CNCER DE COLN

ANATOMA El intestino grueso mide cerca de 1.5 metros desde la vlvula ileocecal o de Baldwin hasta el ano. El colon presenta un dimetro interno mayor a nivel del ciego, entre 7.5 a 8.5 cm, dicho dimetro disminuye progresivamente y en el sigmoides es del orden de 2.5 cm. La menor luz del sigmoideo, cuyo contenido es abundante y de naturaleza ms solada, explica que en esta regin relativamente pequea puede significar una obstruccin importante.

El mayor tamao del ciego explica tambin que sea la primera regin del intestino en romperse en caso de obstruccin distal.

EL COLON SE PUEDE RECONOCER POR VARIAS CARACTERSTICAS: Las taenia coli: son tres cintas musculares longitudinales que recorren la totalidad del rgano. Las tres cintas se renen a nivel del apndice y pueden aprovecharse como una manera de localizar este en casos difciles. Las haustras: son abultamientos que presenta el colon por efecto de protrusin entre cintas musculares mencionadas. Los apndices epiplicos: son apndices grasos a lo largo del rgano, no cumplen ninguna funcin, pero muchas veces ayudan a proteger una lnea de lnea de sutura o cerrar una perforacin. La fijeza relativa de la mayor parte del colon se debe a la situacin retroperitoneal de los segmentos ascendentes y descendentes del rgano. El colon transverso intraperitoneal es ms mvil pero su situacin cambia relativamente poco y a nivel de su borde antero superior se inserta el epipln mayor.

El sigmoides se contina con el recto, de situacin totalmente extra peritoneal y por lo tanto desprovista de cubierta serosa.

La circulacin arterial del colon ascendente, ngulo heptico y colon transverso proviene de la arteria mesentrica superior por va de las arterias ileoclica, clica derecha y clica media. Las arterias del colon izquierdo y parte alta del recto provienen de la arteria mesentrica inferior, por va de las ramas clica izquierda, sigmoidea y hemorroidal superior.

CNCER DE COLON El cncer de colon es una enfermedad en la que las clulas malignas se localizan en la porcin intermedia y ms larga del intestino grueso. Es un tipo de cncer bastante comn en muchos pases, pero tambin resulta fcil de detectar, tiene un alto grado de curacin y tarda mucho en desarrollarse.

El colon, junto con el recto (porcin final del intestino grueso), es el lugar donde se almacenan las heces antes de ser expulsadas al exterior a travs del ano. Al encargarse de esta labor, acumula sustancias de desecho, por lo que es un lugar propicio para la aparicin de un cncer.

CAUSAS Edad. La mayor parte de los casos de cncer de colon se presenta en pacientes mayores de 40 aos. Dieta. El cncer de colon parece estar asociado a dietas ricas en grasas y pobres en fibra. En este sentido, actualmente se estn llevando a cabo numerosas investigaciones.

Herencia. En el cncer de colon desempea un importante papel la herencia familiar, ya que existe la posibilidad de que se transmita hereditariamente y predisponga a la persona a sufrir la enfermedad. Sin embargo, esto puede detectarse y el cncer tratarse de manera precoz. Historial mdico. Se ha demostrado que quienes tienen una mayor predisposicin a padecer esta enfermedad son las personas que tienen o han tenido: plipos (crecimiento benigno) de colon o recto; Colitis ulcerosa (inflamacin o ulceracin del colon); Cncer como mama, tero u ovario. Estilo de vida. Existen ciertos factores que dependen del estilo de vida y que predisponen a la aparicin del cncer de colon, como, por ejemplo, la obesidad, la vida sedentaria y el tabaquismo.

EMBRIOLOGA Embriolgicamente el colon derecho se origina del intestino medio. El contenido del colon derecho es principalmente lquido: una de las funciones esenciales es la absorcin de agua.

El colon izquierdo se relaciona con el intestino posterior, su contenido es solido y sus funciones principales son el almacenamiento y la excrecin.

Las lesiones malignas del colon derecho son generalmente grandes, excrecentes y ulceradas y se proyectan a la luz del intestino.

La triada clsica de las lesiones del lado derecho consiste en: Anemia debilidad

masa en el cuadrante inferior derecho.

La lesin maligna mas comn en el colon izquierdo es un tumor circular en forma de anillo de servilleta, que ocupa toda la superficie del intestino y frecuentemente provoca obstruccin. Los primeros sntomas pueden ser: Estreimiento Diarrea Alternancia de ambos Motricidad intestinal Sntomas de obstruccin y sangre macroscpica en las heces Aparicin de evacuaciones de pequeo calibre. Una regla de oro para todo medico debe ser: cualquier cambio del ritmo de evacuaciones en una persona mayor de 40 aos debe ser investigada.

FISIOPATOLOGA CNCER COLOR RECTAL La inmensa mayora de tumores color rectales son adenocarcinomas, que se originan a partir de plipos adenomatosos desarrollados en la mucosa colnica sana. Esta secuencia adenoma-carcinoma se origina tras una serie de acontecimientos clnicos e histopatolgicos bien caracterizados, con los que se han asociado alteraciones genticas moleculares separadas.

Durante los 20 ltimos aos, la investigacin vanguardista del equipo de Bert Vogelstein ha permitido identificar una serie de alteraciones genticas de importancia decisiva que, a travs de su multiplicidad durante aos, contribuyen al desarrollo final de este cncer. El acontecimiento inicial parece afectar al gen APC (adenomatous polyposis coli), que experimenta mutacin en individuos con poliposis adenomatosa familiar (FAP, en ingls). La protena que codifica el gen APC es importante en la

degradacin de la beta-catenina, un componente proteico de un complejo transcripcional que activa los oncogenes promotores del crecimiento, tales como la ciclina D1 o c-myc. Las mutaciones del APC son muy frecuentes en el cncer colorrectal espordico y tambin se han identificado mutaciones de beta-catenina.

Los cambios en la metilacin del ADN son un acontecimiento relativamente temprano y se han detectado en el estadio de plipo. En los tumores y plipos colorrectales se produce un desequilibrio en la metilacin del ADN genmico, con hipometilacin general e hipermetilacin regional. La hipometilacin puede originar la activacin de los oncogenes, mientras que la hipermetilacin puede inactivar los genes supresores tumorales. Las mutaciones del gen ras se suelen observar en los plipos de mayor tamao, lo que sugiere un papel de este oncogn en su crecimiento.

Las deleciones en el brazo corto del cromosoma 18 son un acontecimiento tardo asociado al desarrollo del cncer. Estas deleciones probablemente afectan a los componentes codificados por DPC4 (un gen ausente en el cncer de pncreas e implicado en la va de sealizacin del factor transformador del crecimiento [TGF]-beta) y DCC (un gen ausente frecuentemente en el cncer de colon).

Las prdidas en el brazo largo del cromosoma 17 y las mutaciones de p53, un gen supresor tumoral son acontecimientos tardos habituales en el cncer de colon. Como acontecimiento relativamente precoz en el desarrollo de cncer colorrectal se ha observado que la sobreexpresin de Bcl2 provoca la inhibicin de la sealizacin de muerte celular. Las deleciones de 18q detectadas en el cncer de colon en estadio B de Dukes se han asociado con un mayor riesgo de recidiva tras ciruga, por lo que estn en

marcha estudios para determinar si estos pacientes podran beneficiarse de una quimioterapia adyuvante ms agresiva.

Otra entidad predisponente es el cncer de colon hereditario no asociado a poliposis, en el que los individuos afectados heredan una mutacin en uno de los genes reparadores de los desajustes de ADN, incluidos MSH2, MLH1 y PMS2. Se han detectado mutaciones del gen ras en heces de pacientes con cncer colorrectal y en el futuro podran ser tiles para el diagnstico precoz.

A pesar de que el uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos, como sulindac, han demostrado afectar el nmero de plipos, no se ha traducido en un impacto clnico en la prevencin del cncer.

TRATAMIENTO RADIOTERAPIA. Consiste en aplicar rayos de alta energa sobre la zona afectada, con el fin de destruir las clulas cancerosas. Slo afecta a la zona en tratamiento, y puede aplicarse antes de la ciruga (para reducir el tumor y poder extraerlo ms fcilmente), o despus de la ciruga (para terminar de destruir las clulas cancerosas que pudieran haber quedado).

QUIMIOTERAPIA. Consiste en la administracin de frmacos que destruyen las clulas cancerosas. Se realiza insertando un tubo en una vena (catter), e inyectando los frmacos a travs de un sistema de bombeo. Suele administrarse tras la operacin quirrgica. INMUNOTERAPIA. Es el sistema ms nuevo de tratamiento del cncer. Consiste en estimular o restaurar las propias defensas inmunitarias del organismo. Para ello se emplean productos naturales o fabricados en el laboratorio.

QUIRRGICO: El nico tratamiento definitivo para el cncer del colon es el quirrgico, lo mas pronto posible despus de establecer el diagnostico. Si la lesin causa obstruccin, puede ser necesario aliviar esta antes de realizar la operacin definitiva.

El extirpar una lesin primaria no esta necesariamente contraindicada por la presencia de metstasis, puesto que existen razones para dicha extirpacin aunque no se pueda realizar un procedimiento curativo: Se elimina o disminuye la posibilidad de obstruccin, sangrado, perforacin, fistulas, infeccin y eliminacin continua de materia ftidas por el recto.

La extirpacin quirrgica definitiva debe tener en cuenta por lo menos seis factores en cuanto a la diseminacin del tumor: 1. Diseminacin intramural: cualquier extirpacin curativa se debe realizar dejando un margen suficiente de cada lado de la lesin para que el rgano quede libre de tumor. 2. Metstasis linfticas 3. Diseminacin venosa 4. Implantacin en la anastomosis 5. Extensin directa: los tumores del colon pueden atravesar la serosa e invadir cualquier rgano en contacto con el colon, por ejemplo la prstata. 6. Diseminacin transperitoneal: suele significar una enfermedad generalizada, muchas veces una lesin inoperable.

En una buena operacin de cncer, se elimina el tumor y la porcin del rgano afectado que sea necesaria o practica en relacin con el, asi como los vasos y conductos linfticos que convengan en cuanto a la lesin particular.

En el caso de lesiones de ano y zona rectal baja, la reseccin abdominoperineal de Miles es el tratamiento mas adecuado.

Las operaciones que implican diseccin en la pelvis producen frecuentemente ciertos trastornos urinarios y sexuales, casi siempre producen dificultad en la miccin en el posoperatorio inmediato. En el hombre la reseccin abdominoperineal con diseccin de la pelvis adecuada suele ir seguida de trastornos en la ereccin, la eyaculacin o ambas. Tambin se deben tener en consideracin los trastornos debido a la colostoma, como retraccin, desvascularizacin, y estenosis. Y siempre existe el riesgo de infeccin de la herida en las operaciones de colon. El cncer en los ganglios reduce la mitad de esperanza de supervivencia a los 5 y 10 aos.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD El mdico necesita saber en cul de ellas se encuentra el cncer para planificar el tratamiento adecuado. Etapa 0 O Carcinoma In Situ: En esta etapa temprana, el cncer se encuentra en la capa ms superficial del colon. Etapa I: El cncer se ha diseminado a la segunda y tercera capas, pero no ha alcanzado todava la parte ms profunda del intestino y mide menos de 2 cm. Etapa II: El cncer se ha extendido a la capa ms profunda del colon, pero no a los ganglios linfticos, que, repartidos por todo el cuerpo, producen y almacenan clulas capaces de combatir las infecciones. El tumor mide ms de 2 cm de dimetro. Etapa III: El cncer se ha extendido ya a los ganglios linfticos, pero no a otros rganos. Etapa IV: El cncer ha llegado a otros rganos del cuerpo (principalmente tiende a invadir el hgado y los pulmones).

DIAGNOSTICO Tacto rectal. Sirve para detectar anomalas en la parte inferior del aparato digestivo, como, por ejemplo, sangre, bultos anormales o si el paciente siente dolor. Sigmoidoscopia. Es una exploracin que consiste en introducir por el ano un tubo que transmite luz e imagen, y que se llama endoscopio. Con l se puede examinar el recto y la parte final del colon (unos 60 cm), y detectar algunos de los plipos que pudiera haber all. Colonoscopia. Es una exploracin similar a la sigmoidoscopia, pero el tubo utilizado es ms largo y permite recorrer todo el colon. Facilita la toma de muestras de tejido (biopsia) en reas en las que se sospecha que pudiera haber algn tumor, y despus se realiza un estudio con un microscpico

Prueba de sangre oculta en heces (SOH) y el Enema de bario con doble contraste.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Divertiticulitis Linfogranuloma venreo Tuberculosis Endometriosis Apendicitis Colitis ulcerada Ulcera simple de abdomen Plipos benignos

La biopsia es la mejor manera de establecer el diagnostico diferencial, siempre que se pueda ver la lesin.

Las radiografas pueden ser muy tiles para el diagnostico, pero algunas veces aun el radilogo experto puede tener muchas dificultades.

CNCER DEL ANO El cncer del conducto anal nace casi seguramente de las clulas escamosas, es mucho ms raro que el cncer de colon y recto. La variedad pura de clulas escamosas es mas frecuente en el hombre que en la mujer.

Se puede sospechar el diagnostico en base al interrogatorio, inspeccin, y el tacto rectal, pero siempre debe confirmarse con la biopsia. El tratamiento consiste en la reseccin abdomino-perineal, que solo difiere de la operacin ordinaria en que la extirpacin perianal debe ser mayor, debido a la diseminacin de estos tumores por los linfticos de la piel que rodea el ano. Si los linfticos resultan positivo, se debe disecar y extirpar en cuanto el paciente se haya recuperado de la operacin primaria.

El combinar las dos operaciones prolonga demasiado la intervencin y aumenta el peligro de necrosis tisular en los colgajos cutneos de la ingle, por la proximidad de la colostoma. El pronstico del cncer del ano se considera generalmente mas maligno que el del cncer del colon.

Algunas lesiones de esta zona, todava ms raras son: El carcinoma de clulas basales Carcinoma de la glndula apcrifa perianales Carcinoma en una fistula antigua Cncer de clulas de transicin (cncer cloagenico)

CLASIFICACION Estadio A:

DE Carcinoma

DUKES limitado

(2): a

Publicada la pared

en del

1932 recto.

B: Carcinoma que traspasa la pared rectal y se contina en tejido extrarrectal sin afeccin C: Metstasis a ganglios regionales. ganglionar.