Manual de Alto Riesgo Obsttrico EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP) Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del

intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo. Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal, ya que la deteccin oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondr en marcha una serie de acciones preventivas y teraputicas, destinadas a permitir que el nio pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial gentico y neurolgico. El desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en medicina perinatal. El feto se ha constitudo en un paciente al cual podemos examinar directamente para evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus caractersticas genticas y la madurez pulmonar. De esta forma podemos permitir la evolucin de la gestacin o tomar la decisin de interrumpir el embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal. En Chile, el Instituto Nacional de Estadstica, informa que en 1992 nacieron 293.787 nacidos vivos, 1.667 mortinatos y fallecieron 2.254 nios en los primeros 28 das postparto. Las estadsticas nacionales son muy exactas desde el punto de vista cuantitativo, pero con un importante subregistro de causalidad de las muertes. Pese a todo, la asfixia anteparto (22%) fue el principal diagnstico en 367 muertes fetales, mientras que en el perodo neonatal 635 nios fallecieron por malformaciones congnitas (32%), 400 por prematurez (20,1%), 193 por asfixia (9,7%), y 141 por infecciones perinatales (7,1%). Todo esto confirma y resume que, al igual que en la mayora de los pases, las principales causas de muerte perinatal son: asfixia periparto, malformaciones congnitas, prematurez e infecciones perinatales. Es por eso que los principales esfuerzos estn dirigidos al diagnstico oportuno de los factores de riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal. Este Captulo de Normas est orientado exclusivamente a la Evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria en lo concerniente a la tecnologa diagnstica de la asfixia fetal anteparto que se utiliza en la Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Evaluacin de los procedimientos diagnsticos Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnstico, lo que el clnico necesita es que dicho mtodo sea capaz de diferenciar en una poblacin de sujetos los enfermos de los sanos. Esto significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos verdaderos), enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con prueba negativa para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad (positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente: PRUEBA DIAGNOSTICA ENFERMEDAD SI NO Positivo a c a + c Negativo b d b + d

a + b c + d Del anlisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos siguientes: Sensibilidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea positivo para enfermedad cuando ella est presente. En la tabla se expresa como a / a + b. Especificidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea negativo para enfermedad cuando ella est ausente. En la tabla se expresa como d / c + d. Del anlisis horizontal surgen los conceptos siguientes: Valor predictivo positivo : es la probabilidad de que la enfermedad est presente cuando el resultado del procedimiento diagnstico es positivo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla como a / a + c. Valor predictivo negativo : es la probabilidad de que la enfermedad est ausente cuando el resultado del procedimiento diagnstico es negativo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla como d / b + d. Los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad; es as que una alta prevalencia se asociar con una alta prediccin. La sensibilidad y la especificidad no se modifican con la prevalencia de la enfermedad, de ah que sean los indicadores de eficacia diagnstica ms utilizados en la literatura cientfica. Asfixia perinatal La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recin nacido. La placenta es el rgano principal de respiracin fetal, que proporciona en condiciones habituales la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aerbico y como consecuencia un crecimiento y desarrollo fetal normal. Cuando la transferencia de 02 est disminuida, el feto inicia una serie de mecanismos compensadores y de ahorro de 02, destinados a mantener los centros vitales (cerebro, corazn, suprarrenales) con mejor perfusin de sangre arterial (vasodilatacin), disminuyendo el flujo a los otros tejidos (territorio esplcnico, carcaza, etc) mediante vasoconstriccin. En estos ltimos territorios se inicia una mayor actividad metablica de tipo anaerbica que conlleva una disminucin importante de glucosa y acumulacin de cido lactico. La disminucin del glicgeno lleva a una movilizacin de cidos grasos con oxidacin incompleta de ellos, y ketoacidosis secundaria. Todo esto trae como consecuencia una acumulacin de ion hidrgeno producto del aumento de cido lactico y cuerpos ketnicos, los cuales por atravesar lentamente la placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metablica. Las causas a travs de las cuales se puede generar hipoxia fetal son mltiples. En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad cardaca ciantica, insuficiencia respiratoria crnica severa, anemia severa e insuficiencia renal crnica. Las causas maternas ms relevantes son la diabetes mellitus insulino requiriente, enfermedad lpica y sindrome antifosfolpidos. Entre las causas fetales destacan la enfermedad hemoltica, las infecciones perinatales, embarazos mltiples, y sindrome de transfusin

feto-fetal. La causa ms importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria , producto de enfermedades vasculares que llevan a una disminucin de la perfusin placentaria y en consecuencia de la oxigenacin fetal. La patologa ms representativa de este grupo la constituye el sindrome hipertensivo del embarazo y muy especialmente la preeclampsia. Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento intrauterino y las secuelas neurolgicas del recin nacido. La muerte fetal anteparto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven sobrepasados. En fetos de oveja se ha podido observar que cuando el pH arterial es menor a 7,0 se produce depresin miocrdica irreversible, hipotensin arterial cerebral, isquemia cerebral y muerte. Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mamferos han revelado que su duracin inferior a 8 minutos no causa dao cerebral, duracin igual o superior a 10 minutos siempre produce dao cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompaa siempre de muerte fetal. En humanos el ejemplo de esta situacin experimental est representado por fenmenos agudos de hipoxia como el prolapso de cordn y la contractura uterina, que requieren una pronta accin de rescate fetal. En contraposicin a la anoxia, la hipoxia puede producir dao cerebral y/o muerte fetal dependiendo de la intensidad y de la duracin del insulto. El umbral de hipoxia y morbimortalidad fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14 mmHg y pH inferiores a 7,0. En fetos humanos, los estudios necrpsicos han revelado diferencias en la localizacin del dao isqumico cerebral, al comparar fetos de trmino y pretrmino. En pretrminos el dao caracterstico es la leucomalacia periventricular, localizada en las reas dorsal y lateral a los angulos externos de los ventrculos laterales, reas irrigadas por la arteria cerebral media y arterias corodeas. En fetos de trmino la lesin caracterstica es la necrosis de corteza cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la regin parieto occipital que corresponde a zonas de circulacin terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y posterior. El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a 7,26. Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como resultado de la interrupcin del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones. Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condicin metablica de oxigenacin en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la madre. No est claramente establecido cules son los valores "normales" de gases en sangre de cordn. La mayora de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones obsttricas generales en trabajo de parto, tanto en cordn al nacer, como en micromuestras sanguneas obtenidas del cuero cabelludo. Es importante destacar que en 77 fetos pretrmino menores de 35 semanas y

con peso inferior a 2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de trmino, los gases obtenidos en sangre arterial umbilical al momento del parto fueron: PRETERMINO TERMINO pH 7,29 +- 0,07 7,28 +- 0,07 pC02 (mmHg) 49,2 +- 9,0 49,9 +- 14,2 p02 (mmHg) 23,6 +- 8,9 23,7 +- 10,0 BE (mEq/l) -3,3 +- 2,4 -3,6 +- 2,8 Lo anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar el efecto prematurez en los gases respiratorios arteriales al momento del parto. Sin embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases respiratorios de arteria y vena umbilical han mostrado diferencias en relacin a la edad gestacional. En arteria umbilical el pH y la p02 caen significativamente. La pC02 aumenta y no se modifica el HC03, BE y lactato. En vena umbilical disminuye la p02, aumenta la pC02, el HC03, el BE y lactato, sin modificarse el pH y el contenido de oxigeno. Es importante destacar que los gases de sangre de cordn, obtenidos mediante cesrea electiva, no son representativos de lo que normalmente acontece en el feto durante el embarazo, como habitualmente es asumido por los investigadores. Las diferencias estn dadas por el procedimiento anestsico mismo como por la posicin materna, la preoxigenacin, uso de drogas vasoconstrictoras y cambios bruscos de volumen intravascular materno. En 74 fetos normales de trmino, obtenidos por cesrea electiva, se observ que los valores de gases respiratorios no tenan una distribucin normal, los valores de arteria umbilical no se modificaron por el tipo de anestesia y s hubo modificaciones significativas por el tipo de anestesia en los valores obtenidos en vena umbilical. Los valores obtenidos en este estudio son: ARTERIA UMBILICAL VENA UMBILICAL pH 7,27 +- 0,04 7,34 +- 0,03 pC02 (mmHg) 49 +- 9 40 +- 7 p02 (mmHg) 15 +- 6 30 +- 7 BE (mEq/l) -4 +- 3 -3 +- 2 (Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor have an effect? Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164:311). Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista prctico, como la "normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo. Evaluacin lquido amnitico (LA) LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amnitica, estableciendo un ntimo contacto con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre. Las funciones del LA son: - evitar deformaciones fetales por compresin. - mantener ambiente trmico estable al feto. - proteger al feto de traumatismos externos. - servir de interfase de informaciones entre feto y madre.

El LA existe desde las 9 semanas, momento en el cual se forma la cavidad amnitica. Aproximadamente a las 10 semanas, los riones embrionarios inician su funcin excretora y el LA aumenta progresivamente hasta alcanzar un mximo a las 32 semanas. Desde esa fecha hasta las 39 semanas el volumen es estable (700 - 800 ml). Desde las 40 semanas hay una progresiva disminucin del LA estimada en un 8% por semana, para alcanzar volumen promedio de 400 ml. a las 42 semanas. Se estima que el volumen total de LA se recambia tres veces en 24 horas. Las fuentes de produccin del lquido amnitico son la orina fetal, el fluido pulmonar y las membranas ovulares. En fetos humanos, a travs de medicin indirecta, se ha podido establecer que el volumen urinario es alrededor de 1 litro en 24 horas (embarazos de trmino). La produccin de fluido pulmonar es aproximadamente la mitad de la produccin de orina, pero slo el 50% de ella alcanza la cavidad amnitica y el resto es deglutido directamente por el feto. La remocin del LA se realiza por deglucin fetal, que constituye el mecanismo principal, y alcanza en fetos de trmino alrededor de 500 ml./da. El resto del LA se moviliza a travs de la membrana corioamnitica hacia la circulacin materna y tambin hacia la circulacin fetal. La comprensin de los mecanismos de produccin y remocin del LA, permite entender la mayora de las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqu las alteraciones cuantitativas del volumen de LA constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal. Los estudios de Chamberlain y cols. en 1984 establecieron que la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo que tenan LA normal era de 1,97 por mil ; de 4,12 por mil cuando exista polihidroamnios, de 56,5 por mil cuando haba reduccion marginal (bolsillo mayor de LA 1 cm. y <2 cm.), y de 187,5 por mil en casos de oligohidroamnios (bolsillo mayor de LA <1 cm.). Los mtodos no invasivos para determinar la cantidad de LA utilizan la ultrasonografa. Uno de los mtodos ms populares es la estimacin subjetiva del volumen de LA, lo que requiere un observador altamente entrenado. La imposibilidad de estandarizar el mtodo hace que no se puedan comparar experiencias. Sin embargo, si se compara la estimacin subjetiva con tcnicas ultrasonogrficas semicuantitativas se obtiene una correlacin significativa (r = 0,81). La tcnica semicuantitativa ms utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un punto de corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecogrfico cuando se encuentra al menos un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares. La otra tcnica es la descrita por Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del tero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de 5 cm. Los trabajos clnicos que comparan ambas tcnicas muestran buena correlacin entre ellos. En nuestra Unidad la evaluacin del LA se efecta de la siguiente manera: - evaluacin del LA segn tcnica de Manning. - si est subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, segn tcnica de Phelan, repitiendo el examen cada 7 das. - se procede a la interrupcin del embarazo si el volumen de LA es considerado como oligohidroamnios, por tcnica de Manning, en embarazos de 37 semanas o ms. En embarazos de pretrmino se deber considerar la

interrupcin del embarazo. Si la decisin es de manejo expectante, se debern efectuar pruebas convencionales de evaluacin de la UFP, diariamente, hasta la resolucin del embarazo. Movimientos fetales: registro materno El movimiento es una de las variables biofsicas ms precoces en aparecer en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonogrficamente es reconocible entre las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de gestacin, constituyndose en una referencia til para precisar edad gestacional. Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y ncleos cerebrales, se deprimen tardamente frente a la hipoxia. Es as como se ha comprobado en humanos que la depresin de la actividad motora se inicia con pH de sangre arterial fetal bajo 7,20. De ah que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de la integridad del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal. A medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se intensifica cuantitativa y cualitativamente, alcanzando un mximo entre las 28 y 32 semanas. Posteriormente hay un gradual descenso hasta el trmino en la frecuencia de la actividad motora, con estabilizacin o discreto aumento de la intensidad. Estas modificaciones hacia el trmino de la gestacin se deberan al cambio de la relacin feto/volumen de LA. Las modificaciones descritas son pequeas, y no influyen negativamente en el uso clnico de esta variable biofsica. La actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en 20 y 40 minutos respectivamente, y son independientes de los ciclos sueo/vigilia maternos. Se ha podido comprobar que perodos de reposo fetal prolongados (> 90 minutos) no corresponden habitualmente a perodos de sueo fisiolgico y obedecen a alguna causa como drogas depresoras del SNC y acidosis. Son mltiples las experiencias clnicas que relacionan la disminucin de la actividad fetal con mal pronstico perinatal. Sin embargo, las diferentes metodologas del conteo de MF, su utilizacin en poblaciones obsttricas seleccionadas y otros problemas metodolgicos impiden conocer la real capacidad diagnstica de esta metodologa. Independientemente de la metodologa utilizada, la sensibilidad diagnstica para sufrimiento fetal intraparto oscila entre 7 y 40%, con una especificidad entre 92 y 99%. Para mortalidad perinatal la sensibilidad es entre 38 a 100% y la especificidad entre 87 y 95%. Esto significa que cuando el conteo materno de MF resulta normal, excepcionalmente ocurrirn situaciones desfavorables para el feto, mientras que en presencia de una actividad motora disminuida, siempre debe aplicarse tecnologa perinatal que permita discernir entre los positivos falsos y verdaderos. La evaluacion materna de los MF constituye, entonces, una metodologa ambulatoria de tamizaje en la evaluacin de la UFP, en pacientes con riesgo perinatal. En pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de MF ha mostrado significativos beneficios, en trminos de mortalidad fetal tarda, al compararse con un grupo control. Estimamos, sin embargo, que en estas pacientes todas las metodologas de conteo utilizadas pueden producir estres psicolgico, de modo que slo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo riesgo que refieren actividad motora fetal disminuida.

En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en la Tabla I. El punto de corte de seis o menos MF/hora corresponde al p10 de una curva de MF y edad gestacional elaborada en esta institucin. TABLA I CONTROL MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES Estimada seora: Los movimientos de su hijo en el tero son un signo de vida y salud fetal. La invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones: 1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora. 2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado izquierdo. 3. El momento para efectuar el conteo es una hora despus de almuerzo. 4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deber concurrir a Recepcin de Maternidad de la Universidad Catlica. 5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un "palote" (/) cada movimiento percibido, procediendo al recuento total al trmino de la hora. No estimule a su hijo durante el conteo. 6. Este formulario debe ser entregado al mdico en cada control prenatal. FECHA MOVIMIENTOS FETALES TOTAL

Monitorizacin electronica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal La evaluacin anteparto de la condicin fetal, mediante monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la monitorizacin electrnica fetal durante el trabajo de parto. Es as como, simultneamente, Hammacher y Kubli en 1969, informan la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Lee y col., en 1975, determinaron que la aceleracin de la FCF era desencadenada por la actividad motora del feto. Esta respuesta fisiolgica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y vas perifricas. En el proceso de maduracin del SNC fetal estos centros estn activados desde las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofsica fetal ms sensible a la acidosis. Con pH <7,20 hay una significativa reduccin de esta variable biofsica. Adems de la asfixia, el sueo fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar.

Son mltiples las experiencias clnicas que sealan buen pronstico perinatal cuando el feto presenta una respuesta cardaca aceleratoria (cardioaceleradora positiva) (especificidad y valor predictivo negativo > al 90%). Sin embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a un importante nmero de positivos falsos (sensibilidad y valor predictivo positivo entre 50 y 80%), lo cual significa que no se debe decidir la interrupcin de un embarazo slo con la informacin aportada por esta prueba. Ella constituye s una evaluacin de tamizaje (screening), debindose confirmar el compromiso fetal con otros procedimientos. Se han descrito mltiples criterios en la interpretacin del procedimiento. Lo aceptado en la actualidad es un tiempo de registro de la frecuencia cardaca fetal de 20 minutos. En ese perodo el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la frecuencia cardaca, asociadas a movimientos fetales espontneos, de 15 ms latidos cardacos de intensidad, y de 15 ms segundos de duracin. Si cumple con estos requisitos el registro es clasificado como REACTIVO. Si la respuesta fetal es menor o ausente el registro es clasificado como NO REACTIVO. Frente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observacin por 20 minutos adicionales, previa estimulacin del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno. Si el nuevo registro es de tipo REACTIVO, se repetir en 7 das. Si es NO REACTIVO, se debe continuar la evaluacin fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un perfil biofsico. La monitorizacin basal de la FCF constituye en la actualidad la prueba de evaluacin fetal primaria. Es un mtodo no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por personal paramdico capacitado, incluso en el nivel primario de atencin materno-perinatal. El informe final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por mdico perinatlogo, ya que su interpretacin se relaciona con la edad gestacional, cuadro clnico y otras variables cardiogrficas no mencionadas en la interpretacin general analizada, pero que tienen importancia clnica en la toma de decisiones y muy especialmente para disminuir los falsos negativos y positivos. Entre los elementos cardiogrficos adicionales a evaluar est la presencia de desaceleraciones variables, que de presentarse exigen evaluacin fetal complementaria an cuando se cumplan los criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia (>160 x'), bradicardia (<120 x') o disminucin franca de la variabilidad de la FCF. Debemos enfatizar que la adecuada integracin del caso clnico con la interpretacin del registro nos da un importante rango de seguridad en relacin a muerte fetal, obtenindose una tasa de mortalidad fetal de 3,2 cuando el registro es calificado como reactivo (falsos negativos). Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas (PTFC) Antes de 1980, esta tcnica constitua el mtodo primario de evaluacin de la condicin fetal. En la actualidad es una prueba de confirmacin, lo cual significa que sta se realiza slo cuando otras pruebas son sospechosas de hipoxia fetal. Originalmente esta metodologa surgi de los trabajos efectuados por Caldeyro Barcia y col. (1960) que probaron la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y las desaceleraciones tardas de la FCF durante el trabajo de parto. Posteriormente, en 1969, Pose y col.,

pertenecientes tambin a la Escuela Uruguaya de fisiologa obsttrica, informan de la asociacin de problemas asfcticos perinatales con desaceleraciones tardas de la FCF durante la induccin ocitcica de contracciones uterinas (CU). En 1972, Ray y col., en los Estados Unidos, estandarizaron la tcnica y su interpretacin, utilizando slo transductores externos de FCF y de CU. El procedimiento se realiza con la embarazada en posicin de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar hipotensin supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusin ocitcica. Se utiliza una bomba de infusin continua comenzando con 0,5 mU/minuto, doblando la concentracin cada 15 - 20 minutos hasta obtener tres CU de 40 a 60 segundos de duracin en 10 minutos. En ese momento se suspende la infusin y se procede a la interpretacin del registro: Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tardas. Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardas repetitivas con menos de 3 CU en 10 min., se suspende la infusin y se considera positiva. Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas. Prueba con hiperestimulacin : presencia de desaceleraciones tardas con ms de 3 CU en 10 minutos y/o mayores de 90 segundos de duracin. La prueba debe ser repetida al da siguiente. Si no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa. Prueba insatisfactoria : cuando el registro es inadecuado para su interpretacin, o cuando no se logran tres contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mU/minuto de ocitocina. La PTFC tiene una duracin promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que permita la interrupcin inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional mdico o enfermera matrona capacitada. Constituyen contraindicacin para la prueba aquellas patologas obsttricas con riesgo de hemorragia, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en esos casos por el perfil biofsico fetal. La conducta obsttrica que se deber seguir segn el resultado de la prueba depender de la patologa obsttrica y edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condicin fetal en 7 das si es negativa. Si la prueba es positiva deber considerarse la interrupcin del embarazo. En los casos excepcionales que requieran de una conducta expectante (ej.: en espera de maduracin pulmonar fetal), debe realizarse monitorizacion diaria con perfil biofsico fetal. Como herramienta primaria de evaluacin fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/00. Para morbilidad asfctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye grandemente si la prueba se efecta slo como confirmacin de un registro basal no reactivo. Perfil Biofisico fetal (PBF) El PBF fue introducido en la prctica obsttrica por Manning y col. en 1980. La idea bsica para su desarrollo surge de las observaciones clnicas que sealan que, al combinar la informacin aportada por mltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y aumenta, por tanto, la capacidad diagnstica para

identificar al feto hipxico durante el embarazo. Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimiento, movimiento respiratorio y reactividad cardaca) y crnicos (lquido amnitico) de la condicin fetal, lo que permite una evaluacin instantnea, una eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evolucin del cambio de la condicin fetal. Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los ltimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As entonces, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipoxia y acidosis son la prdida de la reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. Si la hipoxia contina se compromete el tono y la actividad motora. La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales para la sobrevida fetal, como son la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin pulmonar, esplcnica, carcaza y renal. La redistribucin del flujo sanguneo, pudiendo ser mnimo a nivel pulmonar y renal, genera reduccin de la produccin de orina y fluido pulmonar con un oligohidroamnios secundario. La hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas fetales puede ser determinada por asfixia, sueo o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueo fetal puede ser descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la observacin fetal por treinta minutos. Este tiempo mnimo de observacin permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales sueo/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina, meperidina, barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos generales, herona y metadona. En la Tabla II (Perfil biofsico, sistema de puntaje) se presenta la evaluacin semicuantitativa del PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mnimo de observacin fetal ultrasonogrfica de 30 minutos, otorgndose un puntaje de 2 a cada variable biofsica normal y de 0 cuando no cumple los requisitos sealados. La sumatoria de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning observ que cuando todas las variables tenan puntuacin 2, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenan puntaje 0. TABLA II PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE BIOFISICA NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos) 1.- Movimientos respiratorios fetales Mnimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos Ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos 2.- Movimientos corporales Mnimo tres movi-mientos cuerpo/extre-midades en 30 minutos Menos de tres movi-mientos cuerpo/ex-tremidades en 30 minutos 3.- Tono fetal Mnimo un episodio de extensin activa, con recuperacin de la flexin. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal. Ausencia de movi-miento de extensin. Extensin lenta con recuperacin parcial de la flexin. 4.- Lquido Amnitico Mnimo un bolsillo de lquido amnitico, que mida 2 cm. o ms en dos planos perpen-diculares. Lquido amnitico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpen-diculares.

5.- Frecuencia cardaca fetal basal De tipo reactivo De tipo no reactivo.

Estudios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso de la mortalidad perinatal al aplicar clnicamente el PBF a poblaciones obsttricas de alto riesgo. En la primera experiencia clnica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06 por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad terica esperada (65 por 1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con una incidencia de falsos negativos de 0,8 . En una segunda experiencia prospectiva, efectuada en 12.620 embarazos de alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida (excluye fetos con enfermedad hemoltica y malformaciones congnitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, con una incidencia de falsos negativos de 0,63 . En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una poblacin de 19.221 embarazos de alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes fetales). Debido a que 8 muertes fetales ocurrieron antes de los 7 das posteriores, el autor sugiere que stas podran haberse evitado si el examen se hubiese realizado bisemanalmente. Exitos semejantes han logrado con esta metodologa otros Servicios Obsttricos. Algunos de ellos han introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografa, como es la presencia o ausencia de placenta grado III, sin obtener una mejora significativa en relacin a mortalidad perinatal. Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en 124 embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesrea electiva. La eficacia diagnstica fue: sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo negativo 98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofsicas en relacin a acidosis fetal, se obtuvo que la combinacin reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluacin (sensibilidad 100%, especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 100%). Los errores en la toma de decisin se producen cuando ella se basa exclusivamente en el puntaje obtenido en la evaluacin, sin considerar cules son las variables comprometidas, la relacin de stas con asfixia fetal, la patologa obsttrica concomitante, los intervalos entre las evaluaciones y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluacin fetal definitivamente alterada. A continuacin se presenta la conducta a seguir segn puntaje del PBF, propuesta por Manning y col: A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (slo PBF ultrasonogrfico). Riesgo de asfixia fetal muy raro. Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupcin slo por motivos obsttricos o maternos. B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crnico. Mortalidad perinatal 89/oo. Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es as, interrumpir por indicacin fetal. C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equvoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable. Si el feto est maduro se interrumpe el embarazo. Si est inmaduro, la prueba se repite dentro de 24 horas.

D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por indicacin fetal. E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por indicacin fetal. F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por indicacin fetal. G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicacin fetal. Flujometria doppler de la UFP En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este mtodo como una nueva tcnica de evaluacin de la UFP. La mayora de las patologas asociadas a asfixia y compromiso de la nutricin fetal actan produciendo un dao placentario primario y secundario a esto en el feto. El dao anatmico placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguneo medido en la arteria umbilical del feto. En el territorio arterial fetal es posible, mediante esta tcnica, detectar cambios tanto en el aumento como en la disminucin de la resistencia al flujo sanguneo. Es as como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos de "circuito de ahorro de oxgeno" frente a la hipoxia crnica, con vasodilatacin del territorio cerebral (disminucin de la resistencia) y vasoconstriccin en los territorios perifricos (aumento de la resistencia). Los diferentes ndices obtenidos en la flujometra Doppler son indicadores de resistencia que evalan semicuantitativamente el flujo sanguneo durante el sstole y distole. Estas bases fisiopatolgicas, que otorgan una slida concepcin terica para utilizar esta metodologa en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la prctica clnica. En 25 aos de investigacin clnica, no se ha logrado un consenso slido que justifique el uso universal de esta tecnologa en perinatologa clnica. A ello han contribuido errores metodolgicos como investigaciones retrospectivas, escasas casusticas, poblaciones seleccionadas, y otros. Sin embargo, la mayora de las publicaciones indica que una alteracin de la flujometra Doppler concentra una poblacin de altsimo riesgo de morbimortalidad perinatal. No sera tico entonces, en la actualidad, conducir un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, orientado a evaluar la real capacidad diagnstica de esta metodologa. El indicador de resistencia ms utilizado es la ausencia de flujo, o el flujo reverso en distole en arteria umbilical fetal. La presencia de estas alteraciones sealara un dao placentario significativo. Es as que un 7% de las placentas en esas condiciones son normales, un 74% presenta claras manifestaciones anatomopatolgicas de insuficiencia placentaria y un 19% presenta una reducida capacidad de perfusin. La mortalidad perinatal asociada a flujo ausente y reverso en distole es muy variable. Si bien metodolgicamente no es correcto, la mortalidad perinatal acumulada en 940 casos reportados en publicaciones entre los aos 1987 y 1993 es de 337 muertes (mortalidad perinatal de 360/00), lo que enfatiza la condicin de altsimo riesgo en presencia de esas alteraciones. Un concepto consolidado es la observacin que en poblacin de bajo riesgo el Doppler no tiene cabida como metodologa de tamizaje (screening). En 2.097 embarazos de bajo riesgo hubo slo 6 casos de flujo ausente en distole, de los cuales tres revirtieron a flujo normal con buen

pronstico perinatal, dos finalizaron en mortinatos y uno present retardo del crecimiento fetal. En poblaciones de alto riesgo perinatal la incidencia de alteraciones del flujo en distole son muy variables estimndose una mediana alrededor de 8%. La asociacin clnica entre alteraciones del flujo en distole y retardo de crecimiento fetal est bien establecida. En 785 embarazos con flujo ausente o reverso en distole, 656 fetos (84%) se localizaron bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. Esta metodologa como prueba para identificar retardo del crecimiento fetal ha sealado resultados muy variables debido a diseos metodolgicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un slido estudio de metaanlisis. Como informacin general, los resultados oscilan entre los siguientes valores: sensibilidad 45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor predictivo negativo 64-96%. Existe una importante asociacin entre alteracin del flujo en distole y asfixia fetal. En cuatro trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, slo 12 tenan pH y p02 en rangos de normalidad, 33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxmicos. Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluacin de la UFP y flujometra Doppler sealan una alta asociacin en la prediccin de normalidad como de anormalidad de la UFP. Sin embargo, estos trabajos tambin sealan que las alteraciones del flujo en distole son ms precoces (3-25 das) que las alteraciones de las pruebas convencionales. Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analticas en relacin al tema que nos preocupa. El metaanlisis surge como una herramienta estadstica que intenta probar una hiptesis basada en la informacin que aportan mltiples trabajos, los cuales por s solos no tienen el suficiente poder estadstico para alcanzar la verdad. Las poblaciones analizadas son semejantes pero no idnticas, al igual que las metodologas utilizadas. Es frecuente observar una gran disparidad del nmero de pacientes (trabajos con casustica significativamente mayor pueden sesgar las conclusiones finales del metaanlisis). El lector debe estar interiorizado en la tcnica estadstica de metaanlisis a fin de ser muy crtico con las metodologas y, por tanto, con las conclusiones. Del anlisis de esta informacin se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanlisis que permita conocer la exacta capacidad diagnstica de la flujometra Doppler en arteria umbilical. Sin embargo, se puede concluir que: a) no tiene lugar en la evaluacin fetal en poblaciones de bajo riesgo. b) no tiene lugar como mtodo para identificar retardo del crecimiento fetal. c) sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obsttrico con una elevada morbimortalidad perinatal. d) sus alteraciones aconsejan una pronta resolucin del embarazo, con evaluacin diaria, en caso contrario, de la condicin fetal (utilizando pruebas convencionales). e) en el campo asistencial nacional, esta tcnica debe estar ubicada al final de un diagrama de flujo de pruebas convencionales de evaluacin fetal, como prueba de confirmacin. f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalizacin, esta prueba debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluacin fetal y deber repetirse a los siete das si la paciente permanece hospitalizada.

g) la flujometra Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no tiene cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de investigacin clnica. Normativa general de evaluacin de la U.F.P. Identificacin de factor riesgo Tratamiento del factor de riesgo segun norma especifica Evaluacin de U.F.P. en paciente ambulatorio: - Control prenatal cada 7 a 14 das - Control materno diario de los movimientos fetales - Monitorizacin electronica de la frecuencia cardiaca fetal basal Decidir hospitalizacin segun evolucin de la patologa base y evolucin de U.F.P. Evaluacin de U.F.P. en paciente hopitalizada: - Perfil biofisico fetal cada 7 dias. Frecuencias menores segun evolucin de la patologia base - Flujometria fetal doppler cada 7 das. frecuencias menores segn evolucin de la patologia base - Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas en casos de PBF 6/10 CON LA = 2 y en monitorizacin electronica de ka frecuencia cardiaca fetal basal de tipo no reactivo persistente Decidir la interrupcin del embarazo segun condicin materna, edad gestacional y condicin fetal.

Lecturas seleccionadas Clinics in Perinatology. Volume 16. N 3. September 1989. Fetal Monitoring. Ed. Manning, F. A. E. Donoso. Evaluacin de la edad gestacional, madurez y condicin fetal durante el embarazo. En: Obstetricia. 2 Edicin. Captulo 30. Ed. Prez Snchez, A. y Donoso Sia, E. 1992. Clinical Obstetrics and Gynecology. N 1. Volume 36. March 1993. Umbilical blood acid-base analysis. Ed. Johnson, J.W.C. Clinical Obstetrics and Gynecology. N 1. Volume 38. March 1995. Antepartum fetal surveillance. Ed. Vintzileos, A.M. Forouzan, I.: Absence of end-diastolic flow velocity in the umbilical artery: A review. Obst. Gynecol. Survey 1995; 5(3):219-227. Farine D: Absent and reversed umbilical artery end-diastolic velocity. En: Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Ed. Copel J and Reed KL. Captulo 20, 1995