Captulo

Inter-relao: Ortodontia, DTM e Ocluso

Ertty Silva Glaydson Ribeiro Srgio Pinho

Introduo e Reviso de Literatura

Os inmeros avanos tcnico-cientficos ocorridos recentemente na rea odontolgica muito contriburam para fortalecer os meios diagnsticos e de tratamento nas suas vrias especialidades. Contudo, a rea da Ocluso e suas desordens permanecem ainda em um terreno de estudo extremamente rido e controverso.1-3 Alm da complexidade dos fatores relacionados ao Sistema Estomatogntico, fatores como discrepncias conceituais, divergncias de nomenclatura, controvrsias quanto etiologia e pesquisas cientficas com diferenas na metodologia de estudo concorrem para que haja maior dificuldade na definio de protocolos para o diagnstico e tratamento das Desordens Temporomandibulares (DTMs).4-6 O conhecimento da fisiologia dos movimentos e posies mandibulares fundamental para o bom desempenho de qualquer especialidade da Odontologia.7 Os conceitos de Relao Cntrica (RC), Mxima Intercuspidao Habitual (MIH), Ocluso Cntrica (OC), Dimenso Vertical de Repouso (DVR), Dimenso Vertical de Ocluso (DVO) e Espao Funcional Livre (EFL) so fundamentais para o bom entendimento do funcionamento da ocluso e das DTMs. A Dimenso Vertical de Repouso (DVR) pode ser definida como a altura facial num estado de equilbrio esttico dos tecidos musculares faciais e

temporomandibulares mantida pelo tnus muscular atravs dos ligamentos articulares. A DVO a altura facial definida pelo contato interdentrio, em especial dos dentes posteriores. A diferena entre a DVR e a DVO o Espao Funcional Livre (EFL), dimenso extremamente importante na definio do equilbrio das vrias funes bucais. Inmeros autores relatam que h grande variabilidade na dimenso do EFL entre diferentes pacientes, havendo inclusive variaes em um mesmo indivduo.8-10 O termo Desordens Temporomandibulares refere-se ao conjunto de alteraes mais freqentemente caracterizadas por dor na rea pr-auricular, na ATM ou nos msculos da mastigao; desvios ou limitaes durante os movimentos mandibulares, alm de sons/rudos nas ATMs durante a funo mandibular.11 Alguns fatores clnicos associados incluem dor resultante de funo ou da palpao dos msculos da mastigao e a relao oclusal esttica e dinmica fora dos padres normais.12 Existe consenso de que a etiologia das DTMs multifatorial. Entretanto, tem sido muito debatido sobre quais fatores so ou no importantes no desenvolvimento destas. Alguns tipos de m ocluso tm sido freqentemente citadas como contribuintes no desenvolvimento das DTMs,13 com a ressalva de que a literatura tem mostrado resultados contraditrios. Apesar das controvrsias, inegvel a proximidade de correlao entre m ocluso e hiperatividade muscular, parafunes (apertamento dental/bruxismo),
31

32

Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

interferncias oclusais e alteraes intra-articulares, independentemente do limiar de tolerncia do paciente. Dentre os fatores oclusais apontados como contribuintes de quadros de dores de cabea e/ou DTMs, encontra-se a sobremordida anterior,13 definida como um trespasse vertical dos dentes superiores em relao aos inferiores, acima de 4 mm.14,15 Alm disso, frente aos avanos tecnolgicos da Odontologia, pode-se observar aumento crescente no uso de recursos de ltima gerao da imaginologia digital no processo de diagnstico e planejamento dos tratamentos.16-18 Tomografias Computadorizadas (TC) permitem avaliao precisa de detalhes da anatomia esqueltica, tais como: alteraes sseas pequenas,19,20 posies do processo condilar e a forma/dimenso dos componentes da ATM21 sem sobreposio de qualquer outra estrutura.22 De posse de tais informaes, o propsito deste trabalho discutir sobre o uso das tomografias computadorizadas como meio de diagnstico diferencial para o tratamento de sobremordidas anteriores associadas DTM, alm de apresentar um caso tratado ortodonticamente com sucesso e proservado por mais de dois anos sem sinais e/ou sintomas relacionados DTM.

Descrio de Caso Clnico

Paciente A.A., 32 anos e 10 meses de idade, apresentando ao exame clnico inicial uma m ocluso de Classe I com sobremordida anterior e excelente intercuspidao (Figs. 1A a D). Queixava-se de excessivas dores musculares faciais e de cabea h mais de um ano, sem histrico de traumatismo prvio. Anteriormente, esta havia sido atendida por outro profissional e, por orientao deste, fez uso de placa interoclusal (miorrelaxante) por mais de 6 meses, porm, sem melhora da sintomatologia. Vale salientar que, depois, foram iniciados procedimentos de ajuste oclusal por desgastes seletivos, com aumento da intensidade dolorosa, razo pela qual a paciente decidiu reiniciar o tratamento com outro profissional.

Inicialmente, para auxiliar na correo da sobremordida e tratamento da m ocluso, foi planejada a instalao do aparelho Ertty Plat, que constitudo de uma armao metlica fundida soldada s bandas, com apoio oclusal nos pr-molares superiores, alm de uma placa de resina acrlica inserida na regio anterior da armao (Fig. 2). Simultaneamente instalao do Ertty Plat, foi realizada a montagem da aparelhagem ortodntica fixa superior e inferior, seguida de mecnica convencional de alinhamento e nivelamento das arcadas dentrias (Figs. 3A, B, C). O plat proporciona foras verticais intrusivas no segmento ntero-inferior, alm da desocluso dos segmentos posteriores, o que permite um movimento ortodntico mais rpido em funo da ausncia de interferncias oclusais. O uso do Ertty Plat foi planejado tambm com o intuito de possibilitar a descompresso da ATM, proporcionando um tempo de 3 meses e 27 dias para reparao dos tecidos retrodiscais, o que permitiu o alvio imediato das dores da paciente. provvel que o sucesso desta abordagem tenha sido em funo do estabelecimento de uma relao de equilbrio entre as dimenses DVR/DVO/EFL e a ATM. Aps a retirada do Ertty Plat, a correo da relao interarcadas deu-se por meio do uso de elsticos de Classe II aliados a um arco-base com fora intrusiva na regio ntero-inferior, como forma de manuteno da nova DVO construda (Figs. 4A, B, C). Com o caso finalizado, procedeu-se remoo da aparelhagem completa e, clinicamente, constatada a correo da sobremordida e uma nova DVO (Figs. 5A a D). Ao final de um tratamento ortodntico de apenas 9 meses, exames tomogrficos da ATM, em cortes sagitais e com ocluso em mxima intercuspidao, mostraram cndilos direito e esquerdo relativamente bem centralizados nas respectivas fossas mandibulares do osso temporal (Figs. 6A, B). Aps um perodo de conteno de 2 anos, 2 meses e 28 dias, observa-se a estabilidade da relao condilar obtida, alm da ausncia de qualquer sintomatologia associada DTM (Figs. 7A, B).

Inter-relao: Ortodontia, DTM e Ocluso

33

Fig. 1A Fig. 1 Fotos iniciais. A Fotografia extrabucal frontal inicial; B Fotografia intrabucal frontal inicial; C Fotografia intrabucal lateral direita inicial; D Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial. Fig. 2 Aparelho Ertty Plat instalado.

Fig. 1B

Fig. 1C

Fig. 1D

Fig. 2

Fig. 3A

Fig. 3B

Fig. 3C

Fig. 3 Fotos intrabucais com o Ertty Plat instalado. Observar aumento temporrio do espao funcional livre em B e C. A Fotografia intrabucal frontal; B Fotografia intrabucal lateral direita; C Fotografia intrabucal lateral esquerda.

Fig. 4A

Fig. 4B

Fig. 4C

Fig. 4 Fotos intrabucais com o Ertty Plat removido. A Fotografia intrabucal frontal; B Fotografia intrabucal lateral direita; C Fotografia intrabucal lateral esquerda.

34

Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares

Fig. 5A

Fig. 5B

Fig. 5 Fotos finais. A Fotografia extrabucal frontal final; B Fotografia intrabucal frontal final; C Fotografia intrabucal lateral direita final; D Fotografia intrabucal lateral esquerda final.

Fig. 5C

Fig. 5D

Fig. 6 Tomografias das ATMs imediatamente aps a remoo da aparelhagem ortodntica. A Lado direito; B Lado esquerdo (Imagens tomogrficas reais, enviadas pelo autor).

Fig. 6A

Fig. 6B

Fig. 7 Tomografias das ATMs 2 anos, 2 meses e 28 dias aps a remoo da aparelhagem ortodntica. A Lado direito; B Lado esquerdo (Imagens tomogrficas reais, enviadas pelo autor).

Fig. 7A

Fig. 7B

Inter-relao: Ortodontia, DTM e Ocluso

35

Discusso
A sobremordida est constantemente presente na clnica ortodntica e representa um desafio em termos de diagnstico e, principalmente, de tratamento.23 provvel que um caso clnico semelhante ao descrito neste trabalho levaria uma boa parcela de ortodontistas e professores a contra-indicar um tratamento ortodntico em funo de uma relao de Classe I j estabelecida. Entretanto, o que fazer para ajudar um paciente com um padro de sobremordida como esse e apresentando histrico de DTM? Talvez uma conduta racional do ortodontista seria estabelecer o diagnstico correto da etiologia da sobremordida para que, posteriormente, pudesse ser realizada a prescrio da mecanoterapia a ser empregada. Isto implicaria na reduo de movimentos dentrios indesejveis, do custo biolgico para o paciente e da diminuio do tempo de tratamento. Seguindo estes princpios, o tratamento da referida paciente foi planejado com o uso do aparelho Ertty Plat, que proporciona o contato oclusal apenas dos quatros incisivos inferiores, a instalao do aparelho fixo inferior sem interferncias, a desocluso total dos dentes posteriores, alm do aumento temporrio do espao funcional livre. Esta condio possibilita uma remodelao ssea vertical (ROV) dos segmentos posteriores inferiores e aplicao adequada da biomecnica. Alm disso, como vantagens, o aparelho elimina a bscula anterior, contatos prematuros nos incisivos superiores, traumatismo da papila incisiva (no apresenta suporte em cima da mucosa) e quebras. Embora haja diversos artigos que versem sobre as abordagens teraputicas da sobremordida,23-28 o que se observa a existncia de diferentes protocolos clnicos entre as diversas escolas de Ortodontia, sem haver uma unanimidade entre elas. O uso da TC como meio de diagnstico diferencial da relao cndilo-fossa da ATM possibilita uma nova abordagem clnica no diagnstico e tratamento das sobremordidas em casos de pacientes com DTM. Autores demonstraram que a TC da ATM proporciona uma descrio detalhada das estruturas sseas, mostrando ainda que existe total concordncia entre as imagens e os achados cirrgicos.29 Trabalhos prvios tambm utilizaram a TC como ferramenta de diagnstico da relao da ATM com determinadas ms ocluses.16,17 A importncia deste novo recurso da imaginologia no tratamento de ms ocluses pode

ser observada em relatos de casos clnicos que confirmaram os resultados da abordagem clnica atravs da TC, como o caso do presente estudo e do relato de Vitral e colaboradores.18 Embora a m ocluso seja freqentemente citada como um dos fatores contribuintes no desenvolvimento das DTMs,13 a influncia da ocluso na morfologia articular ainda no completamente compreendida.17 Mesmo sabendo que a ocluso no pode ser considerada o fator mais importante no desenvolvimento das DTMs,30,31 alguns fatores de risco oclusais tm sido associados DTM, dentre eles a sobremordida.13

Consideraes Finais
Trabalhos de pesquisa bem elaborados e com acompanhamento longitudinal so necessrios para o maior esclarecimento acerca deste tema to complexo. Todavia, estudos clnicos esto sendo conduzidos pelos presentes autores no sentido de tentar estabelecer uma nova abordagem clnica de pacientes ortodnticos com desordens internas da ATM.

Referncias
Santos Jr. J. Ocluso Princpios e Conceitos. 2.ed. So Paulo: Ed. Santos; 1987. 2. Ash MM, Ramfjord SP, Schmidseder J. Ocluso. 1.ed. So Paulo: Santos; 1998. 3. American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain Guide lines for assessments, diagnosis and management. Chicago (IL): Quintessence; 1996. 4. Laskin DM. Etiology of the pain dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 1969; 79:147-153. 5. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e ocluso. 4.ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2000. 6. Riolo ML, Brandt D, Tenhave JR. Associations between occlusal characteristics and signs and symptons of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92:467-77. 7. Cardoso AC. Ocluso Para voc e para mim. 1.ed. So Paulo: Santos; 2003. 8. Niswonger ME. The rest position of the mandible and centric relation. J Am Dent Assoc 1934; 21(8):157-62. 9. Posselt U. Physiology of occlusion and rehabilitation. Oxford (UK): Blackwell Scientific Publications; 1969. 10. Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion. 3.ed. Philadelphia: WB Saunders; 1983. 11. McNeill C, Mohl ND, Rugh JD, Tanaka TT. Temporomandibular disorders: diagnosis, management, education, and research. J Am Dent Assoc 1990; 120:253-63. 12. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Howard J, Truelove E, et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs 1.

36

Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990 Mar; 120:27381. Lambourne C, Lampasso J, Buchanan Jr WC, Dunford R, McCall W. Malocclusion as a risk factor in the etiology of headaches in children and adolescents. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 132:754-61. Graber TM, Vanarsdall RL. Ortodontia Princpios e Tcnicas Atuais. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. Ceylan I, Erz B. The effects of overbite on the maxillary and mandibular morphology. Angle Orthod 2001; 71: 110-15. Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in class II division 1 subdivision patients: Condylar symmetry. Am J Orthod Den tofac Orthop 2002; 121:369-75. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR, Oliveira RSMF, Tanaka OM. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with class II division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa relationship. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126:48-52. Vitral RWF, Fraga MR, Oliveira RSMF, Vitral JCA. Temporomandibular joint alterations after correction of a unilateral posterior crossbite in a mixed-dentition patient: A.computed tomography study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 132:395-99. Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging. Radio logy 1989; 170: 297-307. Larheim TA, Bjornland T, Smith HJ, Aspestrand F, Kolbenstvedt A. Imaging temporomandibular joint abnormalities in patients with rheumatic disease. Comparison with surgical observations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73:494-501. De Bont L, Van Der Kuijl B, Stegenga B, Vencken L, Boering G. Computed tomography in differential diagnosis of temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22:200-9. Cohen HR, Ross S, Gordon RE, Deutsch A. Computed tomography in TMJ diagnosis. J Clin Orthod 1985; 19: 659-62. Pinto AS. Que recursos mecnicos o Sr. utilizaria na correo da sobremordida profunda onde a intruso dos incisivos necessria? R Clin Ortodon Dental Press 2004; 3:8-19. Burstone CR. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977; 72:1-22. Parker CD, Nanda RS, Currier F. Skeletal and dental changes associated with the treatment of deep bite malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 107:382-93. Munoz A. Correction of a class II deep overbite skeletal and asymmetric malocclusion in an adult patient. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005; 127:611-17. Hellsing E. Increased overbite and craniomandibular disorders A clinical approach. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98:516-22. Almeida MR, Vieira GM, Guimares Jr. CH, Neto MA, Nanda R. Emprego racional da biomecnica em ortodontia: arcos inteligentes. R Clin Ortodon Dental Press 2006; 11:122-156. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint. Morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995; 24:37-45. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain 1995; 9:73-90. Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 1993; 72:968-79.

13.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

14. 15. 16.

17.

18.

29.

19. 20.

30. 31.

21.