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1 - VACUNACIONES
SI
NO IGNORA
B.C.G....................................................................................
TRIPLE.................................................................................
DOBLE..................................................................................
SABIN...................................................................................
Refuerzo Antitetnica (Consignar Fecha).................................
2 - ANTECEDENTES PATOLGCOS
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EXAMEN OFTALMOLGICO
Agudeza Visual
Usa Anteojos
Otros
Cirugas........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Traumatismos Imp.......................................................................................................
.....................................................................................................................................
EXAMEN CARDIVASCULAR
Cirugas .......................................................................................................................
Free. cardiaca..............................................................................................................
Tensin Arterial ...........................................................................................................
.....................................................................................................................................
Alrgicos (especif.)......................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
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Diabetes
Asma
Chagas
Hipertensin
Epilepsia
Diat. Hem.
Reumat.
Otras
3 HBITOS TXICOS
SI
NO
Mod y Cantidad
Alcohol
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Tabaco
......................................................................
Otros
......................................................................
4 MEDICAMENTOS NO PRESCRIPTOS
SI
NO
Especificar
Estimulantes
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Esteroides
......................................................................
Anablicos
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........................................................................................................
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EXAMEN RESPIRATORIO
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........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
Desarrollo sexual.........................................................................................................
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EXAMEN OSTEOARTICULAR
NOR.
CIF.
LORD.
ESC.
Columna Vertebral
Miembros Sup. ............................................................................................................
5 MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS
EXAMEN NEUROLGICO
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6 DURANTE ACTIVIDAD FSICA SUFRI
SI
NO
Cansancio Extremo
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Falta de Aire
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Prdida de Conocimiento
Palpitaciones
EXAMEN NEUROLGICO
Precordalgias
Normal..........................................................................................................................
Cefaleas
Derivado a....................................................................................................................
Vmitos
Observaciones ........................................................................................
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APTO, desde el punto de vista clnico para realizar actividades fsicas de la programtica escolar.
Lugar y Fecha ...................................................................................................
NOTIFICADO:
SEGUNDO EXAMEN
Fecha:
Este nuevo examen mdico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.
Domicilio .......................................................................................................... Localidad .........................................................................
Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso................. Talla .............................. Relac. Peso/Talla .....................................
Indicar con la referencia correspondiente, segn la ficha (1 Examen), si consta algn cambio significativo.
ANTECEDENTES
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IMPRESION DIAGNSTICA CLNICA
EXAMEN FSICO
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Firma del Padre o Tutor
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Profesor de Educacin Fsica Observaciones
Normal............................................................................
Firma
Derivado a .....................................................................
Debe volver ...................................................................
Observaciones..............................................................
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Lugar y Fecha:
Firma y Sello del Mdico
TERCER EXAMEN
NOTIFICADO
Fecha: .................................................................
Este nuevo examen mdico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.
Domicilio .......................................................................................................... Localidad .........................................................................
Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso................. Talla .............................. Relac. Peso/Talla .....................................
Indicar con la referencia correspondiente, segn la ficha (1 Examen), si consta algn cambio significativo.
ANTECEDENTES
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
IMPRESION DIAGNSTICA CLNICA
Normal............................................................................
Derivado a .....................................................................
EXAMEN FSICO
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Profesor de Educacin Fsica Observaciones
Firma
..................................................................
NOTIFICADO