Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego - poradnik dla Pacjenta. Jak unikn sztucznego stawu kolanowego?

Ponisze informacje skierowane s do osb majcych dolegliwoci ze strony kolan. Szczeglnie dotyczy tych, ktrzy maj pomidzy 40 a 70 lat ycia i czuj si przez te dolegliwoci ograniczeni w codziennym yciu. - a jednoczenie s zbyt modzi na zabieg wymiany stawu kolanowego na sztuczny lub nie chc pogodzi si z koniecznoci cakowitego zrezygnowania z aktywnoci fizycznej. Czy masz te objawy? Czym s zmiany zwyrodnieniowe staww? Dlaczego gonartroza to cicha i podstpna niszczycielka ? Gdy odczuwasz bl idziesz do lekarza. Nie zawsze zmiany zwyrodnieniowe kolan (gonartroza) objawiaj si blem. Czsto, zwaszcza w pocztkowych stadiach pojawiaj si inne ni bl, niespecyficzne objawy takie jak: sztywno staww po wstaniu rano z ka uczucie osabienia podczas wchodzenia po schodach lub na pocztku aktywnoci fizycznej zmniejszenie zakresu ruchomoci w stawach utrudniajce kucanie oraz pene wyprostowanie ng. ocieplenie i obrzki staww kolanowych po wysiku syszalne zgrzyty, skrzypienia w stawie. Zmiany zwyrodnieniowe maj charakter postpujcy, dotycz pocztkowo chrzstki stawowej a nastpnie wszystkich elementw stawu. I cho nie s cakowicie wyleczalne - to stosujc odpowiednio dobrane leczenie mona uzyska znaczn popraw funkcji stawu i zagodzenie dolegliwoci blowych. Nieleczone - prowadz do postpujcego ograniczenia funkcji stawu i staego blu i w rezultacie znacznie utrudniaj czy uniemoliwiaj chodzenie. Jakie s czynniki sprzyjajce rozwijaniu si gonartrozy ? Rozwijaniu si zmian zwyrodnieniowych kolan mog sprzyja: urazy: zarwno powtarzajce si drobne kontuzje jak i jednorazowy, duy uraz - mog spowodowa uszkodzenie chrzstki, wizade, kotek, spowodowa zamanie koci; zaburzenia osi ciaa czy budowy stawu kolanowego - jak kolawo lub szpotawo kolan, dysplazja staww kolanowych; choroby reumatyczne, zwizane z zaburzeniami ukadu immunologicznego, jak rwnie zwizane z zaywaniem przewlekle kortykosterydw; zaniedbanie zdrowych nawykw: ywieniowych oraz aktywnoci fizycznej, co prowadzi do nadwagi i otyoci. Jaki jest mechanizm niszczenia stawu ? Powysze czynniki powoduj, e chrzstka szklista, ktra w zdrowym kolanie pokrywa i cile przylega do powierzchni koci zaczyna si "odkleja", powstaj w niej pknicia a potem ubytki. Fragmenty uszkodzonej chrzstki swobodnie pywaj w pynie stawowym, uwalniaj si substancje zapalne wywoujce bl i obrzk stawu. Obrazowo, w duym uproszczeniu mona napisa, e pyn stawowy jest odpowiednikiem oleju, ktrym naoliwiony jest staw, by si nie ciera i prawidowo funkcjonowa. Takie wolne fragmenty dziaaj jak piasek wrzucony w tryby maszyny, niszczc j mechanicznie i chemicznie. Im duej traw choroba, im duej staw jest uywany w takim stanie, tym wiksze szkody maj miejsce. W czasie odpoczynku stan si chwilowo poprawia, poniewa pyn stawowy czciowo si oczyszcza z patologicznych skadnikw, lecz po kolejnym wysiku objawy i tak wracaj - i to czsto ze wzmoon si.

Z drugiej strony brak aktywnoci fizycznej nie wyleczy choroby. Przeciwnie, spowoduje osabienie mini i sztywno stawu. Widoczne w zdjciu rtg zwenie szpary stawowej wynika ze scieczenia chrzstki, ko zblia si do koci, powodujc cieranie i twardnienie (sklerotyzacj) ich powierzchni oraz nieprawidow amortyzacj ruchw. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe kolana prawego zwaszcza po stronie przyrodkowej. Uwag zwraca znaczne zwenie szpary stawowej zwaszcza po stronie przyrodkowej oraz szpotawo stawu. W kolanie lewym - zmiany zwyrodnieniowe o mniejszym nasileniu. Budowa chrzstki szklistej Funkcjonowanie stawu w duej mierze zaley od obecnoci chrzstki szklistej. Dziki jej gadkoci i obecnoci pynu stawowego ruch w stawie odbywa si z minimalnym oporem. Chrzstka szklista ma dua wytrzymao mechaniczn a dziki swojej sprystoci peni rol amortyzatora stawu. U dzieci chrzstka szklista potrafi si goi, regenerowa, u dorosych niestety traci takie zdolnoci. Grubo zdrowej chrzstki szklistej wynosi zwykle od 2 do 4 mm, cho w centralnej czci rzepki moe osign grubo do 6 mm. Chrzstka stawowa zbudowana jest z istoty midzykomrk owej, podstawowej (tak zwanego zrbu), - w skad ktrego wchodz proteoglikany i kwas hialuronowy oraz wkna kolagenowe oraz komrek - chondrocytw. Chrzstka szklista nie posiada naczy ani nerww, jej odywianie si odbywa si dziki pynowi stawowy (od strony stawu) oraz z warstwy podchrzstnej (od strony koci). Dziki ruchowi moliwe jest odywianie chrzastki, dlatego unieruchomienie stawu np. w opatrunku gipsowym jest niekorzystne. Dziki swojej budowie chrzstka posiada zdolno ulegania odwracalnej deformacji pod wpywem dziaania si mechanicznych. Jak postawi waciw diagnoz? Chorob zwyrodnieniow stawu kolanowego lekarz rozpoznaje na podstawie: zebranego od Ciebie wywiadu; badania klinicznego; bada dodatkowych - zdj rentgenowskich, niekiedy innych bada takich jak USG, MRI (rezonans magnetyczny). Niekiedy wykonuje si rwnie artroskopi - traktowan jako zabieg czysto diagnostyczny. Jest to zabieg operacyjny polegajcy na dokadnym obejrzeniu wntrza kolana za pomoc wprowadzonej przez niewielkie nacicia optyki z miniaturow kamer i toru wizyjnego z monitorem, ktry oprcz diagnostyki umoliwia wykonanie procedur leczniczych . Podczas artroskopii najdokadniej ocenia si staw, bada si w jakim stanie jest chrzstka stawowa, oceniajc jej uszkodzenie wg skali Outbridge'a: 1.0 - chrzstka prawidowa; 2.I stopie - obrzk - spluszowacenie i zmikczenie chrzstki; 3.II stopie - pknicia i fragmentacja niepenej gruboci - struktura podobna do weny; 4.III stopie - pknicia penej gruboci sigajce do powierzchni podchrzstnej (koci) - bez jej odsonicia; 5.IV stopie - wiksze ubytki - odsaniajce warstw podchrzstn (ko). Rysunek obrazujcy stopnie chodnromalacji Jak leczy gonartroz? Po postawieniu diagnozy, rozmowie z lekarzem i zrozumieniu swojej choroby rozpocznij leczenie. Jest ono dopasowane do stadium zaawansowania choroby i do rozmiaru uszkodze w stawie.

1.Przede wszystkim zadbaj o normalizacj wagi ciaa; 2.Leczenie zachowawcze, nieoperacyjne. Lekarz moe zleci Ci niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki dziaajce w warstwie podchrzstnej, wspomagajce regeneracj chrzstki stawowej (np. glukozamin). By moe zaproponuje dostawowe podanie preparatw kwasu hialuronowego preparatu wspomagajcego metabolizm chrzstki stawowej. Metody niefarmakologiczne to wiczenia i fizykoterapia, stosowanie ortez, kul; 3.Leczenie operacyjne. Jeli zmiany s bardziej zaawansowane to wskazane jest leczenie operacyjne. Rodzaj zabiegu zaley od stopnia zaawansowania zmian i deformacji. Najczciej wykonywan procedur jest artroskopia. Niekiedy wykonuje si operacje bardziej rozlege, takie jak osteotomie korekcyjne (poprawiajce wadliw o mechaniczn kolana). Najbardziej rozlegym, nieodwracalnym i obarczonym najwikszym odsetkiem powika jest wymiana stawy na sztuczny - wstawienie protezy, alloplastyka stawu kolanowego. Poniej zostan opisane metody leczenia operacyjnego zmian zwyrodnieniowych kolana, ze szczeglnym zwrceniem uwagi na metody najmniej inwazyjne. Podstawowe procedury wykonywane z powodu zmian zwyrodnieniowych podczas artroskopii stawu kolanowego Zabiegi na chrzstce stawowej 1.Shaving - dosownie "golenie, przycinanie" - polegajcy na usuniciu uszkodzonych fragmentw chrzstki, z pozostawieniem fragmentw nieuszkodzonych - co daje jej moliwo zregenerowania si. Metod t stosuje si w uszkodzeniach chrzstki II i III stopnia. 2.Nawiercanie lub mikrozamania niewielkich ale gbokich ubytkw (uszkodzenie IV). Za pomoc specjalnych wierte (o rednicy 1,5 mm) lub narzdzi przypominajcych szyda wykonuje si otwory sigajce na gboko okoo 4 mm w odlegosci okoo 5 mm od siebie. Wypywajca przez otwory krew szpikowa przeksztaca si w skrzep, ktry zawiera komrki, ulegajce przeksztacen iu w chrzstk wknist. Chrzstka taka stanowi rodzaj blizny, ktra wypenia ubytek. Mimo, e jej waciwoci mechaniczne nie s takie, jak chrzstki szklistej (jest szorstka i mniej wytrzymaa) to zastpuje j w sposb dostateczny - osania wraliw warstw podczhrzstn (zmniejsza si bl), poprawia ruch stawu i jego amortyzacj. 3.Abrazja. Metoda opisana przez amerykaskiego ortoped L.L. Johnsona. Stosowana w rozlegych, gbokich uszkodzeniach chrzstki ze znaczn sklerotyzacj (stwardnieniem) warstwy podchrzstnej koci. Zabieg polega na usuniciu tej twardej, sabo ukrwionej koci, co powoduje, e krew szpikowa moze wydostac si na jej powierzchni. Krew ta przeksztaca si w skrzep - mechanizm jest taki sam, jak opisany w punkcie 2. W przypadku nawiercania (mikrozama) jak i abrazji bardzo istotne jest odpowiednio dugie odcianie operowanego stawu. Brak odciania spowoduje starcie ('spynicie') skrzepu i powstajcej, pocztkowo delikatnej tkanki wknistej. Przyjmuje si, e w cigu okoo sze ciu - omiu tygodni skrzep przeksztaca si w tkank wknist a ta w cigu kolejnych dwch miesicy - w chrzstk wknist. Jeli odcianie jest niemoliwe (osoby nie wsppracujce, nie stosujce si do zalece, bardzo otye) to zabieg taki moe przynie wicej szkody ni poytku. 4.Autogenne przeszczepy chrzstno-kostne. Za pomoc specjalnych, cylindrycznych frezw usuwa si uszkodzon chrzstk. Nastpnie z nieobcianych powierzchni stawu pobiera si podobnymi frezami przeszczepy w ksztacie walca zawierajce chrzstk i tkank kostn. Przeszczepy te umieszcza si w ubytkach, w otworach wytworzonych w pierwszym etapie zabiegu. Rysunek, schemat plastyki mozaikowej 5.Autogenny przeszczep chondrocytw (komrek chrzestnych) (Autologous Chondrocyte Implantation - ACI). W pierwszym etapie podczas artroskopii z nieobciaanej powierzchni stawowej pobiera si niewielk ilo (200 - 300 miligramw) komrek chrzstnych. Pobrane komrki trafiaj do specjalistycznego laboratorium, gdzie w cigu okoo 6 tygodni zostaj namnoone do iloci wystarczajcej do pokrycia ubytku. Pacjent po raz kolejny jest operowany - wyhodowane komrki implantuje si w miejsce ubytku i

pokrywa na przykad fragmentem okostnej pobranej z koci piszczelowej. Chondrocyty znajadujce si w tym nowym rodkowisku formuj now tkank - chrzstk szklist. U osb cierpicych na reumatoidalne zapalenie staww, u ktrych wspistniej zmiany zwyrodnieniowe proponowane postpowanie wyglda moe nieco inaczej: po wstpnym chirurgicznym usuniciu bony maziowej (synowektomii), wdraa si na 6-12 miesicy leczenie przeciwzapalne pod kontrol reumatologa a nastpnie mona zastosowa typowe, opisane wyej procedury. Oprcz procedur na chrzstce stawowej operacyjnie leczy si si rwnie inne nieprawidowoci: 1.Uszkodzenie kotki Zadaniem kotek jest dopasowanie do siebie powierzchni stawowych podczas ruchu stawu. Z tego powodu do czsto ulegaj one uszkodzeniu - zwykle u osb uprawiajacych sporty wymagajcych czstych zmian pozycji, takich jak pika nona, tenis czy koszykwka. Uszkodzenia takie s czstsze w starszym wieku - tkanka traci na swojej wytrzymaoci. Cakowicie uszkodzona kotka zwykle blokuje staw. Czciowo naderwana - wchodzi pomidzy powierzchnie stawowe, ograniczajc ruchomo i uszkadzajc chrzstk. Jeli warunki na to pozwalaj a uszkodzenie rokuje na wygojenie chirurg moe zeszy rozerwan kotk. Czsto jednak konieczne jest usunicie uszkodzonego fragmentu. 2.Chirurgiczna korekta nieprawidowo przemieszczonej rzepki Prawidowo, podczas ruchu stawu, rzepka przesuwa si po przedniej powierzchni nasady dalszej k. udowej - dziaajc jak bloczek. Jeli podczas tego ruchu zmienia w sposb nieprawidowy swoje pooenie mwimy si o podwichaniu si rzepki. Wiksz skonno do tego maj osoby z dysplastycznym (nieprawidowo rozwinitym) stawami rzepkowo-udowymi. Rzepka przemieszczajc si w sposb nieprawidowy uszkadza moe chrzstk stawow, co w przyszoci skutkuje powstaniem zmian zwyrodnieniowych Rysunek - Kolano prawe. Skan MRI - pacjentka 25 letnia z zaawansowan dysplazj stawu rzepkowo udowego (III stopie wg Wiberga), bocznym podwichniciem rzepki, po uszkodzeniu troczkw przyrodkowych rzepki Rysunek. Kolano lewe. Inna Pacjentka, lat 73 ze du dysplazj sta wu rzepkowo-udowego, bocznym podwichniciem rzepki. Widoczne due zniszczenia chrzstki w stawie rzepkowo -udowym oraz wysik w stawie. Bol, utykanie. Wykonuje si trzy podstawowe rodzaje zabiegw korygujcych ruch rzepki: a. Boczne uwolnienie rzepki- nacicie torebki stawowej po stronie przeciwnej do tej, na ktr chcemy przemieci rzepk. b. Plastyka troczkw przyrodkowych troczkw rzepki. Przy powtarzajcych si zwichniciach rzepki torebka stawowa rozciga si po stronie przyrodkowej. Za pomoc szww torebk faduje si po tej stronie, odtwarzajc jej prawidowe napicie c. Zmiana pooenia przyczepu wizada rzepki - przemieszcza si go na stron przyrodkow i unosi nieco do przodu. 3.Leczenie niestabilnoci - rekonstrukcja zerwanych wizade Podczas urazu kolana, najczciej typu skrtnego - przy zablokowanej goleni i zgitym kolanie dochodzi do nadmiernego przemieszczenia stawu, co doprowadza do uszkodze wizade i kotek.Najczciej uszkadzanym wizadem jest wizado krzyowe przednie (WKP), w jzyku angielskim 'antrerior cruciate ligament' (ACL). Objawy uszkodze nie zawsze s ewidentne, niekiedy ujawniaj si dopiero po pewym czasie, na przykad pod postaci niepewnoci, 'uciekania' kolana. Wizado krzyowe przednie mona porwna do pasw bezpieczestwa w samochodzie - nie musz

by zapite aby prowadzi samochd. Ale gdy dochodzi do wypadku - lepiej eby o nich nie zapomnie. Podobnie w kolanie z uszkodzonym wizadem krzyowym przednim - przy spokojnym marszu przewanie kolano "radzi sobie" bez niego - nie daje objaww niestabilnoci. Lecz kiedy zawiedzie koordynacja miniowa - na przykad przy gwatowniejszym skrcie - dochodzi do nadmiernych, nieprawidowych przemieszcze w stawie. I to wanie takie nawracajce, nieprawidowe przemieszczenia uszkadzaj kotki, chrzstki i wizada co skutkuje pniej rozwojem zmian zwyrodnieniowych. Obraz MRI prawie cakowicie uszkodzonego przy przyczepie bliszym wizada krzyowego przedniego - czerwona strzaka. Stosuje si trzy sposoby rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego: Zastpienie uszkodzonego wizada fragmentem wizada pochodzcego od pacjenta z jego wasnego wizada rzepki. Ze wzgldu na to, e pobrany przeszczep ma na kocu fragmenty kostne okrela sie go jako "BTB" ("bone to bone" - "ko do koci"). Fragmenty kostne mocowane s za pomoc rub w kanaach kostnych. Metoda stosowana jest raczej u modszych pacjentw. Nie poleca si go u chorych ze znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi. Zastpienie uszkodzonego wizada za pomoc cigna minia pcignistego, ktry przyczepia si po przyrodkowej stronie k. piszczelowej w miejscu zwanym gsi stop. Kompleks mini przyczepiajcych si w tym miejscu okrela si nazw STG (z aciny - semitedendinosus, gracilis tj. minie pcignisty i smuky). cigno minia pboniastego wykazuje elastyczno bardzo zblion do wizada krzyowego przedniego. Za pomoc rnego rodzaju mocowa (tamy, ruby, piny, guziki) cigno mocuje si w kanaach kostnych. Przeszczepy wykonane z materiaw sztucznych. Kiedy uywano w tym celu np. wkien wglowych, obecnie s to zaawansowane technologiczne materiay o duej wytrzymaoci i odpowiedniej trwaoci. Ich stosowanie jest ograniczone przede wszystkim ze wzgldu na cen. 4.Wymiana zniszczonej kotki Zabieg polega na przeszczepieniu kotki pobranej od dawcy w miejscu uszkodzonej kotki. Zabiegi tego typu s w Europie wykonywane znacznie rzadziej ni w USA - gwnie ze wzgldu na procedury prawne i koszt procedury. 5.Korekta zaburze osi koczyny dolnej (osteotomie korekcyjne) Nieprawidowa o koczyny dolnej powoduje nierwne obcianie powierzchni stawowej i szybsze uszkadzanie chrzstki w po jednej stronie stawu. I tak: Przy szpotawoci [kolana ustawione w <> lub ( ) ] - dochodzi do nadmiernego obciania przyrodkowej (wewntrznej) strony stawu. Powoduje to powstanie zmian zwyrodnieniowych w przedziale przyrodkowym stawu. Deformacja szpotawa spotykana jest najczciej. Leczenie tej deformacji polega zwykle na przeciciu koci piszczelowej tu pod stawem kolanowym od strony przyrodkowej, rozchyleniu odamw i ustabilizowaniu za pomoc pytki metalowej i rub lub wszczepu kociozastpczego. Deformacj szpotaw spotyka si najczciej Zdjcie rtg kolana prawego przed (na grze) i po osteotomii (na dole) Pacjentka lat 34. Miejsce osteotomii w cigu kilku miesicy wypeni si now koci Przy kolawoci [kolana ustawione w X lub )( ] - dochodzi do nadmiernego obciania bocznej (zewntrznej) strony stawu. Powoduje to powstanie znian zwyrodnieniowych w przedziale bocznym stawu. Leczenie tej deformacji polega zwykle na wyciciu klina z koci piszczelowej tu pod stawem kolanowym od strony przyrodkowej, i ustabilizowaniu za pomoc pytki metalowej i rub lub lub skobli metalowych. Jeli deformacja osi koczyny jest znaczna to dopiero po jej skorygowaniu naley wykonywa zabiegi na chrzstce. Niekiedy okazuje si e po skorygowaniu nieprawidowej osi koczyny dolegliwoci

zmniejszaj na tyle, e nie jest konieczna ju artroskopia. Rehabilitacja nieodczn czci leczenia Po operacji, kiedy to powodzenie leczenia zaley od umiejtnoci chirurga, przychodzi czas na rehabilitacj. Najistotniejsza staje Twoja - Pacjenta - praca pod okiem rehabilitantw i kontrol ortopedy. Czas rehabilitacji mona podzieli dla uatwienia na etapy, ktre naley przechodzi po kolei: Czerwony - STOP ty - UWAGA Zielony - ID DALEJ Zalenie od rodzaju i rozlegoci zabiegu czas trwania poszczeglnych faz moe si znacznie rni. I tak - przy niewielkiej interwencji w kolanie przejcie do fazy zielonej zajmuje tylko dwa tygodnie. Przy rozlegych zabiegach np abrazji okres ten moe trwa nawet do 3 miesicy. Jeli pacjent okazuje si by zbyt niecierpliwy i nadmiernie aktywny w fazie tej i zielonej moe si to skoczy powrotem do punktu wyjcia czyli fazy czerwonej: obrzkiem i blem. Czerwona faza - STOP Rozpoczyna si, gdy wstajesz z ka po zabiegu i stawiasz pierwszy krok za pomoc kul. W tym okresie nie zezwala si na obcianie operowanego kolana. Odcianie ma szczeglne znaczenie przy zabiegach takich jak nawiercanie czy abrazja - tylko przy takim postpowaniu istnieje moliwo, by nowa, delikatna tkanka, ktra pniej przeksztaci si w chrzstk wknist, nie ulega uszkodzeniu. Korzystne dziaanie ma unoszenie koczyny wysoko, stosowanie zimnych okadw, stosowanie lekw zaleconych przez lekarza (przede wszystkim preparatw heparyny drobnoczsteczkowej, majcych dziaanie przeciwzakrzepowe). Mona stosowa zabiegi o dziaani u przeciwzapalnym (np. pole magnetyczne) i pomagajce odbudowa mas i si miniow (elektrosymulacje mini). Konieczne jest wykonywanie wicze izometrycznych oraz wicze w zakresie ruchw, ktry zosta zalecony przez lekarza. ta faza - UWAGA Teraz naley zadba przede wszystkim o si mini i jak najlepszy zakres ruchu staww. wicze warto nauczy si pod okiem rehabilitanta a potem wykonywa w domu. Rozciganie - pomaga odzyska elastyczno miniom i cignom, wiczenia izometryczne - pomagaj odbudowuj mas miniowa bez poruszania stawu. Trening wytrzymaociowy - np na stacjonarnym rowerze treningowym.Zaczynamy od delikatnego treningu, stopniowo zwikszamy obcienie. wiczenia naley przerwa zanim kolano zacznie bole, a po jego zakoczeniu zastosowa zimny okad. wiczenia z obcieniem - wykonywane na przyrzdach do wicze siowych. wiczenia koordynacji - wykonywane przy udziale profesjonalnego rehabilitanta, s to wiczenia mini poprawiajce koordynacj oraz stabilizujce postaw. Zielona faza - ID DO PRZODU Po operacji i rehabilitacji jest lepiej z kolanem. Kosztowao to sporo wysiku, wic skorzystaj ze swojej drugiej szansy ! Traktuj swoje ciao z naleytym szacunkiem - jeli o tym zapomnisz, to istnieje ryzyko e historia si powtrzy. Nie zmarnuj tej szansy ! Wane, by nie zapomnie o regularnych wiczeniach, utrzymujcych stawy w dobrej formie. Otyo przyspiesza nawrt choroby, warto wiec dba o prawidow mas ciaa - dbaj o odpowiedni diet.

Opracowanie: lek. Anna Borcz lek. Arkadiusz Janusz http://www.ortopeda.net.pl/informacje_04.html