Introduo

A infeco hospitalar (IH) representa um dos principais problemas da qualidade da assistncia mdica devido importante incidncia, letalidade significativa, aumento no tempo de internao e no consumo de medicamentos, alm de custos indiretos, como aqueles representados pela interrupo da produo do paciente e os custos intangveis ou difceis de avaliar economicamente, como os distrbios provocados pela dor, malestar, isolamento, enfim, pelo sofrimento experimentado pelo paciente. O controle da IH alm de atender a exigncias legais e ticas tornou-se tambm uma necessidade econmica, principalmente em pases como o Brasil, onde os recursos destinados a sade so extremamente escassos. Pelos dados recentes da literatura, embora os mtodos possam diferir as vantagens de se criar um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) inquestionvel, devido reduo de morbidade, da mortalidade e dos custos. O controle do IH encontra-se entre os requisitos mnimos da proposta de acreditao de hospitais para a Amrica Latina e Caribe, constituindo-se em um dos parmetros utilizados na avaliao de qualidade da assistncia mdica. As condies econmicas, culturais e o nvel de tecnologia mdica existente no hospital devem ser considerados ao se iniciar um PCIH, pois as propostas vigentes nos hospitais de pases desenvolvidos nem sempre so transponveis para nossa realidade, no entanto, alguma proposta de vigilncia e controle tem que ser implementada. Para que se possa implementar um PCIH, imprescindvel a existncia de uma comisso estruturada com objetivos e estratgias bem definidas.

Histrico
Na dcada de 50 surgiram na Inglaterra s primeiras enfermeiras exclusivamente responsveis por tcnicas de controle de infeco por Staphylococus aureus nos hospitais, tornando necessria a organizao de comits para controlar o problema, dando origem a vrios programas de controle nos Estados Unidos e na Europa. Nesta poca, as atividades desenvolvidas em nome do controle das infeces consistiam basicamente no monitoramento microbiolgico do meio ambiente. Nos anos seguintes os princpios de epidemiologia e mtodos de anlise estatstica foram progressivamente incorporados a esta prtica. Em 1958, a American Hospital Association Advisory Committee on Infction recomendou aos hospitais que realizassem vigilncia das infeces. Em 1969, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) iniciou um projeto de controle de infeces, que teve como objetivo compilar os dados nacionais da IH. Em 1970 ocorreu primeira conferencia internacional sobre o controle de infeco e o CDC sugere a criao dos cargos de enfermeiro do controle de infeco e de epidemiologista hospitalar. No Brasil o controle de IH teve inicio, em 1963, no hospital Ernesto Dorneles, em Porto Alegre, RS. Na dcada de 70, os grandes hospitais universitrios de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais criaram a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Em 1983, o Ministrio da Sade (MS) publica a portaria n 196, obrigando os hospitais a criarem o CCIH, normatizando aspectos importantes no controle da infeco, no conseguindo, entretanto, o impacto desejado. O MS inicia, ento, cursos de introduo ao controle de IH, em nvel nacional, e cria 44 centros de treinamento, visando capacitar os profissionais da rea da sade. No final da dcada de 80, forma-se varias associaes dos profissionais para o estudo e controle das IH: APECIH em So Paulo, AMECIH em Minas Gerais, ABIH etc., mais foi com a morte do presidente Tancredo Neves, em 1985, aps grande repercusso nacional, que a mdia e a populao foram sensibilizadas para o problema da IH nos hospitais brasileiros. Em 1992, o MS publica a portaria n 930 substituindo antiga sendo, reestruturado o PCIH procurando adequ-lo ao novo modelo que descentraliza e unifica

a assistncia sade no Brasil prevendo a criao do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) com a profissionalizao de enfermeiro e medico, e faz clara recomendao para utilizao de mtodos ativos na coleta de dados.

O que Infeco Hospitalar (IH)

E uma forma genrica e convencional, para designar infeces adquiridas, aps a admisso do paciente no hospital e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, se puder ser correlacionada com a hospitalizao. Essa expresso no implica, necessariamente, que o microrganismo responsvel seja de origem hospitalar mais identifica o hospital como lugar onde se contraiu a infeco. A IH compreende doenas infecciosas causadas por bactrias, microbacterias, fungos, vrus, clamdias, rickettsias, micoplasma e organismo parasitas. Para que uma infeco se instale, necessria a interao de vrios fatores causais. Nenhum deles, microrganismo, fatores ligados ao hospedeiro, ou ao ambiente, isoladamente, suficiente para determinar a infeco. O emprego de imunodepressores, cada vez mais difundido, a sobrevivncia mais prolongada de indivduos com neoplasias, aterosclerose, grave e diabetes mellitus, as intervenes cirrgicas mais agressivas durao prolongada do perodo pr-operatrio e do ato cirrgico,uso de aparelhos para a respirao assistida, venclises, que entubaes,sondagens manuteno de drenos, nutrio parenteral prolongada, prteses cirrgicas,traqueostomia, infeces comunitrias, so algumas condies contribuem para a incidncia das IH. Estudos evidenciam a importncia das mos no contexto da IH, Reybrouk e steere e Malisson, apontam a lavagem ou degenerao das mos dos profissionais, como medida mais importante na preveno das infeces exgenas e de surtos.As mos contaminadas dos pessoal do hospital constituem a principal via de transmisso e infeco nas unidades de tratamento intensivo, servio de nutrio, ambulatrios, laboratrios clnicos e nas enfermarias de doentes infecciosas.

TIPOS DE INFECES HOSPITALARES

1. Infeco Exgena: decorre dos microorganismos externos ao indivduo, que no existem na flora normal (ex. salmonela). 2. Infeco Endgena: pode acontecer quando parte da flora do cliente se torna alterada e um crescimento excessivo acontece (ex. infeces causadas por fungos, enterococos, etc.). E difcil identificar o modo exato da aquisio de IH. Sua fisiopatologia se baseia em duas hipteses epidemiologicamente convergentes: endgena, oriunda da prpria microbiota do paciente, alguns procedimentos contribuem para a alterao do equilbrio entre a microbiota e mecanismo de defesa hospedeiro, e exgena, oriunda de reservatrios e atravs de vetores como o prprio paciente, equipe da sade e artigos hospitalares. A infeco exgena pode ser seguida de infeco endgena, onde o hospedeiro adquire primeiro a microflora hospitalar, como parte de sua microbiota endgena e atravs de processos que suprem seus mecanismos de defesa, ocorrendo a IH endgena.

INFECO HOSPITALAR: qualquer infeco adquirida durante a internao

do paciente e que se manifesta durante ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao.

INFECO COMUNITRIA: aquela que no ato da admisso foi

diagnosticada, ou est latente, desde que no seja relacionada com internao anterior no mesmo hospital.

INFECO CRUZADA: Qualquer infeco em um paciente contrada de outro

paciente, geralmente atravs das mos dos mdicos e/ou enfermagem.

FATORES QUE FACILITAM O PACIENTE A ADQUIRIR INFECES HOSPITALARES

- Fatores relacionados ao hospital: rea crtica: local onde existe maior risco de contaminao UTI, lavanderia, berrio, laboratrio e outros. rea semi-crtica: local de menor risco de contaminao enfermarias e apartamentos. reas no-crticas: onde no existe risco de contaminao rea administrativa.

- Fatores relacionados ao paciente: Diabetes, obesidade, idade, uso de medicao, imunodeprimidos, higiene corporal. - Grande nmero de profissionais manuseando os pacientes e procedimentos realizados no paciente.

CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

- CCIH: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, rgo de acessria e auditoria da direo, tem finalidade de orientar, normatizar, executar e supervisionar as normas e procedimentos para preveno e controle de infeco hospitalar na instituio. - SCIH: Servio de Controle de Infeco Hospitalar, rgo executor das aes programadas de controle de infeco hospitalar, estabelecidas pela CCIH e portaria 2616 de 12 de maio de 1998. Todo hospital obrigado a manter um programa de controle de infeco hospitalar segundo a lei federal n 94xx de 6 de janeiro de 1997, para isso os hospitais dispe da CCIH e da SCIH. Integrado por profissionais com conhecimentos em doenas infecciosas contagiosas, epidemiologia e estatstica dever compreender um mdico infectologista, um enfermeiro epidemiologista, um tcnico de enfermagem e uma secretria.

ORIENTAES DA CCIH
No entrar nas enfermarias com bolsas, livros, cadernos e outros pertences pessoais. No utilizar camas desocupadas para sentar ou colocar pertences. No encostar-se aos leitos dos pacientes, evitando contaminar as roupas do profissional. Usar jalecos de manga longa, cabelos presos. Usar calado fechado impermevel. No usar jias nas mos. Fazer higienizao das mos antes e aps cada atividade. No utilizar estetoscpio pendurados ao pescoo. Usar aventais, culos, mscaras e luvas sempre que manusear substncias infectantes. As luvas devem ser utilizadas apenas nos locais onde se faz necessrio. Descartar materiais perfuro-cortante nos locais apropriados e nunca em cestos de lixo comum. No transportar material infectante e perfuro-cortante sem proteo. Observar com vigor as recomendaes de precauo.

EXIGNCIA DO MINISTRIO DA SADE

1.

As Unidades Hospitalares esto sujeitas inspees sanitrias para a avaliao da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar e atuao da CCIH.

2.

Auditorias internas devem ser realizadas periodicamente, pelas Unidades Hospitalares, atravs de protocolos especficos para verificar o cumprimento da legislao especfica que trata do Controle de Infeco Hospitalar.

3.

As concluses das auditorias internas devem ser devidamente documentadas e arquivadas.

4.

Com base nas concluses das inspees sanitrias e auditorias internas, devem ser estabelecidas as aes corretivas necessrias para o aprimoramento da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar.

5.

As inspees sanitrias devem ser realizadas com base no Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.

6.

Os critrios para a avaliao do cumprimento dos itens do Roteiro de Inspeo, visando a qualidade e segurana das aes de Controle de Infeco Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item.

6.1

Considera-se IMPRESCINDVEL (I) aquele item que pode influir em grau crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.

6.2

Considera-se NECESSRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.

6.3

Considera-se RECOMENDVEL (R) aquele item que pode influir em grau no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar.

6.4

Considera-se item INFORMATIVO (IN) aquele que oferece subsdios para melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurana do atendimento hospitalar.

6.5 6.6

Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NO. Verificado o no cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao imediata.

6.7

Verificando o no cumprimento de itens I do Roteiro de Inspeo de ser estabelecido um prazo para adequao imediata, de acordo com a complexidade das aes corretivas que se fizerem necessrias.

6.8 6.9

Verificado o no cumprimento de itens R do Roteiro de Inspeo, a Unidade Hospitalar deve ser orientada com visitas sua adequao. So passveis de sanes, aplicadas pelo rgo de Vigilncia Sanitria competente, as infraes que derivam do no cumprimento dos itens qualificados como I e N no Roteiro de Inspeo, sem prejuzo das aes legais que possam corresponder em casa caso.

CONCLUSO
Fazendo uma anlise geral de todo o trabalho, percebemos que existe uma importncia incontestvel da existncia de uma CCIH e uma SCIH em todos os hospitais. No somente pelo fato de assim tentarmos minimizar os riscos de infeces hospitalares, mas tambm pelo fato de estarmos buscando uma melhor qualidade de vida a todos os cidados. Por tanto, vemos que o trabalho desses profissionais da rea da sade envolvidos na CCIH, um meio de controlar o surgimento de certas infeces que podem comprometer a sade dos pacientes que se encontram em ambiente hospitalar buscando promover uma vida melhor e mais duradoura. No custa nada para nenhum de ns seguirmos as normas de um hospital para que possamos estar contribuindo para a promoo da sade de seus pacientes, visitantes e profissionais. Espero que depois dos esclarecimentos fornecidos por esse trabalho todos adquiram a conscincia de que seguir normas, nesse caso dentro de um ambiente hospitalar, significa salvar vidas.

Roteiro de Inspeo pelo Ministrio da Sade A - Identificao da Unidade Hospitalar. a) Razo Social b) C.G.C. c) Nome fantasia d) Endereo CEP______________________ Bairro Fone ________________ ( ) Fax ( )

Municpio E-MAIL:

_________________

U.F.__________

e) Tipo da Unidade Hospitalar ____________________ f) Nvel Nmero de leitos:______________ 1- Primrio ( ) 2- Secundrio ( ) 3Tercirio ( ) Representante Legal:__________________________________________

Responsvel Tcnico___________________________________ CRM_________ Data de Preenchimento da Identificao da Unidade Hospitalar: ___/____/____ Tcnico Responsvel pelo preenchimento:____________________________________ B- Inspeo do Programa e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH/CCIH). SIM NO 1. I Existe CCIH neste hospital?

2. I A CCIH est formalmente nomeada? 3. N Existe Regimento Interno desta CCIH? (anexar cpia) 4. INF Quais as reas de formao dos membros da CCIH? Indique o nmero de cada categoria: ENFERMEIROS:__________________ ADMINISTRADOR:________________ ESPECIFICAR:____________________ SIM NO 5. I Existe PCIH neste hospital? 6. N Existem manuais ou rotinas tcnico-operacionais visando a preveno e controle da Infeco Hospitalar? 6.1. INF Qual (is)? SIM NO 7. N Existe treinamento especfico, sistemtico e peridico do pessoal do hospital para o controle de Infeco Hospitalar.? 7.1. INF Qual a periodicidade deste treinamento? 1. 1 A CADA 6 MESES ( ) 2. 1 A CADA ANO ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________ SIM NO 8. N As reunies da CCIH ocorrem regularmente e so registradas em atas? 8.1. N Os registros das atas indicam com clareza a existncia de um programa de ao para o CIH no hospital? 9. R A CCIH participa de comisso tcnica para especificao de produtos e correlatos a serem adquiridos? MDICOS:_______________________ FARMACUTICOS:_________________ OUTROS:________________________

10. N A CCIH realiza o controle sistemtico da prescrio de antimicrobianos? 10.1. N Existe formulrio para a prescrio de antimicrobianos? 11. N Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de Germicidas que garanta a qualidade da diluio final? 12. INF O Hospital tem servio de limpeza? PRPRIO ( ) TERCEIRIZADO ( ) 12.1. INF No caso de ser terceirizado, indicar o servio (nome, endereo completo). SIM NO 13. N A CCIH estabelece as diretrizes bsicas para a elaborao dos procedimentos escritos do servio de limpeza? 13.1. N Existem procedimentos escritos e padronizados do servio de limpeza? 13.2. N A CCIH supervisiona a aplicao destes procedimentos? 14. N A CCIH estabelece programa de treinamento para o servio de limpeza? 15. I A CCIH elabora regularmente relatrios contendo dados informativos e indicadores do Controle de Infeco Hospitalar? (anexar o mais recente). 15.1. INF Com que periodicidade? 16. N A CCIH divulga os relatrios entre o Corpo Clnico do Hospital? 17. N A CCIH comunica periodicamente Direo e Comisso Estadual/Distrital a situao do CIH? 17.1. INF Com que periodicidade? 18. R A CCIH promove debates com a comunidade hospitalar sobre o CIH? 18.1. INF Qual a periodicidade dos debates? 1.TRIMESTRAL ( ) 2.SEMESTRAL ( ) 3.ANUAL ( ) 4-OUTROS ( ) ESPECIFICAR: _____________________________________

SIM NO 19. R Existe consrcio com outros hospitais para utilizao recproca de recursos tcnicos, materiais e humanos na implantao do PCIH? 20. N O hospital dispe de mecanismo para deteco de casos de Infeco hospitalar ps alta: Ambulatrio de egressos ( ) Aerograma ( ) Busca fonada ( ) Outros: 21. R O hospital dispe de mecanismo de comunicao ou integrao com outros servios de sade para deteco de casos de Infeco Hospitalar? 22. I Existem normas e rotinas, visando limitar disseminao de microorganismos de doenas infecto-contagiosas em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e isolamento? 23. N Existe poltica de utilizao de antimicrobianos definida em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica? 24. N Existe interao entre a CCIH e as coordenaes de CIH municipais e estaduais/distrital? 25 I Todos os setores do hospital dispem de lavatrios com gua corrente, sabo e ou anti-sptico e papel toalha, para a lavagem das mos dos profissionais? 26. I Na ausncia de ncleo epidemiolgico, a CCIH notifica aos rgos de gesto do SUS casos diagnosticados ou suspeitos de doenas de notificao compulsria? C- Inspeo da CCIH Membros Executores - Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH). SIM NO 1. I A CCIH conta com membros executores? 2. I Esto formalmente nomeados?

3. INF Quais as reas de formao dos membros executores da CCIH? Indique o nmero de cada categoria: ENFERMEIRO ( ) MDICOS ( ) FARMACUTICOS ( ) OUTROS ( ) ESPECIFICAR: ______________________________ 4. INF Qual a carga horria destes profissionais? ENFERMEIROS:____________ MDICOS:_________________ OUTROS: _________________ ESPECIFICAR:________________________________________ SIM NO 5. Existem procedimentos escritos orientando: 5.1 N Lavagem das mos? 5.2 N Biossegurana (exposio a material biolgico e acidentes com perfuro cortantes)? 5.3 N Cuidados com catteres intravasculares e urinrios? 5.4 N Curativos? 5.5 N Limpeza e Desinfeco de artigos? 5.6 N Esterilizao? 5.7 N Limpeza de ambientes? 6. N Existe treinamento dos funcionrios para a aplicao dos procedimentos citados no item 6 acima, realizados em parceria com outras equipes? 6.1. N Existem registros? 7. N Existe rotina de controle bacteriolgico da gua que abastece o hospital? 7.1. N Existe rotina de limpeza de cada caixa d'gua que abastece o hospital? 7.2. N Indicar a frequncia com que realizado o procedimento.

8. 8.1. INF Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH nas reas destinadas a pacientes crticos: Na UTI adulto? 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:___________________________________________________ 8.2. INF UTI neonatal 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:___________________________________________________ 8.3. INF UTI peditrica 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR: ______________________________________________ 8.4. INF Berrio de alto risco 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________________________ 8.5. INF Queimados 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR: 8.6. INF Hemato-oncolgicos 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________________________ 8.7. INF SIDA/AIDS 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:________________________________________________ 9 INF Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a outros setores 1. DIARIAMENTE ( ) 2. SEMANALMENTE ( ) 3. OUTROS ( ) ESPECIFICAR:_______________________________________________ SIM NO 10. N Existem programas de imunizao ativa em profissionais de sade em atividade de risco? 10.1. INF Quais? SIM NO

11. I Existe Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares? 11.1. INF A Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hopitalares : GERAL (todo hospital) ( ) POR OBJETIVO ( ) DIRIGIDA ( ) EM QUAIS SERVIOS: SIM NO 12. N Existe coleta de dados sobre Infeco Hospitalar? 13. INF Qual o processo utilizado? BUSCA ATIVA? ( ) BUSCA PASSIVA (ficha de notificao/pronturio)? ( ) BUSCA MISTA (busca ativa + busca passiva)? ( ) SIM NO 14. N So levantados os indicadores de Infeco Hospitalar? 15. Quais os indicadores utilizados no Controle de Infeco Hospitalar: 15.1. N Taxa de Infeco Hospitalar? 15.2. N Taxa de paciente com Infeco Hospitalar? 15.3. N Taxas de Infeco Hospitalar por topografia?

URINRIA:_______________________________ CIRRGICA:_____________________________ RESPIRATRIA:__________________________ CUTNEA:_______________________________ CORRENTE SANGUNEA___________________ OUTROS:________________________________ ESPECIFICAR:_________________________________ 15.4. N Taxa de Infeco Hospitalar por procedimento? 15.5. N Taxa de Infeco Hospitalar em cirurgia limpa?

_________________________________________ 15.6. R Coeficiente de sensibilidade/resistncia dos microorganismos aos

antimicrobianos?

15.7. INF Percentual de antimicrobianos em cirurgia nos ltimos doze meses: PROFILTICO____________% TERAPUTICO___________% NO USOU______________% 15.8. N Taxa de letalidade por infeco hospitalar 16. INF Qual a taxa de Infeco Hospitalar nos ltimos 12 meses?

___________________________ SIM NO 17. N Existe avaliao e priorizao dos problemas com base nestes indicadores? 18. N Os membros executores da CCIH realizam anlise do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, que permite a identificao de surto em tempo hbil para medidas de controle? 19. R Existem registros de acidentes por perfuro-cortantes em funcionrios? 19.1. INF Qual o nmero de ocorrncias nos ltimos seis meses? SIM NO 19.2. N A CCIH tem atuao/apoio ao funcionrio acidentado por prfuro-cortantes? 20. I utilizado coletor de urina fechado com vlvula anti-refluxo? 21. I Existe EPI (Equipamento de Proteo Individual) para realizao de procedimentos crticos? 21.1. N O uso do EPI supervisionado pela CCIH? 22. N Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de resduos hospitalares? 23. INF O Servio de lavanderia : PRPRIO? ( ) TERCEIRIZADO? ( ) SIM NO

23.1. N A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras? 24. 24.1 I INF O hospital conta com laboratrio de microbiologia? O laboratrio de microbiologia : PRPRIO ( ) TERCEIRIZADO ( ) SIM NO 25. N So emitidos relatrios de sensibilidade/resistncia bacteriana para o corpo clnico e CCIH? 26. R Existe orientao mdica ou consulta aos infectologistas da CCIH na prescrio de antimicrobianos? 27. R A CCIH estabelece medidas de educao continuada da equipe mdica em relao prescrio de antimicrobianos? 28. R So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH? 29 R Existem registros? D- Concluso SIM NO 1. O PCIH est implementado? 1.1. Em caso afirmativo, informar: TOTALMENTE ( ) PARCIALMENTE ( ) SIM NO 2. A documentao apresentada demonstra que a CCIH atuante? 3. Os indicadores de Infeco Hospitalar so compatveis com a realidade hospitalar observada? 4. H preocupao da CCIH na divulgao de seus dados? 5. H preocupao da CCIH com a capacitao tcnica dos profissionais que atuam no hospital?

6. A partir dos resultados das auditorias internas foram implementadas aes corretivas objetivando a melhoria da qualidade dos servios? 7. Foram evidenciadas alteraes nos indicadores de Controle de Infeco Hospitalar mediante a realizao de capacitao e treinamento contnuo? 8. Est evidenciado o comprometimento e apoio da Direo para a implementao do PCIH? 9. Pessoas Contatadas: 10. Nome, N de Credencial e Assinatura dos Inspetores: 11. Data:

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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