ITEM 1 .

DROGAS E ADOLESCENCIA

A adolescncia um perodo de grande risco para envolvimento com substncias psicoativas. Ao menos em parte, esse risco pode ser atribudo s caractersticas da adolescncia, tais como: necessidade de aceitao pelo grupo de amigos, desejo de experimentar comportamentos vistos como de adultos (isso inclui o uso de lcool e outras drogas), sensao de onipotncia comigo isso no acontece, grandes mudanas corporais gerando insegurana, incio do envolvimento afetivo, aumento da impulsividade e busca de sensaes novas.

H outros aspectos importantes a ressaltar, em relao ao uso de drogas na adolescncia:

1. no perodo compreendido entre a adolescncia e a fase jovem da idade adulta que ocorrem os maiores nveis de experimentao e problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. 2. A adolescncia um perodo do desenvolvimento humano em que ocorrem importantes transformaes de ordem fsica, emocional, cognitiva e social, e o uso de substncias pode comprometer este processo. 3. O incio do uso de substncias, em geral, acontece na adolescncia. Sabe-se que os jovens, apesar do pouco tempo de uso de substncias, passam muito rapidamente de um estgio de consumo para outro, alm de fazerem uso de mltiplas substncias. Por outro lado, uma grande parcela deles diminui significativamente o consumo no incio da idade adulta, para adequar-se s expectativas e obrigaes da maturidade, como trabalho, casamento e filhos. 4. Vrios estudos demonstram associao positiva entre precocidade do uso de substncias e desenvolvimento de dependncia. A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta o lcool como sendo a substncia psicoativa mais consumida por crianas e adolescentes. A mdia de idade, no Brasil, para o primeiro uso de lcool de 12,5 anos. A forma mais comum de uso do lcool por adolescentes o binge (abuso episdico e em grandes quantidades). Alm disso, estudos epidemiolgicos tm mostrado que o incio do consumo de lcool, cigarro e outras drogas ocorre predominantemente durante a adolescncia.

Sexualidade e Uso de Drogas

A ao de algumas drogas capaz de causar desinibio e aumento do desejo sexual, o que pode deixar os indivduos (em especial os adolescentes) mais propensos a prticas sexuais de risco. Alguns estudos mostram que, apesar dos adolescentes iniciarem sua vida sexual antes do consumo de drogas e saberem claramente as formas de transmisso das doenas sexualmente transmissveis (DSTs), incluindo o HIV, muitos deles no tomam medidas de proteo contaminao pelo vrus. Alm disso, os adolescentes que iniciam o consumo de drogas em fases mais precoces mostram-se ainda mais propensos a prticas sexuais de risco. Pesquisas realizadas com usurios de lcool, cocana, maconha, anfetaminas e ecstasy deixam claro a existncia de uma relao entre a presena do consumo de drogas e o aumento da incidncia das prticas sexuais de risco e da infeco pelo HIV. Diante disto, torna-se muito importante identificar os adolescentes com maiores chances para desenvolver problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Diversos fatores de risco j so conhecidos, podendo ser classificados em: individuais, familiares e ambientais.

Ambientais
Grande disponibilidade de drogas, normas da sociedade favorveis ao uso de determinadas substncias. As pesquisas apontam que os jovens relatam adquirir bebidas alcolicas tanto em estabelecimentos comerciais, quanto em ambientes familiares e de amigos. A falta de fiscalizao em relao venda de bebidas alcolicas para menores de 18 anos tambm um fator agravante.

Familiares

Uso de lcool e outras drogas pelos pais, conflitos familiares, estrutura familiar precria, pouca superviso dos pais, dificuldade dos pais em colocar limites aos filhos e situaes estressantes (mudana de cidade, perda de um dos pais). Estudos mostram que os adolescentes cujos pais tem como costume procurar localizar onde esto seus filhos, saber quem so seus amigos, o que eles fazem no tempo livre e como eles gastam seu dinheiro, so os que apresentam menores taxas de envolvimento com drogas. Filosofia de vida: encarar o consumo de lcool e outras drogas como algo normal e que no acarreta prejuzos pode facilitar seu uso abusivo; Caractersticas de personalidade: baixa autoestima, baixa autoconfiana, agressividade, busca de novidades, impulsividade, rebeldia, dificuldade de aceitar ser contrariado so facilitadores do uso abusivo; Transtornos psiquitricos: transtorno de conduta, transtorno de hiperatividade e dficit de ateno (principalmente, se associado com transtorno de conduta), depresso, ansiedade e outros transtornos de personalidade tambm so fatores de risco; Caractersticas genticas e familiares: histria familiar de problemas com lcool ou outras drogas um fator de risco para desenvolvimento de alcoolismo ou dependncia de outras substncias; Outros: sexualidade precoce, incio precoce de consumo de lcool e tabaco, amigos com alto consumo de outras drogas, baixo desempenho na escola, sentir-se rejeitado pelos amigos, ter sofrido abuso fsico ou sexual. O risco de um adolescente abusar de drogas envolve o balano entre o nmero e o tipo de fatores de risco e de fatores de proteo. Alguns fatores de proteo ao uso de drogas so conhecidos, especialmente com relao famlia, entre eles: bom relacionamento familiar, superviso ou monitoramento dos pais em relao ao comportamento dos filhos, e noes claras de limites, e valores familiares de religiosidade ou espiritualidade. Outros fatores de proteo so relacionados escola, como o envolvimento em atividades escolares e esportivas e bom desempenho acadmico.

Item 2. Deteco do uso abusivo e diagnstico da dependncia de substncias psicoativas:

INTRODUO
Sabe-se que os usurios de lcool e outras drogas no se tornam dependentes da noite para o dia. O dependente j foi um usurio inicial e passou por vrias fases de padro de uso. Porm, grande parte dos profissionais tem a tendncia de se preocupar com o problema somente quando o usurio se torna um dependente. Este um GRANDE ERRO, principalmente de quem trabalha no nvel de ateno primria (Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de Sade ou outros servios), pois este profissional de sade: yy tem contato com grande nmero de pessoas que procuram os servios por outro problema qualquer e, muitas vezes, este sintoma j pode estar relacionado com o lcool e outras drogas; yy perde uma oportunidade importante para fazer algo j, imediatamente, e evitar que a pessoa se torne dependente. Nesse caso, o velho ditado popular nunca foi to certo. Prevenir melhor do que remediar!! Por isso, importante que o profissional de sade e outras areas afins tenha em mos ferramentas importantes para identificar qual o nvel de uso para ajud-lo a definir a estratgia de interveno mais adequada. Em sade, os profissionais tm vrias ferramentas que facilitam muito o trabalho. Por exemplo, o aparelho para aferir a presso arterial auxiliou muito, pois conseguimos identificar aquelas pessoas com hipertenso

arterial e, consequentemente, prevenir vrios problemas de sade. Atualmente, h ferramentas importantes de identificao de nveis de uso de lcool e outras drogas que facilitam nossa estratgia de ao e servem como um primeiro passo para evitarmos que o uso dessas substncias traga problemas de sade para os usurios ou que eles se tornem dependentes. Sub-item : Uso, abuso ou dependncia? Como fazer triagem usando instrumentos de fcil aplicao Entre os inmeros instrumentos de triagem para o uso de lcool e outras drogas no mundo e no Brasil, destacaremos trs, desenvolvidos com o apoio da Organizao Mundial de Sade .

CAGE
O CAGE um instrumento de utilizao extremamente simples e o mais conhecido. Este nome uma abreviao das quatro perguntas existentes no instrumento, em ingls. Portanto, cada letra do instrumento se refere ao tema da pergunta, como veremos a seguir. Caractersticas: Objetivo do Instrumento: detectar abuso, mas principalmente dependncia de lcool; Quem pode utiliz-lo: qualquer profissional de sade; Caractersticas: rpido e simples (em mdia 1 minuto para aplicar e somar os pontos). Questionrio CAGE: C - (cut down) - Alguma vez o (a) sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 0 - ( ) no 1 - ( ) sim A - (annoyed) - As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 0 - ( ) no 1 - ( ) sim G - (guilty) - O (a) sr. (a) se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber? 0 - ( ) no 1 - ( ) sim E - (eye opened) - O (a) sr. (a) costuma beber pela manh (ao acordar), para diminuir o nervosismo ou ressaca? 0 - ( ) no 1 - ( ) sim Como fazer a correo do CAGE? A correo muito simples e rpida: 1. Atribua um ponto para cada resposta positiva (sim) a cada uma das perguntas 2. Some os pontos das respostas 3. Interpretao: dois pontos ou mais, ou seja, duas respostas afirmativas ou mais, quer dizer que a pessoa tem grande possibilidade de ter dependncia de lcool Apesar da grande simplicidade e rapidez na utilizao do CAGE, ele apresenta uma limitao de uso: somente os dependentes mais graves so identificados com este instrumento. A grande maioria das pessoas que frequenta os servios de Ateno Primria e apresenta problemas iniciais, que poderia receber algum tipo de orientao preventiva, no identificada pelo CAGE. A partir dessa preocupao outros instrumentos foram desenvolvidos, como veremos a seguir. audit Este instrumento conhecido pelas iniciais de seu nome original em ingls AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) que, em portugus significa Teste para Identificao de Problemas Relacionados ao Uso de lcool. Como diz o nome, usado para a identificao de problemas associados ao uso de lcool. Como o CAGE, extremamente simples e de fcil utilizao. Alm disso, abrangente, por detectar diferentes nveis de problemas associados a diferentes padres de uso de lcool.

Caractersticas Tem um carter preventivo, pois avalia diversos nveis de uso de lcool, desde no uso at provvel dependncia Avalia o uso de lcool nos ltimos 12 meses Pode ser utilizado por toda a equipe de sade e em vrios servios Pode ser utilizado tanto em forma de entrevista ou ser autoaplicado (o prprio paciente pode responder sozinho ao questionrio) Tempo de aplicao: 2-4 minutos Suas questes correspondem aos principais critrios diagnsticos da CID-10 DICA A forma de utilizao do instrumento muito importante, pois deve fazer parte de uma avaliao de sade geral. Por isso, inclumos um exemplo de como introduzir o assunto, antes de formular as perguntas dos instrumentos. As bebidas alcolicas podem conter diferentes concentraes de lcool puro. Por isso dizemos que uma bebida mais forte do que outra. Existe uma comparao entre as bebidas em relao quantidade de lcool existente em cada tipo. H uma quantidade especfica de lcool puro denominada dose padro, que equivale a cerca de 14 gramas (ou seja,17,5 ml de lcool puro).

O que significa cada Zona de Risco?

ZONA I Pessoas que se localizam na Zona I, geralmente fazem uso de baixo risco de lcool ou so abstmias. De uma forma geral, so pessoas que bebem menos que duas doses padro por dia ou no ultrapassam a quantidade de 5 doses padro em uma nica ocasio. A Interveno adequada nesse nvel a Educao em Sade, para a manuteno do uso atual de lcool. ZONA II Pessoas localizadas nessa fase so chamadas de usurios de risco. Ou seja, so pessoas que fazem um uso acima de 2 doses padro todos os dias ou mais de 5 doses padro numa nica ocasio, porm no apresentam nenhum problema atual. A Interveno adequada nesse nvel a orientao bsica sobre o uso de baixo risco e sobre os possveis riscos orgnicos, psicolgicos ou sociais, que o usurio pode apresentar, se mantiver esse padro de uso. ZONA III Nessa zona de risco, esto os usurios com padro de uso nocivo. Ou seja, so pessoas que consomem lcool em quantidade e frequncia acima dos padres de baixo risco e j apresentam problemas decorrentes do uso de lcool. Por outro lado, essas pessoas no apresentam sintomas de dependncia. A interveno adequada nesse nvel a utilizao da tcnica de Interveno Breve, apresentada em outro captulo, e o monitoramento. ZONA IV Pessoas que se encontram nesse nvel apresentam grande chance de ter um diagnstico de dependncia. Nesse caso, preciso fazer uma avaliao mais cuidadosa e, se confirmado o diagnstico, deve-se motivar o usurio a procurar atendimento especializado para acompanhamento do caso.

assist (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test)

O nome do instrumento ASSIST tambm derivado de uma sigla em ingls (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) e tem o significado de dar assistncia. Este instrumento foi desenvolvido para triagem do uso de substncias psicoativas, com o apoio da Organizao Mundial de Sade (OMS), contando com a participao de pesquisadores brasileiros nas suas fases de testagem e adaptao para outras lnguas (HUMENIUK & POZNYAK, 2004 e HENRIQUE et al., 2004), sendo direcionado principalmente para profissionais de ateno primria sade para o uso em suas rotinas de trabalho. Portanto, o ASSIST tem as mesmas caractersticas do AUDIT, porm avalia no s o uso de lcool, mas tambm o de outras drogas. O ASSIST fornece informaes sobre: uso de substncias na vida e nos ltimos trs meses problemas relacionados ao uso de substncias risco atual ou futuros problemas decorrentes do uso indcios de dependncia

 uso de drogas injetveis O ASSIST composto por oito questes. As questes de um a sete abordam o uso e os problemas relacionados a diversas substncias (tabaco, lcool, maconha, cocana, anfetaminas, inalantes, hipnticos/sedativos, alucingenos e opioides). Algumas drogas adicionais, que no fazem parte desta lista, podem ser investigadas na categoria de OUTRAS DROGAS.

ITEM 3. A Deteco do Uso Abusivo em Adolescentes usando o DUSI e o T-ASI

De acordo com o V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio das 27 Capitais Brasileiras, realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), em 2004, com 48.155 estudantes, 65,2% j haviam consumido lcool na vida, 24,9% tabaco e 22,6% outras drogas. Na faixa de 10 a 12 anos, 12,7% das crianas j haviam consumido (na vida) outras drogas que no o lcool e o tabaco. Estes dados indicam que os adolescentes esto tendo contato com lcool e/ou outras drogas em idade cada vez mais precoce. Estes fatos preocupam profissionais da sade e da assistncia social, uma vez que sabemos que quanto mais cedo um jovem inicia o consumo de lcool e/ou outras drogas, maiores so as chances de se tornar dependente, e consequentemente, segundo vrios pesquisadores, maior a probabilidade de ocorrerem atrasos no desenvolvimento e prejuzos cognitivos, com suas respectivas repercusses. Alm disso, indivduos que iniciam precocemente o consumo destas substncias tendem a apresentar maiores nveis de problemas relacionados ao uso e apresentam maiores chances de desenvolver transtornos psiquitricos. Ou seja, diante disto tudo importante tentarmos inibir este consumo ou pelo menos adi-lo o mximo que pudermos. E isto ns podemos fazer por meio da realizao de uma interveno junto ao adolescente.

SAIBA QUE:
O quanto antes intervirmos junto ao usurio de drogas, maiores sero as chances de sucesso da interveno realizada. Mas antes de pensar em realizar uma interveno, existe algo a ser feito. No captulo anterior voc viu que TRIAGEM significa rastreamento de algo ou da condio que est se buscando identificar. Ou seja, os instrumentos (ou questionrios) utilizados para a triagem representam uma ferramenta de trabalho usada para facilitar a interveno ou orientao feita pelo profissional. Sabemos da existncia de alguns questionrios para triagem do uso de lcool e outras drogas em adolescentes. No entanto, muitos questionrios foram originalmente desenvolvidos para a populao adulta sendo, posteriormente, ADAPTADOS para utilizao com adolescentes. De modo geral, a adaptao feita refere-se a aspectos relativos a linguagem utilizada na formulao das perguntas. Ou seja, para adultos utiliza-se uma linguagem simples, porm mais formal. Enquanto para adolescentes a linguagem, alm de simples, deve ser o mais informal possvel. Apesar destas adaptaes, muitos aspectos importantes relativos populao de adolescentes acabam por no serem abordados. E, neste sentido, importante ter em mente que os adolescentes so uma populao bastante especfica (e bem diferente dos adultos), com uma linguagem, hbitos diferenciados e rotina de vida diferenciada da populao adulta (Ex: enquanto os adultos vo ao trabalho, grande parte dos adolescentes vai escola). Desta forma, quando pensamos em fazer uma triagem do uso de drogas em adolescentes, temos que pensar nos diferentes aspectos importantes que um instrumento (ou questionrio) deve abordar. O ideal buscar um instrumento que tenha sido desenvolvido especificamente para esta populao, considerando todas as particularidades desta fase da vida. A seguir voc conhecer dois questionrios desenvolvidos especificamente para triagem do uso de lcool e outras drogas em adolescentes. Ambos foram testados com a populao de

adolescentes brasileiros, apresentando timo desempenho.

dusi (Drug Use Screening Inventory)

Foi desenvolvido originalmente nos EUA, por um pesquisador da Universidade da Pensilvnia, Dr. Ralph Tarter, em resposta a uma necessidade prtica e objetiva de um questionrio que avaliasse de forma rpida e eficiente os problemas associados ao uso de lcool e/ou drogas pelos adolescentes (TARTER , 1990). Aqui no Brasil, ele foi adaptado e validado por pesquisadoras da Universidade Federal de So Paulo (DE MICHELI & FORMIGONI, 2000), para ser utilizado com a populao de adolescentes.

Utilidade Eficientemtodoparatriagemdejovensquepossamprecisardeintervenooutratamentoparaprob lemas associados ao uso de drogas; Os resultados fornecidos auxiliam no planejamento teraputico; Sua aplicao peridica permite o monitoramento do progresso do paciente em relao s metas estabelecidas; til no seguimento de avaliao aps interveno preventiva ou teraputica. Vantagem de aplicao rpida; No requer treinamento exaustivo por parte dos aplicadores; Sua estrutura modular permite o uso isolado da rea 1- Uso de substncia, o que faz com que sua aplicao, neste caso, seja bastante rpida (cerca de 3 minutos). O DUSI (Drug Use Screening Inventory) composto por uma tabela inicial que aborda a frequncia de consumo de treze classes de substncias psicoativas seguida por 149 questes divididas em 10 reas, fornecendo um perfil da intensidade de problemas em relao ao uso de substncia; comportamento; sade; transtornos psiquitricos; sociabilidade; sistema familiar; escola; trabalho; relacionamento com amigos e lazer/recreao. As questes so respondidas com Sim ou No, sendo que as respostas afirmativas equivalem presena de problemas. Alm das 10 reas mencionadas, o DUSI possui uma Escala da Mentira, composta por 10 questes (uma ao final de cada rea) que foram acrescentadas com a finalidade de checar a existncia de possveis questionrios invlidos.

t-asi (Teen Addiction Severity Index)

O Teen-ASI uma entrevista semiestruturada, relativamente breve desenvolvida pela equipe do Dr. Yfrah Kaminer da Universidade da Pensilvnia (EUA). Seu objetivo avaliar a gravidade do uso de drogas em adolescentes, bem como problemas em outros aspectos de sua vida. Desta forma, fornece informaes importantes que podem contribuir para o entendimento do seu uso abusivo de substncias e/ou dependncia. O Teen-ASI uma verso modificada do questionrio ASI (Addiction Severity Index), amplamente utilizado em todo o mundo, originalmente desenvolvido para adultos (MKEL, 2004). Esta verso para adolescentes foi desenvolvida ao se perceber que a verso para adultos no abrangia questes fundamentais da vida do adolescente como seu relacionamento com os amigos e as atividades escolares (MclellAn et al. 1992; KAMIner, 1994, 1991). No Brasil a traduo e a testagem em amostra de adolescentes brasileiros foram realizadas por Sartes, De Micheli e Formigoni, (2009). O T-ASI composto por 153 questes divididas em sete reas: uso de substncias psicoativas, situao escolar; emprego/ sustento; relaes familiares; amigos/relaes sociais; situao legal; situao psiquitrica. As perguntas referem-se a problemas no ltimo ms, nos ltimos trs meses e histria do adolescente em cada uma dessas reas. As respostas podem ser dicotmicas (ex: sim ou no) ou quantitativas (ex: nmero de vezes de ocorrncia de um evento), mas existem tambm algumas questes que permitem respostas abertas (SArTeS, 2005). Duas perguntas-chave so feitas ao final de cada rea, como no exemplo da rea escolar, que sero respondidas de acordo com a escala abaixo, apresentada ao entrevistado: Nos ltimos 30 dias, quo preocupado ou incomodado voc tem estado com esses problemas com lcool? Neste momento, quo importante para voc o tratamento (atual ou adicional) para o seu uso de lcool? 0 = nada, 1 = pouco, 2 = moderadamente, 3 = muito, 4 = demais importante que voc (profissional/entrevistador) reforce a importncia da

contribuio do paciente. Por exemplo: ns temos observado que pacientes que apresentam abuso ou dependncia de substncias, em geral tambm possuem problemas significantes em outras reas como escola, amigos, famlia etc. Portanto, iremos conversar sobre o quanto voc se sente incomodado por problemas nesta rea, e quo importante voc sente que um tratamento abordando estes problemas poder ser til para voc. esta uma oportunidade para voc falar sobre seus problemas mais importantes; aqueles que voc sente precisar de mais ajuda. A gravidade de problemas em cada rea determinada a partir da combinao da classificao do entrevistador com a do prprio respondente em relao necessidade de tratamento. Para isto, utiliza-se a seguinte escala ordinal com 5 escores possveis: 0 - nenhum problema, sem indicao de tratamento; 1 - problemas leves, tratamento se necessrio; 2 - problemas moderados, sendo sugerido tratamento; 3 - problemas considerveis, sendo necessrio tratamento; 4 - problemas graves, tratamento absolutamente necessrio. Aps analisar as questes em cada rea, o entrevistador escolhe dois escores desta escala, usando a resposta do paciente para decidir entre os escores. Se o paciente considera muito necessrio o tratamento, o entrevistador escolher o maior escore, mas o paciente no considera necessrio, ou d pouca importncia ao tratamento, o entrevistador escolher o menor escore. Compe-se, assim, o escore de gravidade do entrevistador. Utilidade: Avalia a gravidade do uso de lcool e outras drogas em adolescentes Avalia problemas em diversas reas da vida do adolescente Sua estrutura modular permite o uso isolado de cada rea, tornando a durao da aplicao em cerca de 5 minutos O carter semi-estruturado permite incluso de dados no contidos no questionrio Auxilia no planejamento do tratamento Pode ser aplicado em diversos momentos do tratamento, o que permite o acompanhamento do progresso do paciente Auxilia na avaliao do tratamento oferecido quando aplicado no fim da interveno reas do T-ASI O que avalia Uso de substncias Frequncia do uso atual e passado de 10 substncias, tratamentos j realizados, perodos de abstinncia, overdose, dinheiro gasto com drogas etc. Situao escolar Faltas, atrasos, punio, atividades extracurriculares, notas. Emprego/sustento Padro de emprego, faltas, atrasos, demisso, desemprego, satisfao com desempenho etc. Relaes familiares Situao de moradia, conflitos, apoio familiar, regras, agresso etc. Relacionamento com Pares/Sociabilidade Nmero de amigos usurios ou no, namoro, conflitos, satisfao com os relacionamentos, tempo de lazer. Situao legal Liberdade condicional, condenaes, prises etc. Situao psiquitrica Presena de problemas psiquitricos/emocionais e tratamentos

ITEM 4. Estratgias de Reduo de Danos para preveno e assistncia ao uso prejudicial de lcool e outras drogas
Este captulo dedicado ao estudo das Estratgias de Reduo de Danos para preveno e assistncia ao uso prejudicial de lcool e outras drogas enfocando sua integrao s estratgias e aes de sade comunitria, como os Programas de Sade da Famlia (PSF).

1. Conceito de Reduo de Danos (RD) 2. Histria da RD e formas de atuao 3. Argumentos favorveis e contrrios Reduo de Danos 4. Implantao dos servios responsveis pela prtica e organizao na rede de sade das estratgias de Reduo de Danos (os chamados Caps lcool e drogas - Caps-ad) 5. Possibilidades e relaes necessrias com os programas de ateno comunitria sade
Conceito de Reduo de Danos (RD) O que so Estratgias de Reduo de Danos?
No campo da preveno, as Estratgias de Reduo de Danos (RD) envolvem a utilizao de medidas que diminuam os danos provocados pelo uso das drogas, mesmo quando os indivduos no pretendem ou no conseguem interromper o uso dessas substncias. So aes prticas, pois consideram que o ideal de no usar drogas pode ou no ser alcanado pelo indivduo, ou seja, caso o indivduo continue com o uso, que o faa com o menor risco possvel. Mais recentemente, o conceito de RD foi estendido para as prticas de assistncia, ou seja, para as situaes de tratamento

Os princpios bsicos da Reduo de Danos segundo Allan Marlatt so: 1. A RD uma alternativa de sade pblica para os modelos moral/criminal e de doena do uso e da dependncia de drogas; 2. A RD reconhece a abstinncia como resultado ideal, mas aceita alternativas que reduzam os danos; 3. A RD surgiu principalmente como uma abordagem de baixo para cima, baseada na defesa do dependente, em vez de uma poltica de cima para baixo, promovida pelos formuladores de polticas de drogas; 4. A RD promove acesso a servios de baixa exigncia, como uma alternativa para abordagens tradicionais de alta exigncia. No caso do uso injetvel de drogas, por exemplo, se um indivduo ainda no consegue deixar de usar uma droga, as aes incidem no sentido de que ele o faa de forma no injetvel. Se ele ainda no consegue isto, que o faa sem compartilhar seringas. Caso isto tambm no seja possvel, que ele e os parceiros usem mtodos eficientes de esterilizao do equipamento de injeo e, assim por diante. A troca de seringas apenas uma das aes a ser empregada. Junto a esta tarefa, obrigatoriamente, outras devem ser realizadas. Neste caso, a prioridade colocada na maximizao da quantidade de contato que usurios de drogas problemticas tm com os servios comunitrios sociais, de assistncia e outros.

Histria da RD e formas de atuao

Na segunda metade do sculo vinte, as polticas voltadas para o usurio de drogas eram, quase exclusivamente, pautadas

em aes repressivas que visavam diminuio da oferta de drogas pela represso da produo, distribuio e consumo de drogas ilcitas. Essa estratgia foi denominada, no governo Reagan (EUA), de poltica de Guerra s Drogas. Essa poltica coloca pouca nfase nas aes de preveno que, quando ocorrem, como no caso das campanhas de Diga No s Drogas, baseiam-se em atemorizar a populao-alvo, ressaltando apenas os graves danos produzidos pelo uso de drogas. Essa estratgia de preveno no leva em considerao que a populao-alvo rapidamente identifica as contradies contidas nesse discurso, como a percepo de que as drogas tambm produzem prazer e que existem pessoas que usam drogas sem desenvolver os quadros mais graves divulgados pelas campanhas alarmistas. A prtica da poltica de Guerra s Drogas no produziu os objetivos desejados e as campanhas alarmistas foram igualmente ineficazes

Argumentos favorveis e contrrios Reduo de Danos

A resposta com as Estratgias de Reduo de Danos Na dcada de oitenta, na Europa, com o surgimento da epidemia da AIDS, grupos de usurios de drogas organizados exigiram do governo aes que diminussem o risco de contgio. Foram, ento, iniciados os programas de trocas de seringas. Esses programas chegaram ao Brasil no incio da dcada de noventa e, aps forte oposio, foram encampados pelo Ministrio da Sade. O nmero de programas de Reduo de Danos chegou a mais de cem no Brasil, quase todos financiados pelo Ministrio da Sade. E sua atividade mais conhecida a substituio de seringas usadas por outras novas e estreis. No entanto, no contato com usurios de drogas, os programas de RD, obrigatoriamente, desenvolvem vrias outras atividades. As atividades dos programas de Reduo de Danos no Brasil incluem: Localizao e abordagem da rede de usurios de drogas injetveis (UDIs); A substituio de seringas usadas por novas; Informaes e orientaes de sade; Disponibilizao de servios de sade; Testagem annima para HIV e doenas sexualmente transmissveis (DSTs); Exames para os demais problemas de sade; Encaminhamento para avaliao e tratamento mdico de problemas relacionados ou no ao HIV, DSTs ou ao uso de lcool e outras drogas; Encaminhamento para tratamento da dependncia e para outros recursos sociais da rede de assistncia (servios sociais, reinsero social, jurdicos, educao, etc). Alguns programas de RD tambm realizam outras aes especficas para reduo dos riscos e danos pelo uso de drogas, para determinadas parcelas da populao. So exemplos: a ateno a usurios de crack, a travestis que injetam silicone, a jovens que dirigem sob o efeito do lcool, etc. Alm dos programas especficos, outras aes preventivas podem ser compreendidas como estratgias de RD, como as campanhas para diminuir os riscos de acidentes de trnsito relacionados ao uso do lcool, sem proibir amplamente o uso do lcool. As Estratgias de RD so includas pelo Ministrio da Sade do Brasil como uma das prioridades para assistncia e preveno, tendo sido referendadas na Poltica Nacional sobre Drogas, realinhada no Frum Nacional sobre Drogas, realizado em Braslia no ano de 2004 (Brasil; SENAD, 2004).

A polmica sobre RD e os questionamentos contrrios

Desde o incio da utilizao das estratgias de RD, estas prticas vm encontrando forte oposio. Dentre os que se colocam contra esta proposta, alinham-se os que tm uma compreenso moral ou religiosa da questo e aqueles que s aceitam uma sociedade livre de drogas e a abstinncia completa e imediata (para o indivduo). Outros opositores da RD manifestam preocupao com o possvel aumento do consumo de drogas e das doenas de contaminao por via venosa e sexual. As estratgias de Reduo de Danos: 1. No so contraditrias, nem dispensam aes preventivas, dirigidas para reduo da oferta ou da demanda. 2. No interessam a produtores e vendedores de drogas. 3. Consideram tambm os quadros de dependncia. 4. No constituem uma estratgia permissiva. 5. No passam uma mensagem de descrdito de que seja possvel interromper o uso de drogas (no mbito individual) ou de que os problemas relacionados ao uso podem ser minimizados. Por outro lado, h uma verdadeira confuso de conceitos, em relao s propostas de RD. H uma tendncia clara de minimizao do conceito de Reduo de Danos. comum ouvir ou ler crticas de contedo preconceituoso s estratgias de RD. Ocorrem tentativas de associar a ideia da RD exclusivamente a prticas, como a da substituio de drogas (para o usurio de herona ou morfinas, a troca por metadona; para o dependente de cocana, tratamento que use maconha; para o usurio de bebidas destiladas, substituio por outras de menor teor alcolico, por exemplo) ou s medidas para o uso seguro de drogas (fornecimento e troca de seringas, por exemplo). Por sua vez, os profissionais que trabalham com RD so, muitas vezes, indiscriminadamente classificados como marginais, ou considerados incompetentes, aventureiros e incapazes de lidar com o problema.

Implantao dos servios responsveis pela prtica e organizao na rede de sade das estratgias de Reduo de Danos (os chamados Caps lcool e drogas - Caps-ad)

Em 2003, o Ministrio da Sade lanou oficialmente a poltica para a assistncia ao uso indevido de lcool e outras drogas no Brasil. Com ela, foram institudos uma diretriz clnico-poltica, a Reduo de Danos, e seu dispositivo assistencial, os CAPs lcool e drogas (Centro de Ateno Psicossocial ao usurio de lcool e Drogas). Os CAPs-ad tm como objetivo reunir as redes de sade, social, cultural e a comunidade. A base de sua assistncia est na ateno comunitria, com nfase na reintegrao social dos usurios. Nesses servios, a abstinncia no mais tratada como a nica meta possvel, o que evita a excluso de muitos usurios e torna possvel a ampliao do contato com a sociedade. Os CAPs-ad pretendem ainda, alm de reduzir os riscos e danos causados pelo uso de drogas lcitas e ilcitas, resgatar o papel autorregulador e a responsabilidade de seus usurios, em suas relaes com as drogas. Esses servios objetivam assumir, como sua responsabilidade central, a mobilizao social para as tarefas preventivas, teraputicas e reabilitadoras de cidadania.

Possibilidades e relaes necessrias com os programas de ateno comunitria sade

A assistncia aos usurios de drogas e lcool deve ser encarada considerando sua enorme complexidade. Observando

os padres de consumo de drogas possvel perceber diferenas no apenas geogrficas, mas tambm no volume e qualidade do que se consome, na forma e tipos de consumo, nos subgrupos de consumidores e nas consequncias sociais, econmicas e para a sade dos diferentes territrios. Da mesma forma, ao analisar problemas como o trfico de drogas e a violncia, ou as diferentes condies e realidades sociais e as formas de consumo, possvel ter ideia do tamanho do desafio a ser enfrentado e da inadequao das propostas do tipo pacotes de aes para tudo e para todos. Cada regio, estado, cidade, local, subgrupo social, possui diferenas e particularidades. O cardpio variado e exige, necessariamente, estratgias especficas para cada realidade. Nesse sentido, em termos de sade pblica, a estratgia de RD , talvez, uma das nicas capazes de verdadeiramente penetrar em todos os crculos onde esto as drogas. Referimo -nos aqui, inclusive, aos ambientes em que so consumidas de maneira aceitvel, social, e sem qualquer questionamento sobre seus possveis danos ou consequncias.

Territorialidade e Integralidade: a assistncia comunitria como estratgia

O desenvolvimento do modelo de reabilitao psicossocial, traduzido em montagens institucionais do tipo CAPs e NAPs (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial), tem se constitudo como eixo central das aes inovadoras que, nos ltimos anos, ocorreram no campo da Sade Mental brasileira e coloca-se como uma medida consequente de ateno ao usurio de drogas. Esses modelos de reabilitao so oferecidos com o objetivo de mobilizar foras sociais e culturais que possam permitir e promover a integrao efetiva dos pacientes em uma nova forma de tratamento e sociabilidade possveis. Segundo a poltica do Ministrio da Sade, um CAPS-ad tem como objetivo oferecer atendimento populao, respeitando uma rea de abrangncia definida, oferecendo atividades teraputicas e preventivas comunidade, buscando: Prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de RD; Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados; Oferecer atendimento, nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no intensiva, garantindo que os usurios de lcool e outras drogas recebam ateno e acolhimento; Oferecer condies para a desintoxicao ambulatorial ou o repouso de usurios que necessitem de cuidados; Oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios; Promover, mediante diversas aes (que envolvem trabalho, cultura, lazer, esclarecimento e educao da populao), a reinsero social dos usurios, utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educao, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas para o enfrentamento dos problemas; Trabalhar, junto a usurios e familiares, os fatores de proteo para o uso e dependncia de substncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo reduzir a influncia dos fatores de risco para tal consumo; Trabalhar a diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substncias psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo/educativo. Se, por um lado, a criao dos CAPs-ad concretizou e vem norteando a criao e a implementao de uma rede de assistncia aos usurios de drogas, baseada na proposta de RD, por outro, evidenciou a necessidade de uma rede ainda maior, com aes locais em cada microambiente onde a droga se apresenta como questo e possvel

problema. Em cada municpio, bairro, comunidade e ambiente social e de trabalho podem existir demandas especficas e intervenes necessrias, capazes de serem contempladas pela criao de aes e iniciativas locais, com ampla participao de atores sociais distintos. Nesse contexto, refora-se a necessidade de implantao de aes e de medidas que visem a ampliao do contato com o territrio de ao e as comunidades. As aes de RD, ao invs das exigncias, oferecem aproximao e contato dos servios de sade com os usurios de drogas, aumentando as chances do encontro comum de caminhos mais satisfatrios para aqueles que usam drogas. Importante ! So elementos fundamentais para tecer essa rede de aes: Os programas de Sade da Famlia (PSFs); As instituies comunitrias, como as escolas e igrejas, atuando em tarefas de preveno, triagem e encaminhamentos para tratamento e/ou orientao de pessoas direta ou indiretamente envolvidas com as drogas; O treinamento de agentes comunitrios de sade, com incumbncias estritas aos seus territrios, para aes com usurios de drogas, suas famlias e o contexto em que vivem. Para isso, so necessrios o incentivo, o investimento e a capacitao dos diversos setores e atores desta teia local. Os CAPs-ad, por sua vez, podem servir como elemento importante desta rede e se oferecer como um dispositivo, para alm das funes eminentemente clnicas. Eles devem se prestar como possvel elemento organizador e centralizador desta rede, tendo como uma de suas tarefas o diagnstico territorial e a definio das estratgias de ao local, bem como a convocao dos agentes locais para a tarefa. Concluso As Estratgias de RD constituem aes prticas e humanistas para diminuir os danos relacionados ao uso prejudicial do lcool e outras drogas. Elas demonstram ser eficazes em diminuir os riscos de contgio de doenas transmissveis, por via venosa e sexual, sem aumentar o consumo de drogas. O uso de substncias psicoativas sempre pode produzir danos para o indivduo e para aqueles que o cercam. No entanto, as drogas possuem historicamente uma funo social, e as tentativas de exclu-las da sociedade, pela represso, sempre se mostraram insuficientes e, muitas vezes, at mais danosas. As Estratgias de RD tambm consideram as diferenas individuais, ou seja, o fato de que as pessoas so diferentes entre si, e que, portanto, no se deve propor aes que exijam comportamento igual para todos em todas as situaes. A proposta de RD apresenta-se, provavelmente, como a nica estratgia capaz de, ao invs de colocar as drogas no lugar central e de causa principal dos problemas e doenas, inclu-las como parte integrante da sociedade e de sua complexa relao com as drogas.

ITEM 5. AS COMUNIDADE TERAPEUTICAS: SABENDO MAIS

Movimento das Comunidades Teraputicas (CT) Um pouco de histria...

Na segunda dcada do sculo XX foi fundada uma organizao religiosa, grupo de Oxford (por vezes chamado de

movimento), por Frank Buchman, ministro evanglico luterano. Em seu primeiro nome, First Century Christian Fellowship, transmitia sua mensagem essencial um retorno pureza e inocncia dos primrdios da Igreja crist. A misso de Oxford para o renascimento espiritual dos cristos acomodava de modo amplo todas as formas de sofrimento humano. Os transtornos mentais e o alcoolismo, embora no fossem o foco principal, eram contemplados pelas preocupaes do movimento, porque eram sinais de destruio espiritual. Parte das ideias e prticas inclua a tica do trabalho, o cuidado mtuo, a orientao partilhada e os valores evanglicos da honestidade, da pureza, do altrusmo e do amor, o autoexame, a reparao e o trabalho conjunto (Ray, 1999: Wilson, 1957). Em 1935 em Akron, Ohio, foi fundada a irmandade Alcolicos Annimos (AA) por dois dependentes de lcool em recuperao, Bill Wilson, corretor de Nova York, e o mdico Bob Smith. A influncia do grupo Oxford e a irmandade AA se associa a pessoas especificas. No final de 1934, Ebby T., um dos convertidos pelo grupo de Oxford, tentou ajudar Bill W., um antigo amigo que bebia, falando de religio e das ideias do grupo Oxford. Mas, Bill W. passou por um verdadeiro despertar espiritual para manter a sobriedade s aps uma hospitalizao por desidratao, ao que parece influenciado pelo livro de Williams James, Variedades da Experincia Religiosa. Numa posterior viagem de negcios a Akron, Bill W. sentiu um forte desejo de beber e, Henrietta Sieberling, associada ao grupo de Oxford, indicou a Bill W. o nome de Bob S., outro dependente de lcool. A conversa entre os dois homens foi um momento fundador para a irmandade de AA, pois a troca de experincias mtua desencadeou a prpria misso de ajudar outros dependentes de lcool. Entre os princpios de AA diretamente provenientes do grupo de Oxford esto a noo de confessar-se aos outros, reparar males feitos e a convico de que a mudana individual envolve a converso crena ao grupo. Mas, na irmandade de AA, o membro individual pode envolver-se privadamente com seu prprio conceito de poder superior, ao passo que o membro do Oxford se relacionava especificamente com o Deus Cristo. Mas h, nas duas orientaes, a nfase num poder superior ao eu como a fonte espiritual de mudana pessoal. No campo psiquitrico acontecia uma outra revoluo: a experincia da comunidade teraputica democrtica para distrbios mentais. A CT psiquitrica prototpica foi primeiramente desenvolvida na unidade de reabilitao social do Belmont Hospital (mais tarde chamado de Henderson) na Inglaterra na metade da dcada de 1940. Tratava-se de uma unidade de 100 leitos voltada para o tratamento de pacientes com problemas psiquitricos que apresentassem distrbios de personalidade duradouros. Maxwell Jones e seus colegas (Rapaport, 1960; Salasnck e Amini, 1971) esboaram em profundidade as vrias caractersticas da CT psiquitrica. Abaixo breve resumo dessas caractersticas (adaptado por Kennard, 1983): y y Considerava-se a organizao como um todo responsvel pelo resultado teraputico y y A organizao social til para criar um ambiente que maximize os efeitos teraputicos, em vez de constituir mero

apoio administrativo ao tratamento y y Um elemento nuclear a democratizao: o ambiente social proporciona oportunidades para que os pacientes participem ativamente dos assuntos da instituio y y Todos os relacionamentos so potencialmente teraputicos y y A atmosfera qualitativa do ambiente social teraputica no sentido de estar fundada numa combinao equilibrada de aceitao, controle e tolerncia com respeito a comportamentos disruptivos y y Atribui-se um alto valor comunicao y y O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para o rpido retorno sociedade y y Usam-se tcnicas educativas e a presso para propsitos construtivos y y A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os pacientes A natureza teraputica do ambiente total (motivao geral das CTs de Maxwell Jones), precursora do conceito fundamental de comunidade como mtodo na CT de tratamento de substncias psicoativas que surgiria mais tarde. Em agosto de 1959, em Santa Monica, na Califrnia, a fora fundadora da Synanon (primeira Comunidade Teraputica) foi Charles (Chuck) Dederich, um dependente de lcool em recuperao que uniu suas experincias de AA a outras influncias filosficas, pragmticas e psicolgicas a fim de lanar e desenvolver o programa da Synanon. As influncias de AA sobre a Synanon foram fundamentais: as 2 organizaes seguiam a premissa da recuperao por meio da autoajuda, a crena de que a capacidade de mudana e recuperao esto no indivduo, e de que a sobriedade ocorre, primordialmente, por meio de relacionamentos teraputicos com outros indivduos em situaes similares (Anglin, Nugent e Ng, 1976). As diferenas vitais na CT Synanon, que tanto a distingue da irmandade de AA so os aspectos relativos ao ambiente residencial do programa (incluindo-se todas as atividades da vida cotidiana, do trabalho, dos relacionamentos e da recreao, alm de grupos teraputicos e reunies comunitrias), sua estrutura organizacional (organizao hierrquica de alto grau de estruturao), ao perfil dos participantes (mudana do atendimento exclusivo aos dependentes de lcool para a incluso de dependentes de opiceos e de usurios abusivos de todos os tipos de substncias), bem como s suas metas (mudana psicolgica e de estilo de vida), sua filosofia e sua orientao psicolgica (o poder da mudana reside essencialmente na pessoa, sendo estimulado por sua plena participao na comunidade dos pares). Os grupos semanais de livre associao refletiam parte das influncias psicanalticas a que estiveram sujeitos Dederich e os primeiros participantes da Comunidade Teraputica. O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a desvelar e alterar comportamentos e atitudes caractersticas associadas dependncia de substncias psicoativas. A interao grupal utilizada para elevar a autoconscincia individual desses aspectos negativos da personalidade por meio de seu impacto nas outras pessoas, sendo a persuaso grupal um recurso destinado a levar total honestidade pessoal, completa autoexposio e ao compromisso absoluto com a mudana de si mesmo. A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo de Oxford e AA (parte dos 12 Passos e 12 Tradies). Integrou a esses elementos outras influncias social, psicolgicas e filosficas da poca (por exemplo, o existencialismo e psicanlise), tudo com o objetivo no s de manter a sobriedade, como tambm de mudar a personalidade e os estilos de vida. Num ambiente residencial de 24 horas, os indivduos ficavam afastados dos elementos

sociais, circunstanciais e interpessoais da comunidade mais ampla que poderiam influenciar seu uso de substncias. Esse tipo de alternativa teraputica se firmou e deu origem a outras CTs que, conservando os conceitos bsicos, aperfeioaram o modelo proposto pela Synanon. A CT DAYTOP VILLAGE o exemplo mais significativo desse tipo de abordagem. Foi fundada em 1963, pelo Monsenhor William OBrien e David Deitch, tornando-se um programa teraputico muito articulado. Com a multiplicao das iniciativas desse modelo de abordagem teraputica na Amrica do Norte, a experincia atravessou o Oceano Atlntico e deu incio a programas teraputicos no norte da Europa, principalmente na Inglaterra, Holanda, Blgica, Sucia e Alemanha. No incio de 1979, a experincia chegou Itlia onde foi fundada uma Escola de Formao para Educadores de CTs. Estes educadores deram um novo impulso ao processo na Espanha, Amrica Latina, sia e frica. A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvido com a ajuda e participao de lderes cvicos, de membros do clero, de polticos e de profissionais de sade e assistncia social. Embora os dependentes de lcool e outras drogas tenham sido os pioneiros no tratamento da dependncia de substncias psicoativas em CTs, a evoluo recente desta abordagem apresenta significativa influncia da educao, medicina, direito, religio e cincias sociais. Os programas exibem diferenas de linguagem (por exemplo, termos psicolgicos) de servios especiais (por exemplo, grupos familiares) e de variedade de temas teraputicos e sociais abordados (por exemplo, questes de violncia domstica, abuso sexual, de gnero e de cunho cultural). As geraes subsequentes de CTs conservaram muito dos elementos do prottipo da Synanon, porm vrias influncias intervenientes levaram a algumas alteraes que se evidenciaram de imediato, outras foram evolues mais graduais. Abaixo sero citados os principais desenvolvimentos das CTs contemporneas comparadas ao prottipo da Synanon (De Leon, 2003). yy Passagem de uma permanncia indefinida na mesma comunidade residencial a uma durao planejada de permanncia residencial orientada por um plano e um protocolo de tratamento yy Retirada da nfase em lderes carismticos e aumento da importncia da liderana pelos pares, dos funcionrios em geral como modelos e das decises tomadas por vrias pessoas yy Incluso de uma crescente proporo de funcionrios no recuperados em funes clnicas e administrativas primrias, advindos de variados campos disciplinares yy Desenvolvimento de servios de atendimento ps-tratamento para quem termina a fase residencial yy Reintegrao dos princpios e tradies dos 12 Passos da irmandade de AA no protocolo de tratamento de muitas CTs residenciais

Gradual aproximao entre modelos e mtodos da CT psiquitrica e da CT de tratamento da dependncia de substncias psicoativas y y Adaptao da CT a populaes especiais e a ambientes especiais, como instalaes de sade mental e instituies para autores de atos infracionais dependentes de substncias psicoativas y y Desenvolvimento de uma base de conhecimentos de pesquisa e de avaliao por equipes de pesquisa independentes e baseadas em programas especficos

y y Codificao de requisitos de competncia para a formao e certificao de funcionrios e para o credenciamento de programas y y Desenvolvimento de organizaes de CTs nos nveis regional, nacional e internacional y y Promulgao e disseminao mundiais das CTs de tratamento da dependncia de substncias psicoativas por meio da formao, desenvolvimento de programas, assistncia tcnica e pesquisa Algumas consideraes de Elena Goti (1997), sobre a abordagem da Comunidade Teraputica: Deve ser aceita voluntariamente; No se destina a todo tipo de dependente. Isto ressalta a importncia fundamental da triagem, como incio do processo teraputico. Muitas vezes, algumas CTs, por meio de suas equipes, se sentem onipotentes e adoecem acreditando que se o residente no quer ficar na CT porque no quer recuperao. No consideram que o residente tem o direito de escolher como e onde quer se tratar; Deve reproduzir, o melhor possvel, a realidade exterior para facilitar a reinsero; Deve fornecer modelo de tratamento residencial altamente estruturado; Atua por um sistema de presses artificialmente provocadas; Estimula a explicao da patologia do residente, frente a seus pares; Os pares servem de espelho da consequncia social de seus atos; H um clima de tenso afetiva; O residente o principal ator de seu tratamento. A equipe oferece apenas apoio e ajuda. Resumidamente apresentaremos um enquadramento terico unificador que apresenta a CT de tratamento de substncias psicoativas: y y Defini-se a CT como uma abordagem de auto ajuda ainda que autenticamente social e psicolgica. O termo teraputico denota as metas sociais e psicolgicas da CT, a saber, alterar o estilo de vida e a identidade do individuo. O termo comunidade denota o mtodo ou abordagem primrio empregado para alcanar a meta da mudana individual. A comunidade usada com vistas a curar emocionalmente os indivduos e educ-los nos comportamentos, atitudes e valores de uma vida saudvel. Identifica os elementos essenciais da abordagem da CT como um conjunto de conceitos, crenas, pressupostos, prticas clnicas e educacionais e componentes de programa comuns a programas de CT. Esses elementos essenciais consistem em 3 componentes: perspectiva (que descreve como a CT concebe o transtorno do abuso e dependncia de SPA); o modelo (apresenta o que a CT como programa de tratamento, sua estrutura, organizao social e rotina diria de atividades aspectos que se baseiam na perspectiva) e o mtodo (indivduos so instrudos a usar a comunidade de pares para aprender sobre si mesmos). yy Relaciona os 3 componentes principais: perspectiva, modelo e mtodo com o processo de mudana. Todos os elementos da CT esto voltados para facilitar mudanas individuais de estilo de vida e de identidade. A maneira como essas mudanas acontecem reflete a interao do indivduo com a comunidade e a internalizao dos ensinamentos que esta oferece. No Brasil, em 30 de maio de 2001, a Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, considerando a necessidade de normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados, de ateno s pessoas com transtornos

decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial, para o licenciamento sanitrio, adotou a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC 101/01 que estabeleceu o Regulamento Tcnico para o Funcionamento das Comunidades Teraputicas Servios de Ateno a Pessoas com Transtornos decorrentes do Uso ou Abuso de Substncias Psicoativas, segundo Modelo Psicossocial. Em 30 de junho de 2011 A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria adotou a Resoluo N 29 que revogou a RDC 101/01 e dispe sobre os requisitos de segurana sanitria para o funcionamento de instituies que prestam servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependncia de substncias psicoativas. Isto se baseou na atribuio a ela conferida pelo inciso IV do art. 11, do Regulamento aprovado pelo Decreto n. 3.029, de 16 de abril de 1999, considerando tambm o disposto no inciso II e nos 1 e 3 do art. 54 do Regimento Interno nos termos do Anexo I da Portaria n. 354 da Anvisa, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, em reunio realizada em 30 de junho de 2011. No Estado de So Paulo, as Comunidades Teraputicas alm de seguir a RDC 29/11 devem seguir o Manual de Orientao para Instalao e Funcionamento das Comunidades Teraputicas no Estado de So Paulo, que foi elaborado sob a coordenao do Conselho Estadual de Polticas sobre Drogas. Este documento tem a inteno de melhorar a qualidade do atendimento prestado, reduzindo os agravos sade aos quais estes usurios esto expostos; promover mudanas de prticas e padronizar as rotinas de servios com a implementao de medidas mais eficazes e humanizadas. Segundo pesquisa realizada em 2006 pela Universidade de Braslia (UNB) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), cerca de 80% dos tratamentos de dependncia so feitos pelas comunidades teraputicas. DICA Se voc for encaminhar familiares ou dependentes de lcool e outras drogas para abordagem COMUNIDADE TERAPUTICA certifique-se que a CT seja filiada a Federao Brasileira de Comunidades Teraputicas (FEBRACT) e cumpre a RDC 29/11.

Concepo da Pessoa
O centro do transtorno do abuso e dependncia de SPA a pessoa como ser social e psicolgico o modo como os indivduos se comportam, pensam, administram emoes, interagem e se comunicam com os outros, bem como sua maneira de perceber e de vivenciar a si mesmos e o mundo. nesta perspectiva que a Comunidade Teraputica atua. Os residentes de CTs demonstram uma variedade de caractersticas cognitivas associadas a seus problemas, como tambm, faltam a muito deles capacidades educacionais, vocacionais, sociais e interpessoais, e um nmero crescente revela claras deficincias de aprendizagem. Nos residentes de CTs quase universal a presena de uma percepo negativa de si mesmos: tm problemas com a maneira como veem a si mesmos e como membros da sociedade. Apresentam tambm dificuldades de vivncia, de comunicao emocional e poucas fronteiras comportamentais em suas

reaes emocionais. Suas carncias em termos de autoadministrao emocional est associada ao seu comportamento social, indutor de derrotismo. Comportamentos e atitudes problemticas que perturbam suas relaes pessoais com outras pessoas ou com o mundo em geral, esto muito presentes nos residentes da CT e as caractersticas sociais que a CT busca tratar so o sentido de direitos, a irresponsabilidade e a falta de confiana. Diante de um confronto ou de um questionamento da parte de membros da famlia, amigos, autoridades etc, comum, o residente recorrer a formas conscientes e inconscientes de enganar os outros e a si mesmos. So habilidosos em encontrar meios para beneficiar seus prprios desejos imediatos. Alguns dos residentes de CT tm um histrico de problemas com a justia. O grau e a gravidade desses problemas revelam o ponto at o qual o individuo est imerso num estilo de vida antissocial. Alguns residentes tinham um comportamento e uma perspectiva antissociais antes de se envolverem seriamente com drogas. J outros, comearam a ter problemas com a justia depois de iniciado o uso contnuo de drogas. Um grupo menor de residentes formado por indivduos bem socializados, mas que tiveram prejudicados ou perderam um estilo de vida pr-social devido ao uso de drogas.

Concepo do transtorno
A concepo do transtorno, que os profissionais da Comunidade Teraputica tem no contexto atual, que um quadro de disfuno e perturbao que afeta a pessoa inteira e que vai alm do abuso, dependncia de SPA. Diante de tal complexidade fundamental que no tratamento haja uma compreenso biomdica, social e psicolgica da dependncia de substncias psicoativas. O individuo avaliado por uma triagem, como preconiza a RDC 29/11, e recebe como indicao o tratamento na CT apresenta: yy Risco para sade; yy Crises sociais; yy Uso de SPA est ou esteve h pouco tempo fora de controle; yy Pouca ou nenhuma capacidade de manter a abstinncia por si s; yy Reduo da funo social e interpessoal; yy Uso que faz de droga parte de um estilo de vida socialmente excludente ou degenerou num tal estilo. Para a equipe de tratamento, a droga de escolha ou o padro de uso no so mais importantes do que o comportamento, atitudes, valores e o estilo de vida do usurio abusivo de SPA, porque este uso/abuso um sintoma e no a essncia do transtorno.

Poderiam ser citados vrios motivos que levam as pessoas a fazer uso abusivo de SPA, porm, os prprios usurios negam ou no aceitam sua prpria contribuio para os problemas que tm, da mesma maneira como no reconhecem de modo pleno o potencial que tm para chegar a solues. Os indivduos apresentam incapacidade de assumir responsabilidade por suas decises e aes. Os usurios abusivos de SPA sofrem uma reduo da capacidade de tomar decises responsveis, para no falar do compromisso com a mudana de estilo de vida e com a sobriedade. Grande parte das pessoas que recebem indicao de tratamento na CT apresenta um duplo transtorno um diagnstico psiquitrico e o abuso de SPA. Para a CT a presena de duplos transtornos (abuso de SPA e depresso, ansiedade,

diagnstico ps-traumticos, transtornos antissociais) acentua a validade de se tratar a pessoa inteira.

Concepo da recuperao
Para os funcionrios e residentes de CTs, o processo de recuperao comea quando os indivduos aceitam a responsabilidade por suas aes e passam a responder por seu prprio comportamento, seja qual for a etiologia do uso abusivo de SPA, isso porque a recuperao considerada uma mudana de estilo de vida e de identidade e vai alm de conseguir ou manter a abstinncia. Essas mudanas fazem parte de um processo evolutivo de aprendizagem social que ocorre por meio da autoajuda mtua num contexto social. Alguns residentes em CTs tm em sua histria de vida boa capacidade educacional, vocacional, vnculos familiares e comunitrios saudveis, mas seu abuso de SPA comprometeu esse estilo de vida pr-social. Nestes casos a recuperao envolve a reabilitao, reaprendizagem ou restabelecimento da capacidade de manter um estilo de vida saudvel, bem como a recuperao da sade fsica e emocional. Outros residentes no chegaram a adquirir estilos de vida funcionais por estarem inseridos num contexto mais amplo de disfunes biopsicossocial e espiritual, com dficits sociais em educao, emprego e capacidades sociais. Nestes casos a recuperao envolve a habilitao ou a aprendizagem, pela primeira vez, de capacidades, atitudes e valores comportamentais associados vida socializada. No tratamento importante considerar a realidade da recada e sua profunda importncia no desenvolvimento do processo da recuperao. A recada pode referir-se a um incidente nico, discreto (isto , deslize), a um perodo temporrio de alta frequncia de uso (isto , compulsivo) ou a um retorno completo aos nveis de uso antes do tratamento. Pode no significar, necessariamente, uma total regresso no processo de recuperao e pode oferecer oportunidades de aprendizagem se for feita uma reviso profunda das circunstncias, dos elementos desencadeadores, dos antecedentes etc. Na perspectiva de aprendizagem, a recada um elemento integral da recuperao. O tratamento e a recuperao no so necessariamente a mesma coisa. O tratamento s uma contribuio para o processo de recuperao. As mudanas de estilo de vida que comeam na CT tm de ser mantidas depois que as pessoas terminam os estgios do tratamento para que a prtica diria dessas mudanas evolua na direo de um estilo de vida e de identidade transformados.

Comunidade Teraputica (CT)

O programa teraputico-educativo, a ser desenvolvido no perodo de tratamento da CT, tem como objetivo ajudar o dependente a se tornar uma pessoa livre pela mudana de seu estilo de vida. A proposta da CT deve considerar que o dependente pode desenvolver-se nas diversas dimenses de um ser humano integral por meio de uma comunicao livre entre a equipe e os residentes, em uma organizao solidria, democrtica e igualitria. A CT uma ajuda eficaz para quem tem necessidade de liberar as prprias energias vitais, para poder ser um SER HUMANO em seu sentido pleno, adulto e independente, capaz de realizar um projeto de vida construtivo, de aprender a estar bem consigo mesmo e com os outros, sem a ajuda de substncias psicoativas. Podemos utilizar a definio de CT de Maxwell Jones: ...grupo de pessoas que se unem com um objetivo comum e que possui uma forte motivao para provocar mudanas. Este objetivo comum, na maioria das

vezes, surge em um momento de crise onde o indivduo apresenta uma desestruturao na sua vida em todas as reas: fsica, mental, espiritual, social, familiar e profissional. nesse momento que as pessoas diminuem as defesas, as resistncias e demonstram maior disponibilidade e abertura a mudanas, porque no tem nada a perder. O objetivo da CT o crescimento das pessoas por um processo individual e social; e o papel da equipe ajud-lo a desenvolver seu potencial. Para que a equipe seja eficaz, muito importante acreditar, independentemente de qualquer comportamento que o residente tenha tido, que ele pode mudar. Se no houver essa credibilidade, por parte da equipe, porque alguns residentes esto mais comprometidos e com maiores dificuldades para mudar, existe o risco de abandono desses residentes. Ou seja, se a equipe acreditar que todos podem mudar, dedicar a ateno que cada um precisa para que a mudana de fato ocorra. Outro aspecto importante a ser ressaltado a respeito da equipe a transdisciplinariedade. Antes de serem os profissionais da CT, eles so participantes e devem conhecer e respeitar as regras desta para que as relaes aconteam em um ambiente familiar, lembrando que em uma famlia as pessoas se relacionam como pessoas, e no na qualidade de cargos, ou de profisses. Este conceito interliga todos os setores e as responsabilidades tornam-se transferveis. Por exemplo: o psiclogo pode assumir a responsabilidade da enfermeira, em uma situao de primeiros socorros, assim como orientar o residente responsvel pelo setor de limpeza sobre como deve ser feita a faxina geral da CT. Nenhum elemento da equipe fica restrito, limitado ao seu cargo, pois em termos de funes existe um leque de responsabilidades. evidente que esta transdisciplinariedade deve estar clara para todos da equipe, para que no aconteam melindres ou atropelamentos nas funes especficas de cada cargo, como o atendimento psicolgico, que de responsabilidade exclusiva do psiclogo. O ambiente da CT deve possibilitar a aprendizagem social, oferecendo a oportunidade de interagir, escutar, aprender, projetar e crescer de maneira que reflita a capacidade e o potencial individual e coletivo das pessoas que dele fazem parte. O comportamento comea a mudar pela autoiniciativa do residente. Como ele vem de uma vivncia de subcultura (valores no aceitos pela sociedade), preciso solicitar que ele exercite o agir com honestidade, pontualidade, solidariedade, etc. (valores aceitos pela sociedade) para que os internalize e os vivencie com as mudanas de estilo de vida. A dinmica desse processo depende, em parte, da organizao social da CT e, em parte, da motivao das pessoas envolvidas. Os residentes so apoiados e atendidos pela equipe transdisciplinar. Existe uma diviso de trabalho e um investimento real na CT, sendo que, algumas vezes, este investimento visa a prpria sobrevivncia da CT. O enfoque deve ser sobre o processo e, se este for correto, h grandes chances de obter um resultado positivo como consequncia. O programa, para ser eficaz, deve ser aberto tanto internamente entre os membros que fazem parte do ambiente social, quanto externamente com os devidos cuidados e respeito s regras fundamentais (as fronteira da CT devem ser protegidas, mas as informaes devem entrar e sair). claro que, como diz Harold Bridges, uma organizao aberta : ...mais exposta s transformaes e justamente por isso mais vulnervel. O processo positivo, mas apresenta riscos, pois existem pessoas que querem alcanar resultados sem

ter experincia para tal. Na CT preciso considerar tudo o que possibilita a criao de um ambiente teraputico e educativo, j que ela um grupo de autoajuda permanente onde os componentes interagem a todo o momento. necessrio considerar: y y Nmero de residentes; y y Suas experincias; y y Idade; y y Classe scioeconmica e cultural; y y Organizao e regras; y y Valores; y y Diviso do trabalho e respectivas funes; y y Administrao da autoridade; y y Instrumentos teraputicos; y y Estmulos educativos; y y O nmero e a qualificao da equipe transdisciplinar. Importante ! As regras fundamentais so: No fazer uso de substncias psicoativas; No violncia e ao sexo. Sobre a regra de renunciar temporariamente s relaes sexuais, importante ressaltar que a sexualidade uma energia de comunicao e a interrupo das relaes sexuais pode estimular o residente a comunicar-se de outras maneiras, tendo a oportunidade de vivenciar uma nova forma de aprendizado social. Permite tambm desenvolver aquela parte da afetividade que pode ter permanecido escondida e foi negada, devido aos preconceitos, em funo de experincias pessoais. Alm dessas regras fundamentais, so feitas duas solicitaes temporrias, para criar os pressupostos do trabalho pessoal e social, sem jamais desrespeitar o direito fundamental sade e liberdade de sair da CT no momento em que a pessoa assim desejar: Renunciar totalmente liberdade de sair da CT sem, antes, falar com o grupo e com a equipe transdisciplinar; Respeitar o contrato de autoajuda, participando sempre de todas as atividades da CT. O indivduo em um grupo ou em uma CT, que se recusa a colaborar, prejudica o bem-estar de todos. O indivduo no deve ser prejudicado em funo do grupo ou vice-versa, pois importante que ele aprenda a participar de uma relao equilibrada. As regras devem ser definidas, tanto morais quanto ticas, e elaboradas de acordo com as necessidades da CT. Podem ser discutidas e alteradas, se necessrio, a partir de um consenso entre residentes e equipe transdisciplinar. importante compreender que as regras existem para serem respeitadas e que sua transgresso leva a consequncias que devem ser assumidas. A equipe transdisciplinar deve garantir a todo residente o conhecimento e compreenso das regras para poder exigir o seu cumprimento. Existem cinco reas necessrias para que algum se relacione em um determinado nvel de equilbrio. So elas: famlia, amigos, trabalho/escola, lei (regras sociais) e espiritualidade. O desequilbrio em uma dessas reas pode desencadear algumas relaes disfuncionais em uma pessoa. Levando isto em considerao, preciso ter presente que o residente,

muito provavelmente, apresenta desequilbrio em quase todas essas reas, o que faz com que ele se relacione de maneira completamente disfuncional consigo mesmo e com os outros. DICA Para ajudar o indivduo, preciso criar na CT um ambiente onde ele possa se exercitar (como em uma academia de ginstica aonde exercitamos o corpo) e ter a compreenso necessria de que a droga apenas um sintoma de algo mais profundo, que precisa ser trabalhado e que, com certeza, est ligado a essas cinco reas. O processo de recuperao est diretamente relacionado ao trabalho a ser desenvolvido nas cinco reas, pois as questes relativas famlia, espiritualidade e ao trabalho ou escola no podem ser trabalhadas e, ao mesmo tempo, desconsideradas as reas da lei e dos amigos ou vice-versa. No ambiente da ativa (gria que significa: estar fazendo uso de drogas), onde viviam anteriormente, no existiam condies adequadas para serem pessoas com dignidade (como viver corretamente morando embaixo da ponte, roubando, se prostituindo etc). Na CT deve ser oferecida, aos residentes, a confidencialidade e um ambiente saudvel, onde exista segurana fsica, psicolgica e social, considerando que no a estrutura fsica que d valores, mas as pessoas (residentes e equipe que dela fazem parte). A funcionalidade da CT (microssociedade) deve ser muito similar sociedade de origem, para que o indivduo possa experienciar situaes e depois voltar a viver em sociedade. O programa teraputico-educativo deve ser subdividido hierarquicamente de acordo com a maturidade do residente. Cada pessoa tem um papel na sociedade, por isso, assim que o indivduo aceito como residente na CT, passa a ter um papel em sua estrutura, uma identidade e comea a se familiarizar com hierarquia, autoridade, responsabilidade, pontualidade etc. Por meio da interao individual e do grupo, possvel conseguir grande compreenso da problemtica do indivduo, mas a aprendizagem pela experincia (errando, acertando e experimentando as consequncias) corresponde influncia mais eficaz para atingir uma mudana duradoura (aprendizagem social). Alm das inmeras possibilidades de aprendizagem social, a estrutura da CT deve ter uma certa flexibilidade, para oferecer e estimular a iniciativa do residente, objetivando seu crescimento. A conduta, o comportamento sempre algo objetivo, observvel onde podem ser identificados os progressos realizados pelo dependente. Na conduta esto os frutos e se concretizam os sucessos e as dificuldades do trabalho pessoal do residente nas reas cognitiva, afetiva e espiritual. A solicitao gradativa de mudana na CT ajuda o residente a se responsabilizar pelo seu prprio processo de crescimento e a participar ativamente no processo dos outros residentes e da administrao do processo teraputico educativo da CT. No omita e no seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Procure ter muita habilidade para propor mudanas e acredite que elas so possveis. Vamos finalizar com a histria do beija-flor: Uma floresta estava em chamas e todos os animais correndo do fogo, quando um beija-flor foi visto jogando uma gotinha de gua no

incndio. O elefante, vendo aquilo, ficou perplexo e disse: Beija flor, porque voc que pode voar no vai para bem longe deste fogo, ao invs de tentar apag-lo com estas gotinhas insignificantes? O Beija-flor respondeu: Se todos os animais, ao invs de correrem, comeassem a me ajudar, principalmente voc, elefante, com esta tromba, talvez pudssemos salvar a floresta, salvar a nossa casa. Isto nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores que fiscalizem o trabalho das prprias comunidades teraputicas, assim como dos servios que se propem a tratar pessoas com dependncia de drogas, para que propostas de trabalho srias sejam valorizadas e que iniciativas inadequadas sejam coibidas. Lembre-se: ao indicar uma COMUNIDADE TERAPUTICA certifique-se que a CT filiada a FEBRACT e cumpre as exigncias de funcionamento da RDC 29/11.