Transcripcin Clase N 2, Continuacin Intervencin cognitiva. Flga.

Valeria Espejo
08/11/2012

clase

anterior.

Hoy da vamos a continuar con la intervencin cognitiva. Como les dije, trate de hacerlo con varios ejemplos. Obviamente hay demasiada informacin, pero trate de resumirla lo ms. Ahora vamos a ver la terapia asociada a trastornos del Hemisferio Derecho. Vieron en el primer semestre solamente el Hemisferio Derecho? Vamos a comenzar con la seleccin de los objetivos y de la planificacin. -El objetivo es nuestra meta, es lo que queremos alcanzar. McMiller, seala que un objetivo es el estado o un cambio en el estado que se intenta alcanzar con la intervencin, que nosotros vamos a realizar. Esto es sper importante, los objetivos son importantes reguladores y motivadores en la actuacin humana [?] y un resultado deseable por el cual estos se puede medir. Los objetivos como Uds. saben con medibles. Es importante tener claro estos objetivos porque para motivar al paciente. Ah lo importante es el objetivo, y que es regulador y motivador. -Entonces, con este enfoque la seleccin de objetivos es simple. Los objetivos se van a basar en las actividades de la vida diaria, es decir en los problemas de las personas con las actividades de la vida diaria, por lo que se espera ser ajustadas a las necesidades individuales del paciente. -Qu nos va a permitir? Los objetivos, qu nos permiten en s?, nos van a dar una leccin en la rehabilitacin, por ejemplo, tengo un paciente con Afasia Global, yo no puedo trabajar la comprensin de rdenes semicomplejas, se trabaja de pasos pequeos hasta lo que tiene mejor en trminos globales. -Identificar prioridades de intervencin. Lo que les explicaba antes, cul es mi primera prioridad, qu es lo ms necesario con el paciente, en relacin a las actividades de la vida diaria? -Nos va permitir poder evaluar progresos. Vamos a tener algo que nos diga, estos han sido los progresos del paciente, y la rehabilitacin va ser atreves de pasos de campana, lo que les estaba diciendo, promueve el trabajo en equipo. Ahora estamos trabajando harto en el equipo interdisciplinario, por ejemplo en Medicina Fsica con el Fisiatra, con el Kinesilogo [ Klgo] y con el Terapeuta Ocupacional [TO], entonces eso va a promover el trabajo en equipo y, nos va a permitir tener los resultados. 1999, McMillan-Sparks; principios (5) para la planificacin de estos objetivos: 1. El paciente debiese estar involucrado en los objetivos, en el sentido de que va a ser individualizado. El paciente y la familia van a decir cules son sus necesidad/necesidades y cules son su dificultad/dificultades y en base a eso vamos a cambiar nuestros objetivos. 2. Deben ser razonables y centrados en el paciente/usuario [Porqu puse paciente/usuario, nosotros estamos acostumbrados a utilizar el trmino paciente, pero en todo lo que es Rehabilitacin comunitaria, se utiliza mucho el trmino usuario , ellos no son pacientes, son usuarios, son gente que va a recibir un servicio]. 3. La conducta del paciente, al lograr los objetivos debe estar descrita. A qu se refiere eso, por ejemplo: Estamos trabajando nominacin y l

logra los objetivos pero con facilitador contexto inductor, entonces eso tiene que estar descrito, porque nosotros vamos a decir, ya este paciente est logrando los objetivos pero a travs de tal facilitador y quiero que lo logre sin facilitadores. 4. El mtodo utilizado, para lograr los objetivos, debe estar claramente definido, y, 5. Los objetivos deben ser especficos, medibles y con plazo delimitado [Esto, es lo que ustedes conocen como objetivo operacional, es especfico y medible atraves de criterios cuantitativos y cualitativos] . Esto es como el resumen: Los objetivos deben ser: realistas, oportunos, especficos, medibles y alcanzables, por eso se plantean objetivos a corto plazo y a largo plazo, obviamente que nuestro primer objetivo tiene que ser algo alcanzable, siempre tiene que ser algo alcanzable por el paciente de acuerdo a la condicin individual de cada persona. Dficit cognitivo emocional y psicosocial estn interrelacionados -Al principio vimos que los pacientes con Trastorno Cognitivo-Comunicativo [TCC] tenan varios problemas asociados, ya?, entonces, todo est interrelacionado. No es fcil separar los problemas cognitivos, emocionales y psicosociales. -Algo super importante, es que se pueden exacerbar entre s. De sta forma reducir la efectividad de los programas [ Por ejemplo, les voy a contar una experiencia que hemos tenido en el CCR, nosotros ahora, estamos haciendo un Taller para pacientes con Disartria, son pacientes Disartricos leves, pero lo que hemos notado que a medida que vamos haciendo terapia, y que son dados de alta, los pacientes estn emocionalmente muy afectados, por la condicin que tienen. En ste taller, contamos con la colaboracin de la TO. Entonces, la TO aborda todos los problemas emocionales de los pacientes, hace una especie de catarsis y despus nosotros abordamos el problema del habla. Es impresionante la cantidad de pacientes con problemas emocionales asociados y eso influye directamente en la efectividad de la rehabilitacin, son pacientes muy negativistas, pero se pueden realizar un manejo conductal como lo est realizando la TO y despus nos enfocamos a lo que nos compete como Flgos. ] -Entonces basndonos en eso, surgieron los enfoques Holsticos; Diller en 1976 y Ben-Yishay en 1978. Diller en 1976 fue el pionero en esto, luego siguieron esa serie de autores y, ste enfoque holsticos se basa en terapias grupales e individuales. La idea es que el paciente sea consciente de sus fortalezas y debilidades, se ayuda al paciente a entender y aceptar su cuadro y se ofrecen guas de apoyo, no slo la paciente sino tambin a la familia. Terapias grupales e individuales -Pacientes sea ms consciente de sus fortalezas y debilidades -Ayudarlo a aceptar y entender su cuadro -Ofrecer guas y apoyo. ste enfoque holsticos lo tienen bastante desarrollado, bueno nosotros igual de cierta forma, pero es bastante ms desarrollado por los TO. Les voy a contar otro caso, los pacientes que tienen problemas emocionales o psicosociales, tienden a abandonar luego la terapia. Yo vi un paciente con una Disfagia y una Apraxia del Habla Moderada, l estaba con un problema emocional bien potente y alteraciones psicosociales en su entorno, y l abandono la terapia,

pero producto de qu, porque no se estaba abordando los problemas asociados. Eso es algo que van a ver bastante, uno ofrece la terapia pero los pacientes simplemente la abandonan por todos los conflictos que tienen. Rehabilitacin necesita una base terica -Esto es muy importante, y Uds. Como futuros Flgos deben saber: la Rehabilitacin necesita una base terica. Toda rehabilitacin necesita una base terica, nos valida como profesional. La rehabilitacin neuropsicolgica tica y eficaz requiere una sntesis e integracin de varias teoras y marcos, teoras y metodologas para lograr sus objetivos y asegurar la mejor prctica clnica, y eso lo hacemos atravs de estudios basados en evidencia, obviamente estos estudios nos entregan una evidencia compleja, pero son estudios que tenemos que basarnos [Yo me bas en literatura, en su mayora, toda en realidad, en literatura de US y de UK, igual a ustedes les voy a enviar un paper en espaol, no es el paper en que me bas para la clase, pero es muy similar ]. -La rehabilitacin debe abordar, se debe enfocar en las necesidades del individuo. Abordar objetivos de la vida real ms programas individualizados dentro de un marco especfico es, o debera ser, el camino a seguir en la rehabilitacin cognitiva. -Hay un autor, que el ao 2005 hizo un estudio de reentrenamiento v/s compensacin y el encontr que el reentrenamiento y la compensacin son bastante tiles, pero dependiendo de la funcin cognitiva que nosotros vamos a rehabilitar. Entonces, encontr que en el lenguaje, el reentrenamiento est [16.31?] y compensacin encontr que los dficits de memoria eran muy selectivos. Entonces, qu ms sugiere la evidencia?, la evidencia nos seala que los estmulos tratados deben ser altamente funcionales para el paciente. Cmo nombres familiares, situaciones personalizadas y elegidas por valoracin de la familia, esto tambin se repite tambin a la mayora de las rehabilitaciones, Afasia, Disartria, etc., siempre debe estar enfocado en las necesidades del paciente, mientras ms personalizadas est la terapia, mejor sern los resultados, tambin est ligado a otros factores, pero esa es la evidencia que existe. Intervencin Vamos a ver los distintos, no todo porque no tenemos tiempo, pero voy a tratar de mostrarles lo que es la evidencia y lo que nosotros tambin realizamos. En el CCR, tenemos muchos pacientes con TCC, pacientes con Demencia por Parkinson, Demencia por Alzheimer, tenemos un paciente con disfunciones ejecutivas, as que les voy a comentar algunas cosas que hacemos en el CCR tambin. Intervencin - Atencin [No me voy a centrar mucho en - Concentracin qu es, porque eso Uds. ya lo - Velocidad del procesamiento de la informacin han visto] Atencin Constructo que est reflejado por subcomponente especfico o sistema de funcionamiento; tenemos la: - Atencin sostenida

- Atencin Dividida - Atencin Focalizada o selectiva Aqu, hay un entrenamiento de tareas duales en velocidad de procesamiento, cmo?: - Atraves del manejo del tiempo - Estrategias de automanejo Y se encontr que atraves de este entrenamiento de tareas duales hay una evidencia modelada, lo que indica que la intervencin es efectiva. Cmo trabajamos la atencin?, nosotros trabajamos la atencin auditiva, visual. Yo creo que la mayora de Uds. Ya han visto esto, por lo menos los que han ido al CCR ya lo han visto. Un ejemplo de atencin visual, es cuando se le pide a un paciente que sepa leer se le pide que cancele letras, esa es una forma de trabajar la atencin atraves de entrenamiento de tareas duales. Otra forma que se est trabajando bastante es pedirle al paciente una accin y cuando est realizando esta accin se produce un golpe, entones la idea es que el paciente que a pesar de estar distracciones contine enfocado en lo que estaba realizando. Tambin se puede trabajar viendo imgenes y el terapeuta le solicita que cada vez que escucha una fruta, Ud. golpea la mesa, entonces se est trabajando una variedad cantidad de estmulos y atencin; que est atento a la seal que se le va a entregar y la actividad que est trabajando. Dficit de memoria y aprendizaje Me gusta la definicin de esta autora, pero en realidad hay muchas definiciones de memoria. Es la capacidad de almacenar, mantener y recuperar la informacin de la mente. En otras palabras es la capacidad de humana para construir un puente virtual entre el pasado, el presente y el futuro. Cules son las razones para trabajar memoria?, se ha demostrado de la plasticidad cerebral es continua y las conexiones se conservan esa capacidad del aprendizaje. Aqu vamos a hablar del aprendizaje sin error pero muy poco detallado porque ya lo hemos visto. La memoria se trabaja atraves de, entre los tratamientos que existen, trabaja atraves de: - Ayudas externas - Ayudas internas Ayudas Externas, Cmo su nombre lo indica, son los medios externos que nos sirven ya sea para la codificacin o como para crear informacin. Existe una fuerte evidencia, como estrategia compensatoria para los individuos con problemas de memoria funcionales da a da. O sea, se ha visto la validez de este tratamiento y no necesariamente indica mejoras en la habilidad de memoria. Es ms bien de compensacin. Qu tenemos ac?, la agendas, los calendarios, el notebook; para paciente que se manejan ms en computador, etc. Beneficios: - Les va permitir recordar nombres. - Completar tareas. - Recuerdo de acontecimientos cotidianos, por ejemplo: hay pacientes que tienen dificultades o dficit de memoria y andan con una libretita, entonces en la libretita tiene la hora de su medicamente, la hora con su terapeuta, etc. Obviamente va a depender del paciente, porque hay algunos pacientes que

tienen un muy buen manejo en computacin, y ah tienen su agenda electrnica. Ayudas Internas, Se refieren a estrategias internas. Se usan para ensear en orden a aumentar la planificacin y ms tarde, la recuperacin de informacin. Cmo se hace?, entrenamiento en tareas de asociacin verbal y visual, que la vamos a ver y entrenamiento en estrategias de memoria como el desvanecimiento de pistas. Existe una fuerte evidencia en que las estrategias internas parecen ser un ayudante efectivo para el rendimiento del recuerdo en varios niveles. Entonces, vamos a ver el entrenamiento en tareas de asociacin verbal y visual.

Entrenamiento para tareas de asociacin verbal y visual

Se disponen en la mesa, por ejemplo, dependiendo del paciente, 3 estmulos y se les pide al paciente o usuario que los recuerde, uno le da un tiempo; 1 minuto o 2 minutos, etc., tambin va a depender de la cantidad de estmulos y, se le va ayudando al paciente a que los reconozca y que los nombre, por ejemplo goma, pegamento, y despus le decimos: Recuerdo, sta es la goma, que sirve para borrar sta es la tijera, que sirve para cortar, se entregan todas las ayudas y despus de los 3 minutos, se dan vuelta y la paciente tiene que recordar las imgenes. Qu pasa si no recuerda?, recuerden que hay una imagen que serva para y se le van mostrando las ayudas, ayudas semnticas, y esto les sirve bastante para recodar, piensan: Ah, haba algo que sirve para cortar; la tijera, entonces esto es una ayuda bastante buena para trabajar con este tipo de pacientes con dficit de memoria.

Aprendizaje sin error. Middleton & Schawantz, 2005.

La prioridad es prevenir que los participantes comentan errores durante el tratamiento. Los intentos de recuperacin son mayormente eficaces. Lo importante es que se comprob el xito en algunas palabras, en nombres de personas y objetos, en procesamiento de textos, en concepto semntico y en asociacin de pares palabras, eso es lo completo por un autor el 2012. Collinson, seal que siempre proporciona el aprendizaje sin error siempre proporciona la informacin correcta durante el aprendizaje en fin de prevenir el fortalecimiento de las conexiones sinpticas de una de las puertas del error. La razn, porqu el aprendizaje sin error es un tan buen mtodo es que el paciente que tiene problemas de memoria hace uso de sta memoria implcita. Yo les haba sealado que el aprendizaje sin error se haba estudiado principalmente en dificultades en el mono.

Entrenamiento Recuperacin espaciada,

Se le pide al usuario que recuerde un estmulo despus de intervalos cada vez ms largos [29.04?], los que estn de acuerdo al rendimiento del paciente. Se basa en las capacidades de recuperacin. Esto tambin lo hemos trabajado, pero por ejemplo dentro de otras actividades. Se finaliza la actividad entregando tres palabras muy similares, y se le pide al paciente que las tiene que recordar, despus de la actividad se le solicita cules eran las tres palabras, si no las recuerda, se le entrega la informacin y despus, al finalizar nuevamente se le pide que las diga. Entonces en base a eso vamos viendo

como son los intervalos de tiempo y cuanto logra recordar. sta prueba se realiza en una sesin. Entonces en qu se basa este tratamiento de recuperacin de informacin?, los estmulos fueron seleccionados en base a la importancia funcional de los pacientes. Se iban aumentando los intervalos de tiempo conforme el paciente tena xito. Si erraba se volva al intervalo anterior hasta logrado. Condiciones de entrenamiento, cules eran las memorias que se estaban trabajando?; - Memoria Semntica - Memoria Prospectiva - Memoria Episdica Qu nos dice los resultados?, se evidenciaron avances en relacin a los pacientes. El estudio entrega evidencia que individuos con dao cognitivo leve a severo puede volver recuperar nuevos episodios de informacin atraves de este tratamiento. [Alumna: Por ejemplo, despus para la generalizacin, uno puede en las tareas de asociacin verbal-visual, por ejemplo en vez de tener (), porqu supongo que al principio debo pasar los estmulos y despus con ms? / Profesora: S. / Alumna: Ya, porque por ejemplo el otro da en el diario sala que a la gente de adulto mayor se me recomendaba comprar juegos de memorice, y jugara con un tema de su inters. / Profesora: Eso sirva para adultos mayores envejecimiento normal, quizs para pacientes que tengan un dficit de memoria, son tareas ms especficas, por ejemplo, una paciente con Demencia Alzheimer, mostrarle fotos y pedirle que relata lo que pas ese da, de esa forma nos vamos dando cuenta cules son sus afectaciones reales en base a estmulos ms personalizadas para ella ] Funcin Ejecutiva La funcin ejecutiva es un alto nivel cognitivo de funciones que son todo medido por el lbulo frontal y sus conexiones atraves del crtex. Esto ya lo han visto Uds. as que no me voy a detener en esto. Las funciones ejecutivas engloban una serie de funciones; - Insight (introspeccin, automonitorizacin) - Conciencia - Juicio - Planificacin - Organizacin solucin de problemas - Memoria de Trabajo, es parte de la funcin ejecutiva y es algo que vamos a trabajar en pacientes con disfuncin ejecutiva. Qu permite? - Formular objetivos y planes - Recordar metas a travs del tiempo - Elegir y poner en marcha acciones que nos ayuden a alcanzar objetivos. - Controlar y ajustar nuestra conducta, segn sea necesario. Por ejemplo, hace tres aos un paciente haba sufrido un ACV. El paciente tiene una Disartria. Se le realiza la evaluacin, y en general, cundo alguien est sometido a una evaluacin o cuando uno est frente a una persona que no

conoce, tiene una conducta especfica. ste paciente comenz a hacer muchos chistes, a situaciones que no estaban acordes a la situacin. Cundo se termin le pregunt a los internos qu encontraron raro en este paciente?, nada dijeron, todo normal. Entonces les dije que cuando venga de nuevo fjense todas las conductas del paciente. Cuando volvi a la evaluacin, le realizamos una evaluacin especfica para las funciones ejecutivas, y obviamente ah se dieron cuenta de todas las dificultades que tena a esta persona, en el sentido en que era bastante literal, no manejaba el ambiente, no se autoregulaba, no se automonitoreaba, no se autocontrolaba. Este paciente efectivamente tiene una disfuncin ejecutiva, por lo que no hay que centrarse en los diagnsticos clnicos, sino ver ms all. Resolucin de problemas cotidianos Esto lo trabajamos bastante en todo lo que es funciones ejecutivas. Voy a leer los pasos para luego poder explicarlos. 1. Tenemos que establecer la meta. 2. Comparar el rendimiento con las metas o los resultados, es decir, el autocontrol. 3. Toma de decisiones para mantener el comportamiento, con el fin de alcanzar los resultados deseados. 4. La ejecucin del cambio en el comportamiento, por ejemplo la aplicacin de una solucin alternativa. Por ejemplo, resolucin de problemas cotidianos. Le mostramos una imagen de una persona que se est duchando, le presentamos el problema. Qu pasa si Ud. se est duchando, se queda sin gas. Cul son los pasos a seguir en forma detallada para poder solucionar este problema? -Cortar el agua, llamar a la compaa de gas, dar la direccin, juntar el dinero, etc. Hay unos pacientes con disfunciones ejecutivas que tienen muchos problemas, entonces esta actividad permite ir planificando al paciente a solucionar una meta [Alumna: Profesora, el paciente logra generalizar o es slo para que aprenda procesos determinados. Profesora: El paciente s logra generalizar porque, claro se da cuenta que tienen que ir de poco, que no es tan fcil llegar, entonces se va autoregulando, entonces tenemos que hacerle saber que todo tiene una planificacin, un orden especfico] Terapia de resolucin de problemas [TRP] Por ejemplo, la otra [42.17?] es el robo, qu hara Ud. si ve que la casa del lado entr un ladrn?, por lo que tiene que seguir una serie de pasos. Entonces, la TRP se identifican problemas y soluciones. Lo otro, se buscan mltiples soluciones, no slo una, evaluando los pro y contra de estas posibles soluciones. Adems, se monitorea el rendimiento despus de que ste se aplica. Entonces, tenemos (Kennedy et. al, 2008): - Importante fijacin metas. - La meta global la dividimos en pasos. - Uso de hojas de trabajo. - Controlar progresos hacia sus metas.

Entrenamiento en manejo de metas, es una intervencin que se basa en teoras en el procesamiento y la atencin sostenida, es la base de este entrenamiento. Plantea un enfoque en relacin a tareas de la vida real, de la vida diaria. Plantea problemas para individuos. Esto est apoyado en pacientes con TEC, con envejecimiento normal se ha encontrado que existe evidencia moderada. Plantean para pacientes con dficit de funcin ejecutiva. Entonces esto es el entrenamiento en manejo de metas La teora de atencin sostenida o vigilancia (Levine et. al, 2011) Activacin contnua sistema de atencin sostenida talmico-fronto parietal derecho, para mantener de forma endgena las metas de orden superior en la memoria de trabajo. O sea, necesitamos saber siempre cules son nuestras metas, y eso est en la memoria de trabajo. Cuando el sistema de atencin sostenida est en peligro, los hbitos o condiciones ambientales pueden oponerse, y desplazar las metas de orden superior, lo que resulta en un comportamiento dependiente o distrado, que es la caracterstica de estos pacientes de disfunciones ejecutivas. Cmo hacemos el entrenamiento en manejo de metas? Atraves de material didctico, acorde al paciente Y tambin a travs de conversaciones acerca de los dficits Vamos a dividir las metas en subobjetivos Vamos a ir revisando las metas Y vamos a ir estimulando las situaciones de la vida diaria. Un ejemplo de entrenamiento en manejo de metas es preparar una Lasagna. Que es lo primero que debemos realizar. - Comprar los ingredientes - qu es lo que tenemos que tener para comprar los ingredientes?, dinero. - Qu otra cosa?, la lista de los ingredientes, eso lo vamos haciendo o escribiendo junto con el paciente. - qu ms?, la cantidad que vamos a cocinar. - qu otra cosa?, los materiales; las ollas, la cocina, el gas, etc. Despus esto se hace bien contextualizado. No vamos a traer la cebolla, pero si las lminas. Despus que hacemos?, tenemos que hacer el paso a paso, teniendo todos los ingredientes, calculamos la porcin que vamos a hacer. Despus hacemos todos los pasos hasta llegar al final, que es coser, echar el aceite, la sal, hasta servir los platos. Toda una planificacin. Aqu se trabaja todo, se trabaja atencin, se trabaja toma de turno, se trabaja que el paciente se ms iniciador, si Uds. ven un conjunto de cosas, pero cul es nuestro objetivo especfico; que el paciente logre planificar, si bien vamos a trabajar todo lo que les seal, pero eso es la forma indirecta. [Alumna: Si el paciente tiene problemas para decir los pasos, uno le puede ayudar?

Profesora: Claro, ese es el fondo de la terapia, ayudndolo a decir los pasos, si tiene dificultades para acceder, lo vamos guiando, esa es nuestra funcin. Obviamente, a medida que vamos trabajando con l, vamos disminuyendo las ayudas hasta que logre planificar ]. Tambin aqu podemos ir incorporando problemas. Qu pasa si Ud. est cocinando la lasagna y se queda sin gas?, entonces aqu tenemos un problema que tambin dentro de esta serie de pasos tiene que resolver. El objetivo operacional se consigna como, que el paciente logre la atencin auditiva. Intervenciones grupales [a la profesora Valeria Espejo le gusta este tipo de intervencin ] Yo creo que es una muy buena forma de reintegrar al paciente. Son bastante entretenidas, uno lo pasa muy bien con ellos, y ellos se motivan bastante. Cules son los objetivos de las intervenciones grupales?, si bien existe limitada evidencia, esto se debe a que no hay muchos estudios en relacin a las actividades grupales. Entonces, se basa en mejorar la reintegracin comunitaria y en lograr en el mismo paciente se vaya autoregulando y tomando conciencia de su dficit. Es muy bueno porque los pacientes creen que son los nicos que tienen estos problemas y al compartirlo con otros, se dan cuenta que les sirven mucho, ellos no estn aislados y eso es algo muy bueno. Entre ellos se ayudan, conversan. Aqu, en general, muy en general algunos tipos de terapia que han planteado diversos autores: - 2003, Dichos autores y et. al hicieron un tratamiento enfocado en la autorregulacin en las habilidades de resolucin de problemas. - 1987, el tratamiento para la orientacin, procesamiento, integracin, razonamiento lgico y resolucin de problemas. - 1998, una terapia para la restriccin/rehabilitacin? computarizada [ no les voy a hablar mucho de la terapia computarizada por el tiempo ]. Vamos a ver ahora una planificacin y el programa de planificacin que utilizamos en Medicina Fsica y en CCR. PROGRAMA TERAPUTICO Paciente con Demencia Alzheimer, tiene 77 aos. Si bien el trabajo que hacemos nosotros de estimulacin cognitiva, no es para que ella logre recuperar esa funcin, sino para ir previniendo, en cierta forma, el paso de la enfermedad progresiva. Todos estos tratamientos son para ir deteniendo el progreso de esta enfermedad y eso es importante dejarlo en claro a la familia, porque ellos piensan que se recuperar, tienen que explicarle y realizar educacin de la familia, por ejemplo, cul es el objetivo de nuestro trabajo?, nuestro trabajo ser principalmente en ir deteniendo la enfermedad progresiva. Entonces, los parmetros son, en este caso: - Comunicacin - Cognicin Aqu estn todos los objetivos especficos. Tenemos el habla, deglucin y lo que incorporamos este ao la funcin ejecutiva, y tenemos: - Orientacin - Atencin

- Estilos de memoria - Y todo lo que es funcin cognitiva PROGRAMA TERAPUTICO ESPECFICO Es decir, lo que se evala de sesin a sesin. En este caso, Dg. Demencia Alzheimer, TCC, y la jerarquizacin de contenidos, en este caso, vamos a trabajar: - Orientacin - Atencin - Lenguaje - Memoria Aqu estn los objetivos operacionales, que en este caso se va a trabajar orientacin temporoespacial y orientacin personal, cmo?, contextualizado obviamente a travs de preguntas, por ejemplo: role-playing, llenar un formulario, as se trabaja orientacin. Con imgenes, muy contextualizado para el paciente. Aqu tena que llevar un formulario, esto es para que el paciente sea ms iniciador, responda. etc. Ah estn la secuencia de facilitadores. Otro mdulo es la memoria de trabajo, tarea de recuerdo inmediato, por ejemplo, con la paciente comenzamos ( trabajando) a recordar estmulos complejos. Le daba 10 estmulos complejos y se tapaban y se solicitaba que los recordara, posteriormente, cuando lograba 10/10, ordenamos los estmulos complejos y, como le iba bien, aumentamos la dificultad de los estmulos. Est paciente tambin tena muchos dificultades cuando se le peda campos semnticos muy especficos. Por ejemplo, dgame todas las cosas que Ud. encuentra en una casa, dgame 10 cosas y 20 cosas; eso es mucho ms fcil que decirle, Dgame todos los muebles que Ud. recuerde. Por ltimo, trabajamos la parte visual, para que esta paciente fuera capaz de darse cuenta de lo que estaba pasando y con esto tambin que fuera ms iniciador. Terapia de los trastornos asociados al Hemisferio Derecho Como afirmacin general, podemos decir que una lesin en el hemisferio derecho puede afectar 4 componentes diferentes en el lenguaje y la comunicacin (Jeanette et. al, 2008): - Prosodia - Procesamiento lxico-semntico - Habilidades discursivas - Habilidades pragmticas La lesin puede afectar uno o varios componentes y generar distintos perfiles de alteracin, de acuerdo a l o los componentes que sean afectados. Entonces tendramos alteraciones ms bien pragmticas; prosodia, procesamiento lxico-semntico, habilidades discursivas y las habilidades pragmticas se veran mayormente afectados en trastornos asociados al hemisferio derecho. Obviamente, este dao puede afectar funciones cognitivas. Adultos con dao en el hemisferio derecho tpicamente no tienen Afasia, pero generalmente tienen dficit comunicativo, lo que genera un impacto sustancial en la funcin social. Existe una gran diversidad en la presentacin de problemas cognitivocomunicativos en esta poblacin. sta diversidad se debe a muchos factores

incluyendo el sitio de lesin y diferentes personas o individuos ( intereses individuales premorbidos). Dificultades comunicativas Habamos dicho que haba: - Alteraciones prosdicas - Afectaciones en el procesamiento lxico-semntico - Habilidades pragmticas y, - Habilidades discursivas Las alteraciones prosdicas son las que afectan el procesamiento de la prosodia emocional y la prosodia lingstica de modalidad. La prosodia emocional, que comprende las emociones que estn implicando a la persona y la prosodia lingstica de modalidad; significa cuando son: interrogativa, interlocutiva y declarativa. Les adelanto que tambin lo trabajamos en la Disartria. Por ejemplo, se le presenta una oracin al paciente, la nia est feliz, y se puede decir de 3 formas: - La nia est feliz (afirmativa). - La nia est feliz? (interrogativa). - LA NIA EST FELIZ! (Exclamativa). Se le puede dar apoyos visuales, afirmativa-interrogativa-exclamativa. Aqu hay una teora que se basa en que la prosodia emocional se localiza en el Hemisferio Derecho y la prosodia lingstica en el Hemisferio Izquierdo. La generacin del procesamiento semntico puede comprometer tanto la comprensin como la produccin. Esto es super interesante, comparar los [polismicos?] presentan ms dificultades para comprender el significado alternativo metafrico que para entender alternativo no-metafrico. Qu quiere decir eso, que por ejemplo, obviamente tienen dificultades cuando son abstracciones, con palabras ms bien literales, concretas no van a tener dificultades, pero s con palabras mega corregidas. En tareas de produccin de palabras, se observo una [latencia?] a activar relaciones semnticas de baja proyectividad. Se sabe que una lesin en el Hemisferio Derecho altera el procesamiento de las tareas que sta lleva. Las habilidades narrativas; hay un plano expresivo y un plano receptivo. El plano expresivo, el discurso es deformativo, es incoherente y tendencia a la divisin o cambio tangencial del tpico. Hay una ausencia de progresin semntica. Obviamente las habilidades narrativas estn afectadas, y en el procesamiento receptivo tambin, hay dificultades para entender el tpico, si le solicitamos poner un ttulo a una historia, tambin (dificultades para encontrar el tema principal). Las alteraciones en las habilidades pragmticas , dificultades en la interpretacin de [?] dificultades en la apreciacin de la irona, sarcasmo, respetar toma de turnos, todo lo que radica habilidades pragmticas, coherencia del tema, etc. Dificultades Cognitivas En relacin a:

Atencin, mirar para todos lados en una conversacin o evaluacin, orientar hacia lugares u otros sonidos de interrupcin , tienen dificultades para seguir instrucciones o conversaciones largas. Memoria, tiene dificultades para recordar informacin recientemente; leda o escuchada, tiene dificultades para dibujar figuras complejas y recientemente dibujadas, dificultades para seguir mltiples direcciones o instrucciones. Funcin Ejecutiva, evidencian anosognosia, no evidencia autorregulacin o autocontrol, tienen dificultades para planificar las actividades de la vida diaria, dificultades para organizar, dificultades para monitorear y ajustar su comportamiento. Procesamiento visual, tienen dificultades para interpretar emociones o expresiones faciales.

Rehabilitacin, un enfoque multidimensional Se enfoca en las alteraciones que tiene el individuo en la vida diaria. Un nfasis en tratamiento de restauracin ha venido a la creciente evidencia de la plasticidad del cerebro, que parece ser potenciada por rehabilitacin intensiva incluso mucho despus de la aparicin del ACV. Lo que habamos hablado de que es posible rehabilitar un paciente con un ACV sufrido hace bastante tiempo, atraves de tratamiento intensivos, y tambin lo habamos visto en la clase anterior. La evidencia basada en la prctica, es la mejor evidencia para resolver problemas clnicos. Se realiz un meta anlisis de la seleccin de los tratamientos considerando las investigaciones, experiencia clnica y experiencia de los pacientes. La evidencia de los tratamientos para el Hemisferio Derecho es an pobre. - Hay una hiptesis, que creo que lo han visto, en que se basa estas dificultades o este dao en el Hemisferio Derecho. Existe una tarea, que simplemente es decidir que si las palabras son reales o no, se le est dando un contexto, y se le solicita la paciente si esta palabra es real o no es real, as de simple. - La versin de la supresin, tampoco me voy a detener mucho , se basa en decir si esta palabra objetivo es adecuado o no. Entonces, primero se ve si es real y posterior si es adecuado o no (codificacin y supresin, respectivamente). Por ejemplo, el tratamiento consiste en la presentacin de oraciones simples, entonces para el reentrenamiento, que es el primero que habamos visto, se consideraba la palabra objeto podrido para facilitar la activacin de sta comprensin de la palabra manzana, tenamos manzana y la palabra dirigida. Entonces se le dice: El fruto ola horrible, se haba puesto muy suave . Despus de esto, el paciente oye el estmulo experimental, que es la palabra podrida, haba una manzana podrida, y debe decir el paciente si es real o no. Del mismo modo: Mir hacia los nevadas. Se presenta antes del estmulo experimental, despus se dice: l observo a los animales en la falda. Ah la idea es que diga si el contexto es adecuado o no. En ste caso, falda es una palabra polismica, falda de cerro, y falda de prenda de vestir. Entonces la idea es que distinga falda de vestir que es ms fuerte con falda de cerro. En este contexto estara bien, pero el paciente que tiene esta alteracin va decir; no, falda no es adecuado, porque va activar lo ms potente que es prenda de vestir.

Y lo que yo les haba hablado de la prosodia, stos pacientes tienden a tener disprosodia, entonces lo que yo les haba mencionado, tenemos la prosodia emocional y lingstica de modalidad y, los autores sealan que poda haber el enfoque que mostrara diversos mtodos y se indicara las palabra y el paciente tena que ir uniendo la prosodia con lo otro; una frase triste, el paciente indica una frase triste, una frase alegre el paciente indica una frase alegre, etc. Y, de la prosodia ms bien lingstica, con lo que yo les indicaba, el paciente tiene que hacer estos cambios de prosodia; interrogativa, exclamativa y declarativa (lo vern ms adelante cuando vean Disartria) . Pautas de intervencin (esto muy breve) - Aumentar la conciencia del dficit - Jerarquizar siempre los objetivos - Tener en cuenta los diferentes dficits cognitivos Siempre fijarse en el todo, el paciente es un todo, no slo en el Dg. en s, la Afasia, no, el paciente es mucho ms. Eso Uds. tienen que considerar en su planificacin de la sesin o de la intervencin.