U

E :s .... In :s

Cuprins

Partea I

Noiuni

de fizic, fiziologie farmacologi e

12.0pioidele lurie Acalov$chi

13. Relaxantele musculare

209 241

1. N0liuni de fizic penlTU anesteze 3 Tudor Cristea, Cristian Alexa

Lea H,D.J. Boaij 14. Medicaia sistemu lui nervos

vegetativ

2. Fiziologia sistemului nervos

lurie Acalov$chi
3. Fiziologia ce rebral

23 39 57

263 283 297 319

i

Leonard Azamjirei
15. Aparatul de anestezic Radu Simionescu 16. Sistemele respiratorii anestezice
Radll SimionesclI

Clalldiu

Zdrellll

4. Fiziologia resp ira iei Tudor Cristea

5. Fi ziologia cardiovascular 87 Dumitru Zdrenghea. Elena Gligor

6. Fiziologia sistemului renal ConstOlllill Bada/ea

101 113 127

17. Ventilatoare anestezice Radu Simionescu 18. Eva luarea preoperalorie prcmcdicatia Aurel Mogoeo nu , Darei S/ldesc

7. Fiziologie ma t em i neona l al Adriana Mic/eseu 8. I)rincipii de farmacologie Brio" J. Pol/ard

329

Partea II Anestezic

general

19. Anestezia in raport cu afectiunilc coexistente 345 Mircea Chiorean/l, Sanda Copoloil/. Ioana Ghifescu 20. Abordarea cii respiratorii Stanca As:a(os 21. Tehnici de anestezic ge neral George Litarczek 22 . Monitorizarea int raa n este zic Cot/slamin Bodo/ea

9. Mecanismul i dinamica anesteziei

genera le lurie Aco/al/schi 10. Aneslez icel e inhalalorii Ladisfal/ 5=egedi Il . Anestezice le intra venoase Daniela IOl/escli

147 161

389 403
427

183

23. Comp1icaliil e anesteziei generale erban Marinescli

24. Unitatea de ingrij ire postoperatorie AIIa Maria Munteanu

457

32. Anestezia in ofta lmologie

677

SOlIda Negrl/ill. IlIrie Acalov.~chi

479

33. Anestezia in chirurgia Dlo-rinolaringea n

691
Zdrell//

Partea III Anestezia

25. Anestezicelc locale Tudol' Crisfea

l oco rcg i o nal

Claudi"
505

34. Anestezia in ortopedie-traumato logie 705 Victor CII/man

26. Anestezia

re g i onal

523

35. Anestezia in chiru rgia oralo. i

stomatologic RIlXQ/ulra 7 15
Cioac

Florin Coslandache. Cristina Be/teallii

27. Tratamentul durerii postoperatorii Marcel Verca l/[erell

573

36. Anestezia in chirurgia maxilo-facial 721 Ruxalldra Cioac 37. Anestezia n ehirurgia urologic IlIrie Acalm'schi 38. Anestezia i analgezia in obstetric Adriana MiclesclI. lurie Acalovschi

727

I)artca I V Anestezia n chirurgicale

specialitile

737

28. Anestezia in neurochirurgie

587

Claudiu

ZdreJlI/

29. Anestezia in chirurgia ca rd iac Nalalia f/agII 30. Anestezia in chirurgia

vascula r

609 649

39. Anestezia in pediatrie Clin Mi/re

767

Natalia

J-Iagu

40. Anestezia cu hipotensiune co n t rolot 795 F/orea PurcOI'll 41. Anestezia in chirurgia ambulatorie Joll/I Lytle Index

3 1. Anestezia n chiru rgia toracic IlIrie Aca/ovschi, Adl'ia" SemellesclI

663

807

8 15

PARTEA 1
Noiuni

de

fizic,

fiziologie

farmacologie

1. Noiuni de

fizic

pentru anestezie
Tudor Cristea, Cristian Alexa

Anestezia i terapia intensiva. sunt domenii ale medicale care nu pot fi practicate eficient thr o aparatur corespunztoare. La baza constructiei i funclionlirii aparaturii medicale se afl principii ale fizicii. fnle\egerea funclionrii diferitelor aparate i instrumente utilizate presupune cunoaterea unor nOfiuni elementare de fizic. in acest capitol prezentm pe scutt bazele fizice ale constructiei. funqionrii i exploatrii aparaturii folosite in ATI.
aClivitJii

Ta bel!'1 M!l.nmilqi unitAlile fundamentale

MArim~a

NOlal1lI

Umlall"l.
m

D~numlrea
m~tru

lungim~a

masa Iim pul

lcmp~ralurD

e , ,"
m

intcn5itatca curentului eleclric in lensmuea luminii eanlllDlea de sub51anl1l

K('C) A ,d Kmol

kilogram secunda Kelvin

Amp~r

mm

Candcl. kltomol

DEFINIREA M RI M ILOR I UN IT ILOR N FIZI C

Fizica opereaz cu diferite mrimi: lungime. masA, timp, vitez. accelera tie. for, energie ele. Pe parcursul dezvoltrii fizicii s-au Introdus diferite sisteme de unitti pen[IU exprimarea mrimilor fizice. n prezent se folosete i in practica medical Sistemullmemational (S I) de uniti, cu cxccPlia unitii pentru presiunea arteria l , care se exprim n "mm Hg" i a presiunilor mici de gaze. Presiunea venoas central se msoar de regul in cmH 20 . La baza SI se afl apte marimi i unilifondamentole. Celelalte mrimi fizice, i unitile lor de msur, se numesc derh'ate i pot fi exprimate, pe baza fonnulelor, prin intennediul celor fundamentale. in tabelul LI prezentm mri mile i unitAtile fundamentale. Mrimi le i unitlile fundamentale se definesc dup cum urmeaz: Lungimea este distanla intre dou puncte. Metrul este lungimea egal cu 1.650.763,73 lungimi de undA ale radia1iei rou-orange em i s de atomul 86Kr. r.,_ 'v ~ Masa este proprietatea carnurilor de a se opune schimbrii strii lorde micare. Ki/Q gramul este masa unui cilindru de platin-iridiat pstrat la S~vres, in
Frana.

TimplIl este interva lul dintre dou evenimente succesive. Secunda reprezint iluervalul de timp ne..:csar pcnuu a avea loc 9.192_63 1,77 oscila]ii n atomul I:!JCs. Temperomra este m1'lrimea fizic ce camcterizeaz ~rea_ .!!.ejnclzire a unui c()rp aOat n ecl1ilihr.u Icrmodinamic. Ke/vinu/ repr ezi nt intervalul de temperatur dintre temperarurile nonnale de topire a ghelii (273.15 K) i fi erbere a apei (373.1 5 K), impl'lit in 100 prli egale. Ca valoare lOC (grad Celsius) = I K. Totu i temperatura unui corp exprimat n 0c nu este egala cu cea exprimat in K. pentru c originea este diferit. Originea scalei pentru K este zero absolut, in este temperatura de timp ce originea scalei pentru topire a ghetii, adic TO= 273, 15 K;;; 273 K. Se poate trlXe de la o unitate la alta cu ajutorul relatiei T (K) - 273

+ t (0C).
Intensitatea curentului electric
reprezint

sarcina

electric ce trece in unitatea de timp pnn sec\unea

transversal! a unui conductor. Ampe rul este intensitatea curentu lui care trebuie s treac prin doi conductori rectilinii, paraleli, infinit de lungi, anati in vid, la un metru distant unul de altul, pentru ca fOrja magnetic de imeraC\iune dintre ei s fie egal cu 2 x 107 N pe unitatea de lungime.

A IIestezie clin ic
kilomolari (molar), se noteaz cu M i are unitatea de msur KglKmol (glmol). Dup Avogadro numrul de molecule cuprinse ntr-un Kmol eSle acelai, indiferent de natura substanlei. Acesta este numrul Avogadro: N A=6,023.10 26 / Kmol (6,023.10 23 /mol). n tabelul 2 prezentm cteva din mrimile derivate ntlnite pe parcursul expunerii. Observm, din tabelul 1.2, c unit\i[e de msur ale mrimilor derivate pot fi exprimate prin cele ale mrimi lor fundamentale. Unele din aceste unit1i au cptat ns denumiri noi. Astfel, unitatea forlei, Kg.m.s- 2 se numete newton i se not eaz cu N. Unitatea lucrului i a energiei, N.m = Kg.m.s-2.m se numete Jou le i se noteaz eu J etc. Cum am specificat dcja, in practica medical se men1ine pentru exprimarea presiunii (tensiunii) Arteriale unitatea mmHg, ddiniti'i pc baza inliimii (h = 760mm = 0,76 m) la care se ridic mereurul dintr-un vas deschis, aflat in atmosferA, in tubullui Torieelli vidat. Deoarece pe suprafaa S a secliunii bazei tubului acioneaz

ImeI/sita/ea luminii emise de o surs reprezinta fluxul luminos emis n unitatea de unghi solid. Cal/dela este intensitatea luminoas emis in direclia nonnalei de suprafal cu aria de 1/60cm 2 a unui corp negru aflat [a tempcratura de solidificare a platinei la presiunea de 1,013:<I OS newtoni/m 2 Pentru definirea celei de-a aptea mrimi i unitAli fundamentale trebuie s precizm urmtoarele: atomii i moleculele fiind foarte mici masele lor nu pot fi msurate prin cntrire, iar kilogramu[ este o unitate prea mare pentru a exprima masa lor. De aceea, s-a introdus unitatea ato mic de mas (II). Unitatea atomic de masa este egal cu 1/ 12 din masa atomului izotopului 12e al earbonului: I 1/ = 1,67.10-27 Kg Se numete mas otQmic relolil' a unui element masa atomului elementului rcspectiv exprimal in II. Masa atomic se noteaz cu A. Se num ete mas molec/llarii relaril' a unei substante ma sa moleculei substanlei respective exprimat n II.
Tabel 1.2
Mrimea

Mrimi i

unitAli derivate
Definilia dIstanta parcursA in unitatea de timp varlll\ia vhuei In URllalel de tnnp cauu vanapel vile zel unUl eorp produsul dintre f0'1a aplicati corpului i dIstanta pc care ute deplasat corpul Clpacitatea unuI corp de a efectUl lucru lucrul efcctult in URllatea de ump fO'1a care aellonenl norma] pc unitate de 5up~flli masa uRltltn de \'olum I unei substante Untate de:
msuri

Fonnula de definitie V" It a- v/t F- m.1

L~F f

vhC:ZI

acceleralla foqa lucrul mecanic enerit. puterea presiunea densitatea

m.s' m.s) Kg.m.s 1(N) N.m " J{jou!e)

W- F.i P- W/ I

,..FIS

p=m/V

W{wall) N.m"-Pa (Pasca]) KIm)

De exemplu, masa atomic relativ a hidrogenului este 1. Molecula de hidrogen fiind compus din doi atomi (H2l are masa molecular relntivli 2. Analog, oxigenul (02) are masa atomic relativ 16 i masa molecular relativ 32. PrOloxidul de azot (N20) are masa molecular relat iv egal cu 2 x 14+ 16 = 44. Kilomol/ll este cantitalea de substa nl a crei mas, exprimat n kilograme, este numeric egal cu masa molecular relat iv a substanei respecti ve. (1 Kmol = 10] moi). Deci. I Kmol de hidrogen reprezinta 2 Kgde hidrogen. I Kmol de oxigen reprezint 32 Kg de oxigen. l Kmol de protoxid de azot reprezint 44 Kg protoxid de azot etc. Masa unui K.mol (moi) se numete mas

fOrJa de greutate G a coloanei de mercur de deasupra, eonfonn definiliei, presiunea este

G m.g p.Vg p= - - - - - = - -

p.h.S.g
S

' p.g.h,

unde g:.9.8\ m.s 2 este acceleralia gravitalional. Folosind valoarea densitlii mercwului. p = \3 .600 KgI mJ , oblinem valoarea presiunii atmosferice (la nivelul
mrii):

p= 13.600 K&,m3lt9,8 1m.s"2ltO.76m = I,Ol3x IOS Pa (1 Pascal'" N/m2 Intm).

No iu"i
Dac in experinln lui Toricelh se folosete ap in loc dc mercur, a crei densitate (p. 1000 Kg.m J ) este mai mic de 13,6 ori decl a mercurului. coloana de ap din lubul vidal. care echilibreaz presiunea almosferic, este de 13,6 ori mai inalt, atingnd 10,336 mH20: 1033,6 cmH 20. Unitatea S I pentru presiune este prea mic pentru a fi folosil3 in practica medical ( i mp l ic numere prea mari) i de aceea se fo l osete kPa, care este mai mare de o Illie de ori dect Pa sau bar-ul care este mai mare de o sut de ori dect kPn: l bar = lOOkPa. Relatia intre unitplc de msur ale presiunii sunt: I atm =- 760mml-lg = O. 76mHg:z IO,336mH 20 ;o 760top (\top = 111unllg) I ,OI3.IOSPa:ll: 1.01 3.1oJ-kPa 1.013 bari =: I bar

de fizic pentru anestezie

vaporizare scade temperatura lichidului rmas n vas, deoarece moleculele ce ies din lichid au energic mai mare dect media. Rci rea unui lichid poate duce. in anumite cond1ii, la solidificarea lui. Co liziunea mo[eculelorgaze1or, aflate in micare aleatorie, cu pereii recipientu lui n care se an de t ermin p res iunea exercita t dc gaz asupra pere1i lor recipientului. Gazul id eal Gazul ideal este un model al gazelor reale, a crui comportare descrie destul de exact comportarea gazelor reale anate la presiune sczut i tempera t ur ri d icat . Ecua1ia fundamental ca re desc rie transfo rmarea general a gazului ideal este ecuatia ClapeyronMendeleev: -- =

r j-r..

pV
'1'

ST RI LE DE AGREGA RE ALE

II

R =constant,

SU BSTA NT E I
st ri de agregare: de agregare difer intre ele prin tiiria foqelor de interactiune ce se manifest intre atomi sau molecule, forte care detcnnin amplo.1rca i caracterul micrii atomilor sau moleculelor componente. in solide. unde interaCiunea interatomic e!>le mare, atomii cxcclII doar o micare oscilatorie in jUl'\ll pozi1ii1or lorde echilibru - nodurile relelei cristaline. n gaze, unde fortele interatomice sau intennoleculare sunt foarte slabe. particulele componente execut o micare complet haotic. necorelat i pe distan1e macroscopice, in lichide. moleculele se deplaseaz mai liber dect n solide. pstrnd insfi o anumit corelare. o anumit ordine local. care dureaz pulin in timp i se extinde doar pe cteva distan1e interalomiee. Proprietatea de curgere confer gazelor i lichidelor numele comun dcjluide. Lichide1csunt incompresibilc i la tempcratur constant ocupa un volum fix lund fonna recipientului in care se aflfi. Gal'cle nu au volum fix. sunt puternic compresibile i ocuP:J intregul volum al reeipienrului in care se afla. substan oarecare poate trece dllllr-o stare de agregare in alta prin inclzire sau rcire . nClZIrea unui lichid delemlin creterea energiei eineticc a molcculelor lui pcrmilnd unora. cu energic cinetic mare. s prseasc suprnfa13 lichidului i s treac n faza de vapori. Acest proces se numete rapori=are. Prin

Substanla poate exista in trei

/ichid i

solidr/.

gazoasti.

Strile

unde n este numrul de Kmoli de gaz, M este masa unui kilomol din gazul dat, iar R = 8,31. lol J.KmoIt.K' l 1, este constanta gazelor perfecte. Pentru un kilomol de gaz (n o = 1), anat n condili i standard de presiune i temperatur (TPS): Po - 1 atm i T 0= 273,15 K, avem

PoVo.. '1'0

= R ,

unde VO}l = 22,41 mJ/Kmol = 22,41 litri/moI. este volumul unui Kmol (moI). din orice gaz, aflat n conditii T PS. Avogadro a stabili t c volume egale de ga= e

diferite aflate la

aceeai temperatur i

presiune

COli/in acela i numr

lui Avogad ro. Din ecuatia C1apeyron-Mendeleev rC"LUlt ecuatiile transfonnri l or particulare. Transformarea izoterm (T = constan t) este descris de legea Boyle-Mariolle:

de molecule -

n umrul

in tr:msfonnarea izotenn, presiunea gazului variaz invers proportional cu volumul su. Trrmsformarea zobarii (p : constant) este descris de legea Gay-Lussac: V = k 2T (k 2 =1IR1p)

Anestezie c:lillic

n transfOOllarea izobar, volumul gazului variaz direct proporional cu temperatura sa. Transfonnarea izocor (V = constant) este descris de legea lui Charles: P = k 3T (k]=nR/V)

exist Il = miM = 3000/44 mo[i de N 0. Cum un 0101 (din 2 orice gaz n condi1ii TPS) ocup volumul V0j.I = 22,41 litri, prin vaporizarea celor /1 moli rezult volumul de . g~ u~

VO= II.V OI.! = (3000/44).22.41 litri: [528 litri TPS

'. / 11,

n transfonnarca izocor, presiunea gazului variaz direct proporional cu temperatura. Comportamentul unui amestec de gaze nchis intrun recipient este descris de legea lui Dalton, a presiunilor pariale, care stabilete c~ intr-un amestec de gaze presiunea exercitat de fiecare gaz n parte este aceea i cu presiunea pe care ar exercita-o gazul, dac ar ocupa singur ntreg recpienrul.

Temperatura critie:i
n general, gazele pot fi lichefiate prin ri'icire i presare simultan. Totui, exist o temperatur. numit temperatur critic , caracteristic fiecrui gaz, deasupra creia gazul nu poate fi lichefiat. orict de mare ar fi presiunea la care este supus. Presiunea minim necesar lichefierii unui gaz la temperatura sa critic se numete presiulle critic. in tabelul 1.3 prezentm temperatura critic i presiunea crit ic pentru cteva gaze uzuale. La temperatur critic i presiune mai mare dect cea critic in container coexist strile gazoas i lichid ale gazului.
Tabel 1.3
G~ul

Presiunea intr-un cilindru p[incu oxigen comprimat, folosit in anestezie, este de regu l 137 bari, fal de presiunea atmosferic. (Trebuie specificat, in mod expres, dac presiunea este absolut sau raportat la presiunea atmosferi c. Presiunea absolut, care include i presiunea atmosferic, este mai mare cu I bar decit cea relativ). Dac cilindrul se golete la temperatur 4 ' constant, presiunea in cilindru scade liniar cu masa ~ gazului rmas in cilindru. n practic, nu este respectat . ~ riguros aceast relalie, pentru c [a golirea cj[indrului gazul se destinde mai mult adiabatic (fr schimb de cldur cu mediul exterior) dect izotenn, proces n care temperatura scade. Spre deosebire de aceasta, la golirea 'J unui cilindru cu protoxid de azot lichid presiunea in cilindru rmne relativ cons tant atta timp ct in cilindru coexist fazele lichid i gazoas ale gazului. Numai dup ce tot proloxidul de azot lichid s-a vaporizat arc loc o scde re liniar a presiunii din cili ndru, propol1ional cu masa gazului r.1mas in cilindru. Raportul de umplere

.i

I.. (OC I

p..(bar)

Oxigen
Azot

Hidrogen
Aer

Diox,d de clirbon ProloAid de alot

IlS -14 7 -239.8 -141 31 ]6.4

+

50,8
33,9 12.94 37.2 73,8 72.4

Gradul de umplere al unui cilindru cu prolOxid de azol lichefiat (sau alI g~ lichefiabil) se exprim prin ~ raportul dintre masa de proloxid din cil~ndru i masa de a). ap pe care o poate contine cilindrul. In ntod nonnal. ...", un cilindru cu protoxid de ~ot este umplut la un raport dc umplere de 0,67. U. oastfel de umplere, la temperatura ca.merei, cilindrul cu protoxid de ~ot conline aproximativ 90% N20 lichid, restul de 10% fiind gazos. Umplcrea incomplet a cilindru lui este necesar pentru a evita o posibil explozie. Dac acest cilindru ar fi complet plin, dilatarea tcnnic a lichidului ar putea produce explozie.

Aplicaii

clinice ale legilor gazelor

Entonox

Cu ajutorul acestor date se poate calcula, de exemplu, volumul de gaz rezultat dintr-o anumit mas:i de protoxidde azot lichid disponibil ntr-un container. Ne intereseaz cli litri de protoxid de azot in condilii TP$ se ob1in dintr-un container ce conline masa m = 3 Kg de protoxid de azot. Deoarecc masa molcculari'i a protoxidului de azot este M = 44 glmol, in container

rO! O lr 'iTI! ~O .1:1 1-'-al., 'J'<!{'

II

Entonox-ul este numele sub care se comercializeaz un amestec gazos format din 50% oxigen i 50% protoxid de azot. comprimat la 137 bari. Protoxidul de azot din entonox rmane nelichefiat la aceast presiune, pcntru c.lla presiune ridicat cele dou gaze din amestec se dizolv unul n celalalt. Cu alte cuvinte. prezena

Noiulli

de fizic pelltru llllestezie

oxigenului reduce tempemtura critic il protoxidului de azot. TemperatUf'd critic a acestui amestec este de-7 0e. R:'icirea eilindmlui cu cntonox la o telllper.lturi'i sub -7 c detennin Iichcfierea i separarea din amestec a proloxidului de azot. La utilizarea unui cilindm cu entonox la inceput iese din cilindm un amestec bogat n oxigen, unnat apoi de un amcslcc hipoxie, mai bogat in prolOxid de aZOL De aceea, se recomand:l ca atunci cnd cilindrul cu entonox a fost piistrat timp indelungat la temperaturi sc:lzute sii fie llllut in pozitic orizontal, timp de cel putin 24 il, 1u o Icmpcratur.i de 5 0e sau mai mult, nainte de-a fi folosit. De asemenea, cilindrul trebuie riistumat de cteva ori nainte de utilizare.

aceast valoarc, evitndu-sc detcriorarea pqilor eomponentc ale aparatului. Vcntilatoarelc moderne conin o valv de suprapresiune similar, regln t la 7kPa.

Vnlvcle redu ctoul'e de presiun c

Yalvele reductoare de presiune au doua funqii importante:: reduc presiunea nalt a gaze!orcomprimate, de la presiunea din cilindrul in care sunt pstrme, pn la presiunea la care pot fi utilizate: (1) reduc fluctuaiile presiunii gazelor pe durata utilizrii, pentm a nu necesita intervenlia frecvent a medicului la debitmetm pentm a regla debitul de gaz. Aparatelc de anestezic moderne opereaz la o presiune de 3-4 bari. De regul, spitalele au sla\ii de distribuie a oxigcnului care furnizeaz n sala de anestezie oxigen la o presiune de 4 bari. deci nu este nevoie de reductor ntre sistemul de distribUie i aparatul de 1ll1estezie. Pc de alt parte. gazele medicale (oxigen, protoxid de azot etc) comprimate n butelii se aflii la presiuni mult mai mari i este necesar ca ntre cilindru i debitTl1etm s:i existe o valv rcductoare de presiune. Aceste valve reductoare functioneaz prin contmbalansarea fortei pe care o exercit un arc asupra unei diafragme, de ctre fora presiunii P2 din aparatul de anestezie. ndat ce scade presiunea redus P., scade i forta de jos in sus asupra diafragmei i arcui mpinge diafragma in jos (Fig, 1.2). Coborrea diafragmei antreneaz o tij care deschide o valv mic prin care ptmnde sub diafragm gaz din cilindm, la presiunea mare Pl' Fora presiunii P I mpinge in sus diafragma, i tija legat solidar cu ea.lllchiz<nd valva ndat ce presiunea sub diafragm capt valoarea prestabilit P2'

V:11\'ele de supr:lJlrcsiunc
Yalvele de suprapresiune sunt destinate 1l1~~ntinerii,
la o anumit \'aloare prestabilit a presiunii dintr-o
incilll. Valva Heidbrink, comun multor sisteme respiratorii utilizate n anestezie, func\ioneaz astfel: presiunea P din in terio rul sistemului anestezic aqioncaz:i asupra suprafelei diafr.tgmci a cu Oanumit

fOr F = p. a . Dac aceast for, de jos in sus, este mai mare dect fora prestabilit/, exercitatfl de sus in jos de arcul care menine diafragma in poziia inchis, diafragma se ridic i din sistem iese gaz (Fig.J.I). La sistemul Magill anestezistul pome modifica fora J a arcului , controlnd n acest fel presiunea din sistem.

..,..
Fig.I.1 Valv:l de cvacu~re Hcidbrink. Aparatele moderne de anestezie folosesc o mare varietate de valve de suprapresiune. care asigur eVaCuarea gazului cand presiunea ntinge nivelul prestabilit. i'.Q?fatul de anestezie lucrcazii de obicei la O presiune aeJS (Pa. Valva de suprapresiune este reglat in aa fel nct presiunea s nu creasc peste

.,..

Ic~.,.. ~ .

~,~....., - ."... ~I:

..

'"

== ...
--,.

.. " '. ""

p' .....Nl!'",::.l"l'

Fig, I,2 Valva rcdUC10are de presiune.

Anestezie clinic
de stratul de aer de deasupra suprafe]ci presiunii atmosferice, tOI aa actiunea forei de gravitatie asupra unui strat lichid d natere unei presiuni a c rei valoare depinde de i nltimca coloanei lichidului deasupra punctului de msurare . Pe acest principiu se bazeaz uti lizarea manometrclorcu mercur i cu ap. I kPa= IO,2cmH 20 =.7,5 mmHg (Fig. 1.4).
pmntului d natere exercitat

in mod similar funcioneaz dispozitive le de avertizare ataate alimentrii cu oxigen a aparatului de anestezic. Cnd presiunea de alimentare cu oxigen se reduce s ub nivelul de siguran. un arc impinge in jos o diafragm micii prin care iese oxigenul producnd un semnal acustic, ca un fluier.
Msurarea presiunii n fluide

Prin definiie, se numete fl uid o substan l care poate curge i care ia fonnn vasului in care se afl. Gazele i lichidele curg i iau fonna vasului in care se afl. deci sunt fluide.

\--1

Gazele
Cea mai simpl me t od pentru msurarea presiunii in gaze este utilizarea unui manometru. Manometrul poate fi umplut cu mercur pentru msurarea presiunilor mai mari (pn la I bar) sau cu ap pentru a msura presiuni joase (mercurul este de 13,6 ori mai dens dect apa). in practica clinic. unde trebuie msurate presiuni peste I bar, manometre\e cu lichid nu sunt adecvate. n practica anestezic se utilizeaz un dispozitiv de tip Bourdon, in care gazul a n at la presiune ridicat ptrunde intr-un tub metalic elastic, in fomta unui arc de cerc. FOrl de presiune dctcnnin indreptarea parlial a tubului, lransmiind micarea tubului unui ac indicator al crui vrf gliseaz pe un cadran gradal (Fig.1.3). Dispozitivul Bourdon este un manometru aneroid (a.. neros " fr lichid).

Fig. l .4 :v!:mometrol cu apa

manometrul cu mercur.

Pentru msurararea presiunii arteriale se uti l izeaz : 1. Sjigmomanomelria. Se aplic un manon gonflabil pe membrul s uperior i se ridic presiunea in el, suflnd cu o p:ml", pn cnd nceteaz scurgerea sngelui prin arter<l bmhial. Presiunea di n m anet este msurat fie cu un manometru cu mercur, fi e cu un manometru aneroid. Deschiznd lent rob inetul manonului se monitorize:az3 rcapariia fluidului sangvin mai jos de manon. Monitorizarea poate fi realizat prin: a) palparea arterei radiale: b) auseultarea arterei brah iale: e) aplicarea unui debitmetru Doppler peste artem
bmhial:

d) folosirea plctismografului digital: e) utilizarea unui manon special dublu incorporat intr- un dispoz itiv de numit oscilotonometm. 2. M surarea direct a presiunii cu un traduclor electronic conectat la canula situat n sistemul arterial prin intemtediul unei coloane de lichid.
Fig. l.J Manometrul Bourdon.

Curgerea fluid elor

in anumite condi]ii, fluidele curg. Curgerea fl uidclor poate fi lamillllr (Ia viteze ale moleculelor nu prea mari) sau lurblllent (cnd viteza moleculelordcpetc o anumit vitez). Linia din fluid pe care se dep l aseaz o molecul de fluid se numete linie de curent.

U cltidele
Pentru moni lori7..area c i rculaiei n anestezie eSle presiunii in lichide. Presiunile mici, cum este presiunea venoas central, se msoar cu manometrul cu ap. La fel cum forta de gravitaie
necesar msurarea

Noiu"i

de fizic pemrtl a"estezie

Curgerea

fa miliar

n curgerea laminarn., liniile curentului sunt paralele (nu se intersecteaz). La curgerea nuidelor prin conducte. viteza moleculelor este maxim pe axul conductei i ega l cu zcro pe peretele ei. Lichidul in curgere se poate imagina ca fiind fomlal din straturi cili ndrice care alunec unul fa1 de cel lalt. n Fig.I.5 prezent.lhn tabloul vitezelor moleculelor unuI fluid care curge laminar printr-o conduct cilindrici!i.

lichidelor scade cu creterea temperarurii, in timp ce vscozitatea gazelor crete cu creterea temperaturii. Confonn fomlUlei Hagen-Poiseuille. debtul Q de fluid printr-o conduct cil i ndric cu diametrul interior d este direct propor]ional cu gradientu[ presiunii in lungul conductci. (PI-P2)1L. cu puterea a patra a diamclrului conductei i invers propoqional cu vscozitatea fluidului:

Q = n(p, - p,) d '

128~L

rl. .... - .

Fonnula Hagen-Poiscuille se aplic numai la fluidcle newtoniene .

Curgerea
Da c
crete

IlIrbulclt/

Fi!;. 1.5 Curgere Jamin:ml.

Raportul dintre diferen]:! vitczelor moleculelor din

dou straruri de fluid i distanta dintre cele dou slraruri, (V 1-V z)/x, reprezint gradientul vitezei pe direc1ia

perpendicu lar curgerii. Curgerca laminam a fluidelor depinde de vscozitatea lor. Vsco::italea este proprietatea fluidelor de-a se opune curgerii. Datorit vscozi t1ii straturile de lichid aC]ioneaz unul asupra celuilalt cu o forl F opus vitezei. analoag fonei de frecare, numitforde vscozilate. Rapomll F/A, unde A este aria suprafelei de contact intre st raturi. se numete tensiune l'scoas i are dimensiunea presiunii. Tensiunea vscoas este dircct propol1\Onal cu gradicntul vitezei. adic:

F VI - V~ A =~. X
unde constanta de propor]ionalitatc, '1. dependent de natura flu idului se numete coeficient de \,asco::itme. Unitatea de msur $ [ pentru vscoztate se numetc decapoise: I dccapoise = I Pascal x I secund. Fluidele care respect aceast formul sunt numite nuide newtoniene i Il este o constant pentru fiecare fluid. Unele fluide biologice se comport ns diferit. De exemplu, vscoztatea sngelui se modific cu debitul (ca rezultat al modificrii distribu\ici vitezclorcclulclor). iar sngele conselVat se ingroa (crete vscozitntea) propor]ional cu timpul de depozitare. Vscozitatca

viteza de curgere a fluidului prin conduct peste o anumit limit , curgerea laminnrfi se transfonm'i in curgere turbulent . n curgerea turbulcnt, fluidu l nu sc deplaseaz in straturi ordonate. ci intr-o manier dezordonat. producnd vrtejuri in care viteza moleculelor fluidului poate fi perpcndicularn. sau chiar opus direc1iei de curgere. De aceea, pentru unul i acel~i fluid fOr]a de rezistcn'i la curgere este mai mare in curgerea turbulem dect in cea laminar . Reynolds a stabilit c in tuburi trecerea de la curgerea l aminaT la cea turbulent (sau invcrs)depinde nu numai de vitel.1 medie de curgcre. ci i de natura fluidului (prin vscozitate i dcns itate) i de diametrul tubului. Curgerea rurbulcnt este influentat, de fapt. mai mult de densitatea fluidului dccat de vlscozit8lea lui. Dup Reynolds trecerea de la curgerea laminari la cea turbulent, sau invers. are loc cnd raponul adimcnsiona l. numit numrul lui Reyno lds.

vpd
Re = - - =:2000.
~

unde veste viteza, d - diametrul tubului, p _ densitatea. iar ll- vscozitatea fluidului .

Curgerea fluidelor prill orijicii

depete

La nivelul unui orificiu diametrul cii fluidului lungimea tubului i curgerea depinde de:

10

A llestezieciillict;
de carbon i au tempcnllura intre 34 i 37oC; efectul glob:!l este crcH!rea cu p~n la 10% a debi tului critic, mai ales datorit scdem densn\I! gazului la nclzire. Modificarea brusc a diametrului tuburilor si\temelor ancSK-zice respiratorii snu curbarea putcmic a acestora, poate detcnnina trecerea de la curgerea laminaT la cea turbulcnt. Tuburile Iraheale i alte tuburi utilizate pentru \cntilalic trebuie s aib o supmfal:\ in t cm neted. curburile lor s fie line, s nu aib constrclii i s fie ct mai scunc. Rezistenta la vC!ltilatie este mult mai mare cnd sc utilizeaz un tub traheal de diametru mic.

1) riidcina ptrat a difere"iei de presiune din interiorul i exteriorul orificiului; 2) ptratul diametrului orificiului: 3) densitatea fluidului (curgere prin orificii presupune un grad de turbulen).

Debirul
Prin debit sc imelege cantitatea de nuid care !reCt' prin seCJiunea transyersal a unei conducle in l!!l!t~1 d"CiTillp. Distingem debiwl masic, exprimat in Kgf01inut, care reprezint masa fluidului care trece in unitatea de timp prin secliunea conductei i debillll mlumic. exprimat in litrilminut, care reprezint,i volumul fluiduiui care trece in unitatea de timp prin seCJiunca conductei. n cazul gazelor, trebuie precizat starea ga7ului (prcsiuliclI i temperatura), d\!oarece volulllui gazdor este in functie de presiune i tcmperarur:l. De n.:guI. se are in vedere debitul volum!c in conditii TPS.

~I ;\SURAR EA VOLUMELO R DE

GAZ
SIJirollH' lrele
Spiromt:trelc. sunt de dou:1 tipuTl: "uscatc" (spirometrul Vitalogr3ph) (Fig.I.6) sau "umede" (spirometrul Benedict Roth) (Fig. 1.7). Ambele msoar:'!. volume de gaz de ordinul litrlor. Volume mai mari dc gaz pot fi msur.llc cu ajutorul gazmctrului uscat. folosit uzual la msurare3 volumului gazelor consumate in locuime. O modalitate convenabil pentru msurarea volumelor de gaze in anestezie este respirometrul (volumetrul) Wright (Fig.I.8). Momal, de regul. pc ramura expirntorie a circuitului anestezic elimin mnucnla asupra debitului volumic expirat a pierderilor de gaz din mmura lIlspiratorie. EI trebuie plasat cat O13i aproape de tubul trahcal pentru a reduce efectele "ccd:Lrilor" sistemului asupra corcctitudinii funcioniinl lUI. Principiul de IUncLonnrc a respiromelrului Wright cste urmtonl l : se urmrete micarea pliletei dm interiorul unui ci lindru prevzut cu fante. Rolul fantelor tangenliale cste de-a imprima gazului in intcriorul cilindrulUl o micare circularJ astfel inct curentul de aer s<i mllreneze paleta in Illlcare de rotalie dctenninand rotalia paletei. Rotaia palctei se transmite prin intcmlediul roilor dinlate acului indicator. Devia i a aculu i indicator este proponional cu volumul gazului ce trece prin respirometru. Din cauUl inertiei palctei, apara~e s:'l dea erori in plus la volume mari de gaz i erori in minus la volume mici.

Aplicatii ale curgerii in pracli ca

aneslczic

Tubulrl\"ura folosi t in anestezie pentru :1limcntarea bolnavului cu oxigen, sange ~i solUli! perfu;.wbile, precum i cile respiratorii sunt conducte prin care curg fl uide. Cum am artat. trecerea de la curgerea laminar.1 la cea turbulent depinde de viteza gazului care. Ia r.ndul ei. depinde de mrimea debitului. dc diamctrul tubulaturii i a cilor aeriene. Obstruciile, orict dc mici, in tractul respinllor superior conduc inevitabll la curgere turbu l en t, in care rezistenln In curgere este mai mare. n consccin\, pentru acelai efon respirator, volumul fluxului i refluxului de aer este mai mic dec:'Lt in cazul curgerii laminare. Turbulen\a curgerii poate fi redus prin micorarea densitlii gazului folosit .. De .obicei, clinicienii admi n ist reaz un amestec de heliu i oxi 'eli in loede oxigen ur(densitatea oxi 'enului este l,3,iara C IU uiO.16). Valoarea Ilmwlui la care se produce trallZllia laI11111.1rturbulent d\!pime de gazele prezente. La 200C debitul volumic Crllll: al unui amestec de N10 60% in 0 1 , la care fluxul devine turbulent. are -aceeai va loare numeric ca i diametrul cii aeriene exprimat in mm. Cu alte cuvinte, curgerea gazului anestezic intrun tub cu diametrul interior de 9 mm devine IUrbulentii cnd debitul depete 9 litri/min. in cile respiratorii ale pacientului, gazele anestezicc sunt umede, comin dioxid

--

NOfiu lli tie ji;,ic(; pellfru (lIIesle;,ie

Lmezeala afe c teaz functionar ea corect a aparatului. deoarece face ca acul indica lo r s se "lIpeasc" de discul inregistralor. n "arianla inregislr:'irii declronicc, unghiul de rOlalle a paletel esle msuriI! eleclronic. ceea ce elimina eroarea cauzata de condensarea apei.

IJ

n~SURAREA DEBITULU I
Msurarea

drbitului gaze lor

Instrumentele dl!'stinatl!' msurm debltclor se numesc dehitmctrc. Exist dou ti puri de debitmctrc: Cll orificiu ,,:ariabil (presiune constant) I cu orificiu fix (presiune vari a bil) .

Debilmelre CII orificiu fix

Debi tmetrul de acest lip, util izat n practica o sond de presiune de tip Bourdon care msoar prc:.iunca intr-un orificiu mic. n spatele cruia presiunea nu variaz mult. in acest caz dcbitul este propol1 ional cu presiunea din proximitatea orificiului fix. deci sonda de presiune este ctolona t in uniti de debit.
ancstCZlc, incorporeaz

Fig.I.6 Principiul aparatului Vil ulograrh.

Debitmelre (flllxmelre) CII orijiciu l'lIrilibil

,,,,,.!.!

~IO~".

Clr.1lot:~

Fig.! .7 Spiromelrul Bencdicl Roth.

Dcbitmctrcle cu orificiu variabi l pol fi cu bil sau cu mosor. La debitl1lctrele cu bilii citirea debitului se face la mijlocul bilci , iar la cele cu mosor la extrem itatea superioar a mosorului . Dcbitmetrele cu mosor sunt cunoscute sub numele de rotametre i sunt cel mai utilizate (Fig. 1.9). Bobina rOlametrulul prezint mici fante care fac ca aerul s o antrencze in micare dc rotalic. Rotalia reduce erorile cauzate de frecarea dintre PCrclii tubului i bobin. Pentru a reduce nciircarea eleclrost:nicll i "lipirea" mosorului de tub, tuburile debilmctrclor moderne sunt acoperite in interior cu un strat sub\Jre de oxid de staniu.

..-

'-;,
o_/, I
, r"nt"

k
,
l i t ri

r' ",
, ,

.
,

t,-~---~ ,

~,

'. \::<-<1 :
, \., I

, , V

, . , ,

, , , ,

. "C': , , ,
,
'-..
-)
8

C I' .. r

A
~1=_Fant.

Flg.J .9 Fluxmeuc cu orificiu variabil.

Fig.l.8 Respiromclrul Wright

Presiunea de JOs in sus pe mosor a aerului, relativ unei forle egale cu greutatea mosorului, carc-l menlinesuspendat in gaz. intrc mosor i pere1ii tubului exis t un spaliu inelar. Cnd dcbltul
constant. d natere

/2

Anestezie clinic

de gaz crete mosorul u rc in tub i grosimea spatiului inelflr crete, devenind mare comparativ cu nltimca mosorului. n acest caz. spatiul inelar se comport ca un orificiu i curgerea este turbulent:i. La valori mici ale debitului mosorul coboar in tub, grosimea spatiului inelar scade. Sp31 iul inelar se comport ca un tub i curgerea este lam i nar. Deci la v310ri mici ale debitului, pozilia mosorul ui este determinat de vscozitatea gazului in limpce la valori mari ale debirului devine mai important efectul dell5 i t ! ii gazului. n consecill!. debitmetrele trebuie calibrate pentru fiecare gaz in parte. Ma i mult, este de dorit a se fo losi debitmetre diferite pentru msurarea debiteJo r mici, respec ti v mari. Pentru a indica debirul corect rubul debitm etrului trebuie mentinut in pozitie vert ical. Un alt debitmetru care fun clioncaz pe principiul orific iulu i variabil este debitmetrul de vrf, Wright, destinat msurrii debirului expirator maxim. n acesta, gazul expirat de pacient este direqionat spre o paiet Totitoare. [n urma rut irii paletei, se deschide o fant circular, la baza flparatului, prin care gazul iese afam. Rotaiei paletei i se opune un arc spimlat fixat pe axul palete i. La cellalt c a pt al axului este prins acul indicator care de\liaz proporional cu debirul aerului expirat. Dimensiunea orificiului crete pn la valoarea cerut de debit, iar la debitul de vrfpaleta ajunge la rotatia maxim. unde este re\inut de o p i edic . Paleta se e l ibereaz dup citirea debitului de \lrf, prin apsare<i unui buton. Debitul de \lrfal unui adult este ntre 400 i 500 litri/minut. dar la un p..1cient cu emfizem poate scdea pn la 100 litri/minut.

F'ig. l . IO Pncumotachograful.

densitatea lui, schimbarea tipului de gaz este insotit de erori n msu rare. De asemenea, variaiile de temperatur sau adugarea gazelor anestezice pot afecta calibrarea aparatului. Pentru nlturarea influentei tempcraturii, c3pul de ms u r al pneumotaehograrului se mentine la tempe ratur con stan t cu ajutorul unor elemente de n c l zire. Pri n aceas ta se evi t i coodensarca vapo rlor de a p in capul de msur.
M s urarea

debirului lichidelor

Ex isti] mai multe ci de msurare a debirului sngelui in circula,ia sanguin.

Aceast tehnic s imp l dc a debirului sanguin n membre presupune ocluzia tem orar a fluxului venos din membrul respectiv. Creterea rezu tal a volumului membrului corespunde debitului an erial i poate fi e\laluat fie din volumul de ap dislocuit ntrun vas cu ap (n care este introdus membrul), fie din creterea circumferintei membrului, msura t cu un dispoziti v special. 2. Principiul lui Fick. Acest pri ncipiu poate fi utilizat pentru msumrea debitului sanguin prin diferite viscere incluznd inima, creieru l, fi catul i rinichiu1. Dcbitul cardiac poate fi msu ra t pri n aplicarea principiului lui Fick la pliilllil. Confonn acestui princi piu, ~ea de substant sau trasoT captat sau e li ~rat de un organ in unitatea de timp este e al cu produsu mtre e l s3ngulfi pnn organul respectiv i direrenta de conccntra tie a subslanlci la intrarea i Iei rea din aces~:

1. Pletismograjia.

msurare

Pnelimolachogra!1I1
Pneumotachograful este un instrument dest inat continue a \lolumului respirator i debirului de aer. Capul de mAsur al acestui instrument conine un obstacol sub fo nna unui ghem de tifon, cudiametrul destul de mare pentru ca prin el curgerea s fie l<llnioar (Fig.!.! O). Ghemui de tifon aefionea2.l1 ca o rezistent! la curgere pecare se creeaz o cdere de presiune. Cderea de presiune este m surat de un traductor i convertit in semnal electric, iar semnalul electric se nregistreaz continuu pe un inregistrator. Pneumotachograful poate inregistra variaiile rapide n respirai a pacientilor, eliminnd, n acelai timp, orice rezistenta la respiratie. Deoarece curgerea laminar de pinde de vscozitatea gazului, iar cea turbu lent! de
msurri i

(;anlil.1lCa

timp

<=

debitul X dife renta de conlinut (A V),

unde A semni fi c anerial. iar V se m nific venos.

Noiuni

de fizic pentru anestezie

J3

Debitul cardiac (Q,) poate fi calculat prin msumrea consumului de oxigen (V02) cu ajmorul unui spirometru i a confinutului in oxigen din sngele arterial (Ca02) i ven~ (Cv ) recoltat simultan din artera mdialii i artern 02
pu l monar:

Q, =

Va; (Cam - CV02)

sau cu valori tipice

Sl"triI .

E Flu.x:metrul electromagn.etic. Acest instrument

induqiei electromagneTice. sngelui (care este conductor electric) imrun cmp magnetic induce o umsiune electric proporiona l cu debitul sngelui. "illFllLn netre ullrasonice. Aceste dispozitive ofer informalii cal itative i nu cantitative despre debit. Teh nica dilu(iei i rcrmodi/uiei. Aceste telulic; sunt utilizate clinic pcntru msurarea debitului cardiac.
Micarea f"uOClloneaz dup principiul

mm=

250 mUmin (200 - 150) IlllllilllJ

Vi ., r fu- -'~ -v
=k
.R
unntoare l e situatii :

~iF--
'7 -,

t+

Fig. 1.11 . Principiul dispozitivului Vcnturi. n practica anestezi c injcctoru l poate fi ntlnii in
1. Oxigelloterapia

"f!I

Jnjeclorul
Jnjectorul este numit i tub Venturi, dei principiul care st..i la baza lui a fost fomlUlatde Bemoul1i in 1778. La curgerea prin conducte. debitul flu idului trebu ie s fie acelai prin orice sec\iune a conductei. In conseci n. (I"iiCiCOnducta are gtulturl, viteza de curgere trebuie s fie mai mare unde diametrul conductei este mai mic. Curgerea lam in:lr a nuidclorprin conducte orizont:llc este descris dc ~uaJia lu i Bcmoulli:

mai Illulte tipuri de m.ti Vcnturi care asigur pacientului un debit d~ aerimbogJit in o:'Iigen. La un debit de oxigen de peste 4 litri/min efectul de antrenare a aeru lui devine important, astfel nc t debitul total rezu lt at depe te deb itul ins pi rator maxim al pacientului. in acest fe l, concentratia inspiratorie a oxigenului rmne constan t i se previne c reterea s paliului mort care pO:lte apa re la ut ili za rea dispozitivelor cu debit redus. (Fig. 1.12)

Exist

r" + P "" constant , __ 2

unde p este densitatea nuidului, ... - viteza lui. iarp presiunea stat ic n nuid. Din ecuaJia lui Bemoull i, rezult c in poriunile conductei cu diametru mic, unde viteza nuidului este mai mare, presiunea static n nuid este mai m i c. Pentru un diametru sufic ient de mic presiunea static poate sc dea sub cea atmosferic. in aceas t situale, dac pcretele tubului este gu r it in domeniul ngustat, :lerul (sau alt gaz) la presiunC:l aU"llosferic intr.i n tub i este antrenat n curentul de fluid din tub. Pentru c in tubul Venturi poate fi injectat, in modul descris, un gaz oarecare, acesta se mai numete injector (Fig. l.ll).

Fig. 1,12. M:lsca de oxigen Venturi.

2. Pulverizatoarele

Acestea su nt utilizate pent ru antrenarea ape i dintr-un rezervor; apa antre nll l este dispers:lt in panicule tine de viteza mare a gazului.
3. Aspiraloarele portabile

4. Corturi le de oxigen 5. Ca fOr de drenare in vcntilatoare

14

Anestezie clinic
Preli,une reo"s;'j

Fig.1.I 3 Efectul

Coand .
.. ,,:; ~C> , " ~

;;.,.. ... ~< I>o

E fectul Coa nd Efecrul Coand const in fenomenu l de divizare in prJimegal e a debitului de gaz rintr-un tub revzut cu ou tuburi Venturi n Y(Fig.l.13). Gazul tinde s fie deviat numai spre una dm ramuri. Acest efect este utilizat la vcntilatoarc1c " nuidice"'. AplicareaWlci mici presiuni, la distan.'i de o zon cu diametru redus, pcnnite dirijarea debi tului printr-o ramur sau alta a tubulu i.

Fi ~ .1 . 1 4 T",rmome1ru l cu mercur care tnregistrcazii. temperatura maximl.

CLD U RA I TEMPERATURA
Tempcrntura msoar energia cinetic a moleculelor unui corp i tendin\3 corpului dc-a ceda sau de-a primi cldur. Cldura rep rezintri energia care poate fi transfernt de un corp cu temperaturj mai mare unui corp cu temperatur mai mic.

Termom ctric

,Ir'
~\...

Cum am arJ,tat deja. unitatea SI pentru temperatur este Kelvin (K). Punctul zero al scalei Kelvin este numit zero absolut. O a lt scal de temperatur util i zat este scala Celsius. Intervalele de temperatur pe eele dou scale sunt identice (l.K = lOC), da r temperatura unui corp exprimat in cele dou scale esle diferi t. Relalia dintre cele dou scale de temperatur este umllitoarea: Temperatura (K) = 273. 15 + Temperatura ("C) in practic, pentru m surarea temperat urii se uti lizeazil unniitoarele tehnici: J. Termometrul CII mercur (de sticl) se bazeaz pc modificarea volumului mercunllui in funqie de temperatur i este uti lizat cu succes in laboratoare i la patul bolnavului. Termometrul cu mercur arc avantajul c inregistreaz temperatura maxim a corpului, datorit unei garnituri in por i unea inferioar!i a coloanei de mercur, care impiedic revenirea mcrcurului in bulb, ct vreme tenno metrul nu este scuturnt (Fig.l.14).

Dezavantajele tcnnometrului cu mercur sunt timpul relativ lung. (2-3 minutc). necesar pentru realizarea echilibrului tennic ntre mercur i nli..'<liul incol~urntor i rigiditatea acestuia care face dific i l introducerea lui n di verse oriticii. n plus, exist riscul de spargerc a tennomerrului i producerea de leziuni la pacient. 2. Term;storul este un "grunte" semiconductor a crui rcz istcnl electric scade exponenlial cu creterea tempemturii. Avantajul princ ipal al temlistoru lui este dimensiunea sa foarte mic i faptul c temperatura poate fi transfonnat[t intr-un semnal electric ce poate fi inregistrat. 3. Termocup/ul se bazeaz pe efecrul Seebeck. Efecrul Seebeck este fenomenul de apariJie a unei tensiuni electrice intre cape-tele a doi conductori de natur diferit atunc i cnd sudura este nciUzit . in practic, eonduclOrii se su deaz in dou locuri. una din suduri menliniindu-se la temperatur cons t ant (in amestec de a p cu ghclIl care are temperatura egal cu Q0C). Tensiunea electric generat de tcmlOcuplu este p ropo'1ional Cll difere nta de tempcmtur ntre cele dou suduri. Timpul de rs puns al termometrelor electrice depinde de masa acestora i cste cuprins illtre
O,lsiI5s.
f

Ca pacilalea

caloric

j /k .

Capacitatea ca l o ri c a un u i corp repre zin t cantitatea de c ldur necesar cret erii temperaturii corpului respectiv cu I K; in SI capacitatea caloric se msoar in jouli/Kelvin (J.K- l ).

Cldura specific
' .Kg- 1).

;;

Cldura specific a unei subSlan!c reprezint cantitatea de cldur necesar ridicri i temper.llurii unui kg din substanta respec t iv cu 1 K; in SI cldura spec i fi c se m3 soar n joulifKclvin Kg (l KCapacitateacaloric = masa x cldura specific.
C ldura

1,.

Noiuni

de fizic pentru anestezie

J5

k.

in anestezie sun tem preocupali d e me nline rea tcmperaturii optime a corpului pacienlilor in slare de
incontienl .

latcnl:i.

Penlru lr.lnsfOnlwrea unei subslanle din Caz;! de

lichid n faz de vapori sau din faza so l id n faza lichid eSle ncccsan1 o cam itaI\! de cldur.i.. chiar dac aceasta
lransfommrc arc loc la temperat ur cons tant . Cldura necesar transfonm'irii se numete c ldur latenta de

vaporizarc, dac transformarea este din lichid in vapori, sau cldurillolentil de topire, dac un solid se transfonll
n lichid . La transformarea invers , din \'lIpori n lichid prin condellS<lrc, sau din lichid in solid prin solidifiearc se e1iberea7ii cldum la tent. C(llelllra Iti/elltii specifi ca a unei subs tante reprezint cantitatea de cldurii necesar transfoml3rii unui kilogram din substanta respec tiv dintr-o f;!z n alta la temperatura de transfomlare. Avcm, deci. cldur l atcnt specific3 de topirc (egal cu cea de solidificarc), de v3porizare (egal cu cea de condensare) sau de sublmare (desublimare) pentru transfo nnarea direct a ~olidului n vapori sau invers. Unitatea SI pentru cldura lalent s pecific este J Kg- t

Aplica \ii clinice alc tcmpc raturii

c l durii

Temperutura pacientului este in legtur direct:i cu starea de s ntate a acestuia. Tempcratura pacien1ilor poate fi msurm n cavitatea bucal , axi l sau r~ct eu ajutoru l unui tcrmometru cu mercur. M sura rc[\ Icmpcraturii rectale la copii se fa ce mai nlr dato ri t riscului de perfora1 e a recrului i timpu lui indelungat de echilibrare eu temperatura corpului. Senzoru l temlOmetrc!or electrice poate fi introdus in cavitatea naza l . ureche sau esofagul inferior sau poate fi aplicat pe tegument La bolnavii in stare c riti c scderea temperalUri i CUlanate la nivelul extremit1ilor se coreleaz;i cu gravitatea ocu lui. Capac it atea caloric a corpului pacientului i cldura specific a lcsuturilor este de interes pentru c

Pacientii pot pierde c l dur prin: 1. conductie 2. conveclie 3. radialic 4 . cvapomre Cldura specific a gazc\oreste de aproapc 1000 de ori mai mic dcct cea a lichidelor. n consecinl, pentru mentinerea tempcraturii pacienrului estc mai eficient ca bolnavul s in s pire gaze umidificate decat gaze neumidificate nclzite: n plus. uti lizarea gazclor umidificate reduce substantial pierderea de clduriI datoril evaporrii fluidului din cile respiratorii. Pierderile de cldur prin radiaie pot fi reduse prin utilizarea fol ici de aluminiu reflectante. Deoa rece valoarea medie a c,i lduri i speci fice a Icsul'urilor umane poate fi aproximat 13 3,5 kll kgK'], capacitatea ca loric a unu i pacient cu o greutate de 70 kg este de aproximativ 245kJ K 1. in procesul vaporizrii. 3llestezicc1c volatile i iau cldur latent de la lichidul rmas in vapori zor i de la pereii vaporizorului, detenl1in5nd scderea temperaturii acestora i reducerea pl'L-siunii vapori lor ~atu mnli ai anestezicu lui volatil. Consec i na d i rect a sc derii temperaturii este rt::dllcerea cantitii de ancstezic vaporizal. Pentru evitarea acestui fenomen vapo rizoare le moderne su nt prevzute cu dis pozitiv de tennostatare. Dac;! O butelie umplut cu protoxid de azot lichid este Isatli s sc go l easc rapid poate fi observat un ali efect al cldurii latente de vaporiz.uc. in acest caz, transfonnarea N 1 0 lichid din butelie n gaz necesit cldur:i Intcnt pe care o ia de la protoxidul rmas in butelie i de la perclii bUleliei . Temper..llUra butelie; scade detCmlinfmd condensarea sau nghclarea \'apori lor de ap din acI' pe suprafaa buteliei. Datorit scderii tcmperaturii scade presiunea vaporilor din butelie. indicat de ma nometru; dup inchiderea robinetului buteliei presiunea i ndi cat de manometru revine la valoarea precedent.

VAPOR1ZARE rVAPORlZOARE

ntr-un lichid moleculele se afl In micare haotic

co ntinu, datorit temperarurii i fortel or Van dcr Wa3ls,

16

Altestezie clinic
agenttllui anestezic la ieirea din vaporizor este modificarea raponului de divizare. 4. SlIprafalo agenlului anestezic lichid din vaporizor. Dac suprafaa este relativ mid curgerea gazului prin camera de vapori zare poate fi prea rap id pentru a realiza saturareacomplct agazului de deasupra lich idulul cu mo lecule de anestezic. 5. Durala Iltilizrii. Pe msur ce lichidul dia camera dc vaporizare se evapor temperatura i presiunea vaparilor s i saturanli scad, ceea ce reduce cOllcemratia de anestezic la ieirea din vaporizor. 6. CaJ"acferiSficile cul"gerij gazului pri n camera de vaporizarc. Este posibil ca amestecul gazului ee trece prin camer.! de vaporizare cu vaporii agcntului anestezic s nu fie complet din cauza caractcristicilorcurgerii. AmeSTecul este dependent de debit.

de 3TmCjie rI!ciproc. Unele molecule pot avea ins viteze mul t mai mari dect viteza medic. Dac astfclde molecule ajung in apropierea suprafejei lichidului ele pot invinge fortele de atracie din partea molcculelor lichidului i trec in faza de vapori. Cu cre t erea tcmperaturii lichidului crete numrul molecu lc!or cu energic cineti c mare care prsesc lichidul. Pe msun1 ce moleculele cele mai rapide prsesc lichidul i trec in faza de vapori viteza medie a moleculelor r m ase in lichid se reduce, deci scade energia i temperamra fazei lichide. ntr-un recipiem inchis care con ine lichid i gaz se stab i l~te un echi libru dinamic, situalie in care n umrul de molecule care prsesc lichidul este egal cu numrul de molecu le care re i ntr n lich id. La echi li bru conccnlralia vapori lor din recipiem este saturnt la tempemtura respec t iv. Presiunea vapori lor sa tu rani de deasupra lichide lor este indepe n dent de presiunea mediului ambiant, dar c re te cu creterea temperalUrii. Tem~rarura de fierbere (punctul de fierbere) al unui ticflid este temperatura la care presiunea va rilor SiiT'ur:miiifevme ega a cu presIUnea medi ulu i ambiant. Vaporizoare le Vaporizoarele sunt de dou tipuri: 1. Vaporizoarc "drawover". in acest tip, pacientul inspinl gazul prin vaporizor crcnd in vapori zor O presiune sub cea atmosferic. Rezi stena la curgere il vaporizorului "drnwover" trebuie sti fie deci foane mic. 2. Vaponzoare "plenum". n acest tip, gazul este impins fOrat prin vaporizor de ctre presiunea gazului proasp t furnizat. Ambele vaporizoare fu n C i oneaz pc baza acel uiai principiu, iar concentraia C a ancslezicului n alT\CStecul gazos care iese din vapor:izor depinde de: 1. Presiunea vapori/or satural/li ai anestezicului lichid din vapodzor. Concenrratia unui agent rTnestezic fmlne volatil, cu presiune mare a vaporilor saluran i , cum este eterul, va fi mult mai mare dect 3 unui agent mai pUlin volati l, cum este halotanul. 1. Temperatura agentu lui anestezic lich id, care determin presiunea vapori lor s81ura n i ai acestuia. J. "Raportl/l de divizare ", adic raportul dintre dcbitul de gaz care trece prin camera de vllporizare i debirul de gaz care trece prin unt (by pass). Manieraobinu it prin care ancstezistul co n troleaz concen1Talia

SOLUBILITATEA
Gazele se dizolv, mai mult sau mai PU \in, in lichide. oxigenul dizolvat in ap nu ar fi posib il viaa sub a(;va t c. Cantitatea de gaz d izolvat intr-un lidlid depinde de mai mulli faclori: natura gazului ~i a lichidului, temperntur.'i,prcsiunea pafl ial a gazului aflat in echilibru cu lichidul. Conform legii lu i Henry ,cantitatea di!]J[-un anumi t gaz dizo l vat intr-un anu mit lichid...Ia o tempcraturd co n s t an t , este di rec t propo q io n al cu presiunea parial agazului afbl nechilibrucu lichidul. De exemplu. azoru l i alte gaze inspirnle la presiune mare de ctre scafandrii care se scufund la mare adncime se d izo l v in Icsutl1ri, iar d ac revenirea la presiunea atmosfcric se face prea rapid. azotul din tesururi este eliberat in articulalii i n restul organismului sub fonna unor bule mci producnd "boala de decompresiune". Legea lui Henry se aplic numai la temperatur constan t. Dac temperatura lichidului crete cantitutea de gaz dizol vat n unu l i acela i volum de lichid scade. Pe de alt. pune. solubilitatea depinde de natura gazului i a lichidului luate in discutie. De exemplu, la 3-,oC i presiunea pltrtia l de echilibru de 1bar (IOOkPa), un litm de apdizolvl1 0,39 litri de protoxid de azot, dar numai 0,014 li tri de azOI. n a ce l eai conditii. ntr-un litru de snge se d izolv 0,47 litri de protoxid de azot. Pentru descrierea solubilitlii diverselor substante n altele s-au introdus nite coe fi cien i de solubi litate.
Fr

Noiuni
D ac solubilitatea so lidelor n lichide se exprim convenabil prin numrul de moli (sau milimoli) de solvat dizolvat ntr-un litru de solvent, pentru caracterizarea solubilitii gazelor este mai convenabil s se exprime cantitatea de gaz dizolvat prin vo lumul su. Tot1li, volumul gazelor are semni rka ie exact numai dac sunt preciz:l1e temperatura i presiunea gazului. hl activitatea de cercetare, secons i det" volumul gazului n condiiile standard (TPS).

de fizic pentru anestezie

17

snge. Cel mai solubil n ulei este halotanul, 224, urmat de eter, 65 , i apoi de N 20, 1,4. Cu ct este mai mure solubilitatea n ulei a ullui a nestezic cu att anestezicul respectiv este mai po te nt. Aceast relaie ntrc solubilitatea in ulei i potent fomleaz baza teo riei Meyer-Oven o n a anesteziei .

-J:J.i:."{'
~<

>-<.:

e > r e, /"
~ CI;

DU"UZIA I OSMOZA
Prin difuzie Intelegem procesul prin care moleculele une i substane ptrund printre moleculele altei ~ubstante sau trec printrun strat sau suprafa\5 cum ar fi suprafaa unei soluii . inp l mni, gazele difuzeaz n acest mod printro barier gaz-lichid. Gazul din alveolele pulmonare difuzeaz prin membrana alveolo-ca pilar.1 de unde ajunge n snge. Fenomenul de difuzie are loc numai dad n substant ex i st un gradi enl de concentratiea moleculelor. Conform legii lui Fick, apl i cabi l numai difuziei intr-o singur faz omogen, fluxu l de particu le prin unitatea de supra fat, datorat difuziei unei substane , este pro porional cu gradientul de concentra tie. Pentru difuzia gazelor prin suprafaa de separare gaz - lichid fluxul de difuzie prin unita tea de suprafat este propOrional cu gradielltul de tensiulle. Tensiunea unui gaz dizolva! ntr-un lich id reprez i nt presiunea parial a gazului respec tiv deasupm lichidului, aflat in cchilibru cu acesta. Vom fo losi deci termenul de tensiune in locul temlemdui de presiu ne paTlial . Forma modifi cat a legii lui Fick este mai relevant n a nestezie, deoarece se aplic n toate cazurile cnd intre dou gaze, intre dou lichide sau ntre un gaz i un lichid exist o membran s au o i nterfa. in cazul difuziei, prin mem brana alveolo-capilarJ gazul trece in faza l ichid. Ajuns n faza lichid, fluxu l d ifu7.iei gazu lui prin lichi d depinde de gradientul tensiunii sau concentratiei gazului in lichid. Cu ct este mai mare solubilitateagazului in lichid, cu att este mai m are gradientul conce ntra i ei ntre s tra turi le de la supra fala lichidului i cele mai adnci in lichid. Cu alte cuvinte, cu ct gazul este mai solubil, cu att el di fuzeaz mai repede n interiorul lichidului. Difuzia gazelor prin membrane spre i dinspre lichid este deci proporional cu solubil itatea acestora in lichid: nsi solubilitatea mare mcntine un grad ient de tensiune ntre gaz i suprafala lichidului. De exemplu, bioxidu l de carbon

Coeficientul de solllbilitate BUlIsen

reprezint

volumul de ga7. corectat la TP$ care se d izolv in unitatea de volum de lichid la temperatura dat, end presiunea parial a gazului de deasupra lichidului este egal cu I atmosfer. n practica anestezie i se prefer coefic ientu l de solubil itate Ostwald, care nu se definete in condi tii TPS.

Coeficiellflll de solubilitate Os/wold

reprez i nt

volumul de gaz care se dizolv in unitatea de volum de lich id la o temperatur dat . Coeficientul de solubi litate Ostwald este independent de presiune. Coejicientul de par/ilie cste defi nit ca rapo rtul dintre cantitatea dintr-o subs tan prezent ntr-o faz comparativ cu cea prezent n cea la l i faz, cele dou faze fiind de volume egale i n echilibru. De exemply, coeficientul de partilie snge- az cmru N la 37C este 0,47 hlr I litru = 047, identic c u coefi cientul de sOiubilit3te Ostwald. S obsc.viim c este i mportant 0rdmea In care preCI zm faze le. ntr-adev5r, coeficientul de panilie gazsinge pentru N 20 este 1 IitrulO,47litri =

2,1.
La 37 0C eterul are coeficientul de solubilitate Ostwald n snge 12, mult mai mare dect halothanul (2,3) ori protoxidul de azot (0,47). Datorit solubili t ii mari in snge, cterul cSle extras din plmn i (de ctre snge) mai rapid dect halothanul i protoxidul de azot. De aceea, concentratia Clerului n aerul alveolar crete mai lent dect concentmlia halotanului sau protoxidului de azot. Grsimea reprezint o component i mportant a multor !esuturi fiind prezent n membranele celulare i i'n neuron i. Cum grsimi l e se aseamn mult cu uleiul, iar solubilitatea gazelor in ulei se msoar mult mai uor, acesta este fo losit in mod obinuit pentru msurdtori . So lu bil i tile n ulei ale ctcrulu i, halotanului i protoxidu lui de azot nu descresc in aceeai ordine ca n

/8

Anestezie clinic
reciproc, dar rmne lIecornpensatii presiunea pc careo exercit moleculelesolvatului asupra membranei. Presiunea exe rcitat de molecule le sol va tu lui asupra membranei semi permeabile se numete pl"esiune osmoric . in solUiile slabe, in care concentmlia moleculelor solvatul ui este m i c i se poate asimi la solvaml cu UII gaz perfect presiunea osmotic se poate calcu la cu ecuatia CJapeyron - Mendc1eev:
compenseaz

d i fuzeaz mai rapid n lichidele tisulare de dt oxigenul deoarece este mai solubil n acestea. Sngele are nevoie de 0,75 s pentru a traversa capilarul pulmonar in timp ce bioxidul de carbon se echilibreaz:i in mai pUlin de O, I s. iar echilibrul oxigenului este complet cnd sngele a traversat ju m tate din capilarul pulmonar. in cazul limitrii capacit.:'i\ii de difuzie, ~poxia este mai probabil decftt hipercapnia. Exist totuI su fl clent."i rezerv de timp pentru ca oxigenul s ating echi li brul, nainte ca sngele s prsca<;c capilarele, astfel c limitareI! moderat a difuziei nu produce simptome in mod nonnal. Rcla1ia dintre greutatea molecular a moleculclor i fluxu l de difuzie este precizat de legea difuzei a lui Graham, care stab i lete c fluxul de difuzie este invers proporional cu rdc i na ptrat a grcut]i i moleculare a gazului.

Posrn:: vRTN,
unde veste numrul motilor de solvat in solulie. Ca\culnd presiunea o~motic pentru un moi de solvat aflat in conditii T PS obinem:
p wn"" IRTJV~::( lmo I.8.3J.mol:l.K-1 .273 K Y 22.4 1.1O3111 ):: 10 1,32kPa,
adic exact o atmosfe r standard. Solulia molar il unei substaJl\c ale crei molecule disociaz n doi ioni (rezult 2 moli de ioni) exercit o presiune osmotic dubl celei exercitate de solU ia molar.l a substane i care nu disociaz. Dac solufill contine dizolvate mai multe subst:mtc, moleculele fiec rei substante exercit o presiune osmO l ic ega l cu cea pc care ar exercitao dac ar fi singur. Cu alte cuvinte. este va l abil legea presiunilor pariale a lui Dalton, ca in cazul gazelor. Pentru presiunea osmotic gcnerat de mai multe substan\c sc util i zeaz termenul de osmolal"irate care sugcrcaz c.j presiunea osmotic total este dat de suma molartlilortumror substantc\or din solulie. Acesta este cazul fl uidului organismului uman in care sunt dizolvate simultan: 131 mmolllitru - sodiu 5 mmoillitru - potasiu 2 DUnol/litru - caieiu 29 mmoll1 itru - Iaclat (total ionizat) 131 mmolllitru -clor Osmolaritlltea tota l este de 278 mosmolillitru. Plasma i majoritatea fluid\!lor organismulu i au o osmolaritate de aprox imativ 300 mosmo li litru- I i se datoreaz, II proportie de 99%. c lcclTolitilor sodiu, clor i bicarbonat. contribuI ia prote in e i plasmatice (presiunea oneOiic) fiind abia 1 mosmoll litru. Trebuie ca fluide le administrale pacieni l or s fie zotonicc cu plasma, ad i c s aib osmolaritatea n jur de 300 m osmolillitru. Dac unui pacient i se administreaz nu ide hipo to nice, apare un gradicnt de

Osmoza
presupunem c intre o solulie i solvcntu l pur o membran semipcmleabn care permitc trecc~ molcculelor mai mici a le so lventului d intr-un compartiment in cellalt, dar nu permite trecerea molecul e lor mai mari a le solvatului (substant ei dizolvalt:), aflat in comp.1nimenru[ din dreapta (Fig. 1.15). in compartimentul cu soluie, concemralia mo hx:ulelor solvcntului este mai mic dect in compartimentul cu solventul, din cauza prezen~ei aici i a solvatului. Exist deci un gradient de concentralie pc membran . Confoml legii lui Fick, molecu lele solvenru lui difuzeazA prin membran;i spre compartimentul din dreapta, cu 501u1ia, pn cnd se ega leaz conce ntrai i le solventului in cele dou compartimente i se stabi lete un echilibru. Rezult dou efecte: l)crete nivelullichidului in companimentul cu solutia i scade in cel cu solvenlul, la cchlibru diferen1a de nivel fiind h; i 2) in starea de echilibru presiunea pe membran, din partea moleculelor solvCl1tului, este aceeai dJ! ambcle p r l i i se
exist S

'". . , , ,

, ,

Fig.I .IS Principiul osmozei.

No{iUlli de fizic pelUru a"estezie

prin membranele celulare care fluidului in celule i creterea presiunii hidroslat ice in Itcestea. Osmolaritatea se refer la numrul dc osmolillitru lic, iar osmolatitalea reprezint numrul de de sol U osmol i/ l kg de ap sau de alt solven t. Pentru msumrea osmo l aritii urinei sau plasmei se uti l izeaz oSll1ometru l al crui principiu se bazeaz pe faptul c punctul de ngheWI! a unei solulii scade proporional cu osmolaritatea ei. De exemplu, un moI dintro substan\ adugat la 1 kg de ap coboar punctul de inghelarc cu 1,860 C. Un alt c fect al substantei dizolvate este rcducerea presi unii de vapori a solventului. Legea lui Raoult stabil etc e reducerea pre;iunii de vapori a solventului este proponional cu concentraia moklr a suhslanlei dizolvatc.
d...."tcrmin difuzia

19

presiune

osmotic

Flg. I.161I igrometnl! cu pr. U n alt tip de higrometru util izat pentru msurarea rdative este higrometrul cu bulb sau psychromelnll. Este fomlal din dou termometre cu mercur identice, a l turate, bulbul unuia fiind inf3urat ntr-o crp curat i introdus in ap disti l at. Dlc<i aerul conli ne v:lpori de ap nesarura)i, se evapor apa d in c:irp, lun d cl d ura necesar de la bulbul tennometrului. n consecin t, termometrul cu bulbul in c rp umed arat mai pu i n dect cella1t. Difcrenll ntre indicaiile ce lor dou tcrmomctrees!ecu att lIl!li mare cu ct difer mai mult presiunea vaporilor de ap din aer de cea a vaporilor saturan\i la temperarur da t . Umidi talea rdn ti v este propoll i onal cu diferenla de presiune indicat de tennometre. Un instrument mai precis este higrometrul Regnault (Fig.I.17). Cu ajutorul hi grometru lui Regnault se stabilete tempermum la care vaporii de apll din 3cr devin saturani, numit "plll/ctul de rOIl". Acesta const dintr-un tub din argint care conine eter. Prin barbotarea aerului in eter acesta se rcete i pe faa exterioar strluc i toare a tubului apare condensu l. Cunoscnd punctu l de rou i presiunea vapori lor
Ur.1iditii

UMIDITATEA I UMIDIFICAREA
Umidila/ca absolut reprezint masa de V3pori de a exi stent intrun anumit volum deaer. Se exprim in mg/litru sau g/m ; aceste dou unitI' de msuni sunt numeric identice. Cant itatea maxim de vapori de ap pe cnre O pa.11C conline un volum dat de aerd~pinde de te m peratur. Cantitatea de vapori de ap prezent intr-un vo lum dat cre te cu c reterea temperaturi i. ntrun m) de aer saturat cu vapori de ap ex i st 17 g ap5la 200C i 44 gap la 37oC. Umiditalell relllliv este raportul dintre m3sa de vapori de ap existent intrun volum de aer dat i masa de ap n ecesar pentru a satura volumul de aer, respectiv, la aceca i tcmpemtur. Umiditatea relativ se ex prim in proceme. De exemplu, la 200C umiditatea rela tiv a aerului ce conine 17 g ap intrun m3 de acr 10. Prin nclzire la volum constant pan la este de 1000 J7C umiditate3 relativ scade la ( 17/44) 100 :: 39%, in timp ce umiditatea abso l ut rmn e aceeai, 17 glm},
Msurarea umiditii

Cele mai multe instrumente msoar umiditatca relat i v. ffigrometl1ll cu pr (Fig. 1. 16) indic dircct umiditatC3 re l ati v i se bazeaz pe contr,lctllrea lungimii firu lui de pr end c rete umiditatea mediului in care se afl. Are avan tajul sim pliciti i construetiei i al acuratee i remarcab i l pentru umidit.i cuprinse intre
30%i90%.

t:t...

', D ',
i.
i

I I

. . l
, "

', 1, ,

-~

,J

Fig.I.171Iigrorlle[rul Regnault.

20
saturani

Aneste;Je clinic
eedat de apa ce condenseaz i de gazele expirate. Pe durata inspiraiei are loc un proces invers: umezeala se evapor, umidificnd aerul inspirat, iar plasa inclzi t n timpu l expira i ei nclzete aerul inspirat. Acest dispozitiv poate asigura o umiditate a aerului inspirat de pn la 25 glm 3.

(este dat in tabele) se poate calcula att umiditatea relat i v ct i cea absolut la temperatura mediului. Umid itatea abso l ut poate fi msurat i de traduc toare bazate pe variaia rezistenei electrice a unui material cnd acesta absoarbe ap din atmosfer.
Aplicai i

clinice ale

umidi ti i

Aerul inspirat de pacient prin nas este nclzit i saturat cu vapori de ap, nainte dea pmmde in trahee. Dac se ocolete nasul cu aj utorul unui tub traheal sau a unei traheostomi i, in trahec ptrunde aer uscat i rece care usuc secreii le prezente in trahee, favoriznd fo nnarea dopurilor de mucus i inhibnd activitatea ciliar . Efectul de rcire al gazelor uscate se datoreaz cldurii latente cedate de mucoas in procesul de evaporarc a apei necesare u midificrii gazelor inspirate. In mod nomlal, aerul care intr n Iraheea superioar conine vapori de ap pn la 34 glm 3, fiind aproape complet saturat la temperatura de 34C. Cea mai simpl metod de umidificarea a gazelor inspirate ar fi introducerea de picturi de ap direct n trahee, dar este cea mai puin satisfctoare i nu se recomand a se folosi de rutin. Schimbtoru l de cldur i umidi tate (nas artificial sau suedez) (Fig.I.18) este un mijloc mai eficient de inclzire i umidificare. Acesta are o intrare i o ie ire care se cupleaz mpreun prin fil ctare, strngnd intre ele o plas metal ic sau alt material potrivit (hrtie, burete sau s pum impreg n at cu o substan higroscopic cum este clorurade calciu, clorura de litiu sau gel de silic). Cnd trec prin plas, gazele calde i umede expirate sunt rcite i apa din ele conden seaz, n ti mp ce plasa este inclzita de cl dura latent

ELECTRICITATEA
Medicu l anestczist vine in contact cu numeroase echipamente acionate de cureni i tensiuni electrice ntre care monitoarele, aparatele de ventilalie mecanic. aspiratoareJe, defibrilatoarele, dispozitive de diatermie etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o tensiune de 220 V, fiind un potenlial pericol dac trece prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este conductor relativ b un. Conform leg ii lu i Ghm intensitatea curentului care traverseaz un corp cu rezistena electri c R, la capetele creia exist tensiunea electric U, este

1= U
R
frecvena

n cazul curentului alternativ, care la noi are de 50 Hz. n loc de rezisten se utilizeaz

. . ....-- \ .. .." !

... .. 1
- -'.,

. ........

."':.;:.- ._- -

;. / .,-r 1 ,. ..

Fig.1.I8 Schimblorul de caldurii artificial").

umiditate ("Nas

termenul de impedan\. La o intcnsitate de I mA a curentului alternativ prin corp apare prima senzatie. sub form de nlcptur .. Creterea inten s itii curentului prin corp peste I mA produce du rere, iar la 80-1 00 mA apare spasmul muscular, aritmii cardiace i fibrilatia vcntricu lar. Confonn legii lui Ohm, mrimea curcntului este invers propor\ional cu valoarea irnpcdantei corpului la curgerea curentului electric. A mploarea distrugerii es uturilor de ctre curentu l alternativ depinde de dcnsitatea curentului; un curent ce trece printr-o suprafa mic a corpului este mult mai peri. culos dect acelai curent cnd trece printr-o sup rafa1 mult mai mare. Apari ia fibri la\iei ventricularc depinde mult de durata curentului i de frecvena sa. Frecventele radio nu produc fibrilalii . Riscul ca un curent s afectcze personalul din sala de ope ra i e se reduce mult da c pa rdosea la i incllmintea purtat de personal sunt confecionate din matcriale antistatice care au impedan l mare la curent .

Noiuni
Exist 3 clase de izo lareelettric destinate diminurii riscului ca pacientul sau medicul anestezist s devin parte a circuitului electric format intre echipamentul electric i pmnt: 1. &:hipament de clasa f-a. Cablul de alimentare are 3 fIre: faza, nulul i pmnta rea. Toate pI1ile conductoareale echipamentului sunt legate la pmnt. n cazul unei greel i care determin apari i a unui scurt-circuit curentul se scurge in pmnt. 2. Echipament de clasa ll-a. Aceste. nu au proteejie prin pmntare, deoarece cablul de alimentare are numai 2 fire: fa7..a i nulul. n acest caz, carcasa aparatului trebuie s fie confec l ionat din material izolator. 3. Echipament de clasa a III-a. n acest caz, alimentarea cu curent se face de la transformator de cohorre secundar, situat la distanp'i de aparatul respect iv. Tensiunea la echipament nu depete 24 V n curent alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.

de fizic pentru anestezie

21

prezcnla ox igenului. protoxidului de azot saua aerului la presiune mare. Unele subslanJe neanestezice, cum SUn! alcoolul sani tar i metanul, prezent n intestin. sunt de asemenea innamabile. Eterul pur arde incet n aer, dar amestecu l de prolox id de azot, oxigen i eter este explozibil.

Suportul combustiei
Probabilitatea aprinderii unui combustibil i riscul de explozie crete cu creterea concentraie i de oxigen. Pentru c i protoxidul de azot susline arderea este nlocuit in chirurgia laparoseopic. pentru producerea pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este inflamabil.

Surse de incend iu
Exist dou surse mai importante de incendiu n sala de operaie; electricitatea static i diatennia. Sarcinile electrostatice pot aprea prin frecare pe materiale izolatoare cum ar fi saltele de cauciuc, di verse mater iale sintetice sau componente ale aparatului de anestezie. Diatermia nu trebuie s fie util i zat in prezena agenilor innamabili.

INCENDIJ I EXPLOZIJ
Dei n ultimi i zeci de ani s-a redus mult utilizarea anestezicelor innamabile in unele Iri se uti l izeaz nc eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumentuiui este in flamabil. Deci pericolul apariie i exploziilor nu trebuie neglijat. Se tie c pentru izbucnirea focului sunt necesare 3 condi!ii: 1. existenta combustibilului; 2. existenJ3 oxigenului sau a altei substane capabile s ntrein arderea; 3. ex.istena sursei de aprindere, ad i c a unei surse de c l dur suficien t pentru a ridica temperatura combustibilului la temperatura de aprindere.

BIBLIOGRAFIE
l. Atkinson RS, Rus hman os, Davies NJH . Lec's Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1994. 2. Davey A, Moyle JTB, Ward Ward's Anaesthetic Equipmenl. WB Saunders, Philadelphia, 1994. 3. Davis PD, Parbroo k GD. Kenny GNC. Basic Physics and Measuremenl in Anaes t hes ia. Butlerworth Heinemann, Oxford,I995. 4. SCUIT Feldman S, Soni N. Scientific Foundations of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1990. 5. Smith G. Basic physics forthe anaeslhetist. n: Textbook of Anaesthesia. Ait ken head AR. Smith G (red.), Churchill Livingslone, Edinburgh, 1996.

es.

Co mbustib ili
Ancstezicele volatile cele mai utilizate (ha lotan, enfl uran, isofluran) nu sunt nici in flamab ile nici explozibile in amestec cu aer sau oxigen. n schimb, ulei urile i vasclina, fiind derivate ale petrolului, i combustibili excelen,i i se pot aprinde spontan in

e,

20

Anestezie clinic
apa ce condenseaz i de gazele expira te. Pe are loc un proces invers: umezeala se evapor, umidi fi cnd ae ru l inspirat, iar plasa nclzit n timpul exp i ra i e i nc l zete aerul inspira t. A cest dispoziti\l poate asigura o umiditate a ae rului illspimt de pn la 25 glm 1. durata
insp iraie i cedat de

saturan i (este dat in tabele) se poate calcula att um iditatea relativ ct i cea a bsolut la temperatura mediului. U mi di tatea ab solu t poate fi m su rat 1i i de traductoare bazate pe varia ~a rez istenei electrice a unui material dind acesta absoarbe ap din atmosfer .

Aplicaii

clinice ale

umidittii

Aerul inspirat de pacient prin nas este nclzit i saturat cu vapori de ap, nainte de-a ptrunde in trahee. Dac se ocolete nasul cu aj utorul unui tub traheul sau a unei traheostomii, in trahee ptrunde aer uscat i rece care usuc sec reii le prezente in trahee, favoriznd fonnarea dopurilor de mucus i inhibnd activitatea ciliaro. Efectul de rei re al gazelor usca te se datoreaz c l durii latente cedate de mucoas n procesul de evapomre a apei necesare um idificri i gazelor inspirate. in mod nonnal, aerul care intr n traheea superioar conine vapori de a p pn la 34 glm3 , fii nd aproape complet saturat la temperatura de 340(;. Cea mai simpl metod de umidifi carea a gaze lo r inspirate ar fi introducerea de p ic tu ri de ap di rect n trahcc, da r este cea mai pu in satisfctoare i nu se recoma nd a sc folosi de rut in . Sch i mbto rul de c l dur i umiditate (nas artificia l sau suedez) (Fig. 1.18) este un m ijloc mai eficient de inc lzire i umidi ficare. Acesta are o intrare i o ie i re care se cup l eaz mpreun prin fi letare, strngnd intre ele o pl as metalic sau alt material potri vit (hrtie, bu rete sau s pum impr eg n at cu o s ub s tan hi groscopi c cum este cJorura de calciu, cJorurn de litiu sau gel de s ilic). Cnd trec prin pla s, gazele calde i umede expirate sunt fcile i apa din ele condenseaz, n timp ce p lasa este i nc l z i t de cldura late ntA

ELECfRICITATEA
Medicu l anestezist vine in contact cu numeroase echipamente acionate de cureni' i tensi uni electrice intre care monitoarele. aparatele de ventilaie mecanic, aspiratoarele, defi brilatoarele, dispozitive de diatennie etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o tensiune de 220 V, fiind un pot enial pericol dac trece prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este conductor re lativ bun . Conform legii lui Ohm intens itatea curent ului care traverseaz un corp cu rezistenJa electric R, la capetele dreia ex i st tensiunea el ectric U, eSle

U 1= R
n cazu l curentu lui a ltemativ, care la noi are de 50 Hz, n loc de rezis te nt se util izeaz tennenul de impeda nl. La o intensitate de l mA a curentul ui allemativ prin corp apare prima senzalic. sub form de inteprur.. C reterea intensi t ii curentului prin corp peste l mA produce durere, iar la 80-100 mA apare spasmul musc ular, aritmii card iace i fibril aia vcntricularl. Conronn legii lui Ohm, mrimea curenrului este invers p ropo r,ional cu va loarea impedantei corpului la curgerea curentului e lectric. Amploarea di strugerii lesuturi lor de c tre curentu l alternati v depinde dt= densitatea curentului; un curent ce trece printr-o s u prafa mic a corpului este mult mai periculos dect acela i curent cnd trece printr-o suprafat mult mai mare. Aparitia fibrilaie i ventriculare depinde mult de dura ta curentului i de frec\lenta sa. Frecvene le radio nu produc fibrila!i i. Riscul ca un curent s arecteze personalul din sala de opera ie se reduce mult da c pardoseala nclmint ea purtat de personal s unt conrecionate din materiale antistatice care au impedanJ mare la curent.
frecvena

...

. ..... . _ . - , 1
,
.'

Fig. I.18 Sc h i mbtorul de artificial").

c ld u r i

umiditate ("Nas

Noiuni
Exist 3 clase de izolare c l ectricdestinatcdi m i nurii riscului ca pacientul sau medicul anestezist s devin parte a circuitului electric format intre echipamentul electric i pmnt: 1. Echipament de clasa l-a. Cablul de alimentare are 3 fire: faza, nulul i pihnntarea. Toate pri le conducloarcaleechipamentu lui sunt legate la pmnt. in cazul unei greeli care determin apariia unui scurt-circuit curentul se scurge in pmnt. 2. Echipament de clasa II-a. Acestea nu au protectie prin pmntare, deoarece cablul de alimentare are numai 2 fire: faza i nulul. n acest caz, carcasa aparatu lui trebuie s fie confecionat:71 din material izolator. 3. Echipament de clasa a ill-a. n acest caz, alimentarea cu curent se face de la transformator de coborre secundar, situat la distan de aparatul respectiv. Tensiunea la echipament nu depete 24 V n curent alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.

de fizic pentru anestezie

21

prezenta oxigenului, protoxidului de azot sau a aeru lui la presiune mare. Unele substane neanestezice, cum sunt alcoolul sanitar i metanul, prezent n intestin, sunt de asemenea infla mabi!e. Eterul pur arde ncet in aer, dar amestecul de protoxid de azot, oxigen i eter este explozibil.

Supor tul combu stiei

Probabilitatea aprinderi i unui combustibil i riscul de explozie crete cu creterea concentraiei de oxigen. Pentru c i protoxidul de azot sus i ne arderea este nlocuit n chirurgia l aparoscopie, pentru producerea pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este inflanl3.bil.

Surse de in cendiu
Exist dou surse mai importante de incendiu n sala de opera i e: electricitatea stat i c i diatennia. Sarcinile electrostatice pot ap rea prin frecare pe materiale izolaloarc cum ar fi saltele de cauciuc, diverse materiale sintetice sau componente a le aparatulu i de anestezie. Oiatenn ia nu trebuie s fie utilizat in prezenta agenilor inflamabili .

INCENDII I EXPLOZII
De i in ultimii zeci de ani s-a redus mult utilizarea anestezicelor inflamabi!e in unele ri se utilizeaz nc eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumentului este inflamabil. Deci pericolul apari fie i exploziilor nu trebuie neglijat. Se tie c pentru izbucnirea focu lui sunt necesare 3 condii i : 1. eltisten!a combustibilului; 2. elt i stena oxigenului sau a altei substane capabile s ntrein arde rea; 3. existena sursei de aprindere, ad i c a unei surse de c l dur suficien t pentru a ridica temperatura combustibilului la temperatura de aprindere.

BIBLIOGRAFIE
1. Atkinson RS, Rushman GB, Oavics NJH. Lcc's

Combu s tib ili Anestezicele volatile cele mai utilizate (halotan, entluran , isotluran) nu sunt nici intlamabi lc nici cxplozibile n amestec cu aer sau oxigen. n schimb, uldurile i vaselina, fi ind derivate ale petrolului, i combustibi li excclenli i se pot aprinde spontan in

Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, O:..:.ford,I994. 2. Davey A, Moyle JTB, Ward CS. Ward's Anaesthctic Equipment. wn Saunders, Philadelphia, 1994. 3. Davis PD, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic Physics and Measu rcmcnt in Anaesthcsia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1995. 4. Scurr C, Feldman S. SOlii N. Scientific Foundations of Anaesthesia. Butterwonh Heinemann, Oltford, 1990. 5. Smith G. Basic physics forthe anaesthctisL n: Tex:tbook of Anaesthesia. Aitkenhead AR, Smith G (red.), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1996.

2. Fiziologia sistemului nervos

furie Ac:alovschi

Sistemul nervos (SN)

asigur

mecnnismul care

pennite organismului s reacioneze la permanentele schimbri care au lac n med iul su intern sau extern. De asemenea, el controleaz i in t egreaz diferitele
acti viti ale corpulu i (de cx. ale cordului i plmnilor). Structural, $N este mprit n sistem nervos central

(SNC) i sistem nervos periferic (SNP), iar, din punct

de vedere func1ional, in sistem nervos somatie i sistem

nervos autonom.

SNC este format din creier i mduva spinarii i conine 109-10 12 neuron i, fiecare inconjurat de celule

glia!e . Pro p riettile fundamen tak ale neuronilor constau in generarea i conducerea impulsuri lor
nervoase. Excitabilitatca, care reprezint capacitatea materiei vii de a rspunde prin manifestri specifice (fi zice, chimice, electrice etc.) la aciunea unorstimuli, este maxim la nivelul sistemului nervos. Sub aciunea stilllulilor, se produc in neuron anumite modificri flZico chimice care stau la baza generrii impulsuhu nervos. Pentru a produce un impuls nervog, stirnulul trebuie s aib o anumit intensitate numit prag. Stimulii cu intensitate inferioar pragului. subliminari, nu produc un impuls nervos, iarstimulii cu intensitate superioarl pragului , slIp/'aliminari, nu decla n eaz un impul5 mai puternic dect stimul ii prag. Aceast caracteristic este cunoscut sub denumi rea de legea "totul sau ni mic".

STRUCT URA MEMBRANEI POTENIALUL ELECTRIC TRANS MEMBRANAR

Neuronu l, similar celorlalte celule. are o membran fonnat dintrun dublu strat de fosfolipide cu grupri le polare hidrofil e la exterior i cele hidrofobe in interior, traversat din loc n loc de molecule de proteine .

Dublul strat lipidic este aproape impcnncabi! pentru ap i substan\ele hidrosolubile precum ionli i glucoza. Substanele Iiposolubile, precum oxigenul i COz traverseaz uor membrana. Asociat proteinelor structurale (microtubu li), profeine le ataate m embranei lipidice se mpart n proteine de transport, care funcioneaz ca pompe (ATP.az.a Na +/K") i proteine cu funcie de canale pasive pentru ion i, care pot fi deschise sau nchise de modificril e in cOllfomta~a proteinei. Mai exist proteine care funqioneaz ca receptori (pentru fi xarea neurotransmiltori l or) i altele care funcioneaz ca enzmc (adeni latciclaza), pentru catalizarea reac~ilor la suprafaa membranei celu lare. n cond ilii de repaus, membrana neurona l este polarizat, fiind ncrcat pozitiv pe faa sa extern i negativ pe faa in t ern, dato rit repartiie; inegale a Na+ i K+, de o parte i de cealalt a membranei. Concentralia Na+ este mult mai mare n lichidul exlracelulardect n celu l , in timp ce pentm K+ situaia este i nvers. Distribu{iaCI"este s i m i lar cu a Na+, d ei gradientul de concentraeeste mai mic. nrrc faa extern a membmnei neuronale i interioru l celulei ex i st o di feren de potenial de aproximativ 65 mV, denu m itpolell(ial membrannrde repaus, meninut prin activitatea unor mecanisme membranare, care funcion eaz cu consum energetic. Gradientul de conccntraie transmcmbranar al Na+ genereaz un poteni a l Nemst de +61 m V. P otenialul Nemsl reprez i nt potenialul electric care se opune deplasrii ionului confonn gmdientului de concentra tie. ntruct potenlialul membranar de repaus estI! de 65 mV, este de atep ta l ca n repaus, n baza potenlialului Ncrnst, Na+ s treac in celul . Acest lucru nu se ntmpl, ntruct canalele transmernbranare pentru Na + sunt nchise, iar cantitile mic i de ioni care t raverseaz rnembrana sunt redistribuire prin illtervenlia meca

24

A n esteziecli"ic:
i una din cele doua stri de non-conduclic, cunoscute sub numele de forma de repolls i f orma inaCliwl. Canalele ionice in starea de repaus pot fi activate la canale ionice deschise, n timp ce canalele inactive trcbuie in primul mnd s suporte o tranziie inspre starea de repaus . Aproape intreaga perioadria potentialului de uciu ne, mcmbrana celular esIe complet refractar III o viitoare sti mulare. Acest fenomen se numetepen'oada refracror abJ' olur i se datoreaz prezcnlei ullui procent mare de can<lle ionice de sodiu inactive. n timpul ultimei poriuni a potenialului de aqiune. un stimul mai puternic dect cel nonnal poatc evoca un poten\ial de aCliune secundar. Un dcficit al ioni lor decalciu n lichidul extracclular mpicdic canalele ionice de sodiu s se inchid imre potenlialele de actiune. Rczult un in n ux prelungit de sodiu care contribuie la depolarizarea su sJinut sau la descrca rea repetit i v a membranelor celulare (tctanie). D i mpot riv, concentraJiilc ridicate de Ca++ produc o scdere a permeab i litii mem brane lor nervoase. Concentraliile sczu te ale ionilordepotasiu n lichidul extracelular cresc negativitatea potenJialului membranar de repaus, ducnd la hiperpola rizarc i excitabilitate sczut a membranei celulare. Slbiciunea musculaturii 5chcletice care nso\ete hipopolasemia, probabil c renect hipC'rpolarizare<l membrane lor muscularurii schc1ctole. Anestezicele locale dim i nueaz permeabiliuuca membranc\orcclulclor nervoase la ionii de sodiu. impiedicnd realizarea potentialului-prag care este necesar pentru fonnarea unui potenJial de aCliune. Blocarea canalelor cardiace ale ionilor de sodiu prin anestczice locale poatc provoca o conducere alterat a impulsuri lor cardiace i o scdere a contractilitii miocardice.

nismelor membranare. Aceste mecanisme expulzeaz pennanent Na+ ptruns in celule i reintroduc K+ . care iese lent i pasiv din celu l datorit gmdientului de concentraJie dintre mediul celular i cel extracelular. Deoarece rnem brana ncuronal este impcrmeabil pentru cei mai mulli anioni din celuUi, iareiluxul K+ din ce lul eSle superior influxului de Nn+, membrana se mentine n stare polarizat, cu fala extern pozitiv,j fap de cea intern, negat i v. Aplicarea unui stimul cu intensitate prag crete brusc permeabilitatea membranei neuronale in special pentru Na+, determinflnd depolariZ4lrea ei i micorarea diferenlei de poten\ial cu -20 mV; ca unnare aaccenturii innuxu lui de Na +. polaritatea membr.tnei se inverseaz. devenind negativ pe faa extern i pozitiv pc cea intern (+40 mV) i se declaneaz un potetlial de ac/illtll! care se au t opropag de-a lungul membranei neuronale. Repolarjzarea se declaneaz prin sc derea pernleab ilit\i i membranei i a influxului pentru Na+, concomitent crete rii efluxului de K+, restabi lindu-se astfel echilibrul ionic iniial. PotenJialu l de aCliune reprezin t deci schimbarea rap i d a potcnlialului transmembranar, unnat de o Intoarcere la potenJ ia lul membraMr de re paus. Propagarea polenlialului de aCiune de-a lungul intregii lungimi Il unui axon sau a unu i miocit st la baza capae iti'qi i de transmitere a semnalului celu lelor nervoase i pemlite celulelor lIervoase s se contracte si multan. Canalele de ioni pot fi dependente devoltaj (reglate de potenialul de me m bra n ) sau de pendente de mediator (reglate de legarea cu un ncurotransm iJtor). n timpul un ui potenlial de aCJiune, canalele ionice de sodiu dependente de voltaj se deschid rapid pentru o peri oad scun, pennind unei mici cantt\i de sodiu extracc lu la r s ptrund in interiorul ce lule i, dcpolariz.nd astfellllCmbran<l celular. Perioada n care canalul se menline deschis este scun. Accstn incepe s se nch i d lent (se inaet i veaz) chiar dac depolarizarea se mentine. 1n schimb canalul pentru potasiu este deschis lent de depolarizarea membranei, dar nu se nchide pe toat durata depolarizrii . Efluxul ion ilor de potasiu prin canalele ionice de potasiu dependente de vol taj ajut la repolariz:uea membranei celulare. Canalele ionice de sodiu suport tranzii i intre stri l e de conduc\ ie iOllic (canal deschis)

)'ROPAGAREA IMP ULSU R)LOR PRIN AXON)

Funcia primar a ncuroniloreste dea oferi infonn:llii ntre periferie i SNC. Un neuron const din corpul celulei sau soma, dend ri tc i o neu rofibr sau axon. Dendritele sunt extensi i ale corpului celular. Structura axonului cuprinde o membran (axolema) care limiteaz.'! n interior axoplasma i o varietate de organite, microtubuli i neurofilamente. Axonul din

Fiziologia sistemllilli nervos

componenta nervi lor ncmielinizati este inconjurat i de o t eac de celule Schwanll. n cazul fibrelor nervoase mielin izate, ce lu lele Schw3nn special iz;lIe care nconjoar aXOllul produc mai multe straturi de mielin care se interpun intre axon i citoplasma ce lule i Schwann. Aceast teac de mielin:' nu este co ntinu, ci se intrerupe periodic la nivelul aa - zisclor noduri Ranvier. unde axonul vine n contact direct cu lichidul extracelular (LEC). Avnd o lungime de 0,5,l ~i dispuse la di st llnle n tre 0 ,5 i 2 mm , noduri le Ranvier concentreaz canalele I)entru ioni care stdbat axolcma. n axonii cu teac de mi el in, care au diametru] intre ] si 25 fJln . conducerea impulsuri lor depinde de nuxul circular de curent. Mic1ina fiind un bun izolator d ectric, nu pennite scurgeri de curent i, de aceea, depolarizarea este posibil numa i la nivelul nodurilor Ranvier. Poten] ialui de actiune se va deplasa saltatoriu de la un nod Ranvier la urmtoru l. Prin conducerea sn1talOrie. viteza depla srii impulsurilor nervoase crete foarte mult ; axon ii mieliniza1i cu diametrul mai nwrceonduc deaprox.imativ 50 de ori mai rapid dect cei nemielinizali. Conducerea innuxului nervos prin axoni este un proces activ care se realizeaz cu consum en~rgetic . Energia se elibereaz n special prin oxidarea glucozei i necesit un apon crescut deal; de aceea in lipsa 02 conduc tibilitatea nervoas dispare in cteva ore. Conducerea sa ltato rie conserv energia necesar restnbilirii diferen1elor de eonccntralie transmembranarii a ionilorde Na+ i K+, ntruct numai nodurile Ranvier se depolari zeaz . Mecanismul propagrii potenialului de aciune dea lu ng u l ribrelor nervoase este reprezentat d e deplasarea slirc inilorelecuice pozitive, din zona si tual imediat inaintea celei depolarizate. in zona de elcctronegativitate determinat de poten]ialul de aC1 iune. POlcntialul de ac\iune aprut intr-o zon:' excitat se pro pag in ambele sensuri. n organism conducerea impu!surilor nervoase este un idireclional dat o rit sinapselor cflre permit impulsurilor s treac doar intrun anum it sens. (face
si naps )

25

TRAJ'ISMISIA S I NAPTl C
s inaps reprezint locul unde membmlleh: a dou celule exeitabi!e sunt suficient de apropiate ca s pennit transmiterea infonnatiei. A'tonul unui neuron se tennin

cu dcndritele unui alt neuron (s i naps sau cu celula ullui organ cfector (li b r musc ular, celul glanduJar). Extremittile un ui axon se numesc lermillafii presilloplice. Spal iul dintre tenninaliile presi n:lptice, denumite i butoni tcrminali, i corpul celule i sau dendritele urm toru l ui neuron este cunoscuI sub denumi rea de falltei sinaptic. Transmisia impulsurilor intre neuroni la n ivelul stnapsei este m edia t in majoritatea cazurilor de eliberarea pres i napti c a unui mediator chimic (neurotransmiItor), cum s un t noradrenalina sau acetilcoli na. Acest rspuns mediat chimic difern de transmisia el ect ri c a impulsurilor de-a lungul aJlonilor. Membrdncle neuronilor postsinaptici con\i n receptori care leag neurotransmi\tori i e liberai de ctre temlinalclc nervoase presinaptice. Poten\ialul de aciune. ajuns la nivelul butonului term ina!. d e termin de p o lariz area me mbrilnei presinaptice care desc hid e canale le pe ntru Ca H dependente de voltaj, rezultnd un influx de Ca""" in ariile presina pticc. Aceasta determin fuzionarea veziculelor(in care se gsete mediatorul) cu poriunea si napti e a membranei, unnat de ruperea veziculelor i eliberarea mediatorului in fanta si naptic (exociloz). Cu cat intensitatea impulsului nervos este ma i mare, cu alaI se va d escrca o cantitate mai mare de mediator. Mcdiatorul chimic eliberat difuzeaz. rnpid (0.5 ms) la membrana posts inapt ic i determin o mod ifi care a potenialulu i mcrnbmllei postsinaplice n funCie de tipul canalelor ionice pe care aceasta le conine. Astfel se produce o depolarizare local. iar cnd potentia lul se modific cu 20 mV fat de potcn1ialul de repaus se produce un potenial poslSinaptie excitator (con sec in~ depo l arizrii) sau inhibitor (prin hipcrpolarizare ), care va avea ca rezultat propagarea sau blocarea impulsulu i la nivel sinaptic. Rapid dup producerea depo l:lri zrii, mediatorul chimic este inactivat de enzime specifice i po laritatea sinapsci revine la starea de rcpaus. La nivelu l fiecre i sinapse impulsul nervos ntrzie 0,4-0,7 ms. Un efect inhibitor poate fi realizat i prin inhibilia presin aptic a el iber r ii de neurotransm i t o r i din butonii termina li. Aceast inhibilie presi n a pli c se datoreaz unor si napse " presinapticc", anate pc fi bra nervoa s terminal i nainte de contactul su cu neuronul urmtor. Se presupune c activarea acestor
imemeurona l )

26

Anestezie clinic
nicot inici din SNC. Acelilcolina este sintetiznt in din acetil coen zi m A i co lin i estc l ivrat butonilor temlinali prin mecanismul de tmnsport axollal. D u p el iberarea d in vezicule in fa nta sinapt i c , moleculele de aceliico l in se fixeaz pe receptorii din membrana posts i nnptic pentn l rea lizarea efectului. Acesta este de scun du rat, ntruct , n decurs de m il isecun d e, aceti1coli na es te deg r adat de aceti!co li ne s teraz in acelat i co l in. Colina este t ranspo nat acti v inapoi n butonul terminal. unde servete la sinteza de noi mo lecule de acctilco lin. Dac in SNC acetiko lina arc un efect excitator. Ia nivelul sistemului nervos parasimpatie periferic produce efecte inhibilorii, mri nd sele<:livpenneabilitatea pentru K+, unnat de hip"TPolarizarea fllcmbmne i postsinaptice.
som i

sinapse reduce capacitatea de de~chi dere ~ canalelor de calciu ale tenninaiei. Concemrapile mari de Mg++ i unele antibiotice pot s reduc eliberarea pres inaptic1i de ace t"i lco lin . Am inogl icozidele, poJimix ina i tcrraciclinele produc un bloc neuromuscular printr-o combinatie de efecte pre- i postjo ncliollale.

NEUROTRANSMITORII
Nellro lrunsmitodi SUn! mediatori chimiei care sunt eliberai in fanta si na ptic drept rspuns la aparitia unui potenlial de aCiune ta nivelul tennina1ici nervoase. Acetia pot fi excitatori sau inhibitori, in raport cu modific ri le de cont1guralie proteic pc care le produc la nive lul membranei postsinaptice. Proteinele din componenta membrane i postsinaptice conl in douri com ponente : a) o co mpon en t d e legare cu ncurotrans miltoru l , care procmin n fanla s i na ptic i b) un ionofoT care strbate membrana postsi napt i c , reprezentat de un canal ionie act ivat chi mic sau de o enzim ce activeaz o modificare mctabolic3 in interiorul cerulei. Prin intemcJiunea unui neurotrans mI tor excitator cu receptorul re zult o cretere a pcrmeabi l it{i i pentru calioni, in timp ce rspun suril e. inhibitori i reflect creterea sel ectiv a penneabilitiilii pentru ionii de elor. Un receptor postsinaptic poate fi excitat sau inhibat, reflectnd existena ambelor tipuri de receptori in acel ai neuron postsinaptic. Mai mult dect att , acelai neurolransmitor poate fi. inhibitor intr-o anu mit zon i poate provoca excita lie in alt zon. Un ii neu rot ra nsmitori funcli oneaz ca neuromodulatori, infl uenlnd sensibilitatea recep torilor pentru ali neurotransmitori .

Ta bcJul2.1 M ediatorii

cu molecul

m ic

Clasa J Atttikolina Cla sa II: Amiuele Noradttnalin8 Adrenalin3 Drop:Imina Strotonina Hio.tamin:! Cla~a 111 : Aminoati~ii Acidul gaO"la-aminobuliric Glicina GlUlmn:llul Aspanarul CJas:I IV Oxitlut nilric

(dup Guylo:l AC, Iiali lE '1"ex tbook of med ical ph is iolo~y", Saunder5. Philaddphi3. 1998)

SubstanJ e le c are ndepl inesc criteri ile de se mpart n dou grupe: mediatori cu mo lecu l mic i ncuropeptide cu molec u l mare.
neuro l"ransmil to ri

Mediatorii cu

mol ecu l mic

Ace t ia apat1 in unor clase diferite de substanle chimice ( rabelul 2. 1). Sintctizate i stocate in vcziculelc sinaptice din axonul terminal, ele ac!ioneaz rapid asupra canalelor io nice de ta nivelul membranei posts inaptice. Un exemplu este aceti lcolina, un neurotransm il tor eXt:itator care inte raclioneaz cu receptorii muscarinici

Dintre am inoaci;d, g lutamatul i L-aspartatul aCJioncaza la nivelul sinapselor excitatori i, iar acidul gam:l-amino-but iric i glicina 3CJ ioneaz la nivelul sinapselor inhibitorii. G{ufam(l/u! este neurotmnsmittorul excitator cel mai imponant din SNC. Receptorii care rJspu nd la glutamat se afl concentrati ma i ales n hipocamp, strarul exterior al cortexului cerebral i subs t an a gelatinoa s a mduvei. G!utamatul este sintetizat prin dezaminarea glutaminei prin intennediul ciclului acidului tricarboxilic i pe unn elibemt in fanta s in.ll ptc drept rspun s la depolarizarea nervului tenninal presinaptic. Eliberarea g luta mat ulu i d in termin a lele pres inap tice e ste dependent de deschiderea canalelor pentru Ca+4-. Ca

Fiziologill sistemului nervos

i multe alte sisteme de neurotransmisie central, actiunile glutamatu lui la nivelul fante; sillllptice sunt terminale de o utilizare sod iuJll -depe ndent. Receptorii pentru glutamat sunt de dou categorii:

27

: 'DIQ , . /
GABA A

'or.~ln'\ll

GABA _.
.. -'.

CI

."

;t;,lft;,lrt;,pi

lIIe/aM /ropi.

Recep/crii i'.111olf'Jpi sunt canale ionice dependente de medialOr. Sunt clasilicati iri AM PA i NMDA . f1ecepIOYu/ N AfEA are o mare cOlltribulie la mecanismul anesteziei. De asemenea, joac un rol imponant in nociceplic, in particular i n !llastic;tatca ncuronal nsocial cu durerea cro nic, leziunile tisulare i stiirile inflamatorii. Reccpr0171/ A MFA este conectat la canalele ionice pentru Nal" i K+, iar receptorul NMDA permite in plus pcnneabilizarea canalului pentru Ca++ (Fig.2.\). La potenlialul de repaus al membranei, receptorul NMDA este blocat de MJ;++. Glutamatul elibera! presinaptic nu poate activa fluxul ionic prin canal ctii vreme m!.'lllbrana postsillllptica nu este suficient de depolllrizatfi pentru a ndepna blocul realizat de Mg++. nd!.'pilnarea Mg++ se produce consecutiv depolarizl\rii receptori lor AMPA sau li Illior receptori excitatori. Dintre anestczicc, Ket:nnina acioneaz prin blocarea receptorului NMDA. Receptorul NMDAjoac un rol cheie in facilitarea n.:flc."'1cJor nociceptive spionle i realizarea hipernlgeziei. in siluul!ile de durere cronic cu impulsuri aferente cu frecvent n alt sau su sti nut e, se produce o depolarizare prelungit a membranei postsinaptice unnat de indcp~r1are;J Mg++ de pe receptorii NMDA spinali. Are loc aClivarca MDA i un influx de Ca++ crescut, care fac ca la fiecare stimulare co n secuti v raspunsul neuronilor din cornul posterior s creasc n intensitate. Acest fenomen cuno~cut in literaturu sub dcnurnireu de "wind-up" poate fi redus prin blocarea selectiv a receptorului NMDA cu ketamin.
rX l r~ctl l ul.1I

camllul pl. CI ....... :..:;;

/ ..... ~;...

q... )} \
:

r-~-

'

~.

recevlOlui flt _ h<l rbilun ce -

.~ \V; "
'-.

.\

mr.nplorlrl jlCrotru
hcnzodi.1zr.plni'l

Fig. 2.2 Receptorul GA BA,,: a.Relal;? cu ~l1al~! pl'~lru .CI. b. Relatia ClI rtteptorii pentru bi:n.zodHlzcpIllc I barbltunce.

Barbiluricc BenzodiucrillC G1Ulam3t

I'rop ofoJ (1)
NMllA ~:

Ke[al1lill;i

GAUA
1

-- I , -CI
hl ll<lCelul.[1

" A

" '. '

' ---- '1 ' ~~ I ' .-- -----; ~ ..r

Etom;dltl ('1)
...

]"'l!:MI<IU\. U JI

.~ ,- : 1 1

..i.

Recep10rii meratv:..rM pi sunt receptori transmelnbranari legali de guanin-proteine (G). A c etia se cupleaz cu sistemele intraeelulare ale celui de-al doilea mesager, putnd sl! determine modificarea calciului intracclular i activarea protcinkinazci C sau activarea adenilciclazei. La nivelul SNC principulul ncurotransmi\ator excitator cste L-glulamatul core nctiwazA rec~ptorii AMPA i NMDA. Cel mai imponanlncurotransmillltor inhibitor este aeidul gama-aminobutiric (GABA). Se consider:'! c pn la o treime din sinapsele din creier sunt GABA-ergice. Exist dou.' categorii de receptori: GABA A i GABAo. fk>ceplljrii GAEA A su nt ataai canalului ionic pentru clor. Cnd dou molecule de GABA sunt legate de receptor, canalul ionic pentru clor se deschide i permite ioni1or de clor s ptrund in neuron , fcndu-[ s devinll hiperpolarizat. O membran celu lar hiperpo l arizat este mai rezistent!! la excitarea neuronal. Medicamente :mestczice . incluznd barbituricele, ben1..odiazepinelc. ctomidatul i propofo lul se ataeaz dc receptorul GABA 1\ i amplific i nhibiia mediat GABA A prin modularea alosteric a funciei receptorului (Fig.2.2). Receptorul GABA\~ este un receptor legat de protcina G prin ca!e se cup caz la ca nal e le pentru Ca H sau K+. In comparaie cu receptorul GABA A contribuie in mic msur la mecanismul anesteziei. Alli neurotransrni1il.tori cu efect inhibitor sunt dopamina i glicina, ultima inhibnd transmiterea nervoasa la nivelul
mduvei .

"
A
i

N europeptid e le
GASA" .

Fig.2. 1 Receptorii inatropi NMDA

Mediatorii chimiei de tipulneuropeptidelornu sunl sintetiza!i in tenninaliile prcsinaptice, ci in soma

28

Anestezie c11 ric

membranar) este cunoscut sub denumirea de convertire de semllllle. Mesagerii chimiei (primul mesager, mediatorii) i exercit efectele in mod norma l prin cre t erea concentraliilor mesageri lor de gradul al 2-lea (cAMP, ionii deCa) din celulele int. Tabelul 1.Z I'roteinele excimbile transmembmn:m: implicate n !;:omunicarea intracelular (dup Stoclting, 1999)
Tipul de protc:nl
ex~ilabila

ncuronal, o dal cu si nteza de noi vezicule. Apoi acestea sunt transportate pn la captul fibrei nervOilse prin curentul axonal al axo plasmei, cu vitez foa ne mic, de numai civa centimetri pc zi. in celc din unn, <lceste vczicule i elibereaZi\ coninutul ca rspuns la potenialul de ac i une. in acelai mod cu veziculele coninnd medialOri cu molecul mic. Ptintre cele mai importllnlc neuropeptide se numr : - Factorii de eliberare hipotalamici. Aceti[l sunt honnoni care detennin eliberarea homlOn ilor proprii <li hipofizei . Dt: exemplu, TRH (horll/onul de eliberarea tiI'Q/ropinei) este produs n hipotalamus i transmis adeno-hipofizei, unde s timu l eaz eliberarea TSH (Iirolropin!!), astfel controlnd fu nci a glandei tiroide. - Peplidcle hipofizare: care sunt eliberate la nivelul hipofizei posterioare. Vasopresil/a (hormonul antidiurctic), de exemplu, este ilbsorbit din ncurohipofiz n siinge i trans ponat la rinichi, unde va produce rClenlia renal de ap . - Peptidele som nul ui; care eliberale la nivelul regiunilor cerebrale bazale, acioneaz asupra altor neuroni pentru a induce somnul.

Exemple
Sodiu POtu'u Calciu Clor KcceplOri coline rg,,,i nieotin;!;:, ReceptOT I am ino-acizi Acidul ganm~rnino-bu tiri~ (GAEI,,) t\metilDaSpuI31 (NMDA)

Canale ionice
dependente: de "oliaj

Canale ionice
depen den te de mediator

Receptori Iruns, RC'CcplOli adr"ucrgic i (alf&. bela) Rc:<:e]llori C"oliM'rgici mUS<::Briniei membranari (C"onvC"flOIi d.. so:mnalc:) Opioiz i ScrOlon,na Dopaminl1

RECE PTORII

COMUI\1CARilA

I NTRACELULA R
Tenninaliile axonului comunic cu un ah neuron (sinapsa intemeuronaI), sau cu o celul efectoare (fi br.l muscular, eelul g!a ndular). in afar de receptorii neurotransmitorilor, celulele sunt prevzutc i cu alte modalit]i de comunicare cu mediu l exterior. Aceasta se realizeaz prin stimu larea sau inhibarea receptori lor tr.I.nsmembranari, dar i a rcceptorilor citoplasmatici i a sistemelor enzimatice citoplasmatice. Majoritatea medicamemelor i hormonii secretali endogcn i mediaZ efectele prin intennediul unuia dintre cele trei tipuri de proteine transmembranare excitabi le (Tabelu l 2 .2). Receptorii transmembrunar i localiZllJi n membranele lipidicecelulare in tcmc1ionea7. cu mesageri chimiei endogeni (honnoni , neurotransmi1tori) SIU cu compui i exogeni (medicamcotele), rezultnd iniliere~ unei cascade de sc himbri biochimice care duc la rspunsuri celulare (e fecle fizio logice). Procesul de traducere a in fo Tlluq ici codate in hormoni , neu rotransmiltori i medicamente intr-un r.ispuns celular (cel mai adesea o modificare a voltajului Irans-

Transferul informal ici inscris genelic din neurotransmittori i homlOni la celul cu realizan.>n Ullui rspuns C'Ste un proces complex. in raport cu tipul de receplor avem mai multe modalit 1i de transfer. in cazul receptoru lui reprezentat de un canal ionic cOIl\inUI in proteina membran:\r (de ex. receptorul GABA), transferul infonnaliei estc realiz.1t de insui transferul ionic (al iOllului elor) prin cunul (Fig .2. 1). Efectul realizat este de tip inhibitor. Un 31 doilea tip de receptor implic cuplarea a cel pUlin trei componente separale - proteina reccptom, o protein de legtur guanin-nueleo tid ic (proteina G) i un mecan is m efcctor. Protei na rcccptoare func1ioneaz ca o zon de recunoate r e care este stimulat sau inhibat de un mediator. Proteinele G stimulatoare sau inhibitoare leag zona de recunoatere de mecaniSlllul efeclor (zona C:llalitic). Aceste proteine G sunt proteinele cel mai des ntlnite n creier. Zona de recunoa t ere se afl la exteriorul membranei celulare lipidice pentru a fac ilita accesul mediawrilorendogcni hidrosolubili i al mcdicamentclorexogene, l1timp ce zona catal it ic se afl pe fUla intern a membranei in contact cu interiorul celulei. n acest tip de receptori ,

Fiziologia sistemului uen 'os

Rece pto r
MU SC AR IN I C

29

a lfa 1
C

~
Mernbr~llii

--,

celulani

,. veFig. 2.3 Rcccpturulmuscarinic.

Gp

Fte
tF,

un mesugcr de ordinul al doilea poate sau nu s tie generat. Un exemplu este receptorul muscarinic situat n contact cu mediul extracelular. Stimularea acestuia de ctre aecti1col in activeaz proteina G care mrete conduclanta ionilor de potasiu printr-un canal ionic

Fig. 2.5 Recep1ia adrenergic cuplat cu fosfolipaza C (dup Ma ze M, Ancslhcsiology 1990).

Alt enzim asocial membranei. asemntoare adcnilciclazei, este fosfolipaza C, carecatalizeaz reaC\ii unnate de producerea de mesageri de ordinul al doi lr:a (diacilglicerol i inozitol trifosfat). n acest caz. receptorul este adrenergic alfal. car~ in contact cu agonistul act i veaz prin intermediul proteinei G fosfolipaza C, care va hidroliza fosfatidiJinozitolul bifosfat in inozitol trifosfat i dbcilglicerol. care la rndul lor vor activa proteinkinaza C (Fig.2.S), important pentru eJibcmrea intracd u lar a ionilordecalciu. Un mediator este agonist, dac activeaz un receptor pcntru convertire:!. semnalului, sau al/ragollisl , cnd substana interacioneaz cu receptorul detenninndu-l s rm:na inactiv i prin ocuparea acestuia, diminu eaz sau el i min efectul agonisrului. Receptorii din membrane le ce lu lare nu sun t componente statice. In cazul unorconcentrai n exces de mediatori specifici, (de exemplu de noradrenalin la bolnavi i cu feocromocitom), are loc o scdere a num mlui receplarilor beta-adrencrgic i din membranele celulare ("reglarc in jos" sau "dowo-regulation''). Dimpotriv. antagonizarea medicamentoase de durat a reccplOrilor beta-adrenergici rezult ntr-o dens itate crescUl a receptorlor din membranele celulare ("upreguI3tion"), cu posibilitatea unei act i vit!i exagerate ti sistemului ncrvos simpatic n cazul in care mcdicamcntul antagonist beta-adrenergic este intrerupt brusc, de exemplu in perioada preoperntorie. Reducerea densitii receptorilor membrnnari prin actiunea prelungit a agonit ilor presupune la inceput sechestrarea receptorului n vezicule intracelu larc. de unde poate fi read us la sUprafaltl membranei celu lare dac stimularea agonistului nce teaz. in decursul a minute-ore. Dac stimularea persist mai mult timp (ore

(F;g.2.3).

in lIlod alternativ. stimularea receptorului de pe extcriorul membmnci modific prin intermediul proteinei G activitatea unei enzime pentru a genera lin mes..1gcr de gradul al doilea . Un exemplu sunt receptorii adrcnergici care regleaz ac ti vitatea adenil-cic13Zd, responsabil de transfonnarea ATP la cAM P. Activarea de ctre mediator a receptori lor beta-adrencrgici stimulcaz activitatea udenilcidazei prin ntennediul unei pro teine G stimulatoare (G s )' pc cnd stimularea rcct.-ptorilor al fa-2 -adrenergici reduce activitatea enzimci prin imennediul unei proteine G inhibitoare(G,) (Fig. 2.4). Acesta reprezilll mecanismul prin care este controlat coninutul intracclu lar de cAMP.
Rece p to ri ADRENERGICI
beta affa 2

ATP

cAMP

Fig. 2.4 RecCPli:l ~drcncrgic cuplatfi cu adenilciclnza (dup Mn2c M, 1990).

30

Allestezie clillic

pn la zile) se produce distrugerea receptori lor sechestrati ("down-regulation"). Acesta este i mecan ismul desensibilizrii reLeplOrilor: de la o si m pl decuplare a receptorului de proteina G. pn la secheSlrarea i chiar distrugerea receptorilor ("down-regullltion"). M odificrile n densitatea unor receptori pot s reprezinte cauza unor suferine nervos centrale. Astfel, la bolnavii cu tulburarea afectiv i tii , densi t,Hell receptorilor coLinergici este crescut. Pe de alt parte, la cei cu boala Alzheimer. deficitul colinergic repn:zintii cea mai sever tulburare. n insuficic'na h epatic crete numrul rcceptorilor pentru GABA, glicin i benzod iazepine la nive lul neuroni lor postsinaptici, contribuind la declanarea encefalopatiei hepatice.

SISTEMUL SOMATOSENZITIV
Cile nervoase senzitive transmit impulsurile (potentialul de ac i une) de la periferie spre SNC.

Receptorii senzitiv i
Potenlialul de actiune !.'s tc iniliat de stimula rea reccptorilor scnzitivi periferici. Acet i a se impart n: - mecanoceplori, care detecteazii defomlarea fizicii a membranei receptorului sau a esutu l ui din imediata vecintate a receptorului: -lermocepwri, care det ecteaz sch i mbrile de temperatur (rece sau cald) la nivelu l receptorului; - I/ociceptori, care detecteaz prezena lcziunilor chimice sau fizice la nivelul receptorului sau a \esutu lui nvecinat acestuia. Pentru recepi onarea stimulilor senzoriali de la nivelul organelor de simt, avemfolorecepwrii (receptori electromagnetici) care detecteaz fotonii ce ajung pc retin i ehemoreccplorii rcsponsabili pentru senzaia de gust i miros. precum i pentru detectarea nivelelor sllnguine ale 02 si CO 2 i ale osmolnrit ii fiuidclor tisulare. Independent de natura sa m~can ic, chimic sau fi z ic (de ex. cald, rece, lumin) cOllvertirea stimu lrii in impuls nervos are la baz o modificare a pemleabilit\ i i membranei receptorului i ca urmare, o modificare a diferen1ei de poten i al transmcmbranar. Stimularea mecanoreceptorilor este recepl i onat

sub forma senzaiilor somatice tacti/ti i propriocepliv . Sunt cupri nse senza i a tactil fin (epicritic:l) i cea gros i er (pro l opatic), senzaJia d e presiune, vibraie i senzaii le asupra poziliei statice i a micrilor corpului, incluse n termenul comun deproprioceplie. Exist ase tipuri de receptori taclili: - terminaiile nervoase libere; se gsesc in toate straturile pielii i n cornee; - corpusculii lui Meissncr sunt receptori ncapsu lati, situai in zonele lipsite de pilozitate precum vrful degetclori buze. zone deosebit de sensibile lacea mai uoani stimulare; - discurile lui Merke-l; dispuse in pielea proas a capului. dar ntrun numr mai redus i in alte zone tegumcntare proase. A ce ti receptori se adapteaz relativ lent i se parc c se mnaleaz contactul continuu al obiectelor cu pielea; - tenninatiile la rdcina firului de pr; sunt in contact cu baza fiecrui fir de pr de pe suprafaa corpului. Se aJupteuz rapid i dctt.'Cteaz micarea obiectdor pe suprafala pielii, care deplaseaz prul; - t erminaiile Ruffini: sunt temlnaii incapslI!atc localizate in piele i n esuturile profunde, inclusiv n capsula anicu l ar. Ele semnaleaz senzatia de atingere i presiune cuta n i micri le articulare; - corpusculii Pacini; sunt prezeni in picle i n \esuturi profunde. precum fascia . Se adapteaz foarte rapid i sunt importani pentru detectarea vibraiei i a alto r schimbri rapide in starea m ecanic a esutu rilor. La detectarea vibraiei particip i ali reccptori tactili. Corpusculii lui Pacini detecteaz vibratiile cu frecven t inal t (intre 30 i 800 cicli/sec), in timp cc corpuscu lii lui Meissner i cei l al i receptori tactil i detecteaz vi b raiile cu frecven joas (pn la 30 cicli/sec). Senz31ia de gd i lare sau de mncri me (prurit) este produs de stimularea terminaliilor nervoase foarte sens i bile , rap id adaptative, si tuate n straturile superficiale ale pielii. Aceste scnza\i i se trans mit prin fibre!cC.

Fibrele ner voase aferente

Ceea ce ne permite s di feren) iem ti pul se n zaki este locul n SNC unde stimu\ul este condus sau se tenni n. Intervine de asemenea i tipul fibrelor nervoase care conduc stimulul, cxistnd o s pecializare in acest sens. Fibrele ne rvoase aferente sunt clasificate n A , 13 i C. pe baza dia metrului fi brei i a vitezei de cOllducere a

Fi"iolog ia sistemului Ilen'os

llllpulsurilor nervoase (Tabelul 2.3). Fibrele A cu diametrul cel mai lI1<lresunt mprite in alfa, beta, gama i delta. Tipul de fibre Aalfa inerveaz musculatura scheleti c i sunt fibre motorii. Receptorii senzitiv! tactili (co!llLsculii lui Meissner, receptori i prului. corpusculii lui Pacini), transmit semnale prin tipul de fibrl! A+beta. Fibrcle A-gama sunt disrribuite ctre fusul muscular scheletic i transmit senzatia proprioccptiv. Durerea rapid i senzatia de temperatur (rece) sunt transmise de fibre de tip A-delta. Fibreie de tip C lronsmitdurerea lent. pmrirul i senzalia de temperatur (cald). Fibrde de lip A i B sunt mieJinizate, spre deosebire de cele de tip C. RezulU c senzatia dureroas este tran smi s pe dou c i : fibrele A-delta pentru durerea acut , circumscris, cu caracter de neptur, care se propag rapid (6-30 m/sec) i fibre le C pentru durerea surd, difuZ, care se propag lent (0,5-2 m/see). Ambele fibre ptrund in mduv prin rdcinile posterioare, unde fibrele A-delta facsinaps cu neuronii din lamina I i V a cornului posterior, iar fibrclc C fac sinaps.'i cu ncuronii din substanta gelminoas.
Ta b elul 2 .] ClasifiCMC:l. fibrclo r nervilo r p,'rfcrici Tip ul fibrei DiamCl rul (J.l.m) 12-20 5- 15
\'itc~a

31

Lamina I este un stmt subl tre, situat la nive lul laterale a cornului posterior. Primete o mllre concentraticdc aferentc nocicepti ve i muli din corpii si neuronaJi au specificitate noc i ceptiv (sunt sensibili numai la aferenle nociccptive). Alte aferen(c Ia lamina I includ tractul lui Lissauer, precum i , prin neuroni asocativj, aferente!e gin straturile mai profunde a!cCOffiului posterior. Neuronii specialiul{i n nociet':p(ie din lamina I primesc aferene le musculare i cutanate i aceast co nvergenl este responsabil de hiperestezia clltanat asoc i at cu stimuli du!'croi musculari. Alte celule primesc afcrenle de la receptorii tennici, iar altele primesc de la neuronii multireceptivi ("wide dynamic range neurons'') care rspund la stimL1li de intensitate obinuit, ct i la stimuli noc iccptivi. Eferenlele de la lamina r se proiecteaz prin tractllri lungi (m:uronul Ttransmi\tor) i illtercOllc. >:iuni scurte cu alte segmente medulare. Lamina II este submpariit n stratul intern (IIi) i extcrn (lIc). Celulele lIe rspund la stimuli nociceptivi, iar cele din IIi la stimuli tactili. Afercn{de pe celulele lle
proeminene i

de
(m/s)

Iner va\i a/Funqia

conduc er~

A-alfa A-bda i\g;lInm3

6.'
'4
,.)

70- t 20 30 70 15 - 30 12 30 315 0.5 - 2

A-deha B

0.5 - 1. 5

Fusul mOTo r pr imar at muchilor schelet ici Afcrl' lilc (Ul am!!C laclik ~i j!<:rltru presiune Arcrc n!e propriO(cptivc de la terldoane i articulalii Ar~rcJll': J1ocicepti .. ~ i p>!IUfU lcmpcratur.! (r~ce) Fibre simpatice preganglionarc Ar~rcnlc J10ciccptive i pentru temperatur (cald) Fibre ~ il1lp3! ic" PQ,I-gangliQ!)arc

Cornul posterior al
portat

m du v ei

Cu cteva exc epii. informalia senzor ial transde fib rele nervoase de la suprafala corpului (n afar de fal) ptnmde n mduva spinrii prin coarnele posterioare. Cornu l po slerior este un centru de procesare a infonnaie i care ajungI! la acest nivel. Conml posterior este fomull din 6 straturi (lamine) distincte de neuroni diferen,iati morfologic i runclional, descrise de Rexed. Stratul I est\! denumit strai marginal; stratul Il substa n \ ge l atinoas, iar straturile TII pn la VI nucleus proprius. Aceast structur se menline de-a lungu l mduvei spinrii.

sunt cele nociccptivc i cele reprezentate de axonii inhibitori d esccndellli. Celulele ll e au interfa \ (conexiuni) ctlcclulele laminei 1, cu alte celule din lamina II i cu lamina III. Proiecliile spre lamina 1, mpreun cu diverse modalit.l i de descrcare lonid, fac ca lamina Il s fi e implicat n influenlarea impulsuri lor aferente. Lam ineJe III i IV trimit proiec!ii ascendente i n coloanele dorsale. Aferenele lor pllf s prov i n de la receptorii mecanici cutana!i cu prag sczut (care nu sUnt noeiceplivi) i de la neuronii multireccptivi. Lamna V primete aferene prin fibre le nociceptive A-delta i C i trimite proiectii in tracturile spinotalamic

32

Anestezie clinic
tatea p ro priocep ti v in co n ti ent i fibre care conduc sensibilitatea proprioccpliv contient . n afara fasciculelor spinOl.1lamice se mai descriu tractul spinoreticular i tmctul spinomezencefalic. Tracwl spinorericular este un component al reflexelor nocifensivc, ntrueat face legtura direct intre centrii de vcghcltrezire reticu lari i cornul posterior (neuronii spinoreticul ar i). Prin aceasta, trac tul spinoret icular se i mplic i'n renexe le dureroase suprasegmental e. precum reflexele autonome. Fibrele rrncl/llrl spil10mezencejulic se dispun pamlel i hllcrnl dc tractul spinorcticular. Corpii celulari sunt localiza!i predominant n lamina I S.1U V i para fi in legtur cu nociccpia. Tenrunaiile ajung in subsl.'lnla cenuie p e ri aped u c t a l :ii lu nuclei a i trunchiu lui cerebral. Este posibil ca tractul spinomczencefalic sa activeze un sistem descendent inhibitor al durerii . O clasificare p ro pus de Mehler rcun e te rracturile spinomezencefalic, spinofCticular i spinotalamic cu proieC]ie med ial. 'i n IrHctul paleospillofalamic. iar t!'acru l spi notalamic cu proieq ie lateral este denumit tractul lIeospilloralamic. Tractu l neospinotalamic ar conduce impulsurile nociccptive mpide i localizate i face conexiune cu talamusul ventrobazal i cu nucleii talamici posteriori de unde pleac un alt releu de fibre spre cortex. Tr.lctul paleospinotulamic cu proiectiile sale spre substlln!u <:I.muic periapeductal. hipotalamus, nucleii talamici mOOi,,1 i intralaminar i sistemul rcticular este responsabil de rspunsur i le nfcctive la durere, ca o vag sen7.alic de n epl cere , stimulare clllolional, reflexe autonome i rs punsuri endocrine. TalamuSlll Talamusul reprez in t o sta!ic releu pentru ci l e senzit ive ascende nte. Toate fibrdc ascendente a le sensibilitlilor specifice fac s inaps direct cu neuroni i talamic. care constituie al treilea neuron al cilo r respective. Exceptie fac fibrele unul izalorului olfuctiv, care nu au releu talamic i librelc sensibilitrllii viscera le, care ajung la talamus dup ce au fil cut st naps n hipotalamus.

i spinomezcnccfalic. Aferente le nociccptivc pot fi viscerille, musculare sau curanate. Densa retea de conexiuni intemeuronale din cornul mcdu\ar posterior a fumizatsubstratul morfologic pentru teoria "gale control" a lui Melzack i Wall.

C ile

ascc lldcnle Principalele di de transmitere ti semnalelor soma-

tosenzitive (exteroceptive i propriocep ti ve) sunt fasciculele dorso-mediale-Iemnii'calc i fa sciculele anterolatera[e. Sensibilitatea interoceptiv (v isceroceptivi'i) este condus prin substanta reticu lat din jurul canalului ependimar, in care e.'(ist ci nespcci lke i prin calea spi notalamic, impreun cu c:(ci ta\i ile somatice. C il e ascendente specifi ce, proprii fiecrui tip de sensibi litate, sunt constituite numai din trei neuroni. El e conduc impulsuri cu rol in perce perea i discriminarea fin a stimulilor care ae{ioncaz:i asupra unui anumit cmp receptor i au proieC\ie cortical ntro zon li m i tat. Toate fibre le care conduc sensibi litatea exteroceptiv au protoneuronul (primul neuron) situat in ganglionu\ spinal. Dendrita acestuia fomleaz sau esle co nec tat cu receptorii cutana\i (Iermici, durcroi. tact il i), iar axonul intr in mduv!i prin rdcina posterioar.\ a nervilor spinali. Fibrele sen sibi lit i i tennice, dureroase i tactile grosiere (protopal ic) fac sinaps in cornu l posterior cu dculoneuronul cii (al doilea neuron). al crui axon trece in cordonu l lateral de partea opusA fonn5.nd fascicu lul spinotalamic lateml (tcmlic-dureros). sau n cordonul anterior - fasciculul spinotalamic anterior (tactil). Fibrele C:lre conduc sensibi litatea ta c t i l fin (epic ritic) intra n md uv direc t in comul posterior fonnnd fasc iculele spinobulbare (Goll-Burdach) i fac sinaps<i n bulb cu dcutoncuronu[ ci i. Toate cile extcroceptive au a! treilea neuron n talamus. iar axonul acestuia se proi ecteaz in cortex (zona de integrare fi sensibi l i t \ i i genemle). Penlru sensibil itatea propriocepti v. protoneuronul este loca lizat tot in gang lionu\ spinal, dendrita se co necteaz cu proprioceptorii d in mu c hi , oase i articula Iii. iar axonul urmeaz ace l eai ci intrnd in mdu v unde se separ n fibre care conduc sensibili-

Cortex ul cer ebral

Acesta reprez i nt s t aia terminus a afcrl!nlclo r scnztve. Impulsurile somatosenzitive provenilcde [a o parte a corpului sunt pro iectate pc cortexul contrn-

Fiziolog;a sistemull nervos

latem!. in girusul postcemral din lobu l parietal (aria 1) se afl zona n care se proiecteaz fibrelc tulumicc care conduc impulsurile sensibilitii cutunate i proprioceptivc contiente, fiecare zon a corpului avnd o proieC\ie cortical (homunculus senzitiv). in peretele superior al anului laterul s-a descris o arie some stezic secundar ( II) unde se face, probabil, proicC\ia sensibili t l ii protopatice. Afcrel1!cle senzoriale au arii de proiecie diferiTe: vi zua l n lobul occipital. auditiv in lobul temporal , gustat i v I1 :lpropicrea zonei de p roiec i e somest cz i c a fCei, o lfactiv pc faa medial a emisferelor cerebrale.
so mes t ezic

33

SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de nucleii unor nervi cranieni. Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori . Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe ci l e extrapiralllid:lle. Troctul piramidal i i arc originea in girusul prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct) sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX i X (fibrele eoniconucleare). Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in efectuarea micri lor voluntarc. Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele: tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din

penduneulii cercbrali). oli ....ospinal, vestibulospinal (din bulb) i retic ulospina l (din substana rc ticulat a trunchiului cerebral). Toate sunt ci motorii secundare care conduc impulsuri care controlea7.. tonusul postural, micri lc automate i stereotipe asociate cu mersul, vorbirea, scrisu l, mbrdcarca, alimentalia i unele stri afectivoemolionalc. Cilc extrapiramidale aeompaniaz c il e piramidale n parcursu l lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori care mai sunt influena,i pc cale rcflex3 i de impulsurile senzitivc. in esen . activitatea extrapira m idal este de tip inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin trunch iul cerebral produc o c retere a tonusului postural i o tendint la spasticitate cu apar i ia de tremurmri i micri necomrolatc.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Sistemul nervos auto nom (SNA) co nt rolea z aCfivitatea v i sceral , incontien t . Exercit un control asupra TA sistem ice, motiiiti i i secreiei gastrointesti nale, golirii vezic ii urinare, transpiraliei i tempcruturi i corpului. Dei SNA este individualizat periferic, la nivelul fonnaliun ilor nervoase superioare exist o s t rns mbinare intre funcli il e vegetative i cele somatice. Centrii care a c t i veaz raspunsul viscera l sunt local iz..'1{i n hipotalamus. considerat centrul de integrare al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral i n mduva s pinrii. De aici, impu lsurile sunt conduse pe ca lea sistcmului nervos simpatic i parasimpatic. Acetia funcionea z ca antagonit i fiziologiei, fiecare viscer primind o inervatie vegetativ dubl i alltagon i c. n realitate, cele dou componente vegelat ive aClioneazli complementar, n sensul c stimularea unui component vegctativ este nsoit de diminuarea act i v ittii celuilalt.

Sistemul nervos simpatic

Este constituit din doi neuroni. Primul neuron, situat n coarnele laterale ale mduvei , segmentele T l-L2, trimite fibre la periferie pe calea rdficinil or anterioare ale nervilor rahidieni. ntruct fac sinaps cu neuronul al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, poan denumirea de fibre preganglionare. Pentru a ptrunde intr-una din

34

A Ilesl eue c1iIlC{j

pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar, portiunea inferioar a uterului i organele genitale. Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6). Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.

cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI paravettebml simpatic, cle prsesc rdcinile anterioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncuronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc. AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre organele periferice pe calea nervilorspinali. Fibre1c postgnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care reintr in nervii s pinali, constituind comunicanta cenuie. Dis uibUfia nu este ns segmentarii corespunz.'toare nervilor spinaJ, ntruct fibrele si mpatice urc sau coboar in lanul paravettebral simpatic. Unele fibre preganglionarc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml simpatic, ci doar il traverseaz, pentru a realiza s inaps n alli ganglioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din neuronii posiganglionari i trimit axon ii spre viscere. Cealalt pane, care re i ntr n constitujia nelVilor spinali, va influena tonusul muchilor nete-Li vasculari i activit:ltea muchilor pilocrectori i a glandelor sudori pare. n prin cipal, neurotraltsm i ttorul el iberat de te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrenalin(l. Sintetizatii la acest nivel i depozitat in veziculele sinnptice, nOffldrcnal ina este el iberat de pOlenlialul de aCliune i ionii de calciu. Totu i . fibre lc postganglionare care inerveaz g landcle sudoripare i unele vase sanguine elibereaz aceti\colina ca neurouansmiIlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la nivelul temlill:J.tiilor preganglionare (Fig.2.6).

Receptorii

ad re lleq~ici i

co lin ergici

...,,..,.'........,..
i

Noradrenalina i acctilcolina acioneaz asu pra receplorilor specifi ci localiza]i in membranele lipidice celulare. Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa i bela, cu subdiviziunile lor (Tabel 2.4). Receptorii dopaminergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l i dopaminergic2. Rcceptorii pres inaptic i a lfa2 si dopaminergic2 exercit un cfec,t de tip "fced-back" negativ. Astfel, stimularea acestora inhib eliberarea neuro-tran s miltorulu i din tcrminatia pres inapt ic (Fig.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum dispui pe trombocite i n SNC. Stimularea lor produce agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor medicamente de tipul c10nidinei i dexmedetomidinei crete conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea membranei neuronale , aviind ca efect scderea necesaru lui de anestezice . Tabtlul 2.4 Clasificarea receptori lor adrcnergici dopaminergici
Rec qHorut Loca li7.arc
I

Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee pnrasimpatice.

A!fa-adrcllcrgic

Sistemul ner vos paras impati c

Are o dubl origine: in mduva sacrat i n SNC, fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor cranieni Ul, V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ 75% din totalitatea fibrelor parasimpaticc i ine rveaz majoritatea organelor toracice i abdominale. Fibrele

alf3 1 - 311'32

POM~ ;lIaplic

]>rcsir.aptlc
POSlsinapli c Pos is iaplic (car.:lilic) PoslSinaptic (noncard iae) POSlsi naplic PrCsi llill'l;e

- aJ fa 2
Oera-adrcll crglc

- betat
- bela2 Dopamillergic - DAI

- D,\ 2

Fiziologia sistemului nervos

Terminatia nervului ( libni p<Jstg;lnKliollaT~) Organul efec[or (tibni mu~culaT nc!cda)

35

nea cu receptorul M2 crete conduc la na pentru K", se produce hiperpolarizarca membranei celulare i efectul este inhibitor.

MEDULOSUPRARENALA
Este parte component din sislemu l andrenergic. Embriologic este derivatii din esut nervos, fiind analoag cu un neuron postganglionar. Este inervat de fibre sinapticc pregallglionare care traverseaz lantul ganglionarsimpatic fr sinaps.'i la acel nivel. Stimularea sistemului nervos simpatic declaneaz eliberarea de c t re medulosuprarcna! de adrenalin (80%) i noradrenaJin, care au funqia de honnoni i nu de neurotransmi1tori. El iberarea de adrenalin i noradrenalin este produs dc activarea acetikolinei. mcdiatorul fibrei smaptice preganglionare carc incrveaz.:l medulosupraren ~l la. n comparatie cu noradrenalina produsa de tcrminalii le simpatice postgangl ionare, c:ltccolaminc1e eliberate din medulosuprarcnalli au o duml de aciune mult mai lung . De asemenea, adrenalina i noradrenalina provenit~ din mcdulosuprarenal pot stimula zone ale corpului care nu s unt direct inervate de sistemul nervos simpatic.

Fig. 2.1 Localizarea prc- i postsinaptie a receptorilor adrenergici i dopaminergici. NA=noradr<!nalina.

Interactiunea neurotransm ittorulu i cu receptorul produce activarea sau inhibilia unor etlzime efectoare, ca aJeni1ciclaza sau a ll ereaz fluxul ioni lor de sodiu i potasiu prin c3l1alde ionicc membranare. Efectul acestor modificri eSlc transformarea stirnu lilor externi n semnale intracelulare. Astfe l, act ivarea receplorilor bela 1, bela2 i dopaminergicl stimuleaz adenilciclaza i producerea de cAMP. care in calitate de mesager de ordin 2 ini!iaz o serie de reacii intmcelulare (cascada reaciei de fosforilarc p roteic i stimularea poml)l! j de sodiupotasiu). Stimularea receptorilor alfa l faciliteaz H ptrunderea Ca in ce l ul i h idroliza polifosfoinozitolului. Receptorii alful i dOI)aminergic2 inhib adenilciclaza. Pentru activarea sau nhibarea adeni1cic1azei este nevoie i de prezenta proteinelorG stimulatoare sau inhibitoare. Receptorii colinergici se impart in nicotinici i muscarinici, fiecare cu cte dou subgrupe {Tabelul 2.5).
Tabelul 2.5 Clasificarca reeeptorilor colincrgici
R~~cplOru l Localiz~r~ ni~otink

DUREREA
Durerea (nocicepiia) este un mecanism de protectie, care survine CInd esuturile sunt pe cale de a fi lezate. in acelai timp, durerea poate s favorizeze vindecarea, impicdicnd efectuarea micrilor n regiunea lezat. Durerea este produs de stimularea receptorilor pentru durere (nociceptorilor) situai in tegument, esutul musculoschcJctic i vi scere. Noeiceptori i sunt tenninalii libere 1Ile fibrelor aferente A-delIa i C, care transform stimul ii mecanici, termici sau chimiei in poteniale de ac\iune care se propag spre mduva . in tegument au fost descrise tre i categorii de receptori pentru durere: mecallosenZtivi i meca1I0Jermici, care transmit impulsuri prin fibrele A -delta i polinadali car~ rspund la stimu li mecanici, termici i chimici i tmnsmit impulsu rile prin fibre le C. Stimulii chimiei sunt reprezentai de acet iJc oli n, bradik inin , prostagland ine, histam i n i leucotriene. Spre deosebire de a lli receptori senzitivi, receptorii pentru durere nu sufer un proces de adaptare la stimulare cu

Colinergic

- NI - Nl Cotinergic mUIKarinic - MI - Ml

lanlul ganglionar simpatic

joncliunea neuro muKubrJ

lanlul gangtionar simpatic
cord
i

SNC

glandele salivare

n contact cu receptorul coli nergic, acctilcolina produce modificri in penncabilitatea canalelor ionice proteice care traverseaza membrana celu l ar. Interac,iunea cu recep torul MI reduce conductan1ft pentru K t i rezu lt un efcct excitator. Dimpotriva, interac]iu-

36

A nestezie clinic

reducerea in timp a percepiei dureroase. n cazul durerii produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ionat d e intensitatea metabol ismului din esutul supus ischemiei. Durerea dat de ischcmia rnuchiuJui apare mult mai rapid. in compara\ie cu durerea provocat de ischernia tegumentulu i. Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele poslcrioare ale mduvei prin fibrele A-delta, care fac s i naps n laminele 1 i V (nuc\eus proprius) i prin f,breJe C, cu sinaps in lamineJe II i 111 (substanta gclati noas) . Fascicolele spino!alamice i alte ci ascendente sunt responsabile pentru transmisia impulsuri lor nociceptive la talamus i la aria somatosenziti v a cortcxului cerebral. n raport cu calea de transmisie, se descriu dou tipuri de durere: durerea rapid i durerea lent . Durerea rapid este circ umsc ris, de scurt du rat, cu caracter de n\eptur i se transmite prin fi brele A-delta cu o vitez de 12 30 m/ sec. Durerea lent se transmite pri n fibre1c C (O,5-2 m/sec), are carac ter de a rsur i este prost de l imita t.

-;.;. .. .

..

,~. -

.
.

1
-

" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.

',.---II,

".0:,'",
'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H

IIi

Fig. 1.R Mecanismul controlului de poart. Afercn elc Ilociccptivc pc calca fibre10r ~ubliri excit! neuronii transmilfitori (T) din lamina 1. Aceleai aferenle exeit intemcuronii cxcitatori ( A) i inhibitori (8) din lamina Uc, Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra neuronului T (nchide poana). Cile inhibitorii descenden te ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin e:>;citarea unor intemruroni inr. ibitori (D) (dup \VaII PD. Mclzack P, 1994.

MODULAREA DURERII LA NIVE L SPINAL

in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta ~i C fac sinaps cu neuronii multireceplivi din laminele 1 i V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3 ge!atinoasii i cu colateralele axonilor groi, micliniz31i din co nstitu i a cordoanelor posterioare . Transmisia durerii se realizeaz cu ajutorul neu ro t ransm i ltorilor excitatori de tipul L-glutamatului i substanlei P, el iberati la n ivelultenn i nai i lor aferente. La tra nsmiterea dureri i cont ri bu ie fibreJe d in constituia cordoane lor postcrioare, ca re trimit colateralcce fac sinaps i n lamina IV. Acestea exercit o i n fluen inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor din substa n a gela t inoas. contribuind la realizarea mecanismului controlului de poan. Conform tco riei lui Me\zack i Wall, stimularea llociceptiv a receptorilor periferici activeaz alfituri de fibrele sub i ri A-delta i C i fibre groase A-beta i garnma. La nivelul cornului posterior al mduvei ar exista o poart (s i naps) care n anu mite c ircu mstante se deschide pentru a permi te trecerea stimul il or dureroi spre centrii superiori. Stimularea fibrelor su bi ri deschide poarta, iar stimularea

fibrelor g roase o nchide, deprimnd transmisia a stimulului nociceptiv. Prin teoria mecanismului controlului de poart se explic atenuarea dureri i prin frecarea zonei dureroa~c. n prezent, se apreciaz c mecanismul controlului de poart este muJt Ulai complex. Exist posibilitatea ca stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni intercalari inhibitori s inchid poarta. De asemenea, interneuronii inhib itori pot fi excitai i de c i le descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) . Efectul inhibitor al cilor descendente se ma n i fest prin blocarea eliberarii de substanta P i de alli neurotrans m ito r i excitatori la nivelul sinapsci cu neuronul T. Cel mai important sistem inhibitor pare s porneasc de la nivelul substantei cenuii periapeductale i
sinaptic
eJiberea7. serotonin i lloradrena l in .

Alli neurotransmitori inhibitori i mp li ca i sunt glicina i GABA. Eliberarea subs t a nci Peste impiedicat i de endorfinele endogene care se fixeaz pe receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce conin substana P. Recepto rii pentru opioide. precum i endorfine se gsesc i in s ubstanta cenuie periapeducta l a tru nchi ului cerebra l. Analgezia i ndus de stimularea e l ec tri c (T ENS) produce eliberarea endorfinelor la aces t nivel.

Fiziologia sistemului Ilen/os

DUREREA VISCERAL
Se descriu dou fomle clinice de durere: nociceptiv Durerea nocicepti v este produs de stimularea rcc"plorilor periferici somatiei i viscerali i rspunde la analgeticele opioide i nonopioide. Durerea ncuropatic estc cauzat de afectarea cilor nervoase aferente, la nivel periferic sau cenlral i nu este in fluenat de analgeticele opioidc. Durereu visc:eraf surv ine n urma st im u l rii
i neu ropat c.

37

receptori lor din viscere, dar numai dac stimularea esle suficenl de mens5 i speci fic. De exemplu, miocardul este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea mecanic. Intestinul poate li taiat snu ars fr s provQ.1ce durere. dar trac\iunca, distensia i controeliile n fala UliU ; obstacol produc durere sever. n general, seroasa este scnsibil;i la tracliune. distensie i irita\ie chimic, iar mucoasa este sensibil la inflamaie. La ni velu l vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia visccrului prin ntinderea esuturilor i. posibil. ischcmia produs de compresiunea vaselor consecutiv hiperdistcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchimatoase includ isc hemia. intinderea ligamente lor, spasmul muscularurii netede. Dllrerea visceral este difuza., greu de localizat, perceput ea o durere surd, spre deosebire de durerea somati c, care este ascuit, sfredelitoare i bine localizat . Fibrdc nociccptive viscerale inelVeaz o zon mult mai ex tins dect afcren)ele somatice i suprafc)ele receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I. exp li ca i e este raponul diferit ntre fibrele A i C de 1: 10 pentru aferen)ele viscerale i 1:2 pemru cele cutanate. O caracteristic a durerii viscerale este asocierea cu manifestri din partea SNA, cu transpiralii, greruri, vrstu ri, hipotensiune i bradicardie. Durerea viscera l produce durere re/eralii. Este durerea care iradiaz i poate fi refl!mt la o zon de pe suprafa)a corpului aflat la distanJ de visccrul dureros. Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este periombical . Aceasta deoarece aferc nele viscerale de la seroasa intestinulu i s ubire trec prin ganglionul cel iac i nervii spbnhnici la lantul ganglionar simpatic i comunicanta ccnuic ca s intre in mduv aproximativ la nivelul TI O. Ca urma re, durerea este pC fCl:!put la nivelul dennalomului TI O. Pe msur ce apendicita evolueaz, durerea se localizeaz..'i. in fosa iliac dreapt, deoarece inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are aceeai

inervalie CI!. i stnJcluri lc somatice adiacente i durerea este pe rceput in dermatomul i miotomul inervat de neNul corespunztor. Durerea referat poate fi explicatA prin con"ergenJa fibrclor nociceptive viscerale i somatice la nivelul coome\or posterioare, il talamusului i a cortexului senzitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o ramur spre piele alta spre viscere i muchi . Cnd procesul inflamator s-a ex tins la peritoneu, durerea visceral iniiaz contrdci a rcflexa muchilor invecinali. responsabil pentru contracrura peretelui abdominal. Durerea referat se poate asocia de hiperalgezie s e cu nd a r , o sensibili tate crescut la nivelu l dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc mod ificliri in neurochimia cornului posterior al m duve i , care d eclane:lz o stare de exc itabilitatr;: crescut i prelungit, in special a neuronilor multi receptivi. DI/I'erea somalic provine de la nivelul legumentului, muchi l o r scheletici i peritoneului parictal . Se ncadreaz ilic i durerea p rodus de incizia chi rurgica l, de iritaJia peritoneal i durerea din stadiul al doilea al naterii. Incizia chirurgical a peritoneulu i parietal este dureroas, in timp ce incizia peritoneului visceral nu este nso J it de durere.

BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology. W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998. 2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm: physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a. Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon. Raven, Philadelphia, ! 996. 3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168. 4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS. Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology 1991; 74: 581605. 5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein - coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion. Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.

3. Fiziologia

cerebral

Claudiu

ZdreJm

in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in tratmnentul pacien1ilor cu afeC\iuni neurochirurgicalc.
Tra taren
cunoaterea i

succes a aces tor pacien]i rezult din intelegerea mecanismelortlziologicc i fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici i a
ClI

posi bili tlilorde comral ale tensiunii arteriale. presiW1ii

partialc n COl (PnC0 2) i a presiunii paqiale a 0 2 (Pa0 2). O tehnic aneSl ezic dcficitar:'i insoli lll de hipotensi une, h ipertensiune exagerata. hipoxic. hipercarbie i tuse suslinut, poate cauza Iezi uni

va crete considcmbi1. Dac volumul creierului crete , pentru II evita creterea presiunii intracraniene volumul snnguin sau al LCR trebuie s sead:\. Dac aceasta nu se poate realiza, apare o c re tere rapid a PIC fal de valorile normale de 513nllnJjg, in cazul c reterii volumului cerebral sau sanguin, menlinerea PIC se realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre spaiul subarahnoidian spina l.

cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple dect prin di verse interven ii fammcol ogice.

Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu muc.hi , este roarte pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul sanguin cerebr::ll (FSC) trebuie mentinut in penn anenl pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n i g lucoz la celula nerv oas i eliminarea produi lo r de metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (P IC) i ,; lensiunea anerial medic (TAM), Este foarte important ea FSC s se mcn] i n constant. Chiar dac tensiunea arte r ial scade, exi s t mecanisme fizio logice care previn ischem ia prin menlinerea FSC. Acest proces fiziologic de menti nere n FSC se numet e autorcglare i este explicat in deta liu mai dcp<lOe. De asemenea, atunci cnd TA cre te excesiv, a ce l ea i mecanisme impiedic creterea FSC peste anumite limite. Dac FSC crete exagerat apare edemul cerebral, creierul c ret e in volum pe sean13 cre terii volumului sanguin din artcrcle cerebralc.

DinamiC II presiullilor ilJtracrolJiene Continutul cut ici craniene este impnnit in trei companimcnte reprezent:Uc de materia cerebral i apa imracelularll: (8085%). volum~ngu m ~ 0r1-U6%) i lichidul ceralomhidian - LCR (5-15%1 Deoarece ac este compan in1elIe Stlnt practic nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia dintre ele are ca rezultat i modificarea volumulu i celorlalte dou, astfel inciit presiunea i ntracranill n (PIC) s rmn constan t. Cauzele de cre l e re a volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul cerebral, hemoragia cerebral, c re terea volumului LCR s..1U a volumului sanguin cerebral i de tumorile cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc
i

manipulare a volumului lor

CompRr lil1l ~ nl

tehni,ilc de

M~tode

de ronl rol al

\'olu,"ullli

Celular (include neuronii.

nevro glia, lulnur
i

EVlIcuurt, chiT\llllical&

s5nve1 e extrav:Qal)
Oiu,""lK:e
SI~roiz;

Lichitlian ilma ~i extncelulal

(edemul peritumor.d)

Presiunea intrac ranian:l

Volumul total al cutiei cranicne estc de 1600ml. Da cA volumul cutie i cran iene c re t e, din caUZ;1 complianei roarte sczute, presiunea din interiorul s:lu

Lichidul
V~scular

,e r~ lonhidi:1n

I)rcnQj
Sdtkrea
ccn' brol
imbunlitlili~

Polul arterial Polut venos

'luxului s.anf>'Uin ceretlnd drroajului \'enos

40

A n estezie cliflic

Dinamica lichidului cejalomlJidiall

Productia de LCR este rela!"iv i ndependent fal de PIC i eSte pUlin peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot ad ult cantitatea de ~estede aproximativ ..!.2..Qml. din care ju mtate in cu ti a cranian i cealalt jumta t e in canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide ... i di fuzeaz transcpcndimar din inte rsti i ul cerebral ] n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC i rol cxcretor. Trecerea LCR din craniu la nivel spi nal. care este un spaiu m.ai compLiant, i reabsorb i n sa la ni velul ar,ihnoidei reprezi nt mecanismul i ni i a l major de compensare a creterii volumului intracranian (Fig.3.1). PIC l0-1SmmHg ,.... "

ca apoi s se pro du c un co laps capilar rezuhiind ischemia ce r e b ral. Colapsul venelor tr ibulare sinusului sagital arc drept consecin l c reterea presiunii in patul capilar. unnat de cret erea PIC (prin creterea vo lumului sanguin cerebral) i de agravarea edcmu lui cerebral . Loc alizarea i rata de expansiune a leziunii iruracran iene sunt de asemenea importante pentru capacitatea de compensare prin mecanism dependent de LCR. in cazu l leziun ilor intrac ra niene ra pid expansive sau cu localizarea de asemenea manie r inciit s obtureze ci l e de drenaj ale LCR. presiunea intracra nian crete rapid. Anestezicele i nfluenteaz att secrel ia. Clt i absorbtia LCR.(Tabe lul 3.2).
Ta bel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei i absorbjici

LeR

ARTFRA

VFNA

Ilalotan
Secretie

Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Etomidat

RA

Absorbtie

J. J.

t !

! t

Fig.J. 1 Rcps-eztntarea schematic acon!inutuJui cutiei cnmiene.

Sgcli l e indic di rcclia l1uxulu i LCR. SSAS spaliul suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC " plexurilc coroide; RA . reabsorblia arahnoidianA.

n condit ii patologice, expansiunea compa rtimcntelor intracraniene, celular i vascular, este urmat de trecerea unei cantitti de LCR prin fo ramen magnum in s pa i ul subarahnoidian spinnl care este mai distcnsibi1. O compensare aditional este realizat de crete r ea reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei. Acest mecanism de compensare este dependent de va loarea PIC aC1 ionnd pn la limita de 30m1llHg. n cazul in care crete PIC. reabsorbfia LCR poate s se produ c i la nivelul vemriculilor transependimar. Atunci cnd mecanismele de compensare dependente de LCR sunt depite, apare un mecani sm patologic de compensare. Acesta co nst in red ucerea volumului sanguin cerebral, manifestndu-sc iniia l prin com primarea sistemului venos (presiunea venons scade),

Aceste efecte se instaleaz lent. in cazu l in care se o craniotomie sau o ventriculostomie aceste modifi c ri sunt rclevnnte. Devin importante atunci cnd se practic o in1ervcntie cu craniul inchis la un pacient a crui com plialll cranian este redus. Efectul cel mai noci v estc cel de cretere a sccreliei i de scdere a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest efect este enfluranul i de aceea nu se administreaz la pacienti cu hipcrtensiune i ll lrncranian .
practic

Co mplia nta in tracraniani\

n cursul corn pens ri i iniiale, c reterea volumului intracranian (prin tumo ri sau hemoragie) detennin3 creterea uoa rA Il PIC. Creterea iniial a PIC cste compensa t prin rcducerea unuia dintre celclal te compartimente intracraniene, de obicei prin scde rea volumului LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de mod ificare sunt determinate de: gradu l i rala de ex pansi une a leziun ii intracraniene, complianp:t spatiului Le R intracranian i rala de absorblie a LCR. n absenta unei palologii intracraniene, o mic cretere a volumu lui intracranian nu detennin3 creterea PIC.

Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian este depit , creterea n continuare a volumulu i intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~ mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene (relapa volum-presiune intracranian) variaz de la ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul, localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc. Curba complianci intracranicnc este influenat i de m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).
cresc ut,

cerebral

41

De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC orice s cdere a tensiunii arteriale trebuie evitat , iar dac aceasta apare trebuie tratat de urgenl prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral PPC s nu scad sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C s fie monitorizat, dar de cele mai multe ori acest lucru nu este posibil. Se poate lotui est ima valoarea PIC la pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit i confuz (scor Glasgow 13 -1 5) PIC=20mm Hg; traumatism scvcr(~cor Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.

BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao, cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica (BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest fenomen.

PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie (TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din diferena dintre tensiunea arterial sistolic i tensiunea al1erial diastolic. PPC=TAM-PIC Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%. Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea, extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade saturalia n oxigen a sngelui venos.

EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect epileptogen, mai ales la pacientii predispui comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!. Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu risc comifial este bine s evitm anc stezicele proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul, ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.

:/2

Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL

Volumul 5Mbruin cerebral din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este reprezentat in principal de anera carotid intemli (ce asigur 2/3 din volumul sanguin) i de arterele vencbra le (ce as igur 1/3 din volumul sangui n cerebral). Anem bazilar, fonnat prin anastomozarea celor dou artere vertebralc, mpr~un cu cele dou artere carolide interne formeaz poligonul lui Will!s situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din poligonul lui Willis, Venele cerebrale au pereii foarle suhtiri i sunt lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele in sinusuri le venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater, sunt protejate n oarecare msur de schimbrile presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece in wne le jugulare inlcrne sau in plexul venos vertebra!. Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 4550 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/ mm In subst:1Il13 alb i 70ml/ 100glmin in su6stanJa cenuie. circumstante nonnale. cnd FSC scade sub ls.20mI/100glmin, activitatea electric fiziologic a celulelor incepe s devin in s uficient. De asemenea, o cretere sau o scde re a FSC va determina O cretere sau o scdere a volumului anerial cerebral dat o rit dilatrii sau cOllst ricliei Olneriale. n felul acesta, in cazul unei suferinle intraeranienc. creterea sau sc5dcrea FSC va dctcmlina o semnificativ crete re S.1U scde rea presiunii ntTacraniene. De asemenea, ex i st medicamente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi i ce! mai adesea este vorba concentra\ iile mari de anestezice volatile.

reprezint aproximal~

(FSC) i a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi clinic foane importante la pecien!!i cu boli neurochirurgiea!e. Anumitc mediCllmente i tehnici anestezice pot afecta negativ creierul suferind i pot impieta asupra tehnicii neurochirurgicale. Totui , efectele anestezici generale asupra FSC i RMC pot fi astfel ajustate nct s obinem o i mbunatAire il evoluiei intra i post operatorii a pacientilor cu afeciuni neurochirurgicale. Creierul uman cnt rete la adult~oxi111ativ 1350 de grame i reprezint aproxim<lti~ di n greu tatea corporal.. Totui , creierul prime te intre 12 i 15% din debitul cardiac . Acest debit s<lnguin cerebral m<lrc reflect o ral de metabolism ridicat. In repaus creierul areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1OOg lesutcercbral f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x 3,5 :: 4 7mlhnin) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle ale FSC, RMC i al altor variabile fi ziologice sunt prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-lli
.~

Ll

Gtobal Materia cenusie (corlicJ I)

:ilh:I
(5ubcor1lc ~l )

45-55 mtflOOghnin 7080 mt/ t00!Vmin

20 lOt

Sub) l~nla

IlGOg/min

,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3 ccre br3lii) ~ in sangele venus cerebr31

3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n t.5-2, t u1nillgll OO giminfml

32-44 mrnHg

_~( salUratb PIC

01

55-70%

de

in

v~na jugu l ur)

812 ",mII,

~- b VlII\.i{/i\

REGLAREA FLUXULUI SANGU IN CE REBRAL

Anestezicele detcrmin alteratii reve rs ibile i dependente de doz :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat dispariia s t rii de contient i :lnalgezia. Alterrile funClie i creierului induse de anest ezi e sunt acomp:lniate de modificri ale fluxului s:lnguln cerebral. a rate; metabolismului cerebral i a funcTiei electrofiziologice (electroencefalograma i rspun surile evocate). Modificril e fluxului sanguin cerebral

O mare proporlie din energia consum<lt de creier, aproximativ 60%, este u ti liz :H pentru as igurarea funCiei elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc i de repolariz;lre, ren(,.'etat de EEG, necesit energic pentru meniinerea i restaurarell gradientelor ion ice, c t i pentru si nt ez a, tran sportul i resinteza ncurotransmi\torilo r. Ce mai rmne din energia consumat ii de c reier este utilizat in a c ti vit\ile homeostllziei neuronale, ce include mentinerea integ r itii membranei ne uronale. Valorile FSC i RMC in diferte zone ale creierului nu sunt aceleas i, amanrlou fiind de aproximatv 4 ori mai mari in subslan,a ce nu i e dect in substana H Iba. De aseme-

Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului, cOnsum mai putimi energie decl neuronii. Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul , nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule. Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1 detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l. es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic , deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.

43

cerebralc. Autore!larea este afectat in cazul suferin telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele Ct"rebralc i hemor:lgia subamhnoidian. dar i de vasodilatalOarcle cerebrale i de anestezicele \'olatile . R cg larea
c himi c

Mai mulli fact ori pot delermina modificri ale mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat aj ustri ale FSC. Printre ace l iu se includ modificri l e metabolismului ccrebq l. ale !luCO, i Pa01 .

--=

R a t a meta bolis mului ce r eb ral ncuronale are ca rezlI[tat o a metaboli smului local cerebral. Aceast cretere a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle asociatii de o crete re propol1ional a fluxu lui san!,,'\lin ccrebral. 1n cursul activiirii Ullor regiuni specifice din creier, msuriitoril e regionale ale FSC i RMC la om au demon strat o "cuplare" strict local a FSC i RMC. M icrile minilor. de exemplu. determ i n c re terea rapid i simultan a FSC regional. cat i a ratei metabolismului cerebral al 02 (RM C0 2) regionala in aria conicula cont mlateral corespunz;itoare. Aj ust3rile FSC local se crede c apar in unna deschiderii sau inchiderii sficterulu i capilar ca rspuns la altcr.3rile locale ale metabolismului cerebral. De i se cunoa t e ca factorii metaboliei locali joac un rol major in ajustarca FSC i de asemenea c ox.idul nltric (NO) este med iatorul vasodilatatiei care apa re, t o tui, mecanismul precis al cuplrii debit sanguin - met:lbo lism rmne necunoscut. Se cons i de r ca o Yarietate larg de p r odui de metaboli sm aetion ea z ca imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de hidrogen, potasi ul cxtraeelu lar sau/ i coneemrajia ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice (tromboxan, unele prostaglandine),adenozina. La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului cercbml poate fi influenat de starea funcionalli a SNC, de mcd icamente le anestczce i de temperatura
creter e corporal . Crcterea acti vi t{ii

Uegla rC:l

mi ogc n

- A uto r egla r ea

Autoreglarea r efle ct capacitatea intrinsec a circulalici cerebrale dc ai ajusta rezisten!lI. astfel nct s menlin!l un FSC constant in limitele unor largi variaii ale tensiunii :t rteriak medii. La subieqii normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse intre va lor ile tensiunii a rteriale medii de 50 i 150mmHjl.. Peste i sub aceste valori ale TAM,f SC eSte dependent de presiunea sanguin i variaz di rect proportional cu presiunea de perfuzie cereb ral (PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea FSC este p reze nt n mod nonnal, o schimbare rapid a TA poate duce la alterr i tranzitorii de 3-4 minute ale FSC. Meca nismul prin care se reali ze:tzU aceast i autoreglare este nc insuficient l"unoscut. Pare ti fi o caracteristic intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor

St il rea fun ct i o n a l a SNC

Ra ta metaboli smulu i cerebral scade in cursul somnului i crete n cazul unor stimu l ri senzoriale. activitate mental sau stare de ex.citaie de orice natur.

44

Anestezie clinic
Anestczicele Pres iun ea
parial

a CO 2

n general, ancstezicelc deprim RMC, cu o Sillgur exccPlic i anume ketamina. Componenta metabolismului cerebra l asupra careia aC l ioncaz este cea responsab il de funcia electro!iziologic:L. Creterea conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice (barbiturice, izofluran. etomidat) detenn i n o deprimare progres i v a act iv i t, i i EEG i concomitent o reducere a RMe. Cre terea in continuare a concentraliei plasmaticc a substante anestezice peste nivclulla care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat reducerea n continuare a RMe. Proporia din RMC necesar1\. menlinerii homeostaziei celulare este, aparen\. nealtcr.tt de ancstczice. Exceplie face xilina administmt in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea datom faptului c efectul stabilizator de membran al xil inci reduce necesitl i l e energetice pentru menlincrea homeostaziei cclulllrc. Cnd se administreazA barbiturice piin la atingerea punctului izoelectric se obline o scdere unifonn!!. a FSC i RMC in creier. Cnd administrm izofluran p n la punctul izoelcctric oblinem o scdere a FSC i RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale creierului. Ex i st, aadHr, dife rene intre diferitele medicamente ancstezice n privinta pOlell\ialului protect iv asupra SNC,

Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice, sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic, cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi joase. Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.

FSC vari az direct propori o na l cu paC02 , FSC se modific cu 1-2 mVlOOg/rnin la modificri cu 1 oml Hg a PaCO~, fa dc valoarea norma l . Acest rspuns este mult di;ninuat la valori ale PaCOl sub 25 mm Hg. Modificfirile FSC cauzate de variaiile r aC0 2 sunt aparent dl!pendente de a1terrile pH-ului sP81iuiui interstitia! al creierului i are drept mediatori NO i AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrstilial i consecutiv FSC se modific. rapid la vari a ia PaC0 2 pentru c CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3 metabolic arc un efect mai mic asupra FSC pentru c bariera hematoenccfalic nu permite ptrund e rea ionilOf de hidrogen n spaliul pcrivascular. Variatiile FSC nu sunt de d urat pcntru c modificarea pH-ului lichidu lui interstilia l este com p e nsat renal (prin eliminarea de bicarbonat). Astfe l se expl i c posibilitatell ca dup hiperventilalic nomlalizarea bru Sc a PaC0 2 sfi aib ca rezultat o acidoz semn i ficati v a LCR ( posth ipocapnicfi) sau alca l oz ( dup bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc brusc a FSC i creterea concomitent a PlC, ceea ce duce la risc de ischemie cerebra l . La subiec i i normal i, ischemia ce rebral nu apare la valori mai mari de 20mm Hg ale PaC02. Dareste prudent s lim itm reducerea PaC0 la maximum 25mmHg la 2 persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori sczute ale raC0 2, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc s fie nociv. Dup traumatisme cnloenc i dup hemoragie subarahnoidian, foarte des, apaTe o scdere precoce a FSC la limita de sigura n, de aceea scderea n continuare a FSC prin hipocarbie poate detennina Icziuni ischemice. Hiperventilal ia. ca orice alt fonn de interventie terapeuti c, trebuie indicat numai n anumite cazuri (hipertensiune intrncmnian, necesitatea de a asigu ra confort n cmpul opemlor) i trebui e evitat cnd nu mai este indicatll; nu trebu ie s constitu ie o co mponent auto matll a unei neuroanestezii. Presiunea
parial

a 02

Mod i ficrile Pa0 2 intre valorile de 60mm Hg i 300mmHg nu influeneaz decit foarte pUlin FSC, dar valori ale Pa0 2 sub 60mmHg dc t ennin creterea

Fiziologia cerebral
FSC. Mecanismul care mecl iaz vasodi latalia in hipoxie nu este pe deplin elucidat. Sunt incrimina te ionu eole le neuroge ne ge ne ra te de chemoeeptorii periferici i efec tul direci hipox ic vascular medial de acidoza lac t ic . Valorile mari ale Pa0 2 delc:rmillli sc de ri modeste ale FSC. La pa0 2 de 1alm FSC se reduce cu doar 12%.
c e rebral rapid il
hemodinamic. .

45

vasoac live utilizate in principal pentru manipulare

Vasodilatatoarele s;slem;ce
Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a realiza hipotens iune arter ia l (nitroprusi a tul de sod iu, nitroglicerina. hidralazina i blocantele cana le lor de calciu) realizeaz i vasodilata ie cerebral. Ca rezultat, FSC crete sau este meni n ut la valori le de dinllintea hipotensiunii. FSC este men\inut la valori sczut e ale TAM cnd hipotcn siunea este i ndus cu vasodi latatoare cerebrale i nu este menlnUi cnd hipolensiunea este produs de a hemoragie SHU indu s. de: hipolcnsoare care nu produc vasodi lal:llie cerebral (trimetaranu l). Efectele drogurilor vasodilatatoare asupra presiunii intracraniene sunt mai pulin dramali,e munci cnd hipotensiunea este i ndu s lent.
Agoltilii i OlllOgOllitii

Reglarea

IIcurogen

Vasele cerebrale au o bogat inervalie. Densitatea inerva\iei scade cu calibrul vaselor ceea ce arat c cea mai mMe i nf1 uen! neurogen o sufenl vasele de calibru mare. Aceast inervatie include fib re colinergice, fibre adrencrgice. scrotonincrgice . a . dc origine intra i cx t ra n evraxia l . Efectel e vasoconstrictive mediale simpatic, de exemplu n ocu l hemoragic, dev i az limita infe r ioar a platoului de ilutoreglilre spre dreapta. Re7.Ult astfel un flux sanguin cerebral mai mic la o tensiune dat dect atunc i cnd hipotensi une:! se da\Oreaz drogu rilor simpaticalitice. De asemenea, inervalia simpat i c cerebral impinge spre dreapta limita supe rioar. a plmoului de autoreglare ceea ce confe r prolec\ie impotriva mperii barierei hemalocncefalice in caz de hipertensiune.

catecolaminici

Num e roase droguri cu e fecte ago ni ste sa u antagoniste asupra rcceplOrilor catecolami nic i sunt utilizare astzi in pract ica clinic. n Tabel ul 3.4 sunt prezentate efectele agonil ilor catecolaminici asupra F SC i RMC.

Alfa J

agoll;lii

Ereetele

v s cozit'ii

sanguine

FSC poate fi i n fl uenat de vscozit.nea sanguin, ar cel mai important parametru care o desc rie este hematocritul. La subiecii sntoi variatiile hematocritului ntre 33% i 45% au ca rezultat modificri minime ale FSC. Valorile mai sczute ale hematocrirului duc la modificri substanJ ialc ale FSC. in anemie, rezistenla vascula r. ce re bral. estc sc zUlii. ceea ce determi n c re t erea FSC. Aceasta poate a p rea ca rspuns nu numai la reducerea vscoz itl ii , dar i la scde rea capacillilii sng!!lui de transport al oxigcnului.In cazul ischemiei cerebrale focale, scderea hcmalOcritului i hemod ilu\i a au ca rezultat crelerea FSC n teritoriul ischem ie. Menti nerea unui hematocrt ntre 30 i 34%, in caz de ischemie cerebral~ focal . asigur o eliberare optim de oxigen la nivel cerebral.

Medic ament ele vasoacti ve

In practi ca anestezica actua l se u ti lizeaz numeroase medicamente cu efecte \'ilsculare illlrinseci. Aceslea includ, pc lng anestezice, i numeroase droguri

De cele mai multe ori exi s t o rClinere in admi nistrarea medicamentelor cu efeC! al (fen ile frini.l. naradrenalina) dato ri t. prczum i ei c acestea ar putea detennina reducerea FSC. Studiile efectuate pe om i primute au artai c inj ecta rea no rad renal inei intracarotidian, dei duce la o cretere a TAM , nu arc ca rezultat m odific ri ale FSC. Noradrenalina poate determ ina creterea FSC , da c me can isme le de autoreglare sunt alterate sau cu limitele de p it e, cum ar fi anomaliile barierei hemafoencefalice (BHE). Noradrenalina, prin efectul ~, ar putea determina o cretere a metabol ismului i, in paralel, o cretere a FSC arunci cnd p t runde la nivelul parenchimului cerebral prin BHE ru pt . in concluzie, alfa I f1 gon i tii administra\i ntravascular nu au sau au un efect minim asupra FSC la om, cu exceplia noradrenalinei care poate cauza vasodila tatie cerebrl atunci cnd BH E este rupt. .

Beta

agollilii

Ago ni l ii tl-rcceptorilor au efecte minime asupra vaselor cerebrale in doze mici, dar in doze mari pot

46

Allestezie clil1icii
fenomen se
rellect

determina o c ret erc a RMC i ulterior i o c re tere a FSC. Se pare c aceast actiune este med iat de 131 receptori. Efectele sunt potenlate de c reterea p ermeabilit i i BHE. Administrarea continu in t raca rotidian de adrenalin in doz de 6Jlg/min nu a dus la modificri ale TAM . Admi nistra rea uno r doze mai mari de adrenalin - 37Jlglmin i.v. (doz ce a crescut TAM cu 20mmH g) a determinat cre te reI! FSC i RMC02 cu 22-24%. Acela i lucru s-a n tmplat i la admini stra r~'a de 8~Lglmin adrenalin , cnd au crescut att FSC, ct i RMC. Deci peste o anumitit doz ~ agonitii deh:mlin c re terea FSC i RMC, iar ruperea BH E duce la exagcrarea cfectului.
T:l beI3.4. Efectele agon i lilor catecolaminici asupra FSC i

in distTUqia

ncuronal prog re s iv

ce apare cu inaintarea in v:.rst3.

EFECTELE ANESTEZICELOR ASUPRA FLUX ULUI SANGU IN CEREBRAL I ASU PRA METABOLISMULUI CEREBRAL
Anestezicel e in h a latori i

Allestez;cele Ilo/utile

RM C
AgOl1 isl
p"

FSC

"MC
O +

al al ~
"11): [

II (BHE rupt.1)
Dcpamina

... ..
...
+

O O +

... ,....
O O +

Norudn.'u 3I ina Nuradrenatina(BHE ru p!l )

Ad l~n~ l ina

O +

I\dre nallna( BIlE rup!a)

+ + . .,.

Beta b/o('allfele
Reduc foarle pUlin FSC i RMC i nu au efecte adverse la pacienii cu patologie intrncrnnian5.

Dopamilla
Este des \ltiliz:ltii pentru tratamenrul tulburri lor hemodinamice, pentru a c ret c TAM (pc lng celelalte metode) i a co mbate vasospasmu l din ischcmia ce r ebral focal. Efectul predominant al dopaminei a.~upra circulaiei cerebra le normale este vasodilatal ia cu modificarea minim{l a RMC, dar poate realiza vasoconstric]ie cerebral la doze ma ri .

Alfa1

agollit;;

Produc predominant reducerea FSC prin IIcliunea asu pra unor zone centrale (Iacus ceru Ieus) detenl1inimd vasoconst ricie mediat neurogcn.

V rsta
Pe
ms u ra naint rii copi l rie.

F$ C

in vr s t, ncepn d din R MC0 2 scad progresiv. Acest

Anestczicde volatile dctennin5 a es\cn.'1l FSC i a vol ulllu h li sanguin cerebral ( VSC) , cu c r eterea.... c~5ecuti v ~pnntr-Ull efect vasodil:lta lo r cerebral. Ordinea d escresct oa re in care prod uc d "ecfu l vasodilatator cerebral esle: ha lolan, enfluTan. izofluran . .. ~ "' . Scvofluranul i desllunmul au efecle a se m ntoare ni izoflurunul asupnL vaselor cereb rale, de tNminiind modificri similare ale fSC. metabolismului cerebral i PIC . Toate anestczicele volat ile produc O reducerc a RMCin funcie de doz, dar in acelai timp, realizeaz o cretere a FSC. dec i volatilele modi fic raportul FSCJ RMC, detcrminnd crete r ea aceSlUia direct pro porional cu MACul. Ha lotanul produce modificri rela ti v omogene in creier, FSC tiind global !Il.:irit i RMC global sczut. Izofluranul produce modific ri heterogenc, detcnni nnd creterea FSC, mai ales in ariile subcorticale i paleocon ex dect in neocorte)(. Reduce mai mult RMC in ncocortex dec t in suheortex. Efectul vasodilatatof al izofluranului fiind mai mic deCiit al halotanului , izofl uran ul este de prefera t la un bolnav cu hjpeocnsiune inlracran ianii. Totui, nu se poate spune c halotanul este eontraindicat It! aceti bolnavi, pent ru c creterea presiuni i intraemniene SI! poate preveni printr-o hi pervent ilalie inainte de expunerea 1<1 halotan . Efectul volatilcJor Ilsupra FSC este dependent de timpul de expunere la \'olati1. Iniial apare o c retere a FSC pentru ca apoi valoarea FSC s scadii treptat. Mecanismul nu este pe deplin cunOSCUI, dar s-a stabilit c nu este leg..!! de m odific ril e pe care le sufer n timpul anestezie auto rcglarea i pH-ul LCR. Cre terea FSC d eterminat de anestczicele volatile este direct l ega t de creterea VSC. Creterea PIC apare

Fiziologitl cerebralii
de obicei la inceputul unei anestczii cnd, pe lng e fectul ancstczicdor. acioneaz i stimulul chirurgical. Ef('Cteledec~tereale FSC,VSC i modificrile dinamicii LCRdetcrminate de volatile, d:lc ~t: instaleaz lem. au mai pu!n rsu net clinic . n cursul anestezi e i c u volatile. r s pun s ul la concentra,ia de CO ~ se menline, dar dimpotriv la creteri tensionale cste impiedical autoreglarea FSC. Enfluranul we unicul anestezic volatil aflat n praCtica clinic ce are potcll! ia l epileplOgcn. n cursul anes tezici cu enfluran, hipoeapllia pot e nteaz de.\iciHdriie cpileplogcllc. lnducerea activitlii comiliale de ca tre cnflurnn este asoci:Il cu o c re tere mareat a FSC i RMCO" mai ales in hipocampus, sistemullimbic, <l..'Iul eOr1ic o-talamic. Se pres upune c aceste regi uni ar fi la originea ac ti v iti i comiial e. De i izofluranul poate produce mioc lonii, ci nu este IIsoci;1I cu o activitatc epilcpeogcn ca in cazu l enOurauului. Dimpotriv. izo Ounmul se poate Iltjlizjl in contro lu l crize lor comi\i;1c in cazul unui s talus cpilepticus r.:fmclar la ahc tralamente. Sevonuran ul arc IIceleai efecte IIsupra FSC. RM C0 1 i PIC ca i izolluranul. Dcsfluranul determina c re\('rCa presiunii LCR la nivcl lomhur mai mult ca izolluranul, ceea ce impunc precauti i la util izarea dcsnumnului la p:!cicni cu hipertensiune intracranian . De asemenea, trezire:! rapid dUI, anestezia cu desfluran in neurochinlrgic :arc ca rezutla t c r eterea risc ului aparitiei unei hipcrtcnsiuni arteriale cu sngcmre i edem ccrcbml consecutiv. Cu toate <lcestea. administmrea d~' desfluran n neurochirurgie /lU este con traindic<llii.
W

47

intravenoas, dar i cu volatilc eu e:<ceplia sirua]iilor n care pIC este perSiStent crescut I d mpuI operator se menline sub presiune, cum se nt:implii in cazul bolnavilor cu tumori cercbrale Inari l cu boal cardiac;"l grav, cu traumatlsme cranocerebrale severe sau a 1Xi1ruivilor ce necesit cliparea unui anevrism ccrcbrel .

An esl ezCelc ntravenoasc

Anestez i ceJ~ intravcnoase au, in general. efect de reducere paralel5 a RMC i FSC cu excepia ketaminei care arc efecte inverse. Administrarea anestcziceJor intravenoase de t e nnin scdere se mnificati v a RMC, iar la atingerea punctului izoelectric apare vasoconsltiqia vaselor cerebrale cu o subs1aniial diminuare a FSC. Autoreglarea i rspunsul la modificrile CO 2 SUTIt pstrate in urma administ rrii de anestczice intravenoase.

8arbiturieclc Detcnninil reducerea FSC i RMC intr-o Proporlic de doza adm inistra t. Odat cu instalarea <lnestezci FSC i RMC0 2 se reduc cu > 30%. Cnd se admini s treaz doze mari de tiopental (JO-55mgikg) i EEG devine izoelcctric, FSC i RMC sufcrd o reducere cu ~ Creterea in continuare a dozelor de barbituric peste do7." care duce la atingerea punctului izoelectric pe EEG , nu are ca rezultat un efect aditional asupra RM C. O('ci , administmrea barbiturice10r reduce metaboli smul ce rebra l, cu efecte minime asupra componentei metabolice ce particip:"! la men]inerea homeostaz iei cel ulare (menlinerea integril]ii membranare, a trallsportului ionic etc.). Toleranta la admi nistrarea de barbiturice se dezvolt rapid. mentinerea unui pacient fr activitate el ec tric necesit dozc progresiv erescutc.in cursul anestezci cu barbituricc, <lutoreglarea i r spunsul la modificrile CO 2 se mentin .
dependent

PrOloxidul de ,Izoi Detennin:"! c reterea FSC i a PIC, dar magnitudinea acestui efect difer in funclie de prezena sau abscllia unui alt agent anestezic . Cund eSle administrat singur apare o crcte re substanial a FSC i PI C. Cnd ins,' se asocin cu un s 1ncstezic intravenos - barbiturice, benzodiazepine, opiacee sa u propofol, lfectu( sau vasOdi latator cercbral este mult diminuat. sau chiar complet inhiba!. Dac se asoc i az un a~stez i e volatil rezultatul este cretere:a adilional a FSC. R spunsul la cOll centTa]a de CO, se mentine in anestezia cu protoxid de azoc. De i controversat. N 20 se 'poate utiliza in neuroc hi ru rg ie, mai ales ca adjuvant in anestezia

Opioidele
Morftnu. Administrarea de morfin in doz de Imgl leg a a\'Ut ca rezultat scderea RMC0 2 cu 4 1%, dar far efecte asupra FSC global. Scde rea FSC se produce in timp, dar esle surprinz tor cii scderea FSC nu se realizeaz simultan cu scde rea RMC0 2. AUlOregluca se menline intact la valori ale TAM cuprinse ntre 60

48

Anestezie clinic
aneslcziai

i 120mmHg la cei 70% N20.

cu

m orfin

2mglkg

Felllallyllli rea lizeaz O reducere mode rat a FSC i RMC. R s punsul [a PaC0 2 i a utorcg larca sunl neafcctate, ca de a lt fel i rspunsul hipe remie la hipoxie. Alfcmulli/III modific foarte pUlin FSC i RMC, iar aUlOreglarea r spu n s ul la C02 i hipoxi e sunt
meninute .

Deoarece crete presiunea imracra n ian, la pacienlii cu TCC care au primit midazolam pentru sedare, tlumll zenilul trebuie utilizat cu precau lie. La fel, pentru antagonizarea sediirii induse de benzodiazepine la pac ie nlii cu tulburri de compli a nl
intrncranian.

Dropcr idolul Nu este un vasod ilatator cerebral i are efecte minime asupra FSC i RM C. Dac dup administrarea de dro peridol se cons ta t o c retere a PIC, aceasta se datoreaz scde r ii TAM ce dete nnin o autoreglare mediat de vasodilataie . Propo rolul Efectul propofolului asupra FSC i RMC estc similar cu cel al barbituricelor. Determin de asemenea scd erea presiunii intracranienc, dar i a presiunii de perfuz ie cerc=b ral cu aproximativ 10%. Scde rea PPC se dat o reaz scderii rezis ten e i vascularc periferi ce. Att rspu n s u l la co n ccn t raia de CO" ct i amorcglarea se menin nealterate n cursul a~estezici cu propofol. Dup i nduc ia cu propofol pentnl terapie elcctroeonvulsvant:'i, descrcri l e epil eptoidc au fost mult mai scurte dect dup inducia cu metollex ital. Aceasta demonstreaz efectul anti couvul sjvant al propofolului. Mai mult. dup administrarea propororului pentru sedare n vederea rezeqiei focarel or epilcptogcne la bolnav treaz nu s-a pus n evident activitate cpileptoid pc EEG. E tomida tul

Slifcm ulliiul reduce global FSC i RMC n funqie

de

doz.

Fcntanylu[, alfentanilul i sufentanilul au aceleai beneficii in neuroch irurgie pentru c ele nu mod i fic PIC i aspectul campului operator, atta timp cilt se men ine o TAM constant . Rt!mifclIlUllilul este recent introdus in practica med i cal , are un timp de injum t ire foa rte scurt i nu influeneaz PI C la valori constante ale TAM. Benzod iazepine le
Dctc nn i n reducerea in para lel a FSC i RMC. S-a demonstrat c administrarea a 15 mg de diazepam la un bo lnav cu TCC a determinat scde rea FSC i RM C0 2 cu 25%. Administrarea de 0.15 mg/kg midazolam la pad eni c u integritate ce rebra l li determinat scde rea FSC cu 30- 34%. Ef<!ctul de reducere a FSC i RMC produs de benzodiazcpine este intre cel al barbituricelor i cel al opioidelor. Autoreglarea i rspunsul la conccnttalia de COz se mCrlline. Denzodiazepinele se pot administra in sigu ran la bolnavii cu hipertensiune in tracran i an, Cli condilia ca depresia respirdtorie cu creterea concemraiiei de CO2 s nu se produc .

Efectul etomidatu\ui asupra FSC i RMC este simi Iar cu cel al barbituricelor. Dete nn in o scdere paralel a FSC i RMC, n general acompaniat de o progresiv Flumaze nilul inhibare a EEG. Nu aparc o reducere mai mare a FSC, Este un antago nist speci fi c al receptor i lor dac crqtem doza peste cea ca re d e termin benzodiazepinici. Combater ea sedrii benzo i7.0e lect ricitate. Reduce PIC probabil prin cuplarea diazepinice cu OUlllazenil are ca rezultat c reterea FSC metabo li c cu reducerea FSC. Pe cnd barbituricele i RMC. Dar nu numai ccomba t eefectul de scdere a determin o scdere globat il RM C, sc derea RMC FSC i RM C de term inat de benzodiazepine. da r dete rm i nat d~ elomidat va r iaz in diferite le regiuni determi n i o crete re a FSC cu 44 -56% i c re terea ale creierului . \ presiunii imrllcmlene cu 180-217% fal de va lori le Reactivitatca la con cent r a ia de CO 2 i , eX istente inai nte de adllllils lrarea Genzod iaze- au to regla rea sunt p strate. Dat orit hemo lizei pindor. RMC nu cre t e peste valorile ini1iale, ceea ce determina te de etomidat se eliberea " la arat c imervine i un mecanism mediat ncurogen. , II e r care se l eag de oxidul nitrie endotelial i

Fiziolog ia cerebral
illr:luttete
bral .

49

evolutia unui pacient cu

suferin!

cere-

Ketamina
Este singuml anestezic imravenos care activeaz cerebrale (creste RMC) in cursul IInesteziei. Crete de asemenea i FSC printr-un mecanism cuplat cu RMC. De tennin creterea PIC, dar reactivitateala cOllcentra ia de C02 se men i ne intact penlru c hipertensiunea iOl racranan detennina t de ketamin ~oate fi sczut pril hinerventilalie.
funciile

Xilina
Administrat in bolus intravenos constitu ie un bun adjuvant pentru preve nirea sau trata mentul unei c re te ri acule a PIC. Din acest mOliv, se recomand utilizarea ei in terapia iutel1siv pentru prevenirea cre terii PIC [a efectuarea manoperelor de intubatie traheal sau de asp ira ie traheal. Deoarece n doze mari xilina :lre un efect convu lsivaot, ou se administreaz bolusuri intravenoase mai mari de 1's-2mglkg.

De i atracurium nu modific semnificativ PIC, TAM sau PVC, UII metubolit al su , i anume laudanozina. are efe(te epileptogene. In concl uzie, putem afirma c vecu roni um. atracurium, mivacurium. metocurina i pancuronium (dac creterea TAM este prevenit la administrarea acestuia d in urm) se pot utiliza n siguranlii la pacienJ ii cu hipertensiune ;ntracranian. Dozele de metocurin. atracurium i m;vacurium trebuie adaptate. astfel nct s n u produ c hipotens iune du p administrare. Tubocurara trebuie adm i nistrat lent i in doze mici i repetate pentru a evita o eliberare m .. siv de histamin.

Suecinilcolina Poate anestezie

! f\JnJl\t CI.J NIlUJ'lbll. produce ~rcterea l!ic la pacienii cu

superficia l . Dei

R e laxa nte lc musculare -'~t..LlJrC;.V\u..n.-1.

Re/uxul/lele musculure ltolldepolarhalJle

Singurul efect prin care relaxantele musculare nondepolarizante aqioneaz asupra vaselor sanguine este acela de el iberare de hi s tamin. Histamina eliberat poate determina scderea presiunii de perfuzie cerebralii datorit creterii PIC C8Ul.3.l de vasodilaeaia cerebral i s cderii concomitente a TAM prin vasodi l ataie periferic. Relaxantul muscular care elibereaz cantitatea cea mai mare de h istamin este O-Tubocurarina. Metocuri na, rltracurium i mivacu~ rium elibereaz histamina n canti t i mai mici. fr semni fi caie clinic, cu exceptia cazurilor in care acestea se adm i nistreaz n cantiti mari pentru ob i nerea conditii lor de inrubalie rapid. Relaxante!e musculare pot avea aqiune asupra circulaiei cerebrale i indirect. De exemplu. pancuronium, care crete tensiunea arterial. poate detemlina creterea PIC. dac TAM crete brusc sau atunci cnd mecanismul de autoreg la re este inope rant d a t orit ullui proces patologic intracranian. Ve(uron;um administrat in doz de p. l O.14mglkg poate detennina scderea mod est a PIC i a TAM , dar fr modificri semnificative ale PPC.

s-a obtinut prevenirea a crete r ii PIC prjn administrarea prealab il de lvceuroniuml sllu m etocprin, defascicularea cu patlcuronium nu a prevenit cre te rea PI C. Problema major nu o constituie fap lUl c este ut i l izll t. ci modul in care este utili zat. Nu apar accidente dac putem controla PaC02, TA i profunzimea anestl:ziei i da cii preve nim fasciculatiile cu m e tocu r in. n consl:cinlii, succ inilcolina se poate utiliza n neuroanestezie, mai ales dac avem nevoie de o re[a'l{are rapid n caz de stomac plin.
fascicula iil o r i

NOIUNI

DE FIZIOPATOLOGIE

CEREBRAL

ISC HEMIA CEREBRAL , Fiziopatologie

Creieru l are o mare rat de uti lizare a energiei. dar o capacitate de stocare a ei foarte limitat . De aceea, este fo .. rte sensibi l la intreruperea aportului de oxigen sau glucoz. Se pa re cl1 n patogeneza ischemiei cerebrale rolul centrll l este d!,! inu i de ionul de calciu. Calciul este prezent in ncurop lasm unde indeplinete anumite funtlii (de exemplu de coe n zim sau l!Iesager secundar). Calciul ptrunde in ci t opl asm prin canaleJ~ de calciu dependente de voltaj i canalele dc~(i.. de ligant (ncurotra n sm i torul glutamina) i este stocat la nivelul reticolulu i endoplasmatic i la nive lul mitocondriei. Concenlra\ia plasmatie normal OI

50

Ane!Jtezie c1illidi
poate aprea n cteva minute n cuzul ischemiei ce rebrale globale (ca cea de dup stopul cn rdiorespirator). Ca UOllare a sciiderii aport ului de oxigen. fW1C\ ia neuronal se degradeaz progresiv. Rmn e o rezerv funcional i dup scderea FSC sub nivCiu l considerat normal (> 50mIf IOOg/mi n) . Semnele de ischemie pc EEG apar cand FSC scade la aproximativ 22mIIiOOg/ min. Cnd FSC ajunge la valori de aproximativ 15mlllOOglmin.EEG devine izoelectric, iar cnd FSC este redus la <lproximativ 6m lll OOglm.il apare o di strugere lreversibil a nemb ra nelor neuronalc cu moartc Ilcuronalrl. Regiunile din creier cu FSC cuprins intre 6 i ISm1l100glmin constituie enumbra i schcmic, ad ic regiuni din creier in care funCia neuronal. eI abolitii este potential n:vcrsibiI. n aceste zone, moaflea neuronnl poate surveni , dac FSC nu este restaurJt n decursul a cteva orc. Prot ectia
cerebral

calciulu ! este re g l at de mecanisme cu consum energet ic. Aceste mecansmeau rolul de a-l elimina din celu l , a-I restoca la nivelul mitocondriilor i al reticolului endop lasmatic i , de asemenea, de a inhi ba factorii care l elibereaza de la locurile de depozitare. Ischemia cerebral are dou influente majore asupra acestor proces@uce la eliberarea in exces la nivel sinaptic il neu rolransmiltori l or care activeaz influxul de calciu i, imediat dup aceea, mpiedic eliminarea calciului din citop las m di n cauza lipsei de ATP (acest proces tiind consumator de energic). Una dintre funC iile normale ale ealciului intracelular este aceea de a activa diferite enzime, lipaze, nucleaze i proteazc. Coneentratii le crescute de calciu intracelular duc la activa re a susinut a acestor enzime in cursul ischemiei cereb rale. Astfe l apare. pc lng leziuni structur<lle. i o eliberare masiv de acizi grai liberi din membrane. Un acid gras liber este i acidul arahidonic care constitu ie substratul pentru gene rarea, sub aC1iunea eiclooxigenazei i lipooxigcnaze!, a variatelor tipuri de prostaglandine i leuko triene, identificati cu titlul gencric de ecosanoiz.i. Aceti ccosanoizi pot dctcnnina vasoco n stricie , vasodilataie , leueotaxis, precum i alterarc3 p ermc3bilitt i i mcmbranclor, ~enomene ce contribuie la progresi>! leziunilor cerebrnle. In plus, radicalii liberi care apar datorita proceselor de reperfuzie contribuie la degr3darea lipidelor i a altor structuri membrallare. ~Acidul laetic forma t ca u rmare a glicolizei anaerobe n lipsa aportului de oxigen are i el rol patogenetic. Scde rea pH-ului duce in continuare la de teriorarea funcional itii! i i celulare. :Valorile crescute ale glicemiei preischemice accelereaz gl icol iza
anaerob.

Oxidul nitric, care este mediatorul modificrilor pe care le sufer FSC, n cazul utlui sta tus fizio logic nonnal, are i el un rol palOgenetic In ischemia cerebral. Poate fi prezent sub fonn5 de radical liber i folosit ca i "Js!.I.!g" de ctre macrofage. In funcie de intinderea ischemiei i de repercusiunile asupra funciei membranare variaz i leziuni-1e ce apar. n cazul ischemiei cerebrale focale (din infareml cerebral) debitul sanguin rezidual poate s asigure suficient ox igen pentru formarea de ATP i poate ntrzia sau impiedicn d ist ruge rea ireve rs ibi l a memhranci neuronale. Accasui distrucie n euronal

lschemia cerebral implic procese n care aportul scade sub nevoile energetice, mediul intracelu lar se deg radeaz (crete calciul intracdular i scade pHul). se l eze az membrana neuronal i sunt ini\illle procesele ce duc la agra \'are~ Iezi unii neuronale (fomlarca de ccosanoizi i radic31i liberi). Astfel, s-au impus modalit,llile de proteCie neuron,d in principal adresate fiecruia dintre m ecanis mele patogenetke lfllplicate . Tratamentul de proteqie neuronal (cerebral) este mult mai eficient, dac se instituie inainte de apariia ischemiei, dar exiSLi i unele m suri care au eficien t cen chiar dup apari\ia ischemiei sau 8 fe nomenului de repe rfuzie cerebral (Tabelul 3.5). l.J ipotennia este principala tehnic de protectie ce re bral, mai ales n cazurile de oprire ca rdiac, deoa rece cre te foarte mult toleranta la ischemie a ereicrului . Acest efect se datoreaz in cea mai mare parte reducerii RMC. S-a demonstTClt c hipotermia uoar (34-36,soq i 1llod..:mt:J (28-33.5"C) nu numni c protejeaz impotriva leziunilor neuronale, dar i mbuntc~te $ubstan\ial evolulia tlnui bolnav cu ischemic ccrchral:J foca l sau global. Pe lng reducerea RMC, proteqia neuronal a hipotermiei se datoreaza i altor mecanisme ca:1stabilizeaZ" Illclilbraila amel iordnd penneabilitatea io nic hI s i ,'Ur refacerea si ntczei proteice postischemice;:'p revinc al terri~c

Fiziologia cerebral
Tabelul J. 5 Meeanisme1e fiziopatologicc ale ischemiei cerebrale i msurile de prolcC\i" cerebml
Mc~anismLlI patog~netic

51

MJsuri terapeutice

Aport ""ergetic

Sdld~r,,~

\. insulicicnt

Crete rea

ncccsarului energetic. scderea RMC aponUlll energetic. cre~terea FSC Prevenirea creterii nevoilor c~e!gctiec

'Hipo:ermia Barbituriee Ahe ane stcziec Hip.:ncnsiunc artcriali'l indus Hemodilulie Manitol Tromboliza 'Profilaxia i controlul crizelor cpi1cptiee

J ' Cre~tereH
eakiului ci toplasmatie

Pre"e"i r e~ dibc rri i de ncurotr3n smilltori ' Hipote nnia . A\ fa2 agonitii . "~? Blocarea rcecplorilor pentru neurolransmiJtori Blocarea formrii mesageri lor secundari 'A magoni ti dopuminergici . Anlagoniti ai glicine i BIO\:~rea intrrii ca1cinlui in celule i\ntagoniti ai ser~to~!nei:;' ' Inhibitori ai fosfolipazei{);IVtr ~ 'Blocantc ale canalelor de calciu Al/(n()~ }/V'u:!~

Aeidoza intraccllllarll

Evitarea hiperglicemiei

lnhibarea form~fli de r~dkali libc:ri Eliminarea rad icalilor liberi

Alllioxidani membran

Limitarea administr3rii de solulii glucozatc Administrarea de insulin pentru nonnalizarea glicemiei 'Chdatori de flcr (desfe roxamina) Inhibitor; de xunlinoxidaz~ (allopurinol)
' Supero~ id,dismula~a

Lezarea . membranei
n~llrol1ale

S13bilintori de

Catalaza Dimetiltioureea 'Amino, tcroizi V;llImina E 'Gangliozide

~i

5. LC7.iunilc
mediate de acizii yai

Inhibarc3

formrii

de pros taglandine

I
,

leucotri~n e

' Inhibitori de lipooxigenaz, tromboxan-sintetllz a

cidooxigcna7. i

dete rminate d e c reatinkintlzti;t r.educe fo rma rea prod uilor de peroxidare li -idic.l i infiib radicalii liberi e oxigen, reduce ruptura BHE. '--S:-a demonstrat c c reterea glucozei serice inainte de episoadele de ischemie cereb ral a dus la agrav<lrea leziunilorneurologiee. Deaceea se l i m i teaz administra rea de solu!ii de g l ucoz in situaliile n care este preze n t sau ar putea a prea o ischemie ce rebra l. Ins u lina nu se adm inist reaz, dac gl iee mi a nu d e pe t e 175-200mg%, A lte p o si b iliti te rapeutice de pro teqie i resuscitare cerebrala sunl reprezClltate de nonnalizarea pH-ului sistemic. prevenirea i tratamentul crizelor ~ce. controlul PIC i PPC.

lsc h em ia

cere br a l fo c al imun

Apare o putemicii reaqic inflamatorie

de-

clana t de influxuJ masiv de calcLu 10 cel ul i de

producerea de radicali liberi de oxigen ca i de al i radicali liberi. ntre miisurile de protec i e cerebral barbi turicele au o eficien doved i t. De i produc o ;:;;di stribu!ie a !luxului sangu in cerebral i o inhiba re a radicali lor liberi, e fectul lor protector cerebral este alribuil in principal scderii RMC. Reducerea RMC este benefic n acele regiuni ale creierului in ca re aportul de oxigen a fost insuficienl pentru necesitlLi, dar suficient pentru minime activiti EEG. lzoflunmul llre efect protector cerebral prin scdereil RMC, mai aks la nivelul cortexului.

52

Alleslezie c!iuic
Ex ist arii n care FSC este crescut i altele n eare FSC este sczut , iar stabilizarea FSC regional i RMC regional are loc la aproximativ dou sptmn i dup AVe. n perioada imed iatunntoarc unui AVC, se pierde controlul vasomotor normal (rspunsul la concentralia CO i autoreglarea) care poate persista uneori chiar 2 mai mult de d ou sptmn i . Anomaliile BHE pot persista aproximativ 4 sp t mni, iar rezol ul ia histologic comp let a unui infarct cerebral se rcalizeaz. '\ abia dup cteva luni. Din aceste motive, este binc s amnm o intclVenlie de elec\ie 6 sptmni dup AVC, timp necesar pentru recupcrareafunclcl de autoreglare, a r spunsu l ui la concentraia de CO 2 i a integrit\ii BHE. Acea st perioad depinde i de extensia leziunilor cerebrale, fiind de preferat o amnare cu inc.'\ 6 sptmni a unei interventii de eleclie dup atingerea ullui sta tus neurologic stabil.

Etomidatul i propofolul pot scdea RMC la o valoare as emn t oare c u cea det e rm inat de barbiturice. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat c etomidarul ar avea efecte de Proteclie cerebra l , iar efectele de protecie ce rebra l ale propofolului sunt de mic amploare. Lazaroiz.ii.care sunt steroizi modificai fr activitate cOnie o i d. inhib peroxidarea lipidelor membranarc i a s tfel- - blo e hea z d ecla narea vasospasmului i limiteaz extenSia infarctului . Mai mult, prcparatu l Tirilazad elim i n radicalii liberi hidroxi l i st ab i lizeaz membrana cc\u l ar. Dintre blocantele canalelor de caldu nimodipina i nicardipina amelioreaz evolu i a pacienlilor care au su ferit un AVe ischemic sau o hemoragie subarahnoidi:m prin efectul de combatere i ameliorare a !!sospasmului. De ascmenea, un cleet benefic asupra s tri i ncuropsihice la pacienlii care au fost o perioad pe ci rculaie extracorpo real o arc administrarea Lv. continu a nimodipinei. M surile terapeutice desemnate s. '\ creasc FSe sunt de asemenea importante pen tru c pot prelungi supravieuirea neuronal, mai ales in zonele dc ischemie din pe numbr . Meninerea unei PPC la lim itele superi oare ale n o rmalului imbunttete fluxu l sanguin colate ral i amelioreaz!i astfel parametriI neuroliziologic, inclu siv func1ia n euronal. Tot\li c reterea FSC pentru periode mai mari de timp predispune la riscu l ag r avrii edemuhli cerebral i apariliei infarctului hemoragie. Trebuie men~nut !l0n nocapnia snu h~ia prin hipe rven ti laie moderata. Hipereapnia poatedetennina fu rt intmcerebral i nrutirea pH. ului intracelular. Hemodilulia face parle din arsenalul terapeulic dac ischemia este asociat cu vasospasm . He matocritul optim ce trebuie meninut este de 30-35%. De fapt , tratamentul ischemiei cerebrale foCiie se bazea7.. pe existena a dou "ferestrc" fa rmucologice. Pri ma este mai ngust i este reprezentat." de o perioad scu rt (I.J ore) in care este eficien t administrarea de glutamat sau blocante ale canalelor dc sodiu i ca lciu. DCsemenea,ctJcienl in aceast fereastr de timp, este i trifluoropernzina care blocheaz activitatea fosfa-Iipazei7\2. Cea de a doua fereastr , mult mai mare, se c a ra c t er i zeaz prin e fici ena imunosupresoarelor (cic\osporina A) i a a-fenil-ter -butil-nitrat (PBN). Trebuie ti u t c la un pacient care a suferit un AVC in antecedente FSC sufer modific3ri imponante .

Isc hcmia cereb r a l g lobal (consecutiv s t opu lui cardiac) Tulburarea major este reprezen ta t de perturbarea membranei neuronale cu creleren treptnt a conccntra\i e i calClulu l cl tosohc. Cauz.a nces tei modilicri este pcroxidarea lipidelor membranare saul i oxidareu proteinelor membranare cnre modulea7- canalele i pompa de calciu. De asemenea, un rol important il are el iberarea de proteinkinaze i fosfataz.c. Ca urma re a cre t erii calciului imracelular, crete i concentraia calciu lui n mitocondrii cu o ma siv produccre de radicali liberi . n principal dc olligen,care duce la moartea cel u la r. De asemenea, un rol patogenetic important eSle acordat fosfolipazeiA2 i cascadei i mn a matori elim un. Menlinerea unei PPC adecvat dupi o oprire ca rdiac este de impo rtan! major. hipotensiune anerial poate agrava tulbur rile microcirculatori i i vasospasmul, extinznd Iezi unile cerebrale. Poate aprea O <;,re te re a PIC ca rezultat al d ezvo ltr ii unui edem cerebral genera lizat, de etio logie att vasospastc , ct i citotoxic, insotit de necroz cerebral. Controlul edcmu lui cerebral cu terapie osmoti c nu este foarte eficient, ca de altfel nici proteclia neuronal dete rm inat de barb ituriee . Nimodipina, de i imbun t\cle FSC, nu are rezultate speclaculo[lse n ( evoluia neuro l ogic. Alte posibilit i te rapeutice adjuvante ar fi meni n erea unei tensiun i arteria le
funCiei

Fiziologia cerebral
Dormale, normocarbia, normalizarea pH-ului sistemic, evitarea bjpertermici I preveni~raljlTea crizelor epileplice. O eficien1 promittoare o are i administra rea de ciclosporin A, care inhiba cascada infl amaliei.

53

c re tere sust inut a PIC ce depete .2Q.mm Hg ( 1-1)..

(msurat in clinostati sm). Cu alte cuvinte aceast valoare a PIC reprezi nt "pragul patologic" al sistemului nervos central. Cre terea de scurt durat a PIC, chiar peste va lori de 30mmHg, este bine to l erat de creier, fr consecinle i apare frecvent in cursul tusei, strnuru l ui. manevrei Valsalva i a efonului fizic intens. Ca oconsecinl a Iezi uni lor inlocuitoare de spatiu, apare o compresie vascular i o ischemie regionAl co n secut i v. Dac procesul expansiv este destul de mare, apa r diferene de presiune ntre diferitel e compartimente intracraniene urmate de hernierea tes urului nervos i di sfunclii neurologice dependeme de ariile cerebrale care sufcr compresiuni. n stadiile avansate de HTIC. dato rit c reterii continue a PIC i scderii TA sistcmice, apa re o ischemie cerebral
global (generalizat).

Hipertensiunea intracranian (HTIC) rep rezi nt o .

V,y

HIPERT ENSIUNEA ARTERIAL CRON I C

in hipcrtensiunea arterial cronic. ambele limite ale

3moreglr ii.

att cea inferioar, ct i cea superi oar, sunt mpinse spre dreapta. in practica clin ic, foarte importante la un pacient cu hipertensiune anerial cronic sunt ni velurile la care hipotensiunea este accep t abil. Nu exis t limite Slandardizate care s poat ghida un anestezist n a detcnninll limitele permi se de scdere a tensiunii arteriale. Curba au torcglrii fiind in ntTegime mpins spre dreapta, ar putea fi acceptat i bine toler3t o scde re a tensiun ii arteriale cu pn la 50mmHg fal de tensiunea arlerial medic inilial. - ~.../~ _(VkillJ.....-'((

Exist mecanisme compensatorii care restabilesc

H1PERT ENSIUNEA I NTRAC RANIA N

Hip erl ensiun ea
pro g r es iv intra c rani a n

Cauze le ca re d e termin creterea preS IUni i intracraniene sum artate in Fig.J.2 .

perfuzia cerebral in mod temporar. dac PIC cre te. Presiunea de pcrfuzie cereb ral este reprezentat de diferenla dintre tensiunea arteria l medic i presiunea int racnmian . Ca urmare a creterii PIC, printr-un mecanism de autoreglare, apare o scdere a rezisten1ei vaseulare cerebrale. Vasodi latatia prod u s pri n acest mecani sm autol imitant, de fapt, duce la crete rea volumlilui sanguin intracranian i de ci duce la creterea PIC. O c retere abrupt a PI C, care dureaz mai mul t de 10- 15 minute i este acompa ni al de

EncdlllopSlli. hlpt rttll'llvt

Ave

TllmOri

~/TCC
Enc~fa!opa!ie me!~bo!icJ

PIC

f<IIII

I$chemie poslhipoKic!

Complicalii

di~titict

Ik,~h;h"', o,~;"
Uidloceralie
c ronic

PStudO lumuri

In5ufici en,. rcspi r;uorie aculi sau

Fig. 3.2 Cauzele ntracranienc i sistemice ale hipertensiunii intracr.lIliene.

54
tulburri

Allestezie clinic

neurologice, poate fi manifestarea acestui brusc a glicemiei din comele h.iperglicemice non autoreglat la ischemia cerebral incipient. celozce. Modificri ale tensiunii <lrtcrill!c i ale pu/sului sunt /2:")Edem"/ ceubru/ vasQgenic.. Este forma cea mai frecvent asociate cu fluctuajiile episodice ale PIC i Yecvent de edem cerebra l. Ca mecanism. implic ruperea barierei hemato encefalice, mai exact a POl fi singurele semne extracranienc care indic endoleliului capilnrului cerebral , care in mod normal modificri dinamice ale PIC la pacienJi i comatoi sau paralizali fannacologic . Creterea tensiunii arteriale impiedic extravazarea proteinelor i a majoritii sislemice determin i cretere presiunii de perfuzie 10ni lor, dc terminnd extrava za rea acestora n cereb ral, dar, n ace l ai timp, poate determina parenchimul cerebrnl. Bariera hematoencefalic.l poate accentuarea edemului cerebral , deoarece determin fi lezata prin mecanism fizic ~ hipertensiune :!neria I, trecerea proteinelor prin bariera hematocncefalic. hemoragie ce rebral , traumatisme cranio-cerebrale sau chimic ca n cazul tumorilor eliberatoare de amine n stadii avansate, se mresc ariile cu ischemie vasoactive i compui toxici pentru endoteliul vascular ce rebral i acidoz tisular in care autorcglarea cum su nt neurotransm i \torii exc itatori, acidul vascular este pierdut. Aceast decompensare, numit arahidonic. eicosnnoizii, bradikinina, histamilla i paralizie cereb ro- vascular, se manifest clinic prin triada Cushing ~ hi ertensiune intracra n ia n , hiperradicalii liberi. Imediat ce constituen\i i plasmatici trec BHE, edemuJ cerebral se extinde, uneori cu repeziciune tensiune anenal i bradicar le re exa. n acest stadiu, chiar modifi c ri mici ale TA pot 100Jia isc hemie i extrace!ular la substanJa aib, n lungultra iectului fibrelor nervoase. cerebra l focal sau global sau pot s determ ine Stabi lirea gradului i l oca l izrii cdcmului cerebral creterea FSC i a VSC. favoriznd edemul Cerebral i este foane impo rtant i se realizeaz prin tomografie creterea in continuare a presiunii imraeraniene. computerizat ce rebral sau prin rezonan magnetic nuclearil. Edcmul cerebral
rspuns

<D

In mod obi nui t. edemul cerebral nso\ete procesele patologice cerebrale. Acesta cste definit de crete-rea conlinutului in ap 31creierului i are mai mul te fonne, n func(ic de starea barierci hemato-encef.llice. Edemul cerebral celular.. Se prefer termenul de celular" in loc de "citotoxie" pcnt ru c edemul intmcelular nu apare in mod uzual ca raspuns la IOxine. n princip iu, edemul cel ular poate ap rea rar o c re tere a apci sau a solvenlilor din creier doar prin trecereR fluidului din spa1iul extracelu lar in cel intracelular. n aceste cazuri, BIIE este integre, dar se pertu r b profund transportu l ionie exacerbat i de stimularea prin aminoacizii excinno ri eliberai din astrocitele edemaliate.Clinic. edemul cerebral celular apare n encefalopalii, accidente vasculare cerebrale n stadiul incipient, hidrocefalia obstructiv, intoxica li a cu hexaclo roten I alte toxice. O form particular de edem cerebra l apare cnd osmolaritatea creierului depete osmolaritalea serului i apa trece in interstiJiu! cerebT31. Cele mai frecvente situalii n care apare acest tip de edem cerebral osmolar sunt reprezentate de intoxicalia cu ap i reducerea

TRAUMATISMELE CRAN10CEREBRALE
in unml unui traumatism cranioccrcbral apar dou tipuri de leziuni cerebrale : primare i secundare. LeziuniJe primare se datoreaz traumatismului in sine, iar leziun ile secundare su nt cauzate de isch.emia ce reb ral ce apare consecutiv edemu lui cerebral rapid instalat i hipotensiun ii. Orice pacient ca re este inco ntient poate prezenta ohstmclia ci lor aeriene cu apari]ia consecutiv a hipox iei. hipercap ni c i. h.ipolensiunii i c reterea presiunii intratoracicc. Pe l ng aceSTea, durerea datorat altor leziuni traumatice, chi ar d3C pacientul este incontient, de termin c reterea FSC ca urmare a reacliei hipertensive i vasodiloH1liei localc din ariile se nzoriale cerebrale. De aceea, tratamentul imediat a l unui traumatizat cranian, care nu poate s-i mentin calea aerian , estc intubatia tmh.eal i h i perve n lilaia dup administrarea unui anestezic intravenos i a unu i opioid, pentru a atenua rspunsu !n ociccptiv la intubaJie. Doza utiliza-

Fiziologia cerebral
t trebuie atent aleas pentru a nu produce hipotensiune a rteri al la un pacicnt care poate fi hipovolem c. Hipotensiune.. artc rial, dacii apare, trebuie tratat agresiv cu perru zie rapid de coloizj i/sau snge i, dac este necesar, cu V3Sopresoare pe calc intravenoas3 (e rcdrin 3-6mg, methoxamin 1-3 mg).

55

o presiune de perruzie ce rebral , o oxigenare i o ventilalie adecvate, da r crizele epileptice continu pentru o perioad mai lung de timp, se pot produce leziuni neuronale ireversibile. Terapia v i zeaz intreruperea crizelor i restaurar~ unei balanle normale intre nevoile meta bolice i aponul energetic, pri n asigurarea unui flux sanguin adecvat .

TUMORI LE CE REB RALE

BIBLIOGRAFIE
1. Barkcr FG. Ogilvy CS. Efficacy of prophilaetic

in gencral, tumorilecerebra1e au un FSC mai sczut in compara[ic cu creierul normal. Autoreglarca este uneori p rezent, iar r spunsul 111 concentralia de CO 2 este des nt l nit la nivelul tumorilor ccrebrale. De cele mai multe ori ave m un edem cerebral considernbiJ asociat. Acest edem cerebral peritumoral poate fi ameliorat n decurs de 6 ore de steroizL CIl i BHE , a crei funcie se i mbunt:i\Cte.
COMA
I

nimodipine for delaycd ischemie deficit aner subar~chnoid hcmorrhage: A mctaanalysis. J Ncurosurgcry, 1996: & 4: 405-41 1. 2. Chan KH , Mi!1er JD. Dcarden NM . Andrews PJD. Midgley S. Thc enecls of changes in cerebral perfus ion pressurc upon middlc ccrebrnl :lnery blood Ilow vclocilY and jugular bulb venous oxigen saturation afler severe brain trauma. J Neurosurgery 1992; 77:5561. 3. OT\J1lImond lC, Shapi ro HM . Cerebral Physiology. in:

E PI LE PSIA

Coma este asioc ia t cu reducerea metabolismului cerebral. In caz de aparii e a unor leziuni la ni"dul sistem ului reticulat activator ascendenT, reducerea fU,.1C reprezint o adaptare fiziologic normal la reducerea activitlii cerebrale. In caz de crize cpileptice generalizate, FSC i RMC pot crete dramatic, sunt nsoite de acidoz cerebral i s istcm i c Umlal~ dl! o reducere a oxigenrii arte riale, o creterc a PaC0 2 i ueidoz lactc . Dac crizele cpilepticc nu sunt IMate poate surveni hipotensiunea i moartea. Se impune de obicei pe lng tnllamentul specific, curarizllrea pacientului pentru a-i !lsigura o bun venti lalie i oxigenare i de asemenea corectarea acidozei. Chiar dacii asigu rm

Anesthesia. Miller RO (red.). Churchill Livingstone. Ncw York, J 994: 62t-658. 4. Drumrnond le, Shllpiro HM . Neurosurgical anesthcsia. in Ane~thesi3. Miller RO (red.). Churchill Livingslone, New York. 1994: 1737-1790. 5. Hartung J, Cotlrtll JE. Mild hypothennia and cerebral metabolism. J Neurosurgical Anesth 1994; 6: 1-6. 6. TUfT1Cf JM. Anaeslhesia rar neurosurgery. n: A Practice of Anaesthesia. Hcaly TEl Cohen Pl (red.). Amold, London, 1996: 1039-1060. 7. Walters FJM. Intracr.mial prc:ssure aod cerebral blood Ilow. Upc!ale n Anaesthesia 1998: 8: 18-23. 8. \VamerDS, Hindman 81 , Todd MM,Sawin PO,Kirchner 1, Roland CL, Jamc rson 8D . In traeran illl presure and hemodynamie effects of remife ntan il versus alfenlanil in pa tient undcrgoing supratentorial craniolamy. Anesth Analg 1996: 83: 348-353.

4. Fiziologia

respiraiei

Tudor Cristea

Funqia principu l a sistemului respirator const n realizarea schimburilor gazoasc (oxigen i dioxid de ..:arbon) intre snge i gazul respirat, sarcin indeplinit cu eficien att in condii i de repaus, ct i n cursul unor so li citri metabol ice de natur i 3mplitu-dine variabil. Ce le patru procese fundamentale legate de schimbul de gaze la nivel pulmonar sunt: yentilatia ntrarea i ieirea aerului in i din plmni , distribulia gazelor ventilule in lobi i, segmentele i lobul ii pu lmonari, d ifuziuilca gazelor p rin mcmbrana alvco l ocap il ar i .E!=rfuzia sngelui prin capi tare le circulaiei pulmonare. Aceste procese se armonizeaz pentru a conferi randamcnlmuxim funciei pulmonare. iar prezentarea lor va eviden i a faptul c este difici l inclusiv o descriere separa t a fenomenelor. Schimbul galOS la nivel pulmonar este completat de transportu l s:mguin al gazelor respiratorii intre p lman i esuturi. n mod secundar, plmnul partic i p ta metaboli zarea unor compu i , sinteza i eliberarea unor honnoni v>lsoact!"i, controlul ba l anei acido-bazice. Plm:nul pr i mete intregul debit cardiac prin intermediul circulaiei cardio-pulmonare i acioneaz ca filtru pentru ntreg sngele venos. Afcctarea funcionalt:ili sistemului respirator are un impact major i imediat asupra intregului organ ism. ntelegerea fiziologie i aparatului respirator, precum i a modificrilor ce apar in cursu l anesteziei sau a stri l o r critice necesit trecerea n revist a unor noiuni fundamenta le de anatomie funcional.

abolite sau diminuatc n cursu l adm in istrrii anestezicelor sau sedativelor. generndu-sc problemele din cursul anesteziei in urgen. C i le aeriene superioare sunt menl inutc deschise prin contracii periodice s incrone ins p ira i ei. ale musculaturi i adiacente i aceast activitate este deprimat de ctre majoritatea anestezicelor.

fosclc nazale
Fosele nazale part i c ip la nclzi rea , umidifierea filtrarea aerului pr in intermed iu l mucoasei va scu la rizate abundent. in filtr at limfo id . care sngereaz uor la agresiune mecanic. Mucusul secretat, mpreun cu particulele de praf retinute din curentul de aer, este drenat in faringe. Congestionarea mucoasei in d iverse condili i ( infecti i, alergeni) sporete considerabil rezistena ae ri an nazal; aceasta c rete i In decubit. Deoarece calea na zal este predilect n cursul respiraiei fiziologice, blocajul foselor nazale (tamponamenl, chirurgia palatului) poate genera apnee de somn, hipoxie, uneori deces.
i

FaringcJc
Faringeie este poqiunea cea mai afectat de scderea tonusului muscu lar n cursul anesteziei, u lterio r consumului de alcool, n cursul somnului fiziologic profund ori a perioadei postoperatorii. Fari ngele este menlinut deschis de ctre dilatatorii faringelui (muchi i stilGfaringian, stiloglos, tensor pa!atin), dar i prin aciunea much il or ce tracioneaz anterior limba (genioglos) sau mandibula (pterigoidul medial). Tonusul tuturor acestor muchi crete sincron cu insp i raia. Relaxarea lor produce obs trucia parial sau total a cii aeriene su perioare. F lectarea gtu lui, li~ vo l uminoas, mandibula de dimensiuni reduse, un os hioid p lasat mult inferior ori o~zitatea reduc sp'iiiJI

NOIUNI

DE ANATOMIE

Ci l e aeriene superioare sunt constituite din fosele nazale, faringe i laringe. Faringele este comun cu tractul d!gesllv,--multe dintre reflexele aferente zonei fi ind destinate proteciei cii aeriene. Aceste reflexe pot fi

58

Anestezie c:lb,ic:
Presiunea intratorncic n timpu l tusei poate depi 100 cm H, O iar viteza aerului expirat poate produce lezarea muco.:'lsei Irahea le (hemorngic:), emfizcm subcutanat sau pneumotoracc. Tusea este mai eficient d ind amplilUdinea inspirului este mai mare-tusca pacientului cu insuficienl respiratorie poatc deveni mai eficient in condilii de asistare mecanic , cnd plmnul esle insuflat cu un volum de aCT corespunztor. Stridorul inspirata r la adult apare n obstrucii de peste 70- 800/0 ale cii aeriene superioare (laringe, trahee), adesea fiind n ecesar trahc ostomizarea pacientului in cazul in care obstruc\ia nu este solUlionJt urgent prin alte metode . Gartilajul cricoid, sit\Jatla limita inferiaarh laringelui, este un illel cartilaginos com let, singurul ce poate fi utilizat n cadrul manevrei ' ~u compresIa ()(; u Z lv a csotogu luj. Ci l e aeriene inferioare sunt constituite din trahee, arborc bronit: i alveole pulmonare. Deoarece notiunile de anatomic descriptiv sunt accesibi le in tratatele de specialitate, vom aminti doar clc va elemente care prezint o im portan deosebitA pentru anestezisl.

faringinn retrolingua l i favorizeaz obstruclia cii aeriene. Scderea to n u ~tll ui muscular, n special n prezenla factorilor ce favori zeaz obstruqia, impune observarea pennanent a pacienrului.

Larin gclc
Laringele are trei fUIlClii majore: fonalia , controlul fluxu lui gazos inspirat sau expirat i proIecia fa de gazele toxice, fal de solide i lichide. l a adult, zona dint re corzile vocale reprezint secliunea cea mai ingusr a cAii aeriene superioarc . Controlul fluxu lui de aer este realizat prin abduct2rii corzilgr yoc'lk (cricoaritl!noizii posteriori)Care se contract in inspir, deschiznd fanta glotic , propOrional cu efortul iru;pirator. n expir, ,lcet i muchi se rela:-:eaz progresiv. Paralizia lor prin secliunea nervului laringeu recurent (ramura vagal) nu mp ied ic respirali a de repaus, dar compromite serios respiralia la efort (in succesiunea stridor. hipoxie, stop respirator). n expir, la nchiderea fantei glotice intervin i muchi i tiroaritenoizi. Ambi i muchi au rol imponant n fonalie i tusc, dar i in con trolul vol umului de la sf ri tul expirului i, implicit, al CRF (capacitatc", rczidualli fUll ciomll) prin limitalea expirului. Mai pUlin in cazul adultului, dar marcat in cazul n ou-nscu tul ui, carI! estc predispus colapsulu i a lveolar in expir, muchii mcniona! i realizeazA un PEEP/CPAP (positive end cxpiratory presure/ continuous positi\'e airway pressure) fiziologic prin inchiderea fante i glotice. Infubalia tr.lhcal:l poate s genereze, ca i cOllsec inl, red ucerea CRF n cazul nou.nilsculilor i al copiilor. In cazul adu 1 lilor cu anumite boli puhnonare erectul de PEEP/CPAP este augmentat prin cxpirul cu buzele apropiate. Proteclia fal de solide i lichide implic un grup intreg de muchi act iva\ prin reflexe bulba re primitive fi logenetic, involuntare, necomrolabi le. Reflexele sunt declanate de stimuli raringieni, cpiglotici, laringieni i duc la inchid erea rantei g totice . La bolnavul traheostomizat, laringele ascensio ll caz cu dific ultate n cursul deglutiliei i inchiderea ci i aeriene este incomp l ct, motiv pentru care se recomand umflarea manonului ca nu lei traheale n cursul a'" 'i o navu u i. eflexu l de tu~e, par i al controlabil voluntar, este declanat dc stimuli laringicni i traheobronici (iritanli , corpi strini). Reflexul e~te predominant vagal, are centr de control la nivel bulbar, iar efectorii cuprind att muc hi laringieni, ct i toracici i abdominali.

Trah eea
i

~=-I,e UII...

/..: 1/

T raheea adultului are aproximativ 1.8 cm diametru l ! em lungime; se intinde de la laringe pan la nivelul carinei , unde se term in prin divi zi unea n dou bronh principale; aceast bifurcare este prima din cde 22-23 di viziuni dihotomicc alc cii acricne pn.'i la nivciUi"S3Ciior alveolari. Dispunerea analomc a bronhiei principa le drcpte ravorizeaz IIlunecarca acc i dental a sondei de intubalie in moo prercrenlial pe acest traiecl. De nolal c, imed iat dup emergcnta bronhiei drcp te din trahee, din bronhie se desprinde in direclie asccndentA bronhia lobarli corespun7. toare lobului superior drept, fap t care capt importanl n cazu l nl ubal c i vol Ulltilre se Jcctvc a p l mnului drept. Spre deosebire de can ilajul cricoid, conilajelc trahealc sunt incom lete, partea ostcrioar IlIn mc 15 e lesut muscular. Mucoasa Iru cu , constltu n dm celule c iliate i mucosecrctorii, are rolul de a capta particuld c de praf, acestea tiind inglobate n mucus dirijate cu ajutorul cil ilor spre laringc, iar apoi expectorate . Ac tivitatc3 c iI i ar es tc inhiba t de mcdicam.:ntelC3ncstczice i ilnulat in cazul uscrii mucusului prin inhalarea unor gaze ncum id ific3te. Umflarea manon u l ui sondei lraheale peste presiunea

Fiziologia respiratiei

59

de perfuzie capilaro
respectiv .

ti

mucoasei produce ulccrarca losubJ3cent.

comunic ntre ele prin pori ai peretelui (pori Kohn). n

cal a ~ccsteia . i stoparea aC,tivitl,ij ci1i~re in zona

cu n se crescut de IIlfeC!LC este

redus.

La

fumtori.

mucoasa traheal este hipcfSC("retllllt, activiiar traheca

colonizat

tatC3

ciliar

adesea

cu Haemofilus innucnzae i StrtplOCCOCUS pneumoniae. TraheOSlomia se execut deasupra inelului traItcal 4 datoril~ raporturilor ana tomice cu tiroida i vascuJari7.alia acesteia; la copi l traheea este foane apropiat de picur. existnd riscul lairii domului pleural in
cursul
traheostomi zrii.

Brollhiile ma ri
Bronhii]c gencrlllia 14 deservesc lobi sau segmente pulmol1<tre, pot fi explorate fibrooptic, c.milajele lor sunt circulare. iar cpiteliultraheal cilindric se tnmsfOnll treptat n epiteliu cuboida!. Aceste bronhii au tendinta spre colaps la presiuni transmuralc peste 50 cm H20 i prin aceasta intervin in limitarea fluxului expirator rortat. Bronhiile mici I3ronhiile gcncr.ltia 5-11 direr decele mari do..1r prin diametru. La acest nivel , supra rata seC\ionall! totala a cii aeriene crete mult, viteza aerului inspirat SC:lde semnificativ, iar fluxul turbulent devinc flLL1( laminar. Este creditam ca fiind zona principalii de rc'.stent la fluxu l aerian. Bronhiolcle genera{ia 12-16 nu mai prezint inele cartilaginoase i sunt mcninute deschise prin tra'liunca clastic exercitat de ctre parenchimul pulmonar. n eonsccin{, ~chiderca cii aeriene este dependcnt de volumul pu hn on:lf total. Peretele con line fibre musculare care pot modula rezistenta la fluxul acriantotui, contrar conceptului clasic, doar 10-20% din rezister1\:1 tOlal la flux este dalorat aeesrui sector. BronhioJeJe respiratorii prez i n t alvcole murale care particip la schimburi le gazoasc; m usculatura este ind p rezent, dar pUlin dezvoltalil. DUCIele i sacii ah'eola ri sunt stmcturi ase1TI~ntoa re. delimi tate de alveole pulmonare, ce se deschid larg spre interior; duetu l alveol:lr se lennin cu un sac alveolar. Alveola pulmonani Ah'eola este unitatea de baz..'i a schimbului gazos. Suprarala total alveolar.i este de 50-100 m I. Alveolele

pozilie verticali'i, la vrrul plmnului alveolele sunt mai largi dect la baze, dar in inspir direrenta de volum tinde s scad. A lveolele sunt nconjurate de o circulatie capilar abundent. parte a circulaliei pu lmonare, transferul de gaze real izndu-$C prin membrnna alveolocapilar. Aceast Slruc tur are o grosime de 0.4 - 2 mm i este constituit3 din epiteliu alveolar i cndoteliu capifar, dispuse de o parte i de alin a unei membrane ....bazale comune. Arhitectura alveolei este asimetrie: o parte din perete prezinti'i o m embran ul veoJo-c:lpilar extrem de subtire, adaptal tOlal schimbu lui gazos. n ti'nJl ce celeilalte par{i ii corespunde o membran ceva mai groas. La acest nivel se g sesc att nucleii celulari. ct i un spatiu intcrstitial care contine elastinii. colagen i posibil filalllc nte nervoase. Zona mai g roas are i un rol suponiv pcnlru alveol. Spre deosebire de ep iteliul a lveolar, ('ndoteliul capila r este relat iv pemleabil la a l bumin , acellstl! put:nd fi detectat n inters!iliu. Macroragcle i nculrofilele circulante PO l strba t e ambele straturi celularc. in condiii patologice (exemplu sindromul de dc!res respimtorie acut ARDS). grosimea membranei alvcolo-capilare poate crete f0311(' mult prin acumulare de lichid in SP.'lliul imerstitial, ceea ce duce la ingrcunarea substantiala a schimbului gazos . Reteaua ca pilar este struc turat. astfel ind it eritrocitcle [Ijung s parcurg 2-) alveole inainte de a prsi lon_1 de tronsrcr gazos. Fluxul sanguin capi lar se desfoar la presiuni relAtiv sczute este influentat atiit de gravitaie, ct i de volumul alveolar: alveolele bazale au un flux capilar mai bogat dect eeh! apieale. Epitdiu l alveolar prezint celule de lip 1. specializate in schimbu l ~azos i celule de tip II , mai putin permeabJle, IInp ic:tte in susinerea geometriei :ll veo lare i care se~urraetantul. Parenchimul pulmoll::lr es te bogat in macro fage. resJlOnsrlbile cu fagocitoza bacteri ilor i a microparti('ulelor ajunse in alveole; cnzimelc proteolitice macroragice pot fi eliberate in es u t in conditi i patologice, contribuind la lcziunile membranei alveolo-capilare (exe111pluARDS). Alveolele sunt men\ nute deschise de prezenta .HIIJactallfului care diminueaz fortele de tensiu ne superficial intraalveolare; surractantut este esential pentru prevenirea atclectaziei a lveolelor de volum redus d in zonele pulmonare baza le. Deficienta de surractant (nou n scu t , ARDS) expune la colaps

60

A ll estezieclillic

alveolar. Arhitectura pulmo nar mcnline la rndul ci alveolele deschise, tendin1a la col1Jps fi ind contracarat~ de ariile nvecinate prin elast ic itate i interconcxiune. Productia de surfactant scade in soc, ventilatie mecaniC prelungit, bypass cardiopulmonar, administrare de oxigen n concentra\ii ridicate, ~bstru~ cul ar loca l cu hipopcrfuzie, n atelcctazie i n cazul aparitiei de TCvi'irsate alv<.'O lare. Surfactantul arc proprie511 anlLbactenene i opsonizante, fiind activ pe germeni gram pozitivi, dar relativ inactiv pe grdlll negati vi. Un alt aspect important este prczenla vaselor limfatice n spaliile i ntccs ti ia le: acestea drenchz in pcnnanenl surplusul de lichid acumulat ntre a lveol i capilar. Presiune .. hidrosta t ic capilar-.i este mai mare dec t cea in t ersti l ial, fa vo ri znd extr avazarea l ic h idian ; presi unea coloidosmot ic cap i lar este i ea mai mare dect cea i n t erst ilial, ceea ce are un efect invers - per ansamblu ns, exist o uoar lendin l fi zio l ogic de acumulare lic hidi anli in intersti iu. lm auce e re neaz eficient acest Lchid, iar la nevoie fluxu l limfatic poate crete de c:iteva ori fat de condiiil e bazale. Primul scmn a l ncrcrii pulmonare lichidiene este vizualizarea radiol ogic a trak'Ctelor lim fat ice sub foml de ing rori perivasculare i peribronice , cu aspcct de edem interst i iaL n clipa in care acest mecanism de drenaj este dep i t. arc loc o decompcnsare bru sc prin inversarea gradientelor pres ionale i umplerca alvcolclorcu lichid. Edcmul pulmonurpoate fi rezultatu ! creterii presiunii hidrostalice in capilar (insu ficienla ventr ic u lar stng, :tdminislrare excesiv de cristaloizi}",scderii presiunii coloid-osmotice in eapil ar ( maln utriie, s ind rom ne fro tic , ciroz hepaticli) sau a rmeabilitii crescute a endoteliului c;apilar (ARDS - lezare en otetia ii prin mecan ism inflamator). n ARDS, orice c retere a prcsiunii hidrastatice in capilar, asociat perme ab il ill ii pato logice a membrane lor, agraveaz situaia. n edemul pulmonar, schimbul gazos, ngreuna! inilial doar de n groarea memb ran ei a lveo lo-capi larc , n cet ea z o dat cu inundarea alveolei. Aceste alveole conti nu s fie perfuzate fllr a fi ventilate, realizndu-se un un t care gene reaz hipoxie arl erial.
C irc ul a ia pulmonar
i P Imnu l este deservit de d ou circulaii: b ron i c pulmonari. C i rcu l a i a bro nic este parte a c irculatiei

sistemice i susline ncvoile metabolicc traheobronice pn la nivelul bronhiolelor respiratorii - sub act!SI nivel \esutul pulmonar este deservit de gazul alveolar i circulaia pulmonar-. Artera pulmonar pomil din \'entriculul drept se divide in dou ramuri principale. Cite una pemm ficclLre plmn . Sngele ncoxigenat din anem pulmonar ajunge in capilarelc pu lmonare ce inconjourii alveolele - aici are loc eliminarea COz din snge n a l veol i incrc area acestuia cu 2, Sangele ox igenat este returna t cordului prin patru ve ne pu lmonare mari ( dou pentru fiecare plmn) care se var s in atriul stng. Rez istcnlel e vasculare i presiunile de perfuzic in circulalia pu l mo nar sunt de ase ori mai mici decal in circu lalia s i stemic. intre circulal llL b ron l c i cea pulmonarn exista comunicri dirccte, cu trecerea de snge neoxigenal din venele bronice n ce le pulmonare . in cadru! c irc\Jluici pu lmonare ex i st , de asemenea, co munic r i d irecte arteriovenoase, cu u n larea capi larelor alveolare. In condi ,ii fiziologice , unturile sunt nesemnificative tOlali7.nd 3-S%din debitul cardiac, darele pot deveni imponame n anumite s tri patologice. in acest moo, sngele care ajunge in atnul stng va fi intotdeauna ~c u .. numi te cant i ti de snge venos.

MECANICA RESPIRA lEI

Termenul de re,~piralie (care, n sens strict, se Teren'i la tomlil:llea proceselor legate de schimbul de gaze ntre organism i mediu) este adesea substituit celui de I!entila/ie. Vent ila\ia pulmo nar se realizeaz prin mi cri l c rilmice executate de pl mn i cut ia tor-dcic. P I m nul i peretele torac ic sunt structuri afl ate n echi libru dinamic. E"pusc independem la presiunea atmosferic, cutia t oracic are tendint la expansiunea ge n erat de tonusul mu ch ilor tomeici in timp ce plmn ul este tracI,,1 spre hilul pull1lonarde catre fibrele sale elastice i fOT\cle de tensiune superficial alveoJarc. Tendinta la colaps a pl m nulu i este co ntraba l ansat de t endina Il. expansiune a cutiei toracice. in cun;ul proccsului activ de inspirechilibrul este temporarabolit, toracele se expansioneaz. dar revine apoi la pozili:!. de echilibru in cursul expirului care se realizeaz pasiv. PI m:i nul i peretcle toracic sunt meninute in contact prin adeziunea fo ie t or pleurale, un(l tapetnd ex teriorul pl m nu l ui (pleura viscera l ) iar cealalt:'i

Fiziologia
intcrioml cutiei lorocice i diafragmul (plcur:l parietal). ntre foilele pleuraJe exist un spaiu virtual intcrpleural
ce eOllline o pelicul subtire de lichid picura!: datorit acestui lichid pleura viscera l alunec uor pc cea parietal, dar fordc de tensiune supedicial nu pennit dezlipirea plmnului de cutia toracic. n condi1ii patologice. spaiu l pleural se poate ump le cu acr sau lichide biologice desolidarizimd plmm.!1 de torace i gcnernd tulburri pronuntate de dinamic respiraloric. Elasticifatea coaste lor i a cartilltielor costa!c confer

respiraiei

61

mobilit:llc peretelui lomcie n timp ce contr.IC\o ritmic a muchilor inspiratori asigur excursii]e cutiei toracice i implicit expansiunea plmnu l ui. Muc hii inspiratori sunt intcrcostalii externi i

diafragmul. Diafragmu l este cel mai important muchi mSplrl.ltor, excursiile sa~gur:indcea mai mare parte a inspiraliei de repau~ ~). Diafragmul este inervat de nervii frenic i, cu origine cervical (C3 C5). Dillfrngnml asigur expansiunea prii inferioare a cutiei toracice i expansiunea pulmonarJ. in direclia cav itii abJominale n timp ce intercostalii asigur expansiunea intrapleural : po'1iunii superioare a cUliei toracicc. FO'1a de contracie a diafragml1lui eSle sczut n afeqiunile care menlin P tra n s pu lmonar : P alveol ar - P intrapleural3 un phimn hiperexp'iinsionat (emftzem, as tm), n venLa sfritu l expirului, P iotrapleura l estc de til31i.1 cu presiuni end-cxpiratorii pozitive excesive, aproximativ -5 cm H20 , deci P transpulmonarJ este +2in malnutriie. Aminofilina poate imbuntti pcrfonnatlta cm H')O. Expansiunea cutiei loracice i coborrea diafmgmului la. pacienti i cu rezerv ventilatorie minim. dlalra8mului in inspir scad presiunea intrapleural la De i au un rol secundar, acti,'itatca much i lor imcrcostal i este evident n anumite s ituaii patologice ir~ - 1.5 cm 1-1.,0, cu mentinerea celei transpulmonare, ceea ce face ca cea alveolars scad la -2 em H7 0.genernd cerca capaci tii rezidwlle fUllqionale la induci:1 anesun grndient presional fal de cile ae riene supcriollre: tezle i i curari zare se datoreaz-parlial inactivrii aerul eSlc deplasat n plm:n pn la atingerea unei acestor muchi ~ hiJ!Qxemia din timpul somnului unor presiuni intraalvcolare egal cu zero. n acest moment. pacienli cu bolI pulmonare cronice se poate datora presiunea transpulmonar devine ega l cu;-7,5 cm H,O rnald istribuliei ventilaiei consecutiv scderii tonusui susline plmnul expansionat. in expir, musculatura lui muchilor intercostali. in cazul unui inspir pfl)fund saU:l unui efon respirator crescut (obstruqia cii aerie-inspiratorie se rei axeaza ceea ce detennin re venirea la ne, efon fiz ic). intervin i muchii respiratori accesotii: presiuni intraplcurale de repaus (-5 cm HzO) care nu mai pot susl inc plmnu l expansionat. Elastic itatea scalcnii, stcrnoclcido-mastoidienii ~i (l:eCIOralii . ~rut este, in mare parte, un proces pasiv in acestuia produce o presiune intraalveo l ar pozitiv, cu decursul cruia diafragmul i cutia toracic revin la expulzia aerului din alveol e i revenirea la pozilia de normal sub aCiunea fOrelor de tTaqiunc elastie repaus. n cazul expirului fOl"{at, intervin i muchii exercitate de elasticitatea plmnului .; dac inspirul este expiratori (abdorninali, intercostali interni) care crese suficient de profund se adaug iniial i eompresiunea presiunea intratoracic . Dercmarcat faptul c, in ciuda exercita!.i de elasti citatcu cutiei toraeice. in cursul compl iall\ei crescute a bllzelor pulmonare, datorit cxpirului fortat. Il tusei sau striinutului, intcrvine n mod gravit31iei care influeneaz i presiunea intratoracic. ventilarea vrfurilor pulmonare este superioar; d in suplimentar contracia i~tcrcostlliilor interni si a!!llJS.'.bi
4
4

lorabdominali (creterea presiunii intraabdominale se propag i la nivel ilIIratoracic prin intermediul dia fragmului). Musculatura abdomi nal are un rol importam in stabilirea capacitii reziduale funCionale prin meninerea poziliei de repaus a d ia fragmului. Musculatura laringelui se contract sincronizat cu fluxurile de aer care intr.i i ies din plmn. n cursul inspirului are loc expansiunea p l mnului cu realizarea unei presiuni subatmosferice in cile respirmorii: aerul este aspirat in alveolele pulmonare. n exp!r. presiunea intrapu l monar crete Bestc cell atmosfcric, aerul fiind expulzat n exterior. Procesul este clchc I se desfoara datorit oscilaii l or presiunii intraalveolare de o parte i de alta a presiunii atmos-!A:J ./,.. fe rice: convenional, aceasta va fi notat ca avnd1 ~". valoare zero i reprezint presiunea intraalvco l ar la sfritul inspirului i expirului. ~rcsil1nea intraalveQlarli J/J.h este totdeauna mai mare dect cea inlrapleura! (intrat011lcic) e~ceptnd situaia n care plrn:inul este colabal. Presiunea transpulmooar-J. este egal cu difereola ntre presiunea intraa l veo l a r i cea

r ">,

61
acelai

Anestezie clinici;
motiv alveolele bazale au dimensiuni mai reduse, Volumul de aer inspir.ll prin erort inspirntor maxim, dup

iar c il e aeriene de la baze tind s colabezc in expir. inspirul volumului curent, eSlI! volumlll ill.{piralOr de in timpul anesteziei, contribuJia tOnlcic la aClul\~}retefV (V1 R); in medie este de 3000 mIla adult. inspirntorsc.1de. i:lrcontribu)ia muscuJatluii abdominale Volumul expirat prin efort expirator maxim, dup la actul expirator crele - aceste modificari confe rr7'\ expirul volumului curent. '"-'SIc \-1)/lImJlI expi rowr de aspectul caracteristic al mi crilor respir:llorii spont.an<2J rezerv (VER). VER esle in medic de II OU mI la adult ~i din cursul ancstezie. scade marcat cu varsta, n cursul vcmilal ie i mecan ice cu presiune interVolumul de aer rmas n pl mn dup un efort mitcnl IlOzitiv (IPPV) are loc insuflarea aerului in @expiratormaximrcpr-e--Lint:ivolumulrezidllal (V R), Dup pl m<1 n la presiuni pozitive, cu expansiufleapli\miinului atingerea VR expirul IlU mai poate continua, deoarece i a cutiei tomcice: in cxpir arc loc revenirea la poziia ci l e aeriene mici colabcaz, iar aerul rmas in alveole IO rclXlllS. Cu exeepl ia perioadei deechil ibrudillrepaus. nu se mai poate elimina. Valoarea medic a VR este de 1200 mi. presiunile intraalveolare sunt in pcmlsnen] mai TIlari dect cea atmos ferie. Volumul de aer care nu participii la schimburile Avnd mrimi diferite, cei doi plmni preiau in n~gazoasc reprezint:'i volumul ~pa(illiui mori (VD. dead inegal fU ilqia ventilatorie: pl mnu l drept, mai mare, volume in limba englez.i) . Acesta este constiru it din volumul de aer a nat in cile aeriene i din \olumul constituit din trei lobi, asigur.i 55% din venlilaie. iar cei stng, bilobat, 4 5y~ corespul1ltoralve() lel orventi late. darneperfJJ7fl!C. VD i influenta sa asupr<l eficientei fun ctiei pulmonnre vor fi analizate uh..:rior. VOLUMELE PULMONARE Volum ul a/vea/a r (V.A lv.) reprezint su ma voi urnelor curent, inspiralOr i expiralor de rezerv i Volumele i capacitile pulmonare sunt pafllmetri
~ '

,-

mportall\i n practica c lin ic. Capaei t \i lc pulmonare reprezint suma a dou sau mai multe volume pulmonare. in figura al t urat sunt prezentali ace t i parametri (Fig.4.I ):

'; dual.

VIK

CI

cv

CPT

ve

t f\,j\
CRr

VR

!V'
VER

Fig,4.1 Volumele p ulmonare statice i rela;ia dintre de.

(9

Vo/un/ul curenl (VC) este volumul de aer care p tnmde in p lltmn la fiecare inspi r nomlal (sau care iese dinplmiin in fiecare expir nonnal). nliteranlra anglosax o n aeest volum este denumit volum lidal (VT). Valoarea VC cstede aproximativ 6-8 mVkg, n lTlt..-dic 500 mlla aduh.

Capacilalea pulmonar toral (CPT) este suma intre volumul alveolar i vo lumul spatiulu i mort ul1atOlnic. in general. CPT se aprox imcaz prin volumul alveolar, deoareee in condil;i OOITll:l1c volumul spalililui mort reprezint sub 5% din lotal. CI'T are v:llori de )-6 litri la adult i estccorclat Illai mult cu nlimea d;cl! cu greulatea pacienrului. CPT scade n bolile ce limiteaz expansiunea pulmonar i n bolile pulmonare restrictiv\:. CPT scade uor cu vrsta. <!) CapaciUJlea vilal (CV) este suma volumdor curent, inspirator de rezerv i exp;rdtor de rezerv sau difcren\a ntre C PT i volumul rczidual - ea reprez i nt volumu l de :ler ce poate fi vehicu lat pri n alveole n cursul unei respiratii de amplirud ine maximalli. CV nonnal este de 60-70 mlfkg Ou medie 4QQQ4S00 mi) i scad e in d do rm r il e cu ti ei toracice, n bo lile ncuromuscu lare i ce le pulmonare restrictive. n c1inostatisrn, CV scade cu p.in la 500 mi datorit compresiunii d ia frag matic c i n urma c re t er ii volum ului de snge n circula,ia pu l mo nar ..Q ~b 10 mllkg indic o in s ufi c i ent rcspiralorie marcat , incapacitant, iar valori sub 3 mllkg neces it suport ven til ator. C V scad e u o r cu vrsta,

Fiziologia respiraiei
CV este cu 25% mai mi c dect valorile corespunztoare vmlei, sexului. greul,ilii i inaltimi; pacientului, ~e vorba despre o boa l pulmonar restri ctiv. Capacitatea illspiratorie (CI) reprezint suma volumelor curent i inspirator de rezerv. CI scade odat cu vrsta. @Capllcitotea re=fd/lalii fillll.:jQ~,afii (~ RF) este suma volumelorexpmllor de rezerva I rez.dual; CRF reprezint volumul de aer care rlimanc in pl mn dup
un cxpir nonnal. Valoarea medie la adult este de ~ i@. La acest volum are loc echilibrarea fortci elastice
Dac

63

-- ------ -----

&

...

jA~
CRt-

-IIIC," PNCII ind. ide rl i c il o r :> l' riU I'

in'lri"nseci, cafC tinde s colabeze plrnfmu l , cu fol1a elastic e,,(l.'rcitat de cutia IOracic, care mcntine plmnul expansionllL V3 1 0a rca CRF are o important m.ajor n functionarea plmnului , influentnd tr.lV<lliul
respirator, com plian\3 pulmonar, rezisten\:l la flux i, implicit, performan1ele respiratorii. C RF scade in cazul creterii presiuni i abdominale asupra diofragrnului i in cazul scderii complianlci plmnului i a cutiei torJcic\!: avansarea in vrsta, pozi\ia de dccubil, postoperatol' n c:lzul intcrvenp iloI De abdomen i torace, intraaneste'l.lC, in edcl11ul pulmonar, fibroza plllmQn~ obc:ili,'ltc, defo ml~ri ale cUliei toracice, tonus muscular sczu!, sarC i n, astit sa u tumori abdominale~inoseTa induclia anesteziei CRF scade cu 15 20% (400 mi) la care se adaug scderea dato rat decubitului i. n mod facultati v, scder i dnlorale relaxrii diarragmu lui sau pozi iei Trendelenburg. R.::dueerea este accentuat de blocul ncuromuscular. CRF c rete n cazul creteri i presiunii intratoracice (PEEP, CPAP) sau in situal iilc in care scad forlele elastice r:ispunziHoare de tendinla plmnului la colaps mfizcrn !}ulmQnar, ~ Cctpocitatea de lilchidere (sau clasing capacity . CCI a cii respiratorii este volumul pulmonar la care cile aeriene mici cola seaz in timpul ex iru lui. I era de volum III de inchidere (closing I'O/UIIIf!), care rep rezi nt volumul care mai poate fi expirat dincJipa in care primele ci aeriene col:! seaz ln la ot n o ca v umu UI rezI !liL1. Relalia dintre aceste volume este prezentat in figura 4.2. La CC, fortele de trilclune elastic care menlin bronhiolele deschise devin prea mici pcmru a conlracara tendinla la collips indus de scderea presiunii aerului din cile r(!SpiralO rii in timpul expirului. in cazul expirului fOral, tendinta la colaps se

~" , " m
dH~

dl' i nchl .

Capadlat de in r ll ;
d He

RV

-- - - --Vo iulli pu lmo nar

l. ~r o

Fig.4.2 Relaia intre CRF. volumul i capaciTatea de nchidere.

accen t ueaz da t ori t

ce

pres iunii externe exercitate voluntar. Tendina la colaps este mai pronun\at in zonele bazale ale pl mnului i dim nueaz spre vrfuri. Cile aeriene nchise se pol redeschide la unntorul inspir "omlal, da r unele necesit 110 jnspjr profund SUSPin) pentru a fi T\.>dcschise. Durerea posloperaloric i utilizarea opioidclor reduc ampl itudinea i frecve na suspinului, Relatia intre CC i CRF este important. deo.'lrece "CC mai mare dect CRF. nseamn inchiderea cilor respIratorii mICI naintc de expirul intregului VC. cu scchestrarea aemlui in alveole - n acest fel va crele numrul alveolelor pcrfuzate, dar necorespunztor vcotilate, cu alterarea rapo rtului ventilalie I perfuzie (V /Q). Consecin\U cste hipoxemia. De asemenea, esle fuvOrizal aparilia atelectazici in aceste zone. este ~C;;> mai mare decat VR i, in mod nom1al, substan\ial /Ilai ce...:::: m i c dec.:it CRE dar cre~te o dal cu naintarea in vrst -acest fenomen este probabil corelat cu scde rea pa0 2 la btrn i . n medic, dup 45 dcani atinge n decubit valoarea CRF, iar dup 65 de ani aceasta se petrece i in Ortostatis!!!. poate J CVCIl! mal mare dect CR F .i Prin scderea CRF prin factor ii menliona!i antenor. In cursul ancsteziei CC i CRF scad ntr-o proporie comparabil ceea ce face ca u ntul intrapulmonar s nu creasc marcat (excepie fac bolnavii obezi). in cond ili ile in ca re ajunge s egaleze sau s depeasc suma CRF i ve cre te tendinla la ate lec~

ce

ee

ce

ce

64

A lJeslezieclillic

tazie prin absorbia gazulu i sechestra t i'n alveolele neventilate (exemplu: ARDS). tn~te1Jdinla la ate lecl8zie este mult accen tu a t de ventilulia cu concentra,!i crescute de oxigen, gaz ce se'absoarbe dm alveole mult mal rapId dect azolu1. Prevenirea atelectaziei sau recrutarea zonelor atclectatice se face prin aplicarea PEEP cu susp in. Agravarea ARDS necesit venti l aie cu valori crescndc ale PEEP i Ve. ce cret e su bstanial in emfizemul ulmonar. bron itii astm. n astm, expirul forat dete rm i n o mrire ~nentar a CC, adic o inchidere mai rapid a ci i aeriene. Copi ii prl!Zint o instabilitate a cilor aeriene mici -cle se inchid ma i repede, iar este crescut. Volumele i capacit\ i le descrise reprezint valori msurate in cursul unor res piratii nonnale, de repaus; pentru practica clinica sunt importante i volumelc pulmonare "dinamice", msurate n cursul resp iraiilor fOflte, cnd rezistentele la flux difcr:l. Capacitatea I'ita/ii [orta/ (CVF) este volumul expirat prin efort expimtor de vitez i amplitudine maxi m, surveni t dup un inspirmaximal . AdcseaCVF difer de CV ca valoare i furnizeaza infonnalii asupra CC i asupra rezistenei la flux n cileae ri enc. De notat totui taptul c unii autori nu fac delimitarea intreCV i CVF. Volumul expirat in prima secund a unui astfel de expir re prezint volumul expira/OI' maxim pe seC/IIui (VE MS,[orced e:cpiratory \'O/ume/sec FEV 1). CVF i VEMS depind de fora musculan1 ce rea lizeaz compresia plmnu l ui, dc cal ibrul i predispozitia la colaps fi cilor respiratorii, de rezisten,a la fluxul de aer expirat. Factorul limitant este obstruclia cii acriene sau compresia dinamic a cilor aeriene exerdtm de presiunea intratoracic c rescut. R3portul VEMS ICV d infonnalii asupra !\VI> gradului de obstrucie a c i i 3criene. Valorile nonn3le \ ale VEMS/CV sunt de 70-80"h. n bolile pulmonare restrictive, VEMS i CV scad relativ paralel, proportio';al , iar raponul VEMS/CV se pristrcaz apropiat de nomlal. n bolile obstructive, VEMS poate s scad substan]ial, cu p..1slm"re3 vTorilor nonnale ale CV - in aceste boli (astm, bronit cronic, emfizem) raportul VEMS/CV scade marcat. VEMS/CVegal cu 50-60% se ntlnete in insuficienla respirator1e din ~iile moderate. VEMS/CV sub 50"10 chiar i in unna terapiei bronhodilatatoare conferAun risc major chirurgiei toracicc: este recomandat oblincrea unu~, VEMS > I ,5J litri pentru a proceda la chirurgie toracic n condili i de

ce

securitate. VEMS sub 0,8lilri (valori nomt.1lc aproximativ 3 litri) impl ic un risc~t dt'complica]ii respiratorii iii'i'r.i i ]>ostanestczice. Capacitntea (debitulj rC.I"piratorie maximii sau veI/Ii/alia mhlllfarii mtlximii (V VM) estc volumul ele acr ce poate fi ventilat de ctre Imiini II'decurs del m lnu , In cursul unor respins1ii vo luntar" d e a~dine i rrecvclll Ola:tlm. VVM normal este de 130-170 litri/minui i scade nt:it i'n bol!le restrictive, ct i in cele obS1lUctive. , in ARDS loate volumele i capacil:'i1ile pulmonare ~ ~ scad (exccp\ie cdcu mentiune special pentru Ylli, \1. VER i CRE ScdcrcaCRF induce i creterea umului c..imraplilmonar. Ventilalia mcc:mic cu PEEP diminue37JI \ ~ aceste efecte. '1 Q

COMPLIANA PULMONA R
Elaslicitatea plmnului i a cutiei toracice este de crure compl i an] (e); aceasta cuantifie:' modificarea de volum a Structurii O dat cu modificarefl presiunii carc o destinde. Spre deosebire d~' rezistcn\a la nuxul de aer. care (!Steo milrime Illai curnd dinalllk:1, t'omplian\3 este o mrime care se refer la rela1ia static volum pulmonar - presiune tic insutlaie. Deoarec;-ro;;; dastid generat de structurile menlionate variaz..1 o dat cu modificarea volumului , complianlele vor varia la r:indul lor in f\lnq ie de volumu l la care incepe exercitarea presiunii : este mai difi cil s destinzi o Structura deja destins:\ intr-o ourecare masum. n cazul plmnului, la volume extreme complian1a timle la zeroun p l mn hiperdestills est.:: practic incap<,\bil de expansiune i creteri minime de volum necesit creteri semnificative ale presiunii intrapuJmonare; pl mfl.l1ul eolabat prezint ci aericne nchise, ci a cror deschidere necesit exercitare.1 unei presiuni de insuflalie crescute, nerefleelate ini1ial in modificare de vol um. Aceste aspecte conrer o mare impOrtanIl CRF fizi ologice, volumul pulmonar la care incepe inspirul normal i la care, in mod fiziologic, c:omplian1u global:. este maxim:"i. Modificarea C RF modific presiunile necesare distensiei pulmonare. complianta i, implicit, fora i travaliul respirator. ederea complianlei detennin creterea travaliUIU] respirator; mecanismul compensator prin care pacientul i'ncearc s lim iteze travaliul include cretere.1 frecvc!llei respira torii asociat cu scderea Ve.
msurat

Complianra pulmonar se gsete in relatie direct

-l p'

Fiziologia

respira iei

65

cu presiunea
complian\e crescute. iar

necesar

destinderii

plmanului:

scz u te

implln presiuni de insunalie compliane crescute impun presiuni de

Prezena surfactantului c rete complianIa pulmonar prin scderea tensiunii superficiale alveolare care tnde s colabeze plmiinul.

insufiaie sczute.

Per ansamblu,

exist

strns i

interconexiune intre complian, volum pulmonar presiunea din c i le respiratorii (FigA.3).

,
~

] ,

, ,3
o

Emlium .... ...

,.,0

Fi ziologi.;

Fibroi.:l

,!

Presiunea pleural (cm H ,O)

Fig.4.4 Variatia complianei pulmonare in inspir i expir.
Modificrile
anchilozant,

pato logice ale geomet riei sau

e l astic i t ! ii cutiei toracice (ci foscolioza, spolldilltil

O L-----~,OC-----~WC-----7 , O~----~
Presiunea tr;:mspulmonara (,mH20)
r igA,]
(plmn Variaia

compliiUlll:i n fUflqie de vol umul pulmonar

i

normal

patologic).

Comp1ianll!. variaz de la o zon la alta a plmnului fiind n modnonnal mai mare la baze, unde alveolele ~e
dcstilld mu; mult la varialii presionale similare; acest f<lpt nu nseamn c vrfurik pulmonare nu sun1 v~ntilate, ci doar c variaia de volum a alveolelor n cursul in~pirului este mai mare la baze, aeru l inspirat fiind direc\ionat mai uor n aceastl\ direciie. '(rfurile pulmonare pot fi uneori ventilatesuperjor bazelor in ciuda complianci inferioare_Dac CRF se reducc ntr-att indii bazele pulmonare colabeaz , eompliana bazelor se reduce dmmatic, iar ventilaia se produce preferen,ial la vrfurilc pulmonare_ Di stribuia ventilaiei depinde covritor de complianl3 zonelor pulmonare. Complianta pulmonar este influenat de pre ze na su rfactantului, de circulatia pulmonar, de caracterele esutului pulmonar: fibrola pu l monar, edemu l pulmonar, diluarea vase lor circula1iei pulmonare, ayansarea n vrst cu scderea elastic i t1 i i pu lmonare determin reducerea compliantei. Complian!lI variaz in timpul inspirului dup o curb diferit de cea a comp!ianei n ti mpul expirulu (Fig.4.4), in primul rnd datorit prezenei surfactantului .

boli m usculare asociate cu rigiditate sau sl'usticitate) detenn i n scderea complian\ei to racice i creterea presiunilor de insuflaie . Edemu l pu lmonar scade compl i ana pu l monar prin alterarea calit i i i cantitii surfactantulu i, dar i prn modificarea geometrie i alveolare i eiasticit1ii peretilor alveolari. ~ , revrs:lIe l e pleurale i pe ricard ice scad complian,a prin sc derea CRF ; fibroza pleural sau interstitiala scad compliaJlta prin scderea CRF i a e las ticit i i esutulu i pu lmonar; atelectazia, pneumonia i embolia pulmonar$ad compiana seclllldar scderii CRF i a produc~ei de surfactant; bronhospasl11yl unnat de obstruclia ci i aeriene scad complianla secundar scderii CR F. Afectiunile abdominale care determin ascensionarea dlafragmului, decubitul dorsal i pozitiil Trendelenbu.r.g, obezitatea morbid detcnn i n scderea complianlei prin scderea CRF. Compl ian,a crete, n anumite limite, n emfizemul pul monar. Anestezia general scade comp li a na prin scde rea CRF. Relaxa rea adecvat a bo lnavulu i n cu rsu l ventila,iei lI1ecanice crete complian!a cutiei toracice i scade pres iunea necesa r insuf1ri i plmnu l ui. -comPlianai distributia venti l aiei sunt modificate de] utilizarea PEEP sau CPAP prin modificarea (creterea) C RF; n cursul IP PV d i s tribuia aerului se face preferenlial spre zonele nedeclive ale plmnului . La volume apropiate de cele de echilibru elas tic, compl ian\a plmnu l ui i a cutiei toracice au valori

66

Anestezie clilJ ic
egale cu aproximativ 200 m l/cmHJO: unde.6.P este gradicnrul presional. r i I sunt raza. rc~pt."Ctj\, lungimea tubului iar II vseozitatca nuidull1i. Rezi~1ena la fluxul laminareste mai mie:i decl rczisten\<l la flux nlrbulenl. De remarcat cii injumti\\irea razei detcnnin scderea de 16 ori a fluxului aerian (imponanta major mai ales in cazul bronhospasmului la copii, unde c i le aII un calibru redus). [llUul turbule;lt~e con formeaz altei ecuaii:

asemntoare,

1. intrapulmonarc de 1 cm H20. Complianl3 toracic total

este deapro}!:imaliv 100 mllcmH 20. fiind ecu1\\ia:
obtinut

plmfmu l se destinde cu 200 mI la o cretere a presiunii

din

--+
n conditiile dinamice ale respira\iei exist o legtur str.in~ nlre complianla pulmonar i rczistcn\i la !luxul de aer in cile respiratorii.

, M'd V-=--, K
unde K este o constant corelat cu r5 iar d este densitatea fluidului. Flu:<ul turbulent gene re az rezistenJ mai mare la curgere i se ntlnete la viteze de curgere mari, in cile de diametru mare, in cazul obstacolelorpecaleaaeriansau la bifurca]iilearborclui bronic. Ca form intenncdiarii intre cele dou tipuri de flux exist i o curgere de lip te...nzilional, la viteze reduse. in ci mici,darcu pereli neregu l ai. Orientativ, tipul de

REZISTENTA LA FLUX
Aerul care piitrunde in plmn ntmpin o anumit curgerea sa spre alveole, fi ind necesar un gradien! presional intre buze i alveole pentru a deplasa aerul inspre plmn. in mod similar, cxpirul se realizca7.:l tOI sub gmdient presional i mpotriva rezi stenei din
rezis len\ n cile aeriene. Rezistenla la fiu l( este dependent de ,viteza aemlui,.cnlibrul i lungi meacilor,,,,t ipul de flux .

fl ux

mr-ocaleaerianpo.1lcficva l ualprincoeficiemul

indicele Reynold(Re): _ _ __

,volumul pulmonar,.lonusul musculaturii bronice, ~ vscolitatea pulmonar. Rezisten,a este definit ca fiind \ Re _ 2 rvd , presiunea necesar ptrunderii n plmn a unitaii de volum in ,mi~l'" d, timp, iac ~,Ioril, normale se situeaz intre 1-3 cm H,Ollitru/minul. Rezistcnla este gen erat unde reste raza, veste viteza medie de curgcre, iar de fOrele de frecare a aerului in cile respiratori i. cat i d i II sunt densitatea respectiv vseol.itatea gazu lui. de inertia plmnului i cutiei toraciee _ dc altfel, ~corespundc flux:urilorlurbulcnte, iar R.;.< I(I()O rezisten1a total la flu x este in final o s um a acestor t llUJ{UrilOf laminare. Fluxwile generate in cursul ventilalici mecanice sunt in ~enera l f1 LlX~ri _turbu!e~l tc,.iar rezistenta componente. Exprimnd doar re l aia volum-presiune, este necesar o presiune de aproxim ativ 15 cmH O I la fiu}!: este rom maTe decat In reSplra!le spontan. pentru a insufla un volum de 1000 mi aer in plm~ul Asocierea NzO gazulu i inspirat crete densitatea unui adult normal (rezistena total:= 15 emH O/litru). gazului i favorizeaz fl lU!.ul turbulent. Obstruciile cii Cu aproximalic. sunt necesari cte 5 emH pentru aeriene genereaz fluxuri turbulente. Scderea rcz.isnvingerea fiecru i factor rezistiv: rezisten\; la flux in ten!e; la flu}!: turb ulent se poate rea liza prin aducalca. acnan, rez i ~ten\a e l ast i c a plmnului i cea a garca de Hcliu (He) la aerul inspirat, parametrii fizici ai cutIeI toraClce acestui gal inert favoriznd curgerea amestceului. Se

Fluxul gazelor pnn ci le resplratom poate fi laminar sau turbu lent{ Fluxu amina aplre la viteze mici de curgere, n cI e mmetru redus i se conformeaz ccua!iei Poiseuille:

pare c rezistcn\a la flu.'I(ul de ae r este d ependent de efort (cre lc) in ci l e aeriene mari i i ndependent de efort in cele mici. C reterea rezisten,ei la flu}!: crete travaliul respirator i poate cauza dispnee, n sj>Ct:ial n expir. Aa cum s-a menlionat in seeliunea de anatomie func lional1i, sediul rezis ten ei maxime la fluxul acri<ln

Fiziologia

respiraie;

67

este la nivelul bronii l or de marime medie, prin creterea energetic in timp ce cxpirul este un proces pasiv ce nu substantiahi a secJiunii totale a ci i aeriene; aici viteza ne<:esit travaliu. D'in punct de vedere fizic, travaliul L -::. f !luxu lui scade. Un ah factor decisiv este activitatea este un produs intre fora i d istana pe carc ca este musculaturii bronice: bronhocon slriclia crete in cazul tra valiul respirator polite rezistenta la flux in timp ce bronhodilato\ia o scade. fi exprimat ca un produs complex ntre varialiile de volum (fI Mu scu lutura se contract reflex in unnll stimu l rii cele presionale din timpul inspiru!u - acest prOdus pamsimpaticl.' pc cale vagal. iniiat de stimulii chimici se expr i m in aceleai un i tl i de msur cu ale lucrului i fizici pr..: zen i la nivelul laringelui, trahcei, bronhiilor mecanic (Newton x metru) i se poate calcu la pe (iritaJlli, aer rccc, cfort fizic) - aCliunea este mediat de diagramele volum - presiune ce descriu rcspira1ia. acetilcolin. Stimularea simpatic (receptori beta 2) in inspir, musculatura inspimtorie efeclueazfl lucru provoac bronhodilata!ie. Hislamina, leucotrienele, mecanic impotriva ela:.:licitii plmnulu i i a cutiei bcta blocantclc provoac bronhoconstriclic. Multe IOracce, impotriva rezistenei la flux in cile acriene, dintre curarizante elibereaz histamin3. Edemul, ct i impotriva forte lor de frecare intratisulare (vsco inJlanlalia sau ingroa rea mucoasei rcspimtorii (bron.ita zita!ca pu l monar). Ultimul filctor arc o imponan{ redu cronic, iritanti, alerg ii), secreliilc excesivc cresc s in condili i fiziologice, dar poate crete in afeCiuni rezistena la flux i provoac curgere turbulcnt . Poate pulmonare. n respiralia de repaus, cea mai mare pane a cel ma i impon <ln t factor fiziologic deterlllin~l Tmvaliului se rcalizea7. mpotriva elasticitlii stmcturilor rezi stenei cii aeriene la flux este volumul pllimonar, i numai o mi c pane mpotriva rezistentei la flux. in cursul hipcrvcntilatie (efort), cnd aerul se deplaseaz Cre;ierea volumului pulmonar provoac prin tntciune in cile respiratorii cu viteze mari, travaliul impotriva ciastic lrgirea cilor respiratorii i scdcrea rezistenei. rezistentei la flux crete subslanla1. Travaliul respirator Adesea, pacienlii avnd rezistcllie crescute la flux realizeaz un ::auto-PEEP prin cxpircu buzele apropialC este crescut cnd ~n cile respiratorii este sau iau pozi\ie eznd pentru a-i crete CRF, rcsJ>ectiv turbulcntJ in conditiile scderii eomplian\ei p l mnu l ui volumul pulmonar la care incepe inspirul. Rezistena in SlU a peretelui tQl<lcc. in majoritatea bolilor pulmonare. diile acriene crete senmificativ in cursul mlestczci; in O pane din travaliul efectuat n inspir este nmngazinat acelai timp, volati lele halogenatc au un efect sub fOlma de energic potenial elastic in structurile cOlllpcnsutor prin bronhodilat.1Iie. Practic, creterile plmnulu i ale cutiei toracice. Aceast energic cste, observate alc rezistenci la flux se d:ltoreu7.11 de c:ele mai in condilii nonllale, suficient pentru a nvinge fr multe ori nu atlt anestezie; in sine, ct problemelor travaliu suplimclltar rezistenta din cile aeriene in timpul echipamentului anestezic (mal fu nqi i, dimensiuni expimlui. Expirul poate deveni activ la efort sau in inadecvate ale tubulaturii) sau ahor faclOri patologiei condi lii jlatologice care cresc rezistena la fluxul de (Iar;ngospasm. bronhospasm. obstfllqia cii res~; musculatura I:xpiratorie efec tuca z in aceas t piratorii, pncumotordce). Orientativ, dac presiunile de situaie lucru mecanic. ~ezi~,enlD: crescut. n ~~~ir insuflulie nect':S3re ventila{iei mecunice cresc rapid delermin~ i creterea travaliulu.i inspirator, dcoare.ce trebuie stlspec tat o obstruc\ie a cliii acriene, edemul ~ ~~ ..~~ adaptativ crctc_~~_; pl~!n~n!l.1 cste nevoit ~ pulmonar sau dezvoltarea unu i pneumotorace, posibil . lucreze la volulTle mai mari (cu acelai volum curent) in ()~ sub tensiune. Valorile absolute al e presiunilor dc fnmugazinrii unei energii potenJiale elastice !H!li T i nsuflaie au o valoare diagnostic mai mic dect ' ~Ij.Pacellliiaviin~omplianlapulmonarn:-dustilld j; evolu i a lor in dinamic. ~s diminueze travaliul impotriva fOrelor elastice prin Sfdcrea ampliturunii i creterea frecventei respirdtorii t:.fJ c in timp ce pacientii avnd rezistente la flux crescut,; /lI ' T RAVALIUL RESPIRATOR tind spre respinlJii mai anlple i mai rare. Datorita faptului ncadrul respi raliei nomale fizi o logice iE-~pirn! se c muSCulafijra inspiratorie funclioncaz cu randamcm rea li zeaz prin efec tuarea de lucru mecanic i S2!!Jill!!l sczut (10% din travaliu este eficient, restul estc disipat

aplicat;

plmnului,

~~

;Scopul

.J. 4

68

Anestezie clinic
cu efort insp irator marcat au udesea indicalie de intUbatie i ventilalie mecanic. De remarcat faptul C3J bolnavul cuplat la ventilator. dar eflre respir n mod spontan efectueaz un travaliu suplimentar datorit rezisten]ei la fl ux generat de circuirul aparatu lui. dircci proporional cu lungimea tubulaturii.

sub foml de cldur) consumu l de energie i oxigen este relativ ridicat. In condii i fiziologice, resp i raia neces it 3%d in consumul energeti c total: acest procent se menti~s~zuI (~i in cursul efortului fizic susinut al omului sntos dei, in valoare absolut, travaliul respirator poate cre lede 20-30 de ori. Bolile pulmonare cresc travaliul prin mri~;a' r~~len,ei la flux , a vscozitlii pul monare i scde rea compli'lIllei pulmonare - n aceste condilii respiralia necesilli pn la 30% din consumul energetic total. innd s(!ama c pliftnul bolnav genereaz o capacitate redus de schimb gazos i scderea tuturor performan1e1or respiratorii, uneori simpla creterea travaliului respirator poate ti eauza de decompcnsare metabo l ic i deccs. Orientativ, pacienlii care par li depune un oarecare e fort respirator au un travaliu dublat, iar cei care respir cu mare dificuhate au un travaliu triplat pentru fi ecare ciclu respirator, D ac la aceasta se adaug frecve nte respirJ.torii ITiple fal3 de normal travaliul va deveni de 9 10 ori mai mare dect cel fiziologic. Organismul nu poate sustine un asemenea efort mai mult de cteva orc ttmI a dezvolta o i nsuficienl respiratorie acut, cu stop cardiorcspirator consecutiv. Ra ndamentul musculaturii inspiratorii scade in general o dat cu c re te rea e fortu lui inspirator, <llingndu-se un punct n care suplimenrul de oxigen furnizat de hipcrventilalie este consumat doar de musculatura inspiratorie. Sub aspect clinic, decolIIpcnsarea ventilatorie survine de cele mai multe ori relativ abrupt i riU gradual. n cazul in care intervine o su ferin precum anemia sau i nsufieicna card i ac, organismul este incapabi l s furnizeze muchilor respiratori oxigenul nccesar activiI.J i i lor crescule, iar decompens'lrea poatc surveni chiar i in condiliile unui plmn sn tos. Orice cretere substanlia l! sau de durat a travaliului respirator nece s it un suport nutrilional (energetic) adecvat - pacientului Clitrvalill ~p irdior -crescu l ~b;,ic s i se asigure odiet adecvat i care, n miisura - --'-pos ibii ittilor, s nu solicite in mod suplimentar sistemul respirator. n cazul pacienlilor vcntilali mecanic, travaliul res pirator este preluat de ctre <lparJru l de ventilatieorganismul este astfel degrevat de un eforl de carc uneori este incapabil. Pacien lii a cro r frecvenl respiratorie d epete 30 cicluri/minut i se asociazA

SPATIUL MORT

sau

Volumul de aer care nu parti c ip la schi mburile gazoasereprEz"in volu~ui ; patiul;i.lIlort (OOl:Jt cu s~ 'cu VD. ae la terrTlenul aoglo-saxon dead volume). i~ cazul subicC\ ilor sntoi, peste 213 din"VC aIunge n alveolele perfuzatc i ia parte la schimburile gazoase, constituind venlilatia al veolar eficie n t . Restu l VC nu ia parte la schimburile gazoasc, cons tituind spa iul mort tolal sau fi ziologic, Spaliul nlort fiziologic arc dou componente: spaiul mort anatomic i spai u l mort alveolar. \Spaliul mon anatomiC\esle volumul de aer care umple caile aeriene; valori le normale ale acestui volum sunt deaproximaliv,2 mvkg1:a1culul mrimii spaiului mort analomic (VD anatomic sau VDa) se face confonn ecuaici Bohr: VDa VC (PACOl PETCOl) PACOz

PACO l este presiunea paqial a CO 2 in alveole imediat inai nte ca aeru l s p rseasc alveola prin expir, dup ce schimbul gazos s-a realizat. Aerul d in alveole este ultimul care iese din plmn la expirul VC, astfel e PACOl este in general denum it presiunea end-tidal CO 2 (P ETCO l sau ETC0 2, dup cum este exprimat in unit31i prcsionalc s au n proel!nte volumice). PACO., sau ETCO., este msu rab il cu ajutorul capnometr{;lui. PACD 2 difer de la o alveol la alta in funclie de echilibrul ventilalie ' 1rfuzie lV/Q) in fie-c are alveol: valoarea ms urat a PACO eSle o medie la nivelul intregu lui plmn, dar re1 ect:l 1 destu l fidelitate func i a globa l a p l mnului PECO reprezin t presiunea par i a l medie a e0 2 n intregu ve expirat, care include i acrul din spaiul mort anatomic (particula E provine aici de la temlenul expiralory.

VI:..

Fiziologia
iar valoarea PEC0 2 este o medie a presiunii paI1iale a CO 2 in aerul alveolar i n ci l e aeriene). A doua com onent a spaiului mort fiziologic cste afiul mort a lveolar. Acesta este volumul de aer care vemileaz alveolele neperfuzate i ~are, dei ajunge la nivel alveolaT, nu beneficiaz de schimb gazos. n sens strict, la acest volum se adaug o fractiune din volumul alveolclor venti late, dar hipoperfuzate, orice zon pulmonar n care raponul V/Q> 1 fiind generatoare de spa\iu mort - aici schimb!J! gazos nu se realizeaz cu dicicn maxim datorit deficitului relativ al perfuziei cal' re fa dc volumul de aer proaspt disponibil. mr.:g volumul de aer alveolar care este expirat fr a participa la schimbul gazos este inclus in volumul spatiului mort a lveo lar. La subiectul sntos aflat n dccubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele sunt perfuzate reIativ uni foml ~i suficient; n conseeinl spuliul mortalveolaresle minim, iar cel fi ziologic (Iotal) este aproximativ egal cu cel anlltomic. n ortostnt~m perfuzia vrfurilor pulmonare este inllucllat negativ de ctre gravitaie i este insuficient ra portat la vcnti l a i a zonei respective (V/Q > 1), unele alveole fiind practic neperfuzate; in aceste condiii spaiul mort alveolar poate ajunge la 6080 mI. n concluzie, spaiul mort fiziologic arc lin volum de circa~~~2~O) mi n funcie de greutatea, nlimea , poziia pncientului. in ceea ce privete cretcrea spaiului mort fiziologic. efcctul principal este reprezentat de creterea presiunii pariale a COl in sngele arterial cnre pr sete pl:lmiinul (PaC0 2)- aceasta datorit dirninurii scbimbului gazos prin scderea raportului V /Q. Corelaia ntre PaCO i spaiul mort fiz iologic (VD) z este ex primat de o alt variant a ace l eiai ecuaii Bohr: VD Ve (PAC02 - PEC0 2) PAC0 2
ecuaie

re~pira,iei

69

n condiii fiziologice , cnd schimbul gazos are iar VD este minim, PaCOl este practic egal cu PAC0 2 ceea ce face ca cele dou variante ale ecuaie i Bohr s se suprapun. Va loarea normal a raportului VD / VC este aproximativ ega l cu ~ i se poate obine nlocuind in
eficien max i m,

valorile de 40 mmHg pentru PaCO l i 28 mmHg penuu PEC0 2. ~reterca VC de la 200 mila 1500 mi este insotit de cretere proportional m.1 mic a VO , iar la minut-volum constant mrirea VC duce la creterea venti lalici alveolarc. Atunci cnd patologia nu impune un alt regim ventilator, ven!ilalia alveo lar se amelioreaz mai eficient prin creterea VC dect prin creterea frecvenei respiratorii. Scderea ve sub 200 - 250 mI f~vorizeazii fluxul laminar ceea ce poate duce la scderi marcate ale VD,cu meninerea aceluiai rdport VDNC; s-a constatai c ~erul oxigenal ajunge in alveole chiar i la ve in jurul a 50-60 mI. E ficiena ventilatiei mecanice cu volume mici i frecvene naUeseexplic paria l prin m odi fi cri ale comportamentului VD. La Vepesle 1500 mi arc loc crelerea accentuat a VD prin dilatarea ci l or aeriene i modificri la nivel alveolar ale raportului V/Q. Raportul VDNC este mai relevant pentru evnluarea funqie i pulmonare dcct valoarea absolut a VD. n conditiile creterii patologice a VD (spre exemplu in embolia pulmonar) are loc o crelere a raportului VOI VC pn la 0,6-0,7. ccea ce altereaz profund eficienta funclie! pulmonare. Valori ale VDNC peste 0,7 sunt practic incompatibile cu supravicluirca. In aceste cond i ii. crete semnificativ diferena intre PAC0 2 i PaCO l P{A-a)C0 2, existnd o corelalie bunii ntre varialia VD i cea a PA-aC0 2 atta timp ct difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capi l ar este relativ conservat. Dac mrimea VD este constant, PaC0 2 variaz lin iar i invers proponional cu venlilalia alveolar: astfel, dac o ventilaie alveolar de 4 litri! min asigur o PaC0 2 de 40 mmHg, ventilarea cu 2 litri! min vor asigura O PaC0 2 de 80 mmHg. iar 8litri/min o PaCOl de 20 mmHg. Apariia hipereapniei esle strns kgatde prezenta hi~oyen!jla!iei alV"olnre. YR2!e~!~ in ortostatism, n hipovolemie (prin scderea perfuziei), ia_e~:i~~sia~gt!-l luGl!!.p~Jo!Os~~_~tic91in~~gigelor, n embolia pulmonar~ i alte variate boli pulmonare. RaportuTVOIVC crete progresiv, odat cu vrsta. n ceea ce privete ventilaia mecan i c, !P.~.~ crete VO. iarcireuitul aearatului de anestezie duce raportul VOI ~O,4:6,.~.J~ ca-rul ~erlt(la-:i-;iPe-s"2i.ida ~~doirah.eI ii i pn la 0,6 in cazul venti l aie i pe masc facial. Acest semnificativ in cazul a-;;-est~~iei p~ masc fapt devine" fac ialii, in respiraie s pontan . To!Ui, soncln de intubaie per se reduce notabil VD prin micorarea VOa. Spa i u mori se msoar la nive lu l piesel in Y

vs:

70

Anestezie clinici,
vcnti la\ie su per ioa r pcrfuziei . in zonele baza le presiunea alveolar este inferioar' ~e'lijr ~dc p~rii~ie' (arteria l i vcnoas), iar fluxul este continuu. asigurnd o bun corelare ntre ventilaie i pcrfuzic. n dccubit dorsaI neconcordan\ele descrise se estompeaz. in ansamblu. fluxul ~ngu n pulmonar este puternic influen1at de ritmicitmca acnllui respirator dar i de cea a con trac!ici cardiace: datorit presiunilor mici la care se des fiioam circulaia pulmonar. zonele pulmonare descrise aOlerior variaz ca extindere intre sistol i dias t ol.

a circuitului anestezIC inspre pacient; o rice prelungire a circuitului intre bolnav i piesa n Y crete VO. VD seade c nd re spira lia se desfoar pe canula
traheal .

C IRCU LAIA PULMON AR

,t..1ll'H"

n cazul fiecmi plman, artern pulmonar se divide succesiv pnii la nivelul bronhiolelor terminale, ramifiC31iilc [jind supr.. puse diviziunilor i traiectului c i lor aeriene. Vasele pulmonare au un perete s ubire, relariv srac in musculatur neted i sunt uor di slensibilc. Calibrul vaselor pulmonare poate fi modificat de tonusul musculaturii intrinseci. dar este influentat decisiv d..: echilibrul dintre presiunea intralumina l i cea exercitat din exterior, corespunztoare presiunilor intraalvcolarc. La nivelu l ~neriolelor exi s t receptori simpatici alfa i bc3,i n ceea ce privete efectele parnsimpaticc. d e para fi absente. Presiunea medie in circulatia pulmonar este de aproximativ\TS mm H~ cu valori sistolice de 15-25 mmHg i diastolice de 510 :.. O .f!litl ~~: presiunea in arriul dre!?,t este de 05 mmHg iar in ventriculul drept 15-25 mmHg in sistol:'! i 05 mmHg in '!rlJ d~; presiunea in capilarul i \'enelepul~este b ~O{ de aproximativ .,-IO mm l'l g. Datorit gravitaJiei, pre.siunca de perfuzie la varful plmnilor este mult inferioar celei de la baze astfel c exist o difen::nI substamia J ntre c antiti l e de sange ce perfuzcaz vrful plm:1 nu l ui i baza acestuia: fluxul sanguin c~te progresiv dinspre zonele pulmonare superioare inspre cele dcclivc. Mai mult , este posibi l ca presiunea intraalveolar s depeasc presiunea de perfuzie n zonele su perioare ale plmnului , dete rminand compresia i colabarea vaselor s:mguine. n treirne~ ~er1.2.a~;1, n ortoslatism, presiunea alvcolar depete att presiuneu pulmonar:"1 art..:riaI, ct i pe cea venoas detenninnd intreruperea perfuzrii, iar rezultatul este crearea de spaiu mort alveolat. FenoInenul este accentuat de hipovolemie sau de a iiCarea P ' EP, CP . ''2, zona mijloci~~. pt~rn~~u l.ui , presiunea alveolareSle dCai'lcea venoas, dar mai mic dect cea arteria l cx.istnd un flux sanguin intemlitelll, absent in inspiri in cursu l diastolei - rezultatu l este o

ma"1marc

Volumul de snge din circulalia pulmonar la un moment dat variaz.:'i intre 500 i 1500 mI. Cretcrea dcbi tului cardiaccstc absorbit cu schimbri presionale relativ mici, prin di latarea vaselor pulmonare i deschiderea capilarelor colabate. Creteri moderate ale presiunii de perfuzie duc la recrutarea capitarelor, iar cete ceva mai marcate determin d istensia vaselor pulmonare; presiunile de peTfuzie excesive, n special instalate abrupt, duc la apariia Imnsudatelor intcrst]iale. Dilatarea vaseler i recrutarea alveoJelor face ca la creteri ale debitului cardiac i ale presiunii de perfuzic reziste na vascularl pulmonar s rmn constal1la sau s sca d; Mterele pulmonare s unt mult mai compliantc dect cele sistemice iar valoarea medie a rezisten\e vasculare pulmonare este de 10 ori mai mic dect cea a circulaliei sistemice . in condi\iile aparitiei vasoconstricliei peri ferice, circulatia pulmonard I>oate prelua prin vasodilataie volume sanguine mari , iar in conditii de vasodilataie perifer ic are loc un proces invers. Scderea debitului cardiac induce scaderea presiunii de perfuzie, nchiderea unor capilare i reducerea distensiei vasculare; rez i ste n a vascular pulmonar:i. crete. Vasoconsrric i a activ este pre-..:enf atunci cnd. pe fondu l unui debit cardiac sczU!, presiunea de perfuzie i rezistena vascular pu l monar cresc. Creterea co ncomitent a celor doi parametri ~onali favorizeaz apariia infil trntcloredematoase n intersti\iul pulmo nar i se asociaz ad esea insuficien1e; respiratorii i ARDS. Y,asodilata\ia pulmonar activ este prezen t atunci cund, pe fondu l crete r i i debitu lui card iac, rezisten la vascu Iad pu l monar scade concomitent cu scderea presiunii

Fiziologia
de perfuzie (spre exemplu, administrarea de nitroprusiat de sodiu produce vasodilata\ie sistemic i creterea debitului cardiac a.wcate cu scderi ale presiunii de perfuzie i ale rczisten ei vasculare ulmonare). ezislcnta v:lscular in c irculaia pulmonar:i este influenat de volumul pulmonar: rezistena este minim!"! IaCB.f. La volume mai mari dectCRF lungimea vaselor pulmonare crete, iar clllibrul i elasticitatea lor scade, ccell ce duce la creterea re7.istenlei vasculare. La volume inferioare CRF vasele devin sinuoase, iar diametrullor scade prin diminuarea sup0!1ului elastic conferit de esutul pulmonar. Vasele sc pot ocluziona complet cnd p!nKinul coli:!beaz fiind apoi necesar o presiune cri t ic de perfuzie pentru redeschiderea lor. Vasoconstricia pulmonar hipoxic la ni velu l unui plmn redus in volum contribuie n masurii. cel pUlin ega l la Cr<.'terea rezistenci vascularc. Aceste aspecte devin rdevi:!nte n condiii dc tC'rapie intensi v sau n cursul anestczici, atunci cnd afeqiunea pulmonarii, rmltlopera chirurgica l sau nccesittik :lncstezice determina modifici1ri substanliale ale volumulu i Pulmonar. Creterea rezisten!ei in circulatia PUlmonard! are consecinte directe asupra functici cord ului putnd fi cauza de dccompensare cardiac. Valori extreme ale presiullii de perfuzie n circulaia pulmon<lr (spre exemplu, n ~ipervolemi:l accentuat, vflsoconstriclie pulmonar . boli pulmonare restrictive c u n:ducere marcat a pUIului v<lscular, embolie pulmonar , stenoz mitrali'i strns, uneori chiar i n cazul plmnului deeli\' ta de nivelul atriului drept) pot provoca transudarea fluidelor din vase in interstiliu. Prin compresiunea pe care interstiliul o va exercita asupra vaselor distributia fluxului sangui n pulmonar va fi modificat selTInjjicativ. T ransudatul ce nu mai poate fi drenat de limfatice se acumuleaz iniial pcribronhovascular i ajunge s determine colabarea vaselor pulmonarc extraalveolare. Fenomenul cste cu att mai grav, cu ct se localizeaz cu predilec i e in zonele pulmonare inferioare. singurele in care, n conditii fizio lugice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze eficicnt ventila!ia alvcolar. n afeciunile care decurg cu creterea spaiului mort in zonele pulmonare superioare, apari ti:"! unei insuficiene circulatorii la

respimiei

71

baze are consec in1e fizioputol ogice i clinice profund negative. n ARDS. aparitia edemu lu i pulmonar favori7..;.lt iatrogen prin ncrcare lichidian exces i v ugraveazli decompensarea func1 iei respiratorii . Un fenomen n esen asemntor, gcnerator de edem pulmonar, poate surveni In condiiile unui plm,in de volum redu$ in care suportul elast ic al vaselor pulmoni:!fc CSTe eliminat. Provocarea unor presiuni intraplcurale excesiv negative, transmise alveole lor i intcrs tiiului. are efecte similare, de aceast dat prin sciiderea presiunii intersti\iale: liebidu! intravascular transudeaz in interstiliu i se p roduce edl!mul pulmonar (aspiraie pulmonar cu presiuni mari, inspiralie spontan v i h'Uroas n condiiile obstruqiei cjj aeriene prin tumori. edem glotic, laringospas;n, paralizie de corzi vocale). VasocOIlStriciu pulmonar hiptJ:t;c (VPH). Hipoxia alveolar bilate ral , unilatcral.:l, lobari"i sau lobubr. generat de hipoventilaie a!veolar, utelcctazie, concentra\ii reduse de oxigc n sau concentralii crescute de azot In aerul inspirat, cauzeaz apariiia vasoconstricie pulmonare localizat la nivelul zonei hipoxice. Acest mecanism arc o imporl<1n deosebit n minimalizarea untului illlrapulmonar i realizarea unui ec hilibru global intre ventilatie i perfuzie. deoarece dcviazIl fluxul circulaiei pulmonare dinspre zonele hipoxTcc inspre cele a~rate: este vorb~ desj)fe o reacie adaplativ, eficient n bolile pulmonare, intubutia sdcctiv, chirurgii:! pulmonar. Fenomenul este de imp011anili reu us n cazul plmnului normal,dlrar\' amplitudine in cazul plmanullii bolnav.
.~t!mu l li i principal al VPH este ~ii.~~rea.J~~i!lnii pmia,le
li

oxigeriului n alveola pulmon:lr.W!'-~J) ' dar modul in care se realizeaz rspunsul nu este pe deplin elucidat. Se presupune c este vorba despre modifi cri n sinteza i echi librul anumitor fa ctori ce intervn direct in medierea efecrului: oxidul nitric (vasodilatator), prosta glandine, prostaciclin~ (vasodT latatoare) i l.c!!~oJ;ien~ . (\:asocon~trietoare): presiunea parial a oxigenului la nivelul fibrelor musculare netede din structura vaselor pulmonare ar avea, de asemenea, o implicare direct. La altitudine, scderea Fi02 (fraCJia de 0 2 n acrul inspirat) i PA0 2 deteml in vasoconstriCJie pulmonar,

72

Anestezie clinic
.ulministrarl.'a unor mcJicamente care inhib VPI-Ila nivelul plmnului bolnav intrel ine o: xistcn a dezech ilibrelor mentionate. Orice scd ere ti FiO") n pliimiinul sntos detCn11in o cre tere a to nusului ;'ascular la aCCs! nivel i ralevierea 11 fluxului spre plrnnul bolnav. Aadar, vemib re:1 ambilor plmni cu o mixtur:i hipo:<ic s.:l U hi poveiltlfajia 'alw_olar (frec~enI i~ serriene cireum~-t:1~le) induc o vasoconstriclie mai accentuat la ni velul plmnului sntos crescflrd astfe l unlu l intrapulmonar; de flscmcnea. este favorizat aparitia edemufui inters'ti\i<!1 in plmflnul bolnav prin c reterea 'perfllzrii s:1le. Administrarea unor concen tratii crescute de oxigen tinde s abo lcase \'asocon triqlade pe ambii p l miini . Aplicarea sclcc ti v a l'EEP

creterea presiunii de perfuzie i intcllsiticarea perfu7jei vrfurilor pulmonarc. ceea cc duce la scderea spaiu lui mort i a diferentci alveolo-arteriale a prcsiunii parliale a oxigenului P(A-:l)O ~ . Hipertensiullea vascular pulmo nar gencrat de valori SCiiZU1o.::: ale PAO, arc ro! major in dezvoltarea cordul ui pulmonar cronic. Descrierea d eta l iat a VPH. pn. "'Cum i modifiC"rile acestui rspuns in d iferite situai i clinice nu face subiectu l acestui capitol. dar vor fi menio nate in con Tinu are cteva aspecte relevante n practicii. Hipercapnia amplifi c VPI-I , in timp ce hipocapnia are 'c'rect invers: Toate anestezicele inhalatoril dinlimiea7....:i. amplitudi nea VPH; ia [el medicam~t~ie ~~ii;aiaa're precum ~i~ro:g licerin~. n ! t~p!l1jan!lI .~e s<x;liu. 9~ i d.~ nilric administrat pe ca lc inhalatorie are cfect va-sod"ilntator, reduce hipertensiunea pulmonar i diminueaz VPH (fr a modi fi ca rezistenta vascu la r in circulaJia sistemic). Se pare c ~bl!.t_a~i.!,.l~i ~t~ agoni t ii precum izoprotercnolul ori salbutamolul ~duc vpH~iii limpce liidrlaZlri"itl minofi"ifna -;]"u :~u vreun efect in acest sens. tn- boli lt; -p~l mo~are- cr~n-i~~ obs"lruc live (astm. pneumonie) , a dm inistra rea v:Jsodiiatatoa re1or pulmonare ( n itrogl icerina, nitroprusiat) n eacompaniot de ameliorarea bronhospasmului , il obs t rucie i cii aeriene sau a afecliunii de fond.determind imi nuaren VPH in zona afectat, avnd drept con secinl creterea unt u lui intrapul mona r i sc derea Pa0 2. Adrena lina i fenilefrina produc va,<;oconst rc i e la ~rve~lul 'zom;lor nomloventi late favorlzid-fluxul sanguin n zoncle hipox ice i c reterea u n lll l ui intrapu lmonar. Studii recente indic un efect vasoconstrictor pulmonar redus al dopaminei, ceea ce face ca ea s poat fi utilizat ca stimulalll cardiovllScular in acest context. Amrinona pare il conserva V PH . Multe din datele prezent.:lle se an inc in dezbatere, dar ele sunt importante in cazul a numero i bolnavi de terapie intens i v sau chiru rgie card i otora c ic . PImnul bolnav (pneumonie, tmumatism pulinonar unilateral, etc) are compliana redus, iar venli lalia se d esfoar preferential la nivelul celui siin tos . in cazu l in care plmnul bolnav este deel iv. prin cre terea perfuziei (gravitalional) i scderea ventilatiei se mrete discrepanla intre cele dou componentc. in cazul acestorpacienli arc ns loc i o VPI-I ada ptat i" la ni\'elul plmnului bo lnav; in aceste cond itii.

pc plmlIlul siintos dctcnnin creterea rczisU;:;i~i

vascu lare pulmonare ta aCest ni"el (de aceast;i dnt:i pri n modificarea volumului pulmonar i cre t erea presiunilor intrapulmonare) i rcdireqionarea flu xului spre pJ:'imunul bolnav: are loc astfel c reterea unnrlui imrn pulmonar. Ventil alia cu frecvenleria he a plm: nuiu l sinioS"esteasocl"i c~u p~si uni -f~ir.l j)U1 monare relativ sczute. rezist!;!nle sdizute la flux in aceas t reg:iunei amplificarea VPH la nivelul plm,inu l ui bolnav. Dup cum S-il mentionat JTlili ~llS, VP H este un f!;!nolllen indus de scderea PA0 2 i localizat ta nivelul zonei respectivc. Creterea SitU scderea Pa02 ~i P;rCO l au. Ia rnd ul lor. un elect global a:mpra c irculaliei pulmonare. Spre deo~cbirc de efeclul excrcitat in eerileXie i lar:li\;a _ cerebr:Ji. hiL>e~capni;:a d!ter!)li~a vasoconstrictie pulmonar3. iar hipocapnia , vaso dil:lt:rlie . Hipcroxemia deten)~i n. vas_ocon~triclic aitrt pulmollni:' ct ' i peri feric, iar h.ipo.x~miil induce v;l:;Odilaiailc. Bo lna ~ii ~u-liii>c~tensi\me pulmonar;i au' hiperventilalie. dar cu menlinerea unor iita' ci,ie valori nonnale ale Pa0 2. Ex i st i alte sit uatii clinice (edem cerebra l. infarct miocardic) in care regimul ventilator poate ame liora situatia organului solicitat (creier, cord). pe calca mod ificri i gaze lor sanguine i;! rezi stenic lor veseu Iare.

de

VENT ILA I A A LVEOLAR,

DI ST RIB U IA VEN TILAI E I I

RA PORTUL V/Q
Ven/i1aia a/vea/ar reprezint plmnul evac ucaz

procesu l prin care din al veole aerul care a participat

Fiziologia
la schimburile gazoase. inlocuindu-! cu aer proaspt. oxigenat: tenn":llul se rciCr.1 doar In vcntilllrca alveolelor. nu i a s P ::Iu[ ui mort ~lOatomic. in conditii fiziologice, peste 2/3 din ve este destinat ventilaiei alvcolare, i:u

re!'.piraiei

73

valoarea ventilatiei alveolarc in cursul unui minut (VA) este direct propo!,\ional eu valoarea minut-volumului
respirator (MVR . VE, Vmin) rcspiratorie (f):
i

depinde de frccvcn[:l

r--:-: M "" vcc._ --,v...,c=-x --:r --,

VA '" (VC - VDa) x: f

Frecven\<l resplT1110nC fi7.io l ogic este de J 2 respira.,{ "tii/minut!:! adult, MVR in jurul a 61itrilminui,iar ~ ~~jtlrul a 4-5 li tri/mllllll. MVR sub 1,5 litri/minut sau

f'l\J

"4'PJ1"recvemc sub 4 /minut sun t to lerate doar scurte perioade de timp. Hipoventila!ia alveo l ar repre zi nt una dintre cauzele m3jorc ale hipox.ici i hipoxemiei. fiind preze nt in majoritatea formelor de insufieien) respiratorie. MVR poate c re te pe ealcaereterii ve. 3 creterii frecvcnlei respiratorii sau 3 ambelor. Fn.:cvenle peste 30/mirlUl, in lipecial asociate cu v e cafe tinde spre CV, POl fi susl inule doar timp de cteva minute. La o anumit frecvenl respi ratorie. ve poate fi modificat in dOUii. moduri (earc se pot combina) ~i anume: .....; (g) prin ~relcrea fluxulu i inspirdlor, la u valoare fi x5 !l duratei inspirului. r.lrollUl dur.tta inspir I durata c:<pir (~rtull/E) fiind nCllmdiwt- n acest mod are loc o modificare a componentei "dri"i"'!" a res imtiei ; -4 pnn creterea duratei ins ui in detrimentul expirulUl. u.'<ul inspiratori frecven lu respirawic fiind constante - in acest mod se mod i fic componenta "i1"il1Iilg" a res piratiei. Cele dou componcnte ale rcspiralle i C't im ing" i " dri ving") se p Ol modifi ca independent sau concomitcnt. rezuha tul fiind diferite modek. tipare ("pam:rn"-uri) rc~piratorii. n sens mai larg. n01iunea de " pattern respira tor" se refem nu doar la modific.irile descrise ale ciclu lui respirator. ci i la modi l1crilc: S:tu varia!iile periodice ale freC\'C1l1ei rcspir:lIorii. Tiparul respimlor eSle, intrun anumit sens. un clement ce line de control ul i reglare:! respil":llie. dar impoJ1an\a sa in contexrul vcnti la\ici alveolarc a impus definirea sa in acest paragraf. Multe dint re afeqiuni le pulmonare sc asoCaz cu tipare respiratorii specifice, adaptati ve: acestea HU uneori valoare d iagnostic:i. Tiparul respirator depinde de fac lori multipli dintre care cei mai imponall1i SWlt cfonul

fizic. fon aia. degluti\ia , componen ta d iclei (prin modificarea coeficientu lui respirator i , implicit. a neccsiti1ilorventilatorii). ti pul de afeqiunc pu l momH ( dup cum se descrie in paragrafu l referi tor la trnvaliul respirator). Avnd in vedere mod i ficri l e fiziopatologiee din diverse boli pul monare i corelat ia strns d in tre >lcestca. ~i modificri le speci fice ale tiparului respirator, tratamentul afecliunii, in special atunci cnd implic ventilalia mecan i c, trebuie s inti seama de avantajele sau dezavantajele apl i crii diverselor tipare venti latorii. Schimbul de gaze la ni vel pul monar are eficienta maxim >ltunci cnd zonele venti late sunt in ega l m su r perfU7 ...'lte i invers, respectiv cand raporllli Ilenrilalie / pl!rfuzie (V/O) este unitar. in mod nonnal, la nivelul intregului plmn , perfuzia est e uor st}pcrioar ventilrl1ici, raportul V/Q fiin d situat intre 0,8 = ~: ventilali:\ alveolar este de rlp roximativ .i,!itriJ V~ i't_ minut, iar pcrfhzia de aproximativ 5 litri/minuL La nivel alveolar, datorit ncunifonnit.l{ ii distribu1iei venti la1ici ~::. S i perfuziei. raportul V/Q difer intre alveole i variaz intre zero (alveola n c ven l i l at) i infi n it (alveola ncperfuuII). Attventilrllia, ct i perfuzia favorzcazf\ zonelc dcclive ale p l m nu l ui , la acest nivel schimbul gaLOS fi ind superior comparativ cu alte zone pulmonare (Fig.4.5).

'1t5'J

'. I~-r-----------"

,
VII)

Virfuri

~ ....

n g.4.S Vari31i3 raportului venlil31ic l perfuzic n di\"C'~ zone pulmorure.

Distribu\ia perfuziei li. fost desc ris in paragraful precedent. in ceca ce p rivete distribu!a ventilaiei ,

74

Allestezie clinic

sc asociaz cu sC,d crca PaCD 2 in un)):l hi pcrvemilaliei induse reflex. In plus, c re ~terea PaC0 2 in vt"nelc pulmonare ce p:.'irdscsc o zo n hipovcn t ibt poate li compcnsatfi de scrlderea acccllluat n PaC0 2 in cele sczut - aceasta face ca aeru l s p trund aici mai care prsesc o zona hiper ve ntilal - aceasta se: dificil dect in zonele bazale, a cror compli:m! este datoreaz vitelei i capaciltii mari de difllziunc a CO 2 su per ioar. Dat o r it pe rfuziei redu .~c a zonelor prin membrana alveolocnpilarj, Trebuie remarC::lI c lin pulmoflJrc superiG..'1re, vcntilaia este aici ex ceden tar rapolt V/Q subunitar n anumite zone pulmonare eslC pcrfuzi ~ i chiar i in condilii!c descrise. iar ZOllll este generator de presiuni sczute ale oxigcnului in sngele generalOare de spaliu mort, avnd un V/Q supraunitar. cal'(" piir.isete zona respect iv : aceste ~cderi ale PaD;? In comrast. zonele decli~ prezi nt alveole mai mici. nu pot fi compensate de zonele in carc V/Q este u o r dis tcns I5. lc, com plian]u este mare. iar aerul supraunitar. deO<lrcce la un mpon V/Q unitar s:ltumrca ptrunde cu uurint; raportul V/q I!ste unitar SilU uor sangc lui cu oxigen este aproape maximal. in subunit .. r. l~ consecin' .scii derea Pa0 2 in venele p\llm on ar ~ In cazul unei pazi]ii Trendeh:nburg accentuate. ala, e!0wnite din zonele hi!>owntiiate !iC re nect:i ntr-o sc dere a Pa0 2 la nivelul atriului st:'mg. Scderea C RF complianlele. ct i distribujia ventilatiei i ~rfu 7;ici in sens cmnio-caudal au tendinta la inversare. rn pozilie' asocIat cu un dezechilibru marcat al raponu lui Y/Q este conside rati'i ca fiind cauza cca mai rrecvcntii i mai de decubitlateral.la pacientul treaz i s n i'itos, plmnul deciiv pre7.int un raport V/Q mai bun dec:t cel al impor!:lntli a alterrii gazelor sanguine la bolnavi i all:lIi in seclia de terapie intens i v, Creterea V1) sau il pliincinului superior, fiind mai bine pcrfuzat i "entila!. n cursul anesteziei . pl m nul superior devine mai u ntului pl1lmon:lr sunt umtate invariabil de aparitia compliam i mai binc ventilat dect cel decliv. hipoxcmiei. in cursul anesteziei generale, PaD., are A firma i i l e privitoare la valoarea raportll lui V/Q in tendinta la scilcre. iar PaCO~ la c retere ; compensarea diverse zone ale plmnului trebuie privite prin prisma dezechilibrelor se poate coreC!;.l n majorilatea cazuri lor faptu lui c unele studii pe subiecti nonn:lli au evalUa! prin ercterea FiO., administmt peSlcO,J. varia ia acestui raport intre 2,0 la vrful plilmanilor i 0,3 la baze. Cuplar.:a eficien t a ventilaliei cu perruzia UNTUL PULMONA R eSle demollstrat de faptul c, in general, direrenlll intre PAD., i PaO ~, notat~'i P{A-a)O." nu este mai mare de Conceptul de "unt" se refer la trecerea s:ingelu i I O "~~ p(lr- ~..: , O MJl.LItQ:. venos, neo;\igen:H. de la nivelul atriului drept [a nivelul In condil ii de ve tilaic cu rrecvenlf!crescut5, atriullli stng fr a fi saturat cu oxigen in al veolele rezist("n13 la fluxul d~ aerdc\'nc mult mai importantli, pulmonare. Erectul imediat al acestui proces este iar curba complianlei sllrer anumite modificri - scde rea conlnuHllui in oxigen al sngelui ce prilscte d istribulb n on l1al a aemlui se mod ifi c favori zimd atriul stng in direclia circul uI ici sistem ice, respecti v vemilalia ari ilor pu lmonare Iledcpemlente (nedeclive). scderea PaO., i crete re a progresivi'i a direrenei in cursu l anesteziei , ventilalia spontill1 se ilsociazli I'(A-a)02 pest; valorile fiziologice, paralel cu cre~tcrea cu a[teriiri ale raponului V/Q, iar aceste3 se accentueaz unru lu i . untul poate fi c1asilicat in absolut i relati v. untu l in cursul ventiluliei mecanice prin reducerea ventilapei pnilor dcc1ive ~i prcdispozi!ie la UlcJectazie. absolut se rcrcr la unturi le anatomice i la cel generat Conseci nla ime d iat a ncconcordanle i intre de zonele n care ventilalia este abscnt (V/Q = O). ~unml distribuliu pcrfuziei i cea a ventil~l.\ici este scde rca re!>ltiv se rerer la ariile in care ventilalia este prczent(l Pa0 2 i, posibil. cre terea PaC0 2. Scderea Pa02 ~lrelativ lapcrfuzic- V/Q < 1. Clinic, hipoxemia stimuleaza \'entilaia ,llveolarii, ceea ce face ca modifica d a to rat u ntului re lativ, respect iv hipoventila!iei alveolare. poate fi corectat prin creterea concelltraliei rea PaCO l in sensul creterii acesteia s apar tardi\' i rareori; d i mpot riv, ccl mai rrecvcnt, scderea Pa0 1 de oxigen inspi rat. H ipoxem ia ge n e rat de zonele aceasta depinde de complian la diverselor zo ne pu lmonare, et i de rczslenla la flux . in zonele pulmonare superioare, alwolele sunt relativ bine aemlt". dar au un volum cvasimaximal , inrcompliana lor este

Fiziologia respiratiei
nevemilate poate fi uneori parial corectat<1 prin aplicarea PEEr sau CPAP. care recruteaz spatiu <llveolar atelectalic. Sumul anatomic genereaz o hipoxemie nccompensab i l prin administrarea de oxigen in concentra tie mure: expl icaiia st n faptu l c hcmoglobina care traverseaz zonele vcnti late devine sa tu rat complet, iar creteri suplimentare ale concentraliei oxigenului inspirat nu mai pot produce cre t eri semnificati ve, cornpens:ltorii, ale coninutului in oxigen al sangelui ce prsete capilarul. untul anatomic este reprezentat de numeroase comuniC<iri directe dreapta - stanga. Venele tebesiene dreneaz n cordul stng sange venos provenit din irigitrea miocardului. Venele bronice i pleurale v<lr.; snge neox igerl<ll tol inspre cordul stng - in condi1ii fiziologice acestea constituie principala surs a unlului anatomic, dar untul totalizeaz sub 3-5% din debitul cardiac in condiii patologice (bronita cronic, pleurita) untul generat de conexiunile menlionate poate atinge 10-15% din debirul cardiac. Exist i anastomoze arterio-venoase intrapulmonarc, nchise n condiii fiziologice; ele se deschid n cazul hipenensiunii pulmonare acut\! (embolie pulmonar) , accentund notabil un tul dreapta stnga. Foramen ovale este anatomiC nchis la 70-80% din populaie. dar este nchis numai funC]ionalla restul subieclilor - fiziologic, prin ca nu trece snge in directia dreapta-stnga, dar acest fapt se poate petrece in condil'!! de hipertensiune pulmonar i creteri ale presiunii n atriui drept. Rezultatul este hipox cmia i. posibil, cmboliile paradoxale. Printre cauzele ce pOl induce apariia U lllului la nivelul foramen ovale men{ionm :,nivelc ~<lle PEEP,,embolia pulmollar ... hiperten~ pulmanar.1,bo li pulmonare cronice obstruct ~vefstcnoz:l valvu Iar pul mana r , insu ficiena cardiac eongesti'"V. # strile postpncumeetoinie; chiar i,-eacia la prezenta sondei traheale n cursul trezirii din anestezie este citnt n acest context i poate provoca desaturri severe la bolnavii cu foramen ovalc patcnl. Alt cauz important ce poate gencra u nt dreaptastnga este ngroarea membranei alveolocapilare cu tu l burri consecutive de d ifuziune (A RDS. fibroza pulmonar. edem pulmonar) - dei ventilaia este prezent ea nu poate fi valorificat, iar sngele ce perfuzeaz alveola rm~ne ncoxigcnat sau insuficient oxigenat (unt relativ). Tot despre un fenomen de unt
i

75

relativ, asociat cu oxigenare insuficient , se poate vorbi n cazul unor stri hiperdinamice, in care viteza de tranzit a sngelui prin capilarul pulmonar este prea mare pentru a permite echilibrarea presiunilor pariale ale oxigenului ntre alveole i capilar. Amplitudinea unrului este cuantificat de ctre fraClia de u nt OslQt, descris de unntoarea ecuaie: \ Qs I Qt - (CcO, - CaOl ) I (CCOl Slllste dcbitu l cardiac total iar

Cvo~ \
card iac

~dcbitul

Ull tal; Qs este o mrime virtual (unt virtual)

reprezentnd fraeJiunea din debitul cardiac care, ocolind plmnul, ar genera acr...-eai diferen{ r(A-a)02 pe Cllre o genereaz totalitatea fenomenelor de unt prezente la pacienml respectiv (att untul absolut ct i cel relativ). Cea? este coninutu l n oxigen al sngelui capilar ideal la ieirea din alveol; la acest nivel. hcmoglobina este considerat saturat complet, iar presiunea partial a oxigenului este aproximat cu cea din alveola (PAD:!). C~D2 este coninurul n oxigen al sngelui arterial la nivelul cordului stng i se msoar prin recoltare de sange <lrterial. C\'01 este cOIl\inutu! n oxigen al sngelui venos la nive1Ufrterei pulmonare i s..: masoanI din probe recoltate pc cateter pulmonar: recoltarea pe caleter venos central este considerat incorect, dar, totui. sa tisfctoare . Saturaia n oxigen la nvelul cavei superioare este asemntoare cu cea din artera pulmonar (70-75%), dar inferioar cclci din cava inferi oar; se consider~1 c , la nivelul atriului drept, aportul de snge venos intens desarurat (SvO, 35-40%) drenat prin sinusul coronar echilibreaz SUlllra]ia mai mare a sngelui provenit din cava inferioar. Msurtorile pentru evaluarea untului se fac in cursul administrrii de oxigen la FiO? de 0,4. Cc0 2, Ca D 2, Cv0 2 se calculeaz con form ecuaii lor de mai jos:
Cc0 2

1,34 x Ho + U,UUJ l'au2 Ca0 2 = 1.34 x Hb x $a02/100 + 0,003 paO Z evoZ = 1.34:< Hbx 5v02"1 00 + 0,003 PvO z

--

Umtlile de msura sunt urmtoarele: CcOZ' CaO z' ev02 - mi 2 1d l sange; PA02' PaDz. P\,02 (presiunile partiale ale oxigenului in alvcol<i. snge arlerial, snge venos) - mm H g: Sa0 2, 5vOz (sa turaia hemoglobinei in s~elearterial, respectiv vcnos) sunt va!?~~.'p'~ent1fale; 1,34 mlO/mg Hb reprezint_ -_ . ...- ._--.... - . .. .

__

76

Anestezie clin ic
n general , se consider c mr i mea u ntulu i inlrapulmonar cuan ti tic cu destul aeurutete dis funcia pulmo n ar a pacientilor cu insuficien respiratorie acut , iar fraclia de unt Qs/Qt arc att valoare diagnosl ic in ceea ce privete instalarea i evolulia i nsu fi ci c nei respirato rii. ct i valoare or i entati v in ceea ce privete tratamentul indicat. Valori ale Qs/Q\ sub 5% s unt considerate in limite fi ziologice; su~ u ntu J cste in general nesemnificativ clinic - un UIII de 10% estc adesca prezent in cursul anesteziei datorit modlfic.'1rilor respiratorii induse de aceasta; valori ntre 15- 3OU /o necesit terapia gradua l agres i v a insuficientei respiratorii. ncluL1.nd suport venti lator. ut ilizarea conccntf3lii1orcn.'SCutede oxigen i PEEP (PEEP indic3t in special in cazul pacientilor septici'Ori trauma tizati). Un raport PaOi FiO, < 200 indic in general un lmt? 20%. Valori ale un tulu i peste 30-35% sunt in general ~patibile cu supravieuirea chiar i n condiii de terapie intensv , deoa rece, a:l cum se vede n diagrama alturat, peste un anumit prag a l Unlulu i tratamentul cu oxigen in concentral;i crescute pierde abrupt d in eficacitate (Fig.4.6):

capacitatea hemoglobinei de a fi xa oxigenul (1 mg Hb rlx~~~ 1,34~! O.J): ~.~~jml 0 2'"1 (dl snge x mmHg) reprezin t coeficientul de soltibiliuite al ox.igenului in

mi snge la presiunea de I mmUg; in aces te ecuai i. con\inurul de oxigen este exprimat ca suma dintre cantitate3 de oxigen fixat pe hemoglobin ~i cea d i zolvat in plasm - se obse rv c ul timul tcmlc n arc valori aproape neglijabilecompamtiv cu pri mul termen. La Fi0 2 deOA, PA0 2 este de aproximativ 240 mmHg, iar la Fi0 2 de 0,2 de aproximativ 100-105 nunHg; valoarea Pa0 2 pv0 2, Sa02 i SvO z sunt rumizate de an31iza gazelor sanguine in probele recoltate. Spre exemplu. la Hb de 15 mgldl, Sa02 de 98% i Pa02 de 95 nllllH g conlinu tul n oxigen a l sngel u i arterial este de ap roximativ 20 mI 2 1100 mI snge. La debit cardiac i consum tisular de oxigen nonnale, diferenla in con\inut C(a-v)Oz este de aprox.ima tiv 5 m i 0 2 I dl snge; in s t ri le de oc valoarea scade spre 3 mi 0zld l. Calculul estimativ al fracliei de unt se poate face i dup o fonnul s i mplificat n cazul bolnavilor cu debit cardiac noonal i avnd pa0 2 peste 150- 170 mmHg:

p.l as.~. rcsp~tivNc.!lntlt..1tea~e ~xigel_~iz~lvat in 100

Qs

P(A-a)02

dat cu creterea debitului cardiac, untul asociat unei anumi te diferente P(A-a)02 va crete progresiv, fapt ce se poate deduce din ~ ualia de baza a frac1iei de unt; in cazul unui debit cardiac in limite fiziologice, s ngele tinde s perfu zeze cu precde r e ari il e pulmonare bine ventilate in timp ce la debite cardiace mari, o mare pane a sngelui va trece prin arii venti late deficitar. n aces t context. se poate afinna c o valoare sczut a Pa0 2 la pacien\ ii cu debit cardiac redus semni fic o disfunclie pulmonar mult mai cons i ste nt dect aceeai pa0 2 [a pacieni cu debit cardiac crescul. De aici deri v i conceptul indexului de unt (unt index SI), egal cu raportul dintre Qs/QI ex primat in procente i valoarea indexului cardi ac(C I) exprimat in Iitrilminullm 2

Q!

[ SI ~ (QslQ!) I CI

Concentrala de oX gen n aerul inspinlt (%)

Spre exemplu, la un Qs/Qt egal cu 0,2 - respectiv 20%, asociat cu un index cardiac de 3 litri/minullm2, SI rczultateste egal cu 6,6. Pac ien\ii avnd SI mai mare de 5,0 necesi t de obicei sUPon ventilator.

FigA.6 Diagramele de unt reflect conccntralii1c de ox igen n aerul inspirat necesare alingerii lll1umitor valori ale PaDI in cazul cxistenle i unor unturi de divcrse mrim.i. Diagramele iau in calcul o diferenl arterio-venoaSll a coni nu tului de oxigen de 5 llllldl. Hb= 10- 14 g1d l i o PaCOI egal cu 25-40

mmHg.

Fiziologia
CONTROLUL RESPIRA I EI
Respi raia spo ntan este rezultatul aCl i v;tii;

respiraie;

77

desfurat\!

ritmice la nivelul cenlrilor nervoi respiralori aflai

so l icitri

in trunchi ul cerebral. Act ivitatea neuronal bazaleste modificat de stimuJi p rovenii din alt~zone nervoase centrale (cort ieale. subcortica le), dar i de la receptori periferici. Ajustarea respiraliei are ca scop aut m en i nerea homeostazie; gazelorsanguine, respectiva Pa02 PaC0 2 i il pH-ului sanguin, ct i adaptarea la variate

la ca re este supus org3n isITlu I. TOI prin

activitatea ccntri lor respiraTor; arc loc i modularea tiparului respirator (amplitudine, frecven1) n scopul
optimizrii travaliului respirator n diverse situatii clinice ori n scopul efec turii anumitor activi t 1 i precum

vo rb irea. ingestia al im en te lor, efort ul fi zic. Centrii respiratori sunt situat i in bulb i sunt const itui\i di n dou grupe de neuroni, inspiratari i expiratori, ce formeaz un sistem bi r olar ;'Iflat n echilibru, Neuronii inspiratori posedii automatism intrinsec i d esca rc periodi c impulsuri spre musculatura inspiratorie, in special spre diafragm i intercOStali, ceeace provoac inspinll. Stimulii provenii de la diafragm i strucrurile toracice care se dcstind delenn in ac tivarea grupelor neuronale expiratorii care exercit un efect inhibitor asupra neuronilor in!):piratori. n r.1pl, expirul esle un proces activ door n situa \ii de efort respirator; activitatea neuron ilor expirulOri este redus in condit ii bazale, respiralia fii nd axat pe descrcr i l e ritmice inspiratorii. n expirul foqat, activitatea neuroni lor expiratori devine i mportant ~i dato ri t d escrc rii de im pu lsuri s pre musculatura expiratorie. Cenlrli pontini apneustic i pneumotaxic par a juca un rol redus n cursul respiratiei nonnale; ccntrul pneumotax ic pare a fi implicat in accelemrea ritmului inspirator i scurtarea inspirului. Reflexul Heri!!S-Breucr, inhi bitor al expirului, declanat de dis tcnsia st ructurilor pulmonare, se m:mifest doar la volume tidal peste 1500 mI ~i, n ansamblu, are rol extrem de red us la subieclii umani. In anumite situatii, musculatura respinllorie poate trece sub control cortical. Cile ejereflte prin care se rea l izeaz controlul ~. pirntiei SU n! constiruite din fibre motorii deS(;ende nte, motoncuroni spina[i i fibre molorii ce se distribuie musculaturi i efectoare (imereoslali. scalcni, pectorali, stem ocleidomastoidieni). Exist trei grupuri de motoneuroni @ un gru prspunzto r demiCllrilerespiratorii

ritmiee, regulate, involuntare;@ un gmp rspunztor de micrile respiratorii involuntare aritmice (tuse, st rnut, sughil) (S) un grup ce primete i stimuli de origine cort i ca l , implicat n micri volumarc ce modu l eaz respi ratia n scopu l vorbirii. Ererentelc s pre diafragm sunt tmnsmisc pe calea nervilor frenici (origine C3-C5) i a ultimilor 5 nervi inlercosla li. Alte eferente sunt direc[ionate s pre c il e aeriene super ioare i intrapulmon3rc. Cile aferente centri lor respiratori (exceptnd pe cele conica-.bulbarc) sunt tot medularc. Stimul ii genera tori de impulsuri destinatccentri lor respiratori au origine variat . Stimul ii iritan,i ce acioneaz pe receptori broniei, traheali, laringieni, faringieni, naza[i induc reflexe de tuse, st rn ut, obslructe a glotei; i ritanii supraglotici au in general un efect depreso r asu pra respira\cl. n timp ce iritant;l infrag[otici au efect stimulan!. Stimuli i provenit i de la proprioceptori i muscu lari i nfonneaz asupra pozitiei i mi cri l or, avnd ro l important n adaptarea ritmului respirator i a minu t-volumului la efon fizic; n acest caz. intervin i impulsuri de origine cortical. Relevanla reflexu[ui Hering8reuer a rost menion.1t. Stimuli provenii de la Tt."'CCpton juxtacapilari i juxtaa[veolari induc o respiralie rapid. superficia l sau chiar apnce: receptorii sunt stimulali n edemul pulmonar sau in iritalifl p lmnul ui din cursul emboliei grsoa!)c. Mu c hii respiralori, la fel ca to.11 musculatura sehc letic, posed fusuri neuro-musculare ce intervin n modularea fo.,ei de contracie corespunzator sarcinii aplicate ; intinderea fus ul ui determin stimul area receptori lor anulo-s pimli i nchiderea unui reflex medular rapid, avnd ca fina litate c reterea forei de contraclie. Mecanismul este important in adaptarea contraqiei la cre terea rezistentei [a n uxul ac rian. Reflexul este diminuat, dar conservat in cursul anestezie; {chiari in condiiile unei curarizri pariale} i pacientul poate compensa creteri ale rezistentei la flux generate de mici impcrrcqi uni ale circuiru lui anestezic ori de obstruCJia parial a c i i aeriene. Tusea este un acI reflex important, afl at par ia l sub control voluntar. Tusea este declanat de iritant; i corpi strin i rraheo-bro n ici sau laringieni; ea poate fi provocat3 exclusi v de stimuli corticali, dar in majoritatea cazurilor este un reflex vagal, involuntar. Reflexul COIlSt'i in succesiunea ins pir profun d, inchide rea g lotei, eontraCJia fortatA a diafragmului, a muchi lor expiratori abdominali i toracici - aceasta pro voac presiuni

78

Anestezie clinic

inlratoraeiec de piin la 100 cm H 20; 10 deschidere" brusc a glotei aerul este evacuat sub presiune i cu mare vitez, anlrennd mucus i corpii strini iritlllll. Concom itent arc loc eomprcsiullca dinamic fi bronhi ilor i traheei, ceea ce crete viteza de evacuaT.:! a aerului. Mecanica reflexului de tuse a fost descris i in sectiu nea referitoare la anatomio funcJional a laringelui. Tu.sea poate fi dec lanat i de stimuli iritanti dc origine pleural (tusea pkur:lI ). Pentru ca tusea s fie eficient, ea necesitA un volum inspirator suficient, fartii cxpiratarie adecvat i a glot fun'lion:llil . Strnutul este un reflex dcclan:!1 dl.' irit:!nli ai mucoasei nazale i const3 dintr-un Cf0l1 expimtor cu glOt3 deschis, aerul fiind blocat temporal" de vlu l palatin care apoi las brusc Joc evacurii sub presiune. Sughi(ul este o cOlltT3c i e diaf-agmmic spasmodic care ge n ereaz un inspir n ti mpul cruia glota se inchide brusc; sughiul este declanat de stimularea receptori lor diafragmalici (intindere, iriHlOli) sau are origine central. Laril/gospasmul este gelll'rat de un reflex. primar ce p rotejeaz plmni i de inhalarea unor substanle nocive: este declanat de stimularea chimic sau L.1ctil a receptori lor supra i ~ubg l olici; reflexul este diminuat la vrstnici. Apneea sau obstnlc\n cii aeriene pot induce trez"ea din somn sau superficializarea grnJului de scdarc: acesta este unul din reflexele complexe ale reglrii fun'liei aparatului respirator. Reflexul e~le declanat de scderea pa0 2 i este diminuat de cijtre gdmin i ~trarea de opioide sau de sedare" rofund , ApneeA de somn poate fi: a obstnlCliv, nsoit uneori de dcsaturri marcate ale hemoglobinei. repetate in cursul somnului sau @ de tip central. ncobslruct i v, le gat de di sfu ncionali ti n activitatea ritmic a centri lor respiratori sau a sensibilitii chemoreeeptori lor la 02 Hipolensiunea delennin intensificarea ven t i lniei prin stimularea baroceptori lor carotidien. Emo i ile pUlemice(fiic, furie). prin descrcare:l de catecolamine. i mcns i fic ve nti l a i a concomitent cu stimu larea cardiov3SCularn, Sepsa esle un stimul extrem de putemic al centrului respirator - injectarea ~e endo toxin in LCR dct c nn in hiperventi lalic cxtrem5. Pacienii Cflre incep s hi pcrventileze iar o cauz evident trebuie suspectali de hipoxemie, seps ori embolie pulmo nar pn la
iC0 2

proba contrarie. Cre t erea Icmpcrarurii organismului stimuleaz respiratia. Elanul fizic st imuleaz respiral ia atat pc calca aferentelorcorlicale, ct i pe cea u crt:terii nivelului sanguin al CO 2. Cei mai imponanli siimuli ai respiraliei sunt scderea PaO" scderea pH-ului saD ~uin i mai ales crcter~a P"C z; aciunea SI! exercit prin intermediu l chemoreecptorilor centrali, atlali n podeaua ventriculului IV sau a celor periferici de In nivelul glomului carotidian (inerv"t de nervul glosofaringian) i ai arcului aOrlic (i nervat de nervul vag). Chemoreceptorii ~ i rspund la variaiile i ale pH-ului . Recep torii /)th periferici r.lspund \:J varialll Pa02i depH, dar numai V n micmsurl la varialiile !luCa.,. Stilmllul hipercapllic_ Valori-ale PaCO, peste 45 mmH ' dclines 1 rea ni a, iar cele sub 35 mmHg efinesc hipoeapnia. lIip~rcapnia acionelt'ifi asupra chemoreceptorilorcentrali prin intenncdiul modifici\rilor de pH ale LCR. Bariera hematoencefalicii este foarte pemleabil la CO." dar putin permeabil pentru ionii biearbonat; capac~atea LC R de a tampona creteri ale concentraliei H+ este sczut i echilibrarea se realizeaz lent Spre deosebire de variatiile nivelului sanguin al ~ICOJ ' , variatiile PaC0 2 se reflectii n LCR extrem de rapid (secunde) d~termjnnd creterea cOllcentratiei ionilor J.J+ la acest nivel. respectiv scderea pH-ului. Scderea pH-ului stimuleatii chemol\."'Ceplo~ii centrali detemlinimd cretero;:a vent ilulici alveolare (cret erea freevenlei i amplitudini i rcspiraliilor) i, in final , readuce rea PaC02 n limite fiziolog ice prin eliminarea CO2. Relali" ntre PoC0 2 i minut- volum este relativ liniarola ..."Iori ale PaC0 2 cuprinse intre 40 i 90 mrnHg. ntre aceste valori are loc o cretere a minut-volumului cu 2 litri/mn. Stimularea maxim este atins la valori ale PaC0 2 de 90- 100 mmHg; peste aceste valori PaCO., are efect de resant res imlO az ~arcoia cu ,2 . Revenire" la venli laia bazal dup stimularea acesteia de creteri ale PaC0 2 se real izeaz lenl, cu o perioada de laten (ore). R s pun s ul venti lator la PaC0 2 este p rompt, deoarece l11ici varialii ale PaC0 2 (respecliv ale pH-u lui sanguin) determi n varial i; importante i rapide ale pHului LCR. Nivele cronic crescute ale P3C02 nu se concrclizea7.. in'> in stimulare n el imitat n timp li ventilatiei alvcolare, deoarece, treptat (36-48 ore), conlinutul in HCO' Jal LCR incepe ~ creasc, are loc tamponare"

pacaT

Fiziologia respira/iei
concentrnliilor de H+- nonnali7.arca pH.ului LCR. Astfel. Ia bolnavii cu rClenlie cron ic de CO 2 (PaCOl cronic crescut pesle valon le nonnale) singurul stimul al respiratiei rmne scderea PaO~ - aceasla contraindica terapia cu concemra\ii sau volumem<JrI de oxigen i creterea pa0 2 peste 60-70 mmRg. Scderea paCO z I creterea pH-uJUI CeR au e fect invers detenninnd scderea ventilaliei ah'eolare. situatie paradoxal o reprezint pacientii Cli alcalozfi respiratorie sevel1\, la care PaC0 2 este scz ut i ar fi de ateptat o depres ie Il ventilaliei; la aceti pacien i valorile mult sc~zute ale PaCO l detl::nnin vasoconstriclie cerebra l \lnnal;"i de acido7.a loca l i scderea pH-ului LCR, ceea ee provoac sti mularea centriJor respiratori i <Jccentuarea hipervcmilaliei - solutia intreruperi i cercului vicios o reprezint reinhalarea din a erul expirat pn la nOmlflliz.'lrea PaC0 2. Acidoza metabolic deplaseaz inspre stnga curba r s punsului venti lator la modificrile PaC0 2 (accentueaz rspunsu l) i st imul eaz ventilatia chiar i in lipsa modificrilor PaC0 . Scderea Pa0 2 2 augumen t eaz rspunsul ventilator la litim ulul hipercapn ic. Anestczicclc volatile deprim rspunsul .la creterea CO~ in mnniern dependent de doZ ; barbituricele, benzodiazepillele (in special administrate in bolus i.v.), fcnotiazinele, in doze ce induc sedarc substan\ial au acelai erect. 0e.ioidele dcprim puternic rspunsul la CO,. in special dac seasociaz:i cu stan=a de somn (10 n~ morfin njurntlcsC amploarea rspunsului). Ketamina. droperido lul i N~O nu !lfecteaz r:ispunsul la creterea ca,. Orice sc:iderea forlei muscu lare, a complianlei pulmonare sau a rezistentei la flux scad rspunsul cfectiv (\'olum-minuml) la creterea PaC0 2 dei centrii rcspiratori sunt stimulati

79

Pa0 2. Rspunsul este putern ic la PaO? sub 45 mmHg, dar dimmueaz substan ialla PaO, ste SO-60mmH tun u li llpoxic devine importa nt in co n diiile de ascensiune la aitirudinc, hipoventilalic, apnee (voluntar sau de somn) sau la bolnavii cu nivele cronic crescute ale PaC0 2. Creterea concomitent a PaC0 2 augu m en teaz puternic rspun su l la scderea r aO, (deviere la dreapta a curbei de rspuns). ~ Anemia i intoxica\ia cu monOltd de carbon nu decurg ntotdenuna cu scderi accentuate ale PaO l i, in consecint, nici cu stimulareA respira\ie i.!i1l punsu l la scderea PaO? este mult diminuat de anestezicele volatile (abolirea reflexu lui se petrece la concemra\ii subanestez ice, de O.1-0,2MAC). Rspunsul scade subs1anli al in cu rsul so mnului REM. Sedativele modifi c in mic msur rspunsu l la scderea PaO,. Chirurgia carotidian bilateml {endarterectomic} poaic duce la eliminarea complet a reflexuiui declanat de hipoxemic.

SCIUMBUL DE GAZE
Schimbul de gaze la nivel pulmonar este bazat pe difuziune i estc strns corelat cu presiunile parJi"le ale 02 i Cal in snge i alvcol. Difuziunea oxigenului i a dioxidului de carbon ntre "lveol i eapila r se re a l izeaz prin membrana alvcolocapi l ar, sub aCliunea gmdicntelorde presiune partial! a gazelor in aer i plasma. Confonlliegilor fi zicii (Da110n), presiunea unui amestec gazos este suma presiunilor partialc ale gazelor componente. Presiunea partial a unui gaz din amestec este presiunea pe care pcest gaz ar exerctta-o in cazul n care ar ocupa singur ntreg volumul ocupat de amestec i reprezint tot atatea procente din presIunea total cte rocente re reziut gazul in ea rul amestecului. Difuziunca se realizeaza dinspre preSIuni pal1iale superioare spre cele inferioare, pn la l::galizarea presiunilor de o parte i de :t ita a membranei alveolocapilare. Gradientul presional al veolo-capilar (gradientul de di fuziune pulmonar) este egal cu diferenta d intre presiunea par i a l a a gazului n alveol ~i cea din sngele capilar. Difuziune-a unui gaz din mediu gazos n mediu lichid i invers depinde nu doar de gradientu f de difuziune pu lmonar. ci i de solubilitatca gazului in respectivul lichid: cu ct solubi litatea este mai mare, cu att trecerea din ;U;djyl gazos

corespunztor.

Slimuhtl hipoxic. Scde rea PaO , stimuleaz chemoreceptorii glomusu lui carolidian detenniniind augumentarea vetltilaliei, dnr r s pun sul este de ampl irudine mult mai mic raportat la cel indus de stimulul hipercapn ic. Celulele g lomusului carotidian au un consum crescut de oxigen i o mare sensibilitate la scM cTea PaO z, dar i la scderea tensiunii arteriale me dii (SCderea acesteia sub 70-80 mmHg are efect stimulator asupra centrilor resp iratori). Augumentarea ventila\iei estc din:et proporli ona i cu scderea nivelului oxigenului anerial- ventilalia crete liniar cu scderea Sa02 i varaz confonn unei curbe cu nivelul

80

Anestezie clinic

in ccl Ichid este mai rap id. Trecerea gazului din alvco l n snge se face prin membrana a lveolocapil 3ra, cons t i tui l in proporie de 80010 din ap: solubi litatea CO 2 in a p este mult mai mare dect 3 1 ceea ce face ca viteza de traversare a me mbranei s fie propoI1ional mai mare in cazul COl' Cu alte cuvinte, coeficientul de difuziune (O) al CO2 este mul t mai ~ (de aproxima~lv ~Ode ori) dcctcel al 02; Coeficientul de difuziune al gazului este echi valent cu volumul de aercc d i fu zeaz prin membrnna alveolocapilar.i n decurs de I minut, la un grad iem de pres iune parlial de I mm Hg. Coeficientul de difuziune a l~02 este de ~ l ~Vminlm !l1 Hs., iaral COl de400-450 mllmin/mmHg: Legea difu7iuni i enunlat de ctre Fick cuanti fi c rata de difuziune a gazelor printr-o membran ca cea alveolocapi l a r : volumul de gaz care d i fuzeaz in unitatea de timp (V) es te direct pro port io nal cu s u prafaa membranei (A), grad ientu l de presiune parial mre alveol i capi lar P(A-a) i cu coeficientul specific de difu ziu ne al gazu lu i (D) , dar invers proporional cu osimea me mbranei d. y .. O xAx P(A - a) / d n conditii IZlologlce, presiunile pa ri a l e ale O., (Pv0 2) i CO 2 ( PvC0 2) n sngele venos ce sosete I nivelul alveolei s un t de aproximativ 45 mm Hg pentru fiecare din[Te cele dou gaze; intraalveolar presiuni le paria l e SUIlI de 95-105 mmHg (PA0 2). res pectiv 40 mmHg (PAC02). Se observ un gradient presionlll de aproximativ 50-60 nun Hg n cazul O 2 i un ul exlrem de redus (5-6 mm Hg) n cazul CO 2. Chiar i n aceste condilii, datorit coeficientului de difuziune mare, CO2 traverseaz membrana mai uor dect 02' Difuz:iunea unui gaz prin membrana alveolo-capi l ar este l i m i tat fie de capacitatea sa de di fuziune prin membran, fie de perfuzia capilar. n cazul compui lor care au afinitate mare pentru Hb, moleculele ce ptrund di n alveol n capilar se l eag rapid de Hb rmnnd foane putine molC1:ule dizolvate n plasm . ct vreme aceste molecule dizolvate genereaz presiunea paJ1 i a l a gazu lui. consecin)a este ment inerea unui grad ient presional important. unicul factor limitaut al transferului fi ind capacitate.'l de difuziu ne prin membran a gazului. ': t. Acesta este cazul monoxidului de carbon. La polul opus 11 '. se gsete N.,O. carenusel ei- de -fb, tot gazul ajuns ~:' i n capilar fiind dizolvat - are loc scde re rap id i an ularea gradientu lui presiona l. Noi mok-eulede N,O vor trece in sange doa r in clipa in care fluxul sanguin

capilar spa l moleculele deja dizolvate . restabilind gradienlul presional. Transferul de oxigen reprezint o ( 1. situalie intcnnediar (leg.1rea de Hb este luai s l ab dect in cazul Ca) fiind n J:,'Cncral limitat de perfuzie; in condiii nonnale, limitarea esle relativ. limitare real poate fi ns impus de difuziune in condiliile in care mem brana atvcolo-capilar;'l se ingroa ( fib roz pu l mo na r, edem imerstilial sau intraalveolar, ARDS) sau scade suprafa!a dc transfer (em fizem pulmonar, bol i restricti ve) _ al t limitare poate survem]l\ cazul unui timp de tranzit capilar extrem dc redus care s nu permi t saturarea Hb (debit cardiac mult CTCSCUt). Transferul de.f91 .c ste limitat lot "o . ':~ _ de difuziune, dar la aceast lim itare se aj unge mai trziu dect in cazul oxigenului; CO 2 este mult mai pU i n susceptibil la alterarea membranei. n consecin, in cazu l bolilor menlionate. hipe rcapnia apare mai trziu dect hipoxcm ia. intr-un caz ideal, presiunea parial a oxigenului n sngele capilar ce prsete alveola ar fi egal cu cea a l veolar; i'n realitate, ex i st o diferenta intre pa0 2 n sngele care ajunge in atriul stng i PA0 2 Valoarea dife re ntei alveolo-arteriale a presiunii partiale a oxigenului, P(A-a)D.,. este un bun indicator al eficienlei schimburilor gazoase sau al prezenlci unei afeciuni pulmonare. Presillnea parial a O] in aerul atmosferic este egal cu 21 % din 760 mmHg (presiunea atmosferic), adic 159 mmHg . Prin umidificare n c i le ae riene s uperioare, aerul insp irat nu-i mod i fic presiunea to tal. da r se mboglcte cu va pori de ap satura i , a cror presiune parial la 3ioC este de 47 mmHg. n consecinj , presiunea part ia lii a 02 in aerul inspirat (Pi0 2) va fi 2 1%din 713 mmHg, ad i c 149 mmHg, La altitudine, unde presiunea atmosferic" este mai m i c de 760 mmHg. Pi0 2 va fi n mod propOl1ional mai mic de 149 mmHg. PiO:? difer de presiunea partialA Il 02 n acru l alveolar (PA0 2). deoarece, o datA ajuns n plmn, aerul inspirat se amestec cu volumul rezidual i al spaiului Illon anatomic care au o a l t compoz i ie. ecuaie care aproxi m eaz PAO este u rmtoa rea:

PAC0 2

RQ
PAC0 2 este prc pa I a a 2 In aerul alveolar la debut ul inspirul ui , iar RQ este coe fi cientu l respirator, egal cu raportul volumic ntre COl produs i

Fiziologia
0 1 consumat de ctre organism n unitatea de timp (RQ ex-prim5 n fond raportul ntre volumele gazoase ale 0z i CO care traverseaz membrana a[veo[ocapi[ar). RQ z depinde de compozilia dietei alimentare, avnd o valoare medie de 0,8 in condiii de repaus i diet echilibrat: consum 250 mI 0imin i produCie 200ml CO 2/min. RQ poate varia ntre 0,7 n cazul consumului exclusiv de lipide i 1,0 n cazul consumului exclusiv de glucide acest fapt devine important n cazul bolnavilor criti~i nutri!i parenteral cu mari cantitt i de lucoz, deoarece C 1 se produce n cantiti sporite, fapt ce solicita suplimentar functia resp i ratorj. D i ferena ntre PAC0 i PaC0 (presiunea parial 2 2 a COl n sngele arterial) este extrem de mic datorit difuziunii eficiente a CO 2 prin membrana alveolocapilar; ecuaia de mai sus poate fi rescris sub o fonn alternativ, uti l din punct de vedereclinic:

respiraiei

81

PACOz

RO
in aceste condJl11 I confonn ecua1e! , la o PaC0 2 egala cu 40 mmHg i Fi0 2 (fracia inspiratorie a oxigenului) egal cu 0,2 L(aer atmosferic). PAO] devine 100- 105mmHg. Presiunea parial a oxigcnului n sngele ce ajunge la alveol (Pv0 2) este, dup cum s-a menionat , 45 mm Hg (valoarea este orientativ i depinde direct de o multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen, la fixarea 02 pe Hb). la trecerea prin capilarul pulmonar, oxigenul difuzeaz dinspre alvool spre capilar confonn gradientului de presiune parial, pn la egalizarea presiunilor. Ideal, ar trebui ca pa0 2 la intrarea in atriul stng s fie 100-105 mmHg. Totui , chiar i in cazul unei difuziuni eficiente, datorit unturi l or fiziologice i a fapmlui c raportul V /Q nu este unifonn i ideal per ansamblul p l mnu l u i . Pa0 2 in atriul stng este de aproxim<ltiv95 lTunHg. Valoarea nonnala difercnte~: P.) C?2 _este ~e 5-15 mmHg (in m~ie, 1O.n1In!i~); Aceast valoare crete progresiv o dat cu inaintarea in vrst, dato rit scderii CRF i Il diferenlei intre ce i CRF; astfel, in conditii fiziologice, Pa0 2 poate fi aproximat (fr a fi masurat) de unntoarea ecuaie:

Diferena P(A-a)O] poate crete la 50-60 mmHg la nceputul administrrii de 02 100%. fi ind ns vorba despre o crelere a PA0 2 i nu despre o scdere a Pa0 2. Inspirul de 02 100% determin eliminarea din alveole a azotu!ui i realizarea unei diferene P(A-v)02 mari umlllt de c~terea ratci de difuziune a 02 din alveole in capilar; consecina este golirea alveolei de gaz i aparilia atelectaziei (complica i e a terap ie i cu oxigen in concentralie crescuta). Crctenle P(A-a)02 asociate cu "Scderea Pa0 sunt pato logice i se da toreaz fie 2 alterarii membranei alveolocapilare cu reducerea difuziunii gazoase, fie creterii peste limitele fi ziologice ale fraciei de unt (Qs/Qt), fie alterrii raportului VIQ (mecanisme le au fost detaliate n paragrafe le precedente). alt eauz este scderea gradientului P(A-V)01' ceea ce duce la scderea ratei de d ifuziune a ox igenu l ~i prin lllembrana alveolo-capi lara; aceasta se petrece n cazul unei extrac!i tisulare de oxigen sczute (cre~te Pv0 ) sau in cazul hipoventila\iei alveolare. 2 situa\ie particular o reprezint urcarea la altitudine, cnd scade att PA02' ct i p v0 2, dar, n ansamblu, P(A-v)01 se mico reaz . Valori ale reA-alO, cuprinse ntre 35 i 55 mmJ.-lg de;oj -o -ai .ru~~ !i e-p"ii IIpO~~ Ineaie timp ce ~al o~ peste 55 mmHg se regses.c n disfunci i severe: . Trebuie subliniat c cele expuse reprezint o descriere multsimplificat.i: compoziia gazelor alveolare depinde i de ali factori dect cei menlionai mai sus, in special de dinamica venti l aie; i modificrile volumelor pulmonare in condiii fiziologice sau patologice. Relaia ntre vcntilatia alveolar(VA) i pa0 2, respectiv PACO l , este prezentat n figura 4. 7. Se observ c n condiii de hipoventilaie extrem PA0 2 se prbuete; hipoxemia apare, de regu l, la volume-minut sub4 litri. Creterea PA0 2 se realizeaz mult mai eficient prin creteri uoare ale FiO l dect prin mrirea volum-minutului ventilator. n acestecondili i, un volum-minut de 3-4 litri la FiO~ l imin practic mcu de hipoxie, faptul avnd implicaii majore n cursul anestezie; sau a pacienilor depri mati respirator (postanestezic). Pe baza Fi0 2 ecuatia ox igenu lui alveolar se poate rescrie:

in

,
\

vrsta (ani)

PAO,

\02 - - -3

RQ

,- - - - - --_\

82

Allestezie clinici
al celui de-al treilea gaz(N 1 0 spre exem lu caS,.QQill.c etemlina S(.'11dcri tranzitorii marcate ale PAO~ la trezirp d in anestezie sau creteri ale PAO ... Ia induclie. Presiunea par i al a CO 2 in sngele arterial poate fi evaluat numeric in funqie de producliu de COz a organismului (Ve0 2- mUmin) i de ventilatia a\veolard (VA Um in):
~

, "
,, , "
1 <
l

" ,
~ ~

\ P~02 = KX

VA

I .,
,
f

, "

VC0 2 liziQlogic este dc200 mUmin. VA de4 Umin .. iar constanta K:O.84. PaCOl dedus este de aproximativ 40-42 mmlrg. Dublarea VA njumtlete PaCOz' conform curbe i prezentate anterior (F ig.4.?). Considerl1d c VA poate fi exprimat i in fu uClic de volumul /minut (MVR) i raponul VDNC corespun7..!Or spa i ului mort, ecuiliia se poate rescrie:

vco,
\
Pa02 -

Kx
MVR( I-VONC)

,.)

,
Ventilalie
alvcol a r

(litri /mi nut)

Fig.4.7 Variatia PaOJ i PACO, in functie de ventiln!ia nlveolar. C~lcri minllll!: ale FiO - duc la cre1 eri substan!ialc ale PAO) i PaD I . 1

aproxi mare util clinic propune ob\inerc:J valorii PA0 2 prin multi licarea cu6 il eoncentratiei de oxigen inspiral: PAO, - Fi02 x 600. in eondil e cretere a consumului de 02 i a producliei deC0 2 (frison, efort, stAri hipercatabol ice). mentinerea unei PA0 2 (respectiv Pa0 2) co res punz tO,lre impune att evacuarea eficient a ca, din alveole pentru CI face loc gazului proaspt, ciil tmeninerea unei PaCOl in limite normale. Difuziunea CO 2 nefiind un factor limitant, eliminarea acestuia depinde in primul rnd de venlilalia alveolar; pc grafic se observ c dublarea ventila\iei alveolare detelTllin5 injumtlirea PaC0 2. in consecint. mentinerea PAOl impune mrirea ventilatici alvcolare, in caz contrar avnd loc creterea PACO, i scderea PAO,; concomitent se asigur i apoTtui crescut de oxige~l. Tot legat de compoziTia gazului alveolar trebuie amintit i efectul de conccntmie

alt

in acestecondi\il. creteri ale raportulu i VDNC de } la 0,3 la O ,6(evelllment curent in ARDS) impun dublarea mmul-vohunului pentru a se mcnJ1ne llceea i PaC0 2 ' PACO, i PaCO, cresc n condiii de scdere a minut-vol~mului saude cretere Il spaiului morI ori <1 produCI iei de CO 2. ETC0 2 este un bun indicator al elimin[lrii CO 2 prin plmn. Scderea relativ brusc ETCO" sugercaz obstruc\ia ci i aeriene, hipovemila\ie, creterea s a jutui mort sau o diminuare acut Il de ltu ui cardiac. Scderea l ent a ETC0 2 suge reaz modificri graduale ale funciei pulmonare. iarcrcSterea ETC% se coreleaz cu stri hipermctabolice.

Il}'

TRANSPORTUL SANGVIN AL GAZELOR RESPIRATORII

Transpomd o:cigenului se re:tlizcaz sub doua fomle ) dizolvat in plasm i) prin legarea rcvcrsib i l de mok-eulele de hemoglobin. Calculul canlittii dc oxigen lr:J.nsportatc In unitatea de volum sanguin s-a efectuat in paragra.ful referit or la untu l pulmona.r; in cazul sngelui ancrial ecuatia este:
ea0 2 = 1,34 x Hb x SaOi' 00 + 0.003 Pa0 2

Fiziologia
Din cei aproximativ 20 ml0 2 existen\i n condilii fiziologice in 100 mi s.'nge, marca majorit3teeste legal de Hb (98.5%), fonna dizol v avnd o pondere extrem de redus ( 1.5%). Totui. aceasta din unn este fonna carI;) genereaz presiunea partial li gazului in ~inge. HClTloglobinll este o molecul constituit din 4 subun it li hem i 4 subuniuili prolcice. Hcm\l1 conline ioni de fier biv;llen! (FI!++), singunll capabil s lege reversibil atomii de oxigen. Fiecare Hb poate transporta in mod teoretic 1,39 m10 2; practic, aceast cantitate cstcceva m3; mic ( 1.34 mIO). Inter:Jc]iunca complexii intre subunit.ilile moleculei de Hb facc ca incrcarea Hb cu oxigen. condilionat de Pa0 2 S<i vnrieze ncliniar r.lJXlrutt la Pa0 2. Snturarea Hb cuantific gradul in C:lre Hb leag oxigenul i este exprimat in procentc fal de cant itatea total de oxigen pc care o poate lega Hb. n cazul s5 ngelui arterial,
accenlUat,

respiraie;

83

n portiunea sa ini{ ia I , curba an: o pam pUlin deoarece, din considerente fi zico--chimice. legarea oxigenului se realizeaz mult mai rapid dup ce Hb a captat primii atomi de oxigen. in porjiunea superi oar, curba se apJatizeaz din nou datorit dim inurli numrului de receptori liberi care pot legaoxigenuJ. La S302 pes te 90% cre ter i le Pa0 2 nu sunt urmate de creterea proporjional a S30 ; creteri ale Pa0 peste 2 2 100 mm Hg indue modificri minime ale 5a0 2. va lori apropiate de 100% necesitand Pa O.., de peste 300 nunHg. n condiii fiziologice. Pa0 2este de 100 mmHg, Sa02 de 97-98%. n timpcc Pv0 2 este de4 5 nlm Hg, iar Sv02 de 75%. Avnd n vedere procentul redu s rep rezentat de oxigcnul dizol vat, cret e rea pa0 2 peste 100 mmHgare efect minim i asupra Ca0 2. Atta timp c:i.t afinitate:l Hb pentru 02 nu este modi fi cata, obiectivul terapiei trebuie s.i fie mentinerea Pa0 2 n junII \'l!lorii ideale de 9(}.1 00 mmHg sau de cel putin 60 mmHg. Presiunii paniale a 02 de 60 mmHg ii corespunde o SaO~ de 90%: acest punct al curbei este semnificativ, [HbO,] . [l lb] deoarece aici panta curbei de vine abrupt , scderi La num ito r se adaug concentraliilc mcthemoglominime ale Pa0 2 gencnnd desmuroiri importanlc unnalC: binei i a carboxihemoglobinei in c:17:ul prezen]ei <lC(.'Sde prbuirea cantitlii totale de oxigen tra.nsportate tora in snge (fiziologic, concentr31iile lor sunt neglide snge inspre {esuturi. jabile). in figura4.8 ester~~~~til.s.u r~e1 Un aiI punct important al curbei eSle reprezentat dc disociere:l hemoglobinei in funqkJJ.e..l'ariatin.P.i.l.Q..,. - -~ .. ~~PaO, la care 50% din Hb este salurat; valoarea se noteazli eu P50 i este si tuat in juml a 27 mmHg. M odi fica rea acestci valori in sensu l scderi i iHlIJ creteri i sa le definete !!iJ?!.q;wrea C}urbei de "isocklli~ '.!. sprc-.:",tftt"!&.a, ~espctiy. .:"pre drc'!pt!l. Deplasarea spre .ft/lga (scderea 1'50) scmnific!! .\.Ik .. '!.por,,,,,,, necesitatea unor Pn0 2 Ill:l i m ic i pentru rea lizare:l D!'t; ac e le ia i SaO" respec tiv o afinilalc crescut a Hb :<:60 , pentru pr;ctic. de vlerea la s tnga presupune o : > 2 preluaT<.: mai uoar a oxigenului la nivel pulmonar, dar ~ o cedare mai dificil n acesnlia la nivel tisular, ceea ce in . ~ 010 , ansamblu este dezavantajos. Deplasarea spre stnga a curbei c:s te detenllinati'i de scderea tempcnnurii, a PaCO" a 2.3DPG, d ecreterca pH -ului (alcaloza), de p rezenJa hcm ogl obinei fetaJe (cop iii mici sun1 p redispui h i poxiei tisu la re) sau d e prezenta he moglobinelor anonnale (HbCO, Met Hb. siclcmic). onoxidul de carbon arc o afinitatc extrem e ma re PaO,(KPa) pemru Hb, ceea ce detennin aparitia unei "anemii Fg.4.8 Curb;) de disocere ti hcmoglobinei <kplasarea ei funcionale" n cursul imoxicaliei cu moooxd de carbon. spre stnga sau spre dreapta n diverse cOlldilii patologice Prezc:n\a mo nox idului !lU modific pa0 2 i este (cu modificarea valorii PSO%).

--.-

.-

----

tir

> ~)

, ,

84

Anestezie clinic
reprezint cauzele I

prin analiza gazelor sanguine, dar poate fi dete c tat prin determinarea SaO? cu ajutorul pulsoximetrelor perfonnamc ce emit i -in frecvenlele de absorblie ale HbCO. I,?isocierca HbCO poate fi acce l e rat de utilizarea terapiei cu oxigen ili rbar. Me t c mog o Inem!a p oate fi diminu a t p rin administrarea de acid ascorbic sau albastru de meti len. Oevierca spre stnga a curbei impune o perfuzare superioar a lesururilor pcntru aportul acclei:li cantitli de oxigen. Trebuie menionat c modificrile cronice ale ec hil ibrul ui acido-bazic (ale pH -ului) induc modificri compcnsatori i ale ni velului 2,3-DPG. cu tendinJa de revenire a curbei la pozilia baza\;i (48 ore). Nivelul 2,J-DPG are un rol compenslltor important n cazul pacienlilorcu anemie cron ic, precum i in situalii de hipox ie, ischemie. Scderi ale 2,3-DPG sunt osociate ~, malnmrii ei, hipofosfatcm iei, transfuziei de snge i intoxicaliei cu monoxid de carbon. , De verea la dreapla a curbei este de fi nit de creterea P50 i presupune modifi cri inverse celor descrise mai sus, avnd con secine favorab ile n privinJa cedrii 02 la nivel tisular. ~retere:l tcmpCTaturii (asocia t intensificri i metabolismului), scderea pHului, c reterea 2,3-DPG (asoci a t metabolismului anacro6J, corttzolul. aldosteronul i creterea PaC<1 detennin deplasarea-curbei spre dreapta . Efcctu l scd eri i p ll-ului este mai important la nivelul sngelui venos, ceea ce favorizeaz cedarea 02 n lesumri fr a moditica saturarea Hb la nivel pulmonar. Corelarea curbei de satura i e a Hb cu valoarea PaC0 2 arc i mportant att n plmn. ct i n c suturi. La nivel pulmonar, cap tarea 0 2 pe Hb i ntens i fic eliberarea ~02 din eritrocit i eli minarea sa ~ Ha ldane). In periferie, creterea cantitlii de CO 2 ~i iegarea acestuia de Hb c re te eliberarea de ox igen de pc Hb spre esut (efect Bohr). Ulterior, eliber:uea oxigenului este urmat de cre te rell c:lptiirii CO:z. Fenomenul este important n conditi i de hipoxie i

nedetectabi1

Pa0 a nivelului Hb sau a dcbitului cardiac 2 I

UD

sau a poate fi com pcnsa t la punct de creterea debitulu i cardiac. Con.>mmult;,wlar de OJ (V0 2) este cuanti !icat dc ecualia Fick:

vO, . Qx(C,O,-CvO,)

Valorile fiziologiC\! ale V0 2 sunt de aproximativ 250 ml/min. diferenta (Ca0 2- Cv0 2) se si tuea7.. la 5 mlO! dl snge, extrJCia tisular.l deoxigcn fiind de aproximativ 25%. CvO z fizio logic este de 15 mI02/dl, Sv02dc 75%. dar aceste valori se modific in condiii patologice. ExtraC\ia ti s ular de 0, cretc peste 25% atunci cnd ~cesitli l e tisuJare CfcSC sau cnd debitul card jac sC jldc loc sc derea ev0 2, Sy0j! si PvO,). In cursul perioadei Qostanestczice, frisonul este un eveniment comUn si cauzeaz crete ri mjtrcate ale consumu lu i tisular de 02 . Debitul cardiac nu ~ tc capabil intotdeauna s asigure aportul neees<lr de 02 i arc loc o scdere a pv0 2 con se c uti v c ret cri i extrac i ei ti su lare de oxigen; sdlderea P,,02 se suprap une untului in trapu Jmonar i a lterilri lor raportului VIQ aferente anesteziei, ercscfind impactul acestora asupra Pa O., i creand un cerc vicios. Intraanestczic pot aprea att altcrri ale gaze lor sanguine, ct i scder i ale debilUlui cardiac, acestea din urma determinnd diminuarea DO.,. Totui, redUcefC"d ratei mctabolismului asociat ancsieziei tinde sil compenseze reducerea 002. Scdere:l PaCO l consecutiv unei hip erventll aii accidentale inducc alcaJoza i reduce suplimcntar nportul tisular de 0 2 prin dc\'ierea Iti stnga II curbei de disocia)ie a Hb; asocierea vasoconstric ici augumen teaz efectul . Valori SvO, sub 60% semnific un a ort SeU7.l al 0, n pen lene oc cardiogen, hipoxemje) snu c;s,traet ie aci doz. crescut (stri hi permetabolice. fr ison, convulsii). Cantitatea total de oxigen livrat /e.mlurlo r Extraclia ti sular a 0, este limitatol dl:\.atingcrea unor (002) depinde att de pa0 2, de nivelu l Hb i de gradul SV0 de aproximativ 40%; peste aceast l imit se trece 2 ei de saturare, ct i de valoarea debirului cardiac (Q): la mctabolism anacrob. Cre terea 5v02 peste ROOIo semn ific o livrare c re scut dc ox i en in eriferie (DO, ~ Q XC'02 ~ (Jupcroxigenare, I ") mare , debit canliac crescut. nevoi tisu arc sczute hi otennie anestezie) sau consum La un debit cardiac de 5 IImin, capacitatea de tl SU ar scz ut (oc septic) . Bl ocarea -activit\n transport este de aprox.imativ 1000 mI 0:t'min. Scde ril e

(are

u
Fiziologia re!lpira(iei
milocondrialc
(into:o,:icaie

85

cu cianuri)

detel' min

scdcrca utili7. rii 02 in periferic, scderea eXlrBclici i creterea Sv0 , Datorit ac{iunii intricate a mai multor 1 factori , prezenta unei SV0 1 nomlale nu exclude grave
tulburri

respi ratorii sau cardiovascularc.

prezint

Rezervele de oxigen ale organismului

importan{ in cadrul anestezici.

in condii i de apnee,

organismul

cons um

oxigen din rezerve, epu izarea

acestora duc;nd la hipoxie tisular. Rezervele fiziologice de 0, ale aduhul ui sunt de aproximativ 1500 mi, aparent tun ~laliv la consumul de 250 mlImin. Cei 1500ml includ ins nu doar oxigenul de pe Hb(50'% ),c i i cel existent in r himni (3()O!.) sau fixat pe miog l obi n (20%). Oxigenul de pe m i og lobin i ccl r mas pe Hb la o Sa02 de 5()O /o este cedat doar dup a pariia hipoxie severe.
in conseci nt, disponibilitatea imcdiatli nu depete

750-1000 m102' fiind acoperit o arneede maximum 3 \ ~, in conditiile n care s-a respirat aer atmosferic. Hipoxemia sever poate fi preze nt1\ i dup 90 de secunde de apnee. Oxigenarea t i sular scade rapid dac apncca c.ste co nsecutiv unei opriri cardi!lce sau a fost precedat de inhalarea unei mixturi gazoasc hipoxice care anuleaz rezerva de ox igen intrapulmonar. Inexistenta mioglobinei la nivel cerebral i consumul creseut de oxigen in acest sector detennin pierderea contien le i in 10 secunde, dac sunt intrunitecondiliile de mai sus. Administrarea de oxigen 100% naintc de apnee c re te rezerva la 4000-4500 mi, in primul rnd pnn crl' te rea rezervei intrdpulmonare i face posibil o apnee de pfm la 7-10 minutc (d'=i'lCndent de VO~) fr aparitia hipoxiei tisulal!:. Principiul preoxigenArii pacientului la induclia anesteziei se bazeaz pe faptele expuse mai sus. Trans)Qrflll dioxidlliui de carbo" se realizeaz sub 3 lonnc@ dizolvatlnplasmii@subfonllade bicarbonal (f)fi x:n pe proteine (Hb), in compui carbaminit:i . Suma cctor trei fonnc ale CO 2 reprezint continutul tOlal al CO 2 n sii ngc. Solubilitatea CO 2 i difuziunea di nspre ]csut\!ri s pre sfmge sunt mult supcrioare celor ale 0 2' dar fomla di zo lvat reprezint i in acest caz doare5teva procente din total (5%). lonii biearbonic i (HCO)-) sunl rs pu nztori de transportul a pan la 90% dm J i se fonneazf\ pri n hldrotarca CU2(H10+ COl ~ H2CO J ) uml3.t de disocierea acidului carbonic in H+ i HC0 3-( H 2C03 ~W+ HCO)-). Disocierea H1C0 3 este p H- dcpcndellt i se

con form eaz ecua tie i Hende rson - H asselbach. Formarea acidului carbonic este relativ lentA i este catal2al/\ de anhidraza carbon i c aflat n eritrocite. mic fmc\iune a CO 2 se h idrateaz: i disociaz in plasm, gcnernd ioni bicarbonic plasmatici. Marea majoritate ptrunde n eritrocit, se hidrateaz i disoci az in ioni bicarbonic. lonii generali n eritrocit difuzcaz in exterior, la schimb cu ion ii plasmatici de elor care ptrund n celul (fenomenul Hamburger). La nivel pulmonar, proccsuf se dcstoarJ n sens invers, cu eliberarea CO 2 din e ritrocit elimi narea sa prin membrana alvcolocapilar . Hemoglobina are capacitatea de Il fi xa i tampo na o bun parte d in ioni i H+ generali de disocierea acidului carbonic. n sfr i t, o mic rraciune a CO., ptruns in eritrocite se fixeaz pe Hb fonnnd carbaminohemoglobina; reactia este facilitat de 'eliberarea oxigen ului de pe Hb (efect Haldane). ExistA o relalie nel i niar ntre PaCO l i cOlltinutul total de COl al sngelui. Comparativ cu situatia curbei de sarurare a Hb cu oxigen, curba ce cuantific relalia PaC0 2- continut s.:mguin de COl indic modifi cri mai importante ale conlinutulu de COl la variati i relativ mici ale PaCO l fapt accentuat de scderea saturri i hemoglobinci.

fUNC I A

NERESPIRATORlE A

PLMNULUI
i

ce

Fillrar('. PI m nu l primete intregul debit cardiac aqioneaz:i C:'l filtru pentru particulele ce d epesc diametrul de 7-8 mrn al capilarelorpulmonare. Pasajul unor particule mai mari poate fi explicat prin prezenla "unturilor arteriovenoase ta nivel pulmonar. ObSlruarea unor vase mici cu particulele filtra te este compensat , n anu mitc limite, prin deschiderea altor vase i capilare pulmonare, fri'i creterea brusc a presiunii n circulalia pulmonari'i. PIrnanul posed'i sisteme proteolitice acti ve, trombii sechestrati fiind dizol vali mai rapid dect n circulatia sistemic. Pliimnul joac un rol important in funclionarca sistemului dc cOl'lgutare - fibrinoliz . El conline can titli importante de heparin i tromboplast in; unele studii sugereaz sinteza acestor compui i la ni ve lul endoteliului pulmonar. Endoteliu l sec ret i un activator de pla:;min care fac i liteaz transfonnarea plasminogenulu i n compu s activ. Aceti ractori , asoc iati

86

A llestezie clillicii
nenta rcspiratorie i cca metabolic.l in regl<lrca cch ilibmlui acidobazic este evident i in modificrile ce rlpar in cursul ascensiunii la altitud ini mari: sc derea PaO ) induce hipervcntilalie cu scderea c ron ic a PaC0 1 rlispuns, rinich iul e l i min b icarbonat restabilind echilibnLl. Creterea cro nic a PaC0 2 in bol ile pulmonan: cronicc sau n insuficienla respiratorie detcrmin rct entia bicarbonatului la ni vel renal. Descri crea extens v a acestor mecanisme complexe reprezint subiectul unor capitole separate de fi ziologic. Nu n ultimul rii nd, ph"imnul poate juca rol ul de rezervor sanguin pentnl circuhllia sistemicii, a a cum s-a men1ionat anterior.

enzimelor p roteolitice secretate de plmn , determinii !iza trombilor fi ltra[i i a chea!:,'llrilor de fibrin. Metabolism. PImnu l con!iTlc multe din enzirnele hepatice. dar n canl'itli reduse. Exist indicii c anumite anestezice loca[e suferJ o metaboli7.arc parial prin oxidare la nivel pulmonar.. Plijmnul inactivcaz. bradikinina, acctilcolina, noradrenalilla, serotonina, proslaglandinelc E i F2, leucotriene. Adrenalina-i hlstarnina nu sunt inactivate la acest nivel; histamina poate fi chiar sintetizat in plmn i eliberat in cursul reaciilor 3lergice. Celulclealveolarc tip n si ntetizeaz surfactantu l alveolar. Angiotens ina I (compus inactiv) este transformat la acest nivel n angiot ensi n II (compus activ). Sinteza factori lor fib rinolitici a fost men ionat mai sus. P I m:nu l particip la mecanismele de apmrc imunitar prin sccrelia de IgA la nivelul cpite!iului bron ic i prin activitatea macrofagclor i limfocitelor. Concomitent se produc alfa-I -antitripsina i supcroxid-dismutaza care inactiveaz enzimele proteolitice. respectiv radicalii superoxid produi de macrllfage in curs ul activitaJii bactericide. Echilibrul acidtl-bazic. Aviind n vedere c.l pH-ul sanguin este dependent de PaCO, (pH-ul scade odat cu c reterea PaCO l ). pl mnul poate interveni n men[merea echilibrului acido-bazlc i a pH-ului sanguin prin eliminarea CO 2. Sc1\dcrea p H-ului sanguin stimuleaz.l centrii respiratori, crescnd ventilaia alveolar i eliminarea COz: aceasta arc drept consccinl creterea (restabilirea) pH-ului sanguin. ln acest mod. acidozele de origine met..'1oo l ic pot fi compensate respimtor prin hiperventilalie (exemplu cetoacdoza d iabetic). Si tu a ia i nvers apare in cazul alcalozei metabolice, cnd se poate nregistra hipoventilajie cu cn!terea compensatoric a PaC0 2 (hipopolasemie. vrsa turi persistente). Relatia s trns ntre compo-

in

BIBLIOGRAFIE
1. Ait kc:nhead AR. Smith G.Textbook of Anacsthcsia [d. II 3-a. Chun:hillliviosstone, Edinburgh. 1996. 2. Ganong WF.Re~i ew of Medical Physiology. Appleton and Lallge, Ncw Y ork.I995 . 3. Guyton AC. TCltbook of Medica l Physiology. Ee.!.:1 7!l. WB Saundcrs, I'hiladelphia, 1986. 4. Martin L. Pulmonary Physiology in Clinical Pr.lcTice. CV Mosby Co, Ncw York, 1987. 5. Miller RO (r{'d.). Anesthcsia. Ed. (1 3-a .. Churchill LivingsTone. Edinburgh, 1990. 6. Moq;[ln CE. Michail AR . Clin ica l Anilesthcsia. Applclon <ind LDngc, Nt'w York, I992. 7. Nimmo GR. An:lC$ thesia. Ed .a 2-a. nl:lckwel, Ox ford. 1994. 8. Nunn JF. Nunn's Applicd R('spiralory Physio logy. Ed. a 4-3.. Buttcrworths Hcincm;mn. Oxford, 199]. 9. West JB.Respirnlory Physiology - the essentials. Ed, a 4-a .. Will iams (md Wilkins. Sielney, 1990. 10. Wihon RECritical Care Manual. FA Oavis Co, New

York. 1992.

1o.~~ ~ {~

5. Fiziologia

cardiovascular

Dumitru Zllre flglr ea, Elena Gligor

SI STEMUL VASCU LAR PERI FE RI C

Componentele sistemulu i vasculllr. Sistemul cardiovascular este alctuit din vase de snge aezate in succesiune i n circuite paralele, in care pompa este reprezentat de inima stng i dreap t . Fiecrui organ ii este repartizat un anume procent de snge din debitul

arrerc/e ma"; se desprind arlerc/e mici, care se continu cu Grteriolelei. in fina l, cu capi/arele. Sngele
c:tpilar curge s.pre venu le, vene mici i mari. Fun"ia esenlial a venelor este de a asigur.! transportul s:ngelui de [a ICSUlUrl inapoi ctre inim, dar i de a servi ca rezervor de snge. Din cauz c presiunea in sistemul venos eSlc SCZUI, perelii venelor sunt subliri. Din volumul de snge total, circa 84% se afl n circula,ia sistemic(64% in vene, 13% n artere i 7% in sistemul arteriolclor i capilarelor), 7% n inim , iar 9% in vasele pulmonare.

PRESIUNEA ARTERlAL (PA)

Presiunea arterial se refer la fora exercitat de pe unitatea de supra fal a peretelui vascular i se a preciaz in mmHg, kPa sau, uneori. n cm H20 (1 lI1mHg= 1.36 cm H20). PA variaz in diversele sectoare ale circulatiei (in aon presiunea medie este de 100 mmHg). Din cau7. c pomparea sngelui de ctre inim este pulsatil, presiunea arteriaHi fluc tu eaz intre un nivel sistolic de 120 rnmHg(16,0 kPa) i un nivel diastolic de 80 mmHg ( 10,6 kPa). La curgerea sngelui prin vasele circulalici sistemice. presiunea scad e in mod progresiv pn in jurul valorii de O mmHg (la vrsarea venelor mari in alri ul drept). Presiunea in capilarele sistemice variaz illtre 10-35 nunHg. n artcra pu Lmonar, presiunea este pu lsati l (Ia fel ca n aort), dar mult mai sczut (presiunea sisto lic injur de 25 rnmHg, iar cea diastoJic
snge

8mmHg).
Fi ~.5. 1

Reprezentarea pflJI!cntui carc ii revne

schemalic Il circulali6 s5.ngclui i fi~dlrui organ din debitul cardiac.

Factorii ca re sn gelu i
diastolic),

inOu c nt ea z

presiun ea

Vasele care transport snge sub presiune mare (de la inim spre organe) sunl denumite artere care.

adaptate funcliei,

posed i

un perete vascular gros

(comparativ cu venele)

un flux sanguin ropid. Din

in eva luarea valorilor pres iona le (sistolic i se in e cont de \'ariaiile individllale (detemlinate genetic), ct i dc [apml c ele POl fi nllucnlatc de diven;i factori. Printre acetia se numr

88

Anestezie clinicii
rinichi. n unele tcsuturi, metaarteriolele se deschid n venu lele post capi lare (oc o les c p atul ca p ii ar) , constituind "canale prefereniale " (canale centrale de flux), care pot dirija sngele arterial direct spre sistemul venos. intre arterele mi ci i venele mici pot e xista legturi dirc("te (anastomoze artcriovenoase), prezente ma i ales n pielea extremitlilor (degete) sau in musculatur, cu rol mai ales in temlOreglare. in repaus, sunt vascularizate, de regu l, circa 30% dintre capilarele eXstente intr-un esu l. Dac perfuz ia capilarelor din creier i ficat sufe r variai i minime, n musculatura sehcl ctic varialii!e sunt nsemnate. Uneori, pot fi observate i varia)i i ritmice a le perfuziei capilarc, de circa 6-12 ori/minut , n care fazele cu
ci rculaie continu ( liber) i ntrerupt (in l ermitent)

strile de stres, care pot detennina n mod acut o cr\.'tere a valorilor presionale cu pntl la 40 mm Hg (5,3 kPa), stimulii extemi (frigul, cldura . zgomotul), durerea i cei al imentar!. Activ itatea fizic poa tc mod ifica valorile presionale; la creterea efortului. cre te i presi unea sis tolic , in timp ce presi unea dias to lic rmne con sta nt . D atorit acestui fapl, are loc i cretereu presiunii arteriale medii (TAM), ceea ce contribu ie la o mai bun irigati e 11 musc ulaturii scheletice.

MICROCIRCULA IA

CIRCULA IA TERMINAL
Conceptul de miCTocirculalie implic toate vasele sanguine mici (diametrul < 250 mm), mpreun cu: curentul s.1nguin lemlinal , \esutu l intcrsti\ial d in j ur i cu cele mai mi ci vase ale s is temului limfatic. Totalitatea celor mai mici vase sanguine din acest sistem este desemnat ca "circulaie termin aI". Microcirculatiei i revine un rol esenlial n: schimbul direc t de gaze, trans portul substan[ elor nutritive, preluarea metabolitilor. Arhitectura vascu l ar este speci fic fi ecrui organ i adap ta t ccrin\clor acestuia. Aparin microci rculaliei urmtoarele tipuri de vase: - arteriolele: - artcriolcle tenninale: - metaartcriolele; - capilarele: - venule le postcapilare; - venele colectoare; - venele mici. Capi larele implicate major n sch imburile tisulare expun n organism o suprafa es timat la circa 600 m2 ., form5nd adesea o retea tridimens i onal (observabil la mieroscopu l electron ic), al i mentat de multe artere mici cu colatcralele lor (anastomoze}. n obstruelia unei artere, circulafia sngelui prin re eaua de capilare este alterat:'!, iar vascularizaia zonei tisulare arondat poutc fi asigurat prin colaterale. In s ituaa deza vantajoas , cnd o relea de capilare este alimentat doar de ctre o s ingur arter i c:i.nd aceasta este ob s truat , se ajunge la distrugeri tisulare. Astfel de artere, ("arc irig singure un teritoriu, sunt denumite "arlere lermina/e" i pot fi gs ite n miocard. creier,

se succed cominuu (" fl ux i reflux"). Este ceea ce se numete vasomotricitate secu nd ar vasocon striCiei intcnnitcnte a metaarteriolelor i Il sfincterului precapilar.

LEGILE CU RGERII IN SISTEM UL VASCVLAR

n baza struct uri i peretelu i, vasele sangui ne arteriale prezint elasticitate, astfel inct calibrul lor variaz pl!mlanent, n func ie de presiunea din inlerior. Fora motrice pentru curgerea uDui lichid este cderea de pres iune, pentnl a servi la nvingerea rezistentei de curgere. intr-un sistem rigid (cu pcrelii netezi), volumul de lichid care curge printr-o secliune transversal1\. u tubulu i in unitatea de timp este di rect propOr i onal cu difercnla de presiune!J. P de la cele dou capete ale tubului, conform relatiei (ana l og legii lui Ohm):

6P

QR

(1)

unde: R'" rezistenta de curgere. Aceasta (R) depinde de lung imea "1" i raza " r" a tubu lui, cat i de vscozitiltea"rl" il lichidulu (R=8'1l/nr4). Din combinarea celor dou re lalii re zult legea lui HagenPoiseuille: (2)
8~1

Din relatia de mai sus, se poate constata c mrimea nuxului este direct propor ional cu raza interioar la

Fiziologia cardiOl'Qsclll.ar
puterea patru, astfel c la o dubl<ue a diametrului, mea fluxului crete de 16 ori.
mri

89

medic dc presiune (6P) i flux (Q) dintre 2 puncte ale unui lichid care curge printr-un tub, confonn relatiei:
~p

FORME DE CURGERE
n mod fiziologic, n aproape toate segmentele vasculare, curgerea este lamina!"'d. in aceast form de curgere, viteza particulelor de lichidcare se deplaseaz este diferiti'.i; pa rticulele din imediata vecintate a peretelui sunt practic stationare, pe cnd curentul ax ial arc viteza cea mai mare (fonn parabo li c) (Fig.S.2).

R=-Q
Aplicabilitatcaacestei simpleecuaiii la fluxul pulsatii din patul vascular este discutabil. Totui, rezistenta vascular calculat n acest mod a devenit o practic standard in laboratoarele de hemodinamic , iar calcularea rczistenJelor astfel obJinute ofer infonnaii clinice importante. nlocuind valoarea lui

2r - ._ .. _.... _ _ .. -

C u,...,n'
- "" il, T

deplaseaz

vitez a

laminar i

)'-ig.5.2 Profilul vitezei de curgere a particulelor din marile vase de snge n curgerea

lurOulcnl5..

n vasele sangu inc mari , elementele celulare se axia l i cu v i tez mai ma re dect plasma, care se deplaseaz in straturi apropillte peretelui vascular. n anumite condilii, curgerea laminam poate deveni turbule n t (fomleaz vnejuri), s ituai e in care particulele de fluid se mic nu numai paralel. ci i transversal pe axul vascular, ceea ce aplatizcazil profilul de curgere. Rezistenta de curgere n asemenea conditii va crete, detenniniind o suprasolicitare a inimii. CUrgerea turbulent depinde de mulli parametri i este redat prin numrul lui Reynold (Re);

Q din legea lui Hagen-Poiseuille, se poaLC observa c

rezisten\a (R) este direct propOrional cu lungimea tubului, cu vflscozitatea fl uidului i invers propol1ional cu raza tubului la puterea a 4-a, confonn rc!a~ici;
t!.P ST[I R=-=-Q nr 4 Reducerea ariei de seciune transversali'l a vasului este eel mai puternic determinant al rezistenlci la flux. Din cauz c fluxul sanguin esle pulsatii i efi paturile vasculare au propriet\i capaeit ive i elastice neliniare, a fost utilizat co nceptul impedanlci vasculare. Rezisten\a vascular variaz continuu cu presiunea i cu fluxul sanguin. Valoarea considerat normal pentru rezisten\a vascular,j sistern ic este apreciat la 1170270 dyne.sec.cm- 5, iarpenlTU cea pu lmonar este apreciat la 6730 dyne.st.'C.cm-5.

Re=--'--'1

"'p

(3)

unde: r=raza vasului, v=vitez.::t medie de curgere, p=densitatca fluidului i T[=vscozitatea fluidu lui. Cnd acest numi:lr (Re) depete valoarea de 10001200, se instaleaz condiii pentru apariia unei curgeri turbu lente.

REZISTENA VASCULAR
Rezistena h i drauJic (R) este definit prin analogie cu legea lui Ohm, ca fiind raportul dintre variaia

PROPRlET TILE SNGELUI ClRCULANT

n microc irc ulatie,peliing numrul vascloririgate, al ca librului acestora, st ructura perelilor, un

90

Anesle'Zie clinic
- presiu ne a sngelui in capi larc (pres iunea din capil<lrc), Pe; - presiunea li s u l a r (presiunea hidro s tati c in licbidul imerstilial), P ; - presiunea coloid-osmotic a plasmei sanguine 1te; - presiunea coloid-os motic in Jichid\.ll intersti\ia!
hid rostatic '.

rol esenrial il are vscozitalea sngelui, dependent, in principal, de celulele sanguine circu lanlc (hematii) i mai putin de nivelul proteinelor plasmalice. Vscozitatea im p rim att fonna, ct i fora de curgere (Fig.5 .3).

..

," " " . , ~,;,.

~'..L ... ""

Presiunea sanguin, factoru l princip.1! alliltr.lrii, estc la captul initial al capilamlui de c irca 32 mm Hg (4,3 kPa), iar la c.1ptu l temlinal de circa 17 nunHg (2,3 kPa). ACliunea acesteia se estompcatil. din cauza presiunii i nterst i iule care i se opune i care este de circa 3 mm llg (0.4 kPa). Factorul princ ipa l al reabsorbl ici este presiunea coloid os m otic a plasmei. care este de 25 rnmHg (3.3kPa) la C'Jpfltul iniial i de 26 mmHg (3.5 kPa) la caplulte nllinal alcapilaru.!ui. Acesrui tip de presiune i se opune cea coloiel osmotica din lichidul intcrsli li!11 (circa 5 rnml'lg; 0,6 kPa) (Fig,5,4).

F lg.!i.J Factori i rcologici activi (modificali Schonbci n).

dup;l Schmidt-

eooo"

SC HI MBUL DE SUBSTANTE LIC HID E LA NIV ELUL MI CROC IRCULAT IEI

-- .-.
cap.. UIlQUln
UIO

REAB5Of\.BTlE

~-"-":,--.,..-..-

-------;-,-_ .- .. ,
/

"

Schimburile prin di fuziune. Gazele respirmorii ( 2, Ca,), eare sunt liposolubile. difuzcaz prin intreaga s up~'3fa a capilarelor spre lichidul imerstiial i celule. Sub s tanck hidrosolubilc (Na+, CI', gluCOZ) sunt transportate prin difuziune prin porii plini cu ap. prin "c rpturi" sau prin lacunele de subs tan J din peretele capilar. Deoarece difuziunea particulelor printr-o membran penneabillestc Jc.gat i de transportul unui solubilizant, are loc un schimb continuu de ap intre pl asm i lichidul interstiia l , estimat pentru o persoan adult la circa 60 Umin, pen lru intreaga suprafatil a capilareJor. Filtra r('a i ,-eabsorbria. Schimbul de tlu id ~i de molecule mici se face prin di fcrenra de presiune dintre spatiul intravascular i cel intersti\la1. n acest mod se filtreaz cantit\i de lichid relativ mici (1 0-15 mVmin), in ambele directii_ Dup Stari ing, n condiii sim plificate (capi lareconlinue, impenncabilitatea peretelui capilar pentru proteine). transponul de substanl depinde de urmtori i factori :

---_.__ .-_._ .- '-...-,- -- . '

Fig.S.4 Schimbul de lichide la nivelul cnpilarului : circui tul de rtimoarcere a apei in vas i concentraria d c proteine in interstiliu i in capilarullimratic.

Astfel, la captul inilial al capilarului. presiunea e fecde filtrare este dat de relatia: ( P~- Pr) - (1t c-'1I-r) = (32-3)-(255)= 9 mrnHg ( 1,2 kPa), pc cund la cap l ul venos, presi1lllea efec/i v de reafslJrl'-ie va fi de: (17-3)-{26-S)=-7 mmHg (-0,9 kPa), in carescmnul negativ indi c directia spre lumellul capilar. in segmentul initial al capilarului Pc - P este mai mare dect ne -1t , iar lichidu l este filtral in spai u l inlcrstirial, astfel c, la accSI nivel. ajunge la aprox imativ 0,5% din volumul plasmalC cure curge prin capilar (circa 15 mUmi n; 20 IIzi). La capt u l distal, Pe - PT < 1te fapl care determ i n reintrarea n eapilar a 90% din volumul de lichid filtrol (per total. aproximativ 18 Vzi). Prin vasetiv

tt-r.

Fiziologia curdiovascu/ar
le limfatice se reintoarce doar 1/ 10 din nuidul filtrat (drenaj limfatic).

9/

REGLA REA
R eg la r ea

LOCAL, UMORA L, NE RVOAS

lo ca l

C IR CU L A I E I :

iri ga ic i

s:l lt g uin e

in general. fl uxul sanguin local dintr-un ogan este dependent de activitatea sa metabolic. Modificrile calibrului vascular modific i fl uxu l sanguin i , prin aceasta, irigaJ!a Icsuturi lor. TO ll usul vaselor sa ll goine. Chiar in repaus, peretele vascular prezint un anumit gmd de tensiune, denumit "tOIlUS de repaus", cu dou componente: tonusu l bazal i tonusu l neurogen. scdere a tonusului vascular conduce la vasod il a t aie.rolll/sul bazal este determinat de descrcrile spOntane i ritm ice ale ullor celule " iniJiatoarc" din musculatura n eted a vasclor. prin care masa celulelor musculare este moderat contractata ("tonus miogen"). Aceast stare de contracie baza l se menline i dup dcnervare regi ona l sau dup i ndepnarea influenlei homlOnalc. TOI/II.ml lIelirogen se suprapune cc lui bazal i este datorat inn uen1elor pe rmanente corticale. prin sistemul nervos autonom (SNA). I~cg l a rca mioge n a calibr ului vllscul ar. n unele organe. s!arC:l de stimulare spontan a musculaturii neted~ a vaselor se manifest in funclie de presiunl:a din interiorul vasului i cu aceasta i tonusul baza!. cretere:l presiunii conduce la vasoconslriciie. iar o scdere la vasodilatatie (efectul Bayliss); acest efect ar avca la baz o schimbare a s trii de dcpolari7..are a mcmbranelor fibre lor mU:iculare la c retc rl:a sau scdcrcu ntind!!rii parietale. Fcnomenul este cunoscut ca "autoreglare prin irigaie".

tonusul de repaus a l vaselor este d;uorat acestei acti v itI! simpatice (1) impulsuri/s). fapt care explic aparilia vasod ilatal iei du p denervarea simpat ic chirurgical (simpatcctomie). c retere a n umrulu i de impulsuri in fibrcle nervoase vasoconslrictoarc are ca efect (in teritoriu l vaselor arteriale de rezistenla) o vasoconstriclie pu ternic (ma x i m la 8-10 impulsuri! s). IIwers, o scdere a numrului de impulsuri conduce la scderea tonusului v:;lscular i la vasodilutalie.

2. Crlll(rO/111 priI/factor; locali all a.somotriciIii {priI/ meca/lisme metabolice}

faclorii local i d i veri pot influenla vasomolricilalea, prin modificri rap ide n constriclia arteri ola r, metailrteriolar, a sfincterelor precapi lare. pentru doar cteva secun de sau minu te, ceea ce determ inti m od i ficri imponante in fluxul sanguin loca l din lesul. Dintre aceti factori se pot enumerd: - mod ifi cri n rata metabolismului tisular; - scderea presiunii pari a l e a 02 (POz); ~ cretere" prcsiunii pariale a COz (reOz) in lesut; ~ scderea pB-ului local, creterea melabolil ilor, creterea CO i - H"'; 2 - creterea rate i de formare a unor substan\e (adenozi n, ADP. K"', acid lactic). 3. Rulill elldorelililui n reactivarea vascularii.
Relaxarea
i

com'/ric/ia

endo{e[jo~depe/ldeIll

Reglarl/u

VQSO lll o lric:itii

1. COllfro/1l1 nen-os al vasomOfricitii

Vasele sanguine se afl sub cont rolul SNA. influenla princ i pal asupra v:lsomotri ci t li i fiind exerci tat de fibre le simpatice care inervcaz toate vasele sanguine, exceplie fcand capilarcle i \'enulclt: postcapi lare; in nu en \a par asim patic este redus. Simpaticu l are efect v:lsoeonstrictor. Aceast influent vasoconstrictonre este mCIl\inut pernlancnt, astfel c

Endotc liul vascu la r a re o poziie anatomic strategic. Celulele endoteliale constituilo'i o su rs de substane vasoactive implicatc in reglarea tonusului vascular. 11 coagul:1ri i i a activ i tii celulelor sanguinc sau pot indeplini i alte roluri (senzor de flux sau senzor pentru oxigen). n reglarea tonusului vascular, cndotcl iul intervine prin dou categorii de factori, care induc vasoconstri cie sau vasodilataie . a) Relaxarea endotclio~de pendent Principalii factori implicat i n relaxarea endoteliodependcllt su nc EDRf ("endotelium derived relaxi ng factor"), prostaciclina- PGl 2 i , posi bil, EDH F ("endotelium dcrived hyperpoJarizing factor"). EDRf, identificat de ctre R . Furchgolti L. lgnarro ca oxid nitric (NO), est.:: considerat a fi cel mai impar. tant mediator implicat in relaxarea endotelio-dependent. Sintetizat din Larginin prin intcrvenlia NOsintetazei, este considerat a ti singurul mediator endogen cunoscut a exercita o acJiune de stimulare a guanilatciclazci, cu creterea GMPCin celulele mU$CU-

92
sc derea

All eslezieclillic

Iare netede din peretele vascular. GMPc conduce la concentr.qiei intr3cclulare de calciu, la dcpolarizarea lanuri lor de miozin uoar i, n final, la relaxare i vasodi latalie. Sub aspect hemodinamic, EDRF ar fi responsabil de mentinerea fluidit!ii sngelui, de adaptarea diametrului vascular la condiliile de flux sanguin, de citoprotectie i de inhibarea prolircrrii musculaturii netede a vaselor. Prostaciclina I'C l l , rormat primar n celulele cndoteliale, poate detennina rclaxarea musculaturii netede a vasu lui, prin activarea adenilm ciclazei i cre ten:a intracelu l ar B nivelului de AM Pc' Cei mai mulli dintre stimulii care det ennin producerea de NO n celule, cresc i produetia de pro sl flciclin . in lumen, prostaciclina liber ar avea o aCliune antitrombotic, prin inhibarca agregr i i plllchcta re. Mecani smul fundamental de crete re a rcla,''{rii la prostac iclin n prezenta endotcliului poate implica eliberarea dc NO, ca i imeI'llc\iunea acestuia cu suprafaia musculaturii netedc vasculare. b. Contmetia endotelio-de pendcnt Sunt aClllalmente des c rii i factori cu actiune vasoco n st r ictoare : endotelina, prostag landina endoteliaI- H , rromboxanul-A 2 mdicalii de oxigen 2 i sistemul renin-angiotensin endotelia\. Endotelina exist sub trei izofonne (endotelina-l , 2 i 3), codificate fiecare de ctre o gen. Endotelina-l este bine studiat (nivel plasmatic de circa I pg!ml) i bogat exprimn t n mulle organe ( i nim, creier, rinichi , plmn, intestin). Este un pcptid vasoactiv puternic care, legat de receptor, induce creterea calciului intracelular. Aceast interacliune se race prin interven\ia ro~ro l ipazei C, cu fo rmarea de inozitol trifosfat, responsabil de mobi li7.area ca1ciului i de diacil glicerol, care stimu leaz proteinkinaza C. Concomitent, crcte activitatea fosrolipaze i A2' cu e1ibcmrea unor mediatori (PG, trombox3n Az). Alte evenimente care au loc la legarea endOlelinei de receptor sunt: scderea activitalii ATP-azei Na"'-K+ dependente i stimularea pompe; de Na+/rfl-. ConcentraTii plasmaticc nalte au fosl sesizate in patologia cardiovasculanl (ocul cnrdiogcn, in prima faz a infarcrulu i miocardic, hipertensiune secundar cu fcocromocitom i n sindromul Raynaud). Prostaglandinele endoteliale. Dup activarea fosfolipazei A z pe calea cicloox igenazei, la nivelul celulelor endotcliale. se ronneaz PG-Hz, tromboxanul

A 2 i radicalii liberi de oxigen - toti factori cu actiune vasoconSlrictoare. Rlidicalii d e oxigen . Pe ca lea ciclooxigenazei celule le endoteliale POt genera radicali de oxigen . Printre acetia se numnl anionul supcroxid (0 2'), considemt ca factor de contracie a vaselor sanguine, deri vat din endoteliu. S istemul rcnin aJl g iotcn s in. Ca s uport a l "enzimei de conversie", celulele endOleiiale joac un rol esenial in activarea angiotensinei lla n. Alli facto ri carc produc co ntraci e end otcliod e pe ndent' ar fi : hipoxia i a noxia. Hipox ia este acompaniat de sc:\derea producerii de cGMP, de unde afirmalia cii hipoxiafanox ia ca uzeaz cont racie cndotelio-dependent, n virtutea scderi i prmJucerii de NO in celulele endotdialc. acestea fiind doar unIII dintre mecan isme le care ar explica procesul de contractle. R eglare a umoral a circulaiei n reglarea umoral aci rcu l aiei, sunt implicate, n spec ia l, substan\cle sccrctate de di verse struc turi (hormoni) sau absorbi te (ioni). ACiunca acestora poate fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare.
Subslunele l'UsocolI.'.lr;cloure C lltccola minclc circulante ( noradr~'nalina NA) i (adrenalina A). La stimu larea sistemului nervos si mpatic n stres sau efort, terminatii le nervil or simpatici elibereaz NA. care stimuleatil structurile aferente (artere, vene, inim). Nervii simpatici arondali medulosupmrenalei determi n secrclia de A i NA n sngele circulant. Ajunse n curentul sangu in, cntecolamine[e in flue neaz starea de contmclie a musculaturii netede a peretelu i. rn mod ob i nu i t. Ia o e liberare de catecolamine, conccntraia de A atinge 80%, iar cea de NA 20"'10, si tuaie modificat ns de scde rea puternic a presiunii s:ingelui (crete mta de eliberare a NA). D ac NA are efect predominant vasoconstrictor, A are efecte vasculare parial vasoconstrictoare, partial vasodilatatoare, n functie de lipul receptori lor adrenergici. An giotensina II este pcptidul cu cea Tllai puternic actiune v3SOConstrictoare (a mii ioana partc dintr-un grBm poate c re te pres iunea snge lu i uman cu 50 mmHg sau chiar mai m ult). Efectul s u vasoconstrictor se man i rest pe arteriolele mici ( induce cretere;1 rezisten\ei periferice totale i a presiunii arteriale).

1.

Fiziologia cardiOllQSCu/lIr
Vasopresina este. al turi de angiolenslna II, un pUlernic agent vasoconstric lor. Produs in hipotalamus. ea este transpoJlat pe cale axollal in neurohipofi7., de unde va fi eliberat. dup Ilccesitli.in snge. Unii cercettori sunt de prere c vasopn:sina ara vea un rol mic i n controlul vascular. dar c in timpul hemoragii lor severe poate crete insenmat. dctenninnd creterea presiunii arteriale cu mai mul! de 60 mm Hg. Vasopresina este implicat in control ul reabsorbiei apei in IUbii renali.

93

2. Substane/e vasotlilalaloare
Kinincle plasmatice. Kininele sunt polipeptide mici care apar n snge i in nuidele tisulare prin actiunea unor enzime protcolitice asupra a., globulinclo r (din plasm sau din nuidele tisulare). OaSlfel de enzim este kalh:reina, prezent sub foml inactiv n aceste fluide ale organismului . Dup activarea acesteia (prin efect fi zic sau chim ic), ea va ac,ionll imediat pe ((,gl obulin, eHbernd kalidilla, converti t apoi de e t;e enzimclc tisularc n bradiki"ina; dup cteva minme, aceasta va fi inac tivat prin il1lerven,ia carboxipeptidazei sau prin em:ima de cOl/versie. Brodikinina detemln o puternic v3sodilat31ic a rteriola r i o clt.'tcre a penneabilit]ii peretelui capilnr. Sc ro to njll ~ (5- HT). ScrOlOnina este prezent n conCentro1ie mare n plachete, in esutul crOll1<l fin din intestin i n a lfe structuri. Substan!a poate avea un efect vasodilal<ltor. sau vasoconstrictor, dependent de condiliile sau de aria de circulalic. Hislumin.ll este eli bera t in ullTla distrugerilor tisu. Iare, n innamali sau n reaqiile alergice. O cantitme mare de his tll.l1I in eSle eliberat din mastocite (in lesutur le lezale) i din bazofile (in snge). AC)iunea sa es. te de a induce dilalarea local a arteriolclor i venulelor, pe lang o cretere a pellTleabi 1 itl i i capilarclor. Prostaglandinele (PC) pot fi eliberate in fluide le tisulare i in snge, in condi]ii fiziolog ice i patologice. PG POt determina vasoconstriclie sau vasodilatali e, intervenind n controlul circulaliei doar ca agenli vasculari locali.

trolici de Ca+" poate induce vasoconstriqic, prin stimularea cOlllrac,iei muchiului neted din peretele v3selor, pc cnd cre terea K+ i Mg" conduce la v3sodiJataiie (inhibarea contracie i muchiului neted). Creterea Na+ detennin dilatarca l!ncriol.:lr. similar creteri i osmolarit,i j sngelui, cauzat de creterea cantitf ii de glucoz sau a altor su bstane nonvasoactive. La rel. creterea concemraliei de H+ (sc derea pH ului) d\!l ermin d ilatare 3rtl!riolar:1. O scdere uoar a acestui ion dctennin consrriC\ie <lI1eriolar, iar una pronuntat, vasodilahl,ie. Cn.'terea concclllr:l\iei de CO2 determin vasodilat31ie moderat in multelcsuturi i pronunratli in creier. Reglarea nCr\' oas a circulatiei Sistemul nervos este implicat major in procesul de reglare a circuln,iei prin populaiile neuronale ee apa'1in sistemul ui nervos central (prin "centrii de reglare "). Aceti centri de reglare primesc in fonn aii de Il! barai chemoreceplon', pentru ca, la cindul lor, s transmit impulsuri neuronilor care apa'1n sistemului nervos simpatic i parasimpatic, pentru o reglare prompt a activitl ii cardiovasculare. Baroreceprorii sunt situati n advemilia i media peretelui aortei i carotidei i conectali cu centri i de reglare prin nervi (glosofarmgian i vag). Stimularea receplorilor determin reflex sC{lderea tonusu lui vascular, red ucerea presiunii sngelui, prin scderea rczisten,ei perirerice i a debitului cardiac. ul mod inwrs. o scde re Il activ itii,ii baroreceptorilor conduce la vasoconstric,ie generalizat, la creterea rrecventei cardiace, a rortei de contrac!le a inimii. la cOnlraclia rczervoarelor venelor mari. ChemoreCeptorii - penferici i cenlrali - sunt localiza]i la nivclu l gluml/sl/llli carotidian, aortic i in Inmchi/ll ce/'ebral. Chcmoreceptorii perirerici SUni 3ct iva,i prin hfpo:r:emie, iar s truc turile cen tra le chemOSlllbile prin hipercapi/ie i prin acidozii. in general , act ivarea chemoreceptoril or co nduce la cre terea ac t iv itlii simpatice. n i nim i la nivelul vaselor mari, au rost d esc ri i receplori de imindere, cu rol i nc incomplet precizat. Stimularea receptorilor arteriali determ in creterea activit,ii simpaticului _ creterea presiunii aJleriale i a dcbitului cardiac. AII! receptori atriali ar fi implica,i n reglarea volumului sanguin, prin intermediul eli berrii de AD H, Contri . buind astrel la melllinerea unui bilan, hidric normal.

J. Intervenia ;oni/or i a oilor fat.:lo ri chim ici n reglarea vosctl lar

Ion ii, alturi de ali ractori, pot interveni (in mic msur) in reglarea ci rculaiei. Astfel. creterea concen-

94

Anestezie clinic
aCliune la celulele nvecinate. pn la valOHrca de -75 mV (potential prog). se declaneaz un nou potcntial de actiune. Acesta este constituit din 4 fll ze (Fig.5.S), faza Oa potentialului de aciune repl\."'Zemnd polenia l ul de actiune propriu-zis i fiin d real izat de intrarea in celul, penlru o scu rt perioad de timp, il curcnru lui rapid dc sodiu. Unncaz faza I a potenialul ui de lIc\iune, secundar;'! intrri i in c~a ion ilor de clor i , in continuare, platou l potenia l ului de actiune (faza 2), detcnninat;'! prin inU"area in celul a calciu lu i (curentul lent de calciu) i i eire:! concom i tent din celul a potasiului. La sfritu l fazei 2 a potenia l ului de actiune, ptrunderea culciurui ~I este stopat, pc cnd ie irea in continuare ti potasiu!ui detemlin scderea tre ptatii a potenlialului dt! aCiune (faza J), p n la potentialul de repaus. Umll'az,i t:17 ... 14 a potentia lului de actiune care, aa cum am a rtat antcrior, este stabi l in celulele miocardului de lucm, dar, pe parcursul aCl'Stcia, se rea l izeaz dcpolarizarea d ias t olic spo ntan in celulele cu propri etli de pacemaker, iniliind un nou pOtential de actiune.

Dup locali7..are, centrii de reglare sunt: medulari, hipotalamici i corticali.

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Sistemu l nervos controleaz c irc ulu1 ia prin intennediul sistemului nervos outonom (simpatic i parasimpatic). Sis temul nervos simpatic (SNS). Toate vasele sanguine. cu exce pia capilarelor, il sfincterelor precapilare i a majoritlii metaarteriolclor sunt inervate de ct re fi bre nen'oase simpatice. loervalia arterelor mici i a artcriolc lor fa ce ca stimularea s impatic s creasc rezistenta la nivelul acestora i, prin aceasta, fluxul sanguin n lesut s.'i scad;1. lnervaia arterelor mari, n particu lar a venelor, face ca stimulare" si mpati c s scad volu mul acestora i. prin aceasta, volumul sistemului circulator periferic. Vol Ulnul de snge poate fi tmnslocat in in i m i, prin aceasta, s intervin n reglarell fu n cie i card iovascu lare. Fibrele nervilor simpatici care ajung la inim cresc activi tatea cardiac. Sistemul ncmJSparasimpatic(SNP). SNP e::,1e mai pUlin implicat in reglarea c ireula]ici dccflt SNS. Rolul su important este in controlul funclici cardiace prin fibrel e parasilllpatice care ajung la inimii prin nervul vag. Efectc le stimu l rii parasimpaticului determin scderea frecven ei card iace i a contractilitii.

"

INIMA
Elcctrofiziologia inimii Aparitia potenia l clorde actiune n celulele cardiace este cea care determin activarea inimi i i initiaz
contmcia .

Fig.J.J Fazele potenlialului de aeliune din celulele IC5utuiui specific (sus) i in celulele miocardice "de lucru" (jos).

Activarca inimii
Se realizeaz prin intemlediullesurului exci toconductor, reprezentat de fibre musculare special izate care au proprietatea de pacemaker, respectiv de a ini i a potenliale de actiune. esutul excitoconductor are mai multe componente. Nodul sinoouial se afl in peretele auial drept. In apropierea orificiului de vrsare a venei cavc superioare. Este conectat. prin ci l e intemodalc, cu nodul atrio\'entricular, aOat la limita dintre auii i ventriculc, in poriunea s uperioar a seprul ui interventricu lur.

Att in celulele miocardice de lucru (filr ilct ivitate de paccmaker), ct i in celulele esutului excitoconductor (cu proprietl i de pacemflker) exist un potenial de repaus de aproximativ -90mV. Poten1ialu! de repaus este constant pe parcursul diastolei electrice n celulele miocardice de lucru, dar desc rete treptat in celulele tesurului excitoconductor.
datori t a a-numi tei depolarizri diastolir:e spolltane.

in momentul n care potenialul de repaus descrete spontan, sau ca urmare a transmiteri i potenialului de

Fiziologia cardio vascular

Nodul atriovcntriculareste continuat cu fasciculullui His clIre. ulterior. scdivide in ramura dreapt i ramura stng. cu dou fascicule , amerosuperior i posteroinferior. Fasciculele se continu cu re\eaua Purkinje care as i gur conexiunea cu celulele ventricul are de lucru. n mod nonnal. nodul si noatrial emite cel tll:'li mare num r de potenl ia!e de aCliune pc minut (60-100/min), ceea ce ii asigur func lia de pacemaker dominant al inimii. in cazul in care funclia nodului sinoatrial este deprimat , conducerea activitii elcctricc a inimii poate fi preluat de ceneri i inferiori, care emit ins progresiv un num r ma i m ic de poten\ialc de aCliune pe minut (40-50 pentru nodul atr1oventricular. 10-30 pentru mtlluri le fasciculului His sau re\eaua l:>Urkinje). n mod nonnal, impulsurile elel.:lrice iau natere in nodul sinoatrial, de unde se nansmit. peJe o p:lrte prin cile intcmoda le la nodul alriovelltricular, iar, pe de al t parle, prin cile interatriale.la celulele iLldale de lucru . la nivelu l nodului mrioventricular, impulsul este transmis lent (ntrziat), 3sigurnd sincronismul de contracte atrioventricu l ar (vezi mai jos). Impulsul se transmite n continuare prin fasciculul lui Hiss i ramuri le sale, rele,lUa Purkinje, ajung5nd in fina l In celulele miocardului de lucru.

95

Pc elect rocardi ogram (Fig.5.6), unda P reprez i nt depolarizarea atri a l , intervalul PQ (PR) reprezint aproximativ ntrzierea transmiterii atrioventriculare a impulsului. complexul QRS reprezint depolarizarea vent ri cu lar. iar unda T reprezi n t repolarizarea
ventricular.

Segmentul ST, foarte important pentru diagnosticul ischcrnici miocardice, reprezint ap rox imativ platoul potentialului de a'liunc vCllIricular. C uplarea e xc itaiei
Cli

contract ia

Elcctrocardiogra ma
Suma po!enJialelor de atliune
produ s~

in

l eg tur.l

cu bti l e cardiace i nregistrate de elewozi fix~i la nivelu l piel ii, re prezint efecl/'ocardiogral/lll.

Aspecrul electrocardiogramei depinde de amplitudinea potentialelorde aCliune i de modul n carc vcctorii electrici sunt proiectati in planul diversclor deriv31i i la nivelul crora este colectat potenli.dul de actiune.

Ca UnllaTe a ac ti vri i celulelor miocardice, consccuti" potcntialelor de aqiunc, calciul estc eliberat din reticulul sarcopla!.mic i este fixat pe troponina C. Ca urmare a tlcestei fixr i . \JIl ctlpt al moleculei de tropomiozin se deplaseaz din pozilia inilial.1, lsnd descoperite locusurih: de 3cliune dintre ilctillli ~i miozin . n continuare. cu consum de energie, se pro duce unirea dintre capelele Punlilor dc 1egiltuni. ale miozinei i actinci, la nivelullocusurilor de ilctiune i. n continuare, capetele Punlilorde legtur i modific directia, realiznd alunecarea filamentclor de actina printre filamcntele de m iozin spre centrul sarcomerului. rezultnd scunarea acestu ia i contraclia miocardic (mecani smul de contra'l ie prin alunecare). Fapt important. intensitatea cOlltraqiei depinde de nurmlrul ionilor de calciu disponibili pentru contraqie. Calciul p t runde in cel ule cu ocazia fi ec rui nou potcntia l de actiune, in timpul plaloului acestuia i de int<:nsitatea curentu lui lent de calciu depinde intcnsitutea contraCj iei determinate de urmt o rul pot ent ial de acti une. Ciclul ca rdi ac

._"

Ciclul carJiuc este reprezentat de sistola i diastola mecanic . La O J'rt.,"c ve nl cardiacii. nonnalii, de apro ximativ 70 bti/minut. duratasistolci este de 22 inS, illr a diastoJci este de 630 ms, dUI1lUl tota l il ciclului cardiac fiindde850 ms. Fazele ciclului cardiac sunt redalC in Fig.5. 7. Dorim s menlionm faptul c, datorit intn:ierii fiziologice a impulsului la nivelu l nodului a lrio ventricular. sistola atrial precede sistola ventri cular cu 0, 12-0,20 s, fapt care asi gur o umplere ventricuJarol efi cient (presarcin). fr a expune ventrieulul pe toat perioada diastolei unei presiuni diilSlO lice crescu te .

96

A nesteueclilfic
ve ntri cular rapid , urmat l ent i.

de umplerea. ventricu l ar in tinal. de contracia atrial, dup care ciclul

se reia. in cazul unei contrac!ii nonn311! i al unei fun cio nri nonnalc a valvelorcardiace. precum i in absena unor unturi nlre cavitti l e cardiace, in cord se meni n presiunile i saturaliile de ox igen redate in fig.5 .8.

Debitul cardiac i p e rform ana cardiac

RezultJtul contrac1lei mioca rdice este debitul cardiac. n mod nonnal , dcbitul cardiac stn gi debitul ventricuJar drept sunt egale. Valoarea debiru lui cardiac la un individ de greutale medie este de aprox imativ S IImm, el rezultnd din debitul sistolic x frecvcn\a cardiac. n gcneml, valorile debirului cardiOlc se raporteaz la suprafaa corpornl, rezuhnd aa - numitul index cardiac, ale crui valori nonnale sunl peste 2,5 litriJll1inuvm 2 . Realizarea unui debit cardiac nonnal. respccliv o pe rfonnan cardiac nonnal. depinde de o serie de factori, pc care ii vom expune mai jos. Dorim int[li s amintim dGu dintre legile ini mii care condi i o n eaz
perfonnan3 cardiac.

Fig.5.7 Ciclul cardiac. l-contTllc!ia iz{woluml!tric~; II-ejcctia; 111-rclaxarca izovo!emicil; IV_umplerea ventriculara rnpid;
U-Um plere:! vc ntricularu lent;,; V I-colltraC\ia; PAo-curba presiunii aortice; PV-curba presiunii v"''11tricularc stngi; PAcurba presiunii atriale stngi; DS-deschiderea sigmoidclor: DAV-deschiderea vnlvelor atriovcmriculare.

Sistola vemricular debuteaz cu inchiderea val velor atriovenlricularc. Ea are o faz de contrac1ic izometric, pe parcursul creia presiunea ntraventricuJar crete p n la nivelul presiunii diastolice aonice i pulmonare. n momentul in care aceast presiune este depi t, se deschid sigmoidele aonice i pulmonare i, in continuare, in faza de contrac!ie i7.otonic, se
realizeazejecia ventricu l ar. Spre sraritu l sistolci incepe rela.,,<area vcnlricu lar, care ini iaz diastola, debutul acesteia tiind marcat de inchiderea valvelor sigmoidc aonice i pulmonare. Oiastola are o faz de relaxare izovo l umetric, pe pnrcursul creia presiunea intraventricu l ar scadc pn

la nivelul presiunii inlra-atriale. fn acest momcnt. se deschid va lvele alrio-vcntricu lare, urmnd faza di asl olic propriu-zis. Aceasta are o fa7. de umplere
Aorta Artcra
pu lmo n ar

Prima este legea lui Swrlillg. care stabilet e relaia dintre intinderea fibrei miocardice n debutul contracie sale i forta de contractie, existnd o relalie direct proport io nal intre ntinderea fibrei miocardice i intensitatea contractiei. Cea de-a doua lege, legea Illi Lap/ace. precizeaz c tensiu nea la care este supus fibra miocardic , tens iune direct propo'1iona l cu consumul de oxigen miocardic, este direct proporional cu raza venl ricular i invcrs proponional cu grosimea perctilor vemriculari. Aceast lege ofer explica!a pentru care hipenrolia ventrcular nensotit de di latare este mult mai bine tolerat dect hipenrofi a ventricular in solit de dilatare ventricular. Cei 4 ractori principal i care co ndi i oneaz.'\ perrormana ventricular sunt reprezentat i de presarcill.

po.sfsar/IC1. COlllractilirate i frecven a C{Jr(liac. p,.esarc:ina. definit i prin wa/l-stress-I/I diasto!ic.

statuteaz relatia din tre umplcrea venlricular III finalul diastolei i fora co n traciei ventriculare, respectiv debirul sislolic. Pn la o anum it intindere a flbrc\or ve ntri cu l are, umplerea vc ntric u lar este d irect propol1ional cu contracia i debitu l sistolic. Peste o anumit valoare, creterea umplcrii vcntriculare nu mai conduce la creterea debirului sistolic, crescnd n s in continuare consumul miocardic de oxigen.

Fig.5.8 (' resiunile mori.

satunllia de oxigen n

inim i

vasele

Fiziologia cardiovQscular
Presarcinu este condi i onat de mai muli factori , di ntre care esenial sunt intoarcerea venoasli i con traclia atri al. Pierdercacontrac\ici atriale conduce la reducerea &!bitului sistolic eu 25-30%, n\elegndusc uor efectu l detriment.'1 al fibri lalici au;ale. PostsQ/-eillu sau wal1-stress-ul sis/ofic, este defin i t ca rezistenla impotriva creia se efectueaz ejectia ventricular. Ea depinde de mai mulli factori, fac torul principal fi ind reprezentat de rezistentele periferice. Intervin , de asemenea, vscozitatea sang uin , rezistent:1 la nivclul va lve lor sigmoide aortice sau pulmonare i rezistena la nivelul aonei. Inf1uen(a prc i poslSurcinii asupra petfonnantci cardiace explic cfecrul benefic al vasodilat.atoarelor la bolnavii cu insu ficien l ca rdiac acut sau cron i c. Cel de-al treilea factor important este cOlllracfifita/ca, definit ca rapiditatea i forta scurtMi i fibrei miocardice in absenta influentei pc care o au asupra acestora pre i postsarcina. Paramctrul care definete cel mai bine contracti litatea este 6.P/6.T. respectiv rapiditatea cu care se modificli presiunea intraventri cula r (crete) in unitatea de timp. Contractil itatea, aa cum s-a a rtat i antcrior, depinde n primul rnd de cantitatea de calciu dependent pe ntru contrac\ ie i de numrul locusurilor de interactiune dintre aetin i miozin. n mod fiziologic, conlractilitatea este controlat de sistemul nervos simpatic prin imcnnediul nor.tdrcnalinei eliberat intramiocardic sau existent la nivel sangui n. Ultimu l factor important n controlul perfOnilanci cardiace este frecvc nla cardiac. Debirul cardiac crete in paralel cu frecven(a cardiac pn la fn.."'(:vena maximal teore ti c, de 22Q-vrsta n ani pentru b rbati i 21 Ovrsta in ani pentru femei . Peste aceast frecvent teoretic, scullarea excesiv a dias!olei duce la scde rea umplerii ventriculare i a debitului cardiac. Frecven la card iac este controlat tot prin mecanism simpatic. Este de rnenlionat c. n condilii fiziologice, controlul debitului cardiac sc realizeaz, n primul rnd, prin frecventa card iac i prin contractil itate. in cazu l depunerii unui e fo rt in ortostatism, interv ine i creterea presareinii, dar in clinostatism prcsarcina este deja maxi m n repaus, incat ea nu mai poate contribui in efollia creterea debilUlui cardiac. n ceea ce privete postsarcina, ea se reduce in mod fiz iologic n cursul efortului, favoriznd cre terea debitului cardiac.

97

Pentru asigumrea unei performanc cardiace n0n11ale este necea r asigurarea unui debit sanguin miocardic adecvat, innd conl c consumul miocardic de oxigen, direct proporional cu wallstress-ul sistolic, conlraetilitate i frecventa cardiac. este crescut, de aproximativ 11 mllmin/lOOgr lesut, in compara\ie cu debitul muchiulu i scheletal care este de 8 mVminllOO gr tesut.
C ir culai a coro n arian

Consumul miocardc de oxigen este asigurat de ctre debitul ceronarian care este in repaus de aproximativ 80 mVminll 00 gr lcsut i poate crete in cursul stresului (efortului) pn la valori de 4005000/0 fa de valorile de repaus. Fluxul coronarian este asigurat de cele dou artere coronariette, artem coron.. r st:ing cu ramurile sale, interventrieulara anterioar i circumflexa, i de coronar:a dreapt. Teritoriile de distributie a acestor artere se suprapun in parte, indeosebi in irigarea peretelui posteroinfcrior al ventriculului stng. in evaluarea debirului coronarian i debirului miocardie trebuie tinut cont de dou particulariti. Prima dintre ele se refer la aceea c debitu l subcndocardic este in general mai redus dect debitul subepicardic, datorit comprimrii ramurilor tennnale ale arterelor ceronare la nivel subendocardic. Acest fapt ex pli c susceptibilitatea deosebit a subendocardului la ischemie, modificrile ischemice, inclusiv e lectrocardiografiee, a prn d initiAl in aceast zon. Cea de a doua particularitate se refer la debitul coronarian sislolic i diastolic. Datorit compresiunii exercitate prin comnlc\ia musc ular miocardic n sistol, debitul coronarian sistolic are valori foane reduse sau este chiar inexistent, debitul miocardi,: fi ind asigurat cvasiexclusiv pe parcursu l diastolei. Aceast aCliune este valabil indeosebi pemru vemriculul stng, la nivelul cruia presiunea intramiocardic realizat pe parcursul sistolei este mult cresc ut fa de cea notat la ventriculul drept. in cursul stresului, dcbitul coronarian poate crete prin mai multe mecanisme. reprezentate n principal de cre terea debiru lui card iac, din care un anumit procent revine circul:qiei ceronarienc i de vasodilataie co ronarian. n schi mb, creterea extraC\iei tisuIare de oxigen, cu rol important la nivelul musculatu rii periferice , nu este o p e rant la nivelul

98

A nt!S ft!zie clin ic Eva luarea performant ei cardi ace

n clinic, este important dctenninare3 penormanlei c3rdiace. Aceasta poate fidetennnat prin mij loace ncinvazive, cel Illai mu lt utilizate, sau prin mijloace invazive. care sunt cele mai fidcle. Dinlrc mij loacele nei ovaz!ve se prefero ecocardiografia, care pcnnite in mooul M sau B calcularea performanl!: sistolice. Principalul fact or global de evaluare a periOnnanlei sistolice a veotriculului stng i drept estc reprezent.11 de fracia de ej ec i c, ale crei valori nonnalc sunt de peste 50%. Ecocardiografia in mcxiul B pemlitc. de .:!Semenca, evaluarea pcrfonnanei seg mentare evideniind wlbur!lril c d e kinctic F.cndOlt liuli
EDR F

miocardului, ea fi ind deja cva sirnaximal n condiii de repaus. Reglarea circul<liei coronariene n conditii dc stres se r~alizeaz pri n faclO r neurog.:ni, metabo lici. miogeniei i endOleliali (Fig.5.9). Cei nUli imponanli sunt fac lor ii me tabo lic" ca re determ i n autoreglarea ci rcula i ei eoronarielle. Aceti f.!Ctori metabolici sunt eliberai in condil ii de i~hemie m ioca rdic (fiziologic n dcbul\ll controc\iei miocardice) i sunt reprczcnlai n princi pal de adell ozillii . E l ib"r~rea adenozinei determin vasodilat31ie coronarian. conducnd la echiHbran.:a dintre consumut i aponul miocardic de oxigen.

F.mClahol;ci Adcl\Qz, ne

..
Simpatic:

Aumreg1are R..... I.lfca circula1ie;

co rOIl~ri"nc

... ... ...

Umora h Catecoh:"nillc

F.ncll rogcni

t
F;g,5.9 Reglarea ein:ul:ajiei coronaricr\C.
segmentar ,

Controlul

p er fo rm a n ei

car diac.c

respectiv hipokille::ia, akine::ia sau

in control u l performanlei cardiace, inclusiv al debitului coronarian, in conditi i fizi o logice intervin in primul rnd f:lctorii ncurogeni, respecti v sistemul nervos simpatic i parasimpatic. Activarea simpatic delenni n cre~lcrl'a frecvenei card iace i creterea contraclilillii , conducnd la creterea debitului cardiac . n ~ch i l1lb. sistemul nervos paras impatic scade frecventa clirdiac. scade contracti litalCa i del Cnllin vasodilnt81ic periferic. T rebuie menliollal c activarca S imjlatic , att ncurogcn, ct i umorat. dctcnninll pe parcursul stres ului vasoconst riqie, att periferica, ct i coronarian. Aceast vasoco n striC]ie estc n s an i hilat la nivel miocardic sau la nivelul grupelor musculare in activitate, prin vasodilatalia realizat prin factorii mctabolici. respectiv adenozin pcnlIU muchiul mioca.rdic.

diskilleZa.
Cateler;~" 'JUI cardiac i vemriculograjia determio evaluare mai fidc lllll performanei vcmriculare stngi. $c iau n considerare. in primul rnd. presiunile teledia.~tolicc n ven tri c ulul stngnonnal (sub 12 mmHg) i ventricu\ul drept Hormal (sub 8 mmHg) i aceeai fracie de ejectie (pestc 50%). n R s pun s u l

ca .-diovascular n

co n di ii

p ato log ice in conditii patologicc, atat rspunsul curdiac. ct i v asomo trieitatea perifer i c sunt mod ificate , cunoaterea mcxii fi crilor acestora fiind csenl ial pentru o intervenlie te rapeuti c adec vat.
IlIsujide lla

cardiacii

Cnd debi tu l cardiac scade da t o rit unei anonna l i t i a funclici cardiace, intervin ca mecanisme

Fiziologia cardiovascular
compensatorii hipertrofia, dilalarea i crelerea
frecvenei cardiace, proportia in care intervin ftecare
(tu l burri

99

dintre aceste mecan isme ftind dependent de boala de baz . in momentul in care mecanismele compensatorii SUnt dep:iite, debitul cardiac de r"paus i indeosebi de efort scade. in aceste condilii, unele dintre mecanismele compensatorii, respectiv dilatarca i creterea frec\'CHlei cardiace sunt "suprasoJicitate" i de\' n detrimenta le. De asem<.'nca. prin activarea simpatic li sistemului renin-angiotcn s in se produce vasoconstricie periferic i creterea poslc;arcil1ii care, pe de o pane cresc consumul miocardic de oxigen, iar pe de alt pane reduc n continuare debitul cardiac. Activarea si mpat i c prelungit arc i efecte nefavorllbile asu pra fib rei miocardicc i determin reducerea l111tll:111.1Iui de betareceptori miocflrdici, ceea ce conduce la scderea n continullre il contractilitii.lii . De asemenea. creterca excesiv a presiunii crete consumul miocardic de oxigen, f?tn'l. a dete rmina cre tc rea debitului cardiac. Datorit:l acestui fapt, medicamcntde care reduc postsarcina i presarcina sunt utile , deo:lr..:ce cresc debitul cardiac ~i. in acellli timp, reduc consumul miocardic de oxigen. De o impoltan\ deosebit c~tc reducerea frecvene i cardiace. cnre poate li realizat prin digital, betablocante sau amiodaron . n sl,:himb, creterea contmctilitlii (cu exceplia celei rea lizate de digital ) se nsol ete de cre terea consumului miocardic de oxigen i , pe tenncn lung, poate agrava insuficienta eardiac .

de ritm) i la modificri morfologicc ale EeG. Atunci ciind pe parcursul unei ischemii acute (de regul infarct miocardic acut) cOl1\raclilitatea a peste 3()1' Io din masa miocard i c este compromi s, poate aprea tabloul clinic al ocului cardiogell.
lidbllrrile Tulburril e cardiac,

tie ritm

de ritm rapid compromit perfonnnnla prin componenta d iastol i e a acesteia. Se reduce excesiv diaslola, ceea ce conduce la reducerea umplerii ventricu lare. presarcin neadecvat i , in consecinl, debit s istolic sczut, care nu poate fi compcn~at prin frecvenla cardiac sczut. Periferic, se noleaz scderea presiunii arteriale, n anumite situaii pn la valori care ating limita oculu i card iogen. Dc asemenea, se pot prec ipita fenomene de insuficient ventricul ar stng acut, pAn 1:1 edem pulmonar acut. Terapclllic. se ac!ioneaz pe de o parte prin reduceren fre cvenlei t'ardiace prin medicamente sau, de preferat, conversia tu l burrii de ritm la ritm sinusal prin medicumente sau conversie electri c . n schimb, n tulburrile de ritm rar, respectiv boala de nod sinusal i blocu l utrio-ve/ltricu lar, debitul sistolie este cr('scul, avnd n vedere diastola lung i umplcrea vcntri cular. De cele mai multe ori. debitul cardiac de repaus este mentinut, dar debitul cardiac de efort este sczul. prin imposibilitatea crett:r i i fret'venl!i cardiace. Presiunea arterial s i slOli c este de cele mai multe ori crescut. cons ccintii a debitului sislOlic crescut.

EfecllIl m edicam entelor

allestezjcelor

Cardiopolia iscll emicli

in eurdiopat ia ischemic, intr-o anumit:' zon llliocardiCil. corespu n ztoare u nui trunchi coronariun stenozat sau obstruat, apare, in condil ii de stres (efort) sau chiar n repaus, discrepan", dintre consumul i aportul miocardic de oxigen. Nivelul consumului de oxigen miocardic (MV0 2) la care apare aceast discrepanl poan denumirea de pmbl ischemie, sau prng anginos. in acest moment, n teritoriul respe<"tiv apar consecin]ele ischemiei, acestea fiind ini1ial metabo lic e, ulterior conducnd la s cde rea sau abolirea contractilitlii, la tulbumri electrofiziologice

Medica mentele simpaticomimetice cresc contractilitatea, cresc presiunea arter i al sisto l ic i presiunea artcrifll diastolic prin vasoconstriclie
periferic.

Ele mentin sau n onna l izeaz starusul hemodinamic, dar cu prelul unui consum miocardic crescut, in anumite situai i cu pretul aparitiei tahicardiei i cu riscul dec l anArii unor tulburri de ritm. De asemenea, in timp, prin creterea MV02, starea c o ntractil cardiac este deterior.u i se favorizeaz aparilia sau agravarea insuficienlci cardiace. Betablocantelc. mult utilizate n isehcmia miocardic sau chiarin insuficienla cardiac, deprim cOlltrac-

100

Anestezie clinic
Anestezicele locale deprim conducerea intraAcest efect poate fi terapeutic pentru tratamentul aritmi ilor vcntriculare. To tui. in concentra\ie mare, prin injectarea acc iden tal i.v., anestezicele locale pot produce oprirea cordului .
eardiac .. ional.

tiJitatea, scad debirul sistolic i debirul cardiac de efort. De asemenea, ele scad presiunea arterial sistolic. Efectul bradicardizant este util n cazul ritmuri lor tahicardice. dar este negativ la bolnavii cu ritmuri bradicardice de fond. Medicamentele antiaritmice influc n \caz favorabil hemodinamica card i ac i vascular, prin retrocedarea tulburrilor de ritm. Ele au ns de multe ori efecte proaritmiec, respectiv favorizeaz unele tulburiiri de ritm, inclusiv ventriculare severe, fapt de care trebuie s se i n cont n utilizarea clin ic. De asemenea, multe din aceste medicamente au un efect cardiodeprcsor. putnd conduce la alterarea contractil i tii c.-\rdiace. Ia scderea debitului cardiac i la hipotensiune arterial. A nestezicele au un efect direct deprimant asupra miocardului. Ele reduc contractilitateamiocardului. iar unele reduc i stimularea simpati c a sistemului vascular. Rezultatul este o scdere a debitului cardiac. asociat eu vasodi l ataie, care mpreun produc hipotensiune. Accasl.'\ scdere a tensiuni i arteriale poate compromite perfuzia organelor vitale, in special n cursul inducliei anestezice la bolnavul hipovolemic. Unele anestezice, precum kctamina i eterul, dimpotriv. cresc activitatea s i mpatic, ce se opune efectului deprimant direct i. n felul acesta., debitul cardiac i tensiunea arterial se menlin. Anestezicele volatile reduc descrerile din noduluJ sinoatrial cu posibilitatea instalri i ritmului jonc-

BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald E (red.). Hcart Philade1phia. J 996.

Disease. WB Saunders.

2. Gligor E, Predcscu D. Vulcu R. Vultur A, Zdrcnghea D. Disfunqia e ndoteii al in patogeneza cardiopatiei ischemice. Acta Medica Transilvanica J 997; 119: 3-4. 3. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. WO
Saunders, Philadelphia, 1996: 209-215.

4 . Olinic N. Zdrenghu D. Cardiopatia ischemie!.

Ed.Clusium,Cluj.Napoca, 1991:\.
5. Schmicder RUE. Schobel liP. ls endoteiiaJ dysfuncl ion reversible? Am J Cardiol l995; 76: 117A t2IA.

6. ThcwsG, Mutsche1er E. Vanpel l'. Anatomie. Phys iologie,

Pathophysiologie des Mense he n . W iss Vc r-Ges. Sruugart, 1991 : 171 - 187.

7. Zdrenghea D. Disritmiile cardiace. Ed.Dar;:ia, Cluj

Napoca,

199 1.

8. Zdrenghea D. Progrese in cardiologie. Ed.Clusiurn, ClujNapoca, 1996. 9. VanhouUe M. Other Endothelium-Ocrvcd Vasoactivc Far;:tors. Circulation 1993; 87: 9- 12.

6. Fiziologia sistemului renal

Constantin Bodolea

NOT IUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE I MORFOLOGIE

RENAL
Rinichiu l este un organ rct roperitoneal pereche

asccnsioncaz din nou in corticala rcna l .G l omeru l ii

situat in ubdomenul superior de-a pane si de alta a

coloanei vertebrale ntre vertebrele T ll-L2 (rinichiul

renali sunt structuri sfericecu dia metrul de 200~m care conlin un ghem de cap ilare fonnat prin div izarea arteriolei aferente, printre care se afl un suport tisular numit mezangiu. Capilarizarea intens din g lomerul i ofer o suprafa de filtrare de 0.75 m 2 pentru fi~are rinichi.

drept este u or mai cobort din cauza greull ii pe care o ex.erci t asupra sa lobu! drept heparie). La un adult normoponderal fi ecare rinichi cntrete 150- 175 g. avnd o lungime de I O-12cm, O lime de 5-6cm i o grosime de 3-4 cm. O seciu ne l ongi tudinal prin rinichi relev dou zone distincte: una extern,
numitA conicala
i cealalt intern, cortical prezint dou

Aparatul juxtaglomerular
Apararuljuxtagloruerular este situat n hilul glomerulului, n zona de contact dintre arteriola afere nt , efcrent i tubul contort distaJ. Este ronnat din 3 componente: macula densa, celulele granulare i celulele mezangiale extraglomerulare(denumite i polkissen) cu rol de su.~tinere. Macula densa este a l ctu i t dintr-o aglomerare de celule epiteliale cuboidale ded-vale din tubul di stal, capabile s detecteze concentralia ionului de elor. Celulele granulare (denumite i juxtaglomcrulare) sunt o varietate de miocite netede, diferen iate din pereii arteriolei aferente i elaboreaz granule care cOllin renin! inacti vat!.
Vascularizala re nal

medulara. Zona regiuni: corticala propriu-zis

de 10 mm grosime situat imediat sub capsula renal i

coloanele renale care se insinueaz printre piramidele medularei s pre pelvisul renal. Zona medular este stru cturat din 8- 18 formaJiuni con ice denumite piramide renale care sunt direclionate cu vrful spre pelvisul din hilul renal. Mai multe piramide se deschid intr-un cal;ce minor care la rndul lor se unesc i constitu ie calicele maj ore care se vars n bazinet sau pelvisul renal. Ndronu l
R eprez int unitatea func]ional a rinichiului; este fonnatdin glomerul,tub comort proximal,ansa Henle, tuo distal i rub colector. Fiecare rinichi conline 1.0-1.5 mil ioane de nefroni, distrugerea a 75% dintre e i fiind suportat fr consecinle funclionale din partea organismului. Exist dou tipuri de popula\;; ncfronale dup localizarea in arhitectura rinichiu lui: nefroni corticali (85%) cu ansa Henle scun care rmne in zona cortica l sau eventual ati nge 7..ona mcdul ar i nefroni juxtamedulari (15%) cu ans Henle lung care coboa r profund n zona mcdular dup ca re

Fiecare art er renal urmeaz cateva div i zr i succesive pan la nivel de artere intertobare, care la nivelul jonqiunii CO!1ico-medulare se divid in artere areuate.Din acestea se desprind arte re le interlobulare care urc dinspre mcdul ar sprc cortical i dau natere arteriolclor afen...nte care se capilarizea7.. in glorncruli.La ieirea din glomt..'rul capilarelc se unesc formnd arteriola eferent care se va reeapilariza pcritubular.Astfel rin ichiu l arc doud paturi eap ilare aranjate n serie:capilarele glomerulare. aflale sub presiune na lt necesar filtrri i glomerulare i capilarcJe perirubulare, siruate in jurul rubilor i aflate la presiune j oas.AceastA particularitate anat omo-fiziologic pennitc ca volume mari de flu ide s fie filtrate i reabsorbite. Din arteriolele

102

Anestezie clinici;
Celul

eferente ale nc fronilor j uxtllllledulari se desprind aa numitele "vaSll rec ta" cu un traicct rectiliniu spre medu l ar, in paralel cu llnsele Henle (Fig.6.1), avnd un rol important in concentrnrea urinei. Fluxul sanguin renal la adult este de I OOO-1200mllmin., adic 500600 m l/ min .lrinichi, respectiv 20 -25% din debitul cardiac.Consumul de 02 al rinichiului este oarecum ncconcordant cu un flux sanguin llmt de ffillTe, diferenla arterio-venoas de 0, tiind de 1,7 mUdl, adic 30-400!n din cea a ahorte5ururi.La nivel renal , consumul de 0 , se coreleaz mai llies cu mod i ficri le ratei fi11riirii glomemlarc i este proportional cu cantillltea de Na+ reabsorbit (proces acti v, consumator de energie).

Imdotelial:' capjlar:'

1-"ig.6.2 Structura funqioru! a membranei glomerulare (dup Guyron AC \!I alTexlbook of Medical Physiology. \VB

Saundcrs. 1986). Filtrarul glomeru lar paseaz prin cele trei stralUri, fieca re dintre acestc straruri fiind de cteva sute de ori mai permeabil dect o membran cap i lar obinuiti'i. Aceast penncabilitale este ns inalt sel ec tiv in fun c Jie de mrimea moleculci care o traverseaz. De exemplu, compuiic\loGM <5000 i o mrime :l moleculei de< 15 A paseaz liber mcmbrana avnd un coeficient de permeabili late = 1, pc cnd mol ecul ele mai grele (albumina cu GM=69.000) sau mai mari de 38 A traverscaz membrana g l omenllar ntr-o proportie de sub 0.5%. Acea s l selectivitate de filt ra re nu este conferit de mrimea parilor membr.Ulci glomemlarc care la dimensiuni de 80 A ar trebu i s pennit trecerea molcculelor de albumin. Imervin ins o scrie de alte bariere de fihrare dintre carc glicoprotcinelc electronegativc ale membranei bazale au un rol foane important mai ales in m piedicarea trecerii a lbuminelor in fi ltrat111 glomerular (ambele fiind ekclronegati ve se resping). n plus fenesrraiile se opun trecerii elementelor fi!,'uTate, iarpodocitele trecerii prott;inclor electronegative, aa indt ultrllfiltrarul glomeru lar nu con i ne hematii, iar cantitatea de protei ne este de aproximativ 0,03%din totalul protcinelorplasmatice. Cantitatea de cleetroli;i sau alti solvili este asemntoare cu cea a lichidu lui interstiia!. Cantitatea de fi ltrat glomerular format in fiecare minut de ambii rinichi rep rezint rata fil tratului glomerular care la un adult sn 1i tO$ este de 125 mUmin, adi c aproape 180 litri Izi, din care peste <)90/0 este reabsorbit tubular. Frac;ia din fl uxul plasmatic r~nal care se rran sfonn in filtrat glomerular const ituie frac lia de fi ltrare, adic din 650 ml/min de p las m se

_
:; . ~

A,nUHonlo

Tub coloctor

'oc"

..

fig.6.1 Siruerura funqional a nefronulul.

MECANISM UL FI LTRRlI GLOMERULARE

Factorii determinan,i ai filtnlrii glom erulare
Lichidul care se tiltreaz din glolneml prin membrana constituie filtrutu l glomeru lar. Membrana glomcrularn este in fllllre parte identi c cu cea a altor capilare, prezcnlfmd ns 3 straturi : 1) endolelial alctuit d in celule endoteli ale separate prin spati i numite fenes tre, 2) memb ran bazal" i 3) stratul celulelor epireliale situat pe suprafata extern a glomerulului care examinat in microscopia e l e<:tronic prezint nitc spaii l e intcrcclul:lre denumi tc "si il pore", fante cu diametrul de 200-400 A(Fig.6.2).
glomerular

Fiziologia
produc 125mllmin de uhrafiltral. valoarea fracliei de filtrare tiind de 1 1 5 sau 20%. Finalizarea pro c e~ u l ui de filtrare glomerular este cOllSccill\a unui joc de presiuni. pe de-o p<lrte unele care tind s realizeze fillrarea, iar pe de alt parte altele care se opun fi ltr rii . Presiunea g lome rular este presiunea din capilarul glomenllnr i arco valoare medie de 60mmHg c u variatii extreme in diferite condilii.Prc!iiunea din capsula Bowlllan este de aproximativ 18 mmHg. iar presiunea coloid os motic din capilarul glomerular are o valoare medie de 32nunHg (fiind mai mare spre ca ptul tenninal al :uteriolei cferente). in co n seci nl , presi unea de filt rare es le diferenta dimre presi unea g lornerula r i presiunile ca psu lar i coloid osmOiic, avnd o valoare med ic de IOmmHg.Coeficientu l de filtrare (Kr) definet e rata li l trri i glo.merularea rinichilor pentru lmmHg presiunc de fi ltrare i are o. vflloarede 12.5mVmin/mmHg.Deci la o. pres iune de filtra re medic de IOmmHg rata tihrrii pentru rinichi este de 125 ml/m in.

si~'lemJlllli

reual

103

Contro.lul fIItr:'irii glomcrulare

in esen . cantitatea de tiltrat g lomerl1Jar eSIC de presiunea de filtrare. coeficientul de lillrarc fiind af(."Ctat numai n suferi ,l\C renale ~evere. Pe de a lt parte presiunea de filtfl!re este influcnlall'l de 3 factori: 1) presiunea g l omerular, 2} presiunea co lo.ido.smot icil a plasme i i 3) presi unea din capsula Bo.wman.Mrimca Ouxului sanguin rcl1111 inOuencaz categoric cantitatea filt ratului gl o. m eru lar: creterea debitului arteriolar crete presiunea glomerular i volumul de urim'! primara.Conslriclia anerio.lei aferente sc ade fluxul sanguin glomcrular i rata filtn'lr ii glomerularc, pe cnd constriclia arterialei eferenle m:1rete presiunea glomcrular i real i ze:lz c rc~ tc rca uoa r a filIrrii g lomerulare.O.i nd vasoeonslritlia aneriolei efercnte este intens sau de durat, se produce o fi ltrare glomerular sporit care are drept conscci nl o crete re exagcmt a pres iunii coloidoslllotice n cap tul postglomerular i care va induce in mod parado.xal printr-un mecanism pUin neles - scderea ratei filtr1irii g lomcru lare. in co nd i ii de stimulare s imp a ti c, cOIIstricia interese;l7}i cu predileclie arteriolele aferente, producndu-sc astfel o reducere pn la suspendare a mtriirii glomerulare. Cnd se produce o. c retere a tensiunii arteriale, n mod nom1al. ne atepuim la o cretere proporlion:lt a ratei filtrrii glomemlare,
dctcnninat

dar acest proces este practic limitat de mecanismul dc aUloreglare al fluxu lui sanguin ren al. n care apare o. constriCJie re flex a arteriolei aferent e printr- un mecanism de tip miogenic. Invcrs. cnd se inreg istreaz o scderea tensiunii arteriale un rspuns miogenic similar permite creterea nuxului prin d ilatarea arteriole; af\!remc.n afam acestui mecanism. volumul filtratului glomerular mai estc comrolat de ctre alt mecanism de tip aUloreglator cunoscut sub numele de ti!ed back IUbuloglo.merular.Gratie acestui mecanism se asigur o. valo.are fiziolo.gic a fi llratului de 12 5ml/m;n pentru ambii rinichi .Fiecare nefron este inzestrat cu dou1i mecanisme speciale de autorcglare de tip fced back: 1) mccanism de feed back vasodilatator al arteriolei afctcnle i 2) mecanism de feed back vasoconstrictor al ancriolei eferente. Fiecare dintre aceste mecanisme este n legtur cu vo.lumul de urin care trece prin tubii distali, volum care poate influena prin feed back tonusul arteriolelor aferente i eferente.in cadru l acestui mecanism de llutoreglarc tubuloglomcrular. un rol important il joac complexul j uxtflglomerular in cazul scderii filt rrii glomerulare rezult o incetinire a fluxului n interi orul tubului renal. La nivelul :msei Henle reabso.rb;ia ionilor de Na'" i CI' n polliunea ascendent.1 este prelungit i, ca urmare, le scade conccntralia din lichidullububr care ajunge la nivelul tubului dista!. Fenomenul fiind detect:!t de macuhl densa va avea dou "o.nsecimc: declanarea unui scmnal carc produce di latarCll arteriolei aferente cu creterea fl uxulu i i a presiunii glomenllare; - eliberarea de renin:"! care prin intcnnediul angiotensinei II produce constricJia arteriolei eferente, crete presiunea intrag lomeru l ar i deci rata fi lt rrii glomerulare. Angiotensina JJ produce i o slimulare a sec reiei de aldo.stero.n cu retentie consecutiv dc apti i sodi u, i creterea volumului sanguin. Aceste mecanisme se deruleaz concomitent . asigurind o rat co nstant a filtnirii glo.mcrulare la o varialie a tensiunii ancriale sistolicc intre 75 i 160mmHg.

REAIlSORBTIA
TUlllJLAR
Reabsorbliajoac

SECRETIA

un rol important in procesul for

/04

Anestezie clinic{;
c<lp ilanll peritubular. ns permeabilitatea membranei tubulare pentru uree este mult mai mic dect pentru a p . astfel c peste 5cY'1o din ureea intrat in Iubi este eliminat urlnar. Mcmbrana tubula r nu eSle permeabil penuu c reat inin. inulin, suc roz i manitol, deci elimnarea acestora din lubii renali este integralii in cond i ii liziologice.

m:lrii urinii, pecnd secrclia in optimizarea concentraiei de fr , K i alte Subslal.1le care se elimin urinar. Mcca nismele de baz.'i ale absorbiei i :secre,iei rubulare sunt similare in esen!ll cu mecanismele care stau la baza transportului transmembrnnardin alle ~esUluri i se realizeaz prin proct:se de transport activ sali pasiv. Epiteliul tubular se divide n dou pri di st il1Ctc:apical (luminaI ) unde celulele preziul joneiuni :.tranSl' i lutem4 bazal, carc cOlllio pompa Na -K-<' ATP dependenta .

Ca pacitatea de absorbie i secrelie la diferile seg mente ale tubilor renali

Ttlhul proximal
Aproximativ 65% din procesel e de absorblie i !>CCreie se desfoar in acest segment al tubilor renali . Celul eh: epi tcl iale a le acestei porliuni tubulare sunt adaptate schimburilor imense, prezcntnd un 3parot milocondrial i o margine "in perie", bine reprczel1~ late. Rata net de ab sorb~ie la tlcest nivel este crescut, m.,i ales atunci cnd presiunea din capilarul peritubulur este SCZU1 sau dnd presiunea coloid osmotic din capi larcsle mare.

Transportul activ rranstubul:tr

Se rea li zeaz pentru Na+, glucozJ. aminoacizi , Ca""", K"-, CI', ioni de bicarbonal. fosfat i ural. Transportul activ al ion ului de N:l'" s(;' realizeaz gralie unui mecanism combinat denumit gradient ekctrochimic care arc doucoll1lxmentc : - pc de-o parte, difu zeaz Na"- din lurnenul tubular in celula lUbulllr (transport apical) - pe (k alt parte, Na+ este transportat activ din celula tubu l ar in ca pilarul peri tubular (transport latcrobazal), Il1cnliniindu-se at:t un poten!ial intracelul3r foarte neg:.lIiv (-70 mV), et i un gradien! de concemralie inln: celul:i i lumcnultubul:lr. Este importnnt de mentionat cil aminoacizii i gluco7.a su nt cotransporta\i cu ionul de Na" , iar din celula tubulm' trec mai departe in capilaml perilubular printr. lin proees de difuzie facilitat (prin Icg:ll'c de o protein cru;i"). E xi s t. i subslanle secretatc activ, cele mai impon:lOte fiind ionii 1 ' ... . K+ i urat.

Ansa fieI/le - segmenlul subtire

Celulelc acestui segment au activitate metabolic rcdus, lipsind marginea " n perie" i avnd un apanl! mitocondrial slab dezvoltat. Poqiunea dcseendentIi es te foarte perme a bi l pe ntru ap i moderat penncabil pentru uree, Na'" i alli elcctro lili. [>ofjiunea a scc ndelH, s ub lire a unse i Henle este mai pUlin permeabi l pelllru ap, dar mai pemlcabil pentru urce. lucru il}lponant pclllru procesul de conccntmre al urind.

Absorbtia

pasiv

a apei

Ciind difcrili so lvii sUllttmnsporta\i dill tubii re nali coneentralia lor scade n lumcnul tubular, el.1rcretc n intcrsti\iul renal, produendu-sc astfel d iferene de concenlra\ie care cauzeaza difuzia apei in direC\ia spre e;Jrc au fosl transport:lli solviJii. Foarte important este faptu l c permeabilitatea tubilor este selectiv pentru a p: foarle mare in tubii proxim31i i aproape <lbsen l in cei dista li, lucru esential pentnl mecanisnml de concentrare al urini i.

AlIsa Hel/le-segme/ltul gros

I'ofjiunea asccndcnt glVas co ntinu segmentul sublire i se intinde pn la complexul juxtaglomerular. Celulele epitcliale sunt adaptate pentru transportul activ de Na+. K" i CI- din lumen spre interstitiul renal. AceaSI; pOr]iune este aproape i mpermeabil pentru ap i uree, aa nct aproapc 3/4 d in e t ectro li ii care ajung la aceSI nivel se rcabsorb in intersti\iul pcnrububr. pc C<ind apa i ureea rmn in totalitate n tubi, trecnd mai depane spre rubii distali.

Absorbtia

pasiv

a ureei

TI/bul dis/al
incepe];: .. 'mplcxuljuxtaglomerular i se intinde pn la tubUJ .:.... tector. FunCJional, se imparte in dou segmente: de dilulie i poriunea l enninal. P:lnea de dilulie se comport funC]ional asemntor cu segmentul

Dup.i reabsorblia apei prin osmoza inainte amintit, rmiinerea ur<.'!ei in tubii renali producc o diferen\" de concemralic illire lumen i interstiiu fapt care este urmat de di fuz ia pa s iv a ureei din lumen spre

Fiziologia sis/emului renul

gros al ansei Henle, absorbind aproape in intregime ionii i fiind impermeabil pentru ap lii uree . Tubul colector

J05

Tllhlll colector
Din punct dc vedere
funcion a l

portiunea te mlinal

a tubului distal i rubul colector sunt identi c ~ . Celulele

cclordou structuri sunt aproape impemlt::abile pentm uree, reabsorb Na'"- sub controlul aldostcror1\1lui- prin schimb acth' cu K"' . Acc:rst secreie urinar~ a K+ dependent de Dldostcron este principalul mijloc de corurol al concentral;e de K+ din flu idele cxti.lcelularc ale organismului. De a~em e n ea. ceh.' dou:.'i structuri lILbul:lre sunt penneab ilc pentr u ap nu mai n prezena honnonului anlidiuretic (ADII ). Cnd se elibereaz cantiti mari d\! ADH apa esle reabsorbit in inters tiiu l medularreduendu-se volumul de urin care in finul va fi mai concentrat in subslanlele eliminate prin urin . O mic c[lntitate de uree este totui reub sorbil Il i ntcrstiiul ml.!dular de unde se rcintonrce in anS<! Henle, proces stmu kll de prezenta A DI I. O carac te ri sti c important a IUbului colector este capacitatea d(! a secreta RI" mpotriva unui gradiem ionieridicat.
Rea bsor b ia i secretia indi\'idu a li za l a substanlelor n diferite segmen te :lle tubilor n 'na li

9.3% 0.7% Aceste valori osci l ellz in funq ic de patologia renal asoc at i in special n situatiile cnd riniehiul formeaz o urin fi e foa rte concenlrat . fie foane

Urina final

diJu :u .

Substallte CII I'aloare IIl11ritiv Cele cinc subslante cu valome nutritiv care trec in filtratu l glomerular sunt glueoza. proteinele, nminoacizii,ionul acc!Oacetat vilamine1e. Acestea, in mod liziolog ic, SUnl reab sorbite comp let ~a \l aproape complet in tubul proximal printr-un proces activ. Proteinele plasmatice ale filtratului g lomerular (aproxi mativ 30 gr:lme/z) sunt reabsorbite in celulele tu bu lui proximal printr-un proces de pino citoz . Intmcdu!nr ~ uter O degrad:rre Iizozolnnl l:l aminoacizii constitutiv] care mai depnrtc trec in HuiduI pcritubulnr. La un proces simi lar C.<;ICsup us i molecula de insu lin:1 aa indt la diabclici necesarul de insulin dim;nu progresiv o dat cu instalare:r sau agravarea unei suferinle renale. Glucoza. aminoacizii, ioni! de fOlifal i slllflll sunt exemple de s ubstan\e cu "Pr:l g de eliminare". Rata maxim de reabsorb!ie care poatc fi ati ns pentru liecare substalll:l se numete tmnspon maximal (T n). De exemplu T m pentru gl ucoz este in jurul valorii de 200 mg/dl la adullii nedi:lbetic . Ureea i creafillillQ Ureea este sinte tizat in fi cat ca produs al metabolismului proteic i asemenea acidulu urc este elim inat exclu~jv prin rinichi. Reabsorblia ureei de-a lungul tubilor renali este pasivii, are loc in proportie de 50%,i variaza invers cu mIa OUXUIUl urinar, cantitatca ureei excret:uc crescnd cu diurez3. Creatinina nu este reabsorbit din tubii renali, iar un procent d e 10-1 5% este chiar secretat in lichidul tubu l:u .

Apa
Reabsorbtia act i v sau difuzia diferiti lor solviti din u!!rafiltratu l g lo merular spre inlcrstitiu reali z eaz gradienle elcctrochimiee care antreneaz in mod pasiv difuza apei din Iubi spre intcrsti\lu,astfel nct volumul tub ular de ap diminu de-a lungul sistemului tubular. De-a lungul mbilor renali ruta Ouxului de urin :!mt!! astfel : Fi ltrat glomerular !2S ml/min 45 ml/min Ansa Henle 25 mllm in T ubul dist:!l Tubul colector 12 mllmin Urin5 final<i ! ml/min Procel1tul de ap din filtrarul glomerulur care este reabsorbit n fiecare segment tubular este urm,ltoruJ: Tubul prox imal 65% 150/. Ansa Henle Tubul di stal 10'%

1011111 de sodil/
Peste 99% din Na+ filtrat n Iubi este reabsorbit in siinge, in urina final climnindu-sc 40-60mEq/l. Dac perfuz ia renala sau ingestia de sodiu este redus absorblia lubulnra de Na + crete indt mrtriuria se reduce la < 1O-20mEqf1. Aproximativ 2/3 din Na+ fil trat este rC<lbsorbit de tubul proximaL iar pentru men\inerca electroneu rraliti i tubului o dat cu Na'" se resoa rbc CI- i bicarbonat. Sunt descrise 3 Illeca ni~me principale de resorb ie a ionului d~ Na t in llefro

106

Anestezie clinic
vrsturi induce o elimil):lre scz ut la nivel renal capilarul. lonul de elor este important pentru pstrarea capacitlii renale de a concentra urina. n segmentul gros al ansei Ilcnle impermeabi l pentru ap, unde 20300;. din Na-+ i C I- sunt reabsorbile, ioni i de elor sunt transportali activ, fenomen care co ntribuie la mecanismul de concentrare a urinii.

nul proximal: a) tran sport (Jctiv unidirec l ional dependcntde ATP-.:!za Na~IK "', b)schimb Nat-m+ i c) cuplat cu absorblia ionului de CI- . n por]iunea distal a lubilor se reso:lrbe cantitatea rcslant de sodiu, in functie de ncrctura in Na+ a lichidului care pasea 7. tubul. Sistemul renin angiotensi n aldosteron (RAA) detine un rol prtn<lrdial in reglarea absorbliei sodiului. Acest sistem este activat de cel pUlin 4 factori: - scderea presiuni i in ar1erola aferent (via reni n;"i); _ creterea activittii s impatoadn:nergice (via
renin);

. hiperpolascmia (via aldoslcron); - scderea concentraiei de Nu-+ la nivelul maculei densa (via renin). in afar de sistemu l RAA mai imetvine factorul natriuretic atrial care produce natriurie n momentele expandrii spaliului ext racelu lar, independen t de milrimca fluxului S3nguin glomerular sau a concentmtici plasmatice de aldosteron.

lonul de porasiu
Cantitatea dc K'" pierdut zi lnic prin urin este n man: IXlrte dependent de diurcz i poate varia in funcie de <Jportul de potasiu, modificrile acido-bazice i excrelia de Na+. n contrast cu eliminarea de natriu cea de pota siu este aproape obl igator ie i chiar n hipopotasemii acute pierderile de K+ prin urin pot _tiunge la 30-4OmEql1. Dac polaSiuria este <1 0-20mEql I de obicei cauza este un hipo:lIdosteronism S3U un deficit cronic de potasiu. in mod ob i nuit, intre'lga cantitate de potas iu filtratii este absorbit in lubul proximal, apoi secretat in portiunea descendent a ansei Henle, TCabsorbit in portiunea ascendent a ansei Hen!e i dcopotrivd seerelat i absorbit in nefronul dista1. Per ansamblu 93% din cantitatea de K-+ filtrat esle rellbsorbit i conservat. Secreia intratubular:i de potasiu este propot1ional cu absorbia de sodiu. Aldostcrollul crete ruta .sccreliei rubularc de K+ prin Illai Illulte mecanisme: a) crc- t e permeabilitatea membnlllei luminale pentm K+, b) crete rata reabsorbliei sediului, iar prin aceasta accentueaz electronegativitatca lumenului IUbular (care "atrage" ionii de potasiu) .i e) intensific activitatea ATP-aze Na+/ K';' dependen t . Rata secrelie i de aldostcron este influen1at:i de sistemul RAA ~ i de potasemie.

100Wl bicarbolfat Bicarbonatul impreun cu Na'" i CI- sunt reabsorbiti la nivelul nlbului proxim.'\I, iar ionii de H-+ sunt secreta!i in lumenul tubular prin schimb cu ionii de sod iu. Dac spat iul extrJ.celular diminuA prin pierderi de sodiu i clor S:lU dad!. exis t un deficit mare de K-+ cantitatea de sodiu i bicarbonal ub so rbit va crc.te (proces denumit a1caloz de eontracJie). A.dmin istrareu de solu{ie salin i potasiu recxpandeaz compartimentul cxtracetular, iar absorbtia de sodiu i bicarbonat revine la nonnal . In tubi i distali CO 2 produs endogen sau auus de ctre hematii formeaz cu H 20 in prezent:! anhidrazei carbonice H2C03 care disocia7. in 1 1 + i HCOJ-. loni i de H'" i K-+ din celula tubular:. sum secretati intralumimll prin schimb elcctroechivalent cu sodiul c::lre reabsorbit se va combina cu HCO)-. in orice situalie n care se produce acidoz intracelular apare creterea secretiei de I r in lumenul tubular ~i a absorbliei de sodiu i ion HCO J- in celula tubular1. in mod normal bicarbonalul este reabsorbit aproape in tolalit:l1e i practic poate lipsi din urin , dar in stu81iiie in caTe crete n plasm , dac SlXlliul extracelularcsT c expandat sau dac exis t o hil>crpolasemie (care se nsolete de alca l oz in1Tacelular) reabsorblia tubular de bicnrbonat diminu i urina va fi mai aleal i\la. Acizi i ba=e organice Seerelia de acizi org.mici are loc in tubul proxima\. Un numr mare de antibiotcc sau alte medicamente (diurelice de ans ) utilizeaz prin '-impmmut" flcest mecanism n vederca eliminrii lor. Probcnecidul care i nbib acest sistem de eliminare poate c rete durata de actiune a antibioticelor(a penicilinelor in special).Tubul pJClxima! rcabsoarbe de asemenl!a ionii de magneziu, calciu i fosfat. De asemenea, la acest nivel, se sintetizeaz amoniac, util izal in procesul de excreie a ionilor de H-sub forma ionilor de amoniu(NH 4 ~). n mod asemntor, exisla un sistem de excreie al bazelor organice tm la nivclullubului proxima!.

lomtl de c10r
Clorul este absorbit pasiv n funC ie de cantitatea de sodiu reabsorbit in mod acti\'. Pierderea de CI- prin

Fiziologia !i;.'llemullii renal

Mecani smul de
urinti
Una dintre funeliilc mponante ale rinichiului este panicip.1rca sa 13. controlul osmolaril;1lii mediului intern. Cnd osmolaritatea scadc rinichiul cxcrct apa In exces prin minii, care vn deveni mai diluat i invers, cimd osmolarilalea mediului intcm cre te rinichiul e01\s('rv apa. iar urina va ti mai wncentrat . Un rol important in acest proces l de\ine ADH, secretat de ctre hil>o!i7.a posterioar end osrnolaritatca mediului inlcm crete peste valorilcnomlalc. n absenta ADI-! rinichiulelimin o urin d iluat carc crete osmolnritatea mediului intern prin eliminarea apei n exces.
a. M ectmisl1Iul de excreie alllr;"ii di!tla/e Filtratul glolllcru[ar arc o osmolarit;lIe apropiat celei plasmatice. de aproximativ 300 mOsmll. Pentru a cxcreta o urinu dilual. bllgell in ap, este necesar ca proporia de sol viii reabsorbit s fie mai marcdect cea de ap. in procesul de eiiminarc al wlei urini diluat\.' este important pofliunca ascend~nt a ansei Henle impreun5 cllsegmcn!ul dediluica! tubului colector care sun! impl.'rmcabile pentru ap. De ascmenea, Sunt la fel de importan i lubii eoleclOri din regiunea conic:II , precum i duclelc colecroare cacc n absen{a ADI-! sunt aproape impermeabile pcnllU ap. in segmentul gros al poq;unii ascendente li unsel Hen1c reabso rbi a de N,,"', CI' i K+ este inlens. incl osmolaritatea tubular scade pn [a 100 mOsmJl. n tubii colcctQri conicali i duetdc (,;olectoarc se mai realizeaz o rcahsorb\ic suplimentard de sodiu care in final va reduce osmolaritalca urinii pn la 65-70 mOsm/1 (Fig.6,3 ).Este important de tiut c procesul de dilulie al urinii se desf?i oarli n abscnla ADH.
dilu i e i

107

concentr a re al

Zo~

n".0"llIr3 ,,"terna

Zo~

med "ta rtl inlern;li

Ansa Hanl!!

M
F lu.d colecto. inl erSl' l,a l

.'ig 6.3 Mecani~mul fonll.:'trii urinil

dilualc.

1ll0sm/l din cortical se ajunge [;1 [2()()1400 mOsnv1 n zona pelvisului rClial (F ig.6.4) Cel pUlin 4 factor p:lrlicip la r~ali7.area concentrrii urinii in cadrul lll~anismului contracurent:

b. l\lectl"islllul de CQIII ;-eutrare al IIriu;; (/Il tiItiplica tor COif (riIe" r eu/) Procesul ca re real i zea z concentrarea urin;i se numete meennislll contraeurent i desfurarea lui nu este la fel de simp l cai a celui de! diluJie.Acest meca nism poate avea loc gralic amnjamentului :lIlatomohislologic al anselor Henle apa rinnd ncfrollilor juxtamedulari i 11 "vaselor reela ". Datorit acestui proces se produce o concentrare progresiv a urinii pe msur ce sunt P.1rcurse Structurile medulare profunde. nct de la o o:;molaritate de 300

Vasa

"'"

Fluid mterstiliat

Ansa Henle

Fluid

Tub

COIeCIOf

interstrtial

Fig.6.4 Mt..-cani smul multiplicator contracurem de conCCll\l-are :l urini i.

I} tmnsponul :lctiv de Na+,K+ i CI' din scgmenml gros al por iunii ascendente;:1ansci Hcnle in intcrstiliul medul.:!rei externe renale;

/08

A llestezie c1i"icli
D cbitul urina ... EstI.' prob..1bit cel mat utilizaltest fu nclional renal, dar rn3surarea unic nu prezint decit o valoare dinic redus . Pacieni cu insuficien renal scver pot avea un debit urinar normal, iar pe de alt parte un deb it urinar sczu t aprut la pacien\i in stare critid'! n ciuda incrcrii volemice, a suportului inotropic i a diureticelor in di c o fune1ie renal serios afectat . Val031'Cll debitului urinar la un adult cu o funq ie renal integr este 0 .5-1 mllkg!h.Oliguria se define te ca o diminuare a debitului ur:mr la <O.25mllkgfh sau mai PU1in de 240mIl1ll 2/zi , iarpnn anunc se inld ege scderea debirului urinllr la <2mVh sau mai pUlin de SOmllzi. Aceste valori trebuie l"l!cO ll s idcnlle i n s itua i a pacientilor atlali n stare critic, unde este necesar un debit urinar minim mai mare de 1.5-2 ori deciit valo:"lrea nomtal pentru e."\creiia produi lor catabolici. La aceti pacienti estc necesar un debit urinar de ccl pUlin I mU kglh, iar dac pacientul este hipcrcatabolic chiar de l.5ml/l;g/h.

2) transl>ooul activ de ioni (n special sodi u) din duelul colector n nters t i iul renal; 3) difuzia pasiv a ureei din ductul colector in imerstiliul renal; 4) transportul prob:tbil pasiv de Na+ i CI-din se gmentu l >; ubtirc al ansei H en le in in!~rstiliul lIledularei inteme. Procesul de concentrare i crete re II osmolaritii fluidului interstiial medular pnii la valori de 12001400mOsm/i este posibil nUlmli in prezena ADH, care se presupune c prin aClivarca adenitcicla7.ei membranare i creterea AMPC induce o m rire a pcm"leabilit1 i i membmllei cellilelortubilor distali pcntm ~p. Real7..arca i Illen\incrca unei osmolarit crescute a ililerstiliului llledularei ntl estc posibil mril prezcn]a unui sistem vascu lar de tip special, care prezint dou caracteristici importante: a) Il uxul sangu in medular este relativ scz ut , :lproximatv 1-2 % din fluxu l renal i in consec in1:i extragerea de solvi\i este astfel minima i b)"vasa recta' funcli o ne az n regim de schimb cont ra curcn! minima1iznd astfel s polierea de e1cctro\i1i din medulam renal. Aceast car.\elcri stic import:Irl I estc conferit.'i. de sistemul de tip "U" al :"IlIsei v:l.~culnre cu dou bW1e pnrnlc1c i perme:lbi le ntre care ap.:t i eleclroliii pot li schimbal i in ml.Xl facil. n rig.6.4 se pomc constat c, pe llIaSUr;-1 ce nnsa vasului rccla coboaril ~odiul. dorul i url.!ca I,rsesc intersti!iul ~i intr:1in snge. in timp ce apa difuzeaz.1\ in intcn;tiiu, crescnd progresiv osmolaritatea porJiunii declive a ansei capilare la 1200 mOsml1. in porJiunea ascendenta a lInsci capilare Na+ i C I- prsesc capilarul i rcintr in interstiliu, i:lr apa remtr in capi lar, ast fel nct s nge le carc prsete ntedula ra e;o;.tern are o oSlllolaritate uor mai crescuI dect o avca la intrarea in m edub r . in eonseciniii. sngele care p r sc te medular:l tl1l11spOr1 cantiti minore de elcctrolili.

Analil::l

compozii e i

urinii

a) Dell.'.irateo IIrilJii Ofer da te despre abilitatea funciei tubulare dc concentrare:1 urinii i valollrea normal oscileaz intre 1.010 i 1.035. Scderea < 1.005 apare n diabclul insi pid, iar valori mai mici sali egale cu ale filtrntului glomerular sunt caracteristice nsufici!!:11ei renale cu un numlir foune redus de nefroni funclionnl i. Trebuie cunuScu t faptul c.i el iminarea u r rwr de protei ne, manilOl, dextnmi ,substanlc de contras t solubile sau alte substane macromolecularc pot crete densitatea urinar in c iuda ca pacita ii renale de co ncentrare
prbu i t .

h) OSII/olaritatea

lIrbwr

TEST E ALE FUN C I E I RENALE

Testele renale cele mai ~"'Cvent utili7..afe sunt examenul eompozi1iei udnii, dctcm,inarea concentmJici sanlluine in uree i creatinin. Detemlil\llrea diferi telorcJca~unce-uri , a frnqici de filtrare i a transp011 ului tubular, de i sunt mai rar utilizate, au o valoare di agnostidi imponant5.

a funCiei tubularc. Valoareu osmo l arit ti i urimlCe poate fi mai micfl dect cea a serului sau poate depi 1400 mOsmllla adul1i i tineri, pc cnd la varstnC sau eei cu afccta rc renal ri nj chi ~l nu poate concentra urina la peste 600 mOsmll. In general, Qsmolarilatea U rin.1r trebuie corelat cu cea a plasmei. Dacli osmolalitatea plasmatic este mic. oSfll olalitatea urini i trebUIe s fi e fo:rrte mic (50 100mOsmlkg). iar cnd pacientu l este deshidratat

Reprezi nt o msur.16de1ii

Fiziologill sistemului reuul

osmolaritatca urinar poate crete foarte mull. La pacientul o liguric raponul osmo l:artate urin/plasm mai mic de 1.1 indic prczenJa insulicienJ<: renale organice, in timp ce o valoare a raportului de pcstcl_5 suge reaz o hipovolemic. Alte situatii care pot afecta abilitatea renal de concenlr.lre a ur'inii ;u m :i nsu ficieIlJa cardiac congesliv, hipoliroidismul, utilizarea cronic a diurcticclor, g licozuria, inanilia , hipopolasemia sever i hipcrcalcemia.

109

e) COllsliwell(ii t:himici uriI/ari

pH-1/1 I/ril/ar. Urina este in mod
obinu i t acid

:avnd un pl1 inlre 4 i 6. O urin alcalin poate sugera o inH.'tJie urinarl. poate ucofllp3nia o aJcalemic sau poate aprea in acidoza tubuklr.1 rena l cauzat de reabsorblia i ncompl et de bicarbonat sau seere!ia jn ~uficientii de W -. O urin acid:'i n prezcJ11a unei alcaJemii caracteri zeaza aciduria pamdoxu!ii care se nsolete cu hipoPolascmi~ i depleia sever de elor. Glucoza. [n condi!ii de no"nalitate, urina coni ne glucoz in cantiti neglijabile (mai pU lin de 2S0mg%). Cnd aportul de glucoz eSle mult crescut, n prezena diabetului zaharat, sau cnd transportu l tubular est~ rcdusdin diferite ca\lze, glicozuri::t devine senUlifieativ. Corpi celOn;,,;. Prezenl3 corpilor cetonici in urin sugereaz un metabolism Iipidic exc(.'Siv cu crete rea canti ta]ii de aceton, acid acetQ<lcetic i acid ~hid ro. :tiacetie in snge. CClOnuria neinsoit.] de glicozurie denot un aport glucidic inadecvat (cetoZlI de "'bame"), iar cnd se asoc i az cu g licozurie sugereaz un diab:!t zaham! dezechilibmt i (''Qmplicar cu acidoz mClabolica. Proteine. Pro teinuria semnifica ti v se refer la eliminarea urinar a peste lOOmg proteine in 24 ore. Dac proteinele eliminate au o greutate molcculard mare (>55.000 daltoni) de regul ~xistii o alectare a membranei bazale glomemlare, iar dac au o greutate mo l ecu lar mi CIi indic o injurie tubular (nenoz tubular sau infcC\ie). Protcinuria care depete 3.SgI 24 orc este sugestiv pentru si ndromul nefroti!: . Biliruhilla. n mod fiziologic, bil irubina nu este deteerubil n urin. Prezenta ci n urina llenot:i o disfunqic= a sistemului exerelOr biliar sau hepatic cu creterea bilirubinei conjugate in pl:~m. Sdl/ge. Prezenta snge rrii oculte necesit cxaminare m icroscopic a urinii. Sunt acceptate 2-3 eritrocite pe cmp de examinare. Detectarea cilindrilor hematici

indic o pierdere de snge la nivd glomcrulari n conditii de nonn:llitatc este neobinuit. Elimillarca unei urini de culoare brun fiir:l eritrocite la examenul microscopic esle sugestiv pcntm mioglobinurie. NaI,-;/(. Eliminarea cOIidian[lla un adult cu rinchii sn toi, in conditiile unui apon de lichide i sare normal este ntre 40-80mEq. La un pacicnt o liguric tbcol natriuriaeste < IOmEq/I se pUlle problema unei nl lburri de perfuzie renala. Sodiul urinar > 40mEqll in prezenla oliguriei suge reaz o nsuficient:i renal mgllnic:1. Pu/a.fiu . Eliminarea obi nuit esle de 40-80mEqfzi. in geneml. exi st dou ITI:!ri cauzc de pierdere de 1"IOiasiu pe cale urinar: hipemldosteronismul i acidoza metabolie cu creterea cxcrcJiei de corpi celOn ici.

d) Eleme1ltele sedimell1ullli uril1ar Examimue<lurinii la microscop penl1ite in conditii nonnale identificarea a 2-3 leu!:ocite, 0-2 er itrocite i cv!:ntual :1 ctorva cilindri hialini. Prezenta ci lindrilor leucocitar denot o :lfcctare inrl ;l1l1atorie renal, a cilindrilor cpiteliali leziull i tubulare, iar corpii ovali gr~oi ap:u n sindromul !lefrolic. Lcucocituria cu nelllrofile cu s::tu fiirJ bactaiurie indic O infeqie a tractului urinar. pe cnd prezenta eozinofilelor poate in<lica o ncfrilli intcrstilial. Cristalclc de oxalai de calciu pot indica o hipercalcemie s..'lu pfCZCnla unei liriaze renale calcice, crstaleic de unI!i pot s apar in hipemricemie, iar cele de fosfat adesea sugereaz pre1:cnla une infeqii a tr..Ktului urinar.

COllccntrat ia de urce seri c

ureei scrice este in mod obi~nuit cu o disfunc\ie renal, mai exista i ali f:.Lctori care ii pot modifica nivelu l scric. Dac pacientul prezint o suferint hepatic seven1 ureea va tinde s scad . dt:oan:ec ficatul este inabil si'i o simelizeze. Prezenta sngelui n tnl ctu l intestina l, deshidrataren sau neerazele tisulare pal crete azotemia pn!i la SOmg% n prezena unei funcii renale normale. Ca regul general, raponuJ dintre conccmmlia scrierI de urce i creati/ln este aproximativ 10: 1. Creterea raportului la peste 20: I sugereaza c reterea ureei prin cauze prercnalc, cum ar ti pierderea de ap i deplclia de sare sali oral crescul a cataboliS1l1ulul proteic. De asemelle::l, hipoo!bumiIlemi:l, disfunqia vt:ntricularli st ng, sngerarea gastroi r, testina I , terapia stero idian i zone mari de distmgerc tisular pot crete acest raport la valori de
asociat
Dei creterea

1/0

Anestezie clinicI;
pJcienta este de sex feminin rezultatul se cu 0.85. Acest mod de calcul eSle nexaCI in suferin e renale i la pacientii cu oc septic, unde rata fillJ'ri i glomerulare scade, iarrala secreliei tubularc cl'C$tc pentru creatinin. incii! la o creatinin scric mai mare de J rng% Cler poate supraestima fihrdrc;l glomerulamcu 30%.
nmu ! lete

peste 20: 1. Situatiile n care rl1portul mai sus amintit scade sunt: ioanilia. boli hepatice grave, diali7..a intens, diarce:. .'>C"cr i anumite deficienle enzim:!lice (omitil Il1lnSCarb.1maza).

Dac

Concenlra{ia de

creati nin ser ic

Nivelul plasmatic al creatininci este un indicator mai fidcl al fUllqiei renale decut ureea seric. Creteri uoarea lecreatininei serice pot aprea n ingcstii milri de carne, exercitii fizice imense, di struclii tisularc i stri de dcshidratarc extracelular . Se pot inregistra valori nonnale la persoanele drstnice i slabe in ciuda reducerii importante li dearance-ului crcatininic . lucru explicat prin s,'i!derca masei muscularc. a ingestiei de carne i lips.:l acti\'itlii fizice. Rebtia dintre nivelul crcatininei seriee' i clearance-ul creatiain!e este necollcordant.1 la pacien1ii sept ici la care valoarea cJe3ram;c-u1ui poate fi mult sczut ill condifiile unei cT'CJtinine serice nom13.1c.

b) ClearaIlCC-/f1 de il/ulimi

lnulin a spre deosebire de creatin in nu este nivelul rubilor remI Ii, de aceca valoarea cleamuce-ului inulinic rcfh.'Ctii mai fidel rata filtrrii gloment1are. Val(Xlre.1 filtmrii glomerulare cvaluat prin Cl in este 13018 ml.milfl la un adult de sex masculin in vrst de 30 ani, :lccastii v:JlollTe diminulldu-se cu aproximativ IOllll.min- t per decJd de viat.
secretat ];1

cj Cleli/'GII('(!-lIf oSlIIul"r i al apei liberI!

Probe de clear:Hlce renale

Tenncnul dc clearance a fost uti lizat prima dat de V,lII Slyke i definete volumul de plasm epuT3t de o anume subs lant in timp de I minul. Ckarance-ul plasmmic al unei substante poale fi ca lculat prin formu la: CI=UVIP. unde reprezinl conccntmlia !;ubsranJei in urin exprimat n I1Ig%. V=volumul de urin cxcretal per minut. iJ r P=concentratia substante! n plasm exprim :II in mgG /n. a) C1carallce-ul cre(j(jllinic (ele,) Detcnnin mtA filtralului glomcmlar. deoarece creatinina este prezent in snge la un nivel constant, este tihrat5 liber la nivel glomeru lar i nu este reabsorbiL.1. tubular, dimpotriv in proportie de 10-15% este secretat imrarubuJar, de .:lcce:1 C1 ~r este mai mare n realitate ded! cantitatca !i!lratului glomcrular.Cu toate c Cler la tinerii sl\n:1toi este in jul'1.l1 valorii de 125 ml/min .. o valoare superioar a b:O mlhnin. este satisfc toare. Aprecierea eOl'cc t:1 Cler tine cont de grcutatc<l, inlti mea i scxul pJcientului liind cunoscut c femeile au un volum al filtrrii glomerulilre mai mic cu 10-15% decit brbalii . Cu o valoare o ri cntativ se po;l1C detcrmina valo..1rca Cler utiliznd fonnula Cockcrofti Gaull: (140-vrsta) x Greutatea ideal (kg) Clcr= - - - - - - - - - - 72 x crealinina se ric

CleamJlcc-ul apei liberc (O"po.'l) repre?: int5 difere-ma dintre fluxlll llri llar (V=ml/min) i cleurance-ul osmubr (Cl(Y.,uJ Cl"pti = V . C1~m CIUilIl reprezint volumul de plasm complet epurat de toti solvii ii osmotic activi in unitate de timp, c!'>te egal cu UOS01xV/POAAl i esle ipotetic rata fluxului urinar n situatia in care urina ar fi isotonic.Va l oarea Cl mom este de aproximativ l.5ml/min. iar a Clapei de -O.5mll min daci! considerm un debit urinar de 1ml/min.
d) ClellrallCC-lIl m:Ml/lui para-amino hipuric

fluxului plasmatic renal, reduccrea cu scderea fluxu lui renal din afeciuni renale sau cu deprilllure:t funcliei secretorii tubulare. Valoarea fiziologic este de cirea 625 mii min. La paci eni i septici S:l U sever traurnlltiz:t\i unde se constat cii un procent important din fluxul renal plasmatie unleaz circuhlJia glorncrular. deleml inarea nccstui clear:mce ofer mo i degrab va loarea tluxull1i plasmatic renal "efectiv" dect a celui total. lui
core l ndu- se F r acia i

Refl cct nil:!

de liJtra l'c rena l:l

Repre z int rapomli dintre rata filtrrii glomcrularc !luxul plasmatic renal i are o valoare de aproximativ 0.2. Dac fluxul plasmalic seade chiar cu 30% filtratul gl0lllerul3r nu scade propo'lional. deoarece se producc vasodilJL.1lia arteriolei aferente i constric\ia celei eferente. In afeclarea rnembronci glomcruhlre frac!ia de filtrare scade. pe cnd la hipeneosi\'i din cauza va..aconstricici

Fiziologia sistemului reual

renale se produce scderea fluxului plasmatic renal deci fraClia de filtrare va crete peste 0.3.
i

Jl 1

UNa
UR ~ ~- ~~

Tran sportul tubular maximal (T m )

Reilect capacitatea secretorie:1 tubilor dependentil de imegritatea lor anatomo-fullqionaI . De exemplu. T", pentru PAH (TmPA 11) cu o vuloare no rmal de 85 rnglmin se reduce la jumtate in hiperrensiunea malign i la mai puill de 10 mg/min in nefritele severe. Alt test al fllllt:iei tubulare este determinarea excretiei fraC!ion~lte a unei substane (EF s) ob1im1t prin mp[lflirca clearunce-ului substanlei respective la clearance-ul filtrrii glomerulare, de exemplu cel al creatininei:

Ver- Per in cazul EF,,~, un II.R <] implic o c<lltzprere n<lI a oligllriei , (le cnd un Il R >2-3 apare in insllfit:icntll
Cai

renal organic.

BIBLIOGRAFIE
Guylon AC. TextbookofMcdical [>hys iology. Eu. ~ 7a. \V.B.Saunders, Philadc1phia. 1%6: 393-424. 2. Morgan GE, Mikha il M . Cl inical Ancsthc siolrgy. Applcton & Lange. New York, 1992: 509-523.
J. 3. Muravch ick S. hc Am.:~thetic Plan: rrom physiologic pril1ciples to clinical strJ.legies. Mosby Ycar 0001;-. 1991 :

EF /%)=- C1I Clcr x 100% Excrc\ia Iraqionat de sodiu (EFNal considerat ca fimd cel mai bun test de diferen\iere intre olguria prere nal i necr07.a t"ubulani acut1. i'n mod fiziulogic este mai mic dect 1%. crete dup ingestia de sodiu. diurc-ticc sali afectaTe ren:lI tublll;mi . Indcxul de in suficienl ren;tJ[i (lIR) este oarecum simil:lr EF )J~ ' dar nu line cont de ereatinin3 urinar:i:

287294.
4. Stcwan P. Anacslhesia ,null,;hronic renal t"n ilurc. Updalc of AnJC.~lhcsia 1998: 9: 24-28. 5. Walls J. Outlines of fCnal phys io logy. in: Te.a book of An<le,lhesia. Ed.li 3-a . Aitkcnhc:ld AR, SmilhG (red.). Churchill Llvin gs to1\c, New York. 1996: 33-46.

6. Wilson FR. CritiC:l!cCarc

~an\lal, Appled

Physiology

and Principlcs of Thcrilpy. Ed. " 2-a . FA Davi cs . Philadelphia, 1992:567-fi05.

7. Fiziologia

matern i neonatal

Adriana Miclescll

n timpul sarcinii , in organismul matern se produc anatomice i fizi ologice care rspund creterii nevoilor nutritive i metabolice datorate prezenei fiitului. Multe dintre aceste adaptri dicteazi'l modificarea tehnici lor anestezice obinu i te . HomlOllul responsabi l de apari i a celor mai multe modificri fi ziologice din sarcin este progesteronul (Fig. 7.!) care detemli n rclaxarea muchiului neted i
modificri

vasodil3.tatic, precum ~i stimulan'u respiraie i . Prin creterea nevoilor metabolice a le f t u lui ,

Edemul corzilor vocale asoc iat preeclampsie i. proli ferarea capilarclor mucoasei care reduc diametrul interior al trahee i, impu n utilizarea unor sonde endotraheale de dimensiunii mai mici (6,5 mm) . Vascularizalia bogat a mucoasei tTactului respirator n sa rc in. fa ce ca traumati~mele minore din timpul manipul ri i ci l o r aeriene s d uc la sfingerri masive nazale sau fa ringicnc. Astfcl intubalia nazotrahcala se ev i t la gravide datorit riscului de epistaxis.

uterului i placentei , precum i prin creterea muncii cardiace i respiratori i, consumul de oxigen crete cu 30-40% in timpul sarcinii.
RESPIRAIA
Modificri

Mecanica respiratoric
Progesteronul n special, dar i relaxina, detenni n aeri ene. Imag inea radi ografie a p l m ni l o r nu se mod i fic n sarci n . Funclia ci l or aeriene mari nu este alterat , astfel c nu apar modi fi cri ale fl uxului expirator maxim ntr-o secund (VEMS) sau n raportul VEM$ I capacitatea vi tal fora t (Tabel 7. 1). lnspirul gravidelor la tennen este aproape n totalitate diafragmatic.
d il ataia cilor

anatomice

Prin cre terea in m r im e a uterului, diafragmul ascensioneaz. dar respiraia diafragmati e rmne nemodifie at. Ascensionarea diafragmului nu duce ins la modificarea volumului intern al cutiei IOracicc, deoarece compensator se produce o cretere a diametru lui toracic antero-posterior. Creter e a volumulu i lichidu lui ex traceJu lar i vaso dilata i a dete-rminate honnonal nu duc numai la apari ia edemelor la nivelul extrem itil or, el compromit i calea aerian superioar. Respiratia naza l devine d i ficil , iar epistaxisul este frecve nt.
Implicoii

Volumele

i capacitile

pulmonare

olleste,,;ce. Illtubo(ia

trolteol.

Cauza principal a deceselor materne datorate anesteziei la gravide, este imubalia trahcal d i ficil, care nu este re c unos cut anterior prin mod ific ri anatomice vizibile. Introducerea laringoseopului se reali zeaz cu greutate prin creten:a in volum a snilor, neeesitnd utilizarea laringoscopului cu mner scurt, ~au ridicarea umeri lor.

Volumul curent c rete cu 45% i, de i frecven\a respiratorie este nea l terat , acest lucru conduce la o c reterea ventilalici pe minut. Capaci tatea funcl i o n al rezi d ua l Incepe s scad din luna a cincea dc sarc i n dat ori t ascensio n rii diafragmului ( prin scde rea volumului expirator de rezerv i a volumului rezidual ). Capacitatea inspiratorie crete cu 15% n timpul trimestrului trei prin creterea volumului curent i a volumului inspirator de rezerv. Volumul expirator de rezerv scade, iar capacitatea vi tal este nemodificat .
Implicaii matern Scdcn..-acap3c i t.'\l ii reziduale fu ncional e ( reducerea oxigenului din pl mni l, creterea consumulu i de oxigen din sarcin, scderea debitului cardiac in su p in a i e (cu

olJestezice. Oxigellarea

// 4

Allesle:.ie c1illh:ii
PROGESTER ON

j Volumu l ,;an gul n

St imul area rcs pir~ lld j \'o h!lOul curent j mi nut \'o lum

T Debirul

C3rdl3C

PaCO, J, eno P T

"

~r

--

-,

r FLUXUL SANGU,"

i...

~.

~----"

1I

Faci l itarea rrarlsferulu i placcnlaf nI O ,

,_________

~cr~llc de HCO , fI:n ~ 1 pel1tru mentillerc, homeos.uici l1IalCftll:

_ ________ -.i

l- i~.7 1 Principalele aciuni ale proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a oxih~rnoglo bine i; 1'1- pre::,iunea p:t., ia l ~ a oxigenului dnd h ~moglobina eSle 50% sa lUrat la un pH de 7,4 i tempera tur d e 37C; HCO; bicarbonar: l'aCO: . prcsiu llca aneri:ll a bioxi d ului de c:uoon.

o extraC\ic tisu lar mai mare a oxigenului). lac ca hi poxiu i hipercapnia s se instalezI! mai rapid la gr.lvidelc cu ObSlmC[ic de ci ae riene sau apnce fal de pers mm ele aflate in af,'u'a sarcinii, Astfel. gravideh: devin hipoxcmice dup!'i 3 minule de apnce, n ti mp ce pacientii ob inuii i pot men!ine un PaO, > 100 mm Hg timp de 7 minute. DeOllrecc n timpul rnrubaliei rapide Pa0 2 scade dublu la gravide falii de valorile feme il or aflate n :lfara sa rci n ii, preoxigenarea trebuie sa prccead ntOldcauml indutlia aneslczie i i pcrioudele de apnec s fi o;l foarte scurte". Prin scd erea ca pacitlii funqionale reziduale i creterea vctltilatiei pc- minut, denitrogenarea este atins mai rapid la gravide. Ve nlilalia
mat e rn

Progesteronul crele sensib ilitatea centrului respi rator la biox id de carbon i a qioneaz ca un stmu lem rcspirmordirccl.

G:lzc le sa nguine
illc de In 12 sptmfllli de gestatie. PaC0 2 scade la 30 mmHg prin c re terea ventilatiei pc minut. Presiunea pa'1:llii ti oxigt:nului (Pa02) crete , fiind de 107 mmHg n primultrimesl ru i 103 mm Hg in trimeslrultrei. prin reducerea u ntul ui fiziologic i a d iferentei arteTio venoase :1 oxigcnului. Alcaloza resp iratorie se asoci az eu o scde re a concentra!ici bicarbonatu lu plasmatic prin excrelie re nal . rar ins ca pHul arterial s se modifice semnificati v: progesteronu l crete conccnt ra\a de anhidraz carbon ic in hemati i, carc scade P:lC0 2 indiferent de modificarea venti latiei. Curba de disociere a oxihemoglobinei este depla sat la dreapta prin

CrC~lerea venti la\ic i pc m inut i a ventilal ie i alveolare se datoreaz m o difi cril o r hormonak i c re te ri i producliei de CO~ .

Fiziologill materni;
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei
(dup

i neo"attl/

1/5

Conklin KA. 1991)

Modificare
ClI,~cutfl

Parametru Mecanic:l
E~cursia

diafragtnului

Rezi~ten la Jlulmonu

Sc;lzut

(cu 50'V .)

VEM$
Volum~

)\'~muditical

pulmunare

Volum Vulum Volum Vu lum

inspirato< de curent exJlirator de rczillual

rc~.crv

rezerv

(+ 5%) T (+ 45 %) J. (. 250/0 ) J. (- 15%)

CapaCITi

pUlmOll.1fC

Capacitate inspiratorie Capacitate funqional~ rczidu~I Capacitate v i t~ l ii Capacitatc pu!mullar~ lOtul"

i (+ IW.)
J.(-20~~)
Ncmod l f;';at~

J (- 5% )
T (- 45 %)
Ner:IOi.lilkatii

Spaliu mort

FrcCVetllii
Ventilal;c

r~spirarorit"

VcntilU llU pc minut

V~nti l al;U ~ 1 \'cular

(+ 45% )

Gaze .anguinc

PaCOl (mmHg) (40 ) j'a02 (mm!lg) (IOU) pH (7.40) HCO, (m l'qfL) (2 4)

t J t

( + 45 %) (30)

~;!U L1~m\!\\iti,Jt ( 103-1071

(20)

t (7 ,44 )

.!.

creterea

2,3difosfog!icCJ'atului, a.~l fcl ine<l aportul de

HEMODI NAM rCA

I)aramctrii hemodin a mici
Sistemul cardiOV:lscular prezint modificri in san.:inii. penlm a face fa creterii consumului de oxigen dalor:J1 necesit~i!ilor metabolice crescute. Utilizarea catelerelorpt~lmonare a dus la evaluarea obiectiv fi modificrilor hemodinamice din sa rcin. nc de 13 10-12 sptmn i de sareiml creterea volumului sanguin va fi insoliti! de o crelere a debitului c<trc!i:JC cu 1,5 !imin. din trimestml trei debitul cnrdiac crete cu 44% pe seama creterii fn,:cvcn{ci cardiace (17%) i a de-bitului hlaie (27%). in ciudn creterii volumului sangun i a circulaiei hiperdinrunice. presiunea de ocluzie din capilarul pulmonar(POCP) i presiunea \'enos central (PVC) nu cresc. Progestcronul , prostaciclina i hOnllOnii estrogeni dete rmini! vasodilatalie, cu scderea rezislen\ei vasculare sistemicc i pulmonare. Scderea rezisten ei vasculare permite adaptarea volumului sanguin crescut la presiuni vascu[are nonnale. Volumul end-diastolic ventricular stng crete in timpul sa rcinii, n timp ce volumul endsistolic vC1l1ricuiar stling r.lm5 ne nemodificat. Fracia de ejec\ie

0 2 i lransfeml de CO 2 din lesuturi sunt favorizate.

Implicarii anestcdce
il_

Vemifa{ia n anestezie

gelleral

n timpul ancste7.ei generale, venti1a i 3 matcl11 S~

ajustcazi'i cu parametrii care realizen o \'cntila!ic pc minut de 121 ml/kglmin. i nu de 77 1l11/kg/min .. ca la alti pacieni, in vederea atingerii unui PaCO], = 30 mmHg. Hipcrventilalia sub aceastll valoare a raC0 2 detemlin hipoxic fetal, acidaz , scomri Apgar mici, prin vasocanstriqia anerei ombiliealc i deplasnrca la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei b. Aneslezia illha/alOrie Se instaleaz mai rapid in sarcin, deoarece prin hiperventilaic se produce crete r ea apof1ului de anestezic in alveole. Reducerea capacitii func]ionale reziduale intervine printr-o cretere mai rap i d a anestezicului inhala tor in alveole. Modificrile fiziologice din sarcin, adic nivelul crescut al progesleronului, flctivarea sistemu lui cndorfinic, creterea activitii scrotoninergice a SNC, fac ca MACul ancstezicelor halogenate s se reduc cu 20-40%.

JJ 6

A nestezie clinic
tcnsiu nii arteriale deasupra ei i o reducere 3 fluxului sanguill la ute r i membrelc inferioare. cu scderea tensiunii aneriale femumle. Compresiunca nortei int rc uterul gravid i corpurile vertebrale estc cunoscut ca efeci Posei ro.
c rete re temp orar li

crete (Tabel 7.2). Di sc rcpan\a dint re presiunea de umplere vent r ieular st n g i volumul end-diastolic se explic prin hipertrofia i dilataia cordului, un ventricu l dilatat acomodndu-se la un volum mai mare fr crete rea presiunii.

Tabel 7.2 M ooi!icri hemodinarnice n sarcini\

Pa ram etru
Debit cardiac

Mod i ficare

lXhit b~ ta ie Fre"vt nl! cArdia~ ~

LVEDV (volum vcnt"cu lar 1i 1~!I~ clld diastol ic) LVESV (volum \"tlllricular ,t~og end , ist"lic)

T
Nemoo.lifical

t t t

Implicarii illlestezice - combaterea eompresilmii tlorto~cave La 10 din 12 gmvide aflate in s upina\ie compresiunea
uterului gmvid asupra ve nci eave infcrioare se asoc iaz "sindromului de ven cav" care se exprim clinic prin hipotensi une arteriul i bradicardic. La toatc p:lCie111Ck gravide aflate n supina!ie se produce rcducerea fluxului sanguin uterin, cu afectare fetal. Astfel, ncepnd de la 18 sptm ni de surc i n, in timpul transportului gravidelor. intimpul naterilor pe ca lc vagi nal sau operaiei cezaricne se iau m sur i de combatere a compresiunii aono-cave prin prcvenirea decubitului donal. M suril e de combatere a compresiuni i aono-cave constau in pozi]ia de dccubit lateral. ridica rea cu un sul a o ldului drept sau utilizarea unui dispoziti v c:tre impinge uterul la stnga. (Aceste dispoz it ive sunt mai pU1in eficiente, deoarece nu nltur componenta a on ic a compresici vascul~re . ) H cmodinumica la
na t e r e

(+ 5tr-.) (+ 25%) (+ 15% )

F'.1CI a de cjl'<:IJC POCI' (p' e3iu n c~ de oc l u~ie a capilarului pulmonar) pV C (pres iunea venos centralA)
Rczislcnla 'lI5e uJar.i sislemic.1 Rezistena ,asculara pu lmonar! l'rrSll:l1e~ co lo id-osmot ici

T
NcnMJOd i fical
Nemodi fical~

!
!

Examinarea cord ului Prin hipertrofia i dilata]ia camerelor inimu crete n dimensi uni i este ascen sional de diafragm. La auscultaie poate a prea un zgomot trci, UD suflu sistolic de ej ecie i un suflu dias tol ic. Elcctrocnrdiogramu indi c o devialie axial stng, ocazional ST subdenivehll. unda T plat sau inversat. POl aprea aritmii cardiace, frecvcntc fii nd exrrasistolele 3tria\c i ventricula re.

Debir,,1 cardiat c re te in timpul n a terii. intre

contrac\iile uterine. debitul cardiac cre~tc cu 100 10 in prima perioad (de la debutul travaJiului la dilataic maxi m) i cu 40% in perioada a doua (de la di l ataie complet la expulzie). in timp ul eontnlCiilor utcrinc. debitul cardiac i debitul btaie cresc cu nc 10%. pn la 25% n expub:ie. Modificrile hernodnamice din timpul n ate ri i sunt dato rate cre t e r ii progresive a ac t ivi t i i sistemului nervos simpatic, care de t crmin cretc rea re zistenei vascula re s islemice, a in toarcer ii venoa sc i a con tracti l itlii miocardice. Un alt factorca rc contribuie la modifi ca rile hcmodinam ice de la na tere este "autotransfuzia", adic eliberarea in timpul fiecrei contracii uteri ne a 300-500 mI de snge din s paiul ;ntc/Vilos.
Implicaii
IIutere

Tensiun ea

arterial

Tensiunea arterial s i s tol i c este minim afectat, prezcntnd o scdere cu 6--8% n trimestrul unu i doi i o reveni rc In no mlal la gravida la termen. Tensiunea anerial diflstolicscade cu 20-25%, dar revine la normal la tennen.

Co mpresiunea

aorto-cav

Studii le angiografice evid entiaza in sup inalie obstruclia comp let sau aproape co m plet a venei cave inferioare, prin compresiunca acesteia de c:'itre uterul gravid. ncepnd inc de la 13-16 sptmni desarcn. Tot in supina!e, n ce pn d din ulJimelc luni de s a r c i n , uu: ru l gravid poa te comprima i aorta a bdomina l . Aceast comp resiune se asoci az cu o

aII estetice - alfalgezia la

cretere ti

Clinic, se constat in timpul llatcrii o

len-

Fiziologia
siunii arteriale sistolice i d iastolice, il presiunii venos centrale, precum i tahicardie. Mecanismul modificrilor hernodinamice de la natere, explic de ce analgezia peri duralcare reduce rspunsul sistemului nervos simpatic, scade debitul C31'{Iiac in timpu l naterii, previne tahicardia, cre teri le tensi onale. HClIlodina lllic:l n
Iuzie

matern i lleOlralalii

11 7

Implicaii

Qlle.-.tezice - "stomac,,1 pliu "

Imediat dup o natere pe calc vaginal!i se rcalizC7. o hipcrvolernic relativ, prin reducerca capaci l !ii vasculare materne i favorizarea intoarcerii venoase datorat abscn\ei compresiuni i pc vcnil cav. Pammetrii hemodinamici se modific i mai mult prin creterea cu aproximativ 75% a debirului cardiac, a debirului btaie, a presiunii venos centrale, fal de valorile anterioare naterii. Valorile acestor parametri hemodinaOlici incep sli scadii dup prima or de la natere, atingrllld valorile anterioare na t erii la 48 de ore ill postpartulll i valorile n"rmalc anterioare sarcinii la 12424 de s1!ptmn i In postpartum.
Implicuii

U11el'teuce - edellltll pulmonar

Gmvidele sunt mai predispuse dezvoltrii edcmului pulmonar prin scderea presiunii c"loid osmotice. Perioada periculoas dezvoltrii edcll1ului pulmonar la gravidele CiI afectiuni cardillce sau cu un sistem rigid vuscular, precum ~i la cele cu preeclampsic cste imediat postpartulll, prin creterea pre:,:arcin ii , dat o r at hipeT\'olcmiei relative.

Cu toate c volumul gastric i aciditatea sucului gastric nu se modific in timpul sarcinii, gravidele prezint risc de regurgitare prin scderea barierei presionale a sfi nctcru lui esofagian inferior. Acest risc justific metodele fannacolog ice de reducerc a secrei ei gastrice (a nta goniti ai receptori lor H2), :1 aciditi i gastrice (antiacide - citmt de sodi u), de favorizare a evacurii ga.. ..trice (mctoclopramid). 50-80010 dintre gravide prezint "arsuri rctrostemale - pirozis" care est~ corespondentul clinic al refluxului gastro-esofagian. Hidramniosu l, sarcin ile gemdare, obezitatea prcdispun la aspim!ia con!inutului gastric in timpul anestezici generale, pri n reducerea barierei de presiune. Din aceste motive gravidclc sunt considerate ca avnd "stomac plin", necesitnd in timpul induc\iei anesteziei luarea m:'isurilorde la stomacul plin . Se evit precurarizarea la gravide, deoarecc intrzie debutul , reduce intensitatea i scuneaz;\ durata blocului neuro muscular indus de succinilco l in, ceea ce duce la intrzierea intubatiei traheale. Efectul naleri i asupra evacuri i gastrice i aparitia refluxului gaslro--csofagian, fac ca riscul de regurgitare a continutului gaslric s persistc 18 ore poSloperator.

FICATUL I COLECISTUL
Mr i mea ficatului, morfologia i fluxu l su nguin nu se modific in timpul sarcinii, apar ns modificri ale enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area hepatic li unor medicamenle. Bilirubina seric. ALAT, ASAT, LDH cresc la limita supcriom" a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de ctre placenta. Bila tinde s se concentreze in colccist, astfel c sarc ina prcdispulle la formarea calculilor.

MODl.F I CRT CASTRO-

INTESTINALE
Creterea in mrime Il Ulerului gravid de t ermin ascensonarea stomacului i eu aceasta se modific pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care ajunge in tomee. Aceste modificri analomi ceca uzeaz o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior i o c rei:ere a presiunii intr.tgastrice, care predispun la apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric, aciditatea sucului gastric nu se modific la gravide lIici mcar in timpul naterii. Evacuarea gas lri c eSle intiirzi at in timpul n aterii datorit dureri i. anx i ctii, administrrii de op ioide. Tranzitul intestinal este incetinit prin inh ibarea de ct re progesteron a contracti IitI ii gastro-in tcstina le.

anestezice - medicamellte CII melabolizare lt epatic

Implicaii

Efectul medicarncntelor cu metabolizare hep,,'lIic se n timpul sarcinii. Este cazul vecuroniului i pancuroniului c:tre detcnnin la gravide i I uze un bloc neuro-muscular p relungi t, comparativ cu alti pa c i e ni. Ac e a st prelungi re a blocului neuro accentueaz

118

Allesrezieclillic(;
urmeaz

muscular mI se obselV la atnlcurium . care nu o ca le de eliminare hepatic.

FUNCIA RENAL
Rinichii se mresc in dimensiuni in timpul sarcinii . re w nind la dimensiunea in i 1ial la 6 luni postpartum. Prin aCliunea progesteroaulu i se dilat urctcrck i pelvisul renal inc;"idc la s fritul primului trimestru. Fluxul sanguin renal c rete cu 85% in sarc in. iar ratl filtrri; glomerulare cu 50%. C reterea filtr:i.rii g lomemlare scade oonccntrala sangu in a ureei i cre:llininei. Poate aprea glicozurie (l-JO gl24 h) in abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capac itatea de rea bsorblic tubular este depit~ de creterea filtrrii glomerulare.

cu 5WIo mai mare fa de valori le anterioare sarcini i. Creterea volumului plasmatk este mu; marc in sarcinile gemelare. Hormunii m;:ltemi i feta li sunt imp licati in aceste modificri . Estrogenii cresc ac tiv itatea renine i p!asrnatice, cu reabsorbtia de sodiu i retellfia de ap prin ac ti varea s istemu lui renin -angio l ensin aldosteron. Progesteronul favorizca7. producerea de aldostcron, de i inh iba actiune::! aldoslcronului ::!supra tubilor renali.
Tllbel7.J Par.lmetrii hematologiei la o gr:wid1i la tenncn
l'ararn~lru

Modific:m:

Vo lum sanguin

Vohlln ptumatic Vol umul hCII13 uil or

He-moglobillu

t (+ 45".) T (+ 5SY.) t ( + 30"10)

It .6 I(/dL
J5.5~/.

t[e'HM ocril

MODlFlCRl ENDOCRINO-

U cmuliile
Volumul hcmatiilor crete ca rspuns la nivelele crescute de crtropo i etin , efectelor critropoietice ale proges teronului, prolactinci . Deoarece vo lumul plasmatic c rt:tc mai rapid dect cel al hcmatiilor, se produce oscJcrc a cOllccntraliei de hem og lobin(I I .2 gld L) i ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali znd "anemia fiziologic de sarcin". Tennenul nu este corect, deoarecc ancmia nu poate fi prevenit prin administrarea profilacticfi de fier care favorizeaz hcmatopocza. HcmodiIUlia din sa rein este csenl ial pentru mcnlinerea unui flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.

LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se m re te n timpul sarcinii prin hiperplazie folicular i creterea vascu larizaiei. T3 i T4 cresC" cu 50'% din Plimul trimestru. Crete cortizolu! liber prin cret erea productiei i scderea clearance-u lui. Sarcina se asociaza cu o reducere a se n s ibilitii la insu li n . datorat unor hormoni sccreta, i de placent (lactogcnul placentar). Efectu l diabetogellic al acestora duce la o glicemie mai mare d up inc!ircarecu glucoz 1:1gmvidc fat dc ncgravidc. Aceste m odific ri dispar la 24 de ore d up na t ere. Datorit consumului crescut de glucoz:'i al unittii fetoplacclltarc. g li eem i ajeun la gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai mic fal de negravide.

Protein ele pl as matice

ConccntTU)ia to tal de proteine plasm:l.Iice este redus5 in sarcin (Tabel 7.4), reducere ~:l l izat..'i n special pe seamn albuminclor. Prin aceast reducere este afec t at capacitatea de legare a medicamentelordc ctre proteinele plasmatice. Presiunea co l oi d-osmotic scade ca umlare :1 reducerii concentral ie de proteine plasmatice. COllcenlr.l! ia colincsterazei plasmatice scade cu aproximativ 25% in primul trimestru, rm:innd la acest nivel pn la sffiriml sarcinii.
Impli,:aii alteslezlce a. AI/estezice inrral'l?noase

HEMATOLOGIE
Volumu l sanguln
Atat volumul pbsmatic. ct i masa eritrocitarii cresc dar c ret e rea volumului p lasmatic o dep:'icte pe cea a hemMiilor, ducnd la o concentratie mai mi c a acestora (Tabel 7.3). V olufllul plasmatc incepc s creasc intre 6-12 slipt m iin i de s arcin. ajungnd s fi e in trim('stru l doi in
sa rcin,

Modificarea hemodinamicii, dar in sIX'Cial creterea volumului plasmatc altereaz distribulia an('steziccJor

Fiziologia muterml
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a cmi doz trebuie redus cu 35%, deoarec e prezint modi ii cri fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin cretere a T]f2 de el iminare pe seama creterii vo lulIltilui de distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:!
n s .

i " eoll u tul

119

ex tinderea gravide.

coag u l r ii

intra vasculare diseminate la

C r t;>terea foc tur ilor de coagulare i sc;tdtrea conci:n1r:l\iei de anli t rQmbill II I suger e az activarea r.lpid a cascadei eoagulrii (Tabel 7.5).

Ta bt!17.5
r~ rumctru Fibril\(Jl!~O

}.-to.Jificri

dc coagulare in S3rcin
Mod ificare

Tabet 7.4 Proteincl.: p lilsmutice in sarcin

l' aram elr lJ
norm~1

l>to.H liClIrc in
\!llimu]

trimestru

Protc l1Ic tutal c (g%,) 7.8 Albumina (:;% ) -4.:'1 Gtobu lina (g",o) J.J Rlpo" albumin'-v'lllobulin:1 1.4 Coline ~teraza pl~smatica. (OClI llilate) PrC5iu ne ,oloio.l osmotid (mmlls) !.7

L7
! j.J ; j.7

rnct or JJ !'actor V Factor VI!

T T
T

Fa.:tor VIII
Ftlc tor IX F~~tor X FllctUI XI
Factor XII Fa, to r XII I Ant itrombina !II Fa"or D Cl ivllor III plHminogenului Fador in hibi tor al p1a~minogenului

J.o.9
! cu 25%

'22

b. Slfccinileofill(/ in sarcin se reduce cu 25% :lctivitaten eol inc~

, ,
T
j j

T T

ter:lzei plasmatice. care nu afecteaz tim pul de eliminare de aCliu ne a suecinilcolinei la feme i CIL cn7..imc gcnotipic nonnale, ci numai la cele cu o reducere 1Il1ireotfl a activi tii Iii enzimatice. Ln 12 zile postparfl1m. fam1acocinetica succinilcolinci se modific plin scderea acti\"i tlii colineslerazci plasmaticc i a volumului plasmatic. Modifi crile din postpamlm se asociaz.i cu un timp de recuperare mai lung dupii administrarea suceinilcolinei.
l>:lU durata clinic

T
n a t e re

Pi erderea de s nge la
i

Pierderea de snge intr-o na t cre pe cale vaginal in liluzia ime d iat to talizeaz aprox imativ 600 mI. Pierde rea dc snge n operalia ce7:1ria n este de aproximativ 1000 mI. Tipul de mx.'Stezie nu arc lUl impact m:ljor asupra cantitii de snge picrdute, deoar...'Cc hematocrit ul a fost similar dup anestezic genera l i
rcgion3l.

COAGULAREA
n mod nonnal, exist un echilibru intre tlk"C:mismele hemoslalicc i sistemul fibrinoli tic. n timp ce sarcina se asoc i az cu o hipcrcoagulabilitate i o sc.dere a aClivit)i i librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea di n paml placemar la natere. Pc de alt parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne la aparitia t rom bozclor profunde i :l coagu l rii intra ....ascu Iare diseminate. n sarcinfi fibrinogcnul plasmatic cre t e de la JgIL la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) i X cresc In sa rcin. Activitatea fi brinolit ica se reintoar~c la nonnal la o or d up expulzia placentei. Scderea activi t ll ii fibrino l itice poate influena concentrali" de produi de degradare ai ftbri nei (POF), care reflect mai plllitl

Mecanismele de coagulare sunt activate in timpul dezlipirii placcntci, iar 3ctivitatea i bri noli t ic re vine la nonnalla scurt timp dup:'i na t ere .
Implicaii s lJ~('

ulleste:.ice - administrarea de

Ia

n alere

Datorit creterii compensatorii a volumului s.. 'Ulguin in timpu l sarcinii, pierderea de siinge de la natere nu se asociaz cu hiJ)()volemie i nu necesit inlocuire. D up n:l tere apare h emoconcentrai e prin scderea volumului prasmatic de la 85 mllkg la tennen. la65 70 mllkg in postpartum, in timp ce vol umul hem:lIiiior rm5.ne constrtnt. Menlinerea stab i lit1 i i hcmodinllmice in nnleri l e asociote cu pierderi mai mari de snge deeat cele considerate nom1ale n sarcin:'l, se face la nceput prin inlocuirea volumului pierdut cu cristaloide i coloidc .

J20

Anestezie clillicti
S ist e m n ervos s imp a t-ic Dependenla de sistemul nervos simpatic pentru stabilit(i!ii hemodinamice crete progresiv n timpul sarcinii, ajungnd la un maxim la termen. Astfel , simpatectomia f:umaco l ogic la grav ide determin o hipotensiune arterial marcat .
meninerea

IM UN ITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin creterea poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 II OOO/mm 1 in sarc in. i la 15 OOO/mm 1 in prima zi postpartum. Creterea YSHului la 5580 nun/h i a leucocitelor fac ca acestea s aib:! o valoare diagnostic mai mic in
sarcin.

Altcmrea funcliei leucocitelor polimorfolludeare determin creterea inciden1ci infcc1iilor n timpul sarcinii, dar in a cel a i timp ~i o mbuntire a simptomatologiei bolilor autoimune.

Implicarii tlll esuzice Q. Hidra/urea ;11 {/lI e.w(!Za regiollal

Deoarece sarcina crete dependen,a sistemului nervos simp:l1ic pentru mCllIinerea intoarcerii venoase, gravide le necesit un volum mai mare de lichide pentru meninerea stabiliW.,ii hcmodinamice in timpul anesteziei regionale. Postpanunlla48 de ore, necesarul de lichide revine la valorile anterioare.

SISTEM UL NE RVOS
Coloa na
vertebra l

b. ''cmmctvele
Sarcina se asocia z eu o mod ificare a rspunsului la agollitii (X.adrenergici. a~t fcl c rezistenta s istemic vascu l ar crete mai pUlin pri n adm inist rarea adrenalinci, norudrenal inei i fenilefrinc i. De asemenea, deoan..'Ce in sarcin~ se produce o reducere a rspunsului cronouopic la izoprotcrcnol i adrenalin. aceti ageni su nt mfli pUlin eficienli ca markeri ai injeciei intmvascuJare l1timpul anesteziei regionale. Ana lgezia in du s de sa rcin in cadl\l l modificrilor SNC, se descrie n sarcin o cretere a f3endorfinelor, o sc d e re a n ivelului subst:mlei P, care. asociate creterii progesterollului, vor contribui la aa.numitu l fenomen de "analgezie indus de slIrcinii".

illtimpul sarcinii se accentueaz lordola lombnr. Prin compresiunea uterului gravid asupra venei cave i prin efectul vasodilatator al progcsteronului se produce dilamlia venelor peridurale. La gravidcle anale la termen. pres iuncll !ipaliului peridural lombar este pozi tiv in pozi]ie lateral i eziind, crescnd i mai mul! in supina]ie. Pres iunea spaliului pcridur:ll se reintoarce la valorile anterioare sllrcinii, adtc devine negativii.la 612 ore I>ostparrum. in timpul contmqiilor ulerne crete att presi unea spa]iului pcridural, ct i cea a lichidulu celalorahidian.
Implicaii

(lII estezice
regiolltll

all e.\'tezitl

Accentuarea lordozei lombarc care reuuce spaiul dintre vcrtebn.' c r eeaz dificultiili tehnice pentru rcali'l.area anestezid regionale. Pentru detectarea spa\ului ))cridural se utilizeaz tchnica pierderii rczslcl1!ci i I1U cea a picnH'ii aspirate, deoarece presiunea spaiu lui peridural poate deveni pozitiv in timpul S:lrcllii. in anestc:.!ia subarahnoidian se constata o vitez llonnal de scurgere Il LCR prin ac. Presiunea LCR crete n timpul contrac!ii1or uterinc, motiv peatru carc anestezicullocal se injectcaz.'i Intre contracii. in decubit lateral. prin lrgirea Ix:lvisului i poziionarea n jos a capului gravidei. se prO<.lucc r:lsp:indirea rostralii Il anestezicului local hiperbaric injectat subarah noidian.

ImpliL'tI{ii tllleSfezice - QIlCSfez;c:e locale

Sensibilitatea iibrei nervoase la anestezice locale in confor maia neuro homlOnal din sarcim'!. Debutul anesteziei este mai mpid i durala anesteziei este lItai Iung dect la ali paciemi D07.de pentru anestezia subara hno i dian se reduc cu 33% d atorit creterii sc n s i bilit ii n(,.'rvoase la anestezice loc<lle i reducerii volumului LCR. Dozele mari de anestezic loc..,1 administratc peridural detenn;nii aceeai extensie a ancsteziei peridurale la gravide ca i b alli pacienti. Gravidclc prezint ns o extensie mai mare a dozelor mici de anestezic local (a doze! necesare pentru un mctamer), datorit creterii sen sibilili i fibrei nervoase.
crete datorit~ modificr il or

Fiziologia
FLUXUL SANGUI N UT EROPLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului i substanelor llutritive la flIl. in timpul sarcinii , flu xul uterin crete de la 50100 m1JITIin., iar nainte de sarci n 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen. Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in

IIwlern i Jleo nalal

12 /

spalii1c intervi loasc. reprezentnd fluxul placentar. Dac inainte de debutul s:ncinii nu , xlII sanguin utcrin repr.:zint 5% din debirul cardiac. Ia tennen acesta rcpre-l.inI 12%. Creterea !luxu lui sanguin ulcrin, explicat prin relaxurca s clcctiv a arterei uterine, se d awreaz eliber r ii din endoteliul vascular a unor su bstane vasodilatalOare (PGI , i oxid nitric), pl\'!\:lun i prezen\a
unor concentratii m(lri de cstrogcni locali care scad activ itatea unor cnzime intracclularc care mc d iaz vasoconstriClia. Fluxul sanguin ulcrin depinde de presiunea de pcrfuzic i de rezistcn\a vasculatil. dup formula: Pres-iurlca arteril!I u t erin presiunea venoas uterin Flux s.'lnguin uterin = Rezistenta
vascular uterin Dup cum se observ din fonnula dl.' mai sus, fluxul sa nguin uterin scade prin: 1. Reducerea presiunii arteriale uterine 2. Creterea presiunii venoase ulerine 3. Creterea rezistenlei vasculare uterinc 1. Red ucerea presiunii arteriale ulcrine se datoreaz hipotensiunii arteriale, ale crei cauze sunt : !:.. Compresiunea aorto-ca" :. Hemoragia / hipovolcmia [ Hipotensiunca indus medicamentos L' Blocul ~i mpalic 2. Creterea presiunii venoase ulerine se datoreaz com pres iunii pe vena cav prin: [ Contmclii ulerine :.... H ipenooicuterin(oxistin) '- Hipertonia musculaturii schelctice (convulsii, manevm Valsalva) ). Creterea rczisten]ci v:lSCulare uterinc apare prin: :. Vasoconstrictoare endogene (eatecolanline) ~ Vasoconstrictoare exogene (adrenalina, fen ilemna).

ractorii detenninanli n modificri le fluxului s.:\II~,'uin uterin sunt: tensiunea arterial s i s tcmic , presiunea venoas1i uterin i rezistenta vascular uterin . Aclministr:uea de vasodilatatoare sistemice (nitrog l iceri n , nitroprusiat de sodiu, hidralazin) nu i-au dovedit efieicnla n relaxarca sclcctiv a alterei uterine. Administmrea de su!fat de magneziu induce o c re tere a flu.'<ului sangnin uterin, ac\ionand ca un vasodibtator pc artera uterin.
Imp licaii ul/estetice - (jel.:ftll telmidlor alJesfezice aSllpra JI1L'W /U; IIler;n

Analgczin regional la na tere arc un cfet:t benefic asupra !luxului uterin, detenninnd creterea lui . Acest efect se realizeaz."i prin combaterea durerii de lIl natere, prin simpaticoliz i anularea hiperventilaliei materne. S-lI constatat c, in absenla hipotensiunii arteriale, anestezia spinalil "per se" nu modilic !luxul sanb'uin llterin in timpul nat erii sau opemiei cezariene. La gnl\'idde aflate n afilnl tnl\'alulu. Hilalgezia pcriduml!l crete fl uxul sanguin utero placentar. Efectul nefavorabil al anesteziei regionale asupra fluxului uterin const in hipotensiunea anerial!! pc care o polite induce. Administrarea din greeal in travascuiar de adn.."Ilalin!! sau anestezice locale in timpul nnestezici peridurnle, reduce tranzitoriu fluxul sllnguin uterin. La paeientele obstetricale, vasopresonll de eleclie n tmtamentul hipotensiunii arteriale este efedrina. Comparativ cu agoni~tii a2-adrencrgici, cfcdrina arc avantajul de li crete tensiunea <lrlerial prin creterea debitului c<lrdi:lc, cu un efect vasoconstrictor mai mic asupm fluxului uterin. in urgenlelc eardiovasculare ins!!, alegerea vasoprcsorolui se race dup dicicn);-t sa i nu dup dife renele care ex i st ntre ele privind ilc!iunea directii asupm fluxului snnguin utcrin .

Anestezia

g e n eral

Dozc1e clinice de ageni anestezici generali au un efect minim t1supm l1uxului sanguin uterm. Mec~lII isnml indirect prin care aceti agenli pot reduce fl ux-ul s<II11,'\lin utcrin const n hipotensiunea pe care o pol induce (ex. tiopent:lI, agen,i ha logenali inhalatori). lntuba\ia traheal n timpul unei aneslczii superficiale dctennin!! eliberarea de cmocolamine, cu efecte nefavordbi le asuprn fluxului uterin. Hipervcntilalia matem!! cu presiune imennitcilt pozitiv umlat dc hipocapnic reduce de asemenea fluxul sanguin uterin.

122

Anestezie clinic
C irculaia
i

PLACENTA
Plucenta este organul care realizeaz schimburile fiziologice dintre cireulalia matern i fetal, avnd in acelai timp fu nctii homlonale i imunologice. Patologia placenlci se rsfrange asupra siiniitlii
fru lu i.

la nivclul pla centei

Anato mic
I'anea fetal a plncentei este complls.~ din mcmbr:ma amnioticfi, mcmbrana corial, trunchiurilc viloase (Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii. Membrana cori<l! este format din tesut conjunctiv in care se ramific anerele i venele ombilicalc, care trimit ralllific<l!iile lor n trunch iurile viloase. Trunchiurilc viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care s trb:lt grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca st ructural de baz a placentei fetale este vilozilatca coria l a c rei structurii hislOlogic const dintr-un inveli epitelial form at dintr-un strat ex tern sinciliotrofoblasl - cu o s tructur care mrete suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _ citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrinomctabolic imponant. n constinJ!ia viloziliilii corialc mai intr un ax vascular in marile trunch iuri viloase. fom"lt dintr--o arter i o ven. precum ~i o strom conjunctivil. Punea matern este mult mai redus ca volum fal de placcnta fctal i co n st din placa bazal'-I i din spa!iile interviloase.

La nivelul plllcentt:i exist dou sisleme circulatorii. nnume: sistemul circulator matern deschis (utero-placentar sau iillervilozitar) i sistemul circu lator fctal desch is (coriocmbrionar sau imravilozitar) . Aceste dou sistcme circulatorii sunt separate de dou straturi celulare (sincijiotrofoblast i citotrofobla st), adic de nveliul epitelial al viloziljii corinle, strat care scade n grosime la tcrmen. La ace:;1 nivel, se re.. li7.eaz schimburile metabolice intre sii ngele matern care eedea7.il oxigen i substante llutritive tTItului ~i preia bioxidul de carhon i catabolijii din sngele reia !. Vilozitjile coriak <:onlin n11l1uri ale arterelor i \'enelor ombiJicale inconjUftHC de s;inge matern provenind din :lT!crclc spiralate. il! timpul .~arcinii. adaptiiri lc atl:ltomice dClerminfl vasodilatrrjia anerl.:lor spirnJatc, realizutld un sector vaSClIbr cu r~'zistenl,i sc?tzutfl, care pcnnite Irecerca ~ngcJui 111 placcnt. ASltel. flu xul ~ansui n placentaT n0n1131 depinde dc menjinerea unei presiuni aneriale nOn1lak.

Fiziologie
Funciile

pfllcel/lei

Jo.kmb"u.. tOflO\lnllliouc~

. Pl3ta

~OJionCil

s~" u t
inle"it,,_

.\liumeu1J

Fig.7. 2 Vasele materne i fetllle alo:: pbcelltei.

Placenta este o harier:i. imperfect, deoarece pcnnite trecerea substan jc1or, a hematiilor chiar ntre cele dou circuite. Expunerea fetal este restransf1 prin pro..!ze na in plaecnt a izOC'nzimelor citocromului P 450' le~arca unor substllnlc de jesutul placentar i depinde de grosimea membranei. in afar de funCjia de baricrii. pbcenta dejine o fun clic h onnona ! . Astfel, en7.ime lc pJacentare trnnsforma precursorii stcroidieni n estrogen i i progcstcrOn. Placenta produce laetogcnul plncemar (somatOiropina corionic uman), gonadotrofina corionic umanii . Functia illlullojogic a placentei urc rol in modificareu sistcll1ul ui imun al mumei i al f?i.tului pentm prevenLrea rejetului feta!. AL 'eSte modific:; imunologice pot li cau?u extensici mpide a cancerulu i n timpul sarc in ii i <lgmvarca unor afecJiuni vira le . Transportul gazelor rcspirfltorii este cea mai import:.mt funCJie a plaeentei. Schimbu I de gaze ntre mam i ft arc loc in spaiu l intervilos, fi ind guvernat d.: legile difuziuni i i ajutal de afiniti l e diferite pentru ox igen ale hemoglobinei m.UcnICi fetale. Ilemogiobina feta l (HbF) are o afinitate mai mare pentru oxigen decat

Fiziologia mfllern i " eo llaUlI

hemoglobina adultu lu i (HbA). Afintmea flltli mare a HbF pentru oxigen sc explic prin scderea 2,3difosfoglicer:l\ului (2,3-DPG). HbF poate lega mai mul! oxigen dect HbA . Curba de disocialic a HbF este devat la stnga.

123

transfenlJ placentar (de ex.. anesteziccle locale cu greutti moleculare intre 220 i 325 de dahoni)
Lipo.m/llhi 1itfltNI

Tra nsrerul pl accntar al medicament elor Factorii care inlluenlcaz trans ferul placcntar sunt: c.mu.:teristlcile fi zico-chimice :rle medicilmentdor, concenlr:ttil lor Il plasma matern, propr i ctfiil e pbcentei i a hemodin:llnicii din unitatea fe to-matern . Agetllii anestezici din circulatia matern tmvcrseaZ:l placenta prin difuziune simpl. proces guvernat de factori fizica-chimiei cxprimm in legca lui Fick. Rata de difuziune este in fUllcie de gradientul de conccntralie al SU bSIUtl ei libere ntre sfmge-le ll1:Jtern i fe lal, suprafala destinat transferului i grosimea membranei. Relalia se exprim prin fOnlllll3:
Q/t
unde:
Q/t = rata de difllzi une
A - aria supmfc\ei de transfer Cm ..." concen tratia substan\ci libcre in sEmgele

K xAxCm-C r
D

matcrn

D ;;o grosimea membranci K - constanta de difuziune a substantei prin mcmbran (care depinde de caracteristici fizico-chimice cum sunt greutatea molecular;L, liposolubililatea. gradul de ion;zare) Difuziuncli este direct propor[ ionalii cu gradientul de concentralic mntemo-fctal, suprafrqa placenlei care ia parte la transfer i invers propo!,\ional cu grosimea placelllei. LiposolubilitatE.'a, gradul de ionizare i legarea de proteine afecteaztr.lnsferu l placentar, la fcl i doz..1, calea de administrare. impl\!unii cu (lbsorblia, distributia Si metabolismul mamei.

Cr .., conccntrdliHsubstaOle libere in s.ingele fctal

Substulltele cu Iiposolubilil3te mai mare traverseaz mai mpid membranele biologice. Mcmbrana pl(lcentar este permeabil pcntru substanle!e liposolubiJc care unnca z un Ir.lnsfer ce depinde de gradle-Ului de eoncenlrnlie i de fluxul sauguin de cl'le dou p!,\i . Hipotensiunea matern reduce fluxul sanguin plaeentlr i lransfcrul su bstan leJor Jiposolubilc. Gradul (le iOlli=w'c Forma nei o niza[ a unei subs tante arc o lposolubilitate- mai mare dect fOml:l ionizat. Gradul mai mic de ionizare (mai mult su bstanl n fonm'i liber, neionizat. Ia pH fiziologic) al unei ~ub~tall\e crete difuziulle;!. Membrana pla celita r cste ncrcat electric. moleculelc iOllizatc cu aceeai sa rcin electric sunt respinse, in timp ce acelea cu sarcini opuse sunt atrase. Transferul transplacentar depinde de gradienrul dintre pH-ul malem i fetal, deoarece gradul de ionizare depinde d/'" pl t. n partea pJacemar matem, gradul de ionizare al unei subst:lllie cu un pH acid cst.: mai mare dect n partea retalii. Pcnlru subsl3nlcJe cu pH bazie lucrurile se l)Ctrcc invers. Legarea de proteille Subslalltele care se l e(lg puternic de proteine tr.l\'erseaz~ mai greu bariera placcntarii. Legar~'a de proteine depinde de pH, astfel acidoza reduce legarea de protcine a nnes tezice lor locale. Reducen::a concentratiei de a l bumin c rete proporia de subst.1n liber, nelcgal de protene . n afar de caracteristicile fizico-chimice ale substanclor, [rJ.llsfenll placentar depinde de grosimea epitet iului trofoblastic care se reduce la tcnnen, precum i de hemodinalllica matern.

Tl'tlllsjcml pllU:ettlal' al (westezicelor

Ane.~lezice

I/hala torii

Ca racteristicilc Ii"l.ico-chimicc d c care dcpind e tr::tllsfcru l p lacentar

Gre/ltutca lII olec/llaHi
Compuii cu o grcutale mo l ecula r mai m i c de 500 dalloni tra\'erseaz placenta. Multe dimre substantc\c anestezice au o greutate molecular Care permite

Liposolubilitatea i greutatea Illolecular.i micii a acestor [[genii faciliteaz transferul rapid transplaccntar (Tabel 7.6). Prelungirea intervalului dintre induclia anesteziei gcnemle ~ ex tracia fiitului detennin scoruri Apgar mai mici.
Alleste:ice inlnll'elloose

Tiopentalul este un acid slab cu liposol ubilita te

124

A nestezie clinic
neon alale. La 90 de :\ccundc de la administrarea intra\'enoas, pelidina t rave rs ea z rap id baricra . Petidin3 are o liposolubilitatc intermedi,lrn intre rentanyl i morfin. Morfina, un opioid cu hidrosolubilitatc mare i liposolubilitalc mic, slab legat dc al - acid glicoproteilla, trnverseaz placenta chiar n l1dministrare subarahnoidian (F/M=O.92). COllcc n t raia fe t al absolut este sub aceea care cauzeaz complicaii fctale i nconat:1lc. Fentanylu! facc parte din grupa opioidelor cu liposolubililfttc mare, legat puternic de albumin cu un rapon F/M=O.57, in timp ee alfenuni111l are un rupan FIM:::O,JO. Administrarea sufentanil ului peridural , opioidul cu liposol ubilitatea cea mai mare, nu a dus la detcnninarea sa in sngele vcnos ombi lical. ceea cc il recomand ca opioid de eleelic n administrarea spimtl n obs tetric . Relw:ante musculare Sunt sru ri euatemare de atnoniu, puternic ionizale, care nu traverseaz bariera placem:l r . Administrarea unei singure doze de succinilcolin n\1 SI! detecteaz in s nge le ve nos ombil ical la natere, ci numai administrarea unei doze mai mari de 300 mg. Rc]axantc]e Iledepolariza nte (d-tuboclI rl rina, pancuroniurn , vccuronium,atracurium) determin raportUl; mici FIM. Aneslezic:e /t;t;alc Sunt b"zc slabe cu un gl'3d mic de ionizare, cu o liposo lubilitatede la i ll tennediar la crescuti'i i legare variabil~ de al - acid glicoprotcina, al cror tmnsfer este dependent de fluxul sanguin. Raportul FIM este influenla! n cea mai Illare p.:trtc de legarea de al - lcid glicoprotcina, allcstczicele locale legate puternic avnd un transfer tr.msplaccntar redus (bupiv8caina F/M ~,3; xilina F/M=0,50,6; prilocdina> l). Ropivacain3 are raponul FIM de 0,2, iarc]oroprocai na determ i n nivele puti n adeevate la ft. AnticQ/inergice Dintre anticoli nergicc, cel mai mic tr.tnsfera l barierei placentarc l are glicopirolatul, in timp ce atropina i scopolamina traverseaz placcnta.

mare, legat in proportie de 75% de llibuminll p l asmatic, care traverseaza variabilmcmbrana placent ar (media vll iori lor raportu lui fetull matern ntre 0,4 3 i 0,7). Benzod iazepillcle SUTIt agent i anestczici cu liposolubilitllte i grad de ionizare mare, care in mod nomlll nu se administreazt't mamei in opera]ia cezarian.'1 sau natere, datorit efcctelor dcprimante respiratori i a~lIpm t3tului (Diazepam F/M= I; Midazolam FIM=O.76). Kctumina, dei are o liposolubilit:l tc mai mi c dect tiopentalul, are un mport intre concentra\ia fetal i cea matemt't de 1,26, dcci travcrseatii rapid placenta.
Ta bel 7.6 Tra.nsferul placentar al ancstczicelor
Anestezic Raponul FIM ;mrc cin:ubl13 1~lal i m3tcm!l a ancSlezicului II nlota n

An~Slcz ice

0,117

il'lhal:l\ orii

I:::nnllf1ln
Ison urar. Proto., id d<' a lOl Tiopcntn!
Ketam i n

O.,
0.91
O,iD
O,~ - 1.1

A ne Slc7. ;CC

lIur:tvenoasc

Op lo id e

f' roporol EtOlnid:u Oiaupam Lorazcpa m Midn7.olam I'ctidinn Mor fi na Fentan)"1 Alfe ruallil ' Sufcntn nil Butorfano l
Nalbuli n
BUpv3cllin Etidoc~in5

1,26 0.65 - 0,85

O.,
I I

0.76 I 0,92 0.57 0,30 0.114 0,97 0,3 0.3 0.5 - 0:6 0,6 - 0,7 > I 0,2 0,12 0,19 - 0.26 0,11 - 0. 12 0,07 0,93 I 0,22

Anestezkc locale

Xilin:\
M e[l ivacajn ~

RelllxanlC

r rilocai nlt RO[livacain:\ SlIccinjlcolina

D TlIbocurar'o

Anlco!nergicc

Pane uronium Ve-curollium Atracurum Alropi na Scopo l3m io:a Gt icopirolal

BJU LJOGRAFLE
obstet ric. Ed. Medicala, 1983. 2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Clinical Physiology in

0 pi0idele Petidina rmne opioidul cel mai utilizat. dei administrarea sa se asociaz cu dcpresia SNC i a rcspiratiei

J. Dobre A. Anestezia in
Bucureti,

Obsletrics.Ed.a 2-a. Blac kwell , Oxford , 1992.

8. Principii de farmacologie
Brian

J. Pol/ard

Farl1l:lcologia clinic este un el~me nl ccnlm l in practica ancstezic. Administrarea unui Illedicament pe cale i.\'. d etermin un rspuns rnpid, fapl valabil att pemru efec te le dez irabile, ct i Pl!/IIru cele indezirabile. Efectele observate ilie unui medicament nu repre7.illl;" rezultatul di rect :lI prezentei acestuia, ci rs pun su l la prezenta sa in org311islll. La ncepUI sa aprcdat c acest IlICru se d:l(or\!:ml unei interacliuni

log ia avansat a mic roscopici electron ice a permis vizualizarea lor. Dezvoltarea ultcrioa~ a biochimiei a pennis ca rl"Ccpto rii s pon t fi ;wla! i i plln licali, chiar s fie introdui n membmne lipidicc artificiale. Dezvolt:lrea tc hn icilor de stnbili rc :1 kgarurilo r imunologiee a ajutat la eli:etua rc:1. de cercel.iri suplimentare.

fi zice, medic;'lment1.11 cornbil):'lIldu-se cu ct'Jula pentru

a genaa o modificare
fizic

celul ,

ca de exemplu

modificarea tensiunii superficiale sau a presiunii

osmOlice. Cercetri le de pionicr:u ale lui Sanglery i Eh rlich d e la ince pulU l s ecolului XX au impus conceptul exislen jei unor !' ilUsun p~ su praf.qa cel ulelor care ar a\'~a propriet:nea tll,;:I sl:lbili leg:inlri specifice cu moleculele externe . U lterior s-a dovedit c:i medicumcn tclc intcnl c]ione:\Z c u aeeslC situsuri de s uprafa] "le celulelor, iar Ehrlich le-a denumi t " recepto ri". Studi i ale lui A.J. Cla rke, d.: l s..:IllCnea la incepUTul secoluilii XX. s -au concentrat pc relatia c:mtit:lli v dintre concentra! ic i aCfiune. Clarke ,\ examina t rdspunsulla creterea g r3dal;'i a co ncentra iei de a ee lilc olin. Graficul care descrie rela! ia dintre coneentro \ia de a ee tilcolin i efectele produse are fomm unei curbe (Fig.8. 1) care poate fi e.-: prim at mate ma tic prin fomm13: y x~ - -K. ](D-Y unde X - coneentra\ia de aceti lc o lin ; Y : efectul exprimaT ca procente din efeclul maxim posibil: K =
co nstant .

Dotll SolU conCCm r;l!13.

Fig.8. 1 Reb li3 do1-dt:l.'I. idenLc cu aCC'C3 dcscris;\ de C1arkc.

Cea mai s impl explica ie a aces tei relnlii a fo!'t existe nta unei reacli i reversi bile mac romoleculare imrc do u cntitali : medicament i un s itus unic delegtur aflat pe celul (Clarke [ 926. 1927). Cu toate c fusese stabilit eom.:eptul dc rotcepto ri de suprafa . acetia au rmas o teori e p.ln in anii 1970. cnd tehno-

Trebuie ~ r.:lincm c . in ciudll acceptrii largi a tcoriei ae\iunii metlie3mclliului asupra receptorului, existil un num;lr mic de substane care pot aqio na, chiar numai paqial , priu mijl oace fi z ice . Agenlii ancstczici gazoi i volatili sunt considera1i [1 actiona n acest mod, cu toale cii numero~i al]i agotnli a nestezic antren caz probabil s istem ele de rec qllori (e x. barbituricele i bcnzodiazepinele) .

RECE PTO RI
Receptorul este o entitate care se leag de un medicame nt sali o su bstan cu ro1 de mediator i care

128

AllesteZe cli"icii
excmplu este legtura dintre carbon i hidrogen (C-H). Lcg~ turilc duble sunt fonnate prin utilizarea in comun a d ou perechi de electroni, i:n leg;lturile triple prin punerea in comun a trei perechi de electroni. Cnd sunt implicai doi atomi diferii, punerell in comun nu se poatc face in mod egal. iar rezultatul va fi acela c unul va nvea o mi c incArcI ur electric poziti v, iar cella l! o ncrctur identic, dar negativ. Dipolul n:zuhat poate fi amplificlit de ct re atomi sau grupe de atomi locali. astfel nct pot s apam ncrcturi electrice mponante in anumite puncte ale moleculei. Se poate realiza un dipol de lllagniUldine su fi cient;; pentru a permite molecule lor s c reeze le g turi pe baza foqe lor e1ectrostatice. Leg turi c1ectroslaticc (valent e). Aceste leg5ruri sunt fonnate prin 3tl1lclla exerciL'ltil de sarcin d ,.'clrice opuse i apar CUTem in cazu l legilturilor l11edicamentreceplor. Inte nsita,ea legturi l or stabilitc intre molecule depinde de sarcini le electrice implicate. Cnd incrcarea e l ectric este s l ab (de exemplu este fonnat numai prin di stribuia in egll l a eleclron ilor intr-o Icgrur covalent ), atunci legturile vor fi slabe. n aceste circum SL'l ne va fi posibil ca moleculele sli se ataeze una de aha numai cnd se apropie toane mult. Implicarea acestei categorii de valenle n legarea medicamentului de receptor este de atepl1lt , deoarece foona majoritlii medicamentelor eSle foarle speci fic i comp le mentar celei a receptori lor. An:dog ia preze nt aici este de tip broasc i cheic. Cti garca sau pierderea unui proton (atom de hidrogen) va avea ca rezultat, la nivelu l entitt i i, incrcarea elec tric pozitiv sau negativ. lonzarca creeaz o i ncrcare electric mai puternic. dependentA de pH-ul medicamentului i de pKa-ul moleculei. i ncrcarea elec tric puternic joac un rol important in cazul legturi lor nespecifice ale medicamentului cu locusuri care IlII reprezint camcteristicilc unui receptor, cu toate c pot fi prezente i n cazul legturilor tip medicament-receptor. Va l ene l e hidrogenului sunt de tip ionic i sunt foane slabe. n acest caz specifi c, valenla este rezultatul existenlei unui dipol identic sau a l un ei l egturi covalen!ecare implic un atom de hidrogen. Valenlclc hidrogenului servesc n primul rnd la nt ri rea altor tipuri de legtur i ionicc. I mpor t a n a valenlelor hidrogcnului in sistemele biologice este considerabil.

in i\iaz un lan de evenimcnle cllre conduc In un efect (sau la o parte din efect dadi este necesar depirea unui prag). Acetia trebuie deosebili de alte situsuri care- leag medicamente. dar fr s rezulte un rspuns, de exemplu, proteinele plasmatce. Acestea din unn sunt numite 'acceptori". Prezen\a i co ncent mia acestor acceptoTi inacti vi pot innuenlfl n mod considerabil atliunea unu i medicament. fie prin nliiturdrea sa din biofaza ac ti\', tni eorand in felul acesta ef~tul ateptat. fie ac\ionnd asemeni unui loc de depozitare avnd pos ibilitatea pot enl i al~ de a prelungi efectul. Un receptor arc trei propriet\i: sensi bilitate, selectivitate i specificitate. Un rtispuns produs numai de un grup redus de suhstan\e avnd o s tructur chimic s imi l ar defin e te selectivitatea. R s punsul la un agent agoni st care aelio neaz pe oricare set de receptori este ntotdeauna acelai pentru c celu lele nsele l determin (specificitatea). Receptorii sunt de obicei e1asificali corespunztor sistemelor \int cu care se inrudcsc (de exemplu colineJgie, adrenergic). in majoritfltea sistemelor, studii detal iate cu !ljutorul unor ago niti i antagonit i de nalt seleetivitate au evidentiat multe subdiviziun: de exemplu, sistemul adrenergic al ,a2, ~ 1, ~2. O a l t clasificare rezult din localizarea anatomic a receplori lor, tesuturile pc earc se afl receptori i fi ind fo losite pentru a-i clas ifica: de exemplu, receptorii colinergici muscarinici se pot afla pe mu c hii netezi sau n lesutul glandular. O clasi ficare recent uti lizeaz noutlile biologie i moleculare. Izolarea i studiul receptorilor a permi s de terminarea secve nei 3minoacizi lor din cadrul f1c izilor nucleic i; in prezent, receptorii pot fi clasifica)i teoretic n mod foarte detaliat, co respunzto r secvente i genet ice care cod i fic receptorul.

LEGTURA MEDICAM EN T-

RE CEPTO R
Legturi l e chimice care uncsc medicamentele i receptorii pot fi imprlite in dou tipuri principale: covalente i clcctrostatice, ambele avnd subtipuri. Legturi cova len l e. Acestea sunt l eg turi putern ice generate prin uti lizarea n co mun a clectronilor de pe orbitele elttcrioare a doi atomi. Un

Principii de/armacologie
Structura macromolccularJ. a ADN -ului, precum i a altor proteine complexe depinderle prezenta unui nwnr mare de legruri de hidrogen. Legrurile Van Der Waals sunt i Jllai slabe i rezult din distorsiunea orbitelor de eleclroni anale la periferia atomi lorsituali in imediata apropiere. Ele furnizeaz fore electrostatice foorte slabe, dar capabi le s ntreasc alte l egturi i s ajute la stabiliza rea anumilOr s tru c!U ri sau interact iuni moleculare.

J 29

RELAIA STR UCTUR-ACTIUNE

Receptori i sunt structuri speci fi ce de pe su pra faa celulelor. Exist un numr mare de receptori diferiti, avnd tiecare c,ite o famili e de medicamcnte cu care i nteractioneaz . n general, reacl iile i ncruciate cu mcdicamente din familii scpamte sunt pUine la numr sau abscnte. De excmplu, tubocurarina se ICl!g dc receptorii nicot ini ci pentru a ce til coli n:'! , ia r dia7.epamul de receptorii benzodiazcpinici. dar nici unu l nu are efect pe cellalt receptor. Tubocurarina i diazcpamul difcr.1 foarte mul l prin st rtlcruralorch i mic. Rezultli c pentru o aCiune pe un anumit sistem de receptori este ncvoie ca molecula s aib;\ o anumi t fonn i /sau mrime . Ataarea de receptori poate s implice doar o lI1ic5 parte il moleculei . De exemplu, ga llmnina, pancuroniul i atI1lcurium au nccl a i efect 3supra rcceptorilor nicotinici pentru ace t ilcolin ca i tubocurarina. Pc de alt parte, 1l1idazolamul, temazep:mllli i lorazcpamul se leag tOli de receptori i benzo.diazepinici. n ambele cazuri structura individual a fiecrui component al seriei difeni, dar exist similaritli in interiorul molcculclor. Trebuie s existe cteva prJ componente ale fi ec re i molecule care s fie comune serid i care se l>Ot combina cu receptori i. aceasta fiin d ba?a relaliei strucrur.i-acJiune. O bun :malogie pentru act iunea unui medicament asupra unui receplor este aceea a ~iste lllu l ui b roasc (receptor) i che ie (medicament). Aceas t analogie, dei grosolan . demonstreaz anumite componcnte importante: - cheia (medicamc-ntul) este capab il s a cion eze asupra broatei (receptor) i deschide ua (rspuns); brOiLSca (receptorul) este speci fic unui anumit tip de cheie (m<"dicament): - broasca (receptorul) poal.! fi rotit de ctre alte chei (medicamente). dei acestea nu sunt similare celei

corecte (cheie "schc\er', ago niti sintetiei etc.). O cheie "incorect" (agoni ti sintetic i) poate aq io na accidenta l asupra altor broate (se poate at..1a de alli receptori) ; . broasca (receptoru l) poa te fi bl o ca t pri n introducerea unei chei greite (anlagonis t) i acest lucru pO:l\e opri folosi rea chei i corecte (rspu n s blocat). Stud iul relalii lor dintre structurJ i aCliune ne-a permis s deducem un numr de factori referitori la moleculele receptoare . Aceti factori includ si nlsurile de legtur . configuralia lorspalia l. naNrn probab il a fOrJeior de legtur, precum i neces it li le penlru ac tivarC 3 lor. Noile teh nici computerizatc, care presupun gra fi ce perfcctionate, au a duga I previziuni referitoare [a energii le de l egtu rA i conformal ia st ril or de cupla re i decuplare. Rea [ zllr ile in tehnologia dc producere a ADN-ului rccombinat au permis copierea slmclurii primare a receplorilor.

IZOME RI SMU L
n practica clinic ex.ist pu i ne medicamente cu structuri foa rte simple, posibil cu ex.ceptia llgen,ilor anestezic i gazo i i volati[i. O dat cu c re terea complexitlii moleculare se m rete i posibilitatca aparitie i unei varietl i mai ma ri de mo lecule cu deosebiri structurale subtile. Acesta este izomerismul care, de i poate aprea i la unele mo lecule simple, este mai comun molecu lelor complexe. Izomerii sunt entit li moleculare unice rormatedin aceiai constiluenti chimici, de exemplu cnnuranul i isonuranul. Stereoizomerii reprezint un caz speci fic la care atomii sau grupuri le de atomi d i fer ca aranjament spatial. O m ac romo l ecu l ce com ine o dub l legtur sau un inci heterociclic (nonaro matic) are posib ilitatea fomJ ri i de izomeri geometriei (Fig.S.2 i Fig.8.3). Considernd structura inelului i rigiditatea sa,anumite grup ri chi mice pot s penetrezc suprafala superioar, in tmp ce altele pe cea inferioar.l, producnd i mai mult asimetrie (Fig. 8.3 ). DouA molecule avnd aparent o struc tur c h im ic i dentic , pot exista in mai multe confi guratii spaia l e i se pot comporta ca substanle di fe rite cu propne l l i fizico-ch imicc diferite. ntorcndu-nc la conceptu l de specificitate, ar Ire-

/30
H

A"estezie di,,;c
H

,
C
CH ~

CH ..

CH 1

Il

l-;;,:.ll.2 Omulecul5 ~imp l;j (bu!cn:l) conlinnd o dubl kg:"itun"! intre 2 atomi dt: carbon care demonstreaz izomcrismul geometric. Rigiditatea Jcgtuurii duble uelermln3 existenta a doui"i posibile eonfigu.llii structurale: a) am1x:1c grupri melil

sunt de ;Jceeai parte (fQnna cis); b) gnlpri l c melil sunt de o

pal1c ~i de alte a dublei
legTuri

(forma IT<III~).

structur posibi l (to1Ui , anumite molecule sunt cupa bile s treac dintr-o anumi t formii s tnl ctural in alta). McJicamentul care este injectat csle, de obicei, Ul! amestec al tuturor izomcrilor posib ili. din CiLre numai unul este activ . Observarea ac ti vittii individuale a stercoizomerilor este interes.mt . Dac:1 este inten:S:LI un receptor biologic specific, illUnci activitntea fiecru i i70mer Ifcb\lie s3 difere. alt fel este probnbil ca lIeJiunea medicamentului s IlU fi interesat un receptor specific ~lIU c legarea medicamentului de receptor este mai pUlin s[lecific. Exist?! un interes c rescul in ceea ce privcte izumerismul oplie, situatiI! in care cel put in doi dintre izomeri ~unt optic activi. Aceti compui prezi nt anumite centre de :tsimetrie oplic (cen tre chiraie) rezultate din asimetria confonna ional a unor zone mo lec u1:.tre. Chiralitlltca poate fi dextrogir1\ sau levogir5. Moleculele care poscd:! un centru chiml exis t in dou forme (enallliomere) caro! nu se pot distinge in privina majorittii proprie t lilor lor chimice sau fizCe (exemplu: temperatura de fierbere. liposolubil itatea etc.). O molecu l chira l se constituie, de obicei, in jurul ullui atom de carbon (Fi g.S.4), dar fosforul. sulful i azotul pot fumla de asemenell centre chiralc.

~
gru l)~ri lo r

'i /
"
i 13. ie~ite n afa r de pe i gruprilor C i D. de

c
y

/~

"

F"is:.8.3 Un inci simplu hctcrocictic de 6 111001; de c:lrbcn care eVldc!lliaz,' configuralia de "~3un" i dO' "b;m::l". Fiecare din
1cg~ l1Irilc nctnarcate vor conline lin atol11 d~ hiurogen. .\ 'l olccLllde dcmO!lslleaz prezena asimetrici d310rate

Fig,8.4 O

"

/~
li

I
Y

molecul chira!

simp!D. Cele doul fomlC sunt

imaginea in oglinda una:1 celeil:1h.:.

reprezi nt

adilionalc A Superio,lrii a moleculci inti:rioor il ITItllcculei.

suprat':!\,! pe partea

Un amestec de pill1i egale din fiecare elllmti omer un ameslec Tilcemic. Dac exist:i mui mult de

un centru ehiml ntr-o molecula, acea!itu poale avca

bui s:i fie clar c:i mul\i receplori SUn! nalt spccializali i se combin cu anumiti agenti chim ici numai n anumit~ conforma1ii. Nu eSle greu de observat c numai unul dintre izomerii geomefriei dintr-o pereche poate fi capabil s se combine cu un anumit receptor. !\atura proceselor de s intez determin de obicei fonnarea unui numr aproximativ egal din fieCare

patru sau mai multe configuratii diferite. care se numesc diastereoizomcri. Acestea pot avea proprielli fizice i chimice diferite. Diferenta defin itorie ntre doi izomeri chirali pereche se refer la capacitatea lor de n roti planul lumi nii polarizatc la stnga (sens ami omr" 1") silula dreapta (sens orar "d',+,'). Cupaclalea unei molecule de a roti planu l luminii pol arizate rezult din proprietlile elcctronice ale mo lcculei i

Principii defttrmacologie
pentru a se evita confuziile. O ah conven,ic a fost St3bilitfi i anume comen!ia R-S. Gruprile din jurul centrului chiral sunt aranjate corespunztor numrului atomic ~i. i'n ruport de ordine, sunt :Itrihuitc del\umirii R (rtX:ltts) sau S (sin ister). in temlcni genemli, IOti enantio'llerii d.:: acelai tip dintr-o serie vor ti activi. De exemplu, dlc [omlu d (+) li unci substante este <Jcliv5., Ins...:unl1l,i di t0:He formele d (+) u1...: tuturor celorlalte substante din acca scrie vor fi de asemenea active. Sistemele biologice sunt formate in principal din molecule chiraIe (optic active). Cei mai multi aminoacizi sun! de fcm1lli 1. iur majoritmea glucidelor de fonn.'i d. De aceea, nu este surprin:dllo r c numeroase medic:L1l\cnle prezint stereoselcet i\'itate in imerae\iunea lor cu recep lorii. Este sta bilit cii stereoselectivitatea aqiunii medicamentelor Si: refer IlU nUlllui la receplori. dari la canale iOllice i enzime. Tradi\ional, medicamcntele sunt privite 1.:3 agenli unici care produc efccte singularc. Cu toate acestca. un amc:-tcc mcelllic cste fonn:lt din diferite "medicamente". Sunt posibile deci mai multe consecinte filnn>!cologice, n r:tpon cu aqiunca farmacologic a Jiecnll t:I1:1n1iomer: a) ntrt:lga activitate POl!lC fi dat de un singur izomer, ceilali putnd fi complet inactivi cu toate c este neobinuit pentru t"ciblfi iZOIllt!ri :;1\ fie complet inaetivi, Alfa-metildopa reprezint uou l dir11re pui nclt' exemple de medicamente ale ci"trtli efecte dorite sunt datomtt! unui singur zomer optic. izomcrul'l": b) un izomer poate detine intreaga ac!ivt:L1c in timp ce rC~ lul 3U 8qiuni fannacologice altemative. Acestea pot include real'lii antagoniste primului izomer. lotal neinrudite cu acesta. sau potenlial toxi.:::e. Lahelalolul CSfC un 3mCSlCC de patru diaslercoizomeri. pornind de la cele dou t"cntre de chiralitate. RR este beta blocant. iar izomcrul SR este atfa blocant, in timp ce fonnele RS ~i SS p31" il fi inactive. Ket3min:l este un ame~tec raccmic, dei ar fi :lV:ltlt3jOS s nu fie comercializal astfcl. Enantiomerul S (-) este de aproximativ 3 sau 4 ori mai puternic decj\ en3nliomcrul R (+ ), iar efl!'clele secundare nedorite sunt date in principal deenantiomerul R (+). Dezvoltarea exclusiv a enanliomerului S (-) ar pute3 conduce la un anestezic mai acceptabil: c) ambii (sau toli) izomerii pol ave.1 aceeai actiune. dar de intensitfi\i dilhite. PropranoloJul, verapamilul i warfarina rcprczint cx~mplecc aparin acestei categorii.

/3 /

S-a apreciat c uti!iZilrea amestecurilor racemice ale 3ccstor agenli \ '11 crea. foarte PUii ne probleme. Acesl lucna nu este ins:i valabil intotdeauna. M"'dicamt'ntele au Icndin\a de a prezenta stereo-selecti\'italt!' nu numai in iruemctiullile cu receptorii, dar i in legturile lor cu proteinele plasmatce, n metabolismul i n il1leraeliunile lor eu alte ml!'dicamente. Dacii dispunerea filrmacocinetic li izomerilor este diferit, uC\iunea fann:lcodinamic p<Klte varia foarte mult de 13 Wl bolnav la altul, i ch iar la acelai pacient n momente de timp diferite; d) ambii (sau tOli) izomcrii pot fi egali in privinla aCliunii. ACcltSta csteo situilJic rar. Ce doi zomeri ai promctazinei au actiune antihista minic:i ega l . Izorm:rii prollrnnololului e\'idenji:lz un fenomcn intcrcs:lI1t. efectul lo r asupra secrejiei insufinice nefiind selectiv (toi izomerii sunt acti..-i). cu toate c aCli\.Ulca be la blocal1ta este inalt sc1ectiv. fiind caracteristic unui singur izomer. Diferili izomeri ai unui medicament se potdilerenJia in funC\iede absorblie, legarea de proteinele plasmatic{', dislribulie. ll1etabolism, eliminare renal. inleracliuni medicamentoase i fannacog.enetic. Este posibil, de a.<;cmenea, pcntm unele medic:J.mente, de:l trcce dintro COnTI izomeric in alia in vivo(exemplu: ibuproien). P roduc t orii de medicamente au recunoscul avantajul utilizrii unui singur izomer f;.lf\ de utilizarea llme~tcclllui racemic, cu tonte l'a sepamrea izomerilor poate fi un proces complex i neavantajos comercial. Cu toate !!ccstea, devine evidcnt c pentru ca un compus ~ tie ~igur i eficient, cstc necesar s se inleleag aCliuoea i fannacocinetica tll'Cruia din enantiomerii si. Este clllT c in viitor se \'or utiliza n clinic tOI mai multe medicamente ce se prezint sub fonna unui si ngur izomer.

ASPECTE CANTITATIVE ALE lNTEnA C IVNlI MEDICAMENTnECEPTOn

Acesl capitol se refer la relaia dintre concentr.!ia medicamentului i rJspunsul observaI. Cellllai simplu model, derivat dilllegca aqiunii maselor, spune c dou eotit li (medicament i receptor) se combin ntr-o manier rc \'crsib il pentru a fonoa un :lI treilea. Combinarea U/lui medicament cu un receptor poatc fi exprimat prio ccualia:

132

Anestezie clinic
concentra!ia receptorilor ocupali (MR). A::;tfcl, EMAX este p roporional cu RTOT ' iar E este proportional cu [M R]. Prin urmare:

(Medicament] + [R e<:eptor] c=:) ComplexrMedicamem- Receptor] --+ Efe<:t Trebuie relinut c, dac nu se formeaz o legtur eu receptorul (ceea ee este neobinuit), atunci reac)ia este bidi reC\ionaI. Viteza de rea cie (viteza formrii complexului medicament-receptor) este cu noscut ca fi ind K I2 i depinde de concentra!ia medicamentului [M] i concentra\ia re<:eptorilor [R]. Rata disocierii complexului medicament-reeeptor(K2 !) depinde de eoncemTalia complexului [MR). Vitezele acestor dou reacl ii pOt fi de aceea rezumate astfel: - viteza formri i (reacia direct) - K I2 [R] - viteza de disociere (rcaclia invers) :. ~I [MR] - in stare de echilibru K J2 [MJ [RJ "" K2t [MR], prin
ireversibil

E
EMA>.:

[MRJ

[MJ

rMl

KM + [M] Aceasta este ecuulia unei hiperbole rectangulare (Fig.8.1). Cnd nu estc prezent nici un agonist nu va aprea nici un efect, de exemplu [Ml'''O, E"'O. Cnd [M] este foartecrescul ci va fi mult mai mare dect KM' iar E va fi aproape egal cu E f,,1i\.\; (dar ni ciodat egal). Cnd efectul este $0010 din maxim, KM =lM].

- -- = - -- =

[MRJ

[MJ

= 0.5

[MJl RJ
(MR]

K 21
K I2

KM este cunoscut ca fiind constanta de disociere, cu toate c este mai corect s fie descris ca o constant de asociere, fiind definit mai bine prin termenii de asociere a medicamentului cu receptorul dect prin disocierea acestora. Se consider c in acest caz reaClia este total rcve rsib i l, c toti receptorii au aceea i afinitate pentru medicament, c l egturile cu anumii receptori nu afec t eaz l egturile cu a li i i c nu ex i st alte sedii dc legii.luri nespec ifice. Este evident c aceasta este si tuaia ideal, nu aceea care apare n majoritatea cazurilor clinice. La ~hilibru, suma tuturor receptori lor liberi R i a tuturor recep!orilor ocupali MR trebuie s fie egal cu totalul receptorilordisponibili (R TOT ) Astfel, {RTOT ] = [R1 + [MRJ

Constanta de tlisoda ie KM este de aceea egn l cu coneentra\ia medicamentului necesarpen lru a produce 50% din efectul maxim. intorcndu-ne la ecuaia de baz, partea stng re prezint propor\ia rcccptorilor ocupali de medicament:

[MRJ
rRTOT]
R sp un su l msurat i:

[MJ
KM + [M] depinde de
proporia

receptori lor ocupali

E
E MAX
Dac

[MR]
=

[MJ

EI EMA>.: este notat cu "r"

(rspuns),

atunci:

fMJ
r=

sau [M] "" KM - KM+[M] I- r

Substiruind in legea aC\iunii maselor,

rezult:

KM '"

[M][R TOT - MR] MR

Ultima eeuslie este ident i c cu cea dc tennin:l.I de A.l Clarke cnd a artat c: y X - K -'---

100- Y
[MJ
KM + rMJ

care poate fi aranjat in continuare:

[MRJ

Cnd tOli receptorii [R-rOT] sunt ocupali de agova rezulta efectul maxim EMA>.:' Cnd nu este ocupat nici un receptor, nu se va obline nici un efect. ntre aceste extreme, efectul E va fi proporional cu
nit i .

unde K este o constant, iar 100 i Y sun t valori procellluale. tn mod obinuit, expresia relaliei intre concentraia medicamentului rspunsul observai se evideniaz grafic. O hiperbo l rectangular este greu de construit i de utiliza!. De aceea, este comun s expu nem datele ca logar itm al dozei (sau al conce ntra i ei medicamentului) raportat la rspuns, unde r,<;pu nsul este evidenfiat ca procent din n'ispunsul

PrilJcipii defarmuC.'ologie
maxim. Acestea creeaz un grafic de form sigmoidal (Fig.8.5). Aceast tmnsfomlarc este n mod particular util. ntruct segmentul ce cuprinde 20 pn la 80% din rspunsul maximal este reprezentat de o lin ie dreapt, este posibil vizualizarea efectelor produse de o categorie la rg de concentraii ale medicamentului i este mai uor s se compare efectele diferii lor agon i ti i antagoniti. Teoretic , dac doi agoniti aqoncaz in acelai fel asupra unui sistem receptor, atunci curbele rspunsului d oz - e fect exprimat logaritmic trebuie s fie paralele, iar dac nu sunt pamlele, atunci mecanismul lor de aciune nu poate fi acelai. Raionamentul nu este valabil i invers: dac dou curbe de rspuns sunt paralele, nu inseamn c mecanismul de aciune al medicamentelor este identic. Graficul care ilustreaza logaritmul doz-rspuns este greu de utilizat n afara poriuni i cuprinse intre 20-80% din rspunsul maxim, penrru c nu este liniar. Dac datele pot fi limitate n zona liniar central, anal iza statistic devine mult mai si mpl . Calculele matematice suplimenture pot face posibil folosirea unei categorii mai largi de doze. Dac se logaritmeaza ambele componente a le ecuaiei, aceasta devine:

133

Log[M] = LogK M + Log

"
~o

. i

. .,5 "
~

2D

o.:
Log.doz

10
S3U
!og. cllll:.:entr3!i~

:00

Fig.8.5 Relalia logaritmldoz.1 - rspuns .

Astfel, un grafic fomlat pe coordonatele Log[M] raporta t la Log r/ l-r va produce o linie dreapt, orice punct de intersec\ie cu aceasta dnd valori a le Log K,\I. Aceast corclafie este cunoscut ca diagrama Hill. Termenul Log r/ l-r este cunoscut dc asemenea i ca transformare 10gistic (Iogit), frecvent folosit n prelucrarea datelor biologice. Aceast tranSfOffilaIe logit are ca efect extinderea extremitl il or scalei lui "r" i permite extinderea punctelor de interseclie pe suprafaa cuprin s intre aproximativ 1%-99% din curba rdspunsului. Logartmi i corespu n ztori valorilor lui ;'r" de 0, 0,5 i 1,0 sunt - infinit, O, + infinit. Cnd ne referim la rspunsul biologic, pe msur ce concenrraia agonitilor crete, se atinge punctul n care se produce efectul; ulterior efectul crete pn cnd se obtine efectul maxim. Cele dou puncte extreme O i 100% trebuie excluse din dou motive: a) infmitul nu poate fi figurat pe un grafic; b) teoretic , se poate determina concentratia agonitilorcare genereaz efectul maxim (1 00%), dar aceea i valoare a efectului poate fi obinut i de o concentra i e mai mare a agonitilor. O alternativ accesibil este cunoscut ca analiza de probabilitate. Aceasta conside r rspunsul ca fiind datorat unei sumaii statistice de probabilitti, confonn ciirora un medicament i un receptor se vor combina pentru a inilia un efect. Axa rspunsului este n l ocu i t cu o ax ce reprezint proporia (sau procentajul) interaciuni l or pozitive ale receptorului pentru doza datA. Receptorul crete p n la atingerea punctului reprezentnd 50% din rspuns. Creterea proporional a rspunsului pentru fi ecare unitate de cretere a dozei diminu la creteri ulterioare ale dozei, dei num.irul total de receptori ocupali crete. Distribuia frecvene rspunsurilor de mri me a le ma mu ltor medicamente este o distributie nOffilal de tip gaussian. Conversa rspunsului la valoarea sa probabil necesit metode matematice complexe i este mai uor s se foloseasc o tabel de valori probabile sau un gra fi c care s aib marcat o sca l de probabiliti. Probabilitt il e corespunztoare valorilor lui "r" de O: 0,5; l sunt - infinit, 5, + infinit. Efectul analizei prob ab i litJii este aproape identic cu cel al analizei logisl ice n aceea e extinde capetele scalei rspunsurilor i transfonn relaia s i gmoidian dintre logaritmul concentraiei i rspuns ntr-o linie dreapt.

/34
i

Anestezie c1i"icil
competitiv S3U nccolllpetitiv, rcversibiJ sau ireversibil. Poate Ilvea loc sau la nivelul oceluiai receptor i poate implica mai llluite procese simultan. Fiecare are propriile sale trJsturi caracteristice.

n aceast analiz se aplic acceai limitare pentru punctele Oi 100%. Tehnica transformrii de tip arc sin (fun"ie trigollomcuic sau invers hipcrbolic) se aplic ocazional datelor biol ogice. Accusta presupune aplicarea ecuatiei y :> sin-Ix, unde :< repre7.inl rdcina ptrat din varianta ori ginal. Oind vari:Jbi la original:'! crcte de la O la !, cre t erile de la 0 1:J 90 i modificrile egale alc lui x corespund unor modificri mai mari ale lui y c tre sra~ ilul scalei. De aceea, rc7.ultatul e~te convertirea unei curbe sigmoidalc (care poate fi privit ca o sec1iune a und unde si n u~) nt r-o linie drcapt.

Antagoni smul co mpetit iv

Antagonitii compct itiv i co ncu r cu agoni.:;tii pentnl un sirus comun de l egtur cu un rl!ccptor. Simultan, au loc unntoil rele rcac\ii:

KM
[M] + [R] - . - - t [MR] -+
rSPUIlS

i.l

[1] + [ R) ---> [IR)

TEORLI REFERITOARE LA INT ERA CTIUNILE MEDICAMENT-RECEPTOR

Principalele dou teori i referitoare la interucJiunile dintre medicament i receptor sunt reprezentate de teoria oeu prii i teoria vitezei. Teoria ocup!lri i arat c nispun sul obsclVat este o nmetic dire>;t a numl\Jlui rL'ceptorilor ocupali de medicament. Teoria vitezei recunoatc fap tul c, pentru a obtine un rspun~, receptorii trebuie s fie ocupati de ctre un medicamCI1l. dnr in <lcelu.:;i timp consi der >; mcdiC:Jmcntul se afl ntr-o relalie de asociere-disociere pemlanent cu rcceproml. De aceetl. rspu ll sul trebuie s fi e o funclie a vitezei de ocup:Jre a reccploTilor. Teoria ocupri i i are origine:J in lucmrea lu i Al Clarke, care arat c exist numeroase situa1ii in care ef<!Crul medicamentu lui cste direct propor1ional cu gradul de ocupare a receplo rilor. De asemenea, rspunsul maxim c~te atins cilnd tOli receptori i sunt ocupali de agoniti . TC{)fia vitezei de aetiune a medicamentelor a fOsl a va nsa t de dtre Paton n 1961 . Poate fi demonstrat matcmatic c ilceas t teorie preveue aceleai fomle de reprezentare grafic a relati ilor dintre doz.<i i rspuns i intre logaritlllul de doz i rspun s .
Agoniti i antagon i ti

Concentralia reee!>torilor este comun ambelor cCUll1ii, de exemplu ambele rellclii presupun implicarea aceluiai fond comun de rece ptori. Extinderea antagon i ~mului competitiv este d ependcn! att de eonce nt ra \ia :l goni sllliui i d e COJ\Stanta sa de disocia1ie, ct i de concentr<l\ia antagonistului i de constanta sa de disocia!ie. in prezenta inhibitorului competitiv, raportul de ocupare [M R]IR" OT va seiJdca. Dat orit faptului c in teractiun ile sun t de tip cOl11petitiv, creterea concentra\iei agoniti lor [M] poate totu i produce acelai rspuns maxim ca i n abscnJ3 antagonistului. Un exces (important) de agoniti conduce ccmlliile n dircC\i3 care favorizeaz un rspuns normal , iar combinarea antagonitilorctL receptorii este redusa la un llivella care efeclul antagonistului nu se mai evideniaz. RaporlllTe3 gmfic a logaritmului dozei de agonist f:l\ de rspuns produce o fa.milie de curbe sigm oidienc, una pentru fiecare doz (concentraJie) de an\.:Jgo nist. Toate aceste curbe sunt paralele i deplasa.te spre dreapta, pe msurii ce concentr.J.1ia antagon itilor competitivi crete (Fig.8.6).

Antagonismul neeompetitiv
Antagonitii necompet i t~vi sc ataeaz la un receptor sau la un grup apropiat i impiedic receptorul s ini1ieze un rspuns, indiferent dac este sau nu ac!vut. Pri mele dou ecualii se aseamn in aparenl cu ccu:J1ii1e penlru inhibitoru l competitiv (de mai sus). A Ireia reaC\ e poate tot u i s se produc cnd mcdic:Jmen!ul [M] se poate combina cu receptorul

Agonistul este o substan 1 care se comb in cu u n receptor pentru il produce un rspuns. Amagonisrul este substanta care inhib sau blocheaz aC\iunea ago nistului . Antagonistul unui ll1t:"uieament poate fi

Principii defarma(.'olog;e
100

J 35

c
10

"

Alte caracteristici ale grnficului, de exemplu EM so vor fi aadar aceleai: doza care produce 50010 din rspunsul maxim este a ceeai, dei rep rezint 50% dintr-un maxim diferit. C resclind conCentral ia agonistulu i, nu se va ob i ne un rspun s p este cel maxim posibil. R:lponarca logaritmului dozei de agon i ti fa de rspun s va produce o rami lie de curbe (Fig.8.7).
'00

"

"
20
O O.,

"

'00

""

10'

l<ig. 8.6 O familie de CUl'be logarill!1 dozti-rspuns. Curua A rcp~zinlefcctul agonisrului singur. In prczcn)a unui antagonisr compeTiTiv exist () deplasare paralel ctre drraptu (B). Dac concentr.l)ia antagonistului competitiv crete In continuare, Curbll se dcplaseazli m~i dcpar1c c~trc dreapta (e).

" " "

"
Fig.8.7 O familie d~ curbe.dozar5spuns. CurbiL A I\'plUint efectul agonisruJui singur. In prezenla eoncenlru\iei crescinde a anlagonslului necompcliliv, forma gencrul a curbei se pstreaz. dar rspun sul m:uim posibil se reduce progresiv
( B) i (e).

inactivat [ IR) cu acela i KM ca i in cazul n care se

combin cu receptori normal i, cu CltCepla c nu se

mai obline un rspuns .

KM
(1) [M} + [RJ - - + [MR] -+ rs puns

J.
(2) [1]

K,
--.+ [ IRJreceplorinactival

+ [R)

H
(3) [M] ... [IRJ-

KM
-+ [MRI] nu se

Ant ago nism ul irc\'c r sibil

obine rspuns

Ant ago n itii nu modific n eaprat capacitatea medicamentului (agonisl) de a se combina cu receptorul i , in consccinlli. medicamcntul poate s se co mb ine (I,tal c u receptorul norma l, dt i CIl cel inactivat. in co nsecintii, prezenla antagonistu lu i reduce in mod efectiv numrul rcccptorilor activabili disponibili i pcntlu c raspunsul depinde de numrul receptorilor activali, rspunsul max im posibil este diminuat. Cu ct amagonitii necompetitivi sunt mai prczenl i, cu att m:li mure va fi reducerea rspunsului maxim posibil. Totui , mcdicamcntul trebuie s se combine c u receptorul (normal sau inact ivat) cu aceea i afinitate (K este accca~i). M

Interaefiunil e antagon iste competitive i necompetitive descrise mai sus au presupus reactii reversibile. Dnd antagonistul reac i o neaz ntr-un mod ireversibil cu receptorul, acesta va fi permanent indcprtat din fondu l comun i probabil va fi necesar s se atepte ronnarea unor noi receptori. Totui, se va me n ine relalia llonllal dintre logaritmul dozci i rspuns, da r rsp uns u l maxim posibil va fi mal m ic (Fig.8.7). A lte m eca nisme Este posibil ca antagonismul s fie rezultatu l ullui mecani sm care s nu aib l egtur cu blocarea receptorilor. Exemple ar putca fi; inhibarea celui dc-

136

Aneslezieclillic

al doilea mesager, care este activat de rece ptor, sau alterarea excitab i li t!ii celu lare de ctre alte cauze.

ABSORBIA

MEDICAMENTELOR

Este unul din fac torii principali care delennin concentrat ia med icamentului la nive lul locului de actiune. Calea de administrare, viteza administnirii , doza , proprietile fiz ico-chimice ale medicamentelor influ cncaz rata de absorbtie. Absorbia medicamente1orC$IC dcscris.'i n mod curent prin tcnneni care exprim apari ia sa n snge. Injectarea i.v. a unui medit'ament hidrosolubil este cazul cel mai simplu i . prin definitie. reprezi nt o a bsorbie co mpl et i instantanee. Alte ci de administrare produc o c ret ere mai le nt a Iliveluri lor plasmatice, nivelul plasmatic maxim fiind detcnninat de stabilirea unui echilibru intre absorbt ie, di s tribui e i e liminare.
C i

d e admin is lrare

1. I ntrnenoas. Accas t calc asigu r livrarea aproape instan tanee ctre locul de actiune. Viteza i njectrii estc important pentru viteza de distribuire in Icsuwri . Eliminarca cste, de asemenea . rapid, iar men in e rea unui nivel plasma tic constant necesit odmin istrarca n perfuzie. Dac ruta de perfuzare corespunde clearanc.e-u!ui plasmatic al subslan!ei, atunci se va asigura un nivel st:'lbi1. 2. Intra muscular sau subcuta nat. Rata absorbiei depinde de rata de difuziune de la locul i njectri i i este guve rnat de urmtorii factori : - fluxul sanguin local (temperatura zonei); - prezen\a sau absenta var.oconstriclici; . efectul vasoactv a l medicamentului insu i ; - volulllul injcctat; - concentratia soluliei injectate; - forlll~ de prezentare: un agem hidrosolubil va fi al>sorbit mai repedc dect unulliposolubil (formulelc depol) ; - adugarea hialuronidazei. 3. I"'ratceal, in lraarlicular clc. Aceste ci SUnt folosite pemru a obline efectul local. Este important ca fo mlUla s tie corespunztoa re (de exemplu, s nu co nlin conservanli dac se inj ec tcaz in LCR). 4. Sublingual. bucal. Este o cale conve nab il pentru medicamentele care SUllt distruse dac sunt

nghilite. Numai medicamentele Iiposolubile i cu greutate mo lecular m ic sunt n mod cert absorbite pe aceas t cale. 5. AJllkllfii topice. Calea folos it pentru admi ni ~ t rarc local pe suprafete restrnnse, ca de excmplu och iul sou llIucoasele. Sun t folosite pentru a obtinc concentralie l oc al inalt pe ntru un e fect predominant local. Poate aprea ab so rbie s i s temic important.'i. 6. Transdermic . Pielea este o barier relat iv impermeabil avnd u n flux sangu in scz u!. Medicamentele cu o n a l t liposolubilitate, aplicate pe piele ntr..o concentraJie destul de mare, pol fi totui absorbite cu o surprinztoare eficienl. Aceasta cale reprez i nt un real pericol n cazu! expuneri i la anum ii solvcn]i organci din mediul industrial. Interesu l pentru administrarea t ran sdennic a crescut in ultimii <lni, i<lr tehnicile care s-au dezvohat permit administrarea cu 3curatelc a unui numr de medicamente incluznd nilroglicerina, fentanyl ul i nicotina. 7. Recta liL Med ica mente le liposo lubile sunt absorbite in mod eficient la nivelul rectului. Sngele care irig rectul nu trece in totalitate prin fi cat, astfel inct medicamentele care sunt inactivate la primul pas..'lj hcpatic pot fi administrate pe aceast calc. Este potriv it pentru medicamentele care au e fect sistemic, ct i pentru agentii cu actiune l oca l . 8. Jllhalatorie. SuprafaJ3 ntin s a pl mnil or i debitu l sanguin inalt asigur absorbj ia s i ste mic rap id. Med icamentele liposolubi le se absorb foarte ra pid. Este principala ca le de administrare a agen i lor anestezici inhalatori. Aceast cale permite dc asemenea administrarea acrosolilor unor substalljc cu efect la nivelul aparatului respirator, ca dc c:w;ernplu bronhodilatatoarelc. 9. Inlranazal. O absorblie ra pid:l poate fi ati ns prin epiteliu l naz a l. Este c un oscu t fapt ul c toxicomani i prizeaz eocaina pentru un efect rapid. Unele peptide (de exemplu insulina) i siero izii pot fi admini strati pe aceast calc. Nifedip ina poa te fi administrat pe ca le i ntranazal in condili ile terapiei intensivc. De asemenea, vasoconstrictoarcle pO! li administratc astfel pentru efectul lor local. 10. Oralii. Eslecea mai comun i mai convenabi l cale de admin istrare pentru majoritatea medicamentelor. Tractul gaslro-intestinal conline mem brane lipidicc i de accea liposolubilitatea este o necesitate

Principii defarmacologie
pentru absorblie dac nu exist un sistem alternativ. Proprietlilc caracteristice ak tubului digestiv. ca de exemplu nciditatea crescuta din stomac i pepsina din intestinul subtire. trebuie luate in considerare cnd se ad ministreaz un medicament pc cale oral. Unele subs tante. ca de exemplu peptidclc, nu pot fi administrate pe aceast cale. Exist unurnite conditii importante pentru absorbjia pe calc onl lil: formularea: soluia apoas va fi absorbit ce l mai repede, iar suspensia cel mai lent. Tabletele trebuie sii se dezintegreze nainte ca medicamentul s fie absorbit, cxistnd standarde ale ratei de diwlvare a tabletelor. Capsulele pot fi fonnul3\c, astfel neD.t s elibereze medicamentul lent, timp de mai multe ore. M rimea particulelor medicamentului influen\ caz de asemenea rata de absorbtie; - ac iditatea gastric: medicamentele insta bile in ml-diu acid vor fi distruse inainte de a fi absorbite. Acoperirea tabletei eu o substant care rezist la atacul ac id itlii gastrice, dar care se dezintegreaz n intestinul subJire, poate preveni acest lucru; ionizarea: pKa - constanla de ionizare a unui medicament va determina ionizarea sa in diferitele puncte ale tubului digestiv. Un medicament acid va fi predominalll neioniz:lt in stomac i de aceea va fi absorbit prereren,ial din stomac. Situa1ia invers este valabil pentru medicamentul bazlc, cu toate c trebuie s. nu se uite c suprafaa de absorblie a intestinului subi re este mult mai mare dect a Stomacului: prezenta alimentelor in stom:!c: golirea stomacului va fi intrLiaI i de aceea absorbtia va fi intrliat. Un prnz gras va incorpora un medicament liposolubil, intr.ziindu-i absorbia; - motilitatea gastro-intestinal: orice medicament sau afeciune care accelereaz golirea gastric va accelem absorbtia i invers; agenlii de legare sau chc1atori: prezenJa unui alt medicament , aliment sau substanl!l c himic ce l eag medieamentul va llI5.nia sau chiar va mpiedica absorblia acestuia; fl ultul sanguin splanhnic: medicamentele sau fenomenele care modific fluxul sanguin splanhnic vor modifi caabsorbJia i transponul in circulatie; sistemele de transpon activ: un numr mic de substan le sunt transportate prin mucoasa gastro intestina l! prin intermediul unui sistem activ de tRnsport. Prezenta unei alte substante chimice care

J37

folosete acel sistem (de eltemplu substratul natural) va inhiba absorblia. Toxinclc metabolice locale vor reduce sau vor impiedica absorblia: - mctaboliSlllul de pasaj hepatic: odat absorbite, toale medicamentele ajung la fi cat. Multe medicamente sufe r un grad de inaclvare la tn:c er~a lor prin ficat. Unele medicamcnte sunt lIlctabolizate in propori..: considerabil:t , astfel inct numai o ca nti!.1te reduSi'! intr n ci rculatie . Acest lucru ne c esit administrarea unei doze mult mai mari dect ar necesita in t.uul administrrii simultane a unei enzimc inhibitorii sau ulili7.area une alte ci de administrare.

BIOD ISPONIBILITATEA
la canttatea de me dicament care :Hnse locul de actiune. Administrand rapid i.v. un bolus de substanl, disponibilltatea este de 100%. Pentru alte c i de! administrare. biodisponibilitatea este mai mic de 100%. Biodisponibililatea este detenn i nat prin administrarea unei doze pe calca a leas i recoltarea de probe de s nge in serie, n care se det erm i n concentralia medicamentului . Datele sunt folosite pemru a construi o curb grafic a concentra\ie i plasmatice raportatii la timp (Fig.S.8). Da c aceeai doz este ulterior administrat pe cale i.v., construinduse alt cu rb a eoncentfUliei plasmatice n func1ie de timp(Fig.8.8), biodi sponibilitatea este reprczcmatde raportul dintre ariile cuprinse sub curbe. Dac nu este posibil s se administreze aceeai doz.'\ pc ambele ci, atunci biodisponibililatca relativ poate fi calculat astfel: Biodisponibilit3tea : (AUCor.iAUCi.v') x (Dozai,v.lDo7.aor4!) , unde AUe reprezint valoarea arici delimitate de curba grafic. Exist o multitudine de factori care innuen\l'az biod isponibi li tatca i acetia s unt prezentati in TabeluIS.l .
absorbit dintro doz administ rat i

Aceasta se

refer

DI S TRIB U IA

Trecerea medicament ului din snge in lesuturi depinde de capacitatea sa de a strbate membranele celulare lipidi ce. Un med icam en t cu inalt liposolubilitall! va traversa rapid membranele prin

138

Allestezie C/ill;cli

'"'

..
/

Admioistrwe l'lf1ll.I

, ~--------~~==-T~p

Fig.8.8 Grafi cul reprezint nlponul conc:entr.lliei plasrnaticd timp pentru administrarea Lv. i oral. Biodisponibilitatca estc d~t de raportul dintre ariile ::Inale s ub curbe.

Tabel 8. 1 Faclorii cate inf1ucnlcaz biodisponibililatea omUi

doza pH !lam;c nveliul cnte-ric al tablete; pKa (indicck dc ionizarc) li medicamentului liposolubilit:m:a mcd icilmcnlului mot ililuea gUlricl prc~e n\a alimentelor In 510lnac mct~bolismul de prim plIiilj preZen\1 agentilor chelalori sau de ICIP"e
flUJ\ul sansuin splanhnic

in punctul ill care pH '" pK", medicamentul va fi ionizat n propol1ie de 500 1.. Modificri mici ale pHului vor determina modificri imp0r1<lntc a le Iposolubilit{l\ii i, in consecinlfl, di s tribuia i eliminarea medicamentului, \lIai ales dac pK a este foane apropiat de pH . Anumite medicamellk cu greu!mc moleculam foalle mi c (OM < 150) sunt deseori capabile s..'i traverseze membrane biologice trecnd prin porii acestora. Trecerea lor p<Xl!e fi facilitat sau ingreuiat de fora i tipul ncrcturii ioni ce pe care o au. Ulle le molecule foarte mari pol travcrstl membranele prin pinocitoz : celula ncilrporeaz molecula de o parte a mcmbrnnei i Olf<msport prin ctoplasm[1 in interiorul unei vezicule care o va depune dl:! cea lalt I'arte a membranei . Acest proces estl' consumator de energie. Transportul celular executa! de crui se filCC, de asemenea, Cll consum de energie. O prolein,l1ru se leag de medicament in interiorul membranei i il d eplaseaz prin membran in intcriorul celulei. Acest proces este n mod ob inu it dependent de energii;. pentru c transport O subs tanl m potriva gradielltului su de concenlralie. Un mecan ism pasiv de transpo rt cu ajutorul crui l or. nedependent de consumul de energie. poate avea loc doar cnd se face corespunztor gradienrului de conccntTalie (difuziunc
fac i l itat ).

difuziune pasiv, corespunztor grnditorului s u de concentralie i se va r spndi n ntreg organismul. Un astfel de medicament va ptnmde mpid in creier, darin acelai timp se va fixa in ICSUlullldipos, formnd un depozit. Rai;! trecerii medicarn!!nru lui prin membrane va fi determinat de gradientul de concentratie, de suprafaa membranei care particip la schimburi i de coeficientul de P'lnilie lipide/snge (u le i/ap). Aceasta este eore latia dintre liposolubilitatea i pOlent" anestezceior care fonn eaz baza teoriei lui MeyerOvcnon referitoare la aqunea anestezicelor. Numai formele neionizate ale medicamentelor pot s trbate membrana Jipidic . Gradul relat iv de ionizare va influenta, de aceea, absorblia, distributia i eliminarea. Numeroase medicamente sunt acizi slabi sau baze slabe. Constanta de ionizare (pK.,) i pHul nconjurtor vor determina gradul de ioniza re i, n consecin, Iiposolubilitalca, corespun7..tor ecuaiei HendcrsonHasselbach: p l-I = pK. - log[ acid] I [baz.'i1

Inhibitorii metabolici (de exemplu dunuri le) pot bloca sistemele transponoare active. Ei au specificitate i selectivitale nalt Jlumai pentru unul di n izomerii fam iliei. De asemenea, pat fi subiectul unor inhibilii competitive, produs de analogi structurali :Ii substrarului nonnaL Exemplede medicamente carc sunt transpo rta te activ s unt L-Dopa (prin mllcoasa in tcstinal) i pcnicilina (prin tubu! renal).

Farmacocinetica distributici
Organismul este fonuat di n mai multe compartimente separate idenlificabile, de exemplu p lasma, lichidul cxtracelular, lichidu l int racelular. Exis t i subdiviziuni ale acestor companimenle, ele depinznd de caracteristicile !esuturilor i barierelor biologice. Unele dintre ele se modific n prezenta unor boli. O dat administrate, medicamentele se vor distribui n intreg organismul. corespunztor so lubii i tlii lor i ratei de transport in d ife ritele compartimente . Distribu1ia nu corespunde exacl eomparti mentclor

Principii defarmacologie
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are liposolubilitate nalt; o dozii administrat n bolus va trece rapid in cre ie r datori t nu numai liposol ub ilitlii sale., dar i datorit proporici mari din debitul cardiac care irig creierul. Concentralia n creier crete rapid , scza nd ulterior da t o r it Tedi stribuiei . O dat redistribuit in illlregime, se va atinge un nivel stabil de echilibru care ulterior va scadea lent, cu o vitez corespunztoare metabolizrii S:1U eliminri i. Da c msurm concentraia plasmatic n punctul nivelului stabil, consecutiv redistribuiei complete. putem calcula vo lumul redistribujiei in 1itri, cunoscnd doza administrat iniial. Acesta este \"olumu l de distribulici (V D)' exprimat fie in litri, fie in litri/kg corp. Nu trebuie uitai c biodisponibilitflrea, calea de administrare, procesul con tinuu de metabolizare i eliminarc pot modifica V D. Ar trebui s lie evident c V o nu corespunde exact unui spaiu anatomic cunoscut i nu reprezint, de fapt, un volum r.:a1. Dac distribu\ia medicamenlllltli ar fi complet r6 trns la curentul sanguin, VD ar fi egal cu volumul s:mguin (aproximativ 5-6 1 snge pentru un adult). Transferul ctre alte esuturi se produce totui, iar V[) \'a fi. aproape ntotdcauna. mult superior volumului sanguin total. datorit legrii n esut urile pcriferice. \'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat de m~dieament dac concentTa\ia din imreg organismul ar fi egal eu cOlleenlra\ ia sanguinii". V D este determinat de gradul ionizrii medicamentului (pKa . i pH), coeficientul de panilie intre snge i diverse ..'ompart imente a le organismulu I, de legarea de proteinele plasmatiee, ct i de alte proteine tisulare. precum i de volumul de lichide ale organismului Warfarina este legat de proteinele plasma ti ce in proporie de peste 99% i este aproape exclusiv limitat la snge, cu un VD de aproximativ 7 litri. Pe de a lt pane, digoxinul este lurgdi stribuit ctre muchi i lesut adipos i are un V D aparent de aproape 600 litri.
Distribuia compartimclllal

139

unei dinamici definite de constanta k (constanta ratei de eliminare) (Fig.8.9). De celc mai multI! ori (i probabil mai corect), aceas t cons tant este notat cu k 10 (indicele 1 indicnd compartimentul central, iar indicele Ocompartimentul periferic) pentru a fi deosebit de alte constante. O ecuaie exponenial simpl poute fi utili7.at pentru definirea relaiei dintre COllcclltrd!ia plasmatic, timp, constanta ratei de eliminare i volumul de distribuic , iar ca urmare acestea sunt u o r de determinat.

Fig.8.9 Modelul unieompnrtimcJllal

De cele mai multe ori medicamentele se confonncazli. n modele incluznd 2, 3 sau chiar mai multc companimente de distribul ie. Sistemele de acest tip sunt ieprezentate prin ptrl cle interconectate prn sgei bidirecliona!e care indic faptul c medic3mentul poate circula ll ambele sensuri. n modelul cu 2 compartimente (Fig.8.10), mcdi(;:1mcntul circul ntre cele dou companimenle n ambele directii in fun"ie de k l2 i k21 . COllecmra!ia medicamentului n cele dou compartimente constituie forja motrice principal. Se presupune c eliminarea se face din compartimentul central, con fonn constantei de eliminare k\O. Ex i s t un numr redus de medicamente la care eliminarea se face i dintr-un compartiment secundar (atracurium) .

v,

v,
k"

k lO

Farmacocinetica de baz presupune c un medicament o dat administrat este distribuit ntr-un singur compartiment, n care este IOtal i uniform r.:panizat, n timp ce eliminarea sa arc loc eonfonn

Fig.8.10 Modelul bicompartimenlal. Modelul tricompani mental este reprczentat n mod uzual ca in Fig.8.11 (a), dar poate exista i conform Fig.!:!.I! (b). in ambele modele, se presupune c intrarea i eliminarea medicamentelor se face din compartimentul central. n primul d in aceste sisteme. (a) ,

140

A ll este;}e c!in;c

cele dou cOlllpanimentc secundare sunt alimentate din compartimentul central, In timp ce n al 2lea sistem, (b). mcdicamcntul trebuie s intre n cel de-al 2-lca compartiment inaime de il putea li distribuit n cel de-al 3 -lea. Circulalia intre compartimentele adiacente depinde. in primul riind, de conccntrnie i de constante k ,:e pot fi delinit<:. n practicii, cde 2 si$!emc se e{lmport in mod similar.

C = Ae-m in care: C = concentril\ia plasmatic A = constant,\ (l "" conSlanta ralei de eliminare 1'" timp Ecu:lliile corespunztoare unei descreteri bi triexponemiak "or fi:

S;IU

A 3 (al

v ,

k"

v,

k 13

v,

A 3 (b)

v,

v,
k,o

v,

1
Modificrile

Fig.8. 11 Moticlullricompanimel1lal: Il) comp~nimentdc secundare sunt concomitcnl alimentate din companimentul eemral;
b) alunem!lfl!a succesivii il comrartimentcJor sel.:undare.

C = Ae- Cd + Be'!}! in concentra1ia plasmatic (compartiC -= Ae-(r., + Se-Il! + Cc(t mentul central, VI) vor unllil un model uni, bi sau tri n care: exponelllinl, in funclie de numrul de compartimente S, C = constante implicate. fl y = constantele de ordin 2 sau 3 ale ratelor de Trebuie reamintt c distribulia unui medicament elimin3i\!' ntre diferite tesuturi nu este instantanee, iar corn partimentele nu se co mport ca i cum ar li constant i CleitrUllce unifoml repurtizate. n realitate, exist o multitudine de Clearam:e-ul unui medicament descrie unul din mici compartimente i subcompartimente (cu llluJtmai aspectele mtei de dirninare a medicamentului dintrun multe dect 3), fil'care cu volumul de distribu1ie i compartiment specific, de obice i cel pkLsmatic . Este cinetica tmnsferului de medicament specific . Aponul definit ca volumul complet epural de medic:l1l1etll in de medicament n snge (pcrf\lzia) sau transferul in i unitatea de timp i estc exprimat in mod obinuil in II din \csuturi lc adiflcente (difuziunea) pot fl, de asemenea, h sau ml/min. factori importan i . Totui. se consider c O astfel de Clearance-ul poate fi rezultatul met<lboliz;irii, complexitate nu cslt! necc$3r, pentru c majoritatea eliminrii i al oricmi tip de combinalie a acestor.1 i acestor factori produc in final o medie. rezultnd un poate reprezenta suma mai multor ci simultane de numflf mic (de obicei piini1la maximum 4 sau 5) de cpurare. Clearance-ul poate fi ill nUeJll3t de numero i eornpal1irnente aparente. n practic, este neob inui t factori, spre exempl u clearanceu l medicamelltului ca modelul s:i necesite o eCIHl!ie cu mai mult de J ll1etabolizat in intregime de ctre fi cat va fi contrul(1I de factori. nuxul sanguin hepatic, iar cel care este in intregime Fig.8.12 i l ust reaz ocurb descendent Illonoexpo- . indeprtat de rinichi va fi controlat prin intennediul nell l ia l , creia ii corespunde ecualia: circulatiei renale.

Principii defarmacologie
Presupun{md un medic<l rnent administrat i apoi imediaT disTribuit ntr-un compartiment, eoncentr.l\ia sa \ '<1 ncepe s scad cu () rat c"re dep inde de ind.:p rtarca sa prin redistribu\ic, eliminare sau (I!te procese. M i co r:lfca concenTraliei va unna O relalie exponcnlialii (Fig.X.12).
i c

/41

m3i uor de eli1l1in3t de ctre rinichi. Nu tn.::buie uitaI in unele cazuri biolransformarca produce un medicament care este la fe l de 3ct iv sau chiar mai acti\' dect medicamentul ini(ial, capabil s produc un efect secundar sau s,1 fie mult mui to:dc . PUline medicamente sunt eliminate nt>transformate i de aceea biotransformarea este in mod obinuit cea C3 re detennin durata de 3ciune a acestora. Medicamente le care sunt inactive In mOmentul adm inistrarii i care se transfonn in form:l activ in organism, posibil la locul aqiunii, sunl cunoscute ca pro-medicamente. Metabolismul medicamentelor arc loc de obicei in tient, da r slinge le, rinichii, plfun{mii i aparatul digestiv sunt, de asemenea, import.... nte in cadrul procesului. Reacliile implicate in metabolismul medicamentului sunt frecvent clasificate in faza I (ox idare, reducere i hidroliz) i faza Il (conjugare), Fazil I precede dc obicei faza II , dar IIU ntotdeauna.

Timp
rllT1p de

OXlDAREA
Sistemul citocromului P450 (cu rol oxidativ)c~1e cel Illai impun an! sistcm al ox i drii medicamentelor. Este rcprc7.emat de un grup de cn7.ime nnlditc, care se gsesc in fraqi:'! rnicr ozo mnl (deriv:l t d in re t icu lul endoplasmatic) a mai multor lesuturi. in special II fi catului. Majorit:uca proteinelor cOlllin locuri de legare a oxigenului, iarrcactia se realizca7. in prezenta N!\DPI-I. Reuqiile cata lizate de acest sistcm includ deacetilarea, dezamnurca oxi d a!iv. hidroxi larca, dehalogcnarea i oxidarca direcL, Faprul c citocromul P450 cxist:l C3 o familie de izocnzimc, are impliell!ii f~mnacologice i toxicologice importante. Difcrenierilc ind ividua le C,lre apar n utilizarea medicamentelor su nt in parte daturate d ifl!renlc1ordin acest sistl!m . D iferen elc individuale pot rezulta din combinllrea mai multor factori : vrst, sex, ms,genotip individual . Factorii extern i, incl uzlind infl uentele mediului nconjurtor, va r ia iil e diurne i prczellla altor medicamentc pol ti , de a~e1ll en ea , importante (exemplu : bet1ziprenul , prezent in fumul de i gar va amplifica actiunca citocrol1lului P450). Fenomenul d e indu c lie medicamentoas li citocro1l1ului P450 este bin1! cunoscut. Medicamentelc care induc aqiunea ci tocromului P450 includ barbi-

InjumJltltm

Fig.8.12 SCiidcrca cutlcclllm\iei [lbsrn.:llic<! n fnnclic de timp atunci ciind uon se admi nistreaz in bolus Lv. Graficu l unncaz un tiparcxpollcnlilll.

Timpul d(! injUll1:it:ilire a medicamentului este timpul ne<.:esar pcntru .:a conccn traia s scadii 1 3 jumiltute din concentralia ini i a l ii . Sirnp lific<l t, ecu3jia T ]'2 este n care k~ este cons!tlnta ratei de eliminare. t-.tai frecvl!nt, di s tribuia medicamentului se rea l izeaz conform unui model bi sau trcompanimentaI. in aceste cazuri, scderea concentraiei plasmatice \'a urma un model expom:nli,d mu ltip lu i o rice ..::onstanti! msuratii a rmei de scdere \'a ti o rezu h,H1t a cu rbelor \!xponcrqiale care eX I>rimii eonstfllltcie ratdo r ind ividuale, Prin convenlic, aceasta este natal cu ti, inr c iiminarea a socia t timpului de nju1l1t!i rc este T 1 12ll

T ].'2 = Ln .2 ( 1/kc) = O,693Jkc .

BJOT RANSFORMAREA
Scopul bi<!transfonnrii estI! 3cela de 3 transforma un medicament in produse ill3Ctiw mai hidrosolubile

/42

A neSlezie clinic
varea etallOlu lui are o cinetic de prim ordin. Rezultatul distrugerii aleoolilor de ctre alcool dchidrogenaz:1 este produc ia de aldehide, potenial toxice. Acestea sunt distruse dc ctre aldeh id-dehidrogcnaze nespeci fice. La o a numit propol"l ic a popula i e i asiat ice, aldc hiddehidroge nazele nom\ale sunt nlocuite cu unele avnd o afinitate mai mic. Rezultatul este intoleranla aceslor persoanc fa de alcool. manifestat (,rin cefalee, eritem, pal pita \i i (reacie disulfiram).

turicefe. rifampicina, fenilbuta7..ona, griseofulvina, unele hidrocarburi llfomaticc . Rezu ll :Hul cste c r cterea marcat a capaci t i'iii de metabolf zarc :l altor medicamente i , ca ummrc, o reduccrea electului clinic al acestor medicamente cu necesitatea s uplim entrii dozelor. Dac inductorul enzimatic este apoi retras, exis t riscu l cre ter i i nivelului plas matic al celui de312-lca medicament, cu ilparilia toxic itiLlii in condi i ile nercducerii concomitente a Jozci accsruia din unn . Inhibarea citocromului P450 va produce efectul 0P\18: se reduce capacitatea de metabol izare i este necesa r administrarea unor doze mai mici pentru" prcwni toxicitatea. Cand inhibitorul este rctras, doza cdui de-al 2-lea medicament va trebui c rescu t, pentru 11 se menine efectul terapeutic. Inhi bitori i ci tocromului P450 includ c imetidina, c iclofosfamida, izon iazida i c!oramfenicolul.

CONJ UGAREA
Conjugarea i mplic alt medicamente implicate initial, ct i produse a le reactiilor de prim faz. Trnnsferazele cot alizeaz combinarea medicamentelor cu un alt component, de obicei glucozn. Scopul este producerea unui compus polar, hidrosolubi l, ca re sa se eli mine uor pe calc rena l. Princ ipal ele reaqii de conj ugare sunt glicozi larca, sul fonarea , acctilarea, metilarea i conj ugarea cu glu[atiol1 sau gl i cin. Rezultan!ii conjugrii sunt inactivi, cu cteva cxceplii no!abilc. cea mai cunoscut tii nd 6-glicuroni d morfina. care arc aproape aceea i polen\i'i ca Si morlina. Tulbur rile cu caracter en.'ditar cuprinse n cadrul bolii Gilbert sunt reprezentate printr-o activitate a1lonnal de sczut a UDP-glicuronid transferaze i. Aceasta impie teaz conjugarea nor m a l el bil irubinei endoge ne. inactivarea paracetamolului i a unor nnal gezice op ioide.

HTDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg rs pn d i te, cca mai dintre e le fi ind colinestera7.a. Colinesteraza p la sln:ltic c!;te important n metabolizarea succi nilcolinei . mivacuriumului i aneslezicelor locale cu structurii est eri c. Absen\" S3. congenital sau activitatea sa scazu ta vor de termina un bloc neuromuscular prelungit dup admi ni strarea de succinilcol in ori miv3curTum. E't i st i alte esteraze cu rol n distrugerea altor medicamente, cum este cazul remifentanylului .
cun oscu t

Aminooxidazc le Monoamnooxidazcle sunt prezeme In termina i ik nervoase si mpati ce, mucoasa intestinalli i fica t. P rezena lor in mucoasa intestina l arc rolul de a Itllpicdica ptrund .... r. . a n circulaie a arninelor active la niwl cardi ovascu lar. Terap ia cu IMAO va face i ne fic ient a ceas t functi e protectoare i dc aici necesitatea restritliilor dieteticeatunci cnd este unnat un tratament cu IMAO. Dehidro gena zc le A !cool dehidrogen3za exista n mucoasa gastric i in ficat. Ea di struge elanolul, pn."Curn i o ga m l arg de alte alcooluri . incluznd meranolul i ctilenglicolul. Aceast enzim este rapid sarur Jt, asfel c inacti-

ELIMINAREA
El iminarea medicam e nte lor netrans forrnate. precum i a principali lor metaboliti are loc prin ri nk hi. Subs t a nele chim ice volatile vor fi cxerctate prin p l mni , b r o all parte vor fi secretate n tran s pi raie, saliv, la pte i lacrim i. Exist un num r de medicamente care sunt secretate activ prin b il i trec in duoden. Este posibi l ca acestca s poa t fi pani,,\ resorbite (circuilu l hep:l.Ioenterohepatic). Da c Lin rncdicamcm nu este absorbit din intestin, va fi prezent n fecale; in cazul unor diarei severe, medicamentele vor trece n fecale, dei n mod normal acest lucru nu se produce.

Priflcipiidefarmacologie
BIBLIOGRAFIE
\. Drinain RT, Drcw OM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccplor blocking propenies of labc:lalo1 and ilS

/43

individual slcrroison~. Br J Pharm3C011982: 77: 105114.

2, Clarkc Al . The factor.; dctermining tolerance of glucosides of [he digi!als series, J Pharmacol Exp Thcr 1913; 4: 399-424. 3. Clarlec Al. The reaction b<! twecn acctyleholine and
muscJe cells. Par1 L J Physiol 1926: 61: 530-546. 4. Clarlee Al The reactian betwcen acetylcholinc 8nd Ili uscic eel15. Pan L J Physiol1926; 64: 1231 43. 5. Ehrlich P. an immunity with special referentt: to eell

life. Proc Ro)' Soc Land B 1900: 66: 424-448. 6. Gillcspic L, Oates IA , Oran! JR. Sjoc rdsma H. C linical and chemical studies with alpha mcthyldopa in JXllients with hypcrtension. Circulatian 1962: 25 : 281-291.

7. Langley JN. On lhe comrnclion of nlUscle chicfly in relalion 10 Ihe presence of""receptive" subsl:l.nccs. I'an 2: On the mutual an tag o ni s m of alropine and pilocarpine, having especial refercnce 10 their relaliol\S in thesubmaxillary gland oflhe cal. J Physiol 1878; 1: 339-369. 8. Langley JN. Croonian Leclure 1906 - On nerve endings !Ind on special el(citable subslances in cells . Proc Roy Soc LondB 1906;78: 170-194. 9. Langley JN . On the contraClion of muscle chi cfly in relatian 10 Ihe prcsence of "receptive" substances. Part4: The effecl ofcurnri and of.some ()(hcr subslances o n Ihc nicotine response of Ibe 51HtOriUS and gastrocncmius musdes orthc frog. J Physioll909: 39: 235-295. 10. Palon WDM. A theory ofdrog aClion bascd on ilie rate of drog-receptor combination. Proc Ro y Soc Series 8 1961; 154: 21-69.

PARTEA II
Anestezie
general

9. Mecanismul

dinamica anesteziei generale

[urie Acalovschi

reversibil CI

Anestezia genera l poate fi defin i t ca o dep resie SNC i ndus medicamentos, manifestat

prin pierderea percepliei i a rspunsu l ui la toi stimu lii externi. Din pcate, aceast definitie nu este adecvClt
din dou motive. n primul rnd, nu este sufi cient de
cuprinztoare:

anestezia nu este doar o stare de dezafe-

rentaTe n raport cu mediul extern; amn ezia i inconticna sunt componente imp011an te ale uneste ziei . Pe de alt pm1e. definitia este prea larg, ntruct anestezicele generale nu produc o deprimare egal a

tuturor tipurilor de sensibilitate. Barbituricele, de

exemplu, sunt considerate anestezice, dar nu au aqiune analgezic. n 1987, Prys- Roherts a definit starea de anestezie ca o pierdere de cunotin\ indus medicamentos, in care pacientul nu percepe i nu m emoreaz durerea. ntruc t lipsa pcrcep)iei senztive ar fi un ic a caracteri stic comun tuturor anestezicelor generale, se sugereaz c abolirea acesteia marcheaz momentul instalrii anesteziei confonn legii "totul sau nimic". Numeroase date contrazic defini)ia enunlat mai sus. Pierderea cuno.;;tin1ei nu este un fenomen de tipul totul sau nimic".Studiu l situaliilor de trezire intraanestezicii sau O<awareness" a artat existenta mai mu ltor etape de instalare a strii de incontiem. Au fost descrise: l.Trezirea contient cu rememorare "recall". Pac ientu l are memoria explicit a evenimentelor imraoperatori i inclusiv a durerii suportate. 2.Trezirea conti ent cu amnezie. Pacientul aflat sub anestezie rspunde la comenzi verbale executnd m i cri, dar nu-i amintete postoperator de cele ntmplatc. Lipsa memoriei explicite nu exclude o memorie imp l icit a evenimentelor care va produce modificAri ale performanlei sau comportamentului ulterior al pacientului. 3.Trezirea subcontien t cu amnezie. Pacientul nu rspunde la comenzi, dar reacioneaz prin micri la

st imulii dureroi. Dei nu-i amintete nimic postoperator, un grad de memorie imp l ic it se pstreaz n subcontient cu posibile consecine nefavorabile. 4.Absenta trezi rii intraanestezice. Pacientul este incontient i nu rspunde la stimulare. Kissin a de finit anestezia ca modalitatea d e prevenire, eu ajutorul diferililor agenli fannacolog ici, a efectelor adverse psihologice i somatice produse de interventia ch irurgi cal. Starea de anestezie este creat de un spectru larg de aciuni fannacologice incluznd analgezia, anxioliza, amnezia, inconti ena , suprimarea rspunsului motor somat ie i a rspunsuri l or hemodinamic i honnonal la stimularea chirurgical. De altfel, pract ica anesteziei presupune administrarea mai multor medicamente diferi te pentru realizarea componentelor anesteziei. Efectul obtinut este int1uenat i de ali factori, printre care terenul pacientului, tipul i amploarea interventiei chirurgicale. in cazul unor operatii minore, unii pacieni necesit doara sedare uoarJ. n timp ee a l i i au nevoie de o sedare profund sau chiar de o anestezie. Nevoia de anestezic este mai mic pentru intervcn~i parietale toracice (maste ctomie) dect pentru intervenii intraabdomina lc. n concluzie anestezia trebuie indi v idua lizat n rapon de pacient i operaia la care esle supus. Indiferent ce definitie utilizm, anestezia exprim modilicri induse medicamentos in comportament sau percepie. Din punct de vedere clinic, considerm anestezia o stare trectoare de i ncofUitienl, asociat cu analgezie i amne7je.

LOCU L DE ACT IUNE AL ANESTEZICELOR

Deprimarea activitlii SNC sub influent a anestezice!or IlU esle unifonn. fiind afectate anumite zone din creier i mduv.

148

Ane!)'tezie clinic
Procesullr3nsmisi ..'i sinaptice presupune eliberarea u nui neurotrans rni\ii tor di n term illatii lc nervoase presi napt ice in fallln sinnplic. inleraC\ iunea molecu lelor neurolransmilt'lru lui cu receptorii specifici de pe membrana poslsinaplic i depolarizarea (modificarea conduc(jlllci ionice) a membranei pOSlS inaptiee. Anestezicele aet i oneaz n msur mai redusli asupra membranei presinaptice. principa la aciune avand loc la nivelu l membranci postsinaptiee. Nu exercit nici o influenlA asu pra n eurotrans m i ttorului propriu-zis. La nivel pres inaptic, anestezicele pot inhiba eliberarea neurolransmito rii o r att exciwtori. ct i inhibitori. Mecanismul const in inhibarea neurosecreliei prin impiedicarea ptru nderi i Ca..... in celule (bl ocheaz deschiderea canalelor pentru Ca*). La nivelul membranei postsinaptice, aneslezicelc modific r s pun su l postsinaptic la aciunea neuro tra nsmiAtoru lu i. Membrana postsinaptic este format dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupu l polar hidrofil in exterior i cel hidrofob la interior. Din loc in loc membrana Iipidi c este p ene trat de proteine compuse d in mai multe fra ct iuni inegale (Fig.9.1). Acestea de limiteaz un cllOa! interior, a cru i deschidere permite trecerea ioni lor prin membrana celular. Proteina in poriunea sa transmembranar.l poate avea funqia de receptor; es te p o r iunea hidrofobi'i cu prelungire in extra i int racelular. 1n alte cazuri. o zon din pOT\iunca Iran sme m branar a proteinei contine o colectie de ncrc turi electrice cu rolul de senzor de vol13j. n funCli e de aceasta, canalele ionice se impan in dou categorii: canale

Ipoteza potrivit c reia a nestezicele deprim substanla relic ulat d in trunchiul cerebral cu rol n conditionarea st ril or de veghe/somn nu Jllai esle acceptat. S-a demonstrat c trez.irea intraanestc'licii (awareness) nu este e l i mi n a t de abla~a substantei reticulate. Pe de a l t parte, aneslez icele pot inhiba rspunsul motor la stimulare n absena trunchiului cerebral. La nivelu l m du ve i , anestczice le deprim potentialele e xc itato ri i p ostsin npt ice d in c i le ventrale, dar i neuronii din coarnele posterioare, In special din lamina V, cU rol in integrarea stimulilor nociceptivi. Experiente pe animale aduc dovezi pentru con tribuia mduvei la realizarea tabloului strii de anestezie. S-a demonstrat c anestezicele volatile i pstrea.z. capacitatea de a suprima rspun su l motor la stimularea nocicep tiv i dup sectionarea mduvei sau in cazul unei decere brri precoliculare. La nivelul encefalu lui, anestezice1e act ioneaz predominant asupra cortexului cerebral, al cortexului o l factivi asupra hipocampusului. Alterareaactivitii electrice corticale este evidentiat de modificarea tiparului EEG n cursul anesteziei. M odifi cri l e EEG difer in s n raport de anestezicul administrat, sugernd pos ibilitatea mai multor mecanisme de ac i une. in fiecare zon exist un numr limitat de neu roni sens ibili la aCiunea ancstezicului. S-a demonstrat c anestezicele volatile inhib transmisia numai n anumite sinapse ale conexu lui olfacliv. La nivelul hipocampusului, transmisia exci tatorie este inhibat n unele sinapse i patentat la nivelul altora. Intreruperea ac ti vit\i i sis temului nervos este urmarea actiunii anestezice!o r asupra neuronului Exis t dou pos ibi l iti de ntrerupere a acti v ittii SNC: prin reducerea exc i tabi lill ii neuronale i prin reducerea comuni crii intre neuroni . S-a demonstrat. la ni vel celular, cancsteziceleaclioneaz in principal asu pra sinapsei i in mai mic msur asupra axonului. Exist dovezi c aneslczicele nu influenlcazli canalele pentru sodiu dependente de voltaj i prin urmare, nu i nhib propagarea axona[ a potentialelor de actiunc. Principalul loc de aciune este sinapsa, unde anestezicete actioneaz speci fic , prin inhiba rea transmisiei sinaplice excitalorii sau prin stimularea transmisiei sinaptice inhibitori i.

Pro!einl
Fig.9. 1 Structura mcmbranei ncuron3 le.

f
f ,

Mecanismul i dinamica anestezie; gellerale

ioDice care pot fi deschise de cuplarea pe receptor
il

/49

unui mediator sau il unui medicament, denumite canale ionK:e dependente de mediator i altele deschise de modi fi carea de pocen! ia! electric al membranei,
denumite canale ionice dependente de voltaj.

M ECANISMU L MOLECULAR AL Al"ESTEZIEI GENERALE

La nivelu l membrane; posIsinaptice. anestczcele

functionalitatea canalelor ionice dependente d e medilllor, cu inhibarca fluxului ioni e

afl!(' leaz

transm.:mbran:u. De-a lungul timpului. S-IIU elabora! mai multe teorii ale mecanismului de producere al anestezici generale. Starea de narcoz poate fi indus de un nllmr mare

asupra canalelor ionice. Cnd se atinge un grad critic de expansiune, canale le sunt obstruate i cxcitabi lilnlea neuron31 i nhibat . in sprijinul ipotezei volumului critic de expan-siune vine posibi litatea anu l rii efectului anestezic prin :lplic:lrca unei presiuni ridicate. S-a demonstrat c oarecii :lnes tcziat i cu ha lotan int r-o camer de presiune, se trezesc d ac prin adugare de heliu presiunea din camer crete la 50 atm, dei presiunile partialc ale halotttnului i ox.igenului rmiin neschimbate. Este o dovad c exist un volum molecu lar critic, expansionat de anestezic i contraclat de presiunea ridicat . Totui. s-a demonstrat c la valori foarte ridicate de presiune aceast relatie nu se menine i in plus, nu toti agentii anestezici sunt influenati la fel de presiunea
rid icat.

d~ agcll\i , dc 13 gaze inerte la com pui organ ic i. r1h) IpotC'atfluidi7.ri imembraneiconsiderstmtul dublu DiH!rs itatea naturii molecule!or care pOt produce ~ fosfolipidedi njurul canalelor ionice dispus ordonat

-r

starea de n arc07. i lipsa unei eorelalii structuri in stare de gel. Moleculele de anestezic pertu rb fimclic exclud posibilitatea unui mecanism de actiune d ispunerea o rdonat a molecu lelor de lipide, cu ~ tipul inter.Jclluni i medicament-receptor. realizarea unei tranzilii de la starea de gel la cea fluid. Conform teoriei darra/i1or (Pauling i Miller), Starea fluid, dezvoltnd un volum mai mare, va y an~tezicele ar aCliona la nivelul regiunilor hidrofile mpiedica deschiderea canalului ionic sub actiunea ale membranei. Teoria se bazeaz pc ex isten ta mediatorului (fig.9.2). IIlQ!t..-cu leior de ap n constitulia membranelor (in Ipoteza fluidizrii membranei este contraz is de proteinele hidrofilc) unde gazul se hidrateazi'i, fonnnd influenlu temperaturi i corpului asupra profu nzimii microcrista le de gaz anes tezic hidratat. Aceste ancsteziei. O cretere a lemperarurii corporale cu lOC microcristale ar oduziona porii membranei, acestea crete tluiditatea membranei n aceeai msur ca i d evin mai rig ide i scad e coductan la lesulului concentrali ileclinicedeanesteziceinhalatorii. Totui, cerebral . in prczcnt, teoria clatratilor nu mai este creterea temperaruri i nu accentueaz anestezia, ci acceptati, ntruct potenJa anestezicclornu se coreleaz dimpotriv, o d i minueaz. Pe de al t parte. h ipolermia ,...cu capacitatea de a fonna clatrali. potcnlcaz anestezia. ~ Teoriile lipidice (hidrofobe) . Se bazeaz pe Din ce in ce mai multe dovezi pledeaz pentru Jij ~nstatarea fcut cu aproape 100 an i in urm de H.H . / cliunea anestezicclorpe.proteinelemembraoarc. ConMeyer i E. Overtoll n legturii cu corclaia direct III form teorici pllngilor hidrofobe, moleculele de aneste.1~, intre potcnla ancslezicelor inhalatorii i solubilitatea ......... zic s-ar ataa de zonele la interfaa hidrofob dintre acestora in ulei. Accasra suge reaz c anestczicele proteina care s t rbate membrana i matricea li pidic aCion eaz n lip idele creierului i anume III nivelul sau pe pungile hidrofobe din constitulia proteinelor membrane lor fosfolipidice ilie nt'uronilor. incor~urntc de lipide. In aceste pungi S-aT gsi proteina Exist dou ipoteze privitor la corei alia dintre G, un guanin nuclcolid care ar controla nchiderea i liposolubililate i realizarea CfCCIUIu i anestezic: deschiderea canalu lui ionic. Legarea anestezcului la ipoteza expansiunii volumului (volumul fittie de aceslnivc\ determin plierea proteinei i prin aceasta anestezic) i ipoteza fluidizrii membran~t eza este afectat permeabi litatea canalului ionic. expansiun ii volumului postuleaz un efect de n concluzie, mecanismul narcozei este condilionat expansiune al stmtului de lipide in C:lre au ptnms de uC\iunea anestczicului asupra celor 2 componente moleculele de anestezic, cu creterea presiunii laterale ale membranei neuronale: lipide i proteine.

l'

r.lJl >

150

Anestezie clinic

..,.

.."'" _I'u_
.>

~.'

'"

" .

..... .....
~,

' ~~.'.'-

:(~:.

t'ig.9.2 Il ustrarea ipotezei fluidiziirii tTlembranci. (Dup Trude!] Jr. Anesthesiology 1977; 46: 6- 10).

interaqiunea cu proteinele este mai funcli onarea canalelor ion icc dependente de mediator. Cana lul pentru clor dependent de GABA este princ ipala li nt pentru aciunea anestezicelor. Aproximativ o treime din sinapsele din SNC sunt de tip GABA. Anesl'eziccle poteu\eaz rs punsulla aetiunea GABA , fi e prin creterea afinit ii GABA fal de receptor, fie prin augmentarea conduclantei penrru c1or, ambele producnd o intensificare a transmisiei sinapticc inhibitorii. Dcpresia SNC este i rezultatul inhibi'irii transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este real izat de keta m in, care depritn rspunsul la nivelul receptorilor NMDA. Exist pUline dovezi privind aciunea anestezicelor asupra receptori lor metabotropi legali de guanin-proteine i s istc mul celu i de al- 2- lea mesager. O exceplie este efeclul hipnotic/anestezic al dcxmedetomidinei, care acioneaz asupra receptori lor alfa 2 postsinaplici activand o prote in G inhibitorie care cre te conduclana pentru ionu l potasiu . Se produce o hiperpol:l.rizare a membranei, unnat de deprimarea exc itab il i ttii neuronale.
important i aft!cteaz

Se pare

DI NAMJ CA ANESTEZIEI GENERALE INHALATORJI

rnstalarea anesteziei este condi\ionat de realizarea unei anumite concentratii moleculare a anestezicului

in lesurul cerebral. Con teaz nu tipul de molecule prezent, ci /It/mrul de molecule dizolvate la acel nivel. Concentratia molar de anestezic din lesutul cereb ral depinde de pres iunea partial a gazulu i anestezic din esul, dependent de presiunea parial a gazu lui din snge le care ajun ge la creier i mai departe de presiunea gazului din a l vco l . n amestec gazos sau in solUlic, moleculele de gaz sunt n continu mcare . Moleculele dintr-un amestec gazos bombardea7..1 perelii con in to rului. cele aflate in solulie trec n atmosfera deasupra lic hidului n care au fost dizolvate sau traverseaz membrdtla care separ solutia n care sunl dizolvale de o ah solulie. intr-un arnestec gazos, presiunea parial a uneia dintre componente es te egal cu pro dusul dintre concentra! ia componentei parJi a lc i presiunea atmosfcric total. La presiunea atmosferic de 760 mm Hg, presiunea j):lTlial a concentraie i de 1% halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mrn Hg, conform fomlUle i: 760.'( 11100 '"' 7.6 Presiunea parial a gazului n lichide ca sngele sau in lesuturi va fi egal cu presiunea parial pe care o exercit.i gazul in amestecul gazos cu care lichidul sau \esutul se afl n echil ibru. Presiun ile pariale se ech il ibreaz dup ce transferul moleculclorde gaz prin diferite le faze ale corpului se echi libreaz. Transferul de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezic la plmn ; plmn la snge; snge la lesuturi) se face

Meca nism,,1i dilJamica anesteziei gellertlle

numa i dac exist un grad ient de presiune de la o fazii la alta. Creierul se echilibreaz cu presiunea partial a anl.~s re7.i ce l or inhalarori din sngele arlerial i mui departe din al\'coI. Rezull c presiunea panial alveolarli ( PA) reflec t prcsiu nell paria l a anestezice lor inhalalorii din creier i poale fi u t i!i:wt n ap rec ie rea profunzimi i a nestezici i fi potenlei ancstczieului.

J51

TlIhl.'! \1.1 Conccntra\ia a lveolar minima (MAC) li uneSteziccJor inhal:uorii

> ----?ru!Dllid de 31:01

M AC ("10. !D 1 1ll m ~i 37'C )

10 1

IlalO lan Ennuran holluran

f)c~nur~n

0.76 1.08 1.20 6.60

Sel'Onuran
Eler didilic

\.80 1.92

CONCENTRA I A ALVEOLAR MIN I M (MAC)

MAC este unitatea de m sur pentru putcrea a age!l1ilor anestezici inhalalori. Instalarea nllrcozei depinde de rea lizarea unei anumi te co neentratii molare d e g:Jz anestezic n lesu tul cerebral. Cu ct concentrali::l molam nccesar pentru instalarea ancsteziei este mai m i c, cu att puterea (potcnla) ancstezicului este mai mare. Ori concenU'alia Inolam din 1esut depinde de presiu nea paTlial a gaZ\Jlui i n ultim inslanl:t de cOJlcenlralia gazului in alveol . MAC ("minimum ah'colar conccntmtion") este concentT3io alveolam minilll3 de gaz anestezic la o presiune de o atmos fer care produce o depresie a SNC s u ficient pentru a impiedica 50% di n p:Jeierll s nis pund prin micri , ca rspun s la incizia legumenmlui. Aceasta rel>rez i ntto:) (500.l.i din doza elieace). concentralia alveolar Pentru realizarea unui care mpil.-didi reaclia motorie la 95% din subieclii sup~j unui stimul chinlrgieal, este nevoie de c re terea MAC standard cu 20%. Valoarca MAC di fer de la un anestezc la altul.(T:Jbel 9.1) Unele anestezicc inhallllori i (halotan. cler) realizea z dcprcsia SNC la \'alori ~czUle ale concentnl]i ci alveolarc in timp ce altele (N 20) la concentralii foarte mari. Diferentele sunl condiionate de liposo\ubilitatea anestezicului, cxist:i.nd o rebiie l i n iar de invc rs proporlionalitate intre MAC i coeficientul de panilie ulci/ga;~ (Fig.9.3). Un an(."stezic putcmic solubil p tru nd e mtli u~or prin membrana neuronului, boga t in lipide i cfectul anestezic se realizeaz la valori sczutc ale MAC, in timp ce anestezicelc cu coeficient de partilie ulei/gaz mic necesi t concemra\ii alveolare ridicate.
ancstt!' zi c

n prac ti ca clinic, concenlrulia ulveo];lT a uneslezicului se poate exprima prin multiplul sau fraclia MAC-ului individual. Astfel, o conceDlra\ie alveolar dc 1.54% halotan eSle exprima t ca 2 MAC halol1ln sau concentrala alvcolarii de 0,85% enf1urnn Cll 0,5 MAC enfluran. C[Uld se ut i li zeaz o combimllic de anestezice inhalatorii e fectul anestezic exprimat prin MAC este aditi\'. Exemplu : o concentralie nlveolar de 70"10 N,O (0,7 MAC) i o concentr31ic alveolar de 0,25% I~a lolan (0,3 MAC) va mpiedica reacia la durere a 50% din pacienli.
I~~ ~RO~O.w;'D
,.".

OII!. AZOT

1)-7

~ II!.NON
'.

~ o

Y\

r-

MAc;;.

!
;;

i ~

"

Fig.9.3 Relatia dintre coeficientul de par1ilic ulei/gaz i MAC a unoraneslezic~ inhablorii.

Exi s t numero i factori care influ clllcaz valoarea MAC a aneslezieelor inhahllorii . Hipotermia i admin islrar<!a de analgetice opioide reduc valoarea MAc' Un alt factor care in fl ueneaz valoarea MAC este vrsta pac ientului. Astfel , pcnlru ha lotan de exemplu , valoarea I MAC cste de 0,76% la adult, de 0,64% la vrstnicul dc 80 ani i de 1,20% la copilul intre I i 6 lu ni. Alli facto ri care reduc va loarea MAC sunt hipoxemia sever (Pa0 2<40 mrn Hg), hipercapnin

151
sever

sarcina i premed icali:::l. Administrarea medicamentelor ca re i nterferea z cu eliberarea central de

nl!urouansmitfori

(PaC0 2>90 mmHg), a nemia sever (H t< I 0%),

Ta 1k'19.2 Factorii can: detennin!'i gradienlu de ~iunc parial!'! n!!Cehiri pentru instalarea anesteziei TrJ nsf... rul anestezieuJui in h~l at d in aparatul de anestezic in a l veo l (aporltl l ue anest ~zi c) Prr$ iun ... a parlialli i n$pi ra tori~ Ventilatia a l vrol~Ji Caracteristicitc circuitului anestezic al aparatlllui Cupacita tca rczidua lll fu nC!ional~ Transferu l ar.estrzl<::ului inhal~t din alveole n sn gc1e pul mnna r (pi~r d ... rl."a de a\lt:~ l elic) Cot.' flcien rul d~ pani tie snge- ga z Debirul cardiac O lrt~ !lta de presi une part iaHi olveolo-venoas Tlansf.. rul ancstC7.icu lui inh~tat din s.in&~le 3:1criat in cleiel
(pi~ldc n!a

(culecolamine)

pot

inOuenlc7.c

Va lo.1rea MAC: cele care

favorizeaz

eliberarea de

catecolamine cresc MAC. pe cnd I,:de care im piedic el iberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea

MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-E l so

(endolraheal intubation) este conce lllra\ia alvcolarJ. minim care mp i edic rcaq!a motorie la inmbalia
t raheal

la 50"10 din p..1cicllli; valoarea sa corespunde

in medie la 1,30 din valoarea MAC st.mdard. MACBAR50 eSTe concentralia alveo l ar necesam penlm a bloca rspans u l adrcne rgic [a stimularea dureroas la 50% din pacienli ; v:.I lonrc? sa corespunde la 1,50 MA C s tilmlard . MAC-awake 50 este concc n traia :lI vco l ar la care bolnavu l deschide och ii la comand la 50% din bolnavi; valoarea sa corespunde in medie la 0,5 MAC standard.

de :mt Slezi..)

Coeficientul Ik Jlan i ll~ crder-sngc Fluxul SJnguin cen:bral Diferenta d .. presiu ne parl ia l ~ artcrial~ - "enoas ~

PR ELUARE A I DI S TRIBUI A ANEST EZ IC ULU I INUALATOR (INDUCTIA ANEST EZI EI)

A a cum il reicitd i n ccle de mai sus. pentru a se instala starea de anestezic trebuie s se re.llizeze o anumit co necntra\ie a anestc7,icului in alveoh'i ( MAC sau multiplu dc MAC). i apoi n baza gradientelorde presiune nlre alveol, s ngele arte rial i creier se produce echilibrarea con ce ntr.Jici din creier cu cel din alveol. Presiunea pallia l a aneslczicului in a l veol (PA), de care depinde, in ultim instan, pres iunea paJlial il aC~IUi:l in creier (per), esle determinat de furnizarea de anestezic ctre alveo l minus pierde rea de ,lIlcstczic din al veo l n sngele ll1crial (Tabel 9.2). Furniza rea de lIncs!czic depinde de: 3. presiunea parial 11 :lflCSlczieului n aerul inspirat (PI). b. vcntilatia alvf..'()larn i c. caracteristicile circuitului respirator al aparanllui de anestezie. n plus. PA este influenat i de CRF a p.:1c icntul ui. Prc luarea anestezicului inhalat din alveol n sngele capilar pulmona r depinde de tre i factori: a. di fcrenla a l v eo l o-vc ll oas a presiuni lor parriale, b. solubi lila tea anestc-liculu i in snge (A), c. debitul cardiac, conform formu lei: preluarea = A x Q x ( P" -P"ypres.atm

Fiind un produs i nu o s um, nseamn c dac una din componcnte sc ap ropie de O, atunc i i preluarea anestezicului in snge se a prop ie de O i in lipsa uno r rOJle care s se o pu n , ve n ti l a i a va crete roarte re pede conccnt ra, ia a l veolar p u t ndu-se aju nge la un raport FA/FI"' !. n sf ri!. transferul anestczic ului din s ngele arlcrial in creier este condilionat de so lubi litatea anestczicului n creier, gradul de irigaie al aces tuia i dife renl3 de pres iune pal"\ia l arterio-venoas.

Presi unea

p ar ial

inspira tori c

efectul

d e con ccntra,ie
Creterea PI, care expri m concentraia sau fraclia de anestezic inhalat (F I) va detennina cretcrea PA, respectiv co ncentralia sau fractia de anestezic ajuns n alvool (FA). Cu cal conce ntraia inspiralOrie (FI) va ti mai mare, cu att con ccntraia alveolar (FA) va li moi mare i deci echi librul intre FA i FI se reali zeaz mai rapid. Jm pacrul PI as upra ri tm ului de c retere al PA a unu i anestezic in halat este cunoscut s ub denumirea de eJeclII1 concentra/iei. Cnd a nestczcul este administral in concentratie mare, PA cre te mai _ !:tf, repede, dect d3c se ut i lizeaz o concentratie mai ~IIIi m ic. Echi librarea intre concentratia inspiratoriei cea a lveolar se rea l izeaz d u p O c urb ex pon e n i a l : la inceput rapid, pentru ca ulte rior c rete rea rapo rt ul ui FA/FI s fi e lent i, practic, o echili brare comp l et. egal cu 1. nu se atinge n i ciodat (Fig.9.4). Aceasta

It

Mecanismul i (/ina mica ullesteziei generale

J j3

0 .50

""

ames tecul de gaze di n trahcc trece n alveole i con tribuie la c re te rea concentratiei.

Efec lul celui de al 21 ca gaz

Efectul celui de al2-lea gaz reflect caprujtatea pe care o arc trecerea In sangea unui vol um mafe d imrun gaz anestezic (primul gaz), de a crete viteza de cre~te re a PA :l unu i ni 2lea gaz anestezic adminis trat concomitent. De exemplu. preluarea sanguilli\ :1 unui volum mare de N 20 prin efectul de conce ntra re accelerea z creterea conc entraiei alveolarc 3 gazdor deacompaniamcnI (02 ~i anestezicul volatil) ( Fig.9 .5).

0 .80

0.70

0 .60

Vcnlilutia a lveolar:'i
0 .50

o,

2 3

5 6

10

T'n>p (Ln

,"ln w ' .~

de

Fig.9.4 [nfluenla conccntra[iei anestezicu[ui inhalat asupra ratei cretere a raportului fA/FI. (dup Egcr EI, 1963).

deoarece, dupi! ce concentratia (Ilveol:m'i a inceput s creasc se creeaz un gradient de presiune pal1ial intre alv(.'OI i sngele capitar pulmonar i in baza acestui gradiem moleculele de .mcstezic incep s treac n snge. Efecrul de concentra\ie este rezultatul a doi factori: efectul de concentrare i creterea !luxului t uxu IIlSplf01tor . Cndjumfitate din volumul alveol:!r trece in snge, concentra\ia a l veo l a r a gazului anestezic rmas nu se njumiit lctc. Prin efectul de concentra re, ntr-un volum pulmonar njumtit concentralia anestezi eului inhalat rmas va c rete . Datorit vidului creat,
l %a I 2- lca~az ;.

Velltihllia alveolacl contribuie la efectul de COII ccntraiie. C re t e rea ventila\iei alveolare Ilccele r eaz c rcterea PA c tre valoarea Pl i. astfel. il1$talare:l anesteziei. vcntila\ie lllveolar dimin uat intilnie stabilirea PA necesare pentru creterea P,f i prelungete induc_ Iia IlJl cstcziei. Prin efectul depriman! d ozdepel1 d ent as up ra ventilatiei alve-olarc, ancstezicele inhalatorii pot s prev in aprofundarca exces i v a anesteziei cau zat de administrarea u nui FI anes tez ic foarte ma re. Deprimarea vc nlihi\ei reduce aportul de anestezic i are loc o redistribu\ic a anestezicuJui din \esuluri: de la \esuturilc unde se afl in concelllraic mare (creier) spre cele cu concent raie mai mic (muchi). A ncstezi., se supe rficiali ze az, efectul deprilllant vent ilator ccdt:<lz i livrarea de .,m:s!czic n plmni incepe s creasc din nou. Acest mecanism protectiv impotriva apTOfund~r i excesive a anestezic este anulat de

,
1.1'10
al 2-lea gaz il

1%
a12\ea gaz

"

i.
19%

19% 1

O,

O,
31.7%

\l----1
--~

O,

N,O
80%

Este prelua t 50% din

N~O

N,O

66.7%

--'- h-:
N 20
i

Inspiralia

40%

0,4%

....-' al2leagaz

Coni nnd

80% N, O

7.6%
32%

19% O! si 1% din al 2-lea gaz

N 20

t"ig.9.S Efectu! celui de al doilea gaz.

RK, Eger El, 1969) .

A.Et3p~

de conccntrare; B.ETapa aspirurii in !llveule a gazului din trahee. (d upa Stoeiting

/54

Anestezie c/ilJicli
F,,,n

nlocuirea VCllIikl\ici spontane cu vcntila!ia me-canic.

Ca ra cleriSli cile circ uitului r espinltor

Circuitul re.spirmor at :Ip'Iratului dc anestezie influviteza de cr~'ere" PA prin trei factori: volumul circuitului , solubilizaren unestezicului inha la! in cauciucul sau plasticul componentelor circuitului i fluxul de gaze fum izat de apararul dt! anestczic. Cu ct volumul circuirului este Illai mare, cu att PA crete mai lent. Un fl ux de gaze crescut (5-10 I/min.) favorizcaz3 creterea l'A; solubilizarea anestczicului in componentele circuitul ui ant!ste7.ic ntlrzic induqia anesteziei i n ace lai tilllp prelungete trezirea.
eneaz

0.2

0 .0 - _

___ 20

Solubilitalca ancstezCu lui

Solubilitatea nncstezicelor inhalatorii n ~lingc i 1csuluri este exprimat~ prin coefic ientul de partilic. (Tabe! 9.3). Solubilitatea in snge a anestezicu lui este exprimat prin coeficientul de partilic snge/gaz. O valoare mare a aces!\liH nt1lrzic echilibrarea presiunii P:1l1iale a ga;w[ui din snge cu pn:siunca din alveole, intrucfit o mare parte din molecule sunt sustrase procesului de echil ibmre pri n solubilizarca in plasm.. COeficientul de partilie s nge/gaz i n dic de fapt capacitatea celor dou faze de a inmagazina molccule de aneSTezic (pe unitatea de msu r) la valoarea de eehilibm a presiuni lor pal"\iale. De exemplu, dl:rul arc un coeficient de partitie snge/gaz egal cu 12. AceaSla insemn.'i c in momentul echiti br.lrii presiunilor partia[e, 1 mi snge poate conlinede 12 ori mai multe molecule deetcrdcctlm i deaerlllveolar. Tabel 9.3 Solubilill'l~a aneslezicelor inhalalorii AI1CStClicul Cocficicl1rul
d<: rwtilie
s;'IIlSe/SIIZ
?ro.lto"i<J ul (k MCl ox ifluran
~ZOt

10

30

F'ig.9.6 Rata crc~l~r i i rupormlui FAIn n dil'aselur ,1I1<!Slt.:icc !l1halatorii, n r:lpol1 CII so lubilitalc~ in soge, (dllr V:lSucl~ N i colao., 19(1).

rarte, dac anestezicul este puin solubil n snge. anestezia se va instala rapid. nllimea raponului FA/Fl la care se realizeaz echil ibrul intre presiunile par i ale (umrul curbei) depindc dc solubilitatea anestezicului in snge (Fig.9.6). Cu anc.s\('zicc!c pUlin solubile (N~O. dcsflu-ran, sevofluran) raportul FA/FI crete marrcpcdc dect cu :mestezicele solubi!e (halolan).

Debitul cardiac
Creterea debirului cardiac vu mri cantitatea de aneslezic sustras alveolei (indcpiinat din plman) i astfel va impiedica cre terea eoncentra!iei alveolare (raport FA/FI mic). Inducli:t IUlcstczci va li intrziat; , Dimpotriv , scderea debitulu i cardiac (oc hipovolemi c) poate grbi installHca anestezici. Sustragerea redus de molecule deanestezic dc~tre flux ul sanguin pulmonar favorizea7.i\ creterea PA. Dife re na a l vco lo- vc no as

Coeficientul

de p<trtilie ulci lgpT.

1.'1

0,46
12

970

lIal olnn
El1 fluran

2,54
1.90 1,46

224
OS

a presiunilor

partiale
Aceasta este produs de preluarea alleslezicului la nivelul Icsulurilor. Dac nu exist preluare tisular, sngele venos se ntoarce la plmn cu aceeai concentralic n aneslezic cu care a prsit plmnu l. n acest caz. transferu l de gaz a l veol-s nge sisteaz. Preluarea anestezicului In nivel tisular depinde de trei factori: I.solubil itatea n lesut (coe fic ientul dc panilie

t.oflurRll
Sc"ofluran (ksfl urln

0,69 OA 2

18.7

" "

Un coeficient de pani[ie m3re va produce o mai mare preluare de gaz de ctre snge, deci un raport FA/ FI mic i anestezia va ntrzia s se instaleze. Pe de alt

Mecllnismul i dinamica anesteziei gellemle

esut/snge); 2.irigatia esutului res pecti v: 3. diferena snge-tcsut a presiunilor p.1 riale ale gazul ui anestezic. n cazu! lesuturilor m oi, coeficientul de partitie lesullsn~e nu difer de la un lesul la altul. Anestezicele ;u aceeai afin itate pentru snge ca i penlru 1esuturile moi, deci va loarea coefic ientu lui de partitie este apropiatli de 1. Eventual n unele lesuluri afinitate3 este mai mare. Dac coefici entu l de partii e sange/gaz difer foarte mult (ex. dc la 0,42 pentru des nu mn pn5 la 15 pentru m etoxi fluran), cu exceptia grsi mii coeficientul de partiie Icsut/snge variaz intre I i maximum 4 (TabcI 9.4 ).

155

75% din debitul cardiac. Accesul la un nux sanguin mare pennite preluarea tisu l ar a unui volum mare de anestezic in primele momente ale induc1 iei. intruct volumul acestor lesuturi este redus, echilibrarea cu presiunea parlial a gazu lui din snge se realizeaz rapid. in 4-8 minute echilibrarea este complet peste 90%. Dup 8 minute numrul de molccule preluate este prea mic ca sl'l inf1uenlcze concentraia a l veo lar a anestczicului.
Tll bel 9.5 C3r3cteristicile grupelor tisulare (dup:l Egcr El, 1990)
Grupu l tisular

Tllbcl9.4 Cocficienlu! de P. .m l ic lesul/snge

Arte$.e:tkul
Coe fi ~;entul

aogat "ilSCU'
lari"l:al

Mu~hiul

Gr.'lsimc~

SLub

\";ll>-

culari~al

Coc tkitnm l
much ilsnll(

Coeficientut
II ,As ime/tingc Procentu l din masa corpu lu i
PCrfUI\~ ti~ulard

---.
Pro!O~idul d~

cro:ier/~ng<:

10

20

20

1.1 2 1.9

1.2
lJ 3.' 1.7 2.9 3.1 2.0

2.3

uot
U 1.' 1.7 1.3
48,8 ~ 1, 1 36.2 44,9
4 7.~

MelOll.il1ur a n Ha lma n Enfl uun

ho n ur~ n Se\'o fl ur~n

r(lpot1alli la deb ilul

l:3Tdiac (%)

19

Oes flor:Ln

27,2

esuturile difer i ns in privinta irigaiei (perfuziel grtlm de lesul), adic volumul de lesul expus la sngele care trece prin el. Cu ct este mai bine irigat organul, cu at51l1 va fi mai mie volumul de lesui expus i deci echilibrarea se va face mai repede. D ac Icsulul e mai pUlin irigat, deci cu un vol um tisular mare fat de fl uxul san ~u in, d iferenta de presiune part i a l sngel esut se va mentine timp mai indelungat. Creierul se va echilibru rapid. Much i ul , care arc a 20-<1 parte din pcrfuzia creicrului, are ne voie de un timp de 20 de ori mai lung pentru echilibrare. Preluarea anestezicu!ui de ctre mu c h i va continua i dupi"i ce preluarea de ctre creier s-a intrerupI. Grs i mea arc o mare a(ini tate pentru anestez ice. Presiunea partial a anestezicului n gnlsirge va c rete incet,)-ntrudit grs imea c slab irigal. (~ ::>:'0 ~ . In mport cu vascularizati:l. i solubilitatea, \csu-turile se clasi fi c in paIru categorii (TabeI9.S). a. Grupul cu vascu l arizaie bogat, care include creierul , cordul , zona sp lanhnit, inclusiv ficatul, rinichiul i glandele endocrine. De i rep rez int 10% din masa corpului perfuzia acestor viscere utilizeaz

b. Musculatu ra i legumentul. Au ace lea i carncteristici de irigalie i solubilitate. De i reprezi n t 50010 din masa corpului , numai 19% din debi tul cardiac asigurJ irigai a acestui grup de lesuturi care primesc aproximati v 1 IImin. nux sanguin. n consccinl, timpul necesar pentru echilibrarea presiun ilor parial e nle anestezicului la acest nivel este mult mai lung. Din acest motiv, mult vreme dup ce gru pul viscerelor s-a ec hilibrat , mu c hii cont i nu s prei a ca n tit,i su bstanial e de anestezic. La acest ni vel. echilibrarea se real izcazl\ n 1-4 ore. c. G r sime a . La un no rmopondera l grsimea reprezint 20010 din greutatea corpului i este irigal de 6% din debitul card iac, ceea ce reprezint 300 miI l11il1. ntruct canTitatea de grsime este mai redus Ib\:'i de masa muscular.i, IOD g grsime primesc aproximativ aceeai cantitate de slngc t:a 100 g muc h i. Grs i mea prezint ns..'\ o lIlai mare afi nitatI.' pentru anestezice i aceasta pre l u ngete timpul de ech ilibrare comparativ cu muchiul. d . G rupu l esu t uri l or s lab irigate (l igamente , tendoane, oase, cartilagii) reprezint 200!0) din greutate. ntruct irigatia lor este eXlrem de redus sau absent, acesle esuturi nu part i ci p la distribuia 3ncstczicului n corp.

J56

AnesT ezie clinic

cretere a vent i laiei de la 2 la 8 IIm in tripleazii concentrllJia alveo lar de eter, dub l eaz concentr:llia de halotan i modific prea putin concentraia de N 20 . Cu un agent pu!in solubil ca N 20. cretcrea concentraie i alveola re este rapid chiar n condilii de hipoventilatie. FA cste foane aproape de FI i nu mai rmne spaliu pentru o nou cre tere sub influenla vC!ltiiuliei. in schimb ancsteziccle solubile sunt preluate din alvcol i dubl.:irea ventilatiei poalc dubla conccnlraia. Aceasta n sea mn c schimbarea regimului ventilator, de pc ventilatia spo nt an pe ventilafia contro l at va expune la riscu l de supradozare cu anestezicelc mai solubile. in Cll7.ul anestezicelor volatile halogcnate (halotan, enflu ran, isofluran) care sunt deprimante respiratorii, dublarea concentrafiei inspirate nu dubleaz in mod obligator concentr3Jia a l veo l ar. La un anumi t punct, respiratia se deprim i concentratia alveola r nu ma i crete, prin efect feed-back negativ. Pstrarea venlilaliei spontane mr\:~Ie securitntea anesteziei.

Pe msura ce concentralia alveolar crete, se produce o diferenla a l veo l o-venoas i gazul alveolar incere s trcHeii n snge. in cele din 1I1l11 se stabilete un echilibru intre gazul adus n alveolii prin ventilalie i cel pierdut prin preluare in sngele venos pulmonar. fn lt imca raponului FA/fl la care scstabilcteace~t echilibru este conditionata de solubilitatea ancstezicului in snge. O solubilitme marc produce preluarea unei cantitti mai mari de anestezic, deci echilibrul se va slllbili la o nllime mai joas a mponului FAlFl. Accstaeste primul genunchi al curbei. Concentratill lllvcobr nu se stabilizcaz:1 aici. deoarece n condiiile in care vcnti1aJia se mCrlline, gradientul al veolo-venos incepe s scad i aceasta duce la o cretere p rogresi v a concentraliei. De ce scade gradientul? Deoarece dup aproximativ 8 minute dup ee tesuturi le bogut vascul:.irizate au prelua! anestezicul i au fost saturate, 3/4 din debitul cardbc care se ntoarce la pl5mani (reprezentnd sngele care provine din viscere) cOlllinc aproape tot atta aneste-zic ct a preluat. De-ci presiunea paTlial a gazului in sngele v~nos crete i gra.dientul se reduce. Astfe!, concentralia alvl!olar (FAfFT) crete i se realizeaz al doilea !;cnunchi al curbei. n continuare, creterea concemraJ ie i alveolare i a rapoflului PAlPI este dctcmlinat de amploarea schimburilor s:ngcmuchi i sa nge-gr sime. Modifica rea lent a gradientului de presiune ntre sngele anerial i muchi .~au grsime face ca portiullca tcmlinnl a curbei PNPI s fie relativ stu bil; dar in final. dup ce much i ul s-a echilibrat. ea \13 marea al 3-lea genunchi. Dup acest moment . preluarea de molecule de gaz de ctre sngele \lenos pulmonar va depinde numai de gradicntul snge
3l1crial-grsimc.

FACTOIUJ CARE MODIFIC RATA

DE CRETE R E A FA/FI
Altemrea factorilor care influeneaz furni zarea de anl'Stezic ctre plmn sau ndeprtarea acestuia din plman va modi fica i conccntralia alvcolar.l.

U cet ul

modific rii ventilalic i

Cre terea \'entila!iei va accelera rata de cretere a FAfFl in mod diferit. dupa natura anesteziculu i.

crete re a debitului card iac (fluxul sanguin pulmonar) mrete preluarea i mpiedic creterea raportului FNFI. Instalarea anesteziei eslc intrziut. Ca i in cazul ventilatiei, va fi afectat concentratia alveolar;i a gazelor solubi le i mai pulin a cclor insolubile. n cazul N.,O. sc derea dcbitul u i cardiac TIU va cre te prea muh concentratia alveo l ar. care este deja crescut la limita supe rioar . nschimb. laanestczieele so lubile sc d erea debitului card iac poate c rete concentratia a lveolar aproape la dublu. Un bolnav in stare de oc, venti lat cu anestezicc puternic solubi le. va fi expus riscului su p rndoZrii. n oc intervine i efectu l ventilaliei, scde rea TA asoc iindu-se cu hipcrvent ilalie. Scde re a debit ul ui cardiac i creterea ventila!iei vor accelera c reterca FAlFI. ntruct influeTlteazA n mai m ic m5ur.i creterea FAfFI, N,O este preferat in oc. Anestezicele i nflueneaz circu l aia. Pri n efceru l deprimant cardio-vascular ele exerc it un efect feedback ]X)zitiv. Spre deosebire de depresia ve ntilaiei , care are efect fced- back negativ, depres ia circul:liei favo rizeaz c re terea concentraiei alveo larc. Aceasta dep rim i mai mult cordul i in fin al asistm la un s fr i t Jetal. Se reco m and atentie la utilizarea

Erectele

sc himb ril o r

n dcbi tul cardiac

MeCIIl/ismul i dil/amica al/esteziei gel/erale

anestezicelor soJubile (halolal1, ennuran), c:tre trebuie administt:lte cu prudent , in special dac ventil ati a este con trolat.

157

Efectul

modificrii

ve ntil aie i

co ncoml ente de pcrfuzic

Ceea ce am prezentat referitor la ventilaie sau perfuzc (debitul cardiac) a presupus c numai una din aceste variabile este modificat, ccalahii fiind mentinut constant . De fapt vcntilatia i perfuzia puJmonara se modific concomitent.
O,ldi ambele fi.mclii cresc proportional, S-3r putea

aprecia c raportul FAIFI nu se modific , deoarece act ioneaza in sens contrar: vcnt ilalia aduce gaz n alveal , irlr sftngele SCOlte gazul din ulveol. Mai intervine ins diferenta presiunii partialc alvcolo venoase. D up ce s-a echilibrat cu \esuturile, sngele se ntoarce la plman cu o ncrctur mare in anestezic i aceasta face ca dife renta presiunii partialc alveolovenoase s se reduc . n aceste conditii. dei debitul cardiac a crescut, nu va mai sustrage la fel de mult gaz i concentratia al vco lar va c rete. Aceasta dep inde de modul in care se distribuie debirul cardiac crescut. Dac se distribuie proportional [a toate lesuturile. nu vom asista la o cretere prea mare a concen traiei alveolare (ex. In caz de hipcrtennie sau tireotoxicoz). Dac debirul cardiac crescui este indreptat spre organele bogat irigate (grupa I a organelor bogat vascularizate), arunci efectul va fi mai evidenl. Un astfel de efect de accelerare a creterii FAIF! poate fi vzut la copii dac comparm curba FAfFl fat de a adulrului. Copiii. in special pn la un an, au o pe rfuzie relati v crescut a organelor bogat vasculari7,,3tc i in consceinl[1rdpo"ul FNF I crete mai repede. Rezultatul clinic este instalarea mai rap idii a anesteziei la copil. ntruct creierul este mai bine irigat, in continuare anestezia se va apro funda mai rapid.

Aceasta depinde de solubilillHca anestezicului. Cu un anestezic pUlin solub il, presiunea partial a ancstezicului in alwo l c rete foane putin. n schimb presiunea paq ial:J aanestezicului n snge scade foane mult. I n\'e~ cu cele putemic solubilc: presiunea pal1ial alveo l ar eSle crescut, iar in snge. nonnal . CU III se explic aces te diferene? Alte rarea raportului ventilalie/perfu zic c rete ventilalia fal de perfuzie in unele alveole, iar in allele ventilati:1 este sczut fal de pcrfuz ia nomlal . Cu lin anestezic solubil. in zonele hipel'\'ent ilmc concentralia alvcolar.l crete i. consecutiv, c rete i concentraia n sngele care le prs ete. Acest continut crescut in anestezic plecat de la alveolele hiperventilatc va compensa lipsa de prelevllre la nivelul alveoleJor hipoventilate. fn cazul anestczicului slab solubi l (N 20) creterea vcntilaliei nu va determ ina cre t erea mare a concentratie i N 20 in alveo l sau in sngele care prsete lIlvco la. n zonele in care ventil ai a scade fa de perfuzic (atelectazie). sngele care prsete aceste segment va fi lipsit de ancstezic. El se va amcstl,.'C3 cu restul sAngelui i in final va scdea presilUlca p.1f1iaI a ancstezicului in s:ingele ,merial.

lml}3ctul U lltului intracardiac sau int rap ulmona r

n prezenta unui unt intmcardiac sau inlrapulmonar dreapta-stnga. snge le umlll v a dilua sngele prollenit de la alveole, cu sc der ea pres iunii aneslczicului in s:ingcle arterial (Pa) i intnierea instalrii anesteziei. Influena untului asupTlI Pa dep inde de soJubilitalca anestczlcului. Creterea Pa este ntniat mai mult in cazlJI anestezicelor eu so lubilitate redus:i i mai pUlin in cazul ancstezicclor sol ubi lc. Aceasta, ntmcot prelunre3 in cantitate mare ti anestezicelor solubile compe n seaz elcctu [ dilulional realizat de u n t. D i m potriv, preluarea anestezicelor putin so lubile eSle minim, ceea ce face evident e fectul dilulional.

Efectul alterrilor raportului ventilalic/ perfuzie

n cazul existcnei la nivcl pulmonar fl unor alterri ale raportului venti lal ie/perfU7.ic se produc dou lucruri: crete presiunea pat1 i a l a ancstezicului n alveo l i scade presiunea paf1ial a anCSlczicului in snge. Se c reeaz astfel o diferen~ de presiune pa'1iaI.

Rolul circuitului anestezic

allleo l ar

Jnstalarea ane steziei dep inde de concentratia a aneslczicu lu i, eate depinde de fraqia inspirata. La n.indul su. aceasta este conditionat de:

/58

Anestezie clinic
(0,0 14). AceastA diferen de solubilitate face C3 NzO s poat pr si sngele i s intre in cavitli umpl ute cu aer de 34 ori mai rapid deClt azotul care trece di n cavitate in snge. Existl'i dou categorii de spatii aeriene inchise: complian te i necompliante.:. Trecerea N 20 ntr-o cav1 tatea ae r i an limitat de UII perete comp lian t (gazele din intestin, pncumotorace, bule de aer in ci rculaia sanguin) produce eJlpansionarea spaiului aerian . Ptnmderea N 20 intr-oeavi t ateaerian limitata de un perete necompliant (urechea medie, ventriculii cerebrali) produce o crete re a presiunii intrac8vitare. Creterea vol umului sau a presiunii aeriene este influenat de presiunea p arlial a N,O, durata admin istrrii N,Oi"lrga\ia cavJlu!11 nene1;e. 1recerea N 20 se face in baza graaie1ltu!ui de pres iune partial. Volumul aerian va crete pn!i cnd presiunea partial a N20 din spaiu va egala pres iunea paninl a N20 din alveola. concentralie alveolarti N 20 50% poate dubla volumul de gaz al spatiului, in tim p ce o concentra i c 75% produce o cretere de 4 ori a volumului

concentrat ia furnizat de apa~atu l de anestezic, necesitatea dc a um ple c ircuitul anestezic, pierderile de anestezic prin fiXare n componentele circuitului i prezena sau abse nla fenomenului rcinhalarii gazelor. I.Necesitatea de um plerc a circuitu lui. Pentru a incepe anestezia circuitul trebuie S fi e splat cu amesteculllnesiezic. Volumul circuitului este de 7 I (3 ] balonul, 2 I canistra cu calce i 2] tubunle gofnIte). Cu un fl ux de 1-5 Vmin. sQlarea n proportie de 75IOO%sercalizeaz lnlO minute. Dacl'i utiliz m fluxuri mal mari, putem crete concentralia insp i rat (FI) i astfel i induclia anesteziei . 2.Pierderile de anestezic prin fixare n componentele circuitului. parte din anestez ic se poate fixa n cauciucul sau plasticul din componenta circuitulu i. Cel Inui solubi l este metoxitluranul. mai pUlin halOl:mul i iso fl uranul, apOI deslluranul i sevoOunlny! i cel mai pUlin N, O. i ca lcea sodat poate fixa a ncs tez icul cnd de vine uscat. n cazu l sevofluranului ,calcea l descompune (distruge) JXll1ial. FI se reduce cu cantitatea fixat in com ponentele cireuitului. 3.Concemralia de anestezic inspirat (FI) poate fi redu s n cazul reinhalrii gazului expirat (circuit inchis sau semiinc his). Gazul reinhalat conlinc o conccntraic mai micii de anestezic i va contribui [a reducerea FI. Rcinhalarea va diminua FI mai ales n cazul 3nestezice[or solubi le i !TIai pUlin in cazul celor mai PUI in solubi le. Acest efect poate fi di minuat prin reducerea reinhal!'lrii. Aceasta se realizeaz prin creterea fluxul ui de gaze. La o vent il aie de 5 Vmin., reinhalarea poate fi abolit dac fluxul de gaze proaspete este de 5 V min. Cu fluxuri mari (5 Vrnin. sau mai mari) se poate o\'ea certitudinea unei an umite concentrat ii inspirate (FI). Utilizarea fluxurilo r mari arc ins1\ dezavantajul c se pi erde gaz anestezic (costisitor) i crete poluarea atmosferidl.

spa i ului.

EFECTUL N,O ASUPRA SPATII LOR iNClUSE

i.n cursul anesteziei cu N20, acesta se poate deplasa in spaliile aeriene inchise. Coeficientul de part i i e snge/gaz al N 20 (0,46) estc de aproximativ 34 ori ma i mare dect al azotului

Aceste limite calculate teoretic se real i zeaz cnd echilibrul este repede atins, ca in cazul pneumotoracclui sau aLcmboliei gazoase. Administrarea de 75% N,O in prezenta unui pncu motornx ii dubleaz volunnI in 10 mi nute i li tripleaz in 30 minute. Acesta va afecta serios funclia cardio-vascular i respirat ia. i utilizarea N:P la bolnavul cu pneumotorax este contraindicata. expansiune i mai rapid de volum arc loc dac n timpul unei anestczi i cu N, O se produce o embolie gazoa s. in decurs de secunde. volumul embolului c rete foane mult i produce decesul. De aceea . se recomand utili7.area cu prudenl'i a N, O pentru opera\ii c u risc d e embolii gazoa!ic (cra n -iotomi i de fos posterioa r , lapa ro!icopii). Se s u gereaz ca admin istrarea N,O s fie imediat ntrerup t dac inregistrarea Doppler detecteaz o embolie gazoas. i o manet de tub trahea] um pl ut nonna! cu aer poate s se expansioneze n cursul anestC"".lei cu N 20 . Dac in jurul mane tci se c reeaz 75% N 20, volumul acesteia se poate dubla sau tri pla. in privi nta spatiilor necompliante, patrunderea N 20 in urechea med ic poate produce rup tura timpanului, n special dac penneabil itatea trompei lui Eustache este compromisA prin infl amulie sau edem.

Al ecanislltul i dillamica anestezie; generale

N,O cu o vi tez mai mare dect viteza de aeru lui V3 crete presiunea in acest spatiu cu 20-50 mml-lg. Pe de alt p3rte, oprirea adm i nistrri i N, O poate dt!zvol ta o presiune negativ n urechea medie care favorizeaz apariia unei oti te seroase. Din acest mot iv, nu se recomand utilizarea N10 pentru timpanop!asti i. exceptie eSle operalia de ridicare a membranei timpanice atelec tati ce, aderc ut de oscioarele urechii medii.

J59

ieire

Ptrunderea
Il

TREZ IREA DIN ANESTEZIE

Apronpe tOli factorii care innuen1caz viteza de inSL'llare a anesteziei inte rvin i la trezire. Admi nistnind 100% 0 , circui tul nnestczic i plmnii sunt splai rapid d~' anestezic. Se creeaz gradlcnt dc preslUlle paqial;) n sens invers sngea l veol. Viteza el iminrii ancstezicului din creier este rapid. intruC;t anestezicele inhalatorii nu sunt foarte solubi le in creier i creierul primete o fmclie mare a debiltllui card iac. Eliminarea va fi mai rap id cu anestczicele mai putin sol ubile ( '2) i mai lenta cu cele foarte solubi lc, care s-au acumulat in snge. de u nde se e l i min progresiv, timp inde lungat. Deci rapidit atea trcz ir ii depinde n mare I misur de sol ubil it3tea UllcstcziCtl1 u i. Dci exist similitudini ntre viteZli inductiei i li trezirii, reflectate n modifiC:Jrea PA a anestezicului inhalllt, ntrc eck douii procese .~e descriu totu~i dif(:rcn1c importante: JAn contrast cu inducia nneslcziei. care poate fi accel eral prin ef<.."Clul de cOllcentr3[ie, trezirea nu poate fi grnb i t prin acest mecanism. ~a inceputul induc!iei, toate 1esuturi le au aceeai presiune partiala de anestezic, adic:i zero. n schimb la trezi re, numai cele bogat vascularizate au prcsiunea par{ial cgal cu presiunea partial alveo [ar . n momentul intrcruperii adm inistrdrii, anestezlcul se va deplasa dinspre lesuturile bogat vaseul arizate spre alveol, d"'r nu i de la celelalTe lesuturi (grs i me, muchi ). Dimpotriv, ct timp pres iunea parial a anestezicului din sngele arterial va i, mai mare dect in muchi i grs i me, se va produce concomitent i o deplasare de anestezic spre muchi i grsime. Aeeasta favorizeaz trezirea, care va fi mai rapid dect induclia. Totui. trezirea depinde de durata a nesteziei.

anestezie mai lu ng umple i rezervoarele muchi i gn\sime, care vor aeliona la trezire prin livrare de anestezic ctre plmni i aceasta va face ca trezirea s fie de mai lung dura t. .J)Trezirea este inf1uen\at i de solubi litate:l n snge. T rl!zirca este mai mpid cu anesteziccle lIlai putin solubile (N 20, scvofluran, dcsflunm) i mai l ent cu cele solubile (ha lotan, isonumn) care s-au acumu lat in snge, de unde se elimin progresiv. @mpactul circuitului anestezic. Acc:iai factori care limiteaz induCJia pot limi!atrezirea. Fixarca de anestezic in componentele eircuimlui i r!!inhalar~a gazului expirat vor ntrzia scderea PA i trezirea di n anestezie. Pentru a g rbi treziren se recomand utilizarea unor flu:,uri nalte de oxigen (5 IJlII ill. sau lIlai m:lri). care vor preveni rei nhalarea. 0JmpnclUJ metnbolismului. n cazu l aJl~'stczicclor cu o rat ri dica t de metabolizare, trezirea este mai rapid. HalOIJ.IIlul este mai solubil (coeficient de partitie snge/gaz TIla; mare) decat enl1uranul i isollur:!.JluL Totu i , trezirea la hlllotan este mai rapid. deoan:ce halotanul se metabolizcaz. n proporie de 20010, iar enf1uranuI2-3% i isofl uranul sub 1%. Hifloxcrn ia p rin d ifuziune Preluarea dc ciilre s;ngele pulmonar a unor volume crescute de N 20 la ind uCJic creeaz fenomenu l de conccntraJie : efectul celui de aI2-!ca ga7.. L:ltrezirc. iC'$irea/elimino rea unor cant it i mai mari de N 0 2 produce hipoxernia de difuziune. ntreruperea brusc a administrarii 1\20 itl\'erseaz gradienlu l de presiune parial i d etemlin trecerea anestt'zicului din snge in ah"co I . Vol um ul mare .de N20 d il ueaz PA0 i 2 detennin scderea PaO.,. In plus, se produce di luarea PACO, care scade slliiularea centrilor respiratori. Pericolul de hipox:c:mie este maxim n primele 1 5 minute de la intreru perea adm i ni s trrii anestezicului. Pentru prevenirea hipoxemiei se re co mand admi nistrarea 02 100% in primele 5-10 minute de

trezire.

5 ~ / }1I. i(.,

BIBLIOGRAFIE
1. Eger EI Il. Uptake aod distribution. in: ncsthcsia. Miller RO (red.) \'01. 1, Churchill UvillgSIOIlC, New

York, 1990: 85 103.

10. Anestezicele inhalatorii

Ladislall Szegedi

Anestezicelc inhalatorii sunt gazoase i volatile. S ubSla ntele anestez ice produc dcprima rea sistemului nervos central i au fost utilizate inc din timpuri strvechi, prima lor utilizare pierznduse in

mente anestezice pentru fiecare component a anestezie i n parte i vorbim, in acest caz, de anestezie combinatA pe pivol de anestezic volatil, sau i ntravc noas.

antichitate. Cea mai veche referin scris asupra anestezie; se co ns i der a fi cea din tratalu] "De
Irini/ate" al Ilii Soim Hilnir/! de Poitiers din anul 850: "sujlellli poate fi IreCllI /l som ll cu ajrllorul

FAZELE ANESTEZIEI GENERALE lNllALATORU

medicamentelor care /lving durerea i produc in miI/le o SUire de lIitare a puterii sale de a simi
o " ,

Primu l anestezic inhalator descoperi t a fos t protoxidul de azot de ctre Joscph Priestley n 1776,

folosil in medic i n de Homee Wclls in 1844. Eterul era cunoscuI din seco lul 16 de Va ler ius Cordus i
Paracel sius. Acesta di n unnll a observat c eterul produce gllinilor o stare de somn, cu trezire f'rn: unnri. in anul 1846, Wiliam ThomasGreen Morton a erectuat prima demonstraie public a unei anestezi i cu eter i este considerat inven tatorul i dcscop eritorul ancsteziei prin inhalajie. Totui, cu 4 ani in unn, n anul 1842, Cmwford W. Long a administrat eter unor pacienli, dar nu a publ icat observatiile sale. In 1846, O. W. Holmes a sugerat denumirea stri lor produse de administrarea acesto r agcn) : anestezie, anestezic, anestezia!. n sens etimologic, narcoza este egal cu stu poarea, dar are i un inteles mai genera l bio logic: o stare caracte rizat printr-o paralizie reversibilAa activ itlii celul:lrc. n arar de analgezie i h i pnoz , narcoza trebuie s realizeze i alte condilii necesare pentru efectuarea in bune condii i a interventiei chirurgicale: relaxare muscular i asigumrea homeostaziei. Componentele anesteziei generale i. in primul r nd, hipnoza, analgezia i re laxarea erau realizate, in trecut, prin administrarea unui singur agent anestezic inhala tor, ca clerul dietil ic. ciclopropanul, clorofolTIml. Tehnicile modemc de a nestezic utilizeaz medica-

n instalarea anesteziei se descriu o succesiune de perioade i faze, revenirea fcndu-se in sens invers. Fazele anesteziei pol fi Delese cel mai b ine prin aprecierea modului de aci une al ancstezicelor generale inhalatorii. Acesta cons t dintr-o paralizie atipic, descendent a sistemului nervos central. Tennen ul de "atipic" este utili7.at in sensul anatomic i se refer la faprul c n cursul paralizArii descendente, bulbul este, n mod tem porar, ma i puin profund influenat dect mdu va sp i n rii . Dac aceasta nu ar fi astfel, s-ar produce o inhibare grav a centrilor respiratori vitali d in bulb, nainte ca reflexele mduvei s pi nrii s fie sufic ient de inhibate pentru a realiza relaxare a musculaturi i striate. jn aceste conditii, anestezia genera l ar fi i mposibil. Anestezicele inhalBtorii inhib mai nti seoa.,a cerebra l , apoi ganglionii bazali i cerebc u i d up ..J.r?t aceea mduva spmanl . [n primul riind sunt influ. ftfJ {'It s lm urue I apOi fun c1Li le motori i, probabil de jos Iv)$ sus. In cele din unn este cupri ns bu lbul, iar paralizia -;.l ;> ,u . CCOi.rilor vasomotori i respiratori, de imponan t vital, reprezintA cauza obin u it a m0l'lii prin concentratii toxice. Este evident c functiile cele mai dezvoltate ale sistemului nervos sunt cele dinti inhi bate, iar cele mai vechi di n punct de vedere fiJ ogenetic, fun c ion eaz pn la sfril. Dac se line seama de aceas t schemA anatomic, se n el eg mai uor semnele subiective i obiective ale diferi telor f37..e ale anestezici. D ei diviziuni le sunt ntructva arbitrare, fazele anesteziei sunt in num r de 4, dup cum urmeaz :

se

/61

Allestez.ie clinic
minte faptul c bolnavul mai este contient in aceAst faz i trebuie s Aib grij de eeca ce se spune i ce se face n prezenta sa. Simptome subiective: Bo lnavul sirnle o 5enza\ie de cldur care cuprinde corpul in intregime. n cazul anestczicelor iritantc, deci i ti cterului . poate apflrea o senza1ic de su rocarc. Aceasta i efeclele iritante loca le ( lcrimare, salivalic i secrclie in c.\:ces de mueus in ci le respiratorii superioare) pot altera cooperareA cu bolnavul. n cur,1nd, bolnavul ii simte corpul rigid, lipsit de flexibilit ate sau prnd c p l utete in mod ciudat. Unii bolnavi <t u senzatia c sunt azvrlili in spa1iu. Ideile sum rulburi i necontrolabile, inr articularea cuvintelor devine dificil i lipsi t de claritate. Ha lucinaliilc sunt frecvente; bolnavul aude adesea zgomote putcrnie~ i poate vedea lumin i strlucitoa re . Unneaz treptat analgezia. cstompurca senzatiilor de durere i a celor tactile. n stadiultardh' al firestei faze, incizia cu bisturiul d o se n zaie exclusiv tactil . Estomparea pierderea sensibil i ti i mai nti la nivelul pieli i spatelui i eXlTemitjil o r, se intinde la organele genital e i apoi la restul corpului, cuprinznd, in cele din unn.!i. teritori ile de distribulie senziti v! perife ric :.Ie nervilorcrunieni. Durerea este suprim:'lIl\ total inainte de instalarea incontienlei. Functi ile SCllzitive dispar mai repedt: d(..'Cl func1iile mOlorii. atl ale scoaTiei cerebrale, ct i ale m d u ve i s pinarii. t\ u se recom and inceperea.~~:niiei._ chirurgicale in aceas t I ~~..;.... Seml/ele obieCli ~'e : n timpul fazei I pielea este de cu loare roz, iar la nivelul felei i ga tului de vine eonge s tiv. Pupi lele au d imensiuni normale i reatlio n caz la l umin, apoi se dila t pc msu r ce bolnavul nce pe s treac n faza a doua. Pulsul este

(j) Faza de analgezie sau de conllent modi ficat. Aceasta este faza core spunztoare actiunii agentului :mestczic as uRr~ ccntrilor corticali superiori @Fazdedelir sau ~){citalic. Aceasta este faza care
din aC1iunea inhibilOare ti ancstezicului asupra ceotrilo r su periori, cu o eliberare conseculiva ti mecanismelor motorii inferioare automalC. Bolnavul este
rezult

incontient in acc~s t

laZa im aceasta cauz nu exi st

\ nici un fel dt: simptome subiective. Primele 2 r.v.ccuprind (ceea ce se numc~te perioada de mduc\iel

@Fazade ancsteziechil1lrgic.'lI. Acca:'1a este faza

i;

n umpul
manifest

c reia aetiunea agentului anestezic se asupra m;iduvei spinrii. Reflexele spinalc

sunt inhibate

prin aceasta, se ob]ine relaxarea

musculaturii striate. Renexcle trunchi ul ui cerebral, cuprinznd lracturile nervoase motori i craniene, sunt de aSemel1(!a inf1uenlate. Faza de paralizie bulbard. Aceasta este faza care corespunde actiunii paralitice a anestezicului aSUj'f3 fUIlC)iilor vi tale ale bulbului i ale trunchillJui cerebral. Trebuie mult pruckn"i"Ca aceasta r. nu se produc;1, deoarcee insuficiel1lil respi ratorie. asociatii cu colapsul vasornotor. duce repede la m03rte. Fazele anestezici dilcro ntruc:itva in ceea ce privete ca rac :erul i du rata. d u p bolnav, dup i'i tipul i cOllccntraliile agcnli lor util izali , dup tehnica folosita. rnedic31ia anterioar, vi teza instalrii anesteziei i ndemnarea ancstezistului. Clasi;:; stadiile anesteziei sunt dcscrise la monoaneslezia cu cter (F ig. 10.1).

1. Faz:1 de analgczie sau de modificare u

c un oti n le i

Prima asistema

raz i

dureaz pn

incepe cu prima inhAlare de anestezic i cnd di spare c o n tien \ a . Ch irurgul, anestczislUl trebuie s ai b pennancnt in

Tabelu l 10.1 I'ropriel,ililc ti;,:ice ale ant"~lc"li ce l or inhalatorii Formula AgcnlUl Solubditate So!ubi!itulu
gr.i~ime gaz

--~ .O

s.hnge-gaz
PrO!<J~ l d de azot Halolall Elltlural1 Isotlliran Sc vo lhlral1 Desflu ran

I'uru;tut de tiero.:rc (OC)

PVS MAC (mm Hg) . (O :l ~)

3900
24l 180 250 160 660

MAC (NP 70%)

0 .4 7

1.4
220

CHCI OrCF , CHCIFCF,OCF,H

CfS ~lCIOCFI H H : FCOC II(C f))~

:U 1.'

O.,

1. 4

CF,CflfOCF/1 pVS =

004'::

"

"

97
t8 .7

89 50.2 56.5 48,5 58,5 22.8

105
0.75

0.29
0.5 7 0.50 0,6 (64 'Y.) 2,83(6W.)

I.li8
1,1 5 2,1 6,1

pr~siunca \ ~ ror i tor ~alo ru !i

Allestezicele in/Ullu/orii

163

, ,-F-~1-:----"i-R-'5p~r~1--__ -.1
i
l
J. AIl.1 lgc7.ie

PU)1ikle

- ---f--.'.'--.,......:'---- f-'-'-'-'---'----'- ..
E.~ci!atie
---+---'-----'---~
Reg ulat:) Volu", mic

Rcncxdc oculare

, Rcncxck : r~srira!orii
i

cilQr

Exemple de imCT\'cI11ii chirurgica le

r---.
1,

Nc rq;.u l at

..-.-.. . -.rji)

\.V

I------ - f - - - + - - - - ' - ' - - -......j

J>~lpc:llr~J

PrimII! al naterii

st~diy

I
L

Deprima!

Nici o

jnl~ fvcn lic

~-- -,---+----.,. - - ---:---"' .::::/~-,-;;;1_:,.;'bt,~'"~''Q:ITt------- --~- .-_ ... -.-----.--- -i

3.

AnCS!~li"
f'Janull

VOIU I11 nl~ re'

R~gulatl\

I
!

~ocJU~ '( . fP~IP;:';r-;;' . .jl f , ab,cn!

.... 1(,
./

Fannge,iI
deprunn! J

LI__'_'_'_ "" _'_'_ I ._: ~ !~~~ -,_:-r~ ~,: -";~'"'-, ~,!.-i~ ~ ~~~~~~W ~~.J .~~'/_CJ-',_;;7: /,:,_L_-~-i,"'~ __l~:/' _~_~7_~~.___-_-_-_-_-_-+ic~-'_~! ~-'_;-:_o~. '--'_,-'_~-i,c-':_-e'_'~ n-,_,-;,_-,,-"_,-,-,_-~
Planul III
Re gu lat~.

'dc.r~~:ll~1

C" nJ YIl,tl~~ 1

Cllirurgi(" !0I<lcic3, a liroi dei . ~Icicrulil i.

{lp~ r~! i c

cerarian

de' vine

L;lring~~J

<.!iilfmglll~t lcii

\'0IU'11 ",ic ... _.......l_ _ _ I'lanul IV

Nc rcgulal Di~fraglllal id

,
!
:

+-__+-___I -_____ . " "

i

dcprllnut

LTllele op.:ralii pc "bllomcn

!
i
II'

r.~ ~

Carinal

~ lI~prj1l131

~,.._.-----f._-V~o~~;.'-'_ m _ i, _ .i_.__ 'L__~--_+-----...,'~------+------- - __ _

L':~;~I~~~~ ,:c,_,,_Ii_,_ "__ .._ _ A _P_"_'_ ' ___..JI___~ c . = ~ =__.J..____.__.1 _._.._ _.___.L_ _ _ _ _ _ _ _..Ji
Fig.10. 1 Faz~~1c i planuri!:.' anesteziei (dupa Ailkenhead ~i Smith. 1996). ntmclva accelerat, iar presiunea arterial poate fi mai alcs datorit excitaie i, O cretere ;\ presiunii sngelui. de 20 100 mmHg se ntlnetc adesea, chi:.!f inainte de inducie. Respiraia poate fi accelerat i neregula!, iar dacii anestezicu l este iritanl, poate fi ntrcnlrtii de bolnav. Este imponant sti se obtin CoopcnLrca activ din partea bo!n:lVlIlui , in ~c n s ul menine Iii riunului i fi unei profwtzim i egale a respimiei. ReJlexcle profunde i cele superlicinle sunt intacte.
crescut,

II. Faza de dl'lir sau

pn

excitaie

Aceastl! faz se nti nde de la pierderea cunotinei la inceputul illlcstcziei chirurgicale. aceasta din Umla fiind obiectivat de pierderea reflexelor palpebmk i instalarea respira\iei regulate automate. Faza a dom:! poate lipsi cu totul. mui ales la copiii mici. n aceast faz orice st imul poate exagera starea de excitaie . Se/llnele r:.hecrive: n aceast faz tonusul muchi lor sirial i crete. ExcitaliH ~i activitat ea mOlOrie inv o luntar apar n aceast periOild, datori t paraliziei centrilor motori superiori i el ibe rrii consecutive a

mecanismelor motorii reflexe infclioan:. Bolnavul este agitat psihomolor. Caractcrul excitaliei difer dupfl vitez:l induciei , dup intt!nsitatea de aCliune a sllbstan!ei lltiliz,l1e i dupfl personalitatea bolnavului. Delirul poate aprea mai uor Il! bolnavii cu mela!xllis!TIul bazal erescUl, ct i la alcoolici. Respiraia: Poate fi ncn:gulat. refl exele respiratorii dcdil!1ate de vaporii anesteziei iritanli sau de ali stimuli provodlnd apnee, tllse sau perioade alternante de respiraie supcrfkia l SllU profu nd. R e spiraia neregulatii duce la un rilm neregulat de absorbie a aneste7cuiui in torentul circul'lIor. Dup o per:ioadl1 de apnee, respiratia devine profumbl ~i rapid, iar prin f1eeaSla o COllcclltr:J!ie primejdios de mare de anestezic poate ptrunde brusc n snge . De scrcarea de subst:m-le simpato-adre nergice, consecutivil senzaliilor dureroase datorate manevrelor operatorii premature, poate contribui la instal area tibrilaliei ventriculare i de aceea, operatiile fcu te n aceast faz deanesfczic p3rJ i al sunt deosebit de peric_uloa~ Fili- trebui evitate frexcepl~\1ajoritatea decesclor pnn anestezice s-au produs n limpul fazei a douu.

/ 64

A n este7.ieclinic

Deaceea, este mponantca faza a I1-asii fi e co ndus cu prudent . Dac instiruirea anesteziei este bruta l . intreaga perioad ullerioar a anesteziei chirurgicale poate fi nesatisfctoare i ag i tat . Dac respiralia pennite, bolnavul trebuie s parcurg rapid fazaa II-a. La sfriru l fazei a doua respirai il e devi n din nou regulate i profunde. Vrsrurife: Se pot produce mai ales dac bolnavul este men inut n stadiul de indUCie. Adesea, dcglutiia i cructatiile anun apropiere vomei. Capul bolnavului trebuie cobonil imediat i intors pe o parte, pentru a evita as piratia lichidului de vrstur n ci l e aeriene. Ana/gaia: Este prezen t in timpul faze i a li-a, dar reflexele spinale sunt inc active i , ca unna re, nu se n tlnete relaxarca muscular. Manevrele dureroase sunt periculoase, deoarece rspunsul la astfel de stimuli este exagerat i poate duce la reactii fizice v iolente. Pllpi/e/e: ncep s se dilate la inceputul fazei a II-a, r man dilatate pn cnd bolnavul intdi in faza a llI-a, moment n care ele secomract pn la nonnal. Di latalia pupilelor n faza a II -a este de natur reflex, spre deosebire de dilatatia paralitic! di.n faza a I V-a. Reflexul fOlOmotorcste inc prezent n faza a II-a. Dac se produc micri ale globiIoroculari, ele sunt rapide i neregulate. Culoarea pielii: Difer dup anestezcu l utilizat. Pielea este de obicei de culoare roz i este cald atunci cnd se utilizeaz eter. Pulsul este accelerat i puternic, iar presiunea sngelui este crescut. Toate re flexele superliciale i profunde sunt prezente. Conducerea corec t a fazei a Il-a de anestezie const, n principal, in supra vegherea bolnavul ui, n evitarea stimulilor durero i, intr-o perioad de inductie scurt i in atentie la respir.:ttie i la permeabil itatea cilor respiratorii.

astfel respiratia se
mat;

dc sfoa r

pe o

baz

complct auto-

2) reflexele palpcbmle i conjuncti vale sunt absente; 3) tonusul muscular este abolit, membrele superioare sun t Oate. capul poate fi rotit uor. fl r
rezis ten ;

4) dac anestezistu! c re te brusc co n ccnt ra i a vapo ri lor anestezici, refle xul respirator se opre te i nu se mai produce deglutitia, spre deosebire de faza a II -a. in care pot fi provocate amfindou aceste reac i i reflexe; de asemenea, stimulii cutana\i dureroi nu mai provoac reac~i reflexe; 5) mi c ri le de rotire ale globilo r oculari sunt caracteristice pentru inceputul fazei a III-a .

Planurile (gradele) anesteziei

Semnele fizice din cursul anesteziei chirurgicale depind de fiecare plan al anesteziei. Faza a lII-a este mpr it n 4 planuri. numerotate de la Ila 4 (Gucdel, 195 1), n ordinea n care crete profunzimea anestezici . Diferentele principale ntre semnele fi zice ale diferitelor planuri se refer la: 'aracterul respiratie!; 2 racterul micrilor globilor oculari:... 3 prezena sau absena anumitor reflexe; 4) imensiunea pupilelor. Utilitatea semnelor fi zice de mai sus pentru aprecierea planului de anestezie poate fi eva l uat din studierea fi gurii 10.1 i poate fi i lustrat n cteva exemple: respiralie complet regulat i automat, care are. in mod. egal, caracter abdominal i toracie, asociat cu roti rea globilor ocu lari, infonneaz.'\ pe anestezist de fap,p( c bolnavul este inc n planul 1. {bJAtunci cnd respimliile regulate, ind cu amplitudine mai mic, coincid cu fi xarea globilor oculari, aneslezistul t ie c profunzimea anesteziei a atins planul 2. (D inceputul planului 3 este indicat de creterea resp i!"3iei abdominale i ntrzierea efortului respirator toracic, acesta din urm reflectnd inceputul paraliziei muchilor intercoslali. @Trecereadelaplanul 3 la planul 4 este marcat de paralizia intercostal co mplct. Bolnavul trebuie l sai s treac dincolo de planul 3;

~
(t)o

IlI. Faza de anestezie

pn

c hir u rgi cal

Faza a III -a se ntinde de la sfr itu l faze i a II-a. la d isparitia respiratiei spontane. datorit unei coneentratii toxice a substantei anestczce in sistemul nervos central. Tranzilia ctre faza a lIl-a poate fi recunoscut dup unntoarele semne : l } neregularitatca respiratorie a faze i a Il-a dispare i se instalea7.. o respiratie regulat , deoarece l i psee influcntele psihice, iar cile vol untare sunt paralizate;

Altestezicele inhala/orii

165

@ntrerupereacomPlet a oricrei respira Ii i mar

trecerea de la planul 4 la faza a IV a. Planurile I i 2 sunt mpr i te n 2 jum !iI~li, superioar i inferioar. care pot fi deosebite u or de un anestezist experimentat. Pe lng caracterul micrilo r globilor oculari. planul I superior di fer de planul I inferior. prin prezenJa reflexelor cutanate i fari ngiene. Planul 2 superior difer de planul 2 in fer ior prin pre zen a reflexelor pcritoncalc i corneene. Respiraia: n timpul celei mai mari pr i Il anesteziei ch irurgicale. respiraii l e sunt complete i regulate. uneori incetinite, ca n somnul fiziologic. Meninerea cilor respiratorii pemlcabile reprezint una di n cele mai imponantc sarcin i ale anestezistulu. Atunci cnd unneaz planul 3, mi crile respi ratorii toracice rmin n umul. fa de cele abdominale. Aceasta duce la o retractie a toracc lui la nceputul fi ecrei inspira ii diafragmatice. Pe msur ce paralizia much i l or inlercosta li avanseaz, aceast retraqie devine mai pronun \at i duce la ulltip de respiralie cu caracter de "tangaj de barc". Obstruarea cilor respiratorii poate simula acest tip de respiraie, precwn i celelalte semne respi ra torii. Excursii le diafragmati ce c rescute compenseaz scderea motil i tii toracicc. n planul4, datorit paraliziei complete a much i lor intercostali, spaiile intercostale se pot retracta n timpul i nspiraie i . Intreaga res piraie diafragmalicll. este sacada l i ins p iraiile SCUr1e forate sunt umlate de expiratii prelungite. Volumul pe minut este mult sczut. in cele din unn frecvenla respiratorie scade. Pc msur ce se adnce t e parali zia bu l bar, amplitudinea vent i la i ei scade treptat. Se produce o faz de respiratii profunde tip gasping, la care particip din I10U m icarea cos tal, de obicei imediat inainte de oprirea co mple t a respiraliei, fenome n care marcheaz instalarea fv.ei a IV,,Pllpilele: M odificril e ob i nuite ale dimensiuni lor pupiIare in diferite planuri ale anesteziei chirurgicale pot fi 'Jnnrite n fig .lO.1. Aceste modificri sunt influenjate de medicaia prean estezi c . Mic rile globilor OCI/Iari: Activitatea globilor oculari reprez int un semn fiz ic foar1c important in cursu l anesteziei. La incepui poate fi observ:u un nistagmus lateral. PendulriJc ex treme ale g lob ilor oculari scad pn cnd devi n minime. iar n acest moment bolnavul se gsete la limita inferioar a
c h eaz

planului 1. Planul 2 a fost atins atunci cnd nceteaz toate micri le oculare. Tipul exactde activitate mO lorie a globilor oculari este fr importan, n schimb, gradul micrii globilor oculari servete drept indicator pentru profunzimea anesteziei. Rejlexc/e senzi!ive: Pierderea progresiv Il reflexelor cutanate, comeene, peritoneale, fari ngiene i laringiene, pe msu r ce devine mai p rofu n d anestezia, este prezenta t n fi gu r 10. 1. Este evident fap tul c majoritaten operaii l or abdominale nu pot fi executate uor, inainte s fi atins planul 2, reflexele comeene, genitale i peritoneale di spar re lativ trziu, ntr-o perioad in care centrii motori re fl eci din mduva spinri i sunt complet paralizali. Reflexele traclului respirator: Acestea dispar introordinc anatomic descendent . Reflexu l faringi an dis pare n planul I inferior; ret1cxullaringian (reflexul de tuse,"a lanna" laringian) dispare n cursul planului 2 superior; reflexul carinal (tuse prin stimularea bifurcoliei traheei) dispare n planul 4; " reflexul g lotic" ( te nd i na coardelo r voca le de a se nchide ntr-un spasm adductor, ca r s pun s la stimuli, cum ar fi tracliunea pe viscere) se produce du p ce a di s p rut reflexul laringian i poa te persista chiar n cursul planului 3. Presiunea arterialii i frecvena pulsului: Aceti indicatori cardio-vasculari sunt practic nemodificali n cursul planurilor I i 2. Pulsul este de obicei plin i ntrucrva accelerat. n cursul planului 3, att frecven~ bti l o r inimi i, ct i pres iunea arterial, po t fi temporar crescute, ns aceasta din unn scade curnd. dac anestezia este m ent i nu t la nivelul acestui plan. in cursul planului 4, presiunea arteria l scade brusc, iar pulsul, d u p un interval de accelerare compensatorie, devine slab i , in cele din urm, nu se mai poate percepe. Res pira ii!e se ntrerup nainte de oprirea btilo r inimii. Tempera/ura corpului: scade progresiv in timpul operaliilor chirurgicale. Aceasta se datorete activitl i i musculare ,'duse. pierderii crescute de cldur datorit di lata i ei v<UiClor periferice. precum i inhibarea reglri i fine a temperarurii corpului de ctre sistemul nervos central. Astfel, bolnavul care sufer o anestezie, trebuie protejat teonic. Scde rea medic a temperaturii reetalc, n timpu l primei ore de anestezie cu eter, este de aprox imativ I, IC.

--

166

All esreziec/illic

IV. Faza de paralizie bulbarii

Aceast faz umleaz

planului 4 din fa7.a a III-a.

Ea incepe de ndat ce respiratia deprimat, in cursul

planului 4, se oprete complet, i se termin cu in:.uficienl:.\ circulatori e. Faza :l IV-a se carncterizeaz prin paralizie bu lbar, prin oprirca respiratiei i colam.. vaso:ITIQ.lQt. Dac ex i st vreo ind ica\ic c bolnavul atmge planul 4, toate celelalte manevre devin imcdi,lI c\! totul s,-,cundare lal de necesitatea de Il reducc anestezia.

urania la toate grupele dc varst. 77J56 fie putcmic, pemlilnd administrarea cu FiO.., ridicat (8) S fie un bun analgczic. ~ S aib stabilitate chimic. s nu fie afectat de luminii i oxi~ compatibil cu calcea sodat, cu metalele i plasticul din aparatul de anestezie. nu polueze mediul nconjurtor, cnd este eliminat n atrnosferJ.. s nu afecteze personalul din

(6) Si

S3

sal~e oper.:lie.

~ S:i nu produc aritmii cardiace in asociere cu cllt~aminelc.

REVEN IREA DIN ANESTEZ IE

Viteza reveni rii din anestezia chirurgical depinde de ~ubstan\3 utilizat, ma i mult dect de"'"dUri"a mleslczlel. Perioada de revcnireeste relati v lung dup eter. Dup utili:wrea cterului. reveni rea la o stare de contient complet necesit intre o jumtate de ur p:n la 2 ore sau ma i mult. Hiperpneea accelereaz revenirea din anestc7.ia produs de substanele volatile. Reflexele revin, n esenl , n ordinea inversa a dispariiei lor. Respiratia se accelereaz pc msur ce se reduce anestezia chirurgica l . Mi c rile de degluli{ie apar i ele i se poate produce vom, mai ales dac s-a \Iti lizat eter. Bolnnvul poate trece printro scurt perioad de excitat ie inainle de trezire. Aceas t excitatie de ieire din :mestezie este, de obicei, Inlli slab.i, in comparalie cu cea d in perioada de indUcie a anesteziei. SOIlU1ul postanestezic unneaz adesea revenirii cunotinle i poale durn multe ore, mai a1cli dup cler.

@Sii nu fie inflamabil cu amc,<;lccurile gazoasc mbo.Jliilitc in oxigen. jJ)caractcrislici fizice favorabile: - .Q!lnetl!..L!k-.f.llb..er.e....sUm:r.i.QL J~mpS'.rnlV[j i ambiente, ce ea ce favorizeaz:! depozitarea fara complica1ii i utilizarea sa in vaporizatoare; - c l dura latent de v:1porzare sczut.... ceea ce sim plific construclia vaporizatorului.

I'ARMACOC INETI CA ANESTEZ ICELOR INHALATORII

Cond ilii necesa re pentru administrare;l
Amplitudine adecvat a ventilatiei i un numr de mi c r i respiratorii adecvat (minut-v o lum respirator). Este foarte important de amintit faplul c analgczicelc opioide i cei mai mulli agenli de induclie intrd venoi deprim respiratia. Cei mai muli agenti inhalatori produc depresie rcspiratorie. in special in concentra!iile ridicate utilizate pentru inductie. Doze mod,mil crescute pot produce o a cidoz rcspiratorie sever. cretere moderat a CO 2. pestc 50 mmHg, in lIcrul expirat, este observat de obicei in anestezia inhalatorie eu ~cspiralie sponta n. Distribulia normal a s.ngeiui i gazelor n plmln. Accesul gnzu lui in plmn poate fi tOlal impiedicat de un colaps lobnr dat de corpi slr1iitli, neop1::lsmc sau da puri de mucus. n cmfizcmul sever ata! amcstecul gazelor, cl i perfuzia pulmonar sun t anormale . Cnd CRF scade sub valoarea critic a volumulu i de nch idere (clos ing volum) n timpu l expirului , pot s se produc atelcctazii multiple.

pe ca lt:'

pulmonar

(prin

inhalai e)

ANESTEZICUL INHALATOR IDEAL

La modul ideal, un anestezic inhalator trebuie sti
ndeplineasc umltoareie condiii.:.

(J)~~itatc n snge sczut: de aici dccurgnd

instalarea irite
cile

0.

(j)Uurinla administrrii.: cu aparate s.imple. s nu

respiratorii, limita de
siguran

temlinarea

rapid

a efectului.

mare.

~~ecte adverse minime.

!..:!J TOXICltale mim m .

J:):1etabolizare minim.

AJlestez;cele iuhala/or;;
Modificiirile raportulu i venti lalie/ pcrfu7.ie pot fi parial compensate prin creterca concentra,iei de o:<i 'cn i de vapori ancsicz.!ci in_~.~I.'.ll~. -- , . su prafalL l veolar nomlu l (- 90 102 la adult). Suprafaa efectiv este redus n colapsul pulmonar dat de revrsatul pleura!. presiunea subdiafragmie crescuti\ sau obstrucliu bronic. Difuziunea prin peretele alveolarestediminuat i de lichidul de edem (bloc alveolo-cupi lar). @ Rcglarea adecvat li concentratiei inspinltorii de vapori inhalati.

167

t2~ocficientul de solubililate snge-gaz (solubilit~ -voporilor in s:inge). Dac aceasta este mare.
trezirea va fi mai lent, comparativ cu anesteziccle care au un coeficient de partitie snge-gaz ma i SCZUL (5) Factori i care a l tereaz raportu l ventilatiepe?t"uzie pulmonar: ~ obstnJqia c il or aeriene: astm, corpi strini. n:.oplasm, compresie extern (anevrism); .-t reduccrea suprafC:Jei alv.:obre: emfizem; -7 hipoventilalic prin flLctori mecanici: slbiciunea muscular~, para lizie rezidua l , obezi tate, creterea presiunii abdominale; ---:> depresia cenlrilor respiratori : administrarea de opioide, anestezia profund: .....-3 Urll vascular: in atclectazie. colaps luhar i in modificril e postura!e impu sc de ch irurgi e i anestezic.

@Evitarcacreteriispatiuluimortprinechipament

respirator impropriu sau nux de gaze proaspetc inadecvat.

{<se oblinc rapid un nivel sanguin efectiv.

~ Excretia se produce in special prin plm:in i nu este modificat de per1urb;1rile metabolice sau renale. ~vaporii anestezici i gazele nu lezeaz epiteliul ciliar. dei activitatea ciliar este deprimat.

Ava ntaj ele utili zArii ancstezice lor inh alatorii

F AR MAC ODI NAM IA ANESTEZIC ELO R INHALATORII

Dezavantaje
ridicate de vapori pot fi iri tante lLeriene i pot determinlL pe rturbarea respira i ci n timpul inducie i . Vaporii de eter provoac hipersecreie bronic, care poate fi cupalii cu :llrop in. pentru
cile

Concentra iile

E liminarea anestezice lo r inhalatorii

(Excreia)
Plmnii reprezint , alturi de rinichi , cile principale de excrcl ie. De i vaporii anestezici sunt excretali predomin:l1lt prin plmni. trebuie amintitii posibilitatea unui grad variabi l de melaboli7.are. Proponia de gaz sau de vapori indepiirt31 prin plm5ni depinde de: (!) Ventilaia a l veolur. care este influen\at de frecven1a i amplitudinea res piratiei . MrimClL vol umului curent este un factor foarte important. deoarece spa iul mOlt fiziologic devine proportional mai mare paralel cu scderea volumului curent. La -frecvelle respiratorii ridicate volumul curent scade; e liminarea unestezicului este ncetin itii i dac oxigenul inspirat nu va fi crescut, se in stiJlea z hipcrcatta i hipoxia.

Sis/emll/n en'o!> CCIt/ral Apare deprcsia progresiv a fllnqiilor nonnale in " , COrle,,\;. ganglionii bazali, cerebel, nervii motori i.-h}lkj senzitivi spinali, centri i respiratori ~i vasomolori . Ei. Pierderea efectelor inhibit orii centrale perm ite ' ( validarea aCli\'it\ i i cxcitatorii (dclirium. spasm laringian). n anestezia profund, ennuranul produce modificr i EEG i anume spikeuri caracterist ice lLctiv i tii convulsive.

Sistem"l lIen'os vegetlltiv n general ap.1re dc:presia funcli ilor nonnalc, dar pot aprea i dezechilibre, ex . bradicardia vagal p rodus - ~c de halolan. Apara/III cardiovmiCular

-4.a Ir

.J ~) J. ~J?.i)(

Contractilitatca miocardului este de "ri mat in ordillc:t[enfluran > halotal] > isofluran. xcitabilitatca miocardului la calccolamine este acccntuat de ancste7.ice le halogenale: e fectul fii nd accentuat de acido.za rcspiralorie. Tensiunea arterial:i scade paralel cu cre te rea profunzimii anesteziei n ordinca:~hiota;;;. lsoflura rl. Debitul cardiac scade cu cretere<l profunzimii ancSieitei, pcrfu7.ia creierului i cordului

168

A ll estezieclillic
c tre

fiind menlinute prin reduccrea nuxului intestin, rinichi, piele.

ficat,
.1\.

Apuralul respirator ..p

l"J ,I-~ t, )':'1i> C.Pl .

Frecventa ~i amplitudinea vent il,,\; c; scad in respira1 ia spontan. COl alveolaT crescnd pc msura scderii profunzimii ventilaliei. Scade capacitatea rezidua l func1iona l . ceea ce duce la aherri ale raportului vCnlihllic - perfuzie, ~ e aceea creterea Fi01 este obli.satorie.

Musclllafllra scheleticll

4~.

Scade to nu su l muscuhllur ii schcletice, dar d ' . .. I d epnm:lrea trect 3 JonC{lUnll neuromuscu are apare num:li n anestezii le rofunde. p . ,f ) : ' () .

Scade fluxul sangui n renal , ceea ce duce la MaJorttmeacazunloraulOst ~~!I70Yoaufost fcmcl. scltdcrea filtrrii glotllcrulare. Crete diberarea de Copii i s-au dovedit a fi mai pUlin susccptibili. S-au ADH, cu aparilia ol~uriri. , propus trei mecanisme posibile: ~ a>..!!!etabolismul reductiv. care produce un clcctron FUlJcla hepaltc covalent nepereche i apoi il transfonn in ~I Pe msur ce se aprofunde az anestezia, scad liber. Aceasta detemlin peroxidarea lipide lor la acizi dcbi tul sanguin i activitatea mctabolic hepatic. gru i cu lant lung, leziind celulele direct sau printr-un Efectele sunt exacerbatc de sciiderea tenSiunii nrtcriale mecnnism imun: s:m scderea sarufilliei n oxigen. . .th b) !.spunsu ! imuno-alergic. S-a demonstrnl c metabollltl vapori lor inhalali se pot fixa covalenl de Reglarea temperaturii proteinele hepatice. producnd antigen;' Toxicitatea Tennorcglarea este deprimat i apare pierdere de hepatic indu~ prin mecanism imuno-alergic poate cldur datorit vasodihllal ci tcgumenlare. fi legat de meiaboJizare, riscu l descrescnd n ordinea: halotan - enf1urnn - iso fluran ; c) deprimarca dis unsului imun in special n TOXICITATEA ANESTEZICELOR perioada e mcu atie a hepalitci virale, produce fonna l NHALATORII acut de boala, care este histulogic nedi ferenliabili'i de i ndus de halotan. hepatita Primu l anestezic inhalator recunoscut ca fiind toxic

FUllcia rellal

~ 'BPJ ) ~rrc.

I~~;!:~~b~lirub.it~.ric ~i_~~iq09 mn.12YJi~.

Mctabolismul halotanului a constituit subiect de controversa i studii, da t orit aparitiei ocazionale a 10x:icih'i\ii halotanice. Un smdiu naional efectuat in . SUA a raportat incidenta hcpntJlci halotanicl! la 1:35000 de ,mestezii. Din cazurile raportate 85% au suferit anestezii multiple cu halOlan, ultima, ~ obicei. la interval de mai pUlin de o l un, iar 33% au prezentat febr.i incxplicabil urmnd unei aneslezii cu halotan. Debutul a fost mai rapid n cazurile expuse la anestc7.ii repetate. Un total de 75% au prezentat febr. 50% !l!!.Q!cxie. great..:.. vrsturi, 30010 eozinofilie.. 10% au prezentat eruplii tegumcntare i dureri a r1i e~. Insulicien\3 hcpat ic a produs decc:;ul in 20-50% din . .. . . .. _ cazun. Factort~ p~ognOStlCl de favora~lh au fost: ~ Este 40 de am . tllnpul de protrombmi!..~ste 40.J:e~.,

. _ .. -b

~ X~

a fost cloroformul. Toxicitatca intrinsec - a. crezut a fi neobinuit, pan cnd s-a descopcrit cli aceasta se datorete procesului de n1t;:tabolzare, metubolilii (jind toxici. Pn la 75% din metoxifluran ponte fi biotransfonn at. cu elibcmrea de ioni de nuor. Nivelul scrie de 50% mmoVI de ion nuor lezeaz celulele tubulare rena le, producnd in suficicnla renal .J?Oliu ri c. De aceea, a fost i mpus limita de 2,5 MAO or (exceptnd copilul, curc stocheaz nuorul in oase). Ennuranul se mctabolizeaz n propoqie de 3%, da r nivelul de fluor liber nu atinge nivelele de toxicitate observate pn la 9,6 MAC/or.

ANESTEZICELE VOLATILE UTILIZATE N PRACTICA C Ll NIC.<i.

De-a lungul timpului, numeroase su bs t ane au fost folosite ca anestezice: eterul dietilic, eterul divin ilie, rnetilpropileterul, clorofonnul, clorura de etil, clorura de izopropil, halopropan, t1uoromal. te1ranuoropropan, !efluran. tric loretlcn, mctoxynuran. Dintre acestea, Clerul dietilic rm ne un anestezic sigur pcntru bolnav, dar din ce n ce mai putin utilizat in practica

Alleste'l.icele inhala/orii
cli ni c d ato rit

169

flac ra

riscului de exp lozie n contact cu (bisturiu l electric).

A . [Eterul dietilkJ
Virtual abandonat in rile industrialiZllte. eterul dietilic nim.nc aneSlezicul de preferat in co muni tlile mai putin dezvoltute, datorit preJului sczut i securit1ii pc care con fer ancstczici, mai ales n mini ncexperimentale.

profunzimea anesteziei , pan cnd se atinge anestezia c h.irurgica I. Ventilalia Incepe s se deprime pc msur ce se atinge planul 4 al stadiului 3. Eterul este iritant pentm cile respi ratorii i dac coneentralia este crescu t prea rapid. poate s a par luse sau apnee. Secrei:l saliv:lr este st imulat, la fel i cea traheobronic i se recomand"! premed ica ie cu a lro pin sau hioscim\. Eteru l produce dilatat ia bron i i l or i a
broniolelo r.

Proprieti

jizico-chimice

Eterul este un lichid ,,0Iati1, incolor. cu un miros caracteristic i cu urmtoare l e proprietli fi zicochimice: greutatea molecula r 74, densitatea "aporilor 2,6, punctul de fi erbere 35C, presi unea va poriJor saturali 425 mrnH g la 20C, coe fi cientul de partitie snge-gaz 12, la 37"C i coeficientul de partiie ulei ap:i 3,2. Eteml estc innamabil n aer, in com:entratie de 1,8-36.5%, iar in oxigen in cOl\centratie de 2-82%. in timpul utili zri i, cstc esential s se evite diatennia.

PaC0 2 este men)inut5la nivele nomule!, pn cnd se ating pl:lnurilc profunde ale anestezici chirurgicale, moment n care :lpare depresia respiratorie. carc precede J e presia card i ovascu l ar. Totui, dac se folosete premedicatia opioid, in timpul induclici aneslezice minut volumul scade i PaC02 cre te .
APllJ'llftll cttrdiol'aSClIl llr n vitro, eteru l este un deprimant miocardic direcl. To tu i, in "ivo. apar modificri mai complexe. Dcpresia miocard i c este contraca rat de stimularea simpatic. De aceea, etcmltrcbue folosi! cu precaulie la pacienlii care primesc betablocante sau blocante ganglionarc sau n combinalie cu anestezia sp i nal sau eX lradural. in general, nu eXiSI o scdere a debitului cardiac, pn dnd nu se ating nivelele profunde ale anesteziei sau pn cnd sistemul simpatic a l pacientulu i nu este compromis.

Farmucologie
Eteml dietilic nu este un anestezic deosebit de puternic (MAC= I ,92%), dar confer o analgezie foorte bu n. care persist i in postopcrfltor.

Preluarea

di.'lfribllfill

Soluuililatea cterului dietilic in uld cSle de 3 ori mai mare dect cea in ap . n comp ara ie cu alte anestezice volati le, elerul este! mai solubil n ap i in s nge . Pentru c cterul a re o solubilitale relali v crescut in sange. rata de echi librare a concCnltalei alveolare cu cea i nspirat, este lent. in plus, cte!rul este irtant pentru cile respiratorii, deci co n ce ntrflia ins pirutoric trebuie crescut len l. n co n scci n in ducia anesteziei este prelungit1i i revenirea lent_

Sis/emlll musclliar
Eteru l relaxcazii muscu latura prin depresin reflexel or spinale i atliunea antidepolarizuntfl la nivelul plci i motorii .

Aparatul digestiv
Eterul deprim musculatura neted a intestinului, in fu nclie de eoncentratia sa sanguin. El produce vom prin 2 mecanisme: _ dizolvarea in sa l~ care este nghilitll i produce iritalia stomncului stimularea centrului vomci. - -_ .- --- , -- --~

Sistemuluen'os central
Elerul d eprim cortexul cerebra1. lntruct inducia cu Cler este lent. pot fi urmrile fazele i planurile de profunzime descrise de Gucde1. Depresia centrului respirator o precede pe aceea a centrilor vasomotori.

Apllrmul respirator
Deoarece eterul estc fo arte so lubil , factoru l limiwtor al inducliei este ventila1 in alveolar- . Eterul stimuleaz respiralia i minut volumul crete o dat cu

Me/abolislllu i Pacien!ii pot dezvolta acidozii respiratorie, dac venti lali a este deprimat. Eterul stimu l e:lz glueoneogcneza i induce hiperglicemie. La pacienlii la care depo7.itele de glicogen sunt afectate, se pot fon 1l3 corpi cetonici. cu acidoz mctabol i c secundar-do Eterul se elimin in propoTlic de 85-90% prin plmni ,

J 70

A ll esteve cJ;lI;c
cra nian, in .~pecial in pre;:cll[a unei !eziuni intracraniene ocupante de spariu. Aceste creteri pot fi prevenite prin menlinerea unei hi]>ocapnii moderate. inainte de adugarea halotanului.

nemodifieat. Aproximaliv4%este metabolizat in ficat , in aectaldehid i alcool. Studiile efectuale au demonstrat c eterul a fosl unul dintre cele mai sigure anestezice. cu cea mai mic rata de Iezi uni hepatice i de monalitate.

6, I

Aparat"l re.lipirator
Halotanulnu este iritant pentru cile respiratorii i poate fi folosit pentm induccrea rapid a anesteziei. Nu sti muleaz secrelia sa livar sau bronic. n conCentralii mllri. d i minueaz reflexele fnring ienc i laringiene. facilit5nd intubatia Imhea l . HalOianul arc un cfect bronhodilator mareat_ ceea ce l face deosebit de potrivit pentru pacienlii cu bronite cronice i astm. in schimb, deprim functia mucociliar i favorizcaz reten1ia de sput . Halotanul este un de:)flmant respirator. EI altereaz controlul respiraliei i tahipneea este o camctcristic la pacien1ii care nu au primit opioide. Creter i le in continuare ule concentrate halolanului inspirat, conduc la o scdere a volumului respirati ei, Illai curand dect a freC\'entei accsteia. Aceasta este mai marC:l.t n pJ'e'Lcnla administnirii de opioidc, fie ca premedicalie, fie in timpul
o~raiei.

H.lot.nu d

Halotanul este o fluorocarbur hidrogcnahi, care a lost introdus n practica clinic n 1956. Utilizarea lui sa rspundi! mpid. datorit eficienei sale, fapntlui c nu este inflamabil i uuri nlci in folosire. F3Plui c nc este n uz. dcnOlli siguran!a i fl ex ibilitatea lui. Pn de curnd, halotanul reprezenta standardul n raport cu care se apreciau lOii Ilgenli anestezici inhalalori. rol care acum a fost prell13t de isofluran.
Propriet i
halogenat ,

fi zico-chimice

Halotanu l ( F luoth a ne ) este o hidroc a rbur cu denumirea chimic de l-brom-I-clor2,2,2-trifluoreL1.rl i form ula empiric CHClBrCF 3. Fluorocarburile sunt ine!'te chimic, datori t legturi i puternice dintre carbon i fluor; in mod particul<lr, gruparea CF J a hatot:l.nului a foSi considerat foarte stabilli i cu un grad mic de toxicitate. Iia lotanui este un lichid incolor, cu un miros neusturtor. EI eonline 0,0 I % timol, pentru n-i conserva stabilitatea. Are o greutate molecu l ar de 197,4 i un punct de fierbere [a 50,2C, [a 760 mrnHg. Cnd este expus la lumin timp de mai multe zile, se descompune la HCI. HUr, radicali liberi de elor i bram i fosgen. Prezenta timolului ajut la prevenirea elibenirii de brom liber. Presiunea vapori lor de halotan este de 241 mmHg.

Apurtltul cardilJl'ascular
Halotanul deprim contractilitatea miocardului i reduce debirul btaie i debirul card iac, n pofida unei c reteri a presiunii venoase. Produce o scdere a frecvente; cardillce i a presiun ii sanguine arteriale. Rezistenra periferic sistemic tota l eSte afectat. Depresia miocardic este direct dependent de profunzimea anesteziei cu halotan. Efectul halolallului va fi de reducere a secreliei i C'iivltlllii nomdrenalinei la nivelullcnninaliilor nervoase simpatice din miocard i. n acelai timp, de sensibilizare a terminaliilor nervoo.se parasimpatice, ducnd la bradicardie. Aceasta amplific efectul hipotensor al halotanului. Anestezia cu halotan produce o vasodilat3tie persistent la nivelul vaselor cutanate i muscularc, cu scderea presiuni i arteriale i a rezistcnlei vasculare. Halotanul n si ne nu arc o ac! iune direct asupra peretelui v3scular, c i uqiuneaz mai curnd prin b locarea efectelor noradrenalinei (efecl alfa-blocant). Aritrrdile care apar in timpu l anestcziei cu halotan sunt direct legate de hipcrcapnia i h ipoxemia care apar ca urmare a depresiei respiratorii. Au fosl publicate

la20"C.
Halotanul arc MAC de 1,08% la copii, valoare care scade la 0.64% peste varsta de 80 de ani. f'rotoxidul ~ azot (70'%) din amestecul anestezic. poate reduce MAC;: la 60%. Anestezia poate fi uor indu s prin ini\pirarea unor concentnl\ii de 2-4% halotan i mentinut cu concentmlii de 0,5-2.5%. n general, respiraia sponL1n va crete concentralia in spirat: vemilatia asistat i oplOdelc vor avea un efect opus.

Sistemul lIen 'os cel/lral

Halotanul crete fluxul sanguin cerebral i scnde rezisten!a vascularJ cerebra l , care apar in prezenta unei presiuni nonnale a ca:!. Ca urmare,Sc produce o cre tere a presiunii LCR i crete presiunea int ra-

Allestezicele ;n/ut!atorii
cazuri de aritmii extrasistolice ventriculare asociate uneori cu stop cardiac dup intiltralii cu solUlii cu con\ inut n adrenalin in cursul anesteziei cu balotan. Adrenalina poate fi folosita totui fr riscuri n prezena halotilllului. cu condiia ca doza total i conccntTa\ia fo losit s nu depeasc 10 mI solUie 1: 100 000 i ca pacienml s nu prezinte hipercapnie sau hipo.xie.

/ 71

Apamtul gel/itai
Anestezia cu halotan re l axea7.. musculatur<l uterin, n relatie direct cu concentraia inspirat, iar studiile i l l vitro sugereaz c aceasta se poate datora s timulrii directe a r~-rcceptori l or de la nivelul uterului. La concemnl!ii peste 0,5% halotan, relaxarea uterin poate produce hemoragie poStpartum. La fel ca majoritatea aneslczicc1or, halotanul traverseaz uor bariera
p lacentar.

Sistemull1luscular
inhibi!Orie- neufOactiunea agenilor ncdepolari zani, in timp ce antagonizeaz efectele miorc!axantelor depolarizante. lncidcna frisoilnclor dup anestezia cu halotan este, probabil, legat de efectele vasodilatatori! ale halotanului i de tempcralUr:I ambiant.
muscular m i nim, ins potcn\eaz

Halotanul ilre o

aciune

Aparatul excreto"
Efectele ren<lle sunt tranzitorii in timpul anesteziei nu exist dovezi de afectare renal . Smdiile ini\iale, folosind tehnici de clearanec, au artllt c. la fel ca i celelalte anestezicc volatile, halotanul reduce fluxul sllnguin renal. Torui, studii ulterioare rolo~ind tehnici de msurare direct. :lU artat c, in doze clinice, halotanul scade rezisten\a vascularii renalii, fr s afecteze flu xu l sanguin rcnallotal. Astfel. se pare c autorcglarea este men1inut n timpul anesteziei cu halotan i, la presiune sanguin n o m1al, distribu!ill ntre conic a Iii i medular este nea fec tatii. Metaboli zurea halotanului nu product.": compui intermediari nefrotoxici .
i

Ficatul
Datorit sllucturii sale similare unol" hepatotoxice cunoscute, cum sunt elorofonnul i tetraclorura de carbon, in litemtur au aprut rapoarte anecdotice despre Iezi uni hepatice secundare anesteziei cu

C, 1Enfluranul \

halotan. fn incercarea de a lmuri unele dintre aceste controverse, in SUA a fost iniJial, n 1963, un studiu la nivel na{iona1. ale crui concluzii final e au fost p\lblicatc in 1969 (vezi Toxicitatea anestezicelor inhalalOrii). Expunerea anterioar la batatan i manifestrile clinice care includ febril, eruPli i cU/anale. artralgii i eozinof lie. sugereaz un rspuns mediat -imun. hctorii de risc sunt sexul feminin, vrsta mijlocie, obczitatea i expuneriJe repetate la haJotan. Cea l1l;!i evident dovad pentlu un mec ani~ediat-imun este prezenta amicorpilor circul<lnlj~a cel pUlin 70% din pacien,ii etichetai cu hepall!i\ halotanic. AcetI anticorpi sunt direqionaJi mpotriva proteinelor hepatice microsornalL' de pc suprafa\a hepatocitelor, modificate pentru a forma un neoantig.:n de c tre yifluoraccti! !.. un mctabolit al halotanu[ui. Acest concept se bazeaz pe faplul c, in timpul metabolizrii oxidative la nivelul fic:Jtului, un mic proc;;:nt de acid trifluoroacelic (TFA) inc2!!:plet metabol izat se leag covalent cu citocromul P-450. La unele persoane, -acesi-tFA hapie~ii p~~t~";~ aqioneaz ca un itmmogen, provocnd formarea de ant icorpi i un rspuns inflamator sever la nivelul ficatului. n privina efectelor halotanului asupra circulaiei hepatice, cele mai multe studii au demonstrat c fluxu l sanguin ponal scade n timplil anestezie cu halotrm ~ i c ilceastii scuere este proporional cu scderea presiunii sanguine arteriale i a debitului cardiac. S-a demonstrat c, in timpul anesteziei generale cu halotan, debitul cardiilc este factorul dclennimmt al flu.x ului sanguin portal. Fluxul sanguin hepatic este sub controlul autorcglalor al rspunsului tampon arterial hepatic . Aceasta pem1ite reducerea fluxul ui sanguin portal fr afeclarea fluxului hepalic total. datorit capac i t)ii de compenS<lre a arlerei hepatice prin creterea fluxului ei. Totui. n timpul anesteziei cu halotan , aceast reciprocitate arterial hcpaticii este pierdut i efectul net estc o reducefl.' a fluxului sanguin IOtal. ) _ _ _ _ _~ Enl1umnul , ca i izomcrul lui structural isoflurJllu!, cstc un mClil ctil cler. A fosi descoperit in 1963 i introdus n <lncstczia clinic n 1966. Molecula de enfluran se deosebe te de cele ale precedesorilor lui

172

Anestezie clinic
nu exi st nici o dovad c enOuranul poate produce suferi n p er m a n e nt a SNC . Enfluranul nu exaceroeaz o suscepti bilitate preexi s tent In convul .. sii la pacienii epileptici, n timpul non nocarbiei. Totui , la copii sensibilitatea cerebral este mai mare i aceasta, n asociere cu hipocarbia i concentra\iile mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice general izate de tip grand mal. En fluranul poale alt era hcmod inamica intra cranianii. in caz de normocarbie, 1 MAC cntI uran abole te autoreglarea cerebral i c re te fl uxul sanguin cerebral i presi unea inlracranian . Hiperca rbia potell\caz:'i aceste efecte. Hipocarbia u oa r prin hi pervcnti hlJie reduce Dceste efecte. CapacitateD ancstezieului de a crete presiunea intracr.lnian i potenlialullui epileptogen, in specirtl in timpul hipocarbiei , face din en tIu ran o alegere proast att pentru neuroc hi ru rgie. cat i pentru pacientii cu epilepsie, n general. o
i

prin faptul c este mai plJin reactivi'i i astfel este mai pUlin metabo li zat (aproximativ 2,5% ). Din acest motiv, att e l, ciit i isotIura nu l au devenit Ilgen! ii volatili preferati pentru administrare repetat.
Proprieti

jizico-chimice

Enfluranul (CH F2OCF2C HFCI) este 2..doro .. l.l.2trifluoroetil ..difluorometil eter. Structum lui chimicii i cateva di n propriet\ile lui fi zice au fos l prezenlme in Tabelul 10.1. Dei, din punct de vedere chi mic, amintete de metoxifluran, propri ltil e lui fizice sunt mai apropiate de ale halotanului. En fluranul este un lichid volatil clar, cu un miros uo r de eter, stabil n prezena metalelor, alkali lor. luminii naturale ind irecte. Nu neces i t conservan!. Ca i halotanul, este solubil in cauciuc i aceasta poate prelungi inducJia i recuperarea dup anestezic. MACa enfluranului in ox igen 100010 este de 1,68% la adulli, pc j umtate att de potent ca i halotanul (0,75%). n protox id de azot 70%, valoarea MACscadc la aproximat iv 0,6%. Anestezia poa te fi indusi! folo sind en f1uran 3 .. 5%, va poriz.1t in oxigen sau protoxid de azot i , de regu l . poate fi men\ inuli! ut il i7.1i nd vapori cu o concelltJ"3\i e de 0,4 -0,3%. Coeficientul de solubilitate grnsi Ole-gaz este 98.5. Are o presiun~ a vaporilor de 184 IllmHg la temperatura camerei i un punct de fierbere la 56,5"C. Coeficientul de solubilitate s:inge-gaz este 1,8. Astfel , enOuranul este rdat;v insolubil n s:mgc i, in aceste conditii. permite o inductie i revenire dupia anestezie. relativ rapide.
caracteristic a cnfl uranului este capacitatea lui de a induce unde frecvente i cu voltaj crescU! la nivelul c!cctroencefalograme i (E EG), care adeseori pr og r eseaz sp re o activ itate simi la r cu cen nrc gistratil in c ursul convul siil o r. Ep isoade d e actvitlJle paroxistic i perioade dl! supresie brusc EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu enfluran (peste 2 MAC) sau cnd hiperventilalia scade PaC0 2 sub 30 Jllm l-l g. Activitatea EEG poate sa fie insolit de fasciculaJi i lonico .. c lon ice al e muscu laturii scheletice la nivelul felei i a extremitilor. Acest r s pun s poate fi a bo lit rapid pr in re stabi lirea normocarbie i i p rin reducerea concenlral iei de enfluran. Pacientii i revin dup anestezie fr unniiri

Aparutlll
i

re~J1iralor

S istem ul !lert'OS central

Enfl uranu l nu este iritant pentru cllile respiratorii nu crete sec rcli i le saliva re i bronice in concentraliile fo losite in clini c. n concentraii mari poate produce tuse ~; laringospasm. Enflu ranul este un deprimant respirator puternic i produce apnee la o conccntra!;e mai pui n de 2 MAC. Efectul deprimam respir:ltor este mai put ernic deC<t al isofluranului sau halOlanului. Se produce o scdere cons iderabil atat a volumului curent, ct i li minut volumului i o cretere a PaC0 2 dar nici o modificare a frecvenei respiratorii. EnOuranul d eprim rcspblfia att prin inhibarea centru lui respirator, ct i printr..o aeliunc marcat de tip curar.l asupra rnusculaturii respiratori i. Are un efect bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i, asemenea celorla lt e anestczice vo latil e. deprim rs punsul ventilator att la CO , ct i la hipox.ie. 2

Aparlltul cardiOl'osclllar
Ca i ceilal!i agen i halogenali, enfluranul produce o scdere d oz. dependent a contracti l i t i i miocar.. dicc. Debitul cardiac, debitul b ta i e, presiunea arterial s angu i n i rezistcnta vascu l a r siste m ic prezint scde ri marcate. Hipotensiunea este mai ex primat dect a izo nuranului i halOlanului i poate fi nso\it de tahicardie renex compensatorie.

Allestezcele nhalalof;;
'00

J 73

80

Halol;\[\
bonuran

,
u ~

::J

>

'0

.. ..
t:!lfluran

aportul hepatic de oxigen mai bine dect ha lotanul, dind sunt lolosite in doze echipotente .

Apurutlll exc:retor
Biotransformarea enf1uranului duce la aparitia unor concentratii plasmatice sczute (15 mmoUI) de ioni de nuor. S-a dcmonstral c nefrotoxicit3tea subc1inic a aprut la volun tarii crora li s-a administral 9 - 10 MAC limp de mai multe ore, dei conccntT3tii lc plasmutice de nuor nu au depflit 35 mmoUI. Concentmtii mai m:lri dt! !luar ap..'lr la pacientii obezi, probabil datorit unui metabolism crescut. Fluxul sanguin renal scade direCI proportional cu scderea debitulu i cardiac. iar valorile rcv in rapid la normal dup intreruperea ancstezicL

'0

"
O,

j -----,..
, ......
3

~~~

.: , .. ,1' . .--. -- ..0

, o" 0 .
4

O;

'1

/l.IAC

Flg. IG.2 Doza de "dre(\~lil1 necesar pentru illduccrca extmsistclor vc"lricularc I~ bolnavul norrnocapnic supus anesteziei cu 1.25 MAC halotan, isonuran, enlluran (d up.1 Aitkcnhcad, Smith 1996).

Sistemul musc:uh"
Enflu ranul potenteaz aqiunea relaxan telor musculare nedepolanzante intr-un grm.l mai marc dect halotanul. la doze echivalente. Acest efect este mai pUlin marcat cu mmcurUln.

Efectul hipolcnsor poate fi diminuat de hipercapnia moderat instalat la pacientul care respir spontan. Compara!iv cu h3101311UI, incidenta aritmiiJor este mai redus (Fig. 10.2) ca i sensibil izarea miocardului la catecolaminc.

Apu/'{J1lI1 geltital
Enfluranul produce o relaxare dozo-depend ent a muscularurii netede uterne. Concemralii mai mari de 3% pot inhiba activitatea contract i l indus de oXltocma. Mal multe sruailaiJdemonstrat 'c doz~le miCI de ennurnn nu produc creterea pierderilor de ~nge in tinlpul operaliei cezariene i nu au efecte adverse asupra copilului . Enf1uranul poate fi fo losit in timpul sarcinii i nu au fosl demonstrate nici un fel de efecte teratogene asu pra ftuluL

Ficatul
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatitci ha lol'U1ice este valabil i pentru anestezia cu enf1uran. Enf1uranul este metabolizal de sistemul cilocomului P-450, cu producerea acidului tritluoracetic(TFA) lii a ionilorde nuor anorganic. TFA mc!abolizat incomplet poate rOmla o hapten proteic. care, apoi. poate actiona ca un imunogen. declan~nd e liberarea de anticorpi. Exis t posibilitatea unei sensibilizri i ncruci a te intre toate anestezice le IUI!ogcn.:ne, dar potcLlj ialullor toxic este n funclie de gradul lor de mctabolizare. i!1trucGt procentul de mctabolizare este sczu t (2.5%), riscul de hepat it este redus. n timpul anesteziei cu ennuran exist. de regul, o cretere a fluxului artcrial hepatie. Cnd cnnuranul este adminislrin n doze suficiel1lc pentnl a reduce debitul cardiac cu 33%, fluxul artcrial hepatie este bine meninut i scade numai cnd debirul cardiac se reduce cu 50%. Anal iza datel o r existente !;ugereaz c ennuranul menline fluxul sa nguin splanhnic i

b ,

lsot1ur:lllul

!SOflUT:II1UI , un izomer structu ral al cnnurumll ui, a fost descoperit in 1965. Testele efectuate pc animale au anitat c isonuranu[ este un anestezic excelent, fr () loxicitatc semnificativ i cu mai mu lte avantaje fal de aneslezicele existente.
Proprie/tii

jir.k o-dlimice

Isofluranul (CHF zOCHCICF 3) este l -cloro-2_2,2ttifluoreti l difluorometil eter, un metil etil etcr fluori na.t. Cei 3 atomi de fluordin gruparea etil carbon terminal , ii confer o sta bilitat e mo l ecular i e fici ent
considerabi l .
uor inlep tor

lsoflumnul este un lichid clar, incolor, cu un miros de eter. Nu necesit cOllscrvan , nu

172

Anestezie clinic
nu exist nici o dovad c enfluranul poate produce suferint pcrmonenl a SNC. Enn uranul nu exacerbeaz o susceptibilitate pr~xis t ent la convulsii la pacienii cpileplici , in timpul nonnocarbie i. Totui. la copii sensibi litatea ce rebr.:lI este mai mare i aceasta, in asociere cu hipocllrbia i concentratiile mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice generalizate de tip grand mal. Enfluranul poate altera hemod innmica intracranian. in caz de nonnocarbie. I MAC enfluran abole le autoreglarca cerebra l i crete fluxu l sanguin cerebral i pres iunea intracranian3. Uipe rcarbia Potcllleazii aceste efecte. Hipocarbia uoa r prin hiperventi lalie reduce aceste efecte. Capacitatea anestezicului de a crele presiunea intmcranian i potentialul lui cpilcpl\)gcrI, n speci al in timpul hipocarbiei. face din enf1uran alegere proasl~ ataI pentru neurochirurgie. ct i pentru pacien ii cu epilepsie, n gencrnl. o
i

prin faptul c este mai putin react v i astfel este mai putin mCI3bolizat (aproximat iv 2,5%). Din acest motiv, att el, ct i isot1unmul au devenit agentii volatili preferati pentru administmre repetat.
Proprieti ./izico-chimh'e

Enf1uranu l (CHF2OCF 2CHFCI) este 2-c1oro- l, 1.2trifluoroetil-dif1uorome til eter. Structura lui ch i mic i cteva din propriettile lui fizice au foSI prezentate in Tabelul 10. 1. Dei. din PUllcl de vedere chimic, amintetc de metox.ifluran. Propritlile lui fizice sunt mai apropiate de ale halOlanulul. En"uranul este un lichid volatil clar, cu un miros uor de eter, stabil n prezen!a mctalelor, alkalilor. luminii naturale indirecte. Nu neces it conservant. Ca i halotanu l, este solubi l in cauciuc i aceastll poate prelungi induC\ia i recuperarea dup anestezie. MAC aenflumnului n oxigen IW/o este de 1,68% la adulti, pe jumtate att de pOlcnt ca i halOlanul (0,75%). n protoxid dcazot 70010, vllioarea MAC scade la aproximat iv 0,6%. Anestez ia poate fi i ndus folosind ennuran 3-5%, vaporizat in oxigen sau protoxid de azot i, de regul5, poate fi men\nut utiliznd vapori cu o concentra tic de 0,4-0.3%. Coeficientul de solubilitate grsimegaz este 98,5. Are o presiune a vapori lor de 184 mmHg 1:1 temperatura camerei i lLll puncl de fierbere la 56,SC. Coeficientul de so lubi!italC snge-gaz este 1,8. Astfel. ennuranul este relativ insolubil in snge i, in aceste conditii. permite o inductie i revenire dup anestezic. relativ mp idc.

Aparalll! respirator
Enf1uranul nu este iritant pentru ci l e respirntorii nu c r ete sec ret ii le sal ivare i bron ic e n concentratiile folosi te in clinic. n cOllcenlrdtii mari poate produce tuse i laringospasm. Enlluranul este un deprirn':lIll respirator puternic i produce aplice la o concen tratie mai putin de 2 MAC . Efectu l deprimant respirator este mai puternic dedit al isofluranulu i sau halotanului . Se produce o scdere considerabila att ti volumului curent, ct i ti minut volumului i o cretere a r aC0 2, dar nici o modificare a frecvenlei respiratorii. Enf1uranul de prim rcspioatia att prin inhibarea centrului respirator. ct i printr-o actiune mareat de tip curar asupra musculaturii respiratorii . Are un efect bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i, ase menea ce lorlalte anestezice volatile, deprim rspunsu l ventilator att la CO 2, ct i la hipoxie.
I

Sistemul

n ervO!i

celltrul

O ca ra cteristic a enfluranului este capacitatea lui de a induce unde frecvente i cu voltaj crescut la nivelu l electroencefa logmmei (EEG), care adeseori prog reseaz spre activitate simi l ar cu cca nreg i st rat in cursul co nvu lsi il or. Episoade de activitate paroxistic ~i perioade de supresie brusc EEG se nregistreaz n timpul anestezici profunde cu enflumn (peste 2 MAC) sau cnd hipcrventilaJia scade PaCO, sub 30 mmHg. Activitatea EEG poate s fie in soit~ de fascicu lalii tonico-cJonice ale musculaturii scheletice la nivelul fele i i a extremitlilor. Acest rspuns poate fi abolit rapid prin restabilirea normocarbie i i prin reducerea concentratici de enfluran. Pacienlii ii revin dup anestezie fr unnri

Aparaml curdiovascular
Ca i cei lalti ageni halogenali. en f1uran ul produce o scdere doz-de pendent a contrac ti lit t ii miocardice. Debilul cardiac. debitul btaie, presiunea arterial sanguin i rezistenta vaseu l ar sist e m ic preznt sdldcri marcate. Hipotensiunea este mai e"primat dect a izofluranului i halotanului i poate fi insotit de tahicardie reflex compensatorie.

A llestezice fe inlralatorii
'00

J 73

80
~

Hiliotan

aponu l hepatic de oxigen mai bine deeat halotanul , cnd sunt fo losite in doze echipotente.

Aparatul excretor
Biotrans form:l rea ennuranului duce la aparilia unor concentra\ii plnsmatice sczu te (15 mmol/I) de ioni de nuor. S-a demonstrat c nefrotoxicilatca subc l inic a ap rut la vo luntarii crora li s-a administrat 9-10 MAC timp dc mai multe ore, dei coocentra\iilc pbsmatice de n uor nu au dcpiiit 35 mmotl!. Concentra\ ii mai mari de fluor apar la paciclili i obezi, probabil dalolit unui metabolism crescut. Fluxul sung:uin renBI scade direct propor\ional eu sedcrea debirului cardiac, iar valorile revin rapid la normal dup inlrempere3 anesteziei.

>

'O
:

" " ~ ,
~

'0

'O O,

) -,

...... "
MAC

,'" "

""'"

.'. ...... , .. , ,

.
'

...

..

.
...... , i

'

Ennu ran

Fig. IO.2 OOla de adrenalin necesar pt:ntru inducen:a ClllraSstclor Ilentriculare la bolrHlvul n0n110\:3pnic supus anesteziei cu 1.25 MAC hil[olan, isof1umn, cnf1umn (dup Aitkellhead, Smith 1996).

Sistem,,1 IIIIl SCllh,r

EnnUT<lIlul potentcaza aqiunea relaxan te lor musculare ncdepol:lJizante intr-un grad mai mare dect halolanul, la doze ech ivalente. Acest efect este mai pui n marcat cu <ltracurium.

ni:!

Efectul hipotensor poate fi diminuat de hipercapmodcr:II instalat la pacientul care respir;) Comparativ cu halotanul, inciden(a aritmiilor esle

spontan.

Aparatltl genital
Ennuranul produce o relaxare dozo-dependent a muscularuri i netede utcrne. Concentratii mai mari de 3% POl inhiba ac tivita tea contracti l i ndus . ge OXltocm3. Ma l multe srudi'laudemonstrat-c dozeJe miCI de ennuran nu produc creterea pierderilor de snge in timpul operatiei ce7.uriene i nu au efecte adven;e asupm copilul ui. Ennuranul poate fi folosil in timpu l sarcinii i nu au fosl de monstrate nici un fel de efecte teratogene asupra fiHului.

mai redus ( Fig. 10.2) ca i sensibi lizarea miocardului la catecolamine.

Ficallll Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism similar hepatilei halotanice este v'l l abil i pcmru anestezia cu ennuran. Ennuranul eSle mctabolizat de sistemul citocornului P-450. cu producerea acidului trinuoract!'tic(TFA) i a ionilorde fll10r anorganic. TFA mclabolizal incomplet poate fomm o haptenii proteic. care. apoi. poate aqiona ca un imunogcn, declan n d eliberarea de anticorpi. Existii posibilitatea unei scnsibilizri n cruciale intre tO:lIl' anestezic ele halogenatc. da r POlclllialul lor toxic este n funclie de gradul lor de metabolizare. tntruct procentul de mel:lbolizarc ("SIC scl"izut (2.5'%), riscul de hepatit este redus. n tim pul anestezici cu cnflu ran exist, de regul, o cretere a fluxului anerial hepatic. Cnd enfluranul este administrat in doze suficiente pentru a reduce debirul cardiac cu 33%, fluxul ancrial hcpatic este bine men\inuti scade numai cnd debirul enrdiac se reduce cu 50%, Analiza datelor ex istente sugereaz c ennuranul men1ine fluxul sangu in sp lanhnic i

n ,

Isofluranul

Iso fluranul , un 7.0mer structurJI al cll fluranul ui. a fost descoperit n 1965. Testele efectuate pe animale au ariitat e ison uranul este un anestezic exce1clll, fr () toxicitalc semnificativ i cu mai multe :\v:mtajc f:q de anesteziccle exis t~ntl.! .

Proprie/liri fi zico-chimice
Isofluranul (CHF 20CHCICF3) este l-cloro-2,2.2tritluoretil difluoromctil eter, un metil etil eter fll1orinat. Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon tenn inal. ii confer o s tabilitate m o l ecular i efi cient
considerabil. uor nep t or

Isonurnnu[ este un lichid clar, incolor, cu un miros de cter, Nu necesit conservanli, nu

174

A nestezie clinic
COz este 30% din cel al pacienlilor con l ienl. Ia concentra]ia de 1 MA C ~i 14% la conc(!nttaia de 1.5 MAC. Rspun sul ventilato r la hipoxie este profund depri ma\. Iso tluranul cre te free\'eniu respiratiei i scade volumul curent, n faza de anestezie superfi cial . Cret erea eonec!ltraliei delerrnin .i seder etl n continuare a volumului curent, fr modifidhi ale free"cn\('i respiratorii. Stimularea c hirurgical antagonizeaz deprcsia respi ratorie p r odus de isofluran . Tonusll! bronhomOlor este redus in timpul anesteziei cu isofluran, dei acest efeel e!': te ma i puin pronunlat de-elit n cazul halotanului. Efectul isofluranului asupra drculaliei pulmonare este minim, producnd o UOar modifiearc a presiunii n !inera pulmonar , presi unea capi l ar pulmonar i rezisten\a vascu i ar pulmonar. IsofluTanul poate fi un vasodilatator pulmonar.

rcaclionea7. cu metale le i e)Ote s tabil in prezenta luminii ultraviolete. lsofluranul nu este inflamabil in acr. proloxid de azot i oxigen. Isofluranul :!re \111 coeficient relaliv SCii7.ul de solobi] ilalC snge-gaz ( 1,4) i acea sta ii ofer posibilitate unei induc1ii i treziri rapide. TOTUi, viteza i n duciei este limitat ii de ac li unea sa iritant care impune administrarea concentr3J11 .... mici . Solubil it:l\ea lui rcdus.<l in s:ingc i gr.isime permite o el iminare rapid.! la stri TUI :meslezie. Aproximativ 0,2% di n isolluran este metaboli7.at i acest fapl, impreun cu eliminarea lui rapid. nse,unn:! un potenlial redus dc toxicitalC. Isofluranul lire greutatea mokcular:! 184 i un punct ck: fierbere la 4S,5C. Presiune:! vapori lor saturaji cste de 250 mmHg i MAC, la paciciliii tineri (Intre 18-30 ani), eslel ,28 . Adaugarea protoxidulu de a7.ol reduce MAC, la 3ceti 'pacienli, la 0,56%. Ca i pentru cel!a1l1 agenlr Ulhalaton, MAC scade eu vrsta i :~unge lu 1,05% in oxigen) la paci<!l1iii cu vrste mai mari de 5~L De regu ii, meninerea anesteziei poate fi rt!aliza t eu cOl1ce1llr.llii 0,75-2.0%. Revenirea dup anestezia cu isofluran este I'flpida i anestezieul eSle potrivit pentnl unitlilc d<! chirurgie de zi. Isolluranu] este mai putemic dect enOuranul, dei ambele au aceeai afinil3tc faJi.i de lipide.

rn

Si.~telllulllen'lJs
e viden l modificri

central

La pacienlii anestezia\i cu isofluran nu s-au pus in ale EEG sau aparilia de convulsii,

ApflYtltul ctlre/iOl'oscular Miocfll'd,,1 ~'i debirul curdiuc lsofluranul estc un dcprimant m iocardic direcrr>: O'ebitul card ille scade predominant prin scilderea debitului btaie . Administrat la voluntari tineri a produs scde rea d07.o-dependent il tensiunii arteriale medii, dar dcbitul cardi3C a fost pu]in afectat. La pacienii in vrst situa1ia a fos t intrueatv<l (liferit, prin faptul c att debiml cardiac, cal i presiunea sangu in arterial medie au sczu t. datori tii inc<lp3cLt]ii p:ldenfilor n vrst de a eompens.a prin creterea frecvenlei cardiace. Comparati v cu halomnul,
Poco,
mm !; g

n concent ralii mici i n cond iii dc 1I0rmocarbic, isoOuranul nu modific fluxul sa nguin cere bral. Totu i , ill concentra!ii mai mMi cre te flux ul sanguin cerebral, prin reducerea rezistelltei ccrebro"asculare, Aceasta se datorete unei vasodilata\ii direc te Sllll indirecte. Creterea fluxului sanguin ecrebral poate fi contrabalansal:! prin hipervcnti1alie. Dac n timpul :lIle ~ tezie i cu isofluran apare o cretere a presiunii intracnmi('ne, nceasta poale fi redus prin hipc rventila]ic, spre deosebire de anestezia cu halotan, cnd hiperventilalia este mai pUlill eficace.

80
>O

",
Enflll!~11

,o
9

hoflur~1I

,o

8
7
6

,O
,o

/
':oip
o

Halotan

,
,
MAC

Apara/III r espirtlWr Ca i ce1elalteanestezice inllalatori i, iwtlumnul este un deprimant respirator. n aceast privinl, el p3re s fi e mai pOlemic dect halotanul i mai slab dee~t en n uranu l (Fig.10.3). Rspunsul ventil3tor la

Fig. JO.3 Efectul anestczi..-i cu cll11llmn, i:>onuran i N,O asupra PnCO, la pacienlii C~ respir! spontan (dup Ailkcnhead, Smilh'J996).

A lles/ezia le inlUllu/orii
iSOnUl"fUlUI

175

este un depfesor mai slab al cOlllractili llii

i c

miocardice

ejeqici vcnlriculan:: stngi.

Pentru

produce o vasodillltolie

perife ri c

I ,

isonuranul arc tendina de a n:ducc posisarcina ~i s scm.Et consumul miocardic de oxigen. Pacit:n!ii cu cardiopatie ischemicil pot beneficia de pe urma scderii !ucrului inimii (i pri n ,Il:ca~ta, a nccesarului de oxigen), Acest beneficiu poate ti
COnLracarat de o cretere il frecve ntei cardiacctcare va Illilri 111cml inimii i nttesarul de oxigen. n plu.'i. studiile pe cini au dcmostral c isot1uranul. in concentra,ii cl inice, poate detuma sngele coronarian oxigcll:ll de la nivelu l lCSU1Ului miocardi!,: ischemie ~au potenial ischemie. Acest fenomen de " fu rt" elite similar celui observat la nivelul circulalici cen::bralc, unde ariile de ischemie datorate ullei \'asoconstriqii locale, pOl fi private i mai mul t de snge i oxigen de existena unei vasodililli'llii n alt teritoriu . Totui. aHt: ~rudii nu au reuii s susin aceastiJ It<Orit:, iar concluzia cercetrilor ulterioare a fOSI c, n prJclic:i, cei mai muli pacieni cu cardiop:l!ic ischemie, crora li s-a administrat i~onuran, nu prezi n t fenomene de ischt:mie miocard iea.

considerabil,

permite folosirea unor doze mai mici de blocante ncurom useulare. n concentrat ii apropiate sau care dep5esc 2 MAC, isolluranul poale asigura o relaxare musculani suficientfl, fr s mai fie nCCCS:lf administrarea de blocante neuromusc.ulare. Totui, aceasta se realizeaz cu riscul scderii stabilit;}ii cardiovaseulare. Ca i celelalte anestezice volatile, isofluranul nu trebuie administrat Il pacientii suseept ibili de a face hipertcITIlic.

Apara/lll g enifal
Isofluranul, in concemmlie de 1,5% MAC, deprim eontractilitfltea n1U~elllaturii uterinc 10. 41 %, frecventa contrnciilor 1 <1 71 % i tensi,mea dezvoltati'! 1:J 58'}'o din valorile de control. Depresia neonatal apare la 11,5 M AC, ca rczult,Jt al cfcctului mlrcOlic direc t a l isofluranului. Pentru operatia cezarian, 0,75% isofluran n 50% protoxid de azot ~i oxigen asigur anestezia i. in aceast concentra!ie, nu produce o depresie neo nata!;:l apreciabil sau o cre tere a pierderi lor de simgc n timpul operaiei.

/
Il

Ritlllill car diac

Aneste z ia cu isofluran produce un ritm cardiflC stabil i nu crete sensibilitate1:! miocardului fa de efectele catecolaminelor. ncctini rea conducerii impulsurilor eardiare la nivel atriventricu lar, fasciculul\li lIis-Purkinjc i vcntrieubr, maxim in \:<l7.lJI folosirii halotunului , este redus?! n cazul isolluranului. La pacienii tineri isoHur:mul poate crete frec\'cn!a cardr:lc:i., mai ales dllp administrarea unor mcdic:lmellte cu efect vagolitic (atropin, -panCilromum). Ritmul cardiac :-Iabil n cursul aneste7.ei CII iso fl uran reprezin tii un mare avantaj, mai ales in preze na unui exces de catecolamine circulante. Isofluranul a fost folosit pentru anestezia pacienilor operai de feocrornocitom.
JO llcilllWlI

ApaYflfll 1 ex cre lor

Datorita biotransfomliirii minime n !luor anorganic, i,otlul"linul nu produce anomalii funcionale ~au kziuni patologice renale. Modific rile funciei renale sunt moderate i n,;vin la lIonllal n momenru.l ntreruperii alll'stc:,.:il'i. Isollu)";}l!ul scade r313 filtr r ii glomcrulare eu }()-50% i fluxul s:mguin renal cu 40-hO%; rata Illl:>:ului urinar scade cu 34% fal de valorile de comroJ: nivelele Sl:ricc <III,; ~odiuilli, erc:1tinint.'i i ureei, precum i osmolaritatea serului rii1l1n neafectate, cu o uoa r5 sc dere a potilsiului scrie.

I ,

Fie/IIIII
Ilcpatotoxicitaka dup anestezi<l CII i~onuran este Probabil c isotluranul este mai putin toxic pentru ficat dect h:llotanul i e ni1uJ";JnuJ, pentru c , dmori tii coeficientului de parti)ie snge-gaz sczut, el este dj~ponibil pentru biodegradare un timp mai scurt, iar pe de nlt parte el sufer o biodegradare mai redus (0,2% dintr-o doz 3dministnlt). S tudii rece nte au de m o nst ra t c produii de metabolizare ai etcrilor h:l1ogen<l\i pot s aCioneze ea imullogeni capabi li s induc necroz hepatie.
rar.

IICUl"ofll uscular ii

Att relaxanteJe muscu lare depolarizante, cat i cele nedepol<lrizante produc un blocaj neuromuscular mai profund la pacientii anesteziali cu isoflu.ln (1,25 MAC), dect la cei anestez ia i cu halotall (1.25 MAC). Po te nlarca blocajului ncurOllluscular de ctre isoflumn

176

Anestezie clinic
au mcu t n ecesar inventarea unei no i tehn ici de intre 30-60 de ani, vaporizare. La persoanele cu vrste desflur.tnul arc MAC---6,OO.09, Ca i in cazul celorlalte anesteziceputcmice. MAC scade cu vrsta. cu scderea tempcraturii corporale i cu administrarea concom itent il altordeprimantc ale SNC.

Halotanul, cnfl uranul i isofl uranul pot s produc complexc p roteine-mctabol ii. Demostm rea apariiei anticorpi lor fal de trifluoraceti l reprezi nt un test diagnostic pentru necroza hepatic masiv, descri s in cazul anesteziei cu halolan, enf1uran i, ocazional, isoflu ran. Recent, identificarea reacliilor hepatice minore la agen i i inhalatori a fost mbuntit prin dezvoltarea unor teste hepatice specifice. in special testul ELISA, metod de dcterm inare a g lutatio n S -tranfe razei he pat ice n p la sm. Concen tra liile g lu tation Str.tnsfemzei (GST) cresc n cazul Icziun ilor hepatice induse de substane stri n e organismului, n special n cazul intoxicaJiei cu pal1lcetamol i unele anestezice inhalatorii. Conccntmia GSTnu se m od i fic in timpu l i dUpli anestezia cu isofluran, spre deosebire de s i tuaia n t lnit n cazul anestez ici de scurt durat sau prelungi t cu halotan. Acest tesl este mult mai specific i mai sensibi l pentru leziunile hepatice induse de anestezie, di.-'Ct detenninarea tr.msaminazelor standard, Ca i celelalte ancstezice inhalatorii , iso!l uranul determin o scridere :l fluxu lui venos portal. Spre deosebire de halotan, isofluranul , in doze clinice. menine n uxul arlcri al hepatic. Efectul net este mell\inerea !luxului sanguin anerial hepatic tota!.

Sistemul " ervos cen/ral

De sfl ura n ul dele r min o sc d e r e a ratei metabolismului cerebral pentru oxigen ( RMC02), similar celei observate du p isofluran. S-a observat o reducere a RMC0 2 de aproximativ 50%, la concentra i i apropiate de 2 MAC, Desfluranul produce o reducere semni Iica t iv a rezistenlei vaseulare cerebrale i o cretere a fluxului s3nguin cerebral, la doze intre 0 ,5 i 2 MAC. S-a mai observat o c r e tere semni fi cativ a prcsiunii LCR. Desfluranul suprim semnificativ activitatea EEG, in mod compal1lbil cu cea observat dupi! doze echivalente de isoflul1lll. Coocetrai il e anestezice normale de desflu ran nu abolesc potenlialele cvocatc somatoscnzorinle SUII rspunsu l cerebrovascular la modific rile paC0 , 2

Aparatlll respirator ,
Desfluranul p roducc o de p res ie respiralOrie celei observate- dup loate cele lalte anestezice volatile. Frecvena respirmorie crete, ns nu suficient pentru a compensa scderea volumului curent. Efectul net este o cretere ti PaC0 2, Apneea poate s apar la concentra,ii de 1,5-2,0 MAC. Deoarece este iritant al ci l o r respiratorii superioare, nu poate fi uti li7;lt pentru induclia anestezie.
depen dent de dozii, s i milar

E.v

\Desfluranul)
Proprie/li i fizico-cllimice

Des fl uranu l (CF 2C HFOCF 2H) este un meti l et il ester fl uo rina t, cu o g reutate m o l ecular de 168. El d i fe r de isofl uran numai prin inloc uirea unui atom de CI cu unul de F,la nivelul gru pri i carbon alfa-etil. Dat orit climr i i atomilor de CI i Br, anestezicu l este neinJ1amabi l. Ac e a s t subst i tuie determin:) o solubilitate snge-gaz ec h ivale nt cu a protoxidului de azot (0,42). n acest mod, desfluranul este anestezicul inhalator cel mai puin solubi l. Folosirea fluor i nr i i in locul clo ri n r i i , determin c reterea presiunii vaporilor. Pentru c presiunea vaporilor de desfl uran depete I at mosfer la 23C (punctul de fierbere), tehnologia de vaporizare conceput pentru administrarea halotanulu i, enfluranu lui i isoOuranului nu poate fi folos i t pentru desfluran. Practic, desfluran ul fi erbe in cuul pa l mei. producnd o co n ccn traie ne reg l abil ~e 100%, Aceste propriet l i

Aparatul curdifl)'asclllar
Efectele cardiovascularc ale desfl uranu lui pot fi in do u : efectele directe ale anestczicu lui i un rspuns tranzitor, dar semnificativ, care imp l ic aClivarea sistemului nervos simpatic. Efectele directe ale desfluranului asupra aparatului cardiovascular sunt nse m ntoare C\I cele determi nate de isonuran. Desfluranul scade presiunea san guin arteriat medie, rezistenta v a sc u lar s i s temic, deb itu l cardiac i contractilitatea miocardul ui. Totui, magnitudinea acestor mod i ficri este mai mi c dect cea n tlnit n cazul adm i ni strri i unorconcentm\ii MAC echivalente de isofluran. La ci ni , desflUnlnul mC!11ine fl uxul
mprt ite

sangu in miocardic mai bine dect ha Iota nul sau isofluranu l, dar scade fiu;,,;ul coronarian colateral, n parte datorit unui mecanism de fu rt. Ex i st nc indoieli asupra faptului c desfluranu l produce un fenomen de furt la pacienl ii cu cardiopatie i schem c. Spre deosebire de isofluran, frccvcnla cardiac nu crete in prezenta unei concentratii de 1 M AC desfluran. Totu i , induclia anesteziei cu desfluran poate fi asociat cu o cretere tranzitorie, dar se mnifica t iv, a frecvenlei card iace i a presiunii sangui ne arteriale. De regul , ace ste modificri cardiovasculare apar in cazu l in care concentT3tia este crescut rapid cu 0,5 MAC sau mai mult, de la un nivel egal sau mai mare de I MAC. Cre terea frecvenlei cardiace i a presiunii sanguine arteriale este paralel cu c re terea eateeolaminelor, vasopresinci plasmatice i II ac tivitlii reninei plasma tice . Modific ri le cardiovascu lare tipar la 30 de secunde de la nceperea admi ni strrii desfluranului i se datorcsc stimul rii di reCle a creierului cu creterea activi t li i sistemului nervos simpatic i stimularea consecutiv a aparamlui cardiovascular. Administrarea intravenoasll. dc xi lin nu previne creterea catecolaminclor. iar clonidirn;: fentanylul, esmololu l ~!~~folul ..bloc!l~:gllE..a.!lial aceast stimulare:.. Etomidarul i dexm~,!~o!!!L<!!.~.. sunt eficiente. inund cont de magnitud inea st i mu l rii simpatice, se recomand evitarea administrri i desfluranulu i la pacienlii la care tahicardia i hipertensiunea ar1eria! nu sunt de dorit.

rl

A n estezicele inhalatorii

/ 77

SevoOu ranul} Proprietiii jiz.ico-c/.imice

La tcmpcraturJ. i presiunea camerei, sevofluranul este un lichid clar, neinflamab il, cu un miros uor nleptor. Sevofluranul este un isopropil melil eter (H2FCOCH(CF3)2)' cu un punct de fierbere la 58,5"C, o presiune a vapori lor saturai de 157 mmHg la 20C i o greutate molecu l ar de 200, ceea ce permite administrarea sevofluranu lui folosind tehnologia convenlional de vapori zare. Coeficientul de part iie snge~gaz de 0,6 asigur o induclie i o trezire rapide. Sevofluranul are un coeficient lipide-snge relativ crescut. de 47,5, in compara i e cu cel al desfluranului de 27,2. Scvofl uranul nu are miros neptor, nu irit ci l e aeriene i are un efect bronhodilatator similar cu a l isofluranu lui. Din aceste motive, sevofluranu l, ca i ha lotanu l, poate fi uti li zat ca agent unic pe ntru induc i a anesteziei n special la copii.

Sistemul ,lervos "eutral

Sevofluranul scade rata metabolismului cerebral pentru oxigen (RMC0 2), in mod similar isoOuranului, ns spre deosebire de acesta., el nu crete fl uxul sanguin cerebral. Totui, scvo fluranu l poate s dilate vasele sanguine ce rebra le. putnd determina c re terea presiunii intracranicne. Sevoflumnul inh ibll11ctivitatea EEG i nu favorizeaz aparilia convu lsiiJor.

Aparutul respirator
Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat La pacienlii snto i , e l produce o scdere, legat de doz, a volumului curent, a pantei curbei rspu nsului la CO'} , in pofida unei c reteri a freeventei respirutorii. 13 eo'nccntraii sczute, gradul dcpresici respiratorii este echiva lent celui observat dup administrarea de htllotan, ins la 1,4 MAC efectu l dcpresor respirator al sevoflumnului II fost mai mare dect cel dctennnat de doze echivalente de halotan. Bronhodilatalia este echivalent celei detemlinate de cn t1uran i isoflu ran . Sevoflurnnul in hib vasoconslriclia pulmonar hipox i c de o manier simi lar;} isoflur3l1uJui . de
doz.

JOllc(iu'tea

" euro1l111scllla r

Oes Ouranul este un deprimatlt puternic al jonCfiu qi i neuromusculare . Ca i ison uranul. desflumnul accenruez blocajul neuromuscular produs att de miorelaxantcle dcpolarizHnte. ct i de cele nedepolarizantc.

Metaholizarea
Put~rca

toxcitatea

mai mare a legturii carbon ~ fluor face desfluranul mai pUlin vu!nerabil la biodegradare, dect ana logu! su clorinat, isofluranul. Singura dovad a metabolizrii desfluranului este punerea in evidenl a unor concentr<qii msurabile de trifluoroHcetat seric i urinar. Expunerea prelungit la concentra1ii anestezice de desfluran nu det ermi n creterea tluorulu i scric sau urinar.

Aparalul cardiOl'asclIlar
Ca i in cazul celorla lte anestezice volatile, anestezia cu scvofluran produce o scdere a presiun ii

178

Anestezie di"ic
vedere. sevo t1uranul dife r de halotan, enfluran. isofluran i des fluran carc au acea.~ t capacitiJte de lllctabolizare cu Potcnlial de hepatoloxicitate i de sensibilitate in cruc i~a t ntr.:- ele. Spre deosebire de ce le laltc anestezicc volati le sc\'o fluranul este degradat de bazele puternice din componenta calcei sodate. Cel mai important produs de de gradare es te fluoromclil 2, 2difluOTOl(tri fl uoromelil) vini l eter (compusul A). La no o l .mi compusul A este ne frotoxic, producnd lezarea tu bului conton proximal. Cantitatea de compus A produs n conditii de anc tez ie clinicil este mult sub concentrd!ii[ecarc produc ncfrotoxicitatc la animal. La c0l>ii o anestezie cu sevofluran cu durata de: 4 ore. cu un flux de gazc proaspeTe de 2 I/min. a produ~ o concenlratie de compus A< 15ppm i absenta oricrei di s funcii renale.

sanguinc arteriale sistolice i a dcbitului cardiac, dar ntr-o pro pollie mai mic dect cea cu isofluran. Sevonuranul dilata arterelc eoronare. dar, spre deosebire de isoflur:ln. nu este un dilatator preferenlial al arterelor coronarit'ne mici . El nu parc s produc5 fenomenu l de "furt" coronarian , iar fluxul sanguin colateral cste bine mentinut. Scvofluranul produce un ritm cardiac stabil, insii au fost observate c re teri ale frecvenei cardiace de ordi nul a 10-15 bt i pe minut, cnd eonccruralia depsete 1.2 MAC. Se"ofluranu l este un vasodilaHrlOT siste mie printr-un mecani sm de relaxa re a cndole liului \'a scular. in plus. spre deosebire de isofluran. scvofluranul pare s.:i fi e un vasodilatalOr al anerei pulmonare. Sevo flurunul dete rm ina o sc d e re a fluxulu i sanguin splanhnic i venos porta l; totu i fluxul sangu in arlcrial hcpatic eSlI! nca tectat, cu meri1ilCrea fluxului hepat ir.: total.

Efectele reI/ ale

Fluo rul ano rganic rezultat din rnctabo li zarca sevolluranului ating,-, conce ntraii plasmatiee mai mari dcdt dup o d oz compara bil dc enfluran. Cu toate a",cS lea. dup anestezii prelungite cu sevofluran functia de concclltralie rena lrl nu este in fl uentat. To tui , ex i s t dovez i cii la concentrai; de fluor anorganic> 50 ).IJIloln crete cxcrelia uri narJ de beta-Nacc t i l g lucosami daz (NAG), considera t un indic,lIor alleziunilor :leUle ale tubului renal proxima!. In pofida acesto r modificf.ri. nivelul plasmati c de uree i creatin in:'! nu se mod i fic ~i se apreciaz d ia pacienT ii fr suferinl renal asociat. administrarea de scvofluran nu afectciJ z fun ctia rinichiului. A ceeai lips de nefrotoxicitate s-a constatat i la bolnavi i cu sufe r inlii renal cronic, supu i anc te zi~i c u sevofluran . Sr.: pare c pentn1 e fcctul ne fl'o tox ic este mai impo l1 ant producia intra rc nal de fluor anorgan c, d ect c r e t ere:! fluorului plasmatic in urma metaboli7.ilrii hepaticc a sevoflumnul ui. Mctoxilluranul i cnf1uranlll supor1 o mai mare mClabo lizarc i ntrarcnal . pe c:ind scvofl uranul este metaboli 7.ilt predominant hcpatic. Aceasta e x pli c de ce bolnavii care au primit se\'ofluran manifCS I o su fcri nl renala mult mai redus comparativ cu cei cu anestezie cu enfluran i un nivel de fl uor plasrmrtie mai sczut.

J llIIC(iull eu IleUI'OIllWiCularii
Se\ ofluranul este un deprimant pUlemic al functiei neuromu$Cu lare i accentueaz blocul neuromuscular produ s de relaxanlcle muscula re depoJarizantc i

!
,

Studii le efectuate au arlat cii se\'ofl ul~rnu l poate declana hipenermia malign i , din aceSI punct do;! vedere, nu o fcr aVUnt3j e fal de ceJcI:llte ane5tczice inha \atorii .

l1~d epobri7.ante.

M ew boliZlI reu

(Qxicitalea

r
\ "

Aproximativ 5% din sevofluran e!;te biolransformat la nivelul fi catului in flu or organic i anorganic, prin intermediul sistemului dtocrOIll P-450 2EI. De asemenea, degradarea hepati c a scvoflu ranului produce hexaflu0ro isopropan o l. care es te rapid glucuron iza t i excTctat pri n rin ich i su b fo r m glucurolloco nj ugat. Dato rit:i g l ucuronocolljugr i i sale r:! pide, hcxul1uoroi sopropano lul nu an: efectc hep atotoxicc. in timpul anestezici cu sevof1uran. nivelele flu orului anorganic cresc semniticatv. Mctabo lizarea scvo nuran ulu i nu determ in il fom1art'a de proteine hepatice trinuoraecti late i in con secim:i. nu poate stimula formarea de anticorpi antiprotcine trifluoraccti late. Din acest punct de

Auesre;';cele ;llftalalOri;

J 79

ANESTEZICE LE GAZOAS E
i

Protoxidul de azot, xenonul, ciclopropanul, eti1cna acetilena posed proprietl an\!Slczice. Dei primele

4 au fust fo losite n practica cl i nic, astzi numai proloxidul de azol este in uz. Ele au cteva propritli comune. Toale trebuie depozitate in faz lichid~ . in

cilindri. sub presiune moderat la tempcmtura camerei

(sub IOfiC in cazul t:tilenei). Prin dcfinilie, avnd o pres iune fi vaporiJor peste presiu nea ambicII"ll la temperatura camerei, toate pal fi administrate n

concentralii de pn la 100010. Ele sunt pUlin solubile in snge i debutul i ncetcrea efectelor lor este rapid.

A.jP,oloXidU I de 3Z01\

.Ju

Proprie/i ji"ico~cJtim;ce

1. O

2 ,

PrOloxidul de azot este un gaz anorganic incolor, cu un miros uor dulceag. ne iritant, cu o greu tate molecular de 44 i o greUiale spec i fic de 1,53 . Are un punci de fie rbere la _89C. Coeficientul de SOllibil iHIIC gsimc-gaz \!stc 3,2, coefic ientu l de solubilitate snge-gaz este 0,47. Gazul nu este nici innamabil , nici explozibil, dar va intret ine arderea ahor agenti , chiar in absenta oxigenu lui; peste 450"C se descompune in oxigen i azot. Solubilitatea sczut in snge pennite egalizarea ra pi d a presiunii p ariak din esu turi cu cea alveola r. Dup 10 min de inhalare sngele arterial este salurat in proporie de 90010. Eliminarea este continui!. chiar dup administrarea pre lU11git, gazul fiind cxcretat rapid la n ivelul p l mnilor, iar o mic parte eliminndu-sc prin piele i urin . De i nu eSle sigur c la nivelu l organismului are loc biolransfonnarcu prolox idului de azot, ex i st u ne le d ovez i care sugereaz aceast a la n ivd ul intestinu lui uman.

Trumfertll ilJ cuv;u'i(i illc!,;se

Protoxidul de azol este de aprox imativ 34 de ori mai solubil in snge dect azoru l i va difuza in orice cavitate care contine aer mai rapid dect moleculele de aZOI, nlr-o proportie de p endent de presiunea par a l. in timpul anesteziei cu prolOxid de azot. orice cavitate a organ ismu lui co nl iniind aer fie se va expansiona, fie presiunea gazului din interior va crete, n functie de cOl11 plian\a peretilor cavittii (vezi Cap. 9).

" er vos ('efi/rit! ProloxiJul de azot esle un anestezic slab, cu o valoare a MAC de 104%. Dei realizarea anesleziei este posibi l cu un amestec de 80% protoxid de azot . i 2_0~_~~!?.!9' anestezia chii;;gical nu poate fi indus numai cu acest agent, fr un anumit grad de hipoxie la pr<!siu nea almosferc ambian l . La o presiune de 2 ori mai mare dect presiunea atmos ferie, un amestec de 50% protoxid de azot n oxigen este s utieient pelltru a obine :mestezia chirurgical. Proloxidu l de azot este fo losit n combinatie cu a nesteziee volati le mai puternice, la car e, in 'Coleelliratie de 66%,TireduCc-Clt2fl v~L~ir~a-M~~,_ n plus, d alorit prelurii rapi de. ex ista Ull efect al celui de al 2-lca gaz i, de asemenc'l. un efecl de concentra\ie care. mpreun, accelereaz preluarea celui lalt anestezic i viteza induqiei anestezici. N20 altereaz pragul senzorial pen tru perceptia taetilil, termic. vizual i auditiv: de asemenea. afec t eaz percepi a timpului i memoria recent. Concentra\iile sczu te conduc la disocierea persoanei de mediul nconju rtor; doze mai mari produc sedarc. ameteli i amnezie. De asemen<!.l. scade sensibilitatea la stimuli i <lbil itatea sau dorinla subiectului de a raporta perceptia unu i stimul ca dureros. Cnd es te administrat in doze subanestezicc (de regul 50% in oxigen), protoxidul de azol este un '!,nalgezie pute r~ Probabil c prolox idul de azol ac\ioneaz prin inhibarea d in:c t fi transmis iei spinale li impulsuri lor, dei poate fi !letivat i sistemu l supraspinal inhibitor. Poate s existe un mecanism comun de actiune pentru opioide i protoxidul de azol. care s explice efecrul ana lgezic. N 1 0 poate interac\iona selectiv cu sistemul receptorilor }Cntru endorfin. EI poate stimula centrii supraspinali pelllrtl li act iva eliberarea opio idelor In n ivelu l neuron ilor medulari, care inhib transmisia impulsuri lor gencrate de stinmlii d u reroi. Acenst ipotez este sus\inut:1 de fa ptul c naloxonul, de re gul. dar IIU intotdeauna, n ltur E~T\ ,Te fecru l a[!algelica l . protoxldului de azot. Este probabil ca i alte mecanisme iiihi6TtorilaTeSiSiCmului nel'\l05 central s participe Iti ac\iunca ana l gcz ie a N 20. Protoxidul de azot. in coneentratie de 50-70010, dilat vasele sangu ine ce rebra le i poate c rete presiunea intracrnni an. n functie de tipu l de a n~s t ezie inhaJatorie sau intravenoas, prin ad i i a protoxidului

Si.~/ellJltl

180

Alleslezieclillic

de azot, fluxul sanguill cerebral i presiunea intracranian pot crete in mod dramatic. Efectele pot fi i mai puternice la pacienii cu complial1 intracrallian scAzuta.

Aparatul respirator
Profoxidul de azot scade volumul curent i crete frecventa respiratorie i ventilalia pc minul, presiunea CO2 tinund s;'l. rmn in limite nonnale. Combinat cu un anestezic volati l, N~O deprimll mai puin ventila\ia i crete mai pUli~ PaC0 2 dect aceeai concentratie MAC a anestezicului volatil administrat singur. Colapsul alveolar, prin absorblia gazelor la nivelul unui segmcnt pulmonar obstruat. pome s fie mai rapid in prezena protoxidu lui de azot dect in prezcnJa azotului, datorit so l ubilillii mai mari a primului. n plus, protoxidul de azot in h ib fluxul mucoci liar i chemotaxia neutrofilelor. TOli acet i factori predispun la complica ii respiratorii postoperatorii . n timpul reven irii dup anestezia cu protoxid de azo l, eliminarea T3pid a gazului din p l mni va produce diluia altor gaze, mai ales a oxigenului i aceasta poate determina hipoxie (hipoxie de dilulie).

apare i creterea rezisten\ei vaseulllrc pulmonare, in special in prezenta unei hipertensiuni pulmonare preexistente, iar aceasta poate contribui la creterea presiuni i n aLriul drept. Prin expunerea unor probe de sange 13 o concentralic de SOO!o protoxid de azot, apare o deplasare la st,nga II curbei de disocia,ie a oxihemoglobinei.

Aparutul digeslil'
Protoxidul de azot producc greI uri i vrsturi, probabi l att printr-o aCliune centrala, cat i prin una periferic, ultima datorit distensiei intestinului prin transferul rapid al protoxidului de azot in gazele deja existente in imestin. in spccial la p:lcien\ii nnx ioi. Ia care aerul nghiit dctennin un volum intestinal mai marx::. Totui, in acluzia intestinal, un apon sczut de snge la nivelul segmenllliui i!1le~timl afectat poate face transferul prolox idului de azot att de lent, nct folos irea lui, practic, nu afecteaz condili ile intraopcT3torii sau evolulia postoperatorie.

Sistemulltlll.licular
Protoxidul de azot crete act ivitatea muscu laturii scheleticc (probabil un efect supraspillal) i nu pare s aib nici un efect asupra blocului neuromuscular pro dus de rc1axamde ne.uromusculare nedepolarizante. n doze >1 MAC(administl'3t in camer:. hiperbar) N,O poate pnxluce rigiditate muscular. in baza acestui efect, N 20 accentueaz rigiditatea muscular ind~~_. de opioidc. - . expunere de cteva ore la protoxid de azot produce o inactivareaproape total a metilcobala-minei (vitamina B 12)' printr-o oxidare ireve rsi bil la nivclul cobaltului, convertind coba lamina monova-lent in forma ei bivalent. Ca urmare, scade activitatea cnz imclor dependente de vitamina 13 12 (metionin-sintetaza i timidilat-sintetaza). Metionin-sintetcza eonve rlete hOl11ocisteina in metionn care este necesar penlru fonnarea mielinei. Timidi lat-sinlcteza este important pentru conversia deoximidinei in deox i timidin o coml>Ol1cnt esenial a sintezei ADN. Interferenla cu formarea mielinei i sinteza de ADN pot avea efecte asupra dezvoltri i ftul, manifestate prin avot1mi spontane i anomalii congen itale. Totui toate studii le carc au

Aparulul curdilH'uSl'ular
Protoxidul de azot are atat un efect deprimallt d irect, c t i unul si mpaticomimet ic asupra miocardului, ultimul, probabil, datorita aCliunii asupm ariei supT3pontine cerebrale. Efectul stimulant tinde s-I echilibreze pc cel deprimant, rezultatul net fiind o foarte mi c deprimarc cardiovascular. Aciunea dCll rimant asupra miocardului este Ulai evident la persoanele cu card iopat ie isehemic. Adugarea protoxidului de azot n timpul anesteziei bazate pe doze mari de morfin sau fent3 llyl, produce o scdere a debitului cardiac i a frecvenle i cardiace, datorit blocului indus de opioide asupra stimulrii centrale mediate adrenergie. n condilii in care deja existii o puternic stimu lare simpat i c, cum ar fi hi pox:ia, cfeetu l net al protoxidu lui de azot poate fi, de asemenea, eardiodeprimant. De regul, protox:idul de azot crete presiunea vcnoas ce n tr31 i, dei aceasta urmeaz dup deprimarea miocardu lui, este mai probabil s se ' datoreze unei creteri a tonusului venos, cu o scdere consecutivA a complianlei venoase. De asemenea,

Efectele tox ice

Anesrezicele inhala/orii
cutat

181

analgcziei n chirurgia dentar. administrat pe masc anomalii fetale dup anestezia cu N 20 au fost nazal . negative. Datorit riscu lu i de embolie gazoas administrarea !.nhibarca accstorenzime se poate manifesta i prin N 20 nu este recomandat n chirurgia urcchi i medi i, deprimarea fimqiei mduvei osoase i prin tulburari neuroch irurgie cu pac ientul in pozilie eznd, in neurologice. Interferena cu sinteza de ADN este responsnbil pentru modificrile megulob lasticc i transplanml hepatic i ch irurgia cardiac cu circu l aie exrracorporal. agmnuloci toza care pot aprea dup administrarea De asemenea, nu se recomandadmini Slra rea N 20 prelungit de protoxid d~}1 la bolnavii cu complian intracranian diminuat. Dup o expunere d 12-24 de orc la proloxid de azot, PO l fi deteclate mo iricri megaloblastice sau traumatiza\i toracic cu risc de pneumotorax. ah cont raindicaie a utiliz ri i N 0 o reprezint bolnavii reversibile la nivelul mduvei osoase, cu deprimarea 2 cu perforalia timpanu lui in antecedente sa u c u fom'ri i granulocilelordup 24 de ore. G u[octopcnia trompele Eustaehe impcrmcabile. Deficitul in vitamina periferic apare dUP~ I!xpunere d 3 zil i agnmulocitoza apare dup -7 Ie, la pcrso, sntoase. Bn manifestat printr-un s indrom neuroanemic Folosirea protoxi u ui de azot peste 24 de orc parc constituie o contraindicalie relativ. o contra ind i caie absolut, dei se poate ob i ne o protec\ie, la cei mai multi pacienli, dar nu la lOii. prin \.XenonUI administrarea de acid folinic (5-formiltclTahidrofolat), Xenonul este un gaz inert cu proprieti anes!eziee care este convertit n 5,10- meti lentetrahidrofolat i simi lare protoxidului de azot. Xenonul are un MAC restabilete cale:! metabo l ic implicat n sinteza de 7 1% sugernd o patenla m:!i mare ca a N20 (MAC ADN. 104%). Coeficientul de partiie snge/gaz de 0, 14 este Deoarece inhibarC1L metionin sintet;lZei este rapid, mult mai mic comparativ cu N,O, desfl uran sau iar reveni reil este lent, expunerea repetat la protoxid sevolluran . Ca umwre, trezirea din-anestezia cu xenon de azot, la intervale mai mici de 3 zile, poate avea un este de trei ori mai rap i d. Se pare c asigur cond itii efecl cumu laliv. cardiov:!sculare mai stabile in timpul interveniilo r Efectele neurologice sunt produse de afectare:! chirurgicale, fr nici o c re t e re a co n cc ntrai e i sin tezei mielinei , avnd ca rezultat dezvoltate:! plasmatice a adrcnalinci i c este mai puin toxic fctal. insidioas a unei neuropatii peri ferice. Pol ineuropatia Costul de producie ridicat mpiedic introducerea senzorial i motorie se asociaz adeseori cu xenonului n practica cl i nic. Acest de;wvantaj poate li degenerareacoamelor laterale ale mduve i spinrii ntr-o oarecare msur depit prin uti lizarea xenonului Int erferena cu sinteza ADN ridic problcm:! n circuit nchis, cu fluxuri mici de gaze proaspete. pos ib ilittii efectelor 1l1utagcne, carcinogenetice ale prolOxidului de azot. Un numrenoml de pacienti sunt e xpui la protoxid de azot in fiecare an, a'! c cea mai BIBLIOGRAFIE mi c posibilitat..: a unei activiti mutagcne sau 1. Aitkenhead A. Smith G. -Textbook of Anaesthesia. Ed. carcinogenetice este de o importan considerabil . Din a 2-a. Blacke wel1, London, 1991. fericire, pn n prezent, nu exist nici o dovad n :!cest 2. Brown BR. -Sibbolethsandjigsowpuzzlcs: lhe nuoride sens.

8,

Utilizare

clilJic i c:olJlrailJdic:aii

Principala utilizare a N10 este pentru anestezia sal,l pe pivot de volatil. Asocierea cu N 2 0 asigur o mai bun analgczie i reduce valoarea MAC~ului aneslezicului halogenat. Protoxidul de iIZOl a mai fost utilizat pentru analgezie obstcrnca l , n amestec n propol1ie egal cu oxigenul (aparatul Entonox). alt indicaie este asigumrea
genera l co mbina t, analgetic

ncphrotoxicity enigma. Aneslhcsiology ! 995; 82: 607608. 3. Cahalan MK. Hemodynam ic effccts o f in ha!ed anesthetics (rcview courses). C lcveland, International Anesthesia Rcscarch Society, 1996: 14-18. 4. Cristea 1, Ciobanu M. Ghid dC3lIcstC"".lie-terapie intensiv, Ed. Medical, Bucureti, 1978. 5. Cuparencu Il Pannacologie pentru medici. Vo1.!. Erl. Dacia,C1uj-Napoca.1987: 9512l. 6. Eger EI. New inhaled an cstheties. Ancsthesio1ogy 1994; 80: 906-922.

11. Anestezicele intravenoase

Daniela Ionescu

Ideea

administrri i

ullor

substane

pe cale

apaTlinc ce r cet torilor Perccv<l 1 Christophcr Wrcn i Daniel Johan Major, care au i fcut primele- experien]c cu opium adm inistrat i.v.

intravenoas

compuii

Istoricul anesteziei intravcnoase ncepe ns in secolul al XIX-lea, o dat cu utilizarea cloraJhidratulu de ct re

Ore i continu cu utilizarea hcdonalului n 1909 barbituricclor n 1921.
i li

Pri ncipa la utilizare a agenl ilo r anestezici

administrati pe cale ntravenoas este induejia aneste ziei, cunoscUI fi ind faprui c induc1ia intravenoa s este mai rapi d i mai pl cut dect cea inhalatoric. Alte uti l iz r i ale agenl ilor anestezici intruvenoi includ: men]incrca anesteziei. cnd pot fi utiliza]i singuri sau in combinalie cu protox idul de aZOl , sedarea in cursul anesteziei regionale, sednrea in lerapia in ten s iv, sedareO! in cursul ma nop\.!re lor endoscopice i a unor manopcrc chirurgicale.
Tabelul 11 .1. Clasificarea ilncSlczicelor inlrnn:noase (dup A itkcnheadi Smilh 1996)

introdus In practi c metohcxitalul. dup carc au urmat stcroidici (ulterior retra i din cauza reaqiilor alergice), ketamina, ctomidatul n [974. iar in 1984 propofolul. n prezent atenlia se concentreaz asu pra compui lo r s teroidici, i n special :lsupra S-p pregnanolonei. O clasi ficare a ancstczicelor Lv. este prezentat in tabelu l 11.1 . Toate aceste substa ne au fost, dc fapt, incercri de a gsi agentul intravenos ideal.

PIWPRIETkrrLE AGli:NTULUI ANESTEZIC INTRAV ENOS IDEAL

Anestezicul intrave nos ideal ar trebu i
unntoarelc proprietti: rrezen t s aib

d> Debut de ac/iUlie /"lIpid. Aceast proprietate este

f.BMbit uricde
~ . Co mpu~i imidalolici
~ Alc hilfenoli ,il. Slcwid ici

Mew licl<ilal Tiob.rb il u. ice: lio(lcnlal. tiami tal Ewmidat Proporol Elt:molone

la anestezicc1c predominant neionizate la pHul sngelui i care au o l iposolubi l i ta tee rescut. Aceste cardctcristici pemlit traversarca rapid a barierei hematoencefalicc. Nu trebuie uitat ns c i bariera hcmatoencefnlicil poate fi dep~it prin administrarea unor cantitd\i mari de ageni atl\,'Stezici (cu includerea riscului efectelor secundare). De asemenea. hipoxem ia :mcrial i traumatismele craniene pot leza bariera hematoencefalic.

.l.

Cu Qc,iunf' de "Ingii Iluro/lj KCI:1mina Benzodillepine

~ 0rioid;. n do? .... mari ,il Comb ina]ic neurol..,plic

Dia7epam. flunilr... zcpam. midazo!am

Orioid + ncu.okpli c

T iopentalul a fOS I primul agenl folosit, att pentnl inductie, ct i pentru mentinere. U lterior a fost

{!)Sfle IIrmat de o trezire rapit/fi. Timpul necesar trezirii depinde de viteza cu care scade concentra\i a plasmatic pan la valori compa tibile cu trezirea. Aceast scdere a concentraiei plasmatice este produs de redistribulia rap i d a anestezicului. Cal itatea trezin i este dctc mli nat i de rata metabo lismu lui anestezi eului; su ostane l e cu o ra t sczut a metabolismului fiind asociate cu efecte secundare la trezire i cu fenomenul de cumulare la re i njectri repetare S:lU la administrarea in perfuzie co ntinu pentru men\incrc:l anesteziei. Dintre agentii disponibil i in prezent, doar

J84

A lleslelJe clinic
i.v. Trombola veno..'l.~ apare cu oarecare regularitate diazepam. 10. S 1111 determine complicaii la illjectarea occidentala inlraarter;aI . Il. S /111 aibti. efecte toxice a.mpra altor orgalle, iar polenlialul producerii modificri l or biochimice i hematologice s fie redus. 12. S 11/1 elihereze histamin i s III/ determine rea cii alergice. Incidenl3 eliberrii de histamin este relativ sczut n prezent pentru tOli agen,i;, dar sau inregistrat rcaCJii alergice pentru fieca re dintre ei . IncideTl\3 cea mai mic s-a constatat pentru el0midat. Nu trebuie uita t nici poten,ialul alergizant-al substan\elor utilizate pentru solubil iz.1rea agentilor de induqie $;AU ca i conservanli. Din acest poten\ial decurge i urmtoarea proprietate. 13. S fie hidrosolllhil i stabil n soluie pellfrll 111/ timp inde/llngal. Barbilurice le, ketamina i midazolamu l sunt hidrosolubile. Alli agen\i devin so lubil i prin prepararea in emulsi i (propofolul i diazeparnul) sau ntr-un solvent organic (ctomidat). 14. Sub.ftan(a trehuie s fie compatibil cu alte medicamellte la injectare. Aceasta este o problem asociat 3dmin istriirii d~~~"!.l ~ _~iorelaxa.nt~: _ 15. Agtml/ll trebuie .ffie sigur in cazul pacientilor CII porfirie. Dup cum este lesne de observat, (tabelul 11 .2) nici unul dintre agentii uti liza\; n prezent nu ntrunete toate aceste conditii.
dup

propofolul, etomidatul i metohexitalul ndeplinesc satisfctor aceste critcrii, nu produc cumulare i

"mahmureal" pos tancstezic.

3. S cOllfcre analgezil.' la cOl/cel/t raii suball f'S ff!zice . Ketamina est!! singurul anestezic imrnvenos care n.: aceast proprietate. 4. S det ermine depresie respircllo rie }'j
cordiOl'ascular mil/im .

o.l ~~~~~~i~v~~~~l~ Anestezicul Lv. nu trebui}: s aibi] efecte directc asupra contractilit\ ii miocardice, s determine vasodil:Halie periferidi minim i si! lTlcJllin fluxul s:mguin regional. Dc asemcnca, modi fic,lrile produse asupm frecvcl1lc i car diacc i tensiunii arteriale trebuie s fie minime. Dintre agcntii curem folosi!i, :tomidatuJ.jetenninil cele mai mici modificri ale tensiunii arteriale, iar tiopcntalul i prnpofoJul pot produce scderil c cele mai uccenruat!! ale tensiunii arteriale, ajungnd pn la 40010 in unele srud~i. Ketamina produce creterea TA . ..f~ist:mul ~e..sEi!~. Caracteristici le de dorit su nt deptesiu minimii a respiraiei , pstmrea penneabilitli i cii lIerienc i absenta efectelor secund,lTe minore ca tusea i sughilul. Cei mai mu lli dintrc ngenlii disponibili S UIII asoeiali cu un grad de depresie respir.tlorie, care dClcnnin scderea volumului curent, a minul- volumului i diminuarea r,ispunsului la CO,. Propofolul i barbinlricele sunt asociale cu cea miii mare incident a depresiei respiratorii. urmate de etomidat i benzodiazepine. Ke!amina are efectul cel mai redus asupra respiralici. 5. S JIU aib efecte emetizante. Cea mai m<lre inciden\l'i. a grcturilor i vii r sturilor apare dup etomidat i este minim dup proporol. S-<I demonstrnt c propofolul are chi:Jr efecle anticmetiec. 6. Sti nil deten/lil/c efecte excitatorii la indUCie (tuse, sughil, micri involulltare). Acestea apar cel mai frecvent dup ctomidat i kctomin. Cea fi3i sczut incident se constat dup benzodiazepinc. 7. Sri 1111 dea efecte seculldare la t~ire (CQmaruri, halucina]ii). 8. S IIIl iJlterac(ioneu Cll blocal/tele /leul'oml/sculare. 9. S nil determilll' dureri la injectarea il/lrave/lOasti i efecte irital/te aSl/pra veI/dur. Etomidatul. metohc.xitalul. propofolu l i fommla cu solvent organic a diazepamu lui produc d',lTeri la injectarea

FA RMACOC INETICA AGEN ILOR l. V.

Notiuni ge nera le Fannacoc inetica anestezicelor intra venoase este mai uor de (lcscris dac se pl eac de la pre mi ~ 1 c organismul estc o sum de compartimente binc definite, reprezentnd spaii t;;:orctice de volume calculabile. Astfel, n modelul bicompanimcntal , organismul este compus dintr-un compartiment centra l i unul periferic. Injectarea i.v. a anestezicului presupune introducerea sa direct in companimentul central. de unde prin redistri bul ie, acesta ajunge in compartimentul periferic. Din compart imentul periferic ancstezicelc vor fi el iminate din organism (clearance) tOI cu ajutorul companimentului central sau, direcl, din cel periferic.

AneSlezicele intrm.'enoase
Tabrll l .2. Prillclpalii agenti de indllC\ic i ntravenoi i car.lcteristitilc lor c1inicc
I'rop rietiil i
lr.du~,ia F~nomcne exdt~lorii
Tiupnl!~l

/ 85

Melollexit31

Propofol

F. tom idat

Kctalllin3

+ .....

C.rdiOV3scular L .lipolcnsi unc r lhp.:rttnsiune Deprimanl r~s pirator

I\na\seti~

..

(COmbate GVPO)

Anti ana tgetic Gr ea\! , i voml pos t0p"l"3tor Fenomene eK~itawr i i la trC7i ,,,, (delirium de trellre) Sigure [n porfi ri e
CUll1ul ar~

..
H

..

GV PO : Jjrc813

vom;! PO$lopc rntor

Compa rtimentul central include nuidele io[ravenoase i lesulurile bine vascularizatc (pl:'imni, inirm"i. creier, rinichi. ficat ). Aceste lc!;uturi primesc aprox imativ 75% din dcbitul ca rdiac, dar constituie num ai aproximativ 10% din masa co rp ora l . Compartimcntul periferic estc mult mui extins ca volum i alc!ltuit din lci>uturile i organele mai pUlin vai>eubrizate i ctre care se face red i s tri bu ia anestezicelor. Intervalu l de timp ntrc injectarea i.v. a anestezicelor i apa rilia efectelor clinite este timpul necesar transportului subslantelor de la locul de injectare ctre locul de actiune (biofaza). Dei injcctarea se face direct n companimentul central, aceast intrziere a apariiei efectelor c linice s uge reaz c plasma nu e Sle locul de actiune a anestezicelor. ci numai ruta prin care acestea ajung la nivelul biofazei. Efectele clinice ale anestezicelor sunt consecinlu difuz iunii acestora dinspre sngele arteria l c tre sistemul nervos central (creier), prin bariera hemutoencefali c. Factorii care determin1'l ri tmul acestei difuziuni sunt:

concentrtllia sa n guin inilial este mai mare d~t cea ateptat i efeC lll1 anestezic poate fi tard iv, dar augmenlat.

2. Legarea de proteinele plasm(l/iee

Pcntru majoritatea substan\clor injecta te. o propo'1ie variabi l a su bstanei injectate se va lega de proteinele plnsmatice. Substantele acide se l ea g de ..albuminc, n timp ce ~'!Le~<tzice s!. le a~ de glicoproteinc\e a l. Legarea de proteinele plasmatice ese ImpoTt?irlifijentru c:'i numai fracliunea Ilelegat de proteine a substa n e\o r inj~t ate va tmversn bariera h cma t oe n ce falic . De asemenea, vol umu l dc di stribu ie. elearance-u l i filtra rea glo merular a substanleJor depind de legarea de proteine. Legarea de proteine poate fi redusa prin scde re a cOllct:ntraliei proteinelo r plasmat ice sau prin dislocarea de pe protcin e ti anestczicuJui de t: tre alte substalllc , ccea ce dete r min un efect anestezic accelerat. Modifi carea leg:'i rii de proteine este important in special pentru s ubstanele care se leag de protei ne n pro pOri e ri dic a t. De exemplu , da c lega rea de proteinele plasmati ce se face n procent de 9&%. o scadere a acestui procent la 96% va dubla fracliunea nc1ega l de proteine a sub s tane i , ceen ce detemlinli c reterea efcclelor farmacol ogice. DacA legarea de proteine se face n procent de 70%. o sc d e re a procent ulu i dc lega re la 68% va crete fracliu nea

1. Fluxul . wmgllill cerebral

nuxului cerebral (stenoza ca rot idian) determi na sc d ere a fluxului de agent anestezic ctre creier. Trcbuie mentionat ns cil, dac nuxul cerebral este scz u t din cauza reducerii dcbitulu i ca rdiac,
Scderea

186

Anestezie clinic
pomecontribui la trezirea pacicntului. La reinjecti'iri sau administrare Lv. prelungit, lesuturile unde se face redistribu!ia devin saturate, context in care trezirea se face predominant prin me tabolism i nu prin redistribulie.

nelegat a substan\ei cu numai 7%. Legarea de proteine depinde, de asemenea, i de modificarea pH-ului. Astfel, hiperventila{ia (alcaloza) reduce legarea de - i c!:te efectul - r-- - - - --- proteine ancstezic. - _ .. -... .. .... -.... ._- - -

--

_~

3. pl1~1I1 slil1gelui i p/{u-III substall(e; Bariera h ematoence falic este traversat numai de frae1iunea non-ionizat a substanld, astfel cli potel1):t depinde de gradul de ionizare a agcntului anestezic la pH-ul sngelui i de pKa. Subslan\cle acide, ca dc exem.e!u barbituriccle, sunt pUlcrncOiSocLoleTa"J;ii alca.!i.!1TritiillPccsubsi'iiije1e bazlcc, ca d05 exemplu opi~idcle i anestezicele locale sunt putemic disociate Iii pH~CTd:- --~----'~- .. _----. -

NOIUNI

GENERALE DESPRE

I N DUC IA I NTRAVENOAS
Induqia Lv. este produsli prin realizarea un!!i concentratii efective la nivc\ul receptorilor SNC. Doza Ilecesarj pentru n produce somnul est e, in general, msurat n mg!kg (m!lsl'i mu scu lar). Timpul necesar pentru a induce somnul estc timpul scurs intre nceputul injectri i i pierderea cunoliintei i este. frecvellt descris ea un timp circulator bra- creier. Doza i timpul necesar pentru induqie sunt influentate att de factori care lin de pacient, ct i de vn riabilcle ag!!lIt ulu i i.v. discutate mai sus. in !!valuarea induCiei, primul factor apreciat este hipnoza. Pcntru aprecierea in s ta l rii hipnozei s-au fol osit diwrse semne clinice ca: pierderca reflex ului ciliar, pierderea contactului verbal cu pacientul, incetarea numilrrii de cutre pacient. incetarea strngerii n mn a unei seringi de d tre pacient, acceptarei! mtii anestezice pe fal etc. Reproductibililatca acestor semne variaz cu agemul ales. Spre exemplu. pierderea reflexului ciIiar este re lat iv con siste nt i consta nt la utili zarea tiopentalului , dar n cazul propofolului variabi litatea sa este destul de mare. Pierderea eontactului verbal cu pacientu l este mai reproductibi l la propofol . Doza necesarJ pentru acceptarea mtii facia le este mai mare decflt pentru alte semne. in cazul copi ilor.

Administrarea i.v. rapid determin creterea concentraliei initiale. Aceasta dcterminil c reterea vitezei inducliei, dar i amp litudinea efecte lor secundare cardiovasculare i respiratorii. n final, trebuie arta t ci orice factor cllre crete concentra{ia plasrnatic a substan{ei libere (nelegate), ca de exemplu sc derea legrii proteice. scMerca debilulu ! card iac, det ermi n in ac elai timp i amplificarea efectelor secundare.
Di s t ribuia ctre

4. VIteza de illjecrare

alte

esuturi

Dup injectarea Lv. a anestezieelor, organele bine vasculariznte (ill imJ, creier, rinichi, ficat) primesc o mare cantitate din substan1a injectat . Pc msu6i ce aneslezicele se distribuie acestor organe, concellTra i a lor pl asmat ic scade i substnnlc1e se vor redistribui ctre lesururile mai putin vasculari7.:tte, ca de exemplu musculatura scheletic5 i {esutul adipos. esutul adipos contribuie in m ic msur la distribuirea inita l Il su bstane l or sau la redistributic, dar s tocheaz o mare partc din doza injectat; de exemplu, pentru tiopental, 6575% din cantitatea rmas n organism la 24 de ore este s tocat in esutu l adipos. Trebuie menionat c, o dat cu redistributia ancstczicelor, aa cum s~a artat, concen t raia plasmatie scade pn la sau sub nivelul de trezire i. astfel, intervine trezirea, chiar dac o anumit propor{ie a subst anei mai persist in organ ism. Metabolismul ce lor mai mul]i dintrc agentii anestezici i.v. este predominant hepatic i doc acesta se face mpid (substane cu TI /2 de eliminare scurt),

Factori care
inducie

innuent eaz

doza de

Greutaleo
Doza necesar:'! pentru inductie poate fi estimat in relati!! cu greutatea corporJ.I. fiind in general cuprins ntr-un interval de doze necesare, de exemplu 45 mgl kg pclltm tiopental. La obezi, doza trebuie calculat in functie de masa muscu l ar a pacientului i nu in func i e de greutatea corporal. Debutul anesteziei, in schimb, nu este afectat de ctre obczitalC. Timpu l de injurn tire (TII2) al ancstezicelor poate fi prelungit

AnesteUl:ele ;lttruvellouse
la obezi, la care clcarence-ul IlU este modificat, dar volumul aparent de distributie este crescut.

/8 7

J1leZll ilJjeeuirii
Este un factor cx trcm dc important, care d etennin doza de i nducie. Nenumrate studi i au r:.portat l'1..--dueerea dozei de induclie prin scderea vitezei de injett3re a agenli lor anestezici i.v. n ca7.u[ propofolului, de exemplu. administmt la vrstnici. folosind ca indicator pierderea contacluhl verbal,doza de induc!ie se reduce de la 2.5 mglkg la 1,2 mglkg reducnd v iteza de injectaTe de la 20 mI/minut la 5 ml/minul, cu prelungirea timpului necesar de ndu",ie de la 50 secunde [a 102 secunde. Reducerea dozelor de induclic prin scderea vitezei de injettare va detemlina. implicit, ~i reducerea apncei i a hipotcnsiun ii aneriale. Exp[icaia accf;tui efect const in nerespectarea timpului de actiune al agenlului anestezic in cazul folosirii ullor viteze mai Jllari de inject3re. ceea ce duce la depirca doze lor necesare pentru induc ti e i realizarea unor supradoze la locusuri[c de actiune, cu am plificarea efecte lor secundare . Apare deci logic folosirea unor injcctri lente, in spec ial la vrstnici, pentru a permite atingerea timpu lui de aCiunc al agentului de indUCie i a conccntratiei efective la loeusurile de lIciunc.

Vrsta
Doza de induct ie scade cu vrsta, cu men!inerea var i abil i tii ntre p!lcienli, indife rent de vrst. Reducerea dozci poate fi exp li cat. paq ial. prin modificri famlacocinet icc dctcnninatc de vrst, care rezult din reducerea volumului de distributie i a ratei distribulici d inspre compartimentul central. S-a sugerat c ex ist i modificri fannacodinamice care detenn i n creterea sensibilit:ltii la anestezicc la vrstnici. in general, ind iferent de vrst, brbaii necesit o d07... uor mai mare dect femeik, dar acest fapt are o semnificaie clinic redusi'i. Fa rmacocinctica tiopentalului la copii esle, se parc, diferiti de a adultului, cu un T 112 mai scurl i un clearance crescut. Oricum, pentru inductie la cop ii doza ncccs:u este mai mare.

Debillli cardiac
Distribuia dozei de inducie depinde pentru orice agent i de debind cardiac, efectele cardiodeprimante ale unor agenti putnd altera ritmul redistributiei , in special la vrstnici i [a pacientii t:lrdli .

Fixarea de proteittele plasmutit..'e.

""Iodificarea legri i de protcinele plasmatice, aa cllm se intmpl in insuficien1a renal cronic sau n afeeJiuni hepatice severe, cfind SC3de concentT3 i a proteinelor plasmat iee, po:lI(,' produce scderca dozei de inductie. De exemplu, in cazul tiopentalului , care circul legat in special de albumine. doza de inducie este redus considerabil la pacienJii cu insuficient renal cronic . Rezult. de aici. necesitatea reducerii dozei i a vitezei de injectarc la pacicn1ii cu afeqiuni hcpatice i renale.

Prem edieu ia

Doza d.: inductic pon1C fi redus dc prcmcdicate. Administrarea ora l a unor sedative, de exemplu a benzodia7.epinclor sau administrarea i.m. a opioidelor eu 1-2 ore inaintea i l'lduciei. dctemlin reducerea dozei de induci e pentru toti agentii anestezici i.v. Acest efect de reducere a dozei de induclie este cel mai accentuat dup opioidc. care pot dctcn nina reducerea cu 20-30% a dozei de indUCie . Un efect s imilar poate fi dctenninat i de administrarea i.v. a opioidelor. de exemplu a fentany[u[ui. cu 4-5 minute inainte de induclie. Aceast combinatie intre opioizi cu actiune scurt i agentul de induct ie este larg folosit, avnd in vedere c administrarea opioidelor detennill reducerea dozei de i ndUCie a agentului i.v., reducnd astfel ~i efectele secundare sistemice alcagenlilorde induqie. Mai mult. existenta un u i interval de timp intre ad ministrarea opioidulu i i a agentului de induc1ie determin o depresie respiratorie mai redu s dect in cazul administrjrii cvasiconcomitente sau in ordine invers, eaz in care se va folosi o doz de inductic mai marc.

FARMACOLOGIE I UTI LIZARE

CLINlC

Barbituricele
Barbituricele sunt derivali ai ..cidulu i barbituric lipsit

de activitatea la nivelul SNC (Fig. I 1. 1). Primele prcJ'l3f'3te

utilizate (pentobarbitalul i amilobarbitallll) aveau o durat l ung de actiune, Modificarea inelului acidu[ui b3rbituric a pemlis o dumtii. mai scurt de actiune prin:

188

Alle~'lezie clinic

R /~ ,

'" /~
C5

II

I
1

~~
2C = O

,/
N

II
din
poz iia

Fig. ll .1 Structura inelului barbiturie.

'"

cu gust amar i uo r miros de usturoi. Este stocat in azot pentru a preveni reac!a sa chimic cu CO 2 atmosferic i amestecat cu carbonat de sodiu anhidru 6% pentru a-i crete hidrosol ubilitates. D ispon ibil sub fo rm de flacoane cu doz unic de 500 mg sau flacoane multi-doz care con i n 2,5 g, se d i zolv n ap di s tilat pentru a ob1ine o sol uie 2,5% (25 mg! mi), solul ie cu pH=1O,8; aceast so l uie este uo r hipolOn. Sol u\ia proaspt prepara t poate fi pdstnl t 24 de o rc. Coeficientul de partiie ulei /ap al tiopentalului este de 4, 7, iar pKa de 7,6.
FarmacoclJetic

1. Suhstturea ox igenului de la atomul de carbon

2 cu sulf
Aceast

2.

Adugarea

din pozitia 1.
p01enlal

unui radical CH J la atomul de azot

substituiTe a conferit

activitate cOllvu l sivant i 3 crescut incidenta efectelor secundare exctatorii. Creterea numru l ui de atom i de C in pozi i a 5 crete poten\a agentului.

Mec(wism,, 1 de
inta

aCiune

de aciune a barbituricdor este complexul receptor GABA . Efectu] asupra acestui receptor apare laconcentfll]ii cl inice i estestcreospecific. Receptorii GABA A SUn! canale pe ntru elor dependente de mediator. 8arbituriccle stimuleaz i mimeaz aCl iunea

GA BA. Prin legarea de receptor, barbituricele scad rata discocierii GABA de pc rece ptoru l su i prelungesc
durata deschiderii canalelor pentru clar aetivate de GABA. La concentra\ii uor mai mari, barbituriccle activeaz d irect canalele pentru clar, chiar in absenta GABA. Augmcntarea aC1iunii GAOA de ctre barbituri ce poate fi respo n sabil pentru efectele lor sedat iv~ hipno t ice, n timp ce efectul GABA mimetic imlnit la concentra,ii mai mari, poate fi responsabil peJllru anestezia barbituric.

Tiopenmlul esle liposolubil i sufer o red i stribuie rapid ctre es uturi. F.mnacocinetica sa este descris de citire modele le bi i trico mpart iment ale. n conrcxt ul modelului tricol11partimental, Tl /2 de distribuie este de 3-8 minute, T1I2 sec undar de di stribulie este de 45-60 minute, iarTl 12 de e liminare este estimat la 5- 12 ore. Volumu l i niial de distribulie este aproximativ 20 litri, iar cel total de 80-170 litri. Clearance-ul total este de aproximativ 250 ml/min. Tiopentalul este legat de proteinele plasmatice n procent de 60-80%, n special de albumine, iar fraCia liberi\ crete la pacieni i la care a lbuminele sunt scz ute : ex. afeciuni rena le i arsur. Aceasta determin crete rea volumului de distribuie. dar i clearancc-ul fra ciei libere cste crescut, rezultnd o modificare minim5 a TI 12. n dozele fo losite pentru anestezie. tiopentalu l are o cineti c de rang nti. ceea ce nseamn c un procent constant din can titatea rmas in organi sm este metabolizat n unitatea de timp. S-a sugerat c in doze mai mari (peste 30 mglkg) apare o cinet i c de ordin zero, ceea ce n seamn c o cantitate fix de subslant esle metabol izat n unitatea de timp.

Metabolism
Tiopentalul este metabolizat hepalic, iar metsbolitii cxcretali in uri n. O cantitate redus este eliminat nemodificat in uri n . Calea metaboli c principal este oxidarea la acid carboxil ic a tiopcntalului. La dOle ma i mari poale a prea desul furare. Melabol ilii nu au activitate fannacologic. Fractia de extrac1ie hepatit a tiopen ta lu lu i este relativ sczu t

[nOPENTALUL]
Proprieti

fi zico chimice

Ti opentalul de so diu , analogul su lfurat al pcntobarbitalului este o pulbere de culoare galben,

(<02"10).

Allestezicele lltraveltoase
Farmacologie
clinic

189

SiS lemul fl en'QS celllra!

Tiopentalul d etenni n hipnoza in mai Plllin de 30 secunde de la injectarea Lv., dei o ntr.liere este posibilfl la pacicnlii cu debil cardiac sczut. Depres ia SNCestc include reflexele mcdularc. Slllrea de reapare, de obicei, dup 5 10 minute dup injectarea unui bolus i.v. n concentratii subanestezice. barbiturice le pol cxagcra rJ,s punsul la durere (efec! hipcralgezic). n
con ti cnJ p rogresiv i

oculari. Presiunea intraocular:i scade CU..!l.(!rox. 400!a dup o dOZ de induclie cu liopental sau metohexltr Daca. succ in ilcolina se adm i ni streaz imediat dup fj~entat ~~s[un~ intra~ila~rcvincT:l v3rlle anterioare induqie i, iar la administrarea dupa 2 minue de ia-iToQc;;' 'lI. ~ca.sta depete valori le ;n"tCrioare ~i.. - --Tiopentalul arc bune proprict(i anticonvu lsivante, iar m i cri l e involulllare i'n cursul inductiei apar la mai putin de 10% din pacienti .
Si.tet1l11 f carJiOllQscular

prezenta dUreru. fn special1a vrstnic;. !!~ntalul poate induce excitalie in loc de scdarc, probabil prin d~pr;ni3re ccmrilor inhibitori din SNC. De aceea, in prezenta durerii, utilizarea barbicuricclor in scopul sed ri i nu este indicat. n con centrai i anestezicc, elc pot avea efect
antinociccpliv la nivel spina\. Tiopentalul produce do;:prcsia EEG in manier dozajdependent. Doze mici de barbituricc administrate Lv. favo rizeaz aparitia undelor cu freeven\ mare i voltaj sczut, al eror corespondent clinic este aparit ia stri i de somnolent. La creterea dozelor, pc EEG apar undele cu voltaj mare i frecven t joas 4 c icli! secund), panem similar somnului liziologic; trezirea la stimuli chirurgicali inteni este posibil in aceas t etap. O u lt erioa r c retere a d oze lor detemlin scderea i mai accentualll a frecvente i undelor EEG, urmat apoi de un tmseu izoeleclric. O astfcl de linie izoclcctric a EEG poate fi mentinuta cu o administrare continu in doz de 4 m g/kglor . n aceast faz, de EEG izocleetric, necesarul de oxigen (nu i cel metabolic)cstl! redus cu 55%. Hipotermia este singura conditie care scade ru;;;-sarul metabolic. in plus. se produce i o scdere a flu ltului sanguin cerebral i a presiunii intra ~.i~n e, lucru favorabil [a pacien(ii cu h ipcrtc'iiSiune in trac ranian!. Presiu nea de perfuz ie ccrebralr'tf,u es te ~o mpromi s, eoarece presiunea intracranian scade mai mult d.'Ct TAM. Aceste modifi cri sunt favorab ile pacientilor cu Jcziulli intmcranicne, fcnd din tiopental o substan potri v it i nterven ii lor neuroch irurgicale. T iopenta lul este util i pentru monitorizarea potenialelor somatosenzoriale evocate. Componenta evoca t a polcntialelor persist i dup ce s-au administrat doze care deprim EEG. Barbiluricele, inclusiv tiopentalul. sunt ageni de indUC ie adecva i interventiilor oftalmologice, inclus iv in ca z ul Iezi uni lor c u d esc hi derea g lobil o r

Dup..'Iadministrare3 de barbilUrice, scderea global5 a TA este de 10-20%, princ ipalul mecanism fiind vcnod ilatatia, unnat de stocarea sngelui la periferic . Contrnctilitatca m ioc.'lrrl ic ~tc de asemenea d"prima t , dar acea s t depresie apare la doze mai mari sau la injcctaro;: rapidu. in pr ezena hipovolerniei sau a su ferintei cardiovasculare, mecanismele compensato ri i dc crete re a ri.'zisten\ci vasculare periferice i tahictlrdia. care ap.'lr in mod nomlal la un pacient sntos. sunl mai pu tin e fici e nte sau ch ia r absente. ia r efectele h ipotensiu ni i s unl marcate. Fluxul coronarian i consumul de OX 1 eli miocardic sunt crescute du in uC!ic. dar fl uxul cerebral scade cu 30-50%. Aritm iilc sunt r.HC in i ndu cia cu tiopcntal, dac nu eltis t hipoxic sau hipercapnie. Barbituricele nu sensibili zeaz cordul la cQtecolaminc.
Sistem"f respirator

I
,

Barbituricc lc d e t er m i n depres ie respiratorie natura i durata acesteia depinznd de doz, ritmul inject5ri i, ~ifu l i doza premedica!lci i p_ ut5nd ~\'o l ua plin la 8p"nee. Incidenta apncei vari az intre 50-80% in diverse stud ii, cu durat , de obicei. sc urt . sub 30 secunde. Dei respi rati:l revine dup maximum cteva minute, rs p uns ul respirator la hipoxie i hipercapnie este deprimat pe o durat mai mare de timp. Deprimarea insu fic ient a refl exelor Illringienc pcmlite declanarea laringospasmului sau a bronhospasmu lui la inseq ia sondei tralte-ale . stimu larea chirurgicala sau prezenta sccrcliilor i a corpilor stri ni . Reflexele lari ngic ne i reflex ul d e tuse nu sunt dcprimate de dozele uzuale de indU C ie. T iopcntalul i agentii volalili deprim (spre deosebire de propofol)
ce ntral,

190

Allestezie clillicii
mioz , reflexul pupi Iar r mn e prezent pn la atingerea anesteziei chirurgicale. Renexele comean. conjunctival, palpebml i ciliar sunt abolite.

clcarenceul mucociliar al particulelor st.line la nivelul mucoasei traheo - bron i ce. Att tiopelllalul , ct i metohexitalul sunt sigure pen tru pacienlii aSlmatic i, dar nu supri rn bronhoconstri clia, aa cum face kctamina.

Dm.e

administrare

Efet.:te metabolice gafttroilllesti"ale. hepatice i renale

Dei se inregistreaz o uoar cretere a gJicem~, cl inic nesemnificativ, mvelul seric de josulin r mne nemodificOl.t. Pierderilo;! de cldurii pot rezulta ain vasodilatatia nreg i strat la nive lul vaselor cutanate i ce le ale musculaturii schC'lctice, ceea el." pO:lto;! detennina. frisonul postoperator. Tiopemalul scade c oncentraia plasmatic de cort izol, dar Cu . previnCSiimularea corticosu r~ic~rc stres~ chIrurgicaL Tiobarbituricele dctermmi"l e I er.lrea e hist:lInln, n manier dozaj - dcpend en t , dar acea.'it elibemre are rareonsecinte clinice. Func i ile hepatic i renalii Sllnt temporar afectate de administrarea de liopentaJ. Acesta determin induqia enzimelor microsomale hepatice. ceea ce poate imensifica metabolismul i eliminarea allor substanle. Efectele asupra funclie renale se produc mai mult prin scderea debitului sangu in renal n urma scde r ii tensi unii artt!riale. Funqia hepat ic?t poate fi areclata de asemello!:l prin scllderea debitului sanguin hcpatic, dar afectarea este tranzitorie.

Ef ecte ob:.tetric:a/e
Tiopcntalul nu modific tonusu l uteru lui gravid. Administrat pentru induqia anestezie in operatiile cezariene. in doze de pn la 6 mglkg. nu duneaz ratului: la doze de 8 mglkg deprirn ftu l. Factorii circul:lIori pl:lcentari . plus redistribultA tiopentalului la nive lul mamei i ftului protejeaz creierul fetal de atingerea unor concentralii lIlari de substanf i explic de ce concentratia de liopental din cordonul ombilical la n lt t e reeste 1/2 din cea a sngelui matern. Extr.lcia in siguranj a ftului prin opcraJia cczarian eSle posi b il dadi se face in 10 minule de la induc\ia cu tiopcntal sau ketamin . Condilia flulu i este mai bun dup inductia cu tiopental, comparativ cu cea cu midazolam.

Administrarca i.v. a tiopentalului se f:lCC sub fonn de so l u i e 2,5%. Conecntraia de 5/" fo l osi t nc de unii anes tez i ti crete riscul eomplicaiilor majore i nu este recomandat. O variuntii n admini s trrii o constituie injectarea unei cantit\i reduse (circa 2 mi) pentru a vcri fi ca dac pacientu l nu ~i mte durere la injectare. dup care se i njecteaz restul de substant:1. Doza necesar pentru inductic este variab i l i nu trebuie uitat riscu l depresiei cardiovasculare n cazul folosirii unor doze excesivc. La adultii snto i o doz initial medic de 4 mglkg (ntre 3-5 mglkg) se poate administnl n 15-20 secunde, iar dac reflexul ciliar nu dispare n 30 secunde se pot administl"lI doze suplimentare de 50100 mg lent, piina la pierderea cunolinei. La copii, doza necesar este. in general, mai mare de 6 mglkg. Vrstnicii necesit. de obicei, doze mai mici. de 2,53 mglkg; dozele se vor reduce de asemenea la bolnavii tarati. hipo\'okmiei. Ind ucia este. in general. p l cut. len t ~ i poate fi preced:ltli de un gust de usturoi. Administrarea trebuie fcut len t. depresia cardio .... a sc ular fi ind propof"lionalii, printre altele. i CII viteza injectlirii. Tiopentalul nu se amestec Cli n ic i un a lt mcdicamCIIf la injectare. Re laxantele musculare nu se vor administnl inaintea insta lri i ane!'ltczici. iar canula i.v. va fi sp l at cu ser inain tea administrr i i veeu roniulu i i atracuriumului pentru a evita precipi tarea. Sub foml de solutie 5% sau 100 10 tiopcntalul poale fi administrat inlrareclal pentru inducerea narcozei la copii. Doze de 40-44 mgfkg pot induce somnul in IO-l5 minute, tehnica putn d fi folosit pentru sedarea copiilor necoopemn i inai ntea anesteziei. To tui , nu trebuie uitaI c astfel de doze pot detennina obstruc\ia c i i aeriene. iar copiii trebuie supravegheati de ctre personal instrui t.

Efecte .fieCII"dare

f.

Depre.~ia respjratorie. Se produce prin depresia

Presiunea

jlltraoclilar

Este red u s cu aproximat iv 4001i. dup inducia cu liopenta!. IniJial se nregistreaz:i mid ria7.ii i apoi

a centrilor bulbari i pontini ai respir;qiei. Riscul depresie i crete la folosirea unor doze cxcesivc, la administrarea concQmitell1:l a opioi-

dozaj -dcpen d cn t

A uestezicele intravenoase
delor sali I~ asocierea premcdica\iei cu opioide. Din cauza acestui risc, administrarea tiopentalului impune prC7.cnia aparatului de venti la tie mecanic i a personalului cal ificat. Hiporensiunea . La pacielltii normovolcmici. adm!lli~trarl'a i.v. a 5 mg/kg tiopental determin scd erea tempora rii a tensiunii arte riale cu 10-20 mmHg i c reterea cu 15-20 bti/minut a frecventei cardiace, f5r a produce depresie miocardic. n absenla mecanismel o r compensatorii nervos simpatice, administrarea tioJlcmalului poate produce ~ t ocarea sngelui la periferie. urmat5 de scderea debitulUl cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste fenomene apar in special la pacienii hipovolemici, la care hipotensiunca dup barbiturice poate fi sever. Administrarea lent i.v. a tiorcntalului permite aqiullea meca nismelor reflexe compensatorii i reducc hipotensiunea, in special la hipovolemici. Se parc c la normovolemici vi te7.a administrrii tiopcntalului nu are o mare influen asupm sc{:derii tcn ~ iuni i arterale. Injectarea i11lmarreria/. De obicei este interesata :lrIera brahial sau artera ulnar abel":lntfl, Ia nivelul fosei antecubitale. Pacientu l aeuzii, de obicei. dun~re intcnsii, cu caracter de arsur , care trebuie s impun oprirea admi nistrr i i substane i . Durerea poate fi urmat de paloarea all1ebralului i minii i de lolp:Jritia d;,: tliclene in aceast regiune. Injectarea intraarterial ,] tiopentalu lui dctennin vasocoJlS tricie puternicii prin eliberarea local de normlrcnalinii. La aceasta se udaug fonnarca de cristale de dopentai n arteriole umlati'i de reacie inflamatorie (arterit) . Combinai :l dintle tromboza determinat de endanerit, el iberarea de ATP din cntrClCitele lezate i agro:garea trombocitar detc rmi n fOffilaro:ude cmboli care pot cauza ischemia sali gangrena panial a antebralului. minii sau degetelor. Lcziuni1c nu sunt cauZate de pH aJcalin al so luiei de tiopcntal. n aceste conditii, acu l se Iasii pe loc i se administreaz un vasodjlatator (ex. papaverin 20 rog) Bloc:ljul gilgionului stelat sau al plex ului brahial poate reduce sJlasmul arte ria !. Se mai administreaz heparinii i. v. i ~oagulante .2r.a.k _du p opera ie. Riscul Ieziuni lor ischemice secundarc injectri i intmarteria le este mult mai mare la folosirea solu iei 5%, motiv pentru car~ llccast concentralie trebuie evitat.

191

.l.,

Necro::a zisularii locatii. Aceasta apare ca umlafl: a injecflrii perivenoase. Nenul median poate ii 1cz1l\ la extravazarea tiopentalului in fosa antccubi t al: astfel c administrarea sa in aeeast..; "7.om1 nu este de incurajat. l a injectare:"! po:rivenoas. acul trebuie Islll pe loc i pe acest ac se va injecta hialuro ni daz. Lcziunilc tisulare sunt Il1U; accentuate in cazu l folosirii solutiei 5%. SpaslIl ullaringian. Cauzele sale: au fost discutate mai ~us i constau in l1lanopere executate n anestezie

4,

:f.

superficial.

3.

(.. B/"Ul1hospaslIlul. Rar l1t{llnit. poate fi pr~cipitat la pacienii astnwtici. iniruct tiopcntalul crete tonusul musculaturii bronice. , Reac/ii alergice. Pot .. aril1 de la rash-ul cutanat pn la reaqii anafilaClice severe, acestea din Un11 timd rare (aprox.1 la 30000). frecvent la pacienii atopici care au mai primit barbiturice in antecedente. S-au nregistrat, de asemenea. i reaclii ana fila etoide. Trataml'ntul acestor reaclii trebuie s tie extrem de prompt i agresiv, inclusiv administrarea de adrenalin i.v. ~ Tromhoflehita. Estc rdativ rar la foh)sirca soluliei 2.5'Y~ i se produce probabil tot datorit depunerii crislalelor barbiturice n peretii venelor, '}, AJec{area funciei II culrofilelm: La concentraii carc dcterminii efecte clinicc. liopl'lItalul. ca i miJa7.01amul , altereaz5 fullc \iile neutrofilelor, fl1p! care pante favori7.a infectii le bacteriene.

i,

Indica,ii , . /ruhll'/ia v.nes/eziei. Din acest punct de vedere, riopentalul rmne cel mai utilizat agent de induclie. Nu trebuie lIitatc ns situaiile care impun precautii in administrarea sa: bolnavii hipovo1cmid. ocali cte. Meninerea anes/eziei. Tiopentalul este destinat procedurilor scurte. deoarece la repetarea d07.elor apare fenomenul de cumulure. 3- TralamCUllI1 sta/usl//lli epileplic. c:"ind al li agenli anticonvu!sivanli au euat. J..{. Reducerea presil/IJii intracral/iene.

COli t/"llili d i c a ti i 1. ReaCii de hipersensibilitate anterioare. Aa cum s-a aratal. reaciile alergice la tiopental, dei rare, pot fi extrem de severe. .j. Pacientlll CII porfirie J' Ohstrucria cilor respiratorii. I nducia i.v. cu tiopental nu se va alege d ac se anticipen dificulti n

192

Anestezie clinic
ae riene:
cp i glotit,

meni nerea cii

tumori orale sau

faringiene etc.
Precauii

Tiopcnta[u l se va admin istra cu p recau li e n situalii: f. Bolile cardiovasculare: pacicnlii hipovo[emici, cei cu a feciu n i miocard ice, stenoze valvularc sau pericardit co nstrict i v penlru riscul dc hipotensiune. Totui, administra t cu mult precau i e, tiopcntalul poate fi lipsit de risc i la aceast categorie de pacien i . J. Afeciun i hepatice severe. deoarece reduce rea legri i de proteine determ i n concentratii crescute ale medicamentului liber. " . Afec/iuni renale. n i nsuficiena renal cronic legarea de proteine poate fi redus, dar eliminarea nu este a lte ra t. Ca i n cazul nfec iunil or bepatiee, doza admi n is trat poate fi normal, dac administrarea se vn face [cnt. Afeciuni musculare. Depres ia respiratorie este exagerat la pacienii cu miastenia b'Tavis sau distrofie
urm toare l e

atomi de carbon asimetrici, ceea ce determi n ex istena a 2 perechi deenantiomeri. Enan!iomerul o: este: utilizat cli nic. p -enantiomerii au, de asemenea, prop riet i hipnotice, dar produc mi cri involuntare excesive i convulsii. Este prezent sub form de pulbere aib n amestec cu 6% carbonat de sodiu anhidru. Solulia 1% rezul tat prin di luare( IO mg/ml)arc un pH de 11 , 1 i un pKa de 7,9. Solulia este stab i l pentru 24 de ore.
Farmacocinctic

1.
5.

mioton ic.

Reducerea ratei metabolice. Pac i en i i care prezintA mixedem SUnl, n mod specia l, sensib ili la aC iunen tiopentalului. ~. Obstetric. in aceste condilii, doza adm inistrat trebuie s fie suficient pentru a avea certirudinca unei anestezii adecvate a mamei. Doze ell.cesive pot ns determina depresia rcspiratorie sau cardiovascularn la
ft

Vo[umu l de distribulie este si mi lar cu al tiopentalului. TI/2 de eliminare este mai scurt, intre 2,4 -4 ore dup dive ri auto ri. Metabol ismu l este bcpat ic i fra c li a d e ell.traclie hepat i c este d e aproximativ 0,5%. C [ea rance-u l hepa tic a l metohexita.lului este de 3-4 ori mai mare dect al tiopentalul ui. Calen principa l de mctabo\iUlre este ox idarea lanului [ateral cu fonnarea unui metabolit inactiv. Legarea de proteinele p[asmatice apare in propor i e si milar la n1etohex ital i tiopental i este de aproll.imaliv 75%, n special de albuminc pentru metohexi lal.

Farmacologic

clinic

Sitl'lcmul nenoos central

MelOhexitalul produce modificri ale EEG n manier cu alle barbiturice. Incid enJU fenomenelor exctatorii la induclie este relati v mare, de pn la 35%, inc i den J care scade [a pacienlii premedicati. M i Cri l e excitalorii nu sun tinso~ te de modificri ale EEG. Totui, activitatea antico nvulsi- vant a metohexita[ului nu este clar d e finit: c[ are proprieti anticonvu[sivante ca i alte barbiturice, dar s-au raportat i convulsii la pacien!ii cu EEG anterior normal. Metohexita lu[ nu este recomandat la pacienii cu istoric de epilepsie. Hipnoza se produce, n general, dup J 5-30 secunde de la adm in istrarea i.v. , ia r trezirea apa re mai repede comparativ cu tiopentalul, survenind dup 2-3 minute. Sem.aia de somnol enl poate persista ns cteva ore, ceea ce face ca meto hexitalu l s nu fie adecvat pacienJi lor din chirurgia ambulatorie.
si milar

'1 .Anestezia i'n chirurgio ombulatorie. Dei rap i d,

trezirea este prelungit n co mparai e cu alli agen i anestezic i (ex. prop o fo [). E liminarea l e n t a tiopenlalului poate dete rmina somno l enl pn la 2436 de ore, fa pt care arc implicalii n capacitatea de a conduce automobilul sau a manipula aparatur . Tot in aceast perioad sunt potennte efectele alcoolului sau ale sedativclor. Tiopentalul se va adm inistra cu precautie la vrste extreme, la pacientul cu astm b ronic sau insuficient
corticosuprarenali an.

j METOHEXITALUL

son@

Proprieti fizico-chimic e

Aparatul cardio.,ascular
Metohcxitalu[ are un efect mai pUlin marcat asupra TA dect tiopentalul. I nducia este asoc i at cu scderea

Este un oxibarbituric meti[at, utilizat clinic sub form dc sare sod i c . n structura sa chimic ex i st 2

A llestezicele intra ven oase

TA de aproximativ 10% i o cretere compcnsatoric a frecve n ei de 10-20%. Aceste modific ri sunl in principal rezultatul scde rii rczislenlei vascularc periferice i respecti v sc derea activi t ii barcreceplorilor. Aceste efecte se menin i in cursul perfuziei continue cu mctohcxital. Aparutlll respirutor anestezic in 1980
i

193

introdus in

practic

in 1986.

Structura

chim ic

2,6-Di-izopropilrenol
Proprieti redus

fizice

p rezentare

Efecru l deprimant respirator al mctohexitalului este similar cu altiopcntalului. Aceast depn..-sic cstcdozajla apnee de sc urt durali\. Incidenta apneei eslc mai redus dect in cazul tiopcntalului. Incidenta altor efecte respiratorii ca tusea, sughitul i laringospasmul este mai mare dect cu a l i ageni i 'pot aprea la 20-50% dm pacienti.
dependent, pn

\ ,

A lte sisteme Efecte le hepatice i rena le sunl similare cu ale tiopentalului . Metohexitalul d eclancaz atacul de porfirie acut intermitentA.

Propofo lul are o mare liposolubilitate o foarte hidroso lubil italc. Ini ia l formulat in CremophorEL, a determinat o destul de mare inciden a reactiilor anafilactoi de i de eliberare a histaminei. ceea ce a detenninat prepararea sa ulterioarii ntr-o em uls i eal b , apoas, conlinfmd ulei de soia i fosratid de ou purificat. Fiolele conlin 200mg n 20 mi (10 mg/ml), iar flacoanele 50 sau 100 mI de soluic 1% sau, mai nou, 2%.

Mecanism de

a ciun e

E/ el:te secu ndare

Reaci i le alergice sunt rare. Durerea la injcttare apare la 18-40% d in pac ieni i depinde de locul injcctri i . dar tromboflebita estc rar . Efectele excitatorii i micrile spontane apar la aproximativ 35% din pacieni.

SC presupune c propofolul i exercitA efectele sedativ-hipno ti ce prin i ntera c i unc cu GABA, principalul neurotrasmitor inhibitor la nivelul SNC. InteraC\iunea dintre propafo l i co mponente le specifice ale receptorului GA BA A determ in scderea ratei de disoc iere a GAHA de pe receptori, crescnd du rata deschideri i canalului de clar cu hiperpolarizarea consecutiv a membranei neuronale.
Fa rm acoCti etic

Do:aj Metahexilalul este folosit n special ca soluie 1%, iar doza standard de induclie este de 1-1,5 mg/kg. Ca i in cazul tiopenlalului, doza este cresc ut la copii i sczut la vrstnici. Metohexitalul a fost fo losit i pentru menlinerea anesteziei prin bolusuri intermitente sau perfuz ie co n t inu pentru manoperc de scurt d urat . Trebuie linut cont c poate s apar fenomen ul de cumulare la administrarea unei doze lotale de 600 mg sau la o pcrfuzie continu peste 2 ore.

Indicaii " ~ lnducJia anesteziei, n tcrapia clectroco nwlsivant irntru proceduri de sc urt duratA.
Conlru;ndicaii

Similare cu ale tiopentalulului. in plus, nu estc recomandat la pac ien i i cu istoric de epilepsie.
AGENI

DE I NDUC I E NONBARB IT URI C I

l!'ropofo~ Derivat de fenol, a fost identificat ca potential agent

este rapid, iar concentraia sa ngui n, o injectare i n bo lu s , scade e xpo nen ia l. C learance-ul plasmatic este mai mare dect acela corespunzto r unui metabolism exclusiv hepatic, ceea ce duce la ipoteza unor ci de mctabolizare cxtrahepati c (posibil pulmonar). Metabo litii propofolu lui (n special glicuronidul) se eli m in pe cale renal i numai 0,3% se elimin nemodificat. n /2 de eliminare este de 0,5-1,5 ore dar TI 12 dependent de context pentru perfuzi ile cu propofal p n la 8 ore este sub 40 de minute. Datorit c1carance-ului metabolic rapid al propofolului, TI2 dependent de context nu este influen1at de durata perruziei. La opri rea perfuziei, scderea concentraliei plasmatice nu este nllrliat, ntruct esuturi l e nu mai l i v r eaz pro pofol prin redistribulie. Distribulia i clearcnce-ul propofolului sunl alterate de administrarea co n co m ite n t a fentanylului. Eliminarea sa rmne constant chiar dup administrarea timp de cteva zile. Ciroza h e patic L. j nsu[ic ie nla rt:,na l nu 2!:!~ir~c+i!.. ~1C1!.~nce.:W proporolului.
dup

Di stribu ia

/ 94

Anestezieclillic(;
clinic

Fllrmaco[Qgie

j;

Sistem ul IJen'IJS ceI/trai Anestezia este indus in 20 40 secunde de la administrarea i.v. Ia adullii sntoi. Dup.i administrarea de propofol. di.sparitia reflexului cHiar folosit ca semn al pierderii con tiente in cazul barbituriccJor este uor i ntiirziat , de aceea, in cazul propofolului, un scnlli clinic n~!iLca in,Q!8!!.qr .!!.hiJ2!.!.9Zsi.este pierderea contactului verb al. Propofo lul scade Consumul de O'J metabolic. fluxul sanguin cerebral i p resiunea imra~ranian. Doze mari de propofol pot ns detennina scderea presiunii de pCrfll7.ie ce rebral da t orit scd erii marcate a TA. Autorcglareac irculaliei cerebrale ~i reglarea fl ux ului sangu in cerebral n funC\ie de pres iunea paqia l a CO 2 nu sunt Afectate de administrarea de propofol. Dup admini ~t rnrea de propofo l, frecvenla EEG scade, iar amplitudinea undelor crete, la fel ca n cazul admini s trrii de tiopentat. De asemenea. propofolul detennimi reducerea componentei pre coce a pot e ntiale lor evocate somatost:nzo ri al i motor, dar nu in Oucnteaz componenta precoce a potentiale lor evocate auditiv. Propofolul reduce durata con\'ulsiilor detennin:ile de tCf;Jpia e lectroconvul si vum . Cu toate acc~ te", exis t ob se rvaii privind apnrilia convu lsiilor dupl! propofol , lucru cnre impunc administmrea cu pruden\ a acestuia la epileptid . Propofolul are i erect protectoreercbral, acesta redutnd ri scul i amplitudinea lezlunilor neuron.de consecutive ischcmiei, prin reducerea ncccsarului de 0 2 rnetabolic. Ace l ai efect protector se inregistreaz i n carul intcrven\iilor ncurochirurgicalc -c u _~ ri vasculare. -T~~ este rapi~~Ji efC'Ctele secundare la trezire sun! minime. Apara/uf cardio-l'uscular La pacienii sn toi, dup administrarea de propofol, tensiunea arterial scade in proportie mai mare dec r dup tiopental. sci'lderca cel mai frecvent raport a t fiind de 15 -20% din valorile prcanestezice. Aceas t scdere :t tensiunii arteriale poate ajunge la 40% in speeialla pacienlii hipovolemici, hipertellsivi sau la administrarea rapid . Hipo tensiunea poate fi considerabil redus prin administrarea lent sau n perfuzie continu pe durata induc{iei ~i prin folosirea pierderii contacrului . . .erbal e:l indicator al atingerii stadiu lui de anestezie.

Mecanis me le produ cer ii hipotensiunii sunt vasodilataJia care se datoreaz in speC<l 1 inhibi iei librelor vasoconstrietoarc simpatiee, dar i cfecrului de blocare a canalelor de calciu de tip a. Efectul inolrop negativ este minim i S\: datoreaz scde rii caleiului intracelular prin inhibilia influxului transsarcolemal de calciu. Modificrile frecventei cardiace su nt Adesea minime, cu tendint la bradicard ie. S-au raportat ins i bradicardii severe i chiar asistolie d up induclia cu propofo l. ceea ce impune administrarea de anticoline rgice la pacic n!ii la care este posi bil stimularea vaga l . R s pun su l presor la intubalie este mult mai atenuat n cazul propofolului deci\{ in cazu l tiopentalului. De asemenea, propofolul atenueaza rspunsu l la plasarea mti. laringiene, fiind de eleqic n acest caz.

Aparuml respirator Dup induc lia cu propofol, apncea apare la aproximativ 25-350/. din pacienti i este de durat mai lung decUt in cazultiopcntalului. in cUniul injecr rii. volumul curent scade, iar frecventa respiratoric crel e comparati\' cu starea de veghe. Rspunsul ventilalici 1:1 CO, esle mult diminuat. Aceast depresie respiratorie es te nui a ccen tua t la asocierea opioidelor sau sedati\'clor. Praporolul nu afecteaz tonusul musculaturii bron i cc, iar I:lringospasmul este extrem de rar. Ex i st studii care au raportat producerea bronhodilataliei dup propofol i sc derea incidenlei whceting-ului intraoperator la pacienlii cu astm bronic. Suprimarg V reflexelor laringiene detennin o inci den sczu t a \ tusei sa u laringospa smu lui la in scr i:l m ti i laringiene, astfel nct prol>ofoiu i este agentul de clecie pentru folosirea mtii laringiene. Aparutlll digestil' n studiile pe ani male, p~opofo ltll nu are efecte asupra motilitJii ga.strointeslina le. Studi i recente au raportat.Qiminuare<l perista lticii intestinule dup administrarea de propofoi. probabil prin mecanismul de blocare a canalelor de calciu,
FllIl criile
hepoto-relllll

Func{ia rena l este tcmpomr dim i nuat, dar aceas t diminuare este mai redus dect cea asoci at cu

AlJestezicele ;ntravelloase
tiopenlalul. Flu;o;ul sanguin he patic este redus prin reducerea TA ~i scderea debitului cardiac. Testele fUIlCjionalc hepat ice nu s unt alt e ra le dup administrarea propofo lului in perfuzie continu timp de 24 ore.
[nsuficienta renaJ c ronic i cirozu nu modific

195

fannacocinetica propofolului.
Vlerlll
i placenta

~
I

Propofolul nu afecteaz tonusul i cOl1traqiile ulcrine i IlU crete pierderea de snge intraoperatorie. n doze!e fo losite pentru inducie determin o trezire mai rapid i reduce mii; mult dect ti opcntalul rspunsul presor la intubalie. Dup unele :studi i, nOllnscuii din cczaricnelc la care induC\ia s-a fcut cu propofol au un :;cor APGAR mai mic , dei (n general. se apreciaz d [u;esta nu deprim nOll-naSCl1Iu] mai mult dcctt topentalul.

Efectele card iovasculare sunt reduse dac ancstezcul este injectat lent. Oozele prezentate mai sus se reduc n cazul pacientilor premediea;i. Pcmnt sedare in cursul anesteziei regionale sau endoscopic; dozele sunt de ! ,5-4,5 mg/kglh. Doze de pn la 15 mg /kg / or sunt necesare pentru a suplimenta amestecu l N.,OIO., n vedere.! atingerii ancstezic; chirurgicale, -doze ~ care pot li reduse substantial la adugarea de opioide. ele pUlond fi cuprinse n aceasta situatie ntre 6-10 mglkgloni.

1. Depresia respimlurie. Apneea este mai frecvcn l

ntillnitil i de Illai lung dllrat dect dup.j administrarea barbituriceloL Durata ci depinde de prl~n1l.~dicatic. viteza administ rrii, doz i administrarea concomitent de opioide. ~. Depresia cardiovas cularit. Cu exceplia 1ldministrrii foane lente , depresia c ardio va stular dup un bolus de propofol este mai mare dec;it dup un bolus de ti openlaJ. Aceast depresie poate determina hipoten s iun e marcat la pacien ii hipo\'olemici sau hipertensivi i la cei cardiaci. Depresia cardiovascular cstc modest la administmre<l lent sau n perfuzie. b. Fenomene excitawrii la induci e. Sunt ma! frec venlt": dect dup tioJlcntal. dar mai rare dect dup[\ metohexital , frecven a de aparitie fiind de 14% . Referitor la acest efect secundar, prerile sunt mprite in literatur : exist studii care su s in e fec tu l antiCOllvulsivant oi propofolului i observaI ii care descriu apariia de convulsii i de miodonii asociate cu mcningism dup administrarea de propofol. ;..., f.:fect e secundare la trezire. Propofolul este cunoscuI in a detclmina vise intraanestezice, a cror apariie se face cu o frecven de pn la 43%, de cele mai multe ori fiind apreciate ca plcute. Prcmedicalia cu upioide sau midazo lam scade incidenl<l vi~elor. Propofolu! delennin , de asemcnea. o stan~ de bun dispozitie care poate duce l:J dependeoj'1. .) . Durerea la illjectar/!. Apare la pn la 40% din paciel1ti. Aceast incidcn\ este redus dac locul injecturii este o ven de calibnl mare sau dac se administreaz 10 mg Xii i n 1% inainte sau concomitent cu propofolu l. La injectarea i ll1raa rteria! accidental apare durere intens, dar nu i spasm vascular i leziuni cndoteliale. spre deosebi re de topeotal.

Efecte secumlare

Efecte l'lIdocrille Propofolul nu are etecte impommte :\supra functiei adrenocorticale. Dup 30 minute de anestezie cu propofol, cortizolul plasmmic scade. i,Jr la 3 ore dup induqie acesta revine sau depete valoarea iniial. Im.liferent de durata adlninistrri i , propofolul nil inhib rspunsul corticosuprarenalei la ACTH. Presiu/le# illlrauclilarit Propofo lul reduce semnificativ presiunea intraocular.1 imediat dup administrare, reducere care se menine i n cursul intuba!ici. Pwprietit{i alltio:duute Propofolul are propril":t(i aOlioxidanll": puternice, similare cu cele ale vitaminei E. Acesta rew.:ioncaz cu radicalii lipidici peroxil i pcroxinitrit, fo noond compu i stabili, care nu mai degradeaza membranele \ celulare. in acest fel se poate explica, cel puin parial , :;.fectul neuroprotector al propofolu lui . De asemenea. (lcest efec! ar putea fi util la pacientii cu ~

Doze i admillistrare

..(c.r-( ff!J!)...J" .

La adull ii tineri , nepremcdic3ji, doza pentru induccrea anesteziei e~te de 1,5-2,5 mglkg. Doza se va reduce la vrstnici, la care se administreaz o doz initial de 1,25 mglkg i ulterior se pot administm doze suplimentare de 10 rng p:'in la pierderea cunot in ei. La copii, doza este mai mare de 3-3,5 mg! kg. Propofolu l nu este recomandat copidor sub _ . _.U _ __ 3 ani.

/96

Anestezie clinic
Tehnicile de Tl VA i mai noi, de Tel ("targe! controlled infusion") i de close-Ioop care perm it men1inerea unui nivel circulant eficient de propafot, au rcdus considerabil , pc de o parte, efectele sccundare de depresie cardiovascularl la injectarea unor doze excesive i, pe de altIi parte, incidena fenomenelor de awareness atribuite acestui tip de anestezic.
~. Sedoreu in terupifl illlellslI

G. Reaciile alergice. Rash-ul cutanat poate ap:'irea

'1-.

ocazional. S-au raportat i reaci i anafiJacto idc, dar nu mai frecvent dect dup tiopenta!. Proliferarea bacteri an. Propofolu l favorizeaz creterea de E. Coli i Ps. aeruginosa, motiv pentm care manipularea sa trebuie fiicu t in condit1i de stri ct asepsic, iar fiol clc deschise trebuie utilizate n maxim 6 ore.
Indi cai i

olJeslezie Do7. a de induC\ie este. aa. cum s-a artat, de 1.5-2,5 mg/kg la adullii sntoi, doz care d etermin nivele sanguinc de propafol intre 2-6 mglm l. Trezirea apare cod nivelul plasmatic este de \ - 1,5 mg/ml. Propofolul este indicat in special cnd se dorete o trezire rapid . De i la 2 ore de la i nduci e par s nu existe diferente din punct de vedere al fu n Ci i tor psiho-molorii ntre propofol i tiopental, prima catcgoric de bolnavi nu prezint s omn o l en t n urm toa re l e 12 orc de la anestezic. A ceast trezire rapid poate c rete riscul de awa re ness in cu rsul i n tubaie i tra heale dup administrarea miorelaxantelor nedepolarizante, cu e xcep i a fo losirii concomitente a agenlilor inhalatori . Datorit ca l it lilo r trezirii. propofolul este agentul anestezic cel mai indical pentru anestezia in ambulator. Sedorea itrlral'I!IIous J . Propofolu[ a fos t folosit cu succes pentru sedare in cursul tehnicilor de anestezie regi ona l i n cursul manoperelo r endosco pice . Aceasta se da t ore az timpului scurt de injurntli rc dependen! de context, chiar dup perioade lungi de administrare continu1i. Trebuie preci7..a1 c, in cursul scdri i, controlu l cii aeriene se poate pierde in orice moment, motiv pentru care p.1eien i i trebuie supravegheali de ctre anestezist, iar echipamentu l cores pu nztor trebuie s fie la ndem n. Sedarea cu propofol este unnat de O trezire promp t, fr sedare rez id ual i cu o inci d en."i foarte sczu t a greurilor i vmAturilor. ') Anestezia j"lravelJoos IotaM Propofolul este cel mai potrivit agent existen! in acest scop, linand cont dc lipsa fenomenelor de cumutare la administrarea prelungit i de trezirea
rap id.

f . JlldllC,io

Propofolul poate fi fo losit cu succes pentru sedarca timp de ctcva zile a pacien il o r din terapie i nten s i v. Nivelul de sedarc, n acest caz este u or tie controlat, iar trezrea este rapid .

5. Folosirea m ti; Jarillgiell e

D ato r it c alil l il or ind uqiei i a su primrii reflexelor laring iene, pro pofolu l es te agent ul de inductie ideal pentru folosirea mtii laringiene. S-au raportat n literatu r cazuri n care propofolul s-a folosit cu.~ la pacicnlii cu hipc l1e~!e !."fl~li&1:l. ~~a.!t~vis(O'Flahcrty 1992, McKenzie 1992) i la pacientii cu porfirie acut illt enn itent l_~ei la ace t i a din urm se i nr egistreai c re terea porfobilinogenulu i in perioada postopefllforie, fr corespondent clinic.

Efectele (lIt temetce

Inciden;! greuril or, vr~turi l or

postanestczice d u p propofol este de 2-3%. Mai mult, ex i st tot mai multe st udi i care te ste a z efectul anticm e tic a l propofoluJui la doze subhipnotice.lucru care l-ar putea face util in combaterea grcuri l o r ~i vrsiiturilor dup chimiotcrapie. in postopcrntor, dozele fo losite sunt de 10- 15 mg Lv. re pe tat sau de 10 J1g/kg/min in administrarea continu. Mecanismul acestu i efect este i nc necunoscut, ins se presupune o inh ibilie a centrilor subcorticali, inc lusiv cel al vamei. ~ . Efectul omiprurigilw5 R eprezint a lt indieatie terapeut i c n Oll h ipn o ti c a propofolului. in doze de 10 mg i.v. proparolu l este efi cient in combaterea prur itu lui determ inat de administrarea opioidclor. n anestezia region316 sp in al sau d in colestaz . Mai mult, administrarea acestuia nu a fec t eaz cali ta tea analgezici. Mecan ismul de producere al acesrui efCi:t pare s fie depresia act iv itlii md uve spinrii, dat fiind fa ptul c administrarea

A n e~;tezicele ilIIravelloase

J 97

opioidelor la nivel spinal produce prurit prin stimularca activil\ii unor ccntri mcdulari .

Coltlruindicurii ~ . " ,2bstruc! i a..t.ii aer~~ i hipersens ib ili tatea c unoscut la aceast substanf sau alergia a l imentar 'Ia ou constituie; probabil, si~lgurel~contra l ndleatl l:Tri p;:;;Zc'nt , propofolu! nu este indicat pentru sedarea indelungat a copiiilor h~!ill:!.!~'I!lten,siv~~ din cau'ia raportriiUil 6r ~,~giL!l4..v~~l~,~~ sever
~.).

Precall rii
Sunt similare celor ar.ilate la tiopental. Efectele secundare caracteristice fac din propofol un agent mai pUin indicat pacientilor cu afeciuni card iovasculare scvere, hipovolem ici CtC, cu excepia adm ini s trr i i extrem de precautc (doze reduse, administrare foarte lent sau in perfuz ie continu ctc.)

pro pr ie t li a nti co n \'u ls ivnnte la oameni , da r ' admini strarea sa poate de!~~~~n~ ,f!llo~cl O'iii'iT modific ri epilep tiforme ale EEG. Mecanismul proaUc"cri1iiiioc Io nI iTO"r"'pa resfi e dez in h i b i ia structurilor subconicale care, in mod nomlal, suprima activitatea motorie cxtrapiram ida l . Mi cri le musculare involuntare asociate CII etom idatul nu sunt intotdeauna asociate cu mod ifi cri ale EEG . Etomidatul detcnnin reducerea presiunii intrac raniene, a ratei metabolismului cerebra l (cu 400 /0) i a ~i cerebral 19!.. 30%). Se presupune c etomidatul. Ia fe l ca bcnzodi azepinel e, barbituricele i propofo lul , produce depresia SNC prin intermediul augment ri i efectelor GABA.

KTOt\!!DATU L
Propriel(i

jizico-chim ice Fonnula chimic se bazeaz pc un nucleu imidazolic

(imidazol carboxiI3t). Este moderat solubil in alcool i mai pUlin solubil in ap . Pentru util izare c l ini c, etomidalUl este solubili7.at n propilenglico135%, ceea ce detennin:l o inciden1 crescut a durcrii la injectare. So lulia arc un pH de 8, I i un pKa de 4,1.
Parma coc:ll etic

Etomidatul se redistri buie rapid n organism, ceea ce contribuic la trezirea rapi d. Aproximaliv 75% circul legat de proteinele plasmatice, n spedal de albumine. Este metabolizat prin hidroliz in princi pal hepat ic, dar i es ternz ic plasmali c, iar melabolilii sunt excretB\i prin urin ; 2% este eliminat Tlemodificat prin uri n. Fraciia de extractie hepatic este de 0,67. Timpul de injum!l ttrc este de 75 minute. La repetarea doze lor cumularea este redu s. Clearance-ul etomidatului este de 5 ori mai mare decit cel al tiopcntalului. Ca urmare T In de eliminare este i el mai scurt, de 2-5 ore. Distribu\ia i clearance-ul etomidatului sunt modificate dac se administreaza concomitent fentanyl.

Apara",' caNlio\'uSClilar Dintre agcn ii de in ducie i.v.. etomidatuJ produce cele mai mici mo d i ficri hemod inamice. Inducia anesteziei dctennin o reducere a TA cu 5- 10%, CII o modificare similar II debltului cardiac i a rezistenlei vascu lare per iferice i ~ min i m m odi fica r~~ frecvenei cardiace. Fluxul i perfuzia coronarian sunt bine menTinute. Aceste mod i ficri apar, de asemenea, la pacien1ii cu a feCiuni cardiovasculare. ceea ce a dus la folosirea etomidarului la acest grup de paci e n i cardiaci, precum i la pacientii cu risc crCSCUL Aparutlll respiraltJr Etom idatu l produce..2.cprcsie respiralorie mai putin ., ....2mrim at i mai .E..uJ.i.!!.J~cY~[11~_.~e.s.a.Lin cazul barbituri9tlor. Jn ducia anesteziei produce o 'scAdere temporar a frecvcn{e i respiratorii, unnat! ulterior de c re t e re a acesteia i sc de rea volumului curent. Incidenta apneei peste 30 secunde este de 20-300/0. . Tusea, sughi{U1 i lari ngo "'p'l!S!Ilul .s~ n!E re!a i nducia cu etomida!. Alte efecte Etomidatu l produ ce inhiba rea fun c iei adrenocorticale, prin inhibarea aC l iv itli i enz imelor Ilr3 i 17 o. hidroxi la z . Perfuzia p relun gi t de etomidat dete rmin reducerea cortizolului seric. ce nu mai rspunde iadministrarea de homlon adrenocorticotrofic, Etomidatu l nu produce modi fic ri ale funcii lor
hepat i c i rena l .

Farmaco/Qgie

clinic

S;)tenlIIl "erl'os centrul

Doze
O
sulici en t

udmillislrare

lnduc\ia cu etomdat produce un pallem EEG similar cu al barbituricelor. Etomidatul eare s aib

d oz

medie de 0,3 mg/kg (0,2-0,4 mglkg) este pentru inducerea anestezici . Su bstana se

/98

A ll estezie clinici;
LK ETAMINA \
Derivat de fenccl idin., introdus n practic n 1965 care difer de ceilali agen1i Lv. prin producerea ancsteziei disociative i calitile analgcticc. Kt!lamina este nrudit structural cu ciclohexamina.
i

va adminiscra, pe ct JXlSibil, ntr-o ven decalbru n\llre, pentru reducerea incidcntc durerii la injectare.

Efecte secundare Slipresia sintezei de corlizol, chiar la administrarea In bolus unic. ).. Fenomenele excitatorii. n cursu l induc1iei pot aprea micri involuntare. moderate sau severe, la p:"m la 50% din pacientL intr-un srudiu prezentat n literatur, aceste efccte excitatorii au ap;lrut la pn la 87% din pacienti , din care 69% au fost moclonii. Activitate EEG de tip excitatorapare la 22% din pacicnli . Acea s t incidcn l este redus la pacienlii premedical cu un o pioid sau benzodiazepine. Premedic3tia cu mropin poate suprima activit.atea EEG de tip excitator. Tusea i sughilul apar la pn In 10% din pacienli. .,., Durerea la inieClare. Apare la p:ln 80% d in :; 'J

4,

Este fol osi t ca amestec racemic, dar forma S fire poten! ancstC'" J.:ic:1 de 3-5 ori lllai mare fal de izomeml R i este deja utilizat/i clinic. Este h idro-o l ubi l i solub il n alcool. Ketamina este sintetizat sub fonnll de pulbere alblli estedisponibil clinic sub foml de solui cc lar.'i cu conccntrn\ia de 1% ,5% sau 10%. Solu\ia are un pH de 3,5-5,5 i un pKade 7,5 i trebuie pl"Otejat de lumin.
Fa rm acoC" elic

Varitqia concentra,iei plamatic edllp o doz bollis este ce) mai bine descris de un model bicompartimental.

Timpul de njumt'itre est..: de 2,5-4 arc. C \earance-ul total este de aproximativ 1200 ml/miu . Kctamina este mctabolizat hepatic, iar dupA admini strare ora l are o biodisponibilitate de 16%. Legarea de proteinele plasmatice variaz intre 20-50%. iar excrelia se face prin IOmg. urin (90"/0). Cile de metabolizare sunt demetilarea, G~ea(a i ~oma. Incidenla lor.este dc aprm;~n:mti~ hfdro";.tlarea, deshldratarea I conJugarea Cer ma )00/0, Incldenp carc crc.tc la aSOCIerea cu un O])IOld, t important metabol it es te prOd\lSul demetilrii , ;,<lre cSlemult mai mare dect i~ cazul propofoJul.ui.,. norkctlUnin3. Acesta posed proprietli hipno!ice i ?- Efectele se:Z~lJdare .'~ IreZll"e. l n~~~lcnla ag.lIalel probabil analgcfice (1/5-1 /6 din cele ale substanei seve,n: sau a ?ehnUlll~llll_rn cursullreZln.l est.c mat mar~1 initia!!!). Norketamina suport i E:~1 metabolizarea dupl1 etom~dat decal In cazu l barblluflcelor sau ulterioarii, sugerJndu-se c fe nomenele exeitatorii la p!opofoluIUi. _ . _ . trezire pot fi detenninate de aceti metaboli\. ,. , rromboza \'enoasa este mal frecvent decat dup alli ageni . Mecanism de a ciun e Efectul anestezic al ketaminci este dublat de un Indicatii puternic efect analgezic in doze subanestczice. Cele flndu c ia anesteziei. Etomidatul este adecvat n dou efecte pot fi mediate prin mecanisme difcrite. special pacientilor cu afecliuni cardiovasculare i la cei Ketamina interacioneaz cu receptorii N-metil-DhCl110dinamic instabili, unde administrare<l sa aduce aspartat (NMDA) , ~eceptorii p en tru opio.li!<;, avantaju l s tabilitii cardiovascularc. [ncidenla monoamtnergici, l11uscarinici i canalele de ca.!:!u vollaieliberIiri i de histamn este redus. lucru care l face ~ependente. KClamin~0nter3c\i~~~~ cu_r:::p~0.t:ii potrivit pac i enilo r cu alergii cunoscute sau SUSfH.'Ctate. GABA. pacienti, dac se administreaz intr-o ven mici! i la l1I:li pUlin de l 0"10 dnd se injcctea7.A intr-o ven mare in fo sa a ntecubital. Inc id en\1I este redus i la administrare.:! prealabil $.. ' lU concomitent de .xilin 1%

Jr

ClJIlIl"ai" dica i i ,-. administrare prelungi t n perfuz ie continuii sau rc i njectri repetate: .;.. - obstrueia cii aeriene; , - porfirie acut inlemlitent ;

1 . - insuficien adre n oconieal.

A;;(agoni:area NMDA . Rcceptorul NMDA, membnt al familiei receptori lor pentru glutamm este un exe n.plu de canal ionic cu propri e l\i excitatorii. Ketamina este un antagonisi necompetitiv al canilului de ca lciu cu rol de receptor NMDA. nplus, kctamina reacl ionea7. cu locu~ul pentru fenc i clidin al

A lleMezicele imra"elloase
receptorului, ambele mecanisme ducnd la inhibarca sctivitlii receptorului NMDA. Accashi inl\!rncjiune este Stcrcospeci tic, izomerul pozi ti v avnd cea mai mare afinil31e. Receptorii pentru opiuide. Se parc c kewmina interaqioneaz cu receptorii 'ntnl opioide de ti ,5, K . xlstll i studii care afirola c etam ma estc (H\tagonist al rcccplorilor ~ i agonist al receptorilor k. Receptorii lIuJ/loamincrgici. Actiunea aminociceptv a ketaminci poate s implice cile descendente monoamincrgice inhibitorii ale durerii. ~epfon"i Jnllscarinici. Anestezia cu ketamin este pania! an l agonizat de antieol inesterazice. FaplUl c ketamina produce efecte j!nticolinergice (5!ili!iU~E \re7.ire, bronhodilatatie, aciune simpa ticomimetic), sugert:az un posi bil t:fcct antagoniSfTiI ni velul !"t!ccptorilor muscarin ici.

/99

halucinaliilor se poate reduce pri n evitarea stimu l rii verbale i tactile a pacientului in cursul trezirii sau pr in administrarea concom i tent de opio idc, butirorenone, benzodiazepine sau fizostigm i n, dei viselenepJcutc pot persista. Coxmamrile ~nt mai rare la copii i la vflrstnici. t"cXf\lJht\A. Erecte ncurojlrolectQill"l!. Avnd in vedere c activarea rece ptori lor NMDA a rost imp licat in !eziunile ccn:bmlc ischcmice, (~rectul d ~ antagonist al receptori lor NMDA al ketaminci sugcrea7. un posibil efect neuroprotectiv al acestei substante, care rmne ns de dovedi!.

FlIrllwco!ogie
Sistelllulll erv(J.~

c:lillic

central Ketamina este extrem dc l i pososlubi l . Dup injcttare Lv. anestezia este indus in 30-60 secundc. Odoz unic i.v. produce pierderea cunotin!ei pentru 1015 minute i are o durat de ae!iune de 15-25 min. Ket>lmina este doar un slab hipnotic, dar produce ~temic analgel.ie i amnezic. Actiunea analge tic put~micli se produce i la concentra\ii suba nestezice, iar :lInnezia poate pers ista pn la o or de la recciptarea co n tientei . Keumi nu produte anestezie disocia t iv, in care pacienrnl llu rspunde la stimulii din mediu i la durere, fra pierderea a pa ren t a conlicnlc i . Acest erect apare 1 3 I minut dup injectarea i.v. i la 5 minme dup administrarea i.m. Modificri l e nar. EEG asociate administrrii de ketam in direr de cele Apara/III respiratt,r asociate altor agenli anestezici i.v. i constau in in abscn!a premed i ca i e i cu opioidc. ketamina nu pierderea ritmului alfa i p.redominanla activitii produce depresie respiratoTie. Oncii <ll1cstezicul este ~ Sa observat activitate epileplifonn n sistemul administ rat r:tpid sau s a inclu~ un op io id in talam ic i limbic, dar nu i activ itate convuls i v premc dicaie. apncea poate s a par , dar este cortical. Rata metabolismului i .EQ!I~I~ 02 nectoare, i respi raia s pont<ln este ulterior bine cerebral sunt crescute in cteva regiuni ale creierului, i';~nguin cerebral, volumul san~ncerebral i conservat i poatc fi chiar sti mulat, dac nu se administreaz doze exccsivc. in com pa raie eu al li p.!:<:~u.n~.arnracranian SUtl! crescute, de as~~a. ~ Induc1ia este li n, dar !!.ezirea poatc fi insotitA de ageni , sunt menli nute re n exclc raringicnc i l\ic i dezorientaTe. Tot la trezire i pe ~ larillgiene i pe rmeabi litatea cii aerienc. To t u i, delirium cu agt:: prezenl:l renexclor nu poate exclude neccsitatea perioada a pn la 24 ore dup trezire se pOl inregislr.l msurilor de precaulie pentru mentinerea cii aeriene comaruri sau halucina i i. (nciden\a deliriumului i a

Aparutul curdiOl'asclilar Dup administrarea de ketamin, TA cret e tu pn la 25% (15-30%) i rmne ri di cat pcin la 20 minute. Debiru l cardiac poate cre te , iar consumu l de oKigen miocardic este crescut. Sensibilitatea miocardu lu i la a dr ena lin este, de ascme nea crescu t . Frecventa card i ac i tensiunea in artera pulmo nar sunt i ele crescutc in propof\ie similar cu TA sis tc m ic. Aceste efecle se produc prin c!"t!tcrca activitii simp.1tice ca urmare a stimu l rii directe a SNC. Bl ocarea n:ceptorilor NMDA ar putea p roduce deprimarea refleKului baroccp tor ~ i acti varea consecutiv a sistemul ui nervos simpatic. Sa constatat..cresterca concentrat iei plasmatice de adrcn alio'j i nm'ldrc.nalin ~. admini st!]!r~..!:!tl~TIiuB", Stimulare3 simpatic mascheaz elcelele cardi' e directe inotrop negative ale kelaminci. Ketamim n se va folosi la 123cienti i cu afeC1iuni cQronarienc scvcr.c. avnd in vederea c produce creterea consumulu i de 02 miocardic i III pacienii cu hipertensiune pulmo-

--

200

A nestezie clinici;
R eacii

i prevenirea aspiraiei. Ketamina arc efect bronhodilatato[ i a fost utilizat cu succes la bolnavii cu status astmaticus. in cursul anesteziei cu kctamin, salivaia este st imu l at, i, n special la copii. este necesar administrarea unui antisialogog.

.' Ieclwdare

MlIswlufIlru sc/rdetico Tonusul muscular este, de obicei, crescut. Micri spont:lIle pot apiirea, dar micri rdlexe la stimulii chirurgicali sunt cu lOtul excepliona le. Plucellta i uterul Ketalllina traverseaz rapid bariera placemci. Coneentn1liile ft:tak sunt aproximativ egale cu cele ale mamei.
Ochiul Presiunea intraocular crete, dei acest efect este adesea pasager. Micri le ocuhuc persist, adesea. n cursul anesteziei.

Alte sisteme KClilmina nu modific semnificativ testele de 1:toorator ale funcliilor hcpatic i renal. Ketamina nu elibereaz histamin i s-a utiliza! fr probleme la bolnavii CII porfirie i la cei susceptibili de hipcrtennic
malign.

Kctamina se poale administr:L lttftt i...Q cit i i.m. La adulti doza mcdic de ind uctie este de 2 mgfkg Lv. Pe cale Lm., in special la copi i, se administreaz 510 mg/ kg. La unii pacieni pot fi necesare doze mai mari: la vrstnici i la acali doze le su nt mai mici . Admi nistrnrea nncstczicului trebuie fcut lent i nu produce durere la injectare. Reinj ectrile in doz de 1-1 ,5 mglkg sunt necesare la 5- 1Ominute. Menlinerea anestezici se face cu dozc illlre 20-40 Ilg/kg/min., iar analgezia fr pierderea cunot in1e i cu doze Intre 1525 llglkglm in. Combinaia d i ntre~i n5 i propuful poate fi fo l osit pentru anestezia lOIal imrnvenoas, aceast combina,ie oferind stabilitate-heffiOdina!!lic iCi'CCtc secundare minime la trezire. Ex i st clitcva studii n litCnltunl privind adminisnurc3 ketaminei n spatiul peridural in doze de 4-30 mg, unnaf de allalgezie poStocratorie pn la 24 de ore. De aseme nea. administrarea ketaminei pentru an:llgezia caudal la copii parc s fie eficient.

DOZllj i adm,dslrare

f1 C~

( Delirul la tre:irc. comal'urile i halucina/iile. Trezirea din anestezia cu ketamin poate fi asociat cu halucinalii vizuale, auditive i proprioceptivc care pot progresa pn la delir. Visele i halucinaliile pot persista pn la 24 de ore dup anestezic. COn]inUIUI viselor este n general morbid. Delirul de trezire parc s apar secundar dcprimrii coliculului inferior i al nucle u lui geniculat medial , ceeil ce produce in1erpretarea ero nat a stimulilor auditivi i vizuali. Incidenta manifestri l or psihice variaz de la 5 la 30"1.. Factorii care cresc aceast i"cideRt sunt vrsla peste 15 .mi , sex ul fem in in, dozele peste 2 mglkg. afectiuni psihiatrice anterioare. Inciden\a scade la utilizflrea repetat a ketaminei. Prevenirea delirului la trezire se poate face prin administrarea benzodiazepinclor n e,rem edi.8!lie (m i dnolnm)~~ inainte d eJ.!lLcctarsa kelami'!S,i. Asocierea barbituricelor sau a agenti lor inhalatori poate reduce incidenta mani festrilor psihice. n sch imb, premedicalia cu 3 t ro p in i dtopcridol cresc . Se pare cfl i discutarea efectelor secu ndare i pre ven irea pacientului asupra aceslOra la vizita p rcanestezic ' diminueaz mult incidenta del irului la trezire. .,.( Hiperrellsiullea arterialii i rallicmdia. Acestea pot fi excesive la unii pacien]i i sunt duntoare la pacientii anterior hipertensivi i la aceia cu ischemie mi oc ardic . Exist ns studii in literatur C:lce au raportat utilizarea kctaminei impreun3 cu diazepam, midazolam sau propofol la pacienlii card iaci . , Salivaria. Premedica\ia anticolincrgic este n acest sens esenial . ,J,, Creterea presiullii inlracralliene. Po ale s survin 1;ccundar creteri i tensiunii artcriale diastoJice, a tluxului sanguin cerebral. .J. Reacii alergic/!. Dei ketarnina nu determin eliberare < le histamin, s-a raportat roea\a tegulllcntcior i, mai rar, reactii alergice mai pUlemice.

i~l1tLcfcctdru: g~.cullc!Ars;

l/ldica!ii Pacienlii cu risc ridicat. Ketamina este ~ pacienlii ocali . Aceste s itualii includ pjcien\ii cu hipo lensiune marc a t , care necesit ch irurg ie de urgel1!ii i viC Ii mele accidentelor carc n eces i t chi rurgie la locul accidentului . Ketamina menline

Allesteu cele ;lllraVellQQSe tensiunea arterial prin vasoconslri clie i reduce necesarul de SUPOIl inotropic. of. Anestezia [>\!d i atric. Copiii supui unor proceduri chirurgicale minore, investigatiilor (ex: catetaism cardiac), examcnelor oftalmologice StiU rtldioterapiei, pot fi anestezia\i cu ketamin, administrat i.v. sau l.m. 3. Analgez ie i scdarc. Aciunea analgetic a kc tuminci po:lIe fi folosit la schimbarea pansamcntelor sau la poziionarea pacienlilor care au dureri pentru efectuarea anesteziei regionale. Ketamina a fost folosi t i pentru sedarea pacien\ilor aiOlmaliei n secl iile de tempie imensiv . '1, Kctamintl s-a administmt fllni probleme la pacicn!ii susceptibili la hipcl1ennie mal i gn sau [n pacie ni cu portirie.
Crmlruindicoi

201

L 'S --K -E -'r;;mNA)

Este stereoizomerul (+) al kctamim:i introdus in practica clinic relati v recenl. Mecanismul de IIc\ unc este acelai cu a l kctaminei , adi c inhibarea rcceptorilor NMDA (N-metil-Daspanat).
Fu/'ma cocill elic

Eliminarea este mul t mai mpiJ,l dec[lta amestecului r;lCel1llc, iarmctabolizarca la norketamin.este cu 20% mai rapid dcct a amestecului .

1. Prcsiune intracranian crescut. Exist ns, in

l iteratu r, tot mai multe studii care sugcreazii c admini strarea ketamine i la bolnavii cu presiune intracra nian u o r crescut , ve nti lali mecanic i anestezia\i nu modific hemodinamica ce rebml c.< Obstruc!ia cii aeriene. Dei calca aerian este mai bine mentinut cu ketamin dect cu all i ageni. permeabilitatea ei nu poatc fi garantat. Dac se a n ticipea z obstruclia ci i aeriene se vor folosi agcnli i inhalatori.

Farlll m:ol ogi e clinic Actiunea h i pnotic este de dou ori mai puternic dect a ketaminei. iilr trezirea mult mai rapid. Efecrul analgezic postopel'"dtor este se pare. mai puternic, dup unii. pn:'i la de pntru ori fal de kctamin . Efectele cardiovascularc, incide!lla viselor i secre\i3 de hOnllOni sunt sim ilare cu ale ketaminci. Ex cita\ia ps ihomotoric este mai redus:'i, probabil datorit reducerii dozelor, avnd n vedere :tqiunea hipnotic dl! dou ori mai putemidi. Doza de S(+ )Ketamin este de I mgtkg.

BENZODIAZEPINE
Reprez\! lItaii cei mai imponan]i ai accstei clilse: diazepamul , midszolamul i lorazcp<tmul sunt cu precdere fo losili ca med icalie preoperatorie i ca substante adjuv3nte pe ntru efectele lor anxiolitic. sedativ i anll1estic. Prop r iet li

Precau ii

, Afec/iI/IIi ca rdiOl'aSC l/lare. Ketam inn nu este adecvat la pacien!ii cu h ipertensiunc artcr i al preexi s tent , afcqiuni card iace isch em ice sau decompensri card iace severe. ,(. Administrarea repetatii. Din cauza trezirii prclungite, ketarnina nu este cel mai potrivit anestezic pentru reinjectri frecvente. J . Slimu/arca l'isceral. Ketarnin8 suprim destul de precar rspunsu l la stimularea visceral. Dac SI,': ,Hllii,; iIH:lI zil sti mularea v iscera la es te indicllt suplimentarea analgezici cu un opioid. 1. Allestezia in amh!llator. Ketam ina nu estc lldecvat anesteziei in ambulator, avnd in vedere trezirea prelungit inso\i t de efecte secundare . Se impun precau ii i la padenlii cu istoric de 1 afecrilmi p.l'ihialrice. De asemenea. ketamina nu va fi . folosi t ca agent unic iopera 1 i i ale cavitlii bucale, faringelu i sau ale ci l or aeriene.

fiz ico-chim ice

Mo lecule le diazcpamului, iorazeplllllului i mdazolamului sunt liposolubile la pH-ul fi ziologic. Midazol:unul este cel mai liposolubil dintre cei trei agenti, dar in acelai timp hidrosolubil in fomlUla sa tamponalll in mediu acid (pH-3.5). n plut;, inelul illliJazolic al lllidazolamlliui este res ponsabil de stabilitatea sa in solute i ue metabolismul rapid. n scopul indueJiei anes teziei, au fost uti lizate diazepamul i midazolamul.

lQIAZEPAM U!\ Propriell;i j izico-c:himic:e

La cele arMale mai sus, diazepamul este, in plus, slab hidrosolub il i are un pKa= 3,7. Pe ntru

202

Anestezie clinici;
Aparutll! c:ardiowlscu!ur Cardiostabilitatca rc\ativc on fcrit dediazcparn in induclie a dus In fol osirea sa la pacienlii cardiaci. induclia cu diazepam este asocia t cu o uoar<i reducere a TA i o uoar cretere a frecvente; cardiace. ACC~le efecte sunt amplificate de administrarea concomitellt a unui opioid. Fluxu l sangui n ccrcbml i coronarian sunt, practic, nemodificate.

administrore Lv. este fomlU lat fie ca emulsie (pH=6) cu acid gli colic i Iccitinll , tie solubil iz:H n 40% propi lcng licol. alcool etilic i benzoat de sodiu n acid benzoc.

Fu rl/l ucoeiIl eticii

Liposolubili tatea d iazcpamului fi ind ridi c at mpid bariera hCII111to -e n cc fali c. Timpul de njumliilre are o variabilitate considerabil , fiind de 20-40 ore n cele mai m ulle studii i putnd ajunge la 70 ore la vrstnici. Oearnnce-ul variaz intre 0,25-0,5 ml/ min/kg. Diazepamul este legat de proteinele plasmatice, n special de albumine n proporti e de pn la 98%. Fr:Jqia de e;~tmclic hepatic este scz ut, iar biodisponibilit:Jtl.!3 este aproape 1()()01o la administrarea ord l:'i. Metabolismul este hepatic, rezultnd 3 mctaboli,i llctivi: N-dcsmetildiazepam, oxazepam i temazeram. i civa melaboli! i inactivi . N-desmetildiazepamul are un TI I2 dc 10-100 ore, prezint fenomenul de cumulare la rcinjec t ri repetate i are un efect sedativ semnifi cativ. Desmetild iu7.epamul este mClilbolizal prin hidroxi lare la oxazcpa1ll care arc T I/2 de 10-15 ore i este c.'(Cretal rena l dup glicuronidarc. Tcma7.epamul are TI I2 de aproximativ 12 ore i este fie demetilat la oxazcpatll, fie eliminat dup glicuronidare.
traverseaz

Aparatul respirator
Efcctu l asupra aparatului respiralOrestc mai putin marcat dect in cazul fiilor agenti. La doze mari sau la asoeic:rc:l. opioidclor apare nsii dcpresia respiratorie_ d ei apncca este mr imlnit. Curba rspunsului la COl este, de asemenea, m odificat. A lt(, (jecte La utilizarea sa pe!llru induCJie, diazepamul pan.: s nu produc efecte seClllldare asupra funqiilnr hepa tic , ren a l sau modi fi cri endocrine.

Farma cologie
Si.~ tellllllll ervtJ.\

clinic

(:elltra! Diazepamul aClioneaz;\ prin legarea de receptori i pentru benzodiazcpinc , p a rt e co mp onen t a reccptorul ui complex GABA A . Aceti rece pto ri se gsesc n cortexul cerebral, hipot:llamus, sisteml imbic, cerebel i m duva s pin r i i. BZD c resc ufinitatea receptorului GABA pentru neurolr.msmtorul inhibitor cu facilitarea deschiderii canalului pentru clor i hi perpol Clrizarea mC01brJ.nei poslsinaptice. Neuronul postsi naptic dcvi ne mai rezistent la cxCtape i transm ll:n,:a m:rvoas c:.tc inhibatil. Dillzcpa mul posed aCliunile clasice ale BZD, adic anxioliz.:l. hipnoza, proprietti l e anticonvulsivantc i relaxarea muscular . Amnezia este :ln terogra d i mai pUlin m arcat dect n cazul midazolamului . Rclaxarea mu scu l ar este ml.!di>lt prin <Iqiunea central asu pra lrunchiului cerebral i a rcceptorilor medulari . Debutul aejiunii diazepamului este len t i pUlin predictibil comparativ cu barbituricele.

Efel,.te secUlJdare Se pot ntlni depres ia SNC, nsolit de 3mclcli, alnxie i o stare de s lbiciune musculard !;nrc persist n postoper.ttor, motiv pentru carc diazepamul a fost nlocuit cu midazo lumul. Inciden\a durerii la injcctare este sczut (5%) pentru fomlularca in emulsie, dar este crcscut (>25%) la formularea cu propilenglicol, fonnulare care d o incident crescut a tromboflebitelor.

Dozaj

administrare

Diazep amul poate fi fo losit pentru induclia anesteziei in specia l la vrst nici i la pacienlii cu traumatisme sevc:re. Debutul aCliunii este relativ lent, 1-2 minute dup injectare Lv., iar doza varia7it ntre 0,2-0,6 mg/kg. Pentru seda re, doza total este de 0, 10,2 mg/kg. Doza se reduce la vrstnici p n la 5ttu lo. Pentru scd<lre n T.T. se VOT utiliza bolusuri de 5- 15 mg, iar n sta tus epilcpticus 1020 OIg i.v. in 5 minute, cu repetarea d07.ei la nevoie.
Indicaii I nducia anesteziei. Astzi rar fo losil. se poa1e utiliza pentru induclia la vrstniei i la paci enrii lUTali cu afeqiun i cardiovasculare sau traumatismc severe. Diazepamul mai poate fi fo losil pentru sed:m.' n stomatologie, manopere chirurgicale minore sau de diagnostic .

A ueSlez;cel e ;nlrQl1eIlOll.'ie
inlocu it

203

in toate cazuri le. utilizarea diazepamului este in prezcJl( de midazolam.

CO lllraindicai;

Diazcpamul nu va fi folosit la anestez ia in ambulator din cauza efectelor cerebm le prelungite. De asemcnea. se va fo losi cu pmd en l la pacientii cu afecti uni mu scu lare preexistente, ca dc exemplu miastcnia gravis. Utilizarea sa la copii mai mici de 6 luni nu cste recomanda t, deoarece cm:imele implicate in metabolizarc nu sunt complet funclionnle . Trecutul ale rgic cons titu ie. de ase menea, o contr.tindicalie.

Debutul aCliunii este mai lellt dcct in cazul barbituricelor. Mid azolamul prod uce a m nezie an terograd marcat . Efectul su asupra presiuni i intracrnniellc estc minim. Midazolamu l ::are o potenl:1 de 3-4 ori mai mare dect cea ad iazepalllulu i. Trezirea este tardiv eompnrativ cu alti ageni , cu "(i'C"ficite

P;'~llotorii, perfon.!:ant~i~cJual d~t~ i

Proprietri

fizico-chimice

Mida:wl:unul este o dezvoltare a inelllilli clasi(; bcnzodiazcpinic prin includerea unui inel rnidazolic. Aceast s tructur altereaz proprie t li l e chimice ale altor benzodiazcpinc, producnd un agcntmili alcalin (pKa=6.15). hidrosolubil i mai r.tpid metabolizabil. Este prezent sub forma unei solu\ii clare cu pH:=3,5. Sc presupune c, la acest pH, struclUr.l aromatic se rupe, dctennimind ca subslanla s;j fie hidrosolubil, pentru ca, dup injectate la pH fiziologic, inelul ",,\ se refac. detcrminnd lip ofi licit:ltca i activi tatea benzod ifl zepi fl ic.

F armo cocin clic

Este cel ma i bine de sc ri s de mod elul bieompartimcnlal. Tin este de 2,5 ore. Clearence-ul este de 4-8 mllkglmin. Mida;rol:lmul este metabolizat hcpatic i circu l legat de proteinele plasmatice in propoqie mai marc de 94%. Biodisponibilitate::a estc c upr in s intre 30-70%. Mctabol ismul este l1epatic, prin hidrol iza inelului im idazolie. Metabolitii I i 4-hidroximidazolam pot poseda activitate farmacologidi , dar ei "ll rer, o conjugare r~rid;l e~re le limite a z orice cfect
FOl'llltlcologie clinic

sedare postoperatori ~.~~~~a 'pr~lun.gj~ . AparU/III cordiol'ascli/ar Imlucliacu midazolam produce o scdere ini tial a TA cu 51 0% i cre tere a frecve te cu 10-20%. Modificarea debi tulu i cardiac es te m in im. iar hipotei\siu nea este rezultatul scderii rezistentei vusculare periferice i al depresiei miocardice dirt'(;le, ccea ce produce scderea contractil itlii . Accste din unn efecte apar, n srecial, la asocierea opioidel or sau la pacientii hipovolemici . Midnzolamul produce o u oar atcnuare a n1spun sului la i ntubaie . Efectul su este simi!nr i la pacientii cu afcctiun i cardiovasculare, ceea ce face din miduzolam un agent de induqic potrivit pentru aC~ li pacienti. Aparutul respirator Mida1.o lamul produ ce depresie rc piratorie d ependen t de d o7. ~. Rspunsul la COl este diminuat cu 30% timp de 15 minute dur:! adminrstmrea dozelor minime de induC\ic de 0,15 mglkg. Apncea apare n inductie la 20-30% din pacienti. AceSle efecte .:lpar mai frecvent la asocierea opioidc1or, la vrstnici sau la pacienlii in stare cri t ic. Alte efecte Midazolamul nu delennin efecte secundare asupra funclii lor h cp.:l l ic , renal sa u endoc rin e. in i ns ut eiena he patic dozele trebuie rcduse i nu se recomand adm inisTrarea n perfuzie contin u sa u rcinject:lrea re p e t a t. Efecle ~; ec l/lulllre La vrstl1ici sau la pa cient ii cu afect iuni respiratorii cronice. mi dazolamul poate produce depresie respiraloric. De asemenea, la hipovolemici poate aprea in induct ie Itipotensiune arterial. La fo losirea pentru sedare pol apare ataxic i o State de ameeal excesiv. Aceste efectc pot fi R nt~l gon i z.1le cu antugolli stul specific tlumazenil.

S;stemlllllervos centrul Midazolamul arc o afilli ta te crescut pcntru receptorii pentru benzodiazepine dill SNC i posed propriet:'ilile c ice hipnotice, allx iolitice i anmestice ale acestora N eSle recomandat ca n.ptic;~l\'Aflt

204

All esfezie clillic

-~----------.

Incidenta durerii la injectare sau a micrilor involuntare. incidenta grcjuri lor i vrsrurilor este-. de asemenea. redu s. S-a sugerat c la folosirea pentru scdare, n doze peste 0,1 mg!kg, midazolamul poate produce vise, adesea de natur sexual.

'1 S ~ PREGNANOLON E (ELTA NOLONA) .!

/)o:.e Pentru induqie. doza variaz ntre 0.1 5-0,3 mgl kg. Debutul este mai lent decit dup barbirurice. iar rspunsul pUlin previzibil. Aceast variabilitate scade la administrare:l premcdic3\iei. Aceste dezavantaje 3U limitat foJosire3 sa ca agent de induqie. Midazolamul este mai mult fo losil pentru $cdare in cursul manoperelor chirurgicale m inore sau procedurilo:diagnostice, n doz de 0,05-0,15 mglkg (maximum 2,5-7,5 mg) Lv. in T. l. pen tru sedarea con tinu, dOla este dc 1-5 mg/or sau boJusuri de 2,5-10 mg Lv.

IlIdicarii I"drlc,ia anesleziei. lnduqia cu midazolam este relativ lent, dar card i ostabil. Aceasta a dus la folos irea sa la indUCie in ehirurgia c:trdiac i la pacientii ASA 111 i IV. :2.. Meninerea al/esleziei. M.idazolamul poate ti utilizat pentru TlVA in combinalie cu op ioidcle S'1U ca sup liment in anestezia inhalatorie . Asoc ierea midazolamu lui reduce necesarul de volatile (MAC). Trezirea din ancstezie este pre l u n git, dar lipsit de efecte secundare (greluri, vrsturi, stare de excitatie). Dup o or de la tenni narea operatiei, bolnav ii sunt la fe l de treji ca i cei la care induclia s-a realizat cu tiopcnta l. ~ Sedarea. Midazolamul este IlIrg folosi t pentru sedarc in cursu l manoperelor scurte i al inter"cnlilor stomatologice la pacienli i anxio i . pentru radioterapie i lllanopcre diagnostice. Efectu l amnestic marcat este un Dvantaj n toate aceste cazurL

1.

Este un agent anestezic aflat in faza trialurilor clinice. Eltanolona esle un mctabolit natural al progesleronului, care s-a dovedit a fi de 3 ori mai pute rnic dect propofolul i de 6 ori dect tiopentalul. C a i pro pofolu l, este pu in solubil n ap i este formulat in emulsie cu intralipid 10%. Solulia este izolonic . cu pH=7,5. Caracteristicil e sa le clin ice par s fie s imilare proporolului. dar produce mai pUlin frecvent dureri In injectare i depresia respiratorie este mai reduS'-I. Itlduclia anestaiei este mai lemil cu cltanolona dec:it cu propafol, de aproximativ 1.52 mi nute. Tl I2 de eliminare cste de 1-2 orc, iar clearanceul 1-) 1/kg!or. Mctabolisnml este predominant hepatic, dar o anumit propol"lie nemetabo l izat se presupune a fi e liminat biliar. Trezirea este prompt, cu putine efeclc secundare la trezire, dar mai lent comparativ cu propofoJul. Incidenla fenomenelor excitatorii i a miciirilor involunture este forme redus . lncidenla grelurilor i viirsturilo r este s i milar cu aceea observat dup admin istrarea propofolulu i. Asupra aparatului cardiovascular, ildmini strarea eltanolonu lui detcmlin modificarea minim:'i li TA (SCdere intre 5-7%), nsoit de o cretere semnifiCll tiv a frecvenei cardiace de 25-)0010. n srudiile pc animale, eltanolona pare a nu modifica conlractililalea att pc cordul normal, cil.t i pe ce l cu cardiomiopatie hipertro fic i nici fluxu l coronarian. Totui, sc:iderca debirulu i cardiac este mai pronun\atii dect in cazul propofolului. Doza necesar pentru inducl ie este de O,5~ 1 rng/ kg (cu o medie de 0,75 mglkg).

DROPERIDOL@

CO lJlraindicafii Nu el( j S1 eomrajndicalii ~pecificc miW,lDlamului, cu exceptia ce lo r valabile pentru tOli agen i i de inductie (reaclii alergice, obstruC\ia c i i aeriene etc). Se va fo losi c u prude n t la pacientii cu afeqiuni respim torii cronice.

Este un age nt de induqie i.v. utilizllI n trecut pcntru realizarea tehni cii neuroleptaneslezi ei. n prezent. droperidolul i g:'icte util izarea in 1mcstezie ca agent ant iemetic. Torui, ex i st unele ccntre de chirurgie ca rdiac i neurochirurgie unde neuroleptanestezia continu s fie apl i cat. Dropcridolul face parte din clasa butirofenonclor, folosite ca ne uro leplice, dar care au i puternice propri etl i antiemelice.

Allestezicele ;llfraVelloflse
Farmacocnetica LJ pacienlii anestezia\i cu N20- fenlanyl. TI /2 de eliminare al droperido lului este de 104 minute. Clearancc-u! total (14,1 ml /kg/ min) este similar nuxului sanguin hcpatic, ceea ce s ubl i niaz importana metabo lismu lui hepatic n eliminarea acestei sl1b s ta n ~e. Efectele cl inice prelungite ale droperidolului comparativ cu TI I2 scurt, sugereaz fi e disocierea lent a acestu ia de pe receptori, fie retcnlia sa cerebral. Printre mecani smele de aqiunc se numr i OC\lparea receptori lor GADA, me<,:a1)isp. cure~stific c~ putin, ac~~;,:t antie~ne~.-~Lv~

205

destinate neuroleptanesteziei, cunoscute sub numele de Innovar sau Thalamonal. Pentru prcmedieaie se recomand doza de 1,252,5 mg administrat oml sau i.m.
Indicaii

,. Neuroleptaneslezia. NcuroJcptanalgezia. Neuroleptanalgezia este caracteriza t de o stare s i milar tral1$ci in care pacientu l estc imobil i nu rspunde la stimul ii externi. Analgezia este puternic , pcrmi\nd desfurarea i n terveniei chirurgicale. Administrat in combina1ie r;;u !entuny l, droperidolul nu determin o analgezi e mai puternic, dar prelunb>ete durata ~ ~ S~ " II'" Q.J..,%t. /.W# 1'eJ.J.J.L - P.. .;- ~ acesteia. Farmacologie clinic V.IJL ~, Efectul antiemetic. Repreziot o indicatie pemru

Efecte aS/lpra si.~'elllului nerl'lI.' centrul

Folosirt:a n perioada preoperatorie poate determina disforie, caracterizat de o aparent stare de linite ce mascheaza de fapt anxictatea gcn e rat de actul chirurgical. Fiind antagonist dopaminergi c, droperidolul detennin rcaC\ii eX lrapiramidale, care pot ti Eupate cu prometazin sau difenilhidramin. Drop~rraolul detennin yasoconstrictie cerebral dar nu reduce rata metabolismului cerebrai, ceea-ce poate ti defavorabil pacienilor cu afeciun i cerebrovasculare. Droperidolul ~~~e produce amne?k i I!~ p roprietli amiconvulsivantc.

uti Ji zarea droperidoluJ LI i in premed ical ie . Es te recomandat o doz de 1,25-2.5 mg. Creterea dozelor nu amplific efectul anticmctic, dar poate ntrzia trezirea din anestezie.

ANESTEZ.IA INTRAVENOAS (IVA) I TOTAL INTRAVENOAS (TI VA)

Agenii inducia

i.v. de inductic se pot folosi nu numai pentru anesteziei, dar i pentru meninerea acesteia. Avantajul con st n faptul c, cu dozele necesare pentru meninerea anesteziei, agenii i.v. determin d~csie Efecte cardio-vasculare cardiovascular minimln plus, n 7OiTip.lraie cu cei Droperidolul posed slab aciune alfa-blocant, mai folositi agenli inhalatori, anestezia i.v. Cll propofol care poate determina scderea tensiunii arteria le. (singurul agent cu profil farmaeocinetie corespunztor) Aceast scdere este n gencral minim. dar poate fi ofer o trezire rapid, cu o bun recuperarca funciilor marcat in administrarea i.v. Ia pacieni i hipovolemici . psihomotorii. Contractilita tea miocardic nu e ste modificat. Anestezia intravenoas (IVA) este definit , dup Droperidolul protejeaz eordul de efectele aritmiee ce i mai mulli autori, de administrarea pentru ale eliberri i de cateeolamine. rnc!1lincrca ancstt::zic i n unui agent intravenos i a _ Q!9toxidului de azot. n timp ce anestezia intravcnoasii Efecte r espirlltOl"ii total (TI VA) prc!>u pun..::: administrarca n exclusivitate Droperidolul nu modific rspun s u l ventilatOr la a :lgentuJui i.v., mr adugareaprolOx idului de azot. CO2 mai mult, administrat i.v.. stimuleaza rspun sul - -- - Tna-ccla-itimp, utilizarea T IVA pemlite inspirarea respirator la hipoxemie, ceea ce il recomand pentru unei concentralii crescute de oxigen n situalii in care premedica ia pacienilor cu BPOC. apare hipoxemie, ca de exemplu anestezia n pliimn Doze unic, i are cteva avantaje n procedee ca laringoscopia sau bronhoscopia, atunci cnd administrare:) Pentru neuroleptanestczie: pn la 10 mg i. v. agen i lor inhal;j(ori este dificil din punct de vedere administrate n asociere cu fentanyl. Exist preparate tipizate de droperidol - fcntanyl n proporie de 50: 1, tehnic i ri sc poluarea personalului operator.

206

Anesleziecli"ic

TIVA se poate, de asemenea, rolosi n circumstanJe in care trebu ie evitat protoxi dul de azot ca de exc:mplu: chirurgia urechi0nedji. chirurg~ i.n l~tj!!al~ e~!..ngit i pacienlii...s..u__ p}rul_L!-,!..!.racraJliJV1~ crescut. De regul, la bolnavul supus unei intervenlii chirurgicale, anestezia intravenoasa trebuie ~ cOIl\n i administmrea unui opioid i.v. sau s fie suplimen tat. arunci dnd n\l este contraindi cat, cu N20 .

Prin cipiile allcstczi(' intravenoa sc

Metodele cOllvcnlionale de adminislmre 11 agenlilor i. v. au ca baz stab ilirea de catre anestczist a J ozc:i de administrat, iar concen!r:'lJia ce rebml depinde de volumul i rata di stribui ici. solubilitatea relativ a agentului in diverse !esuturi i de ratrt de climin:lre a substanlei pentru fi ecare pacient. LI consecinJ.1., imn: pacienti exist o mnre varinbilitate din punct de vedcre al ritmului pcrfuziei continuc necesare pentru a producc anestezic satisfacUlO<lre, ac eas t variabilitate fiind mai mare dect in cazu l coneemr:l\iilor inspiratc de agenti volatil i. La acetia din urm. vlporizoarclecalibmte penn it stabili rea unor con diii anestezice stabile, cu mici va ri aii in conccntratia agentului anestezic Iivrat;l in cursul operJltei. Din punctul de vedercl.ll an estczitilor. exist Icamn ca dificultatea stabilirii vitezei perfuziei pentru un anumit p:lcient, s nu detCnlline cretcrea riscului de awareness la pacit'tltul curarizat.

1.

Tehnici de adminislrarc li agentilor Lv. n cursul mcnlinerii ancstczid Injec tarea illlermitel1l. n ace a s t situn!ie,

concentrali ile plasmati ce ale .'i ubstantei i ercctul anestezic variaz considera bi l. d e 3ceca aceas t modalitatc de adm in istrare este potri vit pentru procedurile chinlrgicale de scurt durata, la pacienti nccurarizali. J . Teh llica de perj'uzie a utomat. Rata de perruzie ncce.'iar pentru atingerea concentraiiei plasm3tice predeterminate poate fi calcu l a t, dac sc cunoate dearnnccul plasmat!c al substaniei, dup fonnula : rata perruziei (mg!min) '" eOllccntra\ia plasmatic (mg/ml) x cJcarancc(mllmin) t Unul dintre dezavantajele acestei metode este acela c clearance-ul este variabil, iar valoarea sa se poate

estima rolosind modelecinctict' populalionalei relalill dintre c!caratlce-ul pacientului i media c!\\culat. dar concentralia p[llsmatic realiZ3tii poate fi mai mare sau mai mic dec:t eca in lcn 1io na t. Utili7.arca unui ritm fix al pcrfuziei este necore~ pun z toarc, deoarece conccntr:qia sericll crete lent. Pentru atinge rea unei co ncentra\ii plasmat ice de echilibru este ncvoie de timpul pentru 4-5 n /2 ale ancstezicului i.v, Pc de alt pane, administrarea unui bolus, unnal de perruzia cominu dclemlin i ni ial o concentrai c scric excesiv (cu cret erea incidenlci erectelor s",.cundare), unllat de scderea conccmralici sub cca dorit pcntn! un interval oarecare de timp, pn la atingerea suirii de echilibru, n scopul atingerii unei concentratii plasmatice constante, este necesar un sish:m de perruzare in trepte, cnre s dim inueze cant itatea perrLlzat pe msura cJ"C t.:'rii conccntr:l,iei plasmatice. Astfel de "schemc" exist JXntru proporol: injectarea unci doze dc ! mgi kg, unn:n de rerfu7.ia n ritm de 10 mglkglor1'l1ll1lp de 10 minutc, apoi 8 mg/kglor l}Cntm urm toa rele 10 minute i un ritm de intreti nere de 6 mglkg or. Tot pentru proporol mIIi exi st i altc dou variante de administmrecontinu in menlinerea anestcziei: 12 mgl kg /or n prim e le 10 min ute, 9 mg/ kg/or in Ul'ln t o3reJe 10 minute, apoi doza de menlinere de ti mglk.g/oril sau 12 mg/kglor in primele 30 minute un ml1a de 6 mg!kg!or.i ulterior. Prima schem descri s pentna propofol este urmat;L de 3tingerea unei com:cntTHii plasmatiee de 3 mglm l. concenuulie eficien t pentru asigumrc<I unei anestczii sati sfc11 t oare la pacienii necurarizali care I,rimesc simultan N0 2 i rentanyl, doze mai mnri de perfuzie fiind nccesa re d ac nu se administ reaz N0 2 i rentanyl. Aceste protOCOille vor trebui n s pri vite ca un ghid i se vor aju~ta n runctie de semnele clinicc ale anesteziei . 1'elmil.:i de perfide ('omplller/Ult (Tel). Acestea se baZClL zii pe fn ptul c prin program arca unui compu ter cu datele rannacocinetice i ecu:llii le adecvate, este pos i bi l calcularea la intervale mici de limp a ritmului de pcrfuzie, corespunztor men\llerii ultei coneCntralii plnsmaticc anterior stabilite. n c3drul acestei tehnici, substanta este i njeclat de o sering aUlO m a t . Pe n tru atingerea u nei co nc entrl.ll ii plasmatice mai mari, seringa injectca z iniial roarte

A lleSleZcele illtravelloase
rapid un bolus i apoi progresiv mai lent. Dacii se programeaz reducerea concentraliei, seringa se op r ete iniial i apoi injectca7. la un ri tm corespunztor menlinerii noii concentralii plasmatice (dupii recalcularca vitezei de inj,;-ctarc) , Ancstczistul trebuie doar s programeze concentTalia plasmatic5 dorita i s o modifice cnd este necesar. Avantaj ele unui astfel de sistem sunt simplitatea, rapiditate<l cu care concentralia p[asmatic poate fi m od i ficat i faptul cii anestezistul nu trebuie s efectueze ca[culele ca n tehnic[e anterior descrise. Cu loate accswa, concenlraia plasmatic rcal poate fi cu pan la 50% peste valoarea programat (in funcie de variabilitatea indi,'idual a pacientului), iar ac,;-asta poate fi rcprogramati"! in functie de semnele clinice ale anesteziei (TA . puls etc.), acestea trebui nd luate in considerare. Sislcmc cu ansii inchis (c1()~c-loop) . Sistemul anterior descris - computerizat - poate fi folosit ca parte a sistemului n ans nchis pentru il controla profunzime;) anesteziei . Pentru c nlr-un a5tfel de sistem nu exist posibilitatea msuriirii directe a concelllra\iei sanguim: a anestezice[or in curs de injecta re, este necesar folosirea unor forme de monitori7..are a profunzimii anesteziei (ex: rspunsul la potenliale evocate, S IS) care vor controla viteza injectfirii n sistem de feed-back.
C oinducia

20 7

sau mai multe ancstezice Lv. pentru realizarea induCiei, bazat pe efectul sincrgie al substan!elor fo[ osi le. Avnd n vedere acest efect, dozele folosite din tiecare agent sunt rcdu~l: , efectele secundare s unt redUSI! dl! asemenea, cu pretul aee l ui::li rezultat i anume induclia. Autorii :ldepli ai acesttti concept dc~criu reducerea cu pn la 75% a dozelor necesare d;: agent I. V., cu atenunrea efectelor secundare i a[ preului de cost, dei, dup cum s-a artat la capitok1c respective, o reducere fi dozei o poal\! delcnnilla nsi injectarea lent a agentului intravenos, cu diminuarea, de asemenea, a efectelor !>ccundare. Studii Il lterioare vor stabili, probabil, locul i rolul acestui concept, precum ~i definiia sa precis in contextul inducie i anestezice.

It .

BLBLlOGRAFIE
1. Ailkt:uhcad AR. lUlril venmlS anacsthctic agents aad J lugs used tn supp1emem anaesthcsia. n : Textbook of Ana~'lhc,i3 Ed. a 3-a. Churchill - livingstoll":, New York, 1996: 139159, 159-179. 2. Fragcn R, Avram M. Barbilurll1es. n: Anacsthe,ia. .'vI iller R D (rcd.).Eu. a 3a. Churchill Lhmgslonc. NcwYork, 1990: 225-243. 3 Ravcs JG. Ola, l' Nonbarb ituratc Intravcn uus AncsthctiC$. ll: Anw~sthesia. Miller R (rcd.).Eu. a 3a Churchill Livingslone. New-York, 1990: 243-281. 4. Stocltcng. R. PII:trmacolugy ::Ind Physiology 111

Conceptul, destu l de controversat in literatur, acceptat de unii autori, negat dc aliii, a fost descris de Vinik, plecimd de la combinarea midazolamului cu alli agenii de inducie, pentru realizarea aa-numitei co-induc ii. Aceasta presupune administrarea li dou:!

Anesthct!c Praeticc. Eu . a 3-a. lippincolt- Ravcn, Philadclphi(l, t999: 113-126, 126 140. 140-1 48. 5. Van Hell1clrijck J, Whilc P. Nonopioid IntravcnOU $ AnaCSlhesia. in : Clinical anaesthcsia. Bara5h P. CuJlcn B. Stodteng R (rt'd.). Ed. a 3-a. Lippllieolt-Rawll, I'hilaJdphia, 1997: 3 11-329.

12. Opioidele
lurie Acalovschi

Opiulll este sucul uscat obtinut pr~~r:!l~ Tabel 12.1 CIQsilicarea opioidelor utiliz;lIc n practica clinid ~~~el d~~ (Papavcr somniferum). In grecet e opi/l/ll inseamna suc. Termenul de opiaceeestc folos it Opinide a&Drlj5,e~ Alea!";?; naturali din o"ium pentru medicamentdc izolate din opium: primul izolata \""'- Mod~na r.OSI morf i ' 1803 urmat d e cade 'mil I. papavcrma. . " Cadema 1Il:l In \ ~Icaloizi semj~inlclici din opiu m Sinteza medicamemelorcu propricl li morfinomimctice '. Diamorf'ina (Heroiiiif- -' :l consacrat termenul de opioid cu referire la toate \ Hidromorfon substanele cxogene, mlurale i sintetice, care se leag specific de recepTorii pentru opioiz! i produc cel puin ciilcva din creclcle agoniSIt (morfin-likc). in raport de MCladona ae!iunea fal de receptori. opioidele sc impart in Propoxifena Fentan)'1 ago n ili, agonili-llltlgoniti i 'lIItagoniti (Tabelul Alfeutaait 12.1). Buprcnorfina este un agonist parial, intructla Sureulanil crete rea dozclorCfcclUl agonist atinge un plafon, Rcmircntanil peste care cr\!lcrC:l dozei nu are efect. Piritramid Opioiddc joac un rol cheie in pmclica anestezioT ram adol logic modern . II afar dc utilit<ltea lor ca analgezice liupr~norfin& pcntn! Imtamc11t1l1 durerii Ilcriopemtorii , opioidele sunt ~ , Opi~ide agoni,te par(lale utt I"'.ate t ca un cOl11J1oncm a anestezlCI gencra c. e mai frecvent, opioidclc sun t utilizate n asociere cu Opioidc agoniSitI Pentazocina anestezicele vo latile. avnd un efect de potena rec. , an!agoniSl~ Nalbufina Butor ra nol exprimat prin reducerea vn lorii M AC a anestezicului Na torfina inhalal.

.,. .

..

, C,

b Opioidc 311!agonistc
RECEPTORU PENTRU OPIOlDE
Analgezicele opio ide ii exercit activi tatea prin intermediul receptorilor stereoselcctivi pentru opioide: subti purile ).llmu). k (kappa) i Ei (delta) situa i pre i postsinaptic;n SNC i n esutu rile periferice. Activarea acestor receptori deciitre lig,lIl!ii endogeni (enkefaline, endorfine i dinorfine) produce efecte antinociceplive. Analgezicele opioide lllimeazii aCliunea ligan\ilor endogeni rezul!{md o activare a sistemelor anlinociceptive. Si subtipurilc epsi !oll (E) i sigma (a) fixcazopioidele, dar nu sunt considenqi receptvri adev rat i , n truct POl stabili l egturi chimice i cu alte grup..'iri func lionalc (ex. Ketamina).

Dezoci"a Na lolilon

Nalt rcxona
Nalmefcna

in tabelul 12.2 sunt inregislrate efectele farmacologice produse de stimularea diverilor receptori opioizi. Receplorft mu mediaz cele ma i multe llillil e eft:clele clinice ale compui lor morfin-like i rc prezi nt principalul receptor opioid responsabil pentru analgezia supraspi n a l i spin a l . Alte cfecte considerate secundare sunt: mioza, bradicardia, hipotcnnia, deprimarea vcutil:llici i o stare de euforic care produce dependen .

Se apreciazA cii exist dou subpopulalii de receptori mu: !l I care produc analgezie i)J::! responsabil i pentru celelalte efecte.

1/0

Allestezie clill ic
1-lu 2

TubeJ 12.2 EfttCl<:lc stimulrii f;,rmseologcc a reccplorilor opioizi

Ffectu l
An:l lgaia

Mu I

KUP PII
~J'linall si supras[lin3lt

Deha
spu.al ~i

supraspina la $1

spin311i

. pinal!
[)~ p rimar~a

sUI' T3sl'inal:l

vem il a\ki

"
~cdare.

d,
euforic

'"
sed"r..:,
reaelii
p ~lhol0'

d'
cJi~roric

F(,CI~ ner\'ns c'lar~ le

ehbcr:nc de
p robc ti n

mimel lce
( h~lucilla l i i)

Gj"~cle f'upit:u~

Ill io z;l

t;; f"C1C cardiov3scu lare

Efecte gaslroi ntest inale

bradicardl C' tonsti paJlc.

grcluri . ,'~rdlurl

':O D Mirat;e (min im';')

diurcl

Efeclc gc nihJurinnrc

'c!~nlie

de

urin~

(i nhib:m:a el ih erir ii de ADIl )

Prurit
D~I'~ ' ldenl~

Ihicil

'" '"

d,

'"
nu

d.
d.

"

Receptorii mII sunt !ocaliz3\ in zonele din crtier (stlbslan13 cenuie peri3pcductal a trunch iului cerebral, amigdtlla, corpul striat i hipotalamusul) i din mduvii (subslan\u gelatinoos) implicate il! pcrc..:perea i in teg rarea impulsuri lor nociceptive. Agon isml ..:ndogen C.5le betacndorfina. iar agonitii exogeni includ morfina i opioidele sintetice. Receptorii kappa se gsesc coneenlnl\i n subSt:lll\3 geJatinoas fi m duvei. dar i in substana cenuie pcria p educlal i in lalamu ~. Agon islUl endogcn i>pecific este dinorfina. Stimularea receplOruhli kappa produce analgezie in principal la nivel spinal. in timp ce ago ni tii receptori lor mu sum analgezice eficierlle pentru toate ti purile de stimuli nociceptivi, incluznd slimulii chim iei, de presiu ne sau cldu r , o pi oidele care se leag de receptorii kappa au eapac il::l1C limitatii de li combate dure rea pr odus~ d e stimu li i termici. Rcaqiile psiholomi11lctice i disforia confe r agoni til or kappa un po tc n ial redus de a crel dependenl. in cornpOlT:l\ie cu agonitii nm. care produc curoTie. De asemenea, stimularea reccplOrilor kappa produce scdure i in l' ib

eliocrarea hormonului antidiuretic. iar ago ni l i i kappa puri nu provo llc deprimarea rc~p i raliei. Recep tor ii delta sunt localiza]i spinal i supraspinal. d::lr au o distribujic s!lrac in ariile asociate cu analgezia produs~ de opioidc. Agoni tii endogcni specifi ci sunt en kc flllinele. iar d inlre cei cxogeni. ana!gelicele s upr'lspinale slabe. Principalul rol al receptori lor delta es te de mod ul are a ae tivitlii rccept orilor mtl. Conform conceptul ui exi sten!ei complex ului de doi receplori . receptori i mu i delta!lr ronna o singur.i unitate. in care rolul receptorului delta ar fi nu producerea analg.eziei , ci m od ula rea ffi{.'cunismuhli de euplilTe ntre receptorul mu i erectorul 5:'i U(Fig. 12. 1). Prin intcraq iunea cu receptorul spcci lic, agoni tii delta ar crete imensitalen ana lgeziei mediate mu. Agonilii recepto rilor delia produc antinociceplie in principal mpotriva stimulilor tennici, spre deosebire de agonit i i kappa care sun! activi impotriva nocicepiei nontennit:e. in trec ut, in clasilicllrea receplorilor opioi7.i au fosl inclui i receptorii sigma i epsilon. S-a constatat CII

Opioidele
Mor li na

211

lcu-cokcf.ln

M C~H n i."n de

I
- - - - - - - - - - - -.. _ Analg .... ,/;i ~
comple .~ (dup

cuplare

"

"ffict{)f - - - //

Fig.I2 . 1 Ipoteza recepwru lui opioid Slochiog, 1999).

receplOrii J'igma nu sun! receptori opioiz. illirucat efectele mediatc dc acetia nu sunt amagonizate de naloxon. Receptorul sigma are afinitate marc pentru fenciclidin:i. S-a demonstrat c recepto rii ~ig ma modulCilZli eliberarea prcsinaptic a cmecolarninelor, iar activarea lor determin efectele psihotomimetice, precum i tahicardie i hipertensiune, observate la admini:;trarea de ketamin. Recepforii epsilol/ nu au fost decelnli cu cenitudine in alte \cs uturi n afar de va:\cle deferente la o bOlan i ca urmllre IlU mai sun! considera\i receptori opioizi.

s inaptie se reduce. Canalele pentru K+ se deschid end nivelul de cAMP scade in urma inhibdrii adenilciclazei de ctre proteina G. i receptorii kappa utili zeaz proteina G ca mecani~m efector, dar mecanismul de actiune este diferit i const n blocarea canalelor pentru Ca t+ dependente de voltaj. Scderea illfluxului de Ca+- inhib elibe rarea neurotransmiltoTului (!>ubstan13 P) la nivelul termi naii lor nervoase aferente. Prin receptorii kappa se realiun cont l'o lul presi naptic a l transmi s ie i nociecplive. Receptorii opioizi sunt localizaTi al3t postsinaplic. unde hiperpolarizarea membranei postsinaptice inhib transmisia nervoas, ct i prcsi naptic, unde sc:lderea influxu lui de calciu inhib eliberarea neurotrans miltorului.

M ECAN ISM UL DE AC IUNE

Opioidele activeaz receptorii opioizi localizal; n terminaliilc proloneuronilor areren;, d ... tcnnluilld ~~~J..siE.i . Accastli reduccre il neurotnmsl1l1siei survine consecutiv inhibiliei el iber:irii neurotrammillitorilor(suhstall13 P) la nivel presi nl1ptC. Ex~st~ !I~~ii i posibilitatea unci ~hibl1i ~eo~st si nll'p!.!.ce,!l .!lctlvltalll evocate. La nivel intracdular, ocuparea receptorului de ctre un agonisl opioid produce modificri biochimiee care conduc la o conduc tan! crescut pentru K' (asociat dl: hiperpolarizarea membrnnei) sau la blocarea canalelor jX'ntnl Ca'-+-. Ambele determin hiperpolarizarea celulei i reducerea exct;lbil it;lii neuronului postsinaptic (sau o scurtare Il poteniialului de ac\iune). Inhibarca elibenirii neurotnlllsmiltorului (substanla P) se rea lizeaz prin modificarea Ca'~ " intracelular. Acti\'area receptori lor opioizi modific permeabilitatea c.malelor pentru ioni prin intermediul proteinei G. Activllrea rcccptorilor IIIU sau delta produce hiperpolarizarea membrane! neuronale. Prin intennediul proteinei G are loc creterea conductanlei pentru K'+, membrana dcvine mai greu de delXllariz.:1t i transmiterea

Receptorii opioi zi se gsesc i la nivelullermillil\ii lor periferice ale protoneuronului aferent. Activarea lor impiedic transmiterea stimulului nociceptiv. fie direct. prin diminullrea neurotransmisiei, fie prin inhibarea eliberrii neurot ran smil lo rului (substanla P) . Un exemplu de analgezie prin administrare periferic de opiolde este injectarea illlraan iculan'i de lllorfin dup chirurgi:l :mroscopid a genunchiului. Efectele opioidc periferice sunt mai pronulljate in esuturile inl1amate. Caracteristic pentru mecanismul de actiune al opioidclor este p st rarea functiei de conducere a nervilor periferic i pentru stimuli i a rspunsului tenninaliilor nervoase la stimulare.

!;

Re laia sr ru~rfH:~:l cJ~~ ': ~ fJ.U;, '.Jf::J/;'J,J1. Fanllaeocil1t-..frc'\ i fannacodiUamiC<l opioidclor sunt ~ dependente #.struetura chimic. In plus caracteristicile fizice (p Ka, liposolubilitate, legarc:! de proteine .a . ) depind de structura mol ec ular. Morfina i tOli alcaloizii analgezici naturali au o structur fenantrcnid parial hidrogenat, cu 5 inele. Modificarea gruprilor funclionale majore din structura morfinci cu pstraT!;!a schelefUlui din 5 inele (care nu este esenlial pentru activitatea opio id) d natere opioidelor semisintetice. Cnd slmctura celor 5 inele este modificat , rezult opioidele sintetice. Cele 4 clase de opioide sintetice sunt;,morfinani iJ,l?cnzomorfanii , piperidinele Wlifenilpropilaminele. Vzute tridImensional. majoritatea opioidelor au C:l trstur comun dispunerea inelului piperidinic

212

Anestezie clinic

_.~
~

Farmacocin ctica
Fannacocinctica opioidelor depinde in principal de carncteristicile fIZ ice: liposolubilitatc, legarea de proteine i pKa, care In rndul l or d i fcr in rapan cu diferenle1e structurale ale opioidelor (Tabelul 12.3). Absorbia. Datori td electului primului J1saj hepatic (metabolizare in mucoasa inlestina l i in fi cat) biodisponibil itatea opioidelor administrate pe calc ora l este redus: aproximativ 20010 pcnrru morfin, mai mare pentru code in (60%) i tr.lmadol (68%). Adminisll'al intramuscu lar, biodisponibilitatea opioidclor crete In 100%. Concentratia p las mal ic de vrf este atins dup 7-20 minute pentru momn i dup 3045 minute pentru
pet i din.

8 . Morfinan1

C.

B~nlOI\l()ffanii

D. Fenylpipcridinck E.

COIllP l ira.min.

Fig..12.2 Confonnalia n fonn dc T n molccuJeloropioiddor. n cazul mOlfinci (A) blll'U TransvcrsaJ eSTe rejlrezenTat de inelul fcnilpiperidinic, iar axul vertical de inelul aromatic hidroxilat. Componenta tiramin (E) eSTe aminopeptida tcnninah'i a Leu i Mct-cnkcfatinei. perpendicular pc inelul aromatic, in fo rm de T (Fig. I2.2). in determ inarea activitii opioidelor catenele l::lIerale sunt mai importante dect scheletul molecular. Astfel, potena opioidc\or este cond i ioll.'lt de prezenla unei grupari fcnolice libere in poziia 3. Mascarea gruprii fenolice in aceast pozitie reduce poten~ opioidu lui. POtcnl8 poate fi crescut dac se ataeaz o caten l a l cra l mai mare n poziia 6 (Ia grupul 6hidroxil). Se pare c n felul acesta crete lipofilia opioidului, care faciliteaz traversarea barierei hematoencefalice. Modificri profunde in activitatea opioida se oblin prin modilicarea gruprii amino-bazice din pozitia 17. inlocuirea gruprii melil a morfinei deex. cu un lanl lateral ali! d natere nalorfinei, un agonistantagoni sl. Modifi cr i importante se oblin prin adugarea unui subsliluent in pozitia l4hidroxi l. Nalmefcne, un ::l.IItagonist opioid cu ac iune de lung durat, conline o grupare metiJ in pozitia 14, n locul hidroxilului.

Disi/'ibulia i redis f/'iblllia. Di strib uia opioidelor in SNC depinde de liposolubililate i gradul de ionizare i , n mic msur, de afinilatca pentru proteine. Se tie c numai fract iune:l liber, ne lc ga t de proteine are actiune lant13C O [ og l c. PropoJ'\ia rracliun ii plasmalcc libere es~ pentru morfin (74-77%) i mai mic pentru pet id in (30%) i fcntanyl (16%). Totui morfina se distri buie mult mai lent in SNC, ntruct solubi litatea in lipide, propof\ i ona l cu procentul formelor neionizate, este foartc sczut.' la morfin. La pl-I -ul liziologic, mai putin de 10% din morlinsc g{\Setc in form neioni7..at. Ca unnare, morfina esto;: unul dintre acele opioide bidrofilicc cu un volum de distribu\ie relativ sczut n schimb. fentanylul este de aproximativ 600 ori mai Iipasolubil i volumul silu de distribulie este mult mai mare. Opioillele cu liposolubililatc sczu t ptru nd mult mai lent bariera hemato-cncefalicli i debutul aCliunii este in t,irziat. l njectat i.v. morfina real i zeaz o cOllcelltra\ie maxim n LCR dup<1 15-30 minute de la injectare. Concentralia din SNC se reduce lent, pc ms u r ce opioidul este eliminal d in corp pr in metabolizarc i excrelie. n conlraSt, un opioid solubil

Tabel 12.3 Constantele fi zice. chimice i fannacociT1ctice a opioidelor agonistt

Opioidul pK. ProceOll.l1 funnei neioniuue (pH-7,40)
d~

Fixarea prQleine{%)

V.
(litri)

T.~

(min)

T"1f (orc)

CI
(Vmi")

Solubilitatt in lipide

Morfina Pct idina FCllnn)'t Alfen lanil Sl.l rcruanl Rcmifentanil

.., '.4 ..,

1.9

< 10 < 10 < 10

J5 70

224 JOS

8,0
1.1

"

"

20

"

92 9J 70

'" "
12J

, ,
J

21

t ,53 ,5

J.,
3.1 -6,6 t ,4-t,5

1.2 O.' 1,0

1,4

2,2-4,6
0,1-0.6

O.J
0,15

" '10 ilO

1800

]O

'.0

"

Opioidele
in lipide aeoneaz ra pid. deoarece transferul in SNC cste mpid. Durata aCiuni i este ins scurt, ntruct concentraiile din creier i snge scad prin rcdistributia opioidu lui la alte lcsururi bogat vasculari7..ate. Metabolism
i

2/3

e liminare

Clearance-ul majoritAtii opioideloranalgezice este in primul rnd rezultatul metabolismului hepatie. Mortina este metaboliz:lt predominant prin conjugare de faza II -a. Metabolilii prim ari su nt morfin-6glicuronidul i in proportie redus, morrin-3glicuronidul. Acesta din unn este un mu agonist mai puternic dect insi morfina. S-a demonstrat c in administrare subarahnoidian este de 13 ori mai potent dect morfina. Alte opioidc sunt metaboJizate hepatic prin n:aqii de faza l-a. Rezult metaboliti activi precum norpctidina, sever. in urma mctabolizrii petidinei. Metabolili fannaeologic Allcrareafunctiei renale. Timpul de injumtire a activi mai furnizeaz tramadolul, propoxifena i eliminrii opioidelor nu este afectat de insuficienta naltrexona. rena l . n schimb se reduce e liminarea metabol i i l o r Dup doze mari, efectul opioidelor se mentine pn acestora. Insuficicnla rena l produce acu mularea c:i nd incepe s scad concen lralia pla sm atic, glicuronizilor morfinei, a c ror principal cale de consecutiv eliminrii. De altfel, durata dc aCliune a el iminare este prin filtrare glolllcru l ar. Acumularea opioidelorcstc apreciat prin timpul de njum~tlirc al .Jlicuronizilor ~~~~l2.0rfi~-6-~licu~~lOi~.tiTU! elimin.'irii. explic depresi a~I~~pregj!~ .1!.lJIi9ta Rinichiul contribuie la eliminare. in cazul morlinei, observale la bolnavii cu insuficient renal cronic . In excrelia renal reprezint ma i puin de 15% din cazul pctldlOel se aciimufeaz norPetidina , care poate climinarea total. Este insealca primar de eliminare a produce manifestari nervoase (irilabilitate, agitalie, glicuronizi lor morfinei. tn cazul petidinei, rinichiul convulsii). contribuiecu 20% la eliminare. Eliminarea renal depinde Dezechilibrele acido-bazict:. Farmacocinetica de pH-ul urinei i c re ~le prin acidifiere. opioidelor este alterat att de acidoza respiratorie. ct i de a\caloza respiratorie. Alca loza crete fracia Factorii care innu c neaz neioni zat i fac ilileazA transferul prin membranele fa rmacoci n e tica lipofilice. Aeidoza reduce legarea de prolc ine i crete Vrsta. Nou-nsculi i sunt mult mai susceptibili la fluxul sanguin cerebral. Ambele mecanisme po t depresie respiratorie dup morfin, ntruct bariera detcnnina acumularea morfinei in SNC i prelungirea hemato-encefa l ic eSte mai penneabili\. De asemenea, timpu lui de injumtlire la acesl ni vel. d:lIortli nivelu lui sdzut de glicoprolcine acide d in plasmii, este crescuta fmc\iunea liber a opioidelor. Deoarece constituirea receptorilor!TIu se race d i feren i at, OPIOIDE AGONISTE cu inuirzierea ap:lrei rcceptorilor mUt, nou - nsculii sunt predispui la dcpresia vemi la,ici inaintea instalrii Morfina este prototipul de agonist opioid fat de analgczici. care se co mpar celelalte opioide. Moriina este o amin La vrstnici, fannacocinctica opioidelor estc alterat tertiari! i o baz s l ab . Dei exist posibilitatea sintezei d atorit scderi i clcarance-Iui hepatic prin reducerea fluxului sanguin hepatic, scderii concentraiei mortinei, produsul comercializat se obine din sucu l

albuminei serice i creterii proportiei grsi mii corporale. Ca unnnre. concemralia p las mmic a opioidelor este semnificativ pre l ungit la v5rstnici i riscul depresiei respiratorii este mai mare. Alterarea funciei hepatice. Reacliile metabolice de faza II-a incluznd glicuronid'rea se menin pn la stadiul dc Insu fic ient hepatic tenn i nal. De aceea, afeetiunile hepatice de severitate medie nu afecteaz senmificativ clearance-ul momnei. Aproximativ 10 % din glicuronidarea morfinei are loc in les uturi extrahcpaticc (probabil in intestin i rinic hi) i in caz de insuficient hepatic aceast proporie crete la 30%. Spre deosebi re de reaciile de faza II-a, cele de fal.a l-a sunt limitate la ficat i sunt mult mai puternic afectate chiar de surerine hepatice mai PUlin severe. Din aceast categorie face partc petidina i metadona al cror timp de injumttire a elm 111 n i este dublat in croza hepatic"

214

Anestezie clinici;
(chiar in prezenJa durerii, fricii. disconforrului). Al turi de analgezic, combaterea anx ietlii este cel mai puternic efect al morliiicl . Momna depri m unii centrii bulbari, precum centrul respirator, eardio-vascu lar i al tuse i. in schimb. stimulca71i chemoceptorii zonei care produce vrsnlrile i pOJ1iunea parasi mpatidi (nucleul Edinger-Westphal) a centm\ui oculomotor, responsabil dc instalarea mio;.:c. Un alt efect mediat ccntral e~ te pruritul.
"" fl fl igezia Mortina combate durerea v i sce ral i so malic profund (prin stimularea nociccptoriJor din muc h i , ligamellle, antrulalii), Chiardae caUZ:l durerii persi st, aceasta nu este perceput. intruct morfina ridic pragul pentru durere. Durerea surd, continu este nla i bine influell\at~. compaTlltiv cu durerea asc u1it . intennitenti' . Analgezia este mai eficient c5nd mortini\ este admini s trat inainte de apari!ia stilllulului dureros. AdministraT dup instalarea durerii. mod ific tiparul acesteia. Durerea apare distanl:."i i nil produce anxietate. Efectul aJlalgczic este potentat de sen7..al ia de eu forie i sonmo k'nt . Torui, n absenla durerii morfina poate produce disforie mloc de euforie.

uscat al capsulelor de mac (Papaver somnferum). Se utilizea7. sub forma sulf.1fU lui de rnorfin .

Farmacocill etica
A dmin istrat .m. morfmaestc bi ncabsorbit. Efectul apare dup 15-30 minute i este maxim dup 45 pn la 90 minute, Durata ac\iunii este de aproximativ 4 ore. Dup administrarea i.v. concentr.l\ill pl asmatic crete rapid. dar efectele farmacologice (analgezia, dcprimarea ventila\iei) nu apar imediat. datorit intlrzierii cu care este penetrat bariera hcmato-encefalic. Alcaloza ~i acidoza respiratorie faciliteaz acumularea JlIorfin ei n SNC. Coneentratiilc plasmatice depind de mctabolizare. rcdistribuirca din tcsuturi in compartimentul vascular, cxcrc)i e i o p osi bi l recircula\ie e nt erohepa tic . Melabolizarca mortinei se produce predominant n ticat, unde s ufe r un proces dc dcnlki lare, oxidarc i conjugare cu glicuronid . Principalii metabol i\i su nt momn3 glicuronidul (75-85%) i morfin..6-g1icuronidul (5-100 10), Ultimul este fannacologic activ. producnd analgezie i depresie respiratorie prin aCliune pc receptorii mu. Timpu1 de injum tlire de eliminare al morfinei este de 2-4 ore. darefecrul clinic ~te mai lung, atribuit prezl!n1ci morlin- 6-glicuronidului, in specia l la bolnav ii cu insufic i ent rena l.

Ef ecte a.Hlpra

respiraie;

Morfina trnverseaz. placcnta i produce deprimarea. r..:spimliei la mt.

Efecte pe SNC
efectului analgezic. consecutiv inhibri substan P de-a lungul ci lor dureri i. Ulomna d epri m activitatea SNC. Aceasta nu este o depresie genera l izat, ca in cazul ancstczicelor volatile, ci J!rin aCJiunea pc rcceplOrii~ifici opioizi. in plus, mor nacontn5Uie la inhibarea e li berrii dopami nei i aeetilcoli nei in SNC. in co nsecint , IIU se constat dcprimarea pro fu nd EEG, ci un efect predominant de trezire. neuroexcitator. De a~elllenea , modificarea potcll\ialelorevocate sensorialeestc minim. Din acest motiv mo rfina i opi oi del e in gene ra l nu sunt considerate anesteziee complete. in schimb. 'eieredUc concern-mila aiveo lar m i nnii~AC) a aneSteziceior volatile. . -- - _ ..__ .. , ._eliberri i

In afara

Prin illlennediul receptori lor 111U 2, mor{ina d eprim activitatea cen/rilor respiraTori bulbari. Diminueaz rspun s ul centrilor respiratori la COl' rr.:flectat prin deplasarea curbei de r s p uns 1 :1 CO 2 spre dreapta (Fig. I2.3).
Frec~tnta

de

rcsp ralurit

"
"

.
" " ,
,,
5.3

u p~

opioid

L o ----"'-'~---OC_--~C_--,,-: 40 so tiO 1'0 ........Ha)

u
" 00,

t .l

Ikl'al

~na afecteaz funC\ iile mentale (este redus capacitatea de concentrare) i poate induce somnul. Anx ietatea este dim i nu at i bolnavul devine euforic

Fig.t1.J
de

Rspunsul ventilator la PaC0 dup adll1inslmrea 2 lIIorfin . Curba de rspuns la CO, este deplas:n spre

dreapta

mai ap!aliz.lI.

Opioidele
Efeccul deprimunt rcspirdtor este evident i la uozele analgezicc minime. Depresia ventilajiei este tipic asociat cu reducerea frecvctllei respiraiilor i a tiparului ventilator: respiralii rare, cu pauze mari, ntrziere in c)(pir:lie, respiraie neregulat. n doz mare poate
produce apneea la pacientul contient, dar cu pslmTca
capaci t \ii
i

215

Efecte gasfroi"teMi"ale
Morfina diminueaz contraci il e pcristal tice propu!sive la nivelu l intestinului sublire i al colonului i crete tonusul sfincterului piloric, al val vei ileocccalc i al sfineterulu anal. ncetinirea tranzitului intestinal prin colon accentueaz reabsorbia apci la acest nivel i conduce la instalarea constipaiei. Evacuarea gastric e:.;tc Jllrziat, contribuind la producerea vrsturi lor. Mortina poate produce spasmul musculaturii netede la nivelul sfincterului Oddi, a ureterului i a siincterului VeZ1Cll unnare. Prin stimularea zonei chemaeeptoare din planeul vemricolului IV, morfina produce greluri i vrsturi. Efect\JI emeti7..ant este consecina stimuliirii receptori lor dopaminergici din zona chemoceplO<lre rrigger, morfina aCionnd ca agonist parial pc rcceptorii dopamincrgici. Intervine i o component vestibuJarii a actiunii moriinei, ntruct grcurile i vrsturi le survin rar la bolnavlll culcat, fiind decl,l1l~ale de mobilizare.

de a ventila la comandfl. Bolnavii varstnici in timpul somnului sunt mai sensibili la efectu l

depriman! respi ralor al morfmci (Tabelul 12.4). Morfrna

deprim activitatea ciliar:i din cil e respiratorii i arc un cfcci <lntitusiv. ntructi.t elibereaz histamin,

administrarea morfinei la astmatici trebuie fc ut cu

prud\!n .

Tabel 12.4 Factorii caremoclilk amploarc~ i dur.ua dqlrcsiei

respiratorii produse de mortin

I . Crctcrc3

doze;

inl~rmiten t (bolu,) comparativ cu admin istrarea continu 3 . Crewrea p<,netrahil ital;; ce rebrale p" ntro morfina 4.Reducerca ,,:dis!." Juli,,; din creier (~lca loz3 re~pirator;e

2.AdministrarC3

inTraop<'ratoric 1
5.Sc:iJI.'rc" c-leJr:J.t\ce-l ul (rcducerea Iluxul ui sanguin nepJtk in cnirurgia intraabdo mina lli) 6 .Cret<,rca fOtlllci ionzate Iii nivelul r~cep'orului (acidoza re ~piratori c postopcr;uoric ) 7.Somtlul 8.Vrsta inaintat5 (peste 60 imi) 9.Alcaloza tnetabolic

Ef ectele a. 'HIfJra aparu/ului ex uelor

Morfina are proprietli antidiuretice care pot li date de eliberarea de ADH. Accsta apllfc doar ca rspuns la o intervenlie chirurgical efectuat In ,meSlezie superficial. n lipsa operaiei, morrma nu stimuleaz elibcrarcade ADH. n sch imb poate impiedicamiqiunea prin creterea tOllltsului muchiului detrusor i nI siinctcru!ui uretrnl, rezultnd retenJia acut de urin.

Efecte c(mliQ-vasculare
Morfina poale produce vasodilatat ie periferic, predominant venoas, ca unnare a dcprimrii ccntrilor vasomotori, reducerii tonusului vllsomotorsimpatic i eliberri i de hiswmin. Scderea ntoarcerii venoase i consccutiv a debitulUl cardiac produce scdere;l tensiunii arteriale. Totui hipotensiunea nu apare dect la bolnavu l hipovolemic sau dupa administrare de vasodilatatoare. La pacientul nonnovolemic, n decubit dorsal, te nsiunea :merial5 nu este afectat. Prin ilciunea pe receptorii opioiz.i din bulb morfina produce bradicardie, care reflect stimularea nucleilor vaga!i i poate fi abolit prin vltgotomie bilatera l . Premedicatia cu mortin favorizeaz aparitia bradicardiei in cursul anesteziei cu volatile. i n combinalie cu N 20 mort1na are un efect deprimant cardiava$Cular. Scderea rezistenei vasculare periferice i a tensiunii ;meriale poate s apar i la asocierea Illorfinci cu bcnzodia.lepinele.

Efecwl ilSllpr(l rtJ!)plIllSllllli neuroelld'Jcri" la slres

Morfina atcnueaz rs punsu l mctabolic i cndocrill [a stres. Chiarn doze mici inbib eliberarea de AC TH i blocheaz cel pU1in parial rspunsul hipofizosupmrenalla stres-uJ chirurgical. Do7.ele 1l1lt:stc"Zicc ( 14 mg/Kg) mpiedic creterea cortizolului i a honnonultli somatolrop. Totui, morfina stimuleaz creterea catccolaminclor in cursu l anestezici : indircct, prin eliberarea de histamina sau prin stimularea directa a eliberrii catecolaminelor din medulosuprarenam i din lerminaliilc nervoase simpatice. Per ansamblu, efectul de reducere a rspunsului endocrin la stres este modest i ameliorarea balanlei azotate postoperatorii esle redus. Scdere,1 metabolismului bazal i intensificarea pierderii de cldur prin vasodil:l! alie contribuie la instalarea hipotennici.

1/6

Anestezie c1il1icti
Code in a es te un an titu siv eficace, actiunea reprezentnd principala indicaie de utilizare, Pentru tratamcntul durerii uoare I moderate poate fi combinal:} cu analgeziee le nonop ioi de. Efectele secundare prccum scdarea, grerurile, vrstu ri le i constipalia sunt minime.
antirusiv

Righ/iUJlea mU SC lllur Oozele mari anesteziec de lllorfin pot s induc rigiditate musc ular, fenomen care se obse rv mai frecvent du p fentanyl. Are loc creterea tonusului muscular care progrcse.17. pn [a rigiditate, in special in regiunea m uchi lor toracici i abdominali, contribuind la sc derea eomplianlei pulmonare, a CRF i a vemi[aliei. Mod de admilJistrare, in dica ii, c(JIIlra i" dica ,ii in pract ica c linic, morfina eSte uti li zat pentru premcdic3lie, ca i eomponent al anesteziei combinate, anesteziei 3nalgeziee cu doze mari de opioid i pentru allalgezia poslopcratoric. Pentru anestezia co mbi nat bala n sa t in asocie re cu N 0 , morfina se poate 2 lId min istra in doze fraC]iollate pnii [a doza to tal de 3 mg/kg. in perioada posloperatoric se recomand administrarea unord0ze de 5-20 mg i.m. [a 4 ore interval. Alte indicatii sunt : tra tament ul durerii acute (traumatismc. IMA) i cronice (ncoplasme in stadiu! tenninal), scdarca bolnavului ventilat meeanic n terapia imcnsiv, tratamentul dispneii asociate cu insuficie n 1 \ /enlricu[am i edem pulmonar acul. ~ , Admini st~rea mo.rfi":i este con trai nd ica f~ n criza de astm. bronIt cronic L emfizem, prcrum I la obezi i scoliolici, n truct ercctul dcprimam respirator este agravat. in traumatismele craniene i in absenta venti laliei mecanice. dcprimarca ~piraliei tavorizeaz vasodilatafia ce rebral prin acumulare de C O 2, cu creterea pr(.'Siunii illlraeran iene.

\ Diamorf~ (bc roi ;;;~

Diamorfina (diaccti lmor tin3) este un derivat scmisimclic de morfin. ESleuti lizat in Marea Britanie pentru premedi c31ie i intraanes tczic pcntru suplimentarea an3lgezici. Este aproximativ de dou ori miii potent dedt tllorfina. datorit liposo l ub il itli i crescute. Dup dcaceti larc, diamorfina se elimin prin urin;i sub fomlli de morfin l iber i conjugat. Produce mai PU\illCgreluri i vrsturi, iar depresia respiratori e este nHii pu\in p ronu nlat . Efectele cu forizantc i anTitusive sunt mult mai puternice. 0 02.1 uzual este de 5- 10 mg i. v. sau i.l1\.
HidromorfOllul

tdromorfonul este un derivat de morfin, aproximativ de 8 ori mai potent dect aceasta. Durata de aCliune este pUlin mai scurt. Produce sedare mai puterni c, dar este mai pUlin euforizant.

~xin~~~o~ill
Oximorfonul este derivat semisintetic de morfin. in compara,ie cu morfina este de 10 ori mai potent i confer o analgezie cu o durat de 4-5 ore. LPetidina 1 Este un opioid sintetic, derivat de fenilpiperid in, agonis! pentru receptorii mu i kappa. Structural, petidina este nrudit cu fcn lanylul i congencrii s i (alfentanil. sufcl\tanil. rcm ilcmanil ). (Fig. 12.4)

I Cod.ina I
Esteun analgczic opioid slab. Pe cale oral, analgezia
maxim este obtinut!!

cu 60 mg codcin.

Injccult Lm ..

120 mg codcin produce un efect analgezic echivalent cu 10 mg lll orfin . Administrarea i.v. nu este i ndi cat,
01l10ril riSCll lli i ele hipotensiulll' .'I rl criul prin eliberarea de histaminii. Codei na are structura chimic a morfi nei cu substitui rea gruprii hidroxil din pozilia C3 cu o grupare lJleti1. Prezenla gruprii metil l im i teaz metaboliza.rea hepati c de prim-pasaj Il codci nci du p administrarea pc ca le oral. Aproximativ 10 % din codein a admini sl rat este d eme tilat in fi cat [a morfi n , care i as i gur erectul analgczic.

Fenitpipcridina

I'clidini

Fcnlanyl

Fig. 12.4 StruelUra schclclUlui fcn[piperidinci i a opioidelor sintetice pc:tidina $i rentan ylul.

Opioidele
FarmacoCllctic Du p injectare i.v. concentra,ia p lasmalic scade rapid. T impul de njumtlire de! distribulie (T 112a) este in medie de 8 minute, iar timpul de injum1ittirc al el im inrii (T 1f2 (l)' intre 3 i 5 ore. Acesta din unn1i poate fi prelungi t la v,irstnic, la nou - nscut i la copilu l mic, Comparativ cu morfina, pctidina este mai lipos o l ub i l i pn1i la 70% fixatil pe proteine, predominant pc al glicoprotcinaacid(Tabelu I 12.3) . Clearancc-ul ridicat refl ect Orat ina l t a fIXrii hepatice, AprmtinHltiv 90"10 din pctidin este metabolizat5 n fi cat prin demclilan: la n orpct id in i ulterior llidroliz la acid norrctidinie. Ambii mctaboiili sunt conjugali i cxcretali. Principala cale de elim inare este rin ichiul. Aciditierca urini; favorizeaz climinarea norpetidinci, dar i a pctidinei nemodificate, La un pH urinar <5, 25% din petidin se elimin renal. N o rpe tidina manife s t jumtate din potenta analgczid a petidillei, ru;OCi3t cu un efect de stimulare a SNC. Au fost raportate semne de toxicit:lIe dup admi n ist rare prelu n git de petidin i atribuite norpctidinei. manifestate prin agitai e, tremurturi. mioclonii. convul sii. Timpul de injumtlire al elim i nrii norpctidinei este mult mai lung(14-24 h) comparativ cu al petidinei, favorizand acumu larea acesteia in cazu l unor ndministrri repetate sau prelungite, n special la bolnavii cu sufcrinl re nal . noidian.

2J7

in special in

obstetric,

Injecl<1t1\ subamll

noidian ,r~az~~bloc a.!'~~~~c C~t1)E[\~OJCvt ~Iiilorchirurgicale n etajul abdominal inferior, 'pe pciiOCiii"rl\Cmbrc l e lnfcrloare.-- - -- - _.

Efecte .,ectllldare
Petidina este eficace n eupareaJrisollului de diverse cauze: dup anestezic (gene ral i p eriduraI). febr, reactie transfuz.ionaI, injectat\: de solulii reci StiU cu confinut pirogen. Efectul este mediat prin aCliunea pc receptorii kappa. ntruct dozele ecllianalgezice de agoniti mu (fentanyl. morfi n) nu abolesc frisonul. in schimb. butorf;:!nolul, carc este un kappa agonislantagonist il cupeaz.Ca i morfina. dozek h!rapcutice de pe'tid in produc sedare i euforie moderat. Depresia respimtorie este similarii cu cea produs de morfin in doze echianalgez icc. Lipsete ns efectul antitusiv. La pacientul treaz, dozelc analgl!zicc de pctidin!l nu produc instabilitate hemodinamic. Prin efectul Fg~nJ~udi,k~ atribuit ca l itilor de anestezic loca l ale petidinei , se reduce excitabilitatca miocardului i incidenla ritmiilor ventricu1a~e:-totui Ja- pacientul li.i"povoieiilic sa'u-cu surc'rin card i ae petidina poate pro d uce hipotensiune art e rial ea rezultat a l vasodilata\iei venoase i aneriale. Petidina elibereaz histamin<\ d1r mai pUlin in comparn!iecu morfina. Efectul hipotensiv poate fi unnarea afectrii refl exelor simpatice compensatorii. Oozele mari de p e t idi n d eprim conlracti lilatCtl mu~ch i u l ui papi lar izolat. Efectu l d ep rim ant miocardic nu este an tagonizat de administrarea de naloxon i este atribuit calitlilor de~ anestezic local ale pctidinei, n contmst cu morfina,: pctidina produce tahicardie: prin efectele sale ~n! like. Senzalia de gura uscat este exp li ca t tOI prin . efectul atropin-like, Aceasta explic i lipsa miozci. petidina avnd tendin,a de a produce midriazi'i.. Petidina t raverseaz rapid placenta i concentralii le de pelidin:l din siingelccordolllllui ombilical la n atere pot depi concc ntratiile sangu ine la ma m . n comparatie cu morfina, constipalia i rctentia acut de uri n survin mai rar. Adm ini strarea petid inei la u n bolnav traUlI cu IMAO produce complicaii severe, potentiallctale, de la hipotensiune i depresie respinllorie la hipertensiune i hiperpirex ie, Convu lsiile i coma se asociaz frec\'c.nl.
~

A IIa/ger-iti
Analgezia produs de peti d in este de zece ori mai comparativ cu morfina. Analge;da se instaleaz mai rcp..."'<Ie. dar are o duratii mai scun. Este efic ient in combaterea durerii ~i.era l e. ntruct prezint efecte ~ i relaxeaz5 m usculatura neted ..&:l.~troiOji-'Sljna!ij.i!..~ urinare. Poate fi adminisrrat:i pentru cuparea coticilor renale. Dei crete presiunea d in cile biliare, aceasta este mult mai redus comparativ cu efectele mortinei i ale I~ntallilulu i , pcmlit:ind utilizarea petidinei pentru cuparea colici i bi liare. n practica ancstez i c este uti li zat penlru I analgezie la n3.t<:,re i ralorii. Petidina are i pro pr iet( i de anestezic local. Administrat perineural inh i b conducerea impulsului nociceptiv i produce analgezie, Aceste propriet1i o recomand pentru administrare pcridural i subarahs lab

2 /8

Allestezie c1illic
u dmilli~trure i

Mod de

doze

Doza analgezic la adul]i difcr~ dup calca de :Jdmillistrare: 25-50 mg i.v. sau 100-150 mg i.l11. COllcemraliile plasmaticc minime eficace sum 0.1-0.2 )lg/ml pC lid in. Pentru cuparea durerii severe este necesar:i realizarea unor concentra,ii intre 0,5 i 0,8 )lgl mI. Pemru combaterea fi'isonului seuti!izeaz 25-30 mg petidin Lv. Pentru admin istrare spin<llii in vederea unui bloc <lnestezic Sl1barahnoidian. se recomand o doz care s nu depeasc 1 mgfkg pctidin.

l Fcntan),'lul ]
fenilpipcridin ,

Femany lul este un opioid sint ~tic derivat de inrudit structural cu pelidina.

Furmacocitze ficll
Datorit liposolubilitlii extrem de mari (TabcluI12.3)

tanyl. Numai 6% din fcntanyl se elimin nemodific<lt prin urina. Vo lumul mare de distribuie consecuti" lipo.'~olubi litl ii ridicate determin preluarea rapi d Si continu a fentanylul ui in lesuturile periferice i limitea7 astfe l Ilccesul hcpa! c i metaboli7.area. Scderea fluxului sanguin bepatie poate reduce eliminarca fenlanyllllui. Reducerea irigatiei ficatlllu i conform cu vrsta i diminuarea activitl i i enzimelor microzomak ar putea explica prelungirea timpului de njumtiTe a eliminlirii fcn tanylului la vrslnic. Mai potlte contribui sc derea produCI iei hepa tice de albumin:l . avnd n vedere c 80% din fentanylul injectat se fixe az re prot~incle rlasmatiee. Particular I>cntru fentan yl este legarea de hema!!i in P L2PQ.q!!! ~~ 40%. Fcntanylul din rbsm se l eag in piU 1i egale pe -,ii6i~;; l1in i al glicoprmeine\c acide.

A lla/ee:;a
Fentany lul es te un agonist mu. care produce anatgczie. depresie respiratorie i sedare. iar in doz m:lre. incontien1. Puterea anal geti c Il fe ntanylu lui este de 100 ori mai mare deet a morfinei. Poate s realizeze analgezie c h irurgical. fentunylul ~c MAC- ul anestezicelor volatile.

fcntanylul traverseaz uor membranele biologice i este prduat rapid de \esuturilc bogat perfuznlc. precum creierul , plmnul i cordu L n conscci nt , dup administrare i.v., debutul cfeetului este rapid i durata scu rt~. Declinul concentrat ic i plasmatice u rmeaz modclul tricompartimemal. cu o prim distribulie rapid. care dureaz 1-2 minute i a doua distributie, len t, de 10-30 minute. Concemralin fentanylului in creier se cchilibreaz.'i cu conccmmlia plasmatic:i in ap roxi m~ti v 1,5 minute. Totui, CfL'Ctul analgczic maxim este ntrziat, datorit prelurii fentan ylului de ct re \csutul h'Tsos din SNC lips it d e receptori . Este recomandabila . administrnrea fenw.ny lului cu aproximati ~~e Inainte de aplicarea stimulului dureros. Durata scurt dc aC1iune a fentanylulul. 20-30 minute, rcflect;1 redistribuJia rapid in \esuturi in!lctive precum grsimea i muchi i scheletici, asociat cu.scderea concentralici plasmatiec. Dup admini strri i.\'. repetate, sau in cazul infuzrii continue. are loc satUnlre<l esuturilor inactive, concentratia plasmatic nu mai scade rapid i efectul fcm311ylu lui st: prelungete. in .. cest caz. durata aCJiunii este conditionat de timpul de injumt! ire al elimimirii opioiJului, de 2-4 ore. mai lung dect al morfinei. Profilul fannacocinctic al fcntanilului este in fluentat de cuptarea pul monar de prim-pasaj. Aproximativ 75%

Aile efe(:te tlervos-cellfrale

eS.'!..Jl)oc!c:stq i,n compara1ie cu aceea de morfin i pet id in . Injectat rap id Lv. fentamanylul produce rus~. prin mecanism insuficient elucidat. Pru ritul s u~e adeseori cu localizare predominant faci;I. Inducia cu doze mari de femanyl produce rigiditate toracic. Efcctul este mai intens ia vrstnici I poa te s se asocieze de pierderea cunotinei i apnee.
produs
,. sdare:l

oe

Efecte

a~' ''p ra respiraie;

~~~~~!Jn.k~'-'!U:~lU~ti!!..ttlJii pJ~n!~i)i. -c;re servesc ca depozit inactiv dc stocare. Clearancc-ul fentany lului este relultalul mctabolizrii. care arc loc in ficat prin :"I-demeti lare la norfen-

Depresia respiratorie este similar,j cu a dozelor echiana lgctiee de morfin. Amplitudinea depresie i respira torii este dozO-depenct e nt i crete dae asociem fentanylul cu bcnzodiazepine (midazolarn). Administrarea unor doze mari de fentanyl impune asigurarea condiliilor pentru controlul mecanic al vemil:J!iei. Injectarea Lv. a unui bolus de fenla nyl ponte s produc depresie rcsp ira toric ta rdiv sau recuren t. Explicatia ar fi apari i a unui al cklilea vrf in ni velul plasmatic allcntanylului n cUr.iu l fazei de eliminare,

Opioh/ele
ca re ar coincide cu reducerea sensibili tI ii ccntrilor respimWri la CO 2 . Un al doilea maxim al concentraiei plasmatice ar putea fi corelat cu sechestrarea fentanyl ulu n celulele acidofilc ale stomacului (fentanylul arc pKa 8,4) i absorbia S3 ulterioar din intestin . Stom<lcul po:lte sechestra pn la 200/0 din doza i.v. de fentanyl, viaacumularca formei ioni7.ate in mediul activ al stomacului (Ia pH acid fonna ionizat nu cedeaz5 H+). Trecerea ulterioar in mediul alcalin al intestinului favorizeaz disocierea i fonna disociat va fi absorbit in snge.

219

EfeCle

cartlio - vtJ~;(:ulare

Fentanylul nu produce modific:1ri eardio-vasculare importante. in pmclte<! clinic, injcrtarea unor doze mari (pn la 75 ~g/kg) se asociaz de o stabilitate hemod i namic remarcabil, fapt eaTe a dus la utilizarea sa n chirurgia eardiac . in cazul unui cord normal, tO<lte eon~lantele hemodinllrnicc rJ.mn nemodificate. chiar dup doze mari de klt,myl. Totui, la coronarieni cu fu nctia vcntriculului slang diminu3t;i, fcntanyllll poate s determine o hipotensiune moderat. Spre deosebire de morfin i pctidin , eliberarea de histamin este redus . contribuind la stabilitatea hcmodinamie. Fentanylul produce bradieardie sinusa l , prin stimulare
vagal.

Efecte gastroillfe,,/illale
Fcntanylul ntrzic tmnzitul intestinal i evacuarea poate produce greuri i vrsturi, in spcci<ll la pacienii arnbulatori. Presiunea din c~ilc biliare crete i ~-al! semnalat spasme ale sfinctemlui Dddi dup administrare de fentany l.
g<lstr ic i

n c:llitate de component annlgczic al anesteziei combinate pe pivot de volatil sau in asociere cu N)Oi miordaxant. fenlanylul se administreaz intemli:tent sub foml de bolusuri de 1-3 )lg!kg la intervale de 20-30 minute sau in perfuzie cont i nu 2-10 ~lglkglor. dup o doz de ncrcare de 5-10 )lglkg. n comb in<llie cu dropcridolul. N~O i un mio relaxant, fental1y lu l a as:gural reali7~1rea neurolepranesteziei. Dozele mari de fentanyl (50-150 pg/kg) n asocierectl un cumrizant au fost ulilizille pentru anestezia analgezic "pur" in chirurgia cordulu i. Dupo doz.'i de nciircare de 50 Jlg/ kg se cOl1linu<l cu o perfuzie de 30 pgfkglor . Cu aceast tehnic se obline o bun stabilitate hemodinamic, inllUc:t femanylul nu are efect deprimant miocardic, nu se elibereaz histamin i r:ispunsul cndocrin la stres este suprimat. Totui, calitatea de "anestezic" a fentany lului este discutabil i incidcnta~rriTl~irarulcstez.icc .. (awarcllcss) este frecvent;] cu aceasta tehmc. ~ asemenea. p03toperator survine dcprcsia venti latici. - O alt;] indicatie a ut ilizrii fcnt;tnylului este sectarea pacientului ventilat mecanic. n combinaie cu un agent hipnofic(midazolam sau propofol). rentanylul a fosl util izat ~i pentru re<llizarca .malgeziei postoperator sau n durerea cronic din neoplasme. Cu aceast indica1ic se admin istreaza n infuzie i. v. continu;'i, care se recomand sii fie con trolat de pacient (PC!\) . Cu scop de analgezie, dar i pentru premcdic<lie (n special la copii), fentanylul se pOate administra pe cale
_~----~ -------'- .....- ~"fZ::"

transmucoas i lranscutanat.

\ Alfentanil\.lU AI fentanillll este un analog al fenta nylulu i, agonis t pe receptorii mu.

Mod tie u(!mill;strare,

indicaii

Cca mai rrecvent utiliz.'lrc il f<!lltallylulu i este de supliment analgczic n cursul :lIlesteziei generale. Erectul analgezic devine manifest la doze de 1-2 ~glkg Lv. Dozele p:in la 100 Ill! pot fi lldminislralc i 111 paeicnntl care respir spontan. in doze intre 3 i 8 ~g! kg, fen tanylul este asociat anestezicdor intravcnoasc pentru realizarea induqiei, in vederea cuprii reacliei hemodinamice declanate de bringoscopie ~i intubalie tmheal. ntilrzierea instalrii ..::fecmlui d inic n raport cu rcalizarc<l concentraiei pla.~maticc impune injL'Ctarea fentanylului cu cel pU1in 3 minute nainte de laringoscopie.

F arllltlCOciltelica
Dup injectare i .v. distribuia la esuturi este rapi d efectul clinic apme im(.'"() ial. iar timpul de injumi"itlire al eliminrii este scurt . Prin simulare pe cal culator s-a constatat c alfcntani lul atinge concentmtia de vrf la locul efeetului (i deci efectul de vrf) mai repede dect fentany lul S<lU sufentanilul (Fig. 12.5). De asemenea, conecntrali<l allentanilului la locul efeetului ncepe s scad nainte ca co ncentn"llii te fentany l ului i sufcntallilului de la locul efectului s se fi echilibrat cu plasma. Al fcn!<lni lul este suficient de liposolubil ca s
i

220

Anestezie clinicii
eliberarea calccoJaminclor
declanat

de stimularea

. . I,l \,
I
o ,
I )
$

.. t

,"""1;; /,

~. FeUlanYI
. ................ .
~!fen tani l

nocicepti v . in alTe situati i. in care instalarea efcetului

1 \\ I 1, \ ,

........ ..........
Alfenl3nil

, I l( el11ifent3nil c--:--:--:---,---,---,-,,--:-:--::-_-:-__ -!Imi n)

,-:~-- -- --....

"

-- .. --....

T re (entan il

----'1

famlacologic trebuie s fie mai pUli n rapid, cum este cazul unei induclii anestczice progresive la un bolna v hemodinamic instabil. n locul alfentanilului trebuie preferat utilizarea fentanyl ului sau sufenlanilulu i. Injectarea rapid i.v. a 150-300 ~g/kg aJfcntanil produce pierderea cu not in !ei in aproximativ 45 secunde. Dup mduclle, anestezHl poate fi meninut cu o infuzie rapid5 de 25-150 ~ glkglor , in combina1ie cu un anestezic volatil. - --

"

,.

,~

Fig. 12.S Simularea pc: cl\lcuJator a timpului n<!"C<;:s;!f ~ntnJ mingcrca efe<:t"ului d~ viirfla locul de ae]iunc pentru fenl:myl. sufent:mil, alreflla ni1. remif,,'manil si trefenlmil (dup EgOll 1997). '

Efecte secu"dure
Depresia respiratorie survine la scurt timp dup::i. admLnisrrarea alfentonilului i ilnpunc cOlIIrolul lna:anic al velltilalici. Recuperarea postoperatorie a vcntila(iei spontane eSTe mai ra p id dup alfcntanil comparativ Cll fcntanylul. Depresia respiratorie cste spontan
revcr-s ibi J.

penetrcz.e rupid bariera hemaloencefalica, dar compllrativ cu fenlOnylu l, codicio.!lllu l de liposolubilitate este mai mic. in cOl1sedn], un procent mai redus de alfclllllnil este depozitat in Icsuturilc ccn::brale lipsite de receptori opioizi. Accasta ar pu tea explica lipsa dt.""Cnlnjului n timp intn: conccn1Tatia de vrf din plasm i re:lli7.area efectului dc vrl' al alfentaniluJui. Ptrunde rea rap id prin baricra hcmatoencefaJic este favorizat i de pKa sczut al nlfentan ilului, care face ca la pH fiziologic aproape 90% din opioid s se gseasc3 sub foml ncionizat. Alfentanilul are T 1/2 al eliminri i scurt i un volum de distribulie de 4 ori mai redus comparativ cu fentanylul, ceea ce explic durata de ac\iunc scurt!;; i dup adminisTrarea unor doze mari. Alfentanilu[ cste 90% fixatdc proteinele plastnatice. predominant pc (( , glicoproTcina acid:i i Illctabolizat in ficat. Principalul metabolit cstc nomlfentanilul. Numai 1% alfcntanil apare nemodificat in urin. Aceasta explic lipsa cumulrii dupa infuz.'ri prelungite la bolnavul cu IRA.

Efecrul deprimanl cardiovascular cstc mai puternic comparati\' cu al fcntunylulu i, n special la vrstnici i bolnavii cu afeciuni asOCiiltC. Alfcntanilul poate induce bradicardie sinusa I . lnjectarea raeid ~~I).~l ~~~~ I!'~ri
alt Stimulare vaga l (I:tringoscopia) i un miorelaxant cu pro priet:!] i vagotoni~!.Jsuccin~!~) ~ produc o bradicardie extre m , unnat de opri rea corduiui n ilsislOl. Alli fllct ori fa vonzantl sunt: tratamentul cu betablocame sau blocante de calciu i administmrca conco mitent de benzodiazepine.

~lfe~~i l p~~ndl!~a~_'!.C_s.!~ljei, i~ eor..~~<!!ksu

li

Mod de
Datorit

udmi"i~lrure. illdicuii

Allulgeziu
Alfentanilul este un analgczic opioid mai pUiin potenl dect fentlln ylul (o cincime p,n la o zecime din poten\:l) i arc o treime din dura ta acestuia. Debu ruJ i terminarea cfectu lui sunt fo arte rapide. Aceste caracteristici ilie ulfentani lului sunt fol osit<.' pentru J asigura analgczia cnd stimularea llocicepliv este <lcm i impune administrarea unui ana lgczic cu timp de lalenJ. scurt. Un exemplu eSTe uti lizarea alfentan ilului pentru ~ i gurarca ml ~ I~~ej~ecesar e fec~t!..rii Q.1.~jl )u l ~ ocular rctrobulbar, S.1 t1 pentru (uparea mSQ!!!lS..Y.l.uL

.~_~nstVl a~~.1Sl!!d3~Ld,!c!~~~~.te]t~j!l:t,u~a
traheaI ._O doz

de 30

~glkg

alfcman il i.v. mpiedic

debutului rapid II I actiunii, alfentanilul a fost utilizat ca agent de inductie, singur sau asociat cu alte mcdic:tmcntc. La adultul s ntos, doza de 120 ~gI kg produce incOl1tient1! n 22,5 minute. Pn la doza total de 500 ).Ig. alfcntanilul nu dcprim respiratia i poate fi administrat la pacientul care respir spontan. Ca suplimcT11 analgezic la mentinerea anesteziei generale, :llfemaniJul es!e preferat pelllrn operati ile dc scun durat , in special in chirurgin ambulaToric. O doz bolus de 5-10 ~ glkg asi gur o analgczie bun pentru o perioad scu rt, eu recuperare rapid. Pentru operalii de lu ng d ura t , este recomandabil s se administreze in perfuzie continu (30-60 ~ glmin ) dupi'! un bolus in itial de 1050 I1g1kg.

Opioidele
ISufcntaniluij
surenlanilul este un agonisl mU t derivat dielil de fentnnyL
Ftll131l yl

221

Furlllu coClletica
Sufcnt3nilul este de dou ori m:li liposolubil dec<it fentanylul. Datoritfl unui mai mare gmd de ionizare la pH-ul liziologic i unei mai puternice legri de proteinele pl as m at ice, volumul d e di s tribut ie i ti mpul dc njum tire de eliminar~ sunt mai mici comparativ cu fentany lul. Extracia hepati c a s uicmanil ului este ridicat i modificarea flu xu lui sangu in hepntic ii afecteaz el iminarea. Sufentanilul este mai pUlemic legat de rcceptori i mu dec.it fentany lul i se distribuie in foarte micfl msun'i in es uturile iard rc cepie opi oi d . Aceste propriet~li , impre un cu gradul inalt de fix are pc proteine i volumul de di stribuie redus explic de ce sufentanilul are un timp de injumatire al e limin ri i i o dur,ltli a etbctului mIIi scurte dect fentanylul (Fig. 12.6). 1n compamlie cu alfentanilu1. timpul de injurntlire al eliminrii surent3nilului este mai mare. Totui , timpul de injumtlire dependent de eontcxt (" contextscnsiti vc half-timc") este mai mic. Timpul de injumtlire dependent deeontext, adic timpul necesar eoncentraJiei plasmatice fi opiQidu.lui s scnd cu 50% d in momentul opririi unei infuzri Lv., estc un par:ullCl1\l care reflect mult mai fide1 modificrile fannacocincticc.ln figura 12.6 sunt prezenta)i timpii de injum tirc dcpendeni de context ai fentan ylului i congcncrilor s i. Se poate observa c Il lfentanilul. crcd i1.1t cu cel mai SCUll timp de i njum3 tlire al eliminrii (T tl2)' nu prezi nt cea mai rapid descretere cu SOO!a a cooccntratiei plasmatice la imrcrupcri ule infu zrii cu o d ura t mai scun de 8 ore. Cea mai rap i d dcscretcre o arc sufentan ilul. iar cea mai le n t, femanylul. Detenninarea timpului de i njumttire dependent de context arc valoare pentru practica clinici\.. Dac in fuza reu de opioid este de durat Illai l ung i dorim ca la oprirea infuzi'i ri i efectul s di spar rapid, vom alege un produs cu timp de injumti rc dependent dc cont~xt scurt (sufentani l sau alfentanil). In sc himb. pentm bolnavii la care dori m mentinerea inrubaliei trahcale n camera de trezire i o analgezie prelungit:l, vo m alege fentanylul, care are un timp de njumtire dependent de context lung.

RelllifCII1:1nit

>:III

1111

""

.."

DUflila infuzie i (min)

Fig.12.6 Timpul de nj ulIUlii)irc dependent dc context JXnlru fcntanil,u\fcnta nil, sufentanil i remifent.'ln il . Contexrul Cj; te durata infllzid opioidu\ui. Simularea pccalcuJa.l~ramt til~lpul ncccsar pe1llru rcducere3 cu 50010 a concen trallcl plasm,:lIIee;! opioidului n funqie de durata infuziei. Fcnlany lul. are t i ml~ul de inj\un:1t:ilire dependent de conlC:<1 cel m~1 lunS, ~a! n:mifemunilul cel mai seu". Desc rc$lcrea concentrall!:1
pl::15 l11atic~

a sufent:mlului este mai rapidA eomp~ral.iv cu

alfentan ilul. inlruc5t arc un compartllllent periferiC de echilibrare mai mar.::. care co nt in ui! s se umple dup intreruperea infuzie! (dup Egon, J 997).

10 ori Illai puternic dect fentanylu l. Efectele analgezice se manifest..'l in adminis trarea parenteral i spi na l . Sufentanilul reduce MAC-ul anestezice\or volatile in raport cu doza. in prm:lica clini c , s ufcntanil ul este utilizat ca i component al anesl..:ziei balanS:ltc. i n doze mari ( 10-30 IJg!kg) a fost utilizat pentru realizarea anestC"Lici analgezice "pure" in chimrgia cardiac. Totui chiar in doze / mari, da c esle utilizat ca agent anestezic unic, suf'enta- 4 nilul nu su prim complet rspunsul hemodi namic la stimularea n ocicepl iv.

Efeete seCUI/dure
Ca orice agonist IIlU sufentanilul C'S te putemic deprimant respirator in dozc\e analgczicc. Dcprcsia respimtorie este <lcccnnmt de asocierea cu ancstezicele volatile. Respiratia spontun;'i se recupereaz mai ropid la s l'ilrirul operatiei in comparalie cu fentany lul. Se pare c, in comparaliecu fenl:lI1ylul, sufentanilu l se as.oc i a7.cuo depresie respiratorie mai redus i o analgezic nui bun in perioada imediat postoperatorie. I nducia anestezici cu sufenlanil poate s produc rigiditate toraci c dupa doze care depesc 0,3 flglkg Efcctele hcmodinamice sunt minime i ancstezia cu sufentani l se caracteri zeaz printr-o r e marcabil

Allalge:ia
Surcntanilul este un analgczie opioid de aproximativ

222

A llestezie clillictj
inactiv farmaco logie. Spre deosebire de ce ilal i cungencri ai fentanylului, pl mnu l nu j mlc un rol important pentru clea rance-u l sau sechestrarca rem ifClI1anilului .

s tabilitate hemodinamic. Totu~i asocierea .S!!. _vccuronium poate producc ~q,!_TA n indl!C\ie, braihcariJlc sinusalil i chiar :Jsistolie.

Mod de admi"istrare

i"dica,ii

Utilizat pentru induC\ia anesteziei combinatel balansate, sufenlallilul producc pierderea c unotin\ei la doze inlre 1,3 i 2,8 ~ glkg. Injcctarea unei duze de 0,3-\ ).1g1kg cu 1-3 minute inainte de laringoscopie poate sl cupeze rspunsu l hemodinamic la inrubalic . Pentru !ll\!!llinerea anesteziei cumbin<lte, surcntanilul poate fi admin islJ1lt sub foml de bolusuri repetatc de 0, 1-0,5 ~Iglkg sau in perfuzic continu (0.35-0,5 jlglkg/onl).

Allulge,,ia
Remifenlanilul produce analgezie doz-dependent. Potenia remirentanilului este s imilar cu a le ntanylului. Compar.Jtiv cu alfenlani lul , puterea ana l gezic este de 22-47 ori mai marc. Durat.' analgeziei este de aproximati\' 2.0 minute, dup o doz:1 de I.S ~tg!kg. Erectul analgezic este con secina actiunii putern ic agonisle pe receptorii mu, antagooizatii de naloxon. ntruct dumt:! ultrascurtfl de actiune este rezul tatul mctabolizrii i nu al rcdis tributiei, nu ex i st ri sc ul de cumulare p rin administrri repetate sau dup InriiFePr~fl;ngi t. Remilimtanilul reduce MAC-ul anestezicclor "olatilc i dep rim EEG. Debutul rapid i durata sc urt a aciunii recomand remifentani lul pcntru induel ia aneslczici gcncr:l lc. Tennin.:uea erectului este rapida i predict ibil . Vct1tilalia spo nta n se res tabil ete dup 5-6 minute, da r aparil ia durerilor impune administmrea de analgezice indat ce perfuzarea remifentanilului 11 rost ntrcrupt . TraTamentul anti:llgic postoperator trebuie program:lt din timp, inainh! dc tenninarea ope ra iei .

--- --11 -R c mifenta~ . 1

Remifentanilul este ccl m:li recen! opioid din clasa 4-nnilinopipcrdinei, sinteti7.at in 1991 n scopul oblinerii unui produs cu aqiul1c ultrascurt. Si nteza remifelltanilului r1spunde cerin]elor allcstt:zici modeme de U1i1i7.iIfe a medicamentelor ancstezice cu un debut rapid i o temlinarc predic tibi l a crcclUlui in scopul :1 ~;igu rrii unei bune anestezi i intTaoperalOr. cu restabilirea prompt a contienei, respiratid spontane i a altor functii vitale la tenninarca operaliei.
FIII'III ocoeiIt etica

Profilul fanna cocinctie al remifentunilului C'Ste unic. Dupii adminis trare. remifen tanilul este supus unei hidroJjze extrahepat iec sub aqiunea estera zc lor nespecifice sanguine i tisulare. Princi palul sediu de mctabolizare sunt hcnmtiik. Debutul rapid al atliunii este similar cu al alrcntanilului. T{) tui, volumul su de distributie este mai mic (2025 1), cleamncc-ullll::l i JlUlrC (aproximativ 3 Vlllin .) i timpul de injurmitl'ilirc de eliminare este substanl;11 mai scurt (aproximativ 35 mio.). Timpul de njumtin: dependent de context a fost de _1 minute dup 3 ore de infuzie (cu un ritm suficient pentru a produce depresie respimtorie), cu rccuperan::u VL;;lllila\io..:i spontane dup 6-8 minule. Existenta unei grupliri ester n stnLCluTa remifentanilului asigur metabolizarea rapida i timpul de aeJiune foarte scurt. Tcrminan:a efectului este rezultatul d earance ului i nu al rcdisttibulici . C leomntt-ul remifent:miluJui este afectat in micii m sur de v[m;t i greutatea corporal i este indcpcndent de fun c\ia hepatidi i re n a l . Principtllul lllctabolit rezuh:n din hidroliza CSiCrrc este excretal pe calc renal i eSTe aproape

Efecte seeul/dure
Injectarea rapid de re-mi fent a nil poate produce o rigiditatc nlllSCUlan-1 sever urmat de apllCC. Efectul deprimullt respirator este similar eli al atfentnnilului, dar de o durata mai scurli\. Rcmifentanilul poate produce hipotensi ulle i bradicardic dac se :lsociaza Cll un anestezic volatil. EfeclUl este doz.'i-dependent. Hipoteniliullea nu este produ.s.'i de cJiberare'.l de hist3111ina. Remifemanilul , ca orice nlU ugonist, poatc produce gre\uri i vrsturi.

Mod de a{lmillistrare
D ato rit

i illdicaii

duratei de a C iune extrelll de H'urte, rcmifentan ilul SI! admini stre:lz in infuzie continu. in tehnica onesteziei balansatc cu N~O i curar_ doza de infu z ie d e 0,3 -\ ~g/kg/lll i ll cste optim pentru mpiedicarea rspunsu lui hcmodinamic 13 sttmUlare..1
c hinlr~i e3 I .

Utilizarea re mi fent:lnilu lui poate fi aV:lntajmls in situ31iile in care cste de dorit UII cfect opioid profund, instalat rapid, umJ:lI de restabilirea rapidii a conti entci.

Opioidele
Astfel de situati i sunt manoperelc dureroase diagnostice i terapeutice efectuate in terapia intens i v sau came....l de primire a urgenlelor. chin.ll'gia ambulatorie. neurochirurgia.

213

l!irl!!"mld:I-(i5pidoior) 1
Piritramida este un opioid sintetic agonist mu . o analgezie pU l em i c (15 mg piritramid:i. echivalent cu 10 mgmorfrn) i prelungit (6ore). EfC<'tuJ deprimant respirator cstc redus i vars::ituril e survin rar. Principalul efect secundar este somnolen1a. Se recomand,' pentru tratamentul !!~i postoPC~~lla pacientii cu tc ndinl la vrsii turi durrl orioide
Confer

ITrcfentaniluU
Este \in congencf de fenwnyl n stadiu! de cercetare Ca agonist. trcfentani!ul dezvolt accl c<li efecte fannacodinamice ca i cei lalti eongeneri de fenta nyl, inclusiv analgezie. sedare i depresie rcspiru lorie. Durata dcaqiune este mai scurt dL'Ct a alfcntanilului i restabili rea respir:ltiei spontane este mai rapid, eeea ce reprezint principala sacali1..1lc.
clinic.

(T,.madolul \
Tralll<ldolui este UO opioid sintetic cu afinitati: slab
pe receplo~u . Efectde analgezice pot fi i consecinja
carmc ttii lramadolului de a inhiba preluarea neuronal:i. a medimorilor nora drenalin i serolonim\, el iberarea serotoninei fiind sti ~t:l d e Iramudo1. NalOKonul _ -::k:o / antagollizeazii nurn:J~dine fectul tnunadolu!ui. Tr::l mado lul este un ameste c ra ccm ic de doi enantiolllcri : unul. responsabil de inhibarea fixr i i nomdrcnalinei. iar cellalt, responsabil pentru inhibarea fixrii serotoninei i facilitarea eliberrii uecsteia. excrc i tnd in plus efect agonist pe receptorii IllU. Tramadolul este utilizat pentru tratamentul durerii moderntc/~vere. Potena analgezic este ascmJl:1to~re cu a petidinei. 1/ 10 din potenJa morfinei. Fiind lipsil de efectc sedative, nu este indicat utilizarea sa in timpul anestezic] pcnl~ asigurarea ImalgezieCe;iSifnd riscill treZIrii illtrU:lllestczice (aware'ie's sf -Un ~11t 'dezJ\'antaj este incidenlu mare agrc'liriloF'iviirs iituril or. ntrueat 1 iu produce tolerant s~u obi nuinl:'l. tramadolul este indical n tratamentul durerii cronice. Se poate aomi nistru re cllle oral5. i.OI. i i.v. Doza recomandat este de 50- 100 mg la ntervale de 46 ore.

ll\1 etadon ~
Mct:ldona es te un opioid sin tetic agonist pc receptorii mu , cu proprieti famla cologicc asem5ntoarc cu ale morfinei . Spre deosebire de aceasta eSle bine absorbit dup administrare o ral . cu o biodisponibiliw.te de aproximativ 90%. Dup adm inis trare pa ren teral:'i analgezia se i nstaleaz mpid. in decurs de 10-20 minutc. Lu injectarea de 10 mg metadonii.. dur~l a analgez iei este de aproximativ 4 arc. sim i l::Ir cu a morflOC'. DuJlii doze mai mtlri sau repetate: durata annlgcziei se pre lun gete . dar in aecctl~i m:'isur i efectele secundare, inclusi,' dcpn:sia resprntici. DalQril timpului de njumlitire:l1 el imin:'irii fo:me lung, metadona se utilizeaz pentru terapia .:mtialgici'i de lung dUrfll:'i. ia r e fe ctul cuforizant minim o recomand pentru tratamentul sindromului de sevraj la opioide. Pentru terapia durerii cronice se recoma nd prep;! ratele cu :ldministrare oral. 5-10 mg la intelVal dc 4 ore.

[Propoxirenal
Propoxifena este un opioid s intetic cu structura chilllict'l s im ilar CII a metadonei. Este utilizat pe calc or:! I IlCntru tratamentul durerii u oa re/modera t e. O doz de 90-120 mg propoxifen produce analgczie similar:icu 60 mg codein.'i i 650 mg aspirin. Propoxifen.'\ nu are un efect IlDtjOISiv . De asemcnea, .nu poscl efecte ant!.ekc ..!l<;,.e sau an.l.iin~a_mat~ii. Efe cte le secu lld'are sunt :;eda rea. g re ur ile , .Y.ll[~~llirtJe i VC!1 jiul. Sllpradoza/"Ci~roau(-e deprin;area respiraliei i convu lsii.

UTILIZAR EA o.PJo.JDELo.R AGo.NlSTE tN ANESTEZIA

Co.~fBINAT/BALANSAT
Opioidul idea l pentru realizarea anesteziei combinateJbaJ:msate trebuie s indeplinea sc urmtoarele condiJii: ,:-s real izeze rapid efectul analgezic I anestezic; J... -s mpied ice aparitia rspunsu lui la sti mul:lTt~a nociccplivA; b. -s asigure stabilitate hemodinamic:'l; if. -s nu necesite suplimentare;

224

Anestezie c:lillic
C!entazocina

5, -s penn it reluarea spont.1n a ....cntila'iei la tenninarea operaiei; :s asigure analgezic postopcratorie rezidual. In cea mai mare msur , conditiile enumerate sunt ndeplinite de fenranyl i congenerii si. Dintre acet ia, alfentnnilul i remifentanilu\ au calitatea de a induce extrem de ra pid efectul farmacologic , a....nd un timp de instalare similar cu al agenilor de induq ie anestezic. De asemenea, aprofundarea anesteziei se real ize31. mai rapid cu alfcntanil i remifentanil dect cu su fcntani l sau fe ntanyl. Pe de a l t parte, sufentanilul as i gur o mai bu n stabilitate hemodinamic i n ecesi t mai rar suplimentare. i n privinta condi ii l or de trezire, cu reluarea unei ventila\ii spontane adecvate i persistenta analgeziei, sufentani lul i alfentanilullrebuie preferate fentany lului. ( Dac scopul util izrii opioideloreste asigurarea unei nalgeZii bazale (supliment analgezie n anestezia co m b i nat) i un prel de cost sczu t , atunc i fe ntanylul este cea mai bu n alegere. n cazul utilizri i opioidelor n calitate de agcnt"anestezc", sufentanilul, alfenlanilul i remifentanilul o fer avantaje faf de fentanyl.

,_--~I
{Vtl "/ r U

G .

(j

Este un derivat de benZOn1orfan cu cfect agonist pe receptorii kappa i delta i efect antagonist pe receptorii mu. Antagonizeaz.'\ agonit i i mu puri (morfin. petidin, fen13I1Y9 . Efectu l antagonist este slab, o cinchlCdlii potenla nalorfinei. Efectele agoniste ale pentazocinei pot fi antagonizatc, dar numai de ctre un antagonist pur (naloxon). A n algeziaconferit depentazocin este mai s l a b dect a mortirlei (o ptrime piin la jumtate din analgezia morfinei) i cu durat mai scurt. Se adm inist rea z pe cale ora l sau i.v. pcmru combaterea dUfl!rii moderate i tratamentul durerii cronice, ntrucat nu produce dependClll. O alt cale de administrare este injectarea n spal iu l peridural, acionnd pe receptorii kappa de la nivel spina!. Activarea rcceptori lor kappa mai produce sedare i disforie. Disforia, care dup doze mari de pentazocinii poate s sc asocieze cu senzaia morii iminente, explic absena depcndel1!ei la acest opioid. Pentazocina s ti muleaz eliberarea de calecolamine

i determiniifiic-ardle,lirpeitenslmle, c~tE.rijiun~

OPIOIDELE PARIAL AGONISTE I AGONIST-ANTAGONISTE

Din aceast categorie fac parte pentnocina, butorfanolul, nalbufina, buprenorfina, nalorfina i dezocina. Aceste opioide se fixeaz pc reccplori@ unde produc un rspuns limitat (agoniti partioli) sau lipsa rs pun sului (an t ago n i ti competi ti vi). Concom itent, e . ex..e..r:cit o aCliune agon i st pe receptori i opioi appa i delta- Administrai naintea sau in unna unui ago I atenueaz eficacitatea. Q.e fapt, efectul este_di~eJ..r~()~Eu.i'?.~_1!g~..!I~ s~lui E~..:.. Combinarea unui agonist parial cu o doz mic de agonist pur determi n un efect adi tiv. cu creterea efecrului agonisrului par i a l pn la o valoare maxim. n schimb, n asociere cu doze mari de agonist pur, agonistul parial va aciona ca un amagonisL Agonitii -antagonili au aceleai efecte secundare ca i agoniti i puri . n plus, pot prod uce disfore. Totui, depresia respirato rie este lim i ta t i nu produc
de pe nde n.

a in artera pu~! i presiunea en d -dastolic~_a .~entriculu lu i stng. C.reterea <:.Q!:.~~ull}lJ.~e Q."!)g1l..fll miocardului poate s exacerbeze ischemia miocardului. Comparativ cu morfina, pentazocina nu c rete presiunea din cile biliare i nu produce m i oz . n schimb, tra .... erseaz placenta i depr i m :ftul. Efectul deprimam respirator este redus. De fapt. deprimA respiraia, dar apare efectul de plafonare. Acest efect este ev ident i in cazul analgeziei. Doza de 20-30 mg pemazoc i n i.m. este eehianalgezic cu doza de 10 mg m orfin. Creterea dozei peste 30 rng nu produce ns o cretere proporional a rspunsului. n pract ica anestezic. pentazocina poa te fi administmt la sffir i tuI anesteziei combinate I balansate n care sa ad mi nistrat repetat felllany l. Prin efectul antagoni st mu, antagonizeaz efectul de presor respirotor i anulgezia fentunylu lui i confer ana!gczie proprie prin efect agonist kap pa. Doza recomandaW: 0,5-1 mglkg corp, cu pUlin timp nainte de temli narea operaliei.

[ Butorfanolu l

O alt caracteris tic estc plafonarea efectului, astfel c creterea dozei nu mai produce un efect a d iio n a l.

BU lorfanol ul este agonist kappa i antagonst mu. Comparativ cu perlrazocina, efectul agonist este de aproximativ 20 de ori mai mare, iar efectul antagonist de

Opioidele
10-30 ori mai mare. Se u tilizeaz numai in administrare
parentcral. Dup

225

injectarea i.m. a unei doze de 2 3 mg butorfanol, analgczj:J se instaleaz rapid i devine

maxim Jupii aproximativ 60 minute. Durata de actiune este similar cu a morfinei. Butorfanolul este un puternic

deprimant respirntor, chior mai puternic dcc:it morilnii.

O doz de 2 mg bUtOrl:l00 J realizeaz~.~e~.i ~e.E!~ ie rcspiratorie ca 10 rug morfin. La doze mai mari, efectul
depresor nu crete (efect de plafon). Ca i pemazocion, bUlorfanolul crete tellsiunea arterial, presiunea din nrtern pulmon~r, presiunea de ~e end-di3StoJiCTa ventric-O"I~llli stng i debitul ~. ATteefecte agonist~ sunt s~, greI urile i

diaforeza. Disforia lipsete dup administrare de bUlofranoL Spre deosebire de morfin i fentanyl,
butorfanolul nu crete presiunea din ci l e biliare. E fectele antagoniste sunt slabe, de antagonizare paflial a depresiei respinnorii indus de fentany1. B utor fa nolul este indicat pentru seda re i ~.!.?m~ntul dureri!.2..2.sloperalori.i. doz deO,5 mg produce sed are, dar doza ana l gezic variaz.'i ntre 0,5 i 2 mg. Butorfanolul a fost utilizat ca supliment analgezic n anestezia combinat, dar se asociaz cu o depresie rcs pimtorie postoperatorie accentuat. Alte ci de administrare a butorfanolului: calea peridural i

transnazal .

\Nalbufioal
Nalbufina este un agonisl-an tago n ist inrudit stmctural cu oximorfonul i naloxonul. Se fixeaz pe receptorii mu. kappa i delta, cu efect agonist pc kappa i antagonist pe mu i delta. Studii recente i atribuie nalbufinei efecle de agonist p3flial pe receptorii mu i kappa. Efectul agonist pc kappa. dar i pe mu, confer o analgczie egal cu a marfine i (10 mg nalbufin ecliIVarent cu 10 mg momn). La doze mai mari aceast echivalentii nu se mai pstreaz i la peste 30 mg nalbufin (0,3-0,5 mglkg) apare efectul de plafonare. Debutul i durata 3nalgeziei sunt similare cu ale morfmei. Comparativ cu morfina, nalbufina prezint o serie de avantaje: _nu elibereaz hj.~~i!.!..J.confcr stabil itate hemodinalllic, riscul de dependen este mai redus, . grc\urile i vl'lrsturile sunt mai rare. Spre deosebire de 'pcriiazoCin i 1)litorTr1OT,"ril:ilbullriinu crete frecvena cardiac. tensiunea artcriall'l sistcmicn i pUi~rii~bi;:;-

acest motiv, nalbulina poate fi utilizat pentru sedare i analgezie la bolnavii cardiaei, pentm efectuarea unor manevre diagnostice (cateterism cardiac) sau terapeutice. Depresia ventil aie i este similardcu a morfinei, dozodependent. cu acela i efect de p lalonare la depirea de 30 mg nalbufin Lm. Efe(;tul deprimant respirator este foarte probabil mediat prin receptorii mu. Un efect secundar important ese sedarea. Disforia survine rar. Dup administrare cronic, nt reruperea brusc a adm inistr ri i nalbufinei produce fenomene de sevraj, mai uoare comparativ cu morfina, dar mult mai severe dect dup intreruperea pentazocinei. Efectul antagonist pe receptorii mu estc mai puternic ca al pent.'lZocinei, dar mai slab comparativ cu nalorfina. Nalbufina are o ptrime din patenta nalorfinei ca antagonisL Admin i stmt dup un agonisl mu, nalbufina ii anuleaz efectele, inclusiv depresia respiratorie, dar analgezia rmne, conferit de nalbufin. Se uti l izeaz doza de 10 pn la 20 mg i.v., ncepnd cuo doz de O, 1 mglkg. n anestezie, nalbufina poate fi Ulil izatca supliment ana lgezic ntr-o anestezie comb i nat., n doz de 0,3-0,5 mglkg. Pentru fntervenii chuurgi""Cale ample (chirurgie card i ac) sunt necesare doze mult mai mari. Combinat cu 0,4 mglkg diazepam, 50% N 20 n oxigen , o doz ini lial de nalbufin de 3 mglkg, urmat de reinjectri cu 0,25 mglkg pe parcursul operaie i, a asigurat o anestezie de bun calitate, cu trezire fr complicatii . a lt indic31e este ca supliment analgezic la o tehnic de sedare contient (in asoeiere cu midazolamul). n doz de 5-10 mg. nalbufina a fost utilizat pentru ::!Itagonizarca pruritului produs de injectarea peridural i subarahnoidianl1 de morfinl1.

- - -~

----

. .__.._ - _ .= =

Buprenorfina est~ opioid semisintetic derivat din alcaloidul de opium tcbaina. Buprcnorfina acioneaz ca un ago ni st paria l, avnd afinitate puternic pentru receptori iJIW. Efectele pe receptorii kappa i delia sunt minime. Puterea sa analgezic este mare, 0,4 mg buprellorfm fI ind ec hianalgezic cu 10 mg mortin . Dei este foarte liposolubi l (de 5 ori mai liposolubilA dect morfina), asocierea i disocierea buprenorfinei de pe receptor este foarte lent . Debutul efectului apare dup aproxi-

t,Supreno.-fina r

226
Of":.

Anestezie c1illicii
crescute a disforiei. Producerea disforiei poate rellecla o actiune pe receptorii s igma. aqiune a tribuit:\ opioidelor agonist-antagoniste. Efectul antagonist pe receptorii mu reflect capacil3tl!a nalorfinei de a disloca opioidele agoniste. Se recomand in doze de 1-5 mg i.v. Durata de aciune este similar,} cu li morfinci. Utilizat singurfi. poate s deprime rl!spiraia prin efect agonist pe receptorii mu. LDezocinaJ De70cinfl este un opioit! agonist-antagonist cu o putere anulgezic comparabil cu a morlinei Dup o dOL de 15 mg i.m. absorbia eSlI! rapid:'i i complet, cu i!Istalarea ana!gezici dup 30 minute. Dup injectarea i.v. de 5-10 mg dezocin. debutul efecruJui este SCUT1at la 15 minute. Durat:l ;lnalgczici este sim il ar cu a motfinei . Dczocina ilre o afinitatc marc pentru receptorii mu i o ati nitate modemt pentru n.. "Ccptorii delta. Prin fixare pe receptorii mudisloe morfina i alli agoni~ti opioizi. I n teraciunea cu receptorii delta faciliteaz efectu l agonist pe receptorii mu.

mativ 30 m inute, iar durata aciunii este de cel putin 8 Compamtiv cu fentanylul, al crui T 112(.( este de 3 minute, bupn:aorfina are un T 1/2(( de 166 minute. Efectul crete par;jlel cu creterea dozei, dar pn la un punct, dup care apare efectul de plafotlarc. EfecTul unalgezic se plafoneazi\ i majorarea dozei poate chiar s duc la lipsa efectului (curb n clopot prin cfect antagonist). in uOLC mari. ltc"!ilriea imrinsec1a niveluirecepiomTui (inhibarea eliberrii substan1ei P) se reduce, dar prin ocuparea prelungit li receptorului este impiedicat aqiunea opioidelor endogene sau exogene. Buprenorfinei i se pot atribui i caht!i de ant;lgonist, care rcJlcct capacitltea acestein de a dislocu opioidele ugoniste de pe receptorii mu. Efectde secundare ale- buprcnorlinci includ.~o ~;l. ~rc!urile, vrsturile i dep resia respiratorie..:, Depresia respiratorie ~e instaleaz lent , dai' estI.' prelungit:'! ~i d ificil de antagonizat cu naloxon chiar n doze mari (datorit actiunii comparativ mai scurte a naloxoIlului). n acesl caz este recomandabil utilizarea doxapramului , stimul ator nespecifie al centriloT n.:spiratori prin aCiune pe chemoceptorii periferi..:i. [fectul dc: plafonare apare la dozele de O, Ij.1 ,2 mg buprcnorfin3. Doze mai mari nu accentueaz depresia respiratorie. n contrast cu opioidclc agonistantagoniste, buprellOrfillll nu produce disforie sau euforie. Buprenorfina poate li utilizat,! pentru pn::lllcdicaie (0.3 lIIg i.m.), ca i component analgezic al unei anestezii balansate i pentru tratamentul durerii acute i cronice. t\dministnu parcntcral (0,3-0.6 mg i.v. I i.m.) s.au ~ublingual (tablete de 0,2 mg) poate s combat durerea de intensitate moderati/ scverii din per ioada poslopermories,lu asocimcu neoplasme, colic ren!ll:i. lMA. n administrare peridural, riscul depresiei respi ratorii tardive este [(.'dus, datorit lipofiliei ridicate ~i afinitlii crescute pentru receptorii opioizi. n siru:lJiile [Il care aceasta survine, ereetul t!eprimant respirator se instaleaz tardiv.

L Meptazillol~0
EstI! un agonist pan ial Cll ~elcctivila(C rclmiv pe receptorii mu l' in eonsecin5, produce analgezic fiir s deprime respiraia. Efectul analgczic este moderat (100 mg meptazinol echivalent cu 8 mg llIorfinil) ~i se insta1eazi"\ rapid. Durata :Jnalgeziei cste sub 2 ore. Mcpwzinolul nu produce dependen fizic i constipalie, iar mioza este minim. n schimb, grcuri1c i vrsturi le survin frecvent.

- -

OPIOIDELEANTACONISTE
Opioidele antagoniste sunt agolliti pe receptorii mu, k:lppa ~i delta, pe care ii ocup d3rnu ii stimuleaz (sunt lipsiti de activitate intrinsec:!) . Prin alinitatca crescut pentru receptorii opioizi, disloc agonitii puri ~i realizeaz a ntagon izarea acestora. Opioide le antagoniste aC i o n eaz pe receptorii di n SNC, dar i pc receptorii opioizi peri ferici. Structura chimicfl este aprop iat de a opioidelor agoniste. Prin nlocuirea gruprii metil cu o grupare alkil un agonist opioid se

]\"alorfina '\
Este un agonist-antagonist sintctic, utilizat pentru antagonizarea efectului deprimant respirator al agontilor,!!!1l (fr,ntanyl i congeneri). Efectul agonist este putcmic, echipotent cu al morfinei , dar nalorfi na nu este utilizati"! ca analgezic din cauza incidenlei

Opioitlele
poate transforma in antagonist. Un exemplu este naloxonul, derivat N-alkil de oximorfon.

227

IN alox onill

Naloxonul este antagonistul opioid cel mai mult utilizat. Toatc efectele opioidelor administrate pe cale sistemic sunt ant.1gonizate de 1-4 J.lg/kg naloxon i. v., inclusiv analgczia. n doze reduse (bolusuri 20-40 ).1g. repetat), naloxonul poate s antagon izeze depresia respiratorie i scdarea excesiv, fr ca s inf1uen1cze analgezia. Administrarea i. v. co ntinu de naloxon 5 IlIY tN al t r exona/ kglorJ previne dcpresia respirntorie fr s altereze analgezia produs de opioidele administrate spi na1. Este un analog al naloxonului, cu proprietli Ana lgezia produ s de opio idelc spinalc poate fi fannaeologice similare. Spre deosebire de naloxon, este antagonizat numai cu doze mari de naloxon. In anumite eficace n administrare oral . Naltrexona are o durat situajii, naloxonul poate antagoniza efecte mediate de de actiune l ung (24 ore) i este utilizat pentru opioide1e endogene. De exemp lu, naloxonul poate . tratamentu l depende!l.I!~_c!.~__ ~e.ioid~ . Doza de antagoniza "allalgezia de stres" , produs prin administrare eSle de 5-1 Omg per os. eleclroacupunclUr, ca i analgezia produs de medicalia placebo. l ~laI!1l~ell.] Naloxonul este medicameJ!tul de~9.i.U~!llJU Nalmefcna este un antagonist opioid eehipotelll a~onizarea de..2!e;;iei respira.~0!ii.J! n0!l:nas(ut, cu naloxonul. Avantajul nalmefenei fa de naloxon este , indusa de administrarea dc opioid la mam . Depresia durata de aciune mai lung. Timpul de njumttire al r~tone indus de bUprenort'nii ~~te-;:~ziSfent.1.a nalmefcnei este de aproximativ Il ore i se datorea z naloxon datori-;iinTi"tln'oarie 111arl a -bul)fc norfincL unui clearancemai lent comparativ cunaloxonu\. Se Ia\ de receptorii mu. recomand utilizarea unci doze de 0,25 Jlglkg i.v. -A"lifgonlZarcabrusc complet a efectelor administrat repetat la intervale de 2-5 minute pn la opioidului poate produce modificri eardio-vasrulill"t; oblinerea efectulu i dorit, fr s se depeasc doza severe: 1!,iPErtell"iunc, taiJieardie, a_ritmii cjlIdjact! i loIal de I J.llYkg. edem pulmonar acut, uneori fatal. Modificrile cardiovascularc reJ1ecl ac~a sistc~ului nervos simp<lcic, M etilnaltrexona ] probabil consecutiv antago n izrii analgeziei i Prczenla gmprii metil cuaternarc asigur o perceperii brute a durerii. Alte efccte secundare sunt gre!urile i vrsturi le, puternic ionizare a antagonistulu i i mp i ed i c ptrunderea prin bariera hcmato-encefalic . n care apar dup injectarea rapid a unor doze mari de consee int, metilnaltrexona este activ mai ales la naloxon. Naloxonul traverseaza uo r placenta. Din acest nivelul receptori loropioizi periferici. motiv, administra rea de naloxon la o parturient Metilnaltrexona atenueaz greluri le i vrsturi le dependent de medicatii! opioid poate produce un induse de morfin prin prevenirea cfecrului inhibitor al ~~~~!l Ia._~~-~~_SCUL Naloxonul amelioril~#i opioidelor asupra golirii stomacului. s~ctilitatea miocardului i ~f~c~ tcnil!lea arterial la subiec ii c -u oc hlpovofemic i n msur redus cu ocseptic~ Efectul apare dupa adm ini'strarea unor doze UTrLlZAREA OPIOIDELOR LA mari~ peste 1 mglkg i.v. i este consecin(a antagonizrii NIVEL SPINAL efcctului endorfinelor la nivelul receptorilor delta. Descoperirea reeeplorilor opioizi in creier i mduva Naloxonul aCioneaz foarte rapid. Dup inJectare i.v., efectul se instaleflz dup un minut i are duratii de spinri i a detenninat introdueercadc noi melode pentru

actiune de aproximativ 30 minute. Durata scurt de aCliune pennite reaparilia depresiei respiratorii in dus de un opioid cu durat lung de aciune C'renarcolizare"). Este preferabi l n acest caz administrarea n infuzie, in doze ntre 3 i 1OIlglkg naloxon. Principala indicaie de utilizare este tratamentul depresie i respiratorii indus de opioide. Rezultate bune s-au obtinutln tratamentul intoxicaliei voluntareeu opioide. Alte utilizri: pentru antagonizarea benzodiazepinelor i i~x~~~~~~alc??~ J.~~E'2!~ricE: _ ..

228

Alleslezieclillic

tratamentul durerii. S-a demonstrat c analgezia poate fi realizat prin blocarea local a receplorilor opioizi de la nivelul mduvei , dac se i njecte~ un opioid in spatiul pcridural sau subarahnoidian. Injectate subardhnoidian, opioidele aClione:v... direct pe receptorii mu i kappa din substanta ge latinoas i inhib eliberarea substantei P la nivel presinaptic. Injcctate peridural, opioidele traverseaz rapid meningele proportional cu grddul de Iiposolubilitate. Dup ptrunderea in LCR, distri bulia in sens ccfalad cste invers proporiona l cu liposolubilit<ltea. La aceasta contribuie i alli faclOri. Solutiile hiperbare reduc cantitatea de op ioid care ajunge in cislcma baz.al. in timp ce administrarea unor volume mari i nivelele nalte de injectaTe o mresc. Aproape loale opioidele au fosi administrate prin una sau ambele ci spinnle, dar calea peridural este cel mai mult utilizat. in general, preparatele care sunt pUlin liposolubile trebuie administrate in doze mai mici (relativ la dozele sistemiee). comparativ cu agentii mai liposolubili (Tabelul 12.5). Injectarea unor doze mari m rete ineidenla efectelor secundare, ntruct se absorb n circulat ie in propOf\ie mare. Ajunse in circulalia sistemic. opioidele se redistribuie la creier i mduv i amp l ific efcctele spinale i supraspinale obi n ute prin distributia local a opioidclor pc calea LCR . Distribuia la receptorii opioizi din coarnele posterioare ale m duvei este proporional cu lipofilia. Opioidele foane liposolubile au o vite7.. de instalare rapid, durata de ac iune mai scun (6-8 ore) i efcr-te secundare reduse. Cele puin liposolubi le au o latent a efectu lui l ung. o aCliune prelung it i efecte secundare frecvente. Tabcl l2.S Dozele de opioidc pelllIU administrare peridural i subar:lhnoidian1i
Opioicol Calca de administrare Subllrahno idian Peri dur,1 Subarahnoidian Peridural Pcridu ral Peridural Pcridural IJolos In{uzie

'pupA injectarea pcridura I'_~I!~lgezia_se i!illl!-JggA

~ rapid dup sul~!.l.tanil, ~enlany l i alfentanil, apoi
urmeaz pctidina i meta~~ i timpul de la tent cel mai lung l au buprenorfina, tramadolul i morfin3. Invers, durata analgeziei pcriJUraie estcccan\aiSc~'it dup a~l, mai lung dup sufenlanil, fentany l, metadon i pet idin, i cea lOai lung dup tramadol,
buprenorfm i morfin .

Potenta opioidelor Idministrate pcridural se poate n dou moduri fie raportnd doza analgez i c periduralti la doz<l a al ezic i.v. (poten\ ~nalgezic relativ EPID/I.V. le prin raportarea necesamlui de OplOt penduralla csarul de morfin peridural ~ EPID relativ la morfin). Potenta analgezic EPIDII. v. este cea mai mare pentru morfin i cea mai redus pentru metadon i sufentanil. in administnlrea periduro l sunt suficiente 10-20% din doza i.v. de ffiOliin pentru a produce o analgczie excelen t . Dozele peridurale sunt semnificativ mai reduse dect doz.u s s l emic i pentru restul opioidelor. cu exceptia mctadonei , su fentan ilu lui i buprenorfinei. n cazul sufenl:lnilului, patenta analgezic relativ fal de calca sistemic crete la adminis~r rea subarahnoidian. De altfel, dac determinm P EPID relativ la morfin. sufentanilul este opioidul c I mai potent, n unntoare3 ordine descresctoare : sufcnta~fentany..!.....wp[c- e
msura

"'_9!~~?:~rfio.._aJU:nt.;lni!?:~!!etadon> petidin,

tr.lInadol. Opioidele spinale sunt utilizate pentru tratatnenlul durerii postoperalDrii i pentru analgezia la nateTC. Administrarea unui bolus peridural produce analgezie timp de 6-12 ore, iar perfuzarea continu pc catcter peridural singur sau in amestec cu un anestezic local poate asigura analgezie nentrerupt pe durata adm in istrrii. Administrarea subarahnoidian asigura analgezie de l ung durat. cu doze fOar1e mici de opioid.

Morfina

0,1-0.5 mg 25 mg 0.1 mgll.:g (1 m&fkg ) 0,75 mlV"g 12 J.llV"g 0,52 mg/kgloril

Pelidina

Fenlanyl Sufcntal"lil Buprenorfina

1-2 ).iglkglorll

0,05 mg
0.3 mg

"dou an.:sle>:ic3

~~~~ezia peri~~ .':.. re_~~~c~~ !~~~:?t~~ ~i nu se asocazcu blocul mo!o[sj simpatic, -- Dmtre efectele secundare. cea mai pcricul<kIS este depresia respiratorie. Aceasta survine mai rar, dup administr.lrea unor doze mici de opioide liposolubile, dato ril fixrii acestora in substanta nervoas la locul injectrii. Cea mai mare incident s-a constatat du p opioidcle pu jin liposolubile, cum este morfina. Depresia respiratorie survine tardiv, la aproximativ 12 orc de la injectare i este produs de deplasarea moleculelor d..:

Opioidele
in sens cefalad, spre bulb i trunchiul cerebral. buprenorfinei de pe receptorul opioid poate contribui la debutul tardiv al depresiei respiratorii n cazul buprenorfinei, la care se poate aduga efectul opioidului absorbit n circulaia s istemic . Instalarea depresiei respiratorii cste favonzat..'i de administrarea unui opioid sau a unui alt dcpri mant respirator pe cale parentem!1l i survine ma i frecvent la vrstnici. Riscul depresiei respiratorii tardive impune monitorizarea ventilatiei pacientului (pulsoximerrie) pe o perioad de cel pUi n 12 ore de la administrarea spina l a opioidului. Rctenl ia acut de urin apare in proportie ridica t la brbai, cu deosebire dup administrarea subarahnoidian i cnd se utilizeaz morfin. Administrarea pcridural de metadon, alfentanil sau buprenorfin nu produce reten\ie de urin . Grc{urile i vrsJurilc survin frecvent i inciden1a acesto m este dozo-dependent . n schimb, pruritul poate s apar indiferent de doza administrat. Cel mai frecvent, prurilul apare dup administrarea peridura l de morfin i nu a fosl semnalat dup administrarea de
Di sociapa l cnt. a
buprenorfin.

229

morfin

2. Baile)' P. Egan T. Fentany l and congeneres. n: lntmvenous Anesthesia. White PF (red.). WiIliams & Wilkins, Baltimore, 1997: 213-245. 3. Brown DV, Tuman Kl Morphine compounds. in: lntrn venous Anesthesia. While PF (red.). Williall15 & Wilkins, BaltimOfc.I997: 191-2 12. 4. Chrubasik J. Chru basi k S, MatheT L. Postopemtive Epidural Opioids. Springer, Berlin, 1993. 5. Coda BA. Opioids. in: Clinical Anesthcsia. llanllsh PO Cullcn OF, Stoclting RK (red.). Lippinco U-Raven, Philadclphia, 1997; 329358. 6. Egan TO. Thec1i nical pharmacology ofllle new fCOlanyl cOt1gencres. Anesth Analg 1997; 85: :31-38. 7. fee It Drugs used to supplcmenl anaesthcsia. in: Textbook ofanaesthesia. Aitkenhcad AR, G Smith G (I'l.-d.). Churchill Livingstonc. New York, 1996: 159- 178. 8. Hughs MA, Glass PSA, lacobs JR. Context-scnsitive

half-time in rnullicompanimem pharmacokinetic modcls for intra\'cnous ancsthclic drugs. Anes thesiology, 1992;

76: 334341. 9. Rosow C. Remifcnlanyl: a uniquc opioid analgesic. Anesthesiology. 1993 ; 79: 279-285.
10. Shafcr SL, VaNeI JR. Phannacolcinetics. phllnnacod)'namics IInd rational opioid selection. Ancsthcsiology, 1991 : 74: 53-63. II . Slein C. TIle control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Mcd 1995: 332: 1685 1690. 12 . Stodting RK. Pharmaeology & l'hysiolog)' in 3nesthctie practice. Ed. a 3-a. Lippincou-Raven, Philadelphia, 1999: 77 11 2.

BIBLlOGR<\F1E
1. Atcheson Q, Lambcrt DG. Update on Opioid Rcceptors. Br J Anaeslh 1994; 73: 132-134.

13. Relaxantele musculare

Leo H.D.J. Booij

ntreruperea funciei musculare pc dural;! interventiei chirurgicale se realizeaz prin imennediul bloc r ii transmiterii neuromusculare, utilizlnd relaxameJe musculare depolarizantc sau nedepolulizantc. intelegerea fizio logiei i fannilcologiei transmiterii neuromusculare este esenia l pentru aneslezist.

acetiJcolin. Receptorul acetilco linergic este constinJit din 5 subunitli: 2a, ~, E, & pel1lru receptorii maturi i 2a,~, y.& pentru receptorii imaturi. Celedouii subunitiili alfa l eag acctilcolina la unu l din capete le sale extracclulare. Receptorii sunt canale de ioni [igand+ dependente, care init i az depolarizarea membranei postjoncionale.

JONCTIUNEA NEURO
MUSCULAR
Musculatura scheletic realizeaz c o ntracii volunt<lre, ceea ce presupune c esle controlat de sistemulllcrvos central. Aceasta inseamn[tc;i un stimul pornit de la creier este transmis la muchi via calea motoric central unnat de Ilcrvul motor. Fiecare nerv motor este fonnat din 10-10.000 de fibre nervoase, fiecare dintre ele fiind n legtur cu o fibr muscular. O micare este cu att mai fin cu ct sunt mai ruin~ fibre musculare inervatc de o singur fibr nervoas. O fibr nervoas mpreun cu fibra muscular;] inervat const ituie o unitate motorie. ntrctcm;rna\ia nervului i membrana librei muscu~ Iare exista un spaliu (fantii) de jO!lqiune de 50- 100 nm; aceste trei entitali forrneazfl impreun jonctiunea neuromuscular. La acest nivel se reali zeazii transm isia -eIiJmic cu eliberarea neurotransmitorului acetilcolirt:l. Fiecare fibr muscu[aril are fi singur regiune de contact cu neuronul motor corespunziltor: placa neuromuscu [ar. Mcmbrana musculadi postjonconal este pl iat n regiunea plcii ncuromusculare i sustine receptorii pentru acc,ti1colin care sunt localizali pe umerii crestclor fonnate prin p[iere. AcetilcoJina este eliberat din terminaii l e nervoase spre aceste zone active. Regiunile profunde ale fantci jonqionale sunt aproape lipsite dl! receptori. Fiecare plac neuromotorie contine aproximativ 10 milioane de receptori pentru

Aceti1colina este sintetizat n tcnnina\iile nervoase motorii i stocat in wzicule. O parte din aceste vezi cu Ie formeaz un depozit, de unde acetilcolina poate fi mobilizat in evenrua[itatea unei stimu [ ri de nalt frecven. in procesu l de mobilizare receptorii acctilcolinergici prejonC\iona[i joac un rol foarte important. Celelalte vezicule de aceti[co lin pennit eliberarea imediat a acesteia. consecutiv unei stimulri nervoase. n termina\iile nervoase exis ta locusuri speciale unde se real i zeaz eliberarea de acetilco li n, denumite zone activs. Vcziculele loca[izate n zona activ , fuzioneaz cu membrana prejoneional printrun proces complex. Eliberarea de aceti1colin este declanat de o mic crete re a calciu lui intracelular la nivelul terminatii[or nervoase motorii. Fuziunea unei singure vezicule cu membrana prejonctional elibereaz o cuant:i de accti1co l in. Peretele vczicular este incorporat n axop lasma term inalie i nervoase i reinternalizat flpoi. Aceti lcolina este elibe rat n interiorul famei sinaptice i difuzeaz prioritar spre plac.1 motoric, unde are loc legarea de receptorii acetilcolinergici postsinaptici. Vcziculde sunt repede reumplute cu ace l i1co[in cilOplasmatic, care este fie nou sintetiz.<1t, fie provenit din recaptare de [a nivelu[ fantei sinaplice. Pe l ang acetilcolina v ezicula r se el ibereaz i accti1co li n citop l asmatic, dar ntr+o manier noncuanta[ i n einfluentat de stimularea nervoas. C5nd receptorii aectilcolincrgic i SUn! stimulai de acetilcolin, apare un potenial de plac terminal . Acesta se sumeaz, iar cnd atinge o valoare de prag

232

Anestezie clinic
form area lor prin fuziunea celulelor blasticc cu miotuburile n cursul embriogenezei. Ini ial, neuronii realizeaz un numr excesiv de mare de jonc)iuni. n stadiile mai tardive ale dezvoltrii, llumruljoncliunilor desc rete i sfiirete la un singur contact jonqiona l pentru fiecare libni Aceast eliminare este delenninat de activitatea muscular . n cursul dezvoltrii, receptorii acelilcolinergici sunt la inceput rspndii pc suprafata ntregii membrane musculare (receptori extr.ljoflcional i). Dup rnaturare ci se acumuleaz lng placa neuromotorie (receptori jOllciona li) . Pc parcursul maturaei, canalele se schimb de la canale cu inchidere lent la canale cu inchidere rapid. RcceptOliijol1clionali i non-joncliotlllii se deosebesc prin conduc~re i proprie l li de. poart, diferenle datorate probabil subunitlilor din care sunt construili (2a . ~, y, Il la ft i 2a.~, E, li pentru receptorii maturi). Receptorii maturi au un timp de injumlAlirede aproximativ 2 sptmni , cei imaturi mai pUin de o zi. Receplorii extrajonqiona!i sunt mult mai sensibili la agoni t i i mlli puin la
antagoniti.
Dac mai trziu muchiul.dev i ne eCl1ervat i priva! de stimularea nervoas, receptorii non-joncionali reapar. Oricum, fonnarca unor aglomerri extrajollcio nale de receptori nu se rcalizca71i. Receptorii 110njOllqio nali sunt implicai in unele dintre efectele adverse ale relaxantelor.

este iniiat un poten i al de actiune cu depol:lrizarea membranei musculare i inilierea contraciei. Procesul este inilial de in fluxul de calciu care apare cnd cel pUlin 5-20% din cana lele ionice SUn! deschise . Potenialul de aciune al muchiu l ui este propagat activ de-a lungu l IUburilor transverse, iniii nd contracia muscular. Fibrele mu scu lare conlin filamente intreptnmse de act i n i miozin, a cror conectare este inhibat de troponin. Cnd dup depolarizarea membranei se creeaz o concentraie crescut de calciu, se realizeaz interaqiunea intre acti n i mi ozin cu fonnarea pUlll lor i are loc contraC\ia muscular. Posibilitatea de a produce contraclie sau numai tonus muscular este modulat de capacitatea de a recruta mai mnltc sau lIlai puine unit\ i motorii pe calca sistemului motor gamma. Ac iunea acet ilcolinei se sfrete prin disocierea de receptor, cade napoi n fanta sinaptic, unde constituie substratul pentru actiunea colinesterazei sau este rccaptat in tcrmina\ ia nervoas . Transmiterea neuromusculari'i poate fi modul:l! la nivel prejoncional printr-o inhibiie de tip reedback negativ de ctre aceti1colina endogcn. Acest proces este mediat via autoreceptorii prejonqiona1i pentru acetilcolin. Efecte sim ilare s-au raportat pentru transm iterea co li ncrgic la nivelul creierului i lllusculaturii netede bron i ale. AcetiJcolina eliberat la ni velul fantei sinaptiee acioneaz aadar att asupra receptorilor posisinaptici, ct i a celor presinaptici. Acetilcolinesteraza este responsabil de hidroliza rdpidii a acetiJcolinei in ranta sina ptic . Ea este prezent la nivelul joncliunii neuromuscu lare n imediata apropiere a membranei postsinaptice, unde con ccntra]ia sa se afl n str n s interdependen de activitatea de la nivelul nervului. Inhibarea acetilcolincslcraze perturb transmiterea neuromuscularu. Dacii nceasta se produce cronic, vor aprea modifi c ri adaptative, acompaniate de modificri n eliberarea acetilcol in ei i priv ind numrul de receptori aceti lcolinergici.

dup

INTERA C IUN I

FARMACOLOGICE CU TRANSMITEREA
NEUROMUSCULAR

CDJ

Dezvoltarea i maturarea ncuromusculare

jOllc i unii

MioblaslCle au pUlini receptori pentru ace l ilcolin,

totu i , dup ce fuzioneaz cu 111iotuburile (m icrotubuli),

num rul

lor crete i recep torii se grupe az. Fibrele muscu lare devin inervate de neuroni multipli curnd

Paralizia nmscular poate fi teoretic realizat prin: blocarea conducerii stimululUl de-a lungul nervului motor.<l) inh ibitia la ni vel prcsinaptic a sintezei, mobilizrii sau eliberrii de acetikolinQ) blocarea reccptoriloracetilcolinergici postjonqionalG) blocarea cuplilrii excitalici CII contractia muscular. ln practica clinic curenti! se utilizeaz numai blocarell conducerii nervoase (lInestezia l oco-reg i onaI) i blocarea receplorilor postjoncliona.li pentru acetilco l in. Aceast blocare trebuie s fie contro l ab i l, pasager, reversbil i fr efecte secundare majore. Obiectivul admin i strrii relaxantelor lllllsculare const in realizarea unei relaxari musculare reproduc~

- ---- --

Relaxalltele musculare
\ibi lc, cu o instalare a OlC\iunii.El se ~ale de rap i~. cu o(ilir.I.! de actiune ~l rivit i o amagonizarc rapid, -I~rli efecte alte .. .sccund.lrc'"""ilCdOrtCSaufltC"riC'iTun1cu ... .. '.me01Cal11ente sau s~'i!.:i. ,Q~QtQgGe_._ Aceste p ropriet i cClntureZ.'i conceptul de relaxanl ideal. (Tabel 13. 1). Oricum, nici unul dintre preparatele disponibile la ora actua l nu ndeplinesc intru lotul ace..,te condilii.
~_

233

_--_._ -_

_-- - -

_.

TabelulU.1 Cerin\clc rclaxantului muscui:lr ideul

J. McenniSIl1 de actiune - Ilcucpularizan! 2. Inst alare rap ida 3 actiunii 3. DUI1I!. de :lqiuliC ade.;: vatl -1. R"stabilirc r:lpKU 5. NccumuJativ I ade<:vat pc.'ntru pcrfUzic can linul 6. Firii cfecte secundare cardl 0-vasculare importatllc 7. Fr clibcmrc de hi starnin 8, Efec!e reversibile 9 . Lipsa imeracpu ll ii cu uit.: medicamen te J O. Prudui !.I~ m~tllbolistn inacrivi I I . Elill1in~rc independ enrll de u~n::lia hCp3Iic~. renal 12. Abs.c:nla efttldor ner.usccnrrale (la uri liza rea in rerapia

ocupati, dctcnninnd depolarizare persistent i rellL'{:1re m uscular. Singuru l rc\axant m uscular depolarizant folosit in prezent este succi nilcolina, cu o structur sim i lar cu cea rezulta t prin cuplarea a douA molecule de acetilcol i n. in acest tip de bloc,~~~~~I~ i ":. pentru receptor ntre :lgentul blocant i :lccti1colim1, iar iifOCiirea-nu -estereversl"f,irf rarTnacolo~ ErecruTde bl ocareses"fare te o dm eu disocierea sueeinilcolinci de receptor i cu captarea acesteia in snge, unde este degradaui de ctre colineslcraza plasmatic.

Rclaxu ntelc muscula re nedepolarizan tc Reloxantele musculflre ncdepolarizame se leag de

asemenea de receptorii pentru acetilcolim'i. insa fr efect intrinsec. Canalele ionice rArn:in nchise, iar efestuJ dinic este de p~rali~ilUlluJ&4.IM~. Aproximativ~5o/ V dintre rcceplOri trebuie s fie ocupa i de ctre molccuTcTC de relaxant nedepo!arizant nainte ca rclaxarea muscu!:lr s apar.l. Relaxantcle musculare ncdcpolarizantc de uz curent im':llsh'!i) 13. Absenta efttrd or musc ulare (Ia ut ilizarea in rC l1lpia apar in clasei bcnzilizochino li ne lor sau c lase i inrensiv"J) anlinosteroizilor. Efectele lor pol fi antagonizate .REin Joi. Stabil in solu(' e I fornnllut pn:grir pcnrm admini SI!1lre administrarea de anticolines"ieT1ce,care conduc la .acurriUTIm; dc aceiilCOTIii!crCtci-e-a" competiiei pentru La utilizarea cJinicii a relaxanle10r musculare se receptori. Efectele bloeantclor ncuromuscularc sunt poate face o alegere intre cele cu mecanism de t1ciune variabile de 1 0 pacient la pacient att ca intensitate, ct prin depolarizare i ce lc non-depolarizante. Aceast i ca dura t de actiune. n afam factorilor anatomiei i diferen1 ntre mecan ismele de aCliune coincide cu fiziologiei cum ar ti variabilitatea intcrindividual diferenelc de profil fannaco logic i tipul efectelor priv ito r la: greutatea i compozi1ia cor p oral, adverse. maturitatea muscul"n\ (vrsta), sexul i variabilitatea n acti\'itatea colinesterazei plasmatice. mai sunt mu lli a l i Rc laxa ntc le muscul are depolar iza nte factori importarq i. nt re aceti factori se include interac\iunea relaxantelor cu medicatia asociat i cu Relaxantele muscu lare dcpolarizante se leag de terenul pacientului. O mare varietate de stri patologice receptori i pentru acctilco l in in acelafe l c,; CeiiiooiTna i realizeaz ~ ';f~ i;:;tri~sec . cand'50/~r cum ar fi insuficiena hepa t ic i renal , dezechilidi mre rece pto ri sunt ocupai de. ctre re l ax~ brele acido-bazice i elcctroliticc sau boli le neuromusculare pot cauza m od i ficr i fannacodirram icc m uscular, canalek ion iee se deschid, rez u ltnd depo lariza rea muscular i prin unnare con/racIla sau fa mlacoci neticc n prop ri ctli l e rc1axant ulu i Ildministrat. musculara. Pentru c ~ 1l!.!i zar~~~~Q9rdo nat, "cea5;ta se observ mat cucind sub fomm fasciculajilor Parametrii rarm acodinamici ai .musculare <!..edll co o cOnlmcli~~uJ!!t~~!.L~~ Cnd r elaxa ntelor musc ulare ex i st un numr mare de rece ptori extrajonclionali, depoJarizarea conduce la eliberare de potasiu i o Efectele relaxantelor musculare sunt descrise uzual utiliznd o serie de paramctri tj) poten\a - gradul de potcn\ial[, hiperpotflscrnic. MediciJmcntcJe <Iepolariblocare produs de admi nistra rea unei anumite doze(2'>1 zante sunt, spre deosebire de aCfo':ll l cotin, neseind:ltc de llceti1colinestcraz i prin unnarc meni in receptorii .~enta (lag time) - tim pul scurs de la injectare pn

I'i

234

Alleslezie clinic
(paralizie parJial) la sfritul operatiei, fapt care conduce la hipoxic. asfixie cu reaCJie de sires . Administrarea rc!axantelor musculare cu aciune l ung are drept consec in\ o inciden cresc ut a morbiditllii respiratorii (atclcc l'azie. hipoxie, pn eumonie) i curdiovasculare (hipertensiune, tahicardie, ischemie miocardic), detenninate de paral.2:ia paqial rczidualii. Acea.<;la conduce la necesitatea administrrii unor agcnli antagoniti. Administmrea de anticolinesterazice c re t e riscul complica( iiJor muscarinice precum: bmdicardia, peristalt ism intestinal crescut, greal:1 i
\lom..

aparilia primelor efecte \lizibile:@.nstalare(onsel). timpul scurs de la injectare pn In aparilia efectului maxim~urata clinic de aCliune sau dumta 2s - timpul scurs de la injectaT'c p.fr1 la recuperarea a25% din T I, (}) durata tota l de acti~~durata90 sau TOF o.7S ) timpul scurs de la injectare pn la o recupemre de 9()<'!o a primului r.lspuns (TI) la stimulare sau timpul scurs de la injectare pn la un rapon al suitei de patru st imulri de 0,75; ~rata (indexul) de recupera.!.e timpul de recuperarea TI de la 25% pn la 75%. Pentru c aceti par.lmctri fann acocinetici depind de doza administrat, ci sunt n general ruportai la o d'oz ce produce un bloc de 95% a T I(ED 9J. Pentru intubalia endotraheal este fo l osit in general o doz de dou ori ED9S ' Pentru compararea relaxantelor musculare ntre ele se compar parametrii descrii mai sus. dup adminisTrarea unor doze echipotClltc din musculorclaxantt'le de comparat. Pentru CIi efectul de rdaxlIre depinde i de grupul muscular testat, pentru compararea relaxamelor musculare se \Ia utiliza acela i
muchi.

Insta larea

rcl a xrii

musc ul a r e

intubatia

e ndotrah ca l

Instalarea rapid a aCiunii, comparabil cu cea a succinilcolioei. este important. deoarece reduce riscul de regu rgitare i as p iral ie a conl ioutu lui gastric. Aceasta reprezint un moment periculos n perioada de inducl ie a anesteziei. Cnd se produce aspiral ia se poate dezvolta un sindrom Mendel son. corelat cu o mOrl8!itale ridicat. Deoarece succ in ilcolina are cea mai scurt durat de instalare a aCliunii. ea a ~ost pentru foarte mult timp medicamentul de eleclie pentru imubalia en dotraheal. Totui, datorit multiplelor sale efecte secundare, utilizarea sa In ch irurgia pediatric de cl eclie a fos l interzis n SUA. i n scopul reducerii u tilizrii succinilcolinci. s-au prl!conizat o mare \larietate ele metode care s mi coreze intervalul dintre momentul udministrrii de relaX31l1 nedepolarizant i inlubaia endotf3hea I . fr ndoial. pentru fiecare relaxant nedepolarizant. timpul de instalare descrete pe msurd ce se mrete doza. Dur, o dat cu c reterea dozei administrate. \Ia crete i riscul efectelor secundare nedorite. O prob l em major la administrarea dozelor mari este existena nedetectat a curarizrii reziduale

in tehnica cu utilizare~ Erin~J~iu l ui amorsllrii sau al ~njectriiiP rim in...&). o treime din doza calciifi ' Jc relaxani"'Csie administrat inainte de induelia ancsu:ziei, iar partea care a rmas dm doz este admnistr.llii imediat dupii induclie. A fost demonstrat cii utilizarea principiului preiojectiirii descrete considerabil timpu l dl.! instalare a aeiunii, dar exist un numr de erecte nedorite care fac aceast tehnic mai putin potri\li!3. La !oate relaxantcle apare diplopie, di fi cultate n respiratie i n deglutilie. A fost sugcra t c, uti li znd relaxantc le nondepolarizantc, pentru il produce o rapida instalare a aCliunii trebuie administrat un numr mai mare de molecule. S-a demonstrat c, la admin istrarea de doze

.-:c~le'~_!I.!iQ.):.~aJltel~cu cea !!''!Lre_d_l!s po.'!.'~J

c:k.'1crmin.'\ cea mai mpid instalarea re laxrii. Intr-adevr, -curarizantul cel maTPll\l .iPotcnt(RoC't7rOnium) arc cel mai scurt timp de in sta lar~. Acest principiu nu este a'plieabil numai pent';" -~antele musculare, ci i pentru alte medicamente cum ar fi anesteziccle locale de tip amidic i analogii fcn tanylului. Totui, cre t e rea concentraliei plasmat ice a relaxantului reprezint o posibilitale l i m i tat de H.'duccre a timpului de instalare a blocului, datorit crete ri i paralele a incidentei efectelor secundare. Administrarea com h imll il unor rcla.Xflnlc specifice (cum ar fi pancuronium cu metocurina. gallamil13 cu metocurina, rubocurina cu pancuronium) conduce, de asemenea, la o mai rapid instalare a re l axrii musculare dar, n acelai timp, la o potenlare a erectelor secundare. Dezavantajul acestei tchn ici estc dependen\a de cantitatca eX!lct1i din fiecare relaxant administraI. De asemenea, efectele au o mare variabilitate interi ndi\lidual.

Rela.:mmele musculare
Dei relaxantclc musculare nedepolarizlmtc sunt folosite ast.lzi re scar L:trg pentru r;1cilitarca inrubaiei endotrahcalc. nici unul nu a dovedit un timp de instalare a aciunii la fel de ~clln ca cel al Sllccinilcolinei. Aceasta rJm,lne relaxantul de eleqie in situaiile care impun o inducpc rapid, dei rocuronium reali zeaz condiii apropiate. Torui,

235

FARMACOLOGIA RELAXANT ELOR DE UZ CLINIC

Profil ul fannacologic al rciaxantclor lT1uscubre de uz clinic denot o mare variabilitllte att in privina timpului de instalarea3qiullii. CUI i in pri"inaefcctdor faml<lcologicc. Profilul fannacologic estcdctcrminat de mecanismul de actiune (dcpolarizante sau nedepolarizante) i de structura chimic il compuilor.

Rclaxamele depolarizante
Dc i n trecU! au fo st utilizate decami!lOnium, hexamctonium i sueeinilcolina. in prezent singurul relaxant depolarizant in uz este succinilcolina.

r Succillilculillaj

~lU11.J:1t.

Solulia apoa., de succmi!colin;"j sc hidrol izeaz cu o rat crescut pe m s ura ce: pH-u!, temperaturu i concentra,ia solutiei cresc. Cnd suecinilcolina nu este piislrutii in frigider devine instabihi, instabiliw.te care cauzeaz o reducere a activittii $,d e um1(\t de efecte , 'ai iatc. Soluiile aka!illc (melohexitnl. hexobarbilal) bidrolizcaz;i rapid succiniJcoJina, prin urmare amestecarca uccinik.oJin~i.9!.1!l!e_ subst;l,11le3s t
~tnlindieat D a tori! i n stalrii rapide (1 minut) i duratei scune de aci u ne (durata 2s de 5-7 min i durnta9Q de 10- 12 min dup doza de intubalie) succi ni lcolina c~te folosit,\ n special pentru inrubaia endOlr:.thenh1 i pentru relaxare illtimplJ interven ti ilor chirur.giqLc.fuatlucurtt:~ li-trecut , sLlccini1colina era folosiu i pentru illlcrven iile d.: lung durat, admlnistratj n perfuzie continu. Dezvoltarea tahifilaxiei i a blocului de faza II au dus lu abandonarea pe sC:lr larg a acestei tehnici . Introducerea alTacuriumului, veeuroniulllului i rocuroniumului au marcat declinul succi ni\colinei ca rc1axant pentru intubaie la cazurile opemte de elecie i pentru intervenii chirurgicale dc dUnll scurt .

ea este nc frecwnt folosit in multe spitale pentIU intubatia n urg~np (mai mu lt utilizat n America dect n Europa). Dei succiniJcolina este relativ specific pentru receptorii acctilcolinergici, ea nu arc o ac\iune strict sclcctid pe r~ceR! 0 rii ni :.~~~ici ai jonci~nii ~euromuscularc. Ea actio n eaz i pe r~~9.rii nicotiniei din gangljoni~ .~:e,.gtl;!!i.(i (simpatici SiiU parasTtilp:ltTCi)~ precum i pe rcceptorii"'miSciinnici (parasllilpatici) di n t1l~ll.~I_~~~~:. orga!.!.e n afar de lnue~ler llljn prin urmare numeroascCfecte se~re i reaqii .\dvcrsc. care au fost frecvent descrise n liter:ltllra de specialitate. Dintre I<fectclc secundare, cele mai des mentionate sunt br4dicard i.l!. llpnei!i1 prelungitii i stopul cardiac". -Dintre loale rclaxamele musculare. succinilcolina cste cel mai de.s implicat n stopul cardiac. Dupfl administrarea succini1colinci pot aprea Iezi uni ale lllusculaturii sche!etice. Acestea au fost observate la pacien,ii snta~i, dar de obicei sunt mult mai pronunate la copiii cu boli musculare (dc obicei nediagnosticatc p:n:i. n momentul respectiv). Lezarea musculllturii se ma n ifest clinic prin : rabdomioliz, hlpcrpotllscmie, ~l~i.2alobinurie. '!Iialg.ii. ~p_~~ne. rigiditate i hipencr11lie malign. Severitatea acestor lll:llllfestri ~te dcpcndent,l -de doz Inc iden~a mi:ilgiilor l:t nivelul g.1ntlui. umeriI ar, n::giunii pcctor,lIe i Inllsculaturii abdominale superioare dup administrarea dc suecinikolin:1 se situeaz ntre 0,2 i 89%. Inciden\3 c~tc mai mare In femei i la pacientii rapid Illobilizllii dup:1 :tchll chimrgical. Rar sc ntlncsc mialgii la p<lcienlii de v;\rste cxln:::mc. Dup depolarizill\::a rceeptorilor acetikolinergici apare un dlux de pot3siu. La pacien!ii nonn;:l1 i, ratasem ia crete Cli aprox imati v 0,4-0,6 mrnol/l i cstc nsoit de (j cre~terc a sodi.\!lui de 2-3 m!llol/l. In muchii caft' -primesc o stimulare mai redus dect normat S~' J~7;voltii receptorii Ilceti lcolinergici e.\trajonclionali, riisp:nuili pe intreaga suprafa! a ITI\l ehi ului. Receptorii extrajonc!ionall sunt mult m3 i sensibili la agenii dcpolarizanli dedt receptorii jOllqiollali, dar mult mai pUlin sensibi li la rclaxanteJe ncdcpolarizante. Ocup:trea receptori lor extmjoncionali poate cauza o clibcmre mai mare de potasiu i prin urmafe o hiperpotasemic mai acccntuat dccil.l n cazul ocuprii rcceptorilor jonctionali. Sirualii!e acompaniatc

236

Anestezie clinic
st imularea receplorilor muscarinici cardillci. Mai mult. succinilco lina Ecle concentrat ia plasmlll.i.~ !!.....!!. !lomdrenalinci. Stopul cardillc dup succinikolinil poate fi i consecina eliberrii masive de pOlll!iiu la pacicnti cu Tlliopatii. n mod normal, 80% din succinilcolin este hidrolizat de co linc!iteraza plasmlltic1i. (bu tirilcolinesleraza) produs..' in fi cat. inail1le ca mcdicamentul s ating. jonqiunea ncuromuscular . Prin reducerea activili!!ii colincslt::razei. concentra\il\ succinilcolinei crete . i duram de actiune se prelungcte . Sinteza de colinesten:azii este conll"OllIl genetic. Ex isti"i variante genetice Cll activitate en7.immic redus;i. La pacien\ii cu deficit genelic in colinesleraza pla smatic poate aprea un bloc neuromuscularcxtrem de prelungit dup administrare de sllccini1co li n. in timpul sarcinii, activitatea colincsterazic d escrete cu 25:)5"%. UtI lizarea f6nff.iCePiiVclororiile-reducc-;Ct~itat-;a -COTiile~tera7.lc cu 20%. Dup bYP;;~s:lLr~ardio. pulmonar acttvltatea colinestern.zci cste f.I..'\lys nui mult dC7zife.""AcliViiitea desC~lc de~~;-"enea i-;;-n~;.;ph;ii i arsuri, i.!.l. expuncri cronic:._I..<:..i!1~c!~id~. in "oCw !lUic. in proceduri tmidiC:ile ce il}lplic inlocuiri rci>tatc ~2 plasmii. U;iejeolcdfc:lt~-cnte cum ar fi bamoule(olul. steroiziL estrogenii reduc de asemenca tlctivitatea colinesterazci plasnmtce. Parametrii farm acodinamici ai succinilcolinei, inclu7..iind gradul blocului, instalarea cfec:tului i durata sa, prezint o mare variabilitate. Reduceri k :lclivitiilii enzim:llice, atiit calitativc. dt i cantitative. determin o cretcre a potenlci i O prelungire a durtltei de atliune pelllm succinilcol in. Receptorii acctilcolinergici expu i prelungit la s uccnilcol n pol dc"cn refractari la administrarca adiliooal de agonis l. Acc ~t efect se numq te desensibilizare. Aneslczicc!e halogellatc pot fa"oriza dc~cn s ibi1izarea, aqion:"ind probabil prin fos to riJlln:a receptorului ["Iroteic. Dupi'i ce la inceput fiU avUI Ull efect agonist, de deschidere a canalelor ionice. repetarea administrrii moleculc!orde suecin iltolin blocheaza canalele. ntrerupnd fluxu l ionic. Aceasta intcriereaz cu depolariZtlrea membnmci muscli larc. Cfmd apare desensibilizarea receptori lor, caracteristicile blocului ncuromuscular se modific din bloc de faza l. de depolarizare, (nici o IIpltltizare a rspunsului la stimularea de tip s uita de patru stimuli sau stitllu \:lrea

de <n."'terea nunlllrului receptorilorextrajollclionali sunt variate: denervure musculara. atrofie muscular, injurii te rmice, infcctii. El iberarea de pos la$iu dup succinilco l in cre~te n astfel de situalii . J!iQ~EE..~e.!.nja asociat cu lIliogl.o)inurje i cretcrea nivelului de creatinfosfokina.z a fost de a~3 observat dup ad~ni~;;; de succinilcol in la pacienlii cu boli musculare cum ar fi eurpura fuJmimms, distrolh Duchenn,e, miotoni;) distrofic!!. . iTiiumat ismde musclll~~~- i atrorGlTlUScijia~. rreadministrarea ae relaXailte muscu larc n~d;~l~ri zame, dei reduce fa sc icu laliile, nu previne e\ibernrea de potasiu. Nici premedica\ia cu midazolam nu previne elibcrareu de potasiu. n acesle su ferin\c. muchiul maseler are un componamcnt particular la administrarea d~cilli1colin - reaetioneaz prin spasm. Consecina r este imposibil it.:'\ ICU deschIderii gurii pcnlm O pe r ioad ( ) de aproximativ 10 minute. ceea ce mp iedic intubaia endotrahcul. La 5% din cazurile pcdiatrice, succini l: colina realizeaz condilii imperfecte pentru imubalie. Contractura muscular poate fi augmentat3. de anestezia cu halotan. LI pacienlii susceptibi li, 1\:uccinlcolina l!Qate acti\~a hipertemia malign (h~enermie, :ij iditat~, ,!cidoz. hipcrpotasemie, disritmie. hipercapnie, mioglobinurie). Afcqiunea Ilrcfii"""6z 0 <literare conge nita l a 1l1l:tabolismului calciului sarcop lasmatic. Incidenla sa esti! 1:50.000 ancstezii. Succinilcolina i anestczicele illhalalOrii reprezint cele mai frecvente inductoare ale ucestui sindrom, carc in cele mai multe cazuri poate fi tratal cu slIcces cu dantrolen . in multe cazuri, explmeri ancstczice alltcrioare accstui cveniment au evoluat ar probleme. La pacient ii cu bo li m iotoni ce muscu lare, succinilcolina poate induce o criz miotonic, in care wlltilarea paciemului cstc impoSibil . aceti pacienti exist o chemosensibilitate cXlrajonqional. asociat cu o descrestcre a activitii!ii acetilco linesterazci jonc\ion:tle. Succini1colina afecteaz si~"cmul cardio"ascular!ie prin efect direct pc cord. fie prin efect asupra vaselor. ,\cest din uml efect este mai frecven t rezultatul unor n: aclii anafilaclce i eliberrii de hi stam i n . Efectele cardI ace sun! pe \115 parte de!cnl1lnate de SlltllUl<lrea receptori lor nicolinici di n gangl ion ii vegetativi (simpatici i parasimpatici), iar pc de alt parte de

ca

Rela.x:alltele lIlusclIllIre
tctanic) in bloc de fau
rspunsului

23 7

II, de nedepolanzarc (cu aparila de lip nplatizare). Dei un bloc de lip II poate fi amagonizat cu ncost i gmin. reversibilitatea nu

eSle predictibil.

pentru a produce IC7.are-a hipoxic a creie-rului . Accasb nu este cu nimic dife rit de su ferinta hipoxic ce ar putea fi rea l izat de relaxantcle musculare nedepolarizante cu perioad lung de aCliune. R elaxalii cle musc ulare nedepol arizanlc Relaxantclc musculare nedepolarizfllIIc sun t n prezent uti lizate dc rutin n anestezie i in terapie intensiv . Dei llll numr mare de noi compui au fost i mrodui in uzul clinic. cele mai utili7.ate in prezent sunt: pancuronium, vecuronium, rocuronium, atrocuriulll, cisatmcurium i mivacurium. Efectele re[ax:lI1telor nedepolarizamc depind de functia hepati c i renal , de prezenta patologiei asociate, utilizarea simultan a altor medicamente i uneori i de vrsta pacientului. Acestc efecte se vor descrie n paragrafe separme. Cei mai multi dintre agenlii nedepolarizan!i prezint structur be n zi l izochinolinic sau stcro i da l .

Creterea presiunii intraocu~.~ manifest dup un minut de la <ldministrarca succiniJcoline i atinge valoarea max i m la 2-4 minute: aceasta se datoreaz n parte crelcrii /luxului sanguin curoidul. Rt:ducerea absorb]icj umorii apoasc datorit aCJiunii cicJoplcgicc ti $llccinikolinei contribuie Il crclcre~l presiunii intraoctll:tre. La accaSla mai contribuie i colltrac\ia muscu]atun i c.\ lrinseci a globului ocular. Aceast muscu latur.1 esle foarte scnsibilii la succ inilcolin . Utilizarea succinilcolinei n interven\ii pe glob ocular

desc his r;.'ul1anc di scu tabil.

Una dinTre mari le probleme din timpul induqiei intubuliei endotraheale este ri scul de regurgitare i ilspira\ie a continutului ga;triC:-Se -suspR1C'If1.il ca cre{crca " )"resllinIT'rltrags trice contribu ie la acest risc. Regurgitarea cu aspirarea silenl i oas a conlinuTului gastric a fosl raponat cu o incidell:l rdativ crescut . Dup admini stra rea de succiniicolin poate exista o cretere a presiuni i illlr:H1bdominale i intragastrice. care este rezultatul pe de o pane al fu scicula]iilor musculaturii abdominale, iur pe de uit parte al efectelor muscarinice ale suceinilcolinei asupra intestinului. n acord cu aceste considerente. succinilcolina poatc crete riscul de regurgitnrc i aspiran: silc n )ioas a conlinurului gastric. Totui, instalarea filpid a actiunii face pos ibil:1 o intubalie rapid i riscul de rcgurgitarc este contracarat. Mulli apreciaz con diliile de intubal ie oft'ritc de succini1colin ca fiind superioarc celor oferite de
ane~te7,iei i

' reta~ a~tcl~ nedepolnriz:ln~e. Maj~rit:;uea aprec i az c ( succlnllcohna ofcr.i o securitate mal man: pCntru pacient iiiCond'iii lc 'iri-ciie --tr1icca nO u [loare lTiillllbi. de-oar,ccc;c consider ca pacientul 'incepe s'vcnti ll!zc spont:m la 5 minute dup administrarea succinilcoJinei. Totui , durata de aci un e a slIccinilco linei dup administrnrea unei dozcdeO,75- l mg/kg se aprcciaz:i la 8-15 minule. CII (l 1ll.1i mare inciden n zona de 15 minute dect in cea de 8 minute. n plus. in multe c:limri. durata de aCliunc este prelungit datorit reduc!!rii activ i tlii colinestcrozci plasmaticc. in condiliile n care inluba!ia este imposi biJi"l i pacientul nu poate ti ventilal artificiul, o aSI fel de perioad de 7-12 minute este suficienta

If .~ Punctul de plecare pentru uzul clinic al relaxanteJor musculare l-a constiruit studierea olr3vii de pe vrfurile sgelilo r folosit e de unele triburi illdicn~ din partea nordic a Americi i de Sud, otrav obtinut din plante din speci ile Chondodendron i Strychnos. Alcaloizii (rcspt.~tiv chondocunna i toxiferina 1 ) extrai di n aceste plante au servit pentru dezvoltarea relaxantelor de tip benzilizochinolinic ( tubo cu rara. alracurium. cisatracurium, doxacurium, mivacurium). Aceti compui contin dOlla grupri benzil izochinolinice. n compuii mai noi aceste grupri sunt separate printr-o punte esteric. Scheletul benzilizochinol inic nu estt: fix i exist compui c~re pot poseda c3.liva stereoizomeri. Benzi lizochinolinele sunt mt:tabolizate prin hidroliz esteric, c u excep i a d-tubocumrei i nletocurine i. Caroctcristicile comune acestui grup de compu i sunt: lipsa efecrului vagolitic, cliberarcade hi s tamin dircc t proport iona l (,'U doza administra t , reversibiJ itatc la admini strarea de amicoJinesterazc. 1 . U'uboc urarl D-tubocurarina este un compus monocuatemar. c.k este excretat nemodificat prin urin, ficatul reprezentnd o a doua cale de melaboliz.nre. O parte din medicamentul injectat este stocat in tesururile corpului i mobi lizat i excretat lent. Instalarea efectelor d-tubocurarinei dup o doz:i E0 95 este lemil (7 minute de la injectare), are o durnt c1ii1tt:::r de 90\00 I~e i

t. BenzilizochirlOli"ele

238

Aneslezie dillicl;
120_'-iiO minute, recupcr.lrea este lent

odurat lota l de

(45ri\TIIl;~e)~ D07.ade intubalie uzualii ~ste deO.5-O':6

~. iardoL1 de !!1tE:1!!~1:~..:I2J!!l!Ikg. Comport:l-

-= 5U J.lglkg) de 3--4 ori mai mare der.at a atracuriului i o

evolulie si milar a producerii blocu lui muscular. Insta larea uqilluii es te uor m ai lent d ect a tllr.Jcuriului, iarcondiliilcde intubalic !lunt propoI1ional mai slabc, necesiliind un muhiplu mai mare al ED9~ pcntru realizarea intuba!iei, Timpul de aCliune este similar cu cd al atracuriului. La unii paci",nl!. compusul detcOltinfl cliberarcde histamin, dar fr.i semnele clinice co respunztoare i fr efecte cardiovasculare. Cisatracurum se m Clllbolizeaz prin. dq;radarc Holfmann i hidrolir.J. estcnc.fl. PO,l,te ti utilizat in perfu.zie continu cu o rat de 1,4llglkglmin pentru meillincrca unui bloc de 95% . .!f~l ivac u.!.i!;l~ Mivacurium este un relaxan t neuromuscular blcuatemar. ascm5ntor structural cu atr:lcurium. Constn din trei izol1\('rl (trans-tran s, cistruns, cis-cis), dinlre care cel cis-cis ..:ste in mnjortate inact iv, dar contribuie hot{lrtor la realizarea unIIi timp de injurntlire pre lungit al acestui amestec. D07.a ED95 (0,07-0,08 mglkg) de- mi vacurium delermin:'i. pe parcursul unei ancslczii balansate, o instalare a efe"Ctului

mentul famlacocinclic al d-tubocura rinei li tosi smdiat cxtensiv. Hipotensiunea i tahicurdia care ap;tr se datoreaz eliberrii l1l:.lrcate dehT;im~\illli i efectului ganglioplegic. Poate aprca rash tegumentar ~i bronhoconstrictie. Injcct;tt;i dUfl -s ucC1l1lfco'limi, dliibocumrinaprodtiCe ~n b l~"p'rel:U11g.iJ, Din acest moiT\~ut~izarea sa s-a redus consid..: rnbil. >-1\......r) '~\ lracuriuniJ Atracuri um se prezint ca un amestec raeemic de 10 stcrcoizomen, majoriutt\:a fannacologic activi. Fiecare di ntre aceti ironlcri posed un profi l farmacooinam c i un comportament f:ml1acocinctic di feri!. Dup administrarea dOlei ED~~ ().2~llglkgJ debutul aCliunii este n 7 min ute. duF.i1cTltilcK a a~nii de 25 -3U mm, dumtn total de asb!ne d'c35-"45Jll in, ~ar este-de 12 mTn:-Dupllo doz.:\ de intubnlic "oel>A:u:Ymg71Cg,bTOCulneuromuscular se po~lIe menjine att prin administr:lrea intermit.:nt ~ub form de bolusuri (0,1-0, 15 mg/kg la 20-30 minute), c:il i prin (X'rfuzic continu cu rata. de 0,30,6 mglkg/om. ehi:lr i la pllcienlii din ~cli ile de terapie imcnsivli este uor de con tro lat blocul neuromuscular. U nul di ntre princip;..tlcle dezavantaje ale administrrii mracuriuilii este ~~r~rea de histaminii manifc~tat prill . ~ tegumentar, hipotensiune. tahicardie i bronhocon :.irj.<:lie, Aehninistmrea lent5 i cvitare:l d07.elor mari previn aceste manifestri. Se con!'\idcl11 c:i metabolismul atmcuriulul, dependent dc tellllx:ra tur;l i pH, supo rt degradarea spontan Ho1Tm;ml\ spre laudanos i n. un aerilat ~i un ester monocuaternar, carc cstc ulteriC"lr degradat la o a doua molecul de lauJanosin i un ester acrilat. S-a sugcrat, de- l!$emt>nea. c hidroli7.a estcric1i n .... spec ific ar juca UII rol important n metabolismul atraC'uriului. Totui nici co!incstera7.;l :tdevrau'i, nici cea p lasm:ltic nu au influcnti! asupra metabol i$mului sau efectelor atfflcuriu lui. Metabolitul Jaudan osin se poate cumula, in specia L la administrarca de doze mari dc atr;lcurium ~au in insufkicnl rcnal:i, in aceste sit uai i, laudanosina poale ave;\ electe excitatorii asupra sistemului nervo~ cenlml. Totui. astfel de efecte nu au fost descrise in practica cl i nic, prin urmare atracurium este considc,~tt sigur la .. ~a dozelor cii " isalr3C'urium C iS:l1racurium este unul dintre cei 10 slcreoizomeri ai at racuriului, cu o pOIenIi! (ED 95

rui:lrecupcrai1i

ln5..gmin~'0E.ur.JIclLnic,jdc 1~~c.o~[;1
.~OiaI

de 25-30 minute...!.i o ~I de recuperare;. de 5-7 minute. Durata scur1: de aciune a miv3curiului roate fi explicatii primr-un clearancc plasma tic rapid, prin metabolizare de ctre colincsterJza ptasmatie~ intr-un monocsl er cualcrnar inactiv farmacologic. un aminoalcool cua temar i acid dicarboxilie . Durata de actiune var iaz prin u rmare cu activitatea pseudocolineslcrazci ~i au fost publicate un numr de cazuri de prelungire a efectelor mivacuriului. Doza dc intubali e este de 0.15 -0.2 mg/kg. Mivacurium se preteaz In perfuzie continu, cu o ra t de 5-10 lJ-g/kg! minut. in doze clinice, mi"acurium nu prczint<i efectc t;;urd iovasculare. La doze mari apnrc o minim:1 clibcrurc de h i stamin. Pretratamcntul cu mivacuriurn anterior admin i strrii de succini1coli n conduce la . efecte antagonistc accentuate in uezvolt:ltea blocului indus de s u cl.:inilcol in. Totu i , ad m inistrarea succini!colinci nu i n fluenleaz efectele mivacuriului.l administrat ulterior. Revcrsibilitatea blocului produs de mivaeurium este problematic, deoarece agetl\ii care detennin5 regrcsia blocului inhib colinestcraza i prin aceasta ncetinesc metabolismul mivacuriului. Totui, s-au descris recent dou ca7.Uri de utilizare cu succes a eolincslcrn.zci umane puriliC'ate in antagoni7.are~~~lui nemo-

Relfl.wlIIlele lIIusculare
muscular profund indus de Illivacurium , Elicienlil edrofoniului este controvers at . 5.tDox3eurium. rAceSt compus bicuatemar este cel mai potent relaxant disponibil la QI1\ <lctual (EO<)5 =30 Ilg!kg), instalarea este l ent (7-9 min), durata de aciune este lung (aqiune clinica 70-90 minute, <lciune tOlal ! 20-1 70 minute), [ilr rata de recuperare este lent:'i (50 minute). Exist o larg variabilitate n gradul i durata blocului. Conditii bune pentru inrubalic exist la 5 minute dup administrarca a 2 x ED 95 " Doza necesar de menlincrc cste de 0.005-0,01 mg!kg. Doxilcuriurn conline trei stereoizollle-ri , este hidrolizat de colinesleraza plasmatic cu o rat dc 6% din Cl'3 a succinilcoLinei, 40% estIC cxcn.:tat nemodilieat prin urin;l i n cantitiiti mici n bil. Viteza antagollzrii sale de ctre: neostigmin variaz foarte mult. Dox3curium nu prezint efecte cardio\'usculan:, chiar la do7.c mari. Dei administrarea de doxaeurium nu se asociaz cu eliberare de histalllin, S-3 descris un caz in care 3 aprut flush cutanat i hipotensiune. Soluia cOJline 0.9 \'01.% benzilalcool ca i conservant. Nu este comercializat in majoriw.tea Irilordi.n Europa. b.\i:'.'! .c~cu~ina} fvlclocurin a eSle un d~ri\:~\)q.H!ti!at al d-lUboc UrllrlUel. ED95 este de 0 ,30 mg/ kg, Iar doza de ment inere este de 0,05-0, I mglkg. Inslalan::a aC1iunil este lent, iar durata de aqiuJle i indexul de antagoni7.are luug. Prezint oarecare efeCle s('cu nd:lTc cardim'<lsc\ll:!.re i eauzca7.. eliberare de histamin:l. dar de intensitate mai redus dect d-tubocmarina, Metocurina se folosete. numai n SUA.

239

de receptuml nicotinic dinjonqiunea neuromu sc ular , n timp ce componenta aceti1colin-like a nucleului A leag molecula de receptoml muscarinic de la alte nivele. Pentru (l po!en, ridicatli este prohabil esenlia l:"! exi~tenia a doi atomi de azot illlllolecul, dintre care cel pUI in unul cuatcrnar. S-a demonstrat c .rel<lxa.!l~~~Su poten joas P!~!in~ E,n_. ~i2~_dc instalare a blocului ~m;ltmai scurt dect cele cu 1lQWj nalt .combin<lrea reTaxantelor "SteroTei;t1e interaqioneaz.'t prin sumare. '. \ Pan curoniumj Pancuronium este unul dintre cele " [<1. v,..J.. mai frecvent utili7:alC rclaxantc musculare nedepobnzante . att in anestezie, ct i in wrapia intcnsv. DLlp administrarea ED95 (0,06 mg /kg), instahlf\:a aqiunii este la 5 minute, durata clinic a efectului dc 30-45 mi n.. Juraw total de fiO-90 miII , iar rata de recuperare de 35 lIIin. Don de intubalie este de 0,08-0. l mg,kg. PClllnl mcnlnere se utilizeazll doze de 0.01-0,05 mg/kg la fiecare 01<1. PClI1fll perfuzie continu, mta de perfuzie este de 0,06-0, 1 mgikgl1l. Pancuron ium este metabolizat majoritur prin dezaeetilare in ficat, :lpoi cxm:tat in urina, Metaboli\ii (3-0H, 17-0H i 3.l7-di-OH)au efecterelaxamc reduse. ntrucill eontcntralia lor este sczut, iar fannacocinetica comparabil cu a paneuroniul ui, ei contribuie Pl1lin la realizarea blocului. Aproximativ 40-o0'Vo din ~HH;uronium est~~~lt1:ril.l rni.~ hi i 1!~ prin bil. l'aneuro oium cre-te alura ventricula'rii, pn.:siunea arti?nal i debitul cardiac. Este vorba deliliefect smpa ti co';limeti c i an iiColinerl!ic. Acestil pO:l!e COll<Jli"CC'G~-;; consumului ,;;rocardic de oxigen i la sciidereil aprov l 7:Jonrii cu oxigen a miocardului, Amiuosteroiz;; Efeclele slmpatieoJllime,ice pot afccta c irculalia , lnAtY~va eril extras din Malouctill pulmonar cu realiz<lrea unei vasocollstrictii pulmonare bequacrtiilna, plant care s-a constatul c produce i alterarea raportului ventilaie/perfuzie. Acest..:: cfecte paralizie. Din aceasta otrav s-a extras malouctina. care au fost n special ll1;:n\ionalc la nou-naseuli . a servi t ca baz pcntru rclaxantde stcroidulc PaJleuron iul11 nu determin ii c1ib..::rare de hist:llnin5 . (pancuroniulll, pipecuroniulll, vecuroniulll, rocuroniwl1, Pancufonlul Inlllbl collllcsteraza plaSlnatic, prin rapacuronium). Structura de ha7 a mimelaxantelor unnnl'e pre] u n g{'"Te efecTele . . uccinileol inei i posihil i ncuromusculare nedcpolarizantc stcloidule conline un ~ cele ale mivacuriului. schelet androstanie cu radicali 1.2-iuniniliili:unL. J' IPipccuroniu.,m-1 Pipecllronium este un rc)axant .~ .; introdui st~rs:2S_~kjaiL1n...llllc!eul stcroidal Se mus cu lar ned epol:lI"izant cu structur steroidalEi constituie astfel dou componente aeetilcolin-like. care bicuaternar i cu aeliune de lungEi dUrdl. n anestezia prezint importan\ n interactiunca cu receptorii balilnsat, EDg; de 0,05 mglkg determinii o mst1.l1are ae~tilcolinergici. n rellixantele cu strl.letunl steroidal, a crcctului in 6,5 min, cu o durat de aqiune IOtlllft componentele acetileolin-like sunt prezente in ambele de 85 min. Profilul faTTnueologic este asemntor cu inele CA i D). Componentaacetilcolin-likl: de pe ineiul cel al pancuroniului, dar nu prezintf\ ef~cte cardioD pare a fi responsabil:l de legarea moleculei de relaxant vasculare. Cu toate acestea . nu arc multe avantaje

240

Allestezie clinic
con tin u pentm il menlinc blocul nC'uromuscular. in cazul anesteziei cu NO~opiojd, e.~t(,' neC'esar o nlUi de ~cr~~zse.~~~g7niln~ c~-cnnuran de ?~g1min, iar 111 anesle zi:J cu izonunm de 6 ).IgJkgJmin . Recuperarea n aneSiCzm cu Izo!luran cste-mateiili comparativ cu cea cu enfluran. care. la r:indul su eslc mai lent comparativ cu anestezia ba lansat. Blocul produ s de rocuron ium es te re"crsibil at t la administrarea de edrofoniu, ciit i de neostiglllin:i: totuI , neosltgmina este mai eficient. Dei rocuronium este preluat de ficat i exerdat majorit<1rprin bil. rinichii par a juca un rol impon:lill in fam)acocinetic:.1 lui , deoarece la pacienti nomlali 33% din rocuroniulll a fost identificat e cr ' emodificat n urin. Ra pu(' uronium Acest compus. si ntetizat n 1996, s~ at m clapa a I([ a de studiu dinic. Este disponibil pentru utilizurcc\inc n SUA de la sfr itul anului 1999. Se caracterize:.lZ printr-un d.... but rnpid al aCJiunii i O durat de aciune scurtin t ermediar. plas3nduse m:Li aproape de succ ini 1colin dect orice alt relaxant muscular nedcpolarizant. Spre deosebi re dc succinilcolin. nu ofem conditii de inrubalie bune i excelente n toalc cazurile i nu poate fi utilizat cnd se presupune o intu batie difici l . Marele su :lvantaj este rewrsibilitatea rnpidii, chiar in stadii avansate de profunzime a blocului. Dezavamajele majore ale mpacurolliului sunt efectele pulmonare secundare i capacitatea de a elibera
histtlmin .

raportat la pancuroniulll, motiv pemru c.1rc a fost retras de pe ia ii in multc Iri. -uJ."~. ecuronium Vecuroniutllcsteun relaxanlllluscular ne Cpll urizanl monocuatCnlar, care administrat la o dozI ED95 de 50 v.g/kg are o instalare acfectului in 4.5 min, odurat clinic dc 20-30 min i o d urat tQtal de 30-45 min, CU o rot de recuper.tredc 10-20 min. D~o doz.'l ini i a l (de mtuba!lc)de O:08-0~..,g. blocul poale fi men\inut prin adm inistrare interruil\:D.1..UUl.l: .~.04Ill~g la fiecare 20-30 miQ) sau ~ perfuzic comi nu_ (0,075-0, IOmiUk~~r.'}. Chiar la doze mari, vccuroniul1lul nu elibereaz hist~1~ ~ efec.t~~c.u1arf' J'r.ilc.ii1Hi!"ooservat frecvent la induqia anestezie i este rezultatu l efcclelor brad ica rdicc alc altor medicamente, cum ar fi opioidele sau anestezicele intra venoase. Captarea hepati c scude nivelul plasmatic al vecuroniului, carc este mctabol izat n ficat prin dcz."'Icctilare, in trei posibili Illctabolit: 3-0 H. 17-0H i 3.17.d i.OH-veeuronium. Metabolitul )OH arc e fecte relaxante neuromusculare. dar este produs numai in eantitli mici. Cnd \lecuroniul est(' administrat pe pe r ioad lung sau in canti ti mari, acest melabolit cont ribuie la reali zarea blocului. Aceasta trebuie apreciat ca o cumulare. cu prelungirea timpului de recupcrare. Aproximativ 30% din veeuronium se excretcazil ncmodifieat in urin . Vccuroniul se preteaz la ~rfuzi e continu, la o rat de 2.:?J1~~ min . ~ fGV Rocu ro nium. ocuronium este un relaxall1 muscular nedepolanzalll, cu durat intennediar de aeliune i st ructur stcroidal monocuaternar . Estc, sp re deosc bire de vecuronium, stabil in solulie i blocu l se i~~~~~ foarte rapid (1,5-2,4 min). AceastThce ca ~tuba{la, aup admimslrarea unei doze dub~5 s le posi bil in mai pUlin de 1 minut. Doz..1 ~ste aproximativ de 0.3-0,4 mg/k~urat clinic de 20)0 minute i o rut de recuperare a bloculUI de 20 mil1. Nu prezint efeetecardiovasculare I nu apar semne de el iberare histaminic . C learance-ul plasmatic se rcal i z('az n principal prin preluare hepat ic cu exerclie

-5.

Ali co mplIi

I i cu ccle oferite de sucei nilco l in la 95% dintre pacien!i. in general, rocuronium nu prezint efecte cardiovllSculare sau eliberare de bTstariiina.TOtU1,dozc "inii" pOt' ciuZa uoare-crclcri ale ' freCVCll jei cardiace i reduceri semnificative ale tensiunii artcri3le, probabil prin mecanism vagolitie. Nu are efect asupra presi ulli i intraoculare. Roc uroll ium poate fi folosit n perfuzie

j'~'~'~~~i~n~,~";"~infll1Cll1Ci\7 ourataED9S),condiliiJe efcerului. Dup

)'~\lcuronium f Akl1ronium, derivarul sintetic al pro usu UI natural toxiferin :i. este un compus bicuatenlar. care nu Si: 1l1ctabol izeaz, ci se ex c rclca z ncmodificat 80-85% prin urin. iar restul prin bila. Farmacodinamia alcl1rOlliului este similar cu cea a pancuroniului, pipecuroniului i duxaeuriului. Cii o instalare l ent i o durat de acti 11ne lung . Doza de imubalic este de 0,2-0.25 mg/kg. Produce o oarecare VitgOJiZ"lre efecte minime asupra tensiunii arteriale. Poate dctemlina o uoar elibemrc de hista min. in muhc liiri, alcuronium nu se gliSt'tc in uzul e llmc. ; .1 Ga Uaminaj Gallamina cSle un compus si ntetic lTicuaternar caracterizat printr-un efect puterni~ vagolitic. Doza de intubaJie,pentru gallmnin este de 2.2-2,4 mglkg. Administrarea dozci!Qs..s...cste urmatil de un dE~mi~. o dumta c1ini.s.Jk4.Q:.p..ill!.n.u.te, o duratii t9!~~ deJQ:95 IT~LQj.i un inde~.Q. '!.12!!!gopizare la 4SfiiTnutc. Din cauza vagolizei i uoa rd or c"fcCI~ simpatlcomimetiee, gallamina este folosit in prezei1l

ReliLXulltele mm'clllare

241

aproape exclusiv ca agctll prccurarizant administrat anterior succinilcolinci. Este Opro..1pt:' in total itate cxcrctat renal . Gallamina est~~~raindicar la J)ac i~ti~E:I a l ergl~~ iod. deoarece este o sare de i~..:_

FARlI1ACOCINETlCA RELAXANTELOR MUSCULARE

Comportamentul farn18cocinetic al celor mai multe relaxanlc musculare pOlite fi descris pc baza 11 dou-trei modele compartimeotak. Medicamentul este administrat n i excrem! din C0ll1jxlrtimcn tu1 ccntral.lnst..1.larca i rcgrcsia hl()Cului neuromuscular sunt detenninate de cOnCelllr;l\ia din biora7.~. Aceast concentraie este n echilibru cu cea din plas m. Ex.istil o faz de distribuie rapid (l, o Cl.) urmatii de o faz de eliiliinare tcnt(~ J prin biolransfomlare i excret ie, Volumul ini Jial de distributie al rc laxantdor este lim itat la 80-150 mVkg datorit hidrosolubilitli i acestora. Volumul de distributie n stadiu! de echilibru este intre 200-450 mtl kg, undeva ntre volulnul1ichidului cxtracclu ia r i apa Iotal din organism. Volumul de distribulie i clearanceul rclaxantelor poate fi afc:ctat sever de anum ite patologi. Legarea de proteine a relaxantelor variaz ntre
3 0 i 85%.

curativ pentru diferite afcctiuni, despre care se va vorbi . Interactiunile fann3eocincticc cu rclaxanteJe musculare pot fi mediate de interferene l e bolii cu volumul de distribulie al relaxantului. legarea sa de proteine, metabolismul sau cxcrelia acestuia. Modificri le de nemodinamic pot, spre exemplu, s modifice distributia in organism a relaxantului, precum i capfarea i metabolizarea sa hepat i c sau renal . Un alt exemplu este creterea volumului sanguin care conduce la o cretere a volumului ini ia l de distribulie. rezultnd o instalare l enl a rela.xrii musculare i posibi l un grad mai redus de bloc neuromuseular. Administrarea altor med icamente poate interfera cu com portamentul fannacocinetie al rclaxantului muscular, spre exemplu via compet itia pentru legarea de proteinele plasmatice sau pentru diferitele ci metabolice. Efectu l
afeciunilor ren ale asupra relaxltntelor musculare

compui

Majoritatea relaxanlc lor neuromuscularc sunt de nmoniu cuatcmar loni23{i hidroso lubi li i, pnn unnare, rata iOf de c1eiiiiCedep lllde de filtrare-a g~~~c:.,:,-lar, ~E:,a tubu1 i!rii j rcabsor~li1}_tl,lhul!lrft (Tabelul 13.2). Alte le sunt metabolizate i/sau glicuronoconjugate in fic:!t i apoi excretate renal.
TalX'lul lJ.2 Calca de eliminare a miorclaxantelor tie uz curent

INTERfERENTELE PATOLOGIEI ASOCIATE CU EFECTELE RELAXANTELO R MUSCULARE

Multe boli intcrl"..!reaz;"! cu f:umacodinam ica i fam1acoc inctica rclaxantelor musculare. rezultnd o alterare a scnsibilitiilii i o modific:lre a timpului de aC\iunc a acestora . Mecanismele prin care bolile interfereaZ Cu fannucodinilmica rclaxantdor musculare sunt variate. Une le boli interfcrc:lz cu generarea i conducerea stimulilor n fibra nervoas motorie. Aceasta va conduce In Illoddic.lri III el ibernrca aceti lcolinei n joncliunea neuromuscul:mi . Alte boli interfereaz in mod direct cu sinteza de acetileolin, mobilizarea, eliberarea sau metabolismul acestei:!, sau cu numrul receptorilor postione\iona ti acetilcol inerBici disponibi Ij (up- sau down-regulation). Rezult o modificare a maJjei de s i guran a transmiterii neuromusculare i o alterare a cfectului relaxantclor. Astfel dl! intcrfl!rene pot fi descrise i cu medicamentele administrate in seop

Eliminar.::
Suc<:n leolina O%

Biliar.l '".

Mctllbolism
100,... lIidroh z3t5 de pseud o-

colin.::slera71i
Alcuronium Atracurium 8090% . 6- 10'"

O'"
9QOI.

dt"!!radarc

~I offmann
h;drot i ~!

.,.

Ci$31r:ltu rium

610'Y.

0%

9(W. degradar.::

ItofTmann +
Do"acurlum
Fa~adinium 25 - ~0%

25 60%

hidroti:di 2550'Y . hidrlllj/:.l\ O'Y.

Gallamina
~ I etocurina

95 98%
6090%

W.
< 10'1"

0% 0%

Mi"acur ium Pancuronium 60 90% Pipecuronium 30-40% Rocuron;um 20-JO~" 4""600/0 TUOOcurina Vl:(;uronium 20-30%

2030'10 20-30"10
..>~ 1(}.40% '~60%

0"--- -35% in fic31

1000/. hidrolizal 3!W. n ficat 20% in ficat J5'Y. in ficat

242

A nestezie clinic

n majori l:l.Ie excretal pri n b il , cu toale acesten poate Gallam~ este dependentti com plet de excretia renali'l. iar pancuronium, tubocurara i metocurina in prezenta efecte cumulative la pacien\ii cu insu fi cienj cea mai m:ire p.lne. Nu'maTS'lli:'Cfnilc-olina-:a!mcumirn re nal<i . Acea~ta conduce la efecte r n:lungite. in special dup adminislr:\ri re petate sau in perfuzie co rllill u. mivaeurium (i intr--o anumit msur ve.:uronium i ill unele stud ii. insuficicTlla rena l pare s nu rocmonilm,) sunt mai mult sau mai puti n independente intet'rcrcze cu 8t1iunea rocuroniului. Totui, confOnll tie funC\ia renal. altor sludii , du rn tn dc acJtunc a rocuroniului este C nd funC\ia renal sc red uc\!. cOllcenmt[ia prelun!tit:i, dar, spre deosebire de al[i agcnli, timpul de plasmalic a rclaxantelor se menine c r ~s(."u t ii Jll'mru () insta lare al ac!iUlti i esle neafeclal. Mi vaclirlurll este l un g Ix.'rioadi'l de ti mp d ac nu ex istft i o ahli cale de metabolizal de colinesteraza p lasm atic ntr-o ra t de eliminare, Desc rete de asemcnea i el iminarea unor 70-90% mponat lacea a su~'c in ilco l inci . Sc ateapt ca substan!c cnuogene (uree, creatini n ), care se po t 1ega am bele s fie independente de integritatea fun C\t.i de loeusurile specifice de legare a rclaxan!elor. Aceasta renale. Tot ui, a fost raportat un cal. de insufi e ie!l! va arecta clearnnec-ul plasmatic 1I1 rehlx:mtclor in sl'nsul renal la care o s i ngur doz;j dc mivacu rium a dimin uiirii dis tribuliei tran scom partim enw.le, n determinat un efect extrem de prelungit. cl isfune1 ia renal exi st i o serie de ali fact ori care Insulicienjil rc nal implic dectul prelung it al joacii un rol irnroM<lnt: llltcrarca !itatusu[ui lichidinn. majorillii rclaxalllelor Illusculare, d<lr in acelai timp i dezechilibrul metabolic. modificareo coneentra1iei o dural de actiune mai lung a anticol inester:tzicd or. elemol ililor, dezeehil ibrc1c acido-b:u:iee i administrarea -::X.:~a cc c;~ rspccti-,~a 'recl!!ariz~ii .dJ.uJ~"i sim u ltan de medieameme. Pe baza tu turor ,lt:eSlor ad I n in istm r~ a un tico] i I1cstcraz icc 101' s.J!.u J2[.Q;l pe m ot ive est..: de atepta t un r;i spun:i anormal la udmitll:>tra rea de relaxalll muscular. )~posib iI . Efectul ~ste in principiu neahenll in Efecte le arl'ctiu nil or hepatice as upra plciell!i ce prezi nt o afeciune rena l izolat;!. To tu i , la :I ct. t i pac ien!i, succinilcolina poate conduce la o relaxll lltclo r Il curo musculare eliberlre mai prOnUn\:ll:'1 de: potas iu cu co nsecinle n truct relaxa1llele 11luscuhITC s unt eomptli pcri\;uloa:>e. Dacii exist a!caloti!. elecml succinilcolinei hidrosolubili, ficalul joac un rol minor in excrel ia lor este Jlrelungit la paeien!i rcnali. iar ncidOZ:l sc u n e.lz (Tabe lul 13.2). To tu i. ficatul eslc im pc rta11l in cfccw1. - -mctabolizareo Uilora dimre ele. n spe<:ial ti rcla,'l.antclor Dimrc miorel:lxante_ le nedepo!ari7.ame el iminarea slcroid:tlc. Pcntru cii met.lbolismu l medic:tl11cntclorcsrc galJaminei sufer cel mai mult. deoarece acest relaxant afecrut dc cele mai multe ori doa r in stadii ava nsate alo.! TIU se llll'tab ol i zcaz i es te aproape in intregi me cirozei. ace a st bo al nu mO<lific n general durata dcpcnd ent de excre l ia r ena l (>95%). Efectu l blocului ncurornuscular. Totui. coleslaza implid o tubocurarei, excretat renal in proportie de 25-6QO j." este captare hepa t ic redus , care rt.:duce cJearanee-ul prelungit n insufic ie nta renal . De ase menea , plasmali c i determin o prelungire a efeclului. _~ro n iUl"!l 2'0-"30% i metocurina 60-90%, excrt:tate Eliminarea h e rati~~laxante l or deP.i.~~!;_ nU~}l 1 renal , au un efect prelungit 1:l un clellrence sczu1. San~~:J,~a,lic, . ~:lcitatca dcc Xragere Jt.!Pf!I.i c a Pancuronium este cxcretat rennl n propol1ic de 60-90%, relaxanlului i de legarea aces tuia de pro teine. de125-45% estI! mai nti mclabolizat in iica!. n insuModdlcarc:l :l cc~to r fac lon va produce diferen)e de ti cien.'1 renal, clear.lllcc-ui plasmatic este sc:\zu!. Toate farmacoc:inelic,' i deci alterarea tannacodinamicii. aceste rdaxa ntc au durat de aCjiune prelungi t in insuLa pacienti cu lllcc]i uni he patice, concentra)ia de fi cienla renal. C learance-ul plasmntic al vecuroniului colinesteraz plasm.nic, de care depind c IIlclabol:area i atracuriului SUnt minim afectate de insuficicnta ren:ll<l. succini lcolinc i mivacuriului, este f~.t~s.'i. ~. r\tracu n um eSle dependent de dcgrada rea lIoffmann Aceasta conduce la o sporire Il creetelor acestor (condilionl t de 1CI1lI>craruri"i ~i p U) i hidrolizat nc~ c. spe.::i fic in plasm de carboxilestcra7.l1. Efectele sale nu Ficntul nu esle implicat in diminarca .f!~i~l1 i i gallaminei i are o minimii important n eliminarea sunt inf1u en ~1te dc inSllficicn!a renal . Veclironiu.!!1 cste

u "n',

~.V f ,:~~~-:~"/-W t. ~J5= I, ' Relaxa" ele musculare 'ci. J -cUn.

i antagonizate de alca loZ8 respirn torie. Mai tfln iu S-:;I Numai un procent dcapmximativ 1000Iodin alcuronium, p.1ncuronium i tubocurarin sunt excretate demonst rat c nu exist nic o diferenl intre originea prin bilii.. Aceast fracie poate fi crescut n insuficicllla metabol ic sau respiratoric a varia\iei pH-ului; scderea renal. Ficatul este, lOTUi, important n metabolismul pH-ului poteneaz rclaxan le le monoculerniii=e puncuroniului (25-40%) i vecuroniului (20-35%), C3rc (lubocuranna...lL vzuronw.m), dar a n tagonizeaz 'sunteXcrctate renal dup Illctabolzare hepatic. Bolile . rela;-antele bicuatemare (mclocurina panciironhun). Din- aceSt 'PUnCI de vederc~ rocuronium ac l ioneaz hepatice interfereazft cu aceast metabolizare i prin asemntor cu vecuronium: iar p'ip~curonium - cu aceasta a ltercaz profilu l farmacocinetic al mcdica'pancuroniu-m. _. -- . - memelorimplica!c. Pacientii cu patologie hepatic cronic sunt --"Afc1Ozarespiratorie i metabolic sca~...tY1 <k rezisteni la unele relaxante musculare, care vor avea o !-n!~.fojlizar l!..b.L~i..iruWs de anlicoline.!~rm~iee. instalare prelungit <l aCiunii. La pacientii cirotici, aceasta se explic prin crele r ea vo lumului de Efecrul traumei prin arsu r as upra distributie, C<lre conduce la o conccntr3[ie p l asmatic mi ore laxantclor mai redus la administrarea unei llcele ini doze. Acest Pacienii cu arsuri extinse sunt..!llill1mai.sensjbili IL feno men se poa te observa la pancuronium, tubosuccinilcolin, eliberarea de potasiu putnd crete pn curarini atmcurium, dar Il!! si riiallamjn. Cretcre<l .~~~i~~~uce_!toP..!.Lcqr.d i ac. AceasUl apare volumu lui de dist ri buie detcrmin i o crete re a dup primele cteva zile pro la luni dup arsur. Gradul timpului de njum:lt\ire termina l i n co n st:c inf eliberrii potasiului este di rect propor)ional cu prelungirea duratei de actiune. Pacientii cu eiroz nu extinderea arsurii. Se consider c acest fenomen este prezi n t rezistentii la vecuroniuOl, dar durata de actiune produs de creterea numrului dc receptori a acestui relaxanl este prelungitfi. De asemenea, sunt acctilcolincrgici i diseminarea lor pe nt reaga suprafa\<'i prelungite distributia i timpul de injumt[ire pentru a membranei musculare (extrajoncl ional). La pacientii pancuronium . Mivacuriurn are o durat d" actiune cu arsur peste 30% su pra fat corporal a fo sl pre l ungi t, core l at cu scdcrcu nClivit!l\ii colineslerazei demonstrat o rezisten la relaxantelc musculare plasmatice. nedepoladzantc. Aceasta apare la aproximativ o Clearoncc-ul pl:lsmatic al rocuroniului se rcal i zea7. sptmn dup accident i dureaz peste un an. n majoritar prin captare hepatic i excretie bilia r. La momentul n carc apare accst tip particular de bloc, pacientii cu disfuncii hepatice, durata sa de aCliune c0a:'eentra\ia pl as matic a relaxantului este erescUl, este pre l ungit. iar instalarea efcerului i !"!lta recu perrii indicnd o dimi nuare a sensibi li tlii. Originea acesrui sunt incet in ite. Ci foz, dup ndministrare de e fect o constituic multip licarea i mprtierea atracurium se realizeaz o acumulare de laudanosin. receptorilor acetilcolinergici pe supra faa mcmbranei musculare . Astfel de efecte au fost descrise la Efectele dezechili brelor ac id o-bazice 3"1J3cUrit1m, ,))C I,)(' rin~r~r~~i-tul)QCHNtFi~ asup ra relaxa nl elor mu sculare

~ctocurinci.

rn

Dezechilibrele acido-bazice interfereaz cu rdax::mtele musculare prin mecanisme variate cum ar fi : alterarea lcg:"'iri i de proteine. modi fi cl'lrea in distribuia clectrolitilor i n eliberarea de acetilcolin, ctc. Erectele succinilcolinei sunl anlagonizate de acidoza respimtorie sau metabolic, in timp ce alcalozn respiratorie sau me tabolic i potenteazefectele. n studii mai vechi,a fost demonstrat c efectele gallaminci sunt reduse de acidoza respiratorie i sunt augmentate de alcaloza respiratorie. Dimpotriv. tubocumrina, pancuronium i vecuronium sunt augumentate de acidoza respiratorie

Efectul bolilor ncurologice i IIcurollluscul arc as upra r e la xll ntc lor

lIIu sc ul u r e Boli le neurologice i ncummusculare prezint un mare numr de implicalii asupm anesteziei . La muli dintre acet i pacienli SUIII p rezen te disfuncli i ale sistemului nervos autonom, iar miocardul este i el interesat. Exist, n genera l, o mai mare sensibilitate la relaxanteJe musculare cu un e fcct prelungit, compamtiv

144

Anestezie clinic
musculare (leziune a nervilor Ix.'riferiei) se o che lll osel1~ ib ilitnte extrajonqiona l cu scde re a activit i i coli nesterazci p l ~srnatic\.':. Prin urmnre. apare un rspuns aCCCllluat la succi nilcolin. asociat chiar cu contr3cluri musculare miotonice. in denervare exista un r.:.puns normal la reJaxantele ncdcpolarizante. Reinervarea restaurt:az at:it numrul de receptori acetilcolinergici . ct i funct ia lor. asrft:1 sens ibilitatea la succ i nilcolin~ se normalizeaz. n scleroza mult ipl, administrarea de succiniJcolim'i poal~ e) era cont ractur i rabdomiol i z. Miolooi:1. Administrarea succi nilcolinei in oricar.: d' tre cele trei grupe de afecliuni miotonice (distrofic. congeni t al i paramiolonia) induce crize Illiotoni~ hiperpolasem ie i imposibilitatea !!!OJbmiei .u:ahc.ale..PoaTe apare de asemenea i rabdomioliz. Efectele re lnxantelor nedepolari zuntc~sili1ttlorn,ale la unii pa c ien i i augmentaTe la ali ii. Administrarea de noostigmin. precum i utiti7..ll rea de stimulator de ner\', poate conduce de asemenea la o contraetum muscular'; ,")l inuta. _, Di strofia mu sc ul a r . i n distrofia m uscular DUchenn\.': admin istrarea ~~cJ..ni~~::.:~ce ~rabdomiol i z. Poate oprea acidoz!~_~.t~s!!!lie (poate detennina chiar moartea pacientului). Pacientii para l izcaz uor la rcla.xante ncdepo13rizante. de aceea este ne cesar tilr3rea aceSlOra prin monitorizarea transmi siei neuromuscul:1rc. Succinilcolina a indus hiperpolasemie la copii i 3dolescenli aparent sm"itoi. la carc s-a depistat ul lt'rior o miopatit'. Mortal itatea a fost de 50'}'o in ace sle caz uri . Adminis trarea sueeinilcolinei la bolnavii cu miopatie mitocondriahi ~ate induce hipertermia mnliE;U . it"! Polincuropalia periferic . Pacienlii cu polineuropatie periferic de orice etiologie (d iabet. alcoolism, ins ufi c i ent vaseu l ar, deficienle vitaminice, tumori. i ntox.icaii cu m\.':talc grele) sunt extrcm de sensibi li In ~Inx(lnlele ncdepolnriz.antc i rezistenti la succ i ~:.olin!:_ In smdromul Guillain-Burre succinilcolma po3te induce
dezvolt denervrii

cu pacientii normali. Dup administrri de durat, conce n traia rclaxa ntu lui muscular atinge nivele importan te in creier. interfernd cu receptorii aceti!col inergici de la acest ni vel. AceastA posibilitate este de luat n considerare n spec ial la p3cienii ce prezint alterri ale barierei hem:uo-encefalicc (att da torat diferitelor boli. ct i administrrii de manitol $."I.U alte lichide hiperosmolare). Este cunoscut c relaxantele musculare nedcpolarizantc au un efect cxeitator asupra sistemului nervos central. in multe boli neurologice i neurolllusc ulare (hemiplegie. parnplegie, eocefalite, lcziuni intracrnniclloO' difuze . ru p tu r de anevrism cerebra l, neuropatie periferic i de nerv ri peri ferice) , administrarea de succ inilcolin este nsoit d.~ elibcr..l1ri ~jv de a potasiu cu hipcrpotasemie. Eliberarea de potasiu se datoreal'.. mai mult ex tensiei jonciu n i i musculare ( i receptori lor aceti!col inergici) n afara plcii motorii termi nal e i se numete "~hemosensibilitatea

+L

extrajoocionaI'.

Ni!

Leziunile neuronului motor. Lcziunile de neuron central se asociaz cu !:ezistenJ la relaxantele musculare nedepolarizanle pe partea sufcring. i_~1::! 'hlperpotasemie C02!,S~i:-:!.. !..<!I }.I.i.o is.1IIttii- de sUccini lcolin. Modificri l e apar deja la dou zile de la de\)utul he~ rlegiei . Explic:!.1ia o constituie probabil inmugurirea axonilor fCStant i cu diseminarea i numind crescut de receptori acetilco linergici. Lcziunile intracerebrale difuze, ruptura de am:vrisrn cerebral i traumatismele craniene nchise se caraclc.-rizeaza de asemenea prin eli b erri crescute de po tasi u la admi ni stra rea de succ i nilcolin i rez i s t e n la relaxantele nedepolarizante. Aceasta poate conduce la decese neateptate. in lez1uiiHe de neuron mOlOr peri feric se observ!!. tiis j o crestere a r4spunsuluj la nedepolarizante pe partea afecta!.'\. Ex ist o sensibilitate -acce ntuat la succ in ilcol in care n aceste situati i conduce la tUpcrpotascrnie. Efectetecare Q pnrin lcziunilc joase de neuron motor se d atoreaz " inmuguririi" receptorilor acetilcolinergici. Acest fenomen a fost raponat chiar i dup paraplegia trectoare. Pot s apam contracturi musculare la nivelul m uchilor denervati. sponTan sau succesiv ad min istrrii de succinilcolin!!.. in scleroza l ateral amiolro fic, succinilcolina poate induce o co ntra ctur muscular asemntoare miotoniei. in prima S:lll a doua s ptmn ce umleaz
~tor

.:;J

h~CPOf?UI'flie: - ~ f Sindroamel~ miastenice. In miasteni3 gravis, un proces aUlOimun determin reducerea funcliei rcccpwrilor acctilcolinergici din jonctiunclI neurom uscular. COll inutul cuuntal de acetilcolin este nemodi rlcat. Pacienlii posed u sensibilitate c~~;II ~~~~~ne~..!QI?!!rizan!~. Sensibilitatea crescut

Relaxantele musculare
este ntr-o ~tni.ns relul ie cu titrul indiv idual al ::IIH icorpiJor amireceptori aceti1coJinergici. Se observ i o rezistenJ .1E- %!,,9.l!ikoli!l~._Dup administrare repetat de succinilcolin apare o prelungirc Ilrogresi v a blocului, care poate trece u~or in bloc de faza II . Totu i , cind pac ientilor li se administreaz tratam ent anticolinestcrazic, apare o descretere a colincsterazei plasmatice. Ca urman:, este de atep tat o sensibi litate crescU! la succnilcolinii. PacicnJi i rn"stenici sunt mai sensibili la nedepolarizante deet pac ie nii normali. Pacientii sunt de asemenea mai sensibili ta mivacurium, dei aCt.'St relaxant depinde de activitatea culincstcnlzei plasmatice. Cnd la pacienli; miastcnici se administreaz inhibitori de .'Iceti\colinestcraz pentru a reversa blocul lledepolarizant, poak s apar un bloc depolarizant. Prin Unllare, antagonizarca blocului trebuie s fie efectuat foarte prude nt i numai cu indicatii absolute. La pacenli i miastenici, un mare numr de medicamente, pri mre care i antibioticcle, pot produce paralizie. Aceasta estc o expres ie a reducerii marjei de securitate n transmiterea neurollluscular la aceti pacienti. n sindromul miastenic Q;~.'!..rom,!! .L.a}!Igen~g?:!9B) numrul receptori lor nu este afectat, dar cantitatea de acetiJcolinii eJiberatfl diminu. Es te rezultatul producerii de aUloantieorpi impotriva canalelor de calciu neuronale "oltaj-dependente. Pc lnga accasta, mai exist unele modificri in morfologia i fu nclia receptorilor acctiJcolinergici . Pacicntii prezint UII rspuns exage rat att la succinileolin , ct i la re!axantclc~polarizmnc . '-- - . 6
spt m n i nom1al i zeaz.

245

Efectele J~ ducerii acth' itfii co lin esterazci pla smatic e asupra

relaxanfelor muscu lare. Colinesteraz..1 pla smatic este implicat n m..!taboIismul a numeroase relaxantc i de aceea o modificare a activit\ii sale se repercuteaz asu pra efectelor re!JxantelOI' must-'lllare. Colincsteraza plasmutic nu este sczu t numai la pacienlii cu llIipii colinestcrazice ereditare. ci i in bolile hepatice. in sllrcin~, n timpul bypuss ului cardiopu!mon"r, utilizri i medicamen telor citotoxicclantTcoTinestl'rz icclor. S-a demonstral c bypass- ul ca rdlopu!monar ~cade act ivitatea co! inefl tcrazo:i plasmatice cu 60%, independent de cond i\iile (k normo sau hipotennil'. D up aproximativ

activitatea pseudocolinesterazei se Mai mult chiar,activituteacolinesterazei plasmatice de la n atere pn la aproximativ 6 luni este 50% din cea a adultului. . Activitatea colineslcrazei plasmatice este ma.L~a.!e la copii dect la adu lti i descrete cu vrsta. Durata de aCliuricasu~lcoline i este invers propo r iona l cu activitalea co l i n esteraz i c a pacientului, chiar i la pacienii cu genotip enzimatic non nal. ntr-un studiu recent a fost demonstrat c ace as t a fi nna i e este adevrat i pen tru p o t ena sa (gradul blocul ui ). Diferentele interindividuale n activitatea colinesterazei reprezi n t un fac tor major implicat in variabil itatea rspun s ului la succinilco l i n . ntruct act ivitatea colincstcrazci plasmatice este, aa cum am me nionat nainte, sczut ntr-o varie tate mare de si tuat ii, variabilitatea efectelor este greu predictib il . Datorit hidrolizci rapide sub actiunea colinesterazei plasmatice, numai o mic parte din succinilcolina inj ectat atinge jonctiunca neuromuscular. O cantitate att de mic este lotui e fi cie n t, pentru c nu mai 25-30% dintre receptorii acetilcolinergici au nevoie s fie ocup a i . Reducerea ac t ivi ti i colinesterazice, cu c reterea sensibi l iti i la succin i lcolin i prelungirea efectelor acesteia, a fost demonstrat la pacie n i c u s indrom Chllrg-Strauss (vascll lit a le rg ic cu granylQUllUQZ}... t~li cu ag e nli.i.n:t~e::ijyi. De aseme nea, medicamentele care sunt scindatc de colinesteraza p l asmatic (procaina , proc a ina mida, ecot io pat) i n terfereaz cu succinilcolina. Mivacurium este metabolizat de colincsteraza p l asma l1 c Intr-O"p ropor i e de 70-90% ra porta t la succinilcol i n . Metabolilii sunt inactivi. Exist o relaie de invers propor i ona l itate ntre ac ti vitatea colines teraze i plasmat ice i du rata de act iune a mivacuriului. prin urmare efectul este prelungit la pacieni cu pseudocolinesleraz.'i at ip i c sau sczu t. De asemenea, la vrstnici mivacurium arc o du rat dc ac i une mai lung. Este cunoscut c la ace t i a ac[iv i t~tea co linesterazei plasmatice es te red us rmne de demonst rat dac a ceasta este cauza fenome nului mai sus men i ona t . S-a specu lat c blocul prelu ngit la mivacu ri um poate fi re vers at de
neostigmin.

Atmcurium se metabol i zeaz spontan n proporic de-40-S0% prin degradare Hoffmann (dependent de

246

Anestezie clinic

temperatur i pH) i hidroliz<l esteric. La pacienfii cu Comportamentul fammcocinctic al relaxantclor activ itatea colinestcrazei plasmaticc redus nu s-a ( musculare este diferit pe diferite grupe de vrst. La descris un efeci prelungit al atracuriu!ui, deoarece nou-nscufi i sugari. exist frecvent o reducere a metabolismul acestuia implic carboxilesleraza i nu '\ clearance-ului plasmatic, cu prelungirea timpului de colinesteraza plasmatic . \ injumt\ire d e eliminare al agenilor relaxan!i neuromusculari. Aceasta poate cond uce la o paralizie Efectul tempera turii asu pra relaxantelor I pre l ungit. Volumul iniial de ~ i ~t~il?.uti~ .e lt; ~aj .I1)af

mu scu lare
I-l ipo!ennia reduce forta de comnlc\ie muscular chiar n lipsa unui relaxant muscular. Pe parcursul anestezici. hipotemlia poate aprea spontan sau poate fi indus de bypass-ul cardiopulmonar. In condiiile bypass-ului card iopulmonar s-a demonstrat c rcirea determin o cretere a potenei i prelungirea duratei de aciune pentru pancuronlUm i vecuronium, prin

hi

a o l"C"zl sten!Ta relaxantc. Fenomenul a fos l demonstrat ~elltru d-nlbocurarin i atracurium.

cop~t la!l.?u-n~.:cuti ~~~~~. C~~!1.blce

Utilizarea la pac ientii n

vrs,

erCct':Suiffii10nC!~_ii ncur~~~E.u!'!.~!:..j!'~!.i.5
mOdificarea farmacocine ticii. Efectul hipotermiei este reversibil la renc l zir~. Daie simi lare in bypass-ul cardiopulmonar au fost gsite pentru d-tubocurarin i alcuronium. i efectul atracuriulu eSte potcn\al de hipolermie. R cirea nu afectcaz rspunsul la "suita de P<Jtru stimuli'.

UTILIZAREA RELAXANTELOR MUSCULARE LA COPU I VRSTNICI

care cea
Multe funcii fiziologice se altereaz cu vrsta, ntre hepatic i rena l . Comportmentu] farmacocinetic al rcl nxantelor musculare se poale modifica cu vrsta. Aceasta poate determina n ultima instan alterarea fannacod inumicii.

Utilizarea la copii

i nou-nscui

I
I

Imediat dup natere, transmiterea neuromuscular nu este nc matur. Acetil co li na eliberat din memhrana (1resinllptic ('SIC n cantitate mai lllic dect la adult. Fenomenul poate fi evidenfiat prin epuizarea spontan a rspunsului dup stimulare<1 tetan ic sau de lip suita de 4 stimul i. Receptorii postjonc i ona li acetilcolincrgici au o structur diferit. Ia nou-nscut ex istnd mai muli receptori localiza,i pe membrana ex trajoncfiona l . Aceste d eosebiri morfologice \ in fl ue nteaz aciunea agenfi lor blocanfi ncuro'"hmscu lari.

La pacicntii n vrst comportamentul farrnacocinetic al relaxantelor muscuhlre este modificat comparativ cu adulii tineri din Illai multe motive, printre care reducerea funcfiei hepatice i renale, modificarea compoziiei corpului i d iminuarea fUllciei cardiovascularc. in general, la pacienii n vrst se constat o reducere a apei totale. a masei muscu lare i a legrii de proleine, ceca ce afecteaz volumul de dis t ribuie i/sau clearance-ul plasmatic al maj or i t1ii relaxantelor. Din punct de vedere famlacodinamic, aceasta nseamn creterea sensibilitlilii la blocantc1c neuromusculare i prelungirea efectelor lor:-oe-semenea ;-numr~i uniti l or motorii pc muchi eSTe redus i apare un grad de atrofie muscular5. Aceasta reduce numrul i densitatea receptori lor acctilcol inergici muscu lari. Reducerea debitului cardiac i creterea timpului de circu laie conduce la cretcrel1 intervalului pn l.:l inslalaH~3 efecte lor medictl\iei, inclusiv pentru relaxantele musculare. Reducerea epururii plasillaticc a relaxantelor prin reducerea funC!iei hepaticc i renale poate conduce la prelungirea duratei de aqiune. Deshidmlarea i modificri l e In compoziia corpului determin o aparent cretere a sensibilitii la relaxante. Totui. concemraia pl3smatic la care pancuronium. v~~roniu!TI, metocurina, d -~bo<;:.urari~ doxaeurium i atracunum net eml in acela i gnld d~.bloc ~_t~giktj.tii_.faL!i de~~nli i ti!JE"i . Aceasta i ndic fapnl! c mrirea scnsib i lit\ i i este numai virtual i nu exist diferen in afnitatea receploril or pen tr u relaxante.lndic nu mai filptul c concentraia plasmatic a relaxantului, dup administrarea unei anumite doze, estc mai mare la pacicnii n vrs t dect la cei tineri, fenomen explicat prin reducerea volumului central de distributie la vrstnici.

RehufII,rele muscultlre

247

UTlL IZAREA RELAXANTELOR MUSCULARE PE PARC URSUL SARCINIl

Sarcina implic:i. printre alte-le, o cretere a a~.!.olal o reducere a concentraiei p roleincl~ i activit\ii colincsterazei prSiiiiltrce, Funci ile hcp:lIic i renalii
i rcpcrculcaz

descretere Il sensibilitii

suitac rtsc"in+ c+rieil-modllkatc. Aceste modificri se

asupra
farmacocin~ ti cii i

farmacodina-

mic ii rclaxantelor ncdepolarizante. in raport cu feme ia ncgravid, l a femeia grav i d clcamJlcc-ul pl:J.smatc al pancuroniului este mai mare. iar timpul de i'njumt,ltire
al
eliminrii

este redus . Relaxantel!: Olu scula re

1 ,

barierll: fClo-l!l..a.k~I. Transferul I~anspl acentar- poate fi exprimat ca o fraCJie nlre conccntratill ma tern i concentratia in venu ombilical. Succinilcol ina prezint.'t un raport fiit:mum de 0,3; r<lla de tran sfer pen tru nedepolarizante este ma i mic (Tabelul 13.3). Deoarece nou-nsculii sunt mult mai rezistenti la relaxame musculare dect adultii, rcla'!wntul muscular nu are efecte detectabile la ft arunci cnd este administrat in doz nonnal la mam.
Tabe lul 13.3 Transferultransp!acenlar 31 rclaxalllclor
musculare

traverseaz

R,;-laxant
Alcuro"ium Alracurlul" Mctucurinl Pancuronium RocuroniurTI Vecuronium

UVIMV

0,26 0,12 0.21

0.2 I 0. 16 0,11

UV - COllc""hlia in vcna ombiiicalA; MV ... concenlralia in sii~gelc venos mal em

ADMINISTRAREA C RO N I C A REL~"ANTELOR MUSCU LARE. EFECTULRELAXANTELOR MUSC ULARE LA PACIENTII TRATATI INTENSIV
cronic

A fost demonstrat pc obolani eli administrarea a relaxante lor neuromuscu lare produce fenomenul de lUtre~0..r.~, adic creterea numrului receptori lor pentru acetilcolin i, in eonsecin,,'!. o

receptori lor pcntru relaxantelc lIntagoniste competitive. Teoretic. elibemrea de potas iu ar trebui s creasc d ac ulterior s-ar administra succinilcolin. 5IUdii efectuate pe alte animale de expericn] au sugerat c dcnervarca fannacol ogic prelungit (blocul neuromuscular) poate conduce la altcniri morfologice file plcii ncurOllluscutare. Acrualmente, relaxantele musculare sunt utililllte pe perioade de pflll la cteva s ptmn i la pacientii din un i t!;le de terapie intensiv. Recent areflex ia, atrofia i disfunC\ia senzorial la pacientii cu insuficient organie<i ,~ltipI;1lJ f('lst 'IIribuitei!~~!!.li~~d~]~ng . durat a relaxanteloL.!!!!l2Sular!!.: Oboseala llluscular poate ntarzia scvrajul de ventilator, cauzlnd o polincuropatie la peste 50% dintre pacienti. Totui, semne de polineuropatie s-au observat i la fiiIi pacien]i critici crora nu li sau administrat relaxante musculare (neuropatia bolilor critice). in aceste cazuri. pe l ng deficitul motor se insta l eaz i un deficit senzorial, dar EMG nu a demonstrat o alte rare a transmiterii neuromuscularc. Prin umare, aceast entitate prezint mai multe dintre caracteristicile miopatiei dect dintre cele ale neuropatiei. Ncuropatia in du~ de rclaxante la pacicnlii din unitile de terapie intensiv este o entitate diferit. in mod obinuit. este .!imetric i nu impli c sistem.!!l senzorial . illrCf;istrarea EMG se asealllml frccvent cu EMG-ul din sindromul Guillain-Barre S.1U mi onecroz, dar se aseamn i cu nregistrarea EMG din blocul ncuromuseular rezidual. Majoritatea pacientilor care au dezvoltat paralizii prelungite au fost de sex femini n, au prezentat acidoza metabolic. insuficient renal i disfunctii hepatice. A lturi de relaxan!e. o scrie de alte medicamente uzuale administrate acestor tipuri de pacienti pot conduce la anorma liti musculare i neuromllsculare; aminoglicozidele, polipeptidelc, lincoS<lmidele. precum i administrarea de lun g durat a corticnsterni;:ilor. Ohoseala mlL'>Culani ~e rezolv lent. in cteva sptlimni pn la cteva luni de la oprirea ad m inis t rri i relaxantului. Confinnarea efectelor neuropalicc i miopatice 1\ miorelaxantclor necesi t efectuarea unor srudii suplimentare. Exist pos ibilitatea ca, dup o ad minist rare inde l ungat, miorelaxumc1c s at ing o conccmratie considerabil in creier i s interfereze cu receptorii acetilcolin~rgici cerebral;. Accast posibilitate trebuie

248

Anestezie clinic
a succi nilcolinei i nu de fa sciculatii1e musculaturii extrinseci a globului ocular. Miorela::"al)~ele nedepQ!!!.f.i!.a.n~e_n}l_mre~~ p~esi.!:!n~_int r~Ofl,!!?r. Cr;terea presiunii intracraniene trebuie prevenit la pacienlii ce prezint deja un ni vel crescul ul acesteia (tr.lumatisme craniene, OImori cerebrale). Dup ad ministrarea de succinilco lin.:l c rete i presiunen i ntragastric , care poate amplifica riscu l regurgitri i i asp i rrii pulmonare a coninutului gastric. Succinilcolina crete presiunea in tragastri c5 prin intermediul t~sc i cu lal ij-lo-r-~uscu laturi'i schcletice. La pacienlii cu sfincte r esofagian integru. crete rea pre siun ii int ragastrice nu dep ete "ba ri era de presiune". C reterea presiunii intragaslrice poate fi, t otui . un dezavantaj la pacicntii cu sfinctercsofilgien inferior insuficiem. Tubocurarina crete n~,!r~a~e.rc!,iln.e~ jJl 1[a_c~.!l.i.'l.n. At rcuriulrif'iiiilrezlrlt-nici un efect <lsupm presiunii intracraniane. Totui , d ac intervine eliberarea de h i stamin, presiunea intracerebral poatc s.."i c reasc , ceea ce constituie un alt fact or de risc. Pancuronium, vecuronium i atracurium nu mres c presi unea intracranian:l.
cici o p legic

luat in considerare in spec ial la paci en i i cu alterarea barierei hemato-encefalice (generat de boala in sine sau de administrare de manitol sau alte fluide hiperosmolare). Este bine cunoscut c nedcpolarizantele au un efect xcitalqLasupra sistemului nervos centml, cu miotonie, convulsii i modific!iri autonomice. Prezen la relaxantclor in lichidul cefalo-rahidian dup adml lll stra-rcn ma'nalost deliiOllstm i .

ife-(Joze

EfECTELE SECUNDARE ALE RELAXANTELOR NEUROMUSC ULARE

Efectele secundare ale relaxantelor ncuromusculare apar nu numai la administrarea pe o rgan isme afectate de diferite boli. ci i la pacien i sntoi. Se cunoate, de exemplu, c relaxantele depo larizante pot dctenn ina aritmii cardiace, hiperpotflsemie , mialgii, mioglobinurie, creterea presiunii intraoculare. crelerea pres iuni i in lracraniene. contracl ii suslinute ale musculaluri i :;cheletice. Unele relaxante nedepolarizante prez int eliberare de hi S lami n i efecte cardiovasculare.

Efectu] asupra presiunii intraocul are intracraniene

Efectele pe sistem ul cardiova scular

Maj o ritate;! re laxan te lor sunt cunoscu te ca excrcittl1d un r s puns C<Jrdiovascular la admittistr::m! . O mare varietate de meca nisme (e feci vagolitic, ganglioplegic, blocarea recaptrii noradrcnergicc, eliber.lre de his t a m i n) sunt responsabi le de aceste efecte i au fo si demonstrate att la anima le dc experient ,cti la om (Tabelul 13.4). Succinilcolina poate elibera histamin. dar efcctele hipotensive consecuti ve sunt mascate de stimularea receptorilor muscarinici ganglionari i a receplorilor muscarinici cardiaci. Ca rezultan t a acestor mecan isme de ftCJiune se observ bradicardie cu vasocons t ricie
periferic.

.Cre tereaE~~i I:l..r:~ ..i.t~t.~'lE~IE-.~~.J i_p..!!.~!f.!m t icnk., poate cauza leziuni severe i din acest motiv trebuie evitat . O ast fel de cre tere poate fi mediat prin cre t erea fluxu lui sanguin sau d irect. prin efecte fannacologice. At:t administrarca de sucein ileol in , cat i tllanDpera de intuba{ie endotraheal sunt cunoscute ca factori ce determin cre terea presiunii intraoculare i intr3craniene. ntr-un studiu recent efectuat la copii s-a demonstrat c administrurea unei doze de succini l co lin de 1 mglkg determin cre~terca presiunii intraoculare cu 84%. iar intubaia endotrahcal mai adaug 5% la aceast.'i valoare. C reterea presiunii sc men i n e o p eri oad semnificati v de timp i nu poate fi prevenitii prin preadministrarea de Iidoca i n 2 mglkg i.v. Prin urmare, succinilcolina este relativ contra indicat.'\ la ~ci.--en li cu traumatt sme ocufa redeschlSc ' s~~7u" pres i~~e intraocular crescm (glaucom).E fecrul de cretere a prcsiuniiTntraoculare esi;; c'W;( in special de aciunea

Bmdic:lrClin apare n special cnd succinilcolina este in combinai e cu doze mari de fcntanyl sau analogi. La doze mari apar i efecte simpatice ganglionare (muscarinice) i poslganglio.>tlarc (nicoti nice), generate de creterea nivelului plasmatk de cafecolamine, cu tahicardie i hipertensiune. S-a confi rmat recent c adm inistrarea de ~ cini lcolin crete nivelul plasmati.:: de tatecol:ltnme (rreutilizat

------------ ---- - -

Relaxallle/e mu~culure
Tahelul 13.4 Efectele rcJaxantelor muscula re pc siste mull1CTvos vegctativ
G an~liulli i

249

V ej;elall VI

Receplori muscarin id
card;~ ci

Elibt ntre de

histamin

Raportul bnm/efcc t

va~al

suecim lcol ina

~ lc ur()nl()m ~lr3 cu ri um

CISiUraCUri um
d O~3Curi u T1l f~Z:ldin;ul1l

stimul are f3.r! ~recl fr~ efeci mrit efect fr efect rarit efecl blo.: slab f'1Ira cfeet rara efect f:jr~ efect
f r cf~e t

stimulare f3.r .,recI tar efect f1I.ra cfecl f:jr~ ..

u oarA

lI $oar(,
moderaT

,,,CI

minirn~
uoad

21 300

, "
3

~all;mlln~

me toc urina IIlh'lIcur;" m panc uron iu m pipecu ron ium rocuron ium lUooc ura n na \'ccllwniulIl

bl oc J'lIlTemie f<ir efccl ni.,;i un d ect bloc slab Ilr! e fect aroi efecI
fr e f~cI
frj

mIii cfl'ct
u ~ r:1.

3- '
17

bloc
f'ii r~ cr~ ~ 1

e fec!

medic Br6 erett fii.ru trec I I'lIr~ efect Plll ernicl DT' e fect

100

'-2
50

, "

bllm - blocada rn:uromu!;Culuru

dom inant noradrcnalin). carc poate fi prl!vcr!!.t!J?rin preadminislraren de relaxa~lmuScula;:~t:.g[lolari~a!.l.t. ~lTtilizarea succinilcolinei este aco mpani a t de multe i variate :Iritmii (bradicardi e sinusa l". rit m nodal, extrasistole venlricu lare) prin stimu lare<l tuturor receplorilor colinergici (n coti nici i muscarinici), dar <lcionca7 .. i prin dibcrarea decatecolamne in anestezia cu hal Olan . A ceste aritmii pal avea consecine hemodin.<tmice. Metaboliii succini1colinei - succinilmonocolina."ii colinn - pot juca un rol in geneza efeclelor secundare cardiovasculare. llenzilizochinoline!e (tubocumrina ~i , intr-un grad mai redus. metocurina. <lt;acuriurn i m ivacurium) produc tahicardie i hi2o,-e~.!:!S:jn special prin eliberarea de hi stilnin. Doxacurium pare s nu eJib...--reze histamin la dozeleclinice uzuale. in cazul tubocurarinei, i mai pUlin pentru metocurin. mani fes tr ile sunl intensific:lIe de blocarea ganglion il or vegetaliv i. Benzilizochinolincle nu posed propril!ti vagolilice. Eliberarea de hi s tamin este rar la alcuronium. dar ncest compus are slnbe efecte vagnli tice i ganlJl iopl eeice, care cumulate pot cond uce la hipotensiune i tahicardie. GallaminilJlu posed proprieti ganglioplegice, darprin blocarea Tt.'ceptorilor muscarinici cardiaci poate produce tahicardi e. Relaxantele steroidale pancuronium, pipccuronium. vecuromum i rocurorllum nu elibereaz hislamin. Pancuronium i ga llami na d e lermin tahicardie i hipenensiune prin blocarea receptori lor cardiaci IllUSC3riniei i blocarea de lip II ;l Tt."Captrii

Iloradrenalinei miocard ice . Prin urmare, aceste medicamcnte vor fi evitate la persoanele dependenle de heroin, de exemplu. Receptorii cardiaci muscarinici M2 sunt afectai de rclaxantclc stl!roid<l le. dar numai pancuronium poate avea efecte card iace prin acest mecanism la doze clinice. Efectele cardiova5culare ale pancuroniului sunt periculoase la pacien ii cu stenoz aoftic i pot fi duntoare in condiliilc existen ei unci ischcm ii miocardicc. Totui, de multe ori. creCle le pancuroniului sunt mascate pe tim pul anesteziei prin <ldminislrarea de alte medicamcnte, cum ar fi analgeticele opioidc. Efecte simpatice ale pancuroniulu i se pol manifesta. i prin vasoconstritlie pulmomm:i. ~i alterarea raponului ven t i l aie/perfuzle . Un astfel de efect a fos t nOL'lt n lerapia intensiv n nou -nsc ui lor. VecuroniulJl. pipccuronium i d<ll'ac\.!.rit..un..chaJ:.la doze mari . nu par a avea efecte c:lrdi o.~!.'J!la re. -Atracuriurl la doze iliai1 produce hipotensiune prin eliberare de h ista min . La pacientii cu va lvulopatie aortic sau mitral, n s p eci al cu s t e noz aortic, menlinerea Posls.'lrcinii este extrem de imponant. S-a dcmonstrat c atracuru m i vecuronium sau combinaia de pancuronium i metocu rin sunt favorabile la pacienli i cu stenoz aort ic. n timp ce la pacien i i cu stenoz mitra l vecuronium parc a fi de prim alegere. Chiar la doze mari. pipecuronium i doxncurium nu au efecte bemodinnmice la pacientii cu valvulopatii i hipenensiunc pu l monar.

250
o

A ll eslezie clillic
cauz de elibcrarede histamin

Studii recente au raportat c rocuronium detcnnin a al urii vcntricularc i o cr<.'tere imponant a tensiunii arteriale, probabil prin mecanism simpaticomimctic. Adminis trarea de atfilcuriul11 poate accentua hiperte nsiunea pacien,i1or Cll fcoc romocitolll. Succini1colina, tubocuc;"lm, pancuronium i mctocurna detennin instabilitate cardiovascular la pacienii cu feocromocitoffi. Parametrii cardiovasculari sunllllult mai stabili du p administrare de vccuroniu11l.
uoar crctere

Ef('clel e asupra siste mului p ulmon ar

Rclaxantelc musculare inOuenleaz tonusul cilor aeriene prindou! mecanisme dift'ritc!trimul const in eliberarea de h is ta m in carc poate produce cOllstric!ia c il or acrien~1 doilea este aqiunca pe receptorii muscarinici ai muscu[aturtl netede a ctlilor aeriene. Succinilcolina pO:Jte elibera his ta min i prin intennediul acesteia poate detennina brunhoconstriqie i reactii anafilactice. Toate relaxamele eliberatoare de hist amin pol s ind ud bronhospasm . A fost demonstrat c d tubocurarina i atraeuriurn cresc sernnificativtonusul musculaturii cilor aeriene. Reactii ilualilllctoide au fost descriSe dupii iJdrninislrarca de gallamin i akuroniuJll .

ncazul utilizri i relaxan telor musculare. Tuboc\lrarina este ce l mai put ernic histamino el iberator, urmat de:iracu riUin," Inetocurinii i mivacurimD.. Dup adrillilfStrarca-\mor doze cli~ce de mi\'aeurium, 15% dintre pacienli prezi n t roeal l egumcmar, cu durat de trei pn la cinci minute. Att suecinilcol ina, ct i iJlcurollium sunt cunosculi ca histminoelibemtoar.... Relaxantcl e stcro idale: pancuronimn, pi~curon ium , vccuronium i rocuronium sunt cunoscute ca fiind lipsite de efccte histamino-eliberatoare. Anticolinesterazice le pot produce elibera re de hist8min, dar aceti compu i prezi nt i un efect muscarinic direct prin intermediul cru i a produc
bronhocons t ricie.

Eliberarea de

h islami n

Eliberarea de hislamin nu are drept consecin! numai reaqia an3filactoid 13 pacienli i nonnali sau alergici. ci potlle detennina vasodilat<l\ie cerebral cu creterea tluxului sanguin cerebml la pacientii cu Icz.iuni de barier hemato-enccfalic, ceea ce va conduce la creterea presiunii intracraniene. Rel axantele eliberatoare de hi stmn in vor fi evitate n si tua\iilc n c are bariera hematoencefalic nu este integr i presiunea i ll lracranian este crescuta. Pe de a lt parte, histamna induce hipotensiune. ceea ce determin reducereI! pcrfuziei cerebrale.

Maj oritatea reactiilor an ~filactoidc ce apar pe parcursul anesteziei (~OOA) sunt cauzate de rdaxalllc1e musculare. Reaciile alergice la relaxantele musculare sunt in majoritate datorate potentialului lor histamino. eliberator. Eliberarea de histamin arc la baz trei mecanisme: Q) Eliberare medi at de antigen, ce determin rspu n s uri cardiovasculare imediate i tardive. n majoritatea cazurilor, a avuI loc o expunere anlerioarii la relaxan!. Mecanismul im pli c anticorpi de lip IgE.cc imcrac!ionellz cu ionul :l.mol1iu. (j) Activarea complementului prin combinarea reia xantului cu anticorpi IgG sau IgM pe suprafaa mastodtului. Nu este necesar o expunere anterioa r pentru apariia efectelor. {!)A c iunea d i rect a relaxanrclor pc llIastocite. Apar in general reacii locale cum ar fi eritem i edem la locul inj e ctr i i; n unele situalii apare vasodilataie i bronhoconstriclie. AcciJsta este ceH mai frecven t

Efectc pe rc laxarea

musculatur ,

altele dec t

Contrac\ia musculara sust gu t la ad.minislrarca de

suceinil~l!.a.M..~@ p~~ie.~lJi_ ~~ 1)li ~tolli e. Creterea

tenSIUnII bazale a muchilor mascteri este lin rspurts comun la administrarea de succinilcoli n nu numai la copil, c i i la adul t. in special la copi l, acest fenomcn poate fi notat de anestezist ca spasm maseterian. Acest spasm nu esle, confonn ullorsludii, obligatoriu unnal de Oactivitate hipcl111ct:lbolicll. conectat cu hipertcmlia mal i gn. Tot ui, a fost dcmonstra! c t~tul halotancofein pc mucJ]iul biopsiat la pacientii eu spa~m maseleran eSle pozitiv in 59% din cazuri , indicnd susecptibi lilalea la hipcrtcnnia malign . 7% dinlre pac ienti i cu spasm mllsctcrian dezvo lt o hipenermie
malign.

La pacientii susceptibi li la hipenemlic mal i gn, suxamelOniul poa te constitu i factoru l trigger. La

Relaxalltele musculare
pacienii cususceptibilitate, atmcurium i rocuroniulll nu produc efecte nedorite.

251

,.

Succinilcolina determin o mare inciden~ mi!g"'iilor postop;;.;tc;ri[n d~lp mobilizarea precoce a pacientului. s- speculal c aceast mia lgie este consecina contracJ iilor necoordonalC datorate e[cctului agonisi al succinilcolinei. Ex ist o relatie ntre doza de succinilcolin i incidenta mialgiei. Pentru prevenirea mialgie induse de succinilcolin, a fost utilizat pretratamentul cu o mare varietate de medicamente: relaxante musculare nedcpolarizante, analgczicc. bcnzodiazcpine, antiepileptice, anestezice locale. Numai nedepolarizantele au dovedit capacitatea de a preveni sau reduce mialgia . Pc de altii parte, pretTatamentul cu aceste medicamente p oate conduce la depresie respiratorie i pre lungirea cert a blocului neuromuscular. RezuHmele sunt echivoce i contradictorii, probabil in aparitia mialgiei fi ind impl icai alti factori. Aparitia mioglobineml~.LQ_l!!? ~dministrarea de ..s uceinilcolin sugereaz e aeeast~oa.te prQd_ ui;_~_O 19amemUsCiilar-:icea;;~-se ~i~c_<:.i~~_~s J.'!...c:.oQii, in special dac este utilizat halotanul.

special

._--------

BLOCULNEUROMUSCULAR CONTINUU IN CIRCUIT NCH.IS (CLOSED LOOP)

Pentru un efect constant i stabil al medicamentului (slatus de echilibru) este nec esar o concentra i e plasma ti c constant a acestuia . La administrarea intemtitent a medicamentului, concentra\ia pl asmatic variaz, cretc i scade in raport cu administrarea bolusului. Administrarea n perfuzie continu determin o concentratie conslant i, prin um)arc, un efect stabil. Datorit acestui fapt, tot mai multe medicamente sunt administrate pc aceast cale n timpul aneSlczici. Deoarece este important s se poat face o ajustare rapid in raport cu gradul efectului, controlabilitatea administrrii trebuie s fie inalt pcrfonnant. Pentru un control nalt performant este nevoie ca instalarea efectulu i s fie rapid, durata de aciune scurt i amagoniz.1rea rapid. in cazul relaxantelor musculare, aceasta este echivalent cu un timp de njumt\ire al eliminrii redus i un clcarance plasmatic mare . C lcarance-ul p lasmatic mare este realizat prin redistribuie rapid, metabolism rapid sau excre i e

rapid. Succinilcol ina este un exemp lu de rclaxant cu metabolism rapid. Veeuronium i atracurium su nt medicamente cu redistri buie rapid i metabolism secundar. Gallanlina depinde majoritar de excrelia renal. Medicamente le cu o durat lung de aciune se acumuleaz, ceea ce conduce la o prelungire a aciunii lor cnd sunt administratc n perfuzic continu. Cantitatea de rclaxontcare trebuie pcrfuzat la un anumit pacient pentru meninerea blocului neuromuscular depinde de un complex de factori care incl ud greutatea pacientului, nlimea, caracteristicile fannacocinetice ale relaxllntu!ui, prezena patologiei asociate, utilizarea s imultan a altor medicamente (vezi subcapitoJul aptc). Starea de echilibru a concentraiei (steady state) poate fi atins dac rata de furnizare a relaxantului este egal cu clcarance-ul su plasmatic. O astfel dc rat de perfuzie este ega l cu concentraia plasrnatic dorit, nmulit cu c1earance-ul. rnterv1.llu l de timp n care se atinge stadiul de echi libru este cinci pn la apte ori timpul de njull1ttirea l medicamentului. Acest interval de timp poate fi redus prin administrarea initial a unei doze bolus egal cu concentra\la plasmaucaOi'lrn innll;~i!. cu y.9.l1,!.!nlif de qjt,@_1,!ic, uml-at de in iierca infuziei continue imediat dup adriullistnlrea doiei bOlus: Ca-i n-adminisii;irea-n bolus,-efecte!c ailiiiinistrii n perfuzie continu a relaxantului muscular depind de administrarea simultrm a agenlilor anestezici . Perfuzia continu a relaxanrclor musculare poate determina efecte adverse, dintre care unele au fost desc rise n subcapilolul apte. Din cauza acestor efecte adverse, precum i din cauza variabil itii interindividuale a efcctului , trebuie eva lu at perio dic transmisia ncuromuseular. Dup opinia noastr, o verificare prin intermediul su it ei de 4 st i mulri sau a epuizarii rspunsului la fiecare una-d ou ore estc uor dc realizat in timpul perfuzrii continue de re[axant muscular, chiar i n unitile de tcrapie i ntensiv. in sala de operatie, monitorizarea continu a transmiterii neuromuscu lare cu aceiai parametri este uor de realizat. Scopul unnrit trebuie s fie menlinerea rspunsulu i la unadintrc cele patru s timulri aplicate. n cazul perfuziei prelungite a miorclaxantelor care se metabolizeaz, poate aprea o interactiune ntre produii de metabolism i compusul din care acetia deriv. De asemenea, este pos ibil ca aceti deri vai s se acumuleze i s determine un bloc neuromuscular ei nii, aa cum se ntmpl la vecuronJum.

152

AlJeslezieclitric
INT ERACIUNEA

Folosi nd tehnica perfuziei continue, este posibil s se realizeze un sistem n circuil nchis cu feedback intre rispuns i rata de perfuzie. Sistemul in circuit inchis sub contro l computerizat a fost util izat pentru mentinerea unui anum it grad presetat de bloc neuromuscu lar. Msurtorile necesare pent ru nchiderea circui t ulu i se pot real iza atat prin electromiografie, ct i prin mccanomiogrnfie (fOra de contrnc\ie) sau acceleromctrie. La pornirea pcrfuziei, o doz de ncrcare va fi adm inistrat pentru oblinerca rapidA a blocului, apoi incepeadministmrea in pcrfuzie continu . Rata de perfuzie va fi detennina t prin msumrea gradului de bloc. Aceasta presupune c, n tunelie de constantele de timp ale unui anumit relax3nl administr.tt, vor exista supradozri i subdozri . Cu ct constanta de timp va fi mai scurt (o instalare mai rapid a efectului i o durat mai scun), cu att mai pcrfonn3Il1 va fi sistemul in circuit nchis i mai mici supra i subdozrile. Recent a fost realizat un sistem versatil pentru adm in istrarea n circuit nchis a atracuriului i vecuron iului . Rocuroniu m a fost de asemenea administrat n perfu:zie continu ntr-un sistem de Crcuit inchis cu control prin feedback. Modal i tli1e de operare a sistemelor cu circuit nchis sunt: 1. propoJlional, n care eliberarea controlat este unifonn proporional cu parametrii de al imentare (prin modificarea vitezei de perfuzie); 2. integral. acioneaz la un semnal de eroare prin creterea rlspunsului (doza el i berat); 3. derivativ, anticipeaz tendintele semnalului de eroare i aplica. o coreclie inainte de aparilia erorii (controlon-ol1). A1Ji autori au conceput sisteme care nsumea:z.3 algorilm ele farmacocinetice pentru a atinge concentralia p l asmatic dorit. n aceste sisteme, de cele mai mai mu lteori nuexistii un feedback mportat la !,'l'3dul blocului, prin urmare n cazuri individuale se pot real iza acumu l ri cu prelungirea efectelor. Perfuzia continu este posibil i mr un sistem cu circuit inchis. Dup o doz bolus iniJia l de relaxant, se pornete infuzia continu ntr-o anumit ra!.'\.. Cnd relaJtuntele sunt administrate n unitAtile de terapie intensivA, de obicei doze mai reduse dect cele uzuale sunl su fici ente pentru a realiza o relax3re muscular
adecvat.

RELAXANTELOR MUSCULARE CU ALTE MEDICAMENTE

Peste 250 de substante aCioneaza. asupr::a transmiterii neuromusculare i prin urmare in terfereaz farmacodin arnic cu relaxantele musculare . Alte medicamente i nterfereaz farmacoci netic cu metabolismul sau excrelia relaxantelor. Efectul succinilcolinei este llugmentat i prE lu nRi~ cnd sunt administr::ate medicamente ca re reduc activitatea colincsterazei plaSmatice (in};ib"iori de MAO, hdocama, procama;erc:r.-- - -AneSiCzicele in~lorii cresc pote!lJa i preluf.!.g~ durat::a &Tocu lui --neuromuscu lar al relaxalilelor nedcpoliizame. Enf'-uranul are cel' mai puternic efeet, apoi isofluranul, umlat de halotan. Noii agenti inhalatori, sevoOunmu l i des fluranul, poten\eaz relaxantelc. Aceste efecte depind de co n centraia i de durata administrrii. EfeClele sunt mai pronunate la relaxantele cu durat l ung de ::acliune dect la cele cu durat scun de aciune. La fel, unele anCSlezice intravenoase au un efect de poten]are (cum ar fi benzodiazepi nele, ketamina), dar care rareori se pune in eviden clinic. Antibioticelcdin clasa aminoglicozidelor, linCOS8midefOi; j501peptldi::lor 'j ietracicline1or co~stirukiealte exempleCfCilledic-amente care int-;ractioncaz cu / relaxantelc muscu lare. Ace ti compui pot determina [ccurarizarc dac sunt administrati la mai pUlin de 4-6 ore de la antagoni:zarea co mpl et a blocului neuromuscular, chiar dac acesta a fost antagonizat cu neostigmin sau piri dostigmi n. Polimixinelc au efect asemntor anestczicelor locale, blocind canalele purttoare de receptori acetilcolinergici. Efectul nu este neutral i;z..1t de anticolinesterazice i este numai partial neutrali zat de 4-amin opir i din. Aminoglicozidele descresc eliberarea de acet i lcolin i reduc sensibilitatea postjonctional la acctilco l i n . Neostigminn are un efect de antagon izare redus asupra unui astfel de bloc. Tetraciclinele in terfereaz cu calciul. care este implicat n eliberarea de acetilcolin. Ncostigmina nu arc nici un efect. Lincornicina i c1indamicina blocheaz can::alele ionice i dep ri m eontracti litatea muscular . Att neostigmina, ct i 4-aminopiridina au efec t pal1ial de antagonizare a acestui tip de bloc . Trebuie s ne reamintim c la pacienlii cu miastenia gravis se poate

io nke

Rela.xantele musculare
dezvolta paralizia
muscula r

253

nesterazicelor d anestezistulu i un nejustificat antibioticeaminoglicozide, lincosamidc i polipeptide sentimcnt de s iguran. Agenii de antagon izare cresc in afara admini strri i de relaxante musculare. La fel se eoncentralia de acetilcolin la nivelul receptorilor poate ntmpla dup administrarea pentru tratamentu l colinergici (musearinici i nicotinici), i prin aceasta aritmi ilor cardiace a proca in~...E...hi!!-iQt<.L.~ruL- detemlin mu lte efecte secundare, care sunt deseori mult mai pronunate dect efectele secundare ale chinidinei. - ~~~~c.~~~.1~~I.~~b_i ,?:i~Jna_~i_b!~~_e~_ed~ ~~I:i.u _ relaxantelormusculare. Nu ex.ist nici o justificare pentru int erfereaz cu transmiterea neuromuscu lar prin alegerea unui relaxant muscular "curat", dar scump i blocarea canalelor ionice deschise purttoa re de apoi anlagonizarea efectelor sa le cu un compus receptori acetilcolinergici. Blocarea prin inhibitoarc ale "murdar" . Aa cum este valabil pentru orice medicament, i compuii ce determin antagoni7.area blocului canalelo r de calciu (nifed i p i n, diltiazem) este neuromuscular se adm i nistreaz numai la ind i caie , reversibi l la anticolinesterazicc. monitorizarea transmiterii neuromusculare fi ind, n J!!!!i!Jitorii .de fQsfodk'Slcl}lz {aminoflli!l.!..JS,.:Qftlina.J.- opinia noastr, esenial . p _o~n.t~az_~*~~C11,!1 ug:I}!lc..Qlil1ci i antagonizeaz ~_xanteIe n~de.polarjzante, Mecanismur pare s fie Mecanismul de aciune al c reterea eliber ril or de acctilco li n prin inhibarca fosfodiesterazei, care conduce la creterea de AMPc an ticolinesterazicclor
prejoncional.

la administrarea de

Su lfatul de magneziu, frecvent utilizat in preeclampsie i eclampsie prelungete efectele nedepolarizantelor ntr-o manier direct dependent de doz. lnhib efectele succinilcolinei. Cidosporina, u tilizat pentru prevenirea rejetului n transplantul de organ, a fost raportat ti prelungi efectele pancuron iumului . Pacienii cu epilepsie sunt t ral ai cronic cu anliconvulsivame. in trecut a fost descris o rez i stent la rclaxantcle nedepolarizante (cum ar fi pancuron iUln, vecuro01um I metocurina) la pacientii care primesc croni~ CMQ.~.!DleJ2iM..sau fen tQiniL [1 1J

ri, ,,rVr.,

.~

ANTAGONIZAREA BLOCULUI NEUROMUSC ULAR

Exist practica, pe care o cons iderm nejustificat, de a antagoniza bloculneuromuscular de rutin dac s-au folosi t rclaxante musculare pe parcursul anesteziei. Astfel de cazuri de administrare nej ust ificat sunt reprczentate de existenJ3 la momentul antagonizrii a unui bloc profund nereversibil sau a un ui bloc deja antagonizat complet. Administrarea anticol inestcrazicelor fr detenninarea i'n prelabi l a gradului de b loc este potenial per icu l oas. Blocul profund detenninat de majoritatea relaxanlclor nu poate fi antagonizat, n plus, nsi administrarea anticolinesterazicelor poale produce paralizie. Administrarea de rutin a anticoli-

n prezent, d intre anticolinesterazice, numai neostibrmina, piridosligmina i cdrofonium sunt utilizate clinic in acest scop. Ele leag colinesterazade la nivelul fantei sinapt ice a ci l or de transmitere co l inergic . Aceasta conduce la creterea concen traie i de acetilcolin i sporirea competiie i cu relaxantul muscular pentru receptorii att muscarinici, ct i nicotinici. Acetilcolinesteraza joac un rol important in transm iterea neuromuscu l a r prin el im ina rea moleculclor de acetilcolin din fanta sinapt i c prin transfonnare hidrolitic. Numai 50% din moleculclede acetilcolina eliberate din ternlinaia nervoas ating receptorii postsinaptici, restul sunt hidrolizatc. Efectcle anlicolinesterazicelornu se restrng numai la inhibarea aceti1colinesterazei, ci includ i aciunea prejonc i onal de stimu lare il eliberrii de aceti!colin, precum i unele efecle directe asupra receptori lor postjonc!ionali. n concentraii mari, pol ocluziona canalele ionice operate de m,;etilcolin. Toti aceti factori contribuie la realizarea efectului de antagonizare a re l axrii. Neostigmina prezint cele mai puternice astfel de efecte adi iona l e, unnat de piridostigmin i edrofonium. Edrofonium are efecte mai pronuntate prejonc i o n al , unnat fiind de
ncostigmin i piridos li gmin.

Blocul de faz Il indus de succ in ilcol i n poate fi antagonizat prin administrarea de antico linesterazice (nu este cazul, dac epuizarea rspunsul ui la suita de 4 stimulri dup administrarea de succinilcolin apare la pacientii cu defi cit de acet i Jco l inesteraz) .

254

A nestezie c:Iillic
cea mai potent.lnsta larea aciunii dup administrarea de dozc echipotenTe estemai rapi d1a edrofonium(I-2 minute), urmat de neostigmin(7 - 11 minute) i n final piridostigmin (15 minute). DW"a1a de actiune este totu. i mai lun g la piridostigmin, unnat de neostigmin i apoi de edrofoniu. Durata de aciune a anticolinesterazicelor administrate n doze echipotente este similar clinic, i este de aproximativ 1-2 ore. in general o doz de 0,06 mglkg neostigmin pare s fie adc cvat pentru antagonizarca blocu lui neuromuscular. Pentru edrofonium doza este de 1 mgl kg. Pentru piridostigmindoza utilizat este de 0,3 mgl kg. Potenta 3nticoHnesterazicclor este exprimat dc raporrul neostigmin.l : piridost i gmin : edrofonium = 1: 115: 1/ 12. La pacientii in vrst. durata efcctului ncostigminei i piridostigminei este semnificativ crescut, sim il ar cu efectul majorittii re laxantelor nedepolarizante. Totui. efectul edrofoniumului IlU este prelungi!. Aceasta se coreleaz cu comportamentul farmacoc inetic diferit la vars te inaintate. Trebuie reamintit c anticolinesteraza activeaz receptorii aceticolinergici in maniera in care mai muli receptori se vor gsi ntr-un "status deschis". Prin unnare, blocarea canalelor de ctre alte medicamen te (cum ar fi antibioticele) este mu lt mai probabil dac acestea sunt admin istrate dup antagonizarea blocului cu anticolinesterazice. Este bine cunoscut c anticolinesterazice le insele pot produce bloc neuromuscular. Acesta apare in special dup administrarea repetat de anticolinesterazice, nu numai cnd se realizeaz o supradozare, ci i la administrarea unor doze nonnal e pentru antagonizarea unui bloc superific ial. Se pare c acest fenomen apare mai frecvcnt la administrarea de relaxante nedepolarizame cu actiune intermediar i scurt, cum ar fi atracurium i vecuronium. Din aceste motive. n cazul unui bloc rezidual. antcoJineslerazicele trebuie adm inistrate numai in doze reduse i dup evaluarea gradului de bloc prin stimularea nervului . Anticolinesterazicele, cu exceptia edrofoniumului, nu inh i b numai coli neste raza adevrat, ci i pseudocolinesteraza (col inestcraza pla smat ic). Aadar, dup administrarea lortrebuie anticipate efecte mult mai pronunate i mai prelungite ale succinilcolinei. Efectele sunt mai pronun!ate dup administrarea de piridostigmin dect dup adminis trarea de neosl igm in .

In hibito rii de co l inesteraz s unt de asemenea utilizati clinic pentru creterea concentraiei de aceti1colil\:1l.1 pacienpi cu miastena gravis. Pentru antagonizarea blocului produs de rel.1;'(antc\e musculare nedepolanzante sunt utilizate uzual neostigmina i piridostigmina. Cercetri clin ice au demonstrat c edrofonium, administrat n doze suficient de mari, este un ant.1gonist ~igur, in special pentru relaxan lele musculare nedepolarizante cu durat intennediar de aCliune.

Blocul ncuromuscular indus de

n eos ti g mill

Acumu larea aceti1colinei pTin reducerea metabolizlirii augmenteaz competiia ntre acetilcolin i relaxantul nedepolarizant pcntru receptorii nicotinici. in preze na unei cant it ji mari de acetilcolin, va fi legat-'i o cantitate mai mic de relaxant. Aceasta sporete difuziunea nondepolariz:mtului inapoi din biofaz spre snge i accelereaz antagonizarea blocului. n prezena anticolinesteraziculu i, tim pul de remanen a l acetilcolinei se poate prelungi, dup care ocuparea repetat a receptori lor aceti lcolincrgici duce la redesc hiderea canalelor ionice. Pentru c marca majoritate a canalelor ionice sunt deschise, apare un risc crescut de blocare a acestora prin ali compui (aminogl icozide). Cantitatea marc de a cc t i1coli n prezcntll poate conduce i la ocuparea receptorilor acetilcolinergici presinaptici. cu diminuarea eliberrii de acetilcolin d in buton ii tenn inali la stimularea
nervoas .

Fa rmacologia anticolincstcrazicelor
A fost demonstrat c dozele prea mici dc neost igmin conduc la o rela xierezTdtiI1l"1 c dozele prea lllari de ~e~'s-t'ii~in in'duc -"ioc neuromuscuiir. Antai~~istui t~b~;e -deci s fietitr.rt pri~tr~o- ;te~t monitorizare a func!ici neuromusculare. Cantita.tea de antagonist ce trebuie administrat dep inde de tipul anestezicului, de tipul relaxantului muscular folosit i de gradu l de antagonizare spontan a blocului neuromuscu lar. Dac blocul neuromuscu lar este profund, antagonizarea va fi lung, indiferent de doza de neost i gmin administrat. n i nsuficiena renal, efectele noostigminei i piridostigminei sunt prelungite. Edrofoniwn are ccl mai slab efect anticolinesterazic, unnat de piridostigmin, n timp ce neostigmina este

Relaxalllele musculare
Efectele adverse ale
a nticolinc sterazicelor Admin istrarca anticol inesterazicelor incJude.tis.s&
dec l anrii sindro.!!l!lll!i Eolinergic_ ce.l!...T!'!! .. Acesta este
antagonizeaz

255

caracterizat prin trezire intrLia_I! ~s.i~a~'..!l~!l~i.le_, .. frecvent h ipertensrune.laliicrd~!!!i~r.ii!.2;;'! ... .c~It!.n~.. unnara. La administrri repetate de anticolinestemzice poate flprea un bloc neuromuscular prin depolari7..arca trectoare a reccplorilor i blocarea canalelor n poziie d eschis. AnticolinesteraziccJc au puternice efecte muscarinicc asupra tructului gastro-inteslinal. Cel pUlin pentru neostigmin s-a demonstrat i n cide n a crescut a greurilo r i vrsturi lor in perioada imediat postoperatorie. La pacienii cu hemiplegie, partea arectat este mai sensibil la antagonizarea blocului determi nat de nedepo larizante dect partea nearectat.

numai parrial blocul neuromuscular. pare a fi cap abil s antagonizeze blocurile induse de antibiotice. Mai mult, potenleaz efectele antico linesterazicelor. 4-AP este capabil s antagonizeze i efcctul anestezic al ketaminei.
Totu i ,

MONITORIZAREA BLOCULUI NEUROMUSCULAR

Chiar de la introducerea relaxantelor musculare in practica cl in ic a aprut problema prediCiei duratei de aCjiune i a gradu lui de profunzime a blocu lui . Relaxantele muscu lare pot cauza complicaii severe, chiar moarte, acestea realizndu-se in specia l in contextul in care pacientul prez i nt o patologic asociatii, condi!ie n care trebuie admin istrate cu maximum de precau ie. Re\axantde muscu lare sunt responsabile de aproximativ 50% dintre reactiile adverse din timpu l anesteziei i din perioada postanestezic imediat. Cele mai comune d intre aceste reactii sum: .pre\ungireu paralizki, hiperpolasemia, rigiditatea mu scu lar , InteracJ~nile me~ i camento ase. [n spcc131 in conillilTe prelungirii paraliziei par i ale sau totale apar cornp l iCll ii respiratorii severe. Paralizia rezi dual nu numai c induce ri scul dcpresiei respiratorii, dar redu ce capacitatea de a tui sau ofta i transportu l de mueus. Ri scul de dezvo ltare a atelectaziei i infecliilor pulmonare este l11ult mai mare pe un astfel de teren. Monitorizarea transmiterii neuromuseularc servete mai multe scopuri: detcrmillarea mrim ii blocului neurolDuscular detcnninarea tipului de relaxant admi nistrat estimarea necesit i lor de administrare adilional msurarea gradului de antagonizarc spontan evaluarea eficacit(ii anticol incsterazicelor recunoaterea interaciun i lor cu alte medicamente sau boli diagnosticu l diferenial al apneei instruirea n uzul relaxantelor i al antagonitilor pe parcursul spec ializri i .

Efectele temperat urii asupra

antagollizrii

blocului

Efectele anticolinestcrazicelor nu sunt intluenjate de modificri ale temperaturi i. Aceasta nseamn c nu este mult mai dificil de antagonizat un bloc ncuromuscular n tim pul hipotermiei dect in conditii de nomlotennie.

Aminopiridincle ca ageni de anlagonizal'e a blocului ncurom uscular

4- aminopiridina (4-AP) i analogii s i cresc pres inaptice de acetileolin, care crete competi i a CII relaxantelc ncdcpo larizante pentru receptorii aceti1col inergici postjonc[ional. De aceea ar putca fi util izate n antagonizarea blocului neuromus cular. Aminopiridinelc au o va riet ate de efectc fannaco logicc: faciliteaz transmiterea sinaptic la nivelul creiemlui i mduvei spinri i , la nivelul ganglionilor sistemului vegetativ i jonc\iuni lor ncurocfectoare. Chiar el iberarea unor hormo ni ( prolactin, calc i to n in, pa ratho rm on) este intensificatii de aminopiridine. 4-AP m bunte t e runCjia neufOmuscular-d. n afeciuni cum ar fi: sindromul EatonLambert, miastenia gravis i botulism. Pentru c este o amin ter iar. 4-AP trece bariera hemato-cncefa lic i determin efecte la nivelul sistemului nervos central (convulsii, stimulare respiratorie) . n studii clinice, 4 AP are un efect relativ slab, care la dozcle utilizate
e 1i berrile

Metode d e evaluare a transmiterii

neuromusculare Transmiterea neuromuscu l ar poate fi apreciat att subiectiv, prin semne clinice, ct i obiectiv, prin msurarea rspunsului la stimularea u nui nerv.

256

Anestezieclinic
acuratee acceptabil, totui, deoarece este un stimul dureros, aceast metod nu poate fi ap l icat la pacien,ii care se trezesc, n timpul fazei de recuperare. n plus, aplicarea frecvent a stimulrii tetanice interfereaz cu blocul neuromuscular in muchii stimula!i, dar nu i in ceilalti muchi. .Msurarea cantitativ a blocului neuromuscull!r ,!ti l izeaz eleclro~afia, mecanomiografla i accelerografia. In e miografietse utilizeaz ca expresie a gradului de transmisie fie amplitudinea, fie sup rafaa ariei de sub curba potenj ia lu lui electriC muscular bifazic de aCliune, exprimate cantitativ. Nu exist nici o diferen in ceea ce prive te rezultatele, ntre suprafaa ariei i amplitudine. n cadrul acestei metode, este utilizat un interval de timp li mit de msurare, care trebuie meticu los ales i trebuie s depind de distana dintre locul stimu l rii i cel al culegerii cantitative a rspunsuri l or. O alt probl e m a electromiografiei este aceea c, in timp. exist o tentativ de reducere cu 20% a rspunsului. Att mecanomiografia.f ct i accdtrograrr. util i zeaz fora de contraC)ie a muchiulu i. Ele msoar ntregul proces de transmitere, inclusiv contractilitatea muscu l ar, care este de importan fizio log ic cl i nic. n cadrul tuturor celor trei metode, nervul poate fi stimula! n moduri diferite, rspunsuril e fiind diferite n funci e de modalitatea de stimulare. Deoarece msoar parametri diferii . exist o di fe ren n rezultate ntre metodele de evaluare cantitativ n funcie de modul indiv idual dc stimulare. Pentru nedepo larizan tc. mecanomiograma este mai aplalizat dect electro miograma; f~men invers la succinilcolii."I utilii.re c1ectromiografiei, raportul la suita de 4 stimu lari tinde s fie cu 1015% mai mare dect acel ai raport oblinut prin mecanomiografie. Aceasta inseamn c, utiliznd eleclromiografia, raportul trebuie s fie in jur de 0,8 (comparativ cu 0.7 la mecanomiografie) pentru a fi siguri c pacientul este n siguran. Mecanomiografia este critic dependent de menlinerea unei prencrcri constante. Este necesar fixarea bratului i a policelui. La acccierografie fixarea nu este necesar. La accelerografie, acce leralia m i cr i i ca rezultat al contraCTiei musculare este msurat cu un traductor special. Exist o relaie l i niar intre fora de contracie i acce l eraie. Utiliznd accelerografia, are ~ subestimare pe parc~l!U!!.@.l~_~~~~.!!!L~LO

Posibilitalea de a- i menline capul ridi~~.im;i secunde este echiva lent pentru pacient cu securitatea ci l or aeriene. Acesta pare' s fie ceCmai sensibil semn clinic care indic o antagonizare optim a blocului ncuromuscular. De asemenea, strngerea voluntar si sus!inut a minii sau ridicarea antebraulu i sunt teste sensibi le pentru determinarea gradului de antagonizare. Totui , aceslC teste depind n mare parte de colabomrea pacientului i n afar de aceasta nu exist o garanie absolut a mentinerii unei respiraii eficiente i a liberti i cilor acrienc. Msurarea parametri lor ventilatori cum ar fi volumul curent, capacitatea v ital, vcntilatialminut, fora inspiratorie sunt alte metode posibi le, dar de asemenea implic colaborarea pacientului i sunt dificil de efectuat n sala de operaie sau camera de trezire. O metod mult mai adecvat, ce nu nec es it cooperarea pacientului, este evaluarea rspunsului la stimularea nervului. O astfel de evaluare poate fi calitativ sau ca n titativ. Evaluarea calitativ implic aprecierea vizual i tactil a rspunsului i nu este sigur. Dei pare simplu s se aprecieze rspunsul n acest fe l, ambele metode tind s subestimeze b locul neuromuscular. Artrebui utilizate prin unnare mai mult metodele cantitative. Este gcneral acceptat c atunci.cnd rspun~ul _~ suita de 4 stimu l ri este 0,75 sau mai mare, ex ist,o antagonizare adecvat a bloculu i neuromuscular.." Atunci rspunsul prin contracie unic (tip secus) este de 90%. in timpul unui bloc neuromuscular foarte profund, aprecierea tacti l sau vizual este adecvat, deoarece nu exist nici un fel de rspuns la stimulare. La blocuri mai puin profunde, aprecierea rspunsu l ui la suita de 4 stimu l ri este adecvat. Totui , la blocuri i mai superficiale, aprecierea adecvat a gradului de depresie a rspunsulu l ui la stimularea unic sau la suita de 4 srimulri este imposib il , necesitiind o apreciere obiectiv cantitativ. Evaluarea tactil sau vizual a rspunsu lu i la suita de 4 stimu l ri este nesigur , mai ales comparativ cu cuantificarea obiectiv. Totui, gree l ile de interpretare par a fi mai puin severe dac utili z m aprecierea t acti l . Aprecierea t actil a rspu n sulu i la stimularea dub l in rafa l (du~~~~t) se poate face cu acuratee mai mare dect cea obtinut! prin suitade4 stimulri, dar rmne ndoiel nic in timpul Irezirii. Evaluarea vizual sau tactil a ap l atizrii (oboseli i) r~sului la stimul~rea tetanic ~ o

Re/axantele musculare
sue racstimare in timpul recuper rii . All clectro'miografia, ct i mecanomiografia sunt influenl8te de emPeratunf." Rspunsul telanie nu poate fi evaluat cu -accelerografu, pe ntru c aceast metod implic
micarea.

257

Stimul atoru J de nerv stimulare

cu
und ptrat

electrozii de

Stimulatorul trebuie s produc stim uli g'lo nof~ci la o alimentare constant cu curent. Dac stimulii sunt bifazici, aqiunea poate fi exploziv! (brutal!). Este necesar un curent constant. dcoal\."'Ce apare varialia in timp a impedanlei piel ii. Aceasta va conduce uherior la modificarea fOrei de stimulare a nervului i un rspuns inconsistent. Stimulullrcbllic s.!B.e supraliminur pentru a garanta recrutarea tuturor fibrelor musculare. Aceast condijie este realiza t la o cretere de 2,5-) ori a curentului de stimulare prag. '-ceasta impune ca, in majoritatea C1rcUmsfincTOr; intensitatea maxim furnizat de stimulator s fie de .minim 60 mA, dar preferabil 80-100 mA, la toate frecvenlele de stimulare. La majoritatea pacientilor, Modalillti de stimulare intensitatea necesan1 pentru o stimulare supramaximal Un numAr mare de ti pare de stimulare, cu parametri este de ~..t.a unii pacieni (obezi, cu edeme) este necesar o 'intensitate mai mare. Trebuie reamintit c spec ifici, s unt uti lizate n zilele noas tre pentru monitorizarea transmiterii neuromusculare, eum ar fi; stimularea supramaximal tetanic, suita de 4 stimulri i stimularea dubl in rafal sunt dureroase. Stimulatorul ~'!~J!~ u~i~~ ~~!fsec~):confnl~tia la suita d.e 4l stUi"lul'iT, Mimwarea dubl m rafal, sbmularea tetamc!.1 trebuie s fie capabi l s produc stimulare un i c A l i pardmctri dcrivali din aceste modaliti de stimulare (secus), suita de 4 stimulri, stimu lare tetanicA la 50 sunt: numrarea suitei de 4 s ti mu l ri, facilitarea Hz i stimulare dubl in rafal, aplicat att o dat, ct posuctan i c, numrarea posttetanic . TOli stimulii i repetat la intervale potrivite. Este un avantaj dac trebuie s fie adminiSlrali la un voltaj supramaximal i aparatul este programabl, astfel nCI, de exemplu, dup intens itate consta nt a cu rentu lui . S timu la rea o contraClur tetanic sa poat fi determinate automat supramaximal asigur contracia tUluror fi brelor facilitarea posttetan i c i numrarea posnetanic . 0 un musculare la fiecare stimulare, ceea ce co nduce 1 Durata fiecrui stimul individual trebuie s fie intre 0, 1rspuns mai consistent. Totui, a fost demonstrat c, 0,2 mscc. Elcctrodul negativ se pla seaz distal fal de in perioada postoperatorie, stimularea submaxi ma l cel pozitiv. conduce la rspunsuri adecvate pentru aprecierea Stimu lii pot fi administra pacientu lui prin recuperrii. intermediul unor electrozi de supra fat, deasupra nervului ce urmeaz a fi stimulat. Pentru transferul Stimula r ea unic tip sccusl (single stimulului este imponant impcdanla. Aceasta este twltch) determinatA in principal de contactul dintre electrod i tegumenl. In trecut se utilizau elcctrozi invaziv sub Este un stimul supramaximal cu tind ptrat cu o fonn de ace, cu toate potenlialele riscuri legate de durat de 0,1 mseci o frecvent deO, I-O, 15 Hz. Durata aceasta. Rezultatele obinute cu e leclrozi de supra fal stimul ului tip sccus nu trebuie s depeasc 0,2 mscc, adecvati sunt la fe l de bune ca i cele oblinute cu pentru a evita descrcarea repetitiv a nervului.

electrozi ace. Pledm pentru utilizarea clinic de rutin a e lcctrozilor de supra fat cu gel de argint I doruri de argint. Suprafaa de contact a electrozilor nu trebuie s fie prea larg, pentru c se poate produce dispersarea curentului. Dac suprafata este prea mic, densitatea curentului poate fi prea mare, ceea ce poate cauza leziwu ale tegumentulu i, nervului sau altor lesuturi . Aceasta se poate ntmpla i dac utilizm e1ectro:i acifonni invazivi. Electro:Gii sub form de ac prezint in plus un mai mare risc de stimulare muscular directA. De nc\!en, noi folosim electrozi ECG de inal t calitate, de uz pediatric pentru eva luarea clinic a trans miterii neuromusculare. Electrozii trebuie lasa i deasu ra nervu lui care mediaz contracia muc hiu l ui ce va I eva luat. La uhllzarea e JectroZ"iTOresup -ra1'ilt , tegumentul va fi atent pregtit (brbierit, degresat. indepnarea partialAa depoziteloreomificate) pentru a reduce i a stabiliza impedanla tegumentarii. La obezi sau la pacientii cu edeme, elcctrozii invazivi rea li7..eaz o stimulare supramaximal mult mai adecvat! dect cei de suprafa .

258

Anestezie clinic
Din acest motiva fost aleas frecvcnla de 2 H'l pentru suita de 4 stimulri, intervalul dntre stimul ii individuali din suita dc4 sti mulri fiind imponam. Trebuic utilizat acelai interval intre stimulari, de.Q,4 secunde. Raportul ntre amplitudinea primului i celui de al patrulea n\SPUIIS se denumete raportul suitci de 4, stimulri (TOF ratio)lVentru raportul suitei de 4 stimulari nu este necesara o valoare bazal de control. , R.spull s u l la suita de 4 stimu l ri se consider a fi cea mai adecvat metod de evaluare clinic a blocului neuromuscular. Exist o rel1l1ie de dependenJ3 intre raportu l su itei de 4 stimulri i gradul deprimr ii contraqiei musculare dup stimularea unic . Aceasta se v izua lizcaz mai bine cnd unul sau ma multe dintre cele patru rspunsuri dispar. exprimate de numrarea suitei de 4 stilllulri Disparitia celui de-al patrulea, al treilca, al doilea rspuns este in relaJie cu reducerea la 60-70%,70-80% i 80-90% a r11spunsului la stimularea unic. Un r.lport al suitei de4 stimu l ri de 0,7)t! ~I adductorului poUcelui in timpul recuperrii corespunde C3piiCitjtl pacientului de a-i mcnlne ocnil deschII, a scoate limba i a strnge mna, majorittttea paeienli lor putanil s1i- I susltna capul ridIcat 5 secunde. ESte prezent de asemenea un raspuns sus1inutla stimularea tetan ici'i. (SO Hz timp de cinci secunde) la nivelul adductorului policelui. Aceasta are impO r1 anl cnd rspunsurile evocate sun t c uantifi cate prin mecanomiografie. Dac cuantificarea se realizeaz cu electromiogmfie estc necesar un rapon a l suitei de 4 Slimu l ri de 0,91a nivelul adductorului policc1ui. Relulia dintre riispttnst.1 la suita de 4 stimulri i gradul de deprimare a rspunsului la stimularea unic depindc de tipul anestczicu lui administrat. Oboseala, in special in pcriO<tda dc instalare a blocului, depinde de tipul de relaxant utilizat, fiind mai pronunlat la tubocurarin i atracurum dect la vecuronium i pancuronium. Aplatizarea (obosea la) este mult mai evident in timpul disparitiei dcCit n timpul insta l r i i blocului.

Rclaxantele musculare descresc rspun sul II stimularea uni.,. Rspunsu l incepe s se alenUC'le cnd ;5-8004 dintre receptorii acetilcolinergici sunt ocupali (le~. Cnd peste 99-95% dintre receptori sunt ocupai apare blocul ncu romuscular complet. tn cazul su~ (relaxant depolarizatlt) fenomene lc mcntfonate se produc la ocuparca a'25% respectiv 90% dintre receptori. Aceasta inscamnW, utliznd ~polarizantele, 70% dintre receptori mai sunt ocupali cnd rspunsul la stimularea unic este complet recuperat. La creterea frecvenei de stimulare, numru l receptori lor care sunt inc ocupali cnd rs puns ul i ndic antagonizare co m plet, desc re te. Reducerea rspunsului la stimularea unic, exprimat -procmrum dm amplitudinea de conU"OI. exprima gradul biocliiui neuromuscular. Prin- urmare. nainte de admillistmrea- relxaJltului, trebuie obtinut r.!l!punsul ~azaLpentru Il putea cuantifica efectu l. Un mspuns coinplet la sti mularea unic nu garan tcaz recuperarea compl e t a contmcliei musculare. Rspunsul la stimularea un i c este fo losit uzual pentru descrierea componamennllui fannacodinamic al relaxantului,cum ar fi: potcna(gradu l de bloc), timpul de la tcn1, timpul de instalare a efcctului, durata dinic tOlal. recupcrnrca. Lao depresie de 75% II r;i:;punsului incepe s fie rea li zat o bun relaxare muscular, adecv at imervcnliei chirurgicale.

Suita de patru
sti mula tion)

s timulri

(trainof-rour
-

Aceasta const ntr-o succesiune de natru stimuli cu o freevenlil de 2 H.z. fiecare stimu l avnd o durat indiv idual de 0, I msec. Suita sc repet la interval de

10-[2secu~~ ~In prezena unui miorelaxant nedepolarizant. o

frecvenl de stimu lare de peste 1.5 Hz produce o aplatiza re a rspunsului (obosea l ) la sti mu la rea repetat. Aceasta este rezultatul reducerii elibe rri i de acetilcolin. Aplatizarea dup stimularea Ictanic sau suita de 4 stimulari este in prin cipo l un efec t prejonc i onal, pe cnd suprimarca rspunsul ui la stimularea unic este primar un efect po5tjoncional.. La frecventa de 2 Hz, aplatizarea maxim este atins la cel de-a.!..2:trutea sllmul. ------"F3cilitareaPoststimulare, caracteristic pentru st i mu l rilc tetanic!.:, nu sc constat in aceast s ituaie.

Stimularea dL :, I n

raral

n cazul stimu l ri i duble in rafal sUTII aplicfllc dou pusee a cte trei stimuli cu o frecven de 50 Uz la un interval e 0,75 secunde. Rezult d ou contracii de durat scun, care sunt egale ca putere la pacienli i neparalizali. Pentru. rclaxantde ncdepolariz.1nte, cel deal doilea rspuns este mai slab dect primul. Estc o

Rela.:\:a1l1ele musculare
unitate de msur mult mai adecvat decl suita de patru s timulri. Este mult mai dureroa s dect aceasta, prin UrtTh.1re nu va fi recomandat pe durata revenirii n camera de trezire. Intervalul intre dou stimulri duble n rafalii trebuie s fie de cel pUlin 12 secunde.

159

stimularea tetan ic va grbi antagonizarea blocului la nivelul muchilor stimulati. Facilitarea posttetanic cste un fenomen presinapticl$i deci depinde de reJaxantu! administrat. Spre exemplu, vccuron ium are efecte presinaptice mai reduse dect atracurium, de aceea aplatizarea pe parcursul instalrii blocului este mai putin
marcat.

Stimularea t e ta ni c, potentarea (fucilita rca) po sttc ta ni c i num ra r ea

po s t teta ni c

Cnd este ~dJllinistrati'i o succesiune de stimuli supraliminal i timp dl.! 5 secunde, Cu o Irccvcn\,i de 50 Hz, rspunsul individual se va suma ntr-o contraqie 'irusc2-~ar susinut, cu durat -egal cu a intervalului de timp n care sunt aplica,i stimulii . . La o srt"mulrire 'cuotrecveO\ de peste 5 Hzse poate observa deja o asemenea fuziune a rspunsurilor individuale, cu alte cuvinte o tetanizare. Cnd sunt administrate relax:Jnte musculare nedepolarizante, amplitud inea maxim a contractiei tetanice nu este meninut i apare aplatizarea (oboseala). F recvena de stimulare de peste 50 Hz poate genera o aplatiz:Jre spontan a rspunsurilor, chiar n absen~a relaxantului rnuscul:tr. Dac imedial du cele cinci secund\:! de stimulare tetanic scap Ico sinb'1.tn'i stimulare de 1Hz, se obse rv o potenJare a rspunsulUI pentru 90 :.L~O. _s ccu!lde (/t'lcilitarea' pOs fletanic).;/Aceasta este rezultatul rfiobilizrii i e l iberrii crescute de acetilcolin. Cu ct blocul neuromuscular este mai profund. cu atul este mai puin probabil s se observe un astfel de rspuns posHetanie; prin unnare, aparilia lui este o indicaie pentru superfieial izarea blocului. Superficializarea blocului se coreleaz i cu numrul de rspunsuri facilitate prin stimularc un i c obscrvate dup o stimulare l etanic (numrarea postle/anic),.' Alte caracteristici ale faci l itrii posttetanice sunt o reducere a aplatizrii rspunsurilor la suita de 4 stimuJi i la stimularea dubl in rafal, o reducere a periondei de latent ntre debutul potentialului muscular de actiune i crete rea tensiunii musculare. Mecanismul facilitr i i post!etanice i a numrri i posttetanice este o cretere in eliberarea de aceti1colimi, cu eliberarea n:ccptorilor postsinaptici din legtura cu relaxantul i creterea contractilitlii musculare. Numrarea posttetanic nu trebuie s fi e aplicat mai mult dect o jat la fiecare 5-6 minute, pentru c

O 1I1t..' metodii. de monitorizare a profunzimii blocului e ste stimu larea muchi ului orbicular al ochiului. Aceastii metod este totui mai puin sensibi l dect numrarea posrtetan i c. Numrarea posttetanic:'i, adic intervalul de timp pentru reaparitia raspunsuri lor la stimularea unic dup ostimulare tetanic , depinde de tipul de relaxant utilizat. Dei durata de actiune a relaxantului tllusculllr depinde de tipul de anestezic administrat, nu exist nic un efect asupra timpului de laten\ in nummrea posttetanic. Exist o relaie ntre rspunsul ce apare la variate tipare de stimulare i numru l receptorilor acetilcolinergici ocupali de relaxantul nedepolarizant (Tabelul 13.5). Toti nervii superficiali pot fi uti l iz:Ji pentru stimulare, dar rspunsu l muchilor inervai de acet i a nu poate fi corelat nici cu rclaxarca chirurgical, nici cu funclia respiratorie. ~I uarea blocului new:Q..~scular, cea mai adecvat este stimularea ne~ll!i. cubital sau median in apropierea incheieturii minii. Acet i nervI nu numai c sunt in cele mai multe caZuTiuor accesibili. dar exist o bu n corelatie ntre rspunsu l muscular la stimularea lor i capaci tatea pacientului de a respira spontan. Deoarece in majoritatea timpului anestezistul are acces in special la capul pacientu lui. s-a utilizat pentru evaluarea clinic a blocului neuromuscular stimularea muchi l or facial( . Acet i muchi sunt mult mai rezisteni la relaxante dect adductorul policelui, prin urmare poate aprea o subestimare a relax rii muchilor respiratori. Jn acelai sens, s-a demonstrat c Illuc h ii faciali s-au recuperat complet inaintea adductorului policelui i a muchi lor respiratori. Aceasta conduce la subestimarea blocului neuromuscular. Alte sedii de evaluare sunt la nivelul nervului peron i eri a nervului tibial posterior. De mult timp este recunoscut existcnla efeclului de crulare respiratorie a relaxantelor nedepolarizante. Respiratia lIU este nc afectat in momentul n care ' muchii minii sunt complet paralizali. Potenla

260

Anestezie clinic

Tabelul 13.5 Rclali:a inlre rspunsul la stimulare i ocuparea T IXej)lorilor

Rttcpl0ri ocup'li (%) IU5punsul lip
se.::usi (%)

Raportul
TOF

Nunllrul TOF
4
4

A pl:t[tu rea

(obo~ala)

lCl an i~~ du p fn:~ " c nIJ

--

JO

" " "

100 100 100 99

9S
'~90

Nu tX;S I;;,

200 Ilz 100 Il~

~ O I l ~.

80

0.75 1 0.70.75 0.6-0.7

"
4

9 '
9S 100

2S
20 10

, ,
3

"

Ap lat i:.rare mal acce ntuatil Ap l:t"""re m,u ac~c n llull 30 Hz

pancuroniumuluiasupradiafragmuluiestcjurntatedin favorabi le penl ru laringoscopie i illtubalie sunl cea exercitat asupra adductorul ui policelui. Muchii asigurate cnd numrarca s uitci de 4 este ega l cu unu. intereostali i abdominali au sensibilitate mrli mare la Ridicarea capului incepe s se poat realiza la un raport pancuronium dect diafragmul. Acest fapt poate explica al suitei de 4 mai mare de 0.4 ; la un raport de pcslC 0,75 buna corelatie care exist ntre rclaxarea cbjmraicaHi. pacientul deschide ochi i, scoate limba, tu e te . La un aa cum este vzut de chirurgi. si relllxarea adduc- rapon de peste 0.8 sau mai mult. capacit~lIea v ital i forului ooljcelui. Se poate concluzlona de asemenea c forta inspiralorie sum nonnale. Antagonizarea ~.!uL -monitorizarea adductorului policclui este o metod neuromuscularprin adminisnnrcadeanticolioe5terazice valabil, care garanteaz atat relaxarca chirurgical. ciit nu trebUIe mCCput inainte de a se ~~I;ne u~_riispuns ' i recuperarea adecvat a muchi l o r rcspiratori. Penlru la stlmularea umc,1. o relaxare adecvat in timpul chiru.!&!.~~~'?l'!!!n!:l.k, est.!! - P;;n- urm 7rc.~ndiii chirurgicale optime ex.ist li ' sufi cient de obicei o reducere de 80% ti contracle la un rspuns la stimulare unic intte)""'2S%"'Jf" ricel d\j, stimularea umc la mvelul adduclOrulul policelui sau control SBU un numr al suitei de 4 egal cu doi s~u unu.,. prezcnla a unu sau dou rijp\lDS"[I la mlJl)~rn~~ mi~ i n aceste conditii, antagonizarea blocului este imol~ suprcsie mai mare este inutil i poate pune deau na garantat . anestC'l.islul intr-o pozitie di lid l n cazul in care A fost demonstrat c hipotermia a fec teaz conlrac f5 antagonizarca blocului se impune n mod neateptat. adducto rului poli celui . de aceea trebu ie l uat in Pe musculatura patologic, rspun su l este variabi l, i considera re atunci cnd se monitori ze az blocul de aceea ariile afectate trebuie evitate pentru monitoneuromuscular.lll.absenta rclaxantclor m~sc':l l a,:, fo~a._ rizarea transmiterii neuromuscularc. d~_c lie se reduce cu mai m u!~go~ fi~~~~. Atunci c nd, dup admin istrarea relaxamu lui de scdere a tempcrllturi i centrale. In plus, in hipotermie neuromuseular, rspunsul adductoru lui policelui la compO"i1iiiTiCntu[ fllrmacocmetlc i/sau farmacodinamic stimularea unlc dCSC:i!.eJ a_5-1 Qo( ~din !l9rn~l, exist" al reJaxantelor se modific. Aceasta conduce la aprolUncirCliiTistnleadecvate pentru laringoscopie i inrubatie darea i prclungireaduratei blocului n!.':uromuscular. endotrahea l . Musculatura abd o minal este adecvat Adminis trarea in circuit inchis a relaxantelor relaxat pentru intervcntia ch irurgical abdominal cnd. musculare util i z eaz monitorizarea trans m is ie i neuromusculare in scopul menineri i unui anumit nivel rspunsul repre-lnt mai pUin de 25% din cel de control. O ridicare i sustinere adecvat a capului exi st cnd al relaxarii. ntr-o astfel de situatie trebuie inlelcs c o rspunsul este peste 900!o din cel de control. Relaxarea scdere a tcmperarurii n zona monitoriz. 'lt< inf1uenlC'.t7. adecvat a perelilor abdominali exist cnd la numrarea rspun su l , de aceea temperatura bratului trebu ie suitei de 4 apar mai pUlin de trei rspun suri . Condilii menlinutii peste 32 0C.

I I

14. Medicaia sistemului nervos vegetativ

Leollard A zamjirei

Sistemul nervos vegetativ (SNV), denumit i sistem nervos autonom datorit automatismului pe care cele mai muitedilllre structurile inervalc il poseda, asigunl funct ionarea rcllex , involuntar a funclii lor vegetative (circulati e, respi ralie , Icrmorcglarc, metabolism, secre\ii endocrine etc.). Din punct de vedere morfologic, SNV este fonnat din aferente vegetative, centri n erv o i vegetativi i ci eferente vegetative. n functic de efeclele activill i i ccnlrilor vegetativi, sistemul nervos vegetativ se imparte in sistemul nervos parasimpatic i sistemul nervos simpatic (vezi Cap.
2).

Efectul fiziologic al stimu l rii s impatice i parnsimpatice este rezultatul interactiunii neurOiransmittorului cu receptorii specific i. Neurotronsmi ltorul sistemu lui nervos parasimpatic este acc!ilcolina carc ac)ioneaz prc i postganglion:lr asu~rilor nicotillici i muscariniei (Tabelul 14.1).
Tabel 14.1 Distribulia receptori lor muscaTinici i nicotinid
Tipul dc n:ccplor Localizan:
M uchi neeczi Mi ocard Glanue endocrine ( Glande sudoripare l Creier

.. Muscarinic . sinapse parasimpatice

snapse simp;lticc

-\:oNicOlinic

Ganglioni \'cgcIJlivi simpatici i parnsimp.,tid Sinapsc ncurocfe<: loarc somaticc (plaCI

ncuromuscul:lr~)

inclusiv la nivelul ganglionilor si mp a ti ci . De asemenea acetilcolina med i az transmisia ntre !ibra simpatic pregan gli onar i medulosuprarenalA. La nivelul efectorului periferic, receptori i pentru acet ilcol in sunt de tip muscarinic i mediazii transmisia paras i mpatic, dar i transmisia prin fibre postgallgliolIaTe simpatice, care inerveaz glandele sudoripare i unele vase sanguine. La nivelul fibre lor ,si mpatice postgang lionare, transmiterea nervoasA este m ediat de l}2radrenalilill. Adrenalina se gsete in t:antitate nesemnifi cat i v la ~minaliilor nervoase, fiind eliberat in c irculal ie ca un hormon din m ed ul osup ra rena l m p reun cu noradrena lina. Actiunea catccolaminelor este mediat de receptori specifici de ti p a i ~ (receptori adrenergici), cu subtipuri speci fi ce (Tabelu l 14.2). Stimularea reccplorilor adrenergici de pe suprafaa membrane i ce lulare determin aclivarea n lraceiular a aa-numitului sistem al celui de-al doilea mesager care are la bazA formarea int race l ular a adenoz inmonofosfatului ciclic (AM Pc). Exi st trei grupe principale de medicamente cu efecte asu pra SNV: cu aCliune asupra siste mului parasimpatic, cu aCliune asupra sistemului simpatic i cu aCl iune asupra ganglionilor vegetati vi. n cadrul fi ecreia dintre aceste grupe. n func i e de sensul a c )iunii, ago ni s t sau an tago nist se di sti ng: s impatomimetice i si mpatolitic e, parasimpato mimetice i parasi mpatico litiee, nicotinicc i gangl ioplegice.

SIMPATOMIMETI CELE
Simpatomimetieele includ catecolamine le naturale (endoge ne ), catcco la minele sin teti ce i noncatecolaminele sintetice cu at:i un e indirect i direc t. (Tabelul 14.3)

Sinapsele eolincrgice din SNC

La nivelul sinapselor intemeuronale receptori i pentru acetilcolin sunt de tip nicotinic i se gsesc

264

Anestezje clinic

Tabt'114.2 Clasificarea nx:cplorilor adrenergici n fullC\iede localizare $i de mpunsul efector

Receplonll adrene'1ic Loetliure eCePIOrii postsinaplici care regletd lonusul museul.turii netede aneriolare (ci reulaJia sis temict f i pulmonar') Iris Acliune VasotOlUlrittis:

.1

.., ~.I
~ .,

U ,,'

Oil.taUe Cre,teret conll1lctilitAlii

Receptorii prninaptici care i nhib { eliberarea de noradrenalinl din musculatur. neted

-- t

e",

Nod ullinoltrial Conducerei alro.venlr icularl Rinichi

V~sodilala~

MllSculatura neted a aneriolelor (sistemlee ,i pulmonare) Bronhii Cord

Str uctura i farmacocined ca simpatomimeticelor

Toate simpalomimeticele sunt dcri ...ate din

13_

ni ...elul carbonului 3 i 4 al catccolaminei. Adrenalina are structura chimic oprim pentru a produce att efecte a, ct i I l Orice modifi care a structurii chimice a adrcnalinei va duce la obinerea unui compus mai puin acti ... asupra receptorilor adrcnergici a i p . . Astfel, elimi narea gru prii hidroxil d in pozilia 4 c rete selecti ... itatea (t- I a subslanei (cazul fenilefri nei), iar existena grupri l or hidroxil in poziiile 3 i 5 confer acti ...itate agonistA exclusi ... ~. Catecolaminele au o liposolubilitate limitat!. Din ac~t mott.... nu trec bariera hemato-encefalic intr-o asemenea msuri. inct s stimuleze sistemul nervos central.

feni l eti l amin. Prezena unei grupri hidrox il n

poz i ia 3 i 4 a nucleului benzenic (dihidroxibenzen) al (3-fcniletilaminci (Fig.14.1) desemneaz, generic categoria de substane numit cateco/, iar medicamentele din aceast fam ilie se numesc catccolamine. Non-catecolaminele sintetice incl ud structurile 13_ fcniletilaminice, fr gruparea hidroxil in poziii l e 3. i 4 a nucleului benzenic. Activitatea maxim a receptorilora i ~adrenergici depinde dcci de prezen\B acestor grupri hidroxil la p

NU,

"'~f---

CATECOI,

----1 .~ ... ~--- AM[NE

- --1

Flg. 14.1 Structura chimic a simpatomimeticc:lor.

Medicaia sistemului nervos

vegetativ

265

Simpatomimeticele i exercit efectele farmacologice prin activarea d i rect sau indirect a receptori lor adrenergici Ca. i sau dopaminergici (Tabelul 14.3). Receptorii adrenergici sunt membri ai familiei.receptorilor guanjn~protein. S~a identificat codificarea genetic a 9 subtipuri distincte de receptori adrenergici (Fig. 14.2). Caracterul unui medicament de a fi agonist selectiv sau antagonist se bazeaz pe aceste structuri genetice.

a)

In general, receptorii guanin~protein sunt proteine localizate n membrana celular, cuplate prin in termediul guaninci la cfcctorii membranari. Efectorul este de obicei o enzim (adenilciclaza sau fosfolipaza e) sau un canal ionic din membrana celular. n cazul calccolaminclor care stimuleazA beta receptorii este stimulat! adenilciclaza cu producere de AMP C' Acesta va activa proteinkinazele, cu fosfo rHarea substratu lui i crete r ea inf1uxu lui

Tabel 14.J Clasificarea simpatomimeticelor i mecanismul lor de aciune

Efect a Cltecolamlne naturale Adrenalina Nnradrenl.lina Dopamina Cateeolam ine sintetiu lroproterenol Dobu taminl. DOpexamml. NOR-ca t eco ll.mlne Jlntetice Efedrina Efect 13- 1 Efect
~-2

Mecanism de acliunc

~
O O

.+. +++

E ++

#)
O +

Direct Direct Direct

e:>
+ + + +

+++

+++

O ++

Direct Direct Direct

0:)
++ ++ ++

+ + + +

Indirect, uneori direct Indi rect Ind irect Indirect, direct Di rect Di rect

Mefentermina Amfctaminll Metuaminol FenilcrODI Metoxamina

~cp cJO O

(O, fri efect: +, cretere minim; + + , cretere moderati; +++, cret ne marCIII)

Flg.14.Z Clasificarea adrenoceptorilor.

266

Anestezie clinic
la simpatomimcticelc cu ac\iulle indirect este redus de medicamentele care scad activitatea simpatic la nivelul SNC. Simpatomimeticcle cu nc\iune direct activeaz direct receptorii adrenergici, iar rspunsul nu este alterat de dener\'are sa u de deplclia n ncuro transmiltori. rnonoaminoxidaz

intracelular de ioni de calciu. Se i ntensi fi c astfel contrac\ a fib rei miocardice (efect ~l) ( Fig.14.3). D i mpotriv, activa rea receplorilor fJ reflect 2 hipcrpolarizarea membranei celulare i d iminuarea influxului ionilor de calciu care arc ca efect relaxarea muscu laturii vasculare i bronice. Stimula rea reccploriloral cr~te. de asemenea. influxul dec"lciu n interiorul celulei. n schimb, stimularea receptorilor a2 in h ib acti vi tatea adeni1cic1azei. Noradrenalina Adrenalina

Catecolaminele sunt rapid inaclvate de ctre (MA O) i atecol-O -metilAcetilcolina

Histamina

Receptori

[Jl.!.rlJ2rl~

l l l
\// b~iJ <1

l~

Membrana

extern

Proteina G

(- )

I
Gia

'\+) (-)1
~

U0 ~

A R C

O L E M
A

C'" adeni\ciclaza

W
ATP - -.., AMP c

Membralla

intem

Fig.14 .J Aetivllrca eelui deaI2-lea mesager. Rolul reccplorilor guanin-prolcin.

Densitatea i d istributia anatomic a rcccplori lor ad renergici a. i ~ este important in anumite situatii patologice i i n flueneaz rspunsu l fannacologic dat de simpatomimetice. Admin istra rea prelun it a agonistului va duce la scaaerea enSIl 111 receptori lor oeta-adrene rgLcl dm membrana celular ("downr~on ).. -=. Simpatomimeticele cu actiune indircct sunt non catecolamine simetice care activeaz receptorii adrencrgici prin determinarea eliberrii de noradrenalin di n termina ilie nerv;a e sim iiC; lt.0s..!..gang tona re. Denervarea sau deplelia neuro"Iransmiltorilor (dupa doze repetate de efcdrin) e rodeaz rspunsul fannacologic nomlal determinat de aceste medicamente. Rspunsultcnsiunii artcri!llc

tra nsfe raz (COMT). MC1Bbolilii metilai in activi rezultu\ sun t conj ugati cu acidul glucuronic i apar n ur in sub form de acid 3-metoxi-4-h idroximandelic, metancfrin (deriva t din adrenalin) i nonnc lanefrin (derivat din llo radrenalin). n pofida importantei degradrii enzimatice a catecolaminclor, actiunile biologice ale acestor substante di spa r indeosebi prin recaptarea lor la nivelul tenn;na\ii lor nervoase simpatice postganglionare. Inhibilia acestui mecanism de recaptare produce o potentare a e fectel or adrcnalinei. Eficienla acestui mecanism de recaptare n completarea metabolizrii sc evidentia z prin decelarea une i cami lJi minime de catccolamine nemodificate n uri n. Concent raile plasmatice ale dobulaminei i ale ad renalinci n u sunt IIlterale de

Medicaia sistemului nervos

vegetativ

267

pasajul pulmonar al acestora, pe cnd noradrenalina dopamina sunt ndeprtate ntr-o mare msu r prin acest pasaj. Non-catecolaminele sintetice, nea vnd gruparea 3-hidroxi l, nu sunt afectate de COMT i astfel metabolismul lor depinde de MAO. Bolnavii tratai cu inhibitori MAO pol avea un rspuns exagerat cnd li se admin i streaz non-catecolamine sintetice. Administrarea per oral a catccolamine!or mI este efectiv, acest fapt reflectnd metabolizarea lor de ctre enzimele dm mucoasa gastro-imestinal I din ficat, nainte de a ajunge n circulalia s i stemic. Din acesl motiv adrenalina se administreaz subcutan sau intravenos. iar dopamina, dobutamina i noradrenalina numai intravenos. Absenla uneia sau a celor 2 gmpri hidroxil, caracteristic non-catecolaminelor sintetice cre te absorbtia oral a acestor smpatomimetice.
i

Prin stimularea receptori l@in piele.mucoase teritoriul vascu lar heralO-renal se produce vasoconstrlc!ie intens (fluxul sangu in renal este

semnificativ diminuat chiar i in absell[a modificri lor de presiune arteri aI).

Activarea reccrlori lor<&:Jetermin re laxarea musculatu rii netede din cile aeriene, mai accentuat cnd ac io neaz pe un muchi aflat in stare de
contracie.
manifest

Efectele metabolice mediate prin stimu lan@e prin stimularea ghcogeno lizei hepatice

(activarca fosforilaze1or hepatice) i a li olizei tisulare (activarea triglicerid- lipaze\or). Prin stimular e
in hib eliberarea de insulin (aceasta este cauza hipe rg licemiei din perioada perioperatorie). Prin stimulare O 2 este favorizat transfcml potasiului n celule (hipopotasemle) ca uffilarc a act iviirii pompe lor Na-Kdependente din musculatura schelctic. La nivel ocular, adrenal ina produce midriaz prin

oiul

Catecolaminele naturale

Adrenalina (Ep;"efrina)

.{, t..

Adrenalina este o cateco la~i n endogen care att pe receptorii.2.0. ct i pe cei 8, fiind cel maiputernicactivatoralrece torilora-ad.rCiler ici(dc' 2- 10 on mai puternic dect nora renalina). La doze terapeutice parenterale, efectul predominant este pe receptorii ~_ Prin sit"inular~~rete pres iun ea arterial sis temi c, frecvenVcard i ac i de.bitu l cardiac . Creterea prc~lnii arteriale diastolicc este modest, fapt care reflect vasodilalalia in muchii scheletici determinat de activarea receptorilor 82 (distribulia preferenlial a debitului cardiac spre muchii schelctici). Presiunea arter i a l medie nu se modific semnificativ. fiind pUin probabil ca baroreceptorii activati s produc bradicardie !COc-xii. Freevenla cardiac crete in urma acce!errii depolarizrii spontane din faza a 4-a, fapt circulaia renal. care c.!.ete probabilitatea dec lan rii aritmiilor Prin stimulare direct i indirect (el iberarea de renin), adrenalina are un utern ic ~ socardiace. ~xul unguin coronarian este crescut chiar dac COQstriclor rena. e aceea este frecvent asociat cu presiunea din aort nu crete . Aceasta se datoreaz in -\;,.' 'dozele renale" de dopamin in vederea preyenirii parte prelungirii diastolei i in parte dilataliei ischemlc renale. coronariene ca rspuns la adenozina e l iberat de ~ Adrena lina poate fi administrat i pe cale inhalatomiocitele cardiace sub aciunea adrenalinei. Totu i , n .ill!., II scop bronhod ilatator. Astfel, se util i zeaz special la bolnavii cu afecliuni coronariene adrenalina nebulizarea cu02 a adrenalinei 1%0 (11100Q) sau a unui amestec cu solulie salin (se di lueaz I mi adrenalin poate crete nevoia de oxigen peste creterea aponului de 02 miocardic. 10/00 in 3 mL solutie salin). Se administreaz 1-3 inhaactioneaz

contrac\ia musculaturii radiale a irisu lui. Coagu larea este accelerat prin aetivarea factorului V. Adrenalina produce scderea ratei de absorbtie a anestez icelor loc% pre lungind astfe l durata anesteziei i scznd riscul toxicittii sislemice. Adrenalina se utilizeaz n urmtoarele circumstante: resuscitarea cardiorespiratorjc. creterea contractilitiTmiocardice, tratamentul reaC\iiloralergice i:rnve i ca~aditiv la solutiile anestezice loca le. Efectul clinic este conditionat de doz. Dozc!e mici de adrenal in (1-2 ~glmin i.v.) stimu l eaz n principal reccptorii<!;)din vase le periferice . Stimu larea receptorilor@.pare la doze mai mari (4 ~g1min i. v.). in timpcedozele t; emari ( 10-20 J.gImin i.v.)stimuleazii receptorii fa i bet prcdominnd stimularea receptorilor alfa m patul vascular periferic, inclusiv din

268
l aii i

Anestezie clinicli
se
repet

la 5 min dacri este necesar. Frecvena de la 213 6 ore. -4- Adrenalina se poate aplica i local, pe suprafata mucoaselor, pentru 3 scdea soge~ intraope-ratorie. De asemenea, pentru prelungirea duratei anesteziei ~ peridurale sau locale, se asociaz anestezicului local n proporie de 1/200.000 sau 1/ 100.000 (0.1 mg adren al in 1%0 diluata. cu 20sau IOml anestezic local). Utilizarea adrenalinei impreun cu digitala sau cu a nestezic ele volati le poate produce aritmi i. De asemenea, trebu ie utilizat cu p recauie la bolnavii cu boli cardiovasculare. HTA , diabet sau hipertiroidism, precum i la cei care primesc antideprcs ivc triciclice sau bretLlium. Este cont raindicat asocierea ~ cu anestezicele locale care urmeaz a fi administrate la , rrivelul organelor cu circulatie termmal: degete, penis.
adminis trrilor variaz

Administrarea s im u ltan cu anestezice volatile i bretilium, precum i administrarea la bolnavii cu hipoxie sau hipercapnie sever (crete rezisleO\a vascular pu l monar) predispune la aritmii cardiace. Efectul noradrenalinei este pote ntat de inhibitorii MAO, antidcpresivele triciclice, gua n etid in i ocitocice.
D(JpumiUI/

1Y opamina este o catecolamin.i n atural, pn:cursorul mctabolic imediat al noradrenalinci. care are aCliune ~ asupra receptori lor pre cum i . .

.~
Noradrenalina (NQrepinef rina) Noradrcnalina este o catoco l amin natural eliberat din termi naiile nervoase simpatice post-ganglionare, cu efect vasoconstrictor erifcric puternic att arterial, ct i venos (aciun a ad re i c . Acioneaz aproape eltclusiv pe receptorii al fa-adrenergici, dar este mai pUlin potem pe receptorii alfa compara tiv cu ad rena l~~~te i un stimulator inotropic al cordului (acliun~ddrenergic), dar intr-o msur mai mic dect adrenalina sau izoproterenolul. Nu st i mulcaz. receptorii /32 adnpcrgici din bronhii i din vasele periferice. Prin creterea rezistenlei vasculare sistemice, scade Intoarcerea ve noa s i produce creterea tensiunii arteriale, atot sistol i c, ct i diastol ic, crete flultul coronarian. Oebitul cardiac rmne nemodifiC3t sau ch iar se reduce, din cauza vasocom,u clie sistem1cc, dar de obicei crete la bolnavi i hipotcnsivi pn la un nvel optim. De asemenea, pri n c reterea activ itii reflelte a baroreccptorilor scade frecvenp Cardiac. In doze mari, noradrenal ina reduce fluxul sanguin renal i hepatic i predispune la acidozd mcubOhc. Pentru a ameliora efectele renale, se poate asocia dopamina n doze mici. Noradrenalina se utilizeaz in terapia strilor de oc. n spec ial ocu l septic, pentru combaterea rezistentei vasculare sczute ca ra cte ri stic acestui tip de oc .. Poate fi uti li zat i pentru a contracara efl..'Ctul mcdicalici vasodilatatoare.

de dopam i n reflect stimularea receptorilor dopaminergici de tip 2. P lmni i n eutral izeaz 20% din doza cl inic a dopa minei. Dopamina este singura cateco l amin capabil s creasc simultan contracti litatea miocardului, ~'(u l sanguin renal, rata fi l trrii lomcrulare . cbitu l urinar. Creterea excrelie, e Na reflect inhibarea de ctre dopamin a secreJici de aldosteron. De asemenea, h ipergl icemia care apare n c ursu l adminis t rr i i dopaminei este determinat de efectul inhibitor asup ra secretiei de in sulin pe care l are dopamina. -Oopamina c,.dcbibJl cardiac prin stimularea receptori lor ~i p ri n f~orizarea e li be r r ii de ~dre nalin. Acest efect poate prcdispune la ari tmi i cardiace, dar este ma i pU in ari tm oge n dect adrenalina. Creterii debirului cardiac i se asoc i az i c rete rea frecvenlei cardiace. a presiunii arteriale i a rezistentei vasculare periferice. Aoministrarea i.v. a dopaminei interfereaza cu rspunsul ventilator la hipoxemie, ceea ce reflect rolul dopaminei de inhibitor al neurorransm i l tori lorla nivelul corpilor carotidieni. Acest e fect duce la o deprima rea respiratiei Efectele sunt stimulali ceea ce va duce la receplOrii A ceast ac\iune este ut i l izat indeosebi in tmlamentul insuficientei cardiace persistentc asociatA cu o reducere reversi b il a contmctilitlii miocardice saucu un rspuns deficitar la diuretcc ca unnare a vasoconstric\iei arteriale rcnale. Vasodi- , latalia dopaminergi c este antagonizat de fcnotiazine (clorpromazin) i de butirofcnone (haloperidol). Doza t de 3 -10 fl g/kg/,!!in st i mulea z recepto riQY .

Medicafia sistemll/ui IIervos vegetativ

169

ccea ce va duce la creterea contrac t i l it! i i micx:ardice i produce relaxarca musculaturii netede bronice. Este i a de b itului cardiac. Stimu larea cardiac estc de2-3 ori mai put e m ic dect adrenalina in stimularea dctem1 i nat i de eliberarea de nor.ldren alin endogen receptorilor ll. ce apare la o doz de5 J.1g1kglmin. La"dozelemari de 10Aceste efecte deteml i n creterea debitului cardiac, 20 J.1 g!kgfmin sune stimulati att receplor@iil icei a presiunii arteriale sistolice, dar i scd e rea presiunii situAie in care nu mai apare beneficiul asupra diastol ice. Reflexele baroreceptoare compensatorii nu circu l aie i re na le aprn d to t o d a t tahica rdia. ;unt efective la administrarea de izoprena lin, deoarece presiunea arte ri al medie nu c rete. vasoconSiriclia per iferic i cre terea potentialu lui aritmogen. n toale s ituai i le. rspunsu l bolnavi lor este Efectul de stimulare IlJ este semnificativ mai puternic variabil i dozajul trebuic individualizal. dect cel determinat de stimularea 62 , d e i efectul 112 este mai puternic dect cel determinat de dobu larn in. Dopami na eSlc frecvent ut iliwt in tratamentul ocu l ui i al stri l or cri tjce [l I fenomene de v3s od jJM?lic Efectul alfa este nesemnificativ. Efectele inotrop i cronotrop pozitive dctenn i n c ret e rea cons umului de ca in cazul sepsisuluj. Este utilizat, de asemenea, oxigen al miocardului. n condi tiile n care scderea pentru protcC\ia rinichi lor i favorizarea djurczei, in lensiunii arteriale diasto lice reduce fl uxul sangu in ocul ca rdiogen, Iraumatic si hioovo lemic (dup cO fonar ia n la coronnrieoL l n consecinl. este um pl e re vole m ic) unde asocierea exces i v a contraindicat n ische mia mi ocard i c. I n dicaii l e simp310mimelicelor i a efcctului simpatic fi ziologic pol izoprenali nei n practica cl i n ic sunt restrnse la altera ~u ncti a rena l . Asocierea cu dobuta mjp 9 ocul creterea frecvenlei trata mentul bronhospasmului, cardiogen (uneori i cu vasod li atatoare, de tipul cardiace in blocul atriovenrricular comQ!t (pace-maker nii"r"Oprusiatului) esle mai eficient dect administrarea chimic), precu'll i!2CJ\tru scderea rezistentei vacularc unic a dopaminei. De asemenea, asoc ierea cu pu lmonare dup chi rurgia cardiac la bolnavii cu d obutam in este indicat la bolnavii cu tahi carWi hiperte nsiune p u lm on ar . O al t ind icalie este preexistente sau cu tendinTe la aritmi i ventricu lare. rTienlinerea cordului imediat du p transplant prin efecllIl Da torit timpului dc i njum:'itire foarte sczut (sub cronolrop pozitiv. 2 min), dopamina se adm i nistreaz in perfuzie con tinu Dobutamina . n vene cu calibru mare (c,.;travazarea poate determina Dobutamina este un ana l o ~i nlct i c al dopaminci necroze tisu!are). Administrarea co n co m i tent de arc efecte predominan fi Ea ex i s t intr-un care fenitoanyoate dctennina convulsii, hipotensiune sever fo avnd propriet i amestec racemic, ambele i bra icardie. Asocierea de anestezice volati le crete farmaco logice. Astfel. enam iomerul L stim ul eaz riscul aritmiilorcardiacc. recep tori i adr energici a t iar e nant iomeru l D stimuleaz receptorii adrenergici 31 i 62. Efectu Cateco la mi nelc s intetice vasod ilata to r a l dob uta minei r do mi n de Trei catecolamine simetce sunt utilizate n practica efectu l vasoconstrictor. Totui. n situatia b loc ri i clinic:l: izoprenalina, dobutamina, dopexamina. prealabi le a receptorilor t3-adrenergici se mani fest Il.oprenalin a (Isoprolere" olj efectele a ] agoniste ale dobutaminei cu creterea TA Izoprenalina este o catecolam in sintetic asemn tar creterea debitului cardiac. Comparnd-o cu toare structural adrenn!inei, dar care aCTioneaz aproape i7..oprenalina, dobuI.1minn are un efect mai intens inoll"!P exclusiv asupra receptorilor@ (!i de la nivelul dect croTlotrop. Efectul B2 este mai pUlin evident cordului, a musculaturii netede bronsice, a musculaturi i dect la i zoprenalin, iar efectu l al este mai pulin netededin peretele vaselor de la nivelul muchilor i evident dect in cazul noradrenalinci. Spre deosebire de la nivelul ttactUlui di gestiv Se produce astfel un de dopamin, nu deter mi n e libe rarea de no raefect inotrop i cronotrop pozitiv i o cretere a ratei de drenal i n endos~n i n u aCl ioneazA pe receptorii descrcare la nivel de pacc-rnakercardiac. De asemenea, aopaminergici. izoprenalna scade rezistenta yascyl ar i stemjc si Dobutamina produce creterea~cbiru l ui cardiac pulmonar , crete fluxul sanguin cerebral i renal dependent de doza ad m iniSlrat i scde rea presiunii .

270

Anestezie clinic
Efectele cardiace ale dopexaminei sunt mediate prin tre i mecanisme: stimularea d irectA a receptori lor adrenergici 0 .1::: potenarea la nivelul receptoril~r adrenergici 1l1 } noradrenalinei elibera ! nervo,s, prin mhibarea capUri i ei, stimularea indirectA 13, prin intennediul rspunsulu i renex barorece tor de scdere a tensiunii arteria e. ca erea rezistenei vasculare sistemice produs de dopexamin este predomi nant mediat prin stimularea receptorilor adrenergici 13 2 i intr-un grad mai redus intervine de asemenea stimularea receptori lor vasculari dopaminergici. Injectarea de dopexamin ntr-o doz de\I -8 pglk&1 min la voluntari sntoi produce o cretere propOf\ional cu doza a rrecventei cardiace, debinllui cardiac i a presiunii pulsului, ~ cu modificri minme ale presiunii arteriale medii. La pacienlii cu insuficienl cardlac medie sau sever, dopexamina determin reducerea proportional cu doza a rezistenei vasculare sislem ice i pulmonare i a presi unilor de umplere cardiac. Frecvena cardiac, debitul cardiac, vo lumul btaie i rala dezvoltrii tensiunii miocardice cresc ntr-o msur legat de doz . La doze pn la 2j.1g1kgl min se observ modi fi cri minime ale tensiuni i arteriale medii (> 10%). Scderi mai importante se cons tat la doze peste 4).tg/kglmin. Dopexamina mrete fluxul sanguin hepatic i renal la pacienti i cu insufic i ent ca rdia c. Aceasta se produce rur modificri semn ificative ale pcrfuziei la ni velul membre lor inrerioare, ceea ce sugereaz r e d is tribu ia prefe rc ntial a s ngel ui la nivelul circulatiei visccrale. Erectele renale ale dopexaminei sunt complexe. n modelele caninc dopexamina reduce rezistenta vascular renal i mrete fluxul sanguin renal in mod se lectiv. Aceasta este mediat de stimularea receptorilor DA] doar cu o tre ime din potell\a dopaminei, dar se produce de asemenea i prin stimularea receptori lor BI adrenergici. La nivel tubular dopexamina activeaz eliminarea apei i electroliilor prin stimularea DA ]. Doza uzual administrat n perfuzie continu varia z intre 0,25-1 j.1g/kglmin. Se ut i lizeaz n tralamentul insuficientci cardiace i a strilor cu debit cardiac sczul.

de umplere ventricular, fr o cretere marcat? presiunii arteriale i a frecve nei cardiace. Rezistenta vascular slstemlc5 scade moderat. Prin creterea ~utomatismului nodului sinusal i a conductibi litti i prm nodul atriovcntricular, la bolnavii cu fibrilai e atrial poate aprea o tahicardie excesivli. . Dobutamina este utilizat in insuficienla cardiocirculatorie i n infarctul miocardic acul complicat cu debit cardiac sczu!. In cazurile de hipotensiune arterial sever poate jj ineficient din cauza efectelor al presoare modeste. Utilizarea n ischemia miocardic este relativ s igur, ntruct se pare c nu mrete aria de infarctizare i nu produce arinnii. Tahicardia nu apare de obicei la dozele de sub 20 j.1g1kglmin. dar poale aprea in insuficientele cardio-circulatorii severe. n aceste situai i, consumu l receptorilor 13-adrenergici pO,!le diminuaerccrul dobutaminei. Neafectnddepozitele de noradrenalin, dobutamina poate fi util i n strile \ care evolueaz cu depletie catecolamin i c. Dei nu arecteaza direct vascu l arizaia renal, prin ameliorarea statusului cardiovascular dobutamina crete debitul urinar i excreia de sodiu. Dobmamna este indicat n situatiile n care este necesar creterea contract il iti i cardiace, in special dac frecven\a cardiac i rezi s tena vascular sistemic sunt crescute. Se administreaz in perfuzie continu, in doz titrat care variaz de la 0,5 la 30j.1g! kgfmin (uzual: 2,5-10 j.1g1kglmin). Administrarea prelungit creeaz tol e ram la efeclcle sale hemodinamice, de obicei dup ~Ie. de administrare, tolerana care poate fi diminuat prin creterea dozei. La doze mari pot aprea aritmii i hipertensiune arterial . ESle contra ind i cat in stenoza subaortic hipertrofic idi opat ic . Asocierea cu nitroprusiatul crete debitul cardiac i scade pres iunea capilar
pulmonar.

Dope.xamilla
Dopexamina este o catecolamin sintet i c, analog al dopaminei, care este un puternic agonis cu efect neglijabil pe receptorii 13 t i lipsa Oricrui erect pc receptori i ex. Dopexamina stimu leaz de asemenea i receptori i dopaminergici DA 1 i n foarte mic msur DA 2. Dopexamma po teneazA aCiiunea noradrenalinei endogene prin inhibarea recapt ri i acesteia la nivelu l temli naiile nervoase.

Non-catecolaminele sntetice
fedrina~ fednna este o non - catecolamin sintetic cu ac iune direct i i ndirect (eliberare de noradrenalini'i

Medicaia sistemului nervos

vegetativ

271

endogen), care stimuleaz receptorii adrencrgic(a) i () Este rezistent! la metabolizarea de ctre MAOi
COMT, ceea ce i prelungeste du rata de aciun e. Administrarea i.v. de efedrin detcmlin ~rc tcrca presiunii arteriale sistolice i diastolice (mai mu lt cea
sisto!ic

dect cea diastolicii).

creterea

debitului

ndeosebi n al 3-lea trimestru al sareini i, nefiind recomandat la gravide. Se adm inis treaz Lv. sau i.m. n doz de 15-45 mg (0,4 mg/kg) sau in perfuzie continu, 0,2-5 mg/min (4100 Ilgfkg/min) n hipolensiuni le prelungite (ocul cardiogen di n infarctu l miocardic acut).

cardiac i a .fluxu lui sanguin IIi niyelul much il or scheletiei, precum i scderea fluxului sanguin renal

@ etaraminolul7
Metaraminolul este o non-catecolamin sintetic care ac io neaz direct i indirect, stimulnd receptorii ~ i be J!! adrenergici. Este preluat de term i na i ile fibre lor simpatice p ostganglionare unde ia locul noradrenalinei, aci onnd ca u n neurotransmiltor. As upra aparatu lu i card io -vasc ul a r produce vasoconstriclie periferic mai intens i o stimulare mai redus a activiti i miocardice dect efedrina. Detennin creterea tensiunii al1eriale sistolice si diastolice, dar i bradJcardie reflex foarte pronuntat, o dat cu creterea tens iunii arte r ia le (se admin i s treaz atropin). Vasoconstrictia co ro narian este neutralint, n mare msur, de creterea presiunii arteriale diastolice i a metabolismului cardiac, care vor stimula vasodi l ataia coron aIan. Actiunea sa in direet este d i minuat dt: prezenJa tratamentului cronic eu rezerp in. Este indicat in tratamentul hipotensiunii arteriale, atunci cnd tera p ia l ichi d ian, p oz i i onarea pacientului i alte msur i corecti ve specifice (de exemplu, utilizarea inotropelor n ocul cardiogen) sunl ineficiente sau cont raind icate. Administra rea de 1,5-5 ro g mctaram inol Lv. produce o cretere susj inut a tensiunii arteriale sistolice i diastoliee pro d us ap roap e exc lus iv p rin vasoconstriqie periferic . Vasoconstricia reduce flu xul sanguin rena l

se modific prin predominanl3 celor de tip IQ- O a doua doz de efedri n produce un rs puns presional mai

f B:o!ocante ar, e eete e cardlOvascuJare ale efedrinei

cerebra l. Meca ni smul principal al efec telor cardi ovascul are este cre te rea co I T 1 ii i i miocardice prin activarea rece torilo in prezena

pUlin intens dect pri ma doz (tahifilaxie) detenninat de blocarea persistent a receptori lor adrenergici i de deplelia noradrenalinei din stocuri. Vasoconstr ic\ ia este , de cele mai mu lte ori co n traba l ansat de ctre vasod ilata ia mediat il:2. ceea ce face ca rezistena vascular s fie pUlin in fluenat; Sensibi litatea m iocardului crete, ceea ce predispune ia aritm ii . Totodat, efedri na produce bronhodilatalie, creterea tonusului sfincterclor (reten ie urinar) i sti mulare c e rebra l (nu la fe l de intens ca i amfetami na). Principala indicaie a util iz rii efedrinci este restab ilirea TA n cazul scderi i tensionaleprodus.e de simp atico l iz (n anestezia regi on al sau dup supradozaj de anestezice inhalatori i sau i.v.). Pentru c nu arc efecte de reducere a fluxu lui sanguin uerin , efedri na este ut ili zat n combaterea hipotcnsiunii arteriale la parturiente. Se administreaz in doz de 520mg (100-200 j.1g/kg) i.v. sau 25-50 mg i. m. Se poate util iza i pe ca le oral pen tru e fectele sa le ' i cerebral. bronhodi latatoare de tip 132, in doze de 25-50 mgl3-4 lt-enile[rinQ1NeJ) ~W r v' V,Q ore. De asemenea arc efect deeonges tionant, fiind Fenilefrina este o non--cateco lami n si ntetic care utili zat pentru tratamentul corizei. stimuleaz in principal receplori @drenergici prin aciune direct. Doza necesar pen~imulare a t este (Mej!ntennina1 mult mai mic dect cea n ecesar st i mul rii receptorilor Mefenterrnina este o non-catecol amin sintetic cu Uz. Aciunea indi rect de eliberare de noradrena li n aciune d irec t i i nd i reet, care st imuleaz receplorii este n eg lijab il. Ac i unea pe 13-receptori este prezent ad renergici ~ ~Are aCliuni asemntoare efedri nei doar l aconccn traii foarte mari. determinnd creterea con trac ti l it\ i i mjocardicc i H Adm inistrarea i.v. rap id produce vasoco nstric ie debitului cardiac, ceea ce se va manifes ta clinic prin '~reterea presiunii arteriale, a frecvenlei cardiace i a periferic depend ent de doz i cre terea presiunii arteriale. Pri n stimularea sinu.~u lui carotidian se produce deb itului cardiac i prin c r eterea rezistentei vasbrad icardi e reflex (medi a t rin barorece ta ri i culare periferice. 9rete fluxul vascular cerebral i stimuleaz SNC. Crete con tracti il e uter io, sea crea e Iiu Ul cardiac. Nu are efecte cerebra le

i: )

272

Anestezie clinic
care stimulea7. selectiv receptorii al inhibitori de la nivelu l SNC, detelminnd seMerea impulsuri lor sistemului nervos simpatic de [a nivel central ctre periferic. rn urma acestui efect se produce scderea presiunii arteriale, a frecvenlei cardiace i a debitlllui cardiac. ~ cu c10nidin stabi l i2eaz rspunsul flCmod inamlc la diveri stimuli: laringoscopie, intubaia orO-lmheaI, incizia pielii prin inhibarea eliberrii dc catecolamine de la nivel central i pcriferic (concentratiu plasmatic a catecolaminelor scade [a 5poQ) i scade necesarul de agenli anestezid illililhltQri (p;ln~ la 50%1 Clonidina produce ~e, anxio l iz i reduce necesarul de opioide i hipnoticc. Administrat peridural sau subarahnoid ian, c10nidina produce analgezic, prin activarea receptorilor postsinaptici din substan!a gelatinoas, urma t de In I area el i berrii de neurotransmil lori (substana P . Adugat la solulia e anestezIc oca, c on idina prelunge te durata ancsteziei subarahnoidiene. qonid ina i.v. cu~az frisonul prin inhibare;!. cenmlor tennoregl rii. -ciOnidina se util izeaz n tratamentul hipcrtensiunii arteriale esen i a l e, n diagnosticul feocromocitomului (scade concentraia plasmatIc a catccolaminelor numai la pacienii nom ali), in atenuarea simptomelor produse' de intreruperea administrrii de opioidc la consumatori i cromc l,n analgczia neuraxia l (nu dcprim venti l aia), ili'jiremedica ie i in tim ul anesteziei. e administreaz ~er ora l 0,1- I ,5 mg/z i sau sublingua l 0,2-0,4 mg{zi. n spatiul peridural sau sllbarahnoidian se adminis treaz 150-450 W;(IOO- ISO mg subarahnoidian i 200-300 Ilg pentru administrarea
pcridura I ).
centra l

i produce un anumit grad de bronhodihnaic, dar f3r valoare c linic. Fenilefrina cste ut i liza t n tratamentul hipotensiunii arteriale prin simpat i co liz ca i efedrina, dar nu are accleai indica Iii asupra parturientelor. O alt ind ica i e este tratamentul ta hiaritmii lor su praventriculare datori efectelor vagalc reflexe. Apl icat topic, fenilefrina cste decongestionant nazal i produce
~ ~ ~

Se adm inis treaz i. v. in bolus de 40- 100 I;!g sau in perfll7ie continu ~ind de la 10-20 jlglmin. Se poate administm i i.m. sau s.c. In doze dc 2-5 mg. 1n tahiaritmii se admini streaz doze mari de pn la1.. mg i.v. Este util , de asemenea. in asociere cu aneslezcele loca le, pentru prelungirea blocului subarahno idian. [p-Ieloxqmjna 1 Mctoxamina estc o non-catecolamin s intetic, similar fcn ilefrinei, care stimuleaz selectiv receptori i ~adrenergicL La doze mari poate avea i efc!;te ~ sfimul atoare. Produce creterea prelungit a presiumi arte ri a le s istolicc si d jasto lice, ca rspuns la :s~onslriclia periferic. ACliunea sa prelungit este detenninat de faptul c nu este inactjyat dc COMT i nu cste mClaboli7.at dt'MAO. Nu arc efecte directe asupra cordului i poate produce bradicardie reflex secundar efeclului hipertensiv. Scade debitul card iac la bolnavii cu in suficien card iac prin creterea postsarcini i. Nu are efect vasoconSlrctor asupra arterelor coronare i pulmonare. Se administreaz Lm. sau s.c. , in doze de 5- 15 mg (pentru efect prelungit) sau Lv. lent 1-5 mg, doz care se poate repeta dup 15 min.

lLJmfrtomjaCW
Amfetaminele, cu variantele sale: dextroamfe-tamina metam fetamina sunt non-catccolamine sintetice cu mecanism de aciune predominant indirect, care produc efecle cardiovasculare asemntoare efcdrinei dar, din cauza stimu lrii semnificative a SNC, nu au aplicabilitate clinic pentru terapia vasoactiv.
i

adrencrgici a2 sclcctivi lCumidina ]l

Clonidina, un eompus imidazolic, este prototipul agonistului a, adrenergic. Clollldma es te un antihipertensiv cu ac{iune

Agoniti

ntreruperea bruci a tratamenylui amihipcrtensiv cu clonidin duce la o hipenensiune de rebm.!nd, care ( poatc ti conlrOlali prin reinlroducerea elonidinei sau O prin utilizarea unui vasodilatator. lPexmedelOmidiufil.. Dcxmedetomidina este un agoni~drcnergic mu lt mai selectiv i mai specific dcct~idina, cu o afinitate fa de receptorii Cl.:2 de ~ri. mai mare. Dac in cazul donidinci raportul activIIIII <X:z fa~ de (lI eSle de 220: 1, in cazul dcxmcdctomidinei raportu l cretc la 1.620:1. Durata de aciune a dexmedetomidinei este mai seun! comparativ cu c\onidina. Asemntor donidinei, pretratamentul cu dexmedctomidin atenueaz rspunsuril e hemodinamice la

Medicuia sifttemului nervos vegetativ

273

intubarea trah ea l , reduce conccntratia plasmatic a calecolaminelor i'n timpul anesteziei, reduce necesarul periopemlor de anestezice inhalatorii i opioide i mrete probabilitatea hipotcnsiunii. De:uncdctomidina reduce MAC-ul pentru anestezicele volatile la animale cu > 90%, comparotiv cu aproximativ >50% pentru clon idin. n pofida efectului de scdarc i analgczic legat de doz al acestui medicament, se produce doar o deprimare uoar a ventilaiei. ~emnlor clonidinei, dexmcdetomidina a fost incriminat! ca fiind eficient in reducerea e fcctulUi de del irium postancslczic i eardiostimulator al kClaminei.
Agoniti Aa

Agonitii ~ sclectivi produc relaxarea musculaturii netede din peretele bronhii lor i 3 uterului, fAr a avea efecte semnificative asupra receptorilor ~ de la ni velul cordulu.
~lbutilToJuJ

adren e rgicj

D2 se lecliv i

cum am menlionat mai sus, izoprenalina este in tr..ltamennll bronhospasmului pentru efectele sale 132 stimuhlloare, dar efectele adverse determinate de aCliviullea 13 1 lim iteaz utilizarea aces teia. Dezvo ltarea agonit il or 132 selectivi pennitc utilizarea acestui efect dei selectivitatea B2 este re l ativ i poate fi pierdut la doze mari. De asemenea, prezen,a receptorilor 13 2 la nivelul nodulu i s inoatrial pot determina tahicardie. Structura acestor substanle a fost modifi c at pentru a incetini metabolismul lor, a le prelungi efectu l tcrapeutic i a fi efective pe cale oral. Aduga rea unor radicali ramificali la gruparea amino a catecolaminelor le crete 13, selectivitatea, le scadc afin tatea pentru receptor~ -o: i le protej eaz de activitatea metaboli c a COMT (Tabel 14.4). Aceste medicamente sunt administratc prcfcrcn!ial prin acrosoli (inhalator) att pentru o instalare rapid a efectului, ct i pentru a minimaliza nivelul sistemic al med icamcntului i efectele sale advcrse. Cu toale neonatal. acestea, utilizarea cronc a agoni t i l or 6 2 selectivi in scop bronhodilatator, se administreazCc) crete hiperreactivitatea cilor aeriene. (singurul agon ist 132 care se poate administra s.c.) ~ ~, doz care se poate repeta la 15-30 min, dar rnr a Tabel 14.4 Fannacologia comparat a agonitil or al selectivi cfepi 0,5 Ing in 4 ore; sub form de inhaJalii (2 respira~i sepamiCae 60 sec, la 4-6 orc) sau perora), 2,55 ms. Seleetivitalea B, Durala de actiune (ore) Pentru inhibarea naterii premature, se adminisMclaprole rcnol )-, t reaz n perfuzie continu 10-80 J.lg/min (titrat), Tc rblllalina men,inndu-se d07.8 minim efectiv timp de 4 ore. A tbulcroJ IRitodrinll lSOClluina ,-) Rilod rina Ritodrina este un 6 2 agonist adrenergie eare cretc Bil011crol nivelul AMPc n musculafuii neted uterin . Relaxarca uterin este detcrminat de alterarea bilanfUlui calciu lui ++, lilimubrc minimi; +++, Slimu lare modeml!; ++++, saimuIare marC81~ celular. Are i :,fcctc BL(tahicardie, HTA) i produce
ulilizat

utero lu l este un agonist 13, selec ti v carc musculaturii netede d in peretele bronhiilor i a uteru lui prin stimularea adenil-ccla7.ei. La unu pacie",i determin ns i tahicardie i HTA. , Este ut il iza t n prevenirea i tratamentul bron hospasmului la bolnavi i anestezi ai (un s istem de inhalare poate fi montat pe ramura inspiratorie a circuitului anestezic). Ca aerosol se administreaz pn la 2 inhalalii la fiecare 4 ore, Pentru nebulizare se prepar o so luie de 2,5 mg/2,5 mi solu!ie sal in la fiecare 6 8 ore. De asemenea, se poate Ildministra per oral sub fonn de .. ) sirop sau tablete., (Terb.'alia.) ;n fUI Terbutalina este un agontst 13., selectiv sintetic utilizat pentru tratamcntul bronhospasmului n bolile pulmonare obstructive acute si eronice i pentru a inhiba contraC\iile uterine n pre-trava1y. Ea produce relaxarea musculaturii netede a uterului i a bronhiilor, dar i o vasodilatalie la ~~u l musculaturii scheletice. Prin stimula~la doze mari, terbutalina determin. creterea frecvenlei C"ard iace, a . cQotracti Iitdti i miocardului i a presiunii arteriale. ACiunea sa potcnleaz efectul vasopresoarelor, iar 13-blocantele neutralizeaz cfectcle tcrbutalinei. Perfilzia continu la ~e determ in i tahicardie malern. ~ p;1lmonar, hipoglicemie, h!Q2potascrnjc si hipoglicemie
prod~e .!e l axarea

fi(! I

C)

274

Anestezieclillic

suprancrcare hid ric prin crctereu rctenJiei de Na i ap. Edemul pulmonar poate fi ns secundar i tahicardiei excesive i este favorizat de administrarea concomitent de corticosteroizi. Seutil i zcaz pentru oprirea travaliului prematur in administrare in perfuzie continu, 0.05-0,3 mgfmin (titrat. crescnd cu cte 0,05 mg la fiecare 10 min pn la obJinerea cfcctului dorit sau d07.ll total de 3,5 mglmin). Administrarea i. v. se asocim uneori cu creterea nivelului plasmatic de g lucoz, acizi grai, insutin i cu scderea potasiului. Traversea7A bariera placentarn, iar concentralia crescut a insul inei poate detemlina hipoglicemie neonatal!.

receplOrilor Cl l postsinaptici sau Cl 2 presinaptici (fentolamina, fenoxibenzamina)sau selccti v,la nivelul (lI receplori lor(subtipurilea, b, e) (prazosinul) sau ~ receptorilor(subti urile a, b, c, dJ (yohimbina). Fentolam in a este un ~"blocant pur. de scurt durat, care inhib competitiv recep torii Cl t i Cl 2 in unna blocrii reeeptorilor~ ~ produce vasodilatat; arle ria l i venoas i sc d erea presarc in ii i a I?OSlsarcinli. Receptorii ~s~n t localiZ3li indeosebi la nivelul cortexului ecrcbral1 a mMuvei, iar blocarea lor determin ! timularea eliberrii de noradrenalin i creterea acti viti i simpatice. Exist receptori ~ i la nivelul sistemului nervos periferic, dar rolul acestora nu este bine definit. Blocarea receptorilor Cl detenn in lip:;3 rspunsu lui i la vasoprcsoare. Vasopresoarele care s t imuleaz att receptorii (l, ct i Il interacio neaz cu blocantii Il 1 i se comport in funclie de intensita tea fiecrui tip de stimulare. Adrenalina, de exemplu, n doze m ici s timuleaz mai mult receptori i Il dect Cl. Cnd este utilizat pentru tratamentul bolnavilor care primesc Clblocante, hipolensiunea poate fi dat de efectul vasodilatator produs dc sti mularea predominant 132 a adrenalinei. La dozele uzuale predom in e fectu l vasodilatator al fcntolaminei, ceea ce detennin scderea presiunii 1i'nertle I mascheazA efectul inolropie. Rezistenta vascu lar pulmon.1l! i presiunea din artera pu l monar sunt sczute. Fluxul sanguin cerebnal nu se modific . Fentolami na este ut iliza t n scop de diagnostic al feocromoci tomu lui, precum i n scop terapeutic, in criza hipertensiv produs dc acesta. n acest scop se adm i nistreaz i.v. sau i.m. 2,5-5 mg{O,05-O,1 mglkg)sau n perfuzie co6f.nu, 0Ci- 1 rnglmin (10-20 uglkg/minl. n cazul o pcra\ieipentru feocr omocito m, se administreaz 5 mg i.v. sau .m. cu 1-2 ore inaintea o peratiei, iar intraoperator, 5 mg i.v., duc este necesar controlul HTA. De asemenea, fentola mina se utilizeaz pentru infi ltra!ii locale in dozedc 5-10 mg (0, 1-0,2 mgl kg), atunci cnd un simpatomimetic a fost administrat accidental extravaseular.

Fentola '

-~Vu..q

1 Metapmtpre oo{ 1

. Metaproterenolul este mai pUlin [32 selectiv dect albuterolul sau terbutalina. Se admin i st reaz prin inhalalii, nebulizare sau pc cale ora l .

SIMPATOLlTICELE
(blocantele/a ntagonitii adrenergici) Antagonit ii recepto ri lor Cl i B-adrcnergici previn interaq iu nea neu r ot ransmiltori l or endogen i (noradrenalina) sau a simpatomimeticelor cu receptorii adrenergici corespunztori, fapt care duce la scderea act i vitl i i sistemului nervos simpatic.
Antagonitii

r eceptorilor a lfa-

adrenerglcl
Antago nitii Cl-adrencrgici previn efectul catecolami nelor i a simpatomimeticelor asupra cordului i CODIJabalanseazefectele stimulatorii ale adrenalinei i altor simpaticomimeticc asupra rcceptoriloralfa adr(''flergici. Stimularea Cl-receptorilor detemlin contrncia musculaturii netede de la nivelul vaselor, bronhi ilor, ureterului, contractia sfinctcrelorde la nivelul tractului digestiv i a l celui genito-urinar, precum i inhibarea eliberri i insulinei pancrcatice. Principalele efecte adverse ale Clblocantelor sunt hlpotensiunea arteri al, tah icardia rcfl cx, constipalia, d!~a,dts~nfo nul abdominal i i'i:iT5iirnrilc sexuale. Mecanismele de aCliune a acestor substanle au la baz capacitatea acestora de a se.~ ~ersib i~( fentolamina, ' ireycrsjbjl (fcnoxibenAceasta legzamina) tur se la nivelul

FenoxibenUJmina

aciune inhibitoare ireversibil, utili'lai pc calc oral

pentru tratamentul cronic al HTA la bolnavi i cu

enoxibenzamina este un blocant Cl-adrenergic cu

Medicaiu sistemului lJervos

vegetativ

2 75

feocromocitom. Durata medie de actiune este de 24 ore,

intlnindu-se rnetabolil activi administmre.
i dup

Tabelul 14.5 Caracteristicile comparative ale blocanilor B~

48 orc de la

dete rmin vasod ilata1e aTtCal l'i si venoasl'iJ ~~ presarcina i postsarcin8 cardiac. Este ind icat n

lP,",o, imd -JJJttJ)~ Pr0.2osinu! ~ste un ~a~~oJ\ist nalt selectiv, care

Catdio- Activitatea sekcti- simpatomivitalea meticA intrinsecA Proptanolol Nadolol Pindolol Metoprolol Atenolo! Accblltolol Esmolol Sot.lol Timolol Oxprenolol Bctaxolol
O O O O O O

Activit.!ltea Potena (propranlr $tabilizalol~ l) toare de

=m""'"
O

tratamentul cronic al HTA la bolnavii cu fcocromocitom,

ncavnd efectul tahicardizant reflex carac[(,,'fistic altor

G)

a -blocante. Efectul prazosinului in insu fi c i ena card i ac

este limitat de dezvoltarea tahi filaxi ci de administrare.
d up

cteva luni

j Tu llzosinul 7 Icrazosinul este un anatgonist ~ selectiv care

dClcml i n, ca i prazosinul, vasodilata] ie arteraI si
vcooas

""
0
O O O

i2 el>
O O

.B.

~
+
O O O

2-4 6 1
0.3 0.3 6
O,S - I

g?,

C9

i scade rcsarcina i stsarcina c ard i ac. imptomatologia obstrucie i la nivelul vezicii urinare in

adenom de prostat esle ame l io rat de blocarea 0:[ care d etemlin relaxarea muscu laturii netedc, ndeosebi la nivelul calului vezicii urinare. Este utilizat pentru tratamentul HTA i in hipertrofia benign de prostat ,

Anumi te LI-blocante au i o aeJiune stimulatoare ficeea ce poate contrabalansa bradicardia ce apare la uni i bo lnavi. Aceast activitate paria l agon ist se nwncl c activitate simeE.tomimetic
adrcne rg i c modera t, intrinsec.

Prin blocarea rece p to rilotB:'1 se prod uce i bronhoconstriqie, ceca ce va ~nliDa creterea rezistentei in c ile aeriene, ndeosebi la bolnavii cu boli reactive ale ci lor ae riene (astm, bro ni t). A n lagonit ii r ecep to rilor b ctaAntagoni tii B-rcceplori lor adrenergici se clasific a d re n crgici --lj. n: ant.agon iti neselectivi i antagoniti ~i pe 1n general, antagon i tii receptorilor LI-adrenergici re<:cptorii ~l sau 62. au o structur asem nii toare agonitilor, au o OIare Pe b:lza prezene i sau absenei activ i ti i intrinseci, afin tate pentru receptori, dar nu au activitate intri nsec exis t R llt agon i ti cu acti vitale sim p atomi m eti!S (sau este foarte re d us) i ast fel inhi bli competiti'{-\> i n tri nsec, care dctermi n depresie m i ocard ic d in:.'Ct efectul catecolaminelor naturale (antagon ism compe- m ai redus i o frecven l card i ac mai p u in dimi n ua t titiv) (Tabel 14.5). Prin urmare, va fi neutralizat efectul dect cea dat de medicamentele crora le l i psete si mpatomimeticelori a cntccolaminelor asupra cordului aceast.'\ activitate i ntri n sec. Antagonitii paria l i pot i asu pra muscularu rii netede de la nivelul ciloracriene fi mai bine tolerati dect a n tagonitii puri de ctre i a vaselor. Administrarea cronic a antago ni t i l o r bolnavii cu funCie ven t ricu lar stng mai a l terat. B~adrellergici este asociat cu creterea numrulu i de O alt caracter i st i c a unor O-b loc ante este receptori B-adrenergici ("u )-re ula/ioll "). ~ activitatea stabiliralQ(lrC de m e m b ran. Ea se Blocarea receptorilo va determina sf de rea man i fest prin aciun eachin i din - like asupra nervilor i f recvenei cardiace i a contracti litlii miocardulyi, a esutului cxcitoconductor mlocardic. Ast fel, prin scderea vitezei de cQnducea; prin nodu l sinoatrial si reducerea pantci din faza a 4-3 a potenialului de aciuDe atrioven lricu lar, s.,cdcrea automatismu lui i a a fibrei miocardiccscade excitabili tateai automatismul consumului miocardic de QXJgen. acesteia (Tabel 14.6). B locarea receptorilor B n anumite si tua\ii Efcctelesecundarc ale beta-b locantelor semani rest 2 detenn i n cre terea rez i stenei vasculare periferice dar, n p rinc ipa l la nivel ul aparatului card io -vascular in ansamblu. determin3 sdderea tensiunii arteriale. (Tabelul J4.7). Yohimbina este un ~ blocant reversibi l al receptori lor adrcncrgici, u ti lizfiii tmtamcntul impotcne.i .

I J'ollimbilla

276

Anestezie clinic
(ProprqtzoJolul) Proprano lolul este un beta blocant neselectiv, antagonis 13 @ n prop0rJii relativ egale,}ra _ acti vitate SI patomimetic intrinsec. Efectele sale de antagonizare a recepto rilor ~se manifest prin scderea frecven\ei cardiace I a debitu lui cardiac, indeosebi n prezenta unei activit,i simpatice crescute. Blocarea ~ete rezistena vascu lar periferic i coronariana. Dcprim automatismul i conductibilitatea in miocard i necesarul de oxigen al aces tui a (prelungete ejeqia sistolic i dilatarea ventriculuIUi). Datorit ratei inalte de metabolizare ta nivel hepatic la prinlul pasaj, doze le orale eficiente sunt mult mai mari. Legar.;:a de proteine a proprano lolului este de tip exlensiv. Ea poate fi cres cu t de heparin i de hemodilulic. Propranololul este conlraindicat n ocul card iogen, bradicardia s i nusal. in astmul bronic i n blocul atrioventricular mai mare dect gradul 1. Se utilizeaz cu precaulie la bolnavii CII diabet i la cei cu boli brQnhospastice non-alergice. Crete riscul de ischemie sau de infarctizare la bolnavii cu boli coronarienc, dae tratam entul este brusc ntrerupt. Administrarea concomitent de adrenalin poate detennina creterea rapid a tensiunii artcriale, asoc iat cu bradicardie. Depresia miocardic excesiv consecutiv administrrii propranololului se trateaz cu atropin , izop renalin sau pacc-maker transvcnos. Pcmru tratamentul crizei de HTA i n aritmii se adminstrC"az."i i.v. 0,5-3 mg(l0-30/ l.lglkg) la 2 min,pn la maximum 6-1 Omg. Concentl'"dlia t erape utic este de 50-100 ng/ml. tn inrarctul miocardic acut se administreaz Lv. 1-3 mg (nu mai mult de I mglmin). Dac este necesar, se administreaz o a doua doz dup 2 min, apoi 180-240 mg!zi mprite in 3-4 prize, per oral.
TinwloJu

Tabel 14.6 Efectele cardiovasculare ale l3-bloeantelor adrcnergice

Efect Ant iaritmic Mecanism

e)(dtoconducTor c31ecoJ3min ... lor Sdderea fre<:venlei cardiace \ Scderea necesarului de nxcigen C Antihipt:rtensiv ACliunc direcl<i prin scaderea llebilul1;.i c:lrdiac Reducere" 3clivit~li i .<mp..rice II.cducerea concenTral;e; reninei \ plasmaticc e Ac\itme indirCCt;l asupl1l rezisten\ei vascularc periferice Activitate stabilizatoare de meltJbrana InoHopic nega tiv o Antianginos
~ Anlngoniz~rea

. Scderea desercrilor

Scdere-a cond uetibilitiii i

la nivel sinusal sistemului

Ele pot c rete rezistenla din ci'lile aeriene i produc metabolice. Deasemenea, antagonitii bctaadrenergic\ traverseaz membrana hemato-encefalic i placcnta. Principala contraind i ':.ai~_a administrrii beta-blocantelor es te prezena blocurilor atriovemriculare sau a insuficientei card iace care nu e cauza t de tahicardie . Adminis trarea la bolnavii hipovolemici cu tahicardie compensatorie produce prbu i rea tensiunii arter ia le. Blocante le betaadrenergice pot masca prezena hipoglicemiei la bolnavii cu diabet zaharat. iar cele lIeselective sunt cont raindicate in suferine le obstructive ale ci l or aeriene.
mod ifi cri

Tabel 14.7 Efectele adverse ale beta-blocantelor

, Aparatul <:ardiovascular Bradicardie (bloc atrio-ventricular) Scderea cOlllraetilit~lii miocard;ce (insufideJlIi\ cardiacA) Modifkerea efectului pr"sor al adre"alinei VasoeonmiC!ie periferica Aparallii respil1ltor Bronhospasm (mai ales la cei cu boli pulmonare ente) obstruclive prccxciST Metabolism Scderea glicogenolizei Echi libru! hidro-electrolitic Creterea concentrAiei po tas iului pla.'matic Sistemul nervos Fatigabilitate. letargie [nteraclitm; cu agentii a ne~ tezici Depresie miocardic ad i{ ionali

_ ;}

Imo o u este un beta-blocant neselecl iv utilizat pentru aplicare topic n sfera ocular, In scopul tratrii presiunii intraoculare crescute din glaucom. EI detennin reducerea fonnri j umorii apoase. Din cauza posib ilit ii de absorb i e s i stem ic de la nivelu l conjunctivei, chiar la administrarea topic pot aprea semne de bela-b locare s i stemk (hipotens iune , bradicardie), refractare chiar la administrnreade atropin. De asemenea, nou - nscul i i tratali cu timolol pot dezvolta apnee postoperatorie; efecte si milare are i levobunololul.

Jledicaria sistemului nervos vegetativ

[Pinda/piul ) Pindololul este un bela-blocam neselccti\' care posed i activitate s i mpatomime t ic intrinsec. fapt care cOnlracareaz brndicardia minim resta nt. Este uti lizat ca agent hiper1ensiv. Efecte asemntoare au caftcololul i pcnbutololuJ. [Nodololu) Nadololul estc un beta blocant neselcctiv unic prin durata sa l ung dc aCliune. el eliminndu-se nemodificat pr in bilA i urin. Se uti lizeaza n tratamentul hipert ensiu nii arterial e, a ang ine i i ari tm iil o r, administrnndu-sc in doz zilnic unic. (1otalolu!l -bvrG y . Sotalolu1 este un beta-blocant neselec,iv utilizat n ar-itmii . .D.ctermin prelung irea intervalulu i clcetro~iogrnfic Q-T i predispune la torsada varfurlor.

277

debitulu i cardiac i scznd eliberarea de renin Are efect a ntiaritm ic secunda r reducerii act iv itii simpatomimctice i efect antiallginos prin scderea consumului mioca rdic de oxigen. Fiind lipofil ic? difuzeaz mai bine in Icsutul ischemic dect "ltnololul. Previne efectul inotropic i cronotropic dctenninat de stim ularea sI mp a tIc. dar I as mla ct i! efectele bronhodi latator, vasodilatator i metabolic produse de stimularea recep tori lor~. Dozclc ridicatc de metoprolol] pot ns schimba ca racterul selectiv a l acestu ia. transfonnndu-I intr-un bela-blocant neselectiv. n tratamentul hipcnensiunii arteriale i al anginei pectorale se adm i nistreaz per oral, in doz u ni c sau d i vizat de 100-450 mg/zi. Se ncepe cu 100 mg/zi i se crete sptm nal cu catc 100 mg. n infarctul miocardic acut se incepe precoce cu 3 doze de 5 mg administrate i.v. la intcrvale de.cte 2 min (1 5 mg), apo i per oral, 50 mgl6 ore tim de 48 ore umlate de 100 mgl 12 orc. Bela-blocantcle selective Esmolollii tAten%lut) smo O ul este un p! blocant selectiv cu instalare Atenololul este un beta-blocant eardioscleetiv fr rapid i timp scurt de actiune (frecventa ca rdiac activitate stabilizatoare de memb ran i ar activi,;ie revine la valoarea a n terioa r admin ist rri i medicasim patic inlri nsec. Este antagonistul 13, adrenergic mentului dup 15 min). Este hidrolizat rapid de ctre ce l mai se lectiv, recomanda t la bo lnavii la care metil-esterazet'Fdln hemati i Inhib colinesteraza men i nere:! act i v it\ ii receptorilor P2 este necesar . p1smati c. prelungind astfel durata de ac iun e a Atenolo[ul scade contractililatea miocardului, frccvenl succini1colinei. Produce efecte inotrop i cronotrop C3rd iac i e resiunea arteria l , ceea ce va ~c negati ve. iar la doze mari cardioseleet ivitntea neces..'Irul miocardic de oxigen. Estc cel mai hidrosolubil diminueaz, aprndi blocarea receptorilor P2de [a bela-blocant I cel mal dependent de c1cam!l!;c-pl renal. nivel bron i c i vascular. Efectul an ti aritmic este Eliminarea sn din tmtamelltse face foane incet, indeosebi rezu[tatul prelungirii timpului de recuperare a n&lului la bolnavii cu ischemie m i ocardic. Se utilizeaz cu sinusal i ncetinirii vitezei de conducere n nodul precaulie la bolnavii cu astm, insuficient card i ac i bloc atrioventricular mai inalt dect cel de grad 1. sinusa!. Aceste caracteristic i fa c esmololul util in tratamentul hipcrtcnsiun ii aneriale i al tahicardiei Manifes t rile vagotonice i depresia miocardi c se (indeosebi a l cele i sup raventricu lare) carc apar core c t eaz prin ndmin islrarea i.v. de atropin. ntraoperntor ca nlspuns la manoperclc nociccptivc i1.oprena li n sau glucagon sau prin pacc-maker (intubalie). O doz de 150 mg esmo lol adm ini strat transvenos. nainte de lari ngoscQPi e si intubatie, e.revine apari\ia In sco p antihipenensiv sau antiang inos se tahicardie; sj 0 1J" c !l l" i hipcneojv. Esmololul previne admin istrea7.. per ora l. n doze de 50-200 mg/zi. n infarcrul miocllrdic acut se adm i ni streaz 5 mg i.v. in 5 tah icardia din cursu l tcrapiei electroconvuls ivan tc min, uml<'Ite la 10 min de alte 5 mg, dup care se continu (dozele mari de 200 mg scurteaz durata convulsiilor) sau la bolnavii cu feocromocitom sau trootoxicoz4. Nu per oral cu 100 mg/zi. Administrarea preoperatorie de atenolol la bolnavii coronariclli reduce semnificativ produce efect inotropic negativ aditional la bolnavii incidcn{a ischemiei miocardice postoperatorii. aflali sub tratamenl cronic cu bem-blocante. In prezenla unei tahicardii compensatori i (hipovolcmie, insuficir..'D~ IMetoprolOIIl17 -fJ.x..;Jur ... Metopro lolul este un beta-blocant cardioselecliv cardiac. in farCI miocardic) detenn in hipotensiune care inhib receptorii Pl ' determinnd reducerea sever, refrnct.ar. Poate masca hipogtice.rua din diabetul

278

A nestezie clinic
Bolnavii cu atrofii nervoase au o sens ibili tate n zonele respective la medicalia activ pe sistemul nervos (efecl Cannon), cei tratati anterior cu reserp in fi ind ma i sens ibil i la administrarea de catecolamine exogene, Efectul reserpinei sc evidenpaz atat prin scderea te nsiuni i arterial!;.. ct i prin diminuarea rspunsulU1 la administrarea de efedr' '. De asemenea, reserpina eteTmm cretc rea sccreliei d~gastrilJ , sedare i scderea reflexelor compensatorii eardiovasculare. Doza u til esIC deO,5-5 mg la 4-6 orc admin i strat intrnmuscular. Guanetidinu uanetidina este un blocant postganglionar. care acioneaz exclusiv la nivelul sistemului nervos simpatic I:Ijfe!!.c prin inhibarea elibel"Jri i de neurotransmi tiltori pres jnaptjci Prin urll1are, efectul vasoconstrictor dcterminat de stimularea s impatic este blocat. Datorit depleliei catccolaminice, bolnavii au o senzitivitate crescut la adrenalin i dobutamin. precum i un efect antagonist asupra medicamentelor ce au aC iu ne iiidirect de e liberare de catecolamine (efedrina). Dopamina, care are aciune att direct. ct i ndirl!Ct, poate IL ud lzat continuu. Are capacitate redusA de a slrb ate bariera h ematoencefal i c i nu a fccte:lZ medulosuprarenala. La scd erea debitului cardiac apar mecan isme compensatorii de cre te re a volemiei prin reducerea e l iminri l or de ap. fapt care poate accentua o i nsuficien cardi ac congestiv preexislcnt . Este uti l izat ca agent hipotensiv.
crescut

zahara!. Este un bela-blocant sigur la bolnavii cu bronho neumo atie cro ni c o 8etuxololul - J..;:,tre('l . Betuxolo lul este un bela-blocant selectiv pentru receptori i beta l de9 ori ma i puternic dect ateno lolul. Este utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale i pen.t~~d;}c:!ea o..resiunii intraocular;,. ! _ . , . Cir '-<l - C 0>1 . J<A u.av

v,;o:L-:-' Labelulolul

Alra-bela bloca ntcle adrener gice

bclalolul L'Ste un blocant mixt alfa i bela adrencrgic lacareefectelepealfa I sunt moderate,predominnd ce le pe receptor ii beta. D up adm ini s tra rea intravenoas , rapon ul b locrii alfalbeta este de 1/7. Labetalolul are 1/5 -111 Od in potena. fc ntolaminei fa de rLoceptorii alfa i Jl4- 1I3 din potenta propranololului fal de receptorii beta. Determin scderea bm sc a presiunii arteriale prin diminuarea rezisten ei vasculare pen erice fii r tahicar ie refle x i fr reducere se m n ifi cativ a frecvenei cardiace. Det c rm in i bronhocOnSl ncle prin blocarea adrenergic. Estc indical in scopul atenuri i oricro r cretcri presionale sau de frecven ca rdiac cc pot aprea n decursul sau d u p interveniile ch imrgicale, dar efectul hipotensor dureaz peste 6 ore. De asemenea, se poate aoministra n hipencnsiunea de rcbound dup sistarea brusc a admin i strrii clonidinei, in feocromocitom i n hipotensiunca con t ro l at , cand nu se u tili zeaz nitroprusialul. Asocierea rete n ei hidrice impune administrarea concomit en t a unui diuretic. Se admIni s treaz Lv. un bolus de 2,5-20 mg (O,25 mg/kg), lent, in decurs de 2 min, titrat n funcie de valorile tensiunii aneriale i se con t inu cu perfuzie continu deO.S-2 mg/min, doza maximd eUlllulativd fiind de 1-4 mg/kg. Rsp unsul la admin istrarca Lv. apare in

P z

PARAS IMPA TOMlMET ICELE

Parasimpatomimeticc le su nt substa n e le care produc efecte asemntoare stimu lrii parasimpaticului, fiind rezultate din activarea sinapselor neuroefcctoare colinergice. Ele pot avea o aciune direct {acetilco! ino-

3.5 m~ r'i'<.etllol - hlf.ok~

Nc uros imp a toliti cele

~e) Sau indircct(a~tea

IRl!serpinti)
Reserptna actioneaza prin reducerea depozitelor de catecolamjoc de la nivelul tururororganelor odeosebi de la nivelu l medulosu rarcna lei i al miocardului . Deteml i n se crea ebitului cardiac i a rezisten e i vasculare periferice. Admi n i strat n doze repetate, e fectul se cum u leaz, fapt ca re necesi t o prirea medicatiei pentru refacerea rezervelor de catccolamine.

din urm fiind cele cu Importan1a anes lcz ic majo r. CZtcetilcolinomimeticeiljsau a go nitii colinergici cu actiune di rec t sunt pui n uti lizate n practica clinic. Prezin t interes doar compu i i cu aCiune selecti v pc receptori i muscarinici (carbacol, pi l ocarpin ), u t ilizai pentru apli ca ii intraoculare la pac i en ii cu glaucom. nticolineslerazicele blocheaz actiunea acetil colinesterazei {I nivelul transmisiei colinergice i

Meditaia sistemului nervos vegetativ

279

cUinularcfl de aceti1colin la nivelul recepto rilor. in felul acesta neurolransmisia colinergic estc in tcnsificat la nivelul tuturor sinapselor colinergiee, nieotinice i muscarinice. PrintTun mecanism indirect, de inhibare a colineslerazei, anticolinesterazele stimuleaz receptorii muscarinici din viscere, stimuleaz ganglionii vegetativi, muchii scheletie; i rcceptorii colinergiei din SNC (Tabelul 14.8). Torni , in doze terapeutice, aciunea este limitat la viscere i placa
ncurom uscular .

faciliteaz

Tabel 14.8 Efectele fannacologice ale anticoJineslcrazicclor

colinergic central (anxielale, confuzie, convulsii), dar i eeriferic (hipcrpirexie, vasodilataie, retenie urinar), asociat medical iei anticolinergice (al'ropin, scopolam in, antidepresive triciclice). Determin, de asemenea, an ta goni zarea efecte lor sedative al benzod iazepme[or, fe notaztdeior i efectulu de depreSIe ventilatorie a l opioidelor. Reduce somnolenta postOPCTaIOriC detenninat de anestezicele inhalatorii . Nu se utilizeaz entru reversia blocului neuromuscular. n scopul antagonZrii efectelor colinergice se administreaz 0,5-2 mg (1030 J.lg!kg) i. v. sau i.m.

lPiridostigmitt" ]
Piridostigmina este un pmasimpatomimetic de 4 ori mai pUlin potent dect neostigmina, cu efecte muscarinice mai reduse (pem1ite scderea dozei de atropin) i cu durat de aciune mai lung (util in antagonizarea blocului prelungit produs de curar). Efectul de antagonizare se instaleaz lent (in 15 min). Este util in tratamentul blocului neuromuscular pennanent din miastenia gravis (vezi Cap. 13) . 'l~miIlOPiridifl) , :- nllllopirid'fna faciliteaz acumu larea de acetilcolin prin inhibarea efluxului de K n faza de repolanzare a membranei celulare si stimularea influxului de Ca la nivelultenninatiilor neuronale. Are o aciune prelungit, antagoniznd i blocul dat de antibiotice i aneslezice locale. Scurteaz trezirea din anestezia cu diazepam i kctamin, precum i depresia respiratorie dat de fenlanyl. Faciliteaz transmiterea neuromus cu i ar n botulism i miastenie . Nu are efecte muscarinice i deci nu se asociaz cu atropina. Este uti l izat pentru ::mtagonizarea blocului neuromuscular (vezi Cap. 13).

- \ Efecte colincrgice nieotinice Stimularea ganglionilor autonomi Stil1l111at,,~ jonqiunii neuromusclliarc '\. Efecte colinergke muscarinic c .. Bradieardie ~ Hiperperistallisrn (poate crete incidenta grc{Urilor i a vlirsturilor) + M ioz i incapacitate de acomodare la vc(]en:a de apro:..pe ~ S3liv3\ie

Preparatele utilizate sunt: ftzostigmina, neosligm na, edrofonium i piridostigmina. 4aminopiridina nu este un anticolinesterazic, producnd acumularea de acetilcolin prntr-un mecanism diferit

lfveostigmina) -

"'iotJr,

Neostigrnina este un parasimpatomimetic sintetic, inhibitor reversibil al colinesterazei. ntruct contine un amoniu cualernar n structura sa, neostigmina .!!!!. travcrseHz barera 'hematoe neefalic i efectelc sale sunt manifcste numai in perifcrie, unde aCl i oneaz ca anticolinesterazic, dar i ca agonist direct pe receptorii nicotinici de la niveluljonciunii Ilcuromusculare. Administrarea neostigminei este indicat pentru an tagonizarea blocului neuro-muscular(vezi Cap. 13).

ffiTOi"o"iuii)
Edrofon ium este un anticolineslerazic sintetic deri Va{ de amon!u cuatcrnar a c r ui prin c ipal cHTactcristic este durata scurt de aCliune. Are efecte muscarinice mai reduse dect neosligmina i neccsit mai pUlin atropin. Este utilizat pentru antagonizarea blocului neuromuscular(vczi C~,' ~3)?

PARASIMPATOLITICE
Anticolinergicele

lfhosligllli,ij -

Fizostigmina este o anticolincsteraz carc spre deose bire de n eos t igmin, trece bariera hemalO ellfefalic, fiind utilizat in tratamentul sindromului

*u r-e.l:ri.

este, postganglionari de la jonciunii neuromuscu Iare i a ganglionilor autonomi, dar dozele uzuale de anticolinergice e:terc i t un efect redus sau nu au

280

Anesteziec/inic

nici un efect asupra receptorilor nicotinici, fapt care sugereaz ideea c aceste substane sunt antimusca rinice selective (Tabel 14. 1). Din punct de vedere structural. anticolinergicele ~ (arropina. scooolamina) suntesteri fonnai prin combinaia dintre un acid (acidul tropic) i o baz organic (tropina sau scopina), efectele anticolinergice fUnd date ndeosebi de formele levogire. Anticoli nergicele sintetice (glicopirolatul) contin acid mandel ic. Ambele forme conin o poriune cationic care interactioneaz cu receptorii muscarinici. Mecanismul de aciune al anticolinergicclor are la baz capacitatea acestora de a se combina reversibil cu receptorii colinergic muscarinici, ceea ce va impiedica accesul acetilcolinci la aceste zone deja ocupate. Ca urmare, modificrile de la nivelul membranei celulare nu apar n ciuda continurii eliberrii de acetilcolin. Efectul anlicolinergicclor poate fi anihilat prin creterea concentraiei de acetilco l in n aria receptori lor muscarinici. Exist mai multe subclase de reccptori muscarinici, acetia avnd o sensibilitate diferit la aciunea anticolinergicclor. Atropina, scopolamina i glicopiro-latul acioneaz la nive lul tuturor receplorilor muscarinici. Diferenele constau n patena anticoliner gic diferit (TabduJ 14.9).
Tabel J 4,9 Efectele comparative ale anticolinergicelor

scopolamina, fiind Iiposolubile. penetreaz uor bariera hematoencefalic spre doosebtre de ghcopirolat care eslC pu~n liposolubil i care nu produce efecte la niveluJ sistemului nervos central.

!.J,ropimA

Atropin8
Scade

Scopolamiml Gl icopirolat
O

""'~ so:creiia

sa!ivali Crete frcc\len\& cardiac! Rcla:tcw musculatura neted Midriu ll cicloplegie Alterarea frecven lei cardiace fetale Pre\lcnerirea rului de m icare Scade seereiia gastric de H'

8
9

8 c9

,.
O O O

(O: absent; +: minim; ++: moderat; +++: marcal) AnticolinergiceJe se absorb insuficient pe cale oral de aceea se prefer calea parenteral. Atropina i

Atropina este un ~ibitorcompetitiv al acerilcolinei. Ea inhib tonusul vagal, ~ace va duce la o creterea frecvenei cardiace. Crete automatismul nodului sinusal i activitatea de pace-make r a nodului . atnoventricular, c"9te viteza de conducere la acest niv'!!. i scade perioada refractar, Este util n tratamentul biadtc!dJel aprut mai ales intraoperator (1570 Ilgl kg). n timpul anesteziei cu volatile, doza necesar pentru a crete frecvena cardiac poate fi mai mic dect la pacienrul treaz, din cauza depresiei centrului vagal care are loc n timpul anesteziei. 1.:a doze mici sub 0,5 mg) se poate produce scdere tranzitorie a frecvente] car Iscet tn cauza unei acttuni agonist muscarinicc. Administrarea 1.v. nainte sau in combinaie cu anticolinesterazcle in vederea ~tagonizAril blocului neuromuscular atenueaz rspunsul muscarinic evidentiat prin bradicardie, hipersalivatie. Efectele asupra tubului digestiv se manifest prin scderea secretiilor digestive, ";hibarca secreiei gastrice de W (la doze mari), scderea tonusului i motilittii digestive, inclusiv a tonusului sfincterului esofagian inferior, redUCea spasmuiUi sfmctcrului Oddi ipdus de OPIOlOe. Efectele asupra aparatului respirator se manifest prin scderea secreiilor bronice, relaxarca musculaturii netede bronice cu bronhodilltatie consecutiv. scderea rezist~ntei in cile respiratorii, crEterea spatiului mort, dependente i de gradul tonusului bronhomotor existent. Aplicat loca l pe cornee, atropina determin blocarea actiunii acetilcolinei pe musculatura circular a irisului (midriaz) i pe muchii ciliari (cicloplegie). Aceste modificri pot crete presiunea intraocular la bolnavii cu glaucom. Doza de atropin administrat sistemic in premedicatie se pare c este totui insuficient pentru aceste modificri . in doze mari stimuleaz i apoi deprim centrii medulari i cerebrali. in vederea premedica~ei i in scop vagolitic se administreaz i. v. sau i.m. 0.4-1 mg atropin! (Ia copii: 1020 ).Lglkg). Se uti l izea7. pentru tratamentul bradicardiilor

Medicaia sistemului nervos vegetativ

281

reflexe i pentru prevenirea efectelor cardiovasculare ale anticolineslerazclor. Pentru antagonizarea blocului neuromuscularse adm in istreaz 0,0 15 mg/kg i.v. asociat anticolinesterazicului. n scop IlrOnhOdilatator se pot utiliza inhalalii 0,025 mglkg la 4-{ore. fn intoxicaia cu organofosforice se pot adm mislrd intermitent sau in pcrfuzie conti n u zeci-sute de mg , p n la aparitia i menine rea semnelor de intoxicatie atro p i n ic. De asemenea, atropina este utilizat i n efectuarea unui

Produce bronhod iJ ataie, inhibA tonusul i molilitatea gastrointestinal, reduce tonusul sfincterului esofagian inferior, crete p resiunea intraocularl prin m idriaz . ESte lipsit de efecte sedative. fn scop vagolitlc se adminsitreaz i.vJ i.mJ5.c 0,1 ~0,2 mg (copii: 4-6.,.gI
kg)~ . _ _ _ _--,-"

bron icc.

Bromura de i rolro ium

ro mu ra d e ip ratroplUm este u n an tago nist colinergic selectiv la nivelul receptori lorM3 bronici. Are un efect bronhodilatator mai evide nt cnd este administrat sub form de inhalatii 40-80 m&:, Efectele sislemice ale ipratropiumulul lllbalat nu apar, fapt care re fl ect absorbtia si stemi c mi nim, sub 1 % din doza inhalat!. Dei nu este un bro nhodilatator de p ri m alegere, se poate asocia n vederea tratamentului bronhos pasmului, cu bela agon i ti i .

este un inhibitor de acetilco li n la ni velul termin atiilo r ncryoase p o !g a n g lio n a r c, aq io nnd p rimord ia l 'asup ra s istemul ui ne rvos parasimpatic. Efectele card iace sunt ~e p en de nt e de dgzA: bmdicardie minim prin stimulare vagaIA centralAla ~ mici (O, 1-0,2 mg) i tahicardie la doze ridicate. Efectele gastrointestinalc includ : scderea S;cretiilor. ~a vOl u mului gastric, scderea motiiitlii intestinale. La nivel respirator d ete rmin scderea secreliil or i bronhodilatalie. Are efecte antisialogoge i oculare mai intense dect atropina. Produce efecte sedative mai marcate i de mai lung dura t dect atropina, putnd determina i euforic, amnezie ' i fatigabilitale. Plevine Tu l de micare prin inhi b itia impulsurilor vestibulare ctre sistemul nervos central i prin aCliune d i rect as upra

Anticolinergicele ganglioblocante
Neurotra n smisia co lin e r g i c d e la n ive lul ganglionilor vegetativi, inclusiv medulosuprarenala, i de la nivelul joncliunii neuromusculare se realizeaz p rin recep to ri i n icotinici. Din punct de ved ere fannacologic e x ist ns diferc ne intre receptorii n icotinici ganglionari i cei ai plcii neuromusculare. Unele medicamente bl ocheaz selectiv receptorii ganglionari, in timp ce altele acioneaz selectiv la nivel ul jonciun i i neuromusculare. Gangl ioblocante le utiliza te sunt: trimetafan u l, mccan il am in a, fentolinium.

[Trimelo!llnull
Trlmetafanul:prototipul ganglioblocantelor, este un derivat de sulfon ium . Efectele fannacologiee sunt consecinla b locri i transmisiei nervoase la nivelul ganglionilor ve etativi sim atici i arasim ocarea ganglionilor simpatici pe ci le rspunztoare pentru vasoconstriclie produce vasodilata tie i sc d erea tens iunii a rteriale. Vaso dil ata.1ia es te generalizatA, arteriolar! i ve n oas, cu reducerea presaretnl l I scderea debirului cardiac, care contribuie aslfella scderea tensiunii arteriale. Trimetafanul e l ibereaz h is t ami n , care nu contri buie ns! la scderea TA. Creterea frecven ei cardiace secun dar adm in istrrii trimctafanul ui, reflect blocarea ganglionaT parasimpatic. Efectul hipotensor al blocantelor ganglionare poate fi util in tratamemul acut al crizelor hipertensivei pentru

cc.JltrJ.!luj yomej

Este u til izat pentru sedare , pentru diminuarea secreliilor bronicc i ca antiVOmitiv n perioada intra i postoperatorie. Se admnistreazA . vJi.mJs.c. in dozA deO,2-O,65 mg (copii: 0,006 mglkg, doza maxi m 3 mg). Ac i o neaz i transdennal, ap licat retroauric ular.

lGUcopir% tu1l
G licopirola[ul cste un anticolin~ic semisintetic cu o structur inte ns po l arizat, car~rece prin bariera h em a toencefal ic. I nh i b ac i un ea acetilcoline i prin cuplarea revers i bil cu receptorii muscarinici. Scade volumu l secreliilo r gastrice i acid itatea liber, iontroleaz secreiile excesive faringicne, ~e i

181

Anestezie clinic BmLlOGRAFIE

1. Bamett BD, HlIdson SA. Physiology of the neT\'ous sY~ ' emc . n: Textbook of Anaesthesa. Aitkenhead AR, Smilh G (red.). Ed. il 3a. Churchill.Livngs lonc.

reducerea inijial a tensiunii arteriale la pacienlii cu anevrism aorticdisecant. n plus. reducerea deliberat a tensiunii arteriale in timpul intervenliilorchirurgicale, cum ar fi in interveniile ortopedice. reduce sngerarea intraopcrator. La pacieni i cu rezistentA la nitroprusi.:nul de sodiu. se poate administra trimctafnn. Acesta se poate utiliza i in tratamentul hipcITctlexiei autonome asociatA cu lezi\1ni ale mdu vei spinale superiO:lfe. Blocarea gan g lionar genera l izat poate produce atonia vezicii urinare i a tractului gastrointestinnl, i nh ibi i a transpiral iei. disfuncii sexuale i tu lburri vizua le . n part icu lar, me dicam ente le b locante ganglionarc pot produce midriaz partia l i cicloplegic pronu ntatA. La pacien~i ambulatori se poMe instala hipotensiune postu ra l sau si n cop.

Edinburgh. 1996: 47-77. 2. Omoigui S. The Ancslhesia Drug Handbook. Mosby Year Book, S!.Louis. 1992. 3. Stern RJ .Drugs. Diseases & Ancslhesia. Lippincott Raven. New York, 1996. 4. Stoclting RK . Handbook of Pha rmaeoloKY a nd Physiology n Ancsthctic Practice. Lippillcon-Raven. New York. 1995. 5. Thomas SJ. Kramer JL M:mual of Cardiac Allcsthcsia. Ed. a 2-a. Churehill Li\'ingslooe, Edinburgh, 1994: 3 15336.

15. Aparatul de anestezie

Radu SimiollesclI

!el

Apar.!!ul de anestezie esle dispozitivul care pennite Tadmi nist rarea anes lezce lor gazoase i vo latile
bolnavului .

Aparatul de anestezic este alctu i t din dou cOl)1ponente majore: { ~ maina de gaze care rea li zeaz amestecul de gaze
i

~ - ~a~ra de am~.!'tec ~~!e; ... ;. - v,!porizoare pentru fiecare anestezic volatil in parte f- supaEa unidireclional care nu pennite revenirea amestecului anestezic napoi; (;' - sistemul de distribulie a amcstccului spre sistemul respirator. '--' .
Pentru fiecare gaz n pane exist o baterie compus din butelie, reductor de presiune i dcbitmetre. n cadrul acestei baterii exis t o zon de mare presiune buteliereductor, unde exist riscul de explozie dac accidental ptrund materiale oxidabi le i o zona de joas presiune - cca 4 atm - situat d up reduclor.

rujestezice, prin intennediul crora se asigur trecerea

amcstecului anestezic de la unor standarde
maina

'.:.d- sistemele resiirato~~denumite impropiu i circuite

de gaze la bolnav. obligatorii

vapori anestezici i

Realizarea aparatelor de anestezie se face confonn

naiona le i interna i ona l e

(lSO 5358, 8S4272, ANSI z.-79 etc.).

Butelia are ca pri principale:

MA IN A

DE GAZE
a unei
ma in i

Schema (FI"lS.l)'

general

de gaze include

I~
R D

I - corpul alctu i t din oeluri speciale cu coni nut de mimg;m:cr:om, molibden sau din aluminiu i :J - valva (Fig.15.2) care pemlite punerea n contact a continutului butcliei cu exterioru l, prin intenllediuJ unui pivol cu filet lung i cu pas mic. Multe butelii sunt p revzute cu un dispozitiv de siguran, alctu i t din aliajul lui Woods: bismut, cadmiu, plumb, cositor, care se tope te la o presiune sau la o temperatur anumit, punnd n contact interiorul buteliei cu exteriorul i evitnd astfel :xplozia buteliei.

Fig.15.1 Schema mainii de gaze, B-butelia, Rreductor, Ddcbitmetre. CA-camera 3mCS!eC, V-vnporizor, S-supapa unidireclionn l, SRA-sistem respirator anestezic.

, ,
Fig. IS.2 Schema vulvei buteliei. I-tija mobil, 2-sertar obturatQf, 3-canal evacuare, 4-dispozitiv sigu ranl~ . 5-aliajul luiWOQds.

sursa de gaze medicinale _-butelii cu reductoare sau staIa central de gaze; J .-dcbilmetre specifice fiecrui gaz in parte: oxigen, N 20, aer,crcTopropan, COl etc.;

I-

284

Anestetieclinic

Butelia seconecteaz la aparat prin intermediul unor dispozitive care umlresc evitarea unei conect ri

1,-sistemul "pin-index" (Fig.IS.3) utilizat la buteliile mici, cu o capacitatc de I-Slitri, care se bazeaz peoserie de onficii plasate pe capul buteliei, crora le corespund o seriede cuie, aezate pe jugul prin care se fixeaz butelia la aparaL Orificiile i cuiele respective au totdeauna o poziie specific fiecrui gaz n par1e. Conectarea greit devine astfel imposibil . fn acest caz, reductorul de presiune se afl n interiorul mainii de gaze;

greite:

..
:r

Flg.15.3 Schema sistemului pin index.

1 .-sistemul CGA (Fig. 15.4) care are la nivelul buteliei

un filet de conectare la reductor diferit pentru fiecare
gaz n parte.

ii

{;c;::::::=:
a.
b.

., 7

c.

fig.15.4 Schema sist. CGA i OISS. a-capul buteliei cu orificiu de conectare, b-niplu de conectare in orificiul buteliei, c- piulia de strngere.

3- sistemul Diameter Index Safcty System - DlSS plasat la ieirea din reductor are, de asemenea, fil ele diferite pentru fiecare gaz in parte. Butelia are tanlal pc corpul ei: - gazul ce seafl nuntru-n litere i fonnula chimic; - presiunea de testare a buteliei, in atmosfere; - presiunea de serviciu - presiunea maxim admisibi l n ulilizare curent; de obicei presiunea de testare reprezint S/3 din presiunea de serviciu; "data ultimei verificri; - data expirrii ultimei verificri; - capacitatea ap a buteliei i greutatea buteliei goale. n funclie de calitatea butcliei. presiunca la care se livreaz oxigenul este de 110-140 atru . Sisteme de identificare a coninutulu i butelici: - marcarea prin culoare, obligatorie in Romnia, conform standardului JSO"R3211957 (International Standard Organization) i standardului romn Sr AS 9936111975 azot - negru oxigen ~ alb heliu - maro protoxid de azot - albastru ciclopropan - portocaliu bioxid de carbon - gri Buteliile ce conin un amestec de 2 gaze se vopsesc n culoarcagazului preponderent, gazul al doilea fiind marcat cu o band vopsit in culoarea specific ex. aer - negru (azot) cu band alb (oxigen). Pentru gazele medicina le. pc corpul buteliei se va marca i o cruce roie pe fond alb, mpreun cu formula chimic a coninutu l ui. Din pcate unele ri nu au adoptat standardullSO. fapt care poate crea grave confuzii n cazul importului de aparate, fr ca acestea s fie adaptate standardului dcmarcare prin culoare ISO, n vigoare n Iara noastr. Astfel pentru oxigen in loc de culoarea alb, standardll1 gennan impune culoarea albastr, iar USA culoarea verde etc. (Tabel 15.1 ).

Tabel 15.1 Marcarea buteliilor prin culoare n diferite l:iri 150 Oxigen

Angli>
,Ib albaslru negru/alb
gri

Fr3n\a
.Ib albastru negru/alb gri ma ro o ranj

Gennania
alba~lru

USA
verde
albalru

" , 00,
Azot Heliu Cielopropan

N,o

.Ib alba,lro negru/alb gri negru maro onlDj

gri

negru maro oranj

"&ro

~ ve rde
gri =,

galben gri negru maro

oranj

Aparatul de anestezie
Aprecierea
canti t i i

285

de gaz din butelii

Fiecare gaz are un punct de solidificare unul de fierbere. n functie de presiunea exercitat asupra gazelor, ele se pot afla in stare li chi d, chiar deasupra punctului lor de fierbere. ExistA ins o temperatura critic dt'asupra creia gazele nu se mai pot lichefia, indiferent de mrimea presiunii exercitate asupra lor (TabcI15.2).
Tabcl l S.Z Temperaturile de solidifieare, de fierbere critice ale unor substanlc
Temperatura de fierbere
268 19S 194 183
i

aceeai,

Presiunea dintr-o butclie cu gaz lichefiat rmne atta timp, ct mai exist o picatur dc gaz lichefiat, cu condiia ca temperatura s nu varieze (Tabel

15.3).
Tabel 15.3 Con!inutul unei butelii de 10 litri capacitate la 20 c C
Butelie Oxigen Pres.(atm) IIgu

N,o
Pres.(alm) IIl ich id J7,S
3,1

Plini

120
90

'" 112
1110

1200 900
600

solidificare heliu azot aer oxigen etile n xenon bioxid de carbon proto"id de azot ciclopropan dorur de etil
p

critic

Goalli

60 12 O

" 2S,5
O

Vgu
4240 )180 2 120 424

6
4

120 O

O., O

- 272 - 209 - 218

- 181

- 1()4

- 108 - 120 . 127

O

-78 -89

-32
+12 .j. 100

.j.

+3> 124 ... 187 + 374

-"

269 147 14 1 - 1/9 +10 +16

Cnd temperatura variaz, aceiai butelie umplut cu N 20va avea presiuni diferite {Tabel 15.4):
Tabel 15.4 Varialiile de presiune in funclic de temperatur
Temperaturii

Presiune
O 81m. 2S alm. 31 81m. 41 alm.

Temperatur

Presiune
SI alm. 72 atm. 768tm . 1753Im.

. 8!P C - 10" C
O"C IIl"C

20" C 3So C 3rC 6So C

la temperatura camerei, in funelie de temperatura lor critic, unele gaze sunt permanent n stare gazoas in butelie: aer, oxigen, heJiu, xenon, etilen. La acestea, cantitatea de gaz din butelie se poate estima volumul de ap al buteliei x presiunea gazului din butelie. ntruct presiunea gazului din butelie este direct propor i ona l cu temperatura, confonn legii Gaylussac, presiunea va crete cu 1/273 la fiecare l OC. Astfe! o butelie de oxigen care la 20C are 120 atm, vaaveala6QC137atm. Din aceleai motive, la gazele ne-permanente (Iichefiate in butelie la temperatura camerei), precum bioxidul dc carbon, protoxidul de azot, ciclopropanul, n butelie se afl un amestec de gaze lichcfiate i gaze sub presiune. La acestea, cantitatea de gaz lichefiat se afl cntrind butelia i scznd tara acesteia. tn acest fel se afl cantitatea de gaz lichefiat. Se apreciaz c un litru de gaz lichefiat, prin decomprimare furnizeaz unnloarea cantitate de gaz: N 20 1 litru = 530 litri gaz 1 leg = 509 litri gaz ciclopropan I litru = 530 litri gaz I kg '" 533 litri gaz I litru = 530 litri gaz I kg = 509 litri gaz 002

n cazul utilizrii debitelor mari in cursul anesteziei, temperatura N 20 lichid din butelie scade, ntruct d ecomprimarea i evaporarea lichid ului necesit absorbia unei mari cantiti de caldur - efectul louleThomson. La un consum mare de gaz, temperatura in butelie poate scdea sub - 20C i n acest caz presiunea citit pe manometru va fi de 18 atmosfere. Aceeai butelie pus n repaos i lsat s se nclzeasc la 20 C, va avea din nou o presiune de 51 atmosfere. Cnd n butelia de N20 nu mai exista lichid, presiunea citit pe manometru va scdea constant, chiar dac temperatura nu variaz, pe msur ce gazul se consum. n acest caz, pentru estimarea gazului r!mas in butelie, se aplic calculul descris la gazele pennancnte. Spre a se evita riscul de explozie n cazul nclzirii accidentale a unei butelii coninnd gaze Iichefiate, acea~ta nu se va umple niciodat mai mult de 65-77% din capacitatea sa de ap. Dac n butelia de N20 se afl accidental ap, o dat cu consumarea N 20 i scderea tempcraturii sub OC, vaporii de ap se transfonn n ghea i blocheaz valva butetiei sau ingheal membrana reductoru lui,

286

Allestezie clillic
P

pennilnd uneori scparea unei cant itli de N)O lichid. cu riscul real iz rii unei concentralii hi poxice. n cazul ut il i zri i entonoxului (50010 N20 + 50% 0 2) care in mod nonnal se afl n stare gazoas, fiind livrat la 137 atm. iarna exist riscul ca N20 din amcstet s inghete (_7C) i la nceputul utilizrii , bUTelia respecti v s Furnizeze doar oxigen, ulterior pe msura dezghclrii N 20, proccntul acestuia poate crete mult, rcal iznd amestecuri hipoxicc. Spre a evita acest risc, buteliile de entonox se conserv la +1O C sau dac au inghetat, se las s se dezghee i se agit de cteva ori inainte de utilizare, spre a omogeniza amestecul. Riscuri le majore a le manipu l rii defectuoase a buteliilor sunt: - conectarea g reit a unei bUlelii; - butelii cu alt cont inut dect cel marcat pc butelie; - butelii cu valva de fec t; - foc sau exp loz ie pr in ox idarea vio lent a materialelor combust ibile aflate accidental intre valva bu teliei i reducto r, n mod particu lar a grs im i l or, uleiurilor, parafinei, dar i a prafului con innd particule organ ice. Reguli de manipulare a buteliilor: - capacul ce protejea7.. valva va fi menlinut n cursul transportu lui; . n fiecare butelie se introduce doar gazul marcat pe butelie; - nu este pemlisa umplercn unei buteli i de la alta, ntruct exista risc de su pra ncl zire i de explozie; grs imile i materialele combustibile nu trebuie s vin in contact cu valva sau reductorul; - inainte de conectarea reductorului, se va deschide pentru scurt timp valva spre a cu ra eventualele i mpuri tl i ce ar putea fi oxidate; - deschiderea vnlvei se va face doar cu robinetul sau eheia proprie buteliei; - cu excepia ciclopropanului, care se afli'l n butelie la o presiune de cea 5,6 atm., toate buteliile cu gaze medicinale se vor conecta la aparatul de anestezie, doar dup o prealab il reducie a presiunii din butelie, redUC i e e feclU at cu un reductor specific gazului respectiv; - dup conectare, deschiderea robinetului bUleliei se va face lent, robinetele dc rcglaj ale debitmetrelor fiind nchise spre a nu le sparge in eaz de defeCiune a reducloru lui;

- in cursul utilizri i valva buteliei va fi complet deschis i, la tenninarea utilizrii complet nc h is; - bUleliile goale nu se vor pstra pe apam t; - buteliile nu se vor acoperi cu hrtie sau plastic, existand risc de explozie in unna acumulrii electricit!ii statce.

INSTALATIA CENTRAL DE GAZE

Majoritatea spitalelor beneficia:z!i azi de instalatii de gaze medicinale centralizate pentru ox igen, aer comprimat, vacuum i uneori proloxid de azot. Sta ia central de oxigen poate fi alim entat de la butelii mari cu capacitate de ap de 40-50 litri sau de la tancuri cu oxigen lichid (Fig.15.5).
r=~,- Spiloi

r ------,:-=:,,

Sp; I<III

Flg.l 5.5 Schema stlliei centrale de gaze.A-cu butelii. abaterii de butelii, b-dispozitiv de reducere a presiunii, conectare automat i alannare. c-sistem: de distribulie, (pipe line); B cu gaze lichcfiate, dtanc pentru gaze liebefiate I cvaporare, a-baterii de rezerv. b-sistem de conectare automatll a sau d, c-sistem de distribulic.

1n fun clie de consum, s taia de oxigen arc cel pu i n bateri i a 1020 butelii fiecare, care funCioneaz allemativ, conectarea fcndu-se, de obicei, automat la scde rea presiun ii in sistem. Sunt necesare sisteme de alannare sonore i luminoase, eare s avertizeze in cazul defeCiunil or, a scderi i presiunii ete.
dou

Aparatul de anestezie
Distribu1ia de la staie se face prin intermediul unor conducte de cupru a cror dimensiune trebuie ca l cu l at in functie de consumul maxim posibil. Trebuie avut o grij deosebit in cazul reparaliilor, ntruct sunt cazuri cnd s-au conectat greit diversele conducte. rezultnd grave accidente. Obligatoriu, conductele vor avea robinete de inchidere a diverselor tronsonne, spre a nu fi necesar inch ide rea intregii instalalii , n cazu l unei avarii localizate. Utilizarea cisternelor cu oxigen lichid este mult mai economic de la un anumit consum in sus. Se estimeaz c I litru de oxigen lichid furnizeaz 750 litri oxigen gaz. Cisteme!e pentru oxigen lichid au pereii dubli, oel la exterior, cupru la interior, ntre cei doi pereli fiind realizat o presiune subatmosferic marcat. Astfel se realizeaz un container izolat termic i oxigenul lichid, aflat, de obicei, la o temperatur de circa _160 c C , nu fierbe i nu se evapor, fiind tota l lipsit de cld ura necesar acestor reactii . n conditi i adiabatice impiedicarea transferulu i de c l dur de la exterior - se aplic legea lui Poisson "un gaz lichefiat nu se evapor i nu fierbe dac nu arc cldum necesar". Au fost reali7..ate containere mici umplute cu oxigen lichid pentru transportu l pacientilor i pentru uz militar. Sunt prevzute cu dispozitive de reglarc a fluxului de oxigen. S tai ile centrale de gaze medicinale au robineli terminali de la care se face alimentarea aparatelor, inclusiv a aparatu lui de anestezie. ntruct uneori se fac conec tri gre ite cu rezultate dezastruoase, este obligatoriu ca robineii de d i stribuie s poat fi id e ntifi cai uor prin: marcarea cu culoarea indi cat de stass, prin tbli!c cu numele sau formu la gazului respectiv sau optim prin dimensiuni diferite a le filetului robinctului - sistem D.LS.S. (diarneter intemal safcty syslcm). Sistemele de cuplare rap id indeplinesc toate aceste deziderate, avnd i avantajul cup l r ii aparatului ntrun timp minim. n genera l, presiunea de lucru n reea ua de distribui e este in juru l a 4 atm. Presiunea este reglat din staia cen tra l . Scdere a acestei presiuni n cursul unui consum mare este datorat diametrului insuficient al1cvilor din reeaua de di strib uie . Este de dorit ca n s lil e de opera i e i n terapia intensiv s se afle

287

manometre care s indice presiunea din evile de alimentare ale tenninalelor. Unele aparate de anestezie sun! prevzute cu conccntratoare de oxigen, n loc de buteli i. Acestea se bazeaz pe faptul c anumii compu i de siliciu, ca zeolita, au capacitatea de a absorbi azatul din aer i de a concentra oxigenul pn la 90-95%. Concentratorul de oxigen are nevoie de electricitate spre a putea comprima aeru l n 2 ci lindri umpluti cu zeolit, cilindri care funC]ion eazaltemativ, fumiznd maximum 4 litri o;l;.igen pe minut, dar i un procent variabil de argon, care in s nu are efect e toxice. Indiferenl de modul de al imentare cu oxigen a aparatului de anestezie din s taie sau de la butelii aparatul va fi prevzut cu o surs secund ar de alimentare cu oxigen, de obicei o butelie fixat pc aparat.

REDUCTOARE DE PRESIUNE
nalt, dar variabil (butelie),
constant.

Pennit trecerea unui gaz de la un regim de presiune la o presiune mai mic, dar

Principiul pe care se bazeaz este c o presiune poate contrabalansa o presiune mare, dac se crete proporional aria pc care se exerseaz presiunea mic (fig.15.6).
mic

Fig.IS.6 Principiul unui reductor. A-aria de presiune mare, B-ariade presiune mici.

Px$ = PixSi Dac o presiune de 100 atmlcm 2 (103,3 kg/c m 2) se exercit a supra u nui piston de 1 cm 2, ea este contrabalansat de o presiune de 10 atmlcm 2 (10,33 kglcm 2) care se exercit asu pra unui piston de 10 em 2. lOOatm xl cm 2 = lOatm x 10 cm 2

288

A nestezie clinic

n trecut se utilizau reductoare fixe, care prezentau cuorificiul fil( i presiune ~_:J!iabil~(Fig.15.8A). Utilizate dezavantajul c fu rnizau un debit variabil , dup mult n trecut. in diferite variante constructive (acvamepresiunea cxistcnt in cilindru. tre, barbatoare) sunl dificil de intrelinut .Azi din aceas Azi se util i zeaz doar reducloare variabile ce pot t grup se utilizcaz rar doar dcbitmctre tip Bourdon; J - cu orificiu v3!ia_ contrabalansa scde rea de presiune din butelie prin bl.!li QI:e:i.l!!!~J3l(A(fig.15.8B ), cele intcnnediul unui arc reglabil, plasat de ccalalt parte a / mai uW!7.aic ti-ind rotametrele. Sunt fommtedintr-uJl tub de sticl, preferahil antistat i c i incasabil, n fonn de diafragmulu i, crescnd astfel tens iunea. Sun t trunchi de con, in interiorul cru i a un fl otor sc poate reductoarelc cu o t reap t de reductie, care au o camer de na lt presiune i una de joas presiune. in ambele mica liber. Diametrul tubului c rete progresiv de jos in camere sunl plasate manometre de ina l t, respectiv sus. Flotorul rca lizat de obice i din alumin iu este joas presiune (Fig. 15. 7). prevzut cu rizori oblice i inel stabilizator, astfel c ci se poate roti in tub cu o frecare minim. Gazul trece in j urul fl otorului, prin spatiul anular creat intre acesta i peretele tubului. Cu ct Ootorul este mai sus, cantitatea de gaz ce trece prin debitmetru este mai mare. Indiferent de na1limea la care se a fl flotorul, presiunea in rotametru rmne aceeai. La acelai gaz, fluxu l este dependent de ptratul diametrului orificiului. Astfel la un 0:: 2cm fluxul de gaz estc de 4 litri/minut, dar la un 0:: 3 cm !luxul de gaz devine 9 litri/minut. Nu se poate uti liza acelai debitmetru pclllru gaze diferite ntruct fluxul depinde de vscozilalea gazulu i respectiv. Astfel vscozitatea ciclopropanului este de f ig. lS.7 Schema unui rcductor cu o treaptA. Abutelie, D0,83, iar a N20 de 1,46. Rezult c prin acelai debitmetru camera de presiune nalt, Ctija cu sertar obrurator, D-camera de presiune joaS, Emcmbrana cu excursii limitate de arc. ciclopropanul curge mai repede de 1,75 ori, ceea ce reprez int o croare de 60%. Spre a se asigura un flux de gaz i mai stabil , s-au Obligatoriu rotamctrele sunt c::llibratc manw:l1. construit reductoare cu 2 sau chiar 3 trepte de reducie. fiecare n parte i numai pentru gazul respectiv, C::lre Treapta l reduce presiunea de la 120 la 50 atrn.; treapta este mareat prin culoare i formu l ch imi c pe stiela a 2-a de la 50 la 25 atm. i treapta a 3-a de la 25 la 4 aim. debitmetrului. Aceleai m su ri de s i gu rant se iau i pentru robinetul care aClioneaz fluxu l de guz la debitmetm : DEBITMETRE marcarea robinetului prin culoare i fonnu l chimic . Realizeaz o dozare precis a gazelor, fluxul fiind Se recomand ca robinetul pentru ol(igen s aib o form msurat in cc sau in mI pe minut. diferit de celelate. Debitmctrele pot fi (Fig.IS.8): Se consider c la debile mari trebuie tinui cont i de densitatea ga".!.ului, in afar de vscozitate. Spre a secvila blocarea fl otorului,la captul de sus 3000 al rotametrului se monteaz un arc ce limiteaz.'\ excursia 2000 1000 rotametrulLli. '1/ 500 Un rotametru decalitatc are o acuratee de 2%.Sul1l 100 - :::: posibile o scrie de cauze de eroare: pozitia defec nlOas, X impuritli, electricitatea static, retropresiunea exercitat de venti lalia mecan ic, temperatura excesiv etc. Spre a se evita electricitatea static, rotametrele sunt 1>'11:.15.8 Tipuri de debitmetre. A-cu orificiu fix i presiune lubritiate n nteriorcu oxid de staniu. variabil. B-cu orificiu variabi l i presiune futiL

1
b.

---00-'J -_-'" ---= - - -

Aparatul de aIJestezie
o unitate de vederi privitoare la ordinea debitmetrelor: unii prefer oxigenul la stnga baleriei de debitmetre, alii la dreapta ei, spre Il evita amestecu rile h ipox ice n cuzul spargerii vreunu i rotametru. baterie de rotametre va avea obligatoriu un dispozitiv de blocare aUiomat a celorlalte gaze, in cazul scderii presiuni i ox igenului. Este criticat existen1a a dou rotametre momate in scrie pentru acela i gaz, unul pentru debit m ic i altul pentru debit mare. Normal se plaseaz in ordine robinetul, debitmcrul i camera de amestec a gazelor, dup care urmeaz vaporizoarele. Sunt posibi le i alte aranjamente, cum ar fi: debitmetru, robinet, camer de amestec, fapt care ar evita retropresiunea. 'Sistemul Quanti flex pennilereglarea i ndependent a procentului gazelor din amestec i separat a debi tul ui de gaze total. cu co rectarea auto m a t a debitc lor individuale. De asemenea exist un sistem de securitate ce .p ennite blocarea automat a admisiei N 20 n caz c presiunea 0 2 scade sub o anum i t lim i t. Toate aparatele sunt prevzute cu un bypass (robinelUl dc alimentare de urge n cu ox igen), care furn i zeaz debite mari de oxigen - cea SO litri/minul. Acest debit mare de gaz va fi conectat totdeauna dup bateria de rotamelrc i dup vaporizoare spre a evita ptrunderea jerului de ox igen in vaporizor, fapt care ar duce la eliberarea accidenta l a unor mari cantitti de / anestezic volatil. n cazul utiliZrii by-passului, este obligatoriu ca supapa dc suprapreslUne a sistemului r:.~irator s fie d es0.1!sa,~pr~ a se-evtta"bmtmuma:' Fluxurile de gaze livrate ae' toaie debitmeticle-se amestec ntr-un spa,iu comun pentru toate - camera de amestec - care precede vaporizoare le. Pentru sigurantA, camera de amestec este prevzu t cu o supap de suprapresiune. Spre a se evita ptrunderea i mpuritil orn apamtul de ancstezie. att in stalic, ct i la intrarea in aparat se p l aseaz filt re de bronz sinterizat ce retin aceste
plas~ri i

289

Nu

exist

indiferent de: I - temperatur -tenno-compensare; debirul de gaz ce trece pnn vapon zor i caracteru l fl uxu lui (continuu sau intemlitcnt) - fl uxo-compensare; :!J - varia i i l e p res iuni i di n vporizor-= 'p''~:

J" -

compcns~

-1:. - pcrfonnane constante n timp ~~~'L?re; ? .- rezistcoa min im la flux inct s poat fi utilizat in interiorul unui sistem respira tor flr a crete rezisten,a
opus la inspiratie, montaj drawover;

,,' ,- sa pOatA fi utilizat pentru tuale anestl.:zicclc pol ivapor. . - Un astfel de vaporizor ideal este imposibil de realizat din cauza caracteristicilor fizice deosebite ale diverselor anestezice volatile utilizate. Un anestezic volalil, situat ntr-un container inchis. la o temperatu r sub temperatura critic, se afl sub form lichidA, ca vapori sau ca un am estec de lichid i vapori. Temperatura c rit ic a unui anestezic este aceea peste care el nu mai poate exista sub form li chid~ ' .. G ratie forelor lui van derwTCSo partedln moleculele de anestezic, care au o t. '1lcrgie mai mare trec din lichid in gazul de deasupra, sub form de vapori, iar a ltele afl ate sub fo rm de vapori i pierd energia i revin in lichid. Aceast mi ca re con t i nu exercit o presiune asupra peretilor containeru lui - presiunea parial a vaporilor. estimat, de obicei, la 20"C i 760
mmHg(F;~15.9).

[ lrOf'l

\1~ 1'I"m~

PrC'sMIe ..,pai

!lglluta,.,
tt:I6g\Q,.,

2)Bmm~

Eter

2iJ.

""'11;

EI.,

,a....,..1i;I

Temperatura 20C

impuritti .

Fig. IS.9 Schema ilUSlraliva a pres. 2WC.

pariale

a vaporilor la

VAPORIWARE
Un vaporizor ideal trebuie s asigure o tensiune constant a vaporilor de anestezic ce ies din vaporizor

Duc temperatura scade, satura,ia vaporilor anestezici scade; invers, dac temperatura. crete, atunci crete i saruratia vaporilor.

290

Anestezie clinic
Pr esUne vapori
(20 C )

Dad presiunea din container crete, tensiunea vapori lor de anestezic va fi mai mic i invers. Se poate ridi ca o curb a presiunii vaporilor n func!ie de
tcmperatur(Fig .1 5.10).

760lorr(mmHg)

",

Torr ~

Pur>t:t

fie/tlcre

"

I "

'"
EI.....
1110

Fig. 15.11 II USlrllrea raportu lui volume % pres. pOUliala a vaporilor la 2o<'C.

",
,,
,

" ,, "

fh; ( Iron
I =Uo/lumn li "HalOlon

" " " "

EI

=Etc.r
'c

'0

"

~ ,,,,,

este l uat d in masa lichidului care sau de la exterior. Canti tatea de c l dura necesar pentru acrcte temperatura a 1 mi de lichid cu lOC se numete cldur specific i seexprimsub fonn de callmlf'C. Aceast nOliune este importan t n a legerea materialului d in care es te co nfecionat cuva vaporizorului, spre a faci lita transferul de cl d urJ de la exterior spre lichidul din cuv conductibilitatea tennic - exprimat n callsec/cm2/"C/cm. Conductibilitatca termic a unor materialc csle prezentat in Tabelul 15.5: se
rcete

Acea st c l dur

."

Tabel 15.5 Conductibilitatea tennit a unor materiale

Flg. 15.10 Curbele pres. Partiale a vapori lor n functie de

temperatur.

'" scicll
lel

0.000057

Fiecare anestezic volatil are propria sa cu rb a presiunii vaporilor in funcie de temperatur i, din acest motiv, nu se poate realiza un singur vaporizor la fel de perfonnant pentru orice tip de anestezic volatil . Deci nu se poate realiza un poliv.3por real. Relaia dintre presiunea partiala i volume la % se poate stabil i: Pres. Partial x 100 - Voi %
Pres.Total

0,002S O,I IS
arsinc

alama aluminiu
~upru

0.260 0.504 0.9 18

1.006

Voi % x

Pres.Total
z:

Pres.Partiala

100
Rezu l t c ntrun vaporizor inchis, la 20"C. halotanul se afl la o presiune parial de 243 mmHg, ceea ce corespunde unei concentra i i a vaporilor de 3~Io(Fig. I S.ll).

Pentru ca 1 gram de lichid anestezic s treac sub foona de vapori, fr ai modifica temperatura, este necesar un anumit numdrde calorii cldur latentA de vapori zare . care in c3zul halotanului este de 37 calorii pe gram de lichid.

Spre a asigura transferul optim de cldur in cursul tennostabilizarea, cuvele vaporizoarelor sunt voluminoase, fiind construite din metale care actioneazca rczervoare de cldurdi previn mod i ficrile rapide de temperatur in lichidul anestezic. innd cont de carac terele fizice deoseb ite a le anestezice lor volatile (Tabe l 15 .6) se ju s t ific necesitatea construirii a cte unui va porizor pentru fiecare ancstezic volatil n parte. Evaporarca unui anestez ic lichid d in cuva vaporizoru lui depinde de temperatura lich idului anestezic, presiunea va porilor satura\i, fl uxul de gaze care trece prin cuva vaporizorului, suprafa de pe care se face vaporizarea, caraclerele fluxului de gaz (laminar sau turbulent; continuu sau intcnnitent), durata ut i l izrii i capacit3tea va pori zorulu i de a compensa rapid pierderea de c l dur. Vaporizoarelc sunt p revzu te cu un dispozitiv care pennitc divizarea fl uxului de gaz. O parte care trece prin cuva de vaponzare i alta nu.
vaporizrii,

Aparatul de allestezie
Tabe l J 5.6 Ctln'lclercle fizice ale 3n...--steziceloc volati!e Anestezic

291

T.F. "

P.Vap .
mm IIg

<c
Destluran Eter dieti!ic Isonuran tl ah.na n Enlluran Scvofluran Tric10rcliltn
M .. toxifluran

Sa1U1"31ie" vol.%

CA Id.lat.~"poriz"" cal/g

MAC
\"01 %

23,5
34,6

,6<
44 2

"8,5
50,2 56,5 58.5 86,7
104 . ';~

238,1 24) ,3 174 ,5

64, ~

"
"
M.

31 ) 1.7

94,4 41

'.0 3,S - 4,5

1.1 5 0 ,15

37,0 42 '7.0

' .7
1.7-2.1 0.20 0.16

'"

7,'
~Saruralie

23

"T. F. 13 760 rnll1H~ "" f'.Vap. Ia 20 C si 7iSO nunHg

cu vapori la 20 Q C nr. cal. ncc~sart: pl. evapomrea t g lichid schimb3 lemperlllum lichidului

fr

Panea de gaz ce trece prin cuv se ncarc-cu vapori anestezici i se unete apoi cu gazul care nu trece prin cuv , real iznd amestecul tinal inhabt de bolnav. Cantitatea de anestezic volatil li vratAde vaporizor se exprim in procente % i este marcat pe scala vaporizorului (Fig.IS.12).
b8) 4t) ~

i1d
Oz
v special.
fac~baza:

1"""--"">== -

lo-ig.15. 13 Schema de montaj a unui vaporzor cu debitmt-tru

1. Compensarea pierderii de c ldur , care se poate

(9' pri ncipiului termostatic (Fig.IS. IS.). Solutii tehnice:

, r-

FIg.! 5.12 Schema ge n eralA a unui vaporilor baza! pc:

,
,
00 ,
2 2

, ,
,
,
2

div7.area Iluxului de gaz. Spre deosebire de vaporizoarele obinu ite. vaporizorul Koppcr Ke ttle este a limentat de un debitmetru spe cial (Fig.15.13). Debirul de gaz mic, care iese din acest vapori zor contine vapori saturati de anestez.ic. pentru temper:nura dat. Acest Oux de gaze seunete cu gazele ce provin dindcbitmctrele uzuale. Vaponzorul Kopper Kettle nu are scal i calculul procentului de anestezic inhala! se rcal izef:lz cu ajutorul unor curbe ce in seam de debitele furnizate de ambele deb itmctre (cel special pentru vaponzor i cel general) i de' temperatur. Acuratetea unui vaporizor este redatA de curbele de vaporizare exprimate n funqie de temperatur, presiune i du rata vaponzli.ni (Fig.IS . 14). Aceste scale sunt livrate de constructor o dllt cu vaporizoru l. n construi rea unui vaporizor se va i ne seama de unm'i toarele deziderate:

, , ,

flux - mr'/miflUl

,
,
o

,, '" , ,

2D 22 24 26 28 30 32 34

,
2

,
"r.-mp.rolura "C

"

Fig.15.14 Ilustrarea curbelor de vaporizarc n [unclie de

tcmper.Jtur i

fluxul de gaz (vaporizor Sigma-Pcnlon).

292

Anestezie clinic
Sistemul de tennocompensare mai poate fi realizat cu ajutorul unui burduf metalic umpiul cu eter, care n funCie de temperatur se dila t sau se contract! permind reglarea fluxul de gaze ce intr in cuva vaponzorului . vapori7.orul EMO. 2. Mirirca suprafetei de contact (Fig.I S.1 7) intre lichidul anestezic i fluxul de gaze prin intermediul:

b-manon

Flg.IS. IS ilustrarea principiului t~nnostatit . a..cuva de cupeu, de ap, c-bronz sinterizat.

rcali7..a1 doar

inc1zirea lichidului deasupra punctului de fierbere, la vaporizorul Oxford II; manta tennosta tic in jurul cuvci de vapori zare: c himic - CaCI i a p la vaporizorul Oxford 1, ap cu 2 sare la OMV (Oxford Mini Vaporizer) sau electric la vaporizorul Vemitrol sau Ohmeda Tec 6; cuve cu pereli foarte groi din materiale foarte bune conductoare de cal dur - cupru, a l am ex. Vapor D~er, Kopper Keule. principiul tennocompensrii (Fig. IS. 16). Posibili tli tehn ice:

Fig.IS.17 PosibilitAli tehnice de mri re a sup rafelei de vaporizare. A-mese, B-bronz sau sticl sinterizati. - injectrii de gaz n lichid Kopper Kenle, Siemens - picurarea lichidului anestezic pc o pl ac poroas sau de cupru barbotare eter Boyle - mce, site ce mresc suprafaa prin capilaritate OMV, Cyprane 3. Evitarea supnpresiunu n vaporizor (efectul de pompare) care survine grafie variaiilor de presiune produse cu OC81.ia venti l aiei mecanice prin: - intercalarea unei valve de prcsunzarc, care creeaz o rezistent la ieirea din vaporizor, rcaliznd astfel o presiune permanent pozitiva n vaporizor. Astfel se anu leaz efecte le variatiilor de presiune, secundare venti l aiei mecanice; intercalarca unui tub lung cu sectiune mic ntre vaporizor i sistemul respirator. Astfel se creeaz o mare rezisten la flux capabil s anuleze varialii1e de presiune din sistemul anestezic. Dup modul de func~o nare. vaporizoarele pot fi : ple1lllm care au o mare rezistenta la flu x i din acea s t ca u z nu pot fi introduse dect in afara sistemului respirator (Fig.I S, 18). Functionarea lor se lace cu fluxul de gaz continuu furn izat dc debitmetrc. Aceste vaporizoare pot avea performante stabile dacA dispun de mecanisme de compcnwe a pierderilor de cldur i de evitare a presiunilor variabile; draw-over - cu rezisten mic la flux (Fig. IS. 19), care, de obicei, ~'!.n.!...2L~~~'-!.~~M.in!1Yi respirator i in acest caz sun t supuse unu i regim de lucru inconslanl , vapori zarea fiind BcutA de cAtre amestecul de gaze inspirat de bolnav. Fluxul de gaze fiind intermitent, vaporizarea va fi i ea
in constant.

\.!?I

Fig.15.16 Ilustrarea principiului tcrmocompenslirii. A-lama bimetalic, O-burduf, C-tij metalit. - compensarea automat a modificri lor de tempe ratui;;' survenite n cuva de vaporizare, astfel ca tensiunea vaporilor anestezici s rmn constant, indiferent de temperatura la care ajunge lichidul anestezic. Termocompensarea se face cu ajutorul unui dispozitiv care modifi c automat , in funclie de temperatura din cuv, cantitatea din tluxul de gaze care intr in cuv. Dispozitivul poate fi realizat ca o la m b imelalic alc tu i t din d ou metale cu coe fic ient de di latare tenn i c diferit, care se dilat sau se contract, pennind unei canti tri mai mari sau mai mici d in fl uxul de ga7.c s intrc in cu v . Lama bimeta l ic se poate afla la intratCa n cuv vaporizoarele MlE sau la iei re vaporizoarcle Cyprane

Mari< 2.

Aparatul de anestezje

293

Flg. l S.18 Schema sistemului plcnwn.

sau termostatice, calibrate pentru concentratie sau pentru fluxul de gaz, dup metoda de vapo rizare injeclie de gaz n lichid, barbotare de gaz, flux de gaz deasupra Iichidului etc. Se va prezenta o clasificare a vaporizoarelor, care incearca s reuneasc majoritatea criteri ilor de clasificare. n fiecare clas se va exemplifica cu cte un vaporizor comercial mai frecvent ntlnit Descrierea amnun~t a fiecarui vaponzor este realizat n tratatele de echipament aneste7.c_ Este ins imposibil de reu nit la un loc sutele de vaporizoare descrise in literatur de la inahalatorul lui Morton din 1846 i pn astzi.

Clasifi carea vaporizoa relor 1. DRA W-O VER

A. NecalibraJe @)UnivaPQr-vaporizoruIGoldman- halotan - cuv
FIg. l S.19 Schema sistemului draw-over.

Rareori vaporizoarele drawoversun! plasate in afara sistemului respirator, vaporizarea fiind asiguratA in acest montaj de amestecul de gaze furnizat de debinne!re. n aceste condi~i perfonnanlele sunt mai constante. Se consideri c vaporizoarcle plasate in interiorul sistemului respirator au perfonnanle variabile intruct: - temperatura n cuva de vaporizare este diferit in inspir i in expir - fluxul de gaz poate fi linear sau turbulent i variaz mult ca volwn - vaporii de ap conden seaz n cuva vaporizorului i formC37.A o pelicul de ap, care impiedicA vaporizarca. Dac vaporizorul este plasat in interiorul unui circuit fihrant i canistrn de calce se afl in partea nspiratorie, naintea vaporizorului, atunci c l dura rezultat d in absorbtia CO 2 de etre calce va crete cantitatea de lichid evaporat. Daci ns vaporizorul se afl in partea expiratorie, acest fenomen nu se produce, dar apare condensarea vapori lor de ap expirali de bolnav la s upra fala anesteZcului volatil din vaporizor, fapt care va reduce evaporarea. Criterii le de clasificare a vaporizoarelor sunt di ferite de la autor la autor: dup rezi ste na la flux, calibrate sau necalibrate, univapo r sau polivapor, termocompcnsate

de sticl @ Po/ivapor - Socsil - cte r, halotan. cri len, pcntran cuv sticl sau cupru, mee - aceeai scal gradat arbitrar.

~ termostatic - O xford J - 3 cuve concentrice: extern - eter(Jj~htic, medie- clorura de caJciu{fuziWle la JO<'C),
- ap cald. Probabil primul vaporizorcalibrat; utilizat de armata englez; - tennocompcosat - EMO include un burdufmetaJic etan umplut cu eter, care se dilat sau se contractAn funcie de temperatur, variind astfel proporia din fluxu l de gaze ce ptrunde n cuva de vapori zare. O categorie aparte o formeaz inhalatoarel.e, care sunt vapo rizoare termocompcnsatc, utilizale in aoalgezia obsteni ca l . Polivapor . tennostatic - OMV - Oxford Mini Vaporizer- cuv oel , mee metalice i o manta t e rmos tatic din ap + sare, scale interanjab ile pentru halOlan, mlen c1oro. fonn, pentran. Tenno-, flux-o i cronocompensat la Ouxuri dc peste 1 litru/minut; - termocompensat - Blease Universal - o singur cuv i 10 butoane cu carne care se sc himb pentru fiecare anestezic volatil sau amestec de anestezice in parte. Nu se mai fabric.
n trecut
intern

ro; Univapor

B. Calibrate

&

294

Allestezie clinic
Sunt descrise vaporizoare Unitrol separate pentru eter dietilic, halotan, etran ctc . 0 Polivapor termost:nil.: - Copper Kett le, Vern trol su nt vaporizoare cu utilizare multipl, care funcioneaz de asemenea pe principiul fum izri i de vapori saturali i pe existen\a a dou rolametrc. Procentul de anestezic final este detenninat cu ajulorul unui calculator, spt.."'(;ial pentru fi ecare anestezic in pane. Vaporizoarele constituie una din pr"\i l e delicate ale main ii de gaze, care au cauzat multiple accidente datorate erorilor umane sau deficiclilelor tehnice. Din acest motiv. este obligatoriu un service periodic, efectuat la intervalul indicat de construclOr (6-12 luni), care s includ ungerea pril or mobi le, splarea cuvei i schimbarea meelor, dar mai ales verificarea eta l on r i i . Dac vaporizorul es te dereg lat, va fi reetalOllat de c:ltre fabrica nt. Chiar cu un vapori zor corect etalonat se pol produce erori prin: _ montare greit: inversarea intrrii cu ie rea, vaponzoare plenum montate n sistcmu l respirator: _debit incorect de gaz. Fiecare vapori zor este livrdt cu curbe de vaporizare in functie de fluxul de gaz. in general. este greu de oblinut concentra1ia nsc ri s pe sca l la debite sub I litru sau peste 15 lilri ; _ mi ca rea vaporizorului n cursu l ut i li zri i sau imediat inainte produce o supradozare; _crearea unor varialii de presiune in vaporizor. in special in cursul ventila\id mecanice. Scderea presiunii poate duce la aspirarea de lichid din vaporizor. . conditii cJimatice speciale de temperatur, umiditate i presiune, care pot genera mari variati i ale concentra\iei de vapori _umplerea gre it :l a vaporizoarelor, cu un alt anestezic, care poatc da grave supradozri , ntruct caracteristicile fi zice ale anestezicelor lo'l mt atAt de diferite. Spre a evita g re ita umplere, vaporizoarelc sunt marcate pentru agentul specific i adcsea orificiul de umplere arc un dispozitiv de sigura nl, specific fiecru i agent in pat1e: - umplerea vaporizoru lui peste nivelul maxim, care genereaz supradozare. fn trecut, montarea vaporizorului pe ma ina de gaze se f ce a prin fixa re pe o ba r Ill cta li c. Aparatele performante aveau baterii incluznd 3-5 vaporizoare montate n serie sau paralel.

li. PLENUM A. Necalibrate

0Un"vapor, dup sistemul de vaporizare: picur toare, barboloare, injectoare. Mult utili7.at a fost vaporizorul de eter Boyle, care avea cuv de vaporizare din sticl i o tij care permitea ca fluxul de gaze ce trecea prin vapori zor s barboteze sa u nu li chidu l ane stez ic. Din cauza proaste i cond uctibiliti termice a sticlei, lemperaturadin cuva d e sticlii putea ajunge. la debile mari, la _2S oC. fapt care reducea, in aceste condiiii, pcrforman\ele vaporizorului aproape de zero. H. Calibrare liJcu vapor~Q."lru.al. ~~Il!..W (de~ie!~~ unei p.IJi ~ fluxulu"j(fegaze prin cuva de v!!pgri1.fl$: . - @Jnivapor - - - - _tcnnost.1tic - vaporizoarele Abingdon (eter, halotan.~l\tran) Icrmo-, preso-, nuxo- i cronocompensate. Cuv din cupru i manta din ap cu sare, mee ce mresc suprafala de vaporizare: : termocompens.'U"e -TEC 3, TEC4, TEC 5 (Cyprane - Olulleda), Vapor Drager 19. 1, Ohio Calibrated, Penlon PPV Sigma sunt vaporizoare tcrmo-, preso-, fluxo- i cronocompensate. Cuvele sunt din cupru, au mee i un dispozitiv, care in fun clie de temperatura din cuv, pemlite imrarea unei cantit i variabi le din fluxul de gaz<. Vaporizoarele TEC poart denumirea Fluotec, Enf1urantec. IZOICC, Sevofluratec fii nd numerotate in funcliede model i anul de fabrica1ie ntre Nr. I - Nr. 5. O situ81ie particular o reprez int Dcsfluran Tec 6, care din cauza caracteristic ilor fi zice ale dcsfluranul ui n eces it cldur s uplimen t a r furn i zat electric . Lichidul anestezic este injectat in jetu l de gaz. A ceast grup conlinc vaporizoare pcrfomlantc, chiar la debite mici. II1cu v~pori satural i vch icula.lG!~.g..l)li~icao.titate de gaz, furnizat de un debitmelro special: @Omvapor -termoslatic - Unitrol Ohio are o cuv de vaporizare inclzt cu un tennostat electric astfel c vapori i furnizai sunt complect s;l!urali. Nu au o scala pentru concentra\ia vaporilor. Concentralia se stab i lete prin intermediul unui calculator, ce fixeaz dcbitcle necesare spre a fi furnizate de cele dou rotametre (rotamctrul cu debit mic i cel cu debit mare).

Aparatul de anestezie
Montarea in serie prezint riscul trecerii anestezieului volatil dintr-un vaporizor in altul Din acest motiv, se prefer dispozitive, ca de exemplu Selectatec, care pennil schimbarea rapid a unui vaporizor cu un altu l, astfel ca pe maina de gaze s se afle lU1 singur vaporizor
d eodat.

295

pierderile ce survin prin fixarea anestezicelor de ctre

esutu ri .

Anestezicele volatile sunt injectate in sistem n stare

lichid de ctre nite dispozitive asemntoare siringilor.

in trecut constructorii de aparate de anestezie realizarea unei maini de gaze care s livreze concentratii precise de anestezice, in epoca urmtoare , eforturile au fost indreptate spre real izarea lU1ordispozitive de control a perfonnanclor aparatului de aneslezie. S-au realizat mooitoare i alanne pemru concentratiile de gaze i vapori livrate de maina de gaze. De asemenea, au fost instalate fac i l iti pentru inscrierea automat a acestor date i pentru completarea fiei de anestezic. Ultimele aparate de anestezie nu au debitmetre sau vaporizoare. Cantitatea de gaze i vapori anestezici administrat este programat, in fu nqie de da tele pacientului i de tipul de operaie. Ex i st un sistem feedb ac k ce me n ine constant concent r aia anestezicelor ntr-lU1 sistem inchis, inlocu ind automat
i ndreptau eforturile n

Dac

Aceste aparate su n t dotate cu o serie de microprocesoare, cu un computer i cu o c1av i atur care nlocuiete butoanele aparatu lui de anestezie (aparatul Physioflex).

BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Anaesthetjc Machines. in: Short Practice of Anocsthesia. Mo rgan M, Hali G (rcd.). Chapman & Hali Medical, Londoo 1998. 2. Davies DP. Parbrook GD, Kenny GNC. Basie Physies a ud Measu remeut in Aoaesthesia. Ed. a 4 ,0 . Buncrworth & Heinemann, LondOn 1995 3. Dorsch J, Dorsch S. Undenta nding Aneslhesia Equipmcnl. Ed. a 3-3. Williams & Wilkinks, Baltimore,

1994.
4. Hill DW. Physics Applicd to Anacsthesia. Ed. a 3-a. Buuerworths, London, 1976. 5. Macintosh R, Mushin WW, Epstcin HG. Physics for the Anaesthetist. Ed. o 2-3. Blackwell, Oxford, 1958.

16. Sistemele respiratorii anestezice

Radu Simionescu

Sistemele respiratorii ancSlczcc constituie un ansamblu de tuburi. rezervoare i valve prin intennediul crora se a dmin i s t reaz pacienlului amestecu l anestezic de gaze i vapori format de maina de gaze.
Se prefer tc nnenul de sistem respira tor anestezic (SRA), i nu cel de circuit respirator sau circu it anes!c zic, ntruct doa r la o mic parte di n SRA existente, amestecul expira t revine in acela i loc de unde a fost ins pirat ini)ia l, realiznd astfel un circuit adevlirat. La majoritatea SRA exist un mod unidi rcclional de circulalie al amcstecu lui anestezic, ntruct amestecul de gaze expirat de pacient esle eliminat spre exterior. Un SRA formeaz. mpreun cu c i le respiratori i ale bolnavului, un sistem conveclional comun, li mitat la un capt de mai n a de gaze i la cell31t de ct re epiteliul alveolei pulmonare(Fig.16.1).

SRA i capacitatca vital total a pacientului, se produce o i mpo n a n t dilulie. ntruct SRA pot avea ca paci t i interne mari 2-4000 cmc, iar capacitatea vital! to ta l a pacientului de 70 kg poate fi estimat la cea 6000 mi. Deci cei 200 mi oxigen in trod u i se dilueaz3. in cea 810.000 mi gaz aflat in interiorul sistemului cOllveclional descris. Cei cca 160 ml/m in C0, prod u i de metabolismul bolnavu lui a nestcZiit"Sunt OcaseweadTIu a\i in amesrecU natfri'SR}flainte<:i'ea -fi eIl m lii ,r -- Spre a i nelege fun clio na l it atea ~lmu i S RA este necesar 8 se revedea unele nOliuni sumare de flZic anestezic! i implicaliile lor clinice. a. R e z is t e n a la flu x o pu s d e un S RA este dctenni nat de modul de curgere al fluidului: laminar. turbulent sau m ixt. T ipul de fl ux este determinat de num ru l lui Reynolds:

DE 'GAZE

...,,"'"

SIST(104 ' - - -...;.( S P ~ ATOR

:::::;::(, cir
AESPIUJOAII ...._ . - '

Vpr
Nr. Reynolds = ~

ANESTEZIC

".t.OfNT

Fig, 16.1
pacient.

Schem sistem convcc!ional- SAA + c!ii

respiratorii

n cadrul acestu i sistem con vccion a l se a p l ic o seric de legi fizice de care trebuie inu l seam s pre a putea real iza in cursul anestezie i nccesarul de o"igen, eliminarl!a b io" idului de carbon i transfera rea n i din 1 organism a aneslezicului gazos sau volatil. I ,i, Necesarul de oxigen al unu i individ de 70 kg n W~t m etabo:hcc .!~te__~e_._cEa _ 24.0 t!:'~~i~. ub anes tezie acest netesar se reduce cu 15-30%, aa c putem considera consumul metabolic de oxigen in acest caz ca fiind de cca 200 mUm rn. Dac introducem acest necesar metabolic de oxigen intr-un sistem conveciona l fonnat di n s patiul mon al

v = flux, P - densitatea, r = raza tubului 11 vscozitatea fl uidului n functie de m rimea numru lui Reyno lds, fluxu l este: <1000 lam inar tu rbulent > 1500
mixt
1000- 1500
n cazul fl uxul ui [aminar, rezistenta la flux. in c i le ae riene este d e te mlinat de ctre legea lui HagenPoiseuille

R =

8I1L
.e'

R = rezistenta, 11 = vscozitatea fluidu lui. L = lungimea tubului, r " raza tubului. 7t :o 3.1 4

298

Anestezie clinic
b. Reinhahlrea. Este pericu l oas, mai ales n cazul SRA care nu au dispozitive capabile s absoarb CO2 expirat dc bolnav, deci a SRA rar calce sodat. Reinhalarca este influen\at de: 41. fluxul de gaz proaspt (fGP). Ca regul general, da~ volumulacesnnae:st'Cegal sau mai mare ca minut volumul respimtor (MVR) al pacientului nu se produce reinhalarea, cu condiia ca s ex.iste posibilitatca eliminrii nerestricionate a amestecului expirat in atmosfer. La fiecare SRA se recomand un anumit FGP care este diferit n cazul respira i e i spontane sau al respiraliei
c~trolate; , _ spa,iul m~~l!:J~~M>-a l SRA este acel s ,iu ocupat dc gazele care sunt reinhalate din SRA, fr a suferi modificri n compozilia lor. Spaliul mort (SM) ca tennen generic al complexului pacient + SRA are diverse subcomponcfltc: ~ . _SM alveolar (SMAlv), acea parte a volumului respiralor curent (VC) care ptrunde in alvcol!, dar nu particip la schimburile respiralOrii; ~ ._ SM anatomic (SMA), volumul de gaz cuprins in c ile respiratorii ale pacientului, de la gur la intrarea in

n cazul fluxului turbulent, rezistenA este determinat de clTe ecuatia Fanning L x V2 x P

R - rezistc na , L - lungimea tubul ui, V - flux, p:= densitate, r - raza tubului Se consider c exist o valoare critic a fluxului la care, n functie de diamctrultubului prin care se face curgerea fl uxului, acesta din laminar devine turbulent Flux critic de curgere (flux laminar =:) flux turbulent)
diam.tub(mm) 2.S

7,S

lOIS

20

14 21 28 Flux (I I min) 3,5 7,1 10,6 in genera l, intr-un SRA bine constru it nu se realizeaz depirea volumului critic de curgere dect cel mult localizat la nivelul consmcliilor, al curbelor i mai ales al valvelor, astfel c fluxul turbulent este doar local izat Pentru ca rezistena la flux a unui SRA s fie ct mai m ic, este necesarca lungimea sistemului s fie mic, diametrul intern s fie maxim i sA nu existe coturi sau varialii b ntte in diametru. rezisten la flux mar~ poate jena mult respiralia sponta n a pacientului, fapt care poate crete enonn travaliul respirator. Aeest fapt este de cea mai mare important la copii in c azu~~~rvriiJ~_s.pJrru:iei ';; . ~'ili!!!!:. !1)_ .9~~.1.~.!l~s~2iiei. Nu exist un consens asupra rezistenci acceptabile, n funcie de vrsta pacientului, dar se recunoate c rezis tena maxim este realizat la nivelul sondei de intubatie i mai ales la nivelul conectorului acesteia (Fig. 16.2). Rez is ten a la flux semsoar prin scderea pn..'Siunii care trece printrWl SRA i se exprim de obicei incmH 20. Se consi der o rezi sten acceptabi l o diferenl de presiune de 2 cmHzO la un flux de gaz de 20 litri/minut.

'Iil
'ii

<; fi ziologic (SMF) alctu it din SM alveolar + SM S anatomic; SM mecanic static (SMMS), denumit i SM ap, constituie acea parte a SRA in care se a mestec gazul expirat cu cel inspirat i care poate fi detennin3t prin ump lerea cu ap! a spatiu lu i comun ex pi rat iei i
;n ~iratie i; _SM mx.anicdin.1fTlic(SMMD)estedeobicei mai mare de iit SM mecanic static. Pn ce valvele respiratorii se inchid, o parte a gazului expirat renueaz! in ramul inspirator al SRA . SMMD cstedeci dependent de viteza de reactie a valvelor respiratorii ale SRA respectiv; SM total (SMT) este reprezentat de sumarea SM fi~logie + SM mecanic dinamic. in practic este deosebit de important de cunoscut randamentul vcntilalici, adic procentul din volumul respirator curent (VC) care particip efectiv la schim~ burilc respiratori i. Randamentul ventilaiei se estimeaz pe baza coeficicntului de ineficacitate al venti lBiei Eng.hof (Q.I.) rezultat din ventilalia de SM (VSM) i minut volumul respirator (MVR) Q .I .~ VSM / MVR

ti-

Flg.16.1 Rezislcua la flux realizat de sondele lrnheale: mrn - diametrul infern al sondei de intubafie.

Sistemele respiratorii anesteuce

Valoarea Q.I. este constant la adult i la copi l, in conditii nonnale fiind 0,3. Pentru a determina valoarea SM efectiv s-a propus ecuaia Rohrer: SMefectiv = SMap(1-O,25 VSMlMVR) in practic intcreseaz coeficientul de ineficacitate al sistemului conveclional fonna t dc ctre SRA i cile respiratorii ale pacientului VSM aJUlomlC + VSM mas~a +VSM piesa in Y a SRA

299

anestcziei SRA sA libercze o cantitate de anestezic, chiar cu vaporizorul nchis. e. Dilu i a amcstecului anestezic cu acr atmosferic se produce la SRA care comunic cu exteriorul, fi\r valve interpuse, atunci cnd debitul de alimentare al SRA este mai mic dcclil MVR sau inferiorum,"i inspr.ilii maxime - fl uxului inspiratorde vrf.

Q.'.-

COMPONF.NTF.I.E UNUI SRA

Pr]ile componente ale unui SRA trebuie s posede o serie de cal it!lli constructive i s fie dimensionate in fuocl ie de caracteristici le fiziologice ale pacientului. Balonul n 'Zervor va avea o capacitate egali! cu S " VC (Tabel 16.1) i va avea un 0 de 22..mlllla gtui de COnectare la SRA. Un balon respirator disproporionat de mare nu pennite vizualizarea ven ti l ai e i spontane a unui copil. Invers, un balon cu capacitate mic nu poate satisface un volum inspirator de vrf i c reeaz o presiune negativ in SRA.

ve

e. Retenlia d e ei ldur i umidit a te. Gazele proaspete ce vin de la maina de gaze sunt anhidre i cu att mai red cu ct debirul de alimentare a SRA este mai mare. Pc de alt parte, gazele exhalate sunt la temperatura corpului i saturate cu ap. Dac SRA evacueaz gazele exhalatc afa r, ca n cazu l SRA semi-desch ise, atunci cu fiecare insp i raie se introduc gaze reci i anhidre, fapt care B re o actiune nociv asupra mucoasei cilor respiratorii. Invers, dae SRA conserv in totalitate ga7..e le expirate, dup o purificare prea labil de C02, c~ 1 SRA inchise, atunci nu se produce o pierdere de cldur i umiditate pe aceast cale. d. AbsorblII II nestezicelor volati le i gazoase de ctre componentele SRA - cauciuc, plastic, metal, calce social - face ca o parte din ancstezicul ce pAtrunde in SRA s nu ajung la pacient Fixarea este direct proporional cu gradientul de concentrn\ie intre amestecul anestezic i componentele SRA. cu coeficienrul de repartilie, suprafa la intern a SRA, coeficientul de difuziune i rdc i na ptrat a timpului. Ex i st un coeficient de repartilie cauciuc/gaz. care poate fi definit drept numrul dc mililitri de vapori anestc:,dci care sunt absorbi de 100 mI cauciuc, atunci cnd gazul este saturat cu o concentrarie de 1% din aneslezicul respectiv. Coeficientul cauciuc/gaz este 1,2 pentru N20, 45 pentru eterdietilic i 120 pentru halotan. Astfel un tub gofl"3t de 1 m, care conline 47101cauciuc absoarbe S6 mi vapori halothan. Calcea sodat absoarbe o cantitate apreciabi l de anestezic inhalator. Aceast fixare face ca la inceputul zilei , induclia cu un agent inhalator s fie in trziat, iar la sfri tul

Ta bel.16. 1 Capacitatea balonului respirator in fu nctie de

vrst

Virsta

VC(mJ)

F&I;IQf

NN

,,,
atli

20 90

2 ani
4 ani
8

10 ani

'" ' 00

'50

"

, , , , , ,

Capacitate balon (mI)

'" '" '50

10'

1250

'000

Calitatea materialului din care este fcu t balonul se confonn standardelor americane ASTM ca fiind penlm un balon cu o capacitate ap de 1,5 I care, destins cu aer la un volum de 4 ori mai mare, s nu depeasc presiunea de50 cmH 20 . Aceast presiune este mult superioar la baloanele dispozabile din plastic, care sunt pericu loase n caz de diSlcnsie accide n ta l a SRA. ntruct creeaz posibilitatea apariiei barotraumei. Tuburile gojrate Iransport gazul spre pacient. dar la unele SRA au i rol de rezervor in locu l ba lonului. Pot fi realizate din caueiuc antistatic sau din material plastic. Ele vor avea un 0 de 22 nun la ambele capete. Rezistenla opus la flux'esteneglijabiI. Pentru copiii mici se ut i lizeaz ruburi gofrnte cu diamelre mai mici de 14 mm sau chiar de 7 mm i cu O lungime ntre 20i 50cm.
apreciaz

300

Anestezie clinic
elc. Trebuie s opun o rezisten minim la fl ux, s aib o i neri e min i m i s nu se blocheze, ntruct in acest ultim caz pot genera retentia CO 2 i chiar hipox ie.

COllis/ra de calce sodat va avea un volum mai rnaredcciit VC+ 112 Ve. (Tabel 16.2).
Tabe1.16.2 Capacitatea canistrei de calce sooal in funcie de
vrst

Vrsta

ve
(mI)

Capacitate ap a c30islrei (mi) 30 75

Volum gnmuJe calce (mI)

NN
2 a:li 4 ani 1\ ani

20

10

''"

"O

1>"

'"
90

'3>

'" m

'" '45

"

15

~.~~ .
l'

j!

.
"

in cazu l unei can istre corect umplut cu calce standard volumul granu lelor propriu-zise constituie II 3 din capacitatea canistrei, iar spa i ul intergranular 2/3. n cadrul uno r SRA filtrante tip Sword se u t i l izeaz canistre mari cu o capaci tate a p de 4-5 litri. Este obligatoriu ca o can i str de calce s fi e transparent spre a putea observa momentul cnd indicatorul ealcei ii schimb culoarea. Piesele de conectare ale SRA la pacient vor fi rigide din melal sau din material p lastic dur i vor avea obligatoriu ca dimensiune exterioar 22 mm - tip masculin, iar dimensiunea interioar 15 mIn- tipfcminin.. ACeStedimensiuni, fixate de standardele internaionale , permit conectarea exteriorului p iesei la masc i a nteriorului la conectorul sondci de intubaJie. Supapa de evacuare (SE), den umit i supapa de suprapresiune, pop-off, overflow, relief, blow-offvalve. Construit pc principiul Hcidbrink are o funcie mul tipl, variabil n cazul conservri i respiratiei spontane sau a respiraie i controlate manual. Este o supap aju s tabi l care permite evacuarea excesului de gaz din SRA i totodat reglarea presiuni i din SRA. Excesul de gaz este cvacuat n cazul respira iei spont:trle la sfritul fazei expiratorii i in cazul respi raiei controlate la tinele tazei inspiratorii . Constmclivo supapa de suprapresiune este fonnat dintr-un disc care este comprimat pe un orificiu al SRA prin intermediul unui arc. Excursia discului poate fi reglat sau b locat. Exi st posibilitatea caplrii i evacurii gazului elimina! din SRA (fig. 16.3). Va lvele inspi ratorii i expiratori i asigur c i rcu l aia unidirec ional a gazelor in SRA. Sunt de diverse tipuri i forme, fiind confectionate din mic, cauciuc, metal

Fig. 16.3 Schema supapei de evacuare Beidbrink.

Filtrele care pot fi ataate la un SRA sunt de 3 tipuri, dup funciile lor: - protectia pacientu lui de patogeni, praf de calce, particule in suspensie; - protecia personalului fat de gazele i vaporii eliminai din SRA care pot gencra o patol ogie
profesional specific;

- retinerea um i ditlii i c l durii dac sunt plasate ntre pacient i SRA . Mtile pot fi realizate din cauciuc sau din material plastic. Au fost descrise numeroase tipuri de mti, variate ca fomli dimensiuni: Connell, Trimar, SCRAM, Bridgeless, A mbu, Laerda l, Rendell-Baker-Soucek, Flotex, etc. Totdeauna trebuie aleas o masc ct mai adecva t conformal iei anatomice a pacientului, spre a reduce la minimum SMM. Dezideratcle unui SRA idea l - s fie utilizabil n orice condiii - echi librarea mpid a concentra ie i anesteziculu i din SRA cu concentratia livrat de maina de gaze - men\inerea unei Pa0 2 normale - menJinerea unei PaC02 nomlale -SMDminim - rezisten\a la flux redus - evitarea suprapresiunii in SRA - evitarea modi ficrilorexcesive de temperatur - asigurarea unei umiditi optime - evitarea po l uri i mediu lui ambiant - economicitate - s perm it tehnicile low-flow - s permit msurareaeficienici vcntila,ici - securitate tehnic max im in exploatare - uor de manipulat etc.

Sistemele respiratorii a/l es/ezice

Pn n prezent, nici unul dintre cele peste 100 SRA imaginate nu satisfac toate aceste deziderate.

301

- pentru copii - Forreger, Dameca, Ohio

J. Sist em e resp ira torii utilizat e in

CLASIFICAREA SISTEMELOR RESPIRATORII ANEST EZICE

C rit erii d e clas ifica re a SRA SRA au fost clasificate dup diverse criterii. Sunt cunoscute clasificrile Dripps, Moycrs, Co llins, Conway, Hali. McMahon, Baraka, Marini, ISOele. n cele ce unncaz. vom adopta oclasificare bazat pe prezena sau absenta: - gazelor medicinale - ealcei sodate - valvclor respiratorii - dimensionarea adul\i StiU copii 1. Fr gaze 1. pieatur deschi s 2. flir valvc 3. unidireqional cu valve

absen ta gazelor m edi cin ale Se consider c administrarea anesteziei generale, n absena gazelor medicinale ar fi desuet!, dac nu cumva ar putea fi cons iderat ca fiind "ma l practice". Din p cale, chiar in epoca noast r, conflictele armate, dezastrele naturale sau cele provocate de oameni, fac adesea ca anestczil i calificati sau de ocazie s administrezcllncstezi i generale, in condiii impropii, chiar la locul de7.astrului. n situatii difici le, adesea ox igenul l ipsetc i existenla unoreoncentratoare de oxigen, capabile s- I extrag din atmosfer, rmne doar un deziderat. in literatur ex i st numeroase relatri il unor situatii tragice, in care aparate de anestezie excelente deveneau inutilizabile in lipsa oxigenului i anestez i ti i erau obligai s improvizeze tehnici sau chiars.'l. administreze ancstezice volati le prin picurarea pe compres de lifon . Din acest mOliv este necesar ca tOli anestezitii s fie instrui li i in privina tehnicilor de anestezic care pot a fi administrate n afara gazelor medicinale.

11. C u gaze

A.

Fr

culce

sodut

J. flr ~'alve

sist. Mapleson A

- Magii! -Lack

C
- Bain - Ayre + modificri Jackson-Rees Kuhn ADE - Humphrey
2. cu va/ve - unidirecfional cu valve simple - DigbyLcigh - Stephen-S later - u nidirecional cu valve aUloocluzive - Ambu Pedi

O E F

B. Cu

culce

soda t

l for vah'e - Walers 1. cu va/ve - n piesa in Y -la dis tana tip Sword pentru adulti

1. Pic tur deschis Administrarea eterului dietilic, a cloroformului sau mai recent a halotanului pe o masc de tifon, plasat eventual pe suportul metalic al mlii Schiemmelbush punea la grea incercare anestczistul de ocazie, care primea indicalia "dou pic tu ri la nas, dou la gur" fr vreo alt infonnalie asupra anesteziei generale. Dezavantajele majore ale tehnicii picturi i deschise sunt: - anestezic de profunzime va ri abil, cu risc major de supradozare, mai ales in cazul administrri i elorofonnului sau a halotanului; - inhalarea de ctre bolnava unui amestec anestezic deosebit de rece, care provoac iritarea cilor respiratori i i secundar afecliuni respiratorii. Se estimeaz c evaporarea a 220 mi eterdieti lic necesitA 120 calorii i scade temperatura sub masca de tifon la - 9C. in cazul elorurii de etil se poate ajunge la o temperatur de

-2O"C;
- condensarea i inghetarea vapori lor de ap exhalai de bolnav, fapt care reduce posib i litile de evaporare

302
opus

Anestezie clinic

a anestezicului volatil i totodat crete mult rezistena de masca. de tifon la respiratia spo n ta.n a bolnavului: - consum mare de anestezic volatil, care trece n mediul nconjurtor in mare parte, fapt care crete costul, po l ueaz sala de operalie, genereaz patologie profesional etc.

-Fig. 16.S SchemA valv respimlorie sim plii.

2. Sisteme respiratorii fr valve

SRA tar val ve, funqionnd in absen1a gazelor medic inale, nu pcnnit o corecta evacuare a CO2 expirat de bolnav dac se c onserv respirajia spontan. Un exemplu l-a constituit masca Ombredanne. util i zat n Iara noastr pn prin anii 1950. Cu un astfel de aparat se realiza, la diviziwlile mari ale scalei, un SRA practic inchis, n care procentul de CO, cretea o dat cu lrecerea timpului i se realizau gra';e acidoze respiratorii.

Dilllre valvele respiratori i se pot alege fie valve respiratorii simple (Fig.16.5), fie valve autoocluzive tip Ambu EI sau Ambu-Hcsse (Fig.16.6), care rennit i efectuarea respiratiei controlate.

3. Sineme respiratorii

uIJidireciollale

cu

)'alve Sunt alctuite dintr-un vaporizor draw-over i un dispozitiv capabil s realizeze respiralia controlat (Fig. 16.4). Aceste piese principale sunt legate ntre cle prin tuburi gofra te. Spre a asigu ra circulatia u n idi recliona l a fluxului de gaz n SRA i spre a evita astfel reinhalarea, sistemul este prevzut cu una sau dou valve respiratori i unidirecl ionale. in aceste SRA se u ti lzeaz vaporizoarele draw-ovcr EMO (Epstein, Macintosh, Oxford), OMV (Oxford Miniature Vaporizer), Afya sau PAC, vaporizoarc cu rezi stenl minim la flux i dotate cu sisteme termostatice i sisteme 3utomate de termocompensare.

Flg. 16.6 Schem valv rcspirdlorie allloocluzv.

Exist posibilitatea de a ad i iona oxigen la aceste SRA draw-over. Cu un debit de I litru/minut se poate crete concentntlia oxigenului inspirat la 35-40%, iar cu 51itri/minut la cca 80%. SRA draw-overau fost utilizate in ma rile conflagratii aonate din ultimele decenii, dovedindu-i eficacitatea la diverse latitudini i in conditii climatice adesea deosebit de vitrege. n cazul uti l izri i unor astfel de SRA la copil este necesar a se reduce la minimum $MM i se pre fer utilizarea val vei AMBU-PEDI cu un SMM de4 mI. Se estimeaz greit c administrarea anesteziei generale in abseni gazelormedidnale ar fi incompatibil cu asocierea relaxantelor musculare. in cazul admini strrii unei monoanestezii cu eter diet ilic, spre a obline relaxarea muscular necesar intervel1jii lor chirurgicale abdominale, sunt neccsare doze de 6 ori mai mari dect celece asigur hipno7.a i analgezia. Studiile efectuatc au artat ns c la individul normal cardiopulmonar, cu miorelaxante se poate realiza o anestezie excele n t. cu asigurarea unei oximetrii satisfc toare, chiar n absena adm in istrrii oxigenu lui adi-

,
Fig. 16.4 Schema. SRA draw over: a"'vaporizor draw-over EMO; b=burdufOxford cu supape unidireclionale; C"'valvA
auloocluziv~

Ruben_

Ca dispozitive de efectuare a respiraiei controlate sunt util izate burduful Oxford sau balonul tip Ruben, dimensionat eventual pentru copii.

Sistemele re.\-piratorii anestezice

tional, cu conditia s se efectueze intubalin trJheal i ventilatia m ecan i c ma nual sau instrumenta l .

303

Din cealalt parte a SRA, FGP ptrunde in balon i dc aici in tubul gormt. Pe msur ce presiunea cre te in SRA se deschide supapa de evacuare (SE). n func ic de miirimea FGP sunt 3 posibilitiili : FGP II . Sisteme respiratorii utilizabile doar mare i se elimincomplet AA, FGP mediu cu eliminare cu gaze medicinale parial a AA i FGP mic, cu conservarea unci bune A. Sisteme fr calce sodat pr i a AA; 1. Fr valvc _in pauza dintre E i 1, SE se nch ide i FG P umple Sistemele MAPLESON sunt carJcterizate prin balonul i ptnmd e in tubul goftat; absena valvelor. ntruct nu exist o separare intre _ n cursul inspiralic i, bolnavul inhaleal n ordinc restul de AA, d'lc FG P a fosl insuficient, SMM i FGP gazele inspirate i eele expirate, gazele pot circula in ambele sensuri. sau numai FGP. Singura posibi litate de a elimina COz i a asigura B. Respiratie cont rolat normocarbia este asigurarea unui fl ux de gaze proaspete _n cursul E presiunea in SRA rmne mic i gazul expirat destinde balonul, fr a iei prin SE. AA se a fl (FGP) adecvat. Toate s is temele Map leson s unt al ct uite din in totalitate n tobul gofrat i paria l n balon; _in pauza dintre Ei 1, n SRA ptrundc FGP, care aceleai componente : balon, tub gofra t unic, supap de evacuare tip Heidbrink. p ies buca l , piese prin care doar n cazul unui FGP roarte mare el im in ceva AA prin SE. Cu FGP mici AA se acumu l eaz n balon; se face admisia. Dup modul de aranjare a acestor componente i _in cursul 1, pe msurnce crete presiunea in SRA, dup absena unuia sau altuia dintre elementele de baz, spre bolnav trec n ordine AA, SMF i ceva FGP. au fost descrise SRA Mapleson A, B, C, D. E, F. Totodat se deschidc SE. Pentru fi ecare variant exist o multitudioe dc solUlii Spre a evita re inhalarea, in cursu l respiraliei tehnice diferite. fiecare prezentnd un comportament controlate efec tuat cu sistemul Magill. sunt necesare specific, diferit funclional dup FGP i n\odul de FGP amt de mari, nct s deschidA SE n cursul pauzei venti lal i espontan sau controlat. Deasemenea, ex i st dintre E i I i s cvacueze complet AA. numeroase combinalii intre diferitele variante principale, Un calcul arat c spre a evacua complet AA dintracestea comportndu-se diferit in func lie de FGP i de un tub gorrat de ! m, cu o capacitate de 500 mi, n decurs de 3 secunde - durata pauzei dintre E i I - este ven t ilaie. Din aceast cauz, FGP recomandate in literatur neeesar un FOP de 10 litri/minut. sunt uneori contradictorii, in funclie de parametrii Debitul de alimentare expcrimentali. Singurul Criteriucen.de estimare al unui _respiratia sponmn3 - FGPreprezint 70%dinMVR flux corect este monitorizarea PACO Zsau PaC0 z. fapt sau 12 mVkg/minut care nu este totdeauna posibil. _respira1ia controlat.\- 2-3 ori MVR. a. Sistemul Mapleson A, denumit i Magill MajoritatC:l cercettorilor consider sistemul Magil l (F;1}16.7) ca fiind contra indicat in cazul respiral iei controlate, ntruct consumul de gaze i vapori anestezici este ilogic de mare. Spre n ameliora perfonna nele sistemului Magill s-au propus numeroase variante dintre care menFig..16.7 Schema. SRA Maplcson A (Magi!!).
lionm:

Allaliza jimc/ional A. Respiraie spontan _in cursul expi ra iei (E)ptrund in SRA: gazul din SMM,apoi din SMF i in final din aerul alveolar (AA).

a. Sistemul POller (Fig. 16.8) la care piesa buca l este septat, astfel inct gazul expirat s se amestece ct mai pU lin cu cel inspirat. n partea expiratorie se afl o valv din cauciuc, cu rezistena minim, care asigur" eliminarea gazelor expirate.

304

Anestezie clinic

Fig. 16. 11

Schem

SRA Mllpkson B.

b. Sistemul Maplc'{(J11 B (Fig.16.11) Allaliza filllcriollal A. Respirolia spoma n - in cursul E., in 11.Ibul gofrat p:'lIrund gllzcle din SM M, SMF i in final AA. La finalul E, cnd balonul se umple, se el imin ceva AA i FGP; - n pauza dintre E i 1, AA este impins de FGP spre balon; - in 1 bolnavul innaleazl1 cori)inutul tubului gofrat, care in funcie de FGP poate fi mai mult sau mai pUlin contaminat cu AA . o. Respiratia controlat Comportamentul este similar sistemu lui Mapl cson A, cu deosebirea unci mai bune eliminri II CO 2, ntruct FGP se acumuleaz in captul dinspre pacient al tubului gofrat. Dcbitul de alimentare - respiratia spont<ln 2 x MVR sau 1,2 MVR -respiraliacontrolat 2 S:IU 2,5 x MVR c. S6temlll MuplesOf. C (Fig.16.12)

Fig. 16.8

Schem

SRA Potter.

{3. Sislemlll Lock (Fig./6. 9) realizat prin modificarea sistcmului Mapleson A i realizarea unei variante coaxiale, alctuit din 2 tuburi concentrice cu o lungime de 1,5 m. Tubul interior cu un 0 de 14 mm trebuie s aib o rezistenl:i minima la nux. Tubul exterior arc un 0 de 30 mm i este prevzut la captul dista l cu o SE ce pennitecaptarcaamestecul ui evacuat din SRA.

Fia::. 16.9 Schem.1SRA Lack.

Paciclllui inspir prin tubul cxterior prin care se produce i alimentarca cu gaze proaspete i expir Plin tubul interior. Rezistena tota l la un FG P de 30 llmin este de 1,3 cmH,O. Sistemul Lack este indicat in respiralia spontan i relativ contraindicat in respir::!li::! contro lat. FGP recomandat n resp iraia spontan este> 52 ml!kglminul. Versiunea cu 2 tuburi paralele (Fig.16.10) este consi derat ca fi ind mai economic.

Fig. 16. 12 $chen\.'i: SRA Mapleson C.

Analiza func\ional indic un comportament similar sistemului Mapleson B att in respir..lia sponta n , ct i n cea controlat. Debillll de alimentare - respira\ie spontana : 2 x MVR - respiratie controlat: 2,5 x M VR d. Sistemul Maple.w)tl O (Fig.16.13)

Fig.16. IO Schem SRA Lack, varianta cu 2 tuburi paralele.

Fig. 16. 13 Schem SRA Map1esoll D.

Sistemele respiratorii anestezice

Se bazeaz pe un tub n T, deci pe o pi es (ubulam cu 3 ci, la care se conecteaz: admisia FGP, tubul gofrat i pacientul. La caprul opus al ru bului gofrat se afl SE i balonul.

305

Analiza fUI1Cfional
A. Respiratia s pontan - n cursul E amestecul expirat va contine gazele din SMM, SMF i AA. Pe msura c re tcri i presiunii in SRAsc deschide SE i se elimin. in funcie dcm3rimea FOP, mai mult sau mai pui n AA; - in pauza dintre E i 1, AA din tubul gofrat este impins spre balon, funclic de FOP; - in I bolnavul in sp i r coninutul tubului gofrat care incl ude mai mult sau ma i pu\in AA. Desigur c in cursul respiraliei spontane acumularea de CO 2 in SRA cre te MVR i compenseaz pn la un punct retell\ia de CO 2. B. Respiralia contro l at - la inceputul E balonul este gol i presiunea in sistem este O. n aceste conditii, gazele din SMM, SMF, i parjial AA p t rund in balon, restul de AA rmtntnd in Il!bul gofrat - in cursul pauzei dintre E i 1, f GP spal tubul gofrat de AA . Este necesar.i o anumit valoare a fGP spre a real iza aceast splare; - n cursul I in bolnav i ntr gazele proaspete aflate in tubu l gofrat. desigur in co nd i iile unui FO P sati s fc tor. La sfr i tul I se desch ide ~E eliminnduse AA din balon. i n condiliile ventilaiei mecanice, PAC02 este dependent, n afar de FGP, i de MVR.

flg.16.14 SchemASRA Bain. Sistemul Bain prezint avantajul c poate fi utilizat n respiratia co ntrolat cu un ventilalor functionnd n sistem semi-deschis ca Nuffield-Penlon sau Pneupac, care la fina lul expiraliei, evacueaz in totaliL1te la exterior amestecul insuflat. Conectarea ventilatorului la sistemul Bain se face prin intermediul un ui tu b gofrat de mini mum I m lungime, care are o capacitale ap de 500 mi. Acesta se fixea1, in locul balonului, rolul de rezelVor fiind asigurdl de capacitatea tubului goCral de 1,8 m, care este de cea 660 mI. rn acest fel se ev i t diluarea amcslccului anestezic existent in sistemul Ba in, de ctre aerul insuflat de venti lator. Pentru copiii sub 10 kg ex i st o variantconstructiv la care tubu l gofrat arc o lungime de 20 cm, iar SE este in l ocuit~ cu un balon a cru i extremitate dis!al esle desc h is la exterior. n utilizarea sis temu lui Bain exist riscul decon ec t rii de la maina de gaze a tubului interior, care nu este vizibil d in afar. in acest caz se realizeaz accidental un sistem inchis, in care se acu muleaz mari cantit i de CO . 2 Spre a evita acest inconvenient se reco mand ca nainte de utilizarea SRA Bai u s se fac testu l Pethick: se umple balonul cu gaze proaspete prin ocluzarea piesei bucale; dac se elibereaz piesa bucal, in conditiile unui fGP mare, se produce colapsul balonului, prin efect Bernou lli. Dac nu se produce co labarea balonu lui , rubul interior este deconectat.

Debiwl de alimentare
- resp iraia klimin.
spon!an :

2,5 x MV R sau 100-300 mV

FGP = MV R Sistemul Mapleson D este considerat optim pentru respiratia cont rolat i nu se rec o mand pentru respiraia spontan , inlruct necesit un flu x mare de gaze. Sistemll18a;1I (Fig.16. 14) este derivat din sistemu l Mapleson D. Este un sistem coaxial in lungime de \,8 m, tubul exterior cu un 0 de 22 mm, iar cel interior 0 de 5 rom. Tubu l interior vehiculeaz FO P de la ma i na de gaze la piesa bu cal. Tubul exterior are rol de rezclVor i este prevzu t la captu l distal cu un balon i o valv Heidbri nk, cu posibililllii de captare a gazului exp ira!.

~respiraliaeonlrolat:

Anali=a JUll c/ionaM

A. Resp iraia spontan - Sistemul Bain func ion eaz similar sistemu lui Maplcsol1 O, de la care provine. Totalitatea amcstccului

306

Aneslezieclinic

expirat trece in tubul gofrat, destinde balonul, crete presiunea in SRA i se deschide SE prin care se e l im in n functie de FGP: SMM sau SMM +S MF sau SMM+SMF+AA; - n pauza dintre E i I este necesar un FG P foarte mare, capabi l sA spele interiorul tubului gaCrat astfe l ca n 1 pacientul s inhaleze doar ameste<: proaspt. B. Respiratia co ntrolat - n faza E total itatea amestecu lui expirat trece in tubul gafrat i balon, fr a deschide SE; - n pauza dintre E i 1, FOP impinge AA spre balon; - in faza l gazul din tubul gofrat este impins spre pacient i in funcie de mrimea FG P, el conlinc sau nu AA. Maximum de presiune se atinge la sfritul l,c nd prin SE se elimin in special coni nutul balonului.

Se reco m and unntorul compromis privitor la capacitatea tubului expirator i la dcbitul de alimentare (Tabcl 16.3). n privina. unghiului optim in care s se produc alimentarea sistemului Ayre s-a ajuns la concluzia c cel mai favorabil ar fi unghiul de 9()0.
Tabe1.J6.3 Far pentru SRA Ayrc in funclie de
Vr.;ta

yirst

CapKitlte tub
e ~piralOl"

Debit (Iiuilminut)
, -4 4 _, , _6

(mI)

0- 31uni

Debitul de alimentare - respira ia s p on t an. Sis te mu l Bain nu se recomand pentru acest tip de resp i raie i nu exist o unanimitate de p re ri asupra FO P sigur, eventual 100250 mlIkglmin.

.
-

,-

6 luni

6 12 12 16
18 - 24 24 - 42

6 12 luni 1_ 2 ani 2 - 4 ani

8 ani

42 60 6072

6-7 7-8 8 _9

Analiza !uncliol1al
A.
Respira i a spontan

O ana l iz comparat iva a FOP optim n cursul anestezici cu respira i e spo ntan i nd ic: sistem Lack52 mUkglmin, sistem Magill 72 ml!kglmin, sistem Bain IS21lll1kw'min. - respiralia controlat: FO P optim 70 mllkglmin la adult. La copil: pn la 10kg - 2 V rnin, intre 10-35 kg 3,S Umin i peste 35 kg - IOOml/kglminut e. Sistemul Mopll!Soll E (Fig.16. 15)

PACIENtr~.~l;:::~; II Re exPiRm
a
F
ADITIONAl ,

------

Fig.16.1S Sc hem SRA Map1cson E (a) i sistemul T- Ayre

(b).

Se bazeaz pe pies.1 n T AYRE, care are un el de 10 mm. La cele 3 capete ale T se racordeaza bolnavul, admisin i evacuarea. Se real i zeaz astfe l un ram inspiralor, ahul expirator i altul de conectare la maina de gaze. S-au descris peste 20 variante ale sistemului Ayre.

Pacientul insp i r de fiecare dat amestec proaspt, pc care il evacueaz in totalitate la ex terior. n cazul unu i ve mai mare dect FOP, bolnavu l dilu eaz amestecul anestezic cu aer atmosferic. Acest risc este mai mare in cazul unei ins pira i i profunde cnd se realizeaz un "peak inspiratory flow" . Dilulia poate fi evitat, fie prin c~terca FOP, fi e prin aditionarea unui spaliu mort accesoriu un tub la ramul exprator. D. Respira ia controlatA Se poate real iza prin nchiderea n term t enl cu degetul a ramului expirator, calitatea ventila iei realizate fi ind dependent de i'ndemnarea anestezistului. Riscul major in acest caz este barolrauma, printr-o estimare cl inic i n corect a complianlei copi lului . n cadrul acestui sistem. controlul venlilatiei nu se poate realiza cu un vOlumetru, CI aoar pnn aetecmmaren Pa0 2 i a PaC0 2 J. Sistemul Mapleson F Se deosebete de sistemul Mapleson E prin adu garea unui balon prevzut cu un orificiu de comunicare cu exteriorul. Acest balon se plaseaz la captu l ramului expirator al tubului lui Ayre. Dintre variantele constructive: a. Sistemul Jackson-Rees (Fig. 16.16). Func ional i tatea acestui SRA este simi larn sistemului Mapleson E, cu deosebirea c , pentru a efectua respiratia controlatA, se obslrueaz, in cursul inspirat iei, orificiul exterior al balonului.

-Flg. 16. 16 Schem SRA Jackson-Rces.

Sistemele respiratorii u"estetice

spontan .

307

anes tczii la copilul mic, chiar dac se conserv resp i raia in sistemele Mapleson A, B, C, O SE se deschide n finalul fazei E in cazul respiraliei spontane i n finalul fazei 1in cazul rcsp iraici controlate. Din acest motiv, fun c\ ionalitatea aceluia i sistem este diferit in respiratia spontan i in cea control at . Reinhalare Maplcson A B C O
Respira i e spontan

Debitul de alimentare in cursul respimliei spontane

FG P - 2 x. MVR sau 0,8 x greul3tea / 2. {J. Sisremlll Kulm (Fig. 16. 17) constituie o variant a SRA Mapleson F n care alimcntarea ptrunde pn in piesa bucal. Pc ramul expimlor se afl un balon cu

Respiratie
controlat

++++
++

+++
+++ ++
spontan

ori ficiul lateral i un tub gorrat de 20-30 em.

+++
+
Respiraie
controlat

~:~:::=< ~
Fig.16. 17 SchemlSRA KuIUl.

Debit alimentare Respiralic Mapleson

A
B C

70'%MYR 2 MVR

> 3MVR 2 MVR

Debitu/ de alimel/lare, att in respiralia spontan,

in rl'''piml i acontro l at FGP - 2 x MVR An'I~l lnd comparativ sistemele Mapleson A, B, C. D. E. F se poate afinna c nici unul nu p rezin t dezirleratele unui SRA ideal: - pentru respiratia spontan valoarea sistemului scadeA > D> F > E > C > B; - pentru respiratia control at valoarea sistemu lui scade D> F> E>B>C>A. Sistemele Mapleson A, B, C. O fiind prevzute cu SE prezint o rezisten mai mult sau mai pUin important la fluxul expirator, n cazul respiraliei spontane, fapt care le contra ind ic la copilul mic sub 10-15 kg. Sistemele Mapleson E i F neavnd SE nu prezint acest inconvenient i ~u nt indicate in cazu l unci
cti

-1 .5MVR In incercarea de a realiza un SRA ct mai apropiat de dezideratelc unui sistem multifunci onal au fost realizate SRA combinate, care ar do ri s fie universal valabile. g. Sistemul ADE Humphrey (Fig.16.18) Este prevzut cu 2 levierc, prin intennediul crora se poate modifica runcionalita t ea acestui SRA coaxial

> 2 MVR > 3 MVR

2MV1\

rcaliznd:
- n poziia A un SRA asemntor sistemului Lack, indicat, deci pentru respiraia spon tan. Optim un FG P
=

50 mllkgltnin

- n pozitia DIE un SRA similar sistemului Bain, indicat in respiratia con trolat. Optim un FG? = 70 mII kglmin

Fig.16. 18

Schem

SRA ADE Humphrey.

308

Anestezie cli"ic
nepoziionale , care se inchid prin tensiunC3 elastic! a cauciucului din care sunt fcute sau 3U un dispozitiv alccrui mi cri sunt limitate de un arc. Ele funcjioneaz n orice poziie. n Fig.16.20 este ilustrat principiul i cele 4 tipuri constructive existente: A, O,

2. SRA cu valye a. Cu I'alve simplI! unidireciollale Yalvele simple unidircciona l e (non-rebreathing) au rolu l de a di rec i ona amestecul de gaze proaspete spre bolnav i de a elimina in afar amestecul expi rat. In principiu sunt dou tipuri de valve unidirectionale: pozilionale, care, pentru a funcliona, trebuie s rmiin in poziie orizon ta l i pentru a se nchide complet au nevoie de fort grav i taio nal (Fig.l6.

C.D.
Analiza funcio1lal A. Respiralia spontan Yalvde unidirecionale sunt construite n general pentru a funciona in cursu l respira i ei spoJltane. Presiunea subatmosferic rea l izat In cursul i nspiraiei deschide valva inspiratorie i inchide valva cxpiratorie. in expiralic, presiunea pozitiv din SRA nchide vulva inspiratorie i deschide valva expiratorie. B. Respimlia controlat La acest tip de vulve. pentnl a realiza respir.l!ia control at este necesar blocarea manual a valvei expiratorii in cursul inspirai e i . Debit de alimclllare in respi ralia !>ponta n i n cea controlat cu condiia ca valvele respiratorii s fie competente FGP = r ...fVR n ambele cazuri, balonul SAA trebuie s rilmn mediu umflat in cursul p<ltIzci dintre E i 1. Dac fO P este prea mare valyele se men!in deschise penmmcnt.
Asemntor

19).

t
I
Flg.16. 19 Valva unidircclional gravitaional.

'.-----.J ~4-Jr-~
Principiu

~~3
TipA

,
Tip

Tip C

TipO

Fig.16.20 Valva unidirttlional negravitalional.

Sistemele respiratorii anestezice

309

Flg.16.21 Sc hemSRA Digby-lcigh.

b. Si~temlll Oigby-Leigh (Fig. / 6.2 J) Este un SRA bazat pe dou valvc unidirecionale fiind utilizAt doar la copii. Pennite respiralia spontan, dar i respimlia contro lat cu condilia b l ocri i valvei cltpiratorii in cursul inspiraiei. Se recomand in ambele cazuri un FG P = MVR Pe acela i principiu funclioneaz i alte SRA dotate eu valve similare, dar realizate constructiv direri t Ex. Valva Stephen-Slater.
c. CII )'O/ve alltOOc/lIV.'e (fr reillludare)

n cursul respiratiei controlate, valvele autoocluzive sunt de prererat, ntruct permit erectuarea respiraliei controlate cu o singur mn . Valve le autoocluzive prezint riscu l b loc rii aceidenta.le, rapt care poate genera barotraume. Prin incorporarca valvelor auloocluzive Ruben, Ambu-Hesseetc. au rosI realizate SRA unidireclionale pentru adu l i. Laeopii, cu ajutorul valvei Ambu-Pedi s-a realizat: Sisti!mul A mbu-Pi!di (Fig.1 6.22) Este alcruit in afam valvei Ambu-Pedi din trei piese n T. dou tuburi gofrate cu el de 14 mm, un manometru i un volumetru.
Analiza !u n c/ionaI A. Respiralie spontan - Copilul i n sp i r gazele proaspete din ba lon prin intennediul unui tub goCrat inspirator i al val vei AmbuPedi. partea inspiralorie. Tot aici se afl i un manometru.

Valvcle autoocJuzive sunt rca li"..ate spre a pemlitc erectuarea respiratiei controlate, ar a mai fi n eccsar blocarea valvei cxpiratorii. Comprimarea balonului produce blocarea va lvei expiratorii i amestecul proa spt es te mpins prin valva inspira lorie spre pacient. Cnd pres iunea pe balon inceteaz, se deb locheaz valva cxpiralorie, cea inspiratorie se inchide i amestecul expirat este evacuat la exterior. Utilizarea valve lor autoocluzi ve in resp iraia spon tan nu este indi cat, ntruct aceste valve au o rezistcn\ la flux mai mare dect valvele simple.

- Gazul expirat trece prin panea expiratorie a valvei Ambu-Pedi, prin tubul gofmt expirator, volumetru i este eliminat, existnd posibilitatea de a-I capta. Acest SRA este dotat cu o su pap de suprapresiune p l asat la nivelul celei de a 2-a piese in T.
B. Respirai e control at

- Prin comprimarea balonului gazele urn1eaz acelai drum, nsA valva eltpiratorie a valvei Ambu-Pedi mnd b locat gazele sunt obligate s intre in pacien!. - La ncelUrca presiunii pe balon, valva expiralorie se deblocheazA i amestecul expirat este el iminat prin tubul eltpirator. Debitul de alimentare n resp iratia spon tan i controlat FGP = MVR.
A bsorblia bioxidulu; de corbon

FIg. 16.22 Sche m SRA Ambu-Pcdi.

Se realizell.Z pe principiul neutralizATii unui acid de Bioxidul de carbon formcaz cu apa acid carbonie, care di soc iaz slab. Capacitatea hidroxizilor de a se combina cu acidul carbonic scade n ordine, n seria Cs, Rb, K. Na, Li, Ba, Ca, Mg. NaOH este cel mai rrecvent utilizat hidroxid, iar dintre melalele alcaline se utilizeaz BaOH i CaOH. Produi i fin ali ai reacl ici sunt apa i un earbonal. n anestezie se intrebuinteaz ca absorbanli ai COl: caleea sodat, hidroxidul de bariu i , exceptional, zeolita.
ctre o baz.

310

Anesteziecli"ic
C ldu ra nu afecteaz eficienta absorbliei. Temperatura in interiorul canistrei poate atinge 6OC, dar, de obicei, nu depete 48-S0C. Aceas t temp e ratu r produce o oarecare descompunere a agentilor anestczici volatili cu formarea posi b i l de substanle toxice. Cantitativ se cons id er c degradarea ar fi mai mare la dcsfluran > en fl uran > izofl uran. Halotanul i sevofluranul ar fi mai stabile n prezena calcei sodate. Scvofluran ul in concentratie mare poate produce un produs de degradare nefrotoxie, dar acest produs nu este nt ln it in anestezie la om, chiar atunci cnd se lucreaza in sistem total nchis. Halotanul genereaz un produs de degradare toxic pcntru oarece , dar nu la

Calcca sodaU
Compozitia calcei sodale a variat in cursul anilor. Acum se uti l izeaz calcea umed sau cu o umiditate
crescut.

hidroxid de sodiu 4% h idroxid de potasiu 1% IIp 14-1 9% hidroxid de calciu - 80010 silica~ i kieselguhr- urme indicatori de culoare. Apa este preze nt ca un film sublire la suprafaa granulelor. Umezeala este esenial, ntruct reacia dintre ioni se produce doar n prezena ape i. Umezeala in exces ncet i ne t e absorbtia CO 2. Calcea sadat este livrat sub form de granule, C3re au o suprafat neregu l at spre a oferi o s uprafal max im de absorblie. Granulele mai mici au o sUPrdfat mai mare de absorbtie, dar ele crese rezis tena la flux prin faptul c distana ntre cle este mai mic. Granulele mari realizeaz o rezistenl mai mic! la fl ux, da r au o suprafatA de absorbtie mai mic. Dimensiunea optim a granulelor este ntre 1,5 i 5 mm. Pentru a obtine granule cu aceste dimensiuni, ele sunt cemute prin ma i multe site. Densitatea ochiuri lor sitei este standardi zat n "mesh", care este o unitate de msur utilizat de fabrica ni i care sc rcfer.1la numrul de orificii pe o suprafal de un ineh ptrat. Fannacopeea USA recomand granulele 4 - 8 mesh. Pentru ca granu lele de ca lce so dat s nu se fragmcnteze i s produc praf, in compozilia calcei se adaug co mpu i de s ilic iu care cresc d uri tatea granulelor. cantitnte prea mare de siliciu obstrueaz pori i granulelor, reducind eficienta. Absorbt ia CO 2 se face n mai multe etape:

Proccntual cuprinde:

an
S-au depistat eoncen tra ii mari de monox id de carbon n canistrele neutilizate timp de 24 orc. Acesta ar rezulta din reaclia cu calcea a unei cantit i m ici de anestezic volatil rmas in calce. n gencr'dl, nu este penn is a se depi 50 ppm CO timp de 24 ore. O conc;:entraie de peste 200 ppm este riscant pentru pacient. Concentrali.i de 1000 ppmlora genereaz 300/0 COHb. Desfl uranul, enf1 ur.mul i izofluranul se descompun in prezenla calcei i da u mari concentra,ii de CO; Sevofluranul i halotanul se descompun mai pUlin. Cea mai riscant combinatie este Ba sodat + desfluran. Pentru acest mot iv este o bligatorie ventilarea prealabil a SRA nainte de prima anestezie, mai ales atunc i c nd a r ma s ca lcea in sistem din z il ele precedente. Dup un timp caleea sodat utilizat se regenerea7.. pa r ial, fr a ajunge la capacitatea sa de absorbtie in i t ia l. Regenerarea se produce dup reactia: Na 2CO) + Ca(OH) 2 ~ 2NaOH
1"

CO 2 + H20 (::) H2CO) H2CO l <=> H"'" + HCO) NaOH ~ OH- + Ca(OH) 2 ~ 20H'

--+

l-r+

+ CO)-

CaC03

2NaOH + H2C03 <=> N~C03 + 2H20 Ca (OH) 2 + H2CO) <:=> CaCO) + l H20 Carbonali i de Na sunt sru ri solubile, dar carbonai i de Ca sunt insolubili. ReaCTia eli bereaz apa i cldur, 13.700 calorii I moI de C02 absorbit.

Carbonatul deCa este insolubi l, iar NaOH intr din nou in reaclie. Calcea sodatll. fixeaz la inceput o cantitate relativ apreciabi l de anestezic volatil, fapt care poate intrzia induci a anesteziei la primul bolnav. Pentru a cunoa t e momentu l cnd calcea s-a consumat se utilizeaz indicatori care sunt acizi sau baze care ii sc h im b culoarea la un anumit p l-! (Tabel

16.4).

Sistemele re::,piratorii anestel.ice

Tllbel.16.4 lndicalori de culoare pentru calcea sodatl
Indicator Cul oarea c nd calcea este proasp,1h\ Culoarea cnd Cillcea este consumati

311

Fcnolftale na Ethyl volet Galben Claylon Ethyl o: Mn&c M imoza Z

.rb .rb
IOU

portocaliu

"""

purpuriu gal ben galben :db

'"'

Vrarea culorii calcci sodate se face. de obicei, nti la exteriorul canistrei. Nu este o concordan l perfect intre vira rea culorii i consumarea calcei. Calcea nu poate fi ut il izat 100%. De obicei. procentul de utilizare esle de 50-70%. Teoretic, () mo lL-eul gram de hidrox id dc Ca - 74 gabsoarbe 44 g CO 2 sau 22 ,4 litri CO 2, spre a trece complet n CaCO). m o l ecul gram de NaOH - 40 ga bsoarbe 22 g COl sau 11 ,2 litri COl' Incorecta umplere a canisrrei poate duce la crearea unor tunele intre granule. Amestecul anestezic trece preferenlial prin aceste tunele, ntruct rezisten\a la fl ux este mai redus in acesle locuri. Acest bypass prin canistrJ. iU'C drept efect neutilizarea calcei i hipcrca pnie

A fos l creat in 1923 de ctre Ralph Waters ca o neccsitale in anestezia cu ciclopropan. spre a reduce riscul de explozie i pierderi le de ciclopropan, care era un gaz foarte scump. Acest SRA include o canis tr pentru calce con fcc[ionat di n metal sau material plastic. Dimensiunile eanistrei trebuie calculatc astfel ca s paliul din trc t..mnulcledccalce s fi e mai mare ca V RC al pacientului. Se consi der c spaliul intcrgranular la calcea sodatii, exprimat in mi, este egal cu grcuJtea calceil2. intruct SRA Waters este tinut. de obicei, n mina anestczistului, nu se pot utiliza canistre mari. Balonul rezervo r tre buie s aib o capacitate de cea 5 x Ve. Supapa de evacuare (SE) trebuie p l asat preferabil l ng masc n cazul conse rvrii resp iraiei spontane i l n g balon n caz de respimliecontrolatii.. Admisia de gaze proaspete se rea l i zeaz lng piesa bucalli.

consecutiv.

Natura putemic caustic a calcei sodatc i cldura

format in cursul reactiei de fixure a Cal au un oarecare

efeetgennieid.

Bariu j'odat (BaralillJe)

Este alctu it din 20% Ba(O H) 2 i 80% Ca(OH ) 2' Conline i o cantitate mic de KOH i un indicator. Reaelii le chim ice s unt sim ilare celor produse in cazu l calcei sodate cu diferenta c BaCOJ nu rcgenereaz . Baralime este lot att de eficace ca i calcea soda t.

A"alizQ JUllc/ionaM n sistemul Waters, amestecul anestezic trece prin calcea sodat de 2 ori in cursul unui ciclu respirator, o dat in inspir i a doua oar in expir. Deci ini!ial absorbia CO 2 se face foa rte bine. Pe msur ce calcea se consum, i aceasta se produce ncepnd de l ng pacient. SMM c ret e i epurarea CO 2 este din ce in ce mai proas t . ntruct reac ia de lixarc a CO 2 este asocia t cu o mare producere de caldur i de ap:i . pacientul inspir gaze din ce in ce mai fierbini, ntruct acestea nu au timpul necesar s se rcease pn aj ung n c i l e respiratorii.Umiditatea amestecului inhalat este lOOOiG. Rezistena la nu x opus de sistemul Walers este m i c , intruct si~lelllui nu are valve. Sistemul Waters prezi n l dezavantajul dea fi rigid i de a fi obl igatoriu ct mai aproape de pacient. Debilul de alimentare Poate fi utilizat orice FGP, inclusiv cel echiva lent cu consumul mctabolic deoxigcn.
2. C u valvc

B. Sijteme respiratorii

CII

calce

sodal

1. F3 r valve Sistem,,1 dus-;,"ors (JI'aters) (Fig. I6.23)

Fig.16.23 Schem SRA dus-in tors W:tters.

Sistemul circular S ,..,(),.d (Fig.J6.24) Prototip pentru SRA cu calce i valvc a fost imaginat in 1930 de ct re Brian Sword. Este denumi t i circuit filtrant , fiind SRA cel mai frec ven t util izat. Are prl i componente obligatorii i altele op i onale.

3 /2

Anestezie clinic
Valvele se pot bloca in pozilia deschis din cauza urneulii sau a electriciti i statice, in s pecial val va expiratorie. n functie de pozi ia val vei fal de canistra de calce, o valva blocat mpiedi c circulalia gazului in mod circular i poate realiza un sistem dUS-ntors, care scurtcirc uiteaz calcea sodat, realiZind hipercapnie grav cu timpul. Pentru acest moti v valvele trebuie astfel plasa te inct funcJiona rea lor s poat fi permanent o b serva t de ctre anestezist. Va lvele trebuie s fie uoare , s pre a nu c re te rezistena la flu x, dar totoda t rezistellle s pre a nu se deforma in cursul utilizri i . Timpul de reacie al val"clor trebuie si! fi e min im spre a reduce SMM dinamic la mtnJJl1wn fn anumite SRA ti p Sword, valvele respiratori i sum plasate in piesa in Y. in acest caz, valvclc utilizate sunt negravi taionale putnd fi si mple sau au toocJuzi ... e. Acest lip de SRA a fost utilizat pentru aparatele de anestezie mobile, valvcle putnd fu ncliona in orice poziie. Valvele respiratorii plasate in piesa in Y reduc mult SM M, dar sunt greu de supravegheat continuu. Pentru 3cest moti v, acest mod de plasare a "alveloT respj.ratorii nu mai este utilizat. ;SJ Selector balon/a arat de ventila ie mecallic este un ro inet cu 3 ci. care pennite conectarea a sistemul Sword fie a balonu lui rezervor, fie a unu i ventilator de uz anestezic. ~!!papa de evacuare (SE) n general de tip Heidbrink, plasata in apropierea balonului . permite evacuarea gazelor in eJl;ces i evit s uprapresiunea i ba ro trau ma co nsec u t iv. Supapa este g rad a t n cmH.,O. Aparatele vechi permiteau b locare."l supapei de s;prapresiunc, in prezent standarde le nu mai permit acest lucru. Un ele SRA su nt pr ev zute cu 2 su p ape de supraprcsillne: un!! in apropierea ba lonului i alta in piesa in Y. n cursul respiraiei spontane se uti lizeaz supapa din piesa in V, iar in respiraJia co ntrolat se prefer utilizarea supapei de la di s tan. Evacuarea gazelor n respiraJ ia s pontan se face la finele expirniei , iar in respira i a contro l at la fmele inspiratiei. I.!2Piesa;1I Y poate fi simpl sau prevzut cu SE. Ea face Iegnl Ta d intre partea inspiratorie i cea expiratorie a sistemului Sword. Pen nite conectarea sistemului la

Fig. 16.24 Sch em SRA circular Sword.

Prri obligatorii {;)Canistra pell/nl calc.!U'Oate fi

unic, dubl sau

paralel. din metal sau plastic. Exist chiarcanistre de unic util izare, care sunt umplute din fabric cu calce.

Canistrele mari, denumite j umbo, au un diafragm la mij loc, care permite o mai bun distributie a fluxu lui de gaze prin calce. Unele au la baz un spaiu. care pcnnite acumularea apei de condens. Exist aparate la care trecerea fluxulu i de galC se poate face pe r,ind printr-o can i str i apoi prin cea l alt . De asemenea, exist pos i bilitl i de scuncireuitare a canistrci, pentru a pennite acumularea CO 2 la s fr i tu l anesteziei i a fhvoriza n acest fe l reluarea mai rapi d a respiraliei. Fluxul prin canistr este pulsatii i poate fi n cursul insp ira iei sau al expirnliei, dup cum canistra se afl pe pa~ inspiratorie sau cea expirmorie. <J!)Jla/vele respiratorii unidirecliollale SU III p lasate la distanli! de bolnav, n apropiCrC~ICariist rei de calce . Ele asigllri! ci rcul a ia un i direqional a flu xului de gaz n sistcm. Fiind locuri de strangulare a sistemului, ele gencreaz un fl ux turbulent localizat i cresc rez i stena sistemului. Valvele un i direcionale pot fi : - gravit31ionale - discuri ce se m ic in interiorul unei coli ... ii - negrdvitationale realizate din cauciuc. p lastic in form de ciuperc, bot de pete, membran etc. Sunt denu mite i valve fluture, va l...e dom, val ...e clap, valve no nreturn etc.

dar

Si:J,temele respiratorii anestezice

pacient prin intennediul conectorului exterior cu 0de 22 mm, pentru m asc i a celui interior cu 0 de 15 rom pentru conectorul sondei de intubaie. Piesa in Y va avea un SMM minim i uneori ea este septata spre a reduce la minimum partea com un dintre ramul expirator i cel inspirator. (j)Admisia gazelor proaspete se face prin intemtediul unui conector pTst'p re-fer'abil ntre can istra de calce i valva inspiratorie. Sunt posibile alte concct ri , darcare mod i fic dinamica tluidelorn sistem. :;;!lIburile gofr~!e fac legatura dintre piesa n Y i sistem. Au un (21 dc22 mm i n general o lungime de 1l,5 m.

313

ftpcesorii
SellSQr de presiune fii SRA, de obicei un manometru gra dat n cm H 20, ca re perm ite i vizualizarea presiunilor subatmosferice (negative). (j)) Analizor de gaze i vapori allesrezilj. Priza de gaz tr'ebuie astfel plasat nct sre~t mai fide l situ.tlia din cil e respiratori i ale bolnavului i nu din SRA. Optim ar fi intre piesa n Y i pacient. @Ji?lumetnl (respjrpmcloJ) plasat totdeauna pe ramul expirator spre a putea evalua volumul de aer expirat i nu ceea ce l i vreaz vent ilatnrul. Volumetru trebuie s inregistreze ve i MVR. @Fillrebaclerielle. spre a putca elimina germeni i rmaTin componentele SRA care nu se pOt stcriliza @.!aporizoarf!.. i n SRA se monteaz numai vaporiz.oaredraw-ovcr. Azi ns s-a generalizat utilizarea doar a vaporizo.1relor plenum plnsate n afara sistemului Sword. (jJ.prcularorul. Este un dispozitiv care asigur:i micarea continu a gazelor n sistemul Sword in 1 , n E i n pauza expiratorie. Umidificlltantl, plasat obligatoriu pe ramul inspira tor al sistemului este util doar in cazul in care se utiI zeaz.'\ FGP foa rte mari. Altfel amestecul care c i rcu l prin sistemul Sword are ocu umiditate mare. Va/l'a PEEP, necesar uneori se plaS/..-az, pe ramul expimtor. Pentru copii au fos t real izate SRA tip Sword ale cro r di mensiuni sunt adecva te viirstei ex. SRA Boomquist, Ohio, Dameca etc. Aranjamenrul componente lor sistemului Sword intl u cnleaz mult functionalitatea sistemului, care are un volum intern deosebit de mare, astfel c din cauza

(g)

di luliei compozijia amestccul ui inspirat nu corespunde ni ciodat cu co mp ozi ia debitu lui ce alime n teaz sistemul. S-au descris cca 60 variante posibile. Scopul cutat este de a gs i varianta o ptim pentru : - conservarea in sistem a FGP i a gazului din SM i eliminarea AA. Ideal ar fi ca amestecul inspirat s a ib compozi)ia FGP. Cu ct FGP este mai mic, cu atat mai important devine acest obiectiv. Viteza cu care se face inducia este de asemenea depend e nt de acest deziderat: - consum minim de o;:a1ce sodat i pentru acest scop amestecul el iminat prin supapa de suprapresiunc trebuie s aib cea mai mare concentra\ie de CO 2 . Ideal ar fi ca amestecul expirnt s nu treac prin calce i gazul evacuat s nu fie diluat cu amestec proaspt; - estimarea co recl de ctre vol umelru doar a amestecului ex pirat, deci FGP nu trebuie s treac prin volumetru; - SMM minim. rczis t ena minim. umidificare maxim, conillminare bactcri an m inim. Din pca te nu exist un aranjament care s sati sfac toate aceste deziderate. Aranj amentele favora bile pentru unele sunt nefavorabile penlru altel e. De asemenea, ceea ce este favorabil in caz c sistemul este utilizat cu conservarea resp ira i ei spontane, devine nefavorabil n cazul respirnliei controlate.

Debitul de alimemare
n cazul sistemului Sword sunl posibile o varietate mare de FGP (Tabel 16.5). Tabel.16.5 FG P pentru SRA Sword
Denumirea FGP Valoarea FGP (mVmi n)

&

mCJabotk
minimal mic (Low mediu

'00
300 500

now)

500tOO O
1000-3000 3000-6000 > 6000

iF1

mare foarte mare

Considernd consumu l de oxigen (V02) in cursul anesteziei unui pacient noonal metabolic ca fi ind de 250 mii min, apare evident c se face o i mens risip de oxigen in cursul anesteziei generale cu debite mari. Desigur la bolnavii cu febr, tireotoxicoz.,leucemie etc. care au un metabolism crescut, necesarul de oxigen

3/4

A ll esteZec!illic

poate fi dublu sau chiar mai mult. Convulsii le, frisonul cresc. deasemenea, mult V0 2. Product ia b azal de CO 2 este n cazu l unui coe licient respirator de 0.8 de cca 160 mVmin . D ac in proble ma FOP rccomandabile pentru sisteme le rar calce exist un oarecare con se ns, nu ac el a i lucru se poate spu ne des pre un FOP minimal sigur (sare minimal Oow) in cazul sistemelor cu calce. Problema se complic prin faptul c atunci d ind se utili zeaz i N 20, exi s t riscul de hipoxie, dac se ut ilizeaz FGP metabo lice. min imale sau chiar mici. n absena anal izoarelor de gaz montate in

gaze i vapori anestezici i d3c se dorete un astfel de FGP este preferabil a se alege un sistem fr calce
sodat.

SRA.
Datele din literatur ind ic "safe minimal now" variabile ntre 500- 1000 ml/ min. Aceste date contradictorii pot fi eventual explicate prin fa ptul di in diverse experimente au fosl utilizate sisteme Sword diferite, cu o capacitate ap de 2500-6000 mI. Diferen1a de capacitatc este dal in special de m rimea can.istrei de ('alee
sodat .

O rice FG P furnizat de mai n a de gaze sufe r o dl u)ie n sistemul convectional fomlat de SRA i cil e respiratorii ale pacientului . Compoziia amcstecului existent n acest sistem convec tional depi nde de: - fluxul de gaze i vapori proaspei introdus in sistem - gazele i vaporii e liminati din sistem - caracteristicile constructive - arhitectura - sisteJIlului - solubilitatea anestezicelor n materialele din care este fabricat SRA - fixarea tisular a 0 " N, O i a vaporilor anestezici, confonn curbclorpropitde fi xare - eliminarea de vapori de ap, CO 2 N, CO, mercaptan elc. - tipul de ventilalie etc. TOli aceti factori sunt responsabili de viteza cu 'Chilibrarea gazelor i vapori lor anestezici care se face L din <lmestccul introdus in sistem (FGP int) cu amestecul inhalat de pacient (FGP inh). Printr-o scrie de artificii tehnice se poate accelera mult echilibrare<l FGP int cu FG P inh i implicit se poate as igura ma i rapid stabi lirea concentrajiei do rite a anestezicelor in snge. FG P mari i foarte mari sunt iralionale, ntruct sistemul Sword a fosl creal spre a face economie de
i mportant

FOP medii sunt cele mai frecvent utilizate. FOP mici sunt utilizabile fiir dispozitive de anal iz 3 concentra)ici gazelor. FG P min im ale i met abolice nu POl fi ntrebuinate fr analizoare de gaze. Di/l amica concentrafiei co mpo ne ntelor d in amestecul a nat intr-un sistem Sword este necesar li fi studiat1'l pentru fiecare componcnt in pane i in tot cursul unci anestezii. 1. Azolul se gsete in SRA, n momentul conectrii pacientu lui, la o presiune p a r t ial si m i la r ce lei atmosferice. De asemenea tcsuturi le se afl n echil ibru cu co ncen t raia alveola r de azOI. Dac , dup conectarea pacientului la s istcm ul Sword, se udmi nistreaz un amestec conlinnd 80% N 2 0exi st riscul hipoxiei de dilul ic. P entru a cv ita acest ri sc este necesa r o dcsazotizarea prea labil a SRA, nainte de conecturea sa la pacicnt. Desazolizarea se va face cu un deb!i!le_ oxigen (FG PO l ) mare de pestc 5000 mVmin,Jilnp de catcva minute. Spre a se asigura circdaia oxigenului - ..,.--" ' -'" n SIstem, se recomand compresia repctat a balonului respirator in acest timp. D up conectarca pacientului la SRA, spre a se asigura desazotizarea rapid a acestuia, se recomand un FG P0 2 de 5000 ml/min timp de inc 3-5 minute. Se obline O c urb exponenl i a l a desazotizrii (Fig.16.25) n care frncliunea expirat dc azot (FcN) este dup 30 secunde 0.3, iar dup 3 minute 0,03 i aproape O dup 15 minlllc.

.-

040
~

~ 30
20 10

'"

5 L FLUX IO L FLUX

'. "
30

O L-~

-...;..:~ __________

...., ...........
90

......... ..

60

SEOJND E

120

150

fig.16.25 Curba dC7..llZ0lizrii ntr-1I11 SRA Sword in flUiclic de FGP,

'!ist/~~7;-;;;SPiralli ~Jf11Y ~ !F "', aneslez;ce 315

Curba desazotizlirii nu se modific semnificativ, dac r GP02 de 10.000 mUmin. n practic.. dup 5 minute dc utilizare a unui FGP02 mare se poate trece la un FGP0 2 de 500 mVmin, fapt care asigurn eliminarea canti tJi l or minimale de N provenind din Icsutul gras. 2. Vaporii de ap se afl n aerul alveolar la o presiune partiala de 47 mmHg, asigurnd o umiditate relat i v de 1()()01o. Gazele provenind din butelie sunt practic anhidre i ca unnarc a procesului de decomprimare sunt reci. in cazul uti l izri i unui F"GP mare sau foarte mare, pacientul i nha1cazgaze cuo umiditaterelativ n:dus i in cazul n care admisia de gaze se face lng piesa bucal , gazul poate avea o temperatur mult sub cea ambiantA. Datele clinice i experimen tale au doved it c anestezia ad mi n istrat cu debile mari i foarte mari produce leziuni ale sistemului muco-ciliar din ci le respiratorii, din cauza uscciun i i i a tempernturii reduse a amestecului inhalat de pacient. Prin ulilizarea tehnicii low flow seasigur o umiditate re l ativ a amestecurilor inhalate de 80-93%. Desigur c in afara re i nha l rii unor gaze complet saturate eliminate de pacient, mai intervine i faptul c in sistem se produce ap, ca urmare a procesului de fixare a CO 2 de ctre calcea sodat. 3. Temperatura amestecului inhala! de pacient crete datorit reactiei de absorbtie a COz de ciitrc calce. De i temperatura in interiorul calcci poate atinge 6O"C. in sistemul Sword nu exist risc de hipenennie, ntruct d istanta de I m dintre can i str i pacient asiguro. rcirea amestecului. 4. 8ioxldul de ca rbon aproll.imat la cea 160 mVmin este absorbit de calce. Teoretic, I kg calce sodat de calitate ar putcs absorbi 265 litri COz gaz, deci ar trebui s fie efic i ent peste 20 ore, dar n practic eficiena calcei se reduce la 4-5 ore. Considernd c absorb ia COz este efectiv atunci cnd caleea reline 90% din cantitatea ce o traverseaz i c concentralii de 0,1- 1% CO in amestecul inhalat 2 SlUlt acceptabile, TC".ruIt importanla unei calce de calitate in cazul utilizrii debitelor mici spre a putea asigura homl.'"Ostazia paCO z. Descompunerea unor anestezice volatile de ctre calce, cu realizarea unor compui toxici n cantitate realmente D oci ... trebuie luat in considerare n tehnicile
sc utilizeaz un

10 flow. dar pn n prezent nu a fost dovedit clinic

sa experimental acest risc. 5. S ubstllncle vola tile i gazele eliminate pe calc . piratorie i care se concen treaz ntr-un SRA perfect '1ChiS nu constituie o problem real. Estecazul: - CO rezultat din metabol ismul hemoglobinei in dantitate de 0,5 mi/or metan ului resorbit din intestin, care reprezint cca 700 ""mia.... 6. Ol"igenul introdus n sistem trebuie s asigure pennanent cei cea 250 ml/min, ct reprezint consumul metabolic al unui bolnav anesteziat, in arar..! unor stri patologice speciale care cresc metabolismul. ACl.'Sl deziderat poate fi uo r asigurat dac sistemul a fost corect desazotizat i dac este alimentat cu un FGP0 2 ce l puin egal cu consumul metabolic . Inocuitatea acestei metode a fost doved it de num rul imens de ancstezi i cu eter i oxigen. realizate cu conservarea respiraliei spoDtane, la care sistemul Sword era alimentat cu un FGP02apropiat de consumul metabolic. Evitarea hipoll.iei este greu de realizat in absena analizoarelor de oxigen, dac SRA este alimentat cu un amestcc 0002 si N 20 cu un FGP metabolic sau minimal. ntruct consumul de oxigen (V02) este relativ stabil in cursul unei anestezii. iar rata de fixare tisularn a N20 (VN20) este foarte va ri abil, este greu de asigurat balantll intre V0 2 i o concentralie mereu variabil a

! -

Pen tru acest mot iv se recomand ca dup desazotiz.are s se utilizeze amestec!l.! O.9~! 2 "",: ~99 nlrNOCere aslgUru-oseeUi1tate "depl in fr ~ mai fi ne-ces:irrariII:~...8~~~I Or ~n sistenl. .-' TIc asemenea,la finalul Ullef anestezii low flow cu amestec N 20 l 0 2 se impune splarea sistemului conveetiOflal SRA + Pacient - cu dChit mare de oxigen. spre!lcviii"fiiQ4~.!!..a:c:. drrnpup.~:'. Durata acestei sj)iiri se red~c~-la 3-5 minute cu un fG P02 = 5000 mU min. _. ._-- - .. - . - - -

N20 n amestecul inspirat.

,/

PrOloxidul de azot poate fi fill.al de ,esururi conform unei curbe exponeni al e - curba optima de fi xare care a fost sinteti zat n fonnula: Confonn acestei curbe, ve ri ficat prin detenninri practice VN 20 este de cea 2600 mi in primul minut, 880 mI n al doilea., 520 mi n al cincilea etc. (Fig. 16.26).

- 'o

VN 20 - IOeXh -O,.5

316

Anestezie clinic
18L 1

diferit a celor 2 g31.C, un efect de conccntrare a N20 n sistem, rezultnd un FiN20 superior procentului de N20 1ilXJ introdus n SRA. 5 zl!lD Acest FiN20 , superior proccntului de N 20 intro19X1 dus, expl i c efectul analgetic neateptat al entonoxului o,;m - SOO Ic, N20 in 0 2- care la o presiune atmosferi c de 10 1 ) kPa crete pragul durerii cu 71 % i are un efect analgetic 7 ,~ l superior unei doze de 1,4 mg/kg petidinlt 8. Anestezicul volatil se flXCazii de esururi conform 'NI O,"" 4 9 '6 15 unei curbe proprii dc fixare . Fonna acestci curbe este MINUTE simi l ar curbei de fixare a N20, dozele fixate varialA ins cu fiecare anestezic. Fig.16.26 Curba opt im de fixare a Np. Confonn conceptiei lui Sevcringhaus "fixarea unui anestezic inhajator este funcic de rdcina ptrat a Sarura,ia tOlal! a organismului survine dup cca timpului". Dac se cunoa te capacitatea maxim de 400 minute i se estimea7 c capacitatea total de fixare fixare in primul minut, atunci se poate calcula rata fixri i a unui individ de 70 kg ar fi de cca 40 litri. Analiz.nd compar-niv V0 2 i VN 20 in cursul unei in intervalul de timp ce urmeaz conform formu lei ancstczii se observ c ele evolueazll diferit, putnd fi descrise 3 perioade distincte (Fig.i6.27): in care U estc fix.area maxim posibil n primul (i) VN20 > V02 Prdctic nu se poale realiza la 1 inceputul acestei faze o fixare opti m i Apare o "datorie minut. iar radical din t rdcina ptrat! a timpului de fixarc a N20" rezultnd din difcreo~ intre flXarea exprimat in minute de la inceperea administrrii. Se consider c U1 ar fi : optim posibil teoretic i fi xarea real. Dac in aceast halotan 126.36 mlvapori faz admin i strm un FGP mic, inducia se prelun gete isofluran 125.63 m1 vapori mult. De aceea este m:.'Ce.saJ! o perioaddcdebit mediu, 199.84 mi vapori enfluran inaj~e de a se trece la un debit mic. Cantitatea de vapori dc halotan oblinuli dintr-un 19IVN20= vaz. Este o faz foarte scurt de interes mI de halotan lichid este de 226 mI. teoretic. Rata maxim a fixari i tisularepoatc fi real izat dac @VN20<VOl . Este faza de stabilitate a anestezie. se reuete administrarea unui flux optim dc ancstezic. VOl fiind mai mare dect VN 20, dac se adm in istreaz in cazul halotanului 126ml vapori in primul minut,49n un amestec de 500 10 N20 in 02 se objinc prin absorbtia minutele 2-4, 30 mi n minutele 5-9 etc. confonn curbei descris de Emst i Lowc (Fig. I 6.28). 1!XX) Un calcul simplu ne arat c vaporizoarele ob inuite ,- Y"zO > YOz nu pot !lOO realiza conccntra i i care s pcnnit anestezia 1-YII,0' YOz 800 curbei optime dc flXarc . confonn 3-VtfO< VO Z 100 Pentru aobjine 120 mi vapori dc halothan pe minut 600 sunt necesare urmAtoarelc concentralii in funcie de 500 debitul de gaz trecut prin vapori7.or. 400 Concentratii Debit (ml/min) 300 4% 3000 200 ' ~ 12% 1000 24% 500 1CXl 200 lIJj minute 48% 250

-t

~ IIXI

.~~~==;: 1% ~~2~ ~~~ l~

mV'"

'~L----,~=~~'r"'==-O ~O

Np.

Fig. 16.27 Analiza comparativ a curbe lor de fixare ale O

2

Este evident
con centrai i

c nu se pot rea liza astfel de cu vaporizoarele obinuite termo- i

Sbuemele respiratorii anestezice

317

1ml halothan lichid,. 226ml vapori

30
21

14 2
9
MINUTE '.

3.

Fig.16.28 Rata optim de fixare tisularA a halotanului.

fl uxocompensate. gradate in general pn la 4% ,i care spre a realiza aceast perrorman neces it - conrorm curbclorde vaporizare livrate de rabricant - concentra ii mari la un flux de 1000 mUmin. n acest caz este necesar a se utiliza debile mari n primele minute ,i abia ulterior sA se treac la debite mici. Numai in acest rei se pOAte accelcra induclia. Cu vaporizoarele lip Copper kenle se pot realiza astfel de concentrarii. chiar eu debite mici. Soluia optimA s-a realizat la aparatu l Physioflex , care permite o narcoz cantitati v n sistem complet inchis, profunzimea anesteziei fiind reglat de un dispozitiv automat Closed-Loop-Feedback. Se analizeaz permanent amestecul din sistem i se injecteaz automat cantitlile neccsare spre a menine constant cantitatea prescris de oxigen, N:zO, halotan etc. Aparatul nu are vaporizoare, acestea fiind nlocuite cu dispozitive asemn toare siriogilor, capabile s injecteze anestezicul n sistem sub formA l i chid . S-a propus de asemenea ca anestezisrul s injccleze n sistem doze de anestezic volatil sub rorm lichid! la intervale roarte precise. Pentru o persoana de 70 kg sunt recomandate: halotan 0.6 mi, izofluran 1.0 mi, enfluran 1.5 mI. Intervalul la care s-ar injecta aceste doze: D1 - minurul O. D2 - minurull , 03 - minurul4, D4 - minutul ! O, 05 - minutul 16, 06 - minutul 25 etc.

Practic. o ,lehnicl low flow utilizabil !lr anali zoa re de gaze ar presupune urm toa rele secvenle : - desazotizarca SRA inainte de conectllrea acesruia la bolnav. care se va racetimpde 5 minu!ccu un FGP0 2 de 5000 mVmin: - desazotizarea pacientului prin administrarea dupli conectare a uni FGP02 de 5000 ml/min i halotan 1,5 % timp de 3 minute; - accelerarea fixri i anestezicelor printr-un FOP =5000 mUmin, cu compozi~a 2500 mVmin 02 + 2500mV min N 20 + 1, 5 % halomn timp de 3 minute; - menlinerea anesteziei FGP '"' 1000 mVmin di n amestecul 50% N20 /O:z i halotan - 1% din minurul6 pn la 10 minute nainte de finalul anesteziei; - evacuarea halolhanului cu un FGP ~5000 mUmin din amestecul 50% N20/0 2din minutu l 10-+ minurul5 nai nte de final; - evacuarea N20 cu un FGP0 2 "" 5000 mVmin din minutu l 5 pn la deconectllrea pacientului de sistem. Tehnica low flow prezint o scrie de avantaje:

Pentru bolnav - umidificarea amestecului anestezic inhala! - nclzirea amestecului anestezic - accelerarea inducliei dac se respec t curba optim de fixare a anestezicelor mentinerea unui nivel optim al nan::ozei dac se utilizeaz dispozitive automate de admini strare a anesteziei.
~

.f~l - reduce mult poluarea sli lor de opera i e i implicil palOloga profesional ce estc generat de IIceasta Un pacient dup 6 ore de anestezie fixeaz 19 mi halolan lichid i 40 lilri Np gaz. -cu un FGP de 1000 mUmin,alcruitdin 500 /"N 20in 02 i 1% halotan, maina de gazc l ivreaz in decurs de 6 ore 180 I N 20 i echivalentul a 15 ,84 mi halolan lichid. . cu un FGP de 6000 ml/min din aeeea:i compozilie sunt livra~ 1.440 I N20 i echivalenrul a 85,04 mi halolan lichid. RczultA un indice de poluare (flux de gaz proaspt cumulal- fixare tisular cumulat): -Iaundebitde 1000mVmin - zero halotan i 1401 N2 0; - Ia un debit de 6000 mUmin - 76 mi hlliotan lichid i 1.400 I N20 .

318

Anes(~.JecUnic

n USA. National Health Institute a elaborat un standard valabil pentru sl i le de opcra~e: halotan - 2 ppm, N 20 - 25 ppm, halotan (+ N20) -0.5 ppm. In caz de low flow, ch iar in absena insralaiilor de acrcondilionat, poluarea s lil or de opcralie este n limite acceptabi le. eazde high flow, concentraii mari sunt prezente in slile de operalie.

BIBLIOGRAFIE
t. Davies PD. Parbrook GD. Kenny GNC. Bas;c Physic!
aoo Measumnen\ in Anacsthesia. Ed. a4-a. Bunerworth & Heinemann. London. t 995. 2. Dorsch J . Dorsc h S. Understandin g Anesthesia Equipmcnl. Ed . 3-a. Williams & Wilki ns, Baltimorc. 1994.

rn

Pentru admillislra(ia

spialului

- reduce costul anesteziei Un studiu efectuat la Northwick Park Hospital din Harrow, UK ara t c prin introducerea tehnicilor low flow se pot economisi anual circa 27.000 ;( numai la capitolul ancstezce volatile. in USA n 1977 s-au cheltuit 80 milioane USD pentru gazele i vapori i pierduli inutil.

3. l1ilt DW. Physics Applicd 1 0 Anaeslhesia, Ed. a 3-a.

Butterworths. London 1976.
4. Maplcson Ww. Theelimination ofrebreathing in various

semiclosed an:.esthetic systems. Br J Anacsth 1954;

26: 323-332. 5. Sykes MK. Rebrellthing circuirs. Br JAnaesth 1968; 40: 666-674.

17. Ventilatoare anestezice

Radu Simionescu

~ automat care asigur micarea gazului n i din pl

!~cntilalorul pentru anestezie este o main~ mccani

mn i care as ist sau preia funcia muchi lor rcspirutori n cursul anestezie.
Este un component esenlial al ma in ii modeme de anestezic, ntruct azi la majoritatea pacientilor anesteziali se administreaz relaxante musculare spre a favoriza realizarea proceduri lor chirurgicale. Pentru anestezia majorittii bolnavilor chirurgicali cu plmn i perete toracie nonnal este suficient un
venti lator simplu care s realizeze ven til aie mecan i c
contro l at (VMC).

D EF INI IE

Esle deosebit de greu s se fac o clas ificare a ventilatoarelor, intrucit ele sunt realizate dup principii constructive foarte deosebite. Din acest motiv in multe tratate venlilatoarele sunt descrise n ordine alfabetic. Analizarea pcrfonnanlelorunui ventilator se va face
dup:

Exist o minoritate infun de pacieni care trebuie ventila\i pcrancste'.dc cu ventilatoare sofisticate. in aceas t categorie intr pacien,ii veOlt l ai preoperator n terapia intens iv cu ventilatoare de perfonnanl. Uneori es~~~~r....!.~li~~ ~i.IT~~ .~..ge exemplu n chlrl.!~ia loracic~~re a m ~.!!.I~e volum!:!.!.

caracteristicile functionale - mecanismele care produc fluxul de gaz i totodat diversele faze ale ciclului respiratOr. in acest fel se poate prevedea comportamentul ventilatorului in diferite circumstante; ). -gffiCtcristicile opera1ionale - inleractiunea dintre ventilator. aparatul de anestezie, pacient i ancstcziSI. incluznd mC(;anismeie de control, modul de operare, monitoare, alarme etc. n prezentarea unui ventilator se va descrie obligatoriu comportamentul acestuia in cele 4 faze ale unui ciclu respirator (Fig. ! 7.1 ):

I-

~Imnului c1~ -

/n~Iif",~
E- I cic lare I- Eciclare

Trecerea de la VMC la respiratia spontan la sfri tul anestcziei se realizeaz mai uor dac vemi[atorul este prevzut cu SIMV sau supon presional inspirator

(SPQ.

in cadrul unci vcntilaii mecanice exist scrie de nOliuni interdependente: -ve ... flux x timp - MVR = ve x frecven - Fluxul "" diferen de presiune Irezistenl - Dife ren!! de presiune "" volum I complian!a
toracic tOla [

" - - exprrato FIUX .-/ r

Fig. ' 7.1 Schema unui ciclu respiralor. - cum este produs fluxu l inspirator (I) - cum se termin fluxul inspirator i mecanismu l de dC(;lanarc a fazei cxpiratori i (ciclarea 1-+ E) - cum se produce fluxul expirator (E) - cum se lermin faoro expiratorie i mecanismul de declanare a fluxulu i inspiralOrunntor(ciclarea E-+ Q. Ventilalia m eca n ic pcrancstczic se poate realiza prin generarea intermitentA a unui gradient de presiune ntre calea respiratorie i exteriorul peretelui toracie (incluznd i abdomenul). Acest gradient se poate realiza prin:

- Complianl8 - modificarea. de volwn / modificarea de presiune Ventilalia mecani c efecti v depinde att de ventilator, ct i de caractcristicile plmnului pacientului, care se estimeaz pe baza complianci pulmonare i a rezistentei n c ile aeriene (CPRCA).

320

Anestezie clinic

felice in exteriorul torace!ui i abdomenului, calea

respiratorie rmnnd la presiunea annosferic. Aceast
metod,

o..l-~!..~M~: rcalizareauneiprcsiunisubatmosrar
utilizat

"
---.:::J'::~~=1::::::::::::::::S.A

in anestezic. esle

realizabil

cu

ajuorul plmnului

fol-metode interne: aplicarea unei..presiuni intennitent

de otel sau a chiurasei;

pozi"tiV'Cin calea respiratoric, exteriorul loracelui rmnnd la presiunea atmosferic. Este metoda cea
mai comun de realizare a ventilaiei per anestezice.

VU

MIJLOACE TEHNICE DE REALIZARE A UNUI CICLU RESPIRATOR

Fora

u nid irecional.

Fig.17.2 Generator de flux. M=motor, P"'pistOll, VU""valva SRA'" sistem respirator aneslezic.

motrice a ventilatorului anestezic este in

~ige~

majoritatea cazuri lor pncumatic, fiind constitu it, de

obicei, din

la o presiune de 4 atmosfere cu o

de 20%. Oxigenul esle livrat direct din butelii sau prin intermediul instalaiei centrale de gaze medicinale. La unele ventilatoare, fOf\a motrice poate fi ~ comprimat, in loc de ox igen. Aerul comprimat poate fi T1irlllzat mn buteliile de aer comprimat sau de ctre compresorul instala\iei centrale de gaze medicinale. Obligatoriu se va utiliza doar aer comprimat medicinal, fr impuriti (ap, praf, CO 2 , etc). Rar, fora motrice a ventilatorului anestezic este 1 constituit de un motor eleclric aflat de asemenea pe YU aparatul deanestezre:ex. aparatul East-Radcliffe. Fig.17.3 Generator de presiune. M"'l!1otor; B=burduf cu o Puine ventilatoare anestezic~"'ititlndisPozitiv tip greul:11e; V U =valv unidireC\iollal; SRA'" sistem respirator anestezic. Venturi, care permite creterea fluxului de gaz prin Avantaje: posibi litatea de control a presiunii de vrf "iii'iiCrIarea aerului atmosferic. din ca lea respiratorie i din alveole, minimaliznd astfel riscul de barotraum. Menlin VC indiferent de pierderile A. Cum se produce fluxul inspira tor ? din sistem. Real i zeaz un VC maxim pentru o anumit Sunt descrise dou metode prin care este furn izat presiune n calea respirato ri e. Umplerea precoce a gazul care este introdus in pacient: p l mnului poate amel iora schimbul de gaze. [)Generatoare dejlllx(GF), care genereaz un flux Dezavantaje: in cazul unei CPRCA crescute, reduc predetenninat indiferent de CPRCA al pacientului scmntltcahv VC. (Fig.17.2) ex. ventilatoarele Engstrom, Cape, Siemens

variaie posibil

rblCeneratoaredepresiunc (OP), prin ntermediul un6r'greuti i/sau arcuri este generat o presiune pozitiv relativ sczut, care se transmite in calea rcspiratorie, (Fig. 17.3). Pcrfomlanrele realizate sunt dependente de CPRCA, cx. East-Radcliffe, Manlcy, Sird, Sennctt.

ca

::~::~~::~::::::~~::~~::,

..

Servo 900. Avantaj e: menlinereaconstanla VC, indiferent de valoarea CPRCA, cu conditia ca s nu existe pierderi in sistem. Dezavantaje: in cazul unei CPRCA patologice, este crescut mult presiunea in sistem i ex ist riscul barotraumelor.

8. Ciclarea I
i

Sunt posibile 4 metode de oprire a fazei in~"piratori i de declanare a fazei expiratorii: - cie/area mOllometric opri rea fazei inspira torii se produce atunci cnd s-a atins presiunea maxim fixat n sistem, indiferent de volumul introdus.

Ventilatoare anestezice
UnGPva livrn un VC variabil in funcie de CPRA, iarun GF ace l ai VC. indiferent de CPRA, dar durata fazei inspiratorii va crete in fun c ie de CPRA, - cie/area volumetric - faza inspiratorie se oprete cnd s-a introdus volumul dorit. indiferent de presiunea din calea respiratorie. La GPvolumul este {ilt, dar durata este dependent de CPRA, iar la OF durata va fi aceeai, independent deCPRA. - ciclarea nflux - utilizat! rar. Oprirea fazei inspird.torii se face cnd s-a atins un anumit flux de gaz livrat de ventilator. la GP nuxul scade pe msumce pl mnul se expansoncaz . Durata depinde de CPRA . - ciclarea i'n timp (cronologic) - faza inspiratorie se opre te dup un timp predeterminat, indiferent de presiunea sau volumul oblinut. Un GP ciclat in timp va livra un VC dependent de LCAR., iar un GF acelai ve, indiferem de CJlRA.

321

realizat o micare a unui anumit volum de gaz, datorit unui efort inspirator al pacientului ventilat; - prin trigger de flux, atunci cnd efortul inspirator al pacientului a atins un anumit flux de gaz inspimL Exi st diverse posibilitti de combinare 8 acestor mecanisme de dec l anare a ciclului respirator. Astfcl un ventilator utilizat doar pentru ventilaie mecanic controlat, poate avea O declanare cronometric a ciclului respirator. Dac ins se dorete SIMV, atunci declanarea ciclului respirator se va face printr-o combinaie de triggermanomctric i de flux sau de ttiggcr manometric i volumetric. Triggerul de flux pare mai sensibil ca trigg:rulje

.~.:

E. Mecanisme de control

alarmare
prevzut

Un ventilator anestezic este obligatoriu

C. Cum se produ ce fluxul cxpirator ?

La majoritatea ventilaloarelorde anestezie. fluxu l expirator se produce pasiv, datorit energiei inmagazinate in cursul fazei inspiratorii n structurile elastice IOraco-pulmonare ale pacientului. Fluxul expirator este dependent de CPRA. in trecut, ventilatoarele anestezice aveau posibil itatea extragerii active 8 amestecului gazos din plmn, mcursul faze i expiratorii, prin intcnnediul unui generator de flux special, functionnd in expiraie. S-a renunat la realizarea unei expiralii active. intruct pot fi generate presiuni subatmosferice in calca respiralorie, fapt cate poate colaba unele b ronio l e , producndu-se ast fel zone de atelectazie. Dac fluxul expiratorseeliminA prin intenncdiulllIlui ~.lTstor, atunci se poa~<ltninc ~E(-- . _.'

D. Ciclarea E -+ 1
Oprirea faze expiratorii i declanarea unui nou ciclu ventilator se poate realiza: - cronometric, atunci cnd a trC(;ut o anumit perioad de timp de la !enninarea expiratiei; - prin trigger manomctric, atunci cnd n sistem s-a realiza! o anum i t presiune s ubatmosferic, datorit unui efort inspirdtor al pacientului venti lat; - prin trigger volumetric, atunci cnd n sistcm s-a

cu: 4 mecanisme de control al parametrilorventilatori: Ve, MVR, f, flll}{u i de gaz proaspt (FGP), durata fazelor ciclului respirator, raporrul llE etc.; .-t;>alarme care informeaz asup ra functi o nArii neadccvate a: presiunii de alimentare Il ventilatorului, presiunii excesive din sistemul respi rator anestezic (SRA), duratei anormale a presiunii pozitive, aparitiei presiunii subatmosfericc, flux de gaz neadecvat etc.; -\>'mecaoisme de evitare automat! a supraprcsiunii, a unei eventuale faze subatmosferice elc. Toate aceste mecanisme pot fi controlate: -\]nrtrImi!ii - varialii le de presiune din sistem controleaz modificrile ciclului respirator; -~ - bazate pe "celule logice" ce sunt canale. spate intr-un bloc de material solid. Fluxul de gat. trece de la un canal la altul, in functie de presiune, permilnd astfel reglarea fuoCliilor de control ale ventilatorului. Acest sistem nu are probleme cu int erferena electric! sau cu sarcinile statice, nu arc pri mobi le i functioneaz la fel n condi i i extreme de temperatur, umiditate, vibral, radia i i etc. Poate fi steriliz.at uo r. Are dezavantajul de a se bloca uor prin impuritli i de a consuma excesiv de mult gaz; reglajul se face prin intermediul unui microprocesor, alimentat cu curent electric. Un astfel de venti lator n ecesit o alimentare dub l : elec tric pentru reglaje i o surs de gaz pentru a asigura motilitatea ventilatorului .

&iiiiiiiiil: -

322

Anestezie clinic
SRA. Acest tub de conectare joac rolul de rezervor (Pcnlon Nuffield 2~) (fig. I? 7).

VARlANTECONSTRUCTIVE
utili7.ate cateva sute de vcntilatoare pentru anestezie, care sunt imposibil de prezentat n acest context. n vederea ameliorrii performantelor, constructorii au imaginat o multitudine de variante constructive, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. n cele ce urmeaz sunt prezentate une le din principiile constructive mai frecvent utilizate: @ ~duf coml!~m.a~_ d~o_" g!~,!tae _ _ (Manleypu lmo.~t}, Gazul comprimat ridic burduful, iar fora gravitaie i i greutatea imping gazul In plmn. Dezavantaj - presiunea exercitat nu este constant n decursul fazei inspiratorii (Fig.17.4).

in decursul timpului, au fost fabricate i

!El -~P.r;--;

FG~~=~_
Fig.'7.6 Schema ventilator cu hurduf i piston. M=mator, P=piston, &-burouf, FGP:ooflux gaze proaspete, Cccanstra calce sodat.

FGP

:::::1J(
VIE

SRA

TGR
l'ig.17.7 Ventilator cu pstan pneumatic. VE=ventila tor, Fig . 7.4 Ventilator cu burduf comprimat de o greutate. Gazele compnmate destind in cursul expiratiei burduful i tensioneaz arcul aflat in interiorul burdufului. Energia poiential a arcului face ca burduful s se strng in cursul inspiraiei (Fig. l ? .5).
VI E~(va inspiratoridc,,-pirntorie, TGR'''tub gofrat rezervor, FGP=flUJl gaze proaspete, SRA"'sis!cm respirator anestezic

Bain.

O...!>urduf prevazut cu ar~_ (~~C:~.::!l~~~~JQQ):

FACTORI CARE INFLUENTEAZ PERFORMANTELE VENTILATOARELOR

Un ventilator este livrat de ctre constructor cu o serie de cu rbe de presiune-volum , care indic perfonnanele mainii (Fig. I?8). Aceste perfonnante pot fi modificate de ctre factori dependeni de:

--SRA

Fig.17.S Ventilator cu buroufprevzut cu arc.

.e

J~~~duful este ~d~ cu un pi~~o~!_E.':l,re se mic gratie unui motor electric Ce rrclioneaz JEn.&gr..Qm 2001~ Pistonul poate fi acionat i de gaze comprimate (penlon-iliford) (Fig.l ? .6).

la gurd

Presiune

_ presiune

In alveole

@)ga7.clclivr.lIcdeventiiatoractioneazcaunpigm
mic

Volum

pneumatic, care

gazul in tubul de conectare la

Fig.17.8 Curbe presiune/volum. Ventilator Engstrom 150.

VelllUuloure a"estezice

323

presiunea crete n sistem i Jluxullivrat de ventilator

urmeaz

tD

A. Ventil ator Compliw'a intern. n cursul fazei inspiratorii,

3 c:

majoritatea este condus in cile aeriene i plmni i pacientului; o parte variabi l se pierde Irl exterior, datorit lipsei de etaneitate a SRA; - o parte rmane com primat in sistem. Volumul de gaz comprimat CII fiecare inspiraie este determinat de presiunea de la sffir itul insp ira ie i , de vo lumul SRA i de e!aslicitatca sau capacitatea de dislensie a SRA. Relaia dintre volumul de gazcomprimal i presiunea existent in SRA poa rt denumirea de compliana intern (C n1.) a sistemului. Complia n a int ern se poate diviza in Cint. a blllonului sau burdufului i e nt. a tuhurilor. C int. a majori. t)i i venrilatoarelor<.'Ste de 2 - 10 mVmbar. Ex.: un adult ventilat cu Wl VC de 700 mi i o frecvcnde 12 min. va avea un MVR de 8400 mI. DacC nt. a SRA este de 3 mlln!bar i presiWlea de la sfritu l inspir:lliei va fi de 15 mbar, atunci gazul comprimat va fi de 3 x 15'" 45 mVrespiralie i 540 mi/minut . Dac C inl. a SRA este ns de 6 mllmbar i presiunea de In s fritul inspiraliei tot de 15 mbar, atunci gazul comprimal va fi de6x 15 =90 rnllrcspiratie i 1080 mII minul, deci o pierdcre de cca 13 % din MVR. Utiliznd a ce l ai montaj la un copil de 2 ani Cll un vC de 100 mi, o frecvent de 20/minut i un MVR de 2000 mI, in cazul unei C nt = 3 mVmbari a unei presiwti de la sTar i tu l inspiraliei de 15 mbar, volumul comprimat va fi de 900 mVminut, ceea ce reprcznt.'i45 % din MVR. Dac ins Cint. '" 6 mllmbar, atunci volumul comprimat va fi de 1800 mi, deci 90 % din MVR. Pentru acest motiv, ventilatonrele pemru adulti nu sunt utilizabile pentru copiii mici i nou-nscui. Se prefer ventilatoare speciale cu Cint. mic, ce au burdufe mici, adecvate vrslei, tuburi mai scurte, mai inguste i mai pUlin elastice. Cu ct complia.na este mai mare i presiunea de la sfritul inspiratiei este mai mare, cu att mtli mult gaz este comprimat n SRA i pacientul primc.te mai puin ventilalie. O metod si mpl pentru detenninarea C nt. a unui SRA: se b locheaz piesa n Y i orice a l t sursA de pier-

deri din sistem i venlilatorul introduce in SRA un VRC mic; se noteazA presiunea existe nt n SRA la fmalul inspiratiei. mprind ve la presiunea de la fmele inspiraliei, se obtine Cint. a SRA respectiv. Vent ilaloarcle moderne calcu l eaz permanent complianJa, in funct ie de varialia parametrilor pacientului ventilut i compenseaz automat valoarea acesteia, spre a mentine VC dorit. Existenta e int. ex plic de ce este necesar s se utilizeze valori mai mari ale MVR dect ccle indicate de nomograma Radford, spre a mentinc nonnocarbia in cursul ventilaliei mecanice. /%) EfeclUl gazelor proaspete asupra ve "-1Y'iajoritatea mainilor de anestezic sunt cu flux continuu. adic l i vreaz continuu in SRA gaze i vapori anestezici care se amestec cu con i nutul existent n SRA. Aceste gaze se adaug la Ve fumi7. at de ventilator i fac ca volumul introdus in pacient s fic mai mare ca ve livrat de ventilator. Exist ventilalOare care decupleaz automat fluxu l de gaz proaspt n cursul fazei inspiratori i (Drager Cato) sau il includ n calcularea ve livrat de ventilator (DatexEngstrom).

B. Pacient
Modificarea complianlei i a reziste n ei in sistemul convectional fomlal de SRA i pacient fac ca s se modifice substan ial fu nc i ona l itatea ventilatorului . Curbl:lc de presiune volum oblinute, fr a modifica reglajel venti lalorului, d i fer foarte mu lt, n conditi ile unui CPRA normale i ale unei CPRA patologice. Se pot aproxima vnlorile obinute n cazul unor parametri respi ratori patologici, pri n testarea velltilatorului pe simulator, care permite mimarea unor valori diferite ale CP i RCA .

CONECTAREA VENTILATORULUI LA SISTEMUL RESPIRATOR ANESTEZIC

Caracteristicile opcra1iona le ale ventilatorului vor detemlina tipul de SRA ce poate fi utilizat. Sunt posibile' separarea complet a jlllXului generat de ventilator de ame.fteclll aneste::ic care cirml in SRA. prin crearea a dou sisteme separate.

(6)

324

Anestezie clinic

primul sistem convec i onal , fonnat din ci le respiratorii ale pacientului i din SRA propriu-zis. circul amestecul anestezic. n al doilea sistem, separat de primul, c ircu l fluxu l de gaz livrat de ven tilator. Cele dou s isteme vin in contact prin intc nnedi ul unui rezervor - balon sau burduf - care se destinde n cursul expiraliei i este comprimat in cursul i nsp ira i ei. n interiorul acestui rezervor este colecta t gazul expirat de pacient. Ia care se ad aug FGP livrat de ma in a de gaze a aparatului de anes tezic. Aceste baloane sau burdufuri sunt introd use intro i ncint rigid, de regul trans p are nt, astfel ca excursii le rezervorului s poat fi o bservate. Fluxul de gaze livrat de venti lator este introdus n incinta ri gi d, in afara balo nului sau a burdufului ( Fig.1 7 .9).

in

FGP

='SRA

VE

==:..-==~

0. eis~ziti~~~:::' sau "~g-i~-box'" alctuit dintr-un balon introdus mtr-o inc i nt dernatenar plastic transparent i nextcns ibil ( Fig. 17. l O). Balonul care face pal1e din S RA primete i n cursul fazei expiratorii gazul expirat pasiv de p.1ciem i FGP.Tn cazul in care cantitatea de gaz depete capacitatea balonului se desch ide supapa de s uprapresiune i excesul este evacuat la exte rior. in cursul fazei inspiratorii, fluxul de gaz livrat de ventihllor creeaz o presiune pozitiv:i n incinta inextcns i bil, fapt c:lrc comprim balonul i face ca amestecul de aici s ptrund n cile respiratorii ale pacientu lui. Supapa de suprapresiune este blocat in aceast faz. n condilii ideale, volwnul de gaz livrat de ventilator corespund"" volumului de amestec anestezic ptruns in ci le r'--spiratori i ale pacientului. Acest s istcm se ntlnete, intre altele, la ven tilatoarele Datex EAS 9010TM i Siemcns 710TM. Di spozitivul "bellow in boule" ascellden~ in cursul explTllllei (Fig.17.1 1). -

Flg. 17.9 Schema unui dispozitiv cu circuit primar i secundar. A-burduf-circuit primar, S"supap.i. supraprcsiune, FGP.. f1ux gaze proaspete. SRA"" s istcm resp irato r anestezic, B~ontaio c:r rigid-circuit secundar. VE=gaz motor de la ventilator.

Deci. sistemul pri mar este format din cile respiratorii ale pacientului i SRA, care include i interio rul balonului sau burdufulu i din incinta i nextensibi l . Sistcmul secunda r include vent il atorul i incinta i ncxtc nsibi l
propriu-z is.

Construct iv au fost realizate mai multe va riante posibile dintre care;

Fig .I1. 11 Dispozitiv "bellow in boltlc" ascendent . l =cootaincr rigid, 2=gaz motor, 3=burduf de insuflare, 4"'FGP, 5=v:\lv3 inspiratorie, 6=raco rd pacient, 7- v(llv3 expiratorie. 8""supapa eV<lcuarc comandat de ventilator, 9""Canstrn calce social. Rezervorul s istemului primar este alctuit dintr-un burduf fi xllt pe p la n eul unei inci nte din p la.o:tic inextensibiL Functionarea este similacl dispozitivului precedent. Burduful in faz expiratorie se destinde pasiv da tori t amestecului cxhalatde pacient, la care se adaug FG r . Cnd burduful a atins plafonul incintei inextensibi lc. se deschide supapa de suprapresiune i surplusul de gaze este evacuat afar . in faza inspiratorie, presiunea exerc itat de nuxul de gaz livrat de ve ntilator comprim burdufu l destins pn ii la incepe rea inspira1iei. in acest moment al ciclului resp irator, supapa de evacuare este blocat.

Flg..11. IODispozitiv "bag in boft1c:". l=containcrrigid, 2-gaz motor, 3""balon de nsuflaTe (FGP+gaz expirat), 4=f'OP, 5""va( va inspiralorie, 6o-raeord pacient, 7=valva expiratorie, 8-supapa evacuare(inchis in inspir.llie-desch is in cxpimlie), 9-~anist r.1 calce sadati.

Ventilatoare anestezice
Fal de dispozit ivul preceden!, existA posibilitatea de a estima camitatca de gaz l i vrat de ventilator. ntruct pe incinta t ransparent inextensib il existA gradali i in mi, cores punztoa re mic ri lor burdufului i volumului de ga7. Unele vcnlilatoare din aceast grup au deasupra burdufului o greutate, care rea lizeaz un grad de PEEP, de ~bice i 2-4cm 1-1 2 In aceastll categorie intr ventilatoarclc Sicmens Servo Anaesthcsia TM, Ohmcda II TM. Ohmcda Excel 2 1 ~800 TM , Datex Flexima TM.
con secut i v.

325

poate genera colabarea ci l or respiratorii i atelectazie Unele dispozi tive de acest tip au incluse un balon de rezerv , umplut cu amestec anestezic, din care venti latorul aspir , n cazul crerii unei faze negative. Altel e perm it aspirarea de la exterior a aerului atmosferic, fapt care evita "faza ne gativ", dar d i l ueaz ames tecul anestez ic. i an estez ia poate deveni insufi cient sau se poate realiza hipoxia. Yenl il atoarc le ca re s unt prevzute cu acest dispozitiv: Dmger SA2 pneumatic TM, Tacma-CFPO Alys TM. Yentilatoarele prevzute cu dispozitivele cu dublu circuit. prezentate mai sus sunt util izate cu SRA cu calce i cu valve, adic cu SRA tip Sword. Elc pcnnit utilizarea lehn icilorn sistem nchis sau semi -inch is. a tehnic il o r "Iow fl o w" i au toatc a van tajele i dezavantajele descrise la aceaste tehnici. Se consider c se poate realiza VM peranestczic cu oriec tip de ventilator de terapie intens i v, dac se uti~azd i spozi tivele cu dublu circuit de mai sus. (!1.k0mllllicarea (Jirect "a plein cal/al" iII /re jlu;wllivrat de ventilator i amestecul aneste=ic exislenl in SRA . Comunicarea se rea lizeaz prin intermediul unui tub gofrat cu un volum intern - capacitate ap -superior MVR. Acest tlJb go frat joa c rolul balonului respirator. n intcriorullui, gazul livrat de ventilator se mi c dusintors, ca un piston pneumatic, fr a veni in contact cu amestecul anestezic i a produce di lutia acestu ia (F;g. I7.13). Trebuie mentionat c este necesar un rub gofmt cu un 0 de 23 mm i o lungime de I m, care are o capacitate ap de cca 500 mI. Pentru s i guranl, se pre fer ca legtura s fie fcu t cu tuburi gofrate cu o lungime de 1,5 m i o ca pac ita tca p de cea 750 mI.

G)~bou l e"

cursul cxpirallci (Fig.17.12)

descendent in

Fig.J 7. 12 Dispozitiv "bellow io bOlile" descendent .

l-containcr rigid. 2-gaz mOlor, 3"'-burduf de insuflare cu greutate, 4= FGP, 5""rezcrvor pent ru FOr n insullarc. IFsupap evacuare reglat manual, }" supap izolare balon reglat de \'~ntilalo r , S-supap admisie acr ambiant (se deschide dac presiunea este neglltiv n sislcnl). 9-valv in spiratorie, IO= racord pacient , 11 "'va l v e xpiratorie. 12""supap3 evacuare comandat de ven tilator. 13 ==e anistr calce sodatil.

Rezervorul sistemului primar este un burduf fixat pe plafonul incintei de compresie. El este de obicei prevzu t la baza burdurului cu O greutate. in faza expinuoric. acest dispo-.dtiv exerci t o expansiune act i v a burdufu lui, datorit grcul li i . Se realizeaz astfel un grad de aspiratie din SRA i din ci l e aeriene a le pacientului, "o expiratie a c t iv", fapt care

Flg. 17. 13 Dispoziti\' de conectare "plein canal". 1"'venti lator, 2=supapl u nid i rectional \'entilator, 3=tub gofrat > 1 m. 4=FGP, 5"'SRA Sword.

326

Aflesleziec/inic
form dreptungh i ular prin intermediul unu i tub cu un diametru intem de 0,5- 1 cm la o frecve n l de 60- 120 respirat ii/minu!. T ubul este plasat n trahee i se realizeaz ve de )-5 mllkg, expiral ia fiind pas i v (Fig. 17.1 4). HFJ V . venlilalia cu jet i frec ven n a lt impulsurile sun t livrate cu viteze mari printr-un tub de 1-2 mmdiametru la frecvente de 1-5 Hz. Tubul este, de obicei, ncorporat n peretele unei sonde cndotraheale s p eciale sau se face o puncl ie prin membrana i ntercricot i roid i an cu un catetercu 0 1,7-2 mm. Jerul de gaze este controlat de valve solenoide. flu idice sau pneumatice, care contro leaz fl uxul i volumul de gaz compresibil livrat n sistem. Inspiratia este rea lizat cu ajutorul jetului de gaz, care a nt reneaz in s i ;ler atmosferic. Expiratia este pasiv. (Fig.17 . 15).

Acest tip de ventilator <1 fost realizat initial spre a pennite VM pcranes tezic in cazul u t i lizri i SRA fr c,alce i fr val ve. Un exemplu il consti tuie utilizarea unui ventilator tip Penlon-Nuffield 200 mpreun cu un SRA Bain. n acest montaj dac fOP este echivalent cu MVR, ventilatorul poate fi denumit ca functionnd ca un d ivizor al MVR. Gazul expirat nu este reinspirat niciodat . Nu este necesar calcea soda t , dar consumul de gaze i vapori anestez.ic[ este enonn . Ulterior s-a observat c acest tip de ventilator poate fi uti lizat chiar cu un SRA cu calce i valve - SRA tip Sword. cu co ndi ia ca conectarea venti lator - SRA s se fac cu un tub dc l egturd corespunztor ca lungime i diametru, care s joace rolul de rezervor i s nu penn i t diluarea amcsK'Cului anestezic cu fluxul de gaz livrat de ventilator. Cu acest montaj consumul de gaze i vapori anestezici cste mai redus. Trcbuiemenlionatc in acest capitol i ventilatoarc!.c. care pennit realizarea pcra~~J~e?jc;~ i!vutilaici..c ~:..... venl mai mare ca nomlslul de cel u in 4 ori ventUW. e cu frecvent ma ta sau ug requ.ency xntiIatklli'_ RFV) I care, de obIceI, nu sunt descrise in contextul vcntilatoarclor aneste.dce. n fWlCl ie de tehnica uti l izat, frecvenp variaz intre 60-2400 respiraii pc minut ( 1-40 Hz). in cadrul HFV, exist) tehnici de baz. , clasi fi cate dup metoda prin care se face injectarea gazului n
plmiin:

1. .-

FGP

FGP
Fig. 17. 1S Sistem Ht-JV. FG I' n ux gaze proaspete,
AAA'-aer atmosferic antrenat din afarA.

F"ig. 11.14 Sistem HFI'PV. I- impira[ie, Ezexpirnlic, FGpe.-flux gaze proaspete.

1.-HFPPV . ventilalia cu frecvenl m are i presiune

pozit i v in care aparatul livreazA impulsuri de gaz de

" - HFO - oscilaia cu frl.'Cven\-<l nalt - oscilatorul face ca FG P care vine lateral f,:l\ de axul princi pal s se amestece cu gazul din trahee i s elimine totodat CO2 A tt ins piral ia, ct i expi ralia sunt active i se realizeaz dato rit osci!atorulu i. care l ucreaz la frecvene de 7-40 f-I z. Cu aceast tch n ic este dificil de msurat VRe (Fig. 17.16). Ventilatoare1e realizate pentru tehnicile HFV sunt mult deosebite constructi v, dar au une le caracteristici comune: m ixercare pcnnite realizarea amestecului dorit de ae r + oxigen sau de oxigen + N 20 ; pos i b il i ti de reglare a frecven tei, raportului VE. MVR insuflat etc. ntruct nu se poate determina M VR expirat, este

Ventilatoare anel'tezice
de dorit ca s fie utilizate mpreun cu pulsoximetre i analizoare de Ventilatoarele HFV sunt utilizate n anestezia pentru bronhoscopii , laringoscopii, chirurgia laringelu i i a broniilor, chirurgia fistulelor bronicc i n intubaii le dificile.

327

caz,

"

ne semnaleaz multe dintre aceste incidente dar, ntruct orice alann se poate defecta, supravegherea clinic conti nu in cursul anestezie este obligatorie. Deseori modificrile CPRA survenite in cursul unei interventi i ch irurgicale ca urmare a repozii o n rii bol navului, compresiei exercilate de chirurg, va ri aie i profunzimii anesteziei i a gradului de curarizare etc. ob l ig la modificarea parametrilorventilatori, n cursul unei ancstczii. spre a obtine MVR dorit. Ventilatoarele pentru anestezie trebuie supuse unui riguros service periodic i este de dorit s se urmeze schemele de monlaj i instructiunile de funclionare propuse de constructor. Acestea sunt rezultatul unor exper ime ntri riguroase, fcute adesea in fala unor organisme ofi ciale, abilitate in acest scop. Se vo r evita improvizaliile, care pot fi generatoare de accidente tchnice.

.' ig.17.16 Sistem HFO. c=rezislenla respiralorie.

Exist ventilatoare

JJ

BIBLIOGRAFIE
oscilatorie. b""FGP, 1. Dorseh JA, Dorsch SE. Ancsthesia Venl ilalors. n: Underslanding AneSlhesia Equipment. Ed. a 3-a. Wi lliams& Wilkins, Baltimore, 1994: 255279. 2. Loh L. Vcntilators for Anacsthctic Use. n: Shon Pmctice of Anaesthesia. Morgan M. Hali GM (red.). Chapman & Hali Medical, London, 1998: 4768. 3. Mushin WW, Rcndc ll- Baker L, Thom pson PW, Mapleson WW. Automatic Ven tilation of the Lung. Ed. a 3-a. Blackwell Scientific, Oxford, 1980. 4. Oltcni Je. Etude comparative dcs Ycntilatcurs pour ancslhesie en circuit fcnne. J Soc Rom ATI 1996; 3: 6668. 5. Sykcs K. Respiratory Support. BM) PublishingGroup, London. 1995.

3""pomp

care pennit combinatea.tehnicilor

HFYcuVMC.

RISCURI
Ventilatoarele pentru anestezie. chiar corect reglate, o serie de riscuri: deconectare, pierderi de gaz din sistem i hipovenlilaie consecu ti v, obstruCJia parial sau chiar lotal a ci lor aeriene, hiperpresiune i barotraum etc. Desigur, alanncle existente pe ventilatoarele moder
prezint

18. Evaluarea preoperatorie

i premedicaia
Aurel Mogoeanu, Dorel Sndesc

Este unanim acceptat c o bun pregtire preoperatorie, cu optimizarea stri i sntii pacientului ~i

planificarea celui mai potrivit management peroperator prognosticul i reduce costu rile. Consultalia 3m."Slcz i c prcoperatoric este esentialA din
imbun t lcte

acest punci de vedere

are cel

puin ase

scopuri :

:1,..

in fo rmarea pacientului despre anestezie.

managementul peroperator, tratamentul durerii, cu

scopul de a reduce anxietatea i a facil ita colaborarea

n perioada postopcratorie; .f.' anamnez i examen clinic atent; j .' evaluarea tes[elor, explorr lor i consulrurilorde specialitate necesare; 1, . alegerea unui protocol anestezic, linnd cont de datele consultatiei i opinia pacientului ; ).. obinerea acordului scris al pacientului sau al membrilor familiei; ,': reducerea costurilor, fr a afecta calitatea actului medical i prognosticul. Anamneza i examenul obiectiv rmn elementele eseniale ale practicii medicale i , in pofida progrese lor tehnologice deosebite, sunt mai importante dect analizele de laborator i explorri l e paraclinice. Numeroase studi i confirm aceasta afirmal ie . Prescrierea unor "baterii de teste" nediscriminatoriu se dovedete ineficienta., adaugnd chiar riscuri inerente pentru pacient cu posibil implicare medicolegal pentru medic. ntr-un studiu, doar 16 pac ieni din 16000 crora li s-au efectuat testc ncghidate de collsultalia prcoperatorie au beneficiat de un asemenea test. Statistic. cu ct numrul testelor efectuate va fi mai mare, cu att posibilitatea apariiei unuia sau mai multor teste anormale crete i nu in mod dircctlegat de starea de sntate a pacientului, ci ca un rezultat al calculului probabilistic. Astfel, dac acceptm specifi citatea unui test de 95 procente, dac se vor efectua dou leste la

un pacient sntos ansa ca ambele s fie nonnale este 0,95 x 0,95 adic 0,90. Pentru 20 de teste, ansa ca toate s fie normale este de doar 36%, probabilitatea ca cel pUiin unul s fie anormal fiindde 64%.lngeneral, dac se efectueaz mai mult de 13 teste preoperator, cel putin unul va fi anormal. Rezult deci c beneficiul unor teste neselective este foarte sczut, ceea ce impune ca explor.iri le paraclinice s fi e intotdeauna precedate i ghidate de examcnul clinic.

EXAMENUL CLINIC
Efectuat ordonat i metodic. examenul clinic dezin sesi7..area esenialului. P ril e clasice, obligatorii, "sacre" a le examenului c linic ri'imn cele stabilite de " prinii" medicinei: anamneza, inspec ia, pal parea, pcrcujia i auscultalia. n condiiile efortului de scurtare a duratei de spitalizare, a creterii procentajului chirurgiei de o zi. n colectarea de i nformai i de la pacient s-au introdus tot ma i molt ches ti onare scri se, telefoni ce sa u electronice. Foarte utile, ele au rolul s completeze, no s nlocuiasc intilnirea direct pacient-anestezist i consultaia preopcratorie. In Tabelul 18. 1 este redat un model de chestionar, (dup Miller). La efectuarea anamnezei sunt importante: 1 Antecedentele heredo-colarerale: pot detecta ~cp!ibilitatea la hipcrtemua malign, metabolizarea anonnal 8 succinilcolinci (pseudocolinesteraza atip ic), alte boli ereditare; Antecedentele personale: anestezii i in terveni i chirurgicale, alergii, transfuzii, boli i intcmri anterioare; {ston"cul bo/ji actuale: motivele intcmrii, evolutia bolii, tratamente e fectuate;
voh aneSlczistului o cxperieni deoseb i t

J.. :..

.3 . .:

330
1990)
Pacien t:

Anestez,iecli"ic

Tlbd 18.1 Modd de

chestionar preopcralor (dup Miller

Nume: VirstA:

in urgcnt! sunt obligato rii cel putin ase intrebri inaf.)ca anesteziei: U ' dac arc protez sau din1! mobi li; e,.liac a ingerat lichide sau alimente in ultimele 4-6
ore

Da Nu Nu tiu 1. Lual i de regul! unul din urmalo<lr<:: le med icamente'/ . AspirinA b, AnticoilKulantc e, Anti.ritmice cardiilCt (d iltia:.r.em. ve n.pamil , propranolol. amiodarOI1I. eIC.) d. Diu reliee (fu roscmid. spirooo laelonl) e. Digillllice (d igo..-in) r. Anti hipe rtc nsivc g. Imunosupresivc (eiclofolram idl. cyclosporinJ, .u thiop.inl. etc.) h. Stcfoit (prtdn ison. prednisolOf1) 2. Sunteti sau ali rent tn.tat pentl'\l "neer cu chimiotenpice sau radioterapie? 3. Aveli probleme eu: a. Ficatul tci.od, hepatitA , icle r. ma l.r ic) b. Rinichii (litiu.. infeclii, i n~ufjcicnl rena ll dializi) e. Splina d. SAngele (anemie. Icucemie) 4. Avei, dv. sau familia, probleme cu 5ingerarea (d in n:1$, 1, deruist, accidente. dupa opera!i i. 11 spllarul pe dinti, etc.)? 5. Ali ,vut vreodatl vAf'!;lturi ''io :.al de clfea~ sau scaune nc~ i moi'! 6. Ali primit v.codat:! In.nsful.ii? , . AVCli dilbc! mara!? 8. Vomita,; Illai IllUI! dc o datA pe noapte? 9. Avei cra mpe mUilCulare? 10. Ave li prob leme ca rdiace (dureri, b41~ i aIlOfTllale, istoric de infarct)? Il. Aveli probleme respirarorii ( UITII . bron$;tA. respin.fie di liciU. fumlIlOr cronic, emfizem)? 12. TU$i]; ti dad da, expettorap'! 1). Afi ve nit rent in contacl cu cineva cu he~li l:l? 14. Sunt tli if1.vidi? 15. Ave! i epil tpsie '-IIU convulsi i? 16. Ave,i probleme cu co loana vert ebralA? 11. Ali avut probleme legate de o operalie &nterioBni, dv. sau rudele de snge? 18. Ali pierdut in greutate recent? 19. Su nte]i programat pentru o opera li e? 0::1 da, care? 20. Ali avut recent sau acum febri. viroze. ,A~el i? 21. Ce medicamente lua,; in pru.cnt'! 1. 2.

,.

Altde:

igien

~ S;9!!!-!.il~!le_t!t:.v!~J.:. toxice (furnal, alcool, droguri), etc.

daca a prezentat probleme cardiace (angin!, infarct) sau dispnee la urcarea unui etaj; ~dac a urinat; ~dac arc alte boli, alergii, idiosincrazii; ~ce tratamente u nneaz. GrcE.!atca jj lnll~m.~ sunt importantc in stabilirea protocolului anestezic. En mcnul obiectiv cuprinde inspeclia, palparea, percuia i auscultala. Se cxamincaz sistematic toatc aparatele i sistemele: tegumente, mucoase, lesu! celular subcutanat, ganglioni, sistem osteo-articulaT , aparat respirator, apara' cardio-vascular, aparat digestiv, apara' genito-urinar, aparat endocrin, sistem nervos. Evidenierea oricrei modificri patologice poate ti important pentru anestczist. I n s i s t m pe une le aspecte specifi ce pe ntru anestezie. Tegumetlfe: existena unor infeCTii, plgi sau alte Iezi uni (cicatrici, erupii, etc.) ce vor contraindica anestezia l ocal sau l ocQ regiona I . Mucoase: Ieziuni ale mucoasei bucale ce pot pune probleme pentru inrubalia oro trah ea I . Aparat osteo-articular: fracturi, atitudini vicioase, c icatrici, malfonnalii ale coloanei. Apararul respirator: 1~ examenul cilor aeriene: gura, dantura (proteze, d i di mob ili , e tc.), fa ringe, lar inge , mob ililatea mandibulei, extensia capului i mobilitatea grului . aprecierea dificultlii inrubaiei: [!J.tuptala Mallampati ~rin inspccie.(Fig.. 18.I.A) ~ se vizua lizeaz palatul moale, farin'gele, uvula, pilierii. ~se vizualizeazA palatul moale, faringelc, uvula. Gradul III : se vizualizeazdoarpa l atul moale i baza uvulei. ~ se vizualizeaz doar palatul moale. @ la\lrmgoscopie directi\(Fig.18. I.B); se poate efectua Tia pacientul treaz, dup anestezia topic a faringelui. Gradul 1: vizualizarea intregii aperturi laringea1c;

11 . I

Evaluarea preoperatorie i prem edicaia

331

Cei din grupele c, d, e prezint Oscdere important a capacit~i respiratorii maxime.

Apara( cardiovaSOIlar

._.

0_'

FIg. 18. 1 EvaJuarcadi6cultd~j iotubalici trahcale. A.c1asificarea Mallampati B.gradele de dificultate la laringoscopia directA (Cormack i Lchane).
~ vizualizarea doar a portiunii posterioare a aperturii lanngiene; ~ vizuali7.area doar a cpiglolci; G dullV: vizualizarea doar a palatului moale. c ali factori predictivi ai intubai ei dificile: -gt muscul os i scun (distanla mcnton-carti laj tiroid <6cm) -limitarea deschiderii gurii 35 m.m la brbat i < 30 mm la femeie) -incisivi protruzivi -mandibul retraclat! (micrognalic) -palat lung, inalt i arcua! -ingroarea mandibulei posterior molarului 3>2,9cm -raportul dintre lungimea ramurii orizontale a mandibulci i grosimea prii posterioare a mandibulei <3,6cIC; Examenul obiecliv al respiralici pacientu lu i: frecventa, tipul respimlici, aspectul cutiei torac ice. prezenta de zgomote respiratorii anormale (stridor, whcezing), auscultalia pl mni l or. -t). Teste clinice dc explorare a aparatului respirator: -lesrul stingeri i unei fl cri de chibrit (aezat la 7-8 cm, pacientul cu gura larg desc his); cei ce nu pot efecrua testul au o reducere important a capacitii respiratorii max ime (sub !iO%) i necesi t explorri suplimentare; - tesle clinice la pacien\i cu boli pulmonare cronice: a. capacitate n ormal de a se plimba i urca scrile; b. activitate normal pe teren plat. dar sczut la urcatul scri lor; c. obosea l la mers pe teren plat, dup I !un; d. obosea l la 100-150 m; e. dispnee in timpul vorbitului i incapacitatea de a

- evaluarea sistemului venos n vederea abordului vascu lar periferic i/sau central; - tensiunea arteri al, auscultaJia cardiac, distensia jugularelor, edeme periferice; Dintre ntrebri l e uzuale pentru depistarea unei suferinte cardio--vascularc menI ioniim: - suferili de hipertensiune arteria l ? - ai avut un infa rct? - suferi i de dureri anginoase, palpita[ii, dispnee, prezentaJi edeme ale membrelor inferioare? - suferi[i de valvulopatie? - ati avut o interventie ch irurgi cal cardiac! sau
pulmonar ?

.3)

prsi locu ina.

- avei un prolaps valvu lar? - sunte\i in regim dietetic pentru afeciun i cardiace? - suntei n tratament medicamentos? Aparat digestiv: prezena sau abse na tranzitului intestinal, a condi iilor ce favorizeaz stomacul plin i regurgitarea (graviditate, stenoz p ilori c, hemia hiatalA, pareze intestinale etc.) a altor tu l burri digestive. Este impo rtanl depistarea unei evenruale afectiuni hepatice, care poate determina tu lburri de hemostaz, modificri ale farmacocineticii anestezicclor, crescnd inci d ena com plicaiilor i riscul anestezic. Existenta unor antecedente de h epati t. alcoolism sau toxice, ieterul, ste l uele vascularc, circula i a colateral , istoric de hemoragie digesti v!, hepato-splenomegalia sunt indicii ale unei suferine hepatice. Aparat genito-urinar: diureza, micJiunilc, simptome sau semne specifice, faza ciclului menstrual, rnetro-ragii, stare de graviditate etc. Patologia renal poate determina anemie prin defi cit de eritropoie ti n, tu lburJri de coagulare prin alterarea funct iei plachetare, tu l bu rri hidro-clcctrolitice i acidobazice, tulburri n metaboJi smu l i el iminarea anestezicelor, neuropatie periferic , tu l bur ri digestive etc. Anamneza va insista pe istoric de s uferint renal, a unei calculoze. in feci i urinare, insufieienJe renale. eventual dac pacientul este n program de d ia l iz sau in tratament medicamentos. Sistem nervos: stare de cont ienl , comunicare cu pacientul, sechele neurologice.

331

Anestezje din;c

Sistem endocrin, Tulburril e endocrine pot genera numeroase dificultti pentru managementul anestezic, crescnd riscul operator. Se va chestiona i examina pacientul in vederea dep istrii unui diabet, suferinle tiroidiene, paratiroidiene, hipofiz3te sau suprarenaliene. in cazul depi strii unor cauze sugestive, fr ca pacientul s tie c arc o boal endocrin, se vor cere consultul de specialitate i explor rile paraclin ice necesare pentru elucida te. De asemenea, n cadrul examenu lui clinic, anestezisrul trebuie s abordcze, acolo unde este cazul, une le subiecte mai delicate, cu m ar fi sta rea de graviditate la o mi nor, toxicomaniile i SlDA.

iar specificitatea reprezi n t probabilitatea ca tesrul fic normal cnd boala este absent .

Numeroase studii extinse, multicentrice, au analizat

utilitatea i oportunitatea ex plorrilor paraclinice i de

laborator in funqie de terenul pacientului. tipul

amploarea intervenlici chirurg icale. Aceste studii au

dus la elaborarea unor ghid uri de explorare

preopcratorie. Prezentm in Tabelul 18.3 un ghid de explorare pentru pacien,ii sntoi, iar in Tabelul 18.4

strategia de explorare in funqie de diverse criterii, ghiduri elaborale de American Soc iety of Ancsthcsiologisls. Medicul anestczisi va j udeca i,

eventual, adapta aceste ghiduri la datele specifice ale pacientului. ~ Redam in continuare tabelele sinoptice de explorare a tulbun1rilor de coagularc{Fig. 18.2) i a func~ei cardio-

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

D' II' .
d

.."ul." (F;g. 18.3).

Efectuarea preancstczic a testelor de hemos taz
lrebuicslunnreascii.algoriunuld i nFig. 18.2.

. In. ~rscna u ImpreSIOnant e tes te parac Im:e~ Explorarea paracliniccard i o-vascu l ar la pacienJi dlspomblle este nccesar o selcctare a acestora In . . . .. . d da 1 uI . 1 " .. I d ' . programai pentru chirurgIe non-cardiac! (FIg . 18.3) fun ClC C te c examen UI c Imc I tl PU e Intervcnllc. . . . l' O 1 . 1 c' d d dcvmenea:sardacpac lcntulprezmt sauaprezentat c h lrurglca' , cxp orare parac Im I I ove etc d' I ITt t d 'd ' r un~munn toate e3cuzb ~ I I a ea, ac eVI enlaz, o . anoma le care poate <J) Dureri toracice;~ A&;in pectoraI~' 3 mflucnla protocolul anestezIC I careeveotual poate fi 1 fi ' .;!I _ _ -' o . 4 TA"'--... b 6 ". . d . T 1 b ' nsu IClcn ... cm-ul3C congesttv . , t.6.u la el amc 1 Iora m penoa a preoperatone. estu ar tre UI T Ib ~"d . ~ . '"'8 1 1'. '.-,' 9 . fi bI fi . fi d U UIIllL e n!m . Ispnee~ nlaret mlocall,.l dt.."C l sa lecuosenSI 1 l tateI SpCCIICltatesu IClent C A ' 40 b'~' 50 1 c 10 'd' - '1fi fi . ~ '.' re varst > am a allwll sau > am a lemei n. Icate ca sa I ac e IClcnt a~a t pentru p.aclent, cat I Fum tor@Are indicaii de chi rurgie vascu l ar , dm punct de vedcre econom iC, O defim re a acestor _ lo... 1 d . rad fi . 00' f t -'''~ I . f3 t!' T bel 118 2 ~ n ItalIa U1,; IOgra le toracle tre le cu "'"' ennem este cu m a u . . pacientul a prezentat in antecedente o suferin pulTabel 18.2. Ttstde de liboritor - de flni~ I tcrmenUor monar , cardiovascularn sau neoplazie!. In acest caz,

r .

se va face radiografie doar dac a trecUt un an de la ul tima examinare. Alte indicalii pentru radiografia torac ic Sensibilitatea to:slullli ProcenlljllJ testelor pozitive l\lr-O sunt: o i nfccic pulmonar n curs, modificri ale bolIll: procentajlll PlldenJilor simptomatologiei cardio-vasculare, chirurgie toracic su.speclari de o boalil eu testul de de la ultima radiografie toracic sau O cltorie ntr-o laborator anormal (uu POZillv). 7.onl eu risc mare de TBC sau ahe boli cardio-vascuJare, Spccificilllica tc~llI l ui Procentajul testelor negRIVe 1. pacienlii sAn6lo i : procentajlll . - . Efectuarea unui bilant hepatic este indicat dac: pacienlilOi slnJtoi care aII testul de pacientul a avut hepatit, icter, alt hepatopatie l.borator normll (Silll ncglliv), sau a fost n contact in ultimele 6 luni cu o persoan cu Ratl fal$- pozilivA Procentajul p.cicnlilor slinllO$i care hepa ti t, IU lin le51 Inon1lal (pozitiv), - a s lbit n ultimul an mai mult de 15% din greutate, RatA fols-ncguivl Procenlajlll pac;en\ilor bolnavi CII - prezint sngerare exacerbat la rAnin uoare, teslul specific bolii normal (negativ). este consumator cronic de alcool, - are un istoric de hemoragie digestiv sau a fost Sensibilitatea unui test reprezint deci probabilitatea de ano malie a testului atunci cnd este prezent boala, spitaliza! o perioad mai lung de un an.
Tcrmo:ni i Defini]ie

Evaluarea preoperatorie i premedica(ia

Tab~1 18.J Explorri prcoperatori i - recomandri

333

V:i.rst:i.

Pac ienti uimptomatici care ne<:esi ti anestezie generali sau ugionaU majOfi n'roaTi Femei HI '1 Tesl
5<l rcin~

Par;:ienli care nu necesitl anestezie generali sau anestezic: regiona ll majora Bloc ..." nervoase periferice Anestezic Lv. monitorizat A

< <l0 ani

40-50 ani 50-64 .oi

EKG

HI '1 Test

sarcin

EKG

H'
EKG '! Te5t sarcini

HI (in ultimele 6 lun i)

65-74 an i

Hb sau HI EKG Uree sang. Glicemie

Hb 1 HI EKG Uree Glicemie '! Rx toraeic

Hb sali Iit EKG UT~ ung. Glicemie

Ht (in ultimele 6 lu ni) EKG (in ul timul In)

III (in ultimele 6 luniI

> 74 ani

Il'" 1 111
EKG Urce Glicemie '1 Rx lor_cic

II<
EKG Urce
Gl i~mie

Ht lin ult imele 6 luni} EKG (in ul timu l ~n) (in ultimele 6 luni)

Tabel1 8.4 Explorarea preoperatorie - strategie si mplificati Condi1ie

preo~"uorie

Hb

B
I nl e rvcnlj ~

TP TPT

T
TI;

Etec i

C,. Uree

Gliamic

GOT

R.

ECG

Test

FA

G,.
aang .

-cu pierdere de snge -fliri pierdere de snge Nuu-nhcu ti Vrsta < 40 an i 40-49 ani 50-64 ani 65-74 ani ~ 75 ani Boli eardio-vasculare Boli pulmonare Boli maligne Rad ioterapie Bol i hepatice Expunere la hepatit A Buli renale Tu lb urri de $Ilngerare Diabet FumAlor ~ 20 lig3rihi. 20 ani Posibi l sa rcini ModicaJie:-diuretice -digoxin -sleroi ti -lInt icoagulan!c x Boli SNC

,
,

,
B ,

, ,
,

, ,

, ,

, ,

, ,

, ,
,

, ,

% .. eventual; . .. in IC\lCernic; x - da; T .. ITOmbocile; Rx .. radiografie loraeid; Test I .. test urcini; T PT .. timp de

IromboplUlinl

334

A n estezie c/inic

..,
AntiCOigul Bnlul polle fi oprit?

Pacientul i, .nticoaauhmte?

o.

N,

"
I

E)(i st. Ia pacient !iaU membrii familiei. i,uorie de sngcrri anormalc sau teste de MITIO$Il\zI .normale?

Evitare aneJlaie loco- rea. i evenluai Ie sI 5pific de hemOSllzl

N,

D.
Intervenii. cind 1 e$ lul de Mmostaz~ spec ific e normal

. ...,

Singerare

imedi a t?

D.
TI TS

Trombotite TS

Pacientul prezintl O paloloaie asociati?

Patolog ic renRI Preeclampsie Afectiune vneulard Traumat is m maj or

.,

"
D.

N,

TS

. 'ig_1 8.2 Tabel sinoptic pentru testele de hemostaz. T P=timp protrombin. TCA-timp de cefalin aClivati ; T- trombocite; TS=timp de sngerare.

"
T

Lupus Afectiu ne hepatica Malnu lritie Malabsorbl ie Trau mat ism major

"
..,

Nu test de he mouad preoperator

TC-TeA

-+

--... Ureea i c reatinina u ebuie d eterm inate dac --"'" Determinarea p reanes tezic a he mog lo binei i pacientul a prezentat sau prezin t o suferinl! cardio- hematocrintlui trebuie s u nnreasc urmtorul algoritm vasc ul ar, h e p a ti c sau re n a l , dia bet. obczitatc (Fig. 18.4). important, boli ale SNC, vrst peste 64 ani. Examinarea mai este i ndicat dac pacientul ia medicamente c u eliminare renal, diuretice, corticoizi sau evit alimentele RI SCUL ANESTEZIC hiperproteice. Anestezin a constituit un progres important in Detenninarea g!icemici cstc obligatorie la bolnavul practica medical. Prin suprimarea durerii i asigurarea cu diabet, poliurie. in tratamcnfUl cu corticostcroizi, cu sufcrinf,SNC sau cu vrsta pestc 74 ani . A l t indicalie unor condilii optime pcroperatorii, anestezia a pennis dezvoltarea pute rn ic a tehnicilor chirurgicale . Totu i. o reprezi n t pacientul obez cruia nu i sa dctcnninat glicemia d e 2 luni sau posibilitatea ca interveni ia ca o rice progres, anestezia a adus i o serie de complicatii i Omortal itate spec ifi c, ceea ce a conturat ch irurg ica l s dctcnnine o intreru pere a circulatiei cerebrale. nOii unea de risc anestezic.

Evaluarea preoperatorie i premedicaia

Prezenla acuzelor

335

D.

Ef:ruarea unui EKG Eleme nte de:

A. In farct miocardic

B.

Angin instabi l~ InsulieienJ ~ard i3c congestiv

"

"

"

Nid un cumen eardiac nu este indicat.

C.

D. Diabet

E. Unde Q pe EKG

Cel pu ! n J din AE

12 din A-E
Ho her I 24 ore

"

Nimic din A-E

"
I

"

Ischemie> I h ECQ<:ardiografie cu dipyridamole

Ir.chemie < I h

"

Explorare hemodinamie invBziv~

"
I

.<11-- - MCS

"

Nu MCS

Leziu ne

chiro rgica l

"

cardiac

Le-~i ll ne cardiacl ne-chirurgieali1

"

Oilatalie coronari"n;; sau pontaj

" ,.

Chirurgie

nt>n-.c"rdiac

Chirurgie

non-.cardiac

cu

CHIRURGiE
NON -CARDJAC

slJpraveghcre ) zile in Terapie IntensivA

Flg, 18.3 Evaluarea riscului cardio-vascular la pacienti programati pentru chirurgie non-cardiac. segmentare.

MCS=modificri

ale cneticii

nc de la nceputuri le in troducerii tehni cilo r anestezice s-a sesizat potenlalul nociv al acestora, cum ar fi capacitatea N 20 de a induce hipoxie, i nfluen a inhibitorie a halogenate!or pe hemod inam i c, riscurile implicate de intubaia traheal dificil sau de intubaia esofagia n ncdescoperit imediat. n anii 1940, Ruth i Maclntosh au sesizat riscul anestezic i au mi li tat pen tru un invImnt n anesteziologie menil s pre v in accidentele i comp l icaii l e. La nceputul anilor '80 Lunn i colab. au publicat la Cardiff primul studiu asupra riscului anestezic, artand c mortalitatea l ega t de anestezie este de l la 10000 cazuri operate.

Anal iza cauzelor carc determin mortalitatea peroperatorie au identificat trei cauze majore: tehnica anestezic!, tipul i complexitatea interventiei chirurgicale i terenul pacientului . Un exemplu de studiu care analizeaz cauzele mortalitlii perioperatorii este cel al lui Cohen i colah. pe care-l prezentm in Tabelul 18.5. Analiza riscurilor legate de tehnica anestezic a detenninat, de la nceputul anilor '90, elaborarea de recomandri i ghjduri de practic clinic i monitorizare peri operatorie, Societatea Ameri can de Anesteziologie sau ASA (American Soc iety of Anesthesiology) devenind prima institulie n acest domeniu. Preze nlm in Tabelul 18.6 standardele de monitorizare ASA.

336

A nestezie clinic

Determinare Hb i IIt daci nu sa ficut de 2 JUl'.i sau p;lC"ientul il donat s.ing~,.

" .,
D.

Ope r8]la este potential I

hel:loragic;l.~'

.,

N,
Vrsta p3Cienlului e51e :> 40 ani. < 6 luni sau este de Klt remini n?

.,

., ~------------Pacientul preziMI ane",io: sau leu~emlc

.---_._D.
ligAri
Ili~

",
I

cancer
tulburAri de hemo<;latl nc:froparie
$8U f umeazA peste !O

.,

,au ia

an licoagu lant~?

. -_ _ _ _ _ _L I _ _ __ _ _- ,

.,

Da

Nu
Nu st detenninl I-Ib
i

.,

III.

Fig. 18.4 lndica\iilc pentru detcnninare:l hemoglobinei i hematocrituluL

TabellS.S Factori de risc asocia li mon3 1 itlii perioper.uorii
Parametru

Ta bel 18.6 Standardele de monitorizare pcroperatorie ASA

VariabiJ
Gaze inspirate Metoda de mon itorizare AMlizor de OMigen cu alum! pcmru valoare sclzu tl. Puls.oximctr3, metoda canti latid
Ev~luur.: cli n ic.

.
~

Descriere

Ri~

relativ

de Factori le'3\; de pacient

Virsta

dece

: Sexul Condil;a fizici

Factori cbirurgkali Natura inrerven~iei , Durata interventiei , U r;:en!

>80 ani \er$us < 60 IIlli fcminin Vli. mBs.:ulin

ASA [tIIV \'S ASA 111

3 29 _ O~igenare O: 7 7 sanguin 10,653 Pozili" ~olld~i de illluba)ie

EVldcntierca de CO, n

ga7.ele

c.~pi ralc .

major! \s. minori >2 ore vs. <2 ore urgC!l la vs. proiramati inhalaliullu l ~morfinice vs.inhalalional morlini ce V $. inhalBlional rlhidianl VI. inhalaJional numAr de IInestezice 12 VS. >600 intervenlil/a n, minim 8 In i VI. <600 intervenl i;/an. <8 ani

3,82 P, .Vcnti la\a 1.08

4.44

Evaluare clinici: esle recomandabila monilOrizare~ \':Qnlinutu!u III CO, i/sau a volumului de ga7.t ucpir:l!c.
Alarm~

Factori anestezic; , Tehnici

0.76 ;:}.Deconectare de respirator

1,41 0,53 2,94

sORod 111 caz de deconco.:tarc de respi,ator.

~rlerialc i

4. Ex peri enpl

~.Cin;ulalie

ECG continuu; prc,iunilc

ane~te~iuu!ui

1.06

frecvenla c3rdiacA m" surJtc la liec~ r e 5 min; evaluarea continu~ a cireulalici prin palparc~ pulsului, 3uscultilic eardiaca. m!surare3 presiun ii anclialc $ingerinde. I'leti~mog rali c. oximelrie SlI u nlon lorih rc puls prill ullrasunctc.

Norii ; Nivelul dccc$Clor pcriopcralorii a (OSI de 71,4 dece~ la

. Tempculura

10000 cazuri. din Care legate di'cel de

I~Jlctic

I la 10000.

prev~Wlc,

Mhurare cind vanalii de lemp':l"lIturll sunt anticipate $JI u SU SpUlc.

Evaluarea preoperatorie i premedicalia

Pc lng importana unei standardizri a practic ii i anestczice, un rol deosebitn detenninarca mortalitii peroperatorii revine terenului pacientului . Clasificarea paci cniJ o r n funclie de starea lor de sn tate pennite, pe lng facilitatea co lectrii datelor stati stice i o corelare cu risc ul anestezic i cu mortalitatea peroperatorie. Cea mai utilizat scal este cea sta bi l it n 1962 de Soc ietatea Amer i can de Anesteziologie, cunoscut sub denumirea de ASA J>hysical Status Classification (Tabel 18. 7). rn mod deliberat, sca la ASA mI u tilizeaz tcnnenul de "risc operator", ntruct nu face co n s ideraii i corelaii cu lipul in terveniei sau experien a chirurgului.
monitorizrii
cunoscut

337

Scala de risc a co lii romneti de anestezic, sub numele de Sca la Bucuret i , ia in considerare, pe lng starea fizic a bolnavului i tipul interveni ei chirurgicale, un alt fact or detenninant al morta l itlii peropcratorii (rabeI 18.9).
Ta bel 18.9 Scala de risc Bucure t i
Factorul de risc (5)Pac ic nl .
- Vlgu l'O$

" ufI(te

- compensat

Tabelt8.7 Clasificarea slrii fi zice a pacientului dupA ASA

&

-+

ASA I

Pa ci eru

5;i ntos

Pae iem cu lulburtri sistcmicc uoare (diabet zah.ra t fonni u oar.!o , hipertens iune artuiall co n trol at. anemie. bro n,i tl cronici, obezitat e mo rbidJ).
. -., AS A J

. dteompens3t - muribund Interve ntie - mic! - mij loc ie mare C\ - reintervent ie prccote \..S.'Adi1ional - U rien!! - virsta: < ian, > ani

, ,
3
4

2 l 4

6'

Minim ) - risc minim Maxim 10 .. risc mllX im t

Pacient eu rulbun!ri s iSlemice severe ce lim ilcad act ivitatea ( a n gin pectorall, BPOC, in farct miocardi c). Pacient cu o boal A ce determi n inval iditate $i ameni n/rre dc vial" permanenti (ins ufi cien1! eard ia( conge5tivl , in sufi eienl renal A. elc .).
cu speran", de supraviet uire rob 24 de o~ (anevri sm de lort~ lupt, traum at ism ~ rani an se ver, elc. ). de urgcnr~ se Hdaug" litera E dup! c l3sificare.
obin u t a ne s tezic
P~cienl

- .,. ASA 4

- J..

ASA

mllribl.lnd,

-In caz

Relatia mortalitatea
(T,bcl 18.8).

ntre clasifica rea ASA i a fosl probal de dou studii

Trabelul 18.8 Rela\ia intre morta litatea ASA

Clasa ASA

anes tezic i

clasa

M ortalitatea
Dnpps ( 1961)

ant i tn iti M... rx (1971) 1:9 160 1: 10609

O
1: 10 13 1: I SI 1:22

" '"
,V
V

1:34 7 1: 1] ..\
1:64

\ : 11

Introducerea standardelor de pra c t ic cli n ic i monitorizare, precum i a scalelor de risc a fost prim i t cu entuziasm de medic ii anestezi t i , dar ipoteza c aceste msuri vor detennina reducerea riscului anestezic rmn e nedemonstrat intr-un mod evident. Aceasta creeaz p roblem intr-o per ioad n care presiunea pentru reducerea cheltuielilor din domeniul sanitar crete, iar msu ri le de reducere a riscului anestezic cer cheltuieli sup limentare f r a- i dovedi o e fi cien evident. in acest context, anestezistul trebuie s riimn avocatul securil l i i pacientului. Pornind de la faptu l c, in ciuda progreselor lehnologice i de standardizare, riscul anestezic existi, explicarea sa trebuie s duc la n ltu rarea unor abordri eufemistice vis-a-vis de actul aneslezic, de genul "bolnavul va fi adonnit", abo rdri ce trebuie s lase locul rea litii i anume c anestezia este un proces complex, ce i m p l i c institui rea unor msuri de asis tenl i control a func iilor vitale. Pe de alt parte, faptul c mortal itatea anestezic este relativ redu s, de 1: 10000 anestezii, traversarea unei perioade de activitate lungi, eventual de ordinul anilor, rar a avea mortalitate anest ezic TlUtrebuie s creeze iluzia c practica noastr este s i gur i s determine diminuarea "vigi l en ei " profesionale.

338

Anestez;ecUnic

Factorul uman, profesional rmne un factor esent ial in reduce rea riscu lui anestezic, cond itionat de acumularea cuno1inl c l or i a experienlci necesare i (la fel de important) aplicarea IOTCU rigtll'Ozitate la fiecare pacient.

facilitarea inducie i anestezice; profilaxia reacpilor alergice.

An.xioliza, sedarea, amnezia

Dintre numeroasele clase de medicamente utilizate n trecut pentru reali7.area sedrii i amdol izei, cele mai utilizate in prezent sunt hidroxizina i benzodiazepinele. Neurolepticele i plis trca7.. locul n premedicalie n special pentru efectul antiemetic, fiind trntate n l egtur cu acest subiect.
Hidroxiuna -1 ~ //:::..;J Din punctul de ve~r~ ~ efectelor anxiolitic i amneziant. efectul hidroxizinei este ma slab dect al benzodiazepinclor, fr relaie d07.A-efect. Hidro",izina prezint ins i alte efccte interesante pentru scopurile premedieatiei: - slab cfeet analgetic aciune antiemetic! i antisecrelorie moderatii efect llntilliergic - efect bronhodilatator moderat -efect antiaritmie moderat Efectele secundare suot minime, cu excep ia unei aciuni iritante la administrarea patenteral. Doza este de I mg I kg p.o., pUlnd fi asociat cu benzodiazcpine. Be" zodiaupinele Sunt cele mai utili7.ate pentru efectele lor sedative, anxiolitice, amneziante, anticonvulsivante, miorelaxante i antiaritmi ee. Intensitatea efec telor este do :t.
depen dent.

PREGTIREA PSIHOLOGiC

PREOPERATORIE I
PREMEDICAIA

PregA tirea
Consultatia

p sihologi c

preoperalorlc

are un rol important in a pacientului i diminuarea anxicti i i. Studiul. deja clasic. al lui Egberg, confinnat de alli aUlori, a ar l at c o consu l taie prcoperatorie efectuat dc aneslezist este mai eficientii decit o doz de barbituric. Bro uri le explicative preoperatorii sau materialele audiovizuale contribuie, de asemenea, la diminuarea anxietlii preoperatorii. dar efectul lor este mai redus in compara i e cu eo nsu ltaia preanestezic . Subiectele de discutie cu ocazia vizitei preoperalorii sunt: revederea istoricului medical al pacientului; - descrierea tehnicilor anestezice disponibile, avantajele i riscurilc asociate; recomandri le de premedieaJie, cu dozele i orarul explicat clar; descrierea s3Jii de opera i e i ambianta cu care pacientul va veni n contact; precizarea duratei aproximutive a operatiei i a orei probabile de revenire n salon; - descrierea metodelor de analgezie posloperatorie (parenteral!, oral, loco-regionaI. "patient eontrolled analgesia" CIC).
preg t i rea p s i hologic Premeditala

preanestez i c

Scopurile

prem edicaiei

jarmacologice

- diminuarea anxietAlii, sedarea, amnezia; - asigurarea unei stabi li ti hemodinamiee; reducerea secre,iei gastrice i creterea pH-ului gastric; prevenirea asp iraiei traheo-bron i ee; - diminuarea grelurilor i vrsAturil or; - reducerea necesarului de anestczice;

Mida?,o(amul O}0I- 0,/r 1U..JI/.iUv Este produsul cel mai folosit pehlru p~medicalie. Este un medicament hidrosolubi l, cu timpul de injumtiredeeliminare de 2.5 ore, dar mult mai prelungit la vrstnici (5,6 ore) sau obC".li (pin la 8,4 ore). Dup admi nistrarea ornl, 500!e este metabolizat la primul pasaj hepatic. metabolilii aviind un efect sedativ negl ij abil . Efectele sedativ i anxiolitic sunt foarte bune i doz dependente. Are i un excelent efect amneziant , superior diazepamului. Utilizarea la vrstnici trebuie flicut cu prudenl, dato rit sensibilit!l ii lor crescute, ceea ce impune reducerea dozei, aproximativ cu 15% pentru 10 ani de vrst, incepnd cu vrsta de 60 de ani. Dozele medii sedative i anxiolitice sunt de 0.07O ,IS mg!kg.

Evalllllrea preoperalorie i prem edicaia

Efectele secundare cele m:li importante care trebuie avute n vedere sunt dcpresia respiratorie i cardievascular.

339

Diazepamul

01 05 - () / 1..; l.tuA /1&4-(r Inconstan3 absorbiei dup admin i~rare rk, i

Barbitllr;cele Barbituricele. care au o durat l u n g de ac]iunc i un slab efect amneziant, au fOSI inlocuite ca agent de ~Y' rcmcdicaie neca mai mare parte de benzodiazepinc.

Asigurarea unei stabilit,; h emodbramice

efectul iritant venos au diminual utilizarea diazepamului . . pentru prcmCdLCa\IC pe cale parente ral. Pe cale oral este necesar un interval minim de o or nainte de instalarea efectului an:r;,iolitic, ceea ce face dificil utilizarea sa in urgenle. Efectu l terapeulic se menlinc pentru cteva ore. Puterea sedativ a diazepamului este de o jumtate - un sfert din cea a midazolamului: 0,05-0, I 5 mglk:g. Midazolamul i.v. are un efect sedativ comparabil cu 0, 1-0,3 mglkg i.v. diazepam. Efectul pre lungit se explic prin timpu l de njurnttire de eliminare (32.9 ore n medie) i prin faptul c principalul metabolit , desmetildiazepamu l, are propri eti fannacologice i persist n sange peste 36 de ore. Adminstrarea parenteral! il dim inuat datorit efectului iritant al solventului, propylen-glycolul, care produce du rere la locul injectri i i crete incidenta tromboflebitei (23 -39"A.). Ca i la a llc benzodiazepine, sensibil itatea la diazepam cre te cu vrsta, ceea ce impune reducerea dozei cu aproximativ 10"10 la 10 ani de vrs t. Doza sedativ! pe cale ora l vari al.. astfel, ntre 5-20 mg n funclc de greutate i vrst .
Produce amnezie i sedare pu~erRic, de aproxlillativ 4 ori mai mare dect diazep3ffiu l. Timpul de inst:ll:lre prelungit i durata lung de actiune ii limitca7.A utilizarea pentru procedurile scurte sau n cazul chiru rgiei ambulatorii. Chiar i dup administrare i.v., exist! un interval, de aproximativ 40 minute p n la instalarea cfcctului, iar durata de aCJiune este de 3-4 ori In:li lung dect a diazepamului. Datorit caracteristicilor sa le farmacocinelice, lorazepamul este util pentru administrarea la pacienti anxioi, cu cteva ore sau chiar in seara precednd intervenlia chirurgical. Amnezia este att de putemic, nct postoperator bolnavul nu i aminte t e pentru ce a fost internat. Doza este de 0,06 mglkg (1-4 mg) p.o. saui.m.

. d" " prm preme l cal e

C/o" iJilra Este un agonist Cl 2 central, diminund eliberarea de catecolamine. Aceasta dctennin reducerea vari ai ilo r excesive ale parametrilor hemodinamici , dar i reducerea consumului de anesteziee. Din punctul de vedere al $.hili tlii hcmodinamice, clonidina are urmtoare l e efecte asupra mod i ficril or dcterminate de inrubaia traheal : - diminud creterea frecvenei cardiace; - diminu crete rea tensiunii arteriale; - scade inciden1a tulbur rilor de ritm ventricularc. Clonidina dete r min scderea neeesarului de anestcz ice, at t ha logenatc (halolan , izo n u ra n, desfluran), ct i opioide, scderea fiind de aproximativ 40% la o doz de 5 ~glk:g p.o. Alte efecte ale clonidinei: - previne cre t erea presiunii intraoculare la manevrele de intubaie o ro-traheaI; - efect sedativ i anxiolitic; - previne rigiditatea muscu lar! detenn i nal de morfinice. Printre cfecte le secundare se noteaza sedarea excesiv, u scciunea gurii i hipotensiuni severe sau bradicard ii, n special la doze ce depesc 0,3 mg. MedelomiJina i da meJelomidina Aces tea pot fi ut ilizat e pen tru redu cerea neccsarului de anestezice. Bela-blocal/te/e Sunt utilizate n premedicatie datorit fap tului c prin blocarea receptorii ar beta au efectc clin ice interesante: - previn efecte le cardio-vascul3re ale c rete rii secreliei de eatecolamine in conditiile stresului pre i per-optrator (tahicardie, pusee hipertensive, aritmii); - scad consumul de oxigen miocardic, prevenind ischemia eoronnrian per i post-operatorie; - au un o3recare efect anxiolitic, fr a diminua perfonnan e lc psiho-motorii.

Lo,",'pam,,1

O/~& "'11!.4 (/-Jr '"11)

340

Anestezie clinic
gastric comparati v cu cel ~ j eun, probabil prin stimularea pcristaltismului i a golirii gastrice. Toate aceste date bulverseaz regula "sfnt" a postului preoperator. Pare acceptabi l , deci, admiterea consumu lui dec3ntitiili mici de lichide preopcmtorintro intervenlie non-urgenta. Aceste recomand:'!n nu sunt valabile In pacienli cu motilitate gastridlllfcctat (obezi, gravide, diabetici, patologic gaslro - intestinal asocial:'!, premedica[ ie cu morfinice elc.).

Reducerea secreiei gastrice, cretere a pH-ului gal'tric i sc derea riscul"i de

aspiraie tralteo-bronic

gastric este una din complicaForma sa cea mai grav, sindromul Mendelson, este determinat de aspi ratii"7Ie suc gastric acid (pH < 2,5) n cantitate minim d~
i il e severe ale anesteziei.

Aspiraia de coninut

mVk~

Pade,,!ii cu risc Aspiratia traheo-bropsic ilpare mai frecvenl la um;toarelc categorii de pacieni : - chirurgia de urgen; - anestezia obstetrical; - pacien i Obe7j (volum gastric mai mare i pH gastric mai mie dect media); - anesleziaambulatorie: lipsa p remedicaiei anxiolitiec i desigur ali factori dctennin apariia unei secre\ii gastrice creSCUTe la aceast caTegorie de pacieni; - pacienli diabetici; - anestezia cu ventila!ie spon t an sau pe masc
fadal;

MedicumelIIe CI! scad volumul i aciJiluteu con{inllfului cos/rie

ai rccep tol"i1ol" Hl CimeliJina. rlIniliJillu. /amotidinll i I/izmidillQ blocheaz receptorii H2' scznd seeretia gast ric ca rspuns la histamin, acetilcolin i gastrin. Rezult scde rea volumului gastric i creterea pH-ului. ,~imetjd ina .ac ioneaz in 60-90 minute, avdnd o durat de aCiune de minimum trei ore. Cimctidina interac[i oneaz Cll mel3bolismul a numeroasc medicamente, in hibnd transformarea lor de ctre citocromul I>4S0. Astfel, atliunea diazepamului i midazohllnului estc potentatii chiar dup o s in gur zi de tratament cu c im etidi n . Lorazepamul, mctabol izat prin conjugare cu acidul glucuronic nu este potenlat de cimctidin. intarzicrca metabolziirii lidOC.linei impune diminuarea dozei de intreine re (Lv.) cu 50 %. i bupivac.lina are clearance-ul diminuat. Pe lngii interferena cu ctocromul P4S0, cimetidina diminuellz;\ nuxul sanguin hepatic cu 2533%, ceea ce afecteaz eliminarea medicamentelor dependente de acesta, ca de exemplu propranololut Rane~~~di'.!a au efecte minore pc citocromul P4S0. intcrferenele lor cu alte medicamente fiind nesemnificative, DozeJe uzuale sunt de 200400 mg cimetidin, 100200 mg ranitidinii, 20 mg famotidin sau 150 mg nizatidin p.O. Omeprazolul. Este un inhibitor al pompei dc protoni, ATP-ilza gastric ce controleaz prod ucia de acid clarhidrie de ctre celu lele parietale. Este creditat cu o aCfiune superioar 3ntagonitilor H2. lnhib, ca i cimetidina, citoeromu l P450, inf1uentfind mctabolismul uno r medicamente. Doza n premedicalie esle de 20-40 lOg. Citrutu/ de sodiu. Este un antiaeid; administrat cu 15-30 minUle inainte de inducie, crete pH-ul gastric
A nta go ni!i

. intubaie trahealli dificil i - hemia hi atal,

p relungit;

Rt'pausul dlgt'stl" preopl!rator " Postul" absolut preoperator de 6-8 arc este cerut in mod clasic. Administrarea oral a unui medicament, cu pU1in ap, este admis t otui cu douli o re ~tor i pare chiar, dup unele studii:~ ar crete pH-ul fr a influ e na volumul coninutului gastric. . EXIsti studii care ajung la concluzii mul! mai "liberale". Astfel, frecvena unui conlnut gastric cu volumul peste 25 mi i pH inferior la 2,S nu este mai mare la un grup de pacienli ce au bu t sucde portocale sau ca fea cu 2-3 ore preoperator, compamtiv cu grupul ce a pstrat repaus digestiv toat noaptea preoperator. Msurarea cu brom sulftalein (BSP) a volumului gastric i pH-ul ui la pacienti ambu latori nu a artat di ferenle semnificative intre grupul ce a ngerat BSP cu 10 mi ap i cel ce a fo losit 150 mI. Societatea Canadiruli..de Anestezie recomand deja lj;;;tarea im:errij de lichide cu doar 3 ore preoperator. Se consider c adm iterea consumului de cafea preoperator la consumatorii cronici arcontribui la diminuarea cefa[ee postoperatorii. Unele studii au artat chiar c administrarea de 150 mi de a p cu 2-3 arc preopcrator detennin diminuarea volumului

E~aJuQreQ

preoperatorie i premedicafia

341

peste 2,5; aqiunea sa este imediat, neces i tnd mobilizarea pac iemul ui, pentru a real iza amesteca rea com pl et a produsului cu sucul gastric . Prin c re terea pH-ul ui lichidului gastric, se diminueaz severitatea sindromului de aspiratie tra h eo- bronic. Doza este de 2O-30ml. Metoc/opramidul. Ac\ i o n e;u pro kinetic. Reduce volumul gastric prin relaxarea sfincterului piloric i accelerarea moti li ttii gastrice. Crete de asemenea IOnuS1I1 sfincterului esofagian inferior. Nu afecteaz pHul gastric. Are i o actiune antiemetic, fiind util in redu cerea g re \uril or i vrs turi lor per i postoperatorii. Metoclopram idul nu garanteaz totui golirea gastric. Din punct de vedere farmacodinamic. eSte un antagonist al dopaminci. Administrat i.v., n doz de 10 mg, aci one az in 3-5 minute, durata de ac)i une fiind relativ scurtd.

- senzatia de uscciune a gurii. d ezagreab i l pentru pacient; - secrcliile bronice devin groase, vsc oase, aderente; - activitatea cil ilor bronici i mobi lizarea secrclii lor este afec tat . Aceste modifi cri pot detennina ap3rilia de atelectazii i agravarea unor patologii (b ron i te cronice tabagice, bronhopalii cronice). Diminuarea secretiilor gastrice. Acest efect, precu~e cretere a pH-ului gastric, apare la doze supcrioare de peste l mg de stropinl!. sau 0,5 mg glycopirolat. Pe de alt parte, parasimpaticoliticele au o serie de alte aCliuni pe tubul digestiv: - scad tonusul esofag ian inferi or, favo ri znd

regurgitri le:

Morfinicele i alllicolillcrgicele Morfinicele. Sunt larg utilizate in premedicatie, pentru efectele lor de reducere a dozelor de anestezice peroperator i pentru controlul hipertensiunii induse de imubatia traheal. Administrarea lor este util i la anumite categorii de pacie ni : - pacienti ce acuz dureri preoperator; - manevre preoperatorii du reroasc (cateterisme. puntlii , etc.); - toxieomani in perioada de sevraj. Pede alt parte, morfinicele nu sunl nici anxiolilice, nici arnnezanlc i pot determina efecte secunda re jenante: g real, v r s t uri, incetinirea golirii gastrice, efecte disleptice. Anticolinergicele. Sunt mult mai puin utilizate in premedicalie dect in trecul. Produsele disponibile sunt atropina, scopol3.m ina i glycopirolatul. Primele dou traverseaz bariera hemato-ence falic. fiind amine teriare . pe cnd glycopirolatu l, 3.moniu cU3.tt!mar, nu o trave rseaz, fiind lipsit astfel de efecte centrale. Efectele parusimpulic(Jlit;celor n prem edicu(ie
O doz de 0,2 lOg grycopirolal, 0,5 mg scopolamin sau I mg atropin dimi nueaz secreiile salivare i bronice cu 80%. Acest cfect era foarte uti l in era eteru lu i. in condiiile actuale, acest beneficiu nu mai este att de evident. Reducerea important a secreii lor poate crea mai multe probleme dect avantaje:

[a)~nu~e2..,Sccrclii.!?~~~~~ .

- cresc tonusul piloric, incetinind golirea gas tric; - di minucazil tranzitu l intestinal, modificand re~rblia medicamentelor p.o. k,fectul antiemetic al ~copoJam in~.l?E 5~ !!!nSde mli c. __ ' Scopolamina s-a dovedi t fo arte eficie nt n prevenirea sindromului de "rdu de transport". Durata scurtl!. de acti une la administrarea p.o. sau injectabil, precum i frecvenla mare a efectelor secundare au fost rezolv!ltc prin administrarea transdermicl!., printr-un patch aplicat retroauricula r, eare asigur un n ivel sanguin sczu t, dar eficient, pentru 72 de ore. Aceas t metod determin diminuarea cu 60-80010 a si ndromului de "ru de transport". Administrarea in premedica i c, in scara di naintca intervenliei, determin o d iminuare a grelucilor i vrsturi lor compa rabil drope ridolului, fiir a fi acompaniat de sedare. Dintre efectele secundare c i tm: uscciunea gurii ( ut i l pen tru a trata hi persialQreea sau inaintea intervent iilor bucale sau laringiene), vedere dubl , midriaz i eventuala dezvoltare a un ui delir tranzitor sau a unci psiho7..e. ceea ce limiteaz utilizarea la vrsta peste 60 de ani. ~veni!gQradicardiei ~~Ie. Atropina 0,5 mg sau g lycopirolatul 0,3 mg detenn in tahi cardie la administrarea Lv.. La administrare Lm. sau in doze in ferioa re, atropina poate detennina bradicardie, pri n stimulare vagal centra l ; glycopirolarul nu trece bariera hemato-encefalic i nu are efect bradicardizant.

lsl

G>

342

Anestezie clinic

I ,

Unele anestezice, in special morfinicele, accentueaz aceste simptome, pe cnd alte medicamente utilizate in p remedi eaie le diminu. Dintre acestea enume r m metoclop ramidul, hidro;c;izina, deja prezentate, i antiemeticele. Droperidolul. Es te un neu ro lept ic d in g rupa butirofenonelor, av nd a ta at la structurII chimic comunll a neurolepticelor un nucleu piridin ic. Efccrul antiemetic este explicat prin actiunea inhibilorie asupra zonei trigger situ a t in "arca postrema", di n p l a n eu l ventriculu\ui IV. Efectul antiemctic al drope ridolului este confirmat de numeroase studii; dup administrare n premcdicalie, frecvena grelurilor scade de la 50-60% la 19-22%; foarte In dica/ii interesant, efectu l antivomitiv este mai marcat la doze Parasimpaticoliticele nu se mai prescriu de ruti n in mici. de 0,25-0,50 ).Ig (1 0- 15 ~glkg) comparativ cu dozclc premcdicajie. medii ( 1,25-2,5 f.1skPceste doze mic i ofera avantaj ul Indicali i la copii: ....::; . inaintea injcqiei de succini l coli n (risc de unei recuperri postdjkratori i mai rapide. n.4 . Di ntre efectele secundare. trebuie avute in vedere VI bradicardie vagaI ) ; -\0> . chirurgie ocular (risede reflex. ocuJocardiac); mai ales !~~0!l1en~trapi~mi~1~e , d~sch inczia ..--\r- pentru ex p lor ri endoscopice (laringoscopie); muscu la r . I efectul hlpot~n~ I.~ prin ac\1 unca alfa ~ la nou-nscuti, sugari i copii mici, care, avnd o 'J blocan~ ~ creterea ~apaClt~11L ~ascul arc, ,e fecte ce t parte di n fib re le miocardice cu funct ie de cretere, nu.;.)b cont~alndl~ d rope rA'do l~ l. In hlpovolcmle, boa la . . au rezerve de contractibilitate, singur.:l moda litate de ]arkmson I .seleroza In plas.l. . asigurare a debirului cardiac fii nd alura ventrkulam, in . <!nda:lselron. Es~e u.n antagolllst al serot~nmel: co n~ i nl o eventual bradicardie fi ind pe riculoas. u~li l~at .In profi lax! a I trata~e~ tu l g~ elufl lo r.. l La ad ulji indicaliile sunt foarte reduse. O eventu al varsatun!or det er~tnate ~e chlmlO tera~le. S~u d ~l~e reinjectare de succi n i lc o lin j u st i fic adm inistrarea n efectuat? aU,do:cdll eficacitatea sa ca antlc~e t le I 111 prealabil de at rop in. ~ r ~ m edLc~lle, In d oze de 4 -8 mg, ~re tim pul de lfiJumtp re de 3.5 o re ta adu lt . DlIltre ~le Scopolamina transdennic poate fi utilizat pentru efectul su antiemetic mai ales la pacien1ii ce prez i nt ~dare . cea mai frecventii cste cefaleea, mai citndu"ru de transport". ' se s!=darea, rul~urri.diges1ive (diaree sau constipa,ie) sau creterea tranzitorie a e~~~r hepati'!.Q._ COfllTai1/dicalii Metoc/opramidul. scopolamina Iran.tdermic i glaucomul cu unghi inchis; hidroxizina su nt a lte med icame n te cu aciu n e - adenomu l de pros tat; an t i eme tic. Acestea au fost prezentate deja in cadrul - hipertennia la sugar. acestui capito l. Diminuarea greurilor i vrsturiior FenOliazil/ele (clorp romazin , pro metazi n ) sunt uti le in premedicalie, avnd urmtoa rele efec te: Greturile i vrsturile sunt cele mai frecvente comantiemetic central, sedativ, anxiolitic, antagonist pe plicalii postopcratorii. lnciden a lor depinde de mai mulli facto ri, printre care terenul pacientu lui. tipul de interreceptorul H2' antagonist alfa, antico linergic. de venlie chi rurgical, sex etc., situndu-se, dup diferite poten lare a efectul ui ana lgetic al opioidelor. Efectele studii , intre 20-85% pentru greturi i 18-60% pentru secundare i co nt raindicaliile sunt ca i ale vrstu ri . Grerurile i vrsru ri l e sunt ma i frecvente la droperidolului. femei, d i ferena intre sexe diminundu-se cu vrsta. De n rezumat, administrarea de antiemetice nu este asemenea, la g ravide frecvena es te ma i ma re. utilizat ca regul ge n eral in premedicalie, ea fi ind - efecrul anxiolitc este nul la glycopirolat, slab la 3tro p in i pUlin mai marcat la scopola m i ll ; - efect sedativ - apare doar la scopo tamin; - uor efect amneziant la scopo l amin. Efecte secundare - tu lb u r ri le psihice - apar la scopolam in i mai rar, la'doze mari, la atropin. Se pol man ifes ta prin: sedare, euforie, amnezie, con fuzie, halucinati i, agitalie psihomotorie; - man ifest ri cardio-vasculare. Tulbun'irile de ritm provocate de atropi n pot merge de la aritmii atriale, ritmuri nodale pnii la aritmii ventricu lare grave.

~~:!n premed icalie

Evaluarea preoperatorie i prem edicaia

antecedente de gre!uri i vrs turi peropcnllorii. dischinezii digestive sau riiu de transport frecvent. Metoclopramidul 10 mg i.v. ina.intede inducJic sau dropcridolul in doze mici Lv. in preinduclic S<l U imediat dup sunt variantele cele mai utili za tc. La persoanele cu ru dc transport se poale adminiSlr3 scopolamina transdennic in seara dinaintea intervcnJci . Asocierea hidroxizine in premcdica1ie poate fi util. Ondansetronul este utilizat la pacien1i oncologici i la pacicn1i cu greluri i vrsturi severe. in tabelul 18.1 0 sunt cuprinse unele sugesti i de premedicalie la adu lt i copilul peste 5 ani . Tabel
i

343

rezervat cazurilor cu

PREG T1RlLE CARE PRECED

lND VC IA

Perioada ce precede induc lia anesteziei es te finale a strii pacientului. a tehnicii i materialelor necesare deru l ri i anesteziei i a echipei medicale.
destinat evalurii

Dosa rul medical

Dei a fos t consultat cu ocazia vizi tei pre-anestczice, este necesar revederea sa pentru a lua cunotin de ultimele date, informaii sau eventuale modi fi cri aprute. cum ar fi: - observatii cl inice ap ru te dup examenul preanestezic; - rezultate ale examenclor de labora tor sau paraclillice ; - ultimele medicamente sau perfuzii administrale; - temperatura; - perioada de rcpaus digestiv absolut; - acordul scris al pacientului pentru anestezie i intervenlie.

18.10

Sugestii dt prcmtdlca jie in

E~emp lu

funeli!: d e tertn

interventi I.'

SiTuatie

.It-' ~ i,!~rv.!!llii P!O~maTe_

,.J;
..)
Vizita prea ncsTczica iJ cllzodiuepin scara p.o.
BCnlodi2J:epin~ p.o. eu 1-2 ore prco~raTor, ~u tso mi api ,)Morf"inic i.l>1. in loc de (el dadl I!$tc neccsar~ analgczia

..9

Oiazcp~m 10 mg Lomzcp3m 24 mt p.o . Midazolam 7,5- 15 mt

c") La cazuri cu antecedente de greuri , i V.r>:im:i . anIi H, $; .mtmc!iee

.t:'l'emru un efect anli~ialorce

.r.
\
,

MorfinA 10 mgno kg i.rn. Cimctidimi 200 mg p.o. cu 12 ore preoperator Mctoc lopra mid 10 mg p.o. sau i.v. prcinduelle Dropcridot 0,250,50 mg i.v. prci nduq;c Scopol~mina palell n eaz de ru de lmnsport Glycopirolal i.m . 0.2-0.3 mgl1U kg

Pacientul
Prim irea pacientului la blocul operatorestc de natur anxietatea acestuia. Este reluat un examen cl inic, pentru a sesiza eventuale mod i fic ri in starea plcientu lui . Se marcheaz prezenla eventual a protezei dentare i se in!litur. Se expl i c pacientului poziia pc masa de operatie i se instaleaz unul sau mai multe aborduri venoase. Dac situalia o impune, se instalea:z.1 cateter arterial i /sau caleler venos central inainte de induclie .
s diminueze

Ch il'\l rgit ~mbulaTorc: - nU lIn"iolitice - mC!fxlupramid i cimclldirui p.o . - nu sedati ve sau

an~ioliICC .

..5IChin.trgie obstclric3l :
:!)AnCSlclie locoregiooal Midazolam 7.5 mg . Bcn:wdiaupine p.o. sau rec1al

Verificarea tehnicii i a materialelor necesa re pentru anest ezic

Este foarte impo rt a nt i este responsabi li tatea anestezistului, chiar dac el poate fi ajutat de tehnicieni specializai sau asistente medicale. Acea st verificare cuprinde: - sursa de 02' N20, buteli ile de rezerv; - controlul presiunilor, dac butclii le sunt pline i
erane;

-- ~I!.!Ll~!!_~~~ .!l!...b'.iU1&...

a.. ... Copii pciT~ 5 ani D ..._.....--... ____

~ lknzodil1.cpne p.o. sau reclal :j) lI idroxi7.i n(' p.o.

Midazolam 0.3-0,35 mglkg 2 mglkg 11.5 mglkg

1.111. (iJAt ropinu i.v. (i.m.)

!0-20 mglkg

ctaneilatea circuitului anestezic; - funclionalitatea supapelor; - controlul calcei sodate;

344

Allesteu'e clinic
estimarea duratei acesteia, a pierderi lor de snge, a anumitor momente importante ce impun o anumitil atitudine ancstez ic (exemple: necesitatea infiltrrii nClVUlui obtura tor pentru rezeC{ia unei tumori vezicale; necesitatea unui bloc neuromuscu lar incomplet pentru stimularea ch i rurg ical a unui nerv; modularea presiunii arteriale peroperator etc.). Asistenta de anestezie tre buie s fie , de asemenea, infonnat despre particularit lile cazului. Red m n final un tabel mai detaliat al msu ri lor de luat nainte de inducJie (TabcluI18. 11 ).

controlul vaporizoarelor; verificarea sistemului de aspiralie; verificarea funcl i onali tlii aparatului de ventilaie; sistemul de evacuare a gazelor; verificarea monitoarelor: ECG, tensiune a rte ri a l nes ngernd , temperatur, pres iuni vascu lare invazivc. blocul ncuromuscular, gaze ancstczice etc.; aparatu r i materiale pentru intubalie: laringoscop, sonde de inrubalie, mondren, balon Ambu, mti faciale, m n ui. leucoplast. etc.; medicamente pentru induC\ia, men line rea anesteziei i trezire; comandarea i pregtirea sngelui; baremul de medicamente de urgen; defibrilator. Este util a se nota efectuarea acestor verificri in dosaru l de \lncsteze i ntrun registru de control al blocul ui opemtor.
Tabel 18,11 Prtgllirea pentru anestezic
l. Citirea prol:f.m ului operator, cu numele pacientului
intervcnli~ i

BIBLIOGRAFIE
1. B:lrash PO, Culle n FB, Stoclting KR. Handbook of C linical Aneslhesiu. JB Lippincull Company, Philadclphia, 1993: [63. 2. Illcry C, Charpak Y. BlIan pre..operati~e. n: Rcanim3tion Chiru rgicale. Aneslnesic, Medccine, Scicnccs. Samii K (t(d.). Flammarion, Paris, 1990: 18S198. 3. Chau~in M. Prcmedication. in: Reanimation Chirur gicale. AnesthC:sic, M~decine, Scences. Sami i K (red.). F'lammarion, Paris, 1990: 198206. 4. Co hen MM, Duncan PO, Tale RIl. Does anesth esia contribuie 10 opera ti ve mortality? JAMA 1988; 260:

2. 3. 4.

S.
6. ,.

S. 9.

propud. Verificarea consimlamintulu; scris al ~ienruJui pentru ane$teze i intervenlia chirur&ic~ll. Rediscuu.rea cu pacientul a tehnicii . ncstelice i chirurgicale previzutc. R~vcdcr~a datelor clinice i raraclinicc ale pacientului. Re~(dcrea timpilor anC$te~ici luind in coosideralie allernativele posibile. Verificarea aparaturii i materialelor neu:sare. Verificarea medicamc ntelor anestezice, baremului de ur~n[~, dcfibrilatorului, prep;lr.ltelor de singe necesare, antbiolcclOf ele. Pr~g~tirea raii de anestezic. Analizarea conditiilor de securi tHte ale pacientului Si echipei operatorii.
m ed ica l

2859. S. Crislea 1, Ciobanu M. Noul gh id de anes tezic - terapie

in tcnsiv.

Ed. Medica l ~, BUC1JTet i, 1992: 267275; 369-

378.
6. Eichorn HJ. Risk management in ancsthesia. ASA Arumal Refreshcr Coursc Lectures, 1997: 233. 7. Lic htor JL, Zacny 1' ). Preparation psyc hologique el pre.medication . In : Anes thesie. M iller DR (red. ). Flammarion, Paris, 1996: 10ISI04S. 8. Lunn JN, Mushin WW. Monal ity Associated Wilh Anaeslhesia. Nuffc ld Provincial Hospila ls Trust, Lonoon, 1982. 9. M ogoea nu A. Anestezie' T( rapie Intensiv!. Ed. Mir ton, Timioara, 1997: 28-36. 10. Roilen FM. I)rcoperativc Laborator)' Testi ng: What do we need? n: ASA Annual Refres herCourse Lecturcs, 1997: 142.

Echipa

Comunicarea in cadrul echipei ce particip la actul operator este foarte important. Este util astfel s se discute cu chirurgul despre part icularitile interven! iei,

19. Anestezia n raport de

afeciunile

coexistente
Ghiescu

Mircea Chioremlu, Sanda Copotoiu, Ioana

Anestezia este o
pentru
intervenii

manoper terapeutic "inocu"

chirurgica le la pacienii sntoi.

Cnd o boal coexistent cronic, cu medicaia aferent, fr legtur direct

este

prezent,

cu afeciunea chirurgical, riscul anestezic crete semnificativ. Se

intervenii

imput

un deces la 185.000

chirurgicale,

recunoscndu-se un anume rol la 1/ 1.300 operaii. Cade n responsabilitatea anestezisrului recunoa

gastro-inteslinale, hepatice i a le tractului b iliar, pancrcatice, renale, hcmatologice, ale lcsutu lui conjunctiv i la toxicom<lni. Capitolul se refer la bolnavul cu afecliuni cronice coexistente ("tare"), nu la bolnavul cu boli/agresiuni acute, nu la anestezia dup "terenul normal" (copil. btrn , gravid) i IlU n legtur cu tipul intervenliei chirurgicale (cord, pulmon. ficat CIC.).

terea factorilor de risc datorai boli lor coexistente, respectiv ci trebuie s atrag atenia chirurgului sau
altor medici care rspund de pacien i , asupra riscurilor. Totodat anestezistului i revine sarcina corectrii disfuncliilor produse de afecliunile respective, dup posibilitli , n chinu'gia electiv. n chirurgia de urgeni acest imperativ devine cu att mai pregnant. "CI sau Riscul trebuie prezentat i pacientului, din. prin intenuedilll aparintorilor sau juritilor. n astfel de situatii trebuie s existe un consens paeient-anestezist-chirurg, iar riscul trebuie consemnat n documentele medicale. Bolile coex istente, de asemenea, sugereaz i solicita. din partea anestczistului i a managerului de spital. conditii suplimentare de monitorizare. Astfe l pregtirea 'preoperatorie, anestezia i ingrijirea postopcratorie trebuie conduse utiliznd medicamente i tehnici, care s nu duneze pacientului . Toata suita de manopere legate de anestezie trebuie s pennit performantele actului operator. Pacienii trebuie supui unei anal ize amnun\ite, din care s rezu lle informaii despre anestezii le anterioare, despre medicamentele utilizate, respectiv despre apariia Ullor alergii. Examenul clinic, completat cu investigalii paracl inice de rutin i speciale vor fi efectuate n funct ie de particulariItile cazului. Vom prezenta n continuare, particularitile conduitei anestezicc la bolnavii cu urmtoarele afeciuni coexistente: cardio-vasculare, pulmonare,

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE

Pacientu l cu ca rdiopatie poate fi supus unei chirurgicale n scopul rezo l vrii sufcrin1ei specifice (valvulopatie, afeciune coronarian, etc.) sau pentru rezolvarea unei boli chirurgicale la dislanl de cord. n amble situa ii . riscul operator i anestezic esle crescul, proporJional cu gravitatea suferintei cardiace. in serviciile de chirurg ie ca r dio-vascular, anestezistul este familiari71lt cu particularitile tereenului pacientulu i, iar activitatea de anes tezie specific terenului cardiac este standardizat. Situatia esle diferit in serviciul de ch iru rgie genera l , unde aceeai categorie de pacienti (coronarien i. valvulari) sunt operai pentru afeci uni de alt n atur. Spre deosebire de operaiile pe cord care rezolv defectul i evolutia postoperatorie a bolnavului cardiac este uurat!, in cazul chirurgiei extracardiace operaia nu corec teaz suferina cardio-vascular i riscul de comp li caii postopcratorii este sporit. Principiile generale a le unei anestezij la bolnavul card iac nu abdic de la principiile generale a le anesteziilor: ~rea l izarea oxigenrii adecvate pe tot parcursul anesteziei i postoperator; -"mentinerea debitului cardiac la un nivel care s asigure perfuzia tisular adecvat;
intervenii

346

Anestezie clinic
in mod exceptional se impune hemostaza chirurgicalll). Preg t irea preopefatorie presupune refaccrea volemiei cu lichide nc l zite la tcmperatura corpului. Rcfacerea volemici se va face lent, infuznrea rapid a solutiilor cu lcmpcraluri crescute putnd declana o vasodilat:llie brusc cu scder i periculoase ale TA. Vasodilataia a ntren eaz tahicardie cu scurtarea diastolci, efect indezirabil la comnaricni. Pc de a lt parte, refacerea prea rapid a volemiei cu lichide reci (de la frig ider) este o manevr pro h ibit (care indic ma degrab panica mediculu i) ct vreme efectele reducerii Icmperaturii centrale n aceas t manier sunt nedoritc.
(daC periferic) anestezia se iniiaz numai

-Nsigumrea debitelor circulatorii ale org.1nelor vitale (cerebral, coronarian, renal, hep:uic i intestinal) prin valori co respunztoare ale TA sistemicc; ~on servarea echilibrului dintre ofert i consumul de oxigen pentru a mi nimaliza riscul ischemiei i infarcrului pcriopcrator.

Eva lu area preoper atori e

Evaluarea preoperalOric a pacien i lor cu sufcrin]e cardiovasculare presupune, n mod ob li gatoriu. W'I..'Ullncz, examenul d inic al aparatului cardiovaseular, efecruarea unei electrocardiograme in 12 derivalii i o rad iografie toraC i c. Aceasta reprez i nt de allfel conduita preanestezic la fiecare bolnav chirurgical. AnamNZl va trebui s dccelezc eventua litatea unui infarct mioeardic acut in antecedentele recente sau n d eprtat e, preze na durerii toracicc care s u ge reaz anginn pectoral i caracterele acesteia (stabil sau i nstabi l ), simptomele insuficientei cardiace congestive (dispnee. ortopnee. obosea l , tuse, edcme maleolare), sincope i pa lpitaii care sugereaz o tulbumre de ritm cardiac, antecedente de hipertensiune arteria l . Se vor obline infonllnlii despre medicaia urmat de bolnav i toleranta la medicamentele cardiovasculare. Examinarea bolnavului trebuie s cuprindauscu l tarea cordului, examinarea jugularelor i palpar~a ficatulu i, ms urarea tensiunii arteriale. Exami narea apar:ltu lui respirator poate pune in eviden cxistenla ralurilor i a colecli ilor pleuraJe. Efcctuarea ECG in 12 dcrivaJii este obligatoric la lo\n x)']navti cu antecedente cardiace i este de dorit s fie intcrpretat de medicul anestezisl. Totui, avizul specialistului eardiolog este necesar. . Radiogra~racic o fer date asupra si tualiei co rdului i gradulu i de congestie a circulatiei pulmonare. ..xplomri le paraclinicc pot fi extinse (ccocard iogratie, scintigrdticca.rdi ac, catctcrism cardiac) in funcie de gravitatea afeciunii cardiace i imincnta interven1iei chirurgicale. Extrapolarea fiziopato l ogic a semnelor clinice trebuie sol permit eva luarea presarcinii i postsarcinii. Pentru aprecierea stri i de umplere a Immii este n ecesar prezcnJa unui catclcr venos cenl!]l a crui Pozilionare preoperaloric nu pune de obicei probleme i a unu i cateter urinar. De princ ipiu, la un pacient cu vasoconstricie p e riferic i hipolermie (insufic i e n circu latorie

Aprecierea riscl! lui

Anual sunt supui anesteziilor pentru intervenlii chiru rgicalc non-cardiace 60 milioane de pacienti. Din acctia 30% nu un ri sc coronarian ridicat asociat unui prognoslic Ilefavombil serios: infarct miocard ic, angin instabil, insuficient cardiad i aritmii cu risc letal. Sub incidenla acestor date se impune evaluarea ri,;cului cardiac preopcralor. Riscul cardiac cuantificat dup Goldman (Tabelul 19.1) aplieabil pacien]ilor cu afeciuni cardiace care urmeaz s fic supui unor intervel1!ii noncardiace i mplic 7 parametri i pennite ncadrarea in unul din cele patru clase de evaluare. in aprecierea riscului se ine seama de datele oferi te de ana m nez, examenul el inic i ECG pentnl aprecierea gravit1ii card iopatiei. n plus. clasificarea Goldrnan inc lude i factori de risc necarrliaci. precum vrsta. tipul i sediul operaliei, existcnla unor dezec hili bre metabol ice. Se apreciaz c bolnavii care tota~~. peste 13 puncte (clasele III. IV) au risc semnificativ crescut de complicalii cardiopulmonare n perioada intra i postoperato rie i nu trebuie supui unei operalii programate dect dup o pregtire care s amelioreze starea cardiac. Dei foarte popular n Europa, scala Go ldman nu s-a impus in tot continentul american, astfel c n anul 1993 un grup de cercettori canadieni avanseaz o alt sca l de risc care cuprinde;.~nctie a ventricu!y1 v.i illJlg, vrsta a~saUi, c hiru rg ia d!:, urg ent , rein tervc~, alte afec liuni ".ls!e~'-nTce severe i ~-e~ontffl.ate, anwua iIStabil, infarctu l miocardic r~1) 1 , o~ilat~!!.i.i.nsu fi Cl'<Dla.can1ia.ciLSe apreciaz un risc nonnal in absen]a factori lor de risc; un risc

Anestezia n raport de a[ec(iunile coexistente

TJ.beI 19. 1 Aprecierea riscului la bolnavul cardiac supus unor intervenlii noncardiace (dup Goldillan .a, 1997) Criteriul
I.Anamnela A. Vrsta pesle 70 ani B. IM in ultimele 6 luni 2. Examen clinic: A. zgomot de galop (5. ) uu dist~nsia jugularelor D. stenoz aonic sever6 3. Electrocardiograma A. Alt rilm dect cel sinusal sau e~t!1l.SislOlc alrialc 13 ultima ECC prcopcrator B. Peste 5 ESVlmin in orice moment preoperllto r 4. SlIIre gCfleral: PaO, sub 60mmBg sau PaCO, peste
SOmmHg; K - sub 3,0 mEqll sau HCO, sub 20 mEqII; ur~a peste 50 mgld! sau creatinina peste 3,0 mgldl: SGOT

347

PunctajuJ

,
10
11

adreseaz cardiacilor supui unor intervenlii diferite (chirurgie noncardiac i card i ac respectiv) aplicarea lor categoriei potrivite le valideaz valoarea predic!iv. Aprecierea risculu i trebuie fcut rapo rtat la natura cardiopatiei.

.4-.' Bol"a..,ul coronarulI

Bolnavul coronarian cu JMA n antecedente are ca principal risc rei nfarctarea. Dac la adultul sn l OS riscul instalrii unui IMA n perioada posloperatorie este, n jur de 0,7% cu o nlOrtal itate asoc iat de 1926,5%, la bolnavul cu IMA n antecedente riscul de reinfarct3re crete in medie la 6-6,5% cu o mortalitate asociat intre 59-70%. Mor1al ilatea la a l2-lea infarct e considerabil mai mare dect dup IMA primar. Cifra i ndicat reprezint o medie. Cu ct IMA a fos mai ~QJt 9:! att risc\lldl;.rcinfarctm: este mai ridicat: 37% sub 3 luni, 16% ntre 3 i 6 luni, 6% peste 61uni i I % pestI! 3 Reinfarctarca se produce n primel~ postoperator, mai frecvent n ziua &a)Este caracteristic .' instalare'!. asimetomali~ pn~ 50"iG din cazuri nu prez int dureri . Reinfarclarea se manifestA prin ex.trasiSlolie.. edem eulmolBr i hipotcnsiune arterial. Coronaria nul ~r IMA (cardiopatia isch e m ic) poate deceda postoperator prin IMA , dar i prin aritmii sau edem pulmonar. Aprecierea riscului este mai greu de fcut Scala Goldman nu menlioneaz criterii. O sca l de risc Goldman modificat! de Detski, ( 1986) introd uce angina pectoral clasa ni i IV i angina nstabil, care sunt punctate cu 10-20 puncte. Dup Goldman, riscu l este mare i la bolnavul cu semne de in su fici e nl cardiac (ritm de galop, distensia venelor j ugul are, raluri, edeme periferice) sau in prezena lulburrilor de ritm nregistrate pe ECG. Se lie insii c ECG poate fi nonna l la 25-50% din bolnavii cu cardiopatie ischemic . O modal itate eficace d e evaluare a ischemiei miocardiec este ECG de efort sau sci ntigra fi a cu dipiridamol-Talium. Dipiridamolul nlocuiete proba de efort (elementul de st res), ntruct produce o
vasodi lataie coronarian maxim.

3
7
7

alterata; semne de suferi ni" hepatic cronid sau pacient imobilizat la pal din mO I\'e noncardi.ce S.lnlervcn1ii ch irurgicale; A. intupcritonealc, il'llt.toradce :;au pc aorta B. intcrvenlH de urgenril Tota l posibil

"";.

r;-:;,

t._ --t
f,

"
~3

('t..>: . 6:;; L-c; I

crescut n prezenla unui singur fac tor de ri~c i un risc mare cnd se asoc i az doi sau mai mulli factori de risc. Mai pot fi luati in considerare i alti facto ri de risc, ca durata ope r a i ei/anestez i ei sau amp loarea hipolensiunii imraancstezice. Astfel, s-a constatat c la bo lnavul cu ca rd iopatie i sc hemic i lM A n antecedente riscul de reinfarctare crete dac operatia dureaz mai mu lt de 3 ore. De asemenea, la un astfel de bolnav, o scdere a TA sistolice cu mai mult de 30% pe o durat mai mare de 10 minute crete rata reinfarctri i po~topcratorii la 15%. Aceast clasificare este consideratii mai bun dect evaluarea s t r i i fiz ice dup ASA sau indexu l multifaclorial Goldman pentru identificarea pac ienlilor expui riscurilor compl icatii lor post chirurgie cardiac. Comb i nat cu evenimentele perioperatorii (illfarctul miocardic perioperator i comp l icaii l e chirurgicale intraopertorii) scala de risc pennite evaluarea cu preciziea mortalitlii. Ex ist o relatie poz it iv inlre numrul factorilor de risc i morbidiL1tea poslopemtorie. Avnd n ved ere c scala G oldman i cea calludian se

/) Bolt'avul cu \'al..,ulopoti; Unul din cinci bolnavi cu va lv ulopati e se deeompensea7. (i n suficien cardiac! congestiv) in timp ul interventiei chirurgicale. Nu toate afecliunile valvulare cresc riscul operaliei n aceea i msurii . Cea mai periculoas este slenoza aort~. Produce cea mai

348

Anestezie clinic

C .Bolnavul hipertensiv_

mare proporie de morbiditatc i mortalitate peri- ........ Betablocuntcle operatorie (cu pan la 14 ori mai mare). Celelalte leziuni Administrarea propranololului n ziua operaiei i valvulare comport un risc mai redus: n primul rnd, eventual in cursu l anestezici, reduc capacitatea insuficienla mitral!. care crete uo r incidcnla complibolnavului de a rspunde la stresul chirurgical. Cordul caiilor intraoperatorii (fibrilaie atrial, edem pulmonar) i pierde capac itatca de adaptare la pierderea de snge i, n msurii mult mai mic, insuficiena aortic i intraoperator. Dac survine un stop cardiac, resuscitarea stenoza mitra l care produc foarte rar fibriluic atrial. (prin injectarea de adrenalin) poate fi ineficient. Bolnavii cu valve artificial~rezint un risc crescut Teoretic, s-ar impune intreruperea tratamentului. Se tie dc: ns c intreruperea brusc a beta-blocan'elor la 4sngerare, consecutiv tratamentului anticoaguhipertensivi i coronarieni poate produce ang in lant; instabil, IMA, ceralce de rebound i alte complicaii. 4embolizare. conscc in a protezei sau prin anti De aceea, conduita actual este de a continua coagulare neadecvat; tratamentul cu beta-blocante pn n dimineaa ___ endocardit, prin nsmnare n cursul unei Opcralier {Iuit os cu-putinap s(m injectal ~i rel uareatratamentUTurposoper-iiC'--;cfi-j d-e curnd bactericmii dcclanate de actul operator.

per

j?Qsi&.!L- --" -" .

Poate prezenta un risc crescut de complicai i , n ...-.. C/onUJi"a i alte hipotensoare raport cu eficiena tratamentului antihipertensiv. Dac Ca regul general, h!PQtenSOill:~.If;.j).rn.l.~. t[CpJ.J.ie TA nu este tratat sau este insuficient con trolat prin suprimatc pc per!.Q.I!.@.....QP.emtje.i. n timpul operaie i, tratament, bolnavul va prezenta oscilai mari ale TA puseU-riie de hipertensiune vor fi cupate cu medicaie intraanestezic, declanate de eliberarea de catccolamine parenreral: nitroprusiat, diazox id, nitrogl icerin. n cursul intubaiei traheale, inciziei tegumentului, Suprimarea brusc a clonidinei produce o hipertenpierderilor de snge. Dac TA este bine controlat cu siune arterial rebound. De aceea se recomand ca suhipotensoare i bolnavul este adus n sala de operatie .pti..marea s se f<iS progresi-,:,u 3~.ziltinain~oJ!..QRe cu valori tensionale acceptabile, riscul operator este !3lie i substituit! cu bela-blocante sau aifametildopa. La utilizarea mctildopa ~ se lin seam c poate redus. produce un test Coombs pozitiv la 20%, din pacieni. ~ Bolnavul cu AVCA n antecedente Detenninarea grupului sanguin n aceast perioad Nu are risc s repete accidentul vascular cerebral poate da rezultate eronate. intr'dOpcrator dac TA nu scade excesiv. Crete ins riscul de AVeA postoperator(care arcprognostic ru:.~ Digitala (digoxill) cu 50% mortalitate). Dac la un bolnav cu insuficienl cardiac! congestiv se continu tratamentul cu digital pn in Msuri de pregtire preoperatorie ziua operalie i i intra opera tor, exist riscul ca intraoperator sau postoperator s survin intoxicalia Dac suferina cardiac este diagnosticat cu ocazia cu digital in cazul n care bolnavul devine h~au examinrii prcanc.'itezicc, operaia programat se aman. hipokaliemic. Intraoperator pot s survT~-;-1i"crr:i"a-le Se instituie un tratament n scopul controlului TA sau volemiei, funciei renale i ale echilibrului elcctrolitk. al stabilizArii cordului i operaia se va efectua ulterior. Acestea pot declana toxicitalea digitalic manifestat in majoritatea cazurilor, bolnavul este ns un cardiac prin aritmii intraoperatorii. De aceea se recomand cunoscut, n tratament cronic cu ~-blocante, hipointreruperea digitalei in preziua operaiei i utili7..area in tensoare, diuretice, blocante ale canalelor pentru Ca++, perioadi intmoperatoriesa;;o,cdiatpostoperalorie de cardiolonice, etc. agenli inolropici de tipul dopaminei sau dobutaminei, Problema care se pune privete mai ales mult mai puternici i mai uor de controlat. oportunitatea continurii tratamentului, linnd cont Util izarea digitalei pentru controlul frecvenlei de posibile interacliuni ntre medicalia cardiovascular cardiace la un bolnav cu fibrilalie atrial sau flultcr i medicamentele anestezice.

~CL!;
'4j k

'< ,fr~ "f; 'U LPc!

c4 <.;Iti:
. f

(-e7
~

A"cstet/ia ,;( raport de afeciunile coexistente

wiJ'1lJ<,/J/ (

ci/~ .(/<-1;

cd1 ( '-/IT'

'/

~'/ :Q' 't:~

'1

349

impune aceeai conduit: ultima doz se admin is treaz n I?~z iua OQC...!ill.iei, in 2 prize. ca s meninem frecvena cardiac intre 80 i 100 bti/m i n . -li- Diurelicele

intrempcrea tratamentului cardio-vascu lar, alte msuri terapeutice (ex. antibiotice la bolnavul cu valve arti fic~ ale) i realizarea unor manopcrc specifice precum inseria unui stimulator cardiac sau a balonului intraortic de contrapulsatie. Inseria unui ,flimula/or cardiac temporar. Trebuie &;-~i fcut cu 3648 h inainte de operatie pentru ca e1ectrozii '@.se acopere c.uJ'i.~ri!1ji .(-:tecs -._ . - . it 24-36 ~) .ii s. _ a~cre _.. _.

. . .. E l ' Se pot a dmlnlStra pn n zIUa operal CI. ventua I intraoperator parentei'l (fUTOsemid). Dar s cunoatem
efectele secundare ale lmtamentului cronic cu diuretice i s l ecompcnsm: a lcaloza metabolic, hiponatremia, hipokalemia, hipovolemia. La bolnavul cu hipovolcmic ac)iunea vasodilatatoare a m ajorit ii anestezicelor favo ri zeaz hipotensiunea arterial. ' VU' (;

de cnd~ca:~. , , l.!1 dl.9.l.11 absolu~ boala nodu.lut slnusal; blocul AV ~ompl~t(g.-:adull. fl); blocul Mobllz II. J;\ II -Q.} 6A In~BAVgrI+BRS; BAV gr l+ BRD+ - ~ Blocalllele canalelor pentru Cal'f( .... !Je~,-*rnAS; BRD + HBPS; BRS +catctcr Swan-Ganz (care ~~~rfere~ cu. ancst~li I v . induce BRD), practic bloc trifascicular. produca depres1Lm.J.Q9rd1S!LJy!bur~!U!~_EonduEere Instalarea stimulalOrului cardiac nu este necesar i ~_~sodi lataie intr~lezic. Trebuie evi tate n n BAV gr 1, blocul Mobitz;!BRD, BRD+HBAS, BRS special combinatiile verapamil-halotan (produce bloc (bifascicular). atrio-ventricular) i nifedipin- i sofluran (produce Adeseori, tulburri le de conducere pot fi corectate fann acologic sau prin pacing extern . hipotensiune arteriaI ). .-"'" Curonarodilataloarele Plasarea balonului intraaortc. Crete presiunea de perfuzie co ronarian i crete fract ia de ejeclie a Preparatele pe baz de nimli. sublinguale sau orale. pot fi nlocuite cu unguentele cu n itrog li cerin 2o/~J!e ventricolului swng. Plasarea profi l actic este indicat tipul nitroplastufui (gliceronitral)c-are- plicate pe in IMA recent cu ischemie n evoluie, n caz de angin legument se absorb lent i confer coronarodilatalic msra&rrciiienufSpuriaeraje@Wamedica~.boala pe o perioad de cteva ore. arterei coronare stn~

ui,.,

Anticoagulanlele

anliagregantele plllchetare

Cumarinicele (trombostop) trebuie ntreruptc cu~ zil e i ce! mai trz iu 48 .dk..QLu~ peraIQ!, Dac anticoagularea este important (ex. valve artificiale), se introduce he.Qarina i.v. , care sc continu pn la 4 ;.:wperator isi reinroduce postoperato r, ;t de curnd posibil. Un efect anticoagulant exagerat n timpul operaie i se poate corecta eu E..lasm proaspt conge l at (antagonizarea efectului cumarinicelor) sau protamin (antagonizarea heparinei). Aspirina i medicaia anti agregant trebuie ntrerupt cu 2 sp!JinL~E~":iI!t.e t!~~~lk:.. ~ IMAO (inhibitor;; de monollminouxidaz) Rareori se utilizeaz pentru tratamentul hipertens iunii arteriale, mai frecvent in afeciuni psih ice. Interaclioneaz cu anestezicele i produc efecte secunda re nedorite .Trebu ie ~pt e cu ~.-!~l'~rnn i p reoperat2r.

Tehnica anesteziei
intraanestczic

monitorizarea

ore

Manopere specifice
Pregti rea

preoperatorie presupune continuareaJ

Sunt de discutat avantajele diferitelor tipuri de anestezie. Nu exist dogme sau modele anestezice prohibite. cu condilia ca pacientul s fie cunoscut (clinic atent examinat i investigat, in msura in care urgenta intervcn)ici o pcnnite). in principiu. nici o intervenlie nu este att de urgent . nct sj u stifice eluda rea evalurii preoperatorii, Operalia trebuie amnat numai ct este necesar pentru a permite aducerea pacientului ntr-o stare de echilibru in care s "supoI1e"modelul anestezic adaptat st ri i sale i ce rinel o r intervenliior. in nici un caz, aceasta nu va fi sugerat de chirurg. Dezideratele intervenliei programate trebuie cunoscute, ca i durata i amploarea interventiei i ndemnarea chirurguluL Interesele pacientului in termeni de prognostic vital i motbiditate vor fi subsidiare oricrei manevre medicale. Ex.i st puin e dovezi privind superioritatea unui anumit agent anestezic la bolnavii cu afecliuni cardiovasculare. Factorul "competenta ancstezistului" joac

350

Anesteue cli"ic

un rol mult mai mare. Ct vremeperfuzia coronarian este contro l at i tahicardia evitat , medicamentele utilizate pentru indu c ia anesteziei nu influen1eaz n mod semnificativ tOtlusu l coronarian. iar oxigenarea miocnrdului este adecvat . Isofluranul, l!,uspectnt de producerea ischemiei miocardice prinJurt_o ro!lar.i~ . nu s-a dovedit a-i~d~~e o i ~~~IJ!.Jl:L rruWLL . morbid itii perioperatoril. --- Ancstezi spi na l Sau peridural nu sunt n mod necesar mai sigure dect anestezia general. Uneori o anestezie loca l insu ficie nt la un bolnav anx ios este mai strcsan tdec t o ancstezic ge nera l bine condus. Du p o perioad de entuziasm n care se licitau efectele benefice ale anesteziilor peridurale toracice sau ale
anestczieicombi n atc(pcrid uralcugenerali analgezie

l-TIr

d"lJ

'r -,il

postoperaeorie pri n catctcn.1 peridural), studii le rClro pros pcetive au demonstrat c acest tip de anestezie combina t nu reduce risc ul i n c idc ne i ischem iei miocardice fa de anestezia general cu analgezie int ravcnoas posloperatorie Important este ca anestezia s fie efectuat corect: s fi e suficient de profund (s impiedice desc rcare r de catccolaminc declanat de lOT, incizia tegumenrului, tracliunea pc viscere) i s evite tahjcardia i hipertensiunea arleri a l . Produsul d intre frecventa cardiac i TA reprezint un indicator pcntru ~lSUllllll de oxigen al miocardu lui. Pulsul i tensiunea arterial trebuie s tie meninute in limite de 20"1a fa,dc valoarea din perioada preoperatorie. Bolnavul s vin la salu de operaie bine sedat (pr~medicaJ ie cu benzodiazcpinc) pentru cuparea anx i etlii care el i bereaz calecolamine, iarintuba1ia traheal s fi e rapid 15 sec) sub proIecie de l i d ocain i/sau fentany!. Administrarea unor doze mici de opioizi (fentanyl) urmate de injectarea agentului de indUC i e (tiopental, etomidat. midazolam sau propofol) cupeaz rspunsul simpatoadrenergic la laringoscopie i intubai e. cauza tor de tahicardie, hipertensiune i ischemie mi oca rdic . Pe de u h parte, aceleai doze de opioid i hipnotic injt.-ctnte ra pid la bol navul cu in su fi c i enl co nge st iv sau afecliuni valvularc produce hipotensiune sever. Rezu lt c e fectele ancstezicelor asupra cordului depind de aciunea acestora asupra hemodinamicii. n alegerea miorelaxanntlui este recomandabil eyitarca att tubocurarei care produce hipotensiune. cllt i a p ncuroniului care cre te TA i frecven1a cardiac.
i

-+ G)

'W< -1 il,1 j unL

n Mar de hipertensiune i tahicardie ahe cauze care-cresc nevoia de oxigen miocardie i trebuie evitate sunt: !!2otenni~5are declaneaz frison i ischemie miocardic, pierderi le de snge. slwrancrs:areJ!. cu lich ide. Dintre tehnicile de anestezic general, se prefer anestezia ana lgetic ( fentanyl-N 2 0-curar). Dar i asocierea unui anestezic volatil este pennis. Perioadele de risc crescut n timpul anesteziei generale sunt: Indllclja majoritatea agenilor inductori sunt depri l1la ni cardiovasculari i la pacien~ i cu debit cardiac sczut sau fix. hipertensivi sau hipovolcmici se poate inslala hipotensiunea arterial. Etomidatul are cele mai pUline e fecte deprimantc asupra sistemulu i cardievascu lar, in timp ce ~~~IlJi~ju..:U.ll l pot determ ina hipotensiune semnificativ pri n scderea rczistenlei vasculare sistemieesau depresie mioca rd ie direct. Atraeuriurn, cisatracurium i vecuron iujD innuenlezi nesemnificati..7 hemodinamica.~istrarca unui opioid cu aCliune scurtii (alfentanil sau fentanyl) inaintea agentului hipnotic permite reducerea dozei induclOare i poate limita rspunsul hipertcnsiv la intuba\ ie. ~ Intubalia se asociaz frecven t cu hipertensiune i tahicardie s i nusa l (uneori cu aritmii). n perioada mentineri i anesteziei este deosebit de Important asigurarea analgcziei, lipsaaccsteia fii nd cauza varia,iilor de tensiunc (inclusiv hipotensiune), dari a aritmilor. ~ vor evita eliberarea decatccolamne. creterea nevoii de oxigen i prelungirea interveniei chirurgica le. pre ferabil s nu de peasc 3 a rc. 4 @Perioada pnstopcratoI ie cste grevat de hipcrtensiunea de " rebou nd" asocia t cu d ure rea sau vascocollSlricia peri feric. Este de evitat frisonul (mare consumator de oxigen) i hipotermia . .f.sigurarea analgeziei i a sedri i poate constitui che ia succesului . Recurarizarca i refentanylizarea din perioada postopcrotoTie im edia t a fost uneori atribu it antagon i z ri i intempestive a re l axri i musculare i analgczici, dar i necunolterii efectelor hipovo lemiei i hipotermiei imraopcratorii cu rsunet dup trezire. Este preferabil ca trezi rea din anestezie s fie consecina e puizrii substanei active (eliminare sau metabolizare) mai degrab dect prin antagonizarca acesteia. Dei accidentele legate de antagonizllre sunt rareori fa tale, efectele ffiuSClirinice sunt indezirabile.

--t>(D

Anestezia n raport de afec(iunile coexistente

Secvenliali zarea anestezici cu
recomandabil.

351

Dei sunt pUline dovezi c ar exista agent anestezic sau o tehnicA anestezic de preferat la bolnavul cu teren cardiac, blocul nervilor periferici precum a elexului bmhia l, blocurile piciorului sau . f3hian~~~zia "n (' ~nt~hirurgia ~rineului sa.?...! membrelor inferioare, pot fi considerate f3r nici un risc ~_fi.T:iilIa~dJa~I_.8.r!lv, cu_c~!:!~\ia evitrii unei anticoaguI~.!~~ i ve . Este esenl ia l nsa dozarea anestezicului local i poziia bolnavului in timpul i dup injectarea subarahnoidi an , pentru evilarea insta l ri i unui bloc simpatic extins.

nregistrarea continu a ECG cu monitor Holler pentru analizA off-line - u til i in perioada postoperalorie - . Ecocardiografia tansesofagian (ETE) impl ic fon duri disproport ionate in raport cu beneficii le prezumale. Indica\iil e sunt precise: ~iagnosticul disfunC\iilor hemodinamice cu potentialle~.~ieJ.!l!t chirurgicali. Metoda este mai pUlin j u st ifi cat pentru monitorizarea intraoperstorie a fu nctiei cardiace i detectarea ischemiei miocardice Este util pentru detectarea mod ificrilor mic ri lor regionale ale pcn..1ilor ventriculari.

Cerinte specifice in raport cu boala

Monitorizarea intraoperatoric
cardiac

Se r espec t sta ndard el e de monitoriza re n anestezie. Monitorizarea este iniliat "in perioada ii preoperntorie. ConfiguffiJia GCG standard es~ deriv'!lia 1[. Derivaliile precordiale servesc i identificarea ischcmiilor miocardicc. Pulsox imetria ofer i indicii legale de starea de replelie a patului vascu lar i vasoconstriqie sau dilatalie. Menlincrca ox igenrii adecvatc se a dau g necesit li i co n serv rii nonnocapniei. De hipercapnie se leag o pane din aritmi. Mai mu lt, vasodilatalia cereb ral tributar hipercapnici este dc evitat. Uoara hiperoxgenare ar induce vasoconstriclie cere bm l evitand hipenesiunea intrac mnian i implicit accidentele hemorngice. in s i tuaiile cu instabilitate he mod inami c se instituie monitorizarea. .in""Yaziyl; catelc-rdC~iaI, ca~ venos centra l sa u / i so nd S~!l n+.G a nz pen tru monitoril..area Sv02 (sarum\ici sngelui amestecat din anera pulmonar), debirului cardiac, presiunii dc oc[llZic a arterei pulmonare (POAP). POAP re fl ect presiunea de umplere te[ ediasto li c a VS, determ inant major al balantei oxigenului. Debirul cardiac as igur ofena de oxigen. Cateterele cu fibr optic plasate in anera pulmonar peml it monitorizarea continu a Sv02 reflecmnd cu destul fidelitate debitul cardiac in stri le de low fl ow (debit cardiac redus). La acestea se adaug mijloace de monitorizare speciale: Analiza computerizat intr8operatoric a segmentului ST. Se consider c ischemin miocardic intraoperatorie este semn pre monitor al compli catiilor perioperatorii, aa nct depistarea ei precoce pennite sanclionarea n timp ulii .

-+--

,. lIiper-rensiunea ar-ter-iaI. Dac bolnavul este tratal t.!rJ~ cu bela-blocante, tratamentul va fi cOD.linllill.pnjn i)~ d imi n eaa operatiei . l'remedicnlia va fi generoas . Bol na vu l hipertensiv este predispus s d ezv olteJ",~11J hipotensiune n cursul induC\iei ancsteziei sau dup instalarea blocului subamhnoidian sau peridural. De ' : aceea se pr.:!:r~~ cu etomidat sau tio~aJ.. ultimul admlOlstrat cu prudent. Propofolul poate produce o hipotensiune excesiv, iar kelamina este contraindicat . Admin istrarea unui opiois'(fentanyI 35 IJ.glkg) anterior agentului de inducie este obligatorie, pentru atenua rea r s pun su l ui hipert ensiv la laringoscopie i intubatie. Este i mportant monitorizarea at ent a pierderilor Iichidiene i inlocuirea prompt pentru prevenirea hpotensiun ii. n cazul anesteziei de conducere se recomand evitarea asoc ieri i vasoconstrictorului la solulia de 1 anestezic local. Stenoza aortic. Este de preferat o tehn i c analgetic (opioidlrelaxantIN 2 0) care s mentin un ritm sinusal cu o frecvenl redus. Bradicardia determin scderea dcbitului cardiac, ntruct vol umul-bt aie este fix. Pe de alt parte, tahicardia reduce timpul necesar umplerii eoronaricne. Trebuie evitat va~odi latalia, care produce o h ipotensiu~e Sever, ntruct debirul cardiac nu poate crete semnificativ. De asemenea, bolnavul cu stenoz aortica este foa rte sensibil la hipovolemie. .3 InsllJiciell(a aortic. Obiectivul anestezie este realizarea un ei fre cvenle cardiace re lati v rapide (aproximati v 100 b ti/minut) care reduce dilatarea

It;

..J.d.i

1..

.:)1'

352

Anestezie clinic
Dintre simptomdt' caracteristice bolilor pulmonare, prezenta dispneei este semnul care subliniaz cel mai corect dcliCltUTfunclioJlaL Astfel, d ispneea de repaus sau la un efort minim. indic o afectare pu l mo nar sever. Restul simplOmclor sunt relevante pentru anumite complicaiii (ex. o tuse productiv puru l en t indicii o i nfecie activ:1 sau o broniectazie). Istoricul este important, pentru a deduce calitatea de fumtor i ofer date despre expunerea la pulberi, medicamente, tratament cu cortieQsrcroizi etc.; conSo.!cutiv crora pot aprea complicaii cu efecte adverse cunoscute. Bolnavii supui terapie i cu bronhodilatatoare sau cu tonicardiace/diuretice. vo r fi avuli in vedere n mod individua l. pentru tipul de anestezic indicat. Examenul obiectiv complet este necesar n scopul depistri i semnelor de obstruC\ie a cilor respira torii, de cretere a travaliului respirator, de infectie activ sau de insuficient cardiac dreaptii. Sunt trecute in rev i st: obezitatea, cianoza i dispncca. Se pot inst itui manoperc de expir foqm sau de tolerant la efort. Dintre invesligaliile paraclinice, de in teres anestezia logic major in vederea anesteziei i monitorizrii pcrioperatorii sunt testele ventilatru:i i pu lmonare, Mzcle sanguLne, ECG-ul. r~diografia

ventricolului stng. De asemenea, se prefer vasodilataie periferic care, scznd postsarcina , favorizeaz f1u;wl anterograd . S/enoza milra/. i la acet i bolnavi este important contro lul frecventei cardiace. Tahicardia reduce umplerea diastolic venlriculard i debitul cardiac. iar bradicard ia reduce debitul cardiac prin limitarea debitului -btaie . Men,inerea unei volemii adecvate este deasemenea important. Bolnavii sunt foarte sensibili la medicaie vasodilatatoare. Asocierea hipenensiunii pulmonare expune bolnavul la riscul hipoxemiei. Hipoxemia i acidoza pot accentua vasoconstrictia pulmonar, urmat de insuficiena vcntricolului drept. ). lnsuficiella mi/raM. in acest caz, grade moderate de tahicardie i vasodilataie sunt benefice. ~ . Ca,.dioP~'ia ischemic. La bolnavii cu infarct miocardic acul in ultimele 61uni se impune amnarea inlervell ii lorprogramato.!. n cazul operai ilor de urgen vor fi ev itati factorii care cresc munca in imii i ~a dc~xigen, monitorizarea va fi invaziv (TA i POCP) i se va aplica la nevoie sus in erea mecanic acordulu i cu ajutorul balonului intraaortic. \; . Aceeai condu it se impune la bolnavul cu insuficienJcard i<l c. NYHA m-Iv i i

.It.

P,im,ip" lol risc In coron<lrian, n special cu angin

nfarctul miocardic periopcrator. Utilizarea tehnicilor de anestezic regional nu pare s reduc incidenta infarctului postoperator.
instabil, este

ANESTEZIA LA BOLNAVII CU AFECIUNI PULMONARE

afec~uni

Succesu l anesteziei i operaiei la bolnavul cu respiratorii depinde-de: evaluarea cu exactitate a naturii i amplorii det1citului funCional, fr a neglija faptu l c un astfel de bolnav poate fi i coronarian sau hipenensiv; .. aprecierea de la inceput a efectelor actului operator asupra funciei pu lmonare, ti ind c interveniile toracice i la nivelul etajului suprnmezocolic abdominal, prezint un interes special. Evaluarea preoperatorie presupune o s intez asupra datelor anamnestice i a celor culese din examenul obiectiv i din investigatiile paraclinice.

Dintre testcle funcionale pulm0!lare de real interes (!Iv sunt testele ventilatorii de rutin: capacitatea vital i V@, volumul expiralOr maxim pe secund care se eva lueaz ;spirografi~ (azi cu dispoz iti~e ~i~ple chiar .Ia patul (Iri bolnavulUI) pe curbele explrallel forate, I testele VIl.; speciale : capacitatea pulmo n ar total, volu mul ffi" rezidual, debitul expirator de vrfi rezisten!3 la nux in I!..J. c i le aeriene. Severitateadisful1ciei ventilatorii este suficicnt de ~ .. bine apreciat prin testele spirometrice de rutin (VEMS r i raporrul VEMS/CVF). Astfel, n <!!.sfunc\iile severe ~ VEMS-ul scade sub. 40%, n cele uoare valorile nu _ depesc 60%, iar n cele moderate valorile sunt.)ev' . cuprinse 'iiire 40-59%. Suplimcntarea testului spirometricde rutin. prin teste mai complexe este rareori necesar in cadrul evalurii riscului operator. 4 Evaluarea gazelor sanguine se practic atunci cnd: - pacienJ ii cu boli respi ratorii cronice vor fi s upui unor in terveni i chirurgicale semnificative, - se suspecteaz o hipoxemie sever. testele ventilatorii pulmonaro.! sunt evident anormale (ex. o boa l obstructiv unde VEMS-ul este sub 1,5 1 ).

.-\>

~~.

Anestezia n raport de afec(iunile coexistente

Datele oblinute au o i mportanl d iagnos t ic, dar i pentru evolui a intra i postoperatorie. Astfel, un PaCO l peste 50 mm'-Ig sugereaz. nec':5~ ....entilatiei mecanice (~M) postopera!S'!!i . O asociere ntre dispneea de ~~E~J~.!!J'.aQl~ s~!U~ imp l ic ut ili za rea vcnt i laie i mecani ce dup c hirurgia -bdomiriTa.-- --" - '
prognostic

353

..-... i CG-ul ne poatc oferi informatii in leg tu r cu hipertrofia utriuluilventricolului drept (P pulmonar in V2, und R donl inant n V3 i Vl ~3) sau despre o Particularitile conduitei n raport de cardiopatie ischcmic, care este frec vent asociat. $/ lf~~ afeciunea pulmonar - . ,Radiogr!,t fia tOfllc c efectuat preoperator are Bolile pulmonare obstructive urm t oarele raliuni: - decelarealconfinnarea unei afecliuni pulmonare, Bolile obstructive includ bronhopneumopatia sugerat de examenul clinic (neoplazii, atelectazie , cronic obstructiv (DPOC) i astmul bronic. pleurezie), Bolile pulmonare obsrructive cronice (BPOC) pentm a aprecia/deduce insuficicnla pu l monar, re p rez int cea mai frecve nt ca uz de disfunclie in contextul unei boli pulmonare (emfizem, astm, pulmonar. Elc afecteaz 5% din popula ie. Bolnavii cu metastaze), BPOC. convenlional se impart in 2 grupe disti ncte: - o fe r, de asemenea, date asupra cordu lu i, grupul bronitic (blue bloaters) i grupul emfizematos mediastinului. pleurei, chiar asupra peretelui tomeic sau (pi nk pu ffers), dei mu lt i pacienti au a mbele coloanei vertebrale. componente. Pacientii din primul grup sunt edemato i , c ianotici, prezi nt h i perventilaliei un efon respirator Ane~tezia mic. Bolnavii em fizematoi sunt totdeauna dispneici. Efectele anesteziei asupra funcliei pulmonare sunt far cianoz i rareori edematoi. de scurt durat i in general minore; ele pot conduce Diagnoslicul de BPOC se bazeaz pe anamne7.. ins la i nsuficienl respiratoric la pacienti i cu afecti uni (fumtor. alli f;lctori favorizanti), tuse product i v cu pulmonare cronicc. caracter cronic; dispnee pe rsistent cu/fr pusce de Dintre efectele adverse ale anestezicelor remarcm: "wneezing" . Testele fun c i ona le pulmo nare arat o iritarea ciro;;;s.vratori i. paralizia ciliar, p'ropagarea obstrucie irevers ibil a fluxu lui aerian. Spirometria unor infeClii o dat cu iIl..fUbali~l! as piratia bronsic.; relev reducerea CVF i a VEMS, cu rspuns minim la depresia ~sp irat or e pri!U~, ..o.ploidU;;lJJ, bronhodilatatoare. Volumul curent este initial normal, anestezice volatile. dar scade mai trau in evolu~a bolii, dar mai pu i n dect In plus, anestezia este asociat cu o scdere '!.. VEMS-ul. Curba flux-volum amt<1 o rat de fltL'( cxpirator capacitli i reziduale fiJOOionale{CRF) in special la obezi redus la variate volume pulmonare. Volu mul pulmonar i vrstnici. Acest fenomen conduce la inchiderea c:lilor total (CPT) este c rescut, la fel capacitatea rez i dua l respiratori i baza le i la untarea snge lui spre fun clional (CRF). Se adaug semnele de insu fi c ienl supra fetele subventilate ale pl mnil or. EfeclU! este res pimtoric (scd erea Pa02-ulu i i cre t erea PaC0 2augumcn tat i de inhibarca renexului vasoconstrictor ului) i de i n suficien l cardiac (P pulmonar, ctc.). ~!~OJlilthjpaxic. ASlmul bronic. A fcctcaz 8% din populatia ad ult La trezire. concemralia rczidual1i a agentilor i 15-20% din cop ii i necesit o evaluare i un anestezici i nh i b rspunsur i le hipervcntilatori i att la manageml>tlt prcopcrator foa rte atent. hipertapnie, ct i la hipoxie, astfel c hipercapnia i Din PUllct de vedere diagnostic. vom avea n vedere hipoxia sever pot s apar (necesi t monitorizare episoadelc paroxistice, sub innuenla unor factori permanent, cel pUlin pulsox imetric). precipitanli (alcrgcne, viroze, schimbri de tcmperaturi, Dup intelVenlii chimrgicale pc torace i nbdomenul etc.). n stArile paroxistice, sunt caracteristice: d ispneea superior, scderea C RF poate fi s emnificaliv i marcat i episoadele de respiratie uiert oa rc ("whe.

persisten t (8-10 zile) in paralel cu o cretere a diferenlei alveolo-arteriale a ox igenului (A~a p02). Complicaliile sunt atelectazia i pneumonia (20010). Chirurgia l aparoscopic pentru colecistcctomie i alte interventii chimrgicale abdominale a redus mult morbiditatea posloperatorie la bolnavii cu afecliuni pulmonare (conservarea volumclor pulmo nare, IipSll re l at iv a durerii postoperatorii).

354

Anestezie clinidi
Prem edicaia

ezing"). Dintre probele parnc1inice VEMS-ul i debitul expirator maxim (DEM), sunt indicatorii uzuali ai severitAii i rspunsului la tratament. dac acestea pot fi efectuate la bolnavu l agitat i dispneic (VEMS-ul < 1,0 li DEM < 100 Umin, indic o formSeverde astm). Monitorizarea DEM poate servi la detectarea evoluliei bolii spre criz, nc imtintea apa ri ie i semnelor cl inice i s ajute la incadrarea boli i n "treapta de severitate" (Tabelul 19.2). Pulsoximctria va fi ulilizatA precoce. iar in astmul sever este necesar i msura rea gazelor arteriale.
Tabel 19.2 Treptele sevcrililli i astmului Treapta
severitii

evitate in cazuri le severe de boa l . Atroeini.se poate folos i dac pacientul prezint secrelii abundente. Pentru calmarea anxiettii benzodi~inele par suficiente. Sedati ve utile la aslmatici s un~ fenoliazinele(prometazin.aj. - - - .. -

Opi~sunt

Anestezia
Prezcn\3 bolilor pulmonare obslructive, nu impune
neaprat utilizarea unormcdicamcnlc spt..-cifice (pe calc

Simpto me tOfltin\IC limitarea

activi t\ii

Simptome nocturne rrc(ve nt e

Treapta 4: persistent sever

'Peri

DEM

S 60/. m

VII toarea prezisl'l variabili tate >30% 60-80% din vllloarca prezisi variab ilitate 0%
~ 80"/. din valoarea prezisi variabilitate 20-JO%

Treapta 3: persistent moderu

zilnice betugnniSI zilnic limitarea

> o datA! siptimini

Treapta 2: persistent

~ o datA!s..'ipti- > 2 ori! manl'l

"""
Treapta 1: inte rm itent as imptomuic intre crize

,,,"

inhalalOrie sau intravenoas) i nici a anumitor tehnici (anestczii regionale sau generale). Mai important dect med icamentele sau tehnicile, este fapltl l c ace ti pacienti sunt susceptibil i s dezvolte i nsuficien respiratorie acu t n perioada postoperatorie. ~. Anestezia regional: poate evita compl icati ile anesteziei generale, respectiv efecte le adve rse respiratorii: in principa l. bronhospasmul este posibil s apar ca rspuns la stimularea nl(..'Canic prin intubaie sau detubaie. Pentru blocul plexului brahial, se prefer calea axilar (pentru a evita compl icaii l e pos ibile ale u nui pneumotorace asociat cu calca supraclavicu l ar i blocarea nervu lui frenic prin abo rd inlerscalenic). Anestezia subarahnoidian sau ~riduraI , pentru interventii abdOminieinfcrioore i pel~~e ~ avantaje s imi lare . Blocu l i~~poa!.:.. ..!.fecta mu~ii intercostali, c!ebitul cxpirator maxim cstp_ a:Yiills, jar
~pac i tatea ~~pirnlie dimW~

< o datA!dptl- S 2 ori! mini

'"'"

> &>% din valoarea prezisa variabilitate

<20%

in etapa preopcratorie se recomand continuarea tratamentului cunoscut de pacient cu administrarea., dup caz. de oxigen, bronhodilat.atoare, antibiotice (in caz de exacerbare a infecii l or), aerosoli cu mucolitice, cardiotonice (in insuficicnta cardiac drea pt).:..Opioideie i bcn7~a..zW!1tt.~.!rebu~~vi~!e..l~f~~~~ ~onat cu 6 sptmni nainte de chirurgia electiv. Pregt i rea prwperatorie Vi7..eV.B ameliorarea performane lor funciona le pulmonare. n urgente care nu pericliteaz viaa, intervenia ch irurgical va fi a mnat pn la optimizarea funciei pulmonare ct mai mult posibil. in urgenele care nu sufer amnare, ameliorarea funciei pulmonare se va face pre- i inlraopcrator ,,din mers". Riscurile sunt din clasele ASA III; IV i V.

h.

In ch iru rgia abdominal nalt sau torac ic, avantajele oblinute prin evitarea anestezicelor volati le, a relaxantelor i opioidelor sunt contracarnte de efectele blocului asupra muchi lor respiratori, scznd astfel capacitatea vita l . Utilizarea anal &.ezie.iRcti~ul?~ pos~~~r, pennite tusea fr dure ri i evacuarea secreliilor. In p lus, ea poate reduce hipoxemia postoperatorie prin dim in uarc~ descreterii CRF. Anestezia ge/lerolo.J.la in...a.uclie. se unnrete l?revc!li!_~.~_Jill)Ohospa.!!!!.urul:prin depr imarea reflexelor c il o r aeriene superioare prin:. anestezia IOC-dl a laringclui;.lidocaina Lv. 1-2 mglkg corp;.cantitate suficien ta de anestezic i.v.;. venti lalie s p o ntan pe masc. Indueia se poate realiza pc calc inhalalorie cu anestez.ic volatil sau Lv. cu barbituriee, benzodiazepinc, propofol. 8arbituris;.cle i.v.. pot genera bronhospasm. Ketamina in doze dc 1-2 mglkg corp i. v.

Anestezia n raport de afec(illnile coexistente

355

reprezi nt o alterna t iv favorabi l <.btorit efectelor ngrijirea postoperatorie simpaticomimetice asu pra mu chilor netezi bronSe impune a fi realiz.1t ntr-o unitate de terapie iei . intensiv sau poslopcratorie bine dotat, in vederea Dei i se atribuie posibilitatea de a elibera histamiunei monitorizri atente. n l aaslmatici.~inilcolina ~te f~H.!!li7..a~, intmct in funcie de intervefl\ia chirurgical i dc condilinu exi s t probe c ar produce cre~terea rezisten1ei ile de trezire, de multe ori..2....E.~ioad de ven t i l a i e cilor aeriene. m ec ani c este recomandat. Permite oxigenarea -4> ~~~~2!~Cs.~I)~I.c se rea l izeaz ~vat, analg~zie rird;P;;ie respiratorie, clearcnceprefereninl cu anestezice volatile. de tipu ll!.aIS H'!!Iulu i ul secreliilor dup fizioterapie/aspiratie trahcal i la tsoftii.ra~ti, n combinaILf..s~~N-;lO. Ketalaru l nevoie bronhoscopie fibrooptic. dm5iiCoOPliune frecvent in limp ce opioidele, dei ..... .Oxigenote!.'l"p'i~, in conditii de vcntilaie spontan, acceptate, nu sunt ideale datorit necesitlii 3dminis- se aplic la bolnavii cu BPOC, cu FiO? 24-28% cu trrilor frecvente i nevoii de asociere cu N 20, cl i n ventimask. sub control pulsoximetric(SaO] in jur900lo) , deprcsiei respiratorii postoperatorii. Mai ales ~ sau al gazelor 3rterialc. Hipoxemia poate s agraveze :tt.... i atracurium sunt proscrise, n timp ce pCl idina. serioshiper1ensiuneaarterialpulmonars precipite '''/wfentanylul i vccuroniwn SWlt prcremte. NJO-ul prezint insuficienla ventricul:J.r dreapt. La asunatici,oxigcnul cadc?.3vantaj polcn{ial. limitarea cOllcentraliei de Q~~ L umidificat se administreaz copios, acetia ncavnd o rrccerca sa in bulele de .~~i~~h~de p~tc~ la1.\lper.e.a reactivitate modificat a centrului respirntor. acestora s'i i!@!lf~j.Plle.u.OlO.lOrac~ . . ...--+ Analgez.ia va fi adecvat, utiliznd doze sczute. de Relaxanlele musculare, reputatea ehbera IUSlam t ? opioide (sub PCA), in combinaie cu ana lgeztce ~d-tu~uraril\4~). vor.fi ev.itate sau u~ i lizate cu prec..1ulle. nesteroidienc. ~ntonox!tl(02 + N20, SO%) se poale Admlnlstrarea antlcohncsterazlcelor. presupune utiliza pentru anumite manopere dureroase. Rezultate uti lizarea s imu lta n a anticolinergicelor. Aparitia foarte bune se obl in cu analgezia dc conducere bronhospa.<;mului nu poate fi anticipat. Administrarea (peridura l continu). care ofero analgezic foane bun profllacticll de lidocain eSle benefic. i o dctubare precoce. n fun cie de tipul intervenliei se alege v.:~ilalia ......,.. Fiziote.!!!.Q.ia estc totdeauna indicat. combinat cu ~n tan e.e ,l213Sc lari~ sau venti lali~~_a1.!J~ flu f~rea secreli ilor i aspirare3 acestora. cu lPPV. cu debile ridicale de IO-IS ml/kg la 6-10 Venlifii"li i/minut: cut'~~~ prelu-ngii. cc~tip Boli pulmonare restrictive de vent ilalie pernlite o oxigenare arterial suficie nt i Bolile restrictive includ o varietate de boli cronice o intoarcere venoas adecvat. Ea poate fi necesar i pulmonare (sareoidoza, fibroza) , ale peretelui torncic postoperator. Umidificarea gazelor este necesar, dar (c i foscolioz, spo ndi li t anchilopoic ti c). ct i unele PEEP-ul nu este recomandat, deoarece ci l e aeriene afeciuni/stri extr:J.pulmoJl!l!e, (obezitatea, ascit. f ~stale, mpledtC exhalareagazelor. La presiuni inalte ;;Cin) sau stri acute (ARDS, edemul pulmomr de insuflalie riscul de pneumotornce esle crescut. neurogen, de ~ci pneumonia de aspiratie). Administrarea soluliilor cristaloidc n perioada intra i Afeciunile res trictive se caracteri zeaz. prin postopcralorie se va face pentru a men!ine o bun scderea complianlei pulmonare.. ca~duce la creterea hidratare care favorize az i fluidifiC:Jrea secreliilor traval iul ui venti lator ._--, fellome n tradus clin . ic .. prin bron i ce. Supradozarca lichidelor va fi evitat. respiratii superficiale. dispnee, tuse, cu POSibilitatea -.... Apariia bronhospnsmului presupune unntoarele infecliei pulmonare. Q,apacitatea pulmonar tOlal este msun: uprofundarea anestezie; i verificarea poziliei ~. Scderea ca pacit ii pulmonare lOIale (CPT) sonde i. Da c acesta persist, sc administreaz n prezen\a unui VEMS nonnal. este o dovad evident, aminofilin 12S-250 ITlg sausalbutamol 1.25-2.S mg incet a bolilor pulmonare restrictive. nchiderea ciloraerie~ Lv. sub control ECG. Se continu cu perruzie de mici in timpul venti la ie; duce la un t i la hipoxemie. In am ino fll in 0,S-0,8 mg/kglh sau salbutamol pc cale paralel, hipcrventilalia conduce la scderea paC0 2, care inhalalorie. Simultan se administ reaz hidrocortizon 200 se menine ca atare pn n stadii avansate. mg sau ketaminii i.v. /fv1 . ")'1' ~j,"1fi~Lt

sau

ii.,,~
"

ti' Jcil
"

th-i~(.; }
")

356

A n estezie clillic

Pregutireu preaperalarie
la bolile obstructive pot fi aplicate difereniat i la aceast categorie de afeciuni (scderea in greutate, inrreruperea fumatul ui, bronhodilataloare, cornbat(.tta infccliilor, mobilizarea sccrei i lor, etc.). Alte m s uri sunt la fel de imperioase i cu un caracter mai spec ific bolilor restrictive d intre care menionm : identificarea si Ira.ta.!!lJ"D.lli1..b9.lli!Le baz (cnd acesta este posibil); ameliorarealnomlaliz~~ea oxigenii in principal prin ventila!ia pacientului (CPAP, IPPV, PEEf.l; ct i ~rea h i perhidratrii (diuretjce). Ad(!Se3. aces~ te msuri(e x in edemul pulmonar), se co nt i nu i intraoperator in timpul anesteziei dac aceasta este administ rat in conditi ile inrervenliilor de maxim urgen ~.
iI/alt va fi ev i tat la aceti pacicnli, deoarece c~uzea7. o reducere in continuare a ca pa ci tii vitale. Anestezia general este bine tolerat, cu condilia s evite hipoxia, putnd fi utilizate concentralii ridicale de oxigen. Bolile restrcti"V;; nu miluenteaz alegerea medicamentelor util izate pentru induclic i menlnerea anesteziei genera le. Alegerea opioidelor presupune luarea in considerare a i n sta lri i postoperato rii a dcprcsici respiratorii. Ventilal ia mecanic permite utilizarea unor presiuni inalte de insuflatie. M suri le aminrite

J, Brolliectazia. Pacientul va fi supus prCOper310r

.,.

Aneslc:Ju AI/eslezia peridural

unui drenaj posrural al secretiilor fiin d lralal n paralel cu antibiotice conform anlibiograme i. in curs ul anestezici, boala local izm la Ull singur p l m n va fi izolat, fo losind o sond cu lumen dublu . J Careil/ofllili brorJic prcdispune la alelect3z.ic distal de mmor, infectii i bronit cron i c asociat. Pa c i en i i sufer adcsea de sindrom miastenic (Eaton-Lambert), iar anumite fomlc tumorale pot secreta anumi1i honnoni: ACHI i ADU, care pot produce sindrom Cushingsau hiponarremie di luI ionalli. Tuberculo=a pulmonar. Va fi avut in vedere. chiar ned iagnostica t . Ia bolnavii cu infeqi i pulmonare. persistente asociate. cu pierdere ma n;at in greu tale i ~emopti 7.ie . Da c boala activ este prezent , tol echipamentul anestezic va fi stcrilizat pentru a evita i nfccia ncrucia t . Tmtamentul antitubcrculos spccific va fi continuat prc- i postoperator. in contextul msu ri lor nllcstczko-ch irurgicalc.

------

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU AFECfIUNI GASIROINJ'ESllNALE

TrsnlTa comu n a afec1iunilor gastroimcstinale. care i nt1 ue n leaz mersul anesteziei i interven1iei chirurgicale. este malnutritia in t oat complexitatea sa fie prin lips de aport (afeciun i esofagienc i gastrice), fi e prin mal absorblie (afeC i uni intesti nale). Accste manifes tri a le afectrii procesului de nUlri1ie sunt amplificate la boln3vul ca nceros de ~ sindromul de anorexie- c aex i e, care produce o alterare ~ a metabolismului energetic. Ia care se a sociaz pe parcurs efectele adverse ale iradierii i chimiotcrapiei. Prcopcrator, bolnavul necesit o evaluare complex a nu tri 1iei, n cadrul creia se apreciaz s ta rea echilibru lui hidro-e leclrolilic, acido-bazic, ciit i a nutriliei propriu -z ise prin examen c lini c, date amropolllctrice i de laborator. Aceti parametri au acee a i valoare ca i cei respiratori sau hemodinamici, n ceea ce priv ete prognosticul i succesul intervcniei chirurgicale.

Tratan ll!lltul p O .\'I0l'er a lnr

:ijl) mm Hg. lndeprtarea sec re\iilor se im pune. bolile

i<Siri.o,;ve fil05"d "'''' proces d;fi c;1.

~
1

Venti l aia mecanic poatc fi necesar end '. c~pacilatea vital este < 15 mllkg sau PaC015t.e:? S.O

, i'f

AIt~ boli pulmonare

Se pol insoli de disfunctic pulmonar cu caracter obstructiv/restricliv sau mixt, ridicnd numeroase i dificile probleme din punct dc vedere ancsteziologic. Dintre acestea amintim: conza, bron i ectaz.i a, cancerul pulmonar i tuberculoza. / . Corf=a acut, EQate fi o contrainc!!f{!Jie ~llLru chirurgie la copii i la adulti. Obstruclia inflamatorie a narinelorpoale impu~ t il izarea uno r dispozitive orofaringiene (sonda Guedel, sond de i ntu ba i e ) . lnfeclia pulmonarJ poate aprea dup intcrvcnii pc torace sau abdomen. in plus, c il e respiratorii sunl mai reactive la manopcrele anestezice.

Paramctri clinici i de labor ator pcntru evalu area m a lnutriiei

Evaluarea
astenic, cu
clj"jc arat {cndinl

un bolnav pa lid, apatic. la imobilizarc. Prezint/!. tulburri

Anestezia n raport de
tmfi ce la nivelu l pielii sau fancrclor. uneori pcteii sau infectii, scdere in greutate (semni fi cativ este pierderea pes te 10% n ultimele 6 luni). Dup inte r venii chirurgicale apar: dch i see na sllturilor. cicatrizarea insufic i ent sau fistule. La msurtorile ulltropomerrice se aprec i az: .~ greutatea, care se ex.prim n procente. dup f,rmula: greutatea obinuit-greutatea prezent x 100= greutatea obi nuit % pierdute

af eciunile

coexistente

357

Numrtotal l imfoci tc =

% lirnfocitex numr leucocite { 100 valori de 800-1200/mm 3 indic o d enut ri ie mQCierat. sub 800/mm 3 o denutrii e sever; : !-imunoglobulineleG. A i M: scderea lor semni fic . , . . u!} ezec 1 I ru nutntlv-Imumtar. I n contextu l malnutriliei se eva l ueaz i echilibrul hidro-electrolitic i aeido-bazie . Ex . n cancerul gastric pierderea de suc gastric an tre neaz o spoliere de H-. Cl-, Na+, K+, care detennino alcaloz metabo l ic, ce se impune a fi corectat inainte de operaie .

O pierdere
in d i c

neintenionat sever i

o denutri1ie

de 1-2%/s ptmn, constituie un factor de

Corectar ea preoperat oric

Corectarea ma l nutrii ei se realizeaz prin msuri agresive de alimentalie parentera l ienteral. Rezultatul msuril or de nutriie se estimeaz la 10- 14 zile, timp minim necesar pentru corectarea parametri lor nutritivi. n urgente, coreqia dezechilibrelor hidro electrol itice i acido-bazice se face din mers. NecunoaLCTCa, neglijarea i tratamentul insuficiem al dezechilibrelor nutri tive in pawlogia chirurg i cal a tubului digestiv conduce la creterea morbiditii i mortalit,ii poslopcratorii. respectiv la costuri foarte ridicate pen tru ngrijirea comp licatiilor (fistu le digestive).
P a rtic ulari t i

:;2,5 mm la brbai; 16,5 mm la femei), apreciaz esutul gras, care are o valoare calori c foarte mare. Numai o reducere sever (>70%), denot o denmritie
SC~Jlificativ;

~9t pliul cul3nat, la nivelul brap.llu (va[oarea standard

circumferin a bratului n treimea medic (valori s9hdard l:ibrbai 29,3cm, la feme l 2 , cm estimeaz rtla~a muscu lar; ilr indicele de creat i nin (valori standard 23 mg!kg 1. la brbl I I g mg7kg la temei) apreciaz masa musc6lar total. n malnutrilie. eliminarea creatininei scade. Dintre testele de laboralUr mentionm: I - album inele serice, care su nt adecvate pentru e 'aluarea denulri!iei croniee (ti mp de njumtiTe de 19 zile). Valori d~3g/dUndic o malnutrilie modera t. iar valori sub 2gjd l o maJnutrilie sever: E!ealbumina, care are un timp de njurntli re de 50 pe ore. constituie un indice de denutriie acut ; 31 transferina seric (timp de injumtire de 8 zile; V:N.=o.2-0,3g%). Vlllori de iOO-150mg% indic O dcnutrilie modemt n timpce valon ma! miCI de 100mg% o 'llalnutrilie seve...a; proteinacare leag vil3mina A (timp de njurntire 12 ore) este indicele cel mai sensibil de denutri(ie (valabil nc in stadiul subclinic) i de r:ispuns [a alimenta(ia p-:pperatorie; JI_reacia lOR (valori nonnale"'5mm); su b aceast valoare sau absena reaciei indic o stare anerg i e te[tdc rnalnutrilie; - numrullOtal de [imfocite, Cllre sec:llcul enz dup ~ ula:

3;-

. ~- O' "

anes(ezice

Jl-

.it!-

Afecliunile esofagiene sau de vec i ntate (hemia in afara fenomene lor legate de malnutrilie, preteaz i la complicalii digesl. i.ve (~ofagita de r~~~,_ sindromul Baretl) i" respimtorii (bronhospasm, stri 'ilinatic;, laringitc, broiiife;-pncurriom.deaspira ie recidlvaiitcf~ - - - -- ---Evaluarea i pregtirea prcopcratorie reclam su ita de tesle i msuri terapeutice deja menionate i, n plus, eva luarea i tratarea palo logiei pulmonare asociate.
hiataI),

Ai Bolile esof agul";

1n chirurgia afeciunilor tubului digestiv este de ales anestez ia genera l . Anestezia peridura l poate fi u ti lizat d i fereniat ca atare, sau asoc i at anesteziei generale cu scop analgetic. O bun anestezie genera l in chirurgia digestiv presupune: prevenirea aspiraie i conpnutului gastric in cile aeriene. suprimarea re nexc10r la stimuli chirurgicaii, o bun relaxare a peretclui abdominal, o trezire rezonabil in sib'llran.

358

All estezie clinic

;S"u=ghs:i::lu ~l=p,::o~~ _ a~?CJ.a~ cu !n_e~~:..z~a_ supc_ rfi _ ,c _i~i!.:.. Trezirea poate mdiea aceleai probleme ca i la anestezia pentru bolile esofagului . -----t- Perioada postope ra tc1!k_ i mediat im pune conrr;:n;;rea tnnamentului complex de rccehilibrare, annlgezie de foarte bun calitate, aspiraia gast ric continu a secrctiilor. antibioterapie dup cuz . Ancsteziile de conducere se practic exeeplional n chirurgia st0l113cului . analgezia peridural putnd fi de fo los.

-.. Premcdicalia trebuie s aiM n vedere posibilitatea reducerii tonusului sfincterului csofagian inferior prin an ti co li nergice. Acestea vor fi co mbinate cu metoc loprami d sau domperid o n, blocan te H ~ (mnitidin 150 mg p.o., n noaptea dinaintea interven: iei) i ant iacide pentru a reduce ri scu l aspi raiei pulmonare in caz de accidente de intubaie. .- ... Intubaria va avea in vedere posibilitatea aspiraiei lulinduse msurile de rigoare : golirea stomacului. manevro Sellick. i nducia in Set:ven\ mpid ("crash"). 4 La alegerea anestezieelor, se va t i c halolanul, enfluranul, opioidele i diazepamul, reduc IOnusul s finct~rulu i csofagian inferior (SEr). Se va acorda, de asemenea, atenlie doze i de anestezice. bolnavul deplei o nat de flu ide putnd oricnd s prezinte episoade de hipotens iune cu con seci ne ischemice importante. Dei literatura semnaleaz mai pu\inecomplicaii la trezire, menionm c aceast categorie de bolnavi malnutrili pot prezenta efecte reziduale ale curarelorl ancstezicelor, motiv pentru care se recomand perioade variabile de vemilaie mecani c postoperatorie. in paralel, se continu reechilibrarea hidroelec tro litic, ac i dobazic i nutriti v, inceput preoperator, sub o montori7 ..are comp lex.

C, Bolile ;IIteslblIIlui
Dintre p.1rtieu l art i ile acestu gen de patologie rCIinem unntoarcle: . a feqiunile intestinale afect eaz organismul prin s indromul de ma labsorlie, dezechilibre hidro - - - - - - .- .... - . " :--r" - - ....... elcctrol itice. acidobazice, anemie, nlpovolemie i

. irlfecm: ~

--

b. Bolile stomaculu;
Tratamentul chirurgical se aplic i in cazul complica\iilor (hemoragii, perfora\ii, stenoze). Apare astfel factorul de risc al anesteziei i ehirurgiei n urgentA, care se suprapune dezechi librelor cronice initiale (hipovolemie, anemie, dezechilibre hidro electrolitiec i acido bazice, posibilitatea aspira\iei pulmonare a conlinurului gastric). ~ ~re0.e~, stomacul va fi evaCUa! prin aspiraJie gastric cu sonde adecvate (Faucher in stenoza pi l orie). Sonda se scoate dup golire, pcntm a nu favoriza regurgitarea la intubalie. inaintea anesteziei se administreaz antiacide i antisecrctoare (citnctid in 300mg cu 1 2 ore i naiilteaanestezici). In cazu l stoma eului pl in, intubalia va fi rapid pentru a evita aspiratia conlinutului gastric in plman . -40 Dozele anestezicelor vor fi individualizate in functie de part i cularitlile cazulu i. Metodele de anestezie vor fi variante ale anesteziei generale alese in funclie de alte boli coexistente, cardiace sau respiratorii. Este nevoie de o foarte bun analgezie i relaxare museular:l.

,- compl i ca iile acestor afect iuni (hemoragii le, Slenozelc, perfomi i le) amplific dezechilibrele iniliale i produc dezechilibre acule suplimentare (hemoragii, ocluzii, perforai i , peritonite): f n perioada postopcratorie " insuficien\a intest i nal" se poate manifesta din plin ( ..intcstin scurt", fi:>tule, malabsorie , alterarea baricrei contra tox inclor i bacteriilor). in particular, carcinoidul intestinului subtire produce substanJe biologic act ive care indul! efecte adverse remarcabile Particularitati le lIficstcziei in chirurgia afeciunilor intestinale sunt oferite de dezechilibrele meni o nate . Un loc aparte l ocup celuzia Il1testina l i careinoidul intestinulu i sublire. Oclu::ia ilIIeslilla/, indiferent de natura sa, dina mic, m eca nic sau vascular.'i., sub raport fiz iopatologie produce o deplelie mareat de flu ide i clectro lii care poate evolua pn la oc hipovolemic. La acesta ulteriorse asociaz efectele prointlamatorii genel1lle ale toxinelor bacteriene translocate din intestin. Sunt necesare msuri intensive de aspimie gas tric! in te stinal , stimularea perista lti smului intestinal, Tt.,-"Chilibrare vo1cmi c i hidro-electrolitic complex. Intervenlia chirurgical se p ractic precoce, in intervalul de 612 ore de la inceperea msurilor de reechilibrare. Se alege de regul}nestezia ~eneral!: Practicarea acesteia va avea in vedere o intubatie tmheall'l rap id, continuarea msuril o r de replelie vo l elllic, adaptarea

Anestezia n raport de afec:iullile coexistente

dozelor de anestezic la terenul bolnavului i starea accentua t a dezechilibre lo r. Trezirea reclam o supraveghere atentA post ope rato rie, sevrajul de ventilator putnd fi amnat pn la stabilizarea ocului octuziv. , 0( . Carcinoidlll intestinului subire, rumor a lesmului cromafin, secret substanlc biologic active de tip h istamin. seroto n in, kalikrein sau prostaglandine care pol induce manife stri diverse. Dintre acestea meni onm: rash cutanul...-colici intestinale, diaree. bronhospasm. insuficient card_~ac~ tu.!buriri de rit~. ~staniele respective pot fi d07 ....lIe preoperator i pot fi administrate antidoruri (antihistaminiee, metisergid). Anestezia gene ra l~ este recomandat cu msuri perioperatorii de- corectare a dezechilibrelor hidroelectrolitice, a hipotensiun ii i a denutriliei.

359

it. -\>obstruclia biliard poate prelungi efetrul relaxan... telor steroidiene; j , . ~ nivelul sczu t al colinesterazei seriee conduce la _un efect prelungit al succinilcoJinei; G, _ ~ sc derea factorilor de coagulare, conduce la acceOluarea snger ril or; untul pano-sistemic poate accentua encefalopatia; j 4 la bolnavii icterici se poate precipita insuficicnla
renal.

.1....,.

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU AFECIUNI HEPATICE

Rela i a dintre anestezie i ficat trebuie privit n dublu sens: .. pe de o parte anestezia poate influenta funcliile ficatului, la pacieni i s n toi, aparent sntoi sau cu afeciuni hepatice: - pe de alt parte disfunclia hepatic poate inf1uenla mersul anesteziei. Astfe l anestezia i operatia pot afecta funcl iile ficatului, prin scderea fluxu lui sanguin hepatie, care este superioar scderii conswnului de oxigen, n special dac bolnavul este hipoventilat. La. greutatea ficatului ~e 2,9 k&, f1~anguin .!Q!al~t~ d~ 1,5 t/min. d~ 30% este fum i ~~~I}\J!pa.tif. cl!~a_igu _ r _50% din nevoile de oxi~e n . Restul provine din vena polt. ~~un:.urae..o.x:i~~~_C!~e}njur de .5?-.mVmin. D isfu ncia hepatic poate i nfluena mersul anestezici prin modificarea metabolismului medicamentelor i prin accentuarea unor disfunc i i hepatice. cum ar fi encefalopatia, hipocoagularca, icterul. Aceste disfunctii tre buie di agnosticate, tratate i mon ito r izate preoperator. Se remarc dc rutin urmtoarele aspecte: ,<- .... el iminarea agenilor anestezici de inducie poate fi diminual;

Evaluarea prcoper.ltorie a funct iei hepatice este imperios ne<:esar la pacienii cu afeqiuni hepatice cunoscute, dar i la cei cu ficat aparent sntos. Afeetarea funcii l or ficatu lui (biligenetic, de sintez, an t toxie) este intercorelat , expri miind un tablou de di sfu n cie hepatic global. Cu tOIu l excepional este a t ins doar una din func i i le sa le. Asocierea anumitor disfllnC{ii n anumite combinai i (scoruri), constitui e scale de risc (Pugh, Child, Arizona) utilizate pentru aprec ierea prognost icului interventiilor chirurgicale din sfera h epatic i bili ar. O anumil asociere a unor parametri disfunctionali (bilirubina. aminotmnsferazele, fosfataza alcalin, timpul de protrombin i albumina) sugereaz sediile disfufICiei hepatice: pre-, intra- sau pos thepatic (Tabel 19.3). Amp loarea i durata m s ur il or terapeu ti ce preoperalorii sunl in functie de tipul disfuncliei (acu t! cronic), de severitatea aees le ia, de amploarea intervenJiei (pc ficat, ci biliare i altele) i de gradul urgenei (urgen1 , urgenl ntrzialA, operalie elect i v). .4- .lnsuficien(a hepalic acut apare n cadrul unei hepatopatii cu afcctarea sever a funC[iilor ficatului (necroze), la pacienti la care nu existA o anamnez i nici semne le unei afectiuni hepatice n ultimele 8 sptmni. Se poate exprima in mai multe variante:
fulminant, acu t , s upraacu l.

oi. . -.)-sensibilitatea posib i l a pacientului la opioide sau

.~. ~i~ten la anumite relaxante;

sedative'

Tabloul clinic este caracteristic. Astfel, ficam l se abdominale, febr. Icterul se intens i fic (nu este obligatoriu) ; bilirubina crete n ser, iar metabolili i bilirubinci cresc in urin. Encefalopatia, la nceput d i scre t . poate evolua n orei z i l~ pn la com. Foctorul hcpatic este constant, iar flappi ng-ul discret i trec tor. Aminotransferazelesunt marcat crescute (o scdere a acestora in paral!..f..l! creterea bi lirubinei, indic o distruclie total~..! fi~!t. tului. fiindast(eTefi.i? roSlaugur). Nivelul amoniacului este obinuit ridicat, iar fosfataza alcalin moderat
micoreaz. apar vrsturi fr dureri

360

Anestezie c/inic
ra r , depresiclirascibilitate i transpira ~i . Apar exploziv stclule vasculare, eritroza pal ma r se accentu eaz. icterul se intensific, crete nivelul bilirubinei serice. cncefalopatia evolueaz spre co m (foetorul hepatic accentuat), flapping-tremorul apare tot mai evident. Amoniacul crete n snge, raportul AARlAAA scade, albumina plasmaticll. i factor ii co mplexului protrombinic scad. Ca unnare se accentuea7Jl edemele. ascita i snger rile . Episoade hipoglicemice apar frecvent. HipoK-t (precipitatde d iuretice) favorizeazA alcaloza mct ahol i c. Acidul lactic i piruvic cresc in plasm. Apar ma nif~stri l e gencrale date de ascitA.

crescut. Albumina scade trziu, trdnd un prognostic nefavorabil. Sngcrrile apar pe fondul scderi i sintc"Lei factorilor de coagulare i a trombocitopeniei. Contribuie la agravarea hemoragiei digestive superioare, prin ulceralii gastro-duodenale sau hemoragia care apare pc fondul hipercensiuDii portale acute (se poatedezvorta d up 3 sptmn i de la nceputul bolii). Hipoglicemia este o trstur fn.-cvcnt (nivelul glicemiei se eval ueaz la 2 ore). Alte dezechilibre privesc: arcaloza metabo lic., hipoK+. hipoMg"', i hipoCa+-2, infectii cu gram negativi saugram pozitivi (peritonit, pneumonie, infeqii urinare, colangitA) cu rsunet sistemic i evolutie spre oc septic.

Tabel t 9.3 Tipurile de disfunclic hepatic (dup Sloclling $1 Millcr, 1994)

Prehepllici 8ilirnbin3 A minot ransrerazele Fosfatau alcalini T imp<.<I de prolrombini AlbuminJ Cauu Disrune;ia InlrahepBtid Post heplliel Crescutl (conjugaU) Normalef uor crescute Marcll ettseutl NemodifiCiV prelungi t NemodificahV sclzut5
- <:akuli

,l;r.) Crescu t ( n econjuga tl) crc:scuta (conjugata) t-l Nemodificate Marcal cresc ute NemooirlCatlluor crescut! Nemoo ificatA Prelu ngi , Nemod ificat Sd.zuU NemodificaU
hemo lizl hematoame in rcsoJ"biie suprainclrcarea cu bilirnbinl a intregului organism virusuri med icamente - sepsis insuficienll cardiaci congestivl
- <:irol.!

. cancer
- seplis - hipollcmic
ar1crial

Se pot asocia: insuficienl respiratorie, hipotensiune, aritmii. sindrom bepalo-renal (in 55% din cazuri), pancreat i t aculA nec rolico-hemoragic (20-30% din

cazuri).
O vari ant a disfuncliei hepalice acute, este disfunctia hepalic din oc. Ia care contribuie ischemia he patoce lu l ar, eliberarea mediatori lor proinf1 amatori de ctre macrofagele hepatice, i agresiunea oxidativ. Se traduce prin fenomene de col estaz intrahepatic, crelerea bilirubinei scrice. a fosfataze i a\caline, a arrunotnmsferazelor, a LDH-ului, cu scderea activitl ii protrombinei. Aceti parametri se n:ntorc la valori le bazale in 7-10 zile, fenomen ce difereniaz agresiunea ischemie de cea vira l sau toxie . Disfimcfia cronic acJIlizal, apare pc fondul unor hepalopatii cronice, in contextul unor complica ii (sngerri, i nfeCi i , dezechilibre hidro-e lectrolitice, intervenii chirurgicale). Starea general a bolnavului este marcat de oboseal , i napeten. pierdere ponde-

circulatorie, pusec febrile, HDS oligurie (sindrom hcpato-renal). Sindromul hepalo-renal (SHR), este definit ca o insuficien ren a l func liona l care se n t lnete la bolnavii cu ins u ficient hepaticA cronica. dar i ac ut . Debutul este brusc cu hipole nsiun e a rterial modernt, oligurie (500-800 mll24 ore), pH-ul urinar este acid, prolcinwia este redus, cu sediment urinarnonnal. Diagnosticul diferen{ial se face cu insuficienta re nal propri u-zis (Tabel 19.4).
i

insuficiena respratorie,

Pregtirea
Pregt i rea

preoperatorie

prcoperatorie se confund cu terapia di sfunc ie i hepatice. Rezul t c ms uril e terapeutice trebuie s se adreseze simultan tuturor manifes trilor disfunclionale. in esen\!: 4 in insufic ienta hepaticA acu t , atenia va fi ndrep tat spre tratamentul cdcmului cerebral, a encefa lopatiei, hipoglicemiei, sngerArilor i spre msurile

Anestezia n raport de afec/iuni1e c."oe.l:istelJle

Tabel 19.4 Diagnosticul diferential al sindromului hepato-=1
Elt men1C de
dilgno$lic
SHR
I n$u liciC'n~

<!"v

c}~

I ()O .

361

N~"'"

prnen.al!

tubu lm
leut!

~socia.!...ClLWLnlU...SanggiJl._ h epatic sczut. H ipoxemia V8 fi de aseme nea combIUI.

inc lusiv poslOpera toL Agen,ii a nti inflamatori nesteroidieni vor fi evitati. Vemilalia controlatli este important pentru a mentine PaC01 nonnal, hi~pn ia

110'," urina!
[)(,n s lalc

OsnllllarilDIC ur inarllserica Uree urinarllicric:l > ]00:1 Creat ininii urinar!! :> 60:1

< 10 mEqlI < 25 mEqll > 102 4 ,. 1020 :> 2.5: 1 '" 2,1:1

:>

40 mEqIl 10 101012
.... /) .1

;, 1 ,5

1,1 ; ]

,. 20:1 :> 40:1

>J'

) :1 < 10:1

JJ."

seriei

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU AFECIUNI AL E TRACTULUI BlLlAR

rcs irator$ici~alor(ventilatiemecanici suport inotrop); ori de cte ori este posibil. se va apela la msurile terapeutice radicale. ca transplantul i suportul artificial de ficat; -~ in disfunqia hepatic din oc i disfunctia organic multipl (MODS), tratamentul este agresiv (suport re spi rator, circulator i inhib itor de med iato ri proinflammori); - . n insuficienta hepatic c ron ic cu tend in J la acutizare (dccompensare) atentia se va indrepta spre surprindcrea precoce a manifestArilor disfuncliona le (en".'.lopa. ., s" "nd "",s',a au an'n", .... I an ge~"l.) ..." ;ea ...,, ru u , tratamentul complex. meni o n at va fi instituit energic; .. -\:Ilo n si ndromul hepa to-rena l, hemodializa i hemoperfuzia pot fi unnate de rezultate favorabile.

~supo

indicat n afecliunile veziculei biliare sau ale cilor

Interven1ia c h irurgica l sub anestezic genera l este

biliare principale. Aceste afectiuni se insotesc de regul de i nfecii alecolccistului sau ale cii biliare principale (angiocolite), iar in cazde complica Iii majore (perfomlii), de peritonite biliare sau fistul e biliodigestive care rec l am intervenlii de urgen avnd un risc operator ridicat. Coafcctarea hepatic (colestaza) este frecvent. avnd un detenninism complex. Generali7.area infect iei conduee la oc septic sau MSOF. Investigarea preoperato rie inc lude aprecierea vrstti , narurii obstnlC!iei , prezena infectici biliare, a fnn'lii lor ficatu lui ,i rinichi lor. _ De asemcnea, se evaluei starea dc nutrilie i prezena altorcom lica ii respiratorii i hcmodinamice. Anumit' parametn clinici i de laborator au putut fi corclali cu morta lita tea postopcratorie1.vrsta peste 60 de anwnaturn ma l i g n h:.u."..Lfv'i.a obst ruciei biliare;.;Jeucoc itoza > 10.000/mm ): Particu l arittlle anestezice J,i~ r;JJfl';'W :, hipoalbuminemia < 3.6 gl IOOml;[4Jlemia Ht < 30%; Dac funcia fi~tului..~~'!'J:..O.!llP1'2mi.!~'!Ul:~.. creterea crea tininei > 1.3 mg/l OOml;~crelcrea ~inislrea7.. nici ~u':l~ fS!~..J!remeAi~atie..: Altfel, o . bilirubinei > IOmgllOOmI~retcrca fosfatazei alcaline> doz r edus de benzodiazepine se poate admi 100 U.I. nistra. Pregtirea prooperatorie neces it tratamentu l infce-n cursul anesteziei, se va urmri o stabilitate tiei, a d i sfunc~ei hepatice, anemiei i a altor dezechilibre. hemodinamLc foarte bun~Jicatul fiind in special fDane vulnerabil la hipotensiunc/hipoxie. Pierderile de snge Particu l aritile anesteziei vor fi prompt inl ocui te, sub monitorizarea Utilizarea medicamentelor anestezice in cursul
hemodin amic curent.

- l\l~\W\\t~\i-t

_Anesteziee!e (~e..!!l!L~!~t i l il i ~~dica.!!.1E2~~ Q>ctali1OS!YitU c.ar..:..~e~~~z~Ei tuL~.fIi~~ ,Y..or fi ~c cu precaut.i~.. Miorelaxantele de elecie sunt vecuronium i all'ac urium. datorit stabilit lii eardiovasculare i a d_u!!~J gurte de aCliune. Atracurium are n plus o elim~l]9{l: independent de fiCtfr1n iehi. Opioide le vor fi iulminiStraie cu preCaulein araia suportului ventilator,

\~1Jl , ~,~ (ti.., ro ,,\ . '

-'">f:fJ b{~u (\.,

interventi ilor pc coleci51 sau CBP trebuie s a ib in fractu l bi liar. _ Astfel, opiaidele (mortina, petidina sau fentanylul) pot produce spasmul sfincterului coledoco-duodenal care crete presiunile in duetul biliar principal. Acest spasm poate impiedica pasajul substan\ei de contrast in cadrul duodenal, fenome n care sugereazA in mod eronat nevoia de sfincterectomie penuu ealculii CBP. Totui, opioidele sunt utili7.ate de multe ori fiir efecte
vedere~ectc le asupra presiunilor din

362

An estezie clillic

adverse. sugernd un rspuns individual al sfinctcrului colcdoco-duodenal. Spasmul se nt l nete sub 3% din cazuri, fapt care nu contraindic utitizarea opioidelor. Altemativa la opioide este utilizarea anestezicelor volatile. Nu exist probe c disfunclia hepati e dup colecistectomie este diferit la pacienii anesteziati cu N20, fenta nyl, hnlotan sau enf1uran. Parti cu l ari t i l e anestezice pentru colecistectomia pe cale laparoscopic sunt legate de nsuflarea in cavitatea abdominal (neumo ritoneu) a bioxidulu' c car o, care duce la cresterea presiunii iOlraabdo. !!lnale ce interfe reaz cu vcntilatia plmnilor ~i a imoarccn veooa~e. Aezarea pacientului n pozitia antiTrendelcnburg favorizeaz deplasarea coolinutului intraabdominal spre pelvis, fac il itnd ventilat ia meca nic a pl:lJnnilor. Aceast poz i ie reduce n s intoarcerea vcnoas. ncccsitnd meninerea volumului intravascular. Monitorizarea concentraiei CO 2 expirat (ETCO V este necesar pentru a surprinde o cretere neprevzut, rC'r.u I 13.t prin absorbia din pneumoperitoneu. Decomprcsia J:;3Stric intraopernlorie printr-o sond oazo-gastric poate scadea riscul de punc i e viscera l n cursul realizrii pneumoperitoneu lui, ameliornd i vizualizarea laparoscopic.

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU AFECTIUN I PANCREATI CE

Anestezia se acord peotru intervenlii chirurgicale in afeciuni panereatice acute (pancreatit acut , trnumatisme panercatice), eronicc curente (cancer de pancreas, chist pancreatic, Iitiazn pancreatic, pancreatit cro nic) sau rare (vipom, gastrinom). Riscul este n funC[ie de rsunetul s istcmic al afectiuni i pancreatce, care este redus in afccliunile eronice necomplicatc i important n afeeiunile eronice co~plica te (supural ia ch istelor, icter mecani c in neoplasmul de cap de pancreas, hipoglicem ie in insu linom. deshidratare, hipoK+ i malnutrilie n IUmorile neinsulinosecretame) sau in pancreatita ac ut (SIRS cuevolulie spre MSOF).

iar pe de al t pane in functie de severitatea pancreatitci. Diagnosticul formei de PA este dific il de stabil it la prezentarea bolnavului. Acesta se face pc criterii clinice i paraclinice. Din anamnez sunt de rei nut alcoolismul i litiaza biliarn. Durerea "in bar" precede greata i vrsturi le, care pers i st i dup evacuarea gastricA. n caz de litiaz biiiar apare icteru l. febra i senmelc de deshidratare, coosccutive vrsturilor. Examenul abdomenului relev distensie abdominal. sensibilitate i contra ctur. Uneori apar echimoze in flancuri (semnul Grav-Tumcr) sau pcriombilica1 (semnul Cullen) 'i ascit. P;;gresiv apar semnele disfunctiei plunorganice.Met odele imagistice (ecografia i tomografia computerizatA) au adus contribulii h otrtoa re la precizarea diagnosticului i a formei de pancreatit . Multe probe de laborator contribuie la diagnosticul de PA, dar nici una nu-I poate confinna cu siguranl . Dintre acestea retinem : creterea amilazclor sanguine i urinare. hiperglicem ia. hipocalcemia, creterea bilirubinei scrice i a transaminazelor, a LOH, a proteinei C reactive, a elastazei granulocitare, a fos folipaze i A2 etc. Aprecierea seve rit{ ii i prognosticului se face pe baza scorurilor. dintre care cel mai cunoscut este scorul Ranson. Manifestrile sistemice (hipoxia, encefalopatia, hipotensiunea, o liguria) reflec t cel mai corect severitatea afectiunii. in alte afectiuni ale pancreasului, in afara datelor ananmcstice clinice, exp l o rri l e de laborator efectuate diferenliat i cele imagistice suslin diagnosticul.
Preg tirea

(edem8loas, necrotic. hemoragic).

preoperatorie

Evaluarea preoperotorie

n pancreatita acut (PA), riscul operator i anestezic este n functie pe de o parte de forma anatomo-clinic

n pancreatita acut, pregtirea preoperatorie se confund cu terapia intensivA a PA. indiferent de obiectivele intervenlici chirurgicale, sub o monitorizare atent care presupune evaluarea i reevalua rea bolnavului prin observlliie clinic i msu ri paracliniee complexe. Terapi, in t ens iv a PA llre urmtoarele obiective: combaterea depleliei lich idicne, aspira\in gastric. antibiotcrapie, corectarea acid07..ci. corectarea hipoxiei, epurarea extrarenal preopcratorie (hemodializ, hemofiltrare), combaterea durerii, combaterea hipogl ice miei, corectarea hipoCa"'2 i h ipoMg+2. analgezia peridura l continu, alfabe la-blocare.

Anestezia in raport de
Lavajul peritoneal in PA, servete la evaluarea evoluJiei PA, ccografia abdominal pentru stabilirea prezenei afeciunii bil iare, iar CT-ul este decisiv n aprecierea formei de PA. I D ac bolnavul nu prezint semne de PA necrotico, hemoragic. tratamentul este conservativ, iar interven ia chiru rgica l este indicat numai n prezenta unei i afeciuni biliare (in primele 48 ore sau chiar la 5-7 zile de la debut). Cnd sunt argumente clinice i paraclinice pentru o form necrotico-hemoragic, n contextul lipsei de ameliorare la tratamentul intensiv aplicat, se instiruie: - lavaj peritoneal n anestezie loca l , pentru ndeprtarea ascitei hemoragice, potenial declanatoare de MSOF; se perfuzeaz 30-40 1de lichid n24 de ore; - i/sa u in terventie c hirur g i cal dup eaz: colecistectomie, coledocotomie (drenajul COP), excizie chirurgical (necrectomie, scchcstrcctomie, pancrcatf,:ctomie subtOlalsau lOIa l ), laparostomie cu drenaj larg i accesibilitate iterativ a focaru lui. IntervenJia chirurgical trebu ie practicat, fie timpuriu, la 48 orc, cnd lcsutul necrozat s-a delimitat sau la 10- 14 zile dup drcumscrierea necrozei. n alte afec~uni pancreatice, pregtirea preoperatorie urm rete dup caz preponderent: , . - combaterea ocu lu i traumatic (traumatismcle pancreasului); refacerea st rii de nutriie i combaterea anemiei (carcinom); ~. ~ aport corespunz LOr de glucoz (insulinom); combaterea deshidratri i i a hipopotasemiei sau malnutriiei (tumori insulare ulcerogenei nculecrogene).
oc,

afeciunile

coexistente

363

imediate sunt lie in cadrul strii de fie al MSOF-ului . Dintre acestea, curente sunt: insufi c i en T espiratorie, cardiac i re n a l . Reclam ven til aie meca nic , terapie Ino tTop i epura re extrarenal. Alte compli caii frecvente, ca CID, HDS, infeCii, reclam msuri terapeutice specifice, energice. n ultimul timp, hemodializalhemoliltrarea pentru epurarea mediatonlor pronf]amaton I tratamentul infec! ilor cu carba'-p:ne~e T}~.~~!!!, M~cinCif )"audus reale conlribuii la ameliorarea prognosticului. Dintre complicatiile tardive retinem: comp1icaliilc pancreaticc (pancrcatita postoperatoric, fistulelc pancreatice, pscudochistele i abccsul pancreatic); - com pli ca ii le d igestive (i lcusul, hemoragii le. fismlele i stcnozele); - disfunciile metabolice, de tipul diaberului zaharat i a caexiei pancreatoprive. Toate aceste comp l icaii reclam msuri terapeutice chirurg icale i de terapie inl ensiv, pentru fi ecare entitate noso l ogic in parte.

Complicaiile

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU AFECIUNI RENALE.

Agresiunile majore diverse (traumatisme, sepsis, chirurgicale laborioase, transfuzii masive, toxemia de sarcin) la bolnavii cu d isfu nc~ e renal acut sau cronic, au implicalii adverse de gravitti diferite (edem pulmonar, creterea ureei, accentuarea dezechilibrelor hidro-electTolitice). Aceast categorie de bo lnavi sunt cu mare risc din punct de vedere anestezic, ei necesitnd o evaluare preoperatorie sistematic, anumite tehnici anestezice i o supraveghere postoperntorie atent .
inte rvenii

J .-

1-

Alegerea anesteziei

n chirurgia pancreatic, att n afeclunile acute ct i n cele cronice se indic anestezia general in variantele preferate de anestezist sau de tradiia serviciului, in funcie de starea bolnavului. Analgezia peridural are ind icaie major pc toat perioada, inclusiv in cea perioperatorie.
Complicaii i msuri

Evaluarea preopermorie
n prezenta unci disfunctii rcna le declara tc, anestezisrul trebuie s reevalueze facto rii care conduc la agravarea acesteia, respectiv scveritatcasa. Nu rareori anestezisrul este pus in s ituaia rationamentului de a stabili dac: - estc o insuficien renal? - este o insuficient renal acul/cronic? - este o in su ficienl prercnal, rcnal, postrcnal? - care estc severitatea disfunciei renale?

de terapie

illlensiv
sever i

postoperatorie
Survin cu precdere in legrur cu PA traumatismele pancreasului. in

364
i

Anestezie c:Ii"ic
Pregtirea preoperatorie rec l am corectarea dezechilibrelor majore di n insulieienla rena l acut i cronic (T'beI19.7).

Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv a explo rri lor paroclinice, se stabi l ete diagnosticul de insuficien renal (IR). ASlfel: boli/agres iuni intcrcurenteJtraumatismc severe, interventii chirurgicalc laborioase, st ri de oc, etc. Ile fac S ne gndim la o insuficien t- prerenll l : -\o caleulii. hipertrofia de prostat. chirurgia in micul bazi n, n d reapt ralionamentu l spre o insufic ie n l

-lt-

Tabel 19.7 Metode de tratament in IRA

1\ In5uficiena (irere na Il

postrenal;

A pentru disfuncia renal, p l edeaz oliguria, ,)~~~~ hematuria, anorex ia, greurile, vrsturi le, edemele, j valorile tensionale ridicate, creterea progresi v a ureei, creatininei, a K+-ului serie. Diagnosticul difercnlial intre o in sufici en rena l ac ul i o in suficien re n al croni c i mersul ralionamcntului penlru diagnosticul diferenlial intre o L\ Stadiul in suficienl preren a l i renal sunt prezentate n Dj ol ig uric Tabelele 19.5 i 19.6.
l'abcl19_S Diagnosticul diferenlia] ntre o IR acut
cronic. i

.-\, insu fici ena renalrl este sugerat de boli renalc preex istente, expunerea In medicamente. sUbsta nle1'~~~~ toxice;

Optimizarea volumului ei reulam (cri staJ oide, coloide) Corectare~ do:zeehilib.dor do:ctrolitice Refacerea TA , i a debituJui cnrdiac(iootrope) Mon itor i1.ll'c hemodillomic
i ndepnarca precoc e a ubstroC!ici TrlllnmCntul infcclici
Dia1i 7.~ pre-lpostchirurgical

Fu rosemid DopaminJl
Schem combinat~

Blocante de calciu Rcslric] ia de lichide Controlul hipcrK'(riini sc himblQ.:lJ"e de 1000i. glucoZ + insulin.1. bicarbonat) Corectarea acidoui Contralul hipe.Tensiun i Ajustarea dOl:clor la medicamente Dializ precoce
Msuril e nediftlitice{conlin'\l~Il!)

o IR

Carac teristici

IRA

IRe
de re~ul~ mtci (exCepl ie In
amiloidoZ ~i

Dimensiunile rinichilor no rmalil mari

Stooiul de diabet)

C ) stabili7.are Dillliz'

Hema toc rtul Albumin a seric

R~!a cre~ tcrii

de reguloi normal de
regul normal~

sc.uu t
scAzut

Tratamentul inretj ie; Nunil i.. pa. enteraIlemerill~

B~lanl

Stadiul poliurie

flu idcJele<:trol i!i

0.S-2 mglzi
renal1 negativ

m ic/nu cre te

c rcntininei Istorie de
boiIl

POZiTi v

Tab,,[ 19.6

Diagnosticul

diferen]ial

ntre

IRA

prercnal i

""'''

Dializa esle indi cat precoce atunci cnd substantele loxice consecutive afectrii functiei exerctori i ating anumite nivele periculoase: ureen > 300 mgldl; cre."ttinina > \O mgldl; clearence-ul de creat i nin < 5 mVmin; bicarbonat standard < 12mmol/l; hiperK+; hiperCa;-; hiperMg+2; hiperfosfalcmie i hipcrh id rat are.

Par~metrul

t RA prcrenaUi

IRA

renal

Den sitate Na+ \H~v Urce UI P C realininA U/ P Osmolarit81e Ul P U.. urinar

> 1020

1010-1012 >40 mEqIl J, : 10 J, < 10 J, 1,2

Anestezia
renal cronic (urge n l). _ Premedicaia

#!r-W-r<V,i.Lt
"tca,tMI' ~

/i~ /;e~

J, < 20 mEq!l i > 20 i > 40 t > 2, 1

l'=p lasmauc

Bolnavii cu insuficient renal acut i ins ficicn n stadiul uremic reprezi nt pacienli i cu risc major. care se ncadreaz n sca la ASA II I, IV i V va fi
min i m ,

cu benzod iazepine sau

opioide.

II~

lZ)~

- \
.h ~

~~
~I

Anestezia II raport de a[ec(iulJiie coe.xistellte

365

Alleslt:zia regionala este adecvat la pacientul Ancmii cronicc uremi c, cu co ndiia s se exclud t ulbu rri le de Anemiilc sunt caracterizate printr-un deficit numeric coagulare. eritrocitar, datorat fie unei productii insuficiente, fie unei n cazul ollesle:iei generale, se vor avea in vedere distrugeri accelerate a eritrocite1or. Cauzele i tipurile anestezicele excretate prin rinichi, care vor fi util izate de ancmii sunt multiple, acestea putnd fi clasificate cu precauie. Atenlia prin c ipal trebuie ndreptat asuastfel : pra relax:mlclor musculare. Astfel, succinilcolina ~ - anemii carenliale: feriprivc, prin deficit de vitamin poate ad n,!.!..nistra in s i,guglllL~qml..K.~_<;.~ti? !~u!> 8 t2 , acid fol ie; 5 mmol/l. Dintre relaxantele nedepolarizante - arraeurium - anemii aplastice; lVeCuronium (a cror eliminare este independent ae - anemii hemolitice; fu nctiile re na l i h epatic) repre z int cea mai bun - pr in d is funcli i ale m embran e i eritrocita re alegere. (sferoctoza ereditar, hemoglobinuria paroxistic Toate celela lte relaxante depind ntr-o anumit nocturn); msur de eliminarea renal i vor fi evitate. Momno-6- prin defecte enzimatice (defi citul de G-6-P-DH. de s:lucuronilul, metabolit activ al morfinei, se acumu leaz piruvat-kinaz); 'in insuficienla renal i poate avea efecte prelungite - imune (induse de medicamente, de alte afecliuni dup administrarea morfinei. Enflura nul , parJ ial sau prin sensibil izarc (~ri troci tar); Illetabolizat la ionul fluorid, afecteaz capacitatea de - anemii datorate hemoglobinopatiilor calitative concentral ie a rinichilor i va fi util izat cu g rij la (siclemia), sau cantitative (talasemii). pacienlii c u a lterarea se ver II funct ie i rena le . Indiferent de tipul anemiei eronice, consecimele lsoflu ranul i des fluranul. care sunt supuse unei generale sunt acel eai, i anume: . scderea cap.a_ci.IJ~ ffietOOlizr'i mtnime, sunt agenii volatili curent utiliza1i de tmnspon a oxis.C;~~'!!. ~ re~~~~.a_o.!e.!'e~~,~~ig~n in bolile renale. ' clTe les uturi . Astfel, inte rvin mec anIsmele ( Multe mcdicamente care sunl excretate prin rinichi COmp:ensatOri i~l' ogice( se pare c de la valori ale Hb , (d i go~i~d!lninog l j~~zj~~~, gala ,~in~).trebu ie mnuile de aproximati 7 S/d reprezentate de: cu g rij la bol navii renali, reducnd doze le sa u/ i - crete rea ului cardiac; intervalu l dintre adm i n istrri. - cre t erea con ce ntraiei 2,3-DPG; Monitorizarea in t raanes l ezic va include evaluarea -cretcm volumului plasmatic; frecve nt a parametri lorhemodinamici. ncrcarea cu - devierea la dreapta a curbei de disoc ia i e a fluide i diureza vor fi alent controlate, administrarea ox ihemoglobinei, cu creterea P50 (de la valoarea de Na+, K" vor fi de regul evitate. Pierderile de snge nomlal de aproltimativ 26 mmHg). vor fi inlocuiteprornpL Resuscitarea lich id ianadccvat .--,.. Evaluarea preoperalOrie a pacientu lui anemie cu meninerea unui debit cardiac adl.'Cvat (IC 4.511min/ presupune investigarea cauzei i a tipului de anemie, 2 m ) i o TA medie de 80 mmHg. reprezilll cea mai bun precum i ncadrarea acesteia ntr-una d in fonnele m etod de preveni re a insuficientei renale sau a descrise ca: macro-, nonno-, sau microcilare, hipo- sau agrav ri i acesteia. nomlOcrome. hipo. sau h ipe rregenerati v (prin determinarea num rului de reticulocite). Investigarea suplimenta r prin efectuarea unor teste specifice (Coombs, ANESTEZIA LA PACIENTUL CU Ham, etc.), precum i frotiu l medular vor contribui la AFECTIUNI1IEMATOLOGICE diagnosticarea comp let a anemiei. Nu exist o Valo.1re Din aceastA grup de afccliuni hcmatologice fac m i nim acceptabi l a Hb, care s penni t practicarea parte bolnavii cu diferite tipuri de anemie cron ic , intervenlici chirurgicale.dl.ocizia fi ind impus in primul bolnavii cu policitemie, porfrrie sau hemofilie. Vor mai fi rnd de starea clinic! a pacientului, de etiologia aoemiei, prezentate part i c u l aritt i le anesteziei n mielomul de capacitatea de intervenie a mecanismelor compensamultiplu i la pacientul cu sindrom de imu no-deficienl torii, precum i de tipul intervenliei ( de urgen sau
dob ndit. planifi cat).

,A.

366
Dei

Ane!t'/ezie clinic
se

co n si d e r arbitrar O val oare m in i m a Hb de 10 g/dl, ex i s t studi i care ara t c, la copii sub '3lu!ll sunt necesare nive luri de peste [O g Idl, peste aceast vrst fi md role?lkvJOiicJe9"""g7dl; T('b adulli, se poate interven i i la Hb de 7 gldl (Ht 20%). Oportunitatea trans fuzi ilorde mas eritrocitar preoperator trebuie atent cn tArit, anal iznd riscurile, mai ales cele ale transmiterii
acceptabil

s i tua ia de ciz ie i preoperatori i trebuie avute n vedere urmtoa rele: un grad uo r de anemie as i gur o flu iditate mai bun a sngelui, motiv pcntru care corec i a nu se va face pn la valori lIonnalc; admini strarea un ui volum de ma s eritrocitar crete concenlralia Hb de dou ori fa de acelai volum de snge integra l (Ht masei eritrocitare este de aproximativ 70%); toleranta sczut a pacien,ilor vrstnici anemici la supraincrca re vo[emic, precum i pa rt icul ariti l e tronsfuzionale specifi ce unor anumite tipuri de anemii hemolilice. De asemenea, mai trebuie avut n vedere categoria de pacien,i care nu a ccept, din considere nte rel igioase ( marlori i lui Jehova) administrarea produselor i derivatelor de snge i la care se poate recurge la autotransfuz ie sau la "salvage", precum i la solUli i artificia le de hemoglobin sau perfl uorocarboni, fr a recomanda, ns, administrarea de ruti n a acestora la 10i pacieni i cu anemii cronice, datori t timpului de su p ravieu i re mult prea mic al acestor produse in circulatie i efectelor negative asupra functiei reticulo-endoteliale. Obiectivele anesteziei la pacie nii suferinzi de anemii cronice se axeaz pe evitarea siruaii l o r care ar putea scdea oferta t i sular de oxigen. Astfe l, se va evita scdere a debitului cardiac, p rodus n spec ial prin '~nuarea con tracli li tli i miocardic e in dus de anestezicele volatile i mpiedicarea devierii spre slnga a curbei de disocialie a o xihemoglob inci, adic a s it ua i ilor de a lc a l oz, n special resp iratorie i a hipotenniei . Este cu no scut fa plU l c anestezicele volalile sunt mai puin solubile in sngele deficitar in continUI lipidi c eritroci ta r, in s c re terea de bitu lui cardiac contraca reaz eventualul risc de supradozare a

acestora. Intraoperator, o monitorizare adecvat (catcu.."r Swan-Ganz, caleter arterial, pulsoximetrie sau oximetria snge lui venos am eStecat, etc.) vor co nlrib ui la sanqionarea p rompt a modi ficri l or hemodinamice i respiratorii. De asemenea, se vor inlocui pierderile m as ive sa ng u ine d a to r ate teh nic ii ope rato rii. Poslopcrator se vor preveni mai ales frisonu l i hipotennia, mari consumatoarc de ox igen. in rapo rt cu tipu l anemie i, conduita anestezicA .1 I prez.in t anumi te part ic u lari t i . Astfel. n anemiile a V ~j mcga loblastice care se nsoesc de prezena unei ~ neuro pat ii pe riferi ce, d atorat d egenerri i co r G( doanelor laterale i postcrioare ale md uve i spinrii , co nduita aneste zieA trebui e s e vite practicarea anesteziilor regio nale, sau efectM a aCeslOrnnu-ri1ai dUp O evaluare neuro l ogi e de specialitate minu tioas. De asemenea, ~_contraindic administrarea Qrotox idul ui de azot, care sa demonstrat c i nh i b activitatea metionin-s lOtetaze i, inactivnd cobaltul de la nivelul vitami ne i 8 12 agraveaz neuropatia

n a nemle a plastic:e pacienl ii sunt elltrem decJ ....~ susccp tibili la in fec ii ; conduita ar.es tezic v i zeaz evitarea contaminri i iatrogene prin manopere cum ar fi abordurile vasculare i intubatia trahea l . Aceasta din umln trebuie efectuatA cu precaU i e avnd n vedere riscul de hemorag ie d atorat trombocitopen iei . De asemenea, trebuie !!v i tat uti !iZO!!"~jlll.UO)l:jqy'lui.de azot ~ __ care are ef<.'C te deprimante asupra mduvei hematogene. In cazul ancmiilor heD10litice prin deficit de g1uco~ /~j, 6-piruv3t dehi droge naz pac i eni i sunt incapabili de a ~ reduce methemoglobina, ceea ce im pune e vi ta rea prilocainei i a nitroprusiatului. De asemenea, aceast { anemie poate fi agraval de medicamente care fonneaz peTOx izi cu oxihemoglobina, cum ar fi analgeticele neopioide (fenacetina, acctaminofenul, aspirina). O men i un e aparte trcbuie fcut asupra anemillor hemolitice autoimune cu autoanticorpi la rece de ti p IgM. care produc ag lutinarea hemati ilor la temperaturi d e aprolli mativ n ce, i care impu n o c on dui t ancstC'L i c aparte. Astfel, acestor pac ienti li se vor administra solui i perfuzabile i snge nc lzite la 3re, menlinnd pe toaL perioada periopemtorie temperatura ambie ntnl la valori care s nu declaneze hemoliza. Unii aUlori recoman d plasmafe rez prcoperatorie i convcclie cu aer cald pc durata intervenliei chirurgicale.

ex i stent.

!J.1ff.

Anestezia n raport de afec(iunile coexistente

Chirurgia cu by-pass cardio-pulmonar care implic hipolermie cOD trolat , se va practica numai dup p l asma ferez. De asemenea, o atenie deoseb it trebuie acordat mai ales anemiilor aUloimune cu autoanlicorpi la cald, la care apar frecvent d istTUClii eritrocitare "in vitro", ccea ce pune probleme serioase de determinare a grupului sangu in. O solulie pentru aceti pacieni ar fi auto transfuz ia, splenectomia sau corticoterapia periopcratorie. Sicll.'mia ("sick.1e ceH disease'1 face parte din grupa hemoglobinopalHlor structura le. manifestndu-se variat, de la simpla "tar de hcmoglob in S"la anemia cu siclemie, ce poate avea chiar repercusiuni fatale. Afccliunea se carac te rizeaz prin prezen1a n proporii variabile a hemoglobinei S, variant patologic a hcmoglobinci A a adultului, in care acidul glutamic din pozilia a asca a lantului .o este nlocuit de valin . A ceast maladie este desrul de frecvent int l nit n mndul populaliei de culoare. Tara de hemogl ob in S ("sick.le cell trait'') este forma heterozigo~ a afectiunii. in care p acien1ii prezint hematii ce coolin n proporie de 20-40% HbS, resrul fiind HbA (fonnaAS). De celemai multcori,cei afecta~ sunt asimptomat ici. Anemia cu siclemie este forma h omoz i got a boli i, in care 70-98% din Hb este de tip S, ceea ce conduce la m ani fest ri grave de anemie hcmolitic (forma SS). Forma red us a HbS este mult mai pUlin so l ubil dect aceeai fo rm a HbA, genernd in condilii de hipoXL'Tllc, agregate njurul axelor longitudinale, numite eactoizi, care deformeaz hematia, dndu-i aspectul specific de sec er , fenomen denumit s iclizare. Conseeinla acestui fenomen este creterea vscoztii sanguine, staz i apariia consecutiv a infarctelor in regiunile corespunztoare. Ca urmare a precipi~ri i Hb n eritrocite, au loc distruclii ale membranei acestora cu apariia anem iei hemolitice. Fenomenul de siclizare este declanat de: - hipoxic i presiuni pariale ale oxigenului sub 40 mmHg, pentru forma homozigol SS i sub 20 mmHg pentru forma h e terozigot SA, nivelul din unn fiind foarte rar atins, chiar n sngele venos; -aci doz, in ciuda unor presiuni partiale de oxigen normale, motiv pentru care fenomenele ocluzive sunt mai frecvente in vene; -reducerea tempcraturii corporale, dar i de strile de hiperpircxie;

367

- deshidratare, carc favorizeaz staza. an eslet,;c in siclemie debuteaz cu suspicionarea prezenlei acestei afeciuni la orice pacient de culoare. Pacienii cu forma hcterozi go~ AS a bolii nu n ecesit cons id e rai i anestezice speci a le . S-a observat, totui la acet ia o inciden crescut cu pn la 50010 a infarctelorpulmonare perioperator. Este extrem de difici l abordarea acestor pacieni n cadrul chirurgiei cardiace, din cauza hipotermiei, a acidozei i a pcrfuziei periferice diminuate, specifice acestor intervenlii chirurgicale. Evaluarea preanestezi c impunc tratamentul infcc1 iilor concurente, h idratarea adecvat i atingerea unui nivel de minimum 40% a UbA prin rransfuzie de mas eritrocitara (ceea ce ar echivala cu 4 un iti de mas erilrocitar, in cazul unui adult de 70 kg). Avnd n vedere factorii ce precipit sicl i7.area, _dezidera tele anestezice. vor cuprinde: asigurarea, nonnoterm iei pe to at perioada spita l izrii, ev itarea acidozei. inclusiv cea secundar unei hipoventilaJii, ox igenare corespu nztoare, prevenirea stazei prin 1 mentinerea unui debit cardiac optim, corectarea prompt a hipotensiunii, menlinerea unui volum intravascular corespun zto r, precum i ev itarea pozitionrilordcfoctuoase i a uti lizri i garoului. in ceea ce pr ivete ap li carea garoulu i, prcrile s unt .J controversate, mulli autori raportnd utili7.area acesruia fr incidcnte, in cond iii de oxigenare adecvat, i numai a tunci cn d proced ura chi rurg ica l , de obicei ortopedic1i, o impune. Pentru monitorizarea intraanestezic a acestor pacien\i este recomandatA utilizarea pulsoximetrclor, care ofer acuratete i n cazul HbS, fiind i ndicat aplicarea repetat a sensorului in diferite regiu ni, inclusiv ureche, membre inferioare, pentru depistarea precoce a sindroamelor ocluz ive. Anesteziile dc conducere nu sunt contra indicate in acea st afeciu n e, cu rezerva unei pos ibile vasoconsmctii compensatorii in teritoriile nesupuse blocului anestezic, ceea ce ar putea favoriza staza, acidoza i decl anarea sicl izrii i a ischemiei in teritorii le respective. Nu existI co n traindicaii absolute in utilizarea anestezicelor pentru practicarea ancsteziei generale, ci doar recomandarea precautiei in lIIj1jzarea i'''cciRilce !inei. avnd in vedere asoc ierea frecvent a acestei afec1 iuni cu o ac t jvitate sczutl a colinesterazei plasmalice. Unii autori raporteazli ep isoade de convulsii tonico-clonice generalizate dup administrare de petidin n can li tli mari.

Conduita

368

Anestezie clinic
Poli cilcmiilc
Policitcmiile sunt afectiuni caracterizate printr-o hemoglobinei i hcmatocritului peste limita superioar (Hb peste 18 gId i la brbai i 16 gldl la femei). Intervenliile chimrgicale practicate la pacientii suferinzi de polieitemia ver:l (afec!iune neoplazic prima r) se nso!esc de complicatii trombotice i/sau hemor.lgice (76%), precum ~i d" o rat mare a morta l itli i (36%). Conduita all t!.stl!'[jc la acet i pacie n i constA din aplicarea tratamentulu i preoperator de reduce re a nivelului Hb/ Ht la valori nennale sau chiar subnonnale, prin Ilebotom ie, pentru a minimaliza riscul apariliei complic31iilor postopcratorii (tromboze n teritoriul cardio-vascu lar i SNC) . n condil ii de urgenl, vscozitatea sanguina poate fi redus,'l pri n infuzie de cristalo ide sau dcxtrani cu greutate m olecular mic, asoci a t venescctiei. lntra i postoperator se ind ic monitoriznrea atent a hemostazei . Nu trebuie uitat c policitemia se asociaz tabloului cl inic de "sleep apnoea syndrome" (apnee recurent noctum ili.ipoxie, la care se mai adaug hipertensiune sistemic i pulmonar, insuficic nl cardiac i respiratorie, somno le n l d ium , obezitate), context n care, pe lng msurile terapeut ice spcei fice, se in dic , de asemenea, flebotomia preopemtorie. dac Ht este peste 55%, n ace l ai scop de scde re a incidcn\ci riscului tromboembol ic postoperator.
crelere a nivclului

Talasemiile fac parte din categoria hemoglobinopatii lo r prin mod ifi cri cantitativc ale lanturi lor di n sinteza hcmoglobinei. Talasem ia beta pre-Lnt trei fonne: m nor. intennedar i major. Fo~a m inor conduce la o anemie microc i tar hipocrorn.'i pUlin semnificativa. chiar asim ptoma t ic . Forma intermediar detem1in constituirea unei anemi; de severTtiile -mode rat, cu niveluri sczute de 2,3-DPG ertrocilar. Thlascmia beta major, sau anem ia Cooley este o form gravA de tGSemre;filSo\it de numcroase disfunct ii la ni velul organe lor i sisteme lor. Stimularea hematopoiezei extramcdulare detennin mod i fi cri osoase importante, cum ar fi hiperplazia oaselor faciale, cu di fi cultate co n sec utiv in a e fectua laringosco p ia d i rec t , distrugeri ale corpi lor vertebrali i sindroame de compresie medular . Hepato mcgalia apare tot ca o consecinlAa hcmatopoiezei extramedulare, iar di~funC\ia acestui organ poate detcmlina tulbur:iri de coagula re prin defici t de produ CJie a factor ilo r res pect ivi. Splenomcgal iu este frecve nt, tiind una din cauzele hemolizei i trombocitopeniei. Necesita tea transfuziilor repetate, chiar hipcrtrnnsfuzii, de care aceti pacienti devin d epe nde n i, are ca rezultat aparitia frecvent a hemosiderozei, care amprenteaz negativ functia ventricu l ar. Astfel, ace t i bolna vi su fer frecve nt de insu fi cie nt cardiac co n gestiv, p rezen tnd o sensibilitate an orma l la administrarea de di gital . Cont/ulta unes tezL' impune m S Url specia le aproape exclusiv n cazul anemiei Cooley, eva luarea p reanestezic avnd rolul de a decela severitatea a nem ie i, statusul funCiie i cardiace i hepatice, a modifi cri lor osoase, mai ales la nivelul mandibulei i al coloanei vertehrale, precum i eventuala prezen a hemosiderozei. Preopcrator, se admi n istreaz mas erit ocitar, in vederea obtineri i unui nivel al Hb de minimum 9 gldl. Prezena hemosiderozei impune-terapie cu desfcroxan1l n i monitorizarea adecvat a f.mcliei ventriculare. Unii pacienti POl necesita spJenectomie pentru cont rol ul hemolizei i al trom bocitopeniei. Alegerea medicamentelor anestezice se va face in funclie de gradul afectrii cardiace i hepatice. Methemoglobinemia nu ridic probleme de cooduiI anestezic!, dar ntruct absoarbe lumina in spectru rou ii infrarou(660 i 940 nm), afecteaz acurateea valorilor , oblinute prin pulsox imelrie, saturaia peri feric a 02 situndu-se fals, n j urul valorii de 85%.

Porfiriilc
Porfi riile sunt afecliuni care i i au originea intr-un defect de si ntez Il hernului. Defectul c nzimatic d in lanlu l produceri i acestuia determin::;' acum ul <lrea prccursorilor, acetia fiind rsput17..'ltori de manifestri l e clinice ale porfinilor. D in punctu l de \'edere al medicului ancstcziolog, porflrii1e pO! ti mprite n: ~ oorfirii ioduc!jbi1e, n care apnri ia simptomelor este precipitat de administrarea anumitor mcdicamente, i in care tabloul clinic este dominat de declanarea unui sindrom neurologic (porfiria acu t i ntermiten t , coproporfiria ereditar , porfiria variegat.1); _".. ~rfi r ii neinductibile, caracterizate n special prin manifes tri cutanate, sensibilitate la r.ldiali ile ultraviolete, fragilitate tegumentar i san ger ri (portirii le eritropoietice).

Anestezia II raport ,le afe'."iullile coexistente

Poifir;a acut intermitent este o fonn dc porfirie
hepat c

369

din portiriile neinductibile, i nu se insoete de cu transmitere aUlOsoma l dominant, in care manifestri neurologice. anomaliile enzimatice conduc la acumulare excesiv de Proloporjiria erilropoielic se manifest prin porfobilinogen. Se poate pune in eviden o excreie Iezi uni semnificative tegumentare, fotosensibilitate, crescut de acid aminolevulinic in urin , precum i modierupii veziculoase, urticarie i edcm. Este, de asemenea, ficarea culori i acesteia spre negru,dup expunere la neinductibi1. lum i n, consecin a excretiei crescute de porfobi linoPorfiriile sunt greu de diagnosticat n faza latent. gen. Manifestrile clinice clasice ale porfiriei acute interTestul Watson-Schwartz sau detenninarea direct a mitente, mai frecvente la femei de vrst medie. sunt -inlermediarilorhemului poate fi util in fazele acute. n durerile abdominale de tip colicativ. sau care simuleaz ceca cc privete .declanarea c.I!~clOL~YI~.J2prfu:i~>-_ frecvent tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical, factorii precipitan!i, par a fi: lipsa aportului alimentar i precum i serie de semne neurologce produse prin _~~~~~secutiv, dcshidratarea, infecii l e, stre+ demieiin izarea fibre lorncrvoase care conduc la tulburri sul, variaiile horrnonalc fiziologice (sarcina), alcoolul, de motilitate :Jctiv (chiar hemiparezc sau tetrapareze). ~e!~cum i medicamentele considerare7'trigger~dureri la nivelul membrelor, convulsii. disautonomii Din punctul de vedere al mcdiculu fanestezist, manifestate prin variatii ten sion ale, h ipotensiune porfiriile ridic mai multe probleme, cum ar fi: ortostatk, diaforez, afectare bulbar pn la stop - evaluarea preoperalorie a pacientu lui cu durere respirator i deces. alterri ale contientei i modificri acut abdomina l ; psihice. - conduita anestezic n si tuatia pacientului cu Porfiria cuta nea larda este singura form de portiTie diagnosticat; - terapia crizei acute de porfirie_ p~rfiri~ C neil!Jo{it de mi:l!!ifel',t?!i n~!!!.Q}9gj(;.~._ Transmisia este :Jutosomal dominant , iar in urin se De asemenea, trebuie cunoscute medicamentele pot decela cantit Ii crescute de uroporfirin. anestezice i medicaia cardio-vaseular adjuvant."i care Simptomatologia se manifest in special la brbati, dup pot fi uti lizate n condiii de siguran. n cazul porfirii lor vrsta de 35 ani, de obicei consumatori cronici de alcool. inductibile, precum i celcconlraind icate (TaheI19.8). Caracteristica este fotosensibilitat ~~ m3:rca t.,precum E~'aluQ/'ca preoperalorie a pacientului cu abdomen i posibila necroz hepatQcelulara, consecinl a acut chirurgical ridic suspiciunea diagnos ticului de acumulri i portirinei la acest nivel. Se semnal eaz, din porfuie n prezena unor semne i simptome, cum ar fi: ce in ce mai des, asocierca acestei forme de porfirie cu confuz ie, agitaie psiho-molorie, neuropalii periferice, sindromul de imunodefic i en dobndit, fr a se putea urin hipercrom, antecedente de fals abdomen acut chirurgical laparotomizat, antecedente fami liale de decela imerre lai a dintre cele dou afectiuni. Porjiria variegata este, de asemenea, o fonn de porfirie. portirie hepatica, cu transmisie autosomal dom inant.... n situatia unei porfi rii diagnosticate, eva luarea ce intereseaz ambele sexe, fiind marcat att de preoperatorie trebuie s difere-n~eze criza acut porfiric manifestri neurologice, ct i de fotosellsib ilitate, cu de afcciunile coexistente, cum ar fi st ril e feb ril e datorate infcCiilor, apcndicitei acutc etc. De asemenea, fragilitate tegumentar.1 i foonare de elemente buloasc la acest nivel. evaluarea Ilcurologic trebuie s sta bilea sc att nive lul statusului mental , prezena neuropatiilor Cuproporjiria ereditar se transm ite pc cale autoperiferice. ct i gradul afectrii bulbare i il di sfuncie i .somal dominant, caraClerizimdu-se prin climiruife respiratorii. Premedica/a trebuie efectuat adecvat, crescut3 de coproporfirin in fecale, iar manifestri le clinice sunt expresia afectrii atiit a sistemului nervos, cunoscut fiind faptu l c stresul precipit aparitia crizei. Alegerea anesteziei se face tinnd cont de tipul ct i a tegumentelor. Uropoljin'a eritropoieric sc transmite autosomal interventiei chirurgicale, de cooperarea pacientului, de gradul a fectrii hepatice. Anestezia regional nu este recesiv, fiind nsolitde anemie hemolitic. splenome'~i fotosensibilitaternars,!t. Dup expunere la contraindicat in porfirii , dar trebuie avut in vedere iUimn, urina acestor pacieni devine roie. Face parte att cooperarea pacientului pentru o bun execuie a

370

Aneltezie clinic
rate sigure. Opioidele i N 20 pot fi utilizate n condiii de siguran. la fel i suxametonium, vecuronium i chiar pancuronium, in pofida structurii steroidice a celor dou
intraanestezc va unnri evitarea hipovolemiei i a ins tabilitlii he~odin_,!!!!ice datorat disautonomiei prin neuropatia sistemu lui nervos vegetativ, motiv pentru care se recomand monitorizan: invaziv a tensiunii arteria le, precum i instalarea cateterului Swan-Ganz. Postoperator, monitorizarea va fi continuat cel puin cinci zile, pentru prevenirea, depistarea i sanctionarea prompt a crizei a~col.Jt"',-_, Terapia anti e metic postoperatoriel va evit"8) me locl opram idu l, preferndu -se droperidolul, c1orpromazina. CompliCaiile cardio-vasculare de tipul frrA i tahicardiei, specifice crizei acute, rspund bine la administrdre de propranolol. Tratamentul crizei acute de porfirie are ca scop antagonizarea tuturor factorilor care cresc activitatea ALA-sintetazci, i anume ndeprtarea medicamentelor

acesteia, ct i coexistena neuropatiei periferice: BUl?i-

lf.wdondi;iT de siguran, procaina de asemenea, dar lidocaina se pare c arc e fect trigger, de cretere a activitii ' ~ ALA-sintetazei. Anestezia retona! este contrainr dicat n criza acut porfiric.n situaia alegerii unei tehmci de anestezie general" sunt excluse in toate fazele, medicamentele trigger.[Astf~ , ~unt 'fOntraindicate barbituricele,l dei exist date in l i teratur care infirm potcnia lu l acestora de a declana, ca factor singular, criza porfuic. Dintre benzodiazepine, midazo. lamul i l oraz~!!lllill.llu.lgure. EtomidaturC'Ste _considerat porfirinogenic. h9POfoluteste situat de unii autori in clasa medicamemelorsigure; totui, majoritatea nu recomand utilizarea sa de rutin n cazurile de porfirie, avnd n vedere potenia lul su de a decla na criza dup doze cumulative; Ketamjna poate fi folosit cu relativ siguran, dac nu se adminiSireaz doze mari. n ceea ce privete meninerea anesteziei, anestezicele volatile, cu excepia .:.nfluranuJui, sunt consideTllbe119.8 Porfiria
i

'.J...{Y vacaina este un anestezic local ce poate fi utilizat n

din urm. Monitorizarea

medicamentele anestezee (dup Jensen .a.. 1995)

Med icamente sigull: Med icamente trig,ger b.arbiturice etomidal clordi azepoxid f1uni trazepam nitrazepam cnfluran suxameloniu rn vecurnnium dtll bocll rari na scopoJamina atropina droperidol prometazina cime tid ina morfina fentanyl neostigmina bupivacaina procallla arenolol, labetalol guanctidina reze rpina fen tolami na lidocaina metildopa hidra lazina fenoxitH;nzamina penlazocina sufcntanil Inco mplet studiate diazepam ketamina

Anestezice Lv.

mida>:olam lorazepam propofol

Anestezice inhalaro rii Blocan,i neuro musculari PremedicaJie

izonuran halolan pancuronium atracu rium

Opioide Anticol inesterazice Anestezice locale Medicalia apararului cardiovascular

Allestezia

II

raport de afec(iunile coexistente

371

trigger, hidrata re corespunztoa re, moni tori zarea preg tiri i preoperatorii este de a aduce nivelul plasmatic valori lor electrolililor (frecvem se asociaz hiponatremii al factoru lui VIIJ la valori care sasigurc o hemostaz i hipopOlasem ii dup diaree i vrstu ri repetate), corespunztoare pentru interventia i n vaziv, Acest deziderat este atins prin administrare de crioprecipitat. administrare de gl ucoz, minimum 20glh. tratamentul infect ii lor. al compl i caiil or cardio-vasculnre i al concentrat de factQr V Jll~au factor V III recombinal!t. plasma pr~o.nglllt lli<Jlt'IWjod c oosi daal convulsii lor (se poate administra diazepam, M gS04). Preparatul Hematin, produs doar firm a Abott, adecvat acestei tcrapii. De asemenea se mai pot adminiStT-preparat~ c um ar fi danazol (androgen administrat in criz, in ClUltitate d 3-4-mgt1c' i, anuleaz. simptomatologia, dar are i efec e e ori te, putnd sntCJid.uLecum i desmopresin (DDAVP), care la doze d ecl a n a in su fi cien t renal acut, trombofle bite, d( 6,3 Ilgtk!b;:onduce la creterea nivelului factorului coagulopatii. Se mai poate administra i cimetidin, care Vl~ri. dar se nsolete i de tahifilaxie. Tot n se pare c ar avea i un e fect profilactic asu pra cadrul pregtiri i prcoperatorii se are m vedere excludel\.'3 declanrii crizei. Apariia simptomatologiei bulbare din tcrapie a (Uluror medicamentelor care interfereaz cu ac tivitatea nonua l p l ach etar, cum ar fi aspirina. impune de multe ori institu irea ventilatiei mecanice. Mortal itatea in criz poate ajunge la 10%, prin tulburri Tabel 19.9 CooccntT3ia factorilor VUI i IX f\ecesare pentru cardio-vasculare, respirato rii i infeCJii supraadugate . hemostaz adecvat (dupa Roizen MF, 1994) Nu trebuie uitat, in nici un moment al abo rdri i pacientului cu porflrie, protejarea (Cb'U!!ICnteIQraccstuia._ Nive lul IIcmosl ~ui Conceolralia factori lor (% fal de nomlal) i n special a p l gii operatorii, de aCiunea nefavorabi l a rad iai i lo r u ltra~ rpentrUToTmere~u Hemoraaic sponlanl 1-3% fo(osensibll1tate). De asemenea, pentru cazurilc cu Trauma ,"oderatl leziuni CUlanate deja instituite, se va acorda o atenlie 10- t 5% Hemartrozil $i hemaloame profunde musculare deoseb i t la aplicarea mti i penrru ventil aie, numai Proceduri chirur\ticlllJ peste 30% dup protejarea tegumcntelorregiunii cu comp~ , fr !!c anvcrgu!i a exereita presiuni martate la acest nivel.

t16Vo-t

..",

Hemofiliile
congenitale de coagulare se datoresc absene i sau nivelului sczut al unui fa ctor de coagulare. Hem ojilia A (clasica hemofilie) esle consecinta absenlci act ivit ii nonnale a fa ctorului VIII. Gena rspunztoare pentru activitatea factorului VIII apartine cromozomului X, astfel nct femci le s unt purt toare asimpto matice ale afcci unii , aceasta manifestndu-se numai la brba i. Man i festrile clinice ale acestei afecJiuni sunt hemoragii le difuze la nivel musculo-cutanat, hemartroze, hematurie, precum i hemoragii la nivelul sistemului nervos central, ce pot eonduec la deces. Evallla reapreaperatarievizeaz, in primul rnd, diagnosticarea afectiunii prin ananmez (antecedente fam iliale) i dozarca concentraiei plasmatice de factor VI1I, al crui nivel inf1ucnlcaz direct gravitatea manifestrilor clinice (Tabel 19,9). Dozarea PIT cste utili, acesta fiind prelungit cnd nivelul factorului VIII este sub 50010 fat de nonnal, iar d07NCa timpului parial de tromboplastn activat (APTI') are valori oormale. Scopul principal al
Tu l burri l e

HcmojUia B este

consec ina

absenlei sau

scde ri i

act ivit! i i fac toru lui IX, afectnd, de asemenea doar

brba i i , prin transmitere de ctre femeile purttoare asimptomatice. La aceti pacienti, acti vitatea i concen~ tratia factorului VIII sunt nonuale. Manifestri le clinice sunt identice cu ale hemofilici A. PTf este, de asemenea, prelungit. Corectarea preoperatorie a ni velului plas mmic de fac tor IX se face prin administrare de concentmt de factor IX sau concentrat prorrombin' , Boala van I le raII a eeteaz am le: sexc, se transmite autosoma l dom inant i se datoreaz deficie n ei faclOrului von ' Wil\ebrand implicat in activitatea cores punz toare a factorului V IU ~ i a trombocitelor, Se mani fest prin epistaxis, echimoze, hemoragii la nivelul mucoaselor, gravitate mai redus compamtiv cu hemofilia A. Se msoete de prelungirea timpului de sngerare, agregare trombocitar dc fic i tar, precum i de scdereanivclului global al factorulu.i VII I. Pre gtirea preopemtoric const att in administrare de crioprecipitat, concel!trat de factor vru (se mai poate

C/.f-t& .,e. Iti.~;l~ - .

372

Anestezie clin ic
anticorpi anti faclOr VII I i ["'<, de tip IgG , epul1lbili prin pl as maferez, dar care pun probleme deosebite de management anestezic. Premcdlca\ia pacicntilor cu hemofi lie se administrea z, de prefcrinl, per os. dei atingcrea unui nive l de 40"10 al cOllccntralici factori lor de coagulare atins este co n siderat sigur pentru injeclii le i.m. Se i ndic~. nicile de anestezie general. de i ex i st date sporadice \riliT&'atuil"C"re.irat practicarea frJ. incidente a ~
(dup

administra i facto r von Willebrand recombinant) i DDAVP, ct i in evitarea medicamcntelorcare iOler re r eaz cu act ivitatea pl ache t ar. Adm inistrarea s ingu l ar a concentratului de factor VII I nu este
eficient.

COllduito ant!stezic la acet i pa cien i trebuie s ia in considerare nivelurile optime hemostatice de factori de coagulare, preparatele ce conli n aceti facto ri , precum i modul lor de administrare (Tabel 19.1 0).

Tabel 19.10 Ghid terapeutic de adminisrare a factori lor de coagulare in hcmofilii

Factorul ddictar
Tim p de injum!t!lirc in vivo Agenlul lera pculn:

Roizen MF. 1994)

ini)ial
007..:1

Doza

dc rnc iliinere

VIII
von Willebrand

10-t8h (6-IO)

c rioprecipital

10 ml lkg

35 ml,kg, de 2 orih i

plasma

10 ml lkg
60 IlIlll:g variabil

10 ml!kg la 2-3
7 mllkg/zi

zil ...

IX

18J 6h (8-16)

plasma sau (OrlCentral (.I X.

pT o l ro mb irl~

{J ,.

"

Nivelul faclorilor de coagulare va fi investigat in ~ii lor ax ilnre. Anestezice1e alese trebuie s l i n cont aceste afeciun i, cu minimum 48 h ina intea intcrvenic de o even lUa l afectare hepatic vira l la ace t i pacienli chirurgicale planificate, i va fi readus la minimum 35- politrnnsfllZ3li, precum i de un COlllcxt de eventua l 4Q01o fa de nonnal. Calculul dozelor administrate se va i munodeficie nl dob n dit. Prole7.area cilor aeriene. face ,inAna COntd~-faptul c l un itate deconccnlral de se va face cu grij, pentru a nu produce leziuni mucoasei factor de coagulare/kg greutate comora lAndmjnjstral oro- faringo-lari ngo-trahcale. Intra i postopernlor se v~ _c~e~!::.?n.cenl~tia..2.!_~~matic~~C!.s..!!!la cu 2.%... mon itorzeaz[t atent hemostaza, conti nund u-sc Dcc!. pentru un nivel minim de 40% a conce ntraiei administrarea faClQrilor de coagulare ti!lli!...d.~:lD.zi1c. / factorului de coagu lare necesar preopcrator. doza De asemenea, pe toat perioada terapiei, ~i t inii al va fi de 20 uniti factor de coagulare Ikg, adic administrarea de HAES. care ar~ erc~tul ~e_ a scd~~ , dc 1,5 un i tlilkght factor VIII (pentru un T 1/2 dc 6activitatea factorului VII I. 10h),de 1,5 un i tilk&'h factorrX (pentru un Ti n de 816h). O alt metod de calcul line cont de faptul c Mielomul m ultipl u ~ntru o concentralie de 100% a f<1E~ru~t~~_,=~~I~ty__ Mielomul multiplu este o a fecliune ce survine [a este n ecesar o cantitate de_.1 unitate factor de varste mai naintate (vrsta medie de debut este de 60 ~gu~! p l asm, iru: vol~!llul plasmatic al adultului ani), caracterizaHi prin proliferarea plasmoctclor, care estCdc 40..m1&~ Crioprecipitatu l con ine 5-20 un i ti i n vadeaz m du va h c ma t o gen , detc n runnd facior VlllJml, plasma aproximativ 1 un itate/mI, iar J!.ombocitopenie, Q,eulropenie, anemie i t\~c~pt i bi concentratuJde factor VIII, pn la 4(J un i ti/mI. Se mai Ij tale crescu t la i n feci i . Prolifera rea maT. gn a pot administra, in cadrul preg tiri i preoperatori i i acid plasmocitclor d etemu n invazie i la nivel osos, tranexa mic (0,5 mglkg) sau EACA, dar cu riscul conducnd la ~ rcalc,WIie, fractu ri mu1t~Uin dec l anri i de e lO, cum este cazul terapiei cu concentrat ~mc de compresie medular (uneori prin proliferarea protrombini c in hemofi Ji a B. f. scul ad mi ni strrii acestora la nivel peridural). Producerea dc imuno , produselor de p rove n ien uman este in fecios globuline asociat acestci afccliuni dcteml i n scderea (hcpatite vi rale, HIV), prccum i de dezvo ltare a imunitAti i umorale i aparilia infeqiilor recurente. reacliilor alergice. 10"10 dintre aceti pacient i dezvo lt Prezenta paraproteinelor se nso lete de d is funclie

Anestezia n raport de afec(u"ile coexistelIle

re nal,

373

COllduita alre,\tezic se va axa M;p~a evaluri i corecte a g rad ulu i d isfunqit.:i rena le, a eventua lei coagulopatii , ancmi i, p recum i asu pra prezenlei &acturilor, in special la nivelul coastelor, carc ar putea dctcrmina disfunctii ventilatorii i risc crescut de infectii pulmo nare. Intra- i post operator se va preven i deshidra tar~putea amplifica b'rddul d is funciei renale, mai ales in pre zena unui nivel crescut al calcemiei. De asemenea., se iniiaz preoperntor profilaxia infecli ilor. Alegerea medicamentelor anestezice se va face tin5.nd cont de mctabolizart.:a i t.:xc rei a acestora, mai ales acolo unde afcctarea renalti este semnificati v. Pacientii suferi nzi de mielom multiplu vor fi transportali i pozitionali cu atenlic, pentru evitarea fractu ri lor pe os patologic. De asemenea, se va incuraja mobilizarea precoce, deoarece imobilita tea ind uce crete rea calcemiei i predispune la fonnarea trombozelor prin sta7.. i hipervscozitatc.

i depuneri de amiloid . ~

hipe!Vscozita te sanj.u i n, tu l bur(i de coagulare

P {~~C{ - J,'}.Ij ~

Sindrom ul de

imunodcficlcnt dobndit

Sindromul de imunodefic i en dobndit (SIDA) nu poate fi definit ca o afCC!iune singular, ci ca un complex de variate infeclii oportuniste i ncoplazii, datorate imunodepresiei. Afeciunea este consecinta infecliei cu vi rusul imunodefic ienei uma ne (HI V), care se multiplic la nivelullilOfociteJor T pe care le distruge selecti v, lsnd organismul gazd descoperit in fala W'IOr multiple infeclii i a afeciuni lor neoplazice. SIDA nu este echivalenhl cu infeclia HIV, esrimndu-se c existii. sute de mii de purttori asimptomat ici de HTV ce constituie un rezervo r de contaminarc pentru cei din jur. Transmiterea virus ului se face prin contaminarecu sccrelii ce conpn can titri crescute de limfocite: sperm. secretii vaginalc i slinge. Conduita an esleVc in situatia pacicnlilor HIV-pozitivi sau diagnos ticU l! cu SIDA comportat\ aspecte legate de proced ur.t med ic al in sine. ct i de considerente etice i sociale. Acestea din unn se refcrlla: . necesitatea cunoateri i de ctre medicul anestezist a statusului infeeliei HIV a pacientu lui su; , necesitatea cunoaterii de c tre pacient a statusu lui infcC[ici HIV a anestezistului su ; .. evaluarea pe r formanjelor profesionale ale anestezistului infectat cu HJV

"!' 1
3

Astfel , se vor considera tOli pacienlii potential infectati cu HTV i se vor lua msuril e uni versale de P!\.."'C3Ulic, care se refer la: manipularea instrumcntarului medical (ace, seri ngi, bistu rie,etc.), echi pamentul de proteC\ic a personalului medical (mnu i , mti, ochelari etc.), msuri de i gi en i decontaminare, utilizarea dispozitivelor pentru yentilalie aI1ificiaI, precum i c o ndu ita in cazu l accidentelor cu pote n i a l de trans mitcre al bolii. Medicul anestez.ist va pune accent i pe utilizarea circui telor anestezice i a canistrelor pentru calce sodat de u nic folosintA, dezinfectarea pieselor aparaturii de ventilalie, a lamclor de laringoscop i folos irea unic a tu burilor traheale. Statusul ASA al pacientului, combinat cu stadiul C DC al i nfecie i H1 V, gradul imunodeprcs ie i ,prezen a i severitatea infeqiilor oportuniste a neoplaziilor, ofer cea mai bun previziune d e risc pcrioperator pentru p acien tu l HI V poz itiv. Alegerea te hnicii anestezice, a medicamentelor i a m onitoriz rii vo r fi in fluenate d e manife s t r i le S IOA i de prezenta infcctiilor oportuniste. Pregtirea preoperalooe implic, de multe ori, corectarea numeroaselor dezcchilibre nutri,ionate, a anemiilor carcnliale sau datorate infecliilor cronice (s~a demonstrat efectul favorabil al terapiei cu eritropoietin recombi nant uman as upra an~ asociate cu SIDA), tralme~iut infecliilorgrave oportuniste , precum i profilaxia perioperatorie a acestora. Anestezia pacientului cu SIDA este ma rcat de o

de inconvc nientc, ce de ri v din: capacita tea rezi dual funCional sczut prin in ~ I i i pulmonare cronice; < hipcI1rofia amigdalian i adenopatiiJe ce pot pr uce condii i de prote7.arc dificil a cilo r aeriene; prezenta "AIDS dementiacomplex", cu dificultate in inerea consmlmntuJui; 1 eventuala presiune crescm imracranian, prin af,(itare infl."CioasA sau tumoral ; Jf i n sufi cien card i ac, t ulburr i de coagulare, ne6ropatii, precum i efectele secundare ale terapiei antiretrovirale. Dei au existat date n literatur care con tra.i ndi c anesteziile de cond ucere, in special rahianestezia i anestcziapcriduralii in infeclia HI V, av nd ca argument riscul de contamnarc a sistemului nervos central i exacerbarea a rec iun ilor neurologice preexistente, acestea au fost infmnate de studii mai recente. Astfel , nume-

374
ro i

Anestezie clinic

JJ~t!oper~~.Slngura-coi1trovers rmne~s~pra

autori co n cluzioneaz c anestezia regional~~ poate practica a indll_,!).cc.IJ.~~somp licaii neurologice sau infeCtioase~-functia imun r~mi,ndsiabTI

rara

beneficiilor unei tehnici fa de alta, iar n cazul apariiei sindromului dural post rahianestezie, se contrd indic plombajul cu snge autolog, in favoarea plombajului cu ser fiziologic sau cu snge izogrup HTV negativ. Anestezia gene~I ~!o idele au un efe~..!...!!.ga t iv de ansamblu aiu-pra furictiei imune. Morfina se pare c rCctveaiTsiimuTeaz reprodu~~rea in vitro .W!Y-,~etep3rs-;;;cti~eze infec ii l e latente ale SNC, chiar i prin introducerea acestora peridural. Totui, pentru producerea acestor efecte este necesar o expunere de lung durat la opioide. Situatia asocierii unei polineuropatii sau a unei miopatii ( indu s de HIV sau de terapia anti retTOv i ra l) impune utilizarea cu precauie a suxametoniulu i. pentru evitarea hiperpotasemiiloL S-a mai observat o prelungire a instalri i efec tuluLi a duratei blocu lui neuro-muscular pent~ vecuronium, mai ales la pacienTii suferinzi de artralgii i mialgii preoperalor, afl ate n leg tur i cu terapia cu didanosine. Nu trebuie uitat c resuscitarea cardioresp iratorie la ace ti pacien!i trebuie efectu at n aceleai conditii de profi laJde a contaminrii . Se pare, tOlUi, c riscul de conraminare cu HlV al personalului medical este desrul de redus. fiind de aproximativ 0,1% pentru toate c i le de transmitere, i de 0.35-0,5% pentru cei ce au fost expui la ntcplur de ac utilizat. Riscu l de contaminare dup o unic nepare este mic, iar n cazul producerii acestui accident, se poate apela la profilaxie cu azi dotimidin.

un pacienl la altul, tabloul cl in ic general mprumutnd adeseori caracteristici a le mai multor afec iuni distincte ("overlap sX!!~ror!'.es"). Pacientul cu afeci uni ale esutul ui conjunctiv, supus unei intervenlii chirurgicale planificate sau in regim de urgenl. reprez int o rea l provocare pentru medicul anestezist datorit intreptrunde ri i mai multor factori : .......disfuncia mai multor organe i sisteme, spec i fic acestor maladii; - \implicarea palologiei cutanate, musculare i osteoarticulare, din care deriv dificultli in: protezarea cilor aeriene, efectuarea abordului vascular, pozi ~onare i transport, realizare teh nic a anesteziilor de conducere; .~ medica i a croni c ce produce efecte secundare sub a crei influen se afl de multe ori aceti pacieni, precum i posibile complicatii posloperatorii.

Artrita

reumatoid (AR)

Artrita reumatoid este o afeciune c ron ic inflamatorie de etiologie neprec i7 ..at caracterizat prin : ~ inf1a ma)ie c ron i c infi ltrativ-proliferativ a sinovialci articulare care detenn in poliartropatii cu
d i spoziie s im etric;

ANESTEZIA LA PACIENTUL CU AFECIUNI ALE ESUTULUI CONJUNCTIV

Bolile lcsutu lui conjunct iv constituie un grup inomogen de afectiuni care au in comun caracteristici, cum ar fi: - inf1 amai a articulaliilor, tegumentelor i a altor structuri bogate in tesUi conjunctiv; - prezena autoanticorpilor; - dereglri ale imunittii mediat celular. Chiar dac pol fi defin ite e ntiti clinice distincte, manifestri l e acestor maladii variaz semnificativ de la

-\. afectare s istemic de diferite grade. Man ifestri l e articulare ale AR debuteaz n mod simetric. La nivelul articul aiilor minii este specific sinovita articulaiei interfalangiene proximalc. La nivelul articulaiei radiocarpiene apare frecvent sindromu l de canal carpian, iar anchiloza acesteia, precum i a artic ulai il orcotului , umrului, genunchiului i piciorului produce defonnri i poziii vic ioase. Articu l ai il e coloanei toracale, lombarc i sacrale sunt rar interesate, ceea ce pcnnite o executie teh ni c relativ facil a anestezi ilor dc conducere la aceste nivele. Segmentul cervical al coloanei vertebrale este ns "frecvent afecta( prin eroziunlale apo fizei odontoide. subluxaii atlanto-axiale i subaxiale, ingustarea spaii lor intervertebrale, artrita articu l aiil or int<""Tapofizare, ceea ce induce consec in e majore la nivel neuro-vascular medulari radicular, precum i asupm mobilitii coloanei cervicale. Artrita temporo-mand ib ular este frecvent, limitnd deschiderea cavitii bucale. Artri!~Lcri <;.o_-.arite n~, tradus clinic prin disfagie, disfonie. i stridor, ; re drept consecin ngustarea orificiului glotic. Manifestrile extraarticulare ale AR apar in cazurile severe i sunt, n mare parte, consec in a depunerii

A" estezia i" raport de afeciun ile coexistente

complexelor imune n perClii vaselor mici. Sunt afectai : tegumentul, ochiul, plmnii (pleurezie , fibroz pulmonar difuz),lIparatul cardiovascular (pericardit exudat iv, miocardit i noduli rcumato izi ce pot produce tu l burri de conducere, vasc-ulit corona rian. sindroame ischemice prin obliterr arteriale periferice), sistem nervos centrnl i periferic (nevritc, noduli renali i vasculite necrotizante). Tratamentul general, medicamemos, al AR utilizeaz medicamente cu nenumrate impli caii sistemice, iar procedurile ortopedice-chirurgica le care se adreseaz cazurilor de anchiloze i pozitii vicioasc pun probleme deosebite pentru medicul anestczist. Tratamentul local se refer la administrare de preparate cortizon ice intraarticular, proceduri fiziot erapice, etc. S.e pare c administrarea to p ic de ca psaiein 0.075% (anestezic local ) conduce att la ameliorarea durerii, ct i la diminuarea concentraliei mcdiatorilor inflamatori in lichidul sinovial.
avertizeaz asuprd

375

Artrita te mpo romandibu l a r, eva l u a t clinic. intuba\iei dificile. Tratamentul prcopcrator suplimentar este impus de: starea hematolog i c ce det ermin uneori necesitatea transfuziei , pn la obt inearea unei valori a hemoglobinei de minimum I OgIdl; tratamentul cronic cu corticosteroizi care necesit supl imentare pre- i intraopcratorie ; imunodepresia ce afec teaz acet i pacienti impunnd profi laxie cu antibiotice . ..R.istul anestezic la pacientii cu AR deriv din: (!) di ficultli le tehnice legate dc: instalarea liniei arteriale (sindrom de canal carpian); instalarea liniei venoase centrale (mobi litate re du s a gtu lui) i periferice (fragilitate venoas i tegumentar ); protezarea cii aeriene (imobilitatea I subluxa i a coloanei cervicalc, artrita t cmpo ro - m a n d ib ular i cricoarite noidia n ); pozitionare (anchiloze articulare); @ preze na di sfuncliei renale, cardiovasculare, respiratorii;

1.

I
I

Cond"i(a anestevc Evaluarea preoperatorie a pacicntului cu AR vizeaz anamneza, examenul clinic i examinri complementare pentru stabilirea: . gradului de afectare sistemic . gradului de afectare cervical. avnd in vedcre c manevrele perioperatorii de protezare a ci l o r aeriene i de pozitionare pot induce leziuni neurologice cu risc vital. Anamneza su~reaz modificri anatomice cervicale in prezen a urmtoarel o r simptome: cefalee occip ital persistent, d isfagie, disfonie , dureri in brate. vertij. consecinle ale compresiei arterei vertebrale i/sau a rdcinilor nervoase. Examenul clasic preanestezic al nl obilitli i articulaliilor cervicale se face cu p recaUi e in cazul prezentei accstor simptome. Este abso lut necesar invest igarea im_':Si~ti~~ (Rx gr:cr,~ 'cre sif conflmle sau <s infi nne subluxai a atlanlo.axialii"(SAA) 5.1 U suooxi ainSS} o distan de peste 3niinaelrcufanterior al atlasului la apofi za odontoid confirm SAA . Artrla crico-ariteno i dian se evalueaz fibroscopic (edem i eritem al corzi lor vocale) i avertizeaz asupra necesitti i utilizrii unei sonde endotraheale cu diametru mai mic dect cel prevzut i riscului de edem i stridor
postextubaio na l .

01..

~ prezcn\H ncuropatiei perircrice. In sittlillii deurgcn. in imposibilitatea investigri i modific ri lo r anatomice ale coloanei cervicale, se consider risc maxim, i se procedeaz ca atare . Alegerea aneste=iei. Dac evaluarea preanestczic in di c risc semn ifi cativ de aneslezie genera l cu protezarea cilor aeriene. i procedura ch iru rgica l o pcnnite, se nlocuiete aceast variantA cu anestezie regiona l. AR nu constituie o contraindicalie pentru rahianestezie sau anestezie pcrid ura l , cu condilia explorrii minui oase a unor eventuale tu l burri de coagulare, consecina tratamentului cronic cu AfNS. Prcancstezia impune msuri suplimentare (inclusiv anestezie topic! oro-fa ri ngo l aringia n) n si tu a i a variantei de intubaie traheal pe pacient treaz. Particularittile in du cie i d e ri v in special din modificrile anatomice ale coloanei cervicalc, cl i din afectarea altor organe i sisteme (Tabel 19.11). Poz iionarea pre-, intra- i postoperatorie se face cu atenie pentru diminuarea riscului de !eziun i neurovasculare, pentru a nu amplifica afeciunea articu l ar i pentru a preveni esearele. , Perioada postoperatorie este marcat de inciden crescut a comp llcau Jor respiratorii prin: obstruclia ci l or aeriene (t..'d em i stridor), ceea ce impune monitorizare pul sox im etric, oxigenoterapie.

it; prezenla anemiei;

6) medicaia cronic adm in istrn t;

376

Anestezie clinic
RiS(: la mobilizare Compresia anterioarA I m6du vei de cAtre 'pofjza odonloidl Conduita

Tabel 19. 11 Condu ita anestezic! in caz de SAA sau SSA (dup MacAnur TA. 199])
Tipul subluuliei
SAA anterioart

K evitA flell.ia C, CI se meoline capul in pozilie neutri sau perioperator se poale efecrua laringoscopie direc tJ

uoari

extensie

SAA posterioarA

Compresia Bnlerioa ril. de ciltre atbas

mllduve i

se evitJ extensia e L CI
se menfine capul in pozilie neutri sau u,oari perioperalor se evita laringoscopi. direcll
fle~ie

SAA venical!

Cea mai periculoasA ! Compresia medularA prin fl ell.ic i e~ten si e datorili prOltuziei apopfizei odontoide n foramen magnum

se menline capul In pozitie neutri prin fiXllre cu gul er cervical. sad de nisip i benzi adezive
aplicate peste frunte se evitA !aringoscopi. di recti in f.voarea ahor v.riante se evilA mictri le de laterali ta1e i rot'lie extensia e, C I e51e tolenn se po.te efectua laringoscopie directA

SAA lalerali l ratalorie Compresia . nerelor ~i{Slu a rAd~cinilor IKrvoase plni la com presie medulari

Compresie mC'duJarl

se stabilileaz.li capul in pozilie fixli se po'le practic. IStfel laringoscopie directi se: cO<1sideli situa,i. SAA venicali

Urgcn\iI

"anestezie regionalS (daci c posibil): lOT fibroopl ic (pacient treu): INT {pacien t trea't): IOT retrogradl: IT1Iheostomie (pacienl tn:az): masel laringiani (d:te6 unghiul axelor oro-faringiene la bau limbii nte de peste 90")

Intbeostomie de urgcnt sau vcntilafie cu jet pe cateter percutan. sau cateter endotraheal de vent il aie inserat ina intea extubrii; - ventilalie mecanic pre l ungit datorit disfunciei restrictive; - utilizarea i ncorect a opioideor, sed,uivelor i analgcziej peridurale postoperatorii, aceti pacieni prezentnd o s usceptibili tate crescut la aceste medicamente, precum i la opioidele administrate perisau intrateea l.

V.

Spondilita anchilozant

Spondilita anc hil ozant (SA), cunoscut i sub denumirea de boa l Bcchterew este o afeciune inflamatorie cronic, ce afccleaz predominant coloana vertebral , debutul fiind, de cele mai multe ori, la nivelul articulatiilor sacro-iliace. cu evo l u~e ascendent! spre fibroz, osificare i anchiloZ3 coloanei vertebrale. pn la clasicul aspect de "coloan de bambus", Afectarea articulam in cadrul SA debuteaz, de cele mai multe ori, la nivelul 3rticulajiilor sacro-iliace. cu dure ri lombare cu caractcr inflamator, exacerbate in

puscc, mai frecvente in a doua patte a noplii, cu redoarc matinal!, i inSOl ite uneori de radiculalgii sciatice ahemante. in bascul ". Ulterior sunt afectate articulaliilc coloanei vcrtebraJe (interapofizare, intervertebrale, costa-vertebrale), precum i cele manubrio-stemale, i simfiza pubian . Mai rar, este interesat i articulalia temporo-mandibular. Artieula~ile periferice (old, umr, genunchi) sunt mai rar interesate. Manifestrile sistemice ale SA se trnduc prin scde re ponderal, fatigabilitate. subfcbrilitti. Se descrie frecvent conjuncti vita i uveita ante ri oar. Aparatul respirator este afectat prin fibrom pulmonar, interesnd mai ales lobii superiori, i confu nda t ad..'Sea cu tuberculoza, precum i prin dureri i limitarea expansiunii cUlici loracice, ca urmare a lezri i articulaiilor costa-vertebrale i a inf1amrii i nseriei muchilor costo-stemali i costo-vertebrali. La aproximativ 10% din pacienti se descrie o insuficient aortic, co nsecin a in flam niei de la acest n ive l, precum i fibroza lesulului de conducere miocardic. cu inSlalarea tulburri l o r de conducere. A fectarea rena l este mai rar, de tip amiJo i doz.

Anestezia " raport de afecillnile cOl!.",istente

sau gl omerulonefrit. mezangial cu depunere de 19A. Manifes tri l e neurologice sunt. de ccle mai multe ori, consec ine ale fr.:ac turi lor, in specia l la nivelul coloanei cervicale, a subluxa{ilor atlanto-axiale. a anchilozelor i poziliilorvicioase, precum i a unei eventuale arahnoidite cronice, ce poate declana sindromul de " coad de cal ". Tratamentul medicamentos a l SA recurge la adm inistrare de AfNS, cu efectele adverse cunoscute. di ntre care depresia medular cu agranuloc t oz i anemie ap l as lic este destul de semnifica tiv. Corticoterapia are efecte scontate numai prin administrare de mcti lprednisolon parenteral . Fonnele grave beneficiaz de terapie cu metotrcxal. ciciofosfamid, sulfasalazn .

377

Alegerea variantei de anestezie per idura l trebuie p recedat de o investigare minutioasA a statusului fl u id o-coagu lan t, avnd in vedere c SA a fost identi fi cat ca factor de risc in constituirea tardiv a hematoamelor peridurale. independent de terapia cu AINS. Anestezia genera l tre b uie s ti n co nt de dificultatea i riscul previzibil de protezare a cilor aeriene. de prezenla disfunctiei rest rictive respiratorii i de gradul de afectare ca rdiac . Jntubati1!..!gJ heal imru i c, de multe ori, recurge rea la variante de protezare a cilor aeriene cu pacientul treaz, ca i in cazul A R. Acolo unde tipul interventiei chirurgicale i condiiile tehnice o permit, se pre fer varianta anesteziilor de conduceTC. Punc~ io narea unei vene centrale poate fi extrem de d i ficil din cauza i mobi l it! i i coloanei cervica!e. Pozi tionarea intra - ..i postoperalQIie trebuie asigurat cu grij , pcntru a evita numeroase compl i ca~ i . precum : di s locarea sau cudarea tu bu lui trahea l, compresia venei femutale prin flex ia excesiv! a coapsei (cu risc de tromboz postoperatorie) sau compresia! elongatia de plex brahial, nerv ulnar sau peron eal. Avnd in vedere eventuala disfunclie res trict iv respimtorie, se pre fe r vcnt i l aia mecanic intraanest ez i c, aceasta fiind deseori necesar i postopcrator. Medicamentele utilizate vor ine cont de !,'T3dul de afectare cardio-vascula r. renal i, mai ales, de faptu l c scderea sem nificat iv a rezistentei va5Culare sistemice ~te greu to l erat in cazul insuficiene i aonice severe. 3j Postoperator se umlrete: - evitarea insuficienlci respira tori i, avnd in vedere frecvent a cresc ut a edcmului glolic postcxrubalional, precum i necesitatea ventilaiei mecanice prelungite; - evitarea esearelor de dt:cubit. a trombozelor venoase i a altor complicatii legate de poz ilionare ; - monitorizarea funcliei cardiace, renale, precum i eventuala coreclie a anem iei, accen tua t de pierderi le intmoperatorii; - prevenirea inrec i i l or, pe un teren deja imunocom . promis.

YEvaluarea preanestezic include:

- anamneza care descrie dureri lombare, toracice, cu caracterele men ionate; - examenul clinic care insi st asupra mob i litli i coloanei cervico-dorso-lombare, a mobilitll.lii articulafiei temporo-mandibu lare, a anchilozelor i Poziliilor vicioase ce pot conduce la eventualc tu l bu rri neurovascu lare; - examin ri complementare pentru stabilirea statusului respimtor, cardio-vascular, renal, hematologic i imunitar ctc., precum i investigarea imag i st ic obligatorie a coloanei cervicale. Riscul anestezic al pacienilor suferinzi de SA deriv

Conduita

an e:uezjc

din:

{j) dificultatea tehnic i riscul de leziune medular prin manevrele de protezare a cilor aeriene: ~ dificullatea sau chiar imposibilita tea de efectuate tehn ic a rahianesteziei sau a anesteziei peridurale (anestezia cauda l este uor accesibil); (3) complicatiile unei PozilionAri vicioase intra - i
po~perator;

..lt

l1J d isfunclia respiratorie prin rigiditate a cutiei toracice i afectare cardiacll. prin i nsufi cie n t aort i c il sau tulburri de conducere; " 5. tr.namentul cronic, in special cu AfNS. Alegerea anestezie i se face innd cont de starea pacientului i tipul intervenliei chirurgicale. Anesreziile de conducere, n special rahianestezia i anestezia per idu ral toraco-lombar su nt d ific il d e realizat tehnic, da r se pare c abordullateral are anse de reuit. Anestezia cauda l pare mai accesibil .

G.

l.upusul eritematos sislemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o a feciune autoimun camcterizatii primr-un proces inflamator cronic difuz care afecteaz multiple esuturi i organe, fi ind insolit de productia mas i v de aUloanticorpi.

378

An esteziec/inic

Manifestri l e clinice ale LES sunt extrem de variate, dcbutnd acut sau insid ios. Semne generale sunt: febr, astenie, anorexie, p ierderi pondcrale. M an ifestri osteo- aniculare i musculare constnd in artralgi i i artrte (Ia peste 90% din pac eni), i ntereseaz aproape toate articulaiile, fr a le produce deform ri ca in AR, Nu apar erozitin! osoase, ci doar necroza asept i c a capului femural. Mialgi ile sunt frecvente i insotesc redoarca matinal. Man i festrile culaneo-mucoase sunt eritem facia l "n fluture", exacerbat de expunerea la soare, rash discoid, alopecie, pete i i ale mucoasei cavi tli i bucale i a scptului nazal. L ES produce po li se r ozil ti pi c: pleurezie, pericardit, periton it.

La nivel renal, disfunclia este precoce prin depunere de complexe imune i se traduce prin prote inurie, hem3turie, sindrom nefrotie, i nsu fic ient re n a l . n functie de tipul mod i ficrii histologice. Piurin i febra pot reflecta o i nfecie a traetului urinar la pacienti supui corticoterapiei prelungite. La nivel cardiovascular, in afar de pericardit, se mai descriu: m iocardit, endocard it aseptic LibmanSacks, aft."Ctnd mai ales valvele mitral i aonic i determinnd risc de grefarc bac terian. Insuficienta cardiac poate fi consecin a miocarditei sau a HTA secundare rt."tla le. I nsu ftcien a circulatorie coronarian se d at orete ft e corticoterapici prelungite. fie afec t ri i in cadru l sindromului Gnlifosfolipidic SAFL. Trombozele arteriale i venoase sunt frecvente. att la pacienii cu LES, cl i la cei cu lupus-Ike syndrome i se traduc pri n: tromboflebi te profunde rccurente, embo lie pu l monar. infarcte cerebrale i frecven a cresc u t a avorturil or spontane. intr-un context de prelungire a PIT (prezen\3 anticoagulantului lupic) i a reaciei serologice de lues fals pozitive (anticorpi anticardiolipinli). Aceast prezentare clinic definete SAFL Mani fes t rile pu lmon are cuprind p leurez ii, pneumonii acute lup ice i pneumonii cu germen i oportuni t i. Declanarea CID in cadrul SAFL poate conduce la ARDS. Laringele poate prezenta ulceralii mucoase, artri t cri co-aritenoidian. paralizii recidivante de nerv laringian. Manifes t r i le neuro-ps ihice incl ud: convulsii, neuropatii periferice, accidente vasculare cerebrale,

psihoze. fie ca o consec inl a unor sindroame organice. fie induse de cort icoterapie. Pot aprea infarcte intestinale, hepatomegalie (n cadrul vasculitei sistemice sau a SAFL), splenomegalie. Anomaliile hemalologice constau in anemie (cu test Coombs pozitiv sau secundare i nsuficienei renale cronice), leucopenie cu limfo penie, trombocitopenie i anomalii de coagulare produse de anticoagulantul lupic. Lupusul prezinl:'i mai multe fQtTTlC clinice: LES.lupus discoid, lupus indus medicamentos, precum i LES in cadrul sindroamclor intricate. Exist nenumrate medicamente rspunz t oare pentru induce rea Jupusului i care trebuie eVitate. ! Dintre acestea menionm : hidralazina, procai~a, clorpromazina, izon iaz ida, alfa- metildopa , 0 - ~ pcnicilrunina, penicilinele, sulfonamidele, srurilede Au, anticoncePlionalele orale, fenitoina, carbamazepina. Tratamentul LES este nespccific: AJNS, corticoterapie. anlimalarice, ciclofosfam i d, etc. cu cfcttelc ad verse cunoscu te. Se mai poate recurge la p lasmaferez3, iradiere lim fatic tot al. precum i la illlunogiobuline i.v., androgeni. Im port ant penlru condu ita ane: tez icA este c ,pacienli i suferinzi..?e S A!:!::..~ _~~.!~b t.~raJ!i.c c roflJ.<;. antiagrcganl sau ant i coagu lant.

-- ._- -- ---' --

Conduta an l!$ll!vc

Protezarea c i lo r aeriene nu pune probleme tehnice deosebite . Prcanestezic se eva l ueaz statusu cardiac clinic. EC'G i ecocardiografic. Eva luarea parametrilor respiratori deceleaz de obicei o disfunci e restric t iv. Acestea, precum i gradul interesrii renale i hepatice, dic teaz tipul anestezie i i mon itorizarea necesam. Este necesar sup limenta rea corticoterapiei (minimum lmglkg hidrocortizon prea~.!.ezic). O menliune aparte trebuie fcut asupra conduitei anestezice in SA FL. Eva luarea preoper.:IIorie trebuie s cuprin d, pe l n g celelalte exami n ri , i ~~ELl f'. pentru ant ico1J'ljlnticardi ol ipj.n, detennnarca Pacientii sunt foarte expu i la C ID, acCidente vasculare cerebrale i ARDS in perioada postoperalorie. De aceea, se cont i nu perioperator terapia nn ti coagu l an t. n plus, pro fil axia a n titro mb o ti c trebu ie s ma i cuprind: --- .- " .. _.

m.

. ~ dispozitive pneumatice, ciorapi sau fe i elastice la nivelul membrelor inferioare;

Anestezia n raport de

afecillIJiie

coexisteltle

379

-4" evitarea deshidrnlrii:

4 nonnotennie intra i postoperalorie: ....... evitarea medicamentelor trigger: . ~ cvitarea transfuzii lor: --p moni!Orizare standard. La cele mai mici semne de hipoxie, care ar Irda instalarea embolie pulmonare s~u a ARDS, precum i la aparilia fenomenelor de CLD, se intervine agresiv cu pla smafcrez i corticoterapie in doze mari.

Conduita anestr";cii are ca obiectiv evitarea bronhopneumoniei de asp~!ic. Vizeaz: - cvaluarea preaneslezic a prezervrii deg[uli,iei (efectuarea unui pasaj barital); -corcctarea consecinle lor disfagie i pre lungite (pacienii sunt de cele mai multe ori deshidratali i malnutrili), prin hidratare i al i mentaic enteral sau

-----

mixt;

11
i

- depistarea bro nhopneumoniei de aspi ral ic (aspiralie s ileni oas cronic) i tratarea acesteia Polimiozila/d er malomiozila preoperator; - premedicalie cu mctoclopramid, antiacide i/sau Polmiozita/dcnnatomiozita (PM) este o afccliunc i diopalic dobndit, caractcrizat prin modificr i ~nti hista minicc H2 (se ev i t atropina care re l axeaz
~e+ru l ~.fagiall i.!!fe ri ~):

,1

inflamatorii i degenerative ale musculaturii schcletice uneori i la nivel cutanat, genernd "atrofii i contracturi muscu lare. Manife strile generale sun !: febr . inapetenl, pierderc pondcral, iar 10-2!Y'1o din pacicnli prez int o neoplazie al crei debut precede sau succede instalarea PM (cel mai frecvent: cancer pulmonar. de sn, colon, uter). Se asociaz frecvent cu lupusul eritematos sistemic, sclerodennin sau artri~~matoid ("~:~ ~ syndromcs"). Musculatura schelet i c este afectat mai ales la nivel proximal (centura pelvian i scapular), pacientul acuznd s1il.biciune muscular, cu dificultate in realizarea tlexiei coapsei pe abdomen i in ridicare[l bra\elor. De asemenea, interesarea muchilor flexori [li cefei face dific i l ridicarea capului de pe pem. Tipic acestei afeciuni estedis~J,,~rin interes~
!!i!1!l~ l aturii faringo-e~f!g!~lle,. pred tspun~~.<!Jl!.

b.!onhopneumonie de aspiratie. Afectarea muchilor intercostali i a diafragmului, precum i fibroza pulmonar interstil ia l. conduc la disfimtlie respiratorie restrictiv [a aproximativ 70"10 din pacic"!i. Manifestrile cutanate imbrac un aspect specific. sub fonna clepiglllentri i pleoapelor superioare, edem periorbita l, rash la nivelul felei , gtului i :1 regiunii superioare a toracelui. Nivelurile seriec crescute de CPK, aspecnll elcctromiografic i biopsia muscular susin diagnosticul de

- inducie n secven rapid , cu Pozilionare antiregurgitarc i manevr Sellick ; -alegerea unei variante de anestezie regional, de cte ori este posibi l. Adm inistrarea suceini lcolinc i ar putea, teoretic, induce hiperpotasemii severe, avnd in vedere aspectul elcctromiogralic, fap t nedemonstrat prac tic .~ blocului ncuro ~ musc ular la pacienii c.!L.fM .este p-;cl~ngTt i n -cazUl pren;irii ~~ami!lOgl i~zide (pen!!!!. :'tmcurium), eiclosp9rjn (pentru vecuronium) i , n mod constant. pClltnLJlljvacurjum. Aceast pos ib i l susccptibilitate crescut la aCliunea relaxantelor nedepolarizante impune O monitorizare adecvat a blocului neuro-muscular. Gradul dis runc,ici cardio-respiratorii va influenla alegerea anesteze i selecia moni torizrii intraoperatorii. Disfunqia musculaturii respiratorii, prccwn i cf(..'Ctul rezidual al curarelor, poate impune prelungirea ventlaliei mecanice i in perioada postoperatorie, Cnd se are n vedere, n continuare, i prevenirca aspiraiei
bronicc.

f;

Sclerodcrmia

PM.
Modifi crile ECG apar la 30-75% din pacienli, secundare fibrozei miocardice. miocarditei, S:'IU atrofiei sistemului de conducere, i sum de tipul: bloc de ramur, modificri ncspecifice ST-T, tulburri de ritm.

Sclcrodcmlia (SO) sau scleroza s i s temic este o afectiune carllcterizat prin intlamaJio i oblitcrarea arterelor mici i capilarelor, nsoit de fibroz i leziuni dcgencrative ale pieli i i, posibil, i la nivelul unor viscere. in unele cazu ri , afectiunea mbrac fo rma ~~I!.iSRES.J: calci noz subcutanat, fenomen Raynaud, d isfu ncie csofagia n, sc1erodactilic, teleangiectazii.

380

Anestezie clinic
subt ire, avnd ca repercursiuni refluxul gastro. esofagian, sindrom de malabsorblie i impl i citlulburri de coagulare prin avitaminoz K. Tratamentul SD este nespecific i apelC37.. la imunosupresive (clorambuc il, azat i oprin, 5-fluorourac il). precum i la 0 - penici lamin i y-intcrferon. Mod ificrile vascularc sunt influentate prin administrare de aspirin, dipiridamol, iloprost, blocante ale canalelor de Ca 2" . Profilaxia i tratamentul sindromului Raynaud impun evitarea frigului, administrare dc blocan]i de Ca 2+, unguente cu nit rogiicerin1i.. Refluxul gastro-esofagian beneficiaz de terap ie postura l , antiacide, amihistaminice H2 i metoclopramid .
prcanest~ se adreseaz de pi st ri i gradului de arectare a ficcrui organ in parte n fim"ie de care se alege varianta anestezi c . Problemele tehnice ce se pot ivi se re fer la: 4 dificultatca tehnic de IOTIlNT, prin imobilitate facial, precum i risc hemoragic prin lezarea tcleangiectaziilor orale i nazale, motiv pentru care este recomandat varianta fibroop tic; ._,., dificultatea de abord venos prin ngro area tegumentului: dificultatea in monitorizarea tensiunii arteriale prin metoda auscultatorie datorit vasocons tri ciei din cadru l renomenului Raynaud ; se recoma nd montorizare ultrasonicj caleterizarea dificil sau riscant a arterei radiale ce poate induce ischemii distalc. Premedica(ia are in vedere diminuarca riscului de regurgitare. care produc vasodilataie se optimizarea volumulu i sanguin circulant, pentru evitarea hipotensiunii la aceti pac ienli ee surer de instabilitate vasomolorie. H ipertensiunea pulm ona_~i ~:~e.!...c..2!!!p.!!~lei pulmonare ~ it ad'!!.i~~trare sl!~.irne[! ~ de 0." c~t ( creterea presiunilor de}nspir, pentru asi.&urarea l!nei venillaili 0pll m~. Se ~vit acidoza, hipoxia, precum sL ' administrarea de N., O care detennin vasoconstricie pulmonara W - -- - - - ----xnestcziile de conducere sunt frecvent rolosite, uneori chiar n scop terapeuti c, pentru b l ocad simpatic cu vasodilatfltie. Se descrie, lotui, un rspuns prelungit la anestezicele locale.

La nive l tegumcntar se o bserv ngro area i edemalierea pielii care, pe msur ce boala avanseazA, i pierde cJasilcitatea, determinnd disparilia mobi li tli i , imposibilitatea efccruri i flcxici i contmcturi, m3i 31 es la nivelul degetelor. Atrofia tegumentar conduce la distrugerea treptat a foliculilor piloi i a glandelor sudoripare, precum i la fibro7.a arterelor mici de la acest nivel. Astfel. fenomenul Raynaud apare la aproximativ 95% din pacienti, reprezentnd modalitatea cea mai frecventA de debut a bolii. Modificril e tegumem3fe la nivelul rClei i mprim imobilitatea acesteia, precum i il I t era re il f unc Ii o w.li1.ti.i-'!a.k:J.I11U i.c.i....wnpom.:. ii"landibulare, cu micorarea deschiderii cavitlii bucale. . --Muscu latura este i nteresat mai ales rizomelic, printr-o sc dere a forei musculare, nsoit i de niveluri serice crescute de CPK. - limItarea mobiii tlii articulare eSle consecina, cu preponderen, a modificrilor tcgumenUl.re i mai pUlin a artritelor inf1amatorii. Se descrie, destul de frecvent, necroza aseptic! il capului femuml. Aparatul cardiovascular este afectat ntr-o msu r semnificativ, i anume: - fib rom miocardi c (6()01o din pacienti) ce are drept consec inl aparitia tulburri lor de ritm, de conducere
i i n suficien t caTdi ac;

~valuarea ' ._

Conduita anestezicii

scleroza coronarclor cu fenomene de

coronarian;

insuficien!

HTA sistemic (consecin] a afectri i vaselor din circula!ia s istemic sau secundar afecll\rii renale), precum i hipertensiune-a pulmonar (HTP), care exercit efecte indirecte asupra fun'liei cardiace; - posibilitatea apariliei periearditei; - nteresarea vaselor sistemiee care se manifest in specia l prin feno men Raynaud; se mai intlnesc teleangiectazii orale i nazale, Pl mn i i sunt interesa)i atiil la nivel parenchimatos prin fibroz difuz in terst i ia l , ct i la nivel vascular, prin HTP. Scderca capac it)i i vitale i a complianlei pulmonare contureaz o disfunctie- respiratorie restrictiv, la care se adaug tul bu rri de diruziune a lveolocapilar produse de allerarca endote liului capilar pulmonar. Modificrile renale (25-30%) dictell7.A prognosticul afecliuni i. InteresaTea vascula rizaiei renale determ i n scderea fluxu lui sanguin renal, insufici en renal i HTA secundar. Tractul gastro-intestina l este afectat prin xerostomie, hipomobilitatea esofagulu i i a intestinu lui

-+
J.

AneSle'l.ia ill raport de aJeciuniie coexistente

38/

/;" '1; Sindromull\1arfan

Att intra-, ct ~i postoperatorse previn~~.a.s.,: riscului crescut de luxaie a articulai ei temporomul printr-o tcmperatu r....iUllbjeotal op1im~), mandibularein momentul laringoscopiei directe. ~strnre de so lul iL.~p1bil e c!lde1 analgezie .~. Principalul deziderat peri- i intraanestezic il corespunz!Qare. Disfunclia respiratorie impune, de reprezi nt evitarea creterii excesive a tensiunii arterialc, multe ori, ven t i l aie mecan ic i postopcrator. detenninat ifeT<:!!.l~wr.!L4fr.e..c!~sa~:c.-i rnsp-u-nSl pcntru a ~e riscul ~is~8!~i. unui e.ye!l~al

::J.

anevnSnl a~

durere.

autosoma\ dominant, al crei substrat biochimie nu -pennanen, riscul de'zvoltrii pneumotoraxului. este pe deplin cunoscUi. Pri ncipala caracteristidi a D ac se dece l caz prolapsu l de valv mit ra l , afeciuni i rezid n modifi crile induse la nivel osteoanestezia va unn ri evitarea situatiilor de "golire" ex cesiv a ventriculului stng, ce ar accentua prolabarea nrticu lar, dar i sislemice. Specific pentru SM, este aspectu l "Iongilin" al mitm l ~ i n atriul ~t ng : Aceste s ituaii de evitat sunt: individului. cu oase lungi. tubulare, pectus excavatum, ~ stimularea sl.mpatl~; .. c i foscolioz palat osos inalt arcuit i mobilitate ,. scderea rezlstenlel vasculareststemlce (RVS); I ~ . I ,',1;" "" 1. i ,)...,', . J. ,. . '(o ' ' DOzitiaproclivintraoperntorie. a-' " ICU a'o1exagera .) ni """ .. <'IL "V.r... "-V 4J' ' , ' saogum " CIJ'CU 1 .. . f r v Opttmtzarea preaIab I'I a voIumu l w ant / L a nivel cardlO-vascu lar se descne recven . l' . d . . . . N degenera rea tunieii elasttcein media aortei. eu penmte rea narea In uc le l cu on ce agent I .V~ #" utilizeaz ketamina i p.1.ncuronium. deoarece cresc constituirea de anevrisme, n special ale aortei toracice contmclllitatca i fr~cE!.fIj.~c~ ascendente, ce prezint risc mare de diseclie, i de aici, Mentinerea se poate farecu N,O i un agent voiati!, consecutiv extensiei di sec ie i , insufieien\A aortic acut cu rezerva dozrii acestuia din urm penfnl o valoare i lamponad card iac, De asemenea, majoritatea Of"imaRVS. pacieni.l or prezi nt prolaps de valv mitral, precum i in s ituaia unui prolaps valvular mitral, solutia unei risc crescut de endoca rdit bacterian. Se mai descriu anestezll de conducere poatel'i Ckfi.YQra6t1'; -rn,- 1 ~! burr i de .s.2!!<!~ld:c manifestate prin blocuri de cond i iile scderii cxcesive a RVS.
rJ,mun.

Sindromu l Marfan (SM) es te o afec i une co n g enita l a esu tului conjunctiv, cu transm itere

l'arametrii venti l 3~ i ei in.~ - ~stope~9.ct! ~uie s evite barotrauma i "vol utr~um~ ~" existnd in

, - -- - '-<-- -- - - -

suferinzi de SM sunt predispui la emflzem_ pulmomtr i pneu~.Qtg.r!~P.9A'=-l!.I!. Prezc nla ANESTEZIA LA PACLENTUL CU cifoscoliozeJconduce. deobicei, la disfunctii respiratorii T OXlCOMANIE restrictive. Medicul anestczist poate veni n contacl cu un La nivel ocular, se nt l nete ectopie c ri stal i ni an, consumalorcronic de medicamente n imprejurnri variate miopie i /sau dezli pire de ret i n. Afeqiunca nu i cel mai frecvent n u rge nt , in co ntextul unei beneficiaz de tratament specific . supradoze, sau ca umare a d ec l anrii crizei acute de Conduita alltstezic scvmj. De asemcnea, anestezistu! se poate confrun ta Riscul anestezic este semnifi cativ, complicalia pcri- cu un pacient dependent de medicamente substitutive ( cl on idin , met a don), anta gon iste (di sul firam, ~pe-.:atorie cea~~,!.~~l;I!. ~~d di s~:JJ~..d~ ~~~. Evaluarea ~i.c...sc axeaz asupra investi- naltrcxon) sau deja reabilitat Utilizarea neadccvat a unui medicament poate fi gri i func,ie i cardio-vasculare i pulmonare. In eazul decelri i valvulopati ilor se ini ia z 8n!ibioterapie intentio nal (drog) sau acc i denta l i, dei muli medici profilactic! periopcratorie. sunt aten1i cu prescrierca anumitor medicamcnte pentru a nu crea d ependen , foart e muli indivizi devin Modifi cri l e osteo-art iculare nu pun probleme tehnice deosebite, nici pentru protczarea respiratorie, de~nden i aceast calc. nici pentru reali7.area tehnic a anesteziilorde conducere. Abuzul de substan defi ne le U~!~~ Se mani puleaz, to tui, cu grij mandibula, datorit ~l!.~ .E~!h_~~<:~~~..!ntr.:o E!.~,!i~r in _det~imentu.l .

Pacie ni i

1.

382

Allestezie cliuicii
Alcoolismul
Alcoolismul repre-nnt utilizarea exces i v i regulat a alcoolului, cu dependcnlii psi hic asociat, care conduce la complicalii sociale i ocup:l,ionale, precum i dezabilitare fizic, Alcoolismul pare:l fi. inc, cea Iruli rnspnditil fonn de toxicomanie in Iara noastr. Ex i s t o rclalie di rec t intre doza de alcool consumat i instalarea dependen\ci pe de o parte, i Icziunile organice de origine metabol i e pe cii! a l t parte. Dependel1la se in s taleaz la un consum zilnic constant de cel pUlin 60g, i3r la peste 140glzi apare afectarea hepatie (la peste 245g1zi se instaleaz c iroza). Afeetarea prin alcool este multi organ ic. La nivel Itepatic, induce leziuni hepatocelulare, dccompensare ponal , maligni7.arc, hipcrsplenism cu trombocitopcnie care agraveaz tulburilrile de coagulare. Trnctul digestiv estc interesat prin ilpariia g:l.stritei alcool ice, Ieziuni lor pancrem icc, toatc ducfind la tulburri de nutriie cu lips cronic de vitamine i de oligoelementc, instalarea anemii lor, Jeucopeniei i depresie imun cronic. Aparatul ca rdi o"ascular este afeclat in co ntextul disfunqiei hepatice, dar i al cardiomiopatiei alcoolice. Atrolia mu scu l ar este consecinla d enutrii e i i a lipsei de magneziu n special. Imeresarea sistemul ui nervos cuprinde: polineuropatii, pseudocncefalita Wernike, sindromul KOrs.1kow, epilepsia alcoolic. Tulburrile ps ihice i de comportament sunt importante. cu repercusiuni sociale grave. Sindromul de sevmj apare ca unnare a !L.treru~ri i aportului cotidian de alcoo...!. sau c~ ~~mar:. a ingestiei de medicamente similare disulfiramului: (c1oralhidrat, d;Pr~pamida~ 't~lbutn1ida:ren'iol;lIni na,IOlazol ina, . mel~~id~~91. cl~icol, 2!(~1. cefopc7a. zona), crizll alcool se marlffeSi''la aproximati 8 ore up ultimul consum.

individului sau societli i , dar !lentrun iI)4g~<!f(cristi cile de dependcm. roependenla!(adiclia)~rezint o tulburare cronica caracterizat de neccsitatea i mJ?e rioas de li. utiliza o

anum it subst~-:-cc'CQ[~~uce l~.ctcc~ ~Jeiatw~-f"iZice,

continua . {ITeprnaentiif~e o stare fiziologiCA de adaptare la un drog sau alcool, caractcriz...at!l prin dezvoltarea toleranei la efectele drogului i iminena sindromului de sevraj in cazul a bs lin enei prelungite. t'Dcpendcnla psi hicj este starea cmoiional de "d orm t lmpenoasii .. a individului de a-i administrn un drog, fie pentru e fectele sale pozitive, Iie pentru a evita efectele negative asociate absenlei sale. \Dependenla de drogurijpresupunc o combinatie ntre toleranp\, dep en d enl psihic i dependenl
fizic.

utilizare!'- drogl!lui !~ c iuda acestor cfccte~

psihice sau sociale asupra utilizatorului.

[leran,,~ cste o stare n Ctlrc organismul dezvu ltii

.lil administrarea unui drog. astfel indt. pentru il produce efectele induse de dozele inii alc este necesar[l admini5;trarea de can tit i crescnde din substanta res ct i" . ensibili zarea Fstc inversu l toleranei i se refer la c reterea rspunsulu i dup:\ repetarea aceleia i doze din drogul respe ct iv: se o b s erv in speci a l pentru stimulaote. rsrn::d;mOn C.-u71"dCecs"evr~iconst in semne i simptome ce apar dup intreruperea brusc a administrrii drogulu i. Ia un individ cu dependen\ fizic fat de acesta. Durata i gravitatea !\i ndromulu i de sevraj depinde de drogul consumat, de cantitatea. durata i continuitatea administr.:irii. starea fizic i personalitatea pacientului. Astfel, intremperen blll sc a drogurilor cu timp de injumtlire scurt i metaba li)i inactivi conduce la si ndroame de sevraj violente, de durat redus. n sc-himb, drogurile cu timp de njumi'itiilire lung i mctabolili activi conduc la sindroame de sevraj de intensitate mai redu s. prelungite n timp. Pentru medicul anestezist este i mportant recunoaterea semnelor sindromului de sevraj n perioada perioperatorie, Nu se va ntrerupe brusc administrarea d rogului respectiv n acea s t perioad. Cel mai frecvent, abuzul cronic al unei anumi te subslan\e C"Oild\iCCl"ii" 'unneccsarcrescuI de arl3Tg'cziCeSau anestezlce.

o b!nuinl

--

d""""', S'e\i'rarra

COllduita ulll!sre:)cii Conduita ilnestezic variaz.~. in func]iedc contextul clinic existent, i anume: consum cronic sau intoxicae acut e!ilic , chiar co m , situalie de urgen sau chirurgie programat.'i. Este n~cesar recunoaterea preeocc il contextului de alcoolism cronic pn."Opcrator, prin ananUlez, rareori com pl e t printr-o cooperare rea l a pacientului, prin observarea aspectului fizic. a mediului de provcnienl

ctc. Evaluarea preanestezic (pa i implic i un imcrogaroriu minulios asupra cvcnruale\or medicamente sub al caror tratament pacientul s-ar putea ana, precum i investigarea disfunclii lor de organe i sisteme induse dca1coolism, Ri scul anestezic derivA, de aici, din: - t gradul afec t rii hepatice, cu intreagil suit de consecinte n plan metabolic, nutritiv, imun, hemodinamic, hidro-clectrotitc, fluido-coagulam i asuprn u nui rspuns g reu previzibil la medicame ntele administrate; .--\&radul hipoxiei produs de shuntul sanguin dintre venele periesofagiene i mediastinale c u cele pulmonare; --\>Prezcnlacardiomiopatici, a insuficienlei c:mliace: 4 tratamcntul cronic cu disulfiram. in sirualii de urgenl, in care pacientul se p rezint in sta re de in1oxica!ie acut, chiar coml'l. Illcoolic, se >lre n vedere: -+ cfectul aditiv al sedativelor cu cel al [Ilcoolului. ceea ce s_ca~~~.1a r u.!....4~~~nl.9d~z$Q..i~~au barbiturice; ---=-frsp~nsul adrenocortical sczut la stres; "--' toleranla sczu t la oc i traum dato r it vasodilata\iei periferice; ,~ excludcrea Imeicomc mixte i asigurarea functiilor vitale. Anestezia la alcoollcul cronic, presupune n primul rnd ~~rea ap~'!tili~t:'.I."!llillli (k" ~~y'(\!.j n p.erinada ~.QEratorie. Pentru aceasta se continu administrarea ~(k"aIcOOi,'pcr .?!.~au n perfuzie, in ~J.:.!.l..~ f / , in concentra ie ceLIllVJ.L.5%.. Se mai pot asocia cdicamente cu efect echivalent, i anume combina!ii1e: fl unitrazepam + clonidin, clomlCliazol + haloperidol. fl unitra7.epam -+: halopcridol, barbiturice, acestea avnd efect substituli v i de scdere a duratei de ingrijire postoperatorie in terapia intcnsivil. Administrarea de c\onidin ecntru P!~lrea s i ndr2.~u l ul ~~~vr~j PQs.toperator amcliorcaz i bil a n u l azotat, ~~~~iI prin CrCCrCti a16Crrl1dc'STH. Alegerell Ilnestezicului este foarte important, datorit creteri i volumului de distribulie, scderii ratei de metabolizare i scderii vo lumului global de serumalbumine, I::t pacicnrul cu ciroz alcool ic avansata

W-;-T~ ' /U.w..<,vJ/J.. '1' t --( {)Jf:-'~i...!-tJ;lIrfldH llJlfrt de afec(imrUe coex/skm/~. 3~ 5IO';';""Wi.I -~ 'I ! 1, v l</v;,.auni , 4:al (.IP _ O.l'-eLe
O) I
'"

~.

/I.!./i..;;.i.i!

WiUA"

n induc\ ia pacientul ui a lcoolic. Agentul voiali! d~; eleqie la alcoolicul cronic pare a ~ izof1ur~ Dac totu i se declaneaz c riza de scvraj, se intervine cu bcnZQc!iaze,Eine, cJomletiaJ.o1( IOO-SOOmllh dinso!uia 2%), clonidinll. (2mg in bolusapoi n perfuzie continuli. pnli la 2-4 mg n4h). precum i asocierea de opioide (sufcmanil), avnd in vedere ipoteza eliber1irii opioidelor endogcnc rspu n ztoare de depresia SNC din coma etilic ce poate fi uneori reversal de doze mici de naloxon. Anesteziile de conducere sunt efecruate numai dup
oinvestigareminu\ioasaechil i bruluifluido-coagulant.

!innd cont i de prezenta po lineuropatii lor. a unei evenruale anemii BiclTI1er, precum i de riscul crescut de fonna re a abceselor peridurale. La pacientul aflat sub tratament cu disulfirnm se arc in vedere: -\unnecesar sczut de anestezice datorit efectu lui coaditiv sedativ cu dis-uffirnmu l ~'i c;pacitatea acestuia d e a inhiba mctabol ismu l altor medi camente (benzodiazepine); 4 aparilia unei hiJ?Otensiuni acule incxpli~abile intrrtanestezic, ce rcne<:tli un stoc diminuat de noradrenalin prin inhibiliu de ctred i su lfi ram a dopamin- 13-hidroxilaz,"i , trebuiesanclionat prompt cu fenilefrin ; 4 se evit dezinfectarea tegumentelor cu solul ii alcoolice.

Dcpendcn\a de morfinomimetice
Popula ia afectat de dependenta de opioic1e apartine: ca legoriei de pacienti cu dureri cronice, pcrsonalului medical cu acces la aceste substante. dar mai ales "consumatorilor slriizii ". Dependenta de opioide se dezvo l t destul de rar la paci eni i suferinzi de dureri cronice (31-15% ), mai ales c acestora li se prescriu de ob icei opioide cu insta lare lent aefectului i duratfi l ung de actiune (~don, "controlled-release oral morphine"'" MS-CONTIN ), He roina este \)rincipalufoplOTcr ufiTizu'Cfn- 'mod clandestin, pe diferite c i : i mravenoas, priUltli nazal, fumat, sau pc cale oral, ca in cazul prafurilor cu puritate mare ( 45-80%, restul fi ind adaos de agenti inerti sau toxici, cum ar fi chinina). Efectul euforizant al acesteia se insta l eaz la aproximativ !!Jl _I]!i!!g~Q!.. injectare i.v., durc~..5 sec. i este unna !.deom:ri~ de calm i sedaredc aprox imativ 3-5 ore ("on the node'l.

~~\'~u_:!;.j;f~.1-'!!l&.i.!~~ ~~~~!i Ee_a~l~n!-~

opioidelor. diazcpamului. pancuroniului, rocuroniului i xiline.Se escri e c'reierca necesarului d~.mQQOJQL .. .. _ . ~-- .

-- -

--- -_._- - -_.. _- - -

--,-

_."

-----~.

384

Atresteziec/illic

De aceea, dependentuJ de hero i n arc ney"Q~_qe l.-~ injectrifzi, oscilnd ntre starea de "1?4lt<'.'..~ iPlp10meie precoce ale seyraju1lli . Toleranta la opioide se produce rapid in special pen tru unele efecte (an algezic, sedativ, cmelie, euforizant i de depresie respiralOrie), dar nu i pentru altele (miaz, consl ipaie). O dat c~9~~Q.I!l!.r!;ru9)~: ranlei crete i doza};li. - -_ .Dependenta fizic de opioide se asociaz i cu tu l burri de personalitate, manifestrile clinice specifice fiind descrise de aa-numitul sindrom opioid, care include semnele in toxicaiei cu opioide i ale crizei de sevraj. Sindrom ul de sevraj apare dup ntreruperea brusc a opioidului util izat cronic sau la cteva sccundedup injectarea i.v. a unui antagonist i se manifest prin semne de hi peractivitate s impatic (Tabel 19.12). Tabel 19.12 Criterii de diagnostic ale si ndromului de sevraj la opioidc
A. ntreruperea admiuitrrii p",lungil" a unui opioid Reducerea camitlitii administrate sau Administrarea unui antagonisl ... minimum lrei din unnaloarele: LDorint
imperioas
!;<IU

f,

dezintox icarc li sc administreaz n cOIltinuare aceste medicamente. Trebuie lIvut in vedere c unii pacieni deja reabilitati se pot afia sub tratulllcnt cu naltrcxon. .Evaluarea preanestezic va dec ide asupra tehnici i anestezice. Dei anestcziilc de conducere pot fi practicate la pacienJii dependen1L de opioide, nu trebuie uitate unele aspecte; tendinta marS2t la hiEotensil:.m e intranneste7.ic5 (deshidratare prin lcbr, infectii cronice, insuficielll suprarenalia n ), inciden1a crescut a

fi. ,

'admi ni str rlT~ntr;l-iTIOfcr! scuicde- oxigen iimaopef"wr; m~n '-to~i~rii adecvag...ins::1usiv

preze~r a l.!!.ielite(~~.verse, preculll i problemeJe Esiho-c omE2..!:~~!! care nclin balanta c~,tre .f ale&.erea unei anestezii generale. Ji;..GI{ VrtotL In prcmeuicalic, trebuie inclus ojllOzau l respectiv sau doze echivalente de metaUonii . Varianta de anestezic generaJ.j aleas trebuie s in cont de necesitatea optimizrii volumului sa.!!Muu circulan!,

serologi~'i ~i.!.i~c, prezena n~jlteloE_. .~~~I!I~~,

de a ut iliza opioid.

2.Grcluri,

vrs~turi.

J. Dureri musculare.
4. Lllcrimare, rinore ... 5. M idriaz. piloereqie.

6.Diaree.
7 . Csc3t frecvent. 8. F.. br. 9. Insomnie.

B. NedalOrale un ..i alte

tulburri

fi7.ice

sau mental..

Recunoaterea intoxicatiei sau scvmjului in perioada perioperatorie este deosebit de important pentru a elimina eventualele confuzii de diagnostic. ~la in cazul declanrii sindromului de sevraj presupune administrarea opioidul ui a crui ntre~ a produs sevrajul s~!! m~~~~~~ (20---:-4.0 mg nl?r~,!lc!c 14 ore), clonidin i antago n it i de SHT. -- Particularitile flIleSl edce vizeaz: evitarea unei ~..e de sevraj i alegereac~entie a tebnili.iI.ue~tQZis:.e, avnd n vedere to l erana crescut la morfinomimetice, precum i la alte subst ane, cum ar fi N 20 a acestor

.3.

EEP; precum i de eventuafa diticu ltate tehnic de incanulare a venelo!"'periferice fib ro7.ate prin adn;T" n"istrri repetateIe drogului de ctre pacient. Este inutil alegerea unei tehnici de menlinere bazat pe op ioide, avnd n vedere necesaru l unor doze excesive care s suprime rspunsul simpatic la stimul i algogeni. Conduita se va orienta ctre alegerea unu i agent volatil. f r a uita ns posibilitatea afectrii hepatice la acet i pacieni. Se evit administmrea ilgonist-Jntagonitilor i mai ales a antagonitilor opioizi care ar declana sindromul de sevmj . La pacieni reabilitati sau aflali sub tratament cu naltrexon, condu ita anestezic:! se va axa pe utilizarea agentilorvolatili. Postoperator se ini\iaz o tempie a durerii adecvat, fiir a ntrerupe administrarea opioidelor la pacienii dependenti de acestea. Se prefer varianta blocuri lor peridurale continue i suplimcmarea opioidului n scop analgezic prin administrarea sa la acest nivel.
D e p en d ena

faZOm~rie1.anguln; ~latiei .!!.~lice-,--~ne;rTCu

de stimulante

pac~i .

Cocainu
Cocaina face parte din drogurile stimulante, exerciefectele de cretere a ex cit abilitii.ii sistemului ne rvos simpatic pri n inhibarea rcpreluri postsin.1ptice
tndu-i

~e ntrerupe administrarea opioidelor pedopcrator la pac i enii dependeni de acestea. Celor aflati sub tratamem cu metadon sau clonidin , in curs de

Anestezia n raport de afec,iunile coexistente

a noradrenalinei i prin blocarea transponului dopaminei, ceea ce conduce la stimulare dopaminergic. Metabolizarea cocainei se face preponderent hepatic, prin hidroliz, i prin implicarea colinesterazei plasmatice. De aceea, strile caractqizate printr-o a.l.;.tiYitale.. sczut a acesteia_ {~rs l!ainta~mv iQ~ !nsui~ieQt. h:~tlC) s~~.t ns_~til~ ~e u'.!.~s~ 5r~<::1I~_4_e_ _ deces ~rin. supradoz de cocam. Cel mai imponant metabolit este betl7.mleegoilina::decelabiI in urin 14-60 ore dup utilizarea drogului. Toxicitatea coca inei se manifest la .-.....---- "'--------,.,... -. nivel cardio-vascular prin tahicardIe, HTA, dieetie de aoIt, aribl1ii, fibrilaie ventricular, ischemie m i ocardic, moarte sub i t, iar la nivelul aparatului respirator produce atrofii de sept nazal, hemoptizii, edem pulmonar acul. De asemenea, se mai descriu accidente vasclfare cerebra1.e,.fQ!}vulsi i, hipcrpirexie, Ii&d~t~~_ n:tuscular, agitalie psiho-moloric_Se pare c abuzul de cocain se iTtso\ete predominant ctuJependent-p.j~~, i !!!J fizic. Se descrie totui, un sindrom de sevmj. n cadrul terapiei de dezintoxicare se pot administra desipramina (antidepresiv triciclic), amantadina (drog dopaminergic), fluoxetine (antagonist serotoninic), buprenorfin. CQnduila anestezic,tEvaluarea preanestezic a pacientului dependent de ~ocam se refer n primul rnd la depistarea acestei toxicomani i (prin anamnez sau doza rea ecgoninei in urin), precum i la identificarea gradului de interesare cardio-respiratorie, neuro-psihic etc. in cazu l unei intoxica\!i acute cu cocain, se amn procedura chirurgical, dac aceasta este programat_ n condilii de urgcnl1i se cons ider necesitatea tra trii aritmiilor i a HTA (labctalol, esmolol, nifcdipina avnd rol protector numai dac este administrata inainte de cocam), cuparea convulsiilor cu bcnzodiazepine i, eventual, barbinlrice. Hipotensiunea arterial aprut la pacienlii traumatizali i depcndenli de coc ain poate fi gre i t interpretat ca hemoragie ocult . Dac se opteaz pentru o variatlt{i de anestezie regional trebuie avute in vedere unntoarclc . ~ gradul de cooperare al pacientului; --,"vasoconstriclia cronic in care se afH acet i pacieni , diminuarea volumului intravascular; -l' cocaina scade pragu l convulsivant i , de aceea. trebuie dozat cu ateni e xilinil admini s trat: ~ventuala prezen1 a trombocilopcnici (mai ales la gravide), care contraindic tehnica.

385

Anestezia general este c_~l!!eferat, mai ales in Situaiile de urgcnl unde procedura ch irurgical nu poate fi amnat. Ca ageni inductori. tiopen~l~Li .; ;, il. etom~atul par a fi siguri. Ketamina este contraindicat;:>'\( -KU 01 deoarece crete riscul de declanare al aritmiilor, fi ind semnalate chiar i situatii de HTA refrac tar i edem pulmonar acut (EPA) intraanestezic, dup administrarea acesteia. Pentru ev itarea HTA ca rs pun s la laringoscopie sau stimuli algogenici, se administreaz fentanyl sau esmo lol, cu aprofunda rea planului / anesteziei gene mIe. Aneslez'cele volatile amplific ris~ de declanare al ~tmiil o Nu ~ administreaz s~to l!liI!letice direc~ (fenU~t!!!a) care ct:.~~~ f!!11ifi,=~ti~ r iscul de fibrila)ie ventricular i m_9.!lr~~, ..uQ!!. Intraanestezic aceti pa-d cnl i P.Qmimatabloul clinic al hipertermie i maligne, cu hiperpirexie i rigiditate muscula r, fapt ce trebuie cunoscut i sancionat prompl. La parturienta dependent de cocain apare / deseori necesitatea practicrii anestezii lor penlfU opera)ie cezarian, impus de cele mai multe ori (48%) de suferinta fetal sau dezlipirea de placent. Tablou l clinic marcat de HTA, proteinurie, convulsii, EPA, d i sfuncie renal , hematurie, anemie hcmolitic i trombocitopenie poate fi confundat cu preeclampsia. in a legera varintei anestezice, in afar de cele menionale, se mai are in vedere i faptul c~abuzu[ decocain este factor prenatal de inducere a h iE:l!.r:ensiu~~i d~~ .~ precum i de incidenla crescut a wheezingului postoperalor dup anesleziile generale cu lOT.

-.4-G;-

'eje""

Am/elomit/ele
Efecte simi lare cu ale coca inei sunt produse de
amfetamin, dextroamfetamin, metaJ!lfetamin,

fenmelrazin, meli l fenidati dietilpropion. Mecanismul de aciune al -~t;;:-dl;ogUri const in' a determina acumularea dopaminei la nivel sinaptic, prin stimularea eliberri i presinaptice_ l!!i~alia acut~ cu aceste substane se manifest cu HTA ... tahicardie, febr) iar intraanestezie se observ crcterea--necesarului de anestezice volatile, motiv pentru care se impune monlorizarea adecvat, inclusiv / a temperaturi i corporale. Se vor utiliza cu pruden medicamentele vasoactive i cele ce sensibi lizeaz . cordul la catecolamine. \S=ollsumul croiiTade amfetamine deplclioneaz stocurile de catecolamine ale organismu lui, obser-

386

Allesteziedinic

vndu-se diminuarea rspu nsu lui la vasopresoarele cu aqiunc indirecl, precum i scde rea n r:~ilrului intraanestczc de ancs lcziE_volatjle.
Deril'uii

de call1wbis

Aceste substane sunt droguri extrase din oricare parte a plantci, i conin compui psihoaclivi. cel mai important fiind tetrahidrocanabinnolul (THC), aflat n concentra,ii crescute in marijuana. Deasemenea. i ha i u l conl ine un procent ridicat de produi activi. Marijuana este cel mai utilizat drog in SUA innindul populatiei tinere, att per oral, cl i fumat. Inhalarea fumulu i produce dup aproximativ 20)0 min. 1111 efect euforizant. ce dureaz 2-3 ore.. Acestefeci este datorat 'c reterii activitAii simpatice i inhibrii celei parasimpatiee, ceea ce conduce la tahicardie i hipotensiune ot1os tatic . Apar-lIul respirator este interesat prin sc derea mecanismelor de aprare la nivel pulmonar, cu crete rea i ncidenei bronite l or i sinuzitelor. Poate detennina i aparitia eonvulsiilor. n ceea ce privete conduita al/esfezic, s-a obser vat eA : -\rrHC potenlCaz depresia respirntorie indus de ogioide; . - \THC l'.~~ngete efectul hipnotic al barbituricclor i kctamillei; ,~onsumul cronic de marijuana detclTIlin scderea necesarului de d-;oguri aneslezice; .-\-tparc o inc idcll\crescUl aedemului glotic post eXlubalional la accast cali:gorie de pacienti.

la simpatomimetic~ . efectul analgezic ~~ de dcprsie respiratorie al opioidelor: . .-=\> aparc o inciden crescut a viselor teri!l~~~ltli ~~Iuc natiilor in tim ul anesteziilor generale. b.. \fl)MA "E"slasy este un drog cu efecte stimu lante, asemni'ltorchimic cu compuii de am fcta min i mesealin(3,4 m cti lend ioxi met-amfetamin). Produce eliberare de 5 HT din neurotransmi1tori, generand excitabilitate. empat!!.. _~~, '2...ruxism, tahicardie. Precipita apariia psihozelor acute. Intmanestezic pQate simula un sindrom dc:.!E.u.!.!!.i~r:!~nniJ<iJllilli&n~au al s indromului neuroleptic malign, cu hiperpirexie, rabdomi oliz. CID i d isfunc i e organic mu ltip l (MSOF), pentru sanc ionarea cru i a un ii autori reco mand uti lizarea de dantrolen. C L!tmcicJidillele ( PCP~, utili zate ca s u b s tan e anestezice, sunt sintetizate I n laoorntoarc clandestinc i comercializate ca droguri pentru efectele lor cufori zantc. Nu produc d epcnden fizic, iar consumul cronic nu induce disfuncj ii organice. Se obselV doar o scdere a necesarului de anestezice i creterea rspun. sului la simpatomimctice.
4 potenleaz

. 4 amplifk rspunsul

Toxico mania n rndul personalului clinicilor ATI Abuzul i dependenta de droguri sunt consemnate ca risc profesional in cadrul s pecialitii ATI. D e i un subiect evitlll n lam noastr, amploarea sa il f3ce extrem de srudiat i abordat in clin icile vestice. Datele stat istice, dei extrem de greu de oblinut, indic pentru SUA o in cidenl de 30 de ori mai mare a toxicomaniei, inclusiv alcoolism, n mndul medicilor per ansamblu fal de populajia ge n eral. i de 12% in riindul personalu lui c1inicilor ATI. Frccvcllla crescut a abuzului de droguri in mndul personalului medical este cu att mai grav. cu ct acesta prezin t o adresabllitate extrem de sczu t la ajutor calificat, uneori doar in stadiile fina le de adictic, cnd sunt deja dezabilitati. n SUA 12 14% din medicii trala\ in clinicile de dezintoxicare sunt anesteziti (aceast specialitate cumuleaz doar4% din mcdici per ansamblu), dintre acetia 50% au sub 35 de ani, iar 113 sunt rezidcnt. Jumatate combin alcoolul cu diferite droguri, fe nlanylul fiind substana preferat. in ultimii ani, s-au nregistrat cel pUlin 26 decese prin supradoz in mndul personalului ATI. Aceste date se rencct i

,h, ~ (dictilamida acidului liscrgic) i

~cndenta

de alte droguri

drogurile similare (mescalina, dietiltriptamina) posed un marcat efect psiholeptic i halucinogen. LSD consumnt pe cale o ral (2530 mg) produce distorsiuni de pcrccP.tie, halucinati i. depresie, anxictatq,. panic . in_solite de HTA i ~h i cardie, sialoree, hipcr~flexie. Efectele simpatomimetice se instal eaz la 20-40 min i d ureaz aproximativ 6 ore, iar cele psihice pol dura p n la 8 12 ore. LSD utilizat cronic nu induce modi ficri organice majore. Se observ totui c : ~ posed efecte anticolinesterazice, motiv pentru care se recomand utilizarea-cu prudent a succinil col inei i a anesteziCc!O~locUle cstence;

Anestezia n raport de afeciunile coexistente

in c reterea marca t a ratei suicidului in rndul acestei categori i profesionale (fa l de 1/ 12000 in populatia ge n eral i 1/4000 n mndul medicilor per ansamblu, se nregis treaz 1 suicid la 500 rezidenli ATI ). Datele ngrijortoare pentru aceast specialitate ar putea fi explicate printr-o accesibilitate crescut la droguri, mu nc in condilii de stres extrem, dar i printr-o recunoatere mai prompt a simptomelor de ctreoolcgii celui implicat. Avnd n vedere gravele impli caii legale ce deriv din toxicomania acestei categori i de pac i eni, Iriie vestice dispun de un program amplu de depistate. diagnosticare. tratament i reabilitare a acestora. An cstc z i tii specialiti care au fost sup u i acestui program sunt reintegrali in mediul profesional, sub o monitorizare atent, iar rt. "'lidcni i sunt orientali spre alte spec ial iti. Din pcate, profiJaxia acestui tip de t01(icomanie este preponderent secundar.

387

BillLIOGRAFlE
1. Acalovschi 1. Terroul cu afectarepancreatic i Bolnavul

cu teren hepatc i hepalo-biliar. (n: Tratat de patologie chi rurgical. Proca E, Litarczck G (red.). Voi II, Ed. Med ical, Bucure ti, 1998. 2. Acalovschi Monica. Tercnul digestiv. n: Trntat de patologie chirurgicalA. Pf(X;a E, Litarczek G (red.). Voi II, Ed. Medical.. B uc ureti, 1998. 3. Aitkenhead AR, Smith C. Te.xtbook of Anacsthesia. Ed.a 3-a. Churchill Livingstone, New York. 1996. 4. Atki nson RS, Rushman CB, Davies NJH . Lee 's synopsis of Anaestesia. Ed.8 II-a. ButterworthHeineman, Boston, 1993 . 5. Bercea O. Terenul cu !arti resp iratorie. in: Tratat de patologie chirurgical. Preca E, Litarczek G (red.). Voi II. Ed. MedicalA, Bucureti, 1998. 6. British Thoracic Sotiety Guidelines forthe management o f asthma: a summary. BMJ 1993; 306: 776.782. 7. Gardan E, Cristea 1, ChiOl't:an M. Medicin in tcn siv . Voi 1. Ed. Dacia, Cluj.Napoca. 1997. 8. Cheung D. Peroperative care of the cocaine-abusing patient. Canad J Anacsth 1994; 41: 883-887. 9. ChioreaD M, Cardan E., Cristea 1. Medicin Intensiv Vol l!. Ed. Prisma, Trgu Mure, 1999. 10. Chiorean M, Cardan E., Cristea 1. Medicin I ntens iv Vol.UI. Ed. Prisma, Trgu Mure, 1999. I l . DierdorfS F. Rare and Cocxlsting Diseases. tn: Clinical Anesthesia. Ed. a 2-a. Baras h, Cullen, Stoelting (red.).

J8 Li ppincou Co, Pbiladelphia, 1992: 563-587. 12. Dietz NM. Joyner,MJ, Wamer, MA. 8 100d Substitutes: fl uids, drugs or miracle solutions? Anesth Analg 1996; 82: 390-405. 13. Goldman L. Assessment of the patient with known or suspeeted ischaemic heart di sease for non-cardiac surgcry. S t J Anaesth 1988; 61 : 38. 14. Grant IS. Anaesthesia and respiratory disease. In: Anaesthesia. Nimmo WS, Rowbotham OJ, Smith G (red.). Ed.a 2-a. Blackwell, London, 1994. 15. Grigorescu M, Pascu O. Tratat de gastroenterologic clinic!!.. &1. Tehnie, Bucureti, 1997. 16. Grigoriu G. Bolnavul cu teren hematologie. In: Trntat de patologie c hirurgical. Proca E, litarczek G (red.). Ed. Medicall, Bucureti . 1998: 459-480. 17. Hali AP. ECSlaSY and the anaestbetist. Br J Anesth 1997; 79: 697-698. 18. Kirby RR, Gravenstein N. Cl inical Anaesthesia Practice. WB Saundcrs, PhiJadelphia, 1994. 19. Litarczck G. Terapia pre-, intra- i postoperatorie 11 bolna vu lui cbirurgical. rn: Trata t d e patologie chi rurgical. Proca E, Litarczek G (rcd). Voi II. Ed. Med ical, Bucureti, 1998. 20. Litarczek. G. Fiziologia ficatului. JAT! 1999; 6: 2-17. 21. MacAnhur Bl. Alison IM, Ke iman S. Rheumatoid ccrvical joim disease, a challenge to the anaest hctist. Canad J Anacstb 199) ; 70: 213-220. 22 . Marincscu S. Probleme de anestezie in disfuncliilc hepatice. IATI 1999; 6: 18-32. 23. ah TE. JntcnsiveCare Manual. Butterwonh - 11eincman, Boston, 1997. 24. O'Bri en Ch.P. Drug addiction and drug abusc. in: Goodma n & Gillman 's Pharmacological Hasis of Thcrapcutics. Ed.a 9-3. McGraw-HiI! Co, 1996. 25. Rei? S. Mangano DT Anaesthcsia aod cardiac disease. n: Anaesthesia. Nimmo WS. Smth G (red.) .Illackwell. London.I994. 26. Ro ize n MF. Anesthetc implications of concurrent disease. in: Anesthesia. Miller RO (red.). Chu rc hill Livingstonc. New York, 1994: 903- 1044. 27. Setlacek D, TUlbure D. Terenul cu tarti cardio-vasc u lar. n: Tratat de patologie chi rurg ical . Pcoca E, Litarczc k G (red). VoJlI. Ed. M c d ical, Buc ureti, 1998. 28. Simionescu R. Unele probleme de anestezie pentru ch irurg ia ab d ominal m ajor. IATI 1999; 6: )3-37. 29. Stoelting RK, Dierdorf SR, McCammon. Anacsthcsia and co-cxisting disC3Se. Ed.a 2-a. Churchill Livingstone. New York, 1988.

20. Abordarea

cii

respiratorii
Stanca Aszalos

Acest capitol i propune s pre~inte succint anatomia cii respiratorii superioare, s descrie echipamentul necesar abordrii cii respiratorii,
, tehnicile i complicaiile intubrii i detubrii .

ANATOMIA CII RESPIRATORIT SUPERIOARE

Venlilapa pe masca facial, intubaia, cricotirotomia precum i anestezia laringelui necesit o bun cunoatere a anatomiei cilor aeriene. Calea respiratorie uman are 2 pori de intrare: nasul care se continu cu nazofaringele i gura care este urmat de orofaringe. Aceste pasaje sunt separate anterior prin palat, dar se unesc posterior (Fig.20.1).

epiglot, posterior de ctre membrana mucoas dintre carti lajel e aritenoide. iar lateral de ctre pliurilc ariepiglotice. Glota este spaiul dintre corzile vocale, de form triunghiu lar , reprezentnd cea mai ngust poriune a cii aeriene. Spre deosebire de adult laringele copilului este localizat mai ccanial, epiglota este mai lung i ingust, iar glota este poziionat mai anterior. La copiii sub 5 ~n i, cel mai ngust punct allaringclui este la nivelul cartilajului cricoid. laringele este fonuat dintr-un schelet cartilaginos ntrit de ligamente i muchi. Cele 9 cartilage care alctuiesc laringele sunt: tiroid, cricoid. epiglotic i (n pereche) aritenoid, comiculat i cuneiform.

\
Fig.20.1 Anatomia c ii respiratorii superioare.

Epiglota s ituat la baza limbii separ din punct de vedere funcional laringelc continuai de trahee, de hipofaringe urmat de esofag. Epiglola previne aspiraia acoperind glota - intrarea in laringe - in timpul deglutiiei. La adult. laringclc este situat la nivelu l vertebrelor cervicale C4-C6. fiind delimitat anterior de

oftalmic a nervului trigemen (nervul etmodial anterior); V2diviziunea lnaJl i lar a nervului trigemen (ntlrvi i sfenopalatini);

Flg.IO.l Inerva\ia senzitvli a

cii

aeriene. VI-diviziunea

a nervului trigemen (nervul LX-nervul glosofaringian; Xnervul vag: SL-ramura superioar laringian; IL--nervuilaringian intern;
mandibulnr

V3diviziutlca

lingual); VU-nervul facial;

Rl-ncrvullaringian recurent.

390
deriv din

Anestezie clinic
Deoarece !lClVUllaringian superior inerveaz motor doar mU"chiul cricotiroidian (prin nervul laringilln extern), dcnervalia~ lateral cauzeaz modificri clinice mi nore. Pareza b i late ra l a nervului lariogian superior produce disfonie, tlr a periclita ns controlul cii respiratorii. Pareza un ilateral a nervului laringian recurent produce paralizia corzii vocale ipsilaterale cu consecinte asupra ca l itt i i vocii. Presupunnd c integritatca nervului laringian superior este pstrat, pareza acut bilateral a nervilor laringien i recurenti produce stridor i detrcs respiratorie datorit persistenei contraciei mU"chiul ui cricotiroid. Aceast simptomatologie este mai PUIn pronu n13t in cazul parezei cronice datorit dezvoltri i unor mecanisme compensatorii variate (ex. atrofia musculaturii laringiene). Lezarea bilatera l a nervului vag afecteaz att laringianul superior, ct i recurentul . Astfel, denervarca vagatA bi l ateral produce nacciditate cu pozilionare median a cor:zilor vocale similar cu cea observat dup administrarea de succinilcol i n . n timp ce fona lia cste sever alteratA la aceti bolnavi, controlul cilor aeriene este rareori o problem.

Inervatia senziliv a c i i respiratori i superioare nervii cranieni (Fig.20.2). Membrana mucoas. nazal este inervat n pOriunea anterioar de divizi uncaofla1mica nervului trigemen (nervul etmoidal anterior) i posterior de diviziunea maxilar (nervii sfcnopalatini). Palatul dur i moale este inervat de nervii palatini (ramuri scnzitive ale nervilor trigemen i facial). Nervul lingual (ramur a diviziunii trigcmenului) i nervul glosofaringian (lX cranian) asigur inervaia celor dou treimi anterioare i a treimii posterioare a limbii. Ramuri ale facialului i g1osofaringianului confer scnzalia de gust la nivelul acestor arii. Nervul glosofaringian inerveaz , de asemenea, poriunea superioar a faringelui, amigdalclc i plan eul palatului moale. Nervul vag (al X-lea nerv cranian) asigur inervaia senzitiv subepig lotic. Ramura l ari ngian s uperioar a vagului se divide in: ncrvul laringian extern (motor) i nervul laringian intern (senzitiv) care as i gur inervaia sen zi tiv a laringelui n portiunea situat intre epig lot i cor.lile vocale. O alt ramur a nervului vag - nervul laringian recurent - inerveaz pot1iunea laringelui situat intre cor.lile vocale i trahee. TOi much ii laringieni sunt inervati de ctre nervul laringian recurent, cu excepia muehiulu i erieotiroidian a cru i inervaieeste asiguram de nervul laringian extern (motor). Muchi i cricoaritenoizi posteriori produc abduclia corzilor vocale, iar cei laterali sunt principalii ndductori. Fonatia este un proccs realizat prin ac i unea complex simultan a muchilor laringieni. D i s funcionalitatea nervilor laringien i motori modific fonal ia(Tabel 20.1).
Tabt120. 1 Efectele lezirii ocrvilor laringjcni asupra fon3lici

ECHIPAl\ 1 ENTUL NECESAR Dispozitive o..-ale i nazale de m e n i n e re a pe rm e abilitii d ii respiratorii

Pierderea tonusului musculaturii cii aericne superioare (ex. a muchiulu i genioglos) la pacientii anesteziali, poate produce obstructia faringe lui prin deplasarea posterioama limbii i epiglotci. Un dispozitiv artificial inserat in gur sau nas pennite pasajul aerului ntre li mb i pcretele faringian posterior. Pacientii treji sau anesteziai superficial pot prezenta tuse sau chiar laringospasm in timpul inserri i acestor dispozitive in cazul in care reflexele laringicne sunt intacte. Lun imea corect a dis ozitivelor orale ate fi aprCClat pnn lstanta intre vrful nasului i loJull ~ Dispozitivul nazal trebuie s fie cu aproximativ COl mai lung dect cel oral. :=-: Din cauza riscului de epistaxis, dispozitivele nazale nu vor fi util izate la bolnavii anticoagula i sau la copiii cu adenoidite.

Ne rv
Nervut tarillgian superior

Efect Unilateral
Minime Disfonie Disron;e

Ilitalmll
Nerv u] luingian recuren t Unilateral Bilateral

- acut
- cronic NervuJ vag

Stridor, dctrcii respiratorie Afonie Disfonie Afon ie

1:1

Unilateral
Bilateral

Abordarea
Orice tub introdus prin nas (dispozitiv naza l, sond de intubaie) trebuie s fie lubrifmt n prealabil i introdus intr-un unghi perpendicular pe fat pentru a evita traumatismul nazal. Aceste dispozitive sunt mai bine tolerate dect cele orale la pacienii anestezia[i superficial.
gastric, sond

cii

respiratorii

391

situalie, pozitia mtii va fi periodic modificat pentru a preveni [eziunile ischemice. Va fi, de asemenea, (."Vitat presiunea asupra globului ocular i comeei.

Masca

l a ringi a o

Designul
mtilor

tehnica de utilizare a faciale

O masc facial pennite administrarea de gaze anestezice bolnavului prin intermediu l circuitului respirator. La ora actual sunt disponibile mai multe tipuri de m t i. Cele transparente permit observarea c:>lhalrii aerului umidificat i recunoaterea imediat a.vrsturii . Mtile din cauciuc negru sunt de obicei suficient de pliabile pentru a sc adapta la configuratii facia le mai deosebite. Unele mti pediatrice (e:>l. Rendell-Baker-Soucek) sunt concepute special pentru a reduce spaiu l mort. Ventilaia eficient pc masc presupune att o corect etaneizare a ci lor aeriene ale pacientului, ct i permeabilitatea acestora (Fig.20:3). Golireac ontinu a b..1lonului in situatia in care valva de suprapresiune este nchis indi c o pierdere injurul mtii, n timp ce generarea de presiuni crescute n circuitul respirator cu micri de amplitudine redus a loracelui poate fi produs de obstruqia c i lor aeriene. Acesle probleme pot ti rezolvate prin repoziionarea corect a mti i facale.

Masca laringian Intravent este a1ctu i tti dintr-un tub larg care se conecteaza pro:>lmal la c ircuitul respirator printr-un conector SffiJldard de 15 mm, captul distal fiind ataat la o masc eliptic care se umfl printrun tub pi lot. Masca dezumflat i l ubrifiat pe poriu nea posterioar se inser orb in hipofaringe, astfel nct o dat umflat cu cantitatea corect de acr, ea se etaneizeaz perfect in jurul glotei (Tabel 20.2). Tabel 2tl.2 Mrimea mtilor laringiene i a cantit\ii de aer necesar pentru umflarea ei
Nc.
mtii

Tip dc pacicnt Grcutatc

Volumul

mti;

1 2 2,5 3 4

S,. . < 65 kg Copil 6,5 20 kg Copil 2030 kg Adult 'miC > 30 kg Adult de greutate nonn3111. sali creSl:uIA

2-4 mi Pn la Pn.i la Pnil. Ia Piinii. Ia

10 15 20 ]0

mi

mt
mi mi

Flg.2tl.3 Tehnica vcntila\ie cu dou mini.

':resunea pozitiv de venti l aie nu va dep i 20 em pentru a evita introducerea de aer n stomac. Ventll aia prelungit pe masc poate produce leziuoi ale ramurilor nervi lor facial i trigemen. n aceast
~O

Inseria mitii laringiene necesit o anestezie mult mai profund decl cea pentru introducerea unui dispozitiv oral de meninere a permeab ili tii ci i aeriene (propofo[ul cu opioid asigur conditii superioare anesteziei cu tiopental). La o pozitionare corect, ea este del imitat superior de baza limbii, lateral de ctre sinusuri le piri forme i inferior de ctre sfincterul esofagian superior (Fig.20.4). Obstrucia cii aeriene dup inserie se poate datora deplasri i in jos a epiglotei sau a laringospasmului. Pentru a preveni prima alternativ inseria se efectueaz sub vizualizare d i rect cu ajutorullaringoscopului. Masca laringian protejeaz paria l laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer nici o protecie n eazu[ regurgitrii gastrice. De aceea, aspiraia faringian, dezumflarea mtii i extragerea ei se vor efectua dOar cnd bolnavul este treaz (deschiderea [a comand a b'um). ~tajele i dezavantajele utilizrii mtii laringiene comparativ cu ventilatia pc masca facial sau intubal ia traheal sunt prezentate in Tabelul 20.3.

392

Anestezie clinic

Hg.20A Tehnica de insertie a mt ii lariogiene: A-~tul mtii dczumflate; B-pozilionarea bolnavului i in troducerea mtii in oferfaringe: C-avansare cu menlinerea presiunii contr.1 peretelui faringian posterior; D-pozilia corect a mtii.

Tl bel20.J Avantajele i dezavantajele uti l izri i mtii laringiene

Ava ntlje Com parativ cu masca fadalii - las! libere minile ane$te;tisl\Ilui - o rl\3i buni et.anei~ I elii aeriene - eficace in chirorgia ORL protejeaza parJial calea aerianl de iC(:re\ii le faringieroe nu ImumaliUa7J. nervu l facial sau globul ocular Deuvantaje - risc erescut de traumatizare, el;i aeriene necuiti mii multii indemiina, e - difuziunea pTOloxidu lui de UOI: in balon - multiple contJ1l indicali i - necesi tA o buni mobilitate a artkulaliei Icmporomandibu lare

Compul ti v
cu intubalia trahe lli

~cade paluarea

intraaneSlezicl

- mai pUlin in"azivi

necesit

o profunzime. 'neSIC"liei m.i redusi

risc de aspira1ie gastricl - nesigurlt II boJl\;lvii obezi

- limiteazA presiunea maximA pozitiv' de ventl'lie - risc mai mare de poluare a sllii openllorii

- ulilA n intubafiile dif,cile

- produce mai PU liTIC tlllumalisme dentare li laringienc incidenll mai micii de laringo- $i broohospasm - nu nt'CCSti relaxanl mU$C;ular
- efecl mai redus asupra presiunii intntoculaft - anuleazll riscul intubal i~i eso r~gienc IIoiIU endobronice

- poate c.uza dislcnsie gastricl

Abordarea
Contraindicatijle ut ili zri i mt laringiene sunt reprezentate de bolnavii cu patologie fari ngian (ex. abcese), cei cu obstrucia faringian, stomac plin (ex. bernic hiatal!, sarc i n), cei cu rezis te nt c rescut a c i lor aeriene (bronhospasm) sau compl i an pulmonar crescut (obezi) neccsitnd ventilafie cu presiune pozi ti v mai mare de 20cmH 0. 2 De i este evident fap tul c masca l aringian nu este un subslituent pentru intubaia Iraheal, ea s-a dovedit a fi salutar ca modalitate de venti l aie la pacienl ii cu calea aerian difici l (cei ce nu pol fi ve nlila i pc masc facial! sau intubali) linnd cont de rata mare de succes a inserici ci (95-99%). Ea JXI<lte fi utilizat pentru inscr]ia in trahee a unei bujii, a unui bronhoscop flexibil sau a unei sonde de intubalie de diametru redus (6 mm).

cii

respiratorii

393

~ ,. ,.

~
A
B

Tubul combinat esofagian-traheal (Combitubul)

71/ (li.tJ

Combitubul esofago-trahcal este alctuit din dou tuburi unite, fiecare avnd un conector de 15 nun la captu l prox ima!. Tubul mai lung (albastru) are captu l distal ocluzat forn d aerul s ias printr-o scrie de perfora ii laterale. Tubul lrnnsparcnl mai scurt nu are perfora ii laterale i este deschis la vrf. Insertia se face pe cale oral la o profunzime care este indicat de 2 inele negre marcate pe tub i care trebuie s se situeze intre iocisivii superiori i inferiori. Tubul are 2 ba lonae, de 100 cm 3 tubul proximal, respectiv 15 cm3cel distal, care se umfl imediat d up introducere. Dac Iwnenul distal al combitubului ajunge in esofag, ventilatia prin tubul albastru va fora ieirea aerului prin orifici ile laterale in laringe, ce l lal t tub putnd fi utilizat pentru decompresia gastri c. tn cazul n care combitubul ajunge in trahee , ventilatia se va face pe tubul mai scurt, transparent din:cl n trahce (Fig.20.5). Uneori peste 160 cm 3 de aer sunt necesari pentru etaneizarea compl et a faringe lui superior de ctre tubul proximal. Fa l dc masca [aringian!, combitubul as i gur o mai bun protecie mpotriva regurgitri i i aspiratiei de continuI gastric; el este disponibil numai ntr-o s i ngur dimensiune, pentru adult (vrsta> 15 ani) i este destul de scump. Prin pcrfo raiile laterale se poate introduce ghidul pentru bronho-fibroscopul flexib il sau se poate cfectua i ntuba i e cu o sond standard.

c~
Fig.20.S A-sonda combinat esofago-tmheal are 2 tumene 2 baloane; B.plasarea n esofal' ventilalia se face pe tubul albastru care fortea71 ie irea aeru ui in laringe prin pcrfomliile laternle; C-combitubul plasat n Irahee, ventilalia se face pe tubultrarlsparent direct n laringe.
i

Combitubul nu va fi utilizat la pac i eni i cu patologie cu antecedente de ingestie de substanlc causticc.

esofagian ,

Sondele endotrahea le
Sondele/tuburile endotraheale pennit administrarea ancstczicelor inhalatorii direct in trahee. Ele sunt co nfeciona t e cel mai frecvent din polivinil cIorid i sunt nCloxicc. Confonnalia i rigiditatea sondei poate fi modificat prin introducerea unui mandrcn. Sondele Murphy sunt prevzute cu un ori ficiu ("ochiul" lui Murphy) carc minimalizeazA riscul de obstruclie comp l et a sondci. Rczistena opus fl uxului aeri an depinde de dimensiunea sondei, dar i de lungimea i configuralia

". Dimensiunea sondei endotraheale este

exprimat

prin numrul de milimetri ai diametrului intern. sau, mai pUlin-frecvent, n scala French (diametrul extern in mitimetri multiplicat cu trei).

394

A "estezie clinic

Alegerea mrimi i sondei este ntotdeauna un compromis ntre tendina de maximalizarc a fluxului prin ulil7..arca uneia largi i minimalizare a riscului de traum a ci lor aeriene prin folosi reu unei sonde mici. Majoritatea sondelor endotraheale au un sistem de umflate care este alctuit dintr-o valv. un balon pilot, un tub de umflare i ba l onau l d istal. Prin umflarea balonaului sondei de intubaic se creeazA o zon endo lmhcal etana, ceea ce pennitc ventilaia cu presiune poz i tiv i reduce riscul de aspiraie a continutului gastric. Exist dou tipuri principale de balonae: de joas resiune (volum mare) i de presiune nalt (volum redus . ccstea din unn se asoc i az mal fn.'cvent cu leziuni ischemice ale mucoasei traheale i nu sunt recomandate pentru intubaiiile prelungite. Cele de joas presiune cresc procentaju l dureri i de gt pos tintuba ic datorit contaclului lIlai larg cu mucoasa, cresc riscul de aspim i e i detubare spontan. Cu toate acestea, ele sunt mult mai frecvent utilizate datorit scderii incidcnt.e leziunilor severe ale muco.'\Sei tmheale. Presiunea din interiorul ba lonaului depinde de mai mu li factori, volumul de umflare, diametrul bal onau lu i rapor tat la ce l a l !raheei. presiunea intratorocic (ex. crete cu tusea), utilizarea protoxidului de azot. Sondele endotraheale au fost modificate

pentru o serie de utilizri speciale: OC 1libile, annale, microlaringiene, cu dublu-lumen etc.

Lar ingoscoapclc
Laringoscopul este un instrument folosit pentru exam inarea laringelu i i intuhalia traheei . in mod ob i nuit, mnerul laringoscopu lui coni ne baterii pentru ilwninarea bet.-ului de pe lam. Lamclc Macintosh (curb) i Millcr (dreapt) sunt cele mai utilizate. Alegerea tipu lui de I arn depinde de preferina anestezistului i de anatomia ci i respiratorii a bolnavului. Lama dreapt este u ti l i zat de obicei la copil (Fig.20.6).

Bronhofibroscoa pele nex ibile

Laringoscopia di rect cu ajutorullaringoscopu lui rigid poate fi neindicat sau i mpos ibil la bolnavii cu anomalii congt1Oitaie a le cilor aeriene superi oare sau la cei cu mobil itate redus a articula i ei temporo-mandibularc. n aceste situatii, vizualizarea laringelui devine pos ibi l prin utilizarea pe ca lc ora l sau nazal a bronhoscopului cu fibre optice. Acest instrument este construit din fi bre de sticl care transmit lumina i imaginea prin reflex.ie intern, adic raza de lumi n este incorporat in fibr i iese nemodificat la captul opus.

.0

,.s-

Fig.20.6 Tipuri de \ame.

Abordarea
Tubul introductor contine d ou mnunchiuri de fi bre, fiecare mnunchi fi ind alctu i t din 10.000- 15.000 de fibre . Un fascicol transmite lumin de la surs, n timp ce al doilea faseico l transmite o imagine de na l t rezolulie. Manipularea direC1 iona l a tubu lui introductor se reali zeaz cu ajutorul unui fir cflre asigur unghiul
coresp unz t or.

cii

respiratorii

395

Canalele de aspiratie sunt uti le pentru aspirarea secreliilor, insuflarea de ox igen sau instilarea de anestezic local. Aceste canale pot fi difici l de curlst i constituie o surs pOlenlial de infeClie, necesitnd u n tub de insertie cu diametru mare.

TEHNIC ILE LARINGOSCOPIEI DIRECTE I ALE IJ'ITUBA lEI

Introducerea unei sonde tmileale este un procedeu de ru tin n cadrul anesteziei generale. Trebuie subliniat faptul c acest procedeu nu este lipsit de riscuri i c nu tOli bolnavii in anestezie general l necesi t . Ventilatia pe masc poale fi suficient pentru proceduri chirurgicale minore (e1l. c istoscopie sau examinarea globului ocular).
Pregtirea

Conectorul sondei trebuie s fie adaptat pentru a evita deconectarea acc i denta l in h'a3nestezic. Dac este necesar fo losirea unu i mandren. curbura sondei se modific de aa mani er, inct s semene cu o c ros de hackey, aceasta fac ilitnd intubarea laringel ui po zi ion at anterior. Se alege i se adapteaz lama de laringoscopvcrificnd luminozitatea. Lipsa de iluminare este semn de contact electric defic itar in timp ce scderea intensit i i luminoase indic baterii slabe. ntotdeauna trebuie avute la dispozitie un alt mner, mai multe tipuri de lame, sonda endotraheal de dimensiune ma i mic, mandren, buj ie, sistem de as piratie funcional pentru secrelii, sngerare. vom. Reuita intubaiei depinde i de poziionarea COI\. 'Ct a bol navului: fa a acestuia s aj u ng la n ivelu l procesului xi fo id a l anestezistului pentru a evita aplecarea i nu t il . Ridicarea modera t a capulu i i extensia articulai ei atlanto-occipitale p lasC3Z bolnavul in pozi ia i dea l , prin care se aliniaz axe le oral, faringi an i lar ingian, astfel nct se realizea7. o linie aproape dreapt intre buze i g lot. POriunea inferioar a coloanei cemeale este nectat prin introducerea unei perne sub cap (Fig. 20.7).

. --=:

pentru laringoscopia

rigid

Preg t irea pentm intubalie include veriticarea echipamentului i pozilionarea corec t a bolnavului. Se contro l eaz etan citatea ba l onaulu i sondei endorrabeale, prin umflarea lui cu 10 mi aer cu ajutorul unei seringi care, dup detaarea seringii, trebuie s rm.'in umna!. Uni i a n es t ez i ti prefer s scurteze sonda de intubalie n fu nctie de lungimea adaptat la bolnav pentru a evita intubarea endobro n ic sau obstruarca sondei prin cudare (Tabel 20.4 ).

Fig.lO.7

Poziionarea co recl

a bolnavului

i intubal i ~

cu

lama Maciolosh.
Pregti rea pentru indUC i e i intubalie impl ic i preoxigenarea de rut in a bolnavului. Cteva in sp ira i i profunde cu ox igen 100% con fer o marj de siguran pentru situa ii le de vcnti latie d ificil pe ma sc dup inductie. Deoam:e refle1lu l comean protector este abolit de anestezia ge ne ra l . se va acorda o atenlie s po ri t prevenirii leziunilor accidentale oculare prin aplicarea unui unguent oft al mie i inchiderea pleoapelor.

Tabel 20.4 Dimensiunile sondei endotraheale orale

Diamet ru inTern (mm) Nou-nASCuT la tennen Copil Adult
3.5 4

Lungime
(em)

-t- vrsta/4
7,0 - 7,.5 7,5 - 8.0

12
T 312 J2 -t-vn. '" l ' 2L -23 22-24

Femeie
Barbat

;>,

.{J

396
Dup

Anestezie clinici;

Intubalia orotrahcal:1.
pozilionarea corect a bolnavului descris anterior se efectueaz laringoscopia. Laringoscopul se line de obicei cu mna nedominant (stnga). Dup deschiderea maxim a gurii, se introduce lama laringoscopului in partea dreapt a orofaringelui cu deplasarea spre stnga a limbii. Vrful lamei curbe se introduce n va lecul. spre deosebire de lama dreapt care incarc epiglola. Indiferent de ti pul lamei, se ridic. apoi miinerul laringoscopului n plan perpendicular pe mandibula bolnavului pentru a expune corzilc vocale

.f7-

(Fig. 20.8).
Se introduce vrfu l sondei de intuba\ie inut ca un c reion cu mna dreap t , printre cori:i le voca le n abduclie, ba lonaul r!m niind in poriunea superioar a traheei (intre corzi le voca le i carin) , dup care laringoscopul este retras. Laringoscopia se va efectua evitnd cu grij lezarea denlitiei. Pentru a reduce presiunea t ransmis mucoasei laringiene, um narea balonaului se va face cu cantitatea minim de aer care previne scprile n timpul ventilatiei cu presiune pozitiv. Verificarea p lasrii corecte intrntrahea l a sondei se face prin:

~strului; ~I - prezenla bioxidului de carbon expirat (capnografie); condensarca vaporilor de ap pe perelii sondei n tLrylpul expirului; ' ; meninereaox igenrii arteriale. ; Trebuie menlionat c prezen..!. bioxidului de carbon expirat nu este un ind icator in deleclia intubaJiei accidentele endobro n i ce, care se suspic i oneaz in cazul scderii compl ianlei pulmonare sau a persistenlei nejustificate a unei saturalii de 02 sc zu t. Intubaria endobronic poate fi evitat prin respectarea distan \ei de introducere a sondei 21-23 cm de la In i la . ,. ). Tehnica descris se ap l ic bolnavului incon ti ent , fiind prost tol erat de bolnavl.1l treaz. n cazu l acestu ia, intubalia orotra h ea l se poate te nta dup sedare intrave n oas, blocaj nervos regional, p regtire psiholog i c. Dac intubarca a fost i ncorect, ea nu se va repeta identic din punct de vedere tehnic, ci se vor gasi modaliti de cretere a ratei d.:: succes cum ar fi : repoz iionarca bolnavului. alegerea unei sonde cu diametrul mai mic, folosi rea unui mandren, schimbarea lamei laringoscopuiUl sau solicitarea de ajutor unui alt anestezist.

.2/ - abscnla zgomolclor acricn~ la auscultatia epi-

} -1/ - pre~ena bila~er~ I a suneJi.l'?{ r9S'p i,r~!ori i la . ~scultalla toracelUl (Fig. 20.9); (c1Y"c..ta:l"U t--aXJ {.(U

r_

.'

r
Ep igiol ~

" " " " ' - Pliu ari epiglolic

Coarda

vocal

~);",c.";I,.j cuneifonn
Cartilaj cornicutal

Fig.20.8 Aspe<:tul lipic al giolCi la laringoscopia cu lama curb.

Abordarea
Intubatia difi c il
prin laringoscopie

cii

respiratorii

397

n anumite situai i (TabcI20.5) intubalia orotraheal direct poate fi ri scant sau chi ar

1, :=.--! .....

.- - -.:!'.
,

impos ib il.

Tabel 20.5 Conditii patologice care se asoci az cu intuba\ia

dificil

Tumo ri - Cyslic lIygroma Hemangioln

Il em3!Om .) Infectii Abcesc submandibul. rc: Alxese periamigda[iene - Ep iglotita Ano malii con genital e Sindrom Picrre Robin - Sindrom Tre. ch.er Collios Atrczie laTingianl Si ndrom Gold enhar Disosto:za uanio facial:1 Corpi suiilli

.3

It,

. . . .. . 5".Traumuismt' F tg.20.9 Auscuhal1 3 corect a (oracc1ul I eplgastm]Ul dup _ Fnoc:uri de laringe

intubaie.

Situali ile i modalitA jile de rezolvare a imuba\iei dificile vor fi expuse intr-un ah subcapitol.

CVariante ar.atomkc
. . . . Micrognalie Prognatism
Macroglosi~

. L.e~ iun i .le coloanei cerviulc

_ Fractuni mandibular sali m3xi lari _ Arsuri prin in hala,ie

Intubat ia

nazotrahea l

Este s imi lar cu cea orotraheal exceptnd faptul Palal arcuil c sonda este introdus prin nas pn in orofaringe Gat. ~.curt .. , . . d C Ianngoscopte. . , - tnCL5L\'LsuperiOri proemmen!1 mamte 1. I">.L . il . b' 7 v .....l'tlte Este a l eas na,r~ pe care bolnavu,l respir . ~al ,lOC, tf Extensie inadecvat' I gatului care este pregatIta cu vasoconstnclor {p lcatun cu . Artrit reumatoidii fenilefrin! 0,5% sau 0,25%), . Spondilitii ankilozant~ Dac bolnavul esLC treaz se va utiliza anestezic local - - ' - - - - - - - - - - -- - - - - -- intranazal sau/i blocuri regionale: Sonda e ndot raheal Pentru a detennina teh ni ca opt i m de intubalie, este lubrificat cu un ge l hidrosolubil, introd u s blnd anestezisrul trebuie s fac o bun an amnez (patoJogie intr-un unghi perpendicu lar pe fal i avan sat p n in respirato rie precltis tent, i ntuba i e d i ficil cu ocazia momentul vizua liz.ri i vrfului in orofaringe. altor anestezi i) i o eltaminare minuli oas a capului i in acest momen t, lar ingoscopia p e rm il nd gtului. vizualizarea corzi lor voca le in abduqie, sonda este VentHaia cu presiune pozi ti v pe masca facia l i ntrodu s printre corzi cu aj utorul unei pense Magill poate fi imposi bi l n cazde deformalii faciale. care va fi manipulat de aa mani e r, inct s se evite Bolnavii cu afectiuni h ipofar ingicne s unt spargerea ba lonaulu i. dep~ nden i de pstrarea tonusului muscular pentru Plasarea. o ri crui tip de sond naza l (dc intubaic, asigurarea pcrmeabi l itli i c ii respiratorii. gas t ric. dispozitiv nazal) este comraind icat la bolnavii Se va vila orice medica ie a neizanl ( inducie cu traumutisme facial e severe din cauza riscului de pasaj anestez ic , sedare, paralizic musc ular) la aceste ou intracranian, categorii de bolnavi pn la securi zarea ci l o r aeriene.

398

Anestezie clinic
anticipeaz

Intubaia nazal

C<lre nu se
muscu l ar.

articulaiei

va fi prevzut la acei bolnavi la o mbuntire a mobilitii tcmporo-mandi bulare dup relaxare

mic).sau amestec de xilin 4% + fenilcfrin 0.25%pentru

4- cocain

4% (contraindicnt n cardiopatia ische-

1J -

1 Elemente de predicie a intubatiei dificile sunt: ./1 - extensie limitat a gtu lui 35~ distana dintre vrful mandibulei i osul hioid < 7 cqI i menton - cartilajul tiroid < 6 cm . M - d i s t ana stemomental < 12,5 cm (in pozi1ie de "jensie comple t a capului i gura deschi s) ;, . lipsa de vizualizare a uvulei la protruzia voluntur a limbii (Vezi Ca~. ~8. Fig.. I~. I). ~ !?1l ~ 1} :. . Trebuie subhmat c mCI unul1(hmre cmemlc ammtlte nu are valoare abso l u t predictiv. de aceea: sumarea mai multora dintre aceste criterii crete riscul in lubaiei dificile; - absena lor nu-l scutete pe anestczist de a fi p regtit pentru o calc ae ri an dific i l, innd conl de faptul c imposibilitatea de imubare i ventilaie pe masc este una dintre cele mai critice situai i din practica anestezic!. Incidenta intubaiei di.fici le in practica anes tezic de rutin este estimat la 3-18%.
t

TEHNICI SPECIALE DE INT UBARE

in faa unei intuba i i dificile, anestezistul are la
disJXIziie mai multe opiuni.

Ori de cte ori este posibil. se va prefera anestezia generale. La bolnavii care necesit totui anestezie general cu intubafie, trebui e l uat in considerare efeClUarea tehnicii pe bolnnv lreaz sub anestezie loca l . Se poate util iza att calea oral, ct i cea nazal , care. in pofida riscului hemoragic. poate fi mai facil. Tehnica necesit colaborare din partea bolnavului i o anumitA experien a anestezistului; se efectueaz prin laringoscopie direct sau cu ajutorul bronhofibroscopului flexibi l. Dup o pregtire psiho l og i c prea l abi l prin explicarea n ecesitli i i tehni cii aceste i proceduri. bolnavul va fi premedicat cu atropin sau glicopirolat n scopul reducerii secreliilor. Pe parcursul efecturi i intubaliei se va administra oxigen (2-3 Umin) printr-un cateler nazal i se face o sedare blnd . Anestezicul loca l se poate aplica prin mai multe metode: ., ~ instilare local de xilin 24% cu un spray suu o seJng conectat la O canul;
regional celei

ane slezierca mucoasei nazale; prin utilizarea de tampoane intranazale mbibate cu anestezic; ~ - aerosoJi cu4 mi xilin4% . 1 Blocuri regionale: _prin injectarea bilateral al.m!lie anestezic local la baza arcului palatoglotic; sunt blocate ramurile lnguale i fatingi~ne ale nervu lui glosofaringian care asigur inervaia senzi tiv a treimii posterioare a li mbii i orofaringelui; - blocajul bilateral al nervului laringian superior: se efectueaz prin localizarea osului hioid i injectarea!.1 mi xi lin 2% la I em subcomul mare hioidian (IIi vei la care ramurile inteme ale nervului laringian superior penetreazA membrana t i rohio idian); - blocul transfrahcal; se practic prin identificarc:l mcmbranei cricotiroidienc, introducerea unui ac transmcmbrunar, verificarea pozi liei corecte prin aspimrc de aer i introducerea a 4 mI xilin4% la sfBrj t\1 1 exprului. Nu trebuie ins uilat c aceste blocuri. dei faciliteaz intubata pc bolnav treaz prin c reterea tolernn\ci, cresc riscul de aspiraie prin depresia reflexului de tuseJi deglutjtje - O :l\ternativ in cazul intubal iei dificile este rep rezentat de inlubafia relrograd. Aceast t ehn ic const in introducerea unei sm\c sau a unui cateter epidural prin membrana cricoti roidian, cu avansare in direcie c ran ial pan in momentul vizual izArii in gur sau nas i care va servi drept fir conductor pentru plasarea sondei de intubae sau ca i ghid pentru bronhofibroscop. Inlubalia retrograd a fosl utilizat cu succes la bolnavii cu traumatisme ale c ii respiratori i, la care atle tehnici de intuba\ic au dat gre. Introducerea cateterului poate fi erectuat i la nivelul membranei din\recricoid i primul inel traheal. La Bcei bolnavi care nu pot fi intubati sau operali in anestezie regional se va practica traheostomie in anestezie local. Masca lari/lgian. aa cum s-a amintit, poate fi salutar atunci cnd intuba\ia pe cale convenional este imposibi l . Dup inserie, ea poate fi meninut pe tot parcursul interven1iei chirurgicale sau poate fi ut i lizat pentru introducerea in Irahee a unei bujii elastice, plasarea

Abordarea
sondei de intubalie pc bujie i retragerea mtii laringiene in caz de succes (o alt a lte rn ativ: introducerea bujiei, scoaterea m t ii, inlubalie pe buj ie). Laringo.scopul McCoy este dotat cu un vrf mobil care ajut la ridicarea epiglOlei i faci l iteaz inrubalia. Sonda combi n at esofago-lari n gia n (combilub ) poate fi plasat "orb" i utilizat pentru ventilarea bolnavului n caz de urgen. Ea a fos t concepu t de aa m an i er , nct ventila\ia poate fi Bcut indiferent dac sonda intr in trahee sau in eso fag. Gaslroscoapele pot fi uti le in absena fibroscopului ajutnd la identificarea laringelu i i dire<:ionarea unui malldren in tmhee urmat de sonda de intuba)ie. Un dispozitiv lung i flexibil dotat cu surs l um i noas la vrf, lumi n iscenl care va fi v i zua li zat prin piele n momentul introducerii n trahee, poate fi uti l n situa\iilc dificile. Societatea American de Anestez ie a propus unm'itorul algoritm de abordare a cii aeriene dificile (Tabe120.6).

cii

respiratorii

399

nainte de detubare, indi feren t de momentu l acesteia, se reco m and: / .- ven ti la rea bolnavului cu oxigen 100% in eventualitatea situal;ei de mentinere cu dificultate a pcrmeab il iti i cii aeriene du p detubare; .) . - aspirarea riguroas a fari ngelui in scopul reducerii incidenlei aspiraliei i laringospasmului; il. - dup dezumflarea ba l onaului, sonda se scoatc cu o mic are blnd (nu este foarte important dac bolnavul este la sra~itu l expirulu; sau al inspirului); 1. -vt:ntilare pe ma sc cu oxigen IQ()I'/ o, pana in momentul in care bolnavul este suficient de stabil pentru a fi transferat in sala de trezire sau la teropie intensiv.

COMPLICATlILE LARINGOSCOPIEI IINTUBA TIEI

V rsta bolnavului poate infl uen ta n mod semnificativ anumite complica~ i . De ex . I rnm de edem scade diametrul arici glotiee cu > 7001c! la sugari. Alte complicalii sunt mai frccvente in functie de sex (ex. durerea de gt postintubaie estc mai frec ventli la femeie). Disfon ia i stenoza trahealli sunt mai frecvente du p intubalii prelungitc. Complicaliile pot fi grupate n funclie de momentul aparitiei lor (laringoscopie i intubalie, prezenta sondei in trahce sau du p detubarc (Tabel 20.7).

TEHNICI DE DETUBARE
Ap rec ierea momentului optim de detuba re a bolnavului este un punct cheie in practica a n est ezic, efectundu-se, in general , fi e pe bolnav profund anesteziat sau deplin treaz. Indiferent de moment, bolnavul trebuie s fie pc deplin deeurarizat. Detubarea in situatie intermedia r (ntre somn profu nd i trezire complet) este evitata din cauza riscului crescut de laringospasm. - Tehnica efectuat pe bolnav treaz se asociaz de obicei cu reaclia de tuse puternic. ceea ce produce cre te rea frecventei cardiace. a presiunii venoase centrale, presiunii arteriale. intrncraniene i intraoculare, putnd produce i dehiscenla plg ii cu hemoragie din plag. La bolnavul astmatic. treaz, detubarea poate reprezenta un trigger in declanarea bronhospasmului. De i aceste consecinte pot fi atenuate prin admini strare de 1,5 mg!kg xilin intravenos cu 2 minute inaitrre de as pirarea se<:reliilor i derubare, unii bolnavi pot totui s nu le tolereze. Pc de alt parte, tehnica detub rii pe bolnav profund adonnit este cont ra i ndicat la cci cu risc de aspiraie sau la cei cu potenl ial de dificultate a controlului ci i aerienc dup delubare (ex. Ia bolnavi cu intubalie di fic i l).

ERORI DE POZIIONARE A SONDEI DE INTUBATIE

Intubalia accidenta l eso fagia n poate avea umtri catastrofale. Evitarea acestei complicalii se fa ce prin vizualizarea di rect a trecerii sondei printre corl.ile vocale, auscu ltalia atent a p rezenei bilaterale II sun etc lor re spi ratorii cu absenlll zgomote lor n epigastru, prezena bioxidului de carbon expirat (cea mai sens i b il metod), rad iografia IOracic sau bronhofib roscopic . C hiar dac sonda de intubaie este in trahee ea poale fi incorect pozi ional. Despre insertia endob ronic (de obicei in bronia dreapt datorit unghiului mai pulin ascu it al acesteia cu traheea) s-a amintit. In co ntrast c u aceasta este int roducerea prea supe rfic i a l a sondei cu poliionarea i umflarea balonau l ui in laringe. ceea ce predispune la traumatism larin-

400

Anestezie clinic

Tabelul 20.6. Algoritmul abordri i c ii aeri ene difi cile

Definirea (;fii; aerien e dificile A. Intubalie dificil B. Vcntila\ie dificil!

a impactului

!tu clin;~:

C.

Pa~ielll

noncoope ran!
nonchiru rgical Tehnic

2. Sele<:tarca de principiu a unei tehnici

A. Tehnici

B. In tubalie pe bolnav treaz C. P strarea vCHtilalie; spontane Dezvoltarea unui plan ;n;lial
i li

Te ntativ d~

chirur(;icala pentru intubalie ini1ia!.i i"tubalie dup efelua...,~ induqici

'"
stra tegiilor al1ern8tive

ApneiulTca

bolnavului

A
I"tubaj;e nor-chirurgit;al,i

5u)ces
~

..

E>iec

!nrubalie pe bolnav treaz

Abord chirurgical

..

t
Ahe optiuni (a)

Aminarea cazului

Abord ehirurili<;al

B
I" tubalie
dup

i",.IucI;e

.r----------~-----------.
Su.ces
F.~ CC

.r_____________________3:."',,:':i,:i11r ede
Situa!ie neurgentil Bolnav anestcliBl, intubalie nereuit VENTI LAIE A D ECVAT PE MASC Situajie de
BollI~v <lne~tezial.

Alterna tive: 1. revenirea ventilaie; spontane 2. trelirea bolnavului ajutor

urgeni

,
I

intubajic ncr~uitit VENTILAIE INADECVAT PE MASC Aj utur

Al ternali"f in efectuarea intubaJiel (b)

f
Succes

Eec

Abord chirurgic al

dupit mai mult" t'nlJtive

Dac ventil alia pc masc devine inadecvati

Repetarea
in~ba!iei

Efec intcrv. sub ventilaie pc masc

'1

Trezire bolnav (e)

Succes

sub anestezie
i

.--J
Eec Eec

Ventilal;e prin tehnici nond1irurgicale (e)

Succe~

~
fa;;ial~ ,

Abord chirurgical

eonfinnarc prin capnografie a) alte oPjiuni includ: interventie

chirurgical efectua t
!iaU

ventilajie pe mas ..'

iutcrvenli e

chiru rgica lii sub a nestezie local prin infiltra!""

blocaj nervos ~gional sau intubalie efcctu<lI dup induqia anest'niei

generale: b) alternative in efet:luarea intuba!iei: utilizarea al tor lam>! de larillgoscop, illtuba]e pe bolnav treaz, imuba lic oral:! sau naUilli
"oarb",

inrubalie fibroopticii, intubalie Cu mandre n

urgen

$;IU

bujie,

retrograd !iaU

abord chirurgical; venlilalia cu ajutorul combitubului,

c) OPTiuni in situa!ii de

incl ud: ventilajia cu jet translraheal.

ma sc laringian,

Abordarea
Tab1.'120.7 Complicaliile intubaliei
j

cii

respiratorii

401

- inmba]le esofagian!
- ir,tuba]ie cndobronc - p01:i,iQnar~a i umflarea balon a ului in laringe

Traumarisme:
lezare denti,ie durere de gt dislocarea mandibulei le~iuni ale buzclor. li mbii sau mlJC()a,se i bucale

Ib.

diseclie retrofaringi aol Reile.e fi:tiolog iec: - hipcncnsiune. tah icardie h ipen~ns iunc in lrac ranian,i hipcn ... nsiune intrlloc ular laringospulII
Dup! in troducerea so ndei ro:ti,ionare g r e it : - detubarc aeeidenlal~ inrubalie cndobronic

- p.ozilionlrci b.lon"-fului n laringe

Traumat ismc : - inflamalia i ukenlia mucoasei laringienc escoriBlia naZ<llii r.'I abstNc]ia $(lod"i ~ 'Dup~ detubare

Prin umOarea balo n au lui cu cantitatea minim! de aer care previne sepri le la o vent il a i e eu presiune pozitiv de 20 mmHg, fluxul sanguin rraheal in jurulk (.(. balonaului este redus cu 75%. Orice umflare ulterioarA sau episod de hipotensiune elimin total fluxu l sanguin al mucoasei. erup ul p ostin tu baie cauzat de ede mul glotic, laringian sau traheal este o complicaie g rav la copii. Prevenirea edem"lui prin administrare realab il de ~] ex. exametazon 0.2 mglkg pn la doza maxim de 12 mg) rmne co ntroversat . Incidenta acestei complicatii este redus prin utilizarea unor sonde prefonnate {confonne cu anatomia cii aeriene). Disfonia postopcratorie este mai frecvent la obezi, n caz de i n tubaie dificil i anestezii de l un g d urat . Utilizarea unor sonde de diametru mic (6,5 la femeie i 7,0 la brbat) reduc durerea de gt postintubaie. Tentativele repetate de intubaie pot produce edem periglotie care arc drept consecin dificultatea de ven tilai e a bolnavului pc masc, transformnd in aeest fel o situatie dificil de menTinere a permeabiiittii cii aeriene intr-una critic , cu poten ial fata l.

Traumatisme: edem i Stenozi (Slotic, subglotic i/sau traheal) disfonie (gr,lIlulom de cOl2i ~ocalc sau parnt.) malfunClie laringian i asp ira,i" Ref1e~e fiziologice :
laringosplsm

REFLEXELE FIZIOLOGICE ALE

INSTRUM ENTAIEI cn

AERJENE
Hipertensiunea i tahicardia pot fi atenuate prin administrare prealab il pe cale i ntravenoas de: xil in 1% 1,5 mglkg, alfentanillO-20 IJ.glkg, fcntanyI3 8~gI kg. Rspuns ul tranzitor hipertensiv poate fi prevenit i prin utilizarea agentilor hipotensori (nitroprusiat de sodiu, n itrogli cerin, hidra l azin, propranolol. esmolol). Di sritmi ilc cardiace, in specia l bigeminismu l ventricul ar, care aparin timpul imubatiei , sunt produse de anestezia superficial. Laringospasmul este un spasm involuntar putemic al musculatu rii laringiene produs prin stimula rea senzit i v a nervului laringian superior. Stmul ii frigger sunt reprezentati de iritarca corzilor vocale de ctre secreliile faringiene sau perceperea unei senzalii dureroase de ctre bolnav. EI poate fi prevenit prin detubarea bolnavului profund adormit sau complet treaz.

gian. Se poate dc{ectaprin palparea balonau l ui deasupra cartilnjului tiroid sau radiografie de gt. Dup5 repozitionarea bolnavului se reverifi c intotdeauna pozitia sondei. Extensia gtului sau rotatia lateral pot ndeprta sonda de carind in timp ce flexia gtului predispune la deplasarea spre profunzime a sondei.

Tr a umatismul

cii

aeriene

De i lezarea dcntiiei este cea mai frecvent cauz de reclamalie impotriva anestezistului,laringoscopia i intubaia pOt produce m3i multe complicalii. de la durerea de gt pn la stenoza traheali. Marea majoritate a lor este dat de presiunea extern p relungit asupra structurilor delicate ale cii aeriene. Atunci cnd aceast presiune depete presiunea capilar:l arterio lar (> 30 mmHg) ischemia tisular produce inflamaie, ulceraie, granulaie i s tenoz.

402
b l nd

A" estezie cli"ic

5. Dorsby lA , Dorsch SE. Undcrstanding Anes thesia Equipmen t. Ed. a 3-a. WilJiams & WiJkins, Bahilllore. 1991. 6. Ellis fi, Feldman S. Anatomy for Anaesthetists Ed. a 6a. Blackwell. Oxford, 1993. 7. Frass M. Frenzer R, Zahlcr 1, Lilas W, Leithner C. Vcntilation villlhe esophagea l tracheal combitubc in 8 case of difficult imubation. J CardiothorAnaesth 1987; 1: 565-568. 8. Frerl.: CM. Predicting difficult i"lubalion. Anacslhcsia 1991 ; 46: 1005-1008. 9. LaItO IP. Rosen M. Difficulties n Tracbeal lntubation. Baillierc Tindal!, London, 1985. 10. McCoy EP, Mirakhur RK.. Tbc Icve:ring laryngoscope. AneSlhesia 1993 ; 48: 516-519 II. Miller KA, Harl:in CP. Sailey PL. Postoperative tracheal extubation. Aneslh Analg 1995: 80: 149. 12. Pennan t I H, White PF. Thc laryngeal mask ai rw BY: lIS uses in Ilncslhesiology. Aneslhesiology 1993; 79: 144. 13. Samsoon OLT, Young JRB. Difficulltracheal intubation: a retrospective: uudy. Anaelithesia 1987 : 42: 487_ 490. 14. Sawa D. Predicling of difiicult trachea! intubation. Sr J Anaesth 1988; 61 : 21l-2l6. 15. Shanther TR. Retrograde inrubation using the 5ubcricoid n:gion. Sr J Anaestb 1992; 68:1 09- 11 2. 16. Telford RJ, Liban 18 . Awake fibreoplic illluhall00. Sr J Hosp Med 1991; 46:182- 184. 17. Wilson IH, Mopf A. Prediction and mDnagcment of difficult traheal imubation. Update n Anaesthcsia 1998; 9: 37-45.

Tratamentul laringospasmului include ventilalia cu presiune pozitiv i oxigen 100% i administrarea de xilin intravenos (1 .1,5 mglkg). Da c pers i st i apar semne de hipoxic se va administra sucei nilcoli n (0,25- 1 mglkg) eu scopul de a paraliza muchii laringieni i a efectua ventilalic contro l at. Presi unea n egativ c rescut intratoracic6 generat de bolnavul cu laringospasm poate genera edem pulmonar acut chiar i la persoanele tinere sntoas e . Aspi ral!a intrabrons ic a sccreli ilor este cauzat de depresia reflexel or fiziologice laringiene, conseeinl a inrubaie i i anesteziei generale. Un alt reflex produs de intubaic, mai ales la bolnavii astmatici, este bronhospasmul.

BIBLIOGRAFIE
l. BalTiot P, Riou B. Retrograde tecnnique for tracheal
intubation in traum a patien~. Crilic Care Mcd 1988; 16:7 12-7JJ. 2. Benumof JL. Management ofthe difficult adult airway with special emphasis on awake on awakc tracheal intubation . Aoesthcsiology 1991; 75:1087. 3. Berry FA . Anesthetic Management of Difficult and Routine I'edialric Patients . Ed . a 2-a . Churchill Livingstone, New York. 1990. 4. Biebuyd: lF. Managemen t of the difficuh adult airway with special emphasis on awakc tracheal imubation. Anesthesiology 1991; 75:1087-1110.

21. Tehnici de anestezie gen eral

George Liturczek

COMPONENTELE DE BAZ ALE ANESTEZIEI GENERALE

De la nceput, trebuie s precizm c, in prezent, nu se mai poate face o separa i e net ntre tehnicile de anestezie general i cele de conducere, ntruct se impun n pract i c, din ce n ce mai mult, o serie de tehnici care imprumut elemente din ambele categorii, generand tehnici combinate, care vor fi discutate n acest capitol, ns fr referire direct la modul de realizare a tehnicii anesteziei de conducere implicate n combinalie. De mult vreme, la cursurile privind tehnici le de anestezie, am fcui o metafor asemlinnd anestezia cu un tablou i pe anestezist cu un pictor. Aa cum pictorul utilizeaz culorile i instrumentele de lucru pentru a realiza un tablou, tot aa anesteristul uti lizeaz medicamente i un instrumentar pentru a realiza o anestezie. Aa cum pictorul nva o serie de elemente de tehnic pentru a ti cum s utilizeze culorile i instrumentarul su , dar tablourile pictate, chiar dac au ace lai subiect i sunt pictate n aceeai manie r, sunt diferite prin elementul pcpsonal pe care fiecare din pictori l aduce, tot aa exist reguli de tehnic anestez i c, exist maniere de a administra anestezia. care pot fi descrise i predate la curs, ns anesteziile realizate individual de fiecare din anestezit i sunt diferite i poart amprenta personal a anestezistului. Anestezia, ca orice activitate uman, nu poate fi tota l ncadrat n caiete de sarcini, ca cele utilizate n inginerie, orict se ncearc acest lucru, mai a les n ultimii ani, prin introducerea administrrii medicamentelor pe algoritm fannaoocmetic. Constructia tehnicii de anestezie, ca i adaptarea acesteia la nevoi le bolnavului i ale actului operator, necesi t unnrirea unui numiir mare de parametri pentru care nc nu exist posibilit i de detectare i prelucrare numeric i, deci, nu se preteaz

nc a fi utilizai ca repere n sisteme de automatiZare.

M - a referi aici numai la difi cult\i l e care exi st i la multiplele discuii ce se poart n l egtur cu monitorizarea funciei cerebrale in ceea ce privete profunzimea somnului anestez ic i deosebirea sa de somnu l fiziolog ic. Desigur, s-au fcut progrese importante in modul de administrare a medicamentelor, care el i min posibi l iti l e supradozrii, a dozr ii insuficiente, s au fCUI chiar ncercri reuite de creare de sisteme automate de anestezic, dar nc nu s-a putut renuna complet la intervenia omului. Pe dc al t parte, un capitol de tehnici de anestezie nu poate fi asemntor nici unei cri de bucate, n care se dau ree te care oricum nu ies toate la fel, n mna diverselor gospodine. Totu i consider c, n acest capitol, anestezistul trebuie s gseasc unele reguli i idci care s-I ajute, fr a-i limita imaginaia, in construcia unor tehnici de anestezie corecte. Componentele de baz ale oricrui tip de anestezie constau. clasic, din 4 e!emente(1) analgezia sau controlul traficului nociceptor i al durelii4D hipnoza, sau somnul i/sau amnezia care trebuie, de fapt, s asi~re evitarea contien ti zri i perioadei operatorii;Q!!) relaxarea muscuJar, necesar ch~lui pentru execuia corect a actului operator i m surile de meninere a homeostaziei respiratorii, hemodinamiee, termice. metabolice etc. O tehnic de anestezie este, deci, un complex de msuri terapeutice contro lnd anumite funciii nervoase, completat cu o scrie de msuri de terapie intensiv; personal, am afinnat de mult c anestezia este, de fapt, terapia intensivA a momentului operator. Plecnd de la aceast idee, a inceput s se contureze pe plan mondial ideea de a denumi anestezia medicina perioperalorie. Toale tipurile de tehnici anestezice unnresc, in timp, acelea i clape pe care le vom descrie pe rnd. Cu toale c, pentru unele tehnici de anestezie, exist elemente

404

Anestezie clinic
aprea

specifice in toate etapele, e le vor descrierii fiecreia dintre ele.

cu ocazia

PREGTIREA PENTRU

ANESTEZIE
Preg tirea pentru anestezie cuprinde consultul preanestezic. premedicaia i veri ficarea echipamentului necesar executri i anesteziei n condilii de securitate max i m pentru pacient.

Verificarea echipament ului necesar medicatiei zi de lucru la o

medic'qi a, att cea pentru tehnica eat i cea pentru eventuala s l pan i re a unor C\'cnimente neprevzute. De asemenea, se verific prezcna soluliilor pcrfuzabile, saliDe i macromoleculare, a materialului pcnlTU injettare i perfuzie, a scringilor automate i. nu in ultimul rnd, a grupul ui sanguin al bolna\'lllui. n multe Iri, verificarea flaco:mclor cu snge in ceea ce pr i vete compatibilitatca direct, cade tot I! resposabilitalca anestezistului; n orice caz, n Iara noastr , accsta trebuie s verifice grupul de pe flacoanele cu snge i etichcta pe care centrul de transfuzii inscrie numele bolnavului cnlia ii este destinat flaconul.
anestezic pro pri u -zis~,

Se

ve rific

Inainte de inducia anestc-.tei i la inceputul fiecrei sa l , anestezistul este obligat s-i verifice echipamentul cu care va lucra i inventarul mesei de :mestezie, pentru a se asigura c va avea la dispoziie lot ce i va fi necesar pc parcursul intervenie i care va urma. Pentru aceasta, In multe seclii de anestezie au fost imag inate fie n care este trecut ntreg algoritmul de verificri ce trebuie execulale i pe care anestezislulle bifeaz o dat ce a efectuat verificarea {'rescrisA. Aceste fie au o importan deosebi t d in punct de vedere medico-legal in cazu! apariiei unor incidentc sau accidente. Aceast verificare zilnic, efectuat i isclit de anestezist, se suprapune celei s p tAmna l e, efectuat pe in treaga aparatur de personalul tehnic a l spitalului (Tabel 2 1.1). Ta bel l I.! tezie
Msurile

INDU C I A

ANESTEZiE l

de verificare a aparatului de anes-

Verificarea surselor de

gaze prin citirea

mln ome trclor Verific.rea deb ilmetrelor Verificarea ump lerii vapori1Alruiui Verificarea clan~dti'lli i circuitului Verificarei funclion.1i!tii ventilat urului Verificarea runclionaJillil ii suplpc:loT VerificaTea li5temului de aspir.llie Verificarea sistemul ui de mon itoriure VerifICarea matcrialului de intubat ie

N,O

0,

I!oflu- Halo- Desnuran lin ran manual sau prin functie speciali
manual

sau
specia l

prin funclic

l..a ringoscop Sonde

Induclia este unul din cei mai deJicali timpi ai anesteziei. Aici proverbul 'cum li vei alemc, aa vei dormi" i are pc deplin valabilitatea. Pentru induCJie sunt prevzute incperi speciale, situate de obicei ln g sala de operalie, dorate cu tot echipamentul necesar efecturii acestui act deO$(!bit de importanl al anestcziei. Pentru bolnav sunt prevzute mai multe pos i bi l it i : 1. Trgi speciale, prevzute cu dispozi tive' de fixare a sistemelor de perfuzie. cu sprij initoare de bm, suport pentru sistemele mobile de monitorizare, barc laterale de conten ie: 2. Mese de operaie mobile, carc: sunt rulate n sala de operatie dup tenninarea inducliei; 3. Mese de operaie , la care n sal sc g1ise te fixat n podea coloana suport a plcii ce poart bolnavul, aceasta din uml fiind amov i bi l i putnd s fi e rulat n sala de induclie pe un cadru special cu rotile; fiecare mas are cel pUI in 2 pl ci port-bolnav i 2 cadre mobile, care pcnnit tmnsportul bolnavului de la sala de indUCie la sala de operaie i de aici la sala de trezire, f3r ca bolnavul s trebuiasc a fi transbordat, manevr care printr~o mobilizare greoaie i necontrolat poate, uneori, provoca incidente neplcute. Acest sistem, care din pca tc nu este implementat inc n ara noastr, are marelc avantaj de a face o mare economie de timp, ntruc t att inducia, ct i trezirea, nu se fac pc masa de operaie, c i in s l i le special amenajatc. Sala de inductie \'a fi prevzut i cu toat aparatura necesar efecturii anesteziei: aparat de anestezie. asp i raie, sisteme de monitorizare, mas cu medica i e .

Tehnici de anestezie general

instrumentar pentru intuba,ia trahe al , injectoare electrice etc. Aici anestezistul ia contact cu bolnavul, i face identificarea i redcfinetc interve n ia care va fi executat; mai contro l eaz o dat anumite aspecte de anatomie, mai ales in ceea ce privete calca aerian! i patul vaseular, ca i aspectul general al bolnavului, in cutarea unor fenomene care ar putea sugera aparitia unor evenimente intercurenlc. Unneaz apoi instalarea liniilor de perfuzie. Se indic! instalarea cel putin a unei perfuzii pe o canul! de plastic de diametru mare (> 160) pentru perfuziile de rcpletie volemic; pentru operaliile de mare anvergur, se mai instaleaz o linie venoas ce ntra l, care va pennite injectarea medicaliei i msurarea presiunii venoase (cateter cu dublu sau triplu lumen). Anumite tipuri de intervenii in chirurgia cardiac! sau neurochirurgie neces it montarea mai multor canule venoase, dintre care unele vor sIa in ateptare (stand by), obturate provizoriu cu dopwile lor. Tot la interVeniiile majore, sau in urgente cu profund afectate hcmodinamic, se monteaz i o linie de monitorizare a presiunii arteriale, prin punctia arterei radiale, a celei femurale sau a pedioasei. Liniile de perfuzie vor funct iona fie liber grav itaio nal, fie sub controlul Ullor dispozitive speciale, pcnnitnd o dozare precis a volumului infuza!. Pentru perfuzare rapid de snge se vor utiliza sistemele de presurizare a sacilor de snge, sau pompe special concepute pentru pcrfuzia rapid!. Dac este nevoie de nclzirea soluliilor perfuzale. se vor utiliza sistemele de inelzire care constau dintr-o serpentin de p lastic cufundat intr-un bazin temlostatal cu ap cald!, sau ntr-un sstem de inc1zire prin microunde. Pentru preinc!lzirea la 37 a sngelui sau a altor so luii, exist dispozitive spcrial concepute, n care acestea sunt depozitate nc de la incepulUl interventiei, de asemenea pentru de-.tghearea sngelui conservat prin refrigerare la -700 . Pentru injectarea medicamentelorsc vor utiliza fie simple seringi, fie impingtoa re de seringi, care penni t tm dozaj precis ni infuziei de medicament. Catetere!e se introduc prin punctie dupA ce, n prealabi l, locul de punctie a fost anestC"l.iat. Pentru anestezia locului de punctie se folosesc seringi cu ace foarte subtiri (G2022), injcctoare cu jet sub presiune, sau plasture anestezic (EMLA). Se monteaz apoi senzorii sistemelor de monitorizare: cablurile pentru ECG , traductorii de presiune

405

arterial i venoas, care se conecteaz la locurile de punclle respective, pulsoximetrul (Sp02)' captorul de gaze din circuitul anestezic, care vor pennite dO:al1e1l N 20, 02' a aneslezicului volatil i a CO 2. Uneori, se trece i o sond Swan-Ganz, pentru monitorizarea complex a hemodianmicii (POCP i debi t cardiac). Induc(a eropriu.zis ncepe prin aplicarea mAtii aparatului de anestezie pe fala bolnavului i administrarea de 2, in vederea crerii, prin splarea azotului, a unei rezerve de O2 care s asigwt oxigenarea pe durata intubatiei traheale. Se injec teaz apoi secventa de medicamente care vor asigura realizarea condiliilor de inrubaie : hipnoz, relaxare i efect antistres, dup care se execut intubatia traheei, de obicei pe calc oral . n ceea ce privete acea~t secven, ea nu este standardizat, se poate reali7.a cu orice substante care realizeaz conditiile amintite i se combin favor.1bil cu tehnica de meninere a aneslCZei tarea fost aleas. De obicei, medicamentele utili7..ate in inductie se inscriu in ns i tehnica aleas, astfel: Inducia inhulutorie pe masc. Aceasta este cea ~ . mai veche metOd de induc ie utilizat i de Morton i a fost metoda "de rutin" a tuturor "anestC".lilor", ""i~~ pn in jurul anului 1932, cnd apare primul barbituric f ~ injectab il intravenos, h eltoba rbita lul (Evipan) . Majoritatea anestezicelor vechi, ca eterul dietilic, clororonnul. c10rura de etil, tricloretilen, cic!opropan, se pretau i erau utilizate pentru inducie inhalatorie. Dintre anestezicele moderne, se preteazA pentru inductia inhalatorie: halotanul , enfluranul, isofluranul, sevofluranul. Indu Cia inha/atoric i gsete indicalie in specia lla~opln.i, mai ales, la copiii sub_~rsta KOIar. Aici se poate facecombina\ia dintre o premedicalie administrat pe cale rectal , nazal sau lntramuscular, urmat de o inductie inhal atorie. Ciclopropanul i sevofluranul au dinamica cea mai rapidA i pot fi utilizate prin aplicare neetan a mtii sau prin intenncdiul unor huse care ascund tubul prin care eslc vehiculat anestezicul . Un alt domeniu de utilizare este chirurgia de urgenJ n condilii de rzboi sau catastrofe, pentru realizarea unor intervenii ~OSIa7. i, de asemenea, in interventii de mic chirurgie in policlinic. Aparilia mtii laringiene i a altor dispozitive de meninere a cii aeriene n afara intubaiei tr.1healc, au lrgit i indicaiile inductiei inhalatorii.

406

Anestezie clinic
Injectarea era unnat de fascicu latii musculare mai mult sau mai putin intense, asociate adeseori cu extrnsistole cardiace. dup care se instala apneea. Bolnavul era ventilat de cteva ori pe masc cu 0 2 i apoi se executa introducerea laringoscopului, se pulveriza glota cu ancstezicul local i se executa intubalia. in prel.cnt, succinilcolina a fost aproape complet pr s it i n locuit cu relaxante competitive, de preferinl din cele cu timp de laten scurt (vecuronium, atracurium. rocuronium). Pot fi utilizate i relaxante cu durat lung de aciune , arunci cnd suntem siguri c interventia va dura timp indelungat, ca in chirurgi acardiac, neurochirurgie, chirurgia onopedic etc. Nu vom administra relaxante cu durat lung de aciune, de exemplu,. pentru laparotomii exploratorii sau pentru orice alte intevenii la care continuarea procedurii depinde de o explorare intrnopcratorie. Pentru diminuarea amplitudinii fasci culatiilor musculare ce apar la injectarea succi njlcolinei. se poate utiliza secvena de relax:mte SilU ceea ce a fost denumit precurarizare sau "priming", te hnic cc co ns t in admi nistrarea in c inainte de administrarea hipnoticului, deci 'pe bolnav complet treaz, a unei doze miCI de relaxant competitiv (3 mg d-tubocur.lrin. 5 mg ga l amin , I mg pancuronium, 5 mg vccuronium ctc). Aceast curarizare previne aparil ia fasciculaliilor aproape in intregime, dar s-a dovedit c nu impiedic el iminarea de K+ din placaneuro.muscu l ar. In tubain trahealii. este o manevr re flcxogen cu importante i mp li caii neuro-vcgctative i cu efecte cardiace generatoare de aritmii uneori foarte grave, din aceast cauz medicalia ce precede intubatia trebuie s co n tin elemente de protecie mpolri va acestora. Acesta a fost motivu l pentru carc introd ucerea neuroleptaneslcziei (droperidol + fentanyl) a reprezentat un mare progres din acest punct de vcdere care ns a di sprut o d at cu abandonarca acestei metode i efcctuarea ind ucl ci numai cu hipnotice. Cu toale c cele 2 componente: hipnoticu l + relaxanrul. injectate realizeaz conditii aparent sufi ciente pentru realizarea intubatiei traheale, este azi tiut faptul c aceast:\ man evr este traumatizant i c produce o serie de reOexe nociceptive cu efecte cardiace susceptibi le de geneza W10r accidente grave. Pentru supri marea acestora a fost preconiza t, inc de la inceput, pulverizarea glmei cu anestezic local i chiar alte msuri mai complexe. cum ar fi anestezia local a glotei i {tabeei prin punctie inlercrico-tiro i dian sau

Pentru anesteziile pe pivot inhalalOr a fost uti lizat, la inceput. metoda de a induce anestezia pe masc cu 'loialilui respectiv pn la atingerea profunzimii suficiente (s1.3. planul 2. dup Guedel) i spray cu anestezic local al glotci, dup care se fcea intu baia; de multe ori inductia pe masc se continua cu mentinerea anestezie tOI prin m asc, co mp l etat eventual cu introducerea unei sonde oro- sau nazo-faringicne. Metoda este u tilizabi l i azi, in anumite condilii speciale, pentru interventii dc mai scun! durat. Ia copii sau cnd ex i st co ntraindicaii peninente pentru intuba,ia traheal. Jndu cliu ;nt,.u ~'flloqs. Prima substan utilizabi l pentru i nd uc i a intravenoas! a anesteziei a fost hexobarbitalul (Evipan). cu toate c au fost fcute ncercri i cu alte substanle ca: paraldehida sau c1oralhidratul. De la inceputul deceniului VI i in prezent, cea mai l arg uti lizare o are tiobarbitalul (I)entotal). Dozajul barbituricului se face la nivcl de 3-5 mglkg so luie 2,5%, i nj ectat in 20-30 dc secunde. Ulterior, au aprut i alte produse, dintre care c itm: hidroltidionul, gamahidroltibulir.mll de Na, alfathesina, propanididul. Aparilia benzodiazepinelor, diazepam i . mai ales, a celorhidrosolubiJe: midazoJam {Donnicum) i flunitrnze.. pam (Rohipnol), a reprezentat un real progres, generat de calittile lor fannacodinamicedcoscbite. Benzodiazepinele se injecteaz la adult in dozaj de: 0.2-0.6 mg/kg diazcpam, sau O, 15-0,30 mglkg midazolarn. in afara s ubstanelor descrise, se pot utiliza oricare dintrc hipnoticele moderne: etomidat sau propofol (Diprivan). Ketamina poate fi uti l izat, dar i gse te mai puin indicaia in asociere ulterioar cu un volatil. n chirurgia , de rzboi, asocierea este, totui, posibil cu eterul dietiIic. din cauza efecrului adrenergic sinergic puternic favorabil n condiiile n care repleia vo lcmic este dificil. / Dupa asigurarea hipnozei , se injectcaz relaxantul, J...icut. componen! esenia l , pentru realizarea condii ilor necesare intuba iei traheale. In cazul in care bolnavul nu va fi intubat i se in tenioneaz continuarea anesteziei pe masc sau cu masc laringi a n , doza de relaxant va trebui s fie l i mitat la necesitli l e actului chirurgical i nu va fi o doz a pnc izant. Respiraia spontan a bolnavului va fi p5.strolt I asistat manual. in condii i l e in eare se inteni oneaz intubarea bolnaI volui, se va injecta o_doz apneizantii.!le relaxant. Foane _ mult timp acesta a fost suceinilcolina 1-1.5 mglkg. I

Tehnici de anestezie general

407

infiltrai a nervilor laringieni superiori. Spray-ul cu anestezic local nu protejeaz impotriva reflexelor dec l anate de introducerea laringoscopului i presiunea pc baza limbii i,cu amt mai pUlin deatingera epiglolci. Apoi, viteza de instalare a anesteziei de contact sau tronculare nu este suficient de mare pentru a asigura o proteci e im ed iat . n prezent, se util izeaz injectarea ,>i:" de rutin a unei doze de analgetic major (fcntanyl ) -5 .' /" ~g) nainte de injectarea hipnoticului. O alt variant care s-a impus este injectarea de clonidin (Catapresan) 100-150 ~g cu efect similar antstres. Tipul de induc\ie descris se poate utiliza nu numai pentru inducia unei anestczii pe pivot inhalator, dar i pentru multe tipuri de hipnoanalgezieutilizate curent. form particular de inductie o repre;>:int aa numita "coi nducic". No iunea se refer la asocierea a 2 sau mai multe medicamente in inducia anesteziei. Denumirea a fost introdus recent pentru asoc iaia dintrc midazolam i propofol, dar ideea asociaii lor de medicamente in inducie este mult mai veche, dac este s amintim numai ideea lui l aborit de asociaie din amestecul MI ( 1953). Ideea arc la baz o teorie foarte veche n anestezie, i anume c,asocierea unor medicamente cu efecte sumative sau sinergice, 4ar cu efecte secundare i/sau adverse diferite, va duce laampl ific~ rea efecnllui dorit i la diminuarea efectelor nedorite il ~erse. Dintre amestecurile propuse, vreau s citez nunu"miamestecul MI amintit mai sus, ci i amestecurile utilizate pentru induqia neuroleptanalgezie i, a~a l gez i ei i ataranalgeziei: t:!!}- amestecul NlA I (DeCastro) = haloperidol 5- 10 '~ + fenope ridin 10 mg; ~ + amestecul NLA2 (DeCastro) "" droperidol 1520 ~ + fcntanyl 0.3.- 0.6 mg; -.2) ataralgezie (Lazones- Campan) = l evomepromazin 2f.-mg + palfium5 mg; l H '+ataranalgezie (D(..-castro)=midazolarnlO-15 mg + ~tanyl 0.5 mg; ~2J hipnoanalgezie (DeCastro)= etomidat+fentanyl. Aceste amestecuri, diluate in 250-500 mi soluie g lucoz 5% sau NaCI 0.9%, sunt perfuzate in 5- 10 minute. De obicei, dozele sunt adaptate greu r-ai! corpOl-ale a bolnavului i perfuzia se op rete atunci cnd. clinic, bolnavul nu mai poate s rspund la stimulare. Este 3poi injectat relaxantul i se execut intubalia trahealfi.

Aceste modele de inductie au 3vant3jul c medicamentele utilizate asigur i protecia neurovegetativ anti-stres, fapt care nu este asigurat de asoc i aii l e de hipnotice, chiar dac sunt din grupe chimice diferite, din care cauz este necesar i asocierea unui clement antistres, fie sub fonna fentany lului, fie a clonidinei .. Personal, am utilizat foane mult timp o metod de inducie cu umltoru l amestec; droperidol 0,3mglkg + fentany l 0,0 12-0,0 15mglkg + pancuronium O, lmglkg + diazepam 0,1 mglkg, diluat in 250 mi ser glucozat 5% sau NaC I 0,9%. Perfuzia era Isats<'i curg repede. in timp ce bolnavul respira 02 pe masca aparatu lui de anestezie. Dup 2-3 minute bolnavul era adomlit i relaxat i putea fi intubat. De multe ori , aceasta se ntmpla inainte ca intreaga cantitate de perfuzie s se fi scurs. Din momentul intubaliei se trece pe regimul de meninere . Acest tip de inducie este foarte bine acceptat de bolnav, care apreciaz li psa de senzalii ncplficute (cdere) rcsimitecu multe alte metode. Critica acestei tehnici se poate face pemru faptul c ea nu line seama de lu ng im ea tim pului diferit de l aten a elementelor componente, fap t care, n practic, nu a adus nici un fel de neajuns in desfurarea anesteziei. O a lt modalitate de inductie, propus n special pentru anesteziilc n conditii de urgent la bolnavi cu stomacul plin sau la care nu se cunoate ora ultimei mese, a fost aa-num i ta "crash induction" (induclia cu secvenl rapid). Aceasta con st din prcoxigenare timp de2 minutc, urmat de injectarea rapid a unei doze de 150-300 mgpcntotal + 25-100 mg succini lcol in (dup autorii britanici), i doze mult mai mari, mai ales de sueeini l eol in (200mg, dup Mircea). Concomitent cu injectarea, un asistent trebuie s execute manevra Sellick. Acest tip de induclie poate produce artm ii cardiace periculoase i hiperpotascmie. Autorii metodei caut ca, prin rapiditatea cu care se desfoar inducia, s scad per icolul de regu rgit a r e . inlocu irea succinilcolinei cu un relaxant nedepolarizant cu aciune rapid (vecllronium sau rocuronium) elimin multe din dezavantajele descrise. Dup executarea innlbatiei se procedeaz la fixarea tubului de capul bolnavului, fie cu aj utorul unuia din dispozitivele speciale create n acest scop, fie prin benzi adezve i apoi la conectarea tubului traheal la sistemul respirator al aparatului de anestezie. Una din greelile

408

Anestezie clillic
anestczic. Domeniul de ind icaJ ii al acestortennici este dat, n special, de intervenlii de mic chirurgie i ortopedie, precum i de chiru rgia pediatric. Este de la sine inteles c anestezicul trebuie ales din grupa acelor anestezice care au i caliti analgetice (ancstczicc volati le sau ketamin). n caz contrar, se va utiliza obligatoriu n preanestczie un analgc!ic opioid puternic.

I
I

care se fac in acest punct const din fixarea precar a tubului de capul bolnavului unnat, de obicei, de fIXarea piesei de legtur cu circuitul la unul din subansamblele mesei de operslie. Aceast manier de a proceda constituie premisa deconectrii sau, eventual, chiar a detubri i bolnavului n timpul unorevcntualc manevre de mobi lizare 1'1 acestuia in cursul interven iei. in cazul n care nu se inten [ioneaz intubatia t raheal. pentru inducerea anesteziei nu este ntotdeauna neccsadi administrarea rela:\antului. Anestezia pe masc cu pip Guedel, utilizarea unui obturator faringian sau a unei mt i laringiene nu necesit dect o inductie cu un hipootic sau un model de coinduclie, unnat sau nu de o m i c doz de relaxan!. dup care se poate executa introducerea dispozitivului ales i conectarea la sistemul respirator al aparanllui de anestezie.

Monoull esler,u cu volatile

Monoanestezia cu volaulc, n special cu cter, poate fi u t i lizat la operalii de orice lip i durat. De fa pt, a i fost utilizat n acest fel mai bine de IOOde ani. Halotanul ca monoanestczic poate fi utilizat mai ales la copilul mic. Dintre anestezicele noi, izofluranul i sevof]uranul pot fi i ele utilizate in monoanestezie. Desfluranul nu se prcte az la aceast tehnic, din cauza mirosului neplcul. Avantajul acestor din urma anestczice este dat de dinamica lor rapid. AceastA cal itate estc insi un dezavantaj, ntruct la trezire dispare i an3 [gczia. fapt care implic administrarea ob ligatorie, inainte de trezire, a unei doze adecvate de ana[getic opioid, care s pre vi n apariiia frisonu lu i la trezire. Pentru administra rea acestui tip de anestezie este necesar prezenta unui aparat de anestczie corespunztor, n special acolo unde aceste monoancstezii i gsesc indicai.:! major, ad i c in cabinetele de policl i nic. Un domeniu in care a fos t larg utilizat monoanestezia a fos t analsezia pentru natcre (traval iu i expulsie). Prima analgezie obstetrical a fost eXec utat de John Snow reginei Victoria a Angl iei in 1854 i a fost e xecu t at cu cloroform administrat ns n concentralie analgezic (faz a anesteziei 112 - J/3 dup Guedel). n denumirea de azi a fost o anesteziesubvigil sau chiarvi gil. La vremca ace..'ll a primit denumirea de "narcoz ?lla reine", denumire pe care i - a pstrat-o . Dup dOTOfoml, i eterul a fost utilizat in acelai scop, mai ales in Statele Unite, o foane lung~ perioad de timp. A urmat introducerea in aces t domeniu a protoxidului de azot i apoi a triclorctilenului i a metoxf1uranului, substante care au dom inat sccna analgezici obstetricale cteva decenii, pn ce nu fost nlocuite de tehnicile de anestezie de conducere. Pentru administrarea analgeziei obstelTcale au fosl construite aparate spec iale pentru administrarea N 20, a tridoretilenului sau a metoxifluranului. Pcntru mica ch irurgic, a fost uti l i7..at mult timp cloruTa de etil, administrat tot ca anestezie subvigil .

MENTINEREA ANESTEZIEI
inducia terminat i sala de opera1ie prebolnavul este adus pe dispozitivul pe care se gsete, care cu excepia trgii, estc ch iar placa portbolnava mesei de operaie, i aezat n pozitia specific intcrvenl iei car e se va de sfura . Pe du ra ta transponului, bolnavul este deconectat temporar de sistemele de monitorizare, sau este conectat la un mic monitor portabil i este ventilat cu un balon Ruben. Dup aezarea definitiv, bolnavul cste conectat la aparatul de anestezie i la sistemele de monitorizare ale sli i de operaie. Dup aseptizarea tegumemului i apl icarea foliei sterile, se face roonlajul cmpurilor. De obicei, ntre zona anestezic i cea operatorie, cmpul (cortina) trebuie s aib o nl l ime care s permit ancstezislUlui s priveasc in plag. in multe locuri i aceasta in lli me este depit, astfel nct anestezistul nu poate urmri evenimentele din plag! dect pe ecranul moni toru lui de televiziune, sau pe o og l ind special mon tat sub lampa sc ialit i c. Menlinerea anesteziei se face in funcl ie de tehnica aleas. in cele ce urmeaz, vom descrie unele tehnici mai vechi sau mai noi, fr ns s pretindem a face din aceste descrieri relete universal aplicabi le. gtit,

O dat

Monoanestezia
Acest tip de tehnic presupunc utilizarea la induc~e
i

pe ntreg parcursul anestcziei, a unui singur agent

Te/mici de anestezie general

De altfel, att pentru clorura de etil, ct i pentru lrielorcti len era inter.li s atingcrea unor faze mai profunde de anestezie. Conducerea unei anestczii de tip subvigil se face controlnd cominuu starea de contien\ II bolnavului, prin metoda menlincri i contactului cu bolnavul, de exemplu prin metoda numrtorii. Bo lnavul ncepe s numere ncepnd eu J .2,3..., o dat cu nceputul administrri i anestezicului; cnd bolnavul inceteaz.'1 s numere, se intrerupe administrarea anestezicului, pentru a fi reluat dup restabilirea contactului cu bolnavul. Bolnavul este aparent treaz tot timpul, este ns!l amnezic i are o stare de analgezie pronuntat.

409

MOlloun esteZu cu

substane

solubUe

Pentru intervenlii minore de mic chirurgie sau ortopedie, se prefer alte anesteziee, mai ales ketamina. Pen~ lIU explorri care nu sunt dureroase, dar sunt neplcute (endoscopii digestive) pot fi utilizate i alte hipnotice. cu d i namic mai mp l d. dar cu component analgetic mai redus (propofol, barbiturice, bcnzodiazepine). 007..ajul acestora se face in funclic dc profunzimea doritd a sedrii. De obicei, se utilizeaz doze sedative, numai excepional este necesar utilizarea unor doze hipnotice. Dronhoscopia necesit ns o tehnic combinat

mai complex.
Dozarea adecvat a hipnoticu lui realizeaz aa numite anestezii vigile sau subvigile, similare cu cele oblinute 'prin anestezice volatile sau gaze, fonne de sedare n care bolnavul este aparent treaz, n sensul c se mai poate comunica cu el, dar este amnezic iar, n cazul ketaminei, in plus, analgczic.

Anestezii combinate

Alleste:ii pe pivot volatil

n prezent, sunt utilizate unul din urmtoarele aneslezice volatile: hnlotanul , isofluranul, sevofluranul i destluranul . Metoxifluranul i enfluranul au fost practic prls i te. Acest tip de anestezie este construit n jurul acestui anestezic \'olati l. anestezic care are. de cele mai multe ori, proprieti anaJgetice intri nseci suficiente la concentralii de 1,5-2 MAC. Aceste concentalii sunt legate ns de o serie de efecte secundare, mai a les he modinamice, fapt pentru care de cele mai Illulte ori se administreazA n conccntraii de maximum 1,5 MAC. analgezia fiind comple tat prin administarea unui

analgetic opioid. Este bine s se cunoasc i conccntraia de MAC-BAR (Bl ock-Autonomic-Rcaction) pentru fiecare anestezic: aceastA conce ntraie este mai mare dect cea a MAC i nu poate fi realizat.'1 dect in cond iiile in care impactul hemodinamic i/sau respirator, n cazul uti l izri i respiraiei spontane, nu interzice acest lucru. Suplimentarea cu opioide rezolv blocul autonomie, aducnd ns cu sine efectele specifice acestor medicamente, cam diminueaz avantajele anesteziiJor cu volati l, adic dinamica rapid . Dintre anestezicele volat ile, larg utilizat pentru realizarea anesteziilor pe pivot, a fost eterul dietil ic. De fapt, cu acest anestezic s-au fcu t cele mai numeroase anestezii pn trziu n anii '60-'70. Cu toate c este un ancstezie uor iritant pentru c ile respiratorii i arc o dinamic lent. el are-ca litti analgetice i stabilizante hemodinamicc remarcabile. A fost pr.l s it din cauza cal i tli l o r sale exp loz ive, ma i ales n amestec cu oxigenul. Mai este utili7.a1 n prezenl n apar-u ele de anestezie de campanie (annata britan ic) n sistem deschis, cu sau fr.'I suplimentare de 02' Un anestezic gazos utilizat in trecut cu succes n anestezii pe pivot a fost cicJopropanul, anestezic puternic, cu dinamic rap i d , precis dozabii pe debitmetrele de gaze arunci cnd agcnlii volatili nu puteau fi adminislrali in conccn trai i cunoscute, din lipsa vaporizoarelorcal ibrate. A fost prsit, ca i eterul dietiJic, din cauza capacitii sale explozive, mai ales n amestec cu oxigenul. Jllduc{itl n aceste tehnici poate fi tacuI i inhalator pe masc, dar se prefer, de cele mai multe ori. induclia Dtravenoas clas ic cu barbituric i relaxanl (vezi ma i sus). Induc~a pe masc poate fi o bun solutie atunci cnd se inten li oneaz utilizarea mtii laringicne pe perioada meninerii anesteziei. Anestezicele care se preteaz cel mai bine induejiei pe masc sunl halotanul, isonuranul si sevonuranul. Acestea sunt subiectiv i obiectiv b ine tolerate i au o dinamic suficient de rapid pentru a putea fi acceptate de pacieni. La copii, inducia pe ma sc este o solulie foane frecvent ut i lizat, ca de altfel i anestezia pe pivot inhalator. Meninerea incepe imedia t dup te rmi narca induclic i i const in crete r ea progresiv a concentraie i de agent volati l, pn ce se ajunge la concentratia dorit. De obicei, aceast concentra ie se situeazA la nivelul concentratiei MAC, sau mai bine MAC-BAR Suplimentarea cu N 20 nu este obligatorie.

4/0

Allestezieclillic

da r asigur un plus de analgezie mai ales atunci cnd se l ucreaz n resp i r:lic spontan. n cazul in care cxist o contraindicalic pentru administrarea N 20, se ut ilizeaz un amestec de acr + 02 gencrnd un Fi0 2 de 0,4-0,6. Evitarea adm in i st rri i de opioid este indi cat mai ales la copii i are avantajul c pennite o trezire mult mai rapid , fapt ce const ituie un avantaj, in special la interve ni ile de scurt du ra t n care nu s-a utilizat
i n tu ba i a lraheal.

in carc va fi complet treaz i efectul miorclaxantului va fi di sprut complet. Detubnrea nu se va face dect atunci cnd sunt ndeplinite criteri ile Aldrette (scor>8).

Anestezia

total illtravelJoas

(T1VA)

La aduli i n operatiile de lung dura l cu intubaie se adaug de obicei, inc de la induclie, o doz de analgct ic opio id. Tehnica de suplimentare cu opioide in meninerea anesteziei (Neff 1947) a fos t denumit " anestc=le polen (iafizat"Ji se rea liza p~n suplimentare cu doze mic i de morfi n S.1 U petidi n. In prezent. se utilizea..ti\ opioidele modcrne destinatc uzului ancstczic:jellla/lyl, alf e ntonil, sufentallil; in mentinere, se pot rcpcla doze de obicei redusc (de ex. 0.05 mg !ellrullyl). care n prezena actiunii puternic anl>tgetice a agentului volatil, realizeaz o analgezie sufi c ient. Se pootc instala i o perfuzic continu de Temi/cII/allil, de asemenea in dozaj redus. Rclaxantele musculare se adaug dup nevoile actului chirurgical. Dac in induclia pentru ntubalie s-a utilizat un agent depolarizant (mai rar util iz<lt n prezent), se ate ap t dispari]ia efectului acestuia i apoi se adm i nistreaz agentul ncdcpolarizant dorit. Oozele de miorelaxant sunt de obicei mai reduse (cu 1/4-113) n prezena agentu lu i volatil. in cazul administrrii miorelaxante1or, este de prererat s se utilizeze res pirnia controlat pe t oa t perioada ancstczici. Mcnlinerea resp irniei spontane, utilizat mai ales in ancstezi ile de sc urt du rat pentru in tervenlii minore, neces it asistarea respiraiei i monitorizarea oximctriei i a capnogramei, cu toate c in trecut (anii 1950) aceast tehnic a fost utiliza t de rutin fr o altAmonitorizare dect cea clinic, mai alcs n SUA. Este bine s se utilizeze monitorizarea gradu lui re l axrii musculare (TOF-GUARD) pentru punerea indicaiei de administrnre de antagonist. in cazul in care, in cursul interventiei, au rosi utilizate doze mari de relaxant, sau re laxantul a fost dintre cele cu durn t lung de ac!iune, intervenlia a fost de lun g durat sau au intervenit elemente care au alterat starea gc nera l a bo ln avu lui, se rec o mtmd s nu se rccu rg la antagonizarea miorelaxantului; bolnavul va rmne intubat i va fi ventilat arti fic ial pn in momentul
I ra hea l ,

n aceast grup de ancstezii sunt cuprinse o serie de tehnici de anestezie in care hipnoza, relaxarea i analgeziasunt realizate prin agenri solubili . Suplimentarea cu un gaz analgetic de tip N 20 sau xenon este opt iontl l i poate fi suplini t prin cre terea dozelor de agenl i solubi li, \'entilarea boln3vului tcndu-sc cu aer mbogi t cu 02' Cele 3 ac\iun i farmacodinamice dc ba z sunt obtinute cu age n i specifici: hi pnolice, analgetice i miorelaxanlc. care sunt dozate individual, in fun cie de n ecesit! i le actul ui chirurgical. Bazele fannacologicc ale rea l izrii acestor lipuri de tehnici au fost puse prin introducerea in practic (Griffi th, 1942) a rclaxanlelor musculare, n s pe a d-Iubocurarinci ( lntocos trin), demon strnd c cel puin una din cerin!clc actului operntor, i anume relaxarea mUSC\Jlara, constituie un element de farmacodinamie specific, ce poale fi inf1 ueni3t prn medical ie specific. A fost momentul in care s-a dovedit (Neff, 1947) c ceea ce era considerat farmacologic a fi o entitate unitar, anestezia, era de fapt un complex de cel pu]in 3 aciuni fannacodinamice diferite, putnd fi realizat cu medicamente din 3 grupe fannacodinamice diferite. Prima tehnic din aceast serie a fost aa-numita "anestezit! re1axant" (Gray i G eddes. 195 1) (Tabel 2L2) n care, dup o premedic3ic cu papaveretum (extmcI total de opiu) i scopolamin i o i nd UC i e cu pento tal ( doz hipn o ti c) i d-tubocura r in (doz apnei zant) i intuba!ie trahea l , anestezia era menin ut numai cu N 20 , bolnavul fi ind sub venti la ie con t rolat manua l sau mecanic. Nu se aduga un alt analgetic dect N, O. La finele interventie i se administra n eostigmln i se elimina N 20 din sistemul respirator anestezic. n aceast sc h em , scopolamina realizeaz amnezia persis tent cteva ore, N 20 realizeazil un grad de analgezie eare este completat de hipocapnia rea li zat prin hiperventila!ie i mai ales de efectul ganglioplegic simpaticolitic al d-tubocurarinci. Meritul acestei tehnici, in afara faptu lui c a doved it c anestezia pe ca le in trave n oas este realizabil, este i acela de a fi introdus, ca metod de ru ti n in anestezie, intub1!ia trahea l i venti l aia con t rolat, ntr-o epoc in care in t uba i a era i ndi cat numai in anum ite tipuri de i nterve nii de chirurgie toracic sau de lun g du rat,

1id",ici de anestezie general(;

iar vcmihl\ia controlata cra repudi at, fiind considcrat ca soprimnd un reper imponant de monitori7~1re a bolnavului. n prezent, aceast tehnic, n forma ei in iial, nu se mai utilizeaz.
Tabel 21.2
A n e~ l e:t.ia

411

Amestecul dc 2 mi Dolosal I 5 mi Diparcoleraadministrat cu \O minutc inaintea inducliei pe calc intra ve1l0as.'\, dup care urma a induclie c u pemalal + relaxam, intubatia tra hcei i meni n ere ca n :mestezia
intravenoas potentat.

d e tip relaxa"1

Inuuctie Menlinere Trczi rt

I'apavererrum + Scopolamin Pemoral + Tub~ur3nin3 + lOT N.O + O .. rcspirolie corlllolal tu hip<'r vCnlila\;c O,. uecurarizare

Suplimenlarea anestczici intra venoase cu un analgetic opioid, nu numai in inducJie, ci i in men~ oere (Ia vremea aceea pctidina, administr.II in doze repetate de 5- 15 mg), a generat "anestezia intravenoas.'i poten,1I,l", propagat [!l inceputul anilor 1950 dc Laborit i Huguenard. Aceast tehnicii, larg llIilizat n lume i in Iara. noastr, este utilizab il i in prezent, cu u r mtoarele modificri: d-tubocuranna a fosl nlo<:uit pentru multiplele ei efecte secundare cu alte relaxante competitive (paneuroniu, alcuroniu, atracurium etc.). papaveretum a fost nlocuit cu petidin sau alt analgetc major modem, scopolamina a fost in l ocuit cu atropill sau ah vagolitic. Adugarea n premedica,ie, i'n uf(lra analgcticului opiaceu (pc li din sau alt opioid modern) a unui 3ntihiswminc sedativ (promctazina), ur mat de o secven lA simila r celei descrisc mai sus, a generat tchnic3 denumi t "ane!i/czie facilita/" ( Laborit. Hugueoard, 1952). Prom~tazina a adus, pe l ng efectul sedati v i antihistaminic H 1, i un puternic efecl antiernctic, binevenit in context. Anel/e= lIeurolep/ice. Prima tehnic in care a fosl utilizat un neuroleptic cu scopu l de a "poten,a" anestezia, a fost tehnica dc "anestezie poten\at Dip-Dol" (Laborit-Huguenard, 1952) (Tabel 21.3). In aceast tehnic, premedica!ia este schimbat in sensul ut i li zri i unei asocia i i de dietnzin (Diparcol), unul dintre primele neuroleptice (antipsihotiee) cu efecte anticolinergice putern ice util izate in psihiatrie i de petidin (Dolosal). Tabel 21.3 A nC'!i lczie d e tip Dip-Doi
Prtmed icJ\1c

Ace3 st tehnicAa fost u m\at , la seun imerval , de propunerea ncut de a ce ia i auto ri (Laboril i Huguenard) de a se inlocui in prcmcdicatia intravenoas dietazinacu clorprornazin i de a se uduga in afam petidinci, prometazin. ca n anestezia facilitat, ceca ce a dus la aparitia 'cocktail-u[ui litic" (pet idin 100 mg, clorpromazi n 50 mg, p romclazin 25 I11g). Acest amestec se di lua de obicei ntr-o perfuzie dc 250 mI, care em administ rat lent, in decurs de 30-40 minute. Urma apoi aceeai secventA ca in anestczia intravenoas pote nlat.

tnduqie
Mcnl nl're Trelre

Dip.DoI S mi + Z mt Penloral + Relu. ~ lOT N.O+O,+ DoI. Oprirn Np. u~cur3riz.arc

Baza teoretic a acest\ri tip de anestezie era aceea de a se cre:l un b locaj neuravegetativ proIector foarte intens realizat mai ales prin t:f..::{,;ld..:: (J.-blocauI(: ale clorpromazineL Celelalte componente ale amestecului e rau destinate potenlari i efecte lor hipnotice i analgetice. mai ales ale N20. Aceste tipuri de anestezie produc, i ntr-adevr. o remarcab i l stabilitate hemodinamic. dar numai dup o foane corect rcplelie volemic, real i za t chiar in timpul ad m i ni st rrii 'amestecului [itic". i n schimb, bolnavii su port gre u hemoragi ile peropcratorii, schimbri l e brute de poziie i prezint in perioada postanestezici1 o sedare de lung du rata care, imp reun cu efectele prelungite ale re(axanlelor necesita. nu de puine ori, prelungirea protezrii respi ratorii i a monitorizri i bolnavului mult timp dup terminarea in tervenie i . De asemenea, prezint i o hipcrexcitabilitate cardiaea, man i festat prin cxtrasislole sau alt!! aritmii grave, nmi ales in cursul episoadelorde hipoxie sau hipotensiune. Aceast hiperexc itabilit3te se manifest in spec ial in episouele d e hipotensiune iJ sau hipoxie i la introducerea eventual a ullui :1nest ~z i e volati l poscdnd e fecte de hiperexcitabilit3tc asupra miocardului, cum ar fi halotanul. in prezent, aceast lehnic nu se mai utilizeaz, cu toate c s-a bucurat la vremea ei de o destul de l arg rs pndi re. nlocuirea de ctre Lazonbes i Campan a clorpromazinei i a promclaZioci cu levomcpromazin(Nozin:m), un ncurolcptic major cu efecte antihistaminice i analgeticc intrinseci, mai ales pe sistemul neo-spino-talam ic, a generat o tehnic pe care autorii ci 3l! denumit-o

412

Aueslez;e clill;c :ii

Prima vmiant. desc ris de DeCastro n 1959 i
denumit ulte rior N l.A 1, utiliza o premedic:rlic i.m . cu

o halJlralgezic" (Tabel 21.4 ). Aceast tehnic de anestezic nr:orol ept ic se nscrie de fapt i in grupa tehnici lor subvigile, intnld\t dozele de hipnotic administrate in induqic crJ.u reduse la minim. Suplimentarea analgetc se feea C\l dextromoramid (Palfium). un analgetic opioid, premergtor aparitici fentanylului. posedund efecte hipnot ice inti nscci. Prcmedicatia, sau mai bine zis preinductia. se face cu un amestec de Icvomepromnzin 50 mg i dextromoramid 1-2 mg, in pcrfuzie sau injcctare lent, timp n care bolnavul primete 0 2 pc mascd i ii este a.'iistat:'i respiralia. De ccle mai multe ori. nu mai este ne voie de administrarea pe nlotalului , ntruc t bolnavul devine incon tie n t i prez int o Illarca!j depresie respiratorie. Se poate acum admini~1m miorelaxantul pentru imubaie, succinih.:olina (precedat dc o miCii doz de relaxant competitiv-precurarizare) sau un re l3XIlnt competitiv n doz5 suficient.
Tabel 2 1.4 N('uro lept a nes tezia cu Nozin an- Paifi lllll Premedie:lTic t!ldllel i\:
M c nl i nc ~ Pct idin + rrom c r il7. i n~ lc \omcprunta 7.i n6 50. Oc)([romoramidl \O Miorelaunr. lnt ll balre N,O + O., D-l drlul re fl'llq io!lar.1 Oprirea N,O. decura rizarc:

Trez ire

Dup..'i intuba~ie. bolnavul este ventilllt mllnual sau protezal mecanic cu N 10 60% + 0 2' n cursul anesteziei se administreaz doze fi'acionule de Palflum sau 1-2 mi din amestecul de 25 mg levom cproma z in + 10 mg Pal[ium n 10 mI soluriesalinfi . n finalul3neS!eziei seevit re injectnrea amestecului, se suprirn N,O, la nevoie se dccurarizeaz. Bolnavul tn:b uie s rspund la comenzi la dtva minute de la decurnrizare. "Ncuro leptanalgczia" este denumi rea dat de De Castro unei tehnici neurolepticc origin:lle, care s-a bucurat de mult popularitate o lung pe rioad de timp. i ast:izi, du p aparitia altor tehnici ce par mai simple i mai maniabi le, ace a st lehn i c poate li utiJi:wt cu deosebi t succes, mai ales in inten'enliile lungi i laborioase. Baza acestor tehn ici const in utilizarea unor ncu rolcptice din seria celor incisive din familia butirofenonelor(haloperi dol sau droperido1), n asocialie cu un analgctic opioid cu ac i une intens i mai scu n decat a opioide1or uzuale (fenoperidina SI'lU fentanylu l). n literarura vremii au aprut o serie mare de variante, dint re care le vom descrie numai pe cele rmase in uz d u p o experiellili c lin ic im ponant.

haloperidol 5 mg, asociat unei doze de fe no peridin de 2 mg. Inducin se rcali7.a prin injectare i.v. sau perfu:z.arc mpi d a unui mnestcc de haloperidol 5 rng, fenopcri d in 10 mg. unnat de administrarea dozei de m iorel axant nccesanl pentru inrubai a tra heal. M enlinerea se realiza cu N 20 +Ol i sup l imentri inlermitentc de fenoperidin 0,5-1 mg. Aceast vari a nt a fost uti l izm numai o peri oad limitat de timp. fiind nlocuit cu cea de a doua varianui NLA2, realizat pe aceleai principii, dar utiliznd substanle mai eficiente, cu efecte secundare mai reduse i cu durat de aCliunc mai scun: droperidolu l n locul haloperidolu lui i fcntanylu l n locul fenoperidinei. Accastii t ehnic a fost ut i l izat o lung l>crioad de ti mp, avu nd calit i deosc bite n ceea ce p ri vete condi tii le real i7.ate pentru bolnav i maniabilitatc3. S-a m:<;:put c u OOL,<;: n:lativ rmxlt::stc de c.rnalgt:tic (in j ur de 0,005 mglkg), pentru il se ajunge n ftnal la dozc de 0,010,015 mglkg n induqie. Mentinerea propriu -zis se face numai cu N,O + O" respira!ie contro l at mecanic n nonnovcnt il~l ic i su-plimentare de fcmanyl 0, I rug dup nccesitiili lc acrului operator (Tabet 21.5). Riscul unei hipnoze insuficie nte i al trezirii bolnavului in cursul intcr"clliiei eSTe real la concentratii ale N 20 sub 60'YII. i peste aceast concentra tie trezirea este posibil5, mai ales la alcool ici sau la bolnavii prczcntnd o ind uctie cnzirnatic mcdicamcntoas. Pentru acvila acest lucru, a fost preconizat;r s uplimentarea ames lecului d in induclic cu un medicament hipnot ic (etomidat) sau tranchilizant hipnotic (diazcpam). core aduce cu sine! i o co mponent am ncst ic. O dat cu perfeclionarea sistemelor irnpigiitoare de seringi, suplimentarea cu fentanyl se face prin administrarea aCestuia n injectare cont i nu , in doz de 0,0 1 mglkg/or. Tabel 21.5 l"I'(! uro!e pta natgezia II
Pr~mco.l icalie

tnduqc:
Me nl inere Trezire

Dl'(lpcrido! :!,!i mg Fenl3nyl O.OS mg Dl\)perido l 20 mg (0,3 mglkg) f entan)" 0.01 0.0\5 mglkg + !{el u3 nl + lOT N,O , O,+rc:inje<:liri ce 0.1 mtt Fcnla!lylla in r.::rvale rcgul31e sau inf\lzie O.O t mglkglor~ Anlagoni7,:rre a mi orela:nnwlui i evenrual a analgelkului + 0 ,

Tehnici de ullestezie gen emlti

Dezavantajul tuturor tehnicilor m'urolepticc
const, mai ales, n durata lung dc aC1iunea medicaliei

4/3

Tabel 21.6 Alara nalgrLili

Prrlllcdi~a l jt'

utilizate i, din aceast cauz. a controlului greoi al duratei ancsteziei. Cu toate calitil~ certe in ceea ce privete condiiile create pentru o bun evoluie intra i postoperatorle a bolnavului. aceste tehnici au dezHvantlljul c necesit de multe ori o supraveghere postoperatoric foane s trict i de lung durat. Unele cal itiili mult l u date, cum ar fi analgezia prelungit in perioada postoperatorie, stteau m rturie, de fapl. pentru durata lung de aqiune a substanlelor utilizate. ncercarea de a seobline treziti mai rapide, prin utili7..area ullor antagoni t i specifici , a dat unele rezultate apreciabile, valoroase in cadrul epocii date,darcarc nu au putul mod ifica fundamental aspectul geneml al tehnicii. Aparit ia uno r substanle noi n domeniul tranchilizantc lor hipnotice (bcnzodiazcpine hidrosolubile ca flunitrazcpamul i midazolamul), precum i observaliile fcute. care au demonstrat o uti litate relativ a neurolepticelor in schemele anestezice. au flcUl ca insui autorul schcmclor de Ilcuroleptanalgezie s propun alte scheme mai simple i mai eficiente. mai ales in ceea ce pr ivete maniabililatea, cum sunt Blaranalgezia i hipnoanalgczia. Aceste tehnici se caracteri zeaz prin aceea c util i zeaz sUbSIRn[!! cu perioad de laten i durat de aCliune scu rte, cel!a ce permite un control mul t mai cticienl asupra conduceri i anesteziei, necesitand n schimb un control ma i strict asupra dozelor i ritmului de administrare. AtarQll(l/gczia (DeCaslro) este olehnic de anestezie subvigili1. in care baza hipnotic-amnestic:'i este asiguralii de o beltzodiazepin (midazolam), i.. r analg('zia de fentanyl sau de unul din congenerii si mai noi: sufentanilul sau remifentani lul. Inducli<l descris mai sus este unnat de o per i oad de mcnlinere. n care analgeticl1l este fie reinjectat periodic, fie, de preferin[, este infuzat COntinuu (fcntanyl 0,0 I IIlglkglor), lucru absolut obl igatoriu pentru remifentanil: de asemenea, trebuie reinjectat sau infuzat continuu i midazolamul (O,20Jmg/kglom) (Tabel 121.6). Hipnoanalget.ia (DeCa.wro) este lot o anestezie de.!le subvigi l in msura n care dozajul hipnmicului este menpnut la nivelul necesar nedepirii acestei faze . Se deosebete de precedenta num<l j prin nlocuirea midazolamului cu un hipnotic pur.de tipul unui barbituric, al propofolului sau a etomidatului (Tabel 2 I .7).

tn<h.l~l i ~
M~I\!incre

Mida70lam 7.5 m~ pl'r o~ M idazolam 0.2 mglkg Fenr~nyl 0.010-0.015 Illg/k~.;. Ro:ta!l,~ I\!.;. IOT Mld:.lzot~m 0.2-0,3 mgfkg/ori'l Fentanyl 0.01 mgfkglot;l
~:O~O,

sau O; ... ner

t retll~ant

Trezire

Resl"iralic <'ontrobn\ mecan ic O) (antagouiti)

Tabel 21.7 llipnollnalguill

rremcd in[ie Induqie
Mldazo[am 0, 1 rnglkg per os

(Ctonidini 3 j.lg/k~) per os

Pcn total 35 ruglkg Fentanyl 0,012-0,015 mgl1<g
Miorel3~8nt

MenTinere

Np'O,
Fentany t 0,010-0,Ot2 mg/kglo ri 0 , (~ntagnni,i)

Ultimele dou tipuri de tehnici a nestezice reuesc s se apropie cel mai mult de modelul ideal de tehnic. in care fiecare din cele 3 e lemente famlllcodinamice ilie anestezici sunt realiz:ue cu medicamente cu aCliune specific i cu din amic rapid. Aceste modele de anestezie se preteaz cel mai bi ne la administrare continu prin injector automat dup profil f.1nllacocinetic. O al13 va riant de tehnic subvigi ! eSle (lnestezia analgetic in care lA'Castro, prelund o idee american (Locwenstinc) de tehnic bazat preponderent pe administrare de morfin(2 mgfkg in induc!ie). propune un model de anestezie n carc rolul principal este acordat analgeticu lui opioid, in spel fe/ltan)'lului. administr.lt n doze depind 0.2 mgfkg in induclie i aceeai doz orar in mcntinere. Rolul hipnoticului (etomidal sau midazolam) este redus: doze mici numai la momentul induC\iei i, uneori. Ia readministrr i pcranestezicc. Aneslezia rea l izat in acest fel este remarcabil ca stabilitate i i -a dO\'cdit ca l i t ile mai ales n domeniul anesteziei pentru chirurgie ca rdiac. unde prelungirea efectelor deprc.soare respiratorii era COtlsiderat ehiar ca binevenil. ea facilitnd men!inere.! bolmlVulu pe ventilator, msur foarte popular cu ani in urm. in prezent, imperalivul de trezire rapid a bolnavului a taCUI ca acest tip de tehnici s fie abandonate.

414

Anestezie clinic
Studiile de famJacocine t ic din ultimul deceni u au permis trecerea de la admnistrarea anestezicelor solubile pe criterii pur clinice, pe criterii de fannacocinetic . n mod similar cu MAC-ul anestczicelor volatile sau gazoase, au fost stabilite nivelele de concent ratie p l asmatic la care licean! dintre anestezice sunt eficiente l apoi, cunoscandu-se volumul de distribuie i viteza de elim inare, s-au putut calcu la doze1e n bolus la induclie_ precum i necesarul de readmin istTliri, in bolusuri repetatc sau n infuzie continu pe unitatea de timp, necesare mentinerii nivelului plasmatic eficient. Exista progmme {X'ntru calculator care penllit calculu l dozelor de administrat pentru fiecarc dintre medicamentele necesare realizrii anesteziei. Aceast tehnic de administrare a substMlelor ant!stezice soJubi le n doze care s realizeze concentrnii plasmaticc previzibile Il fost denumita Tel (Target Comrolled Infusi~lJarget nseamn -'{im", dec.i perfuzii controlate pentru atingerea unei conccntra\ii tintitc. La om aenJalo SUtll comercializate i mpingtoare de scringi ( Diprifuzor) capabile s calcu leze pentru Dipr:ivan doza de indllclie i pcrfllzia de mentinere. Utilizarea programelor de farmacoc i netic pentru fiecare din cele 3 componente ale anesteziei i a unor seringi mpingtoarc pentru fi ecare din tremedicamentele destinate acestora poate realiza, dup inducie, o meninere a ancsteziei, prin asigurnrea unorconcemraii constante i eficiente de hipnotic, analgetic i re\axant. Mai mul!, putndu-se determina i viteza de eliminare a fi ecre i substane in parte, se poate determina precis momentul ntreruperii adm i nistrrii, n vederea oblinerii unei disparitii p lanificate a efecru lui lor i, deci, a unei treziri rapide. Aceast m etod de administr:lre a anesteziei dup profil famlacodinamic teoretic arc un grad de obiectivitate i reprod uc!i bi litate mult mai mare dect conducerea anestezici pe criteri i pur clinice; ea ins nu poate li considerat ca fiind perfect adaptat tuturor pacienilor, fr s tin seama dt! unele particula ri ti specifice, care pot influen\a desfu ra rea ancstcziei. in figurile anexe (Fig.21.1 i Fig.21.2) se pot vedea curbe trasate eu un program farmacoc inetic penl m propofol i fentanyl. Curbele de sus ne prezint concentraiile plasmaticc ale medicamenmlui, concentra;ia calculat i coneentraia efect iv. Curba a do ua ne prezi nt n fi ecare m oment al ad mi nistr.:iri i nivelul de profunzim e al efecrului . Ce.1 de a treia curb prezi n t alura perfuziei n mg/min.

ncercarea lui DeCustro de a scurta efectele prelungite ale opioidului administra! !n doz,'i mare, prin utilizarea n finalul anestezic! a unui antagonist-agonist (pentazocina), care s antagonizeze efectele depresoare respiratorii, dar s continue efectele analgctice, a dus la desc ri erea te hnicii de anestezie analgetic secve//iaI . Ambele tehn ici au avui o via scurt ,dar au dovedit faptul, ndeobte considerat ca esenlial, c analgez.ia este de fapt componenta farmacodinamic cea mai important a triadei anestezice. Personaj, avem o la rg experi enl cu administrarea allesteziei sec veniale, grefate i ns pe o hi pno sau antanalgezie.11 afara pentazocinei, pe care am utiliz.llo la finalul anesteziei, in1lintc de decurarizarc in doz uzual 1<1 adult de 30 mg, am utilizat i nalbufina (Nubaina) in doz de 1-4 mg i butorfanolul (Moradol) in doz de 2 mg. n anesteziile de tip ana lgctic, hipnoanalgezii sau ataranalgczii, una din problemele de mare import,mo reprezint asigura rea unor concenrra\ii suficiente de hipnotic i analgetic, care s asigure att o analgezi.:. suficient pentru a cupa aparit ia unor renexe nociceptive, ct i o hipnoz. suficient, care s asigure o pierdere sigur a s trii de contien, sau cel pUlin o amnezic cert. Acest lucru se ob\ine de obicei prin administr:uea concomitenta cu substan\~.l~~olubi]e, .~e N20 in co n ccntraie de cel p.ulin 50- ~6%. Datorit CritiCilor care au fost aduse acestui gaz, exist tend i n>l de a-I nlocui in sistemele respiratorii alc apara tului de anestezie cu acr, t i ut tii nd c nu este b ine a se administra <lncstezii cu 02 100%. Lipsa N20 din gazul inspirat face ca necesarul de an:dgetic i hipnotic s creasc; n lipsa uno r repere certe, exist posibil itate:! de a se subdoza una sau ambelc substane. De obicei, este relativ uor a se aprccia lipsa de analgezie pe critcriul frecvenei pulsului i a TA, dar este foarte greu, dac nu imposibi l, a se aprecia prezena strii de contien\ la un bolnav curnrizat. Chiar i monitorizarea cu EEG procesat llU permite decelarea const:l.llt a prezentei sUirii de co n tient, ceea ce face necesa r administrarea hipnoticului in dozaj adaptat bolnavului, pe criterii farmacocinetice, n perfuzie continu. Nu se poate spune nc ni mi c desp re nlocuirea N 20 eu Xc, gaz care are calitl i analgetice superioare N 20, dar despre ale crui aciun i fa nnaeodinamice nu se tie nc foarte mult.

Tehnici de anestezie general

srop

4/5

PCX- PIIZ

r U I I'I1.

DtPRIVAN
....
....

BIood IeYtJ !IIgJmIl; 0,105

Eff.conc. (jIgfml]:O,110

, ' .'o
iSO

_._---_._--- --120 180

2~O

300

3&0
Aroourltpofipl'lor{mg]: 18,9

....

-+ -+

Hypnot, _ ErlKI [%]: 0,0

Inf. rate Imglmin]: 0.00 Inl. rate [mlIh): 0.0 Total do~ [rng]: 876,07 Totat do~ (mi]: 87 ,SI Tlmo:
3~g ,7 5

Fig, 21 .1 Curbe de farmacocineticl1 pentru propofol

~IU'

rOI-riU:

POI I I'I1.

FENTAN Y L.

"
5

._---_._-....
U
L ~_

....

BIood IEJvel [ng/mI): 5,35

Efi, cone. Ing/mi]: 5.52

" li)-------------_ _

..__ __________ .____ _

~

..

&O

100

120

AlI)OIJn\ periplw [mgj: 0.509 .... .... Analg. 1 - EIfIM;t [%): 92,0 AnaIg. 2 _ E~ed [%): 27,9

....

Res;lif.

- EIlGet 1%1: 98,3

Inl. rale [mglmin): 0.000

Inl. ralO [mW'l) : 0,0 Toial dose [mg): 1.276 Total do$e [miI : 25,513

Tlme: 119,75

Fig, 21.1 Curbe de

fannacoc in etic

pentru fentan)')

Pentru a putea monitoriza efectul clinic pe care l au substantele injectate, pot fi utilizate unele sistcme care ne pennit s evalu m profunzimea somnului anestezic, a gradului de relaxare i analgeziei. in prezent, poate fi monitori zat cu precizie relaxarea muscu l ar, prin stimulare i inregistrarea electromiogramei adductorului policelui (TOF-monitor): profunzimea s tri i de hipnoz pome fi apreciat prin.!EG prelucrat (me-

diana de putere a frec"cnlelor, frecvenla de cap t de spectru sau analiz bispcClra I); .pe ntru analgezic ns nu exist alt reper, in afara electromiogramei muchiu l ui pielos !Tomal, care poate fi culeas concomitent cu EEO, Prin monton7..are se poate adapta n i vel u l 'lint" efi cient, calculat teorelic, la cazul clin ic respecliv. Cuplarea monitoarelor la un calculator dotat cu un progarn adecvat, pennite rcalizarea unor bucle cibemetice dc

416

AnesteziecJiJlic

au toreglare. care mentin concentralia plasma lic la nvel ul efic ent optimal pentru bolnavul in cauz.

Te/m ici !"pedule

Aici intrli in dicUlic tch nica de hipotensiune controlat i hipotcnnia a rti ficial peranestczic. ~ ,Hipot('nsiunca controlat Hipotcnsiunea controla t este O tchnic complementan', cllre se grefeaz pc tehnica anestezicli propriuzis. avnd ca scop scltderea presiunii ilrteriale, pentru a realiza o diminullre importanLi fi pierderilor de snge n intcrvenlii recunoscute ca fiind deosebi t de sngeriinde i prczent[md dificultli deosebite de hemostaz.."i chirurgicala. Aceast tehnic face obiectul unui capitol apartc (Capitolul 40). '\) I-lipotermia co n t rol a t Reducerea temperaturii organismului i gscte indicaia n 3 circumstante distmcte(j)Ja bolnavul lJ!Jlc.l.tennic, pcntru a reduce raTa mctabolid eXAgerat i a ~c echilibrul dintre oferta de O, ctre leSutur i consumul de 02 al acestoratY scd;rea ratei n!9!l.l.pp..: liel! sub nivelul nonnal, pentru a crea condiJii1c unei ....e;rioade de ischemie necesare aerului chirurgical i '0generarea unu i ~ntiin f] amator, an iiedelll. ca in arsuri i t!".lUlllatismc cranio-ccrcbmlc. Hipotemlia perancstczic se refer in special la condiliile din grupu l 2, unde chirurgia cardi:lc i neurochirurgia $unt domeniile n care metoda se practic i n prezent. Metod~ a fo~t introdus de Bige low n 1950 pentru chirurgia pc cord deschis cu oprire circulatorie complet.i prin c\amparea ve nelor cave. Metoda a fost util i zat mai mult de un dCl:cniu in chirurgia cardiac i a fost dezvoltat de aulori japonezi, fi ind i azi u ti l i z.1t pentru chirurgia cardiac:'i la copiii mici. Acec:ai tchnic a fost utilizat i pentru neurochirurgie, mai ales in chirurgia anevrismelor vaselor cerebrale i in chintrgia non ic (elamparcdc aort) pentru protectie Olcdubr. H ipotermia seh:ctiv acapului este o solUie amel i orat pentru anumite indicatii neurochirurgicale. n chirurgia cardiac actualii, sub circu laie eXlracorporal, hipotcnnia pcranestezic se uti l izeaz de rut i n, alturi de rc i rea scJectlvi'i acordul ui. Sunt dcsc rise 3 nivele de hiporennie: Iripou:rmia moderat. in care temperatura este sczu t numai pAn 13 27-30, hipotemia medie. in care temperatura este scZ\itpn la 20_25 i hipolermia profund, cind temperatunl se scade sub 200 . Scdcrea tempera~rpului n timpul ane~tc7.ie este posibil datorit faptului c substancle ancstezC'e

Aneslez,U combinale:

gell eralii-regiQllul

Anestczii lc combinate au fost propuse nc de la inceputul secolului XX o dat cu dezvoltarea tehnicilor de Ilncstczic de conducere. Astfel, una dintre primele proptUlCri a fost cea a lui George Cri le, denumitii "anociassociation'. care consta din asocierea unei aneste?i; generale superficiale cu anestezie local prin infiltrotie. Aceast tehnic a fos t larg utilizat n chirurgie i completat p rin infihrarea mezouriJor, sau a s patiului subcapsular pancreatic (Burlui). Hortolomei imagineaz o anestezie combinat, asociind o anestezie spinal subarahnoidian la nivel L2 pentru chirurgie abdominal, cu infiltraia l ocal a splanhnicilor i a vagi lor, plecnd de la ideea c rahianestezia joas nu intercepteaz impulsurile nervoase nociccptive provenind de la organele intl'lL.1bdominale i care circula. tocmai prin acet i nervi. solulie de moment, mult uti li zat in trecut, i uneori i in prezent, este continuarea unei rahianestczii a crei dura t a fost depit de durata operaliei cu o anestezic ge neral. in cazul n care exist:1 necesitatea executri i unei ast rel de asociatii, se va trece la excculia unei :lnestezii dup toate regulile. eu inrub.1lie I raheal i venti lalic contro l a t , evtndu-se administrarea exclusiva unui agent inhalator pc masc, aa cum era uzual c ujumtRtc de secol in urm. n prezent, cea mai cunoscut tehnic de anestezie combinatA este asociatia dintre anest('zia generala i cea peridura l con t inu pe cateter. Avantajele acestei tehnici constau in primul r,'ind din posibilitatea plasri i catetcrulu i periduml la nivel tomcic, in aa (c! nct anestezia produs de injectllrea solulici anestezice s prind i cmergen,a nervilor splanhnici, usigurnd astfe l o ana lgezie i n t raabdom i nal perfec t . Faptul a fost dovedit i de O serie de lucrri care au demons trat existenla unei reac i i de stres mult mai atel\uat in cazul asociat iei, in comparaliecu anestezia ge neral simpl. Un ah m:lrc avantnj este creat de faptu l c anestezia general comp l ementar de tip clasic, cu intubalie lraheal i ventilalie artificial, poate fi executat.ii cu doze mai reduse de analgeric, hipnolic i relaxant, ceea ce as igur o trezire rapid a bolnavului. ti crui anlligezie r m n e p rezent i conlrolabi l in toal perioada posloperatorie.

Tehnici de anestezie gelleral

reduc piin la blocare activitatea centrulu i tennoreglater, ceea ce tran sfo nn bonavul intr-un poiki loterm. L.1 omul treaz, scderea temperatu rii la nivel subnormal i chiar numai contactul direct al tegumenrului cu un mediu rece. induce o reaCJie de temlOreglare, care se c;o;priml! prin frison i tcrmogene z c rescut, in soite dc o ma s iv crete re a consumul ui de 02 i
glucoz. Scdcrea temperaturii csuturil o r arc o seri e de inf1ue11leasupra metabolismului, care pot fi sintetizate in 2 e fecte majore: diminuarea ratei metabolice, cu scderea important a consumului de O,Todifilinuare progresi v a perfomla~ei fu.!!~~ J.fice::Astfcl . aparolul circulator sufer o diminuare a perfolTn:ln1 ei, datoratdim i nurii inotropismului . Sub 28C apar aritmii i este posib i l apari1ia fibrilaiei ventriculnrc: s ub 25C pcrforman]a ca rdiac este aproape complet prbu i t i apare de obicei fibrilalia "cntri cu lo.r.

417

Creierul prezi n t un consum de 02 diminuat; astfel la ~ consumul se situea7. la39010 din conswnul bazal, iar la 28C In 35%. Aceasta penniteo oprire circulatorie total de 5-7 minute. La copii, la 25C este pennis o opri re circu latorie total de peste 40 minute, iar la 150C de 50 minute. Diminuarea consumului de 0 2 este inso1it i de diminuarea perfomlan ei, ceea ce se exprim in diminuarea p.n:! la oprire a activitti i centrilor respira tori n jur de 26C i a cclor vasomotori , urmat de vasodi latatie. Starea de contient disparc in jur de 28C. Mctabolismul g~cral se reduce ~~!~n.!_ry fiecare gra.2..~_~dcre sub temperatura_'.!Q!!!Ial~: Ficatul i' i1nichiul i dim ineaz functiile, consumul de gl ucoz este dim inuat, ceea ce impl i c reducerea admin istrr i i , pentru ti evita hiperglicemia. Sngele prezi nt o deviere a curbei de disociere a hcmoglobinci spre stnga ceea ce c rcte afinhatea pentru 2 , dar face mult mai d ificil cli berarc<J acestuia, putnd induce hi po;o;ie tisular cu acidoz lact ie ; se no teaz i un grad de acidoz care poate, imr-o msur, compensa e fectul precedent: solub ilitatea gazelor crete, ceea ce f:lce ca la renclzire, prin seMerea rapid a sol ubilit l ii, s se p o at producc embolii gazoase; coagu larea cSle deprim at, ceea ce face hemostaza d ific il ; apare trombopenia; vscozitatca sngelui c rete i apar fenomene de agregare a hema-

tii lor (sludge); sngele venos se arterializeaz d atorit diminurii consumului de 0 2 tisular i fixrii mai intense a02 de Hb. Tehnica de anestezic pentru hi potennie trebuie, in primul r.ind, s asigure eliminarea frisonului la rcire, s asigure o vasodilatalie necesar mai a!es dind rcirea se face cu un procedcu dc supra fat i s asigure un maximum de stabilit1te circulatorie, mai ales atunci cnd nu se utili ze az c irc u laia extra corpora l. Pentru hipotenniile de su p mfa) n chirurgia cardiac cu oprire circulatorie. s-a impus de departe ca fi ind cea mai salisfctoar:e ancste7ja CI! eJerdicti1 ic, ntruct mcnlinc o stabili tate h e modin a m ic satisflct oa re, chiar la temperaturi de 26-27C. Pentru hipatenniile la care nu se intenioneaz scdere a temperaturii sub 300c pot fi utilizate i alte tipuri dc anestezie, care sunt capabile s suprime reacia de termoreglare. Pentru hipotermia realizat cu ajutorul m a in ii cord-pulmon, anestezia nu pune probleme deosebite de cea necesa r actului chirurgical n sine. Tehnicile de rcire i nclzire utilizate t fi mpri te in 2 categori i: ex teme i inteme. I , R cirea cx tern u t i lizeaz C3 sc himbt or te rmic prafala tegumentar; pentru a putea fi efici ent, anestezia tre buie nu numai s supr ime rcaclia de termoreglare i deci friso nu! , c i s realizeze un grad suficient de vasodilataie. care s as igure contnctul sngelui cu supraf.1ta tegumen t ar rece i , prin s nge, rcirea intregului organism. D e asemenea, debitul cardiac nu trcbuie s se reduc pentru a asiguratlcbitul transportului de c l dur din organism spre tegumentele reci. Rci rea tegumentelor se poate face prin diferite moduri: cea mai rnpid rcire (in 10-20 minute la 280 q se obtine prin scufundarea pacientului adormi t nlr-a bae cu ap rece (4-SOC). Saltelele refiigernnte, dublate de acoperi rea pacicntului eu gh ea, pennit o rcire la 280C (in timp de 50- 70 minute), salteklc refri gernnte simple necesiU\ cteva ore. n c l z irea bolnavului dup terminarea intcrve nlit'i se face prin introducere-in baie cald (3 7C), sau cu ajutorul sahelei re fri gerantc prin care circu l acum lichid nclzit la 37-38OC. nc lzi rea bolnavului nu se face peste 33 C, lempernfUr la care centrul lcrmo-reglator i reia func iile, penlI\l a evita ri l ia unui salt hipcrtermic. 'i. Rci rea intern se face cu ajutorul mainilor de bys cardiopulmonar, prevzu te in acest scop cu schimbtoare tcnnice. Cu aceasta metod, r cirea primar a

4/8

Allestezie clinic
fie intubalia traheal . Cnd se uti li zeaz masca facial , de cele mai multe ori este necesar plasarea n cavitateu bucal a unui .dispozitiv de mentinere a permeabilitii cii respiratorii. Pipele faringiene de lip Lumbard-Miller (din srm) sau Guede! (din cU!lE.iuc !!:~~:Pli~tjc) i c~~-tmbe ale (din cauciuc moale) sunt cele mai cunoscute. Mri lefiiCi:'lIe sunt de obicei fixate la capul bolnavului prin intermediul unui ham ce se fixeaz la masc pe n i te butoni sau erlige special prevzute. Masca poatc sluji ca element de etan are chiar n prezena unei intu baii traheale, atunci cnd sonda utilizat nu este cu balona (intubalie oarb nazo-traheaI) sau ba l onaul s-a spart n timpul anesteziei i sonda nu poate fi nlocuit. Tntubaia traheal se execut ori de cte ori exis t o indicalie s pecific (vezi Cap itolul 20). in chirurgia toraco-pulmonar se pot utiliza sondele spec ia le de separaie bronic (CarlellS, White etc.), sau cele de obsrruerie a bronie i p lm n ului afecta t (D ibold etc.). Toate aceste dispozitive se con ecteaz la rubulatura sistemu lui respirator al aparatului de anestezi e . Solidarizarea sondei traheale trebuie s fie fcut de capu l bolnavului i nu aa cum se procedeaz, greit, de mu lte ori, la elemente ale mese i de operaie, fapt care expune bolnavul la detubare accidental . Pentnl fixare exi st dispozitive special concepute care realizeaz cel mai eficient solidarizarea sondei la capul bolnavului. De asemenea, pentm a evita deconectarea sistemelor cuplate prin conectoare conice (sonda la piesa n Y, tuburile gofrate la piesa in Y, tuburile gofrate la sstemlJ I respirator al aparatului etc.) exist, i in acest domeniu, sisteme de siguran. Una din manevrele curente de meninere a libertii cilor respiratorii este ~seira!ia secrgtiilor, necesar atunci cnd sunt se mne de acumu lare a acestora (sunete specifice percepute pe tuburile sistemulu i rcspirator). Accesul la portul de inscI1ie al sondei de aspiralie trebuie s fie garanlat pe tot parcursu l
intervenie i .

cordulu i este foarte imens, fapt pentru care perfonnanla acesmia se dim inueaz rapid, ceea ce nu are oimportanii deosebit, hemodinamica fiind susinut de ma i n. Rcirea cu aceast metod este foarte rapid i simpl, fapt pentru care reprezint in prezent metoda de e1ec i e n chirurgia cardiac. n clzirea bolnavului se race toteu maina i. ca i in cazul rcirii externe, nu trebuie ri-dicatii peste 33Q C. De notat un lucru foane important: temperatura lichidului de nclzire in 5chimb!orul tcrmic nu trebuie s depeasc cu 100C pe cea a sngelui, ntruct nerespectarea acestei reguli .P?ate ~lJf~l1!~@!L-lia de cmbolii gazq-:ase:.~---- -" -- , Monitorizarea bolnavilor tre buie fcut pentru tOli pammetrii hemodinamici (Sa0 2, TA invazivil., AV,IC, RVS), gazele S<lnguinc (Pu0 2> PaC0 2) i pH-ul. n Cl'ea ce privete gazele sanguine, nu se mai recomand corecia datelor pentru temperatur, ci se folosesc dutele lucrate i citite la 37C. Temperatura se monitorizeaz1'l centra l (esofag. conduct auricular extern. rect); variai i le de temperatur ntre aceste puncte de msur sunt dato-rate !luxului sanguin diferit, precum i ineriei term ice diferite a (esururilor. . Temperatura cea mai apropiat de cea cerebral este cea msurat n conductUIauartl"~"-- '---'

laringian),

--_ ..._~- ----. _ .

realizarea hipotcnniei difereniate acordului, in chirurgia cardiac se ut i l i zeaz di.5pozitive i metode speciale, cum ar fi perfuzia coronari an; de asemenea a capului in neurochirurgie .

Pcrltru-

ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI RESPIRATORII

Calea respiratorie, instrumente de m e n inere s upragloticc
Anestezia genera l cu anestezice volatile, gazoase sau solubile este de cele mai multe ori insolit de relaxarca form a i unilor moi ale cilor respiratorii supraglotice i de pierderea reflexelor laringiene i de deglut i ie. Pentru anestcziile administrate pe cale inhalatorie este necesar utilizarea unor dispozitive care s realizeze conectarea dintre sistemul respirator al aparatului de anestezie i bolnav. Pentru anestezia inhalatorie, acest cuplaj se poate face fie utilizlld o masc etan abil pe faia bolnavului, dispozitive de e tanare faring i an sau laringian (masca

Sistemele respiratorii ale aparatelor de

anestezie Sistemele respiratori i ale aparatelor de anestezie moderne sunt foarte diferite (vezi Capitolul 16). Ele sunt adaptate pacientului, mediului de lucru, metodelor de

Te/mici de anestezie gen eral

anestezie utilizate i au principii de funcionare diferite, care trebuie bine cunoscute. Aparatele foarte moderne de ultim gener.:tie , corespund n general unei plaje foarte ntinse de utilizare in ceea ce privete bolnavii, tipurile de intervenie sau anestezicele utilizate. Ele SlU1t echipate cu circuite aneslezice de lip Dritger-Sword, utilizabile in circuit semiinchis (high i medium flow) i nchis (low now). Toate pot fi echipate i cu sisteme fr absorbie a CO , pentru adulti (una din variantele 2 Mapleson) i copii.
Ve n t il a i a manua l i m ecan i c ~alize~e

419

Volumul ventilator '!lpus bolnavului trcb!!!u! o valoare a PaCO~ care s se stu~~ill domeniul nonnal (38-42 mm ~). Numai pentru~ de tip relaxant sa"iJTnleurochirurgie se accept necesitatea unei hipervenillii i-ca re s scad PaC0 2 pn la o valoare a de 3..9-35 !!!IDl"I..&.J\ici se dorete inducerea unei vasoconstri ci i cerebrale cu efect de scdere a presiunii intracraruene i a volumului cerebral. Alcaloza gazoas care se produce are e~~~~~ mecanismele farmacodinamice ale aneslezicelor,

~<!.bornd pr.:tJ;~I_dozj fi~iel!t~_ii asig.~rI~d alnnezi~ sau inc~n...tienla ..b9IfJ_ ayul!li in J~reze llliL.Y!lQ[Jio.ze
tljrn[g1~ I!'; ..@Jlll2!lQ!.i!:. .(Ceci l Gray). Bolnavi i cu insuficien respiratorie cronic vor fi ventila i cu cea mai mare grij , preferabil controlat sau cu suport de presiune, cu volume curente mici i, eventual, frecvent mai crescut . Se va tinde s nu se coboare prea mult PaCO, in relalie cu valorile preopcratorii, pentru a nu se ind~ce brusc o alcaloz metabolic.'i. cu alcalemie, care poate avea consecine grave hemodinamice i cerebrale.

Toate sistemele respiratorii ale aparatelor de anestezic pernlit bolnavului s respire spontan, sau pcnnit anestezistului s asiste manual sau s controleze respiraia bolnavului. Aparatele recente sunt, n general, prevzute i cu ventilatoare mecanice cu nivele diferite de performan (vezi Capitolul 17). Unele dintre acestea, ma i puin complexe, nu pennit dec:it controlul resprniei de obicei in sistemu l volum controlat (frecvenpi fix, volum fix, presiune variabil), altele mai evoluate permit i moduri de ventilaie utilizate n medicina intensiv, comrolate in presiune (frecven fix, presiune fix, volum variabil) i chiar moduri de asistare a respiraiei n volum sau presiune. Aparatele cele mai evoluate au sisteme de autocompensare a volumulu i compresibil, ceea ce le permite, prin precizia volumului injectat, s fie uti li7.atc la toate vrstele i pe plmDi cu cele mai diferite compliane i rezs teDle. Dac, in unn cu numai civa ani, se spunea c pentru anestezie orice ventilator, chiar i cel mai simplu este suficient, in prezent se admite c un ventilator performant este necesar ori de cte ori spectrul bolnavilor anestez i ai cuprinde o mare varietate de condiii ale aparatului respirator. Problema mult discutat cu ani n urm, a oportunitii respiraiei mecanice ca alternati v la respiraia controlat manual, a fost definitiv tranat in favoarea celei mecanice, dar numai dup ce au fost introduse i in practica anesteziologic respiratoare performante, capabile s fac fa tuturor condii i lor impuse de caracterele specifice ale plmnilor ce trebuie ventilali. Pn atunci au existat ntotdeauna condi i i in care anestezistul prefera s ventileze bolnavul manual i nu de pUline ori era i mai eficient n acest fel. i in prezent, controlul manual al respi raiei este solu i a ce trebuie adoptat intotdeauna, atunci cnd apar probleme de ventilaie peroperatorie.

Mo nitorizarea parametrilor respiratori

Monitori7..area parametrilor respiratori cuprinde. chiar la cele mai vechi aparate, msurare;presiun.i.iAill_ sistemul respi rator. Pentru aceasta, vechile aparate . dlsp~neau rle'iinslmplu manometru cu ap, care servea i de valv de siguran (depirea presiunii create de nlimea coloanei de ap ducea la evacuarea gazului chiar prin tubul dispoziliwlui). Aceste tipuri de manametre au fost n locuite de manometre aneraide dublate de supape de siguran] cu arc. Pentru msurarea volu.mu lui curent i a ventilatiei/minul, aUfost introduse dispozitive mecanice (volumetrele). Introducerea aparatclor de vemilaie n anestezie il adus cu sine i determinarea altor parametri respiratori, cum ar fi raponul VE, pauza inspiratorie, LJ!litatoare de QJ:esi4~ etc. Venlilatcarele moderne de anestezie de ultim generalie nu se se deosebesc esenial de cele din terapia i ntensiv i pennit monitorizarea tuturor parametrilor mecanici ai respiraiei, cum ar fi compliana !oraco.p'~~ ~ tenele in cile respirato.rii, redar~ curbelor depresjnne "Y'?lum i fl~l~,!edarea curbclor mixte VOIWlll .presiune, vobmll..fl.W', presiune/flux, care permit, toate, aprecierea mecanicii ventilatorii, importanta mru ales in condiii de pato logie pulmonar c ronic sau n tulburrile pulmonare aprut e n cu rsul interveniei.

420

Anesteziec/inicii
Aprecierea pierderilor sanguine

Aprecierea pi erderilor sanguinc este una din Capitolul 22). Unele gaze ca CO 2 N 20 i vaporii de obl igal"iilc principale ale anestczistu lui. in acest scop, anestezic sunt detectate prin aspirarea gazului din el trebuie s-i organizeze un sistem operational demosistemul respirator, la nivelul conexiunii dintrepicsa in nitorizare cont inu a acestora. Sunt descrise mai multe Y i sonda traheal, trecerea prin celula de m surare sisteme de monitorizare:tilSistcmul de cntrire a corn(detector in in frarou) i apoi rcinjcctarea gazului in eresclor const din utilizarea n cmpu! operator pentru hemostaz a unor comprese ',arate". adi c avnd o ramul expiratoral sistemului. Uneori C02 este msurat prin celule direct monlate intre sonda traheal i piesa greutate standard, eomprese care sunt confectionate in Y. Oxigenul se msoar cu o celul chimic cu reactie cu llj UIOrul ullui ablon i a cro r "tara" este cunoscut. lent, montat in ramut inspiralor al sistemului respirator. Toate compresele u tilizal~ in plag sum pe rnd cntNumai fuma DATEX are un senzor deOZ paramagnetic rite i. in compara\ic cu "tara", se poate afla cantitatea cu rspuns mpid, care poate fi monlat in serie cu senzo- de snge pe care o contin. La aceasta se adaug sangele rul pe infraroii . msurat n aspiratoare. Cnd plaga este splat i nu Monitori7..area gazelor sanguine se poate face din tears cu comprese, se scade din vorumul din aspimtor eantioane de snge recoltate prin punelie sau din linia ....olumul de lichid dc s plare. cunoscut i el. Exis t i ~rteri~I, cnd este ~ontat un sis.tem de ~nitoriza~lcto~,~ colorilll,"lrice sau ~1~.t!~etrLqe de ~preciere a II\vazlv a TA, ca I transdenmc, cu aj utorul unor pleraerilordin eomprcse dupce acestea au losl splate e!ectrozi speciali pentru PO;? i PC02. Exist i c!ectrozi ntr-o main de s plat de dimen!iuni reduse. n orice mplantabili de fonna unor catetere, care se introduc in caz, nu estc bine a se face aprecierea pierderilor sanguine sistemul arterial prin punclie. Se mai mAsoard i Sa02 ~mai pe baza unor impresii subiective. intravascular, de obicei n sngeh.: atriului drept sau n (,~ b)Un alt elemcm obiectiv este .eresiune~~c n oascen . golful vcnei jugularc (in neurochirurgie) pnneatctercu TraI a bolnavului sau. i mai bine, p'resiunca de ocluzie fibr optic. . . . .. aCnpilarului pulmonar (Pqc~ atunci .cnd a fos t Msurarea gazelor sa ngulllc I resplfatoru nu 'introdus i un cateter Swan-Ganz. TrebUIe meniontlt servete numai la unnrirea nivelului lor homeostazie ins1l faptul cii scde rea presiunii venoase poat~ fi mult sau deviat, ci i la calculul unor alti parametri, cum ar fi timp mascat de vasoco nstricia ce se instaleaz o dat metabolismul momentan al bolnavului sau cel ccre- cu hipovolemia. Reflexul v3SQmatorestc in mod variabil bral. deprimal de diferite tipuri de anestezie. Atlesteziile care utili zeaz substante cu efe':l.J?U1crnJc sil!!Q.'!!.l.s;Q.ll!i9 suprimrt aproape ~02-1]>1~'!.s~~on~_t~~C\ia, _ a:i,a c,. i~

Monitorizareasazclorrespiratorii se face la nivelul sistemUJur respirator al apararului de anestezie (vezi

ASIGURAREA IIOMEOSTAZIEI HEMODINAMICE

Instalarea perfuziilor
Aceasta a fosl fcut inainte de inducie i este una din msurile cele mai importante ale anestezici, fapt pentru care insistm asupra obligutivit{ii efeendrii manevrelor necesare de ct re aneslezist. Varietatea mare de catetere, necesitatea de a introduce cel puin un caleter pentru msurarea presiunii venoase centrale i manevrele cu dispozitivele dcmonitorizare, toate fiind e lemente de care tine s i gurana actului anestezic, nu pot fi lsate in sarcina personalului auxiliar. De sigurana i debirul liniilor de perfuzic poate s depind. de multeori, vi aa bolnavului .

c~:-, ul~cesto:"[lpuri,, ~~~~e!We~ ~.l 1i.4fa~~

rezuTtatele cele mal reale II! _~..1.~l!.e_s,~ varmll i e ..Q.c voiem$.-Oricum,PVCtrebuic umlrit, intruct chiar la ~ n;~urare obiectiv a pierderilor acestea nu pot li compensate dect sub controlul r vc, pcntm a se evita o sup r ancrcare sau, n c,a2ul unei vasop legii medicamentoase, o subcompensare.

Pyc d

Compellsarea pierderilor
Compensarea pierderilor se face lnnd cont de faptul c bolnavul pierde in cursul intervenliei, pe lng snge, i ap de evapOdre din plaga (500 mlJor.i la o plag1l abdominal cu peritoneu dcsch i5). Compensarea de ooz sc face deobicei cu soluii salinc(NaCl, Ringer. Hartlllann), altemtind in pri egale cu sol uie glucozat 5% (pentru acoperirea pierderilor de ap). Volumul tic

---

Tehnici de anestezie general

solUli:. g!u~~_nu va d.p~U!l.__yotu!!1.U1 c.;>til1}i!Lal so luiilor saline. Exist i solulii speciale pentru uz
Soluiile

421

cu ser fiziologic, ccntrifugare i, n fine, reperfuzarc.

nco~~iliilencare Htpreoperators-asi.!,lilltpes!~}_5_~o. Pentru pierderi de peste 500 mi, repleia vole mic se face pcroperator cu colgi.z.i.. de preferat_gelat~e sau ~i nu Dextrnn 70, care poate produce probleme de hemostaz. La sfritu l intcrvenjiei, dup obinerea Wlei

peroperator cu osmolaritatc redusa. Pierderile de snge sub 5QQ.. mi nu ~ .~~mpenseaz

de compensare

Pentru refacerea volumului de snge pierdut se

I~ )lf~ta S~__~~!!!l~ sub ]~~.... se ~o~ !c lIufu;a ! gpentru liecare litru de snge ~Q.mi!l-is,\;Ilit i, la nevoie, refacerea masci entroc.-!.tar ~J?!.I~adm lnlstrart:~ _~riia-sifiTorribOCiiar-.1 . ...eritrocite (mas eritrocitarj). - - - -- Sngele integral se va utiliza numai n mod excepMonitorizarea hcmodinamicii iona l , avnd in vedere multiplele riscuri deimunizare, Monitorizarea hemodinamci este obligatorie clinic, imunodepres ie i transmisie de boli infecioase. n cel puin tens i une~c:.ri aI i frecvena card i ac, iar funcie de posibi l itti, se poate face o provizie preopcraaparativ E<Xr i Sa02. Tensiunea arteria l invaziv..prin toriedin sngele propriu al bolnavu lui (autotransfuzie) cateteri7..area artere] radiale sau femuraJe, este ind i cat cu sange conservat sau congelat. n toate interve n i i l e in care se prevede posib ilitalt!!I Limita de 30%esle o limit arbi tra r, bol navii cu o aparitiei unor pierderi mari de snge, la politraumatiza~, conditie general bun pot suporta cu uurin! nivele la bolnavii cu probleme cardiace speciale; la multi dintre chiar sub 25%. rar conseci ne asupra evo l uiei lor, in acet i bolnavi este indicat chiar introducerea unui schimb bolnavii cu tare circulatorii, aterosc!erosi, cu cateter Swao-Gan:r->; pentru a se putea monitoriza POCP cardiopatie i schemic, cu tulburri de circulaie cerebrai De i/sau le. Din datele astfel culese se pot apoi Isum deosebit de periclitali. nu numai de hi povolemie, rezisten\-C1e n c irculaia periferic (RVS) sau calcula ci i de o cantitate redus de hemoglobin Recent, a pulmonar (RVP), date care, completate cu calculul OPI fost in t rodus in practic utilizarea nlocuitoarelor de DT intraventricular, cu calculul timpilor sistolici (dWIa snge, solutii conlinnd macromolecule din hemo+ fazei izometrice/durata fazei izolonice, care la cre tere globin prelucrat, solUii care pe l ng efectul volemic peste 40% denot o scde re a fortei de contractie persistent pn la 36 de ore. au i calitatea de a fi foarte miocardic), pem\it o apreciere obiect i v a condii il o r bune transportoare dc 02 i avantajul de a avea cal iti de curgere deosebit de favorabile, ceea ce le face s din h emodinamic, in vederea lurii unor msuri de corectie adecvate. poat ptrunde in sectoare ale c ircula iei inaccesibile Mai recent, monitori:z..1rca electron i c a fost comhematiiHor. pletat de monitorizarea imagistic., mai ales prin eSQ.iIDl:. Recuperarea sngelui pierdut tia transesofagian a cordului, care poate da o serie de Recuperarea sngelui pierdut este o tehnic ce are infonnatii nu numai asupra aspectului anatomic de fimcca scop evitarea sau diminuarea volumului de snge liooare a cordului, cum ar fi anomalii de contracie ale heterolog transfuzat. Recuperarea se poate face i n peretelui ventricular (avnd se mnificaia unei suferinte afara slii de operaie, in urgenl , unde are indicai i n regio nale miocardicc, de cele mai multe ori de origine caz de hemotorax i uneori hemoperitoneu. Pentru reische mic) sau defecte de funct ionare ale unor valve, cuperare se utilizeaz seUlri speciale de drenaj toracic ei i asupra uno r date funcionale. Astfe l, se poate respectiv abdominal, dotate cu tot instrumentarul aprecia gradul de umplere ventricular, indirect prin presiunea telcdias!ol i c, debitul cardiac, fracia de necesar efecturii punctiei n condiii sterile i ejccie ventricu lar. colectarea sngelui n flacoanc spec iale coninnd anticoagu lant. In suia de operaie, recuperarea se face n neurochirurgL<:, monitorizarea hemodinamic trebufe-s cuprind i monitorizarea dopl?krAyASelor cu aparate spec iale, care penui l aspirarea din plaga a mari, pentru detectareadlil' iTn~p a unor evenruale sngelui, stocarea temporar pe anticoagulant, splarea

~cmostaze stabile, ~e determm u~ Ht I , In con~IJ!.lle

A ..

utilizeaz, pc scar larg. n primul rnd soluliil e cristaloide (NaCI 0.9%, Ringcr, Hartmann), nlocuitori de plasm (gelatine, hidroxielilamidon), snge integral i mas eritroc i tar (cu indicai ile discutate mai sus). n caz de administrare ~~~iv de ~~g~. tTe.~kdmi. I l' , I 'd 1 fi f ' 'fi b n lS ro I lac on e coagu are, le ca rac1UnL , le su

fonTi."(fepfasm-proa!ip!?o.~~n.ie!a~ CI.Orurd 'de~~al~iu

422

Anestezie clinic
moderne uti U zeaz perne cu aer cald alimentate de un tennoge nerator, cu care bolnavul este nvelit n por iunile corpului neinteresate de intervenlia chirurg i cal . Utilizare.1 saltelelor tennostatate cu lichid este mai puin recomandabi l pentru nclz i re, d in aceleai motive ca i la saltele le electrice (n orice caz, temperatura li ch i~ dului nu trebuie s depeasc 35-36OC), n sch imb pentru rCire pot h utilizate cu succes. Pericolul sistemelor de ncl zi re apare atunci cnd debitul de c ldur al sistemului depete capacitatea irigaiei cutanale de a prelua. aportul.

embolii gazoasc provenite din sinusurile sau vasele venoase cerebrale deschise chirurgical .

ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI TERMICE

La toate homeotennele, i la om, temperarura organismului constituie o constant homeostazie de cea mai mare i mportan. Ea este men i nu t constant de mecan isme neuro-humorale controlate de centrii termoreglator! din hipota lamus, mecanisme le de asigurare a genezei de cldur, prin creterea metabolis mului, n special la nivelul muchilor (frison), dar nu numai, i din mecanismele care regle az pierderile de cldur, in pri ncipal irigaia cutanat. Vasod il ataia produce creterea pierderilor de cldur prin iradiere i eventual convec i e, iar vasoconstric i a le diminueaza. Mai intervine i transpiraia care crete pierderile de cld ur prin cvaporare. in timpul anestczici, mecan is~ mele fiz iologice de tennoreglare sunt parial sau total afectate de ctre anestezicele administrate bolnavului. n acest fe l, acesta este expus varia ii lor tennice ale mediului nconjurtor. De cele mai multe ori, temperatura mediului se s itueaz mai mu lt sau mai puin sub temperatura organismulu i, ceea ce face s existe o te n d i n de rcire a organismului in majoritateayazuri....!gx:. Numai excepia -Ilai, vara, m sli flr aer condi i onat, tem peratura se apropie foarte mult de cea a organismului, o egaleaz sau, n mod excepionaJ , chiar o depete. La interveni~ ile de lung durat cu abdomen sau torace deschis este deci indicat i urmri rea temperaturii bolnavului. Pierderile de c ldur se produc la bolnavul anestezia! pe toat suprafaa tegumema r incomp let protejat, dar mai ales prin iradiere i evaporare la nivelul plgii operatorii.

Monitorizarea tcmpcraturii
Monitorizarea temperatur (vezi Capitolul 22) se poate face cu sonde termice, dotate cu un cap tennosensibil cu tennistor, sau rezi sten la nivelul conductului auditiv extern sau esofag. Important este gradientul de temperatur, ntre temperatura central i cea pe ri feric. Un gmdient mare dovedete un grad de vasoconstrictie, care. Ia rndul su , este expresia unei ancstezii insuficiente. Hipotennia peranestezici este deosebit de pericu. loas la copii, dar poate greva evoluia postoperatorie i la adul i . Hipertermia peranestezic a p rut brusc, sugereaz apari ia unei hipertermii maligne, condiie de gravitate ex trem, care necesit o terapie imedi at .

POZIION AREA
OPERAIE

PE MASA DE

Mijloacele de

meniner e

a temper aturii

Mij loacele de mentinere a temperaturii constau din protejarea bolnavului mpotriva pierderi lor necontrolate de cJdur i, la nevoie, chiar la aport tennic. Protejarea se face prin acoperirea bolnavului cu cmpuri, dar cel mai bine cu o folie meta li zat tennoprotectoare. incl zirea cu saltele electrice sau sticle cu ap cald, util izate de multe ori, poate duce la accidente prin arsu r n condiii de vasoconstricie prelungit. Dispozitivele

Nefiind total responsabilitatea anestezisrului, acesta trebuie s controleze executarea co rect a poz i ionri i din punctul de vedere att al actului chirurgical, ct i din cel al securiti i bolnavului. Diverse acte chirurgicale care se execut pe diferite sectoare ale organismului necesit cele mai variate pozili i de aezare pe masa de operaie. Aceste poziii sunt princip ial dic tate de chirurg, care alege modul cel mai convenab il de aborda re a leziunii. Anestezistul, n schimb, trebuie s asigure executarea corec t a pozi i onri i , care trebuie s lin seama de mai multe criterii: -\. s existe o bun conten i e a bolnavului care s impiedice de plasarea acestuia in timpul interveniei; .~ s asigure o poziionare i fixare co rec t a elemen telor aparatului de anesteze (tubulatur, pies n Y) la capul bolnavului i nu la elemente ale mesei de operaie ;

Tehnici de an estezie gelleral

.,-\ s asigure o pozitionare corect a membrelor, mai ales a celor superioare, care nu trebuie s fie niciodat in pozitie de hiperextensie; .... s fixeze eu sisteme sigure elementele sistemelor de monitorizare i perfuziile montate anterior pozitiC}nri i ;

423

Functia

cerebral

Mon itorizarea funqiei ce reb r a le se face in prezent prin 2 sisteme: EEG prelucrat i Potenlia!e ~vocate (auditiv sau somato-senzorial) (vezi Capitolul

22).

~ s- i asigure, dup situatie, posibilitatea unui abord rapid a l capu lui bolnavului i a unu i loc suplimentar de montare a unei perfuzii (de obicei la nivelul piciorului, vena t i bial anteri oar); -\s se asigure de inexislenJ3 unui contact direct ntre bolnav i elementele metalice ale mesei de operatie, mai ales cnd se ut il izeaz bisturiul e lectric i masa este
pmntat;

TREZIREA
Pentru trezirea din anestezie sunt organizate. in unele ri, obligatoriu prin lege, s l ile de trezire (vezi Capitolul 24). Acestea sunt uni t i a le seqie i de anestezie care funcioneaz1i numai o perioad li m it a t de timp n fiecare zi, inoncecaz 1-2 ore pcste programul sl i lor de operaie. Slile de trezire sunt dcstinale primirii bolnavilor operati care. dup recuperarea integra l a fun Ci ilor vitale, pot fi Inlllsporta i pc secia de chirurgie. Ele sunt diferite de sec)ii le de terapie posloperatorie n care sunt primiti i t rez i i bolnnvii care au nevoie in posloperator de ingrijiri sau monitorizare deoseb i t. Trezirea pe masa de opera )i e este o operai e care consum prea mult timp din timpul de exploataTe al slii de operalie i este de altfel privit ca periculoas , deoarece pennite transferul bolnavului in secia de chirurgie ntr-un moment cnd este expus celor mai mari riscuri. Din acest motiv, mu l i anestezit i rein bolnavii " trezili" n preajma sl ii de operaie pentru :t-i putea supraveghea in c o perioad de tim p. M su ra este un expedient a crui efic i en! este rela t iv. Bolnavul trebuie dus in sa la de tre zire sau in saloane de terap ie postoperatorie de anestezistul care i-a ad ministrat anestezia, care execu t toate msuri l e necesare trezirii din anestezic, stabilete necesi tatea eventual de mcnlinere sub venti l aie control at, prescrie msurile de analgezie postoperatorie i continu procesul de monitorizare exeeutat in cursul interventiei. Atunci cnd consider oportun , pred bo lnavul personalului pemtanent al camerei de trezire. Trezirea din anestczie este o p roblem destul de comp l ical. Trezirea din narco7. este de fapt un proces farmac ocinetic n care fi ecare din medi camentele administrate in perioada inducici i meninerii sunt pe rnd eliminate sau metaboli7.ate, nivelul concentratiei lor plasmatice scznd sub nivelul eficient clinic. Procesul de trezire este deci dependent de o scrie de factori ca: solubilitatea n ap, snge i grsimi a substanlci respec tivc, volumul de dis t ribuie,

cons i der

-4 s3 asigure prot ecia necesar.

tennie

a bolnavului,

dac

ALTE PROBLEME: EXCREIA, NECESARUL METABOLlC, ECHILmRUL ACIDO-BAZIC, MONITORIZAREA FUNCIEI CEREBRALE
F uncia

exc rctorie

Printre alte elemente care trebuie monitorizate, mai ales n interventiile cu d ura t mai l ung i afectnd organe vitale, este i functia excretorie. Monitorizarea se face de obicei prin unnrirea diurezei. Plasarea unui cateter vezical devine deci o nuin pentru astfel de cazuri. Excreia urinar este monit orizat fie vizual macroscopic pc sisteme de colectare gradate (exist seruri speciale cu pungi de I litru i vas colector gradat de 100 mi), fie prin sisteme electronice care pennit unnrirea nu mru l ui de picturi sau a grcut:i\ii n grame i fraciuni ale volumului de urin din pung. Desigur c, n chirurgi!! urologic, se poate face i o monitorizare a pierderilor de snge pe calc uri nara, prin d07"area Hb din urin care uneori poate fi foarte i mportant.

Echilibrul acido-bazic
ea nti oanc

Monitorizarea echilibru lui acido-bazie se face pe dc snge prelevate din linia arterial sau prin punctie arteria l pereutanat, cu ajutorul aparatelor

corespunzAtoare.

&e. [- ~ 'J -+'hJ

424

Anestezie clinic
pentru aceasta este in tunelie de fannacocinetica ancstezicului cu care s-a lucrat. Pentru anestezicele cu cinetic rap id este necesar, nainte de oprirea administrri i agentului volatil, injcctarea unei doze de analgetic, de preferint din cele cu utilizarepostopemtoric (dipidolor, pctidin. tramal etc.); perfuzia de remifentanil nu se va opri dect dup administrarea analgeticului de lung durat . Relaxanrul se va antagoniza (dac estc neaprat necesar i dac intr n obiceiul anestezistului) numai dup temlinarea int erve niei, n funcie de tipul de relaxant i de distanfl dintre momentul ultimei injectri i sfritu l interveniei sau cel mai bine n functie de raportu l 1/4 a TOF (>50%). n cazul utilizrii de analgetice opioide. se va avea in vedere durata de actiune a acestora, precum distanta de la ultima injectare, dup care se VII decide asupra necesitlii administrii unui antagollist (pur sau de tipul agonistantagonist) sau a continu6ri i respiraiei controlate piln In tenninarea efecmlui acestei suhstanc .

modul de metabolizare i eliminare. Toale acestea determin viteza cu care nivelul conccntroliei plasmatice a medicamentului va ajunge sub valoarea activ. Scderea sub aceast valoare a conccntratici nu semnific neaprat i disparitia complet li efecte lor sale. Medicamentele au efecte sesizabile i la concentralii subliminare, fapt care face ca, i in conditiile unei aparente "treziri" a bolnavului, acesta s nu fie integral recuperat din punctul de vedere al perfonnan\ei sstemelor sale de reactie i control. Se pune dec i. in primul rnd, problema stabili ri i unor criterii obiective care s indice un grad suficient de recuperare a reflexelor de protccie i ale funclie i respiratorii i hemodinamice.
Redmma i josscalaA l drcnc(TabeI 21.8),alcreisco r

ma.xim este de IOunitp i minim de l unitate. Extcmarea nu se face dect dup atingerea unui scor de 10. ~ Trezirea din anestezia illhafatorie se face prin reducerea concentraie i de anestezic volatil sau chiar suprimare~~~!~!.~ admini!~J~. Momentul ales

Tabel 21.8 Criteriile Aldrel1e pentru 3precierea "trezirii" din aneslezie

('ilOI{Gri! <;.iI'YCJI)
40 min.
I ""
T~nliv

-.
4

[mtdiat
Ac!jVjtw m!oric Capabit s mi~te voluntar "u [;o comand . 4 ulremili[i . 2 extremi"ti - Imn ic Res[liralie Capabil s inspire profund
i s N~cascil

IS

min.

30 min.

2
I

2
I

2
I

2
I O

2
I

2
I

2
redus

2
I

2
O

2
I

2
I

2
I O

Dispnee, amplitudine Apnce

TA p;rC: 0 I'c:r.lIoric: TA <: + 20~O mmllg dc:c:1 2 TA preopculloric: TA < 50 mm Hg decl TA prcoperatorieO de constientil
T~n deplin

Clrculali~ TA < + .~~!:!1L~l

2
I O

2
O

2
I

2
I

2 I O

~ .-i.tarca

2
I

2
I

2
I

2
I

2
I

2
I

Rilspundc 1:. comlndj Nu rlspundc

_~

Cu[oarea_ Normali Palid CiQnotic Total

2
I

2
I

2
I

2
I

2
I

2
I

Te/miei de anestezie gen eral

Trezirea din anest~iile cu ollolgezice solubile se face prin reducerea dozelor de substan\e injectate spre s frtul intervenliei i oprirea administrrii la o distanf convc nabil de ultima sutur (dac este previzib i Il). FiL "Carc din medicamentele administratc (hipnoticc, relaxantc, analgetice) are cinetica sa proprie, care rrcbuie cunoscut din experien\ personal sau din literatur. in fun clie de durata sa de aqiune, de cJearance, de faptul c se acumuleaz mai mult sau mai pUlin, de liposolubilitate, de spatiul de distribu\ic, curba de eliminare este o e:\ponenlial mai abrup t sau mai

425

fiind un gest medical de intervenie major, cere i ea, ca toate evenimentele ce se defoar n decursul su s fie nregistrate n timp real, adi c aproape concomiten! cu desf u rarea evenimentului. Pentru aceasta, ncde la inceputurile anesteziei au fos t imaginate fie speciale dc protocolare a evenimentelor din decursul procedurii aneslezice. Aceast inregistrare a tuturor evenimemclordin decursul anesteziei are, de fapt, Illai multe scopuri()reprezint, in primul rnd, un act dc memorizarepedumtscurt aevenimentelor(manevre, inj ectri . doze, pierderi de snge, aspiraJie, evenimcnte prelungit. Folosindusepro gramedefannacoc i nctic, operatorii cu impact asupra anesteziei i mersului se pot prevedea duratele de eliminare n func lie de bolnavului), evenimente care constituie r~re pentru rei njectri i se poate ast fel determina i programa comportamentul ullerioral anestezi stul ui(1Jeprez int momentul opririi administrrii. Utilizarea acestei metode apoi un document ti intific care, prin pre h~~re, poate este preferab i l metodei de antagon izare obligatorie a duce laconcJuzii privindprnctica ulterioa~onstituie fiecrei componente a structurii modelului de anestezie. un document medico-Iegal, mrtu rie a corectirudi~i Disputa dintre aprtorii i adversarii antagonizrii a actulu i anestezic n caz de proceduri n justitie~ fost justificat numai atta timp c.!it toate medicamentele constituie un document statistic care permite evaluarea care erau la dispozi tia an e~te7itilor aveHU durotll de )!Ztivitli i unei secii, a spitalului sau a anestezistului; aCliune mai mult sau mai pUin lung. n prezent, se <2.Jn fine, constituie un document financ iar, n conditiile p<>ateplanificautilizareamedicamentelormraportdirect n care plata anestezistu lui se face prin aprecierea cu durata i amploarea intervellJiei i, CUlloscnduse prestaliei. Protocolul anestezic este linut de anestezist prin profi lu l famlacocinetic, s se obin o trezire rapid. cu un bolnav avnd su fic ie nt analgezic pcntru a nu nscriere ma nual a tuturor datelor preo peratorii, intra fr isona i to t odat nefi ind foarte sedul. Trcbuie i postopcratori i pe un fonn ular special conceput n c unoscut totui fapl ul c pract ic aproape toate acest scop. in general . fia de anestezie cuprinde ele medicamcntelesolubile utilizate in anestezia modern mentele importante a le vizitei preanestezice, a le (analgetice, hipnotice, relax3nte) au antagoniti. Astfel. inductiei, menlinerii i trezirii bolnavului . Pe parcursul opioidelc dispun de antagonjst puri (naloxon. n!!l!rk anesteziese noteaz toale datele de monitorizarecl i nic ~n)i de~agoniti - anUl.gon i t i (nalorli n, pcntazocin, i paracli nic ob i nute de la bolnav (cel pUlin TA. AV, .n a lb ufin , butorfanol) ; dintre hipnot icc, pentru nurnrde respiratii, mai recent i 5a02), medicamentele bcnzodlflzepmese administreaz f1umazcml, iar pentru i dozele injectate, anesteziccle volatile i gazoase rcla:\antccornpetitiveanticoliestcrazke (neost igm in."" :"; tJ.tiliza te cu concentratii , metoda de menlinerc a ci i pi ridostigminl. Antagonitii nu trebuie utilizati pcnw respiratorii ( masc , pip faringian. m asc laringian, a produce anularea unui efect intens a l medicamentului, in tubatie trahcal, separatie bronic etc.), tipu l i ci numai pentru grbi rea dispariiei efectului deja parametrii ventilatori (respiratie spontan, con trolat diminuat i pe cale de disparilie. Un argument pcntru manual sau mecanic), pierderile sangui ne i modul lor utili zarea numai exceplional a antago n itilor este de compcnsare, alte perfuzii administrate, momentele durata lor sc urt de aCliune care poate s nu acopcre importante alc opera i ei etc. intcgml curba de eliminare a medicamentului inilial,ceca intruct inerea corcct a protocolului poate fi cc produce o reinstalare a efectului. mpiedicat! de anumite even imente acute, care cer interventia anestezistu lui, fapt care poate duce la incorecta inregistrare a unor dalc, a aprut tendinta PROTOCOLUL ANESTEZIC introducerii sistcme lor automate de protocolare pe ordinator. Exist programe specializate care crceal1i pe Ca in toate acte le medicale, practica co rcct ccrc ecran fi a de anestezie cu ajutorul datelor preluate linerca unei evidente stricte a tuturor procedurilor de automat dc la monitoare, la care se adaug datele, mai diagnostic i tcrapie executate bolnavului. Anestezia

h.

416

Anestezie clinic
9. Frey R, MayrhofcrO, Loc:nnecken S, Choll F, Ochm ig H, Hossli O, Schostock r, Zind ler M, Holzer H, Haid B, Feuerstei n V, Kueher R, Millly K, Ziim L, Stcinbc r eithner K, Bergmann H, Sark J. Lehbuch der Anaes th esiologie. Springer Verlag, Berlin, GO llingcn, Hcidclberg, 1955: ' 803. 10. Henschcl W. AnaJgesie als Bestandteil der Narkose. in: Opioidc in der Anaethcsic und Tumorschmerztherapie. Henschcl. W.Muenchen (red.). Urban & Schwrlenberg, Wien. 8altimore, 1995: 1 t 17. II . lIugin W. AnaeSlhesia. Entdeckung, FortSChrill, Durch brilchc. Editioncs"Roche3, Basel: 1989: 1-179. 12. Laborit H, Hugucna.rd P. Technique3Ctuellc de I"hibcmalioo. Presse Med icale, Paris, 1952. 13. Laborit H. L'Anesthesie Facilitee Par Les Synergies Mcditamenteuscs. Ed. Masson, Paris, 1951. 14. Litarczek G, Tulbure D. Anestezia chirurgical. In: Semiologie i propedeutic chirurgical. Bancu EV (red.) Ed. MedicaI. Bucureti, 1989: 288-423. 15. Litar<:zek G. Vizita prcopcrotoric i preanestczic .l.n: Terapia pre-, intra Si postoperatorie a bolna vulu i chi rurgIcal. Proca E, Litarczck O (red.). Ed.Mnlicat . Bucureti, 1998: 2830. 16. MillcrRD. Anesthesia. Ed.a4-a. Churchilll..ivingstone. New York. 1994. 17. Rcpstcin R, Friedgood CE, Solomon N. A tech nique for the production ofhypDthcrmia. Surgery 1954; 35: 98103. 18. Viars p. Ros.signon MD. Si l' Anesthesie m 'ctait con tfc. Dept.d'Anesthesie-Reanimation GH PitieSalpctriere, Paris, 1997: 1-404. 19. Viars P. AneSlhesie, Reanimatio n, Urgenccs. Vo!.3 Universite Paris VI Medecins du Mondc, Paris, 1994.

ales cele privind med icaia i dozele, care sunt introduse manual de anestezist. n ceea ce pr i ve te subs tancle administrate cu inj ectoare electrice, acestea pot fi i ele nregistrate automat, ca i datele fu rnizate dc venti latorul aparatului de anestezic. Dalelenrcgistralc in cursul anesteziei sunt stocate la nivc\ul scrvcrului central al spitalului i sunt accesibile mpreun cu toate datele bolnavului.

BIBLIOGRA.F1E
1. Aca10vscbi 1, Alexianu D, Bacalbaa N, Bucur D, Cardan E, Dobn:: A, Dumitriu P, Popescu- Ncgoieli S, Jloraicu O , Simionescll R. Riscuri i erori in anestezie terapieintt"l1.~iv. Ed. Medical!. Bucuret i, 1982: 1-641. 2. Alkinson, RS, Ru snman OB, Lc:c: JA. A Synopsis of Anaesthesia. Wright, Srislol, 1987: 387-444. 1 Bcnad R, Schaedlich M. Grundriss der Anacsthesio1ogic. VEB Verlag Volk und Gesundhcit. Berlin: 1980: 1279. 4. Bouchet du N.Les Agents utilises dans l'ancsthesie par inhalation. n: LAncsthcsie. Bouchct du N (n::d.). Ed MasSOD Co, Paris, 1945. 5. Ciobanu M. Cristea 1. Ghid de anesteziclUflmare. Ed. Medical, BucUfCti, 1972. 6. Cristea 1 , Ciobanu M. Noul Ohid de Anestezic TerapieIntensiva. Ed. Medical, Bucun::ti, 1992: 1-895. 7. Dt" Castro J. Viars P. Utilisation pratique des analge. siquc:sceulmux en a.nesthCsicet rearun13tioo. Ars Medici & Nouveautk Med icalcs, NivellC:S, 1968: 1-228. 8. Filipescu Z, Bej .. n L. Anestezia prin inhalalie. Ed. Medical, Bucureti. 1957: 1-340.

22. Monitorizarea

intraanestezic

COllstautin Bodolea

~I_~~,?~.!J!_e,,!al\J_~az ~_ .~~.Q..Qoten1inle

'~onjlorizarea reprezint procesul prin care aneslc:

embleme fl~io l og,iE~~p~~.n ti.!ll2~ _;!!).~~~te.zi_~i_: Termenul monitorizare prov ine de [a verbul latin "manere", care inseamn a supraveghea, a avertiza. Tntimpul ingrij irii perioperalorii, i nu numai ,

monitorizarea implic reali zarea a patru elerne.nle: obervare i alCOlic,.. posibilitate de instrumentare, disccmamnt n interpretarea datelor iKapaci ta tc de iniliere a unei te rapii corective.

Monitorizarea este un aspect esential al actului anestezic . Pe de-a parte, siguranla pacientului este imhuntl il prin monitorizare operaio n al dublat de
o judecat cl in i c limpede, iar, pe de a l t parte, este diminuat potentialul accidentelor anestezice grave cauzatoare de leziuni ireversibile sau deces. Aparatele pentru monitorizare cresc abilitatea 3ncstczistului in elaborarea unui r spuns terapeutic deoarece monitoarele electronice realizeaz msurto ri repetitive, mai rapide dect cele ale omului, sau ch iar continue, degrevnd anestezistu[, penn iJndu-i s ctige timp n judecata actului terapeutic. Pede alt parte, folosirea unor monitoare electronice orict de sofisticate sau comprehcnsive ar fi, nu nlocu i ete necesitatea ca anestezistul s posede deprinderi cl inice temein ice care s- i pennit s obin date importante la inspec\ia, palparea i auscultatia pacientului. Monitorizarea poate fi ~v, minimal invaziv sau nein v azv . Monitorizarea invazi v supune pacientul la riscurile unor co mp li ca i i legate fie de initierea, fie de continuarea actului monitorizri i (ex. cateteri7.-arca arterei pulmonare). De aceea anestezistul trebuie in penn:men s pun n balana j udec(ii sale potentialul risc al mon itorizrii invazive, cu benel1ciile culese de pe unna actului de monitorizare. Standardu l pentru monitorizarea anes t ezic a fosl

stabi lit de ctre Societmea American a Anestezit i lor (ASA) pentru prima dat n 1986, iar astzi funqi oneaz dup o mbunt ire adus printr-un amendament (25 octombrie 1995). Acest standard care cuprinde dou nivele, s ta b i let e gradul de importan, frecvena msurtorilor, gradul de integrare a judec i i clin ice co rel at cu experiena i nivelul calificrii profesionale, factori care pot i nfluena aplicabi litatea i /sau acu ratetea rezultatelor procesu lui de monitorizare. StaI/dan/III I reclam prezenta in permanen a personalului calificat n desfurarea actulu i anestezic, apt s monitorizeze pacientul n permanen i capabil s modifice cursul anesteziei pe baza datelor care decurg din observaia clin i c sau m onitorizare, sau pe baza rspunsului pacientului la modificrile dinamice induse de actul chirurgical sau administrarea de anestezice. Standardul Il i focalizeaz aten i a asupra i mportanei evaluri i cominue a oxigenrii, vent i laie i , circu l a i e i i tempera turii pacientulu i. Standardul Il impune aplicarea wmiiloarelor msuri de monitorizare: Q)Uli iizarea n anestezia general a unui analizor pentru oxigen prevzut cu posibilitate de alannare la o concentra\ie sczu t a acestuia. g) Evaluarea cantitativ a oxigenrii sngelui n Ime!lI oricrui tip de anestezie. Q) Asigurarea permanenlli a eficienei ventilaiei prin observare clinic, monitorizare can titat i v a volumului curent i capnometrie, de preferat in timpul anestezici generale. @Asigurarea prezenleiuneicircu laii adecva te prin inregistrarea pe rmanent a electroca rd iog ramei i detenninarea presiunii arteriale la un interval de cel pUlin 5 minute. n timpul anesteziei generale, investigarea functiei circulatorii necesit evaluarea ca li llii pulsului pri n me toda palpatorie, au sculta to rie sau
electron ic.

428

Anestezie clinic
frecventa determinrilor depind de condilia pacientului sau tipul intervent iei chi rurgicale, ce l mai frecveQt r~urgndll-se la msurarea auscultatorie la fiecar~ mmute.
lvfsurarea

fi) Evaluarea e ficientei intubaliei traheale prin identificarea cal itativ a bioxidului de carbon n gazul expirat. Pentru anestezia general este recomandat capnografia sau detenninarea concentraliei de bioxid de carbon end-expiratorie. ,:) Pc durata oricrei anestezii, msurarea tcmperaturi i trebuie s fie pos i bil.Cnd mod ifi crile de t em p e r atur s un t intenio n ate sau antic ipate , temperatura corpu lui trebuie nreg i st rat cominuu.
MONITORIZAREA FUNCTIEI HEMODINAMICE
Monitorizarea tensiunii arteriale
Contracii le ntmice ale ventriculului stng genereaz o pres iune pulsati ll'i anerial , astfel nct vrful de presiune este inregistrat ca tensiune ane ria l s istolic (TAS), iar presiunea intraanerial din timpul rel axrii diastoliee ca presiune anerial diastolic (IAD). Presiunea pu lsului eSlc diferena din tre presiunea sislolic i d ias tolic, iar tensiunea anerial medie (TAM) se poate d etermina prin formula: TAM= [TAS+2TA DV3. Factorii care infl uenteaz in mod dinamic (btaie cu b t aie) tens iun ea 3rterial sunt reprezentai de elasticitatca arborelYiartria l ~ debitul btaie, debitul -~rdiaci re;Stenta va;cula~~riferic. .Mrimea. fonna i caracterul transmiterii undei de presiune de-a lungul artcreloresle n relatie cu dinamica fluxulu i pulsati i, acceleraia. i dece leratia coloanei de snge, ~a, elastiCitatea arterelor i impedanla vaselor care co nlToleaz flu xul sangu in regional. M rimea presiunii arteriale difer n funci e de locul unde se d ctc rmin , cunoscndu-se c, in timp ce TAM scade dinspre oo rt SDn:..mk.[~.rW;r:ice, TAS crete spre periferic datQrit cooservrj j cncr~. arborelui ancrial. Metodele de de terminare a tensiunii arteriale pot fi neinvazive (palpare, auscultalie, Dopplcr osci lometrie, tonomcrrie, pletismografic) i invazive prin eanulare arterial.

priIt palpare

mediI.

Dup localizarea pulsatiilor unei artere periferice (cel mai frecven t anera radi al) se um fl maneta tcnsiometru lui pnllia d ispari ia pul saiilor, apoi se dezumfl intr-un ritm de 2-3 mmHg per btaie . Valoarea tensiunii sislolice se ci t et e pe manometru in momentul perceperii pu lsatiilor arteriale. DezavallIajul metodei const in subevaluarea lensiu.!lii sistolice, imposibilitatea determ inArii tensiun ii diasto liec i a celei

-----

Msurare

pritt auseu/tarie

Comprimarea arterei cu o presiune egal cu valoarea celei dintre TAS i TAD induce o curgere i ntmarteria l turbulent ca re in momentu l auscultaiei cu un stetoscop plasat sub m ancui rea li zeaz zgomo tele Korotkoff. Valoarea TAS coincide cu momentu l perceperii zgomotelor, iar valoarea TAD cu momentul d is par i ~ i ei zgomo telor Korotkoff. La pacien ii hi pertensivi se descrie uneori aa-zisa ',:saur auseul!ll~" , care const n lipsa pcrceperl zgomotelor n intervalul dintre TAS i TAD i deci o evaluare fals sczut a citirii. De asemenea, zgomotele Korotkoff nu pot fi auscultate n timpul episoadelor de hipotensiune sau vasoconstricie periferic marcat.
Msurarea osciiometric

''lI' PuIs.1iileaneriale produc oscilatii de m ic in lensitat~

J< - 75 vr /"'"
.,> -

' Y'i 1f
,

7lJI: Ji!S

,~

n maneta umflat, cnd presiunea di n manet se apropie de valoarea TAS i de maxim amplitudine in dreptul TAM . Oscilometre automate sau electronice prevzute cu microprocesoare determin TAS, TAD i TAM pe baza dceclrii intensiti i oscilaliilorartcrelor. Aceste o.~cilome tre automate afieaz cu acuratee valorile tensionale, dar comparati v cu msura rea d irect din anera radiaUI ex i st' 7

~ 'Msurarea
arteriale

ncinvazv

a presiunii

:~~~:.~:~:~:;
vrs t.

Reprezint o indicotie abso l u~ de monitorizare in anestezia regional i general:-Tip ullehnicii alese sau

, au capacitacare tea de au identificare a generate de artefacte (m ic ri respiratorii, compresiuni extrinseci a le manc te i ,extrasislo le ventricularc,etc.) i sunt dotate cu man ete de mrim i diferite care le pcnnit utilizarea la toate grupurile de

Monitorizllrea
Msurarea

ilJlraanes lezic

429

Doppler

Sfigmomanometria Doppler se bazeaz pe modificarea lungimii de und a unei emisii deultrasunete la parcurgerea unei artere pulsatile prin c~~ c.:oloan de elemente ~_(hemari ;) o dati! cu dezumfl area manetei. Poziionarea corect a senzorului ._----- ~deasupra arterel i util izarea unui gel cutanat care nu pl."t1TIite intcrpunerea de aer este obli gatorie pentru obinerea unui rc_ zultat corect. Prin aceast metod se poate decela doar valoarea TAS, metoda fiind uti l mai ales la pacientii cu obczitate morbid sau ocai. O mbuntlire a metodei Doppler consta n ataarea unui cristal piezoelectric capabil s detecteze pul saiil e laterale ale peretelui arterial aparute intre va lori le tensiuni i arteria le sisto li ce i diasto lice.Aceste instrumente (Artenosonde) msoar TAS, ct i TAD.

Metoda
b taie

tOlJom etrc

Tonometria arteria l detennin tensiunea arterial cu btaie , prin plasarea umli senzor cutanat de tip traduc lor deasupra unei artere super fi ciale. nregistrarea continu a curbei de tensiune este asem ntoare cu cea a curbei obinute n timpulmonitorizrii invazive. Dezavantajul metodei const n artefactele cauzate de micare i necesitatea frecvent a ca librrilor.

Metoda
Pulsaiile

pletismograjic

arteriale produc o cretere tranzitorie a volumului de snge la n ivelul extremit1ilor. Un fOlopleti smograf care conine o diod fotoemittoare i o celul fOloelectri c, aplicat pe un deget detecteaz ~od i ficri l e de volum ale degetuilli si.ocmn CII pu.tsapi1e .arteriale. D ac o manet de presiune depete tensiunea sistolic pu l saii l e i creterea in volum sunt suprimate. Aceste pletismografe pot msura cont inuu presiunea minim necesar pentru a mcn\inc constant volumu l degetului, iar o minipomp de aer controlat solenoid modu l eaz rapid presiunea din balonaul manetci. in acest mod, tensiunea arterial este afiat bta i e eu btaie la valori comparabile cu detenninarea invaziv. Utilizarea pletismogrnfiei pentru detenninarea tensiunii arteriale este ineficicnt la pacienJii cu perfuzie
periferic compromis .

anesteziei. Din nefericire. utilizarea monitoarelor care msoar perfuzia i oxigenarea organelor este compl ex i scump, de aceea se con sider c presiunea a rte ri al rmne un indicator important in aprecierea unei circulalii tisulare adecvate. Modificrile in TAS sunt bine corelate cu modificrile necesarului de oxigen la lllvcr~ m Lqf~r~inodifici1le"""TAD se !!W.esc de.'!!.t?d i ficri in calitatea perfuziei coronariene. iar TAM reprezi nt "forta hidros tatic" in v irtutea c r eia se ~ealizeaz procesele de difuzie i filtrare. De asemenea, presiunea medie (TAM) este un factor important n stabilirea flu.xu lui sanguin (Q) n conj unci e cu rezistenla vascular (R): Q:TAMIR. Acurateea nregistrri l o r poate fi in fluenat de o serie de factori: detectarea zgomotelor Korotkoffpoate fi subiectiv, dezumflarea rap id a man.etei predispune la subeval uarea tens iunii arteriale, palparea i ausculta i a zgomotelor se real i zeaz dificil n condi i i de pcrfuzie arterial sczut. Se recomand ca Ilimea man.etei tensiometrului s fie cu 20-500/0 mai mare dect diametrul extrem i ti i . iar mrimea balonulu i de cauciuc incorporat in manet s nconjoare minimum 60% din circu mferina extremitii. Valori fals crescute se in re gis treaz cnd maneta este prea ngus t, cnd manet.1 este aplicat prea larg sau msurarea se execut cu extremit.1tea (b rau l ) plasat sub nivelu l cordu\ui. Valori fa ls sczute se obin cnd se util i zeaz manete prea late, cnd extremitatea se afl deasupra nivelului cordului sau cnd dezumfl area se efectueaz prea rapid.

1)< Msurarea
in dica t

invaziv a tensiunii arteriale

Indicaii i conlrabtdcaii

Determ inarea invaziv a tensiunii aneriale estc in ( 1) tehnicile anestezice inSOlite de hipotensiune deliberat, (2) situa iile in care se anticipeaz oscila!ii largi ale tensiunii intraopcralor, (3) afectiuni severe care impun neces itatca m surri i sau corectr i i pemlanente a tensiunii i (4) la paciellJii care necesit mu ltiple exami nri ale gazelor din sngele arterial. Cateterizarea arterial trebuie evitat la pacienii care n mod documentat nu prez i nt circu l a i e colateral sau care prezin t insuficien circu latorie la nivelu l exrremit i i respective.
Tehnic i complicaii
Msurarea invaziv a TA se real izeaz prin cateterizare arterial. SeJec\area arterei reprez i nt primul pas, deoarece pot fi cateterizate mai multe artere.

Consideraii

vazl'e de
Meninerea

msurare

clilJice asupra metodelQr "e,, a tensiunii arteriale.

unu i aport adecvat de oxigen la nivelul organelor vitale este un principiu esenial n timpul

430

Anestezie clinic
!~n sfixiant -retra!:,Cre, Identificarea pu lsului arterial este o cond iie necesarA fie c se rCOll i zeaz palpator, fie prin localizare Doppler, Punclia arterei radiale se realizeaz cu antebratul in supinatie i cu mna In extensie pentru a se asigura o bun expunere a arterei. Dup dezinfecia tegumentului cu o solul ie a nti sc pt ic se realizeaz un punct de anestezie cutanat cu 0,5 mi xi lin l%cu ace de 25 sau 27 G, deasupra loculu i vi itoarei punc)i i.n cazul punc~onri i directe a arterei se uti l izeaz ace de 20 sau 22 G cu catelere de tef1on. nrtera fi ind inlercepta!.'\ dup ce este fix at ntre index degetul mediu sub un unghi de 45. Dup punclionarea arterc se reorienleazll. acul la 30 fal de piele, se mai nainteaz2 mm n lumenul arterei d u p care catetcrul este avansat peste ac care se retrage. Dac se utilizeaz tchnica Scldinger, dup realizan.oa. punctiei arteriale se impinge ghidul flexibil prin acul de punctle care apoi se tclJ'Uge, iar cale lerul este impins n arter peste ghidul fl exibil. Tehnica de punc)le transfixiant impl ic puncllonarca tran s fi x i ant a arterei cu acul i canula la captul creia se afl o sering care conline ctiva mi li litri de ser heparinat sau xi l in 1%. Dup ce s-a d ep it artera. se scoate acul, se rcconecteazli seringa la canu l , se asp ir uor cu pistonul seringii in timp ce canula se re trage foarte incct. in momentu l reveniri i in lum enul artcrial (fapt demonstrat de as p i rnia de snge anerial n ser i n g), se injecleaz lenl continutu l seringii, concomitent cu avansarea canulei n arter. Cateterizarea arteri al, fiind un procedeu invaziv, se i nso\e te de SQmplicatii. Dintre: acestea cele mai importante sunt hematomul, ischemi a datorat trombozei, emboliei.!!istaie i~spas~"preh,;ngit, embolisrriLii gnzos cerebral retrograd (antrenarea de ae r retrograd prm sislememalconeciatc in timpu l spIri l o r rapide), necrozelc cutannte, Icziunile de nervi, fonnarea de anevrisme sau fistuleartcrio-venoase i infeciill~'c.;~~~t

Arrera radialii este cel mai fecvent catetcrizat

d~~e sUp;..r.fu;ia I i pi.Cz i!l1 fl ux sangnin

.f

colateral. Totu i , la 5% dintre pacienli arcadele palmare colater.lle sunt inadecvate. motiv pentru care se recurgc in prealabil la erectuarea testului Allen. Acest test simplu, dar a crui valoare nu este foan e sigurl, eva l u eaz calitatea c i rcu l aiei colaterale asigurat de anera u lna rn i const n comprimarea s imultan a arterelor ulnar i rad i a l dup ce in prealabil s-a cxanghinat mna prin strngerea pumnului. Confinnarea circulatiei colaterale este realizat de recolorarea pol icelui in mai pu)in de 5 sc{;. de la decomprimarea arterei ulnare. Calitatea c i rc ula i ei colaterale poate fi ev n luat i prin metode pletismografice. Doppler sau pulsoxi1l1etrie. ,i . Ar/era ulnar se cateterizeaz mai dificil datorit dispunerii mai profunde i aspectului sinuos.Nu se t enteaz incanularca ei la aceeai mn la care anterior s-a Punclion31 ~i anem radi~Il'i . .;. Artera brahial este uor de identificat in fosa antecubital media l de tendonul biccpsului . Abordu! ei predispune la Jeziuni de nerv median. .If. Arrera axilara se abordeaz la joncliunea muchi lor pcctoral cu deltoid. Fiind in proximitatea plexului axilar cateterizarea se poate acompania de !eziuru de nervi fie prin traumatism direct. fie prin hematom compresiv, iar n situatii rare, de aero sau trombembolii alecirculal iei cerebrale n abo rdul art~re i axi lare stngi (fenomen favorizat de sp larea sistemului sub presiune), Artera femural ofer un acces faci l la pacientii oca~, dar necesita utilizarea unor catetere lungi. Hemoragia l ocal sau ret roperito n ea l la adult i necroza ascptic de cap femura l la copil sunt complica)iile cele mai de temuI.

(II

G
(j;J

,,'. Arlerele pedioas i tibia/ posrcriaar necesit

stabi lirea eficitnlei circulaliei colaterale Inainte de c3teterizare. EstimeazA TAS la valori mai mari dect cele reale: presiu;:;'ca sistolid'i este, de obicei,-cu 10-20 mmHg 'n;'i mar:c:IT cea dlasI01C3CUT3~ ~~Jis mai mic decfpresUnea dm aon. 1 irrera remporalii .wperflcia/, ramura lIrterei carotide externe. Nu se recomandli la cei cu bol i carotidiene ocluzive sau boli cardiovasculare. Sunt utilizate trei tehnici de cateterizare arterial: (1) punclie arterial direct. (2) cateterizare asistat prin ghid. (te~ic Scldin&.e r) i {jftehni~a de punclie

drrec~nCilerrCcoltrii repe~te d<u!r9~~yjne

._- -----

- -"-

-_.'

sau a splri i repetatc ~Yresiul)_~. mai ales intr-un sistemde'olonitoriz;.e extins i prevzut cu mul)i robi nci. Riscu l complicaliilor se dim inueaz cnd se utilizeaz catetere de dimensiuni mici, se realizeaz o s p l a re continu a sistemului cu ser heparinat (0,5- 1 unitate per mi solulie sa lin) in ritm de 3-6 mllh i. binein)e1es.

Monitorizarea
cnd se respect regulile de ascpsie in timpul manipul rii dispozitivului (recoltri de probe sanguine, schi mbri de robineli etc.). Factorii contributori la producerea complicali ilor sunt ateroscleroza seye,d, diabetul ~t i situa\ii le dcd~diac sczuf.

ill/raalJ estezc

43 1

Comidera(ii clinice asupra m on itorizrii invar.i\le a iensiultii arteriale

M su r a r ea cont inuA i ntraarteri a l a tensiunii arteriale imp l ic utilizarea unui sistem de tuburi umplute cu solutie sa l in prin care se transmite fOra de presiune a undei pulsului unu i lraductor de presiune capabil s converteasc energia mecanic n semnal electric. Marea majoritate a transducerelor de presiune funcioneaz pe bazn princ ipiului cunoscut sub denumirea conform cruia anumite elemente

aprrc~
a fiat

"

1 este ,rr'plific,"c, filtrat pe ecran sub fonna traseului de presiune arterial . Acurateea nregistrrii de ct re sistemul comp lex reprezentat de tuburi le umplute cu ser i transducer poate fi influen lat de existenla a dou fenomeneQ) fenomenul de amortizare reflectat de JL~fic i entul '1 (zela) @frecvenan atura I. Fenomenul de runortizare......!lexprim tcndinasoluiei -C'l saline din tuburi de a frna micarea, illCT1ia sistemului, ~iar frccvcnll na!~ caracterizeaz tendi na sistemului de a rezona, de a reverbera. Fidelitatea nreg i strrii depinde de optimizarea frecven lei naturale i a a m o r tizrii , cu in tervalu l operalional de frecvene ntre care sunt cuprinse undele presiunii pulsului. O analiz de nalt fi del itate a nregistrrii presiunii arteriale impune un spectru de frecven cuprins ntre I i 30H z, deoarece frecve n a nati v a undelor de presiune aneria l este ntre 16-24Hz. Prin unnare, performanla sistemului trnductor este caracterizat de limea spectrului de lucru a benzi i de frecve n . Pe cnd detenninarea spectrului benzii de frecven necesit echipament comp licat, determinarea frecvenei naturale i a coefi cientului '1 se poate rea liza la patul bolnavului prin formule matematice. Se apreciaz c fi delitatea sistemului este o pti ~ cind .9!.~ l e ..i tuburile sunt rigide, volumullichidului d in sistem este ~iiri, 'numrul d~robi'!.~i sau It!~~i SO!1.eCL~H.S!e

supraestimezc TAS cu 15-30mmHg i s amplifice ~rtefac~le, i ~!..Eete re;Lexces i'!!...a~ m.Ql1i zrji 11 subesti~IAS. Se esti meaz c TAM estemru rulin afecta t de mod i ficri le de amQrtizaI.e..s.3.l.I..l"CZDoan.. (t1 = 0 Se admite c un coeficient de amortizare cuprins ntre ['71 '0,6-0,7 este optim. Preze na bulelor de aer n sistemul / de msurare reduce frecvena natura l a transducerului . Calibrarea di n a m i c a sistemului crete fide litatea nregis trrii , in practica curent acest lucru real izndu.l. _ se prin plasarea traductorului in dreptul atri ylui dr:p pe linia medioaxi lar. Apoi se stabilete comunicarea cu atmos fera prin deschidcrea robinetu lui i i se "comandA" aparatului o calibrare la "zero." Deo arece mu lte deciz ii terapeutice importan te depind de msurarea invaz i v a tensiu nii arteriale, anestezistul trebu ie s cunoasc limitele fizice ale sistemu lui de ms u rare i erorile care pot surveni , iar datele oferite de msurtori trebuie corelate cu condiliile clinice, inainte de inilierea oricre i terapii agresive.

Elecl roca rdiogra fi a

In dicaii i telmic

/fi ) Vs-

&- . .

Monitori7.area ac t iv i tti i electrice a cordului este obligatorie n timpul an es~ziei Ilt toli eacientih..lle: .. existnd conlraindicalii. Alegerea derivaliei de nregistrare co nfer sensib ilitatea traseului electric. De exemplu axul electric al dcri vaie i stand~ ~ fiind paralel cu atriile, ofcrd voltajul cel mai mare al un I '~!X-'I1lli te diagnosticarea aritmiilor i a ischc.ruei de perete miocard ic inferior. Derivaia precordial V oS oblinut prin plasarea electrodul ui in spajiul V intcrcostal pe li nia axilard antcrioarn. permite detcctarc."\ ischemiei peretelui anterior i lateral. De fapt. oblinerea unei dc ri vaii V oS adcV" drate cste posibi l numai cnd se u t il i zeaz apaidlc cu 5 canale. Dar se po."\te obine o derivaJic p rct:ordia l V oS prin rearnnjarea c\ectrozilorunui aparat standard cu trei canale prin aducerea electrodului de pe braul stng precordial in pozilia cun oscut a electrodului V oS i setarea aparatului pentru derivatia standard D,. La modul ideal se monitori zeaz att d e ri vaia OII ' ct i V s' Plasarea un ui clectrod esofagian ofer da te mai exacte dect O" asupra unor aritmii, dar nu este unanim acceptat. Electrozi i utilizai con in doruri de argint i se aplic tegumentardup degrcsarea i aplicarea unui gel care dimin ueaz TC7-sl cna electric a pieli i.
Consideraii

clinice

- ' n practica clinic, scderea amoni.:tii.n..ti.nd.c..s

nuc.

Mo nito riza rea i ntraa n cstezic d e rutin a potcnlialelor electrice miocardicc permite diagnosticul

432

Anestezie clinic
pentru plasarea caleterului venos cent ml, dei prezena unei coagulopatii, trombocit..2QSnii , a te rapiei anticoagulante sau tro mbolil!c\! cresc riscu l de complicatii hemoragice. Prezenl:ltrombozci, a infeqiei, distorsionarea regiunii. chirurgical sau posttraumatic, <> intervenie carotidi~n ips ilateral anterioar!, reprezint cOlltraindica\ii ale locului de punclionare.

in timputil a ischemiei miocardicc, aritmiitor, tulbW"rilor

de conducere, malfuncliei de pacemaker i a tu l burri lor electrolitice. Aparatele recente prezi nt fa cilitatea de ana l iz dinamic a morfologiei segmentului ST in scopul detoctrii precoce a ischemiei miocardice. n mod special se umlrete di namica segmentului ST in cazul unei categori i de pacienJi eu ri sc :J, v rst peste 70 ani.. ~ . antecedente d e hipe rtensiune arter i al.. i chirurg ie earotidian sau ~hirurgie coromuiWl!ij angin pectoral, S. infarct miocardic sau al~ form de manifestare a s.uTe n n.lei corQlli!!~.ne. Peste 1/3 din pacienii propui pentru interve n ii rcpara torii vascu lare care prezint isc hemi e preoperatorie (97% asimptomat i c) pot dezvolta in primele 48 de ore postoperatorcomplicalii coronariene majore . Setarea alannei pentru analiza J/IJ Ltsegmentului ST se va realiza la VIorile de - l J.!!i!~I)!!L!.

vell oase

Dac cateterul este plasat corect,

Utilitatea c lilli c a m s u riir;; presiunii I/J celttrale A /Q. -" 1'1-1-7 ftztVct
d etem\inarea~

ofer infonnaii despre presiunea din a!.riul drept care

/ULII ~~~emvelarc i 2m~ pent~upnl9~lare ~~zul

p~cienhlor cu 6Ql[ corona n an.

Anumite cond i ii patologice (blocuri de ramur majore, fib rilalia atrial.3, tratamentul cu digital, hipotermia, pericardita. hipertiroidismul i embolia pulmonar cu cord pulmonar acut) se pot nsoi , de asemenea, de modificri semnificative de segmem SI. Datorit faprului c biopotenlialele msurate ale inimii sunt de vollaj mic, producerea de artefacte este o problem a moni torizrii intmoperatorii ECG. Micarea pacientului sau a fielo r de inreg istrare, uti lizarea aparatelor eJectroch irurgicale, i nterferenele pe fm: \lenla de 60de cicl i/sec i utilizarea unor electrozi defeqi pot simula anumite aritmii, motiv pentru care apamtele recente au ncorporate filtre de eliminare a artefacteJor.

n absenl3 un~'i suferin e tricuspidiene reflect presiunea e~stolic a ventnculului drepl. De asemenea, valoarea PVC (in condilii nonnale 5-15 cm H ~O sau I I mmHg; I cmH 1 0 " I,36mm Hg) limli7.C71i tn ronna~i referitoare la rcl;llu Jmtre volumul intravascular i funclia venlriculului drept (Tabel 22.1), dar nu ofer informalii de incredere despre prcsiuncn de umplere a ventriculului sting, mai ales cnd boli cardiopulmonare alte reaz reltlia curbei volum-presiune a inimii. Mult mai multe informali i ofer inregistrarea traseului PVc.
Tabel 22.1 Corelalia dintre

1:

funcjia

~'el11riculului

drept

rvc, \'oluroul intrJvasculllr i

Im e rpretare

Presiunea v('n01lsl cenlrnJ.i

nO Tma l~
CTC$CUI:i
sc:h:ul

Tel1$i unea 8ru: riaU nonna ti er('stul!

stzu l ~

sc!izul
cr(,scu l~

nor m3t i sdzul l

normovolemie hipcTvolemie hlpovolcmi(' h lprlvolemie

com pens~t

Monitorizarea presiunii \'enoase centrale

illsuficienll

cll rdi3d

Indicatii

i co"trllindic"ii

Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) presupunc cateterizarea unei vene centrale. La rndul ei, cateterizarea venei centn:lle mai poate servi pentru: (1) acces pentru tcrapia l i chi dian~ la pac i enii cu sistem veno s p er iferi c greu accesibil sau ocai: (2) administrarea de medicamente i solulii de alimentaie parenteral ; (3) inseria de pacemakercardiac; (4) abord venos in vederea efectu r ii tehnicilor de epurare extrarenal; (5) realizarea aspiraliei de aer in caz de embolie gazoas la pacientii neuorchirurgicali Oper.:lli n poziie eund . Nu exist contraindicatii absolute

Pentru :lccasta c<lteterul trebuie maat la un tradupresiune care permite msurarea i inregistrarea electron i c a traseului. Aspectul utlci curbe nonnale a PVC const n trei unde ozit!ve undele a, c i \Il i dou descendente (x ~r). Unda a'stc consecina (.~ sistolct alTiale i succede unda P de pc traseu l ECG, und~ste produs de nchidcrea trcuspidei i coincide cu debutul sisto[ei vemricularc, urmeaz deflexiuney ca o consccin.i a re l axrii atnale i a coborrii jon)tiunii atrioventriculare in debutul sislo lei. Unda V este produs de umplerea venoas a atriu lui drept i cores punde ultimei pri a sistolci ventricul are, vrful ei fiind aproape de sf3ritul undei T depe ECG. In sf rit , unda (j>rezult din golirea mpid a 3tnului drept (Fig. 22.1).
ctor de

Monitorizarea

intraanestezic

433

,
Ee,

Indica/ii

i contraindicaii

n genere, CAP este indicat ori de cte ori datele care ne penn it s le ob inem imbunttesc decizia tera p e u t i c, fr a supune pacientul la un risc suplimentar i mai ales inutil. Co ndi iil e patologice n

care este
(VP

indicat

plasarea unui catctcr de

ale
cateterizrii

arter

pulmonar sunt numeroase (Tabcl 22.2).

Tabel 22.2

Indicaii i recomandri

arterei

pulmonare

4
Fig.22.1 Reprezt:ntarea traseului normal al curbei presiunii venoase ce ntrale core la t cu traseul fiziologic al

Afectiuni cardia,c

-lnfafCruJ miocardic acut complicat. .Angina instabilil nttesitnd administrare de nlrogl iceri n

dcctrocardiogramei (semnific!l1ia undelor explicat in tex t)

(dupii Vcndcr GS. Gilbert HC. 1997).

i.v.
.lnsuficien! c3 rdi3c congesliv

Camcteml traseului de PVC depinde de mai mu li factori printre care: frecvena cardjac, fu~talea val vei tricuspide, modificrile de presiune intratoracic

tel"3pia convenlionaJa pre- i poslsarcinii.

care

necesit

care nu raspunde la o evaluare atent a

. . . .. . . . -PImn de oc (ARDS) in vederea diferenlierii de cdcmul caractenstlc mtr-o sene de afecpum. n fibn lala amal! pulmonar cardiogcn . dispare unda a, n nutter atrial apar undele a in -Suferinle pulmolUlrt obstructive eronice severc. succesiune ritmic la o frecvenJii dependent de gradul -Ev3Iuare~ efectului suportului \entilator intensiv asupra blocului atrioventricular. n insuficiena tricuspid ian, SlllrusulUI cardLOvascular. undele v devin proeminente, deflexiunea x dispare. iar_ .. Proceduri chirorgka.1~fice cea y se accentueaz. n tamponada pericardic apare -Evaluarea periopel"3lorie cardiovascullirii la pacienli cu c reterea i egali 7.area presiunii de umplere diastolic risc crescut supl1; unor intervenii chirurgicale majore . I d . - d -chirurgie cardiac sau vasculam major. . d fl . I .e e~1Unea y e.st~ ~u t .\ll1Jn~at.. pe. can In -Complicalii postoperalQrii ca rdiovacularc. pencardlta constnCl!va. del se ID ta mpla acelaI -Politraumatilme i arsuri extinse. fenomen de egal izare a presiunilor de umplere, undele a i v sunt proeminente conferind un aspect de uM "'Afe'1i.uni genm!e . ' . ' -Stmle de oc ~; oligo311uria persistent penD1J conducerea tar panta descendent y se accentueaza, deoarece nu terapiei lichidiene. apare restrictie n umplerea ventricular precoce. in plus, -Evaluarea contribuiei funC\iei cardiace. in cadrul valoarea PVC crete in timpul inspimlu i ~emn u l disfuncliilor din insuficiena pluriorganid. Kussmaul). Acelai aspect se nt lne te i n insuficien-Ap~i~r:e~ e.t:ectulu; volumului intravascular asupra funC!1Cl mlmn. a ventncular dreapta. Af~lil!nj obste!rj,al, severe .Preecblllpsia sever i complicati cu edem pulmonar, Monitorizarea prin catetcrlzarea arterci 1 hipertensiulle rcfractarii sau oligoanuric.

i l_n9<!ili.~.~ri lc;. ~ompli~~icive.Lltricuuu &ept. Traseul curbei de msu rare a PVC se mod ifi c -'- Afectiuni pulmonare

in scop diagnostic i de manipulare acut a terapiei medicamentoase. -Afecjiuni valvulare cardiace.

- Ili pertell~iunea pulmonar

- --o

/-:'t

pulmonare

Opinia aproape unanim referitoare la valoarea arterei pulmonare (CAP) este c interpretarea i utilizarea eficient in scop diagnoslic i terapeutic a datelor hemodinamice obliDUle cu aceast metod. reduce mortal itatea i incidenta complicatiilor severe card iace, pulmonare. renale i cerebrale la pac i e n ii cu risc crescut.
cate t erizrii

Contraindicatiile CAP sunt relative i se refer la bl;cul major de ramur stng., sindromul WolfParkinso!1:-.whjte i boala Ebstein. si tu aii care predispun la declanarea unor aritmii severe. Se va ine cont de aceleai precaulii descrise i la cateterizarea
venoas centra l .

/
'

434

Anestezie clinic
montarea unui abord vcnos peri feric sigur, echipa (doi medici dintre care unul experimentat) se mbrac cu halate, masc i mnu i sterile. Mai sunt necesare dou ajutoare, unul care se ocup de aspectele tehnice a le manoperei (calibrarea aparatului. inregistrarea ECa i a curbelor de presiune etc.) i ce l la lt care supravegheaz parametrii vitali ai pacientu lui. ~are lumen al cateterului s~~cri.fi.c.)il~.MI:!!!! li. se umple cu solutie salin ste ril hepari nat i ~ eaz la un robinet cu trei ci , se veri fic funcional itatea i IIItegntatea 6alonaul ui, apoi cateterul, in toatiflun.. se proiejeaz-in sacul ~e fo lie steril. Se preg lete locul iIe-abo rd venos (degresare, indeprtarea pilozitlii regiunii, dezinfecia tcgumentului i se pn:par cmpurile sterile).

Descrierea tehnicii de plasare a calelerului de arter pulmonard

ll.

Descrierea cateterului

Cateterul cel mai frec vent util izat pentru monitorizarea presiunilor in anem pulmonar este cateterul Swan-Gaoz. de 7F i 110 cm, cu 4 sau 5 lumcne. t . Prin lumenu l deschis distal n vrful catcterului se culeg presiunile intrapulmonarclfel de-al doilea lumen servete la umflarca ba io n au rui cu ~ de aer; balonaul din latex la capacitate max i m dc infl aie favo rizeaz antrenarea catcterului de etre fluxul de snge prin ventricul, previ ne iritarea endocardu lui n timpul avansrii i reali zeaz blocarea cateterului n tr-o ramur a anerei pulmonare in vederea detcnninrii p resiunii de ocluzie pulmonar ("wedge pressurc"). Umflarea bro~~l ui pennite m surarea presiunii din capilaml pulmonar (.eC.P) sau mai corect a presiunii de obturaie a capilarului pulmonar (POeP). AI treilea lumen al catctcrului ncorporeaz firu l pentru tennistor care este situat la 4 efi de vrf, utilizat ca senzor de modificare a tempcraturii n metoda de ms urare a debitului cardiac prin tcnnodil ulie . .Ii Lumenele patru i eventual cinci. deschise la 20cm

gimeasa,

c.

I"seria

cUleterului

'5

~i ~-pcctiv3Ocm(plasaleinventricul~

in atriul dre pt cnd cateterul este n pozilie corec t}, servesc la injL~tarca s ubs tanei reci pentru realizarea termod i l ui e i . ms urarea presiuni lor din atriul drept, administrarea de fluide i medicalie. Unele catelere de arter pu lmonar s un t prevzu te cu un canal fibro-optic de inregistrare prin oximetrie con tinu a saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat (SV0 2).

b.

Pregtirea

echipei i a pacientului

Plasarea catcterului necesit personal i echip antrenat in aceast privin. in plus, echipamentul trebuie pregtit, monitoarele pentru detenninarca presiunilor ca li b rate, se ve rific integritatea truse i pent ru resuscitare, fun cional i tate a dcfibrilatorului i dotarea cu medicamente antiari tmice. De asemenea, ne asigurm de disponibili tatea unui bronhoscop rig id, a sondelor de intubaie selectiv! sau a unui bloca tor bronic , necesare pentru izolarea b ro n ic n eventuali tatea unei rupt uri de a rte r
pulmonar.

l'

InSCT\in cateterului de aner pu lm onar presupune real izarea unui abord venos central. via ven j ugular intern, subclavie sau chiar a plicii cotului. Introducerea eateterului n sistemul venos se real izeaz printr-un aa zis introducem de 8 French (plasat ntr-o ven central .prin ichnic seldingcr) cu valv unidirecional, foarte etan, care nu pennite aspira rea inl ravascular de aer n timpu l manip ul ri i catete rului. Cateterul avnd ba l o nau l dezumflat se mpinge lent prin ((introduceo) ...,pn la 20 cm (in cazul abordului jugular intern sau subClavlcular), apoi se umn balonaul cu 1,5 mi de ae r. in continuare se avii'iiS'eaz cruereruriiiits'ub controlul atent al traseului ECa i al curbei de presiune. OtienJa.!.!y, traseul caracterislic presiunii din ventriculul drept (VD) se mre.&!~treaz la distnade)O.:40 cm-~I!.tru nbordul subclavicular, 40-.45 cm pentru cel ill&ulari 45-55 cm gent ru cateterizarea fo se i an tebrahiale (valo rile inferioare se refe r la abordurile-~e~e ~~tuate prin pan ea dreapt). D ac cateteru l nu intr in ventricul ul drept in unn1itorii 5- 10 cm, balonau l se dezu mfl, cateteru l se retrage i sc reintroduce din n ou dup umfla rea balonaului. Est.~~~.T!f!nt ca pasaJ~.L~rulu..P.rin valva tricus pid s se realizczcsu b<!!.c;masul umil,,), ' pentru a evita maldireclionarea sa intre tricuspidA i un ( co rdaJ fendlnos. rni ntar;'-c~t~t~r-ul ~i po;te fi
~ertensiunea p ulmonar ..... i~u fi cie nla

ingrcuat d~latafCa atriull!L~ vcn!riclJ!:Il~i d~eptJn.

l se ex plic pacientului sau aparintori l or inten i a procedurii i seobline cons im mntul acestora. Dup

tricuspi dianii LRI).'.:~ _s~ruk:QIJll1J.p i .!te _d~_~t.E~ J(fi!.c_sc~zut: -, . ~vansarea cateteruIYiin...'le.ouic.uleste1ac.ilitaI de. L nsp}rul ~!:I'3l_I). ruofl.:!!!.~. ~zili.'!.Jez nd, in l o~a_

Monitorizarea intraan estezic

aerului dinba lona cu 1.5 .ml sol~ ~Hn, rigidizarea

435

in vrful cateterului fiind tot attea cauze de modificare a aspectului curbei presionale a arterei pulmonare. cat~teruiui.~_ ~pJa~a ~.!l _sol~ti9aITn-r~~e l!ai~~ Balonaul nu trebuie umflat cnd se realizeaz de in~ctJ!e:!...sa!l_CU ajul.oru! _ UEuUilliQ.,. oeluzionarea spontan (previzibil cnd sunt neccsare Dac cateterul nu intr in artcra pu lmonar (AP) volume mai mic de Imi aer pentru ocluzionare). De dup 10 CIn de la intrarea in ventricul, se retrage in se aplic o procedu r standard, orar , de obicei, alriul drept, se rateaz in ax i se reia procedeul ini,ial. montorizare a presiunii de ocluzie care debuteaz cu o Dac dificultatea de progresiune pers ist sau dac nou recalibrare a aparaturii i care se termin prin coexist un catetcr de pacemaker, catcterul trebuie avansat sub contro l radiologic pentru a preveni inregistrarea i compararea rezultatelor oblinutc cu cele formarea unui nod. anterioare. Manipularea balonaului se va face doar de ctre ~!mpu l l1:y'a _~ rii qlctc~ui.> creterea brusc a .. L tensiunii arteriale sislalice indic intrarea in ventricul, personal antrenat, iar rata de umflare a balonaulu i sc ) iar creterea bruscf a tenSiunii d iastolice coincide cu va face progresiv cu cte 0,2 mi, valoarea presiunii citindu-se la sfritul expirului dup fiecare asemenea L intrarea. ~rfului .siit$iquJuiJn _ _ artcra-pulrnonar. administrare. Cateterul c~.~J.!.U!Qzit ie.!:~rec~ aru~ci cnd. ~_ !')!?lile Confirmarea ~asrii corecte a c atelerului este ( traseufp;csiuni i d in capilarul pulmonar (j>9 .PL I.a

~
I
~

, ., . ----=!o ~ j

balonaul ui reiilstalemtraseu! caracteristic al presiunii din artera pu1moiiiiril-(Fii 2].2). -

inJ~~~e-aer{n f;ai~~a~ 1~.~~m.!1ar~~_

semnalat i'de- ~aloar~i ~lilllnjLm.d.i i. d. 'Qfi~e:= EreirCbliieSfi~-mai mic dect presiunca medie a

-- '---VD

Il-JPfU4

...

~V\j~~WP~~~~ :~ "
Fig.ZZ.Z Aspectul eurbelordc presiune i valorile presionale nonnale oblinUic n limpul progresiunii catctcrulu de arter pu l monar (AD=atriul drept , VD= ventricolu! drept, AP=artcra pu l monar , PCP=presiunca din capilarul pulmonar) (dup Vender GS, Gilbert AC, 1997).

'"

" '" -

Efectuarea unei radiografi i pulmonare este obli:... galorit la srar iru l procedurii, pentru confirmarea pozitiei cateterului i pentru excluderea unui pneumotorax.

arterei pul mon~ i mai mic .sa~eg~I cu .presiunea diastolic din artern pulmonar. - Dacii -eXist ncontinuare - dubii asupra poziiei corecte a cateterului, analiza sngelui recoltat prin vrful cateterului cu balonasul umfla va treb\lLi .!Uh o presiun~a'1iaI a O 2 mai mare i o presiune parial a mai nic dect cele ale sngelui'"din artera - pulm'O- ' -nar (care con line snge-venos amestecat) recoltat cnd balonau l erancumflat. Acest lucru ns nu este valabil intotdeauna, mai ales cnd vrful cateterului este ntro zon pulmonar cu raport V/Q sczut . Umflarea balonaului trebuie abandonat dac se ntmpin rezisten la injectare, dacA ba l onau l hem iaz in lumenul cateterului (crete presiunea extrem in timpul splrii) i in timpul tusei. Cateterul de arter pulmonar va fi retras ct mai repede posibi l dac montarea lui s-a realizat n scop diagnostic. Dac se suspecteaz o infecie la nivelul cateteru lui sau la locul punq iei se efec t ueaz hemocu lturi; de asemenea, culturi din fragmentele distale ale cateterului, de indal ce cste retras.

to;

Semnificaia clinic

a CA P

d. ft,fen/nerea i retragerea cateteruluj Traseu l pres iunii din artera pulmonar se nreg i streaz in permanen. Ocluzionarea spontan a unei ramuri de arter prin migrarea catctcrului, tulburri de rilm semnificative, fonnarea unui cheag de fibrin

Oetenninarea presiunii din capilarul pu lmonar se bazeaz pe Erincipiul "presiunii din tubul inchis": adic. mtr-un sistem tubular, un flux poate fi creat numai cnd exist un gradient de presiune ntre intrarea i ieirea din tub. Dac acest gradient nu exist, atunci i fluxul este absent.

436

Anestezie clinic
PAS poate n schimb subes tima PEDV S in regurgitarea aortic sever cind val va mtral se Inchide precoce i ventriculul stng con tinu s fie umplut cu snge refluat din aort, sau in scderea complianlei venlriculului stng. ~ctul ventila]iei mecanice cu presiune p9,Zili.y cnd-expLnlloric(PEEP) asupra va l o!~9~~ .~~ I~m iIYrn dac va loarea PEEP esle ~-.l9cm H~O i cal~1').l1 esiesilu::l.f in zona 3 Wesl. La valori mai mari de IOcm ale PEEP, se dc!cnnin va loarea presiunii din esofagul d islal (care re fle ct ind in:ct prcsiu nt:a intrnpleural ) care se scade din \'aloarea POCP msurat / cu catcterul (ob]inndu-sc " POCP trans mura I ") sau, mai simplu,lu fir.."<:arec relerea PEEP cu inc 5 cm H"}Q , se scad 1-2 mmH!.!din valoarea POC P. ---" in mod obinuit, gradientul de p~siune de-a lungul circulaiei capilare pulmonare este atil! de mic. inct POCP se poate identifica cu presiunea hidros!at ic, care dup cllm se tie, este fora major.ldelenninant<i li filtrrii fluide lor spre imersti,iul pulmonar. n acest mod, POeP poate estima tcndin\a spre producere a ede mu lui pulmonar hidrostatic. o exceplie constituind situati ile de cretere a rezistcnlci vasculare pulmonare cnd POeP sup raes timeaz presiunea hidrostatic pulmonar. Orientativ, dac diferenta dintre presi1!nea djp!p_ lic pulmonar ~TPOeP este mai mic dect 2-3 IIlmHg, POCP ex pri m corect presiunea hidroslalic5 pulmonar. Detennin5ri lc diferitelor presiuni cu ajutorul CAP pennit calcularea unor parametri hemodinamici foarte imponaJll i (Tabel 22.3). Oximetria sngelu i venos amestecat (SV0 2) ofer rela i i despre balanl::! t i su l ar n oxigen. Relnlia d intre SV02. D0 2 i V0 2 este reflectat de o ecu<llie dcrivat r~a :re::la ~l~ ie ~ i~ F~ ;' ~ k~ ' _ _ _-,ro~-------_--"

~rezint adevrata prcsarcjn.

Absena fluxulu i ntr-un sistem tu bular stagnant pennite msu rarea cu aeurale\e la nivelul captu lui proximal, a presiuni i ex.istente n extrcm itatcadistal a sistemului. MAsurarea concom itent a pres iunii de oe luzie capi l ar pulmonar (POCP) i a presiunii din atriul stng (PAS), valideaz o dat n plus acest principiu . n absenla valvu lopatiilor mjtral, si a insuficientei aoniee, presIUnea din aInul stng re fl ec t presiunea end-diastolic a vcntriculului stng (PEDVS), care la r..ndul ei reflect volumul end-diastolic al ventricolului s tng (VEDVS), d ac nu coexist tulburr i ale com p lianc i ventriculului stng. n cazul unui vcntricul stng s nI<1!t.YE D VS reflect! cali tatea intinderii fi brei miocardicc, carc

J-Go

Relatia de egalitate ntre POCP i PAS este valabil numai dac vrful cateterului este plasat la nivel ul bazelor pu lmonare (zona West 3) unde presiunea arterial i venoas d epllesc presIunea alveolar i vasele sunt mai greu colababile. Dac vrful catcterului se situeaz la nivelul zonelor apicale sau mediopulmonare (zonele ,West l i ~t.. relatia de egalitate dintre POC P i PAS este re l ativ (mai ales la pacienli i cu presiune vascu l ar pulmonar sczut sau ventilaji cu PEEP), deoarece in aceste zone presiunea alveolar depete presiunea venoas pulmonar. cauznd colabarea continu sau i n termitent a capilarelor pulmonare. n aceste condi,;i, POCP nu reflec~ PAS, ci mai de grab presiunea ah'eo l ar. Practic, orientarea CAP este flux -di recionat i, da torit faptul ui c zonele bazale Sl:nt mai bine vascularizate, probabilitatea ca vrful cateterului s ajung in aceste zone este mai mare. Cenifi carea p lasrii ~~!~!~.1.ui in l(lla b~~.i pulm9.!!a.!~,.!Lface_prin ra_ diografie pul monar _~ro.~ll si!!J.~ie il}5.i!IT varful catetcrului se alf sub nivelul atriului stng. plasarca catcterului in zonele nebazale este sugerat de c~eterca valoril-POCP eujlcstc 50% ::ruiici ap l iC'crctenprogres ive ePEEP. - -- ' ' . - PASpoaie supraesli;a I;EDVS cnd valva milral sau alte cauze mpi edic egalizarea presiunilor dintre camerele ventricu la r i atrial la sfri tul diastolei sau cnd exist o regurgitare retrograd n atriul scng, situalii caracteristice stenozei i insufic ienlci mitralc, mixomu lui alrial stng, cre terii presiunii alveolare i obstruc iei venelor pulmonare.

t1

SV02", Sa02 - - - - -- - -- Hb x 13,8

x Dcbitul cardiac

cnd se

Din fomlUl reiese efi S,\-02 este propOri ona l cu debitului cardiac. cantitatea de hemoglobin i Sa02.Valoarea llonnal a SV02 este de 75% ceea ce denot c extraclia de oxigen ti su lar este de 25%. Detenninarea S-v0 2 se poate realiza pcnnanem prin incorporarea unui sistem fibre-optic in CAP i an:;Jliz spec tro fo!Orne t r i c asc mn t oare pu lsox imclrici . Utilizarea concomitent i a puls ox imctrie i (dual oximetrie) pcrmitc eval uarea in timp real a sistemlilui
mrimeA

MOlJitorizarea ilJtraalJestezici
Tabel 22.3 Parametri i hemodinamic oblinuli cu ajutorul CAP;;! Parametrii hcmodinamid (abrevieri) Valori normale Unidlli de
msur

437

'lj1
j

Presiunea sistolic 8 anerei pulmonare (PSAP) Presiunea diastolic a arterei pulmonare (PDAP) Presiunea medie a anerei pulmor.are (PM AP) Presiunea sistolic li venTriculului drept (PSVD) Presiunea end-diastolic a ventriculului drept (PEDVD) I'resiunea venoas cenlralA (pve) Presiunea din capilarul pulmonar (POCP) Indexul cardiac (IC) Indexul banie (lB) Indexul nUlneii ventriculu!ui st.n g (JMVS) Indexul muocii ventriculului drept (JM VO) Rezistenta vasculanl sistcmic (RVS) Rezistenta vascular pulmonar (RVI') Presiunea oxigen ului in sngele anerial (PaO I) Satura!i:! hemoglobinei n 0 I in slngele aneri:!1 (SaO!) Conlinutul de 0, al sngel ui anerial (CaO,) Presiunea 0: in sngele venos amestecat (PvO,) Salural;a hemoglobinei in O, in sngele venos amesteca! (SvO,) Difercnla artcriovenoas1i a conTinutului in 0 , (Cr, .,o,) Aportul de oxigen (Do,) Consumul de oxigen (Vo,) Fr.rqia utilizrii oxigenului (Util.O,) Fractia de Un! intrapulmonar (QspfQt)

---------------------15-30 4- 12 9-16 15-30 0-8 0-' 3-15. 2.8-4,2 30-65 43-61 7-12 900-1400 150-250 70-100 >92 16-22 35-45 65-80 3,5-5,5 70-1400 _ 180-280 _ 0,23-0,32 0.03-0,05 mmH g mmHg mm Hg mmHg mmHg mmHg mmHg Umi n/m l

mLJbt:.ai~/m'

gmlm'
gmlm' dy"ese<;cm' dYllescccmJ mm Hg
%

mL 0/dLsnge
mm l~ g

mL O/dLsinge mLlm in mL/min

Tabel 22.4 Variabile hc ..'modinamice derivate din datele obljnutc n UITI1J CA~ Paratnelrii hcmodinamici Presiunea alveolar a 0 , COn{inullll in 0 , al capibrului pulmonar ConlinUlul arteria! in O, Coninutul sngelui venos amestecat in 0, Diferen1a artcriovenoas1i aCO, Aportul de O. . Consumul de O, Utilizarea O, untul intr3{lulmonar Rezislenla v~scularii sistem ic
Rezistena vascul:r.~ pulmona~

Fonnllia de calcul
l' iW"'Fio,(P5-pH~ - PaCOjRQ

Cc 0,"-{HbxIl6x l,39) + (O,003 1x

P~o,)

Indexul blil3ie Indexul cardiac

CaO,- {HbxSaO,x 1.39) + (0.0031 ~ J>ao,) CvO,'"(HbxSvO,.'I. 1,39) + (0,0031 .'1. Pvo,) C(a-v)O, .oCao, -C'IO, DO,-CaO,x Debit cardiac x 10 Vo,'" C(a.v)O,.xDcbil eardiac x IO Util O,- Vo/Do, QsplQI- [Cco,-Cao,1 : (Cco,-Cvo,] RVS"'(TAM-PVCl80) : Dcbil cardiac RVP=(PMAP. PCPlISOj : Dcbit cardiac JB"'Volumul btaie/Suprafata corporal IC"'Debitul cardiac/Sup rafals corporaU
ap

FiO,- fraqia de 0 , i nspirdt; P~=p resiunea bru-ometricli: P Hzo=presiunea pat1ial a vapori lor de (47mmHg la 3rC); PaCO,=pr.:siunea pat1ial aCO, srtcrial: RQ=coefieiemu l respirator (produc!,a de CO/ consumul de O)

cardiorespirator i a rspu nsu lu i la diferite manevre terapeutice_ CA P echipate cu termisloare cu rspuns rapid i clectrod ECO pcnnit msurarea fracie i de ejeclie. a dcbitului cardiac i a volumului end -diastolic al ventriculului drept. O serie de CAP au incorporate sau

atrial , ven t ricular

permit introducerea unor electrozi de electrostimulare sau secve n i al . i care POl de asemenea s obi n traseu ECO intracavitar. Culegerea va lorilor principali lor paramclri hemodinamici ai c i rculaiei sistcmicc i pulmonare

438

Anestezie clinic
dreapt i blocul complet atriovemricular (acesta mai ales la pacienii cu bloc majo r de ramur st ng precltistent).

permite calcu larea altor determinani hcmodinamici foarte importani (Tabel 22.4).
Complicaii determinate de cateterismul arterei pulmonare
Complicaiile cauzate de cateterismul arterei pulmonare pot surveni in timpul abordului venos, pot fi legate de procedeul propriu-zis al catelerizrii sau consecutiv prezenlei catctcrului ~n situ. Tabelul 22.5 prezint inc idenla principalelor com p licai i care pot surveni in unna CAP.

MSURAREA DEBIT ULUI

CARDIAC
PacienJii care beneficiaz de msurarea presiunii n artera pulmonar i sunt implicit supui risculu i unor complicaii, in mod logic ar trebui s beneficieze i de posibilitatea msurrii debitului cardiac. in afar de posibilitatea de delerminare invaz.iv a debitului cardiac prin plasarea CAP, recent exist i posibil iti neinvazive (plctismografie cu impedanlA i Doppler ultrasonografie).

Tabel 22.5 Efectele adverse

aprute

in unna

catetc:ri zrii

arterei pulmonare
Complicatia IncidentaW.)

Com~ticalii

-.
- p

atribuite aboruului venos ct.'n,tral PunCJIII ilrtcriBI~ Ncuropatic poSllraumatit Pneumolorax Aemembolism

1,1- 13 0,3 _1,1 0,3-4.5

Tehnica
Const

termodilu;ei

>.J

Complicatii legate de lnscrlia CA P Dlsnlmn minore Tabicardie s:lU Iibril3\ie vcntricuIu Bloc de ramur dreaptA alo<: tomplel altiovcntricula r Corn licalii asociate rc:zidcn ei caleterului Rupturi e anert pu lm ooar Cul turi microbiene po7.i ti>c din vrful cateterolu L Sepsis secundar cDtch~rului
Tromboflebit
Tromboz venoas

4-68.9 0,3-62.7 0,14,3 0-8,5

0. 1- 1.5 1.4-34.8 0,7-11.4

6.'
0,5-66,7 0.1-5 .6 2861 2.2-100 0,02-1,5

Inrarct pulmonar Constituirei de trombi murali Veilelalii "lIlvulare $oIU endocardi,e [)c(;es atribu it CA P

Cea mai dramatic complica ie asociat CAP este ruptura de arter pulmonar, complica i e favorizal de coexistenta hipertensiunii pulmonare, a tulburrilor de coagulare i heparinizrii pacientului. Perforaia artcrei i hemoragia consec utiv pot fi prevenite prin evitarea "supraocluzi onrii" ba lonau lui, limitarea numAru lui de um n Ari a le ba l o naului i utilzareacorecla tehnicii de ocluzionarea ramuri i de
fr indo ial arter pulmonar .

Tahicardia i fibri latia ventri cu l ar pot fi induse de progresiWlea cateterului, la fel ca i blocul de ramur

in injectarea n atriul drept a unei cantitAli Clt8cte de dextroz 5% sau soluie salin 0.9% rcit sau la temperatura camerei. La acest ni vel , solulia il~cctal in contact cu sngele i modific temperatura, care va fi sesizat de tennistoru l cateteru lui situat in artem pulmonar. Gradul de modificare a lempe raturi~ este invers.prop0t1ional cu mrimea debirului ca rdia; inclla un nux sanguin mare modificrile de tempera~ sunt mici i invers;' Prin microproCesare se obline o curb de tennodilulie, care nu este altceva decto varialie a modificri i de temperatur n fuoclie de timp. Curbade tcnnodilulie mai ia in calcul o serie de alte variabile precum: cldura i gravitatea speci fic a sngelui i a fluidulu i indicator, volumul substanJei injectate i mrimea cateterulu i. Acurateea detenninrii depinde de rapiditatea i uniformitatea injcctri i substanlei la sfritu l cxpirului i cunoaterea exact a tempera turii i a volumului substane i . n pract ic se efectueaz trei dcterminAri (la intervale de 3 0~90 de secunde) i se consider c d iferente a le valoTll or pn la 12-15% nu sunt semn! iicative clinic. _ Este Importanl mtetp~l.3reaC~l detennodilulie. O scdere a amplitudinii poate sA apar cnd volumul injec tat este prea mic, diferenla de temperatur dintre solutie i snge este prea mi c sau cnd termistorul este malpozilionat. Insuficicnla tricu s pidi a n , pulmonar1't sau prezenla un turil or intracardiace produc recircularea so luiei injectate i cresc in mod fal s debirul cardiac, care este practic numai

Alonitorzarea
al ventriculului drept. Prin tehnici recente complexe de t ennod ilui c este posibil m s ura re a conti nu a debitului cardiac. Metoda se

;,uraanesrezic

439

Pletismograjia cu
bazeaz

bioimpedan toracic

Tehnica dilu(iei colorantului

in aceast tehnic se i njecteaz un bo lus de verde indocyanin n amul drept sau artern puhnonar. Apariia i concentraia acestuia n circulaia arterial periferic permite calcularea cu aj uto rul unui densitometru a concentruliei in timp i desc r ie rea unei cur be colorimetrice de tip dinamic. Calcularea debirului cardiac ia in seam doarcollcentralia dc colorant care apare n c ircula ie la o prim trecere: Debit cardiac = Cantitatea de colorant I (c) x (t) c,'kstc media conce ntraiei de colorant din timpul prim~ i treceri prin c i rculai e t este durata total a curbei Tehnica diluiei colorantu lui furnizeaz erori la pacien i i cu debit c.l!"dia~f9art~ !.l!!.c..._ ~llru!,i intra~r di~~ji re~.I8iljii~ever~_n:U~le sau_~Q.rtic~. Renjectarea repe ti tiv a colorantului produce acumularea sa n snge i afecteaz msurlorileulterioare .

pe modificarea pulsatil a toracice care apare n timpul ejeciei ventricu lare. Se ap li c patru eletrozi la nivelul gatului i toracelui prin care se desca rc un curent de mic intensitate. rmpcdaIla este msurat de al1i doi elcctrozi aplicai pc suprafaa tOl1lcelui. Modificarile de impedan se coreleaz cu debirul sistolic. iar debitul cardiac se estimeaza prin determinarea dcbilului bataie i a timpului de ejeclie ventricularn. Avantajul metodei const in simpli tatea i rapiditatea determ inrii i riscul minim la care este expus pacicnrul,darpe de alt parte exist o marj im po rt ant de eroare cauzat mai a les de plasarea elcctrozilor.
rez i stenei (b ioimpedan e i)

Ultrusollogrlljia Doppler
transesofagian, supraslcmal sau traheal ofer o imagine bid imensio nal acordului, pennite m surarea vitezei fluxu lui sanguin i delerminarea debitului cardiac pe baza unei fonnule relativ simple: Debit cardiac = Viteza fluxulu i sisl0lic x Suprnfalaariei de seciune aorticc x Frecvena eardiac Suprafata de sec iune aortic este determina t in cursul examinrii Doppler sau obinut din nomograme. n plus, examinarea ecocardiografic transeso fagian ofer infonnaii rapide des pre func ional ita tea aparatului valvulnr, motilitatea pcreilorventrculari, dimensiunilecamerelor inimii, imaginea i caracteristicile fluxului in poriunile asce nd en t i descendcnt a lc aonei. Ecografta transesofagian mraoperatorie este util n depistarea precoce a emboliei aerice, monitorizarea pacientilor cu ri sc crescut de ischemie miocardie, .evaluarea intraoperatorie a funqiei valvulare i a performantei cardiace (determinarea fraciei de ejecie a ventriculilor).
Realizat

Te/mica Fick
Se bazeaz pe principiul lui Fick care presupune c eliberarea sau captarea unei substan e de ctre un organ este produsul dintre fluxul sanguin al organul ui i diferena concentrai ei arteriovenoase a substa n e i. Metoda Fick csteo va rian t a tehnicii de dil u1ie n care oxigenul intrat in circulaiia pulmonar este indicatoru l care se determin, debirul cardiac fiind egal cu consumul de O 2 mp rit la diferen a a rter iovenoas in 02 multiplicat cu 100:

Vo,
Debit cardiac (Umin) = - -_ _ _ _ _ _ x 100 C(a-v}ol
Dac V0 este 250 mUmin, con,inuru! sangelui 2 arterial n oxigen este de 20 m Udl, al celui venos amestccatde 15 mUdl, debirul cardiac calculat confonn formul ei de mai sus este de 5 litri/min. Aceast tehnic are o eroare de calcul de aproximativ 10% (uneori mai mic dect tehnica tennodiluiei ) i este precis i n starile cu debit cardiac sczut , situa1i i n care diferena arteriovenoas crete.

MONITORIZAREA FUNCIEI RESPIRATORTI

Monitorizarea
oxigenrii

Evaluarea ox ige n r i i eSle o parte int egrant a praclcii anestezice, dcoarece detectarea precoce i corectarea prompt a hipoxiei l i miteaz n mod serios inc identa comp li ca i ilor severe intra i postanestezice.

440

A nestezie clinic
C~I'U noa fUS/di

Anumite semne caracteristice hipoxemiei cum ar fi tahieardia, cianoza sau alterarea statusulu i mental sunt greu de apreciat in timpul anestcziei, iar mecanismele prin care se produce hipoxemia pot fi multiple. De aceea s-au dezvoltat numeroase tehnologii, invazive sau neinvazivc, capabile s detecteze prezena hipoxemiei. Analizoarele de oxigen nu sunt ns capabi le s reflecte adecvat aportul sau utilizarea spre sau de ctre lesuturi a oxigenu lui, de aceea nu se substituie msurtori le gazometrice ale sngelui arterial.

CM1)OIleI'U .w:eriala nelJUliA

Conllont'th ~oom

Pulsoxim etria
un standard de baz in monitorizarea intraanestczic3. posloperatorie i la nivelu l departamentelorde urgenli terapie intensivA. Pulsoximetria a fost introdus in uzul clinic in 1980i se aprec i az c reprezint una dintre cele mai mari rea l izri tehnice din domeniul monitorizrii pllcienlilor pe durata anesteziei, postanestezici i terapiei intensive. Pulsoximctria detennin in mod neinvaziv frecvena pulsului i S3tul"'olia hemoglobinei din sngele periferic capilar in oxigen (Sp02)' pe baza principiilor pletismografiei i spcctrofotometriei. Spectrofotomctri<\'are la baz lt::aea Beer-Lambcr care postuleaz c la o lumin de intensitate constant i o anumit concentratie de hemoglobinA, intensitatea luminii transmis prin lesururi este o funcie logaritmic a saturatiei hemoglobinei n oxigen, cu alte cuvinte gradul de ncrcare cu oxigen a hemoglobinci modi ficA proprietAliie colorimetrice ale sngelui. Hemoglobina redus (HbH) absoarbe lumina in mod diferit fal de oxihemoglobin (02Hb) sau alte tipuri de hemoglobine(MetHb sau CarboxiHb). Procentul de O, Hb i HbH este detenninat prin msurarea i compa~area cant i tii de lumin em i s de dou diode n spectrul rou (660 nm) i infrarou (940 nm). Pentru a dife renia cantitatea de lum i n care nu este absorbit de sngele artcrial, algoritmul de funcio nare a aparatului considera valabil, n cadrul msur tori i, doar componenta pu l sati l. Modificarea pu lSMil indus de mfluxul arterial in Icsutul examinat afecteaz intensitatea transmilerii luminii emise de cele dou diode fOloemitoare i este citit de o ce l ul fotodetectoa re. (Fig. 22.3). Raportul absorbiei celor dou lungimi de un d de ctre componenta pu l satil corespunde raportului dintre 0 2Hb i HbH. raport care prin procesare este trnnsfonnat n valoarea saturaici.
Reprezint

"Ig. 22.3 Componentele dinamice i statice care afecteaz absorbtia luminii in timpul pulsoximclriei (dup Picrcc LNB, 1995).
Satura~ dctc!lJlin~I ~!1
identic

pl!ls<;lx;metrul 'l'!...~sts: cu cea arterial determinat prin cooximetria de laboralor. ,P ulsoxunetria m.asoara saturaia .~ "TUncionalitare este definit de ecualia: Sa02funclional ,f'02Hb I 02(Hb+HbH)x 100 Cooximetria de l aborator uli l izeaz diverse lungimi de und pentru a deosebi mai multe ti puri de hemoglobine i ea m soa r saturaia "fracl;ona I " defin i t de ecuaia: ol"
Sa0 fracionaIA ~ 02Hb/(02Hb

+ HbH + CarboxiHb +

MetHb)x 100

i MetHb sunt n minime. s,ltura a funC1ionali fraci onall1 sunt aproximativ egale. in silualiile clinice, cnd hemoglobincle patologice sunl in cantitli crescute. Sa0 2 functional este mai mare dect Sa0 2 fraqional oblinut prin cooximetrie de laborator. Senzorul pulsoximelmlui care incorporeaz diodele fotoemitoare i celula fotodetectoare poate fi aplicat pe orice esu t "arterializat", cu o grosime suficient de redus pentru a nu atenua transmiterea luminii spre elementul fotodetectabi l. Astfel se ap l ic pc degete, lobii urechii, buze, sept nazal. Plasarea senzoru lui la nivelul urechii sau nasului scurteaz timpul efectiv de diagnosticare a hipoxemiei, fi ind cunoscut fap tul c desaturarea sngelui se produce cam cu I minut mai repede n aceste locuri deciiln peri ferie~m3i -aTes la pacientilcuv3Soconstnc'le:-- - - -- Valorile reale ale detenninArii pulsoximetrice pot1i int1:iieDlate de (, serie de condili': -\.micarea pacientului. I nflueneaz in mod egal ambele lungimi dc u nd. saturatia scade n mod fa ls i cantit\ i

La pacientii la care CarboxiHb

Monitorizarea
este nso\ it de modificri in morfologia pletismografic. Compresia toracic din resuscitarea cardiorespil'1ltorie produce pulsatii arteriale. dar i venoase, ultimele
inducnd valori fal se ale satura)iei; lumina ambienta l . Pozi i onarea decliv a membrelor sau pri l or corpului unde se face citirea produce Stam vcnoas i citirea in co rect a saturat iei. Lumina a mbi e nta l exces i v induce, de
~zi ionarea i necesi t satu raiei

i"traQllestezic

441

interven li e terapeu ti c. P entru va lori ale ntre 90% i 60% valoa rea aproximativ a Pa02, se obline prin scderea valorii satura i e i cu

30.

~h~..&iiiuraliei ntre 70-1()()t/o i de 3% la saturn!ii intri'

50:.70%':-

Acuratelea pulsoximetriei este de 23% la valorf

Marea realizare pe care o aduce pulsoximetria prac ticii clinice este aceea c detectcaz hipoxemia inainte ~otod etec.!~e !.ey~.ru! n ~cm~ i!1tim cu ~P..!3!!l-8 _ de a se instala cl inic. in plus, este o metod ne invaziv , pal mar a degetului. sau senzorul se va proteja cu o inregistrarea este permanent, arc sistem autonom de band opac ; - -. fun c i ona re, putnd fi fo l osit i in afara unitlilor __ lacul de t:nghii.};roducc o suhevaluare a saturatiei, sp i taliceti, asigurnd confort i siguran medicului in special dac este de culoare albaslD!..'pe aceea, se caTe o uti li zeaz. recomand ndeprtarea lui inaintea dC lcnn inrii;

asemenea, valori eronate, de aceea componenta

interfera cu citirea saturniCT d{.'{)an."C~~Cirul nu

....... hemoglobinele patologice. Carbox iHb poate

Determinarea con centraiei inspirator;; lllpirator;; de oxigell

? diferenliaz fal de 02Hb, pe care osupraestimea7...

In aceste situati i. este necesar anal iza sanguin prin cooximetrie . care d ete rmin satu rat ia ac tual a hemoglobinei in oxigen. . ~@ ~!J2 cau zeaz o ci tire fals sczut a saturaliei cnd aceasta cste mai mare de 85% i fals crescut cnd valoarea afia t/l este sub 85%. Hemoglobina fetal nu afecteaz acuratelea citirii, iar c~"jnwinCiniei , dei afecteaz valoarea salurd iei oblinut prin eooximetrie, nu o influeneaz pe cea c i tit de pulsoxilTlCtru. Efectul de pen umbr esle rspunz/ltor de subaprecierea saturatiei i este cauzat de pta~rca inco rect a senzorului pe deget, in afara zonei cel mai bine vascularizate (de pild la un pacient cu unghii mari, senzorul ajunge doar la nivelul vrfului degetului). in acest mod se produce o un tare optic sau o contaminare cu pul sa i i de tip venos, mai ales la pacienii cu o circulatie hiperchinet ic sau nclzi i . Dovada efectulu i d e penumbr es te c orectarea satu raiei o dat cu poziio na rea corect a senzorului.

Msurarea concentraliei de 02 n circuitul anestezic este obligatorie, cu toate c aceast detenninare nu garanteaz.-\ o ox igenare arterial adecvat . M a ini l e de anestezie SUnI prevzu te cu senzori de oxigen pl asai pc brau l inspirator al ci rcuitului anestezic, astfel nct sA fie eliminat riscul de admin istrare a unui amestec gazos hipoxic. Monitoarele de ox igen trebuie s elaboreze un timp de rspuns rapid (2- 1Osecunde) i s prezinte stabilitate cnd sunt expuse cl durii , umiditi i i agenli lor nhalatori. Msurarea conccntraliei inspiratorii i expiratorii de oxigen uti l izeaz tre i principi i fiz ice: a naliza
paramagne li c, galvan ic i po larogra fic.

utiliz.lirii pIlIsoxim etriei Pulsoximetria nu prwJnt I"C".-'--Dlujie atunci cnd Pa0 2 este mai mare dect 1OOmmHg, deoarece hemoglobina este 100% saturat cu oxigen. Cu alte cuvinte, o scdere a Pa02de la [5OmmHg la 120mmHg C3uzat de o cretere a untului, nu are expresie asupra valorii saturaliei. n schi mb, o scdere a Pa0 2 de la lOOmmHg la 60 mmHg induce modifi cri importante in valoarea saturai e i care va fi de 90010, adic la o valoare care

Importana

a. A na/ha paramaglleticli "'" Ox igenu l fiind un gaz puternic paramagnetic, (datorit num rului impar de electron i de pc orb it) cste puterni c atras n atmos fera unui cmp mag netic. Modifi c ri l e de semnal ap nne n timpul traversrii cmpului magnetic se co rcl eal. cu concentralia de oxigen din circuitul anestezic. b. Allalha galvoflic4... Analizoarele cu celule galvanice msoar curentul produs cnd oxigenul d ifuzeazA dea lungul unei membrane intre anod i catod. Fluxul d e electroni (curentul) generat este propoT1ion al cu presiunea parial a oxigenului din analizor. Dispozitivul necesit mprosp tarea pe ri odic a reactanlilor din so l Uia galvanicA.

442

Anestezie clinic
Din pcate. cx i s t fac tori care lim iteaz acuralelea tranSCUlanale printre care hipolemlia care produce vas~~~!ri.~lie,.e~ sauObezitatea care ~eaz cu difuz il!.!l.~~~I.?! I~ ~~ve l ~~~nat i gazele anestezice care reacJioncaz cu c1ectrozii i cUiCaz valori fa lscrCscule. _ .. .. - -_ .. ..
moni torizri i

c. JOr'rzlita polarograficii .. ntr-uli sistem c1ectrochimic, oxigenul se difuzeaz printr-o m embra n permeab il po l i m eric participnd la urmtoarea reactie: 0. 2 + 21-1 20. + 4e- = 4o.H Modificri l e de potential culcse ntre eleetroZ sunt p roporionale cu concentratia de oxigen din eantionul examinaI. Metoda este versatilil, permite detectarea i Il altor gaze sangvine (Co.2)' i st la baza analizoarelor de gaze pe cale transconjunct iva l i respectiv
Iranscuta na t.

SCIl:Wm-EOnju nct ivaii sunt uti li in eva luarea consecinlelor detenninate de manipularea i clampri l e efec tuate in teritoriul cireula~ei oftalmice i in sens mai larg a celei carotidiene.

Monitorizarea trufistisIIluru a gazelor respiratorii

Relativ recent au fosi perfee i onate metode de evaluare Il oxigenrii i producliei de CO., la nivel tisular in scopul monitorizrii fu nCiei respiritorii celu lare. Se nzorul pent ru determina rea transcu lan at a conce ntraiei de oxigen (Ptco.2) utilizeaz un electrod polarografi c care msoar gradul de difuzie al oxigenului din patu l capii ar dermal c t re suprafala cutanat. Senzoru l pentru detenninarea transcuta nat a Co. 2 (Plcco.:z) m soar modilicri l e de pH cutanate i extrapo leaz valoarea COz pc baza rela~ei : pH; 0,97(lo& [l(X)2)" Senzoru l co nj unc ti val pentru determinarea transconjunctiva l a concentratie i de 0. (Pcjo. ) 2 2 conti ne un e lec trod sim ila r nglo bat intr-un min idispozitiv de polimetil metacrilat oftalmic care se plaseaz pe conjunctiva palpcbral. Senzorii pentru determinare transcutanat prezi n t un dispozitiv pentru inc lzirea tcgumcntului cu scopul de a dilata capilarele i a cre te gradul de di fuzic a gazelor. n funqic de m rimea fluxu lui sanguin, grosimea tegumentului i temperatura cutanat, aceti senzori n eeesit 15-30 minute pentru inregistrarea valori lo r corecte, ar locu l de plasare al senzorilor trebuie schimbat la 2 ore pentru a evita producerea unor arsuri tcgumentarc. Senzori i lranscutanafi detennin presiunile partiale ale gazelor la nivel cutanat, valori care pot fi corelate cu cele de la nivel arterial in conditiile unui debit cardiac i perfuzii adecvate. Plc02 este aproximativ 75% din valoarea Pao." iar PtcCo.2 reprez.i nt 130% din valoarea PaCo.2: Absenla acestei corelaii dintre Ptco.z i Pa0 2 reprezint un semnal precoce al unei perfuzii inadecvate. cu alterarea aportului deO z (00 2) la nivel tisu lar.

Monitorizarea bioxidului de carbon exp irat

Capnometria reprezint m surarea concentralei (sau a presiullii partiale) de biox.id de carboll d in aerul provenit din cile respiratorii. in timpul expirului i inspirului. Capnografi a este nregistrarea grafic a curbei de conce ntrtlie (l CO 2 expi rat in fun ct ie de t imp. Capnometria c3pnografia ofer relalii imponante despre ventilal ia alveola r , funclia ca rd iopulmonar, activ itatea mctabo l ic a pacientului , funcionalitatea c ircuitu lui anestezic, pennite eva luarea prompt a corectitudini i in tubal iei trahea le, a sevrajului de venti lator i a eficienlei resuscitrii cardiopulmonare. mpreun cu pulsoximetria ajut anestezistul s p rev in 93% din accidentele aneSlezice evitabile.

Principiile deterlll;I1rii bioxidului de carboll expirat

SUn! descrise patru metode fizice de msurare a concentraiei de COz n gazele expirate. l:olSpectrografia de mas 9' Proba de gaz expirat este fragmentat " in componentele gazoase simple (CO z 0. 2, N 2o. etc.) prin ionizare ntr-o camer puternic vida t asu pra creia se a p lic un cmp magnetic cu rolul d e a separa fiecare componen t gazoas n fun'l ie de greutatea spec ifi c . Un detector de mas foarte sensibil ana lizeaz diferitele componcn!e ale gazului i d e te rm in concentratia fieeruia n pane. Sistemul este deopotriv scump i voluminos. 2.'Specrrografi a Raman 'U tili zeaz principiul (dispersiei Ramaru,: iluminarea probei de gaz cu un fascicol monocrom de argon- laser induce o absorbtie de lumin din partea gazului, unnat

.... A,.,

f...t~~ f':M Pq .t~

~p.)"'?
fI

M onitorizarea
de o stare de instabilitate en/..-rgctic . Revenirea gazului la starea iniia l de stabilitate se realizea7.. cu emisie de fOlOni , cmisiecuami fi cab il, propo.,ional cu cantitatea de gaz prezent in camera de anali ... .!. Principiul st la baza func li onrii noilor monitoare care n registreaz i msoar instantaneu concentratia de CO 2 i gaze anestezice. 3. Spcctrografia n in frarouj' Lumina infniro i e este absorbit de gazele poliatomice {C02, N 20, volatile) i de ctre vaporii de ap, biox idul de carbon absorbind selectiv lumina infra roie cu lungime de und de 930 nm. Cantitatea de lumin absorbit este propo.,ional cu concentrnlia de molecule absorbante, concentralie calcu l abil prin comparare cu o prob de gaztalon . Tn mod obinuit, concentralia de COz este ex primat n (mm Hg sau n p rocen te (i m pnind presiunea aUllosfe ric la presiunea parial a Ca,). Princ ipi ul este u tiliza t de tn:1fea majoritate a capnomctrelor, deoarece punerea lui in pract ic nu i mplic C OSlUri crescute. 4. Spectrografia fotoacustic : Principiul este asemntor spectrografiei in infrarou, diferind doar tehnica m5u rnri i: lumina infraroie absorbit de gaz ii produce acestuia o expansiune i deci o cret ere a presiunii care poate fi flu cluant dac energia luminoas este elib era t ntr-o man i er i ntermitent. Frecvena pulsa\i ilor poate fi tradus~) in semnal acuslic detectabi l de ctre un microfon . Comparativ cu spectrogralia optic, cea foto acust ic are o mai bun acurate\e i nu necesit cal ibrri frecvente.

illtraallestezic

443

Senzorul pentru detectarea COl este Sil1131 ntre tubul lraheal i circuitul anestezic. Pentru evitarea condcn srii vapori lor de ap la nivelul pcrelilor cuvci, i prin aceasta a citirii unor valori fals crescute de CO 2 sen7..0rul trebuie nclzit la temperatura de 39C. ' Dezavantajele acestui tip de senzor sunt legate de greutatea i dimen siunea marI;!: care pot cauza tracliun; la nivelu l tu bului craheal, colmatarea cuvei scnzorului cu seereii traheale, precum i de posibilitatea producerii uno r ar~mri ale tegllmentului facial venit in contact cu senzorul nclzit.

Dale fiziologice legale de ufilizarea capnomelriei

Concentralia de COl din alveol este de l enninat de raportul care se stabilete intre aportul pulmonar de COl i venti lalia alveolar. Detemlinan\ii principali ai presiunii pari ale de Cal la nivelul ah'eok i(PAC~) SWlt expri.mali de un lltoart:a ecualie: PAC0 2"" PAtm x [FiC02 + (VCOf\'cntilatia alveolar)1:O' unde PAtrn=presiunea 8tT1losferic3. FiC0 2 = frac\ia inspira t de CO 2. veo:! =produ cia Ilsularn a COl: Presiunea COl expirat este dependent ~ PA CO~,, carc este in n u cnl~..!J_~~od i flcri!~u~ resi1!ni.i .at~~!!.~:~ifP21 faCIO~!L~~cn1)ina~i ai ~o~ului
d ~. C02 J.~!v_el_p.!:'!I2:!~ (produ cia

lisu lar1l: i

transport ul spre plmn i al CO 2 ) i ~enti lal i~pulmonar1 (dep e nd ent de minut- ven t ilaie i spaliul mort

Tipuri de caplJomelre

S!ln! descrise dou tipuri de capnometre: l' 1. Capoomctre cu senzor plasat in afara circuitului anestezic (side-streaffi))) " Sen zorul este p lasa t n unitatea cent r al a aparatului, o min i pomp aspirnd eantionul de gaz printrun tub capilar nserat n proximitatea piesei in V" a c ircuitului anestezic. Rata fluxului de gaz care poate fi aspirat i apoi analizat trebuie s fie intre 50200 mVmin, pentru a asigura rezultate fide le deopotri v la copii i aduli. 2. Capnometre cu senzor plasat n circuitul ancstezi anain-strcamll j;

fIZio logic). n cazul plmnului sntos, concentralia end~ expimtoric a CO 2 (P gre02) se coreleaz destul de bincl cu presiunea artcrial a CO (PaC0 ). diferena arterioi

alveolam a C9 p(a.A)C02 fiind n mod fiziologic de~ 5 mmffg. ". 2

Aspectul fiziologic al curbei de capllografie

Inregistrarea capnogramei se poate realiza cu o (aproximativ 7mmlscc) culcgnd detalii asupra fiecru i cielu respirator, precum i la 0"'yi1 ez .l en t (cam de 0,7mm/sec) obli n.ndu-se ast fe l o inregistmrc temporal i de ansamblu (I<trenro) a curbei de eliminare a CO 2.
vitez rapid

444

Anestezieclillic

Aspectul normal al capnogramei descrie 4 faze distincte (Fig.22.4).

co,

Fig.12.4 Aspectul fizio logic al curbei de capnogrnfie (dupa Vendcr as, Albcrt HC, 1997).

Fig.22.5.A Scderea brusc a PET COl la valori apropiate de zero.

(I~ Prima fazA (A-a) reprezinl! perioada inilial a expirului, care conine gaz din spatiul mort anatomic i care practic este lipsit de ca,. Pe msur ce aerul alveolar bogat in COz nlocuiete a~l spaiu l ui mort, cantitatea de caz inregistrat tinde s creasc (punctul B). (2) A doua fll7. (8-(3 marcheaz creterea progres iv a'c oncentraliei de CO z pe seama aerului alveolar (3) F87.3 a Ireia (C-Dlreproduceconcenrraia in COl a aerului alveolar(platoul alveolar expirator), care are o form aproape orizonta l , punctul O inregistrnd valoarea cea mai crescut a COl. exprimnd valoarea end-tida! a COl (ETco l ). Aceasta reflect cel mai fidel concentraia alveolarn a Cal (PACO l ) i prin aceasta pe cea arteriala Cal (PaCOl ). ln condiii fiziologice acest segment al curbei se ncadrcaz in limita valorii de 38-42iJ1mHg, care de altfel reprezint i valoarea nannal! a presiunii ETcol' j I~ ' (4} A patra faz {J)..E)jiparc: in momentul inspirului v 14 e gaz proaspt care realizeaz o diluarc progresiv i n consecin o scde re pn la anulare a concentraie i

Traseul din Fig.22.5,A,.tsugereaz o eventualitate critic, care ne ob lig s gndim la unntoarele situatii: intubalie esofag i an, ~bs U..:ti.t:.. totall a..tub ului endot.raheal sau deconectarea comE!et a circuitului "deV~e. Mai 'Poate intra iii-disCuie i (, de fiCIen de funcionare a capnografului (situaie in care ventilaia pulmonarn este prezent auscultator, Sa0 2 se menlinc nonna! , pacientul este nonnal colorat).

r :
Fig.21.5.B Sc3derea brusd a Pf;T COl la valori deasupra lui

zero.
Curba din Fig.22.5.B Sugereaz pierderi de gaz pe durata expirului, cauzate de lipsa de etaneitate a circuitului: sond endotraheal p~al deconectat ~u

de COl'

Dac nu exist un fenomen de reinha la re,

concentralia de COl din ci le aeriene rmne nul pn la wmtorul expir.

Diag"osticul unor tipuri patologice de cap'lOgrame

Capnograma este probabil modul cel mai eficient de certificare a prezenei ventillliei pulmonare i al schimbului de gaze respiratorii. Integritatea i funcionalitatea sistemului cardiopu lmonar al pacientului i al circuitului aparatului de ventila i e sunt fidel reflcctate de ctre capnogram, astfel incl pot fi descrise mai multe tipuri de capnograme patologice

cu ba.lo~~l ~~fl':!:!!!Jljllf1at, m_~c f~S~!! n~!..~n.

~spjr.a~~!..~~~ s~nde(~e~iE

(F;g.22.l A-H).

alt cauz este obstrucia parli ~!!~,- f..!~~~.iJY JJJj in acest caz. P~02 scade, deoarece exhalarea nu se completeaz in interva lui pn la o nou insuflare. Examinarea presiunilor de insuflaie difereniaz cele dou mari cauze, in primul caz, presiunile fiind sczute, pe cnd n obstruClii sunt crescute. Capoograma din Fig.22.S.C reflect miucerea brusc a perfuziei pu1m~ i indic derularea unor evcnimeilte cardiorespiratorii grave, cum ar fi .~ipotcnsi~s:~:-

Monitorizarea
perveotitalia.

i"traanestel.;c

445

T iparul capnogramei din Fig.22.5.E sugereaz..!!.!: a lt posibilitate, in care scderea presiunii end-expiratorii 8 COz se acompaniaz de creterea P(a-A)C0 2 este ~t.~ laret!, .!!!lui spa iu m?~esjv, . cum se ntmpl la pacientii cu BPO, pneumonii .~e, displazie bronhopu lmonar la ~i etc.

~ ~

.~

Fig.ll.5.C Scderea exponenliala P[TC01 "

~12i~ jnstalat,_op~rdiac (cu mentinerea . ventila(iei pulmonare) sau producerea unei e~ pulmonare cu tromb sau a_~.

[bOCi]
\
Fig.22.5.F Crelerea progresivi a P", COl '
I

,m ", _ I-,<ci.k . / \

=------

Aspectul din Fig.22.5.F apare in9bstruc\ia pa~~ 4 '/J1>.L a cii aeriene care reduce efectiv vent ilatia. dar nu inter! ," ;)O "'. " ... . fereaz cu procesul de exhalare. O al t cauz este crelo .'P'}L rea temperaturii corporale prin suprainclzire, sep- s, Ch carc intensific metabolismu1 i pnxlUCiadeC02~C!.1 Fig.n.S.o Scderea il [J COl cu modificarea platoului creterea presiunii EI ~ se reali~az.mpjct. SUSRif~~~ , expiraoor. nea de p~~~a.ll~!IJ!lkj n~~e trebuie; imc9.!M.. ' Absenta platoului alveolar din capnograma de mai considerat. Pierderi le de gaz din circuitele sistemului sus sugereaz fie c c)(pirul nu se realizeaz n mod de de ventilalie care diminueaz minut-venti la(ia, precum I plin ~nt~~!!~~,!ii i~.I.!11Jiec volumul curent i absorbtia crescut de COz din surse exterioare (carboperitoneul din chirurgia laparoscopic.) reprezin t de ~~cienlului este_ di Lu!~ cu un f1u~d~g~~~'p.!!,:",,_. I In prima situatie, gol irca incomplet a plmnilor se asemenea cauze de cretere gradual aCO,.

--L\

~.

Jll!llllllllllllllllllilllllJllllllllllillillilllIIlillllllllL

poate datora unui bronhospasm,

respiratorii cu secretii, obstruc(iei

obstruciei ci l or pariale

a tubului

traheal sau hemicrii balonaului trahcal. Diluarea aerului expirat apare in special la copii mici sau cnd seutil ize:u volume curente sczu t e i cnd rata de aspiralie a
de gaz de ctre capnometru este mare i gazele expiratorii se amestec cu gaz proaspt care nu contine COz.
eantionului

~===~='==~~. l.r
Flg.22.S.G Creterea concentraliei PIT COl cu platou alveolar

Ci..iJ "-

f.>JW' / - ',

..r2/tu

~~~.o

III k-,

pastrat.

~.;

C\

C\

" lI11ll 111llillllllllIlUIlIUIiIllIIlU IllIIlUiIIiIlIIlIIII_.

Flg.lZ..5.E Scderea PEf COl cu platoul o piratornemodifieal.

Capnograma de mai sus este produs de factori care ~:La!~ ~.I!.!.~_~}i_c i "pr~~clia ~2' cum ar fi febra, durerea sau frisonul , sau cauze care produc un m~vcl;~zut, pe fondu l unui volum curen t adecvat, suflcient p elltru golirea gazului alveolar. Curba din Fig.22.5.H sugereaz prezenta unui ~ de reinhalare a CO 2 de ctre pacient in mod progresiv

446

Anestezie clinic
)... Controlul imegritlij aparatului de anestezie Monitorizarea pennanent.'\ a concetltra~iei expiralOrii a CO 2 permite detectarea precoce, nainte de apari ia unei com pli caii grave, a defeCiun i l o r aparatului de anestezie. I>ierderilc de gaze din circuit, malfuncionarea valvelor unid irecio n ale, decOllectare3 acciden tal a diferiteJor componcnte ale circuitului anestezic, retenJia de CO 2 sunt defccte rapid detectabile cu 3julorul capnometrclor. 4.-ContrOlui ~tubatiei traheaie Monitorizarea CO 2 expirat reprezint probabil cel mai bun test de i ntubaie a esofagului, deoarece in aceste condii i curlxa de capnometrie prezint un lraSCl.I plat. aproape nul (Fig.22.5 -A). Recent se folosesc detectoare chimice ale CO 2, carc i modific culoarea la o expunere de CO 2 cu o concentral ie mai mare de 4%. ~rezenla b ut uri lor carbonalate in stomac 1?2!.pr99~s.e_ lrallzit9r (cam ~2 c icluri respiratorii) o curb ~al~ d e eapnomctrie n co'ndLiITiC intuba\iei esofagu lui. Utiliz<nd mai ales audiocapnometria, inregistrarea pemlanentA a PETC02 la ca ptu l proximal al sondei tTBhcale faciliteaz identificarea orificiului glotic n intu ba a nasaloarb la pacientii care respir spontan. De asemenea capnometria permi te f.Q!!fi ll!l!f..ea p l as rii co.r~!~ a Wbu~~ID1_hS\!.J cu d.!Jblu 1Uln!], prin urmnrea curbei de CO2 succesiv la cei doi plmni. S. Detcctareaembol ismului pulmonar Scderea rapid a P ETC02 in absenta tulburrilor hemodinamicc poate fi sugestiv pentru prod ucerea unei embolii aerice minore. Scderea debitu lui cardiac c u conseci n tele hemodin!lmice consecutive, de asemenea se carac ter izeaz prin sc derea P ETC0 2 atunci cnd embolia aeric! este semn ificativ. Monitorizarea PETC02 este esenliala n timpul laparoscopi ei deoarece pcnnite detectarea precoce a embolie i venoase c u ~02 in cazu l insufl ri i intT"'dvenoase accidentale. In aceast situatie, o cretere tranzitorie i rapid a presiun ii P ~02 poate indica precoce desf u rarea unei embolii venoase cu CO z' 6. Rcsuscitareacardiorespiratorie S-a demonstrat c P ~02 se coreleaza bine cu mrimea dcbirului cardiac in timpul re suscitri i cardiorespiratorii, de aceea nregistrarea continu a CO 2 ofer date asupra eficienei compresiunilortoracice. Mai mult,

':~IIIIIIIIIIIIIIII11IIIIIIIIIIIIII11II~lmmil
LL= . . = ==.
Creterea

~~~I

\
i

Fig.22.5.H P" rC01

progresiva

il

presiunii bazale

datoritll utilizrii necorespunztoare a unor circuite anestezice cu reinhalare partialA Maplcson O la adu lt sa u Jackson-Rees n anestezia pcdiatric . Dac aceast inregistrare apare in timpul funclionrii unui sistcm circular cu calce social, d isfuncj ia trebuie c.utat la nivelul sistemului de va lve unidi rccli onale S,IU o eventual Ulllarc a sistemului de absorblie a CO 2 din sistemul circular.
AplicaU

clinice ale capnomelriei

.1 , Estimarea PaC0l."'

t ..

t\

Determinarea presiuuii end-expiratorie a CO 2 ( P ET C0 2 ) co nslilUi e pra ct ic un instrument de monitorizare neiTl\'aziva PaC0 2 Diferen13 de presiune i arterio-alveolar P(a-A)C02 cu valoare fiziologic intre :.(1ii~.!.2-5mITlH~ crete cu ~, n e'!!fize!.!!!!!...P.!l.!.monar. j embolia pulmOQ.il.[, sc~~_ea debi tul~Lcardi!!..c... ~ hipovolel"!!.ie i in I!lOmentul anesteziei. Scde rea gradio:ntu lui se produce la ~op ii mici, gravide. in ventilatia cu volume curente mm si frecventa sczut! astfel nct in. :iCestec~tane PETC02 renccU\ fidel PaC0 2. In cursul anesteziei generale. gradientul PETCO") - PaC0 1 ~~~U -..!J!.-')l_l!lJjg. ?E~ro; are valoarea mai micA, ntruct exprim con inutul n CO al amestecului dintre aerul alveolar 2 i cel din spaiul mort lipsit de CO . 2 2: Monitorizarea respiraiei spon~ Capnogra fia poate servi la urmrirea efi cie n ei funcjiei respiratorii la pacientul treaz, care respir spontan in timpul aneste-.dei regionale sau in serviciul de terapie int ensiv. in aceste s it uaii. proba de gaz este prelcvat din aerul cavitii nazale. metoda servind astfel ca un veri tabil monitor de apnce. Valori fals sczute ale P ETC02 pot aprea la pacienlii care resp ir exclusiv prin gur, dac hipovem ileazii sau dac neces it un flux de oxigen mai Illare dect 4 I/min.

v.:~~~~~.~~ r?~:~~~c~ ~I!!ni!"i~ali t: erogn~st~c,

!tl 0tritorizarea
obscrvnduse _~ llQn_-:s up ~'ieI\l i!orii au valori ale

intrualJ estezic

447

'PET~6;'~~T~ci de 10 mmHg pe durnta-;.es~scitrir

Alturi
asigur

de pulsoximctric, msurarea CO 2 expirat securitatea pacicnrului n cursul anestezici, postopcrator i in salonul de terapie intensivA. Cauza majoritl ii dczaSlrelor la care este expus pacientul este hipoxa, produs de cele mai multe ori de
v entilaie inadecvat . Dei

pentru profil ax ia

complicaliei pare logic s se monitorizeze cu prioritate gradul de oxigenare al pacientului, exist unele situalii n care mod ificarea vcmitlliiei pulmonare evidenliat de o alterare II excreliei CO 2 sugereaz diagnosticul

mult mai bine. (Tabel 22.6).

Tab(1 22.6

pulsoximetf'it'i/satrt'imogrMe

Situai i le critjc~Pi

pol fi imediat detectate

pri n ~
--1i

cu mai multe compartimente, unde gazele SWlt aspirate din circuitul anestezic cu ajutorul unor micropompe. Amestecul de gaze este bombardat cu un flux de electroni cu intenia de a produce fragmente ionicc de mas predictibil . Acest amestec iooic este supus in continuare aciunii unu i cmp magnetic de mare intensilate, care separ fiecare compo nent ion i c in functie de mas i ncrcrura electric. Unghiul de deviere ionic a (alfa) este proporiona l cu raponul dintre incrctura i masa i oni c (q/m), specific fiecrui tip de gaz. Un detector ionic recepioneaz in s itusuri specifice fiecare tip de gaz, iar amploarea impactului ionic se coreleazA direct proportional cu conccmra ia dc gaz analizat (Fig.22.6).

Satura,ia criticli I BronhospaJm

Pulso~imetri3

-t .Stopul cardiac
.; Embotie plilmonari masivj 7. lnbalaral unIIi amestec gazos hipo~ic 5" .Atcleehl1.ie sever ~ . [ntubatia bronhiei drepte ; .ll ipenermia malign;"! 4. Llringospum 'J Intubatia csoragului l~ Deconectarea ci rcuitu lui respirator , Obstf\Jc!ia paJ1iaU a clii aeriene ~J. .Rtinbalarea partial ,~ Elttubarca accidenlall ~ '1 Hipoventilatic moderatj

. " .
do

Capnografta

..
do

do

"' "' posibil

po,ibil posibil poiibil

"'

"'
"' "' "'

..

." "
do

. .... ....,.
Fig.22.6 Principiul
ftlllclionrii

spectromctrului de

mas

(dup Vc:nder OS i Gilben HC . 1997).

."
do

Spectroscopia Raman identific i msoar concende gaze dup princ ipiul ((dispcrsiei Ramam, descris in subcapilolul ((Principiile delennin!rii CO 2 expirat Avanlajele care decurg din monitori7..arca gazelor respiratorii i anestezice sunt multiple i o serie de evenimente intraanestezice pot fi depislate precoce (T,beI22.7).
traia

Analiza gazelor anestezice

Analiza gazelor anestezce este folositoare pedurata proceduri care neces i t anestezie general. Majoritatea tehnicilor de analizA mu l ti pl a gazelor anestezice com bin utilizarea spectrometriei dc mas. spectroscopiei Ra man i spectrofolometriei de absorblie cu infraroii. Anali7..a de mas spcctrometri c intraopcratorie a gazelor respiratorii i anestezce (protox id de azot i inhalatorii volatile) se realizeaz in minicaruert speciale
oricrei

MONITO RIZAREA FU N CIEI NEU ROLOGICE

Evaluarea cea mai fidel a functiei neurologice se in urma examenului clinic neurologic, care pennitc obinerea de date refcriloare la integrilatea i functionaIitatca creierului i a mduvei s pinrii. ns anestezia, sedarea, relaxanlele musculare, traumatismcle sau multe alte afectiuni neurologiec, nu pennit obinerea
obine

448

An esteue c/inic

Tabel 22.7 Evenimente_:?~ intraanestezice depistate CU; ajutorul analizOinilOrde -. Evenimentul intraanestezic Mod.l itatea moni torizirii

f. Eroare in
J

furnizarea gazelOl"

0,. N,. CO,. Analiza .gentului volatil tN"CO" Analiu agentului volati l O,. N,. CO" Analiza ~gentului volatil Anal iu agentului volatil N, . Analiza

.DisftmclionalitAli ale maini i de anestezic .? Deconectar; ale ci rcuite lor Illcslelice 'f Defecliuni alc vapari warelor Pierderi gazoue in cirrui tele anestezice , Hipove llti lal ie -H ipc:nermie ma li a ni Embolism aerie sau gazos 9 Hipoxc mie dlloTat' circuitelor anestezice

rece anumite manevre terapeut ic e (ca d e p il d manipularea tensiunii arteriale), sau arlministrarea unor anestezice - care intr in atributia ancstezistului - pot influenta aspectul inreg i strri lor eleetrofiziologice. ) S existe un loc adecvat (sa l de o peratie necxpus factorilor de artefactie) pentru efectuarea
inreJistrri i.
s

@)Dateleoblinute s serveasc la intetvenlii care amelioreze deficientele depistate.

5:

ca,.

ElectroelJcejalograjia
, Elccrrocncefalograma(EEG)reprezint i~~ aC li vi tl i~tri cc;,~ontane a cortejCul~j ce~e.~al superficial cu ajutorul unor~ l e~z.i.Pl~aill~nivelul . tegumenru lui scalpului. Semnalul undelor de EEG i are originea in potenialele poslsinaptice inhibitori i sau excitatorii produse de neuronii piramidali ai eortexului superficial. Procesarea setnmllului EEG cons t n amplificarea de 1000 de ori a microvohajelo r corticale native ( 10IOOfl V). pentru a putea fi inregistrate sau reprezentate grafic. nregistrarea conventional a traseului de EEG necesit plasarea unoreJeclrOzt pe tegumenrul scalpului sau subdermie, in puncte standardizate, in fune,ie de dimensiunile sca lpului. Dup culegerea i amplificarea minipotenlialelorcorticale, unneaz un proces de filtrare electro nic a frecven lelor nedorite i in final afiarea
gmfic.

a.

't-

Analiza COl' Anali7.1 N,. Analiza Analiza O,

ca,. ca,.

unor date obiective prin examen neurologic, de aceea trebuie utilizate in mod complementar o serie de mijloace ap3.nllivc.

Monitorizarea cl cc trofi ziolo g i c a funci e i neuronale

.Electroencefalograma (EEG) i inreg istrarea
~~e!!li!I~lor ~~~eJ.P E) constituie instrumentele de

evaluare a integri t ii funciei neurologice, end din diferite motive examinarea cl i nic neurol ogic nu este rel evan t sau nu poate fi e fectuat. Monitorizarea e l ectrofiziologie permite n plus identifiearea unor zone specifice din sistemul netvos central n trr,pul procedeelor stereotactice, identificarea ne rv ilor cran ien i sau periferici i eva luarea funcionalitlii lor, rspunsul la un anume tratament sau interventie care afecteaz funclia neurologicii. Datele oblinute as tfe l permit echipei anestezicochirurgicale s i ntervin terapeutic in cimp ut il. Efic iena mon itorizrii elcctfoflZiologice este max i m dac sunt ntrunite cel p uin patru cond ilii: ([:Exam inarea zonei cerebrale respective s fi e justificat, iar examenul clinic s nu poat aduce datc sup.limentare. ~ S existe echi pament i perso nal pen tru nregistra rea i interpretarea date lo r. Echipa de monitori,..are trebuie s i nclud pe lng un tehnician opcratoral apar.ateJor, un medic (nu neaprat ancstezist) eu experi en l in interpretarea datelor neurofiziologice. Cooperarea cu cch.ipa a nestezic este esenlial, deoa-

Activitatea EEG se caracterizeaz prin patru ti puri de unde : betI (> 12 Hz), alfl(8-12 Hz), tel(4-8 Hz) i delta..{<4 I-I z). n timpul activit,ii obinuite de veShe,;{ , . ritmul de b.1z este dominat de activitatea beta i alfa, iar in timpul anesteziei generale predomin ritmul!!lf!. . Undele teta apar normal la tineri pn la 21 ani i la vrstnicITar de ec\e mai multe ori indic O leziune inlocuitoarc de spa i u sau o encefalit . Undele delta sunt unde anormale care indic un proces patoiOgiC" intracranian. nregistrarea penoperatorie a EEG pennite evaluarea activi t ii corticale in scopul detectrii ischemie i cerebrale din timpu l endarterectom iei carotidiene i hipo lensiunii contro late, evaluarea i depi starea focarelor de epi lepsie, iar n terapie intens i v servete la evaluarea gradului de com i diagnostiearea morii cerebrale. Anestezia profun d, ischemia cerebra l, precum i ~Ite stri patologice reau~ritmul neuronal de ba7.. i

Q. G,

Monitorizarea

inlraaneslezic

449

induc un ritm cu frecven joas delta i teta. Somnul i analizei spectrale in obinerea infonnaiilor referitoare anestezia chirurgical cresc amplitudinea undelor la activitatea epileptic sau a fenomenului de "bursl (produc sincronizare), pe cnd activitatea de veghe supprcssion"; scade aceast amplitudine (producnd desincronizare). itelatiaruntre starea clinici, tiparul EEG i valorie Conceotraliile crescute de isofluran sau desfluran, pre- Tllbelll.8 BIS (aup! Rosow i Manbcrg, 1998) ~ i marca majoritiCbarbituricc1or induc perioide de suprimare a activittii ele<::trlcecortICale, intretiate Nivel St~rea clinica Aspectul EEG de scurte episoade de activi~_t~, jen,?p'en -denumit- - -- - - - - - -- - - - - - -- - - Activitate Cli fre<:venl Treal ''burst suppression!'. La un nivc1Jl.rofund al anesteziei, BIS nal t traseul EEG poat:-d~veIlI[sgelec!!~.J!lj.~~4;i~ctYl Activitate sinc ron jla1~ Sedat 100 fiipotenmci severe sau al hiQQxici cerebrale. Hipnol moderati Activitate cu frecvent joasA ---pentru a creteefiCiena i ;apadtale~idc analiz i 60 nonnalizat! interpretare a traseului EEG sunt puse la punct o serie 40 Un grad de suprimare a EEG Hipnoz profund Suprimare totala EEG izoelectric de metode de procesare a semnalului electric. Aceste O metode rea l izeaz n esen f o comprimarc)) a inrcgis. trrii clasice multicanal, unnat fie de o analiz a - brain mapping mM) sau aa-numitele hri amplitudinii i frecvenei in funcie de timp, fie de o cerebrale)), pre--Lint grafic diferite zone colorate, care ana1iz aperiodic sau atemporal cu conversie a varia pot fi corelate cu dinamica activitii electrice cerebrale bilelor voltaj/timp in domeniu de ex.primare spectral. i cu gradul profunzimii anesteziei. Sunt desc rise mai multe tipuri de asemenea nregistrri spectrale dup cum unneaz : Monitorizarea poteniaJelor evoeate analiza de putere sau power spectral analysS.:; (PSA) care convertete semnalul analog EEG din Potenl i a~~l~~e_.lPE) s_ ~_~ r~.puns!-!ri domeniul timp in cel de frecvent. Analiza de putere a elecrrofizioloBicc ale ~ i ~~ I!.l~JU( _!1 ~!Y9s.!~ s!!....IT11!I .i spectrului st! la baza altor dou posibiliti de procesare senzori:ili,ei'ectrlci, magnetici sau c~gI).itivijin~J)sct a semnalului EEG i anume conp~ spectral arrayf integritatea funclionf structUrilqr IILI:1iyc;:l~ ~rora (CSA)idensiry-modulatedsjieCirotrfiijJDSA),care ie-foril-leaZs~inUiTI:-aciior -de-conducere i a neu exprim informaia obinut prin nuane i inteositi ~~~ilor care Ben~~ r,fsp.~.!isy.f ev~~~a-Cele~i~diferite de culoare gri i nu prin c1asicele unde cu vrfuri fiZ"lOiOgic. Mrirt;"ea potenpalelor evocate este n general i depresiW1i ale traseului EEG; mai mic dect a minipotenialelor neuronale gene- frecvena de capt de spectru sau spectral edg~ mioare a traseului EEG, de aceea necesit la rndullor .frequency (SEFll mediana de putere a frecvenei sau o prealabil amplificare i filtrare pentru a putea fi ifflltfn iwWer frequency (NPF) i indexul bispcctral exprimate grafic. sau bisp;tar"'fi;i"'(Ii'rS1 realizeaz o estimare PE sunt caracterizat~prin dou mrimi variabile: cantitativ simpl a EEG. SEF careexprirn aproximativ ~aten,a post stimularercare exprim durata dintre 95% din valoarea intensitii traseului EEG este uti l n momentul aplicrii stimulului i aparitia vrfului undei. detectarea ischemiei cerebrale i a profunzimii anesteziei. de potential :iilnplitudinea com'plexulli,f, generat! de De asemenea, se apreciaz c o frecven median structurile neuronale. (MPF) ntre 2 i 4 Hz indic o profunzime adecvat a n funci e 'de durata latenei post stimulare, PE se anesteziei; BIS - o msurtoare empiric derival statis- mpart n: tic a tiparelor EEG de lip "bicoerent", indic gradul --" PE cu latenl! scurt, 10 ms pentru PE auditive hipnozei, indiferent de agentul care a produs-o. Pe o i.:; '40 ms pentru PEsOmatosenzoriale) cu origine scal numeric ntre Oi 100, indexul bispectral exprim subcortical, puin afectate de ctre agentii anestezici, relalia dintre profun zimea hipnozei i activitatea . --*"~Ecu laten intcnnediarJ. (20-1 20 ms) generate de EEG(TabeI22.8). ctre ariile cortieale primare senzitive i ariile asociate - operiodicanalysis(AA) exprim raportul in timp acestora, afectate de ctre substanele anestezice intrdintre amplitudine i frecven , i este s uperioar un grad mai mare dect primele;

450
funciei

Anestezie clinic
PE motorlj motorii pot fi stimulate cu ajutorul unor stimuli magnetici sau electrici aplicai transcranial i In mod direct prin stimulare mecanic intraoperatori e (Ia pacientul nccurarizat). Monitorizarea PE motorii cste utiliza t n timpul operatiilor care prezint un risc crescut de lezare a unor nervi cranieni motori sau a cordoanclor medulare anterioare, cum ar fi, de exemplu, interventii asupra mastoidei (risc de lezare al nervului facial), fose i ,.2.osterioare, anevrismului_ d.e ~i~r~li e al arterei b~i lare sau in a,!u.!!l:~.J.!!.~!:"enlii o!,ppc:dice.asup'ra ~ei.. vertebrak. Monitorizarea imegrittii nervului facial pe durata interveni il or din fosa posterioarJ este frecven t utilizat n pmctica c lini c . Lezarea cordoanelor anterioare ale mduvei se insotete de alterarea cel pulin tempomrii. a func i c i cordoanelor posterioarc, dar es te cunoscut c inregistrarea PE somatosenzitive prezint sensibil itate mai mare dect a PE motorii pentru a indica pierderea deopotriv a funCiei motorii i senzitive consecutiv ischemiei medulare in timpul ocluzionrii aortei. Oblinerca unor rezultatc corecte impune limitarea utilizri i miorclaxantclor pe durata monito ri zrii PE motorii. Comparativ cu PEsomatosenzitive, PE motorii sunt mu ll mai sensibile la aciunea agen i lor anestezici. PE auditive ) Monitorizare'a PE auditive se real izeaz prin stimularea cohleei cu impulsuri sonore cu o intensitalc de aproximativ 60-70 dB, urmat de inregistrarea unui traseu de unde pozitive i negative cu ajutorul unor electroz p l asai ntre vertex i ureche. PE auditive au origine subcortica l i nu furnizeaz date asupra int egritii funcionale a cortexului cerebral. nregistrarea PE auditi ve este util n ~uri J c .mierochirurgicale de decompre!ie a nervului tri.z~~n (din neuralgia trigeminal sau hemispasmul facial), intervenliile ncurochiru rgicale asupra Sjlemeotelor unghiului pontocerebclos, P~.l"!1~[ . ~e..!!!!i~ll:l~ui . ~VI sau n proximitatea nervilor cranieni V, VII i VIII. Anumite modificri (creterea latcflre 1 poststin1ulare)ale PE auditive se coreleaz cu riscu l de moarte cerebra l la pac i en ii cu hipertensiune intracranian pasttraumatic . Spre deosebi re de celelalte tipuri de po ten iale cvocate, PE auditive par s fie cel mai putin influenate de aciunea substane\or anestczice. Totui permit o
Ci l e

4- PE cu laten lung ( 120-500 ms) sunt expresia

cognitive sau consecinta unui rspuns la durere; sunt afectate n cca mai mare msur de ctre anestezice, utilizate mai degrab n cercetare dect n monitorizarea clinic. n practica clinic, se recurge la inregistrarea a patru tipuri de potenia l e evocate: senzitive, motorii, auditive i vizuale. PE somatosenzW:~.e' . , Se obin prin stimulare electric, mecanic, tennic sau magnetic, nregistrarea efectundu-se cu aj utorul unor elcctrozi plasai n funcie de obiectivul neurologic urmri t sau numru l de canale disponibile. n mod obinuit, electrozii pot fi plasati de-a lungul nervilor periferici (median, ulnar, pcronier, tibial posterior), a plexurilor neIVoase, a coloanei vertebrale sau pe scalp, dar i n mod invaziv intraoperator n os, ligamentul interspinos, spaiu l peridural, subarahnoidian sau structurile profunde intracerebrale. Stimularea nervului median este frecvent utilizat pentru culegerea PE somatoscnzitivc n cazul pacientilor supui interveni l o r neurochirurgicale sau cu risc de ischemie ce rebral. La aceti pac i eni sunt urmrite latenta i amplitudinea PE culese la nivelul scalpulu i contralateral, prima und negativ care apare la interval de 20 ms dup stimulare (N20) aparinnd cortexului somatoscnzitiv primar. n mod asemntor, apariia unei unde negative la 11-14 ms este caracteristic s ti mu l ri i mduvei, rdcinilo r spinale i strucrurilor lrunch.iului cerebral. Dei monitorizarea PE somatosenzitive este un indicator sensibil al i ntegritii funcionale a mdu vcL sp inrii, nu furn izeaz informaii despre integritatea ci l or motorii. in practica clinic, se utilizeaz pentru a evalua integritatea cordoanclor medulare n timpul in strumen trii chirurgicale din interveniil e asupra coloanei vertebrale sau n chirurgia aorlei toracoabdominale unde ischemia cordoanelor medu lare este un posibil factor de risc. Afectarea funciei cordoanelor medulare n asemenea intervenlii produce scde rea amplitudinii i creterea latcnei undelor PE. Pe durata anesteziei, monitorizarea att a zonelor cerebmle cu risc lezional, ct i a celor contralaterale, pemlite diferenierea dintre mod i fic ri l e produse de actu l ch irurgical i cele consecutive efectelor adverse ale anestczei.

Monitorizarea
monitorizare a profunzimii anestezie evidenliind o gradare a erectului (Fill.22. 7).

iutraan estezic

451

"
"

Antltule lupertldalt
U"d Iwl r tnH.

" "

/1----o

~~,
ro

::;:::,::=,
40
/10

;::=:, ,

80

!OO

Tin .... <ms)

Flg.27.7 Potenialele evocate auditive in cursul anesteziei: a. imaginea de 3 unde, bolnavul posibil treaz; b. tiparul de 2 unde, anestezie superfi cia l , posibilitate de percepere incontient: c i d. anestezie chirurgical (dup Newton DEF,
1996). Se obtin in unnastimulrii retinei cu stimuli luminoi (fl ash))-uri luminoase) i inregistrarea undelor cu ajutorul unor electrozi plasali ntre vertex i occipul. PE vizuale evalueaz integritatea cilor vizuale i sunt monitorizate n interve n ii neurochirurgicale cu Wl risc crescut de lezare a acestora: extirpri ale twnorilor pitu ita re, cr aniofaring ioame, sau int erve n ii in vecintatea ci lor optice. Din punct de vedere tehnic sunt cel mai dificil de oblinut dintre toate tipurile de PE, i sunt i nfluenate n msur semnificativ de actiunea substan elor anestezice.

PE vizuale , '

ferestre investiga!ionale. iar semnalul Doppler cules este procesat ulterior la valoarea vitezei sistolice. diastolice i medii a fluxului eerebral. n afar de examinarea transtemporal care permite evaluarea arterelor cerebrale medie an te rioa r i posterioar~ examinarea-morbital pennite evaluarea arterei oftalmice, iar examinarea prin ~~~ll!!l a arterelo r bazilarc i vertebrale in po riunea lor intracran i an. -~ --Interesul crescut pentru utilizarea intraoperatorie a Dtc rezid din posibilitatea de monitorizare btaie cu btaie a modificril or vitezei medii a fluxu lui cerebral, care se core leaz la rndul su cu modi ficri in fluxul sanguin cerebral regional. Dtc este frecvent utilizat n timpul endanercctomiei carotidiene i a chirurgiei cardiace deschise, cu rolul de a detecla in afara ischemie!, alte evenimente precum embolia sau trom boza. n sec!iile de terapie intensiv permite detectarea vasospasmului din hemoragia su b arah n o idian , detcctarea cmbolii lor aerice paradoxale, eva luarea pacientilor cu accide nte vasculare cerebrale acute snu traumatisme craniene i hipertensiune intracranian. Din pcate , monitori7..area nu poate fi apli cat cu u urim la toti pacienii, iar pentru obinerea unor rezultate de incredere citirea trebuie erectuat de ctre un investigator cu experi en.

Metabolismu/ cerebral
fluxu lui sanguin cerebral (FSC) sau a pres iunii de pcrfuz ie cerebrale ( PPC) nu ofer ntotdeauna gara n i a desfurrii la parametri optimi a unei rate a metabolismului cerebral al 02 (RMC0 2). Relaia dintre acesti parametrii poate fi ex primat prin ecuatia: RMC0 2 "" FSC x (Ca02 - Cj0 2r
'.'
Cunoatere a

Monitorizarea hemodinamicii cerebrale

Dei sunt descrise numeroase metode de msurare a metabolismului sau fluxu lui cerebral, doar cteva dintre acestea sunt folos itoare intraoperator sau n un iti le de terapie intens i v.

RMC0 2

.
=

FSC

Ca02 - Cj02 '

Doppler transcranal
Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutorul ultrasonografiei Doppler transcraniale (Dtc) permite evaluarea dezechilibrelor regionale de flux sanguin la pacienlii cu risc pentru ischemie ce rebral sau embol ie
cercbrJ I .

Utilizarea unor frecvene j oase ( 1-2M Hz) i examinarea transtempora l pennite realizarea unei

unde Ca0 2 rep rezint continutul arterial in oxigen. iarCj02 continutul venos jugu lar. Din aceast ecuatie deducem c: . RMC02 CJ02 == Ca0 2 - ---::-,-,--" FSC Considernd c va loarea hemoglobinei es te constant, saturatia O n sngele jugular (Sj0 2) poate 2

452
cerebrale.

Anestezie clinic

constitui un parametru de monilorizare a circulaJiei

aSaturaia02insngelejugular(SjOl) :\IN:;:.~i ,

Monitorizarea satura]iei sngelui venos jugular s poate rea liza in mod co nt inuu pri n p lasarea intrajugu l ar a unui caleler fibroscopi c de ox imetrie. U rmrire a Sj0 2 permite detectarea i m e diat a nlooificrilor SUiVenite in oxigenarea cerebra l, scderea Sj02 sugernd producerea unei hipoxemii sau ischemii cerebrale, iar cre l erea Sj02 producerea unei hiperperfuzii clinic semnificative. Valoarea acceptal a Sj0 2 este de aproximativ 6()0~ iar scde rea sub valoarea de 40% impune i n terve nie terapeutic. Este ind i cat monitorizarea venei jugulare care prezint fl uxul sanguin cel mai crescut (urmrind amploarea modificri i presiunii introccrebrale in urma comprim rii alternative a celor doua j ugulare), sau jugulara drea pt cnd fluxul venelor jugulare este aprox imativ ega l (este mai s implu i mai sigur de cateterizat). Da torit raptului c fluxu l sanguin cerebral prezint diferene regionale semnificative, localizarea leziunii cerebrale (stnga vs dreapta, superfic i al vs profund) nu rep rezint un ghid pentru selectarea venei care treb uic catcteri zat. Mai mult, nregistrarea dinami c a valorilor Sj0 2 esle mai folosiloare dect cea i ntenn i tent , astfel illct monitorizarea continu oximctric in sngele jugular reprezi nt o tehn i c erl c i e nt pen tru urm rirea modifi crilor globale ale oxigenrii cerebrale. 'b. Spcctroscopia n infrarou Spre deosebire de SjO::!. spectroscopia in in frarou (utiliznd ace lai principiu cu al pulsoximetriei), reflect ba l ana regiona l aconsumu lui de 02 1 a nivel cerebral. Cu ajutorul unei surse fotoc mi toare in spectrul luminii inrraroii plasate la nivelul scalpului sau duml, esle t ransi luminat o anumit regiune cerebra l , dup care semnalul cules in partea opu s cu ajutorul unei celu le fotoelectrice este procesat, analizat matematic i exprimat n valoarea conccntra]iilor de h emog l obin oxigenat!. redus, cantitatea 10t al fi hemoglobinei i a c itocrom uIui HaJ la nivelul zonei cercbmle respective. Cunoscndu-se relaria dinrre valoarea saturatiei in 0 2 a hemoglobinei i presiunea paTl ia l a 02' sc poate calcula mrimea fluxului sanguin cerebral regional i deci rata metabolic regiona l utiliznd principiu l lui

Detenninarea fluxului cerebral este desrul dccorcct cnd sursa fotoemi\toare se pl aseaz la nive lul durei (intraoperator), pe cnd citirea la n ivelul sca lpului subesti meal valoarea nux ul ui cerebral cu aproximativ 30010, datorit intcrpunerii \esuturilOfepicrnnienc in calCd luminii infraroi i. .,\11 ctoda spectroscopjeillJ.infrarosu.$sl<;'.!.lp lic..abi I cu mare ac u ra tee noilor nscl!.li.P~!!laturi c!W! pased un strat foarte subli r~~ 1 pr1il?r epi c ra.!lien~ i la care lu~in~1nfraro~e reali~.eaf:!r~~i~p tra~i!umiriare a s~cturil(lf_<:~e~~!c pe care le travt:..r:>eaz.

Alo"itorizarea pres;u"ii ;lItracrall;efl e

Este cunoscut faptul c neuronii i celu lcle g liale o bun perfuzie cu snge oxigenat pemru a - i exercita runcia i mai ales pentru a s upravie~u i in cond i ii patologice . De asemenea se tie c cutia cranian reprez i nt un ~pati u inchis. in care modi fic ri mici ale volumului continutu lui induc modificiiri semnificati ve ale presiunii, mai ales cnd anumite mecanisme compensatori i sunt dep i te. in mod fizi ologic. aproximativ 5()() mi de lichid cefalorahidian secretat zilnic de ct re plcxurile coroide este reabsorbi t de ctre villi arahnoidieni n si nusul sagital venos. Cantitatea de a prox imativ 150 mI de lichid cefalospin3! mpreun cu cei 1650 mi de conlinut cerebral al cutiei craniene i mdu vei spinri i , reali:7..eaz in intcrdep(' nd e n t o pres une intra('r:mi:ma In:!; mic;'j de 15 mmHg. Modificri mici ale volumului intracerebra l pot li compensate prin migrarea lichidului cerebrospina l inspre mduva spinrii , cu producerea unor modi licri minore i tranzitorii ale presiunii intracerebrnle. Pe msur ce limita compensrii tinde s fi e atins. co mpliana intracranian se diminueaz progresiv, nct modificAri minime ale volumului pot cauza mod i ficri majore ale presiunii intracerebrale (Fig.22.8). n condiJii fiziologice, graJie fenome nu lui de aUloreglare, nuxul sanguin cerebr<l l este meninut constant la valori ale tensiuni i arteriale medi i cuprinse ntre 50- 150 fTlI1tII interval n cadrul diruia influenlele hipoxemiei salrlt lc modificri lor de presiune partial a CO 2 as upra c.ircul aiei cerebrale pot fi contracarate. Exist 3 sisteme prin care se realiuazll. monitorizarea presiunii intracranienc: @ cateterdispus intraventriculnr sau subdu ral;
neces it

Fick.

Monitorizarea

ifltraanestezic

45J

, ,
n

,
%

BO

. 0

20
O
Volumu l

capului, dar sistem ul opti<: poate fi distrus iremediabil, costul dispozitivului este crescut. in diferite cond i ii patologice, aspectul curbei de moni torizare a pn:s iuoii intracraniene poate reprod uce anumite tipuri de trasee descrise de ctre Lundberg
i

"

,
~
intf.c,.nl~n

(Tabel 22.9).
Tabel 22.9 Tipuri ale curl>c i de presiune intracranianll (Modificat dup List i colab. 1998)
Tipul Ampl itudine curbei (mmHgl Durati
Cauz

(min)
5-20 Staz venollSi cerebrali

Fig.22 .8 Curba relalie dintre vol um ul

intr.lCranan (dup

presiunea

noJ.d.lan;

Gbolturi speciale dispuse subdural sau subarah~

a. ventriculul lateral : cateter ventriculo.r, dispozitiv

Grundy BL, 1996).

A
(pla tou)

40- 100

B 5-50 (rampl )

20- 120 Valiodilatalie hipercapnid 20- 120 Edem cerebral vasogen Tulburri n drenajul LCR 7- 15 Oscila]i! ale TA la paeic.,,; cu complianli intnlcranian A foan.: redusA ]O Tulburri al e raportu lui
prOOucie

(cs)Jispozitive fibrooptice . Plasarea acestor dispozitive se rea lizeaz in d iferite locuri a le cutici craniene:

B 5-50 (sinusoidalj) C Maximu m 20

fibrooptk: 4 b. intraparencbima1' dispozitiv fibrooptic; 4 c. ~ I sau ~ barah'!2id a l : bolt Richmond, cateter sau d ispozitiv fibrooptic ;

o
E

10-20
10-60

{absorb]C LCR

1'

..--. d. e.:.~I : dispozitive Gaeltech, ladd, Philips,

Hiperemie vcnollSA i arterial! cauzII! de mobili:r~, ngrijire, durere

-4

Spigelberg; e . fontancla anterioar (Ia nou nscui) : d ispoziti ve Gaeltech, Ladd, Philips. Fiecare di nl re aceste dispozitive prezi nt llllumite avantaje i dc:wvantajc. Cateterul inttaventricular ofer o mare acuratee a mSurtorilor i permite drenaj u! !ichidului ccrebrospinal n scopul scderi i ra pide a presiunii imracraniene, sau recoltarea unor eant i oane de lic hid in scopu l d iagnosticului bacteriologie. Pe de alt parte, plasarea cateterului ventricular poate fi uneori dificil din punci de vedere tehnic, sistemul de inregistrare poate fi blocat de ctre bule de aer din co loana de lichid i impune ca librri consecutive sc himb rii poziliei capului. Plasarea boltului subarahnoidiansau peri dura~, nu impune travers"rea maleriei cerebrafe, pre z i nt o rat sczut acomplicatiilor infeclioase, dar poate fi blocat de ctre materia ce rebral edemaliat (cnd se nregistreaz rezultate fals sczute) i neces i t de asemenea recal i brri consecutive schimbri i poziliei capului. Cateterul fi~ prczin~ avantajul c poate fi plasat subdura!, intra parenchimatos sau intraventricular, o fer o rezolu{ie c rescut a undei de inregistrare, nu neces i t rccal ibr ri consecutive sch imbrii poziliei

sond

Monitorizarea presiunii intracraniene pemlitc evaluarea pres iun ii de pcrfuzie cerebra l i ghideaz conduita t erapeut ic n scopul o ptimi zrii acesteia, fn general, exist dou categorii de indicalii ale monitorizri i presiunii intracercbrale: >2Cienii comatoi cu traumatism cranioenccfalic. chiar dac tmltal cxammarea tomografiCl iiiJreTev semne de hipenensiune i ntracran ian , sau dac aceast categorie de p acie ni va fi s upus une i anes lezii generale in vederea tratamentului chirurgical al unei afccjuni sistcm ice. ~~ ClLCOm.de.-eJi.91ogi ~ ne traurl}a ti 9, cu referire special! la cei cu insuficient hepatidi fulmi nant sau dup Iransplant hcpatic. in aceste ultime si tuai i se prefer plasarea transducerului in spatiu l peridural pentru a evita riscul producerii unor hemoragi i intracraniene grave.

Monitorizarea fluxului sallguin cerebral

Dei sunt descrise numeroase metode de apreciere a fluxului sanguin cerebral, doar o pane d intre acestea pot fi utilizate in sala de operatie sau la patul bolnavului .

454

Anestezie clinic

-l.

Tomo&!:.afia cu emisie de l'0zitroni L computer tomograr.a cu emisie unic fotor, computer tomografia cu xenon i rezonana magnetic nuclear, dei sunt metode care permit msurarea destul de corect a fluxul ui sanguin cerebral, necesit de multe ori transportul pacienrilor in afara secii l or i nu permit nregistrarea pennanent la patul pacientului. --\ Administrarea de 133X e pe calc inhalatorie, intravenOasfsau intr~c~;otidian i inregistrarea scintigrafic a izotopului permite determinarea fl uxului sanguin regional cerebral, att intraoperator, ct i In seC ia de terapie intensiv, dar i in acest caz numru l detenninrilor repetate este limitat de costul ridicat i caracterul radioactiv al trasorului, '- \ Recent se utilizeaz temloc!!W.?.i.! ji l~e.!..Q9p.pler fluxmetria, metode practicabile n cazul craniolOmiei -deschise cnd senzorii de msurare pot fi aplicai direct pe sup ra faa masei cerebrale, sau n secii l e de terapie intensiv in manier continu, cnd senzorii sunt plasai prin oriticii de trepan, Laser Doppler fluxm etria permite obinerea unor informaii despre fluxul sanguin care irig volume chiar foane mici de materie cerebral (circa l mm 3), ~ tneumopletismografia oculard este util pentru evaluarea perfuziei oculare i n mod global a perfuziei cerebrale, Msurarea perfuziei cerebrale este u til intra- i postanestezic n neurochirurgia cu profil vascular i traumatic, n cercetarea ncurologicll, dar prczima inca mare le dezavantaj al preului de cost ridicat.

de

< 36C, iar 13% dintre acetia cu < 35C i, in pofida tehnicilor energice de reincl zire, in prima or jumtate dintre pacieni rmn nc hipotennici. Chiar i n condiii standard (temperatur ambiant de 24C ~ umi<!.!.I,~e.,~:~~~_ ~~~~~l!~A~ _~1-~5o/~) . terrlp"e"ritUra corporaf scade cu O, t -oyc pe or n timpul interveniilor chirurgicale, indiferent de tipul anestezicclor utilizate, Dei aceste fenomene sunt cunoscute, n prezent nu se acord importana cuvenit mon i toriz rii perioperatorii a temperaturii, iar consecintele negative ale oscilaiil or de temperatur reprez int , n multe servicii clinice, o problem care i pune amprenta asupra prognosticului pacienilor operai. Principalele consecine peri operatorii .;t!J!i PQ~r mielTritrarCslezIceSuili': creterea riscului infec i os, ~,scuiulde hipoxcmie i complicaii cardiace, inducerea unor tulbu rri de coagulare, modificarea fammcoc inetic ii i fannacodinamiei medicamentelor anesK-zice cu o ntrziere a trezirii postancstczice i, in ansamblu, creterea morta littii postoperatorii.

rea l

Metode de

msurare

a temperaturii

MONITORIZAREA TEMPERATURII
corporale rezid din potentialele complicaii induse de osci l a iile de temperatur care se pot nregistra n cursul interveniilor de lu ng durat, mai ales la pacienii tarali sau cu vrste oxtreme. La o temperatur ambianta a sl i i de operaie < 2 10<;: temperatura paclenMui -aauf! scade i'n prima o'm de narCoZ-sub 3 -6C"i n cont{nuacC' cu cte 0,3C.J>C or, fcnOmen-cre'nu este-stopatde-utiliiarea ~nor satele friCIZlEunpiOcentae 60% dintre p'a~ie-ritlfSupui intervenliilorchirurgicale, indiferent de tipul anesteziei, ajung n camera de trezire cu o temperatur corpoI mportanamoni lorizrii temperaturii

@ Tennometrincl'merem Reprezint cea mai veche metod de monitorizare a temperaturii, avnd avantajul s implittii, a prerului de cost redus, dar i dezavantaje precum laten de citire pre lun git, domeniul de msurare relativ ngust (3442"<:). Sondele tennistoare Sunico mpus~din -x izi metalici cu calit li de semiconductori cu capac i ti calorice sczu te , Prezint reactivitate i sensibilitate crescut. lpJTermoelementele contact cu tegumentul se afl dou metale diferite prin care este trecut un curent electric a cru i intensitate va fi liniar proporional cu diferenta de t emperatur a celor dou metale, Latena de msurare este scurt, domeniul de temperarur inregistrabil este ntre 20-46 c C. ~Tennometru l n infraro~ Se bazeaz pe sumarea radiai il o r in fraroi i emise de diferite suprafee pe durata unei secunde. Aceste termometre sunt utilizate pentru msurarea temperaturii n urechea extern i capi,larul pulmonar.

1n

Locuri de

msurare

a temperaturii

Determinarea temperaturii corpora le se poate efectua la su p rafaa tegumentului ("temperatu r

Monitorizarea imraanestezictl
periferic" ) sau n anumite cavit i

455

sau organe ('11!1l1peVa lorile obinute n cadrul acestor msurtori variaz uneori semnificativ in functie de locul ratuli
cen t ral") detel)ninrii .

posttraumatice mai ales in cazul prezenlei vegelaliilor adenoidiene.

&~ AxiI l

'a.:Esofagul inferior~ Permite o evaluare foarte bun a temperatu rii centrale. fiind foarte aproape de temperatu ra sngelui din zona cordului. Valoarea msurtorii de la acest nivel este influclllatL<!.e...1.IdI1Qeratura l!a.1.cJoJ '!!!sj!!:zicc inhalate. Nu se recomand utilizarea acestei localizAri in ca~l unor intelVenii chirurgicale nvecinate. bAntrarectal t Msurarea tempcraturii rcctale poate fi valo.1rea de referi n a tcmperaturii centrale exceptnd anumite situa ii precum: lavajul peritoneal sau jntervcnti i abdominale asupra acestei zone. Se recomand a fi UlilizatA pe durata anesteziilor regionale, sau cnd msurarea la nivelul esofagului inferior nu este posibil. c.:Vezica urinar t' Rea l izeaz msurarea temperaturii printr-un senzor incorporat n cateterul vezica!. Exprim mai corect valoarea temperaturii cen trale dect m s urarea efectuat la nivel rectal. Mrimea fluxului urinarpoate influena valoarea temperaturii msurate, iar metoda nu se recoman d a fi ntrebuinat in timpul intelVenliilor din sfera uro-genitaI. d.: Artera pulmonar .: Cateterul Swan-Ganz neorporeaz."t un senzor pentru msurarea temperaturii din sngele venos pulmonar. Dei reflect fidel mrimea tempcrnturii c. nlmlc, valoarea temperdturii poate fi influenat de tempcmtura gazelor inhalate. Metoda nu este recomandat in intclVenliile chirurgicale intrntoracice. e~ Conductul auditiv extern, Este o metod practic,darex i st o diferen de temp eratur de O,S"C intre cele dou extremitli ale conductului auditiv, motiv pentru eare se fo l osete un sistem de izolare a senzorului, situatie n care valoarea temperaturii se apropie de cea inregistra t in esofagul distal. Exist de asemenea riscul perfortl\iei timpanului cnd sonda de msurare se introduce in timpul narcozei. ( Cavitatea nazofaringianl' Valoarea nreg istrat est~ comparabil!i cu cea a tempcraturii centrale cu conditia ca senzoru l s fie plasat in spatele luetei . Msurtorile pot fi in nuen\ate de temperatura gazelor anestezice, precum i de plasarea in adecvat a sondei de m surare. Pot aprea snger ri

temperaturii axilare arc valoare de senzorul este plasat in vecintatea arterei ax ilare. Va loarea temperaturii este influentata. de temperatura solutiilor perfuzate endovenos, micril e pacientului.in general, este mai greu de corelat c u temperatura een.traI. b. Cutanat Temperatura cutanat este mai degrab un indicator al vasoconstriciei cutanate, corelatia sa eu temperatura cent ral este cel mai pul in exact . i.. Cavitatea bucal '. Msurarea Icmpcrarurii din cavitatea buca\:l sau sublingual este neindicat n timpu l interventii lo r chirurgicale, deoarece prezint varia\ij intre O,2-0,5 "~, determinate de fluxul aerului inspirat i t~mperatu...ra alimentelor sau a lIchidelor .. ... ~ghi1.i!t;._ .
referint dac

Msu ra rea

_-----_._

BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Essential monitoring. n : A Practice of

AnaCSlhesia. Hcaly TEJ, Cohen Pl (red.). Ed.a 6-a. E Amold, London, 1994: 442-4612. Bhavani-Shankar K. Moseley H, Kumar AY. Capnomeu)' and 3nacsthesin. Cannd Anaesth J 1992: ]9: 611 632.

3. Flaishon R, Lang E, SebeI rs. Monitoring of thc adc:quency of intravenous anesthesia. in: Tcxtbook of Intravcnous Ancsthcsia. White PF (red.). Williams & Wilkins. 8ahimore, 1991: 545-563. 4. Gardncr R. Invasive pressure monitoring. rn: Critical Care. Civena MJ, Taylor WR.., Kirby RR (red.). Ed.a 3a. Lippincol.Raven, Pbiladelphia, 1991: 839-846. 5. Gnllldy BL. Moniloring the central nervous systcm. n: A I'racticc of Anaesthcsia. HcalyTEJ. Cohell PJ Cred.). Ed.8 6-a. E Amold, London, 1996: 462-512. 6. List H, Mct.zlcr H. Pasch T. Monitoring in Anasthesie wld Imensivmcdizin. Ed.a 2-a. Springer, Stulgart, 1998: 555-561. 1. Moon RE, Camporcsi EM. Respiratory monitoring in: Ancsthcsia. Millef RO (red.). Ed.a 3-a. ChurchillLivingstone, New York 1990: t 129-1163. 8. Morgan GE, Mikhait MS. Clinical Anestbesiology. Appleton and Langc. 1992: 67-98. 9. Newton DEF. Eleclroeflcephalography.dcrived Illea.o;un;: ments-evoked potentials. In: Intemational Practice of

23.

Complicaiile

peroperatorii ale anesteziei generale

erba"

Marillescu

:])

COMPLICAIlLE RESPlRATORIJ
Complic81iilc peroperatori la nivelul aparatului

respirator sunt inf1uenJalc de: ~ipul interventiei i al inciziei executate;

...... camctcristiciJc individuale ale pacientului; ..-+ subs lan a anestezic" sau tehnica anestezic utilizat.

lncidenja complic81iilor pulmonare postopcratorii

cstede aproxmativ6%. La cei cu BPOC supui unor intervenlii n sfera abdomenului superior, incidenta complica!iilor poate crete la 92%. n schimb, la pacienlii sntoi, dup alte intervenlii ch irurgicale (nonabdominale, oonlomeiec), rala comp1ic8liilor scade la 0,6%. Mai mult,

unii pacienti cu afectare seVCd pulmonar recupereaz

foane bine dup operaii majore n sfera abdominal. Sediul OIerVi..'flliilorchirurgicale se coreleaz strlns cu rala comp l ica i ilor pulmonare care este de 30-400/~ dup chirurgia abdomenului superior. _IO-16o/o:%tup chirurgia abdomenului inferior. < 10% 4upchirurgia
nontomcic. nonabdominal.

bolnavilor cu disfunclie moderat:1. La aceste cazuri o valoare predictiv mai mare O are evaluarea gazelor sanguine i testul de toleran la e rort. factorii anestezici inf1uenleaz , de asemenea, rata complicaliilor pulmonare.,OduraI mai mare de 3.5 ore~ . anesteziei se asoc i az~. '<..l! crcere_'l, .i .!lfld.epie i compiic1ITior:-Pcnru cele mai multe operaii, anestezia regional (subarahnoidian sau peridural) nu p rezint avantaje deosebite ral de ancsu.'zia genera l din punct de vedere al reducerii compl i caiilor pulmonare. Interveniile chirurgicale periferice executate sub bloc anestezic regional se asociaz cu o rat mai mic a complicaliilor pulmonare. f actorii de risc se pot cumula, de accca este important s evalum toate elementele clinice i paraclinice. in functie de cafe s selectm interventia chirurg i ca l i anestezia cu cel mai mic risc.

Efectele anesteziei asupra functiei pulmonare

Anestezia general i vcntilaia mecanic produc marcate ale runciei pulmonare. ale volumelor pulmonare i ale compl i anei prin efectele asupra micrilorpcretelui toracic i alediarragmului. Deplasarea n sens ceralad a diafragmului d iminueaz volumele pulmonare i mai ales capacitatea rezidual runcional (CRF). Prin tomogra fiecomputc-rizat s-au detectat modificri atelectatice I <!, minute...dupiod1'Ci a anestezici i rel~xarc:.~~nj~~~, Deplasarea n sens ccuiIidestema pronunlal pentru zonele dependente ale diarragmului, cu ocluzie accentuat a c i lor aeriene n zonele pulmonare dependente i alterarea rapo rtulu i venti l aielpcrfuz ic. Zonele pulmonare dependente sunt bine perruzate i prost venti late pe cnd zonele nondepenclcnte prezint o ven t ila ie crescut. n timpul anesteziei, volumele pulmonare scad, iar c i lc aeriene mici (sub 0 deO, l mm) tind s se nchid. erect favorizat de presiunea transpulmonar ne ga tiv ,
modificri

Tipul ncizie; chirurgicale constituie, de asemenea, u n ractor de risc pentru complicaiile pulmonare. Laparolomia ve rtical se asociaz cu hipoxem ie postoperatorie mai mare dect laparOlomia orizol11jl!3 Stemotomia median compara tiv cu loracotomia lateral nu este asoc i at cu o disfunclie pulmonar similar, deoarece trauma i compresia pulmonadi sunt mai puin severe. Anumite caracteristici ale paciemu lui se asoc i az cu c reterea incidenli CQIP.Jl,w.atiiloqw..lmooare intre i postoperatorii: v!!sta ina intat, fum,}l1!t statusu l nutrit!Q!l~.I, obezitat~a;tCs:ii~ni-pu.lmonare. cronice obstructive, astmul, bolj!e m diac.e. . - 'festirea funcllei pulmonare poate releva pacientii cu risc crescut de complicaii pulmonare, dar testele func)ionale respiratorii au valoare limitat n cazul

458

Anestezie c:Iinicl;
paIe drepte. lntubatia bronhiei principale dre pte poate ap.'irca i prin mobilizarea capului sau prin pozi~e Trendelenburg, dac sonda nu a fost bine fl}[a t. Acest incident duce la vent1area unui si ngurplmn, pe cnd cell a l t continu s fie perfuZflt, cu apari i a fenomcn ului de unt i hipoxemic . .) .Scderea Cilpadt(ii rer,idtlaJe fUll cr;onale.apare frecvent i determin scderea complianlei pul nionare. Scderea maxim apare dup perioada de in dUCie i in lipsa altor compl i ca i i nu mai p rogreseaz in timpu l anesteziei. Dup i nd u cia anesteziei se pierde tonusul m uchi l or rcspiratori. iar admin istrarea de.,kntanyl poate: determ ina c r eterea tonus ului m u chi l o r . Pozi!ia de decubit dorsal dctenn in scderea cit}: prin deplasarea in sens cranial a diarragmului de ctre viscerele abdominale. La pac ientul in onoslatism, poziia diafragmului este dctemlinata de balanla dintre reculul elastic pulmona r carc trage d iafragmu l in sus i greutatea viscerelor abdominale care trag diafragmul in jos neex istnd gradient de presiune transdiafragmatic . n dccubi t dorsal, diafragmul se pa r d ou compartimente cu gradicntc hidrostatice diferite: ll_ . t~racc presiunea crete cu O.25cm H.,OIcminlf..~~. iar in iXfomen presiunea crete cu 1cm H20~ cm Jn_l,ime deplasn<lcllflfragmul crani:li. - ~ Creterea rezisten ci in cile acriene este asociat cu scderea CRF. Sonda de intubaJie trahcal red uce diametru! trahcei cu 30-50010. Obstrucpa sondei (St.."'Creli i, ba l on a hemiat) i laringospasmul neobservate la timp sunt pcriculoase. Circuitul anestezic poate detemlina creteri ale muncii respiratorii cu de 2-3 ori n cond;l;i de res piratie spontan. Pacie n ii care sufer interv..E'llii d~ chirurgie .tomcjc (i!1 il.ecubI!.!a.'..c.ral) ~o~u!!p.a.!_'{~~lar p:U!Il)on_ ar redus, iar dac primesc fl uide i.~ in -~~..s au risc crescut
d~~ta ed~'!l. ro,tJJUonar..

spre deosebire de cile aeriene mari sus i nut e de esu t conjunctiv i canilaginos. Anestezia i poziia de decubit dorsal produc rcducerea capacitii reziduale funCjionalc i favorizeaz.'icomplicaii le pulmonare. Efectul rezultot este colapsul alveolari al cilor mici aeriene. Atle ru l burri asociate includ: reducerea ventilaiei n zoncleafcctatc, mod i ficri ale raponului vcntilaie/pe rfuzie, creterea unrului intrapu lmonar, hipoxemie. ~zilia de decu bit ventral poate fi a~11LPl.u..._ imbuntlre a capac i ti i reziduale funcl ionale i o mai ._ bun~_~are:-'----- .- .- -- -. - - '- -Efecte le vent i laiei mecanice asu p ra funciei pulmonare contribuie la morbiditatea postopcratorie legat de barotraum. Clinic. barolrauma poate provoca emfizem subcutanat, e neumomediasti n sau l2!1c!lOJoJ!er i c~ Pato logia p ulmo n ar asoc i a t face mai probab i l dezvoltarea unei barotraumc pulmonare. Obstruclia acut a c i lo r aeriene prin bror.hoco nstricie i seere i i sau obstruqia mecanic prin ma lpozi 1in sonde i endo traheale pot conducc la deplasarea hcterogen! a acrului prod ucnd maldistribuie ventilatorie marcatA. Utilizarea unor volume curente lUari in plmn i cu comp l iana limitat sau h eterogcn poate detcrmi na la suprndistensie i rupturi alveolarc n zonele cele mai compliante. Efectele farmacologice ale agen1ilor anestezici pol conduce la tu l bur r i funclo nale pulmona re. Anes tezicele inha latorii in h ib vasocons t ricia pulmonar-a hipoxi c efect mai pronun\at la pacienli i cu afecliuni pulmonare preex istente i pe rturbri ale raponului vent i laie lperfuzie. Venti lal ia cu 02 100% poate c rete u m ul intrapulmona r i determin reducerea ca pac it i i reziduale funci o n al e. ~nestezieele inha latorii afectca~.. cleara~t;::~I_ mucociTiir, cu acumulare de secretii in segmentele ate lecTaiice pulmona!'.S..!!!~i ~Ies d..:'p~!nte_rv~nri ~r~~!j~:!n sfera abdomi,:,~~. Hipoxemia in timpul a n est ez ie i ge n e r a le De multe ori are o cauz imprevizi bi l ,de aceea este ob ligatorie moni torizarea concentraiei de oxigcn inspiraLOf i prezenla unui sistem de a l arm care s anunle scderea presiuni i de alimentare cu 02' I 'plas", ell greit" sonde" de intubllfie,.poale duce la inlu baie eso fagian sau la intubaia bronhiei prinei-

~9.l1!ip~l! e_~Qirto~ ~l!.~c;~~n.!~re!red~cr:~i CRF.-

Tre:ndc\enburg dete rm i n o de plasare mai aceentuaul a diafragmului, cu scderea CRF i pred ispIIne la alclcctazie. Creterea volumului sanguin pulmonar i efectul gravitatiei pc structurile mediastinalc scad f complianla i CRF, motiv pentru care poziia Trendc- " le~burB trebuie evitatJ!!_e~ci~.1L cu hiPCrtcnsi~~c
pulmonar.

Poziia

reJlexului VIU'OCDn!Jtr;ctor hipoxir: , pulmonar (R VlI PjJ>oatc dctcnnna alterarea ox igen rii

3. /"hibarell

Complicaiile

peroperatorii ale Clnestezie; generale

cile

459

arteriale prin amestecarea sngelui oxigenfll cu cel neoxigenat. Aparilia RVHP eSle legal de sc dcrea reg i o n al a Pa0 1 c u vasoconslriqie pulmonar regi onal ce aduce sngele spre regiunile bine ventilalc. i- .ti;;- SUbSlall\elc vasodilaulloare (nitroglicerina. nilropnls ia~ .. tul de sodiu), aneslezicele inhalatru:ij , llipocapnia . supra incarcarea I ic hidi ~.!l, Iromboe mbo l ismul. hipotermia. mcdicamcnlcle vaso~ixr de t e rm in inhibarea RVHP. -- ~--t.;,scdereQ debitulu; cardia f prin hipovolcmic sau precipitarea perancslezic a unei insuficienlt: cardiace ca i crt'l crca consumului de oxigen ce apare in condilii de stimulare si mpatic, hipertennie sau fri son c reea z condilii pentru scderea conlinulului artcrial de oxigen. Hipcrca pni a
i

anaerobe de produC\ie a ATP-ului care ins sun! slab elicienle cu aparilia de lactat de H-+- . Cele mai vu lnerabile o rgane la lipsa de O 2 SUni creieru l. la pacientul Ireaz. i cordul. la pacienru! sub aucs'ez ie

general.

hipocapnia n timpul

anesteziei
Mecanismele de apariJie ale hipercapllie;~nclud: h ipovcJ\tilalia, creterea y~Qil.al!~i spa\iul ~~ n!Q.!l, creterea productici de C0..l.l folosirea unui absorbant ~:C62 i na dec~~t.- <---_ ._-- In cursu1 aneSlezic i. paden, ii h ipove ntileaz spontan datorit poz i1iei chirurgicale anormale, a creterii rezistentei n cile aeriene. a scderii complianlei, a scderii stimulului respiralOr daloril anestezcelor. Toate duc la aparitia hipercapniei. Sc:iderea pn:siunii n artern pulm onar datorit unei hipo!cn!:illt1i , c reTerea presiuni! n c i le aeriene prin PEEP. embol ia pulmonar pol dClcnnina vemilalie de spa,iu mort prin ventilarea de alveole ncpcrfuzale. Circuitu I A nestezic cre: te_sQrui.!!!..Jll.q!!...lLlliI~je:IUi i r~~bali cu JO.1Qli Cre ler ea producI iei de ca., poale ap re a in hipertemlie. frison. eliberare de cMau:coli. O criz de hipertensi une sau o criz tireotoxic . Mecanismele de [nduClie a "jpOCapnie~includ: hiperventi l;qia din ventilatliLTll9ffl111 C A, sc~a spaliului n~ (scderea PEE P . creterea presiunii n anem pulm onar, trecerea de la ven tiltlJia pe masc la cea pe son d lOT) sc derea produ qi e i de C~ (hipotcnnie. hipolcnsiunc). [(ec t ele fizi o logice a le hipoxc m ici,

critic. fosfori larca ox idati v este oprit,

hiperoxiei, hipercapn iei i hipocapniei HiJX)xitL Cnd P0 2 milocondrial scade sub nivelul
intr

in actiune

Rspun su l cardiovascular la hipoxie apare pr in refl exe (neuronale i umomle) i efecte directe. Primele efecte refl exe ap..,r prin el ibcrnre<l de catecoli i activarea axului reni na-angiotensinu ce vor avea ca efect stimularea card iac ~ i vasoconstri cia. Rspunsu l la hipox ia inlraan estezic este o balan, ntre fen omenele excilalorii i cele inhibilorii i depind de profunzimea anestezici i de bol ile cardiovasculare preexistente. n nUle\ie de nivelul hipoxemiei prin d iscrepan!3 aport/cerere de 0 2 apar antmii cardiace de la extrasisto le ventricularc i tahicardie pn la fibri la,ic vcnlricular. Alte efecte a le hipoxemiei includ : stimularea respiraliei, creterea fluxului ~anguin cerebf1!l, ~re:le}ea presiunii n arter!!'pulmonarii.1_ d ~~~_~~ _~r~c ~ta a curbei de disociere a HbQ,~ IJiperoxia.:f oxieilAt; oxigenului produce afectarea intersl ili ulu i pulmonar cu edem interst i,ial i se manifesl clinic pri n durere retrosternnl i ruse apoi d ispnee se ve r . Tardi v, apare alelectazia dc absorbrie i fibroza pulmonar . Experien\e!e pc voluntari au ari'ilat c 0 2 nu trebui!! administrat mai mult de 12 ore in concentra,ie de 100%, peste 24 ore in concentra!ie MO%, I pesle 36 orc in concentra\ie de 60%. Folosirea conccntraliei de 50% nu a determinat afectare pulmonar h iperoxic . Hi pe.rcap,,;a_JDet ermin deprimarca dire c t a musculaturii netede vnsculare. deprima miocardul, dar in acelai limp 51mu leaz sislemul nervos simpalic care compen seaz tendinta deprimant. Cre te rea nivelului de eateeoli duce la ~ reter:,!: ~o~.sum':ilui de oxigen, ,a~i~~.~ic. hirertc.J).~i.un e, dar i la sed~a""!!p'.~lu i de oXlgcn rniocar4is: .prin lahicardie i hipOlcnsiune arterialiii"TdlV". Creterca CO, artcrial pn aproape M de I OOmmHiitucc la stimularea maxi m a respim{ici; la PaCO, de 90-120mml-\i apare nareoz i bronhodilata!ie~ Hipcrcapnia delermi n i eirea potasiului d in ~. acidoz respirato~ i d eplasarea curbei ~~ disociere a oxihemoglobinei spre drcapla. Hipocapnif Apare prinhipcrvemila,ie. Este adesea urmal de scderea debirului cardiac prin: cre terea presiunii intralomcicc, diminuarea stimulrii simpatice,

460
creterea

Anestezie clinic
pH-ului cu deplasarea curbei de disociere a deoarece fluxu l aerian este foarte mult redus. La
pacienii operati pOt aprea situati i clinice care mimeaz /

Hb02 spre stnga i scderea aport ului de oxigen tisular.

Scderea fl uxulu i sanguin periferic i a aportului de ox ige n tisu lar determin necuplarea ox i drii cu rosforilarca. Hipocapnia mai detenninii scderea fl uxului sangu in cere bra l cu acidoz ~i h.iP9x i~,aIterr~a raP?J!U~ui ':.enlila@p'~!fuz~rin- inhibarea refh::xului pulmonar vasoconstrictor hipoxic i bronhoconstricJi!. scderea complial:1e.h. iar in final apnee. - _.

astm 111.

Dac

apare

w~e~zing-_ul . an es te~i}_I!~~l!i.e

~..Erofundat!J?ri.!!. .ad minl s_trare de QP!oide, :),n~st~~j_e...,

v~18 tilc..! ~ilin?~u ketamiD.. ~e aspir sec reli i.1~ PEn tubul t~hea l. Dac simptomele pers i st, se impune dezumflarea balonaului de eta!l~jza r;'~'1f!@R~~a_ icnta tubti"iu traheaC- - ---_..
_-- - ~

.---' .

Ale/ee/azia!
Colabarea unui p lmn, n mod noonal expanslonat, cea mai frecve n t cauz de di sfunc i e rcspiratorietn perioada imediat postoperatorie. Prin CT poate ti evideniat pn la 90% la pacientii care au sufe rit o i n terven i e chi rurgical n sfera <lbdom ina I . n afar de cauzele legate de opera ie i anestezie, ateiectaza poate fi cauzat i de obstruc\ ia extri nsec sau intrinsec a ci l or aeriene proximale. Pe msur ce aerul captiv este resorbit fr a fi inlocuit, alveolele distale se co la beaz . Aceasta se poate ntmpla in caz de: carcinom endobron ic , aspiratie de corp stri n , ~ntuba lie endOlraheal, productie excei\v de mucus. Atelectazia poate conduce la hipoxemie sever disproponionat fa de mri m ea colapsului alveolar, mai ales cnd se menline o perfuzie substanlial a zonelor de p l m n nevcntilate (u nt pulmonar).
reprezint

Exacerbarea afeciunilor pulmonare preopcratorii BPOC;

Afectiunile pulmonare cronice obstructive sunl caracterizate prin tuse cronic i reducerea progresiv a fluxu lui aerian respirator. Bronitacronici emlizemul sunt foonele cele mai comune ale BPDe asociindu -se cu mod i fi c r i tiziopatologice distincte ale cilor aeriene i plmnilor. n timp ce Iezi unile emfizcmatoase sunt definitive, multe dintre modificri le fiziopatologice caracteristice bron. it ei (h i pe rsecre i e de mucus. edemul, creterea rczisten,ei in c il e aeriene) pot i trebuie s fie ameliorate n perioada preoperatorie. Cei mai muli pacieni prezint att bronit c ronic, ct i emfizem cu unele elemente de obstrnqie acut a c i lor aeriene care rspund la bronhodilatatoare. Prezena semnelor de i n fecie (exaeerbll rea simptomelor, SPllti'i punllentii, infiltrate pulmonare) impune ailininistrnren de aJltibiotice cel putin 7-10 zile. Exerciti ile respiratori i raciliteaz toaleta pu lm onar .

Edemul pulmonar acu/ '"

Edemul pulmonar acut reprezin t acumu larea de lichid in spaliile alveolare i inlerstitiale ale plmnului. Mecanismele produceri i includ: creterea presiuni i hidrostatice, creterea pemleabi litlii endoteliului capilar, scderea presiunii coloid-oncotice intravasculare, di sfuncie miocardic . Edemul pulmon.y cardiogenjc :.]1 bidratarea e x c r se_ ..!1~0.Iesc de crete rea pVC i a presiunii de ocluzie a_c!l2i1an:1 ui pulmonar (POCP). In faTe tul miocardic acut sau ischemia, HTA , va lvulopatii le (sienoza mitral, rcgurgitarea m itral, stenoz aonic) cardiomiopatia hipenrofic i aritmile reprezint cauze comune de edem pulmonar acut cardiogenic prin disfunqie m iocardic. Hiperhidrntarea pacientilor cu i nsuficien re na l o l igur i c poate precipita edemul pulmonar chiar la pacientii cu functie
anoonal miocardic nonnal.

Exoce(,.jjjeo ostmulut
Apare frecvent in perioada poslOperatorie. Modifiziopatologiee includ perturbri de contractmtate la nivelul muscularurii netede bronice, edemul mucoasei cu hipesecre~e i hipertrofie, infiltrat inflamator in esutu l pe ribronic (neutrofd e i cozinofi le). Exacerbrilc pot fi produse att prin mecanism alergic, efit i nonalergic (efort. aer rece, factori iritani, intubaJia endotraheal, i n fecii virale respiratorii). n fonne!e severe, nt lnim dispnee, wheezing, respiraie laborioas. ncerc.1rile de ven ti lai e cu presiune pozitiv pot produce presiuni mari in c il e aeriene i volume cu reme mici. Wheezing-ul este un s imptom al obstruqiei, dar nu in toate cazurile nseamn astm. La pac ien i i cu astm sever ,wheezing-ul poate lipsi,
fi crile

Edemul pulmonar acut la pacien,ii cu 6'RP~, se datoreaz in principal unei p~eab~l i.!~li- --:~pilare

Complicaiile peroperutorii llll;ffes e

,
~@!a!~~r:_scu!.~'yacie n i i prezint

r'

' -IlIm~ , ~" , ,'_'~~ V , '.;., , , ' .{ .j ,,1

//' I:iarU' ~e; \~

'fI..UI. .

leziuni alveolare difuze, iar clinic apare dispnee sever , hipoxemie. reducerea eomp1iantci pulmonare i infiltrntc pulmonare
bilaterale. Spre deosebire de edemu l pulmonar acut cardiogcnic, PVC i PQCP sunt normale sau sczute . Edemul pulmonar acut poate aprea in asoc ia i e cu obstruC\ia de c i aeriene superioare, iar mecanismul implicat pare Il se datora unor mod i ficri induse de

se vor adm ini s tra beta-ago n it i i amin o fi lin. Antibioprotilaxia este recomandat de la inceput dac s-a as pirat un co n tinut in fec t at i la pac ienlii ncutropcnici sau imunocomprom i i . Corticoterapia nu aduce beneficii. Tabel 2},1 ~su;'i pentru reducerea riscului de aspirat'
pulmonar

generarea unor presiuni inrrapleurale negative asociate .~ lXcom~rima~a

O(

- -o
ox;.""

u nei .crel~n ~arcalc Il prcsarcln ll I postsarcln ll ,. IllIubalia rdpid ventnculUl stang. <l' AdminiSirarca blocallle]or II , (ranitidin! 50 mg. TratameollIl edc mu!u~4nonar- acut include : r3,nolidini 20 mg i.v.) red~a presarcin iUn itrog licerina) ventilll\ ie 'S Administrarea de inhibitori de [)Om p~ de p~:on i (umeprazol ) Ad mi n i~'11lrca de prokinelicc (mctoe l0f'ram,d 1020 mg) ~cantca cu ~EEPJ tratament euolo IC, ;J~mm tstrarc de I I\dnl i ni s lrur~3 de allfOcide (30 mi sol. t.itral de Na per 05)
w ' -,

Slomaculu i III Iubatl3 pe bolnav lreaz

cu o sornl FaIJcher

r"".,.1..,;0) :Jj "

j "

' 1

...,ou/y.-f,t,

" - - -- - --

- - --

- - --

.S~nd~?mul

aspira,ie) p

Mendelson : (pneumo nia dei fii:)

Aspiratia unei cantiti de ~ste 25 mi de continut ' gastric acid (pH < 2,5.1poatc provoca o inflamalie pu lmonar ac u t s cv e r. Aspiratia unei cantiti'ili crescutc de secreii nazofaringiene infectate poate, de asemenea, i ni i a o i n feCie pulmo nar ncc rozant sau formarea unui abces pulmonar, iar simptomato logia cli n ic este mai insid i oas. Diagnosticul aspiralici gastrice acide poate fi dificil de dovedit cu exceplia situa\iilor in care se produce sub ochi i notri i se obse rv conlinutu l gastric in c ile aeri ene sau este aspirat din sonda endotraheal:!. Aspiralia semnificat i v de continut gast ric pro v oac d is pne e seve r , hipoxemie, wheezing, infihmte pulmonare lobarepc Rx de torace . Exami narea anatomopato l ogic precoce idemificedcm pulmonar hemoragic i micromelect.uii. Sec undar, se poate dezvolta o infeclie bacterian . Probab ili.tate'!JIspi naJ~i ~~!:!:LI)13rC J~. goln!lv i i S_ u_ dtabet, hemie h i ata l, achalazie. oduzie i ntestmal. in toai~ o~rnli.ile I?ra~c.1e .n{;~g~n i incuiSufsrcinii. . " Profilaxia pneumoniei de a spiraie include msuri larmacologice i modificarea tehnicii de mtubatie (rabei 23.1). Dintre: antisecretoare se prerer omcprazolul, iar dintre amacide citratul de Na care aClioneaz imed iat . neutraliznd pH-ul acid. Tralamenlul sindromu/u.presupune n primul rnd intubalia tmheii i as piraia prin sonda tmheal nainte de instituirea vcntilaliei mecanice. Ventilatia mecani c cu IPPV i PEEP are ca scop mentinerea unei ox i genri adecvate cu FI0 2<0.5. n prezena bronhospasmului.

JJ,'COMPLICAII LE CARI) IOVASCULARE

Perioada periopcraloric repre zin t pentru pacientul cu afecliuni cardiovascu lare preexistente, dar i pentru pacientul sntos, un interval n care pot apare incidente i accidente ce depind de calitatea actului anestezic, dar i de terenul pacientului i dc tipul interventiei chirurgicale. Complicaliile cardioV3Scularece pot aparea nu pot fi privite ca fiind consecinla doar a actului anestezic, ci rcprezint rezultatul sumi'irii mai multor factor i. Fluc tualiile inlraopcratorii ale tensiunii arteria le. volumului sangu in, presiunii de umplere ve nt ri cular, ale temperaturii, mod i fi cri funcliona le ale sistemulu i nervos vege tativ sunt el emente de stress pentru sistemul cardio-circulator cu boal cardiaci'i preexis tent. Pacientul cu boal c ardiac compc n sat preopcrntorpoate fi incapabil s rspund unorccri n e cresc ute i s dezvolte tulburri de ritm, ischemie miocardic sau insuficient cardiac . AnestezislUl este responsabil de evaluarea riscurilor cardiovascularc n cazul chirurgiei nOII cardiace. precum i de prevenirea unor eventuale accidente sau incidcnte pcrianestezice ce pot constitui factori precipitanii pentru o complicatiie cardiovascularn. O dati apru t evenimentul cardiac terapia de coreclie apar ine atiit anestezistului. ct i , n unna solicitrii consullUlui. a cardiologului. Se des prinde o idee foarte i mportant: complicaliile card io vasc ulare pot fi prevenite ntr-o m s ur

462

Anestezie clinic
unui management incorect periopemtor sau pur i simplu a unor incidente intraoperatorii de natur chirurgical. Identificarea cauzei i co rcc i a ei ar fi solutia ideal. Tratamentul simptomatic, bine cunoscut de anestczist i aplicat prompt, poate ns evita un eveniment cu consecinte fatale. Intervenfiile chirurgicale noncardiac~)a pacientul cardiac pot fi clasificate d up American Society of Anesthesiology in funelie de impacrul gcncral asupm organismului i implicit asupra funqiei cardiace n: 1," intervcnJii cu risc operator sc z#.1chirurgie periferic sau superfi cia l : ,J ," intervenlii cu risc operator mediu:: chirurgia periferic sau superficial cu risc imponant hemorllgic sau chirurgia in t raabdominal sau intra toracic cu impact sist{'mic sczut: 3," interventi i cu risc Qperator crescut:ychirurgia lllajorl ntraab"'(lo;;lin;I~~intratorJc ic ilii racmn ian cu repercusiuni sistemice importante. Riscul apari~~p' 1 icatiilor cardiace perioperntorii este mai marec~5.50%la p.'lcier1lii cu boal cardiac prcexi stent flll~i sntoi chiar i in cazul opera!iilor cu impact minor (chirurgia oftalmologi c, rCZeC\ill transuretrali'i prostatic). Dintre procedurile chinrrgicale n o ncardiac~', chirurgia anevrismuJui de .1ort are rata cea mai mare de complicaii (stresul indus de c!amparea aortei , tulburr i le majore h idro" e lec trolilice) . n ge ne ral, chirurg ia v a sc ular (carotidiaJI, vase periferice) este grevat deeomp1 icalii suplimentare i prin prisma faptului c accste afccliuni presupun existenta unei boli coronarienc ad esea subestimate. Alte tipuri de interventii cu risc major de aparitie a compl icat ii lor cardiace sunt chirurgia abdominal major i cea toracic. Durata interven ie i se core l eaz cu rata ...![Hl~.1i!Ci comp' ljs~tii.!.m...."i\[d.iacc pcrjoperatorii. deo.!l!sce intervenliile majore sunt cele caN:.Q!!rL..~ mul!jjjnd~c tulburri IffiPQttante akbomc2~tflz i e i org:!!!~'iI.1lVJui. . Interveniil e chirurgicale .cfc cmal\! in urge ll~ se inso tesc de asemenea d e un procent ridicat al complicatiilor cardiacc. in urgen, evaluarea pacicn tu lui se face uneori mai sumar. subcstimnd boala ca rd iac. in plus, i frecvena tulburrilor homeostazice este mai mare. Aprecierea riscului cardiac i modu larea atitudinii prcoperatorii n sensul stabilirii oportunitii interventiei chirurgicale i pierde sensu l atunci cnd intcrvcn\ia chimrgical se real izeza n urgen pentru o

prin identificarea pacienilor cu risc crescut pentru interventia chirurgieal:1. Anestezia ge nera l , aa cum este structurat astzi ca o co mbinai c de mai multe 1l1{'dieamcnte cu aq iune spec ific (hipnoz, analgezie, relaxare muscular) poate s constituie ea ns i un facwr preciptam pentru un eveniment cardiovascular. Selectia medicamentelor ;mestezic{', dozajul lor line de t inla anestezistului apl icat fi ecirui caz in pane. Mai impo rt ant este ns terapia intcnsiv periopcratorie. Anestezistul are sarcina de a menline homcostazia intraoperatoric a organismu lu i, as tfel ncat s minimalizeze 5.1U s anuleze orice posibili tate de aparilie a fa ctorilor precipitani pentru o comp li ca i e cardiovascular : fep lelie volemic adaptilt picrdl..'rilor intraoperatorii, compensarea pierderil or sanguine, evitarea hipoxemiei sau hipercapn iei, evitarea unor posibile momente de stimulare si mpat icii e xccsiv, menlllcrea p.1ramclrilor hemodinamici in limite nOf'llak. Ultimul aspect poatc fi diferen1iat in mai Illulte grade de complexitate. Pentru un pacient sntos ce unncaz a fi supus unei interven\ii minore sunt suficiente elemcntde de monitorizare p:trac1inic uzual: TA noninvaz i v, ECG in de-rivalii standard, pulsoximetric. capnografie. Pacicntul cu boal cardiac preexistent ridi c n primul rnd problema stnbilirii momentului in tcrventiei chirurgicale i apoi. in fum:licdc ~everitateaafecliun i i cardiace, a bolii de fond i a amplorii interventiei chirurgicale SUnt alese. elememe le de moniturizan: pentru identific3rca. sau prevenirea complic31iilorcardiovasculllre: TA irwnziv, presiune venon~ central, catetcr Swan-Ganz, monitorizarea segmen tului ST, ecocardi ografie continu transesofagian. Compl icatii le cardiovascu lare ale anesteziei genernle(improprie fonnularea. ntrucat rolul terenului pacientului i a impactului illlerventiei chirurgicale sunt mai i~lportante) pot fi astfel imprite in: lA, complica ii predictibile: boli c:lrdiOvasculare preexistente ce se pot decompensa n perioada perioreratoric (evaluarea riscului anestezic), supradozajul anestezic; B: incidente i accidell(e n perio."1da perioperatorie. De multe ori este dificil s se precizeze in ce msura compl icat iaodat aprut (ex: infaretul miocardic acut perioperator, fibrilalia atrial paroxistic, trombembolia p ulmonar etc.) este rezultatul unei eva l uri preoperatorii incorecte sau insuficicntc a afectri i card iace, a
i pregt i rea adecvat

important

sau

Complicaiile

peroperatorii ale anesteziei generale

463

ce amenin viaa: anevrism rupi de aort, perforalie intestinal , hemoragie masiv etc. Evaluarea comp let a riscuiili general anestezic i a riscu lui specific pentru fiecare sistem de organe (cardiac, hepatic) reprezint un subiect amplu care face obiectu l unui alt capitol. Precizm doar c factorii de risc pentru apariia complicaii lor cardiace s-a ncercat sii tie sistematizaJi n modele predictive. Goldman a alctuit o prim astfel de sca l, pacienii fiind grupai n 4 clase de risc n funcie de frecventa apariiei complicai i lor. Pacienii cu angin pectoral au fost ns exclui din studiu. Scala lui Goldman a fost modificat de Detsky in 1986 carc a inclus angina pectoral, insuficienl3 card i ac congesti v, stenoza aonic i i ntervenii l e efectuate n urgen. Interpretarea a fost simplificat in 3 elasede risc (mic. mediu i mare). n 1991 , Mangano a evaluat riscul cardiac bazndu se pe tehnici mai noi de evaluare, precum l'chocardiografia de stres cu dobutamina. n momentul de fa , pacientii cu risc cardiac sunt imprJii in 3 categorii: (mic, mediu i mare) la care se adaug tipul de
intervenie chirurgical.

afeciune

A med ic cu aprox . 10%. efectul fi ind mai evident I~ if!.?}

TIopenraltl~~~ul cardiac cu a.Q!'~-, .~.o,:o i ~ fi

Influ ena direct QSllprafun ciei cardiomsclIlat:e a medicamenlelor '"aneslezice. , Se cons ider c t7n procent redus din complicatiile cardiace sc datoreaz influentei directe a medicamentelor anestezic\!. Fluctuatiile tensionale sunt pe primul plan (n special -hipOfcllslunea, dar i hiperlensiunca in cazul unei anestezii superficiale), unnate de tulburrile de ritm i ischemia miocardic . Medic3lncntele milizllte pentru il/duc/ia~c sunt in general hipotensoare (scderi cu,20-JOo/o\ a tensiunii arteriale la pacientii sntoi i cu ~ai mari la hiperrcnsivi). Keta.minat~cprczinI eX~<:.P.Ji~.; Laringo s copiacretc ns valorile te/lsionale cu 2030 mmHg atunci cnd nu se realizeaz o protecie corect. Barbituricele cu aciune scun (tiopentalJ produc hipotensiune prin scderea contracti1i t\ii miocardice i a tonusulu i simpatic. Acest efect este mai important la pacientu l hipovolemic sau cu d i sfunc i e seve r card i ac. Benz.odiazepinele,au actiune depresoare card i ovascu l ar medic. Drope rid~~' de t ermin hipotensiune pe de parte prin vasodi l ataie (alfa blocare), ct i prin efectul su pe sistemul nervos central.

administrarea dozelor mari i n bolus rapid dect in , 1 administrarea lent, precum i la pacienJii hipovolemici?-V l Mecanismul principal este efectul inotrop negativ datorat scderii infl uxului de calciu spre miofibrile. efect dependent de doz. n plus, parti c ip i creterea capacitanei venoase (scade presarcina) i scderea tranzitorie a tonusului simpatic central. Frecventa cardiac crete cu 10-35%, probabil prin reflexul simpatic pornit de la baroreceptori i card iaei, tolerat totui i de pacientii cu coronaropatie preexistent. Efectele tiopentalului asupra debilulu i cardiac i frecvenei cardiace sunt mai evidente la pa cie n iI din clasele densc ASA m-IV, impunndu-seadministrarea cu precautie la pacientii cu insuficien cardiaei, tamponad cardiac sau hipovolemie. Efectele meiohexilolului ."supra funciei cardiovasculare sun t simi lare cu cele ale tiopentalului, necxistnd diferene semnificative. Induqia anestezic cu diazepam10nfer O.Jllare stabi litate h emodina1!ll~, indiferent de doza i de viteza injectrii. Aceasta i efectul nitroglicerin-like il recomand pentru induclia pacienli~~~ l!.J2.9ala soronarian. Diazepamul este indicat n induCJia pac i enilor cu valvulopati i inso it e de presiuni <.le umplere crescute. O posibi l contraindicalie estc_ reprezentat de peri card i t constrjctivii, diazcpamul sc:iznd presarcina prin efectul s u vasod ilatator. Stabilitatea hemodinamic nu mai rmne acec~~~...!ci ~d se asoci~jnducie QruQ.ide..(mori'ina. ~entany'l, alfentani!, s.ufentanil)sau la pacientii hipovolemici. Modific rile hemodinamice induse de midazolamf n doz de 0,2 mglkgc,lunt asemntoare cu cele ale tiopentalului. dar debitul cardiac nu se modific_ dup midazolam. n co~paralie cu diazepamul hipotensiunea este mai ev ident, probabil printr-o afectare mai mare a capacitan(ei venoase. Combinaiile in inducie cu protoxidul de azot, halotanul sau ketamina sunt bine tolerate, n timp ce pentru opioide apare efcctul ad it iv deprcsor al funciei cardiovasculare. EtomidiJtul (Hypn,omidat!J este agentul hiPnotict::/ M,4 care n doza: utilizat la induCJia anes tezic ~Jng.1ts,c;) . ' 'j !!!,odific cel mai puin hemodinamica I efectul ~~~al.i~ c_~ ! m ~i .. r~4l,! asup@. _b-,!! a n lciJ}~igc.!lului. _ ' miocard-ic. Este util n inductia pacienti lor cu IMA, hipovolcmie, tamponad cardiac.

are

j<

464
.
I

Anestezie clinic
tiv n com para{ie cu modificrile hemodinamice sistemice. lsofluranul este un coronarodilatator m ult mai potent dect halotanul sau enfluranul, dar efectul su pare s fi e limitat de redistribuJia (maldistribulia) ~e poate aprea I\ c.az.de stenQ;1i~ril.lHIian. Anolgezicele opioide , roduc h ipotensi une prin efec tu l lor vasod ilat3tor. Mor fina p rin efec l u l venod ilatalor scadc prcsarcina i deci dcbi tul cardiac. Fentanylul, sufentan ilul i alfcntani lul au acest efect mai puin p ro nuna t , nu au efec t deosebit asupra contrac l i litlii miocardice i determ i n ~isard~._ Petidina crete conducerea alrio--ventricular i are efect tahicardi7..llnt. Relaxon/ele nlUSCfllor#pol avea de asemen ea efecte cardiovasculare: - suCcinilcolinfdetennin .bradicardiei - PanCuro~'~(li galamin~resc frecvc nta c~~Qi.!l:S~, tensiunea aneria! i debituf cardiac; fU60CurannaJi metocurinal c;ci tensi~~!!il~eria I , cu o uoar crete re a frecve l_~ l~ i _~~.@j!9.e; _ - - vccuroniUi}',-eCrecte ca~diovasculare m in~.

1"

' Ketamjmfstimu!eaz sistemul card iovasc ular: crc$te frecvenla ~ariliilg, debitul cardiac, .r~~'!l? t ~~ ~ula~~emi~. ~i~ artcr~~. fl..~.:~~~} ~guin ~~ronari~n, dar12.rete i consum'iJT(fc oxigen miocardic, . . toate independent de doza' Acesic C'alitijITac 'ui!iinducia cu ke tamin (1 ,5-2 mglkgc~la pacientii hipovoleQ!ipi sau cu tamponad cardiac!. Ketamina d ct cnll i n hipenensiune prin stimulare simpat ic, dar i un anume grud de depresie miocardic. Propofolufa rc marele avantaj a l maniabii i t ii deosebite, dar efectele sale de depresie a COnlmctilit.'lti i miocardice doz-dependent;. i de vasodi latBlie a!1eri~ venoas nu il reco mand pentru pacientul cardiac cu rezerva fun"ional l imitat sau hipovolemic. Dup induci~~estezic cu propofol (~gc) r~ ~ c ~1 5 -400/o,- j)lr frccvcnp cardiac es!~ bil~ cel mai f;ec~zut. Este util la pacieni i snt~, l~ cu boal coronarian, dar cu func i e ventricu l ar stng bu n~Jijs~jamitraI sau aoni c. Agenii anestezjci inhalatorltletennin n ms ur variabil scderea verfonnnlci cardiace. Protoxidul de ctemlin o scdere a debirulu i cardiac cu a ro I~ epresor miocardic). dar nu apare bipotens iunea pe ntru c intervine vasoco n s lr i C ia

-,

rfJ.ef.

Complicatiile c a rdiovasc ula r e n perio ada perioperatorie

Hipotensiunea arteria1 J ~:~~Je _voJatlle_ halo~ai~ . dcpr i m contrac l iljtatca miocard i c i au efect direct Se con s i der a li hipotensiune o scdere a T~ va sodilata lor, scde r e a te ns iu n ii artW!kJiind sistoliee cu peste J5.JOC'Io.lf"Mfcu valorile tensiori~fe de pendent~ de doza. In plus, m:lj oril:ltca agenilor n6iin'o.re-ii1cind V1au"i~!. irmalatori 8ICrlU-eZ controlul baroreflex. Ordinea in Intraancs tezic la pac ien tul norm ote nsi v su nt care realizeaz dcpresia contractili ttii miocardice este: acceptate valori ale tcnsiunii arteriale sistolice de 9fhalotan ""' enfluran > isoflu~n > d ~ flurnn . Indicele de mmHg1 Aceast scdere poate li corec ta t prin contracli lit.1te pare s fie mai sensibil in cazul afectrii superficializarea anesteziei , repJc{ie vo l e mic sau cardiace preex istente decat la pacientii snto i . utilizare de droguri simpatomimetice. Ori ce reducere seve r a tensiunii arteriale la HalotanuJ jh combinaie cu proloxidul de azot detcrmn pacientu l cu boal i schem i c cardiac! poate precipita hipotensiune mai i mponanl i pentru c este impiedicat ischemia miocardicl'i cu comp lica i a sa major infarctul mecanismul de vasoconstric\ic reflex. miocardic acut. Rata complicai i lor de acest gen este Enfluranu rdetemlin hipotensiune in ms ur mai mai mare atunci cnd are loc o reducere a tensiunjj mare d(.'C t halotan ul. ~flur.rnul ' Jre s a i b cel mai mic efect inotrop negativ, dar i actiune vasodilatatoare arteriale sistolicc cu mai mult de~I!!Q. .c;le_ ~teJ9 minute sau a TA mea.rcu~ 20 mm l1gQntru mai mai important. mUftde60 minute. Aceea i semni.fic8Jie o are icre!erea De asemenea, halotanul sensibi lizeaz miocardul la peste 20 mml'lg a tens iuny"'!.neriale_ lJ.l~~ calccolamine cu aparitia arinniilor. Potentialul arilmOgen descrete pentru cnf1uran, sevofluran, u ltimele fiind ~ t on l e preoperatori i m.ai mu!! de 15 m in ute. sau cre terea TA SiS!ciliCe cu peste 500 (" isofluranu l i dcsfluranul. TreI mari categorii decaU;;~~t li incriminate: Anestezicele halogenate determin coronarodj la~e. in cazul halotanului, acest efect este n esemnifica- .......C)auze ce determin scderea pres~

7
(

c u -

Complicaiile

peroperatorii ale anestezie; generale

465

- volum sanguin circu lant sczut (hipovolemie absolutA): hemoragie masiv pierderi intT:loperatorii insuficient compensate , pierderi preoperntorii: vrsturi, diaree, drenaje, fistule digestive, spaliul m (pancrc.'ltit acut necroticohemoragic, pe ritonit ctc.), poliurie (diabet zaharat sau insipid, i nsuficien renal n faza po l iuric); - hipovolemie relativ: creterea capacitanei venoase (nitroprusiat) presarci n sczull de cauze mecanice creterea presiunii intratoracice in CUJlul vi.'fltilalici cu presiune intcnnitent pozitiv (volum curent sau PEEP mari), pneumolorax compresia accidental sau clamparea imcnlionatli a venei cave. _ _ _ sc3dereapostsarcinLt{hipovole!me relati v prin vasodilataie arteriolar): - hipotensiune scptic, oc septic - ancstezice halogenate (efect vasodilatator direct) - anestezice histam inoelibera toare: morfin, dtubocu ra rinll. - medicamente vasodi latatoare (nitroprusiat, nitrogli cerin, dihidralazin) sau alfablocantc (fenlolamina, dropcridol, dorpromazina) - blocajul simpatic perispinal (rahianestezie sau anestezie peridura l ) - suprarenalectomie p entru cura chirurgica l a feocr011locitolllu lui (crizclt: hipt:rtt:ll~ivt: ~un l nlul;uilc de hipotensiune persis tent n perioada ce urmeaz ntreruperii comunicrii vasculare a tumorii cu circulaia
general)

- embolia pulmonar. Cauzele din primcle dou catcgorii pot fi evaluale i corectate in limite satisllctoare, pc: cnd in a treia categorie sunt ent iti precum [MA sau trombembolia pulmonarll mas i v ce pot ridica probleme deosebite intraopc:ralOr sau n perioada postoperatorie imediat. in plus, reieSe n mod evident importanta idcntificrii acestoT cauze printr-un examen prcancstczic complet i corect. Acesta se poate nsoi de decizi!l amnrii temporare (sau anulrii ) a intervenliei chirurgicale pn.'\ la corectarea dezechilibrelor sau, n situalii limit, de evaluare exact a riscul ui cardiac i luarea msuri lo r de precaufie ce se impun. Traafficntullipotensiunii n perioada pc:riopcratorie pare relativ simplu atunci cnd este identificat corect cauza: T..:plc\ie volc'!lic cu sol Ui i cristaloide, coloizi sau snge atunci cnd cste idenl ifi c!lt hipovolemia absolut cu prcsarcina sczut (sirualia cea mai frecvent

'i

intlnit);

- insuficiena suprarenal i an: absenI!. trat..'lmenlului substitutiv cu corticoizi la pac ientul Addisonian cu suprarcnalcctomie chirurgical uni sau bilateral sau aflat timp ndelungat in tratament cu corticoizi. ~lburri de contractilitate miocardief(depresie
miocardic):

anestezicele ha logena te (ha lota n , ennura n, isofluran) cu efect inotrop negativ supradozaju l de anestezic local barbituricelc care induc un grad de depresie
miocardit

~ corectarea cauzc~or mecanice ce impiedic ntoarcerea venoas: drenajul pneumotoraxului, suprimarea sau diminua rea PEEP-ului, inlocuirea ven t i l aiei mecan ice cu venti lalia ma nual , degajarea sau declamparea venei cave; -1- udjustatt:..LdQ.z.llQr pentru m edica mentcle vasodi lata toare administ rate continuu (anestezice haJogenate, vasodi latatoare) sa u admini strarea de vasoconstrictoare (blocul si mpatic perispinal); imbuntl!.i~~~I~~lei 9x ig~J!ului miqtaJ!l$: sunt corectate hipovolemia, hipoxemia, tahicardia; ...... tratamcnrul P.~!!].2!.E:I.~burriI9r d~titm. inSOlite de a fectare hem odina mic ; ---\o administrarea de age nti cu efcct inotrop pozitiv atunci cnd se exclud cc1c1ahe cauze i examcnuTCiTnic pledeazA pentru o tulburare de contr:lCti litate miocardic. Ventilalia cu presiune pozi t iv intcm1tcnt din timpul anesteziei generale reduce ntoarcerC:l venOIlSi'\ spre inima dreapt i scade prcsarcina. Admin istrare::! de lichide nu reuc t e s aduc presarcina la valorile inregistrate la pacient in vcntilalie spontan . intreruperea venti laliei mecanice poatedetennina o cre tere abrupt a presarcinii cu hipenensiune i congeslie pulmo-

-t

- ischemia miocardic, infarctul miocardic acut valvulopatii tu lb urr i de ritm sau de conducere (situat ie particularii: bmdicardia de origine reflex \'agal~:)

nar.

Colapsul
Reprezintl.scil<fcrea brusc a tcnsiunii aneriale laa

466

Anestezie clinic
eliberarea de catecolamine in condii il e unei insuficiente la stimulul nociceptor : larin goscopia, stimulul chirurgical , durerea i agitaia lu

valori ce compromit peffuzi '6~nelor'~p:tn rence"~

amen in1 viaa paci entulu~

;;;Zlecii

_9 J-

:\..

Factorii intranestezici ce dete rmin hipotensiunea intraopemtorie sum cei care prin impactul brutal asupra organismului pot induc.c starea de colaps. Terapia trebuie s fie prompt i const n repleIie volem i c asociat cu medic~ic slm pat0I1.!imeti c. - Efearila " te uns1mpatomimetic alfa ~~~"indircct ce acioneaz prin eliberarea de noradre nalin. Efechll const in creterea TA i tahi cardie. Intensitatea efeetului este de 8 ori inferioar<i adrenalinei. dar de 10 ori mai lung. Epuizarea depozitelor de norad rena l in conduce la fe nomenul de tahifi laxie. Se recomand atunci utilizarea unui simpatomimetic direc1. ~drenalina!ste un simpatomimetic direct cu aCliune beta 1, bela 2 i alfa. Administrarea n perruzie continu i :111gTn1in are efecle predominant beta, dar la acest (1ozaJ rareori se observ creterea TA. Peste 2 ).1g1min. apa re vasoconstric\ia pe riferic, n speciaf renal responsabi l de creterea TA, dar i de efecte adverse notabi le: compromiterea perfuz iei periferice, extrasistolie ventricular. Efectul adrcnalinei este limitat de hipocalcemie. hiperpotascmie i acidoza. Uti lizarea adrenalinei in hipotensiunea sever n chirurgia noncardiac are indicalii limitate la tocul anafilactic (SO-1 00 ~g bolus Lv). 't:~tijl.fiiw1 (neosineftin'l'j este un simpatomimetic <!~i cu actiu'ne intens al fa agonist.C:rete TA prinvasoconstr i Cie arteria l i venoas . fr a crete frecvena ca rd i ac (perfuzia coronarian este ameli orat). Supradozajul poate antrena criza hipertensiv i dccompensarea fu n ciei conlractilc miocardice. Etile frina (effortil) este un agent simpatomimetic alfa cu mod de aCliune similar cu al feni lefrinei, dar cu durat de aciune mai mare.
~

trezire.
Inlraanestezic pot fi ntlnite i alte cauze ce pot detennina hipertensiune arterial, cauze iatTogene i uQr de evitat: hipoxia i h ipercapniu ;:; .. adm inistrarea de vasopresoare 4 hipervolemia prin suprancrcare l i chidian retenlia acut de urin 11- utilizarea de curare cu efect vagolitic: pancuron iu, gal:ynina ~ ~ anestezia cu ketamin. qj O situaie particu l ar este reprezentat de crizele iipertensive intraoperatorii aprute in cursul manipulrii glandei suprarenale pentru tratamentul chirurgical al feocromocito mului - - - - - -.-- ...-...- - .

3/'

tA

Hipertensiuneu

arferial

Pacien ii hipertensivi au o rat a compl i c~l\ iil or cardiace pcrioperatorii mai mare dect cei nonnotensivi: TA instabil intraanestzis: (cu pusee hipertensive sau hipoTensiune im p o rtan t la utilizarea halotanului), ischemie miocardic, d isfunclie ventricularJ. st~ ~ , Dou cauze sunt ntlnite mai frecve nt in practica

,)estezic:
~ - pacientul hipertensiv cunoscut la care tratamentul p eoperator cu medicamente antihipertens ive nu a condus la echilibrarea valorilor tensionale;

Tttamentul hipertensiunii arteriale perioperatori\ arc o com ponent important ce line de evaluarea preanestezic i reechilibrarea tensio na l inainte de intervenia ch i rurgica l . Dac pn nu cu mult timp naime existau retineri privind administmrea anumilor medicamente antihipertensive preopemtor (ex: I!!fum.elj1d9pa), conduita actua l este ca pacienrul s primeasc aceastA medicatie inclusiv in d i mineaa interveniei ch irurgicale. Jlt~rii.mtirod.de.runxers.ie_ larg ut i liza i acum, ar trebui intrerupl! .~ S~E!:~m~~:: giltotU"CfitervenfleiCfiTrurgTcale doar1n_ si.twni3 in .care. sefjfevcdeifiITervcnleextensi v (~- pier.i:lcr.i .sang~j.ne man mtmopcratom I factonmutipli precipitanli pentru o -lnsu'ficl;Friirena I acut . Clonidi na n premedicajie 'ia hipertensi'vicste ~~~lui~-~ezonabiI, innd cont i de efectele sale de potenare anestezic. Se va i ne cont c pacicnlii afla]i n tratament cronic cu diu retice au un anu me g rad de depleie volemic carev.Jimpunc administrarea uno r volume de lichide mai mari n prima pnrte a interventiei chirurgicale. in orice caz. ..!1..l!.Je accept un.,eacient ~!!:l' _ 9__ interventie programa t cu TA diasto hc peste IlO ~]m Hg, eonsiderndu-se c riscurile conlplicajiio r j)enopcrntoni"aleoofii sunt 'istfel prea !1.1.ari. n acelafiimp': p;c i~~tul'hipenc7;si~ c~-T-dia~tolic< 100 mmHg i fr eviden\a afcctr i i unor organc lin t nu trebuie amnat de la interventia chirurgical non card i ac pentru sptmni sau luni pentru a ajunge la valori tensionale normale.

fiJiiertensrvc

Complicaiile
Soluiile te~peutice intraanesteziC!i se adresea:di in primul rnd cauzei i abia dup aceea se recurge la lralamennll simptomatic cu antihipertensive injectabile: _ medicaia an t ihipertensiv in perioada preopcratorie la pacientul cu HTA cunoscut _ prernedic3rie sedativ i anxiolitic _prOiecia impotriva reaqiei adrenergice la intuba~e: opioizi i.v, i chiar perispinal, esmolol (beta-blocant selectiv), anestezic local n aplicaie topic - aprofundarea anestezici in funcie de intensitatea stimulului chirurgical - vemiiaJiecorect(evitarea hipoxiei i hipercapniei) - utilizarea de medicamente antihipertensive cu aciune rapid i maniabile: - vasodilatatoare: nilroprusiat de sodiu, nitro-

peroperato,;; ale anestezie; generale

467

Terapia prom p t cu anliaritmice se Impune difereniat pentru fiecare tulburare de ritm. n general, aceasta se aplic atunci cnd cauza nu poate fi corectat imediat , iar tulburarea de ritm are consecine hemodinamice, modific balana aport/consum de oxigen miocardic sau exist iminen]a apari]iei altor tulburri de ritm cardiac severe (tahicardia paroxistic suprav entri cula r, tahicardia ventricu l ar , fibrilaia
ventri cular).

Tallicardiaf;
Frecvena cardiac normal este considerat a fi de

60-90 btlmin!Tahicardia poate cauza ischemie

miocardic la pacienii cu boal coronarian i este prost toleratde pacientii cu stenoz mitral, :"1"\7-. h' d' 'I~ de un ntm ' ~'J'a Icar. . ta smiJ:m .~ste reprezentat

g l icerin, d ihidralaz i n

- beta-blocante: esmolol (preferabil), metoprolol, propranolol - alfa-blocante: dro~erid~ 1 . ' . . . 11. . - blocante de calcIU: m cardlpm, mfedtpm mtranaza~ .. . . . . . . ) . - lIlh.tb.lton ~1 enZlnlet de conversie: captopnl sublingual, IflJ.ectabll - alfa I beta blocante: labctalol -c\onidina i,v. sau i.m. Ia pacienii care primeau anterior acest medicanlcnt. In perioada postopcratorieJmediat, soluii l e sunt : oxigen, analgelice, iar ca medicalie: diurctice, nitroprusiat i labctalol. ' Tulburrile

smusal de 1OO~ 180/m i"cel mai frecvent aprnd ca o reacie compensato rie~'lal,h ipovolemia absol u t SI!!L ~.a.. Este aritmia cel mai frecvent nlln it n perioada post2Q.<:flItorie.. - O a lt ca-uz frecvent inllni t perioperator este eliberarea reflexl!. de catccolamine s,Cundan'tanx.ietti i ',,-~ anestezie; ~liperfi c~l~. ._ -b .Alte cauze posibile noncardiacc sunt: _ hipoxia, hip~~nia; _febra; anemia; - reCromocitomul;

-_ tiI-e'OtOxToo~-=
- hipertennia malh..'ni'i:, - diselectroli~ill~.(n specia l .~!r.0p.~.:-:.~~i~>'.., . Cauzele cardiace sunt reprezentate de: - infarclUl miocardic acut; - trombembolia pulrnan~ / - insuficicnta cargtac cQogestlY._(singura cauz care aiJustifica admin istrarea de digoxin). ~. Unele medicamente de uz curent in anestezie pot de asemenea induce tahicardie sinusaHi: - pancuronium, galamina; - atro~ef~d.ti.ml , ~opi!.mi1Ja, isopren.1I.lina, Boala ischemic miocardic preexistent este fondul pe care condiliile enunlate anterior pot declana alte tipuri de tahiaritmii, semn al toleraniei cardiace sczute a pacientului la condiii de stres. Tratamentul const in ndep rtarea factolUlu i precipitant i adminis trarea de anriaritmicc .

de ritm

de conducere

Aritmiile cardiace n perioada perioperatorie sunt frecvente, att la pacientul sntos, ct i la cel cu afectare ca rdiac preexistent. n general, sunt reactive la anumite circumstante corcctabile (hipoxie, hipercapnie, hipovolemie, anemie, acidoz me tabol i c, diselec trolitemii, intubaia t raheal, anestezie superficial, supradozaj anestezic) i in cele mai multe cazuri au caracter tranzitoriu, rl'ispunznd la coreclia cauzei. Difercn~erea trebuie fcu t atunci cnd aritmia este simptomatic pentru o complicaie ca rdio-pu lmonar, precum ischemia miocardiC, disfuncia ventricularl'l s tng, infarctul miocardic acut sau trombembolia pu lm o n ar. Recomandabil ar fi ca aritmia s fie controlat preoperator, dar riscurile perioperatorii sunt legate mai mult de boala cardiac subiacent dect de aritmia insi.

_a~.naJ1na.

468

A lleltezieclilJic

(JJf.i!?!jJf!.lir;"'fl}{Jt!.. ;U rspuns ventricular rapid (>

100-120 bt!m.IDJJre drcpl cauze: ischemia miocardic n condifii de hipoxie hipox i c (p!Lcum9nie, atelcctazie,

vcnlricular situndu-se intre 150 i 250 bti/minJ Pacientii cu lahiariunii simplomatice in antecedente

frecvent int.lnita are debu t

i sfrit brusc, frecvena

embolie pu lmo n ar) sau anemic. slimularcasimpatic necesit instituirea tra tamentului preoperator: ablalie excesiv, valvu l opatiamrtfal, hipertiroifu. electric sau chirurgica l a fasci coluluLacccS'0'i'S3u hi2..e~olcmia.lnsunCleiilacardiac (ambele prin terapie rarrnWiogic. Pol fi uliizatc adenozina", dilatarea atrial c.;scdc pragul aparitiei acestei anlmii). ...crapamilul, propranololul sau.digi tafa, medicamente Frecventa rid i cat se nregistreaz in in tc[~l e ce prelungesc conducerea i/sau perioada refractar in iE~cice (p_~~rnie. n.!.~u l area corsl!llui). nodul atrio-vcntricular, fasc iculul acccsor sau in ambele. Afectarca hemod i namic importan t impune ~ Digitala trebuie totui evitatca.~apie unic!..i~!~I!~~1 card iovcrsia electr ici!.~Ui.Card iovcrsia este ~ rspunsul este varie.hl.1... putnd scurta perioada Tndicatritiillai dup ce au fost corectai factorii prccipi- rc1ractiiilfuScicul~1 accesor. Vcrapamilu l i xilina pot tanIi. indeprtarea acestora fcnd posibil revenirea crete rspuns u l ventriculaT la pacien1 ii cu fibrilaie spollta n la ritm sinusa L Altfe l medicamentele atriali sindrom WPW, primul putnd precipita fibri l aia antiaritmice ce pot fi utilizate sunt: amiodarona, digitala, vcntricularn in adminislr.lrea i.v. beta-blocantele, blocan!ii de ca lciu (nu se asoc i az Un ri sc ma i mare de a dezvolta tahiaritmii UffiiruIe dou), verapamilul. Nu se reco mand asocierea supravenlriculare n perioada postoperatorie exist la ( digita lci Cll amiodaron ~eoai:cs_~ :uJtjn}!1 f..~~~~nivclul pacienlii vrstniciglQYjU,IQeJ .lt.IJ.~CY.~l1tiL~hirurgicaJe '. digoxTn':..~~ Amli:iJaTOOa-(600-900 m'm~~um,l~ I pulmonare majore, cei cu stenoze valvulare subcritice aoza-ae Incrcare) se2~te a~ocia cu un beta$foclt sau cu tahica-"dTi! su~avcnlr:icular si~LolnaticA selcctif<metoprolol iv. 'cIso..arccamiodarona este rrmi preoperntorie. La aceti pacienti se recomand digitaetic_ient la frecvene card iace mici. A?ticoagularea lizarea precper.uorie dac pacientul nu se afl in trata. ~ilai a atrial paroxistic este obligalori!!J ~\nl cu alt antiarinnic. '. .2)F/uttero/ atri/ nsoete de tulburri hemodina- (0Tahiaritmiilc ventricularf(tahicardia vcntricular cu micc importan te da torit frecvenlei ventriculare mari. sau fr puls, fibrilalia ven t ricu l a r) sunt acciden te Tratamentul farmaco logic este di ficil, astfel c extrem de rare in perioada pcriopcratorie i se constituie tratamentul de eleclie este cardioversia e l ectric . Atunci ntr-o entitate se p arat de abordare t erapeut i c cnd aceasta IlU se poate realiza (doze mari de digoxin ( tratamentu 1stopu 1 d . ) UI car lo-resplrator . administrate) pot fi utilizali agen1; farmacolog;c; precum BradicardUl '] verapamilul (bolus 5- 1Omg. urmat de perfuzic continu Definil ca fii~'d scderea frecvcnlci cardiace ~ J.l glkgc/m i I~) sau ~lt iazcmul 0.25 mg!kgc cu scopul 60 bti/m i ri, ; oate avea cauze organice idcn ti ficabile reducerii rspunsulu i vcntricular. Mai pot fi utilizati prcoperator sau poate fi rez ultatul unei situatii ololul QO...j..lglk~minl.sau digoxinul. It Tahicardia paroxistic SJtpravenlric.u1(Jr~ circumstutlliale ce line de anumite manevre anestezice cna atrial i ventricularn 150-2'""50 btihnin~ate sau chirurgica le sau de admini strarea anumi to r medicamente. rspunde la manevrele de stimulare vagaIA (manevra Dintre cauzele organ ice. boala nodului sinusal , Valsalva, masajul sinusulu i carotidian), ~oca n li de blocul atrio-ventricular gra.!!l !sau infarctu l miocardic iU (verapamil), adeno~a, digoxi~ sau eropranoloJ. acut sunt afecliuni severe ce modific radical condu ita Si ndro~ ul de prec xci ta tte (s indrom Wolffpri;ind oportuntatea interveniei chirurgicale. arkinson-WhiteYapare cnd impulsuri le atriaJe ac t iveaz vcntticulii sau un impuls vcntticular acti veaz Pacieni i cu bloc atrio-ventricularcomple!.....nu se pot aDiile mai devreme dect nonnal. Conducerea impulsului ~ta hemodinamic condi liil ord~te intTaopcmelectric se face prin ci atrio-ventriculare accesorii torii. Creterea debirului cardiac se poate face doar pc (fasciculuJ Kent). O variant a acestuia este reprezentat baza creterii debitului btaie i aceasta n cond iliile in care anestezia deprim suplimentar automatismul inimii de sindromul Lown-Ganong-Levine;.mde impulsul este i contracrilitatea m i ocardic . Si ngura solu!ie, chiar i condus prin fasc iculuJaccesar M _aJlaim. Tahiaritmia mai

iri

sub:

Complicaiile

peroperatorii ale anestezie; generale

-~~nium;

469

pentru pacienlii asmplomalci, este montarea unui pacemaker tetnpornr sau ~rman ent preo~~!2r..
Tabel 23.2 CaUzele bradicardie~

- anlicolincsternzicele: _ - beta-blocante le; - dig1taJa-:----""- "

ete

1 . Cord

sanatos. "anfrl;-nB!"

Medic. menle ane~ te~icc, opioide Beta-blocante adrenclgice .-" Reflexe vilgale (eli.. oculocardiac) Ischemie miocardica, peretele inferior ~. .Hipertensiunea in lracranianA ~.IIllO)[icalia cu digit<tlli :J. Bladiarilmiile (boala nodului ,inual, bloc A-V 81. 111 etc.)

<R Uipoxia (instalare tardh'a dupA tahicardie)

Accidentul hipox ic scver intraanestezic ee se nsode bradicardie reprezint un semn de gravita te

n"",",,-

f:.

Blocul' CTOD.C D~asCiCUla poate trece n perioada peri operato rie in bloc atriovent ricular complet. Pacemaker tem porar se..recomand ns dac ace!.i _ .:'><'-.--...... ._ . _ -- -_. paclen\l au In antecedente bloc comp ~_t:Jzu.Qr..sau s i ocop. Aceeai rccomandare cste va lab i l i pentru blocul atrioventricular tip II grad II. BOala nodului f ' sinusat alte rneaz perioade de bradicardie si n usal, ru l burri de conducere s ino-atrial i atrio-.ve nt ri cu l ar cu tahiaritmii atriale. Pacienii simptomatici neces i t implantarea preoper~!?!ie_ d5. p-,~c.l;r[I~ker .Plirrpanrtt, cond i iil e create peri operator putnd antrena altfel tu l burri de ritm dific il de abordat terapeutic. n cursul actului aneslezico-chirurgical, pot aprea s i tuai i de &radicardie ren ex ~n solit uneori de hiflOtensune i mjXlrtant produs ae anumil stimul prin intermediul nervului pncumogastric: - .~~ieta~.~.~au ~::-cJi~.l;uhlfJQ provocat de pun c l<! t egument ar (cateter venos, pun c i a rah idi an sau pl cu ra I )- re aC i e vaga l ; -]nringoscopia sau ~~piraJ ia oro fari ngian; - traqiunea asu~lj.o.!leuluj sau a cordonului spef!l..!!.l~- --- ~.
~ - ~.

O situaie pa n-icular este reprezentat in neuroc hirurgie de hipertensiune a in trac ranhinJce se acompaniazA d~ bradicardie. l~pcrtens~PIia I i ritm respirator nere~!l Ja t Aspectul cel mai importantam pentru anestezist este identificarea in cadrul examenului preaneslezic a bradicardiei de cauz organ ic i n trinsec eard iac. Interventia ch i ru rgica l la pacien\ii cu bloc atrioventricularcomplet sau boala nodul ui sinusal se poa te face numai sub pro teci a unei sonde de electrostimulare
cardi ac temporar. Solu iil e te rapeuti'i pentru ce lelalte cauze de bm<licardie pot fi: simpla intrerupere a stimulului ce determ in reflexul - - - - -vagal;

- atropinaO,OI m~s.. 'Isoproteienol ds~prd); frecven1a card iac ; - adrenalina.

-e'fedrinJ;rin aCiunea belastimulant poate crete

- inl ervenii e h irurgical~~!i n s.u.rte..!Y!l9 gastricul sau sinusul ~Qt idiaD; --:coi;;-;eS;;gi~bii~r oculari sau tracJiullea pe musculatura ocu l ar extriii~cIfcllTru rgia ofta l mOTogc~; - mdnevra Valsalva. Oseriede medicamcnte,htilizalc frecvent in anestezie pot induce de asemenea bradicardie: - succin ilcolina (c n d se rcadmin i streaz la un interval pn in lOmi n); - opioizii (cu ex cepia pctidinei); - p~folul;,.

deosebite de tratament, fi ind in ge nera l benign. Frecven..'\ c resc ut a ESA poate indica lotu i ex istenra unor factori p recipi tan intraanestezici cOTectabili, la un pacient cu b oal ischemic m ioca rd ic . Ca medicamente antiarilmice pot fi utilizate ~ilala, betablocantel!;: i blocantele de calciu. @EXlrasistoJia jonCliona/ p oate aprea intraanestezic att la pacientii s ntoi, ct i la cei cu afectare isc he mi c m iocard i c. Trntamenlul se impune atunci cnd apa r conseci n1e hemodinamice (hipotensiune la pacienli al cror debil cardiac depinde de contraclia a tria I ). Uneori simpla reducere a agenm1ui . inhalator ce a precipitat aritmia este suficient Atropina, cnd un mecanism vagal este implicat sau, d impotriv, be~ -b!.9~t. End frecven a card i ac este ra pid i ~~~!:II hiP9tclJSiuJlii prin I't.y letie voh:~ic modc.I3!.I~. asociat cu un vasoconstrictor sunt in cele mai multe

aiExtrasislolia atrial6 (ESJ\.1 nu ri dic prob le me

Arilmiilt! J

470

A n eslelJeclillic

Boala i sc h e m ic cardiac cazuri suficiente. In situatii extreme, se poote apela la mutarea e1cc tric cndocavitar atrial. Boala ischemie! ca rdiac preexistent interveniei . ..., trpsistolele ventrjcl4lare)sistematizalc sau c hirurgicale re p r ezint o important cauz de rccvente au in schimb semnificatie patolo g ic mai morbidi tate i mortalitate peri operatorie. In ci d e na i mpo rtant. Astfel c le pot fi indicatorul unei ischemii ischemiei miocardice perioperatorii la pacienlii supui acule miocardice sau al unui suprado7..aj digitalic. Se unei interventii ~g icale majore noncardiacc.estc impune tratament atunci cnd sunt: pol imorfe, in salve. mare (p n la~ la cei cu boa l corona nan frecvena >6Imin, cu fenomen Rtf. Fr tratament aceste cunoscut sau poSibil. Riscul aparitiei isc hemiei situatii pot fi inceputul unei tahicardii sau fibri laii miocardice postoperalorii CSte mai mare la .e.::cie..nt!.!.c.u. ventticulare. boa l coronari an cunoscut, hipertensiune, hiperE",trasistolia ventric u l ar frecvent poate a prea trofie ventncular_.!tfu)~, ~ i ~~~_~.lJ:a_~at i t~r~ intraanestezic i la indivizi s:lntoi supu i unei~ dlgital ic. ~impatice excesive, hipoxie. hipen::apnie. Aprofundarea F;ct";ii preci p ita nli ai ischemie i m iocardicc anesteziei i corecl~ea.. 'lentilaJiei sunt suficiente. De perioperatorii afecteaz aportul sau consumul de oxigen remarcat c~ n ivele le sczute a le potasiul ui..:i miocardic. magneziului sunt asociate cu o pre valen ri dicat a --. Scad aportul de 02: f aritmiei ventriculare. .i!iP?xemia hiP.:Qxic sau ~~ mic..; Pentru pacienrul coronarian aceste msuri pot s hipotensiunea. care scade presiunea de perfuzie nu fi e suficientc, necesitnd admin istrarea unui coronarian!l (hemoragie intraopcratorie. defi cit hidric, antiaritmic: Mg04 (Jole 2 WI Omi) 4 g in 500 mi perfuzie tahicardie); ~; xilinlf"!#lus inilial I mglkgc ijlpoi perfuzie - vscozitate sa!:l.~i!!.tc.!.e.Sf!l~" contini:i 1-4 mwmin; amiodamn4; _ boala coronaria~ (stenoz, spasm. trombus). Exist situatia particular cnd ESV reprezint ....-.. Cresc consumu l de 02 miocardic: manifestarea unui in farct miocardic acut sau a unei - tahicard ia (hipovolemie, hemoragie. anestezic insufic!cne de ventricul stng, msurile adresndu-se superfi cial , medicalia s impatomimetic); n acest caz bolii ce a detenninat aritmia. _ tmvaliu cardiac crescut (activare simpatic. mcdicamcn(eTnOtroP-po~ii~c: creterea presan::inii, cre Pacientu l purtto r de pacemaker tCfCa posIsarcinii). temporar sau definitiv Factorii precipitani acioneaz mai ales in condiliile Evaluarea unui astfel de pacient trebuie s ia in existenei afectrii organice coronariene, cel mai frecvent aterosc1croza coronarian obstruc tivli. Situa tia din considerare funcionalitatea dispozitivului de stimulare perioada perioperatorie, cu hipercatecolaminemie i (timp de func i ona re , frecvena cardiac, tip de stimutendi n l la hipen::oagulare, agraveaz stenoza constilare). Necunoaterea unor interferene intre aparatura tui t de o p l ac de aterom fisurala. Modificrile hemodin:nnice intraoperatori i creeaz utilizat in sala de opera i i i activitatea pacemakerului poate co nduce la accidente fatale intraopcratorii. condilia apariiei ischemiei subendocardice, eviden\iate cel ma i b ine prin monitorizarea segmentu lui ST Pacemakerelc demand sunt sensibile la interferene le (subdenivelare cu panta desccndent) i ma i pUl in prin Clectromagneti:c p~~~~ de el~!~uU;~D;~ int';' T. Di ficu ltatea sesizrii la timp a inversarea undei venlia nu poate fi realizat in absen\-3 electrocauterclor, accidentului ischemie const in faptul c, de cele mai atunci elcctrodul indiferent al acestora va fi plasat ct multe ori, acesta nu se n soete de mod i fi cri ale mai departe i electrocauterul va fi folosit doar perioade tensiunii arteriale sau frecvene i cardiace, variabile ce scurte de timp. n acea st situaie, este necesa r s unt monitorizate de obicei de c tr e ancstezist. l2 ~t~_nui..!!!..3.gn ct n sata de o'p"erali~p:n_~~ Prevenirea come.l icn i i lor ischemicc .P~ttoQYJ?tQ!:~i converti paccmakerul in caz de incidcnte din demand la ~odcu~r~:'~J fi x~~~- -__- - - - - _ . se fuce prin adm~i.~I.,!Iji.P~~pcra!.qii~ (S8." nen~-

,1.- G r<'(,:;r" - <f'JiLo.<..' .-(j . <I",,~f ,!pU<.t j -.<J ct;.,' ,1t.tU!, -G:<a .-I~ ..:<. Nlt?S- -l~u 4J 1~Et:aiite peroperalorii ale anestezie; generale
~~~~_I!!~i!=f!1ici)~~..Q!!.!.!:9lQ9.lfl~blocuntcdcca1ciu, ~i_l:!!lL~agql1istiJnotropJ:.....

..
471

Gradul avansat al insuficienlei cardiace este o dcterminantll pentru creterea frecventei complica\iilor cardiace perioperatorii in intervenliile Infarctul mioca rdic acut perioperator chirurgicale noncardiace. Rata apariliei IMA perioperator este c.orclat cu Foarte importunt esle stadiu l prczcnt preoperatof_ 1 , gradul de afectate coronarian preexisten!.ttipul al bolii riscurile fiind proportionale cu acesta i nu cu intcrven lic. chiru rgicale , ~~TliiltCa-tUiburiril.or severitatea episoaoclur anterioare de decompensare, homeostaziee. Acesta este i motivul pentru CArc este recomandabil Studii seriate efectuate ncepnd cu 1980 au artat CA pacientul s [ie stabil izat prcoperatur prin tratament c vrful apariliei IMA n perioada perioperatorieeste cudumt deaproxin::!ativ, I sptmiil!, 1-2 zi~e nef1i.nd U'(.. aproximativ nziua a treia postopcrator,_Sunt infarcle suficiente. StadiaJizarca NYHA permite evaluarea ~ 'Cll unda Q prezent pe ECG expl icate prin faptul c Sravitlii i~suficicnei cardiace in funelie de momentul pcak- Lll h~rcoagulabj Iit~ti; post0P9.ril.l0.tii.e:ileiruiita. apariiei dispneei la efort.= 'Ci.a.s:; JlI.IVJmpune amnarea J5, Studii mai rcc('nte bazate pe combinalia intre ECG intervenliei chiru rgicalulecth:~c nt ru stabi lizarea 7~. ~at i enzime C~l rdiace au indicat apari1ia mai pacientuluCc:apacitatea fu nc1ional1i card i ae poate fi '--v "recvcnt a IMA non -Q in p'rimele 24 ore postopcratQ!:... cstimat1i clinic i utiliznd indexul Duke (echivalente .{ . cauza fiind probabi l o tulbura~ aprut in m~ji'l~..r.ea metabolice la anumite tipuri de efort pe carc le poate balan~ aprovi!i4LllfIre-(!.~u!l.~ ~.oxigen a miocardului. efccrua pacientul>7MET~tatus fUllCtional excelcnt si Episoadele ischemiee si mptomatice posloperatorii . ~ status fUllc1ional precar, cu riscuri mari de sunt precedate in cele ma; multe cazuri de episoade 'complica!ii cardiace pe rioperatorii) , Funqia asimptomatice de ischemie ce ar putea fi detectate prin ventrieulu lui stng poate fi evaluatA prcopcrator la monitorizare de tip Holter. Oricum, se impune pacienii din clasa fl l-JV NYHA sau cu status fimclional monitorizarea continu ECG inttaoperator i neclar prin c .ucardio 'rafie sau ~~giografie . O fraqie postoperator cel pUlin n 02 i V5 la orice bolnav cu de ejeci sub 35% c le un element predictiv pentru factori de risc coronarian, Elemente suplimentare de decompcns' ~uficienle i CArdiace in perioada monitorizare i deeelare a ischemiei miocardice postoreratorie. intraoperatorii sunt ecocardiografia transesofagian n perioada periopcralOrie, pot apllrea o serie de (ses i zeuz Illodi fi c'iflieregl0nre (le motiTite factori de strcs ce lin de afccliullea noncardiac pentru miocardicl\) i cuteterul n (l~~~ p,u.lll'!Q.n!..~ (msurarea care pacientul esle internat ntr-o scclie ch irurg ica l , undei v), S-a constatat astfel c episoadele isehemice de inte rvenia in sine. sau de alte afec]iuni intercurente pot aprea naintea. in timpul sau dup operatie, CI;! sup rasolicit trava liul cardiac i precipit un episod frecvcnla cea mai mare fiind in perionda postoperatoric acut de decompensare cardiac. Ace t ia trebuie (aproximativ 50"10). cunosculi i pe ciit posibil evita] i: - stres ,'moliooa!: Cel mai 'frecvent IMA aprut in perioada postope. hipo sau ~ipcrte~; ratorie este ,nedureros, Aceasta face ca incidenta IMA - ,0.feclii.r~~jratorii sau s i ~t~micei. _ postoperator s fie subestima t dac nu se efecnleaz
condiie

mlllololui i.vJ este uliI in curarea puseelor de tahicardie sau hipc.~~n~iu~!!op~T?II?~c. In terapia anginei aprut in perioada posloperatorie imediat , nifedipina p:oate fi adminislmll'i sll_ bJin,&!!,!I,jar nitratii ~lflliU;i. topic s au inii-aW:oQs Alte med ica mente ulile in prevenirea sau lrat..'unentul ischemiei miocardicc periopcratorii sunt: ~pirin~ ~~ rin2 (antagonist al receplorilor S1 serotoninici i blocant Cl adrcnergic), ca desi~ . (stimuleaz produclia de adenozin).

ECG sedule i dctcrrnin.1ri de rutin a izoenzimei crcatinkinazei scricc la pacienli i cu risc crescut. Atitudinea preventiv in perioada pOSloperatoric inseamn evi tarea oricror elemente de stres precum : complica\ii chirurgicale, respiratori i. tulburri volemice sau electrolitice. in plus, se indic de rutin adminis(rarea heQarinei in doze mici sa u a heparinelorcu ~uta~ !l.lO l cc u.~~r mi c.- - -- - ._- -

InsuficicIII':l

cardiac congestiv

-=

1'-

472

Allestezieclillic

dului la digital: .h!QoP2t~serorucrete sensibilitatea; se intrerupe digital la potasemie sub 2,5 mmol/I), hipomagneziemia, hipercalcemia, hiperpotase- mi~ i acidoza (ultimile cresc rezistena la digoxin), ? locanJii de calciu i amiodarona (cresc nivelele plasmatice de digitaJa), hipeniroidia (rezistent). Terapia cu digital inslruiti preopcrator trebuie s lin cont c ea are valoare limitat, fiind indicat numai la anumi!i pacie ni, n special cei cu ~?~}Jl:re~~!1.!: Medicamcntul poate contrabalansa ntr-o anum i t msur dcpresia contrac ti litii miocardice indus de anestezice, dar in acelai timp este una din cauzele cele d igitalic. mai frecvente dccomplica)ii iatrogene. Abordarea terapeutic a i.nsufiCienel cafdlace acutel T~ia cu diuretice,ldetermi~l!!e2,:,Q!~Ip.iei aprute n contextul perioperator po rnete n primul i hipopotasemiei, elemente redutabile in contextul rnd de la identificarea cauzei cea precipitat evenimentul anestcz ie i g enerale. Pacien tu l hipovolemic cu acutQP prim variant este pacientul cunoscut cu in suficien card i ac poate dezvolta in prima fazA a insuficienl cardiac cron i c ce se poate decompensa anesteziei generale hJ]:Q!~.!)~iune marcat. in perioada perioperatorie prin apariia unuia din factori i precipitan{i men1ionai anterior. Atitudinea este de Trombembolia pulmonar prevenire a apariiei acestor cond i i i fa vorizante printrTrombembol ia pu l monar masiv este de cele mai multe ori fat al. dar din fericire incidena este relativ un bun management perioperalOr i terapie agresiv de mbuntlire a funciei pompci cardiace. mi c (0.2-0.5% din totalul intervenTiilor chirurgicale alt variant este reprezentat de pacientul cu noncardiace). Diagnosticul poziti v este de cele mai insuficien cardiac la care survine un eveniment acut multe ori dificil, ceea ce face ca emboliile pulmonare major perioperator (ex : lMA), terapia fi ind n aceastA mici s nu fie diagnosticate. Statusul de hip ercoallUl1!siru3)ie cea a ocului cardiogen. ~ indus de i~~1ia !=h i.r:!!rgca! factor precipltant pentru apariia trombemboliei pulmonare la . Liniil~ dirc.ctoar~ ale managementului perioperator al InSUfiClenTel cardiace sunt: pacienii cu fac tori de risc prcc1\isten\i: - ind~~llctori.tQr'pn::Qpiilll1J~ai t:~imen..!!:!!!!j_ ~ _boala \'aricoas, ,!-:gt _tromboflebita in antecedente~ . -l.~~~nt~ir.:.~ 2~rf0!l~_nji ca.~g.iac_t:: pn:J!I:~ina, _ in~.u~~:~~ c~~l!!cJ 2..0~tlY, pastsarcina, contractilitatea, frec_v.e_nt'!.~ar~@.c~. _ _ fibri~.l! ~.'!..tri a!, DlgoxmuSte fn dicatpent.fu mbuntirea con_ boala neo..pJgj.!;. tractililtii miocardice la pacieni i cu insufi cient car<ii~_ v~rstti.p~!t~ 55 de ani, ~nges~iv~ i n t~hiarit~upraventJ:kW.:u: Nu' _obezita.!? este eficient aru nci cnd cauza dis fu n ciei de pa P _ imobilizarea prelung it la pat, - iflterveni1;'iil sfelipefvian sau membre inferioare, este reprezen tat de: c~rdiom iopatia_hipertroficipQs-=-nJctiv. tamponada car<!.iac, h?ala cronic pulmonar. - ~hirurg ,~ ~orn(iifraabdomTmiI-, -intriioracic). stenoza miiilin rittil sinusal. Dozaj in digitalizarea Momentu l apariliei tromboemboliei pulmon are rapid: O,75-iTllgInjcctafe lent Lv., doza ddncrcare, poate fi si tuat din momentul inceperii i nterveniei urmat de o doz suplimentar dcO.25-0,5 mg, sau chirurgicale pn laextemarea pacientului. Diagnosticul perfuzarea lent in 2oreaO,75-1,5 mg, dozaae meninere este dificil la pacientul chirurgical, att intraoperator, zilnic fii nd de 'q"):-5~-6,5m--gdepinde de afectarea ct i n perioada postoperalOrie unde exist riscul hepatic sau renal i de vrst). confuziei cu alte complica,ii postoperatorii cardioO serie de factori influen)caz sensibilitatea miocarpulmonare. Un tablou clinic care include ~[I~, q.~re. -trombembolia pulmonar; - endocardlta bacterian; - IMA; - tahiarirmii j bradiari tmi i extreme; - insJlfjcrcij1~ieUil1it~~ut; -- ~feq i uni hepatice acute; - ~uprancrc_areltlKhidi!.lg - ~l!:~u l alic_!1jpcL~in~ic: anemie, t i reo tox icoz, sindrom carci noid, boal pulmonar, fistule arteriovenoase; - medicamente: beta-blocante, blocante de calciu. corticoizi. antiintlamatoare nesteroidiene, intoxicalia

esteun

Complicaiile

peroperator;; ale anestezie; generale

473

- intreruperea anesteziei i administrarea de 02 100'%; toa~ic.!, tahiaritmie, hipotensiun<:,jugulare turgesccl!'.!=J C B ll ozsugcrcZ pos'bilitatea uncltrornbOcmbolii ln~ ndru::ea ~I!IPl!.iu(~-p.erator- cniracolo este p ul monare. Confirmarea diagnoslicului se face prin loca l izat sursa: metode paraclinice: radiografie pulmonar, ECG. _ub i t la.teral stng, cu capul maj~; ~c.ie.~!,ll _ip. ~ scintigrafie p ulmonar, angiografi e pulmonar. -tcrap~ ruJbu rrilor dc ritm, asigurarea stab ~tii Tratamentul frO.!!lbol itic este de cele mai multe ori hemodinamice;. _ con',~lin--'rio~da ~stop'c;;tori ~,- a5tfciincdt aspiraiia aerul\l i I1rjl!.J n te rm edi~l unui qf~te( r m n ca sOludi- ter~ p eu li~e ~ea i.; central. tratam.cn~ simptomatic.I Formele grave de embolie Embolia gazoas arteria! survine mai frecvent in pulmona"r se nsoesc frecven t de stop c ardiochirurgia ca rdiac, punctele linl imponanle fiind respirator, primele msuri tiind in acest caz cele de .circu l at~a co~ona~~ i cerebral. resuscilare. Recuperarea in prima faz a unui pacient Valvulopatiile - co m p li caii de acest gen poate permite ulterior efectuarea i nvesti gaiilorparacJ inice. Diagnosticul pozitiv o dat peri anes tezice stabilit deschide posibilitatea altor fonne terapeutice: Riscul apariliei complicaliilor perioperalorii induse ~'!lbcclomie ch.inugic.allhau elasarea unui filtru in de valvulopatii este proporional cu severitatea afectri i vena cav inferioa~ in cazul forme lor recurentc. funcionale cardiace. Trombembo liilc sistcm ice se nso lcsc de Astfel, pacien ii din clasele I i II NYHA pot tolera simptomato logia organelo r int, dintre aces tea bine in tcrveni ile chirurgicale noncardiace, sub controlul menionm embolia mezenteric ce poate da natere n atent hemodinamic i realiznd profilaxia endocarditci perioada postoperatoric unor confuzii cu alte afectiuni: bactcriene. Pacientii din clasele III i IV au o ci fr a peritonit. ocJuzie, paru<n:atit..acut...l1rus...dinam~ mortalitii ridicat in cond i liilcefecturii unei interveni i Atunci cnd arteriografia nu este posibil , laparotomia chirurgicale noncardiace majore. este cea care pu ne diagnosticu l i ofer so lulia Co m p l icaliil~_i ~r!!.o.ri i ce pot aprea sunt tratamentului chirurgical. _i nsuficienta c~nJi..a.c.I ~nd?ca rdita, l ~ombe m bC?li3 pulmonar. Stenoza minal! sau aortic n stadiu avansat Em bolia g azoas e~~~J.J!lE.~'!.!"_'!.!!:!!... cnd apare o n afara cauzelor chirurgicalc paniculare, n funCie -pOIprecipita tahi(.;iU1.Ii~ (cx. fibrilalia atria l ) sau se impune o adaptare de tipul de chirurgie, aneste7istul poate fi implicat in b rusc a debirului cardiac la un necesar mai mare. apariia embol iei gazoase venoase in cazul cateterismului Stenoza sau insuficienla va l vular sever trebuie venos CCtura! (mai ales la pacicnluJ hipovolemic). dari la corectate chirurgical sau prin valvuloplastie cu balona o ~rfuzie peri feric nesu pravegh ea.t sau atunci cnd ina intea un e i in tervenlii c hiru rg ica le e lective . conduce una din modalitaile cunoscute de circulatie lntervenlia chirurg i cal de u rgen l pentru o afectiune extracorporal (chirurg ia cardiac. hemodializa) sau se ce amen in viala se poate efectua doar sub o atentu realizeaz a~totransfuzie in t rao~~~dispoz!ive monitorizare invaz i v~ hemodinamic, inrraoperator de tip "cell saver". -Aerul ajuns in circul aie b l ocheaz pasajul sngelui urmrindu-se red ucerea....22.!tsa.rcjnii si cresterc..a.. Qr~l din ve nt ricu lul drep t i n ci rcu la li a pu l m o n a r. Diagnosticu l pozitiv este suslinut de: StenOZl1 aorti c i m~une ~~tarea in sala d~rmie.. a unei atitudini prin care s se evi te hipotensiung hipotensiune, sistemie!, s se men i nnt mu f si nusal si volllmui ~~iP2x ie, inrravascuhir adecYaL ~pnogI1!fjc: scade ET 002' cr!lli~..waiul.m.Qr.t, tu l b urri de rffii(pn la StOp cardiac), Pacientii cu protezc valvularc se af1 de regu l sub eCocardlogrFfie Doppler. terapie cron ic ant i coagulan!. Riscurile periopemtori i sunt Icgate de riscul sngerrii pe fo ndul starusului Efnbolia gazoas este o comp1icalie eu polenial lctal , astfel inct tratamenlUl se instituie cu max i m rapiditate: de hipocoagulabilitate sau a trombemboliei dac
/

474

Anestezje clinic
2

ntreruperea amicoagulantului nu se face dup reguli riguroase. Anum ite ti puri d~!Qt!:.~_a~ J>5! t~9Ital tr.PIllb:9.ti.c mai mic, astfel ~nct se poate intrerupe aJ2!icol!&l!,I.!nu1. oral c~ 2:] zil~l?reoper~~r~ ia!i~J~o~t~E~t.2~_~ate coiiinua p~n~r..u .co!,!!~ara~ey_t~tuull:!LhiQ~E~gura-nt"cu Dextran 40. ~r ---Xfte tipuri de proteze au poten\ial de trombozare ma i mare, astrel incat a titud inea de urmat este: ( intreruperea anticoagulrmtului oral eu 2-3 zile inainte I (la momentul intervcnliei timpul de protrombin s fie I cu 2-3 secunde peste normal) i utilizarea de heparin i.v. intreruperea acesteia cu 6 ore preopcrator. Se reia tratamentul cu heparin la 6-8 ore dup opcra\ie i se trece pe anticoagulfmt oral 2-5 z ile mai trziu . Este dc fapt atitudinea cea mai indicat, cu condi!ia ca acest \..prolocol s nu ntrzie extemarea pacientului.

e. ;1SOCiat cu gentamicina. 1,5 m~~c. re~tat la 8"

asociere cu gentamicinlt;Pcntro pacienlii cu risc

..

in

&;'rentru pacientii alergici se poate uti liza V?J1comiclM f "

sc7.U t este posibil utilizarea amoxicilint;i p.o.
Co mpli c aiile periancstezice OI le bolii cardiace con genitale
Malforma i ilc card iace sunt potenia l generatoare de comp licalii intraoperatorii diverse:~ipox e m ie. hemoragie, cmbol ii paradox.<l:lc, ~~it!.jnf~:. Ioas.

Endocardita

infec1ioas

Aneslezistul este pus mai frecvent in situ31a de a realiza profllaxia acestei complica1ii la bolnavii cu valvulopatii mitrale i aortice, cu prolaps de valv mltra[ cu regurgltatie , proteze valvulaIe, bo a l
coiigcn ital ca rdtac, ste n oz subaortic
(fofic idi opa t ic

Boala cardiacii co n genital cianoge n (unt dreapta-stnga) este gre vat de riscul h e mora~i .i.!!~~~.2.~e9.I2~iipe rondul tu lburarilorde coaguia-re i a trombocitopenei. Flebotomia preoperatorie pentru a aduce hematocrirul la valorTde 50::SWoeStc benefi c. Aceti pa ci eni tol erea z cu 'Ji1IcUTtite hipovolemia, in prezenJ.a untului drcaptastnga agravnduse hipoxemia. lnduclia i meninerea anesteziei se face menlinnd TA la valori stabile, uti lizand anestezice

I
~.

!!iill:r:-

sau antecedente de endocard i t

Antibioprofilaxia este obligatorie pentru operatiile cu timp septc la care exst risc de bacteriernie: chirurgia coleC\ iilor purulente. chirurgia in etajul abdominal inferior i a vezici i biliare, intervenl iile chirurgicale in
~ra gen ilo-uri na r.

in feclioas .

Riscu l cmb~lit:.Ls:!.zQ~.e""p<;IraQ.Q..x_~Je. impun.,;. efectuarea meticuloasl' a 3.bordl;!l.l;!! v~o_~p,ri.f~rj~ ~q,Y . ' c~l.
Modificri Modificrile

card iovascu lare induse de pozitia pe masa de operatie

Q!!lIAse recomanda t5etiiciliri.!tu arripiCi1ina.'\2 g i. v. sau i.m. cu 30 min inaintea interveniei chirurgica c, apoi
W

\.::9 Pentru chiru rgia troctului respirator, dentar sau

a ~ ore). La pacien ii alergici se administreaz

ClirnImicin (3 QQ rog cu 30 min inaintea intcrvenlici.

apoi ~~a 6 ore). Pentru pacienlii considerali cu risc mare se asociaz."i in plus gentamicina ik1mgfk!S~ .max. SO llJg) sau in caz de alergie la ampicil in se prefer vancori:ticinJl g perfuzie len t timp de l or inaintea intcrven\iei cJfi5toocale), rar a fi necesar repetarea dozc["Reg~1 standard de antibioprolilaxie per os

incl~de amoxicili~lliyrco~~tor. apo~ I.U ~a .6ore) sau, In caz dc alergle,~feln!}au c1mTruntcrn~: Pentru p:rocedurile chirurgicale gcnitQ:uri.n_~ui astro-inlestina~e rcg~~ 1 standard c~prinde ~

brutale ale poziiei pe masa de operali.;:: cu intoarcerea vcnoas i pot provoca hipotcnsiuni importante. in pozitia de decubit dorsal, debirul cardiac cre~e_ ~~ c~o~mile'!~~~~,:r.c_~eraJ...!J.e:nsj1Ulii arteriale. Pozilia de decubit dorsal este bine tolerat din punct de vedere hemodinamic"excepti c. fcnd pacien i i cu i.nsufici~"~l~ caLcliaQ in.respirali.e_sPQn taf'\ i fem eia n!!.<!Il!.inatii. (uterul grav id impicdicnd nto arccn!a-venoas prin compresie pe vcna cav inferioarl). Pozi!a de decubjt l'cntml se n soete de aceleai modificri hemodinamrce.In pozitia genu-pectoral (chirurgia coloanei vertebrale), poate aprea ~~ sanguin n l1l.C.lIlhI:ck i nfc.r~rin_ con~p_r~ic pe venele femurale. -p-:ozilia Trendelenburg ~aci l!teaz ntoa~~~ !'.ct:\q,ai nt errereaz

Complicaiile

peroperalOrii ale anestezie; generale

grav.

475

Lcziuni le musculare pot conduce la mioglobinuric, i nsufici~ r~'!!.~~"~_ !!!!... ClQ . .Yasoconstriclia periferic i reducerea funcliei cardiace sunl probabil responsabile pentru hipoperfllZia r~gklnaI. Semnele de laborator pentru diagnosticul HM , includ: s~el e rea PaC91' acido!!, h i perk 8I i em i a ~_ mioglobinurla. S!~erea creatinfosfok inazei..:.... ln prezent. exist un consens general asupra couzci HIPERTERMlA IIUPOTERMIA imediate ce genereaz HM i anume cre terea bruscfl a concentratiei calciului mioplasmatic cauzat de efectul Hipcrtennia i hi potennia sunt doua complicaii cu anumi tor anestezice asupra canalu lui d e ca lciu . o semnificalie special pentru aneslezili . Hipcrtennia Potenlialul de aCliune ce provine de la nivelul jonciuni in timpul anesteziei poate fi rezultat al sepsisulu i, al neuromusculare se rsp ndel e mpid. iar in momentul unei leziuni a SNC.... rea~ ie la transfuzie SIlU diverse cnd ajunge la s istemul tubular transvers (T) medicamenle,-~':;;:;-are a ~~; coridirii ,i"emediu, afcc!iuni declaneaz e!ibcrdrea rapidi'l i mas i v a calciuJui din .ca feocromoci tomul. ti reotoxic~ sau hipcrtermJ reticulul sarcoplasmic. Are loc o cuplarea excitalici c u malign. la nivelul zonelor jonqiona1c la nivelul crora contraclia Hipotermia este o consecintAaproape inev i tabi l a sistemul T i reticulul sarcoplasmic se afl in imediat anestez iei i ch" i rurg ici moderne . In peri oda apropiere. Perope;;ii~rie.Ta p Ierderile de cldur contribuie: aerul Dup numeroase eva l uri singurultcst de incredere condiionat din sli le de opcralie,.~rfuza~ de sol~i pentru identificarea pacienilor ce pot dezvolta un .!"~i, expunerea cavitilor i vas~i l ataill.4\ilrll!liL sindrom clinic de HM este testuldc contractur in vitro; Pierderi le de c l dur n perioada peroperatorie se care m soar rspunsul fasc icu le lor muscu lare soldeaz de obicei cu f~...li vasoconsui clie n scheletice la halotan sau cofein (test ~nvaziv, comple"", perioada postoperatorie. Frisoanele duc la creterea costisitor i cu acces limitat ce nu poate fi utilizat ca marcat a consumului de O." suprasolicitnd rezerva test de screening). cardiovascubril a pacienlilor critici. Ttatanientul HMJ Succesui tratamentului depinde recunoaterea prompt a sindromului i initierea de Hlperte,.mia malign rapid a msurilor terapeutice adecvate. Cel mai adesea, hipcncrmia ma lign (HM) se n primul rnd. ~c~pe admil]i~t~rel!..de agenli ~!lifest~-E!~n.ic ca un epi~~ ~!.'!Ii.~~ ce. ~1:u:vi~~.!a _ ~nes l ezici inhalatwi i s"e_hiP"e!Y"S!l!.~eaz _boJ~~avu l ~u inducJ ia anesteziei . ~tclfrMatatorit i ~ 0 l IOOO !o C}!_ fluxuri_marlce!pulin IOminute.~~~ cniicolina tint responsabile pentni"mai mult de 50 % c ircui~" l!!}S~~zic ~!~bso~b.!ln tul_ de Cal. din episoadele de HM. Amprenta carac teristic a HM . - in al doilea rnd, se incepe administrarea de eSle dt~~.:jJ . J.'a.Q!i~Jar~hifj~rr~ !?antrolen cu o d07.. inil i a l dek5~~g cu crestere .9:~e produqia de ca" consumul deal i eliberarea treptat la 10 mglkg doz total, pn cand pacientul C!~ lactic .tiin much~s~h~~l r c, sca~e pH-ul venos, rspunde prin scderea ET CO , reducerea necesarului 2 i c~te conl i nut~~_il~.5: _ <?L Semnul cel mai ventilator, a rigiditlii sau tahicardici. Dup ce episodul precoce I mai sensibil al HM este creterea inexp l icabi l este controlat, Oantrolcnul trebuie continuat cu holusuri a ET ca::!. Cnd l ipsete monitorizarea ET Cal cel mai de 1 mg!kg la 6oreceCpujln~ valoros semn precoce este o tahicardie inexplicab i l. Continuarea supor tului respi rator se decide Rigiditatea este semnul cel mai specific. dar este prezent numai la 70% din pacienli. individual . ~~~l!:...I11 a pacientului (cearceafuri Dei pacien\ii par cianoI ". marmoratL prez int umede, reci, cuburi de gheal) se ncepe rapid. pentru li snge nchis la culoare in cmpul oQt.!".ator, analiza scdea consumul de O 2, a reduce rala metaholicii i a

I i
~i

Crejle debitul cardiac 1<). o indina. ! e .naiJl 3.0 Peste aceast valoare intoarcerea venoas eSle diminuat prin compresie visceral. n pozilie gincco l ogic, ~rcerea venoas este cresgll (dac nu exisl compresie pe venele femurale). La revenirea in pozilia de decubit dorsal poate aprea hipotensiunea de cauza hipovolemic. mascat pn in acel moment.
g~.

gazelor arteriale sanguine ident ific ~orj o pipox ie .

---

476
i n te rn

Anestezie clinic

\, L I

Temperatura centra l (intraesofagian sau msurat cu cateterul Swan-Ganz), larg util i zat de anesteziti , refl ecta temperatura medie a organelor bine perfuzate. reci. Temperatura pacientu lui trebuie monitorizat R edistribuia cl durii n organism este factorul primar continuu. responsabil de dezvoltarea hipotenniei centrale. Administrarea de l idocain 1-2 mglkg, procainamidiL n perioada induC]iei a n eslezie i, .ero duCf ia 2-3 mg/kg,jn bolus sau perfuzie, se decide in funcie de m etabolic de cldu r s~~Ae_~u_ 7.0%'prin JiJmta..It<.a sit\J31ie. Aritmiilc cardiace sunt frecvente i sunt ~~lUscufa~-e-:- ~educerea ratei mc:..t.abo licc;. consecinla hipoxiei, a hipercapnic i, acidozei, diminuarea travaliului respirator. Datorit vasod i l~ie j _ hiperpotascmiei i creterii tonusului simpatic. loc o redlStribut"le"""icldui1d in centru spre periferie. Asocierea de betab locante sau bl ocante ale La cre terea pierderilor cutanate de c l dur contricanalelor de calciu se face cu atentie. deoan.~e ~~ierca buie: ~A~_Qp(!:@~!ec~,- aQ..m inistrarea ~s~!!tii este superioar i se ob)ine prin lavaj gastric i rectal cu solulie sal i n rece, pcrfuzarea LV.de so l uii

limita lezunile cerebrale legate de hipcrtenne. Rcirea

are

cu Dantrolen poate conduce la colaps cardovas.Qll.ar.. Secundar hipeTiJQtasemiei. ~va[uarca ehclcn\c terapiei ~~~~..ma i
bi~in analiza gazelor saoguille.

perfuzabi.~eci, 1?1~.s.i!...oe~.I<!.t.9rie, v31~odi l.atajia in~us

Terae!!cu bicarbonat de sodiu este condus numai in f~ricTi~.s!.~~~ acido.zd HiperpOiasemja apare de re gul i este rezultatul efluxului de potasiu din celulele musculare lezate i a acidozei care scoate potas iul din celu L !:l. schimb cu hidrogenul. Dac d up inceperea tratamentului cu dan trolen, hiperpotasemia pel1\ isl, se administreaz !;!lucoz 10% si in su l jn . La nevoie se adaug agenti chelatori ai potasiului. Terapia cu calciu se poate adresa antruiei hiperpotasemic.:! sau ca supor11notrop pozitiv. Se vor monitoriza 48-72 ore valorile mioglobinei, creatinfosfokinazei i testele de coagulare, spre a preveni o insuficient renal mioglobinuric sau CID.

de anestezie, afectarea tenno reglrii centrale. Hipotermia pcranestezic dedaneaz rspunsuri efercnte pentru a mentine temperatura central prin creterea produciei de cldur (tennogcnC7..a cu/fr frison) sa u d_i~Tn~.a~ea p{e~.9~!i.l o~. de cldu r
(vasoconstricie act iv).

Hipo(rrmia
Modi ficarea important a tcrnpcraturii interne poate duce la deteriorarea funct iilor metabolice i fizio logice sau chiar la deces. Organismul uman i - a dezvoltat un sistem elaborat de menlinerc constant a tempemturii centra le. Anestezicele influenl eaz marcat aceste mecanisme de control i pot afecta tennoreglarea. Hipolenn ia peroperatoric este frecvent i poate duce la multiple complica i i ~~~ i hipoxemie cerebral, ~!".ectare ~.~~!ie i i[~.~..!.!e, cresc pierderile sanguine! .n:~dificri ale casca<!.~ coaguJ!!!ii, !l1odi (iSiiri ?!e fannacocinetici i anes~lkclQf) . :t-t~et:fn ia este 'unanim acceptat ca temperatuIJl"

o~i 1iitc~~fW~""j-"'f;-SO:Jremperaturi lc msunHe

sublingual, cutanat i axilar sunt temperaturi exterioare i adesea nu sunt bine corelate cu tem peratura central.

Vasoeonstrictia cu tanat este de obicci primul termoreglator la hi potennie. Poate reduce pierderea de cldur a organismului cu 25% - 50'%. Dac pierderea de c l dur continu i temperatura ce n tral scade, frisonu l i creterea asociat a productiei de cldur sunt necesare pemru restabil irea tem peraturii centrale. Frisonul apare d up ce a fost epuiza t vasoconstri cia max i mal i temlogeneza f r frison. Este un mijloc ineficicnt de produce re a energiei calonce provoc~ld o_ c!TItre q~ ~-:-~ I:!ri ma mare a cO~lfl1).!I!yj !2~!Ji~_9-?La bolnavul incontient vasoconstric i a este rspunsul major tennoreglator. Este sczut pragu l de activare al rsp unsulu i la scde rea te mperaturi i. Temperatura central care d eclaneaz vasoconstriclia termoreglaloare depinde de profunzimea anesteziei, de vrsta, de intcnsitatea stimulului chirurgical. Friso nuJ postoperator apare pn la 40% di n pacienti in perioada postoperatorie, cauzele incriminate fiind:.reflexe sp~lale neinhibate, ~urerca. scderea acti.viti i simpatice, a.!ca~cga.!"f;:.ci~,!tQrie, s_~pre~La~_o.nic9s up rarenal, rspun sul termoreglator nonnal. Mij loacele de prevenire i tratament al episoadclor de hipotennieinclud: - ~igeno~'!cie - creterea temperaturii m..edjului ambiant -. .. _rspuns
. _-~. - ~ -.........-..

Complicaiile

peroperatorii ale anestezie; generale

ca..!.dlqYi!~~ rc J!~~42.n.2-in:

477

- temlOizolarea prill prezena unui strut de aer cald n contact cu p;cienlul - ~nlinist~-:.e?-_~~ spl!!tii ~~bik calde - tratan!!.~~ica.!l!ell t ~Jpentru cuparca fri sonu lui): petidin 25 mg i.v.~ c!onidina 7,S 1\18. i.V.; ketans:~i~~. !O m ii~ ~--- -"' -- - - _ . - --

REACill_ E

ANAFlLACTICE

Anafilaxia rep rezint o rcaclie acut, sevcrtJ., cu potell!ialletl.ll c..'lre prin debutu l su brutal i posibilitatea unei evo l uii nefaste re p rezint cea mai i mportant rcaCJie alergic din practica cl ini c. Anafilaxia din timpul anestezici are etiologie i epidemiologie diferit ral de anafilaxia nonanestezic1. Incidenla anafilax iei intraneslczice vari az intre 0.5 i 16,3/10000. Colapsul card iovascular eSle cca m3i im portant problem. Factorii prcdi spoza n i sunt mai frecven t asociali c_~.s~-'j: ul feminjn, is.tQ~i~ ~_e 3Jcrgie
~_ u.!!.Qe!!= i e~puncre ~~iQ!!Ii! la_ aJ1jtzi.c:\!:.

Evaluarea simptomato logiei in perioada peropcratorie este adcsea dificil de interpretat, deoarece se pot ad m inis tra multe medicamente la intervale scune de timp i nu se pOa!c face o legtur temporal a ntre un anumit medicament i aparitia semnelor clin ice. La pacien tul anesteziat, ana fi lnx a poate fi ; confundat cu alle cauze care produc colaps cardio+ vascular. hipotensiune sever sau bronhospasm:.~ infarcunLQC....Qrdjc. artmii. supradozare de mcdic<!.rpen!c, embolie pulmona r, bro nh21t~n. edem p'u!!!!!lnar.

/).p(-;"

lntraanestezic, anafilaxia a fosl atribuit mai 31cs de i nd ~Clie (42%) i r!laxante!or muscu lare (5 1%), cel mai frecvent fiin d suspectat succmtlcolina. Evenimen tul centml n cadrul anafilaxici este reprezentat de ~ctivarca n"!:~sto~ i.t_el0.!J.!.E~~~fi!c~~r cu generarea i elibemre3 de med iatori vasoactivi i bronhoconstrictori care conduc la tulburri brutale cu urtjcar i ~, grc:qa, v3rsaturi. edem lar ingi an sau bronhospasm cu sau fr colaps cardiovascular. 1 1 Cl asic, anafilaxia semnific o re3c\ie mediata ~: Moleculele 3ntigenice (de obicei proteine) produc ' . J )anafi!axia d up o sensibilizare initial!!. i o reexpunere '"""Y ulterioar la antigen. Cascada complelllenm!ui poate fi i ca activat:! cu el iberare de mediatori din mastocite i bazofi le cresciind pcrrneabi litatea vascular, agregnd pl achete le, stimul:nd macrofagel e s p r oduc tromboxan, contractiind musculatura neted. Mediatorii cunosculi sau suspccta i ai anafilaxiei includ: histamina, ECF-A. NCA. prostaglandina 2, factorul activator plach~tar i leucotrienele:. 1!~ijrrf!t~ri eli.nice; In general simptom e le debuteazh la cteva minute dup introducerea agentului cauzal i depind de organele "Jint" implicate. La pacientul anesteziat, simptomatologia include: .~i.!:.r:!'.! u Eic~rj~, ~te~ prcsiuniLn ci l ~_,!eri ent. S:.~~~~z:, tnhic.!.l"d ie, !!!potensiune, ~itEtli.:.-S~e
~e nlilor!1_neslczici

li:O~", Reactia anafiiactcri trebuie recunoscutri precoce. deoarece decesul ponte s survin n ciiteva minute. Cu ct terapia i nit ial este ap lica t mai tardiv, cu atl c\'o luia l)Oate fi mai nefast . Monitori:z.uea contin uri a fu nctiei respiratorii i cardiovasculare este foarte importanl al31i'n eva luarea severitlii reaciei, ct i il rspunsulu i la terapie. Terapia i n i ial include: ntreru perea administr rii }genlilor an~~ezjci, ~ Ii e c~ O2 l OO~ replelie vo! emic rap id (cu solulii eoloide i cristaloide) . administrarea de ~~.!in~ i. v:. d'?ze fraclio'!!!.~~~ cte 0.0 ImUkg din solutia 1 : IO()~HO"" I .m l "" 11.lOJ.l.g). -"""Terapia secu nd ar inc lude: i

Spirali~A~~f9~tful!!. S!!~tric.

at6.

pH. I Tratamentu l cu bcarbonat este controversat i trebuie rezervat pentru acidow acce ntua t sau care se nsoe te de instabilitate cardiovascular sevcr. Se m oni tori zeaz cu aten ie nivelul gazclor sanguine arteriale.
R e a c ii alergice specifice ntlnite anestezie

;a~i /

II

iieh~lsunl medicamentele care declaneaz cel mai frecvent reacii alergice. Practic s-au obscrvnt

478
roate cele rauu tipuri de reactii alergice descrise de
Coombs. Anafilaxia la pc n icilin nu a fosl observat la pacienti cu Iesle curanale negative. Dupa intrarea in uz a cefalosporinclor, la seun timp s-au raportat reactii alergice - itlc/lisiv allajilaxie - cu GcU
i

bronhospasm, vasoconstric,ic pu l mona r i colaps card iovascular. - Pacientii diabetici sub tratament cu insl.~Ji'1is.ilJ_e contine protami n!i au risc"0C4O-S0 orrmaTmare de a <Tczvolta reacii cu risc V~!~J ~P!o_~~~in~. --

sensibilitate

n cruciat

n tre

pelJ.;c jJin ~

cefalO$porine... La patien1i i cu teste cutanale pozitive pentru pcn ic i li n, administrarea de cefalosponnc se face
cu prccau)ie. Hipolcnsiunea peroperaloric asociat ad mi n ist rri i

BIBLIOGRAFIE
1. Collins VJ. Princip1cs or Ancsthesiology.Ed.a 3-0 . Lea and Febiger, Philadclphia. 1993: 11491 177. 2. Cristea 1. Ciobanu M. Noul gb id de anestezie i terapie intensiv . Ed. MedicalA, BucuTCti, 1992. 3. Crivda S. Riscuri i erori in anestezie-tcrapie intensivli. Ed. M edical~, Bucuret i , 1982 . 4. Davies JM. Critical illcilk:nts during allcsthesio. in: Practice of AnesthcsioJogy. Hcaly TEl. Cohen PJ (red.). &i.a 6-a. Edward Amold. London. 1996: 91-102. 5. Growr1 GA, Antognini JF. Malignant Hypert hcn nia. n: Ancsthesio. Miller RO (red.). Ed.a 4-a. Churchill Livingstone. New York, 1994: 10751094. 6. Hcaly TEl. Pollard Bl Aids 10 Anesthcsia in Clinical Practice. &i.a 2a. Chllrehi11 l ivingstone, Edinburgh. 1999. 1. Levy JH. n1e aUergic responsc. n: CJillical Anestbcsia. Baroch PG. Cullen 8F, Stoclling RK (rOO.). Ed.a 3'3. LippincOII.Roven. Philadelphia. 1996: 1025-1218. 8. Mogoeanu A. Anestezie-terapie intens h;l. Ed. Manon, Timio3ra.I991: 75-78. 9 . Setlaccc D. Tulbure D. Tercnulcu rar cardiova5Cul:ml.

, 1

de vallcomicin arc in tii curnd ca mecanism !~ sia miocardic direct i eliberarea non imunologic ac lliSa;l-;T~ i ;;~--; adevrat ananl:Lxie. Pentru a scdea inc ide nla acestor manifes t ri, va ncomicina trcbuieperfuzat lent (60milt) i diluat(SOOmg in

Mccll11ismul reacfiilor ' ;nafilactice dup adminis tmrci3 de re~nte muscularl este producerei3 de'lgE fal:\ de ionii de amo niu cuatemar i tertiar din structura lor. Mecanismele rcaclii lor alergice dup administra re de barbituriceJ in specia l tiopental) s unt el iberarea de mediatori in dus nonimunologic. dar i a unor reaclii mediate de IgE. Opioidel!O' provoac mai curnd o eliberare de h istarninll din mas toci te lc c utan ate lreaq ie nonimuno l ogic) dect o anafilaxie. Mecanismul exact a l reaq iilor adverse la prolafuiri: rmne neclar; sindromul clin ic include rosh , ur1 icarie,

100m1). '/ ~.

lWJ.Jl4. dI/ iJ...dJr."'fiAL II

in: Tratat de patologie chirurgical. PI"OC3 E. Litarczcck

G (red.). Vo1.2. Ed.Meclicalll. Bucure$ti. 1998: 124-162.

24. Unitatea de trezire

AIIa Maria Munteanu

UNITATEA DE TREZIRE SAU DE iNGIUJIRI POSTOPERATORlI

(UPO)
Dei trezirea din anestezie se desf oar fr incidente pentru majoritatea pacienl i1or, n aceas t perioad pol surveni complicatii, unele cu prognostic

vital. Statisticile americane i europene demonstreaz

din totalul pacienfilor aproximativ 25 % fac o complicatie la trezire. Din totalul accidentelor anestezicc, 40% apar n aceast perioad i sunt responsabile de 60% din decesele sau comele persistente posmnestezice.
c

De aceea,

societi le

tri lor dezvoltate i

de anestezie din majoritatea au decretat obligativitatea existenei

UPO (dcnwu iI i "Unitate I Caml,.,- de trezire''), precum

a func i onri i ei dup anumite standarde ce privesc: local izarea, echipa rea cu personal i tehnic, critcri ile de admitere I monitorizare l iei re a pac i enilor din UPO, responsabilitlile indivi dua le ale categorii lor de personal care o deservesc Localizarca UPO trebu ie s fie in apropierea blocului operator (pemnl a limita durata transportului pacientului. a permite accesul rapid al unui anestezist sau chirurg, a readuce pacientu l in blocul operator la ncvoie), a serviciilor de laborator, transfuzie, radiologie, ecografie. Mrim ea : numru l de paturi trebuie s fie de 1.5-21 sal de operatie 124 ore, sau mai multe in ch.irurgia cu rulaj mare (el(. ambulatorie); o sal deschis este optim pentru observarea concomitent a tuturor pacienilor; va fi prevzut cu cel pUlin o box pentru septici sau imunodeprimali i o suprafa de 10-12 111 2 1 pat. Echiparea cu personal sufic ient, competent i bine condus reprezin t prima i cea mai important monitorizare a pacientului. Un rapo rt optim este de I asisten t() pentru 3 pacien i (sau l pentru 2 pacieni

in UPO care primesc preponderent cazuri critice, ex. chirurgie cardiovascu l ar. neurochirurgie, politraumatisme, copii sub 3 ani), coordonate de o asistentii supraveghetoare. Este de dorit prczcn\II permanent a unui medic anestezist desemnat pentru U 1'0 i degrevat de alte responsabillLli: in caz contrar, l egtura rapid cu un anestezist din blocul operator sau reanimare, ex . prin interfon, pager, trebuie s fie pos i bil . Eeh ipa rea t ehnic : dup o anestezie de scu rt durat cu substane cu T 112 scurt, un pacient fr tare poate fi trC7jt pe masa de operaie. Un procent importlUlI de pacienli, chiar netatati, sufer interven\ii de amploare, cu durat lung. Coneeplia anestezic modern este de a nu antagoniza substanlc:le anestezice in aceste cazuri, ci dea trezi lent pacientul in uro, dup metabolizareal el iminarea anestezicelor i con finnarea clin i c i paraclinic a ati ngerii parametri lor biologici oplimi. UPO trebuie deci s permitA ventilarea mecanic, lIlunitorizarea funcliilor vitale, administrarea tratamentelor curente i ntervenlia rapid pentru tra tarea compl icalilor. in aceste scopuri. echiparea te hnic trebuie sA cuprind: - la fiecare pat : surs de oxigen, aer comprimat, vacuum i prize electrice suficiente; lensiometru noninvaziv preferabil automat: pulsoximetru; monitor ECG; monitorpemru temperatura central; posibilitatea de administrare controlat a perfuziilorlh; - pentru pacienlii cu risc crescut I intervenii de amploare, monitorizai suplimentar intraopemtor, trebule prevzute fac iliti tehnice deosebite la cel pUlin o parte din paturi: ventilator cu mod de suport total i parjial, PEEP. FiO z variabil. control al presiunii in ci l e aeriene i al minut volumului, precum i cu alannele aferente, inclusiv pentru deconettare sau dcbranare e l ectric; module de monitorizare invaziv a presiunii (TAM, PoeP, PIC) i posibilitalca determinri i debitului cardiac;

480
automat

A n estezie clillic

mon itor ECG cu trei derivaii simultane i ana li z de segment STi seringi automate n numr suficient; posibilitatea de inclzire activ a pacienilor hipoteml i; - trusa de urgenllresuscitare, cu echipamente i medicamente, va pcmlitc: asigurarea pemleabilitlii cilor aeriene superioare, inruba!ia trdhcal. inclusiv sclee tiv, punqia intercricotiroidian, trahcol0mia m inim, defibrilarea sinc ron , pacingul temporar. drenaju l pleural, inst.:llarea unui cateter venos central i Swan-Ganzn condi)ii de asepsie. - UPO este de dorit s fie echipat sau s poat avea acces oricnd la un aparat ECG (cu inscriere gra fic) ponabit, bronboscop flexibil. monitor de curarizare; s poat apela la servici ile de radiologie, de ecografie general ~i cardiac (toate cu aparate portabile, la pat); s di spun de scrviciile unui laborator sau de mijloace propri i de dozarc pentru Hbl Ht, coagulare, glicemie, gaze sanguine, ionogram.

C RITERIILE DE ADMITE RE A PACfENTILOR IN UPO

n principiile de funqionare ale UPO elaborate de de anestezie din majoritatea s tatelor europene dezvoltate. precum i din SUA, este specificat ci! "Orice pacient care a fost supus unei anestezii generale, locoregionale sau scdri suscl!ptibile a avea repercursiuni resp irator ii, card iovasculare sau neuropsihice trebuie supravegheat n UPO pn la recuperarea i stabilizarea functii lor vitale, cu exceptia acelor pacieni spccificati de medicul anestczist ." Aceste "exceptii" (respettiv pacientii care nu nccesit supraveghere in UPO) au aprut in ultimii ani, o dntcu tend i na de a evalua orice act medical prin prisma raportului cost I eficienlli, in care practica aneslezi c, mare consumatoare de fonduri, n fost unul dinn'c primele domenii vizate. O prim umlare a t end in ci de a diminua costurile a fost extindere-d chirurgiei "ambulatorii" sau " de o zi"; a unnat preferin13. pentru utili7..are.."l aneslezicelorcu timp de metabol izare-eliminare scurt (propofol, midazolam, desfluran, sevofluran, alfen tanil, rem ifentanil, atracurium, mivacurium), care pennit o trezirc mult mai ra pid ,c u efecte reziduale mai reduse i de mai scurt durat. n aceste conditii , a fost pus n discuie
socie t ile

necesitatea supravegherii tuturor pacienti lor n uro (unitate mare consumatoare de fondur i). S-a constatat c o p."lne (14-42%) dintre pac i cnii anestezia[i cu substante apar1innd grupei enumerate intrunesc criteriile de ieire din UPO nc din momentul teoninrii actului anestczic, ci putnd fi indruma1i spre supraveghere din blocul operator direct in salonu l de chirurgie. Studiile clinice nu au pus n evident modificri ale prognosticului acestor pacienti. in schimb economi ile realizate, in costurilc per pacient (costuri ce includ i preul mai ridicat al anestezicelor respective), au fost semnificati \'e. Este rolul medicului anestezist dea decide cinc are sau nu are nevoie de supraveghere in UPO. in funct ie de substanlele anestczice adminislrate. de clasa ASA a pacientului, de tipul interventiei chirurgicale i de cal itatea supravegherii la salon. Transponu! pacientului din blocul operator in UPO va fi supravegheat de medicul anestezist. P3cienlii intubali vor fi ventilati mecanic (cu d ispoziliv manual sau automat, cu surs dc O 2) i monitorizali pe durata transportului (Sa02' FC.TA, evennml ECG, respectlvo monitorizare adaptat la starea pacientului). Pacicntii extubali vor fi i ei monitorizat;, tmnspona\i preferabil in dccubit lateral pcntru preven irea obstrucliei cilor aeriene superioare (CAS) i aspirati ei de conti n ut gastric. Un balon Ruben va fi permanent pe brancard ! pal. Pacienii cu patologie pu l monar cronic, obezi i, cei cu plIIologie cardiacU, precum i copiii au risc maxim de desaturnre rJ.pid, nccesitnd oxigen su plimemar pe masc, de la o butelie m obi l . Ajuns in ura pacicntul va fi predat medicului I asi stentei. care vor fi infonna1i verbal i scris despre: identilalea pacientului, v[lr5t, diagnostic, tehnic c hirurg i cal i anestezic (anestezice, doze totale); antecedente patologice, eventuale alergii, tratamente curente, constante :monnale preoperator; part i cularit.li ca : cccitate, surditate, boli psihice, bariere lingvistice cu impuctasupra ingrij iri; bolnavului; incidente in lraanestezice: intuba\ ic dificil, instabilitate hemodi na mic, modificri EeG, episoade de hipoxemie, laringol bronhospasm,etc. balana lich id ian : pierderi sanguine, diurcza, natura i cantitatea lichidclor administrate, localizarea i grosimea ci l or de abord venos; pa rt icu l ariti ale gestului chirurgical ce necesit unniirire: localizarea i intretinerea drenuri lor, prcea-

Unitatea de trezire
asupra aJlumilOr postUri ale membrelor, capului etc; toate aceste date trebuie s se regseasc scrise in foaia de anestezic i n prescri plii le postopcratori i. transmise cu acest prilej personalului din UPO.
uii

481

PRESCRIPTIILE POSTOPERATORII
Pentru majoritatea intetVeniilor operatori i curente se poate adopta o sc hem standardi zat de prescriplie, care s cuprind unntoarele probleme: 1. Modurile de monitorizare postoperalorie, la ce interval de timp, ct timp; 2. NecesarUl perfuzional; 3. Necesarul nutritional; 4. Tratamentul durerii postoperatorii; 5. Profi laxia complicatiilor tromboembolice; 6. Antibioprofilaxia; 7. Reluarea medicaiei curente anterioare interven!iei (deosebit de im po rtant la paci enii cu patologie cardiovascular); alte medica!ii, dup caz (ex. insulinotcrapia la diabetic elc).

Monitorizarea postoperlltorie
Supravegherea cl i nic este singura care poate evtllua starea de contien a pacientului, sensibiliL'ltea, motricitatea, gradul de durere. Pcntru func i il e fespiratorie i cardiovascu l ar, se pot aprecia clinic numai o par1e din parametri (frecven a respiratorie, tipul de respiratie, co l oraia teb'1lmente1or i mucoaselor, frecvenJa i amplitudinea pulsului, timpul de umplere capilar, diureza, volumul drenajelor etc), insuficienti pentru caracterizarea lor complet; de aceea, este necesar:l o supraveghere instrumental.

evidente tardiv: in aceste cazuri este nec esar detenni narea gazelor sanguine. - La pacientul cu suport ventilator trebuie unnrite i valorile presiunilor in cile aeriene (pentru prevenirea barOlraume I detectarea deconectrii I obstrucJi ei sondei), a volumului expirator curent i minut-volumului ( pentru detectarea hipovenrilaiei). Ambele metode pernl it detectarea d econect rii. Monitorizarea cardiovascular.iJ Msurarea presiunii aneriale. esen i al in perioada posloperatorie, poate fi realizat periodic, cu ma net au t o m a t , sau continuu iovaz iv, la paci e ni i cu instabil itate hemodinamic. _Supravegherea ECG standard ( cu I deriv8te) este util penlru detectarea frecventei cardiace (furnizat i de pulsoximetric), aritmiilor i a isehemiei miocardice. Aceastadin unn este surprins n doar 75% din cazuri cu 1 deriva i e (V 5)' procentul mrindu-sc la 90% eu2 deriva i i (D II + V 5) i la 96% cu 3 deriva tii (DJ[+ V 4 + V5). Dec i, pentru pacien i i coronaricni este mai ut i l supravegherea s imuhana acestor 3 deri .... alii, pn.'Cum i analizaautomat a segmentului ST. Monitorizarea temperarurij centrali cu capto r esofagian s au rec tal, este u t i l dup ioterven liiJc prelungite. ce predispun la bipotennie; e(l trebu ie urmat de (lplicarea m s urilor active de inc l zire a pacientului. Evolulia parametrilor pacientuluit'va fi notat de ctre asistenta de anestezie din u ro, la intervale regulate de timp, pe o foaie de evolulie proprie acestei s li . Estc i ndicat notarea la fiecare 10- 15 minute in prima or, ulterior la 30 minute, pentru un pacient cu o evolutie necompl ic:n .

Necesa rul pcrfuzional

Prcscripti a postopcratorie (l unei perfuzii trebuie s uneia sau mai multor indicalii precise: apo rt volemic, aport/suplimentare hi d ro-electroliti c, analgezie, alte medical ii etc. Nanlra i volumul soJuliiJor utilizate se stabilesc, astfel nct s asigure: a. NeYOile metaboljce bazale de apli i eJectroli(i Ele compenseaz pierderile nonnale ale organismului ( urinare, feca le, persp~!ia insensib iI). Necesarul de ap depinde de varsta i greutatea subiectului (Tabel 24. 1). Sursa perfuzi ona l de ap o reprezint so lu i ile de glucoz.
rspund

Mo"ilo"'iz(lre(iJMjJiralori~
Pulsoximetria (SpOz) ofer date despre oxigenarea sanguin i este indicat ca metod de mon itorizare la lOii pacienti i. S a demonstrat c astfel se detecteaz de 20 de ori mai multc episoade de hipoxemie comparativ cu supraveghe rea clinic. Hipercapnia secundar hipoventilaliei alveolare, frecven t in perioada postoperatorie, poate fi det ectat la pacielllui cu suport ventilator partial cu aj utorul capnografi ei. La pacientul extubat, sem nele clinice secundare s t imulrii sistemului nervos simpatic pot fi

482
Virstil

Anestezie clinic

Tabel 24.1 Neces.arul hidric GreUl3te

bazal#'
NC'o'oi mi apt I zi

Necesarul nulrifional

n perioada poslopcmtoric imediat, prioritatea este stabi lizarea hcmodinamic i respi ratorie, pn la care aportul metabolicpoate s se rezume doa r J;, 150-200 ~., Sugar< IO k8 4 ml! kg 100 mV kl!\: glucozITspt..'Cli v aportul minim obligato.;ft pentru lesulurile gluco-dependente( creier, medu l ar renal, Greutate 40 ml+2 miI kg 1000 mi 10-20 k8 peste 10 kg elemente figuratc sanguinc). ~O mllkg >1 0 kl Dup ce msurilc dc rcanimare au permis stabiliz..area Greutate 60 ml+ 1 mll\:g :> 20 kg funciilor vitale, pacientul intr ntr-o perioad relativ peste 25 kg Stabi l, caracterizat prin hipermetabolism, catabolism Adult 1[O mllh 2~{)() mI,;! muscular proteic, Iipoliz, gluconeogenez. i anomalii 70 \r;g (l,5 mlfkglh) fJ~O mllk8~ de Ulili7..arc periferic li glucozci.Toatc acesle modificri Necesarul metabolic baza] de sodiu este de 1 -3 mmo~ metabol ice sunt secundare aeti vrii posl-tmumatice a sistemelor citokinic i neuro-endocrin, cu h i pcrsecrcia kg ! zi]iar cel de potasiu de I mmol ! kg ! zjla individul hormoni lor de catabolismai axului hipotalamo- hipofizo.noonal. Deoarece ns dup interveniiile chirurgicale suprarenal. au loc schimburi hidro-electroliticc majore ntre Perioada dc timp dup care ap arc o dcnutrilie compartimentele lichidiene ale organismului i exist imponant, in condiliile asigurrii in suficiente a tendinla la retenie hidric prin hipersecrclie de ADH, aportului nutritiv caloric i plastic, depinde de statusul efectuarea unei ionograme postoperatorii este metoda nutrilional preoperator al pacienlulu i. Totui, chiar la cea mai corect pentru a ghida prescriptiile acestor ioni, pac iemul cu o stare nutr t i onal satisflc toare mai ales dup interveniile de amploare. preoperatorie este de dorit a nu se amna prea mul! (3ESle util i determinarea conccnlratiei de calciu 5 zile) inilierea unei alimemaii complcte. ionizal (poate fi sczut dup tr:msfu7jile masive rapide), O imponanl deosebit trebuie i ns acordat de magneziu i fosfor (de obicei sczute post-agresiv). meninerii trofic ittii mucoasei intestinale, esenial b, CQmpemUlreu pierderilor unormale Pierderi le sanguine se compe n scaz fie cu soluii pentru runclia sa de" barier": o mucoas i ntegr func~~ c ri sta loid~ ( cJorur de sodiu 0,9 g%, ser Ringcr sau. tional i anatomic previne transloca.lia bact.cria n din' Ringcr-bcl!I.t), in volum triplu fal de volumul pierdut,:' tubul digestiv, aceasta fiind consideral unu l di mecanismele fundamentale in initierea sindromului di fie cu solutii coloidale n raport de volum 1/l! cu disfuncie multipl de organe (MSOF) ';'Deoarec~ respectarea dozelor maxime admise i ,innd cont de enterocirul se hrnete d in lumenul intestin~l, calea de timpul lor de persislenl in sectoru l intravascular enteral este preferat celei parenlcrale administrare (dextraflul 74arc doz max im 1,5 gjkgjifi persist 6 nu numai in siruatiile cnd tubul digestiv este integru, 24 h; gelatinele nu au limit de dozli persist 2-6 ore; ci i dup chirurgia digesTiv major. in acest caz, hidroxietilamidonul HEJ(6% are doz maxim 20 rntl ia emcral se poate administra pe sonda alimentat k ghif' i pers ist 12 24 ore). Controversa asupra jejunal in t rodus n acest scop intmopcralor. Singurele avantajelor i dezavantajelor fiecrei catcgorii de solulii contr.tindicatii ale ci i enlerale sunl ocl.ll.Za intestinali, volemice nu este n c so l uionat. perfora~a sali pCrSistcnfa post-rezecie a'mai"pliin d& Corcclia anemiei se rea l izeaz cu mas critrocitarJ 3ticmjcjun.;f izo gruplRh, in functie de valorile HblHt i patologi; n cazul pol itr3umatismclor i a arsuri lor intinse, asocia t a pacientului. s-a demonstrat c numai iniicrea pn",.'Coce, in primele Febni crete necesarul de ap al organismului,.1:u 1 2-24 ore,a nuuitiei cntcrale scade illCiden~ complicati10% peroC peste 37.! ilor scplice, comparativ cu instituirea ci mai tardiv sau Pierderile de secretii digcstive ( vom, aspirat gastric, cu alimentatia paren le ral total. drenaj biliar, fistule, diaree) se compenseaz n funclie Se pot folosi solu ii cu amestec de protcine+ glucide de co mpo ziia lichidului respectiv, sub con trolul + lipide, scmielemenlare sau polimerice (OslIloJite, ionogramei sanguine i echilibrului acido-bazic. Enterodrip, Sonda lis), ncepnd cu 500 mi n prima zi,
Nevoi mi apl l "

-ti

~~~~:20k.

Unitatea de trezire
preferabil admnistf3li cOnlinuul24 ore cu ajutorul unei nutripompc. Tratamentul durerii postoperalorii

483

Evaluarea se realizeaz cu ajutorul scalelor I scorurilO!' de durere (verbale sau vizuale). Pe oscal numeric intre O( flr durere)- 10 (cea mai atroce durere imaginabi l ), un grad optim de analgezie este obinut la valori

An:llgezia posloperatorie nu are numai scopul de a sub / egale cu 3. Sedi ul opera[iei influen[eaz..'\ intensitatea i durata oferi pacientului confort ; dei nu e:..ist"un consens unanim, numeroase studii demonstreaz rolul analgeziei durerii, cu maxim in chirurgia toracic, abdominal in scurtarea perioadei de spitalizare i in ameliora rea superioar i ortopedie ( 3-4 zile) > subombili ca l (2 prognosticului. zile) > periferic sau superficial . Durerea crete inciden[a episoade lor ischernice i Substantelei metodele de a na lgezie sunt multiple se coreleaz cu prognosticul la corenarian; dcprirnil i se aleg n functie de gradul dureri i i de efectele rspun su l imun al organismului; mod i fic expresia secundare. Util izarea lor se face gradat, .. in trepte", i genetic n neuron ii SNC, in ducnd s inteza de combinnd diferite categorii de mcdicamellte(analgezie neuromediatori algogeni ce conduc la sindroame _~ansat), cu efect sinerjic. dureroase cronice, persistente ulterior, dup dis pari[ia cj)Analgez;cele minorelunt utile in durerile de mic stimulului periferic nociceptiv. ITItensi tate din intervenii le peri fe rice; efectele Tratamentul actual al dureri i postoperatorii pornete secundare sunt minime. Se pot utiliza: ~~i . vJ de la unntoarele principii: p.oJ supoz.) 0,5 gl6 h sau 20 mglkg la c6 'i' ' ;~1~J);' Pacientul bine pregtit psihologic preopcratorcste (metamizol) supozJ i.m.li.v. 1gI8 h; piafen (metamizol+ 1l1ai puin anxios i mai uor de trataL n acest scop, pitofenona + fenpipramid),Cli"p'rOprietli antispastice, este util s i se explice c un grad mic de durere este ~z.li. m.li.v. l g/8 h. inevitabil; c se vor face toate eforrurile pcnlru a-I trata; ~J AIt{;injlamaloarele nonsleroidiene (A INSf va fi f.'lmiliarizat cu scala de evaluare a durerii; i se va ac[ioneaz prin blocarea hiperalgeziei secundare indus da posibilitatea s aleag Intre metodele de analgezie de cl iber:lrea de prostaglandine in focaru l inflamator. posibile. Sunt deosebit de utile singure in durerile de intensitate _ Tratamentul durerii este mai eficient dac este medic. Se pot asocia cu opioidele (scad consumul de inceput inainte de apari[ia stimulului algogen (" premorfincu 45-S00Io). Aucontraindicalii (ulcerul digestiv, emptive analges ia"). Astfel, pacienii care se trezesc disfuncliile renale i hepatice, insufic ienla ca rd i ac: , din anestezie cu dureri sunt mult mai rezi s teni la astmul i alcrl!,': iu la AINS) i limite: (induc disfunqie tratamcnt, nccesitiind doze totale mai mari de analgt'Zic, plachctar. prin blocarea si ntezei de tromboxan A2, comparat iv cu cei care se trezesc fr durere. putnd amplifica sngerarca) . Adm inistrarea analgeticelor " Ia nevoie" duce Din multitudinea de AJNS existente, sunt intercinvariabil la un tratament inadecvat al durerii. Mai sante cele admin istrate ca supozitor ( din pre<lperator eficient este administrarea sist ematic. la intervale fixe n intervenliile scun e, cu sngerare redu s ca : de timp, in funclie de T 112 al medicamentului respectiv, anroscopia genunchiului, chirurgia laparoscopie<l dar nic i aceast metod nu este opt i m . Cele mai gineco l ogic), sau parenteral: diclofenac1. 75 mg i.lIl. efici ellte sunt metodele de autoanalgezie admin i stra t (1 f / 12 h);piroxicam fOmgi.m. (1 f/ 24 h. T IQ SOh).. de pac ient ( PCA ... Patient Controlled Analgesia) i ketorolacJf 30 mg Lm,( I f/8h: cch ipotentcLl marliojl}; metodele de analgezie locoregionnl continu Atopro*,nJlOOmg i.v.C I f / 8h). (pe~iduraI sau bloc nervos peri feri c cu caleter). C...J Murjinicele se deosebesc in functie de potenta In cazul administrri i d iscominue, este indicat anal gezic: evaluarea sistematic a dureri i, urmat de titrarea cu e fect 3nalgezi<l?'ijnciil ~a, dextroprodozelor n fu n cie de ncvoile reale ale pacientului; poxifen - administrate p.o.lsupozitor; aproximativ 15% din pacienl i nu au dureri care s - cu efect analgezic medi~ clasa agonist-antagojustifice administrarea sistcmatic de analgezic. dup n i tilo r ; pot fi admini strati parenteral. butorphaooV elim 15% au dureri mari. necalmate de doze1e standard. (Sta doI) 2-4 mgl 4 h.buprenOl:pbin,-Temgesic) 0.3-0,6

484

Anestezie clinic
Jci de 02 miocardiq!, ~oaguJrii (sca?e incil!~!lE trombozci venoase profunde i tro~rea_Sefelo r vasculare), relurii precoce a morilit! i i intestinale dup chimrgi drges~ ._ _ .ESte indicat in durerile previzibi l seve~chirurgia tOracic sau abdominal superioar), la pac i enii cu patologie card i ovascular sau pulmonar (pentru a pemlite o ventilaie adecvat i o tuse eficient) , in chimrgia vascular:i a membrelor inferioare (pentru blocu! simpatic), n chirurgia ortopedic ( pemlite mobilizareaprccoce). Anestezicullocal cel mai utilizat este bupivacainJ (sol. 0, 125% adrenalinat, 6-1 5 muq.. 'C u creteri de O,~I inllh n caz de analgezie in suficient).J\di,ionarea de opioide este sinergic i ii pre lungete etectul (fentanyl J 1-3 ~gI mi solu~e.-"~ orfin 1-2mgl12 bJn acela i scop '
sepoateadiionaclonidin(llJ.glkg,

mgl6-8 h, pentazocina~Fortr3l) 30 mg / 4-6 h, nalbufma ,~ (Nuba ina) 20 mgi6 hj - cu efect analgezic major~tid imr;,25 - 50 m?! 3-4 h, metadona ~5 -1 Omg! 8 h, piritramida Q2ipidolor) 15 m!!L 6-12 h, morfina -I Omgl6 h. ~trarea i.v. il morfinei,constlld in administrarea a 1-3 mg la fiecare 10 minute, pn la atingerea unui scor de durere sub 3, este recomandat de majoritatea autorilor ca singura metod ce as i gur o analgezie adaptat pacientului; n plus, ea pemlite i estimarea esarului deanalgezic in unntoarele 24 ore. H ADa1g~ontrolat de pacient'(PCA)J!e realiz cu ajutorul unei pompe ce i njecteaz un bolus la comanda pacientulu i ; medicul pre-fixeaz mrimea fiecrui bolus (ex.1 mg morfin) i durata perioadei refractare, n care pompa nu se declaneaz (ex.15-20 minute); acestea se est i meaz dup titratea Lv. a morfinei, n funcie de doza necesar i ni i a l pentru a obine un scor de durere < 3. Dintre efectele secundare ale morfinicclor, deprcsia respiratorie i sedarea excesiv sunt riscuri majore, ce necesit antagonizare cu O3loxo. ' ( 50-100 titml pentru a nu reversa i analgez ia). Monitorizarea frecvenei respiratorii, Sp02 i sedri i sunt necesare in postoperatorul imediat. in perioada de titrare i.v.; ulterior, dup stabilirea dozelor tolerate, monitorizarea instrurnenta l nu s-a dovedit necesar la majoritatea pacienilor (exceptndu-i pe cei cu risc crescut: patologia pu lmonar c ronic, sugarii, apneea de somn). Celelalte efecte secundare sunl tratabile cu metode adjuvantc: pruri tuJJ:u antihis taminice sau 10 mg f propofol,treafa cu antiemetice, constipai a cu laxative; frecvent aceti pacienti necesit sondaj vezica!. O parte dintre efectele secundare sunt diminuatc prin administrarea unor doze mult mai mici de morfin pe cale peridural (2-4 mgY5au intratecall'(O, 1-0,5 efectul analgetic durnd 12-24 ore. in acest caz, deprcsia respiratorie se poate manifesta tardiv (6-8 ore); nu este ntotdeauna precedat de bradipnee; riscul de apariie se coreleaz mai bine cu gradul de sedare dect cu frecvena respiratorie. Dup administrarea de fentanyf peridural (50-100 }J.g), riscul de depresie estc considerai.

Il'

m g!.

Analgezla peridural continui,cu anestezic local pare a fi singura care, prin blocarea tuturor aferenlelor ctre comul posterior medular, scade nivelul circulant al honnonilor de stres, cu efecte pozitive asupra balan-

~ dup 3 ore. '

Admi ni strarea continu este preferat celei in bolusuri repetate (la 8 ore).Deoarece exist riscul mi grri i cateterului n spa{iul subarahnoidian sau ntra vascular,este necesar repetarea dozei tesi ( doza pentru rahianestezie, adrenal i nat) i supravegherea, la fiecare reinjectarc a tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, semnelorneurologice de supradoz..1re (tremor, cefalee, gust metalic); de asemenea, vor fi supravegheatcdiureza (risc de glob vezical) i semnele neurologice de compresie prin hematom peridural (motricitatea membrelor inferioare). Aspectul orificiului de inserie a cateteruhl i va fi inspectat i pansat steril, zilnic. Cateterul peridural poate ti mentinut mai multe zile postoperator n absena senmelor~oc inflamalie; de obicei devine inuti l dup 2 de or, datorit diminurii durerii. ,/ Prafi lax ia compl ieati ilor trorl]OOem\x)lice cu heparin s.c. se poate ncepe la mil1ill(-2~ dup introduce rea atraumatic a cateterului. Es~cat mrirea acestui interval n cazul Puncliilor traumatice, precum .i la pacien\ii care cumuleaz i ali factori de risc hemoragie (medi ca,ie anti.ag r egant plachetar, dextrani , hepatopatie, pre-eclampsie, chimioterapie recent). De asemenea, la aceti pac ieni se va prefera o conce.ntr.'\ie m i c de anestezic local, care prin absena blocului motor s pemtit o evaluare neurol ogic frec vcn t .~ .. Retragerea catelerului peridural se face 46 o 1 ultima d07,! de h eparin n on-fracionat s - 0- ~ 2 re dup ultima doz de heparin cu GM mic 1,0.. Itlterva\ dup care nivelul activ i ti i anti-factor X scade .-;::

.-

Unitatea de trezire
In 50010 din nivelul maximal, la pacientul cu fWlCie renal n onnaI); la pac ien i i cu coagulopatie perioperatorie (ca C!D, trombopcnie dediluie) se va ncerca mai nti nonnalizarea acesteia; o nou administrare de heparin.de orice tip. va unna(tup minim 2 ore de la retragerea lui. Alte posibiliti de analgczic locoregiona! continu pe cateter sunt: 1 .- blocajul de plex brahial oricare din cile de abord

485

f.=

Factorii de risc suplimentari , ce se adaug celor etiopatogenici cunoscu i (sL"\za, lezarea endoteliului i hipercoagulabilitatea i ndus de modificrile neuroendocrine postoperatorii) pot fi legali de: pacief, tipult chirurgic# tipul anestczicf; fal de anestez.ia g~nernI, anestezia l ocoregional pare s scad incidenla TVP cu aproximativ 500/..,.' PrezcnJa acestor factori permi te cuanti fi carea a 3 grupe de risc tromboembol ic: mic, mediu i major(fabel

(intcrsea l enic, supraclavicular, ax il ar);

24.2).

blocul" 3-in- J"aYinnie pentru neryul femura l, fe muro-cutanal i obrurator; , . _blocul continuu intraplcural. P"
;. p

Prevenirea

complicaiilor

tromboembolice Incidenta apari ici trombozelor vcnoase profunde (TV P) Vari~-' 25 0 inpacienlii opera!i inchimrgia general i up chirurgia ortopedic a bazinului, old ului i m brului inferior. Peste 50%din TVP sm asimptomalice. Ele cxpun pacienrul la 2 riscuri: cel de embolic pulmonar~P), ce apare intre 1,5-200/0 din TVP, cu o mortalitale intre 0,8-5% i cel de sindrom post, trombotic.c compromite funC\ ional in mod definitiv sislcmul venos profund.

ro

M od alitlilc d e preven ire. comp licaliilor tromboembolice sunt: mobi lizarea ct mai precoce a pacientului operat; , - administrarea de antiagregante placbetare - acidul aceril salicil i~u este eficient n prevenirea tromboz.elor venoase. c i numai a celor arteriale; - dextranii (GM 40 sau 70.000)t-a u dovedit efic ienli in reducerea procentaj ului de embolii pulmonare. dar au erecte secundare non-neglijabile; - heparina sta ndar</(non -fraclionat) administrat S.C. in doz de 5.000 Ulla 4 h este eficient (scade cu 70% incidenJa T VP), dar cu risc crescut d e complicalii hemoragice (estimat la 2 % hemoragii grave) i alergice. Efectul maxi m apare la 40-60 minule de la administrarea s.c. i dis pare dup 46 ore;

Tabel 24.2 Grupe le de risc trombocmbolic

Risc mic:' Tipul chirurgici Durata suh 30 min. Far~ imobilizare poStop. Exemple: - Amoscopie _ ColeciSlecl omic necomplicatA - Apendicectomie Ch;rorgie general3 _ Vi5Ceral GinCl.:ologie - Urologie - Vssculan'l ToraciCA Chirurgie cardiac! Genunchi non.proletic Rabi! firi launi neuro Neurochirurgie VI.n;ta 40-60 ani Risc majot ' Chirurgia membrului inferior Chirurgi~ oolor:tall Chi1\l rgi~ oncologicl Traumalolugie(buin, membru inferior) Rahis cu paraplegie
Po l itraurnat i 5 m~

Pac ient

VirstB < 40 ani Fro factori de ri sc

Vrsta :> 60 ani hClori dc risc: - Obezitate - Anteceden te trombocmbolice - Neoplulll - Para f tCln'l plegic - V3riec - Cardiopatie .Jeeompcnuta - tmobitiurc preJpoS toperalorie - Trombofilie - ContrlU;:cptive orale

486

Anestezie cliliic
1ngrijirca pacicntulu cu suport ventilator postoperator
Pacienlii pot fi admi i n UPO intubali, motivalia ortului ventil:u or fiind di vers: ., _trezirea din anestezia de lung durat fr antagoni] . rca anal 'czicclor; -_.- ~iscu l de obstruc\ie a CAS dup c hru!S i~.a.e.~.!!:I.i. i gtului; riscul de asp iraie de cO~linut gnstri.c - ambele situaii necesit integritatea reflexelor laringiene inainte d'fxtubare; anoma lii a le gazelor sanguine (h ipoxemia. hiperca pna), ale ccni1ibrului acido-bazie i hidro-

'3 -

heparinelecu GM mic #mI mai eficiente (scad cd 80010 ncidenla TVP), mai comod de administrat (I adn strare s.ci 24 h), cu risc hemoragie i alergic mai redus. Efectul maxim apare la 3-5 h de.la administrare i scade la 50 % dup 12 orc. Ambele tipuri de heparin se pot incepe cu 2-12 h amcrior unei intcrven iLsub anes fa a sau minim 1-2 11 dup anestezia r hidian; m!J oacc fi zice ~iorap elastic cu compresie gradat ( CG)'~i /sau compres ia pneumatic! intermitentA sec"ential (eP" a musculatunt membrelor inferioare: nu au risc hemoragic, putndu-se utiliza fie ca a lternati v in conlraindicaliile la heparin, fie in combinalie cu aceasta la pacien i i cu risc major. in chirurgia general, profi lax ia complicaii ilor tromboembolice se adapteaz n funclie de clasa de risc in care se nscrie pacientul astfel: _ risc miii nu necesit profilaxie; eventual ciorap elastic: .

b-

ales la coronaneni
i
pacie n i nu- i

vor putea asigura creterea consumulu i de 02 i ndus de

- risc mcdiq,'se pot fo losi: O alt categorie de pacieni. ini1i3\ admi i extubai, - CCG + eP I singure dac existA risc hemoragie pol necesita re intubare i supon vent ilator dat orit major sau alergie . _la heparin ; compl icai i lo r pos loperatori i. - hepa~na standard ~.~ UI/ 12 h .s.~., sau . Pacientu lui ventilal un timp mai indelungat (ore) n - hepanne cu GM mIC !1'! ~oze .ffi!S1 : fra~mmel UPQ i se va face o Rx pulmonar pentru a documenta! 2.5~ UIAJ,;ertOxjOOJ UI!fra:uparirf31 00 U1jdexane. cx~lud.e o pal~lo.gie pul~onarn i a verifi~a poz1l ia son20 g ,s .. 2~ o!e. de! de mtuba)lc: I se vaUStgurn scdarca(rnuiazolam. pro- RlscmaJO:: _ pofal) i analgczia (fent:myl). Se va incepc lin protocol - hepanna sta~dard .5 .000 UII8 h s.c. de sevraj de venti lator (SIM V, supOrt in presiune. pies - hcpanne cu tiM rru~~.5 :... 0Q0::.7.5PO U...h.C~ in T) cnd sunl ntrunite criteriile de extuhare (Tabel 40 mg / 24 h 5 C 24.3). - a.sociatecu mij loace fizice.... Dup ex tuhare pacientului i se va adminislra 0 2 pe - Durata trntamenrul ui: 7- IOzilc postoperator(pn masc. EI ~at~ pr~ i. UP9 ~~_~ I o n .c.t}d Sp02 ~;' la mob~~;U;P;O "dl~ menline Peste 95% (sau la valorile pre-operatorii), f~ deoarece produce tro mboze arteriale, se depisteaz oxigen suplimentar,ccl puin 15minul vfo pl\.. 'COCCprin s:dereacu 50% a num~uiyom~2!>. care vor fi numii-rate bIs ptmanill. . In chirurg'a ortopedic i traumatisme, riscul este COMPLI CATIILE POSTANESTEZICE cel pUlin mediu, cel mai frecvent major, de aceea dozcle ulili711te sunt cele mari, iar asocierea cu mijloacele fizi ce Apar la 7-24% din pacienti, in ordi nea descrcsctoarea frccvenlei intlnindu-se: greala i vrsturik, este recoma n da t. Trebuie prelungih'i i durata tratamentului. deoarece, de i riscul de embolie pulmonar obstruC\la ci lor aeriene superio~AS), ~nse d i minueaz dup primele 3 sptmni postoperator. srunea a rtcna l (hTA). aritmiile, hipcrtensiune~ in ortopedia membrului inferior e l persist totui pn (IITA), aTi"Crarea Miin i de c0'.'1'i.c.!!.l. evenimente~ la 2 luni. Din acest l!l~.!h:, l ~pa~~t.Hiicu factori de..risc cardmccma jou:. - -asociati, dup primele 7- IOzilede profilaxie heparinica. ! ~ Cei mai predi spui par a fi pacienlii ASA Il, cu ~.e. continu cu anticoa ul ~nte orale. ~enti n~~ durat a anestcz~~i 24 o~ fum.lori, hi po~emli , n urgenlimpu de protom m alunglt de 2-2,5 an 1iij(fe martor. ! lli, dup opcrapl abdominale I onopcd lce.

frison.

ma

Unitatea de trezire
Ta b e l 24.3 Criteriile de

487

extubarc

.r
, Respiratie regula t. f:lr tiraj ),Volum curent peste j8 mi 1 kg 6 Minut-volu m peste 5 I ,.Frccvcn\ii rcspiraloric [2-25 1 min. J-:Presiunc inspiratorie negativi - 20 cmHp I, Ridicarea capului minim 5 sec, .,)'TOf 4 rAspunsuri ( 1H.J'l.

Criteri i respirat ori ~:

Bloc oeuromuscular,f

, DBS 2

rspunsuri

~t
/

St"rl(){(Ai;'('II...

Gaze sanguim: cu FiO, .. 0,2 ti I SpO, minim 95% ) . PaD, peste 60 mmHg g PaCi':!: sub 50 mmllg (sa u valoarea preoperatorie)
Nive[ de contienfilo

.f

'Treaz " rispu:1.de adaptat la ordine simple 1.Adormit - [a pacientii cu hiperreactivitate b,on~ic 1, Recuperat

Reflex de deglutifie

'!'
j

Tempentu rl central .~ Criterii cardiovaseul are

136 - )8 "C
I Stabilita te hcmodinamic :.. Volum circulant adecvat; fr semne de vasocoostriC\ie periferic j.Prcsiune anerial i frecvcn] card i ac 1: 25% fal de valorile prcoperatorii

r(E) Complicaiile
Obstruc(ia
i grav

respiratorii Reprez i nt aproape SOO!o din comp l icaiile postopcratori i imediate. La pacientul exrubat, principalele complicaii sunt: obstrueia ci i aeriene superioare, hipoventilalia alveolar, hipoxemia postoperatorie de diverse cauze.
cilo r

aerien e superioare

I
1

Este comp1icalia respiratorie cea mai frecvent (SO"Io) (45% d in decesele I comele persistente), responsabil de 1/3 din reintubrile precoce. Obstrucia CAS poate h~omplet~anifestat prin absena fluxu lui aerian, tiraj suprastemal i intercostal, respiraie paradoxal, sa.u !mcomp!eilC u;-~;p;-r~ stridorul sau comajul. -- Detecia i tratarea rapid sunt vitale. n obstrueia comp l et PaC0 crete cu 6-8 mmHg in primul minut i 2 ulterior cu 3-4 mmHgfmin.( sau mai mult in conditiile de cre te re a consumului de 0 2 i prodUc i ei de CO ce z apar la trezirea din anestezie); in acelai timp PaO z scade progresiv; desaturarea nu este imediat ev i dent dac pacientul a respirat anterior un amestec mbogit n oxigen, deci arc rezerve de 0,.,. Hipercapnia. hipoxemia i acido'i'..3 respiratorie acut-rezultate (in ] -S minute pH-ul scade la 7,20) induc iniial tahicardie i hiperten-

ce. rapid hipote?siune, bradicartile, antmu ventnculare I opme card t ac. Cel mai rap id evolueaz copiii (consum de 02 cre~u.t i CRF sczut), obezii, btrn ii i pulmonarii cromcl (CRF redus). Cauzele obstruciei CAS sunt multiple, influenlnd tratamentul: u. ~bslruclia Jarillgianil Apare prin re laxarea musculaturii faringiene i "cde rea " bazei limbii; se da t oreaz recupe rrii incomplele din anestezic, respectiv scdrii excesive saul i m io relaxri i reziduale. Neces it extensia capului i subluxarea anterioar a mandibule i, eventual i introducerea unei pipe orofaringiene ( care poate ins induce refl ex de vom sau laringospasm la pacientul treaz), precum i 02 100% pe masc / canul nazal . Se va controla i eventual antagoniza curarizarea rezidua l . Dac fenomenul persi st nepennis de mu lt se va reinwba pacienru l. -' -b. Lii ringospasmut1 Poate fi indus de iritaia mecanic a glotci prin secreii, snge. pipa Guedel sau reflex de la stimuli i nociceptivi periferici (plaga operatorie, globul vezical, dilatalia gastric,etc.) . n fonna incomplet, se ncearc ventilarea cu presiune pozitiv pe masc, cu 0 2 100%,

siun~, ev.~lue~

~pre.

488

A llestezie cliuic

precum i eliminarea stimul ului (aspirarea seereliilor, scoaterea pipei. oprirea sti mulrii periferice, sondajul vezica!, analgezie, etc). n forma complet, n care venti l31ia e imp os ibil , se a dmini st reaz 10-25 ms? s uccinilcolin i. vice pennite asistarea ventilatorie pc masc 5-10 minute, pn la reluarea vcnti l aiei spontane eficiente. ~ c. Edemullaringian ' Se manifest ca un laringospasm pcrsistent, care nu cedeaz dup curarizare. Poate fi suspicionat dup o Jltub.11ie d ificil, traumatidi, prelungit, dup urnf1aren cu presiune excesiv a balonaului sonde (mai ales la copii), precum i dup intubalii repetate, bronhoscopii, chirurgie l ari ngian i (raheal sau in cadrul unei reaclii alergice sistemice. Se trateaz prin: - 02 100% pc masc, umidificat i ncl z it : - acroso!i cu adrenalin racemic 2.25% ( I ml/ 3 mi ser), repetat la 20 min. timp de 2-4 ore; - corticosteroizi aerosoli (beclomct3Son 2-4 puffuri) sau i.v. (dexametazon 4-8 mgl6ore); administrarea lor este co ntroversat, dovedindu-se inUiili in afara unei reacii alergice. Nu sunt efic i eni n adm inistrare
prevcntiv;

mai ut i l fiind ghidarea fibroscopic, cu anestezic topi c, in ventila\ie spontan . In ext remis plaga chirurgicalii va fi deschis i hematomul evacuat la paIul bolnavu lui, ceea ce alllcliorcazcondiliiledc intubaJie. in toate cazurile de obstruclie a CAS in care traheea nu poate fi intubat,.cricotiroidoeomia de urgenl este preferat traheotomiei de urgen\, mult mai st m gcrnd i cu ri sc de sechelc. Alte metode alternative de asigurare a penncabil iti!Jii CAS sunt: -\ masca lanngian ( nu protejeaz faii de rcgurgi1alia sileti"jioasa de coninut gastric); -\ sonda cu dublu lumen, esofagian i traheal (Combitub), cu avantajul unei protetlii mai bune far de rcgurgilalia gastric , da torit balonului ce se poate umfla in jurul lumenului esofagian; 4 intubatia rctrogmd pc fir conductor introdus prin punciie a membranei inter-crico-t iroidiene (necesit o
glot penneabiI).

Hipo \Ji!tllilaia all'eo /ar

- d i urez fOfla t dac edemu l cste generalizat. unnare a administrrii excesive de lichide pcrioperator; - reintubarea CU? sond de cal.ibru mai mic; bolnavul va putea fi extuba t dupi retrocedarea edemului, doved it prin posibil itatea de a respira pe lng sonda (eu bnJona dezumflat) deven i t prea ingust. Pacientul rt-extubat va fi relinut n UPO inc minin} 2 ore (4 ore la copii), pentru supravegherea unei eventuale recidive. ti. Paralizia cani/ar vocale f Uni sau bilateral, poate surveni dup contuzia sau compresia (revcrsibile) sau seqiunea accidental a nervilor recurenli, in chirurgia tiroidiw. paratiroidiana, t rahea l , toracotomii. Neces i t re-intubare i ulterior trnheostomie in cazuri le ireversibile. e. Hematomul compresiv la nivelul plgii operd-

Poate fi sec undar dim i nurii volumului curent, frecvenlci respiratorii sau ambelor. Detennni'l. hipercapnie, hipoxeme cu diferen a l veolo-aneri:l I n onnaJ dc 0 2' acidoz rcspiratoric i ulterior mixt , narcoz cu ca, i in final apnee. Ma nifestrile cardiovasculare iniiale:isunt secundare st imulrii simpatice reflexe: tahicardie, ~ circulatie hiperkinetic prin sc derea RVS(rezislenlei vasculare !i;stemice) i crestere;t De (debimlui cardiac), hipersudoTa! ie.Ulterior,la'pH syb 7 "0 (sau mai rapid pc un cord cu rezerve reduse) apar depresia miocardic, hipotensiunea artcria l . Ilritmiile vcntricularc i 0e.rkca

[orti .

'

Poate ap rea n chirurgia tiroidian, cervicotomii (ex. ehirurgia rahisului ecrvical, chirurgia carotidian), ORL i BMF. Este agmval de cdemul prtilormoi i obsuuclia
VC110:ls i l imfatic cervical. Evolu~ia endofaringian

este lI1:li rapid i grav dect parc din exterior. n timp ce va fi chemat chirurgul, pacientul va fi ventilat pe masc cu 02 100% i reintubat precoce. Vizualizarea glotci prin laringoscopie lXlate fi imposibi l .

~inistrarea de 02 pe masc amel ioreaz numai hipoxemia, nu i hipcrcapnia. Deteclarea hipcrcapniei nu se poate realiza numai pe bazeclinice, deoarece exist paci en i (ex. : btnnii , patologi ile cardiace) care nu reac ioneaz prin sem nele clinice de stimulare rellex simpatic, S.1U acestea pot fi mascate de efectul rezidual al anestez.celor asupra renexelor cardiovasculare. in caz de dubiu, este neccsar determinarea gazelor sanguine. Un pacient este "eucapnic" prin comparalie cu valorile lui preopcmtori i (ex.BPCO). Factori i responsabili de hipoventilalia alveolar postoperatorie sunt:

cardiac.

p. Obslr)lcJ~a 1Ic0n:'Plc.t a CAS; . b. Depresia cenlri/or respiralori: cons t in hipo-

U"itatea de trezire
rcaclivilatea acestor centri, al:I la strmulul hipercapnc, ciil i la cel hipoxic, produs de: -4: [eziuni ale SNC ( traum. neurochirurgie, AVC); -4 efectul rczidual al tuturor anestezicelor (exceptnd kctl"tmina), deosebit de marcat i prelungit dup opioide, benzodiazcpine i ageni voiati li; .- . depresia m arfinic , m anifes tat prin bmdipnee; poate fi 3ntagonizat sp<..'C ifi c cu ~loxorILn doz titrat;' 40-80 j.tg i.v.#:pctate la 2-5 mit pentru a nu reversa i analgezia. Deoarece durata efectului este mai sc urt (30-60 min.) dect a majorit,ii opioidclor, este necesar repewea dozclor i.v. sau i.m. ( 1/2 dindo7..a i . v. , cudurat 2,5-3 ore); 4 scdarea rez idua[ prin benzodiazepine poate fi antagomzat.'\ specific cu fl umazenil l anexate 0,2 mg i.vl la 5 minu"pn.\ la doza tota l deJ..m,g; efectul dureaz 60 minute;

489

.-\r Sindroamele restrictiv!, pulmonare sau extrapulmonare, agmvate de asc it, diiatala gastric, mctcorismul abdominal. pansamenrul sau aparatul gipsat prea strns, pot limita capacitatea v ital i produce hilXlventil a\ie; .-\, Sindroamele obstructi\'j! cronice (BPOC) impun in repaus lUI travuliu supl imentar muscularuri i respiratorii, care trebuie s inving rezistentele e"piratorii crescute. Supraadugarea unui bronhospasm. a hipcrseereli ilor traheobro nice s.."lU edcl11Ului inlcrstil ial pulmonar va epuiza repede musculalUra respiratorie. ducnd la hipovenli lalie. La aceti pacienti este deosebit de ulil analgezia optim, ce pennite Idnezitempia respiratorie (respira i i profunde, spirometrie incitativ , exercilii de tuse). precum i fluidificarca secretiilor (h idratare, Illucolitice) i bronhodilatalia. d. Durerea postoperatorie / jeneaz expansiunea toracic. Ea este maxim d u p toracot omiei ehimrgia abdominal s upraombi lical, in care capacitatea vital. este di mi nuat cu pn la 40% in prima zi postoperator e. Prducia crescuta de CO...\ sepsis, frison) poate induce bipcrcapnie la un pacient care nu- i poate c rete adecvat minut-volumul. Dac dup tratarea tuturor cauzelor rapid reversibile p<"lcientul r m ne hipercapn ic i I sau manifest semne de oboseal mu sc u lar sau dcprimare cardiovascular, ci n ecesi t suport ventilator parial sau lotal, pn la Jlonnalizarea cauzei principa le.

c :"Patologia pulmonar prcex{slent: !

Hipoxellla fo losirea pc scar larg a pulsoximetrelor n UPO a pennis demonstrarea existen,ei a. cel PUtin unui episod hipoxemic la 55% din pacienli, n ciuda admini strri i de 02 pc masc; dintre aceste episoade, 95% nu au fost recunoscute clinic. Cei mai upusj sunt pacientii dup anestezii generale cu durat peste 2 ore i fumtori i. Hipoxcmia se manifest c linic in funCiie de inten sitatea e i, de afectarea card i ovascular preexist ent , de sensibil itatea centrilor respiratori: . tl1fveieide Sp02 ntre 9"S-80o/~rodu c activarea SA/SI renex s impatic, cu. tahicardie ,i HTA prin ereter~ debitului cardiac. La pac ien tul B-bJ.)sat efect ul predominant ~tccolaminelor va fi a -agonist, cu scde rea debitu lui cardiac. Centrii respiralOri sunt stimulali direct, cu tab ipnee i hipcrventi l~, ce induce hipocapnie. La pacientul cu anestezie rezidual aceast stimulare s i mpat ic i respiratorie poate fi redus sau poate lipsi; ~ la nivele ale Sp02 intte 80-60%.fucep s.\ prcdominc }(JS:!, vasod ilatalia s i s temic indus local prin produ i i d~ ti)~Ir. .. metnbol is rn anacrob i deprcsia miocardic direct,cu~~ efe<:t hTA i acidoz lactic. Sufenna cerebral se I m anifes t p r in a!i t3 lie p s ihomotoriej oboseala "', fer ' !l1useulaturii respi ratori i duce la hipovemilatie, cu hipercapnie; .; , la Sp02 sub 60%'tensiunea arterial scad~Emd , apar coma, bmdicardi3_si fi~JiI!l.l!!Y~c..!!9d.:....... , cianozatste un semn tardiv, care depinde i de gradul3nemiei. Cauzele hipoxemiei postoperatori i sunt : a. Obstrucia CAS i hipovemi/aia a fveoJar4' Produc bipoxemie secundari'! hipercapniei, respectiv cu diferen alveo l o-arterial de 0 , nomlUl; b: flipoxemia de difuzje. Datorat eliminrii este de scurt durat i cedeaz repede prin administrarea de oxigen pe masc; "C. Brollhospasmul ~ Man ifestat prin wheezing expirator, dis pnee cu folosirea much i lor expiratori aecesari, raluri sibilante; apare prin hi perrcactivitatea bronic la pacien,ii cu astm, OPOC sau antecedente recente (2 sptmni) de infectie respiratorie vira l ; este favorizat de iritatIl meca nic a cilor respiratorii prin sec~ S?~ intubaie. pipa orofarin @!. n ; reflelt de la st jmlllii noc iceptivi periferici; droguri histam ipo-eliberatQarr; ~.~

Il.

Nlt

490

Allestezie clinic
spasm reflex. Hipoxemia. cu difcrcnl A-a 02 c rescut, wheezingu l. ral urile bronice , apar in minute i se agraveaz in cteva ore datorit evolu i ei ra pide a inflamaliei spre plmn de oc ; ---\aspiratul non-acid dislruge surfactantul i produce atelectaz.ii. dur reacia inflamatorie secu nd ar este mai pu i n i nt e n s; aspiratu l part iculat s upraadaug obstruc\ia cilor res piratorii, agravnd hipoxemia. :rratamentul cons t in: ~barea E..acient!:!!ui, ~g& .rarea imed i at~ ~l!d~~aIJn<}~~!:j~ n c~e~a ventilaliei cu ..eresiune ~zi~iv , ~u port vc ntilato~. ~u P~EP pentru diE!.ii~rea a.t ~lcl!!Ziilor i Yi0 2 ~resc.~( n funcl ie de Sa~. Controlul bronhoscoJ.lic este util pentru aspiral iaJdezobstrucia selectiv. -.~ Rad1.ografi n puhnon-itr se vmpeu-la c..1teva ore. pentru a s urp rinde aparil ia infiltrate lor pulmonare: de asemenea, se va unnri evoluia hipoxemici. evolutie favorabi l este a nunat de ameliorarea hipoxemici. micorarea diferen1ei A-a 0 2 i a fracic i de um. lipsa febrci i a infiltTatelor pulmonare (Rx) in urmtoarele 2 ore de la eveniment. in cadrul Iralamente lo r controversate trebuie amintite: _ antibioticele administrate profilaclic nu s-au dovedit uti le dect in inhalarea de conlinut intestinal fecal oid; . _ corticosteroizii nu s-au dovcdil utili. ntruct nu modifi c cvolul ia procesulu i inflamator Pl ilmona r spre p l m n de oc; _ lavajul t rahco bron ic cu ser fiziologic sau bicarbonatnt nu este eficient. e. untul p ulmonar cr f!.fcl1'f . Este cauza cea mai frecvent a hipoxemiei postoperatori i. Se manifest prin diferenta A-a 0 2 crescut i rspun s minim sau nul la cret erea Fi0 2. EI poate fi produs de o multitudine de cauze: @Microatclectaziiledifuze .. Nu modific tabloul stctacustic, nici imaginea Rx.; apar postoperator la majoritatea pacienl ilor, datorit sc h imbr i i rapo rtul ui ntre capacita tea rezi d ua l fun c io nal (CRF) i volumul de nch idere a c i lor aeriene mici (Closing Capacity). Ori de cte ori CRF < aparecolapsul c il oraericne mici, re"LUltnd alveole care fie sunt hipovemilale ( in care scade rapo n u l \'enlilalie / perfu zie = V/Q 1. ), fie nu sunt deloc ventilatc, ). res pectiv zone atelectatice (cu V/Q ~ O

~l
1...f

J}-blocanli neselectivi; n cadrul unei reaci i anafilaclice; ca prim manifcstare inhalaiei de coninui gastric.-louamenhJ! bronhospasmului se bazeaz pe: administrarea de 02 umidifieat i nclzit; ndeprtarea stimul ului iritativ; _ terapie s pe ci fic bronhodi lntatoarc, constnd in: - \ ~1lWni..lli (adrenali n , salbulamol), metilxantine (leofi l in), corticosteroizi (meti lprednisoton) --\administrare de heliox (20-400/Cl02 + 60-80% He), m ix tur gazoas cu densitate mai m ic dect aeru ~ ce se poate administra pe masc. scAznd semnificativ rezislcolele la flux i presiunile in ci le aeriene: ut i l in bronhospasmul rebel; -\un nou tip de sond trahal (Lita-Tube) care pennile instilarca de Iidoca in pe i sub corzile vocale, prevenind astfel bronhospasmul reflex. Cu excepia pacienlilor cu stomac lin sau intuba ie diticl il, a pacienn cu tper-rcactivitate b ron ic cunoscut! se prefer extubarea precoce, sub ~!e~c__ p l ofuniA .

d. Inhalarea de con/inUl gaslric la trezire .}

Este a 2a complicaie respiratorie ca frccvc n{. dup obstru cia CAS. Statisticile o citeaz cu o frecven n j ur de 25% i o mortalitate intre 530%. Circa 112 din cazurile de aspiraie de continut gastric se produc la trez.ire. fie vizibil (du p vom), fie du p regurgtare silenlioasA.

~rii de risc pen~~~.& ta re sunt ace i ai ca i la i~duct l e. l a care se adaug : :fectul rezidual al anestezicelor, ee dep rim refleJ '\..... "ele de proteci e glotic i ncetinesc Irnnz.irul gastric cel ~ul in 3 ore postopcrntor; !.dministrarea de ldocain1't local \a nivelul glo_t~~ i!lduc ie (efectul pen;ist 1.5 ore); ~ ti pul chirurgiei (csofaginn1't, ORL. abdominal su erioarA). Din aceste motive, pacienli i eu factori de risc pentru regurgita ie benefici az de efectul medicaiei anti-H 2 i prokinetice gastrice (mctocloprumid. cisaprid) nu numai la inducie, ci i la extubare; aceasta se va realiza numai dup recuperarea complet din anestezic. Tabloulgmic depiooe de tipul de malerial aspira!: ~ aspiratul acid (pH sub 2,5 in volum peste 0,4 mII kg) l ezeaz imediat membranaalveolo-capil ar producnd edem, hemoragie alveolar, atc\cct.azie i bronho-

't

.J.4

ce.

Ullitatea de trezire
-..,. Cauzele care cresc volumul de inchidere al ci lor aeriene mici (Ce) SUnt: vrsta, obezitatca. c1inostatismul, patologia pulmonar obstructivii cronic, edemul

491

-\Un pneumotorax mic. sub 200/,din volumul hemitoracelu;, nu se man i fest clinic, c i numai Rx i nu se dreneaz declla pacientul ventilal mecanic : intcrstiliaJ pulmonar. - \ un pneumotornx peste 20% -duce, prin atelcctazia ~ Cauzele care scad capac itatea rezidua l l\mcl!9.oal_ subiacent. hipoxemie. wheezing, creterea presiunii sunt: clmostatlsmul (scade CRF cu 0,5-1 litru); picnlcrca inspiratorii i scderea complianlei pulmonare; necesit tonu su lui muscu latur ii in s piratorii. in special drenaj; diafragmatic, indus de anestezia general i curarizare ----b pneumotoraxul sub tcnsiu nc.omprim tOI pl (CRF scade cu 15-20'% imediat d~~~J'r.nomcnul mnui, deplaseaz mediastilllli i are consecine hemo, p.crs-fst~_~Illa-l~.!ile.jlQ.s.!Qpe!3:1or) ; prcsiun;a - dinamice prin scderea intoarcerii venoase i a dcbitului crescut intra-abdomina l : pozitia Trendclcnburg; cardiac; necesit decomprcsie urgcnt cu ac gros 14 G acumularea de secretii tmheobron i ce. in spul;ul II i.c. pe linia medioc lavicular, unnat! de Prevenirea i tratamentul microatclcctaziilor puhno- drcnaJ loraclc. nare constau n: {~F..demul pulmona,! t::"ste O a lt cauz de hipoxcmie postoperatorie prin 4 13 pacientul ventilac mecanic: evitarea ventilrii cu volume curente prea mici: aplicarea de PEEP "fiziologic" um pulmonar. Fluxul de lichid din lumenul capi lar spre de 5-10 cm H20, ce va rccnlta i menline deschise spaiul interstiial pulmonar depinde. confom1 ecualiei alveolele colabate: prefcrarea unui suport ventilator lui Starling, de: F :Z:: k(P c - P j ) - (1t,. 1tj ),ncare : _ partia l, cafe s permit con trac! ia diafragmat i c: ~= fluxul (circa 500 mllzi); k cocficienwl de fil trare T"'S c re terea fluxulu i muco-ciliar prin um idificarca i a l me mbranei a lveo lo-ca pi lare; P .-f = presiu n eatC.oo. / t nclzirea gazelor respiratorii: aspirarea frecvent a hidrostalic capilar (1018 mm Hg)i11Y= presiunea ~' .. st:crc] iilor trahcobroni cc ; -\.-l a pacientul extubal: gimnastica respinnorie, care h idrostatic interstiia l (8 mmHg)i 1tc presiunea ~~e ~ prcsupune o bun analgezie: fluidifi carea secretiilor. colo i dosmo t ic capilar (26 mmHgj; presiunea ''ii) pentru care hidratarea optim este la fe l de important coloidosmotic imers titi al (8 mmHgt' ca admin istrarea substanlelor mucolitice: umidificarea n funclie de etiologie, cdemul pulmonar acut (EPA) ox.igenului aplicat pc masc: aplicarea CPA P pc masc ; le fi : _ ,., tratamentul edelllulut pulmonar. EI)A ltidrostatic/cu pcnncabiliUlIt: ~pi !an1 llornlal4 ~I\telectazia unui intreg segment, tob sau plmp. care fi e crete Pc ( PC] prin expandarea spaliului extracelular, puseu HTA, in su fi cie nt VS. fi e scade Au expresie clin i c i Rx; pot fi cauzate de: intubalia !clectiv endobronic, obstruc !ia broniCj)rin excesiv Pi (ventilatie spontan in conditii de obstmcrie ~ec.r~lij... s.~!: inhalare de conllnut gasiTlc panlculat: total a ci l or aeriene superioare, ex.sp.1sm glotic; rcexpansionarc rapid a p lmnului, presiune n egativ Se tratcaz prin dezobS tru Ct\eselti:ti\ibronhOsc"Oplc". excesiv la drenajul tomcic). Initial, EPA apare in spaliul J)Pneumot oraxur Este o cau7. part i cular ce interstilial, ducnd la crete rea rezisten\elor in ci l e prodUce atelcctazie. Aparitia de aer n cavitatea p l eural respiratorii, prodllcnd wheezing i scderea CHF. po ate fi urmarea ruplurii sp ontane a unei bule subpleurale:.!!.aumatismului toracic inchis sau de sdj~ Ulterior, cdemul devine i alveolar, cu raluri subcrepi tante i hipoxcmie prin unt. breel~kl!rllk n interven!iilc loraciee, abdominale l)atamcrllul se va ad resa cauzei: se va reduce nalte, rctro peritoneale, chirurgia coloanei: puncliei presi unea hidrostat i c cap i lar fie prin scde l"ea accidentale a pleurci...l;l instalarea unui cateler venos ccmra l sau blocului de plex brahial; toracocc~~ presa rcin ji VS (d iu retice, venodilatato.;;c,-;;x. N it rog licerin). fie prin ~neliomrea puseului de HT.i\. ve;milatiei mecanice cu presiWli RO~iJM..mari.-pcsle 49fie rin cre terea inotr is u ' ~.Q.. eTIl H20, n special la pacien ii cu BPCO: EPA lezional l grin cresterea permeabili!.'!,ii capilare_ _ I~ncliorWi i dren<ju l ui toracic. se ntlnete in cadru l leziunilor infl amatorii din Consecinele fiziologice depind de m r imea pl mnu l de oc. Acesta poate aprea fie prin leziune pneumotoraxului i de viteza de instalare:

rtt=

-=

1j;

492
~

A nestezie clinic

,Iri(trombostop). Nu lizeaz trombusu1. previne doar extinderea lui: - n formele foarte grave. cuafectare hcmodinamic maj or. se pot administra trombolitice chiar i in primele zile postoperator, cu condil ia posibi l it1ii dc abordare a focarului operator. pentru compresie i hemostaz. Se prefer urokinaza 15.00Q_Ul!.1.Q.Il).jn~te, unnat de 0_Q.~Vk.&a! h. Ameliorarea perfuzie cu heparin 5_ hemodinamicll apare n 2 3 orc; . in cOlltraindicaliile absolute la heparin, ca i n embolii lc recurente sub anticoagulare eficient , este Ulil instalarea percutanat a unui f~ _v.en~ c.,!v
infcrioar~

( contuzie pulmonar , pneumonie de aspiraie), fie indirect, secundar sindromului de rspuns inflamator sistemie (SRIS) cu diferite ctiologii dar palOgenie comun. POCP este normal in aceste

- ~.

Difcrenlierea ntre cele dou ranne de ErA . precum

i

ghidarea tratamentului, sunt inlesnite de msurarea POCI' i a De cu ajutorul unui catetcr Swan-Ganz. n

li F~ <ce"'",.

mnbele fanne, hipo:<emia sever sau acido7..a re:;pr3lorie sever impun suport ventilator. partial sau totar. cu PEEP
) mbolia pulmonar postoperatorie

,l

a li susp i ciona! la pacien i i cu factori de risc, dup<~

acte chirurgicale predispoz3mc, cu durat lung , reintcrvenfii, sepsis. Simptomatologia debuteaz brusc cu dispnee

tratamentul simptomatic const n ,a~igura~<! presarcinii VD (volemie cficicnJ bro nhod~lataic., eventual suport ventilator (fr PE.Eel,r polipnei c, wheez ing. agitalie. Jun ghiul iO"fa'Cic, ' . Embolia grasoasjlpare n contextul fracturi lor sau frectufa pleural , imaginea Rx de infarct Julmonar sunt chirurgiei ortopedice a oaselor lungi i bazinului. Are caracteristic, in plus, apari~a de pCleii toracic e i de inconstante. Sugestive sunt sem nele EKG de microparticulc de grsimi in urin, ca i evolulia n cteva suprnind\rcare dreapt acut (S T , Pulmonar T ore spre plmn de oc. rx:gativ in V t- V]' S in V , BRD cn:t~.!VC {jugulare Embolia amlliotica) responsabi l de aproximativ turgesceme , creterea presiunii in artern pulm onar ( PAP>25 mmH..i) i a rezistene i ViiSC\iiiiCepulmona7e' IOO!& din decesele materne, apare in context de travaliu dificil necesitnd odtocice, reten!ic de ft mort, decolare (RVP > 450 dyne . sectcm5j, dila~ti.a Vl)'y:izibill, cc-ograllc, cOCilsiCi1ii uneitromboze venoase.E!".?fiUl@_ placentar , manev re vaginale , multipa r itatc. SimptomalOlogia este dramatic, cu edem pulmonar ~mCrTibrelor inf~i0te7 ~vFtemi~l<'1-p.ri1) ecqg[afie lcz.ional, hipoxemie marcat, tu l burri dc con ticn\ii. DQN>l!:L!au flc.~9E!!![i.e.:. Diagnosticul de embolie pulmonar CEP) sc confinn convulsii, com, oc circulator i tulbur ri de coagulare i se cuantific prin scintigrafie pu l monar de perfuzie (CID); evolueaz spre MSOF. Diagnosticul pozitiv este certificat de evidenlierea celulelor de descU:l.Inare fctal, i/sa u di rect prin ang iografie pulmonar, care difercntia.z : lanugo. verni x caseosa intr-un eantion de snge heparinal recoltat din anem pulmol13r . - EP pulin severci (sub 40% din patul pulmonar De obicei, se declaneaz n travaliu, deci pacien:a obstruat) manifestate pri n hipoxemie moderat (pa0 1 > 60 mmHg cu Fi02 ~ 0,21); ajunge nu in UPO. ci n Unitatea de Terapie tnlen siv . Tratamcntul este simptomatic (suport ventilator + PEEP EP severe (intre 4060%obstruc1e), in care apare + tratamentul ocu l ui). i afectarea hemodinamic, cu hTA datorita scilderii presarcinii VS i decompensri i acute a VO prin hiperQ)Reducerca debitului cardiac. Contribuie la accentuarca hipoxemici produse de tensiunea pulmonar; unrurile patologice pulmonare, deoarece aduce un - EP masive.(pestc 60%) cu colaps i exitus rapid . snge profund desaturat (Sv0 2< 70%) din periferie, Tratamentul emboliei pulmonare postoperatorii este dificil datoritA riscului de hemoragie la nivelul pl gii unnare a creterii extractiei de 02 de ctre \csuturi. Ace l a i efect l are i frisonu l postopcrator, ce poate operatorii, ce trebuie evaluat in b..1Ian\<1 cu riscul emboliei n sine. Se pot utiliza: c rete consumul de 02 al organismului de 3-5 o ri fal - anticoagulare cu hcparin : bol us 50 Ullkg + de repaus. perfuzie 500 . 600 Ul/kgl24 h, sub controlul A PTI (jffiVasoconstricia pulmonar h i poxic . (alungire x 2 ), 5 7 zile, ultcrior ;)nticoagulante orale ''i(parc ca reflex de proteC\ie n zonclecu PA02joas

:.22

Ullitatea de trezire
(hipovcntilate). Anestezicele inho.lalOrii, Cii
i

493

vaso

dilalatoarele sislcmice o abolesc , in acest mod ele m~d efcctul de unt ~'Foramen ovale patent f Este prezent la 20 30% d intre adul!i; prin el poate
un un! dreapta-stnga, cu cmbolii paradoxale, in condi\iile creterii presiunii in atriul drep t peste cea din alriul stng: hipen ensiune artcrial pulmonar
s:cu n dar hipoxemici, Itipercapnic i, emboliei pulmonare. nlvelelor mn de PEE~lai ales la pa cienii cu ~Icnoze va_I~I~!~ saU:~HTb P ~J.Q.nicJ!3~)~ Diagnosticul este ecocardiografic. in toa le situa ii l e de hipox em ic prin un!,
aprea

val vu lar acut (supradistensie ventricular; ischemie), chirurgie cardiac1; - creterii postsardnii : HTA, obstruc1ie vascular pu l monar. creterea presiunii in ci l e aeriene (pentru VD); - aritmii: bradicardic sau tahicardie ex trem. flutter. fi brilai e a trial, d i soc i a ie AV ( prin pierderea sistolei atriale),tahicardie, fibrilaie ventricular. H. Scderea RVS : - Vasod il ataie: medicamente, tonus simpatic sczut (rahianestezie), hislaminoeliberare, sepsis. - Scderea vscozitl i i sanguine : hemod i luie
marcat.

administr:l.rea de oxigen c~te PaO z numai cnd fraq ia de unt este mic (sub 30% din DC). Adrnnistrareade CPAP pc masc poate fi bene fic, dei nu este uor s uportat de ct re pacient. Dac pa0 rmne sub 60 2 mmHg cu Fi02-= 1, este necesar suportul ventilator cu

PEEP.

Co mpli ca tiil e cardiovascu lare

Reprezint

25-50% din complicatiile postoperatorii deosebit de frecvente la pacient ii ASA HI - IV. Trezirea din anestezie reprezi nt o " p rob de efort" in care consumul miocardic de 02 crete (x 300%) prin tahicardia i ndus de hipersecretia catecolic:'l, durere, fr ison, in cond i i i ce modific att presarcina, ct i postsarcina VS.
i SUnl

Hipolells;unea

arteria l

Este incidentul cel mai frecvent. Pentru o orientare rapid asupra cauzei trebuie revzute antecedentele pacientului , foaia de anestezie (instabilit1i tcnsionale, medicamente, adecvarea compells<irii volemice), drenajcle, apoi anal izate componentele rdaliei TAM = OCx RVS. Priric ipalele cauze ale hipotcns iuni i arte ria le postoperalOri i SUnl: A. Sdide rea dchitului cardiac ce se poate da tora: - scde rii presarcinii prin: hipovolemic. scderea ntoarcerii venoase (ventilaie meC:lnic cu PEE P excesiv. pneumotora:'<, tamponad). insuficienl VD (cord pu lmonar acut, in farct de VD); - scderii contractilitii miocardice (globale sau regionale) prin: substanle inotrop negative, acidoz cu p H < 7.20, scpsis, ischemie miocilrdic3, disfunC\ie

Hipotensiunea aneria l prin scderea presarcinii VS se poate produce prin hipovolemie absolut (pierderi necompensate) sau rela tiv (vasoplegie). Este cauza cea mai frecven t la pacienrul cu fun cl ia VS n ormal. Poate fi inilial mascat de venoconstriclia secundar hipersecreiei catecolice, devenind manife st dup tratamcnrul durerii i renclzirea pacienrului. Datorit efcctului reZdual al anC5tczicclorde scdere a scnsib i litlii baroreceptorilor, tahicardia poate lips i din tabloul clinic; mai constante sunt semnele de vasoconstric]ie periferic, cu extremitdli reci, timp de umplere capilar alungit. precum i hipoperfuzie rena l cu ol igurie. Tratamentul in ilial con st in: - rcp lcic volcmic cu so luii crista lo ide sau / i coloidale; - detenninarea hematocrirului. cu 2 scopuri: compensarea anemici i detectarea unei hemoragii neexleriorizate (in acest caz, la repetarea Ht dup un interval d e timp, ex.2 ore, va rezulta o valoare semnificativ mai
mic);

- n cazurile de hTA ce persist devinc necesar determinareapresarcinii VS. Detenninarea presarcinii VS se poate realiza fie prin metoda non-invaziv ecocard i ografic (transesofllgian), cea mai fiabil pentru detectarea hipovolemie i, fie prin metoda invazv de detenninare a cvoluliei PVC dup proba de inc3rcare vo l e m ic. U n pac ient hipovolemic, la care exis t venocollStriclie com pensatorie in cadrul "cen lra l izrii circulaliei", va prezenta o scdere a valorii PVC dup perfuzarea a 200 mI coloid in interval de 10 minute.

494

Anestezieclilli;
contraindicndu-I n aceste situaii .Singul"3 sa indic31ie acceptat n perioperator O reprezint eomrolarea frecvenei cardiace in fibrilalia i flutterul atrial (in imposibilitatea folosirii cardioversiei, beL-blocanlelor sau Cnt-+ -blocantelor, mult mai rapide) . in general. crete rea contrac t ilitlii m iocardi ce cu ajutorul substanlelor inOlrop pozitive se reali zeaz pe seama creterii concomitente a consumulu i de 02' precipitnd ischemia miocardic: cfectul este mai redus pentru dobutam i n comparativ cu dopamina. Vasoc(ll1 strictoarele util e il1 ocul septic pentru readucerea la 110nnal a RVS sczute sunt: noradrenalina, calecolam ina cu efect rt i 13 1mimetic direct. n doz de 4-16Ilg /min; - adrenalina, cu efect rt, 1\\ ~2 direct, in doz de 1-20
~glmin:

PVC poate estima presarcina VS numai la pacientii VS; in cazurile in care exist o patologie cardiovascu lar pre - existent . PVC nu ofer date fi abile asupra presarcini i VS; n aceste cazuri devine necesar detcnni narca POCP, cu ajutorul unui cateter Swanfr disfunctie

G.nz
De as~menea. in toatc s ituatiile in care hTA se mcn\ine dei PVC > 14 mmHg ( 10 cm H20), este necesar determinarea POC P. a debitului cardiac i a RVS. n functie de datele obtinute cu ajutorul catcterului Swan -Ganz. se poate diferen1ia tipul ocu lui ce determin hipotensiune persistent (Tabel 24.4) i se poate ghida terapia. Medicamentele inotrop pozilive ut ile n perioada postoperatorie sunl : -dobuta mina,catecolamin cu efect t3! mimetic, in doz de 2-15 ~glkglmin perfuzic continu pe ven
ccntral;

- dopamina in doz> 10 Ilg/kglmin.

- dopamina,
doz:

catecolam i n

cu efect derendent de

Tabet 24.4 Parametri hl'lllodinamici in oc

Tipul
~ul\l.i

POCI'
(N - 8~

Index cardi&: (N 3.S -1- 0.5

IIm\ll/m 1)

RV Si,tcmic1 (1', .. 900- 1500

dync'SCCItm' )

mmHg)
H ipo~olem ic

,
t

N/J.

C~rdiogcn

Sq,lic

,/ N

!! t

t t
!!

- 0,5-5Ilglkg/min stimuleaz receptorii dopaminergici periferici, rezultnd vasodilatalie eu rcdistribuJia sngelui n circulalia rena l i spla n hnic; - 5-1 OJ.1g1kg.lmin are efect predominant 13, agoniSl. de cretere a De; - peste 10 Ilgfkglmin are efect Cl-agonst, de cretere a RVS. - amrinona (0.75 mglkg bolus + 5-10 J.lg/kg/min), milrinona, enoximona sunt inhibitori de fosfodiesteraz ce :unelioreaz eontractil itatea prin creterea con\inutului de Ca t-+ intracelular in s i stol, nonnalizarea relaxrii diastol ice,in plus i printr-un efect arteriodilatator (inodHatatoare); deosebit de utile la pacientul ~-b l ocat. Folosirea de digoxin pentru creterea contractilit\ii miocardice n disfuncliile acute pcriopemtorii este deosebit de cont roversat, majoritatea autoril or

l/,iu!rleIlSiull ea arterill/ La trezirea din anestezie, HTA se poate datora durerii, hipoxcmiei, hipercapnei, g lobului vezical, agitalici, intreruperii brute a tratamenlc10r antiHTA (beta-b locani. clonidin). n primul rnd, trebuie tratate aceste cauze. n al doilea rind, trebuie tiut c o cretere cu 25% il va lorilor TA medii fal:1 de valorileanterioareopera\iei nu este nociv n genernl (cu excep i a cardiopatiilor gmvc. ischemiei coronariene, anevrsmului aonic sau cerebral. suturilor vasculare) i c exist situalii n care "'normalizarea" tensiunii poate de veni nociv (hipertcnsiunea intracran i an, stenozele carotidienc semn ificative). Medicamcntele hipotensoare prefel"3te sunt cele cu administrare pare n teral. instalare rapid a efectului i durat de aCiune scurt. l>ennlnd o maniabilitate sporit. Ele vor fi alese in funclie de contextul cl inic (prezena sau absena tahicardiei, a disfunclici VS, etc), precum i de urgenJa situ:lliei: - Inbctalol 1-2 rng i.v., cu efecl al i 13- blocant, duraL 3-6 h; - esmolol 500 ~Iglkg bolus + pcrfuzie l 00-300 ~gI kg/minut; 13, blocant, TI I2= IO min; - prollrano lol 0,5- 1 mg Lv.: durat 4 h; - nifedipin 5-10 mg sublingual; efect insta lat in 35 minute, durat 2-5 h; - nieardipin 0,5-4 mg Lv.; durata unui bolu$ "" 45 minute: eventual perfuzie 2-5 mg/h:

Ullitalea de trezire
- nitrogl icerin perfuzie ini iat cu 20 ~gfminut; - nitroprus iat de sodiu 0,5 -8 ~glkglm in: -dihidralazina 5-20 mg i.v.; - trimetafan initiat cu I mg/min i.v.

495

Arit",iile cardiace
Incidenl:1 aritmiilo r perioperatorii variaz ntre 15obi nu ite i nu au consecine la pac ientii ante ri or sn to i. Aritmii le grave prin consecine apar la sub 1% din pacieni, majoritatca cu afec iuni cardiace subiaccnte. Pot fi favorizate de hipcrstimularea simpatic, hipoxemie. hipercapnie, acidozA I a1caloz metabol ic, diselectrolitemii (in s pecial modificri ale K +. Ca++, M g++), febra, hi pertensiune i n tracrania n, mcdicamcnte. Medicamentele antiariunice au i ndicaie numai dup corectarea dezechilibrelor anterior meniona te i numai dac exist o consecint hemodinamic a aritmiei (mai frecvent cnd ex i st o cardiopatie asoc i at), sau predispoz i ia spre o aritmie mai grav.

R5%: ele s unt deci

grave). Episoadele ischemice preced IMA cu cel put in 24 ore. existnd deci o ;' fereastr" de timp in care tratamentu l ischem iei poate ameliora p rognostic ul pac ientului. Detectarea ischemiei miocardiee postoperatorii rmne o problema nc incomplet rezolvat: deoarece clinic nu apar crize dureroase ("silent" ischemia) este necesar a detecie prin mijloace paraclinice, nici o metod nefiind nc ideal; combinarea metodelor aduce un plus de sensibilitate i s pecificitate. Mon itori7..area ECG in 3 derivatii (D II + V4 + V5) surprinde aprox. 95 % din episoadele ischemice, manifestate ca subdenivelare peste 1 mrn (rareori ca supmdenivelare) a segmentului ST. La coronarien ii cu noscu i este util fo losire.'! de manitoare ce analizeaz automat segmentul ST, camparndu-l cu traseul anterior
operaiei .

Ischemia

",ioc"rdiL'

postoperatorie

Frecvenla episoade lor ischemice este dubl in perioada postoperato rie (4 1%) fa de cea intraoperatorie (20%) i se coreleaz cu prognosticul. Controlul hemodinamic este necesar, dar IlU s-a dovedit a fi s uficient pentru evita rea ischcmiei miocardice periopcratorii ; dou treim i din cazuri apar n condi lii de hcm odi nnm ic perfeci menlinut , cxplic:1ndu-se fie prin oclu:de caronam (ruptura unei pl c i de aterom, tromboz) , fie prin vasospnsm. Postoperator cre t e rea consumu lui de oxigen miocardic poate atinge 30001c. ,prin tahicardia i creterea RVS induse de stresul adrencrgic, durere. fri son. Aceas t cretere a consumului de oxigen, preCum i ttomboza co ron ar, s unt principalele cauze ale ischemiei. Frecven\a episoadelor ischemice se corelea z, n studi ile clinice, cu existena: tahicardiei, IHA, hTA, anem iei, hi poterm ici <35C. frisonului, analgeziei insu fi ciente, hipoxem iei, aspira\iei endotraheale hipoxemiante, h ipercoagu l ab il it!i i. modificrilor de SOIlUI REM . Episoadele ischemice repetatc sau prelungite (peste 30 minutc) cresc de 9-32 ori riscul de complicalii cardiovasculare majore (IMA, IVS, tulburri de ritm

Efectuarea unui traseu ECG in 12 derivaii este util, la fiecare 8 ore n primele 24 ore i ulterior zilnic, nc 3 zi le sau mai multe, riscul pers istnd pin la 7 z ile poslOperato r. Ex i st pacien i cu modifi c ri ECG ce fac difi c i l detectarea ischemiei: BRS, HVS, tratament cu digox..in, stimula lor cardiac. La ace ti a se pot utiliza: - modificarea curbei de POCP (cre terea undei "v"). dar cu dezavantajul iO\'azivittii i caracteru lui discontinuu al informaiei ; in p lus, corelaia intre creterea presiunii de umplere a VS i ischemie este s l ab; - ecoca.rdiografia, cea mai sensibi l, specific i precoce in detectarea modi ficr i l or de cinet ic veniricular;} induse de ischem ic, este tot o metod disccntinu!. dificil de realizat ca monitorizare de rutin ; - dinamicaenzimeior cardiacc:CPK-MB i, mult mai specifi c. troponina I ca rd i ac, utile pentru a exclude un IM A postoperalor; - indicii numerici ai consumu lui de 02 m iocardic (produsul FCxTA > 15.000; raportul TAMlFC subunitar) POl fi orientati vi pentru ischemie \a pacientul neanesteziat, dar au sensibilitate i specificitate foarte reduse. Tratamentul episoade lor ischemice postoperatorii este complex, constnd in : - prevenirea c reterii consumului de 0 2 miocardic prin: analgcrie optim, preferabil pc cateter pcridural. cu anestezic local + opioid;

496

A lIesteZe clinic
evidcntierea de hem3toamc la locurile de punelle. epistaxis, hematurie , echimoze , pete ii , hepalo! splenomegalic. medicali ce interfcrcaz."t cu helllostaza: - e;>tc1uderea acidozci. hipoxemiei, hipoteml ie i, hipertemliei extreme, hipovolemiei, anemiei importante ca factori favoriza nli ai snger;jrii; - bilanul s n ger rii i tran s fu ziei intra i postoper<ltorii, deoarece trombopenia i coagulop3lia de diJupe apar numai dup o transfuzie de minim 1- 1,5 ori vo[ulllul sanguin, [a individul anterior nonna l ; . bi lanlul biologic al coagul r i i (TCA,TP,TT, fibrinogen. nr.plachete + dozare de factori) i fibrillOlizei (PDF,complexe solub ile, D-dimeri, TLC E) sau trombclastograma. n cadrul unei Iransfuzii masive (peste 1,5 ori volumu l sanguin) prima cauz de sngt:rare este tromhopena de dilulie (nr.plachete < 50.0001 mme). urmat de scder ea pri n dilu)i c i consu m a fibrinogenului (sub 0,7 gll) i ulterior a factorilor de coagulare labili (V, V![ I,IX sub 30%). De aceea, uportul de p[achete i fibrinogen (preferabi l factor liofllizal, r.tra risc de contaminar" vira l ) este deseori suficient pentru oprirea sngerrii: in orice caz, el trebuie s prec e ad aportul de pla sm proaspt co o gel a t (PPC). O unitate de concentrat plachctar standard crete ni ... "lul plachetelor CII 5.000-1 O.OOO/mmc. Cantitatea dc PPC necesari!. pentru a readuce nivelul f:letorilor de coagulare la 30% (nu este nevoie de un nivel de [00% pentru a coagula) este de 10- 15 ml/kg. Aportul sistematic preventiv de PPC, in absenlR s:ingcrrii , este COnfmindicat de majoritatea autorilor, fiind inutil din punct de vedcre al hemostazei. dar greva! de riscul infcC\ios viml. Decizia dc administrare de PPC se bazeaz deci pe prezcnla siingerrii , nu pe numnll de unitti de mas e ri trocitar administrat. Nu este indicat folo sirea ppeca suport volem ic. Firrilld iza primiril ' (prin eliberare de activatori ai plasminogcnu lui) este ra r: chirurgia prostatei, tumori lor pulmonare, embolia amn iotic i hcmatomul retfoplacentar, hemoragia sub a r:lhnoidian prin nlptur anev r isrnal. Mult mai frecvent este jif-riw;;lizo seculldarii un ui proces de C1D, intlnit in traumatismclc tisularc extinse, traumatismc craniene, :Irsuri. oc hipovolcrnic. sepsis. neoplazii. hcmol izc. hepatopalii avansate, toale acestea fiind cond i ii ce ac t iveaz cascada coag ul Ti i fie prin prezenJa in circulajie a unIIi

. ev itarea frisonulu i prin reincl z ;rel1 act iv anterioam eXlubrii; tratamemul puseclor de tahicardie i IHA. n [unqc de cauzA; - corectarcaanemiei i hipoxemiei, a hTA: - medicamentele anti-anginoasc; in administrare prev en tiv numai f}-blocantcle s-au dovedit utile pCl1lru scderea [recve nte ; ep isoadelo r ischcmice peri operatorii; NTG i Ca"'"!" -blocantii nu <Iti modificat incidenta acestora in studi ile clinice. Adminslrllrca curativ a oricrei cla.<;e de medicament anti.mginos este efic i ent dac CSte adaptat hemodinamicii pacientului (prez.enta labsenla tahicardiei / HT.A. / hTA I disfunclie VS); - ~ agonitii (elonidina, dexmetetomidina) reduc tahicardia, IHA, nivele l edeadrenalin, scad agregarea plachetar. induc anxioliz. i sedare; sunt in curs de evaluare c lini c pentru scderea incidelllci ischemiei miocardice p~'rioperatorii; - acadesina (5- am ino 4 imidaz.olcarboxam ide riboside), analog de nuc leotid cu rol de substrat pentru fo rmarea de adenozin, crete Iluxul sanf:,ruin mio cardie; a [ost testat cu succes in chirurgia cardiac cu CEC, in care a redus semnificativ proccntul lMA pOStoperator i mortalitatea; - modularca hemostazei prin administrarea de aspirin i I sau hcparin s.c. in doz antiagregant pare a fi UliI. O ischemie pers i stent in ci1lda tratamentului poate semnifica IMA postopcrator (cu aspect ECG non-Q). Diagnosticul de certitudine se pune pc baza dozrii n d i namic a enz.imelorcardiace. Necesit monitorizare invaziv pentru conducerea tratamenrului. Mortalitatea este ridicat (50%) i poatc fi ameliorat prin angio plastic pcrcu tan3 1.~ sau revasculariz31ic mioca rdi c .

~) Complicaliil e hemoragice
Hcmoragiile postoperatorii pot ave3 dou cauze principale: a) c h iru rg ica l , m anifestat prin sngcrare loca[izat, din plaga operatorie; tratamentu l este refacereil hemostazei chirurgicale; b) coagulopatic: pre-existc nt (cunoscut sau nu) sau d obndi t in perioada perioperatorie; se manifest prin hemoragie difuz. Pcntru diagnosticul cauzei sunt necesare: reluarea anamnezei i examenulu i clinic, pentru

Unitatea de trezire
trigger care nu exist in co ndiii nonnale (tromboplastina ti su l ar. faeloml 111 plachclar). fie printr-un proces de lezare endoteliat difu z . Cele 2 fomle de fibnnoli z se difcrentiaza prin teste biologice (Tabel 24.5). Tabet 24.5 Diferenierea fonndor de fibrinoliz prin h.. 'Slcle biologice
Test biolol!:i c FibrinoI'7.a
primi l iy~ Fibrinoliz sC"e undar

497

n maladia VOI! IVilleb/"olld se prefer apo rtul d e factor V IlI \"w lio fi lizat; se po ate s ubstitui cu crioprccipitat (1 VI 10 kglzi) sau PPC. O OAV P (desmopres ina) 0,4 mg/kg i.v. Ia 8 h elibereaz din ce lulele endotel iale factor VI II,w' fiind util nu numai in maladia van Willebrand , ci i Il ronnelc u oare i medi i de hemo filie A , uremie. c iroz , trombopatii dooondite dup tmtameme antiagregante plachetare. Efecrul se epuizeaz/l. dup 48-72 h.
Corec i a

cm
l'f. plac hetc

anem iei

TCA TP
TT
Faetor V. VIII

normal alungi!

rOF
Complexe solubile O .. dlmeri

~lllnJ:li l

~Iungit
5("~7.U I

Iehu! alungil a lungil alungi!

TLCE

absente absenti sub 30 minute

...

scAzu t

ineonslan! + prezen\i ... + nonna! (peste 3 h) S-aU SCUrtat modernt

Fibrinoliza primar (nu i cca secundar) poate beneficia de anlifibrinoliticc: acid t:-aminocaproie 5 g .\'.I1 h + I gIh perfuzic, acid lT3nexamie 1 g i.v. Ia 8 h. trasylol (aproli nin) 500.000 UI bolus + 100.000 Ultb perfu zic; riscurile poteniale ale ,lceslei categori i de medicamente sunt trornbozcle arteriale sau veno.1se. Pentru SI/dmamele jibrinolitice sectiI/dare C/D, tratamcntul inilial este cel al cauzei declanatoare . concomitent cu substitui rea deficitului de plachete i factori de coagulare consuma i . Uti lizarea heparinci pentru atenuarea CID r mane controversata; majori tatea autorilor autori zenz util izarea ei, dup substitu)ia factorilor de coagulare, in doz de 10 U Ikgl h. Hemofilia A beneficiaz de aport de factor VUle. fie din crioprecipitat ( 1 rnl= 0.5 U), fie din PPC (hul " I U), am bele cu risc viral i de expandare a spa!iu lui eXlmcelular, fie - prefembil - din factor puri ficat liofilizat. in perioada perioperatorie, activitatea plasrnatic a factorului V III trebuie lll en\mut la minim 50%. DoZ.1 de I Ulkg crete ac ti vit::lIea plasmatie cu 2 %, cu un T 1/2 dc 6-8 h. Hemofilia 8 necesit o coreclie a~mntoare, fie cu factor IX liofilizat, liceu PPC( 1 mI "" 0.5 U); doza de I Ulkg crete activitatea pla s matic a fa ctorului IX cu l% penrro 12-24h.

Resuscitarea volemic este prioritar fa de corecia ancmiei. Subiecti i an terior s n to i to l ereaz bine un H t de 20-25%.respectiv Hbde 8 g%, cu condilia unei volemii nonnale; o dat cu apa rilia martori lor lui Jehova sa constatat c indicele de supravicruire este similar chiar i cu valori mai mici ale hemoglobinei , chiar i la copi i; numai la pacientu l eoromlrian sau cu insu fi ciente majore de organ cste nevoie de un ni vel minim de Hb delOg%sau Ht30%. O unitate de mas eritrocitar (Ht ""50-70%) ri dic nivelul Hb cu aproximati v I g% la adultul nomlO ponderai. Se poate calcula volumul de mas erirrocitar.\ necesar pentru a atinge un anum it hematocrit, c u ajutorul formulei : Volum de transfuzar = = (1-11dori t ~ Ht actual) x Vol.sanguin(70 mllkg)

Ht sngelui transfuzat
Dintre complicaiile post-transfuzionalc sunt de amintit: - hemoliza acut prin incompati bilitate de gmp/Rh, manifestat prillnnxielate, dureri toracice i lombare, dispnee, frison , febr, pbsm rozat (Hb liber), CID. Se lratca7.. prin: oprirea transfilziei, asigumrea volemie i, prevenirea insuficientei re na le acute, corticoiz i. tratamentul ClD; - citratul continut n snge le conservat este in scun timp mctabolizat hepatic in bicarbonal.Acest proces poate fi mult intn;iat in insuficicnta I hipoperfuzia hepatic, precum i n transfuziile masive rapide (peste I volu m sanguin, respecti v cu vi tez peste 1,5 ml/k:gI mi n), ducnd la acidoz{l metabo li c sever i scd erea nivdului de Ca-H- ionizaI; neces i t apon de calciu (gluconic I g .v. la 6 un iti ME); - hi perpotase mia prin aponul traIlsfu7.ional de K+

498
disfunciei

Allestezie clillic
i mpli caii

are rareori

clinice in

abse na

<Icidozei

renale.

~ Complicaiile

neurologice

Treurea preltlllgild din anestezie poate avea cauze multiple: primele care trebuie eliminate sunt hipoxcmia, hipercapnia, hTA, hipotennia: anestezia sau curarizarca rezidual5 (prin supradozaj sau di sfuncie a mecanismelor de metaboli7..are/el imi nare a medicamentelor) duc, in majoritatea cazurilor, la o prelungire a trezirii cu 6090 minute. Sunt utile pentru diagnostic testarea gradului de curarizare i reversarea ef\.'Ctului ancstczicelor( naloxon O, 1- 0.2 mg, flumazenil 0.5- ( mg, fiziostigmin 0,5-2 mg); - dac starea de com se prelungete trebuie luate in considerare cauze metabolice: coma hipogi i cemi c (la un diabetic ce a primit insulin aceasta trebuie eliminatA de la inceput), coma hipergl i cemic(poate aprea ca manifestare inaugural a unui diubet necunoscut), agravarea unei encefalopatii hepatice. dezechi libre majore hidroelectrolirice sau acidobazice; - cauze neurologice: creterea presiunii intrncraniene prin leziuni neurologice l"ocale sau edem cerebral difuz. mai ales in neurochirurgie, traumatismc craniene, afeciun i cerebrovasculare anterioare, criz major HTA intraoperatorie, hipoxemie i hipolI:miunc prelungite (coma postanox i c). Stabilirea diagnosticului pozitiv i cauzal poate necesita examen neurologic, EEG, examnarea fundulu i de ochi, IOmografie cranian, pentru definirea conduitc terapeutice. DejiciJele neurologice localizate POl fi const.'Cnla unei lezri: centrale: traumatism direct AVCembolid ischcmicl hemoragic; mai frecvente dup neurochirurgie, chirurgia ortoped i c a coloanei vertebrale , ch irurgia
cardiovascular;

hipoxemia, hipcrcapnia, acidoza, hiponalrcmia (mai frecvent dup rezeqia transu retra l endoscopic li a prostatei), hipogliccmia, febra, globul vczical, distensia ga s tric , sevrajul alcool ic. durerea. Vor fi revzute substane l e folosite intraanestezic, dintre care n mod deosebit predispun la agitatie/deli r (sindrom amicolinergic central): ketamina, scopolamina. opioidele i benzodiazcpine!e (mai ales b btrni). atropina, fenotiazinelc i butirofenonele, metoelo pramidul. Administrarea de fi zost igmin 0,5-4 mg i.v. poate neutra liza specific agitatia anticolincrgic3 i nespecific dezorientarea produs de neuroleptice, opioidc, halogenali, ketamin. AJteori, mai ales in cazurile fr o cau7. ev ident , este ne cesa r sedarca , cu benzo diazepine sau neuroleplice. dintre care este preferat haloperidolul; i c10n idina poate fi util , mai ales in sindroamele de scvraj.
Co mplicaii dup

ulte.'ltezia

/oco-regiollu /

- periferice: lezare dirocl., sindrom de compartiment., elongare sau compresie prin pozitionarea defectuoas pe masa de operatie. Pn la detennnarea cauzei (mprt..'UIlcu chirurgul i neurologul), sunt fundamentale menlinerea vcnti l aiei i circulaiei la paramctri oonnali. Agitaia i delirul postoperator apar destul de frecvent. Cauzele iniliale ce trebuie eliminate sunt

II. Blocurile region ale efectuatccorect, cu ajutorul unui neurostimulator,la un pacient treaz. exclud practic posibilitatea lezri i n er voase. Ele nu necesi t monitorizare n UPO, in abse na unei 5edri excesive sau altei comp1icali i: injectaTe intravascular:l, ridicarea precoce a garou lui dup un bloe i.v.Bier. Blocul de plex brahial prin abord interscalenic produce de fCb'llI o hemiparez diafragmatic, ce poate fi difici l de suportat de un pulmonar cronic. Pneumo toraxul dup blocurile prin abord suprac1avicular are o incident de 0,56% i se poate manifesta clinic dup cteva ore de la inducerea lui, de aceea trebuie cutat i exclus de principiu prin Rx pulmonar . b. Blocurile centrale (rahianestezia i peridurala). Se recupereaz iniial motric itatea, apoi sensibilitatea i blocul simplu ic. Prsire a U pO se face dupa recupe rarea co mplet (absenla hipotensiunii ottostatice prin bloc simpatic). Persistena blocului motor d up recuperarea sen si bilitlii , insoit de dureri lombare iradiale spre membrele inferioare, sugereaz compresia medular prin hematom peridural. lncidenta lui cstemic i improbabil n absenla tu l bu rrilor de coagulare (3/ 1()6). Necesit de urgen l consult neuro logic, confirmarea prin tomografie sau RMN i decompresie chirurgicalii in

Unitatea de trezire
primele 68 ore pentru o recuperare
p l et. neurologi c

499

com-

@.tOdificil.ril e

termorcglrii
frisolJul postoperator

IJipotermia

metod activ. n lot acest timp, pacientului ventilat i se vor asigura ana lgezia i scdarea. Frisonul poate fi tratat cu pet idin (mialgin) 25-50 mg i.v., clon i din I mglkg i.v. sau ketanserin 10 mg Lv., care scad pragul hipotalamic de tennogene-l.

Hipotcrmia dup anestezia generalll. se datoreaz scde rii pragu lui hipotalamic de termoge ncz i expunerii la mediul ambiant rece, cu pierdere de cldur prin rad islie. conveclie, conduclie i evaporare, favorizate de vasodi latalia indus de majoritatea anestezicelor; acest u ltim mecanism produce hipotennie i in cursul anesteziei rahidiene i peridurale. Temperatura centra l scade cu 0,5-1.5 C in prima or dup induclie, apoi pn la 3533C in urmtoarele 3-4 ore, dup care rm n e in platou datori t intrri i in funclie a mecanismelor de tennogenezA (vasoconstricie i producerea de c l durll.din metabolism). Hipotermia are avantaje (protccia an tiischemic prin scde rea ratei metabolice), da r i multiple deza vantaje, subliniate din ce n ce mai des de studiile ultimilor ani : scderea metabolizll.rii drogurilor aneste zice; allerarea functiei plachetare i a coagulrii; deplasarea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei ; diminuarea functiei imune cu ravorilarea infecli ilor; cretere3 relslen\ei vasculare sistemice i pulmonare, cu scderea deb itulu i cardiac i abolirea vaso constricliei pulmonare hipox ice, hipo-perfuzic tisular r.;u 31.:iuo;di lIlt:taoolicii; ariuuii cardiac.:; rrisoil ia u'CZilt:. Frisonul postopcrator este o comp licalie se r ioas, att subiet llV (cu disconfort major pentru pacient). ct i obiectiv, deoarece crete consumul de 02 al organismului cu 100-500%, solicitiind intens aparatul cardiovascu lar i respirator: produce hipoxemie; sa demonstrat o corclalie strns intre inciden)a rrisonului i a ischemiei miocardice postoperatorii. Nu este indicat extubarea unui pacient cu tempcraturJ. ccn tral sub 36 C. in mod special dac are patologic cnrdiovascu l ar sau respiratorie, sau aparine extremelor de vrst. deosebit de sensibile la hipotcrmie. 1n UPO. pacientul hipoterm trebuie inclzit activ, prin folosirea cuvcnurilorcu aer cald (cea mai eficient me t od) sau saltele lor electrice (atentie la riscul arsurilor!). nclzirea perfuzii lor este eficient numai n cazul veh iculri i volumelor mari de lichid; ncalzirea gazelor respiratorii aduce un beneficiu mic (10%) ca

Hip erterma
1n faza postopcratorie imediat este neobinu i t, exceptnd o inrecl ie preexistent sau manipu larea unui esut infectat (drenaj de abces, chirurgia urol ogic pe ci infectate). Alte cauze posibile sunt: a) Hipertermia malign: debuteaz intraoperator, cel mai frecvent dup administrarea de s ucc i ni lcoli n , halogenai, prin creterea precoce a PETC02' rigiditate muscular n primul mnd masete rian. tahicnrdie i arilmii ventriculare, acidoz melabol ic. h iperpotascmie, mioglobinurie. Febra poate aprea ca semn ta rdiv. manirestat in postopcrator. Tratamentul specific este dantrolen 2,5JO mglkg i.v. i ulterior I mglkg la 6 h, timp de 48-72 h, a l turi de tratamentul de sustinere (suport ventilator, 2, volemie, tratamentul acidozei, hiperpotasemiei, prevenirea insufi c i ene renal\: acute). b) Sindromul neuroleptic malign se aseamn clinic cu hipenerm ia malign i se trateaz la fel; este indus de neuroleptiee. c) Administr.lrea de mialgin la p3cienlii tratai cu lMAO; poatc provoca hipertennie, HTA, tahicardie, transpira i i profule, depresie respiratorie, convulsii, com, eltitus. Mecan ismul interncli unilor este neclar; tratamentul este simptomatic. d) C riza ti rcotoxie dup operalii pc tiroid se declaneaz de obicei la 6-18 h postopcrator, cu febr, diaree, vom, hipovolemie. hiperexcitabil itate, del ir, com. Se trateaz si mptomatic prin suport volemic i e!cctrolitie. rcire activ (metode fi zice). i ctiopatogcnic cu beta b l ocan i , propi ltiour3cil (carbimazol), iod (so l Uie Lugol). e) Complicati ile pulmonare: spre deoseb ire de atclectaziilc pu lmonare, ce produc febr dup 24 ore de la constituire, pneumopatia de aspiratie produce febr precoce, in primele 2 ore. f) Reactiile alergice, ca i hemoragiile cerebrale intraventriculare, sunt alte cauze de febr. cu tratament specific. Tratamentu l simptomatic al febrei este necesar la pacienii cu rezerv cardiovascular sau respiratorie redus, cu patologic cercbral, precum i la copilul mic.

500

Allestezie clinic
- propofol n doze subhipnot iee: 20 mg i.v.; ondansetron{48mg i.v.). antago ni~1 al receptori lor 5-HT 3, deosebit de eficient, nu produce sedare (\1Iil in ehirurgia ambulatoric), dar foarte scump. i Ilai ntea admillislf'..lri flntiemcticc10r trebuie corec tai doi factori Importanti ce indue grea] i vrSIHuri: hipotensiunea arterial i durerea ( s-a demon5tral c "~:'iturile postopcratorii sunt mai frecvente n lipsa analgeziei dect dup tratamentul dureri i cu opioide).

Se rea l izeaz prin admini strarea de analgeticeantipirctice: paracctmnol (0,5 g i.v. sau supozitor la adult. sau 10 mglkg la copil), filr:l de care mfl:;urile fiz ice (impachetri reci. sp l turi gastrice reci etc) sun! puin eficiente.

(!) Grear3 i vrs lu riic postopcr ato rii

Reprezin t
complica i e

cea mai

frecvent i de z a g rea bi l

disconformlui psihic, vrslu ril e postoperatorii POl @:o mp\i C:ltiilC rena le induce compl icatii: inhalatie bro n i cii de con\i nui Meninerea unei diureze lIomlale (0,5-1 mllkglh) i gastric, cedarea sururilor, snger5.ri intra-oculare sau prevenirea IRA sunt principalele scopuri ale perioadei cutanate (importante n chirurgia oftalmo l ogi c I poslopcnuorii imediate, caracterizat prin hipersecrelic estet ic), sindrom Mallory- Wdss, hipokalemie, a l e-.doz dc ADH i instabilitate hemodinmnicii. metabol ic., prelungirea rmncrii in UPQ. Reteniia urinar;i apare frecvent in perioada I>OS IFaclorii predis[>Ozonli depind de: operatorie, ca efeci secundar al administ rrii opioidclor - pacient: v rst (copiii i adolescentii sunt mai majore, ca i Jup anestezia rahidian i peridund . predispui), sex (femc i, prcmenstrua l), greutate Obstruclia sondei urinare cu cheaguri CSle mai frccvCIlI du p ch irurgia proslatd . Anuri;J prin ligatura sou (obezilatea), anxietatea. antecedentele de "ru de micare" ; seclionarca accidental a urctcrelor eSle rar. dar - chirurgie: laparoscopidi abdominaliilginecoloposibil . gic, ~ trabism , QRL: Peste 80% din IRA posto[lCratorii sunt nl'croze - tehnica ancstezic: 3nestezia generaHi. fo losirea tubulare acute de cauz ischem i c i/sau IOxic ; dintre keta mnei, etomidatultli, opioidelor, halogcna] ilor, acestea, o Illare proponic aparin foom:i de IRA cu nco~t i gmi n ei cresc frecventa grejuri lor i vrsrurilor diurez:i pastl1n . In ultimii 30 de ani, mortalitatea prin [>Ostopcratorii; rolul cmetizant al N')O este controversat. IRA postoperatoric nu s-a modificat, r.i.mnnd Intre Cel mai putin emctizant este propofolul. fl)\osit de altfel 50 70'% in polida modernizrii s istemelor de supon ca nntielllctic eficient in doze subh ipnotice (10-20 mg! renal i a aprofundrii cunotinelor teoreticc privind 70kg). fi7.:iopo.tologia renal. De accea, pre"cnlia IRA arc o Deoarece ineidcnla general fi vrstu ri lorpostope importan\ fundamenta l . n 3eest scop, sunt neceS3re: ratorii este de 30%, administrarea pro fi lactic! de rutin..'i a) Idcntilicarca subiccl ilor i circull1stanle1or cu risc a flmiemeticelornu este i n dicat, cu exceptia (l<'lcienlilorl de IRA, in scopul evitrii substaoiclor ncfrotoxice la chirurgiei cu predi spoziie mare. aceti pacienti: D ei nic i o substan!i\ nu poate bloca si ngur afeqiuni ce predispun la afectare rena l : diabet, multitudinea de reccptori ai zonci trigger bulbare H TA , in ~ ufi c i enI cardiac , in suficient hep at ic. emetizamc( receptori opioi7j, dopamincrgic, colinergici, colagenoze, tratamente cu AINS, inhibitori ai enzimei serotoninergici), tratamentul curativ entiemetic este de conversie; - valoarea creatinine i sericc " Ia limita superioan'j a eficien!. putndu-se util iza: nonna!ul ui" trebuie s impun p rude n ll, deoarece - toate fc notia zi nele i butirofellone le, datori t;! efecnllui anti-dopaminergic central: droperidol 0,625- polite "ascunde" o scdere cu pn la 50% a ratei filtri1rii 1.25 mg i.v., elorpromazina (plegomazin I targactil )1.25 glomerularc: mg i.v., promelazina (romergan) 12,5-25 mg i.m., inve st igaii cu produi de contrast ioda i n zilele proclorperazina (ernetiral ) supozitoare. POl provoca preme rgtoare opera1 iei; sedare, reacii extrapi r.lmidale (distoni i) i accentuarea - chirurgia hepatobil inr.'i i cardiovascular.:'j; -Ir.tnsfuziilc masive, hemoli7..a, rabdomioliza; mani fe-stri lor parkinsoniene; . meloclopramid 10 mg . v., antiemetic efi cient prin presiunea i n tra-abdomina l cre~cUl : efecrul tlnti-dopaminergic central i prokinetic gastric; - scpsisul.

pentm pacient, fi ind principal3, uneori singura amintire dup Iln act chirurgica l. in afara