LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Le IVU sono: le infezioni pi frequenti dopo quelle dellapparato respiratorio. le pi frequenti infezioni nosocomiali. le cause pi comuni di ricorso a chemioterapia. quantitativamente, il principale impegno diagnostico ed eziologico di un laboratorio di batteriologia.

STRUTTURA ANATOMICA:

APPARATO URINARIO
Alte vie urinarie :
Reni (ghiandole che secernono lurina) Calici Pelvi Ureteri

Basse vie urinarie:

Vescica (serbatoio dellurina) Uretra (condotto per lemissione dellurina)
Luretra femminile - nelladulto lunga in media 3-4 cm - sfocia nel vestibolo vaginale Luretra maschile - lunga nelladulto circa 18-20 cm - sfocia direttamente allesterno, ma solo per un breve tratto iniziale, esclusivo appannaggio dellapparato urinario - la restante parte, successiva allo sbocco delle vie spermatiche, condivisa con lapparato genitale

Infezioni del tratto urinario

Le Urine sono abitualmente sterili In condizioni di normale urodinamica, la permanenza di germi nella via escretrice cosi breve da essere eliminati con il flusso di urina.

Batteriuria Batteriuria sintomatica

Batteriuria asintomatica Batteruria significativa

Batteriuria Non significativa

Infezione

Contaminazione

INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Termine clinico

Presenza di un processo infiammatorio, sostenuto da un agente infettivo a carico del parenchima renale e/o della via escretrice

BATTERIURIA Termine batteriologico

Presenza di microrganismi nelle urine
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA BATTERIURIA NON SIGNIFICATIVA

PRESENZA DI BATTERI NELLAPPARATO URINARIO

INFEZIONE

CONTAMINAZIONE

BATTERIURIA SIGNIFICATIVA

In genere 100.000 microrganismi UFC

(Unit formanti colonia) per ml urina

SI PUO AVERE INFEZIONE SENZA BATTERIURIA (Ascesso renale o perirenale)

SI PUO AVERE BATTERIURIA SENZA INFEZIONE (Contaminazione)

BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
100.000 microrganismi UFC

BATTERIURIA NON SIGNIFICATIVA

(Unit formanti colonia) per ml urina

BATTERIURIA SINTOMATICA

BATTERIURIA ASINTOMATICA

Infezioni del tratto urinario

Batteriuria: semplice presenza di germi allinterno dellapparato urinario (rene, via escretrice superiore, vescica, uretra). Infezione: batteriuria che si associ a reazione dellorganismo, cio a sintomi e segni di malattia infettiva e segnatamente alla presenza di leucocituria. Contaminazione: presenza di germi nelle urine successivamente alla loro emissione allesterno.Le urine sono sterili nella via escretrice e vengono contaminate dallambiente esterno.

Classificazione e sintomatologia
In base al quadro clinico con cui linfezione si manifesta, si pu avere: batteriuria asintomatica: assenza completa di sintomatologia batteriuria sintomatica: presenza di sintomi locali (disuria, pollachiuria, stimolo imperioso, stranguria sintomi generali (febbre, dolore) che sono caratteristici di interessamento parenchimale

IVU sintomatica
Secondo la classificazione di Mc Geer devono essere presenti almeno 3 dei seguenti segni: febbre o brividi bruciore,frequenza o urgenza ad urinare dolore sovrapubico cambiamento nel carattere fisico dellurina deterioramento dello stato funzionale o mentale.

CATEGORIE DI IVU
IVU acute non complicate nelle donne. Pielonefriti acute non complicate IVU complicate e IVU nelluomo Batteriuria asintomatica IVU ricorrente (Infectious Diseases Society of America (IDSA) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines).

FORME CLINICHE
Recidiva Pielonefriti Prostatiti Ascesso renale Acuta Complicata Cronica Infezioni Forma comunitaria Ospedaliere Cistite Reinfezione Uretriti Non complicata Sindrome uretrale acuta

Infezioni del tratto urinario

Le infezioni delle vie urinarie possono essere classificate secondo criteri differenti in rapporto : a) alla sede b) alla sintomatologia c) al decorso clinico

Infezioni del tratto urinario

a) in base alla sede: 1 - infezioni delle alte vie urinarie (pielonefriti) 2 - infezioni delle basse vie urinarie (cistiti, uretriti, prostatiti) b) in base alla sintomatologia: 1 - complicate 2 - non complicate

Infezioni del tratto urinario

Linfezione complicata associata a fattori di rischio che tendono ad aggravarne levoluzione o predispongono alla sua ricorrenza o alla sua persistenza. Fattori di rischio sono: et avanzata diabete alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie (calcolosi, uropatia ostruttiva alta o bassa, vescica neurologica, insufficienza renale ecc.).

Infezioni del tratto urinario

Infezioni delle vie urinarie non complicate o semplici : insorgono in un soggetto sano che non presenta alcuna anomalia n anatomica n funzionale a carico delle vie urinarie

c) In rapporto al decorso: - acute - croniche - ricorrenti Infezioni acute: caratterizzate da un singolo episodio di infezione urinaria, spesso sintomatico, la cui prognosi sempre favorevole.

Infezione ricorrente : il paziente manifesta pi episodi infettivi (almeno 4 in un anno), separati da intervalli di tempo di varia durata. la ricorrenza pu essere determinata da una recidiva o da una reinfezione

PERSISTENZA (entro 1-2 settimane) REINFEZIONE CON LO STESSO CEPPO MICROBICO (Pi spesso tra 2 e 4 settimane).

RICOMPARSA DI BATTERIURIA DOPO UNINIZIALE STERILIZZAZIONE DELLE URINE SOSTENUTA DA UNA SPECIE MICROBICA DIVERSA O UN SIEROTIPO DIVERSO DELLA MEDESIMA SPECIE (di solito E. coli)

TERMINOLOGIA CLINICA IVU per distretto colpito

PIELONEFRITE ACUTA ASCESSO RENALE CISTITE URETRITE PROSTATO-VESCICULITE SEPSI URINARIA

Segni e Sintomi Pollachiuria Disuria Nicturia Stranguria Ematuria Tenesmo vescicale Piuria

Terminologia clinica
Disuria minzione difficoltosa minzione dolorosa Stranguria

Pollachiuria frequente stimolo ad urinare, con emissione di scarse quantit di urine Nicturia necessit di alzarsi ripetutamente dal riposo notturno per urinare Ematuria presenza di sangue nelle urine Piuria aumento del n dei globuli bianchi nellurina,con o senza infezione batterica Tenesmo vescicale sensazione di bisogno urgente di urinare, accompagnata da senso di tensione e scarsa o nulla emissione di urine

PIELONEFRITE ACUTA
Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello del rene e del suo apparato escretore (nefrite interstiziale).

SINTOMI: dolore al fianco o al dorso, brividi, nausea, sintomi di cistiti SINTOMI SISTEMICI: febbre, spesso preceduta da brivido, vomito, cefalea, prostrazione, dolore allangolo costovertebrale, BATTERIEMIA frequente

PIELONEFRITE CRONICA
Esito di pielonefriti acute ricorrenti
PUO NON ESSERE PROVOCATA DA CAUSE INFETTIVE: Persistente ostacolo deflusso urinario Nefropatia uratica Abuso analgesici

Meglio definirla NEFRITE CRONICA INTERSTIZIALE

Esordio: insidioso (1-3 settimane). Febbre (100%), dolore e dolorabilit (70-80%), ematuria incostante, sintomi cistitici se lascesso comunica con la via escretrice. Piuria e/o batteriuria, leucocitosi neutrofila, emocoltura positiva.

INTRARENALE

PERIRENALE

CISTITE
processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello della vescica.

POLLACHIURIA DIURNA E NOTTURNA URGENZA MINZIONALE STRANGURIA Segni presenti: DOLORE SOVRAPUBICO < 3giorni Segni assenti: segni di pielonefrite FEBBRE (rara) EMATURIA MACROSCOPICA (1/3 casi) SINTOMI ASSENTI : perdite vaginali o irritazione (Disuria)

Sindrome uretrale acuta o sindrome uretrale delle donne: Il 35-40% delle donne che ricorre al medico generico con sintomi di IVU inferiore sembra affetto da questa sindrome. I sintomi sono: pollachiuria, disuria, no febbre; lanalisi delle urine pu mostrare o no piuria.

Sindrome uretrale acuta

Per distinguerla dalla cistite importante eseguire una coltura delle urine; nelle pazienti con sindrome uretrale lurina sterile o mostra solo poche colonie Le cause pi comuni sono: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrheae - Mycoplasma hominis - Ureaplasma urealyticum - HSV

URETRITE
Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello delluretra.

ESORDIO GRADUALE DISTURBI MENO INTENSI (disuria, urgenza, bruciori minzionali) SPESSO ASSOCIATA A CERVICITE - perdite vaginali - dolori quadranti addominali inferiori - dispareunia

IVU nosocomiali:
sono le pi frequenti infezioni acquisite in ospedale (40%) o in case di riposo (34%) compaiono dopo 48 ore dal ricovero generalmente sono correlate alla cateterizzazione

SCOMPARSA DEL PATOGENO (Urinocoltura negativa) AL TERMINE DELLA TERAPIA E DURANTE IL PERIODO DI FOLLOW-UP (di regola 1 2 settimane)

Popolazione microbica residente:

Solo la parte distale delluretra presenta popolazione microbica commensale, le altre parti dellapparato urinario sono sterili
Uretra maschile

Uretra femminile

S. epidermidis
Corynebacterium spp.

S. epidermidis,
Corynebacterium spp. E.coli Enterobatteri

E. coli M. smegmatis

M.smegmatis
Lactobacillus spp. Streptococcus spp. Bacteroides spp. Veillonella spp. Candida spp.

VIE DI PENETRAZIONE DEI GERMI

I microrganismi possono raggiungere lapparato urinario inferiore attraverso varie vie : - ascendente - discendente - linfatica - ematogena o per contiguit.

VIE DI INFEZIONE

VIA EMATOGENA

VIA LINFATICA CONTIGUITA VIA CANALICOLARE O ASCENDENTE

VIA ASCENDENTE

SERBATOIO INTESTINALE

Colonizzazione vestibolo vaginale e tessuti periuretrali Colonizzazione uretra distale

Invasione vescicale

Via ascendente
aorta

rene uretere

VRVU

vescica sfinteri uretra

ano

Via ascendente: i batteri penetrano in vescica risalendo lungo luretra, provenendo direttamente dallesterno e dallarea genitale femminile. Se a carico di questultima esiste una patologia infettiva (vaginite, cervicite, bartolinite ecc.), pi intensa e pi probabile sar la contaminazione.

Nelluomo
linfezione vescicale per via ascendente meno frequente, sia per motivi anatomici (maggiore lunghezza delluretra) che per lassenza di uno stretto rapporto per contiguit con aree potenzialmente settiche limmissione dei batteri in vescica avviene quasi esclusivamente a seguito di manovre strumentali (cateterismo, cistoscopia ecc.).

Via ascendente
Nelluomo, i germi possono raggiungere la vescica per via ascendente dallepididimo (orchiti, epididimiti), attraverso i deferenti, le vescicole seminali e luretra posteriore le vescicole riversano di continuo piccole quantit del loro contenuto sia in vescica che nelluretra posteriore

Via discendente
I germi possono colonizzare la vescica provenendo dal rene e percorrendo il lume ureterale; si tratta di evenienze rare, eccezione per la forma tubercolare dove la flogosi vescicale sempre secondaria ad una propagazione canalicolare del micobatterio facilmente osservabile la situazione opposta, cio una flogosi renale provocata da infezione vescicale propagatasi a monte attraverso un reflusso vescico-uretero-renale e facilitata da situazioni locali favorenti, quali la litiasi o una idronefrosi

Via discendente
aorta

rene uretere

vescica sfinteri uretra

Via linfatica
Esistono connessioni linfatiche tra intestino ed apparato urinario questo spiega la comparsa di infezioni, soprattutto vescicali, nel sesso femminile, secondarie ad una patologia dellapparato digerente, accompagnata da una coprostasi con abnorme replicazione dei batteri intestinali ed il loro passaggio allapparato urinario i germi intestinali possono colonizzare i genitali femminili e la risalita dalluretra, specie durante i rapporti sessuali.

Via linfatica
Per luomo la via linfatica pu essere chiamata in causa anche nelle cistiti secondarie a processi settici prostatici od epididimari La rete linfatica sottomucosa uretrale costituisce la via preferenziale di propagazione dei germi alla vescica in tutti quei casi in cui le manovre strumentali provochino lesioni a livello della mucosa e consentano, quindi, un accidentale inoculo di germi nella sottomucosa.

Via ematogena
il microrganismo pi frequentemente responsabile di episodi di pielonefrite acuta da metastatizzazione ematica lo

Staphylococcus aureus
Queste situazioni si possono verificare in corso di batteriemie e presuppongono la preesistenza di fattori predisponenti quali: - patologie ostruttive delle vie escretrici - nefropatie vascolari - nefropatie tubulo-interstiziali. Altra evenienza la diffusione ematogena dellinfezione tubercolare

Via ematogena
aorta

rene uretere

vescica sfinteri uretra

Per contiguit
Gli agenti infettanti possono facilmente pervenire in vescica: - da processi suppurativi dei genitali femminili; - da ascessi perivescicali o appendicolari - nelle pericistiti da diverticolite del sigma - da tumori intestinali - le coliti e le proctiti possono perforarsi in vescica, formando tragitti fistolosi cui consegue la cistite

nei soggetti cateterizzati i germi possono venire introdotti in vescica: 1- allatto del posizionamento del catetere durante le successive manipolazioni 2- possono risalire il catetere per via endoluminale 3- possono risalire lungo il biofilm presente nello spazio compreso tra la mucosa uretrale e la superficie esterna del catetere (extraluminale)
Nelle prime due eventualit possibile la prevenzione, mentre, la risalita del biofilm inevitabile se il catetere persiste per almeno 30gg.

INGRESSO BATTERIO

INFEZIONE ?

VIRULENZA NUMERO BATTERI

DIFESA OSPITE
FATTORI FAVORENTI

VIA LIBERA

PATOGENESI DELLINFEZIONE

Presupposto: il batterio si riproduce nelle urine

ADERISCE ALLE CELLULE EPITELIALI PENETRA NELLA PARETE PROVOCA REAZIONE INFIAMMATORIA (Il-1,6,Il-8) DETERMINA IL SINTOMO

VIRULENZA

NUMERO BATTERI

FATTORI FAVORENTI Facilitano il processo infettivo

MAGGIORE COMPROMISSIONE DELLE DIFESE DELLOSPITE, MINORE LA PATOGENICITA NECESSARIA PER INFEZIONE.

Microrganismi (specie o ceppi) in grado di superare le normali difese dellorganismo: E.coli,Proteus, Klebsiella,Enterococcus, Pseudomonas,S.saprophyticus, S.epidermidis

LEGATA A:
ELEVATA ADESIVITA ALLE CELLULE EPITELIALI DELLE VIE URINARIE COAGGREAZIONE INTERBATTERICA RESISTENZA ALLATTIVITA BATTERICIDA DELLE URINE E AGLI ANTIBIOTICI PRODUZIONE DI AEROBACTINA, EMOLISINE E CITOLISINE

IMPORTANTI PER INFEZIONI ALTE:

MOTILITA PRODUZIONE DI UREASI E DI ENDOTOSSINE (diminuiscono la peristalsi ureterale e aggravano la flogosi parenchimale).

FATTORI DI VIRULENZA

Letalit nei topi Leucopenia Leucocitosi Attivazione del complemento Ipotensione Ipoglicemia CID Febbre Piastrinopenia Shock da endotossine Collasso cardiocircolatorio Pirogenicit

Gli stipiti di E.Coli portatori di adesina P aderiscono tenacemente allepitelio di transizione e a quello squamoso delluretra. Hanno inoltre uno spiccato tropismo per il parenchima renale. Quelli che esprimono una adesina di tipo 1 sono quelli pi diffusi nella flora fecale e solitamente non sviluppano pielonefriti. Si ancorano saldamente alluromuco legandosi alla proteina di Tamm-Horsfall Le altre adesine (S,AFA,M) sono meno importanti.
PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONE URINARIE RICORRENTI IN STUDIO LUTILIZZO DI UN VACCINO CONTRO IL SISTEMA P

Atteggiamento sociale dei batteri che si mettono in contatto reciproco mediante adesine batteriche compatibili. Il coaggregato interbatterico pu costituire uno strato compatto sulla superficie cellulare o su materiale sintetico (cateteri). I batteri coaggregati, comunicando tramite pili, trasferiscono i plasmidi, capaci di codificare e quindi trasmettere ad altri batteri diversi fattori di virulenza.

Escherichia coli
I pi importanti fattori di virulenza che permettono allE.coli di infettare il tratto urinario sono: - la capsula con lantigene K1 azione antifagocitaria colonizzazione - le fimbrie di tipo 1 (mannosio sensibile) del tratto basso urinario - le fimbrie di tipo II (mannosio resistente) colonizzazione delle alte vie urinarie - lemolisina - i flagelli - lLPS danni alla mucosa vescicale mobilit

inibizione della peristalsi

- laerobactina (un sideroforo) permette al batterio di acquisire il ferro nellambiente del tratto urinario

Proteus mirabilis
Il principale fattore di virulenza che permette al Proteus

mirabilis di infettare il tratto urinario l ureasi:

- degrada lurea in ammoniaca e CO2 alcalinizzazione (pH da 7 a 9) delle urine con diminuita solubilit del fosfato di calcio e del fosfato di ammonio-magnesio e quindi la formazione di calcoli di struvite: - possono essere una sorgente permanente di batteri - possono causare stasi urinaria che permette la moltiplicazione dei batteri

Klebsiella spp.
Importante fattore di virulenza la grossa capsula che viene prodotta in presenza di forti concentrazioni di glucosio (in pz.diabetici):
composta da polisaccaridi e glicoproteine che si trovano allesterno della parete cellulare media ladesione alle cellule epiteliali impedisce la fagocitosi riduce la penetrazione agli antibiotici contiene altissime concentrazioni di acido sialico che previene lattivazione del complemento e sono poco immunogeni

Staphylococcus saprophyticus
Il fattore di virulenza che permette allo S.saprophyticus di infettare il tratto urinario laderenza alle cellule uroepiteliali mediante gli acidi teicoici e gli acidi lipoteicoici

La pi importante difesa dellospite alle infezioni del tratto urinario il flusso urinario normale

POTERE BATTERICIDA URINE

- Peso specifico (diluizione) - Elevata concentrazione di acidi organici - Basso pH - Fattori antimicrobici

PRESENZA DEI GAGs SVUOTAMENTO COMPLETO E FREQUENTE DELLE URINE SECREZIONI VAGINALI
- Basso pH - Flora batterica saprofita - Presenza di anticorpi antibatterici
.. ..

EPITELIO URETRALE E VESCICALE

- Barriera meccanica

PRESENZA DEI GAGs MECCANISMO DI ANTIREFLUSSO

2 H 0 G A G G2 H 20 G A A G G A G G

H 2 0H 0

- + +G A + G MU

..

H 2 0H 0 G 2 H 2 0H 0 A G 2
G A G G A G G A G

.. ..

CO SA

RUOLO DELLIMMUNITA Una risposta anticorpale sistemica e locale presente nella pielonefrite acuta ma non nella cistite. gli anticorpi presenti nelle urine hanno il ruolo di :
ridurre ladesivit batterica (IgAs) attivare il sistema complementare (IgG, IgM) prevenire le reinfezioni

ETA SESSO FATTORI LOCALI FATTORI GENERALI

FATTORI FAVORENTI: Sesso Femminile

ANATOMIA URETRA FEMMINILE REFLUSSO URETRO-VESCICALE FISIOLOGICO

FATTORI FAVORENTI Sesso Femminile

RAPPORTI SESSUALI
durante coito uretra (pi o meno) beante passaggio dei germi da vagina a uretra attraverso i vasi linfatici e da uretra a vescica per azione meccanica del coito
CISTITE DELLA LUNA DI MIELE

STITICHEZZA E CATTIVE ABITUDINI MINZIONALI GRAVIDANZA MENOPAUSA CARENZA DI ESTROGENI (Distrofia, aumento pH vaginale) ALTERATA MICROFLORA VAGINALE (assenza lattobacilli):
Vaginosi da diaframma/creme spermicide Eccesso di igiene perineale con abuso nelluso di detergenti locali

FATTORI FAVORENTI et avanzata

DONNE - Abolita secrezione di estrogeni - Incompleto svuotamento vescicale - Prolasso uro-genitale - Incontinenza fecale e urinaria - Affezioni prostatiche (ipertrofia, calcolosi) - Cateterismo vescicale e manovre strumentali in genere - Perdita delle secrezioni battericide prostatiche
INDIPENDENTEMENTE DAL SESSO

UOMINI

- Malattie neurologiche (Malattia di Alzheimer, M. Parkinson, Vasculopatie cerebrali) - Malattie endocrine - Immunodepressione

FATTORI LOCALI PREDISPONENTI LE INFEZIONI

MALATTIE DELLAPPARATO URINARIO CORPI ESTRANEI STRUMENTAZIONI ENDOSCOPICHE ENDOUROLOGICHE E CHIRURGICHE DERIVAZIONI URINARIE FISTOLE
* NEFROPATIE * UROPATIA OSTRUTTIVA CON STASI URINARIA SIA ALTA CHE BASSA CATETERI VESCICALI ED URETERALI CALCOLI COAGULI

* CHIRURGIA ENDOSCOPICA E PERCUTANEA

STOMIE CUTANEE DERIVAZIONI IN INTESTINO

FATTORI FAVORENTI locali

PATOLOGIE UROLOGICHE
DIVERTICOLI PROLASSO VESCICHE NEUROLOGICHE CALCOLOSI

OSTRUZIONE STASI RISTAGNO URINA

I calcoli irritano la mucosa e facilitano infezione I batteri possono persistere dentro al calcolo Linfezione pu favorire la formazione dei calcoli

AMBIENTE OTTIMALE PER REPLICAZIONE BATTERICA

FATTORI FAVORENTI locali

REFLUSSO VESCICO-URETERALE Causa o conseguenza di infezioni

DOPO MINZIONE FALSO RESIDUO

MINZIONE

FATTORI GENERALI PREDISPONENTI LE INFEZIONI

ETA GRAVIDANZA MALATTIE SISTEMICHE E DISENDOCRINE
* CAUSE MECCANICHE ED ORMONALI EMOPATIE INFEZIONI PREGRESSE DIABETE MELLITO INSUFFICIENZA RENALE IPOESTROGENISMO

NEOPLASIE IMMUNODEPRESSIONE PREDISPOSIZIONE BIOLOGICA

PRIMITIVA IATROGENA GRUPPI SANGUIGNI (A(A-B) SUSCETTIBILITA SUSCETTIBILITA GENETICAMENTE DETERMINATA

Epidemiologia delle IVU

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono: tra le malattie infettive pi comuni nella pratica clinica. seconde come frequenza a quelle dellapparato respiratorio. pi frequentemente acquisite in ambito ospedaliero. Si manifestano a tutte le et

Epidemiologia delle IVU

Il sesso femminile il pi colpito (15 e il 50%) e con una netta predominanza della forma non complicata. Nelluomo la forma non complicata molto rara per la particolare situazione anatomica maschile e di solito negli uomini linfezione si presenta in rapporto a concomitanti patologie organiche: - malformazioni congenite - ostruzione cervico-prostatica.

Epidemiologia delle IVU

In et neonatale il 7% dei maschi e il 3% delle femmine possono presentare IVU, in genere legate ad anomalie congenite. Successivamente, negli anni della fecondit ed in particolare con linizio dellattivit sessuale, prevalgono nelle femmine (10 volte pi frequenti). Il 35-50% delle donne sperimenter almeno una volta nella vita una IVU. Il 2-10% di queste andr incontro ad IVU ricorrente, in relazione a particolari fattori di rischio.

Epidemiologia delle IVU

Intorno ai cinquantanni aumentano le IVU nel sesso maschile, quasi sempre complicate, per la comparsa di patologia prostatica e lostruzione che ne consegue, principale fattore di rischio nel maschio anziano. dopo i 60 anni un aumento si ha anche nel sesso femminile.

Nel corso degli anni il rapporto femmine/maschi si modifica, con curve di frequenza che tendono a sovrapporsi.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
20-29 30-39 40-49 50-59 10-19 a 60-69 1-9 a 70+ 0-1

DONNE UOMINI

% IVU

gruppi di eta'

Frequenza di IVU sintomatiche e prevalenza di batteriuria in relazione allet e al sesso.

Infezioni comunitarie
E. coli
4% 6% 7% 80 % 3%

Stafilococchi C-negativi Batteri Gram-positivi

S. epidermidis S. aureus
Enterococchi

Proteus mirabilis
Batteri Gram-negativi Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp

IVU RICORRENTI

5% 8% 5% 7% 75 %

Infezioni ospedaliere
E. coli
5% 11 % 3% 40 %

Stafilococchi C-negativi Batteri Gram-positivi

S. epidermidis S. aureus
16 %

Enterococchi

Proteus mirabilis
25 %

Candida spp
Batteri Gram-negativi Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp

IVU NEGLI ANZIANI frequenza molto elevata

BATTERIURIA
ETA UOMINI DONNE

< 65 anni > 80 anni

20% 30%

30% 50%

Batteriuria aumenta passando dai residenti nelle case private agli ospizi, agli ospedali

Patogeni del tratto urinario negli anziani

(UTI)

DIPENDE DA: ETA DEL PAZIENTE EVENTUALI FATTORI DI RISCHIO (gravidanza, ostruzione, diabete) FORMA CLINICA IN ATTO SEDE IN CUI LINFEZIONE E STATA CONTRATTA (comunitaria od ospedaliera) SPETTRO DEL FARMACO FARMACOCINETICA EFFETTI SULLA FLORA FECALE E VAGINALE RISCHIO REAZIONI AVVERSE COSTO

Principi terapeutici
E importante in presenza di una infezione stabilire un programma terapeutico che dia le pi ampie garanzie per una definitiva guarigione di essa. Il trattamento della infezione urinaria costituisce tuttavia uno dei pi gravi problemi di ordine medico che si incontrano in terapia urologica.

Principi terapeutici
I fattori che ostacolano il trattamento delle infezioni urinarie sono quelli dipendenti: dallapparato urinario dalla flora batterica dallorganismo

Fattori dipendenti dallapparato urinario

Stasi urinaria Calcolosi Frequenza con cui si stabiliscono i focolai infettivi (porzione midollare del rene): - iperosmolarit - ambiente alcalino - scarso flusso ematico - bassa pressione di filtrazione

Fattori dipendenti dalla flora batterica

Polimicrobismo Insorgenza della resistenza di tipo cromosomico, plasmidico e fagico Scambio genetico tra batteri attraverso la coniugazione, trasduzione e trasformazione La resistenza dovuta alla produzione di enzimi come lattamasi, amidasi, esterasi, adeniltrasferasi, fosfotransferasi La presenza di glicocalice

Fattori dipendenti dallorganismo

Rimozione chirurgica di tutte le formazioni litiasiche nonch delle cause di stasi Terapia chemio-antibiotica idonea (antibiogramma)

Fattori dipendenti dallorganismo

Accanto alla scelta del farmaco va eseguita una terapia coadiuvante rappresentata dalla iperdiuresi, somministrando sostanze antiureasiche, sostanze acidificanti o alcalinizzanti le urine. La iperdiuresi, oltre a diminuire la concentrazione batterica per ml di urine, comporta un pi frequente ricambio del contenuto della via escretrice. Inoltre, pu indurre un abbassamento della iperosmolarit fisiologica della midollare renale.

Fattori dipendenti dallorganismo

Nelle forme croniche la condotta terapeutica pu seguire due schemi diversi e cio: 1- terapia ciclica prolungata nel tempo, effettuata ai massimi dosaggi consentiti dalle caratteristiche del farmaco impiegato e dalle condizioni del paziente, soprattutto di funzionalit epatica e renale; 2- terapia continua a basso dosaggio, con somministrazioni preferibilmente serali.

Fattori dipendenti dallorganismo

In questo caso puo essere utile la cosiddetta terapia bed-time, cio una compressa di antibiotico (ciplofloxacina o norfloxacina) per 10 giorni al mese prima di andare a letto Lantibiotico si concentra in vescica e vi rimane per tutta la notte Questo tipo di trattamento si dimostrato estremamente efficace nel debellare le recidive legate allEscherichia coli

FARMACI PIU UTILIZZATI

TRIMETHOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO (TMP/SMZ) Bactrim. AMOXICILLINA (da sola o in associazione con lacido clavulanico) FOSFOMICINA-TROMETAMOLO CEFALOSPORINE (in particolare quelle di terza generazione) CHINOLONI (CIPROXIN).

INFEZIONI RICORRENTI

TERAPIA
PROFILASSI LONG-TERM PROFILASSI POST-COITO

ACCORGIMENTI
IGIENE PERINEALE (acqua e sapone neutro). NON PIU DI UNA LAVANDA VAGINALE ALLA SETTIMANA. URINARE PRIMA E SOPRATTUTTO DOPO IL RAPPORTO SESSUALE. EVITARE BIANCHERIA INTIMA IN FIBRA SINTETICA O PANTALONI TROPPO ADERENTI (problemi di traspirazione). EVITARE CONTRACCETTIVI MECCANICI (diaframma/creme spermicide) ED ORALI AD ALTO DOSAGGIO ORMONALE (congestione pelvica). ATTENZIONE AGLI ASSORBENTI INTERNI.

ALTRI TRATTAMENTI
DISINFETTANTI VAGINALI ESTROGENI NELLA DONNA IN POST-MENOPAUSA

MISURE TERAPEUTICHE ASPECIFICHE

BERE ADEGUATAMENTE 2 litri nelle 24 ore URINARE FREQUENTEMENTE REGOLARIZZARE LINTESTINO

INFEZIONI RICORRENTI
Prima di tutto, un buon apporto di liquidi ed una minzione ogni due ore diminuisce la quantit tossine presenti nell'urina e lava l'apparato urinario. Inoltre, alle pazienti affette da cistiti ricorrenti, si sconsigliano bevande frizzanti, crostacei, cibi piccanti, spezie di varia natura.

INFEZIONI RICORRENTI
Per contro, si consigliano lo yogurt, alleato importante in cistiti da E. coli, succo di ribes o di mirtilli e liquirizia, che, prima della comparsa degli antibiotici, erano utilizzati nella cura delle infezioni delle vie urinarie.

INFEZIONI RICORRENTI
Il ribes e i mirtilli rendono l'urina acida e impediscono ai batteri di aderire alle pareti delle cellule, rendendoli privi di appigli, quindi facilmente rimovibili con la minzione.

INFEZIONI RICORRENTI:
come si prevengono?
E' importante ricordare alcune regole: bere una quantit adeguata di liquidi durante il giorno (1,5-2 litri circa), variabile in base all'attivit fisica e al caldo senza per esagerare si pu calcolare la quantit necessaria pensando che giusto urinare 4 o 5 volte al giorno a intervalli regolari urinare spesso e non trattenere l'urina per lungo tempo urinare dopo il rapporto sessuale (meglio urinare
che fumare!)

INFEZIONI RICORRENTI:
come si prevengono?
lavare i genitali una volta al giorno, soprattutto prima e dopo ogni rapporto sessuale le donne devono lavare sempre i genitali procedendo dall'avanti all'indietro, soprattutto dopo levacuazione delle feci, evitando detergenti troppo aggressivi e deodoranti sicuramente pi indicata la doccia invece che il bagno in quanto si svolge sicuramente in condizioni igienico sanitarie migliori

INFEZIONI RICORRENTI:
come si prevengono?
curare l'alimentazione in modo da evitare la stitichezza lintestino pulito una condizione fondamentale per prevenire le infezioni delle vie urinarie

Campioni di urina per la diagnosi : di infezioni delle vie urinarie, di TBC renale, di prostatite, di secreti uretrali, vaginali, cervicali raccolti mediante tamponi. Mitto intermedio Catetere vescicale Puntura sovrapubica Sacchetto adesivo Sangue (pielonefriti o endometriti)

Come ottenere il campione di urina: Requisito fondamentale che il campione sia idoneo e non contaminato. Nelleffettuare il prelievo si dovr tenere conto di: Della flora microbica residente nelluretra anteriore. Della flora microbica residente nelle zone adiacenti allo sbocco delluretra; Dellazione di lavaggio esercitata dallurina sulla mucosa vescicale;

Della capacit dellurina di consentire la crescita a molti batteri;

Il prelievo del campione di urina va prelevato dopo 2-4 ore dallultima minzione. Il paziente dovr detergere con acqua e sapone o con acqua larea periuretrale (estremit del pene, piccole e grandi labbra, vulva), nel maschio si retrae la cute del prepuzio e, dopo avere scartato il primo getto (utile per una diagnosi di uretrite) si raccoglie la rimanente urina in un contenitore sterile.

Nei bambini si pu ricorrere alla cateterizzazione oppure allaspirazione sovrapubica. Il prelievo sovrapubico , da effettuarsi a vescica distesa, richiesto: a) nel caso in cui linfezione sostenuta da batteri anaerobi; b) in soggetti sani non cooperanti per i quali non sia consigliabile il cateterismo; c) nei neonati e nei piccoli bambini; d) in presenza di quadri clinici e risultati colturali di difficile interpretazione.

La semina va effettuata subito. In caso non sia possibile recapitare entro una ora dallemissione dellurina, esso dovr essere mantenuto a 4C. Utilizzare dei metodi di screening. Questi sono: la microscopia diretta o su test enzimatici; consentono di evidenziare batteri e leucociti presenti nelle urine e di definirne il n.

Lesame microscopico a fresco del sedimento urinario consente di evidenziare lesistenza di una piuria, n di PMN superiore al valore soglia di 10/ml di urina. (piuria, ematuria, n di batteri, cilindri, funghi, protozoi) Test enzimatici sottoforma di striscie da immergere direttamente nel campione (deep-stick) riguardano gli enzimi batterici come: nitratoreduttasi, catalasi, glucosio-ossidasi e lesterasi leucocitaria.

Malattie infettive dellapparato urinario

Metodi rapidi e automatizzati sono: colorimetria, bioluminescenza,fotometria. Questultima tecnica.che si basa sulla misurazione della torbidit di una brodocoltura, permette attraverso lutilizzazione di uno spettrofotometro, di valutare leventuale crescita batterica e contemporaneamente saggiare la sensibilit dei germi a vari antibiotici, tutto in 5 ore.Tempo inferiore a quello richiesto dallesame colturale.

Semina del campione di urina: CLED, agar sangue o agar triptosio per lesame quantitativo. Mc Conkey: per la crescita degli enterobatteri. Sabouraud : per i miceti MSA: per i Gram+ KFS: per gli enterococchi Esami specifici mirati (micobatteri) utilizzo di altri terreni.

Malattie infettive dellapparato urinario La conta dei batteri: consiste nel determinare il n dei batteri presenti per un ml di urina.Esistono dei metodi quantitativi per diluizioni seriali con fattore 10 del campione di urine e metodi semiquantitativi con luso di anse calibrate. Le anse calibrate da 1microlitro e da 10 microlitri vanno immerse verticalmente nellurina per ottenere un prelievo preciso.Le piastre vengono poi seminate e poste in termostato a 37C per 24 ore. La conoscenza della quantit dellinoculo seminato permetter di risalire, dal n di colonie sviluppatesi, alla carica batterica presente nel campione di partenza.

Malattie infettive dellapparato urinario

Metodi rapidi: Sono il dip-test in cui si fa uso di vetrini portaoggetti ricoperti di terreno che vengono immersi brevemente nel campione e poi incubati. Altre prove. - Ricerca leucociti - Ricerca nelle urine di anticorpi - AntibiogrammaDeterminazione del potere antibatterico residuo: Permette di rivelare false negativit per presenza di sostanze antibatteriche.

Malattie infettive dellapparato urinario

Interpretazione dellurinocoltura: Valido, in linea di massima, lo storico criterio di Kass che prevedeva la refertazione di urinocolture come positive se caratterizzate da conta batterica sup.a 100.000 CFU/ml. Elementi da prendere in considerazione: - stato di idratazione del paziente; - nel maschio da considerarsi significativo un valore soglia di 104 CFU/ml, se vi una consistente sintomatologia e se il germe in causa unico e Gram negativo. - in pazienti sottoposti a terapia antibiotica, una bassa conc.batterica dovr essere valutata e ricontrollata nel tempo, in quanto pu essere segno di resistenza allantibiotico utilizzato e preludere a una ripresa del processo infettivo.

Interpretazione dellurinocoltura: Una urinocoltura negativa accompagnata da piuria devessere valutata criticamente: - possibile si tratti di batteriuria intermittente, che dovr essere controllata con ripetuti esami; - da considerare una infezione da M.tuberculosis o micobatteri non tubercolari; - forse infezione da anaerobi; - da considerare una localizzazione uretrale da micoplasmi o clamidie; - possibile che si tratti di una piuria di origine non infettiva (calcoli, neoplasie).

Sindrome uretrale acuta della giovane donna, si presenta come cistite, caratterizzata da piuria e da conte batteriche basse, che non superano il 102; si dovr pensare alla C.trachomatis, N.gonorrhoeae ma anche al virus herpes.. Soggetti che hanno conte < a 105 vanno considerati con particolare attenzione. Questi soggetti sono: a) pazienti che recentemente hanno subito interventi chirurgici allapparato urinario, b) soggetti con anomalie dellapparato urogenitale, c) soggetti con infezioni recidivanti delle vie urinarie, d) portatori di catetere a permanenza, e) pazienti con insufficienza renale cronica; trapiantati, gravide, neonati.

Criteri di massima: inferiori a 1000 CFU /ml di urina, probabile contaminazione, soprattutto se la popolazione batterica polimicrobica; tra 1000- e 100.000 CFU/ml , possibile infezione; superiore a 100.000 CFU/ml, probabile infezione. Criteri particolari: * data la rarit delle IVU a eziologia multipla, la presenza nel campione di pi specie batteriche di per s un segno a favore di una contaminazione; * nei campioni per i quali viene evitato il passaggio attraverso luretra qualsiasi conta significativa;

Il valore soglia 105/ml valido per gli enterobatteri, non applicabile a qualsiasi germe: a) Per i Gram + 10.000 il valore soglia; b) per gli anaerobi qualsiasi conta significativa; c) Per il BK la semplice presenza significativa; d) Per la Candida significativa una conta > a 104/ml.

Localizzazione dellinfezione: a) Laumento della leucocituria dopo stimolazione con cortisonici in favore di una localizzazione renale; b) laumento o la presenza nellurina di certi enzimi, quali lattico-deidrogenasi, Nacetilglucosaminidasi lisozima elemento a favore di una localizzazione alta dellinfezione, essendo espressione di danno renale; c) Il test di Thomas prevede una localizzazione renale se almeno un quarto dei batteri presenti nelle urine legato ad anticorpi.

Epididimite: trasmessa per via sessuale la forma pi comune nei giovani adulti di et inferiore ai 35 anni. I principali agenti eziologici sono: la C. trachomatis, responsabile del 50% dei casi, seguita dalla N. gonorrhoeae che ne copre il 20%. Nei soggetti di et superiore ai 35 anni: processi infettivi, manovre strumentali o manuali o interventi chirurgici a carico del tratto urinario sono presenti nellanamnesi. Un altro fattore predisponente negli anziani soprattutto la prostatite. Lepididimite pu costituire una sorgente di infezione, sia in sede locale (prostata, scroto, testicoli) potendo essere causa di infertilit, sia a distanza, per le batteriemie che da essa possono derivare. Agenti eziologici sono: Enterobacteriaceae spp, E.coli e altri batteri enterici, enterococchi, Pseudomonas spp.. Un importante agente eziologico di epididimite il M. tuberculosis nel caso di TBC genitale maschile. Il BK arriva dalle urine nella TBC renale e dal sangue.

Orchite: Larrivo ai testicoli avviene attraverso la via ematica. Leziologia affidata al virus della parotite. In questa malattia virale lorchite una comune complicanza nel 20-30 % dei casi in met post-puberale; tale complicanza sopravvalutata come causa di infertilit. Lorchite spesso si accompagna a epididimiti. Altri agenti eziologici sono i Coxsackie virus B, nei soggetti con AIDS anche CMV e Toxoplasma gondii. Diagnosi eziologica: Segni clinici evidenti sono: gonfiore e dolore, localizzati a un solo testicolo e talvolta accompagnati da febbre, nausea e vomito . Il virus della parotite presente nelle urine nelle prime due settimane dallesordio della malattia.,

Caso clinico
Un uomo di 48 anni viene inviato dal medico curante con il sospetto diagnostico di recidiva di infezione delle vie urinarie Il paziente lamentava da alcune settimane disuria e dolore sovrapubico ed era stato trattato, senza alcun accertamento preliminare, con una monosommistrazione di fosfomicina trometamolo (monuril). Vi era stata una remissione completa dei sintomi per circa un paio di settimane, dopo le quali la sintomatologia ricomparsa, accompagnata per da febbre e dolore lombare a destra Un esame delle urine mette in evidenza la presenza di : - microematuria - cilindri leucocitari - pH 6.5 - nitrati

Cos' Monuril e quando lo si usa?

Monuril un antibiotico per adulti che viene preso in un'unica dose. Viene prescritto dal medico in caso di infezione acuta non complicata delle vie urinarie. L'effetto di Monuril si instaura rapidamente e dura pi di 48 ore. Monuril la liberer rapidamente dai batteri responsabili della sua infiammazione.

 Il trattamento di propria iniziativa di un'infezione delle vie urinarie pu essere pericoloso

Questo compito deve essere lasciato al medico

L'antibiotico contenuto nel Monuril non efficace contro tutti i microrganismi che sono all'origine delle malattie infettive

L'uso di un antibiotico inappropriato o non correttamente dosato pu provocare delle complicazioni

Sensibilit (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni

E. coli
100 90 80

K. pneumoniae 92,3 95,4

P. mirabilis 100 82,4 72,7 77,3 70 70 98,2

96,4

100 100

Sensibilit (%)

70 60 50 40 20 30 10 0

CIP

AMC

COT

FOS

CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina

Caso clinico
Una radiografia delladdome senza mezzo di contrasto evidenzia una piccola area radiopaca, calcifica, a livello della pelvi renale destra.

Caso clinico
In una urinocoltura viene isolata la Klebsiella pneumoniae (108 UFC/ml)

Caso clinico
Il paziente viene sottoposto ad una terapia antibiotica di due settimane con ciprofloxacina 500 mg b.i.d., con remissione della sintomatologia.

Klebsiella pneumoniae producente carbapenemasi.

Il disco Imipenem (IMP) ha la zona ridotta con numerose colonie resistenti. Una larga zona dinibizione vista con IMP 750microgrammi EDTA. La sinergia vista tra Augmentin (AMC) e Aztreonam (ATM) rivela che lorganismo produce un ESBL.

Caso clinico
Quesiti: 1) Perch linfezione recidiva? 2) Qual il trattamento consigliato in queste infezioni?

Caso clinico
1) Le recidive dopo trattamento delle infezioni delle vie urinarie sono da ascriversi fondamentalmente a 3 cause: a) il coinvolgimento renale, b) la presenza di anomalie strutturali delle vie urinarie, c) la presenza di prostatite cronica.

Caso clinico a) il coinvolgimento renale:

il coinvolgimento del rene si manifesta con pielonefrite o ascessi para o intrarenali e rende necessaria una terapia antibiotica prolungata con adeguati farmaci. b) la presenza di anomalie strutturali delle vie urinarie : - nel caso del nostro paziente, la presenza nelle urine di cilindri leucocitari indica infezione alta e quindi la inopportunit di terapie brevi; - la presenza di anomalie delle vie urinarie da tempo riconosciuta come fattore predisponente alle infezioni urinarie recidivanti; - le anomalie possono essere congenite, oppure come nel caso del nostro paziente affetto da calcolosi renali, acquisite.

Caso clinico
2) La presenza di calcoli costituisce solitamente una causa di persistente insuccesso della terapia antibiotica fino alla loro eliminazione naturale o iatrogena. Circa la durata del trattamento delle infezioni recidivanti, il paziente precedentemente trattato con una terapia di durata inferiore ai 10 giorni dovr essere trattato per due settimane. Qualora anche questo tentativo fallisca, la durata della terapia successiva sar di 6 mesi o pi. La persistenza di batteriuria anche asintomatica in corso di terapia impone il cambiamento del farmaco utilizzato.