A.

Pengertian
1. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No. Register Dx. Medis : Ny. K : 56 tahun : Perempuan : Islam : Janda : SMP/SLTP : Wiraswasta : Ketintang barat - Surabaya : 18 September 2012 : 6118182 : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab Nama : Tn. M Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pegawai Negeri Hubungan dengan pasien : Anak Tanggal pengkajian : 20-9-2012 jam 10.00. B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki. 2. Riwayat penyakit sekarang

Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi. 3. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di rawat di RS sebanyak 4x. 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT. C. Pengkajian pola fungsional Gordon 1. Pola persepsi kesehatan Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat dan periksa ke dokter. 2. Pola Nutrisi & metabolisme Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga mengatakan setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas. 3. Pola Eliminasi Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6

5.

6.

7.

8.

9.

dan latihan Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah. Pola istirahat Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam. Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2 jam. Pola persepsi dan kognitif Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2 kakinya pasien diskontinuitas jaringan. Q : seperti ditusuk-tusuk R : ke 2 kakinya S : skala 3 T : saat pasien aktifitas Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya. Pola peran & hubungan Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu & anaknya hubungan keluarga sangat baik. Pola seksualitas Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat. 11. Pola nilai dan kepercayaan Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME. D. Pemeriksaan Fisik 1. RC : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. TIK TD : 160/80 mmHg N : 84 x/mnt 5 0 S : 36 C Rr : 18 x/mnt 4. BB dahulu : 43 kg BB sekarang : 38 kg 5. Pemeriksaan fisik a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak menggunakan alat bantu c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut f. Leher: Tidak ada pembHHNesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar

i. j.

Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1. -

Hematologi Hemoglobin Leusosit Trombosit Hematokrit Sosinosil Basofil N. Segmen Limfosit Damnosit LED Eritrosit MCV MCH MCHO

Hasil 10,9 10,400 384.000 32-6 3 1 70 20 6 3,55 92 31 33 19-4-2007 383 21 0,6 2.0 148 85

Normal 12-16 4.000-11.000 150.000-450.000 35-55 0-5 0-2 36-66 22-40 2-8 0-15 4.00-6,20 80-100 26-34 31-35

Satuan

G/dl
/mm3 /mm3 % % % % % % mm/jam juta/mm3 um3 pg g/dl

Kimia darah GDS Ureum Creatinin Uric Acid Cholesterol Trigliserid

80-150 10-50 0,6-1,13 3,4-7 133-200 30-150

mg/dl
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Kimia darah 20-4-2007 Gula darah puasa 186 Gula darah 2 jam 371 PP
2. 3. Diit DM 1700 kalori Therapy : Catapres 2-2,5 mg Merislan 3-1 tab Amoryz 1-1 tab Primperan 3-3 tab Ins RS 20 tts

75-115 75-115

mg/dl
mg/dl

F. Pengelompokkan Data a. Data Subjektif

b. -

Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak Pasien mengatakan pandangan kabur Pasien mengatakan lemas Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM Data Objektif Peningkatan output urin, 8-10 sehari Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan Pasien lemah Diit 1700 kalori Pasien sering menanyakan tentang diit DM Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri E : proses perapuhan tulang P : nyeri b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi c) S : DS : DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl E : hiperglikemia P : resiko tinggi infeksi

pemahaman terhadap diit DM

H. Perencanaan Pada tanggal 20-04-2007 Hari/ tgl Jumat No.Dx 1. Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam nyeri berkurang Intervensi Kaji tingkat nyeri pada pasien Ajarkan teknik relaksasi Ukur tanda-tanda vital

20/4 02 KH : ekspresi wajah tenang, pasien tidakmengeluh nyeri lagi

Kolaborasikan pemberian analgesik Batasi aktivitas pasien

2.

Tujuan : kebutuhan volume cairan terpenuhi setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam KH : output seimbang dengan intake membran mukosa

Kaji adanya riwayat muntah dan kencing banyak Monitor nadi perifer, turgor kulit mukosa Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian cairan IV sesuai indikasi Observasi tanda-tanda infeksi Anjurkan untuk cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan Pelihara tindakan antiseptik dalam melakukan tindakan intensif misal perawatan infus Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

lembab, turgor kulit baik

3.

Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam KH : tanda-tanda tidak ada peradangan, suhu tubuh 36,5-37,50C

I.

Implementasi

Hari/ tgl Jumat 20/4 07 10.00

No. Dx 1.

Implementasi Mengukur tanda-tanda vital

Respon S : pasien mengatakan senang

Paraf

T : 160/80 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt Mengajarkan teknik relaksasi Nafas panjang untuk mengurangi rasa nyeri Memberikan obat per oral

12.45
Sabtu 21/4 07 10.30 Mempertahankan teknik relaksasi nafas panjang Mempertahankan posisi senyaman mungkin yaitu semi fowler Mengganti cairan infus pada pasien th/RL 20 tpm Mengkaji TTV S : pasien mengatakan sudah tidak lagi nyeri Pasien jika nyeri bisa mengantisipasi O : ekspresi wajah tenang T : 160/90 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt

Jumat 20/4 07 10.30

2.

O : pasien diam saja

Sabtu 21/4 07 10.45 Jumat 20/4 07 11.00 3.

Mengkaji lagi adanya kencing yang banyak Mempertahankan cairan yang sesuai indikasi RL 20 tpm Melakukan tindakan perawatan infus dengan teknik aseptik dan antiseptik Menganjurkan cuci tangan setiap habis melakukan perawatan Membantu merubah posisi semi fowler Mempertahankan therapy

B : pasien mengatakan bahwa hari ini 6x/hari O : obat masuk, cairan infus lancar O : balutan bersih tidak terjadi infeksi O : pasien bila telah melakukan aktivitas selalu cuci tangan O : obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi

Sabtu 21/4 07

J.

Catatan Perkembangan Hari/ Tgl Sabtu 21/4 07 O : ekspresi wajah tenang 10.30 A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari O : turgor kulit kurang, pasien minum 8 gelas/hari A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi S : No. Dx 1. Implementasi S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri Paraf

2.

3.

O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C, keadaan balutan infus kering dan bersih A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi