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Profession :
Spcialit :
Vous tes laurat des preuves de vrification des connaissances et de matrise de la langue franaise
Vous tes laurat de la procdure dite loi de 1972
Vous tes titulaire dun diplme communautaire
Etat civil
M
Mme
Mlle
Nom de famille : .
Nom dpouse : . ....................................................................................................................
Prnoms : ...........................................................................................................................
Date de naissance : Ville : Pays : ..
Nationalit : .
Coordonnes
Adresse Personnelle : .
Ville : Code Postal :
Pays : ..
Tlphone : Portable :
Ml :
Diplme de la profession considre
Intitul du diplme :
Date dobtention : .. Pays dobtention : .
Dlivr par : .
Diplme de spcialisation
PAYS
INTITULE
DATE
UNIVERSITE
INTITULE
DATE
UNIVERSITE
Exercice professionnel
Fonctions exerces ltranger
NATURE
LIEU ET PAYS
PERIODE
STATUT
TEMPS PLEIN
TEMPS PARTIEL
PERIODE
ETABLISSEMENT
SERVICE
NATURE
PERIODE
..
tablissement dun bilan dactivit. Pour les spcialits chirurgicales, tablir un tableau opratoire
indiquant le nombre et le type dinterventions et prcisant le rle du candidat.
II. Intgration dans lquipe mdicale et paramdicale du service et dans ltablissement :
aptitude au travail en quipe au sein du service et dans ltablissement ;
respect des protocoles de soins et dhygine ;
respect des rgles dorganisation du service et de la permanence des soins ;
tenue et comportement ;
assiduit et ponctualit.
III. Capacits relationnelles :
avec les patients ;
avec les familles ;
avec les confrres ;
avec le personnel non mdical.
IV. Formation complmentaire :
diplmes acquis ;
actions de formation continue suivies.
V. Autres observations :
Date :
Qualit du signataire :
Signature
Loriginal de ce rapport est remis l'intress. Une copie est adresse la direction de lhospitalisation et
de lorganisation des soins, bureau M 2, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
ANNEXE
CURRICULUM VITAE
Selonlarrtdudu13octobre2005JOdu1ernovembre2005
1 Formulaire de candidature
2 Notification du rsultat aux preuves
3 Curriculum vitae
4 Copie du diplme
(Mettre dans cette rubrique galement les attestions de conformit pour les diplmes europens)
(Pour les spcialits chirurgicales, bien faire ressortir dans le tableau les interventions sur
lesquelles vous avez t oprateur principal)