La Sociedad Espaola de Patologa Dual (SEPD), consciente de las necesidades de los clnicos de disponer de herramientas tanto prcticas como

formativas en nuestro campo, presenta este ambicioso y creemos necesario e interesante proyecto.

En la terminologa anglosajona es ms usual el trmino diagnstico dual, que en realidad hace referencia a dos diagnsticos independientes o, en el mejor de los casos, no se pronuncia sobre esta relacin, pese a los datos que viene aportando la investigacin. Pero tambin es apoyado por aquellos que creen que los sntomas comrbidos generalmente son slo producto de la neurotoxicidad ocasionada por las drogas sobre el sistema nervioso central.

Un problema y un desafo en el campo de los trastornos mentales es la necesidad de formular criterios diagnsticos compartidos, a pesar del estado incipiente de la investigacin cientfica relevante y de la falta de pruebas objetivas. Ante la falta de puntos de referencia claros, el consenso clnico ha cumplido un papel importante y, en este sentido, la patologa dual desempea un liderazgo claro.

En cambio, el trmino patologa dual est ms cercano al modelo de vulnerabilidad gentica y biolgica que predispone a diferentes fenotipos psicopatolgicos, a la existencia de alteraciones que hace a las sustancias ms placenteras que para el resto de los individuos, y estas deficiencias, genticamente determinadas, son corregidas por el uso de sustancias, conduciendo a la automedicacin (1). En algunas circunstancias, los sujetos con enfermedades mentales pueden comenzar, por ensayo y error, a usar y abusar de sustancias como tentativa de automedicacin y aliviar as los sntomas de la enfermedad, con lo que se enfrentan a un riesgo mayor que es la adiccin.

Situacin actual de la patologa dual Definicin

La patologa dual, denominacin arbitraria como otras pero que todos los clnicos reconocen, se puede definir como una enfermedad que designa la existencia simultnea de un trastorno adictivo y otro trastorno mental, o la interseccin de ambas disfunciones. Hoy en da es una realidad clnica que ya nadie puede desconocer.

Epidemiologa
En las ltimas dcadas, mediante estudios epidemiolgicos, se ha clarificado la ntima y

tambin significativa relacin entre las conductas adictivas y otros trastornos psicopatolgicos (2). La elevada prevalencia de esta comorbilidad indica que no puede ser desconocida por cualquier clnico que trate las enfermedades mentales. En un estudio prospectivo sobre la prevalencia de la patologa dual hecho recientemente (2008) en la Comunidad de Madrid, se ha encontrado que, en las redes sanitarias pblicas relacionadas con la materia (salud mental y drogodependencias), el 53,2% de los pacientes que reciben tratamiento presenta patologa dual y que en las de drogodependencias este porcentaje llega al 63% (3). Pese a estos conocimientos que comienza a aportar la investigacin en neurociencias, en general sigue existiendo bastante confusin respecto a la relacin de las conductas adictivas y otros trastornos mentales.

un nmero importante de excelentes profesionales de todos los dispositivos se ven necesitados de una actualizacin de los conocimientos para tratar pacientes complejos, en un momento en el que la investigacin en neurociencias aporta un caudal de conocimientos difcil de procesar.

Uso-abuso-dependencia
Como reflejo de este estado de la asistencia, la opinin pblica, los mdicos de atencin primaria y muchos profesionales tambin se muestran confusos y perplejos, sin distinguir lo que es uso, de alcohol y otras drogas, de lo que clnicamente definimos como abuso y dependencia o adiccin, confusin que conlleva connotaciones morales muy alejadas del conocimiento cientfico. El uso de sustancias, y an ms el abuso, acompaa en muchas ocasiones a una variedad de situaciones cotidianas y tambin a trastornos psicopatolgicos. En cambio, el diagnstico de dependencia, o mejor de adiccin, como enfermedad cerebral crnica, se presenta casi siempre junto a otras manifestaciones psicopatolgicas, la patologa dual, que es esencial conocer para un adecuado abordaje teraputico. Sin embargo, y sin ir tan lejos, la delimitacin de ambos criterios diagnsticos, abuso-dependencia, no siempre correctamente empleada, es fundamental. Algunos trabajos cientficos han defendido que el abuso de sustancias puede producir dependencia, aunque trabajos recientes aclaran que slo el 6-11% de los abusos terminan en dependencia (4) y que algunos trastornos por dependencia no cumplen criterios de abuso. Estudios recientes originados en el National

Redes clnicas
Esta confusin ha dado lugar, entre otras consecuencias, a la existencia de dos redes clnicas que tratan las enfermedades mentales, la de salud mental y la de drogodependencias. Tal disociacin ha generado suspicacias por parte de los profesionales y sufrimiento para nuestros pacientes, que padecen el llamado sndrome de la puerta equivocada. Los pacientes con patologa dual no aciertan con la entrada correcta para su trastorno y deambulan de una red a la otra, la mayor parte de las veces sin una respuesta adecuada. La existencia de dos redes asistenciales es hoy una realidad consolidada, de forma que

Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) muestran que la odds ratio entre trastorno psiquitrico y por uso de drogas fue ms alta para dependencia que para abuso (5).

crnico, y no slo la impulsividad como tanto se ha repetido, predisponen a una vulnerabilidad a ambos tipos de trastornos o a enmascarar dicha vulnerabilidad (8).

En patologa dual existe una relacin comLa pregunta, repetida estos ltimos aos, de cul es el motivo por el que algunos sujetos dan el salto cualitativo del uso-abuso a la adiccin comienza a contestarse desde la investigacin: los factores sociales son los determinantes para el contacto inicial de la poblacin con las sustancias de abuso, pero son factores individuales, genticos, de personalidad y otros trastornos mentales los determinantes para la aparicin de la conducta adictiva que, cuando aparece, suele instalarse rpidamente, sin necesidad del paso de muchos aos o la repeticin de ciclos de intoxicacin-abstinencia. pleja entre influencias genticas y factores medioambientales, en la que intervienen fenotipos influenciados genticamente, como el bajo nivel de respuesta a la sustancia, los llamados sntomas de externalizacin (impulsividad) y caractersticas de internalizacin como sndromes ansioso-depresivos. (9). De hecho, los nicos endofenotipos identificados hasta este momento en el campo del uso de sustancias estn relacionados a otros trastornos, como es el caso del trastorno por dficit de atencin y el trastorno de conducta. Otra cuestin objeto de debate es la posible tendencia de los sujetos con baja actividad dopaminrgica en el crtex prefrontal, y por tanto con tendencia a la anhedonia, apata, disforia y comorbilidad psiquitrica diversa, a buscar drogas que produzcan una correccin a la euforia (10). Por tanto, la naturaleza de la relacin entre trastornos psiquitricos y trastornos por consumo de sustancias es compleja, y es probable que sean conceptos unificadores.

Neurobiologa
Es probable que esta estrecha relacin entre conductas adictivas y otros trastornos psicopatolgicos refleje factores y sustratos cerebrales comunes, basados en una probable ditesis gentica, precipitante de ambas manifestaciones psicopatolgicas. Una de las teoras ms globales es que las sustancias y sus efectos psicotrpicos se utilizan para hacer frente al sufrimiento emocional, lo que se denomina automedicacin (6). Asimismo, el efecto de las sustancias de abuso sobre el cerebro produce cambios neurobiolgicos que incrementan la vulnerabilidad para desencadenar posiblemente trastornos mentales (7). Las neuroadaptaciones en las vas cerebrales del estrs y la recompensa asociadas al estrs

Dificultad diagnstica
A pesar del gran avance de la investigacin en este campo y de la mayor sensibilidad hacia el estudio de estos pacientes en los ltimos aos, todava existen dificultades diagnsticas, debido a la existencia de sntomas graves, hurfanos de localizacin en los sistemas diagnsticos categoriales, como el

DSM-IV y la CIE-10, que ha obligado a deconstruir los trastornos en complejos de sntomas que pudieran tener sustratos neuronales y etiolgicos variados. Pese a estas evidencias, la patologa dual sigue siendo una realidad clnica infradiagnosticada, con el correlato de un curso clnico ms trpido y mayor morbimortalidad.

competencias necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado. Sabemos que es diferente tratar una esquizofrenia, un trastorno del espectro bipolar, una depresin, un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), un trastorno por estrs postraumtico o un trastorno de personalidad, cuando se acompaan de una conducta adictiva. Tambin, que muchos pacientes con conductas adictivas no se benefician de un diagnstico adecuado de los otros trastornos psicopatolgicos, que permita una comprensin conjunta y, por tanto, de un adecuado tratamiento de esta realidad clnica. El reconocimiento de la patologa dual en los ltimos aos ha generado un robusto debate sobre el adecuado diagnstico, la eficacia de las intervenciones y, en ltima instancia, sobre la planificacin de la asistencia sanitaria. Hoy en da no se puede desconocer que, en cualquier dispositivo asistencial, debe incluirse la patologa dual entre las prioridades, ya que, obviando esta perspectiva, no podremos tratar

El camino recorrido hasta conseguir que se empiece a hablar de patologa dual ha sido largo y seguramente queda an mucho por recorrer. Se trata de un concepto que no slo permanece controvertido, sino que a menudo no es fcilmente aceptado, e incluso es rechazado, por una parte de los profesionales implicados en su tratamiento. Las razones son complejas y probablemente estn vinculadas a aspectos histricos de la ubicacin nosolgica y nosogrfica de los trastornos por uso de sustancias (TUS), con el comentado desarrollo de redes especficas y monogrficas para su tratamiento.

Esta confusin conceptual dio lugar tambin, junto al desconocimiento, a efectuar diagnsticos transversales, la adiccin y en ocasiones el otro trastorno psicopatolgico, en lugar de un diagnstico longitudinal, como hacemos habitualmente en el trastorno bipolar o el trastorno lmite de personalidad.

adecuadamente las enfermedades mentales. Las altas tasas de prevalencia de patologa dual nos orientan a afirmar que todos los programas dirigidos a individuos con enfermedad mental grave deberan organizarse como programas de patologa dual, ya que sta es la norma ms que la excepcin.

Nueva entidad clnica

La patologa dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clnica sindrmica, que requiere conocimientos que van ms all de la suma de las habilidades y
Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual Psiquiatra Adjunto. Hospital Virgen de la Torre Madrid