RESUMEN DE FORMAS DE CONTRATACIN EN SALUD

FORMAS MS USADAS DE CONTRATACIN EN SALUD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pago por servicio (con y sin concertacin de precio) Pago por capitacin. Pago por salario. Pago por honorarios profesionales Pago por caso. Pago por presupuesto histrico. Presupuesto prospectivo.

PAGO POR SERVICIOS (EVENTOS) Trminos equivalentes: Pago por actividad, facturacin por actividad prestada (fap), fee for service, pago por eventos. Modalidades: Puede darse con o sin concertacin de precio Definicin: Pago realizado por la totalidad de un servicio recibido. La remuneracin incluye los honorarios profesionales, insumos, medicamentos, gastos por arriendo o por servicios quirrgicos. El precio final es especfico y diferente para cada paciente y por cada servicio. Campos de aplicacin: Se ha utilizado para el reconocimiento de honorarios a mdicos especialistas; hospitalizaciones; intervenciones quirrgicas; actividades de apoyo diagnstico tcnico. De manera poco frecuente se utiliza como alternativa de contratacin para la remuneracin de mdicos generales. Ventajas: Garantiza la financiacin en la prestacin de los servicios siempre y cuando las tarifas convenidas consulten los costos reales y se den volmenes de produccin adecuados. Genera niveles de utilidades que van de adecuados a exageradas Desventajas No incentiva las acciones de promocin y prevencin. Por el contrario propicia el asistencialismo.

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No permite relacionar financiacin con resultados, en trminos de mejor estado de salud de la comunidad. Genera incentivos perversos tales como sobrefacturacin de servicios de alta rentabilidad y supresin de los servicios de alta complejidad y baja rentabilidad. El costo de la sobreutilizacin recae en la EPS, en el usuario (paga cuotas moderadoras o copagos) y sobre el sistema. En la modalidad de precio concertado requiere de procesos de negociacin que permitan establecer las tarifas. Induce el escalamiento de costos debido a que incentiva la cantidad sobre la calidad. Incentiva tratamientos intensivos e innecesarios. Estimula la adquisicin de Tecnologa de punta Genera sobrecosto adicional sobre el sistema por los mecanismos de auditoria y control que se deben establecer para intervenir la sobreutilizacin PAGO POR CASO Trminos equivalentes: Pago por conjunto de atencin integral; pago asociado a diagnstico (pad); drgs o grupos homogneos de diagnstico; paquetes o agregados. Definicin: Se pacta el pago de una suma preestablecida por el cubrimiento de los costos de las actividades requeridas para la resolucin de algunas patologas o intervenciones claramente definibles, que se corresponden con protocolos relativamente estandarizados La unidad de medida es el tratamiento global de una dolencia especfica. Campos de aplicacin: Para contratacin con IPS tratamiento de patologas quirrgicas de frecuente ocurrencia, que adems cuenten con esquemas de tratamiento relativamente constantes (ej: parto, apendicitis).

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En menor proporcin se utiliza para el control de patologas clnicas con manejo estandarizado. Ventajas: Instrumento efectivo para el control de costos. El riesgo se comparte proporcionalmente entre EPS e IPS Se interviene la utilizacin indiscriminada de recursos para la resolucin de entidades fcilmente controlables y por ende la sobrefacturacin. Lleva a la IPS a dirigir su gestin hacia la bsqueda de eficiencia, a travs de la optimizacin de recursos. Disminuye las actividades administrativas de facturacin detallada. Igualmente reduce los controles de auditoria de cuentas. Estimula una utilizacin ms racional de tecnologa para fines diagnsticos y de tratamiento. Garantiza a las IPS que se reconozcan efectivamente los casos que se presenten (no existe el desfase que se pudiera presentar con la capitacin). Desventajas: Puede desvirtuar los verdaderos diagnsticos y manejar dichas patologas como entidades ms complejas y facturarlas por evento. Presentacin del fenmeno de seleccin adversa, prefiriendo tratar las enfermedades de mayor costo y se hacen de lado o se posterga el tratamiento de pacientes cuyo tratamiento es pagado por caso. Su implementacin se ve fuertemente afectada por el poder de negociacin de los actores. Puede afectar negativamente la calidad de los servicios, pues se pueden tratar de realizar economas sacrificando actividades indispensables para el manejo. Se est sujeto a las variaciones en el contenido de actividades y consumos, sin que se reconozcan. Puede presentarse como fenmeno negativo las altas tempranas para disminuir los das estancia. Esto lleva implcito riesgos con la calidad de atencin. Se puede presentar la utilizacin de insumos de baja calidad para disminuir los costos.

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PAGO POR CAPITACIN Trminos equivalentes: Pago per capita. Definicin: Pago peridico a las IPS de una determinada suma de dinero, para el cubrimiento de determinadas actividades y procedimientos del plan de beneficios. Se basa en el principio de enfermo potencial y no, en el de enfermedad sentida. Se presupuesta (clculo de frecuencias) basado en indicadores de utilizacin potencial de servicios, por lo que demanda un amplio conocimiento de las caractersticas de la poblacin atendida Campos de aplicacin: Es la forma preferida de contratacin para servicios bsicos, principalmente ambulatorios (o en otros casos, nicamente los de primer nivel). Su uso puede extenderse a todos los niveles (hospitalarios y ambulatorios), pero por el alto riesgo resulta de difcil negociacin. Requiere necesariamente de la aplicacin de pagos moderadores, incluso en los casos de inasistencia Ventajas: Es el mecanismo de contratacin que potencialmente ofrece mayores garantas de contencin de costos. Ofrece los mayores incentivos para la realizacin de actividades de promocin y prevencin ya que stas impactan las frecuencias de uso de los servicios Hace menos frecuentes y severos los mecanismos de control de pertinencia por parte de las EPS. Promueve la bsqueda de efectividad de las actividades de promocin y prevencin. Estimula el acercamiento del sector salud con los pobladores. Es el modelo de contratacin que ms se beneficia de los estudios de tipo epidemiolgico y demogrfico. Posibilita contratar servicios con upc diferenciales, por rangos de edad y gnero.

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Fundamenta el proceso de negociacin en la obtencin de resultados y metas en salud y calidad de los servicios, dejando de lado los volmenes. Disminuye los procesos administrativos de facturacin detallada e igualmente reduce los controles de auditoria de cuentas. Dificultades iniciales para el clculo de la capitacin, pero de fcil manejo a largo plazo. Desventajas: Puede generar deficiencias en la calidad y contenido de los servicios ya que no se dan los incentivos que acompaan a otras formas de contratacin. Puede generar desviacin de pacientes a otros niveles de atencin, evadiendo as costos y responsabilidades en la atencin. Es de alto riesgo para las IPS pues deben asumir costos de atencin de actividades cuya frecuencia no corresponde a las proyecciones esperadas. Requiere un amplio conocimiento de las condiciones de desarrollo, culturales y del perfil epidemiolgico de la poblacin a cubrir. Las dilaciones en la resolucin de remisiones a niveles superiores repercuten negativamente en las IPS que capita, quien debe asumir los sobrecostos generados mientras se realiza un manejo adecuado de la patologa. Como se puede evadir reiteradamente las responsabilidades en el cubrimiento de los servicios, se presenta una tendencia a aplazar los tratamientos requeridos. Cuando se trabaja con grupos poblacionales pequeos, se puede dar una disminucin significativa de los recursos

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