Da Saude Das Mulheres, Crianças

Fundamentos do Cuidado na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos
U N I DA D E
sta unidade focaliza os componentes fundamentais da sade das mulheres durante seu ciclo de vida. Os tpicos abordados so relevantes para as mulheres de todas as idades e estgios da vida. No sculo XXI, os provedores de cuidado sade neces-
sitam ensinar s mulheres como suas escolhas podem inuenciar o prprio bem-estar e o de suas famlias. Os enfermeiros devem estabelecer parcerias com as clientes para delinear as metas e planejar as estratgias que maximizaro a sade, preveniro a doena e administraro quaisquer problemas da maneira mais ecaz possvel.
Enquanto os antigos paradigmas para a sade da mulher concentravam-se principalmente no cuidado durante ou entre as gestaes, esta unidade reete a losoa atual de promoo da otimizao da sade da mulher da adolescncia ao nal da vida. A seo inicia com uma estrutura para o atual cuidado na sade materna, do recm-nascido e das mulheres que contextualiza o assunto abordado ao longo do livro. Depois, o foco passa para a promoo de sade e a nutrio, incluindo as modicaes que podem ser necessrias de acordo com o estgio da vida, as variveis socioculturais e outros fatores. A seguir, so abordadas as alteraes mdicas comuns e de sade mental, juntamente com estratgias relevantes de cuidado. A Unidade 1 termina com captulos sobre dois tpicos relevantes para todos os estgios da vida da mulher: (1) sexualidade e reproduo e (2) famlia.
CAPTULO
Filosofia e Estrutura para a Sade Reprodutiva e Sexual das Mulheres

Susan A. Orshan
Georgia, de 22 anos, uma mulher hispnica que foi trazida clnica por uma tia mais velha chamada Esperanza. Georgia tem apresentado dor no baixo ventre e irregularidades menstruais durante os ltimos meses. Esperanza diz: Tenho lhe pedido que procure o mdico, mas ela diz que tem vergonha. Georgia recusa-se a dizer qualquer coisa se a tia no deixar o local. Elaine, de 45 anos, tem trs lhos e trabalha durante meio turno como auxiliar em um escritrio. Ela desenvolveu hipertenso e seu nvel de glicose sangunea est elevado. O enfermeiro discute a necessidade de mudanas no estilo de vida e prescreve medicamentos para que ela mantenha seus problemas sob controle. Elaine movimenta os olhos e diz: Tentarei manter a dieta e o exerccio, mas no sei como vamos conseguir adquirir os medicamentos. Meu trabalho no oferece nenhum seguro de sade, e o plano do meu marido no muito bom. Essas mulheres so exemplos de uma ampla gama de experincias encontradas no mbito da enfermagem de sade da mulher. Tanto as clientes quanto os enfermeiros tm histrias que provocam e circunstncias que formam suas atitudes e sentimentos sobre a sade, a reproduo, a maternidade e o envelhecimento. Voc aprender mais sobre essas teorias medida que o captulo avana. Por enquanto, preciso considerar os seguintes pontos:
Como a idade, a etnia, a paternidade/maternidade, a situao socioeconmica, a fertilidade, a doena e os relacionamentos familiares formam as experincias de sade da mulher? Quais os aspectos da situao de Elaine que poderiam preocupar menos se ela tivesse uma cobertura adequada do seguro de sade? Quais as implicaes para a famlia se Georgia apresentar um problema grave de sade? Quais os aspectos atuais reetidos nessas histrias? Como os enfermeiros podem proporcionar s clientes respostas baseadas na tica, demonstrando ateno e preocupao?
32 Susan A. Orshan O B J E T I VO S D O A P R E N D I Z A D O
Ao concluir este captulo, o leitor dever ser capaz de:
Discutir as mudanas demogrcas e sociopolticas durante as ltimas dcadas que inuenciaram o cuidado sade das mulheres. Examinar as ramicaes da falta de acesso ateno sade para as mulheres e as crianas sem seguro nos Estados Unidos. Explorar a signicao do pensamento crtico na enfermagem, particularmente em relao abordagem das preocupaes sexuais e reprodutivas das mulheres. Discutir o papel da tica e da tomada de deciso tica da enfermagem na sade das mulheres. Avaliar o signicado do consentimento informado na prtica e na pesquisa. Identicar os procedimentos e os problemas para os quais necessrio o consentimento informado ao trabalhar com mulheres. Explorar o papel da enfermagem na pesquisa de sade das mulheres. Avaliar a signicado da prtica baseada em evidncias na enfermagem e no cuidado da sade das mulheres.
PA L AV R A S - C H AV E
Consentimento informado Cuidado de sade baseado em evidncias Morbidade materna Mortalidade materna Pensamento crtico Prtica baseada em evidncias Prtica baseada na tica Taxa de fertilidade Tomada de deciso baseada em evidncias
o incio do novo milnio, existem novas realidades a serem experimentadas e mltiplos potenciais a serem realizados. A nica constante que a mudana inevitvel e contnua. Para entender melhor para onde vo a sade das mulheres e a enfermagem materna e do recm-nascido, necessrio reconhecer onde essas reas estiveram e onde esto agora. Este captulo discute os aspectos atuais que afetam a sade da mulher e o cuidado de enfermagem. Examina o contexto fundamental dentro do qual o atendimento de sade das mulheres proporcionado hoje e os importantes aspectos que, atualmente, inuenciam a prtica e as interaes. Os tpicos discutidos tm implicaes e esto conectados ao contedo encontrado ao longo deste livro e em seus suplementos. Muitos dos assuntos mencionados aqui so descritos em detalhes em outros captulos.
PARADIGMAS EM TRANSFORMAO E CONTEXTO ATUAL

CITAO 1.1
Lembro-me, quando criana, de minha me dizendo que no estava bem. Apenas depois que eu mesma menstruei que entendi que ela usava essa terminologia referindo-se menstruao. Mulher de 44 anos, descendente de poloneses e russos
Quando o sculo XX comeou, a maioria das famlias norte-americanas era nuclear. Os homens e as mulheres nas famlias e nas comunidades geralmente aderiam aos papis especcos ao seu gnero, e era normal o grande envolvimento com os membros da famlia estendida, com duas ou mais geraes vivendo na mesma casa ou prximas umas das outras. A perspectiva dominante, nos Estados Unidos, era a do homem branco cristo. As mulheres no tinham o direito ao voto, os contraceptivos no eram facilmente disponveis, o aborto era ilegal e as leis proibam alguns tipos de relaes sexuais no heterossexuais. (Algumas dessas leis permacem vigentes em alguns Estados.) O mundo est mudando. Os prximos pargrafos demonstram as enormes modicaes ocorridas nos ltimos cem anos. As pessoas podem concordar ou discordar sobre se essas mudanas foram para melhor ou para pior. O que todos aceitar que o entendimento da realidade das mulheres de hoje e de suas famlias possibilitar que enfermeiros e outros prossionais de sade ajudem melhor suas clientes a atingirem as metas de ateno sade.
Mudanas nas estruturas e nos relacionamentos familiares

No incio do sculo XXI, muitas famlias, nos Estados Unidos e no Canad, so encabeadas por casais heterossexuais casados; no entanto, a porcentagem de famlias tradicionais est diminuin-
Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos
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do, de 40% em 1970 para 23% em 2003 (U.S. Census Bureau, 2004) (Fig.1.1). Durante o mesmo perodo, as famlias cheadas por mes solteiras aumentaram de 12 para 26%; as cheadas por pais solteiros passaram de 1 para 6% (U. S. Census Bureau, 2004). O aumento nas famlias de pais e mes solteiros no est relacionado com a gestao na adolescncia, a qual, na realidade, diminuiu durante esse perodo, mas pode estar associado com o divrcio, os casamentos tardios ou ambos (U. S. Census Bureau, 2004). Ainda que muitas publicaes relativas reproduo e fertilidade estejam disponveis a partir do U. S. Census Bureau, nenhuma informao especca ao desenvolvimento familiar e reproduo de lsbicas est disponvel atualmente; essa informao afetaria os achados estatsticos. Em termos de papis dos gneros, as opes para os homens e as mulheres so muito mais diversicadas do que eram h cem anos, embora esses potenciais nem sempre sejam atualizados. As classes de mame e eu evoluram para classes de mame, papai, vov, vov e/ou bab e eu. Entre 1967 e 2001, a porcentagem de mulheres, nos casamentos heterossexuais, que era a nica fonte de renda da famlia quase triplicou (de 1,7 para
4,8%), e o nmero de famlias em que o marido e a mulher trabalhavam fora de casa aumentou de 43,6% em 1967 para 59,3% em 2001, com 24,1% das esposas ganhando mais do que seus maridos (Bureau of Labor Statistics, 2004). Mais pais esto assumindo as responsabilidades de cuidadores de seus lhos pequenos, com 26% dos pais responsveis pelos cuidados de seus lhos abaixo de 15 anos, enquanto a me das crianas trabalha fora de casa, e 20% dos pais relatando serem os cuidadores primrios de um pr-escolar, embora as duas porcentagens sejam mais baixas do que eram nos anos 1990 (Overturf Johnson, 2005). Seja qual for a situao de provedora do salrio, no entanto, as mulheres continuam a desempenhar a maioria das tarefas domsticas e as responsabilidades dirigidas famlia (Casper e Bianchi, 2002). Alm das mudanas na estrutura da famlia tradicional, o nmero de casais com lhos tem diminudo, tanto nos Estados Unidos quanto no Canad. Em 1981, 55% de todas as famlias no Canad eram consideradas tradicionais ou seja, dois adultos (casados ou vivendo juntos) com lhos (Statistics Canada, 2002). Em 2001, esse tipo de grupo familiar representava apenas 44% das famlias canadenses (Statistics Canada, 2002). Ver Captulo 7.
A B
FIGURA 1.1 As noes do que constitui uma famlia continuam a mudar. As famlias podem ser formadas de pais do mesmo sexo (A), de pais solteiros (B), de avs (C) ou de casais heterossexuais morando juntos sem serem casados (D).
34 Susan A. Orshan
As geraes anteriores de lhos tendiam a permanecer com seus pais (e possivelmente com os avs) em casa at casarem, com relativamente pouca idade, iniciando uma famlia prpria. Um nmero cada vez maior de pessoas em torno dos 20 anos, contudo, ainda no saiu de casa ou voltou para casa aps viver independentemente na universidade ou em outras circunstncias (Statistics Canada, 2002). Quarenta e um por cento dos adultos em torno dos 20 anos esto vivendo com sua famlia de origem no Canad, com 33% dos homens e 28% das mulheres voltando para casa aps terem sido independentes (Statistics Canada, 2002) As residncias multigeracionais podem variar de acordo com a localizao geogrca, a disponibilidade de habitao e a prevalncia entre os novos imigrantes (Fields, 2004). Naturalmente, para as famlias que no residem em uma nica casa, uma srie de dispositivos de comunicao recentemente desenvolvidos dos celulares aos vdeofones pode ajud-los a permanecer em contato.
O enfermeiro tenta analisar a situao de Elaine em mais detalhes. Recentemente iniciei neste trabalho, agora que meu lho mais novo est no Ensino Mdio. Voltar ao trabalho aumentou meu nvel de estresse, embora esteja necessitando de dinheiro extra. Estamos comprando mais refeies fora porque no tenho tempo de planejar as refeies e cozinhar. Sei que tenho que me cuidar melhor e pedir ajuda, mas meu marido nunca fez muita coisa em casa. Que sugestes o enfermeiro pode oferecer para ajudar Elaine a manejar melhor a dinmica de seu estilo de vida a m de melhorar sua sade?
Recordar o caso de Georgia, a mulher de 22 anos que vem clnica com a tia. O enfermeiro descobre que Georgia recentemente mudou-se para junto da av e de Esperanza, depois de um curto perodo vivendo em seu prprio apartamento. Sua me morreu e ela no v o pai h 15 anos. Que inuncias essas circunstncias podem ter sobre o estado de sade de Georgia e sua capacidade de cuidar-se adequadamente?
Mudanas nas influncias socioculturais

A Amrica do Norte no mais dominada principalmente pela viso do homem branco cristo. A diversidade est aumentando de todas as formas. O atendimento de sade tornou-se cada vez mais sensvel s necessidades de muitos grupos e indivduos diferentes que chegam Amrica do Norte procurando melhores oportunidades e s necessidades das pessoas que moram na regio h mais tempo do que as da cultura dominante. Muitas mudanas ainda so requeridas, entretanto, para que seja obtido o acesso ao atendimento de sade igual para todos. As transformaes demogrcas recentes reetem a crescente diversidade das populaes. Durante os anos 1990, novas chegadas aos Estados Unidos atingiram 12 milhes de pessoas, um nmero que excedeu a maior onda anterior de imigrao, no incio de 1900. A imigrao atual tem sido principalmente de pessoas vindas da sia, da Amrica Latina e de pases do Oriente Mdio. Sua integrao no somente modicou os componentes gerais das sociedades americana e canadense, mas tambm inuenciou o que ambas as sociedades consideram como orientaes de minorias. Uma mudana signicativa na demograa dos Estados Unidos a importncia crescente dos hispano-americanos. Durante os prximos 50 anos, o nmero de hispano-americanos provavelmente mais do que dobrar, enquanto o de americanos brancos deve diminuir em cerca de 25% e o de afro-americanos deve permanecer quase o mesmo. Com base nessas tendncias, em 2050 os hispano-americanos ultrapassaro os afro-americanos como o segundo maior grupo cultural nos Estados Unidos. Alm disso, o nmero de americanos brancos ser semelhante combinao de todas as populaes minoritrias. Essas mudanas so importantes, no apenas devido a sua inuncia sobre as percepes da cultura tpica americana ou canadense, mas tambm por causa dos seus efeitos sobre os indicadores de sade e a sade nacional em geral. Por exemplo, atualmente, as taxas de mortalidade infantil so mais altas para as crianas afro-ame-
A forma da famlia estendida tambm foi modicada. Nos Estados Unidos, 3,7% de todas as famlias tm mais de duas geraes vivendo na mesma casa (Fields, 2004). A manifestao mais comum (65%) da famlia de mltiplas geraes consiste de pais, lhos e netos vivendo sob o mesmo teto, enquanto 2% das residncias multigeracionais podem conter pais, pais dos pais, lhos e lhos dos lhos (Fig. 1.2).
FIGURA 1.2 Nas residncias multigeracionais, trs ou mais geraes vivem juntas sob o mesmo teto.
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ricanas, hispano-americanas e americanas nativas do que para as crianas brancas (Fig.1.3) As taxas de mortalidade materna so quatro vezes mais altas para as mulheres dos grupos minoritrios do que para as brancas (Keefe, 2003). Se os atuais grupos minoritrios continuarem a crescer nas taxas esperadas e persistirem essas disparidades de sade, a sade nacional em geral ainda car mais comprometida e maiores indicadores de vrias doenas ocasionaro mais problemas econmicos e sociais.
CITAO 1.2
Como parte de nossa prtica clnica na maternidade anterior graduao, sempre z com que meus alunos cassem um dia no Planejamento Familiar, na clnica de aborto ou na de contraceptivos. Um ano, tivemos que, literalmente, passar sobre as pessoas deitadas na calada em frente porta. Isso realmente mostrou para os alunos a controvrsia em torno desses assuntos! Instrutor de enfermagem relembrando suas experincias relacionadas com os temas politicamente controversos
Mudanas nos pontos de vista polticos

Politicamente, os temas sexuais e reprodutivos passaram por vrias modicaes. Ao contrrio do ano 1900, os contraceptivos agora esto disponveis para quem os desejar, embora nem todos os tipos de contracepo sejam acessveis aos que os desejam (ver Cap. 8). Os abortos voluntrios so atualmente considerados legais nos Estados Unidos e no Canad, mas o acesso a um prestador de servio de aborto varia segundo a regio em ambos os pases. Os prossionais treinados esto cando menos comuns, e os disponveis costumam ser ameaados sicamente pelas pessoas que no apoiam o aborto (Health Canada, 2004d). Ver o Captulo 9 para uma discusso mais completa. Ainda que a homossexualidade no seja aceita no mundo todo, o casamento entre pessoas do mesmo sexo est sendo debatido em muitos locais. Em alguns deles, essas unies foram legalmente sancionadas.
SISTEMAS DE ATENO SADE NA AMRICA DO NORTE

As perspectivas sobre a proviso de atendimento de sade variam muito em todo o mundo. Na maioria dos pases industrializados, essas perspectivas residem sobretudo em duas categorias: (1) atendimento patrocinado pelo Governo que acessvel a todos os cidados, independentemente de sua capacidade de pagar por ele, e (2) atendimento proporcionado com base na capacidade individual de pagar pelos servios de cada consumidor. Essa dicotomia de abordagem representada por dois sistemas diversos encontrados na Amrica do Norte. O sistema de atendimento sade canadense nanciado pelo Governo e baseado na crena de que todos os canadenses devem ter acesso
15 13,9
10
9,6 8,6 8,2 7,0 5,8 5,7 5,4
Taxas*
4,9 3,7 3,0
0
Negros Havaianos** no hispnicos Nativos PortoTotal dos ameri- riquenhos*** Estados canos** Unidos Brancos Filipinos** Mexicanos*** Japoneses** Cubanos*** Chineses** no hispnicos Raa/Etnia
* Por 1.000 nascidos vivos. ** Pode incluir pessoas de origem hispnica e no hispnica. *** Pessoas de origem hispnica podem ser de qualquer raa.
FIGURA 1.3 Taxas de mortalidade infantil por grupos raciais e tnicos selecionados, Estados Unidos, 2002. (De http://www.cdc.gov.)
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aos servios de atendimento de sade necessrios, com pr-pagamentos (Health Canada, 2005b). Recentemente, no entanto, o Canad est mudando para a adio da privatizao do atendimento de sade ao seu sistema atual. Nos Estados Unidos, o sistema de atendimento de sade visa principalmente aos lucros, com o acesso ao atendimento de alta qualidade relacionado capacidade de pagamento pelos servios. A temtica do acesso e da disponibilidade de pagamento do cuidado signicativo para as mulheres, que, muitas vezes tm que negociar o atendimento, no somente para elas, mas tambm para os lhos, os cnjuges, os pais e outros membros da famlia. Nos Estados Unidos, um nmero signicativo de mulheres no possui cobertura do seguro e, com a nfase atual sobre o controle dos custos do cuidado, os programas de seguro muitas vezes proporcionam apenas uma cobertura limitada, transferindo ao consumidor o encargo do pagamento da medicao, das consultas e do atendimento de acompanhamento. Essas circunstncias podem ser especialmente desaadoras para as mulheres de situao socioeconmica baixa e mdia. As implicaes so preocupantes quando se considera o nmero de mulheres sem seguro ou com pouco seguro, com probabilidade de engravidarem, criarem lhos e exigirem servios que suas famlias simplesmente no podem proporcionar.
QUADRO 1.1
Princpios do Canadian Health Act
Administrao pblica
A administrao e a operao do plano de seguro do atendimento de sade de uma provncia ou territrio devem ser realizadas em base no lucrativa por uma autoridade pblica, respondendo ao Governo provincial ou territorial e sujeita auditoria de sua contabilidade e transaes nanceiras.
Abrangncia
Os planos de seguro de sade das provncias e dos territrios devem cobrir todos os servios clinicamente necessrios (servios segurados hospital, mdico, cirurgio-dentista) e, onde permitido, os servios prestados por outros prossionais de atendimento de sade.
Universalidade
Todas as pessoas seguradas na provncia ou territrio devem ter direito cobertura do seguro de sade pblica em termos e condies uniformes. As provncias e os territrios geralmente exigem que os residentes se registrem nos planos para estabelecer o direito.
Portabilidade
Os residentes que se mudam de uma provncia ou territrio para outro devem continuar a ser cobertos pelos servios de sade segurados pela provncia residencial durante um perodo de espera mnimo, no excedendo trs meses, imposto pela nova provncia ou territrio de residncia. Os residentes temporariamente ausentes de suas provncias ou territrios, ou do pas, tambm devem continuar a ser cobertos pelos servios de seguro de atendimento de sade.
Sistema de ateno sade no Canad

O sistema de ateno sade do Canad baseado na premissa de que todos os residentes elegveis, das vrias provncias e territrios, devem ter um acesso razovel aos servios de atendimento de sade especcos com base pr-paga (2005b). O modelo de atendimento de sade primrio usado como mtodo de fornecimento do atendimento de sade no sistema (Health Canada, 2005a). Conforme denido pela Health Canada (2004b), proporcionar o atendimento de sade primrio inclui reconhecer a centralidade de renda, habitao, educao e ambiente ao prestar servios para a promoo da sade, a preveno da doena ou de leso e o diagnstico e tratamento da doena e da leso. De acordo com o Canadian Health Act, cada provncia ou territrio no Canad deve preencher critrios nacionais especcos para receber os fundos federais, sendo, subsequentemente, responsvel pela administrao e pelo fornecimento do atendimento de sade (Health Canada, 2005b, 2006) (Quadro 1.1). Os canadenses obtm acesso ao sistema de atendimento de sade atravs de um prossional de atendimento de sade ou atravs dos servios telefnicos ou computadorizados (Health Canada, 2005a). No existem cobranas diretas dos servios mdicos necessrios para os canadenses residentes elegveis, incluindo as internaes. A cobertura para servios de atendimento domiciliar, medicamentos prescritos, equipamento mdico teraputico e servios de prossionais de atendimento de sade e outros servios mdicos varia de acordo com a provncia ou o territrio (Health Canada, 2004c, 2005a). Apesar do acesso aparentemente aberto ao atendimento de sade no Canad, tm surgido preocupaes de que o acesso ao atendimento de sade de boa qualidade no to disponvel na realidade quanto na teoria. Para mudar essa situao, foi formalmente desenvolvida uma Estratgia para a Sade da Mulher, para favorecer a capacidade do sistema de atendimento de sade ca-
Acessibilidade
O acesso razovel, por parte das pessoas seguradas, ao hospital necessrio e aos servios mdicos no deve ser atrapalhado por barreiras nanceiras ou outras, como a discriminao baseada em idade, estado de sade ou circunstncias nanceiras. O acesso razovel em termos de disponibilidade fsica de servios mdicos necessrios foi interpretado, pelo Canadian Health Act, como o acesso aos servios de atendimento de sade no local onde os servios so prestados e como os servios estiverem disponveis naquele local.
Health Canada. (2005b). Health Care System. Canada Health Act: overview. Recuperado em 26/03/1006 de http://www.hc-sc.gc.ca.
nadense de satisfazer as necessidades exclusivas das mulheres (Health Canada, 2004a). Integra esse plano o reconhecimento de que as necessidades de atendimento de sade da mulher incluem mais do que apenas a sade reprodutiva, as quais so tanto similares quanto diferentes das necessidades dos homens (Health Canada, 2004a) (Quadro 1.2). Para todos os consumidores de ateno sade, foi desenvolvido um plano de 10 anos para melhorar o acesso ao sistema de atendimento de sade, diminuir o tempo de espera, aumentar o nmero de prossionais de atendimento de sade, proporcionar apoio para os servios baseados no domiclio ou na comunidade, aumentar os programas concentrados na promoo de sade e melhorar a acessibilidade aos medicamentos necessrios (Ofce of the Prime Minister, 2004).
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QUADRO 1.2
Objetivos da estratgia para a sade da mulher da Health Canada
A Estratgia para a Sade da Mulher da Health Canada, uma estrutura integrada para abordar os principais aspectos da sade das mulheres, tem sete atributos principais:
Equilbrio Respeito pela diversidade Igualdade Baseada em evidncias Coerente Multissetorial Incremento
A estratgia tem quatro objetivos com atividades-chave realizadas para satisfaz-los: 1. Garantir que as polticas e os programas estejam comprometidos com as diferenas de sexo e de gnero e com as necessidades de sade das mulheres. O Governo compromete-se em assegurar que toda a legislao e as polticas incluam, onde apropriado, uma anlise do potencial para impactos diferentes sobre as mulheres e os homens. Isso representa o compromisso da Health Canada em fazer negcios de maneira sensvel s necessidades e s preocupaes de sade das mulheres. 2. Aumentar o conhecimento e o entendimento da sade das mulheres e das necessidades de sade das mulheres. Health Canada desempenha um papel signicativo na coleta e na anlise de dados e no apoio de vrios programas e atividades de pesquisa. A estratgia tornar essa pesquisa mais relevante para as preocupaes de sade das mulheres. Os achados sero amplamente compartilhados, baseados em evidncias e em linguagem simples e direta. 3. Apoiar a proviso de servios de sade efetivos para as mulheres. Health Canada apoia os grupos e as jurisdies com responsabilidade direta pelo fornecimento dos servios de sade. O departamento responsvel pela interpretao e pela scalizao do Canada Health Act, cujos princpios constituem a estrutura para o sistema de atendimento de sade pblica nanciado pelo Canad. Alm de fortalecer o conhecimento, o Governo Federal proporciona liderana e apoio para a conscientizao pblica, as prticas de sade e os auxlios educacionais. 4. Promover a boa sade atravs das medidas preventivas e da reduo dos fatores de risco que mais prejudicam a sade das mulheres. Health Canada tem a responsabilidade de alcanar as mulheres antes que adotem estilos de vida ameaadores sade e de auxili-las a evitarem situaes, comportamentos e produtos de alto risco que causem prejuzos sade ou doena.
de no tm garantia de atendimento (American Public Health Association, 2003). Os programas patrocinados pelo Governo esto disponveis para facilitar o acesso ao atendimento de sade s pessoas qualicadas, como as de baixa renda, os idosos ou aqueles no servio militar ativo (Organisation for Economic Cooperation and Development, 2002). Apesar disso, esses programas no cobrem todas as necessidades das pessoas participantes. Mais de 15% da populao dos Estados Unidos no possui seguro de sade (Mills; Bhandoff, 2003). Entre todas as mulheres, as de origem hispnica/latina (38%), americana nativa (30%), afro-americana (23%) e asitica (20%) tm menos probabilidade de possurem seguro do que as brancas (13%) (March of Dimes, 2003). As gestantes tm mais probabilidade de ter cobertura do que todas as mulheres, seja atravs dos seguros privados (71,2 versus 65,9%) ou atravs da Medicaid (18,4% versus 7,6%) (Thorpe, 2001). Entre as gestantes, as mulheres com antecedentes hispnicos/latinos (65,4%) tm menos probabilidade do que as afro-americanas (80,1%) ou as brancas (87,1%) de ter qualquer tipo de cobertura do seguro de sade (Thorpe, 2001). As pessoas sem seguro de sade podem ter a sorte de participar de um programa de atendimento de sade pr-natal que proporcione atendimento independente da capacidade de pagar, mas esses programas no satisfazem as necessidades de todas as mulheres que os exigem. Alm disso, muitas mulheres que necessitam dos programas talvez no sejam capazes de participar devido aos problemas de cuidados com os lhos, incapacidade de sair do trabalho, diculdade em obter ou pagar o transporte ou ao tempo prolongado de espera para a obteno de uma consulta.
O enfermeiro sugere a Elaine que retorne consulta em trs semanas, para o acompanhamento com algumas sugestes de ensino, nova vericao da presso sangunea e avaliao da eccia de algumas intervenes para o manejo do estresse. Elaine parece desanimada: Isso vai custar mais dinheiro. Tenho que garantir que essa consulta seja em um dia de folga no posso faltar ao trabalho!. Como o enfermeiro pode ajud-la com esses problemas?
Sistema de ateno sade nos Estados Unidos

Ao contrrio dos sistemas de sade pblicos do Canad e de muitos outros pases industrializados, o sistema de ateno sade dos Estados Unidos principalmente privado, com acesso ao atendimento de boa qualidade relacionado, em sua maioria, com a capacidade de a pessoa pagar pelos servios. Aquelas que no possuem seguro e no podem pagar pela ateno sa-
Seja qual for a situao do seguro de sade, a maioria das mulheres nos Estados Unidos passam pelo processo de parto dos seus lhos internadas em um estabelecimento hospitalar. Em 1980, a mulher mdia podia antecipar uma estadia hospitalar de 3,8 dias aps o parto. Em 1995, a durao da estadia aps o parto tinha diminudo para 2,1 dias (Dennison; Pokras, 2000). O Newborns and Mothers Health Protection Act de 1996 (NMHPA) foi aprovado para assegurar que as novas mes tivessem o benefcio de, no mnimo, 48 horas de hospitalizao depois do parto vaginal e 96 horas aps a cesariana (Center for Medicare and Medicaid, 2002). Os efeitos do NMHPA variam, no entanto, dependendo do Estado em que o plano existe, do tipo de seguro de ateno sade que a pessoa possui e da crena do prossional de cuidado sade sobre a elegibilidade da me
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para uma alta precoce. Ainda que no sejam um componente da lei, os programas baseados na comunidade foram implementados para facilitar a transio dos pais e de seus recm-nascidos para casa (American Nurses Association, 1997). Esse tipo de programa inovador um exemplo excelente da criatividade dos prossionais de cuidado sade na satisfao das necessidades em transio dos seus clientes. enfermeiros na busca de certos indicadores ou problemas quando trabalham com mulheres de determinadas idades ou grupos tnicos.
Estado nutricional e peso corporal

A maioria das mulheres americanas no tem uma ingesta nutricional saudvel, de acordo com o U.S. Department of Agricultures Food Guide Pyramid (ver Caps. 2 e 3 ). Cerca de 27% das americanas adultas foram identicadas com excesso de peso, enquanto 31,6% foram classicadas como obesas, com o maior ndice de excesso de peso e de obesidade ocorrendo entre aquelas de 65 a 74 anos (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2005, p.46). Quando consideradas de acordo com os grupos tnicos e culturais, as hispnicas apresentavam os mais altos ndices de excesso de peso (32,7%), enquanto as negras tinham o mais alto ndice de obesidade (45,3%). Quando consideradas juntas, as negras tinham a maior probabilidade de estarem com excesso de peso ou obesas (72,6%). importante observar que a obesidade tem sido vinculada com a infertilidade e aumenta os riscos durante a gestao (ver Caps. 10 e 13).
PROMOO DA SADE E ESTATSTICA DE SADE

Os Estados Unidos esto enfrentando muitos problemas no contexto da sade das mulheres. Segundo a edio de 2004 de Making the Grade on Womens Health: A National and State-by-State Report Card, a Nao como um todo, assim como cada Estado, est falhando no atendimento das necessidades de sade das mulheres americanas, como esboado pela Healthy People 2010 (Quadro 1.3). Algumas de suas metas desejadas e o atual progresso em direo a elas esto listados na Tabela 1.1. Na sociedade atual complexa e de ritmo rpido, algumas vezes, parece que a sade est atrasada em relao aos outros aspectos da vida. O papel da enfermagem ajudar os consumidores do atendimento de sade a reconhecerem os efeitos positivos que o ser saudvel pode ter sobre todos os aspectos de suas vidas; outro ajud-los a desenvolver estratgias para melhorar sua sade. Embora o cuidado de enfermagem deva ser individualizado para cada cliente e famlia, importante conhecer as tendncias e os padres da ateno sade e saber onde o potencial do cliente se ajusta ao padro. Esse conhecimento pode ajudar o enfermeiro a auxiliar os clientes na escolha da promoo de sade, a antecipar os desaos potenciais na garantia da satisfao das necessidades de cuidado sade do cliente e a melhorar a experincia geral do cliente e da famlia no sistema de atendimento de sade. Uma forma pela qual a enfermagem pode promover a sade auxiliando os consumidores da ateno em sade a entenderem a importncia da participao em uma srie de comportamentos promotores de sade. Um exemplo ensinar s mulheres como realizar o autoexame mensal das mamas (Fig. 1.4). Algumas atividades de promoo de sade tm efeitos diversos e de grande alcance sobre a qualidade de vida e a sade. Um exemplo excelente promover a realizao e a manuteno da boa sade periodontal (oral). Para as mulheres em idade reprodutiva, a boa sade oral particularmente importante, porque a pesquisa sugere uma relao potencial entre a m sade periodontal e a pr-eclmpsia (Bogess et al., 2003), o parto prematuro e os recm-nascidos com baixo peso ao nascer (Carta et al., 2004; Offenbacher et al., 2001). Para as pessoas de todas as idades, a sade periodontal est relacionada com o potencial para a obteno da ingesta nutricional e peso corporal saudveis. Outro aspecto importante da providncia do cuidado de enfermagem de qualidade o entendimento das estatsticas-chave para os grupos especcos. Para as mulheres, essas estatsticas incluem o conhecimento dos riscos para as doenas especcas, as taxas comuns de fertilidade e os dados de morbidade e mortalidade materna. O conhecimento desses fatores pode ajudar os
Exerccio
A obesidade est vinculada no apenas ingesta nutricional, mas tambm falta de atividade fsica adequada um componente importante na promoo de um estilo de vida saudvel. Trinta por cento das mulheres de todas as idades participam de menos do que os 30 minutos recomendados de atividade fsica mnima na maior parte dos dias, embora a porcentagem das que se exercitam tenha aumentado ligeiramente desde 2001 (USDHHS, 2003, 2005). A porcentagem varia conforme a idade, com a maior porcentagem (36,8%) estando entre os 18 e os 24 anos, diminuindo gradualmente at 14,3% das mulheres de 75 anos ou mais. O exerccio importante no somente na aquisio e na manuteno do peso saudvel, mas tambm est relacionado com a reduo do risco para doenas (USDHHS, 2003, 2005) e pode ser um componente importante de uma gestao sadia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002c). Uma grande variedade de programas de exerccio pode preencher as necessidades de vrios grupos populacionais, dos programas de exerccio com base nas cadeiras e na gua ao levantamento de peso e aos aerbios, at os exerccios especcos ao pr-natal e ao ps-natal. O importante garantir que a cliente, saudvel o suciente para participar de um programa de exerccios, escolha o programa adequado s limitaes fsicas que possa ter e que favorea seu estado de sade. Ver Captulo 2 para mais detalhes.
Cuidado pr-natal
Entre as mulheres que engravidam, 83,4% comeam o cuidado pr-natal no primeiro trimestre da gestao (National Womens Law, 2004) (Fig. 1.5). Esse dado muito mais signicativo e prtico quando considerado em relao aos subgrupos de mulheres. Quando analisada por subgrupos tnicos e culturais, a porcentagem de mulheres que comeam o cuidado pr-natal durante o primeiro trimestre variam de forma con-
39
QUADRO 1.3
Principais indicadores de sade Sade mental

Cerca de 20% da populao dos Estados Unidos afetada por doena mental durante determinado ano; ningum est imune. De todas as doenas mentais, a depresso o transtorno mais comum. Mais de 19 milhes de adultos nos Estados Unidos sofrem desse transtorno. A depresso a principal causa de incapacidade e a causa de mais de dois teros dos suicdios anuais. O objetivo selecionado para medir o progresso nessa rea :
Atividade fsica
A atividade fsica regular durante a vida importante para a manuteno de um corpo saudvel, o favorecimento do bem-estar psicolgico e a preveno da morte prematura. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Aumentar a proporo dos adolescentes que se dedicam atividade fsica vigorosa, que promove o condicionamento cardiorrespiratrio, trs ou mais dias por semana, durante 20 minutos ou mais de cada vez. Aumentar a proporo dos adultos que se dedicam regularmente, de preferncia todos os dias, atividade fsica moderada durante, pelo menos, 30 minutos dirios.
Aumentar a proporo de adultos com depresso reconhecida que recebem tratamento.
Leso e violncia
Mais de 400 americanos morrem diariamente por leses resultantes principalmente de acidentes automobilsticos, armas de fogo, envenenamento, sufocao, quedas, incndios e afogamentos. O risco de leso to alto que a maioria das pessoas sofre uma leso signicativa em algum momento da vida. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Excesso de peso e obesidade

O excesso de peso e a obesidade so os principais contribuintes para muitas causas prevenveis de morte. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Reduzir a proporo de crianas e adolescentes obesos ou com excesso de peso. Reduzir a proporo de adultos obesos.
Reduzir as mortes causadas por acidentes automobilsticos. Reduzir os homicdios.
Uso de tabaco
O tabagismo a causa mais prevenvel de doena e morte nos Estados Unidos. Fumar resulta em mais bitos por ano, nos Estados Unidos, do que a AIDS, o lcool, a cocana, a herona, o homicdio, o suicdio, os acidentes automobilsticos e os incndios combinados. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Qualidade ambiental
Estima-se que 25% das doenas prevenveis em todo o mundo podem ser atribudas m qualidade do ambiente. Nos Estados Unidos, acredita-se que apenas a poluio do ar esteja associada a 50 mil mortes prematuras e a cerca de 40 a 50 bilhes de dlares em custos relacionados sade por ano. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Reduzir o tabagismo entre os adolescentes. Reduzir o tabagismo entre os adultos.
Reduzir a proporo de pessoas expostas ao ar que no preencha os padres de oznio saudveis da U.S. Environmental Protection Agency. Reduzir a proporo de no fumantes expostos fumaa de cigarro no ambiente.
Abuso de substncia
O uso de lcool e de drogas ilcitas est associado com muitos dos problemas mais graves do pas, incluindo violncia, leso e infeco por HIV. Os objetivos selecionados para medir o progresso nesta rea so:
Aumentar a proporo de adolescentes que no consumiram lcool ou drogas ilcitas durante os ltimos 30 dias. Reduzir a proporo de adultos que consumiram qualquer droga ilcita durante os ltimos 30 dias. Reduzir a proporo de adultos engajados na ingesta eventual de bebidas alcolicas durante o ltimo ms.
Imunizao
As vacinas esto entre as maiores realizaes de sade pblica do sculo XX. As imunizaes podem prevenir a incapacidade e a morte por doenas infecciosas e ajudar a controlar a disseminao de infeces nas comunidades. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Comportamento sexual seguro

As gestaes indesejadas e as doenas sexualmente transmissveis (DSTs), incluindo infeco pelo vrus da imunodecincia humana que causa a AIDS, podem resultar do comportamento sexual sem proteo. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Aumentar a proporo de crianas pequenas que recebem todas as vacinas recomendadas pela administrao universal durante, pelo menos cinco anos. Aumentar a proporo de adultos no institucionalizados que so vacinados anualmente contra gripe e contra doena pneumoccica.
Aumentar a proporo de adolescentes que se abstm das relaes sexuais ou que usam preservativos se forem sexualmente ativos. Aumentar a proporo de pessoas sexualmente ativas que usam preservativos.
Acesso ao atendimento de sade

Fatores preditores de qualidade de acesso ao atendimento de sade abrangem seguro de sade, nvel de renda mais alto e um prestador
(Continua)
40 Susan A. Orshan
QUADRO 1.3
Principais indicadores de sade (Continuao)
de atendimento de sade regular ou outra fonte de cuidado. O uso de servios clnicos preventivos, como o cuidado pr-natal precoce, pode servir com indicador de qualidade do acesso aos servios de ateno de sade. Os objetivos selecionados para medir o progresso nessa rea so:
Aumentar a proporo das pessoas com seguro de sade. Aumentar a proporo das pessoas que tm uma fonte especca de atendimento. Aumentar a proporo de gestantes que comeam o atendimento pr-natal no primeiro trimestre da gestao.
Do Department of Health and Human Services. (2000). Leading health indicators. Healthy People 2010. Washington, DC: DHHS.
sidervel. Entre as nativas americanas e as nativas do Alasca, apenas 69,3% recebem atendimento pr-natal no primeiro trimestre nmero que representa um aumento de 20 a 26% desde 1990 (USDHHS, 2003). Isso contrasta com as brancas no hispnicas e as negras, das quais 88,5 e 74,5%, respectivamente, recebem atendimento pr-natal no primeiro trimestre (USDHHS, 2003). Desde 1990, a porcentagem de mulheres que recebeu cuidado pr-natal durante o primeiro trimestre (84,1% versus 75,5%) aumentou de maneira regular, junto com uma diminuio correspondente na porcentagem de mulheres que receberam cuidado tardio ou no receberam esse atendimento (61,5% versus 3,5%), embora os nmeros vigentes variem de acordo com os grupos raciais e tnicos (USDHHS, 2005, p.50). Em ordem decrescente, as brancas no hispnicas (89%), as asiticas das Ilhas do Pacco (85,4%), as hispnicas (77,4%), as negras no hispnicas (76%) e as nativas americanas (70,9%) receberam atendimento no primeiro trimestre da gestao. As nativas americanas e as nativas do Alasca tambm tinham
mais probabilidade de receber cuidado tardio ou de no receber (7,6%), seguidas pelas negras no hispnicas (6%) e pelas hispnicas (5,3%).
Uma enfermeira convence Esperanza a deix-la falar sozinha com Georgia. Uma vez em privacidade, Georgia diz: Tenho quase certeza de que estou grvida. Meu namorado e eu tivemos relaes sexuais sem proteo algumas vezes, e estou dois meses atrasada. No quero que minha famlia saiba o que est acontecendo. Eu ainda no sei o que fazer sobre isso e no preciso de suas opinies. Como a enfermeira pode responder com sensibilidade, mas ajudar Georgia a receber o cuidado pr-natal de que necessita se decidir continuar a gestao?
TABELA 1.1
Indicador
Indicadores do Healthy People 2010 e progresso nos Estados Unidos Benchmark

100% de cobertura para todas as mulheres Pelo menos 90% das gestantes Pelo menos 90% de todas as mulheres com 18 anos ou mais 100% de todas as mulheres de 40 anos ou mais Pelo menos 50% de todas as mulheres de 50 anos ou mais, ao menos uma vez na vida Pelo menos 80% No mais do que 15% No mais do que 12% das mulheres com 18 anos ou mais No mais do que 6% 84,5% 38,8% 16,6% 22,3% No mais do que 16% No mais do que 2,5% No mais do que 3%
Mdias nacionais
84% 83,4% 86,6% 76,1% 48,1% 73,1% 21,3% 20,8% 8,2% 154,8 58,5 41 26,5 26,1% 6,4% 5,6%
Seguro de sade Receber atendimento pr-natal no primeiro trimestre Teste de Papanicolau nos ltimos trs anos Mamograa nos ltimos dois anos Sigmoidoscopia Atividade fsica no tempo de lazer Obesidade Tabagismo Bebidas alcolicas
Taxas de mortalidade (por 100 mil) por:

Doena coronariana cardaca AVC Cncer de pulmo Cncer de mama
Incidncia de:
Hipertenso Diabete Clamdia
De National Womens Law Center and Oregon Health & Science University. (2004). Making the grade on womens health: A national and state-by-state report card. Washington, DC: National Womens Law Center.
41
A
FIGURA 1.5 O cuidado pr-natal no primeiro trimestre da gestao otimiza as chances de resultados maternos e neonatais bem-sucedidos.
B
FIGURA 1.4 Um importante comportamento promotor da sade ensinar s clientes a maneira correta de realizar o autoexame das mamas. (A) O enfermeiro pode usar um modelo de prtese para mostrar o procedimento correto. (B) Pode, ento, solicitar que a cliente realize uma demonstrao para conrmar o entendimento.
Taxas de natalidade e fertilidade

A Figura 1.6 reete as taxas de natalidade segundo a idade da me de 1960 a 2004. H trinta anos, cerca de 90% das mulheres tinham tido, pelo menos, um lho aos 44 anos. Em 2002, o nmero de mulheres sem lhos tinha quase duplicado para 17,9% (U.S. Census Bureau, 2003). As mulheres que tm lhos os tm em menor quantidade em relao a 30 anos atrs. Em 2002, menos de 30% das mulheres tinham trs ou mais lhos, em comparao a 1976, quando cerca de 60% das mulheres tinham trs ou mais lhos (U.S. Census Bureau, 2003). A maioria das mulheres que tinham lhos era casada por ocasio do nascimento da criana; no entanto, 22,8% das mulheres que nunca haviam se casado tinham tido, pelo menos, um lho (U.S. Census Bureau, 2003). Entre 2002 e 2003, a taxa de natalidade geral aumentou entre as brancas no hispnicas e as nativas americanas/nativas do Alasca (1%), as hispnicas (4%) e as asiticas/Ilhas do Pacco (5%), mas no entre as negras no hispnicas, que experimentaram uma ligeira diminuio de menos de 1% na taxa (USDHHS, 2005, p. 51). A taxa de fertilidade compara os nascimentos com
o nmero de mulheres em idade reprodutiva em um grupo especco. As mulheres hispnicas, em 2002, tiveram a mais alta taxa de fertilidade, com 86,9% delas relatando o nascimento de, pelo menos, um lho at os 44 anos, em comparao com as mulheres asiticas e as das ilhas do Pacco, que tiveram a taxa de fertilidade mais baixa, 83,2% (U.S. Census Bureau, 2003). Quando vista em termos de substituio, a taxa em que determinada gerao consegue substituir-se exatamente, apenas as mulheres hispnicas excederam o nvel mnimo de substituio, e nenhum outro grupo de mulheres atingiu o nvel mnimo necessrio (Hamilton et al., 2003, p.5). Na megacultura hispnica, as taxas de fertilidade variam amplamente. Em 2001, a taxa de natalidade mdia entre todas as hispnicas era de 96 por mil pessoas (Hamilton et al., 2003). As mulheres de antecedentes mexicanos tinham a maior taxa de fertilidade, com 105,7 nascimentos por mil, seguidas pelas de Porto Rico (72,2 a cada mil pessoas) e pelas de origem cubana (56,7 a cada mil pessoas). Apesar de o pargrafo anterior indicar que as hispnicas tinham uma taxa de fertilidade mais alta do que a das brancas no hispnicas, quando vistas a partir das culturas especcas, revela-se que as mulheres de origem cubana tm taxas mais baixas de natalidade do que as no hispnicas (60,1 a cada mil pessoas).
Morbidade materna
A morbidade materna denida como uma condio, fora da gestao, do trabalho de parto e do parto normal, que afeta negativamente a sade da mulher durante essas ocasies e relatada em termos de mil nascidos vivos. A cada ano, 1,7 milho de mulheres norte-americanas experimentaram algum nvel de morbidade materna (Martin et. al., 2002) A gestao associada a hipertenso (37,7%), diabete (31,1%) e anemia (25%) constitui um fator de risco (Martin et al., 2002). Entre 1993 e 1997, 9,5% das mulheres submetidas a cesariana e 21,2% das mulheres com parto vaginal apresentaram, pelo menos, um tipo de morbidade materna durante o trabalho de parto e o parto. Tais condies abrangem traumas obsttricos
42 Susan A. Orshan
300 200
20-24 anos 25-29 anos
Taxa por 1.000 mulheres no grupo especfico
100 80
18-19 anos 30-34 anos 15-19 anos
60 40
15-17 anos
35-39 anos
20
10 8
40-44 anos
6 4 3 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1999

NOTA: As taxas esto plotadas em uma escala logartmica.
FIGURA 1.6 Taxas de natalidade segundo a idade da me: Estados Unidos, 1960 a 2004. (De National Center for Health Statistics [2004]. Births, marriages, divorces, and deaths. National Vital Statistics Report, 49[1], 6.)
(10,6%), incluindo laceraes de terceiro e quarto grau (5%), distrbios hipertensivos da gestao (3%) e diabete gestacional (2,8%), juntamente com condies mdicas preexistentes, como hipertenso (1,5%), doena cardaca (0,9%) e diabete (0,6%). As mulheres nativas americanas tinham a mais alta taxa relatada de fatores de risco sade.
nativas do Alasca, pelas asiticas das Ilhas do Pacco, pelas hispnicas e pelas brancas, que tm os ndices mais baixos de mortalidade aproximadamente trs vezes menor do que o das negras.
Mortalidade materna
A mortalidade materna denida como as mortes relacionadas com a gestao ocorridas at um ano aps a gestao e resultantes de (1) complicaes da prpria gestao; (2) srie de eventos iniciada pela gestao; ou (3) agravamento de uma condio no relacionada aos efeitos siolgicos das mortes provenientes da gestao (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2001, p.361). O risco para a mortalidade materna varia de acordo com os grupos tnicos e raciais e com as faixas etrias (Fig. 1.7), com as mulheres mais jovens de todos os grupos com o mais baixo ndice de mortalidade em geral. Os ndices de mortalidade relacionada com a gestao so denidos como o nmero de mortes associadas gestao em cada mil nascidos vivos (CDC, 2001, p.361). As mulheres negras tm os mais altos ndices, seguidas de longe pelas nativas americanas/
Taxa
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Brancas Negras
19
2024
2529 3034 3539 Faixa etria (anos)
40
Mortes por 100.000 nascidos vivos.
FIGURA 1.7 Taxas de mortalidade materna relacionada com a gestao de acordo com a idade e a raa, Estados Unidos, 1991 a 1999. (De http://www.cdc.gov.)
43
Usando a denio de morte materna que limitava o intervalo de tempo a 42 dias, no mximo, aps o trmino da gestao, Hoyert e colaboradores (2.000) descobriram que tanto os Estados Unidos quanto o Canad apresentavam uma diminuio geral na mortalidade materna a longo prazo, seguida por um plat, com o Canad apresentando um ndice de mortalidade materna mais baixo do que os Estados Unidos. As mulheres com complicaes obsttricas diretas, como embolias amniticas e trombticas, hipertenso induzida pela gestao e hemorragia, tm o maior risco de mortalidade materna.
PENSAMENTO CRTICO, PRTICA BASEADA NA TICA E CUIDADO BASEADO EM EVIDNCIAS

Determinados aspectos do cuidado so cruciais para a proviso de cuidado qualicado ao cliente. Esses aspectos incluem dimenses como o pensamento crtico, a prtica baseada na tica e a prtica baseada em evidncias. Ainda que esses aspectos da prestao de cuidado sejam importantes para todos os clientes, determinados componentes emergem na atividade nas reas de enfermagem de sade materna, do recm-nascido e das mulheres, discutidos a seguir. O pensamento crtico inerente prtica de enfermagem; na realidade, sem ele no haveria a enfermagem prossional. O pensamento crtico um processo de pensamento de alto nvel, complexo, atravs do qual podem resultar decises e solues de problemas competentes e abrangentes, de modo inteligente e informado. O pensamento crtico holstico: exige mais do que apenas o conhecimento mecnico para tomar uma deciso ou solucionar um problema. Inerente a ele esto o entendimento das pessoas, as situaes e os fenmenos, juntamente com o reconhecimento do potencial de cada situao, tanto o percebido como o real. criativo. A participao no pensamento crtico envolve conscientizao e reconhecimento de valores e atitudes pessoais, capacidade de avaliar cada aspecto e realizao potencial das diferentes possibilidades da situao. Tambm exige saber quando foram atingidas as limitaes do conhecimento pessoal, sendo necessrias outras informaes (Green, 2000; Wilkinson, 2001). Por exemplo, saber que, de acordo com as estatsticas, uma mulher de um antecedente tnico especco provavelmente optar pelo atendimento pr-natal precoce uma informao importante para a promoo da sade da cliente. Mesmo podendo no signicar uma ao observada para determinada cliente, pode fornecer um insight adicional que ajudar a entender sua cultura geral e seu sistema de crenas. Um fator importante aplicar a informao de maneira signicativa para determinada cliente, e isso obtido com o emprego do pensamento crtico. A prtica de enfermagem baseada em crenas ticas formais e informais (Wilkinson, 2001). O cdigo de tica informal baseado em princpios morais convencionais valores no escritos, enraizados nas vises morais mais gerais, nas experincias dos enfermeiros e na histria da prosso (Wilkinson,
2001, p.41). Por exemplo, a crena de que os enfermeiros tm conhecimento terico, que podem aplicar corretamente em vrios contextos, seria um valor no escrito. Alm do cdigo de tica informal, tanto a associao canadense de enfermeiros quanto a americana tm valores ticos formalmente codicados para o uso na prtica e na tomada de deciso (American Nurses Association, 2001; Canadian Nurses Association, 2002a) (Quadros 1.4 e 1.5). Os cdigos tambm podem esclarecer as expectativas da prosso para os prossionais e os clientes (Beauchamp e Childress, 2001) e entre os prossionais. Os princpios ticos proporcionam orientao para a prtica e, provavelmente, formam as bases para os cdigos de tica. Os princpios orientadores incluem autonomia, benecncia, no malecncia e justia (Beauchamp e Childress, 2001).
QUADRO 1.4
Cdigo de tica da American Nurses Association para enfermeiros, com declarao interpretativa
1. O enfermeiro, em todos os relacionamentos prossionais, pratica, com compaixo e respeito pela dignidade, pelo valor e pela exclusividade de cada indivduo, sem restries por consideraes de natureza social ou econmica, atributos pessoais ou natureza do problema de sade. 2. O principal compromisso do enfermeiro com o paciente, sendo ele um indivduo, uma famlia, um grupo ou uma comunidade. 3. O enfermeiro promove, defende e luta para proteger a sade, a segurana e os direitos do paciente. 4. O enfermeiro responsvel pela prtica de enfermagem individual e determina a delegao apropriada de tarefas consistentes com a sua obrigao de proporcionar o atendimento ideal ao paciente. 5. Os enfermeiros tm os mesmos deveres, incluindo a responsabilidade de preservar a integridade e a segurana, manter a competncia e continuar o crescimento pessoal e prossional. 6. O enfermeiro participa do estabelecimento, da manuteno e da melhoria do ambiente de atendimento de sade e das condies de emprego indutoras da proviso de cuidado de sade qualicado e consistente com os valores da prosso, atravs de ao individual e coletiva. 7. O enfermeiro participa do avano da prosso por meio de contribuies para a prtica, o ensino, a administrao e o desenvolvimento do conhecimento. 8. O enfermeiro colabora com outros prossionais de sade e com o pblico na promoo de esforos comunitrios, nacionais e internacionais para o alcance das necessidades de sade. 9. A prosso de enfermagem, como representada pelas associaes e seus membros, responsvel por articular os valores de enfermagem, manter a integridade da prosso e sua prtica e formular a poltica social.
Adaptado de American Nurses Association. (2001). Code of ethics for nurses with interpretive statements. Washington, D: American Nurses Association Publications.
44 Susan A. Orshan
QUADRO 1.5
Cdigo de tica canadense para enfermeiros habilitados
Denio de valores de enfermagem: Um valor algo que considerado ou apreciado; algo que profundamente estimado. Esse cdigo organizado em torno de oito valores principais, que so centrais para a prtica de enfermagem tica: 1. Cuidado seguro, competente e tico. Os enfermeiros valorizam a capacidadade de proporcionar cuidado seguro, competente e tico que permite satisfazerem suas obrigaes ticas e prossionais s pessoas que servem. 2. Sade e bem-estar. Os enfermeiros valorizam a promoo da sade e do bem-estar e a assistncia s pessoas na aquisio de seu nvel ideal de sade nas situaes de sade normal, doena, leso, incapacidade ou nal da vida. 3. Escolha. Os enfermeiros respeitam e promovem a autonomia das pessoas e as ajudam a expressar suas necessidades e valores de sade e tambm a obter a informao e os servios desejados para a tomada de decises informadas. 4. Dignidade. Os enfermeiros reconhecem e respeitam o valor inerente a cada pessoa e defendem o tratamento respeitoso de todas as demais. 5. Sigilo. Os enfermeiros salvaguardam a informao obtida no contexto do relacionamento prossional e asseguram que ser compartilhada, fora da equipe de atendimento de sade, apenas com o consentimento informado da pessoa, conforme legalmente exigido, ou quando a no revelao causar prejuzo signicativo. 6. Justia. Os enfermeiros adotam princpios de equidade e de justia para auxiliar as pessoas a receberem a parte do servio de sade e os recursos proporcionais s suas necessidades e para promover a justia social. 7. Responsabilidade. Os enfermeiros respondem por sua prtica, e agem de maneira consistente com suas responsabilidades prossionais e com os padres da prtica. 8. Ambientes de prtica qualicada. Os enfermeiros valorizam e defendem os ambientes da prtica que possuem estruturas organizacionais e recursos necessrios para garantir a segurana, o apoio e o respeito por todas as pessoas no local de trabalho.
De Canadian Nurses Association. (2002a). Nursing ethics: Code of ethics for Registered Nurses. Recuperado em 29 de maro de 2006, de http://www. cna-aiic.ca.
magem, a realidade que existem situaes nas quais difcil apoi-los igualmente (ACOG, 2002a). Por exemplo, uma cliente ps-parto solicita ajuda ao enfermeiro para amamentar seu recm-nascido de uma hora. O enfermeiro, defensor da amamentao, sabe que a cliente HIV-positiva e recusou o tratamento com AZT. A amamentao aumentar a probabilidade de o recm-nascido tornar-se HIV-positivo. Nessa situao, parece impossvel manter simultaneamente os princpios da autonomia, benecncia e no malecncia.
Tomada de deciso tica

Por meio da introduo de novas tecnologias e prticas, principalmente nas reas de sade das mulheres e de enfermagem materna, a necessidade potencial de tomada de deciso tica aumentou de forma signicativa (ACOG, 2002b). As situaes que exigem a tomada de deciso tica podem ser to diversas quanto as decises de cuidado do cliente, a aplicao de crenas loscas institucionais ou, como no exemplo anterior, a alocao de recursos. Os enfermeiros, assim como os outros membros da equipe de atendimento de sade, podem usar cdigos de tica baseados na prosso, juntamente com princpios ticos, para promover a tomada de deciso. Um nmero crescente de instituies de ateno sade formou comits de tica para auxiliar os clientes no atendimento de sade, as famlias e os prossionais na tomada de decises baseadas na tica (Fig. 1.8). Os participantes de comits de tica devem reetir a demograa da comunidade e da instituio de ateno sade (ACOG, 2002b), incluindo mdicos, enfermeiros,
A autonomia consiste no direito do indivduo a fazer escolhas pessoais e a tomar decises independentemente das crenas de outros. J a benecncia fazer o bem; a no malecncia, por sua vez, signica no fazer o mal. A justia proporcionar pessoa o que ela quer ou merece, sendo amplamente considerada o princpio tico mais complexo; dela derivaram os imperativos do tratamento igual para todos, assim como a alocao de recursos limitados ao atendimento de sade (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2002a). Ainda que tanto os cdigos quanto os princpios paream proporcionar uma diretiva muito clara para a prtica de enfer-
FIGURA 1.8 Os comits de tica, nas instituies de ateno sade, podem proporcionar assistncia nas escolhas e decises difceis em todas as reas, incluindo o cuidado da sade materna, do recm-nascido e das mulheres.
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assistentes sociais e outros prossionais de atendimento de sade, bem como representantes da comunidade e de grupos religiosos. Os avanos na tecnologia do cuidado sade trouxeram inmeros desaos na tomada de deciso tica, que exigem o exame das crenas pessoais, das crenas religiosas e dos limites legais. Uma rea em que isso se torna aparente a da infertilidade. Os enfermeiros especialistas no cuidado infertilidade frequentemente trabalham com mulheres cuja infertilidade est associada idade. Existe uma idade especca em que os tratamentos de infertilidade devem ser negados? Quanto ao estado conjugal? situao socioeconmica? Quem deve decidir ou se envolver na deciso? (Algumas seguradoras realmente usam a idade e o estado conjugal como parmetros para o nanciamento dos tratamentos da infertilidade.) Supondo que uma gestao multifetal seja obtida, porm a mulher queira ter apenas um beb (por razes pessoais ou prticas), quais os aspectos em torno da reduo da gestao multifetal? Continuando nesse cenrio, se a gestao foi atingida por meio da fertilizao in vitro e mltiplos embries permanecem congelados, porm no so desejados pela mulher ou seu parceiro e eles no desejam do-los a outro casal infrtil? O que deveria acontecer com os embries? Devem permanecer congelados no caso de a mulher mudar de ideia? Devem ser doados para a prtica? E se a mulher e seu parceiro desejarem do-los para a pesquisa de clulas-tronco? Para algumas pessoas, e em algumas, mas no em todas as religies, a pesquisa das clulas-tronco vista como uma destruio da vida humana e no recebe apoio (National Bioethics Advisory Commission, 1999). O aspecto nessa situao a questo da gnese da vida humana. o mesmo aspecto que emerge para alguns indivduos quando enfrentam a participao na reduo da gestao multifetal (Quadro 1.6). Sob outro prisma da fertilidade gestao indesejada , o aspecto da vida humana tambm um dilema que est se tornando mais complexo do que nunca, devido aos avanos na tecnologia que resultaram em limites nebulosos entre o aborto no segundo trimestre e a viabilidade fetal. O Quadro 1.7 contm uma lista parcial de reas de preocupao e de controvrsia tica potencial identicada pela Canadian Nurses Association. Ver tambm o Captulo 9. A resoluo dos dilemas ticos exige a implementao do pensamento crtico. Um dos aspectos mais importantes da aplicao de uma diretriz de tomada de deciso a um dilema tico que os pensamentos, as crenas, as parcialidades e os valores pessoais necessitam ser identicados e reconhecidos, se este for resolvido de maneira apropriada e prossional. Um dilema tico quando indivduos conhecedores, atentos, enfrentando o mesmo problema, podem chegar a duas diferentes concluses, e ambas esto corretas (Murphy e Murphy, 1976, p.13). Existem inmeras estratgias estruturadas para a tomada de deciso desenvolvidas especicamente ou que podem ser aplicadas tomada de deciso tica, inclusive o processo de enfermagem. A estratgia que tem sido til foi desenvolvida por Murphy e Murphy (1976) para a tomada de deciso tica relacionada sade. A estratgia no inclui um enfoque na resoluo de um aspecto de
QUADRO 1.6
Pesquisa com clulas-tronco embrionrias
Muitos cientistas e leigos acreditam que a pesquisa com clulas-tronco embrionrias pode trazer a cura para muitas doenas, incluindo doena de Parkinson, diabete melito tipo 1, doena cardaca e decincias celulares, como leses medula ssea (National Bioethics Advisory Commission, 1999). As clulas-tronco so coletadas no estgio de blastcitos do desenvolvimento embrionrio (ver Cap. 11) (Fischbach e Fischbach, 2004). As fontes de embries envolvem aborto eletivo ou procedimentos de fertilizao in vitro (FIV). Os embries gerados pela fertilizao in vitro podem ter a nalidade reprodutiva, mas no serem mais necessrios para o tratamento de fertilizao, ou podem ser desenvolvidos propositadamente para a pesquisa de clulas-tronco (National Bioethics Advisory Commission, 1999). Embora o tecido adulto contenha essas clulas, as coletadas desse modo no possuem o mesmo potencial das originadas de um embrio (Fischbach e Fischbach, 2004). As clulas-tronco embrionrias so exclusivas entre as clulas porque so pluripotentes ou seja, tm a capacidade de desenvolver-se em mltiplos tipos de clulas. Para as pessoas que acreditam que a vida humana comea na concepo, o dilema tico envolve a destruio de uma vida em potencial para melhorar outra vida existente (Fischbach e Fischbach, 2004). Para os que no acreditam nisso, o dilema tico pode estar relacionado com o desperdcio da oportunidade de encontrar tratamentos que ajudem a melhorar a sade dos portadores de doenas crnicas ou de leses. Em qualquer caso, tambm existem os aspectos legais relacionados ao uso de clulas-tronco. Em 2001, o presidente George W. Bush determinou que os fundos federais americanos pudessem ser usados para apoiar somente as pesquisas das clulas-tronco que satiszessem critrios especcos, como as que utilizam o excesso de embries criados e no usados com nalidade reprodutiva. Como as linhas de clulas-tronco adicionais no podem ser criadas com o uso de fundos federais, a pesquisa est truncada nos Estados Unidos, embora este no seja o caso em outros pases (Fischbach e Fischbach, 2004). No Canad, as controvrsias relativas pesquisa foram reconhecidas, assim como com seu importante benefcio potencial nessa rea. A legislao e as diretrizes foram estabelecidas apoiando o estudo das clulas-tronco usando tecido embrionrio humano, assim como outras fontes, incluindo o desenvolvimento de linhas usando fundos de pesquisa governamental. As diretrizes foram derivadas dos seguintes princpios:
Pesquisas realizadas devem ter benefcios potenciais de sade para os canadenses. Materiais foram coletados em situaes envolvendo consentimento livre e informado, fornecidos voluntariamente e com total revelao de todas as informaes relevantes ao consentimento. Respeito pela privacidade e condencialidade so mantidos. Nenhum pagamento, direto ou indireto, pelo tecido recebido para a pesquisa de clulas-tronco, sem incentivos nanceiros. Os embries no so criados especicamente para ns de pesquisa. Mostra-se respeito pelo indivduo e pelas noes comunitrias de dignidade humana e de integridade fsica, espiritual e cultural (Canadian Institutes of Health Research, 2005).
46 Susan A. Orshan
QUADRO 1.7
reas-chave de preocupao e controvrsia tica
A situao moral do embrio, do feto e dos organismos criados por clonagem, em funo de reduo seletiva de gestao; o uso de embries dispensados, desnecessrios para a fertilizao, para ns de pesquisa; e a criao de embries com a nalidade de pesquisa. A proteo da criana em funo da reproduo por meio de inseminao de doador, substituto, identidadade duplicada por clonagem, direito de conhecer a herana gentica e t-la protegida pela legislao privada. Acesso a tecnologias reprodutivas consolidadas por todos os cidados. Integridade das relaes familiares quando so empregadas tecnologias reprodutivas e genticas, como substituio, clonagem e alterao gentica. Segurana dos produtos desenvolvidos para clonagem teraputica e falta de evidncia sobre os efeitos a longo prazo. Potencial para abuso nos testes genticos, como negao de seguro de vida aos indivduos e abuso dos testes no local de trabalho, levando perda de emprego e estigmatizao.
Moralidade do teste gentico pr-sintomtico nos casos em que o tratamento teraputico no pode ser oferecido (i. e., na coreia de Huntington). Moralidade da seleo sexual e do favorecimento gentico (p. ex., criao do lho perfeito). Comercializao das tecnologias reprodutivas (p. ex., infertilidade como negcio) e das tecnologias genticas, incluindo tcnicas de clonagem (p. ex., tratar as partes e os processos do corpo como itens que podem ser comprados e vendidos). Potenciais benefcios da pesquisa das clulas-tronco versus proteo do embrio humano. Solicitaes de patentes dos organismos vivos para a obteno de futuros lucros versus proteo do embrio humano. Solicitaes de patentes dos organismos vivos para a obteno de futuros lucros versus genoma humano como tesouro pblico. Necessidade de informao vlida disponvel ao pblico em todos os aspectos das escolhas informadas, pblicas ou pessoais.
De Canadian Nurses Association. (2002b). Position Statement: The role of the nurse in reproductive and genetic technologies. Recuperado em 23 de janeiro, 2005, de http://www.cna-nurses.ca
sade. Ao contrrio, atm-se a decidir como resolver o dilema. A Tabela 1.2 contm as etapas do guia para a tomada de deciso de Murphy e Murphy, juntamente com as etapas anlogas do processo de enfermagem. Outro mtodo que o enfermeiro pode usar para obter conhecimento sobre uma situao em que podem surgir preocupaes ticas considerar a situao a partir de uma perspectiva em trs nveis: social, institucional e individual (Canadian Nurses Association, 2000, p.1). Implementando esse mtodo de pensamento crtico, sero mostradas as mltiplas inuncias que afetam a tomada de deciso e os resultados na situao especca, assim como uma possvel direo relativa ao mais apropriada para resolver a situao (Quadro 1.8).
O exame mostrou que Georgia, a mulher de 22 anos do incio do captulo, est grvida. Georgia no aparenta surpresa ou desgosto pela notcia. Ela diz: Minha tia no gosta do meu namorado, mas sei que ele vai me ajudar. Gostaria que ela se envolvesse com os assuntos dela, mas preciso dela nanceiramente agora. Vou lhe dizer que no h nada de errado e deix-la saber o que est acontecendo depois que Freddy e eu decidirmos. Que dilemas isso pode impor ao enfermeiro que presta atendimento?
TABELA 1.2
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Comparao do mtodo de tomada de deciso de Murphy e Murphy com o processo de enfermagem Componente do processo de enfermagem
Investigao Investigao Investigao Investigao Diagnstico Planejamento Implementao Avaliao Avaliao
Etapas de Murphy e Murphy

Identicar o problema de sade. Identicar o problema tico. Declarar quem est envolvido na tomada da deciso. Identicar seu papel no processo de tomada de deciso, se houver. Considerar tantas decises alternativas quanto possvel, como puder. Considerar as consequncias de longo e de curto alcance de cada deciso alternativa. 7. Chegar a uma deciso. 8. Considerar como essa deciso se ajusta a sua losoa geral de cuidado ao paciente. 9. Acompanhar a situao at poder ver os verdadeiros resultados de sua deciso e usar essa informao para ajudar a tomar futuras decises .
Adaptada de Murphy e Murphy (1976), p.13.
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QUADRO 1.8
Tomada de deciso em trs nveis
O Tristate Health Care Center a principal instituio para as mulheres que escolhem realizar o parto em um hospital. Oitenta e cinco por cento das que do luz na instituio no possuem seguro de sade e voltam para casa com seus recm-nascidos com apoio mnimo ou sem nenhum apoio (nvel individual). Durante uma reunio da equipe multidisciplinar, so apresentados dados que indicam a necessidade que o enfermeiro realize uma visita em casa, aps a alta da instituio de internao. Os dados subjetivos que apoiam a necessidade da visita incluem relatos de inmeras mulheres sobre a necessidade de algum ir at a casa e ajudar na adaptao aos cuidados do beb. Os dados objetivos incluem observaes dos enfermeiros de que muitas mulheres exigiam 2 a 3 tentativas para demonstrar corretamente o cuidado do beb antes da alta, assim como os muitos telefonemas, aps a alta, solicitando esclarecimentos sobre os cuidados. Para preencher essas necessidades, a equipe gerou um programa de atendimento domiciliar potencial. O programa consiste na visita da equipe de enfermagem de internao comunidade para visitar as mulheres que levaram seus recm-nascidos para casa (nvel institucional). A equipe proporciona ensino e apoio material, como fraldas, lenos higinicos, e assim por diante. Como a maioria das mulheres benecirias desse programa no possui cobertura do seguro de sade, so necessrias fontes nanciadoras externas para sustentar o programa (nvel social) Modelos de questes que devem ser consideradas para cada nvel:
Durante a dcada seguinte at a atualidade, tem sido destacada a importncia da tomada de deciso em colaborao do cliente com os prestadores de cuidado (Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses, 2003; Brazell, 1997). Nos ambientes clnicos, existem vrios tipos de consentimento. Alguns deles exigem a assinatura em um formulrio de consentimento especco e outros, mais informais, no exigem documentao escrita (Beauchamp e Childress, 2001). Por exemplo, um prossional de cuidado de sade pode presumir que o cliente que permite um procedimento de rotina especco permite automaticamente os procedimentos adicionais. Essa presuno, entretanto, pode ser incorreta e resultar na violao dos direitos do cliente. Encorajar o cliente a tomar uma deciso informada sobre um procedimento garantir que seus direitos sejam respeitados. Por exemplo, instruir uma cliente sobre a investigao ps-parto, incluindo aes do enfermeiro e benefcios e riscos da realizao da investigao em intervalos especcos, seguidos por investigao sobre seu entendimento e obteno de sua permisso, ou sua recusa verbal, para realizar a investigao, ajudar a assegurar que tomou uma deciso informada. Se houver recusa, o enfermeiro no tem o direito ou a autoridade de prosseguir. Ele deve documentar a interveno com a cliente, com muita clareza, no pronturio, e observar o protocolo que garante que o pessoal apropriado, inclusive o principal prestador de cuidado de sade, tenha conhecimento dessa recusa, para garantir a segurana e os direitos da cliente (Fig.1.9).
Nvel individual: As mulheres e os seus recm-nascidos que se beneciariam desse programa seriam capazes de acessar os servios propostos ou similares mais custo-efetivos ou de forma mais acessvel? Nvel institucional: O Tristate Health Care Center possui os recursos (pessoais e fsicos) para administrar e implementar o programa de forma efetiva? Nvel social: O custo por indivduo servido por esse programa torna-o scalmente vivel? O programa representa o uso ideal dos fundos limitados disponveis?
Consentimento informado para intervenes

Uma das diculdades em obter um verdadeiro consentimento informado verbal ou escrito que muitos consumidores do cuidado de sade desconhecem seus direitos bsicos. Os enfermeiros so responsveis por garantir que os clientes entendam seus direitos e, ento, conrmar que tenham sido resguardados. Possibilitar que os clientes perguntem e recebam as respostas de que necessitam uma forma de participao ativa nas decises de cuidado. O Quadro 1.9 contm questes, adaptadas do Websi-
Consentimento informado
No sculo XXI, parece rotina a crena de que os consumidores da ateno em sade tm o direito de tomar decises informadas sobre seu cuidado e que os prestadores de cuidado tm a obrigao de garantir que seus clientes sejam informados de uma maneira que permita a tomada de deciso ativa, informada. Entretanto, embora o consentimento informado parea ter evoludo dos princpios ticos, na realidade, sua origem legal (Nelson-Marten e Rich, 1999). A partir de 1700, na Inglaterra, at 1950, nos Estados Unidos e em outros lugares, ocorreram diversos casos legais nos quais os mdicos foram processados por no proporcionarem atendimento razovel tanto por meio de ao fsica (uso da fora) quanto por no fornecerem informao verbal adequada sobre o procedimento mdico (como citado em Nelson-Marten e Rich, 1999). Nos anos 1970, o consentimento informado comeou a surgir, nos Estados Unidos, como forma de autonomia do cliente nas decises do atendimento de sade.
FIGURA 1.9 Os enfermeiros devem explicar cuidadosamente e obter o consentimento informado, assim como documentar que isso foi feito, para a sua proteo, bem como para a de clientes, colegas e funcionrios.
48 Susan A. Orshan
te Childbirth Connection (2004), que orientam os consumidores do atendimento de sade na coleta das informaes necessrias para a tomada de decises informadas sobre seu cuidado. Mesmo que as questes tenham sido originalmente geradas para auxiliar as mulheres nas escolhas de maternidade, so amplas e aplicveis a todas as situaes de ateno de sade no emergenciais. As questes podem ser apresentadas cliente na ocasio em que entra no sistema de ateno de sade ou a qualquer momento
QUADRO 1.9
Direitos de todas as mulheres

10. Toda mulher tem direito de aceitar ou recusar procedimentos, drogas, testes e tratamentos e de ter suas escolhas honradas. Ela tem o direito de mudar de ideia.* (Deve-se observar que esse direito legal estabelecido tem sido desaado em inmeros casos recentes.) 11. Toda mulher tem direito a ser informada se seus cuidadores desejarem inclu-la ou ao seu beb em uma pesquisa. Ela deve receber informaes completas sobre todos os benefcios e os riscos conhecidos e possveis de sua participao e ter o direito de decidir se deseja participar, livre de coero e sem consequncias negativas. 12. Toda mulher tem direito ao acesso irrestrito a todos os registros disponveis sobre sua gestao, seu trabalho de parto e seu beb; de obter uma cpia completa desses registros e de receber ajuda para entend-los, se necessrio. 13. Toda mulher tem direito de receber cuidado na maternidade apropriado aos seus antecedentes culturais e religiosos, e de receber informaes no idioma em que pode se comunicar.* 14. Toda mulher tem direito de ter membros da famlia e amigos de sua escolha presentes durante todos os aspectos de seu atendimento de maternidade.** 15. Toda mulher tem direito de receber apoio social, emocional e fsico contnuo, durante o trabalho de parto e o parto, de um prossional treinado no apoio ao trabalho de parto.** 16. Toda mulher tem direito de receber informao completa antecipada sobre os riscos e os benefcios de todos os mtodos razoavelmente disponveis para o alvio da dor, durante o trabalho de parto e o parto, incluindo os mtodos que no exigem o uso de frmacos. Ela tem direito de escolher os mtodos que sero usados e de mudar de ideia a qualquer momento.* 17. Toda mulher tem direito liberdade de movimento durante o trabalho de parto, sem limitao de sondas, os ou outros aparelhos. Ela tambm tem direito de dar luz na posio de sua escolha.* 18. Toda mulher tem direito de contato praticamente ininterrupto com seu recm-nascido, desde que ela e o beb sejam saudveis e no necessitem de atendimento que exija a separao.** 19. Toda mulher tem direito de receber informaes completas sobre os benefcios da amamentao bem antes do trabalho de parto, de recusar as mamadeiras suplementares e outras aes que interram na amamentao e de ter acesso ao apoio habilitado amamentao, durante o tempo que desejar amamentar.** 20. Toda mulher tem direito de decidir, em colaborao com os prestadores de cuidado, quando ela e seu beb deixaro o local do parto para ir para casa, com base em suas condies e circunstncias.**
A considerao e o respeito por todas as mulheres, sob todas as circunstncias, so o fundamento desta declarao de direitos. 1. Toda mulher tem direito ao cuidado em sade antes, durante e depois da gestao e do parto. 2. Toda mulher e toda criana tm direito de receber atendimento consistente com a evidncia cientca atual sobre os benefcios e os riscos.* As prticas consideradas seguras e bencas devem ser usadas quando indicadas. As prticas prejudiciais, inecazes ou desnecessrias devem ser evitadas. As intervenes no comprovadas devem ser empregadas apenas no contexto da pesquisa para avaliar seus efeitos. 3. Toda mulher tem direito de escolher uma parteira ou mdico como prestador do cuidado na maternidade. Tanto os prossionais habilitados no parto normal quanto os habilitados nas complicaes so necessrios para garantir a qualidade do atendimento para todos. 4. Toda mulher tem direito de escolher o ambiente para o parto, a partir de uma gama de opes seguras disponveis em sua comunidade, com base em informaes completas e objetivas sobre benefcios, riscos e custos dessas opes.* 5. Toda mulher tem direito de receber todo ou a maior parte do cuidado na maternidade de um nico prossional ou de um pequeno grupo de prestadores de cuidado, com quem possa estabelecer um relacionamento. Toda mulher tem o direito de deixar o prestador de cuidado e escolher outro se estiver insatisfeita com o atendimento.* (Apenas a segunda sentena um direito legal.) 6. Toda a mulher tem o direito informao sobre a identidade prossional e as qualicaes dos envolvidos em seu cuidado e de saber quando os envolvidos esto em treinamento.* 7. Toda mulher tem direito de comunicar-se com os prestadores de cuidado e de receber todo o atendimento com privacidade, o que pode excluir o pessoal no essencial. Ela tambm tem o direito de ter toda a informao pessoal tratada de acordo com os padres de sigilo.* 8. Toda mulher tem direito de receber cuidado de maternidade que identica e aborda os fatores sociais e comportamentais que afetam sua sade e a de seu beb.** Ela deve receber informaes que a ajudem a cuidar melhor de si mesma e de seu beb e ter acesso aos servios sociais e aos programas de mudana comportamental que possam contribuir para sua sade. 9. Toda mulher tem direito informao completa e clara sobre benefcios, riscos e custos dos procedimentos, medicamentos, testes e tratamentos oferecidos a ela, e sobre todas as outras opes razoveis, inclusive a no interveno.* Ela deve receber essa informao sobre todas as provveis intervenes realizadas durante o trabalho de parto e o parto, bem antes do incio do trabalho de parto.
* Hoje, nos Estados Unidos, as mulheres durante o parto tm legalmente esses direitos. ** O sistema legal provavelmente apoiaria esses direitos. De Childbirth Connection (2004). The rights of childbearing women. New York: Maternity Center Association. Recuperado em 29 de maro de 2006 de http://www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10084&ClickedLink=0&area=27.
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durante suas interaes. A cliente deve ter garantido o direito de envolver-se de maneira esclarecida em seu atendimento de sade. Embora as questes sejam dirigidas aos consumidores da ateno de sade, podem servir tambm como guia para assegurar que os enfermeiros tenham proporcionado s clientes os instrumentos que necessitam para serem consumidoras informadas do cuidado de sade. As barreiras ao consentimento informado esto listadas no Quadro 1.10. Para o consentimento informado escrito, o responsvel por sua obteno o prestador de cuidado de sade que realizar o procedimento mdico ou cirrgico. Isso abrange o ensino relativo ao procedimento, incluindo seus riscos e benefcios, as alternativas e os efeitos colaterais potenciais (ver Cap. 17). No entanto, apesar da obrigao legal pertencer ao principal prestador de cuidado, comum o enfermeiro da equipe assumir a responsabilidade e providenciar a orientao necessria, assim como testemunhar a assinatura do cliente no formulrio de consentimento (Curtin, 1993). Proporcionar o consentimento informado uma forma de delegao de poder. O enfermeiro pode facilitar essa delegao garantindo cliente as informaes necessrias para a tomada de deciso informada e ajudando-a a reconhecer seu nvel de conhecimento pessoal sobre o procedimento. O Quadro 1.11 contm cinco questes que podem ajudar a cliente a investigar sua capacidade de proporcionar o consentimento informado. O consentimento informado evoluiu para proteger a cliente; no entanto, o formulrio escrito evoluiu para proteger o prestador do cuidado de sade, fornecendo evidncia concreta de que o
QUADRO 1.11
Tomada de deciso informada
1. Quais as possveis escolhas que tenho? 2. O que a melhor pesquisa disponvel me diz sobre a segurana e a eccia de cada uma dessas escolhas? 3. Quais as minhas necessidades e preferncias e as dos outros membros da famlia que podem ser afetadas por minha escolha? 4. Que escolhas esto disponveis e so apoiadas no meu ambiente de cuidado e por meio dos meus prestadores de cuidado? 5. Se desejo uma opo que no estar ou que poder no estar disponvel, eu consideraria mudar para um ambiente ou prestador de cuidado que me oferea a opo preferida?
Adaptado da Childbirth Connection (2005). Vision, mission and beliefs: Informed decision making, informed consent or refusal. Recuperado em 29 de maro de 2006, de http://www.Childbirthconnection.org/article.asp?ck=10081.
QUADRO 1.10
Barreiras ao consentimento informado
consentimento informado foi obtido (Curtin, 1993). Apesar de o enfermeiro no ser o principal prestador de cuidado na situao, com frequncia a equipe de enfermagem que contextualiza, providencia o consentimento informado e obtm sua assinatura (Curtin, 1993). A cliente que forneceu o consentimento informado tem o direito de mudar de opino e recusar o tratamento ou o procedimento em qualquer momento durante o processo, inclusive antes que seja iniciado. Sua deciso deve ser compartilhada com o prossional que estiver implementando o tratamento ou procedimento. Concorrentemente, se ela manifestar confuso ou dvida sobre o tratamento ou procedimento, o enfermeiro responsvel por informar, ao prestador do atendimento que implementar a ao, que a cliente necessita de mais informaes antes que ele prossiga (Curtin, 1993).
Barreiras centralizadas no cliente

Idade, muito jovem ou muito idosa Nvel educacional, que pode ser relacionado com a capacidade da cliente de processar a informao no documento de consentimento informado Doena, tanto a presena quanto o grau, que pode afetar a capacidade de processar a informao necessria para o consentimento informado Relacionamento entre a cliente e o principal prestador de cuidado de sade, que pode ser interpretado como possuidor de elementos coercivos
Consentimento informado para pesquisa

Ao contrrio do consentimento informado para as intervenes de cuidado em sade, o consentimento informado para a pesquisa surgiu das cinzas do Holocausto. Entre as atrocidades do regime nazista, os mdicos realizaram experincias horrendas envolvendo dor, mutilao e morte de homens, mulheres e crianas inocentes, presos nos campos de concentrao. Aps a II Guerra Mundial, esses mdicos foram julgados pelo mundo em Nuremberg, e a necessidade da pesquisa baseada na tica foi tornada conhecida no mundo (E. Weisel, como citado em Nelson-Marten e Rich, 1999). O Governo dos Estados Unidos reconheceu ocialmente a necessidade de diretrizes formais e da reviso dos pares na pesquisa sobre os sujeitos humanos em 1953 (Nelson-Marten e Rich, 1999), embora esse reconhecimento no resultasse em pesquisa tica no pas (Faden e Beauchamp, 1986). Hoje existem mltiplos mecanismos operantes para ajudar a garantir a manuteno dos princpios ticos. Conselhos de Reviso Institucional, compostos de prossionais de cuidados de sade, incluindo enfermeiros, mdicos, assistentes sociais e membros da comunidade, foram desenvolvidos como mecanismos de reviso dos pares em pesquisas e, agora, tm a obrigao de garantir que essas pesquisas alcancem padres ticos ainda mais altos antes de serem implementadas.
Barreiras centralizadas no processo

Ocasio da discusso relacionada com o consentimento informado. Por exemplo, abrir a discusso sobre o protocolo de pesquisa durante a mesma reunio em que recebido um diagnstico devastador prejudicar o consentimento informado. O tempo alocado para que o participante/sujeito em perspectiva discuta o consentimento informado com a pessoa responsvel pelo estudo O nvel de leitura e a formulao verdadeira da informao no documento de consentimento informado
Adaptado de Taylor, H. A. (1999). Barriers to informed consent. Seminars in Oncology Nursing, 15(2), 89-95.
50 Susan A. Orshan
Com frequncia, a cliente que recebe o cuidado de enfermagem tambm abordada para participar de uma pesquisa. imperativo que o enfermeiro, como defensor da cliente independentemente de estar ou no envolvido na pesquisa em si ou estar focalizado em proporcionar cuidado de enfermagem garanta que aquela que recebe o atendimento no se sinta forada a participar do estudo. A cliente deve estar certa de que, ao tornar-se participante do estudo, o nvel de atendimento recebido ser completamente independente de sua deciso de participar ou no na pesquisa. de igual importncia determinar que ela, de fato, entenda o estudo para fornecer um verdadeiro consentimento informado. Health Collective e a Black Womens Health Network, a necessidade de inclu-las na pesquisa, juntamente com sua contrapartida masculina, tornou-se cada vez mais bvia, resultando na obrigatoriedade da incluso das mulheres em todas as pesquisas, determinada pelo National Institutes of Health (Pinn, 1999). (Naturalmente, as mulheres seriam omitidas dos estudos enfocados nos aspectos masculinos especcos, como o cncer de prstata.) As mulheres no so apenas includas na pesquisa, j foi reconhecido que a pesquisa necessita inclu-las durante o seu ciclo de vida (Pinn, 1999). Elas so mais do que apenas organismos biolgicos. Tanto a pesquisa siolgica, sobre as respostas exclusivas das mulheres aos medicamentos ou s doenas, quanto a pesquisa sobre suas experincias psicolgicas so reas signicativas de estudo (Pinn, 1999). Como a sade das mulheres, durante o ciclo de vida, reete a diversidade racial, tnica e socioeconmica (Canadian Institute for Health Information, 2003; Williams, 2002), a pesquisa deve reetir a importncia do entendimento dessas diferenas, assim como das similaridades. O foco da enfermagem promover a sade da cliente. Entender as respostas e as experincias das mulheres ao longo do ciclo de vida imperativo para o cuidado de enfermagem seguro e ecaz. A prpria natureza da prtica de enfermagem coloca os enfermeiros na posio ideal para participarem da pesquisa. Na realidade, os resumos dos artigos de pesquisa de enfermagem esto integrados neste livro. Usando as habilidades de pensamento crtico, juntamente com a especializao clnica e o conhecimento terico, os enfermeiros podem fazer a diferena real na sade das clientes por meio da pesquisa. O nvel em que a participao deve ocorrer depende do local da prtica e dos antecedentes edu-
Ao sair do consultrio do enfermeiro, Elaine v um aviso no quadro recrutando participantes para uma pesquisa sobre os efeitos de um novo programa de exerccios. Ela aponta para o aviso e pergunta: Este estudo oferece algum pagamento? Se eu concordar em participar, podemos adiar o incio dos medicamentos que foram prescritos?. Como o enfermeiro dever responder?
Enfermagem e pesquisa de sade das mulheres

Historicamente, as mulheres em idade reprodutiva eram excludas da participao da maioria das pesquisas clnicas (Legato e Dean, 1999). medida que suas vozes caram mais fortes, por meio de organizaes fundamentais, como a Boston Womens
TABELA 1.3
Nvel
Papis da pesquisa para a enfermagem Papis da pesquisa
Integrante da equipe de enfermagem
Bacharel em enfermagem
Enfermeiro com grau de mestrado
Enfermeiro com grau de doutorado
Ajuda na identicao dos problemas clnicos na prtica de enfermagem Auxlio na coleta de dados Emprego dos resultados de pesquisa na prtica em conjunto com os enfermeiros que possuem graus mais avanados de enfermagem Identicao dos problemas clnicos que exigem investigao Assistncia aos investigadores experientes para obter acesso aos locais clnicos Inuncia na seleo dos mtodos apropriados de coleta de dados Coleta de dados e implementao dos resultados de pesquisa pesquisa de enfermagem (assim como pesquisa interdisciplinar e quela originada em outras prosses de cuidado de sade) Colaborao com os investigadores experientes em todos os aspectos do processo de pesquisa Estimativa da relevncia clnica dos resultados de pesquisa Criao de um ambiente prtico sustentador da investigao Providncia de liderana para a integrao dos resultados de pesquisa na prtica clnica Elaborao da pesquisa para a gerao ou o teste da teoria Conduo da pesquisa Disseminao da pesquisa
Adaptada de American Nurses Association (1994). Position statements: Education for participation in nursing research. Recuperada em 30 de maro de 2006, de http:// nursingworld.org/readroom/position/research/resdat.htm.
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cacionais do enfermeiro, embora isso possa variar conforme a experincia prossional (Tab. 1.3)
Prtica baseada em evidncias

A prtica baseada em evidncias representa uma mudana do paradigma de enfermagem e de outras prosses de cuidado de sade (Jennings e Loan, 2001; Pape, 2003). A enfermagem tem sido considerada, ao longo de sua histria, como uma arte e uma cincia. Isso se traduziu na prtica baseada na combinao de pesquisa clnica, opinio especializada e intuio de enfermagem, mas sem reetir, necessariamente, as informaes mais atualizadas disponveis. Existem vrias razes para essa discrepncia com a informao mais atual. O conforto com a avaliao de pesquisas varia entre os enfermeiros. Alm disso, a pesquisa pode no estar disponvel com facilidade no ambiente da prtica, ou pode ser empregada de maneira inapropriada para orientar as mudanas prticas por exemplo, a implementao de uma mudana prtica baseada em um nico estudo ainda no validado por pesquisa adicional. Muitos prestadores de cuidado de sade, dentro e fora da enfermagem, consideram a informao recebida em seus programas acadmicos como o pinculo do conhecimento seja qual for o intervalo de tempo transcorrido entre a sua formatura e a prtica clnica atual. Ainda que as opinies especializadas sejam uma importante fonte de informaes valiosas, especialistas diferentes frequentemente adotam diferentes opinies em reas especcas. Por exemplo, provvel que um enfermeiro que pergunte a opinio de vrios colegas sobre um assunto relacionado sade receba opinies diferentes de cada um deles. A intuio da enfermagem, embora valiosa, nem sempre correta ou cienticamente embasada. A tomada de deciso baseada em evidncias um processo interativo, contnuo, envolvendo a considerao explcita, conscienciosa e criteriosa da melhor evidncia disponvel (Canadian Nurses Association, 2002b, p.1), em conjunto com a experincia clnica individual (Sackett et al., 1996, p.71), para proporcionar escolhas ideais de cuidado de sade pela prtica baseada em evidncias. O cuidado de sade baseado em evidncias ocorre quando as decises que afetam o cuidado dos pacientes so tomadas atribuindo-se o devido peso a toda informao vlida, relevante (Hicks, 1997). No paradigma, os enfermeiros usam o pensamento crtico para avaliar as fontes de evidncia, transform-las para satisfazer as necessidades e os desejos dos clientes individuais e avaliar os resultados da interveno (Simon, 1999; Tanner, 1999). Mas a enfermagem j no baseada na cincia? Surpreendentemente, a resposta no (Pape, 2003). A prtica baseada em evidncias oferece aos enfermeiros a oportunidade de eliminar as grandes variaes que existem na prtica (Tanner, 1999), enquanto so acessadas as intervenes mais efetivas universalmente, individualizando-as atravs da especializao clnica e do subsdio do cliente, com o resultado de melhores consequncias para este e melhor uso dos recursos do atendimento de sade (Jennings e Loan, 2001). Mesmo podendo se antecipar que a pr-
tica baseada em evidncias resulte, eventualmente, em benefcios econmicos, a curto prazo, existe a possibilidade de ser mais custosa, devido aos mltiplos passos exigidos para iniciar esse tipo de prtica. Muitas instituies de atendimento de sade, assim como alguns enfermeiros e outros prossionais de cuidado em sade, podem objetar contra a implementao da prtica baseada em evidncia (Grol e Grimshaw, 2003). As razes para as objees podem incluir falta de hardware e software necessrios para a busca e a anlise da evidncia, falta de conhecimento relativo s revises da literatura e avaliao da pesquisa, alocao de recursos que no incorpora o tempo necessrio para realizar os passos exigidos, diculdade em transformar os resultados da evidncia agregada ao cliente individual e desejo de continuar a praticar da maneira conhecida (Grol e Grimshaw, 2003; ORourke, 1998; Rosenberg e Donald, 1995). Vrias dessas objees podem ser eliminadas pelo uso de revises sistemticas completas da pesquisa, conhecidas como relatrios de evidncia, que incluem a metanlise dos estudos de pesquisa ou das diretrizes da prtica baseada em evidncias que diferentes organizaes desenvolveram, focalizadas nas necessidades de clientes especcos (Fig. 1.10). A Cochrane Collaboration (2005) uma organizao internacional com o enfoque principal em assegurar a disponibilidade dos resultados da pesquisa de interveno de atendimento de sade, enquanto produz e dissemina revises sistemticas das intervenes de atendimento de sade e promove a busca de evidncia na forma de ensaios clnicos e outros estudos dos efeitos das intervenes. Ainda
FIGURA 1.10 Este enfermeiro est estudando achados de pesquisa baseada em evidncias para proporcionar melhor orientao e cuidado ao cliente.
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que esse empreendimento proporcione os estudos de prtica de evidncia mais exatos e atualizados disponveis, improvvel que possa ser acessado por muitas das pessoas que necessitam de informaes. Organizaes prossionais como a Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN, 2003) desenvolveram diretrizes para a prtica baseada em evidncia que podem ser adaptadas a um local de prtica especco (Quadro 1.12). Essas diretrizes, entretanto, no so atualizadas regularmente na realidade, ao escrever este texto, elas j tinham vrios anos. De acordo com a Health Canada (2004c), um dos desaos de implementar a prtica baseada em evidncias a falta de informao inteligvel e acessvel. Uma forma que a AWHOON emprega para atualizar as informaes a esse respeito uma coluna mensal no peridico da organizao, The Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing (JOGNN), que identica os recursos para a prtica baseada em evidncias. Aprender como acessar as diretrizes existentes, bem como as atualizaes relacionadas, pode ajudar a diminuir algumas das objees que os indivduos e as instituies tm quanto a essa prtica. A implementao dessas diretrizes pode ajudar a enfermagem e outros prossionais de sade a desenvolverem intervenes mais efetivas, pois elas sero avaliadas em mltiplos locais, por mltiplos indivduos, atendendo diferentes clientes. E, quanto mais efetivas as intervenes, mais efetivo o custo para a instituio e mais provvel que a organizao apoie a prtica baseada em evidncias.
Questes a ponderar
1. Um aluno de enfermagem est em um supermercado quando encontra uma ex-colega que est visivelmente grvida. Ambos atualizam as novidades durante algum tempo e o estudante pergunta com quantos meses de gestao a amiga est. Ela responde: Cerca de cinco meses. No tenho certeza porque ainda no fui ao mdico. Irei provavelmente este ms, mas minha me e minha tia me aconselham muito. Qual o papel do estudante de enfermagem neste caso? Que perguntas ele pode fazer? Como o estudante de enfermagem pode ajudar a amiga e comear a agir como defensor e professor? Como os enfermeiros podem enfatizar melhor a importncia do cuidado pr-natal precoce na comunidade? 2. Dois enfermeiros esto apresentando uma iniciativa para comear a incorporar mais protocolos e abordagens baseados em evidncias para a sade da mulher em sua clnica de sade pblica. Alguns dos enfermeiros parecem cticos. Um deles questiona a qualidade dos estudos e dos achados nessa rea. Outro diz que considera a ideia boa, mas arma que a clnica est muito ocupada para fazer a implementao da melhor maneira possvel. Como os enfermeiros podem confrontar o ceticismo e a relutncia mostrados pelos colegas? Como os enfermeiros podem incorporar essa iniciativa de maneira eciente e organizada, de modo que possa ser mais bem recebida pelos participantes?
QUADRO 1.12
Diretrizes para a prtica clnica baseada em evidncias da AWHONN
Para ajudar a garantir que a prtica clnica de enfermagem seja implementada de acordo com as evidncias cientcas mais fortes e mais conveis, a AWHONN elaborou um processo para o desenvolvimento de diretrizes de prtica clnica em estruturas aceitas baseadas em evidncias. medida que crescem os estudos sobre a sade das mulheres e sobre a enfermagem materna e do recm-nascido, a AWHOON planeja criar e distribuir diretrizes adicionais. Cada diretriz consiste de recomendaes para a prtica clnica, justicativas referenciadas, pontuao para cada declarao, antecedentes detalhados descrevendo o mbito e a importncia do aspecto clnico abordado e uma referncia rpida da diretriz para o clnico. Atualmente, as diretrizes esto disponveis nos seguintes tpicos:
RESUMO
Continncia para mulheres Manejo de enfermagem do segundo estgio do trabalho de parto Apoio amamentao: cuidado pr-natal e durante o primeiro ano Cuidado de enfermagem da mulher submetida a analgesia regional/anestesia no trabalho de parto Cuidado da pele neonatal Promoo do bem-estar emocional na idade madura Sade cardiovascular para mulheres
Da AWHOON. (n.d.), Evidence-based clinical practice guidelines. Recuperado em 2 de abril de 2006 de http://www.awhoon.org/awhonn/pg=0-873-5580.
As mudanas demogrcas e sociopolticas na Amrica do Norte durante as ltimas dcadas resultaram em papis mais diversicados para as mulheres e as pessoas prximas, juntamente com as mudanas na estrutura e na dinmica da famlia e na fertilidade. Dois sistemas de atendimento de sade diversos so encontrados na Amrica do Norte. O sistema canadense apoiado pelo Governo Federal; pelo menos em teoria, garante acesso ao atendimento de sade a todos os cidados canadenses. J o sistema de atendimento de sade americano tem principalmente ns lucrativos, e o acesso no garantido para qualquer pessoa, nem mesmo para gestantes. A importncia de aumentar as atividades de promoo de sade est se tornando aparente em ambos os sistemas. O pensamento crtico integrante da prtica de enfermagem. Exige a capacidade de enxergar alm do bvio e considerar a situao sob mltiplas perspectivas. O processo de enfermagem um mtodo pelo qual o pensamento crtico pode ser implementado de maneira organizada. Os princpios ticos orientam a prtica de enfermagem de maneira formal e informal. Os cdigos de enfermagem formalizados foram desenvolvidos para promover os valores ticos
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na enfermagem. De maneira informal, os enfermeiros atuam dentro de um cdigo de tica baseado em valores no escritos mantidos por elas e gerados por meio de vises morais, de experincias e da histria da prosso. A tomada de deciso tica est se tornando mais prevalente na prtica de enfermagem e pode ser facilitada pelo uso de estratgias formais. O consentimento informado na prtica clnica evoluiu dos auspcios legais, apesar de sua aparente conexo com os princpios ticos. Na pesquisa, o consentimento informado emergiu de uma histria de prticas no ticas sobre sujeitos forados a participar da pesquisa. O consentimento informado garante que o cliente ou o sujeito da pesquisa tenha conhecimento dos riscos e benefcios da interveno de sade ou da pesquisa. Quando escrito, proporciona apoio legal para o principal prestador de atendimento de sade responsvel pela interveno ou para o principal investigador no estudo de pesquisa. O consentimento informado no obriga o cliente ou o sujeito da pesquisa a completar ou mesmo a iniciar a interveno ou o estudo. O cliente pode mudar de ideia a qualquer momento e revog-lo. Embora historicamente as mulheres no fossem includas na pesquisa, agora se reconhece a necessidade da sua incluso em todos os aspectos da pesquisa e de englobar as mulheres ao longo do ciclo de vida. O papel que os enfermeiros tm no processo de pesquisa reetir sua experincia prossional, assim como seus antecedentes educacionais. A prtica baseada em evidncias, por meio da tomada de deciso baseada em evidncias, promove a integrao e a implementao da prtica baseada na cincia enfermagem e ao cuidado de sade em geral. Essa prtica ampara-se na transformao das evidncias cienticamente slidas em intervenes clnicas individualizadas, com resultados mensurveis. Exige habilidades de pensamento crtico, assim como entendimento da pesquisa e capacidade de acesso informao pertinente. Seu resultado o cuidado de sade baseado em evidncias.
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Fundamentos do Cuidado na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Filosofia e Estrutura para a Sade Reprodutiva e Sexual das Mulheres

PARADIGMAS EM TRANSFORMAO E CONTEXTO ATUAL

Mudanas nas estruturas e nos relacionamentos familiares

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Mudanas nas influncias socioculturais

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Mudanas nos pontos de vista polticos

SISTEMAS DE ATENO SADE NA AMRICA DO NORTE

9,6 8,6 8,2 7,0 5,8 5,7 5,4

4,9 3,7 3,0

Princpios do Canadian Health Act

Sistema de ateno sade no Canad

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Objetivos da estratgia para a sade da mulher da Health Canada

Sistema de ateno sade nos Estados Unidos

Estado nutricional e peso corporal

PROMOO DA SADE E ESTATSTICA DE SADE

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Principais indicadores de sade Sade mental

Aumentar a proporo de adultos com depresso reconhecida que recebem tratamento.

Excesso de peso e obesidade

Reduzir as mortes causadas por acidentes automobilsticos. Reduzir os homicdios.

Reduzir o tabagismo entre os adolescentes. Reduzir o tabagismo entre os adultos.

Comportamento sexual seguro

Acesso ao atendimento de sade

Principais indicadores de sade (Continuao)

Indicadores do Healthy People 2010 e progresso nos Estados Unidos Benchmark

Taxas de mortalidade (por 100 mil) por:

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Taxas de natalidade e fertilidade

20-24 anos 25-29 anos

Taxa por 1.000 mulheres no grupo especfico

18-19 anos 30-34 anos 15-19 anos

6 4 3 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1999

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

2529 3034 3539 Faixa etria (anos)

Mortes por 100.000 nascidos vivos.

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

PENSAMENTO CRTICO, PRTICA BASEADA NA TICA E CUIDADO BASEADO EM EVIDNCIAS

Cdigo de tica canadense para enfermeiros habilitados

Tomada de deciso tica

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Pesquisa com clulas-tronco embrionrias

reas-chave de preocupao e controvrsia tica

Etapas de Murphy e Murphy

Adaptada de Murphy e Murphy (1976), p.13.

Enfermagem na Sade das Mulheres, das Mes e dos Recm-nascidos

Tomada de deciso em trs nveis

Consentimento informado para intervenes

Direitos de todas as mulheres

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Tomada de deciso informada

Barreiras ao consentimento informado

Barreiras centralizadas no cliente

Consentimento informado para pesquisa

Barreiras centralizadas no processo

Enfermagem e pesquisa de sade das mulheres

Papis da pesquisa para a enfermagem Papis da pesquisa

Integrante da equipe de enfermagem

Enfermeiro com grau de mestrado

Enfermeiro com grau de doutorado

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