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Bienvenido

Investigacin de incidentes

Investigacin de incidentes
Juan Manuel Daza R Ing Civil Ing.

Abril 2012

Reglas
Que reglas g convenimos seguir? g Horario Interrupciones Celulares C l l Conversaciones Descansos Preguntas comentarios Lenguaje entendible. Mente abierta conceptos nuevos o ya conocidos.

Preparado por Jorge E. Albarracin S.

De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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Cul u es el Objetivo j de este curso? ur ?


Brindar a los asistentes al entrenamiento herramientas prcticas para desarrollar mtodos de Investigacin de Incidentes en su Compaa, enfocado a controlar la ocurrencia de Accidentes de Trabajo, basados en conceptos de la multiplicidad de factores que se involucran en un incidente.

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Pre test

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Pre test
Escriba falso o verdadero en frente a las siguientes afirmaciones:
Todos los peligros se pueden eliminar _____ Todos los accidentes se pueden prevenir _____ Peligro significa lo mismo que riesgo _____ Los accidentes se generan exclusivamente por actos inseguros y por condiciones peligrosas. _____ 5 Un dispositivo electrnico de seguridad es un control en 5. el medio ____ 6. En el riesgo se combinan tres elementos: _______________, ______________ , ______________ 7. La jerarqua de controles se basa en prevenir en este orden: ______________ , _______________ , ________________ 8. Las denominadas causas inmediatas de los accidentes son: ______________ y ___________________
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1. 2. 3. 4.

De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4 3 Modelos de secuencias de causas 4.3. 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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Introduccin

De la investigacin de incidentes a la Cultura de seguridad La labor de la Salud Ocupacional en el desarrollo del pas. A dnde queremos llegar?

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Interaccionesentrelasp personasyelmedioambiente

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I t d i & lecciones Introduccin l i aprendidas did

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Test Proteccin y seguridad:


Cul de las siguientes g afirmaciones es cierta? Segn la Direccin de Riesgos profesionales del Ministerio de la Proteccin Social, en el ao 2008 en Colombia
A. Se calificaron como accidentes laborales 5,83 casos por cada 100 trabajadores. B. Se calificaron como accidentes laborales 0,4 casos p por cada 100 trabajadores. C. Se calificaron como accidentes laborales 12 casos por cada 100 trabajadores. j D. Se calificaron como accidentes laborales 23,45 casos por cada 100 trabajadores.

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Test Proteccin y seguridad:


Cul de las siguientes g afirmaciones es cierta? Segn la Direccin de Riesgos profesionales del Ministerio de la Proteccin Social, en el primer semestre de 2010, l actividad la ti id d que ms accidentes id t present t (9 por 100 empleados)
A. Empleos temporales B. Floricultura C. Grandes almacenes D. Agencias de empleos

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Floricultura

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Test Proteccin y seguridad:


Cul de las siguientes g afirmaciones es cierta? Segn la Direccin de Riesgos profesionales del Ministerio de la Proteccin Social, Entre Enero y Agosto de 2010 E Colombia En C l bi
A. Se diagnosticaron 3550 EP. Ninguna persona muri por causa de EP B. Se diagnosticaron 3550 EP. 15 personas murieron por causa de EP C. Se diagnosticaron 5547 EP. 7 personas murieron por causa de EP D. Se diagnosticaron 6547 EP. 2 personas murieron por causa de EP
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Test Proteccin y seguridad:


Cul de las siguientes g afirmaciones es cierta? Segn la Direccin de Riesgos profesionales del Ministerio de la Proteccin Social, La cantidad de EP por cada 100 000 trabajadores 100.000 t b j d en Colombia C l bi
A. En el ao 2008 fue de 100 y en el 1er semestre del 2009 fue 41 B. En el ao 2008 fue de 49 y en el 1er semestre del 2009 fue 100 C. En el ao 2007 fue de 49 D. En el ao 2009 fue de 0 .

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Test Proteccin y seguridad:


Cul de las siguientes g afirmaciones es cierta? La tragedia que ms victimas fatales ha generado despus de 1970
3894de muertos A. Bhopal India 3 de Dic 1984 Ms 8.000 muertos

B. Torres gemelas 11 sept. 2001 Ms de 8.000 muertos 2749 muertos C. Chernobil 26 Abril de 1986 Ms de 8.000 muertos D. Asuncin Paraguay 1ro Agosto 2004 Ms de 8.000 muertos 426 muertos

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El mundo no est amenazado por las malas personas, sino por aquellos que permiten la maldad maldad. "

Albert Einstein

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Paradigma yo, qu Y puedo d hacer? h ?


Somos parte de grandes cadenas
En nuestra familia En nuestra empresa p En nuestra institucin En nuestra comunidad En nuestra nacin

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Y yo, Qu Papel Juego? Apuntemos lejos y dmonos una mano!

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Por qu debemos hacerlo?


Hay y tres razones:
TICA-MORAL

NEGOCIO

OBLIGACIN LEGAL

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Razn tica tica-moral moral


Creencias y comportamientos

VALORES
Asegurar todo el tiempo la seguridad del trabajador es lo CORRECTO CORRECTO
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Trabajo - dignidad de la persona


CON SU TRABAJO el hombre ha de procurarse el pan cotidiano, contribuir al continuo progreso de las ciencias y la tcnica, tcnica y sobre todo a la incesante elevacin cultural y moral de la sociedad en la que vive en comunidad con sus hermanos. El trabajo es un bien del hombre - es un bien de su humanidad ,porque mediante el trabajo el hombre no slo transforma la naturaleza adaptndola a las propias necesidades, sino que se , en un cierto sentido realiza a s mismo como hombre, es ms, se hace ms hombre. Laborem exercens (1981 Sept 14) P Papa J Juan P bl Segundo Pablo S d

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Razn del negocio


Desarrollo y resultado esperado del negocio ALTA seguridad = MEJOR resultado

Asegurar todo el tiempo la seguridad del trabajador es lo INTELIGENTE


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Razn legal
Normas de obligatorio cumplimiento :
1. Nacionales o regionales 2. Estndares de la industria 2 3. Acuerdos laborales 4 Poltica de la empresa 4.

Asegurar todo el tiempo la seguridad del trabajador es lo que DEBEMOS hacer


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Proceso

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Proceso
Cultura de la Seguridad Conducta Humana Controles Medicin del Riesgo ndices, , grficas Investigacin de accidentes
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Un mensaje!
Qu compromiso tengo con mi salud y mi seguridad? Qu compromiso tengo para contribuir en preservar la salud y la seguridad de otras personas?

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Me M gusta t construir t i relaciones! l i !


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Actividad 20 minutos
5 Grupos Presentacin con guin de ascensor (30 Seg) Nombre Qu esta dispuesto a hacer para lograr el j cero incidentes? Cuntas p personas trabajan j en objetivo su empresa? Cuntos accidentes generaron incapacidad en el 2011? Prepare en dos minutos Lder de grupo tendr un minuto para presentar conclusiones:
Compromisos Total de personas de las empresas y total de Incidentes con incapacidad.

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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos

de gerencia del riesgo

4.2. Control de la conducta humana 4 3 Modelos de secuencias de causas 4.3. 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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QUE HACER?
Acciones efectivas que reduzcan los ATEP

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PARA BENEFICIAR A:

TRABAJADORES FAMILIARES EMPLEADORES GOBIERNOS


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Gerencia del Riesgo Ideas clave


No es posible eliminar Todos los peligros / riesgos Es posible: Eliminar muchos p peligros g / riesgos Minimizar y controlar los peligros p g / riesgos g existentes Eliminar TODOS los incidentes y las lesiones resultantes de los peligros / riesgos que se mantienen

RIESGO = proximidad o exposicin al peligro

Peligro

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Influencia en la Percepcin del riesgo


Familiaridad con el p peligro: g Nunca he visto que alguien se lesione por eso . Percepcin de control sobre el peligro: Yo conozco muy bien mi trabajo. Aceptacin a pesar del impacto: impacto Incluso cuando pase algo malo, no es tan grave

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Concepto de Prevencin Primaria


Agente Causal

Husped

Ambiente

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Concepto de Prevencin Primaria


Agente Causal

Husped

Trabajador

Ambiente

Peligro

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Condiciones de trabajo

Combinacin de

Probabilidad Probabilidad Consecuencia Consecuencia Tiempode de exposicin exposicin Tiempo

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Desarrollando esa o a do la a Visin s de la a ge gerencia e c a de del riesgo esgo


Hmmtodo parece estar muy bien.

RIESGO RIESGO

RIESGO

RIESGO

RIESGO

Peligros: 1ro. No conocer los riesgos 2do. Subestimar los riesgos


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Incidentes c de tes

Prevencin:Experienciayconocimiento LainvestigacindeunIncidente,ayudaaidentificarlacausarazyas proponermedidasdecontrolqueevitenquelosincidentesserepitan.

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Cinco C co g grandes a des lesiones es o es


Poresfuerzo esf er oexcesivo. e cesi o Porprdidadeequilibrio. Porcontacto. PorMovimientorepetitivo. Poraccidentesautomovilsticos. automovilsticos
FUENTE:

People p based safety. y Coastal www.people-based-safety.com p p y


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Combinacin de

Probabilidad Probabilidad Consecuencia Consecuencia Tiempode de exposicin exposicin Tiempo

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La Diferencia entre Riesgo y Peligro


Peligro Riesgo Peligro Riesgo

Esunafuenteosituacinconpotencialparacausar daoentrminosdelesioneshumanasosalud deficiente,daoalapropiedadoalambiente,o unacombinacindeestas.

Lacombinacindelaprobabilidad deocurrenciadeunevento peligroso,ysusconsecuencias.

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Exposicin= p Riesgo g - Control


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Mtodos de evaluacin de riesgos

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Jerarqua Je a qu a de los os co controles t o es e en Sa Salud ud y Segu Seguridad dad

Reactivo/Sntomas

5. 4. 3. 2.

Equipos de proteccin personal Entrenamiento E t i t y procedimientos (Controles Administrativos) Advertencias

Controles de Ingeniera Eliminacin o Sustitucin

Sistmico/ Si i / Causa Raz

1.

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Los os co controles t o es de p prevencin e e c


Evitan que ocurran los sucesos indeseables. Este tipo de control es una manera proactiva de prevenir las prdidas. Previenen los errores y evitan el costo de la correccin Un ejemplo de controles de prevencin es el correccin. uso de materiales retardantes de llama.

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Los os co controles t o es de detecc deteccin

Identifican sucesos indeseables despus de que ocurrieron. Darn las evidencias de que ocurri el problema, bl pero no l lo van a prevenir. i U Un ejemplo j l d de un control de deteccin es un detector de humo.

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Los os controles co t o es de co correccin ecc Generan una accin despus de que se ha detectado un suceso indeseable. Esto incluye, aunque no necesariamente, un remedio para el suceso indeseable inicial. Los controles de correccin pueden simplemente dar por t terminado i d el l proceso o revertir ti el l error en un entorno de sistemas. Un ejemplo de un control de correccin es un extintor de incendios incendios.

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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control

de la conducta humana

4.3. 4 3 Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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CONTROL CO O DE LA CONDUCTA CO UC HUMANA U

S Saber

Poder
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Querer

Proceso

Instinto natural T de ac Tasa ccidente es y enferm medades Supervisin I di id l Individual Equipos

Reactivo Dependiente Independiente Interdependiente


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CONTROL CO O DE LA CONDUCTA CO UC HUMANA U


Principales causas de accidentes en el lugar de trabajo. Ms del 90 % de los accidentes mortales. Como parte del error que ocurra en la secuencia inmediata de acontecimientos que daba lugar al accidente. Un conocimiento ms completo de cmo, por qu y cundo intervienen tales factores en los accidentes mejorar nuestra capacidad para predecir el papel que desempean aqullos y evitar stos.

FUENTE: Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson Enciclopedia OIT 2007 Preparado por Jorge E. Albarracin S.

CONTROL CO O DE LA CONDUCTA CO UC HUMANA U


Modelos de causalidad de los accidentes. Factores humanos, como las prcticas de trabajo y la supervisin, pueden considerarse errores en la secuencia de acontecimientos que llevan de forma inmediata al accidente. id t Lnea temporal imaginaria primero los factores, luego la secuencia de errores

FUENTE: Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson Enciclopedia OIT 2007 Preparado por Jorge E. Albarracin S.

FACTORES HUMANOS EN LOS MODELOS DE ACCIDENTES


La naturaleza del error humano El error humano puede considerarse como el fallo en la consecucin de un objetivo del modo en que haba sido planificado: 1. Comportamiento p involuntario:
a. Las acciones no se desarrollaron segn lo planificado(descuidos). b. Las acciones no se llevaron a cabo (omisiones).

2 Comportamiento intencionado: 2.
c. El plan en s era inadecuado (equivocaciones). d. Se produjeron desviaciones respecto al plan original (violaciones).
Errores basados en las destrezas, en las normas y en el conocimiento

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Seguridad Segu dad basada e en e el co comportamiento po ta e to La lnea del fuego Mente en la tarea Ojos en la tarea

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P Para mi i la l seguridad id d es ?

Yo siento Y i la l necesidad id d de d actuar seguro cuando . . .


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Las as pe personas so as y la ao organizacin ga ac

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Las as pe personas so as y la ao organizacin ga ac

Normalizar

Cultura

-La modificacin del comportamiento se basa b en la l consecuencia i de d un determinado comportamiento.


Responsabilizar

Sensibilizar

- La persona en sus valores opta por el comportamiento que promete resultados lt d ms positivos. iti

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CUANTOS CUADROS HAY?

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CUANTOS CUADROS HAY?

1 5 9 13
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2 6 10 14

3 7 11 15

4 8 12 16
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CUANTOS CUADROS HAY?

17 18 19 20 21 22
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CUANTOS CUADROS HAY?

23 24 25
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CUANTOS CUADROS HAY?

26 27 28 29
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CUANTOS CUADROS HAY?

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FACTORES HUMANOS EN LOS MODELOS DE ACCIDENTES


1. La relacin entre el trabajador y el medio ambiente de trabajo objetivo es ptima. - Bienestar, la seguridad en el puesto y la aplicacin de mtodos de ahorro de trabajo para los trabajadores, as como a la fiabilidad de las partes objetivas del sistema, como las mquinas. - Significa la inexistencia de defectos, accidentes, incidentes, cuasierrores (posibles incidentes) y lesiones. - El resultado es una mejora de la productividad.

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FACTORES HUMANOS EN LOS MODELOS DE ACCIDENTES


2. El trabajador y el entorno de trabajo objetivo son incompatibles. - Falta de cualificacin de la persona, - Equipo q p o los materiales inadecuados - Organizacin deficiente de la operacin. - El trabajador sufre involuntariamente un exceso de trabajo o es infrautilizado. infrautilizado Las partes objetivas del sistema, como las mquinas, pueden llegar a ser poco fiables. Condiciones de inseguridad y peligros Retrasos en el flujo productivo y reduccin de la produccin. produccin

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FACTORES HUMANOS EN LOS MODELOS DE ACCIDENTES


3. La relacin entre el trabajador j y el entorno de trabajo objetivo se encuentra completamente distorsionada lo que provoca una distorsionada, alteracin con el resultado de daos, lesiones personales e interrupcin de la produccin. La relacin alude especficamente a la cuestin de la seguridad g en el trabajo en el sentido de evitar accidentes.

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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos

de secuencias de causas

4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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Modelos de secuencia de causas


Cadena de mltiples eventos o Teora del domin 1959
Correccin

Accid dente (Ti ipo de accide ente, age ente del accide ente)

FUENTE:

Kjellen, Urban (Author). Prevention of Accidents Through Experience Feedback. London, GBR: CRC Press, 2000. Preparado por
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Lesin n (Natura aleza, parte d del cuerp po)

Falla d de la per rsona

Condi iciones a actos insegu uros

Ambiente social

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Modelos de secuencia de causas


Teora de la causalidad mltiple Procede de la teora del domin, Los factores en dos categoras: De comportamiento. Actitud incorrecta, Falta de conocimientos y Condicin fsica y mental inadecuada. Ambientales. Proteccin inapropiada Deterioro de equipos Aplicacin de procedimientos inseguros. La principal aportacin de esta teora es poner de manifiesto que un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el resultado de una nica causa o accin. i
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Modelo lgico de rbol


Anlisis de causas en trminos de relaciones lgicas g entre los eventos y las condiciones en el sistema afectado. Los modelos se basan en el concepto de sistemas de produccin; sus componentes y su inter-relacin. Modelo INRS. Leplat 1978. rbol de anlisis de fallas (soukas y Rouhiainen 1993 p Hendrik y Benner Mtodo Step 1987
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Modelo lgico de rbol


El proceso inicia desde la lesin o el dao El anlisis se realiza identificando los sucesos anteriores para buscar los eventos y las condiciones que llevaron al resultado Se establecen las relaciones lgicas
Condicin necesaria, Condicin suficiente Qu antecedente X caus directamente el antecedente Y? Era el antecedente suficiente en s mismo para dar lugar al antecedente Y? En caso negativo, ha habido otros antecedentes (X1,X2... Xn) que eran igualmente necesarios para generar directamente el antecedente Y?

La coherencia lgica del rbol se comprueba respecto a cada antecedente:


Si X no se hubiese producido, se habra dado Y en cualquier caso? Para que se produjera Y, fue X, y slo X, necesario?

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Modelo lgico de rbol

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Modelo lgico de rbol

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Modelo lgico de rbol. Ejercicio j en g grupo p 10 minutos

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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura

de los accidentes

4.5. Protocolo de investigacin 5 Anexo Resolucin 1401 de 2007 5. 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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Estructura de los accidentes


CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS No se usan los dispositivos de seguridad Mtodos peligrosos de uso de equipo Uso de equipos inadecuados Movimientos: correr, , arrojar, j , pisar, p , etc CONDICIONES INSEGURAS -Dispositivos de seguridad inexistentes - Dispositivos de seguridad deteriorados CAUSAS INDIRECTAS - Desorden y desaseo - Recursos inadecuados CONDICION GESTION DE - Condiciones de Higiene Industrial MENTAL DEL SEGURIDAD inadecuadas TRABAJADOR
RESULTADOS

Molestias Fallas de Produccin Mala Calidad Prdida de recursos Dao de equipos Lesiones

Relacin Causa Efecto


CONDICION FISICA DEL TRABAJADOR

-Malas Instrucciones -Ausencia de normas -Trabajo sin planeacin -Trabajadores sin formacin de seguridad -Peligros remanentes

- Falta de sensibilizacin - Falta de coordinacin - Mala Actitud - Falta de atencin - Nerviosismo - Temperamento

-Fatiga extrema - Sordera - Visin deficiente - Antropometra

FUENTE: ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO. ACCIDENTES Y GESTION DE LA SEGURIDAD. Parte 8 Cap 56 Preparado 2007 OIT por Jorge E. Albarracin S.

Res. 1401 de 2007


Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables b bl o se hacen h sentir. ti Se S clasifican l ifi en actos t subestndares o actos inseguros (comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestndares o condiciones inseguras (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). incidente)

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Res. 1401 de 2007


Causas bsicas: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se cometen actos subestndares o inseguros y por qu existen condiciones subestndares o inseguras. g

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Res. 1401 de 2007


CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN ACTOS SUBESTANDAR SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5.

Protocolo de investigacin

5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 5 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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Protocolo otoco o de la a investigacin est gac


a) ) b) c) d) Toma de datos Anlisis de datos Bsqueda de causas Orden por importancia

FUENTE:

Rubio Romero, Juan Carlos. Manual p para la formacin de nivel superior p en prevencin de riesgos laborales. Espaa: Ediciones Daz de Santos, 2005. p 68.
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Toma o a de datos
a) ) Identificacin de condiciones del entorno en el sitio. b) Ver las condiciones lo ms inmediato posible, luego de haberse presentado el incidente. c) Sin suposiciones d) Opiniones individuales de todos los implicados e) Reconstruir en el sitio

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Anlisis s s de datos
Proceso de investigacin g definido p por la empresa p

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Bsqueda squeda de causas


Por qu q sucedi? Causas reales, Anteriores al accidente Tener relacin directa con el accidente

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Orden O de por po importancia po ta c a


Bsqueda q de causas p principales p Eliminar una sola es suficiente para que no se presente el incidente. Actuar sobre ellas disminuye o elimina las consecuencias Suelen deberse a diseo del puesto de trabajo o a errores de gestin.

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Modelo espina de pescado


El modelo requiere de la combinacin de varios elementos
Descripcin de la situacin Definicin clara de la secuencia. Por ejemplo rbol de causas. Ubicacin de elementos en Espina de pescado Definicin de causa ms probable Desarrollo de 5 por que? para las causas ms probables. Pueden ser varias. i Definicin de acciones correctivas. Fuente, Medio, Trabajador Balance de recursos disponibles y efectividad Documentacin D t i

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Modelo espina de pescado

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Mquina

Mtodos
Encierre en un circulo la causa ms probable PUEDE SER MS DE 1

Material
Descripcin del incidente

Mano de obra Procedimiento

Ambiente

Tenga en cuenta todas las posibles y probables causas. causas Como un experto en el proceso, piense en lo que pudo afectar el proceso. Pregntese en los seis items (Hombre, mquina, material, Mtodos / sistemas, polticas y procedimientos, Medio Ambiente) las posibles causas del incidente. Eliminar temas que no son causas, identificar los temas que requieren un anlisis ms detallado, y los que se confirmaron como causas directas.
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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo

Resolucin 1401 de 2007

6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
Resolucin 1401 de 2007
Por la cual se reglamenta la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo

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Investigacin de Incidentes
Contenido Captulo I. Generalidades
ARTCULO 1 1.- Campo C d de aplicacin li i ARTCULO 2.- Objeto ARTCULO 3.- Definiciones ARTCULO 4.- Obligaciones de los aportantes ARTCULO 5.- Obligaciones de las Administradoras de Riesgos Profesionales ARTCULO 6 6.- Metodologa M t d l de d l la i investigacin ti i d de i incidente id t y accidente de trabajo ARTCULO 7.- Equipo investigador ARTCULO 8 8.- Investigacin de accidentes e incidentes ocurridos a trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo

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Investigacin de Incidentes
Contenido Captulo II. Informe de investigacin
ARTCULO 9. - Contenido del informe de investigacin ARTCULO 10. - Descripcin del accidente o incidente ARTCULO 11. - Causas del accidente o incidente ARTCULO 12. - Compromiso de adopcin de medidas de intervencin. ARTCULO 13 13. - Datos relativos a la investigacin

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Investigacin de Incidentes
Contenido CAPTULO III DISPOSICIONES FINALES
ARTCULO 14.- Remisin de investigaciones. ARTCULO 15. Sanciones ARTCULO 16. - VIGENCIA Y DEROGATORIAS.

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Artculo t cu o 3 3. Definiciones e c o es
Accidente g grave: Aquel q que trae como consecuencia q amputacin de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, humero, radio y cbito); trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo p visual o lesiones q que comprometan p la capacidad auditiva.

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Artculo t cu o 4. Ob Obligaciones gac o es de los os apo aportantes ta tes


Comit investigador g ( (Art 7) ) Investigar Inc. y AT. Dentro de 15 das siguientes Adoptar metodologa y formato para investigacin. Proveer recursos para implementar correcciones Registrar y hacer seguimiento de las acciones de solucin definidas Remitir informes de accidentes graves y mortales a la arp, p, firmados p por el representante p legal. g ( (Art. 14) ) Tener archivo de investigaciones y pruebas de los correctivos.

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Artculo t cu o 6 6. Metodologa etodo og a


Metodologa g q que mas se ajuste j a las necesidades

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Artculo t cu o 7. Equipo qu po investigador est gado


Minimo:
Jefe inmediato del trabajador accidentado Representante del Comit Paritario Encargado del desarrollo del PSO

Conformar equipo integrado por trabajadores capacitados para investigacin. Accidentes graves o mortales con participacin de profesional con Lic. Lic De S S.O. O y personal de la empresa encargado de normas, procesos y mantenimiento.

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Artculo t cu o 9. 9 Contenido Co te do de del informe o e


Cdigos g de Resolucin 156 de 2005 Tipo de lesin Parte del cuerpo afectada Agente y mecanismo de lesin Sitio exacto donde occurri Descripcin del accidente Anlisis causal Conclusiones Medidas de control

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Ejemplo je p o de formato o ato


1. Informacin general g 2. Informacin del empleador 3. Informacin de la persona accidentada 4. Informacin del accidente 5. Descripcin del accidente 6. rbol de causas 7. Causas inmediatas y bsicas 8 5 Por qu? 8. 9. Medidas de intervencin 10. Firmas de participantes en la investigacin
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Artculo t cu o 14. Remisin e s de Investigaciones est gac o es


Remisin dentro de los 15 das siguientes a la ocurrencia del evento, para accidentes graves (art 3) Para accidentes mortales la ARP remitir informe dentro de los 10 das hbiles siguientes al Ministerio de Proteccin Social.

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De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 6. Conclusiones 7. Evaluacin final

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Co c us Conclusin

Ejecucin del programa de Salud Ocupacional


Definicinderiesgosy Entrenamientoespecfico

Ambiente de trabajo Seguro


Entrenamientoyrolesdelos directivos
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Compromisodeladireccin

De qu vamos a hablar?
1. Objetivo del entrenamiento 2. Evaluacin inicial 3. Introduccin 4. Contenido del entrenamiento 4.1. Conceptos de gerencia del riesgo 4.2. Control de la conducta humana 4.3. Modelos de secuencias de causas 4.4. Estructura de los accidentes 4.5. Protocolo de investigacin 5. Anexo Resolucin 1401 de 2007 6. Conclusiones 7. Evaluacin

final
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Test final
Escriba falso o verdadero en frente a las siguientes afirmaciones:
Todos los peligros se pueden eliminar _____ Todos los accidentes se pueden prevenir _____ Peligro significa lo mismo que riesgo _____ Los accidentes se generan exclusivamente por actos inseguros y por condiciones peligrosas. _____ 5 Un dispositivo electrnico de seguridad es un control en 5. el medio ____ 6. En el riesgo se combinan tres elementos: _______________, ______________ , ______________ 7. La jerarqua de controles se basa en prevenir en este orden: ______________ , _______________ , ________________ 8. Las denominadas causas inmediatas de los accidentes son: ______________ y ___________________
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1. 2. 3. 4.

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Bibliografa y sitios de inters


www.fbgconsultoria.com F bi l Maria Fabiola M i Betancur B t Gmez. G Salud S l dO Ocupacional: i l U Un enfoque f Humanista. Bogot, McGraw-Hill Interamericana, Bogot, 2001. Fabiola Maria Betancur Gmez. Gestin de los riesgos en el trabajo. Medellin, FBG consultoria, 2006. Pi Pierre R R. Turcotte. T tt Calidad C lid d d de vida id en el lt trabajo. b j Mexico, M i Ed Trillas, Ed. T ill 1986 Enciclopedia de la OIT 3ra edicin en Espaol.
Capitulo 56. Prevencin de accidentes

Capitulo 57 57. Auditorias Auditorias, inspecciones inspecciones, investigacin de accidentes


Capitulo 59. Liderazgo y Cultura.

www.insht.es Stranks, Jeremy. Health and Safety Handbook : A Practical Guide to Health and Safety Law, Management Policies and Procedures. London, , GBR: Kogan Page, Limited, 2006. , Juan Carlos. Mtodos de evaluacin de riesgos g laborales. Rubio Romero, Espaa: Ediciones Daz de Santos, 2006. Kjellen, Urban . Prevention of Accidents Through Experience Feedback. Preparado por London, GBR: CRC Press, 2000
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