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Efectos del consumo de cocana sobre el aparato digestivo

J. Estells Arnau Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

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os orgenes de la cocana se remontan al imperio inca, hace ms de 1.200 aos. Los sacerdotes y seores utilizaban la hoja de coca para ofrecerla como seal de agradecimiento o recompensa en sus rituales religiosos. Tras la conquista de este imperio en 1553, la hoja de coca fue prohibida por los conquistadores y usada para mitigar el cansancio de los indgenas en las minas de plata. En 1580 Nicols Monarde export la hoja de coca a Europa y en 1860 Niemman consigui aislar el alcaloide, al que llam cocana. Durante los aos siguientes se extendi su uso con fines mdicos: como anestsico local y para tratar el dolor de garganta, la congestin nasal, la fatiga, el dolor de cabeza y la adiccin a opiceos y alcohol. Paralelamente, su uso se extendi con nes no mdicos y a principios del siglo XX slo un pequeo porcentaje de la cocana se utilizaba en medicina. Finalmente, su uso fue prohibido a principios de este siglo.

7,7%, mientras que el consumo reciente se encuentra en el 7%. Espaa es el segundo pas de mayor consumo de cocana de la Unin Europea, tras el Reino Unido. Entre 1999 y 2001 se ha producido un aumento relativamente estable de su consumo, pero entre 2001 y 2003 se ha vuelto a producir un crecimiento (de hecho, informaciones muy recientes aseguran que el consumo espaol ha sobrepasado incluso al

estas cifras son muy inferiores a las de muertes causadas por opiceos, la mortalidad relacionada con el consumo de cocana es un problema que posiblemente ir en aumento. Tras los opiceos y el cannabis, la cocana es la droga que con ms frecuencia se declara responsable de drogadiccin por quienes inician un tratamiento de desintoxicacin. Actualmente representa alrededor el 26% de las demandas de deshabituacin en Espaa.

PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO DE LA COCANA En la actualidad la cocana representa un importante problema sociosanitario. Segn el informe anual del observatorio europeo de las drogas y las toxicomanas publicado en 2005, en Espaa el 4,9% de la poblacin adulta reconoce haber consumido cocana en alguna ocasin. La tasa de consumo durante los ltimos 12 meses se encuentra en torno al 2%. Entre la poblacin de 15 a 34 aos el consumo de cocana en algn momento de su vida se sita en torno al

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estadounidense). En el conjunto de la poblacin el consumo de cocana se produce de forma ocasional durante los nes de semana y en entornos recreativos, aunque pueden darse algunas formas de consumo regular no desdeables. En 2001 estuvo presente en el 59% de las muertes relacionadas con drogas, pero se estima que nicamente fue responsable del 8% de ellas. Pese a que

FARMACOCINTICA Y FARMACODINMICA La cocana es un alcaloide que se obtiene de las hojas del arbusto Eritroxilon coca, cuyo nombre qumico es benzoilmetilecgonina, ster del acido benzoico unido a la base ecgonina. Se extrae de la hoja de coca a travs de un disolvente orgnico, ge-

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FISIOPATOLOGA La cocana ejerce diversos efectos sobre el organismo; entre ellos un bloqueo de la recaptacin de catecolaminas en las terminales presinpticas de los nervios que conduce a una acumulacin de catecolaminas en la hendidura sinptica, lo que incrementa la estimulacin de los receptores celulares. El bloqueo de los canales rpidos de sodio en las neuronas es el responsable de su efecto como anestsico local por afectacin de la conduccin de estmulos nerviosos, y la disminucin de la frecuencia de despolarizacin y la amplitud del potencial de accin en los miocardiocitos, del riesgo de arritmias y muertes sbitas. En el cerebro, la cocana bloquea la recaptacin de dopamina, lo que desemboca en una acumulacin de esta sustancia en las reas mesolmbicas y mesocorticales que produce una sensacin de intensa euforia y una supresin de la actividad del ncleo pontino y locus coeruleus que suprime los sentimientos de miedo y pnico. Este efecto es el responsable de sus propiedades adictivas, por la deplecin de los depsitos de dopamina en las neuronas presinpticas despus de su uso repetido; esto causa un incremento del nmero de receptores dopaminrgicos que conduce a un progresivo aumento de las dosis necesitadas para producir el mismo efecto. En los pulmones, la cocana altera la funcin de los macrfagos alveolares, lo que puede inducir un estado de inmunosupresin. En el sistema sanguneo incrementa la activacion y agregacin plaquetaria y disminuye los niveles de protena C y antitrombina III, produciendo un efecto pro-

EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO Como se ha dicho, la cocana produce una disminucin de la recaptacin de catecolaminas en las terminaciones nerviosas presinpticas del sistema simptico, lo que provoca una acumulacin de catecolaminas en la hendidura sinptica. Las catecolaminas, a travs de la estimulacion de los receptores alfa-adrenrgicos de los vasos gstricos y mesentricos, producen una intensa vasoconstriccin. Por otro lado, la cocana conduce a la aparicin de fenmenos trombticos a travs de: a) activacin plaquetaria; b) disminucin de los niveles sricos de agentes antitrombticos protena C y antitrombina III, y c) incremento de la actividad inhibidora del activador tisular del plasmingeno. Todo ello produce isquemia gastrointestinal que da lugar a ulceraciones y perforaciones gastroduodenales, isquemia mesentrica aguda y crnica y colitis isqumica. lceras y perforaciones gastroduodenales Las lceras y perforaciones gastroduodenales aparecen de forma caracterstica en poblacin ms joven que en el habitual grupo de pacientes con perforaciones gastroduodenales. Las perforaciones inducidas por la cocana son pequeas y en contraste con la lcera pptica, en que la ulceracin y la perforacin ocurren ms comnmente en el bulbo se localizan predominantemente en la regin yuxtapilrica. En el mecanismo patognico de esta complicacin, a los efectos de vasoconstriccin y trombosis in situ, se aaden probablemente acciones anticolinrgicas

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La cocana se absorbe a travs de cualquier membrana mucosa y puede ser fumada, esnifada o inyectada de forma intravenosa o intramuscular. Su vida media es de 30-90 minutos. Las diferentes rutas de administracin darn lugar a distintos patrones y niveles de concentracin de cocana. El crack fumado es absorbido a travs de la vascularizacin pulmonar y alcanza la circulacin cerebral a los 6-8 segundos, produciendo intensa euforia; la cocana intravenosa tarda 12-16 segundos en alcanzar el cerebro, la esnifada entre 3 y 5 minutos y la intranasal produce vasoconstriccin local, limitando as la rpida absorcin. Su pico en plasma se alcanza a los 60 minutos y persiste por 6 horas, lo que explica por qu la cocana esnifada produce la euforia ms prolongada. Las concentraciones ms altas de cocana se alcanzan en el cerebro, el bazo, el rin y los pulmones. Alrededor del 80-90% de la cocana es metabolizada en tres formas: ecgonina-metilster, por hidrlisis de esterasas plasmticas y hepticas; benzoilecgonina, por hidrlisis espontnea no enzimtica, y norcocana, por N-demetilacin en el hgado. Entre el 1 y el 5% permanece inalterada y se excreta por la orina 3-6 horas despus de su uso. Cuando se toma con alcohol es transestericada por una enzima heptica y transformada en cocaetileno,

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neralmente keroseno, obtenindose una pasta que contiene aproximadamente un 80% de cocana. Los alcaloides son pasados por una solucin cida que posteriormente es neutralizada, extrayndose la cocana por recristalizacin. De esta forma se obtiene el clorhidrato de cocana, que es una forma hidrosoluble preparada para administrarse de forma nasal, intravenosa o intramuscular. El clorhidrato de cocana puede ser tratado a su vez disolvindolo en una solucin alcalina, seguido de precipitacin, con lo que se obtiene la base libre de la cocana comnmente denominada crack, que es la forma de la cocana usada para fumar.

metabolito que potencia los efectos txicos sistmicos de la cocana. Los metabolitos de la cocana pueden ser detectados en orina 6-14 das despus de su administracin.

trombtico. La exposicin aguda a altas dosis de cocana produce hipertermia, hipertensin, taquicardia, midriasis, estupor y depresin cardiaca, adems de complicaciones del sistema nervioso central, cardiolgicas, gastrointestinales, renales, vasculares y psiquitricas.

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que pueden producir hipomotilidad gstrica, con retraso del vaciamiento y una ms prolongada exposicin al cido; todo ello contribuye a la ulceracin. Adems, el retraso del vaciamiento gstrico puede resultar en un riesgo aumentado de aspiracin pulmonar, particularmente en pacientes sedados o inconscientes tras una intoxicacin por cocana. El cierre con epipln parece ser la mejor alternativa en pacientes sin antecedentes ulcerosos. Trombosis e isquemia gastrointestinal Los mecanismos de trombosis y vasoconstriccin pueden dar lugar a un ujo intestinal disminuido que origine una isquemia mesentrica, tanto aguda como crnica. Estos fenmenos isqumicos dan lugar a un amplio espectro de lesiones: hemorragias petequiales, edema de mucosa, ulceraciones mucosas, necrosis y perforacin. Se pueden afectar reas ms o menos extensas del intestino y los sntomas empiezan dentro de las 24 horas que siguen al ltimo consumo, aunque se pueden demorar hasta 72 horas e incluyen dolor abdominal, diarrea, ebre y leucocitosis con neutrolia y aparicin de formas inmaduras. La isquemia intestinal secundaria a la cocana presenta una alta morbilidad; los casos descritos en la literatura muestran que hasta en un 39% de los casos puede aparecer una franca perforacin o necrosis, con una mortalidad global del 28%. El tratamiento depende del grado y extensin de la afectacin intestinal, aunque el diagnstico temprano y una terapia de soporte apropiada pueden disminuir el nmero de casos de gangrena con la perforacin subsiguiente. Algunos casos requieren reseccin del tramo intestinal afectado y embolectoma, si existe trombosis asociada. En caso de isquemia crnica secundaria a trombosis se debe realizar una derivacin. Se han descrito colitis isqumicas agudas y subagudas inducidas por cocana. Endoscpicamente, las lesiones aparecen como seudoplipos, lceras y hemorragias focales, tpicamente

localizadas en tramos distales. En estos casos el tratamiento mdico conservador se considera de primera eleccin. Toxicidad heptica La toxicidad heptica de la cocana ha sido estudiada de forma detallada tanto en animales de experimentacin como en humanos. La cocana es, en su mayor parte, metabolizada por esterasas plasmticas y hepticas, pero una pequea parte sigue una va oxidativa dependiente del sistema P-450, que conduce a la aparicin de radicales libres (metabolitos txicos). En el hgado, la cocana sufre una N-demetilacin a norcocana que es transformada a N-hidroxinorcocaana, la cual es a su vez oxidada

cesin de pasos metablicos sera: cocana, norcocana, N-hidronorxicocana y nitrxido de norcocana. Esta toxicidad depende de varios factores, entre ellos la disponibilidad de glutatin, responsable de la neutralizacin de los radicales libres y del grado de actividad del sistema del citocromo P-450, ya que si est inducido incrementa su tasa de produccin de metabolitos txicos; asimismo, inhibidores de las esterasas pueden potenciar esta va al ofrecer un mayor sustrato para la va oxidativa, mientras que la induccin de esterasas atena la toxicidad de esta va por competicin con ella. Las lesiones hepatotxicas por cocana son de tipo citoltico, junto con una inltracin grasa microvesicular bastante caracterstica. Se localizan preferentemente en la zona 3 centrolobulillar del acino. El examen con microscopio electrnico muestra alteraciones del retculo endoplasmtico liso y rugoso, del ncleo y de las microvellosidades. Es frecuente detectar ligeras alteraciones de los parmetros bioqumicos hepticos en consumidores habituales de cocana, que suelen achacarse al consumo simultneo de etanol, infeccin crnica por virus de la hepatitis u otros factores inespeccos. En los cuadros de rabdomilisis agudas, coagulacin intravascular diseminada, hipotensin, hipoxemia o hipepirexia, se producen tambin alteraciones de la analtica heptica que, en este caso, se consideran debidas a isquemia heptica durante el episodio agudo. El cuadro clnico y analtico es el de una hepatitis txica, con elevacin de la cifra de transaminasas sricas y, en menor grado, de otras pruebas hepticas. El tratamiento es exclusivamente de soporte, aunque parece adecuado aadir suplementos de precursores del glutatin como N-acetilcistena o S-adenosinil metionina, que, al menos en las fases iniciales, han demostrado disminuir la necrosis en estudios experimentales con ratones.

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a nitrxido de norcana. Las enzimas del citocromo P-450 participan en cada una de estas reacciones. Al menos dos hiptesis han sido propuestas para explicar la toxicidad de estos metabolitos. Por una parte, la hidroxicocana se oxidara a nitrxido de cocana por la accin del citocromo P-450 y se reducira mediante avoprotenas. Estas reacciones dan lugar a compuestos que producen estrs oxidativo, incluyendo peroxidacin de lpidos. Algunos autores creen, contra esta teora, que el nitrxido de cocana es oxidado ms all, hacia un metabolito reactivo que se une a dianas subcelulares crticas, producindose as la citotoxicidad. La su-

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La pancreatitis aguda por consumo de cocana tambin ha sido descrita previamente en la literatura, aunque sus mecanismos siopatolgicos permanecen desconocidos.

CONCLUSIN La cocana es hoy da una droga de gran impacto social y sanitario en Es-

Carrera MR, Meijler MM, Janda KD. Cocaine pharmacology and current pharmacotherapies for its abuse. Bioorg Med Chem. 2004; 12 (19): 5.019-5.030. Ellis CN, McAlexander WW. Enterocolitis associated with cocaine use. Dis Colon Rectum. 2005; 48(12): 2.313-2.316. Feliciano DV, Ojukwu JC, Rozycki GS, et al. The epidemic of cocaine-related juxtapyloric perforations: with a comment on the importance of testing for Helicobacter pylori. Ann Surg. 1999; 229(6): 801804.

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Otras complicaciones El infarto y la hemorragia esplnica por la cocana tambin han sido descritos. El infarto resulta de la intensa vasoconstriccin y la hemorragia sobreviene despus de que el vasoespasmo se resuelve. La hemorragia puede ocurrir tambin por la rotura arteriolar derivada de la hipertensin inducida por la cocana. Los pacientes presentan dolor vago y constante en el hipocondrio izquierdo y las pruebas de imagen radiolgicas pueden simular una hemorragia traumtica.

paa. Su consumo ha ido en aumento durante los ltimos aos, creando una importante alarma social. Sus efectos sobre el aparato digestivo, aunque de menor impacto sanitario que los cardiovasculares o psiquitricos, no deben ser desdeados y tienen que obligar a pensar en esta droga como posible causa etiolgica de cualquier dolor abdominal agudo, especialmente de caractersticas isqumicas, en pacientes jvenes y sin factores de riesgo conocidos.

Finol HJ, Mondragon DD, Gonzalez YM, et al. Hepatocyte ultrastructural alterations in cocaine users. J Submicrosc Cytol Pathol. 2000; 32(1): 111-116. Herrine SK, Park PK, Wechsler RJ. Acute mesenteric ischemia following intranasal cocaine use. Dig Dis Sci. 1998; 43(3): 586-589. Hoang MP, Lee EL, Anand A. Histologic spectrum of arterial and arteriolar lesions in acute and chronic cocaine-induced mesenteric ischemia: report of three cases and literature review. Am J Surg Pathol. 1998; 22(11): 1.404-1.410. Labib R, Abdel-Rahman MS, Turkall R. N-acetylcysteine pretreatment decreases cocaine and endotoxin-induced hepatotoxicity. J Toxicol Environ Health A. 2003; 66(3): 223-239. Ndikum VN, Moffor FM, Schoeb TR et al.Liver toxicity from norcocaine nitroxide, an N-oxidative metabolite of cocaine. J Pharmacol Exp Ther. 1998; 284(1): 413419. Selim K, Kaplowitz N. Hepatotoxicity of psychotropic drugs. Hepatology. 1999; 29(5): 1.347-1.351. Shanti CM, Lucas CE. Cocaine and the critical care challenge. Crit Care Med. 2003; 31(6): 1.851-1.859.