MODUL ATRESIA JEJUNOILEAL

Kode Modul : MBA 025 A. Definisi

Atresia jejuno ileal adalah diskontinuitaskongenital jejunum atau ileum yang disebabkan oleh gangguan vaskuler (vascular accident) intra uterine sehingga mengakibatkan terjadinya iskemia dan nekrosis segmen ususdan mesenterium. Keadaan ini ditemui antara 1:1.000 1:5.000 kelahiran hidup.Tidak ada predileksi seks pada kelainan ini.Kelainan ini jarang sekali disertai penyakit congenital lainnya.

B. Waktu
1. Tingkat pengayaan mulai semester 1 sampai 3 2. Kegiatan magang diprogram dari semester 4sampai 6 3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 sampai akhir masa pendidikan
Jumlah kasus minimum Sem 8 P5.A5 Sem 9 G P5.A5 2 M 3

Jenis Penyakit

ICD 10 PBD (3bl)

Tahap I Sem 1 K6 Sem 2 K6 Sem 3 K6 Sem 4 P5.A3 Sem 5 P5.A3

Tahap II Sem 6 P5.A3 Sem 7 P5.A5

Atresia jejuno ilial

Q 41

K6

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna. Warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor, attitude (P2,A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan penguasaan psikomotor dan attitude (P5,A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan
1. Tujuan Umum Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi dan anatomi jejunoilial, fisiologi, patologi dan patogenesis dari atresia jejunoilial, dapat menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operasi, melakukan tindakan reseksi anatomosis atresia jejenoilialserta perawatan paska operasi. 2. Tujuan Khusus

1. 2. 3. 4.

Memahami embryologi, anatomi, fisiologi, patofisiologi terjadinya atresia jejunoilial Melakukan penegakkan diagnosis atresia jejunoilial Memahami penatalaksanaan awal dan lanjut pada atresia jejunoilial Memahami indikasi, kontraindikasi, teknik dan komplikasi reseksi anatomosis atresia jejunoilial end to end 5. Melakukan reseksi anatomosis atresia jejunoilial end to end 6. Melakukan perawatan paska reseksi anatomosis atresia jejunoilial

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 2. Tinjauan Pustaka Presentasi ilmu dasar Presentasi kasus atresia jejunoilial 3. Diskusi Kelompok 4. Bed side teaching 5. Bimbingan Operasi Operasi magang Operasi mandiri 50 menit 1 kali, telaah kepustakaan 1 kali 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosa, operasi, penyulit 2 x ronde minimal 2 kasus minimal 3 kasus

E. Kompetensi
Jenis Kompetensi Tingkat Kompetensi

a Memahami embryologi, anatomi, fisiologi, patofisiologi terjadinya atresia K6 jejunoilial b Melakukan penegakkan diagnosis atresia jejunoilial c Memahami penatalaksanaan awal dan lanjut pada atresia jejunoilial K6 K6 P2 P2 P5 P5 A3 A3 A5 A5

d Memahami indikasi, kontraindikasi, teknik dan komplikasi reseksi anatomosis K6 atresia jejunoilial end to end e Melakukan reseksi anatomosis atresia jejunoilial end to end K6 f Melakukan perawatan paska reseksi anatomosis atresia jejunoilial K6

F. Persiapan Sesi
(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

a. b. c. d.

Embryologi, anatomi, fisiologi, patofisiologi terjadinya atresia jejunoilial Gejala klinis, pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis atresia jejunoilial Penatalaksanaan awal dan lanjut pada atresia jejunoilial Indikasi, kontraindikasi, teknik dan komplikasi reseksi anatomosis atresia jejunoilial end to end e. Perawatan paska reseksi anatomosis atresia jejunoilial
(2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (audio-visual)

G. Referensi
1. Grosfeld JL, ONeill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Jejunoileal atresia and stenosis. Dalam Pediatric Surgery. 6th ed. Mosby Elsevier. 2006. p. 1269-1288 2. ONeill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Intestinal atresia and stenosis. Dalam. Principles of Pediatric Surgery. Mosby Elsevier 2nd ed. 2003 p.491-499 3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Intestinal atresia and stenosis. Dalam Pediatric Sugery. 4th ed. Elsevier Saunders. 2005. p.416-432

H. Gambaran Umum
Atresia jejuno ileal adalah diskontinuitaskongenital jejunum atau ileum yang disebabkan oleh gangguan vaskuler (vascular accident) intra uterine sehingga mengakibatkan terjadinya iskemia dan nekrosis segmen ususdan mesenterium. Keadaan ini ditemui antara 1:1.000 1:5.000 kelahiran hidup. Tidak ada predileksi seks pada kelainan ini. Kelainan ini jarang sekali disertai penyakit congenital lainnya.

Iskemia ini menyebabkan terjadinya nekrosis steril pada usus dan resorpsi dari segmen usus.Ujung dari segmen proksimal sangat membesar dan hipertrofi dengan histology normal villi, tetapi tanpa peristaltic yang efektif Terdapat lima bentuk dari atresia jejunoilial 1. Terpisah komplit 2. Dipisahkan jaringan fibrous 3. Terdapatnya web atau diafragma 4. Atresia multiple 5. Appel peal usus
Dari anamnesis dapat ditemui keadaan polihidramnion pada ibu.Sementara, pada bayi ditemui muntah bilious, dan mekoneum berwaran putih keabu-abuan.Gejala lebih cepat muncul pada keadaan obstruksi yang lebih proksimal.Dari pemeriksaan fisik dapat ditemui keadaan distensi abdomen, namun bila telah terjadi perforasi usus, dapat dijumpai keadaan peritonitis.Pada pemeriksaan foto polos abdomen, dapat ditemui 2-5 bubble pada atresia yeyunum dan >5 ada keadaan atresia ilieum.

Penatalaksanaan : Reseksi anastomosis end to end, bila tidak dapat dilakukan anastomosis dilakukan ileostomi (Santulli atau Bishop Koop) I. Contoh Kasus
Seorang bayi usia 3 hari datang dengan perut kembung, tidak keluar mekonium disertai dengan muntah bilious. Pada pada pemeriksaan fisik didapatkan perut kembung dengan darm comtour (+) dan darm steifung (+). Pada foto abdomen 3 posisi ditemukan gambaran 5 bubble. Pertanyaan : 1. Apa diagnosis saudara pada pasien ini? 2. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?

J. Rangkuman
Atresia jejuno ileal adalah diskontinuitaskongenital jejunum atau ileum yang disebabkan oleh gangguan vaskuler (vascular accident) intra uterine sehingga mengakibatkan terjadinya iskemia dan nekrosis segmen ususdan mesenterium. Keadaan ini ditemui antara 1:1.000 1:5.000 kelahiran hidup. Tidak ada predileksi seks pada kelainan ini. Kelainan ini jarang sekali disertai penyakit congenital lainnya.

Iskemia ini menyebabkan terjadinya nekrosis steril pada usus dan resorpsi dari segmen usus.Ujung dari segmen proksimal sangat membesar dan hipertrofi dengan histology normal villi, tetapi tanpa peristaltic yang efektif Terdapat lima bentuk dari atresia jejunoilial 1. Terpisah komplit 2. Dipisahkan jaringan fibrous 3. Terdapatnya web atau diafragma 4. Atresia multiple 5. Appel peal usus
Dari anamnesis dapat ditemui keadaan polihidramnion pada ibu.Sementara, pada bayi ditemui muntah bilious, dan mekoneum berwaran putih keabu-abuan.Gejala lebih cepat muncul pada keadaan obstruksi yang lebih proksimal.Dari pemeriksaan fisik dapat ditemui keadaan distensi abdomen, namun bila telah terjadi perforasi usus, dapat dijumpai keadaan peritonitis.Pada pemeriksaan foto polos abdomen, dapat ditemui 2-5 bubble pada atresia yeyunum dan >5 ada keadaan atresia ilieum.

Penatalaksanaan : Reseksi anastomosis end to end, bila tidak dapat dilakukan anastomosis dilakukan ileostomi (Santulli atau Bishop Koop) K. Evaluasi
Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Memahami embryologi, anatomi, fisiologi, pa- Ujian lisan dan tulis tofisiologi terjadinya atresia jejunoilial Melakukan penegakkan diagnosis atresia jejunoilial Memahami penatalaksanaan awal dan lanjut pada atresia jejunoilial Memahami indikasi, kontraindikasi, teknik dan komplikasi reseksi anatomosis atresia jejunoilial end to end Melakukan reseksi anatomosis atresia jejunoilial end to end Melakukan perawatan paska anatomosis atresia jejunoilial Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

reseksi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian
1. Ujian Pretest Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi. 2. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis. 3. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku
1. Menegakkan diagnosa a. Riwayat penyakit didapatkan riwayat polihidramnion pada kehamilan, muntah berwarna hijau pada hari pertama setelah lahir (80%) atau sebanyak 20% mulai hari kedua ketiga, distensi abdomen sangat jelas pada obstruksi letak lebih rendah. b. Pemeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen disertai gambaran usus pada dinding abdomen dan gambaran gerakan usus pada dinding abdomen c. Pemeriksaan penunjang : rontgent BNO ditemukan tripel bubble atau multiple bubble 2. Persiapan Pasien a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard (N4) dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin. b. Tehnik Operasi Ileostomi Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal, penderita dalam posisi terlentang. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat insisi secara transverse (laparotomi) supra umbilicus kemudian diperdalam hingga menembus peritoneum. Dilakukan identifikasi atresia dan tipe dari atresia. Dilakukan ileostomi secara Santulli atau Bishop Koop. Ileum kemudian dikeluarkan dan difiksasi ke dinding abdomen dengan dengan benang PGA 5.0, kemudian dilakukan maturasi. Rongga abdomen dicuci dan dilakukan penutupan rongga abdomen secara mass closure Reseksi Anastomosis end to end Pasien dalam narkose umum.Posisi pasien supine.Tindakan antisepsis pada dinding abdomen Irisan dibuat diatas umbilicus sebelah kanan secara transversal dengan pertengahan pada linea mediana, kemusian irisan diperdalam sampai rongga abdomen.Keluarkan semua sistema usus mulai dari ligamentum Traitz sampai dengan sigmoid. Identifikasi seluruh segmen usus untuk melihat atresia, stenosis, mekonium ilius, malrotasi pada tempat yang lain. Dilanjutkan identifikasi patensi distal atretik dengan melakukan injeksi salin dan dilihat apakah dapat melewati caecum.Patensi colon dapat dilakukan dengan melihat hasil colon in loop atau dengan memasukkan salin melewati rectum.Identifikasi panjang usus halus untuk melihat fungsional dari usus.Jika panjang usus > 80cm termasuk ileocecal valve, di sebelah proksimal bulbus atretik dapat dilakukan pemotongan sampai batas usus yang normal (20 cm).Jika letak atretik pada jejunum proksimal dapat dilakukan pemotongan usus sampai batas duodenum pars 3.Bagian atertik distal dapat dilakukan reseksi sepanjang 4-5 cm dan dipotong miring dengan bagian antemesenterial lebih panjang.Dapat dilakukan insisi pada antemesenterial sehingga membentuk fish mouth untuk memperbesar lubang distal.Usus proksimal dan distal kemudian dianastomosis dengan menggunakan benang absobsable, 40 atau 5-0, monofilament, jarum bulat, atarumatik. Kemudian lakukan repair defek mesenterium .Cuci rongga abdomen.Tutup luka operasi lapis demi lapis. 3. Pasca bedah Observasi tanda vital Puasa ampai 3 hari dengan pemberian TPN Pengawasan terhadap kebocoran anastomosis Pemberian antibiotika intra vena Perawatan luka operasi

N. Algoritme

Atresia jejuno ilial

Kondisi stabil

Kondisi tidak stabil

Laparotomi reseksi anastomosis atau ensterostomi

Perbaikan keadaan umum

Laparotomi reseksi anastomosis atau ensterostomi

O. Penuntun Belajar dan Daftar Tilik

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI ILEOSTOMI

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik c. Memahami pemeriksaan penunjang Melakukan tindakan Ileostomi a. Dilakukan narkose umum b. Posisi pasien secara supine c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Dibuat insisi secara transverse (laparotomi) supra umbilicus kemudian diperdalam hingga menembus peritoneum. e. Dilakukan identifikasi atresia dan tipe dari atresia. Dilakukan ileostomi secara Santulli atau Bishop Koop. f. Ileum kemudian dikeluarkan dan difiksasi ke dinding abdomen dengan dengan benang PGA 5.0, kemudian dilakukan maturasi. g. Rongga abdomen dicuci dan dilakukan penutupan rongga abdomen secara mass closure Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

II.

III.

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI ILEOSTOMI (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA : KEGIATAN I. PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan 2. Menetapkan indikasi 3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang II. TEHNIK TINDAKAN ILEOSTOMI 4. Pasien diposisikan supine 5. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien 6. Melakukan drapping pada pasien 7. Melakukan insisi tranversal supra umbilicus 8. Melakukan identifikasi atresia jejenoilial 9. Melakukan ileostomi Santuli atau Bashop-Koop 10. Melakukan fiksasi ileum ke dinding abdomen 11. Luka operasi ditutup III. PENYELESAIAN 12. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya 13. Membuat laporan operasi Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: TANGGAL : NILAI

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI RESEKSI ANASTOMOSIS JEJENOILIAL Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN IV. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik hipospadia Melakukan tindakan Reseksi Anastomosis Jejenoilial a. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. b. Pasien diletakkan dalam posisi supine. c. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. d. Irisan dibuat diatas umbilicus sebelah kanan secara transversal dengan pertengahan pada linea mediana, kemusian irisan diperdalam sampai rongga abdomen. e. Keluarkan semua sistema usus mulai dari ligamentum Traitz sampai dengan sigmoid. f. Identifikasi seluruh segmen usus untuk melihat atresia, stenosis, mekonium ilius, malrotasi pada tempat yang lain. Dilanjutkan identifikasi patensi distal atretik dengan melakukan injeksi salin dan dilihat apakah dapat melewati caecum. Patensi colon dapat dilakukan dengan melihat hasil colon in loop atau dengan memasukkan salin melewati rectum. g. Identifikasi panjang usus halus untuk melihat fungsional dari usus. Jika panjang usus > 80cm termasuk ileocecal valve, di sebelah proksimal bulbus atretik dapat dilakukan pemotongan sampai batas usus yang normal (20 cm). h. Jika letak atretik pada jejunum proksimal dapat dilakukan pemotongan usus sampai batas duodenum pars 3. Bagian atretik distal dapat dilakukan reseksi sepanjang 4-5 cm dan dipotong miring dengan bagian antemesenterial lebih panjang. Dapat dilakukan insisi pada antemesenterial sehingga membentuk fish mouth untuk memperbesar lubang distal. i. Usus proksimal dan distal kemudian dianastomosis dengan menggunakan benang absobsable, 4-0 atau 5-0, monofilament, jarum bulat, atarumatik. j. Kemudian lakukan repair defek mesenterium . Cuci rongga abdomen. k. Tutup luka operasi lapis demi lapis. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

V.

VI.

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI RESEKSI ANASTOMOSIS JEJENOILIAL (diisi oleh pengajar)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA :

TANGGAL : KEGIATAN NILAI

IV.

PENDAHULUAN 14. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan 15. Menetapkan indikasi operasi 16. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

V.

TEHNIK TINDAKAN RESEKSI ANASTOMOSIS JEJENOILIAL 17. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien 18. Melakukan drapping pada pasien 19. Melakukan sayatan diatas umbilicus sebelah kanan secara transversal 20. Melakukan dentifikasi seluruh segmen usus untuk melihat atresia 21. Melakukan identifikasi patensi distal atretik 22. Melakukan identifikasi panjang usus halus untuk melihat fungsional dari usus 23. Melakukan reseksi anastomosis 24. Melakukan pencucian rongga abdomen 25. Melakukan penutupan rongga abdomen

VI.

PENYELESAIAN 26. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya 27. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

R. Kata Kunci :Atresia jejuno ilial, Ileostomi, Reseksi anastomosis usus

10

11