Tinjauan Pustaka

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBAL

Oleh Erna Yulida Ririn Setianingrum Mohammad Fariz Irzal Rakhmadhani Riza Adi Saputra Puga Sharaz Wangi I1A009008 I1A009015 I1A009019 I1A009020 I1A009028 I1A009032

Pembimbing

dr. Muhammad Shiddiq, Sp.KFR

Bagian/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik FK Unlam-RSUD Ulin Banjarmasin

Juni, 2013 STATUS PENDERITA

I.

DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Alamat MRS No. RMK Status : Ny. RL (869896) : Perempuan : 52 tahun : Indonesia : Banjar : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Jl. Tanjung berkat RT.07 RW.02 Teluk dalam : 15 September 2012 : 86-98-96 : Jamkesmas

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : nyeri punggung bawah Perjalanan Penyakit :

Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak 20 hari yang lalu. Nyeri terasa setelah pasien bangun dari posisi duduk di ayunan depan rumah. Nyeri terasa dipunggung bawah dan menjalar sampai ke bokong. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau berdiri dan hilang pada saat pasien tidur. Keesokan harinya pasien dibawa ke RSUD Ulin dan dirawat selama 5 hari. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan CT Scan Lumbal Spine. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan gambaran adanya kelainan pada tulang belakang dan penderita di konsulkan ke dokter bagian saraf. Namun karena pasien merasa tidak ada perubahan dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang kerumah sebelum diperiksa oleh dokter spesialis saraf. Tanggal 31 Mei pasien dibawa ke Instalasi Rawat Darurat Medik RSUD Ulin karena keluhan nyeri belakangnya bertambah hebat. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. Riwayat panas, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan disangkal penderita. Riwayat jatuh terduduk juga disangkal penderita. BAK normal tapi pasien sudah 10 hari tidak BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) , DM (-), Serupa (-)

Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit hipertensi pada keluarga . Stroke tidak ada. Ada riwayat diabetes melitus.

Keadaan Psikososial dan pekerjaan : Pasien tinggal bersama dengan suami dan ketiga orang anaknya. Pekerjaan ibu rumah tangga.

STATUS INTERNUS SINGKAT Keadaan Umum : Keadaan sakit Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher : - Mata - Leher - Hidung - Telinga Thoraks - Pulmo : I Pa : Simetris : Fremitus vokal simetris : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik : JVP meningkat (-/-), pembesaran KGB (-/-) : mimisan (-) : berdengung (-/-) : tampak sakit sedang : 4-5-6 : 100/70 mmHg : 84 kali /menit : 20 kali/menit : 36,5 oC

Per A - Cor Abdomen

: sonor : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-).

: S1S2 tunggal :I A Pa Pe : Tampak datar, retraksi (-) : Bising usus (+) normal : Hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani

Ekstremitas

: edema ka/ki(-/-), parese ka/ki (-/-), akral hangat

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek Proses berpikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor

: Normal : baik : sesuai dengan usia : baik : baik : normoaktif

V.

NEUROLOGIS A. Kesan Umum: Kesadaran Pembicaraan : GCS 4 5 6 : Disartri Monoton (-) (-)

Scanning Afasia : Motorik Sensorik Anomik Kepala : Besar Asimetris Sikap Paksa Torticolis Muka : Mask/topeng Miophatik Fullmoon : Normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

(-)

(-) (-) (-)

B. Pemeriksaan Khusus : 1. Rangsangan Selaput Otak Kaku Tengkuk Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II : (-) : (-)/(-) : (+)/(+) : (-)/(-) : (-)/(-)

2. Saraf Otak Kanan N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Visus Yojana Penglihatan Funduskopi (-) (-) (-) Kanan normal normal tdl (-) (-) (-) Kiri normal normal tdl Kiri

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke Nasal : normal normal normal normal normal (-) (-) normal normal normal normal normal (-) (+) tengah Kiri tengah

Temporal : Atas Bawah : :

Temporal bawah : Eksopthalmus :

Celah mata (Ptosis) : Pupil

Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi

bulat 3 mm isokor (+) (+) (+) (+)

bulat 3 mm isokor (+) (+) (+) (+)

N. Trigeminus Kanan Cabang Motorik Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang Sensorik I. N. Oftalmicus normal normal normal (+) (+) menurun menurun menurun (+) (+) normal normal normal normal normal normal Kiri

II. N. Maxillaris III. N. Mandibularis Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil

N. Facialis Waktu Diam

Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial

Sama tinggi Sama tinggi Sama tinggi Sama tinggi

Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata Hyperakusis : sama tinggi : +/+ : normal : normal : normal : tdl : (-)

N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo Nystagmus : (-) : (-)

Tinitus aureum : (-) (-) Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks muntah Refleks palatum mole : normal : (+) : (+) : bicara jelas (+) : normal : normal : di tengah : normal : S1 S2 tunggal : (+) normal

N. Accesorius Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala (+) (+) Kiri (+) (+)

N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi Kekuatan lidah menekan pada bagian : di tengah : di tengah : (-) : kurang kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) 3. Sistem Motorik Kekuatan Otot 5 5 5 5

: (-/-)

Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Palpasi Otot : Nyeri Kontraktur Konsistensi :+ ::::-

Tonus Otot : Kanan Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen -

Lengan Kiri Kanan -

Tungkai Kiri -

Gerakan Involunter

10

Tremor :

Waktu Istirahat Waktu bergerak

: -/: -/-

Chorea Athetose Balismus

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: tdl

Torsion spasme Fasikulasi Myoklonik Koordinasi

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik Rasa eksteroceptik Nyeri superficial Suhu Raba ringan : : : Lengan N/N N/N N/N Tungkai N/N N/ N N/ N Tubuh N/N N/N N/N

Rasa propioceptik Rasa getar Rasa tekan Nyeri tekan Rasa gerak/posisi : : : : tdl N/N N/N N/N tdl N/ N N/ N N/ N tdl N/N N/N

Rasa enteroceptik

11

Referred pain

:N

Rasa Kombinasi Stereognosis Barognosis Graphesthesi Two point tactil discrimination Sensory extinction Loss of body image :N :N :N :N : (-) : (-)

Fungsi Luhur Apraxia Alexia Agraphia Fingerosesthesia Membedakan kanan dan kiri Acalculia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

5.

Refleks-refleks Refleks kullit Refleks dinding perut Refleks cremaster Refleks interscapularis : tdl : tdl

12

Refleks gluteal Refleks anal

: tdl : tdl

Refleks Tendon Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles : ++ / ++ : ++ / ++ : ++ / ++ : ++ / ++

Refleks Patologis Tungkai Lengan Refleks Hoffman Tromer Reflaks Leri Reflaks Meyer : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) Refleks Babinsky Refleks Chaddock Refleks Rossolimo Refleks Gordon Refleks Schaefer Refleks Mendel Bacterew Refleks Stransky Refleks Gonda : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Refleks Primitif Graps refleks : (-)

13

Snout refleks Sucking refleks Palmomental

: (-) : (-) : (-)/(-)

6. Susunan Saraf Otonom - Miksi - Defekasi : normal (+) : konstipasi (-),

- Sekresi keringat : normal - Salivasi : normal

- Gangguan tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ++ daerah L5-S1,2

Gerakan Servikal Vertebra : - Fleksi - Ekstensi - Lateral deviation - Rotasi : tdl : tdl : tdl : tdl

14

- Gerak Tubuh Rangsangan Spinal - Lasegue (+) - Bragard (+) - Sicard (+) - Patrick (+) - Kontra Patrick (+) Keterangan : -

: tdl

Tde : Tidak dapat dievaluasi Sde : Sulit dievaluasi Tdl : tidak dilakukan N : normal

8. Pemeriksaan Tambahan - Hasil laboratorium tanggal 15 September 2012 DARAH RUTIN Hasil Parameter Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV 10,3 9,4 3,84 33,1 404 12,7 Perempuan 14,0-18,0 g/dl 4,0-10,5 Ribu/ul 4,5-6,0 juta/ul 40-50% 150-450 ribu/ul 11.5-14.7% Nilai Normal

15

MCV MCH MCHC GDS SGOT SGPT Creatinin Ureum Natrium Kalium Klorida

86,2 26,8 31,1 101 27 U/L 44 U/L 42 mg/dl 0,7 mg/dl 145,1 4,3 109,7

80,0-97,0 fL 27.0-32.0 pg 32,0-38,0 % <200 8-38U/L 8-41 U/L 0,7-1,2 mg/dl 10-45 mg/dl 135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l 95-120 mmol/l

Foto lumbosacral AP/LAT:

Spondilosis deformans Lumbal spine 3-4-5 Gambaran Protrusio disc / HNP pada potongan disc L5-S1 bagian Medial Lateral dengan pembengkakan lig. Flavum dan penyempitan Canalis spinalis.

RESUME 1. ANAMNESIS Perempuan, 52 tahun, keluhan utama nyeri hilang timbul pada punggung bawah kanan, menjalar sampai ke bokong. Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak 20 hari yang lalu. Nyeri terasa setelah pasien bangun dari

16

posisi duduk di ayunan depan rumah. Nyeri terasa dipunggung bawah dan menjalar sampai ke bokong. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau berdiri dan hilang pada saat pasien tidur. Keluhan semakin memberat. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. BAK normal tapi pasien sudah 10 hari tidak BAB.

2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher : komposmentis :456 : 100/70 mmHg : 84 kali/menit : 20 kali/menit : 36,5 o C : Tidak ada peningkatan JVP, pembesaran KGB (-/-) Thorax Abdomen Ekstremitas : Tidak ada kelainan : Tidak teraba massa, bising usus normal : Tidak ada edema dan ada parese ekstremitas tungkai bawah kiri Status psikiatri Status Neurologis Kesadaran : GCS 4-5-6 : dbn

17

- Pupil

: pupil bulat, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Meningeal sign: kaku kuduk (-), Brudzinski I & II (-) Motorik : 5 5 Sensorik 5 5

: N N N N

Tonus

:N N

N N ++ ++ ++ ++ KPR APR ++ + + ++ ++ BHR + + + + + +

Refleks fisiologis : BPR TPR

Refleks patologis ANS CV

Babinsky (-)/(-), Chaddock (-)/(-), H/T (-)/(-)

: Inkontinensia uri (-), inkontinensia alvi (-) : Dalam batas normal

Rangsangan Spinal Lasegue (+) Bragard (+) Sicard (+) Patrick (+) Kontra Patrick (+)

3. DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis etiologis Diagnosis topis : Low Back Pain : Hernia Nukleus Pulposus (HNP) : Regio L5-S1

18

Diagnosis Banding

: LBP et causa Spondilitis TB

Lab: Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit RDW-CV 10,3 11,7 3,84 33,1 12,6 14,0-18,0 g/dl 4,0-10,5 Ribu/ul 4,5-6,0 juta/ul 40-50% 11.5-14.7%

4. PENATALAKSANAAN Terapi umum: 1. Menjaga jalan nafas dan pemberian oksigen. 2. Monitoring tingkat kesadaran, tekanan darah, irama jantung, temperatur, glukosa darah, saturasi oksigen, dan status hidrasi. 3. Pemberian nutrisi dan pengaturan konsistensi diet yang aman dalam proses menelan. 4. Perubahan posisi untuk mencegah kontraktur, nyeri, dekubitus, dan komplikasi respiratori. Terapi Medikamentosa 1.Lyrica 3x 75 mg 2. Fitbon 1x1 3. Na Diclofenac 2x50mg

19

4. Amlodipine 5mg 1-0-0 5. Diazepam 2mg 3x1/2 6. Ranitidine 2x150mg

Rehabilitasi Medik Problem Rehabilitasi Medis 1. Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9) 2. Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur) 3. Kecemasan yang dialami penderita karena merasa sakitnya tidak ada perubahan bahkan menganggap penyakitnya ini adalah guna-guna dari orang. Penanganan Rehabilitasi Medis 1. Fisioterapi Problem : Program: Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9) Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio L5-S1. 2. Okupasi Terapi Problem : - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9) - Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur) Program: - Proper back mechanism untuk AKS (latihan cara duduk, cara tidur, dan cara berdiri yang benar).

20

3. Ortotik Prostetik Problem: - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9) - Gangguan AKS(sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur) Program: Orthose). - Rencana penggunaan korset LSO (Lumbo Sacral

4. Psikologis Problem : - Pasien memiliki motivasi berobat yang baik. - Pasien menganggap penyakitnya tersebut merupakan kiriman dari orang jahat. - Pasien tidak ada masalah baik dengan anggota keluarga lain, dengan masyarakat maupun dengan lingkungan. Program: - Memberikan dukungan mental kepada penderita. - Memberikan bimbingan konseling kepada penderita. - Meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tersebut karena sebab medis dan bukan merupakan hal-hal yang gaib.

5. Sosial medik Problem : - Biaya berobat ditanggung sendiri (Umum). -Penderita seorang pedagang, biaya sehari-hari cukup. - Masih menggunakan WC duduk.

21

Program:

- Home visit - MenggantiWC jongkok dengan WC duduk.

6. Home programs -Menghindari mengangkat bebanyang berat. - Back exercise - Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar) * Cara Berdiri : Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar. Bila ingin mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi tekuklah pada lutut. * Cara Duduk : Busa jangan terlalu lunak. Punggung kursi mempunyai kostur bentuk S, seperti kostur tulang punggung. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi. *Cara Tidur : Tidur ditempat tidur yang memiliki alas yang keras dan rata.

22

Anjuran : Sebaiknya Pasien memperbanyak makan buah dan sayur atau makanan yang memiliki kandungan serat yang tinggi untuk memperlancar BAB nya.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Functionam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

23

PEMBAHASAN

Nyeri punggung bawah(NPB)/ Low Back Pain(LBP) adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang. Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani. Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bidpedal sehingga walaupun etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh maupun selama pergerakan tubuh. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-

24

lain.Banyak klasifikasi LBP yang dapat ditemukan dalam literatur namun tidak ada yang benar-benar memuaskan. Sangat beragamnya klasifikasi ini

menunjukkan betapa banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan LBP. Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel. Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebratalis lumbal (L)5-sacrum(S)1 atau L4L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik kira-kira dalam waktu 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa dan pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat beban berat.

Definisi Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan low back pain (LBP) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak yang terjadi di daerah punggung bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian belakang dan samping luar, umumnya merupakan masalah yang terjadi karena gangguan pada otot bagian belakang. Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga seringkali pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien harus beristirahat. LBP termasuk

25

salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan sakroiliaka yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab, kadang-kadang disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang sehariharinya melakukan kegiatan mengangkat, memindahkan, mendorong atau menarik benda berat. HNP adalah suatu keadaan dimana keluarnya sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral dan menekan radiks spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Degenerasi diskus dan herniasi diskus intervetebra merupakan kelainan yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas rangkap, yaitu untuk artikulasi (memberikan fleksibilitas kepada tulang belakang dan sebagai peredam kejut (shock absorber). Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu : 1. Anulus Fibrosus, terbagimenjadi 3 lapis : Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring). Lapisandalam terdiri dari jaringan fibrokartilagenus. Daerah Transisi.

2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan

26

mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secara asimetris aksibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus. Etiologi

Etiologi low back pain (LBP) dapat dihubungkandengan hal-hal sebagai berikut :

1. Proses Degeneratif

Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, spondilolistesis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrate lumbosakralis dapat terjadi pada korpusvertebrae berikut arkus dan prosessusartikularis serta ligamenta yangmenghubungkan bagian-bagian ruas tulangbelakang satu dengan yang lain. Dulu proses inidikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapikini dinamakan spondilosis. Perubahandegeneratif ini juga dapat menyerang annulus fibrosis diskus intervertebralis yang bilatersobek dapat disusul dengan protusio diskusintervertebralis yang akhirnya menimbulkanhernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulangbelakang lain yang sering dilanda prosesdegeneratif ini adalah kartilago artikularis yangdikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

27

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu arthritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggotagerak terkena secara serentak atau selisihbeberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnyapegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo,terutama kaum wanita, seringkali disebabkanoleh osteoporosis.Sakit bersifat pegal, tajamatau radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar.Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung artipatologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapatmembangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aortaterminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah

28

didiagnosa

sebagai

HNP.

Gejalanya

disebut

sindrom

Lerichie.

Nyeri

dapatmenjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti

osteoma, penyakit Paget,

osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atautumor ganas yang primer seperti myeloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batasbatas anatomis.

Etiologi dari HNP sendiri adalah: Degenerasi diskus intervertebralis.

29

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi. Trauma berat atau terjatuh. Mengangkat atau menarik benda berat.

Faktoresiko : 1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma sebelumnya 2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

PATOFISIOLOGI

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah: 1) Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. 3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. 4) Sequestration atau Sequestered Disc: nukleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu padaspinal canal.

30

Gambar 1. 4 langkah terjadinya HNP

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang olehberbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme

31

nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga prosespenyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnyaberbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan.Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf.Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuaidengan etiologinya masing-masing sepertibeberapa contoh dibawah ini : 1. LBP akibat sikap yang salah Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yangpanas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas.Pemeriksaan fisik menunjukkan ototototparaspinal agak spastik di daerah lumbal,namun motalitas tulang belakang bagianlumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksidan hiperekstensi dapat

32

menimbulkan perasaantidak enak.Lordosis yang menonjol.Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik,dan refleks pada tendon.Foto rontgen lumbosakral tidakmemperlihatkan kelainan yang relevan. 2. Pada Herniasi Diskus Lumbal Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan,bersifat tumpul atau terasa tidak enak, seringintermiten, wala kadang onsetnya mendadakdan

berat.Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahantenaga serta mengedan, batuk atau bersin.Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidakterkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.Sering terdapat spasme refleks otot-ototparavertebrata yang menyebabkan nyerisehingga membuat pasien tidak dapat berdiritegak secara penuh.Setelah periode tertentu timbul skiatika atauiskialgia. 3. LBP pada Spondilosis Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yangdisebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeribiasanya kurang menonjol pada spondilisis.Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerahistribusi radiks yang terkena.Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex.Terjadi pembentukan osteofit pada bagiansentral dari korpus vertebra yang menekanmedula spinalis.Kauda ekuina dapat terkena kompresi padadaerah lumbal bila terdapat stenosis kanallumbal. 4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis Terdapat gejala klasik tuberkulosis sepertipenurunan berat badan, keringat malam,demam subfebris, kakeksia.Gejala ini seringtidak menonjol.Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyerivertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.Gejala dan tanda kompresi radiks atau medulla spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat

33

absesdingin)Onset penyakit dapat gradual atau mendadak(akibat kolaps vertebra dan kifosis)Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dadaatau perut, diikuti paraparesis yang lambat launmakin memberat, spastisitas, klonus,hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral.Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketoktulang vertebra.Penekanan mulai dari bagian anterior sehinggagejala klinis yang muncul terutama gangguanmotorik. 5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.Tidak hilang dengan istirahat dan tidakdiperberat oleh gerakan.Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasangerakan di sendi sakrolumbal dan seluruhtulang belakang lumbal.Laju endap darah meninggi.Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa. LBP Pada HNP Manifestasi klinis yang timbul pada HNP tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.Masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.

34

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisamenyebar sepanjang saraf sciatic menuju kaki.Sciatica terjadi sekitar 5% pada orangIschialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokongsampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lainkontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atauadanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yangdiringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Diagnosis Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan radiologis. a. Anamnesa Dalam menegakkan diagnosa perludiperhatikan hal hal seperti derajat nyeri,stadium penyakit, lokasi nyeri dan faktormekanik, derajat disfungsi, faktor resiko danpekerjaan, ada tidaknya trauma dan hasilpemeriksaan penunjang. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma? Dimana

35

letak nyeri? (sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam? Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido? Gambaran klinis Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas.Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya. b. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara berjalan seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa duduk lama. Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas, kifosis, gibus. 2. Palpasi

36

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebra). Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 3. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. 3. Pemeriksaan refleks Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh HNP maka reflex tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang 4. Tes-tes a. Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri

37

pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. c. Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae 90o dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. e. Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam posisi fleksi sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan, maka di situ akan terasa nyeri. f. Bragards sign. Bragards sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan pada pergelangan kaki. Jika nyeri (+) atau bertambah maka Bragards sign (+). g. Sicards sign. Sicards sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR +

38

(nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan ibu jari kaki tersebut. Jika nyeri (+) atau bertambah maka sicards sign (+). h. Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler. i. Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya.

Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis banding yang lain.

Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan.Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.2 Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa

39

otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan.Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya negatif.Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : tidak spesifik Urine rutin : tidak spesifik Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi darihernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untukmenentukan tingkat protrusi diskus. MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalisatau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam halmengevaluasi gangguan radiks saraf. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal ataumemperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrate dan pembentukan osteofit. EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

40

Penatalaksanaan Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP.Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi. Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah: 1. Perawatan non-farmakologis. Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. 2. Perawatan farmakologi Pemberian obat analgesic Obat-obatan NSAID Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) Penenang minor atau major bila diperlukan.

3. Pembedahan Discectomy : Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.

41

Laminotomy : Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.

Laminectomy:Membuang keseluruhan lamina.

4. Perubahan gaya hidup Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. Menurunkan berat badan

Program Rehabilitasi Medik a. Medikamentosa Analgetik Transquilizer Neuroroborantia

b. Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi Terapi panas seperti : Infra red/hot packs Diatermi : MWD, SWD, USD Terapi listrik : TENS Traksi

Okupasi Terapi Latihan AKS Proper Body Mechanism Latihan dengan aktivitas

42

Ostetis Prostetis Pemakaian korset LSO (Lumbal Sacral Orthose). Fungsinya untuk mengontrol postur spinal, mengurangi nyeri, mencegah cedera lebih lanjut, menghindarkan gerakan yang berbahaya bagi spinal. Psikolog Mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit, untuk meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya. Evaluasi : - Gaya hidup penderita sebelum sakit - Respons penderita terhadap stress sehari-hari - Respons penderita terhadap penyakit Petugas Sosial Medik Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi menghadapi masalah social yang mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan penyakit dan penyembuhan. Prognosis Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah. Pencegahan

43

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Santoso B. Tatalaksana rehabilitasi medik nyeri spasme otot. Dalam: Panduan dan Makalah Kongres Nasional IV Perhimpunan Dokter Rehabilitasi Medik Indonesia, Jakarta, 1998. 2. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA.Perdossi, 2001:145-167. 3. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In:Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed., Ed. Goetz CG. Philadelphia: Saunders 2003; 583-600. 4. Harsono. Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis Edisi pertama. Yogyakarta: UGM Press, 1999; 201-201. 5. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004)Available from: URLhttp://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm. 6. McGregor AH, Hugghes SPF. The evaluation of the surgical management of nerve rootcompression in patients with low back pain. Part 1: The assesment of outcome. Spine 2002: 27:1465-1470.

45