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Nombre completo:
Edad:
Gnero:
Religin:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupacin:
Lugar de origen:
Telfono
Direccin:
Datos Familiares
Relacin familiar
_________________________________________________________________________
De qu tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ Cuntos? ____________________
Enumrelos por orden de nacimiento
Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupacin
1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________
Tipo de relacin con ellos: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Autoconcepto
Autoconocimiento
( Debe hablar sobre sus habilidades, actitudes, defectos, cualidades, reacciones, comportamientos etc)
Hbitos Individuales
Descrbeme un da cotidiano: (Debe hablar sobre hbitos, rutina diaria, ocupacin, tareas etc.)
Relaciones interpersonales
1. Vocacionales:
Logros acadmicos: _____________________________________________________
Fracasos acadmicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: _________________________________________________
Actitudes hacia compaeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algn rea: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________
2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: __________
4.FAMILIARES
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por telfono: ___________________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Incomprensin familiar ( ) Conflictos ( )
Sobreproteccin ( ) Abandono ( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________
5.Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquiri informacin sexual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
La informacin fue anterior o posterior: ______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relacin sexual: __________________________________
______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbacin Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Frigidez ( ) Impotencia ( )
Exacerbacin del deseo sexual ( ) Infidelidad ( )
Celo pas ( )
Abortos ( ) Causas: ____________________
Control natal, pldoras: ___________________________________________________
Inyeccin mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
FIRMA DE APLICADOR
E.L.P________________________