BAB I PENDAHULUAN I.

1 Latar Belakang Uretritis merupakan kondisi urologis dimana terjadi inflamasi pada uretra yang dapat disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi dengan manifestasi berupa keluarnya secret, disuria atau pruritus pada ujung uretra. Uretritis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, maupun parasit, namun sebagian pasien dengan uretritis tidak ditemukan penyebab yang pasti.1 Uretritis diklasifikasikan menjadi uretritis non gonokokkus dan uretritis non gonokokkus atau uretritis non gonore (UNG). Uretritis gonokokkus didiagnosis bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Nisseria gonorrhoeae, sebaliknya jika tidak ditemukan Nisseria gonorrhoeae disebut sebagai uretritis non gonokokkus atau uretritis non gonore. Kedua penyakit ini termasuk dalam kategori penyakit dengan transmisi secara seksual.1 Etiologi uretritis non gonore yang tersering adalah Chlamydia rahomatis. Laporan WHO tahun 2001, menunjukkan bahwa infeksi oleh C.trachomatis diperkirakan 89 juta orang pertahun di seluruh dunia. Sedangkan di Amerika menurut WHO tahun 2001, insiden uretritis non gonore sebanyak 15% per satu juta penduduk.2, Manifestasi klinis UNG biasanya antara 1-3 minggu setelah berhubungan intim denga penderita. Gejala pada pria berupadisuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, dan keluarnya duh tubuh seropurulen. Meskipun kebanyakan penderita wanita tidak menunjukkan gejala, bebearapa diantaranya mengalami desakan berkemih yang lebih sering, disuria ringan, nyeri didaerah pelvis, disparenia dan keluarnya duh tubuh dari vagina.3 Akibat dari adanya infeksi uretritis non gonore dapat menyebabkan beberapa komplikasi yang cukup serius antara lain kehamilan ektopik dan infertilitas pada wanita. Oleh karena itu, dalam makalah ini perlu dibahas lebih dalam tentang definisi, etiologi, diagnosis serta penatalaksanaan uretritis non gonore untuk mencegah terjadinya komplikasi.3,8

I.2 Rumusan Masalah 1. Apa definisi dari uretritis non gonore ? 2. Bagaimana epidemiologi dari uretritis non gonore ? 3. Apa faktor penyebab dari uretritis non gonore ? 4. Bagaimana patofisiologi dari uretritis non gonore? 5. Bagaimana manifestasi klinis dari uretritis non gonore ? 6. Bagaimana cara mendiagnosis uretritis non gonore? 7. Apa saja diagnosa banding dari uretritis non gonore? 8. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan dari uretritis non gonore? 9. Apa saja komplikasi dari ueretritis non gonore? 10. Bagaimana prognosa dari uretritis non gonore? I.3 Tujuan 1. Mengetahui dan memahami definisi, etiologi uretritis non gonore. 2. Mengetahui dan memahami patofisiologi uretritis non gonore. 3. Mengetahui dan memahami macam-macam uretritis non gonore serta manifestasi klinisnya. 4. Mengetahui dan memahami diagnosis serta penatalaksanaan dari uretrits non gonore. 5. Mengetahui dan memahami komplikasi dari uretritis non gonore serta prognosisnya. I.4 Manfaat 1. Menambah pengetahuan serta wawasan bagi para pembaca tentang ureritis non gonore. 2. Sebagai referensi khususnya bagi kalangan kedokteran dalam melaksanakan pendidikan maupun dalam praktikya sehari-hari.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Anatomi Uretra Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.4

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya. Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm)

dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra

akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.4

a b Gambar 2.1 a. Anatomi uretra laki-laki: b. Anatomi uretra perempuan4 II.2 Definisi Uretritis Non Gonore. Uretritis non gonore adalah peradangan pada uretra yang bukan disebabkan oleh Nisseria gonorrhoeae tetapi disebabkan oleh beberapa kuman pathogen seperti Chlamydia dan ureaplasma atau kuman patogen yang lain seperti virus dan parasit. Uretritis dihubungkan dengan beberapa istilah antara lain infeksi genital non spesifik (IGNS) yang merupakan penyakit menular seksual berupa peradangan pada uretra, rektum dan serviks yang di sebabkan oleh kuman non spesifik.. Disebut juga Uretritis Non Spesifik (UNS), yaitu peradangan pada uretra yang disebabkan oleh kuman non spesifik.1,3 II.3 Epidemiologi Uretritis Non Gonore Uretritis non gonore banyak ditemukan pada orang dengan keadaan sosial ekonomi rendah, usia tua, dan aktivitas seksusal yang tinggi. Pria juga lebih banyak dibanding wanita dan golongan hetoroseksual lebih banyak daripada homoseksual di Amerika serikat, infeksi Chlamydia adalah penyakit

infeksi menular yang paling sering dilaporkan dan paling banyak terjadi dengan angka prevalensi dua setengah kali dari kasus gonore. Beberapa sekuele penting dapat terjadai akibat infeksi C.Trachomatispada wanita, antara lain yang paling serius adalah pelvic inflammatory disease (PID), kehamilan ektopik dan inferilitas. Beberapa wanita dengan infeksi servikal tanpa komplikasi telah memilki infeksi pada organ reproduktif bagian atas yang bersifat subklinis.2,3 Khusus untuk khasus UNG yang disbabkan oleh Trichomnas vaginalis ditemuka disetiap benua dan iklim serta tidak memiliki variasi berdasarkan musin. Memiliki distribusi kosmopolitan dan telah didindentifikasai pada semua ras dan starata sosio ekonomi. Data terbaru menunjukkan insiden tahunan di seluruh dunia adalah lebih dari 170 juta kasus. Faktanya WHO, memperkirakan jumlah kasus infeksi menular seksual yang dapat disembuhkan. Insiden Trikomoniasis adalah setinggi 56% diantara pasien yang datang ke klinik.2,3 II.4 Etiologi dan Patogenesis Uretritis Non Gonore. Uretritis non gonore adalah salah satu jenis penyakit infeksi menular seksual yang paling banyak mengenai pri, tapi dalam proporsi kasus yang signifikan (20-30%), patogennya tidak teridentfikasi. Ada banyak penyebab terjadinya UNG yaitu : 1. Bakteri Bakteri yang paling sering menyebabkan UNG adalah Chlamydia trachomatis, tapi juga dapat disebabkan oleh Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma laki-laki.7,15 a. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis merupakan bakteri gram negatif, non motil, dan bersifat obligat intraseluler. Chlamydia trachomatis termasuk sub grup A dan mempunyai tipe serologik D-K. Spesies Chlamydia trachomatismempunyai 15 serotip, dimana serivar A, B, dan C hominis, dan Mycoplasma genitalium. Uraplasma urealyticum telah terdeteksi lebih sering dan jumlah yang banyak pada

menyebabkan konjungtivitis kronik, serovar D sampai K menyebabkan infeksi genital , serovar L1 sampai L3 menyebabkan limfogranuloma venereum (LGV). Bakter ini memasuki sl dengan mekanisme endisitisis dan bereplikasi melalui binnary fission di dalam sel.7 Traktus urogenital merupakan daerah paling sering terinfeksi oleh Chlamydia trachomatis. Transmisi terjadi melalui rute oral, anal , atau melalui hubungan seksual. Gejala terjadi dalam 1-3 minggu setelah terinfeksi. Namun demikian, sering terjadi infeksi asimptomatik sebesar 80% pada wanita dan 50% dapa pria. Koinfeksi dengan penyakit menular seksual lainnya sering kali terjadi terutama gonore. Penyakit infeksi ini sering tidak diserta gejala klinis sehngga sulit untuk menilai penyebarannya. Namun discharge urethra sebagai gejala utama dan sekaligus merupakan sumber dan sarana penularan/ transmisi penyakit menular seksual. Infeksi Chlamydia pada urethra mengakibatkan peradangan urethra atau uretritis menular seksual (UMS) aau STU (Sexually Transmitted Urethritis). Respon ini pun mengakibatkan timbulnya peradangan ringan sampai berat. Akibat peradangan pada urethra terjadi keluhan atau symptoms dan tanda-tanda (sign) urethritis seperti dysuria (urethral dyscomfort) adalah rasa tidak nyaman, gatal, sakit atau rasa panas saat kencing.7,15

Gambar 2.2 Patofisiologi infeksi Chlamydia trachomatis7 6

Dalam perkembangannya Chlamydia trachomatis mengalami dua fase yaitu : Fase 1 : disebut fase non infeksiosa, dimana fase non infeksiosa terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungtiva. Fase 2 : Fase penularan, bila vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru.2,7,15 b. Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum merupakan 25% sebagai penyebab UNG dan sering bersamaan dengan infeksi chlamydia trachomatis. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan infeksi Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis sebagai penyebab UNG masih diragukan, karena kuman ini bersifat komensal yang dapat menjadi patogen dalam kondisi tertentu. Sedangkan Ureaplasma urealyticum merupakan organisme paling kecil, gram negatif, sangat pleomorfik karena tidak memiliki dinding sel yang kaku.9,13

Gambar 2.3 Gram negatif Mycoplasma hominis yang tumbuh pada media agar9 c. Mycoplasma Genitalium Mycoplasma sp merupakan salah satu mikroorganisme terkecil yang berkoloni di traktus respiratorius dan urogenital. Mycoplasma memiliki 13 spesies, 4 diantaranya menginfeksi traktus genital yaitu: Mycoplasma Genitalium, mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, dan Ureaplasma urealyticum. Sekitar 40-80% wanita yang aktif secara

seksual mengalami kolonisasi genital dari ureaplasma. Organisme ini juga berperan dalam 20-30% kasus UNG.13 Pasien dengan infeksi Mycoplasma Genitalium sering tidak terdiagnosis, karena gejala yang timbul biasanya dikaitkan dengan patogen lain.13 2. Virus Virus yang dapat menyebabkan UNG antara lain Herpes simplex virus dan adenovirus. Namun Herpes simplex virus dan adenovirus hanya berperan kecil dalam kejadian kasus UNG.7

Gambar 2.4 Virus herpes simplex dan gambaran klinis herpes simplex genitalis 3. Parasit Golongan parasit yang menjadi penyebab adalah Trichomonas vaginalis. Parasit ini merupakan protozoa yang menyebabkan kondisi yang dinamakan trikomoniasis. Infeksi pada wanitamenyebabkan timbulnya keputihan yang berbau, berwarna kuning kehijauan, disertai pruitus, eritema dan dispareunia. Pada pria seringkali asimptomatis, keluhan yang muncul berupa sekret uretra, nyeri berkemih yang terasa panas, dan frekuensi berkemih yang lebih sering.3,7 Manusia adadalah satu-satunya natural host untuk Trichomonas vaginalis. Trofozoitnya bertransmisi dari orang ke orang lain melalui hubungan seksual. Transmisi non seksual penyakit ini jarang. Kejadian infeksi asimptomatis infeksi ini setinggi 50% pada perempuan. Laki-laki yang terinfeksi biasanya asimptomatik dan self limiting karena diagnosis sering susah ditegakkan.3,7

Trichomonas vaginalis akan menginfeksi vagina dan epitel uretra dan menyebabkan mikroulserasi. Pada wanita, organisme ini dapat diisolasi dari vagina, uratra dan serviks, kelenjar bartholin, dan kelenjar skene serta buli-buli. Pada pria, organisme ini dapat ditemukan pada area genital eksterna, uretra anterior, epididimis, prostat dan semen. Masa inkubasi biasanya berlangsung 4-28 hari. Pada wanita, manifestasi infeksi bervariasi mulaimdai carrier asimptomatik sampai vaginitis inflamatorik. Karena peningkatan keasaman dari vagina, gejala cenderung muncul selama atau setelah menstruasi. Kebanyakan pria merupakan karier asimptomatik.12,16

Gambar 2.5 Trichomonas vaginalis dan vaginal discharge karena infeksi Trichomonas vaginalis.12 4. Alergi Ada juga dugaan bahwa UNG dapt disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital pasangan seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan sekret UNG tersebut ternyata steril dan pemberian obat antihistamin dan kortikosteroid mengurangi gejala penyakit tersebut.3 II.5 Gambaran Klinis Uretritis Non Gonore II.5.1 Gambaran klinis pada laki-laki Pada laki-laki, gejala dapat timbul biasanya setelah 1-3 minggu hari setelah kontak seksual. Keluarnya sekret uretra merupakan keluhan yang sering dijumpai, berupa lendir yang jernih sampai keruh. Keluhan yang paling umum ialah waktu pagi hari atau morning drops, tetapi bisa juga berupa bercak di celana dalam. Disuria merupakan salah satu keluhan yang 9

banyak dijumpai dan sangat bervariasi dari rasa terbakar sampai tidak enak pada saluran kencing waktu mengeluarkan urin. Tetapi keluhan disuria tidak sehebat pada infeksi gonore. Keluhan gatal pada saluran uretra mulai dari gatal yang sangat ringan dan terasa hanya pada ujung kemaluan. Sebagai akibat terjadinya uretritis, timbul perasaan ingin buang air kecil. Bila infeksi sampai pars membaranasea uretra, maka pada waktu muskulus sfinkter uretra berkontraksi timbul pendarahan kecil. Selain itu timbul perasaan ingin buang air kecil pada malam hari atau nokturia. Keluhan lain yang jarang ialah adanya perasaan demam dan pembesaran kelenjar getah bening inguinal yang terasa nyeri.1,6,8 Pada pemeriksaan klinis muara uretra tampak tanda peradangan berupa edema dan eritem, dapat ringan sampai berat. Sekret uretra bisa banyak atau sedikit sekali atau kadang-kadang hanya terlihat pada celana dalam penderita. Sekret umumnya serosa, seromukous, mukous, dan kadang bercampur dengan pus. Kalau tidak ditemukan sekret bisa dilakukan pengurutan saluran uretra yang dimulai dari daerah proksimal sampai distal sehingga mulai nampak keluar sekret. Kelainan yang nampak pada UNG umumnya tidak sehebat pada uretritis gonore.1,6,8,15

Gambar 2.6. Discharge Mukoid pada Uretritis Non Gonococcal karena infeksi Chlamydia trachomatis15 II.5.2 Gambaran klinis pada wanita Pada wanita, gejala sering tidak khas, asimptomatik atau sangat ringan. Bila ada keluhan berupa duh tubuh genital yang kekuningan, sering ditemukan pada pemeriksaan wanita yang menjadi pasangan pria dengan 10

UNG. Pada pemeriksaan klinik genital dapat ditemukan kelainan serviks, misalnya terdapat eksudat serviks mukopurulen atau erosi serviks.

Gambar 2.7. Eksudat serviks mukopurulen II.6 Diagnosis Uretritis Non Gonore II.6.1 Anamnesis Diagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karena gonore atau non gonore. Uretritis non gonore pada pria dikenal dengan tanda-tanda adanya keluhan pengeluaran cairan yang mucopurulen dari uretra dan dengan kemungkinan banyak atau sedikit, tetapi pada umumnya cairan tersebut encer. Kadang-kadang disertai disuria, perasaan gatal pada bagian ujung uretra ataupun dengan keluhan mikturasi yang lebih sering. Sering keluhan penderita tidak begitu menonjol sehingga dapat menyebabkan kesukaran dalam penentuan waktu inkubasinya, tetapi pada umumnya waktu inkubasi antara 1-3 minggu. Ada kalanya penderita dengan pengeluaran cairan (duh tubuh) yang purulen sehingga sukar dibedakan secara klinis dengan uretritis gonore.5,10,15 Uretritis non gonore pada wanita pada umumnya tanpa keluhan. Hasil penyelidikan melaporkan bahwa sekitar 20% para wanita sebagai "teman berhubungan" dari pria yang menderita uretritis non gonore maka bila dilakukan pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda infeksi dari alat genital yang bersangkutan. Bila terjadi pengeluaran cairan dari vagina (vaginal disharge) maka hal tersebut pada umumnya disertai dengan trichomoniasis dan terutama disebabkan oleh servitis.

11

II.6.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan menyeluruh pada pasien dengan penyakit menular seksual, termasuk uretritis, sangat penting dalam mengarahkan diagnosis dan terapi yang tepat. Kuantitas discharge pada uretritis dapat dikategorikan banyak (mengalir secara spontan dari uretra), sedikit (keluar hanya jika uretra di ekspos), sedang (keluar secara spontan, namun hanya sedikit). Warna dan karakter discharge uretra harus diperhatikan. Lendir berwarna kekuningan atau hijau disebut sebagai lender purulen. Lendir berwarna putih yang bercampur cairan jernih dinamakan lender mukoid. Jika hanya lendir bening, dinamakan jernih.3,5,15 Adanya inflamasi pada meatus uretra, edema penis, dan pembesaran kelenjar limfe juga harus diperhatikan. II.6.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium secara langsung Pemeriksaan laboratorium untuk Chlamydia trachomatis telah cepat berkembang beberapa tahun terakhir ini. Namun penggunaan pemeriksaan laboratorium sebaiknya disesuaikan dengaan kemampuan sarana kesehatan. Untuk program skrining lebih disukai teknik yang menggunakan spesimen noninvasif. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk mendiagnosis UNG adalah sebagai berikut: 1. Pewarnaan gram adalah salah satu pemeriksaan yang lebih cepat untuk mengevaluasi uretritis dan mengetahui ada tidaknya infeksi gonokokus. 2. 3. Dianggap positif UNG bila terdapat lebih dari 5 leukosit dengan pembesaran 1000 kali. Sedimen urin: kriteria diagnosis uretritis bila terdapat sekret uretra dan terdapat 20 leukosit PMN atau lebih dua lapangan pandang dengan pembesaran 400x dari pemeriksaan sedimen 10-15 ml urine tampung pertama yang dikeluarkan sebelum 4 jam atau lebih.

12

4.

Pada pemeriksaan mikroskopik sekret serviks dengan pewarnaan gram didapatkan >30 lekosit per lapangan pandang dengan pembesaran 1000 kali.

5. 6.

Pemeriksaan spesimen dari endouretral dengan dijumpainya sel lebih dari 4/LP (400x) dilakukan dengan pewarnaan gram. Pemeriksaan sediaan basah untuk menentukan Trichomonas vaginalis.8,14

Kultur Sebagai patogen intraseluler, Chlamydia trachomatis membutuhkan sistem kultur sel untuk diperbanyak di laboratorium, sehingga kultur sel merupakan tes standar untuk mendeteksi Chlamydia trachomatis selama bertahun-tahun, dengan sensitivitas 4085% pada spesimen genital. Untuk kultur, spesimen dapat diambil dengan swab berujung kapas. Spesimen harus diletakan dalam media transport spesifik dan didinginkan selama 24 jam hingga berinokulasi pada lempeng kultur sel.

Gambar 2.8 Badan inklusi Chlamydia trachomatis (coklat) pada media kultur McCoy Metode serologi Pemeriksaan serologi tidak banyak digunakan untuk diagnosis infeksi Chlamydia pada saluran reproduksi selain limfogranuloma venereum. Dengan alasan berikut: 1. Prevalensi basal antibodi yang tinggi dalam populasi individu aktif secara seksual yang berisiko terinfeksi C. Trachomatis, berkisar 45 65% dari individu yang diperiksa. Tingginya prevalensi seropotif pada pasien-pasien yang asimptomatis dengan kultur-negatif diduga 13

menggambarkan infeksi sebelumnya sukar dideteksi dengan teknik kultur. 2. Tidak terdapat gejala permulaan pada banyak pasien dengan infeksi Chlamydia yang menunjukan bahwa pasien lebih sering berada pada periode ketika tak terdapat antibodi IgM atau tidak menunjukan peningkatan maupun penurunan titer antibodi IgG sehingga parameter ini sering tak terdapat pada awal infeksi, hal ini terutama pada wanita. 3. Awal gejala lebih jelas pada pria UNG, dan serokonversi atau antibodi IgM didapatkan pada sebagian besar pria. 4. Infeksi traktus genitalia superfisial (uretritis) umumnya menghasilkan titer antibodi mikro-IF berkisar antara 1:8 hingga 1:256, tetapi jarang lebih tinggi. 5. Pada pria UNG yang awalnya seronegatif, tetapi kemudian terdapat antibodi IgG terhadap Chlamydia, 60% memiliki titer 1:8 dan 1:32, sedangkan 40% antara 1:64 dan 1:2. 6. Saat ini terdapat metode otomatis untuk mendeteksi DNA atau RNA C.Trachomatis yang diamplifikasi. Dua metode yang paling banyak digunakan adalah ligase chain reaction (LCR) dan polymerase chain reaction (PCR). 7. Metode yang lainnya adalah transcription-mediated amplification (TMA). Penegakan diagnosis uretritis didasarkan pada tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut: 1. 2. Discharge purulen atau mukopurulen. Pengecatan gram pada sekresi uretra menunjukkan adanya >5 leukosit per lapang pandang. Pengecatan Gram merupakan tes diagnostik yang umum digunakan untuk mengevaluasi uretritis. Pemeriksaan ini cukup sensitif dan spesifik untuk menentukan adanya uretritis dan ada tidaknya infeksi gonococcal. Infeksi gonococcal ditegakkan jika ditemukan diplococcus intraseluler pada leukosit.

14

3.

Tes

leukosit

esterase

pada

pancaran

urin

pertama

yang

menunjukkan hasil positif atau pemeriksaan mikroskopis pancaran urin pertama menunjukkan 10 leukosit per lapang pandang besar. II.7 Diagnosa Banding Gonore Gonore merupakan penyakit menular seksual yang umum terjadi dan disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, menyebabkan perubahan pada mukosa dan epitel transisional. Neiserria gonorrhoeae merupakan kuman kokus gram negatif, berukuran 0,6 sampai 1,5 m, berbentuk diplokokus seperti biji kopi dengan sisi yang datar berhadap-hadapan.10

Gambar 2.9 Kuman Neiserria gonorrhoeae14 Gonococci menyerang membran selaput lendir dari saluran genitourinaria, mata, rectum dan tenggorokan, menghasilkan nanah yang akut yang mengarah ke invaginasi jaringan, hal yang diikuti dengan inflamasi kronis dan fibrosis. Pada pria, biasanya terjadi peradangan uretra (uretritis), nanah berwarna kuning dan kental, disertai rasa sakit ketika kencing. Gambaran klinis pada laki-laki, sekali kontak dengan wanita yang terinfeksi, 25% akan terkena uretritis gonore dan 85% berupa uretritis yang akut. Setelah masa tunas yang berlangsung antara 2-10 hari, penderita mengeluh nyeri dan panas pada waktu kencing yang kemudian diikuti keluarnya nanah kental berwarna kuning kehijauan. Pada keadaan ini umumnya penderita tetap merasa sehat, hanya kadang-kadang dapat diikuti gejala konstitusi ringan. Sebanyak 10% pada laki-laki dapat memberikan gejala yang sangat ringan atau tanpa gejala klinis sama sekali pada saat diagnosis, tetapi hal ini sebenarnya merupakan stadium presimtomatik dari

15

gonore, oleh karena waktu inkubasi pada laki-laki bisa lebih panjang (1-47 hari dengan rata-rata 8,3 hari) dari laporan sebelumnya. Bila keadaan ini tidak segera diobati, maka dalam beberapa hari sampai beberapa minggu maka sering menimbulkan komplikasi lokal berupa epididymitis, seminal vesiculitis dan prostatitis, yang didahului oleh gejala klinis yang lebih berat yaitu sakit waktu kencing, frekuensi kencing meningkat, dan keluarnya tetes darah pada akhir kencing.6,3

Gambar 2.10 Gonore pada pria bermanifestasi dengan adanya secret purulen keluar dari uretra11 Pada wanita biasanya asimtomatis. Gejala uretritis ringan atau bahkan tidak ada, karena uretra pada wanita selain pendek, juga kontak pertama pada cervix sehingga gejala yang menonjol berupa cervicitis dengan keluhan berupa keputihan. Karena gejala keputihan biasanya ringan, seringkali disamarkan dengan penyebab keputihan fisiologis lain, sehingga tidak merangsang penderita untuk berobat. Dengan demikian wanita seringkali menjadi carrier dan akan menjadi sumber penularan yang tersembunyi. Pada kasus-kasus yang simtomatis dengan keluhan keputihan harus dibedakan dengan penyebab keputihan yang lain seperti trichomoniasis, vaginosis, candidiasis maupun uretritis non gonore yang lain. Pada wanita, infeksi primer tejadi di endocerviks dan menyebar kearah uretra dan vagina, meningkatkan sekresi cairan yang mukopurulen. Ini dapat berkembang ke tuba uterine, menyebabkan salpingitis, fibrosis dan obliterasi tuba. Ketidak suburan ( infertilitas ) terjadi pada 20% wanita dengan salpingitis karena gonococci. 16

Pada bayi, ophtalmia neonatorum yang disebabkan oleh gonococci, disebut juga gonoblenorhea, yaitu suatu infeksi mata pada bayi yang baru lahir yang didapat selama bayi berada dalam saluran lahir yang terinfeksi. Conjungtivitis inisial dengan cepat dapat terjadi dan bila tidak diobati dapat menimbulkan kebutaan. Untuk mencegah ophtalmia neonatorum ini, pemberian tetracycline atau erythromycin ke dalam kantung conjungtiva dari bayi yang baru lahir banyak dilakukan. Beberapa macam pemeriksaan laboratorium untuk deteksi Neisseria gonorrheae : 1. Pemeriksaan langsung dengan pewarnaan gram. Tampak kuman kokus berpasang-pasangan terletak di dalam dan di luar sel darah putih (polimorfonuklear). Pemeriksaan ini berguna terutama pada kasus gonore yang bersifat simtomatis. 2. Pembiakan dengan pembenihan Thayer Martin, akan tampak koloni berwarna putih keabuan, mengkilap dan cembung. Pembiakan dengan media kultur ini sangat perlu terutama pada kasus-kasus yang bersifat asimtomatis. 3. Enzyme immunoassay. Merupakan cara deteksi antigen gonokokus dari sekret genital, namun sensitivitasnya masih lebih rendah dari metode kultur. 4. Polimerase Chain Reaction (PCR). Identifikasi gonokokus dengan PCR saat ini telah banyak digunakan di beberapa negara maju, dengan banyak sensitivitas dan spesifitas yang tinggi, bahkan dapat digunakan dari sampel urine. Penyulit uretritis bisa terjadi apabila tidak secepatnya mendapat pengobatan atau telah mendapatkan yang kurang adekuat. Penyulit yang terjadi dapat bersifat lokal, ekstra genital dan disseminated.11 Penyulit lokal pada laki-laki, yaitu: tysonitis, cystitis, vesiculitis, parauretritis, cowperitis, deferenitis, littritis, prostatitis, epidydimitis, infertile. Sedangkan pada wanita: skenitis, bartholinitis, cystitis, salpingitis, proctitis, PID, infertilitas.

17

Penyulit ekstra genital: orofaringitis dan konjungtivitis. Penyulit disseminated: arthritis, myocarditis, endocarditis, pericarditis, dan meningitis. Terapi uretritis gonore tanpa komplikasi (dosis tunggal) : o Golongan Cephalosporin : Cefixime 400 mg per oral atau Ceftriaxone 250 mg im o Golongan Quinolone : Ofloxacin 400 mg per oral atau Ciprofloxacin 500 mg per oral o Spectinomycin : 2 gram im o Kanamycin : 2 gram im Terapi uretritis gonore dengan komplikasi : o Ciprofloxacin : 500 mg po per hari selama 5 hari o Ofloxacin : 400 mg po per hari selama 5 hari o Ceftriaxone : 250 mg im per hari selama 3 hari o Spectinomycin : 2 gram im per hari selama 3 hari o Kanamycin : 2 gram im per hari selama 3 hari Penjelasan pada pasien dengan baik dan benar sangat berpengaruh pada keberhasilan pengobatan dan pencegahan karena gonore dapat menular kembali dan dapat terjadi komplikasi apabila tidak diobati secara tuntas. Tidak ada cara pencegahan terbaik kecuali menghindari kontak seksual dengan pasangan yang beresiko.1,3 II.8 Perbedaan Uretritis Gonorhea Dan Non-Gonorhea Tanda dan gejala Uretritis Gonococcal (UG) dan Uretritis NonGonococcal (UNG) pada dasarnya adalah sama, namun berbeda pada derajat keparahan gejala yang timbul. Kedua uretritis baik gonococcal maupun nongonococcal menyebabkan adanya lendir, dysuria, dan gatal pada uretra. Lendir yang sangat banyak, dan purulen lebih sering pada gonorrhea, sedangkan pada kondisi UNG, lendir yang dihasilkan lebih sedikit dan mukoid. Pada UNG, lendir sering hanya muncul pada pagi hari, atau hanya terlihat seperti krusta yang melekat di meatus atau terlihat seperti bercak pada pakaian dalam. frekuensi, hematuria, dan urgensi sering terjadi pada kedua jenis infeksi. Masa inkubasi jauh lebih pendek pada infeksi gonorrhea, yaitu 18

dalam 2-7 hari, sedangkan pada UNG, gejala muncul dalam 1-5 minggu setelah infeksi, dengan masa inkubasi rata-rata 2-3 minggu.3,6 Pada penelitian yang dilakukan oleh Kreiger yang membandingkan manifestasi klinis uretritis gonococcal, chlamydial, dan trichomonal. Hanya 55% pria dengan trichomoniasis yang mengalami lendir uretra, dibandingkan pada infeksi Chlamydia 82%, dan 93% pada gonorrhea. Lendir yang dihasilkan pada infeksi N. gonorrhea, 82% berjumlah sangat banyak dan purulen. Berbeda dengan infeksi Chlamydia dan Trichomonas dengan sedikit lendir berwarna jernih atau mukoid.3,6 Tabel 2.1 Perbedaan Uretritis Gonore dan Non-Gonore
PERBEDAAN Discharge Waktu keluar discharge GONORE Muncul terus-menerus NON GONORE Sering hanya muncul pada pagi hari, atau hanya terlihat seperti krusta yang melekat di meatus atau terlihat seperti bercak pada pakaian dalam Masa inkubasi Muncul gejala Penyebab 2-7 hari Cepat muncul dalam 2-5 hari Neisseria gonorrhea Rata-rata 2-3 minggu Muncul dalam 1-5 minggu setelah infeksi Non spesifik - Bakteri : Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Haemophylus vaginalis, dan Mycoplasma genitalium. - Viral : Herpes simpleks, Adenovirus. - Parasit : Trichomonas vaginalis. Mikroskopis Diplococcus intra/ ekstrasel (+) Sesuai penyebabnya Sangat banyak dan purulen Lebih sedikit dan mukoid

19

II.9 Penatalaksanaan II.9.1 Medikamentosa Pengobatan harus diberikan segera setelah diagnosis UNG ditegakkan tanpa menunggu hasil tes Chlamydia dan kultur N. gonorrhoea. Azitromisin dan doksisiklin memiliki efektivitas tinggi terhadap uretritis karena infeksi Chlamydia, demikian pula dengan M. genitalium yang berespon sangat baik terhadap azitromisin. Regimen yang direkomendasikan adalah azitromisin 1 gr per oral dosis tunggal atau doksisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari. Azitromisin merupakan golongan makrolid dengan aktivitas lebih rendah terhadap kuman gram positif tetapi lebih aktif terhadap kuman gram negatif. Azitromisin diindikasikan untuk infeksi klamidia daerah genital tanpa komplikasi.1,3 Doksisiklin adalah golongan tetrasiklin yang berspektrum luas dan merupakan pilihan untuk infeksi yang disebabkan Chlamydia (trakoma, psitakosis, salpingitis, uretritis, dan limfogranuloma venereum). Regimen alternatif yaitu eritromisin 500 mg diberikan dua kali sehari selama 14 hari atau ofloksasin 200 mg diberikan dua kali sehari atau 400 mg diberi sekali sehari selama 7 hari. Eritromisin memiliki spektrum antibakteri yang hampir sama dengan penisilin, sehingga obat ini digunakan sebagai alternatif penisilin. Eritromisin bekerja aktif terhadap Chlamydia dan Micoplasma. Ofloksasin merupakan golongan kuinolon yang bekerja dengan menghambat DNA gyrase sehingga sintesis DNA kuman terganggu. Ofloksasin digunakan untuk infeksi saluran kemih, saluran nafas bawah, gonore, uretritis, dan servisitis non gonokokkus. Untuk pasien dengan UNG persisten/rekuren terapi yang diberikan berupa metronidazol 2 gr per oral dosis tunggal atau tinidazol 2 gr per oral dosis tunggal atau azitromisin 1 gr per oral dosis tunggal. Penyebab UNG persisten/ rekuren adalah multifaktorial. M. Genitalium terlibat dalam 20-40% kasus dan terapi UNG tidak selalu mengeradikasi kuman ini. Karena kemungkinan risiko resistensi pada dosis

20

tunggal azitromisin, para ahli merekomendasikan pemberian azitromisin selama 5 hari untuk terapi M. genitalium. Metronidazol merupakan antimikroba dengan aktivitas sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Spektrum antiprotozoanya mencakup Trichomonas vaginalis, vaginosis bakterial (terutama Gardnerella vaginalis). Pasien dengan infeksi Chlamydia harus dimonitor selama 2 minggu. Pemberian informasi kepada pasangan, pencegahan hubungan seksual sementara serta penyelesaian terapi dengan benar harus diperiksa. Dalam hal ini pasangan maupun semua orang yang memiliki kontak seksual langsung dengan penderita harus diidentifikasi dan diberikan saran untuk mendapat terapi serupa.1,3,6

Gambar 2.11 Algoritma Penatalaksanaan Uretritis1 21

Gambar 2.12 Algoritma penatalaksanaan urethritis non gonore yang gagal/kambuh.1 II.9.2 Edukasi Pasien dianjurkan untuk menjauhkan diri dari hubungan seksual atau melakukan hubungan seksual monogami dengan mitra yang tidak terinfeksi. Penggunaan kondom lateks pada pria, jika digunakan secara konsisten dan benar, efektif dalam mengurangi infeksi menular seksual.3

22

II.10 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus UNG antara lain : 1. Epididimitis akut biasanya unilateral dan setiap epididimitis biasanya disertai vas deferentitis. Keadaan yang mempermudah timbulnya epidimitis adalah trauma pada uretra posterior yang disebabkan oleh salah pengelolaan pengobatan atau kelalaian pasien sendiri. Epididimitis dan tali spermatika membengkak dan terasa panas, juga testis, sehingga menyerupai hidrokel sekunder. Pada penekanan teraba nyeri sekali. Bila mengenai kedua epididimis dapat mengakibatkan sterilitas. 2. 3. 4. Striktur uretra atau penyempitan pada lumen uretra, insidennya rendah pada penderita yang mendapat pengobatan antibiotik untuk gonore. Proktitis, terutama pada pria homoseks. Keluhan penderita sedikit tetapi dapat ditemukan cairan mukus dari rektum dan tanda-tanda iritasi. Servisitis. Dapat asimptomatik, kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada punggung bawah. Pada pemeriksaan, serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. 5. 6. 7. Endometriosis. Chlamydia dapat ditemukan pada aspirat endometrial pada kasus endometriosis dengan atau tanpa tanda-tanda salfingitis. Salfingitis. Peradangan pada salping yang banyak disebabkan oleh C. trachomatis. Perihepatitis. Chlamydia dapat meluas dari serviks melalui endometrium ke tuba dan kemudian ke diafragma kanan. Beberapa penyebaran menghasilkan perihepatitis. Parenkim hati tidak diserang sehingga tes fungsi hati biasanya normal. 8. Reiter syndrome, dikenal juga sebagai artritis reaktif, adalah kumpulan dari tiga gejala yaitu konjungtivitis, uretritis, dan arthritis. Terjadi setelah sebuah infeksi khususnya infeksi pada saluran urogenital atau gastrointestinal. Patofisiologinya belum diketahui, tetapi faktor infeksi dan imun kemungkinan terlibat.1,3

23

II.11 Prognosis Kadang-kadang tanpa pengobatan, penyakit lambat laun berkurang dan akhirnya sembuh sendiri (50-70% dalam waktu kurang lebih 3 bulan). Setelah pengobatan 10% penderita akan mengalami eksaserbasi/ rekurens.3

24

BAB IV PENUTUP IV.1 KESIMPULAN Uretritis merupakan kondisi inflamasi yang terjadi pada uretra yang dapat disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi dengan manifestasi discharge, disuria, atau gatal pada ujung uretra. Uretritis diklasifikasikankan menjadi Uretritis Gonococcal dan Uretritis Non-gonococcal (disebut pula uretritis non spesifik). Etiologi dari uretritis non gonococcal dapat disebabkan oleh bakteri (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Haemophylus vaginalis, Mycoplasma genitalium), viral (Herpes simpleks, Adenovirus), parasit (Trichomonas vaginalis). Gejala timbul biasanya setelah 1-3 minggu kontak seksual dan umumnya tidak seberat gonorhe. Gejalanya berupa disuria ringan, perasaan tidak enak di uretra, sering kencing dan keluarnya duh tubuh jernih mukoid. Penegakan diagnosis uretritis didasarkan pada tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium yaitu : discharge purulen atau mukopurulen, pengecatan gram pada sekresi uretra menunjukkan adanya >5 leukosit per lapang pandang dan tes leukosit esterase pada pancaran urin pertama yang menunjukkan hasil positif atau pemeriksaan mikroskopis pancaran urin pertama menunjukkan 10 leukosit per lapang pandang besar. Pengobatan harus diberikan segera setelah diagnosis UNG ditegakkan tanpa menunggu hasil tes Chlamydia dan kultur N. gonorrhoea. Regimen yang direkomendasikan adalah azitromisin 1 gr per oral dosis tunggal atau doksisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari. Pasangan seksual juga harus mendapat terapi serupa. Pasien dianjurkan untuk menjauhkan diri dari hubungan seksual atau melakukan hubungan seksual monogami dengan mitra yang tidak terinfeksi.

25

Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus UNG antara lain : epididimitis akut, striktur uretra, proktitis, servisitis endometriosis, salfingitis, dan perihepatitis, serta Reiter syndrome.

Prognosis kadang tanpa pengobatan, penyakit akhirnya sembuh sendiri dalam waktu 3 bulan dan dapat mengalami eksaserbasi/ rekurens.

IV.2 SARAN Pengobatan harus diberikan dengan segera, tepat dan adekuat pada kasus uretritis baik kasus uretritis gonorhea maupun non-gonorhea untuk mencegah komplikasi dan rekurensi dari penyakit. Pengobatan harus dilakukan pada pasien dan pasangan seksual pasien, sehingga tidak terjadi kekambuhan. Pasien dianjurkan untuk menjauhkan diri dari hubungan seksual atau melakukan hubungan seksual monogami dengan mitra yang tidak terinfeksi. Penggunaan kondom lateks pada pria, jika digunakan secara konsisten dan benar, efektif dalam mengurangi infeksi menular seksual.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Anderson B, Joshua B, Brenda et all. Non Gonococcal Uretrhritis in Standards for the Management and Evaluation of STI: The Blue Book. Alberta Health Service; 2010.p.85-73. 2. World Health Orgnization. International statistical Classification of Disease and related Health problem. Volume 1. Geneva:WHO. 2001. 3. Djuanda A., dkk. Infeksi Genital Non Spesifik: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia; 2008.p.366-364. 4. Gray Henry, et al. Anatomy Urethra in Male : Grays Anatomy of Human Body4th Edition. Churchil Livingstone: Elsevier;2000. p. 117-116. 5. Jensen JS. Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and other sexually transmitted diseases. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology; 2004; 18:1-11. 6. Murtiastutik D, dkk. Infeksi Genital Non Spesifik: Penyakit Kulit & Kelamin Edisi 2. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan UNAIR;2007.p.318-315. 7. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TRH, Garland SM, Hopkins CA, Moss LM, et al. Etiologies of Nongonococcal Urethritis: Bacteria, Viruses, and the Association with Orogenital Exposure. The Journal of Infectious Diseases 2006;(193):336-45. 8. Martin D. Urethritis in Males. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Poit P, Wasserheit JN, Corey L, et al., editors. Sexually Transmitted Disesases. 4 ed. New York: McGraw Hill Medical; 2008. p. 1107-26.

27

9. Horner P, Thomas B, Gilroy CB, et al. Role of Mycoplasma genitalium andUreaplasma urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin.Infect Dis 2001;32:9951003. 10. Malik SR, Amin, S Anwar Al . Uretritis Non Gonore .Dalam Amiruddin MD,editor,Penyakit Menular Seksual.Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2004.p.65-85 11. Public Health Agency of Canada. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2008.p.113-109. 12. Keane FE, Thomas BJ, Whitaker L, et al. An association between nongonococcalurethritis and bacterial vaginosis and the implications for patientsand their sexual partners. Genitourin Med 1997;73:3737. 13. Yoshida T, Deguchi T, Ito M, et al. Quantitative detection of Mycoplasmagenitalium from first-pass urine of men with urethritis and asymptomatic men by real-time PCR. J Clin Microbiol 2002;40:14515. 14. Landis SJ, Stewart IO, Chernesky MA, et al. Value of the gram-staine urethral smear in the management of men with urethritis. Sex Transm Dis1988;15:7884. 15. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 2004; 80(4):289-293. 16. Schwebke JR, Hook EW, III. High rates of Trichomonas vaginalis among men attending a sexually transmitted diseases clinic: implications for screening and urethritis management. Journal of Infectious Diseases 2003; 188(3):465-468.

28