ASMA

PEDITRICA

Terapia inalatria Vantagens sobre o tratamento oral

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Sociedade Brasileira de Pediatria

Ncleo Gerencial do Departamento Cientfico de Pneumologia da SBP
Maria de Ftima B. Pombo March (RJ) Paulo Augusto M. Camargos (MG) Helena Mocelin (RS) Srgio Lus Amanta (RS) Joaquim Carlos Rodrigues (SP) Jos Rubim de Moura (MG) Neiva Damasceno (SP) Regina Terse Ramos (BA) Clemax Couto SantAnna (RJ)

ASMA PEDITRICA
Terapia inalatria Vantagens sobre o tratamento oral

Clemax Couto SantAnna

Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Presidente do Departamento Cientfico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Membro do Ncleo Gerencial do Departamento Cientfico de Pneumologia da SBP

Srgio Lus Amanta

Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas Doutor em Medicina, rea de Concentrao Pneumologia, pela UFRGS Chefe do Servio de Emergncia Peditrica do Hospital da Criana Santo Antnio Porto Alegre, RS

Endereo para correspondncia: Av. Iguau, 463, cj. 503 Bairro Petrpolis 90470-430 Porto Alegre, RS E-mail: samantea@santacasa.tche.br

ASMA PEDITRICA

A P R E S E N TA O
A asma na infncia e a terapia inalatria
inegvel a importncia da asma como causa de doena crnica na infncia. O termo asma evitado em muitos locais por familiares, pacientes e profissionais de sade. Assim, ainda corrente o uso de termos como bronquite ou bronquite asmtica. A palavra asma tinha um carter estigmatizante advindo de sculos, pois at h bem pouco tempo os recursos teraputicos eram muito limitados, e o fato de uma criana ser asmtica significava muito sofrimento pelo resto da vida. Hoje no mais assim. A terminologia imprecisa da comunidade mdica e da populao em geral, o aumento de poluio do ar em vrios locais do mundo e as possveis mudanas do padro gentico da asma levam a que estudos epidemiolgicos sejam difceis de se realizar, acarretando no fato de que o conhecimento da magnitude do problema no mundo encontre diversas barreiras. A asma hoje vista com muito mais otimismo quanto s suas possibilidades teraputicas. O efetivo controle da doena pode ser considerado uma vitria alcanada nos ltimos dez anos, e importantes avanos nesse sentido foram: o melhor conhecimento dos mecanismos inflamatrios na asma, o papel dos corticides como agentes capazes de atuar nesse controle e a grande eficcia da terapia inalatria. Este fascculo que inicia a srie de documentos resultantes do trabalho conjunto entre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Glaxo-Smith Kline (GSK) dirigido para o melhor conhecimento da terapia inalatria na asma de infncia. Divulga as bases tcnicas desse tipo de teraputica, suas indicaes, limitaes e superioridade em relao via oral, seja na crise de asma, seja no tratamento a longo prazo ou intercrtico. O Departamento Cientfico de Pneumologia da SBP orgulha-se de ter sido convidado para elaborar esse material instrucional, sob o trabalho competente da Lemos Editorial, que se destina ao pediatra ou a outros profissionais de sade que lidem com crianas. Quanto mais efetiva for a divulgao do conhecimento cientfico, maiores os benefcios para a populao. Quanto mais se conhece a asma, melhor se enfrenta o desafio de venc-la. Clemax Couto SantAnna

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A tentativa de oferecer tratamento para molstias pulmonares antecede a Era Crist. J neste perodo podemos observar tentativas teraputicas na China fazendo uso de planta denominada Ephedra vulgaris, posteriormente identificada por sua atividade simpaticomimtica, s custas de um de seus componentes, a efedrina. Na ndia, a fumaa obtida de uma espcie de planta denominada Datura (atualmente reconhecida por sua atividade simpaticoltica) tambm era utilizada para fins teraputicos. O empirismo destas teraputicas, muito antes do desenvolvimento das primeiras sementes do mtodo cientfico, ilustra um dos paradigmas do tratamento da asma que se mantm at os tempos atuais: a opo pela melhor via de se administrar medicao para pacientes com asma. A evoluo histrica do desenvolvimento de medicaes e dispositivos utilizados no tratamento destes pacientes demonstra progressos mais recentes associados ao desenvolvimento da via inalatria. No incio do sculo XX (1903), a epinefrina passou a ser utilizada para o tratamento das crises asmticas, tanto pela rota oral quanto pela parenteral. As primeiras tentativas de utiliz-la pela via inalatria foram conduzidas vinte anos mais tarde 25,27,47. Embora o processo de utilizao da rota inalatria possa ser considerado mais complexo do que a via oral, este agrega uma caracterstica muito importante: a droga ser depositada no rgo especificamente envolvido pela doena. Com isto, encontraremos trs razes para justificar a sua preferncia teraputica8,17,20,24,25: mais rpido incio de ao da medicao (ex.: ao dos 2-adrenrgicos);

RESULTADO DA

TERAPUTICA GUARDA NTIMA RELAO COM AS PROPRIEDADES FARMACOLGICAS DAS DROGAS ADMINISTRADAS, PROPRIEDADES FSICAS ENVOLVIDAS NA GERAO DE AEROSSIS E ASPECTOS CLNICOS INDIVIDUAIS DO PACIENTE EM QUESTO

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melhor ndice teraputico (potencializao do efeito teraputico, com minimizao dos efeitos sistmicos); possibilidade de prescrever drogas que no sejam to efetivas quando administradas por via oral. Vrios estudos demonstram tal comportamento. Lipworth e cols., em um ensaio clnico delineado em populao de asmticos adultos, demonstraram de maneira muito clara tais benefcios. Avaliaram a resposta clnica de tais pacientes ao broncodilatadora de salbutamol administrado por trs diferentes vias: oral (2 mg), sublingual (2 mg) e inalatria (0,2 mg por inalador pressurizado dosimetrado). Observaram que todas exibiram diferenas significativas de resposta com melhora da avaliao funcional pulmonar (VEF 1) quando comparadas ao placebo. Tal melhora foi significativamente maior no grupo que recebeu a medicao por via inalatria, quando comparada oral e sublingual. Diferenas significativas tambm foram encontradas nos tempos coincidentes com o pico de resposta. Foi de 30 minutos nos de via inalatria, enquanto foi de 2 horas nos outros dois grupos. Tremores de extremidades tambm foram mais freqentes nestes pacientes35.

Estudos realizados em populaes de faixa etria peditrica exibem comportamentos similares. Scalabrin e cols. avaliaram a resposta clnica de 35 episdios agudos de asma em 21 pacientes peditricos submetidos a trs formas de administrao de salbutamol (oral, nebulizao em sistema aberto contnuo e nebulizao em sistema intermitente). Um incio mais rpido da ao broncodilatadora foi observado nos pacientes que utilizaram a via inalatria, bem como uma maior resposta broncodilatadora mxima e uma maior durao do efeito broncodilatador, indicando maior efetividade da via inalatria para tratamento destes pacientes50. Embora os achados acima demonstrem diferenas inequvocas quanto farmacocintica e far macodinmica do salbutamol administrado por via inalatria ante outras rotas (via oral e/ou sublingual), muito importante reforar que a disponibilidade da droga para o trato respiratrio dependente de inmeros fatores, que podem comprometer a sua superioridade perante os efeitos clnicos demonstrados. Portanto, a via inalatria, ainda que preferencial para a administrao de medicao em qualquer abordagem teraputica direcionada para pacientes com asma brnquica, pode

mostrar-se inefetiva para uma srie de drogas e em algumas situaes particulares. No h como no considerar que o resultado da teraputica guarda uma ntima relao com aspectos relacionados a propriedades farmacolgicas das drogas administradas, propriedades fsicas envolvidas na gerao de aerossis e aspectos clnicos individuais do paciente em questo26,27,37,40,52.
FSICAS ENVOLVIDAS NA GERAO DE AEROSSIS

PROPRIEDADES

Denomina-se aerossol a suspenso de partculas slidas ou lquidas em gs. So freqentemente utilizados para disponibilizar medicao para os pulmes. O tamanho da partcula gerada dependente de dois fatores bsicos: o sistema utilizado para gerao da partcula e as caractersticas da substncia a ser veiculada. A maioria dos sistemas geradores de aerossis produz partculas com tamanho e formas variveis, denominadas heterodispersos. Partculas homogneas (homodispersos) so mais difceis de serem geradas, no constituindo propriedade fsica encontrada nos geradores utilizados na prtica clnica. O dimetro mdio da massa aerodinmica que determina a principal caracterstica das

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partculas geradas a ser considerada no processo de deposio pulmonar. A oferta de aerossol para o pulmo dependente do dimetro mdio da massa aerodinmica, da tcnica inalatria utilizada e das caractersticas da via area do paciente. Mesmo considerando situaes ideais, menos de 20% do aerossol produzido ficar depositado no pulmo. Esta deposio final das partculas inaladas dependente da combinao de vrios mecanismos: impactao inercial, sedimentao gravitacional, difuso browniana19,20,27,39,41. Impactao inercial o resultado da deposio de partculas que ocorre secundariamente sua coliso com uma superfcie. Caracteriza o mecanismo primrio de deposio para partculas maiores que 5 m de dimetro. Partculas maiores que 10 m tendem a se depositar na boca e no nariz, enquanto aquelas com dimetro entre 5 m e 10 m tendem a se depositar na via area proximal, antes de atingirem os bronquolos com dimetro inferior a 2 mm. Sedimentao gravitacional o mecanismo primrio de deposio para partculas entre 1 m e 5 m de dimetro na via area mais central. Distingue-se por apresentar carac-

tersticas tempo-dependentes, em que manobras de apnia aumentam o tempo de residncia da partcula e a sua deposio, principalmente nas ltimas seis geraes brnquicas. Difuso browniana o mecanismo primrio de deposio para partculas menores que 3 m de dimetro. Neste tamanho, a deposio parece ser muito influenciada pelo fluxo inspiratrio (inferior a 60L/ min) e pelo volume corrente (inferior a 1 litro). Quando menores que 1 m, permanecem suspensas no ar, com baixa deposio, sendo facilmente

exteriorizadas pelo fluxo expiratrio (Figura 1). Alm do dimetro particular, a tcnica inalatria e algumas caractersticas da via area podem influenciar a deposio pulmonar do aerossol. Fluxo inspiratrio: fluxos mais elevados tendem a aumentar a deposio da droga na via area superior por impactao. No caso de dispositivos geradores de aerossol na forma de p seco, fluxos inspiratrios mais elevados so necessrios para garantir melhor distribuio e deposio da droga, mas quando muito elevados

Figura 1. Mecanismos de deposio pulmonar

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tambm tendem a se depositar na via area de maior calibre. Freqncia respiratria: a taquipnia pode diminuir o tempo de residncia da partcula no pulmo, diminuindo a sua deposio. Contrariamente, manobras de pausa inspiratria parecem contribuir para o aumento da deposio pulmonar. Padro inspiratrio: volumes correntes mais elevados parecem influenciar favoravelmente a deposio do aerossol. Calibre da via area: sempre considerada uma desvantagem anatmica da criana quando comparada a adultos para administrao de drogas por via inalatria. Da mesma maneira, o grau de comprometimento do processo obstrutivo brnquico tambm influencia a deposio do aerossol para a via area mais terminal. Padro inalatrio: o nariz uma estrutura com elevado poder de filtrao. Partculas maiores que 10 m so, na sua maioria, retidas com o padro de respirao nasal. A respirao oral menos efetiva quanto a esta caracterstica, o que resulta em uma maior deposio de aerossol na via area. Umidade: influencia partculas produzidas por todos os geradores de aerossis. Partculas

podem aumentar ou diminuir o seu dimetro na dependncia da quantidade de gua e da temperatura do gs, caracterizando o grau higroscpico da molcula. Como regra, as partculas produzidas no exterior da via area tendem a diminuir o seu dimetro em funo de uma perda do seu contedo hdrico; entretanto, ao entrarem na via area, podem aumentar de dimetro em funo de suas propriedades hidroflicas. Diferentes caractersticas dos sistemas geradores de aerossis bem como caractersticas das drogas a serem veiculadas sero posteriormente abordadas.

PROPRIEDADES FARMACOLGICAS DAS DROGAS ADMINISTRADAS

Ao se indicar a prescrio de drogas por meio de aerossis como via preferencial de tratamento, mesmo considerando a ao direta da droga sobre o sistema respiratrio, no se pode deixar de considerar a superfcie alveolar e o trato gastrointestinal como acessos circulao sistmica. O sistema gerador de aerossol utilizado, a faixa etria do paciente, a tcnica inalatria empregada so determinantes importantes para esta distribuio, po-

dendo variar significativamente com pequenas modificaes. Independentemente da caracterstica ou do sistema utilizado, sempre h deposio de partculas na orofaringe, que sero deglutidas e absorvidas pelo trato gastrointestinal. No trato gastrointestinal produz-se a primeira metabolizao e inativao da droga. Aps absorvida, ela conjugada no fgado e retorna circulao sistmica (metabolismo de primeira passagem)1,18. A frao de aerossol gerado que se deposita na via area, sem entrar em contato com receptor especfico, absorvida diretamente para a circulao sistmica sem sofrer metabolismo de primeira passagem1,18. Sob o ponto de vista farmacolgico, denomina-se como frao de biodisponibilidade da droga a quantidade que atinge a circulao sistmica, resultante das absores pelos tratos gastrointestinal e respiratrio. A meia-vida da droga determinar o tempo que esta permanecer na circulao antes de ser depurada pelos mecanismos de eliminao renal e heptico1,18,58 (Figura 2). Sob o ponto de vista clnico, assume importncia o conhecimento sobre as propriedades farmacolgicas dos diversos corticoesterides utilizados por via inalatria (Tabela 1), j que constituem as drogas mais utilizadas e mais eficazes no tratamento profiltico da doena1,6,12,18.

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Figura 2. Metabolismo dos corticoesterides inalatrios

Tabela 1 Propriedades farmacocinticas dos corticoesterides inalatrios Meia-vida (horas) % da droga aps Afinidade de ligao Volume de a 1a passagem com o receptor distribuio 0,1/6,5 DNP* 0,4/1,1 DNP* 2,3-2,9 6-13 1 2,7-4,3 3,7-14,4 <1 2,3 3,7-8,9 1,6 21 0,2 1,8 1,5 22 0,5 2,1

Droga Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triancinolona

Clearance
DNP* 0,9-1,4 0,9-1,3 1,0 1,2

* Dados no publicados

FATORES QUE

PODEM INFLUENCIAR AS PROPRIEDADES FARMACOLGICAS DAS DROGAS

A relao custobenefcio das drogas administradas por aerossis

(efeito farmacolgico desejvel x efeito sistmico indesejvel) pode ser denominada de ndice teraputico. A droga ideal, considerando suas propriedades farmacocinticas, deveria possuir um elevado ndice teraputico, baixa absoro pulmonar, baixa biodis-

ponibilidade oral e elevado clearance sistmico58. A biodisponibilidade da droga e o seu ndice teraputico podem ser influenciados pelas caractersticas do dispositivo gerador, pelas propriedades da droga veiculada e pela tcnica inalatria.

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Caractersticas do dispositivo gerador: alm das variabilidades individuais dos diversos sistemas, quanto ao percentual de deposio pulmonar, neste quesito merece destaque a utilizao de espaadores quando acoplados a inaladores dosimetrados. A frao biodisponvel da droga, secundria sua absoro pelo trato gastrointestinal, pode ser reduzida de maneira significativa com a utilizao do dispositivo20,23. Caractersticas da droga: como j observado na tabela 1, as propriedades de biodisponibilidade dos corticoesterides so variveis, podendo ser menos importantes em drogas como a budesonida e a fluticasona (que apresentam elevado metabolismo de primeira passagem). Os -adrenrgicos tambm so drogas conjugadas pelo trato gastrointestinal, ficando a sua biodisponibilidade exclusivamente dependente da frao depositada na via area1,6,18 . Tcnica inalatria: considerar manobra de higiene oral aps administrao de corticoesterides, principalmente para os de menor metabolismo de primeira passagem. O impacto deste procedimento pode ser demonstrado na tabela 2, que

sumariza os resultados de um estudo que avaliou o efeito do procedimento sobre o cortisol srico58.

DISPOSITIVOS GERADORES
DE AEROSSIS

De importncia clnica, existem quatro tcnicas utilizadas para produzir aerossis com finalidade teraputica: nebulizadores a jato; nebulizadores ultra-snicos; inaladores pressurizados dosimetrados; inaladores de p seco.

interseco do topo de um tubo que tem a sua base imersa na soluo. O efeito resultante produz uma rea de baixa presso, que conduz a soluo por um tubo capilar at o orifcio estreitado, no qual encontra um anteparo que responsvel pela produo das partculas. As de maior dimetro so devolvidas ao reservatrio, enquanto as menores permanecem em suspenso e so eliminadas do nebulizador pelo prprio fluxo na forma de uma fina nvoa16,20,29,31,46,49 (Figura 3). Vantagens associadas ao sistema: no requer coordenao do paciente; pode ser utilizado em qualquer faixa etria; possibilita a administrao de altas doses de medicao; possibilita a associao de medicaes; no libera clorofluorcarbono (CFC).

Nebulizadores como geradores de aerossis Tipo a jato

Utilizam o princpio de Venturi: um gs sob presso elevada direcionado atravs de um orifcio estreitado, posicionado para realizar a

Tabela 2 Procedimento de higienizao oral aps a inalao de budesonida e o seu efeito na aferio do cortisol srico Droga (dose) Higiene oral Cortisol srico (nmol/l) Budesonida (1,6 mg) Realizada 440 63 Budesonida (1,6 mg) No realizada 375 56 Diferena 65 58*
Mdia DP *p = 0,007

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adequada, a oscilao das ondas mais superiores desprendero a superfcie do lquido, criando a nvoa de partculas20,29,31,46,49 (Figura 4). Vantagens associadas ao sistema: Figura 3. Nebulizador a jato no requer coordenao do paciente; pode ser utilizado em qualquer faixa etria; possibilita a administrao de altas doses de medicao; possibilita a associao de medicaes; no libera clorofluorcarbono (CFC); apresenta pequeno volume residual; silencioso; apresenta menor tempo para a liberao da medicao (comparado com o tipo a jato);

Desvantagens associadas ao sistema: custo elevado; no porttil requer fonte de gs pressurizado; potencial de contaminao; necessidade de preparo da medicao para utilizao; nem todas as medicaes so disponibilizadas para administrao; menos eficiente que outros dispositivos.

nados para o lquido acima do transdutor, criando ondas. Se a freqncia for elevada e a amplitude do sinal

Tipo ultra-snico
Utiliza um cristal vibratrio (piezoeltrico) de alta freqncia (superior a 1 MHz) para gerar aerossis. O cristal converte eletricidade em som, que tem seus batimentos direcio-

Figura 4. Nebulizador ultra-snico

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apresenta menor perda de medicao durante a fase expiratria.

Inaladores como geradores de aerossis Inalador pressurizado dosimetrado

So dispositivos multidoses, pressurizados (2-3 atmosferas), contendo a droga na forma de partculas micronizadas (cristais), que ficam suspensas em um meio lquido que possui uma mistura de dois ou mais propelentes (freons) de clorofluorcarbono (CFC). A liberao do propelente carreia as partculas da droga, transformando-se em aerossol ao entrar em contato com a atmosfera, por ocasio de sua liberao da cmara dosificadora do sistema. So os dispositivos geradores de aerossis mais utilizados universalmente. O dimetro mdio da massa aerodinmica da maioria dos inaladores dosimetrados situa-se entre 3 m e 6 m, com uma deposio pulmonar aproximada de 10%. A maioria da dose liberada tem deposio na orofaringe (cerca de 80%), atribuindo um risco maior de absoro do frmaco pelo trato gastrointestinal, dependendo da droga veiculada8,9,17,20,28,29 (Figura 5). Vantagens associadas ao sistema: compactos, fceis de transportar e manusear; mais econmico que os nebulizadores;

Desvantagens associadas ao sistema: maior custo; potencial de contaminao; necessidade de preparo da medicao para utilizao; nem todas as medicaes so disponibilizadas para administrao; propenso a situaes de malfuncionamento.

mais eficientes que os nebulizadores; no requer preparao de droga para sua utilizao; difcil contaminao; disponveis para a maioria das medicaes; sistema com mltiplas doses.

Desvantagens associadas ao sistema: necessidade de coordenao do paciente (tcnica de uso difcil); grande deposio orofarngea; dificuldade para se ofertar doses maiores; potencialidade para abuso; muitos utilizam propelente de clorofluorcarbono (CFC), gerando risco ambiental.

Tcnica recomendada para utilizao de nebulizadores como geradores de aerossis: lavar as mos antes do preparo da soluo; checar o sistema antes da utilizao (vazio, seco e limpo); diluir o medicamento em 3 ml a 5 ml de NaCl 0,9% (soro fisiolgico); utilizar mscara de tamanho adequado (adaptada ao rosto: boca e nariz); utilizar fonte de ar comprimido ou oxignio, com fluxo de 6 a 8 litros/min (ou compressor eltrico); respirar em volume corrente; no utilizar bicos ou chupetas; observar tempo do procedimento (superiores a 15 minutos podem sugerir falha no sistema).

Figura 5. Inalador pressurizado dosimetrado

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Tcnica recomendada para utilizao de inalador pressurizado dosimetrado como gerador de aerossol: retirar a tampa e assegurar-se de que no h objeto que possa ser aspirado ou obstruir o fluxo; agitar o dispositivo; posicionar a sada do bocal em posio vertical, a aproximadamente 4 cm da abertura da boca (2 dedos)*; manter a boca aberta, alinhada sada do bocal do dispositivo; expirar normalmente; acionar o dispositivo coincidentemente inspirao lenta e profunda; executar manobra de pausa inspiratria (mnimo 10 segundos); esperar um minuto antes de repetir o procedimento.

mais laminar, aumentando a deposio pulmonar. Neste processo, h aumento da evaporao do propelente, diminuio da massa aerodinmica mdia das partculas, deposio por gravidade das partculas de maior tamanho dentro do sistema e reduo do impacto e da quantidade de partculas na orofaringe25,28,29,39,41,53,59. Atualmente, os espaadores ocupam um papel de destaque dentro da terapia inalatria da asma na criana. Existem vrios tipos de espaadores, com caractersticas individualizadas, que, obrigatoriamente, devem ser de domnio do mdico ao se considerar a indicao desta modalidade teraputica 20,25,29,41,51,61. Vantagens associadas utilizao deste sistema: facilita a coordenao entre o acionamento do dispositivo (disparo) e a inalao; possibilita a utilizao de inaladores dosimetrados pressurizados em todas as idades; aumenta a deposio pulmonar da droga utilizada; reduz a deposio oral da droga (apresenta menor biodis-

ponibilidade para o trato gastrointestinal, com diminuio de efeitos irritativos locais e outros paraefeitos); reduz a sensao de gosto ruim associada ao emprego da medicao (muitas vezes importante para o aumento da adeso na populao infantil); diminui o efeito freon (suspenso da manobra inspiratria secundariamente ao contato do gs frio com a orofaringe).

Desvantagens associadas utilizao deste sistema: volume do dispositivo compromete sua praticidade (portabilidade, transporte, manuseio); grande variabilidade entre os modelos disponveis (necessidade de ajustes em funo de caractersticas de desenvolvimento do paciente); nem todas as medicaes (inaladores dosimetrados pressurizados) se adaptam a todos os dispositivos (no so universais); deposio pulmonar sofre efeito de propriedades fsicas (carga eletrosttica);

Utilizao de cmaras espaadoras Espaadores so dispositivos extensores (uma interface) entre o inalador pressurizado dosimetrado e a via area do paciente. Parte do princpio de que um anteparo entre os dois sistemas possa manter as partculas em suspenso dentro do dispositivo, diminuindo a sua velocidade para que possam ser inaladas num padro de fluxo inspiratrio

* O artifcio de afastar o bocal tem por objetivo diminuir a impactao em orofaringe, j que a velocidade de sada diminui aps o incio do jato.

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necessidade de manuteno (limpeza peridica). Ao se considerar sua utilizao, deve-se sempre avaliar algumas caractersticas individuais do dispositivo (propriedades) que podem influenciar na deposio pulmonar da medicao veiculada. Volume: costumam variar de 145 ml a 750 ml, nas mais variadas formas. O ajuste do volume ideal determinado pelo volume corrente do paciente, que estabelecer a quantidade de droga a ser disponibilizada. Cmaras com volume de 150 ml parecem ser teis para lactentes com baixos volumes correntes (inferiores a 50 ml). De uma maneira geral, pode-se estabelecer que volumes de 300 ml sejam considerados ideais para a maioria dos outros pacientes, com pequenos ajustes individuais21,22. Adaptador (mscara x bocal): mscaras devem ser indicadas para pacientes menores de 3 anos de idade, enquanto o uso de bocais deve ser estimulado a partir desta idade, visando diminuir a deposio nasal 4,37. Vlvulas : garantem o fluxo unidirecional da droga. Devem ser de baixa resistncia, possibilitando a abertura, mesmo com baixas presses inspiratrias. A remoo do dispositivo do sistema, em pacientes

muito pequenos que no conseguem atingir a presso de abertura, pode aumentar a quantidade de droga disponvel para inalao4,28. Carga eletrosttica: pode diminuir a quantidade de droga disponvel para inalao de maneira significativa. Deve ser amenizada com a higienizao do sistema por detergente catinico, antes da utilizao regular. Da mesma maneira, deve-se evitar esfregar as paredes do dispositivo e higienizaes muito freqentes. Como regra, deve-se recomendar que o sistema no seja higienizado em intervalos inferiores a uma semana e que seu processo de secagem transcorra normalmente (sem interveno manual), por ao da gravidade em ar ambiente. A aplicao de disparos seqenciais da droga a ser utilizada no dispositivo (antes da sua primeira utilizao) tambm reduz a carga eletrosttica do sistema17,20,21,55. Material: tambm est atrelado ao aumento da carga eletrosttica. Dispositivos de ao inoxidvel ou alumnio apresentam menores problemas relacionados a esta caracterstica, se comparados aos sistemas de plstico. Alguns estudos no

constataram diferenas quando a tcnica adequadamente executada, mesmo considerando dispositivos de diversos materiais. Avaliando a eficcia clnica do salbutamol em crianas com asma, observou-se que Nebuchamber (ao inoxidvel), Aerochamber (plstico) e Volumatic (plstico) foram igualmente eficazes 21,36,55. Espaadores caseiros: constituem-se numa opo econmica e efetiva, principalmente para pacientes capazes de utilizar bocal corretamente. So manufaturados a partir de garrafas plsticas, e volumes de 500 ml a 750 ml parecem ser os mais adequados21,60 .

Tcnica recomendada para utilizao de espaador acoplado ao inalador pressurizado dosimetrado: avaliar o dispositivo (assegurar-se de que no h objeto que possa ser aspirado ou obstruir o fluxo); agitar o inalador pressurizado dosimetrado; acoplar o inalador pressurizado dosimetrado ao espaador; posicionar a sada do bocal em posio vertical abertura da boca; manter a boca aberta, alinhada sada do bocal do dispositivo; expirar normalmente;

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colocar o bocal do espaador na boca (ou ajustar a mscara sobre a boca e o nariz); acionar o dispositivo (iniciar inspirao lenta e profunda); executar manobra de pausa inspiratria (mnimo 10 segundos); para os que no so capazes de coordenar o acionamento do dispositivo com a inspirao (crianas pequenas, pacientes em crise), realizar cinco respiraes em volume corrente; esperar 30 a 60 segundos antes de repetir o procedimento (somente um puff deve ser acionado por vez para a realizao da tcnica inalatria). Uma vez que o pediatra domine o ensino da tcnica de inalao em todas as faixas etrias, tipos de espaadores e montagem dos dispositivos caseiros, a administrao de medicaes inalatrias pode se tornar mais simples e efetiva, tanto para o paciente quanto para os pais (Figura 6). Protocolo de Montreal Novas perspectivas para o uso dos inaladores pressurizados dosimetrados Protocolo de inteno firmado em 1987 por 144 naes, com o objetivo de proteger o ambiente de gases txicos para a atmosfera, entre eles o CFC. Uma

dcada aps, o CFC foi banido da maioria dos produtos industrializados nos pases desenvolvidos, exceto para emprego nos inaladores pressurizados dosimetrados. Em funo desta nova necessidade, um consrcio internacional da indstria farmacutica (International Pharmaceutical Aerosol Consortium for Toxicology) desenvolveu um novo produto sem caractersticas agressivas camada de oznio: HFA-134 (hidrofluoralcano). O novo propelente tem-se mostrado seguro sob o ponto de vista toxicolgico, apresenta algumas diferenas em suas propriedades fsicas se comparado

ao CFC (menor velocidade de impacto do jato, maior temperatura do spray ), mas parece apresentar uma massa maior de partculas respirveis e maior deposio pulmonar (Tabela 3).

Inalador de p seco
A inalao de drogas em forma de p tem-se tornado muito popular no manejo teraputico da asma. Aerossis em sistemas de p seco so gerados pela passagem de ar atravs de uma alquota de p. Fluxos inspiratrios elevados so necessrios para que se obtenha uma performance adequada, que venha a resultar em deposio si-

Figura 6. Tcnica de inalao com espaador acoplado ao inalador dosimetrado

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Tabela 3 Deposio de dipropionato de beclometasona (BDP) com CFC e HFA Deposio* (% dose nominal) CFC-BDP HFA-BDP HFA-BDP Sujeitos (n) Voluntrios (9) Voluntrios (3) Asmticos (16) Pulmes 43 51 12 56 9 Orofaringe 85 20 29 15 31 9 Abdmen 9 17 12 34 Exalado 11 18 3 94

milar aos inaladores dosimetrados. Esta necessidade faz com que o sistema no possa ser utilizado em crianas pequenas, ou mesmo maiores mas com incapacidade de gerar fluxos inspiratrios mnimos de 0,5 a 1 litro por segundo, caracterstica que tambm tem limitado sua utilizao na teraputica de resgate dos pacientes peditricos asmticos. Entretanto, para a teraputica de manuteno so dispositivos freqentemente utilizados. Embora no necessitem de uma sincronia para disparo (moinalao), alguns cuidados na coordenao da respirao so necessrios. Manobras respiratrias que levem a uma exalao dentro do sistema influenciam a quantidade de droga disponibilizada para deposio pulmonar. Da mesma maneira, tais sistemas so muito suscetveis umidade. Em funo das propriedades higroscpicas do p, exposio a taxas de umidade relativa superiores a 50% poder diminuir a liberao do p e gerar

partculas maiores, que no sero inaladas. A droga veiculada possui um dimetro mdio de massa aerodinmica entre 1 m e 2 m, enquanto seu carreador (lactose ou glicose) possui maior dimetro (20 m a 25 m). Vrios sistemas geradores de aerossis, na forma de p seco, esto disponveis comercialmente em nosso pas. Os mais freqentemente utilizados so: Aerolizer, Turbuhaler, Diskus, Pulvinal, entre outros20,28,29,40,41 (Figura 7). Vantagens associadas ao sistema: requer menos coordenao do paciente; segurana ambiental (no requer propelente); ativado pela respirao; compacto, fcil de transportar e manusear; dispositivos com mltiplas doses; contador de doses em alguns dispositivos.

Desvantagens associadas ao sistema: requer fluxos inspiratrios de moderados a elevados; alguns dispositivos so monodoses (dificulta o manuseio); pode resultar em elevada deposio farngea; nem todas as medicaes so disponibilizadas para administrao; difcil para liberar doses elevadas; alguns dispositivos so influenciados pela umidade. dificuldade na percepo da inalao da medicao em alguns dispositivos.

Tcnica recomendada para utilizao de inalador de p seco como gerador de aerossol: a fase de preparao da dose a ser administrada varia conforme o sistema gerador de p seco a ser utilizado, embora a tcnica de administrao da medicao seja comum maioria dos sistemas.

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ASMA PEDITRICA

Indicador de dose

Bocal Alavanca reguladora

Figura 7. Diskus

Fase de preparao da dose entre os sistemas utilizados Aerolizer : retirar a tampa do dispositivo; posicionar a cpsula no receptculo; comprimir os botes laterais para perfurar a cpsula. Turbuhaler: retirar a tampa do dispositivo; manter o inalador em posio vertical; girar a base no sentido antihorrio e depois no sentido horrio at escutar um click.

Diskus: abrir o inalador (rodando o disco no sentido anti-horrio); puxar a alavanca para trs at escutar um click . Pulvinal: retirar a tampa; manter o inalador na posio vertical; apertar o boto marrom com uma mo; girar o inalador no sentido antihorrio com a outra mo (aparecer uma marca vermelha); soltar o boto marrom;

girar o inalador no sentido horrio at escutar um click (aparecer uma marca verde).

Aps o preparo da dose, tcnica inalatria comum: expirar normalmente; colocar o dispositivo na boca; inspirar o mais rpido e profundamente possvel; fazer pausa inspiratria de 10 segundos; se sistema com monodose, executar nova inspirao (mais profunda que a primeira), caso seja observada a presena de p residual na cpsula.

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SISTEMA GERADOR DE AEROSSOL A SER PRESCRITO

SELEO DO

A indicao do dispositivo inalador a ser utilizado uma atribuio mdica que deve considerar aspectos da eficcia da droga (efeitos, paraefeitos), deposio pulmonar do sistema perante as caractersticas do dispositivo (volume, vlvula, mscara) e adaptabilidade do paciente proposta (tcnica adequada, adeso proposta teraputica)32,37,41. Antes dos 6 anos, os inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaadores constituem a tcnica de escolha para a maioria dos pacientes; a partir dos 6 anos, os inaladores de p passam a constituir-se em opo apropriada, pois os aerossis pressurizados dosimetrados so utilizados de forma correta, sem espaadores, s a partir dos 10 anos. Portanto, a avaliao da qualidade da tcnica inalatria executada pela criana deve ser rotina de verificao obrigatria em toda consulta mdica naqueles que fazem uso de tais dispositivos. Revises sistemticas da literatura, considerando a utilizao de diferentes dispositivos geradores de aerossis para prescrio de 2-agonistas de curta ao e corticoesterides, concluem que os inaladores pressurizados dosimetrados so

equivalentes aos demais dispositivos, e ainda os consideram como os de melhor custobenefcio5,10,44. Considerando aspectos de comodidade, o dispositivo inalador deve ser porttil, sem necessidade de energia eltrica, e de operao tecnicamente simples, demandando manuteno mnima. A simplicidade de operao especialmente importante no tratamento de pr-escolares e lactentes, que recebem ateno de diferentes pessoas em diferentes perodos do dia. A necessidade de cooperao e coordenao para a utilizao do dispositivo deve ser mnima. Cooperao passiva, como a aceitao de mscara facial, pode ser esperada da maioria dos prescolares e mesmo dos lactentes. Cooperao ativa, como a realizao de manobras especficas de inalao e de ativao subseqente do inalador, deve ser esperada apenas

por parte de escolares e adolescentes. Para lactentes e pr-escolares deve ser usado um dispositivo de aerossol pressurizado com espaador e mscara facial. Com a melhora da cooperao para inalar do espaador, geralmente alcanada aos 4 a 6 anos, a criana deve ser encorajada a utilizar a pea bucal em substituio mscara facial. A partir de 6 anos, o inalador de p torna-se o dispositivo de escolha28,37,41 (Tabela 4). Os nebulizadores no so dispositivos adequados para tratamento de manuteno devido a aspectos de custo, comodidade (portabilidade e manuseio), necessidade de tempo prolongado de inalao e de monitorao do procedimento, alm dos custos de manuteno1. Tm sido indicados para tratamento de episdios agudos (resgate) nas mais variadas faixas etrias7,28,37,41.

Tabela 4 Dispositivos para inalao indicados para cada faixa etria Faixa etria Dispositivo gerador de aerossol recomendado < 4 anos Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaador com mscara facial 4 a 6 anos Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaador com bocal > 6 anos Inalador de p seco ou inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaador

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ASMA PEDITRICA

GERADORES DE AEROSSIS
NO MANEJO DA ASMA AGUDA: NEBULIZADOR X INALADOR PRESSURIZADO DOSIMETRADO

Os 2-agonistas de curta durao administrados por via inalatria constituem a primeira linha de tratamento para crianas com episdios agudos de asma. Ainda que tais drogas sejam mais freqentemente administradas por geradores de aerossis do tipo nebulizadores, esses sistemas possuem algumas desvantagens ante os inaladores dosimetrados: custo mais elevado, necessidade de o equipamento estar conectado fonte de energia e deposio pulmonar ineficiente. Em contraste, quando se utiliza um inalador pressurizado dosimetrado acoplado a um espaador, esse mais econmico, mais higinico, porttil e faz uso de um menor tempo para administrao da medicao, quando comparado ao nebulizador14. Ao se acoplar o espaador a um inalador, aumenta-se significativamente a deposio de medicao na via area inferior, com uma diminuio em cerca de 10 vezes do seu depsito orofarngeo13. Esta modificao na deposio de medicao na via area tem o primeiro impacto prtico, j que aponta para a possibilidade de

poder administrar doses menores de 2-agonista3,30,57. O ajuste da dose a ser empregada no dispositivo inalatrio permanece questo no totalmente definida. Vrios estudos conduzidos em populaes adultas tm procurado determinar a dose de salbutamol necessria, por ocasio da utilizao do inalador pressurizado dosimetrado, para se conseguir efeitos clnicos comparveis s doses disponibilizadas por nebulizao. Os resultados tm apontado para concluses variadas, com relaes que oscilaram entre 1:1 e 1:12 (na comparao inalador x nebulizador). Para estudos realizados em populaes peditricas, pacientes ambulatoriais e hospitalizados tm requerido doses equivalentes em propores que variaram de 1:1 a 1:72,11,15,33,34,42,43,48. Revises sistemticas da literatura apontam perspectivas favorveis ao uso dos inaladores dosimetrados. Amirav e Newhouse, em extensa reviso da literatura peditrica, selecionaram 10 estudos que compararam tratamentos administrados com os dois sistemas. Tais protocolos incluram 301 pacientes que receberam tratamentos com inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaador e 274 pacientes que foram tratados com nebulizao. Destes estudos, oito no apresentaram diferenas sig-

nificativas entre os dois mtodos, enquanto em dois foi observada superioridade com o uso do inalador dosimetrado. Nenhum estudo apresentou resultados favorveis gerao de aerossis por nebulizao, mesmo considerando uma utilizao de 2-agonista significativamente maior nestes pacientes. As concluses vieram a favorecer o uso dos inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaadores em razo de sua convenincia, rapidez de administrao, preferncia do paciente e menor custo3. Recentemente, Cates e cols. (Grupo da Cochrane Via Area) selecionaram 21 estudos realizados at o ano de 2001 (880 crianas e 444 adultos) que compararam as duas tcnicas inalatrias. No encontraram diferenas nas taxas de hospitalizao e provas de funo pulmonar. Observaram como significativa apenas uma menor freqncia cardaca nos pacientes que utilizaram o sistema com espaadores. Alm disso, em um dos estudos peditricos, observaram tambm uma taxa de permanncia hospitalar significativamente menor neste grupo de pacientes (inalador pressurizado dosimetrado com espaador)13,38,45,54. Entretanto, existem vrios questionamentos que ainda no foram contemplados com respostas consolidadas por parte da

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literatura cientfica na comparao entre os dois sistemas em pacientes com asma aguda: a possibilidade de se utilizar esses inaladores de forma controlada em casa, a variabilidade do efeito secundrio ao tipo de espaador utilizado, a ergonomia mais adequada para utilizao em lactentes, a importncia dos espaadores com vlvulas, a dose tima, a freqncia

ideal de inalaes, as respiraes necessrias para esvaziar o espaador, o tipo de broncodilatador mais apropriado para ser utilizado, entre outros. Em resumo, ao considerarmos seu benefcio clnico, menor custo, forma de administrao mais rpida, menor necessidade de pessoal especializado envolvido na assistncia, facilidade de

administrao, efeito clnico similar, na maioria dos trabalhos publicados, a literatura atual recomenda a utilizao dos inaladores pressurizados dosimetrados acoplados a espaadores na maioria dos casos de asma aguda na populao infantil, ficando ainda algumas questes para serem respondidas em futuros trabalhos de investigao.

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ASMA PEDITRICA

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