Disque Sade

0800 61 1997
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Secretaria de Vigilncia em Sade
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Secretaria de
Vigilncia em Sade
ISBN 978-85-334-1767-0
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Gestao de Alto Risco
Manual Tcnico
5 edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2010
1991 Ministrio da Sade.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 5 edio 2010 75.000 exemplares
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Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1767-0
1. Gestao de alto risco. 2. Gestante de risco. 3. Obstetrcia. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 612.63
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0072
Ttulos para indexao:
Em ingls: High-risk pregnancy: technical manual
Em espaol: Gestacin de alto riesgo: manual tcnico
SUMRIO
Apresentao ............................................................................................................................................................7
Introduo .................................................................................................................................................................9
Gestao de alto risco ......................................................................................................................................... 11
Bases Gerais .................................................................................................................................................... 11
Seguimento das gestaes de alto risco .............................................................................................. 14
Importncia mdico-legal dos registros precisos e do partograma .................................................. 19
A organizao dos servios de sade para a assistncia ao pr-natal de alto risco .................... 23
Cuidados com a sade bucal em gestantes de alto risco ...................................................................... 25
Sndromes hipertensivas da gravidez ........................................................................................................... 27
Denies ........................................................................................................................................................ 27
Classicao das sndromes hipertensivas da gravidez ................................................................. 28
Hipertenso crnica ............................................................................................................................. 28
Pr-eclmpsia/eclmpsia ................................................................................................................... 28
Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica ..................................................................... 28
Hipertenso gestacional (sem proteinria) ................................................................................. 29
Conduta nas sndromes hipertensivas da gravidez ......................................................................... 30
Pr-Eclmpsia/Eclmpsia .................................................................................................................... 30
Pr-eclmpsia leve ................................................................................................................................ 30
Pr-eclmpsia grave ............................................................................................................................. 32
Eclmpsia ................................................................................................................................................. 36
Tratamento da hipertenso aguda ......................................................................................................... 37
Sndrome HELLP ............................................................................................................................................ 38
Hipertenso crnica ..................................................................................................................................... 41
Sndromes hemorrgicas ................................................................................................................................... 45
Hemorragias da primeira metade da gravidez .................................................................................. 45
Abortamento .......................................................................................................................................... 45
Ameaa de abortamento.................................................................................................................... 46
Abortamento completo ...................................................................................................................... 46
Abortamento inevitvel/incompleto ............................................................................................. 46
Abortamento retido ............................................................................................................................. 47
Abortamento infectado ...................................................................................................................... 47
Abortamento habitual ......................................................................................................................... 48
Gravidez ectpica .................................................................................................................................. 49
Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna) ........................................ 51
Descolamento corioamnitico ......................................................................................................... 52
Hemorragias da segunda metade da gestao ................................................................................. 52
Placenta prvia ....................................................................................................................................... 53
Descolamento prematuro de placenta ......................................................................................... 57
Rotura uterina ......................................................................................................................................... 61
Vasa prvia ............................................................................................................................................... 63
Desvios do crescimento fetal ........................................................................................................................... 65
Restrio de Crescimento Fetal ............................................................................................................... 65
Macrossomia Fetal ........................................................................................................................................ 68
Alteraes da durao da gestao ............................................................................................................... 69
Gestao prolongada .................................................................................................................................. 69
Trabalho de parto prematuro ................................................................................................................... 70
Amniorrexe prematura e corioamnionite.................................................................................................... 79
Rotura Prematura de Membranas ........................................................................................................... 79
Alteraes do volume de lquido amnitico .............................................................................................. 85
Oligohidrmnio ............................................................................................................................................. 85
Polihidrmnio ................................................................................................................................................. 86
Nuseas e vmitos da gravidez ....................................................................................................................... 89
Gestaes mltiplas ............................................................................................................................................ 93
Aloimunizao materno-fetal .......................................................................................................................... 95
Cesrea anterior .................................................................................................................................................... 99
bito fetal .............................................................................................................................................................101
Infeco urinria .................................................................................................................................................111
Bacteriria assintomtica .........................................................................................................................111
Cistite...............................................................................................................................................................111
Pielonefrite ....................................................................................................................................................111
Pneumonias na gestao ................................................................................................................................113
Toxoplasmose ......................................................................................................................................................115
Malria ...................................................................................................................................................................119
Malria e gravidez .......................................................................................................................................119
Hansenase ............................................................................................................................................................125
Tuberculose ..........................................................................................................................................................131
Rubola ..................................................................................................................................................................133
Citomegalovirose ...............................................................................................................................................135
Infeco congnita por CMV ..................................................................................................................136
Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs) ...........................................................................................139
Slis .................................................................................................................................................................139
Coinfeco slis/HIV na gestao ........................................................................................................141
Herpes simples vrus (HSV) ......................................................................................................................142
Hepatites virais ............................................................................................................................................143
Hepatite B ...............................................................................................................................................143
Infeco pelo HIV ........................................................................................................................................147
Infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) ...................................................................................165
Vaginose bacteriana e gestao ............................................................................................................167
Anemias na gestao ........................................................................................................................................171
Anemia ferropriva .......................................................................................................................................171
Anemia megaloblstica ............................................................................................................................173
Hemoglobinopatias ...................................................................................................................................175
Anemia falciforme ...............................................................................................................................175
Talassemia ..............................................................................................................................................179
Anemia microangioptica .......................................................................................................................181
Diabetes .................................................................................................................................................................183
Diabetes gestacional .................................................................................................................................183
Diabetes pr-gestacional .........................................................................................................................185
Tireoidopatias ......................................................................................................................................................193
Hipotireoidismo ..........................................................................................................................................194
Hipertireoidismo .........................................................................................................................................195
Crise tireotxica ...........................................................................................................................................196
Cardiopatias .........................................................................................................................................................197
Doena Valvar Cardaca na Gravidez....................................................................................................200
Cardiopatias Congnitas ..........................................................................................................................201
Doena de Chagas ......................................................................................................................................201
Cardiopatia isqumica ..............................................................................................................................202
Miocardiopatia periparto .........................................................................................................................202
Asma .......................................................................................................................................................................207
Lpus Eritematoso Sistmico (LES) ..............................................................................................................211
Trombolia e gravidez ......................................................................................................................................215
Trombolia Adquirida ou Sndrome Antifosfolpide ......................................................................215
Trombolia Hereditria .............................................................................................................................221
Doena Tromboemblica na Gestao ......................................................................................................221
Trombose venosa profunda ....................................................................................................................221
Embolia pulmonar ......................................................................................................................................222
Epilepsia .................................................................................................................................................................227
Transtornos psiquitricos e uso de lcool e drogas ...............................................................................229
Transtornos de humor ...............................................................................................................................230
Transtornos de ansiedade .......................................................................................................................231
Transtornos psicticos ..............................................................................................................................232
Dependncia de substncias psicoativas ..........................................................................................233
Uso de lcool .........................................................................................................................................233
Outras drogas .......................................................................................................................................235
Transtornos alimentares ...........................................................................................................................236
Cncer e gestao ..............................................................................................................................................239
Cncer de mama .........................................................................................................................................239
Cncer de colo de tero ...........................................................................................................................241
Cncer do ovrio .........................................................................................................................................243
Cncer de vulva ...........................................................................................................................................246
Cncer do endomtrio ..............................................................................................................................248
Cncer de vagina.........................................................................................................................................249
Cncer da tuba uterina .............................................................................................................................249
Cncer da tireoide ......................................................................................................................................250
Melanoma ......................................................................................................................................................251
Leucemias ......................................................................................................................................................252
Neoplasia Trofoblstica Gestacional NTG .......................................................................................253
Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos familiares .............................254
Interrupo mdica da gestao ..................................................................................................................257
Antecipao eletiva do parto .........................................................................................................................259
Induo do parto ........................................................................................................................................259
Cesrea eletiva .............................................................................................................................................265
Avaliao fetal .....................................................................................................................................................267
Avaliao do bem-estar fetal ..................................................................................................................267
Avaliao da maturidade fetal ...............................................................................................................273
Paralisia cerebral do recm-nascido e modo de parto .........................................................................277
Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral .......................................................................................278
Referncias ............................................................................................................................................................283
Equipe de elaborao .......................................................................................................................................301
7
APRESENTAO
Promover a maternidade segura compromisso do Ministrio da Sade e de
todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, entre outras
aes, preciso dedicar ateno especial a uma pequena parcela de mulheres grvi-
das que so portadoras de doenas que podem se agravar durante a gestao ou que
apresentaro problemas que podem ter sido desencadeados nesse perodo.
Para atender s necessidades desse segmento, necessrio que o governo
fede ral, por meio do Ministrio da Sade, assim como os estados e municpios desen-
volvam estratgias com o objetivo de organizar os sistemas de ateno gestao,
parto e puerprio visando a uma assistncia hierarquizada e integralizada no sentido
de cumprir os princpios constitucionais do SUS.
O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da Sade apre-
senta foi elaborado para orientar a equipe assistencial no diagnstico e tratamento
das doenas e/ou problemas que aigem a mulher durante a gravidez. Objetiva tam-
bm uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuao mais coesa da equipe,
assim como para a oferta de uma assistncia eciente e de qualidade.
Esta uma edio ampliada do manual anterior, pois alm da devida reviso
tcnica e atualizao do contedo, contou com a insero de novos captulos. Para sua
elaborao, adotou-se como referncia as melhores evidncias cientcas correntes
que orientam determinada prtica diagnstica e/ou teraputica.
importante que os prossionais de sade do Sistema nico de Sade incor-
porem esses novos conhecimentos em sua prtica, para que a reduo da morbidade
e mortalidade materna e perinatal possam ser alcanadas.
Ministrio da Sade
9
INTRODUO
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no
Brasil, incompatveis com o atual nvel de desenvolvimento econmico e social do Pas.
Sabe-se que a maioria das mortes e complicaes que surgem durante a gravidez,
parto e puerprio so prevenveis, mas para isso necessria a participao ativa do
sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram obter excelentes
resultados na melhoria de seus indicadores por meio de aes organizadas, amplas,
integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplicadas e eco-
nomicamente viveis.
Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento realizada
no Cairo, Egito, em 1994, o conceito de sade reprodutiva evoluiu, ganhando enfoque
igualmente prioritrio os indicadores de sade relativos morbidade, mortalidade
e ao bem-estar geral da populao feminina. Esse conceito lana novo olhar sobre
o processo sade-doena, ampliando a cidadania das mulheres para alm da ma-
ternidade.
A gestao um fenmeno siolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se d na
maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h uma parcela pequena
de gestantes que, por serem portadoras de alguma doena, sofrerem algum agravo
ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evoluo des-
favorvel, tanto para o feto como para a me.
Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco. Esta viso
do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato
de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer,
sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferena estabelece um
gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mnimo, para os indivduos
sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, at o mximo necessrio
para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos sade.
Para uma atuao eciente da equipe de assistncia, visando identicao
dos problemas que possam resultar em maiores danos sade das mulheres e/ou seus
lhos ou lhas, necessria a utilizao de instrumentos discriminadores no processo
de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada.
As necessidades das mulheres que no apresentam problemas durante a gravi-
dez so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio
de assistncia. Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de
procedimentos mais complexos que s podem ser solucionados nos nveis secundrio
e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sosticadas, alguns casos tambm po-
dem ser resolvidos no nvel primrio. A denio do nvel de assistncia necessrio
para a soluo dos problemas depender do problema apresentado e qual interveno
ser realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista que poderia apresentar com-
plicaes durante a gestao, principalmente em relao criana, poder ser mane-
jada no nvel primrio, por intermdio de medidas educativas que visem cessao
do hbito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante desenvolve problemas
10
como uma restrio grave do crescimento fetal, dever ser assistida em um nvel mais
complexo de assistncia.
As normas de assistncia devem permitir identicao precoce e adequada
dos problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnsticos
e teraputicos necessrios, e em que nvel de assistncia os mesmos sero realizados.
Assim, o controle pr-natal da gestante sem problemas poder ser diferente daquela
que apresenta problemas, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas e tipo
de equipe que presta a assistncia.
A nalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade, disponibilizando
instrumentos no processo de organizao da assistncia materna e perinatal, uni-
formizando conceitos e critrios para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pre-
tende cobrir os aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se sobrepor s
informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos do Ministrio da
Sade, incluindo o de pr-natal e puerprio, de doenas sexualmente transmissveis,
de emergncias e outros.
Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretende-se facilitar o pro-
cesso de tomada de decises no atendimento obsttrico e perinatal, sem dispensar o
conhecimento de outras fontes tcnico-cientcas.
11
GESTAO DE ALTO RISCO
Bases Gerais
A gestao um fenmeno siolgico e deve ser vista pelas gestantes e equipes
de sade como parte de uma experincia de vida saudvel envolvendo mudanas
dinmicas do ponto de vista fsico, social e emocional. Entretanto, trata-se de uma situa-
o limtrofe que pode implicar riscos tanto para a me quanto para o feto e h um de-
terminado nmero de gestantes que, por caractersticas particulares, apresentam maior
probabilidade de evoluo desfavorvel, so as chamadas gestantes de alto risco.
Gestao de Alto Risco aquela na qual a vida ou a sade da me e/ou do feto
e/ou do recm-nascido tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da
populao considerada. (CALDEYRO-BARCIA, 1973).
Embora os esforos dos cientistas para criar um sistema de pontuao e tabe-
las para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco no tenham gerado
nenhu ma classicao capaz de predizer problemas de maneira acurada, existem fa-
tores de risco conhecidos mais comuns na populao em geral que devem ser identi-
cados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de sade no sentido de uma vigiln-
cia maior com relao ao eventual surgimento de fator complicador.
A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das situaes de risco e
prontido para identicar problemas de forma a poder atuar, a depender do problema
encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorvel. A ausncia de controle
pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para a gestante ou o recm-nascido.
importante alertar que uma gestao que est transcorrendo bem pode se
tornar de risco a qualquer momento, durante a evoluo da gestao ou durante o
trabalho de parto. Portanto, h necessidade de reclassicar o risco a cada consulta pr-
natal e durante o trabalho de parto. A interveno precisa e precoce evita os retardos
assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.
Existem vrios tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses
fatores podem estar presentes ainda antes da ocorrncia da gravidez. Sua identi-
cao nas mulheres em idade frtil na comunidade permite orientaes s que esto
vulnerveis no que concerne ao planejamento familiar e aconselhamento pr-con-
cepcional. Assim, importante que as mulheres em idade reprodutiva, especialmente
aquelas em situaes de vulnerabilidade, tenham acesso aos servios de sade e opor-
tunidade de estar bem informadas e na melhor condio fsica possvel antes de en-
gravidar. Como exemplo podemos citar uma mulher diabtica, que deve estar bem
controlada antes de engravidar.
Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identicados no decor-
rer da assistncia pr-natal desde que os prossionais de sade estejam atentos a to-
das as etapas da anamnese, exame fsico geral e exame gineco-obsttrico e podem
ainda ser identicados por ocasio da visita domiciliar, razo pela qual importante a
coeso da equipe.
12
Na maioria dos casos a presena de um ou mais desses fatores no signica
a necessidade imediata de recursos propeduticos com tecnologia mais avanada
do que os comumente oferecidos na assistncia pr-natal de baixo risco, embora in-
diquem uma maior ateno da equipe de sade a essas gestantes. Pode signicar ape-
nas uma frequncia maior de consultas e visitas domiciliares, sendo o intervalo deni-
do de acordo com o fator de risco identicado e a condio da gestante no momento.
Alm disso, atenta-se para uma necessidade maior de aes educativas diri-
gidas aos problemas especcos detectados nas gestantes. Em muitos casos, inter-
venes junto famlia e comunidade podem gerar impactos positivos. No decorrer
do acompanhamento das gestantes consideradas de baixo risco, deve-se atentar para
o aparecimento de algum desses fatores no curso da gestao.
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente
gestao se dividem em:
1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrcas desfavorveis:
- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca h menos de 2 anos*;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);
- Anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos;
- Situao conjugal insegura;
- Conitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condies ambientais desfavorveis;
- Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas;
- Hbitos de vida fumo e lcool;
- Exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio,
exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse.
*A Adolescncia, em si, no fator de risco para a gestao. H, todavia, possibilidade de risco psicossocial,
associado aceitao ou no da gravidez (tentou interromp-la?), com reexos sobre a vida da gestante
adolescente que podem se traduzir na adeso (ou no) ao preconizado durante o acompanhamento pr-natal.
O prossional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possvel imaturidade emocional,
providenciando o acompanhamento psicolgico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade no
indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicao clnica. Cabe salientar que, por fora
do Estatuto da Criana e do Adolescente, alm da Lei n 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito
a acompanhan te durante o trabalho de parto, no parto e no ps parto, e deve ser informada desse direito
durante o acompanha mento pr-natal.
13
2. Histria reprodutiva anterior:
- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Histria de recm-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pr-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Sndrome hemorrgica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesreas anteriores).
3. Condies clnicas preexistentes:
- Hipertenso arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local);
- Doenas autoimunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condies ou complicaes que
podem surgir no decorrer da gestao transformando-a em uma gestao de alto risco:
1. Exposio indevida ou acidental a fatores teratognicos.
2. Doena obsttrica na gravidez atual:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pr-eclmpsia e eclmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestao;
- Insucincia istmo-cervical;
- Aloimunizao;
- bito fetal.
3. Intercorrncias clnicas:
- Doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gestao (ITU, doenas do
trato respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.);
- Doenas clnicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias, en-
docrinopatias).
14
Todos os prossionais que prestam assistncia a gestantes devem estar atentos
existncia desses fatores de riscos e devem ser capazes de avali-los dinamicamente,
de maneira a determinar o momento em que a gestante necessitar de assistncia
especializada ou de interconsultas com outros prossionais.
As equipes de sade que lidam com o pr-natal de baixo risco devem estar
preparadas para receber as gestantes com fatores de risco identicados e prestar um
primeiro atendimento e orientaes no caso de dvidas ou situaes imprevistas.
Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servio especializado
em pr-natal de alto risco importante que a gestante seja orientada a no perder o
vnculo com a equipe de ateno bsica ou Sade da Famlia que iniciou o acompanha-
mento. Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evoluo da
gravidez e tratamentos administrados gestante por meio de contrarreferncia e de
busca ativa das gestantes em seu territrio de atuao, por meio da visita domiciliar.
O estabelecimento dessa comunicao dinmica entre os servios importante
porque a gestante tem maior facilidade de acesso aos servios de ateno bsica, at
mesmo pela proximidade ao seu domiclio, possibilitando que as Equipes de Sade da
Famlia possam ofertar a essas gestantes acolhimento e apoio, por meio da identi-
cao e ativao da rede de suporte familiar e social, participao em atividades edu-
cativas individuais e em grupo, reforo para frequncia nas consultas especializadas e
maior adeso aos tratamentos institudos, alm do primeiro atendimento na suspeita
de intercorrncias, nos casos em que o acesso da gestante aos servios especializados
seja difcil.
O uso rotineiro dos recursos e rotinas dedicados ao alto risco para as gestantes de
baixo risco no melhora a qualidade assistencial, nem seus resultados, e retarda
o acesso das gestantes que deles precisam. Da a importncia da adequada clas-
sicao do risco, para o devido encaminhamento.
Seguimento das gestaes de alto risco
O intuito da assistncia pr-natal de alto risco interferir no curso de uma
gestao que possui maior chance de ter um resultado desfavorvel, de maneira a
diminuir o risco ao qual esto expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possveis
consequncias adversas. A equipe de sade deve estar preparada para enfrentar
quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clnicos,
obs ttricos, ou de cunho socioeconmico ou emocional. Para tanto, a gestante dever
ser sempre informada do andamento de sua gestao e instruda quanto aos compor-
tamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua sade, assim como sua famlia,
companheiro(a) e pessoas de convivncia prxima, que devem ser preparados para
prover um suporte adequado a esta gestante.
A equipe de sade que ir realizar o seguimento das gestaes de alto risco
deve levar em considerao continuamente:
15
a) Avaliao clnica
Uma avaliao clnica completa e bem realizada permite o adequado estabele-
cimento das condies clnicas e a correta valorizao de agravos que possam es-
tar presentes desde o incio do acompanhamento, por meio de uma histria clnica
detalha da e avaliao de parmetros clnicos e laboratoriais.
b) Avaliao obsttrica
Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada
possvel e o correto acompanhamento da evoluo da gravidez, mediante anlise e
adequada interpretao dos parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arte-
rial e crescimento uterino). A avaliao do crescimento e as condies de vitalidade e
maturidade do feto so fundamentais.
c) Repercusses mtuas entre as condies clnicas da gestante e a gravidez
de suma importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre
as condies clnicas da gestante e para isso fundamental um amplo conhecimento
sobre a siologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas quais passa o or-
ganismo materno e, como consequncia, o seu funcionamento, no h como avaliar
as repercusses sobre as gestantes, principalmente na vigncia de algum agravo. Por
outro lado, se no se conhecem os mecanismos siopatolgicos das doenas, como
integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o conhecimento de clnica mdica
outro requisito bsico de quem se dispe a atender gestantes de alto risco, sendo tam-
bm importante o suporte de prossionais de outras especialidades.
d) Parto
A determinao da via de parto e o momento ideal para este evento nas
gestaes de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obs-
tetra. A deciso deve ser tomada de acordo com cada caso e fundamental o esclare-
cimento da gestante e sua famlia, com informaes completas e de uma maneira que
lhes seja compreensvel culturalmente, quanto s opes presentes e os riscos a elas
inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participao no processo decisrio.
Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco no sinnimo de cesariana. Em mui-
tas situaes possvel a induo do parto visando o seu trmino por via vaginal, ou
mesmo aguardar o seu incio espontneo.
A indicao da via de parto deve ser feita pelo prossional que for assistir ao parto.
importante que prossionais que atendem a mulher durante a gestao no
determinem qual dever ser a via de parto, que depende no s da histria preexis tente,
como tambm da situao da mulher na admisso unidade que conduzir o parto.
e) Aspectos emocionais e psicossociais
evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante
de alto risco, h necessidade de equipe multidisciplinar, constituda por especialistas
de outras reas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrio e Servio Social, em tra-
balho articulado e planejado.
16
Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, o componente
emocional no seguimento da gestao de alto risco. Assim como organicamente a
gravidez representa desao para condies maternas, tambm do ponto de vista
emocional surge como desao adaptativo.
No contedo emocional da mulher grvida entram em jogo fatores psquicos pre-
existentes e atuais, e, entre os ltimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este con-
tedo manifesta-se principalmente por intermdio da ansiedade, mecanismo emocional
basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, at o termo.
A ansiedade tem causas vrias identicveis para cada trimestre, mas que se
intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalncia, negao, re-
gresso, introspeco, medo etc. Na gestao de alto risco, as diculdades de adaptao
emocional so maiores, a comear pelo rtulo que se lhes d, de alto risco, portanto
diferente das demais, normais. Some-se a isto o prprio fator de risco como compo-
nente estressante e dois modelos clnicos podem ser ento identicados.
Quando a condio clnica preexiste gestao, pode, por um lado, ser tomada
como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado, pode
haver rotura do equilbrio emocional anteriormente adquirido, com frequente deterio-
rao ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir da,
estabelece-se a diculdade de vinculao. Nesses casos, importante que a gravidez seja
planejada, com avaliao pr-concepcional, e incio oportuno de gestao, quando for
possvel.
Na segunda possibilidade, a condio de risco diagnosticada durante a
gestao e a grvida experimenta, ento, todas as reaes associadas vivncia do
luto, pela morte da gravidez idealizada. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura.
A hospitalizao, to comum quanto por vezes necessria no seguimento da gravi-
dez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientiza-
se a grvida da sua doena; afastada do suporte familiar; vive conito entre a dependn cia
imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez).
Devem ser levadas em conta, ainda neste contexto emocional, as reaes da
famlia, muito semelhantes s da grvida (ambivalncia, culpa, raiva, luto, etc.). No
grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reaes que podem se
manifestar por meio de apoio e companheirismo ou sentimentos de excluso, ressen-
timento, agressividade, culpa e outros.
Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob
a tica da gestante: a equipe inominada, onipotente, autoritria, distante, fria, mal-
humorada, de falar difcil, e pouco comunicativa. Por outro lado, o mdico tambm
visto pela grvida como super-homem ou de idade, capaz de salvar a vida dela e de
seu lho. Mas tambm importante a viso que a equipe tem de si mesma, pois os
sentimentos e emoes so intercambiveis com os da gestante. A equipe trabalha
entre diculdades diagnsticas e teraputicas; com cobranas por parte da gestante,
da famlia ou da instituio, obrigando-se, muitas vezes, poltica de resultados; con-
ta-se ainda, o estresse prossional, podendo viver emoes tipo montanha-russa.
17
Desta forma, a equipe de sade precisa ter conhecimento e sensibilidade para
identicar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestao
de alto risco. Uma atividade que pode contribuir tanto para reduzir o estresse da equipe
como para aprofundar o entendimento de quais sero os melhores encaminhamentos
a discusso do caso com os vrios integrantes da equipe, incluindo o psiclogo, que
tem o preparo pros sional para ajudar a equipe a lidar com as diculdades emocionais
envolvendo gestantes de risco.
19
IMPORTNCIA MDICO-LEGAL DOS REGISTROS PRECISOS E
DO PARTOGRAMA
O mundo contemporneo cria novas formas de integrao e comunicao en-
volvendo o surgimento de redes de informaes que visam no s informar a popu-
lao como tambm assegurar os direitos do cidado. Os desaos a serem enfrentados
para viabilizar esses direitos vo desde a promulgao das leis at a efetivao dos
processos, superando todas as barreiras burocrticas das instituies.
Estudos tm analisado o impacto do uso das vrias fontes de informao na
melhoria da qualidade de assistncia sade das pessoas. O grande desao fazer
com que os dados registrados ou informatizados estejam de fato disponveis para o
acesso dos usurios que os necessitam. A verdade que muitas vezes esses registros
ou no esto disponveis, ou no existem, deixando a maioria da populao desinfor-
mada, e assim violando seus direitos.
Observa-se uma verdadeira desvalorizao cultural dos registros nas institui-
es pblicas e privadas, que se evidencia no preenchimento deciente das fontes
primrias, sejam elas pronturios, carto de acompanhamento, cha de evoluo, par-
tograma, chas de noticao etc.
Os servios de sade tm atribuies, objetivos e funes sociais distintas, e
suas atividades envolvem diferentes nveis de complexidade, exigindo um conheci-
mento tcnico-cientco por parte dos prossionais. Na prtica percebe-se que as
unidades de sade so estruturas burocratizadas, envolvidas em rotinas autoritrias,
onde a tarefa de informar no importante, mesmo quando existem princpios ticos
e legais que asseguram esta prtica, como o da integralidade na assistncia.
Com o avano tcnico e cientco e a ampliao da complexidade dos servios
de sade surge a imperativa necessidade de adoo de normas, procedimentos, uxos
e registros como instrumentos de avaliao de qualidade do atendimento, demons-
trando suas falhas e apontando solues prioritrias.
A ausncia de dados necessrios para o esclarecimento das condutas adotadas
pode ser observada rotineiramente nos formulrios ociais existentes nas unidades e
tem sido apontada com frequncia nos relatrios de investigao epidemiolgica ou
mesmo nas solicitaes legais, quando necessrias para auxlio da Justia.
A inexistncia dessas informaes tambm tem contribudo para um aumento
dos erros teraputicos, ao dicultar uma melhor avaliao dos casos e uma adequada
interveno, alm de favorecer a impunidade.
Nos casos de bito, a insucincia de informaes registradas se reete na di-
culdade da denio da causa bsica do bito. Considerando que a mortalidade ma-
terna tem alta magnitude e transcendncia, o Ministrio da Sade estabeleceu com-
promisso de reduzir esta mortalidade. Reconhece que a identicao dos principais
fatores de risco associados morte possibilita a denio de estratgias de preveno
de novas ocorrncias. Nesse sentido, regulamenta a investigao de todos os bitos
20
maternos como disposto na portaria MS/GM n 1.119, de 5 de junho de 2008. O instru-
mento base para o desencadeamento do processo de investigao a declarao de
bito (DO), adequadamente preenchida em todos os campos.
O art. 8 dessa mesma portaria dene que todos os consultrios mdicos, uni-
dades de sade ou qualquer outro servio assistencial devero, no prazo de 48 horas
da solicitao da equipe de vigilncia de bitos maternos, franquear o acesso aos pron-
turios das mulheres sob os seus cuidados que faleceram, nas condies e no perodo
previstos no pargrafo 1 do art. 2 ou durante o perodo denominado idade frtil (10 a
49 anos), para viabilizar o incio oportuno da investigao da ocorrncia. (BRASIL, 2008).
Diante de todos os avanos tcnicos-cientcos, a complexidade dos servios
de sade regulada pelas normas, procedimentos e leis existentes recomenda que
todos os prossionais de sade mantenham os instrumentos de registro adequada-
mente preenchidos em todas as etapas do atendimento: anamnese, exame fsico,
dia gnstico, tratamento, acompanhamento e encaminhamentos. Segundo recomen-
da o Manual Tcnico do Ministrio da Sade, a anamnese deve ser feita de forma com-
pleta, registrando antecedentes pessoais e familiares, as caractersticas individuais,
condies socioeconmicas, histria reprodutiva pregressa, doena obsttrica atual
e intercorrncias clnicas. As orientaes de um exame completo e adequado registro
devem ser seguidas em todas as etapas do atendimento, visando a uma assistncia
integral e de qualidade s gestantes.
Nos procedimentos relativos ao pr-natal de alto risco, esses cuidados devem
ser redobrados, uma vez que essa gestante poder precisar ser avaliada por vrios
prossionais. Ressalte-se que nos servios pblicos de sade as gestantes, na sua
grande maioria, mesmo as de alto risco, no tm garantia de serem acompanhadas no
parto pelo prossional que realizou o seu pr-natal.
O Ministrio da Sade, conselhos prossionais federais e estaduais, cumprindo
suas atribuies, estabelecem normas e procedimentos para o acompanhamento do
pr-natal e preveno das doenas sexualmente transmissveis. Nessas resolues
assinalado como dever do mdico fazer constar no pronturio das gestantes as infor-
maes de que os exames anti-HIV, hepatite B e para a slis foram solicitados, bem
como o consentimento ou negativa da mulher em realizar os exames.
Outro precioso instrumento que deve ser valorizado e devidamente preenchido
o carto da gestante, que deve estar sempre mo da mesma para qualquer eventua-
lidade e, quando bem preenchido, pode ajudar muito os prossionais que atendero as
possveis intercorrncias, pois no estaro de posse do pronturio da unidade de sade.
Considerando que a gravidez e o parto so eventos sociais que integram a
vivncia reprodutiva de homens e mulheres e que os agravos sade da mulher e do
recm-nascido podem ser decorrentes de uma assistncia obsttrica de baixa quali-
dade, a Organizao Mundial da Sade, reforada pelo projeto de maternidade segura
do MS, determina como norma orientadora a utilizao do Partograma em todas as
maternidades pblicas e privadas do Pas. Este documento deve, portanto, fazer parte
do pronturio mdico das parturientes. Saliente-se que o partograma considerado
instrumento legal importante de proteo atividade prossional.
21
Partograma a representao grca do trabalho de parto que permite acom-
panhar, documentar, diagnosticar distocias e indicar a tomada de condutas apropria-
das para a correo destes desvios, e ainda evitar intervenes desnecessrias, me-
lhorando a qualidade da ateno ao nascimento. No partograma o tempo de trabalho
de parto registrado em horas, a partir da hora zero, momento em que se deve abrir,
rigorosamente, o horrio de hora em hora, para a contagem do tempo de trabalho de
parto; a hora real aquela em que se inicia o registro.
Os prossionais de sade convivem hoje com uma nova realidade nos servios
de assistncia, surge a cada dia um processo contra um mdico ou um servio, no
que denominado medicina defensiva. Nesse enfrentamento o prossional precisa
ter os seus direitos tambm assegurados, e para tanto necessrio o cumprimento
das normas e procedimentos estabelecidos na legislao vigente. preciso que to-
dos se cons cientizem da importncia do registro mdico, principalmente naqueles
casos onde acontece alguma intercorrncia, onde as anotaes sero consideradas
fer ramentas fundamentais na elucidao dos casos nos fruns, tanto administrativos
como legais, podendo representar importante ferramenta na defesa do prossional. O
regis tro realizado nos servios de sade um direito que deve ser assegurado a todos
e, mais que isso, uma atitude de cidadania.
O prossional de sade deve estar em completa sintonia com os direitos as-
segurados gestante; eles devem ser respeitados para que se garanta uma gravidez
saudvel e um parto seguro. importante que os direitos trabalhistas tambm sejam
respeitados e direito da gestante a declarao de comparecimento quando for s
consultas do pr-natal ou zer algum exame necessrio ao acompanhamento de sua
gravidez.
Finalmente, importante reiterar a necessidade do adequado preenchimento
de todos os instrumentos de registro disponveis, para que a assistncia prestada
gestao seja de qualidade; com isso se asseguram os direitos da gestante, lembrando
que o pronturio no pertence ao servio e deve estar disponvel para qualquer tipo
de esclarecimento solicitado pela gestante ou por uma autoridade judiciria.
23
A ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE PARA A
ASSISTNCIA AO PR-NATAL DE ALTO RISCO
A reduo da morbimortalidade materna e perinatal est diretamente relaciona-
da com o acesso das gestantes ao atendimento pr-natal de qualidade e em tempo
oportuno, no nvel de complexidade necessrio. Por isso, necessrio que estados e mu-
nicpios organizem a rede de ateno obsttrica, que contemple todos os nveis de com-
plexidade, com denio dos pontos de ateno e responsabilidades correspondentes.
O atendimento pr-natal deve ser organizado para atender s reais necessidades
de toda a populao de gestantes de sua rea de atuao por meio da utilizao de co-
nhecimentos tcnico-cientcos e dos meios e recursos adequados e disponveis. Alm
disso, deve-se proporcionar facilidade de acesso e continuidade do acompanhamento.
Por isso, de extrema relevncia o trabalho das equipes de Sade da Famlia (SF) (ou das
equipes das UBS tradicionais), com o mapeamento da populao da sua rea de abran-
gncia, respectiva classicao de risco das gestantes e a identicao dos equipamen-
tos de sade responsabilizados para atendimento em cada caso especco.
A estruturao da rede implica na disponibilidade de servios de pr-natal para
o baixo e alto risco, planejamento familiar, servios especializados para atendimento das
emergncias obsttricas e partos incluindo os de alto risco, leitos de UTI neonatal e para
adultos, leitos de berrio para cuidados intermedirios, assim como, eventualmente, a
constituio de casas de apoio a gestantes de risco com diculdades de acesso geogr-
co ou a purperas que sejam mes de bebs que necessitam permanecer internados.
Tambm implica na humanizao do atendimento por meio da sensibilizao e da atua-
lizao prossional das equipes do sistema como um todo. Esses servios podem coexis-
tir num mesmo municpio ou estar organizados em uma regio de sade. Os parmetros
de assistncia pr-natal e ao parto j so estabelecidos, porquanto os gestores tm como
saber qual a demanda e qualicar a rede, com adequao da cobertura, capacitao de
recursos humanos e elaborao de protocolos.
Embora essas aes j venham sendo preconizadas pelo Ministrio da Sade
desde 2000 no Programa Nacional de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN)
Portarias n 569, n 570, n 571 e n 572 , ainda encontram-se decincias e estran-
gulamentos, principalmente para partos de alto risco. Por isso, as centrais de regu-
lao tm papel fundamental na rede e devem ser implantadas ou modernizadas
de modo a permitir uma melhor distribuio e atendimento de toda a demanda de
modo eciente, ecaz e efetivo. Contudo, essas centrais de regulao s conseguem
gerenciar o uxo adequado quando o mapeamento da rede e sua estruturao esto
devidamente pactuados com os gestores locais (estaduais, municipais, regionais e dos
servios).
Nesse sentido, preciso denir as responsabilidades de cada unidade de sade
na linha de produo do cuidado gestante com sua devida estraticao de risco,
incluindo a especicidade da gestao de alto risco, as competncias da unidade
de sade e as competncias da maternidade na assistncia gestante de alto risco.
Os municpios devem estabelecer o seu prprio uxo, incluindo a remoo, quando
24
necessrio o encaminhamento para outros municpios, garantindo o atendimento
continuado da gestante e transporte adequado para assisti-la no trabalho de parto e
em outras intercorrncias.
O ponto de interlocuo da rede assistencial a ateno bsica de sade, que
responsvel pela captao precoce das gestantes, atendimento ao pr-natal de risco ha-
bitual, identicao de gestantes de alto risco e encaminhamento para os servios de
referncia. Para que isso ocorra com ecincia, os servios de ateno bsica devem estar
equipados adequadamente e possuir a capacidade instalada de fornecer o apoio diagns-
tico necessrio, com disponibilidade de exames e medicamentos bsicos, assim como ofe-
recer atendimento peridico e contnuo extensivo populao sob sua responsabilidade.
A captao precoce das gestantes e o incio imediato da assistncia pr-natal
com avaliao de riscos pode ser facilitada pela utilizao dos meios de comunicao,
visitas domiciliares e atividades educativas coletivas, porm o servio deve proporcio-
nar rapidez e ecincia no atendimento, pois para se vincular ao servio a gestante
precisa perceber uma qualidade que corresponda sua expectativa. A qualidade da
assistncia pr-natal prestada tambm fundamental para um melhor resultado, ou
seja, reduo de mortalidade e morbidade materna e perinatal evitveis. Assim, a as-
sistncia deve ser resolutiva e capaz de detectar e atuar sobre as situaes de risco real.
A linha de cuidado das gestantes pressupe o acompanhamento por parte das
equipes da estratgia da Sade da Famlia ou da ateno bsica tradicional, mesmo
quando so de alto risco, em conjunto com o atendimento dos servios de refern-
cia/especializados. Para isso um sistema de referncia e contrarreferncia eciente
fundamental. A gestao de risco que demandar referncia poder ser encaminhada
primeiramente aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) ou ambulatrios de
referncia que, havendo necessidade de atendimento mais especializado, podero en-
caminhar aos ambulatrios de nvel tercirio, com especialistas.
Cabe ainda destacar a importncia da abordagem integral s mulheres, con-
siderando-se as especicidades relacionadas s questes de gnero, raa, etnia, classe
social, escolaridade, situao conjugal e familiar, trabalho, renda e atividades laborais,
possibilidade de situao de violncia domstica e sexual, uso abusivo de lcool e ou-
tras drogas, entre outras. Essa ateno implica na valorizao de prticas que privile-
giem a escuta e a compreenso sobre os diversos fenmenos que determinam maior
ou menor condio de risco gestao.
O acolhimento da gestante pela equipe de sade, independentemente dos fa-
tores acima relacionados e despido de julgamentos, alm de qualicar a assistncia,
possibilitar o estabelecimento de vnculos, maior responsabilizao pelo processo
de cuidado, e o manejo sobre situaes de vulnerabilidade relacionadas ao processo
sade-doena, sejam elas individuais, sociais e at mesmo programticas.
Entende-se que tal abordagem seja de fundamental importncia na organizao
dos servios para a assistncia ao pr-natal de alto risco, permitindo que as gestantes
possam ocupar o espao de protagonistas no processo de cuidado de sua sade, estabe-
lecendo parceria com os prossionais para a obteno de melhores resultados.
25
CUIDADOS COM A SADE BUCAL EM
GESTANTES DE ALTO RISCO
A boca um rgo de vascularizao intensa e por isso todas as mudanas -
siolgicas e imunolgicas inuenciam nas estruturas da cavidade bucal, levando a um
maior ou menor grau de gravidade, sendo que na gestao ocorrem alteraes diversas,
desde hormonais e biolgicas at comportamentais. Como j mencionado, durante o
pr-natal necessrio que o acompanhamento da gestante seja multiprossional, in-
cluindo o odontlogo, e o pronturio deve ser nico, para que todos prossionais pos-
sam acompanh-la integralmente, conhecendo a problemtica j identicada.
Assim que a gestante iniciar o seu pr-natal importante que o seu mdico (a),
enfermeiro(a) ou agente comunitrio de sade faa o encaminhamento para o pros-
sional da rea de sade bucal, para que busquem integrar o atendimento/acompan-
hamento. A integrao da equipe com este prossional de suma importncia para
o diagnstico precoce das condies patolgicas orais, a exemplo das doenas perio-
dontais, que podem levar ocorrncia de parto prematuro.
Qualquer doena periodontal advm da m higienizao da boca. Quando
associada a outros fatores predisponentes, como alteraes hormonais, hipertenso,
dia betes ou xerostomia, acarreta uma maior susceptibilidade/sensibilidade da gen-
giva aos efeitos txicos dos produtos bacterianos.
A interao interdisciplinar quanto orientao da dieta balanceada indica a
necessidade de diminuir o consumo de alimentos adocicados e aumenta a ingesto
de lquidos, no intuito de atuar na diminuio do risco de doenas bucais, assim como
de outras doenas associadas, como, por exemplo, a xerostomia.
Tambm so necessrias orientaes preventivas: pelo motivo da ingesto
mais frequente de alimentos, a higienizao tambm dever ser mais frequente, com
escova e o dental. H gestantes que, por estarem sentindo nuseas, acabam negli-
genciando a higiene da boca. Os prossionais devem atentar na identicao de suas
causas e propor outras alternativas.
Em qualquer fase do perodo gestacional a grvida poder ser tratada pelo cirur-
gio dentista. Aquelas cuja gravidez tem curso normal, bom prognstico e cujo trata-
mento envolve apenas a preveno, prolaxia e restauraes simples, devero ser aten-
didas na Unidade Bsica de Sade (UBS), pois o tratamento no oferece riscos a ela ou ao
beb. As gestantes com alteraes sistmicas no controladas, como diabetes ou outras
condies que implicam risco maior devero ser encaminhadas para Centros de Atendi-
mentos Especializados em Odontologia, a exemplo dos Centro de Especialidades Odon-
tolgicas (CEO), para receber o atendimento necessrio e ade quado, de acordo com sua
fase gestacional. O prossional dentista da unidade bsica de sade vai continuar acom-
panhando essa gestante nas consultas de pr-natal de rotina.
As doenas bucais, especialmente a doena periodontal, tem sido associadas a
diversas condies patolgicas perinatais, incluindo o parto prematuro, a rotura pre-
matura de membranas e a ocorrncia de baixo peso. Embora os estudos controlados
26
no demonstrem um claro efeito do tratamento da doena periodontal na diminuio
destas condies, provavelmente por serem multifatoriais, recomenda-se sobretudo
que a preveno com a higiene bucal seja enfaticamente realizada durante a gestao,
pois acredita-se que isso exera um papel sinrgico junto com outras medidas dirigi-
das preveno do parto prematuro.
Como a gravidez um estgio de mudanas na vida da mulher, que fazem com
que ela esteja mais disposta a mudar tambm seus hbitos, essa a oportunidade
mpar para que os prossionais a orientem na aquisio de hbitos de higiene bucal
saudveis.
27
SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Denies
Hipertenso arterial
Presso arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na mdia de pelo
menos duas medidas. Considera-se presso sistlica o primeiro rudo (aparecimento
do som) e a presso diastlica o quinto rudo de Korotko (desaparecimento do som).
A presso arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o brao no
mesmo nvel do corao e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consis-
temente mais elevada em um brao, o brao com os maiores valores deve ser usado
para todas as medidas.
Para a medida da presso arterial, deve-se dar preferncia aos aparelhos de
coluna de mercrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automticos (digitais) s
devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pr-eclmpsia.
Proteinria
A proteinria denida como a excreo de 0,3g de protenas ou mais em
urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na ta em duas ocasies, em uma determinao de
amostra nica sem evidncia de infeco. Devido discrepncia entre a proteinria
de amostra nica e a proteinria de 24 horas na pr-eclmpsia, o diagnstico deve ser
baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa a relao protena/creati-
nina urinria em coleta nica de urina. Nessa tcnica, o resultado da diviso do valor
da proteinria pela creatinina urinria (em mg/dL) 0,3 tem uma boa correlao com
a proteinria na urina de 24 horas 0,3g.
Plaquetopenia
Menos de 100.000/mm
3
, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm
3
.
Elevao de enzimas hepticas
Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmico Oxalactica
(TGO) e Alanina aminpotransferase (ALT) ou Transaminase Glutmico Pirvica
(TGP) >60U/L, e
Desidrogenase lctica (DHL) >600U/L.
Anemia microangioptica
Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e
Presena signicativa de esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo
microscpico).
28
Classicao das sndromes hipertensivas da gravidez
Hipertenso crnica
Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestao, ou diagnosti-
cada pela primeira vez durante a gravidez e no se resolve at 12 semanas aps o parto.
Pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipertenso que ocorre aps 20 semanas de gestao (ou antes, em casos de
doena trofoblstica gestacional ou hidrpsia fetal) acompanhada de proteinria, com
desaparecimento at 12 semanas ps-parto. Na ausncia de proteinria, a suspeita se
fortalece quando o aumento da presso aparece acompanhado por cefaleia, distr-
bios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepticas.
Um aumento de 30mmHg na presso sistlica ou 15mmHg na diastlica quando
os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg no deve ser usado como
critrio diagnstico. Na presena de um aumento de 30mmHg na sistlica ou
15mmHg na diastlica, deve-se fazer medidas de presso e consultas mais fre-
quentes, com observao mais amide, especialmente se houver proteinria e
hiperuricemia (cido rico maior ou igual a 6mg/dL).
A pr-eclmpsia classicada em leve ou grave, de acordo com o grau de com-
prometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critrios:
Presso arterial diastlica igual/maior que 110mmHg
Proteinria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em ta urinria
Oligria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora)
Nveis sricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distrbios visuais)
Dor epigstrica ou no hipocndrio direito
Evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia (<100.000/mm
3
)
Aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas
Presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico
Outros sinais que podem sugerir o diagnstico so:
Acidente vascular cerebral
Sinais de insucincia cardaca, ou cianose
Presena de RCIU (restrio de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrmnio
A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generali-
zadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por
epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no par-
to e no puerprio imediato.
Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica
o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou
doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora
29
aps a 20
a
semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/
mm
3
) e ocorrer aumento nas enzimas hepticas.
Hipertenso gestacional (sem proteinria)
Como a proteinria pode aparecer tardiamente, o diagnstico ser retrospec-
tivo, sendo necessrio afastar pr-eclmpsia. Deve-se seguir as condutas clnicas e
obs ttricas recomendadas para pr-eclmpsia.
(1) hipertenso transitria da gravidez: a presso retorna ao normal at 12 se-
manas aps o parto (diagnstico retrospectivo) ou
(2) hipertenso crnica: a elevao da presso arterial persiste alm de 12 se-
manas aps o parto.
O edema ocorre com muita frequncia em gestantes e por isso no deve ser usa-
do como discriminador neste esquema de classicao.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial das sndromes hipertensivas da gravidez se baseia
na classicao. Em algumas situaes outras investigaes devem ser realizadas para
contribuir para um maior esclarecimento:
Gestantes de alto risco que apresentam presso arterial normal:
Histria de aumento da presso antes da concepo ou em gestao prvia,
especialmente antes de 34 semanas;
Diabetes, doena do colgeno ou doena renal vascular ou parenquimatosa;
Mulheres com gestao mltipla.
Realizar precocemente na gravidez para comparao posterior: hematcrito,
hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina, cido rico. A presena de pro-
teinria 1+ ou mais em amostra nica de urina deve ser seguida de uma determinao
da proteinria de 24 horas e clculo do clearance de creatinina. Nestas gestantes tam-
bm deve ser realizada uma datao acurada da idade gestacional, de preferncia com
ultrassonograa precoce. Deve-se realizar ainda um exame de ultrassonograa adi-
cional com 25 28 semanas para avaliao do crescimento fetal.
Gestantes que apresentam hipertenso antes de 20 semanas de
gestao:
A maioria destas gestantes tm ou ir desenvolver hipertenso essencial.
Mulhe res jovens com hipertenso preexistente ou gestacional precoce devem ser
submetidas avaliao de hipertenso secundria (doena renal, hipertenso reno-
vascular, aldosteronismo primrio, sndrome de Cushing e feocromocitoma). Deve-se
realizar os mesmos exames acima descritos.
30
Gestantes que apresentam hipertenso aps a segunda metade da
gravidez ou que apresentam agravamento de hipertenso prvia
O quadro 1 sumariza os exames laboratoriais e a justicativa para realiz-los de
duas em duas semanas ou mais frequentemente se as circunstncias clnicas levam
hospitalizao da gestante. Servem para distinguir a pr-eclmpsia da hipertenso
crnica, assim como para avaliar o progresso e a gravidade da doena. Em mulheres
com pr-eclmpsia, uma ou mais anormalidades podem estar presentes mesmo quan-
do a elevao da presso arterial for mnima.
Quadro 1. Avaliao laboratorial e sua justicativa para gestantes que desenvolvem hipertenso
aps a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertenso prvia.
Exame Justicativa
Hemoglobina e hematcrito A hemoconcentrao apoia o diagnstico de pr-eclmpsia e
um indicador de gravidade. Os valores podem estar diminudos,
entretanto, se a doena se acompanha de hemlise.
Contagem de plaquetas A trombocitopenia sugere pr-eclmpsia.
Quanticao da excreo de pro-
tena na urina
Hipertenso na gravidez com proteinria deve ser considerada
pr-eclmpsia (pura ou sobreposta) at prova em contrrio.
Nvel srico de creatinina Nveis anormais ou em elevao da creatinina, especialmente
com oligria, sugerem pr-eclmpsia grave.
Nvel srico de cido rico Nveis sricos aumentados de cido rico sugerem o diagnsti-
co de pr-eclmpsia e correlacionam-se com restrio de cresci-
mento intrauterino.
Nveis sricos de transaminases Nveis sricos de transaminases em elevao sugerem pr-
eclmpsia grave com envolvimento heptico.
N vel s r i c o de a l b u mi n a ,
desidrogenase ltica, esfregao
sanguneo e perfil de coagulao
(TAP, KPTT ou coagulograma).
Em gestantes com doena grave, estes exames indicam a ex-
tenso da leso endotelial (hipoalbuminemia), a presena de
hemlise e possvel coagulopatia, incluindo trombocitopenia.
Conduta nas sndromes hipertensivas da gravidez
Pr-Eclmpsia/Eclmpsia
A presena de aumento rpido de peso, edema facial ou outros sintomas
suges tivos da doena requerem uma monitorao mais rigorosa da presso arterial
e a deteco de proteinria. Se a presso comear a aumentar, a gestante deve ser
reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o diagnstico (ver classicao), a
conduta depender da gravidade e da idade gestacional.
Pr-eclmpsia leve
As gestantes com pr-eclmpsia leve, de preferncia, devem ser hospitaliza-
das para avaliao diagnstica inicial e mantidas com dieta normossdica e repouso
relativo.
Na avaliao das condies maternas deve constar:
PA de 4/4h durante o dia;
31
Pesagem diria;
Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia:
Cefaleia frontal ou occipital persistente;
Distrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose);
Dor epigstrica ou no hipocndrio direito, acompanhada ou no de nuseas e
vmitos;
Hiper-reexia;
Proteinria na ta ou proteinria de 24 horas;
Hematcrito e plaquetas;
Provas de funo renal e heptica.
No h necessidade de tratamento medicamentoso.
Avaliao das condies fetais:
Contagem de movimentos fetais diariamente;
Avaliao do crescimento fetal e do lquido amnitico. Se os resultados estive-
rem normais, repetir o teste a cada trs semanas;
Cardiotocograa basal (CTB), se disponvel. Se a CTB for reativa, repetir sema-
nalmente;
A reavaliao materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanas
abruptas nas condies maternas, redirecionando a conduta.
Nas gestaes pr-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado aps a hos-
pitalizao se conrmadas condies materno-fetais estveis, com as seguintes reco-
mendaes:
Consultas semanais;
Repouso relativo (evitar grandes esforos);
Pesar diariamente pela manh;
Proteinria na ta semanalmente pela manh;
Medir a presso arterial pelo menos uma vez ao dia.
A presena dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao
hospital:
PA 150/100mmHg;
Proteinria na ta ++ ou mais;
Aumento exagerado de peso;
Cefaleia grave e persistente.
Dor abdominal persistente, principalmente na regio epigstrica e hipocn-
drio direito;
Sangramento vaginal;
Presena de contraes uterinas regulares;
Presena de distrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.;
Nusea ou vmitos persistentes;
Diminuio dos movimentos fetais.
32
Indicaes para o parto
A antecipao do parto o nico tratamento denitivo para a pr-eclmpsia e
as indicaes esto no quadro abaixo:
Quadro 2. Indicaes para o parto na pr-eclmpsia
Maternas Fetais
Aumento persistente da presso arterial at nveis
de gravidade.
Restrio grave do crescimento fetal.
Cefaleia grave e distrbios visuais persistentes. Suspeita ou comprometimento da vitalidade fetal.
Dor epigstrica grave persistente, nuseas ou vmi-
tos.
Oligohidrmnio (ndice de lquido amnitico
<p10 para a idade gestacional).
Contagem de plaquetas <100.000/mm
3
. Idade gestacional conrmada de 40 semanas.
Deteriorao progressiva da funo heptica.
Deteriorao progressiva da funo renal.
Suspeita de descolamento de placenta.
Trabalho de parto ou sangramento .
Pr-eclmpsia grave
As gestantes com diagnstico de pr-eclmpsia grave devero ser internadas,
solicitados os exames de rotina e avaliadas as condies maternas e fetais (vide quadro
3). Avaliar necessidade de transferncia para unidade de referncia, aps a estabiliza-
o materna inicial.
Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestao, devem ser
preparadas para interrupo da gestao.
A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pr-eclmpsia
grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, atravs de monitorao materno-
fetal rigorosa, uso de sulfato de magnsio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes
nessas condies devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a
elegibilidade para a conduta e nesse perodo sero manejadas como se segue:
Administrao de sulfato de magnsio (ver adiante);
Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicaes IM);
Administrao de anti-hipertensivos de ao rpida (Hidralazina ou Nifedipina);
Infuso de soluo de Ringer lactato a 100-125ml/h;
Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina srica,
cido rico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase ltica, proteinria de 24 horas;
Dieta suspensa (permitir pequenas ingestes de lquidos claros e medicao oral).
Aps o perodo inicial de observao, conrmando-se a elegibilidade materno-
fetal para a conduta expectante, adota-se o seguinte:
Interrupo do sulfato de magnsio;
Determinao da PA a cada 4-6 horas;
Contagem de plaquetas diariamente;
TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias;
Repetir a proteinria de 24 horas semanalmente;
33
Uso de medicao anti-hipertensiva para manter a presso entre 140/90 e
150/100mmHg (Alfametildopa at 2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador,
ou Hidralazina);
Se as condies maternas esto estveis, realizar CTB diariamente e PBF duas
vezes por semana;
Avaliao do crescimento fetal por ultrassonograa a cada duas semanas;
Doppleruxometria fetal semanalmente.
Nas gestantes em manejo conservador, o parto deve ser realizado pela via
apro priada de acordo com os critrios delineados nos quadros 3 e 4.
Quadro 3. Critrios para antecipao teraputica do parto segundo as condies maternas na
pr-eclmpsia grave longe do termo
Conduta Achados Clnicos
Antecipao do parto Um ou mais dos seguintes:
Presso arterial persistentemente 160/110mmHg apesar de
doses mximas de duas medicaes anti-hipertensivas;
Evoluo para eclmpsia;
Plaquetas <100.000/mm
3
;
TGO ou TGP >2x acima do limite de normalidade com dor epi-
gstrica ou em hipocndrio direito;
Edema pulmonar;
Elevao progressiva da creatinina srica;
Oligria (diurese <25ml/hr);
Proteinria macia >5g/ 24 horas;
Descolamento de placenta;
Cefaleia ou distrbios visuais persistentes.
Expectante Nenhum dos achados acima.
Quadro 4. Critrios para antecipao do parto segundo as condies fetais na pr-eclmpsia
grave longe do termo
Conduta Achados Clnicos
Antecipao do parto Um ou mais dos seguintes:
Comprometimento dos testes de avaliao da vitalidade fetal;
Oligohidrmnio;
Restrio do crescimento fetal.
Expectante Nenhum dos achados acima.
34
Fluxograma de decises na pr-eclmpsia leve
Pr-eclmpsia leve
< 40 semanas
40 semanas ou +
Admisso hospitalar
por 2448 horas
Parto pela
via apropriada
Cuidados maternos:
PA de 4/4h;
Peso dirio.
Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia:
o Cefaleia frontal ou occipital persistente;
o Distrbios visuais;
o Dor epigstrica ou no hipocndrio direito.
Proteinria na ta ou proteinria de 24 horas;
Hematcrito e plaquetas duas vezes/semana;
Provas de funo renal e heptica uma a duas
vezes/semana;
Corticoide se <34 semanas.
Condies materno/
fetais comprometidas?
Acompanhamento
ambulatorial semanal
No
Sim
35
Fluxograma de decises na pr-eclmpsia grave

No
Sim
Sim
Pr-eclmpsia grave
< 34 semanas
34 semanas
Parto pela
via apropriada
Admisso hospitalar
Avaliao materno-fetal por 24 horas
Sulfato de magnsio
Anti-hipertensivos se PAS 160 e/ou
PAD110mmHg
Corticoides para maturidade
pulmonar
Eclmpsia
Edema pulmonar
Insucincia renal aguda
Coagulopatia
Estado fetal comprometido
Sndrome HELLP
RCF Oligohidrmnio
Doppler fetal com distole reversa em artria umbilical
Sintomas persistentes
Trombocitopenia
Trabalho de parto
Avaliao diria de condies materno-fetais
Anti-hipertensivos se necessrio
No
36
Eclmpsia
A ocorrncia de convulses em mulheres com pr-eclmpsia caracteriza o qua-
dro de eclmpsia. A conduta clnica visa ao tratamento das convulses, da hipertenso
e dos distrbios metablicos, alm de cuidados e controles gerais.
Cuidados Gerais
Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possvel
Decbito elevado a 30

e face lateralizada
Cateter nasal com oxignio (5l/min)
Puno de veia central ou perifrica calibrosa
Cateter vesical contnuo
A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno, avaliao das
condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional.
Aps a estabilizao do quadro, iniciar os preparativos para interrupo da gestao.
Terapia anticonvulsivante
A terapia anticonvulsivante indicada para prevenir convulses recorrentes
em mulheres com eclmpsia, assim como o aparecimento de convulses naquelas
com pr-eclmpsia. O sulfato de magnsio a droga de eleio para tal. Deve ser utili-
zado nas seguintes situaes:
Gestantes com eclmpsia
Gestantes com pr-eclmpsia grave admitidas para conduta expectante nas
primeiras 24 horas
Gestantes com pr-eclmpsia grave nas quais se considera a interrupo da
gestao
Gestantes com pr-eclmpsia nas quais se indica a interrupo da gestao e
existe dvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critrio do m-
dico assistente)
O sulfato de magnsio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e
puerprio, devendo ser mantido por 24 horas aps o parto se iniciado antes do mesmo.
Quando iniciado no puerprio, deve ser mantido por 24 horas aps a primeira dose.
Dose do sulfato de magnsio
Dose de ataque 4,0g (8,0ml de sulfato de magnsio a 50% com 12,0ml de
gua bidestilada) em infuso endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou
5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular em cada ndega.
Dose de manuteno 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnsio a 50% com
490ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infuso) ou 2,0g/hora
(20ml de sulfato de magnsio a 50% com 480ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/
hora em bomba de infuso) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscu-
lar de 4 em 4 horas.
37
Cuidados com o uso do sulfato de magnsio
A administrao da dose de manuteno dever ser suspensa caso a frequncia
respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os reexos patelares es-
tejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4
horas precedentes.
Deve-se utilizar agulha longa e tcnica em zigue-zague para a administrao
intramuscular.
O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. indispensvel manter sempre
mo uma ampola de 10ml, para aplicao imediata no caso de eventual parada
respiratria, apesar desta raramente ocorrer quando so devidamente observa-
das as normas de aplicao e vigilncia do sulfato de magnsio.
Na recorrncia de convulses, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade
de infuso do sulfato de magnsio. Na persistncia delas, com crises subentrantes,
pode-se optar pela fenil-hidantona, segundo o esquema:
Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento at completar a
dose total de 750mg.
Dose de manuteno: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, at a alta.
Tratamento da hipertenso aguda
A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada para nveis de presso diastlica
persistentemente acima de 105 ou 110mmHg. Em gestantes adolescentes cujos nveis
anteriores estavam abaixo de 75mmHg deve-se considerar o tratamento para nveis
acima de 100mmHg. Ver quadro 5 abaixo.
Quadro 5. Tratamento da Hipertenso Aguda Grave na Pr-eclmpsia
PA =160mmHg sistlica e/ou =105mmHg diastlica se persistente
Nifedipina: Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necessrio. OU
Hidralazina: Comece com 5mg (IV) ou 10mg (IM). Se a presso no controlar (queda de 20% nos
nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHh), repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10mg dependendo
da resposta). Assim que a presso estiver controlada, repita se necessrio (geralmente em 3 horas).
Se no houver controle aps 20mg IV ou 30mg IM, considerar outra droga.
O Nitroprussiato de Sdio s vezes necessrio para a hipertenso que no responde s drogas
acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Comece a uma taxa de 0,25 microgramas/kg/
min at uma dose mxima de 5 microgramas/kg/min. O envenenamento ciandrico fetal pode ocor-
rer se usado por mais de 4 horas. O seu uso est restrito s unidades de terapia intensiva.
Precaues: Hipotenso rpida e grave pode resultar da administrao de qualquer uma das dro-
gas acima, especialmente a nifedipina de ao rpida. O objetivo do controle da presso em situ-
aes de emergncia o controle gradual da hipertenso at os nveis normais (130/80mmHg a
150/100mmHg). Na presena de hipotenso grave manejar com a infuso rpida de cristaloides.
Via de parto
O parto vaginal prefervel cesariana para mulheres com pr-eclmpsia/
eclmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situa o
38
de alteraes siolgicas mltiplas. Medidas paliativas por vrias horas no aumen-
tam o risco materno se realizadas de forma apropriada. A induo do parto deve ser
realizada de forma intensiva assim que a deciso para a interrupo for tomada. Em
gestaes longe do termo nas quais o parto indicado e com condies maternas
estveis o suciente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas,
os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. A
abordagem intensiva para a induo inclui um ponto nal claro para o parto, de cerca
de 24 horas aps o incio do processo. Em gestaes 34 semanas com colo imaturo,
recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitorao intensiva. Se o par-
to vaginal no puder ser efetuado dentro de um perodo razovel de tempo, deve-se
realizar a cesariana.
A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a tcnica de
eleio para o parto (vaginal ou cesrea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso
do parto vaginal. Na cesariana deve-se evitar a hipotenso por meio de tcnica ade-
quada e uso cuidadoso de expanso de volume. Deve-se discutir com o anestesiolo-
gista a melhor tcnica de acordo com o estado da gestante. Nos casos de Sndrome
Hellp, adotar anestesia geral.
Seguimento ps-parto
Mulheres que desenvolvem hipertenso na gravidez devem ser cuidadosa-
mente avaliadas nos meses imediatamente aps o parto e aconselhadas a respeito de
futuras gestaes e risco cardiovascular. Qualquer anormalidade laboratorial ou acha-
do fsico que no retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de
puerprio. A expectativa que a hipertenso e outros sinais e sintomas ou disfuno
orgnica associados pr-eclmpsia tero remisso seis semanas aps o parto. Se as
anormalidades persistirem, as gestantes devero ser reexaminadas aps seis semanas
e, se a patologia mantiver, provavelmente tornou-se crnica.
Sndrome HELLP
o quadro clnico caracterizado por hemlise (H = hemolysis), elevao de
enzimas hepticas (EL = elevated liver functions tests) e plaquetopenia (LP = low
platelets count ). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada
como agravamento do quadro de pr-eclmpsia.
Classicao Sndrome HELLP
COMPLETA
<100.000 plaquetas/ml
DHL 600UI/L e/ou BILIRRUBINA >1,2mg/dL e/ou esquizcitos
TGO 70UI/L
INCOMPLETA
Apenas um ou dois acima presentes
Conduta
A conduta a seguir representa uma abordagem bsica do manejo de gestantes
com sndrome HELLP.
39
Antecipao do diagnstico
Em toda gestante com suspeita de pr-eclmpsia, os testes laboratoriais apro-
priados devem ser solicitados. Nas fases iniciais, apenas alteraes moderadas na
contagem de plaquetas e nos nveis de transaminases e desidrogenase lctica podem
estar presentes. As seguintes alteraes indicam uma chance de mais de 75% de mor-
bidade materna grave: DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP >100UI/L e cido rico
>7,8 mg/dL. A presena de nuseas, vmitos e/ou dor epigstrica um fator de risco
signicativo de morbidade materna.
Avaliao das condies maternas
A triagem laboratorial bsica para as gestantes com suspeita de sndrome HELLP
hemograma completo com plaquetas, urinlise, creatinina srica, DHL, cido rico,
bilirrubinas e transaminases. Os testes de tempo de protrombina, tempo de trombo-
plastina parcial e brinognio so reservados para aquelas mulheres com uma conta-
gem de plaquetas abaixo de 100.000/ml. Outras avaliaes como teste de Coombs
para anemia hemoltica, lpus eritematoso e pancreatite podem ser necessrios de-
pendendo das circunstncias. Gasometria, oximetria de pulso, radiograa de trax,
cultura de urina e testes para hepatite podero ser realizados dependendo da indi-
cao. A avaliao serial da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepticas deve ser
feita a cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessrio.
Diagnstico diferencial da Sndrome HELLP:
Hepatite virtica, clica biliar, reuxo gastroesofgico, colecistite, lpus eritematoso,
lcera gstrica, insucincia renal aguda ps-parto, sndrome hemoltico-urmica,
prpura trombocitopnica trombtica e prpura trombocitopnica autoimune.
Condies que erroneamente podem ser confundidas com sndrome HELLP: Car-
diomiopatia, aneurisma dissecante de aorta, intoxicao aguda por cocana, hi-
pertenso essencial e doena renal, fgado gorduroso agudo, doena da vescula
biliar, glomerulonefrite, lpus eritematoso e doena heptica alcolica.
Avaliao das condies fetais: parto imediato ou mais tardiamente?
Aps a admisso, a idade gestacional deve ser conrmada e o estado fetal ava-
liado por cardiotocograa basal e/ou perl biofsico e preferencialmente por doppler-
uxometria. As gestantes com gestao 34 semanas e todas com sndrome HELLP
devem ser preparadas para parto vaginal ou abdominal dentro de 24 horas. Aquelas
com gestaes entre 24 e 34 semanas devem fazer uso de corticoide, mesmo se o
parto no puder ser adiado pelo perodo ideal de 2448 horas.
40
Controle da presso arterial
Tratar a presso sistlica 150mmHg e manter a presso diastlica entre 80-
90mmHg.
Preveno das convulses com sulfato de magnsio
Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manuteno
de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar reexos patelares
e dbito urinrio. A infuso deve ser continuada por 48 horas no puerprio.
Manejo de uidos e eletrlitos
Um regime de uidos recomendado alternar [glicose a 5% com soluo salina
meio a meio] e soluo de Ringer lactato a 100ml/hora, para manter um dbito uri-
nrio de pelo menos 20ml/hora (de preferncia 30-40ml/hora). A dose mxima de in-
fuso deve ser 150ml/hora. A dosagem de eletrlitos pode ser realizada com os ajustes
dirios necessrios. Na presena de oligria, deve-se fazer uma ou duas infuses rpi-
das de 250-500ml de uidos.
Utilizao criteriosa de sangue e hemoderivados
A transfuso de plaquetas deve ser realizada para uma contagem de plaquetas
de 50.000/l ou menos em caso de parto por via abdominal. Seis unidades de plaquetas
devem ser administradas imediatamente antes da inciso.
Manejo do trabalho de parto e parto
Em gestantes com gestaes 34 semanas, a via de parto preferencial a via
abdominal, sendo a opo pela via vaginal tambm factvel dependendo das con-
dies maternas e amadurecimento cervical que permitam induo rpida do parto.
Tratar a gestante intensivamente no ps-parto
Todas as gestantes com sndrome HELLP devem ser tratadas em uma unidade
de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermedirios por quantas horas
forem necessrias at que (1) a contagem de plaquetas demonstre uma tendncia con-
sistente de elevao e a DHL uma tendncia consistente de diminuio, (2) a gestante
tenha uma diurese de >100ml/hora por duas horas consecutivas sem infuso adicional
rpida de uidos ou sem diurticos, (3) a hipertenso esteja bem controlada, com a
sistlica em torno de 150mmHg e a diastlica <100mmHg e (4) a melhora clnica seja
bvia e no haja complicaes signicativas. A contagem de plaquetas e dosagem de
DHL dever ser realizada de 12/12 horas at a transferncia da gestante para a enfer-
maria normal. O uso de dexametasona dever ser continuado no ps-parto na dose
de 10mg de 12/12 horas at que a contagem de plaquetas seja >100.000/L, a DHL
diminua, o dbito urinrio seja >100ml/hora e a gestante esteja clinicamente estvel.
Depois, a dose ser diminuda para 5mg de 12/12 horas, por mais duas doses.
RESGATE DE DEXAMETASONA PARA A SNDROME HELLP
ANTEPARTO: 10mg IV de 12 em 12h
Sempre que plaquetas 50.000/L
41
Alerta para o desenvolvimento de falncia sistmica de mltiplos rgos
As mulheres com piora dos parmetros da sndrome HELLP apresentam risco elevado
de morbidade e mortalidade. As complicaes que podem surgir so: rotura de hematoma
heptico, insucincia renal aguda, leso pulmonar aguda e sndrome de angstia respi-
ratria. A intubao e ventilao assistida podem ser necessrias em algumas gestantes.
Aconselhamento sobre gestaes futuras
O risco de recorrncia da sndrome HELLP pode variar de 19 a 27%. Se a gestao
anterior terminou antes de 32 semanas, o risco de pr-eclmpsia/eclmpsia em uma
gestao subsequente pode ser de at 61%. Outras populaes podem apresentar um
risco de recorrncia de apenas 3-4%.
Hipertenso crnica
O quadro 6 apresenta a classicao da presso em adultos.
Quadro 6. Classicao da presso arterial para adultos com 18 anos ou mais de idade
Presso arterial, mmHg.
Categoria Sistlica Diastlica
Normal <120 e <80
Pr-hipertenso 120-139 80-89
Hipertenso:
Estgio 1 140-159 ou 90-99
Estgio 2 >160 >100
Se a hipertenso for conrmada e particularmente se ela for estgio 2, a mulher
deve ser avaliada para causas potencialmente reversveis. Se estiver em uso de inibi-
dores da enzima de converso da Angiotensina (ex.: Captopril) ou de antagonistas de
receptores A II (ex.: Losartana), os mesmos devem ser descontinuados.
Mulheres com histria de hipertenso por muitos anos devem ser avaliadas para
leses de rgos-alvo, incluindo hipertroa ventricular, retinopatia e doena renal.
Mulheres com hipertenso estgio 1 e sem repercusses em rgos-alvo po-
dem ser acompanhadas no nvel secundrio de assistncia. Raramente necessitaro
de terapia medicamentosa. Devem ser orientadas para mudanas no estilo de vida,
como a restrio das atividades no trabalho e em casa e a absteno de exerccios
rigorosos. A reduo do peso, mesmo em obesas, no recomendada. A ingesto de
sdio deve ser restrita a 2,4g diariamente (uma ponta de bocal de caneta Bic = 1,0g).
As que estiverem em dieta mais restrita de sal devem ser mantidas como tal.
A presena de hipertenso estgio 2 ou repercusses em rgos-alvo requer
assistncia em nvel tercirio. As crises hipertensivas devem ser manejadas conforme
a seo de pr-eclmpsia.
42
Tratamento medicamentoso
Os valores de presso (em mmHg) para manuteno ou reinstituio da tera-
pia medicamentosa so 150 a 160 para a sistlica ou 100 a 110 para a diastlica ou
a presena de leso em rgos-alvo como hipertroa ventricular esquerda ou insu-
cincia renal. As gestantes que estiverem bem controladas com medicao anti-
hipertensiva antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes, com
exceo dos inibidores da enzima de converso da Angiotensina e dos antagonistas
de receptores A II.
Seleo da droga anti-hipertensiva
A Metildopa a droga de preferncia como terapia de primeira linha. Pode
causar sonolncia. Em caso de refratariedade terapia, considerar a possibilidade de
reteno de sal e nesse caso um diurtico pode ser adicionado ao regime.
Outros agentes que podem ser utilizados so os bloqueadores beta e alfa
adrenrgicos. Os bloqueadores beta-adrenrgicos, quando utilizados no incio da
gravidez, podem estar associados restrio do crescimento fetal, especialmente o
atenolol.
A experincia com os antagonistas de clcio vem crescendo ultimamente, no
tendo sido relatados efeitos adversos signicativos com seu uso.
O uso de diurticos, quando indicado, seguro e ecaz, pode potencializar a
resposta de outros agentes anti-hipertensivos e no contraindicado, exceto em situa-
es onde a perfuso tero-placentria j estiver reduzida (pr-eclmpsia e restrio
do crescimento fetal). A gestao no impede o uso de drogas diurticas para reduzir
ou controlar a presso arterial em mulheres cuja hipertenso antecede a concepo
ou se manifesta antes da metade da gravidez. O diurtico no deve ser iniciado como
droga de tratamento ambulatorial durante a gravidez, mas pode ser mantido se a mu-
lher engravida em uso e est bem controlada.
Os inibidores da enzima de converso da Angiotensina (ex.: Captopril) e os anta-
gonistas dos receptores da Angiotensina II (ex.: Losartana) so contraindicados
na gravidez devido sua associao com restrio do crescimento fetal, oligohi-
dr mnio, insucincia renal neonatal e morte neonatal.
43
O quadro 7 apresenta as drogas mais usadas para o tratamento da hipertenso
crnica na gravidez, com suas respectivas dosagens e efeitos colaterais.
Quadro 7. Tratamento da hipertenso crnica durante a gravidez
Medicao Dose usual Efeitos colaterais Comentrios
Metildopa 2502.000mg
dividida em at 4 X
/dia.
Hipotenso postural, sonolncia,
reteno hdrica.
Uso frequente para
hipertenso na
gravidez. Potncia
leve.
Hidralazina 10, 25, 50, 100mg 2-4
X/dia at o mximo
de 400mg/dia.
Cefaleia, palpitaes, sndrome
tipo lpus.
Utilizada para
controle de curto
prazo.
Nifedipina 30-60 mg/dia inicial.
Mximo 120mg/dia.
Cefaleia, fadiga, tontura, edema
perifrico, constipao.
Quanto mais
elevada a hiperten-
so, maior o efeito.
Diurticos
tiazdicos
12,525mg/dia. Cefaleia, tonturas, fadiga,
fraqueza, mal estar, cimbras,
letargia, nervosismo,tenso, an-
siedade, irritabilidade, agitao,
parestesias, hiperglicemia.
Mais raramente nuseas, vmitos,
vertigens, clicas abdominais,
palpitaes e rash cutneo.
Distrbios
eletrolticos
podem complicar
o diagnstico de
pr-eclmpsia.
Furosemida 2040 mg/dia at
160 BID.
Os mesmos para os tiazdicos. Uso restrito s
emergncias, como
edema agudo de
pulmo.
Quando mais de uma droga for necessria, baixas dosagens de drogas de dife-
rentes categorias devem ser utilizadas, ao invs do uso de monoterapia at sua dose
mxima, antes de adicionar o segundo agente.
Avaliao fetal
Se no houver pr-eclmpsia ou se a pr-eclmpsia no estiver sobreposta,
no h necessidade de avaliao fetal extensa. Um exame ultrassonogrco para ava-
liao da idade gestacional deve ser feito entre 18 e 20 semanas e o crescimento fetal
avaliado posteriormente por nova avaliao ultrassonogrca entre 28 e 32 semanas
e a seguir mensalmente at o termo. Se houver evidncia de crescimento fetal restrito
ou se a pr-eclmpsia no puder ser excluda, o bem-estar fetal deve ser avaliado pelos
testes usuais (doppleruxometria de preferncia). Se no houver pr-eclmpsia e o
feto estiver crescendo normalmente, no h necessidade de testes adicionais.
Tratamento da hipertenso aps o parto
Se a presso antes da gravidez era normal ou desconhecida, interromper a
medicao trs a quatro semanas aps o parto e observar a cada uma a duas semanas
por um ms, depois a cada 36 meses por um ano. Se a hipertenso recorrer, deve ser
tratada.
44
Tratamento da hipertenso durante a amamentao
A amamentao deve ser encorajada e pode ser realizada com segurana, com
certos limites. As drogas que podem ser utilizadas so os inibidores da ECA (Captopril),
a alfametildopa e a nifedipina. A alfametildopa deve ser gradativamente substituda
pelo Captopril. As crianas de mes que usam anti-hipertensivos e que amamentam
ao seio devem informar o pediatra para vigilncia de eventuais efeitos adversos.
45
SNDROMES HEMORRGICAS
Entre 10 a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Podem representar
complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo
gravdico.
Classicao
As mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so:
Primeira metade da gestao
Abortamento.
Gravidez ectpica.
Neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme).
Descolamento corioamnitico.
Segunda metade da gestao
Placenta prvia.
Descolamento prematuro da placenta.
Rotura uterina.
Vasa prvia.
Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a
gestao, so: cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer de colo uterino, trauma vaginal
e o sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gestao.
Hemorragias da primeira metade da gravidez
Abortamento
Conceitua-se como abortamento a interrupo da gravidez ocorrida antes da
22 semana de gestao. O produto da concepo eliminado no processo de abor-
tamento chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre at a
13 semana e tardio, quando entre 13 e 22 semanas. Pode ser classicado de vrias
formas:
Abortamento espontneo: a perda involuntria da gestao.
Ameaa de abortamento: a ocorrncia de sangramento uterino com a crvix
fechada sem eliminao de tecidos ovulares.
Abortamento completo: quando a totalidade do contedo uterino foi eliminada.
Abortamento incompleto: quando apenas parte do contedo uterino foi eliminado.
Abortamento inevitvel: quando h sangramento e dilatao cervical mas ainda
no ocorreu eliminao de contedo uterino.
Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrio ou feto e o mesmo
permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o
colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento.
Abortamento infectado: o processo de abortamento acompanhado de
infeco genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite.
Abortamento habitual: perdas espontneas e sucessivas de trs ou mais gestaes.
46
Diagnstico e conduta
Toda gestante com sangramento vaginal no 1 trimestre deve ser submetida a exame
abdominal, exame especular e toque.
Quando o colo estiver fechado ou houver dvida no diagnstico, est indicada uma
ultrassonograa para avaliao das condies do saco gestacional (com ou sem descolamen-
to) e do embrio (com ou sem batimentos).
Ameaa de abortamento
O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo exis-
tir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno)
encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade
gestacional e no existem sinais de infeco. Para este diagnstico necessrio uma
ultrassonograa, que pode no ter alteraes ou identicar rea de descolamento
ovular, com vitalidade embrionria. No existe indicao de internao hospitalar, a
mulher deve ser orientada para car em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor,
evitar relaes sexuais durante a perda sangunea, e retornar ao atendimento de pr-
natal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor
plvica localizada ou sangramento com odor ftido, a mulher deve retornar ao servio
de sade para nova avaliao.
No h evidncias de benefcio do uso da progesterona nesses casos, pois no
modica o curso da gravidez. Os casos de insucincia de corpo lteo so raros, pre-
cisando de conrmao diagnstica para essa indicao.
Abortamento completo
Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda san-
gunea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo
uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que
o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassonograa, encontra-se cavi-
dade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos.
A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou
infeco uterina.
Abortamento inevitvel/incompleto
O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a
sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensida-
de que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ul-
trassonograa conrma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel.
Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a
aspirao manual intrauterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento
mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem
uterina. O tratamento alternativo, na indisponibilidade de AMIU ou curetagem, estan-
do o colo pervio, misoprostol 400 a 600g via sublingual
47
Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, nos casos de abor-
tamento inevitvel, recomenda-se misoprostol 600g dose nica via oral, ou 400g
dose nica sublingual. Como estas apresentaes ainda no esto disponveis no Pas,
sugere-se o emprego de misoprostol na dose de 200g de 12 em 12 horas, via vaginal.
Aps a expulso, caso haja suspeita de restos ovulares ou placentrios remanescentes,
realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos de 12
semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU. Tambm importante avaliar a perda
sangunea e, se extremamente necessrio, far-se- transfuso sangunea.
Abortamento retido
Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da
gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangunea. O exame de
ultrassonograa revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gesta-
cional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os
sinais de ameaa.
Em gestaes com menos de 12 semanas, utiliza-se o misoprostol, 1 comprimi-
do de 200g, via vaginal, dose nica, para preparo do colo. Aps 4 horas, realizar o
esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Tambm pode ser usado o misoprostol
4 comprimidos de 200g a cada 12 horas (3 doses).
Entre 13 e 17 semanas de gestao, sugere-se o emprego 200g de misopros-
tol via vaginal de 6 em 6 horas, 4 doses.
Entre 18 e 22 semanas, a dose recomendada 100g de misoprostol via vagi-
nal de 6 em 6 horas, 4 doses. Se necessrio, repetir aps 24 horas da ultima dose.
Aps a expulso, havendo suspeita de restos ovulares ou placentrios remanes-
centes, realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos
de 12 semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU.
Abortamento infectado
Com muita frequncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo
uso de tcnicas inadequadas e inseguras de abortamento provocado. Estas infeces
so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da ora vaginal, gram
negativos e anaerbios. So casos graves e devem ser tratados, independentemente
da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais frequentes so: elevao da tem-
peratura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais
ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos,
pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na
possibilidade de perfurao uterina.
48
Os seguintes exames so necessrios para melhor avaliao da mulher, bem
como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas, urina tipo I;
coagulograma, hemocultura, cultura da secreo vaginal e do material endometrial
(aerbios e anaerbios), raios-x do abdome, ultrassonograa plvica transvaginal ou
de abdome total e tomograa, principalmente para denir colees intracavitrias.
No tratamento, fundamental o restabelecimento das condies vitais com solues
parenterais ou com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, junto com as medidas de suporte.
Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol 500mg-1g, IV, a cada 6 horas, ou
clindamicina 600-900mg, IV, a cada 68 horas), associado com um aminoglicosdeo
(gentamicina 1,5mg/Kg, dose IV ou IM, a cada 8 horas ou 5mg/Kg em dose nica
diria). Outros esquemas de tratamento associam anaerobicida com cefalotina 1g IV
de 6/6 horas. O esquema intravenoso ser mantido at que se completem 48 horas
sem febre ou sintomatologia clnica, quando ser introduzida medicao oral por 10
14 dias (cefalexina 500mg de 6/6 h e metronidazol 400mg de 12/12 h). Pode ser dada
alta hospitalar um dia aps a introduo da medicao oral.
O esvaziamento uterino, naqueles teros com tamanho compatvel com
gestao de at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao
manual intrauterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicaes, reduzir
a necessidade de dilatao cervical e promover a aspirao do material infectado. Na
realizao desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vcuo pode sig-
nicar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empre-
gar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infuso
de ocitocina 20U diludas em 500ml de Soro Fisiolgico ou Ringer lactato.
Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar res-
posta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessrio, realizar
retirada de rgos plvicos. A persistncia de febre aps 48 horas dos cuidados iniciais
pode traduzir abscessos plvicos ou tromboebite. Convm lembrar que a tromboebite
plvica sptica diagnstico raro e de excluso (s pode ser rmado aps se afastar ou-
tras causas de persistncia da febre). Nesse caso, indica-se a utilizao da heparina como
teste teraputico sem, no entanto, se suspender a antibiticote rapia.
Abortamento habitual
Em gestantes com histria de abortamento habitual necessria uma anamnese
detalhada para se detectar as possveis causas associadas:
Malformaes uterinas (tero bicorno, tero septado, tero didelfo);
Miomatose uterina;
Insucincia istmocervical;
Insucincia do corpo lteo;
Fatores imunolgicos;
Fatores infecciosos;
Sndrome antifosfolpide;
Fatores genticos.
O exame ginecolgico associado ultrassonograa pode ajudar a detectar
anomalias uterinas, a miomatose e a insucincia istmo-cervical.
49
Os testes laboratoriais que podem ser teis durante a gravidez so a pesquisa
de anticorpos antifosfolpides (anticardiolipina e anticoagulante lpico) e de anticor-
pos antinucleares. Caso a gravidez atual termine em aborto, deve-se, sempre que pos-
svel, realizar uma anlise citogentica dos produtos da concepo.
Fora da gravidez, a investigao gentica do casal (caritipo), a ultrassonogra-
a e a pesquisa de anticorpos antifosfolipideos (anticardiolipina e anticoagulante lpi-
co) e de anticorpos antinucleares so os testes que apresentam evidncias sucientes
para justicar sua investigao.
Recomenda-se o acompanhamento quinzenal por meio das consultas de pr-natal.
Lembrar que em gestantes onde a etiologia ainda no est esclarecida, o
prognstico da gravidez pode ser muito bom sem nenhum tratamento, alm de um
controle atento e dedicado. Nos casos onde a etiologia conhecida, o tratamento de-
pende da mesma.
No caso de insucincia ltea, utiliza-se comprimidos de progesterona natural
de 200mg por via vaginal por dia, ou diidrogesterona de 10mg via oral, um ao dia, at
a 14 semana.
Em gestantes portadoras de sndrome antifosfolpide, a utilizao de baixas
doses de aspirina associada heparina pode melhorar os resultados. Ver captulo de
trombolias.
Em gestantes com insucincia istmocervical, com histria de duas ou mais
perdas no 2 trimestre, sem sangramento, com dilatao cervical e sem dor, recomen-
da-se a cerclagem eletiva, que deve ser realizada entre 1214 semanas da gravidez,
aps a ultrassonograa mostrar feto vivo e sem anomalias.
Gravidez ectpica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. O
tipo mais frequente a tubria.
So fatores de risco para gravidez ectpica:
Histria de gravidez ectpica prvia;
Cirurgia tubria prvia;
Infeces tubrias anteriores;
Contracepo com progesterona ou DIU.
Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco.
Diagnstico
A dor e o sangramento vaginal so os sintomas mais importantes da gravidez
ectpica. Em quase todos os casos a dor est presente. O sangramento pode ser de
pequena monta e/ou irregular, s vezes aps pequeno atraso da menstruao.
O exame fsico/ginecolgico pode evidenciar presena de sangue no canal
vaginal, tero menor do que o esperado para a idade gestacional, amolecimento do
colo uterino e dor plvica, s vezes mais localizada em uma regio anexial onde se
pode palpar uma massa dolorosa. A eliminao de tecido corinico pelo canal cervical,
50
que pode ser evidenciada quando se dilui o mesmo em um tubo de ensaio com soro
siolgico, identicando-se as vilosidades, conrma gravidez intrauterina. Nos casos
onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperitnio e
choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso,
dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal. A puno do fundo de saco
vaginal posterior (culdocentese) procura de sangue na cavidade abdominal pode ser
de grande valia quando se suspeita de rotura.
A dosagem da frao beta do hormnio gonadotrco corinico (HCG) de
fundamental importncia no diagnstico da gravidez ectpica. Um exame negativo
descarta a possibilidade de gravidez e um exame positivo a conrma, embora no
determine a sua localizao. A duplicao dos nveis sricos de HCG em 48 horas
sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal. Caso tal duplicao no ocorra,
trata-se de falha no desenvolvimento da gestao, podendo tratar-se tanto de uma
prenhez ectpica como de um aborto.
A ultrassonograa tambm pode ser indispensvel na investigao dos casos
suspeitos de gravidez ectpica. A presena de gestao intratero praticamente afasta
a possibilidade de ectpica, com excesso para os casos de gestaes heterotpicas,
com incidncia de 1/30.000. A visualizao do saco gestacional e embrio com BCF
fora do tero conrma gravidez ectpica. Tumorao anexial com presena de lquido
livre no fundo de saco posterior aumenta substancialmente a suspeita diagnstica,
devendo ser correlacionado com o exame clnico e o HCG.
Nveis sricos de HCG 1.500 mUI/ml IRP sem visualizao de saco gesta-
cional intratero fornecem alta probabilidade diagnstica de gravidez ectpica.
Conduta
Os planos de conduta diante do diagnstico de gravidez ectpica podem ser:
conduta expectante, tratamento clnico, laparoscopia e laparotomia. Nas condutas
conservadoras, importante obter a concordncia da gestante e assegurar o segui-
mento.
A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes selecionadas
obedecendo-se os seguintes critrios:
Pouca dor ou sangramento;
Conabilidade na gestante para seguimento;
Nenhuma evidncia de rotura tubria;
Nvel de HCG <1.000 mUI/ml e em queda;
Massa ectpica ou anexial <3 cm ou no detectvel;
Ausncia de BCF;
Estabilidade hemodinmica.
Estes casos podem representar uma gestao de localizao desconhecida,
podendo tratar-se de um aborto ou mesmo gestao ectpica em resoluo.
O tratamento clnico com metotrexato (MTX) uma alternativa cirurgia em
mulheres selecionadas. O mesmo dever ser realizado em centro especializado e os
critrios de seleo so os seguintes:
Sinais vitais estveis e pouca sintomatologia;
51
Ausncia de contraindicao mdica para a terapia (enzimas hepticas nor-
mais, hemograma e plaquetas normais);
Gravidez ectpica ntegra;
Ausncia de atividade cardaca embrionria;
Massa ectpica medindo 4cm ou menos;
Nveis sricos de HCG <5.000mUI/ml.
O esquema de tratamento consiste em dose nica de 1mg/kg de peso ou
50mg/m
2
administrada por via intramuscular. O nvel srico de HCG deve ser dosado
no 4
o
e no 7
o
dia aps o tratamento e depois semanalmente at atingir 5mUI/ml. Se
isso no ocorrer, pode-se repetir a dose ou indicar tratamento cirrgico.
O tratamento cirrgico pode ser dividido em conservador e radical. No con-
servador a trompa preservada por intermdio de uma salpingostomia linear, e no
radical realizada salpingectomia. Ambos podem ser realizados por laparoscopia ou
laparotomia. Os critrios para tratamento cirrgico so:
Gestante com sinais vitais instveis ou sinais de hemoperitneo;
Diagnstico inconclusivo;
Gravidez ectpica avanada (HCG >5.000mUI/ml, massa anexial > 4cm, ativi-
dade cardaca embrionria);
Seguimento difcil;
Contraindicao ao tratamento clnico.
Contraindica-se a via laparoscpica na presena de sinais de hipovolemia.
Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna)
A frequncia de 1 caso para 2.000 gestaes.
Para casos de gemelaridade em que uma das gestaes molar, ver o captulo
de neoplasias.
Diagnstico Clnico
O atraso menstrual a primeira manifestao de uma gravidez. Na gravidez
molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, s vezes as-
sociado a eliminao de vesculas com aspecto de cachos de uva. Em consequncia
das perdas sanguneas pode haver anemia. A exacerbao dos sintomas de gravidez,
s vezes com presena de nuseas e vmitos de difcil controle (hiperemese gravdica,
pr-eclmpsia, tireotoxicose), tambm pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme.
O exame fsico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para
a idade gestacional, colo e tero amolecidos e aumento do volume ovariano devido
presena de cistos tecalutenicos.
Propedutica auxiliar
A dosagem do hormnio gonadotrco corinico (HCG) geralmente demons-
tra nveis elevados para a idade gestacional correspondente. A ultrassonograa o
mtodo mais preciso para diferenciar gestao normal da prenhez molar. As imagens
so tpicas de mola, anecoicas, no interior do tero, em ocos de neve. Em cerca de
40% so visualizados ultrassonograa cistos tecalutenicos.
52
Conduta
O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatao e aspirao manual
intrauterina (AMIU), o mtodo mais apropriado para o tratamento inicial da mola
hidatiforme.
Durante o esvaziamento uterino recomenda-se o uso de ocitocina 20U em
500ml de soro glicosado a 5% aps a cervicodilatao, para diminuir o sangramento e
o risco de perfurao uterina. importante contar com proviso de sangue para pos-
svel necessidade de reposio.
Controle ps-molar
Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clnico
e laboratorial visando deteco precoce de recorrncia, assim como a evoluo para
formas malignas da neoplasia trofoblstica gestacional.
As nuseas, vmitos e a mastalgia tendem a desaparecer progressivamente. A
involuo uterina e a suspenso do sangramento ocorrem em cerca de cinco semanas.
A dosagem de gonadotrona corinica (HCG) deve ser realizada semanal-
mente aps o esvaziamento uterino at que seus valores se mostrem declinantes e os
resultados sejam negativos por trs dosagens consecutivas.
A ultrassonograa tem por objetivo monitorar a involuo uterina e regresso
dos cistos tecalutenicos ovarianos. O exame radiolgico do trax deve ser realizado
mensalmente com a nalidade de detectar metstases assintomticas. Os locais mais
frequentes de metstase so os pulmes e a vagina.
A anticoncepo deve ser iniciada no mximo quinze dias aps o esvaziamento
uterino. Recomenda-se a prescrio de anovulatrio hormonal oral de baixa dosagem
estrognica, com menos de 35g de etinilestradiol. Deve-se evitar nova gravidez por
pelo menos um ano aps o esvaziamento uterino.
Descolamento corioamnitico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e diagnos-
ticado por exame ecogrco. A evoluo boa, no representando quadro grave de
risco materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento
gestante, com as mesmas orientaes da ameaa de abortamento.
Hemorragias da segunda metade da gestao
As hemorragias na segunda metade da gestao constituem-se em frequentes
diagnsticos em obstetrcia. So uma das principais causas de internao de gestantes
no perodo anteparto, com importante aumento da morbimortalidade materna e peri-
natal, assim como de partos operatrios. A morbimortalidade perinatal est relaciona-
da principalmente aos altos ndices de prematuridade.
Vrias so as possveis causas de sangramento. Entre as causas obsttricas, as
mais importantes so o descolamento prematuro de placenta e a placenta prvia, que
correspondem a at 50% dos diagnsticos. No podem ser esquecidas a rotura uterina
53
e a rotura da vasa prvia, que tambm so importantes causas obsttricas. Entre as
causas no obsttricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do tero du-
rante a dilatao no trabalho de parto, cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer
de colo de tero e trauma vaginal.
Os prognsticos materno e fetal vo depender do diagnstico correto da causa
do sangramento e conduta adequada com base nesse diagnstico.
Placenta prvia;
Descolamento prematuro de placenta;
Rotura uterina;
Rotura de vasa prvia;
Sangramento do colo no trabalho de parto;
Cervicites;
Plipo endocervical;
Ectrpio;
Cncer de colo de tero;
Trauma vaginal.
Placenta prvia
Placenta prvia denida como a placenta que se implanta total ou parcial-
mente no segmento inferior do tero. Ela pode ser classicada de trs maneiras, de
acordo com sua posio em relao ao colo do tero:
Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero
A placenta prvia ocorre em 1 a cada 200 gestaes que chegam ao terceiro tri-
mestre, porm um achado ultrassonogrco frequente em exames realizados entre
16 e 20 semanas de gestao. Contudo, at 90% desses achados normalizaro at o ter-
mo, devido teoria da migrao placentria. Isso ocorre devido combinao entre o
crescimento placentrio em direo ao fundo uterino, que mais bem vascularizado,
com a degenerao das vilosidades perifricas que recebero menor suprimento san-
guneo, conferindo uma implantao placentria adequada.
O principal fator de risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e
entre elas a principal a cesariana anterior. Entre outras causas esto as intervenes
uterinas prvias como a miomectomia e curetagem. Multiparidade, idade materna
avanada, tabagismo e gemelaridade tambm so fatores associados.
Fatores de risco para Placenta Prvia
Cesariana prvia Principal fator de risco;
Intervenes uterinas anteriores (miomectomia, curetagem);
Multiparidade/Intervalo interpartal curto;
Tabagismo;
Gemelaridade.


Principais causas
de hemorragia,
com risco de vida.
54
A chance de ter uma placenta prvia numa gravidez futura aumenta signicati-
vamente para aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina. Com uma cesaria-
na anterior, o risco de placenta prvia pode ser de 4,5 vezes maior; com duas cesreas
pode ser 7,4 vezes; com trs 6,5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 vezes maior. Se
o risco de hemorragia com placenta prvia por si s importante, a combinao com
uma ou mais cesarianas prvias pode tornar este risco consideravelmente maior, com
resultados s vezes catastrcos.
Ademais, a placenta com implantao anormal tem maior probabilidade de
estar aderida anormalmente ao tero, ou seja, de ser placenta acreta, o que tambm
amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicaes as-
sociadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia. No Brasil, onde a incidn-
cia de cesarianas foi de 45% em 2007, sendo que em algumas instituies chegou a
100%, esse um grande problema que pode levar a graves complicaes no futuro.
A morbidade materna da placenta prvia decorrente, principalmente, da hemor-
ragia que ela provoca. A morbidade aumentada tambm est relacionada s complicaes
operatrias do parto, complicaes anestsicas, necessidade de transfuso e infeces.
Na suspeita de acretismo placentrio, na preparao para o parto deve-se sem-
pre fazer um ecodoppler obsttrico. Considerar a possibilidade de invaso de estrutu-
ras adjacentes (bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda
sangunea, que indicao de histerectomia. Quando esta situao for diagnosticada
ou suspeita antes do parto, a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um
centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimen-
tos cirrgicos que pode demandar.
Por esse motivo, entre outros, deve-se cada vez mais reunir esforos para di-
minuir os ndices de cesreas como medida de reduo da morbimortalidade materna.
Diagnstico Clnico
O sangramento na placenta prvia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou
terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado, no le-
vando a uma espoliao materna signicativa. Nas placentas prvias marginais, muitas
vezes o sangramento no se apresenta at o momento do parto. Algumas gestantes,
principalmente, as com placenta prvia centro-totais, podem apresentar um sangra-
mento entre a 26 e 28 semana de gestao, chamado de sangramento sentinela. Nes-
tas, o sangramento intermitente e abundante, de colorao vermelho vivo, com neces-
sidade de internaes e transfuses frequentes. Na presena de acretismo, comum no
haver sangramento at o parto. Pode haver contraes uterinas, mas no h aumento do
tnus entre as contraes.
Quadro clnico da placenta prvia
Sangramento indolor;
Autolimitado;
Final do segundo e incio do terceiro trimestre;
Presena de sangramento sentinela.
55
Exame fsico
O exame fsico deve ser iniciado pela aferio dos sinais vitais da gestante. Em
seguida, inicia-se o exame obsttrico cuidadoso com palpao abdominal (frequente
achado de apresentao anmala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos
cardacos fetais. O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evi-
denciar a origem e a quantidade do sangramento. O exame de toque NUNCA deve ser
realizado na suspeita de insero baixa de placenta, at que se tenha conhecimento
da exata localizao placentria.
Exame fsico na suspeita de placenta prvia
Sinais vitais;
Palpao abdominal;
Medida da altura uterina;
Ausculta dos batimentos cardacos fetais;
Exame especular cuidadoso;
NO realizar toque vaginal at se conhecer a localizao exata da placenta.
Propedutica auxiliar
O melhor, mais seguro e mais simples mtodo para realizao do diagnstico de
placenta previa a ultrassonograa abdominal. Ela ir nos mostrar exatamente a localiza-
o placentria e a sua posio em relao ao orifcio interno do colo do tero. Deve ser
realizada com bexiga semicheia para a exata localizao do bordo placentrio, pois em
placentas anteriores, quando o exame realizado com bexiga muito cheia, pode haver a
falsa impresso de placenta baixa. Em placentas posteriores, o bordo placentrio pode es-
tar encoberto pela apresentao fetal. Nesses casos, a visualizao do bordo deve ser feita
por meio de um posicionamento oblquo do transdutor em relao linha mdia. A ul-
trassonograa pode ser realizada tambm pela via transvaginal, principalmente nos casos
em que h dvidas em relao posio do bordo placentrio. Esse exame deve ser reali-
zado de maneira cuidadosa, no introduzindo mais do que trs centmetros do transdutor
na vagina e este no deve atingir o colo. O nmero de falsos positivos no exame realizado
pela via transvaginal menor do que quando realizado pela via abdominal.
O exame de ecodoppler obsttrico deve ser realizado para diagnosticar acre-
tismo placentrio, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invaso de rgos lo-
cais como bexiga e reto, sempre que uma placenta prvia for diagnosticada e tambm
nos casos de implantao anterior baixa sobre a rea de cicatriz de cesreas anteriores.
A ressonncia nuclear magntica tambm pode ser um mtodo de diagns-
tico, principalmente em placentas posteriores, porm os resultados no so superiores
aos da ultrassonograa transvaginal. Ela apresenta a vantagem de no ser examinador
dependente, porm a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicao.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigncia do sangramen-
to so:
Hematcrito e hemoglobina;
Tipagem sangunea ABO Rh;
56
Coagulograma: pode ser realizado teste do cogulo, com coleta de 10ml de
sangue em tubo seco deve se formar um cogulo rme aps 710 minutos;
A coagulopatia condio rara na placenta prvia.
Conduta
No pr-natal: recomenda-se que a gestante com placenta prvia seja encaminhada a um
centro de referncia.
A conduta nos casos de placenta prvia vai depender de alguns aspectos:
Quantidade do sangramento e condio hemodinmica materna.
Idade gestacional.
Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada con-
duta expectante. Deve ser feito um acompanhamento pr-natal cuidadoso em centro
especializado para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo. No h
evidncias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada at o parto,
salvo em condies especcas, como difcil acesso ao hospital. Essa gestante deve ser
orientada a no ter relaes sexuais. O uso de corticoterapia deve ser considerado para
acelerao da maturidade pulmonar.
O uso de suplementao de ferro no pr-natal indicado para evitar anemia,
com constante monitorao dos nveis de hematcrito e hemoglobina.
Em gestantes Rh-negativo, deve ser feita a prescrio de imunoglobulina
anti-D quando ela apresentar sangramento.
No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada principalmente em relao
sua condio hemodinmica. O sangramento geralmente no excessivo e no
compromete a vitalidade fetal.
O uso de tocolticos parece no aumentar a morbimortalidade nos casos de
trabalho de parto prematuro, mas estes s devem ser utilizados se no houver com-
prometimento hemodinmico. Essas gestantes devem ser cuidadosamente monitora-
das durante o seu uso.
Se a gestante estiver no termo ou prxima a ele e tiver sangramento, o parto
deve ser realizado. A via de parto baseada no julgamento clnico, auxiliado pela infor-
mao ultrassonogrca. Com uma borda placentria a menos de 2cm do orifcio cer-
vical interno, a chance do parto ser por cesariana aumenta consideravelmente, espe-
cialmente se a placenta for posterior e com borda espessa (>1cm). Os fatores clnicos
a serem observados na deciso pela via de parto incluem a altura e o encaixamento
da apresentao. Tambm neste caso o USG pode ajudar na determinao. Com uma
placenta prvia marginal de menor grau, com borda na e apresentao ceflica en-
caixada, pressionando a borda placentria, o parto vaginal pode ser permitido. Obvia-
mente que na placenta prvia centro-total a cesariana indicao absoluta, devendo
ser realizada com programao planejada. Em todos os casos, seja por via vaginal ou
por via abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatria.
O bloqueio anestsico locorregional parece ser a melhor alternativa anestsica
no parto operatrio. A inciso uterina preferencial a segmentar transversa, mas em
57
algumas situaes, como na apresentao anmala ou placenta anterior, pode ser
necessria a realizao de inciso corporal.
No acretismo placentrio, em 70% dos casos a histerectomia ser realizada
no momento do parto, devendo ser total, j que a invaso placentria ocorre no seg-
mento inferior e colo. Se houver a invaso de rgos adjacentes, mais comumente da
bexiga, a placenta no deve ser retirada para evitar sangramento macio, proceden-
do-se a ligadura do cordo prximo implantao na placenta, com uso posterior de
Metotrexate.
O risco de hemorragia ps-parto tambm aumenta em consequncia a uma
menor contratilidade do segmento inferior do tero devida invaso trofoblstica. O
uso de uterotnicos associado s manobras de compresso uterina muitas vezes pode
no ser suciente para a resoluo da hemorragia, necessitando de intervenes cirr-
gicas como a sutura B-Lynch, ligadura de artrias uterinas e ilacas internas e histerecto-
mia. A equipe cirrgica deve ser experiente e estar preparada para reverter essa situao
de maneira rpida e ecaz, para no comprometer ainda mais o estado hemodinmico
materno. Atualmente os centros mais desenvolvidos tm utilizado com sucesso a ca-
teterizao seletiva dos vasos uterinos para bloquear temporariamente a circulao local
e/ou proceder embolizao com o objetivo de reduzir a hemorragia e evitar procedi-
mentos mais invasivos como a histerectomia. Esses procedimentos so caros e exigem
unidades e equipes experientes, no estando ainda disponveis na maioria dos centros
pblicos tercirios que atendem complicaes da gestao e parto.
Descolamento prematuro de placenta
O descolamento prematuro de placenta (DPP) denido como a separao da
placenta da parede uterina antes do parto. Essa separao pode ser parcial ou total e
classicada em trs graus, levando em conta os achados clnicos e laboratoriais, de
acordo com classicao de Sher:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina signicativa. Vi-
talidade fetal preservada. Sem repercusses hemodinmicas e coagulopatia. Geral-
mente diagnosticado no ps-parto com a identicao do cogulo retroplacentrio.
Grau 2: Sangramento genital moderado e contraes tetnicas. Presena de
taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial. Alteraes iniciais da
coagulao com queda dos nveis de brinognio. Batimentos cardacos fetais pre-
sentes, porm com sinais de comprometimento de vitalidade.
Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotenso
arterial materna e bito fetal.
Grau 3A : Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.
58
Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a insta-
bilidade hemodinmica pode ocorrer mesmo sem a exteriorizao do sangramento.
O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. das piores com-
plicaes obsttricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna,
por maior incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfuses,
cesrea, histerectomia e at morte materna; podem ocorrer ainda complicaes peri-
natais, como prematuridade, restrio de crescimento fetal, baixo peso ao nascer,
sofri mento fetal e bito perinatal. O DPP descrito como a principal causa de bito
perinatal.
Principais fatores de risco para o DPP:
Hipertenso (hipertenso gestacional, hipertenso preexistente);
Rotura prematura de membranas ovulares;
Cesariana prvia;
Tabagismo;
Idade materna avanada;
Uso de drogas (lcool, cocana e crack);
Condies que causem sobredistenso uterina (polihidrmnio, gestao
gemelar);
Trauma (automobilstico, trauma abdominal direto);
DPP em gestao anterior ;
Amniocentese, cordocentese.
A hipertenso responsvel por at 50% dos casos de DPP no traumticos.
Tanto a pr-eclmpsia quanto a hipertenso arterial crnica so fatores de risco im-
portantes para o DPP.
OBS.: A ausncia de hipertenso no momento da chegada no exclui a etiologia hipertensiva,
j que a gestante pode estar chocada. Os procedimentos relacionados estabilizao de uma
gestante com distrbios hipertensivos devem ser considerados (como por exemplo o sulfato
de magnsio).
O acidente automobilstico a maior causa de DPP relacionada ao trauma. O
descolamento pode ocorrer pela desacelerao ou por trauma direto ao abdome. Esse
diagnstico muitas vezes subestimado devido ao no uso de monitorao fetal em
gestantes vtimas de traumas. A monitorao fetal rotineira nessas gestantes diminui-
ria o nmero de perdas fetais decorrentes de trauma automobilstico.
Quadro clnico
O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal, associada ou no
a sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto at dor intensa, associada a
aumento do tnus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma
taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de placenta de insero posterior, a dor
lombar. Na gestante em trabalho de parto, h persistncia da dor entre as contraes.
59
O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:
Hemorragia exteriorizada;
Hemomnio;
Sangramento retroplacentrio.
At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com formao de cogulo
retro placentrio e inltrao sangunea intramiometrial. Esse sangramento respon-
svel pela apoplexia tero-placentria ou tero de Couvelaire que ocasiona dcit
contrtil, sendo importante causa de hemorragia ps-parto.
A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnstico. Esta pode se
instalar devido ao consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo retroplacentrio
e pela coagulao intravascular disseminada, pela liberao de tromboplastina na cir-
culao materna devido ao descolamento placentrio.
A quantidade do sangramento exteriorizado pode no reetir a exata perda
sangunea. Sangramento de colorao escurecida pode reetir a presena de for-
mao de cogulo retroplacentrio.
O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado
da rotura de vasa prvia.
Ao investigar a histria, deve-se pesquisar antecedentes de hipertenso, ocor-
rncia de trauma (incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lcool e a presena de
outros fatores de risco associados.
Quadro clnico do DPP:
Dor abdominal;
Persistncia da dor entre as contraes no trabalho de parto;
Sangramento genital de quantidade varivel;
Histria de hipertenso;
Pesquisar presena de outros fatores de risco.
Exame fsico
O primeiro passo deve ser a aferio de sinais vitais com medidas iniciais das ma-
nobras de ressuscitao em suspeita de DPP: vericar se vias areas esto prvias, checar
respirao e circulao (dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de soluo crista-
loide correndo em cada um deles velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos
e manuteno de infuso de 250ml/hora). A gestante apresenta mais tardiamente sinais
de instabilidade circulatria, e esta inicialmente se manifesta com alteraes posturais
da presso e/ou taquicardia. Quando esto presentes sinais e sintomas de choque, isso
signica perda de at 30% da volemia.
No exame obsttrico, deve-se realizar a palpao uterina observando a apresen-
tao fetal e se o tnus uterino est aumentado. Fazer medida de altura uterina e aus-
culta dos batimentos cardacos fetais (monitorao fetal contnua). Na monitorao fetal
frequente o achado de padro no tranquilizador.
60
Exame fsico no DPP:
ABC da reanimao: vias areas prvias, padres de respirao e circulao;
Sinais vitais: observar taquicardia e alteraes posturais da presso;
Exame obsttrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;
Monitorao fetal: padro no tranquilizador;
Palpao abdominal: contraes tetnicas.
O diagnstico de DPP clnico. A ultrassonograa, ao contrrio da placenta
prvia, tem um papel muito limitado nessa condio. No DPP agudo, muitas vezes o
cogulo retroplacentrio pode no ser visvel. A ultrassonograa pode ser realizada
em casos onde h estabilidade hemodinmica materna e vitalidade fetal preservada,
e quando h dvida sobre a localizao placentria, e apresentao fetal, assim como
para estimativa de peso do feto. Os achados ultrassonogrcos, se presentes, so:
presena de cogulo retroplacentrio, espessamento anormal da placenta e bordo
placentrio sem continuidade (borda rasgada).
Exames laboratoriais
Os exames que devem ser solicitados para a gestante com diagnstico de DPP so:
Hemograma com contagem de plaquetas;
Tipagem sangunea ABO Rh;
Coagulograma;
Exames de rotina para doena hipertensiva se apropriado.
O estado de coagulao da gestante pode ser avaliado rapidamente por meio
do teste do cogulo, quando se procede coleta de 10ml de sangue em tubo de en-
saio seco este deve ser mantido em temperatura ambiente. Aps 7 a 10 minutos,
dever haver a formao de um cogulo rme; se isso no ocorrer, a coagulopatia est
ins talada. Esse exame inespecco, porm tem facilidade de realizao, baixo custo
e resultado rpido. Se a dosagem de brinognio estiver abaixo de 250mg/dL estar
anormal e se estiver abaixo de 150mg/dL diagnstico de coagulopatia. O tempo de
protrombina parcial ativada (TTPA) e a atividade de protrombina estaro alterados na
coagulopatia. A contagem de plaquetas tambm poder estar alterada.
Conduta
O tratamento depender do grau do descolamento (Grau 1, 2 ou 3) que se re-
ete no estado hemodinmico materno e da vitalidade fetal.
No grau 1, o diagnstico geralmente feito no ps-parto, portanto, no houve
repercusses maternas ou fetais.
No grau 2, o parto vaginal possvel se iminente, desde que a vitalidade fetal
esteja preservada e no haja comprometimento hemodinmico materno. O trabalho
de parto deve estar em franco progresso. A amniotomia deve ser realizada assim que
possvel, pois ir diminuir a presso intrauterina com o escoamento do lquido amni-
tico, diminuindo tanto o sangramento do leito placentrio quanto a passagem para a
circulao materna de tromboplastina. Deve ser monitorado o estado hemodinmico
61
da gestante com manuteno adequada de reposio volmica e de sangue e deriva-
dos se necessrio. O dbito urinrio deve ser monitorado e mantido em 30ml/hora e
o hematcrito acompanhado e mantido acima de 30%. Se a evoluo do trabalho de
parto no for rpida e favorvel, se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal,
a cesrea deve ser realizada imediatamente.
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal aconselhvel. Deve-se adotar
os mesmos cuidados de monitorao materna do ponto de vista hemodinmico e do
estado de coagulao. Apesar da hipertonia uterina, em alguns casos de DPP macio
o tero pode se tornar hipotnico, sendo necessrio o uso de ocitocina. Essa deve ser
usada com critrio e constante monitorao.
Antes de realizadar a cesrea, onde houver possibilidade, deve ser feita trans-
fuso de concentrado de glbulos, reposio de plaquetas e plasma fresco congelado.
Fluxograma de conduta no DPP
DPP
Grau 1
Grau 3 Grau 2
Feto vivo
Gestante estvel
Feto vivo
Gestante estvel
Feto morto
Gestante estvel
Parto vaginal
Parto vaginal
Parto vaginal Cesrea
Parto iminente
Estabilidade materna
Sofrimento fetal
Trabalho de parto lento
sim
sim
no
no
estabilidade
Rotura uterina
uma complicao muito grave em obstetrcia sendo uma importante causa
de morbimortalidade materna. A rotura uterina classicada em:
Completa: h a total rotura da parede uterina. uma urgncia obsttrica, le-
vando a risco de vida tanto da me quanto do feto.
Incompleta: o peritneo parietal permanece intacto. Geralmente no com-
plicada, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal.
A incidncia varia muito dependendo do pas, podendo variar de 1 a cada 585
partos a 1 a cada 6.673 partos.
O maior fator de risco para rotura a presena de cicatriz uterina e o ante-
cedente de cesariana o principal delas. Outras causas possveis so antecedentes
62
de: curetagem uterina com perfurao, miomectomia, acretismo placentrio, trauma
abdominal, anomalias uterinas, hiperdistenso uterina, uso inapropriado de ocitocina.
O tipo de inciso da cesrea prvia tambm deve ser considerado. A inciso
corporal apresenta um risco maior de rotura em comparao com a segmentar trans-
versa, com piores prognsticos materno e perinatal. O risco de rotura aps uma ces-
rea com inciso corporal de 49% enquanto aps uma com inciso segmentar trans-
versa de 0,21,5%.
Paradoxalmente, o risco de rotura uterina na gestante com uma cesariana
prvia durante o trabalho de parto de 1% e quando essa gestante apresenta um
parto vaginal anterior cesariana esse risco ainda menor. Por esse motivo, no h
evidncias que suportem a realizao de cesrea eletiva em gestantes com uma ces-
rea anterior. Os riscos da segunda cesariana suplantam os riscos da rotura durante o
trabalho de parto.
As gestantes que possuem duas ou mais cesreas prvias tm um risco de ro-
tura uterina que em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezes maior
quando comparadas s mulheres com uma cesariana prvia. O risco absoluto de ro-
tura ainda baixo (em torno de 2%). importante ressaltar que os riscos cirrgicos de
uma cesrea aps duas ou mais cesreas, como sangramentos excessivos, aderncias,
leses de bexiga ou intestinos e at histerectomias so signicativos e devem ser con-
siderados quando se avaliam riscos e benefcios de se tentar uma prova de trabalho
de parto ou se indica um procedimento de repetio. As chances de sucesso de se
conseguir um parto normal so semelhantes aps uma ou mais cesreas.
O uso de ocitocina para conduo do trabalho de parto no aumenta o risco
de rotura quando comparado ao trabalho de parto espontneo. Porm, vale ressal-
tar que esse uso deve ser criterioso e monitorado como em todo trabalho de parto
conduzido com ocitcicos. J o uso de prostaglandinas para amadurecimento cervical
no recomendado em presena de cesrea anterior, devido ao aumento do risco de
rotura uterina.
A rotura uterina pode cursar tambm com leso vesical, o que ocorre em 0,1%
dos casos.
Quadro clnico
A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto, intraparto e ps-parto. O trauma
abdominal uma importante causa de rotura uterina pr-parto, podendo ser um
acha do intraoperatrio de uma cesrea eletiva.
No intraparto, quando a rotura mais frequente, o achado mais caracterstico
a perda sbita dos batimentos cardacos fetais. A gestante pode ou no apresentar
sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolmico, com taquicardia im-
portante e hipotenso, e parada das contraes aps dor forte. Na palpao abdomi-
nal, as partes fetais so facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal,
h a subida da apresentao.
A rotura uterina causa de hemorragia ps-parto e deve ser prontamente
identicada e tratada cirurgicamente.
63
Quadro clnico da rotura uterina:
Deteriorao do padro dos batimentos cardacos fetais;
Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade;
Sangramento vaginal;
Parada das contraes;
Subida da apresentao ao toque vaginal;
Partes fetais palpveis facilmente no abdome materno;
Taquicardia importante e hipotenso grave.
Conduta
Em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinmica da gestante
iniciando o ABC da reanimao: vias areas prvias, respirao fornecer O
2
em ms-
cara a 10l/min ou cateter a 5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos infun-
din do 1.000ml de soluo cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml
nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infuso de 250ml/hora.
Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para no
agravar ainda mais a hipotenso. Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o
feto encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente
com a placenta. Nesses casos o prognstico fetal muito ruim, sendo causa impor-
tante de bito perinatal.
Em casos de acretismo placentrio, frequente a observao do local da rotura
junto implantao placentria, mostrando uma relao entre o acretismo e a rotura
uterina. Nesses casos, o uso da ultrassonograa endovaginal til para a medida da
espessura da parede uterina, e a ressonncia magntica poder conrmar o diagns-
tico de acretismo.
Em geral necessrio realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois
ocorrem leses vasculares, com diculdade de conservao do tero.
Vasa prvia
A vasa prvia denida como sangramento dos vasos sanguneos fetais que
atravessam as membranas amniticas passando pelo orifcio interno do colo. Est as-
sociada insero anormal dos vasos fetais dentro das membranas. uma causa rara
de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantao baixa da pla-
centa e insero velamentosa de cordo. A perda sangunea de origem fetal, fato
este que mostra a urgncia do seu diagnstico. As taxas de mortalidade fetal so altas,
ao redor de 50%.
O sangramento tem incio no momento da rotura das membranas. O diagns-
tico pr-parto difcil, podendo ser percebido por intermdio do toque vaginal e pela
amnioscopia (com a visualizao dos vasos sanguneos atravessando as membranas
pelo orifcio interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prvia
no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prvia, in-
sero velamentosa de cordo).
Muitas vezes o diagnstico intraparto tambm muito difcil. So descritos tes-
tes em que feita a deteco de hemcias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e
64
colorao de Wright) mas, na maioria das vezes, no h tempo para a realizao desses
testes. pois frequente a deteriorao dos batimentos cardacos fetais no momento
da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgncia est indicada.
Fluxograma de decises para diagnstico de
sangramento na segunda metade da gestao

ANAMNESE
Sangramento:
Cor
Quantidade
Fatores
Hemograma
Tipagem sangunea
Coagulograma
Dois acessos venosos calibrosos
Pr-natal:
Idade gestacional
USG
Exame fsico (NO REALIZAR TOQUE
VAGINAL at saber localizao placentria)
ABC Palpao Monitorizao BCF Exame especular
USG disponvel?
sim
sim
no
no
USG transabdominal e/ou
transvaginal
Sem comprometimento
hemodinmico: repouso e observao
Avaliao
Sangramento
signicativo
Sangramento
discreto
Sangramento do nicio do
trabalho de parto
Sangramento importante
Comprometimento vitalidade fetal
USG, seguimento
Acompanhamento do
trabalho de parto
Cesrea
dor
DPP?
Placenta prvia?

65
DESVIOS DO CRESCIMENTO FETAL
Restrio de Crescimento Fetal
Conceitua-se restrio do crescimento fetal a limitao patolgica de um feto
em atingir o seu potencial de crescimento, devido a vrios fatores. Constitui-se em
importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Quando o peso ao nascer
est abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, a mortalidade perinatal pode
ser oito vezes maior e quando est abaixo do percentil 3 pode ser at 20 vezes mais.
Alm da mortalidade, a morbidade em curto e longo prazo esto signicativamente
aumentadas em um feto com restrio do crescimento. As complicaes neonatais
incluem hipoxia ao nascer e, quando associadas prematuridade, a sndrome de
desconforto respiratrio, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade,
infeco e hipoglicemia. As complicaes em longo prazo incluem risco aumentado
de resistncia insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquitricos. A as-
sistncia pr-natal adequada pode ser capaz de detectar precocemente as gestaes
comprometidas e adotar medidas visando diminuio dos agravos resultantes.
As causas de restrio do crescimento fetal podem ser divididas em dois gru-
pos importantes: (1) fatores fetais intrnsecos que reduzem o crescimento potencial,
tais como aneuploidias, sndromes genticas e infeces congnitas e (2) aquelas que
afetam a transferncia de nutrientes e oxignio para o feto, como os processos origi-
nrios na placenta associados pr-eclmpsia, e fatores maternos como a desnutrio
grave, tabagismo e uso de drogas. Das causas maternas, a pr-eclmpsia o fator que
mais est associado com casos graves de restrio do crescimento fetal.
Diagnstico
A suspeita clnica de crescimento intrauterino restrito (CIUR) deve estar alicera-
da na preciso da idade gestacional, idealmente obtida por meio de ultrassonograa
obsttrica de primeiro trimestre (9 a 12 semanas). Altura uterina menor que a esperada
no terceiro trimestre de gestao deve ser indicao de ultrassonograa obsttrica
para avaliao do crescimento fetal. muito importante diferenciar neste exame os
fetos que so constitucionalmente pequenos (placentao normal, pais de biotipo
menor) daqueles conceptos que reduziram o ritmo de crescimento, impedindo-os de
atingir seu potencial gentico. Esse grupo de fetos agrega considervel morbidade
perinatal, bem como possibilidade de sequelas na vida adulta.
O diagnstico ultrassonogrco de crescimento intrauterino restrito rmado
quando a estimativa de peso fetal estiver abaixo do percentil 10 para a idade gesta-
cional. O parmetro da biometria fetal que melhor estima o perl nutricional do feto
a medida da circunferncia abdominal.
Casos de CIUR grave e precoce (diagnosticado no segundo trimestre) apontam
para as possibilidade de infeco congnita ou cromossomopatia, devendo ser acom-
panhados em servios tercirios de assistncia.
A causa mais frequente de CIUR a insucincia placentria. Em funo de
cons tituir modelo de m-adaptao vascular, o estudo doppleruxomtrico vai for-
necer subsdios para a correta avaliao da condio biofsica do feto e de sua placenta.
66
Fatores de risco para CIUR
Fatores maternos:
Baixo peso pr-gravdico (<50Kg);
Tabagismo;
Infeces hematognicas;
Sndrome antifosfolpide e trombofilias;
Drogadio;
Anemia grave e hemoglobinopatias;
Hipxia materna;
Restrio de crescimento fetal em gestao anterior;
Aborto de repetio.
Doenas maternas que afetam a placentao:
Pr-eclmpsia;
Doena autoimune;
Trombofilias;
Doena renal;
Diabetes;
Hipertenso essencial.
Outros fatores placentrios:
Placenta circunvalada;
Mosaicismo;
Gemelaridade;
Descolamento corinico;
Anomalias uterinas;
Infartos placentrios;
Fatores fetais;
Aneuploidias;
Sndromes genticas;
Infeces congnitas.
De forma complementar, a reatividade da cardiotocograa (aps 30 semanas),
bem como o controle do volume de lquido amnitico, podem auxiliar na tomada de
deciso quanto ao melhor momento para antecipao do parto. A conduta usual en-
volve os passos descritos no algoritmo que se segue:
67
Fluxograma de decises para restrio de crescimento fetal
Datao precisa da gestao
- USG precoce (9-l2 sem)
- Data da ultlma menstruaao
- Cartao da gestante
- Mensuraao serlada do PU
- |niclo MP, 8CP, etc.
|LA normal
8lometrla
compativel com |G
Estudo Ultrassonogrco
8lometrla fetal
Liquldo amnlotlco
8lometrla fetal
menor que a |G
Vigilncia no PN
Baixo risco
8lometrla fetal >l0
o
8lometrla fetal <l0
o
Rastrear etlologla
Pepetlr blometrla em 30d
vlglar vltalldade fetal (>28s)
Rastrear etlologla
vlglar vltalldade fetal (>28s)
Pepetlr blometrla em 15d
|LA/Doppler normals
Ollgohldramnlo
Doppler umblllcal/cerebral alterado
(conslderar |G e severldade da
patologla materna e/ou fetal)
Parto prematuro teraputico
68
Macrossomia Fetal
Usamos o termo macrossomia fetal para designar recm-nascidos com peso
igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da idade gestacional ao nas-
cimento. Durante o pr-natal deve-se suspeitar desse diagnstico para os fetos cujo
peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90.
Esses conceptos tm morbidade perinatal elevada em funo do aumento da
ocorrncia de tocotraumatismos e distrbios metablicos neonatais. Nem sempre
dia gnosticados no pr-natal, na avaliao clnica importante atentar para o biotipo
avantajado dos pais (especialmente o da me), gestao prolongada, histria obsttri-
ca de feto macrossmico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo e dia-
betes materno (sem vasculopatia).
Frente suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada medida da
altura de fundo de tero acima do esperado, realizar ultrassonograa obsttrica para
conrmao diagnstica. O peso fetal calculado no parmetro preciso na gestao
prxima ao termo, devendo o ultrassonograsta atentar para a medida da circun-
ferncia abdominal e a presena de depsitos de gordura (tecido subcutneo), que
exprimem de maneira mais dedigna o perl metablico do concepto, bem como a
avaliao do volume de lquido e massa placentria. Circunferncia abdominal acima
do percentil 90 em fetos de mes diabticas indica necessidade de ajuste metablico
materno (insulinoterapia adequada), principalmente se associada a polihidramnia/
placentomegalia.
A frequncia de tocotraumismo est elevada independentemente da via de par-
to. Mesmo na ausncia de trabalho de parto tm sido identicadas leses fetais decor-
rentes da acomodao intrauterina. Prevalece a indicao obsttrica quanto via de par-
to, salientando a cuidadosa avaliao da pelve materna quanto proporcionalidade e o
preconizado como boa assistncia ao trabalho de parto. Distocias no trabalho de parto
que requerem uso de ocitocina ou parto dirigido (frcipe ou vacuum) para correo de
perodo expulsivo prolongado tem elevada associao com distocia de ombro e leses
fetais (fraturas ou paralisias).
Ante a possibilidade de antecipao do parto no perodo compreendido entre 24
e 34 semanas de gestao, preconiza-se a acelerao da maturidade pulmonar
fetal atravs de corticoterapia.
No caso de diabetes sob mau controle glicmico, atentar para a possibilidade
de distocia de espduas, posto que o tronco do feto desproporcional s dimenses
do polo ceflico.
A extrao fetal na cesariana no protege o feto macrossmico de tocotrauma-
tismos, alm de aumentar a morbidade do procedimento (prolongamentos de
histerotomia, hemorragia e hipotonia uterina por sobredistenso).
69
ALTERAES DA DURAO DA GESTAO
Gestao prolongada
a gravidez que se estendeu alm de 42 semanas. Est associada a um risco
aumentado de morbidade e mortalidade perinatal. A taxa de mortalidade perinatal
(bitos fetais mais as mortes neonatais precoces) em gestaes de 42 semanas duas
vezes maior que nas gestaes de termo (47 mortes contra 23 mortes por 1.000 par-
tos) e dobra aps 43 semanas.
A insucincia tero-placentria, a sndrome de aspirao meconial e a in-
feco intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e bito
intrauterino.
Aproximadamente 20% dos fetos aps 42 semanas apresentam crescimento
intrauterino restrito devido insucincia placentria.
Essas gestaes tm maior risco de compresso funicular devido oligohidram-
nia e sndrome de aspirao meconial.
Diagnstico
O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento pre-
coce da idade gestacional. O exame ultrassonogrco no incio da gestao, ideal-
mente entre 9 e 12 semanas, o mtodo mais dedigno para avaliao da idade gesta-
cional, principalmente em gestantes com dvidas sobre a data da ltima menstruao.
O exame realizado no segundo trimestre no to preciso, mas tem valia se h uma
diferena maior que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da ltima menstru-
ao. Nesse caso deve-se ajustar a idade gestacional pela USG.
Conduta
Se no houver objeo por parte da mulher, deve ser realizado o descola-
mento das membranas amniticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a probabili-
dade de induo do parto.
A induo do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gestao, aps
concordncia da mulher (ver captulo de antecipao eletiva do parto para mtodos
de induo).
Em gestantes que recusam submeter-se induo, na conduta dever ser ava-
liado o bem-estar fetal (ver captulo de avaliao do bem-estar fetal). A frequncia de
vigilncia deve ser duas vezes por semana. O parto deve ser realizado se houver oligo-
hidramnio, presena de mecnio amnioscopia ou evidncias de comprometimento
fetal.
A doppleruxometria no tem nenhum benefcio comprovado na avaliao
desses fetos e no recomendada para esta indicao.
70
Trabalho de parto prematuro
Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se
entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perodo, o trabalho de parto
caracterizado pela presena de contraes frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos)
acompanhadas de modicaes cervicais caracterizadas por dilatao maior que
2,0cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
Diagnstico
Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco (siolgicos, comportamentais e psi-
cossociais), problemas na gravidez atual, complicaes clnicas associadas e estado fetal.
Fatores de risco associados prematuridade
Parto prematuro prvio;
Histria materna de um ou mais
abortos espontneos no segundo
trimestre;
Comprimento cervical <3.0cm;
Baixo nvel socioeconmico;
Idade materna <15 anos ou >40 anos;
Complicaes maternas (clnicas ou
obsttricas);
Atividade fsica aumentada;
Tabagismo;
Uso de cocana;
Ausncia de controle pr-natal;
Situaes de alto estresse.
Gestao mltipla;
Crescimento intrauterino restrito;
Anomalias congnitas;
Polihidrmnio;
Rotura prematura de membranas
pr-termo;
Descolamento de placenta;
Presena de DIU;
Mioma (particularmente submuco-
so ou subplacentrio);
Anomalias uterinas;
Insucincia istmo-cervical;
Infeces maternas;
Sndrome antifosfolpide;
Trauma;
Cirurgia.
Exame Fsico
Avaliar atividade uterina por meio da palpao abdominal (frequncia, intensi-
dade e durao das contraes). No tem valor o uso da tocometria atravs de
cardiotocograa.
Fazer ausculta e contagem de batimentos cardiofetais com estetoscpio de Pinard
ou por intermdio do sonar-doppler.
Se houver histria de eliminao de lquido pela vagina, avaliar a possibilidade
de rotura de membranas por meio de exame especular.
Na suspeita ou conrmao de rotura de membranas ou de placenta prvia e na
ausncia de contraes rtmicas ou sangramento importante, a inspeo visual
pode ser utilizada para avaliar o colo. Quando decidido pelo toque vaginal, de-
vem ser tomados cuidados para evitar sangramento ou infeces.
Se no houver rotura de membranas ou suspeita de placenta prvia, realizar
exame digital cervical. Sinais de maturidade cervical (escore ou ndice de Bishop
elevados) so preditivos para risco de parto prematuro.
71
Se houver sangramento vaginal, avaliar a possibilidade de placenta prvia e/
ou descolamento de placenta.
Propedutica auxiliar
Hemograma, urina tipo I, gram de gota de urina e urocultura;
Pesquisa para estreptococo do grupo B, se no tiver sido realizada antes e houver
disponibilidade local;
Ultrassonograa.
Solicitar ultrassonograa obsttrica se houver suspeita de placenta prvia ou
rotura de membranas e houver dvidas em relao idade gestacional e ao
crescimento fetal, assim como para auxiliar na tomada de decises quando
necessrio.
Comprimento cervical <2,5cm ultrassonograa tem um bom valor preditivo
em mulheres com risco aumentado para parto prematuro.
Preveno do parto prematuro
Embora a preveno da prematuridade continue a ser um desao para a obs-
tetrcia, alguns resultados tm sido obtidos por meio da identicao e tratamento de
infeces genitais e trato urinrio, assim como com a adaptao laboral da grvida de
risco.
Alguns estudos recentes tm mostrado resultados com o uso de progesterona
em grupos de risco. Gestantes com alto risco para parto prematuro, ou seja, parto pre-
maturo anterior, submetidas a cerclagem cervical e portadoras de malformaes uteri-
nas devem receber 100mg de progesterona por via vaginal diariamente a partir de 24
e at 34 semanas de gestao. Para aquelas que apresentarem comprimento cervical
1,5cm em ultrassonograa transvaginal realizada entre 20 e 25 semanas, independen-
temente de fatores de risco presentes, deve ser considerado o uso de 200mg de pro-
gesterona vaginal diariamente at pelo menos 34 semanas. Para ns de preveno,
toda gestante que for submetida a uma ultrassonograa nesse perodo deve ter uma
avaliao do comprimento cervical por via transvaginal.
Conduta
Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade
com recursos adequados para assistncia neonatal em prematuridade, ou seja, de nvel
secundrio ou tercirio, dependendo da idade gestacional e/ou outros problemas fetais.
A melhor forma de transporte de prematuros ainda no interior do tero da me. No
se deve retardar o incio do tratamento em vista da transferncia materna.
A mulher e sua famlia tambm devem receber aconselhamento sobre a morbi-
dade e mortalidade associadas idade gestacional e a eccia limitada do tratamento.
No existem evidncias que apoiem o uso do repouso em leito como forma de
prevenir o parto prematuro, assim como do uso da hidratao.
72
Tocolticos
O uso de agentes tocolticos ou inibidores das contraes uterinas deve ser
iniciado assim que se concluir pelo diagnstico de trabalho de parto prematuro, res-
peitadas as contraindicaes para o seu uso. O principal objetivo da toclise ganhar
tempo necessrio para a ao da corticoterapia (ver adiante) e/ou transporte materno-
fetal com segurana.
Contraindicaes:
Maternas: corioamnionite, sangramento grave, condies clnicas maternas, hi-
pertenso induzida pela gravidez;
Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatveis com a vida, comprometi-
mento fetal, crescimento intrauterino restrito grave ou idade gestacional >34
semanas;
Contraindicaes relacionadas s drogas.
Deve-se assegurar internao para monitorao adequada do feto, estado de
hidratao materna e ateno s complicaes do tratamento.
Nifedipina (primeira escolha): cpsulas de ao rpida de 10mg. Oferecer 10mg
VO a cada 20 minutos at quatro doses OU 20mg VO em dose nica, e se necessrio
20mg aps 90120 minutos se a atividade uterina persistir. Se aps a 2 dose man-
tiver atividade uterina, considerar falha teraputica e utilizar outro agente. A dose de
manuteno de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no mximo 72 horas. As contraindi-
caes so: hipotenso materna (PA <90/50mHg) e bloqueio trio-ventricular.
Indometacina: Dose de ataque de 50mg VO (ou 100mg/via retal) e dose de ma-
nuteno de 25mg/VO (1 comp.) cada 4 a 6 horas por no mximo 4872 horas OU 100mg/
via retal a cada 24 horas (no mximo duas doses). O uso da indometacina em dose nica
de 100mg por via retal mostra-se de fundamental valor naquelas gestantes que sero
transferidas para centros de ateno secundria ou terciria. As contraindicaes so:
disfuno renal ou heptica, lcera pptica ativa, asma sensvel a Aine, desordens de
coa gulao, trombocitopenia, oligohidrmnio (rotura de membranas) e aps 32 sema-
nas (para evitar complicaes, como o fechamento precoce do ducto arterioso).
Agentes betamimticos:
Deve-se ter cuidado com o uso de betamimticos e hidratao venosa devido
ao risco aumentado de edema agudo de pulmo. Podem elevar a glicemia materna.
Salbutamol: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Ini-
ciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min) e aumentar 10g/
min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos
indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos.
Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das
contraes. Manter por 12 horas.
Terbutalina: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Ini-
ciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min). Aumentar 10g/
min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos
73
indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos.
Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das
contraes. Manter por 12 horas.
Ritodrina: soluo de 50mg (ou 5 ampolas) em 500ml SG 5% (0,1 mg/ml). Ini-
ciar a 50g/min (30ml/hr em bomba de infuso contnua ou 10 gotas/min) por via
intravenosa. Aumentar 50g/min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes
ou efeitos colaterais maternos indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipoten-
so, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 50g/min de 30 em 30 minutos at menor
dosagem que mantiver tero inibido. Manter por 12 horas.
Antagonista de ocitocina:
Atosibano: o atosibano um antagonista da ocitocina com potente ao to-
coltica, mas estudos comparativos no demonstraram sua superioridade em relao
nifedipina, alm de apresentar alto custo.
Apresentaes:
Soluo injetvel, em frasco com 0,9ml de soluo, contendo 7,5mg/ml de
atosibano base livre ou total de 6,75mg;
Soluo para infuso, em frasco com 5,0ml de soluo contendo 7,5mg/ml de
atosibano base livre ou total de 37,5mg.
Preparo da soluo de atosibano (7,5mg/ml) para a infuso intravenosa, des-
crita nas fases 2 e 3.
A Soluo Concentrada para infuso deve ser em uma das seguintes solues:
Soluo de NaCl 0,9% m/v;
Soluo de lactato de Ringer;
Soluo de glicose 5% m/v.
Esta diluio deve ser realizada na forma descrita abaixo:
1. Retire 10ml de soluo de uma bolsa de infuso de 100ml e descarte-os.
2. Substitua os 10ml descartados por 10ml de atosibano (7,5mg/ml) Soluo
Concentrada para Infuso IV, proveniente de dois frascos de 5ml, obtendo uma con-
centrao nal de 75mg de atosibano em 100ml.
Prepare novas bolsas de 100ml do mesmo modo descrito para permitir a con-
tinuidade da infuso;
Se uma bolsa de infuso com um volume diferente utilizada, um clculo pro-
porcional deve ser feito para a preparao.
O atosibano administrado intravenosamente em trs fases sucessivas:
74
Fase 1. Dose de ataque de 1 ampola (7,5mg/ml) Soluo injetvel para bolus
intravenoso 6,75mg, em bolus lento, durante um minuto.
Fase 2. Seguida imediatamente por uma infuso contnua de alta dosagem
(infuso de carga 300g/min = 18mg/h, que corresponde a uma taxa de infuso de
24ml/h) da soluo para infuso preparada (7,5mg/ml) Soluo concentrada para
infuso durante trs horas.
Fase 3. Por m uma infuso, da mesma soluo anteriormente preparada,
porm de menor dosagem (infuso subsequente de carga 100g/min = 6mg/h, que
corresponde a uma taxa de 8ml/h), por at 45 horas.
A durao do tratamento no deve exceder 48 horas. A dose total dada durante
um curso completo da terapia com atosibano no deve, preferivelmente, exceder
330mg da substncia ativa.
Corticosteroides
A administrao de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se consti-
tui na principal estratgia para a reduo da morbidade e mortalidade perinatal asso-
ciadas prematuridade, tais como reduo da ocorrncia de sndrome de membrana
hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efeitos atingem seu
benefcio mximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias aps a ltima dose do medi-
camento. Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benef-
cios e, portanto, toda mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia,
exceto quando houver contraindicaes ao seu uso. As opes disponveis so:
Betametasona 12mg IM de 24 em 24 h ou ;
Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses.
Indicaes: IG 24 e 34 semanas.
Contraindicaes: evidncias clnicas de infeco e/ou parto iminente.
Repetio das doses: as evidncias atuais ainda so conitantes em relao ao
uso rotineiro de doses repetidas ou de resgate de corticosteroides no manejo do tra-
balho de parto prematuro. O benefcio a curto prazo evidente para doses repetidas,
mas ainda h dvidas em relao s consequncias a longo prazo. Sugere-se repetio
da dose se apresentar novo episdio com risco elevado de parto pr-termo antes de
32 semanas e aps 7 dias da dose de ataque inicial, com um mximo de 3 doses. Nesse
caso a droga de escolha deve ser a betametasona em dose de 12mg.
Efeitos colaterais
Aumento de cerca de 30% na contagem total de leuccitos e cerca de 45% de
reduo na contagem de linfcitos dentro de 24h aps injeo de betameta-
sona. As contagens retornam aos valores basais dentro de trs dias. Gestantes
com contagem total de leuccitos >20 x 10
3
clulas/cc aps a administrao de
esteroides devem ser avaliadas para pesquisa de infeco.
75
Hiperglicemia materna (em gestantes diabticas em uso de insulina pode ser
necessrio aumento signicativo das doses).
Alteraes signicativas nos parmetros de avaliao do bem-estar fetal, tais
como diminuio ou aumento da frequncia cardaca fetal basal, diminuio ou
aumento da variabilidade, diminuio dos movimentos fetais e alteraes nos
parmetros biofsicos fetais. Tais alteraes no podem ser confundidas com
comprometimento do bem-estar fetal, pois so transitrias e retornam ao nor-
mal no quarto dia aps a administrao da primeira dose de corticoide.
Possibilidade de contraes uterinas em gestaes mltiplas com trs ou mais
fetos.
Antibiticos
No existem evidncias que justiquem o uso de antibiticos no trabalho de
parto prematuro com o objetivo de prolongar a gestao e aumentar a eccia da
toclise. Os mesmos s devem ser utilizados para prolaxia da sepsis neonatal pelo
estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de
membranas anterior 37 semana, com risco iminente e signicativo de parto prema-
turo, que tenham cultura positiva para EGB, ou se a cultura no foi realizada. Em geral
utiliza-se:
Penicilina G 5 milhes UI IV seguida por 2.5 milhes UI IV de 4 em 4h OU;
Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.
Se a gestante for alrgica Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h
A eccia maior quando o intervalo entre a ltima dose e o parto for > 4 ho-
ras, mas a prolaxia deve ser realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que
4 horas at o parto. Dar preferncia para a penicilina. O antibitico deve ser mantido
at a inibio efetiva (durante a toclise) ou at o parto, o que ocorrer antes. Em algu-
mas situaes pode ser mantido por mais de 48 horas se o parto no tiver ocorrido e
houver risco signicativo de ocorrer brevemente.
Outras indicaes para prolaxia de infeco por EGB independentemente da
idade gestacional em gestantes com cultura no realizada:
Membranas rotas >18h;
Bacteriria por EGB;
Histria de recm-nascido prvio infectado por EGB;
Temperatura intraparto 38
0
C.
Gestantes com cultura negativa para EGB no precisam de prolaxia em nenhu-
ma situao.
76
Fluxograma para prolaxia da infeco neonatal pelo estreptococo do grupo B
em gestantes com trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de mem-
branas com menos de 37 semanas.
Trabalho de parto prematuro OU roturade membranas com
menos de 37 semanas e risco iminente de parto prematuro
Cultura para EGB
no realizada
EGB + EGB -
Realizar Cultura
vaginal e retal para
EGB e iniciar antibitico*
Antibitico por 48h
(durante toclise)
Prolaxia no
indicada
EGB +
Nenhum crescimento
em 48h
Antibitico
intraparto
Suspender
antibitico
* Quando no for possvel realizar a cultura, mantenha o antibitico por pelo menos 72 horas at a inibio do tra-
balho de parto ou at o parto (tempo suciente para erradicao do EGB no trato genital).
Outras recomendaes e cuidados
Cuidados gerais
Dieta regular;
Dados vitais a cada 4h;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (aps o almoo e jantar);
Cardiotocograa basal duas vezes por semana;
Comunicar se temperatura axilar 37,8
o
C, contraes uterinas, diminuio de mo-
vimentos fetais, dor torcica, pulso materno >100, leuccitos >15.000, BCF >160.
Avaliao diria
Contraes uterinas;
Diminuio dos movimentos fetais (<6 movimentos em um perodo de 1 hora);
Temperatura;
Taquicardia materna ou fetal;
77
Dor uterina;
Avaliar resultados de exames solicitados.
Alta
A alta pode ser dada aps 24 horas sem contraes.
No h benefcios comprovados do uso de medicao tocoltica em nvel am-
bulatorial com o objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente.
Referir para consulta no pr-natal de alto risco.
Orientaes para a alta:
Ateno para eliminao de uidos vaginais;
Ateno para sinais e sintomas de TPP;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia;
Retorno ao hospital se necessrio (presena de contraes, eliminao de
sangue ou uido pelos genitais, diminuio dos movimentos fetais).
Se a toclise falhar ou o trabalho de parto no puder ser inibido
No h nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido prematuro do
uso rotineiro do frceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para outras
indicaes (ex.: estado fetal no tranquilizador).
No existem evidncias de que o uso rotineiro da cesariana possa melhorar o
prognstico de recm-nascidos prematuros. Embora a sua realizao possa re-
duzir a mortalidade neo natal em recm-nascidos de extremo baixo peso, a mor-
bidade neonatal pode ser extremamente alta, no justicando o procedimento.
Devem ser considerados tambm os riscos maternos.
79
AMNIORREXE PREMATURA E CORIOAMNIONITE
Rotura Prematura de Membranas
A rotura prematura de membranas ovulares (RPM) ou amniorrexe prematura ou
rotura da bolsa de guas o quadro caracterizado pela rotura espontnea das mesmas
antes do comeo do trabalho de parto. Quando ocorre antes do termo, ou seja, antes
de 37 semanas, denomina-se rotura prematura de membranas pr-termo (RPMPT) e
no termo denomina-se rotura prematura de membranas no termo (RPMT).
Constitui causa importante de partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos), o que
contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade materna tambm
agravada pelos riscos de infeco.
Diagnstico
A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha rou-
pas), sbita e habitualmente indolor.
O lquido uindo pela vulva pode ser: transparente e de odor caracterstico,
seminal ou a hipoclorito de sdio; pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio);
ou ser purulento, se h infeco ovular.
Quando a perda de lquido no evidente, procede-se a um exame especular
estril com mobilizao do plo fetal e manobra de Valsalva para a deteco de sada
de lquido pelo orifcio cervical.
Pode-se coletar pequena quantidade de secreo vaginal no fundo de saco
e vericar em microscpio aps secagem pelo calor. A presena de cristalizao em
folha de samambaia conrma a rotura de membranas. A mudana de colorao (in-
color para marrom) da amostra de lquido amnitico em lmina, aquecida durante um
minuto, tambm conrma a rotura de membranas.
Outros exames tambm podem ser utilizados para auxiliar no diagnstico,
como a medio de pH da secreo vaginal com papel de nitrazina (que se torna azul
em contato com o uido vaginal; falso positivo com sangue, trichomonas e vaginose)
e a ultrassonograa. A instilao transabdominal guiada por ultrassonograa de 1ml
de corante ndigo carmim diludo em 9ml de soluo salina estril dentro da cavidade
amnitica e observao de tingimento de um forro ou tampo vaginal conrma o
diagnstico, embora deva ser reservada para servios mais especializados.
Deve ser feito diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina ou
outras eliminaes vaginais como leucorreias, muco etc.
A ultrassonograa mtodo auxiliar importante, no denitivo. reduo do
volume do lquido amnitico, soma-se avaliao da idade gestacional, parmetro fun-
damental na tomada de conduta.
80
Exame fsico
Temperatura axilar e pulso materno;
Dinmica uterina;
Altura uterina;
Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar etc.);
Exame especular: A inspeo visual pode ser utilizada para avaliar o colo.
Evitar a realizao de toque vaginal, exceto nas gestaes a termo, em gestantes
com parto iminente ou quando se planeja a induo imediata.
Se houver sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta prvia e/ou
descolamento de placenta.
Propedutica auxiliar:
Hemograma completo;
Urina rotina, gram de urina, urocultura;
Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal;
Ultrassonograa.
Conduta
Aconselhamento sobre Morbidade/Mortalidade Relacionadas Idade Gestacional
Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselha-
mento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a
eccia limitada do tratamento.
A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma
ocorrer.
Entre 22 e 24 semanas: individualizao da conduta
Nesta faixa de idade gestacional o prognstico perinatal bastante ruim, alm
dos riscos maternos associados, tais como corioamnionite, sepsis e at bito. Diante
disso, pode-se oferecer mulher e sua famlia a opo de interrupo da gestao.
Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato dever ser registrado no
pronturio. Deve-se fazer a internao no momento do diagnstico, com hiper-hidra-
tao por 4872 horas e reavaliao do ILA. A partir de ento, reavaliar periodicamente.
O acompanhamento poder ser realizado em nvel ambulatorial, se no houver evi-
dncias de infeco ou sangramento vaginal, conforme a seguir:
Avaliao de sinais de infeco e de comeo do trabalho de parto:
Febre.
Hemograma duas vezes por semana.
Presena de contraes uterinas.
Avaliao do estado fetal:
Biometria fetal a cada 15 dias.
Percepo de movimentos fetais pela me.
Ausculta de batimentos cardiofetais duas vezes por semana.
81
Repouso estrito no leito;
Evitar coito vaginal;
Antibioticoterapia (ver adiante);
Sem toclise;
Sem corticoterapia.
A varivel mais importante para a orientao sobre prognstico fetal o volume
de lquido amnitico. O oligohidrmnio acentuado persistente por 14 dias ou mais
est fortemente associado a hipoplasia pulmonar letal e a complicaes como desco-
lamento prematuro de placenta interrupo imediata da gestao se entrar em TP ou
apresentar sinais de corioamnionite (critrios de Gibbs).
Se a gravidez se prolongar alm de 24 semanas, a gestante dever ser mane-
jada como segue.
Entre 24 e 33 semanas
Alm de 24 semanas de gestao, a conduta expectante parece trazer benef-
cios e deve ser discutida com a mulher e sua famlia. Deve-se orientar sobre os benef-
cios esperados para o feto com o prolongamento da gestao, tais como diminuio
da morbidade neonatal relacionada prematuridade. A mulher deve ser internada e
manejada conforme a seguir:
Cuidados gerais:
- Repouso no leito com permisso para uso do banheiro.
- Curva trmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da
gestante).
- Observar presena de contraes uterinas.
Evitar toques vaginais, exceto diante da presena de contraes uterinas fortes
ou quando se planeja a induo imediata do parto.
Realizar exame especular quando necessrio para avaliar as condies cervicais
e eliminao de lquido amnitico.
Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite.
Hemossedimentao e Protena C reativa quando possvel;
Avaliao do estado fetal:
Ausculta de batimentos cardiofetais duas a trs vezes ao dia.
Contagem de movimentos fetais pela me duas vezes ao dia (aps almoo
e jantar).
Cardiotocograa basal diria ou no mnimo duas vezes por semana.
Perl biofsico fetal dirio para gestantes com ILA <5cm e duas vezes
por semana para gestantes com ILA >5cm.
Avaliao de volume de lquido amnitico por ecograa de 2 em 2 dias.
Hidratao oral (3 a 4l/dia).
Antibiticos.
82
Alm de reduzir o risco infeccioso, melhoram os resultados perinatais. Existem
vrios esquemas propostos baseados no uso associado de um antibitico derivado
da penicilina associado ao macroldeo por 7 dias. Um esquema possvel seria o uso de
AMPICILINA 2g IV a cada 6 horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICILINA 500
mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12 horas. Adicionalmente usa-se AZITROMICINA
1g em dose nica oral
Corticoides
- Betametasona 12mg IM a cada 24h por dois dias (duas doses). OU
- Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias (4 doses).
- Indicaes: IG 24 e 34 semanas.
- Contraindicaes: evidncias de infeco e/ou parto iminente, hipersen-
sibilidade droga.
Alm de 34 semanas
Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional >34
semanas, independentemente da paridade e amadurecimento cervical:
Interrupo imediata da gestao mediante a induo do trabalho de parto;
A escolha do mtodo de induo depender do estado de amadurecimento
cervical. Se houver condies cervicais favorveis, utilizar ocitocina. No caso de
colo desfavorvel utilizar mtodo de amadurecimento cervical. A cesariana est
recomendada apenas nas indicaes obsttricas.
Critrios para interrupo da gestao:
Gestao at 20 semanas, respeitadas as limitaes legais, e alm de 34 semanas;
Trabalho de parto espontneo;
Sinais de comprometimento fetal;
Sinais de infeco.
hipertermia 37,8
0
C e pelo menos dois dos seguintes sinais:
tero doloroso;
odor vaginal desagradvel;
taquicardia materna >100bpm;
taquicardia fetal (>160bpm);
leucocitose >15.000 clulas/ml.
Pode-se, ainda, considerar a ele vao sustentada progressiva dos leuccitos,
hemossedimentao, PCR e o uxo anormal pela cervix ao exame especular.
Via e condies de assistncia ao parto
Para gestantes em trabalho de parto espontneo, apresentao de vrtice, com
dilatao cervical progressiva, a via vaginal a mais apropriada, independentemente
da idade gestacional, respeitadas as indicaes obsttricas.
83
Todavia, quando houver necessidade de interrupo da gestao em gestantes
que no esto em trabalho de parto, a conduta depender da idade gestacional:
Nas gestaes 34 semanas em apresentao de vrtice, a via vaginal a mais
apropriada, e a induo do parto pode ser realizada, independentemente do
estado cervical.
Nas gestaes <34 semanas, a via de parto depender do estado cervical. Na-
quelas com escore de Bishop 6, a induo do parto pode ser feita com ocito-
cina. Naquelas com escore de Bishop <6, pode-se avaliar a utilizao de miso-
prostol para amadurecimento cervical, desde que o processo de induo no
seja muito prolongado (<24 horas). Em situaes onde a induo poder ser
prolongada, considerar a realizao de cesariana.
Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de
parto. Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos
de extremo baixo peso (<1.000g), a morbidade neonatal pode ser extremamente alta,
no justicando o procedimento. Devem ser considerados tambm os riscos mater-
nos, principalmente o alto risco de infeco puerperal.
No h nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido prematuro do
uso rotineiro da cesariana, do frceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas
para outras indicaes (ex.: evidncias de comprometimento do bem-estar fetal).
Nas gestantes que no estiverem em uso de antibiticos no momento da inter-
rupo, realizar prolaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme
detalhado na seo de trabalho de parto prematuro.
84
Fluxograma de decises para o Manejo da Rotura Prematura de Membranas
DIAGNSTICO:
Histria e LA visvel pelo orifcio cervical ou na vagina, teste de nitrazina, teste de cristalizao.
AVALIAO:
1 USG para avaliao de Idade Gestacional, crescimento, posio e ILA;
2 Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura;
3 Monitorao do estado fetal e trabalho de parto.
Corioamnionite clnica, descolamento de placenta, morte fetal, trabalho de parto avanado
NO e <34 s.
24 a 33:6s.
PARTO
SIM
NO e
34 s.
<24s.
Discutir com
gestante e
familiares
Induo do parto,
esvaziamento e
curetagem
Prolaxia para EGB
Antibiticos de amplo
espectro se
corioamnionite
Manejo conservador:
1 Repouso relativo;
2 Corticoides;
3 Antibiticos;
4 Toclise de curta durao se necessria;
5 Avaliao seriada para amnionite, trabalho de parto, DPP,
bem-estar e crescimento fetal. Parto se amnionite ou compro-
metimento fetal ou 34 semanas.
1 CTG estimulada c/ ocitocina se preocupao c/ estado fetal.
2 Induo ou cesariana (ver texto).
3 Prolaxia para EGB se no estiver em uso de antibiticos.
4 Antibiticos de amplo espectro se suspeita de amnionite.
Manejo
ambulatorial
(ver texto)
85
ALTERAES DO VOLUME DE LQUIDO AMNITICO
Oligohidrmnio
A reduo patolgica do volume de lquido amnitico (LA) incide de 0.5 a 5%
das gestaes.
O oligohidrmnio caracterizado pela decincia na quantidade de lqui-
do amnitico. O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestao,
reduzin do-se siologicamente nas ltimas semanas.
A causa mais frequente de oligohidramnia a rotura prematura de membranas,
entretanto outras causas podem ser responsveis, conforme o quadro:
Quadro 8. Causas de oligohidrmnio
Causas maternas Causas fetais Causas anexiais
Sndrome hipertensiva
Diabetes com vasculopatia
Doenas do colgeno
Sndrome antifosfolipide
Ingesto de frmacos*
Sofrimento fetal crnico
RCIU
Malformaes do sistema uri-
nrio fetal
Infeces congnitas
Cromossomopatias
Amniorrexe prematura
Insucincia placentria
Prenhez prolongada
Descolamento prematuro da
placenta (crnico)
*em especial os inibidores da enzima de converso da angiotensina e da sntese de prostaglandinas, e os anti-
inamatrios.
Diagnstico Clnico
O diagnstico clnico difcil. Dever ser suspeitado sempre que houver:
Medida do fundo do tero menor do que a esperada para a idade gestacional;
Diminuio da circunferncia abdominal;
Partes fetais facilmente palpveis;
ausculta, desaceleraes variveis da frequncia cardaca fetal, decorrentes
da compresso funicular.
Diagnstico Ultrassonogrco
Avaliao do volume do lquido amnitico pela ultrassonograa (avaliao
subjetiva pelo ultrassonograsta da quantidade de LA);
Avaliao do ndice do lquido amnitico (ILA).
Utilizar a tcnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a rea ute-
rina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e
avaliar o maior bolso de cada quadrante no seu dimetro antero-posterior em cm.
O somatrio dos quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser
classicada como:
86
Normal: ILA de 818cm;
Oligohidrmnio: ILA inferior a 5cm;
Intermedirio: ILA entre 5 e 8cm;
Polihidrmnio: ILA>18cm.
Conduta
O tratamento do oligohidrmnio visa restaurar o volume do lquido amnitico,
sendo necessrio buscar o diagnstico etiolgico e, quando possvel, o tratamento da
doena de base.
A hidratao materna tem mostrado sua eccia em aumentar o volume do
lquido amnitico residual, desde que no haja contraindicao para uma sobre-
carga circulatria. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia,
preferentemente via oral.
A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente soluo sali-
na, na cavidade amnitica. Sua utilizao ainda no recomendada rotineiramente,
estando restrita aos Centros de Referncia, onde h possibilidade de monitorizao
por ultrassonograa e esclarecimento das condies fetais.
Recomenda-se a prescrio de corticosteroides para acelerar a maturidade pul-
monar fetal, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas.
Deve ser realizada avaliao peridica da vitalidade fetal pela doppleruxome-
tria e pelo perl biofsico fetal.
Parto
Se o feto estiver hgido, aguardar a proximidade do termo para interrupo da
gestao.
Utilizar monitorao eletrnica do feto no acompanhamento do trabalho de
parto.
A oligohidramnia aumenta o risco de compresso funicular e se associa com
frequncia ao sofrimento fetal.
A interrupo da gestao por operao cesariana est condicionada indica-
o materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
Polihidrmnio
o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, superior a 2.000ml, em
gestaes acima de 30 semanas. Sua incidncia varia segundo o procedimento utilizado
para o diagnstico, seja clnico ou ultrassonogrco, variando ao redor de 0,5 a 1,5%.
Em condies normais, o aumento semanal mdio de L.A de 20ml entre a 10
e a 14 semanas e de 50ml da 15 a 28 semana, atingindo o seu volume mximo entre
a 34 e a 36 semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo at o parto.
H inmeras condies maternas, fetais e placentrias que esto associadas ao
polihidrmnio. Ele pode ser agudo, que raro e acontece no meio da gestao repen-
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tinamente com muita sintomatologia materna e mau prognstico, ou crnico, que o
mais frequente, no terceiro trimestre.
Quadro 9. Causas de polihidrmnio
Causas maternas Causas fetais Causas anexiais
Diabetes mellitus. Gemelaridade.
Anomalias congnitas:
1 - Sistema nervoso central
1;
2 - Trato gastrintestinal
2;
3 - Aparelho cardiovascular
3;
4 - Aparelho respiratrio
4;
5 - Aparelho urinrio
5;
Infeces congnitas
6;
Doena hemoltica perinatal;
Hidropsia fetal no imune.
Placenta circunvalada.
Sndrome de transfuso gme-
lo-gemelar;
Transfuso feto-materna.
1
Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia e defeitos abertos do tubo neural.
2
Atresia do esfago, atresia de duodeno, onfalocele, pncreas anular e hrnia diafragmtica.
3
Doena cardaca congnita grave e arritmias cardacas.
4
Malformaes pulmonares, hipoplasia pulmonar.
5
Obstruo renal parcial ou completa, tumores renais.
6
Slis, rubola, toxoplasmose, citomegalovirus, parvoviroses.
Diagnstico Clnico:
Medida do fundo do tero maior do que a esperada para a idade gestacional;
Aumento exagerado da circunferncia abdominal;
Diculdade de palpao das partes fetais. Sensao palpatria de muito lquido;
Diculdade na ausculta dos batimentos cardacos do feto;
Possibilidade de cervicodilatao precoce.
Diagnstico Ultrassonogrco
O diagnstico de certeza dado pelo achado do ndice de lquido amnitico
(ILA) superior a 18cm.
Conduta
necessrio buscar o diagnstico etiolgico do polihidrmnio para a conduta
adequada do tratamento e prognstico.
O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas in-
tensos e em que, aps investigao completa, no se evidenciou malformao fetal. A
atitude conservadora se far at a maturidade fetal ou enquanto as condies mater-
nas permitirem.
Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internao com
repouso no leito e tentativas de reduzir a distenso uterina. Para esses casos pode-se
adotar:
Amniocentese descompressiva indicada em casos de dispneia materna pro-
gressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do
88
lquido amnitico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonogrco, para evitar
a descompresso brusca.
Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gesta-
cional se situe entre 24 e 34 semanas.
Avaliao peridica da vitalidade fetal pela doppleruxometria e pelo perl
biofsico fetal.
Parto
No trabalho de parto recomendvel o prvio esvaziamento (amniocentese
descompressiva), com o objetivo de normalizar a cintica uterina e melhorar a
oxigenao fetal.
A amniotomia, quando indicada, dever ser praticada com cuidado, pelo risco
do prolapso de cordo e do descolamento prematuro da placenta.
A interrupo da gestao por operao cesariana est condicionada indica-
o materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
89
NUSEAS E VMITOS DA GRAVIDEZ
As nuseas e vmitos representam as condies mdicas mais comuns da gravi-
dez, contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupao nas mulheres. Nas
suas formas mais graves, so chamadas de hiperemese gravdica, denida como vmi-
tos persistentes que levam a uma perda de peso maior que 5% do peso pr-gravdico,
associada a desequilbrio hidroeletroltico e cetonria, o que ocorre em cerca de 1%
das gestaes.
Mais frequente em primigestas, a sua patognese no bem conhecida e sua
etiologia provavelmente multifatorial. As adaptaes hormonais prprias do incio
da gestao so apontados como principais fatores etiolgicos, pois a emese gravdica
costuma ser mais intensa em gravidez mltipla e na doena trofoblstica, em que os
nveis de gonadotrona corinica so mais altos. Os aspectos emocionais tambm po-
dem inuir.
Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-eclmpsia,
gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao.
Diagnstico
Outras causas de nuseas e vmitos intensos devem ser afastadas, como lcera
gstrica, cisto de ovrio torcido, prenhez ectpica, insucincia renal, infeces intes-
tinais, problemas metablicos e do sistema nervoso central.
Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hiperemese
gravdica.
Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam quadro que vai desde a desidra-
tao e oligria perda de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, atravs do suco
gstrico hipocloremia), perda de potssio nos casos mais prolongados e alteraes
no metabolismo de gorduras e glicose, podendo, nos casos mais graves, chegar in-
sucincia heptica, renal e neurolgica.
Conduta
O apoio psicolgico e educativo desde o incio da gestao, assim como o
tratamento precoce das nuseas e vmitos, com reorientao alimentar e antiemti-
cos, so as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese. Os casos mais graves
requerem internao hospitalar e utilizao de medicao endovenosa pelo perodo
que for necessrio para a sua resoluo.
Dieta e mudana de hbitos de vida
As recomendaes incluem separar slidos de lquidos, alimentar-se mais fre-
quentemente com refeies mais leves evitar alimentos gordurosos e bebidas geladas
ou muito doces. Aconselha-se tambm evitar alimentos com cheiros fortes, como as
comidas muito temperadas.
90
Terapias no farmacolgicas
Gengibre 250mg de 6 em 6 horas (pode ser manipulado).
Acupresso a estimulao do ponto P6 (Neiguan), localizado trs dedos proxi mal
ao punho tem demonstrado benefcios no tratamento das nuseas e vmitos da gravidez.
Terapias farmacolgicas
So vrias as opes teraputicas farmacolgicas para o adequado manejo das
nuseas e vmitos da gravidez. A escolha da droga depender da experincia particu-
lar de cada prossional e da disponibilidade local das mesmas.
Dimenidrinato 50 a 100mg VO ou IV a cada 46 horas at o mximo de 200
mg/dia.
Piridoxina (vitamina B6) 30 a 70mg/dia. Pode ser associada com dimenidrinato.
Prometazina 12,5 a 25mg VO, IM ou IV a cada 46 horas.
Clorpromazina 50mg VO ou IM a cada 4-6 horas; 25mg IV a cada 46 horas.
Metoclopramida 10mg VO, VR (via retal), IM ou IV a cada 68 horas.
Odansetron 8mg VO a cada 12 horas ou administrao IV lenta por 15 minutos
a cada 12 horas ou infuso contnua de 1mg/hora por no mximo 24 horas. O
seu uso deve ser restrito para casos refratrios s terapias anteriores, devendo
ser evitado no primeiro trimestre.
Metilprednisolona 15 a 20 mg IV a cada 8 horas. Tambm deve ser restrita para
casos refratrios e deve ser evitada nas primeiras 10 semanas.
Terapias adjuvantes
Terapias antirreuxo esofgico
Devido presena comum de reuxo gastroesofgico nos casos de hipereme-
se gravdica, alm da medicao antiemtica pode ser necessria tambm a utilizao
de medicao antirreuxo como terapia adjuvante:
Anticidos os anticidos comuns base de sais de magnsio, alumnio e clcio
podem ser utilizados nas doses usuais;
Antagonistas dos receptores H2 cimetidina, ranitidina e famotidina em doses
usuais;
Inibidores da bomba de prtons omeprazol tambm em doses usuais.
Transtornos do humor
comum, nos casos de hiperemese gravdica, a presena de distrbios do hu-
mor e pode ser necessria a utilizao de medicao especca para tal, ou seja, inibi-
dores seletivos da recaptao de serotonina: uoxetina, uvoxamina, paro xetina, ser-
tralina e citalopram em doses usuais.
Outras causas de hiperemese
Em casos refratrios ao tratamento convencional, pode ser necessria a investi-
gao de outras causas potenciais ou fatores exacerbantes. Devem ser consideradas as
dosagens de eletrlitos, provas de funo renal e heptica, pesquisa de doena tireoi-
diana, ultrassonograa e pesquisa de Helicobacter pylori.
91
Outras consideraes
Havendo persistncia dos sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio
dos nveis de ansiedade da gestante, com apoio psicolgico, alm de hidratao en-
dovenosa, quando houver desidratao.
Instalado o quadro de hiperemese, necessria a internao, com jejum, re-
posio das perdas com soro glicosiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletrolti-
co e cido-bsico, alm do uso de antiemticos injetveis.
A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem ser feitos
na medida da aceitao da gestante, seu apetite e ausncia de nuseas. Nos casos
de acentuada perda de peso e diculdade de reintroduo da dieta, a alimentao
parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas.
O algoritmo a seguir deve servir de guia para o tratamento adequado das nu-
seas e vmitos da gravidez em suas formas leves e graves.
92
Fluxograma de tratamento para Nuseas e vmitos da gravidez
(se no houver melhora, ir para o prximo passo)

Dimenidrinato 50 mg combinado com 10 mg de piridoxina, um comprimido a cada

4-6 horas at o mximo de quatro comprimidos por dia.
Ajustar dose e horrio de acordo com a gravidade e aparecimento dos sintomas.
Adicionar metoclopramida 10mg VO ou VR (via retal) a
cada 6-8 horas ou prometazina 12,5 a 25mg a cada 8 horas.
Sem desidratao Com desidratao
Adicionar qualquer um por ordem de preferncia:
Clorpromazina 50mg VO ou 25mg IV a
cada 4-6 horas;
Prometazina 12,5 a 25mg VO ou IM a
cada 4-6 horas;
Metoclopramida 10 mg VO ou VR a
cada 6-8 horas.
Notas:
Descartar outras causas de nuseas e vmitos.
A qualquer momento, utilizar se ainda no
estiver em uso:
Piridoxina 30 a 70mg ao dia;
Gengibre 250mg a cada 6 horas;
Acupresso no ponto P6.
Considerar a qualquer momento a utilizao de
nutrio parenteral quando indicada.
Internao:
Reposio hidroeletroltica;
Suplementao vitamnica (complexo B);
Dimenidrinato 50mg (em 50 ml de SF 0,9%
lento em 20 minutos) a cada 4-6 horas IV).
Adicionar qualquer um por ordem de preferncia:
Clorpromazina 25 50mg IV a
cada 4-6 horas;
Prometazina 12,5 a 25mg IV a
cada 4-6 horas;
Metoclopramida 10mg IV a
cada 6-8 horas.
Adicionar por ordem de preferncia:
Odansetron* 8mg em administrao IV
lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou
infuso contnua de 1mg/hora por no
mximo 24 horas;
Metilprednisolona 15 a 20mg IV a
cada 8 horas.
*Usar apenas quando outras terapias
falharem e evitar no primeiro trimestre.
O uso de esteroides nas primeiras 10 semanas
pode aumentar o risco de fenda palatina.
&
&
93
GESTAES MLTIPLAS
A presena de dois ou mais fetos na cavidade uterina dene a gestao gemelar,
cuja incidncia tem aumentado graas a alguns fatores predisponentes, entre os quais
a maior frequncia e o melhor resultado dos procedimentos em reproduo humana
assistida e a gestao em idade mais avanada.
Gestaes mltiplas esto associadas ao aumento da morbiletalidade perina-
tal, notadamente resultado de maior nmero de recm-natos prematuros e de baixo
peso. Tambem determinam maior frequncia de malformaes fetais, assim como al-
teraes de vascularizao e de quantidade de lquido amnitico.
Ademais, encontra-se aumentada tambm a morbidade materna face maior
probabilidade de ocorrncia dos fenmenos de pr-eclmpsia/eclmpsia e hemor-
ragias puerperais.
Diagnstico
O diagnstico clnico de gemelaridade baseia-se na altura do fundo de tero maior
que a esperada e a ausculta de dois focos distintos de atividade cardaca, o que s pode
ser percebido a partir do segundo trimestre. A ultrassonograa, idealmente realizada j no
primeiro trimestre, ir fornecer subsdios importantes para o adequado acompanhamento
da gestao gemelar. O primeiro aspecto a ser observado refere-se a corionicidade e
amnionicidade. A presena de gestao gemelar monocorinica e diamnitica deve ser
cuidadosamente investigada, posto que em 10% dos casos pode evoluir para sndrome
de transfuso feto-fetal, resultando muitas vezes em resultado perinatal desfavorvel. A
diferena de peso entre os fetos acima de 2025% deve ser considerada fator de risco para
maior morbidade e a gestante deve ser encaminhada para centros tercirios.
Atentar para outras causas de distrbios de volume de lquido, entre as quais
salientamos bolsa rota em um dos fetos, insucincia placentria connada a um
gmeo, cromossomopatias, infeco congnita e malformaes do trato urinrio.
Na gestao gemelar, o achado ultrassonogrco de polihidramnia (maior bol-
so vertical >8cm) em uma das cavidades amniticas e oligohidramnia (maior
bolso vertical <2cm) na outra, independentemente do tamanho dos fetos, ates-
ta o fenmeno de transfuso feto-fetal, devendo a gestante ser encaminhada a
servio tercirio de ateno perinatal.
Conduta
O controle ultrassonogrco da gestao gemelar dever ser peridico, ideal-
mente mensal no terceiro trimestre. A diferena de peso superior a 25% entre os fetos,
independentemente da crio/amnionicidade, est associada a maior risco de morte
perinatal. A avaliao do colo por via transvaginal pode identicar gestantes com
maior risco para parto pr-termo.
94
As consultas pr-natais devem ser mais frequentes, no intuito da vigilncia
mxima ao bem-estar da me e dos conceptos, notadamente no que tange ameaa
de parto prematuro. Neste particular, entre 24 e 34 semanas preconiza-se a corticote-
rapia para acelerar a maturao pulmonar fetal apenas nos casos de trabalho de par-
to efetivo; o uso proltico nesse perodo deve estar reservado apenas s gestaes
trigemelares.
Na internao da gestante deve ser realizada a avaliao ultrassonogrca dos
fetos a m de nortear a conduta sobre a via de parto. Tambm pode ser de utilidade
no trabalho de parto e parto quando h incertezas a respeito da apresentao e vitali-
dade do segundo gemelar.
A via de parto da gestao gemelar deve ser cuidadosamente avaliada face ao
risco aumentado de complicaes maternofetais. Quando o primeiro feto se encontra
em apresentao plvica ou crmica, preconiza-se cesariana. Fetos pr-viveis devem
nascer por parto vaginal. Trigemelares beneciam-se de cesariana, bem como fetos
portadores de sndrome de transfuso feto-fetal, monoamniticos e gemelaridade im-
perfeita (fetos acolados).
Para as outras situaes, veja o quadro que se segue:
Cefallco/Cefallco - parto vaglnal (ou lndlcaao obstetrlca).
Cefallco/Pelvlco - Se o 2 feto tlver peso estlmado:
Abaixo de 1.500g = cesariana;
Acima de 1.500g = parto vaginal (ou indicao obsttrica).
Cefallco/Transverso - Se o 2 feto tlver peso estlmado:
Abaixo de 1.500g = cesariana;
Acima de 1.500g = verso e extrao.
importante ter em mente que nos partos de gemelares por via vaginal o inter-
valo entre o nascimento dos fetos no deve exceder 30 minutos; a partir da, salvo em
condies de vitalidade asseguradas, considerar cesariana para o segundo gemelar.
95
ALOIMUNIZAO MATERNO-FETAL
Apesar das recomendaes existentes em relao prolaxia com imunoglobu-
lina anti-D serem divulgadas e conhecidas, a aloimunizao materno-fetal ainda afeta
cerca de cinco a cada 1.000 gestaes. Embora a principal causa seja falha na admi-
nistrao da imunoglobulina, alguns casos ocorrem por dosagem inadequada, uso de
drogas endovenosas e transfuses de sangue. Ao redor de 98% dos casos so devidos
a antgeno D do fator Rh e 2% a antgenos atpicos como Kell, E ou C.
A aloimunizao Rh pode levar hidropsia e ao bito fetal ou neonatal, e cos-
tuma ser mais grave com os antgenos D e Kell.
Toda gestante com histria de hidropsia fetal ou neonatal deve ter solicitado o
teste de Coombs Indireto, independentemente da tipagem Rh (positivo ou negativo).
Na avaliao da gestante com aloimunizao importante a caracterizao da
histria obsttrica (antecedente de bito fetal ou neonatal por hidropsia, exsanguneo
transfuso neonatal, idade gestacional dos eventos), pois a conduta depende do ante-
cedente de acometimento fetal ou neonatal.
Diagnstico
Teste de Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) positivo com ttulo
>1/16 para anti-D e qualquer ttulo para outros antgenos, especialmente Kell.
Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia com medida do pico de veloci-
dade sistlica em cm/seg, com correo do ngulo de insonao. Este valor cor-
relaciona-se com anemia fetal moderada e grave, com sensibilidade prxima
de 100% e taxa de falso-positivo de 12% e tem sido recomendado nos centros
de Medicina Fetal como padro para seguimento de fetos de risco de anemia.
Os algoritmos 1 e 2 resumem a proposta de seguimento pr-natal. Nos centros
onde no h disponibilidade de acesso a dopplervelocimetria com ultrassono-
grasta experiente, pode-se utilizar a amniocentese seriada com espectrofoto-
metria de lquido amnitico. A variao da densidade ptica da concentrao
de bilirrubina fetal no comprimento de onda de 450nm (DO450) plotada no
grco de Liley e a conduta tomada.
Conduta
A prolaxia dever de todos os mdicos para que esta doena seja erradicada.
Na eventualidade do diagnstico de aloimunizao, a gestante deve ser encaminhada
para centros de referncia para o acompanhamento da gravidez.
Todo feto anmico deve ser transfundido para prevenir a hidropsia, que au-
menta o risco de bito e sequelas neurolgicas. Para tanto necessria cordocentese
e bolsa de sangue especca para esse procedimento, que deve se realizado em centro
de Medicina Fetal.
96
A preveno da sensibilizao pelo fator Rh deve ser realizada pela adminis-
trao de imunoglobulina anti-D nas seguintes situaes em mes Rh negativo:
Aps procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial;
Aps aborto, gravidez ectpica ou mola hidatiforme;
Aps o parto de mes com Coombs indireto negativo e recm-nascidos Rh po-
sitivo;
Entre a 28 e a 34 semana de gestao de todas as mulheres com Coombs indi-
reto negativo e com parceiros Rh positivos;
Aps sangramento obsttrico (placenta prvia, por exemplo) com risco de he-
morragia feto-materna signicativa.
Idealmente, a imunoglobulina dever ser administrada at 72 horas aps o par-
to ou evento obsttrico, mas h evidncias de proteo contra sensibilizao se ad-
ministrada at 13 dias e h recomendaes para que seja administrada em at 28 dias;
Gestantes Rh negativo submetidas laqueadura tubria tambm devero rece-
ber imunoglobulina anti-D. A dose poder ser maior que a habitual (300g) se o risco
de hemorragia feto-materna volumosa for signicativo.
97
Fluxograma de seguimento de isoimunizao
RH com antecedente de acometimento
Amniocentese para DO450 ou Doppler ACM a cada
12 semanas a partir de 1820 semanas
DO450 Zonas 2 superior ou 3 de Liley ou zona de
transfuso de Queenan ou Doppler ACM >1.5 MOM
DO450 normal E/OU
Doppler ACM <1.5 MOM
CORDOCENTESE
Hematcrito
fetal 30%
Hematcrito fetal <30%
<35 semanas 35 semanas
Transfuso
Intrauterina
PARTO
CORDOCENTESE
SERIADA
PARTO S 3839
SEMANAS
MOM = Mltiplos da mediana
ACM = Artria cerebral mdia fetal
ACOMETIMENTO = histria de perda perinatal associada doena hemoltica do re-
cm-nascido, antecedente de transfuso intrauterina ou de exsanguneo transfuso
neonatal. O ttulo de CI no preditivo do grau de anemia fetal. Observao: se o
mtodo de vigilncia fetal escolhido for o Doppler da ACM, pelo menos uma amnio-
centese deve ser realizada ao redor de 35 semanas para a DO450, e, a partir de 37
semanas, para avaliar a maturidade fetal.
98
Fluxograma de seguimento de isoimunizao
RH com primeira gestao afetada

ACM = Artria cerebral mdia fetal
MOM = Mltiplos da mediana
Observao: se o mtodo de vigilncia fetal escolhido for o Doppler da ACM, pelo menos uma amniocentese
deve ser realizada ao redor de 35 semanas para a DO450, e, a partir de 37 semanas, para avaliar a
maturidade fetal.
<1/32 Coombs Indireto (CI)
positivo Anti-D
1/32
CI mensal at
24 semanas
CI 1/32
Amniocentese para
DO450 a cada 1014 dias
at 37 semanas
<1/32 Doppler ACM cada 14 dias at 28 semanas e
cada 7 dias aps 28 semanas
CI quinzenal at
36 semanas
DO450 normal E/OU
Doppler ACM <1.5 MOM
DO450 Zonas 2 superior ou 3 de Liley ou
zona de transfuso de Queenan ou
Doppler ACM >1.5 MOM
Hematcrito fetal
30%
CORDOCENTESE
CORDOCENTESE
SERIADA
Hematcrito fetal <30%
PARTO S 3839
SEMANAS
<35 semanas 35 semanas
Transfuso Intrauterina PARTO
Fonte: Modicado de Moise, 2002.
99
CESREA ANTERIOR
Atualmente, uma das principais indicaes de cesariana a cesariana de
repetio. No passado, quando a maioria das cesarianas eram realizadas atravs de
uma inciso vertical no corpo uterino, chamada de cesariana clssica, o medo de ro-
tura uterina durante um trabalho de parto subsequente fez surgir o adgio de uma
vez cesrea sempre cesrea. Entretanto, com a cesariana realizada por meio de uma
inciso no segmento uterino inferior, cou claro que a ocorrncia de rotura uterina no
era to comum quanto se suspeitava antes. Desde ento, a prova de trabalho de parto
em gestantes com cesariana prvia se tornou prtica corrente.
Embora at o momento no existam estudos aleatorizados controlados ava lia n-
do a prova de trabalho de parto comparada cesariana eletiva de repetio em gestantes
com cesrea prvia, existe uma enorme gama de estudos observacionais que demons-
tram a segurana do parto vaginal aps uma cesariana. Tais estudos apontam uma taxa
de sucesso de at 80%, com uma incidncia de rotura uterina (incluindo pequenas de-
iscncias sem signicado clnico) menor que 1%. A relutncia em permitir a prova de
trabalho de parto aps cesariana em gestantes selecionadas parece estar relacionada
mais a fatores culturais, econmicos e de ordem mdico-legal do que a fatores clnicos.
Como nem todas as mulheres com cesariana prvia so candidatas a uma pro-
va de trabalho de parto, so necessrias algumas consideraes clnicas para se poder
selecionar adequadamente aquelas que podero tentar um parto por via vaginal. Com
base nas evidncias atualmente disponveis, os seguintes critrios devem ser seguidos
para a identicao de candidatas a um parto vaginal aps cesrea:
As candidatas ao parto vaginal aps cesrea no devem apresentar as seguin-
tes contraindicaes:
Cesariana clssica prvia ou cicatriz uterina em T invertido.
Histerotomia ou miomectomia prvia entrando na cavidade uterina.
Rotura uterina prvia.
Presena de contraindicao ao trabalho de parto como placenta prvia ou
apre sentao fetal anmala.
Ao selecionar apropriadamente as candidatas, as seguintes recomendaes so
teis para guiar a prtica clnica:
Assegurado que no existam contraindicaes, uma mulher com uma cesaria-
na segmentar prvia deve ser encorajada a uma prova de trabalho de parto
aps uma discusso dos riscos e benefcios. Esta orientao deve fazer parte da
rotina de pr-natal.
Para um trabalho de parto seguro aps uma cesariana prvia, a mulher deve
estar em local com recursos disponveis para a realizao de uma cesariana ime-
diata.
Na vigncia de um trabalho de parto aps cesariana, deve-se estabelecer um
perodo de tempo no superior a 30 minutos para a realizao de uma laparo-
tomia de urgncia.
100
Se disponvel, uma monitorao eletrnica fetal contnua deve ser realizada nas
mulheres em trabalho de parto com cesariana prvia. Alternativamente, pode-
se utilizar a ausculta intermitente a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5
minutos no segundo estgio do parto.
Deve-se tentar obter o registro do tipo de inciso uterina na cesariana anterior.
Nas situaes onde se desconhece o tipo de cicatriz, as circunstncias do parto
anterior podem ajudar na determinao do tipo de inciso. Se a probabilidade de
uma inciso segmentar transversa for alta, uma prova de trabalho de parto pode
ser tentada.
A suspeita de rotura uterina requer uma laparotomia de urgncia, na tentativa
de diminuir a morbidade e mortalidade perinatal.
A estimulao com ocitocina no est contraindicada nas mulheres em traba-
lho de parto aps cesrea prvia.
A induo com ocitocina pode estar associada a um risco aumentado de rotura
uterina e deve ser usada com cautela aps aconselhamento apropriado.
A induo com prostaglandinas (misoprostol, dinoprostone, etc.) est con-
traindicada em mulheres com cesariana prvia devido ao grande risco de ro-
tura uterina. O risco de rotura uterina com duas ou mais cesarianas anteriores
em alguns estudos foi semelhante e, em outros, foi duas vezes maior quando
comparadas s gestantes com uma cesariana prvia. O risco absoluto de rotura
ainda baixo (em torno de 2%). importante ressaltar que os riscos cirrgicos
de uma cesrea aps duas ou mais cesreas, como sangramentos excessivos,
aderncias, leses de bexiga ou intestinos e at histerectomias so signicati-
vos e devem ser considerados quando se avalia riscos e benefcios de se tentar
uma prova de trabalho de parto ou quando se indica um procedimento de re-
petio. As chances de sucesso de se conseguir um parto normal so semelhan-
tes aps uma ou mais cesreas.
Um cateter de Foley pode ser utilizado para amadurecimento cervical em uma
mulher que planeja uma prova de trabalho de parto aps cesariana prvia.
Os dados disponveis sugerem que uma prova de trabalho de parto em mulhe-
res com mais de uma cesariana prvia provavelmente bem sucedida, mas est
associada a um maior risco de rotura uterina.
IMPORTANTE:
Gestao mltipla no contraindicao a uma prova de trabalho de parto
aps cesariana prvia.
O Diabetes mellitus no contraindicao a uma prova de trabalho de parto
aps cesrea prvia.
Macrossomia fetal suspeita (peso fetal estimado entre 4.000 e 4.500g) no
contraindicao a uma prova de trabalho de parto aps cesrea.
Ps-datismo no contraindicao prova de trabalho de parto aps cesariana.
As mulheres que tiveram sua ltima cesariana h menos de 18 a 24 meses de-
vem ser aconselhadas sobre um risco aumentado de rotura uterina durante o
trabalho de parto.
101
BITO FETAL
O intervalo entre o diagnstico da morte fetal intrauterina e o parto um mo-
mento de grande estresse. Quando houver diagnstico da morte fetal, conrmado
pela ultrassonograa, as mulheres necessitam de tempo para as decises a serem to-
madas, exceo das complicaes, tais como o descolamento prematuro de placenta
ou a hipertenso arterial grave. As mulheres devem estar cientes quanto s opes
disponveis, para consider-las e poder decidir o que querem.
Deve ser avaliado o momento de angstia e oferecer a possibilidade de um
ambiente em que elas se sintam seguras para a tomada de deciso. Muitas mulheres
desejaro retornar para casa, mesmo que seja somente por um breve perodo. im-
portante perguntar gestante como veio ao hospital ou clnica. Pode ser prefervel
para ela no conduzir o caso naquele dado momento, retornar para casa com o acom-
panhante e dar sequncia ao quadro aps o apoio da equipe e de seus familiares.
Denio
A Organizao Mundial da Sade considera como bito fetal aquele ocorrido
em qualquer momento da gravidez, independentemente de sua localizao, incluindo
abortos e gestaes extrauterinas, ovo morto ou retido, aborto retido de primeiro ou
segundo trimestre e tambm o feto morto no terceiro trimestre, at o nal da gestao.
Entretanto, na prtica mdica, o problema mais difcil a ser resolvido o da morte fe-
tal, que ocorre aps 13 semanas e, mais ainda, a partir das 2022 semanas de gravi-
dez, para diferenci-la claramente da denio do aborto. A morte fetal ocorre aproxi-
madamente em seis casos de cada 1.000 nascidos vivos. Morte fetal com feto retido
menos frequente e muito varivel, entretanto, pode chegar at 1% das gestaes.
Neste captulo vamos abordar a morte fetal de segundo e terceiro trimestre.
102
Quadro 10. Fatores etiolgicos mais frequentes, alm das causas desconhecidas
Causas maternas Causas fetais Causas anexiais
Hipertenso: crnica, gestacional,
pr-eclmpsia e eclmpsia
Diabetes mellitus
Gestao prolongada
TORCHS
1
Anemias
Desnutrio materna
Trauma materno
Tabagismo
Medicamentos
2
Colagenoses (ex.LES)
Sndrome anticorpos antifosfolpides
Fatores uterinos
3
Malformaes congnitas fe-
tais
Anomalias cromossmicas
Comprometimento da vitali-
dade fetal
Infeces congnitas
Doena hemoltica perinatal.
Corioamnionite
Acidentes de funculo
Insucincia placentria
1
Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes e HIV, slis
2
Anticoagulantes orais, antineoplsicos
3
Hipoplasia uterina, tero bicorno, miomatose extensa
Em qualquer uma das causas de morte fetal intratero, quando a expulso do
feto no ocorre espontaneamente, est indicada a induo do parto ou aborto, de
acordo com a idade gestacional.
Diagnstico Clnico
Parada de movimentao fetal;
Diminuio do peso corporal materno;
Interrupo do crescimento uterino;
Reduo da quantidade de lquido amnitico palpao;
Ausncia de batimentos cardacos fetais;
Reduo dos sinais e sintomas gravdicos, acompanhada ou no da apojadura.
Diagnstico Ultrassonogrco
Ausncia de movimentao fetal associada ausncia de batimento cardaco
fetal;
Na dependncia do tempo do bito, podem ainda estar presentes alteraes
indicativas de reduo do lquido amnitico e alteraes estruturais fetais.
Para diagnstico etiolgico, recomenda-se:
Apoio Laboratorial
Sorologias;
Glicemia;
Hemograma;
Dosagem de anticorpos antifosfolpides;
Bacterioscopia e cultura de colo uterino.
103
Aps a expulso
Exame radiolgico de todo o esqueleto do natimorto;
Necrpsia;
Histopatolgico de placenta;
Estudo citogentico do natimorto (por meio de fragmento de placenta e/ou
de pele);
Bacterioscopia e cultura de membranas placentrias e orofaringe do natimorto.
A escolha entre a conduta ativa e a expectante
Do ponto de vista fsico, no foi demonstrado benefcio ou risco ao induzir o
trabalho de parto imediatamente aps o diagnstico da morte fetal, quando compara-
do com a conduta expectante. As vantagens e as desvantagens de ambas esto rela-
cionadas quase exclusivamente a seus efeitos emocionais e psicolgicos. A gestante
o melhor juiz e a pessoa que deve fazer a escolha. A equipe mdica deve orient-la
dando as informaes necessrias para que a melhor deciso seja tomada.
um equvoco assumir que todas as mulheres desejam iniciar a induo o mais
rpido possvel. Para algumas mulheres, a incerteza e a notcia da morte do concepto
so os momentos mais difceis. Ter o feto dentro do tero ainda lhe permite um senti-
mento de contato com o beb, mas que ser perdido logo aps o parto.
Por outro lado, muitas mulheres cam impacientes e querem o parto o mais
rapidamente possvel. Algumas gestantes chegam at mesmo a sugerir a realizao de
uma cesariana. Discutir os fatos e as alternativas com a gestante e seu companhei ro ou
familiares simboliza o carinho e a compreenso to necessrios neste momento. Fre-
quentemente, ajuda a diminuir os sentimentos iniciais de raiva, de suspeita, de insu-
cincia, de impotncia e de culpa, que so sentidos tipicamente por todos os envolvi-
dos depois que se faz o diagnstico. A vantagem principal da conduta expectan te a
ausncia de uma interveno imediata. A mulher pode permanecer em casa, evitando
os procedimentos nem sempre to ecazes e que podem ser arriscados, se forem in-
devidamente antecipados.
As desvantagens da conduta expectante so principalmente psicolgicas e
relacionam-se ao tempo imprevisvel e geralmente longo pelo qual a mulher pode
ter que carregar o beb morto. s vezes seus parentes ou acompanhantes podem ter
a impresso de que o feto morto dentro do tero exsudaria toxinas, causando algum
dano gestante. importante excluir tais receios, embora a conduta expectante nem
sempre possa ser bem sucedida. O nico risco desta conduta relaciona-se a um au-
mento da incidncia de distrbios de coagulao. Esses so mais frequentes quando
a morte fetal foi causada por descolamento prematuro de placenta. Os distrbios de
coagulao e outras causas de morte materna so raros. A hipobrinogenemia, que
o principal responsvel por estes distrbios, ocorre muito lentamente e raramente
signicativa nas primeiras 45 semanas aps a morte fetal. Antes que os sinais e sin-
tomas clnicos signicativos referentes s alteraes nos mecanismos da coagulao
possam aparecer, provavelmente o nascimento j ter ocorrido.
As principais vantagens de uma conduta ativa para efetuar o parto, nos casos
de bito fetal intrauterino, so oferecer a opo de interromper a gestao que perdeu
sua nalidade e estabelecer um diagnstico aps a morte mais facilmente na ausn-
cia de macerao. As desvantagens desta conduta relacionam-se maneira como
104
efetua da. Se o trabalho de parto induzido, a eccia e a segurana do mtodo usado
sero os fatores mais inuentes para considerar os mritos desta conduta.
Como lidar com a perda?
Os casais que desejam ter um lho esperam por um beb saudvel. A descober-
ta da morte fetal intrauterina uma notcia muito difcil de ser dada pelos prossionais
e recebida pelos pais. Apesar de os prossionais de sade no poderem impedir a
dor da perda, eles podem confortar e ajudar os pais, esclarecendo e amparando toda
famlia neste momento delicado.
Uma perda na gravidez pode ser to estressante que os pais podem no con-
seguir superar o pesar, adaptar-se perda ou manter sua autoestima, o que interfere
em gestaes subsequentes, assim como no relacionamento do casal.
Os mdicos e provedores de sade tm controle apenas sobre uma pequena
parte desses fatores. Um dos mais importantes a maneira como a informao pas-
sada aos pais durante uma crise no nascimento. um momento de extrema vulnera-
bilidade para os pais e a reao do provedor ir inuenciar a maneira como os pais
reagiro. O mdico dever escolher muito bem as palavras nesse momento.
importante que a notcia seja dada em um local tranquilo, privativo e con-
fortvel, para evitar que haja interrupes. essencial ser honesto, direto, emptico e
breve. Os prossionais de sade no devem utilizar termos tcnicos complicados, mas
no devem deixar de dar informaes tcnicas. A maioria dos pais vai lembrar para
sempre de cada palavra que foi utilizada. Os pais esto frequentemente muito choca-
dos e a perda abala seu processamento das explicaes.
Deve-se tomar cuidado em fornecer informaes verdadeiras de uma maneira
delicada, fortalecendo a ligao dos pais com o beb e a crena no provedor. No h
necessidade de esconder a preocupao e o sentimento de pesar sobre a perda. A
inclinao para a frente, o contato visual e a oferta de apoio so apropriadas. Os pais
geralmente gostam de uma mo no ombro ou um abrao, se esta forma de relaciona-
mento existir, de acordo com o estilo do prossional.
Aps esse compartilhamento de informaes, importante que se d tempo
ao silncio, exceo de estender um caloroso e preocupado toque fsico ou uma ex-
presso de empatia por sua angstia.
Sugestes de algumas frases:
Eu estou muito preocupado com o bem-estar do seu beb e no estou con-
seguindo detectar os batimentos cardacos. Precisamos realizar uma ultrassonograa.
Eu trago notcias um tanto desagradveis para vocs... ns no conseguimos de-
tectar os batimentos cardacos. Eu sinto muito em dizer-lhes que o seu beb est morto.
Aps fornecer o diagnstico, necessrio explicar os prximos passos, como
a induo do trabalho de parto, realizao de exames complementares adicionais,
pesquisa de possveis causas e delinear alternativas. Mas antes de quaisquer condutas,
muito importante e til perguntar se a gestante est pronta. Muitas vezes, os pais
sero pegos de surpresa e podem querer tempo para elaborar e fazer perguntas.
105
Assim que for delineada a conduta, preciso ser breve e falar devagar o suciente
para que os pais entendam e possam optar ou no pela conduta ativa ou expectante.
Logo aps o parto, sempre que possvel, convm permitir que os pais vejam
e toquem o beb, se o desejarem. Se possvel deve-se conseguir privacidade nesse
momento. A ausncia do beb pode ocasionar incertezas e mais ansiedade quanto ao
diagnstico. Tanto os pais quanto os membros da famlia devem ter a oportunidade de
segurar o beb pelo tempo que desejarem. Algumas pessoas podem no querer fazer
isso num primeiro momento, mas devem ter a permisso de faz-lo mais tarde. Mesmo
que haja anomalia grave ou macerao, prefervel que os familiares vejam o beb,
uma vez que a deformidade imaginada pode causar um impacto negativo maior do
que a visualizao da anomalia real. Se a decincia for muito grave como anencefalia
ou macerao acentuada, melhor preparar os pais previamente com algumas fotos
de outros casos. Alguns pais podem car to chateados com o pensamento de verem
seu lho com deformidades que podem no querer ver mais do que alguma parte de
aparncia normal do corpo do beb, como o p, o brao, etc. importante guardar
registros como a marquinha do p, um pouco de cabelo, uma foto. Os pais podem
no querer estas recordaes nesse momento, mas a maioria retorna maternidade,
procurando por aqueles registros.
Um exame ps-morte recomendado devido s implicaes genticas. A
opo de se fazer neclpsia deve sempre ser apresentada de maneira respeitvel, en-
fatizando os cuidados que o corpo receber e os benefcios deste procedimento para
me, lho e os futuros membros da famlia.
Pesar e culpa
Outro aspecto importante o medo comum que os pais tm de terem causado,
eles mesmos, a tragdia ocorrida. til que esse assunto seja abordado diretamente.
Em situaes onde a gestante expressa preocupao por seus atos na gravidez que
possam ter contribudo para o bito fetal, como fumar (cigarro ou maconha), ingerir
bebidas alcolicas e usar drogas, seja emptico e consolador. Nessa hora no se deve
recriminar ou culpar, mas sim, apoiar a relao dos pais, que to importante para o
bem-estar de todos.
Este tipo de perda mesmo difcil no comeo. O sentimento de culpa s au-
mentar seu sofrimento.
Esse comentrio reete os sentimentos da me sem minimiz-los ou dar uma
falsa tranquilidade. No futuro, o mdico poder orientar quanto aos fatores de risco
associados para a prxima gestao.
Quanto melhor o provedor conhecer a famlia, mais especco ele pode ser
ao demonstrar preocupao. Deve orientar que os pais se permitam receber apoio
de seus familiares ou de sua comunidade (amigos, vizinhos, padre, rabino, pastor ou
grupo de apoio). Deve estimul-los a contatar estas pessoas ou organizaes. Apoio
espiritual, emocional e ajuda prtica so essenciais para auxiliar os pais neste perodo
de agudo e contnuo pesar.
106
Induo do parto
A escolha do mtodo para induo fundamental para dar o suporte adequa-
do para a gestante. A variedade de agentes e mtodos inclui: ocitocina, prostaglandi-
nas (misoprostol), soluo salina e antagonistas de progesterona.
A induo um aspecto comum na prtica obsttrica e apresenta uma frequn-
cia de quase 15%. Nos casos de bito fetal intrauterino, a induo do trabalho de parto
com colo uterino favorvel no difcil, mas as diculdades aumentam quando o colo
no favorvel (apresenta um escore de Bishop <6). Maior possibilidade de falha de
induo e maior ndice de cesreas esto associados induo do trabalho de parto de
gestantes com colo desfavorvel. Com o surgimento das prostaglandinas, este proble-
ma diminuiu. As prostaglandinas, principalmente quando so aplicadas localmente,
so mais efetivas que a ocitocina ou a amniotomia para superar os obstculos de um
colo desfavorvel e propiciar o parto vaginal. Portanto, o uso de misoprostol se torna
cada vez mais frequente, pois ao facilitar o incio do trabalho de parto, vem reduzindo
as taxas de cesariana.
Misoprostol
O misoprostol uma prostaglandina indicada em todos os casos de bito fetal,
com feto morto e retido em qualquer idade gestacional, sempre que no haja con-
traindicao de parto vaginal ou do uso de misoprostol.
Apesar de ser indicado em qualquer idade gestacional, particularmente
til no segundo trimestre de gestao, quando a estimulao do tero oferece mais
proble mas, pela baixa sensibilidade do miomtrio ocitocina, pela diculdade tcnica
e pelo alto risco com o uso de mtodos cirrgicos.
Considerando que o parto ou aborto ocorrem espontaneamente dentro das
trs semanas seguintes ao bito fetal, a opo de esperar esse prazo deve ser ofereci-
da s mulheres e utiliza-se o misoprostol somente para aquelas que solicitam uma
conduta ativa.
Procedimentos para a induo:
1. Conrmar a morte fetal;
2. Explicar o problema gestante e famlia, valorizando sua deciso;
3. Vericar a contagem de plaquetas e os fatores de coagulao;
4. Avaliar as caractersticas do colo uterino.
A forma de aplicao mais recomendada por via vaginal. Por outro lado, fun-
damental recordar que a sensibilidade uterina ao misoprostol aumenta com a idade
gestacional e, portanto, a dose deve ser menor quanto mais avanada a gestao.
Doses para o segundo trimestre:
200g a cada 6 horas (at 4 doses): bito fetal entre 13 e 17 semanas;
100g a cada 6 horas (at 4 doses): bito fetal entre 18 e 26 semanas;
Aplicao: fundo de saco vaginal;
No utilizar uma nova dose se houve incio da atividade uterina;
No usar ocitocina dentro de 6 horas aps o uso de misoprostol.
107
Doses para o terceiro trimestre:
50g: aplicar em fundo de saco vaginal; se no houver resposta, repetir aps 6
horas;
No usar mais de 50g por vez e no exceder quatro doses dirias (200g);
No usar ocitocina dentro das seis horas seguintes ao uso do misoprostol;
No administrar uma nova dose se j houver atividade uterina efetiva.
Na maior parte dos casos, a expulso do feto ocorre nas primeiras 24 horas, mas
em alguns casos pode demorar de 48 a 72 horas.
Se no ocorrer o parto ou o aborto, a conduta depender da urgncia e da
deciso da gestante. Se no houver urgncia e a gestante estiver disposta, pode se
repetir o mesmo procedimento 24 a 48 horas aps o fracasso a primeira tentativa.
Recomenda-se uma nova contagem plaquetria e coagulograma antes da segunda
tentativa.
Se houver urgncia em realizar o esvaziamento uterino ou a gestante recusar
uma nova tentativa de tratamento com o misoprostol, pode-se utilizar a tcnica alter-
nativa na qual o servio tenha maior experincia.
Contraindicaes
necessrio distinguir entre as contraindicaes da induo do parto ou abor-
to e aquelas prprias do misoprostol.
Entre as contraindicaes para induzir o parto, em caso de morte fetal com feto
retido, esto as seguintes:
Obstruo do canal de parto;
Placenta prvia (central, total ou parcial);
Carcinoma crvico-uterino.
Contraindicaes ao misoprostol
Cicatriz uterina prvia;
Cesrea anterior;
Hepatopatias graves;
Coagulopatias.
Apesar de alguns autores discordarem, a contraindicao mais importante
para o uso dessa medicao a cesrea anterior, devido ao risco iminente de rotura
uterina que ocorre aproximadamente em 5% das mulheres com gestao a termo e
cicatriz uterina prvia.
Efeitos secundrios e complicaes
A complicao mais grave a hipercontratilidade e a rotura uterina. Se ocorrer
a hiperestimulao uterina, pode se iniciar a toclise de acordo com o protocolo de
cada servio.
Por outro lado, sabe-se tambm que o uso do misoprostol pode apresentar
efeitos colaterais como nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, febre e calafrios.
108
Podem ocorrer complicaes mais graves como embolia amnitica, descola-
mento prematuro de placenta e hemorragia ps-parto.
necessrio manter uma vigilncia cuidadosa em caso de induo com miso-
prostol e estabelecer precaues como internar a gestante, monitor-la e dispor de
agentes tocolticos.
Seguimento
Iniciada a aplicao de misoprostol, o caso deve ser observado e seguido pelo
mdico. Deve-se monitorar as contraes uterinas a cada 30 minutos, assim como as
funes vitais da gestante.
A monitorao clnica da mulher no deve terminar com a ocorrncia do parto
ou aborto, j que pode haver atonia uterina ps-parto e/ou reteno placentria, que
podem provocar hemorragia ps-parto ou ps-aborto. Esses casos devem ser tratados
com os procedimentos de rotina de cada hospital, dando preferncia aspirao in-
trauterina.
Em caso de febre, deve-se descartar que haja infeco, recordando que uma
febre transitria, com ou sem calafrios, pode ser efeito secundrio do misoprostol. Mas
se h suspeita de endomiometrite, deve-se iniciar a terapia com antibiticos. Em casos
de coagulopatias, proceder reposio imediata dos fatores de coagulao.
Prostaglandina versus ocitocina
Seria a prostaglandina superior ocitocina para induo do trabalho de parto,
particularmente quando a cervix desfavorvel?
Efeitos no momento do parto:
A quantidade total exigida do trabalho uterino para conseguir o parto mais
baixa com a prostaglandina (PG) do que com a ocitocina, presumivelmente por-
que a PG inuencia primeiramente na composio do tecido conjuntivo (ama-
durecimento cervical), o que a ocitocina no faz. A proporo de mulheres que
chegam ao nascimento dentro de 12 horas aps o incio da induo similar.
Aps a induo com PG, entretanto, so poucas as mulheres que no atingem
o nascimento em 24 horas.
As gestantes que no chegam ao nascimento aps 48 horas demonstram res-
posta melhor PG do que ocitocina. Quando so consideradas somente as
gestantes submetidas ao parto vaginal, esta vantagem da PG torna-se ainda
mais clara.
No h nenhuma evidncia de efeito diferencial da PG e da ocitocina na taxa de
cesariana. A taxa de parto vaginal assistido mais baixa nas mulheres induzidas
com prostaglandina. Isso pode ser devido inuncia dos prostaglandinas no
tecido conjuntivo do colo uterino e em parte por melhorar a liberdade de mo-
vimento das gestantes, j que no tem administrao intravenosa.
H algumas diferenas importantes entre os efeitos da ocitocina e PG em r-
gos e sistemas no relacionados ao tero. Algumas mulheres apresentaram
sintomas gastrintestinais com o uso da PG, tais como nusea, vmitos e diar-
reia. mais provvel ocorrer febre durante a induo com o uso de PG do que
109
com o de ocitocina. A hiperestimulao uterina ocorre mais frequentemente
com as prostaglandinas do que com a administrao da ocitocina. O diagnsti-
co de hiperestimulao pode ser conduzido com a amostragem do sangue fetal
pelo escalpe e, se conrmado, dever ser manejado com a administrao de
agentes tocolticos ou at ter que ser resolvido por meio de cesariana.
No h diferena na incidncia de reteno placentria, de hemorragia ps-
parto e de febre durante o puerprio. Quanto ao ponto de vista materno, pou-
cos dados tm sido relatados, mas os existentes so mais favorveis prosta-
glandina, por ser considerada mais agradvel, mais natural e menos invasiva do
que a administrao intravenosa da ocitocina.
No h evidncia cientca comprovando que o protocolo de induo do tra-
balho de parto com prostaglandina aumente ou diminua as taxas de cesariana,
embora ela esteja associada a menor necessidade de analgesia (peridural).
Aspectos emocionais do bito fetal
Muitos fatores afetam a reao dos pais ao receber a notcia do bito fetal. A
perda de uma criana pode ser to signicativa quanto a perda de um adulto. A ausn-
cia de uma criana pode gerar muita ansiedade visto que a presena dela poderia fa-
cilitar uma ligao emocional muito importante entre os familiares. A perda pode ser
to estressante que afeta as gestaes subsequentes e o relacionamento dos pais. A
equipe mdica e os prossionais de sade devem estar cientes de que os pais recordam
frequentemente as palavras exatas usadas para transmitir a informao, consequente-
mente a escolha das palavras e a maneira de enunci-las so muito importantes. Seja
direto, honesto, compreensivo e breve. apropriado mostrar interesse e tristeza pelo
fato ocorrido. Pergunte aos pais: quem poder ajud-los a cuidar e tratar desta perda?
Identique os setores de referncia da regio a m de fazer o encaminhamento apro-
priado para a equipe que auxiliar no suporte emocional. Tambm importante dar
aos pais a esperana para o futuro.
111
INFECO URINRIA
Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. Ocorre em 17 a
20% das gestaes e se associa a complicaes como rotura prematura de membranas
ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, febre no ps-parto, sepse ma-
terna e infeco neonatal. O quadro clnico varia de bacteriria assintomtica, que
acomete de 2 a 10% das gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de
bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico identicado.
Bacteriria assintomtica
A bacteriria assintomtica caracteriza-se pela presena de bactrias na urina
sem sintomatologia especca. Recomenda-se a realizao de cultura de urina no pri-
meiro e terceiro trimestres da gravidez para se detectar a bacteriria, tendo em vista a
sua associao com o desenvolvimento posterior de pielonefrite e ocorrncia de baixo
peso ao nascer. A presena de mais de 100 mil unidades formadoras de colnias bac-
terianas por ml de urina conrma o diagnstico. O tratamento o mesmo para a cistite
ou de acordo com a cultura e teste de sensibilidade.
Cistite
Caracteriza-se por disria, polaciria, urgncia miccional, dor retropbica, su-
prapbica e abdominal, com menor frequncia hematria. O diagnstico laborato-
rial dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura. A presena de leucoci-
tria (acima de 10 leuccitos por campo) e hematria so comuns, mas no esto
necessaria mente presentes.
As opes teraputicas podem ser em regime de dose nica, de curta durao
ou longa durao. A escolha de um ou outro mtodo depender da avaliao clnica
do grau de comprometimento da gestante. Ver quadro abaixo.
Quadro 11. Tratamento da Infeco Urinria
Curta durao 3 a 5 dias Longa durao 7 a 10 dias
Nitrofurantona 100mg VO de 6/ 6 horas
Ampicilina 500mg VO de 6/ 6 horas
Amoxacilina 500mg VO de 8/ 8 horas
Cefalexina 500mg VO de 6/ 6 horas
Nitrofurantona 100mg VO de 6/ 6 horas
Ampicilina 500mg VO de 6/ 6 horas
Amoxacilina 500mg VO de 8/ 8 horas
Cefalexina 500mg VO de 6/ 6 horas
Pielonefrite
Caracteriza-se pela queda do estado geral com presena de sintomas como:
febre, calafrios, cefaleia, nuseas, vmitos e hipersensibilidade do ngulo costo-ver-
tebral (sinal de Giordano +). Pode estar associada desidratao, comprometimento
da funo renal, hemlise, anemia, choque sptico, prematuridade e infeco feto-
anexial e puerperal.
112
Todas as gestantes com diagnstico de pielonefrite devem ser hospitalizadas.
Deve-se solicitar hemograma completo, nveis sricos de eletrlitos, creatinina e cul-
tura de urina. recomendada a hidratao com solues salinas.
A cultura de urina positiva um dos principais achados laboratoriais. As bactrias
mais frequentes so Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter e Proteus mirabilis.
importante estabelecer diagnstico diferencial com apendicite, corioamnionite,
pneumonia, nefrolitase, abscesso renal, insucincia cardaca e embolia pulmonar.
O tratamento medicamentoso deve ser realizado com Cefalotina ou Cefazolina
1,0g IV a cada 6 horas ou Ampicilina 1,0g IV a cada 6 horas. Mudar para terapia oral as-
sim que a gestante permanecer afebril por 2448 horas. Em caso de resistncia a essas
drogas, o uso da Gentamicina na dose de 57mg/Kg em dose nica diria tambm
pode ser adotado com realizao de controle adequado da funo renal por interm-
dio da dosagem de creatinina plasmtica. Manter tratamento por via oral por 10 dias.
Em todos os casos de infeco urinria deve-se realizar cultura de urina para
controle de cura 7 dias aps o nal do tratamento e esta deve ser repetida mensal-
mente at o parto.
Se o tratamento falhar ou a infeco recorrer, tratar com antibitico apropriado
para o microorganismo de acordo com a cultura e testes de sensibilidade.
Recomenda-se aps infeces recorrentes, realizar prolaxia com antibioticote-
rapia oral, uma vez ao dia durante a gravidez e at duas semanas aps o parto, com
Nitrofurantona 100 mg OU Amoxacilina 250mg OU Cefalexina 250mg, na posologia
preconizada no quadro 11.
113
PNEUMONIAS NA GESTAO
A pneumonia uma das principais causas de internao hospitalar no Brasil,
com cerca de dois milhes de casos e um milho de internaes ao ano segundo o
DATASUS. Habitualmente a pneumonia no to frequente nem tem evoluo to
grave na gestao, apesar de aumentar o risco de parto prematuro e baixo peso ao
nascimento. Fatores de risco em grvidas so asma, uso de corticoides e anemia.
Os agentes mais frequentes costumam ser os mesmos da pneumonia comu-
nitria na no gestante: Pneumococo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumo-
niae e Haemophillus inuenza e, menos frequentemente, a Legionella pneumophilla e
os vrus (inuenza e varicela), alm da pneumonia por aspirao.
Diagnstico Clnico
Os sintomas caractersticos so dispneia, febre, dor torcica e tosse, embora
comumente possa haver retardo no diagnstico pela interpretao inadequada de
sintomas respiratrios comuns na gestao normal. Ao exame fsico pode haver ester-
torao, taquipneia e taquicardia.
O diagnstico diferencial deve incluir a pielonefrite, embolia pulmonar, edema
agudo de pulmo, apendicite e cardiopatias, em particular a estenose mitral.
Propedutica auxiliar
O raio-X de trax (em exposio postero-anterior) deve ser realizado com pro-
teo abdominal e apesar de ser conclusivo em apenas 40% dos casos, estabelece o
diagnstico com mais rmeza. No h justicativa para no realiz-lo, uma vez que a
dose de radiao mnima e incua para o feto.
Tratamento
Para o tratamento ambulatorial da pneumonia comunitria podem ser empre-
gados os seguintes antibiticos:
1- Amoxicilina 5001000mg via oral de 8 em 8 horas por 10 a 14 dias OU
2- Eritromicina (estearato) 500mg via oral de 6 em 6 horas por 10 a 14 dias OU
3- Azitromicina 500mg ao dia por 7 a 10 dias
Para gestantes que necessitem de internao hospitalar podem ser emprega-
dos os seguintes antibiticos
1- Amoxicilina-clavulanato 500mg EV de 8 em 8 horas OU
2- Ceftriaxone 2 gramas uma vez ao dia associado ou no a Azi tromicina.
Pelo risco aumentado de edema agudo de pulmo e alteraes de vitalidade
fetal por hipxia, a internao no deve ser postergada para gestantes com evidn-
cias, ainda que duvidosas, de comprometimento respiratrio mais grave. Em gestantes
internadas deve ser colhi do escarro para bacterioscopia e cultura, hemocultura e
114
hemograma, alm de checar status sorolgico para HIV e gasometria arterial. O trata-
mento pode ser especco para o agente etiolgico eventualmente identicado. No
h indicao de antecipao do parto, que pode agravar a condio clnica materna.
Devem ser evitadas quinolonas, claritromicina, tetraciclinas e o estolato de eri-
tromicina, por evidncias insucientes sobre segurana na gestao.
115
TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial re-
levncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre
os agravos anatmicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congnita, podem ser
descritos restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou mani-
festaes clnicas e sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidroce-
falia, calcicaes cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e
retardo mental.
Diagnstico
A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com
sintomas bastante inespeccos. Mesmo na ausncia de sintomatologia, o diagns-
tico da infeco aguda pelo Toxoplasma gondii na gravidez se reveste de importncia,
tendo como objetivo principal a preveno da toxoplasmose congnita e suas seque-
las. Embora no exista consenso sobre o real benefcio do rastreamento universal para
toxoplasmose na gravidez, o Ministrio da Sade recomenda a realizao da triagem
sorolgica, principalmente em lugares onde a prevalncia elevada.
O objetivo principal do rastreamento a identicao de gestantes suscetveis
para seguimento posterior. O seguimento visa preveno da infeco aguda por
meio de medidas de preveno primria (quadro 1) e a deteco precoce visando
prevenir a transmisso fetal e tambm proporcionar o tratamento caso haja contami-
nao intratero.
Recomenda-se a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e
IgM na primeira consulta de pr-natal, uma vez que o diagnstico eminentemente
laboratorial (sendo que para a IgM deve ser usado um mtodo enzimtico de captura
com boa sensibilidade e especicidade).
Na presena de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a
gestante imune. Embora exista a possibilidade da gestante se contaminar com genti-
pos diferentes da primo-infeco, o risco para o feto ocorre na quase totalidade das
vezes quando a me adquire a infeco durante a gestao, pelo menos nas gestantes
com imunidade normal. Existem relatos de que possvel haver transmisso materno-
fetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose prvia gestao, por-
tanto, embora considerando que as gestantes suscetveis sejam o principal foco das
medidas preventivas, todas as gestantes devem ser instrudas sobre os cuidados de
preveno primria.
Formas de preveno
Lavar as mos ao manipular alimentos;
Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;
No ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos
(salame, copa, etc.);
Evitar contato com o solo e terra de jardim; se indispensvel, usar luvas e lavar
bem as mos aps;
116
Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo;
Aps manusear a carne crua, lavar bem as mos, assim como tambm toda a su-
perfcie que entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados;
No consumir leite e seus derivados crus, no pasteurizados, seja de vaca ou
de cabra;
Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso no seja pos-
svel, limp-la e troc-la diariamente, utilizando luvas e pazinha;
Alimentar os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que estes ingi-
ram caa;
Lavar bem as mos aps contato com os animais.
Interpretao dos exames e conduta
Para interpretao dos exames, veja o quadro 12, ao nal do captulo.
Se a gestante suscetvel for proveniente de regio de alta endemicidade, ela
dever ter rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois
ou trs meses, com mtodo enzimtico, para detectar uma possvel infeco aguda
durante a gravidez. Na vigncia de viragem sorolgica, ou seja, aparecimento de an-
ticorpos IgG ou IgM (notadamente IgM), deve-se iniciar imediatamente o uso de es-
piramicina na dose de 1g (3.000.000 UI) de 8 em 8 horas, via oral. Repetir o exame
na mesma amostra de sangue em laboratrio ou kit de referncia padronizado. Caso
o exame tenha de ser repetido em outro laboratrio, o sangue deve ser congelado
para transporte. (Os laboratrios que realizam sorologia para toxoplasmose devem
estar orientados sobre os procedimentos a serem adotados diante da deteco de an-
ticorpos IgM.) Conrmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a
espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI) de 8 em 8 horas, via oral, continuamente
at o nal da gravidez. Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se insti-
tuir o tratamento trplice materno: pirimetamina, 25mg de 12 / 12 horas por via oral;
sulfadiazina, 1.500mg de 12 / 12 horas por via oral; e cido folnico, 10mg/dia, este
imprescindvel para preveno de aplasia medular causada pela pirimetamina.
A espiramicina no atravessa a barreira placentria, tendo efeito de impedir ou re-
tardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o acome-
timento do mesmo. Portanto, no est indicada quando h certeza ou mesmo probabili-
dade muito grande de infeco fetal (como quando a gestante adquire a infeco aps a
30 semana). Nesses casos, est indicado o tratamento trplice, que atua sobre o feto.
Se no primeiro exame solicitado na primeira consulta detecta-se anticorpos
IgM, caso a gestao tenha menos de 16 semanas, deve ser feito imediatamente o
teste de avidez de IgG, na mesma amostra de soro (os laboratrios devem ser instru-
dos para esse procedimento). Na presena de baixa avidez, pode-se estar diante de
uma infeco aguda; a paciente deve ser chamada e o tratamento com espiramicina
deve ser iniciado imediatamente. Na presena de alta avidez, deve-se considerar como
diagnstico de infeco antiga, no havendo necessidade de tratamento nem de tes-
tes adicionais. importante sempre prestar ateno para a especicao de validade
dos kits, para o bom desempenho dos testes. Nos exames realizados aps 16 semanas
de gestao, no h necessidade do teste de avidez, pois mesmo uma avidez alta no
descartaria infeco adquirida durante a gestao, embora possa ser til para ajudar a
117
determinar a poca em que ocorreu. importante lembrar que em algumas pessoas a
avidez dos anticorpos IgG permanece baixa por mais tempo, no sendo a avidez baixa
uma certeza de infeco recente.
Observao: noticar Vigilncia Epidemiolgica os casos de toxoplasmose agu-
da na gestao, conforme diretrizes do Ministrio da Sade para os servios sentinela.
Diagnstico de infeco fetal
Na presena de infeco aguda materna, dever ser investigada a possibilidade
de infeco fetal atravs da pesquisa do Toxoplasma gondii no lquido amnitico. O
melhor exame isolado para esse diagnstico a reao em cadeia da polimerase (PCR)
no lquido amnitico, que pode ser feita a partir da 18 semana de gestao. A PCR
comum pode ter muitos falsos positivos e falsos negativos, sendo indicada atualmente
apenas a PCR em tempo real.
Embora o exame ecogrco s diagnostique as complicaes da toxoplasmose
fetal, lideradas por hidrocefalia, calcicaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de eco-
textura heptica e esplnica, est indicada a ecograa mensal nos casos de infeco
aguda da gestante, pois a presena de sinais anormais pode determinar a mudana do
tratamento, da espiramicina para o tratamento trplice.
Conduta com o recm-nascido
Todo recm-nascido cuja me teve diagnstico de certeza ou suspeita de toxo-
plasmose adquirida na gestao deve ser submetido investigao completa para
o diagnstico da toxoplasmose congnita, incluindo exame clnico e neurolgico,
exame oftalmolgico completo com fundoscopia, exame de imagem cerebral (eco-
graa ou tomograa computadorizada), exames hematolgicos e de funo hep-tica.
O lactente deve ser acompanhado e o tratamento iniciado a critrio do pediatra as-
sistente.
ROTEIRO PARA RASTREAMENTO PR-NATAL DA TOXOPLASMOSE, quando indicado (regies
de alta endemicidade)
Para o rastreamento, deve-se utilizar mtodo de captura para pesquisa da IgM
(evita os falsos positivos). Este roteiro no prev realizao de rotina da amniocentese
com PCR do lquido amnitico para ns de diagnstico da infeco fetal. Atualmente
somente indicada a PCR em tempo real, pois outros mtodos no possuem sensibi-
lidade e especicidade adequadas. Se na regio houver possibilidade desse exame, a
indicao realizar a amniocentese quatro semanas aps a infeco materna e no
antes de 18 semanas de gestao.
Na toxoplasmose adquirida aps a 30 semana da gestao, o risco de infeco
fetal alto o suciente para dispensar procedimentos de diagnstico fetal e indicar o incio
imediato do tratamento em esquema trplice (pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico).
A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado, as-
sim como de seu resultado, como mostrado no quadro 12.
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119
Malria
Descrio
A malria uma doena infecciosa febril aguda no contagiosa, cujos agentes
etiolgicos so protozorios do gnero Plasmodium, e transmitida ao homem pela
picada da fmea infectada de mosquitos do gnero Anopheles. Atualmente, reveste-se
de importncia epidemiolgica pela sua elevada incidncia na Regio Amaznica e
pela potencial gravidade clnica. Essa doena causa considerveis perdas sociais e eco-
nmicas nas populaes sob risco, principalmente aquelas que vivem em condies
precrias de habitao e saneamento.
Quatro espcies parasitam o homem, sendo que trs delas so transmitidas no
Brasil: Plasmodium falciparum, o mais associado mortalidade, causa cerca de 20% dos
casos; o Plasmodium vivax, que produz cerca de 80% dos casos; e o Plasmudium mala-
riae, com menos de 1% dos casos noticados. A quarta espcie, o Plasmodium. ovale,
ocorre apenas em regies restritas do continente Africano.
Transmisso
A infeco transmitida ao individuo suscetvel por meio da picada de uma
fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium, sendo o Anopheles darlingi
o principal vetor no territrio nacional. A infeco tambm possvel por intermdio
de sangue contaminado mediante transfuso, pelo uso de seringas compartilhadas e
pela transmisso transplacentria e perinatal.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterstico de febre precedida de calafrios e acompanha-
da de cefaleia seguida de sudorese (paroxismo malrico), evento que dura de duas a
seis horas, seguido de um perodo assintomtico, e que se repete a cada 4872 horas
segundo a espcie causadora (36 a 48 horas para o P. falciparum, 48 horas para o P.
vivax e 72 horas para o P. malariae).
Malria e gravidez
A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da ma-
lria (ver quadro 13) especialmente a anemia grave da malria (Hb <7g/dL). Embora
seja comum armar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em
reas de transmisso instvel como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em
qualquer paridade.
Ainda que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum,
os efeitos nocivos sobre a gestao so comuns tambm infeco por P. vivax. Entre
estes efeitos, existe a ameaa evoluo da gestao que pode levar ao aborto ou ao
parto prematuro, conforme a idade gestacional e o momento da infeco.
No feto ocorre com maior frequncia o sofrimento fetal, um problema pouco
diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito; no raramente ocorre a na-
timortalidade.
120
No recm-nascido, o baixo peso ao nascer consequncia da diminuio do
perodo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade, habitantes ou
procedentes de reas de transmisso mais instvel, enquanto que o crescimento in-
trauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior esta-
bilidade de transmisso. A infeco congnita pouco suspeitada e, portanto, pouco
diagnosticada, mas deveria ser investigada em bebs de gestantes que tiveram mal-
ria durante a gravidez ou quando, no dia do parto, evidenciada parasitemia no san-
gue perifrico materno, no sangue do cordo ou no sangue placentrio.
Quadro 13. Acometimento da Malria segundo os critrios da OMS
MALRIA GRAVE
1. MALRIA CEREBRAL Parasitemia + Coma
2. ANEMIA Grave
- Hb g/dL <7
- Htc% <20
3. INSUFICINCIA RENAL AGUDA Diurese <400ml/dia ou <5ml/kg/dia
- Creatinina mg/dL >3,0
4. EDEMA PULMONAR
5. HIPOGLICEMIA Grave
- Glicose mg/dL <40
6. CHOQUE PAS <70mmHg
7. CIVD Sangramento espontneo no vaginal
Outras Manifestaes
A. HIPERPARASITEMIA eritrcitos infectados >10000
B. COMPROMISSO HEPTICO
- Bilirrubina Total mg/dL >3,0
- AST/TGO UI/l >144
- ALT/TGP UI/l >150
C. DISFUNO METABLICA
- Acidose mmol/L <15
- Acidose lctica mg/dL >45
Diagnstico
A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil est na Amaznia
Legal, que compreende os estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso,
Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. As populaes desses estados esto em risco per-
manente de adquirir a infeco em qualquer fase de sua vida. Assim, toda mulher em
idade frtil ao engravidar est suscetvel doena e a seus efeitos nocivos sobre o binmio
me-concepto. Portanto, necessrio que seja facilitado o acesso ao diagnstico e ao
121
tratamento precoce quando existe a suspeita clnica ou epidemiolgica da infeco. A
lmina de malria (exame da gota espessa) deve fazer parte dos exames de rotina do
controle pr-natal em reas endmicas (busca ativa de casos) e deve tambm ser solici-
tada em gestantes com quadro febril agudo, inclusive naquelas gestantes com quadro
clnico sugestivo de infeco urinria, uma vez que as duas doenas podem apresentar
quadros clnicos similares (deteco passiva de casos).
Diagnstico laboratorial
O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela visualizao
do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico da gestante, pelos
mtodos diagnsticos especicados a seguir:
Gota espessa o mtodo adotado ocialmente no Brasil para o diagnstico da
malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua sendo
um mtodo simples, ecaz, de baixo custo e de fcil realizao. Sua tcnica baseia-
se na visualizao do parasito por meio de microscopia ptica, aps colorao com
corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especca dos
parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e dos estgios de desenvolvimento
encontrados no sangue perifrico. A determinao da densidade parasitria, til para
a avaliao prognstica, deve ser realizada em toda gestante com malria, especial-
mente nas portadoras de P. falciparum.
Esfregao delgado Estima-se que a gota espessa seja 30 vezes mais eciente que o
esfregao delgado na deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa sensibili-
dade diagnstica, o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade
e segurana, a diferenciao especca dos parasitos, a partir da anlise da sua morfo-
logia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado.
Importncia da gota espessa nas consultas de pr-natal
A Secretaria de Vigilncia em Sade, visando proteo da gestante e do concepto
aos efeitos deletrios da malria, recomenda a realizao do exame da gota espessa em
todas as consultas de pr-natal nos estados da Amaznia Legal, como segue:
a) Orientar a gestante quanto aos efeitos da malria durante a gravidez, enfati-
zando a importncia de procurar atendimento rpido, quando necessrio;
b) Realizar exame da gota espessa nas gestantes, em todas as suas consultas de pr-
natal, nos municpios prioritrios da Amaznia Legal, onde a malria endmica;
c) Registrar na cha do Sivep-Malria todos os exames realizados, ressaltando a
importncia de preencher o campo gravidez;
d) Entregar o resultado do exame no mesmo dia e iniciar o tratamento pronta-
mente em caso de lmina positiva; e
e) Assegurar a adeso ao tratamento indicado no Manual de Teraputica da
Malria do Ministrio da Sade.
Critrios para a realizao da Lmina de Vericao de Cura (LVC) em gestantes
com malria
Classica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e/ou esfregao),
realizado durante e aps tratamento recente, em gestantes previamente diagnostica-
das com malria.
122
Na gestante, a realizao dos controles peridicos pela LVC feita durante os
primeiros 40 dias (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) aps o incio do tratamento e deve
constituir-se em conduta regular na ateno a todas as gestantes com malria.
Assim, a LVC na gestante dever ser realizada da seguinte forma:
a) Nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, e 40 aps o incio do tratamento da gestante com malria
por Plasmodium falciparum;
b) Nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento da gestante com
malria por Plasmodium vivax.
Em caso de lmina positiva aps os limites mximos acima especicados, a
gestante dever ser classicada como caso novo de malria. A classicao de caso
novo tambm cabe quando o indivduo infectado por um parasito e aps anlise da
LVC ocorre a identicao de outra espcie parasitria. Ser necessrio elaborar nova
cha de noticao. Em todos os casos, o tratamento dever ser iniciado o mais
precocemente possvel.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifoide, febre amarela,
leptospirose, hepatite infecciosa, calazar, doena de Chagas aguda e outros processos
febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras
doen as infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral
ou bacteriana. No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confun-
dem com a malria so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septi-
cmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em
geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Seguimento
Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, consideran-
do-se a idade gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico (ver ta-
bela de tratamento). Quando a densidade parasitria for alta (> +++, o que cor res pon-
de a mais de 20 parasitos/ campo microscpico ou mais de 10 mil parasitos/mm de
sangue), e for evidenciada a presena de esquizontes no sangue perifrico materno ou
na presena de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doena, como ictercia
ou sangramentos, deve considerar-se a necessidade de tratamento intra-hospitalar.
Assim mesmo, contraes uterinas, sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos
movimentos fetais, entre outros, indicam avaliao obsttrica imediata.
Gestantes que apresentaram infeco por P. vivax podem sofrer recadas ao
longo da gestao, e importante esclarecer que, em cada episdio malrico, aumen-
ta o risco de perda fetal, alm de intensicar a anemia siolgica da gestao. Nesses
casos, necessrio que a gestante seja submetida deteco ativa pelo menos a cada
ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de
mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a m de realizar
exame da gota espessa para deteco oportuna de caso. Infeces por P. falciparum
tambm podem sofrer recrudescncias, embora as recorrncias parasitrias sejam me-
nos frequentes que para o P. vivax.
No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante
o perodo gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo
para malria, deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do
sangue perifrico do recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade
123
de transmisso vertical e estar alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia,
entre outros sintomas de malria, que o recm-nascido possa vir a apresentar.
Quadro 14. Tratamento para os diferentes tipos de malria
Tipo de malria 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre
P. vivax Cloroquina (VO) 25mg/dose total
D0 - 10mg/kg
D1 - 7,5mg/kg
D2 - 7,5mg/kg
NO USAR PRIMAQUINA EM NENHUM MOMENTO DURANTE A
GESTAO E AMAMENTAO POR AT 6 MESES.
P. vivax resistente a cloro-
quina
Esquema alternativo
Quinina (VO) 30mg do sal/kg/dia du-
rante 7 dias (a dose diria de quinina
deve ser fracionada em 3 tomadas de
8/8 horas).
COARTEM s doses reco-
mendadas para adulto:
>35kg. OU >14 anos (= 4
comps. de 12 em 12 horas
durante 3 dias).
Quimioprolaxia
para P. vivax
Cloroquina (VO) 5mg/kg/semana (300mg dose mxima) durante 3
meses. (a continuao da quimioprolaxia aps este perodo pode ser
necessria em alguns casos).
P. falciparum + Quinina (VO) 30mg/kg/dia em trs
tomadas com intervalo de 8 horas du-
rante 3 dias, associado a:
Clindamicina (EV ou VO) 20mg/kg/dia
em duas tomadas com intervalo de 12
horas durante 5 dias.
COARTEM s doses reco-
mendadas para adulto (4
comps. de 12 em 12 horas
durante 3 dias).
P. falciparum ++ Quinina (VO) 30mg/kg/dia em trs tomadas com intervalo de 8 horas
durante 3 dias, associado a:
Clindamicina (EV ou VO) 20mg/kg/dia em duas tomadas com intervalo
de 12 horas durante 5 dias.
P. falciparum +++
P. falciparum c/esquizon-
tes
P. falciparum grave **
Quinina endovenosa (adultos): 20mg
de dicloridrato de quinina (sal) por kg de
peso (dose de ataque), diludos em 10ml
de SG5%/kg, por infuso EV em 4 horas
(mximo de 500ml de SG5%); 12 horas
depois, administrar quinina 10mg/kg,
em 2 horas, diludos da mesma forma.
Repetir essa dose a cada 12 horas at
que a gestante possa deglutir e iniciar
quinina oral 10mg/kg de 8 em 8 horas
at completar 7 dias.
Associar clindamicina na dose de 20mg/
kg de peso, divididas em duas doses (12
em 12h.) diludo em soluo glicosada a
5% ou 10% (1,5ml/Kg de peso) infundida
gota a gota em 1 hora, durante 7 dias.
Artesunato: 2,4mg/kg hora
0 e hora 6; continuar com
1,2mg/kg 12/12 horas por
mais 4 doses.
Meoquina (VO) 20mg/kg
dose nica em duas toma-
das com intervalo de 6 ho-
ras.
**Quando o bito materno for iminente e ante a ausncia de Quinina, o balano risco-benefcio pode sugerir o uso de
derivados de Artemisinina durante o primeiro trimestre de gestao associado a Clindamicina.
Convenes: D0 (Dia Zero); D1 (Dia Hum); D2 (Dia Dois); VO (Via Oral); EV (EndoVenoso); SG5% (Soluo Glicosada a 5%);
Observao: Maiores esclarecimentos, consultar o MANUAL DE TERAPUTICA DA MALRIA Ministrio da Sade
(http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21179), e TRATAMENTO DA MALRIA GRAVE E
COMPLICADA Guia de Condutas Prticas/Segunda Edio Organizao Mundial da Sade.
125
HANSENASE
Descrio/denio
A hansenase uma doena infecciosa, crnica, que acomete principalmente a
pele e nervos perifricos. O alto potencial incapacitante da hansenase est relacionado
penetrao do Mycobacterium leprae na clula nervosa e seu alto poder imunognico.
Aspectos etiopatognico, transmisso e inuncia da gestao
O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente e gram-positivo, em forma de
bastonete, que no cresce em meios de cultura articiais. O homem considerado a
nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por meio de uma pessoa
doente (forma multibacilar infectante da doena MB), sem tratamento. A principal
via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada so as vias
areas superiores (mucosa nasal e orofaringe). A hansenase no de transmisso he-
reditria (congnita) e tambm no h evidncias de transmisso nas relaes sexuais.
O perodo de incubao da doena longo, em mdia de dois a cinco anos. Estima-se
que 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae e sabe-se que a suscep-
tibilidade ao M. leprae tem inuncia gentica.
Hansenase e gravidez
A gravidez considerada fator de risco para o (1) aparecimento da hansenase
em gestantes infectadas; (2) o agravamento de processos reacionais em gestantes
em tratamento; ou ainda (3) o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres
j submetidas a tratamento. As alteraes hormonais durante a gestao inibem a
imunidade celular e, com isso, as reaes hansnicas mediadas por esse tipo de imu-
nidade (reao tipo I), ao passo que podem piorar casos de reao tipo II. A reverso
da imunodepresso siolgica no ps-parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o
puerprio crticos para a observao dos fenmenos acima.
Manifestaes clnicas
Os principais sinais e sintomas da hansenase so:
Manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou avermelhadas, com
perda de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e cimbras
que evoluem para dormncia se queima ou machuca sem perceber);
Ppulas, inltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas;
Diminuio ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas.
Outros sintomas e sinais que tm sido tambm observados, porm menos fre-
quentes (em cerca de 30% dos casos novos diagnosticados):
Dor e/ou espessamento de nervos perifricos;
126
Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, princi-
palmente nos olhos, mos e ps;
Diminuio e/ou perda de fora nos msculos inervados por estes nervos, prin-
cipalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, plpebras;
Edema de mos e ps;
Febre e artralgia;
Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
Ndulos eritematosos dolorosos;
Mal-estar geral;
Ressecamento dos olhos.
Diagnstico
O diagnstico de hansenase essencialmente clnico, por meio do exame der-
matoneurolgico, a m de identicar leses ou reas de pele com alterao de sen-
sibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos sensitivo, motor e/ou au-
tonmico.
O exame dermatolgico consiste na identicao de leses de pele por meio
de inspeo de toda a superfcie corporal da gestante e realizao de pesquisa de
sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas leses e/ou reas suspeitas para vericar
qualquer alterao.
No exame neurolgico a anamnese dirigida deve investigar queixas parestsicas,
inspeo e palpao de nervos, teste da sensibilidade e teste de fora muscular. Vrios
materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade
ao calor, usar tubo com gua quente e outro com gua fria ou algodo seco e molhado
em ter ou lcool; para avaliar a sensibilidade dor, utilizar a cabea e a ponta de um
alnete; e para a sensibilidade ao tato, utilizar um chumao de algodo. O uso de mono-
lamentos de nylon ou estesimetro, se disponveis, est indicado para mapear as reas
anestsicas nas extremidades e olhos. fundamental registrar em pronturio todo o exa-
me dermatolgico, ou seja, todas as leses e alteraes de sensibilidade encontradas. Os
principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so:
- Face Trigmeo e Facial: podem apresentar alteraes na face, olhos e nariz.
- Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem apresentar alteraes nas mos.
- Pernas Fibular e Tibial: podem apresentar alteraes nos ps.

A avaliao do grau de incapacidade da pessoa acometida por hansenase
deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnstico e na alta, e tambm
a cada seis meses no tratamento da forma MB.
127
Esse procedimento permite conhecer se o diagnstico precoce ou tardio
(percentual de casos novos com deformidades), alm de subsidiar o planejamento de
aes de preveno de incapacidades.
O diagnstico diferencial com outras doenas dermatolgicas ou neurolgicas
que apresentam sinais e sintomas semelhantes deve sempre ser considerado, especial-
mente quando houver dvidas em relao aos ditos sinais cardinais da hansenase,
como a alterao da sensibilidade supercial cutnea e /ou espessamento de nervo.
Classicao operacional do caso de hansenase
Para ns de tratamento a doena classicada em:
Hansenase Paucibacilar (PB) baixa carga de bacilos e no contagiosa, com
manifestao clnica de at cinco leses cutneas e;
Hansenase Multibacilar (MB) alta carga de bacilos e, portanto contagiosa,
com manifestao clnica de mais de cinco leses e at comprometimento sistmico.
A baciloscopia positiva classica o caso como MB, independentemente do
nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de
hansenase.
Tratamento
A poliquimioterapia (PQT/OMS) bastante ecaz para o tratamento da
hansenase. A Unidade Bsica de Sade deve realizar o tratamento para hansenase
como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com
a classicao operacional.
Cuidados do tratamento da hansenase na gestao
Embora os medicamentos especcos para o tratamento da hansenase estejam
referidos na categoria C de risco para a gestao, as normas do Programa Nacional de
Controle da Hansenase preconizam o tratamento e a amamentao, por entender que os
benefcios superam os riscos. Entretanto, recomenda-se muita ateno na observao
dos efeitos adversos para a me e o concepto, bem como possveis excees para ca-
sos de gravidez de risco, em uso de outras medicaes em casos paucibacilares. Os
casos multibacilares devem ser tratados sempre.
O tratamento da hansenase ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas
teraputicos padronizados:
128
Quadro 15. Tratamento da forma Paucibacilar: seis cartelas
Adulto
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com
administrao supervisionada.
Dose bem tolerada, efeitos adversos mais tardios, sendo excretada no leite.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada.
Bem tolerada, efeitos adversos ocorrem no incio do tratamento, sendo os principais e mais
comuns alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, meta-hemoglobinemia, anemia
normoctica) e, mais grave, a sndrome de hipersensibilidade. excretada no leite.
Alta por cura: ao nal de 6 doses em 6 ou at 9 meses.
Quadro 16. Tratamento da forma Multibacilar: 12 cartelas
Adulto
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com adminis-
trao supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300mg (trs cpsulas de 100mg) com adminis-
trao supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada.
Atravessa a barreira placentria e pode pigmentar a pele do beb e o leite, com reverso
aps suspenso da droga.
Alta por cura: ao nal de 12 doses em 12 ou at 18 meses.
Seguimento de casos
As gestantes devem ser agendadas de rotina a cada 28 dias para receberem,
alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e nova
cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domiclio. A orien-
tao sobre a vinda dos contatos para exame fundamental.
As tcnicas de autocuidado devero fazer parte da rotina de atendimento s
gestantes e suas famlias. Revisar mensalmente a realizao destas tcnicas para evitar
a piora das consequncias da leso neurolgica. Pessoas com hansenase que apre-
sentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e en-
docrinopatias ou outras que as classicam como gestao de alto risco) devero ser
encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esque-
ma teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a
avaliao em unidades de sade de mdia e alta complexidade.
As gestantes devero ser orientadas para retorno imediato unidade de sade
no caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos ner-
vos perifricos, ou piora de dcit sensitivo ou motor.
129
Estados reacionais
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so manifestaes agudas oca-
sionadas por alteraes do sistema imunolgico da pessoa atingida pela hansenase,
os quais se exteriorizam por meio de manifestaes inamatrias agudas e subagu-
das, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto
nos casos PB como nos MB. Podem ser:
I - Reao Tipo um ou Reao Reversa (RR) que se caracteriza por:
Inltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas;
Surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas);
Comprometimento de nervos perifricos (neurite), com ou sem leses cut-
neas agudas.
II - Reao Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se por:
Apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre;
Dores articulares e mal-estar generalizado;
Irite ou iridociclite;
Orquiepididimite;
Edema de mos e ps (reacionais);
Glomerulonefrite.
Alm da gravidez, outros eventos como transtornos hormonais, infeces con-
comitantes e at situaes de estresse so considerados fatores desencadeadores das
reaes na hansenase.
O comprometimento de nervos perifricos (neurite) uma ocorrncia conside-
rada situao de urgncia e requer atendimento nas primeiras 24 horas. Nas situa es
em que h diculdade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos de-
vero ser aplicados at a avaliao:
1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; e
2. Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia, devendo ser tomadas as seguintes
precaues para a sua utilizao: registrar o peso, a presso arterial, a taxa de glicose
e fazer tratamento para estrongiloidase. A corticoterapia prolongada para esse casos
implica acompanhamento especial da gestante.
A outra indicao teraputica para os casos reacionais (reao tipo II) a tali-
domida, droga teratognica contraindicada nas mulheres em idade frtil e em
gestantes. A sua utilizao deve ser de acordo com a legislao vigente, seguindo
os procedimentos da Anvisa. Aps o parto, caso seja indicado seu uso, as mulheres
devero ser submetidas a dois mtodos anticonceptivos e monitoradas de forma rigo-
rosa (Lei n 10.651 de 16 de abril de 2003).
130
Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica da hansenase no Brasil utiliza o sistema passivo de
noticao dos casos conrmados. A investigao epidemiolgica tem por nalidade
a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares, com especial ateno na in-
vestigao dos contatos de menores de 15 anos, j que esta situao de adoecimento
mostra que h transmisso recente e ativa que deve ser controlada.
Para ns operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco
anos.
Aps a avaliao, se o contato for considerado indene (no doente), avaliar a
cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendao (PNCH/PNI/MS) para administrao
de uma dose de reforo.
131
TUBERCULOSE
O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes conrma o mesmo
bom prognstico que o realizado em mulheres no grvidas. Em mulheres com tuber-
culose inativa, a prolaxia com isoniazida, em geral, garante uma evoluo estvel na
gestao e no ps-parto.
Entretanto, estudos indicam maior ocorrncia de aborto, complicaes gesta-
cionais (pr-eclmpsia) e trabalho de parto difcil.
Diagnstico
No diagnstico, recomenda-se a prova cutnea de tuberculina. Se positiva, a
radiograa torcica pode ser indicada com a devida proteo abdominal. Como diag-
nstico denitivo, recorre-se prova do escarro (baciloscopia).
Conduta
A conduta teraputica mais utilizada a associao de:
Isoniazida (INH) 300mg/dia 9 meses;
Rifampicina 600mg/dia 9 meses;
A piridoxina deve ser acrescentada, em razo das necessidades crescentes na
gestao. Em caso de suspeita de resistncia medicamentosa, o etambutol (15
a 25mg/kg/dia) deve ser adicionado.
133
RUBOLA
O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionrios, no-
tadamente no incio da embriognese, causando a viremia materna que pode acarretar
aborto, natimortalidade e infeco da placenta e ocasionando infeco embrionria
persistente que pode causar a sndrome da rubola congnita (glaucoma, catarata
congnita, cardiopatia congnita, surdez central ou coclear, cegueira, microftal mia
e retardo mental). Entretanto, existe a possibilidade tanto de acometimento isolado
de rgos (no congurando a sndrome completa) como de sndrome de rubola
congnita ampliada (entre outras alteraes, miocardite, hepatite, prpura, alteraes
sseas, retardo de crescimento intrauterino e bito). No quadro a seguir esto repre-
sentados os percentuais mdios das complicaes estruturais graves da rubola con-
gnita de acordo com o perodo gestacional em que ocorreu a infeco primria ma-
terna.
Quadro 17. Acometimento fetal de acordo com ms de infeco materna
Infeco Materna
(ms):
Percentuais Mdios de Acometimento Fetal Grave
1 1090%
2 1233%
3 16-24%
4 78%
5 <1%
Diagnstico Clnico
Nas gestantes que exibem manifestaes clnicas, essas so lideradas por exan-
tema maculopapular, que surge entre duas e trs semanas aps o contgio, durando
at 5 dias. Nesse perodo, pode haver febrcula e adenomegalia, principalmente na
regio cervical. Artralgias esto presentes em 30% 40% dos casos. O perodo pro-
drmico marcado pela presena de mal-estar, febrcula, cefaleia e ardor conjuntival
(ocorrncia maior em adultos). Deve-se lembrar que uma semana antes da fase exan-
temtica o vrus j est sendo eliminado na orofaringe.
Laboratorial
A dosagem da IgM antivrus da rubola, aferida pelo mtodo Elisa, conrma o
diagnstico da fase aguda da rubola. Caso a coleta do sangue tenha ocorrido at 4
dias aps o incio do exantema com resultado laboratorial no reagente para o anti-
corpo IgM, uma segunda coleta deve ser realizada entre 20 a 30 dias aps a data da
primeira coleta. A IgM passa a ser detectvel por tempo varivel no soro materno, mas
seu pico em torno da 2 semana aps o exantema.
Na segunda coleta de sangue os ttulos de IgG serviro para encerrar adequada-
mente o caso. Para a conrmao do caso de rubola, os ttulos de IgG devero ser
134
ava liados e apenas quando ocorrer a soroconverso do mesmo, em amostras pareadas,
que a rubola ser conrmada.
Conduta
Caso existam dvidas em relao imunidade da rubola na gestante e a
mesma no apresente caderneta de vacinao conrmando o recebimento da vacina
(trplice viral ou dupla viral) ou exames sorolgicos anteriores com a informao da
presena de IgG para rubola, solicitar nova dosagem de IgG, avaliando o resultado
como segue:
Gestante IgG (+)
A gestante com IgG antivrus da rubola positivo signica contato prvio com
esse vrus. Nessa situao, o risco de transmisso vertical mnimo.
Gestante IgG (-)
A gestante com IgG antivrus da rubola no reagente ou negativo indica que
ela suscetvel, ou seja, no entrou em contato com o vrus da rubola. Portanto a
mesma dever ser vacinada contra a rubola (trplice ou dupla viral) logo aps o parto,
preferencialmente ainda na maternidade.
135
CITOMEGALOVIROSE
Introduo
O citomegalovrus (CMV) pertence famlia dos herpes vrus e acomete hu-
manos em todas as populaes. As fontes humanas de disseminao do vrus so
inmeras, incluindo secrees respiratrias, sangue, urina, secreo do colo uterino,
esperma e leite materno. Portanto, a infeco pode ser adquirida por meio de conta-
tos prximos com pessoas que estejam excretando vrus (principalmente crianas),
por meio de contatos sexuais, transfuses de sangue e transplante de rgos. Assim
como na infeco por outros vrus herpes, inicialmente ocorre a infeco primria do
indivduo exposto. Aps a infeco primria, h excreo viral que pode perdurar por
semanas a anos. Esta infeco torna-se latente e, em determinados perodos da vida,
ela pode recorrer, seja por reativao da infeco latente ou por reinfeco por cepas
virais diferentes. Na recorrncia da infeco pelo CMV, h excreo viral intermitente
pela urina, pelo trato genital, pela saliva e pelo leite materno. Raramente h mani-
festao de sintomas quando da infeco primria ou recorrente. A maioria das cri-
anas e adultos infectados assintomtica ou apresenta poucos sintomas (semelhan-
tes queles identicados em qualquer doena febril aguda).
Praticamente todas as pessoas sero infectadas em algum momento de sua
vida, porm, a idade em que ocorre a primeira infeco pelo CMV varia em diferentes
regies. No Brasil, entre 90 e 95% das mulheres em idade frtil j sofreram a infeco
primria por esse vrus.
Transmisso vertical
O citomegalovrus pode ser transmitido da me para o lho em diferentes mo-
mentos:
1- durante a vida fetal (por meio da disseminao sangunea do vrus);
2- no momento do parto (por meio do contato do recm-nascido com sangue
e secrees genitais maternas);
3- durante o aleitamento materno (o vrus encontrado no leite materno de
praticamente todas as mulheres que foram infectadas por esse vrus em algum mo-
mento de sua vida).
Tanto mulheres que adquiriram a infeco primria durante a gestao quanto
aquelas que tiveram a infeco primria anteriormente gestao podem transmitir,
uma vez que a infeco pode recorrer durante a gestao devido reinfeco gesta-
cional com novas cepas virais ou reativao de vrus latente.
Denomina-se infeco congnita por CMV quando a transmisso da me para
o lho ocorre durante a gestao. O risco de transmisso da infeco fetal quando
resulta da infeco materna primria de 40 a 50%, sendo de 0.5 a 2% quando resulta
da infeco secundria (recorrente).
136
Classica-se como infeco perinatal por CMV aquela que ocorre durante o
parto ou o aleitamento. A infeco perinatal por CMV no possui relevncia clnica, no
trazendo nenhuma consequncia para o recm-nascido a termo e em boas condies,
apesar de acometer at 50% dos mesmos. No h indicao de suspenso de aleita-
mento materno devido soropositividade materna para o CMV.
Infeco congnita por CMV
A infeco congnita por CMV a infeco congnita mais comum que se conhece.
Estima-se que ocorra em aproximadamente 1% de todos os recm-nascidos brasilei-
ros. Diferentemente da infeco perinatal, a infeco congnita pelo CMV pode trazer
prejuzos para parte dos recm-nascidos acometidos.
A grande maioria (80 a 90%) dos recm-nascidos infectados no apresenta nen-
hum sinal de infeco por esse vrus perceptvel ao nascimento. Entre 5 e 10% dos RNs
manifesta sinais tpicos, com envolvimento de mltiplos rgos: hepatoesplenomeg-
alia, microcefalia, calcicaes intracranianas, hidropsia, ictercia colesttica, convul-
ses, petquias e prpura, que podem ser identicados ainda intratero por meio da
ultrassonograa. Nessas crianas, comum o aparecimento de sequelas tardias que
incluem retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, crises convulsivas e decin-
cia auditiva. Apesar da grande maioria das infeces congnitas serem assintomticas
ao nascimento, entre 10 e 15% das crianas pode desenvolver sequelas que incluem
decincia auditiva e alteraes neurolgicas. Em grande parte das crianas as seque-
las so progressivas e tornam-se perceptveis ao longo da infncia (geralmente nos
primeiros 2 anos).
Diagnstico
Considerando-se que ocorre passagem transplacentria de anticorpos mater-
nos contra o CMV de classe IgG e que o desempenho dos testes de deteco de IgM
anti-CMV no recm-nascido aqum do desejvel, o diagnstico da infeco congni-
ta pelo CMV s possvel quando o vrus detectado na urina ou em outra amostra
clnica (saliva, lquido cfalorraquidiano, lquido asctico) durante as 3 primeiras sema-
nas de vida. O isolamento do vrus feito por meio da cultura in vitro em broblas-
tos humanos. Tambm pode ser documentada a presena do DNA viral por meio da
reao da polimerase em cadeia (PCR). Essa possui concordncia com a cultura viral e
pode ser usada como indicativa da presena do vrus. A deteco viral alm de 3 sema-
nas de idade no permite diferenciar se a infeco foi congnita ou perinatal.
Conduta
O tratamento da criana infectada e portadora de doena acometendo o siste-
ma nervoso central ou colocando em risco a sobrevivncia tem sido feito por meio do
uso do antiviral ganciclovir pela via endovenosa durante seis semanas. Apesar das evi-
dncias serem escassas, essa teraputica pode beneciar a criana ao reduzir a chance
de progresso da perda auditiva. Novas opes teraputicas esto sendo pesquisadas.
No h, at o momento, indicao para tratamento de crianas assintomticas.
muito importante que seja realizado o acompanhamento auditivo de crianas
portadoras de infeco congnita por CMV para que se diagnostique precocemente a
perda auditiva e se proponha interveno.
137
Diagnstico materno e triagem pr-natal
A grande maioria das gestantes so assintomticas durante a primo-infeco
pelo CMV e praticamente todas so assintomticas durante a recorrncia da infeco. A
demonstrao de soroconverso em amostras sricas colhidas em momentos distintos
(intervalo >4 semanas) nas quais a primeira seja negativa para a deteco de anticorpos
IgG anti-CMV e a segunda seja positiva a maneira mais segura de documentao da
infeco primria gestacional pelo CMV. Apesar da deteco de IgM anti-CMV sugerir a
ocorrncia de infeco recente, esses anticorpos podem persistir at seis meses, poden-
do signicar infeco recente ou que ocorreu semanas ou meses antes da concepo.
Alm disso, anticorpos contra outros vrus herpes podem ter reao cruzada com o CMV
e resultar em reaes falso-positivas. A deteco de elevao de ttulos de IgG e/ou a
deteco de IgM tambm pode ocorrer na presena de infeco recorrente.
De maneira geral, a realizao rotineira de testes sorolgicos para deteco de
anticorpos anti-CMV, sejam eles de classe IgG ou de classe IgM, durante o pr-natal
no est indicada na populao brasileira por no trazer benefcios potenciais, como
se justica a seguir:
Em aproximadamente 9095% das gestantes sero detectados anticorpos IgG
anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal,
pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmisso devido infeco se-
cundria gestacional.
A deteco de anticorpos IgG e IgM anti-CMV no dene a ocorrncia de in-
feco primria gestacional ou maior risco de transmisso fetal.
No h, at o momento, nenhuma modalidade de tratamento materno que
previna ou reduza a chance de ocorrncia de doena fetal que tenha sido aprovada
para uso.
Preveno da infeco congnita pelo CMV
Levando-se em considerao que todas as mulheres, independentemente do seu
estado sorolgico e mesmo que j tenham tido a infeco primria, esto sujeitas
adquirir infeco pelo CMV e transmitirem a infeco fetal e tendo-se em vista a
alta incidncia dessa infeco congnita no nosso meio, dever do prossional de
sade esclarecer e orientar todas as gestantes sobre as medidas para preveno.
A gestante deve estar alerta para medidas que reduzem o risco de aquisio de
infeco gestacional por CMV e que tambm so teis para a preveno de infeco
gestacional por outros agentes. Isso conseguido evitando-se exposio s fontes de
infeco.
a) Reforar hbitos de higiene: lavagem das mos aps contato com pessoas,
independentemente de apresentarem ou no a doena. Ateno especial deve ser
dada s crianas, pois frequentemente elas so infectadas pelo CMV e podem excretar
prolongadamente grandes quantidades virais na urina, na saliva e nas fezes. Mesmo
que a criana seja lha da gestante, existe a possibilidade de ela ter se infectado no
138
contato com outra criana. Devem-se tomar cuidados durante a troca de fraldas, beijos
que levem ao contato com saliva etc.
b) Evitar aglomeraes: O contato pessoa a pessoa facilita a contaminao por
meio de secrees.
c) Hbitos sexuais: reduzir o nmero de parceiros sexuais, usar preservativo de
barreira (camisinha feminina ou masculina) durante todas as relaes sexuais.
d) Mesmo que seja com familiares ou lhos menores, no compartilhar objetos
de uso pessoal: seringas, agulhas, talheres, escovas de dente, materiais cortantes ou po-
tencialmente cortantes (ex.: alicates de unha, instrumentos para colocao de piercings
ou tatuagens etc.).
139
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DSTs)
Considerando a existncia de normas especcas do Ministrio da Sade, sero
abordadas apenas as mais relevantes na gravidez. Para mais informaes sobre outras,
como a infeco gonoccica, infeco por clamdia, trichomonase, candidase e hepa-
tite C, poder ser consultado o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmis-
sveis DST, PN-DST/AIDS 4 edio, 2006.
Slis
A slis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica e causada pelo
Treponema pallidum, que pode produzir, as formas adquirida e congnita da doena.
A slis o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por
meio de aes e medidas de programas de sade pblica em virtude da existncia de
testes diagnsticos sensveis, tratamento efetivo e de baixo custo. No entanto, con-
tinua sendo srio problema de sade pblica no Brasil.
Quadro 18. Classicao da slis
Slis adquirida
Recente (menos de um ano de
evoluo)
formas primria, secundria e latente recente
Tardia (com mais de um ano de
evoluo)
formas latente tardia e terciria
Slis congnita
Recente casos diagnosticados at o 2 ano de vida
Tardia casos diagnosticados aps o 2 ano de vida
Manifestaes clnicas
Slis primria
Cancro duro caracteriza-se por ser uma leso erosada ou ulcerada, geralmente
nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento en-
tre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente
aparece nos pequenos lbios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porm
pode passar despercebida.
Slis secundria
Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas aps o desaparecimento es-
pontneo do cancro duro. As manifestaes mais comuns do secundarismo so: roso-
las (exantema), siflides papulosas (ppulas cutneas com localizao nas superfcies
palmo-plantares sugerem fortemente o diagnstico do secundarismo da slis), alop-
cia e condiloma plano (leses ppulo-hipertrcas nas regies de dobras ou de atrito).
140
Slis latente (recente e tardia)
Fase de durao varivel em que no se observam sinais e/ou sintomas. O diag-
nstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos.
Slis tardia
Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais,
do contgio. As manifestaes mais comuns so: tubrculos ou gomas (leses cutneo-
mucosas), comprometimento articular, aneurisma artico, tabes dorsalis e demncia.
Diagnstico
Os testes sorolgicos podem ser no treponmicos, como o VDRL e RPR, que
so quantitativos (expressos em ttulos 1:2, 1:4 etc.) e utilizados para triagem e moni-
toramento da infeco. Os testes treponmicos so aglutinao passiva (TPHA ou
MHA-TP), teste de imunouorescncia indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimtico
(Elisa ou EIE). Estes testes so mais especcos e utilizados para conrmar a infeco
treponmica.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos especcos podem
permanecer detectveis indenidamente pelos mtodos treponmicos, podendo
signicar uma infeco tratada anteriormente, diferentemente dos mtodos no
treponmicos, que tendem negativao aps o tratamento e por isso so utilizados
no seguimento.
Slis na gestao
O quadro clnico, o diagnstico e o tratamento da slis na gestao no dife-
rem do perodo no gestacional.
O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de in-
feco na gestante e do trimestre da gestao. Essas consideraes justicam a neces-
sidade de testagem duas vezes na gestao (primeira consulta e 3 trimestre) e no
momento da internao hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por
aborto). A realizao do teste para slis (VDRL, RPR) no incio do 3 trimestre (28 30
semanas) permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo
necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero.
Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrrio o
recm-nato ser considerado caso de slis congnita.
141
Quadro 19. Esquemas de tratamento da slis
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre
as sries
Controle de cura
(Sorologia)
Slis primria
1 srie Dose total:
2.400.000 Ul
Dose nica
VDRL
mensal
Slis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
1 srie Dose total:
4.800.000 UI
1 semana
VDRL
mensal
Slis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
1 srie Dose total:
7.200.000 UI
1 semana
VDRL
mensal
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no
caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de es-
tearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15 dias para a slis recente e por 30 dias para a
slis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia no apenas pela menor eccia
mas, tambm, porque o feto no deve ser considerado tratado.
A elevao de ttulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para
1:8) em relao ao ltimo exame realizado justica um novo tratamento. Deve-se
vericar se o tratamento do parceiro foi realizado.
A condio de parceiro no tratado caracteriza tratamento materno inadequado
e, por conseguinte, a criana ser considerada caso de slis congnita.
Coinfeco slis/HIV na gestao
As leses de slis primria e secundria podem apresentar-se de maneira atpi-
ca. Gestantes coinfectadas com o HIV podem apresentar discordncia entre a eccia
esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior de-
mora, ou a no ocorrncia, de queda dos ttulos.
Recomendaes adicionais
Para ns operacionais, recomenda-se que casos de slis latente com perodo
de evoluo desconhecido sejam tratados como slis latente tardia.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser
hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.
importante a noticao da slis materna pelo Sinan.
Deve-se considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Os prossionais
de sade devem fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de
sorologia anti-HIV.
Ademais, deve-se orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso
do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); no sendo
142
possvel, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido aps o tratamento, em
todas as relaes sexuais.
Herpes simples vrus (HSV)
uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive
orogenital). A transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou
objetos contaminados. Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser conside-
rado o risco de complicaes obsttricas. A infeco primria materna, no nal da
gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente.
A transmisso fetal transplacentria observada em uma a cada 3.500 gestaes
e o abortamento espontneo s ocorre se a infeco materna se der nos primeiros
meses da gestao. O maior risco de transmisso do vrus ao feto ocorre no momento
da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de in-
feco se a leso for ativa. Mesmo na forma assintomtica, pode haver a transmisso
do vrus por meio do canal de parto.
Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana toda vez que houver leses
herpticas ativas. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige
cuidados hospitalares especializados. O tratamento das leses herpticas, no decorrer
da gestao, deve ser realizado nos casos de primo-infeco.
Diagnstico
Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias,
transformam-se em pequenas lceras, precedidas de sintomas de ardncia, prurido e
dor. O diagnstico basicamente clnico. Nos servios onde houver disponibilidade,
pode ser utilizado o citodiagnstico de Tzanck.
Tratamento
A conduta clnica na primo-infeco indica o uso do Aciclovir 400mg VO de 8/8
horas por 7 a 10 dias. Pode ser considerada a prolaxia periparto por 10 dias, a partir
da 36 semana com 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-infeco na gestao ou se re-
cidivas foram frequentes no perodo gestacional.
Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolon-
gados e mais graves. A dosagem das drogas similar, embora experincias isoladas
sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que haja
resoluo clnica do quadro.
143
Hepatites virais
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes tipos de vrus, sendo os
mais comuns no Brasil o A, B, C e D. Existe, ainda, o vrus E, mais frequente na frica e
na sia, que pode causar doena grave em 25% das gestantes infectadas. Todos pos-
suem ao hepatotrpica, determinando uma infeco sistmica com leso do hepa-
tcito, seguida de reao inamatria, mas com caractersticas imunolgicas prprias
e atributos epidemiolgicos especcos. As hepatites causadas pelo vrus B e C podem
evoluir e causar danos mais graves ao fgado, como cirrose ou hepatocarcinoma. Outra
complicao grave a hepatite fulminante, que pode ser causada por qualquer um
dos agentes virais, levando insucincia heptica aguda e morte.
Entre as hepatites virais, tratar-se- neste Manual especicamente da hepatite B,
por apresentar possibilidade de interveno positiva em relao gestante e ao recm-
nascido (RN). Todas as gestantes devem ser rastreadas para a hepatite B (Figura 1).
Hepatite B
Doena viral, habitualmente transmitida pelas vias sexual ou parenteral, cau-
sada pelo vrus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomtica ou sin-
tomtica. Quando aparecem, os sintomas costumam ser: mal-estar, cefaleia, fe bre
baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia. Raramente na fase crnica, o portador do
VHB apresenta nuseas, vmitos, desconforto no hipocndrio direito e averso por
alguns alimentos.
Transmisso vertical
Considerando a prevalncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterogne-
as no Brasil, a preveno, o diagnstico precoce durante a gestao e o cuidado com
o feto de mes diagnosticadas so prioridades, reduzindo sobremaneira a transmisso
vertical.
O percentual de cronicao no RN infectado pelo VHB por transmisso verti-
cal pode chegar a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma
numa fase precoce da vida, tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal.
Deve-se levar em considerao que o parto normal e o aleitamento materno
no esto contraindicados, desde que as medidas de prolaxia recomendadas pelo
Ministrio da Sade para o recm-nascido sejam adotadas.
A vacina para gestantes, independentemente da faixa etria, est
disponvel nas salas de vacina do SUS.

Triagem laboratorial e conduta no pr-natal
Com o objetivo de conhecer o status sorolgico da me e reduzir o risco de
transmisso vertical, o Ministrio da Sade recomenda a triagem sorolgica durante
144
a gestao. Os exames devem ser realizados na primeira consulta do pr-natal, inde-
pendentemente da idade gestacional, com a garantia de resultados, em no mximo 15
dias, para os devidos encaminhamentos.
Figura 1: Fluxograma de triagem laboratorial da hepatite B e conduta no pr-natal.
145
* O esquema vacinal completo deve ser conrmado com o carto de vacinao.
** A suspeita de infeco inclui os sintomas clnicos mais frequentes e/ou a possibilidade de contato recente com o
VHB. Tal considerao se deve ao fato da presena de janela imunolgica ou cepa mutante.
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a vacina so recomen-
dadas para gestantes:
1. Presumidamente suscetveis (no vacinadas) expostas portadores conhe-
cidos ou potenciais do VHB por agresso sexual, o mais precocemente possvel, no
mximo at duas semanas aps a exposio.
2. Suscetveis com exposio sexual a pessoa com hepatite B aguda.
3. Expostas a material biolgico.
A IGHAHB se encontra nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Espe-
ciais (CRIE). importante a articulao e organizao dos servios para garantia da
disponibilidade do insumo em tempo hbil.

Conduta para o recm-nascido
Em recm-nascido de me com sorologia HBsAg reagente, dever ser adminis-
trada a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B, simultaneamente, de preferncia nas
primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Caso no seja possvel, proceder a
aplicao at o 7 dia de vida.
A vacina e IGHAHB devem ser feitas, na dose de 0,5mL cada, em recm-nascido
de qualquer peso ou idade gestacional, por via intramuscular, no msculo vasto lateral
da coxa, em membros opostos.
146
Aps o esquema vacinal completo na criana (trs doses da vacina - 0, 1 e 6
meses), necessrio conrmar a imunidade ps-vacinal com a realizao da dosagem
do anti-HBs, 30 a 60 dias aps a 3 dose da vacina.
Todo recm-nascido, independentemente do estado sorolgico da me, deve
ser vacinado ao nascer.
147
Infeco pelo HIV
No Brasil, estima-se que 0,4% das gestantes sejam soropositivas para o HIV,
o que se traduz em aproximadamente 12.635 gestantes/parturientes portadoras do
HIV/crianas expostas ao ano.
A maior parte dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre
durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem
intratero, principalmente nas ltimas semanas de gestao, havendo ainda o risco
adicional de transmisso ps-parto por meio do aleitamento materno. O aleitamento
materno apresenta riscos adicionais de transmisso, que se renovam a cada exposio
da criana ao peito, e situa-se entre 7% e 22%.
A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mltiplos fa-
tores. Destacam-se:
a) fatores virais, tais como a carga viral, o gentipo e o fentipo viral;
b) fatores maternos, incluindo estado clnico e imunolgico, presena de DST e
outras coinfeces, estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestao;
c) fatores comportamentais, como uso de drogas e prtica sexual desprotegida;
d) fatores obsttricos, tais como a durao da rotura das membranas amniti-
cas, a via de parto e a presena de hemorragia intraparto;
e) fatores inerentes ao recm-nascido, como prematuridade e baixo peso ao
nascer; e
f ) fatores relacionados ao aleitamento materno.
A carga viral elevada e a rotura prolongada das membranas amniticas so
reconhecidas como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A
carga viral nas secrees crvico-vaginais e no leite materno tem-se mostrado um im-
portante determinante de risco de transmisso intraparto e atravs da amamentao.
A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em
torno de 25,5%. No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica demons-
tram a reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre 1 e 2%, por meio de in-
tervenes preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais combinados (promovendo
a queda da carga viral materna para menos que 1.000 cpias/ml ao nal da gestao); o
parto por cirurgia cesariana eletiva; o uso de quimioprolaxia com o AZT na parturien-
te e no recm-nascido; e a no amamentao.
Diagnstico
Triagem sorolgica e aconselhamento:
148
recomendada a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e ps-
teste e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal, e
a repetio da sorologia para HIV no incio do 3 trimestre, utilizando testes rpidos se
necessrio.
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos,
privados e conveniados do Sistema nico de Sade (SUS) devem seguir a Portaria SVS/
MS n 151, de 14 Outubro de 2009, adotando obrigatoriamente os procedimentos se-
quenciados do Fluxograma Mnimo para Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo
HIV em indivduos com Idade Acima de 18 Meses (ver pgina 147).
A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV no parto, com o uso de testes
rpidos, possibilita a adoo de medidas de prolaxia da transmisso vertical do HIV
durante o trabalho de parto e parto, uma vez que o resultado obtido em menos de
30 minutos. (ver uxograma na pgina 149)
De acordo com a Portaria n 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009, para
denio do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando teste rpido, devem ser reali-
zados dois testes rpidos de forma sequencial.(ver pgina 148)
Caso o teste rpido 1 seja no reagente, a amostra ser considerada Amostra
No Reagente para HIV. Se o teste rpido 1 for reagente, realizar imediatamente o
teste rpido 2 para a denio do diagnstico positivo para HIV. Na ocorrncia de re-
sultado reagente do teste rpido 1 e no reagente no teste rpido 2, ou seja, resultados
discordantes, uma nova amostra dever ser colhida por puno venosa e submetida
ao diagnstico laboratorial.
O diagnstico da infeco pelo HIV deve ser denido e informado purpera antes
da alta hospitalar.
149
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de 2 anos
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Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV
utilizando testes rpidos
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151
Fluxograma de condutas para a reduo da transmisso vertical do HIV aps a
realizao de teste rpido anti-HIV em parturientes/purperas.
Teste reagente
1. Realizar o Teste Rpido 2 para denir o diagnsco.
Caso o Teste Rpido 2 no esteja disponvel, coletar a amostra por puno venosa
e encaminh-la ao laboratrio para denio do diagnsco, garanndo a
entrega do resultado antes da alta hospitalar.
2. Iniciar quimioprolaxia da transmisso vercal do HIV na parturiente e no recm-
nascido.
3. Proceder suspenso da lactao logo aps o parto. Discur com a me a escolha
do mtodo, se mecnico (enfaixamento das mamas) ou farmacolgico. Orientar a
mulher quanto ao preparo da frmula infanl.
4. Nocar a ocorrncia ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica da maternidade, se
houver, ou Vigilncia Epidemiolgica do municpio

Aps a denio do diagnstico positivo de infeco pelo HIV:

5.

Proceder inibio deniva da lactao logo aps o parto, com a ulizao de
cabergolina 0,5mg

2 comprimidos em dose nica. A inibio mecnica da
lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve ser indicada apenas quando a
cabergolina no est disponvel
.
6.

Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e
terapuco, em um servio especializado em HIV/aids.
.
Teste no reagente
Teste Rpido 1
1. No medicar.

2.

Observar a condio clnico
epidemiolgica e, persisndo a
suspeita de infeco, reper
invesgao diagnsca em 30
dias.

152
Histria e exames fsicos iniciais
O Quadro 20 detalha aspectos que devem ser pesquisados na histria inicial,
tais como comorbidades, condies e hbitos de vida, bem como os itens citados aci-
ma. Esses aspectos devem ser abordados pela equipe multidisciplinar de sade, con-
forme as particularidades de cada servio.
Quadro 20. Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV
Necessidades e
informaes para o
manejo
Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Reao emocional ao
diagnstico.
- Avaliar o apoio familiar e social, resguardando condencialidade e
sigilo
Informaes especcas
sobre a infeco pelo HIV.
- Documentao do teste.
- Tempo provvel de soropositividade.
- Situaes de risco para a infeco.
- Presena ou histria de doenas oportunistas relacionadas ao HIV.
- Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior.
- Histria de uso anterior de ARV: tratamento ou.
prolaxia, tempo de uso, adeso, eventos adversos.
prvios, etc.
- Imunizaes.
- Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso vertical
e horizontal, histria natural, signicado da contagem LT-CD4+ , car-
ga viral e TARV.
Abordagem do risco. - Vida sexual.
- Utilizao de preservativos.
- Histria de slis e outras DST.
- Abuso de tabaco, lcool e outras drogas.
- Uso injetvel e/ou inalatrio de drogas recreacionais.
- Interesse em reduzir os danos sade.
Hbitos de vida. - Prosso.
- Rotinas dirias.
- Hbitos nutricionais.
- Atividade fsica.
Histria mdica atual e
passada.
- Histria de doena mental.
- Histria de Tuberculose: PPD, doena e tratamento.
- Dislipidemias, diabete, hipertenso arterial sistmica, doenas
autoimunes,distrbios da tireoide.
- Hospitalizao.
- Uso de prticas complementares e/ou alternativas.
Histria reprodutiva. - Fatores de risco para gestao.
- Histria de infeces ginecolgicas.
- Menarca e ciclos menstruais.
- Uso de contraceptivos.
- Gestaes, partos e interrupes da gravidez.
Histria social. - Rede de apoio social (famlia, amigos, ONG).
- Condies de domiclio.
- Condies de alimentao.
- Emprego.
- Aspectos legais.
Histria familiar. - Doenas cardiovasculares.
- Dislipidemias.
- Diabetes.
continua
153
Como a infeco pelo HIV uma doena de carter sistmico, necessrio,
alm do exame fsico geral, prestar particular ateno aos sinais clnicos sugestivos de
manifestaes da doena. O Quadro 21 lista sistemas que frequentemente expressam
alguma manifestao clnica associada infeco pelo HIV.
Quadro 21. rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no
exame inicial, em pacientes assintomticos
rgos e sistemas: Manifestaes associadas/orientao
Pele. - Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose
cutnea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi.
Cabea e pescoo. - Na orofaringe, pesquisar candidase oral e/ou leucoplasia pilosa.
- Realizar, sempre que possvel, a fundoscopia quando LT-
CD4+ < 200.
Linfonodos. - Pesquisar linfadenopatias.
Abdome. - Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas
palpveis.
Sistema neurolgico. - Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo.
Sistemas vaginal, anal e perianal. - Examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras e leses
sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias.
Avaliao laboratorial inicial
A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnico-obsttrico de
gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a condio geral de sade
da mulher, identicar a presena de comorbidades e outros fatores que possam in-
terferir na evoluo da gravidez ou da infeco pelo HIV, alm de avaliar a situao
imunolgica e virolgica inicial.
O Quadro 22 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem labora-
torial inicial e a frequncia da sua realizao durante o pr-natal.
continuao
154
Quadro 22. Periodicidade de repetio de exames durante a gestao
Exame Inicial Periodicidade Comentrios
Hemograma. Sim Repetir ao redor de 30 semanas.
Tipagem sangunea. Sim
Coombs Indireto. Sim Se o resultado for negativo
repetir em trono da 30 semana e
aps mensalmente
(1)
.
Solicitar em caso de
paciente Rh negativo
e pai Rh positivo ou
desconhecido.
Citopatolgico de colo
do tero (CP).
Sim Repetir e encaminhar para
colposcopia (e, se necessrio,
bipsia) em caso de resultado
alterado (ASCUS ou NIC)
(1)
.
Urina tipo 1 ou exame
sumrio de urina.
Sim Ao redor de 30 semanas.
Urocultura. Sim 30 semanas.
Glicemia de jejum. Sim Aps 20 semanas
(1)
.
Provas de funo
heptica.
Sim Na primeira consulta, com
repetio mensal ou a cada dois
meses.
Em caso de uso de
nevirapina, fazer controle
quinzenal nas primeiras
18 semanas. Depois, o
controle deve ser mensal.
Teste de tolerncia
glicose 75g.
Sim Realizar aps 20 semanas se
glicemia de jejum 85mg/dl.
VDRL. Sim 30 semanas e na admisso para
o parto.
Sorologia para rubola. No
HBsAg. Sim Na primeira consulta. Imunizar em caso de
resultado negativo.
Anti-HCV. Sim Na primeira consulta.
Anti-HAV. Sim Na primeira consulta. Imunizar em caso de
resultado negativo em
gestantes coinfectadas
com HCV.
Sorologia para
citomegalovrus.
Sim Trimestral. Repetio indicada caso
o exame inicial seja
negativo.
Sorologia para
toxoplasmose (IgM, IgG).
Sim Trimestral. Repetio indicada caso
o exame inicial seja
negativo.
Sorologia para chagas. Sim Na primeira consulta. Indicado para reas
endmicas.
Contagem de linfcitos
T-CD4+.
Sim Na primeira consulta, devendo
ser repetido pelo menos entre
4-6 semanas aps incio de TARV
e a partir da 34 semana.
Carga viral (CV).
Sim
Na primeira consulta, devendo
ser repetido aps 4-6 semanas
de incio da TARV e a partir da 34
semana.
Caso a CV seja detectvel,
repetir o exame e reforar a
adeso. A repetio da CV a
partir da 34 semana auxilia
na denio da via de parto.
PPD (Reao de
Mantoux).
Sim Resultado reator forte (> 5
mm): realizar a investigao
de tuberculose ativa. Caso
a reao for negativa,
indicar a prolaxia com
isoniazida associada
piridoxina.
Exame Inicial Periodicidade Comentrios
155
Swab vaginal e anal
para pesquisa de
estreptococo do grupo B
Sim Indicar a partir da 34 semana Se a cultura for positiva,
tratar com penicilina G
cristalina endovenosa
durante o trabalho de parto
Exame especular com
realizao de teste de pH
e teste das aminas (teste
do cheiro ou de Whi)
Sim 3 trimestre e sempre que houver
sintomas e sinais de vaginite
O rastreamento da
vaginose bacteriana pode
ser considerado para as
gestantes com histria
prvia de parto pr-termo
Obs.: ver seo Manejo da gestante em uso de TARV.
Legenda:
ASCUS: sigla em ingls para Clulas escamosas atpicas de signicncia indeterminada.
NIC: sigla em ingls para Neoplasia intraepitelial cervical.

Imunizaes
Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao deve ser considerada quando:
o risco de exposio a determinado patgeno for considerado elevado;
o risco de infeco tanto da me quanto do recm nascido for elevado;
a vacina disponvel no causar sabidamente danos sade da me e do recm
nascido.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes com imu-
nodecincia est condicionada anlise individual de risco-benefcio e no deve ser
realizada em casos de imunodepresso grave. Sempre que possvel, sua administrao
deve ser evitada em indivduos que vivem com o HIV.
As vacinas com vrus vivos no devem ser realizadas durante a gestao. Esto
contraindicadas as vacinas trplice viral (para sarampo, caxumba e rubola) e a vacina
contra a varicela.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pa-
cientes sintomticos ou com imunodecincia grave (contagem de LT-CD4+ infe-
rior a 200 cls./mm
3
), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido
com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e
reduz o risco de complicaes ps-vacinais.
Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a imuniza-
o, fenmeno denominado transativao heterloga, o qual tem durao de aproxi-
madamente 4 semanas. Essa elevao da viremia, mesmo que transitria, pode au-
mentar o risco de transmisso do HIV intratero, sendo mais uma razo para postergar
o incio do esquema vacinal para aps o incio do tratamento antirretroviral.
Alm disso, devido transativao heterloga, a vacinao deve ser evitada no
nal da gestao, j que este o perodo de maior risco de transmisso fetal.
Na gestao, a recomendao na rotina do pr-natal geral realizar a imuniza-
o para o ttano. As imunizaes que podem ser indicadas na gestao de mulheres
soropositivas para o HIV esto especicadas no Quadro 23.
156
Quadro 23. Imunizaes recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV
Imunizao Recomendao
Vacina para pneumococo. Considerada.
Vacina para ttano e difteria (dT). Indicado o reforo caso a ltima dose tenha sido
administrada h mais de 5 anos.
Se a gestante no for vacinada ou o estado vacinal for
desconhecido, indicar trs doses (esquema padro).
Vacina para hepatite B. Recomendada para as gestantes suscetveis (Anti-HBs
negativas), em situao de risco.
A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo
fabricante: momento 0, 1, 2 e 6 ou 12 meses.
Imunoglobulina humana para vrus da
hepatite B (HBIG).
Recomendada para gestantes suscetveis (anti-HBs
negativas), usurias de drogas que compartilham
seringas e agulhas, aquelas que tenham tido contato
sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou
em caso de vtimas de violncia sexual.
Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de exposio.
Vacina para hepatite A. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HAV
negativas) coinfectadas com hepatite B ou C.
Realizar duas doses com intervalo de 6 meses.
Inuenza. Recomendada anualmente para infectados pelo
HIV, antes do periodo da inuenza. Vacina inativada
trivalente, 1 dose anual, pode ser feita na gestao.
Imunoglobulina para vrus da varicela-
zoster (VVZ).
Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-VVZ
negativas), aps exposio em ambiente domstico,
hospitalar ou com vizinhos prximos.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para prolaxia da transmisso
vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Braslia, 2006.
A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco eleva-
do, ela poder ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena, a partir do ter-
ceiro trimestre da gestao, sempre considerando a relao risco-benefcio (Quadro 24).
Quadro 24. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com
13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T- CD4+
e regies de risco
Contagem de
linfcitos T CD4+ em
cls./mm
3
Risco da regio*
Alto Mdio Baixo
350 Oferecer vacinao Oferecer vacinao** No vacinar
200 350 Oferecer vacinao** No vacinar No vacinar
< 200 No vacinar No vacinar No vacinar
Fonte: BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia:
Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002.
* Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) essa denio dinmica e depende no s da dissemina-
o de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as
regies onde j foram conrmados casos autctones de febre amarela silvestre.
** O mdico responsvel dever explicar ao paciente o risco-benefcio da deciso, levando em conta a possibilidade
de no-resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus
157
da febre amarela.
Manejo antirretroviral na gestao
A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: prolaxia da transmis-
so vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.
a) Prolaxia da transmisso vertical do HIV
Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est reco-
mendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j
que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350
cls./mm
3
), havendo baixo risco de progresso para aids. Essas mulheres no seriam
candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso no estivessem na gestao.
A prolaxia deve ser suspensa aps o parto.
O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e
a 28 semana de gravidez.
Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre (mais es-
pecicamente a partir da 28 semana), recomendado o incio da TARV logo aps a
coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus resultados.
b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao
Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da in-
feco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em
qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com
contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm
3
apresentam critrios de incio de tratamento.
A TARV deve tambm ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500
clulas/mm
3
na presena das seguintes condies:
Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de tratamen-
to para hepatite B;
Coinfeco pelo vrus da hepatite C;
Idade igual ou superior a 55 anos;
Doena cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% se-
gundo escore de Framingham);
Nefropatia do HIV;
Carga viral elevada, superior a 100.000 cpias;
Neoplasias, incluindo as no denidoras de aids.
158
O Quadro 25 a seguir demonstra as recomendaes para o incio da terapia
antirretroviral.
Quadro 25. Recomendaes para incio de terapia antirretroviral
Idade gestacional
Status clnico-laboratorial
da gestante
Conduta
Aps a 28 semana de
gestao.
Assintomtica, sem
contagem de LT-CD4+
disponvel.
Coletar sangue para contagem
de LT-CD4+ e CV, iniciar
imediatamente a prolaxia com
TARV combinada (associao de
trs ARV) independentemente
do resultado de LT-CD4+ e CV*.
Entre a 14 e a 28 semana de
gestao.
Assintomtica, com
contagem de LT-CD4+ 350
cls./mm
3
.
Prolaxia com TARV combinada
(associao de trs ARV).
Independentemente da IG. Assintomtica, com LT-CD4+
<350 cls./mm
3
.
Tratar + quimioprolaxia para
IO (esta s deve ser indicada se
LT CD4+ < 200 cls./mm
3
).
Independentemente da IG. Sintomtica**. Tratar + quimioprolaxia
primria para IO.
Legenda: CV = carga viral; LT = linfcitos T; IG = idade gestacional
* Ver a seo Como iniciar a TARV.
** Considerar os sintomas associados infeco pelo HIV, mesmo no denidores de aids.
As prolaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com menos
de 1.200 linfcitos totais/mm
3
especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande
probabilidade de a contagem LT-CD4+ ser < 200/ mm
3
.
Como iniciar a TARV
Deve-se utilizar esquema antirretroviral composto por trs antirretrovirais de
duas classes diferentes, seja com indicao de prolaxia ou de tratamento.
Os Quadros 26 e 27, a seguir, mostram, respectivamente, os esquemas preferenciais para
terapia inicial e as drogas e combinaes preferenciais e alternativas.
Quadro 26. Esquemas preferenciais para terapia inicial
Preferencial 2 ITRN + IP/r
Alternativo 2 ITRN + ITRNN
159
Quadro 27. Drogas e combinaes preferenciais e alternativas
Grupo farmacolgico 1 escolha 2 escolha
2 ITRN AZT+3TC
ddI EC

+3TC
ou d4T + 3TC
IP LPV/r SQV/r
(1)
ITRNN NVP
(2)
Abreviaturas:
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo;
AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica;
3TC = lamivudina; d4T = estavudina;
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo;
NVP = nevirapina.
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV = lopinavir; SQV = saquinavir
(1)
A adeso pode ser comprometida em razo da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais.
(2)
A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ 250 cls./mm
3
devido ao risco elevado de
hepatotoxicidade.
Segurana dos antirretrovirais na gestao
Quanto a recomendao para uso na gestao, os ARVs podem ser classica-
dos da seguinte maneira*:
Quadro 28. Classicao dos antiretrovirais (ARV)
Classe do ARV
Agentes
recomendados
Agentes
alternativos
Dados
insucientes
para recomendar
o uso
No
recomendado
ITRN/ ITRNt
Zidovudina**
Lamivudina**
Didanosina
Estavudina
Abacavir
#
Tenofovir -
ITRNN Nevirapina - - Efavirenz
Inibidores de
Protease (IP)
Lopinavir/
ritonavir
Indinavir
(combinado
com reforo de
ritonavir)
Saquinavir/
ritonavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
-
Inibidores de
Integrase
- - Raltegravir
-
Inibidores de
Fuso
- - Enfuvirtida
-
*Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2008.
Legenda: ITRN = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos; ITRNt = inibidor de transcriptase reversa
anlogo de nucleotdeos; ITRNN = inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos; IP = inibidor de
protease; CGM = cpsula de gelatina mole; CGD = cpsula de gelatina dura.
** A zidovudina e a lamivudina so includas como uma combinao de dosagem xa no biovir.
# Esquemas com trs ITRN incluindo o abacavir so virologicamente menos potentes quando comparados a
esquemas de TARV de alta potncia baseada em IP. Esquemas com trs ITRN somente devem ser usados quando
no possvel administrar um esquema TARV de alta potncia ITRNN ou baseado em IP/r (ex.: devido a interaes
medicamentosas signicativas). Est sendo desenvolvido um estudo de avaliao do uso de zidovudina/lamivudina/
abacavir entre gestantes com <55.000 cpias/ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes
160
(class-sparing regimen).
Prolaxia antirretroviral intraparto
1- Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber
AZT intravenoso (IV) desde o incio do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes
da cesrea eletiva, a ser mantido at o clampeamento do cordo umbilical, segundo as
doses preconizadas a seguir no Quadro 29.
2- Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os
medicamentos antirretrovirais (ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horrios
habituais, independentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua,
inclusive durante o perodo de infuso venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que
deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT intravenoso a d4T (estavudina).
3- Gestantes com resistncia ao AZT, documentada previamente, e que no o
tenham utilizado durante a gravidez, devem receber o AZT intravenoso (IV) no parto (a
menos que sejam alrgicas ao medicamento) e seus RN devem receber a soluo oral,
conforme o esquema preconizado.
Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira
hora, seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento
do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme o quadro
29 a seguir. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Quadro 29. Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente
Peso da paciente Qtd de zidovudina
Nmero
(gotas/min)
40kg 8ml 36
50kg 10ml 37
60kg 12ml 37
70kg 14ml 38
80kg 16ml 39
90kg 18ml 39
Manuteno (1mg/kg/hora) Em infuso contnua
40kg 4ml 35
50kg 5ml 35
60kg 6ml 35
70kg 7ml 36
80kg 8ml 36
90kg 9ml 36
Denio de via de parto
A denio da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral ma-
terna, realizada a partir da 34 semana, em associao com a avaliao obsttrica.
Em mulheres com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa denio poder
ser discutida entre a gestante e seu obstetra, em razo da observao de que o tipo de
161
parto nessas condies, seja normal ou operatrio, no altera o risco de transmisso
vertical do HIV, resguardadas as recomendaes quanto ao manejo do parto, detalha-
das a seguir.
Portanto, a cesariana eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que no
realizaram prolaxia antirretroviral combinada durante a gestao, que usaram
apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou
mais de gestao, desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml.
Manejo da operao cesariana eletiva
1- Conrmar a idade gestacional adequadamente, a m de se evitar a prematu-
ridade iatrognica. Utilizar parmetros obsttricos, como data da ltima menstruao
correta, altura uterina, ultrassonograa precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou
antes da 20 semana).
2- A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a m de se
evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas.
3- Todas as gestantes devem receber, no dia do parto, o AZT intravenoso, dose
de ataque e doses de manuteno, conforme o esquema posolgico da zidovudina
injetvel (ver Quadro 29), o qual dever ser iniciado 3 (trs) horas antes do incio da
cesrea (perodo necessrio para se atingir a concentrao intracelular adequada do
medicamento) e mantido at a ligadura do cordo umbilical.
4- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a
troca das compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, mini-
mizando o contato posterior do recm-nascido com sangue materno.
5- Sempre que possvel, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato
mantendo as membranas corioamniticas ntegras).
6- No realizar ordenha do cordo, ligando-o imediatamente aps a retirada
do RN.
7- Utilizar antibitico proltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de
urgncia: dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampea-
mento do cordo.
8- Caso a gestante com indicao para a cesrea eletiva (CV 1000 cpias/ml)
inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue materni-
dade com dilatao cervical mnima (menor que 3cm), o obstetra deve iniciar a infuso
intravenosa do AZT e realizar a cesrea, se possvel, aps 3 horas de infuso.
9- No caso de ruptura das membranas corioamniticas, a cesrea no reduz
a transmisso vertical, mas se um longo perodo de trabalho de parto est previsto,
intui-se que a cesrea evita o aumento da transmisso vertical nesses casos. Tambm
aqui a cesrea deve ser precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas.
162
Manejo do parto vaginal
1- Havendo condies favorveis para o parto vaginal e estando este indicado,
iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao servio, conforme o proto-
colo estabelecido, e manter a infuso at a ligadura do cordo umbilical.
2- Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do trabalho
de parto prefervel sua induo, pelo risco de ruptura articial das membranas e
aumento de risco de transmisso vertical do HIV.
3- Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques desnece s-
srios e repetidos (usar o partograma).
4- Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolonga-
do, visto que a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps 4 horas
de bolsa rota. O uso de frmacos que aumentam a atividade uterina no est contrain-
dicado, mas deve ser utilizado segundo os padres de segurana j conhecidos.
5- A amniotomia articial deve ser evitada, a menos que extremamente nece ssria.
6- Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o campo ci-
rrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substncias degermantes.
7- Assim como na gestao, esto contraindicados todos os procedimentos in-
vasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amnioscopia, amniotomia, escal-
po ceflico). O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fr-
ceps deve ser preferido ao vcuo-extrator. A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator)
s ser admitida se houver uma indicao obsttrica precisa e que supere os riscos
maiores de contaminao da criana pelo procedimento.
8- A ligadura do cordo umbilical deve ser imediata expulso do feto, no
devendo ser executada, sob nenhuma hiptese, a ordenha do cordo.
9- Utilizar antibitico proltico materno, dose nica de 2g intravenosa de ce-
falotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.
Manejo antirretroviral no puerprio
A deciso de continuar ou interromper os ARV no ps-parto depende da
contagem de linfcitos T CD4+

(LT-CD4+), sintomas clnicos, coinfeces e estgio
da doena materna, de acordo com as Recomendaes para terapia antirretroviral
em adultos infectados pelo HIV 2008. A conduta dever ser denida pelos mdi-
cos acompanhantes da mulher infectada pelo HIV (ginecologista e infectologista) no
puerprio de um Servio de Ateno Especializada (SAE)
As purperas com LT-CD4+ < 350 cls./mm
3
e/ou sintomas/sinais de imunos-
supresso devem ser aconselhadas a manterem a TARV.
Aquelas com LT-CD4+ 350 cls./mm
3
e assintomticas, bem como as que
usaram apenas AZT injetvel no periparto, devem suspender a TARV imediatamente
aps o parto. Nessa situao, ateno especial deve ser dada aos casos de usurias em
uso de nevirapina, que deve ser suspensa, mantendo-se, porm, os demais ARV por
mais sete a catorze dias.
163
As pacientes coinfectadas com o vrus da hepatite B e/ou vrus da hepatite C
devem ser encaminhadas para especialista da rea, o qual dever decidir sobre a con-
tinuao e adequao de esquema teraputico.
O inibio da lactao tambm pode ser obtida por enfaixamento das mamas,
que consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o
parto, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar descon-
forto materno. O enfaixamento recomendado por um perodo de dez dias, evitando-
se a manipulao e estimulao das mamas.
De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento so
muito ruins, com elevada taxa de no-inibio e elevada frequncia de abscessos
mamrios. Portanto, o procedimento deve ser considerado como medida de exceo,
apenas para os casos em que a cabergolina no esteja disponvel.
Suspenso da amamentao e inibio da lactao
A amamentao est associada a um risco adicional de transmisso do HIV de
7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infeco aguda materna.
Portanto, toda me soropositiva para o HIV dever ser orientada a no ama-
mentar. Ao mesmo tempo, ela dever estar ciente de que, no Brasil, ter direito a re-
ceber frmula lctea infantil, pelo menos at o seu lho completar 6 meses de idade.
So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da
criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite humano e frmula infantil) e
o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar.
A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imediatamente aps o
parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de
0,5mg por via oral). A cabergolina deve ser faturada na AIH do parto.
A utilizao de estrognio como inibidor da lactao contraindicada devido ao
risco de tromboembolismo.
Cuidados com o recm-nascido exposto
A sequncia de atividades recomendadas abaixo depender das condies de
nascimento do recm-nascido:
Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na superfcie
corporal do RN, logo aps o nascimento, e encaminh-lo imediatamente para banho
em gua corrente. Est contraindicado o primeiro banho em banheiras peditricas.
Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-nasci-
do, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda na sala de
parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento.
164
Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de
AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando avaliao
prvia ao incio da prolaxia e o monitoramento aps 6 e 16 semanas.
recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com intuito de
aprimorar o vnculo me-lho.
Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite materno por frmula
infantil aps o aconselhamento. Em situaes especiais, pode ser utilizado leite hu-
mano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministrio da
Sade, como o caso de recm-nascidos pr-termo ou de baixo peso.
Para informaes sobre alternativas ao uso de frmula infantil e a introduo de
outros alimentos, deve-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas
menores de 12 meses que no podem ser amamentadas e o Manual normativo para
prossionais de sade de maternidades referncia para mulheres que no podem ama-
mentar, do Ministrio da Sade, disponveis na pgina web www.aids.gov.br
So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao
da criana por outra nutriz), o aleitamento misto e o uso de leite humano com pas-
teurizao domiciliar.
A criana deve ter alta da maternidade com consulta agendada em servio es-
pecializado para seguimento de crianas expostas ao HIV. A data da primeira consulta
no deve ultrapassar 30 dias aps o nascimento. Devem-se anotar no resumo de
alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo
de uso do AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT xarope para o RN com dose e
periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo de alimento fornecido
criana e outras informaes importantes relativas s condies do nascimento. Essas
informaes devero ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminha-
das ao servio de assistncia especializado (SAE), juntamente com o resumo de alta.
Deve-se preencher, na cha de noticao da Gestante HIV+ e Criana Exposta,
os dados inerentes ao nascimento da criana, e envi-la ao ncleo de vigilncia epide-
miolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio.
A partir de 4 a 6 semanas de vida at a denio do diagnstico da infeco
pelo HIV, a criana deve receber quimioprolaxia para pneumonia pelo P. jiroveci, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX
ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou
em dias alternados.
Indica-se a consulta e o seguimento das Recomendaes para terapia antir-
retroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV - 2009, do Ministrio da
Sade, quanto ao acompanhamento, diagnstico de infeco pelo HIV e monitorao
de efeitos adversos associados exposio perinatal a drogas antirretrovirais e uso de
alimentao por frmula infantil.
165
Infeco pelo Papiloma Virus Humano (HPV)
a DST viral mais frequente no mundo. A Organizao Mundial da Sade esti-
ma cerca de 30 milhes de casos novos/ano no mundo, podendo alcanar cerca de 30-
40% em pacientes abaixo dos 20 anos. causada por um vrus do grupo Papova com
contaminao habitual por via sexual, mas outras vias de contaminao e propagao
devem ser lembradas, visto que crianas e recm-nascidos podem adquirir a doena
sem a existncia de abuso sexual.
Atualmente so conhecidos mais de 100 serotipos diferentes, alguns deles com
potencial oncognico (capacidade de invadir o genoma celular), principalmente os
HPVs 16, 18, 31, 33, 45, os quais so capazes de levar ao surgimento de neoplasias
intraepiteliais de diversos graus. Destes, cerca de um tero acometem o trato genital
inferior, principalmente o colo uterino.
No est bem estabelecida a prevalncia da infeco pelo HPV durante a ges-
tao. H estudos demonstrando que aumentada, o que se deveria diminuio da
imunocompetncia da gestante. Os estudos mais recentes mostram que as taxas de
incidncia em gestantes e no gestantes so similares. As interpretaes anteriores
so devidas ao diagnstico mais facilitado durante a gravidez.
A gestao favorece o desenvolvimento e a proliferao das leses condiloma-
tosas e tambm torna mais difcil seu tratamento, pelas constantes recidivas. impor-
tante lembrar que o vrus se instala na membrana basal dos tecidos que infecta e, mui-
tas vezes, a simples retirada da rea lesada no impede que outras reas contaminadas
ou mesmo a prpria rea previamente tratada venham a ser sede de nova leso por
multiplicao viral e por recontaminao.
Os processos displsicos na gestao podem sofrer progresso, pois, juntamen-
te com o problema das leses virais da gravidez, o aumento das concentraes sricas
hormonais provocado pelo estado gravdico por si s leva a um ectrpio frequente-
mente importante, com consequente exteriorizao da juno escamocolunar e com
um estado inamatrio constante. Isso, em associao a uma baixa de imunidade, fa-
vorece a magnicncia das alteraes celulares provocadas pelo vrus quando de sua
incorporao cadeia de DNA celular e quando da duplicao celular, provocando
cpias celulares imperfeitas, levando a uma desorganizao da estrutura tecidual, o
que ir traduzir-se em graus variados de displasia.
Os estudos mostram que h risco da transmisso perinatal do HPV 16 e 18 (on-
cognicos) e tambm dos HPV 6 e 11 (condiloma acuminado). A incidncia de condilo-
ma acuminado em gestantes de 0,5 a 3%. Ele tende a aumentar durante a gestao e
pode ser exuberante, chegando a obstruir o canal do parto. Muitas vezes resistente aos
tratamentos e h riscos secundrios de infeco, hemorragia, ulcerao, distocia, rotura
prematura das membranas ovulares, corioamnionite e deiscncia de episiotomia.
A deteco de infeco HPV pesquisada em recm-nascidos varia entre 38 a
73% dos nascimentos, sendo considerado maior risco para o neonato o papiloma da
laringe. No entanto, no est estabelecido se o HPV detectado ao nascimento causa in-
feco persistente ou transitria. Por outro lado, existem outras formas comprovadas
de infeco do feto: a materno-fetal intratero e a infeco adquirida no ps-natal.
166
Por isso, a presena de infeco HPV no constitui indicao para parto cesariano.
As formas de infeco pelo HPV so classicadas em trs categorias:
Clnica: a forma evidencivel a olho nu (condiloma acuminado ou plano) e
representa cerca de 1% dos casos;
Subclnica: diagnstico por meio do exame colposcpico ou microscpico
(citologia ou histologia). Representa 60% do HPV anogenital externo e 95% do
HPV cervical;
Latente: diagnstico apenas por meio das tcnicas de hibridizao do DNA
viral em indivduos com clnica e cito/histologia normais.
O diagnstico das verrugas genitais feito por inspeo visual e pode ser conr-
mado por bipsia, embora uma bipsia somente seja necessria em certas condies
(por exemplo: ausncia de resposta ou piora ao tratamento, gestante imunossuprimi-
do, presena de verrugas pigmentadas, induradas, xas, sangrantes ou ulceradas). No
existem evidncias para a realizao de testes de identicao de DNA para o diagns-
tico ou manejo de leses verrugosas.
O principal risco da infeco pelo HPV no transcorrer da gestao a possvel
contaminao do recm-nascido (RN) durante sua passagem pelo canal de parto. Tal
contaminao atinge principalmente a rvore respiratria do RN. Outra complicao
o desenvolvimento de leses papilomatosas nas regies anogenital e conjuntival aps
o nascimento. Embora o mecanismo clssico da contaminao dos RNs seja pela pas-
sagem pelo canal de parto, outros modos de transmisso intra-tero tm sido citados.
H referncias de positividade para HPV-DNA em lquido amnitico, e estudos referem
casos de papiloma laringeal juvenil em neonatos de gestantes submetidas cesariana.
Diagnstico
mais comum pela identicao de leso na vulva, perneo, regio perianal
e vagina. O diagnstico da infeco subclnica do HPV em gestantes geralmente
constitui achado no exame colpocitolgico, realizado com nalidade de rastreamento
do cncer do colo uterino. Na presena de colpocitologia compatvel com infeco
pelo HPV, a realizao da colposcopia til para detectar, em todo trato genital da
gestante, os locais da manifestao da infeco.
Conduta
reconhecido que a melhora clnica reduz a transmisso, porm nenhum trata-
mento erradica o HPV. A infectividade das leses subclnicas e latentes desconhe-
cida. A maioria das gestantes necessitar de um curso de tratamento, com resposta
provvel em cerca de 3 meses de tratamento.
O objetivo do tratamento a remoo das leses sintomticas. Atualmente tem
sido dada preferncia ao tratamento com resseco da leso (material para reavalia-
o pelo patologista) em vez do tratamento destrutivo ou ablativo, que deve ser feito
depois da avaliao histolgica. No existe tratamento ideal. A taxa de recidiva alta:
25% em 3 meses, independentemente do tipo de tratamento.
167
O tratamento preferencial com mtodos que destroem a leso. Utiliza-se
nitrognio lquido. A crioterapia pelo CO2, embora no atinja a mesma temperatura
que o nitrognio lquido, mostra-se ecaz, principalmente nas leses que envolvem a
crvice uterina.
Ainda cabe citar o uso do eletrocautrio, a ala de Cartier (diatrmica), LEEP e a
laserterapia e tambm o uso de agentes qumicos, como o cido tricloroactico.
Durante a gestao no se deve utilizar a podolina, a podoxipodolina e o interferon.
Na gestante, devem ser tratadas apenas as leses condilomatosas. As leses
subclnicas devem ser acompanhadas com colpocitologia e colposcopia durante a
gestao e reavaliadas para tratamento trs meses aps o parto.
Frente a uma citologia de alto grau, uma colposcopia deve ser indicada para
avaliar a possibilidade de doena cervical invasiva. Atualmente recomenda-se realizar
bipsia cervical durante a gestao somente frente a uma suspeita de doena inva-
siva. Nos casos de leses de alto grau, a conduta mais adequada o seguimento com
citologia e colposcopia trimestral durante a gestao e o retardo do tratamento para
90 dias aps o trmino da gestao. Bipsias e conizaes devem ser realizadas por
prossionais experientes, j que o risco de sangramento deve sempre ser considerado.
Nos casos de doena invasiva, a escolha do tratamento deve sempre levar
em considerao o perodo gestacional e a maturidade fetal, decidindo junto com a
gestante a conduta a ser tomada nestes casos.
Condilomas pequenos podem ser tratados com cido tricloroactico (ATA) en-
tre 50 a 80%. A aplicao deve ser realizada semanalmente pelo mdico ou prossional
de sade capacitado. As margens da leso devem ser protegidas, ou melhor, deve ser
evitado que a soluo atinja a pele sadia, porque promove queimaduras dolorosas.
Condilomas maiores e os que so resistentes ao ATA so tratados pela exciso
com bisturi, cauterizao, cirurgia de alta frequncia (CAF) ou LASER. Os resultados so
similares. Nas excises deve-se sempre usar anestesia local.
A cesariana deve ser indicada apenas nos casos com condilomas extensos em
que houver obstruo mecnica do canal de parto e/ou risco de hemorragia grave e
todas as gestantes com verrugas genitais devem ser orientadas sobre o baixo risco de
contaminao de seus lhos e da papilomatose larngea. At o presente momento,
nenhum estudo controlado sugeriu que uma cesrea possa prevenir esta condio.
Toda gestante que tenha diagnstico de infeco HPV clnica ou subclnica
deve ser rastreada para infeco pelo HIV.
Vaginose Bacteriana e Gestao
A vaginose bacteriana uma infeco polimicrobiana caracterizada por di-
minuio de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e proliferao de
anaerbios facultativos. Destes, os mais comuns so Gardnerella vaginalis, Myco-
plasma hominis e espcies de Bacteroides e Mobiluncus. So organismos que fazem
168
parte da ora normal da vagina, por isso sua presena em culturas (principalmente da
Gardnerella vaginalis) no indica necessariamente a doena. Ocorre em mais de 20%
das gestaes, mas a maioria assintomtica. Est associada rotura prematura de
membranas, baixo peso ao nascimento e prematuridade.
Diagnstico
O diagnstico da vaginose clnico. A gestante se queixa de corrimento
acinzentado com odor de peixe, que facilmente conrmado no exame especular. O
pH vaginal est acima de 4,5 e o teste das aminas positivo. No exame microscpico,
observa-se a presena de clue cells (clulas pista) tanto no exame a fresco quanto em
colorao de Gram.
No entanto, esses so critrios de execuo difcil e demorada. O uso de
colorao de Gram com semi-quanticao da ora vaginal tem alta sensibilidade e
especicidade para vaginose bacteriana, avaliando pequenas quantidades ou ausn-
cia de lactobacilos com grande presena de bacilos Gram negativos/Gram variveis.
No h benefcio claro para preconizar a pesquisa de vaginose bacteriana em
gestantes assintomticas em gestaes de baixo risco. Porm, em gestaes de alto
risco, principalmente nas mulheres que apresentaram prematuridade em gestaes
anteriores, parece haver benefcio em fazer a pesquisa de vaginose e tratar as positivas
com metronidazol oral. Observou-se reduo da incidncia da prematuridade e de
rotura prematura de membranas em alguns estudos, mas no em todos. Assim, reco-
menda-se considerar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes de alto risco
para prematuridade.
Tratamento
H esquemas teraputicos ecazes na gestao, sem risco de teratogenicidade.
Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias OU
Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias OU
Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.
169
Fluxograma de conduta na vaginose bacteriana
Queixas:
corrimento vaginal acinzentado;
odor amnico (peixe).
Testes diagnsticos:
pH maior que 4,5: papel de nitrazida;

teste das aminas positivo: duas gotas de KOH a

10% no contedo vaginal, odor de peixe;
Microscopia: clulas pista em exame a fresco; flora
mista sem lactobacilos no Gram.
VAGINOSE BACTERIANA
Tratamento imediato (Independentemente da idade gestacional):
Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias; ou
Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias; ou
Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.
Trs destes critrios positivos
171
ANEMIAS NA GESTAO
Durante a gestao, h aumento do volume plasmtico em at 50% (1.000ml)
e do nmero total de hemcias circulantes em cerca 25% (300ml), para suprir as neces-
sidades do crescimento uterino e fetal. Por esse motivo, frequentemente h a queda
sio lgica dos nveis de hematcrito e hemoglobina. A hemodiluio alcana o seu
nadir no nal do segundo trimestre e incio do terceiro. Esse processo aumenta a per-
fuso placentria, facilitando assim as trocas gasosas e de nutrientes. Cerca de seis se-
manas aps o parto, na ausncia de perda sangunea excessiva durante o parto, esses
nveis retornam ao normal.
A anemia pode ocorrer por perda sangunea, destruio excessiva dos
eritrcitos ou decincia de sua produo. Anemia na gestao, de acordo com a
Organizao Mundial da Sade (OMS), denida como nvel de hemoglobina abaixo
de 11g/dL. Ela pode ser classicada como leve (Hb 10 10,9g/dL), moderada (Hb 8
9,9g/dL) e grave (Hb 8g/dL). Adotando esse critrio, at 50% das mulheres grvidas
so conside radas anmicas. interessante adotar outros critrios para a conceituao
e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o Volume
Corpuscular Mdio (VCM = 81-95dL) no sofrem variaes e podem, ento, ser tomados
com tal nalidade. Para ns prticos, tomando-se o VCM como indicador, identicam-
se trs tipos de anemia: microcticas (VCM = <85dL), normocticas (VCM entre 85 e
95dL) e macrocticas (VCM >95dL).
A incidncia de anemia varia de acordo com a populao estudada. Em pases
em desenvolvimento, a anemia bem mais frequente, e est associada a problemas
nutricionais e outras doenas que a potencializam, como infeces e parasitoses gas-
troinstestinais. Nesses mesmos pases, aonde uma das principais causas de morbimor-
talidade materna a hemorragia ps-parto, a presena de anemia pode potencializar
esse problema.
As principais causas de anemia na gestao so:
Decincia de ferro;
Decincia de cido flico;
Decincia de vitamina B12;
Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias);
Perda sangunea crnica (sangramentos gastroinstestinais ocultos).
Anemia ferropriva
A decincia de ferro a principal causa de anemia na gestao. Os depsitos
de ferro so reduzidos durante a gravidez em decorrncia de uma maior demanda
para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento fetal. Assim, h
uma reduo da porcentagem de saturao de transferrina e hemcias hipocrmicas e
microcticas comeam a ser liberadas pela medula ssea na circulao. Se a ingesta de
ferro for insuciente, se o intervalo interpartal for curto ou se o parto for complicado
por hemorragia, a anemia por decincia de ferro rapidamente se instalar.
172
As consequncias da anemia ferropriva so srias, principalmente durante
a gestao. Nveis baixos de hemoglobina que correspondem anemia moderada
e grave so associados com ndices aumentados de mortalidade materno-fetal e
doenas infecciosas. Nveis de hemoglobina abaixo de 9,5g/dL e at mesmo 11g/dL
prximo ao termo podem estar relacionados a RN de baixo peso e prematuridade.
Por outro lado, nveis elevados de hemoglobina (13g/dL) tambm esto relacionados
com mau prognstico gestacional (prematuridade e baixo peso).
Apesar da suplementao rotineira de ferro ou ferro com cido flico durante
o pr-natal resultar em uma substancial diminuio na prevalncia de nveis de he-
moglobina abaixo de 10 ou 10,5g/dL no terceiro trimestre, no foi ainda demonstrada
melhora nos resultados maternos e perinatais.
Diagnstico
Hemograma: reduo de hematcrito e hemoglobina, com presena de hem-
cias hipocrmicas e microcticas.
Em pessoas no gestantes, a decincia de ferro pode ser medida por meio
da dosagem de ferritina srica, ferro srico, transferrina e saturao de transferrina.
A concentrao de ferritina srica um marcador do depsito de ferro. Na gestao
ocorre queda siolgica dos nveis de sricos de ferritina, assim como dos nveis de
ferro na medula ssea, inclusive em gestantes que ingerem diariamente suplementos
com altas doses de ferro. Mesmo assim, a dosagem srica de ferritina o melhor fator
a ser analisado para avaliar as reservas.
Conduta
O conduta face anemia por decincia de ferro deve consistir em vrias aes,
entre elas devem ser destacadas as mudanas de hbitos alimentares, diagnstico e
tratamento das causas de perda sangunea, controle de infeces que contribuam
para anemia, forticao de alimentos e suplementao medicamentosa com ferro.
Hemoglobina >11g/dL. Ausncia de anemia. Manter suplementao de 40mg/
dia de ferro elementar e 400g de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior in-
tolerncia no incio da gravidez. Recomenda-se a ingesto uma hora antes das refeies.
Hemoglobina <11g/dL e >8g/dL: diagnstico de anemia leve a moderada. So-
licitar exame protoparasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever
sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro ele-
mentar/dia) de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das
principais refeies. Entre os efeitos colaterais mais importantes desse regime de alta
dosagem de ferro esto os gastrointestinais, tais como epigastralgia, nuseas, vmitos,
diarreia e obstipao. Para amenizar os efeitos colaterais, esquemas posolgicos alter-
nativos, como administrao semanal, tm sido sugeridos e mostram-se to efetivos
quanto a administrao diria na preveno da queda dos nveis de hemoglobina.
173
Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o trata-
mento at hemoglobina atingir 11g/dL, quando dever ser mantida a dose de 60mg/
dia e repetir o exame em torno da 30 semana.
Hemoglobina <8g/dL: diagnstico de anemia grave, a ser investigada e tratada
em servio tercirio.
SULFATO FERROSO: um comprimido = 200mg,
o que corresponde a 40mg de ferro elementar.
Anemia megaloblstica
A anemia megaloblstica causada por um defeito na sntese de DNA, que afe-
ta as clulas de renovao rpida, s quais se incluem os precursores hematolgicos
e as clulas do epitlio gastrointestinal. Ocorre um desequilbrio entre crescimento e
diviso celular, assim, enquanto o desenvolvimento citoplasmtico normal, a diviso
celular lenta, levando desproporo observada entre o tamanho do ncleo e do
citoplasma, a chamada dissociao ncleo-citoplasmtica. Estas alteraes ocorrem
em todos os setores da hematopoese: eritroctico, granuloctico e megacarioctico. A
consequncia dessa dissociao a eritropoese inecaz, com consequente destruio
eritrocitria j no meio intramedular. As decincias de folato, de vitamina B12 ou de
cobalamina so as causas mais comuns e mais importantes de anemia megaloblstica.
O cido flico uma vitamina hidrossolvel encontrada em vegetais verdes,
amendoins e fgado. Os depsitos de folato encontram-se primariamente no fgado e
so sucientes para seis semanas. Aps trs semanas de dieta pobre em cido flico,
os nveis sricos de folato comearo a declinar e as alteraes na eritropoese iniciaro
aps aproximadamente 18 semanas.
Durante a gestao, a decincia de folato a causa mais comum de anemia
megaloblstica, sendo a decincia de vitamina B12 uma causa mais rara. A neces-
sidade diria de folato fora do perodo gestacional de aproximadamente 50g, valor
que aumenta de trs a quatro vezes durante a gestao. H um declnio na absoro
do cido flico e em contrapartida um aumento da demanda em decorrncia do
desenvolvimento fetal.
Em geral, as manifestaes clnicas da anemia megaloblstica na gestao
ocorrem antes do terceiro trimestre. Como na anemia ferropriva, pode-se suspeitar
do diagnstico de anemia megaloblstica a partir de anamnese e exame fsico cui-
dadosos. Se a gestante for de risco para desenvolver anemia por decincia de cido
flico ou apresentar anemia moderada, deve-se procurar fazer o diagnstico antes das
alteraes megaloblsticas se instalarem.
A decincia de ferro aumenta a morbidade materna em consequncia da ane-
mia, o que pode se agravar muito no puerprio se a perda sangunea no parto for
volumosa. O feto raramente afetado pela decincia de folato e esse tipo de anemia
no aumenta signicantemente a morbidade perinatal.
174
Diagnstico
Hemograma: variaes na forma e tamanho dos eritrcitos (aniso e poiquilo-
citose, respectivamente), com possvel presena de macrovalcitos. Nos casos
mais graves, possvel aparecimento de pontilhado baslo e de restos nuclea-
res. Macrocitose (VCM varia de 100 a 150dL) e anisocitose com ndice de RDW
(Red Cell Distribution Width) aumentado. Neutrlos podem apresentar hiper-
segmentao do ncleo (pleiocariocitose) e pode haver leucopenia, bem como
plaquetopenia.
Contagem de reticulcitos baixa.
Em gestantes com anemia ferropriva com ausncia de microcitose,
deve-se suspeitar de anemia megaloblstica associada.
Dosagem de folato srico e do folato nas hemcias.
Mielograma: presena de megaloblastos (clulas gigantes com grande quanti-
dade de citoplasma e ncleo com caractersticas imaturas). A relao G:E (gra-
nulcitos/eritrcitos medulares) costuma estar invertida devido hiperplasia
eritroide. Presena de metamielcitos gigantes, denominada de alterao de
Tempka-Braun. Os megacari citos podem ter tamanho aumentado, com pou-
cos grnulos no citoplasma e alterao nuclear. Na colorao para ferro, os si-
deroblastos esto aumentados em nmero e contm maior quantidade de gr-
nulos de ferro.
Dosagem de bilirrubina: aumento da bilirrubina indireta.
Desidrogenase lctica (DHL): aumentada devido hemlise intramedular.
Conduta
cido flico: a maioria dos suplementos vitamnicos prescritos na gestao
contm 1mg de cido flico, quantidade suciente para prevenir e tratar a decincia
de folato.
Aps trs dias de tratamento com cido flico, usualmente ocorre uma reticu-
locitose e em seguida h a recuperao da hemoglobina. O valor do hematcrito deve
aumentar em 1% por dia aps uma semana de tratamento. A resposta ao tratamento
rpida, com melhora da anemia em uma semana. Na falta da resposta esperada ao
tratamento, necessrio considerar a presena de outras decincias concomitantes,
pois a decincia de cido flico geralmente cursa tambm com decincia de ferro.
Se aps uma semana de tratamento com cido flico a gestante no apresentar uma
reticulocitose signicante, a anemia ferropriva concomitante deve ser considerada.
Prolaxia
Nas regies em que a anemia megaloblstica na gestao for um problema
comum, como por exemplo, em reas afetadas pela malria, o uso rotineiro justi-
cado. Nesses locais, a prescrio rotineira de cido flico combinada com quimiopro-
laxia antimalrica melhora o prognstico materno-fetal. A maioria dos suplementos
vitamnicos prescritos na gestao contm 1mg de cido flico, quantidade suciente
para prevenir e tratar a decincia de folato. Quantidades maiores de cido flico
somente so recomendadas para pacientes com hemoglobinopatias que utilizem
175
anticonvulsivantes, ou com gestaes gemelares, ou multparas com intervalo inter-
partal curto. Nesses casos, recomenda-se o uso de 5mg de cido flico.
Hemoglobinopatias
Em termos de estrutura, a hemoglobina uma protena tetramrica composta
por dois pares de cadeias polipeptdeas ligadas por uma molcula do grupo heme.
As cadeias polipeptdeas so chamadas de alpha(), beta(), gamma(), delta(),
epsilon() e zeta(). A hemoglobina adulta (hemoglobina A) compreende 95% do total
da hemoglobina e formada por duas cadeias e duas cadeias . Os outros 5% consis-
tem de hemoglobina A2 (formada por duas cadeias e duas cadeias ) e hemoglobina
fetal F (formada por duas cadeias e duas cadeias ). A hemoglobina F primria do
feto e declina no terceiro trimestre de vida intrauterina atingindo o seu nadir alguns
meses aps o nascimento. As hemoglobinopatias ocorrem quando h uma mudana
na estrutura da cadeia peptdea ou uma falha em sintetizar uma cadeia especca. Os
genes que codicam as cadeias esto localizados no brao curto do cromossomo 16,
e os que codicam as cadeias esto localizados no brao curto do cromossomo 11.
Anemia falciforme
A anemia falciforme uma das doenas hereditria mais comum no Brasil. A
causa da doena uma mutao de ponto da globina beta da hemoglobina, originan-
do no lugar da hemoglobina A (HbA) uma hemoglobina mutante denominada hemo-
globina S (HbS). Em determinadas situaes, estas molculas alteradas podem sofrer
polimerizao com falcizao (assumindo forma de foice, da o nome falciforme) das
hemcias, ocasionando encurtamento da vida mdia dos glbulos vermelhos, fen-
meno de vaso ocluso, episdios de dor e leso de rgos.
A denominao ANEMIA FALCIFORME reservada para a forma da doena que
ocorre em homozigose(SS), ou seja, a criana recebe de cada um dos pais um gene
para hemoglobina S. Quando recebe de um dos pais um gene para hemoglobina S e
do outro um gene para hemoglobina A ela apenas portadora do TRAO FALCIFORME,
no tem a doena e no precisa de cuidados especiais.
Alm disso, o gene da hemoglobina S pode combinar-se com outras alteraes
hereditrias das hemoglobinas como hemoglobinas C, D, E Alfa e Beta Talassemias
gerando combinaes que se apresentam com os mesmos sintomas da combinao
SS. O conjunto de combinaes SS, SC, SD, S/Beta Talassemia e outras denomina-se
DOENA FALCIFORME.
A doena originou-se na frica e foi trazida s Amricas pela imigrao forada dos
escravos, hoje encontrada em toda Europa e em grandes regies da sia. A doena fal-
ciforme faz parte de um conjunto de doenas que denominamos HEMOGLOBINOPATIAS.
Os dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministrio da Sa-
de estimam que nasam por ano, no Brasil, em torno de 3 mil crianas com Doena
Falci forme e 200 mil com Trao. Maiores prevalncias so encontradas nos estados da
Bahia, Rio de Janeiro, Pernambuco, Minas Gerais e Maranho.
176
Fisiopatologia da gravidez na Doena Falciforme
A doena falciforme no contraindicao para gravidez, mas a gravidez uma
situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como
para o feto e para o recm-nascido. Uma gravidez bem-sucedida depende do cres-
cimento do feto num ambiente intrauterino saudvel, seguido por trabalho de par-
to e parto, quando a vida extrauterina pode ser mantida. O crescimento fetal timo
assegurado pelos substratos materno liberados para a placenta. A quantidade de
substrato que recebido pelo feto depende do uxo sanguneo uterino para a placen-
ta e do tamanho e integridade da membrana placentria. A placenta de mulheres com
anemia falciforme diferenciada em tamanho, localizao, aderncia parede uterina
e histologia. O tamanho pode estar diminudo devido reduo do uxo sanguneo
causada pela vaso-ocluso. As causas da maior incidncia de placenta prvia e de des-
colamento prematuro de placenta, que ocorre em todos os gentipos de doena fal-
ciforme so poucos conhecidas. As alteraes histopatolgicas da placenta incluem
brose das vilosidades, infartos e calcicaes. A maior incidncia de aborto, retardo
de crescimento intrauterino, parto prematuro e mortalidade perinatal pode ser expli-
cada pela prpria siopatologia da doena falciforme.
A leso da microvasculatura placentria pelas hemcias falcizados pode ser
uma das causas de maior incidncia de aborto e de retardo de crescimento intrau-
terino. Outros fatores, tais como a ocorrncia de placenta prvia, o descolamento pre-
maturo da placenta, a gestao mltipla, o consumo de lcool e drogas, o tabagismo,
o estado nutricional materno antes da gravidez e o ganho de peso durante a gravidez
tambm inuenciam o crescimento intrauterino.
A idade gestacional mdia dos fetos nascidos de mes com doena falciforme
menor do que a de outros grupos devido a um grande nmero de nascimentos pre-
maturos. O mecanismo exato pelo qual isso ocorre no bem estabelecido. Vrios
eventos so associados com maior frequncia de trabalho de parto prematuro, tais
como anemia, placenta prvia e descolamento prematuro de placenta. A ocorrncia de
toxemia grave, que cinco vezes mais grave nestas pacientes, pode levar interrupo
da gravidez devido ao risco materno e fetal. O nascimento prematuro associado
tambm gestao mltipla, infeco urinria e corioamnionite. O tabagismo e o uso
macio de narcticos so fatores predisponentes.
A mortalidade perinatal tem diminudo ao longo das ltimas dcadas devido
a vrios fatores. O mais importante o cuidado adequado da me. A avaliao do
bem-estar fetal, o acompanhamento do crescimento intrauterino por meio de ultra-
ssonograa e a monitorizao contnua durante o trabalho de parto ajuda a inden-
ticar o feto em risco. Os bons cuidados do recm-nascido no perodo neonatal tm
sido fundamentais para reduzir a taxa de mortalidade perinatal. O uso racional das
transfuses de sangue tem papel importante em todo o processo.
Complicaes clnicas relacionadas s Doenas Falciformes
Durante a gravidez, as crises dolorosas podem se tornar mais frequentes. A ane-
mia pode piorar devido a perdas de sangue, hemodiluio, depresso da medula s-
sea, por infeco ou inamao, decincia de folatos ou ferro e crises aplsticas.
177
As infeces ocorrem em aproximadamente 50% das grvidas com doena falci-
forme. Os locais mais acometidos so o trato urinrio e o sistema respiratrio. Muitos
pacientes com bacteriria assintomtica no incio da gravidez tornam-se sintomticas
se no tratadas. A incidncia de prematuridade e baixo peso entre recm-nascidos
de mes com bacteriria no tratadas maior. Esta e outras intercorrncias infeccio-
sas devem ser identicadas e tratadas com antibiticos adequados para prevenir risco
materno e fetal.
Em pacientes SC ou Sbetatalassemia, nas quais a presena de esplenomegalia
comum, pode ocorrer sequestro esplnico, com risco de vida para a me e para o feto.
Nesses casos o diagnstico precoce do sequestro fundamental, sendo frequente-
mente necessrio o tratamento com transfuses de sangue. O exame fsico cuidadoso
durante o pr-natal, para documentar o tamanho do bao, importante auxlio no
diagnstico desta complicao.
Pr-natal
Na primeira consulta deve ser feita uma avaliao global da paciente. Devem
ser objeto de especial ateno dos antecedentes obsttricos, as complicaes como
insucincia renal e hipertenso arterial, dependncia qumica, abuso de lcool ou de
nacrticos e tabagismo.
Os exames que devem ser feitos, nessa primeira consulta, incluem hemograma
completo com contagem de reticulcitos; eletroforese de hemoglobina; exames para
detectar leso renal e acometimento heptico; determinao dos estoques de ferro;
glicemia, cido rico, sorologia para hepatite A, B e C, HIV l e ll, HTLV l e ll, rubola
e slis, toxoplasmose, citomegalovirus, listeriose; e as da urina, urinocultura, MIF e
teste para deteco de anticorpos contra eritrcitos. Recomenda-se manter o estoque
de unidades de concentrado de hemcias fenotipadas compatveis com a paciente.
A ultra ssonograa para avaliao da idade gestacional de gravidez mltipla tambm
deve ser realizada na primeira consulta.
Aps avaliao global, a paciente deve ser orientada quanto aos fatores espec-
cos que inuenciam a gravidez como as necessidades nutricionais e a suplementao
com vitaminas, assim como deve ser encaminhada para vacinao antipneumoccica,
antitetnica e anti-hepatite B.
Deve ser recomendada a manuteno de ingesto diria de lquidos para evitar
desidratao. Na presena de cefaleia, edema, escotomas, dor abdominal, clicas e
secreo vaginal mucosa, deve ser procurado atendimento mdico imediato, devido
alta frequncia de toxemia e trabalho de parto prematuro.
O intervalo entre as consultas em geral de duas semanas at a vigsima oi-
tava semana e aps, semanal. Nessas consultas so monitorizados a presso arterial,
o ganho de peso, a taxa de crescimento uterino (que pode ser conrmado por ultra-
som). O exame de colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar
adelga amento e dilatao que podem indicar trabalho de parto prematuro.
178
Propedutica auxiliar
Trimestralmente so avaliados o hemograma completo, a contagem de re-
ticulcitos, a urocultura, provas de funo heptica e renal, a glicemia, protenas totais
e fraes, e sorologias. Solicitar tambm ultrassonograa, conforme a rotina.
A Dopplervelocimetria deve ser realizada com 26 semanas e semanalmente
aps 30 semanas, ou ento cardiotocograa semanalmente aps 28 semanas.
O Perl biofsico fetal deve ser acompanhado em caso de alteraes nos exa-
mes anteriores.
O exame do colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar
adelgaamento e dilatao que podem indicar trabalho de parto prematuro.
Conduta
Caso todos exames estejam normais, fazer o acompanhamento com comple-
mentao vitamnica com cido flico 10mg/dia, clcio 500mg/dia, complexo B 2dg/
dia vitamina C e zinco.
Trabalho de parto e parto
As alteraes hemodinmicas da anemia e o dbito cardaco alto so acentua-
dos durante a contrao. A dor pode ser controlada pelo uso liberal de analgsicos.
A anestesia epidural ecaz para encurtar a durao do trabalho de parto. Frequen-
temente a funo cardaca est comprometida. A reposio de udos deve ser feita
durante todo o trabalho de parto e no parto, com o controle das funes pulmonares
e cardacas. A monitorao fetal deve ser continuo, j que a insucincia placentria
comum. O parto vaginal o desejvel. A indicao de cesariana obsttrica.
Os cuidados ps-parto incluem evitar tromboembolismo atravs da deambu-
lao precoce, evitar anemia por perda de sangue e manter hidratao adequada.
Transfuso de sangue
Um importante e ainda no bem estabelecido aspecto dos cuidados das pa-
cientes grvidas com doena falciforme a indicao de transfuso de sangue.
As complicaes das transfuses como aloimunizao, precipitao de crises
dolorosas e transmisso de infeces, tornam necessrio reavaliar o uso de transfuses
prolticas.
Na doena falciforme todos os tecidos e rgos esto em risco de sofrer leses
isqumicas e as complicaes mdicas e obsttricas acontecem apesar do uso de
transfuses de sangue.
As transfuses tm sido indicadas para toxemia, gravidez gemelar, mortalidade
perinatal prvia, septissemia, insucincia renal aguda, bacteremia, anemia grave
reduo em 30% dos nveis basais no hematcrito, ou este igual ou menor que 20,
nveis de hemoglobina abaixo de 7g/dl, sndrome torxica aguda, hipxemia, cirurgia
e angiograa.
179
Fluxograma de acompanhamento da gestante com anemia
falciforme por trimestre
Primeiro trimestre:
Aconselhamento genco;
Orientao nutricional;
Suplementao c. flico;
Hb/Htc;
Urina I/Urocultura;
USG precoce.
Analgesia, O
2
e
Hidratao.
Diagnsco e tratamento de
infeces
Diagnsco e tratamento de
infeces
Segundo trimestre:
Controle Hb/Htc;
Urina I/ Urocultura;
USG morfolgico.
Transfuso
Transfuso
Transfuso
Terceiro trimestre:
USG seriado para controle ILA
e RCIU;
Controle vitalidade fetal;
Controle Hb/Htc;
Urina I/ Urocultura.;
Parto no termo
Analgesia, O
2
e
Hidratao.
Crise
No responsiva
Crise
No responsiva
No responsiva
Crise
Induo do parto se necessrio
Analgesia e/ou anestesia peridural recomendados.
Analgesia, O
2
e
Hidratao.
Considerar uso de corcoides para
maturao pulmonar fetal.
Diagnsco e tratamento de infeces
.
.
Talassemia
A talassemia caracteriza-se pelo defeito na sntese da cadeia de globina, oca-
sionando anemia microctica. As talassemias so classicadas de acordo com a cadeia
de globina afetada, sendo as mais comuns a -talassemia e a -talassemia. Indivduos
heterozigotos frequentemente so assintomticos.
A alfa talassemia uma doena frequente em descendentes da regio mediter-
rnea e atinge pelo menos 10% da populao do sudoeste do Estado de So Paulo. Em
algumas regies do Pas, pode alcanar 20%. A alta frequncia e diversidade de porta-
dores na populao brasileira devida s diferenas na composio tnica das regies
e grande miscigenao ocorrida ao longo da histria do Brasil.
Indivduos normais possuem quatro genes responsveis pela produo de
globinas alfa. Anlises por tcnicas de hibridizao mostraram que os quatro genes
alfa encontram-se dois em cada cromossomo 16. As formas de talassemia alfa so re-
sultantes da decincia de um, dois, trs ou quatro genes alfa. Seus portadores so
caracterizados segundo o nmero de genes afetados em: portador silencioso alfa
talassemia minor (um gene alfa afetado); talassemia alfa heterozigota (dois genes
alfa afetados); doena de hemoglobina H (trs genes alfa afetados); e Sndrome de
Hidropsia Fetal por Hemoglobina Barts (quatros genes alfa afetados).
180
A beta talassemia a forma mais comum da doena. Assim como na alfa, in-
divduos heterozigotos geralmente so assintomticos e so diagnosticados por um
aumento nos nveis de hemoglobina A2. Os heterozigotos para beta talessemia apre-
sentam diferentes formas de expresso. Nos indivduos homozigotos, a sntese de
hemoglobina A1 pode estar totalmente suprimida e esse estado conhecido como
talassemia major ou anemia de Cooley. Nesse caso, h um aumento da hemoglobina
F e da hemoglobina A2 e as pacientes so dependentes de transfuses sanguneas,
apre sentam hepatoesplenomegalia e alteraes sseas importantes, devidas ele-
vada hematopoiese. Geralmente, no chegam idade adulta devido a complicaes
cardiovasculares e infeces.
Gestantes com beta talassemia minor apresentam anemia microctica que no
interfere com a gestao. Podem apresentar uma maior incidncia de restrio de
crescimento intrauterino e oligohidrmnio, mas o prognstico perinatal no se altera.
Por outro lado, gestantes com beta talassemia intermediria apresentam esplenome-
galia e anemia importantes, tornando-se dependentes de transfuses durante a
gestao. Essa anemia pode ser suciente para causar complicaes srias, como in-
sucincia cardaca. At recentemente, gestaes em mulheres com beta talassemia
major eram extremamente raras devido gravidade da doena e atraso na maturao
sexual em consequencia da decincia hipotalmica e da anovulao. Com o adven-
to de hipertranfuses e terapia de quelao de ferro, as gestaes tm sido possveis
nessas gestantes. Porm s devem ser recomendadas para gestantes que possuam
funo cardaca normal e que mantenham os nveis de hemoglobina em torno de 10g/
dL s custas de transfuses sanguneas.
Diagnstico Clnico
O curso das gestaes em portadoras de alfa talassemia minor semelhante
ao de gestantes normais. Mesmo nas pacientes com doena da hemoglobina H, a
gestao cursa de maneira favorvel, ainda que haja anemia importante.
Propedutica auxiliar
Hemograma: hemoglobina <11,0g/dL, VCM diminudo, microcitose na beta ta-
lassemia minor.
Eletroforese de hemoglobina.
Valores normais do perl de ferro.
Tratamento
Durante a gestao, os nveis de hemoglobina devem ser mantidos em tor-
no de 10g/dL. A suplementao de ferro rotineira deve ser evitada. J o cido flico
pode ser utilizado e parece ser til para o aumento da hemoglobina periparto. Caso
necessrio, indica-se transfuso.
Como na anemia falciforme, o parto deve seguir a indicao obsttrica, no
havendo indicao de cesrea eletiva.
181
Fluxograma de avaliao das anemias

Hb/Htc
Microcca
Normocca

Macrocca
Reculcitos
Reculcitos
Nvel cido flico
Diminudos Aumentados
Dosar ferro
e ferrina
Acompanhar Htc
Diminudos
Aumentados
Pesquisar decincia de
ferro e cido flico
Pesquisar outras causas de
anemias
Anlise de esfregao
perifrico por patologista
Eletroforese de hemoglobina para
excluir hemoglobinopaas
Bilirrubinas e DHL para
excluir hemlise
Excluir perdas sanguneas
ocultas
Diminudo
Suplementao de
cido flico
Aumentado
Contagem de reculcitos e
dosagem de Vit B12
Anemia microangioptica
causada por pr-eclmpsia grave, eclmpsia, sndrome HELLP, prpura trom-
bocitopnica trombtica e sndrome hemoltico urmica.
A bilirrubina se encontra acima de 1,2mg/dL, e h presena signicativa de
esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo microscpico).
O tratamento o do fator causal.
183
DIABETES
O diabetes mellitus uma doena metablica crnica, caracterizada por hiper-
glicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especial-
mente macrossomia fetal e malformaes fetais.
O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classicado como:
Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
Diabetes pr-gestacional (diabetes prvio gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).
O diabetes pr-gestacional representa 10% das gestantes com diabetes na
gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar.
No nvel da ateno bsica, as equipes devem estar atentas para com as mulhe-
res diabticas que planejam engravidar, j que estas devem ser referenciadas para
centros de ateno secundria ou terciria visando: compensao metablica, pr-
concepo; avaliao da presena de complicaes crnicas da doena; e orientao
especializada para a preveno de malformaes fetais, incluindo o uso rotineiro de
cido flico. importante que essas mulheres engravidem com nveis glicmicos ade-
quados, com o objetivo de prevenir as malformaes fetais associadas hiperglicemia
periconcepcional e as demais complicaes maternas e fetais associadas gravidez.
Quanto mais descompensado estiver o controle glicmico destas mulheres no mo-
mento da concepo, maior o risco de abortamento e de malformaes do concepto.
Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser
encaminhadas a servio especializado prontamente.
Diabticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a no en-
gravidar.
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional denido como a intolerncia aos carboidratos, de
graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao,
podendo ou no persistir aps o parto. No Brasil, a prevalncia do diabetes gesta-
cional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema nico de Sade, de
7,6% (IC95% 6,9-8,4 critrio da Organizao Mundial da Sade), 94% dos casos apre-
sentando apenas tolerncia diminuda glicose e seis apresentando hiperglicemia no
nvel de diabetes fora da gravidez.
Rastreamento e diagnstico
Embora no exista consenso sobre qual mtodo o mais ecaz para rastrea-
mento e diagnstico do diabetes gestacional, as recomendaes a seguir oferecem
uma alternativa efetiva para tal. O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para
a identicao dos fatores de risco:
Idade igual ou superior a 35 anos;
ndice de massa corporal (IMC) >25kg/m
2
(sobrepeso e obesidade);
184
Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
Macrossomia ou polihidrmnio em gestao anterior;
bito fetal sem causa aparente em gestao anterior;
Malformao fetal em gestao anterior;
Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diurticos tiazdicos);
Sndrome dos ovrios policsticos;
Hipertenso arterial crnica.
Na gravidez atual, em qualquer momento:
Ganho excessivo de peso;
Suspeita clnica ou ultrassonogrca de crescimento fetal excessivo ou polihi-
drmnio.
Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, de-
vem realizar uma dosagem de glicemia no incio da gravidez, antes de 20 semanas,
ou to logo seja possvel. O rastreamento considerado positivo nas gestantes com
nvel de glicose plasmtica de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presena de
qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na ausncia de fatores de risco e
glicemia de jejum 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a
glicemia de jejum entre a 24 e 28 semana de gestao.
Duas glicemias plasmticas de jejum 126mg/dL conrmam o diagnstico de
diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerncia.
As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmtica de
jejum maior ou igual a 85mg/dL at 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco de-
vem ser submetidas conrmao diagnstica com teste oral de tolerncia glicose
aps ingesto de 75g de glicose anidra em 250300ml de gua, depois de um perodo
de jejum entre 814 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmtica determinada em je-
jum, aps 1 hora e aps 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte so >95, 180 e 155,
respectivamente, os achados de dois valores alterados conrmam o diagnstico. Um
nico valor alterado indica a repetio do TOTG 75g 2h na 34 semana de gestao.
Quadro 30. Pontos de corte para o Teste de Tolerncia Glicose 75g
Jejum 1h 2h
95mg/dL 180mg/dL 155mg/dL
Dois ou mais valores devem estar acima do normal para conrmao diagnstica.
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabe-
tes e gestao, devido sua associao, quando aumentada, com malformaes.
185
Diabetes pr-gestacional
O diabetes pr-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos
casos na gestao so do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com
resistncia perifrica insulina, decincia relativa de insulina, obesidade e desen-
volvimento de complicaes vasculares, renais e neuropticas. O diabetes tipo 1, ante-
riormente conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir
em idades mais precoces e por um processo autoimune que destri as clulas do
pncreas, levando necessidade de insulinoterapia.
Manejo do diabetes na gravidez
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para
centros de ateno secundria. As gestantes com diagnstico de diabetes pr-gesta-
cional devem ser manejadas em centros de assistncia terciria por equipe multidis-
ciplinar composta por mdico obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermeira
obstetra e outros prossionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. As
gestantes diabticas em acompanhamento em centros de ateno secundria ou ter-
ciria podero tambm ser acompanhadas pelas equipes de ateno bsica visando
maior controle e aderncia aos tratamentos preconizados nos nveis de maior com-
plexidade.
No manejo da gestante diabtica devem ser adotadas as recomendaes des-
critas a seguir:
Dieta
O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes que permita
ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado
pelo ndice de massa corporal (peso/altura
2
) pr-gravdico (quadro 31).
Quadro 31. Ganho de peso recomendado de acordo com o ndice de massa corporal pr-
gravdico
Estado Nutricional
Inicial (IMC)
Recomendao de
ganho de peso (kg)
total no 1 trimestre
Recomendao de ganho
de peso (kg) semanal m-
dio no 2 e 3 trimestres
Recomendao de
ganho de peso (kg)
total na gestao
Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,518,0
Adequado (A) 1,6 0,4 11,516,0
Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,011,5
Obesidade (O) - 0,3 7,0
186
CONSIDERAR
Quando o ndice de massa corporal for normal, a ingesto calrica diria deve
ser estimada na base de 3035Kcal/Kg.
Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas
redues na ingesto calrica (dietas com 24kcal/Kg/dia no parecem induzir
efeitos adversos ao feto).
Gestantes magras (IMC <19) requerem ingesto calrica na base de 40kcal/Kg/
dia para prover ganho adequado de peso.
A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeies dirias.
A composio calrica diria inclui 4050% de carboidratos complexos ricos
em bras, 20% de protenas e 3040% de gorduras no saturadas.
A distribuio calrica diria ser de 1020% no caf da manh, 2030% no almoo,
2030% no jantar e at 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para
evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina.
Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando permitidos
moderadamente a gestantes com bom controle metablico, devem entrar no
clculo do valor calrico total da dieta. Adoantes articiais no calricos podem
ser utilizados.
Adoantes
Adoantes tm sido utilizados pelas gestantes, tanto por automedicao como
por recomendao mdica. O quadro abaixo permite orientao mais acurada
sobre os riscos, dada a variedade disponvel no mercado.
Quadro 32. Adoantes disponveis no mercado e seu grau de risco
Risco Ingesto diria
aceitvel
Produtos disponveis e nomes comer ciais
Sacarina. C 5mg/kg/dia. Sacarina + ciclamato: Adocyl, Assugrin, Assugrin
Tal & Qual, Dietil, Doce Menor, Sacaryl.
Estvia + ciclamato + sacarina: Lowucar p
500g.
Ciclamato. C 11mg/Kg/dia. Sacarina + ciclamato.
stevia + ciclamato + sacarina.
Acessulfame + ciclamato: Finett.
Ciclamato + frutose + lactose: Frutak.
Aspartame. B
C em
mulheres
com fenil-
cetonria
40mg/kg/dia. Aspartame + agente de corpo: Aspa sweet,
Cristaldiet, Doce Menor Gold, Gold Adoce
Fcil, Finn, Lowucar p, Stetic, Veado D
Ouro, Zero Cal Branco.
Aspartame + acar: Sugar Light.
Sucralose. B 15mg/Kg/dia. Sucralose + acessulfame: Lnea Sucralose.
Acessulfame-K. B 15mg/Kg/dia. Acessulfame + ciclamato.
187
Stvia. B (?) 5,5mg/Kg/dia. Estvia + ciclamato + sacarina + carbohidra-
tos: Stevita, Lowucar.
Estvia + acar mascavo: Lowcar p 500g.
Estvia + Ciclamato + sacarina: Lowcar
Lquido.
Fonte: Torloni MR et al.
Atividade fsica
A atividade fsica deve fazer parte da estratgia de manejo do diabetes na
gestao. Gestantes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa de
caminha das regulares ou equivalente e/ou exerccios de exo dos braos, 20 minu-
tos por dia. Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los,
evitando os de alto impacto.
60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicmicas,
sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade fsica.
Controle glicmico
Nas gestantes com diagnstico de diabetes gestacional, o controle glicmico
deve ser feito com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais. O controle tambm
pode ser realizado com avaliaes de ponta de dedo.
Aps 7 a 14 dias de dieta, realizar perl glicmico ambulatorial, por meio de
glicemia de jejum, uma hora aps o caf e uma hora aps o almoo, sendo considera-
dos anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora aps
as refeies). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada,
est indicada insulinoterapia.
A medida da glicosria no til na monitorao do controle metablico na
gravidez.
Nas gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional e naquelas em uso
de insulina, o controle glicmico deve ser mais rigoroso, com medies dirias pela
manh em jejum, antes do almoo, antes do jantar, uma ou duas horas aps o almoo
e uma ou duas horas aps o jantar. Medies adicionais podem ser realizadas ao deitar
e durante a madrugada (23h), especialmente em gestantes que apresentarem sin-
tomas de hipoglicemia noturna. Para tal, as gestantes devem ser orientadas na moni-
torao domiciliar das glicemias capilares e para o uso adequado dos glicosmetros,
devendo ser acompanhadas por pessoal de enfermagem treinado.
Hipoglicemiantes orais
Embora j existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravi-
dez, como a gliburida, os mesmos ainda no devem ser utilizados na prtica clnica at
que mais estudos possam conrmar a sua segurana. As mulheres que estiverem em
uso dos mesmos devem interromp-los ao engravidar.
Insulinoterapia
Nas grvidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser in-
188
dicado se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados,
ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora ps-prandial maior ou
igual a 140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente
em mais de uma dose diria. Dividir o total de unidades em duas ou trs doses iguais
de insulina NPH, aplicadas s 7h e 22h, ou s 7h, 12h e 22h.
O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal maior ou igual
ao percentil 75 em ecograa obsttrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestao)
tambm critrio para o uso de insulina.
O objetivo da terapia com insulina manter os nveis de glicemia capilar
95mg/dL em jejum; 100mg/dL antes das refeies; 140mg/dL uma hora ps-pran-
dial; e 120mg/dL duas horas ps-prandial. Durante a noite, os nveis glicmicos no
podem ser menores que 60mg/dL.
Nas gestantes pr-diabticas as necessidades de insulina so maiores e au-
mentam com a progresso da gravidez, devendo ser monitoradas de acordo com o
perl glicmico.
Esquemas com doses mltiplas de insulina e associao de insulinas de ao
intermediria e rpida podem ser usados quando necessrio, de acordo com o perl
glicmico. O uso de insulinas humanas recomendado. A dose total diria deve ser di-
vidida em 2/3 pela manh e 1/3 tarde e noite. A dose do desjejum deve ser dividida
em 2/3 de insulina de ao intermediria (ex.: NPH) e 1/3 de insulina regular. A dose
da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH
ao deitar.
Diabticas pr-gestacionais em uso de insulinas ultrarrpidas (aspart, lispro)
podem ser mantidas com o mesmo esquema.
Quadro 33. Exemplo de uso de insulina em gestante de 60Kg com dose de 0,3 a 0,5U/Kg/dia
Manh
(em jejum)
Fim de tarde
(s 18h)
Noite
(s 22h)
Insulina NPH 813 U ------------ 35 U
Insulina Regular 47 U 3-5 U -----------
Dependendo dos nveis glicmicos, outras doses podem ser necessrias, prin-
cipalmente de insulina regular, para se atingir o objetivo teraputico.
As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para
o reconhecimento de sinais de hipoglicemia. Na ocorrncia destes, deve ser realizada
medio imediata da glicemia capilar se estiver disponvel o glicosmetro. Na ocorrncia
de hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos da mesma, a gestante deve ingerir
um copo de leite com acar. Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1, deve-se
disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves (ex.: perda da cons cincia).
189
Controle Obsttrico e Avaliao Fetal
A frequncia do controle obsttrico depende do grau de comprometimento
materno e/ou fetal. Mulheres com diagnstico de diabetes gestacional podem inicial-
mente ser monitoradas a cada duas semanas. Naquelas com diabetes pr-gestacional
pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas conforme a evoluo
clnica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento
na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve promover
cuidados especcos para sua identicao e manejo.
O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia ma-
terna. A avaliao fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e das condies
metablicas da gestante conforme segue:
Quadro 34. Indicao de avaliao fetal de acordo com gravidade do diabetes
Diabetes gestacional
bem controlado com
dieta
Gestantes diabticas
insulino-dependentes
sem vasculopatia
Gestantes diabticas
insulino-dependentes
com vasculopatia
Ultrassonograa e eco-
graa inicial
1820 semanas ou no
diagnstico
1820 semanas 1820 semanas
Incio da contagem de
movimentos fetais
no indicada 2628 semanas 2628 semanas
Incio da avaliao do
crescimento fetal
28 semanas 28 semanas 26 a 28 semanas
Periodicidade da ava-
liao do crescimento
fetal
Cada 4 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas
Cardiotocograa basal
ou PBF incio
no indicada 32 semanas 2832 semanas
Periodicidade da
Cardio tocograa basal
ou PBF
no indicada 2 vezes por semana,
podendo alternar os
dois exames
2 vezes por semana,
podendo alternar os
dois exames
Doppleruxometria de
artria umbilical fetal
no indicada no indicada Indicada
Limite para o parto 40 semanas Pode ser anterior ao
termo dependen-
do das condies
maternofetais
Com evidncias de
maturidade pulmonar
ou 38 semanas
Momento e via de Parto
As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da gravidez
podem aguardar a evoluo espontnea para o parto.
O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metablico ina-
dequado, vasculopatia, nefropatia ou histria de natimorto anterior.
Em gestantes com diabetes de difcil controle e/ou comprometimento fetal,
recomenda-se utilizar corticoide para maturao pulmonar fetal.
190
Em gestantes diabticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto ser reali-
zado impreterivelmente at a 38
a
semana.
A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal
por avaliao clnica e ultrassonogrca. Se o peso fetal estimado por ultrassonograa
for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realizao de cesariana.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evoluo no partogra-
ma. A presena de distrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de
uma desproporo feto-plvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana
para minimizar a ocorrncia de distocia de ombro e outras leses de parto.
Gestantes em uso de insulina requerem
ateno especialdurante o trabalho de parto
Gestantes em trabalho de parto espontneo
Realizar uma dosagem de glicemia na admisso;
Suspender uso de insulina;
Permitir ingesto de lquidos claros na fase de latncia;
Iniciar soluo salina;
Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latncia e de 1/1 hora na fase ativa;
Durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser mantidos
entre 70 e 110mg/dL;
Se glicemia <70mg/dL, iniciar infuso de soluo glicosada a 5 a 100150ml/h;
Se glicemia>100mg/dL iniciar infuso de insulina intravenosa a 1,25U/h.
Induo programada do parto
A induo deve ser programada para o incio da manh;
Se a induo for iniciada com algum mtodo de preparao do colo (ex.: miso-
prostol), manter a dieta e o regime usual de insulina at incio do trabalho de
parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontneo;
Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite
anterior, suspender insulina no dia da induo e seguir com protocolo de tra-
balho de parto espontneo.

Cesariana programada
A cesariana deve ser programada para o incio da manh;
Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforado e lquidos em
maior quantidade antes do jejum;
Manter dose de insulina na noite anterior;
Suspender insulina da manh;
Soluo intravenosa de glicose a 5% 100150ml/h at o parto;
Monitorar glicemia de 4/4h at o parto;
Fluidos intraparto a critrio do anestesiologista.
191
Ps-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a maior
parte das mulheres com diabetes gestacional no requer mais o uso de insulina. Seu
uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de ps-parto. Neste caso
deve-se iniciar o tratamento com um tero da dose total de insulina que a mulher
vinha usando.
fundamental a orientao de retorno para avaliao a partir de seis semanas
aps o parto, para que o estado de regulao da glicose seja reavaliado empregando-
se o teste oral de tolerncia com 75g de glicose (TOTG 75). A classicao do estado
de regulao da glicose feita de acordo com as categorias diagnsticas vigentes.
Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnstico de diabetes gestacional se
tornaro diabticas em at 10 anos aps o parto e algumas j cam diabticas aps
a gestao vigente. Da a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da
glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou at a conrmao do diagnstico.
193
TIREOIDOPATIAS
O exame inicial de uma gestante no pr-natal deve incluir sempre a palpao
da tireoide ao exame da regio cervical. Cerca de 0,2% das gestaes podem cursar
com patologias tireoidianas, e assim o exame fsico e a anamnese podem ajudar no
diagnstico. A doena tireoidiana materna pode ter efeitos adversos na gravidez e no
feto, aumentando o risco de abortamento e a mortalidade perinatal. O rastreio univer-
sal de gestantes para doenas da tireoide no preconizado, mas a pesquisa destas
patologias em determinados grupos especcos que possuem maior risco (gestantes
com histria pessoal ou familiar de patologias da tireoide) fortemente recomendada.
O manejo das doenas tireoidianas durante a gestao requer cuidados espe-
ciais porque a gravidez produz alteraes importantes na funo desta glndula. Essas
alteraes implicam modicaes da tireoide, que pode estar discretamente aumen-
tada. As dosagens hormonais podem revelar diminuio do hormnio tireo-estimu-
lante (TSH) no primeiro trimestre, mas ele retorna ao normal ao longo da gestao. O
nvel de hormnios tireoidianos totais tambm pode sofrer uma elevao, mas a triio-
dotironina (T3) e a tireoxina (T4) livres permanecem dentro da faixa da normalidade.
As diculdades de diagnstico na gravidez podem ocorrer tambm devido
semelhana entre as queixas tpicas da gestao e sintomas do hipotireoidismo (fadi-
ga, letargia, priso de ventre) e do hipertireoidismo (irritabilidade, ansiedade, taquicar-
dia, aumento da tireoide). Portanto, a interpretao dos resultados de testes de funo
tireoidiana durante a gestao deve ser feita com cuidado. O quadro abaixo auxilia no
diagnstico diferencial.
Quadro 35. Interpretao dos exames para diagnstico diferencial de tireoidopatias na gravidez
Dosa-
gem
Gravi-
dez
Normal
Hipotireoi-
dismo
Gravidez +
Hipotireoi-
dismo
Hipertireoi-
dismo
Gravidez +
Hipertireoidismo
T4 livre N D D A A
T4 total A D D/N A A
TSH N A A D D
N normal; D diminudo; A aumentado.
Fonte: LINHARES E. Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetrcia, 1993
194
Fluxograma de rastreamento para disfuno na gestao e ps-parto
Incio da gestao (12 - 20 semanas)
Ac-/TPO + T4 livre + TSH
Ac-/TSH + T4 livre
normal
Ac+/TSH < 2
Ac+/TSH 2-4
TSH > 4
No acompanhar
T4 livre e TSH
em 6 meses e
acompanhar no PP
T4 livre normal -
baixo para IG
Tratamento com L-T4 e
acompanhar no PP
Tratamento com L-T4 e
acompanhar no PP
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo complica de 0,1 a 0,3% das gestaes. De maneira geral, a
principal causa de hipotireoidismo a doena autoimune conhecida como Tireoidite
de Hashimoto. A remoo cirrgica da tireoide, o tratamento prvio com iodo radioa-
tivo e a decincia nutricional de iodo, embora menos frequentes, tambm causam
hipotireoidismo.
O hipotireoidismo no tratado ou inadequadamente tratado tem sido correla-
cionado com maior risco de abortamento, pr-eclmpsia, descolamento prematuro
da placenta, crescimento intrauterino restrito, prematuridade e natimortalidade.
necessrio o tratamento precoce do hipotireoidismo na gravidez, devido sua associa-
o com diminuio do coeciente cognitivo de lhos de mes hipotireodeias.
Diagnstico
Os sintomas do hipotireoidismo podem ser mascarados pelo estado hiper-
metablico da gestao. Sintomas moderados incluem ganho de peso modesto, letar-
gia, diminuio na capacidade de se exercitar e intolerncia ao frio. Em mulheres com
sintomas mais importantes pode-se encontrar constipao, rouquido, perda de ca-
belo, pele seca e unhas descamativas. Exames laboratoriais so o mtodo preferencial
para a conrmao diagnstica. A dosagem do TSH mais sensvel do que o T4 livre
para detectar o hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado, deve-se dosar o T4 livre.
Mulheres com diagnstico de hipotireoidismo antes da gestao devem ter
seu TSH avaliado na primeira consulta pr-natal e depois a cada novo trimestre. Quase
metade destas gestantes necessitar aumento da dosagem de reposio de tireoxina
durante a gravidez.
195
Tratamento
O objetivo do tratamento da gestante com hipotireoidismo obter o eutireoi-
dismo clnico e laboratorial. O medicamento de escolha a tireoxina livre e a dose de
ataque de 1.02.0g/kg/dia. O TSH dosado a intervalos de seis a oito semanas e a
dose ajustada em incrementos de 2550g. O alvo do tratamento ter uma dosagem
de TSH entre 0,5 e 2,5mU/L. A tireoxina deve ser ingerida pela manh, em jejum e por
pelo menos quatro horas no deve haver ingesto de ferro, clcio, alumnio ou produ-
tos derivados de soja, pois diminuem sua absoro.
Seguimento
Depois do parto, a dosagem de tireoxina deve retornar aos nveis pr-gravdi-
cos e deve-se avaliar os nveis de TSH em seis a oito semanas ps-parto. O aleitamento
materno no est contraindicado para mulheres em tratamento para hipotireoidismo.
Recomenda-se o monitoramento peridico com dosagem anual do TSH, dado que
mudanas de peso e idade podem alterar a funo tireoidiana.
Hipertireoidismo
O hipertireoidismo acomete cerca de 0,2% das gestaes. A Doena de Graves
a causa mais comum de hipertireoidismo durante a gravidez e responsvel por
95% dos casos. Outras causas de hipertireoidismo durante a gestao so a doena
trofoblstica gestacional, o adenoma txico e a tireoidite viral (de Quervain). A im-
portncia do diagnstico e tratamento do hipertireoidismo durante a gestao a sua
associao com abortamento, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, pr-
eclmpsia, natimortalidade e falncia cardaca. Mulheres com hipertireoidismo no
controlado devem adiar a gravidez at que sua doena esteja sob controle.
A Doena de Graves uma doena autoimune rgo-especca com formao
de anticorpos estimuladores da tireoide. Esses anticorpos simulam o TSH, tm a ca-
pacidade de estimular a funo tireoidiana e podem cruzar a placenta e causar Doena
de Graves neonatal.
No ltimo trimestre de gestao pode ocorrer remisso espontnea do hiper-
tireoidismo, permitindo a suspenso da medicao.
Diagnstico
Os sintomas de hipertireoidismo incluem taquicardia, nervosismo, tremores,
intolerncia ao calor, perda de peso, bcio, diarreia, palpitaes, exotalmia e hi-
pertenso arterial. Embora a nusea seja comum no incio da gestao, a ocorrncia
de hiperemese gravdica com perda de peso pode signicar a presena desta patolo-
gia. Como em geral o diagnstico clnico difcil, a dosagem laboratorial do TSH, do
T4 livre e do ndice de tireoxina livre so importantes para conrmar a presena do
hipertireoidismo.
196
Tratamento
O objetivo do tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez manter a
gestante eutireoidea com o T4 livre no nvel superior da normalidade para evitar o
hipotireoi dismo fetal ou neonatal. As principais drogas antitireoidianas utilizadas para
o tratamento so o propiltiuracil (PTU) e o metimazol. Ambas so tionamidas, mas o
PTU preferido por sua menor passagem pela barreira placentria. Reaes adversas
ocorrem em cerca de 3 a 12% das gestantes em uso destas drogas, variando desde re-
aes leves e frequentes (erupes cutneas, prurido, intolerncia gstrica, leucopenia
e anemia) at quadros incomuns e mais graves (agranulocitose), quando a medicao
deve ser suspensa.
A dosagem inicial do PTU de 100 a 200mg a cada 8 horas e a dose total diria
deve ser de 300 a 600mg, dependendo da severidade da doena. A melhora clnica
vista em quatro semanas e a normalizao do TSH ocorre entre seis e oito semanas.
Beta-bloqueadores podem ser utilizados nos casos graves para melhorar os sintomas
cardiovasculares e devem ser retirados aps o ajuste da dose do PTU. importante o
cuidado de evitar o supertratamento porque pode resultar em hipotireoidismo mater-
no e fetal. Outras formas de tratamento so raramente utilizadas durante a gravidez e
a ablao radioativa contraindicada porque pode destruir a tireoide fetal.
Seguimento
Mulheres com Doena de Graves devem ser seguidas depois do nascimento,
porque pode ocorrer a recorrncia ou o agravamento dos sintomas nos primeiros meses
aps o parto. As mulheres assintomticas devem ter o TSH e o T4 livre dosados cerca de
seis semanas aps o parto. O aleitamento materno no est contraindicado, mas a medi-
cao deve ser tomada aps a mamada e deve ser dado um intervalo de trs horas at a
prxima mamada, para diminuir a concentrao da medicao no leite materno.
Crise tireotxica
A crise tireotxica durante a gravidez uma emergncia obsttrica caracteri-
zada por estado de extremo metabolismo. Ocorre em 10% das gestantes com hiper-
tireoidismo e est associada com alto risco de falncia cardaca materna.
O diagnstico deve ser suspeitado quando a gestante apresenta uma com-
binao de sintomas tais como febre, confuso mental, tonteiras, nuseas, diarreia e
arritmias cardacas. A infeco pode precipitar o aparecimento dos sintomas e deve ser
sempre descartada.
O tratamento adequado da crise tireotxica feito com combinao de medi-
camentos e medidas de suporte (oxignio, hidratao venosa, reposio de eletrli-
tos, antipirticos e compressas frias). O tratamento deve ser feito em uma unidade de
tratamento intensivo.
PTU 1g pode ser dado oralmente ou, aps ser macerado, por sonda nasogs-
trica, e depois continuado com doses de 200mg a cada 6 horas. Pode-se associar o
Iodeto de Sdio IV 500mg a 1g a cada 8 horas. Vrios autores recomendam o uso de
quatro doses de dexametasona 2mg IV a cada 6 horas para ajudar a bloquear a con-
verso perifrica de T4 para T3. O tratamento com -bloqueadores para controlar a ta-
quicardia materna reservado geralmente para as gestantes com frequncia cardaca
de 120bpm ou maiores.
197
CARDIOPATIAS
No Brasil, a incidncia de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes maior
quando comparada a estatsticas internacionais, principalmente em funo da cardio-
patia secundria doena reumtica, cuja proporo na gravidez estimada em 50%
entre outras cardiopatias. Universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa
no obsttrica de morbidade e mortalidade materna. Quanto maior a sobrevida das
mulheres com cardiopatias congnitas ou adquiridas, maior dever ser a ateno dos
mdicos quanto s diculdades que estas enfrentaro durante a gravidez. Sempre que
possvel, as mulheres com leses cardacas j diagnosticadas devem ser orientadas,
previamente, sobre os riscos durante a gravidez.
As mulheres grvidas, sem doenas, realizam acompanhamento pr-natal nas uni-
dades bsicas de ateno sade, mas as mulheres com doena cardaca prvia ou suspei-
ta, ou outros sintomas sugestivos de cardiopatia (na gravidez) devem ser encaminhadas a
um centro especializado. A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habitual, tendo-se
o cuidado de afastar os fatores que precipitam as complicaes cardiovasculares, como:
anemia, arritmias, infeco e hipertireoidismo. De acordo com as exigncias do quadro
clnico, recomendam-se consultas simultneas com obstetra e cardiologista.
Modicaes gravdicas gerais
O conhecimento da siologia normal da gestao fundamental para estabe-
lecer o tratamento das gestantes com doena cardaca.
As alteraes hemodinmicas ocorrem durante a gravidez, parto e puerprio.
Essas mudanas comeam durante as primeiras seis a oito semanas de gestao e atin-
gem o seu pico no nal do segundo trimestre. As alteraes hemodinmicas podem se
tornar clinicamente evidentes em algumas cardiopatas preexistentes.
Volume sanguneo
O volume sanguneo aumenta cerca de 45% a partir do primeiro trimestre da
gestao. A atividade de renina plasmtica e os nveis de aldosterona aumentam, me-
diados tanto por estrgeno como progesterona, inuenciando a reabsoro de sdio
e o aumento da gua corporal total. O aumento do volume plasmtico maior do que
o aumento de glbulos vermelhos, contribuindo para a queda na concentrao da he-
moglobina materna (originando a anemia siolgica da gravidez). A hipervolemia da
gestao um mecanismo de adaptao materna ao sistema tero-placentrio e tem
importantes implicaes clnicas, observando-se uma correlao direta entre cresci-
mento fetal intrauterino/peso ao nascimento e magnitude da expanso volmica.
Dbito cardaco
O dbito cardaco (DC) comea a se elevar em torno da 10 a 12 semanas de
gestao, com aumento mximo entre as 20 e 24 semanas. Esse aumento do DC da
ordem de 30 a 50% e se mantm at o nal da gravidez. O volume sistlico o maior
198
responsvel pelo aumento do dbito cardaco, na primeira metade da gestao; a se-
guir, a frequncia cardaca desempenha papel importante neste aumento at o termo
da gestao.
Resistncia vascular sistmica e presso sangunea
Na gestao ocorre queda na resistncia vascular sistmica. A dilatao arte-
riolar da gravidez tem sido atribuda aos componentes estrognicos, prolactina e
ao aumento dos nveis de prostaglandinas circulantes (PGE2 e PGI2), que reduzem a
resposta vascular angiotensina II.
A presso arterial tipicamente diminui, desde o incio da gestao at o nal do
segundo trimestre, geralmente cando 10mmHg abaixo dos nveis basais. A diminui-
o da presso arterial mediada por uma queda na resistncia vascular sistmica
induzida por alteraes hormonais e pela adio de um circuito de baixa resistncia
atravs da circulao tero-placentria.
Frequncia cardaca
Durante a gestao ocorre aumento da atividade simptica basal e reduo da
atividade parassimptica sobre o corao, observando-se elevao mdia da frequn-
cia cardaca em torno de 16 batimentos por minuto, alm de reduo signicativa de
sua variabilidade.
Quadro clnico e diagnstico da cardiopatia na gravidez
As modicaes anatmicas e funcionais do aparelho circulatrio durante a
gestao acarretam alteraes clnicas que podem simular uma cardiopatia. Assim sen-
do, nem sempre fcil estabelecer o diagnstico da doena cardaca durante a gravidez.
Essas alteraes hemodinmicas associadas gestao explicam os princi-
pais sinais e sintomas que ocorrem na gestante, tais como: menor capacidade fsica,
cansao, dispneia, palpitao, tontura, edema de membros inferiores e lipotimia.
A gravidez favorece o aparecimento de sopros funcionais (principalmente um
sopro sistlico siolgico, por sobrecarga volmica), o aparecimento de terceira bulha
e o aumento na intensidade e/ ou desdobramento de bulhas. No entanto, sopros dias-
tlicos normalmente se associam a leses cardacas anatmicas.
Quando suspeitar de cardiopatia na gestao?
199
Os principais sinais e sintomas sugestivos de cardiopatia na gravidez so:
Presena de sopro diastlico.
Cardiomegalia inequvoca ao Raio X de
trax.
Presena de sopro sistlico grau III ou IV,
rude e com irradiao.
Presena de brilao atrial ou arritmia
cardaca grave.
Progresso rpida da dispneia.
Dispneia paroxstica noturna.
Dor precordial ou sncope aps esforo
fsico.
Cianose e estertores pulmonares.
Com estes critrios o obstetra pode fazer o diagnstico de doena cardaca na
grande maioria dos casos. Uma vez constatada sua presena, torna-se necessrio esta-
belecer os diagnsticos etiolgico, anatmico e funcional da cardiopatia.
Diagnstico etiolgico
Estabelece a causa da doena cardaca como, por exemplo, reumtica, con-
gnita ou chagsica.
Diagnstico anatmico
Estabelece as leses anatmicas existentes, como, por exemplo, estenose mi-
tral, insucincia mitral, estenose artica ou grau de cardiomegalia.
Diagnstico funcional
Constitui elemento de prognstico importante na gestao e visa estabelecer
a capacidade funcional do corao. As gestantes so classicadas em classe funcional
de I a IV, segundo a capacidade de realizar esforo fsico:
Classe I: gestantes com doena cardaca e sem limitao para atividade fsica.
Classe II: discreta limitao para atividade fsica.
Classe III: grande limitao frente a um esforo fsico.
Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade sem apresentar sinto-
mas de insucincia cardaca.
Durante a gravidez normal, testes no invasivos do corao podem incluir um
eletrocardiograma, uma radiograa torcica e um ecocardiograma. O eletrocardiogra-
ma pode revelar uma mudana para esquerda do eixo eltrico, especialmente durante
o terceiro trimestre, quando o diafragma empurrado para cima pelo tero. A radi-
ograa do trax deve ser evitada de rotina, principalmente no primeiro trimestre. A
ecocardiograa um instrumento precioso para o diagnstico e avaliao de suspeita
de doena cardaca na gestante grvida. Alteraes normais atribuveis gravidez in-
cluem: aumento do ventrculo esquerdo (massa e dimenses), aumento da frao de
ejeo, aumento dos dimetros das cmaras direitas e consequente dilatao do anel
tricspide e insucincia tricspide.
200
Classicao das cardiopatias, de acordo com o risco de mortalidade
materna
Cardiopatias com alto risco gravidez (morbiletalidade materno-fetal de 50
a 70%): hipertenso arterial pulmonar grave, Sndrome de Eisenmenger, Sn-
drome de Marfan com envolvimento artico, aneurisma da aorta, cardiopatia
congnita cianognica no operada, cardiomiopatia dilatada ou hipertrca
importante, coarctao de aorta grave.
Cardiopatias com risco intermedirio gravidez (a taxa de mortalidade
materna pode alcanar 15% e a de morbidade 50%): cardiopatia congnita
acianognica (no operada) com repercusso, estenose mitral classes III e IV,
estenose artica, infarto antigo do miocrdio, Sndrome de Marfan com aor-
ta normal, doena de Takayasu, teraputica com anticoagulante indispensvel
(por exemplo, prtese valvar mecnica), presena de brilao atrial associada
a insucincia cardaca e disfuno valvar.
Cardiopatias de menor risco (risco aceitvel): portadoras de prolapso de val-
va mitral, cardiopatias congnitas sem repercusso hemodinmica, valvopatia
reumtica do tipo insucincia (mitral e artica), arritmia cardaca em corao
anatomicamente normal, valva biolgica normofuncionante.
Doena Valvar Cardaca na Gravidez
Normalmente, os parmetros clnicos relacionados com mau prognstico
materno em portadoras de valvopatias so: classe funcional III e IV, hipertenso pulmo-
nar, brilao atrial, antecedente de tromboembolismo e/ou endocardite infecciosa.
As leses regurgitantes leves ou moderadas, como insucincia mitral e ar-
tica, geralmente cursam sem complicaes durante a gravidez; no entanto, as leses
estenticas (estenose mitral e artica) apresentam pior evoluo clnica e tendem a ser
mal toleradas. Nas leses regurgitantes, a evoluo clnica relaciona-se basicamente
preservao da funo ventricular, enquanto nas leses estenticas associa-se ao grau
anatmico da leso. Na gestao, a gravidade da estenose acentuada pelo aumento
do dbito e da frequncia cardaca.
Na gestante com estenose mitral de grau moderado a grave (rea valvar menor
que 1,5cm
2
), o aumento da presso no trio esquerdo pode resultar em edema pulmonar
e tambm predispor a arritmias cardacas, como utter ou brilao atrial, com aumento
da morbidade e mortalidade. A terapia atravs de frmacos inclui o uso de betabloquer-
adores sem atividade simpaticomimtica intrnseca como: propranolol, em dose inferior
a 80mg/dia, ou atenolol, na dose de 50 a 100mg/dia. O uso cuidadoso de diurticos pode
ser considerado, dando-se preferncia aos diurticos de ala como a furosemida (dose
mdia e fracionada de 40 a 60mg/dia). Alm disso, recomenda-se restrio cautelosa da
ingesto de sal e limitao da atividade fsica. Um episdio de arritmia, como a brilao
atrial aguda de alta frequncia, deve ser tratado como emergncia, para se evitar edema
agudo dos pulmes. A cardioverso eltrica (50 a 100J) o procedimento de escolha
e pode ser realizada em qualquer fase da gestao. Nos casos de congesto pulmonar
refratria ao tratamento clnico, recomenda-se a valvoplastia por cateter-balo.
201
Os sintomas principais da estenose crtica da valva artica so: dispneia, dor
torcica e sncope. Como na estenose mitral, o ecocardiograma o exame de escolha
para o diagnstico e avaliao da gravidade da leso. Gestantes com gradiente sis-
tlico maior ou igual a 75 mmHg e rea valvar menor ou igual a 1cm
2
apresentam
alta incidncia de complicaes durante a gravidez e o parto, devendo-se considerar
o tratamento intervencionista.
A indicao de cirurgia cardaca em gestantes portadoras de valvopatias in-
discutvel nos casos de insucincia cardaca, congesto pulmonar ou baixo dbito
refratrios ao tratamento clnico e nas indicaes clssicas de endocardite infecciosa.
Cardiopatias Congnitas
A doena cardaca congnita corresponde a 10% dos defeitos cardacos orgni-
cos na gravidez, sendo responsvel por 0,5 a 1% das mortes maternas por razes no
obsttricas. A evoluo materno-fetal determinada pelos seguintes fatores: tipo de
cardiopatia, cianose, funo ventricular, arritmia, hipertenso arterial pulmonar e cor-
reo cirrgica prvia.
As cardiopatias acianognicas mais observadas na gravidez so: comunicao
interatrial, comunicao interventricular, persistncia do canal arterial, estenose pul-
monar, estenose artica e coarctao da aorta. Complicaes clnicas podem ocorrer
durante a gestao, parto e puerprio, inerentes cardiopatia e prpria gravidez
(sndrome hipercintica). Destacam-se a insucincia cardaca, os distrbios do ritmo
cardaco e a maior possibilidade de endocardite infecciosa e tromboembolismo.
Entre as cardiopatias congnitas cianognicas, a Tetralogia de Fallot a mais
frequente, pois cerca de 5% das mulheres alcanam a idade reprodutiva sem correo
prvia. O prognstico materno grave quando h sncope, hematcrito superior a
60%, saturao arterial perifrica de oxignio menor que 80% e presso sistlica do
ventrculo direito maior que 100mmHg. O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o
puerprio imediato conferem especial risco, uma vez que qualquer reduo na presso
arterial e na resistncia vascular sistmica pode aumentar o shunt direita/esquerda
(com piora da hipoxemia) e levar ao bito materno. Cabe ressaltar que a correo cirr-
gica total ou parcial desta cardiopatia melhora a evoluo materna e promove ntida
reduo da mortalidade fetal, devendo ser realizada antes da gravidez.
Doena de Chagas
A prevalncia de gestantes infectadas pelo Tripanossoma cruzi varia de 2 a 11%
nos centros urbanos e de 23 a 58% nas reas endmicas, dependendo da regio geo-
grca considerada. O percentual de transmisso congnita entre mes chagsicas
varia de 1,6 a 18,5% em diferentes pases. Cerca de dois teros das gestantes infectadas
(entre 11 e 40 anos) apresentam a forma indeterminada da doena, coincidindo com
o perodo reprodutivo, e 30% delas desenvolvem a doena crnica (cardaca e/ ou di-
gestiva). O prognstico da gravidez depende, fundamentalmente, da forma clnica da
doena e do grau de acometimento do sistema de conduo e ou do miocrdio. As
202
manifestaes da doena na gravidez variam desde soro positivo a alteraes eletro-
cardiogrcas (por exemplo: bloqueio atrioventricular, bloqueio de ramo direito e n-
tero-superior esquerdo, alteraes de repolarizao ventricular), arritmias, insucin-
cia cardaca, tromboembolismo e morte sbita. As arritmias mais frequentes so as
ventriculares e mesmo na gestao recomenda-se o uso de amiodarona (dose mxima
de 600mg/dia por via oral) para gestantes sintomticas com arritmia complexa e/ou
disfuno ventricular esquerda. O implante de marcapasso e a cardioverso eltrica,
quando indicados, podem ser realizados em qualquer poca da gestao. O trata-
mento da insucincia cardaca semelhante ao realizado fora da gestao, exceto
quanto ao uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores
dos receptores de angiotensina. As drogas preconizadas so: digital e hidralazina para
reduzir a ps-carga, nitratos para reduzir a pr-carga, diurticos como a furosemida e,
nas emergncias, recomenda-se o uso de dobutamina (6 a 10mg/Kg/min). No caso de
insucincia cardaca com baixa frao de ejeo (ao ecocardiograma) e importantes
alteraes eletrocardiogrcas, refratrias teraputica, desaconselha-se a gravidez.
Cardiopatia isqumica
A incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) durante a gravidez e o puer-
prio de 1/10.000 a 1/30.000 partos. Isto se deve principalmente baixa prevalncia
de aterosclerose coronria entre mulheres jovens.
Os principais fatores de risco para doena arterial coronria, nas mulheres
abaixo de 50 anos, incluem: tabagismo, hipercolesterolemia, nveis baixos de lipopro-
tenas de alta densidade, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, histria fa-
miliar de doena arterial coronria, toxemia gravdica, uso de anticoncepcionais orais,
hiper-homocisteinemia, anticoagulante lpico e brinognio elevado.
A mortalidade materna por IAM, na gestao, varia entre 21 e 35%, e a fetal
estimada em 19%. O tratamento do infarto (na gravidez) obedece basicamente as
diretrizes para o tratamento convencional. A reperfuso miocrdica, por intermdio
de medidas farmacolgicas (trombolticos) e/ou mecnicas (angioplastia ou cirur-
gia), realizada dentro das primeiras horas aps ocluso coronria, melhora a hemodi-
nmica, reduz o tamanho do infarto e a mortalidade, sendo o benefcio relacionado
ao grau de reperfuso obtido. No h comprovao de que os trombolticos possam
ser teratognicos, contudo podem provocar hemorragia materna grave se utilizados
por ocasio do parto, parto pr-termo e perda fetal. A angioplastia primria, apesar do
elevado ndice de sucesso e da baixa incidncia de complicaes, dever ser realizada
em centros hospitalares adequados, por equipes capacitadas e com retaguarda cirr-
gica; considerando-se tambm o risco da radiao ionizante para o feto.
Miocardiopatia periparto
A miocardiopatia periparto o aparecimento sbito de insucincia cardaca
congestiva e dilatao ventricular esquerda, que pode se iniciar desde o ltimo tri-
mestre da gestao at o sexto ms do puerprio, em gestantes sem doena cardaca
prvia.
203
um diagnstico de excluso.
Quadro clnico = ICC clssica.
Etiologia incerta: viral, autoimune, humoral, nutricional.
Durante a gestao indica-se o tratamento convencional, exceto com inibido-
res de ECA e nitroprussiato de sdio. Recomenda-se: diurtico, vasodilatador,
cardiotnico, anticoagulante.
Drogas de Ao Cardiovascular
Diurticos (risco C e D)
So utilizados na gravidez em situaes especiais, como insucincia cardaca
congestiva, insucincia renal, congesto pulmonar secundria estenose mi-
tral e hipertenso arterial crnica.
Efeitos colaterais: hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia, alcalose metab-
lica, hiperglicemia, reduo do volume plasmtico e da perfuso placentria.
Diurticos osmticos, mercuriais, inibidores da anidrase carbnica e antagonis-
tas da aldosterona no devem ser administrados a gestantes. A furosemida
segura, podendo ser prescrita durante todo o ciclo gravdico-puerperal.
Digitlicos (risco C)
Atravessam a barreira placentria.
Podem predispor ao trabalho de parto prematuro, pelo efeito inotrpico posi-
tivo no miomtrio.
Drogas vasoativas (risco C)
Podem predispor ao trabalho de parto prematuro, devido diminuio do u-
xo placentrio.
Beta-bloqueadores (risco C)
Escolha seletiva: Pindolol.
Podem estar associados com restrio de crescimento intrauterino, trabalho de
parto prematuro, bradicardia fetal e hipoglicemia fetal.
Antiarrtmicos (risco C)
Lidocana, quinidina, procainamida, mexiletine, propafenona, adenosina,
amiodarona, verapamil.
A maioria dos antiarrtmicos pode ser empregada durante a gestao, no en-
tanto o tratamento deve ser criterioso, com avaliaes clnicas peridicas para
prevenir efeitos colaterais, muitas vezes srios.
Inibidores da enzima de converso da angiotensina
So formalmente contraindicados na gestao.
Anticoagulao
A anticoagulao permanente em gestantes cardiopatas recomendada quan-
do os benefcios superam os riscos.
204
Indicaes: uso de prteses valvares mecnicas e brilao atrial.
A indicao de anticoagulao transitria para gestantes submetidas a repouso
hospitalar prolongado controversa, a despeito da presena de situaes predispo-
nentes ao tromboembolismo, como cardiopatias congnitas cianticas, hipertenso
arterial pulmonar e insucincia cardaca.
Os esquemas recomendados para anticoagulao esto no captulo de trom-
boembolismo.
Prolaxia da Endocardite Bacteriana
Quadro 36. Tipos de prolaxia de endocardite bacteriana e indicaes
Condies cardacas/patologias sujeitas
prolaxia:
- prtese valvar cardaca
- endocardite prvia
- defeitos congnitos (cianticos
sem correo; corrigidos com ma-
teriais articiais ou com defeitos
residuais)
- portadores de valvopatia aps
transplante cardaco
Procedimentos sujeitos prolaxia
dentrio, oral, trato respiratrio*:
Amoxacilina 2g VO 30 a 60 minutos antes do procedi-
mento; OU
Cefalexina 2g VO; OU
Clindamicina 600mg VO; OU
Azitromicina 500mg VO; OU
Claritromicina 500mg VO.
Genito urinrios e gastrointestinais: Ampicilina 2g
IV+Gentamicina 1,5mg\Kg IV 30 min antes e 8h de-
pois; OU
Vancomicina 1g + Gentamicina 1,5mg\Kg, 1 hora
antes.
*Procedimento dentrio ou gengival que produz sangramento incluindo limpeza; amigdalectomia; adenoidec-
tomia; cirurgia de mucosa; broncoscopia rgida; esclerose de varizes de esfago; dilatao esofgica; cistoscopia;
dilatao uretral; cateterismo uretral na presena de infeco urinria; parto vaginal na presena de infeco;
outros procedimentos cirrgicos potencialmente contaminados, contaminados e infectados.
No necessitam prolaxia:
anestesia intraoral, ajustes ortodnticos, timpanostomia, entubao traqueal, broncoscopia exvel, cateteris-
mo cardaco, endoscopia propedutica.
Na ausncia de infeco: cesariana, cateterismo uretral, curetagem uterina, parto vaginal no complicado,
aborto teraputico, esterilizao cirrgica, insero e remoo de DIU.
Parto e Puerprio
A cardiopatia no indicao para induo precoce do trabalho de parto. Por-
tanto, salvo raras excees, deve-se permitir o incio do trabalho de parto.
A cesrea excepcionalmente indicada em virtude apenas da cardiopatia.
A sobrecarga que o corao sofre semelhante no parto vaginal e na cesariana e a
diferen a entre ambos reside no comportamento do trabalho de parto.
Por outro lado, a laparotomia acompanhada de maior nmero de compli-
caes ps-operatrias que, em uma gestante cardiopata, fazem com que o risco
de cesrea seja maior que o do parto vaginal bem assistido. Entretanto, havendo
indicao obsttrica, deve-se proceder realizao da cesrea programada, poupan-
do a gestante de um trabalho de parto laborioso.
205
Em todos os casos, principalmente nos mais graves, as gestantes devem ser
monitoradas durante o trabalho de parto, sendo que a monitorao fetal tambm
til, fornecendo dados importantes sobre a vitalidade do concepto e as contraes
uterinas.
A administrao de lquidos deve ser cuidadosa, devido ao risco de uma hiper-
volemia iatrognica.
Durante o trabalho de parto e o parto podem ocorrer alteraes hemodinmi-
cas importantes. Cada contrao uterina resulta no deslocamento de 300 a 500ml de
sangue na circulao geral. A pr-carga aumenta com o consequente aumento do d-
bito cardaco de aproximadamente 50% em cada contrao. A presso mdia sistmi-
ca tambm aumenta, em parte, devido dor e ansiedade materna. A perda sangunea
durante o parto (300 a 400ml para um parto vaginal e 500 a 800ml para uma cesrea)
pode comprometer ainda mais o estado hemodinmico.
As alteraes hemodinmicas durante o puerprio se devem principalmente
descompresso da veia cava aps o parto. O aumento no retorno venoso aumenta
o dbito cardaco e provoca uma diurese abundante. As alteraes hemodinmicas
voltam s condies normais de trs a quatro semanas aps o parto.
206
Seguimento no Trabalho de Parto
Primeiro perodo
Decbito elevado (Semi-Fowler).
Alvio da dor (analgesia).
Controle da frequncia cardaca e respiratria.
Monitorao cardaca nos casos graves.
Monitorao fetal.
Controle rigoroso dos uidos (equipamento de microgotas).
Segundo perodo
Abreviar o perodo expulsivo: Frcipe da Alvio.
Analgesia (peridural).
Posio ginecolgica semissentada.
Terceiro perodo
Grande perda sangunea.
Aumento acentuado do Retorno Venoso.
Aumento abrupto do espao intravascular.
Pode ocorrer descompensao cardaca.
Quarto perodo
No usar ergotamina (devido ao efeito vasopressor).
Ocitocina (microgotas).
Monitorao cardaca 12 a 24 horas.
UTI se necessrio.
Assistncia ao Puerprio
Deambulao precoce.
Controle com ecocardiograma.
Prolaxia de trombose venosa profunda, se necessrio
Assistncia ambulatorial.
Planejamento familiar.
207
ASMA
A asma uma das pneumopatias mais comuns durante a gravidez. Inmeras
alteraes siolgicas gestacionais, ainda no completamente esclarecidas, podem
levar piora ou melhora dos sintomas. Aproximadamente um tero das mulheres as-
mticas tem sua doena piorada durante a gestao, vindo nesses casos a compro-
meter o desfecho perinatal. Complicaes como hiperemese, pr-eclmpsia, cresci-
mento intrauterino retardado e aumento da mortalidade perinatal, entre outras, esto
as sociadas asma no controlada.
O perodo de gestao deve ser encarado como uma oportunidade singular
de otimizar o tratamento da asma, objetivando reduzir riscos de indesejveis reper-
cusses. A suspenso de medicamentos de manuteno ou o retardo no incio de um
esquema teraputico podem signicar complicao futura. Os casos mais graves de-
vem ser encaminhados ao especialista.
Quadro 37. Principais medicamentos usados na asma e categorias de risco
Classe Medicamentos Categorias de risco
Beta
2
agonistas Salbutamol C
Terbutalina B
Formoterol/Salmeterol C
Anticolinrgicos Ipatrpio B
Corticosteroides inalatrios Budesonida B
Beclometasona C
Fluticasona C
Xantinas Teolina C
Cromonas Cromoglicato B
Antagonistas dos leucotrienos Zerlucast/Montelucast B
Como podemos observar, a grande maioria de medicamentos para emprego
em gestantes asmticas esto includos nas categorias B (sem evidncia de risco em
humanos) ou C (o risco pode ser excludo). Claramente as vantagens do tratamento no
sentido de manter a oxigenao fetal constante facultam o emprego destas substn-
cias na gravidez. Lembramos ainda que no existe risco do uso durante o perodo da
amamentao.
O salbutamol inalatrio, na presena eventual de sintomas, deve ser usado a
cada 4 a 6 h, 2 jatos. Nas exacerbaes, a dose pode ser aumentada para 2 a 4
jatos de hora em hora, at estabilizao do quadro.
208
Os corticosteroides inalatrios constituem a medicao recomendada para o
tratamento da asma no controlada em grvidas. A maioria dos estudos preconizam
a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez, considerada como o
medicamento de primeira escolha nessa situao. Entretanto, outros corticosteroides
inalatrios podero ser mantidos caso a gestante j esteja em uso antes da gestao.
As doses dirias recomendadas de budesonida por inalao de p seco so:
dose baixa: 200 a 600g;
dose mdia: entre 600 e 1.200g;
dose alta: acima 1.200g.
O uso de corticosteroides por via oral est indicado nas exacerbaes, quan-
do no houver reverso do quadro com o uso de beta2 agonistas, e no controle da
asma de maior gravidade. A dose diria recomendada, por via oral, de 10 a 60mg
de prednisona ou de prednisolona, por um perodo de 10 dias. A administrao de
corticosteroi des inalatrios dever ser iniciada logo aps o curso de medicao oral.
Os quadros abaixo resumem a conduta na asma durante a gestao, dividindo
os graus de severidade por etapas e identicando os medicamentos a serem adotados
e respectivas doses:
Quadro 38. Controle da asma na gestao de acordo com a etapa
ETAPA 1
(asma leve,
eventual)
ETAPA 2
(asma leve,
persistente)
ETAPA 3
(asma moderada,
persistente)
ETAPA 4
(asma grave,
persistente)
Sem medicao
Corticosteroide
ina lado baixa
dosagem
Corticosteroide inalado
mdia dosagem +
LABA*
Corticosteroide ina-
lado alta dosagem +
LABA* + cortic. oral
B2 agonista curta du-
rao se necessrio
Cromolina ou anti-
leucotrienos
Corticosteroide inalado
mdia dosagem +
antileucotrienos
Corticosteroide
inalado alta dosa-
gem + cortic. oral +
teolina
* LABA = Sigla inglesa para Beta agonista de longa ao
209
Controle da asma na gestao
Quadro 39. Medicamentos e dosagens para controle de asma na gestao
Categoria
Exemplos
especcos
Dosagem Comentrios
Broncodilatadores
-agonistas
Inalados
Metaproterenol
Albuterol
Terbutalina
Pirbuterol
2 baforadas 46h prn Forma preferida de
administrao
-agonistas
Subcutneos Adrenalina
Terbutalina
0,3ml 1:1.000 s.c.
0,25mg s.c.
Alternativa para a
administrao inalada
para o tratamento
agudo
a adrenalina ideal-
mente evitada du-
rante a gravidez
Orais Albuterol
Terbutalina
24mg VO/dia
2,55 mg VO/dia
Raramente utilizados
por ter efeitos colate-
rais sistmicos
Xantinas Teolina
(liberao lenta)
Varivel (200500mg/
dia)
Dose ajustada para
manter nvel srico de
515mg/ml
Agentes Anti-in-
amatrios e Corticos-
teroides Inalados
Beclometasona
Triancinolona
Flunisolida
Budesonida
824 baforadas/dia
Veja texto
Fazer gargarejar depois
do uso para diminuir
o risco de candidase
oral
Orais Prednisona Varivel (diminuir a
partir da dose inicial
de 40 60mg)
Cromoglicatos Cromolina 2 baforadas dia
211
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)
O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inamatria crnica, mul-
tissistmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela
presena de diversos autoanticorpos. Evolui com manifestaes clnicas polimrcas,
com perodos de exacerbaes e remisses. De etiologia no totalmente esclarecida,
o desenvolvimento da doena est ligado a predisposio gentica e fatores ambien-
tais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos.
A fertilidade no lpus normal e a gravidez, embora no contraindicada, deve
ser planejada. Considerar atividade, gravidade da doena e toxicidade das drogas. A
gravidez desaconselhada quando houver atividade da doena, especialmente na
vigncia de nefropatia.
Existe o risco da gravidez sobre o LES, principalmente por conta das alteraes
hormonais nessa fase da vida da mulher, causando reativao da doena, porm os
riscos da doena sobre a gravidez so sem dvida maiores, por acarretar maus resulta-
dos perinatais e maior ocorrncia de complicaes maternas, como a pr-eclmpsia.
O prognstico da gestao depende do controle da doena no perodo pr-con-
cepcional. A mulher em idade reprodutiva com diagnstico de LES deve ser orientada
a como planejar a melhor oportunidade de sua gravidez, com ausncia de atividade da
doena nos ltimos seis meses antes da concepo, adequao de medicamentos e in-
cio imediato de pr-natal de alto risco quando diagnosticada a gravidez.
Os fatores de mau prognstico nessas gestantes so: doena ativa pr-con-
cepcional recente, diagnstico durante a gestao, reativao da doena na gesta-
o, comprometimento renal, comprometimento cardio-pulmonar (principalmente
hipertenso pulmonar), altas doses de corticoterapia, ocorrncia de pr-eclmpsia e
restrio de crescimento fetal. Os anticorpos antifosfolpides, presentes em 30 a 40%
das portadoras de LES, tambm associam-se a piores resultados gestacionais. Resul-
tados perinatais desfavorveis incluem o abortamento espontneo, bito fetal e res-
trio de crescimento fetal. Complicaes neonatais decorrentes da prematuridade
podem ocorrer em at 50% das gestaes.
As gestantes com LES devem ser acompanhadas em pr-natal especializado. A
doena pode exacerbar-se com a gravidez, porm a interveno precoce pode mini-
mizar as complicaes. No pr-natal deve-se vigiar a atividade da doena e tratar a
doena ativa. Deve ser dada ateno especial ao crescimento e vitalidade fetais,
progresso da doena renal e aos distrbios hipertensivos. A gestao deve terminar
de forma eletiva entre 3840 semanas, caso no ocorram complicaes, ou antes, con-
forme o interesse materno ou fetal.
212
Diagnstico
Clnico
Eritema palmar e facial, alteraes articulares e/ou alteraes neurolgicas. A
gestante tambm pode apresentar sintomas inespeccos, como febre, fadiga, perda
de peso, anemia, fotossensibilidade, artralgia e fenmeno de Raynaud,

que devem ser
valorizados no diagnstico e seguimento da doena.
Propedutica auxiliar.
Alteraes hematolgicas, renais e imunolgicas devem ser rastreadas. A he-
mossedimentao (VHS) est aumentada.
De particular importncia para o diagnstico a pesquisa de anticorpos ou fa-
tores antinucleares por imunouorescncia indireta, utilizando como substrato as clu-
las HEp-2. A positividade desse teste, embora no especco, serve como triagem em
razo de sua sensibilidade (maior que 95%), sendo altamente improvvel a presena
da doena se o teste resultar negativo
Gestantes com anticorpos antifosfolpides tm risco maior de pr-eclmpsia,
perdas fetais, prematuridade e retardo no crescimento fetal. A presena do anti-dsDNA
e/ou elevao dos seus ttulos e consumo do complemento podem auxiliar na diferen-
ciao entre atividade de doena e pr-eclmpsia.
importante a pesquisa dos anticorpos antifosfolpides, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB
em virtude da possibilidade da ocorrncia da sndrome antifosfolpide e do lpus neona-
tal, respectivamente.
Na primeira consulta pr-natal deve-se rastrear a presena de hipertenso arte-
rial. Caso no tenha avaliao recente pr-conceptual, aferir a funo renal, a hemossedi-
mentao, o perl imunolgico (anticorpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anticardiolipina,
anti-DNA e Complemento) e, se possivel, repetir os exames a cada trimestre e ao sinal de
reativao da doena. O hemograma com contagem de plaquetas deve ser mensal. Na
doena com atividade, especial ateno deve ser dada ao surgimento ou agravamento
da hipertenso, ao crescimento fetal restrito ou a sinais de oligohidramnia.
O Lupus neonatal mais raro e pode ocorrer pela passagem placentria de an-
ticorpos maternos (anti-Ro e antiLa). Se presentes no sangue materno, deve-se vigiar
os batimentos cardiofetais. Pelo risco de bloqueio atrioventricular, a complicao mais
grave do lupus neonatal, deve ser realizada ecocardiograa fetal no 2 trimestre, alm
de pesquisar plaquetopenia e alteraes cutneas.
213
Quadro 40. Critrios de classicao de LES de American College of Rheumatology revisados
em 1997
Tratamento
Durante a gestao deve considerar-se que pior a ativao da doena durante a
gestao do que as drogas utilizadas no tratamento do LES. Entretanto algumas drogas
devem ser evitadas, utilizando-se drogas imunossupressoras menos txicas para o feto.
Quadro 41. Tratamento de Lpus Eritematoso Sistmico na gestao
Droga Dose Risco (FDA) Comentrios
Prednisona 1 a 2mg/kg/dia, dose ni-
ca diria oral
B Pode ser utilizada em
pulsoterapia
Anti-inamatrios no
hormonais
cido acetilsaliclico C/D Recomendado na presena
de anticorpos antifosfolipides.
Suspender quatro semanas
antes do parto
Tacrolimus 0,1 a 0,2mg/kg ao dia,
dose nica diria, oral
C
Azatioprina 1mg/kg/dia, dose nica
diria oral
D Uso cauteloso na doena
ativa de difcil controle
continua
214
Droga Dose Risco (FDA) Comentrios
Micofenolato
1g duas vezes ao dia
D Evitar gravidez aps seis
meses do ltimo uso
Cloroquina
250mg/dia oral
C H controvrsias sobre
uso na gestao
Ciclofosfamida e
Metotrexato
X No usar
Os glicocorticoides so os frmacos mais utilizados e as suas doses dirias variam
de acordo com a gravidade de cada caso. A prednisona o corticoide de escolha por sua
fcil administrao (dose nica diria e uso oral), alm de sua eccia. Didaticamente,
estas doses podem ser divididas em:
Dose baixa: 0,125mg/kg/dia
Dose moderada: 0,125 a 0,5mg/kg/dia
Dose alta: 0,6 a 1mg/kg/dia
Dose muito alta: 1 a 2mg/kg/dia
Pulsoterapia com glicocorticoides: aplicao intravenosa de metilprednisolona
(15 a 20mg/kg/dia), habitualmente por 3 dias consecutivos.
Em virtude de vrios efeitos colaterais, os glicocorticoides devem ser utilizados
na menor dose efetiva para o controle da atividade da doena e com reduo gradual
de sua dose, assim que possvel.
Anticoncepcionais orais de baixa dosagem de estrgenos, quando indicados,
no tm mostrado induo de atividade signicativa da doena, porm so contrain-
dicados na presena de anticorpos antifosfolpides em virtude do risco aumentado de
tromboses.
Terapia medicamentosa na gestao e amamentao
A prednisona, a hidroxicloroquina e o cido acetilsaliclico em baixas doses
podem ser utilizados na gravidez. Quando inevitvel o uso de imunossupressores, a
opo a azatioprina (risco B na lactao). A ciclofosfamida, o micofenolato mofetil, o
metotrexato e a leunomide no devem ser usados. Nas pacientes com anticorpos an-
tifosfolpides sem caracterizar a sndrome antifosfolpide utiliza-se cido acetilsaliclico
100mg/dia.
Na amamentao, doses de glicocorticoides superiores a 20mg/dia de prednisona
podem acarretar riscos para a criana, sendo recomendado intervalo de 4 horas entre
a tomada da medicao e a amamentao.
continuao
215
TROMBOFILIA E GRAVIDEZ
A trombolia denida como tendncia trombose, que pode ocorrer em
idade precoce, ser recorrente e/ou migratria. Classicamente, a trombolia dividi-
da em adquirida, representada principalmente pela sndrome antifosfolpide (SAF),
e hereditria. So indicaes para investigao a ocorrncia passada ou recente de
qualquer evento trombtico, aborto recorrente, bito fetal, pr-eclmpsia, eclmpsia,
descolamento prematuro de placenta e restrio de crescimento fetal grave, alm de
histria familiar. A gestao, muitas vezes, a nica oportunidade para a investigao
destes fatores. A identicao dos mesmos e seu tratamento podem mudar drastica-
mente tanto o resultado da gestao quanto a sobrevida e qualidade de vida da mu-
lher em idades mais avanadas.
Trombolia Adquirida ou Sndrome Antifosfolpide
Diagnstico
A SAF caracteriza-se pela presena de um ou mais anticorpos antifosfolpides
(anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico, antibeta2 glicoprotena I), positivos
em dois exames, com intervalo mnimo de doze semanas entre eles, associados a pelo
menos um dos seguintes critrios clnicos:
- um ou mals eplsodlo de trombose venosa ou arterlal (lmagem ou evldencla hls-
tolgica).
- morbldade obstetrlca:
o trs abortamentos precoces inexplicados;
o bito fetal com mais de dez semanas com produto morfologicamente
normal;
o parto prematuro antes de 34 semanas com pr-eclmpsia, eclmpsia
ou insucincia placentria.
Diagnstico Clnico
Trombose pode acometer diversos rgos:
216
Membros: trombose venosa profunda, gangrena;
Pele: livedo reticular, vasculite supercial, lceras crnicas, tromboebite su-
percial;
Olhos: trombose de vasos da retina;
Pulmes: embolismo e tromboembolismo pulmonar;
Fgado: sndrome de Budd-Chiari, infarto;
Adrenais: hipoadrenalismo, doena de Addison;
Crebro: trombose de seio sagital ou cavernoso, acidente vascular cerebral, aci-
dente vascular transitrio, embolia cerebral;
Corao: infarto agudo do miocrdio, endocardite pseudo-infecciosa, miocar-
diopatia;
Rins: trombose da artria renal, microangiopatia trombtica;
Ossos: infarto, osteonecrose.
Doenas autoimunes e reumticas frequente associao principalmente
com lpus.
Alteraes hematolgicas: plaquetopenia, anemia hemoltica, risco de hemor-
ragias.
Alteraes cardiopulmonares: doena valvular, hipertenso pulmonar.
No ciclo gestacional pode acarretar:
Aborto de primeiro trimestre ou incio do segundo trimestre;
bito fetal;
Pr-eclmpsia, eclmpsia;
Restrio de crescimento fetal grave;
Descolamento prematuro de placenta.
Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial da SAF dado pela deteco dos anticorpos antifos-
folpides. O anticorpo anticardiolipina dosado por mtodo imunoenzimtico (Elisa),
e o resultado expresso em unidades GPL para o subtipo IgG e MPL para o subtipo
IgM. A pesquisa considerada positiva quando o resultado encontrado estiver entre
40 e 60 unidades (moderadamente positivo) ou acima de 60 unidades (fortemente
positivo). A presena do anticorpo anti-beta2 glicoprotena I, tambm dosado por
Elisa, indica maior potencial de manifestaes clnicas do anticorpo anticardiolipina.
O anticoagulante lpico pode ser pesquisado por meio dos testes Kaolin Clot-
ting Time (KCT) e dilute Russell Viper Venom Time (dRVVT), sendo este ltimo conside-
rado mais especco para a deteco do anticorpo. No dRVVT, a relao gestante/
controle superior a 1,20, mantida aps diluio a 50%, indica a presena do anticoagu-
lante lpico.
217
O diagnstico laboratorial d-se caso o resultado seja positivo em dois exames
com intervalo entre seis e 12 semanas, tanto para o anticorpo anticardiolipina como
para o anticoagulante lpico.
Trombolia Hereditria
Decorre da presena de mutaes em fatores envolvidos com a coagulao,
que levam tendncia de trombose. As manifestaes clnicas so similares quelas
da trombolia adquirida.
Os principais fatores de trombolia hereditria so: decincia das protenas
C, S e antitrombina, fator V de Leiden, mutao G20210A no gene da protrombina (fa-
tor II da coagulao) e mutao C677T no gene da enzima metileno tetrahidrofolato
redutase (MTHFR).
Os critrios para o diagnstico dos fatores de trombolia hereditria so:
Decincia da protena C: atividade inferior a 72%;
Decincia da protena S: atividade inferior a 55%;
Decincia da antitrombina: atividade inferior a 85%;
Fator V de Leiden, G20210A-FII: heterozigota ou homozigota ;
C677T-MTHFR: homozigota com elevao da homocistena srica.
A decincia das protenas C, S e antitrombina no deve ser pesquisada du-
rante a gestao, devido reduo siolgica que ocorre na gravidez. A pesquisa das
mutaes fator V de Leiden, gen da Protrombina (G20210A-FII) e C677T-MTHFR pode
ser feita durante a gestao.
Conduta para SAF e trombolia hereditria
Anticoagulao proltica
As gestantes com sndrome antifosfolpide ou trombolia hereditria devem
receber prolaxia.
A prolaxia deve ser iniciada, preferencialmente, na segunda fase do ciclo
mens trual de possvel concepo, e mantida caso a gestao acontea. Se a gestao
ocorrer na ausncia da prolaxia, ela deve ser iniciada o mais precocemente possvel.
As portadoras de mutao C677T-MTHFR podem ser abordadas pela suple-
mentao de cido flico e vitamina B6 antes da gravidez.
A aspirina, utilizada de forma isolada, reservada para as mulheres portadoras
de anticorpo anticardiolipina fracamente positivo, desde que haja antecedente clnico
ou obsttrico. A dose preconizada 80 a 100mg por dia via oral. O uso da aspirina
deve ser suspenso, no mnimo, duas semanas antes do parto. Assim, recomenda-se
a manuteno da mesma at 34 a 36 semanas de idade gestacional, a depender do
prognstico de parto). Os riscos do seu uso periparto so sangramento no local da
puno anestsica, com compresso medular e hematomas ps-parto na me, alm
218
de discrasias e sangramentos no neonato.
A heparina de baixo peso molecular dever ser aplicada por via subcutnea e
as doses so 40mg por dia para enoxaparina, OU 5.000 UI por dia de dalteparina OU
1.850 UI por dia de nadroparina.
Na impossibilidade de uso da heparina de baixo peso molecular, pode ser uti-
lizada a heparina no fracionada, na dose de 2.500 a 5.000 UI de 12 em 12 horas, de
forma a no alterar o TTPA. Efeitos colaterais com o uso da heparina no fracionada
podem ocorrer, e incluem plaquetopenia, reduo do clcio sseo com risco de osteo-
porose e reao cutnea.
Ateno:
1) Mulheres que utilizam heparina no fracionada devero realizar dosagem
mensal de plaquetas, sendo que a primeira dosagem deve ser feita at cinco
dias aps o incio do uso. No caso de plaquetopenia inferior a 100.000/ml, a
medicao deve ser suspensa e deve ser feita discusso caso a caso com hema-
tologista.
2) Se houver reao cutnea heparina, caracterizada por grandes placas hi-
peremiadas e elevadas nos locais de aplicao, a droga deve ser suspensa at
a resoluo do quadro, podendo ser iniciada a seguir a heparina de baixo peso
molecular.
3) Tambm pode ocorrer osteoporose. O exerccio fsico e a suplementao de
clcio devem ser estimulados.
A associao da aspirina e heparina em dose proltica deve ser prescrita para
mulheres portadoras do anticorpo anticardiolipina moderada ou fortemente positivo,
associado ou no ao antibeta2 glicoprotena I, e para mulheres portadoras do anticoa-
gulante lpico, da mutao C677T-MTHFR homozigota, das mutaes G20210A-FII e
fator V de Leiden, assim como para as portadoras da decincia das protenas C ou S.
Tambm devem receber esse esquema de prolaxia as mulheres portadoras de fatores
de trombolia associados.
A heparina deve ser suspensa 24 horas antes do parto. Se no houver tempo
hbil entre a suspenso da heparina e o parto, e caso ocorra sangramento maior do
que o esperado durante o procedimento, pode ser utilizado o sulfato de protamina
(10mg/ml), na dose de 1mg para cada 1mg de enoxaparina recebida na ltima dose ou
1mg para cada 100 UI de heparina no fracionada recebida na ltima dose.
As mulheres que receberam heparina na gestao devero reiniciar o uso de 8
a 12 horas aps o parto. A heparina deve ser mantida, na mesma dose, por seis sema-
nas no puerprio.
Anticoagulao plena
A anticoagulao plena indicada para as gestantes com episdio tromboem-
blico atual ou at 30 dias antes da data da ltima menstruao na gestao atual.
Alm disso, mulheres que apresentaram episdio tromboemblico em qualquer fase
da vida e apresentam decincia da antitrombina, isolada ou associada a outros fatores
219
de trombolia, tambm so candidatas anticoagulao plena com heparinoides.
O uso de anticoagulantes orais atualmente desaconselhado durante a
gestao, pelo potencial teratognico e maior risco de sangramento por intoxicao
cumarnica. Podem, quando indicado, ser introduzidos no puerprio, pois so com-
patveis com o aleitamento.
Avaliao da vitalidade fetal
A avaliao da vitalidade fetal em gestantes com trombolia adquirida ou he-
reditria deve incluir o controle dirio dos movimentos fetais a partir de 28 semanas de
idade gestacional, cardiotocograa semanal a partir de 30 semanas e ultrassonograa
mensal com dopplervelocimetria de cordo umbilical a partir de 28 semanas.
A frequncia sugerida refere-se a exames com resultados normais e sem outras
complicaes associadas. No caso de resultados alterados, a avaliao cuidadosa caso
a caso deve ser realizada, e a frequncia dos exames ser determinada a partir dos
resultados dos mesmos e da avaliao clnica.
221
DOENA TROMBOEMBLICA NA GESTAO
A doena tromboemblica uma importante causa de morte materna no
mundo e a principal em pases desenvolvidos. Apresenta-se em duas formas princi-
pais: a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).
Trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda caracteriza-se pela formao de cogulo no sis-
tema venoso profundo, ocorrendo principalmente nas extremidades inferiores. Ocorre
em igual proporo nos trs trimestres, com aumento de risco no ps-parto, principal-
mente aps uma operao cesariana. Ter histria anterior ou condies predisponen-
tes como trombolias, imobilizaes, repouso ou hospitalizao prolongada e cirurgia
recente so importantes.
De todos os casos, 90% das TVPs na gestao ocorrem na perna esquerda, sen-
do 72% na veia lio-femoral (com maior chance de embolia pulmonar) e 9% nas veias
inferiores.
Diagnstico
A TVP pode ser de difcil diagnstico, pois seus sintomas so facilmente con-
fundidos com os da gestao normal. Os sintomas tpicos so dor unilateral da perna
e edema. Se houver mais de 2cm de diferena no dimetro das panturrilhas, indica-se
investigao. O Sinal de Homan (dor dorsiexo do p) inespecco e pode ser en-
contrado em 50% das gestantes sem TVP.
Suspeitar de TVP:
dispneia de incio sbito (80%);
dor torcica sbita pleurtica/anginosa (60%);
broncoespasmo sbito em gestante sem antecedente de asma/DPOC;
choque (10%) / ICC direita de incio sbito;
hemoptise / escarro hemoptoico;
fatores predisponentes: idade avanada, ICC, insucincia venosa de MMII,
obesidade, imobilidade, AVC, leses medulares, histria de trombolias, trau-
ma, gestao/puerprio, neoplasia (pulmo, mama), perodo perioperatrio,
cateter venoso central, trombo intracardaco .
Menos de 10% das gestantes com suspeita de TVP tm a doena conrmada
por testes objetivos. O diagnstico denitivo essencial, pela necessidade de trata-
mento imediato, avaliao para trombolias e prolaxia em gestaes futuras.
Se houver forte suspeita de TVP, deve-se iniciar a anticoagulao at a conr-
mao diagnstica. O exame a ser solicitado a ultrassonograa Doppler, cuja orien-
tao encontra-se no quadro abaixo:
222
Quadro 42. Orientao para interpretao da ultrassonograa Doppler
Doppler Suspeita clnica Conduta
Positivo Anticoagulao teraputica plena
Negativo Fraca No tratar
Negativo Forte Anticoagulao teraputica plena por sete dias. Repetir
exame. Se negativo, interromper medicao
Propedutica auxiliar
O exame de referncia para o diagnstico de TVP a ebograa, que tem sido
substituda por exames no invasivos como a tomograa computadorizada (TC) e a
ressonncia nuclear magntica (RNM). A TC tem como desvantagem a exposio da
gestante radiao e ao contraste, e a RNM tem o alto custo e diculdades de acesso
ao exame como desvantagens.
Embolia pulmonar
A embolia pulmonar (EP) ocorre quando os cogulos se desprendem do sis-
tema venoso profundo nos casos de TVP e se alojam nas artrias pulmonares.
Em dois teros dos casos a embolia pulmonar ocorre no perodo ps-parto.
Diagnstico
Dispneia e taquipneia so os principais sintomas e o quadro clnico varia desde
dispneia leve e taquipneia com leve dor no peito at parada cardiorrespiratria.
Propedutica auxiliar
Pode-se comear a investigao com a dosagem do dmero-D, que se for nega-
tiva e associada baixa probabilidade clnica de EP, suciente para excluir essa pos-
sibilidade. Exames de imagem podem ser:
Quadro 43. Exames de imagem para investigar Embolia Pulmonar
Exame Sensibilidade
Especi-
cidade
VPP Comentrios
TC helicoidal Alta alta ~100%
Angiograa pulmonar ~100% Exposio radiao
Cintilograa pulmonar 41% 97% Exposio radiao
Ressonncia nuclear
magntica
~TC helicoidal ~TC helicoidal Permite visualizar
artrias pulmonares.
Cara, de difcil aces-
so e poucos estudos
com gestantes
223
A gasometria arterial, o raio X de trax e o eletrocardiograma podem ser teis.
ECG: as alteraes mais especcas na EP so aquelas em que esto presentes
sinais da sobrecarga aguda do VD. O bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo eltri-
co para a direita, o padro S1Q3T3 e a inverso da onda T nas derivaes precordiais
de V1 a V4 so as principais anormalidades eletrocardiogrcas correlacionadas com
a EP. Essas foram identicadas em 50% das gestantes avaliadas, e a inverso de onda
T de V1 a V4 foi a mais frequente das anormalidades, ocorrendo em 68% dos casos
analisados.
Raios X: as principais alteraes ao exame de raio X de trax so reas de hi-
poperfuso pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton),
dilatao da artria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevao
da hemicpula diafragmtica. Entre as alteraes descritas, a identicao de reas
de hipoperfuso a mais especca. Esse mapeamento fundamental no subgrupo
de gestantes a serem submetidos cintilograa pulmonar de ventilao e perfuso,
ajudando a denir a probabilidade diagnstica.
Gasometria: a gasometria arterial de baixa especicidade e moderada sen-
sibilidade para o diagnstico de EP. A presena de hipoxemia e de hipocapnia possui
valor preditivo negativo entre 65 e 68%, considerado insuciente para afastar o diag-
nstico de EP. A gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia suplemen-
tar e de ventilao mecnica em gestantes instveis.
RNI: no monitoramento do tratamento anticoagulante.
Tratamento
Medidas Gerais:
1- Suplementao de O
2
/ suporte ventilatrio;
2- Administrar volume correo da hipotenso e do choque atravs da elevao
da PVC. No exceder 500 a 1.000ml de volume pelo risco de isquemia de VD;
3- Morna para sedao, analgesia e diminuio da ansiedade. Tem efeito va-
sodilatador pulmonar, administrar com cuidado na gestante hipotensa;
4- Drogas vasoativas utilizar em gestantes que no respondem infuso de
volume (dobutamina e dopamina);
5- Anticoagulao: diminui a mortalidade, a incidncia de nova TEP, evita pro-
gresso do mbolo e permite a recanalizao espontnea da artria pulmonar.
Apesar da ausncia de estudos especcos em gestantes sobre a melhor tera-
putica dos fenmenos tromboemblicos, estudos randomizados controlados em
mulheres no grvidas evidenciaram que a heparina de baixo peso molecular (HBPM)
to ecaz quanto a heparina no fracionada (HNF), alm de ser segura.
Quando houver suspeita de TVP ou EP, as medidas diagnsticas e teraputi-
cas devem ser imediatas. Se a suspeita clnica forte, deve-se iniciar a anticoagulao
224
imediatamente e s descontinuar se no for conrmada. Deve-se iniciar com doses
teraputicas de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada
(HNF), conforme quadro 34 adiante. Se houver contraindicao anticoagulao ou se
a EP se mantm apesar dela, h indicao de ltro de cava. Se a EP for massiva, pode
ser necessria at embolectomia.
Quadro 44. Dosagem teraputica das heparinas
HBPM Enoxaparina Deltaparina
1mg/kg cada 12h subcutneo 90100U/kg cada 12h subcut-
neo
HNF
Endovenosa:
5.000U em blus;
1.300U por hora, com dosagem de TTPa cada 6h nas primeiras 24h;
Manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao, controle dirio.
Subcutnea:
5.000U em blus;
15.000 a 20.000 U SC por dia (em duas doses);
Manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao, controle dirio.
A anticoagulao deve ser mantida por seis meses. Se aps esse tempo a mulher
ainda estiver grvida, a HBPM ou HNF podem ser administradas em doses prolticas.
As doses de HBPM devem ser ajustadas em casos de insucincia renal.
Se o episdio de TVP ou EP se iniciar no ps-parto, pode ser prescrito o warfa-
rin, juntamente com a heparina. Esta (tanto HBPM quanto HNF) deve ser mantida at o
RNI se estabilizar entre 2,0 e 3,0 por 2 dias seguidos normalmente isto se atinge em
5 dias.
Via de parto e manejo
Ainda no h evidncias para se estabelecer o melhor manejo intraparto de mul-
heres em tratamento de TVP e EP. O parto normal prefervel cesariana, pelo menor
sangramento e menor necessidade de intervenes. Deve-se evitar a episiotomia.
Para cesarianas eletivas ou induo do parto, a HBPM ou HNF em doses
teraputicas deve ser interrompida 24 h antes do procedimento. Em caso de ce-
sariana, deve-se fazer uma dose proltica de HBPM ou HNF 3 horas aps o procedi-
mento, alm de meias de compresso, e reiniciar a teraputica no dia seguinte. H
um risco de 2% de hematomas, ento sugere-se o uso de sutura de pele com pontos
separados, e pode-se considerar o uso de drenos. Manter a anticoagulao ps-parto
por pelo menos seis semanas.
225
Mulheres com doses teraputicas das heparinas que entram em trabalho
de parto espontneo devem ter interrompido o tratamento no incio das con-
traes. Se estiverem em uso de HBPM, as analgesias do neuroeixo (peridural ou
raquianestesia) devem ser feitas somente 24h aps a ltima dose. Se estiverem
em uso de HNF, deve-se monitorar o TTPa e pode-se fazer a analgesia quando este
estiver normal. Se o TTPa estiver alto prximo ao parto ou se a analgesia for abso-
lutamente indicada, pode-se usar o sulfato de protamina. Se a paciente for de alto
risco para DTE (p. ex.: TVP h menos de duas semanas), interrompe-se a heparina EV
4 a 6h antes do horrio esperado para o parto, para diminuir ao mximo o tempo
sem anticoagulante. Aps a retirada do cateter, pode-se dar doses prolticas de
HBPM ou HNF, e reiniciar a terapia no dia seguinte. Manter a anticoagulao ps-
parto por pelo menos seis semanas.
Se a mulher estiver utilizando doses prolticas, o risco de hematoma espinhal
menor. A analgesia pode ser dada 12h aps o uso da HBPM proltica, enquanto que
com doses de HNF de 5.000U ou menos a cada 12h, a analgesia segura, j que o TTPa
e a contagem de plaquetas so normais.
227
EPILEPSIA
A epilepsia a patologia neurolgica mais frequente encontrada na gestao,
afetando cerca de 0.5% das gestantes.
As repercusses da gravidez sobre a epilepsia so contraditrias: alguns ad-
mitem aumento, e outros, diminuio da frequncia das crises. Aqueles que relatam
aumento das crises o atribuem a fatores como: hiperventilao, estresse, hipocal-
cemia, hiponatremia e a insuciente concentrao sangunea da medicao anticon-
vulsivante. Os que relatam a melhora do quadro convulsivo referem a possibilidade de
maior adeso ao tratamento e maior regularidade no uso da medicao por parte das
prprias gestantes.
A epilepsia no tem efeito prejudicial na gravidez. Atribui-se a possvel reper-
cusso negativa aos efeitos dos medicamentos anticonvulsivantes, por possvel as-
sociao a malformaes fetais.
Diagnstico
O diagnstico feito pela anamnese e pelo exame clnico. O exame neurolgi-
co, a eletroencefalograa (EEG) e a tomograa computadorizada do crebro comple-
mentam o diagnstico.
O diagnstico diferencial se faz com eclmpsia em grvida no 3 trimestre, sn-
copes, hiperventilao e distrbios do sono.
Conduta
Geralmente a epilepsia no interfere com a gestao, a no ser que ocorra es-
tado de mal epilptico, o que poder causar anxia com eventual sofrimento do feto.
Praticamente todos os anticonvulsivantes foram associados a malformaes.
A monoterapia o tratamento de escolha e a medicao no deve ser inter-
rompida durante o ciclo gravdico-puerperal. Na gestao, as drogas mais utilizadas
so: os barbitricos, a carbamazepina e a lamotrigina, sendo a dosagem individuali-
zada na dependncia das crises.
A difenil-hidantoina e o cido valproico no devem ser utilizados durante a
gestao, pela possibilidade de aparecimento de malformaes.
Recomenda-se administrar acido flico 5mg/dia durante os perodos pr-con-
cepcional e gestacional.
228
Algumas drogas anticonvulsivantes, como a fenitona, a primidona e o fenobar-
bital diminuem o transporte da vitamina K atravs da placenta, o que pode ocasionar
o risco de hemorragia fetal e neonatal. Nesses casos, administrar me 20mg/dia de
vitamina K durante o ltimo ms de gravidez e 1mg IM ao recm-nascido.
229
TRANSTORNOS PSIQUITRICOS E USO DE LCOOL E DROGAS
A gestao e o puerprio constituem momentos de maior vulnerabilidade para
quadros psiquitricos, contrariando uma antiga concepo de que a gravidez seria fa-
tor de proteo para alteraes psicopatolgicas. Estatsticas americanas apontam
prevalncias que atingem a taxa de 29% de transtornos psiquitricos na gestao, sen-
do que apenas 5 a 14% dessas gestantes recebem tratamento adequado. Os fatores
de risco para quadros psiquitricos em gestantes, conhecidos atravs desses estudos,
so: ausncia de parceiro, histria prvia de transtornos psiquitricos e exposio pre-
gressa a eventos traumticos.
As patologias psiquitricas mais frequentes na gestao so os transtornos de
humor, quadros ansiosos, transtornos psicticos, abuso e dependncia de substncias
psicoativas e distrbios alimentares. A avaliao de possveis manifestaes psiquitri-
cas na gestao fundamental, j que a deteco precoce pode minimizar o impacto
dessas condies, tanto para a me quanto para o feto.
Sabe-se que a presena de transtornos psiquitricos pode impactar de forma
direta na gestao, por exemplo com o aumento das taxas de abortamento, de prema-
turidade, de baixo peso ao nascer, de pr-eclmpsias, de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor do feto e depresso ps-parto materna. Tambm h possveis impli-
caes indiretas, como negligncias nos cuidados pr e ps-natais.
As mulheres que j possuem diagnstico psiquitrico devem ser orientadas a
planejar a gestao e, no caso de gravidez inesperada, receber orientaes especcas
sobre o tratamento nesse perodo. A retirada precipitada da teraputica medicamen-
tosa deve ser discutida, minimizando o risco de recadas e recorrncias de quadros
controlados.
Quanto ao uso de medicaes psicotrpicas na gestao, as evidncias provm
de relatos de caso ou estudos retrospectivos nas gestaes no programadas, alm
de experimentos em animais. Apesar de no haver aprovao do FDA (Food and Drug
Administration) para nenhum psicotrpico (a maioria destas drogas so categoria C
ausncia de estudos em humanos, riscos no podem ser excludos), muitos so usados
na clnica e parecem ser relativamente seguros. Quase todas as drogas atravessam a
barreira placentria, mas de modo geral o risco de teratogenia bem estabelecido
para poucos psicotrpicos, sendo maior no incio da gestao, especialmente no pri-
meiro trimestre (a circulao me-feto estabelecida a partir da 5 semana).
Os potenciais de dano me e ao feto devem ser levados em conta, tanto na
introduo, manuteno ou retirada de medicaes psicotrpicas, quanto na escolha
de no tratar farmacologicamente as patologias psiquitricas neste perodo. Preferen-
cialmente, as decises devem ser tomadas em conjunto entre a gestante, seu parcei-
ro e as equipes obsttrica e psiquitrica e devem levar em conta a gravidade atual e
pregressa do quadro psiquitrico. O acompanhamento psicoterpico pode ser uma
opo ao uso de medicaes ou uma teraputica conjunta.
230
A seguir esto relacionadas as principais patologias psiquitricas e algumas im-
plicaes clnicas de sua presena na gestao.
Transtornos de humor
Os transtornos de humor incluem os quadros depressivos, assim como o trans-
torno afetivo bipolar e todos seus espectros. Os episdios depressivos constituem os
quadros psiquitricos mais frequentes durante a gestao, atingindo, em alguns es-
tudos, at 20% desta populao. A caracterstica central destes quadros o humor
depressivo ou a anedonia, que podem ser persistentes e ter impacto negativo nas
atividades funcionais da gestante. Outros sintomas depressivos incluem alteraes
de sono (insnia, alterao da qualidade de sono, sono no reparador ou hipersonia),
alteraes de apetite, anergia, irritabilidade, diminuio da libido, lenticao psico-
motora, ideias de culpa, runa (inclusive ideias delirantes congruentes com o humor) e
ideao suicida. Deve-se separar a eventual presena de manifestaes como cansao,
mudanas do padro de sono, apetite e libido, que podem ser inerentes prpria
gravidez, de sintomas de um quadro depressivo.
A presena de transtorno depressivo no tratado na gestao pode acarretar
prejuzos materno-fetais e adversidades obsttricas. Como regra geral, a considerao
de tratamento farmacolgico em gestantes grvidas deve ser feita em episdios de-
pressivos graves e em gestantes em uso de medicaes e que apresentem alto risco de
recada. O julgamento clnico da equao entre os benefcios e os riscos envolvendo a
opo pelo uso ou no de antidepressivos neste perodo fundamental para a melhor
conduo de episdios depressivos na gestao.
No eventual planejamento de uma gravidez em gestantes com episdios depres-
sivos leves, pode-se considerar a retirada gradual do antidepressivo. J em gestantes com
quadros depressivos graves ou refratrios, a manuteno da medicao pode ser uma
escolha, optando-se pelas drogas com maior evidncia de segurana nesse perodo ou
eventualmente pela realizao de Eletroconvulsoterapia (ECT). Independentemente do
caso, a gestante deve ser orientada a permanecer em cautelosa observao psiquitrica.
Os antidepressivos mais estudados e que parecem ser drogas relativamente
seguras para me e feto so os Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRSS), como a
Fluoxetina, a Paroxetina, o Citalopram e a Sertralina. Entretanto, h estudos que mos-
tram que recm-nascidos expostos a estas medicaes podem apresentar inquietao,
tremores, hiper-reexia e irritabilidade, entre outros efeitos. Todos se mostraram pas-
sageiros em at duas semanas. Antidepressivos mais novos, como a Venlafaxina, a Mir-
tazapina, a Bupropiona e a Nefazodona, ainda necessitam de mais estudos, mas alguns
relatos apontam que essas drogas podem ser utilizadas com alguma segurana.
A indicao de ECT pode ser uma opo alternativa em casos de no resposta
medicao ou em episdios depressivos graves, com aspectos psicticos, catatnicos
ou srio risco suicida. Trata-se de um procedimento seguro, no qual a administrao
de curto prazo de anestsicos parece implicar pequenos riscos ao feto. ecaz durante
a gestao e pode ser a opo de tratamento preferencial da gestante.
231
O transtorno afetivo bipolar marcado pela alternncia de fases depres-
sivas, fases de mania/hipomania, mistas e fases de normalidade. As manifestaes
depres sivas so semelhantes s de quadros depressivos puros. A sndrome manaca
caracteri zada por humor eufrico, acelerao de todas as funes do psiquismo (pen-
samento acelerado, fuga de ideias, logorreia, agitao psicomotora, etc.), insnia, al-
terao de apetite e desinibio sexual e comportamental. Tambm pode haver ideias
de grandeza e ideias delirantes, no geral congruentes com o humor.
O manuseio do transtorno afetivo bipolar na gestao bastante delicado.
Grande parte das medicaes estabilizadoras de humor est associada a riscos, inclu-
sive de teratogenicidade, e estes devem ser considerados em relao ao potencial de
gravidade de fases neste perodo, que podem ser precipitadas com a retirada da medi-
cao. Deve-se lembrar que a presena de alteraes graves de humor na gestao
tambm tem implicaes maternas e fetais, alm de predispor ao abuso de lcool e
outras substncias psicoativas.
A gestao per si parece no ser fator de risco de fases, mas a suspenso do
tratamento proltico neste perodo pode acarretar a desestabilizao do humor. No
caso do ltio, caso se opte pela retirada, a forma gradual parece ser melhor que a inter-
rupo abrupta, durante o planejamento da gestao. Em alguns casos tambm pode
haver a preferncia por retornar ao uso da medicao aps o primeiro trimestre.
Os estabilizadores de humor mais frequentemente usados, que so o carbona-
to de ltio, o cido valproico e a carbamazepina, apresentam riscos estabelecidos de
teratogenicidade e devem ser evitados, sobretudo no primeiro trimestre. O ltio est
associado anomalia de Ebstein, (cardiopatia congnita, cujo risco aumentado
em at 20 vezes em relao populao geral), hipoteiroidismo fetal e outras. A car-
bamazepina e o cido valproico esto associados a defeitos do tubo neural e diversas
outras alteraes, como as craniofaciais. Os anticonvulsivantes mais novos, como o
Topiramato, a Gabapentina e a Lamotrigina, ainda no tem seu potencial de risco bem
estabelecido.
Os antidepressivos podem constituir uma opo teraputica nas fases depres-
sivas, mas h risco de virada manaca. Os antipsicticos podem ser teis nas fases com
sintomas psicticos ou ainda uma alternativa nas fases de mania, especialmente os an-
tipsicticos tpicos, como o Haloperidol. No h evidncia de teratogenicidade para esta
medicao. A ECT pode ser uma opo teraputica em casos de fases graves, sintomas
psicticos, risco suicida elevado ou como alternativa ao uso de estabilizadores de humor.
Transtornos de ansiedade
As sndromes ansiosas incluem o transtorno de pnico, o transtorno obsessivo-
compulsivo, as fobias e o transtorno de ansiedade generalizada, entre outros. Caracte-
rizam-se por ansiedade excessiva, apreenso, medo, hiperatividade autonmica
(taquicardia, taquipneia, sudorese, tremores, etc.), tontura, formigamentos, alm de
alteraes de sono, irritabilidade, despersonalizao e desrealizao. A ansiedade tor-
na-se patolgica medida que gera prejuzos funcionais.
232
O transtorno de pnico caracterizado pela presena de crises de pnico, que
so picos de ansiedade, de incio abrupto e durao curta (no geral menos de 30 minu-
tos), acompanhados de uma descarga adrenrgica. A presena de transtornos ansiosos
na gestao relaciona-se a eventos como descolamento de placenta e prematuridade.
O tratamento medicamentoso dos quadros ansiosos de forma geral pode ser
feito com antidepressivos (segue as mesmas recomendaes do uso destas medi-
caes nos transtornos de humor) e benzodiazepnicos. O uso dos benzodiazepni-
cos no nal da gestao pode levar sndrome de abstinncia no recm-nascido e
sedao. O potencial teratognico no est totalmente esclarecido. Caso seja extrema-
mente necessrio, a preferncia em geral pelo Lorazepam.
Os transtornos ansiosos tambm podem ser abordados por terapia cognitivo-
comportamental, visando ao controle dos sintomas ansiosos e constituindo uma alter-
nativa a prescrio de psicotrpicos na gestao.
Transtornos psicticos
Os transtornos psicticos, como a esquizofrenia, caracterizam-se pela presena
de fenmenos tpicos como ideias delirantes (geralmente de contedo persecutrio),
alucinaes (geralmente auditivas) e pensamento desorganizado.
A gestao pode no ser um perodo de exacerbao dos sintomas psicticos,
mas h riscos de recadas no puerprio. A retirada no criteriosa da medicao con-
tribui para tais recadas e tambm para outras complicaes obsttricas. As gestantes
com diagnstico de esquizofrenia frequentemente apresentam diculdades na reali-
zao adequada dos cuidados pr-natais.
O tratamento dos quadros psicticos feito com drogas antipsicticas. As
medicaes de primeira gerao (antipsicticos tpicos), especialmente as butirofeno-
nas (como o Haloperidol), parecem ser seguras na gestao, com pequena evidncia
de efeitos prejudiciais. Deve-se tentar evitar os efeitos anticolinrgicos, anti-histamni-
cos ou hipotensivos associados a alguns antipsicticos. Quanto aos antipsicticos de
segunda gerao (atpicos), ainda h pouco volume de informaes envolvendo o uso
deles na gestao, havendo necessidade de novos estudos para melhor auxiliar as de-
cises clnicas. Alguns relatos, no entanto, apontam como consequncia do uso desta
classe de medicaes em gestantes baixos nveis de folato, implicando risco de defei-
tos do tubo neural. No entanto, h estudos com olanzapina que no relatam nenhum
aumento dos riscos fetais.
233
Dependncia de substncias psicoativas
O consumo inadequado de substncias psicoativas um dos maiores proble-
mas de sade pblica da atualidade. Entre as substncias psicoativas, comumente
chamadas de drogas, destaca-se o lcool.
Mas, anal de contas, o que dependncia de drogas? Pode-se dizer que existe
uma transio progressiva entre o que chamamos de uso e o que denido como
dependncia de substncias psicoativas. O ponto de corte para considerarmos a exis-
tncia de uma patologia denido arbitrariamente.
A CID-10 dene, como diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia, a
necessidade de ter trs ou mais dos seguintes requisitos preenchidos para o ltimo ano:
1) Um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia;
2) Diculdades em controlar o comportamento de consumir a substncia em
termos de seu incio, trmino ou nveis de consumo;
3) Um estado de abstinncia siolgica quando o uso da substncia ces-
sou ou foi reduzido, como evidenciado pela sndrome de abstinncia
caracterstica para a substncia ou pelo uso da mesma substncia (ou de
uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sinto-
mas de abstinncia;
4) Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia
psicoativa so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos
por doses mais baixas (exemplos claros disto so encontrados em indi-
vduos dependentes de lcool e opiceos, que podem tomar doses diria
sucientes para incapacitar ou matar usurios no tolerantes);
5) Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do
uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessria
para obter ou tomar a substncia ou para se recuperar de seus efeitos;
6) Persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conse-
quncias manifestamente nocivas, tais como dano ao fgado por consumo
excessivo de bebidas alcolicas, estados de humor depressivos conse-
quentes a perodos de consumo excessivo da substncia ou comprometi-
mento do funcionamento cognitivo relacionado droga. Deve-se buscar
determinar se o usurio estava realmente (ou se deveria estar) consciente
da natureza e da extenso do dano.
Uso de lcool
No mais recente e importante levantamento epidemiolgico brasileiro, con-
duzido em 108 cidades com mais de 200 mil habitantes, foi encontrada uma prevaln-
cia de 12,3% de dependentes de lcool, sendo 19,5% homens e 6,9% mulheres. Porm
a prevalncia de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24 anos foi de 12,1% e de 25 a
34 anos de 7,7%.
234
Como se pode observar, o alcoolismo entre mulheres aumenta na faixa de
maior fertilidade. Embora existam inmeras diferenas importantes entre homens e
mulheres farmacodependentes que devem ser levadas em considerao ao se elabo-
rar programas tanto de tratamento quanto de preveno, a questo do uso de drogas
durante a gestao , sem dvida, a mais delicada.
Deve-se ter em mente que o lcool uma substncia que atravessa rapida-
mente a barreira placentria e tambm passa para o leite materno. O feto e o recm-
nascido tm uma diculdade maior de livrar-se do lcool, at porque seu fgado no
est completamente amadurecido.
Uma das mais antigas referncias associao entre alcoolismo materno e de-
feitos nos recm-nascidos encontrada nas crenas greco-romanas: a intoxicao al-
colica no momento da procriao resulta em uma criana prejudicada no momento
do nascimento. Alguns escritos da antiguidade traziam, ainda, o alerta Aristotlico
de que mulheres tolas, bbadas e volveis tero lhos irritveis e lenticados. Alm
disso, um costume cartageno j proibia o consumo de lcool na noite de npcias e at
o velho testamento (Juzes 13:7) reconhece os efeitos deletrios do lcool durante a
gravidez. Embora a maioria desses cuidados se referisse, mais do que gravidez toda,
ao momento da concepo, no se pode negar que j era clara a relao entre con-
sumo de lcool e problemas no recm-nascido. No entanto, os sinais e sintomas da
Sndrome Alcolica Fetal (SAF) s foram mencionados pela primeira vez por Lemoi-
ne em 1968, apenas foram catalogados enquanto sndrome pela primeira vez por
Jones em 1973 e at hoje, mesmo com um considervel avano no desenvolvimento
e validao dos critrios diagnsticos para a SAF e os distrbios correlatos, inmeras
questes permanecem no respondidas.
O diagnstico de SAF completa no exige conrmao da exposio ao lcool,
diferentemente da SAF parcial. Entre os quadros parciais encontram-se os defeitos de
nascimento (defeitos fsicos) ligados ao lcool (ARBDs) e os distrbios de neurodesen-
volvimento ligados ao lcool (ARNDs). Todos esses diagnsticos so agrupados hoje
sob a gide de distrbios do espectro da Sndrome Alcolica Fetal (DSAF). O dano na
criana varia segundo o chamado QFT: quantidade de lcool consumida, frequncia de
consumo e timing ou momento da idade gestacional em que o lcool foi consumido.
A grosso modo, a SAF consiste numa combinao qualquer dos seguintes
componentes: baixo peso para a idade gestacional, malformaes na estrutura facial
(fendas palpebrais menores, ponte nasal baixa e ltro ausente), defeitos no septo ven-
tricular cardaco, malformaes das mos e ps (especialmente sindactilia), alm de
retardo mental que varia de leve a moderado. Problemas no comportamento e no
aprendizado tambm podem persistir pelo menos durante a infncia.
Como no h estudos para determinar doses seguras de consumo alcolico,
pelos bvios limites ticos de conduzir tais estudos, a recomendao no beber
durante a gestao. Isto reforado por estudos mostrando que mesmo pequenas
quantidades de lcool (menos que um drinque por semana) correlacionam-se com
problemas de sade mental clinicamente signicativos, aparentemente piores em
meninas do que em meninos.
235
Outras drogas
Adicionalmente grande taxa de problemas de sade que acarreta o uso de
drogas ilcitas, o uso de drogas na gravidez acarreta riscos nicos. Muitas das con-
sequncias negativas advindas do uso de drogas ilcitas, como problemas de sade
fsica, desnutrio e susceptibilidade a infeces, podem ser transmitidos ao feto em
desenvolvimento.
Por outro lado, o maior problema para se avaliar os efeitos diretos das drogas
ilcitas sobre o feto a enorme quantidade de fatores de risco sociodemogrcos, psi-
cossociais, comportamentais e biolgicos que se relacionam com as drogas e com as
consequncias da gravidez quando indesejada, tais como pobreza, falta de cuidado
pr-natal, Doenas Sexualmente Transmissveis, desnutrio, entre outros. Entre as
drogas ilcitas, a cocana tem sido uma das mais estudadas, com o objetivo de apurar
seus efeitos sobre os fetos a ela expostos durante a gestao.
A cocana se relaciona com restrio de crescimento intrauterino como conse-
quncia da vasoconstrio materna, com trabalho de parto prematuro e com a rotura
prematura de membranas. Enquanto alguns estudos encontram baixo peso ao nascer,
baixa estatura, diminuio da circunferncia da cabea e alteraes neurocomporta-
mentais (todos estes efeitos dose dependentes), outros estudos negam estes achados
e os atribuem a efeitos do estilo de vida e no droga em si.
Os estudos com maconha apresentam resultados inconsistentes. Discute-se,
ainda, a existncia de sndrome fetal por inalantes. Provavelmente ela semelhante
s outras embriopatias causadas por drogas. No claro, ainda, se os inalantes causam
acidose tubular renal e retardo de crescimento em recm-nascidos.
Por outro lado, a abstinncia por opioides mais perigosa para o feto que para
a me. A abstinncia na me deve ser completada no segundo trimestre ou, caso con-
trrio, prefervel retirar gradualmente os opioides do recm-nascido.
Deve-se lembrar que o cuidado de gestantes dependentes de lcool e de outras
drogas complexo, difcil e exige um preparo especial por parte dos agentes de sade.
Os prossionais devem estar conscientes das caractersticas nicas tanto psicolgicas
quanto sociais, assim como com as ramicaes ticas e legais destes comportamen-
tos. A principal barreira de entrada no tratamento para as mulheres dependentes, em
geral, o preconceito que sofrem por parte da sociedade. Quando estas mulheres es-
to grvidas, esse preconceito se multiplica, tornando quase impossvel um pedido de
ajuda. Como consequncia, essas gestantes raramente fazem acompanhamento pr-
natal e, quando fazem, no relatam espontaneamente seu problema com as drogas.
Por outro lado, a gestao um perodo facilitador de sensibilizao ao tratamento.
Se houver preparo por parte da equipe cuidadora, exatamente nesta fase que se
consegue uma abstinncia completa e duradoura de todas as drogas, desejo da maior
parte das mes para no prejudicar e poder cuidar melhor do seu beb.
236
Transtornos alimentares
Os transtornos alimentares incluem a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A
anorexia um transtorno caracterizado por: recusa em manter o peso corporal normal
(denido como pelo menos 15% abaixo do esperado para a idade e a altura); medo
intenso em ganhar peso ou tornar-se gordo; e grave perturbao na imagem corporal
e, em mulheres, amenorreia. As gestantes com anorexia percebem-se gordas, inde-
pendentemente de estarem muito magras, e sua autoestima depende quase exclusi-
vamente de sua forma e peso corporal. Seus sintomas so geralmente egossintnicos
e costumam negar a seriedade de seu quadro de desnutrio. Podem perder peso
apenas atravs de dieta, jejum e exerccio (Subtipo Restritivo) ou ter compulses e/ou
purgaes, mediante vmitos, uso de laxantes, enemas ou diurticos (Subtipo Com-
pulso peridica/purgativo).
A inanio e os comportamentos purgativos acarretam signicativas compli-
caes clnicas, que incluem alteraes metablicas, hematolgicas, endocrinolgicas,
osteomusculares, no sistema nervoso central e nas funes: circulatria, respiratria,
urinria, gastrintestinal, e reprodutora e sexual.
Embora a anorexia nervosa seja um transtorno relativamente raro, sua incidn-
cia vem aumentando. Ocorre predominantemente em mulheres jovens, com uma
prevalncia pontual de 0,28% e ao longo da vida de 0,3 a 3,7%.
J a bulimia nervosa caracterizada por episdios recorrentes de compulso
peridica (denida como ingesto de uma quantidade excepcionalmente grande
de alimentos em um perodo limitado de tempo, com sensao subjetiva de falta de
controle sobre esse comportamento); comportamento compensatrio inadequado e
recorrente com a nalidade de controlar o peso (por exemplo, autoinduo de vmi-
tos; uso indevido de laxantes, diurticos, enemas ou medicamentos supressores de
apetite; jejuns; ou exerccios excessivos); e atitudes disfuncionais sobre o peso e a for-
ma do corpo que inuenciam indevidamente a autoavaliao.
As bulmicas tm usualmente peso normal (cerca de 70% dos casos) ou leve-
mente acima (15%) ou abaixo (15%) do normal. Da mesma forma que as gestantes
anorxicas, apresentam extrema sensibilidade possibilidade de ganhar peso, com
medo mrbido de engordar, ao lado de um desejo intenso de perder peso e incon-
formismo com o tamanho de vrias partes do corpo.
Embora a bulimia nervosa seja uma condio mais benigna que a anorexia ner-
vosa, as manobras compensatrias para a perda de peso levam a uma srie de compli-
caes clnicas, com alteraes em diferentes sistemas, tais como: nervoso central, circu-
latrio, respiratrio, urinrio, gastrintestinal, osteomuscular, reprodutor e sexual. Alm
disso, so frequentes as alteraes metablicas, as da pele e anexos e as dentrias.
Tal como a anorexia nervosa, a bulimia nervosa tambm mais comum em
mulheres, em geral adolescentes e jovens. A incidncia de 12 casos por 100.000 pes-
soas anualmente e a prevalncia estimada de 1 a 3%, com alguns estudos mais re-
centes indicando at 4,2%.
237
Embora a fertilidade esteja prejudicada em mulheres com transtornos alimen-
tares, principalmente naquelas com baixo peso, algumas engravidam. Com a populari-
zao das clnicas de fertilidade, muitas procuram ajuda e negam serem portadoras de
transtornos alimentares, engravidando mesmo sendo portadoras de graves distrbios
em atividade. Ainda assim, poucos estudos tm se preocupado em avaliar o impacto
dos transtornos alimentares na gestao e no ps-parto.
A gravidez parece ser um catalisador para a remisso, ou melhor, melhora de
alguns sintomas dos transtornos alimentares. A mulher torna-se mais sensvel ao trata-
mento durante a gravidez, o que torna imperativo identicar o problema quando exis-
te (uma vez que raramente as gestantes o contam espontaneamente) e fazer o segui-
mento com uma equipe multidisciplinar atenta e motivada para prevenir a recada ou
piora ps-parto.
Se o perodo ps-parto j difcil para as mulheres em geral, principalmente
no que diz respeito alimentao do beb e ao estabelecimento do vnculo me-lho,
isto se torna particularmente difcil para as mes portadoras de transtornos alimenta-
res. O estresse da situao, aliado s preocupaes com o peso e a imagem corporal,
so terreno frtil para a retomada da patologia ao estgio anterior gravidez.
Na literatura h, ainda, sugestes de um ciclo de risco na anorexia nervosa,
isto , mulheres com m nutrio durante a gravidez que j so portadoras de baixo
peso pelo transtorno alimentar teriam anormalidades metablicas e complicaes
obs ttricas que predisporiam seus lhos a um transtorno alimentar posterior.
De qualquer forma, gestantes que tiveram diagnstico de transtorno alimentar
passado ou atual tm risco maior de terem lhos com baixo peso ao nascer, ou peque-
nos para a idade gestacional, alm de parto prematuro e maior incidncia de aborto.
As mulheres devem ser alertadas quanto importncia de engravidar com
peso normal e de manter esse peso, aliado a uma alimentao balanceada, durante
toda a gestao.
239
CNCER E GESTAO
Neste captulo so abordados, por ordem de frequncia, os cnceres mais
comuns que ocorrem no perodo gestacional.
Cncer de mama
O cncer de mama no frequente durante a gestao. A incidncia de um
caso para 3.000 partos.
O conceito da gravidez associada ao cncer de mama denido como cncer de
mama diagnosticado durante a gravidez ou no perodo de lactao at 12 meses aps o
parto. A maioria dos tumores carcinoma ductal invasivo (80 a 100% dos casos).
Entre 40% e 84% dos tumores tm pior diferenciao, comparado com a mes-
ma faixa etria em mulheres no gestantes. Na gestao ocorrem mais comprome-
timentos linfonodais, tumores de maior tamanho, maior comprometimento vascular
sanguneo e linftico e 20% deles so carcinomas inamatrios.
A maioria dos estudos demonstra que a gravidez no um fator de mau
prognstico, mas assinala doena possivelmente mais agressiva. Os piores resulta-
dos que se observam so devidos ao atraso no diagnstico e no tratamento e no s
caracte rsticas biolgicas dos tumores.
A gravidez subsequente ao cncer de mama parece no comprometer a sobre-
vida da mulher. aconselhvel aguardar dois anos do trmino do tratamento para nova
gestao. Entretanto, somente 7% das mulheres frteis conseguem engravidar depois
de ter cncer de mama, possivelmente por infertilidade promovida pela quimio terapia
ou pela idade, considerando que este cncer relativamente raro antes dos 35 anos de
idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente, e
a fertilidade na mulher diminui.
Diagnstico
A doena diagnosticada, em mdia, quando a gestao tem entre 17 e 25
semanas. As alteraes siolgicas da mama gravdica (hipertroa e ingurgitamento)
podem contribuir para o atraso no diagnstico. Os estudos mostram que h atraso
diagnstico mdio de 8,2 meses em relao a no grvidas. Mais de 50% das gestantes
no so diagnosticadas durante a gravidez, apesar dos sinais e sintomas terem apare-
cido durante ou pouco antes da gestao.
Para permitir diagnstico mais precoce, as gestantes devem ser submetidas
ao exame rotineiro das mamas nas consultas de pr-natal e orientadas a realizar o
autoexa me. Qualquer anormalidade encontrada no exame das mamas deve ser sub-
metida trade: exame fsico, estudo por imagem e estudo histopatolgico.
A mamograa com proteo do abdome pode ser feita durante a gestao com
pouco risco fetal, pois a dose de irradiao para o concepto calculada em 0,004 Gy. A
240
sensibilidade mamogrca menor durante a gestao, devido s alteraes que ocor-
rem nas mamas nesse perodo. Alguns estudos demonstraram que a ultrassonograa
mamria tem maior sensibilidade na deteco do cncer de mama no perodo ges-
tatrio do que a mamograa, alm de ocasionar risco menor ao feto.
A puno por agulha na, durante a gestao, no bom mtodo, devido
maior frequncia de resultados falso-positivos ocasionada pela diculdade de inter-
pretao, em decorrncia das alteraes histolgicas da gravidez e da amamentao.
O melhor mtodo para o diagnstico a core bipsia, embora haja o risco de
ocasionar fstula de leite, alm do sangramento aumentado e da infeco. A preveno
dessas ocorrncias feita pela interrupo da amamentao (se for o caso) antes do
procedimento, hemostasia rigorosa e uso de antibitico proltico.
No estadiamento tomar cuidado com os exames radiativos. O exame de raios-X
de trax, com proteo abdominal, considerado seguro para o feto. J a tomograa
computadorizada (TC) do abdome superior e da pelve deve ser evitada durante a gravi-
dez. A indicao de ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser uma alternativa, em-
bora seus efeitos durante os primeiros meses de gestao ainda no sejam conhecidos.
Tratamento
O melhor tratamento para a gestante com cncer de mama a mastectomia,
evitando-se assim a radioterapia. Entretanto, a cirurgia conservadora possvel se a
radioterapia (RT) puder ser postergada at o ps-parto.
A pesquisa do linfonodo sentinela, durante a gestao, no deve ser realizada.
A aplicao de azul patente no deve ser feita e, quanto ao radioistopo, no existem
publicaes sucientes sobre sua segurana.
A radioterapia no segura durante a gestao. Caso seja necessria, deve ser
adiada para o ps-parto. Entretanto, o adiamento por perodo superior a oito semanas
pode comprometer o resultado nal do tratamento.
As indicaes de quimioterapia so as mesmas para gestantes no grvidas. Du-
rante o primeiro trimestre da gestao h risco de aborto e tambm de malformaes
fetais, estimadas em 17%. No segundo e terceiro trimestres o risco de malformaes
fetais cai para 4%, semelhante s taxas que ocorrem em gestaes normais, que so de
3%. Por isso, a quimioterapia, quando indicada, prescrita nesses trimestres. Durante
seu uso a gestante deve ser monitorada para evitar a ocorrncia da mielossupresso
prxima ao parto, que aumenta o risco de hemorragia e sepse para a me e o feto.
O ideal no ministrar quimioterpicos depois da 35 semana de gestao. Mesmo
quando usada aps o primeiro trimestre da gestao a quimioterapia pode ocasionar
trabalho de parto prematuro e baixo peso do nascituro.
Quando houver indicao de tamoxifeno, seu uso deve ser adiado para o perodo
ps-parto. H evidncias de ter efeito teratognico (defeitos crnio-faciais) em animais.
O uso de terapia-alvo com trastuzumab pode ser considerado no tratamento,
pois os cnceres de mama na gestao costumam ter alta positividade para c-erb-2.
241
No entanto, a expresso do HER-2 tambm alta nos tecidos embrionrios e h trans-
ferncia placentria do trastuzumab em animais. Alguns estudos tm demonstrado
oligohidrmnio com o uso dessa droga. Neste sentido, a prudncia sugere que essa
droga deva ser reservada para uso no ps-parto.
Antigamente, o cncer de mama durante a gravidez era relacionado a progns-
tico pior. Por isso, pensava-se que a interrupo da gestao poderia melhorar o re-
sultado teraputico, o que no foi comprovado. Isso no ocorre com os tratamentos
atuais. Portanto, no se cogita o aborto teraputico no tratamento.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de mama.
Fluxograma de conduta
Bipsia guiada (core)
Neoplasia maligna
1 trimestre
Cirurgia
QT e RT deferidas para
o ps-parto
Consentimento livre e
esclarecido
3 trimestre
Incio: Cirurgia + QT
Tardio: Cirurgia + QT no
ps-parto
2 trimestre
Cirurgia + QT
RT no ps-parto
Receptores de estrognio positivo: tamoxifeno
Cncer do colo do tero
Entre os cnceres ginecolgicos, o cncer do colo do tero o que mais fre-
quentemente se associa gestao. A frequncia da doena precursora e do cncer do
colo, estimada em gestantes grvidas, de 0,22% e 0,01%, respectivamente. A mdia
de idade da mulher grvida com cncer de 31,8 anos.
242
Excepcionalmente a leso intraepitelial de alto grau (LIE-AG) progride para carci-
noma microinvasor durante a gestao. O mais comum ocorrer regresso aps o parto.
Diagnstico
O rastreamento da neoplasia intraepitelial, do carcinoma escamoso e do ade-
nocarcinoma so feitos por colpocitologia e, diante de alteraes suspeitas, est indi-
cada colposcopia com bipsia.
O melhor perodo para realizar a bipsia no incio do segundo trimestre,
porque no primeiro trimestre de gravidez ocasiona aborto em 20% das vezes. No
h urgncia em diagnosticar condio pr-maligna durante a gravidez, mas sim, de
excluir ou diagnosticar cncer invasivo.
A conizao diagnstica est indicada quando o resultado da bipsia for carci-
noma microinvasor.
Conduta
A LIE-AG/neoplasia intraepitelial de graus II e III (NIC II e III)/carcinoma in situ so
acompanhados trimestralmente durante a gestao e tratados no ps-parto a termo.
O diagnstico do cncer do colo do tero implica seu estadiamento, que feito
clinicamente e consiste na realizao do exame fsico geral e ginecolgico, de radiograa
de trax com proteo abdominal, de cistoscopia e de retossigmoidoscopia. Na gestante,
83% dos casos de cncer do colo do tero so diagnosticados no estdio clnico I.
Caso seja conrmado estdio Ia1, a gestao deve seguir at o m.
Para se instituir tratamento, deve-se levar em conta a extenso da doena, a
idade gestacional, as convices religiosas da gestante e da famlia, o desejo da me
em relao ao feto e a indicao mdica. Para gestantes com 24 semanas de gestao
ou mais, geralmente aguarda-se a viabilidade fetal.
Tratamento
Na eventualidade do diagnstico ser adenocarcinoma in situ, a indicao teraputi-
ca denitiva a histerectomia total, caso a gestante no tenha mais interesse em gestaes
futuras. Essa histerectomia pode ser realizada no momento do parto ou ser postergada
para o ps-parto, devendo ser considerada a habilidade do obstetra, pois no momento do
parto existe um aumento do risco de leso vesical na execuo da histerectomia.
Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja suspeito de invaso, est indi-
cada a conizao. Como na gestao a juno escamo-colunar visualizada facilmente,
a pea de conizao deve retirar pouco tecido em profundidade. A melhor poca para
realizao da conizao no segundo trimestre. Complicaes ps-conizao cirrgica
ocorrem, tais como hemorragia, doena residual, aborto e parto prematuro.
243
Por indicao mdica, no primeiro trimestre o cncer tratado sem considerar
a gestao. No segundo trimestre o tratamento ser individualizado: se mais prximo
do primeiro trimestre a tendncia desconsiderar a gestao e se mais prximo do
terceiro trimestre a tendncia tratar como no terceiro trimestre. No terceiro trimestre,
deve-se aguardar a viabilidade fetal, interromper a gestao por cesariana e tratar o
cncer imediatamente.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de
colo de tero.
Fluxograma de conduta
Colpocitologia anormal
Colposcopia satisfatria
Suspeita de leso de alto grau Suspeita de microinvaso ou invaso
Bipsia NIC II/III
Gestao <24
semanas
Gestao >24
semanas
Observao.
Tratamento ps-parto.
No h contraindicao para
parto normal.
Reavaliao: seis semanas
ps-parto
Carcinoma microinvasor:
conizao
Carcinoma invasor
EC >IA2
IA1
Sem
contraindicao
para parto vaginal.
Reavaliao:
seis semanas ps-
parto
Tratar de acordo
com o protocolo
de cncer do colo
do tero
Aguardar
maturidade
fetal
IA2: HTA tipo II
IB e IIA: Wertheim
Meigs
>IIA: Radioterapia.
Cesariana corporal
IA2: HTA tipo II
IB e IIA: Wertheim
Meigs, no mesmo tempo
cirrgico.
>IIA: RT quatro
semanas aps a
cesariana.
Cncer do ovrio
A incidncia de massas anexiais na gestao, segundo as informaes dis-
ponveis de trabalhos de pesquisas, varia de 1:81 a 1:8.000 gestaes.
244
A maioria dos casos corresponde a cistos funcionais, ou cistos de corpo lteo,
que medem entre trs e cinco centmetros de dimetro e costumam desaparecer at a
16 semana de gravidez. Raramente cistos funcionais so maiores que 11 centmetros
de dimetro.
Entre essas massas ovarianas h duas que devem ser reconhecidas: o luteoma
da gravidez e o cisto teca-lutenico. Este pode ocorrer quando os nveis de HCG esto
muito elevados como na presena de mola, hidropsia fetal e gestaes mltiplas. Am-
bas as situaes regridem no ps-parto e no devem ser retiradas, salvo na vigncia
de complicaes agudas.
Nessa maioria dos casos esto tambm as neoplasias benignas, sendo 40% de-
las teratoma cstico maduro (cisto dermoide).
O cncer de ovrio o quarto tumor ginecolgico em frequncia e o primeiro
em mortalidade. A associao de cncer de ovrio e gestao bastante rara, variando
de 1/12.000 a 1/47.000 gestaes. Geralmente so assintomticos e so suspeitados
nos achados incidentais de tumor em exame fsico ou na ultrassonograa obsttrica
de rotina.
O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade o cncer mais diagnos-
ticado na gravidez.
A gestao no altera o prognstico do cncer de ovrio, porm a presena de
massa ovariana tem risco de toro e rotura, que ocorrem em 10 a 15% dos casos e
podem ocasionar aborto ou parto prematuro.
Diagnstico
O diagnstico torna-se mais difcil com o avanar da gestao.
Os marcadores tumorais geralmente esto elevados durante a gravidez, por
isso tm seu uso limitado.
O luteoma da gravidez tem tamanho varivel, de microscpico at 20cm de
dimetro e pode se apresentar como ndulos circunscritos e mltiplos, e ser bilateral
em um tero dos casos. Costuma dar manifestaes de virilizao, havendo aumen-
to dos andrognios circulantes em 25% dos casos. Em situaes de dvida, a bipsia
poder esclarecer o diagnstico.
O cisto teca-lutenico habitualmente mltiplo e tem paredes delgadas.
Cerca de 70% dos casos de cncer de ovrio e gravidez so diagnosticados no
estgio I.
Na suspeita de malignidade indicada a laparotomia, que atende nalidades
diagnsticas e teraputicas.
245
Conduta
A evoluo dos cistos ovarianos na gestao deve ser acompanhada, pois a
maioria regride. Se as massas ovarianas persistirem ou aumentarem de volume, de-
vem ser abordadas em torno da 18 semana de gestao.
Havendo diagnstico de tumores epiteliais malignos, o manejo consiste no es-
tadiamento cirrgico adequado.
Tratamento
No diagnstico de cncer de ovrio avanado no primeiro trimestre da gravi-
dez, a indicao o tratamento cirrgico padro: lavado peritoneal, histerectomia,
salpingo-ooforectomia, omentectomia e linfadenectomia plvica e para-artica, com
o feto in situ. Se o diagnstico for feito antes de 34 semanas de gestao, est indicada
a realizao do lavado peritoneal, salpingo-ooforectomia e omentectomia. Ao atingir
a 34 semana, na viabilidade fetal, faz-se o parto cesariano, novo lavado peritoneal, his-
terectomia e linfadenectomia plvica e para-artica. Nos casos do diagnstico ser feito
em gestantes com idade gestacional acima de 34 semanas, a gestao deve ser inter-
rompida com cesariana, e na sequncia, realizado o tratamento cirrgico padro.
O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade no estdio Ia tratado por
salpingo-ooforectomia unilateral, omentectomia e linfadenectomia plvica e para-artica.
O disgerminoma, tumor maligno de clula germinativa, dever ser abordado de
forma conservadora, com a nalidade de preservar a fertilidade da gestante. A con-
duta indicada consiste na retirada do ovrio e da trompa comprometidos, alm do
lavado peritoneal. Os tumores de clulas germinativas, nos estdios Ia e Ib, devem
receber adjuvncia quimioterpica aps a salpingo-ooforectomia unilateral, a partir
do 2 trimestre da gravidez.
Os tumores do cordo estromal (clulas da granulosa, Sertoli-Leydig) so muito
raros durante a gestao. O tratamento cirrgico, conservador, com retirada do ane-
xo comprometido.
Qualquer massa ovariana, cstica ou no, benigna ou no, pode ser causa de
complicaes agudas, tais como toro e rotura, que podem originar abdome agudo,
que obriga laparotomia emergencial.
O prognstico das gestantes acometidas por cncer de ovrio tipo epitelial
melhor do que em no grvidas, devido ao fato do diagnstico da neoplasia ser feito
mais precocemente.
246
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de
ovrio.
Fluxograma de conduta para cncer de ovrio

>5cm
Complexa
Bilateral
Com papilas
<10cm
Simples
Unilateral
Sem ascite
Massa anexial
Persistncia nas 18 semanas ou
aumento de tamanho de 30 a
50%
Persistncia
Explorao
cirrgica
Seguimento
por 18 semanas
Seguimento
com US
Cncer de vulva
O cncer de vulva representa em mdia 3 a 5% das neoplasias ginecolgicas
malignas. Sua histria natural tem origem viral e no viral. Quando ocorre em mulhe-
res mais jovens est relacionado ao HPV, mas em pacientes mais idosas geralmente
est associado a processo inamatrio crnico. Acomete preferencialmente mulheres
acima de 65 anos. Apenas 15% das pacientes tm menos de 40 anos. Portanto, rara-
mente apresenta-se associado gravidez.
247
As leses precursoras do cncer vulvar tm maior incidncia no perodo gestatrio.
Apenas 24 casos de cncer de vulva associados gravidez esto relatados na
literatura, no perodo de 1940 a 2000. Todas as gestantes foram tratadas durante a
gestao, e como conduta obsttrica, submetidas cesariana.
Diagnstico
Qualquer leso suspeita na vulva deve ser biopsiada, pois o diagnstico deni-
tivo feito pelo estudo histopatolgico.
Conduta
A neoplasia intraepitelial vulvar de grau III (NIV III) pode ser tratada durante ou
aps a gestao. A melhor conduta, no diagnstico feito durante a gestao, poster-
gar o tratamento para aps o parto.
Tratamento
A NIV III pode ser acompanhada, destruda por cido tricloroactico (ATA) (con-
centrao de 50 a 80%), eletrocautrio ou laser, ou retirada por bisturi, bisturi eltrico,
cirurgia de alta frequncia (CAF) ou laser. A aplicao de ATA feita pelo mdico ou
por pessoal da rea de sade instrudo para o procedimento, uma vez por semana,
durante trs a quatro semanas. Quaisquer desses tratamentos devem ser realizados
com anestesia local.
A NIV grau III tratada pela exciso da leso com margem de segurana de um
centmetro, em mdia. O mesmo se faz para a doena de Paget vulvar. Em decorrncia
da necessidade de se ter a garantia da retirada de toda a leso, a melhor prtica a
exciso e no sua destruio.
Embora no haja consenso sobre qual o melhor perodo da gestao para a
realizao do tratamento padro, os relatos da literatura apontam que o tratamento
cirrgico deve ser realizado durante a gravidez do mesmo modo que se trata a gestante
que no est grvida. A exceo quando for necessria a radioterapia, que deve ser
evitada durante a gravidez.
Se o diagnstico for feito aps a 36 semana da gravidez, o tratamento deve ser
realizado aps o parto.
O parto ser por via alta. Durante a cesariana, os ovrios devem ser transpostos
e xados nas goteiras parieto-clicas, para preserv-los de irradiao (se for indicada).
248
Quando o diagnstico for feito durante o parto, a gestante deve ser tratada no
ps-parto imediato, iniciando o tratamento uma semana aps, na mesma internao.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de vulva.
Fluxograma da Conduta em cncer de vulva
Estdio Ia
Estdios:
Ib, II, III e IV
Vulvectomia radical
com linfadenectomia
nguino-femoral
Exciso
local
ampla
Cncer de
vulva
Gestao >16
semanas
Vulvectomia radical
durante a gestao e
linfadenectomia
nguino-femoral aps o
parto
3 trimestre
Vulvectomia radical
com linfadenectomia
nguino-femoral aps
o parto

1 e 2
trimestres
Tratamento
aps o parto
Gestao
<16 semanas 3
trimestre
Cncer do endomtrio
A presena de cncer endometrial associado a gravidez muito rara, havendo
apenas 29 casos descritos na literatura.
A maioria foi adenocarcinoma endometrioide e no tinha invaso miometrial
ou a invaso era mnima, o que garantiu sobrevida excelente para as gestantes.
A maior parte dos casos foi diagnosticada em estudo de material abortado.
Diagnstico
O diagnstico sempre realizado no estudo histolgico de pea de bipsia.
Conduta
Geralmente no h suspeita da doena at que ocorra o aborto. Ela diagnos-
ticada no estudo histolgico do produto abortado.
249
Tratamento
O tratamento no difere do realizado fora do perodo gestacional e sempre
ser cirrgico e radical (exceto em caso de impossibilidade pela gestante no suportar
cirurgia), seguido de eventual complementao teraputica com RT, QT e hormoniote-
rapia (HT).
Cncer de vagina
A vagina raramente stio de cncer, ocupa o 5 lugar em incidncia no trato
genital e corresponde a 1% dos cnceres ginecolgicos. A leso precursora a neopla-
sia intraepitelial vaginal (Niva) de grau III.
Cerca de 70 a 80% das gestantes tm mais de 60 anos e j foram histerecto-
mizadas. As leses metastticas so duas a trs vezes mais frequentes (de colo, en-
domtrio, ovrio, vulva, reto, uretra, bexiga e coriocarcinoma). Por isso, a associao de
cncer de vagina e gravidez muito mais rara quando comparada aos outros cnceres
ginecolgicos.
Diagnstico
O diagnstico sempre pela constatao histolgica em pea de bipsia. A
interveno, principalmente se a bipsia for excisional e mais extensa, coloca em risco
os rgos adjacentes (uretra, bexiga e reto), por isso deve ser feita com cautela. Uma
boa abordagem inltrar maior quantidade de lquido (anestsico puro ou diludo)
sob a leso a ser retirada.
Conduta
Niva III diagnosticada durante a gravidez deve ser tratada aps o parto a termo.
A conduta para o cncer invasor similar adotada para cncer do colo do
tero e da vulva, dependendo da proximidade da doena a esses rgos, quanto s
intervenes e pocas da gestao consideradas.
Tratamento
O tratamento da Niva de grau III a exrese com margem de segurana, em-
bora a leso possa ser destruda. A exrese melhor por permitir o estudo da pea
retirada e conrmar que a margem de segurana desejada foi alcanada.
O tratamento de escolha para o cncer invasor a radioterapia. Para a neopla-
sia do tero superior e de tero inferior da vagina pode-se realizar cirurgias radicais,
que so as usadas para o cncer do colo uterino e cncer da vulva, respectivamente,
nos estdios operveis.
Cncer da tuba uterina
A doena rarssima e geralmente diagnosticada em peas operatrias.
Apenas um caso de cncer tubrio diagnosticado na gravidez est descrito na litera-
250
tura, uma recorrncia em gestante que teve cirurgia conservadora de cncer para
preservao da fertilidade.
Diagnstico
A maioria dos poucos casos relatados em literatura foram achados em peas de
laqueadura tubria, salpingectomia ou histerectomia.
Conduta
Segue os parmetros da presena de massa anexial, vista com os ovrios.
Tratamento
Similar ao adotado para massas anexiais e no cncer de ovrio no perodo gestatrio.
Cncer da tireoide
Durante a gestao, de 39 a 43% dos ndulos tireoidianos so cnceres, sendo
o carcinoma papilar o mais comum.
Diagnstico
O diagnstico feito por puno com agulha sob assistncia de imagem ul-
trassonogrca: puno aspirativa por agulha na (PAAF) ou grossa (core bipsia).
Tumor que cresce rapidamente e carcinoma medular devem ser tratados ime-
diatamente, sem considerar a idade gestacional. A ressalva quando estiver muito
prxima a maturidade fetal. Nesse caso, a gestao deve ser interrompida ao ocorrer
viabilidade fetal e ento institui-se o tratamento.
Tratamento
Aps o diagnstico, a cirurgia deve ser realizada no segundo trimestre. No caso
do diagnstico ser feito no terceiro trimestre, a cirurgia ser postergada para o ps-
parto.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de
tireoide.
251
Fluxograma de conduta em cncer de tireoide




Ndulo
Slido Csco
Core bipsia
PAAF
Benigno Benigno
Supresso
reoidiana
Maligno
Persistncia ou
aumento de
tamanho
Carcinoma
medular
Carcinoma
anaplsico
Supresso
reoidiana
Persistncia ou
aumento de
tamanho
Carcinoma
papilar ou
folicular
Testes funcionais + US
<20 semanas:tratamento
imediato.
>20 semanas:
a) aguardar viabilidade fetal
b) internao da gestao +
tratamento
1 e 2 trimestres:
Tireoidectomia radical +
linfadenectomia.
Incio 2 trimestre:
a) tratamento curto,
b) viabilidade fetal,
c) completar tratamento
Incio 3 trimestre
a) viabilidade fetal
b) Cirurgia aps o parto
1 e 2 trimestres:
Tireodectomia no
2 trimestre.
3 trimestre
Cirurgia aps o parto
Melanoma
A doena pode ocorrer em qualquer poca da vida e tambm no perodo da
gestao. No caso de suspeio impositiva a realizao do diagnstico.
H casos de disseminao metasttica para o feto.
Diagnstico
O diagnstico histopatolgico em pea de bipsia. Na suspeita de melanoma
ela deve ser excisional, atendendo a necessidade de haver margem de tecido sadio,
livre de doena (margem de segurana).
252
Conduta
A leso com um milmetro de profundidade necessita de margem de segurana
de um centmetro e quando a profundidade est situada entre um e quatro milmetros
a margem de segurana necessria passa a ser de dois centmetros.
Tratamento
A cirurgia curativa para o estgio I. Em estgios mais avanados, a cirurgia
deve ser mais radical.
Antes da 30 semana de gestao deve ser realizada somente cirurgia. Aps a
30 semana feita a remoo local com margem de segurana e aps o parto feita a
pesquisa do linfonodo sentinela.
Gestantes que realizam pesquisa do linfonodo sentinela com substncia radioa-
tiva devem ser orientadas a no amamentar o concepto.
Leucemias
A taxa de incidncia nos Estados Unidos da Amrica (EUA) de um caso para 75.000
gestaes, sendo a leucemia mieloide aguda a mais incidente, com 60% dos casos.
O resultado nal da leucemia aguda na gestao s no pior do que o resulta-
do da doena em perodo no gravdico quando h retardo para iniciar o tratamento.
O trabalho de parto prematuro comum, em torno do oitavo ms. Entre 10 e
15% dos casos ocorre hemorragia no ps-parto.
A Doena de Hodgkin tem taxa de incidncia de 1:6.000 partos. Parece que a
doena no afeta a gestao e tambm a gestao no afeta a doena.
Diagnstico
Na grvida, a presena de febre persistente, perda de peso, linfadenopatia e
alterao na contagem diferencial dos elementos gurados do sangue deve constituir
sinal de alerta para suspeio de leucemia e necessita investigao.
A Doena de Hodgkin em gestantes costuma ser assintomtica.
Linfomas no Hodgkin na gestao tm predileo para mamas, corpo e colo
do tero e ovrios.
Conduta
Na constatao da leucemia, o tratamento ser imediato com quimioterapia e
radioterapia. A teraputica colocar o feto em risco, principalmente se o trmino da
gestao est longnquo. No primeiro e segundo trimestres, o aborto deve ser seria-
mente considerado.
253
Se o diagnstico for feito no terceiro trimestre, quanto antes for realizado o parto
e o incio da teraputica denitiva, melhor ser o prognstico da gestante. O sucesso
teraputico est diretamente relacionado com a presteza do incio do tratamento.
A leucemia crnica pode ser tratada denitivamente aps o trmino da
gestao, sendo possvel trat-la menos agressivamente durante a gestao com al-
guma segurana.
Na presena de Doena de Hodgkin, a QT e RT abdominal podem ser realizadas
aps o trmino da gestao. Por isso, no indicada a interrupo da gestao.
Os linfomas no Hodgkin geralmente so diagnosticados tardiamente em es-
tgio avanado (50% no estgio IV). O tratamento deve ser institudo imediatamente
aps o diagnstico. Caso seja constatado no primeiro trimestre da gestao, h indi-
cao de aborto teraputico. Se a gestante no o aceitar, ela assume os riscos de sua
exposio e a do feto associao de drogas quimioterpicas. A ressalva quando o
linfoma de baixo grau e tem evoluo indolente. Nesses casos o tratamento pode-
r ser postergado at a viabilidade do concepto e antecipao do parto, ou pode-se
optar pelo tratamento com drogas pouco txicas at o parto, com complementao
teraputica no ps-parto.
Neoplasia Trofoblstica Gestacional NTG
A doena, embora seja ocorrente no perodo gestacional, no faz parte dos
agravos que geram gestaes de alto risco, sendo uma doena parte, onde no h a
considerao do binmio materno-fetal.
A exceo o achado ultrassonogrco de placenta com aparncia de mola
hidatiforme em combinao com feto vivo. Nesse caso, existem trs possibilidades dis-
tintas para a ocorrncia: primeira, uma gestao nica com feto vivo e mola parcial;
segunda, uma gestao gemelar que tem duas placentas, sendo uma mola completa
e nenhum feto e a outra com placenta sustentando um feto normal; e terceira, uma
gestao gemelar com a placenta exibindo mola parcial e feto e outro saco gestacional
contendo um feto normal. A primeira possibilidade implica feto triploide que usual-
mente morre durante o primeiro trimestre da gravidez. A terceira possibilidade facil-
mente eliminada pela presena dos dois fetos.
A incidncia de mola hidatiforme completa com coexistncia de feto ocorre em
taxas de 1:10.000 at 1:100.000 gestaes.
Diagnstico
O diagnstico ultrassonogrco. Com eliminao da mola, o material en-
viado para estudo histopatolgico.
254
Conduta
A literatura suporta a conduta de manter a gestao quando a gestante deseje,
e caso no haja pr-eclmpsia.
A gestante deve ser informada que somente em 25% dos casos sua gestao
terminar com o nascimento de um feto vivo e que poder haver consequncias
graves, com parto e criana prematuras.
Em casos excepcionais de ocorrncia de metstases com feto vivo impositivo
o tratamento quimioterpico durante a gestao.
Tratamento
No caso de haver aborto, passa-se s condutas e tratamentos das NTG fora do
mbito deste Manual.
No caso de se manter a gestao, o acompanhamento deve ser atento para a
percepo de eventuais sintomas e sinais de metstases e de eclmpsia.
Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos
familiares
O tratamento do cncer restrito doena em si e ao alvio dos sintomas fsicos,
atualmente, considerado uma abordagem inadequada. Os estudos sobre a doena
deixam claro que a experincia com o cncer afeta a famlia como um todo. A ameaa
vida da mulher ou ao seu modo de viver, as necessidades de mudana da rotina e
dos relacionamentos, a entrada no sistema familiar dos agentes de sade, enm, todas
as transformaes que ocorrem aps o diagnstico de cncer causam impactos emo-
cionais, cognitivos e comportamentais nos membros da famlia.
Uma vasta literatura embasa a interveno psicossocial em gestantes graves,
o que melhora no apenas sua qualidade de vida, mas traz benefcios adicionais, au-
mentando a resposta neuroendcrina e a funo imunolgica, que afetam direta-
mente a doena. As pesquisas enfatizam que o cncer uma doena que mobiliza o
sistema familiar da mulher que o apresenta, e que o modo pelos quais os familiares
ajustam-se doena tem efeito sobre o processo de enfrentamento da mulher. Portan-
to, conhecer a dinmica familiar e identicar aspectos da interao entre os membros
da famlia que cam comprometidos com o surgimento da doena e que prejudicam
o ajustamento e a qualidade de vida das mulheres, de seus maridos, de seus lhos e
demais familiares signicativos uma das etapas iniciais para se desenvolver servios
adequados populao em foco.
Os pesquisadores so unnimes na armao de que a comunicao tem uma
inuncia signicativa no processo de adaptao da famlia ao cncer. Os parceiros
mais expressivos tm mais facilidade de manter o dilogo uindo, e isso favorece o
crescimento ps-traumtico do casal que vivencia o cncer. A comunicao clara
uma estratgia que favorece o alvio da tenso e a interao familiar, porm, s vezes
255
ela se torna distorcida, o que revela a vulnerabilidade dos membros da famlia e di-
culta a resoluo de conitos. Provavelmente a ferramenta mais importante no cui-
dado da gestante grave e de seus familiares seja a comunicao ecaz, a transmisso
clara do diagnstico, do prognstico, dos riscos e benefcios dos tratamentos, alm da
possvel progresso da doena. Isso uma tarefa herclea para a equipe que cuida da
gestante, porm isso parte de sua responsabilidade.
A resposta individual determinada pelo fato da informao ser dada pela pes-
soa que cuida da gestante, o que a torna adequada e convincente. Embora a esperana
varie de gestante a gestante, 80% delas querem saber seu diagnstico, sua chance de
cura e os efeitos adversos do tratamento.
Quando inexorvel transmitir ms notcias, fundamental tambm transmitir
esperana e garantir a condencialidade. s vezes, a verdade deve ser parcialmente
omitida gestante, caso ela no tenha recursos para lidar com a informao, pois ela
pode sentir que desumano apresentar a verdade e colocar que como prossional
nada mais h a se fazer. No caso do mdico, isso fere o fundamento prossional. Na
rea lidade o compromisso mdico no o da cura, mas o do cuidado, que tambm
deve ser o compromisso de toda equipe envolvida.
A sexualidade da gestante deve ser abordada, pois grande parte das mulheres
tem diculdade, seno medo, de falar sobre o assunto. Em especial, quando h neo-
plasia ginecolgica, comum a reao de negao da sexualidade, associada ao temor
de perda da afeio do companheiro. A equipe deve mostrar que existe porvir sexual
e esclarecer adequadamente a gestante e seu companheiro.
As gestantes devem ser estimuladas a desenvolver os seus mecanismos pes-
soais de enfrentamento da doena, e a equipe que cuida deve orientar para que as
expectativas sejam de realizaes possveis e alcanveis em tempos curtos. Dessa
forma, a vida pode se tornar graticante e bem vivida, apesar de eventuais limitaes
e sujeies a agresses teraputicas graves.
Na eventualidade da gestante ter religiosidade, ela deve ser estimulada e tam-
bm deve ser providenciada assistncia religiosa dentro do grupo em que a gestante
se insere. A equipe que cuida da gestante dever evitar fazer diletantismo religioso
dentro da sua prpria concepo.
257
INTERRUPO MDICA DA GESTAO
A interrupo mdica da gestao o termo aplicado situao em que
necessrio antecipar o m do ciclo gestacional por indicao materna ou fetal. O ter-
mo aborto ou abortamento utilizado de maneira indiscriminada mas, por possuir
forte estigma sociocultural, deve ser utilizado apenas se esse processo ocorrer antes
da 22 semana de gestao ou em fetos com peso menor de 500 gramas. Assim sendo,
nas situaes discutidas abaixo, o termo interrupo mdica da gestao (IMG) ser
utilizado.
O Cdigo Penal Brasileiro (CPB) prev no artigo 128 que h excludente de cul-
pabilidade no aborto quando for praticado nos casos em que no h outro meio de
salvar a vida da gestante inciso I e nos casos em que a gravidez resulta de estupro e
o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu repre-
sentante legal inciso II.
O inciso I, na redao contida no CPB, restringe a IMG a 22 semanas, dentro da
denio mdico-legal de aborto. No entanto, a IMG pode ser realizada em qualquer
fase da gestao e no somente antes de 22 semanas, e ento o termo aborto passa a
ser inadequado do ponto de vista tcnico aps este perodo. H que se levar em con-
siderao a viabilidade fetal. Onde h centros de terapia intensiva neonatal avanada,
a viabilidade fetal pode estar prxima de 26 a 28 semanas. Portanto, ao se discutir a
IMG por indicao materna, a sobrevida fetal deve ser discutida com os pais, aps dis-
cusso com equipe interdisciplinar. A obstetrcia moderna, em particular a gestao
de alto risco, enfrenta esta situao cotidianamente. Como exemplos temos a pr-
eclmpsia grave, longe do termo com comprometimento materno e a rotura prematu-
ra pr-termo de membranas antes de 24 semanas. Em ambas as situaes h risco
de vida: na primeira situao o risco materno mais imediato e na segunda situao
este risco potencial, porm real. Esta balana nem sempre precisa entre a segurana
materna e a viabilidade fetal depende de uma equipe muito bem preparada e da dis-
ponibilidade de recursos materiais adequados. Portanto, situaes extremas devem
ser atendidas em centros tercirios onde h equipe multidisciplinar e recursos.
A evoluo das tcnicas de diagnstico por imagem permitiu ao obstetra e
gestante enfrentarem situaes nas quais a interrupo da gestao deve ser conside-
rada. A gestao de fetos portadores de anomalias letais pode colocar em risco a se-
gurana materna, risco este potencial e futuro e de magnitude obviamente varivel e
individual. No h sentido, e ainda, h dolo potencial em se prolongar a gestao de
feto anencfalo, por exemplo, em uma mulher portadora de cardiopatia grave ou de
pr-eclmpsia grave, ou ainda em se proceder a inibio de trabalho de parto prema-
turo nesta situao, ou em se permitir a continuidade da gestao em mulher com
acretismo placentrio. O tratamento oncolgico durante a gestao pode ser indi-
cao de IMG. Em que pese o cumprimento da ordem jurdica vigente, a segurana
materna deve ser garantida.
Em todas estas situaes, a IMG deve seguir os preceitos ticos e jurdicos es-
tabelecidos pelo Cdigo de tica Mdica e pela Constituio Federal. Assim sendo,
258
decises relacionadas IMG em qualquer situao devem ser discutidas por mais de
um mdico obstetra assistente, pelo especialista clnico, pelo anestesista, pelo pediatra
e pelo diretor clnico da instituio onde a mulher est sendo assistida. Em algumas
situaes, o prprio procedimento pode acarretar risco. A viabilidade ou inviabilidade
fetal deve ser avaliada pelo pediatra ou neonatologista do servio e este deve fornecer
estas informaes mulher. A depender da situao, o cardiologista, o nefrologista,
o intensivista, o hematologista, o cirurgio, o oncologista ou quaisquer outros espe-
cialistas pertinentes devem ser envolvidos na discusso. A assistncia psicolgica, se
disponvel, deve ser oferecida gestante e seu companheiro, se o tiver, durante todo o
processo de aconselhamento e deciso.
Finalmente, necessria a elaborao de Termo de Consentimento Informado
e Esclarecido, pea fundamental para qualquer processo de IMG. Este Termo deve con-
ter em linguagem clara, precisa e informativa a descrio da situao clnica, das inter-
relaes entre doena materna e gestao, dos efeitos de determinado tratamento e
dos riscos e benefcios da IMG. Deve ser sempre assinado por dois ou mais mdicos
obstetras diretamente envolvidos e pelos especialistas necessrios para a elucidao
do diagnstico ou realizao do tratamento. A mulher e o marido, ou o responsvel
legal em casos de incapazes juridicamente (menores de idade, interditos) devem ler
e assinar o Termo de Consentimento. Este Termo deve ser arquivado no pronturio
hospitalar.
259
ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO
A conduta inicial adequada na assistncia gestante que apresenta algum tipo
de problema deve ser a realizao de diagnstico precoce e tratamento do distrbio
identicado com vistas a manter a gestao at o seu trmino. Na prtica clnica, no
entanto, apesar das medidas tomadas, permanece uma proporo de casos com al-
gum grau de disfuno que implica risco elevado para a gestante e/ou feto em que
no possvel ou no existem tratamentos que possam manter a gravidez. Em certas
situaes, o risco materno inaceitvel. Em outras, o risco fetal torna-se maior que o
risco neonatal. Nesses casos, a antecipao eletiva do parto medida preventiva con-
veniente e insubstituvel. Porm, o que s vezes representa uma deciso bvia e sim-
ples, constitui-se, outras vezes, numa medida que exige conhecimentos, experincia e
equipamentos sosticados.
O risco materno avaliado a partir das probabilidades de repercusses ir-
reversveis que o organismo da mulher possa ter em consequncia das condies
identicadas. J o risco fetal avaliado a partir das condies maternas e da pesquisa
de vitalidade e crescimento fetal. O risco neonatal depende do peso e da maturidade
no momento do parto, das condies fetais e dos recursos disponveis para a ateno
ao recm-nascido. Esse momento de deciso , com certeza, o mais difcil vivido pelo
obstetra. Manter a gestao pode signicar a morte da me ou do feto; se antecipar o
parto, o bito pode se dar no perodo neonatal a despeito dos recursos existentes de
assistncia. Decidir s pelos conhecimentos tcnicos tornar-se juiz da vida humana,
situao de onipotncia injusticada. fundamental ouvir a gestante, seu companhei-
ro e famlia, e somente a eles cabe a deciso.
Na maioria das situaes, o parto pode ser antecipado por meio de tcnicas de
induo. Em outras situaes, quando h contraindicaes induo, a cesariana deve
ser o mtodo de escolha. Em que pese o fato de alguns casos necessitarem deciso
individualizada, a maioria delas pode ser enquadrada conforme as recomendaes
apre sentadas a seguir, com a utilizao de tcnicas e equipamentos disponveis.
Induo do parto
Induo implica na utilizao de mtodos que desencadeiem contraes uteri-
nas objetivando o incio do trabalho de parto para assegurar o nascimento da criana
em um tempo apropriado, quando se avalia que a mesma estar mais segura fora do
tero que dentro dele ou para melhorar o prognstico materno.
Recomendaes
A mulher, seu acompanhante e familiares devem receber orientaes detalha-
das sobre o processo de induo, suas indicaes e potenciais riscos associados. Tal
concordncia deve estar documentada no pronturio.
260
Avaliar e documentar no pronturio antes de iniciar a induo:
Indicao da induo e ausncia de contraindicao;
Conrmao da idade gestacional;
Conrmao da apresentao ceflica, se feto vivo;
Adequao plvica;
Condies cervicais pelo escore de Bishop (ver quadro);
Estado das membranas;
Atividade uterina;
Batimentos cardiofetais e cardiotocograa basal, onde disponvel;
Potenciais riscos da induo.
Aumento da incidncia de parto vaginal operatrio e cesariana;
Alteraes da contratilidade uterina;
Anormalidades da frequncia cardaca fetal (FCF);
Sndrome de hiperestimulao;
Rotura uterina;
Prematuridade devido estimativa inadequada da idade gestacional;
Possvel prolapso ou compresso de cordo quando se usa a rotura articial de
membranas.
Quadro 45. Escore cervical pr-induo de Bishop
Pontos Consignados
Fator 0 1 2 3
Dilatao (cm) 0 12 34 56
Apagamento (%) 030 4050 6070 80
Altura da apresentao -3 -2 -1 ou 0 +1 ou +2
Consistncia Firme Mdio Amolecido
Posio Posterior Mdio Anterior
Condies de assistncia
Quando a induo for indicada, assegurar que condies adequadas de as-
sistncia estejam presentes:
Disponibilidade de pessoal mdico ou de enfermagem para monitorar a
frequn cia cardaca fetal e contraes uterinas a cada 1530 minutos durante
todo o processo de induo;
De preferncia, a disponibilidade de bomba de infuso para uso de ocitocina;
Um agente tocoltico disponvel para uso nas alteraes de contratilidade ute-
rina.
261
Indicaes para Induo do Parto
A induo indicada quando a continuao da gravidez no mais aconselhvel
nas seguintes circunstncias clnicas:
Sndromes hipertensivas da gravidez descompensadas;
Isoimunizao Rh;
Rotura prematura de membranas a partir de 36 semanas completas;
Intercorrncias clnicas maternas descompensadas (ex.: diabetes insulino-
dependente, doena renal etc.);
Gestao acima de 41 semanas;
Restrio do crescimento intrauterinol;
Insucincia tero-placentria;
Morte fetal (abordada no captulo bito fetal);
Corioamnionite;
Fatores logsticos (ex.: histria de parto rpido, distncia do hospital, condi-
es psicossociais etc.). Nesses casos, a induo deve ser bem discutida com
a mulher e seus acompanhantes, frisando os possveis riscos, e realizada so-
mente aps estimativa acurada da idade gestacional.
Situaes em que se deve ter mais cuidados na induo do parto
Grande multiparidade (maior que quatro);
Apresentao de vrtice no encaixada;
Polihidrmnio;
Gestao mltipla;
Presena de uma cicatriz uterina segmentar ou transversa;
Hipertenso arterial grave;
Induo por convenincia do mdico ou da gestante.
Contraindicaes para induo do parto
Sofrimento fetal agudo;
Cicatriz segmentar de repetio (duas ou mais);
Situaes de urgncia;
Apresentaes fetais anmalas;
Desproporo cefalo-plvica absoluta;
Placenta prvia;
Presena de inciso uterina corporal prvia;
Carcinoma invasivo do colo;
Prolapso de cordo;
Herpes genital ativo;
Obstruo do canal de parto.
262
Amadurecimento cervical pr-induo
Se o colo uterino for desfavorvel (escore de Bishop <6), o amadurecimento
cervical deve ser realizado antes da induo do parto.
Mtodos
Misoprostol por via vaginal
No caso de feto vivo, antes da insero do misoprostol deve ser realizada ava-
liao da vitalidade fetal.
O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25g de 6 em 6 horas at um m-
ximo de 6 doses ou at que o colo apresente escore de Bishop >6 ou fase ativa
do trabalho de parto, o que ocorrer primeiro.
Aps cada insero, realizar monitoramento da atividade uterina e frequncia
cardaca fetal (FCF) periodicamente.
TER CUIDADO para no administrar a dose errada de misoprostol.
Deve ser realizada avaliao dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso,
presso arterial) de acordo com a rotina, ou seja, de 4 em 4 horas.
No iniciar ocitocina em menos de 6 horas aps a ltima administrao de mi-
soprostol.
Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de
parto, no h necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicaes
como necessidade de estimulao na vigncia de progresso inadequado.
No utilizar misoprostol em gestantes com cesariana prvia devido ao risco au-
mentado de rotura uterina.
Durante a induo do trabalho de parto a gestante pode deambular e se ali-
mentar normalmente.
Riscos do Misoprostol
Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia: mais de 5 contraes em
10 minutos ou uma contrao durando mais de 120 segundos;
Sndrome de hiperestimulao uterina: alteraes da contratilidade uterina
com desaceleraes e/ ou outras anormalidades da FCF;
Se houver sinais de comprometimento fetal.
Administre um agente tocoltico (terbutalina 0,25mg subcutneo)
Contraindicaes do misoprostol
Hepatopatia grave
Coagulopatias
Cateter de Foley
Introduzir, sob condies estreis, um cateter de Foley de n
o
16 a 24 no canal
cervical, ultrapassando o orifcio interno, e encher o balo com 30 a 60cc de
gua.
O cateter deve ser deixado no local at se soltar espontaneamente ou no mxi-
mo por 24 horas.
263
O cateter deve ser mantido sob trao, atravs da xao na face interna da
coxa com uma ta adesiva ou esparadrapo, e submetido a traes manuais pe-
ridicas, com ajuste da xao, at o mesmo se soltar.
Quando o cateter se soltar, se no houver atividade uterina suciente, iniciar
ocitocina conforme protocolo adiante.
Contraindicaes: placenta baixa, sangramento uterino, rotura de membra-
nas, cervicite.
Induo do parto propriamente dita
Quando o colo uterino estiver favorvel para a induo (escore de Bishop >6), a
ocitocina o mtodo de escolha.
Ocitocina
O objetivo da administrao de ocitocina produzir atividade uterina que seja
suciente para produzir alteraes cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimu-
lao uterina e comprometimento fetal.
A ocitocina s deve ser utilizada quando o colo apresentar condies favor-
veis, ou seja, escore de Bishop >6.
A prescrio de ocitocina deve ser realizada e registrada em mU/minuto.
As doses e o aumento da ocitocina devem ser de acordo com a tabela adiante.
De preferncia, a ocitocina deve ser administrada por meio de bomba de infuso.
Antes de qualquer aumento na dose, as contraes uterinas devem ser ava-
liadas por palpao ou monitorao eletrnica externa. A menor dose efetiva
possvel deve ser usada para prevenir hiperestimulao uterina.
As contraes uterinas devem ser avaliadas de preferncia a cada 30 minutos e
a FCF a cada 15-30 minutos.
Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e presso arterial) devem ser ava-
liados a cada 4 horas.
Se ocorrerem alteraes da contratilidade uterina, ver quadro abaixo para con-
duta adequada.
A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prvia seguindo os
cuidados preconizados neste guia.
No iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas aps a ltima dose de miso-
prostol nas gestantes que o estiverem utilizando para maturao cervical.
264
Riscos da ocitocina
Alteraes da contratilidade uterina: mais de 5 contraes em 10 minutos ou
uma contrao durando mais de 120 segundos:
Diminuir a velocidade de infuso e reavaliar a situao. Reiniciar a uma dose
e velocidade menores caso as condies melhorem.
Sndrome de hiperestimulao uterina: alteraes da contratilidade uterina
com desaceleraes e ou anormalidades da FCF:
SUSPENDER A INFUSO DE OCITOCINA;
Posicionar a gestante em decbito lateral esquerdo;
Oferecer O
2
por mscara a 10l/min ou cateter 5l/min;
Avaliar presso arterial;
Fazer um toque vaginal e avaliar dilatao cervical e prolapso de cordo;
Considerar infuso rpida de cristaloides;
Preparar para uma possvel cesariana se as condies fetais no retornam ao
normal;
Administrar um agente tocoltico (terbutalina 0,25mg subcutneo).
Quadro 46. Orientao para infuso de ocitocina
Tempo aps o
incio (min)
Dose de ocitocina
(mU/min)
Volume infundido ml/hora
(Diluio 5UI em 500ml)
0 1 6ml/h ou 2gts/min
30 2 12ml/h ou 4gts/min
60 4 24
90 8 48
120 12 72
150 16 96
180 20 120
210 24 144
240 28 168
270 32 192
Falha de induo
Para o misoprostol, considera-se falha de induo aps 6 doses sem trabalho
de parto ativo.
Para a ocitocina, considera-se como falha do procedimento a ausncia de pa-
dro contrtil ecaz, ou seja, que promova dilatao cervical progressiva, aps doses
mximas de ocitocina.
Deve-se compartilhar com a mulher e seus familiares a deciso sobre a conduta.
Se a induo apropriadamente conduzida falha
Quando a induo apropriadamente conduzida falha, sua indicao deve ser
reavaliada. Se for eletiva e no incluiu situaes de risco materno e/ou fetal, pode-se
265
suspender o procedimento e adiar a deciso por tempo determinado, com a con-
cordncia de mdico e gestante. Optando-se por repetir a induo, pode-se utilizar
amniotomia associada ao uso do misoprostol ou ocitocina.
Se a indicao incluiu risco materno e/ou fetal, indicada a cesrea.
Cesrea eletiva
Deve ser o mtodo de eleio nas situaes de iteratividade (duas ou mais cica-
trizes de cesreas anteriores) e nas situaes de contraindicao absoluta ao parto por
via vaginal.
Excetuando-se os casos de urgncia e de sofrimento fetal, a presena de con-
traes uterinas so desejveis, mesmo quando a cesrea a via de parto mais indi-
cada. As contraes so um importante indicador de poca oportuna para o parto,
ajudam na formao do segmento inferior do tero, facilitando a cirurgia e diminuin-
do o sangramento da histerotomia, e auxiliam na maturidade pulmonar fetal. Deve-se
considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao hospital onde a cesrea
ser realizada.
Recomenda-se programar a cesrea eletiva para gestantes com idade gestacio nal
de 39 semanas conrmadas pela DUM ou pela ultrassonograa do primeiro trimestre.
267
AVALIAO FETAL
Avaliao do bem-estar fetal
Mtodos clnicos
Registro dirio da movimentao fetal (RDMF)
A diminuio do movimento fetal prova indireta de insucincia placentria e
tem como interpretao a adaptao fetal s condies de balano negativo.
Assim, o registro dirio de movimento fetal o teste clnico mais simples para
avaliao das condies de vitalidade fetal.
O RDMF deve ser realizado em todas as gestantes que apresentarem fatores de
risco para resultados perinatais adversos e deve comear entre 26 e 32 semanas. As
gestantes saudveis, sem fatores de risco, devem ser orientadas a realizar a contagem
dos movimentos fetais se perceberem uma diminuio subjetiva dos mesmos e aps
36 semanas de gestao.
Metodologia
Vrias maneiras so propostas para a execuo do RDMF. Quatro so mais
conhe cidas:
1) Os registros so tomados em trs intervalos de uma hora de durao, dis-
tribudos pelos trs perodos do dia (aps o caf da manh, o almoo e o jantar), com
a me repousando em decbito lateral.
Os valores obtidos em cada um dos trs intervalos so somados, e o resultado
multiplicado por quatro corresponde atividade motora fetal em 12 horas. Segundo
o protocolo do Programa Me Curitibana, 2005, a soma diria da contagem deve ser
maior ou igual a 15 movimentos fetais.
Diminuio acentuada (de mais de 50% no nmero de movimentos fetais) e
brusca ou cessao da movimentao fetal, descritas como sinal de alarme, associam-
se com sofrimento fetal e precedem de 12 a 24 horas o bito fetal. Nestas situaes, a
gestante deve ser orientada a procurar a unidade de sade ou o hospital de referncia
para avaliao da vitalidade fetal mais complexa.
2) Contagem da movimentao fetal at complementarem-se 10 movimentos,
valor considerado como limite mnimo dirio para ns clnicos.
O registro da movimentao pode ser feito com a gestante em repouso, ou
exercendo atividade leve, em qualquer perodo do dia.
268
Valores menores que 10 movimentos em 12 horas sugerem a presena de
hipxia fetal. Tambm neste caso, diminuio abrupta ou cessao da movimentao
so tomadas como sinal de alarme para bito fetal iminente.
3) Registro dos movimentos fetais por perodo de uma hora em posio sentada.
Valores maiores que seis movimentos/hora correspondem a fetos em boas
condies.
4) Contagem de movimentos fetais percebidos pela me em 2 horas. O registro
dos movimentos devem ser feitos com a me em repouso somando 4 perodos de 30
minutos em 24 horas.
Valor mnimo normal entre 3040 semanas = 10 movimentos em 24 horas.
Recomendaes
Alguns elementos devem ser considerados para a adequada execuo e inter-
pretao do registro dirio da movimentao fetal:
A me deve estar em uma posio reclinada (no supina), concentrando-se na
contagem dos movimentos
A me decide por si mesma o que movimento fetal, tal como ela esteja habi-
tuada a sentir
Excluem-se movimentos tipo soluo
Considerar a variao nictmera h maior movimentao fetal nas primeiras
horas da noite
O uso de medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e de cigarro podem dimi-
nuir a movimentao fetal. Notadamente, os corticosteroides podem produzir
o mesmo efeito por dois dias
O RDMF no pode determinar a conduta. Diante de um resultado anormal, o
teste sempre deve ser seguido por outro teste mais especco de avaliao da
vitalidade fetal, como os que se seguem. Se o teste for normal, no h neces-
sidade da realizao de outros testes
Prova simplicada de acelerao cardaca fetal
Consiste na vericao de acelerao de batimentos cardacos fetais com so-
nar ou estetoscpio de Pinard, frente movimentao fetal, estmulos mecnicos ou
auditivos.
Metodologia
1) Determinar a frequncia cardaca fetal (FCF) basal ou de repouso.
2) Vericar a frequncia cardaca fetal associada movimentao espontnea
fetal. A presena de elevao da FCF sinal de boa oxigenao fetal.
3) Na ausncia de resposta, faz-se a estimulao sonora (buzina de bicicleta).
269
Resposta mnima para estmulo sonoro: elevao de 20bpm e intervalo de 3
minutos para retornar FCF basal (detectada previamente).
A prova de acelerao cardaca fetal, por ser mtodo de triagem, tambm no
pode determinar a conduta denitiva. Diante de um resultado anormal, o teste sem-
pre deve ser seguido por outro teste mais especco de avaliao da vitalidade fetal.
Mtodos biofsicos
Cardiotocograa anteparto de repouso (CTG basal)
A anlise cardiotocogrca possibilita a avaliao da integridade dos mecanis-
mos do sistema nervoso central envolvidos no controle da frequncia cardaca e da
cintica fetal.
O feto hgido, prximo do termo, apresenta frequncia cardaca estvel entre
110 e 160bpm-batimentos por minuto (bradicardia<110 bpm: ps-maturidade, dro-
gas beta-bloqueadoras propanolol, bloqueio A-V, asxia fetal grave; taquicardia>160
bpm: hipoxemia crnica estmulo simptico, corioamnionite, hipertermia materna,
aumentando 10bpm/cada grau centgrado, drogas uterolticas, nicotina, hiperativi-
dade fetal e taquiarritmias) e variabilidade da frequncia cardaca entre 6 e 25bpm.
Alm dessas caractersticas, ocorrendo movimentao, o feto exibe acelerao tran-
sitria de amplitude igual ou superior a 15bpm e durao superior a 15 segundos.
Algumas situaes como a hipxia fetal, a prematuridade, o sono fetal e o uso
de drogas sedativas, tranquilizantes e antihipertensivas, alm de situaes como fe-
bre, hipoglicemia e tabagismo, modicam o padro siolgico acima descrito.
O exame consiste no registro simultneo da frequncia cardaca e dos movi-
mentos fetais espontneos, durante pelo menos 20 minutos. Nesse perodo inicial, se
no se constatarem ao menos duas aceleraes transitrias, ou variabilidade diminu-
da, ou ainda desaceleraes, o exame deve ser prolongado por mais 20 minutos e, se
necessrio, deve ser realizada estimulao vibro-acstico, com buzina tipo Kobo sobre
o polo ceflico fetal, por 3 a 5 segundos.
Outros elementos a serem considerados so o nvel da linha de base (bradicr-
dico ou taquicrdico), a variabilidade (reduzida, igual ou menor que 5bpm) e a pre-
sena de desacelerao tardia. A presena de desaceleraes tardias que tem uma
decalagem superior a 20 segundos entre o pico da contrao uterina e o fundo da
desacelerao (valor mnimo dos batimentos cardacos fetais) indica gravidade, assim
como as desaceleraes variveis profundas e prolongadas com retorno abrupto, que
so resultantes de compresso do cordo umbilical.
Classicao e conduta frente aos registros
O quadro a seguir traz a classicao e a conduta a ser adotada frente aos re-
sultados de uma cardiotocograa de repouso.
270
Quadro 47. Interpretao e conduta na cardiotocograa de repouso
Parmetro PADRES NORMAIS ou
tranquilizadores
PADRES
SUSPEITOS ou no
tranquilizadores
PADRES
PATOLGICOS
FCF basal. 110160bpm. 100110 pm
>160bpm por menos de
30min.
Elevao da linha de
base.
Bradicardia <100bpm
Taquicardia >160bpm
por mais de >30min.
Linha de base errtica.
Variabilidade. 625bpm (moderada)
5bpm (ausente ou mni-
ma) <40min.
5bpm (ausente ou
mnima) por 40
80min.
5bpm (ausente ou
mnima) por >80min
25bpm por >10min.
Padro sinusoidal.
Desacelera es. Ausncia ou desacelera-
o varivel ocasional
<30seg.
Desacelerao varivel
3060seg.
Desaceleraes
variveis >60 seg.
Desaceleraes tardias.
Aceleraes
Feto 32 sema-
nas.
2 aceleraes 15bpm
com durao de 15seg.
por <40min. ou, na sua
ausncia, presena de
resposta adequada a
estmulo sonoro aps
20min.
2 aceleraes
15bpm com durao
de 15seg. por 40
80min.
2 aceleraes
15bpm com durao
de 15seg. por >80min.
Aceleraes
Feto <32 sema-
nas.
2 aceleraes 10bpm
com durao de 10seg.
por <40min. ou, na sua
ausncia, presena de
resposta adequada a
estmulo sonoro aps
20min.
2 aceleraes
10bpm com durao
de 10seg. por 40
80min.
2 aceleraes
10bpm com durao
de 10seg. por >80min.
CONDUTA. No h necessidade de
avaliao adicional, de-
pendendo do quadro
clnico.
Avaliao adicional
necessria (CTG de
estresse, PBF, Doppler)
ou repetio do teste
em 12 horas.
Avaliao adicional
urgente ou parto,
depen dendo do
quadro clnico.
Recomendaes
Orientar a gestante sobre o exame (indicaes, tcnica, inocuidade, etc.);
Iniciar somente aps a 28 semana;
A validade do exame de 7 dias. Portanto, repetir, no mximo, dentro desse
perodo;
Realizar o exame com a mulher:
- Em posio semissentada (semi-Fowler) ou sentada ou decbito lateral
contralateral ao dorso fetal;
- Aps perodo de repouso;
- Sem ter fumado ou tomado medicao que possa interferir no comporta-
mento fetal at uma hora antes do exame.
Segundo alguns estudos, o uso da cardiotocograa anteparto: no reduz a
271
mortalidade e morbidade fetal devido complicaes por asxia; no piora o resulta-
do da gestao pela interpretao errnea de sofrimento fetal. Mas a cardiotocograa
anteparto pode ser usada para dar segurana para a me e para o obstetra que a gravi-
dez pode seguir adiante.
Perl biofsico fetal (PBF)
prova de vitalidade fetal que se baseia fundamentalmente em parmetros
ultrassonogrcos, associados cardiotocograa. Consiste na avaliao integrada dos
seguintes parmetros: FCF (pela cardiotocograa), movimentos respiratrios fetais,
movimentos corporais fetais, tnus fetal e volume do lquido amnitico (avaliado pela
medida do bolso maior). A cada um desses parmetros atribui-se a pontuao de 0
(anormal) ou 2 (normal).
Quadro 48. Parmetros do Perl Biofsico Fetal
Varavel biofsica Nota
Reatividade Cardaca Cardiotocograa 2
Movimentos respiratrios 2
Movimentos corporais 2
Tnus 2
Volume de lquido amnitico (bolso nico >2cm) 2
A interpretao e a conduta dependem do escore obtido pela somatria das
pontuaes (ver quadro adiante).
A prova realizada utilizando-se monitoramento eletrnico e ultrassonograa
de tempo real.
O PBF deve complementar a cardiotocograa, na presena de um padro
suspeito. O exame no recomendado como teste primrio de triagem. Para tanto,
quando disponvel o aparelho de ultrassonograa, pode ser realizado o PBF simpli-
cado, que consiste na cardiotocograa associada determinao do ndice de lquido
amnitico (ILA) pela ultrassonograa, especialmente em casos de suspeita de cresci-
mento fetal restrito.
O PBF no deve substituir, contudo, as provas de vitalidade fetal mais simples,
nem ser aplicado populao de gestantes sem triagem prvia.
272
Quadro 49. Interpretao e conduta obsttrica da pontuao do Perl Biofsico Fetal
Pontuao Interpretao Conduta obsttrica
8 10
Feto normal. Baixo risco de as-
xia crnica.
Repetir semanalmente e duas vezes por se-
mana em gestantes portadoras de diabetes
e com IG >42 semanas. Se oligohidrmnio,
induzir o parto.
6
Suspeita de asxia crnica Se IG >36 semanas, induzir o parto. Se <36
semanas e relao L/E <2, repetir a prova em
46 horas. Se oligohi drmnio, induzir o parto.
4 Suspeita de asxia crnica. Se IG >32 semanas, induzir o parto.
0 2
Forte suspeita de asxia Estender o tempo da prova. Se <32 sema-
nas, repetir a prova. Se persistir <4, realizar o
parto .
Dopplervelocimetria
Consiste na medida da velocidade do uxo sanguneo nos territrios vascu-
lares estudados.
Durante a gravidez, essa medida pode ser realizada em trs leitos vasculares
principais: materno (vasos uterinos), placentrio-umbilical (vasos umbilicais) e fetal
(aorta, cerebral mdia e ducto venoso).
Por meio da Dopplervelocimetria, pode-se determinar a qualidade do uxo
sanguneo fetal, placentrio e materno, possibilitando, assim, melhor entendimento
da inuncia de patologias extrnsecas (maternas) e gestacionais ou fetais (intrnsecas)
sobre a unidade feto-placentria.
Alguns ndices so utilizados para mensurar a qualidade do uxo sanguneo, na
relao dos eventos do ciclo cardaco anlise da relao entre sstole distole, per-
mitindo avaliar os trs compartimentos e a impedncia do Leito Vascular ser irrigado.
1. ndice de pulsatilidade = Sstole (S) menos Distole (D)/ Velocidade mdia (VM)
2. ndice de Resistncia = (S-D/S)
3. Relao Sstole/Distole (S/D)
Acredita-se que a grande vantagem da dopplervelocimetria seja sua capaci-
dade de informar no s o estado atual do concepto e seu respectivo bem-estar pela
anlise da resposta hemodinmica fetal diante da hipxia, mas tambm como se apre-
senta o ambiente materno e placentrio.
Recomendaes
A principal indicao para a utilizao da Dopplervelocimetria na avaliao da
gestao de alto risco. Contudo, o exame ferramenta importante no rastreamento do
risco para desenvolvimento de pr-eclmpsia e de crescimento intrauterino retardado
(CIUR). Ele tem particular valor nas gestaes onde se suspeita de uma insucincia
placentria, como nos casos de CIUR e na presena de vasculopatias. Deve ser reali-
273
zado por prossional treinado e em associao com outros mtodos de avaliao fetal,
tendo sua indicao formal a partir do incio do terceiro trimestre.
Interpretao
Os parmetros de avaliao do bem-estar fetal representam-se por uma boa
relao entre os uxos da artria cerebral mdia e das artrias umbilicais.
Relao Art.Cerebral/Art.Umbilical ndice de Wladimiro, sendo valores con-
siderados normais >1. Esta relao permite a caracterizao do quadro de Centraliza-
o Hemodinmica Fetal (valores <1).
Os sinais iniciais do comprometimento fetal na dopplervelocimetria so as altera-
es nas artrias umbilicais com aumento na resistncia de uxo, seguidos de um efeito
de redistribuio dos uxos com vasodilatao da artria cerebral mdia e, por m, nos
quadros mais graves, evoluindo com alterao do Doppler venoso fetal ducto venoso.
A reduo, a ausncia (distole zero) ou a reverso (distole reversa) do uxo
diastlico na artria umbilical indicao para intensicao da vigilncia do bem-
estar fetal ou da programao do parto, dependendo da condio clnica.
Nas situaes em que h necessidade de melhorar a especicidade do mtodo,
principalmente diante de fetos muito prematuros (<32 semanas), onde a prematuri-
dade pode ser um fator mais preocupante do que a patologia, a avaliao da circulao
venosa fetal atravs do ducto venoso oferece um recurso mais especco de compro-
metimento fetal como elemento de deciso sobre a programao do parto. A reduo
e a ausncia da Onda A (contrao atrial) no uxo do ducto venoso um acha do alta-
mente correlacionado com asxia, acidose fetal e falncia da bomba cardaca.
As alteraes do uxo na artria cerebral mdia, isoladamente, no se correla-
cionam bem com os estgios nais de comprometimento de oxigenao fetal e no
so teis para determinar o momento do parto.
Avaliao da maturidade fetal
Mtodos clnicos
Estabelecimento da idade gestacional
Baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), na altura do tero (AU), no
incio dos movimentos ativos do feto, na insinuao e na biometria fetal pela ul-
trassonograa.
importante ter em mente que a durao da gestao de 280 dias em mdia,
isto , 40 semanas contadas a partir do 1 dia da ltima menstruao. Assim, calcula-se,
pela regra de Naegele, a data provvel do parto, somando-se DUM 7 dias e diminuin-
do-se trs meses. A seguir, calcula-se quantos dias faltam para a data do parto. Esse
nmero de dias, dividido por 7, d o nmero de semanas que faltam para o parto. O
274
nmero de semanas que faltam deve ser subtrado de 40 semanas, total da gestao,
obtendo-se assim a idade da gestao em semanas.
Quando houver dvidas em relao idade gestacional pela DUM, os seguin-
tes procedimentos podem ser utilizados para ajudar a denir a idade gestacional:
relacionar a data da ltima menstruao ao aparecimento dos primeiros sinto-
mas de gestao e datas marcantes (Natal, carnaval, aniversrios, entre outras);
pesquisar batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler, durante o terceiro ms,
anotando as datas e resultados.
Seja por ausncia de informao, incerteza quanto data da ltima menstrua-
o ou ainda incoerncia entre os achados clnicos e a informao obtida, a gestante
dever ser submetida a uma ultrassonograa para determinao da idade gestacional.
Quanto aos movimentos fetais, se bem que existam precocemente, s so per-
cebidos pela grvida do 4 ms em diante. Nas duas ltimas semanas de gestao,
pode ocorrer, nas primparas, a queda do ventre, pela insinuao do plo ceflico (com
o alvio respiratrio para a gestante).
A ultrassonograa oferece a oportunidade de calcular a idade da gestao pela
biometria fetal. No incio da gestao, o clculo feito pelo tamanho do saco gestacional
sendo, entretanto, pouco preciso. Da 8 a 14 semana, mede-se a distncia cabea-nde-
gas do feto, que o parmetro mais preciso. Quando houver uma diferena de 5 dias ou
mais entre a data da ltima menstruao e a USG realizada nesta poca, deve-se corrigir
a idade gestacional pela ultrassonograa. Na 2 metade da gestao, o clculo da idade
gestacional feito pela medida do dimetro biparietal, da circunferncia abdominal, e
do comprimento do fmur, bem como da presena e do tamanho dos pontos de os-
sicao secundria do fmur. Devido maior margem de erro do USG realizado nessa
poca (mais ou menos duas semanas), o mesmo deve servir de parmetro apenas se
houver uma diferena maior que 10 dias em relao data da ltima menstruao.
Exame do lquido amnitico
Amnioscopia
uma endoscopia cervical, com o objetivo de visualizar o plo inferior do
ovo, isto , as membranas, o lquido mnitico e a apresentao. O amnioscpio
constitudo por um tubo oco metlico ou mesmo compacto de acrlico que intro-
duzido atravs do orifcio cervical. Alm do tubo, deve haver uma fonte luminosa.
necessria uma cervicodilatao de 1,5cm ou mais.
A amnioscopia tem como desvantagem a necessidade de colo permevel.
Apre senta riscos, apesar de pouco frequentes, como ruptura das membranas ovulares,
pequenas hemorragias, traumas e infeco.
Avaliam-se a cor e a transparncia do lquido amnitico e a eventual presena
de grumos. Assim, o lquido pode ser:
Claro: boa vitalidade;
275
Claro com grumos: boa vitalidade e boa maturidade;
Meconial: possvel hipoxemia fetal. A presena de mecnio tambm pode ser
indicativo de eliminao siolgica do mesmo por contraes intestinais em
fetos maduros;
Vermelho: hemomnio (possvel descolamento prematuro de placenta e/ou
bito fetal);
Amarelo: presena de bilirrubina (isoimunizao Rh ou prematuridade extrema);
Achocolatado: bito fetal.
O resultado convel em 90% dos casos, havendo falso-positivos e falso-
nega tivos em 10%.
So contraindicados para mulheres com placenta prvia (diagnosticada ou sus-
peita) e processos infecciosos crvico-vaginais.
Amniocentese
a coleta do lquido amnitico por via abdominal, hoje orientada pela ul-
trassonograa. H dois tipos fundamentais de amniocentese: precoce, realizada na 1
metade da gravidez (a partir da 15 semana), e tardia, realizada na 2 metade da gravi-
dez (de preferncia aps a 28 semana).
Pode ser feita em ambulatrio, com orientao ultrassonogrca. A agulha usada
, preferencialmente, a de nmero 12 por 20 ou 22 gauge. Retirar 10 a 20ml de lquido.
Indicaes da Amniocentese Precoce:
Caritipo fetal, principalmente para afastar a trissomia 21 (Sndrome de
Down);
Erros inatos de metabolismo;
Dosagem de alfa feto protena (AFP);
Determinao do sexo fetal;
Pesquisa de infeces congnitas.
Indicaes da Amniocentese Tardia:
Estudo da maturidade fetal;
Esvaziamento, nos casos de polihidrmnio agudo;
Introduo de medicamentos.
Espectrofotometria no lquido amnitico em casos de doena hemoltica peri-
natal: alm da diculdade em se conseguir um espectrofotmetro que faa a leitura na
faixa de 450m, este exame vem sendo superado pela dopplervelocimetria da artria
cerebral mdia.
Riscos da amniocentese: infeco, abortamento, leso fetal anexial, trabalho de
parto prematuro e amniorrexe.
276
Mtodos laboratoriais
Exame do lquido amnitico
O exame do lquido obtido por amniocentese ou colhido aps a rotura da bolsa
pode ser macroscpico e microscpico.
Macroscopia: Deve-se fazer uma descrio do lquido, que colocado em tubo
de ensaio e examinado contra um fundo branco, atendendo s seguintes caractersticas:
Cor e transparncia: O lquido normalmente claro e transparente (gua de
rocha) e, aps 36 semanas, pode se ver a presena de grumos (vrnix caseoso) que,
em grande quantidade, tornam o lquido opalescente. Entende-se que se o lquido
apresentar outros aspectos, patolgico: verde (mecnio), amarelo (presena de bilir-
rubina), vermelho (hemomnio) e achocolatado (bito fetal). Esses dados avaliam, a
grosso modo, a vitalidade e a maturidade fetal.
Microscopia: H provas que so realizadas para vericar a maturidade fetal por
meio de:
Surfactantes: Nos pulmes existem substncias surfactantes destinadas a
proporcionar estabilidade ao alvolo, evitando atelectasia. Produzidas no pneumcito
tipo II, so lipoprotenas complexas com estrutura do glicerol. Entre os surfactantes,
destacam-se: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol, inositol, serina, etanolamina
e esngomielina. A lecitina o mais importante dos surfactantes e aumenta com o
evoluir da gravidez (agente tensoativo). A esngomielina, de menor importncia, de-
cresce no nal da gravidez.
Relao lecitina/esngomielina (L/E):
relao L/E inferior a 1,5 signica imaturidade fetal;
relao L/E entre 1,5 e 1,9 signica imaturidade duvidosa;
relao L/E superior a 2,0 signica maturidade fetal.
OBSERVAO: Os recm-nascidos de mes diabticas podem apresentar sn-
drome da angstia respiratria mesmo tendo relao L/E superior a 2,0. Nesses casos, a
pesquisa de fosfatidilglicerol conrma a maturidade fetal. A determinao da relao L/E
e a pesquisa de fosfatidilglicerol so exames laboratoriais disponveis em poucos locais.
Teste de Clements (modicado): pesquisa a maturidade atravs da tenso su-
percial do lquido amnitico, avaliada pela estabilidade das bolhas (espuma), aps
agitao vigorosa do mesmo em diluio a 1/2. A maturidade est sempre presente
nos resultados positivos (halo completo de bolhas), porm o teste apresenta signi-
cativa proporo de resultados falso-negativos (geralmente devido realizao do
exame com tcnica inadequada).
Tcnica:
0,5ml de lquido amnitico + 0,5ml de soro siolgico + 1ml de etanol a 95% / tam-
par o tubo de ensaio com rolha de borracha / agitar vigorosamente por 15 segundos
/fazer a leitura aps 15 minutos.
277
PARALISIA CEREBRAL DO RECM-NASCIDO E MODO DE PARTO
A maioria das indicaes de cesariana visa preservar a sade e a vida do feto.
Historicamente, a primeira indicao formal de cesariana que se tem notcia a ce-
sariana post-mortem, realizada imediatamente aps a morte da gestante com o intuito
de salvar a vida do nascituro. Desde meados do sculo XIX, quando William Little, um
ortopedista ingls, sugeriu que a asxia perinatal era uma causa frequente de paralisia
cerebral em crianas, tanto mdicos como leigos tm acreditado que a maioria das
crianas com danos neurolgicos tm, no trabalho de parto e no parto distcicos, a
gnese de sua enfermidade. Entretanto, desde aquela poca at os dias de hoje, no
se encontrou nenhuma evidncia consistente que sustentasse a hiptese de Little.
Apesar disso, so frequentes as acusaes de m-prtica mdica responsabilizando
obstetras por sequelas neurolgicas em recm-nascidos, fato este que se soma a ou-
tros para contribuir com a escalada das indicaes de cesariana.
A partir dos anos 70, as taxas de cesariana passaram de menos de 5% para
mais de 30% em muitos locais, sendo que no Brasil, na rede privada de hospitais, com
frequncia so registrados ndices superiores a 70%. Alm disto, quando William Little
publicou suas observaes, a ocorrncia de partos difceis e, nesses casos, as extraes
fetais cruentas eram a regra, as gestantes no recebiam assistncia pr-natal sistemati-
camente, no havia nenhum mtodo de avaliao da sade fetal e a neonatologia no
era uma especialidade desenvolvida em bases cientcas. Portanto, seria de se esperar
que o incremento das operaes cesarianas, aliado assistncia pr-natal com mto-
dos sosticados de avaliao fetal e o desenvolvimento de UTIs neonatais, tivessem
um impacto signicativo na diminuio das taxas de paralisia cerebral em crianas.
Em 1986, em anlise multivariada de riscos, Nelson e Ellemberg relataram que:
apesar do otimismo inicial de que a paralisia cerebral iria provavelmente desaparecer
com o advento das melhorias obsttricas e dos cuidados neonatais, aparentemente
no tem havido uma reduo consistente na sua frequncia nas ltimas duas dcadas.
De l para c, vrios estudos tm atestado que os eventos periparto tm muito menos
importncia na gnese das paralisias cerebrais dos recm-nascidos do que se pensava.
Causas de paralisia cerebral na infncia
Muitos tipos diferentes de leses podem causar paralisia cerebral, sendo que
na maioria dos casos a gnese da leso neurolgica permanece indeterminada. As
causas podem ser pr-concepcionais, antenatais, intraparto ou ps-nascimento.
O fato de mulheres que se submetem a tratamento para infertilidade e casais com
histria familiar de doena neurolgica ou convulses terem maior probabilidade de
terem lhos com paralisia cerebral aponta para possveis causas pr-concepcionais
(veja tabela). Similarmente, a ocorrncia de paralisia cerebral mais amide em fetos
com crescimento intrauterino restrito, em fetos cujas mes tm doena tireoideana ou
tiveram infeces virais agudas durante a gestao revela possveis causas anteparto
para o dano neurolgico (tabela 1). Durante o parto e o perodo neonatal, os recm-
nascidos prematuros so particularmente vulnerveis e isto possivelmente se deve ao
fato dos seus vasos sanguneos cerebrais serem pouco desenvolvidos e frgeis e no
278
conseguirem prover quantidade suciente de oxignio ao crebro quando submeti-
dos a situaes adversas. A ocorrncia de eventos agudos intraparto, como descola-
mento prematuro da placenta, prolapso de cordo umbilical e choque hipovolmico
materno podem dar origem a dano neurolgico em fetos previamente hgidos. A con-
centrao srica elevada de bilirrubina, comum nos recm-nascidos, pode produzir
kernicterus e leso cerebral. Durante os primeiros anos de vida, enfermidades graves
como, meningite, sepse, traumatismo ou desidratao intensa tambm podem causar
leso cerebral e acarretar paralisia cerebral.
Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral
Em 1998, o Western Australia case-control study demonstrou que muitos casos
de encefalopatia neonatal no resultam em paralisia cerebral e que a incidncia de
encefalopatia neonatal atribuvel a eventos intraparto, na ausncia de qualquer ou-
tra anormalidade pr-concepcional ou anteparto, estimada como sendo de aproxi-
madamente 1,5 por 10.000 crianas. Do mesmo modo, tem sido demonstrado que
as causas de encefalopatia neonatal so heterogneas, com diversos fatores desen-
cadeantes tanto pr-concepcionais como antenatais. J foi demonstrado que h uma
correlao inversa e exponencial entre o ltimo teste de Perl Biofsico Fetal e a ocor-
rncia de paralisia cerebral em recm-nascidos, identicando causas antenatais para
o dano neurolgico. Particularmente em relao ao perodo intraparto, j foi obser-
vado que no h evidncia de hipxia intraparto em mais de 70% dos casos de ence-
falopatia neonatal e que a hipxia intraparto isolada responsvel por somente 4%
dos casos de encefalopatia grave dos recm-nascidos. Alm disso, a hipxia intraparto
pode estar sobreposta a fatores de risco pr-concepcionais ou anteparto com dano
preexistente em 25% dos casos. Tambm h estudos que demonstram que a cardio-
tocograa tem uma taxa de falsos positivos de 99% e um valor preditivo positivo de
somente 14% para prever o nascimento de crianas com paralisia cerebral. Em outro
estudo, demonstrou-se que a asxia intraparto foi a causa possvel de dano cerebral
em somente 8% dos casos de crianas com paralisia cerebral espstica. Um estudo de
metanlise de 2005 (GIBSON ET AL) que avaliou o uso da cardiotocograa intraparto
refere que a herana da mutao no gene MTHFR C677T aproximadamente dobra o
risco de paralisia cerebral em recm-nascidos pr-termo e que uma combinao da
homozigose para MTHFR C677T e heterozigose para a mutao do gene da protrom-
bina aumenta o risco de quadriplegia em cinco vezes. Os mesmos autores demonstra-
ram tambm que a exposio perinatal ao vrus herpes quase dobra o risco de paralisia
cerebral nos recm-nascidos.
Portanto, as evidncias mais atuais do embasamento para o conceito de que
a paralisia cerebral deve ser o resultado de uma combinao de fatores que incluem a
predisposio gentica e perpassam por fatores desencadeadores que podem atuar
tanto no ambiente intra como extrauterino. A lista de fatores de risco para encefa-
lopatia do recm-nascido vem aumentando medida que o conhecimento mdico
se desenvolve e hoje mais extensa e precisa do que os fatores elencados por William
J. Little em meados do sculo XIX. A tabela abaixo dispe alguns dos fatores de risco
conhecidos segundo a razo de chance para encefalopatia do RN.
279
Tabela 1. Fatores de risco para encefalopatia do recm-nascido
Fatores de Risco OR ajustada (IC 95%)
1. Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade 4,43 (1,12 17,60)
Histria familiar de doena neurolgica 2,73 (1,16 6,41)
Histria familiar de convulses 2,55 (1,31 4,04)
2. Anteparto
CIUR* <percentil 3 38,23 (9,44 - 154,79)
CIUR* percentil 3-9 4,37 (1,43 13,38)
Doena tireoidiana materna 9,7 (1,97 47,91)
Pr-eclmpsia grave 6,3 (2,25 17,62)
Hemorragia anteparto moderada a grave 3,57 (1,30 13,38)
Doena viral 2,97 (1,52 5,80)
Anormalidades morfolgicas da placenta 2,07 (1,15 3,73)
3. Intraparto
Evento intraparto agudo 4,44 (1,30 15,22)
Apresentao occipito-posterior 4,29 (1,79 10,54)
Hipertermia intraparto 3,86 (1,44 10,12)
Parto instrumentado 2,34 (1,16 4,70)
Cesariana de emergncia 2,17 (1,01 4,64)
*CIUR = Crescimento intrauterino restrito
Fonte: Adaptado de Badawi N et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian
case-control study. BMJ. 1998 317:1549-58 e Badawi N et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the
western Australian case-control study. BMJ 1998;317;1554-1558.
Critrios para denir um evento intraparto como causa de paralisia
cerebral no recm-nascido
Os critrios baseados em evidncias cientcas para denir um evento hipxico
agudo como suciente para causar paralisia cerebral no recm-nascido baseiam-se em
revises sobre o tema, consulta e consenso entre especialistas e foram propostos pela
primeira vez em 1992 pelo Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG,
1992). Subsequentemente, medida que o conhecimento sobre o tema ganhou mais
consistncia cientca, os critrios foram e esto sendo renados e redenidos por um
extenso grupo de especialistas que incluem vrias entidades internacionais, entre elas:
American Academy of Pediatrics; Center for Disease Control and Prevention (EUA); Depart-
ment of Health and Human Service (EUA); Child Neurology Society (EUA); March of Dimes
Birth Defects Foundation (EUA); National Institute of Child Health and Human Develop-
ment (EUA); National Institute of Health (EUA); Royal Australian and New Zealand Col-
lege of Obstetricians and Gynaecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine, Society of
280
Obstetricians and Gynaecologists of Canada; Australian College of Midwives; Hong Kong
Society of Neonatal Medicine; Institute of Obstetrics and Gynaecology of the Royal College
of Physicians of Ireland; International Society of Perinatal Obstetricians; New Zealand Col-
lege of Midwives; Paediatric Society of New Zealand.
Os critrios denidos abaixo so uma modicao e atualizao da Cerebral
Task Force Consensus Statment , revisada por Hankins & Speer (2007).
Critrios essenciais (casos devem contemplar todos os quatro critrios)
I. Evidncia de acidose fetal intraparto em amostras do sangue arterial do cordo
(pH <7,00 e dcit de base >12mmol/l). O componente metablico (dcit de
base e bicarbonato) a varivel mais importante.
II. Incio precoce (dentro das primeiras 24 horas) de encefalopatia neonatal mode-
rada ou grave em recm-nascidos com idade gestacional >34 semanas.
III. Paralisia cerebral do tipo espstica quadriplgica ou tipo discinsica. Quadri-
plegia espstica e, menos comumente, paralisia cerebral discinsica so os ni-
cos tipos de paralisia cerebral associadas com eventos hipxicos agudos intra-
parto.
IV. Excluso de outras etiologias identicveis como trauma, distrbios da coagu-
lao, infeco intrauterina, distrbios genticos, nascimento pr-termo, CIUR,
coagulopatias maternas, gestaes mltiplas, hemorragia anteparto, apresen-
tao plvica e anormalidades cromossmicas ou congnitas.
Critrios no essenciais
So os que, em conjunto, sugerem o momento intraparto como causa da paralisia
cere bral, mas no so especcos para um dano asxiante.
I. Evento hipxico sentinela ocorrendo imediatamente antes ou durante o tra-
balho de parto. O feto saudvel tem muitos mecanismos siolgicos para pro-
teger-se de episdios hipxicos leves, transitrios e recorrentes, que ocorrem
durante o trabalho de parto. Para que os fetos neurologicamente intactos (no
comprometidos por hipxia crnica)

tenham uma hipxia aguda neurologica-
mente danicadora, tem que ocorrer um grave evento patolgico sentinela.
Exemplos desses eventos so: rotura uterina, descolamento prematuro da pla-
centa, prolapso do cordo umbilical, embolia amnitica, parada cardiorrespi-
ratria da gestante, rotura de vasa prvia ou outras hemorragias feto/maternas
com exanguinao do feto.
II. Bradicardia fetal de incio sbito e sustentada ou ausncia de variabilidade na
frequncia cardaca fetal (FCF) na presena de desaceleraes tardias ou vari-
veis, que ocorrem geralmente aps um evento sentinela quando previamente
o padro da FCF era normal. Embora os padres de FCF mais frequentemente
associados com paralisia cerebral sejam os de desaceleraes tardias mltiplas
com diminuio da variabilidade, estes padres no podem ser usados para
predizer dano neurolgico por apresentarem taxa de falsos positivos de 99%.
III. Escores de Apgar de 03 alm do 5 minuto do nascimento. Existe boa cor-
relao entre escores extremamente baixos no 15 e 20 minutos e subsequente
281
disfuno neurolgica. Estas crianas, em geral, nascem muito deprimidas e
so resistentes aos esforos de reanimao. Alm disso, nesses casos, nos quais
so necessrias compresses torcicas, ventilao mecnica ou ressuscitao
qumica, a asxia pode se sobrepor ao dano preexistente. Por outro lado, est
bem estabelecido que os escores de Apgar no 1 e 5 minutos so preditores
pobres de desfecho neurolgico em longo prazo. Alm disso, 75% das crianas
com paralisia cerebral tm escores normais de Apgar ao nascimento.
IV. Incio de envolvimento multissistmico no RN dentro de 72 horas do nascimen-
to. Hipxia aguda suciente para resultar em encefalopatia neonatal quase
sempre envolve mltiplos rgos e no somente o crebro. Este envolvimento
pode incluir dano intestinal agudo, insucincia renal, leso heptica, leso
cardaca, complicaes respiratrias e anormalidades hematolgicas.
V. Exames de imagens precoces mostrando anormalidade cerebral aguda no fo-
cal. O exame de imagem de Ressonncia Magntica (IRM) a melhor tcnica de
avaliao. Edema cerebral precoce sugere insulto recente.
Critrios sugestivos de outra causa para paralisia cerebral
I. Dcit de base de sangue da artria umbilical menor do que
12mmol/l ou pH maior do que 7,00.
II. Recm-nascidos com anormalidades congnitas ou metablicas
maiores ou mltiplas.
III. Infeces sistmicas ou do sistema nervoso central.
IV. Exame de imagem com evidncia de anormalidade neurolgica de
longa data (P. ex.: ventriculomegalia, porencefalia, encefalomalcia).
V. Recm-nascido com sinais de crescimento intrauterino restrito.
VI. Frequncia cardaca fetal com variabilidade reduzida desde o incio
do trabalho de parto.
VII. Microcefalia no nascimento (circunferncia da cabea fetal abaixo
do percentil 3).
VIII. Descolamento da placenta antenatal.
IX. Corioamnionite extensa.
X. Coagulopatia congnita na criana.
XI. Presena de fatores de risco antenatal maiores para paralisia cer-
ebral. Por exemplo, parto pr-termo, gestao mltipla ou doena
autoimune.
XII. Presena de fatores de risco ps-natal para paralisia cerebral. Por
exemplo, encefalite ps-natal, hipotenso prolongada, hipxia
devido doena pulmonar grave.
XIII. Paralisia cerebral hereditria.
282
Previsibilidade da hipxia intraparto
Retrospectivamente, no possvel armar inequivocamente se uma interveno
obsttrica poderia ter prevenido dano cerebral em qualquer caso individual onde um
evento hipxico sentinela no tenha ocorrido. Aps a deteco do evento sentinela,
necessrio considerar as condies locais e as facilidades mdicas e hospitalares dis-
ponveis no momento do nascimento em questo, comparados aos cuidados aceitveis
como padro. No se sabe qual o perodo de tempo e o grau de hipxia requeridos para
causar dano cerebral no feto humano. Muitos mecanismos siolgicos protegem o feto
da hipxia aguda, permitindo que ele sobreviva intacto por perodo maior minutos e
talvez horas do que o adulto com concentrao sangunea gasosa similar.
283
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301
EQUIPE DE ELABORAO
rea Tcnica de Sade da Mulher
Elaborao 4 e 5 EDIO
Organizao: Daphne Rattner e Joo Batista Marinho C. Lima
Autores (3 a 5 edies):
Carmen Regina Nery e Silva, Corntio Mariani Neto, Daniela Santos Borges,
Daniela Vidal Massa, Daphne Rattner, Dirlene Mafalda I Siqueira, Egle Cristina Couto,
Etelvino de Souza Trindade, Eudxia Rosa Dantas, Fabiana Sanches, Fernanda Surita,
Jacob Arkader, Janine Schirmer, Joo Batista Marinho C. Lima, Jorge Eurico Ribeiro,
Jos Guilherme Cecatti, Jos Jlio Tedesco (in memoriam), Leila John Marques SteidLe,
Marcelo Lus Nomura, Mrcia Rovena de Oliveira, Mrcio Ribeiro Guimares, Marcos
Augusto Bastos Dias, Marcos Roberto Ymayo, Maria Benita Spinelli, Maria Carmelita
Maia, Maria Ins Rosselli Puccia, Maria Leide W. de Oliveira, Mrio Jlio Franco, Marisa
Mrcia Mussi-Pinhata, Marli Villela Mamede, Melissa Garcia Tamelini, Patrcia B. Hoch-
graf, Ricardo Gadelha de Abreu, Rodrigo Cerqueira de Souza, Sara Romera Sorrentino,
Srgio Hofmeister Martins-Costa, Silvia Brasiliano, Silvia Cristina Vianna Silva Lima, Su-
zanne Jacob Serruya, Tereza Cristina Segatto, Walquria Quida Salles Pereira Primo
Colaboradores (3 a 5 edies):
Adson Roberto Frana Santos, Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos, Ana Margareth
Gomes Alves, Andrea Domanico, Angela de A. Jacob Reichelt, Beatriz Helena Tess, Car-
los Jos Mangabeira da Silva, Carmen Regina Nery e Silva, Cristine Ferreira, Denis Ribei-
ro, Dennis Armando Bertolini, Elaine Sanae Sumikawa Tanaka, Eleonor G. Lago, Fbio
Moherdaui, Flor Martinez, Geraldo Duarte, Gessyanne Vale Paulino, Gilberto Alfredo
Pucca Jnior, Gilda Porta, Ivana Varella, Janana Rodrigues Cardoso, Joice Arago de
Jesus, Jorge Andrade Pinto, Katia Biscuola de Campos, Leonardo Guirao Jnior, Luciana
F. Bordinoski, Luciana Teodoro de Rezende Lara, Marcelo Arajo de Freitas, Marcelo
Joaquim Barbosa, Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro, Maria Carolina Coelho Quix-
ad Pereira, Maria da Conceio M. Bezerra, Maria Ins Schmidt, Maria Lcia da Rocha
Operman, Marinice Coutinho, Marisa Telles de Menezes Rocha, Naiara Paola Macedo
Velsquez Thomazoni, Neiva Sellan Lopes Gonales, Paola Marchesini, Raymundo
Paran, Regina Coeli Viola, Renato Augusto Moreira de S, Ricardo Fescina, Sueli Mas-
sumi Nakatani, Thereza de Lamare Franco Netto, Thiago Rodrigues de Amorim, Vald-
ila G. Veloso dos Santos, Valdir Monteiro Pinto
Reviso Tcnica (5 edio):
Adriana Ueti, Carlos Augusto Santos de Menezes, Fernando Cesar de Oliveira Jr.,
Ione Rodrigues Brum, Jos Guilherme Cecatti, Leila Katz, Mrcia Maria Auxiliadora de
Aquino, Rosiane Mattar
Reviso do texto (5 edio): Daphne Rattner e Marcella Distrutti
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs
Secretaria de
Vigilncia em Sade
ISBN 978-85-334-1767-0