Professional Documents
Culture Documents
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 182 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Arsurile termice la copil Elaborat de colectivul de autori: Eva Gudumac Gheorghe Vicol Igor Calmaui Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Anatolie Taran Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5 PREFA...................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 5 A.1. Diagnosticul: Arsurile termice la copil.............................................................................................................. 5 A.2. Codul bolii: T20.0-T32.0................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 6 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 6 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 7 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 9 B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903................................................................................................................................................ 9 B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie).................................................................................. 10 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (chirurg/traumatolog-ortoped).............................. 12 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)....................................................... 14 B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (CRLT)........................................................................................... 15 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 17 C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri termice, etapa prespitaliceasc. ................................................................................................................................. 17 C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice, etapa specializat de ambulatoriu............................................................................................................................................... 18 C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice la etapa spitaliceasc (spital raional, municipal)............................................................................................................................. 19 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 20 C.2.1. Clasificarea arsurilor termice. ........................................................................................................................ 20 C.2.2. Etiologia........................................................................................................................................................ 20 C.2.3. Factorii de risc............................................................................................................................................... 20 C.2.4. Conduita copilului cu arsuri termice............................................................................................................. 20 C.2.4.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 21 C.2.4.2. Examenul obiectiv................................................................................................................................. 21 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 22 C.2.4.4.Criteriile de spitalizare. ......................................................................................................................... 22 C.2.4.5. Tratamentul. .......................................................................................................................................... 22 C.2.4.5.1. Tratamentul conservator. .............................................................................................................. 22 C.2.4.5.2. Asistena chirurgical de urgen n arsuri................................................................................... 23 C.2.4.5.2.1. Etapa preoperatorie .............................................................................................................. 23 C.2.4.5.2.2. Intervenia chirurgical ........................................................................................................ 24 C.2.4.5.2.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................. 24 C.2.4.6. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 24 C.2.5. Complicaiile operaiilor plastice postcombustionale................................................................................... 24
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 25 D.1. Instituiile de asisten medical primar....................................................................................................... 25 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializat 903.............................................................................................................................................. 25 D.3. Etapa spitaliceasc: seciile de chirurgie, ortopedie-traumatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale................................................................................................................. 26 D.4. Etapa republican specializat, Centrul Republican de Leziuni Termice la Copii......................................... 27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 28 ANEXE........................................................................................................................................................................ 29 Anexa 1. Ghidul prinilor (persoanelor de ngrijire) cu copil expus arsurilor termice. ....................................... 29 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 30
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Chirurgie Pediatric USMF ,,Nicolae Testemianu, Centrul Republican de Leziuni Termice al IMSP, SCRC. ,,Em. Coaga n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind arsurile termice la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
Calcularea suprafeelor arse la copil: Schema Lund i Browder, 1944. Regula palmei (1%).
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie). Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general). Seciile de chirurgie, traumatologie-ortopedie din spitale raionale, municipale. Seciile de reanimare i terapie intensiv din spitale raionale, municipale. Centrul Republican de Leziuni Termice pentru Copii, SCRC ,,Em. Coaga. Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Eva Gudumac, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician AM, Om Emerit Dr. Gheorghe Vicol, doctor n medicin Dr. Igor Calmaui Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric, USMF Nicolae Testemianu ef Centrul Republican de Leziuni Termice, SCRC ,,Em. Coaga Chirurg-pediatru, SCRC ,,Em. Coaga, doctorand Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al ,,Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Arsurile termice la copii sunt una dintre cele mai frecvente traumatisme i constituie 1020% din totalul traumatismelor acute la vrste pediatrice [4, 16]. Conform OMS, arsurile deine locul III din cota traumatismelor (Rudowski, 1980). Aspectul tragic al acestor date statistice const n aceea c 40% din numrul traumatizailor o constituie copiii. Boala arilor fiind o boal chirurgical a ntregului organism, determinat direct de amploarea suprafeei, de profunzimea i de modul de evoluie a leziunilor locale i generale, care continu s atrag atenia patofiziologilor i a clinicienilor, datorit nivelului nalt al acestei patologii n structura traumatismului, a severitii gravitii consecinelor medicale i sociale [15, 21].
7
n Frana incidena arsurilor constituie 3-8% din cazurile accidentale. n pofida progreselor terapeutice ale combustiologiei moderne, mortalitatea copiilor cu arsuri profunde i vaste se menine la cote ridicate, n special la copiii de vrst fraged, i variaz ntre 16,2-52,9% [8]. Cele mai frecvent ntlnite sunt arsurile cu lichide fierbini i la copiii de vrst fraged (0-3ani). Incidena la vrsta dat este citat de la 55-60% din totalul arsurilor termice, fiind diagnosticate i cu un procent nalt de complicaii cu pericol pentru via. Arsurile prin flacr i prin corpuri solide incandescente constituie 25-30%, dar prin durata tratamentului i prin invaliditate alctuiesc 2/3 din cota copiilor cu leziuni termice [3, 18]. Cauza principal a deceselor n boala arilor o constituie complicaiile infecioase (septicemie, oc septic, disfuncii multiorganice), care dezvolt stri septice severe precoce de termenul restabilirii tegumentului lezat [22]. Organismul copiilor de vrst fraged, cu particularitile sale anatomofiziologice i mecanismele de protecie imun imature reacioneaz neadecvat la strile de stres provocate de leziunea termic, de aceea evoluia bolii arilor la copii are caracteristice i mecanisme adaptativcompensatorii speciale, fapt ce poate genera un rspuns sistemic neadecvat [2, 13]. Actualmente, tratamentul chirurgical precoce a devenit o axiom, deoarece consecinele bolii arilor depind direct de termenul de restabilire a integritii tegumentelor, reieind din aceasta rmn incerte criteriile obiective ale pregtirii preoperatorii ale copiilor pentru interveniile chirurgicale de urgen, deoarece boala arilor evolueaz foarte rapid, cu disfuncii multiorganice (pulmonare, renale, digestive hepatice, neurologice etc.). O resuscitare rapid i corect a circulaiei centrale i corectarea hipoxemiei la nivelul organelor terminale (prin terapie volemic, redresarea debitului cardiac, a hipoxiei i a lactacidemiei, a tensiunii arteriale, a diurezei, asigurarea nutritiv a esuturilor i a organelor precoce pot redresa disfunciile organice i pot evita dezvoltarea unor leziuni avansate de organ. Tratamentul chirurgical precoce este o prioritate i permite suprimarea evoluiei bolii arilor, att prin delimitarea focarului de infecie i prin reducerea ratei de complicaii septicopurulente, ct i prin termenele de vindecare a plgilor [5, 19]. Perioada optim a efecturii necrectomiilor precoce la copii cu arsuri profunde i vaste o constituie a 2-3 zi de la traumatism, dup revenirea din starea de oc, cnd sunt pstrate posibilitile compensatorii ale organismului i starea general rmne stabil [1, 25]. Studiile recente demonstreaz eficacitatea n prelucrarea chirurgical precoce a plgilor granulare prin excizia tangenial a granulaiilor patologice i a focarelor de necroz urmate de autodermoplastii unimomentane [9, 18]. Obiectivele terapeutice care permit ameliorarea rezultatelor tratamentului n arsuri la copii vizeaz: 1. Evaluarea i respectarea unui sistem etapizat de acordare a asistenei medicale a copilului ars ncepnd cu locul traumatismului. 2. Profilaxia arsurilor termice la copii [4, 8].
B. PARTEA GENERAL
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7). Obligatoriu: Tratamentul arsurilor termice la etapa prespitaliceasc (algoritmul C1.1). Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri ale cilor respiratorii (algoritmul C.1.1). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (caseta 8).
B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903
2. Tratamentul 2.1.Tratamentul de urgen la Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim etapa prespitaliceasc declanarea cascadei fiziopatologice a SIRS-lui i a C 2.4.5.1 MODS-lui i dezvoltrii sechelelor severe [25]. (Algoritmul C1.1)
Diagnosticarea de urgen a arsurilor termice permite acordarea rapid a ajutorului medical i contribuie la reducerea considerabil de complicaii [4].
Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil [15].
10
Protecia personalului
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea prinilor privind metodele de profilaxie a leziunilor termice (anexa 1). Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7). Recomandabil: Investigaiile clinice (C.2.4.3; tabelul 1): Examenul general al sngelui. Sumarul urinei.
1. Diagnosticul Anamneza permite suspectarea arsurii termice la 1.2. Confirmarea diagnosticului de arsur majoritatea pacienilor. termic i evaluarea gradului Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri de afectare termice. C.2.4.1- C.2.4.2 Semnele obiective generale pot lipsi, dar sunt prezente semnele obiective locale. Diagnosticul de arsur termic necesit investigaii de laborator, paraclinice pentru confirmare [4, 8]. 2.1 Tratamentul de urgen, etapa prespitaliceasc 2.1. Tratamentul de urgen, Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim etapa prespitaliceasc progresia i previne dezvoltarea sechelelor severe [15]. (Algoritmul C.1.1)
Obligatoriu: Tratamentul arsurilor termice, etapa prespitaliceasc (caseta 10). Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri ale cilor respiratorii (algoritmul C.1.1). Obligatoriu: Recomandarea consultaiei chirurgului n condiii de ambulatoriu n cazuri de arsuri termice superficiale (gradele II-III) cu S < 5%. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8).
I II 2.1.3. Transportarea n secia Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit specializat evaluarea complicaiilor i transportarea n staionarul de profil [4, 15]. 2.2.Tratamentul la domiciliu a pacienilor cu arsuri termice de gradele I-II cu S < 5% 2.2.1. Tratamentul Arsurile termice prin insolaie de gradul I, pot fi tratate nemedicamentos la domiciliu cu succes la domiciliu [7]. Obligatoriu: Asigurarea transportrii.
III
Obligatoriu: Repausul la pat 2-3 zile. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii. Regimul alimentar bogat n vitamine, uor asimilabil i cu un potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i a produselor iritante. Aplicarea compreselor reci cu romani, denti etc. Obligatoriu: Protejarea pacientului de aciunea razelor solare.
Scopul supravegherii pacienilor cu arsuri termice este: prevenirea complicaiilor; tratamentul cicatricelor i programarea pentru interveniile chirurgicale plastice.
Tratamente analgezic, desensibilizant, antipiretic Metamizol 10 mg/kg/24 de ore x 4 ori, n fiecare 4-6 ore per os. Paracetamol, Ibuprofen 10-15 mg/kg, per os. Difenhidramin sau Clemastin, sau Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 de ore, per os. Obligatoriu: Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de familie n colaborare cu traumatologul-ortoped (chirurg) conform schemei ntocmite de ctre combustiolog (caseta 18). Se vor aplica programele de reabilitare existente.
11
12
Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7). Investigaiile clinice obligatorii: Examenul general al sngelui. Sumarul urinei. Recomandabil: Investigaiile clinice recomandabile (tabelul 1). Obligatoriu: Tratamentul arsurilor termice, etapa prespitaliceasc (caseta 10). Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri ale cilor respiratorii (algoritmul C.1.1). Obligatoriu:
1. Diagnosticul 1.2. Confirmarea Anamneza permite suspectarea arsurii termice la diagnosticului de arsur majoritatea pacienilor. termic i evaluarea gradului Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri de afectare termice. C.2.4.1-C..2.4.2 Semnele obiective generale pot lipsi dar sunt prezente semnele obiective locale. Diagnosticul de arsur termic necesit investigaii de laborator, paraclinice pentru confirmare [7, 22].
2.1. Tratamentul de urgen, etapa prespitaliceasc 2.1.Tratamentul de urgen, Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim etapa prespitaliceasc progresia i previne sechelele severe [15]. (Algoritmul C.1.1)
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8). Obligatoriu: 2.1.3. Transportarea n secia Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit specializat evaluarea complicaiilor i transportarea n staionarul de Asigurarea posibilitii de transportare. profil [4, 19].
I II III 2.2. Tratamentul la domiciliu al arsurilor termice superficiale (gradele II-III), cu S < 5% (n cazuri de posibiliti de deplasare a pacientului i de prezen a specialistului care va asigura tratamentul) 2.2.1. Tratamentul Arsurile termice solare de gradul I pot fi tratate cu succes Obligatoriu: nemedicamentos la domiciliu la domiciliu [7]. Repausul la pat 2-3 zile. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii. Regimul alimentar bogat n vitamine, uor asimilabil i cu un potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i a produselor iritante. Aplicarea compreselor cu romani, denti etc. Obligatoriu:
Scopul supravegherii pacienilor cu arsuri termice este: prevenirea complicaiilor; tratamentul cicatricelor i programarea pentru interveniile chirurgicale plastice.
Tratamente analgezic, desensibilizant, antipiretic: Metamizol 10 mg/kg/24 de ore x 4 ori, fiecare 4-6 ore, per os. Paracetamol 10-15 mg/kg, per os sau Ibuprofen. Difenhidramin sau Clemastin, sau Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 de ore, per os. Pansamente aseptice. Obligatoriu: Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de familie n colaborare cu chirurgul/traumatologulortopedul (chirurg) conform schemei ntocmite de ctre combustiolog (caseta 18). Se vor aplica programele de reabilitare existente.
13
14
1. Spitalizarea C.4.4
Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Arsuri termice superficiale (gradele I-II) cu S < 5% Criteriile de spitalizare n seciile de profil pot fi tratate cu succes la domiciliu. chirurgical (spitale raionale, municipale). Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de criteriu de spitalizare. Leziuni Termice: Pacienii cu arsuri termice gradele II-III, cu S > toi copiii cu arsuri termice profunde indiferent de 10%, arsuri profunde, necesit internare n Centrul suprafa; Republican de Leziuni Termice [15]. pacienii cu arsuri termice complicate cu arsuri ale cilor respiratorii; copiii cu arsuri superficiale, gradele II-III, cu S > 15%. Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv, general i local (casetele 6, 7). Examenele de laborator i paraclinic obligatorii (algoritmul C.2.4.3). Recomandabil: Consultaia pediatrului, a cardiologului, a ORListului, a oftalmologului etc.
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticu- Anamneza i examenul obiectiv sunt momente decisive lui de arsuri termice n confirmarea diagnosticului de arsuri termice [8].
III Obligatoriu: Tratamentul conservator de urgen (caseta 8; algoritmul C.1.1). Tratamentul chirurgical de urgen (algoritmul C.1.3).
I II 3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc 3.1. Continuarea acordrii Pacienii n oc termic i cu complicaii severe se vor ajutorului medical de urgen spitaliza n seciile de reanimare i terapie intensiv. iniiat la etapa spitaliceasc, la necesitate C.2.3.4.1
Tactica de conduit a pacientului cu arsuri termice i alegerea tratamentului medicamentos depinde de gradul de afectare i de complicaiile bolii, aprecierea crora este posibil numai n condiii de staionar [1].
3.2. Externarea sau transferul Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan n Centrul Republican de Necesitatea de restabilire prin plastie a tegumentelor Leziuni Termice devitalizate [19].
Obligatoriu: Managementul tratamentului conservator (caseta 8). Tratamentul local i cel general (casetele 10, 11). Obligatoriu: Diagnosticul pozitiv. Eliberarea extrasului cu recomandaii. Rezultatele investigaiilor i ale tratamentul efectuat. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru pacient.
1. Spitalizarea C.4.4
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Arsuri termice superficiale (gradele I-II), cu S < 5%, Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de pot fi tratate cu succes la domiciliu. Leziuni Termice: Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un toi copiii cu arsuri termice profunde indiferent de criteriu de spitalizare. suprafa;
15
16
II III Pacienii cu arsuri termice gradele II-III, cu S > 10%, pacienii cu arsuri termice, complicate cu arsuri a arsuri profunde care necesit internare n Centrul cilor respiratorii. Republican de Leziuni Termice [15]. copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu S > 15%). Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv, general i local (casetele 6, 7). Examenele de laborator i paraclinic obligatorii (tabelul 1). Recomandabil: Consultaia pediatrului, a cardiologului, a ORListului, a oftalmologului etc. Obligatoriu: Tratamentul conservator de urgen (casetele 9, 10 , algoritmul C.1.1). Tratamentul chirurgical de urgen (algoritmul C.1.3). Obligatoriu: Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul conservator (caseta 9). Tratamentul local i cel general (casetele 10, 11). Obligatoriu: Diagnosticul exact detaliat. Eliberarea extrasului cu recomandaii. Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru pacient.
Anamneza i examenul obiectiv sunt momente decisive n confirmarea diagnosticului de arsuri termice [20].
3. Tratamentul de urgen, etapa spitaliceasc 3.1. Continuarea acordrii Pacienii cu oc termic i cu complicaii severe se vor ajutorului medical de urgen spitaliza n seciile de reanimare i terapie intensiv. iniiat la etapa spitaliceasc la necesitate C.2.3.4.1 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul conservator Tactica de conduit a pacientului cu arsuri termice i la pacienii cu arsuri termice alegerea tratamentului medicamentos depinde de gradul C.2.4.5.1 de afectare i de complicaiile bolii, aprecierea crora este posibil numai n condiii de staionar [23]. 3.2. Externarea pacientului Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan. Necesitatea de restabilire prin plastie a tegumentelor devitalizate [3].
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri termice, etapa prespitaliceasc
Asisten de urgen la etapa prespitaliceasc, efectuat de medicul de familie i/sau de medicul de ambulan 903 Arsuri termice, gradele II-III, cu S > 10%, n stare de oc termic Tratamentul: 1. Analgezice (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an, intravenos doza unic, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 0,1/an i.v.) 2. H1- antihistaminice (sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/an, i.v., doz unic, Clemastin, Cloropiramin) 3. Anxiolitice (sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an, doza unic) 4. Aplicarea pansamentului aseptic pe plag (cu sol. Nitrofural 1:5000) 5. Corticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24 de ore sau Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore, i.v.) 6. Terapia infuzional n scop de rehidratare n prima zi: Dextran 70, Lactasol*, Dextran 40, sol. Glucoz 10% Volumul = 5 ml/kg x % suprafeei arse/24 de ore. Arsuri termice, cu S > 10% + semne de arsur a cilor respiratorii Tratamentul: 1. Analgezice (sol. Metamizol 50% 0,1-0,2 ml/an, intravenos doza unic, sol. Trimiperidin clorhidrat 1% 0,1/an, i.v.) 2. H1 antihistaminice (sol. Difenhidramin 1% 0,1-0,2 ml/an, i.v., doz unic, Clemastin, Cloropiramin) 3. Anxiolitice (sol. Diazepam 0,5% 0,1-0,2 ml/an, doza unic) 4. Aplicarea pansamentelor aseptice (cu sol. Nitrofural 1:5000) 5. Corticosteroizi (Prednisolon 1-2 mg/kg/24 de ore sau Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore, i.v.) 6. Antiagregante (sol. Pentoxifilin 2% 5-10 mg/kg/24 de ore sau sol. Vinpocetin 0,5% 0,5-1 mg/kg/24 de ore, i.v. cu sol. Clorur de sodiu 0,9% 10,0 ml i.v. n jet 10-15 min) 7. Oxigen umezit 8. Anticoagulante (Heparin 100 200UA/ kg/24 de ore 4-6 prize) 9. Antiproteazice (Aprotinin 10.000-20.000 UIK/2 ori/zi, i.v. n perfuzie 10. Metilxantine ai fosfodiesterazei (sol. Aminofilin 2,4% 0,5 ml/an/24 de ore i.v.) 11. Terapia infuzional: Dextran 70, Lactasol*, Dextran 40, sol. Glucoz10% Volumul = 4 ml/kg x % suprafeelor arse
Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare), dup ameliorarea strii generale a bolnavului Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
17
Protocol clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009 Protocol Clinic naional Arsurile termice la copil, Chiinu 2009
C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice, C.1.2. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice, etapa specializat de ambulatoriu etapa specializat de ambulatoriu
Adresarea
Examinarea anamnestic: Acuzele pacientului Durata traumatismului Mecanismul traumatismului Factorul provocator al traumatismului Examinarea clinico-obiectiv Semnele locale ale arsurii Modificrile generale n organism Examinarea paraclinic: Obligatoriu: Hemoleucograma (Ht, Hb) Sumarul urinei Recomandabil: Examenul bacteriologic (flora din plag) Examenul biochimic al sngelui
Examinrile
Evaluarea gradului de afectare: Manifestrile cardiovasculare i respiratorii (tahicardie), TA labil) Manifestrile neurologice (cefalee, dereglri de contien) Manifestrile renale (oligoanurie, hematurie) Manifestrile gastrointestinale (greuri, vom, parez intestinal) Adinamia, paliditatea tegumentelor, acrocianoz Sindromul algic pronunat din plgi
Se vor spitaliza: Pacienii n stare de oc Arsurile cilor respiratorii Leziunile termice cu suprafaa mai mare de 10%
Pot fi tratate n condiii de ambulatoriu: Leziunile termice, gradele I-II, cu S < 10% Leziunile termice, gradele II-III, cu S < 5%
18
13
C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice la etapa spitaliceasc (spital raional, municipal) la etapa spitaliceasc (spital raional, municipal)
Asistena medical la etapa spitaliceasc este efectuat de chirurg, traumatolog-ortoped, reanimatolog-anesteziolog
1. Analgezia i sedaia adecvat conform strii bolnavului 2. Oxigenul umezit 3. Necrotomiile, fasciotomii decompresive n caz de arsuri termice profunde circulare ale membrelor i trunchiului n primele 6 ore 4. Pansamentele aseptice 5. Abordul venos central, prelungirea terapiei infuzionale de rehidratare complexe cu asociere a preparatelor proteice (plasm, albumin), sol. reologice, sol. polionice 6. Antibioticoterapia 7. Investigaiile clinice i paraclinice de laborator 8. Monitorizarea parametrilor vitali ai organismului 9. Tratamentul i profilaxia complicaiilor survenite
Evaluarea gradului de severitate: Manifestrile cardiovasculare (tahicardie, PVC-variabil) Manifestrile renale (oligoanurie, hematurie) Manifestrile gastrointestinale (vom, hemoragie gastrointestinal, melen)
Luarea deciziei versus necesitatea transferului n CRLT, dup deocare i dup stabilizarea hemodinamicii
19
14
C.2.2. Etiologia
Caseta 2. Etiologia arsurilor termice Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori Arsuri termice cu flcri, arc electric Arsuri termice cu obiecte incandescente Arsuri termice cu raze solare
20
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Acuzele bolnavului cu arsuri termice Dureri i prurit n plgi Afectare a strii de contien Cefalee (dureri de cap) Hiperpirexie (t corporal > 38,5 C Insomnie Inapeten Dereglri gastrointestinale (vom, diaree) Tahipnee (FR > 30/min) Tahicardie (FCC > 125/min)
Caseta7. Examenul obiectiv local Faza de inflamaie-detersie a esuturilor alterate: Edem i hiperemie a esuturilor nvecinate plgilor Detaarea i decolarea marginal a crustelor Apariia granulaiilor Faza de proliferare-granulare: Granulaiile roz-pale acoperite de fibrin i cu rmie de crust Eliminrile purulente se diminueaz Granulaiile devin roze, cu semne de impregnare a tifonului Faza de reparare-epitelizare: Transplantatele se vascularizeaz, se epitelizeaz plgile-rmie Eliminrile seropurulente diminueaz Faza de remodelare-maturare a cicatricei
21
Investigaiile paraclinice Analiza general a sngelui (Hb, Ht) Analiza sumar a urinei
Biochimia sngelui bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, ureea, creatinina, ionograma Faza de toxemie (Na, K, Ca, Cl), proteina total Antibioticograma Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de sngerare, timpul de tromboplastin parial activat, protrombina, fibrinogenul, D-dimerii)
C.2.4.4.Criteriile de spitalizare
Caseta 8. Criteriile de spitalizare a copilului cu arsuri termice Arsuri termice, gradele II-III, cu S > 3% la copilul n primul an de via Toi copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu S > 5% Copiii cu arsuri termice, gradele II-III, cu S > 3%, ale zonelor ocogene (fa, mini, plante, organe genitale) Toi copiii cu arsuri profunde, gradele IIIB-IV, indiferent de suprafa Copiii cu arsuri termice combinate cu arsuri ale cilor respiratorii
Caseta 10. Tratamentul conservator complex care nu presupune antibioticoterapie Preparate antipiretice (Paracetamol, doza maxim 25 mg/kg la fiecare 4-6 ore, per os, apoi 12,5 mg/kg n fiecare 6-8 ore sau Ibuprofen 5-10 mg/kg doz unic, per os. Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin sau Clemastin sau Cloropiramin 5-10 mg/ kg/24 de ore, per os. Tratamentul local (conservator local): Toaleta primar chirurgical a plgilor (debridarea i nlturarea bulelor, epiderm decolat). Aplicarea pansamentelor aseptice locale cu sol. iodate (sol. Polividon iodat, Iodoform; derivai ai nitrofuranelor (sol. Nitrofural 1:5000). Aplicarea topicelor locale (unguente hidrosolubile Sulfadiazin argentic, Sulfadiazin, Flamazin, Levomicol; unguente liposolubile (Nitrofural, Fastin). Caseta 11. Tratamentul conservativ complex inclusiv antibioticoterapie Indicaii: Febra stabil timp de 3 zile > 38C. Vrsta copilului pn la 1an. Determinarea agentului patogen cu determinarea sensibilitii la antibiotice. Caseta 12. Selectarea antibioticoterapiei n arsuri Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80-100 mg/kg n 3-4 prize sau Ampicilin 80-100 mg/kg n 3-4 prize, i.m. Asocieri -lactamine cu inhibitori de -lactamaz (Amoxicilin + Acid Clavulanic 50-100 mg/kg 2-3 prize, per os. Cefalosporine (Cefazolin 70-100 mg/kg n 3-4 prize, i.m.).
23
Necroza parial a transplantatului Hematoamele i infectarea plgilor postoperatorii Necroza lamboului pediculat Necroza bonturilor amputate Necroza parial a transplantatelor Dehiscena plgilor postoperatorii
Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Electrocardiograf portabil. Monitor. Set pentru transfuzii i.v. Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar D.2. Serviciul de asisten chirurgical a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, medical urgent la pense hemostatice, portac). etapa prespitaliceasc: Materiale de sutur (resorbabile, aresorbabile). echipe de profil general Set pentru infuziile intravenoase. i specializat 903 Surs de oxigen. Medicamente: Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin). Preparate H1-antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin) etc. Preparate antipiretice (Paracetamol, Metamizol). Peniciline semisintetice (Ampicilin, Amoxocilin). Utilaj de ventilare artificial. Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat). Materiale de pansament.
25
Personal: Chirurgi. Traumatologi-ortopezi. Anesteziologi-reanimatologi. Pediatru. Medic de laborator. Neuropatolog. Asistente medicale. Laborant cu studii medii. Medic laborant. Medic radiolog. Laborant radiolog. Pediatru. Aparataj, utilaj: Tonometru. D.3. Etapa spitaliceasc: Fonendoscop. seciile de chirurgie, Electrocardiograf portabil. ortopedie-traumatologie, Set de instrumente chirurgicale pentru prelucrarea primar a plgilor. reanimare i terapie Material de sutur (resorbabil, aresorbabil). intensiv ale spitalelor Surs de oxigen. raionale, municipale Seturi pentru infuzii. Aparat pentru ventilare artificial. Medicamente: Peniciline semisintetice, asocieri de -lactamine cu inhibitori de -lactamaz, cefalosporine. Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin). Preparate H1-antihistaminice (Difenilhidramin, Clemastin, Cloropiramin). Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon). Antiproteazice (Aprotinin). Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat). Unguente (Levomicol, Fastin, Sulfadiazin argentic). Substitueni artificiali de piele (Colahit, Integra*). Material de pansament etc.
Personal: Combustiolog (1unitate la 7-8 traumai). Reanimatolog (1 unitate la 3 pacieni). Pediatru. Neuropatolog. Anesteziolog. Asistente medicale. Medic radiolog. Kinetoterapeut. Medic de laborator. Laborant cu studii medii, laborani radiologi. Asistente medicale anesteziste Asistente medicale n sala de operaii, pansamente. Aparataj, utilaj Set de instrumente chirurgicale pentru toaleta primar a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, bisturiu, portac), complecte atraumatice. Electrodermatoame. Electrocoagulator, cuit electric. Perforator de grefe cutanate. Surs de oxigen. Tonometru. Aparat Valdman pentru msurarea PVC. Set de instrumente chirurgicale pentru operaii plastice. Medicamente: Preparate analgezice (Metamizol, Trimeperidin). Preparate H1-antihistaminice (Difenilhidramin, Clemastin, Cloropiramin). Anxiolitice (Diazepam). Preparate glucocorticosteroizi (Prednisolon, Dexametazon). Soluii antiseptice (Nitrofural, Povidon iodat). Materiale de pansament. Soluii reologice (Hidroxietilamidon, Reogluman, Dextran 40, Glucoz 10%, Ringer). Peniciline semisintetice, asocieri de -lactamine cu inhibitori de -lactamaz, cefalosporine. Inhibitori proteolitici. Unguente.
27
28
Nr.
Scopul
1.
2.
Numrul total de copii cu arsuri termice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an
Numrul total de copii cu arsuri termice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an
3.
4.
Reducerea ratei de invaliditate la copilul cu arsuri termice Reducerea mortalitii prin arsuri termice la copii
1.1. Ponderea prinilor care au fost informai sub form de discuii/ ghid al pacientului etc. privind profilaxia arsurilor termice la copii, de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an 1.2. Numrul de emisiuni radio i televizate despre tema profilaxia arsurilor la copii 2.1. Ponderea copiilor cu arsuri termice, crora li s-a acordat ajutorul medical de urgen la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul unui an 2.2. Ponderea copiilor cu arsuri termice, crora li s-a acordat ajutorul medical de urgen la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul unui an 3.1. Ponderea copiilor cu arsuri termice, care au dezvoltat handicap, pe parcursul unui an 4.1. Ponderea copiilor care au decedat, prin arsuri termice, pe parcursul unui an Numrul de copii cu arsuri termice, crora li s-a acordat ajutorul medical de urgen la etapa prespitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu arsuri termice crora li s-a acordat ajutorul medical de urgen la etapa spitaliceasc, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Arsurile termice la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu arsuri termice, care au dezvoltat handicap, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii care au decedat prin arsuri termice, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de copii cu arsuri termice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu arsuri termice, care s-au adresat la instituiile de asisten medical, pe parcursul ultimului an
ANEXE Anexa 1. Ghidul prinilor (persoanelor de ngrijire) cu copil expus arsurilor termice
Acest ghid include informaii despre asistena medical i despre tratamentul copiilor cu arsuri termice n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu arsuri termice, familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire; celor care doresc s cunoasc mai multe informaii despre acest traumatism. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al arsurilor termice, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a traumatismului, analizele i tratamentul necesar. Despre aceasta v vor informa medicul de familie i/sau asistenta medical. Recomandrile pentru prini: V strduii, stimai prini, ca copiii dvs. s nu contacteze cu factori provocatori ai arsurilor termice (lichide fierbini, obiecte incandescente, surse de flacr i de radiaie) Dar, dac traumatismul a avut loc, primul ajutor medical pe care l putei acorda este: Eliberai de urgen copilul de haina n flacr sau mbibat de lichid fierbinte. mbrcmintea lipit de plgi nu se nltur, dar se taie atent mprejurul fixajului ei. Regiunea ars o supunei aciunii unui jet de ap rece timp de 10-15 min. Aplicm un pansament aseptic sau o bucat de materie curat preventiv netezit cu fierul de clcat. Dac suprafeele arse sunt mari se evit rcirea plgilor cu ap rece, dar copilul se nfoar cu un cearaf curat. Dm copilului s bea lichide (ap mineral degazat, ceai, sucuri). Administrm Analgin, Valerian (15-20 de picturi). Transportm de urgen copilul traumatizat n cea mai apropiat instituie medical. Asistena medical pentru copilul dvs. n instituia medical, pentru copiii expui arsurilor, este administrat tratamentul complex de combatere a ocului termic: infuzarea i.v. a preparatelor care amelioreaz microcirculaia i reologia sngelui: Reopoliglucin, Hidrixietilamidon, Poliglucin, preparate ale sngelui: Plasm nativ, sol. Albumin 10%; sol. Procain 0,125%, sol. Glucoz 10%, sol. Ringer, desensibilizante, analgezice, sedative, dezagregante, preparate hormonale glucocorticosteroizi; pansamente aseptice cu sol. antiseptice (sol. Nitrofural 1:5000, sol. Povidon iodat); imobilizarea membrelor traumatizate. Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului. Toate msurile acestea sunt direcionate n nsntoirea complet a copilului dvs. i previn dezvoltarea complicaiilor severe: insuficiena acut a organelor vitale (inim, plmni, ficat). Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
29
BIBLIOGRAFIE
1. Taran A. C., Corlteanu M. A., Babiuc V. I. i al. Tactica activ chirurgical de tratament a arsurilor profunde vaste ca metod de profilaxie a insuficienei poliorganice. Journal of The Romanian Society For Burns and Plastic Reconstructiv Surgery., volume V, N. 2, September, 1997. 2. Chai J. G., Tsang J. Y., Lecher R. et al. Eur. J. Immunol., 2002; Vol. 32, N. 8, p. 2365-2375. 3. Vicol Gh., Edinac B., Calmaui I. i al. Chirurgia plastic reparatorie n arsuri la vrste pediatrice. Materialele Conferinei SCRC ,,Em. Coaga. Chiinu,19 decembrie 2008, p. 21-23. 4. Vicol Gh., Calmaui I. Arsurile termice i managementul etapizat n urgenele majore la copii. Actualiti i perspective n medicina specializat pediatric, Conferina tiinificoPractic a SCRC ,,Em. Coaga, 19 decembrie, 2008, p. 21-23. 5. Gorga D., Johnson J., Bentley A. et al. The physical, functional, and developmental outcome of pediatric burns survivors from 1 to 12 months postinjury. J. Burn. Care Rehabil., 1999; 20: 171-8. 6. Marincea E. Nouti n fiziopatologia arsului. Bucureti, 1998, p. 183. 7. Palmieri T., Greenhalgh D. Topical treatment of pediatric patients with burns: a practical guide. Am. J. Clin. Dermatol., 2002; 3(8): 529-534. 8. Passareti D., Billmire D. A. Management of pediatric burns. J. Craniofac. Surg., September 2003; 14(5): 713-718. 9. Pediatric Burns John F. Hansbrough, MD* and Wendy Hansbrough, BS, RN http:// pedsinreview.aappublications.org/cgi/reprint/20/4/117. 10. Perry R. J., Moore C. A., Morgan B. D. et al. Determining the aproximativ area of a burn: an inconsistency investigated and reevaluated. Br. J. Med., May 25, 1996. 11. Savu B., Pieptu D., Tama C. i al. Utilizarea expanderilor subcutanate n rezolvarea defectelor pielii scalpului la vrste pediatrice. Simpoziu Naional de Chirurgie i Ortopedie Pediatric. Braov, 27-28 octombrie 2000. p.11. 12. Sheridan R. L. Burns. Crit. Care Med. November 2002; 30(11suppl.):S500-S514. 13. Sheridan R. L. Airway management and respiratory care of the burns patient. Int. Anesthesiol. Clin., Summer 2000; 38(3): 129-145. 14. Stephen Fenlon, Burns in children, FRCA, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Advance Access published online on May 3, 2007. 15. Steward C. Emergency care of pediatric burns. Emerg. Med. Rep., October 2000; 5 (10): 101-111. 16. Work Loss Data Institute, Burns, National Guideline Clearinghouse, 2008, 43 p. 17. . ., . ., . ., . . . . , 2000, .131-132. 18. . . : . . .* , 2000,* 34 . 19. . . , . . . . . .- , 2000. 20. . ., . ., . ., . . . - , 5-7 2001, . 324-325.
30
21. . ., . ., . ., . . . - , 5-7 2001, . 328-329 22. . . : , , , : . . - . , ., 2005. 23. . . 70- . . . . -, 2002, c. 363-365. 24. . ., . ., . ., . . . , 2000, c. 63-64. 25. . ., . ., . ., . . - 70- . . . . -, 2002, . 398399.
31
32