CBCL

Fecha: / / Nombres y Apellido:______________________________________________________________ F. Nac.: / / Edad: ______ Sexo: Fem [ ] Masc [ ] Etnia o raza: ____________ Grado: ____ No va a la escuela [ ] Trabajo usual de los padres (especifique an si ahora no est trabajando): Trabajo del padre: Trabajo de la madre: Este cuestionario fue contestado por: [ ] Padre (Nombre y Apellido) ______________________________________________________ [ ] Madre (Nombre y Apellido) _____________________________________________________ [ ] Otra persona (Nombre y relacin con el nio/a)______________________________________
Por favor, complete este cuestionario con su opinin sobre el comportamiento de su hijo/a. Hgalo aunque usted piense que otras personas no estn de acuerdo con su opinin. Sintase en libertad de escribir comentarios adicionales al final de cada frase.
I. Cules son las actividades deportivas en las que ms le gusta participar a su hijo/a? Ej. natacin, ftbol, bicicleta, bisbol, patinaje, pescar, etc. [ ] Ninguno a. ____________________________ b. ___________________________ c. ____________________________ II. Cules son las actividades, juegos o pasatiempos favoritos de su hijo/a adems de los deportes? Ej. coleccionar estampillas, jugar con muecas, leer, tocar el piano, cantar, artesana, mecnica, etc. (No incluya escuchar radio o ver televisin) [ ] Ninguno a. ____________________________ b. ___________________________ c. ____________________________ III. Cules son las organizaciones, equipos, clubes o grupos a los que pertenece su hijo/a ? [ ] Ninguno a. ____________________________ b. ___________________________ c. ____________________________ IV. Qu trabajos o tareas hace su hijo/a? Ej. repartir peridicos, cuidar otros nios, hacer la cama, trabajar en una tienda, etc. (Incluya tareas y trabajos pagados y no pagados) [ ] Ninguno a. ____________________________ b. ___________________________ c. ____________________________ En comparacin con otros nios/as de su edad, cunto tiempo le dedica a cada uno de estos deportes? Menos Igual Ms No que los que los que los lo dems dems dems s En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo es l/ella en estos deportes? Peor que los dems Igual que los dems Mejor que los dems No lo s

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En comparacin con otros nios/as de su edad, cunto tiempo le dedica a cada una de estas actividades? Menos que los dems Igual que los dems Ms que los dems No lo s

En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo es l/ella en estas actividades?

Peor que los dems

Igual que los dems

Mejor que los dems

No lo s

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En comparacin con otros nios/as de su edad, qu tan activo/a es en cada uno de los grupos? Menos que los dems Igual que los dems Ms que los dems No lo s

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En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo lleva a cabo esas tareas? Menos que los dems Igual que los dems Ms que los dems No lo s

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Por favor utilizar letra de imprenta. Asegrese que contest todas las preguntas .
V. 1. Cuntos amigos/as ntimos/as tiene su hijo/a? (no incluya hermanos o hermanas)

[ ] Ninguno

[ ]1 ]1o2

[ ]2o3

[ ] 4 o ms [ ] 3 o ms

2. Sin contar las horas en que est en la escuela, cuntas veces a la semana participa [ ] Menos de 1 [ su hijo/a en actividades con sus amigos/as? VI. En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo Peor que Igual que los dems? los dems? a. se lleva con sus hermanos y hermanas? b. se lleva con otros nios y nias? c. se comporta con su pap y mam? d. juega solo/a y hace sus tareas solo/a? VII. 1. Desempeo escolar

Mejor que los dems?

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[ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] no tiene
hermanos/as

[ ] Si su hijo/a no est en la escuela, por favor escriba la razn

. Ms alto Fue Por debajo del que Marque una respuesta para cada materia Promedio reprobado promedio El promedio a. Lectura, Espaol o [ ] [ ] [ ] [ ] Literatura b. Historia o Estudios [ ] [ ] [ ] [ ] Sociales c. Matemticas o [ ] [ ] [ ] [ ] Agregue otras materias, ej. Aritmtica Idiomas, computacin, d. Ciencias [ ] [ ] [ ] [ ] comercio. e. [ ] [ ] [ ] [ ] No incluya Educacin fsica, f. [ ] [ ] [ ] [ ] arte, Industriales, etc. g. [ ] [ ] [ ] [ ] 2. Est su hijo/a en una clase o escuela especial o recibe servicios especiales?

[ ] No [ ] Si - En qu tipo de clase o escuela especial

est? (especifique)

3. Ha repetido algn grado?

[ ] No [ ] Si - Qu grado/s y porqu?

4. Ha tenido su hijo/a algn problema acadmico u otros problemas en la escuela? Cundo empezaron esos problemas? Han terminado esos problemas?

[ ] No [ ] Si Por favor describa

[ ] No [ ] Si - Cundo terminaron?

Padece su hijo/a alguna enfermedad, incapacidad fsica o mental?

[ ] No [ ] Si Por favor describa

. Qu es lo que ms le preocupa acerca de su hijo/a? ................................................................................................................................................................................................ Qu es lo mejor que le ve a su hijo/a? Por favor describa: ........

A continuacin hay una lista de frases que describen a los/as nios/as y jvenes. Para cada frase que describa cmo es su hijo/a ahora o durante los ltimos 6 meses marque 2 si la frase describe a su hijo/a muy a menudo. Marque 1 si la frase describe a su hijo/a en cierta manera o algunas veces. Marque 0 si la descripcin no es cierta. Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible, inclusive si algunas de ellas parecen no describir a su hijo/a. Por favor escriba en maysculas. Asegrese que contest todas las preguntas. 0 = No es cierto / 1 = En cierta manera, algunas veces / 2 = Muy cierto o cierto a menudo / * Describa

1. Acta como si fuera mucho menor que su edad 2. Toma bebidas alcohlicas sin permiso de los padres * 3. Discute mucho 4. Deja sin terminar lo que empieza 5. Tiene conductas del sexo opuesto 6. Se ensucia encima o en otro lugar fuera del inodoro 7. Es engredo/a, se la cree 8. No puede concentrarse o prestar atencin por mucho tiempo 9. Obsesiones. No puede sacarse de la mente ciertos pensamientos * 10. No puede quedarse quieto/a, es inquieto/a o hiperactivo/a 11. Es demasiado dependiente o apegado/a a los adultos 12. Se queja de que se siente solo/a 13. Est confundido/a o parece como si estuviera en las nubes 14. Llora mucho 15. Es cruel con los animales 16. Es cruel, abusivo/a y malo/a con los dems 17. Suea despierto/a, se pierde en sus propios pensamientos 18. Se hace dao a si mismo/a o ha intentado suicidarse 19. Exige mucha atencin 20. Destruye sus propias cosas 21. Destruye las pertenencias de sus familiares o de otras personas 22. Desobedece en casa 23. Desobedece en la escuela 24. No come bien 25. No se lleva bien con otros nios / jvenes 26. No parece sentirse culpable despus de portarse mal 27. Se pone celoso/a fcilmente 28. Rompe las reglas en casa, en la escuela o en otro lugar 29. Tiene miedo de ciertas situaciones animales o lugares (no la escuela) *

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35. Se siente inferior o cree que no vale nada 36. Se lastima accidentalmente con mucha frecuencia, propenso/a a accidentes 37. Se mete mucho en peleas 38. Los dems se burlan de l/ella 39. Se junta con nios/as jvenes que se meten en problemas 40. Oye sonidos o voces que no existen* 41. Impulsivo/a, acta sin pensar 42. Prefiere ms estar solo/a que con otras personas 43. Dice mentiras o hace trampas 44. Se muerde las uas 45. Nervioso/a, tenso/a 46. Movimientos involuntarios o tics* 47. Pesadillas 48. No les cae bien a otros nios/as o jvenes 49. Padece estreimiento 50. Demasiado ansioso/a o miedoso/a 51. Se siente mareado/a 52. Se siente demasiado culpable 53. Come demasiado 54. Se siente demasiado cansado/a sin razn para estarlo 55. Tiene sobrepeso 56. Problemas fsicos sin causa mdica: a. Dolores o molestias (no de estmago o cabeza) b. Dolores de cabeza c. Nuseas, ganas de vomitar d. Problemas en los ojos (no lentes) * e. Sarpullido o irritacin en la piel f. Dolores de estmago g. Vmitos h. Otros * 57. Ataca a la gente fsicamente 58. Se mete el dedo en la nariz, se araa la piel u otras partes del cuerpo *

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30. Le da miedo ir a la escuela 31. Tiene miedo de que pueda pensar o hacer algo malo 32. Se siente como que tiene que ser perfecto/a 33. Siente que nadie lo/a quiere o se queja de que nadie lo/a quiere 34. Siente que los dems lo/a quieren perjudicar

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59. Juega con su partes sexuales en pblico 60. Juega demasiado con sus partes sexuales 61. Trabajo deficiente en la escuela

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62. Mala coordinacin o torpeza

63. Prefiere estar con nios/jvenes mayores 64. Prefiere estar con nios/jvenes menores 65. Se rehusa a hablar 66. Repite acciones una y otra vez, compulsiones * 67. Se fuga de la casa 68. Grita mucho 69. Reservado/a, se calla todo 70. Ve cosas que no existen * 71. Cohibido/a o se avergenza con facilidad 72. Prende fuegos 73. Problemas sexuales * 74. Le gusta llamar la atencin o hacerse el/la gracioso/a 75. Demasiado tmido/a 76. Duerme menos que la mayora de los nios / jvenes 77. Duerme ms que la mayora de los nios / jvenes 78. No presta atencin o se distrae fcilmente 79. Problemas con el habla *

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99. Fuma, masca o inhala tabaco 100. No duerme bien * 80. Se queda fijo/a mirando el vaco 81. Roba en casa 82. Roba fuera de casa 83. Almacena demasiadas cosas que no necesita * 84. Comportamiento raro * 85. Ideas raras * 86. Obstinado/a, malhumorado/a, irritable 87. Sbitos cambios de humor o sentimientos 88. Pone mala cara 89. Desconfiado/a, receloso/a 90. Dice groseras, usa lenguaje obsceno 91. Habla de querer matarse 92. Habla o camina dormido/a * 93. Habla demasiado 94. Se burla mucho de los dems 95. Le dan rabietas o tiene mal genio 96. Piensa demasiado sobre temas sexuales 97. Amenaza a otros 98. Se chupa el dedo 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 101. Falta a la escuela sin motivo 102. Poco activo/a, lento/a, o le falta energa 103. Infeliz, triste, deprimido/a 104. Ms ruidoso/a de lo comn 105. Usa drogas sin motivo mdico (no incluya alcohol o tabaco) *

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106. Comete actos de vandalismo, 0 1 2 como romper ventanas u otras cosas 107. Se orina en la ropa de da 0 1 2 108. Se orina en la cama 0 1 2 109. Se queja mucho 0 1 2 110. Desea ser del sexo opuesto 0 1 2 111. Se asla, no se relaciona con los 0 1 2 dems 112. Se preocupa mucho 0 1 2 113. Por favor, anote cualquier otro problema que su hijo/a tenga y que no est includo en la lista * 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2

Asegrese que contest todas las preguntas. Subraye las preguntas que le preocupen.