Tema

3 Atencin e inatencin unilateral Corresponde al tema 7 del libro Vocabulario Anosognosia: Condicin en la que una persona que sufre una discapacidad no parece consciente de ella o niega su existencia. Puede incluir la falta de conciencia de trastornos bastante dramticos tales como la ceguera (sndrome de Anton o Anton-Babinski), la parlisis, un trastorno del lenguaje (como en la afasia de Wernicke) o una demencia (como en la Enfermedad de Alzheimer). Conceptos bsicos Introduccin - Introduce la atencin selectiva en situaciones de la vida diaria (cocktail party conversation). - La atencin conlleva habitualmente movimientos oculares y de la cabeza hacia el punto objeto de atencin. - Las actividades automticas conllevan una mnima atencin (piloto automtico). - Las tareas complejas requieren unas altas dosis atencionales. - Atencin dividida: ms difcil cuando las tareas apelan o implican los mismos sistemas cognitivos. - La atencin se puede dirigir tambin hacia estados internos o contenidos almacenados en la memoria. - La organizacin de la atencin se concibe como una pirmide. En el nivel ms bsico se encuentran los mecanismos responsables de la vigilia (capacidad para mantenernos despiertos y alerta). En los niveles superiores la atencin permite persistir en una tarea inhibiendo los estmulos distractores que puedan surgir. Componentes de la atencin cotidiana 1. Activacin cerebral y estado de vigilia - SARA o sistema reticular o formacin reticular (FR) activa desde el tronco, va tlamo, toda la corteza cerebral. - La FR y el tlamo modulan la informacin sensorial que desde los sentidos va camino de la corteza. - Las lesiones localizadas en la FR ocasionan coma o alteraciones del nivel de conciencia. - Las situaciones de riesgo o peligro o que requieren una respuesta rpida generan una activacin automtica de los sistemas atencionales y nos preparan para tomar una decisin consciente y voluntaria. - Si la activacin es muy intensa y se mantiene durante mucho tiempo, se puede generar un cuadro de estrs.

Curva ptima de relacin entre nivel de activacin y de ejecucin en forma de U invertida. Los niveles ptimos de ejecucin se logran con una activacin intermedia.

2. Atencin selectiva Capacidad para seleccionar voluntariamente del torrente de informacin a que estamos expuestos (procedente del exterior y del propio cuerpo) aquello que es relevante en cada momento. Podemos enfocar para traer a la conciencia una parte de los estmulos que recibimos. Al parecer, la seleccin de la informacin se produce despus del acceso al significado. Los experimentos de atencin dividida, donde se presenta simultneamente informacin a los dos odos, revelan que los sujetos recuerdan algo de la informacin presentada en el canal al que no se presta atencin. Se supone que la informacin del canal no atendido no se elimina, sino que se atena. El nivel de procesamiento de la informacin no atendida depende de la relevancia motivacional y de la carga perceptiva de la informacin atendida y no atendida. Experimento de atencin serial y en paralelo en tareas perceptivas de Treisman y Gelade (1980)(pgs. 127-128). Desimone y Duncan (1995) proponen que existe un procesamiento de arriba hacia abajo que nos predispone para percibir la informacin que es relevante y filtrar la no relevante. 3. Desplazamiento de la atencin La accin de dirigir la atencin del foco actual hacia otro lugar se denomina desplazamiento de la atencin u orientacin espacial. Este desplazamiento puede obedecer a mecanismos reflejos (reflejo de orientacin) o de modo voluntario. En el primer caso, se trata de un mecanismo automtico que surge de abajo hacia arriba. Un estmulo llamativo o intenso capta de un modo automtico nuestra atencin. En el segundo caso, se trata de un mecanismo de arriba hacia abajo. Yo voluntariamente decido dirigir el foco atencional hacia un sitio concreto, sin que medie ningn aspecto automtico o reflejo. La orientacin atencional suele conllevar movimientos oculares, pero no necesariamente. Cuando no se producen se habla de orientacin atencional encubierta. Se describen tres etapas o fases en estos desplazamientos atencionales: 1- Desconectar o desprender la atencin del lugar donde previamente estaba focalizada. 2- Mover o desplazar el foco atencional hacia el nuevo destino. 3- Resaltar o enfocar debidamente sobre el estmulo situado en el nuevo destino.

Lesiones en zonas distintas del cerebro afectan selectivamente a cada una de estas fases de la orientacin del foco atencional. Acciones simultneas Atencin dividida La capacidad para realizar dos tareas simultneas depende del tipo de tareas (similitud entre ellas o, mejor, en el tipo de procesos implicados en cada una), del grado de complejidad o automatizacin de alguna de ellas y de la prctica en este tipo de situaciones de atencin dividida. Atencin compartida En este caso, la atencin se debe cambiar con frecuencia de un foco atencional a otro procurando no perder el hilo de la secuencia que se estaba ejecutando. Ej., tratar de cocinar algo ms o menos complejo al tiempo que mantenemos una interaccin social con un grupo de amigos. En estas situaciones se incrementan las demandas atencionales de la tarea. Desde hace dcadas sabemos que la mera presencia de otras personas como espectadores (ni siquiera hace falta que exista interaccin como la que se describe en el ejemplo anterior) repercute sobre el rendimiento en distintas tareas. Lo ms curioso es que este efecto es facilitador (facilitacin social) cuando la tarea a desarrollar es sencilla o muy automtica y de interferencia cuando la tarea es compleja. La aprehensin generada por la evaluacin y la distraccin tienen un efecto muy marcado sobre las tareas complejas. Este es un efecto crucial a tener en cuenta para los que nos dedicamos a la enseanza o a la rehabilitacin. Sistemas de atencin La atencin forma parte de todas las funciones cognitivas. William James, en el siglo XIX, identifica dos modos de atencin: - Atencin dispensada de arriba hacia abajo o modo activo. Los objetivos y expectativas de la persona en cada situacin determinan cmo se ejerce este tipo de atencin. - Atencin dispensada de abajo hacia arriba o modo pasivo. Se trata de una reaccin ante estmulos externos. Capacidad de atencin Modelo terico de Kahneman (1973) sobre la capacidad atencional. Consta de un procesador central de capacidad limitada que asigna los recursos atencionales paralelamente a las actividades en curso. La capacidad total de este procesador central en cada momento depender del nivel de activacin neurolgica. El smil del gas con varios hornillos consumiendo un flujo de combustible limitado es muy acertado. Si no se ampla la presin de suministro (nivel de activacin), se perder potencia de fuego en cada hornillo. La capacidad de atencin demandada puede oscilar dependiendo de:

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El esfuerzo mental. Directamente relacionado con la dificultad de la tarea. La destreza o grado de automatizacin. Relacionado lgicamente con el nivel de prctica y la aptitud de cada uno para cada tarea. El grado de activacin generado por la motivacin durante la ejecucin de la tarea misma. El grado de activacin depende tambin de variables fisiolgicas como la hora del da (no es lo mismo a primera hora de la maana o despus de una buena siesta que a ltima hora de la noche o despus de una comida copiosa) o el grado de fatiga. Estas variables tienen que ver con el nivel de activacin de la Formacin Reticular (FR) o, si se quiere, del Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA). Ahora bien, la propia tarea puede constituir en s misma una fuente de activacin. Todos nos hemos desvelado alguna vez cuando antes de ir a dormir hemos encontrado un libro o una pelcula que nos ha interesado mucho. En este caso desempea un papel importante tambin el Sistema Reticular Activador Descendente (SRAD). El SRAD es tambin una parte de la Formacin Reticular que desciende desde la corteza cerebral (que es quien procesa la informacin procedente de los sentidos) se encarga de enviar seales hacia el tronco del encfalo, donde residen las neuronas del Sistema Reticular Activador Ascendente que de nuevo activan la corteza. De este modo la activacin vuelve hacia el crtex y se cierra el bucle.

Las lesiones cerebrales comprometen con frecuencia la capacidad general atencional. Por ello las personas con este tipo de lesiones encuentran difcil ejecutar tareas complejas o no automticas. Atencin generada por un estmulo y dirigido hacia una meta Posner y Peterson (1990) y luego Corbetta y Shulman (2002) describen dos subsistemas atencionales: - Sistema movido por los estmulos. Es automtico y trabaja de abajo hacia arriba ponindose en marcha cuando surgen estmulos importantes o inesperados. - Sistema voluntario dirigido a un objetivo o una meta. Es controlado por el sujeto quien a voluntad centra la atencin sobre determinados aspectos de la informacin perceptiva procedente de los sentidos o sobre las representaciones almacenadas en la memoria. Este sistema est muy influenciado por la motivacin, las expectativas y las metas. Cuando se pone en marcha es capaz de inhibir en buena medida al sistema anterior. Cuando se daa o no se ha desarrollado debidamente (porque estamos ante un nio pequeo o porque este nio tiene un problema atencional), la atencin del sujeto est a merced del otro sistema. La Figura 7.6 trata de esquematizar las regiones implicadas en estos dos sistemas. En ambos casos la respuesta visible que se produce es la focalizacin sobre una parte del campo visual mediante movimientos oculares. La diferencia es que en sistema de movido por los estmulos (de abajo hacia arriba) no interviene el lbulo frontal.

Se asume que este sistema atencional voluntario que implica al lbulo frontal (concretamente a la regin ms anterior del mismo o prefrontal) coincide con el sistema ejecutivo central que participa en la toma de decisiones y en el control de la memoria de trabajo. Volveremos, por tanto, sobre este concepto en el tema de la memoria y en el de las funciones ejecutivas. El resto de los detalles de este apartado los pasamos por alto. Trastornos de la atencin Los problemas atencionales repercuten en la mayora de las funciones superiores y, por tanto, se ponen de manifiesto en multitud de tareas. Dicho de otro modo, una persona con un problema atencional (y esto vale tambin para los nios con dficit de atencin) puede mostrar una pobre actuacin en mltiples tareas cognitivas, pero ello no implica que tenga dficit especficos en esas reas. Por ej., un nio con un problema atencional puede tener problemas para aprender a leer o para calcular, pero eso no quiere decir que sufra una dislexia o una discalculia. Si se ponen los medios adecuados para optimizar su atencin esos problemas derivados se resolvern con relativa facilidad, cosa que no sucede nunca si el nio sufriera un problema especfico de lectura o de clculo. La atencin participa de un modo especial en: Memoria - Mantener la informacin en la memoria de trabajo. El nmero de unidades de informacin que uno puede mantener en este tipo de memoria vara de un momento a otro y una de las variables claves es el nivel de atencin. - Pasar la informacin de la memoria de trabajo a la memoria a largo plazo. - Extraer o trasladar informacin de la memoria a largo plazo a la memoria de trabajo. Sistema ejecutivo central (lbulo frontal o, mejor, prefrontal) - Toma de decisiones y resolucin de problemas (sistema ejecutivo). - Capacidad para persistir en las tareas que requieren una atencin o esfuerzo prolongado siendo capaz de inhibir los eventuales estmulos distractores. Simplificando podemos agrupar los trastornos atencionales en dos categoras: Activacin neurolgicamente disminuida: las alteraciones del sistema reticular activador ascendente comprometen la activacin cortical dando lugar a estados de coma en los casos extremos. Cuando los problemas son menos severos surge el estado confusional, que es considerado por algunos autores como un trastorno atencional. Se trata de una situacin en la cual el nivel de alerta y activacin oscilan alterando el desempeo de todas las tareas complejas. Se produce por problemas en el primer componente de la atencin del principio del tema (Activacin cerebral y estado de vigilia).

 Dficit en el desplazamiento de la atencin u orientacin espacial: Los problemas para desplazar o dirigir la atencin hacia una parte del espacio los ilustramos con una patologa que se conoce como inatencin unilateral o heminegligencia o negligencia unilateral. Inatencin unilateral, negligencia unilateral o heminegligencia Incapacidad par dirigir la atencin hacia un lado del espacio exterior, del propio cuerpo o de las representaciones mentales. En los casos ms severos el paciente no responde cuando se le llama por su izquierda, no se asea o no se afeita (o maquilla) la mitad izquierda de su cuerpo, y no es capaz de atender mentalmente a las mitades izquierdas de los espacios almacenados en la memoria (sobre este ltimo punto, ver cuadro de Bisiach y Luzzatti, 1978 en pgs. 142-143). Habitualmente implica al lado izquierdo, por lesin derecha. Las lesiones suelen situarse en el lbulo parietal o frontal del hemisferio derecho. El sndrome es heterogneo y complejo. Heterogneo, porque distintos pacientes pueden mostrar diferentes combinaciones de sntomas y, complejo, porque el mecanismo ltimo que subyace no es bien comprendido. Conviene dejar claro que no se trata de un problema sensorial. Es decir, el paciente ve, oye y tiene una sensibilidad tctil adecuadas. Cuando se reciben estmulos por cualquiera de los sentidos el paciente tiende a omitir los que se presentan en el lado izquierdo, especialmente si existe otro estmulo competidor en el lado no afectado (habitualmente el derecho) o si el estmulo que se presenta solo en el lado afectado (izquierdo) no es muy intenso ni muy llamativo. Tambin suelen tener problemas para explorar en una mitad del espacio exterior (buscar algo) o cuando han de vestirse o asearse (solo se visten o asean una mitad del cuerpo). Este trastorno se explora a travs de diversas pruebas como son las de cancelacin (Fig. 7.7a), manipulacin de objetos. Ambos tipos de tareas requieren atender de modo sucesivo a mltiples estmulos que se reparten por el campo visual (Fig. 7.7b). Tambin se emplean con frecuencia pruebas de dibujo (Fig. 7.7c) tanto a la orden (dibujo de memoria de algo) como a la copia (con un modelo presente). La negligencia unilateral es un sndrome complejo que, como todos los trastornos, puede cursar con diversos niveles de severidad y que puede presentar disociaciones. Por ej., puede afectarse de modo diferente la capacidad para atender al espacio personal (propio cuerpo), al espacio de alcance (peripersonal), o al espacio extrapersonal (espacio lejano) (pgs. 139-140 y Fig. 7.8). La atencin espacial (lateralizacin de la atencin) Las consecuencias de las lesiones en uno y otro hemisferio sugieren que existe una lateralizacin del control de la atencin hacia el hemisferio derecho. Es decir, que una lesin situada en el parietal o frontal derecho generar habitualmente este

problema, mientras que la misma lesin en las mismas regiones del hemisferio izquierdo habitualmente no lo har. Las pruebas de neuroimagen funcional (PET) confirman en sujetos neurolgicamente sanos esta lateralizacin o asimetra funcional con predominio del hemisferio derecho durante tareas atencionales. Los datos revelan que cuando sujetos normales atienden a cualquiera de los hemicampos visuales se activa el hemisferio derecho, mientras que el hemisferio izquierdo solo se activa cuando se atiende al hemicampo derecho. Esto sita al hemiespacio izquierdo en una situacin de especial vulnerabilidad. Represe en que una lesin en el hemisferio izquierdo no produce ningn problema para atender al hemiespacio derecho, porque tambin el hemisferio derecho intacto tiene capacidad para dirigir la atencin hacia dicho hemiespacio izquierdo. Por el contrario, una lesin en los sistemas atencionales del hemisferio derecho deja al hemiespacio izquierdo desatendido (puesto que el hemisferio izquierdo no dispone de capacidad para dirigir la atencin hacia ese lado izquierdo). Esto se entiende mejor si se observa con atencin la imagen siguiente y se lee el pie explicativo.

Modelo sobre lateralizacin de la atencin Represe en que una lesin en los sistemas atencionales del hemisferio izquierdo repercutira sobre la capacidad para atender al hemiespacio y hemicuerpo derechos, pero dado que el hemisferio derecho tambin puede dirigir la atencin hacia ese lado, no se produce ningn problema. Sin embargo, cuando la lesin afecta a los sistemas atencionales del hemisferio derecho, el hemiespacio y hemicuerpo izquierdos dejan de recibir atencin (el hemisferio izquierdo no tiene capacidad para atender hacia ese lado) y surge el problema de la heminegligencia.

El estudio de la atencin en los pacientes con lesiones unilaterales revela que el hemisferio derecho orienta la atencin hacia los aspectos globales de la escena visual, mientras que el izquierdo lo hace hacia los aspectos o detalles concretos. El descubrimiento de Bisiach y Luzzatti (1978) [ver cuadro de pgs. 142-143] revela que en el origen de la negligencia unilateral no se halla un problema de memoria espacial sino de acceso a las representaciones internas que del espacio

exterior tenemos almacenadas en la memoria. Represe que la informacin omitida en la primera condicin era informada en la segunda y viceversa. Programacin motora En algunos pacientes el problema parece residir en la capacidad para explorar o realizar acciones en el hemiespacio afectado. A esto se le denomina a veces inatencin premotora o hipocinesia direccional. Se ha comprobado que la activacin motora de las extremidades izquierdas repercute en las regiones premotoras del hemisferio derecho, lo que a su vez induce una mayor capacidad o iniciativa de movimientos en el hemiespacio izquierdo. Por este motivo, el simple hecho de pedir al paciente con negligencia unilateral que dibuje con la mano izquierda puede hacer mejorar su ejecucin (frente al dibujo efectuado con la mano derecha). Ahora bien, estos cambios son puntuales y difcilmente se generalizan a otros contextos en los que no hay nadie para recordarle al paciente que use dicha mano. CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL SNDROME DE INATENCIN UNILATERAL Este sndrome cursa con un cierto grado de anosognosia (falta de conciencia de problema). Resumen Muy recomendable. PREGUNTAS PARA LA REFLEXIN Alguna vez has tenido que revisar si cerraste un instante antes la puerta del coche con llave o con el mando porque no estabas seguro de haberlo hecho y comprobaste que efectivamente la habas cerrado? Un ejemplo similar es si alguna vez has olvidado dnde has puesto las llaves o las gafas, cuando hace solo un instante las tenas de la mano? Por qu puede suceder este fenmeno de no ser conscientes de ciertas cosas que acabamos de hacer un instante antes?