Universidade Federal do Maranho UFMA Curso: Medicina Professora: Lcia Alunos: Samuel Pereira Alves ANAMNESE 5

1. Identificao: Sr J. R. C., negro, 54 anos, masculino, casado, funcionrio pblico, catlico, Ens. Mdio completo, natural de Viana/MA, residente em So Lus. 2. Queixa Principal: Dor intensa no trax e hematmese h cerca de 2 meses 3. Histrico de Doena Atual: O paciente informa que h 2 meses, enquanto dormia durante a madrugada, iniciou-se quadro sbito de dor torcica intensa em aperto, que nem piorava nem melhorava, que se irradiava para o dorso, e posterior hematmese. Procurou auxilio mdico na UPA onde ficou internado por trs dias para investigao dos sintomas. Tendo sido avaliado e medicado com analgsicos, foi encaminhado a um Cardiologista com suspeita de doena cardiovascular. Realizou exame de Angiotomografia que diagnosticou lcera em artria aorta, com decorrente disseco de aorta torcica. O paciente recebeu encaminhamento para internao no HUUFMA para realizao de cirurgia de correo da aorta, onde deu entrada h 12 dias para resoluo do caso. Evoluiu com melhora da dor. Atualmente est fazendo uso de medicamentos anti-hipertensivos e para controle de colesterol, e realizando exames complementares para posterior realizao de cirurgia. Refere ainda febre diria, com aparecimento ao final da tarde/ inicio da noite, entre 38C e 39C, e melena h cerca de um ms. O paciente nega: dispneia, alteraes psiconeurolgicas, disestesia, paresia, plegia, lipotimia, bradicardia ou taquicardia, palpitaes, tontura, vertigem, sncope. O paciente encontra-se internado para investigao mdica. 4. Antecedentes Mrbidos Pessoais (AMP): Infeco por sarampo e catapora na infncia, e caxumba, j na fase adulta. Refere alergia Captopril. Realizao de cirurgias para tratamento de leses por 4 projteis de arma de fogo na regio abdominal. Apendicectomia h 30 anos. Faz uso de medicamentos antihipertensivos e para controle de colesterol. 5. Antecedentes Mrbidos Familiares: Pai falecido aos 65 por AVC. Me tambm falecida por AVC, aos 95 anos, e irmo aos 48 anos. Refere irm com HAS.

Perodo: 3

6. Histria Social e Hbitos de Vida: O paciente apresenta situao socioeconmica mdia, com estrutura familiar equilibrada, possui bom grau de sociabilidade, com realizao de atividades de lazer. Reside com sua parceira em moradia de alvenaria com boas condies. Afirma ter uma alimentao variada. Refere ter uma mdia de 7 horas dirias de sono. Etilista social h cerca de 40 anos, ingerindo em mdia 7 garrafas de cerveja aos finais de semana. Nega tabagismo. 7. Histria Fisiolgica: O paciente relata ter nascido de parto eutcico, a termo, sem qualquer complicao durante a gestao. Fala, marcha e dentio no perodo normal. Puberdade por volta dos 14 e coitarca aos 15. Mais de uma parceira sexual. Relaes sexuais com uso de preservativo. 8. Exame Fsico (sinais vitais) PA 140/ 90 mmHg (presso aferida no brao esquerdo com o paciente deitado) Pulso 74 bpm (aferido no brao esquerdo) TAX 36,4 C Frequncia Respiratria 17 Irpm 8. Ectoscopia Paciente em estado geral regular. Nvel de conscincia bom. Fala eullica. Marcha normal. Atitude de decbito indiferente no leito. Sem fcies caracterstica. Pele com elasticidade aumentada, espessura e turgor normais, mobilidade normal. Conjuntiva e mucosa bucal hipocoradas (+ em 4+), aciantico, anictrico. Cabelos com implantao alta, distribuio normal, em boa quantidade. Poucos pelos distribudos pelo corpo. Unhas com forma normal, espessura normal, com superfcie e brilho normais, e normocoradas. Ausncia de baqueteamento digital e adenomegalias. Tecido celular subcutneo normal. Cicatrizes hipercrmicas no brao esquerdo na linha do mamilo, no dorso na linha da crista ilaca esquerda, direita partindo da linha axilar mdia indo at o processo xifoide e dele at a snfise pbica. Gnglios linfticos submandibulares palpveis, mveis e moles. Olhos com presena de arco senil. Tireoide normal. Ausncia de pontos dolorosos na regio do pescoo e trax. Sem edemas. 9. Exame do aparelho Cardiovascular Pulso arterial com ritmo normal e simtrico. Ausncia de turgencia jugular e reflexo hepato-jugular. Ictus Cordis no palpvel. Ritmo de dois tempos, com bulhas hipofonticas em todos os focos, sem sopros, estalidos e desdobramentos. 10. Exame do aparelho Respiratrio Trax normal, sem abaulamentos ou retraes, sem pontos dolorosos, com cicatriz cirrgica da linha axilar mdia do lado esquerdo at o processo xifide. Frequncia respiratria normal, amplitude normal, com respirao traco-abdominal. Ausncia de tiragens.

Expansibilidade e elasticidade normais. FTV presente. Som claro atimpnico percusso. Murmrio vesicular presente em ambos os hemitrax, mas diminudo nos pices. Sons traqueal e brnquicos normais.