Pediatrik Spinal Anestesi

Pendahuluan Spinal anestesi terdiri dari jarum spinal yang menembus ruangan subaraknoid dan memasukkan secara langsung larutan anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal ketika aliran bebas dari cairan serebrospinal diperoleh. Spinal anestesi (SA) pertama kali digunakan pada anak-anak sekitar tahun 1909, tetapi tidak menjadi bagian dari rutinitas praktik hingga tahun 1980, ketika anestesi regional menjadi lebih populer. Keuntungan yang disarankan untuk SA pada anak-anak adalah menghindari anestesi umum pada mereka yang berisiko apnea pasca-operasi . Beberapa studi menunjukkan bahwa SA memiliki peran tertentu terhadap resiko tinggi mantan neonatus prematur yang menjalani herniorraphy inguinal. Aplikasi pada Spinal Anestesi SA tetap menjadi populer untuk mantan bayi prematur, khususnya yang menjalani pasien herniorrhaphy.Pasien tersebut seringkali memiliki riwayat

apnea prematur, displasia bronkopulmonalis dan penyakit paru-paru kronis. Insidensi apneu pasca-operasi berkorelasi dengan usia kehamilan saat lahir, usia pasca-konsepsional di operasi, berat badan, anemia dan sejarah apnea.Anestesi umum meningkatkan risiko apnea dan bradikardi, dan mantan bayi prematur masih beresiko sampai setelah 60 minggu pasca-konsepsi. Di luar masa neonatal, SA telah digunakan untuk tindakan bedah umum ( biopsi rektal, insisi abses rektal), bedah urologi ( orchidopexy, sirkumsisi), bedah ortopedi pada ekstremitas bawah ,dan mungkin secara khusus digunakan di negara berkembang sebagai alternatif anestesi umum. SA telah disarankan bagi pasien dengan penggunaan anestesi umum menimbulkan tanda beresiko, seperti pada pasien dengan wajah dismorfik dan kesulitan intubasi, distrofi muskular, riwayat keluarga dengan keganasan hipertermi atau gejala perut kembung dengan resiko aspirasi.

SA juga telah dijelaskan pada penggunaan kombinasi anestesi umum pada anak-anak yang menjalani operasi mayor,misalnya, pada tindakan preoperatif (morfin) SA digabung dengan anestesi umum pada operasi skoliosis dapat menurunkan kehilangan darah dan lebih baik dalam mengendalikan rasa nyeri. SA telah digunakan bersama dengan anestesi umum selama operasi bypass kardiopulmonal pada neonatus untuk mengurangi respon stres, menjaga keadaan hemodinamik dan menurunkan morbiditas dan mortalitas peri-operasi, walaupun penggunaanya jarang dilakukan. SA telah digunakan pada manajemen nyeri yang bersifat kronik.

Kontraindikasi SA Terdapat beberapa kontaindikasi spesifik SA pada anak-anak yang digolongkan di bawah ini: Abnormalitas koagulasi Sepsis sistemikatau infeksi lokal pada titik tusukan. Hipovolemi yang tidak teratasi Orang tua menolak atau anak yang tidak kooperatif Gangguan neurologik seperti spina bifida, peningkatan tekanan intrakranial Lamanya prosedur lebih dari 90 menit.

Pertimbangan Anatomis Sebuah garis yang menghubungkan bagian atas krista iliaka memotong sumbu tulang belakang setingkat L5-S1 pada neonatus dan bayi sampai usia satu tahun dan setingkat L4-L5 pada anak yang lebih tua. Sumsum tulang belakang berakhir sekitar L3 pada waktu lahir dan sekitar L1-L2 pada anak dengan usia di atas 1 tahun. Jarak antara kulit dengan ruang subaraknoid dipengaruhi oleh usia, mulai dari 10-15 mm pada pertama kali kelahiran. Jarak antara kulit dengan ruang subaraknoid dapat dihubungkan dengan tinggi atau berat menggunakan formula: Jarak dari kulit ke ruang subaraknoid (cm) = 0,03 x tinggi (cm) Jarak dari kulit ke ruang subaraknoid (cm) = ( 2 x berat) + 7 (mm).

Ruang subaraknoid pada bayi baru lahir sangat sempit ( 6- 8 mm) dan keberhasilan punksi lumbal pada populasi ini membutuhkan ketelitian yang tinggi dan menghindari penyimpangan lateral. Cairan serebrospinal merupakan cairan tubuh yang menempati ruang subaraknoid dan sistem ventrikel pada otak dan medula spinalis. Volum cairan serebrospinal pada periode kehidupan yang berbeda dapat ditampilkan dalam tabel Volum LCS (mL/kg) Neonatus Bayi < 15 kg Anak-anak Remaja / Dewasa 10 4 3 1,5-2

Efek Fisiologis dari Spinal Anestesi Akibat pemberian Spinal Anestesi terhadap hemodinamik Perubahan kardiovaskuler dihubungkan dengan SA, umumnya jarang terjadi pada anak-anak jika dibandingkan dengan dewasa. Pada anak di bawah usia 5 tahun, perubahan minimal pada frekuensi jantung dan tekanan darah telah dilaporkan. Pada pasien yang lebih tua ( > 8 tahun), blok simpatis dapat menginduksi bradikardi atau hipotensi. Beberapa penelitian mengenai SA pada kelahiran telah dilaporkan bahwa terjadi hipotensi selama 10 menit setelah menginjeksi anestesi lokal. Perubahan kardiovaskuler karena blok spinal

umumnya berlangsung singkat dan bereaksi terhadap pemberian bolus cairan intravena ( 10 ml/kg). Stabilitas kardiovaskular pada bayi yang mengalami SA mungkin berhubungan dengan kapasitas vena yang lebih sedikit pada tungkai bawah mengarah kepada suplai darah yang berkurang, dan ketidakmatangan sistem saraf simpatis menyebabkan kurangnya pengaruh perubahan vasomotor untuk menjaga tekanan darah. Efek Respirasi dari Spinal Anestesi Efek respirasi dari SA umumnya terlihat dengan memblok saraf motorik dengan dosis tinggi setingkat Th 6. Anak-anak dengan penyakit paru kronik yang

berat seharusnya menerima oksigen tambahan atau tekanan positif jalan napas lanjutan ( Continous Positive Airway Pressure (CPAP)). Teknik SA pada Anak Persiapan preoperatif Teknik penjelasan terhadap orang tua harus lengkap ( dan anak jika telah mengerti) mengenai dampak resiko dan manfaatnya. Persetujuan tindakan medis harus dilampirkan. Jumlah darah lengkap termasuk jumlah trombosit dan gambaran koagulasi seharusnya dilampirkan ( PT,ApTT), di mana secara klinis merupakan indikasi. Anak seharusnya dipuasakan untuk anestesi umum ( 4 sampai 6 jam untuk susu dan 2 jam untuk cairan ). Bila mungkin, anestesi topikal digunakan dengan aplikasi EMLA( eutectic Mixture of Local Anaesthetic) pada daerah lumbal, 6090 menit sebelum dilakukan SA. Premedikasi dengan oral ataupun rektal atropin ( 20mcg/kg) dapat diberikan. Manajemen Operasi Pemantauan rutin dan infus intravena berstandar dapat mulai dilakukan di ruang operasi. Beberapa anestesiologis menyarankan penempatan kanul intavena di tungkai bawah yang telah mati rasa setelah dilakukan blok subaraknoid. Kami menyarankan penempatannya sebelum dilakukan punksi SA. Walaupun komplikasi kardiopulmonal tidak seperti tindakan SA, hal yang mungkin dan pemasangan kanul lebih cepat mendapatkan intervensi. Diperlukan seorang asisten untuk membantu dokter anestesi dalam hal persiapan alat, penempatan posisi dan memegang anak selama insersi tindakan SA. Semua obat dan peralatan perlu dipersiapkan dan diperiksa sebelum memulai. Teknik asepsis diperlukan, dengan keadaan peralatan yang steril. Operator harus menggunakan sarung tangan steril, gaun dan masker dan kulit pasien harus dibersihkan dengan larutan alkohol seperti kloroheksidin 2% (+/- iodine).Kulit dibiarkan mengering dan duk steril diletakkan di atasnya dengan lubang untuk memberikan area kerja. Antara posisi duduk atau dekubitus lateral telah dijelaskan sebagai posisi punksi lumbal. Kita harus mempunyai pengalaman dalam melakukan posisi lateral

untuk membangunkan neonatus atau bayi, tetapi perhatian yang cermat harus diarahkan untuk menjaga keadaan jalan napas akibat posisi yang membahayakan. Posisi lateral lebih mudah daripada posisi duduk bagai pasien yang lebih tua yang mendapatkan sedasi intravena berupa benzodiazepin seperti midazolam sesuai indikasi. Punksi lumbal dilakukan pada L3-L4 atau L4-L5. Berbagai ukuran dan panjang jarum disediakan tergantung usia anak. Penggunaan jarum tanpa stylet tidak direkomendasikan sejak jaringan epitel yang dapt tersimpan di ruang intratekal dan dapat menyebabkan tumor dermoid pada sumbu neural. Aliran bebas dari cairan serebrospinal harus didapatkan ketika jarum spinal mencapai ruang intratekal. Alat penyuntik anestesi disertakan dan larutan anestesi diijeksikan lebih dari 30 menit. Kaki tidak boleh diangkat setelah injeksi spinal telah diberikan, sebaliknya akan timbul blok yang berlebihan. SA menghasilkan derajat sedasi pada bayi baru lahir dan bayi sehingga penambahan sedasi intravena tidak diperlukan. Sedasi intravena harus dihindari jika bayi beresiko apnea. Kami menemukan di dalam larutan sukrosa buatan atau madu dapat membantu menyelesaikan masalah ini.

Perawatan Pasca Operasi Di rumah sakit kami, anak-anak dikeluarkan dari ruang perawatan pasca anestesi ketika efek anestesi telah menghilang, sebagai contoh kembalinya

pergerakan bebas dari tungkai bawah. Anak dapat diberikan makan, asalkan tidak terdapat pembatasan operasi. Semua bayi yang lebih muda dari 60 minggu pasca konsepsi dipantau selama 24 jam di bangsal setelah tindakan SA. Komplikasi dari SA Terdapat beberapa komplikasi dari SA yang berpotensi disebutkan di bawah ini: Berpotensi trauma akibat punksi dan kerusakan saraf spinal. Teknik yang cermat dan peralatan yang sesuai serta petugas yang terlatih menjadi penting. Insufisiensi respirasi ( dengan atau tanpa kardiovaskular) karena pemberian dosis tinggi pada SA atau pemberian sedasi sekunder secara

intavena. Tindakan resusitasi harus dilakukan (ABC)- intubasi trakeal dan volume resusitasi dapat disertakan. Konvulsi akibat dosis yang berlebihan dari anestesi lokal. Semua dosis seharusnya diperhitungkan secara cermat dan diperiksa oleh praktisi lainnya. Nyeri kepala pasca punksi dural. Hal tersebut telah dilaporkan pada anak > 8 tahun,tetapi kejadian pada anak yang lebih muda dri usia tersebut belum jelas, sulitnya menilai penyebab yang sebagian disebabkan karena sakit kepala yang terjadi pada bayi dan anak-anak. Komplikasi berupa infeksi seperti meningitis. Teknik aseptik yang perlu sedikit berhati-hati pada kasus seperti meningitis harus digunakan setiap saat dan pemberian multi dosis ampul anestesi lokal tidak dianjurkan. Kami menyarankan untuk mengulang punksi lumbal pada pasien yang mengalami demam setelah dilakukan tindakan SA. Gangguan neurologis akibat pemberian injeksi cairan yang tidak tepat. Perhatian terbaik diperlukan setiap saat dalam persiapan dan pemeriksaan obat. Kesimpulan Menurut pengalaman kami, insidensi yang serius dari komplikasi yang berhubungan dengan tindakan SA sangat rendah bahkan kecil pada bayi prematur. Kami berpikir bahwa teknik ini menyediakan alternatif terbaik pemberian anestesi umum pada bayi baru lahir yang beresiko dan bagi bayi yang sedang menjalani operasi abdominal atau tungkai bawah selama 6 bulan kehidupan. SA dapat digunakan untuk menghindari tindakan anestesi umum pada pasien selain masa neonatal, jika dibutuhkan dapat dikombinasikan dengan pemberian sedasi secara intravena. SA sangat berhasil digunakan sebagai teknik tunggal, terbatas pada operasi yang berlangsung kurang dari 90 menit. SA pada anak membutuhkan kemampuan teknik dari seorang yang telah berpengalaman dalam bidang anestesi. Neonatus dan bayi beresiko tinggi terhadap komplikasi selama operasi, terlepas dari jenis anestesi, dan adanya seorang klinisi terlatih dalam bidang pediatrik anestesi yang diberikan mandat.