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La ictericia en el perro
Patrick Lecoindre,
DVM, Dipl. ECVIM-CA
Clnica Veterinaria de Cerisioz, St Priest, Francia El Dr. Lecoindre se licenci en la Escuela Nacional de Veterinaria de Lyon en 1978 y obtuvo el ttulo de Diplomado del Colegio Europeo de Medicina Interna en 1997. Trabaja en una clnica privada cerca de Lyon y, en los ltimos aos, la clnica se ha ido desarrollando como centro de referencia en Gastroenterologa y Medicina Interna. Premiado con el galardn Paul Groulade en 1991, 1994 y 1997, y el European FECAVA en 1997, ha publicado numerosos artculos sobre Gastroenterologa, una enciclopedia (CD-ROM) sobre Gastroenterologa de Pequeos Animales y un Atlas de Endoscopia Gastrointestinal y del Sistema Respiratorio. Tambin es coautor y asesor cientfico de un nuevo libro sobre Gastroenterologa en perros y gatos, y ha impartido numerosas conferencias en Francia y en el extranjero.

Colette Arpaillange, DVM

Clnica Veterinaria de SainteMarie, Noumea, Nueva Caledonia La Dra. Arpaillange se licenci en la Escuela Nacional de Veterinaria de Nantes en 1991. Trabaj a continuacin como ayudante de Medicina Interna en la misma institucin hasta 2010 y en la actualidad trabaja en una clnica privada de Pequeos Animales en Noumea, Nueva Caledonia. Obtuvo su diploma de Especialista en Comportamiento Animal en la Escuela Nacional Francesa de Veterinaria en 1999 y ha escrito diversos libros para propietarios de perros acerca del comportamiento canino.

diagnstico. Dada la complejidad de los mecanismos que subyacen a la ictericia, es importante seguir un procedimiento diagnstico claro y uniforme. En este artculo se describe el mtodo preferido por los autores para llegar al diagnstico de un perro con ictericia.

Introduccin
La ictericia es un sndrome caracterizado por la coloracin amarillenta de las mucosas y tegumentos causado por el aumento de la concentracin srica de bilirrubina (hiperbilirrubinemia). Aunque suele ser indicativa de enfermedad heptica, tambin hay patologas extrahepticas que pueden provocar ictericia. La deteccin de ictericia en el perro es relativamente fcil, pero la determinacin de la etiologa exacta puede resultar ms complicada, siendo esencial un riguroso procedimiento

Fisiopatologa de la ictericia
La ictericia puede clasificarse en tres tipos en funcin de la fisiopatologa y etiologa (1,2). La ictericia preheptica, o hemoltica (porque es consecuencia de hemlisis), se produce cuando el aumento de la produccin de bilirrubina supera la capacidad de los hepatocitos para conjugarla y excretarla. La ictericia heptica, se produce como consecuencia de una colestasis intraheptica, asociada con una enfermedad difusa de los conductos biliares o de los hepatocitos, principalmente en la zona periportal (la denominada zona 1). La ictericia posheptica, es consecuencia de una colestasis extraheptica debida a un deterioro u obstruccin del flujo de la bilis desde el hgado. La concentracin normal de bilirrubina total en sangre es inferior a 0,4 mg/dl. Los tejidos empiezan a cambiar de color cuando la concentracin supera los 2 mg/dl, y la ictericia se manifiesta con claridad a partir de los 4 mg/dl. Por consiguiente, la ictericia bioqumica siempre precede a la clnica. Sin embargo, es importante observar que en el transcurso de la enfermedad pueden identificarse diversos procesos

PUNTOS CLAVE
La ictericia se puede clasificar en tres tipos en funcin de la patologa y de la etiologa. Las causas de icteria son diversas y los mecanismos subyacentes son complejos. Una anamnesis exhaustiva y meticulosa es esencial, al igual que una buena exploracin clnica. Normalmente se necesitan diversas pruebas laboratoriales y otras pruebas diagnsticas para conseguir el diagnstico definitivo. Para llegar al diagnstico hay que evitar atajos y suposiciones.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 17

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Tabla 1. Diagnstico diferencial de la ictericia.

Ictericia preheptica Anemia hemoltica inmunomediada primaria: - Idioptica - Lupus eritematoso sistmico - Transfusin sangunea incompatible Anemia hemoltica paraneoplsica: - Linfoma - Hemangiosarcoma Anemia hemoltica de origen infeccioso: - Babesiosis, dirofilariosis, endocarditis bacteriana, leptospirosis, ehrliquiosis Anemia hemoltica de origen txico: - Cebolla, zinc, azul de metileno, sulfonamidas, cobre, penicilinas o cefalosporinas Ictericia heptica Hepatitis crnica: - Hepatitis hereditaria (Bedlington Terrier, Dobermann, Dlmata, Labrador, Springer Spaniel, Cocker Spaniel, West Highland White Terrier, etc.) - Hepatitis crnica medicamentosa (fenobarbital) Hepatitis aguda: - Txica (AINE) - Infecciosa (leptospirosis, hepatitis infecciosa canina, Yersinia, Salmonella) Neoplasia: - Linfoma, metstasis hepticas, etc. Colangitis aguda Ictericia posheptica Obstruccin extraheptica de vas biliares: - Intraluminal: Litiasis, barro biliar Estenosis Colangiocarcinoma - Extraluminal: Pancreatitis - Masa duodenal o pancretica, neoplasia o abscesos Colecistitis y colangitis Rotura de los conductos biliares extrahepticos: - Colecistitis flemonosa - Mucocele - Traumatismo

patolgicos que a menudo se solapan. As, la hemlisis intensa conlleva la privacin de oxgeno de los hepatocitos, pudiendo provocar edema y posteriormente necrosis del hepatocito por acumulacin de determinados productos de degradacin de los eritrocitos, provocando una ictericia heptica. De igual forma, la colestasis extraheptica induce de manera progresiva la aparicin de una colestasis intraheptica y el comienzo de una ictericia heptica y posheptica mixta. Cuando se presenta un caso de ictericia en un perro, es importante que se evale la intensidad de la ictericia e intente correlacionarla con otros sntomas para ajustar el diagnstico diferencial (Tabla 1, Figura 1). Las mucosas de color amarillo plido (subictricas), y/o la orina de color naranja-marrn o incluso marrn oscuro ( posos de caf ) sugieren una ictericia preheptica que se debe confirmar con la anemia en la hematologa. Si no hay anemia ni signos de hemlisis, se debe pensar en enfermedades hepticas o de los conductos biliares.

informacin significativa. Es particularmente importante conseguir que el propietario indique cundo y cmo se inici la ictericia. En general, la ictericia preheptica (hemoltica) tiene un comienzo agudo y se acompaa de depresin, anorexia y cambio de color de la orina en caso de hemlisis intravascular. La ictericia posheptica asociada a la obstruccin del conducto biliar principal puede ser de comienzo crnico y progresar a lo largo de varias semanas (3,4). Estos casos se pueden sobrellevar bien y los nicos signos clnicos que se manifiestan son la disminucin de apetito, algunos signos gastrointestinales inespecficos y una leve prdida de peso. Sin embargo, la obstruccin biliar extraluminal causada por una pancreatitis o por una rotura de los conductos biliares extrahepticos, puede provocar signos clnicos ms severos de naturaleza aguda o subaguda (4). Las nuseas y los vmitos son comunes en la enfermedad inflamatoria de los conductos biliares y, de manera ms especfica, de la vescula biliar y el conducto biliar comn (5). Esto probablemente est relacionado con la desarrollada inervacin autnoma. La elevada concentracin de receptores emticos a este nivel provoca un aumento de la sensibilidad a la distensin, a la inflamacin o a la infiltracin neoplsica.

Historial
Es esencial realizar una anamnesis precisa y detallada en el caso de un paciente con ictericia, ya que aporta mucha

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LA ICTERICIA EN EL PERRO

La ictericia heptica puede ser de comienzo agudo (6). La leptospirosis es la causa ms comn de hepatitis aguda en el perro, cuya variante icterohemorrgica provoca una marcada ictericia y se acompaa de signos clnicos graves (depresin, alteraciones gastrointestinales, deshidratacin y ditesis hemorrgica). Sin embargo, algunas formas de leptospirosis pueden ser subclnicas y crnicas. La hepatitis crnica, con independencia de su etiologa (infecciosa, txica, inmunomediada o relacionada con la raza), tiene una naturaleza ms insidiosa y la ictericia es normalmente el signo de una enfermedad muy avanzada (7-11). La ictericia heptica, tanto si comienza de forma aguda como crnica, es consecuencia de un grave deterioro de la funcin heptica, y normalmente se asocia a sintomatologa sistmica reflejando la gravedad de la enfermedad y sus repercusiones. Se debe tener en cuenta la posibilidad de un proceso txico en caso de que el animal haya estado expuesto a ciertas toxinas (plomo, cobre), haya recibido tratamiento farmacolgico (AINE, fenobarbital) o se haya sometido recientemente a una anestesia gaseosa (12). Es muy importante conocer la raza del perro, ya que varias causas de hepatitis crnica estn relacionadas con la raza y por lo tanto con la ictericia (8-11). Muchas razas estn predispuestas al desarrollo de la hepatitis idioptica crnica (Springer Spaniel, Labrador, Dobermann, etc.) (10,13) o estn asociadas con anomalas metablicas, como la sobrecarga de cobre (Bedlington Terrier, Labrador, West Highland White Terrier, etc.) (8,9,11) o a la acumulacin de alfa-1-antitripsina (Cocker Spaniel) (14). De igual forma, el Pastor de Shetland y el Terrier Escocs estn predispuestos a la aparicin de un mucocele biliar, que puede generar una severa colestasis extraheptica (15). El entorno en el que vive el perro y su estado de vacunacin son obviamente factores importantes. Los perros de caza y los que viven en el exterior, estn ms expuestos a la piroplasmosis (babesiosis) y leptospirosis. En este ltimo caso, hay especies que pueden no estar cubiertas por la vacunacin (L. icterohemorrhagiae y L. canicola) y pueden ser responsables de la leptospirosis clnica.

abdominal y trastornos neurolgicos (1,2). La coloracin amarilla puede ser sutil, sobre todo en caso de hemlisis y en especial cuando las mucosas estn plidas en el momento de la exploracin. A esto se le suele denominar subictericia (ver el caso clnico). Sin embargo, esta coloracin puede ser muy intensa si va acompaada de congestin de las mucosas. Debe prestarse particular atencin al hgado durante la palpacin abdominal. Debe evaluarse el tamao, la forma, la consistencia y la presencia de cualquier irregularidad en su superficie. La palpacin puede revelar dolor abdominal craneal localizado en los casos de enfermedad pancretica o de la vescula biliar. La esplenomegalia puede sugerir una anemia hemoltica. En el caso de ictericia, la orina cambia de color (naranjamarrn o incluso marrn oscuro posos de caf ) si existe una hemlisis intravascular (hemoglobinuria). Los pigmentos en la orina se identifican con la tira reactiva, que revela bilirrubinuria y urobilinogenuria en los casos de ictericia preheptica. La presencia de hemoglobina es indicativa de ictericia hemoltica, pero esta ltima no puede descartarse en caso de que no haya hemoglobinuria. La poliuria-polidipsia, comn en los casos de hepatopata crnica, provoca una disminucin de la densidad urinaria y dilucin de la bilirrubina. La bilirrubinuria, incluso siendo moderada, debe considerarse significativa si la densidad de la orina es baja. Las heces suelen ser de color oscuro en el caso de ictericia heptica, y plidas en los casos de obstruccin extraheptica de los conductos biliares. El aclaramiento completo se produce despus de una semana con la obstruccin completa. Tambin puede haber otros signos clnicos, como prpura, signos respiratorios (por intoxicacin con agentes que provocan metahemoglobinemia) y efusin abdominal.

Otras pruebas diagnsticas

Otras pruebas diagnsticas deben posibilitar la cuantificacin de la ictericia y determinar su tipo y etiologa. Estas pruebas incluyen los anlisis laboratoriales y las tcnicas de diagnstico por imagen.

Hematologa
La hematologa es una parte esencial en el diagnstico de la ictericia, ya que puede determinar la presencia de anemia. El hematocrito revelar una anemia que deber ser tipificada mediante el recuento diferencial completo.

Exploracin clnica
La exploracin clnica debe centrarse en primer lugar en la deteccin de signos de hemlisis y de cualquier sntoma asociado a la ictericia, como ascitis, dolor

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La anemia hemoltica que provoca ictericia, suele ser intensa y regenerativa, aunque la imagen de regeneracin nicamente es mxima transcurridos 2 o 4 das, lo que puede retrasar la imagen de reticulocitosis. La anemia asociada a la enfermedad heptica est tambin relacionada con reacciones inflamatorias crnicas (utilizacin defectuosa del hierro) y suele ser moderada, no regenerativa, normoctica y normocrmica (2). Si se sospecha de hemlisis, deben considerarse otras pruebas como el frotis sanguneo, test de Coombs, serologa para enfermedades infecciosas, etc. El examen del frotis sanguneo proporciona un diagnstico definitivo de babesiosis. Otras anomalas morfolgicas de los eritrocitos pueden contribuir a orientar el diagnstico: los esferocitos son indicativos de una anemia hemoltica autoinmune, y los cuerpos de Heinz se observan tras la ingesta de ciertas toxinas (zinc, cebollas, benzocana). El test de Coombs confirma el origen inmunomediado de la anemia. Es aconsejable entonces buscar posibles etiologas parasitarias o infecciosas primarias (babesiosis, ehrliquiosis, bartonella, leishmaniosis, dirofilariosis), neoplsicas, iatrognicas o txicas.

particular, en el seo. Se observa un aumento de la fosfatasa alcalina en los cachorros y en los casos de enfermedad sea (osteomielitis, neoplasia, etc.). La GGT (gammaglutamil transferasa) est tambin presente en numerosos tejidos pero la mayora de su actividad es heptica. El estudio de la GGT es ms especfico, pero menos sensible. La combinacin de GGT/ALP tiene una especificidad del 94% en el diagnstico de enfermedad hepatobiliar, mientras que cuando se mide la fosfatasa alcalina sola, la especificidad desciende hasta el 50%.

Deteccin de insuficiencia hepatocelular

Las pruebas para determinar la insuficiencia hepatocelular se basan en la demostracin de una reduccin de la capacidad de sntesis de los hepatocitos por la disminucin de las protenas sricas (en particular, la albmina) y de los factores de coagulacin. Las protenas totales suelen ser normales, ya que el aumento concomitante de las protenas inflamatorias enmascara la reduccin de los niveles de albmina. Una reduccin en el nitrgeno ureico sanguneo puede indicar una alteracin de las funciones de sntesis del hgado.

Confirmacin de la presencia de inflamacin

Una electroforesis de las protenas sricas revelar la inflamacin y permite la evaluacin de las funciones de sntesis del hgado. Una patologa inflamatoria aguda provoca la sntesis de protenas que migran a la zona 2 de la electroforesis, mientras que la enfermedad crnica provoca una elevacin en las zonas y e incluso, en los casos de cirrosis, puede provocar un bloque .

Bioqumica
Estas sencillas pruebas diagnsticas estn orientadas fundamentalmente hacia la valoracin de la funcionalidad heptica (16) y normalmente posibilitan la cuantificacin y la clasificacin de la ictericia como preheptica, heptica o posheptica (Figura 1).

Valoracin de la bilirrubina Identificacin de citlisis

Las transaminasas (ALT y AST) son indicadores de citlisis heptica. La magnitud del aumento de la actividad de las transaminasas indica el nmero de hepatocitos lesionados, pero no la reversibilidad del fenmeno ni, por consiguiente, el pronstico. La AST en los perros se encuentra tambin en otros rganos y no es especfica del hgado. Una valoracin de la ALT es suficiente y no est justificada la medicin simultnea de las dos transaminasas, lo que es comn en Medicina Humana. Cuando la ictericia es clnicamente perceptible, la nica ventaja de realizar una valoracin de la bilirrubina es controlar el progreso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. De hecho, la ictericia persiste clnicamente incluso despus de la disminucin de los niveles de bilirrubina srica. La distincin entre bilirrubina conjugada y no conjugada carece de inters.

Otras pruebas laboratoriales

Pueden necesitarse otros anlisis para especificar la etiologa de la ictericia, en particular cuando se considera una enfermedad infecciosa. En los casos de anemia hemoltica, debe descartarse la ehrliquiosis mediante PCR o serologa. El estudio detallado del frotis sanguneo debe permitir la identificacin de babesiosis. Para mejorar la sensibilidad de este estudio se puede concentrar la sangre. En los casos de hepatopata aguda, debe descartarse la leptospirosis mediante serologa o PCR.

Investigacin de la colestasis
La fosfatasa alcalina (ALP) es una enzima excretada en la bilis. Su actividad aumenta en los casos de colestasis, pero tambin bajo el efecto de ciertos frmacos, como los corticosteroides y anticonvulsivos. La fosfatasa alcalina est tambin presente en numerosos tejidos, en

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LA ICTERICIA EN EL PERRO

Figura 1. Procedimiento diagnstico de la ictericia en el perro.

Ictericia
Anamnesis Exploracin clnica Anlisis habituales: hemograma, bioqumica, urianlisis

Anemia regenerativa de moderada a intensa Plasma hemolizado Enzimas hepticas normales o ligeramente aumentadas Frotis sanguneo Prueba de aglutinacin en portaobjetos Hepatomegalia o esplenomegalia

Ausencia de anemia o anemia hiporregenerativa moderada Plasma no hemolizado Elevacin de las enzimas hepticas Hgado normal, pequeo o de tamao aumentado

Sospecha de ictericia hemoltica

Sospecha de ictericia heptica o posheptica

Caracterizar el aumento de las enzimas hepticas

Fundamentalmente ictericia heptica o mixta

Ictericia posheptica

Ecografa abdominal

Pancreatitis

Efusin

Ausencia de dilatacin de los conductos biliares extrahepticos

Dilatacin de los conductos biliares extrahepticos Mucocele Signos de colecistitis severa

Exudado

Trasudado puro o modificado

Bilirrubina en exudado > bilirrubina srica

Pruebas de coagulacin Aspirado/biopsia heptica con aguja fina Muestra de bilis

Laparoscopia Laparotoma

Peritonitis biliar Hepatopata primaria: - hepatitis aguda - hepatitis crnica - neoplasia - colangitis Obstruccin extraheptica de los conductos biliares Colecistitis Colangitis Mucocele

Laparoscopia Laparotoma

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La respuesta de anticuerpos slo es detectable una semana despus de la infeccin y debe tenerse en cuenta el estado de vacunacin del perro cuando se interpreten los resultados de la serologa.

Tcnicas de diagnstico por imagen Radiografa

Las radiografas pueden proporcionar informacin valiosa en animales con sospecha de enfermedad en las vas biliares. Hasta el 50% de los clculos biliares (colelitos) son radiopacos debido a su contenido mineral. La presencia de gas alrededor de las estructuras biliares es muy indicativa y compatible con una colecistitis enfisematosa, formacin de abscesos o colangitis severa.

o de las vas biliares muestran un aspecto caracterstico en la ecografa (colangiocarcinoma, mucocele biliar). Puede realizarse la colecistocentesis ecoguiada y con aguja fina (calibre 20-22 G). El riesgo es relativamente bajo, pero no debe realizarse si las vas biliares extrahepticas estn obstruidas. En el caso de obtener la muestra se debe realizar una citologa de la misma y un estudio bacteriolgico.

Laparoscopia
Esta tcnica permite evaluar los lbulos hepticos en cuanto a cambios de color o aspecto, visualizar las vas biliares extrahepticas, la vescula biliar, el conducto cstico y el conducto biliar comn, y seleccionar la zona especfica para la toma de biopsias.

Ecografa
La ecografa es la tcnica de eleccin para diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica. La sensibilidad de esta tcnica es significativa en cuanto a la confirmacin de colestasis extraheptica y diagnstico de la etiologa de la obstruccin. Es frecuente diagnosticar una obstruccin extraheptica de los conductos biliares, mediante la ecografa, antes de que aparezca la ictericia. En los casos de obstruccin de las vas biliares extrahepticas, la dilatacin de la vescula biliar es comn, pero no sistemtica, y en algunos casos puede incluso aparecer normal o de tamao reducido como consecuencia de una inflamacin crnica. La dilatacin del conducto biliar comn es caracterstica de colestasis extraheptica. Ciertas enfermedades de la vescula biliar

Biopsia heptica
La biopsia y la histopatologa hepticas constituyen la fase final del rbol diagnstico proporcionando el diagnstico definitivo de las lesiones, pronstico y eleccin del tratamiento apropiado (17,18).

Conclusin
La ictericia en el perro se suele identificar fcilmente durante la exploracin clnica, pero para determinar su etiologa se necesita seguir un procedimiento diagnstico gradual y razonado. Otras pruebas diagnsticas adicionales a menudo indican la posible etiologa de la hiperbilirrubinemia permitiendo al veterinario instaurar estrategias teraputicas objetivas.

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Caso clnico
Perra Dobermann de 6 aos de edad que acude por anorexia, prdida de peso, poliuria-polidipsia y vmitos con hematemesis. La exploracin clnica revela una moderada coloracin amarillenta de las mucosas (subictericia) (Figura 1). No se detectan alteraciones a la palpacin abdominal. La palpacin rectal revela la formacin de heces de color anormalmente oscuro (melena) y el uroanlisis confirma hiperbilirrubinuria. Los anlisis sanguneos indican una moderada anemia microctica e hipocrmica con ligera regeneracin [eritrocitos 4,5 x 1012/l (N 6-9), Hgb 100 g/l (N 13-19), Hct 35% (N 37-54), VCM 55 (N 60-77), CHCM 30% (N 31-34)], reticulocitos 20 x 109/l, plaquetas 145.000 x 109/l, aumento de las enzimas hepticas e hiperbilirrubinemia: [ALT 502 U/l (N 10-100), ALP 945 U/l (N 18-94), GGT 17 UI/l (N 0-8), Bil 24 mg/l (N 0-9)], hipoalbuminemia Alb 20 g/l (N 22-39) y nitrgeno ureico sanguneo 0,1 g/l (N 0.147-0.567). La ecografa revela un hgado pequeo, con una ecoestructura heterognea y leve derrame (Figura 2). La puncin abdominal revela un lquido de color verde oliva-marrn claro con un bajo contenido proteico (10 g/l), una densidad especfica de 1,012 y un recuento celular bajo (1000 clulas/mm3: algunos macrfagos, neutrfilos y clulas mesoteliales), indicativo de un trasudado puro (Figura 3). La exploracin endoscpica confirma la presencia de lcera gstrica (Figura 4). La laparoscopia revela un hgado notablemente alterado y confirma la presencia de lesiones macronodulares (Figura 5). Mediante el estudio de la muestra tomada por biopsia se demuestra una severa hepatitis portal (Figura 6) y cirrosis macronodular. Mediante la tincin especfica (rodamina) se confirma la acumulacin anmala de cobre en el interior de los hepatocitos. La determinacin de cobre heptico indica una concentracin de 2300 g/gramo de hgado seco (N <400 g). Figura 4.
La exploracin endoscpica revela lcera gstrica.

Figura 1.
Moderado cambio de color amarillento de las mucosas (subictericia).

Figura 2.
La ecografa revela un hgado pequeo, con una ecoestructura heterognea y un leve derrame.

Figura 3.
Contenido de la puncin abdominal.

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Patrick Lecoindre

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LA ICTERICIA EN EL PERRO

Discusin
Este animal se present con ictericia, atenuada por la anemia. Probablemente dicha anemia se deba a la prdida crnica de sangre por las lceras digestivas y la insuficiencia heptica. La presencia de trasudado puro no puede explicarse por la hipoalbuminemia y orienta el diagnstico hacia una probable hipertensin portal. La laparoscopia y la histopatologa confirmaron una hepatitis crnica por sobrecarga de cobre con una grave cirrosis avanzada.

Figura 5.
La laparoscopia revela un hgado notablemente alterado y la presencia de lesiones macronodulares.

Figura 6.
La histologa de las biopsias confirma la hepatitis portal severa.

BIBLIOGRAFA
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