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Investigacin de incidentes
Investigacin de incidentes
Juan Manuel Daza R Ing Civil Ing.
Abril 2012
Reglas
Que reglas g convenimos seguir? g Horario Interrupciones Celulares C l l Conversaciones Descansos Preguntas comentarios Lenguaje entendible. Mente abierta conceptos nuevos o ya conocidos.
De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
Pre test
Pre test
Escriba falso o verdadero en frente a las siguientes afirmaciones:
Todos los peligros se pueden eliminar _____ Todos los accidentes se pueden prevenir _____ Peligro significa lo mismo que riesgo _____ Los accidentes se generan exclusivamente por actos inseguros y por condiciones peligrosas. _____ 5 Un dispositivo electrnico de seguridad es un control en 5. el medio ____ 6. En el riesgo se combinan tres elementos: _______________, ______________ , ______________ 7. La jerarqua de controles se basa en prevenir en este orden: ______________ , _______________ , ________________ 8. Las denominadas causas inmediatas de los accidentes son: ______________ y ___________________
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
1. 2. 3. 4.
De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4 3 Modelos de secuencias de causas 4.3. 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
Introduccin
De la investigacin de incidentes a la Cultura de seguridad La labor de la Salud Ocupacional en el desarrollo del pas. A dnde queremos llegar?
Interaccionesentrelasp personasyelmedioambiente
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Floricultura
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B. Torres gemelas 11 sept. 2001 Ms de 8.000 muertos 2749 muertos C. Chernobil 26 Abril de 1986 Ms de 8.000 muertos D. Asuncin Paraguay 1ro Agosto 2004 Ms de 8.000 muertos 426 muertos
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El mundo no est amenazado por las malas personas, sino por aquellos que permiten la maldad maldad. "
Albert Einstein
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NEGOCIO
OBLIGACIN LEGAL
VALORES
Asegurar todo el tiempo la seguridad del trabajador es lo CORRECTO CORRECTO
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
Razn legal
Normas de obligatorio cumplimiento :
1. Nacionales o regionales 2. Estndares de la industria 2 3. Acuerdos laborales 4 Poltica de la empresa 4.
Proceso
Proceso
Cultura de la Seguridad Conducta Humana Controles Medicin del Riesgo ndices, , grficas Investigacin de accidentes
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
Un mensaje!
Qu compromiso tengo con mi salud y mi seguridad? Qu compromiso tengo para contribuir en preservar la salud y la seguridad de otras personas?
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Actividad 20 minutos
5 Grupos Presentacin con guin de ascensor (30 Seg) Nombre Qu esta dispuesto a hacer para lograr el j cero incidentes? Cuntas p personas trabajan j en objetivo su empresa? Cuntos accidentes generaron incapacidad en el 2011? Prepare en dos minutos Lder de grupo tendr un minuto para presentar conclusiones:
Compromisos Total de personas de las empresas y total de Incidentes con incapacidad.
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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos
4.2. Control de la conducta humana 4 3 Modelos de secuencias de causas 4.3. 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
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QUE HACER?
Acciones efectivas que reduzcan los ATEP
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PARA BENEFICIAR A:
Peligro
Husped
Ambiente
Husped
Trabajador
Ambiente
Peligro
Condiciones de trabajo
Combinacin de
RIESGO RIESGO
RIESGO
RIESGO
RIESGO
Incidentes c de tes
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Combinacin de
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Reactivo/Sntomas
5. 4. 3. 2.
1.
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Identifican sucesos indeseables despus de que ocurrieron. Darn las evidencias de que ocurri el problema, bl pero no l lo van a prevenir. i U Un ejemplo j l d de un control de deteccin es un detector de humo.
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Los os controles co t o es de co correccin ecc Generan una accin despus de que se ha detectado un suceso indeseable. Esto incluye, aunque no necesariamente, un remedio para el suceso indeseable inicial. Los controles de correccin pueden simplemente dar por t terminado i d el l proceso o revertir ti el l error en un entorno de sistemas. Un ejemplo de un control de correccin es un extintor de incendios incendios.
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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control
de la conducta humana
4.3. 4 3 Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
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S Saber
Poder
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
Querer
Proceso
FUENTE: Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson Enciclopedia OIT 2007 Preparado por Jorge E. Albarracin S.
FUENTE: Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson Enciclopedia OIT 2007 Preparado por Jorge E. Albarracin S.
2 Comportamiento intencionado: 2.
c. El plan en s era inadecuado (equivocaciones). d. Se produjeron desviaciones respecto al plan original (violaciones).
Errores basados en las destrezas, en las normas y en el conocimiento
Seguridad Segu dad basada e en e el co comportamiento po ta e to La lnea del fuego Mente en la tarea Ojos en la tarea
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P Para mi i la l seguridad id d es ?
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Normalizar
Cultura
Sensibilizar
- La persona en sus valores opta por el comportamiento que promete resultados lt d ms positivos. iti
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Preparado por Jorge E. Albarracin S.
2 6 10 14
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Preparado por Jorge E. Albarracin S.
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Preparado por Jorge E. Albarracin S.
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Preparado por Jorge E. Albarracin S.
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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos
de secuencias de causas
4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
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Accid dente (Ti ipo de accide ente, age ente del accide ente)
FUENTE:
Kjellen, Urban (Author). Prevention of Accidents Through Experience Feedback. London, GBR: CRC Press, 2000. Preparado por
Jorge E. Albarracin S.
Ambiente social
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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura
de los accidentes
4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
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Molestias Fallas de Produccin Mala Calidad Prdida de recursos Dao de equipos Lesiones
-Malas Instrucciones -Ausencia de normas -Trabajo sin planeacin -Trabajadores sin formacin de seguridad -Peligros remanentes
- Falta de sensibilizacin - Falta de coordinacin - Mala Actitud - Falta de atencin - Nerviosismo - Temperamento
FUENTE: ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO. ACCIDENTES Y GESTION DE LA SEGURIDAD. Parte 8 Cap 56 Preparado 2007 OIT por Jorge E. Albarracin S.
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5.
Protocolo de investigacin
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FUENTE:
Rubio Romero, Juan Carlos. Manual p para la formacin de nivel superior p en prevencin de riesgos laborales. Espaa: Ediciones Daz de Santos, 2005. p 68.
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
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Toma o a de datos
a) ) Identificacin de condiciones del entorno en el sitio. b) Ver las condiciones lo ms inmediato posible, luego de haberse presentado el incidente. c) Sin suposiciones d) Opiniones individuales de todos los implicados e) Reconstruir en el sitio
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Anlisis s s de datos
Proceso de investigacin g definido p por la empresa p
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Mquina
Mtodos
Encierre en un circulo la causa ms probable PUEDE SER MS DE 1
Material
Descripcin del incidente
Ambiente
Tenga en cuenta todas las posibles y probables causas. causas Como un experto en el proceso, piense en lo que pudo afectar el proceso. Pregntese en los seis items (Hombre, mquina, material, Mtodos / sistemas, polticas y procedimientos, Medio Ambiente) las posibles causas del incidente. Eliminar temas que no son causas, identificar los temas que requieren un anlisis ms detallado, y los que se confirmaron como causas directas.
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo
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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
Resolucin 1401 de 2007
Por la cual se reglamenta la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
Investigacin de Incidentes
Contenido Captulo I. Generalidades
ARTCULO 1 1.- Campo C d de aplicacin li i ARTCULO 2.- Objeto ARTCULO 3.- Definiciones ARTCULO 4.- Obligaciones de los aportantes ARTCULO 5.- Obligaciones de las Administradoras de Riesgos Profesionales ARTCULO 6 6.- Metodologa M t d l de d l la i investigacin ti i d de i incidente id t y accidente de trabajo ARTCULO 7.- Equipo investigador ARTCULO 8 8.- Investigacin de accidentes e incidentes ocurridos a trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo
Investigacin de Incidentes
Contenido Captulo II. Informe de investigacin
ARTCULO 9. - Contenido del informe de investigacin ARTCULO 10. - Descripcin del accidente o incidente ARTCULO 11. - Causas del accidente o incidente ARTCULO 12. - Compromiso de adopcin de medidas de intervencin. ARTCULO 13 13. - Datos relativos a la investigacin
Investigacin de Incidentes
Contenido CAPTULO III DISPOSICIONES FINALES
ARTCULO 14.- Remisin de investigaciones. ARTCULO 15. Sanciones ARTCULO 16. - VIGENCIA Y DEROGATORIAS.
Artculo t cu o 3 3. Definiciones e c o es
Accidente g grave: Aquel q que trae como consecuencia q amputacin de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, humero, radio y cbito); trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo p visual o lesiones q que comprometan p la capacidad auditiva.
Conformar equipo integrado por trabajadores capacitados para investigacin. Accidentes graves o mortales con participacin de profesional con Lic. Lic De S S.O. O y personal de la empresa encargado de normas, procesos y mantenimiento.
De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 6. Conclusiones 7. Evaluacin final
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Co c us Conclusin
Compromisodeladireccin
De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 6. Conclusiones 7. Evaluacin
final
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Test final
Escriba falso o verdadero en frente a las siguientes afirmaciones:
Todos los peligros se pueden eliminar _____ Todos los accidentes se pueden prevenir _____ Peligro significa lo mismo que riesgo _____ Los accidentes se generan exclusivamente por actos inseguros y por condiciones peligrosas. _____ 5 Un dispositivo electrnico de seguridad es un control en 5. el medio ____ 6. En el riesgo se combinan tres elementos: _______________, ______________ , ______________ 7. La jerarqua de controles se basa en prevenir en este orden: ______________ , _______________ , ________________ 8. Las denominadas causas inmediatas de los accidentes son: ______________ y ___________________
Preparado por Jorge E. Albarracin S.
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www.insht.es Stranks, Jeremy. Health and Safety Handbook : A Practical Guide to Health and Safety Law, Management Policies and Procedures. London, , GBR: Kogan Page, Limited, 2006. , Juan Carlos. Mtodos de evaluacin de riesgos g laborales. Rubio Romero, Espaa: Ediciones Daz de Santos, 2006. Kjellen, Urban . Prevention of Accidents Through Experience Feedback. Preparado por London, GBR: CRC Press, 2000
Jorge E. Albarracin S.