ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) DI RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA I. PENGKAJIAN (12 Maret 2002) A. Identitas Nama : Ny. R Umur : 65 tahun Jenis kelamin : perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Status : Ibu rumah tangga Alamat : SBY MRS : 18-02-2002 DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP B. Keluhan utama Nyeri otot Paliatif, Nyeri otot, geringgingan Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat sampai menjalar ke pinggang kiri Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi. Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan. C. Riwayat keperawatan : 1. Riwayat penyakit sebelumnya Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS. Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di syaraf A RSDS. Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini 2. Riwayat penyakit sekarang Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang kejepit Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak samapai pmenjalar ke pinggang kiri. 3. Riwayat keluarga Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita klien. D. Pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan) Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisr Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri. 2. pola nutrisi dan metabolisme Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan dalam makanannnya.

3. pola aktivitas Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan seharihari dibantu. 4. pola eliminasi BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing kurang lebih -1 gelas perhari. 5. pola istirahat/tidur Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu. 6. pola sensoris dan kognitif Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses pembelajaran, konsentrasi baik. 7. pola hubungan dan peran Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia, Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik 8. reproduksi dan seksual Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30 hari. 9. penganggulangan stress dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya. 10. pola tata nilai dan kepercayaan Klien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya. E. Observasi dan pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2 bantal. Antopometri : TB : 160 cm BB : 56 Kg Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt 2. Review of system a. Sistem pernafasan, Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler b. system vaskuler Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-) c. system persyarafan Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456 Kepala dan leher Sklera putih, tidak anemis, Conjunctiva tidak pucat Pupil isokor Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening Persepsi sensoris Pendengaran Dalam batas normal Penciuman Pilek (-), epitaksis (-) Pengecapan citan rasa ((+) , sulit menelan (-) Penglihatan Dalam batas normal Perabaan

Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan d. system perkemihan BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. -1 gelas setiap kali kencing warna kuning bening e. system pencernaan BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning f. system muskoloskletal dan integument Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bila di gerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya. g. system endokrin Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun) h. Sistem reproduksi perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya) i. Sistem hematopoetik Limfadenopati (-) 3. Pemeriksaan penunjang 1. laboratorium Yang Diperiksa 18-2-2002 20-02-2002 Hb 15 gr/dl 11,2 LED 40 mm/jam 38,8 Leukosit 17.200 x 10 9/L N Diff count -/-/-/90/10/Ht 48 % Tromb. 215 x 109/L Sakar darah puasa 114 mg/dl Sakar 2 jpp Cholesterol 147 mg/dl Kreatinin 1,03 mg/dl BUN 15,7 mg/dl Bil total 0,83 mg/dl Bil indireck 0,12 mg/dl SGOT 23,2, SGPT 13,5 Protein 2,91 Alb 3,33 As. Urat 3,34 Na 39 K 3,7 PTT APTT FH 2. Radiologi Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1 3. Konsul cardiologi Inkoplet RBBB cardiac arest indeks calss I j. Penatalaksanaan 1. Perawatan luka 2. mobilisasi bertahap 3. Diit NS TKTP 4. Obs VT 5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul 6. Clobazam 2 x10 mg 7. Rob 1 x 1 amp

8. Rencana aff jahitan hati ke VII

4. Analisa data
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH 12- 1. Data Subyejtif Nyeri Post operasi 03- Klien mengatakan setalah operasi laminectomy 2002 dirasakan lebih nyaman dan tidakDiskontinuitas sakit seperti sebelum operasi Jaringan Klien mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr Bekas Gejala sisa isi nukleus ke pinggang kirinya. Klien mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai 10 menit Data Obyektif Nueron kejepit Klien tampak menyeringan bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat dengan Peradangan ketinggian 45 o Gangguan sirkulasi/ Kemampuan pergerakan sendi penekanan pada saraf bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, tempat operasi/cedera kulit (turgor baik), akral Reaksi zat kimia/bioaktif (hangat) , terasa nyeri pada otot (serotonin , bradikin dan paha, bertambah bil adegerakan prostaglandin) dannyerinya menjalar pada pinggang kirinya. Pemeriksaan fisik : Refleks fisiologis : Ekstremitas atas +2/+2 respetor spesifik Ekstremitas bawah +2/+2 (aksi potensial) Refleks patologis (-) 2. Data Subyejtif Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih Defisit nyeri terasa sakit/nyeri pada bekas perawatan diri Resptor spesifik operasi otot paha dan pinggang apalagi dibuat gerak.Untuk berdiri masih dibantu dan jalan (aksi potensial) hanya bisa dengan jarak 3 meter ganglion melalui kornu posterior itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu. Data Obyektif medulla spinalis Klien sedang dalam posisi berbaring dengan kepala o ditinggikan 45 , Pada waktu sendiri dengan posisi saraf parasimpatis tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi sambilmakan. Paska operasi laminectomy hari ke 6 3. Data Subyejtif otot motorik eksteremitas Klien mengatakan bagaiamana dengan penyakitnya apakah bisa disembuhkan dengan baik sehingga dapa tmelakukan Cemas ringan Nyeri gerak aktivitas seperti biasanya. kLien mengatakan sudah 6 hari ini masih dirasakan nyeri dan perlu suntikan dan mengurangi rasa sakit Imobilisasi, intoleransi gerak Klien menceritakan tentang apa yang dirasakan, dan harapan dari usaha yang telah dilakukannya. Data Obyektif

Klien tampak termenung Klien masih bisa konsentrasi dan menerima proses pemebelajaran .

Defisit perawatan diri

Sakit Pengalam dan epengetahuan kurang Stressor

Peningkatan katekolamin Kortisol meingkat

Cemas

5. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa 2. Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,. 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder terhadap paska laminectomy.

B. Asuhan Keperawatan TGL DX TUJUAN/KRITERIA

12- 1 022002

INTERVENSI

RASIONAL

JAM

IMPLEMENTASI
Melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien dankeluarga dalam membantu perawatan dan permasalah yang dapat dipecahkan bersama. Mengidentifikasi tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara penanganan yan telah dilakukan klien) Mengobservasi tanda=tanda vital 120/80, nadi 88 x/mnt Melakukan perawatan luka seapseptik dan antiseptik Mengatur posisi sehingga klien merasa lebih enak dan nyaman Menginjeksi novalgin 1 ampul IV Mengklarifikasi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan. Memonitor perkembangan tingkat nyeri Mengajarakan klien latihan relaksasi dengan nafs dalam dan panjang berulang-ulang 5-6 kali dengan frekeunsi 3 kali/hari Mengobservasi tandatanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt) Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat.

Nyeri berkurang atau rasa a. Identifikasi klien a. Pengetahuan yang07.00 nyaman terpenuhi setelah 7 dalam mendalam tentang08.00 hari paska operasi membantu nyeri dan kefektifan09.00 Kriteria : menghilangkan tindakan 10.00 - Klien mengatakan tidak rasa nyerinya penghilangan nyeri. 12.00 terasa nyeri. b. Berikan informasi b. Informasi 13.00 - lokasi nyeri minimal tentang mengurangi 14.00 - keparahan nyeri berskala penyebab dan ansietas yang 0 cara berhubungan - Indikator nyeri verbal dan mengatasinya dengan sesuatu noverbal (tidak c. Tindakan yang diperkirakan. menyeringai) penghilangan c. Tindakan ini rasa nyeri memungkinkan noninvasif dan klien untuk nonfarmakologi mendapatkan rasa s (posisi, kontrol terhadap balutan (24-48 nyeri. jam), distraksi d. Terapi farmakologi dan relaksasi diperlukan untuk d. Terapi memberikanpereda - clabozam 2 x m nyeri. 10 mg - Injeksi Novalgin 3 x 1 ampul

TGL DX TUJUAN/KRITERIA
12- 2 022002

INTERVENSI

RASIONAL

JAM

IMPLEMENTASI
Mengidentifikasi tingkat pengentahuan klien tetntang perkembangan yang dirasakan setelah operasi dan sebelum operasi Memberi penejelasakan tentang nyeri, faktorfaktor yang mempengaruhi timbulnya neyeri, damapak yang mungkin timbul dan alternatif pemcehaan yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyerinya. Memberi kesemapatan klien untuk ungkapklan perasaannya dan harapanharapannya. Memberi gambaran tentang klien yang pernah menjalani penyakit dan oeprasi yang seperti klien alami.

Tujuan : Rasa cemas klien a. Diskusikan akan berkurang/hilang mengenai setealh diberikan kemungkinan pendidikan kesehatan kemajuan dari (penyakit, prognosis) fungsi gerak untuk Kriteria hasil : mempertahankan Klien mampu harapan klien mengungkapkan dalam memenuhi ketakutan/kekuatirannya. kebutuhan Respon klien tampak sehari-hari tersenyum b. Berikan informasi b. Harapan-harapan mengenai klien yang tidak yang juga pernah realistik tiak mengalami dapat mengurangi gangguan seperti kecemasan,justru yang dialami malah klien menimbulkan ketidak c. Berikan informasi percayaan klien mengenai terhadap perawat. sumber-sumber dan alat-lat yang c. Memungkinkan tersedia yang klien untuk

07.00 a. Menunjukkan 08.00 kepada klien 09.00 bahwa dia dapat 10.00 berkomunikasi 11.00 dengan efektif 12.00 tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.

dapat membantu klien d. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)

e. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan d. Dukungan dari dengan penyakit, bebarapa orang perawatan dan yang memiliki tindakan pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.

memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.

e. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

Memberikan support sistem pada klien dengan harapan dan semangat untuk mencapai kesembuhan yang optimal, bertahap. Memberi petunjuk bahwa klien sudah banyak perubahan dan perbaikan yang baik dari pada penyakit lainnya disekitar klien di syaraf A Memberikan reinforcement terhadap tanggapan klien yang mengatakan perlu kesabaran dan ketelatenaan serta doa untuk memohon kesembuhan yang terbaik baginya sesuai agama.

TG L

DX TUJUAN/KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL

JAM IMPLEMENTASI
Mengidentifikasi tingkat kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (aktif dilakukan sendiri, dengan bantuan) Memberi kesempatan pada klein utnuk mandiri sesuai dengan kemampuan sebatas yang dianjurkan, tidak mengangkat berat, tidak mendorong barang yang berat dan sifatnya ringan. Menganjurkan kepada kelaurganya untuk membantu klien dalam defekasi dan BAK Menganjurkan pada klein untuk melakukan mobilisasi atau aktivitas secara bertahap mulai dari duduk dengan makan, berdiri dan berjalan (mandiri tau bantuan) Memberi reinforcement terhadap kemamapuan yang telah dicapai dan kesanggupannya untuk teteap mempertahankan melakukan gerak duduk, berdiri dan berjalan secara

12- 3 022002

Kebutuhan perawatan diri a. Monitor klien terpenuhi setelah kemampuan post operasi hari ke VII dan tingkat Kriteria hasil kekurangan - Klien dapat melakukan dalam aktivitas perawatan diri melakukan sesuai dengan perawatan diri kemampuan klien b. Beri motivasi (makan, minum dan kepada klien BAB dan BAK sendiri) untuk tetap - Klien dapat melakukan mengidentifikasi aktivitas dan sumber beri bantuan kemampuannya untuk dengan sikap mandiri dan meminta sungguh bantuan sesuai c. Hindari kebutuhan melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilanny a e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okup asi

a. Membantu dalam07.00 mengantisipasi/merenca 08.00 na-kan pemenuhan10.00 kebutuhan secara13.00 individual b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirisendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

bertahap.

C. Evaluasi TGL 12-022002 DX/JAM EVALUASI

S. Dx 1 Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar Jam 12.00 ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhi O keparahan nyeri berskala 2 Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan menyeringai A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi

Dx 2

Jam 12.00

S Klien mampu mengungkapkan penyembuhan penyakitnya ketcemasannya/kekuatirannya tentang

Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan diperlukan kesabaran dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai kesembuhan optimal O Respon klien tampak tersenyum Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak tenang A Masalah teratasi P Dx 3 Intervensi dipertahankan Jam 12.00 S Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00 dibantu oleh keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiri O Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuhan A Masalah teratsi sebagian P Lanjutkan