Ministrio da Sade o responsvel pelo repasse dos recursos financeiro enquanto que o Ministrio da Educao produz e distribui materiais impressos e kits com equipamentos clnicos, tanto para as escolas como para as Equipes que trabalham no Programa Sade da Famlia. Os recursos so destinados a municpios prioritrios selecionados com indicador de baixo IDEB (ndice de Desenvolvimento da Educao Bsica) e a cobertura da populao pelas equipes de sade da famlia (24). No ano de 2008 para incio das aes em 2009, havia 701 municpios prioritrios a receber recursos financeiros (25), destes, 608 se credenciaram totalizando em 86,73% do previsto (26). No ano de 2009 para incio das aes em 2010, 625 municpios prioritrios a receber recursos financeiros (24), destes, 587 municpios se credenciaram totalizando em 93,92% do previsto

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(27). Espera-se que at 2011 sejam beneficiados mais de 23 milhes de alunos, como no quadro abaixo (17).

Anlise dos elementos bioticos do PSE

O sucesso de um programa como o Sade na Escola depender da capacidade de efetivamente se integrar a sade e a educao, visto que ambas envolvem tomada de decises imprescindveis para a garantia de direitos constitucionais aos cidados. Ao integrar polticas de sade e polticas de educao, na busca de atender interesses dos indivduos o PSE tem a possibilidade de, prioritariamente, garantir direitos coletivos, levando em conta valores e princpios morais. Um pressuposto importante o de que a sade um bem fundamental e, como tal, deve ser oferecida a todos e no somente a maioria. No seria justo, portanto, que a sade se restringisse a determinados grupos em detrimento de outros. A justia nasce da interface entre a tica individual e a tica coletiva e resulta da intersubjetividade, do encontro com o Outro, das relaes estabelecidas socialmente. Para Rawls a Justia a virtude primria das instituies sociais(28). Isso significa que a correo das injustias sociais na sade pblica somente poder advir da prtica de uma poltica visando a equidade, claramente localizada e pontual. Neste sentido, s instituies compete a tarefa de corroborar de forma decisiva para a distribuio dos bens socialmente disponveis. Para ele a distribuio natural dos bens no justa ou injusta, nem injusto que os homens nasam em algumas condies particulares dentro da sociedade. Estes so simplesmente fatos naturais. O que justo ou injusto o modo como as instituies sociais tratam destes fatos (29). Alguns elementos dificultam o cumprimento de to nobre tarefa, dentre eles um aspecto o fato de que no mundo contemporneo convive-se com diferentes vises do que o bom e do que justo, o que cria a necessidade do mnimo

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de democracia nas instituies sociais, para que, a partir da, seja possvel estabelecer critrios ticos para tomada de deciso, seja individual ou coletivamente. Outros aspectos de extrema relevncia so as condies necessrias para que as pessoas, de modo geral, possam tomar as suas decises com autonomia. A pessoa autnoma aquela que no somente delibera e escolhe seus planos, mas que capaz de agir com base nessas deliberaes(30). O fato que o direito do ser humano autonomia gera o imperativo (dever) de respeit-lo. Este direito reafirmado no princpio kantiano de que o homem o fim em si mesmo (31). A questo : a proposta PSE respeita a autonomia das pessoas e da instituio escola? Como? Tal programa atende ao preceito de Rawls de distribuir os bens, no caso, a sade: a cada pessoa conforme suas necessidades(32)? O programa, sem dvida, uma forma legtima do Estado e da sociedade se organizarem para fornecer meios necessrios no sentido de garantir o direito sade tanto aos indivduos como ao coletivo, de modo geral; o problema que as contradies sociais acabam por prejudicar o alcance dos objetivos do referido programa, como de outras propostas de cunho social: A loteria natural cria desigualdades e coloca os indivduos em desvantagem, sem criar uma obrigao moral secular direta de parte dos outros em ajudar aqueles que tm necessidades" (33). Torna-se necessrio, portanto, estabelecer um amplo debate com a

participao de todas as foras sociais, na proposio de solues possveis para elas, de acordo aos recursos existentes na comunidade(34).A viabilidade de tal debate depender da disposio para se superar o que Freirechama de educao bancria, em prol de um educao problematizadora e inclusiva. Felizmente (...) apesar dele (ensino bancrio), o educando a ele submetido no est fadado a fenecer, em que pese o ensino bancrio, que deforma a necessria criatividade do educando e do educador, o educando a ele sujeitado pode, no por causa do contedo cujo conhecimento lhe foi transferido, mas

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por causa do processo mesmo de aprender, dar, como se diz na linguagem popular, a volta por cima e superar o autoritarismo (35). Para superar este autoritarismo a que o autor se refere, imprescindvel buscar a incluso social, aqui entendida como processo dinmico que necessita ser construdo e levado prtica, objetivando a conquista da verdadeira justia social. Educao em que o outro tenham participao essencial. Trata-se, segundo Freire de buscar uma educao que possibilitasse ao homem a discusso corajosa de sua problemtica. De sua insero nesta problemtica. Que o advertisse dos perigos de seu tempo, para que, consciente deles, ganhasse a fora e a coragem de lutar [...]. Educao que o colocasse em dilogo constante com o outro (36). Baseado na convico de que a prtica da alteridade tem papel fundamental, a educao fornece instrumentos que facilitam ao indivduo perceber-se a si mesmo e a existncia do outro, como necessrio no processo de dialogao e o resultado uma compreenso mais crtica da alteridade. Assim, sobre o pensar dos indivduos e o quanto a relao educativa que o mesmos estabelecem com o outro ajuda a entender melhor o mundo e, at transform-lo, diz Freire: No posso investigar o pensar dos outros, referido ao mundo, se no penso. Mas, no penso autenticamente se, os outros tambm no pensam. Simplesmente, no posso pensar pelos outros nem para os outros, nem sem os outros (37). Na biotica, uma das correntes que defende a incluso social a Biotica de Proteo, proteo aqui entendida como dimenso tica da vida poltica, instalada na base do tecido social, que tem como metas, por um lado, um fim sanitrio que coloque o ser humano em condio de segurana, com nfase em aes preventivas, e, por outro, a defesa de argumentos a favor da responsabilidade de propor esta proteo sanitria, bem como da necessidade de lutar por sua efetiva realizao com vistas modificao dos problemas de vulnerabilidade e de suscetibilidade humanas (38).

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O problema que o campo da sade, atualmente, preocupa-se no apenas com estados individuais de sujeitos especficos, mas com o carter coletivo e pblico dos problemas, incorporando as variadas nuanas sociais e culturais que os determinam. Tal contexto exige uma abordagem diferenciada frente complexidade intrnseca a cada situao posta. Esta abordagem deve incorporar no somente as questes ticas impostas pelo acelerado desenvolvimento biotecnocientfico e pela natureza assimtrica na relao profissional de sade/paciente, mas tambm situaes relacionadas s polticas pblicas de sade, ao tema das desigualdades sociais e da discriminao (39). Dessa forma, outro modelo terico de se pensar a Biotica constitui-se na Biotica de Interveno prope uma discusso tica incorporada ao prprio funcionamento dos Sistemas Pblicos de Sade no que diz respeito responsabilidade social do Estado; a definio de prioridades com relao alocao e distribuio de recursos; ao gerenciamento do sistema; ao envolvimento organizado e responsvel da populao em todo o processo; a preparao mais adequada dos recursos humanos, alm da reviso e atualizao de cdigos de tica das diferentes categorias profissionais indispensveis e at mesmo da necessidade de profundas transformaes curriculares nas universidades que ainda no atendem a complexidade do sistema (40). Enfim, tal proposta se evidencia mais claramente a partir do entendimento dos quatro Ps: Preveno (de possveis danos e iatrogenias); Precauo (frente ao desconhecido); Prudncia (com relao aos avanos e novidades); Proteo (dos excludos sociais, dos mais frgeis e desassistidos). Trata-se do exerccio de uma prtica biotica comprometida com os mais vulnerveis, com a coisa pblica e com o equilbrio ambiental e planetrio do sculo XXI (41). Em consonncia com a tica freiriana, a Biotica de Interveno resgata alguns conceitos estruturantes, tais como Empoderamento, a forma de alcanar a liberdade, a partir da organizao dos segmentos historicamente

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marginalizados, promovendo sua insero social; a Libertao, que acontece tambm pela busca da insero social, como uma forma de se desvencilhar da submisso no exerccio pleno da autonomia dos indivduos; a libertao fundamental para que cidados e cidads logrem sua incluso social, seja no contexto da sade ou em contextos mais ampliados. Liberdade, mais ampla, mais generosa, mais cidad (42). Por ltimo a Emancipao, que acontece quando se reconhece a liberdade de deciso dos indivduos, tendo a libertao e a incluso social como pr-requisitos. A idia de libertao significa mais do que o simples reconhecimento da existncia do poder. Trata-se da conseqncia do desvelamento das posies de poder, que permite antever uma tomada de posio no jogo de foras pela incluso social (43). Nas palavras de Amartya Sem: Para que se torne possvel superar a fome, a pobreza, as ameaas de destruio do meio ambiente e outras formas de iniqidade, exigese da sociedade uma postura de cumplicidade fortalecedora da idia de liberdade, da qual ela mesma no pode se furtar(44). Desse modo, a Biotica de Interveno e os Quatro Ps remetem necessidade de resgatar uma prtica tica responsvel que tem como conseqncia a busca de referenciais tericos e prticos indispensveis em questes que envolvam o uso de tecnologias em situaes de vulnerabilidade, a gesto da coisa pblica e equilbrio ambiental. Remetem tambm a um novo paradigma em sade, que entenda a mesma como direito universal, que busque a ateno integral sade e que entenda a escola como promotora de sade. Vale ressaltar que promoo da sade segundo a Carta de Ottawa, OMS (45) o processo de capacitao da comunidade na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo a maior participao no controle deste processo. Segundo Kickbusch (46), a sade, nessa perspectiva, passa a ser considerada como um recurso aplicvel vida cotidiana e no como o objetivo desta vida; ou seja, a sade percebida a partir de um conceito positivo que se apia nos recursos sociais e pessoais e, tambm, na capacidade fsica. A sade, portanto, passa a ser um recurso que pode favorecer as pessoas a assumirem

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os destinos de suas vidas e da sociedade em que vivem. Isso deriva da viso de que ela (sade) tanto uma responsabilidade individual quanto uma responsabilidade poltica e social de uma dada sociedade; da a sua estreita relao com a escolarizao e com a educao, num sentido mais amplo. O fato que as propostas de atuao dentro da escola, caso no provoquem o isolamento dos indivduos e comunidades de seus contextos, podem fazer com que os programas considerem a diversidade dos indivduos e as particularidades de cada realidade e, com isso, certamente sero capazes de favorecer uma nova percepo de sade, especialmente na escola. A escola, portanto, passa a ser vista como promotora ou agente de sade. Para a Organizao Panamericana de Sade (OPS) (47), a promoo da sade na escola forma parte de uma viso mais integral de ser humano que considera as pessoas, e, em especial, as crianas e os adolescentes dentro de seu entorno familiar, comunitrio e social. Na perspectiva do programa em questo, o PSE, as aes no se restringem, exclusivamente, ao ambiente escolar. A escola considerada o centro da ateno a partir do qual sero includos os entornos e os demais ambientes onde vive a comunidade escolar. Segundo a OPS (48), torna-se necessrio, para a implementao da promoo da sade nas escolas uma educao com enfoque integral, a criao de ambientes e entornos saudveis, o planejamento e oferta de servios de sade e alimentao. A questo : Como planejar e desenvolver aes, a partir da comunidade escolar, que sejam orientadas por uma perspectiva de promoo da sade? O exerccio da interdisciplinaridade como forma de atuao, no s no currculo, mas em todas as aes desenvolvidas com a comunidade escolar, constitui um dos fatores que pode favorecer a viabilizao da proposta de escolas promotoras da sade. Alm disso, fazem-se necessrias determinadas mudanas no ambiente escolar, a partir do que preconizam os Parmetros Curriculares Nacionais (PCNs) sobre

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a construo do projeto pedaggico. Vale lembrar que os PCNs tm como funo, segundo Silva: orientar e garantir a coerncia das polticas de melhoria da qualidade de ensino, socializando discusses, pesquisas e recomendaes, subsidiando a participao de tcnicos e professores brasileiros em prol da qualidade no ensino(49). Mas isto s ser possvel quando, dentro da prpria escola, acontecer superao da fragmentao disciplinar, e quando esta tiver seu campo de atuao ampliado por aes intersetoriais que extrapolem os limites convencionais do setor educao, atingindo o maior nmero possvel de setores sociais. Na prtica, as aes devem envolver, no s o setor educao por meio das secretarias de educao, mas tambm a sade, segurana pblica, meio ambiente, desporto, cultura e lazer, obras pblicas e outras. Isso implica em que o primeiro passo a ser dado a integrao entre os profissionais que atuam nos diferentes setores, o que s pode ser conseguido com um planejamento central adequado e com clareza de objetivos. Definitivamente no se trata de uma tarefa fcil! A proposta em questo exigir de todos a disposio para reconstruir a escola sob novas bases; trata-se de reinventar a escola a partir de um novo paradigma que permita, por um lado, integrar efetivamente sade e educao e, por outro, resgatar valores como solidariedade, compaixo, libertao, respeito, tica etc. Muitos diro que tal desejo no passa de um sonho frente a realidade que temos hoje. Pode at ser! Mas tal constatao de modo algum desqualifica a proposta PSE. Para Freire sonho que se sonha sozinho, s um sonho, sonho que se sonha junto, realidade (50)! Na busca por realizar uma educao de qualidade, o seu grande sonho, Freire (51) prope uma tica, que ele chama de universal: Quando falo, porm, da tica universal do ser humano, estou falando da tica enquanto marca da natureza humana, enquanto algo absolutamente indispensvel convivncia humana. Para ele, essa tica deve ter posies comprometidas com as situaes desfavorecidas dos seres humanos e no com atitudes de pura

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explorao humana. A tica, enquanto marca da natureza humana, leva Freire (52) reflexo de que, Como Presena consciente no mundo, no posso escapar responsabilidade tica no meu mover-se no mundo.

Referncias
1. Aris, P. Histria Social da Criana e da Famlia. Rio de Janeiro: LTC, 1981. 2. Werner, J. Sade e Educao: desenvolvimento e aprendizagem do aluno . Rio de Janeiro: Gryphus/Forense, 2001. 3. Piaget, J. Epistemologia Gentica. So Paulo: Abril Cultural, 1978 (Os Pensadores). 4. Piaget, J. Seis Estudos de Psicologia. Rio de Janeiro: Foresnse, 1985. 5. Facci, M. Valorizao ou Esvaziamento do Trabalho do Professor: um estudo crticocomparativo na teoria do professor reflexivo, do construtivismo e a psicologia vigotskiana. Maring, PR: Autores Associados, 1994. 6. Jcome, M. Q.D. Apropriaes da Teoria de Vigotski em livros de Psicologia da Educao voltados para a Formao de Professores. Dissertao de Mestrado, Faculdade de Educao/Universidade de Braslia, 1996. 7. Vigotski, L. S. A Formao Social da Mente. So Paulo: Martins Fontes, 1983. 8. Vigotski, L. S. A Construo do Pensamento e da Linguagem. So Paulo: Martins Fontes, 2000. 9. Vigotski, L. S. Psicologia Pedaggica. Porto Alegre: Artmed, 2003. 10. (Demarzo e Aquilante, 2008 apud Brasil, 2009). 11. (Brasil, 2009). 12. Postman, N. O Desaparecimento da Infncia. Rio de Janeiro: Graphia, 13. Brasil. Ministrio da Sade. Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal Disponvel 32350&janela=1>. Acesso em 28/06/2010. 14. Brasil. Ministrio da Sade. Disponvel em:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1448. Acesso em 28/06/2010. 15. Brasil. Ministrio da Educao. Aprenda Mais Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE). Disponvel em: em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=

661

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<http://www.portaltransparencia.gov.br/aprendaMais/documentos/curso_PNAE.p df>. Acesso em 28/06/2010. 16. Brasil. Ministrio da Educao. MEC re cebe cadastros de escolas para o Mais Educao. Disponvel em <http://www.farmacia.med.br/gestao-epara-o-maislideranca/noticias/38591/mec-recebe-cadastro-de-escolas educacao>. Acesso em 27/06/2010. 17. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Sade na Escola. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 18. Guzzo, R. L. Psicologia Escolar: LDB e Educao hoje. Campinas, SP: Alnea, 2007. 19. (Observatrio da Infncia, 2010).Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/decreto/d6286.htm>. Acesso em 04/06/2010. 20. Brasil. Painel de Indicadores do SUS 2006. Disponvel em <http://www.fiocruz.br/redeblh/media/indicadsus1.pdf>.Acesso em 30/06/2010. 21. Brasil. Presidncia da Republica. Casa Civil. Decreto Presidencial n 6.286 de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Sade na Escola - PSE, e d outras providncias. 22. Departamento de Ateno Bsica/Ministrio da Sade. Orientaes sobre o programa sade na escola para a elaborao dos projetos locais. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/docs/geral/orientacoes_pse.pdf>. 04/06/2010. 23. Ministrio da Sade: Sade do Escolar Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=33735&janel a=1>. Acesso em 20/06/2010. 24. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3.146, de 17 de dezembro de 2009. Estabelece recursos financeiros para Municpios com equipes de Sade da Famlia, que aderirem ao Programa Sade na Escola PSE.Disponvel em: < http://dab.saude.gov.br/docs/legislacao/portaria790_12_04_10.pdf >. Acesso em 04/06/2010. 25. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1.861, de 04 de setembro de 2008. Estabelece recursos financeiros pela adeso ao PSE para Municpios com equipes de Sade da Famlia, priorizados a partir do ndice de Desenvolvimento da Educao Bsica (IDEB), que aderirem ao Programa Sade na Escola (PSE). Acesso em

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Disponvel ml>. Acesso em 15/06/2010.

em:

<

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1861_04_09_2008_rep.ht 26. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.931, de 04 de dezembro de 2008. Altera a Portaria No 1.861/GM, de 4 de setembro de 2008, que estabelece recursos financeiros pela adeso ao Programa Sade na Escola - PSE e credencia Municpios para o recebimento desses recursos.Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2008/GM/GM2931.htm>.Acesso em 15/06/2010. 27. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1.537, de 15 de junho de 2010. Credencia Municpios para o recebimento de recursos financeiros pela adeso ao Programa Sade na Escola - PSE, conforme a Portaria n 3.146/GM, de 17 de dezembro de 2009. Acesso em 15/06/2010. 28. Rawls, J. Uma Teoria da Justia. So Paulo: Martins Fontes, 2008. (A Theory of Justice, 1971). 29. Rawls, John. Op. cit. Apresentao. 30. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Principles of medical ethics. 2. ed. New York: Oxford University Press, 1985. 31. Kant, I. Crtica da Razo Prtica. So Paulo: Editora Martin Claret, 2004. 32. Rawls. John. Op. cit. p 68. 33. Engelhardt, H. T. Jr. Fundamentos da Biotica. So Paulo: Loyola; Brasil, 1998. 34. Freire, P. Pedagogia da Autonomia Saberes necessrios prtica educativa. 14 Edio. Paz e Terra. So Paulo. 1996 35. Santos, I. L. & Pereira, O. P. De boca fechada: Um estudo etnogrfico sobre o significado do silncio dos alunos em sala de aula. In: Freitas, Maria Helena de. & Pereira, Ondina Pena(Org.). As vozes do silenciado Estudos nas fronteiras da antropologia, filosofia e psicologia. Braslia: Universa, 2007. p. 125. 36. _______. Pedagogia do Oprimido. 13 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1983. (Coleo O Mundo, Hoje,v.21). 37. ________. Educao como prtica da liberdade. Rio de Janeiro. Paz e Terra, 1975 25 edio. 150p. 38. Freire, P. Pedagogia da Indignao: cartas pedaggicas e outros escritos . So Paulo: Editora UNESP, 2000. 67p 39. Freire, P.Op. cit. 1983 p. 98.

663

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40. Schramm FR, Rego S, Braz M, Palcios M, organizadores. Biotica: riscos e proteo. Rio de Janeiro: Editora UFRJ/Editora Fiocruz, 2005. 41. Garrafa, V.; Pyrrho, M. Bases Epistemolgicas e Polticas da Biotica da Interveno. In:Moyses, S. T.; Kriger, L.; Moyses, S. J. Sade bucal das famlias. So Paulo: ArtesMdicas, 2008. p.298-308. 42. Garrafa, V..; Pyrrho, M.. Op. cit. p. 301 43. Garrafa, V.; Pyrrho. M. Op. cit. p. 302 44. Sen, A. Desenvolvimento Como Liberdade. So Paulo: Companhia das Letras, 2000. 45. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD / MINISTRIO DE LA SALUD Y BIENESTAR SOCIAL - CANADA. Carta de Ottawa para la promocin de la salud, 1986 46. Kickbuschi, I. Promocin de la salud: Una perspectiva mundial. In: Promocin de la Salud: Una Antologa, Publicacin Cientfica 557, pp. 15-24, Washington, D.C.:Organizacin Panamericana de la Salud. 1996 47. OPS (Organizacin Panamericana de la Salud). Sobre escuelas promotoras dela salud. [on une] Disponible em <URL: http://1 65.158.1.11 0/spanishlhpp/ hs about.htm [2001 jun 13]. 48. OPS (Organizacin Panamericana de la Salud). Escolas promotoras dela salud: entornas saludables y mejor salud para Ias geracionestruturas. Washington/EUA, 1998. [Comunicacin para la salud No. 13] 49. Silva, J. M. A autonomia da escola pblica. Campinas, SP: Papirus, 1996. 50. Freire, P. Op. cit. 1983. p. 117 51. Freire, P. Op. cit.1996. p.54 52. Freire, P. Op. cit.1996. p.55

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Biotica narrativa y relacin mdico-paciente en los

mbitos formativos en medicina
Boris Julin Pinto Bustamante

Resumen Algunos estudios evidencian un deterioro en las capacidades empticas, sensibilidad tica y desarrollo del juicio y el razonamiento moral en estudiantes de medicina a lo largo de su formacin en pregrado. Estos hallazgos, sumados a otros elementos preponderantes en el ejercicio mdico actual dentro del modelo de la atencin gerenciada en salud, parecen contribuir en un progresivo deterioro de la relacin mdico-paciente. Dentro de las iniciativas pedaggicas que se han propuesto para revertir esta tendencia desde las instancias formativas en pregrado, algunos autores han propuesto el concurso de la medicina narrativa y recientemente el concurso de la biotica narrativa como estrategias pedaggicas que permitan desarrollar calidades empticas y potenciar la sensibilidad tica a partir del desarrollo de la imaginacin moral. Proponemos en este estudio, un diseo emprico experimental con grupo nico y aplicacin de pre-test y post test, evaluando en el grupo de estudio el comportamiento de la empata mdica y el juicio y desarrollo moral tras la aplicacin de un taller de medicina/biotica narrativa. Resultados: No se evidenci un incremento global en el puntaje de empata segn la escala de empata mdica de Jefferson. Hubo un discreto incremento en la puntuacin de empata en estudiantes de gnero femenino. No hubo un incremento en el puntaje P (prueba DIT - encuesta de dilemas sociomorales de James Rest). Los puntajes obtenidos son inferiores a lo publicado en otras series.

Mdico. Especialista y Magister en Biotica. Profesor Biotica Universidad el Bosque. E-mail: pintoboris@unbosque.edu.co oborisjpinto@gmail.com.

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1. Planteamiento del problema

La situacin actual de la relacin mdico-paciente, ha sido evaluada desde diversas perspectivas, tomando en cuenta las nuevas dinmicas y los nuevos actores que intervienen en su mbito de accin. La inversin de roles que ponen en tela de juicio las cualidades profesionales del mdico, gracias al creciente acceso a la informacin en la era del paciente informado 1 , relaciones problemticas entre el mdico y su paciente como la causa principal de demandas por mala prctica (71% de los casos segn el estudio citado) 2 , las dificultades en la relacin mdico-paciente/anciano 3 , los conflictos derivados de la introduccin de dispositivos electrnicos en el mbito clnico4, escalas propuestas para medir la satisfaccin comunicativa entre mdicos y pacientes5, la intromisin de la farmacopea publicitaria en medio de la relacin mdico-paciente6, las dificultades ticas de asumir un paciente de otro colega sin una debita nota de remisin7 el razonamiento tico de grupos de mdicos y sus implicaciones en la relacin mdicopaciente8, y la visin prospectiva de 1000 mdicos latinoamericanos acerca de, entre otras cosas, el deterioro de dicha sociedad para el ao 2020 9. Esta perspectiva empobrecida, se explica en medio de la generalizacin de la atencin gerenciada de la salud (Managed Care), la cual se refiere a una variedad de servicios contractuales que involucran a cuatro grupos:
1

ScHARR. (School of Health and Related Research).Expert patients and non-expert doctors': The challenges and opportunities of role reversal in the doctor-patient relationship. 2005.
2

BECKMAN HB et al. The doctor - patient relationship and malpractice: lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 1994 Jun 27 154 1365-1370.
3 4 5

REYES, Carlos. Olvido de los fenmenos psicolgicos en la relacin mdico-paciente anciano. En: Colombia Mdica, 1998; 29: 134-137 p. VERGHESE Abraham.Culture Shock-Patient as Icon, Icon as Patient. NEJM, 2008 359;26.

SCHNEIDERDavid. Measuring Communicative Satisfaction in Doctor-Patient Relations: the Doctor-Patient Communication Inventory. Health Communication, Vol. 4, 1992.
6 7 8

ALLISON Wes. Third party joins the doctor-patient relationship. St. Petersburg Times, Marzo 28, 2000. PANDIA, Sunil. Doctor-Patient relationship.Indian Journal of Medical Ethics.Abril-Junio 1995. EBBESEN, Mette. Empirical investigation of the ethical reasoning of physicians and

molecular biologists the importance of the four principles Of biomedical ethics.Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2007, 2:23
9

FLICHTENTREI, PRATS Mara. Como imaginan los mdicos la medicina del futuro. Intramed.net Investigaciones. Citado en: http://www.losrecursoshumanos.com/backend/contenidos/archivos/Como-imaginan-los-medicos-la-medicina-delfuturo.pdf

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Memorias de los trabajos libres

consumidores/pacientes, proveedores, aseguradores y compradores de servicios10 en un sistema de provisin de servicios de salud bajo el control administrativo de grandes organizaciones privadas y mecanismos de pago por capitacin11. No obstante, es posible que no toda la raz del deterioro en la RMP se desprenda exclusivamente del esquema de la medicina gestionada. Hoy por hoy, son muchas y complejas las crticas elevadas contra el perfil de muchos profesionales mdicos, primordialmente en el mbito de la comunicacin efectiva12, la empata, y una visin ms holstica de su oficio. El ascenso de tecnologas, la progresiva sub-especializacin del oficio mdico (el cul acaso sea inevitable y necesario en medio de la sociedad del conocimiento), y la excesiva formacin tcnica, se ofrecen como razones plausibles. Pero existe otra razn anclada en las instancias iniciales de la formacin en medicina. La precaria aproximacin a las humanidades se hace evidente en las observaciones de diversos grupos de estudio que constatan una progresiva disminucin de la empata 13 , el juicio y del desarrollo moral medida que avanzan en sus etapas de formacin en pregrado. Las humanidades, la tica, la biotica, no pueden ser interpretadas por los mdicos en formacin como una asignatura yuxtapuesta sobre una serie de tcnicas y saberes prcticos e importantes. La enseanza de las humanidades debiera prolongarse longitudinalmente a lo largo de la formacin acadmica y encontrar su relevancia en cada dilema suscitado
14

y la

sensibilidad tica15 en estudiantes de pregrado en facultades de medicina a

10 11

KAPP, MB. Can managed care be managed? Some agnostic reflections. The Pharos 61 (2):15, 1998.

PATIO, Jos Flix. Ley 100/93: Reforma y crisis de la salud, Parte II, Bogot, Academia Nacional de Medicina de Colombia, 2002. 45 p.
12

TAMAYO, Martaluca. El mdico moderno convertido en un verdadero comunicador. Bogot: Pontificia Universidad Javeriana, 1999. 162 p.
13

NEWTON, B.W., SAVIDGE, M.A., BARBER, L., CLEVELAND, E., CLARDY, J., BEEMAN, G. & HART, T. (2000). Differences in medical students empathy.Academic Medicine, 75, 1215.) LU, M.C. (1995). Why it is hard for m e to learn compassion as a third year medical student. Cambridge Quarterly of Health Care Ethics, 4, 454 458
14

PREZ OLMOS, I. y DUSSN -B, M. (2009). Validacin de la prueba Defining Issues Test con estudiantes de Medicina en la Universidad de El Rosario, en Colombia. Revista Electrnica de Investigacin Educativa, 11 (1). En: http://redie.uabc.mx/vol11no1/contenido-perezolmos.html
15

Hebert, P., MESLIN, E. M. y DUNN, E. V. (1992). Measuring the ethical sensitivity of medical students: a study at the University of Toronto.Journal of Medical Ethics, 18, 142-147

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Memorias de los trabajos libres

durante el proceso de aprendizaje 16 . Si bien parece difcil lograr la vuelta general a un tipo de mdico pluralista-humanstico, para quien es deseable hacer una cosa hoy y otra maana; cazar por la maana y pescar por la tarde, cuidar ganado al atardecer y reflexionar crticamente despus de cenar 17 , por lo menos si parece plausible proponer nuevos modelos pedaggicos y nuevas herramientas educativas que fomenten una aproximacin ms integral del mdico en formacin a la complejidad de su paciente como sujeto relacional. La problemtica de la relacin mdico paciente, ha sido abordado en diversas formas. A mediados de los aos 60, el psicoterapeuta Michael Balint, propuso un modelo especfico para fortalecer la relacin mdicopaciente, en un momento en que el mdico general en el Reino Unido, tena entre 6 y 15 minutos para atender a sus pacientes. Propone por ejemplo, el paso de una posicin mdica de gran detective como mdico tradicional basado en la enfermedad, a una nueva actitud de sintona o flash, como un nuevo enfoque basado en el paciente 18 . Se han propuesto otros modelos desde la psicoterapia 19 , desde las competencias comunicacionales y aun desde el psicoanlisis20. Una alternativa que ha alcanzado una creciente aceptacin en los ltimos aos en instituciones formativas principalmente del primer mundo, es el uso de la herramienta narrativa como catalizador del proceso de imaginacin moral. La Medicina Narrativa como un modelo vlido para la empata, la reflexin, el profesionalismo y la confianza21, ha sido ampliamente evaluada a travs de experiencias en los mbitos educativos, asistenciales y en diversas publicaciones. Las virtudes de las herramientas narrativas en los

16

MORET, Graziela. Experiencias con la aplicacin del portafolio a estudiantes de medicina en Brasil.

Persona y Biotica, Bogot, Universidad la Sabana, 2008, Vol 12, revista No 2 (31), 132 p.
17 18 19

MITCHAM, Carl. Qu es la filosofa de la Tecnologa? Barcelona, Anthropos, 1989, 79 p. BALINT, Michael/Enid. Seis minutos para el paciente. Buenos Aires, Paids. 1979, 25 p

FIGUEROA, Gustavo. Biotica y psicoterapia. Cules supuestos morales actan cuando ejecutamos un acto psicoteraputico? Revista Mdica de Chile 2004; 132: 243-252 p.
20

FIGUEROA, Gustavo. La Biotica en el divn: Puede Freud ayudarnos en los dilemas de la tica mdica? Revista Mdica de Chile 2004; 132: 1550-1556
21

CHARON, Rita. Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust.JAMA. 2001;286:1897-1902.

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Memorias de los trabajos libres

diferentes procesos formativos en medicina, tica clnica y biotica han sido estudiados en algunos centros universitarios de Norteamrica, Reino Unido, Canad, Brasil y Argentina, por diferentes grupos de investigadores, entre los cules sobresale el trabajo de la doctora Rita Charon en la Universidad de Columbia, cuya definicin de Medicina Narrativa equivale simplemente a ejercer la medicina con destrezas narrativas afinacin
22 ,

las cules puedan acaso

ayudarnos a paliar diversas carencias en el ejercicio mdico actual: la con la individualidad del paciente, la sensibilidad ante las dimensiones sociales o culturales del cuidado, el compromiso tico con los pacientes a pesar de la fragmentacin y la especializacin, el reconocimiento y la prevencin del error mdico23. En nuestro medio, son exiguas las iniciativas en esta direccin y por lo

mismo, el campo de trabajo es formidable. Evaluar la contribucin de la imaginacin moral en el rea de la relacin mdico paciente, a travs de la herramienta narrativa, desde la perspectiva pluralista Bosque, es documento. la mocin y deliberativa que propone el ejercicio biotico, en estudiantes de medicina de la Universidad el que presento en consideracin a travs de este

2. Pregunta de investigacin
La aplicacin de un taller en Medicina/Biotica Narrativa, puede

incrementar la empata y el desarrollo del juicio moral de los estudiantes de pregrado en Medicina?

3. Objetivos:
Evaluar en trminos cuantitativos el aporte de un taller de Medicina Narrativa, en cuanto al incremento de las capacidades empticas de los estudiantes de pregrado en Medicina.

22

CHARON R. Narrative medicine: honoring the stories of illness. New York: Oxford University Press; 2006. Citado En: MORRIS; David. Narrative Medicines Challenge and Resistance. The Permanente Journal/ Winter 2008/ Volume 12 No. 1
23

CHARON, Rita. Narrative and Medicine.The New England Journal of Medicine.Volume 350:862-864, 2004.

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Evaluar en trminos cuantitativos el aporte de un taller en Medicina Narrativa frente a la capacidad para reconocer, abordar y resolver dilemas ticos en la prctica mdica diaria.

Explorar en el mbito de la Universidad el Bosque, una propuesta de aproximacin pedaggica en Biotica clnica a travs de la narrativa como herramienta interpretativa.

4. Metodologa del estudio

Diseo del Estudio: Estudio de Investigacin emprica experimental. Diseo de grupo nico (Pre/post test) Poblacin Universo: Estudiantes de Medicina, registrados en el X semestre de la facultad de Medicina, Universidad el Bosque. Muestra: La muestra est constituida por todos los estudiantes registrados en el X semestre de la facultad de Medicina Universidad el Bosque durante el primer semestre del ao 2010. Criterios de Inclusin: Estudiantes de ambos sexos y cualquier edad matriculados en X semestre de la facultad de Medicina durante el primer semestre de 2010. Criterios de Exclusin: Estudiantes registrados que se encuentren en intercambio estudiantil fuera de Bogot durante el primer semestre del ao 2010.

5. Descripcin de las variables:

5.1 Variable independiente: Taller de Medicina/Biotica Narrativa. 5.1.1 Taller de Medicina/Biotica Narrativa: La autonoma como acto de eleccin. Justicia Distributiva. (La lotera de Babilonia, Tiempos Difciles, Justicia potica, La Rebelin de Atlas). Relacin mdico-paciente (Opus Nigrum, Memorias de Adriano)

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5.2

Biotica y Salud Mental (Dr Nock o el triunfo de la medicina, El hundimiento de la Casa Usher) Biotica y Biotecnologa. (Dr Frankestein, Un Mundo Feliz, Esa Horrible Fortaleza, Land of Cockaigne). La enfermedad y sus metforas. (Susan Sontag, La escafandra y la mariposa) La muerte y sus relatos Estado vegetativo persistente. (Alexis Zorba). Cuidados al final de la vida. (Shadowlands - Wit). Variables dependientes: Empata mdica/Desarrollo del juicio y

razonamiento moral 5.2.1 Instrumentos: Escala de Empata Mdica de Jefferson24 (Versin traducida al espaol y validada por la doctora Adelina Alcorta, validada en estudiantes de medicina en Mxico, 2005) Cuestionario de Problemas Sociomorales (Prueba Defining Issues Test) - Versin breve en Espaol (Cuestionario de Opinin sobre Problemas Sociales COPS).25(Versin traducida al espaol por el doctor Bonifacio Barba, validada en estudiantes de medicina Universidad el Rosario por la doctora Isabel Prez Olmos, 2009).

6. Resultados
Se aplicaron los instrumentos a un total de 52 estudiantes de X semestre de medicina en la Universidad el Bosque, previa solicitud de Consentimiento informado. Se eliminaron tras las pruebas de consistencia interna el 19% de los cuestionarios del DIT. En las tres historias del test de razonamiento moral, los tems calificados con mayor importancia (promedio superior a 3),
24

HOJAT Mohammadreza Ph.D GONNELLA, NASCA et al. Physician Empathy: Definition, Components, Measurement, and Relationship to Gender and Specialty. (Am J Psychiatry September 2002; 159:9. 15631569) (Traduccin y validacin en espaol: ALCORTA A. et al. Validacin de la Escala de Empata Mdica de Jefferson en estudiantes de medicina mexicanos. Salud Mental, Vol. 28, No. 5, Octubre 2005.
25

PREZ OLMOS, I. y DUSSN -B, M. (2009). Validacin de la prueba Defining Issues Test con estudiantes de Medicina en la Universidad de El Rosario, en Colombia. Revista Electrnica de Investigacin Educativa, 11 (1). En: http://redie.uabc.mx/vol11no1/contenido-perezolmos.html

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Memorias de los trabajos libres

correspondan a los estadios 5A y 5b (nivel pos-convencional) y estadios 2 (pre-convencional) y 4 (pos-convencional). En cuanto a los tems calificados con poca importancia (promedio menor a 1,5), correspondan a tems irrelevantes, nivel convencional (3) y pos-convencional (5A). La desviacin estndar de los puntajes evidencia una alta heterogeneidad en los resultados. No se evidenci incremento en el puntaje P en la prueba de desarrollo Se

moral. Se evidenci por el contrario una disminucin de 7 puntos en el puntaje P que se puede considerar estadsticamente significativo. demostr un incremento discreto en la puntuacin de empata entre estudiantes de gnero femenino segn la escala de Jefferson. Entre la poblacin masculina no se evidenci incremento en el puntaje de empata.

7. Conclusiones
Aunque los tems calificados con mayor importancia corresponden a los estadios de nivel pos-convencional, no se evidenci un incremento significativo en los puntajes de desarrollo moral ni de empata en el grupo evaluado. Se identificaron inconsistencias en un alto porcentaje de los cuestionarios participantes (19%), los cules fueron descartados. Se considera como limitante del estudio, el alto nmero de estudiantes durante la aplicacin del taller. Otros estudios han demostrado experiencias positivas trabajando con grupos pequeos o cursos electivos
26

, adems de la

aplicacin de una prueba piloto. Llama la atencin el bajo nivel del puntaje P evidenciado desde la aplicacin del pre-test, an por debajo de lo evidenciado recientemente en otra facultad de medicina en la ciudad y de lo publicado en otros estudios en el mundo. Elementos dependientes pueden abordar desde algunos datos planteados en el presente estudio. de la confeccin, los objetivos y el desarrollo del currculo formal, real y oculto, se

26

SHAPIRO JOHANNA, MORRISON ELIZABETH H. & BOKER JOHN R..Teaching Empathy to First Year Medical Students: Evaluation of an Elective Literature and Medicine Course.Education for Health, Vol. 17, No. 1, March 2004, 73 84

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Memorias de los trabajos libres

Anexos
1. Pre-Post test DIT- Historia el peridico escolar.

Historia "El Peridico escolar"

2,88 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 4 2,67 4 2,42 2 2,39 4 1,81 M 2,75 5A 2,47 3 2,56 3 3,22 5B 1,69 5A 2,16 4 1,25 3 1,22 32 1,35 32 1,12 32 1,07 32 1,11 32 1,11 32 1,24 32 1,31 32 1,25 33 1,03 33 1,11 33 1,14 33

Historia "El Peridico escolar"

2,91 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 4 3,24 4 2,64 2 2,78 4 1,45 M 3,06 5A 2,91 3 3,13 3 3,13 5B 2,03 5A 2,10 4 1,63 3 1,27 30 1,01 31 ,95 31 ,94 30 ,81 31 ,93 32 1,09 33 1,31 31 ,97 32 ,90 33 ,97 33 ,98 33

2. Pre-post test DIT El dilema del mdico.

Historia "el dilema del mdico"

2,85 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 2,91 4 2,45 A 2,06 2 2,44 5A 2,48 M 2,85 3 2,76 6 2,41 4 3,39 5B 2,61 4 2,61 5A 1,37 33 1,17 33 ,66 33 1,24 32 1,09 33 ,97 33 ,94 33 1,39 32 1,37 33 1,15 33 1,31 33 1,46 33

Historia "el dilema del mdico"

2,75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 3,22 4 2,61 A 1,55 2 2,42 5A 2,74 M 2,87 3 2,84 6 2,58 4 3,27 5B 2,66 4 2,55 5A 1,30 33 1,15 32 ,76 33 1,25 33 ,93 31 1,11 30 ,93 31 1,09 31 1,21 31 1,02 31 1,04 32 ,98 32

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3. Pre-post test DIT Armando y la medicina.

PRETEST
Numero de Estadios Prome item dm dio 2,94 2,97 3,27 Desviacin estandar ,90 1,16 ,88 N Numero de encuestas item Estadios dm

POSTEST
Promedio 2,75 3,21 3,12 Desviacin estandar ,92 1,17 ,96 N encuestas 32 33 33

Historia "Armando y la medicina"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 4 3 2 M 3 4 M 6 A 5A 3 33 33 33 33 33 33 33 33 33 32 33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Historia "Armando y la medicina"

4 3 2 M 3 4 M 6 A 5A 3

,64
1,82 2,42 2,58 3,03 1,67 3,41 1,48 1,33

,96
1,10 ,79 1,25 1,19 1,45 ,61 1,25 1,24

,72
2,29 2,39 2,84 2,94 2,07 3,31 1,84 1,77

1,14
,90 ,84 ,86 1,15 1,31 ,90 1,37 1,06

32
31 31 31 31 30 32 32 31

12

5A

33

12

5A

4. Puntaje P Pre/post Test DIT.

5. Pre-Post Test - Escala de empata mdica de Jefferson.

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I.

Histograma Pre Test - Escala de empata mdica de Jefferson.

II.

Histograma Post Test - Escala de empata mdica de Jefferson.

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Memorias de los trabajos libres

III.

Puntaje P Pre Test DIT.

IV.

Puntaje P Post test DIT.

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La enseanza de la biotica en los postgrados de

medicina
Roco Gmez Gallego

Resumen
A partir de la experiencia de la autora, se trata de sealar la necesidad de la enseanza de la biotica en los postgrados de medicina. Dicha tarea favorece a los jvenes profesionales en el desarrollo de la argumentacin y la toma de decisiones tico-clnicas en los dilemas que se presentan en la prctica mdica. Los aportes de la tica y la biotica mejoran la relacin mdico-paciente, la atencin sanitaria y el respeto hacia los derechos humanos del mdico y del paciente. Palabras clave: tica, biotica, prctica mdica, educacin mdica, atencin sanitaria.

Introduccin
Al da de hoy, los avances tecnolgicos de las ciencias mdicas, las nuevas tcnicas de diagnstico, quirrgicas y teraputicas, permiten prolongar la vida, la recuperacin funcional del paciente y, en ocasiones, curar la enfermedad y mitigar el sufrimiento. Estas novedades inciden en la atencin sanitaria y crean no pocos dilemas ticos y bioticos. El ejercicio de la medicina en la actualidad es distinto a la prctica mdica de unas tantas dcadas atrs y los mdicos de las diversas pocas tambin son diferentes; por lo tanto, la universidad debe formar los mdicos que necesite la sociedad que respondan a estos retos.

Mdica Pediatra de laUniversidad de Antioquia (Medelln, Colombia). Magster en Filosofa nfasis en tica de la Universidad Pontificia Bolivariana (Medelln, Colombia). Magistrada Tribunal de tica Mdica de Antioquia. Direccin: Carrera 47 No. 5530 apartamento 502, Medelln, Colombia. Telefax: (57) (4) 513 35 72. Celular: 3 154 714 233. E-mail: rogomez@une.net.co.

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Memorias de los trabajos libres

Dichos adelantos exigen que el mdico d cuenta del manejo de las enfermedades, de los procedimientos y tcnicas quirrgicas con la deliberacin y argumentacin tica frente a la toma de decisiones clnicas en los dilemas de su prctica cotidiana. El paciente, persona humana, pone en manos del mdico, verbi gratia, su vida, su dignidad, su proceso saludenfermedad, su intimidad y privacidad. En efecto, las dificultades del ejercicio sanitario no son slo del orden de la tcnica y de la clnica mdica. Son conflictos en la esfera de los valores. La sociedad le exige al profesional en el acto mdico, una posicin tica, coherente y responsable dentro del respeto de la vida digna y los derechos humanos del paciente. Todos estos hechos invitan a pensar en la relevancia de la formacin en la tica y en la biotica del postgraduado en medicina. No sobra recordar que es difcil en un espacio tan breve, trabajar estas categoras profundas y de letra mayscula. Pero asumiendo dichos limitantes, es conveniente reflexionar acerca de la importancia de algunos principios ticos y bioticos que orientan la prctica mdica, ciertos interrogantes al respecto y, para finalizar, es preciso traer a colacin unos pocos planteamientos, a manera de conclusiones.

Desarrollo
La pregunta por la formacin integral de los jvenes profesionales de postgrado en medicina, nos conducen a muchos interrogantes en torno a la tica, la biotica y la necesidad de estas disciplinas en los currculos universitarios. De esta manera, podemos preguntarnos: qu relacin tienen la tica y la biotica con la profesin mdica? Por qu las mismas son relevantes en la formacin de los nuevos profesionales de la medicina? Qu pueden aportar al profesional sanitario? Es importante la enseanza de la biotica en las escuelas y facultades de medicina y, principalmente, en los postgrados? Los principios ticos y bioticos1, verbi gratia, el respeto a la dignidad de la persona, el deber de informar, el deber de secreto, la confidencialidad, el consentimiento informado, los principios de beneficencia, no maleficencia,

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Memorias de los trabajos libres

autonoma y justicia, el mal menor, la totalidad, la causa de doble efecto y su valoracin moral aplicados a laprofesin de la medicina, rigen el acto mdico. Este evidencia en el encuentro mdico-paciente, la relacin que se establece entre dos sujetos de derechos y de deberes; es decir: el profesional capacitado y dispuesto a prestar apoyo de conformidad con lo que se espera de l y el paciente necesitado de ayuda por su sufrimiento o su enfermedad. Dicha reciprocidad se fundamenta en la confianza y el respeto mutuo de los derechos y obligaciones de ambos2. La prctica mdica genera problemas ticos y el facultativo debe tomar decisiones clnicas y explicitar su criterio mdico o juicio clnico. Pero resulta que la medicina se basa en la lgica de la probabilidad y no en la certeza. En consecuencia, la toma de decisiones frente al paciente, es siempre probable y se hace dentro de un marco de certeza razonable con el inters de disminuir al mximo la incertidumbre3, la cual nunca se eliminar totalmente pero se puede disminuir por medio del conocimiento mdico y el talante tico del profesional. El juicio clnico implica un razonamiento moral porque los temas ticos relacionados con la vida y la salud de los pacientes son derechos humanos, valores morales y no slo hechos tcnicos y cientficos4. El profesional emite este juicio de acuerdo con la lex artis, articula lo mdico y lo tico y asume una posicin que sustenta la esencia de su acto. Este criterio se fundamenta en la autonoma y la libertad y, a pesar de la incertidumbre clnica, le permite tomar decisiones razonadas, razonables y lo ms acertadas posibles en relacin con el diagnstico, el pronstico o una terapia para el paciente5, 6. Sin lugar a dudas, la educacin sanitaria no puede reducirse al conocimiento de las enfermedades y a los avances de la medicina. Es necesario integrar lo clnico, lo tcnico y lo tico7; por lo tanto, el mdico debe construir elementos de juicio que le permitan comprender los principios de las disciplinas citadas que guan su prctica. As, el sentido humano del ejercicio mdico, involucra las dimensiones ticas y bioticas con acertado criterio clnico y el profesional asume la responsabilidad de sus juicios de valor acerca del diagnstico, el pronstico y la teraputica de sus pacientes. Estas decisiones, en ocasiones, son difciles de tomar porque no
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Memorias de los trabajos libres

se han construido dilogos relacionados con los principios ticos y bioticos que orientan la prctica de la medicina y. con frecuencia, sus profesionales no estn preparados para afrontar este tipo de retos, porque las disciplinas citadas no hacen parte de los currculos de los postgrados ni de las instituciones sanitarias. Con la incorporacin de los contenidos bioticos en los postgrados de medicina, se persigue llegar a un grupo de profesionales que realizan distintas especialidades y, por lo tanto, deberan ensearse contenidos bioticos relacionados con el rea de saber respectiva. La idea no es formar expertos en tica ni en biotica ni que el mdico abandone su prctica clnica o que el filsofo se vuelva mdico.Pero se espera que el bioeticista entienda la realidad clnica de la prctica mdica y los aspectos cientficos de la investigacin en estas esferas, para que su aporte sea integral8. El inters es que el mdico asuma los fundamentos de la tica, la biotica y los principios deontolgcos para que estos instrumentos le permitan comprender los problemas morales de su prctica, desarrollar actitudes de respeto hacia la persona humana del paciente9 y asumir ticamente su acto. Queda claro que para el mdico es indiscutible la formacin en tica y en biotica de la persona, de la responsabilidad, las virtudes y tica global, entre otras, pero hay dificultades en saber cmo hacerlo, razn por la cual hay que buscar propuestas atrayentes para los estudiantes. En cuanto a la enseanza de la biotica se trae a colacin el enfoque del aprendizaje en el marco de las competencias, o, sea, el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes humanas, claves de todo proceso de aprendizaje. En otras palabras, se le ensea al alumno el cmo, cundo y por qu realizar el acto y los procedimientos pertinentes. Esta orientacin establece el grado de capacidad operativa del individuo en un entorno determinado y debe cumplir las caractersticas de relevancia en el entorno profesional, transferilidad al estudiante y la posibilidad de ser evaluada objetivamente10. Dicha perspectiva le permite adquirir contenidos tericos, capacidad reflexiva y evaluativa de las situaciones que tendr que resolver en su profesin y de los valores comprometidos en la relacin clnica10.

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Memorias de los trabajos libres

La idea con esta propuesta formativa de los profesionales postgraduados es permitir al estudiante conocer y reflexionar acerca de los principios de las disciplinas sealadas; estimular el aprendizaje de metodologas de anlisis de los dilemas tico-clnicos para la toma de decisiones y hacer consciente al profesional de la dimensin tica de su quehacer. Igualmente, se trata de resaltar la humanizacin del acto mdico porque es un encuentro interpersonal y un servicio a la persona necesitada de ayuda7. Del mismo modo, es primordial desarrollar las actitudes de capacidad de dilogo racional, deliberacin moral, el respeto al otro y a las diferencias, la tolerancia, la escucha, la solidaridad; a su vez, es mejorar el comportamiento que corresponde a la atencin sanitaria. Esta tarea es un buen recurso metodolgico para la toma de decisiones y la resolucin de casos8. Es preciso tener claro que se trata de entregar conocimientos desde una visin interdisciplinaria sobre temas pertinentes pero cada vez ms complejos y es ineludible transmitir los valores ticos ms necesarios para los graduandos y para la sociedad en general. Los profesionales sanitarios deben promover valores como el respeto a la vida, la salud, a la autonoma del estudiante y fomentar la responsabilidad por las consecuencias de los actos propios8. El marco de las competencias tambin se complementa con otras metodologas y actividades prcticas: el aprendizaje basado en problemas (ABP) es un recurso es bien interesante como propuesta de trabajo porque facilita el razonamiento tico para manejar los principios de las disciplinas citadasy ayuda a formar el cambio de actitudes. Asimismo, es necesario conocer los diferentes modelos de anlisis tico-clnicos, participar en este aprendizaje, profundizar en la decisin de los mismos para que los estudiantes relacionen lo que se ensea con la prctica. Adems, es conveniente la clase magistral con espacio para la participacin de los estudiantes. Dentro de estas didcticas de aprendizaje, es conveniente la lectura crtica de textos, la recensin de libros y comentarios de prensa y se pone de presente que la literatura universal ofrece ejemplos en donde se combinan la maestra tcnica literaria con la descripcin clnica y semiolgica de sus personajes, el sino ineludible del enfermar, el sufrimiento y el morir.
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Memorias de los trabajos libres

El cine, los videos y los medios diversos audiovisuales, son instrumentos para la enseanza porque acercan a los alumnos a los problemas reales de la sociedad. Igualmente, el aprendizaje de estos temas, se puede complementar con la elaboracin de informes, memorias para realizar la evaluacin o ensayos cortos sobre dilemas relacionados con la resolucin de situaciones concretas y anlisis de algunos criterios generales de actuacin. En el mismo sentido, se aconseja la formacin de comits de tica y biotica. Esta tarea es formativa para los profesionales que trabajan en esa institucin, la investigacin o la atencin en la salud y ayudan a resolver conflictos ticos. Por razones de espacio, no es posible consignar temas pertinentes en la transmisin de la tica y la biotica y slo se hacen unos ligeros comentarios relacionados con los docentes de biotica. En este sentido, es recomendable que los profesores desde el espacio de la interdisciplinaridad estn actualizados, con capacidad para transmitir estas disciplinas desde la fundamentacin filosfica, la perspectiva clnica, el mbito tico-legal y con la metodologa pertinente. El profesorado debe tener un pensamiento coherente para expresar sus posturas y dar razn de sus propuestas. En cuanto a los docentes de las reas clnicas y quirrgicas, se pretende tambin que conozcan las disciplinas ya citadas para que haya conexidad entre las decisiones tico-clnicas tomadas por los dicentes y los profesores de las otras reas. Al da de hoy, no es posible concebir la relacin mdico-paciente donde no haya respeto a la dignidad de la persona, a la autonoma del ciudadano aun cuando est enfermo y a los derechos humanos. Estas reflexiones anotadas nos llevan a pensar que la biotica debe hacer parte de la formacin de los mdicos. Adems, las facultades de medicina, consecuentes con su responsabilidad social, tienen que formar el tipo de profesional que la sociedad necesita. As las cosas, la biotica es una nueva disciplina acadmica toda vez que exige la permanencia en la universidad, en el currculo de medicina principalmente en los postgrados para dotar a los estudiantes de las

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Memorias de los trabajos libres

competencias que les permitan manejar los conflictos de valores en la relacin clnica.

A manera de conclusiones
La tica y la biotica exigen una presencia permanente en todos los mbitos de la actividad educativa y, de manera particular en los postgrados de la profesin mdica. En este sentido, la incorporacin de la biotica en los currculos de postgrado constituye una estrategia fundamental para mejorar la calidad de la atencin sanitaria. Tambin se concluye como prioritaria la inclusin de la biotica en los currculos universitarios para los profesionales en las facultades de medicina. Por ltimo, es de evidenciar la relevancia en la formacin de nuevos profesionales sanitarios que puedan asumir los retos concernientes a la vida digna y a la salud.

Bibliografa
1. Ley 1164 de 2007. Ley de Talento Humano en Salud. Bogot: Congreso de la Repblica de Colombia; 2007. 2. Gmez Gallego R. La dignidad humana en el proceso salud-enfermedad. Bogot: Universidad del Rosario; 2008. 3. Palomeque Rico A. Cuidados intensivos y cuidados paliativos. An Pediatr. Barcelona. 2005; 62 (5): 409-11 4. Forman E, Ladd RE. Dilemas ticos en pediatra: una aproximacin a travs del estudio de casos. Mxico: Paids; 1998. 5. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. tica clnica. Aproximacin prctica a la toma de decisiones ticas en la medicina clnica. Barcelona: Ariel, 2005. 6. Couceiro Vidal A. Es tico limitar el esfuerzo teraputico? An Esp Pediatr. Barcelona. 2002; 57: 505-507 7. Pastor p 3-13. Garca, LM. Algunas consideraciones sobre la biotica para posgraduados. En: Persona y Biotica. Bogot. Vol. 4, no. 9-10 (Ene.-Ago. 2000);

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Memorias de los trabajos libres

8. Len Correa FJ. Ensear biotica: cmo transmitir conocimientos, actitudes y valores. En: Acta Biotica. Santiago de Chile. Vol. 14, No. 1 (2008); p. 11-18. 9. Outomuro D. Fundamentacin de la enseanza de la biotica en medicina. En: Acta Biotica. Santiago de Chile. Vol. 14, No. 1 (2008); p. 19-29. 10. Couceiro-Vidal A. Enseanza de la biotica y planes de estudios basados en competencias. En: Educacin Mdica [en lnea]. Barcelona. Vol. 11, No. 2 (2008); p. 69-76. http://scielo.isciii.es/pdf/edu/v11n2/colaboracion3.pdf [consulta: 21 sep. 2010].

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Memorias de los trabajos libres

Una experiencia didctica sobre la enseanza de la

biotica en programas de educacin superior
Leonor Rubiano Segura

Resumen
En esta investigacin se presenta una experiencia didctica sobre la enseanza de la

biotica en programas de educacin superior, para lo cual se utiliz el mtodo autobiogrfico. El objetivo propuesto en esta tesis era comprender las lgicas pedaggicas subyacentes en una experiencia de didactizacin de la biotica y para lograrlo, los instrumentos utilizados fueron la narracin autobiogrfica y profundidad. Una vez analizada la informacin se obtuvieron los siguientes resultados: La narracin autobiogrfica permiti al docente actor/investigador, mirar las experiencias de vida ms significativas de su prctica, sus conflictos y tensiones, sus esfuerzos, logros y fracasos que se evidencian en la racionalizacin de su experiencia. El cuestionario sirvi para lograr una mejor comprensin del proceso de automirada desarrollado en la narracin autobiogrfica y la entrevista posibilito afirmaciones que se hacan en el relato autobiogrfico. Palabras Clave: experiencia, didctica, enseanza, biotica. precisar y ampliar algunas el cuestionario semiestructurado, a travs del cual se elabor la entrevista en

Introduccin
Aunque ha hecho carrera el decir que la biotica tiene sus orgenes en la esfera de la medicina y las ciencias de la salud, realmente fue el padre de la ecologa

Docente Universidad Catlica Popular del Risaralda (UCPR). Grupo de investigacin: fenmeno religioso. Lnea de investigacin: Biotica. Direccin: Calle 14 No 21-65. Unidad La Alquera. Casa 6. Barrio lamos. Pereira. Telfono: 316 06985093- (6) 3216986. E-mail: leonor.rubiano@ucpr.edu.co o leorubiano@gmail.com.

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Memorias de los trabajos libres

moderna, el ingeniero forestal Aldo Leopold quien habl de la necesidad de una conciencia ecolgica, Una tica de la Tierra, entendida como una esfera de la tica para regular las relaciones del hombre con la naturaleza. Las ideas de Leopold, influyen decisivamente en V. R. Potter (1971), quien le dedica su obra principal Bioethics, Bridge to the Future, y se refiere a l en casi todos sus escritos en los que enfatiza la necesidad de la biotica, dado que la tica tradicional qued limitada al estudio de la persona y las virtudes, mientras la biotica estudia no slo las relaciones del Bhios y el ethos, sino las interacciones entre la persona y el medio ambiente, lo cual la hace inevitablemente un llevar saber interdisciplinar, de donde surge la necesidad de su enseanza a todos los espacios acadmicos universitarios, sin

limitarlo a las ciencias de la salud, haciendo realidad la biotica global que pregonaba Potter. Por lo tanto, la relacin entre educacin y biotica, entendida la primera como el sistema de validacin del conocimiento realizado por medio de cursos formales e informales y textos aprobados acadmicamente, llevar a comprender los elementos necesarios y bsicos para la didctica de la biotica a estudiantes de cualquier programa acadmico universitario, puesto que todos ellos tienen que ver con la vida y la tica, es decir con la formacin integral del ser humano. Por tal motivo y para el caso de esta investigacin la pregunta fue: Qu

lgicas pedaggicas subyacen en una experiencia de didactizacin de la biotica en programas de educacin superior?

Docente investigador y biotica

En el profesor universitario predominan bsicamente dos concepciones acerca de su profesin, por un lado estn quienes dicen que para ensear un saber es suficiente con saberlo, con lo cual la docencia queda reducida a la simple transmisin de saberes, donde el modelo son las formas como a l le ensearon, aqu predomina la tradicin, y por otro lado, estn quienes

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Memorias de los trabajos libres

conciben la profesin docente como algo muy complejo al admitir que no slo deben conocer la materia, asignatura o curso que imparten, sino que deben conocer y dominar las didcticas apropiadas para cada disciplina. La misin del docente, entonces, es formar al estudiante integralmente, superando los lmites de los contenidos propios del curso para enfatizar por igual lo procedimental y actitudinal, lo que exige una amplia formacin en docencia, que lo lleve a convertirse en investigador permanente de sus prcticas al preguntarse por el qu, para qu, cmo y a quien se ensea, pues cada una de estas preguntas va a tener respuesta en las estrategias didcticas que se seleccionen de acuerdo a la intencionalidad que orienta su enseanza. Calidad de la educacin y por ende de la enseanza, es algo exigido por la sociedad, y tambin tema de debate al intentar definir, o mejor an, lograr un consenso en torno al concepto de calidad, pero lo que si apunta hacia metas de mejoramiento en el docente, son los trabajos de investigacin que este inicia y realiza en relacin con su profesin, orientados al mejoramiento reflexivo de sus prcticas, es decir, el mirar detenidamente las acciones y actividades de su ejercicio profesional, para poderse interrogar acerca de ellas, y que constituyen ese complejo y dinmico mundo de su experiencia, pues la investigacin como acto social no slo otorga sentido a tal experiencia, sino que evita caer en la mecanizacin de la enseanza y por ende deja de ser algo rutinario. Podra afirmarse que con San Agustn y especialmente en su obra

Confesiones, nace el mtodo de la introspeccin, el pensar sobre s mismo, como esa forma de reflexionar valindose de la memoria y el recuerdo, es retomar la paideia socrtica del concete a ti mismo, tarea nada fcil a la cual conduce el mtodo autobiogrfico, y desde el cual es posible hacer consciente saberes y destrezas desconocidos o ignorados. En este sentido, la autobiografa es tanto educativa como formativa. Reconstruir el pasado no es algo sencillo o simple. Reconstruir es volver a dar forma a algo que ya la ha perdido, es evocar recuerdos para completar el conocimiento de algo, por lo que cuando se hace con la intencin de investigar, sea indispensable el buen uso de las tcnicas e

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Memorias de los trabajos libres

instrumentos

adecuados

para

alcanzar

tales

fines.

Sin

embargo,

la

interpretacin de las categoras que emergen del relato autobiogrfico, deben ser dilucidadas y analizadas para que pueda llamarse una investigacin en propiedad, pues slo con este proceder, la evocacin de las propias vivencias se convierte en un valioso proceso de autoformacin y aprendizaje que confirma la caracterstica del ser humano como el nico ser que posee las nociones de pasado y futuro. Sacar la biotica de su confinamiento en las ciencias de la salud, para llevarla a ser una disciplina transversal en todos los programas de pregrado cumple, por un lado, el cometido de crear espacios para el y racionalidades especializadas y dialogo interdisciplinar, del conocimiento, admitiendo que este responde a la aceptacin epistemolgica de cosmovisiones metodolgicas correspondientes a una realidad fragmentada para ser estudiada con enfoques particulares y propios. La biotica entonces, se esfuerza porque ese dilogo entre las disciplinas se exprese en articulacin de saberes. Advirtiendo que no se trata de promover el sincretismo cientfico, sino de definir acuerdos fundamentados epistemolgicamente, guiados desde la Ley Natural que evoca permanentemente el orden y la armona de la naturaleza. Pero tambin, se intenta promover en la regin la biotica como una nueva tica, propia de la sociedad de conocimiento y de la informacin, que responda a los retos y dilemas planteados por los avances en las investigaciones cientficas y biotecnolgicas. Es la tica de la vida, en todas sus manifestaciones biolgicas y culturales, enfocada en el humanismo cientfico acorde a una axiologa que la defiende y como tal acta y ejerce su funcin de ser conciencia de la ciencia.

Biotica, universidad y formacin integral

Hacer cada vez ms fuerte la enseanza de la biotica en la universidad, es un deber de primer orden que se corresponde directamente con el espritu mismo de la institucin de educacin superior, en cuanto centro de investigacin, pero que tambin est llamado a dar respuesta a los interrogantes ticos y sociales

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Memorias de los trabajos libres

sobre tales investigaciones. La biotica debe abrirse espacio en la academia, y desde su bsqueda del dialogo inter-trans y multidisciplinar, como lo propio de su
1,

esencia

posibilitar la funcin social de la universidad, privilegiando su esencia critica,

principalmente en relacin con las decisiones tomadas desde presupuestos mercantilistas de costo-beneficio cuando se dirimen asuntos concernientes a la vida, la persona y su dignidad, entendida como algo esencial y constitutivo. Sin embargo, la tarea de la biotica en la universidad est comprometida con el contexto, sus particularidades tanto regionales como acadmicas, pues como se mencion anteriormente, existe la necesidad cada vez mayor de salir de su delimitacin en las ciencias de la salud, para asumirse como biotica global que como tal este en capacidad de poner a dialogar las distintas disciplinas cientficas que de alguna manera tienen por objeto de investigacin la vida humana, animal o vegetal, para que ms que una suma de facultades y programas de formacin profesional, la universidad sea el centro que dinamice el rigor en la transmisin del conocimiento y de esta manera supere el anquilosamiento, reto propio de la universidad del siglo XXI. Ms all del formar excelentes profesionales, la universidad propende por la formacin integral del ser humano, es decir, que la espiritualidad y valores propios de la universidad deben ser los que marquen el norte de los egresados que a la par de cumplir el mandato del gnesis de sojuzgar la tierra, lo hagan dentro del mximo respeto por ser el hbitat natural del hombre. La formacin integral del estudiante, habla del fortalecimiento de su espritu crtico en relacin con los fines y medios de la investigacin cientfica, sus consecuencias ticas y morales. La biotica ayuda a cumplir este propsito sobrepasando la simple divulgacin de nuevos avances cientficos en gentica,
1

Precisando brevemente se puede decir que, mientras la interdisciplinariedad es la mirada de un objeto comn de estudio, desde distintos ngulos o enfoques metodolgicos; la transdisciplinariedad, es la reunin de distintos tipos de conocimientos para posibilitar la articulacin de diversos actores en la produccin de un conocimiento, segn Morn(2003), son los esquemas cognitivos, polticos y sociales, que atraviesan las disciplinas; y lo multidisciplinar sera la reunin de disciplinas en torno de un objeto comn de conocimiento.

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Memorias de los trabajos libres

trasplante de rganos, alimentos transgnicos, clulas madre o reproduccin asistida, por slo mencionar algunos temas. El empleo racional de los recursos naturales escasos, y la responsabilidad en el manejo de la informacin, considerando paradigmas principialistas y personalistas, son indicadores de la importancia de la biotica, como tica aplicada, en la universidad. Por otro lado, la enseanza de la biotica en la universidad se hace eco de la declaracin de la UNESCO, de 1997, sobre genoma humano y derechos humanos que en sus artculos 20 y 21, pide a los Estados firmantes tomar las medidas apropiadas para la difusin de la declaracin y especialmente pide incentivar la educacin en biotica en todo loa niveles, por medio de la elaboracin de programas de educacin y formacin en biotica destinados a la enseanza secundaria y universitaria.

Investigar sobre la propia prctica

Dice Perrenoud (2007), que reflexionar sobre lo que se hace no es algo tan ajeno al ser humano, empero, la diferencia estara dada por la forma metdica, regular e instrumentada, de hacer tal reflexin con el fin de subsanar vacos en la formacin profesional, para el caso especfico de los profesores universitarios, seala Perrenoud que Se podra apuntar que los profesores de universidad, igual que todo el mundo, aprenden de la experiencia, mejoran con el transcurso de los aos y terminan por desarrollar un sistema didctico para mejorar el saber hacer. Y lo logran, pese a su ignorancia y, en ocasiones, su desprecio por las ciencias de la educacin, puesto que su formacin intelectual especializada los prepara para observar y analizar con realismo lo que pasa y adaptar sus acciones en consecuencia. No obstante, cualquier experiencia no es productora de conocimiento y puede ms bien convertirse en una costumbre, una manera de hacer las cosas. Por ello, para desarrollar la prctica reflexiva, dice el autor citado, se requiere ajustar los esquemas de accin con el fin de lograr intervenciones ms eficientes, pero tambin reforzar la autoimagen de

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profesional reflexivo, y comprender los problemas de la profesin, gracias a un saber bien formado. La presente investigacin busca el reconocimiento del docente como

investigador, en la medida en que asume la complejidad de la educacin contempornea, caracterizada por la diversidad y pluralidad de estudiantes y una estructura curricular ms dinmica, entre otras. De tal manera que si bien la reflexin sobre la prctica no es suficiente para desafiar los retos de tal complejidad, si es necesaria para plantearse preguntas propias de la actitud reflexiva, que llevan al docente a asumir posturas de proactividad y asertividad ms que de negatividad y rutinizacin y por lo tanto alejadas de la actitud natural, conforme a la cotidianidad. Por lo tanto, un indicador de una buena prctica investigativa y reflexiva, del docente de tica, estara dado por la publicacin de artculos, documentos y libros, en los que d cuenta de prcticas innovadoras en la enseanza al incluir la biotica como una tica aplicada. Una tica de la vida, lo que a su vez hace posible mostrar como la biotica puede servir de gua o brjula, para los dilemas que se presentan en las actividades humanas en tanto se relacionan con la vida en sus distintas manifestaciones. Aplicando para ello los principios de la biotica, de no maleficencia y justicia, y su obligatoriedad, por estar directamente relacionados con el bien comn, y quienes por tener un origen heternomo, se corresponden con una tica de mnimos, es decir, exigible a todos. Mientras que por otro lado, los principios de la llamada biotica , personalista, basada en la dignidad y el respeto a los derechos humanos

actan como las luces que guan los juicios de valor en la investigacin cientfica y el ciudadano al momento de decidir sobre el bien que se debe hacer. Todos lo cual posibilita que con Perrenoud, se concluya que: Innovar, en ltimas, significa transformar la propia prctica, lo que no exime del anlisis de lo que hacemos y de las razones para continuar o cambiar. Lo cual puede ser confirmado en el anlisis que se le hace a la unidad didctica cuyo eje central es la biotica, que como estructura pedaggica permite establecer tanto las

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intenciones de enseanza/aprendizaje, como las actividades que posibiliten otorgar sentido y construir significado al conocimiento para que este sea significativo al relacionar los saberes previos del estudiante con los nuevos y problmicos que le presenta el docente, a la vez que se incentivan actitudes que favorecen el dilogo y el aprendizaje colaborativo, por medio de actividades como el foro y los debates. As, de todo lo anteriormente expuesto se logran obtener tres grandes conclusiones: En primer lugar, se puede afirmar que conocer un saber no es suficiente aval para su enseanza, y aqu es importante recordar a Chevallard,(1991) y sus estudios sobre la transposicin didctica, pues ser un buen docente exige conocer con propiedad las didcticas especficas de cada disciplina. De all, que a lo largo del desarrollo de la investigacin, haya sido posible comprender el encuentro de dos disciplinas: la biotica y la didctica, y entender cmo se complementan y fortalecen mutuamente. En segundo lugar, la formacin integral por la cual propenden los centros de formacin superior, y en especial la UCPR, exige que adems de formar buenos profesionales se formen profesionales buenos, y para ello la biotica se convierte en algo clave, pues es ella la que va a permitir la formacin del pensamiento crtico del estudiante al ampliar los horizontes de la tica tradicional para examinar no slo la relacin del hombre con su especie, sino con todos los seres vivos. En tercer lugar, se destaca la pedagoga, en su sentido de ensear y educar, y con ella, del mtodo autobiogrfico por la oportunidad que brinda para la autoreflexin, ese redescubriendo interior que evoca el concete a ti mismo socrtico y que se expone tan magistralmente en el dialogo El Menn, de Platn, dado que quien se ejercita en este mtodo del recuerdo, reivindica lo narrativo al privilegiarlo sobre lo meramente descriptivo,en ese volver a recorrer un camino vivido existencialmente, evocando identificaciones y enriqueciendo significaciones. Tarea nada sencilla, pues se trata de ir ms all de lo anecdtico para lograr interpretar la propia vivencia, y as hacer verdadera investigacin sobre el propio hacer, que este caso es la docencia universitaria de la biotica.
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Bibliografa
1. CHEVALLARD,Y (1991). La Transposicin didctica: del saber sabio al saber enseado. Buenos Aires: Aique. 2. PERRENOUD, P. (2007) Desarrollar la prctica reflexiva en el oficio de ensear. Barcelona: Editorial Grao. 3. POTTER, V. (1971) Bioethics, Brigde to the future. New Jersey: Prentice-Hall 4. http://www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/themes/ethics-ofscience-and-technology/bioethics/human-genome-and-human-rights/

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La capacitacin como estrategia de Fortalecimiento

Institucional: de la toma de conciencia a la accin
Osvaldo Fabin Palmans

Introduccin General
El presente proyecto se sita en el Plano 2 para el desarrollo de sistemas de regulacin y de control social de la investigacin en Amrica Latina, propuesto en tica e investigacin clnica en los pases en desarrollo. Aspectos conceptuales, tcnicos y sociales de Volnei Garrafa y Claudio Lorenzo. Como personal tcnico de la Direccin de Investigacin Ciencia y Tcnica (DICyT) del Ministerio de Salud de la provincia de Mendoza, se me solicit participara activamente en una serie de acciones desarrolladas desde el Ministerio tendientes a revertir la situacin de desconocimiento del nivel central de decisin, sobre la realizacin de investigaciones en seres humanos dentro de efectores pblicos de la Provincia. En ese marco y en virtud de los datos relevados para la realizacin de un plan de accin se propusieron y se desarrollaron actividades en tres planos de accin o incumbencia: I. Un plano normativo

T.S.C. Osvaldo Fabin Palmans. Estudiante avanzado de la Licenciatura en Sociologa de la Facultad de Ciencias Polticas y Sociales de la UNCuyo (cursado completo, tesina en elaboracin). Responsable del rea de Vinculacin Institucional de la Direccin de Investigacin Ciencia y Tcnica (DICyT) del Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza. Miembro de los equipos de capacitacin de la DICyT. Alumno del IV Curso de Introduccin a la tica de la Investigacin en Seres Humanos. Miembro del Comit Editorial del Boletn Cientfico de Mendoza. Docente del Instituto de Docencia, Investigacin y Capacitacin Laboral de la Sanidad. Direccin: Los Peralitos 1107 Lote 2; Chacras de Coria, Lujan de Cuyo, Mendoza, CP 5507 Argentina. Telfono particular: (54) 0261 4892668 FAX: (54) 0261 4293550 interno 115. E-mail: fpalmans@mendoza.gov.ar.

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II. Un plano de Registro de Investigaciones e Investigadores en Salud de la Provincia III. Un plano de relevamiento, fortalecimiento y estmulo a la formacin de Comits Hospitalarios de Docencia e Investigacin, Biotica y de tica de la Investigacin. Como se ver en el desarrollo del proyecto se abarcaron los tres planos de accin propuestos por Garrafa y Lorenzo para los pases de la regin, pero a los fines de la ponencia y por la restriccin de pginas establecidas para el III Congreso Internacional de la RED BIOETICA DE UNESCO, solo comentare las acciones vinculadas al III Plano.

1. Diagnstico
La situacin del sistema sanitario de la provincia de Mendoza no escapa a las generalidades descriptas en la bibliografa de consulta propuesta para los alumnos de la RED BIOETICA DE UNESCO. La debilidad o ausencia de instancia de contralor institucional por parte del estado provincial, en temas de investigaciones en seres humanos es una de las situaciones que se encontraron al iniciar la actual gestin de gobierno (2008-2011). Desde el nivel central del Ministerio de Salud se desconoca que investigaciones se desarrollaban en mbitos pblicos y privados. Esta situacin producto de estrategias de administracin y gestin de lo pblico llevadas adelante durante los aos 90, se sostenan en la creencia afianzada por el neoliberalismo econmico, de que el Estado deba reducirse a su mnima expresin de manera que las fuerzas del mercado lograran desarrollar sus actividades en un marco de libertad absoluta y as alcanzar los equilibrios necesarios para el desarrollo armnico y sostenible. El sistema de salud paulatinamente se fue descentralizando en su gestin (con la consiguiente fragmentacin del mismo) y el nivel central de decisin, dej de poseer capacidad operativa para la coordinacin de acciones a nivel global.

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En este contexto se produce un crecimiento importante de las investigaciones en seres humanos, y las investigaciones que se desarrollaban al interior de los efectores pblicos o privados no eran comunicadas efectivamente al nivel central, resolvindose su aprobacin o rechazo, nicamente en el nivel de gestin institucional. En la Provincia de Mendoza y a raz de anteriores polticas en gestin sanitaria, la mayora de los hospitales funcionan descentralizados, por lo que la Direccin de los mismos, tiene una amplia autonoma, en el manejo de la institucin, esto, es una debilidad de nuestro sistema ya que permite a los investigadores presentarse indistintamente a efectores y desarrollar su investigacin en aquellos que logran la aprobacin, sin una instancia superior de contralor o conocimiento. Paralelamente cuando se realiz un censo de los Comits Hospitalarios (C.H.) en la Provincia, encontramos una realidad muy heterognea: existen C.H. en funcionamiento perfectamente normatizado, establecindose mecanismos de eleccin, remocin, conformacin de los mismos, incumbencias, etc., y otros en situacin de funcionamiento anmico o con normativas muy laxas que no establecen, entre otras cosas, claramente las incumbencias de unos y otros dentro de un mismo efector (Comits de Docencia e Investigacin, Comits de Biotica y Comits de tica de la Investigacin). Por otro lado en la mayora de los hospitales no existen Comits de tica de la Investigacin, solo 3 de 23 hospitales de la Provincia lo poseen. Concomitantemente, a nivel Nacional se promulga la Disposicin 6550, de la ANMAT, que establece entre otras cosas la obligatoriedad de los investigadores principales de presentar constancia fehaciente de comunicacin a la mxima Autoridad Sanitaria Jurisdiccional, segn donde se encuentren los centros sanitarios propuestos para la investigacin. Esta medida hizo visible una situacin sospechada pero no evidenciada respecto de la realizacin de innumerables investigaciones en seres humanos, que no eran comunicadas al nivel central del Ministerio de Salud provincial. A su vez, la medida, gener en los efectores donde se pretendan realizar las investigaciones, una toma de

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conciencia por parte de los miembros de los C.H. que deban evaluar los protocolos, respecto de la magnitud de la responsabilidad de autorizar o no una investigacin, ya que ahora su rol era protagnico. Estos procesos administrativos que generaba la nueva disposicin del ANMAT, significaban un contexto poltico e institucional, inmejorable para la toma de posicin respecto de la temtica por parte del Ministerio de Salud de Mendoza, y se articularon medidas para su acompaamiento. Para tener informacin fidedigna de la situacin de los C.H. se desarroll un censo con el objetivo de conocer cuntos haba, cuales estaban en funcionamiento activo, si exista normativa que les diera origen, funcin, responsabilidades a sus miembros, delimitara incumbencias, etc. Esta vital informacin servira a modo de lnea de base sobre la cual planificar nuestras acciones en un marco de planificacin participativa, donde los miembros de los C.H. visualizaran sus fortalezas y sus debilidades, como as tambin las amenazas y oportunidades en el contexto del desarrollo de sus acciones (matriz DAFO). Se realizaron pedidos de informes a los Directores de hospitales acerca de los Comits existentes en su institucin; como as tambin se solicit informacin sobre las muchas instituciones que investigaciones en seres humanos que se estuvieran ni se el Director tena ya informacin que cuando acerca de las la desarrollando al interior de la misma. El resultado fue sorprendente, en investigaciones desarrollaban, cruzbamos

informacin suministrada por ellos, con las comunicaciones informales o formales que establecimos con los miembros de los C.H. surgan importantes diferencias en el nmero de investigaciones en curso. Esto determin la primera priorizacin de problemas a resolver Priorizacin de problemas: A. Inexistencia de registros de investigaciones en seres humanos en el mbito de la provincia. B. Inexistencia de un registro de Comits Hospitalarios.

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C. Desconocimiento respecto de la capacidad operativa de los C.H. para evaluar protocolos de investigacin. D. Deficiente capacitacin o formacin en temas de tica de la Investigacin en Seres Humanos E. Heterogeneidad en el funcionamiento y normatizacin de los C.H. Las acciones que planeamos desde la DICyT tratan de dar respuesta a cada uno de los problemas priorizados, a los fines de esta ponencia solo desarrollar el punto D.

2. Determinacin de Objetivos
Una vez realizada la seleccin de problemas prioritarios, planteamos objetivos de avance para cada uno de ellos. Destaco los objetivos desarrollados para el punto D. 2.1 Objetivo General

Generar desde el Ministerio de Salud de Mendoza instancias de capacitacin para el fortalecimiento de los Comits Hospitalarios, focalizando la accin en los de tica de la Investigacin. 2.2 Objetivos Especficos Generar un espacio de capacitacin permanente en temas de tica de la Investigacin en Seres Humanos e Introduccin a la Biotica, brindando los conocimientos necesarios para llevar a cabo tareas educativas, consultivas y normativas. Contribuir a la formacin de una masa crtica de profesionales formados en temas de Investigacin Clnica y tica de la Investigacin en Seres Humanos. Promover el fortaleciendo los Comits de tica de la Investigacin que ya estn en funcionamiento en la Provincia.

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Promover la formacin de nuevos Comits de tica de la Investigacin en los Hospitales o reas Departamentales que no poseen esta figura. Fortalecer la imagen de la DICyT como el rgano de gobernanza y rectora en la materia, desde el Ministerio de Salud de Mendoza.

3. Identificacin de actividades
Diagnstico de situacin de los Comits de Docencia e Investigacin, de los Comits de Biotica, Comits de tica de la Investigacin. Realizacin de cursos para profesionales del Ministerio de Salud, sobre temas de investigacin clnica y tica de la investigacin, dictado por personal de la DICyT y especialistas invitados del mbito acadmico. Propuesta normativa para mejorar el desempeo de dichos organismos. Diagnstico de situacin de las investigaciones clnicas actualmente en desarrollo en la provincia de Mendoza. Propuesta normativa local para mejorar el desempeo de las investigaciones clnicas en nuestra provincia. Desarrollo de acciones de divulgacin sobre temas de investigacin clnica y tica de la investigacin dirigidas a los profesionales del sector salud (Boletn Cientfico de Mendoza). Extensin del curso al sector privado para quienes deseen capacitarse (institutos de investigacin, hospitales privados). Se ha omitido el detalle pormenorizado de las acciones planteadas en los tres planos mencionados en la Introduccin General, solo se han marcado las acciones concretas vinculadas a la ponencia que se remite al III Congreso Internacional de la REDBIOTICA / UNESCO (con el fin de mostrar un cuadro de situacin donde se visualicen las acciones macro y el avance en los tres planos).

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El inicio de las acciones mencionadas se sita cronolgicamente a finales del 2008, pudiendo mostrar los avances durante el 2009 y 2010 y un plan de trabajo articulado para el periodo 2011/2012 (incluye resultados a septiembre de 2010) La capacitacin se replic en varias instancias desde 2008 hasta 2010; para el 2011 se ha pensado unificar los dos cursos de capacitacin, en uno que sea anual de manera de dar respuestas a las necesidades de complejidad creciente de los temas abordados utilizando una plataforma virtual que permitir aumentar exponencialmente el personal capacitado El Boletn Cientfico es una accin concomitante, que sirve de estmulo a las acciones de capacitacin ya que genera sinergia el trabajo en paralelo con el personal en capacitacin y el potencialmente capacitado por la difusin que tiene (mil ejemplares por tirada). La actividad de capacitacin a los miembros del sector privado se ha realizado en grupos pequeos de no ms de 7 personas de manera de hacer una acompaamiento ms personalizado, con la elaboracin del material del curso en base a las necesidades detectadas. Adems se ha considerado que este grupo de profesionales ha tenido menos contacto con el marco terico en el que desarrollamos nuestra accin de capacitacin, ya que lo que tratamos lograr, es un cambio de paradigma en el abordaje de la tica de la Investigacin, desplazando el eje de la discusin sobre la problematizacin de la vulneracin de derechos de los pacientes sin desatender obviamente, los aspectos metodolgicos que la acompaan.

4. Resultados esperados
Los resultados esperados de la accin focalizada son: I. Fortalecimiento de los distintos C.H. que funcionan en Mendoza.

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II. Conocimiento de principios fundamentales que rigen las normas de Buenas Prcticas Clnicas. III. Conocimientos sobre la nueva agenda discusin en tica de la

investigacin en seres humanos (tica de la investigacin basada en los derechos humanos, doble estndar, intentos de minimizar los alcances de la Declaracin de Helsinki, procesos de obtencin del informado, etc.) IV. Conocimiento Provincial). V. Mejorar y estandarizar el funcionamiento de los Comits de tica de la Investigacin que se desempean en la Provincia. Como se planteara anteriormente uno de los resultados a obtener (el objetivo de mxima), es un cambio de paradigma en la tarea de evaluacin y anlisis de los protocolos de investigacin, que los miembros de los Comits le den una relevancia fundamental al anlisis de la vulneracin de derechos de los participantes en investigaciones. Lograr que el Comit evaluador sin desatender los aspectos metodolgicos y estadsticos del protocolo, visualice y defienda los derechos de los pacientes que puedan llegar a ser vulnerados en la investigacin, es una tarea indelegable y deben tomar conciencia de que ese es su rol fundamental. Evaluar el logro de este aspecto va ms all del conocimiento o no que puedan tener sobre los nuevos debates en materia de tica de la Investigacin en seres Humanos, tiene que ver con un compromiso de accin concreta, la idea de que el conocimiento genera la accin, ha demostrado ser falaz, por si solo el conocimiento no despierta acciones sostenibles en el tiempo, es insuficiente, existen innumerables muestras de ello. Debemos pasar a una instancia superadora donde la toma de conciencia genere la accin. Por ello la instancia de capacitacin que proponemos tiene del marco normativo actual (Legislacin Nacional y consentimiento

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que utilizar metodologas innovadoras como problematizacin de casos, fomentar la discusin entre pares, armado de material del curso en base a las necesidades detectadas en el grupo meta, deconstruccin de marcos conceptuales utilizados y naturalizados, etc. Se articul una instancia de evaluacin de avances e impactos que monitorea todas las actividades de la DICyT desarrolladas en todos los planos de accin propuesta. Entre las actividades a monitorear y que no se han consignado en este proyecto estn (se menciona el estado de desarrollo a Septiembre de 2010): Conformacin y funcionamiento del REPRIS (Registro Provincial de

Investigaciones en Salud) y de Investigadores en Salud (Actualmente en funcionamiento www.salud.mendoza.gov.ar/x/dicyt ). Conformacin y funcionamiento del COPEIS (Consejo Provincial de

Evaluacin tica de Investigaciones en Salud) (Actualmente en proceso de Conformacin con Representantes del mbito Universitario ya designados). Redaccin y presentacin del Decreto de arancelamiento de Investigaciones en Seres Humanos (Proyecto enviado a la Legislatura Provincial para su tratamiento). Proceso de auditora a investigaciones en efectores pblicos y privados. (Actualmente en desarrollo). Estas y otras actividades configuran un plano de accin donde el Estado provincial asume un rol fundamental en materia de proteccin de derechos de los ciudadanos en el marco de las Investigaciones Clnicas en Seres Humanos.

5. Resultados Obtenidos
A la fecha (septiembre de 2010) podemos mostrar una serie de resultados que avalan el trabajo realizado y que nos estimulan a seguir en el camino iniciado en marzo de 2008.
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Personas Capacitadas del sector pblico: Metodologa de la Investigacin: 474 Capacitacin a miembros de Comits Hospitalarios: 64 Capacitacin a investigadores del sector privado: 20 Boletn Cientfico: En Junio de 2010 se edit el 1er nmero del Boletn Cientfico de Mendoza y actualmente est en distribucin el 2do nmero con un apartado donde he escrito un artculo comentado mi experiencia como Alumno de la Red Biotica de UNESCO. Este es el puntapi de una serie de artculos que se publicarn desde el 3er nmero en un espacio reservado para la Red Biotica de UNESCO donde se debatirn temas de tica de la Investigacin en Seres Humanos y Biotica.

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Eje social curricular y autonoma: desafos y limitaciones en un programa de medicina

Elsa Mara Villegas Mnera

1. Se requiere fomentar el respeto a la autonoma en las decisiones que se toman en el mbito sanitario desde el reconocimiento de sta en los pacientes, como en los propios profesionales de la salud. La Biotica ha resaltado ese principio y lo ha desarrollado. Beauchamp y Childress 1 profundizaron este tema en torno a las decisiones sanitarias. Su anlisis hace parte de los postulados bsicos del principialismo anglosajn, que analizaron y destacaron el respeto de la autonoma del paciente, frente al paternalismo tradicional que haba caracterizado las relaciones de stos con los mdicos. Por otro lado, tambin se hace necesario desarrollar la autonoma como un valor que asuman en ellos mismos, los profesionales de la salud y que debe ser respetado en la sociedad donde se desempean. Se dice, y con razn, que nadie da aquello que no tiene. Si la autonoma debe ser un aspecto relevante en las relaciones sanitarias, se requiere forjar en los profesionales desde su formacin, un sentido de lo que implica autogobernarse, a partir de lo que se debe hacer; es decir, con una postura tica. Dice Juliana Gonzlez: La auto-noma, as, indica la capacidad de las personas, las instituciones o los Estados de darse a s mismos su propia ley y gobernarse por ella, de ordenar su propio mundo y de configurar, en suma, su forma acostumbrada de ser. Pues auts, ciertamente quiere decir ser s mismo y actuar por s mismo como autor, en este caso, de su propio nomos. Por esto autonoma significa autoconciencia, autodeterminacin, independencia y, en definitiva, libertad 2 . Adems de
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Beauchamp, T. L. y Childress, J. F: Principios de tica biomdica. Cuarta Ed. Barcelona, Masson, 1999. pp.113-178.

Gonzlez, Juliana. Autonoma y humanismo. En la Revista de la Universidad de Mxico. Disponible 23 de septiembre en http://www.revistadelauniversidad.unam.mx/0704/pdfs/72-76.pdf. P.72,

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sta ltima, Beauchamp y Childress3 observaron que otra de las condiciones para el desarrollo de la autonoma es ser agente, como capacidad de actuar intencionadamente. Ello requiere conocimiento e independencia de imposiciones externas. El encuentro de las personas con este valor, permite una mejor convivencia y un escenario para el desarrollo de una prctica profesional de mayor calidad y excelencia. 2. El ejercicio de la medicina corresponde a una profesin; no se reduce a una tecnologa que aplica protocolos y guas establecidos por organismos burocrticos y, aunque se basa en las evidencias cientficas, se apoya en la experiencia y en el anlisis particular del contexto personal, familiar y sociocultural de cada paciente y comunidad. La prctica del profesional en la medicina requiere autonoma para su desarrollo y despliegue, de lo contrario queda desvirtuada y sin la capacidad creativa que debe expandirse en su ejercicio para personalizar sus acciones. Como bien lo resalta el Doctor Jaime Escobar Triana en el XVI Seminario Internacional de Biotica de la Universidad El Bosque4, desde su origen, la profesin mdica tiene como fin servir a la sociedad con deberes jurdicos y morales. En el horizonte de su labor debe estar la excelencia y el nfasis en la calidad. Varios actores en nuestro Sistema de Seguridad Social
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pretenden establecer la burocratizacin de la medicina con la imposicin de normativas que impidan la autonoma en el ejercicio de la medicina. Por esa va, se busca negarles a los profesionales de ese campo, la posibilidad de aplicar su conocimiento cientfico, su experiencia y su creatividad en cada uno de los casos. La medicina como profesin, pierde validez al convertirla en una tecnologa que aplica instrumentos establecidos obligatoriamente por organismos burocrticos, que se auto-establecen como la verdad que se debe aplicar en todos los casos. Los protocolos y guas son herramientas para

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Beauchamp, T. L. y Childress, J.F. Op Cit., p.114. Evento realizado los das 20 y 21 de agosto de 2010 : Globalizacin o Mundializacin: Un desafo para la Biotica.

Lo anterior se hizo evidente en planteamientos realizados en marzo de 2010 en el marco de la llamada Emergencia Social en Salud en que se propuso un organismo nacional que determinara guas y protocolos de obligatorio cumplimiento.

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orientar la prctica, pero no estndares fijos, inamovibles y rgidos. El proceso formativo debe propiciar el profesionalismo basado en la autonoma, con sentido de libertad y compromiso con la excelencia. 3. El control del alto costo en el Sistema de Seguridad Social no depende de la declinacin de la autonoma en el ejercicio de la medicina. Este se debe a la orientacin del sistema a la rentabilidad econmica, a partir de la venta y compra de servicios de salud. Esa situacin incentiva el uso de tecnologas y recursos, por la captacin de utilidades, en el contexto de la llamada competencia regulada. En ese marco, cuando los pacientes asisten a la consulta en los servicios, se convierten en medio para las grandes corporaciones, cuyo fin es obtener una ganancia econmica. Esto va en contrava de la dignidad de los seres humanos en la atencin en salud, cuando los procedimientos de las aseguradoras se ocupan sobre todo de contener la demanda de servicios, an a costa de la salud de quienes consultan. Tambin inciden los mismos protocolos establecidos en las instituciones, cuando definen el requerimiento de distintas tecnologas de diagnstico en los eventos, sin considerar la apreciacin clnica. Por su parte el mdico y los profesionales del rea de la salud, tienen el deber de actuar con racionalidad en el uso de los recursos que estn a su cargo. No deben estar sometidos a presiones que provienen de la industria farmacutica para excederse, ni de las corporaciones para impedir la demanda adecuadamente sustentada. Ellos, en su autonoma, deben tener la capacidad de definir el plan de manejo acorde con la impresin diagnstica de cada situacin. Al proceder con base en una orientacin tica, no se deberan presentar las desviaciones producidas por la aplicacin de guas y protocolos, sin la consideracin de las condiciones especficas de cada paciente. 4. La tendencia que caracteriza el marco contextual del ejercicio mdico en el actual Sistema General de Seguridad Social en Colombia, se inscribe en la fase de burocratizacin de esa profesin. El rol del mdico deviene en el marco de la evolucin de los poderes en la sociedad. Diego

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Gracia 6 , citando a Max Weber explica ese proceso. Como profesional, el mdico es reconocido como tal por la sociedad, incluso mucho antes de existir la ciencia. El origen de esa condicin en la medicina ocurre socialmente en forma paralela al sacerdocio y el derecho. La sociedad otorga privilegios a esas ocupaciones por la importancia que tienen en funcin de su poder sobre la vida y la muerte. La evolucin de los poderes que asumen esas ocupaciones, se ha dado en tres fases: carismtica, tradicional y burocrtica. En la primera, se debe a una gracia o don especial de la persona. En la segunda, por heredar la condicin. En la tercera, el poder se hace independiente de las personas y se desplaza a las estructuras. La ltima es propia de la sociedad moderna. En los mdicos, pasa por el Carisma de Hipcrates que toman sus herederos. En la actualidad, el poder mdico, que sigue siendo fuerte, reside en las estructuras sanitarias y en sus instituciones, y no se encuentra ya en los individuos; stos ahora se encargan de administrarlo. Sobre ese fortalecimiento de las estructuras y las instituciones y el debilitamiento del individuo, el testimonio de un estudiante de octavo nivel de medicina de la Universidad de Antioquia, manifiesta su percepcin al ser indagado por las dificultades que percibe en la Relacin Mdico Paciente. Responde: Lo ms importante es el deterioro actual de la figura del mdico y la figura nueva que nos est dando el sistema actual de salud. Que de cierta manera los pacientes estn cogindole cierto odio, cierto resentimiento al mdico, pues porque se dice que ya el mdico no puede formularles, no les puede mandar exmenes, los despacha rpido, no los escucha, ni los ve a los ojos. Uno no tiene en realidad ya como tiempo de aprenderse el nombre de los pacientes, saber por qu est ah, de leer bien la historia, se pasa uno es la mitad del tiempo digitalizando informacin, que ni podes mirar al paciente a los ojos,

GRACIA, Diego. La prctica de la medicina. En: COUCEIRO, Azucena. Biotica para clnicos. Madrid: Ed. Triascastela, 1999, pp. 101- 103.

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escucharlo y preguntarle qu le pasa. Entonces, hay como una prevencin del paciente desde el mismo momento que entra y el paciente dice: es que este mdico no me escuch, no me mir a los ojos, en realidad no me examin bien, no me mand casi nada, no me mand ningn remedio, no me mand exmenes. Entonces, para m el tiempo y la nueva imagen que estn creando las EPS de los mdicos y el sistema de salud actual, es el principal obstculo que hay para la Relacin Mdico Paciente. Esa percepcin capta la falta de autonoma del mdico y la supeditacin suya a unas condiciones que no son ptimas para el desarrollo de su profesin. Aunque en la actualidad, el poder se ha desplazado a las estructuras, el mdico para actuar ticamente, de todas maneras no puede renunciar a un grado necesario de poder a partir de su conocimiento, arte y experiencia. Lo anterior, le permite encontrar las dimensiones propias de cada paciente, segn sus caractersticas personales en lo biolgico, cultural, social, econmico y psicolgico. Al respecto, Diego Gracia expresa: El mdico no puede renunciar al poder que tiene sobre la vida y la muerte de las personas. Lo que si debe hacer es compartirlo con el paciente, evitando las actitudes tanto despticas como paternalistas7. 5. La formacin de los mdicos en la debida autonoma, requiere de una amplia fundamentacin terica que consolide su capacidad de razonamiento clnico y moral, as como de la interaccin con los pacientes, sus familias y las comunidades. Esto con el fin de conocer las potencialidades y necesidades de las personas y sus colectivos, como base del aprendizaje tico para el ejercicio profesional. Lo anterior, debe darse con el debido acompaamiento docente en programas intencionados que promuevan ese propsito de formacin. La autonoma se propicia mediante las estrategias de reflexin terica, deliberaciones en grupos y con los mtodos de evaluacin formativa, que incluyen fuentes como la autoevaluacin y la coevaluacin, especialmente en el Aprendizaje Basado
7

Ibid., p. 103.

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en Problemas. Pero se debe incrementar la experiencia y la prctica comunitaria para dar una base slida a la pertinencia de la formacin y a la incorporacin del valor de la autonoma en s mismos, como en el reconocimiento de sta en los otros. El valor de la autonoma no evoluciona ni se acoge en una separacin de la persona para ensimismarse, sino en constante relacin con los otros. Es la oportunidad de aprender la pluralidad, para entender que no hay una verdad nica y definitiva, ni un solo camino nico y definitivo 8 . En ese contexto, el aprendizaje de la autonoma se relaciona con el alejamiento de los dogmas y la apertura a distintas concepciones, en la comprensin de que el mundo de la ciencia y de la cultura en general es un mundo abierto, hecho de consensos y disensos, por eso vivo y en movimiento. Y por eso tambin crtico9. 6. La experiencia que se desarrolla actualmente en el currculo de medicina de la Universidad de Antioquia aproxima a los estudiantes en forma fraccionada a los colectivos, pero se requiere un eje social transcurricular basado en la comunidad. Los estudiantes de medicina tienen la oportunidad de interactuar con grupos poblacionales durante los cursos de Salud y Sociedad (SYS) II del tercer nivel, en Salud y Sociedad III, en el sexto semestre, y en el ltimo ao del internado hacen una prctica de Atencin Primaria en Salud. En esta ltima, participan en programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad en los municipios. En el primer curso indagan a integrantes de las comunidades, sobre proyectos de desarrollo y cmo inciden stos en su salud. Luego, en SYS III interactan con adolescentes y nios en instituciones educativas, donde hacen diagnsticos colectivos; posteriormente, disean proyectos que realizan mediante intervenciones sencillas que se hagan posibles en el tiempo que tienen disponible.

8 9

Gonzlez, Juliana. Op Cit,p. 75. Ibid., p. 75.

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El siguiente testimonio de un profesor del sexto semestre en SYS III, se refiere al aporte de la prctica en ese nivel a la formacin de los estudiantes: Creo que para la autonoma de ellos, para enfrentarse con un mundo profesional venidero, ese espacio es muy importante, porque ellos se confrontan en la capacidad de hablar con las personas, la capacidad de escucha . en la relacin con los dems y en la capacidad de transmitir esa demanda que hacen las personas que consultan el servicio. Transmitir eso en un leguaje adecuado para mirar un dispositivo reflexivo y de aprendizaje y que potencialicen como el desarrollo humano, creo que es muy importante. Y lo otro es que la voz del mdico ha tenido mucho eco en el desarrollo social, entonces un mdico tiene una responsabilidad muy grande ms all de atender en un quirfano, ms all de mirar un rgano: porque el mdico ha tenido una voz reconocida por la sociedad en toda la historia.. En las comunidades, un mdico no solamente hace una mirada crtica de un rgano en relacin a un sistema, sino tambin que le propone elementos a la sociedad El escenario deseable sera la relacin transcurricular con familias y comunidades en los dos ciclos de fundamentacin y profesionalizacin y en distintas reas curriculares. Entendemos la complejidad que implica llevar a cabo esta tarea en una ciudad como la nuestra y en la necesidad de contar con ms profesores. Por ello nos hemos propuesto avanzar en dnde las condiciones permitan dar pasos para aproximar a los estudiantes a las realidades de las comunidades, aunque en una fase inicial sea por cursos, mientras se pueda dar una continuidad curricular. En SYS I que enfatiza en la fundamentacin terica, proponemos combinar sus contenidos con la aplicacin de un proyecto que ellos disean, mediante la indagacin de usuarios de la Clnica Len XIII, que es de la Universidad. Esa exploracin en los espacios de espera de la atencin, les permitir conocer necesidades, expectativas y potencialidades en salud. Se limita por ser un mbito hospitalario, pero nos permite la integracin de la perspectiva del estudiante del rea social con la profesin.

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7. Forjar la autonoma en la articulacin de un bagaje terico fortalecido en la deliberacin argumentativa con la prctica que acerque los estudiantes a las comunidades, es un desafo para promover el ejercicio de la medicina con excelencia y calidad. Desde la perspectiva de la formacin integral, se impone la necesidad de avanzar mediante estrategias que se apoyen en recursos y en colectivos propios de la Universidad, hacia comunidades vulnerables que acogen estos acompaamientos. Esas experiencias basadas en la reflexin y la sistematizacin, posibilitan fortalecer la conciencia social de los estudiantes y su sensibilidad personal y profesional. En conclusin, el eje social les aporta la fundamentacin que ampla su capacidad de razonamiento y de sustentar juicios. Se desarrollan oportunidades de interaccin comunitaria, pero en forma fraccionada y no continua durante el currculo. El desafo es superar las condiciones de seguridad de la ciudad y la necesidad de contar con ms docentes en el acompaamiento que ello requiere. Se pueden incrementar experiencias de acercamiento comunitario en los cursos, como fases de transicin, y al tiempo trabajar por acondicionar las circunstancias que permitan avanzar en un eje basado en la comunidad de manera transversal con la articulacin de distintas reas tanto de la fundamentacin como de la profesionalizacin.

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Aspectos bioticos en la relacin entre la sociedad y los

ecosistemas
Pablo Fajardo Montaa

Resumen El trabajo de grado abord la relacin entre la sociedad colombiana y la naturaleza desde la biotica, como problema en el que se involucra la ciencia en los procesos de cambio cultural. Con autores como Gilbert Hottois y Miguel Kottow se plantean los puntos de partida y de llegada en la problemtica de la relacin entre la sociedad y la naturaleza con el papel jugado por la ciencia en la construccin cultural y social. El desconocimiento de la diversidad cultural ha llevado a la vulneracin de amplios sectores sociales con la afectacin de sus condiciones de vida. La ciencia promovida como medio de dominacin ha llevado los ecosistemas y a amplios grupos sociales a los lmites de su sobrevivencia, con lo que se comprometen el principio de responsabilidad y el principio de precaucin. Por medio estn los procesos deliberativos en los que es necesario reconstruir la relacin entre los diversos grupos sociales y la naturaleza en una relacin responsable y prudente que garantice la sostenibilidad social y ambiental.

Introduccin
El trabajo de grado abord la relacin entre la sociedad y la naturaleza desde la biotica, asumiendo el compromiso interdisciplinario y riguroso de los

Socilogo. Magster en biotica. Profesor asociado departamento de humanidades, Universidad El Bosque. Direccin: cra. 116 a no. 83 a 45. Tel.: 7039751. E-mail: fajarmon57@hotmail.com.

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procesos sociales en los que tiene presencia la ciencia como apoyo a los procesos de cambio. La relacin de la sociedad colombiana con la naturaleza se ha distinguido por su problematicidad, al involucrar aspectos esenciales como las cosmovisiones de las diferentes culturas en las que diverge la relacin con la naturaleza.

Mtodo
En Gilbert Hottois se encuentra un apoyo esencial para el abordaje de sta problemtica,
1

cuando seala que en la emergencia del antropocentrismo en occidente

estn presentes dos tradiciones menores, la primera la conservacin de la naturaleza primitiva y la segunda, una humanizacin progresiva a lo largo de una cooperacin entre el hombre y la naturaleza, pendiente de no violentarla en forma excesiva, que en el contexto colombiano corresponden a las culturas indgenas junto con las comunidades afrodescendientes y a los grupos sociales, que desde el arraigo indgena se han transformado en campesinos.

Discusin
El antropocentrismo como proceso social despliega sobre los contenidos culturales elementos cientficos que refundan la explicacin del mundo. Establece a sus portadores como eje de la relacin entre los humanos y la naturaleza con el desconocimiento de las cosmogonas de las dems culturas, causando su desaparicin o la asimilacin a los valores dominantes. Como proceso cultural adelantado por una lite, tiene el carcter de un proyecto poltico, con instrumentos, ideologa y programas educativos.

Gilbert Hottois, Panorama de las ticas del mundo viviente, Revista Colombiana de Biotica, Vol.1, No. 1, p. 38, Bogot, 2006.

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La biotica insiste en la atencin a la concepcin de la naturaleza, en la discusin sobre la preservacin y la conservacin, que va ms all de la diferencia en los plazos y en los propsitos de la concepcin cientfica que fundamenta las polticas ambientales, preocupada no solo por la sostenibilidad econmica, sino por la sostenibilidad ambiental. En este sentido, se puso en juego la sostenibilidad ambiental en primer lugar, con la presin sobre la tierra que histricamente ha caracterizado el conflicto social colombiano. En segundo lugar, al comprometer los recursos naturales en el mercado internacional con la actualizacin de los compromisos del pas con la globalizacin. Con lo que el balance se hace an ms desfavorable. Esto afecta la sociedad colombiana en su conjunto, en etapas sucesivas iniciadas en la poblacin rural con el debilitamiento de los ecosistemas, con la reduccin de la capacidad productiva de los suelos y la produccin de agua. Como consecuencia de estos procesos se afectan las cabeceras municipales y luego algunas ciudades con las dificultades en el aprovisionamiento de agua y en general lo que es ms grave, la cada vez ms alejada seguridad alimentaria, que constituye el umbral de una de las catstrofes sociales del tercer mundo. En este sentido se ha producido un hecho fundamental que es objeto de la biotica. Considero como un eje central en esta problemtica, la ausencia de la directriz responsable de la ciencia, que como proceso social corresponde emerger de la construccin social del conocimiento en el que participa la observacin, la abstraccin, el lenguaje y la extensin. La aplicacin cientfica se desvi de este proceso, correspondiente a la construccin cultural en la que participara la diversidad de las expresiones sociales integrando la experiencia a la produccin de conocimiento, como sustrato en la formacin de democracia. Con el tiempo este desconocimiento llev a la vulnerabilidad en el mundo antropolgico, la afeccin del principio de responsabilidad en el mundo social y del principio de precaucin en el mundo tico.

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El tema se centra en el problema del desconocimiento de la experiencia con la naturaleza de los grupos sociales que conformaron la sociedad colombiana. La experiencia con la cual cubrieron sus necesidades, sustituida sin propuestas estables contina siendo una suplantacin dolosa. Si lo interpretamos desde el punto de vista de Hegel, no se plante una construccin tica como habra de concretarse con el reconocimiento de las tradiciones como formadoras del carcter civil de la sociedad en la construccin del Estado. En el sentido de Habermas, no se estableci un proceso comunicativo que validara sus interlocutores en el proceso democrtico que construye la comunicacin2. Se sobredimension una visin sobre la riqueza de los recursos naturales que justific el desalojo de los grupos humanos de los ecosistemas que hasta ahora usaron y habitaron.

Conclusiones
El proceso de consolidacin de las sociedades de los pases del tercer mundo se interrumpi en el apresuramiento de la globalizacin, marcado por la economa de las multinacionales y su agresin sobre el trabajo, los recursos naturales y la redefinicin de los Estados. En el contexto de la mundializacin qued el reto de asumir la reconstruccin de la relacin de las sociedades con el entorno, mediante el desarrollo de procesos de conocimiento con el apoyo de tecnologas que correspondan a los intereses propios de cada sociedad. La vulneracin causada podr ser revertida como proceso de fortalecimiento, de afirmacin de su cultura, mediante la reconstruccin de los procesos de reconocimiento del entorno3. En el mundo social el principio de responsabilidad corresponde ser restituido mediante la actuacin responsable de las decisiones ms influyentes, en las que es impostergable la democracia. La solidaridad, la justicia, son paliativos al dao causado, por lo tanto es necesario responder por lo que se hace. Miguel Kottow nos advierte en este aspecto sobre la

2 3

Sosa, Nicols. tica ecolgica. www.ensayistas.org/critica/ecologia/sosa2.htm El mundo

Miguel Kotow, Biotica ecolgica. Universidad El Bosque. Coleccin Bos y Oikos, Bogot, 2009, Captulo 2, antropolgico.

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justicia ecolgica, al considerarla ms como una estrategia de accin social que una agenda de deliberacin4. De la forma en que se actu sobre la cultura y la naturaleza se derivan las consecuencias que convocan el principio de precaucin. El deterioro ambiental que hoy abruma a la sociedad colombiana, parte de la forma sesgada en que se aplic un conocimiento que respondi a los afanes de la productividad y de los intereses particulares que timaron la responsabilidad con la sociedad. El principio de precaucin orientara la produccin del conocimiento, como una construccin democrtica con reconocimiento de las potencialidades de relaciones adecuadas entre la sociedad y la naturaleza en el sentido de la sostenibilidad ambiental y la viabilidad social5. El anlisis de este proceso en Colombia, en trminos de la dinmica biotecnolgica, no corresponde al hecho modernizante de tecnificar la produccin agropecuaria, sino al carcter precapitalista del territorio como posesin poltica y cultural. Los niveles de presencia tecnolgica en el campo an no consolidan un rgimen industrial como lo presenta sta pugna en el mundo biotecnocientfico6.

4 5 6

Ibid. Captulo 3, El mundo social. Ibid. Captulo 5, El mundo tico. Ibid. Captulo 4, El mundo biotecnocientfico.

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Ciencia de la complejidad, vida artificial y biotica.

Luis Fernando Toro Palacio

Resumen
Dentro de la ciencia de la complejidad, el captulo correspondiente a la Vida artificial (Vida A), es tal vez el terreno con mayor potencial de confrontacin biotica. La ponencia de Tema libre que nos corresponde, versar sobre las grandes lneas de investigacin y desarrollo tanto de la vida artificial In vitro como In slico, el alcance potencial de sus mtodos, tcnicas y productos, as como sobre los potenciales riesgos para la especie humana en particular y la vida sobre la Tierra en general. Conscientes de la dificultad que conllevan la sensibilidad a las condiciones iniciales, autoorganizacin y propiedades emergentes de los sistemas complejos adaptativos (SCA) en cuanto a causalidad, prediccin y control, se mostrar hasta qu punto proceden la aplicacin de los principios ticos fundamentales, lo mismo que los marcos normativos de actuacin que regulan la investigacin biotecnolgica e informtica en este caso. De la misma manera, se plantearn algunos temas sensibles que, bien por su contenido o bien por su forma de presentacin, suponen desde un simple prejuicio hasta un verdadero terror y cuyo conocimiento cabal permitir afrontarlos de la forma ms ecunime, fluida y segura posible. Con la ponencia de ninguna manera pretendemos prescribir acerca de las implicaciones que la Vida A representa para la Biotica, ms bien, buscamos pensar en torno a un hecho decisivo de la contemporaneidad en el que la supervivencia est en juego.

Mdico. Magster en Epidemiologa. Especialista en Gerencia de la Seguridad Social. Docente Investigador de la Universidad CES de Medelln. Miembro de los grupos de investigacin: ETICES y Observatorio de la Salud Pblica. Direccin: Calle 10 A. No. 22 04 Barrio El Poblado. Medelln Colombia. Fax: 266 60 46. E-mail: fernandotoro@une.net.co.

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Biologa sinttica: aplicaciones y dilemas ticos

Claudia Patricia Jaimes Bernal; Ximena Johana Nio Salazar; Jhon Edison Barrera Oliveros

Resumen
La Biologa sinttica se define como la sntesis de biomolculas o ingeniera de sistemas biolgicos con funciones nuevas que no se encuentran en la naturaleza. El objetivo principal de esta es el diseo de sistemas biolgicos que no existen en la naturaleza. La biologa sinttica ha permitido que otras ciencias como la medicina, la informtica, la ecologa, la ingeniera y la nanotecnologa junto con la biologa molecular y la ingeniera gentica, de quien toma metodologas, converjan en un solo punto con el fin de ayudar al desarrollo de un pas. En la actualidad las diferentes aplicaciones de la biologa sinttica como la produccin de frmacos inteligentes, los biocombustibles, la biorremediacin, los biomateriales entre otros, han despertado gran inters en la comunidad cientfica en general. Pero, no todos estn pensando en beneficios, algunos ya han hablado de los riesgos potenciales de esta ciencia como son la fabricacin de armas qumicas y bacteriolgicas. Por esto se plantea el anlisis de las implicaciones bioticas de estos descubrimientos. El objetivo general del trabajo es poner de manifiesto los diferentes problemas que la biologa sinttica lleva consigo as como dar a conocer la situacin actual de la misma.En conclusin la mala utilizacin de los conocimientos puede conducir a efectos negativos y es algo que no se puede predecir con certeza. No se pude eliminar el riesgo de que personas inescrupulosas puedan acceder a las tecnologas actuales y transformar lo bueno en malo.

Directora de Posgrados (e) Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Boyac. Bacteriloga y laboratorista clnico. MSc Gentica Humana.

Estudiante VIII Semestre. Programa de Bacteriologa y laboratorio clnico. Universidad de Boyac. Estudiante VIII Semestre. Programa de Bacteriologa y laboratorio clnico. Universidad de Boyac.

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Definicin de biologa sinttica

La Biologa sinttica se define como la sntesis de biomolculas o ingeniera de sistemas biolgicos con funciones nuevas que no se encuentran en la naturaleza. El objetivo principal de esta es el diseo de sistemas biolgicos que no existen en la naturaleza. Este trmino fue utilizado por primera vez en 1912 por Leduc1. El investigador, Pablo Padilla Longoria, del Instituto de Investigacin en Matemticas Aplicadas y en Sistemas (IIMAS), define la biologa sinttica como la ciencia que se dedica a crear estructuras u organismos que no estn presentes en la naturaleza. Tambin es conocida como Synbio, Genmica Sinttica, Biologa Constructiva o Biologa de Sistemas, no solo implica la creacin de nuevos organismos, sino el rediseo de sistemas biolgicos existentes para que ejecuten tareas especficas. Los avances en las tecnologas nanoescalares la manipulacin de la materia al nivel de tomos y molculas contribuyen a los avances de la biologa sinttica.2 Es importante que la comunidad cientfica tenga muy claro que lo que est sucediendo con la biologa sinttica ha permitido que otras ciencias como la medicina, la informtica, la ecologa, la ingeniera y la nanotecnologa junto con la biologa molecular y desarrollo de un pas sin la ingeniera gentica de quien toma sobrepasar los lmites. Es un campo metodologas, converjan en un solo punto y que esto puede ayudar al multidisciplinario que promete muchos beneficios pero que tambin puede despertar temor en la comunidad cientfica y generar debates tanto sociales como ticos. Cules son los objetivos de la biologa sinttica? 1. Produccin de genomas mnimos

Lopez M, R. R. (2006, Noviembre). Biologa Sinttica. Informe de Vigilancia Tecnolgica. . Retrieved Octubre 19, 2010, from GENOMA ESPAA/CIBT-FGUAM: http://www.gen-es.org/12_publicaciones/docs/pub_75_d.pdf.
2

Grupo ETC. (2008, Enero). INGENIERIA GENETICA EXTREMA. Una introduccin a la Biologa Sinttica. .Retrieved Octubre 20, 2010, from http://www.etcgroup.org/upload/publication/603/03/synbiospanish_lite.pdf.

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2. Diseo de partes intercambiables que puedan ser ensambladas en otros organismos para fabricar nuevos componentes. 3. La construccin de clulas totalmente artificiales. 4. La creacin de biomolculas sintticas3. A pesar de la existencia de un gran nmero de laboratorios dedicados al desarrollo de la biologa sinttica, es una ciencia que an no ha avanzado lo suficiente, est en una etapa inicial. Existen empresas que esperan con ansiedad que estas investigaciones avancen a pasos ms agigantados porque estn muy interesados especialmente en la generacin de biocombustibles a gran escala, la produccin de energa, el manejo o eliminacin de sustancias qumicas o determinadas propiedades teraputicas. A nivel mundial existen varios institutos dedicados a la investigacin en esta ciencia: NEST (Ciencia nueva y emergente y tecnologa), en el Reino Unido existen grupos dedicados a la financiacin, tales como EPSRC (Engineering and Physical Sciences Research Council), AHRC (Arts and Humanities Research Council) y MRC (Medical Research Council), quienes estn interesados en crear un nueva rea de investigacin.

Aplicaciones
1. Biomedicina En esta rea especficamente se avanzar en el desarrollo de frmacos inteligentes, la medicina personalizada, la terapia gnica, la reparacin y regeneracin de tejidos, la reprogramacin celular y la sntesis in vivo de frmacos. 2. Medio Ambiente La Biologa Sinttica se presenta como la evolucin lgica y racional de la ingeniera gentica en cuanto a sus aplicaciones medioambientales. Lo que

Balmer A, M. P. (2008, Mayo). Synthetic Biology. Social and Ethical Challenges. .Retrieved Octubre 11, 2010, from http://www.synbiosafe.eu/uploads///pdf/synthetic_biology_social_ethical_challenges.pdf.

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busca es disear organismos ms eficientes en la descontaminacin de los ecosistemas. 3. Energa La Biologa Sinttica ser una de las claves para el diseo de nuevas rutas bioqumicas que permitan la conversin de la Biomasa en fuentes de energa. 4. Nuevos biomateriales Se pretende crear materiales biolgicamente inertes que se puedan incorporar o implantar dentro de un sistema vivo para reemplazar o restaurar alguna funcin permaneciendo en contacto permanente o intermitente con fluidos corporales. 5. Procesos industriales Las reas de aplicacin de las enzimas en procesos industriales son la industria alimentaria, piensos animales y sectores tcnicos relacionados con la industria textil, cuero, alcohol combustible, papelera y detergentes4.

Y qu nos podra pasar a futuro?

Existe una preocupacin muy grande al respecto. Muchos investigadores se preguntan si esto podra traer consecuencias funestas hacia el futuro. Esto ha conducido a debates ticos, en torno a liberaciones de microorganismos no controladas, que podran alterar el ecosistema, bioterrorismo, partiendo de la posibilidad de crear nuevos microorganismos, creacin de monopolios comerciales que llevaran al decaimiento de la investigacin bsica y adems de todo esto a que las grandes industrias quieran obtener las patentes de microorganismos por ejemplo capaces de producir biocombustibles a gran escala. Algunos opinan que esto puede favorecer el bioterrorismo, no solo reconstruyendo genomas de microorganismos letales para el hombre ya erradicados como el virus del polio o de la viruela, sino que tambin se

Lopez M, R. R. (2006, Noviembre). Biologa Sinttica. Informe de Vigilancia Tecnolgica. . Retrieved Octubre 19, 2010, from GENOMA ESPAA/CIBT-FGUAM: http://www.gen-es.org/12_publicaciones/docs/pub_75_d.pdf.

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pueden crear protenas o toxinas con capacidad de producir la muerte de cientos de personas en un momento. Adems a esto hay que sumarle que cada vez las nuevas tecnologas estn ms asequibles a la comunidad, sus precios han bajado y esto hace que sea ms fcil sintetizar un microorganismo que buscarlo en la naturaleza o extraerlo de un banco de genes5. Eso sin contar con la posibilidad de jugar a ser Dios al crear vida artificial, suscitando preocupaciones filosficas y religiosas sobre la naturaleza de la vida y el proceso de creacin, existe un temor muy grande para cruzar la barrera entre el mundo natural y el artificial6. Lo que se necesita es que no se creen falsas expectativas en la poblacin, todo se debe mencionar con ciertas restricciones, adems esto es un proceso lento, algo similar al proyecto genoma humano, el cual finalizo la secuenciacin del ADN en el ao 2003 y an se siguen encontrando nuevos genes y relaciones de los mismos con enfermedades, es as como en algn momento se plante que el hombre podra crear a sus hijos con solo oprimir unos cuantos botones en un computador, seleccionando el color de sus ojos, el de su cabello en fin.

Aspectos ticos
En general, se propone establecer un grupo que controle y regule todas estas investigaciones en biologa sinttica, que se haga cargo del control de riesgos, de manejo de recursos, que las entidades no solamente aporten dinero, sino que tambin ayuden al control social, poltico y tico. Las herramientas para sintetizar genes y genomas son ampliamente asequibles y avanzan a toda velocidad. No es adecuado regular la biologa sinttica a nivel nacional. Las decisiones deben ser consideradas en un contexto global, con amplia participacin de la sociedad civil y los movimientos energa, la sociales 7 .Conforme la biologa sinttica se vuelva til para la

Grupo ETC. (2008, Enero). INGENIERIA GENETICA EXTREMA. Una introduccin a la Biologa Sinttica. .Retrieved Octubre 20, 2010, from http://www.etcgroup.org/upload/publication/603/03/synbiospanish_lite.pdf.
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Lopez M, R. R. (2006, Noviembre). Biologa Sinttica. Informe de Vigilancia Tecnolgica. . Retrieved Octubre 19, 2010, from GENOMA ESPAA/CIBT-FGUAM: http://www.gen-es.org/12_publicaciones/docs/pub_75_d.pdf.
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Grupo ETC. Opt. Cit.

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agricultura y la medicina, los movimientos sociales tendrn que cambiar la frase no a los transgnicos por: no a los transgnicos ni a los sintticos8. Tambin es importante mencionar que la biotica contempornea incluye tanto la tica mdica como la tica del medio ambiente y especialmente hablando de biologa sinttica en la cual tecnologas relacionadas con el medio ambiente se encuentran involucradas. La biotica no es exclusiva para o de la medicina, atae a todo ser humano y, por supuesto, a todo loque lo rodea. Siendo un estudio sistemtica de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la salud y del cuidado de la salud, examinadas a la luz de los valores y de los principios morales, a la biotica le interesa todo lo que le afecte al hombre en su plano trascendental9. Obama,se pronunci en los Estados Unidos y solicito que se debera considerar tanto los potenciales "beneficios" como los potenciales "riesgos" del hallazgo en la medicina, el medio ambiente, la seguridad o la salud. "La Comisin debera publicar una serie de recomendaciones sobre las acciones que el Gobierno federal debera tomar para asegurar el disfrute de los beneficios de este campo de investigacin cientfica a la vez que se dibujan las fronteras ticas y minimizan los posibles riesgos", ha sealado Obama.10 Para Arthur Caplan, los trabajos realizados por J Craig Venter acerca de la produccin de vida artificial, es solamente un hecho histrico: Venter ha confirmado que la vida no requiere de ninguna fuerza especial para producirse. Desde mi punto de vista, es un hallazgo de importancia histrica11.

Recomendaciones
Se debe plantear un amplio debate social sobre las implicaciones socioeconmicas y ticas de la biologa sinttica, incluidos sus impactos
8 9

Ibid.

Salmern Cifuentes, S. (2010, Marzo). PROBLEMAS TICOS DE LA MANIPULACIN GENETICA.Retrieved Octubre 2010, from UCLM: http://depobib.uclm.es:8080/jspui/bitstream/10578/375/1/2001-4.pdf.
10

Yuste, M. (2010, Mayo 21). Obama encarga estudiar las implicaciones bioticas del hallazgo de Venter. El pas . Madrid, p. 2.
11

Ibid., p. 2.

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potenciales sobre la salud, el ambiente, los derechos humanos y la seguridad. Este debate debe ir ms all de la bioseguridad o de medidas relacionadas con la seguridad laboral o en el ambiente, debe incorporar discusiones acerca quin controla y es dueo de dicha tecnologa, y acerca de si sta es socialmente aceptable o deseable. Como mnimo, debe prohibirse la liberacin ambiental de organismos sintticos de novo hasta que haya ocurrido un amplio debate social y se instaure un cdigo fuerte al respecto, y hasta que se consideren a profundidad sus implicaciones socio-econmicas, ambientales y de salud. Establecer un organismo internacional que supervise y evale los impactos sociales de las tecnologas emergentes, incluida la biologa sinttica. En conclusin la mala utilizacin de los conocimientos puede conducir a efectos negativos y es algo que no se puede predecir con certeza. No se pude eliminar el riesgo de que personas inescrupulosas puedan acceder a las tecnologas actuales y transformar lo bueno en malo.

Bibliografa
1. Balmer A, M. P. (2008, Mayo). Synthetic Biology. Social and Ethical Challenges. . Retrieved lenges.pdf 2. Grupo ETC. (2008, Enero). INGENIERIA GENETICA EXTREMA. Una introduccin a la Biologa Sinttica. .Retrieved Octubre 20, 2010, from http://www.etcgroup.org/upload/publication/603/03/synbiospanish_lite.pdf 3. Lopez M, R. R. (2006, Noviembre). Biologa Sinttica. Informe de Vigilancia Tecnolgica. . Retrieved Octubre 19, 2010, from GENOMA ESPAA/CIBTFGUAM: http://www.gen-es.org/12_publicaciones/docs/pub_75_d.pdf 4. Salmern Cifuentes, S. (2010, Marzo). PROBLEMAS 2010, TICOS from DE LA MANIPULACIN GENTICA.Retrieved Octubre UCLM: Octubre 11, 2010, from http://www.synbiosafe.eu/uploads///pdf/synthetic_biology_social_ethical_chal

http://depobib.uclm.es:8080/jspui/bitstream/10578/375/1/2001-4.pdf 5. Yuste, M. (2010, Mayo 21). Obama encarga estudiar las implicaciones bioticas del hallazgo de Venter. El pas , p. 2.

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Estrgenos ambientales y biotica, una aproximacin

problematizante
Jorge Enrique Almansa; ngela Mara Wilches Flrez

Resumen
Existe una serie de sustancias que actan como estrgenos ambientales (EA) y que son producto del llamado desarrollo de las sociedades humanas. Estas sustancias incluyen plaguicidas, plsticos, hormonas artificiales y gases producto del uso de motores de combustin, entre otras. Su acumulacin en la naturaleza se ha relacionado con distintas patologas humanas y modificaciones de comportamiento. Cambios similares se han registrado en otras especies animales. El presente trabajo busca abordar el problema concreto que representan los EA desde la perspectiva de las discusiones actuales sobre biopoltica, tica, biotica, tica ambiental y tica de la responsabilidad.

Efectos de los estrgenos ambientales

Los EA son una serie de sustancias que se encuentran en el ambiente, que han sido depositadas all por los seres humanos y que tienen efectos estrognicos sobre la fauna y las comunidades humanas. Funcionan como hormonas femeninas, pero a diferencia de stas, no son producidas por el organismo, sino que son resultado del desarrollo industrial. Algunas empezaron a utilizarse de manera intensiva, durante la llamada revolucin verde en el ao 1943. Tales productos, incrementados en nmero y actividad, continan emplendose de manera masiva en la agricultura. A ellos pertenecen sustancias como

Docente-Investigador Facultad De Medicina Veterinaria, Universidad Antonio Nario, sede Bogot- Colombia.

Asistente de la Vicerrectoria de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, Universidad Antonio Nario- Colombia. Tel 051 3384960 Ext 130, 140. E-mail: asistente.vcti@uan.edu.co.

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plaguicidas y herbicidas. Para la posguerra, otras entraron en el mercado, hormonas que se han utilizado como anablicos para la produccin eficiente de animales de granja, en la terapia de reemplazo y a partir de los aos 60 en el control natal. Tambin ha habido una proliferacin de distintas clases de plsticos de usos muy diversos. Estas sustancias, junto con algunos gases que se generan como producto de los motores de combustin, se encuentran en la actualidad, ampliamente distribuidas en la naturaleza y, como ya se mencion, actan como EA, xenoestrgenos o disruptores endocrinos. Su amplia distribucin permite fcilmente que plantas, animales y entre estos, seres humanos, entren en contacto con ellas, que las absorban y las acumulen, especialmente en sus tejidos grasos. Su actividad se ha asociado con patologas humanas como cncer, obesidad, problemas teratognicos, pubertad precoz, hermafroditismo, ginecomastia, y posibles modificaciones de comportamiento. Tambin se han asociado con profundos cambios en la fauna, que incluyen los mismos aspectos presentados por seres humanos y que se han registrado en especies tan dismiles como anfibios, cocodrilos, distintos tipos de peces, guilas, gaviotas y grandes felinos, entre otros. Pero si bien, para los ecologistas, as como para importantes grupos de investigacin las repercusiones de los EA parecen estar claras, no todas las voces estn de acuerdo. Para muchos, el hecho de que la poblacin mundial se haya incrementado de manera significativa en los ltimos aos y que la edad promedio alcanzada por los seres humanos se haya extendido de manera importante en tan slo cincuenta aos, se debe precisamente al uso intensivo de sustancias que han permitido mayores producciones de alimento y que han constituido herramientas fundamentales en la lucha contra plagas de distinta naturaleza. La disminucin de mortalidad por malaria, al ao, tras la fumigacin de vectores con DDT es un ejemplo del impacto positivo de su empleo. Tales argumentos sin duda soportan la idea de su contribucin a modificar positivamente ciertos indicadores, pero no necesariamente son valederos en la defensa de su inocuidad. Tambin los resultados de investigaciones cientficas apuntan, en no pocos casos, en direccin opuesta.

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Algunos ejemplos se encuentran en espermatozoides, el incremento en

la disminucin en la concentracin de la presentacin de criptorquidia e

hipospadia en hombres, aparentemente expuestos a estrgenos ambientales. Algunos investigadores, muestran que no hay relacin entre presencia de los estrgenos en suero sanguneo y presentacin de ciertas patologas atribuibles a ellos. Otros han obtenido resultados positivos al buscarlos, no en suero sanguneo, sino en depsito de grasas. As, mientras que para muchos es un hecho que existe una relacin evidente entre la presencia de tales sustancias en el ambiente y las alteraciones mencionadas, trabajos recientes no logran establecer tal conexin de manera inequvoca. Otros trabajos de investigacin, como el presentado por Rivas et al, de la Universidad de Granada, establecen las concentraciones de Lindano, Aldrin, Dieldrin, p-pDDT, o-pDDT, y ppDDE y endosulfn y sus metablitos en grasa de pacientes con cncer de mama. El resultado es alarmante Las concentraciones de los niveles medios de los pesticidas son 100 veces superiores a los encontrados en el suero. La evaluacin de los juegos infantiles en nias y nios en cuyos tejidos grasos se ha detectado la presencia de plaguicidas, determin que los nios han feminizado sus prcticas, mientras que las nias las han masculinizado. De otra parte, al no reconocerse que los estrgenos ambientales constituyen un riesgo desde las perspectivas de la salud humana (salud pblica), la salud animal, el cambio de comportamiento, el deterioro ambiental, o la prdida de biodiversidad, las medidas correctivas podran retrasarse de forma peligrosa. A pesar de todo hay medidas esperanzadoras. La Unin Europea, acaba de prohibir el uso del Atrazine, basados en las investigaciones realizadas en Estados Unidos. Esta decisin poltica resulta interesante en varios sentidos, pero el ms evidente es que se basa en resultados de investigacin que demuestran el impacto negativo del uso de la sustancia. No se trata entonces de una reflexin sobre los beneficios versus impactos negativos de los EA, es la consecuencia lgica de los hechos demostrados de manera cientfica y de una decisin responsable frente a tales evidencias. Aun cuando la prohibicin parece positiva, tambin deja clara, la necesidad de trabajar en propuestas
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alternas a la tecnologa disponible para la agricultura intensiva, que puedan generar un cambio profundo en el mediano plazo, pues a pesar de que los esfuerzos para ampliar cada vez ms las producciones verdes son inmensos, lo cierto es que tales productos constituyen un mercado pequeo, exclusivo y de costos mayores. Mientras la discusin cientfica se mantiene en la confrontacin de resultados obtenidos por mtodos distintos, la valoracin social y poltica sobre el uso de los EA parece estar aplazada indefinidamente en la mayora de los pases. Es decir, a pesar de la evidencia disponible sobre el dao que los EA producen, no existe todava claridad conceptual que permita abordajes ideolgicos y tecnolgicos que sin apasionamientos, logren generar polticas claras tendientes a menguar su efecto de manera significativa. En otras palabras, aunque parece evidente que el progreso debe ser redireccionado, los mtodos del comercio liberal redefinidos y el modelo econmico y social en general reorientado, no existen acuerdos al respecto. Algo difcil cuando existen tantos intereses econmicos en juego. Por ahora los esfuerzos se dirigen a las prohibiciones. Sin embargo, en algunos casos, como el del DDT, la medida no es suficiente: su vida media puede ser superior a los cincuenta aos. Otro aspecto inquietante es el de las responsabilidades legales y como asumirlas, sobre todo cuando las distintas industrias son parte de un proceso social conjunto y el conocimiento sobre los efectos nocivos ha sido posterior a la satisfactoria calificacin de sus atributos. As, la discusin sobre biopoltica, tica ambiental, tica de responsabilidad se encuentra en un punto en el que resulta imposible un abordaje consensuado al problema. En este sentido. mientras que Hans Jonas formula el principio de responsabilidad en trminos de: Obra de tal manera que no pongas en peligro las condiciones de la continuidad indefinida de la humanidad en la tierra y la produccin sustentable propende por un uso razonable de los recursos que garantice la supervivencia y posibilidades de confort de las generaciones humanas venideras y que, como tal, sea respetuosa del medio ambiente,

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algunos se preguntan si debe ser causa de preocupacin una generacin de seres humanos que en la actualidad no existe. La misma idea principal de la tica nace como una reflexin en torno a aspectos humanos individuales como la felicidad y la justicia y entonces, el fundamento de una tica ambiental resulta novedoso y apartado de sus preguntas originales. Es as como los temas relacionados tanto con EA, como con la biotica constituyen un campo minado en donde convergen gran cantidad de opiniones de orgenes y direcciones muy diversas, al intentar rastrear el surgimiento de la problemtica generada por EA, encontramos igualmente una serie de hechos histricos con muy distintas interpretaciones. La revolucin verde iniciada en 1943, gracias a los trabajos de Norman Borlaug, dio comienzo a una nueva forma de agricultura que canaliz recientes tecnologas en la produccin de alimento a gran escala, este sistema se convirti en un nuevo paradigma de produccin agrcola y pecuaria. Muy pronto, las consecuencias ambientales del uso masivo de plaguicidas fueron evidentes. En 1962, Rachel Carson public el libro La primavera silenciosa, en donde habl del peligro de usar DDT y otras sustancias qumicas empleadas como pesticidas. Al comenzar la dcada de los 70, las evidencias sobre el impacto de ciertas sustancias eran mayores. Maurice Pasquelot, publica La tierra intoxicada, en la que no slo habla de la posible intoxicacin aguda con DDT, sino que recoge evidencias disponibles sobre otras sustancias hijas de la tecnologa- cuyos efectos indeseables empiezan a ser evidentes. En la actualidad la lista de EA se est ampliando. El bilogo Tyrone Hayes, de la Universidad de California en Berkeley, ha realizado aportes fundamentales en el tema de cmo los EA pueden afectar los sistemas biticos. El trabajo se inici, cuando la Compaa Sygenta le solicit realizar un estudio sobre la seguridad del producto Atrazine, el herbicida de mayor uso en los Estados Unidos y posiblemente en todo el mundo. Hoy, el herbicida se puede encontrar en cantidades peligrosas en el agua lluvia y en el agua de bebida. La investigacin adelantada por el grupo de Hayes demostr la capacidad feminizante de la sustancia, la disminucin de los valores de testosterona y la
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presencia de hermafroditismo y esterilidad en los anfibios estudiados. Vale anotar que cerca de 70 millones de libras de atrazine son aplicadas cada ao, en los Estados Unidos, tan slo sobre los cultivos de maz. En 1960, se inici el empleo de la pldora anticonceptiva. Desde entonces, las cantidades de hormonas consumidas con ese propsito han venido en aumento, actualmente los compuestos usados para este fin y sus metabolitos son detectados en distintas fuentes de agua. Varios autores relacionan la presencia de estos EA con la disminucin de gran nmero de especies de peces, dado que disminuyen la eficacia reproductiva de machos e inducen transformacin de machos en hembras y de esa manera la posibilidad de reproduccin disminuye. En el caso de las dioxinas y PCBs, compuestos considerados por la EPA como cancergenos en humanos se ha logrado establecer que se relacionan con problemas como disminucin de la edad reproductiva, pubertad precoz, inmunodepresin, trastornos en el desarrollo mental y retardo en el crecimiento intra y extrauterino, tanto en animales como en el hombre. Hoy, despus de dcadas de aplicacin de plaguicidas y herbicidas es evidente que los problemas para los cuales se usan tienden a persistir, por lo que su empleo debe hacerse permanente, incrementarse o cambiarse por molculas nuevas ms eficientes debido a la presentacin de fenmenos de resistencia. Su uso es promovido por empresas, instituciones gubernamentales y Estados, como una de las frmulas que salvarn a la humanidad, todo ello porque el proceso se encuentra inmerso en el mercado creado por el capitalismo desde el que se promueve la creacin de empresa y el uso intensivo de la tierra con miras a eliminar la hambruna. Sin embargo, estas tecnologas profundizan desigualdades existentes, aceleran la degradacin ambiental e introducen nuevos riesgos para la sociedad. Con el objeto de plantear un anlisis del uso de EA desde la biotica es

necesario retomar aspectos propuestos desde la tica ambiental, que plantean

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el compromiso con la naturaleza y la existencia de deberes con respecto a las generaciones futuras, los animales, las plantas y los objetos inanimados; preocupaciones morales a distintas escalas, entre los que se incluyen los seres humanos, otras especies animales, los ecosistemas y el planeta; la necesidad de reconocer lmites a los modelos de desarrollo econmico y las pretensiones humanas de transformar la naturaleza. V.R Potter en 1971 al proponer el trmino de biotica haca especial nfasis en los dos ingredientes ms importantes para adquirir esa nueva sabidura que tan desesperadamente necesitamos: conocimiento biolgico y valores humanos. En todo esto se encuentra un fin moral, el bienestar de la tierra y todos sus habitantes, este aspecto previamente ha sido analizado por Aldo Leopold quien plantea la tesis segn la cual la especie humana puede sobrevivir slo si el ecosistema que la integra es capaz de reponerse y sobrepasar la violencia ejercida por el ser humano a lo largo de la explotacin econmica de la naturaleza. Habla de la tica de la tierra, que debe reflejar la evidencia de una conciencia ecolgica y mostrar una conviccin de responsabilidad individual por la salud de la tierra, entendiendo salud como la capacidad de la tierra de renovarse ella misma. Adicionalmente, aporta una visin novedosa de justicia que la biotica, incorpora a su sabidura, a favor de las relaciones simbiticas cultura- naturaleza: una cosa es justa cuando tiende a conservar la integridad, la estabilidad y la belleza de la comunidad bitica. La tica, dice Leopold no tiene razones para no integrar en la comunidad tica a aquellos que se puedan ver daados por el hombre en la simbiosis evolutiva, esto es, a los suelos, el agua, las plantas y los animales. En general la biotica debe hacer un anlisis y reflexin sobre el uso de los estrgenos ambientales que conlleven a dar aportes que permitan encontrar respuestas claras que lleven a decidir que hacer con su utilizacin y sobre todo abrir el espacio interdisciplinario para encontrar opciones de reemplazo a muchos de estos compuestos. De acuerdo con A. Kraus, Tras el fracaso de los modelos que rigen a la humanidad lo nico que podra detener la destruccin del ser humano y de la Tierra, es la biotica, sobre todo la biotica laica. Con frecuencia se repite, y es cierto, que la biotica
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es la filosofa del siglo XXI. Para finalizar se debe decir que la reflexin propuesta, no es slo sobre el uso de los EA. Los plaguicidas, los herbicidas, las hormonas sintticas, los plsticos, lo motores de combustin, son algunos de los reflejos de la sociedad que hemos construido. El calentamiento global, la prdida de porciones importantes de la capa de ozono, el deterioro y la desaparicin de bosques son algunos de los efectos ms discutidos. La reflexin que proponemos es sobre el sistema de vida alcanzado por la humanidad y el deterioro medio ambiental que el mismo conlleva.

Bibliografa
1. ALMANSA, J. Revolucin social: sociologa versus biologa. Son los cambios sociales de la actualidad el resultado de un proceso social o el de un fenmeno biolgico? Revista Gnesis, vol 2 N 3, julio- diciembre de 2007. Universidad y PORTA, Andrs. Disrupcin endocrina: Antonio Nario. 2. ARGEMI, Federico; CIANNI, Natalia perspectivas ambientales y salud pblica. Acta bioqum. cln. latinoam. [online]. 2005, vol.39, n.3 [citado 2010-09-21], pp. 291-300 . 3. CANALES, A; CELIS, R; SALADO, H; FERIA, A. Xenoestrgenos: funcin y efectos. E-Gnosis (on line). Vol 1, art 2. 4. DELGADO. C. Hacia un Nuevo Saber. Universidad El Bosque. Kimpres. 2008. 5. HOYOS, G. Ciencia, Tecnologa y Etica. Instituto Tecnolgico Metropolitano, Escuela de Pedagoga. Ediciones de la Tekhn. 2000. 6. KRAUS, A. Biotica: Filosofa del siglo XXI. (on line). Revista de la Universidad de Mxico. Nueva poca. Febrero 2010, N 72. 7. OROPESA, A.L. Disruptores Endocrinos en el medio ambiente: Caso del 17-a-etinilestradiol. Unidad de Toxicologa, Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. UEX 8. PIZANO, M.J; GUTIERREZ, A.L; VILLATORO, W.R. Determinacin de Compuestos Alteradores Universidad endocrinos mediante CG-MS. Facultad de de Ciencias Qumicas. Quertaro. verano Autnoma

www.uaq.mx/investigacion/difusion/veranos/memorias-2009/Octavo 38/28Pizano GarciayGutierrez Medrano.pdf 9. POTTER, VR. Bioethics bridge to the future. Prentice Hall, New York, 1971. 732

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10. POTTER, VR. Biotica puente, biotica global y biotica profunda. Cuadernos del programa regional de biotica. Organizacin Panamericana de la Salud, pp 23. 1998. 11. WILCHES, A. Revolucin verde: Una aplicacin existosa o un fracaso de la biotecnologa?.Rev Innovacin y Ciencia, Julio 2010, vol XVII, N2: 44-49, 2010.

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Una nueva visin propedutica y epistemolgica de la

historia de la biotica desde el entorno de la multiversidad
Jairo Ricardo Hernndez-Nio

Resumen
Desde el entorno y en la poca de la multiversidad (ya no solo de la universidad), una revisin juiciosa de la literatura encontrada en la red virtual de informacin, permite hallar referencias sobre un pensador alemn, Fritz Jahr, quien evidentemente habl de la biotica 43 aos antes de Potter, redefiniendo y reorientando las obligaciones morales, no solo hacia los humanos, sino hacia todos los seres vivos y destacando la biotica como una virtud, un principio y una disciplina. La historia de la biotica debe reconocer este aporte clave estrechamente ligado a la tradicin filosfica europea. Palabras clave:multiversidad, biotica, imperativo biotico, Fritz Jahr.

Tradicionalmente, se ha considerado a Van Rensselaer Potter de la Universidad de Wisconsin en Madison, como el padre gestor de la Biotica, en 1970. El nacimiento y afianzamiento de la biotica se produce en gran medida, por el apoyo meditico del Cuarto Poder capaz de abrumar al ciudadano medio con casos relacionados con malas prcticas de investigacin en humanos como Nuremberg (1945-1947), Tuskegee (1932-1972), Willowbrook (1956-1980), o que involucran dilemas del final de la vida como la eutanasia y/o el derecho a morir dignamente (DMD), ejemplificados en los casos de Karen Ann Quinlan (1954-1985) o Terri Schiavo (1963-2005), o la publicacin de documentos como el Informe Meadows,ms conocido como The Limits of Growth/Los Limites del Crecimiento (1972), que introduce el concepto del crecimiento econmico y la

Docente-Investigador en Microbiologa y Biotica. Fundacin Universitaria Internacional del Trpico Americano, UNITROPICO. Carrera 19 N39-40, Ciudadela Universitaria, Yopal, Casanare, Colombia. Tel: 301-2454428, Fax: 8-6320700. E-mail: fungicultura@unitropico.edu.co.

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economa ecolgica, o como el producto de la Comisin Brundtland: Our Common Future,/Nuestro Futuro Comn (1987) que da origen al concepto del Desarrollo Sostenible, o libros de ciencia ficcin tambin conocidos como novelas de anticipacin del tipo de Brave New World/Un Mundo Feliz de Aldous Huxley (1939) o 1984 de George Orwell (1949), o libros de corte ambientalista como Silent Spring/La Primavera Silenciosa de Rachel Carson (1962) que dio origen al movimiento ecolgico de los aos 60s. El artculo clsico de Warren Reich sobre el nacimiento de la palabra biotica, acredita tambin a Andr Hellegers de la Universidad de Georgetown como aquel que la usa por primera vez institucionalmente en la creacin del hoy Kennedy Institue of Ethics, apadrinado poltica y econmicamente por Robert Sargent Shriver Jr., quien estaba casado con Eunice, hermana de John Fitzgerald Kennedy, expresidente asesinado de los Estados Unidos. Los norteamericanos siempre han sido pioneros y quieren ser siempre los primeros. Pero en este caso, la evidencia muestra otra cosa. En el 2007, dentro del concepto de la Multiversidad que enmarca la universidad virtual y el autoaprendizaje, empieza a aparecer informacin en la red sobre un pastor protestante alemn llamado Fritz Jahr, filsofo y telogo, quien es docente en una ciudad sajona de origen medieval llamada Halle an der Saale, rica por sus manantiales salados que le dan su nombre. En 1927, Jahr empieza a publicar una serie de artculos, el primero de ellos en el N24 de la revista cientfica alemana Kosmos, cuyo ttulo es traducido al Ingls como Bioethics: a Review of the Human Being`s Ethical Relations with Animals and Plants, y al Espaol como Biotica: una Revisin de las Relaciones ticas del Ser Humano con Animales y Plantas. En este artculo, Jahr comienza a plantear lo que l llamara el Imperativo Biotico que le concede estatus moral no solo a los humanos, sino tambin a los animales y plantas, en un hecho que va en direccin contraria al paradigma dominante del momento histrico que era el Imperativo Categrico de la moral kantiana, de corte puramente antropocntrico y promulgado desde 1788. Ese momento histrico corresponde al periodo entre la Primera y la Segunda Guerra Mundial, en el que el
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Nacionalsocialismo o partido Nazi de Hitler empieza a tomar fuerza en la Republica Alemana de Weimar, abrumada por las condiciones del Tratado de Versalles que la obligan a pagar tributo de guerra, y es tambin cuando se empieza a gestar la Gran Depresin de 1929. El contexto temporal es similar al actual: materialismo, hedonismo, desarrollo industrial, afianzamiento de la creencia de que la tecnociencia es una panacea, etc. Pero las condiciones no estaban dadas, pues a diferencia de Potter, la semilla de la biotica que Jahr tena para plantar, cay en saco roto y no encontr tierra frtil para germinar. Un cisma cultural deca que lo natural significaba el atraso. Era la dicotoma entre lo natural vs. lo artificial. Era como si Jahr estuviera en el momento y en el lugar equivocado. Sus ideas casi se pierden en el tiempo (Roa-Castellanos & Bauer, 2009). El origen del trmino biotica est estrechamente ligado con el progreso de las ciencias de la vida durante el siglo XIX, especialmente la fisiologa experimental y la psicologa. En este primer artculo, Jahr plantea que la distincin entre animales y seres humanos que fue valida desde los comienzos de la cultura europea hasta finales del siglo XVIII, a esas alturas del siglo XX, ya no poda sustentarse. Tambin hace alusin a una formulacin potico-filosfica de las ideas de Darwin cuando Nietzsche considera al hombre como un estado de transicin inferior hacia uno superior, entre el animal y el superhombre. Considera que la equivalencia entre el hombre y el animal es objeto de estudio de la Psicologa moderna que abarca todos los seres vivos, y menciona a expertos de esta rama de la ciencia especializados en Psicologa Vegetal, como Gustave Theodor Fechner (1801-1887), mdico y filsofo alemn fundador de la Psicofsica y la Psicologa Experimental, quien escribe Nana or the Soul Life of Plants/Nana o la Vida Espiritual de las Plantas (1848), o como Raoul Franc, bilogo viens autor de libros como La Maravillosa Vida de los Animales y La Maravillosa Vida de las Plantas donde cuenta sus estudios sobre el movimiento vegetal, y tambin a Sir Jagadish Chandra Bos (1858-1937), cientfico botnico bengal que trabajo con tropismos y nastias vegetales, especialmente con magnetotaxis y galvanotaxis.
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Hay que recordar que Aristteles consideraba que los seres vivos tenan tres tipos de alma: 1) Intelectiva perteneciente nicamente al hombre, 2) Sensitiva en animales y humanos y 3) Vegetativa, presente en plantas, animales y humanos,y que es la que permite las actividades ms bsicas como la nutricin, el crecimiento y la reproduccin. Jahr se detiene brevemente en Rudolf Eisler, padre de la Biopsicologa o estudio de las almas de todos los seres vivos, quien escribe Workings of the Soul: Ideas towards an Organic Psychology/Trabajos del Alma: Ideas hacia una Psicologia Organica (1909), y menciona que de la Biopsicologa a la Biotica solo se requiere un paso para aceptar las obligaciones morales hacia todos los seres vivos y no solamente hacia los humanos (Jahr, 1927; Sass, 2008; Roa-Castellanos & Bauer, 2009). De hecho, Jahr menciona que la Biotica no es un descubrimiento del presente, pues ya San Francisco de Ass (1182-1226) mostraba gran amor por los animales y gran simpata por todos los seres vivos y que sus ideas fueron bsicas para la exaltacin de toda la naturaleza hecha por Rousseau siglos despus. Hace alusin tambin a Johann Gottfried Herder (1744-1803), filsofo y telogo alemn, uno de los gestores del movimiento de Filosofa de la Naturaleza y que considera que la correspondencia entre el macrocosmos y el microcosmos permite considerar a la naturaleza como un organismo global, idea que ser retomada siglos despus por James Lovelock y su concepto de Gaia. Jahr menciona la gran influencia de corrientes de pensamiento asiticas, como la Hind y la Budista, las cuales ensean un gran respeto por todas las formas de vida. Menciona como estas ideas llegan a Europa durante el Romanticismo, inicialmente a Inglaterra y Alemania, influenciando a muchos filsofos de entonces. Se detiene en la doctrina de la migracin de las almas, que nosotros en occidente conocemos mejor como reencarnacin, y que se desarrolla en India. Los seguidores del Yoga no pueden bajo ninguna circunstancia, matar animales y solo pueden consumir vegetales en algunas ocasiones especiales; adems, deben filtrar el agua de beber, para evitar ingerir microorganismos, y

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no se deben baar. Algunos seguidores de esta doctrina llegan a alimentarse exclusivamente de estircol de caballo. Sin embargo, el mismo Gautama Buddha se resiste a adoptar las posiciones fanticas autosacrificantes del Yoga, pero prescribe la abstencin de alimentos animales, permitiendo la abundancia de vegetales. Su creencia en la migracin de las almas se ve reflejada en las Jatakas, unas historias budistas que cuentan las vidas de Buddha en reencarnaciones previas, no solo como hombre, sino tambin como cangrejo, gacela o elefante. Para Jahr, estas historias transmiten la idea de que el ser humano tiene un enlace vital con todos los dems seres vivos, y presentan an mucho ms belleza que las de San Francisco de Ass (Jahr, 1927). Entre los filsofos alemanes influenciados por esa corriente oriental, Jahr menciona al telogo Friedrich Scleiermacher (1768-1834), quien califica de inmoral que cualquier clase de vida sea destruida sin causa justificada, y a su seguidor contemporneo Karl Christian Friedrich Krause (1781-1832), creador del panentesmo (est bien escrito, es diferente al pantesmo), quien ensea que todo ser vivo debe ser respetado y no debe ser destruido, pues humanos, plantas y animales tienen derechos iguales. Y no poda faltar Arthur Schopenhauer (1788-1860), quien consideraba como cualidad especial de su tica, el hecho de reclamar que los animales poseen el sentimiento de la compasin. Tampoco poda faltar el msico Richard Wagner (1813-1883), fuertemente influenciado por Schopenhauer, y reconocido defensor de los animales, quien en el primer acto de su opera Parsifal presenta la escena del asesinato de un cisne por un nio, y en el tercer acto narra como el apstol Pablo decide al menos durante el Viernes Santo, no pisotear una flor en la montaa. Esta pera indudablemente impresiono a Jahr, lo cual se hace evidente a la hora de formular sus recomendaciones sobre el trato que deben recibir los animales, particularmente cuando son utilizados en investigaciones cientficas: la insensibilidad y crueldad hacia los animales es evidencia de un carcter tambin cruel que podran tornarse peligroso para el propio ambiente humano (Jahr citado por Sass; 2008 y Lima, 2009). Jahr cita textualmente a Edward von Hartmann (1843-1906), en un prrafo en el que comenta como una
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flor que mantiene sus colores despus de ser cortada se asemeja a una cabeza que sonre aun arrancada de su cuerpo, y como al ver una rosa en un arreglo floral, le parece repugnante la idea de que un humano haya matado una forma de vida solo por placer (Jahr, 1927). El orden social predominante en occidente (y en el sur), no cree en la presencia del alma en las plantas; si una planta existe en suficiente cantidad, el Estado no piensa en protegerla, pero es diferente si se trata de una especie rara que solo se encuentra en un entorno determinado; por otra parte nos permitimos criar animales de granja para consumo, y hasta cazar y pescar animales salvajes por deporte. nicamente nos satisface evitar al menos, el sufrimiento innecesario de los animales. Pero para Jahr, estamos en vas de progreso pues la proteccin animal cada vez gana ms importancia y adeptos. Segn l, debemos alcanzar el punto en que nuestras acciones tengan el buen sentido hacia el imperativo biotico que dice: Respeta todo ser vivo esencialmente como un fin en s mismo y trtalo como tal en lo posible. El fundamento del imperativo biotico es el carcter sagrado de la vida. De acuerdo con Sass (2008) y Lima (2009), el artculo pionero de Jahr plantea tres aspectos importantes para el desarrollo contemporneo de la biotica: 1) establece premisas ticas para la investigacin y experimentacin con animales, 2) manifiesta la preocupacin biotica por los aspectos ecolgicos, y 3) relaciona el nacimiento de la biotica con la transformacin. Por otra parte, el uso de un recurso musical lo convierte en pionero en el uso de ayudas audiovisuales para la didctica de la biotica, pues sirve como ejemplo para hacer evidente la riqueza de las fuentes culturales en la fundamentacin del concepto de biotica, y deja ver como la inspiracin esttica motivada por el argumento de una pera, promueve en Jahr una reflexin sobre la relacin de los humanos con el resto de seres vivos que pueblan el planeta. El imperativo biotico gua las actitudes y responsabilidades ticas y culturales en las ciencias de la vida a travs de todas las formas vivientes (Lima, 2009).

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Por su parte, Sass (2008) establece que Jahr en sus artculos escritos entre 1927 y 1934, desarrolla su visin de la biotica como virtud, como principio y como disciplina, planteando cuatro lneas de argumentacin para sustentar su identidad: 1) es una disciplina nueva y necesaria, 2) debe ser pensada en relacin a la actitud moral, la conducta y la conviccin, 3) reconoce todas las formas de vida e interacciones con la naturaleza y la cultura, y 4) ha legitimado obligaciones profesionales en el mbito pblico, acadmico, de consultora y asesora (Sass, 2008). Para Jahr, el imperativo biotico involucra como principios el amor, la compasin y la solidaridad para con todas las formas de vida, y considera que la biotica y la tica ambiental, la tica corporativa e institucional, la tica social e incluso sexual, deben seguir los mismos principios y valores de la responsabilidad. De acuerdo con el imperativo biotico, como personas humanas tenemos obligaciones con nuestro propio cuerpo y alma; el dao auto-infligido recae sobre la comunidad y/o la descendencia y generaciones futuras; as, el grado de responsabilidad sobre la salud de cada uno, tiene implicaciones en el mbito pblico. De acuerdo con el concepto de Jahr, el hecho de cumplir el quinto mandamiento -no mataras-, supone el cuidado de los semejantes, pero a partir de la responsabilidad por el propio cuerpo (Lima, 2007). Definitivamente, mientras Potter hace su aporte desde las ciencias de la vida y Hellegers desde el cuidado de la salud, Jahr hace un aporte desde un contexto filosfico y teolgico. Pero en concordancia con ellos, considera que el nuevo conocimiento cientfico requiere un nuevo planteamiento moral y cultural; sin embargo, la visin de Jahr sobre la biotica es ms amplia que la de los otros dos padres oficiales de la biotica, pues esencialmente involucra todas las formas de vida. Jahr considera algunas cuestiones institucionales como la relacin de la biotica con los medios de comunicacin, recordndole a sus colegas eticistas que publicar en los medios masivos de comunicacin necesita de tcnicas diferentes a las del mbito acadmico (Lima, 2007).

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En conclusin, el aporte de Jahrs es lo suficientemente significativo para el concepto de biotica global y debe ser reconocido por la historia.

Bibliografa
1. Goldim, 380. 2. Jahr, Fritz. 1927. Bio-Ethik: Eine Umschau uber die Ethischen Bezienhungen des Menchen zu Tier und Pflanze, Kosmos 24 (1): 2-4. Traducido al Ingles y al Portugues por Goldim, Jose Roberto (2005). 3. Lima, Natacha Salom. 2009. Fritz Jahr y el Zeitgeist de la biotica, Aesthethika 5: 4-11. 4. Lolas, Fernando. 2008. Bioethics and animal research. A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr, Biological Research 41:119-123. 5. Roa-Castellanos, Ricardo Andres & Cornelia Bauer. 2009. Presentacin de la palabra biotica, del imperativo biotico y de la nocin de biopsicologa por Fritz Jahr en 1929, Bioethikos 3 (2): 158-170 6. Sass. Hans-Martin. Fritz Jahrs 1927 Concept of Bioethics. 2008. Institute of Ethics Journal 17: 279-295. Kennedy Jose Roberto.2009. Revisiting the Beginning of Bioethics: The

Contribution of Fritz Jahr (1927), Perspectives in Biology and Medicine 52: 377-

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Reflexes ticas sobre vida e morte luz do bioeticista

Peter Singer
Reflexiones ticas en la vida y la muerte a luz del bioeticista Peter Singer Lzia Fabola Almeida Silva; Julio Cabrera

Resumo
Com os avanos biotecnolgicos o homem hoje pode enfim aumentar a possibilidade de sobrevida para pessoas acometidas com doenas degenerativas e graves e com prognstico de morte iminente bem como de pessoas acidentadas e no estado chamado vegetativo. No entanto, nas sociedades ocidentais h um processo acentuado e crescente de se evitar a morte, um verdadeiro tabu em torno dela. Peter Singer, filsofo bioeticista contemporneo trabalha a chamada fenomenologia da mente, a tica prtica a biotica. No entender de Singer, a preocupao com o prolongar a vida seria uma forma de sacralizao desta, de atribuir um carter de santidade, mas que se devem reconsiderar as prticas que causam os sofrimentos para mant-la. Em muitas de suas obras o autor descreve situaes e casos emblemticos que permitem a reflexo em torno deste tema ao se retirar o estigma de tabu e questionar os dilemas ticos e morais em tono dele. Neste trabalho so levantados alguns questionamentos de Singer acerca da temtica que so fundamentais para contribuir com a formao de novos debates ao se descortinar o vu estigmatizado, em especial para todos aqueles que se deparam dia a dia com tais dilemas. Palavras Chaves: Vida, Morte, tica,Peter Singer.

Mestranda do Programa de Ps-Graduao Mestrado e Doutorado em Biotica da Ctedra Unesco da Universidade de Braslia. Endereo para correspondncia: SMPW quadra 25 conjunto 02 lote 05 casa A Park Way, Braslia DF, Brasil, CEP 71745502. Contato: +55 61 33388430. E-mail: liziafabiola@yahoo.com.br.

Orientador, professor doutor titular do Departamento de Filosofia da Universidade Braslia; professor da Ctedra Unesco de Biotica.

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Introduo
Para Singer nosso sculo passa por mudanas nas atitudes morais a tica que regeu o pensamento e as decises sobre a vida e a morte durante quase dois mil anos esta se desmoronando e este fato se justifica por inmeros acontecimentos em todo o mundo ligados a atuao de preservar ou por fim a vida de pacientes em estado crtico. Ainda em sua obra Repensar la vida y la muerte 1 afirma que estamos em um perodo de transio e este perodo suscita confuso e diviso , neste sentido, devemos enfrentar as crenas morais habituais. O pensamento de Singer pode
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certo

momento

chocar,

principalmente aqueles que defendem posturas mais rgidas e como ele mesmo coloca no prefcio de sua obra tica Prtica questes que provocaram as reaes mais fanticas pois a leitura em Singer no somente instigante para aqueles que se dedicam a estudos bioticos como tambm muito conflituosa, corroborando sua expresso anterior suscitar confuso e diviso Quando se encobriu com vus as prticas delicadas durante muito tempo, rasgar esses vus pode resultar bastante ofensivo1 .

A sacralidade da vida humana a vida sagrada

Se a misso dos filsofos questionar os supostos bsicos de sua prpria poca, Singer o faz de maneira clara e argumentativa embora como ele mesmo afirmou suas idias e seus questionamentos podem gerar as reaes mais fanticas, como a exemplo do Acerbispo de Melbourne George Pell que o chamou de ministro da propaganda de Herodes. Para Singer essas reaes advm principalmente daqueles que se sentem confortveis com determinadas idias e posies: As posies morais tem que ser discutidas e argumentadas, no aceitas pela autoridade de Deus ou do professor divinizado3. Singer coloca que para todos ns a idia do valor intrnseco da vida humana nos parece boa, pois aceitamos uma idia to nobre sem submet-la a um grande exame crtico, sempre que no nos limite a fazer aquilo que consideramos realmente importante1.

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Se nossa teoria moral est apoiada sobre uma base consistente, teremos que estar dispostos a aceitar suas implicaes nem que tambm estas nos obriguem a trocar nossas idias morais sobre questes importantes. Quando se esquece esta exigncia, a filosofia moral perde sua capacidade de produzir uma crtica radical dos padres morais existentes e s serve para preservar o status quo. (traduo nossa). (Singer, 1997 p.18). Singer coloca que a viso de que a vida humana tem um valor especial est enraizado no que a maioria das pessoas pensa e no em uma teoria tica sria que justificasse a morte tendo uma justificativa moral forte
4.

Neste sentido

retirar ou atentar contra a vida humana independente da situao que justificasse essa deciso seria atentar contra um valor estabelecido socialmente seja por opo religiosa, ideolgica ou jurdica mesmo que a moral pudesse justificar a morte em certos casos. A tradio da Igreja Catlica em um dos importantes documentos, o Catecismo da Igreja Catlica5 reza sobre o valor da vida humana sagrada por ser ao criadora de Deus sendo ele o detentor da vida desde o seu comeo e fim. Nietzche6 faz severas e duras crticas moral crist relativa a questes que envolvem a dicotomia vida e morte chamando o momento pice do limiar da vida que esmorece e da morte iminente como uma comdia deplorvel e horripilante promovida pelo cristianismo. No captulo Moral para mdicos da obra Crepsculo dos dolos o filsofo alemo escreve:
[...] Nunca se deve esquecer que o cristianismo abusou da fraqueza do moribundo para estuprar sua conscincia, que abusou do prprio modo de morrer para fazer juzo de valor [...] (Nietzche, p.105).

Diante das duras crticas de Nietzche ao modo como a moral crist enxerga e por que no dizer apregoa tais questes, para Singer ainda estamos diante da clebre pergunta formulada em sua obra tica Prtica A vida tem sentido?. Singer coloca que se a vida humana foi criada por um ser divino que teria um

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objetivo determinado nesta criao, ento pelo menos para o criador desta vida ela teria sentido2. A qualquer momento essa vida que valoramos e ou cultuamos pode se acabar sem prazo definido, afinal a morte uma certeza inegvel pela nossa condio mortal, pois o homem pode com esses avanos da cincia e tecnologia clonar ou reproduzir novas formas de vida a partir de outras j existentes, mas ainda no pode reverter a morte e nem o duro processo de degenerao corporal pelo acometimento de doenas a certo ponto irreversveis como o cncer. O caminho para essa imparcialidade pode estar no reconhecimento de que todos so de certa forma pacientes ou doentes terminais e no podemos ou devemos impor nosso juzo de valor sobre a vida ou morte das demais pessoas do planeta. Na Alemanha em Saabrcken Franz Christoph um dos debatedores de um Simpsio coloca o argumento contra a no exposio da temtica por Singer 3:
Opomos-nos a que o Sr Singer plante esta pergunta e tambm nos opomos ao feito de que esta questo seja agora publicamente discutida, e a que o Sr. Singer seja convidado a falar e que tais idias possam ficar estabelecidas. Ns dizemos: nosso direito a vida no est aberto a discusso (...).(traduo nossa).(Singer, 2003 p.97)

Neste exemplo notrio que em pleno sculo XXI a inviolabilidade da vida ainda continua um fator impositivo e indiscutvel em sociedades e pases desenvolvidos. O no querer discutir e nem to pouco ouvir argumentaes independentes de que estas possam ocasionar ou no mudana de juzo moral, demonstra em como a valorao da vida humana de fato um dogma, uma verdade indiscutvel e em como explicita a imposio de uma moral. Interessante o fato da reao de debatedores alemes ao argumentar contra a exposio de Singer argindo sobre a possvel pergunta sobre a vida. No sculo XIX o filsofo alemo Nietzche j colocava suas argumentaes sobre questes do viver e do morrer.

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Jonathan Glover rejeita a viso de que toda a vida humana tem santidade, ou intrinsicamente ou absolutamente artigo de valor, e desenvolve o conceito valer viver a vida. Para Clover a viso baseada neste conceito que ele chama de valer viver a vida no uma regra para todos os casos em morte. Ele fala a principio daquelas vidas que no velaria a pena viver, como no caso de pacientes terminais e pacientes que em grande sofrimento pedem ao mdico para dar um fim na vida, ou em pacientes que esto irreversivelmente inconscientes4.

Repensar a vida e a morte

Para Singer um mdico estaria interessando na praxis da medicina e no em questes meramente filosficas, sendo que estas so evidenciadas quando de fato o mdico necessita a elas recorrer e uma possvel explicao para isto seria a Lei ou a legislao. O mdico no ir adentrar em situaes a qual a lei estabelea uma diretriz pensando se aquilo seria ou no moralmente justificado. Quando a lei esta clara ela deixa resolvido o problema tico, pois se o mdico a contraria ele responde ao processo criminal e pode vir a perder o direito do exerccio da profisso, ento para que serve o debate tico? A lei favorece o salvar a vida. Singer afirma 3:
Desejo forar os que praticam a medicina a reconsiderar os fundamentos e as decises que eles tomam [...] fundamentos que necessitam serem reconsiderados urgentemente e o ncleo deste problema se encontra no meu entender na doutrina da santidade da vida humana. (traduo nossa) (Singer, 2001, p.277).

Para Cabrera, discutir o valor da vida humana tambm discutir o morrer humano, exatamente o que temos realizado at o presente neste trabalho. O autor na introduo de seu caderno 2 da obra Dirio de um filsofo no Brasil afirma que atribuir a idia de que vida humana possui um valor inestimvel fez muito dano moralidade. A questo esta em se admirar a vida sobre vrios aspectos que a torna como admirada, bela ou maravilhosa lhe atribuindo o

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sentido de o milagre da vida e neste sentido torna-se muito interessante colocao do autor 7:
Ns temos que ser esse milagre e o problema esta no ser e no no milagre; seja o que for o que tive ai para viver, teremos de s-lo no roar spero das coisas, e no na luz benigna de uma lanterna mgica (Cabrera, 2010 p. 98).

Morrer um processo natural e biolgico assim como o nascer, embora o seu significado varie no decurso da histria e nas diferentes culturas. Combinato e Queiroz
8

afirmam que a morte para o homem ocidental moderno passou a ser

sinnimo de fracasso, impotncia e vergonha. A morte sai da sala de visita, e passa para as chamadas unidades de terapia intensiva. Schroeder levanta a questo da dignidade humana neste processo de morrer. A autora interage com o leitor ao lev-lo a imaginar um preldio de morte9. Imagine uma morte digna... Sua mesma. Onde est voc? mesmo deitado numa cama com uma doena Quem est com deixando-o

voc? Voc cai adormecido sem acordar?... Por instantes, a viso de voc debilitante, incapacitado para se alimentar, tomar banho ou ir ao banheiro, com incontinncia urinria ou conectado a tubos, sendo atendidos por estranhos no hospital, estando potencialmente demente, embaralhado, sozinho, incapaz de compreender onde est e uma forte dor....(traduo nossa).(Schroeder, 2008. p.231) Para Nietzche perpetuao.
[...] Continuar vegetando em covarde dependncia de mdicos e de tratamentos depois que se perdeu o sentido da vida, o direito vida, deveria ter como consequncia um profundo desprezo por parte da sociedade [...] criar uma nova responsabilidade, a do mdico, para todos os casos em que o interesse supremo da vida, da vida ascendente, exija o mais implacvel esmagamento e eliminao da vida degenerante [...] (Nietzche, p.104)
6

viver em certo estado de doena seria indecente esta

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Se no questo fcil para os mdicos precisarem quanto tempo um paciente em estado avanado de cncer ou outra doena degenerativa vir a bito, tambm se mostra difcil para profissionais da sade, at mesmo os que lidam no cotidiano com as prticas de terapia intensiva, aceitar de fato a morte como uma consequncia lgica de um processo irreversvel e fatdico. algo que no nos parece ao primeiro momento lgico.

Consideraes finais
A cincia e a sociedade em especial a ocidental parecem assimilar de maneira positiva o conceito de vida e viver, mas no o conceito de morte e morrer, embora este no seja separado da vida, sendo, pois, um processo desta como Siqueira15 coloca ao citar Tagore, morrer pertence vida, assim como o nascer. Singer ilustra suas obras com casos concretos e demonstra por meio destes a dificuldade que tratar esta temtica principalmente quando se impe a estes juzos de valor. O presente trabalho no exaure a temtica, mas promove reflexes iniciais a partir de argumentaes de Singer.

Referncias bibliogrficas
1. Singer P. Repensar la vida y la muerte: el derrumbe de la nuestra tica tradicional.1 ed. Barcelona: Paids, 1997. 2. Singer P. tica prtica. 3 ed. So Paulo: Martins Fontes, 2002. 3. Singer p. Desacralizar la vida humana: ensayos sobre tica. 1 ed. Madrid: Catedra, 2003. 4. Kuhse E, Singer P. Bioethics: an antology. 2 ed.Australia: Blacwell, 2006.

5. Catecismo da Igreja Catlica. So Paulo: Vozes, 1993.p.588

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6. Nietzche F. Crepsculo dos dolos. Traduo Renato Zwick. Porto Alegre: L&PM, 2009. 7. Cabrera J. Dirio de um filsofo no Brasil. Iju: Uniju, 2010 8. Combinato DS, Queiroz MS. Morte: uma viso psicossocial. Estudos de Psicologia. 2006. 11(2): 209-216 9. Schroeder D. Dignity: Two Riddleds and Four Concepts. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics .2008 .17: 230-23

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Lanamento do Livro: Medicalizao da Vida: tica,

Sade Pblica e Indstria Farmacutica
Fernando Hellmann; Marta Inez Machado Verdi; Fabola Stolf Brzozowski; Sandra Caponi

Resumo
O cerne desta obra se ancora em reflexes acerca da proliferao de novas doenas vinculadas a condutas cotidianas. Tal situao est diretamente relacionada participao da indstria farmacutica na produo de novos frmacos para doenas antes impensadas, revelando problemas ticos e polticos extremamente relevantes para a Sade Coletiva. O tema central, Medicalizao da Vida, ainda desdobrado em discusses (bio)ticas sobre a relao pesquisa e indstria farmacutica; polticas pblicas de sade e educao; desafios dos Comits de tica em Pesquisa e, por fim, nos desafios ticos para a consolidao do Sistema nico de Sade. O livro rene uma coletnea de textos que apresentam pluralidade de perspectivas tericas referentes a essa problemtica, tendo como eixo norteador o olhar tico sobre problemas cotidianos, o qual enriquece o debate e permite ampliar a compreenso desta temtica absolutamente atual.

Apresentao do Livro
O fenmeno da medicalizao consiste no modo pelo qual a vida cotidiana das pessoas passa a ser apropriada pela rea da sade, em especial pela

Doutorando do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil. Coordenador do Curso de Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina Palhoa -SC Brasil. Direccion: Rua Heitor Luz, 97 AP 710 - CEP 88015-500- Florianpolis - SC Brasil. Tel: 00 55 48 32791013. Celular: 00 55 48 99030480. E-mail: fernando.hellmann@unisul.brou mr_hellmann@hotmail.com.

Professora do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil.

Doutoranda do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil.

Professora do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil.

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medicina.

Nesse

processo,

constroem-se

novos

conceitos

regras

prescritivas a fim de ajustar possveis desvios e corrigir determinadas anomalias, tudo em nome da normalidade baseada em parmetros construdos estatisticamente pela mdia da populao e por valores compartilhados nas sociedades como sendo ideais. Esse foi o tema discutido no Simpsio A Vida Medicada: tica, sade pblica e indstria farmacutica ocorrido em agosto de 2009 na cidade de Florianpolis (SC) e no II Congresso Catarinense de Sade Coletiva, ocorrida em novembro de 2008, tambm em Florianpolis (SC). Organizados por docentes e mestrandos do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Esses encontros possibilitaram a realizao do debate entre estudiosos do assunto, resultando na presente obra. Portanto, o livro apresenta o dilogo interdisciplinar entre pesquisadores do Brasil, Colmbia e Espanha, que trazem, a partir de diferentes reas do conhecimento, reflexes crticas sobre as novas estratgias de medicalizao da vida e do sofrimento humano. A pluralidade de perspectivas tericas apresentadas nesta obra contribui para o debate desta que se revela como sendo uma temtica atual e relevante, possibilitando uma melhor compreenso do tema. As idias aqui apresentadas colaboram nas reflexes ticas que tangem a Sade Coletiva, tal como a medicalizao da vida, e a construo de um Sistema nico de Sade justo e equnime.Este livro organizado por Sandra Caponi (filsofa, doutora em Filosofia e professora adjunta do Departamento de Sade Pblica da UFSC), Marta Verdi (enfermeira, doutora em Enfermagem e professora adjunta do Departamento de Sade Pblica da UFSC), Fabola Stolf Brzozowski (farmacutica, mestre em Sade Pblica e doutoranda em Sade Coletiva pela UFSC) e Fernando Hellmann (naturlogo, mestre em Sade Pblica pela UFSC e vice-coordenador do Curso de Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL). A publicao da obra realizada pelo Curso de Graduao em Naturologia Aplicada da Unisul. Tal curso, que estuda e aplica as prticas naturais no cuidado sade, busca compreender o ser humano enquanto sujeito
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produtor de conhecimento e de subjetividade, alm de procurar zelar pela defesa da vida, da liberdade e da diversidade humana, justificando-se, assim, a iniciativa da publicao deste livro. O livro que aqui apresentamos o resultado do dilogo interdisciplinar entre pesquisadores de diferentes reas e regies em torno da problemtica da medicalizao da vida e dos conflitos ticos no mbito das pesquisas em sade e no campo da sade pblica. Ele inclui trabalhos de pesquisadores do Brasil, Colmbia e Espanha que, a partir de reas to diversas como as de sade pblica, servio social, psicologia, medicina, naturologia, histria e farmcia, perseguem o objetivo de articular diversos olhares, em especial sobre o crescente processo de medicalizao da vida e do sofrimento. Sem partir de certezas pr-estabelecidas, isto , sem negar o valor que em certas circunstncias concretas e limites possa ter o uso de psicofrmacos, tratase, neste livro, de olhar criticamente para as dificuldades que esto implcitas nessas fronteiras difusas que separam o sofrimento normal do sofrimento considerado patolgico, a normalidade e a patologia. A proliferao de novas doenas vinculadas a condutas cotidianas, assim como a participao da indstria farmacutica na produo de novos frmacos para doenas antes impensadas, apresentam problemas ticos e polticos extremamente relevantes para a sade coletiva. Acreditamos que a diversidade de perspectivas tericas presentes no livro enriquecer o debate e permitir uma melhor compreenso de uma temtica que hoje no pode ser desconsiderada. O presente livro resultado das discusses realizadas no Simpsio A Vida Medicada: tica, sade pblica e indstria farmacutica, ocorrido em agosto de 2009 na cidade de Florianpolis (SC), e no II Congresso Catarinense de Sade Coletiva, ocorrida em novembro de 2008, tambm em Florianpolis (SC). Ambos os eventos foram organizado por docentes e mestrandos do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina, pretendeu, tal como este livro, criar um espao de discusso e de reflexo crtica sobre as novas estratgias de medicalizao do sofrimento e da vida, alm de debater

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conflitos e desafios ticos vivenciados em comits de tica em pesquisa e em polticas pblicas de sade e educao, com vistas consolidao justa e equnime do Sistema nico de Sade. Este livro publicado em parceria com o Curso de Graduao em Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). O Curso de Naturologia estuda e aplica as prticas naturais no cuidado sade, embasadas em fundamentos ecolgicos e ticos provenientes de diversos campos do saber. Pauta-se em uma viso ampliada do entendimento dos processos do viver humano, encarado sob um prisma multidimensional, com o objetivo de propiciar a expanso, a manuteno e a recuperao da sade, bem como a melhoria da qualidade de vida e o equilbrio do ser humano com o ambiente e a sociedade em que vive. Dessa forma, nota-se que os caminhos trilhados neste livro vo ao encontro dos desgnios da Naturologia Aplicada da UNISUL, o que justifica esta publicao. O livro dividido didaticamente em cinco partes que se relacionam entre si: (1) tica, Pesquisa e Indstria Farmacutica; (2) tica e Medicalizao da Vida; (3) Biotica e Polticas Pblicas de Sade e Educao; (4) Biotica e os Desafios dos Comits de tica em Pesquisa; (5) Desafios ticos para a Consolidao do Sistema nico de Sade. A primeira parte do livro, tica, Pesquisa e Indstria Farmacutica, apresenta ponderaes acerca dos desafios ticos da pesquisa em sade. Os professores Volnei Garrafa e Cludio Lorenzo, da Universidade de Braslia (UnB), e o professor Kenneth Camargo Jr., do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ), proporcionam reflexes instigantes e ricas sobre as dificuldades atualmente existentes nas pesquisas cientficas financiadas ou auxiliadas pelos laboratrios farmacuticos. Os professores Garrafa e Lorenzo problematizam as mudanas sofridas pela Declarao de Helsinque em 2008, que, como afirmam no artigo, esto profundamente marcadas pela reduo da proteo e pela maximizao dos interesses privados. Kenneth Camargo Jr. apresenta, por sua vez, um debate aprofundado sobre as

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Memorias de los trabajos libres

nefastas consequncias que os interesses privados, particularmente os da indstria farmacutica, trazem para pesquisas na rea de sade, que logo servem como subsdios para a produo e consumo de determinados tipos de frmacos. Na sequncia, o artigo de Luis David Castiel, professor da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz), se debrua sobre a problemtica do risco como eixo articulador de nossa sociedade do medo, capaz de instalar a suspeita e o temor em nosso cotidiano, transformado em catastrfico. Avalia os excessos de um mundo centrado na hiperpreveno como forma de vida medicada. Estuda de maneira cuidadosa o papel da mdia, dos relatos de fico, do cinema e, fundamentalmente, das tecnocincias e das pesquisas cientficas na criao desses mitos da modernidade que giram em torno da ideia dos riscos catastrficos, da busca da imunidade e das preocupaes hiperpreventivistas que espalham o medo e incrementam os processos de medicalizao da vida. A problemtica do duplo standard, isto , a imposio de diferentes tipos de regras morais e normas para os pases ricos e para os pases pobres, analisada por Garrafa e Lorenzo, reaparece em outros textos que compem o livro, como, por exemplo, nos trabalhos de Jorge Mrquez Valderrama, historiador e pesquisador da Universidad Nacional de Colombia, e de Ethel Leonor Noia Maciel, pesquisadora do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Jorge Mrquez analisa um caso muito particular, o da luta pela liberao das patentes para medicamentos antirretrovirais utilizados em pacientes com AIDS na Colmbia, deixando explcitas em seu texto, A medicalizao da vida soropositiva, as dificuldades polticas que perpassam a histria da produo e distribuio de medicamentos anti-HIV. Em uma direo semelhante desenvolve-se o trabalho de Ethel Leonor Noia Maciel, que trata da pouca ateno que a indstria farmacutica tem dado s doenas da pobreza que insistem em reaparecer no mundo globalizado. Assim, Ethel dedica seu estudo s chamadas doenas negligenciadas,

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mostrando em seu texto Nova agenda para velhas doenas as dificuldades decorrentes da deciso poltica de deixar ou no nas mos do livre mercado as pesquisas em sade. Como indica a autora, o poder quase absoluto da indstria farmacutica cria regras extremamente prejudiciais para a sade da populao afetada por doenas como mal de Chagas, dengue, malria, etc. Enquanto isso, investimentos milionrios so feitos na descoberta de novos frmacos para novas doenas de comportamentos considerados prejudiciais. Para concluir essa primeira parte do livro, o professor Jos Augusto Cabral de Barros analisa a ampliao dos espaos de medicalizao e a relao que existe entre essa ampliao e a indstria farmacutica. A segunda parte dedicada temtica da medicalizao da vida e inicia com um texto elaborado pelo professor ngel Martnez Hernez, da Universitat Rovira i Virgili, de Tarragona, Espanha. ngel Martnez dirige um olhar antropolgico e crtico ao que denomina o novo mercado das aflies. Isto , discute a construo de uma biopoltica direcionada venda de antidepressivos e criao de novos diagnsticos. O professor Martnez estuda a trajetria histrica de emergncia e expanso da indstria farmacutica em geral e dos antidepressivos em particular, apontando para o consumo crescente destes, que pode ser observado em diferentes culturas e em diferentes contextos sociais. Em uma direo semelhante, Sandra Caponi, professora da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), analisa as dificuldades epistemolgicas e ticas vinculadas ao diagnstico de depresso, o modo como a indstria farmacutica interfere nessa mquina de diagnosticar a partir da criao de novas estratgias explicativas no interior do laboratrio e as consequncias desse diagnstico no que se refere produo de novos modos de subjetivao. O professor Francisco Ortega, do IMS-UERJ, discorre em seu trabalho sobre a temtica da neurodiversidade, apresentando uma discusso instigante sobre os modos de construo da subjetividade, tomando como referncia privilegiada o caso do autismo.

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Os Professores Myriam Mitjavila e Kleber Prado Filho, da UFSC, abordam duas dimenses pouco exploradas da medicalizao da vida. No primeiro caso, a professora Myriam analisa a problemtica da medicalizao do crime, apontando as estratgias criadas pela psiquiatria forense para avaliar a chamada periculosidade criminal, privilegiando uma anlise do interrogatrio psiquitrico a partir do qual se constroem as diferentes categorias de periculosidade. O texto do professor Kleber, Uma genealogia das prticas de normalizao nas sociedades ocidentais modernas, examina, dialogando com os textos de Foucault, o modo como se articulam os conceitos de biopoder, normalizao, sociedades de vigilncia e sociedade disciplinar com essa tecnologia, amplamente utilizada na psicologia, que a psicometria. O psicanalista Oscar Reymundo aborda um tipo peculiar de fenmeno, que ele denomina segregao generalizada. Esse fenmeno, que parece estar cada vez mais presente em nossa modernidade, est diretamente vinculado debilitao dos laos sociais. Como afirma Reymundo, em tempos da segregao generalizada, nem o sujeito fala nem o outro escuta, uma espcie de autismo toma conta do lao social e redefine o modo como se estabelecem os vnculos no interior das famlias. Os textos que fecham a segunda parte do livro apresentam trs olhares diferentes sobre a problemtica da medicalizao da infncia. Silvia Cardoso Bittencourt analisa o diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) a partir da tica da Responsabilidade de Hans Jonas; Fabola Stolf Brzozowski insere esse diagnstico em um contexto amplo, interrogando-se pela relao entre comportamentos anormais, processos de normalizao e estratgias de controle social; por fim, em relao ao mesmo tema, Fernando Hellmann, Professor do Curso de Naturologia Aplicada da UNISUL, traz reflexes acerca da medicalizao da infncia a partir do uso dos Florais de Bach na ateno sade das crianas diagnosticadas com o referido transtorno. Na terceira parte, o livro apresenta trabalhos que discutem as interfaces entre biotica e polticas pblicas, em especial as polticas de sade e de

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Memorias de los trabajos libres

educao. O captulo escrito por Hlder Boska Sarmento argumenta que fundamental compreender a relao entre sociedade e Estado como um conflituoso e disputado campo de interesses e contradies de classe que exige a ampliao dos mecanismos de participao e controle social para o fortalecimento da democracia e do interesse pblico. A reflexo em torno das polticas pblicas dirigida s polticas e prticas de promoo da sade na abordagem que Marta Verdi apresenta na sequncia. A autora sinaliza os conflitos ticos que se colocam no difundido modelo reducionista de promoo da sade, centrado no desenvolvimento de hbitos e estilos de vida saudveis, ressaltando os riscos da responsabilizao dos sujeitos, que, muitas vezes, se transforma em culpabilizao das prprias vtimas. O texto de Walter Ferreira de Oliveira aborda questes ticas relacionadas reforma psiquitrica e ao modelo antimanicomial, focando aspectos ticos contrapostos pertinentes constituio histrica do modelo clssico e constituio do corpus ideolgico da Reforma Psiquitrica, permitindo argumentar que esses aspectos em conflito esto no s em contraposio conjuntural, mas so, de fato, incompatveis. A questo dos diferentes interesses atrelados indstria de frmacos discutida no texto de Rosana Isabel dos Santos e Mareni Rocha Farias, que denunciam conflitos ticos importantes nessa relao. Na sequncia aparece o tema da judicializao da sade como fenmeno recente e controverso, sendo discutido por Rita de Cssia Gabrielli Souza Lima, que apresenta uma experincia de debate pblico atravs da estratgia de audincia pblica, onde os diferentes atores protagonizam um espao de dilogo, e a exposio dos diferentes posicionamentos frente ao tema. O texto que encerra a terceira parte deste livro, de Mirelle Finkler, Joo Carlos Caetano e Flvia Regina Souza Ramos, avalia a formao tica nos cursos de graduao em odontologia no Brasil e mostra que essa formao ainda se expressa em aes pontuais e localizadas, geralmente desenvolvidas por alguns poucos docentes e disciplinas.

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Memorias de los trabajos libres

A quarta parte se dedica a discutir os desafios contemporneos, sobretudo em relao s mudanas ocorridas na Declarao de Helsinque (DH), em 2008, a partir de imensa presso dos interesses escusos de determinados setores da sociedade, como a indstria farmacutica. Bruno Schlemper Junior e Flvia Regina Souza Ramos debruam suas crticas contundentes s duas mudanas mais polmicas que marcam um imenso retrocesso no que se refere proteo dos sujeitos vulnerveis, ou, como diria Schramm, os vulnerados. O texto de Juclia Maria Guedert se dedica a analisar a problemtica ocasionada pelas mudanas na DH num contexto de fragilidade maior: um hospital infantil. A quarta parte do livro finaliza com uma reflexo sobre um assunto ainda no bem consolidado no mbito das pesquisas cientficas e, consequentemente, nos Comits de tica em Pesquisa. Trata-se das reflexes realizadas por Thaisa S. Novolar e Eduardo Nunesda Silva acerca da experimentao animal. Por fim, a quinta parte do livro versa sobre os Desafios ticos para a Consolidao do SUS. Elma Zoboli discute como seria possvel efetivar os princpios do SUS em uma poca em que se vive o que a autora chama de frenesi de necessidades, e apresenta o acesso ateno sade como um direito social, um direito de cidadania. Na sequncia, Drio Pasche, defende a ideia de que a reforma sanitria brasileira, o SUS, mais do que uma reforma setorial. O autor apresenta o que entende por tica no campo da sade e, por fim, descreve a experimentao dos 20 anos do SUS, tratando das exigncias ticas que se colocam para as prximas dcadas. Carlos Botazzo reflete sobre o SUS relacionando-o tica e s desigualdades, aos desafios no contexto do Estado Democrtico de Direito. O autor mostra que as concepes de sade e doena representam vises polticas sobre o mundo vivido no cotidiano e que tm implicaes ticas. Para finalizar, Gilson Carvalho reconhece os desafios e problemas pelos quais o SUS passou e passa, mas conduz suas reflexes na valorizao dos grandes feitos histricos ocorridos na sade pblica no Brasil nestes ltimos vinte anos de SUS-CESSO.

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Memorias de los trabajos libres

Acreditamos que a diversidade de perspectivas tericas presentes neste livro enriquece o debate das temticas aqui apresentadas e possibilita melhor compreenso das mesmas. Esperamos que as ideias aqui apresentadas possam contribuir para as reflexes ticas que tangem a sade coletiva, tal como o tema da medicalizao da vida, e para a construo de um Sistema nico de Sade justo e equnime.

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Memorias de los trabajos libres

Hacia una agenda nacional de biotica en El Salvador

Pablo Bentez

Resumen Este trabajo concentra sus puntos de anlisis y discusin en tres lneas generales: 1) la biotica en el actual contexto poltico salvadoreo; 2) la Comisin Nacional de Biotica de El Salvador (CNBES); 3) una posible agenda nacional de biotica en El Salvador. En la primera lnea se esboza un panorama general acerca de las condiciones polticas en El Salvador luego de las elecciones presidenciales del ao 2009 y las perspectivas que se abrieron en el pas para el desarrollo de la biotica. En la segunda lnea se expone cul ha sido el trayecto que ha seguido en El Salvador la creacin y consolidacin de la Comisin Nacional de Biotica. Finalmente, en el tercer apartado, se someten a debate cinco gran temticas que, desde el punto de vista del autor, deberan conformar la columna principal de una posible agenda nacional de biotica en El Salvador.

Secretario de la Comisin Nacional de Biotica de El Salvador. Investigador asociado, Universidad de El Salvador. Telfonos: +503 22 02 73 78 / +503 22 21 09 91 (FAX). E-mail: pbenitez@mspas.gob.sv.

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MEMORIAS DE LAS PRESENTACIONES EN

PSTER

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Memorias de las presentaciones en pster

Evaluacin de consentimientos informados

eninvestigacines patrocinadas por la industria farmacutica
Cardenas-Estrada, E.; Medina-De-La-Garza, C.; Lopez-Cabrera, N.G.; MedinaVillanueva, M.; Maldonado-Maldonado, E.; Pacheco-Rios, R.; Segura-Gomez, J.

Lugar
Centro de investigacin y desarrollo en ciencias de la salud, UANL. (Calle Gonzalitos y Dr. Canseco, Col. Mitras Centro. Monterrey, Mxico. C.P. 64460).

Introduccin
El principio Biotico emitidos por la de Autonoma est reflejado en elConsentimiento Internacional de Armonizacin (CIARM) Informado (CI). Los Lineamientos para la Buena Prctica Clnica (BPC), Conferencia establecen el contenido del CI. El Objetivo de esta investigacin fue laidentificacin de desviaciones a la BPC en CI utilizados en investigaciones patrocinadas por la industria farmacutica.

Materiales
Un total de 11 CI, provenientes de 4 laboratorios farmacuticos y quefueron sometidos a un Comit de Biotica en Investigacin con acreditacin.

Mtodo
Evaluacin del contenido del CI, de acuerdo a los Lineamientos BPC.

Autor Principal: Eloy Crdenas-Estrada. eloy.cardenases@uanl.edu.mx.

Tel: +52 (81) 8348-8887.

Celular: +52 (81) 8020-7585. E-mail:

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Resultados
11/11 (100%) cumplieron con los lineamientos BPC a excepcin delpunto 4.8.6 sobre la utilizacin de lenguaje colloquial: (11/11=100%); omisin deredaccin de un segundo testigo: (1/11=9%); omisin de paginacin (1/11=9%).Posterior a las correcciones, la totalidad de CI fueron aceptados.

Conclusiones
Se identific, la utilizacin de lenguaje tcnico especializadocomo desviacin presente en todos los CI estudiados. Otras recomendaciones serefirieron a omisin de un segundo testigo y paginacin.

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Reflexes sobre as implicaes ticas do uso de

elementos da natureza como recurso teraputico no ensino da Naturologia Aplicada luz da Biotica Ambiental
Fernando Hellmann; Gabriel Luiz Martins Lemos Leite; Marta Inez Machado Verdi

Lugar
Curso de Graduao Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina Cidade de Palhoa -SC Brasil. Programa de Doutorado em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil.

Introduccin
A graduao de Naturologia Aplicada reconhecida pelo Ministrio da Educao do Brasil. Este curso estuda as prticas integrativas e complementares no cuidado sade. Por usar elementos da Natureza como recursos teraputicos, considera-se que importante que o ensino de Naturologia seja pautado na Biotica Ambiental, especialmente pensada por Van RensselaerPotter, Peter Whitehouse, Aldo Leopold e Jos Roque Junges.

Materiales
O objetivo dessa pesquisa foi discutir, luz da Biotica Ambiental, as implicaes ticas existentes no ensino da Naturologia Aplicada relativas ao

Doutorando do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil. Coordenador do Curso de Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina Palhoa -SC Brasil. Direccion: Rua Heitor Luz, 97 AP 710 - CEP 88015-500- Florianpolis - SC Brasil. Tel: 00 55 48 32791013. Celular: 00 55 48 99030480. E-mail: fernando.hellmann@unisul.broumr_hellmann@hotmail.com.

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uso de elementos da Natureza como recurso teraputico, utilizando-se das falas dos professores como material de anlise.

Mtodo
Pesquisa qualitativa, descritiva e de campo, desenvolvida mediante entrevistas semi-estruturadas, gravadas e transcritas com oito professores de Naturologia Aplicada da Unisul de Palhoa-SC-Brasil. Foi utilizado a Analise de Contedo Temtico para tratamento dos dados. A pesquisa foi aprovada no CEP da UNISUL sob o protocolo 09.535.4.06.III.

Resultados
Os resultados so descritos em quatro categorias inter-relacionadas: apresentam-se as (1) Concepes dos docentes sobre Ecologia, relevando a pluralidade de concepes entre os docentes e necessidade de aprofundamento nos estudos referentes ao binmio sade-ambiente. A categoria (2) Abordagens Ecolgicas nas disciplinas apresenta as abordagens ecolgicas utilizadas em aula, das quais se inferem as possveis (3) Implicaes ticas no uso dos elementos da Natureza enquanto recursoteraputico,com destaque abordagem dos elementos da natureza enquanto recurso e no fim em si mesmo e aponta a pouca nfase dada em aulas para questes ecolgicas e ambientais. Por fim, os (4) Desafios Bioticos no Ensino da Naturologiaimplicados pela reduo do uso dos elementos discutidos. naturais como elementos teraputicos so especialmente

Conclusiones
Embora exista discusses em aula sobre temas da ecologia que convergem ao encontro da Biotica Ambiental, faz-se necessrio maior aprofundamento em aula das questes ecolgicas, em especial ao uso sustentvel dos elementos da natureza para que estes sejam visto como fim em si mesmo, ultrapassando a noo reducionista de recurso teraputico.

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Principios de la biotica comprometidos en la deteccin

neonatal
Marta Ascurra; Margarita Samudio

Lugar
Departamento de Ingeniera Biomdica e Imgenes. Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Asuncin. Rio de la Platay Lagerenza. Asuncin-Paraguay.

Introduccin
La biotica encarada en un inicio como la tica de la supervivencia y ms tarde como la encargada de regir la tecno ciencia, constituye ahora la tica aplicada del da a da, de las acciones que de una u otra forma pueden ir contra la dignidad de la persona humana. De ah que cualquier acto mdico debe ser examinado en mayor o menor medida bajo los principios de la biotica.

Objetivo
Identificar los principios de biotica, los protagonistas y espacios involucrados en el proceso de deteccin neonatal, as como las leyes y garantas jurdicas existentes en el Paraguay que aluden a este tema.

Materiales y mtodos
Se realiz una revisin bibliogrfica en los buscadores: Google y PubMed, adems de una bsqueda manual, utilizando deteccin neonatal,

Universidad Nacional de Asuncin. Rio de la Platay Lagerenza. Asuncin-Paraguay. Telfax: 595 21 424684. Celular: 0981 461751. E-mail: marta.ascurra@gmail.com.

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screening/tamizaje neonatal, principios bioticos y Paraguay como palabras claves.

Resultados
Los principios de la biotica involucrados en la deteccin neonatal son los Principios de la biotica principialista (principio de autonoma, de beneficencia, no maleficencia, de justicia o equidad, de confidencialidad, de la proporcionalidad), as como los Principios de la biotica personalista (principio de defensa de la vida fsica, de libertad y responsabilidad, de totalidad o teraputico, de sociabilidad y subsidiaridad). Siendo los protagonistas el recin nacido representado por sus padres o tutores, los profesionales de la salud, los espacios involucrados son los denominados sitios de toma de muestra y entre las instituciones se destaca el Programa de Prevencin de la Fibrosis Qustica, y del Retardo Mental (PPFQRM), a cuyo cargo se halla la realizacin del estudio. Las leyes y garantas que aluden al tema son la Constitucin Nacional y la Ley de creacin del PPFQRM, a su vez Paraguay es signatario de varias declaraciones y convenciones que se relacionan con el tema.

Conclusin
Si bien la relacin entre la biotica y la deteccin neonatal podra resultar extraa para algunos y no existen debates que los unan, el fin para el cual fueron creados es quizs su principal punto de unin promover y defender la dignidad humana y la calidad de vida, a travs de la prevencin del dao a los seres humanos.

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En la brecha entre el destino y la tecnologa mdica, un

nio muere y nos ensea
Grupos de pediatra, biotica, biomdicas y ginecobstetricia (Universidad del Quindo), Angela y su hijo.

Lugar
Municipio de Armenia en el Departamento del Quindo (Colombia).

Introduccin
Se relata la manera en que se desenvuelve el encuentro entre una mujer embarazada y el parsito toxoplasma gondii, revelando cmo se superponen distintas formas de exclusin, hasta crear una brecha en la que la muerte del recin nacido acontece como un desenlace necesario, en medio de los mejores recursos tecnolgicos conocidos y contando con la mejor evidencia disponible. Inmerso en lo acadmico, un espacio de acciones interdisciplinarias transforma lo pedaggico y lo clnico en oportunidad de aprendizaje colectivo en torno al acontecimiento.

Materiales
Proyectos de investigacin del Centro de Biomdicas (U.Q), historia clnica, protocolos de atencin, estadsticas epidemiolgicas, textos de biotica, clnica y salud pblica en Amrica Latina, textos sobre la actividad tecnocientfica y los sistemas axiolgicos, narrativas de interacciones hombre naturaleza - tecnologa.

Mtodo
Dilogo interdisciplinario, historia clnica multidimensional y por problemas, entrevista en profundidad, observacin participante (visita domiciliaria),

Autores Principales: Ingeborg Carvajal Freese. Tel: 096 7452249. Celular: 300 78 131 98. E-mail: c.ingeborg@gmail.com. Daniel Meneses Carmona. Tel: 096 7467112. Celular: 321 81 53 461. E-mail: daniel.menesesca@gmail.com.

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gestin de procesos comunicativos e interactivos, compromiso continuo y duradero con formas variadas y participativas de intervencin, retroalimentacin constante de los actores afectados e involucrados, distintas formas de registro.

Resultados
Estudiantes de medicina capacitados en un enfoque complejo y por problemas de las situaciones que se expresan en la clnica. Ambiente de dilogo interdisciplinario como condicin de toma de decisiones. Inicio del proceso de convertir la toxoplasmosis en un asunto de sociedad a travs de la construccin de una historieta, de programas radiales y de proyectos que amplan lo biomdico con lo cultural, lo socio - ambiental y lo poltico. Conectividad entre sucesos de la escala cotidiana y local con la narrativa biotica de exclusin en el continente latinoamericano. Difusin mediante un poster para el III Congreso Internacional de la REDBIOTICA / UNESCO.

Conclusiones
Este caso expresa la exclusin cuando no se liga la alta prevalencia de la convivencia con el toxoplasma a la huella inmunolgica de los encuentros invisibles con el parsito, ni con la muerte aparentemente aislada de un nio con toxoplasmosis congnita; cuando no se diferencian cruces inocuos de encuentros dramticos; cuando se legitiman servicios parciales e incompletos que no alcanzan la efectividad requerida, pero que sirven para mostrar que se sigue un protocolo; cuando se tratan uno a uno los casos sin que se d la posibilidad de la confluencia que permitira que los afectados se renan y conviertan las polticas pblicas y los servicios de atencin en un asunto de sociedad; en fin, cuando se silencia la brecha entre la enfermedad y la muerte que aparecen como necesarias, sujetas a la necesidad por causa de las leyes de la naturaleza o divinas y los eventos patolgicos en medio de los cuales a la vida le ocurren grados de libertad ligados a lo modificable. Superar la exclusin, e incluso la autoexclusin, requiere darnos la oportunidad del aprendizaje colectivo en torno a un nio que ha muerto.

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Rururbanizacin inversa y adopcin de rboles por la

infancia como medicina planetaria contra el cambio climtico: Una propuesta biotica en desarrollo de infraestructura ecolgica para un planeta enfermo
Ricardo Andrs Roa-Castellanos

Si salvas la superficie lo habrs salvado todo Sherwin-Williams. En el principio de La Bsqueda de la Verdad de W.V. Quine.

Introduccin
El Cambio Climtico (CC) actual es la consecuencia de acciones humanas cuyo uno de sus grandes focos de emisin es la ciudad contempornea. En la ciudad el ser humano se desliga de la contemplacin de la naturaleza. La ciudad geogrficamente emite grandes volmenes de gases que incrementan el efecto invernadero dentro del marco institucionalizado del desarrollo econmico. La RurUrbanizacin Inversa busca invertir la dinmica convencional reimplantando el componente vivo dentro de la ciudad educando sobre un cambio cultural de conducta hacia la naturaleza responsabilizando a las nuevas generaciones sobre el cuidado de la vida.

Materiales
rboles nativos contenidos en el Manual de Silvicultura Urbana para Bogot, presentaciones didcticas, tierra, herramienta de siembra, certificados de adopcin de rboles.

Profesor-Investigador. Instituto de Biotica. Tr 4 42-00. Piso 5. Edificio 67. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot DC. Colombia.

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Mtodo
Por medio de talleres se le informa a los nios de manera pedaggica a travs de un cuento graficado lo que est ocurriendo al planeta desde la perspectiva de James Lovelock que asume el planeta como un enorme sistema que debe cuidar de s mismo. Un segundo taller informa a los nios sobre las causas y efectos reales del CC. El componente prctico es la siembra y adopcin de rboles nativos de mediano y gran follaje con ayuda institucional. Se procede a los ejercicios de siembra individual y colectiva integrados a los proyectos escolares ambientales de colegios oficiales, y privados participantes con el apoyo de Jardn Botnico, la Polica Ambiental, y el Instituto para la Proteccin de la Niez y la Juventud (IDIPRON).

Resultados
315 rboles sembrados en adopcin segn lineamientos mandatorios de Jardn Botnico para el Espacio Pblico de Bogot. 2520 estudiantes recibieron con agrado la charla de conciencia sobre el fenmeno del CC.

Conclusiones
Los nios se muestran totalmente receptivos a los conceptos que los empoderen como participantes en estrategias de supervivencia y cuidado de la naturaleza. La mitigacin del Cambio Climtico es factible desde bases terica, bioqumicas y de la historia biogeolgica del planeta. El potencial est ah, los cambios de conducta, inclusive, institucional deben ser arduamente trabajados. No suele haber facilidades ni destinaciones presupuestales para esta clase de proyectos comunitarios. Sembrar rboles es un proceso dispendioso y costoso. La principal dificultad fue encontrar territorios aptos para la siembra de rboles. Talar significa ignorar un gran esfuerzo biolgico de dcadas.

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Avance del Desarrollo Consideraciones Mnimas En nmero reciente de la revista mdica Lancet1, una comisin internacional de cientficos en el rea de la salud establece que el Cambio Climtico (CC) es la mayor amenaza mundial contra la salud pblica en el Siglo XXI. Los argumentos, adems de las directas afectaciones epidemiolgicas por golpes de calor o por hipotermia, hablan de la redistribucin de infecciones e infestaciones, de desabastecimientos para la Seguridad Alimentaria, de efectos respiratorios y dermatolgicos derivados de la contaminacin que lo genera, y sobre un previsible aumento de conflictos humanos basado en la escasez paradjica de agua dulce. La Biotica segn V.R Potter (1971) es la Ciencia de la Supervivencia, su pertinencia desde un enfoque holstico -como aquel que dio origen a la medicina que exiga del terapeuta la observacin completa y entendimiento de la Physis (naturaleza)- es la opcin epistemolgica aqu tomada para enfrentar el problema derivado de las costumbres humanas, razn por la cual la implicacin de la Biotica era una exigencia urgente. Los impactos del CC, que discurre en paralelo con el sexto evento de Megaextincin de especies, en la sanidad comprende el perjuicio sobre la salud humana, pero tambin de animal, vegetal y de otras formas de vida. Todos, impactos biolgicos que redundan en la estructura econmica, social y poltica mundial. A Mitad de Julio de 2010, Paraguay ya registraba 2000 reses muertas a causa de una fuerte ola de frio, suceso sin precedentes en los inviernos suramericanos, que en la misma ola de frio vio descender las mediciones trmicas a inusitados menos (-) 22 grados Celsius (oC) en Mazocruz (Puno), a 3.900 msnm, cuyas zonas de menor altitud sufran (-) 4 grados centgrados en las latitudes peruanas2.

1 2

[Julio 28 de 2010] URL: http://www.ucl.ac.uk/global-health/ucl-lancet-climate-change.pdf [Julio 26 de 2010] URL: http://peru21.pe/noticia/595510/masocruz-registro-22-grados-bajo-cero

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En Argentina, por ejemplo, de 2007 a 2009 el inventario de vacunos perdi 5.000.000 de animales a consecuencia de las sequias veraniegas que condujeron a ir ampliando la frontera agrcola a tierras tropicales y subtropicales desde la pampa, deforestando bosque tropical en busca de agua3: deforestacin que impide captura de gases de efecto invernadero. Las personas muertas por fro a mitad de Julio sumaban dos centenas. El impacto en todo caso lo recibe el planeta. La metodologa del miedo ha sido la empleada para ensear la ocurrencia del Cambio Climtico (CC). La consecuencia social ha sido la incredulidad o la evitacin indiferente del tema, que se antoja apocalptico, para un pblico ocupado, impotente y acaso angustiado ante tan catastrfico evento. Este proyecto acude a la pedagoga del Amor para la solucin de un problema derivado de las costumbres humanas. Donde en verdad hay Amor, no hay lugar para el Miedo. Las ciudades se expanden. Estos focos artificiales de erradicacin de la naturaleza, por medio de la tala de rboles -y consigo, de eliminacin de otras especies-, crecen y se multiplican sobre toda la superficie terrquea a consecuencia de la idea vigente del desarrollo econmico y del urbanismo. Tres tipos de gases son notoriamente fundamentales en la generacin del CC: xidos de Carbono (CO y CO2), Vapor de Agua y Metano. Los dos primeros suman ms de un 80% como causantes del fenmeno. Cada ser humano es productor diario de estos gases tan slo con el hecho de vivir. Respiracin, evaporizacin, sudoracin y digestin son la causa. La descomposicin de las formas vivas tras su muerte produce Metano. A ms Muerte, ms Metano que tiene un efecto 30 veces mayor al CO2. La ciudad actual es un generador para el desequilibrio de los gases atmosfricos. Por vas naturales, los rboles y criaturas con clorofila, como las algas cianofceas del mar, amortiguan estas producciones a travs de la fotosntesis que fija carbono (a partir de CO2), y absorbe agua al crear biomasa, mientras paralelamente, producen diariamente el Oxgeno (O2) que

[Julio 27 de 2009] URL: http://www.diariouno.com.ar/contenidos/2009/09/15/noticia_0047.html

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requerimos para nuestra respiracin. Los seres humanos no producimos O2, y no podemos convertir CO2 en O2 ni siquiera por medio de mquinas. Los rboles si pueden hacerlo. Ahora bien es importante recordar que la vida de los rboles y algas produjo evolutivamente la atmsfera. Es decir, por medio de herramientas bioqumicas (exaltadas con la accin humana cotidiana por medio de la transformacin de costumbres y mecanismos de desarrollo) es posible contrarrestar los procesos que generan el CC. Hay pruebas en la historia geolgica que permiten afirmarlo. Las eras mesozoicas que debido a actividades volcnicas cuyo funcionamiento hoy es remplazado por la emisin de gases de carbono a travs de pipas, exostos y chimeneas- alcanzaron concentraciones atmosfricas de 1000 partes por milln (PPM) de CO2, que a su vez motivaron incrementos de temperatura global de ms de 6 grados Co, provocaron extinciones masivas pero tambin una respuesta bilgica importante: La expansin de la poblacin de las plantas angiospermas que hoy estn siendo deforestadas en los 5 continentes. Es efecto de los rboles no es solo qumico sino fsico. La diferencia de temperatura ambiental entre los valores arriba de la copa del rbol y en la base del tronco puede ser tanta como 9 grados centgrados. Los hermanos rboles han sabido subsistir y hacer el medio natural amable para la proliferacin de otras formas de vida. La proliferacin de plantas angiospermas, que son aquellas que poseen hojas con una red en ellas, logr contrarrestar tan drstico incremento de temperatura que sufri la tierra en aquel entonces. Una poca que al igual que el de hoy descongel las nieves perpetuas y reconfigur las poblaciones sobre la tierra. Estos hechos, sumado a que las ciudades son focos generadores del CC, brindan un camino de solucin para el problema. Si aumentamos la poblacin arbrea desde las ciudades que demuestran sufrir el fenmeno de isla de calor en promedio 2 grados centgrados ms que las zonas rurales aledaas- y as en el resto de los territorios logrando un desarrollo ecolgico podemos cambiar la composicin atmosfrica.

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La Estrategia Se debe reintroducir las vegetaciones en espacios urbanos y rurales de dnde han sido excluidas bajo criterios de biodiversidad. No obstante, al querer mitigar un problema en curso, las especies utilizadas deben ser de gran porte ya que estas tienen con su desarrollo mayor cantidad de hojas (Superficie foliar) que elaboren una mayor cantidad de intercambio respiratorio. De otro lado, la cultura con respecto a su poca valoracin de la vida en general debe modificarse. La franja rururbana es aquella zona fronteriza donde la ciudad al crecer va cambiando el paisaje, es decir, eliminando naturaleza e instalando infraestructura inerte (cemento, pavimento, adoquines, construcciones) lo que propicia el desbalance atmosfrico de los gases. Si la RurUrbanizacin desplaza la vegetacin, la RurUrbanizacin Inversa siembra la vida en la ciudad por medio de reforestacin (plantar donde han existido rboles) y aforestacin (sembrar rboles donde no los ha habido) en espacios pblicos y otros territorios urbanos. El Objetivo es ampliar la zona cubierta de rboles y comenzar una cultura de responsabilidad de la vida a nivel pedaggico. La meta es cambiar la calidad del aire para impacto glocal (local-global) sobre el Cambio Climtico y hacer de este proyecto piloto una tecnologa urbanstica de exportacin para otros lugares. El Mtodo se basa en que los nios estudiantes de colegio siembren y adopten un rbol que ser plantado en zonas de espacio pblico blando. Para tal efecto dos reuniones deben efectuarse con los grupos trabajados. Una primera que ser un taller que explique el CC y el porqu de la accin a realizar. En la segunda, se desarrollar la jornada de siembra (2 a 3 semanas luego del Taller). Discusin y Resultados Preliminares

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Se dictaron talleres a 2520 estudiantes de primaria. Pudieron sembrarse bajo sistema de adopcin 315 rboles nativos. El componente de reforestacin sirvi como un nuevo tema a tener en cuenta dentro de las asignaturas ambientales de los planteles educativos. Hubo muy buena recepcin a las charlas y metodologa empleada tanto de parte de los alumnos como de los docentes que empezaron a colaborar. En vista del corto periodo de ejecucin (6 meses) se logr bastante en la prctica por cuanto la actividad requiere de mltiples reuniones de lobby y coordinacin interinstitucional. La cooperacin inter-institucional fue ejercida por los colegios oficiales y privados, el Jardn Botnico de Bogot Jos Celestino Mutis, la polica ambiental, el Instituto para la Proteccin de la Niez y la Juventud (IDIPRON) y el gobierno local. Los nios menores de 12 aos sembraron rboles en Espacio Pblico blando. Aquellos estudiantes de ms de 12 aos adoptaron rboles adultos que deben ser cuidados con la participacin de ellos, y se les expidi un certificado que reseaba nombre del alumno y la identificacin del rbol que queda a bajo su responsabilidad. Por este medio, integrado a los PRAEs (Proyecto Ambiental Escolar) y que puede servir como columna vertebral de los mismos, se busca que las nuevas generaciones urbanas entablen un nuevo tipo de relacin con la naturaleza, con los seres vivos de otras especies. El compromiso de los colegios incluye un constante reconocimiento acadmico en el rea de ciencias naturales, si existe el cumplimiento debido sobre la tarea a cargo.

Bibliografa
1. Claussen M (2004) Does land surface matter in weather and Climate? In: Kabat P, et al (eds). Vegetation, water, human and climate: A new perspective on an interactive system. IGBP. Global Change Series. Berlin: Springer. 2. Hydrology, Meteorology and Environmental Colombian Institute (IDEAM). (19942005). First and Second Communication (CN1 & CN2). Republic of Colombia. Bogota: Ministry of Environment Communications. 3. IPCC. (2008). Climate Change and Water Resources. Technical Report. 4. IPCC. (2002). Climate Change and Biodiversity. Technical Report.

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5. IPCC. (1997). Implications of Proposed CO2 limited Emissions. Technical Report. 6. Steffen, W., Sanderson, A., Tyson, P.D., Jager, J., Matson., Moore, B., Moore, B., Oldfield, F., Richarson, K., Schellnhuber, H.J., Turner, B.L., & Watson, R.J. (2005).Global Change and the Earth System. A planet under Pressure. Berlin: Springer. 7. Stern, N. (2008). The Economics of Climate Change. Cambridge: Cambridge University Press. 8. Wang Y., Jacob DJ (1998) Anthropogenic forcing on tropospheric ozone and OH since preindustrial times. Journal of Geophysical Research. 103: 31123-31135.

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Aspectos bioticos a considerar en el

proceso transfusional

desarrollo del

Mauricio Beltrn Duran

Introduccin
La ciencia y la tecnologa han permitido, que an hoy varias patologas y eventos de manejo clnico utilicen la transfusin sangunea como alternativa teraputica, e incluso a veces es el nico tratamiento. Suplir las necesidades de sangre y hemocomponentes es una prioridad en todos los sistemas de salud del mundo para mejorar la calidad de vida de algunas personas o incluso salvar la vida de otras. La colecta, procesamiento y transfusin de sangre y hemocomponentes se conoce como la cadena transfusional, en ella, son varios los actores y los procedimientos que intervienen; el donante de quien se busca done voluntaria y habitualmente, los bancos de sangre quienes se relacionan con los donantes y colectan las unidades de sangre, los servicios de transfusin que compatibilizan las unidades con la sangre del paciente o receptor de esta, ante la solicitud del mdico tratante, el personal de estos servicios y en ltimas la sociedad que debe proteger la vida de quienes necesitan la sangre y motivar a la donacin voluntaria en su interior. Durante este proceso o cadena transfusional, son varios los momentos en que la toma de decisiones para proteger la salud del donante y el receptor de sangre requiere apoyo una mirada ms amplia que solo el contexto tcnico mdico, considerando las riesgo y beneficios que con lleva esta terapia, es all donde la biotica puede bajo los principios de beneficencia, principio de no-maleficencia, autonoma y Justicia puede aportar.

Estudiante Doctorado. Universidad El Bosque, Bogot.Grupo Red Nacional de bancos de Sangre. SRNL. Instituto Nacional de Salud, mao272002@yahoo.com; mebltrand@ins.gov.co.

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El objetivo del presente trabajo es evidenciar algunos problemas que nos presenta la el proceso donacin y transfusin de sangre y componentes sanguneos y su relacin con los principios bioticos.

Metodologa
Se consideraron algunos problemas que se presentan durante la cadena transfusional, y se revis la literatura cientfica para analizar su abordaje desde los principios Bioticos.

Resultados
Durante la cadena transfusional son varios los momentos en que es necesario tomar decisiones clnicas para proteger la salud del donante y el receptor de sangre, y que pueden ser analizadas desde la biotica. Es as, como la donacin como un proceso individual voluntario y altruista, y la transfusin de sangre requiere que tanto donante como receptor estn suficientemente informados del proceso, sus objetivos y los riesgos a que se someten y para as dar un consentimiento informado escrito, el desarrollo este proceso permite ejercer la autodeterminacin de la persona. De otro lado, promover la donacin y colecta sangre entre personas con estilos de vida saludables y evitar captar mediante coercin o remuneracin al donante o catar sangre de donantes con condiciones de salud no apropiadas que puedan causar un evento adverso o desafortunado en el donante durante la donacin, razn por la cual los bancos de sangre deben en la seleccin de los donantes promover y cuidar su bienestar. Un tercer aspecto, se da cuando el mdico analiza el estado del paciente y decide si requiere o no una transfusin, evaluando los beneficios y riesgo de esta terapia, la indicacin del componente adecuado, as como tambin la existencia de tratamientos alternos a la transfusin, buscando siempre el mayor beneficio para la salud del paciente dentro de sus posibilidades. Finalmente, la mayor equidad posible de acceso a servicios de salud, debe tambin garantizar el acceso igualitario sangre y sus componentes y

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finalmente a toda la sociedad disposicin de sangre y componentes sanguneos, sin importar condiciones de raza, gnero o religin. Pero as mismo, requiere que los bancos de sangre, los gobiernos, la sociedad generen mecanismos para proporcionar la sangre de manera suficiente y oportuna, para el paciente que la requiera, situacin que requiere una profundizacin mayor que permita concebir la donacin voluntaria de sangre como un acto solidario, de justicia social y genere una cultura de donacin en esta sociedad.

Conclusin
La cadena transfusional es susceptible de ser analizada desde los principios Bioticos, de manera que se permita realizar una discusin y aplicacin de valores, derechos, principios, virtudes, entre otras situaciones que genera el proceso donacin transfusin, no solo en el mbito individual donante receptor, sino tambin en el contexto de la sociedad.

Bibliografa
1. SITS. Cdigo de tica para la donacin y transfusin de sangre. Transfusin Internacional 1991; 57:6-8. 2. Beltrn D Mauricio, Ayala Maribel. Conocimientos, actitudes y motivaciones sobre la donacin de sangre en la comunidad universitaria de Bogot, Colombia 2000. Medicina Transfusional al da 2002:3-4; 128-171 3. Hernndez Daz, Bencomo Hernndez A, Alfonso Valds M E, Castaeda Gambo P. La tica y la ciencia en la donacin de sangre voluntaria. UNIV DIAG 2000; 1(2):24-30 4. Beauchamp T y McCullough B. tica Mdica. Las responsabilidades morales de los mdicos. Ed. Labor, Barcelona, 1987; 125-155. 5. Hottois G. Que es la Bioetica. 2004.

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Fortalecimiento de la formacin ciudadana

a la luz de

la urdimbre: biotica y ecologa humana

Diana Mara Rodrguez Gonzlez; Mara Cristina Martnez

Lugar
Se ubicar en espacios sociales de la Universidad Libre de Colombia.

Introduccin
Para qu el conocimiento? Qu estamos haciendo con el conocimiento? Usando una metfora visual, se conjuga la esttica del conocimiento y se revitaliza la tica. Los contextos y categoras van por jerarqua de textos. Tomando como base una obra de Max Ernst. Artista surrealista, contemporneo a Salvador Dal.

Autor Principal: Diana Mara Rodrguez Gonzlez. Tel: 232 15 45. Celular: 310 233 56 84. E-mail: dimarogajuli@yahoo.es.

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Materiales
Obra de Max Ernst. Programa de Power Point.

Mtodo
Heurstica, fenomenolgico. Para buscar comunicar la proyeccin de una lnea de investigacin que esta en proceso de construccin y la obra. que considerara como urdimbre base del telar las categoras que se explicitan en

Resultados
Visibiliza los conocimientos y comprensiones que generan una forma de percibir el propio conocimiento, los procesos de conocer.

Conclusiones
El conocimiento expresado estticamente promueve la conversacin y discusin de temas.

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Biotica frente a interface sade e meio ambiente

Marcelo Moreira Corgozinho; Jos Roque Junges

Introduo
Interface representa um conjunto de meios planejadamente dispostos, sejam eles fsicos ou lgicos com vista a fazer a adaptao entre dois sistemas sade e meio ambiente, para se obter um certo fim cujo resultado possui partes comuns aos dois sistemas sustentabilidade ambiental. O objetivo deste texto, realizar uma anlise biotica a partir dos meios disponveis para promover a interface entre o binmio sade e meio ambiente no Brasil, e enfatizar a necessidade de conscientizao ambiental para um futuro sustentvel.

Mtodo
Reviso bibliogrfica sobre os meios utilizados pelo Estado Brasileiro para promover a segurana ambiental. Desenvolver os temas fortalecimento social e conscientizao ambiental, como formas de contribuir para a sustentabilidade ambiental.

Resultado/Discusso
A proteo do meio-ambiente e a conservao dos recursos naturais devem fazer parte de qualquer estratgia de governo e estar presente em suas regulamentaes. A Constituio brasileira contempla inmeros artigos, incisos, pargrafos e aspectos relacionados ao meio ambiente,

Autor Principal. Especialista e Mestrando em Biotica pela Universidade de Braslia DF. Brasil. Endereo: Rua Buriti, Lote 6, Apto 208, Residencial Mondrian, guas Claras DF, CEP: 71910-180. Telefone: 55 (61)81755685. E-mail: marcelocorgozinho@yahoo.com.br.

Doutor em Teologia Moral pela Pontificia Universit Gregoriana de Roma, Itlia. Professor da Ps-graduao em Biotica da Universidade de Braslia DF. Brasil.

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fazendo com que seja considerada uma das mais avanadas no mundo na abordagem ambiental. Enfatiza-se que mesmo com a ampla legislao encontrada para defesa e preservao ambiental no Brasil, outras categorias se mostram necessrias de serem desenvolvidas, como forma de tornar consciente os atos praticados por cada indivduo frente a sua sade, a sade dos outros e conseqente sade ambiental. A conscientizao ambiental e o empoderamento social representam formas de contemplar a efetiva participao da comunidade na interveno de estratgias de aes para as questes ambientais. Conforme Freire, conscientizar significa adquirir sua prpria liberdade, libertar-se, porque da que o homem percebe tudo que o cerca, pois como se sabe, a conscincia humana est bastante interligada com o mundo real, por isso a conscientizao a luta que os homens travam para livrarem-se dos obstculos que impedem uma boa percepo do mundo cotidiano; enquanto que o empoderamento, conforme a biotica de interveno acontece na medida em que se conquista e se distribui entre muitos o poder de realizar aes, onde a mera realizao de tarefas no define o empoderamento, e sim a ao conectada a um senso de responsabilidade pelo trabalho, pela aquisio de conhecimento e pela capacidade de produzir mudanas a partir dele.

Concluso
O futuro no nos faz. Ns que nos refazemos na luta para faz-lo. (Paulo Freire) O neoliberalismo, somado ao conseqente crescimento econmico, constitui um aumento quantitativo de riquezas que no se sustenta indefinidamente em um planeta de dimenses finitas. Mesmo que o Brasil tenha uma legislao avanada para as questes ambientais, trabalhar a conscincia ambiental e o fortalecimento social se torna fundamental, pois a ao protetora de um nico indivduo parace desaparecer frente a destruio de
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tantos outros. uma tarefa rdua e estressante, onde uma grande parcela da sociedade ainda age com desinformao e desinteresse pelas causas ambientais.

Palavras-chave
Biotica, Empoderamento, Conscientizao, Sustentabilidade ambiental.

Bibliografia
1. Brasil. Constituio Federal da Repblica. Braslia: 1988. 2. Junges J.R. tica ambiental. So Leopoldo: Editora Unisinos; 2004. 3. Garrafa V. Incluso social no contexto poltico da biotica. Revista Brasileira de Biotica 2005; 1(2): 122-32. 4. Pagani L.P.F, Lourenzatto C.R, Torres J.G, Oliveira A.A.S. Biotica de interveno: aproximao com os direitos humanos e empoderamento. Revista Brasileira de Biotica 2007; 3(2) 191-217. 5. Freire P. Conscientizao. So Paulo: Moraes; 1980. 6. World Health Organization. The world health report. Genebra: 1998. [Acesso em 15/06/2010]. Disponvel em http://www.who.int/whr/2006/whr06_en.pdf

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Um olhar biotico social acerca das concepes de

profissionais naturlogos sobre o cuidado no contexto da sade integral
Fernando Hellmann; Jaqueline Alves Leal; Marta Inez Machado Verdi

Lugar
Curso de Graduao Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina Cidade de Palhoa -SC Brasil. Programa de Doutorado em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil.

Introduccin
O enfoque da tica do cuidado se faz presente tanto na Biotica quando na Naturologia graduao que estudas as prticas integrativas e complementares no cuidado sade. Ainda assim, o enfoque do cuidado, tanto na biotica quanto na sade, pode ser ampliado com discusses provenientes do olhar social da biotica.

Materiales
A presente pesquisa objetiva refletir, luz do enfoque do cuidado na perspectiva da Biotica Social, as concepo de profissionais Naturlogos sobre o cuidado no contexto da sade integral, utilizando-se das falas dos Naturlogos como material de anlise.

Autor Principal. Doutorando do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis SC Brasil. Coordenador do Curso de Naturologia Aplicada da Universidade do Sul de Santa Catarina Palhoa -SC Brasil. Direccion: Rua Heitor Luz, 97 AP 710 - CEP 88015-500- Florianpolis - SC Brasil. Tel: 00 55 48 32791013. Celular: 00 55 48 99030480. E-mail: fernando.hellmann@unisul.broumr_hellmann@hotmail.com.

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Mtodo
Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo e de campo, aplicado a dez Naturlogos atuantes na Regio da Grande Florianpolis Santa Catarina Brasil. Os dados foram coletados por meio de dois grupos focais e submetidos anlise de contedo. A pesquisa foi aprovada no CEP da UNISUL.

Resultados
Foi possvel encontrar revelaes alusivas s interconexes entre Biotica e o cuidado ofertado por bacharis em Naturologia, atravs da compreenso das concepes coletivas de profissionais Naturlogos acerca do tema do cuidado e da sade integral, as quais so apresentadas, em trs categorias interrelacionadas: (1) Ampliando o conceito de sade: um olhar biotico social; (2) Reflexes sobre o Cuidado na perspectiva da Biotica; (3) Biotica Social e o cuidado no contexto da sade integral; e as sub-categorias (3a) O autocuidado; (3b) O cuidado com o outro; (3c) O cuidado com o Ambiente.

Conclusiones
Conclui-se que, para os profissionais Naturlogos, o cuidado no contexto da sade integral integra o autocuidado por parte do profissional e o acolhimento de todos os aspectos trazidos pela pessoa, ou seja, acolher e respeitar a integralidade do indivduo. Faz-se necessrio, ainda, aprofundar as dimenses ambientais, que s apareceu em um dos dois grupos focais, e integrar de forma especialmente a dimenso social ao cuidado, especialmente no que se refere s determinaes sociais das enfermidades, para que ento se alcance o cuidado no contexto de sade integral.

Palavras-chave
Biotica Social, Naturologia, Cuidado, tica do Cuidado, Sade Integral.

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Introduo
Na Biotica encontramos um sentido unificado entre o ser humano, com seus valores ticos e morais, o ecossistema e a sociedade. Esse sentido provm do prprio termo, onde Biotica, traduzido por tica da vida, originalmente derivada do grego bios = vida e ethos = tica, costume, conduta. Assim, Biotica Designa o ramo da tica que disciplina a conduta humana nas questes que envolvem a vida em geral, desde o ser humano at o ecossistema do qual fazem parte (SELLI & GARRAFA, 2005, p. 1). Na Biotica, encontram-se diversos referenciais de analise, os quais na grande maioria preocupam-se com dilemas preferencialmente da biotecnologia e resistem utilizao da Biotica no campo sanitrio, recusando-se a politizao da pauta Biotica internacional. Ainda assim, h notveis intelectuais, sobretudo de pases marcado pela misria e desigualdade social, como o caso dos pases da Amrica Latina, preocupam-se no apenas com as pautas emergentes, como tambm as persistentes as quais so socialmente comprometidas, tal com a essncia da sade coletiva. Esses ltimos enquadram-se no que aqui designado enfoque social da Biotica (GARRAFA, 2005a; ANJOS, 2001). A Biotica Social, comprendida enquanto una reflexin crtica sobre los conflictos ticos que emergen de la vida y la salud humana (Vidal, 2008 p.16). E, para compreender melhor esta nova concepo de biotica, Vidal (2008) pauta-se no conceito de sade integral, resultante da 1 Conferncia Panamericana de Educao em Sade Pblica, realizada no Rio de Janeiro (Brasil) em 1994, entendida como: la capacidad y el derecho individual y colectivo de realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permita a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo (Vidal, 2008 p. 16). A Biotica e a Naturologia possuem aproximaes em suas dimenses tericas uma vez que ambas se preocupam com o bem-estar, a qualidade de vida e a dignidade humana, bem como com a vida no e do planeta (HELLMANN, p.3, art.1). A Naturologia Aplicada compreende a vida de forma

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sistmica, baseando-se na inter-relao e interdependncia de todos os fenmenos fsicos, biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais. Atravs dessa viso integradora, o prprio conceito de sade depende essencialmente da relao entre o indivduo e suas amplas relaes com o meio ambiente, em contnua atividade e mudana, como resposta criativa do organismo aos desafios da vida (ROHDE, 2008). Por sua vez, a Biotica aproxima-se da Naturologia, especialmente quando se percebe que tanto na Biotica quanto na Naturologia, o enfoque do cuidado se faz presente (HELLMANN, 2009). O cuidado derivado do latim cura, onde classicamente conhecida num contexto de relaes de amor e amizade, sendo a atitude de cuidado a expresso de desvelo, preocupao e de inquietao pela pessoa amada ou por um objeto de estimao. O termo cuidado deriva de cogitare-cogitatus, que o mesmo sentido de cura: cogitar, pensar, colocar ateno, mostrar interesse (BOFF, 2004, p.91). Portanto, a Naturologia surge como uma graduao na rea da sade, com o olhar voltado para o cuidado sade integral humana: alm da compreenso do indivduo enquanto unidade singular de vida, tambm se compreende o mesmo como resultado da interpelao com a sociedade e o ambiente nessa interao que se utiliza o cuidado sade mediante prticas naturais sob a tica tica e ecolgica, embasada no aproveitamento sustentvel dos elementos da natureza (FIALHO, 1999; SILVA, 2004; HELLMANN e WEDEKIN, 2008). Visto o conceito de Sade Integral da 1 Conferncia Panamericana de Educao em Sade Pblica, de 1994, apresentado como marco terico para a discusso da Biotica Social, compreende-se que o cuidado dispensado pelo profissional naturlogo poderia partir da sua viso singular sobre cada indivduo, abordando-o em sua complexidade multifatorial, complexo e nico, o qual deve ser compreendido tambm no contexto scio-ambiental no qual este se insere. O conceito de cuidado que h muito vem sendo amplamente abordado, principalmente na rea de sade, na maioria das vezes, pretende contextualizar os profissionais no sentido fundamental da prtica do
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cuidado. Essa contextualizao possibilita maior qualidade na assistncia sade, uma relao mais humanizada e menos mecanizada entre os envolvidos, principalmente quando se refere sade coletiva. No entanto, ainda se faz importante abordar o cuidado enquanto dispositivo libertrio, que faa a pessoa cuidada questionar o status quo. A concepo do cuidado a partir da viso naturolgica relevante para o meio acadmico-cientfico, tanto para a consolidao do prprio curso de Naturologia quanto para colaborar com as trocas interdisciplinares sobre o tema. A Naturologia pode contribuir atravs do seu conhecimento no mbito da sade integral, viso holstica e prticas naturais, comumente chamadas de prticas alternativas de sade, pois o nico curso de graduao que possui a sua base terica e prtica fundamentada nesses prismas, integrando, tambm, a sua concepo de cuidado. No entanto, sabe-se que o cuidado transpassa a teoria-prtica, pois a essncia do cuidado algo que no necessariamente ensinado a quem se dispe a ser um profissional da sade. Porm, de certa forma, h a possibilidade de o cuidado ser despertado atravs do ensino. Esse cuidado humano envolve tica, envolve princpios e valores que deveriam fazer parte no s do ensino, mas do cotidiano do meio acadmico e, evidentemente, da prtica profissional. (WALDOW, 2001, p.55) Dessa forma, contrapondo-se a um ato singular, o cuidado se insere em uma abordagem que vai alm de uma construo conceitual. Nesse sentido, aponta para a idia ampliada de sade e pressupe uma abordagem do ser humano em sua inteireza, ou seja, uma atitude que concebe o indivduo tanto na sade como na doena como um ser biopsicossocial e ambiental (EKSTERMAN apud MELLO FILHO, 1992). Nessa perspectiva, vrias questes emergem e convergem para a necessidade de aprofundar e ampliar as dimenses do cuidado, especialmente para a nova profisso de Naturlogo, onde se nota a carncia do enfoque socioambiental na sua formao (HELLMANN, 2009).

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Conhecer a concepo de Naturlogos, atuantes na Regio da Grande Florianpolis, sobre o cuidado no contexto da sade integral e analisada luz do enfoque da Biotica Social objetivo central desta pesquisa.

Percurso metodolgico
Esta pesquisa trata de estudo de abordagem qualitativa, de carter descritivo segundo seus fins, e de campo, segundo seus meios. A investigao foi desenvolvida com Naturlogos atuantes na regio da Grande Florianpolis. Participaram, como sujeitos do estudo, dez Naturlogos, seis do sexo masculino e quatro do sexo feminino, os quais responderam a dois critrios de incluso: ser bacharel em Naturologia; e atuar como Naturlogo na regio da grande Florianpolis. As fontes de informao foram coletadas atravs da tcnica de grupo focal, aplicada a dois grupos de Naturlogos. No primeiro grupo focal participaram cinco Naturlogos: um do sexo feminino e quatro do sexo masculino; esse encontro teve a durao de uma hora e meia. Do segundo grupo, fizeram parte cinco Naturlogos: trs mulheres e dois homens; o encontro teve a durao de uma hora. A conduo dos grupos focais foi pautada na discusso de trs tpicos norteadores: (1) O que sade integral? (2) O que cuidado? (3) O que o cuidado no contexto da sade integral? O registro das sesses foi efetuado por meio de gravao de udio os quais foram, posteriormente, transcritos para anlise. Os dados provenientes das discusses foram tratados atravs da anlise de contedo (BARDIN, 1977), possibilitando o encontro de trs categorias de anlise temtica e suas respectivas subcategorias, pensadas a partir do objetivo desta pesquisa, analisadas sob tica do enfoque do cuidado na Biotica, possibilitando, assim, o encontro de contedos com significados interligados. Ressalta-se, ainda, que as categorias foram agrupadas seguindo as questes do roteiro de tpicos utilizado para coleta de dados da pesquisa. Cada categoria de anlise foi nomeada de acordo com seu objetivo e, no caso da terceira categoria, resultou ainda em subcategorias. Para tanto, ficam definidos, na sequncia de trs, os eixos e suas respectivas categorias: (1)

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Ampliando o conceito de sade: um olhar Biotico Social; (2) Reflexes sobre o Cuidado na perspectiva da Biotica Social; (3) Biotica Social e o cuidado no contexto da sade integral; (3a) O autocuidado; (3b) O cuidado com o outro; (3c) O cuidado com o Ambiente. Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UNISUL, registrada sob o protocolo: 08.374.4.06 III. Ainda considerando a preocupao e as normas ticas em pesquisa, os participantes do estudo passaram a compor Livre a e amostra aps a assinatura manter o do Termo de dos Consentimento Esclarecido. Para anonimato

participantes, utilizaram-se como identificadores das falas cognomes de plantas medicinais.

Discutindo as Categorias
A anlise do contedo oriundo dos grupos focais possibilitou encontrar revelaes alusivas s possveis interconexes entre Biotica e o cuidado ofertado por bacharis em Naturologia. Assim, foi possvel perceber a compreenso das concepes coletivas de profissionais Naturlogos acerca do tema do cuidado e da sade integral, os quais so apresentadas, a seguir, nas trs categorias e nas trs subcategorias emergentes deste estudo.

Ampliando o conceito de sade: um olhar biotico social

Mediante as questes lanadas e os depoimentos dos participantes, uma categoria predominante emergiu das percepes sobre a sade integral. Essa categoria se orienta preponderantemente na concepo da integralidade e singularidade do ser humano. Parece que, para os entrevistados de uma forma geral, a sade integral implica em procurar compreender o indivduo sob mltiplos aspectos que o influenciam, sem separao analtica dos seus componentes e relaes. S visto o ser na inteireza de suas necessidades que se pode ter a noo de integralidade, conforme a compreenso dos entrevistados. Sobre essa questo, Alecrim, um dos participantes, relata:

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a sade integral uma viso, um modo como se olham as coisas, o significado j est na palavra em si, voc est olhando para todos os aspectos possveis, compreensveis no ser humano.

Portanto, ao se utilizar o termo sade integral, nota-se a tentativa de resgatar um olhar sobre a inteireza do ser humano, contrapondo-se viso analtico-reducionista. No entanto, o mesmo entrevistado, referiu-se sade integral como diviso de trs nveis: biolgico, psicolgico e energtico. Tambm sobre esse fato, Confrei afirma que:
A primeira coisa que me vem cabea quando se fala de sade integral a no fragmentao [...] A minha concepo de sade integral simplesmente ver o indivduo todo [...] A partir do momento em que eu penso ou tento agir de alguma forma para tratar o fsico, o mental e o emocional, j estou fragmentando; um consequncia do outro, no h separao [...].

Assim, nessas e em outras falas, observa-se que os entrevistados apontam ser a sade integral a integrao de aspectos fsico, mentais, energticos e psicoemocionais. Cabe ressaltar que apenas tais fatores no podem configurar a sade em sua integralidade, uma vez que esses aspectos devem ser considerados em sua relao expressa com o contexto socioambiental. Para considerar o propsito de Biotica Social requer-se que:
Una definicin de biotica debe ser capaz de incluir los problemas de la vida y la salud humana no solo desde estas dos dimensiones, (desarrollo tecnolgico y derechos de tercera generacin) sino incluir en ella el plexo completo de los derechos humanos (los de primera y segunda generacin) y los determinantes histricos sociales de los fenmenos de salud enfermedad (VIDAL, 2008 p. 15)

Observa-se que a resposta dos entrevistados no explicita as dimenses sociais, a determinao social da enfermidade, focando-se no sujeito enquanto produtor de sua prpria sade. Ressalta-se ainda que o ensino de Naturologia tem sido orientado para o cuidado sade das pessoas em nvel

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individual, por vezes, esquecendo-se do mbito coletivo (HELLMANN, 2009). Tal afirmao transparece na fala de Camomila:
Eu acho que sade integral [perceber] a integralidade da vida dele [interagente], a hora que ele acorda, onde ele vai trabalhar, [...] e fazer com que ele cuide melhor dos seus atos, e assim atingir a sade integral.

Ento, o naturlogo, diante de tantos fatores necessrios para compreender a sade em contexto ampliado, ou seja, sade integral, mantm-se focalizado na assistncia individual. Percebe-se, portanto, a necessidade de um novo olhar para a prpria relao teraputica, tambm urge reflexes sobre as concepes de sade, qui da qualidade de vida. A integralidade um conceito que permite uma identificao dos sujeitos com totalidades, ainda que no sejam alcanveis em sua plenitude, considerando todas as dimenses possveis que se pode intervir, pelo acesso permitido por eles prprios (MACHADO, 2007). Cabe ressaltar que a Naturologia tem como pressuposto a promoo da Sade (HELLMANN e WEDEKIN, 208). Portanto, deve-se promover a sade no somente no aspecto individual, onde se focalizam as condies e hbitos individuais, mas tambm promover a sade no mbito coletivo:
[...] promover a sade implica considerar padres adequados de alimentao, de habitao e de saneamento, alm de boas condies de trabalho, acesso educao, ambiente fsico limpo, apoio social para famlias e indivduos e estilo de vida responsvel. Promover a sade implica, tambm, dirigir o olhar ao coletivo de indivduos e ao ambiente em todas as dimenses, fsica, social, poltica, econmica e cultural. Por fim, promover a sade implica uma abordagem mais ampla da questo da sade na sociedade. (CAPONI e VERDI, 2005, p.4).

Torna-se, dessa forma, relevante reflexes no mbito da Naturologia sobre as circunstncias que influenciam diretamente o estado de sade das populaes, tal como so as condies ambientais e as circunstncias as quais colocam os seres humanos em estado de vulnerao, como nos casos decorrentes da pobreza, da falta do acesso educao e sade, das doenas e da discriminao (Schramm, 2003; HELLMANN, 2009).

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Assim, considera-se que o prprio termo Biotica, traduzido por tica da vida, um conceito originalmente derivado do grego bios = vida e ethos = tica, costume, conduta, designando o ramo da tica que disciplina a conduta humana nas questes que envolvem a vida em geral, desde o ser humano at o ecossistema do qual fazem parte (GARRAFA, 2005). Logo, considera-se em Biotica o indivduo em constante relao com o ambiente e o social. A dimenso social no est sendo efetiva na compreenso dos naturlogos na compreenso do que se entende por sade.

Reflexes sobre o cuidado na perspectiva da biotica social

Norteando o segundo eixo temtico, os participantes estabeleceram um dilogo sobre a percepo do cuidado para os profissionais Naturlogos. Aps a anlise de contedo, agruparam-se as concepes acerca do cuidado, o qual analisado sob a perspectiva biotica social. Atravs do tradicional mito de origem greco-latina do cuidado utilizado por Heidegger, o legtimo filsofo do cuidado, e apresentado tambm por Boff (2004), conclui-se que o cuidado tem um sentido tico e amplo na vida do ser humano. Tambm Zoboli (2004, p. 3) elucida que a genealogia do cuidar ilumina o repensar do seu valor e de seu sentido para a vida e que, a partir dessa mesma vida, oferece uma imagem diferente da sociedade, com diferentes implicaes para a tica em geral e para a Biotica em particular. O enfoque do cuidado na Biotica reside no reconhecimento e no fortalecimento da importncia do vnculo mtuo (GILLIGAN, 1997). Nesse mesmo sentido, Waldow (1998) aponta que a corresponsabilidade essencial em qualquer relao, em especial no processo de atendimento sade, o cuidar envolve verdadeiramente uma ao interativa. Para tal, a Naturologia Aplicada utiliza-se da expresso Interagncia, tanto para designar a consulta, sesso ou atendimento profissional, quanto para designar a relao mtua que ocorre no processo teraputico entre naturlogo e interagente. O reconhecimento da interdependncia na relao teraputica proposta na Naturologia foi fator determinante para a inaugurao do neologismo
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interagncia designando a relao humanstica que ocorre no processo teraputico. Na interagncia, a pessoa cuidada chamada interagente, enfatizando o aspecto relacional da terapia e o seu carter ativo, ao invs do termo cliente, que procede do vocabulrio prprio da economia liberal de mercado, e de paciente, o qual traz implcito a idia de passividade, esses ltimos termos se tornam limitados dentro do contexto ampliado de sade (HELLMANN e WEDEKIN, 2008; SIQUEIRA e ZOBOLI, 2008). Assim sendo, a interveno de profisses de sade, quando em contexto da sade integral, acontece de maneira interativa, mais do que interventiva; assim, na interagncia podem ser consideradas as variadas dimenses apresentadas e reconhecidas pelo cuidador e tambm pelo indivduo que busca o cuidado. Nessa relao interativa, por vezes, a maior teraputica acolhedora, tal como relatada pelos entrevistados, o dilogo. Os profissionais expuseram que, com a sua experincia, percebem que muitas pessoas sentem-se bem aps a oportunidade de expressar para o outro, toda angstia, vivncia ou sentimentos que os atormentam. O cuidado teraputico, nesse momento, deve constituir-se pela ausncia de julgamentos e conceitos antecipados, tal como ensina Ffia: [...] cuidado saber ouvir, a escuta acolhedora, no emitir julgamentos [...]. Para Alecrim, o cuidado realmente voc amparar uma pessoa, compreend-la [..., olhar para a pessoa com carinho e apoiar e ajud-la nos seus processos. Sobre as falas, a expresso e a proximidade sob enfoque do cuidado, Gilligan (1997) distingue a empatia e a escuta, com vistas a apreender a linguagem do outro, como elementos para o estabelecimento do elo, requerendo uma configurao para solucionar problemas de forma a pensar no contextual, configurando-se o enfoque tico do cuidado. Nesse sentido, Melissa assinala que:
O cuidado seria como um amparo que o naturlogo vai dar para a pessoa desde o momento em que ela te procurou com alguma dificuldade, mas sem que voc interfira na sua deciso, voc s vai acolh-lo.

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Amparo de forma que no haja interferncia nas decises do interagente, isso parece estar presente no processo de acolher, segundo os entrevistados, na forma de garantir o respeito autonomia desse. Assim, o respeito autonomia surge como uma forma de cuidado: o naturlogo respeita as decises do interagente ao mesmo tempo em que ampara e fornece o cuidado necessrio. O cuidado disponibilizado pelo Naturlogo procura conferir ao interagente parte da responsabilidade de cada indivduo frente prpria vida e sade. Nesses termos, o papel do naturlogo , como afirma Calndula, fazer com que ele (interagente) cuide melhor de seus atos. Da mesma forma, Guaco diz que o naturlogo tem uma ateno voltada para o interagente, para auxili-lo a encontrar o seu ponto de equilbrio. Nota-se que quem encontra o ponto de equilbrio, o prprio indivduo que busca auxlio nesse processo. A esta viso, reside o perigo de culpabilizar a vtima. Um olhar da Biotica social deve assegurar os direitos doa interagentes sade, e no culpabiliz-los. Desenvolve-se, ento, um cuidado que contempla a idia de que a tica comea a partir do prprio indivduo, ao passo que se torna responsvel pelo cuidado da prpria sade, aproximando-se do que Zoboli (2004, p. 3) relata:
O indivduo d forma ou direo sua vida e expressa o que lhe prprio, exercitando sua livre escolha e compromisso. Para responder a pergunta fundamental da tica sobre como se deve viver, o raciocnio objetivo desempenha papel importante, mas um argumento tico somente vlido na medida em que explicita uma busca preocupada e individual pelo significado. Assim, a tica comea com o indivduo que, sendo obrigado a agir, toma sobre si o interesse e a preocupao decorrentes da responsabilidade com ele prprio.

O ser cuidado passa ento a ser um agente de sua prpria sade, mostrando interesse e compromisso por si mesmo e aes diante da mesma. Na relao teraputica, isso enfatizado, quando se conduz o interagente ao autoconhecimento e compreenso de si prprio, para ento exercitar sua

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livre escolha diante daquilo que reconhecido, alm de responsabilizar-se por suas prprias escolhas. Cabe ressaltar que, em um pas marcado por desigualdades sociais, tal como o Brasil, deve-se vislumbrar o que est alm, por exemplo, da doena. O foco da ao do Naturlogo deve ser perceber o processo do viver e adoecer humano, tambm fazer o indivduo despertar, ou seja, emancipar-se, e a ento participar da efetivamente da prpria sade. Assim, o cuidado ofertado pelo Naturlogo deve atentar para que a interao teraputica seja embasada na acolhida libertria; necessita-se fomentar o cuidado como dispositivo de educao para a sade libertrio, que compreenda tambm os interagentes como usurios. Esclarece-se aqui, que o termo usurio mais amplo do que paciente e cliente, pois o primeiro reconhece a sade como direito humano e social, regulada pelas relaes de cidadania (SIQUEIRA; ZOBOLI, 2008). O enfoque do cuidado assim, aparece de maneira expressiva no mbito da teraputica Naturolgica e possibilita aos Naturlogos dirigirem sua ateno humanizada sade da populao. No entanto, as falas dos entrevistados no se mostraram como cuidado libertrio, capaz de conduzir o interagente a questionar o status quo em que vivem.

Biotica social e o cuidado no contexto da sade integral

A partir da discusso dos dois primeiros eixos temticos, objetivou-se a construo deste terceiro eixo que, por sua vez, pretende descrever as dimenses do cuidado no contexto da sade integral, segundo a concepo de Naturlogos. Assim, percebe-se que, para os Naturlogos, o cuidado compreende aspectos interdependentes entre si, os quais conduziram a formao de trs subcategorias, compreendendo (1) o autocuidado,(2) o cuidado com o outro e (3) o cuidado com o ambiente. Iniciando a primeira subcategoria das trs que foram identificadas: o autocuidado, nota-se que a partir das reflexes sobre o cuidado apresentadas no eixo anterior, Hortel ampliou a expresso de sua concepo quanto existncia de outras dimenses do cuidado nesse contexto ampliado de sade: [...] o cuidado deve existir, primeiramente, com
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voc mesmo, para que assim, se abram as possibilidades de interagir com o outro [...]. Assim, parece que para o naturlogo poder cuidar de outro, deve ser capaz de ser responsvel por si prprio. Alm de Hortel, todos os Naturlogos dos dois grupos focais afirmaram que imprescindvel que se desenvolva o autocuidado para que se possa interagir com o outro de maneira teraputica e verdadeira; ou seja, a atitude revela o poder da empatia despertada. Tendo em vista que cada pessoa o prprio cuidado, a compreenso desse fenmeno passa a ser naturalmente experienciada por todos os indivduos. Isso pressupe que os atributos do cuidado so praticados em si mesmo, chamando-se assim de autocuidado ou amor-prprio. O autocuidado na dimenso da sade denota o cuidado do corpo, da mente e do esprito, ou seja, o cuidado total do ser. Cuidar de nossa sade significa manter nossa viso integral, buscando um equilbrio sempre por construir entre o corpo, a mente e os esprito e convocar o mdico (corpo), o terapeuta (mente) e o sacerdote (o esprito) para trabalharem juntos visando totalidade do ser humano. (BOFF, 2004, p. 147). Gilligan (1997) destaca que, para se ter a capacidade de cuidar do outro, fazse importante ser capaz de cuidar responsavelmente de si prprio. As prprias terapias naturais, e as medicinas tradicionais, tendem a preconizar o autocuidado, pois este parte fundamental em qualquer tratamento, e essa perspectiva j vem sendo adequada s polticas pblicas de sade. Para o Rodrigues (2008, p. 160) J em relao s Prticas Integrativas Complementares (PIC), elas abrangem recursos teraputicos complexos, que so denominados pela Organizao Mundial da Sade como Medicinas Tradicionais e Complementares, cujos sistemas compreendem o ser humano de uma forma multidimensional e preconizam o autocuidado para promover, recuperar e manter a sade.

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Portanto, a promoo, recuperao e manuteno da sade exigem ateno, dedicao e desvelo, para consigo e para com os outros. Ao passo que se sentem preparados para intervir de maneira teraputica com outro indivduo, surge, para cada participante dos grupos, a segunda dimenso categrica do cuidado: o cuidado com o outro. No necessariamente precisamos compreender o cuidado como um processo que ocorre de dentro para fora, ou seja, do autocuidado para o cuidado transpessoal. Mas a manifestao do cuidado para com o outro vem naturalmente de um sentimento que acontece internamente. Cuidar das coisas implica ter intimidade, senti-las dentro, acolh-las, respeit-las, darlhes sossego e repouso. Cuidar entrar em sintonia com, auscultar-lhes o ritmo e afinar-se com ele. (BOFF, 2004, p.96). Ao cuidar do prximo, estabelecido uma comunicao ntima entre os envolvidos, e assim sendo, cria-se os elos atribudos ao sentido do cuidado. Cuidar do outro zelar para que essa dialogao, essa ao de dilogo eutu, seja libertadora, sinergtica e construtora de aliana perene de paz e amorizao (BOFF, 2004, p. 139). Esse dilogo ocorre quando h um ambiente teraputico onde o indivduo encontra algum disposto a prestarlhe ateno, como diz Alecrim, muito do que o cuidado na sade integral voc se mostrar presente e interessado a compartilhar daquele momento, mostrar-se prestativo para com a pessoa. O cuidado fornecido pelo naturlogo amplo devido ao seu carter integrador. Cuida-se da dimenso apresentada pelo interagente, sendo esse, antes de tudo, o prprio ser que cuida de si. Conhecendo-se, o interagente capaz de apresentar suas queixas, seus incmodos e inquietaes. Isso s possvel quando no h distanciamento de si mesmo.
Caracterizando o cuidado transdimensional como cuidado de interao entre cuidador e ser cuidado, de forma a dar fluncia s emoes, percepes e sensaes interiores dos seres envolvidos. Um cuidado que vai alm do tempo e do espao e ultrapassa os padres de cuidado convencionais. (BELLAGUARDA, 2004, p.236, grifos da autora).

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Tambm quando o cuidador conhece a si mesmo, h maior possibilidade de acessar o sofrimento daquele que busca seu cuidado. Tambm na promoo da sade, ressalta-se a importncia do autoconhecimento e do conhecimento sobre o processo atravs do qual o cuidado ocorre, como ensina Guaco ao dizer, metaforicamente que ningum pode mostrar um caminho se no conhece o caminho. Ultrapassar os padres de cuidado convencionais pressupe tambm a transformao do prprio indivduo. A partir do momento em que novas formas de relacionamentos vo sendo desenvolvidas, novas realidades de ser no mundo vo sendo estabelecidas.
A influncia mtua que ocorre no processo teraputico faz com que o Ser cuidado passe a ser agente transformador de si mesmo, e que o cuidador busque, nesta relao, uma nova maneira de ser no mundo. Logo a interao ocorrida significa uma relao de transversalidade e no de causa-efeito unidirecional. (MARTINS, 2008, p.58).

Com isso, podemos compreender a maneira de interagir que o naturlogo mantm com o interagente. A partir da prpria relao que se tem com a natureza de ambos, a relao ntima e indivisvel em relao teraputica, onde o cuidador e o cuidado caminham juntos na compreenso da natureza individual daquele que est sendo cuidado.
A relao no sujeito-objeto, mas sujeito-sujeito. Experimentamos os seres como sujeitos, como valores, como smbolos que remetem a uma Realidade frontal. A natureza no muda. Fala e evoca. Emite mensagens de grandeza, beleza, perplexidade e fora. O ser humano pode escutar e interpretar esses sinais. Coloca-se ao p das coisas, junto delas e a elas sente-se unido. No existe, co-existe com todos os outros. A relao no de domnio sobre, mas con-vivncia. No pura interveno, mas inter-ao e comunho. (BOFF, 2004, p. 95).

Sendo assim, cuidar do outro cuidar da inteireza que o outro. Relevam-se os diversos aspectos que o compe e o relacionamento ocorre atravs da convivncia centrada no respeito mtuo. Ampliando essa condio, o cuidado humano, referido como uma atitude tica, entendido como uma

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forma de viver em que seres humanos tentariam harmonizar seus desejos em relao aos seus prprios atos em funo do bem-estar dos outros. Para tanto, isso incluiria um todo maior, a sociedade, o ambiente, a natureza (WALDOW, 2001). E , nessa condio, que surge a terceira dimenso do cuidado, embora pouco relatada pelos profissionais, uma vez que surgiu apenas em um dos grupos: o cuidado com o ambiente A Naturologia tem como princpio o resgate de valores, hbitos e concepo do homem baseados nas medicinas tradicionais. Essas medicinas se fundamentam na natureza, nos seus elementos constituintes, nos seus ciclos naturais para compreender o homem, ou seja, o microcosmo, e o Universo todo, o macrocosmo. Dessa forma, a compreenso do homem passa a ser integrada e o cuidado de si transforma-se simultaneamente no cuidado do Todo. Essa compreenso, porm, parte do conceito nico de integrao onde as partes no so compreendidas de maneira fragmentada. Dito em termos da moderna cosmologia: somos formados com as mesmas energias, com os mesmos elementos fsico-qumicos, dentro da mesma rede de relaes de tudo com tudo que atuam h 15 bilhes de anos, desde que o universo, dentro de uma incomensurvel instabilidade (big-bang = inflao e exploso), emergiu na forma que hoje conhecemos. Conhecendo um pouco esta histria do universo e da Terra, estamos conhecendo a ns mesmos e a nossa ancestralidade. (BOFF, 2004, p.73). Do sentido de ecologia, derivado de oikos que quer dizer casa, Boff (1997, p.79) afirma que a casa que temos em comum o planeta Terra. Portanto, sendo nossa casa, onde habitamos e de onde tudo provm, temos a tendncia a preserv-la. Assim estabelece o cuidado com a Terra, ou seja, com o ambiente. Para os Naturlogos, esse cuidado com o ambiente, capaz de justificar um comprometimento poltico-econmico da humanidade, vai alm e proporciona um sentimento de cumplicidade com a espcie humana, como parte integrante da natureza e do universo (DI BIASE, 1995). Tal conscincia apresenta-se como uma perspectiva de vida a ser desenvolvida para

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integrao e transformao da civilizao, como uma dimenso fundamental do processo evolutivo do ser e do viver (VIEIRA; ALVES; KAMADA, 2007). O cuidado com o ambiente , nada mais nada menos, do que o cuidar de si prprio e dos outros, pois a relao ser humano-natureza dialtica, quer dizer, ambos se encontram indissoluvelmente intrincados um no outro, de tal forma que o destino de um se transforma no destino do outro (BOFF, 2003, p. 37). Em relao a tal fato, Ffia menciona: [...] temos de cuidar do ambiente, no para as futuras geraes, mas porque somos um com ele. Talvez, quando o homem compreender de fato este fenmeno, passe a desenvolver plenamente o cuidado do planeta onde habita. Para cuidar do planeta, afirma Boff (2004, p.134), precisamos todos passar por uma alfabetizao ecolgica e rever nossos hbitos de consumo. Importa desenvolver uma tica do cuidado. Vale destacar aqui, a importncia do profissional naturlogo, que na rea da sade tem como recurso alguns princpios referentes educao ambiental. Pois se observa a relao intrnseca da sade pessoal, coletiva e ambiental. Acredita-se que o consumo consciente, a procura por alimentos orgnicos, a reduo de gastos excessivos de energia, o despertar para o senso de coletividade e a reviso de alguns hbitos dirios so alguns poucos exemplos de aes prticas que refletem o cuidado, o cuidado com o ambiente.
A graduao em Naturologia insere-se no panorama da sociedade brasileira e, por compreender em sua base a concepo sistmica e complexa da vida e zelar pelo uso sustentvel dos elementos da natureza com a finalidade de alcanar o bem-estar humano em conjunto com a sade planetria, requer um olhar ampliado no que se refere ao uso das prticas naturais frente sade coletiva. (HELLMANN, 2009 p.117).

Assim, o cuidar do outro utilizando-se de recursos naturais tambm se incluiu no desenvolvimento do cuidar; conscientiz-lo sobre a dimenso ambiental e despert-lo para aes ticas perante isso tambm mais uma funo do Naturlogo. A partir do princpio de integralidade, os profissionais

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de sade devem aprimorar uma viso holstico-ecolgica, resgatando, assim, a participao dos indivduos em seus contextos. A dimenso scio-ambiental do cuidado foi relevado pelos Naturlogos a partir do primeiro grupo focal. J no segundo grupo focal foi dada maior nfase prtica teraputica do que ateno no mbito social, coletivo e planetrio. Percebe-se, dessa maneira, que a formao do naturlogo necessita ser coesa aos princpios de integralidade, pois tambm a sade e o bem-estar do indivduo relacionam-se diretamente aos nveis social, cultural e ambiental. Repete-se aqui a definio de Sade Integral como sendo la capacidad y el derecho individual y colectivo de realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permita a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo (Vidal, 2008 p. 16). Esta compreenso bsica para a Biotica Social no definitivamente a abordagem que norteiam a compreenso dos Naturlogos entrevistados. Faz-se necessrio que as formaes destes profissionais possam abordar, de maneira mais eficaz, temas sociais e polticos, para conferir a formao de um profissional capacidado tcnica, tica e politicamente.

Consideraes finais
Este estudo revela sua importncia no que tange peculiaridade do ato de cuidar com vistas Biotica Social, portanto cuidar em um contexto de sade integral. Vale-se da premissa de que o cuidado ultrapassa uma construo conceitual e se torna uma responsabilidade em estar no mundo, ou seja, um modo de ser, pensar e agir. Assim, o ato de cuidar ganha ao se balizar nas discusses da Biotica Social, uma vez que esta perspectiva no caracterizada apenas por eleger temas persistentes no debate biotico, como tambm por realizar reflexes e indicar possveis caminhos para resolver os problemas emergentes, alm de possibilitar a formao de profissionais socialmente comprometidos. Nesses termos, a Biotica Social codifica as questes face s fronteiras da cidadania e dos direitos humanos, bem como do acesso ao cuidado igualitrio e
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libertrio. Trata-se de um enfoque que apresenta um olhar compromissado com a realidade dos pases perifricos, que liberte os indivduos do status quo, onde o cuidado e a educao libertria para a sade podem conviver. Para os Naturlogos, assim como em sua origem, o cuidado est embasado na manifestao genuna do amor, na atitude de doao e preservao. Distintamente do cuidado profissional focado apenas no outro, a Naturologia vislumbra outras dimenses interligadas, entre o eu e o outro, mas pouco aborda o ambiente e muito pouca as questes de mbito social. Por fim, o objetivo incondicional do cuidado no contexto de sade integral, partindo das percepes de Naturlogos, centra-se no respeito a cada indivduo, aceito tal como , e pelo incentivo autonomia. Porm, como falar de autonomia em um contexto social marcado pela excluso? A autonomia plena se alcana no espao de liberdade, no no espao das necessidades, e por isso que se faz necessrio a formao de profissionais que sejam aptos a ofertar um cuidado libertrio.

Referncias
1. BARDIN, L. Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70, 1977. 2. BELLAGUARDA, M. L. R. Uma interpretao do cuidado transdimensional para a construo de um processo de cuidado in ERDTMANN, Bernadette Kreutz (org.), Cuidar e Pesquisar na Enfermagem: Relatos e Experincias. Florianpolis: Papa-Livro, 2004. 3. BOFF, L. Saber Cuidar: tica do humano compaixo pela terra. 10. ed. Petrpolis: Vozes, 2004. 4. ________. A terra, nossa casa comum in LELOUP, Jean-Yves... et al. Esprito na Sade. Petrpolis, RJ: Vozes, 1997. 5. ________.Ethos Mundial: um consenso mnimo entre os humanos. Rio de Janeiro: Sextante, 2003. 6. DI BIASE, F. O homem holstico: a unidade mente-natureza. Petrpolis: Vozes, 1995. 7. GILLIGAN, C. Teoria Psicolgica e Desenvolvimento da Mulher. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian, 1997. 8. HELLMANN, F.; MARTINS, G. T. Sentidos da Educao, Arte e Sade na Relao de Interagncia. In: HELLMANN, F.; WEDEKIN, L. 805 M.; DELLAGIUSTINA, M.

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(ORGS). Naturologia Aplicada: Reflexes sobre Sade Integral. Tubaro, SC: Editora UNISUL, 2008. 9. HELLMANN, F.; WEDEKIN, L. M. (ORG).O Livro das Interagncias: Estudos de Caso em Naturologia. Tubaro, SC: Editora UNISUL, 2008. 10. MACHADO, Maria de Ftima Antero Sousa et al . Integralidade, formao de sade, educao em sade e as propostas do SUS: uma reviso conceitual. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, abr. 2007.Disponvel em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232007000200009&lng=pt&nrm=iso. Acessos em09 jun. 2009. 11. MELLO FILHO, J. Psicossomtica hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 12. MIRANDA, C. F. Atendendo o paciente: perguntas e respostas para o profissional de sade. 2.ed. Belo Horizonte: Crescer, 2002 13. RODRIGUES, D. M. A Interveno Naturolgica: promoo naturolgica na viso multidimensional do Ser. In: HELLMANN, F.; WEDEKIN, L. M. (ORG). O Livro das Interagncias: Estudos de Caso em Naturologia. Editora UNISUL. Tubaro SC, 2008. 14. ROHDE, A. M. B. As prticas naturais como ferramentas no despertar para o processo de cura. In: HELLMANN, F.; WEDEKIN, L. M. (ORG). O Livro das Interagncias: Estudos de Caso em Naturologia. Editora UNISUL. Tubaro SC, 2008. 15. SELLI, Lucilda; GARRAFA, Volnei. Biotica, solidariedade crtica e voluntariado orgnico. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 39, n. 3, jun. 2005 . 16. Disponvel em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102005000300020&lng=pt&nrm=iso. Acessos em 17 outubro 2009. 17. SIQUEIRA, J. E.; ZOBOLI, E. Relao Profissional de sade-paciente. In: SIQUEIRA, J. E.; ZOBOLI, E.; KIPPER, D. J. Biotica Clnica. So Paulo: Gaia, 2008. 18. SUS Curso Preparatrio para o Concurso da PBH Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade , 2006.Disponvel em:http://www.smmfc.org.br. 19. VERDI, Marta; CAPONI, Sandra. Reflexes sobre a promoo da sade numa perspectiva Biotica. Texto contexto - enferm., 1, mar. 2005.Disponvel Florianpolis, v. 14, n. em

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010407072005000100011&lng=pt&nrm=iso.Acessos em 19 outubro 2009. 20. VIDAL S. Introduccon General y Antecedentes. Programa de Educacin Permanente en Biotica. Argentina, 2008. 806

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21. VIEIRA A. B. D.; ALVES E. D.; KAMADA, I. Cuidando do cuidador: percepes e concepes de auxiliares de enfermagem acerca do cuidado de si. In: Texto e Contexto Enferm. Florianpolis: 16 (1) Jan-Mar 2007, p. 15-25. 22. WALDOW, v. r. Cuidado humano: o resgate necessrio. 3. ed. Porto Alegre: Sagra Luzatto, 2001. 23. ZOBOLI, Elma Lourdes Campos Pavone. A redescoberta da tica do cuidado: o foco e a nfase nas relaes. Rev. esc. enferm. USP, So Paulo, v. 38, n. 1, mar. 2004 . Disponvel em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342004000100003&lng=pt&nrm=iso. Acessos em 17 out. 2009.

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O suicdo no brasil: aspectos bioticos

Lzia Fabiola Almeida Silva; Claudia Severo Wanderley Pereira, Jorge Cordon Portillo

Lugar
Estudo realizado na Ctedra UNESCO de Biotica - Programa de PsGraduao Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, UnB, Braslia, DF, Brasil.

Intoduccion
O tema suicdio no novo, pois desde a Antiguidade clssica na Grcia, muitos filsofos j refletiam a questo, embora no havia entre eles uma unanimidade ecada escola filosfica possui sua posio particular. O suicdio uma trgica e intempestiva perda de vida humana. O mais devastador e perplexo de tudo que resultante de um ato voluntrio. Desde a dcada de 90 a Organizao Mundial de Sade (OMS) trata o suicdio como um problema de sade pblica. No Brasil, a questo foi assumida como tal em dezembro de 2005, quando o ministro da Sade poca, assinou uma portaria instituindo o grupo de trabalho responsvel pela elaborao de polticas nacionais de preveno ao suicdio. A partir da criao do Servio de Informao de Mortalidade foi possvel a captao de dados sobre mortalidade de forma abrangente e confivel para subsidiar as diversas esferas de gesto na sade pblica. Com bases nessas informaes possvel realizar anlise de situao, planejamento, e avaliao das aes de programas na rea. Proporciona a produo de estatstica de mortalidade e a construo dos principais indicadores de sade.

Autora principal. Mestranda em Biotica pelo Programa de Ps-Graduao Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, DF, Brasil. Tel: +55 61 33388430. Celular: +556196458454. E-mail: liziafabiola@yahoo.com.br.

Mestranda em Biotica pelo Programa de Ps-Graduao Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, DF, Brasil.

Orientador, Professor do Programa de Ps-Graduao em Biotica Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, DF, Brasil.

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Materiales y mtodos
Reviso bibliogrfica para levantamento do histrico e dados do suicdio no Brasil.

Resultados
Em 2003 segundo registro do Sistema de Informao de Mortalidade os homens em idade de 20 e 24 anos ultrapassaram a margem de 750 internaes por suicido no pas. J no ano de 2002 os Estados Brasileiros com maiores percentuais de suicdios por homens foram RG e SC em contrapartida os menores ndices foram registrados nos Estados da BA e MA.Os dados em questo so relevantes quando comparados a estatsticas mundiais em que pases desenvolvidos como Alemanha, Frana e Estados Unidos.

Conclusiones
Aproximadamente 750.000 pessoas/ano ficam de luto por uma morte de suicdio na famlia. De todos os sentimentos de uma pessoa de luto por suicdio, a vergonha o que predomina. A culpa, a censura, a raiva e pensamentos distorcidos tambm so encontrados nos integrantes da famlia do suicida. Todas estas questes podem levar no apenas ao tentador do suicdio bem como aqueles que sofrem de transtornos mentais a pensamentos suicidas, a estigmatizao e a descriminao social e familiar A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos em seu artigo 11 sobre a no-discriminao e no estigmatizao estabelece que nenhum indivduo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razo, que constitui violao dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais. A questo preocupante ,pois de acordo com os clculos da Organizao Mundial de Sade (OMS), no ano de 2001, houve no mundo todo cerca de 849 mil suicdios, o que representou cerca de 1,4% do fardo global das doenas. As projees indicam que esse valor atingir 2,4% no ano 2020.

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Otros modos de habitar la crcel

Asesora y acompaamiento al establecimiento penitenciario de Calarc (Quindo) en la aplicacin del modelo educativo para la cautividad Jorge Elicer Molina Zapata; Grupo Biotica, Ciencias y Cultura de lo viviente (Universidad del Quindo)

Lugar
Establecimiento penitenciario de calarc (quindo)

Introduccin
En el ao del 2005 el Sistema Penitenciario y Carcelario Colombiano (INPEC), en convenio con la Universidad Pontificia Bolivariana (UPB), crea un modelo educativo para las instituciones carcelarias y penitenciarias denominado Modelo Educativo para la Cautividad que tiene como propsito general materializar una convocatoria que la sociedad, la nacin y el Estado proponen a los cautivos, orientada hacia la creacin de una respuesta en favor de una esperanza, de una posibilidad real de construir de muchas maneras un destino nuevo, un camino que ha de conducir finalmente a la libertad fsica recobrada. Por ende, la capacidad del modelo de ser til a este propsito habr de medirse por el grado de correspondencia entre la convocatoria y la respuesta. No obstante, el modelo plantea algunas dificultades para su aplicacin puesto que sus componentes no se cien al modelo tradicional de educacin de nivel bsica y media, sino que plantean un enfoque filosfico en cada uno de sus mdulos; el cambio de modelo educativo para este espacio tan singular (de cautividad) se sustenta en el reconocimiento de prcticas filosficas y modos de pensar que rescatan la

Autor Principal. Tel: 7460130. Celular: 3174424699. E-mail: jemolina@uniquindio.edu.co.

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particularidad de los procesos de subjetivacin y comunicacin en la cotidianidad; en tal sentido:

el modelo parte de que los cautivos representan la concrecin del fracaso del sistema educativo colombiano; pongmoslo en otros trminos, si estos ciudadanos hubiesen tenido otra oportunidad verdadera, valida, oportuna, necesaria conveniente en el sistema educativo tradicional muy seguramente no estaramos en el grado de hacinamiento que exhiben las prisiones colombianas; as las cosas, es necesario destacar que aquellos rasgos estructuralmente constitutivos del sistema tradicional educativo colombiano deben francamente desecharse, descalificarse, pues sera, por decir lo menos, una comedia venir a repetir exactamente los mismos contenidos, los mismos mtodos, las mismas metas, la misma relacin docente estudiante que, se sabe de antemano, precisamente por la poblacin de que se trata, que han sido un rotundo fracaso En consecuencia, este modelo se aparta radicalmente de la educacin tradicional colombiana y por eso, el reto es ms significativo y por eso muy seguramente sus resultados van a ser mostrados, no solamente como un ejemplo dentro de la poblacin cautiva, sino tambin muchas de sus conclusiones podrn validarse a nivel de la totalidad del sistema educativo colombiano.

Lo anterior pone de manifiesto la necesidad del Centro Penitenciario de Calarc de contar con un acompaamiento coherente al desafo de este nuevo modelo educativo; su operacionalidad ha sido posible gracias a la coparticipacin de los grupos de investigacin Biotica, Ciencias y Cultura de lo Viviente y Enseabilidad de la Filosofa, SOFOS de la Universidad del Quindo, que desde el 2008 han asesorado tal trabajo. La aventura en el intercambio de experiencias, que nos invitan a jugar en la reflexin a travs del uso del conocimiento y del conversar como entrelazamiento de percepciones y emociones, han hecho posible otros modos de habitar la crcel.

Materiales
Mdulos del Modelo Educativo para la Cautividad, ttulo de algunos de ellos: Semiologa y comunicacin. Desarrollo moral y construccin de argumentos. Individuos y orden social.
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Relaciones sujeto sociedad.

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Concepciones y herramientas del lenguaje: anlisis del discurso, criticidad, categorizacin y complejidad. Cmo surgen los cdigos, cmo se clasifican y qu significado tienen? Subjetivacin, sociedad, desencuentro y hasto de la vida; entre otros. Materiales flmicos y documentales que ejemplifican temas como percibir la cotidianidad como la dimensin del vivir y convivir donde nos revelamos en todo lo que hacemos. Un ambiente propicio de co-laboratorio donde cada quien, como un nodo que deviene en la trama del convivir, es su propio mbito de estudio y medida.

Metodologa
El intercambio de experiencias dan apertura para jugar en la reflexin a travs del uso del conocimiento y del conversar como entrelazamiento de percepciones y emociones. Esto posibilita la emergencia de nuevos pensamientos y vnculos consigo mismo y con el exterior que operan permitiendo el vivir y convivir la cotidianidad de la crcel de otros modos. El trabajo en co-laboratorio sobre cuestiones tales como qu significados se le pueden construir a las actividades cotidianas, el enriquecimiento de sentidos del vivir como valor presente y futuro, la individuacin como un acontecimiento de construccin colectiva, entre otros, ha permitido la aparicin de la diversidad como escenario de viabilidad en la cautividad. Tener el vivir cotidiano como escenario de anlisis transciende los delirios explicativos abstractos de poca o nula aplicacin.

Resultado
Los internos participantes en este proyecto ya no se perciben como objetos de una cultura, sino como agentes de cultura.

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Se reconstruyen las relaciones consigo mismo y con los otros desde la pregunta por la vida que se vivi y por cmo se podra vivir de otro modo agenciando nuevas valoraciones.

Se crean nuevos vnculos con el exterior y un vnculo distinto con la cultura.

Ha cualificado la interaccin de actores diversos: internos, guardias, administrativos, familia de internos, entre otros.

El uso del conocimiento ha permitido nuevas experiencias y vnculos.

Conclusiones
El uso del conocimiento desde el vivir y convivir cotidiano permite percibir la trama relacional que hace del proceso de cognicin una oportunidad de transformacin constante pues, en este escenario, donde cada interno es su propio mbito de estudio y medida, se crean potencias para construir nuevos significados de la vida en el juego de la reflexin accin, no slo a pesar de las circunstancias sino, ms profundamente, en funcin del desafo de crear nuevos modos de habitar la crcel, dicho por un interno en la vida normal no se siente el tiempo, ste es slo el cumplimiento de actividades a las que por alguna razn se les ha asignado valor o significado inmediato, creemos que lo que hacemos es bueno en s, que somos hroes porque acumulamos cosas de gran precio; de diversos modos y por distintos motivos la cultura nos indujo a infringir las leyes, no es una justificacin, slo la explicacin del comportamiento de quienes nos veamos excluidos de la felicidad, de qu?. Hoy, en condiciones de cautiverio, siento algo que me genera angustia, indago en lo que he hecho de m, en la calidad de las relaciones que he construido con quienes amo, en si podra haber vivido de otra manera, en cmo seguir viviendo Ahora tengo tiempo! Cmo, lo haba excluido?...

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Los sentidos de la autonoma en la formacin en salud

Elsa Mara Villegas Mnera

Las actuales circunstancias de las prcticas en el ejercicio de la salud generan tensiones en relacin con los propsitos de una formacin integral. stos van ms all del aprendizaje de una disciplina y consideran un sujeto que conoce en y con los otros, que se construye como ciudadano y como profesional, en la medida en que despliega su autonoma y se apropia de un contexto personal, social y cultural en que habita su profesin, para actuar en coherencia con el bienestar colectivo. Se asume as el aporte kantiano como pretexto para abrir la reflexin de qu tanto los programas de educacin superior en salud estn ofreciendo espacios educativos que potencien la conquista de la Ilustracin? En ese contexto, la Comisin Pedaggica de la Facultad de Medicina de la Universidad de los sentidos que se discutieron son los siguientes: La educacin universitaria debe ensear a valerse por uno mismo y orientar la formacin en la Autonoma, para lograr ser personas con identidad libre, con capacidad de autorregulacin y autodeterminacin, sometidas al imperativo moral de obrar por respeto a la ley que nos damos nosotros mismos. Ten valor de servirte de tu propio entendimiento!: Immanuel Kant. La formacin en Autonoma requiere comprender que ya no se trata de formar cientficos o profesionales independientes de su condicin de ciudadana. Se requiere que la educacin contemple que hoy todo ciudadano est involucrado polticamente y que ser autnomo implica comprender qu es aquello de la ciudadana y acoger esa condicin de manera activa. Estos procesos educativos desarrollan la capacidad para el debate pblico y poltico en el que diversas ideologas hacen parte del mbito pblico, en lo que Guillermo Hoyos identificaba como pluralismo razonable a partir de un consenso de mnimos.
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de Antioquia,

convoc a este evento el 30 de septiembre y 1 de octubre de 2010. Algunos

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La Autonoma tiene como opcin en las personas naturales, la objecin de conciencia. Pero las instituciones, como personas jurdicas, tienen normas que las rigen y por tanto en ellas no aplica esa alternativa. Guillermo Hoyos plante esta diferencia con otras concepciones que identifican esa posibilidad para las instituciones. Seal que la Corte Constitucional ha definido que los mdicos pueden negarse a practicar abortos desde la objecin de conciencia, pero no las instituciones, que estn obligadas por la ley, en los casos que sta ha reconocido. El Estado de Derecho es un bien pblico en el que todas las religiones tienen derecho a expresarse.

La Autonoma en la relacin mdico - paciente como en la del profesor alumno, hace que estas interacciones sean democrticas, horizontales, en doble va. No solo el alumno aprende de su maestro, tambin ste aprende del estudiante. El maestro es responsable del alumno no nicamente en el sentido de la evaluacin, sino en el cuidado. El alumno es doblemente alumno: en el aprendizaje de la disciplina para el cuidado de sus pacientes y del cuidado de s. Sobre la relacin mdico paciente, la Biotica resalta la condicin de ste ltimo como ciudadano, no solo como paciente, con derecho a que se le respete su autonoma. Esta es una sntesis del foro sobre Acto Mdico y Autonoma.

La Autonoma Universitaria es un producto histrico y una tradicin de las universidades para el ejercicio de la Libertad, el desarrollo del pensamiento y el dilogo. No debe entenderse como consagracin de un espacio que permita la impunidad y el aprovechamiento distinto al conocimiento. Carlos Manuel Acosta, invitado internacional de Sao Paulo, Brasil, afirm: Sin libertad de pensamiento y dinmicas de transformacin, no puede existir Autonoma y agreg: Sin rebelda inteligente no hay cambio. Este expositor explic el valor de esas condiciones para fomentar la Autonoma en los estudiantes con el acompaamiento y la mediacin de sus profesores, especialmente en un programa de tutoras que se ofrece en el programa de medicina de la Universidad de Sao Pablo.

La tensin relacionada con la Autonoma en los servicios de salud sobre quin decide en un sistema de aseguramiento? implica al mdico, al
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paciente, al gerente y al asegurador.

Este fue un planteamiento que

desarroll el doctor Mario Hernndez lvarez l explic que el mdico, tiene el conocimiento; el paciente, debe decidir sobre su propia vida; el gerente del hospital, es quien sabe cunto cuesta y el asegurador, es quien paga. ste ltimo es el agente dominante en el marco del aseguramiento. Colombia, ms que ningn otro pas latinoamericano, acogi la lgica del mercado regulado de aseguramiento en salud (pluralismo estructurado) en que los nuevos actores, prestadores y aseguradores, median (condicionan?) la relacin mdico-paciente. En ese modelo predominan los criterios de rentabilidad y sostenibilidad financiera por encima de la necesidad de atencin. Mayor autonoma es posible pero en otro sistema de salud.

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Autonoma y toma de decisiones: el valor sustancial de

la comunicacin entre agentes
Emerson Fabin Barrera Medina; Gloria Mara Nio Gonzlez

Lugar
Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia

Estudio Base
Consentimiento Informado en el contexto Psicolgico, elaborado por la Psicloga Magister en Biotica Lucila Crdenas Nio.

Introduccin
La circularidad de la ciencia, determina como caracterstica para su explicacin y operacin la objetividad y la funcionalidad de nuevas narrativas, posmodernas, que implican la modificacin de los procesos de vida, el ser humano, el medio ambiente, la geopoltica, la naturalidad y la artificialidad; procesos comunes entre la modulacin, la manipulacin, la intervencin, el mantenimiento y la humanizacin. As, en las llamadas ciencias de la vida, se concentra un argumento, transdisciplinar, que indique pero no determine, la minimizacin del dao y regule los recursos del bienestar: las ciencias de la vida, desde la antropologa y filosofa hasta la ingeniera biolgica, desde las ciencias biomdicas hasta la ciencias del derecho; se constituyen como estructuras no mecnicas, con tendencia a la retroalimentacin, con derecho al desarrollo de instrumentos y practicas con intencionalidad y responsabilidad social, con el argumento de preservar la vida (independientemente de los medios y de los fines), con afirmaciones epistemolgicas bajo constructos socio-culturales y con la integracin de

E-mail: emer2088@yahoo.es. Cel: 3124562877. E-mail: glomanigo@hotmail.com. Cel: 3138652605.

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preguntas, cuyas respuestas adems de ser un principio para el anlisis cientfico-contextual, significan desafos dinmicos, reales y complejos que trascienden la abstraccin y la accin. Es entonces, por ejemplo, en este mismo sentido dinmico, real y complejo; donde la biotica (de voz griega bios: vida, ethos: tica), arriba como el segmento tanto funcionalmente cientfico como elementalmente humano. Es la biotica, punto focal de integracin plurifenomnica desde y para el ser humano, es una disciplina de la vida (disciplina de la vida en conjunto lingstico, prctico y categorial) encargada de direccionar imgenes histricas y discursos entre la ciencia y la sociedad, para representar los derechos a ser, estar, existir, experienciar, multiplicar, generar, producir, componer, construir, comunicar, dialogar, transaccionar, interrelacionar, argumentar, narrar, deconstruir, desplazar, transformar, decidir, temporalizar, espacializar, trascender, vincular; lo cual, sintticamente, interpreta la significancia de la vida, entre la globalidad, la heterogeneidad y la unicidad. de que?, de quien?, de quienes?, de cuantos? Con referencia a lo anterior, sin embargo, la biotica es?, la biotica es una disciplina poliforme e integrativa, como lo propone Viesca, C (2007): proponer una definicin de biotica es un asunto complejo, dado que el definir significa establecer los limites y sealar las caractersticas internas de lo definido, y en este campo particular, ambos han sufrido modificaciones importantes en el curso de su corta historia, que abarca apenas un tercio de siglo. Decir que es la interseccin entre la tica y las ciencias de la vida, entendiendo biologa en su mas amplia acepcin, es innegablemente correcto en trminos de precisar un campo de la investigacin humana, pero a la vez deja abierta la configuracin de una disciplina, de una corriente macropolitica, de una vertiente sociocultural. En otra dimensin, de cmo emerge el concepto biotica, sus constructores, fundadores, y mediadores de reflexin-accin en la ciencia y la sociedad occidentales (van rensselaer potter y aldo leopold, 1946-1971) definen la biotica como: una forma de sabidura, materializada como una gua de accin cuyo fin es el conocimiento de cmo emplear el conocimiento, a esta

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disciplina la llaman, ciencia de la supervivencia, siendo esta la primera fase para el mejoramiento de la calidad de vida de los seres que pudieran ser afectados, benficamente por ella. Su origen se distribuye en las ciencias biolgicas, su campo se amplia al incluir determinantes de las ciencias sociales y humanas, y se representa su radio de accin en los marcos polticos, demogrficos y gubernamentales. Viesca, C (2007). En este punto se plantean dos aspectos: que la tica implica siempre una accin acorde con estndares morales, donde la tica humana no puede ser separada ya de una comprensin realista entre la ecologa y la humanidad, en constructo formal, y donde los valores ticos ya no pueden ser aislados de los fenmenos biolgicos, o como lo define Reich, (1990), la biotica es una tica aplicada, que unilateralmente al concepto de disciplina o multidisciplina de integracin, configura cuatro ejes de equilibrio entre todas las unidades universales, humanos y no humanos: esta tica trata todo lo relativo a las cuestiones de valor que se plantean a los profesionales de la salud, incluye la investigacin biomdica y la investigacin del comportamiento; independientemente de que tengan o no una implicacin teraputica y se ocupa de numerosas cuestiones sociales, desbordando el campo de la vida para extenderse a la de los animales, las plantas, los contextos y medios circundantes y la globalidad poltica Tres referentes bsicos de la bioetica 1. Una estructura obligatoriamente transdisciplinaria, que permite anlisis amplios y re enlaces entre variados ncleos de conocimiento y diferentes ngulos de las cuestiones observadas a partir de la interpretacin de la complejidad: a. del conocimiento cientfico y tecnolgico; b. del conocimiento histricamente acumulado por la sociedad; c. de la propia realidad concreta que nos acerca y de la cual formamos parte. 2. El respeto al pluralismo moral constatado en las democracias securalizadas pos-modernas, deben guiar la bsqueda de equilibrio y observancia a las referentes sociales especficos que orientan a las personas, sociedades y naciones en el sentido de la necesidad de
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convivencia pacifica, sin imposiciones de patrones morales de una a otras. 3. La necesidades de iniciar una discusin responsable respecto de la contradiccin existente entre el universalismo tico y el relativismo tico, a partir de la dificultad de establecer paradigmas bioticos universales ( con excepcin para el tema de los derechos humanos), lo que lleva a la necesidad de (re) estructuracin del discurso biotico teniendo en cuenta el uso de herramientas y categoras mas dinmicas y fcticas, como: comunicacin, lenguaje, argumentacin, dialogo, coherencia, consenso, racionalidad. Con su proceso particular de evolucin, la biotica empez, inicialmente, como un rea de conocimiento mas all de la ciencia de la supervivencia proclamada por Potter, transformandose en un instrumento concreto para contribuir en el complejo proceso de discusin, perfeccionamiento y consolidacin de las democracias, de la ciudadana, de los derechos humanos y de la justicia social. Un cuestionamiento presente en parte del pensamiento filosfico actual es el de si la biotica ocupar un lugar privilegiado en el mbito filosfico en los prximos decenios, por cuanto hubo momentos, incluso, en que se anunci como la filosofa del siglo XXI, ante las macrodimensiones de las revoluciones biolgicas del siglo XX y ante las nuevas redes de la vida que se establecan en las ciencias. Por otra parte, no es menos cierto que se polemiza acerca del estatuto identitario de la biotica, cul es su lugar terico y metodolgico y si slo es una tica aplicada.

Campo psicolgico
Autonoma Un criterio imprescindible en la narrativa y accin bioticas, es la autonoma que si bien est enmarcada y titulada dentro del principialismo biotico y se califica como un determinante en la ejecucin de procedimientos, tcnicas, procesos psicoteraputicos, y normas deontolgicas en el marco psicolgico; constituye el foco estructural del consentimiento informado, visto como el
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canal de comunicacin en una relacin de naturaleza horizontal, y se delimita, la autonoma, en la explicacin biotica como un factor de de la doble humanizacin compartida que corresponde a la unificacin

dimensin de la intimidad intersubjetiva , a la responsabilidad en el hecho de la confidencialidad y al ejercicio, en posibilidad de las circunstancias, del derecho a expresin de si, con un mundo complejo Leizsh, (2002). La autonomia se da en la medida que se respete la libertad de la otra

persona, respetar a un agente autnomo implica asumir su derecho a tener opiniones propias, a elegir y a realizar acciones basadas tanto en sus valores como en sus creencias personales. Es importante tener en cuenta que este respeto no solo significa la obligacin de no intervenir en los asuntos de otras personas, sino que tambin implica asegurar las condiciones necesarias para que su eleccin sea autnoma, disminuyendo miedos y todas aquellas circunstancias que puedan dificultar o impedir la autonoma del acto. De este modo no respetar la autonoma significara ignorar, quebrantar o disminuir la autonoma de estas, negando la existencia de una mnima igualad entre ellas. (Beauchamp, T. Childress. J. 1999).La autonoma no se opone al respeto, ni a la autoridad ni a la obediencia de la norma social, siempre se siguen las normas de acuerdo a la institucin a la que se pertenezca por esta razn es inapropiado identificar la autonoma con individualismo. (Lolas, 2001) El principio de autonoma, es aquel que indica que el respeto. Es decir, toda persona debe ser tratada como un agente autnomo y respetada de manera acorde, y aquellas cuya autonoma se ve reducida (por ejemplo en el caso de los nios) deben ser protegidas. Los seres humanos tienen, en virtud de su propia naturaleza, la capacidad de elegir racionalmente y actuar de acuerdo a sus propias decisiones. Este valor debe ser respetado y se manifiesta cuando se toma en cuenta las opiniones y decisiones de las personas autnomas abstenindose de interferir en ellas, siempre que no perjudiquen a otros seres humanos. Para lo cual se deben cumplir tres requisitos: en primer lugar, una accin autnoma no debe ser forzada, el agente decide por s mismo qu hacer; en segundo lugar la nocin de autonoma supone ms que ser libre para decidir, implica tambin la posesin de opciones reales;
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finalmente, es necesario que reciba toda la informacin relevante, la persona ejerce la autonoma en sentido completo cuando toma decisiones informadas. El principio de autonoma es la base moral de la doctrina de consentimiento y rechazo informado. (Salles, 1995). Consentimiento informado El consentimiento informado es el derecho a recibir informacin y el derecho a la autodeterminacin, este proceso debe ser llevado de forma idnea, para que se garantice resultados satisfactorios, ya que de la claridad de lo que se comunique, fortalecer y permitir la realizacin de cualquier proceso. (Simon P. 2000) Es importante aclarar que en el consentimiento informado debe manejarse la confidencialidad de toda la informacin que reporte el usuario y que pueda surgir a lo largo del proceso, de esta manera se garantiza el hecho humano. Tambin est determinada como una herramienta til para la toma de decisiones clnicas que garantiza el cumplimiento de otros derechos tales como: el derecho a participar en la toma de decisiones, el derecho a la intimidad y a la confidencialidad, el derecho a poder negarse a acceder de una alternativa teraputica. No debe ser visto como un proceso mecnico de la firma de un documento, debe ser considerado como un proceso continuado y gradual del cual un usuario recibe informacin suficiente y comprensiva es decir que realmente se pueda establecer un proceso de comunicacin, entre el usuario y profesional para participar en la toma de decisiones. (Cruceiro, A. 1999. Simon.P. 1999). En el consentimiento informado se puede evidenciar, si se emplea de la manera idnea, la autonoma, esta protege por medio de este la dignidad y respeta la voluntad y la intimidad de las personas que requieren cualquier proceso. (Garcia, C. Cozar, V, Amenara. 2004). En nuestro medio el consentimiento informado se ve como una imposicin cultural, o por decirlo de alguna forma es visto como un formalismo, de

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tambin se establece como obligatoriedad jurdica que no cumple a cabalidad con las funciones estipuladas dentro de este, pues el consentimiento informado hace parte fundamental de todo proceso, y debe ser tomado como un proceso de comunicacin, entendiendo la comunicacin como la forma de otorgar la mayor informacin posible de manera amplia y comprensible, teniendo en este aspecto en cuenta que la forma de comunicar puede ser distinta para todas las personas, es importante indagar sobre la capacidad de los sujetos para entender determinado tipo de informacin, esto nos lleva a inferir que en cualquier proceso el consentimiento informado para garantizar su efectividad debe ser tomado de manera especfica, permitiendo un mayor entendimiento de lo considerado en el mismo. Aunque la ley obliga a realizar el consentimiento informado de forma escrita, esto no garantiza que el proceso de comunicacin se establezca, y es necesario que se de una interaccin entre el usuario y el profesional, donde se puedan resolver dudas, presentar alternativas y que el pueda decidir libremente para disponerse a firmar o no el documento, despus de haberse cumplido el proceso de comunicacin de manera pertinente. (Ovalle. C.2009 Comunicacin El deber no se identifica con la utilidad, ni con el placer, ni con la felicidad, ni con el propio beneficio Beauchamp y Childress La tradicin moderna de la ciencia psicolgica, implica a la comunicacin como un fenmeno comn entre entidades, psicolgicas y relacionales, que en funcin de un espacio, un tiempo, y una manifestacin concreta, intencionalidad de informar en inducir a la retroalimentacin, rela dan significa el conjunto de significados intersubjetivamente, y trasforma la comunicacin. As el valor sustancial de la comunicacin entre agentes, se conduce a partir de tres dimensiones congruentes y debatibles, que significante a la comunicacin dentro de la biotica como lo afirma, Gracia (1998): entre la comunicacin y la biotica se encuentra la frontera de fenmenos como la vida y sus mecanismos, de la ciencia y sus procedimientos, del ser humano y su legitimidad, de la inflexin de la moral

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con el desafo de la tica y del comunicar o informar. Estas tres dimensiones son: la biotica como debate plural, racional y critico. Una biotica plural: la biotica en cualquier evento comunicacional, como de racionalidad humana, nadie puede aspirar a la verdad total, a la perspectiva total, que anule a todas las dems. De esta forma en el campo psicolgico, es constructivo el hecho del pluralismo de sistemas explicativos del comportamiento, en concreto, por ser una herramienta primaria, donde la comunicacin entre agentes se manifiesta a travs de una multi-interpretacin y no desde una sentencia, propia del paternalismo posmoderno. Comunicar al sujeto, implica informar a priori desde una intencionalidad del profesional, que es una entidad relacional diferente, compleja y totalitaria como el sujeto mismo, responsable de la comunicacin horizontal o comunicacin para, minimizar los factores de jerarquizacin, poder arbitrario, y deshumanizacin; mas sin embargo, comunicar objetiviza el derecho autnomo de aproximarse a un proceso psicolgico; significado de cambio, educacin y responsabilidad. Ciertas capacidades bsicas, canales dinmicos y heterogeneidad en la accin sustituyen, la va lineal de informar, como funcin obligatoria en la documentacin sanitaria y como criterio de inclusin, parcialmente, deontolgica. Esta pluralidad, inmersa tanto en el concepto transdisciplinar de la ciencia en conjunto, como de la accin mutifuncional, (multiplicadora de decisiones ticas), es una extensin material entre el lenguaje y la accin, donde la particularidad es la transmisin coherente de significados. Una biotica racional: la comunicacin entre agentes, determina que toda racionalidad humana no ha sido una ni nica a lo largo de la historia, ni se ha establecido en esta una relacin univoca entre la razn y sus presupuestos. Naturalmente, comunicacin es una aseveracin para la relatividad humana: la comunicacin entre agentes refiere mas a una racionalidad que a una racionalizacin de la narrativa subjetiva, hecha objetiva en y desde el lenguaje, un acto psicolgico de responsabilidad y dinamizacin de lo razonable, de lo
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autnomamente discutible y de lo interactivamente humano; as el presupuesto no es la concrecin de la teora, es la existencia de la experiencia tangible entre agentes y su efectividad hacia la equidad, la afectividad, la asertividad, la participacin y la intimidad. Una biotica crtica: quiz, uniformemente la comunicacin en biotica es una tica racional y crtica globalmente. Esta critica, enlazada a la formula dela autonoma, cree en la capacidad de la razn para reconstruir el todo dela realidad, y fundar un orden de legitimidad humana, entonces categricamente la comunicacin es la razn interrelacional, correspondiente a la estructura emergente en el cambio: el llamado dilema tico en psicologa, naturalizado en la existencia de ambivalencias cognitivas y decisorias, por que comunicar al ser, es comunicar caractersticas contingentes, moduladoras y probables aunque no determinadas, absolutas. Una comunicacin que no asila la deontologa aunque estimula lo fenomenolgico del proceso comunicativo. En otra perspectiva, en el campo psicolgico, se determina como propsito de transferencia de utilidades, funciones, y elementos deontolgicos a al comunicacin o se le discrimina como un proceso interrelacional donde la utilidad en si es un mtodo de acceso a la autonoma del sujeto, las funciones son el respeto y la implicacion del derecho a dignidad y los elementos deontolgicos son fundamentos no aseveraciones de poder en una relacin de naturaleza horizontal? Asi, quiz la diferencia entre informar y comunicar, radica en la difusin de mensajes coherentes y relacionales, precisados en un contexto de humanidad, totalidad, y singularidad que posee el sujeto y que confiere legtimamente la ciencia psicolgica en su hecho de y para el ser (comunicacin) y la transmisin independiente de la cualidad de sujeto que exige respuestas con abreviadas preguntas, proporciona mensajes sin retroalimentacin, sin objetivo de trascender el mensaje. El significado. Sin embargo, cual es el proceso de comunicacin entre los agentes de la ciencia psicolgica, en tiempos de asimetra informativa?
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La ciencia psicolgica comprende y explica la particularidd del fenmeno comunicacional en funcin de configurar tanto los factores que subyacen a su realizacin y consumacin; la globalizacin genera tendencia asi como, el valor de la experiencia a la confusin y a la alienacin entre intersubjetiva en su difusin e integracin. No obstante, en tiempos donde agentes, la ciencia psicolgica corresponde con un argumento, fusionado al contexto representativo de la modernidad: as, la biotica, como tica entre la secularidad de las costumbres humanas y el marco de progresin de la ciencia, la salud y el ambiente, objetiva al proceso comunicacional como el radio socio-histrico (la subjetividad, la cronicidad, la temporalidad, lo simblico, lo retrospectivo) y constructivista (la realidad, la primaca de acuerdos y negociaciones, el respeto, la interaccin, el vinculo, y el desarrollo, las decisiones optimas, la justicia, la inclusin) es entonces, donde la psicologa, bajo la complejidad, propone formas vlidamente aplicables, metodologas flexiblemente congruentes, y concepciones de sujeto saludables, propias del siglo XXI, a los entornos donde los seres humanos (los agentes) puedan ser incorporados, integrados, comprendidos, conjuntivos, asociados, re-significados.
La interaccin, puede ser simtrica y complementaria. Se pueden describir como relaciones basadas en la igualdad, en el caso de la simtrica y en la diferencia en el caso de la complementaria. Para aplicarlo al tema que nos ocupa viene muy bien el ejemplo de la relacin paternalista entre el profesional sanitario y el paciente. ste tipo de relacin sera complementaria. A nosotros nos toca vivir en el siglo XX, en ste siglo los hombres han comenzado a exigir la capacidad de gestin sobre su propio cuerpo, y por tanto sobre su vida y su muerte. Esto est originando conflictos entre los profesionales sanitarios y los pacientes a la hora de tomar decisiones. Nos parece que a la resolucin de stos conflictos puede ayudar el conocimiento de sta teora de la comunicacin humana y por supuesto mejorar nuestras habilidades para la comunicacin. Kottow(2001).

Toma de decisiones Segn, franca tarrago, La resolucin de problemas, son fenmenos en los que se ve involucrado el ser humano constantemente en sus actividades

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cotidianas. Sin embargo, tienen mayor o menor relevancia dependiendo de las circunstancias e impacto que tienen en la vida de las personas. Las situaciones y las relaciones humanas son elementos fundamentales del proceso para tomar decisiones. La toma de decisiones relaciona las circunstancias presentes de un conflicto con acciones que la llevaran hacia el futuro. As, las experiencias y capacitacin para el enfrentamiento de las situaciones desempean una parte importante para determinar las opciones que se consideran factibles o deseables en la toma decisiones. El modelo racional para tomar decisiones y resolver problemas, en el mbito psicologico, supone que las decisiones ms eficaces son resultado desde un proceso de cuatro pasos, darle seguimiento: 1) Investigar la Situacin: Una buena investigacin cubre tres aspectos: La definicin del problema, el diagnostico y la identificacin de objetivos. 2) Revisar Alternativas de solucin: Esta etapa puede resultar investigar la situacin, desarrollar alternativas, evaluar las alternativas y elegir la mejor y despus, implantar la decisin y

razonablemente sencilla en el caso de la mayor parte de las decisiones programadas, pero no tan sencilla tratndose de decisiones complejas no programadas, sobre todo si existen limitaciones de tiempo. 3) Evaluacin de Riesgos y beneficios, se debe dejar claro cuales son los beneficios que pueda generar el proceso que se lleva a cabo, como tambin es muy importante que se evalen de esta misma forma los riesgos existententes, para que no exista ninguna omisin de la informacin, y se pueda realizar un manejo adecuado de la situacin. 4) Evaluacin del manejo de la informacin, informar acerca del manejo de confidencialidad que se debe manejar en el proceso, que debe abarcar la totalidad de la informacin que proporcione, aclarar los casos en los que la confidencialidad no podra cumplirse, las razones por las cuales esto esta estipulado, as se cumple de manera mas eficaz las normas de la tica.

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5) Evaluar las alternativas y elegir la mejor entre las Disponibles: Cuando los profesionales cuentan con una serie de alternativas, tendrn que Evaluar cada una de ellas con base en tres preguntas claves: Es viable la alternativa? Cuenta el sistema con los recursos necesarios para llevar a cabo la alternativa?Satisface la alternativa todas las obligaciones jurdicas y ticas de la organizacin. 6) Implantar la decisin y monitorearla: Cuando se ha elegido la mejor alternativa existente, los profesionales pueden hacer planes para abordar los requisitos y los problemas que se podran encontrar al llevarla a prctica.

Conclusiones
La biotica es fundamental en todo proceso, debe ser tomada en cuenta en su totalidad para respetar la autonoma, y la capacidad de toma de decisiones de todo sujeto. La informacin debe ser establecida de manera clara, para que pueda constituirse la comunicacin asertivamente. El consentimiento informado proporciona a los sujetos toda la

informacin que constituye el proceso que se lleva a cabo, adems de informar sobre los beneficios y los posibles riesgos que puedan generarse, entendiendo que debe ser concreto y realizado. La biotica es un campo de reflexin-produccin-accin: reflexin en la configuracin de una disciplina concreta y mltiple que revierte la accin moral del plano socio-cultural al acto analtico de representar una tica de la vida; produccin, desde los procesos de compilacin, de recepcin y de complejidad del ser humano, del medio ambiente, de la transicin y modificacin de la vida y de la epistemologa de la ciencia; y accin, en proponer una postura tico-terica, representarla en la realidad cientfica de la modernidad y aplicarla dinmicamente desde la minimizacin del dao en en el quehacer de la intervencin y la significancia del bienestar.
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que debe evidenciar el proceso

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La comunicacin, en el acto biotico, re-significa la postura principialista hacia una tica del dialogo, de la disertacin, de la interrelacin, de la intimidad, y del derecho a ser, a existir y vivir.

Referencias
1. Manson, N, Oneill, O. (2007), RETHINKING INFORMED CONSENT IN BIOETHICS. Cambridge University press, inglaterra. 2. REVISTA COLOMBIANA DE BIOETICA, edicin enero-junio 2009, volumen 4, numero 1. Indexada a COLCIENCIAS, artculos: EPISTEMOLOGIA DE LA ETICA-ENFOQUE LATINOAMERICANO (73), TICA DE LA VIRTUD Y LA BIOETICA (93). 3. Viesca, C, (2007), BIOETICA, CONCEPTO, MTODOS. www.dialogos.unam.mx 4. Garrafa, V. Miguel, K. Saada, A. (2005), ESTATUTO EPISTEMOLOGICO DE LA BIOETICA, Universidad Nacional de Mxico-UNESCO.

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Pagamentos a Sujeitos de Pesquisa no Brasil Perspectivas de Avaliadores de Comits de tica em Pesquisa do Distrito Federal
Thiago Rocha Da Cunha

Local
Programa de Ps-Graduao em Biotica Faculdade de Cincias da Sade Universidade de Braslia Braslia Distrito Federal Brasil

Introduo
Ao vetar a remunerao para sujeitos de pesquisa no Brasil a norma vigente no Pas ope-se ao consenso internacional, que permite o pagamento. No entanto, evidncias sugerem que incentivos financeiros para o recrutamento de voluntrios esto sendo mascarados sob a forma de ressarcimento. Considerando a possvel falta de correspondncia entre fato e norma o presente estudo buscou aprofundar reflexes sobre o problema desde a perspectiva de avaliadores de Comits de tica em Pesquisa (CEPs) de um territrio brasileiro.

Materiais e Mtodos
O instrumento constituiu-se por quatro resumos de pesquisas hipotticas que envolviam ofertas de pagamento e/ou outras modalidades de incentivos indiretos a sujeitos de pesquisa. Os modelos foram apresentados a membros avaliadores de CEPs do Distrito Federal. As sesses de anlise dos casos hipotticos foram gravadas e transcritas. Em seguida as perspectivas ticas dos colaboradores foram analisadas segundo a tcnica de Anlise de Discurso proposta por Dominique Maingueneau.

Mestrando em Biotica pelo Programa de Ps-Graduao Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, DF, Brasil.Email: thiagocunha@unb.br. Tel: 55 61 35220578. Celular: 55 61 9236-3760.

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Resultados
Os resultados foram organizados a partir de dois eixos temticos: i) Evidenciao de relao polmica entre discursos favorveis e contrrios s propostas de pagamento; ii) Identificao de citaes ao semena vulnerabilidade social.

Concluso
Referncias s implicaes ticas do pagamento para indivduos ou grupos em situaes de vulnerabilidade social foram encontradas nos discursos independentemente de suas posies, indicando que o sistema de restries globais relacionado ao semena vulnerabilidade social no especificou discursos contrrios ou favorveis aos pagamentos. Confuses conceituais e contradies nas avaliaes apontaram para a necessidade de maiores instrues normativas sobre o tpico.

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Normas bioticas tiles en la proteccin de poblaciones vulnerables en investigacin: un anlisis comparativo entre la Declaracin de Helsinki y la Resolucin 008430 de Colombia
Diana Carolina Bohorquez Gongora; Ana Mara Garca lvarez; Lina Mara Sopo Martnez

Lugar
Universidad El Bosque (Bogot D.C. - Colombia). Carrera 7 B bis No. 132 -11.

Introduccin
Existen diversas condiciones que ponen en desventajas sociales, economicas, educativas, mdicas, geogrficas, culturales, fsicas, mentales, institucionales, entre otras; a algunos grupos poblaciones y los hace vulnerables en situaciones de investigacin biomedica, haciendose necesario la utilizacin de herramientas bioticas que protejan e impidan el deterioro de la integridad en estas poblaciones. Por otro lado es esencial el avance de los conocimientos mdicos a travs de la investigacin biomdica para mejorar procedimientos, diagnsticos, tratamientos y a la vez entender etiologa y patogenia de las enfermedades ya que el avance en este sentido permite el mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. Pese a esta dualidad, a nivel mundial, se ha generado un gran inters por crear normatividades que eviten sucesos devastadores como los conocidos hasta hoy, pues fueron sucesos histricos que generaron procesos reflexivos ya que era tal

E-mail: carola3921@hotmail.com. Tel: 3440402. Cel: 313 4669355. E-mail: anitamaria-garcia@hotmail.com. Tel: 6038510. Cel: 300 2104447. E-mail: linita_1986@hotmail.com. Tel: 2160824. Cel: 316 2362818.

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la barbarie en contra de la integridad humana en investigacin biomdica que se vieron abocados a proponer y establecer normatividades para la regulacin y control de la participacin de poblaciones vulnerables y no vulnerables en investigacin biomdica.Estas normatividades han surgido a lo largo de la historia teniendo su inicio en el ao de 1947 con la publicacin del Cdigo de Nremberg tras el conocimiento de los crmenes cometidos en los campos de concentracin Nazi; posteriormente y gracias a este aporte se crea la Declaracin de Helsinki (1964) que orienta las investigaciones biomdicas con personas y que ha sido modificada para mejorar las condiciones y la calidad de los que participan; Ya en el ao de 1979 en el centro de conferencias Belmont se elabora el informe que recibe este nombre y que plante los principios ticos y pautas para la proteccin de los seres humanos en investigacin. As como a nivel mundial estas normatividades rigen las investigaciones biomdica, en Colombia se cuenta con la Resolucin 008430 (1993) que establece las normas para la investigacin en salud.Tal y como indica el titulo de este trabajo, su objetivo ser el anlisis comparativo entre la Declaracin de Helsinki y la Resolucin 008430 de Colombia con el fin de analizar si las herramientas contenidas en estas normas son suficientes para la proteger la vulnerabilidad en determinadas poblaciones. Lo anterior llevar a tener el conocimiento necesario indispensable en la formacin integral de un profesional de la salud, no slo en el campo investigativo, sino aplicndolo a su prctica diaria.

Materiales y mtodos
Para desarrollar esta investigacin se realiz una bsqueda en la red de documentos bibliogrficos mediante palabras claves: Biotica, Poblaciones Vulnerables, investigacin biomdica, consentimiento informado, proteccin, Declaracin de Helsinki, Resolucin 008430 de Colombia de 1993, Informe Belmont, Cdigo de Nremberg.

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De los registros obtenidos se seleccionaron aquellos documentos que dieran una informacin verdica acerca de la evolucin y contenido de las normatividades planteadas para la realizacin del anlisis comparativo, se excluyeron documentos en los cuales el contenido bibliogrfico no tuviera suficiente soporte acadmico. Los documentos bsicos recopilados fueron:

DECLARACION HELSINKI RESOLUCION 008430

DE http://www.wma.net/es/30publications/10polici es/b3/17c_es.pdf http://www.unal.edu.co/dib/promocion/etica_res _8430_1993.pdf

INFORME BELMONT

http://www.pcb.ub.es/bioeticaidret/archivos/nor m/InformeBelmont.pdf

CODIGO DE NUREMBERG

http://www.ms.gba.gov.ar/CCIS/Legislacion/7No rmasEticasInternacionales/CodigoNuremberg/CO DIGONUREMBERG.pdf

Una vez terminada la fase de bsqueda, los resultados obtenidos se estudiaron siguiendo los principios propuestos por el Informe Belmont, estos fueron: 1. Respeto a la autonoma 2. Beneficencia 3. No maleficencia 4. Justicia Sistematizando posteriormente los resultados de acuerdo a estos principios se obtuvieron las siguientes subcategorias:

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CATEGORAS

SUBCATEGORIAS SITUACIN DE GRUPO

POBLACIONES VULNERABLES

FLUCTUACIN PERMANENCIA AUTODETERMINACIN

RESPETO A LA AUTONOMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO INFORMAR POBLACIONES VULNERABLES POBLACIN GENERAL POBLACIN VULNERABLE POBLACIN GENERAL POBLACIN VULNERABLE POBLACIN GENERAL POBLACIN VULNERABLE

BENEFICENCIA NO MALEFICENCIA JUSTICIA

Una vez seleccionado el material de estudio y clasificadas las categoras y subcategorias a analizar se procedi a realizar el anlisis comparativo entre la Declaracin de Helsinki y la Resolucin 008430. Para este anlisis se tuvo en cuenta la lnea de investigacin de Ezekiel Emmanuel expuesta en su artculo Qu hace que la investigacin clnica sea tica? Siete requisitos ticos y el articulo de Arboleda Florez la investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables.

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Resultados
CATEGORIAS POBLACION VULNERABLE SUBCATEGORIAS RESOLUCIN 008430 DE 1993 DE COLOMBIA DECLARACIN DE HELSINKI DE 2008 PRINCIPIO 9. La investigacin mdica est sujeta a normas ticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son particularmente vulnerables y necesitan proteccin especial. Estas incluyen a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por s mismos y a los que pueden ser vulnerables a coercin o influencia indebida. PRINCIPIO 17. La investigacin mdica en una poblacin o comunidad con desventajas o vulnerable slo se justifica si la investigacin responde a las necesidades y prioridades de salud de esta poblacin o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la poblacin o comunidad, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus resultados.

Es esencialmente una condicin que compromete el ejercicio de la autonoma Incapacidad o discapacidadtemporal o permanente, individual o grupalde realizar una evaluacin vlida de la relacin riesgo-beneficio en el contexto de una investigacin

MONTOYA, G. Poblaciones Especiales En Investigacin Biomdica. Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica (CIEB) de la Universidad de Chile 2004-2005 [version online] en www.unal.edu.co/bioetica/docu mentos/.../grupos_vulnerables.d oc

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PRINCIPIO 27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el mdico debe pedir el consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la investigacin que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que sta tenga como objetivo promover la salud de la poblacin representada por el individuo potencial y esta investigacin no puede realizarse en personas competentes y la investigacin implica slo un riesgo y costo mnimos. SITUACIN DE GRUPO Es una caracterstica que puede nacer con el sujeto o que puede aparecer de forma transitoria o permanente en cualquier etapa de la vida ARTICULO 25. Para la realizacin de investigaciones en menores o en discapacitados fsicos y mentales deber, en todo caso, obtenerse, adems del Consentimiento Informado de quienes ejerzan la patria potestad o la representacin legal del menor o del discapacitado de que se trate, certificacin de un neurlogo, siquiatra o siclogo, sobre la capacidad de entendimiento, razonamiento y lgica del sujeto. PRINCIPIO 28. Si un individuo potencial que participa en la investigacin considerado incompetente es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigacin, el mdico debe pedirlo, adems del consentimiento del representante legal. El desacuerdo del individuo potencial debe ser respetado. PRINCIPIO 29. La investigacin en individuos que no son capaces fsica o mentalmente de otorgar consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede

MENORES DE EDAD O DISCAPACITADOS

Arboleda Florez J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones

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vulnerables. En: Investigacin en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional. Pellegrini Filho A y Macklin R (Eds) OPS/OMS Serie Publicaciones. Programa Regional de Biotica. 1999. [version online] en http://www.paho.org/Spanish /BIO/pautas.pdf

ARTICULO 26. Cuando la capacidad mental y el estado psicolgico del menor o del discapacitado lo permitan, deber obtenerse, adems, su aceptacin para ser sujeto de investigacin despus de explicarle lo que se pretende hacer. El Comit de tica en Investigacin de la respectiva entidad de salud deber velar por el cumplimiento de stos requisitos. PARGRAFO QUINTO. Cuando el sujeto de investigacin sea un enfermo siquitrico internado en una institucin, adems de cumplir con lo sealado en los artculos anteriores, ser necesario obtener la aprobacin previa de la autoridad que conozca del caso.

realizar slo si la condicin fsica/mental que impide otorgar el consentimiento informado es una caracterstica necesaria de la poblacin investigada. En estas circunstancias, el mdico debe pedir el consentimiento informado al representante legal. Si dicho representante no est disponible y si no se puede retrasar la investigacin, el estudio puede llevarse a cabo sin consentimiento informado, siempre que las razones especficas para incluir a individuos con una enfermedad que no les permite otorgar consentimiento informado hayan sido estipuladas en el protocolo de la investigacin y el estudio haya sido aprobado por un comit de tica de investigacin.

ARTICULO 30. Para realizar investigaciones en mujeres Son los cambios y/o embarazadas, durante el recadas transitorias en el trabajo de parto, puerperio y tiempo de la vulnerabilidad. lactancia; en nacimientos vivos o muertos; de la utilizacin de embriones,bitos o fetos; y para la fertilizacin artificial, se

FLUCTUACIN

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EN MUJERES EN EDAD FRTIL, EMBARAZADAS

Arboleda Florez J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables. En: Investigacin en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional. Pellegrini Filho A y Macklin R (Eds) OPS/OMS Serie Publicaciones. Programa Regional de Biotica. 1999. [version online] en http://www.paho.org/Spanish /BIO/pautas.pdf

requiere obtener el Consentimiento Informado de la mujer y de su cnyuge o compaero de acuerdo a lo estipulado en los artculos 15 y 16 de ste reglamento, previa informacin de los riesgos posibles para el embrin, feto o recin nacido en su caso. El Consentimiento Informado del cnyuge o compaero solo podr dispensarse en caso de incapacidad o imposibilidad fehaciente o manifiesta para proporcionarlo; porque el compaero no se haga cargo de la mujer o, bien, cuando exista riesgo inminente para la salud o la vida de la mujer, embrin, feto o recinnacido. ARTICULO 36. El Consentimiento Informado para investigaciones durante eltrabajo de parto deber obtenerse de acuerdo con lo estipulado en los artculos 14, 15 y 16 de ste reglamento, antes de que aqul se inicie y sealando expresamente que ste puede ser retirado en cualquier momento del trabajo de parto (VER ANEXO).

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PERMANENCIA Es la caracterstica que se da a travs del tiempo en la que transcurre el estado de la vulnerabilidad pudiendo ser esta fija o transitoria. EN GRUPOS SUBORDINADOS
Arboleda Florez J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables. En: Investigacin en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional. Pellegrini Filho A y Macklin R (Eds) OPS/OMS Serie Publicaciones. Programa Regional de Biotica. 1999. [version online] en http://www.paho.org/Spanish /BIO/pautas.pdf

PARGRAFO SEGUNDO. Si existiera algn tipo de dependencia, ascendencia o subordinacin del sujeto de investigacin hacia el investigador que le impida otorgar libremente su consentimiento, ste deber ser obtenido por otro miembro del equipo de investigacin, o de la institucin donde se realizar la investigacin, completamente independiente de la relacin investigador-sujeto. ARTICULO 45. Se entiende por grupos subordinados los siguientes: estudiantes, trabajadores de los laboratorios y hospitales, empleados y miembros de las fuerzas armadas, internos en reclusorios o centros de readaptacin social y otros grupos especiales de la poblacin, en los que el Consentimiento Informado pueda ser influenciado por alguna autoridad. ARTICULO 46. Cuando realicen investigaciones se en

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grupos subordinados, en el Comit de tica en Investigacin, deber participar uno o ms miembros de la poblacin de estudio, capaz de representar los valores morales, culturales y sociales del grupo en cuestin. RESPETO A LA AUTONOMA Respetar la autonoma significa dar valor a las opiniones y elecciones de personas autnomas al mismo tiempo que se evita obstruir sus acciones, a menos que stas sean claramente en detrimento de otros. El respeto a las personas incorpora cuando menos dos convicciones ticas: Primero, que los individuos debern ser tratados como agentes autnomos y Segundo que las personas con autonoma disminuida tienen derecho a ser protegidas. ARTICULO 35. Durante la PRINCIPIO11. En la investigacin ejecucin de investigaciones en mdica, es deber del mdico Capacidad que tienen las mujeres embarazadas: proteger la vida, la salud, la personas para dignidad, la integridad, el derecho a autogobernarse, libres tanto a) Los investigadores no la autodeterminacin, la intimidad de influencias externas que tendrn autoridad para decidir y la confidencialidad de la los controlen como de sobre el momento, mtodo o informacin personal de las limitaciones personales que procedimiento empleados para personas que participan en les impidan hacer una terminar el embarazo, ni investigacin. verdadera opcin, como participacin en decisiones podra ser una compresin sobre la viabilidad del feto. PRINCIPIO22. La participacin de inadecuada del objeto o de personas competentes en la las circunstancias de la ARTICULO 46. Cuando se investigacin mdica debe ser realicen investigaciones en voluntaria. Aunque puede ser eleccin. grupos subordinados, en el apropiado consultar a familiares o LOLAS Stepke, F. et al. Comit detica en lderes de la comunidad, ninguna Cuadernos del programa Investigacin, deber participar persona competente debe ser reginal de biotica, programa uno o ms miembros de la incluida en un estudio, a menos regional de biotica para poblacin de estudio, capaz de que ella acepte libremente. America Latina y el Caribe representar los valores morales, OPS OMS, pag 41 Universidad culturales y sociales del grupo PRINCIPIO28. El desacuerdo del El bosque. 1999 en cuestin y vigilar: individuo potencial debe ser respetado. a) Que la participacin, el 841 AUTODETERMINACION

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INFORME BELMONT, principios ticos y directrices para la proteccin de sujetos humanos de investigacin. Reporte de la comisin nacional para la proteccin de sujetos humanos de Investigacin biomdica y de comportamiento.[versin online] en http://www.ecu.edu/irb/docs/B elmont%20Report_Spanish.pdf

rechazo de los sujetos a intervenir o retiro de su consentimiento durante el estudio, no afecte su situacin escolar, laboral, militar o la relacionada con el proceso judicial al que estuvieren sujetos y las condiciones de cumplimiento de sentencia del caso. ARTICULO 19 Por otra parte, la participacin de los individuos ser enteramente voluntaria. ARTICULO 6. La investigacin que se realice en seres humanos se deber desarrollar Acuerdo (por escrito o de conforme a los siguientes manera verbal) mediante el criterios: cual el sujeto de investigacin o en su caso, e) Contar con el su representante legal, Consentimiento Informado y autoriza su participacin en por escrito del sujeto de la investigacin, con pleno investigacin o su conocimiento de la representante legal con las naturaleza de los excepciones dispuestas en la procedimientos, beneficios y presente resolucin. riesgos a que se someter, 36. El con la capacidad de libre ARTICULO eleccin y sin coaccin Consentimiento Informado para investigaciones durante el alguna. trabajo de parto deber CONSENTIMIENTO INFORMADO

PRINCIPIO34. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin que tienen relacin con la investigacin. La negativa del paciente a participar en una investigacin o su decisin de retirarse nunca debe perturbar la relacin mdico-paciente.

PRINCIPIO25. Para la investigacin mdica en que se utilice material o datos humanos identificables, el mdico debe pedir normalmente el consentimiento para la recoleccin, anlisis, almacenamiento y reutilizacin. Podr haber situaciones en las que ser imposible o impracticable obtener el consentimiento para dicha investigacin o podra ser una amenaza para su validez. En esta situacin, la investigacin slo puede ser realizada despus de ser considerada y aprobada por un comit de tica de investigacin. PRINCIPIO26. Al pedir el

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Ministerio de Salud. Resolucin 008430 de 1993. normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud. ARTICULO 14 [versin online] en http://siu.udea.edu.co/intrasi u/images/stories/BioeticaHu manos/resoluci%F3n%200084 30%20de%201993%20normas %20cient%EDficas,%20t%E9c nicas%20y%20administrativas %20para%20la%20investigaci %F3n%20en%20salud.pdf

obtenerse de acuerdo con lo estipulado en los artculos 14, 15 y 16 de ste reglamento, antes de que aqul se inicie y sealando expresamente que ste puede ser retirado en cualquier momento del trabajo de parto. (VER ANEXO)

consentimiento informado para la participacin en la investigacin, el mdico debe poner especial cuidado cuando el individuo potencial est vinculado con l por una relacin de dependencia o si consiente bajo presin. En una situacin as, el consentimiento informado debe ser pedido por una persona calificada adecuadamente y que nada tenga que ver con aquella relacin. PRINCIPIO27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el mdico debe pedir el consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la investigacin que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que sta tenga como objetivo promover la salud de la poblacin representada por el individuo potencial y esta investigacin no puede realizarse en personas competentes y la investigacin implica slo un riesgo y costo mnimos. PRINCIPIO29. La investigacin en individuos que no son capaces fsica o mentalmente de otorgar consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede realizar slo si la condicin

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fsica/mental que impide otorgar el consentimiento informado es una caracterstica necesaria de la poblacin investigada. En estas circunstancias, el mdico debe pedir el consentimiento informado al representante legal. Si dicho representante no est disponible y si no se puede retrasar la investigacin, el estudio puede llevarse a cabo sin consentimiento informado, siempre que las razones especficas para incluir a individuos con una enfermedad que no les permite otorgar consentimiento informado hayan sido estipuladas en el protocolo de la investigacin y el estudio haya sido aprobado por un comit de tica de investigacin.El consentimiento para mantenerse en la investigacin debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.

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INFORMAR Se refiere al proceso mediante el cual los mdicos e investigadores proporcionan al paciente informacin acerca de una investigacin o tratamiento propuesto.

Ovalle, Constanza. Practicas y significado del consentimeinto informado en hospitales de Colombia y Chile. Estudio de casos. Coleccin Bios y Oikos 2009 Tomado de AgincourtCanning, L y Jonhston, C, 2008

ARTICULO 30. Para realizar investigaciones en mujeres embarazadas, durante el trabajo de parto, puerperio y lactancia; en nacimientos vivos o muertos; de la utilizacin de embriones, bitos o fetos; y para la fertilizacin artificial, se requiere obtener el Consentimiento Informado de la mujer y de su cnyuge o compaero de acuerdo a lo estipulado en los artculos 15 y 16 de ste reglamento, previa informacin de los riesgos posibles para el embrin, feto o recin nacido en su caso. El Consentimiento Informado del cnyuge o compaero solo podr dispensarse en caso de incapacidad o imposibilidad fehaciente o manifiesta para proporcionarlo; porque el compaero no se haga cargo de la mujer o, bien, cuando exista riesgo inminente para la salud o la vida de la mujer, embrin, feto o recin nacido.

PRINCIPIO23. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigacin y la confidencialidad de su informacin personal y para reducir al mnimo las consecuencias de la investigacin sobre su integridad fsica, mental y social. PRINCIPIO24 La persona potencial debe ser informada del derecho de participar o no en la investigacin y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. PRINCIPIO34. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin que tienen relacin con la investigacin. La negativa del paciente a participar en una investigacin o su decisin de retirarse nunca debe perturbar la relacin mdico-paciente.

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POBLACIONES VULNERABLES Es esencialmente una condicin que compromete el ejercicio de la autonoma

Incapacidad o discapacidad- temporal o permanente, individual o grupal- de realizar una evaluacin vlida de la relacin riesgo-beneficio en el contexto de una investigacin

MONTOYA, G. op.cit. poblacin vulnerable

ARTICULO 30. Para realizar investigaciones en mujeres embarazadas, durante el trabajo de parto, puerperio y lactancia; en nacimientos vivos o muertos; de la utilizacin de embriones, bitos o fetos; y para la fertilizacin artificial, se requiere obtener el Consentimiento Informado de la mujer y de su cnyuge o compaero de acuerdo a lo estipulado en los artculos 15 y 16 de ste reglamento, previa informacin de los riesgos posibles para el embrin, feto o recin nacido en su caso. El Consentimiento Informado del cnyuge o compaero solo podr dispensarse en caso de incapacidad o imposibilidad fehaciente o manifiesta para proporcionarlo; porque el compaero no se haga cargo de la mujer o, bien, cuando exista riesgo inminente para la salud o la vida de la mujer, embrin, feto o recin nacido. ARTICULO 35. Durante la ejecucin de investigaciones en mujeres embarazadas:

PRINCIPIO 9. Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son particularmente vulnerables y necesitan proteccin especial. Estas incluyen a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por s mismos y a los que pueden ser vulnerables a coercin o influencia indebida. PRINCIPIO28. Si un individuo potencial que participa en la investigacin considerado incompetente es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigacin, el mdico debe pedirlo, adems del consentimiento del representante legal. El desacuerdo del individuo potencial debe ser respetado.

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a) Los investigadores no tendrn autoridad para decidir sobre el momento, mtodo o procedimiento empleados para terminar el embarazo, ni participacin en decisiones sobre la viabilidad del feto. b) Queda estrictamente prohibido otorgar estmulos, monetarios o de otro tipo, para interrumpir el embarazo, por el inters de la investigacin o por otras razones. PARAGRAFO SEGUNDO. Si existiera algn tipo de dependencia, ascendencia o subordinacin del sujeto de investigacin hacia el investigador que le impida otorgar libremente su consentimiento, ste deber ser obtenido por otro miembro del equipo de investigacin, o de la institucin donde se realizar la investigacin, completamente independiente de la relacin investigador-sujeto. BENEFICENCIA La beneficencia exige que pongamos actos positivos POBLACION GENERAL ARTICULO 17. Las PRINCIPIO 6: En investigacin investigaciones, referidas a la mdica en seres humanos, el 847

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para promover el bien y la realizacin de los dems: Beneficencia positiva: nos obliga a obrar benficamente a favor de los dems Utilidad: nos obliga a contrapesar los beneficios y los inconvenientes, estableciendo el balance ms favorable posible.
LOLAS Stepke, F. et al. Cuadernos del programa reginal de biotica, programa regional de biotica para America Latina y el Caribe OPS OMS, pag 41 Universidad El bosque. 1999

salud humana, en comunidades, sern admisibles cuando el beneficio esperado para stas sea razonablemente asegurado y cuando los estudios anteriores efectuados en pequea escala determinen la ausencia de riesgos.

bienestar de la persona que participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre todos los otros intereses. PRINCIPIO18. Todo proyecto de investigacin mdica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparacin de los riesgos y los costos para las personas y las comunidades que participan en la investigacin, en comparacin con los beneficios previsibles para ellos y para otras personas o comunidades afectadas por la enfermedad que se investiga.

Beauchamp, Tom L. y James F. Childress: principles of Biomedical ethics (fifth edition) cit.,p. 115.

ARTICULO 21. En todas las investigaciones en comunidad, los diseos de investigacin debern ofrecer las medidas prcticas de proteccin de los individuos y asegurar la obtencin de resultados vlidos acordes con los lineamientos establecidos para el desarrollo PRINCIPIO 20: Los mdicos no deben participar en estudios de de dichos modelos. investigacin en seres humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender inmediatamente el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son ms importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos.

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POBLACIONES VULNERABLES Es esencialmente una condicin que compromete el ejercicio de la autonoma

Incapacidad o discapacidad- temporal o permanente, individual o grupal- de realizar una evaluacin vlida de la relacin riesgo-beneficio en el contexto de una investigacin

ARTICULO 33. Las investigaciones en mujeres embarazadas que impliquen una intervencin o procedimiento experimental no relacionado con el embarazo, pero con beneficio teraputico para la mujer, como sera en casos de toxemia gravdica, diabetes, hipertensin y neoplasias, entre otros, no debern exponer al embrin o al feto a un riesgo mayor al mnimo, excepto cuando el empleo de la intervencin o procedimiento se justifique para salvar la vida de la mujer. ARTICULO 27. Las investigaciones clasificadas con riesgo y con probabilidades de beneficio directo para el menor o el discapacitado, sern admisibles cuando: a) El riesgo se justifique por la importancia del beneficio que recibir el menor o el discapacitado. b) El beneficio sea igual o mayor a otras alternativas ya establecidas para su

PRINCIPIO17. La investigacin mdica en una poblacin o comunidad con desventajas o vulnerable slo se justifica si la investigacin responde a las necesidades y prioridades de salud de esta poblacin o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la poblacin o comunidad, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus resultados. PRINCIPIO27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el mdico debe pedir el consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la investigacin que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que sta tenga como objetivo promover la salud de la poblacin representada por el individuo potencial y esta investigacin no puede realizarse en personas competentes y la investigacin implica slo un riesgo y costo mnimos.

MONTOYA, G. op.cit. poblacin vulnerable

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diagnstico y tratamiento. ARTICULO 32. Las investigaciones sin beneficio teraputico en mujeres embarazadas cuyo objetivo sea obtener conocimientos generalizables sobre el embarazo, no debern representar un riesgo mayor al mnimo para la mujer, el embrin o el feto. ARTICULO 34. Las investigaciones en mujeres embarazadas, con beneficio teraputico relacionado con el embarazo, se permitirn cuando: a) Tengan por objeto mejorar la salud de la embarazada con un riesgo mnimo para el embrin o el feto. b) Estn encaminadas a incrementar la viabilidad del feto, con un riesgo mnimo para la embarazada.

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JUSTICIA Se refiere a la distribucin equitativa de los derechos, beneficios y responsabilidades o cargas en la sociedad. Su espectro en amplio y toca a las leyes fiscales a la distribucin de recursos para las diversas necesidades sociales y la distribucin de oportunidades en la sociedad.
LOLAS Stepke, F. et al. Cuadernos del programa reginal de biotica, programa regional de biotica para America Latina y el Caribe OPS OMS, pag 41 Universidad El bosque. 1999

POBLACION GENERAL

ARTICULO 7. Cuando el diseo experimental de una investigacin que se realice en seres humanos incluya varios grupos, se usarn mtodos aleatorios de seleccin, para obtener una asignacin imparcial de los participantes en cada grupo, y dems normas tcnicas determinadas para este tipo de investigacin, y se tomarn las medidas pertinentes para evitar cualquier riesgo o dao a los sujetos de investigacin.

PRINCIPIO 8. En la prctica de la medicina y de la investigacin mdica, la mayora de las intervenciones implican algunos riesgos y costos. PRINCIPIO 33. Al final de la investigacin, todos los pacientes que participan en el estudio tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier beneficio, por ejemplo, acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o a otra atencin apropiada o beneficios. PRINCIPIO 14. El protocolo debe incluir informacin sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de inters e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a las personas que han sufrido daos como consecuencia de su participacin en la investigacin.

ARTICULO 35. b) Queda estrictamente prohibido otorgar estmulos, monetarios o de otro Es esencialmente una tipo, para interrumpir el condicin que compromete embarazo, por el inters de la el ejercicio de la autonoma investigacin o por otras Incapacidad o razones. discapacidad- temporal o ARTICULO 46. c) Que la permanente, individual o institucin investigadora y los grupal- de realizar una patrocinadores se evaluacin vlida de la responsabilicen del tratamiento relacin riesgo-beneficio en mdico de los daos el contexto de una ocasionados y, en su caso, de la investigacin indemnizacin que legalmente
MONTOYA, G. op.cit.

POBLACIONES VULNERABLES

corresponda

por

PRINCIPIO 17. La investigacin mdica en una poblacin o comunidad con desventajas o las vulnerable slo se justifica si la

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poblacin vulnerable

consecuencias perjudiciales de investigacin responde a las la investigacin. necesidades y prioridades de salud de esta poblacin o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la poblacin o comunidad, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus resultados.

NO MALEFICENCIA

POBLACION GENERAL

La no maleficencia implica abstenerse intensionalmente de realizar acciones que puedan causar dao.

ARTICULO 6. La investigacin que se realice en seres humanos se deber desarrollar conforme a los siguientes criterios: d) Deber prevalecer la seguridad de los beneficiarios y expresar claramente los riesgos (mnimos), los cuales no deben, en ningn momento, contradecir el artculo 11 de esta resolucin. ARTICULO 12. El investigador principal suspender la investigacin de inmediato, al advertir algn riesgo o dao para la salud del sujeto en quien se realice la investigacin. As mismo, ser suspendida de inmediato para

Beauchamp, Tom L. y James F. Childress: principles of Biomedical ethics (fifth edition) cit.,p. 115.

PRINCIPIO 20: Los mdicos no deben participar en estudios de investigacin en seres humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender inmediatamente el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son ms importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. PRINCIPIO21. La investigacin mdica en seres humanos slo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los

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aquellos investigacin manifiesten. POBLACIONES VULNERABLES Es esencialmente una condicin que compromete el ejercicio de la autonoma

sujetos que as

de costos para la persona lo participa en la investigacin.

que

Incapacidad o discapacidad- temporal o permanente, individual o grupal- de realizar una evaluacin vlida de la relacin riesgo-beneficio en el contexto de una investigacin

ARTICULO 32. Las investigaciones sin beneficio teraputico en mujeres embarazadas cuyo objetivo sea obtener conocimientos generalizables sobre el embarazo, no debern representar un riesgo mayor al mnimo para la mujer, el embrin o el feto. ARTICULO 33. Las investigaciones en mujeres embarazadas que impliquen una intervencin o procedimiento experimental no relacionado con el embarazo, pero con beneficio teraputico para la mujer, como sera en casos de toxemia gravdica, diabetes, hipertensin y neoplasias, entre otros, no debern exponer al embrin o al feto a un riesgo mayor al mnimo, excepto cuando el empleo de la intervencin o procedimiento se justifique para salvar la vida de la mujer. ARTICULO 34. Las

MONTOYA, G. op.cit. poblacin vulnerable

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investigaciones en mujeres embarazadas, con beneficio teraputico relacionado con el embarazo, se permitirn cuando: a) Tengan por objeto mejorar la salud de la embarazada con un riesgo mnimo para el embrin o el feto ARTICULO 38. Las investigaciones en mujeres durante la lactancia sern autorizadas cuando no exista riesgo para el lactante o cuando la madre decida no amamantarlo; se asegure su alimentacin por otro mtodo y se obtenga el Consentimiento Informado de acuerdo con lo estipulado en los artculos 14, 15 y 16 de sta resolucin. ARTICULO 46. b) Que los resultados de la investigacin no sean utilizados en perjuicio de los individuos participantes

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Conclusiones
El constate y progresivo avance cientfico del siglo XXI exige dinamismo en las legislaciones que enmarcan la investigacin biomdica, para que la proteccin que se le da a los sujetos de investigacin sea la adecuada y este acorde con las necesidades de cada poblacin. Los principios bioticos analizados: respeto, beneficencia, no maleficencia y justicia pueden llegar a ser los ms importantes para definir una investigacin, sin embargo es necesario individualizar la poblacin con la que se va a trabajar para que estos no sean los nicos con los cuales se proteja dicha individualidad. Aunque para este trabajo solo fueron motivo de anlisis los cuatro anteriores principios bioticos, es importante destacar que todos giran alrededor de un mismo fin, la bsqueda de una completa y satisfactoria proteccin hacia las poblaciones participantes en una investigacin y en busca de ste todos son un complemento. El consentimiento informado se convierte en la herramienta mas importante en una investigacin biomdica, ya que es a travs de este documento que la relacin entre sujeto de investigacin y equipo investigativo adquiere un carcter de mutua comunicacin, pues al aplicar los cuatro principios ticos fundamentales en este documento, deja de ser un formalismo legal y se convierte en el principal vnculo entre el investigador-sujeto de investigacin y la investigacin como tal. El Cdigo de Nremberg, la Declaracin de Helsinki y el Informe Belmont han sido los documentos ms importantes en el campo de la investigacin biomdica, pues son estos los que dieron la primera pauta para la creacin de las normas bioticas que enmarcan la investigacin con seres humanos. Uno de los grandes resultados de la unin de los conceptos contenidos en estos documentos es la resolucin 008430 de 1993 en Colombia.

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Las diferencias encontradas en el estudio entre la Declaracin de Helsinki y la Resolucin 008430 se debe al sentido de cada documento, mientras que la Declaracin se ocupa de aclarar de manera general cuales son los aspectos ticos mnimos a biomdica tener en cuenta en una investigacin con sujetos (seres vivos) que pretende servir de orientacin

para los distintos pases los que de acuerdo a sus necesidades y particularidades (econmicas, polticas, sociales, etc.) sern encargados de promulgar y reglamentar las leyes que consideran son pertinentes para sus contextos, como se evidencia en la Resolucin 008430.

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Biotica en la utilizacin de animales de laboratorio: opinin y conocimiento de estudiantes de los cursos de ciencias biolgicas y de la salud
Lcio Leone de Almeida;Vitria de Cssia Flix de Almeida; Luciene Ferreira de Lima

Introduccin
La docencia e investigacin biolgica y biomdica, requieren la utilizacin de animales de laboratorio, los cuales se han usado desde siglos atrs cuando se realizaron los primeros estudios anatmicos comparados, pero en los ltimos aos la utilizacin de animales de laboratorio ha sido susceptible de una cierta polmica.

Materiales y Mtodo
Por estas razones, el objetivo de este estudio fue investigar el nivel del conocimiento de estudiantes de las reas Ciencias Biolgicas y de la Salud sobre la utilizacin de animales de laboratorio en la experimentacin y como modelos en la enseanza superior. Se realiz un estudio descriptivo por medio de un cuestionario con preguntas cerradas. El cuestionario fue estandarizado para toda la poblacin. Para la validacin del cuestionario fueron consultados profesionales y se bas en estudios anteriores relacionados con el tema. Un total de 372 estudiantes voluntarios participaron, los cuales pertenecan a las reas de la Medicina, Ciencias

Biloga de lo Laboratorio de Histologa, Embriologa y Mutagnesis Ambiental-LHEMA de la Universidad Regional de CaririURCA, Crato-Cear-Brasil. Profesor M.Sc. del Departamento de Ciencias Biolgicas de la Universidad Regional de CaririURCA, Crato-Cear-Brasil. Tel: 55 88 3521-0240. Celular:55 88 8846-0244. E-mail: lecioalmeida@ymail.com.

Biloga de lo Laboratorio de Histologa, Embriologa y Mutagnesis Ambiental-LHEMA de la Universidad Regional de Cariri-URCA, Crato-Cear-Brasil. Profesora Dr. del Departamento de Enfermera de la Universidad Regional de Cariri-URCA, Crato-Cear-Brasil.

Biloga de lo Laboratorio de Histologa, Embriologa y Mutagnesis Ambiental-LHEMA de la Universidad Regional de Cariri-URCA, Crato-Cear-Brasil.

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Biolgicas, Enfermera, Educacin Fsica y Psicologa de las Instituciones de Enseanza Superior localizadas en las ciudades de Juazeiro del Norte, Crato y Barbalha todas en Brasil. La metodologa utilizada en el anlisis fue de estadstica descriptiva donde los mismos datos se sometieron a comparaciones porcentuales.

Resultados
Los resultados demostraron que la mayora (70,8%) de los estudiantes tenan conocimiento acerca de la temtica. Adems, algunas cuestiones se destacaron ms preocupantes para los estudiantes cmo: el dolor, el sufrimiento, el bienestar y la cuantidad de animales utilizados en la pesquisa cientfica y en la enseanza superior. Los estudiantes con alguna experiencia con uso de animales de laboratorio durante la enseanza superior fueron (33,9%) y en la enseanza Fundamental y Media (10,8%). Otro resultado importante de los estudiantes fue el inters por los cursos de capacitacin en la utilizacin de animales de laboratorio (60,8%).

Conclusiones
Lo que puede concluirse que la mayora de los estudiantes tiene algn conocimiento sobre biotica de la temtica en cuestin. Adems, los mismos demostraron inters en conocer ms sobre la temtica, con lo cual hace suponer que los estudiantes tienen una posicin reflexiva sobre la importancia del bienestar animal y de la elaboracin de nuevas metodologas para la bsqueda de las tres Rs (reemplazo, reduccin y refinamiento) de los animales de laboratorio utilizados en la experimentacin y como modelos de la enseanza superior.

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Aspectos histricos y organizacionales del Comit

Nacional de Biotica de la Investigacin. Panam. 19992010
A. de Lpez; I. Perz; M. de Crespo; G. Castillero; E. Lezcano; F. Snchez; P.Martiz; G.Cossio; R.G. De Len

Introduccin
El Comit Nacional de Biotica de la Investigacin en Panam (CNBI), se cre en 1999 con la Resolucin del Ministerio de Salud N201 del 6 de agosto de 1999, en el resuelto se responsabiliza al Comit de Biotica en la Investigacin de la evaluacin tica de los estudios de investigacin Biomdica en el pas. La Resolucin del Ministerio de Salud No390 del 06 de noviembre 2003, establece las Guas Operacionales del CNBI. Estos esfuerzos se consolidan con la Ley 78 de 17 de diciembre de 2003, donde se reestructura y organiza el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. El CNBI es un ente consultivo adscrito al instituto. La ley seala que es el responsable de garantizar que los protocolos de investigacin en salud tengan la validacin biotica y cumplan con la legislacin en Panam y los preceptos internacionalmente aceptados. Este trabajo ofrece una visin general sobre la historia, la organizacin y funcionamiento del Comit Nacional de Biotica de la Investigacin en Panam, durante el perodo 1999-2010.

Mtodo
Se realiz una revisin bibliogrfica del tema, se entrevistaron a miembros del CNBI e informantes claves sobre la historia, organizacin y

Autor Principal: Aracelly de Lpez. alopez@gorgas.gob.pa.

Comit Nacional de Biotica de la Investigacin. Panam.

Tel: (507) 527- 4882. Celular: 66126831. Email:

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funcionamiento del CNBI y se revisaron de los decretos, resoluciones y regulaciones existentes en Panam.

Resultados
Desde el ao 2001 hasta la fecha se han aprobado 357 protocolos para realizarse en Panam. El CNBI cuenta con un promedio de 40 aprobaciones por ao y las evaluaciones se realizan en un perodo promedio de 60 a 90 das.

Conclusiones
El Comit Nacional de Biotica de la Investigacin, ha contribuido significativamente con el impulso de la investigacin cientfica a nivel nacional; en base a los parmetros ticos establecidos en el mbito internacional y con el marco de referencia de las Buenas Prcticas Clnicas.

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Transdisciplinaridade e complexidade como fundamentos epistemolgicos da Biotica

Marcelo Moreira Corgozinho; Ricardo Ferreira Nunes; Volnei Garrafa

Introduo
O inicio do sculo 21 trouxe uma ampliao do conceito de biotica que se caracterizou, entre outros aspectos, pela busca de um novo discurso mais contextualizado em favor dos vulnerveis. Alm do papel decisivo representado pela Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos da UNESCO e da reafirmao dos antigos princpios, novos referenciais passaram a ser utilizados na sua fundamentao epistemolgica. O respeito ao pluralismo de valores, o no-universalismo dos princpios, o relativismo moderado, a transdisciplinaridade, a complexidade, a totalidade concreta e outros referenciais, tornaram-se importantes ferramentas conceituais para a reflexo biotica, principalmente nos chamados pases perifricos. O objetivo do presente estudo explorar os conceitos de transdisciplinaridade e complexidade em biotica, contribuindo com o aprimoramento e ampliao de suas bases conceituais.

Mtodo
Reviso bibliogrfica acerca dos conceitos de transdisciplinaridade e complexidade, voltando-os biotica.

Autor principal.Especialista e Mestrando em Biotica pela Universidade de Braslia DF. Brasil. Ctedra UNESCO de Biotica da Universidade de Braslia (UnB). Distrito Federal Brasil.Endereo: Rua Buriti, Lote 6, Apto 208, Residencial Mondrian, guas Claras DF, CEP 71910-180. Telefone: 55 (61)81755685. E-mail: marcelocorgozinho@yahoo.com.br.

Mestrando em Biotica pela Universidade de Braslia DF. Brasil. Ctedra UNESCO de Biotica da Universidade de Braslia (UnB). Distrito Federal Brasil.

Orientador. Ps-Doutorado em Biotica pela Universidade La Sapienza/Roma Itlia. Professor Titular da Universidade de Braslia, Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Biotica, Mestrado e Doutorado da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia DF. Brasil. Ctedra UNESCO de Biotica da Universidade de Braslia (UnB). Distrito Federal Brasil.

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Resultado
Observa-se que a transdisciplinaridade ou seja, ir alm do conhecimento traz consigo a complexidade e a totalidade dos fatos dentro dos vrios nveis de realidades existentes, onde a lgica do terceiro includo representa a sntese dialtica das divergncias de idias no contexto do respeito pluralidade em biotica.

Discusso
Potter falava de um terceiro estgio da biotica. No primeiro, em 1970, ele se referia biotica ponte, vendo a biotica como uma nova disciplina capacitada a fazer a ligao entre as cincias, biologia e tica. No segundo, em 1988, desenvolveu a idia de uma biotica global, entendida como uma moralidade que resultaria da construo de uma ponte entre a tica mdica e a tica ambiental. Nos anos 1990, finalmente, reconhecendo uma srie de dilemas ticos e constatando que a ponte entre a tica mdica e a tica ambiental no era suficiente - necessitando ir alm da simples anlise das questes mais imediatas, props a biotica profunda que, exatamente, contempla a necessidade de ampliao conceitual e a necessidade de definio de um estatuto epistemolgico mais amplo e, ao mesmo tempo, mais aprofundado para a biotica. A proposta de analisar e interpretar os dilemas bioticos a partir desta tica est sugerindo aes transdisciplinares, a partir de uma nova leitura. A complexidade, por sua vez, no pode ser compreendida como uma simples soma de contedos ou conhecimentos isolados, mas como uma maneira de conduzir o conhecimento a uma lgica transdisciplinar, complexa e suficientemente capaz de reconhecer a essncia do objeto de estudo. Sua epistemologia integra diversos modos de pensar, opondo-se ao pensamento linear e reducionista, estimulando a reflexo a ir alm do objeto no qual se apiam os referenciais disciplinares, ou mesmo interdisciplinares, avanando em direo transdisciplinaridade. Portanto, deve existir um transbordamento da palavra que se encontra em todo o conhecimento cotidiano, poltico, filosfico, religioso e mesmo cientfico.

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Concluso
O conhecimento das partes s tem sentido se o ligarmos ao conhecimento do todo. A complexidade a busca dialtica da ligao entre os saberes que foram compartimentados e fragmentados ao longo da histria. A transdisciplinaridade, por sua vez, engloba e transcende o que passa pelas disciplinas, identificando o desconhecido e o inesgotvel que esto presentes nelas. A biotica se ajusta no paradigma da complexidade, proporcionando a abordagem dos conflitos de maneira transdisciplinar, conferindo-lhes concretude na sntese dialtica.

Palavras-chave
Biotica, Epistemologia, Transdisciplinaridade, Complexidade.

Bibliografia
1. Garrafa V, Kottow M, Saada A. Bases conceituais da biotica enfoque latinoamericano. So Paulo: Gaia; 2006. 2. Potter V.R. Fragmented ethics and bridge bioethics. Hastings Center Report

1999; 29(1):38-40. 3. Morin E. A religao dos saberes - o desafio do sculo XXI. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2007. 4. Nicolescu B. O Manifesto da Transdisciplinaridade. So Paulo: Triom; 1999. 5. Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura-UNESCO. Educao e transdiciplinaridade. [Acesso em 20/04/2010]. Disponvel em: http://unesdoc.unesco.org/images/0012/001297/129707por.pdf

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tica em pesquisas com seres humanos: abordagem

biotica crtica para alunos de graduao
tica en investigaciones con seres humanos: Abordaje en la crtica bioetica para alumnos de pregrado Thiago Rocha Da Cunha; Lzia Fabiola Almeida Silva; Volnei Garrafa

Introduo
No contexto das pesquisas envolvendo seres humanos, a vulnerabilidade social em pases perifricos favorece o aparecimento de condutas abusivas e moralmente condenveis, especialmente nos ensaios clnicos patrocinadas por corporaes farmacuticas transnacionais. Este fato implica em srios desafios proteo de sujeitos de pesquisas. A experincia no ensino da disciplina Biotica em uma instituio pblica de ensino superior no Brasil aponta a necessidade de abordar o tema da tica em pesquisa de forma mais simplificada e introdutria, porm crtica, para os estudantes de diversas graduaes, haja vista a escassez literria com este intuito.

Metodologia
Reviso bibliogrfica para levantamento do histrico das pesquisas com humanos e caracterizao crtica do contexto poltico/econmico em que esto inseridas.

Resultados

Autor principal. Mestrando em Biotica pelo Programa de Ps-Graduao Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, DF, Brasil. Tel: +55 61 35220578. Celular : + 556192363760. E-mail: thiagorochadacunha@hotmail.com.

Mestrando em Biotica pelo Programa de Ps-Graduao Mestrado e Doutorado da Universidade de Braslia, DF, Brasil.

Orientador. Ps-Doutorado em Biotica pela Universidade La Sapienza/Roma Itlia.Professor Titular da Universidade de Braslia, Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Biotica, Mestrado e Doutorado da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia DF. Brasil. Ctedra UNESCO de Biotica da Universidade de Braslia (UnB). Distrito Federal Brasil.

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Categorias de anlise como Imperialismo Moral, Vulnerabilidade Social e Riscos Ocultos indicam que h um grupo de especialistas locais pensando criticamente a realizao de pesquisas com seres humanos. Entretanto, no foram encontradas abordagens unificadas e introdutrias desta perspectiva crtica.

Concluso
Ao se levar em considerao a particularidade das produes autctones no que se referem a pesquisas com seres humanos, espera-se que a presente abordagem introdutria contribua para a formao inicial de cidados criticamente comprometidos com padres ticos e cientficos adequados ao contexto local.

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Ley de donante presunto de rganos. Legislar y

despus?
Mara Ins Villalonga Encuestadores: Acosta,E; Alvarez,A; Bogado,C; Brum,C; Buffarini,M; Bustamante,M; Calcaterra,A; Camaos,E; Cardone,M; Castillo,A; Cerino,S; Cofone,D; Ferrero,M; Ferreyra,G; Gmez,M; Gonzlez,M; Gonzlez,V; Herrera,V; Jager,L; Ledesma,J; Longoni,G; Lpez,R; Lucero,L; Maders,I; Marchetti,F; Martnez,M; Millajer,V; Moreno,M; Pedano,F; Prez,C; Prez,E; Prez,L; Perrig,P; Polola,A; Ramos,L; Rivero,G; Rossi,N;Salomn,S;Schconicov,M;Taravella,C;Tello,P;Ura,S;Vignolo,J.

Introduccin
La Ley Nacional de trasplante de rganos y tejidos (N 26006/05) modifica y complementa la Ley 24193, agregando la figura del donante presunto de rganos para toda persona mayor de 18 aos a excepcin de quienes se hayan manifestado por la negativa en forma escrita en su documento nacional de identidad. El espritu de la reforma segn la justificacin al momento de presentarla para su discusin fue la de promover la solidaridad de los ciudadanos. Al cabo de cuatro aos de sancionada quisimos determinar el conocimiento de la ley en la sociedad, la posicin ante el concepto de presuncin de donacin, la percepcin y justificacin del acto de donacin de rganos y tejidos.

Material y mtodos
Se utiliz una encuesta de preguntas abiertas y cerradas, con muestreo accidental, que aplicaron miembros de Comits Hospitalarios de Biotica entre Mayo y Septiembre de 2009, en Crdoba Capital y en 5 ciudades del

Autora principal. rea de Biotica. Ministerio de Salud. Crdoba Argentina. Tel: 00543514617771. Cel: 005493515310893. E-mail: vmines@gmail.com.

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interior provincial. La participacin fue voluntaria y annima previo asentimiento informado oral. Los datos cuantitativos fueron analizados por estadstica descriptiva, chi cuadrado para variables discretas y se obtuvo OR cuando correspondi.

Resultados
Se obtuvieron 505 encuestas, de las cuales el 53.5% pertenecan a Capital. Del total de entrevistados, el 32% eran hombres. El 29% tenan entre 18 y 29 aos, 21% entre 330-39; 21% entre 40-49 y 28% mayores de 50 (Rango 18 a 83 aos). Menos del 2% tenan instruccin primaria incompleta; 23,4% la haban completado. 14% tenan estudios universitarios completos. Del total de encuestados 95% reconoci la importancia de donar rganos. 374 (74%) respondi que haba pensado donar sus rganos. Slo el 1% de la muestra ya se haba manifestado como donante en el documento de identidad. Se observ que quienes consideran importante la donacin tienen 8 veces ms posibilidades de haberse planteado la posibilidad de ser donantes (Odds Ratio: 8.22; IC95%: 2.87-23.56). El 31% conoce los medios para expresar su voluntad ante la posibilidad de donacin. Los motivos invocados para pensar en la donacin fueron la posibilidad de dar vida (53%), la solidaridad (25%), no necesitarlos una vez muerto (10%) y el 6% porque considera que es una prctica necesaria (Grfico 1). Los 131 restantes, el 22% explic que previamente no se haba planteado la donacin, el 19% argument convicciones personales contrarias a la donacin, 15% sostuvo dudas ante el diagnstico de muerte enceflica, 13% no dispona de informacin respecto a la donacin de rganos, 12% no lo estim por la edad, el 8% porque sospecha comercio de rganos (Grfico 2). El 64% del total de encuestados afirmaba conocer las condiciones necesarias para ser donante de rganos y tejidos. Sin embargo slo el 2% supo identificar correctamente las condiciones de la ley vigente, el 1% se refiri a las condiciones establecidas previas a la modificacin, 91% respondi en forma incorrecta y el resto no contest. El grupo etario menor de 50 aos estaba ms informado al respecto de estas condiciones que los mayores (Chi2 p<0.0001). Al requerir la opinin sobre la presuncin de donacin ante la

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ausencia de expresin negativa al respecto, el 32% se manifest de acuerdo, el 17% en parcial acuerdo, el 42% en desacuerdo y 9% no respondi. Se observ que quienes pensaron en donar tienen 4 veces ms probabilidad de estar de acuerdo (total o parcial) con la presuncin de donacin. (OR: 4.16; 95%IC 2.57-6.72). La existencia de la ley nacional de donacin y trasplante era conocida por el 56% de los encuestados, 43% la desconoca y el 1% no respondi. El grupo de entrevistados que sabe de la existencia de la ley, opina que es buena (24%), 51% no tiene opinin al respecto porque no conoce su contenido, 6% considera que es perfectible, en tanto que un porcentaje similar considera que la ley necesita mayor difusin. El saber de la existencia de la ley se relaciona con el acuerdo (total/parcial) a la misma (p<0.001) (Grfico 3). Los encuestados proponen que la motivacin para la donacin debera ser realizada por el Estado, la familia y la escuela. Conclusiones 1.- En la muestra analizada observamos que si bien se conoce la existencia de la ley de trasplante, la figura del donante presunto es desconocida, igual que las condiciones clnicas necesarias para constituirse en donante. Promover informacin en estos puntos colaborara para evitar sospechas y despejar dudas alrededor de la prctica del trasplante. 2.- La aceptacin de la presuncin de donacin est influenciada por haber pensado en la donacin. En este contexto seran necesarias campaas de informacin. 3.- La solidaridad no result ser la motivacin principal de quienes pensaron en donar sus rganos. Este dato inclinara a desentraar otras virtudes como base de la promocin para la donacin. 4.- La informacin acerca de la donacin de rganos y tejidos debera instalarse desde mltiples sectores e instituciones.

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Agradecimientos

A la REDBIOTICA UNESCO por haber escogido a la Universidad El Bosque como la sede principal para la realizacin del III Congreso Internacional de la REDBIOTICA UNESCO para Amrica Latina y el Caribe y el IV Encuentro del programa de Educacin Permanente de Biotica de la REDBIOTICA UNESCO, y en su nombre a Volnei Garrafa, Susana Vidal y todos los dems miembros de la junta directiva de la red. A la comisin de profesores y profesoras de la Universidad Nacional de Colombia, en especial a Martha Esperanza Fonseca Chaparro y Genoveva Keyeux, por su ahnco y esfuerzos dentro del comit organizador as como por su compromiso durante la realizacin del evento. Al grupo de directivas y personal administrativo de la Universidad El Bosque y a los profesores y colaboradores del Departamento de Biotica de dicha Universidad quienes con esfuerzos ingentes permitieron que cada una de las actividades programadas pudieran desarrollarse, y en general por el apoyo incondicional brindado como grupo y equipo de trabajo. En especial a todos y cada uno de los conferencistas de las diferentes mesas de discusin por sus magistrales e interesantes exposiciones, a quienes nos acompaaron para dar a conocer sus experiencias a travs de la presentacin de trabajos libres y psters por mostrar la gran riqueza de los temas abordados en biotica y por su inters en este importante campo.

Jaime Escobar Triana, M.D. Director Departamento de Biotica Universidad El Bosque Miembro del Consejo Directivo Redbiotica UNESCO para Amrica Latina y El Caribe

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