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CLASSIFICA<;AO DAS MAS OCLUSOES

, I'iIItI

ARMANDO SALLES MARTINS FLAVIa AUGUSTO COTRrM-FERREIRA

Ap6s 0 entendimento das dez caracteristicas desejaveis em uma oclusao normal (Capitulo 4), passaremos a estudar suas alterac,;oesou desvios, denominadas mas oclusoes. As mas oclusoes tern ocorrencia em todo 0 mundo, e, sob certo ponto de vista, sao de soluc,;aomais dificil do que a pr6pria carie dentaria, que, com os modernos metodos de prevenc,;ao como a fluoretac,;ao da agua de abastecimento, tern possibilidade de ser reduzida sensivelmente. Aquela, em func,;ao de sua natureza morfogenetica, na maioria das vezes continua a exigir cuidados e estudos. Wylie (1947) define ma oclusao como uma relac,;ao alternativa de partes desproporcionadas. Suas alterac,;oes podem afetar quatro sistemas simultaneamente: dentes, ossos, musculos e nervos. Determinados casos mostram irregularidades apenas na posic,;ao dos dentes. Outros podem apresentar den tes alinhados ou bem posicion ados existindo, todavia, uma relac,;ao basal anormal. Alguns autores utilizam 0 termo displasia para identificar estas anomalias. Assim as mas oclusoes podem ser displasias dentais, esqueleticas e dentoesqueleticas. A enorme diversidade de aspectos das mas oclusoes incitou os ortodontistas a reunir casos semelhantes em classes. Assim surgiram as classificac,;oes,que agrupam casos clinicos de aspectos similares em classes de ma oclusao. o ato de se classificar e frequente em todos os ramos da ciencia, sendo empregado na botanica, na zoologia, nas ciencias exatas, ete. Podemos citar entre as principais vantagens de se classificar as mas oclusoes: - Maior rapidez na identificac,;ao do aspecto clinico, seja para a comunicac,;ao entre profissionais, seja para que 0 pr6prio ortodontista raciocine sobre os possiveis fatores etiol6gicos causadores do problema; - Possibilita a comparac,;ao de casos clinicos com aspectos semelhantes (agrupados em uma mesma classe) ou distintos (classes diferentes). Entretanto, as classificac,;oes tern limitac,;oes,e, entre e!as, a maior resi<:ie no fato que na elaborac,;aodo projeto terapeutico a classe de oclusao deve desempenhar urn pape! bastante restrito. Apesar de existirem semelhanc,;asno aspecto, mas oclusoes de mesma classe poderao apresentar agentes causais distintos, cabendo ao profissional cuidadoso realizar detalhado exame clinico e radiografico, ate a definic,;aodo tratamento.

Uma das primeiras classificac,;oesortod6nticas surgiu em 1842, quando Carabelli dividiu as mas oclusoes em: Mordex normalis Mordex rectus Mordex abertus
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oclusao normal contato incisal de topo a topo ausencia de contato oclusal, ou mordida aberta desequilibrio oclusal por protrusao desequilibrio por retrusao oclusal

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Nlordex prorsus iVIordex retrorsus iVIordex tortusus

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inversao da oclusao no sentido vestibulolingual, ou mordida cruzada

Outras classificac,;oesforam surgindo como as de Magitot (1877), Case (1921), Carrea (1922), Simon (1922) e Izard (1930). Entretanto, de todas, a que mais difundiu-se, fixando-se definitivamente na Ortodontia, foi a classifica- C C c,;aodesenvolvida por Edward Hartley Angle. :2

(J

.,

Angle, em 1899, publica urn artigo onde se ~ propoe a classificar as mas oclusoes. 0 autor pressup6s que 0 primeiro molar permanente superior ocupava uma posic,;ao estavel no esqueleto craniofacial, e que as desarmonias decorriam de alterac,;oes anteroposteriores da arcada inferior em relac,;aoa ele. Dividiu as mas oclusoes em tres categorias basicas, que se distinguem da oclusao normal, descrita no capitulo anterior. As Classes de ma oclusao foram divididas em I, II e III (com algarismo romano).

Estao incluidas neste grupo as mas oclusoes on de ha relac,;ao anteroposterior normal entre os arcos superior e inferior, evidenciada pela "chave molar". o autor denominou chave molar a oclusao correta entre os molares permanentes superior e inferior, na qual a cuspide mesiovestibular do 1 molar superior oclui no suko mesiovestibular do 1 molar inferior (Fig. 5.1).
0 0

CARACTERisTICA CHAVE

DETERMINANTE MOLAR

Fig. 5./ - Chave molar. E a relar;iio presente na oclusiio normal, assim como no ma oclusiio de CJasse I. (5.1 A) Quando as molares estiio em chave, a ponto de cuspide mesiovestibular do superior oclui no sulco mesiovestibular do /0 molar inferior. 0 perfil facial reto (5./ B) e freqiiente.

Nas pacientes partadares de Classe I de Angle, e frequente a presen<;:a de wn perfil facial reta (Fig.

5.2A e B) e equilibria nas fun<;:oesda musculatura peribucal, mastigadara e da lingua.

Fig. 5.2. Paciente portador de m6 oclusoo de Classe 1 de Angle. Os I" molares estoo em chave, mas problemas de (alta de espac;o e mordida aberta anterior podem oearrer.

Os problemas oclusais, que podem ocorrer isoladamente ou combinados (Figs. 5.2C, D e E), sao normalmente devidos a presenc;:ade falta de espac;:o no arco dental (apinhamento), excessos de espac;:o no arco (diastemas), mas posic;:oes dentais individuais, mordida aberta,

mordida profunda ou sobremordida (Fig. 5.3A e B), cruzamento de mordida ou ate mesmo protrusao dental simultanea dos dentes superiores e inferiores (biprotrusao). Em geral nos casos de mordida aberta ou de biprotrusao 0 perfil facial torna-se convexo (Fig. 5.3 C e D).

Sobremordida ou Overbite

Fig. 5.3 - As imagens C e D apresentam eonvexo.

uma paeiente eom ma Oc/USDOde Classe I de Angle associada

a biprotruSDO

dental,

que produz um perfil

Sao classificadas como Classe II de Angle as mas oclusoes nas quais 0 10 molar pennanente inferior situa-se distalmente ao 1 molar superior, sendo pOI' isso tambem denominada distoclusao.
0

Sua caracteristica determinante e que 0 suleo mesiovestibular do 1 molar pelmanente inferior encontra-se distalizado em rela<;ao a cuspide mesiovestibular do 1 molar supelior (Fig. 5.4A). Em geral, os pacientes classificados neste gmpo apresentam perfil facial convexo (Fig. 5.4B).
0 0

CARACTERisTICA DISTOCLUSAO DO

DETERMINANTE PERMANENTE INFERIOR

MOLAR

Fig. 5.4 - Distoc/USDO do I' molar permanente inferior, caraeteristiea determinante da ma Oc/USDO de Classe /I de Angle. Observa-se que 0 suleo mesiovestibular do molar inferior situa-se distalmente a euspide mesiovestibular da I' molar permanente superior (Fig. 5.4 A). A figura B mostra 0 perfil eonvexo, freqiiente nos pacientes Classe /I.

As mas oclusoes da Classe II foram separadas em duas divisoes: a divisao l' e a divisao 2' (escritas em algarismos arabicos).

Angle situou nesta divisao, as mas oclusoes de Classe II com inclinac;ao vestibular dos incisivos superiores (Fig. 5.5).

Sao frequentes nestes pacientes os problemas de desequilibrio da musculatura facial, decorrentes do distanciamento vestibulolingual entre incisivos superiores e inferiores. Este desajuste anteroposterior e denominado sobressaliencia ou "overjet". 0 perfil facial destes pa-cientes e, em geral, convexo (Fig. 5.6).

CARACTERisTICAS RELA<;:AO MOLAR VESTIBULARIZA<;:AO

DETERMINANTES DE CLASSE II SUPERIORES

DOS INCISIVOS

Sobressaliencia ou Overjet

classificado como Classe If divisiio I a. Notar 0 desequilibrio muscular (A, B, C) com incompetencia dos /abios e aprofundamento do su/co mento/abial. A vestibulariza~iio dos incisivos superiores uia uma proje~iio destes em rela~iio aos incisivos inferiores. Esta proje~iio e denominada sobressaliencia ou ove~et (5.6 D, E e F).
Fig. 5.6 - Paciente

Podemos observar, assoeiada a Classe II divisao 1a, a presenc;:a de: - Mordida profunda: ja que 0 cantata oclusal dos ineisivos esta alterado pela sobressalieneia, estes tendem a extruir, aprofundando a mordida; - Mordida aberta: presente nos paeientes que possuem habitos inadequados, seja devido a interposic;:ao de lfngua, suec;:aodigital ou de ehupeta; - Problemas de espa\;o: falta ou exeesso de espac;:ono areo;

- Cruzamentos de mordida: nos easos com sobressalieneia, a lingua tende a se projetar para anterior durante as func;:oes de deglutic;:aoe fonac;:ao, mantendo-se assentada no assoalho bueal (ao inves de toear 0 palato duro) durante 0 repouso. Este desequilibrio favoreee a lingualizac;:ao dos premolares e molares superiores, podendo gerar mordidas eruzadas (Fig. 5.7); - Mas posi\;oes dentais individuais.

Fig. 5.7 - Lingualizar;oo dos dentes posteriores superiores (A) a que pode levar ao cruzamento lingual de mordida. Nestes casas as cuspides vestibula res de premo/ares au mo/ares oc/uem no sulco central dos dentes inferiores (B). Ja nas imagens C, D, E e F, um raro caso de Gosse /I divisoo /0 com cruzamento vestibular de mordida, no qual as premo/ares e mala res superiores do lado dire ita estao tocando com a face pa/atina na face vestibular dos dentes inferiores.

Em alguns casos, a relac;ao molar de Classe II ocorre em apenas urn dos lados. Nestes casos dizemos que estamos diante de uma Classe II divisao 1a subdivisao direita (quando a relac;ao molar de Classe II estiver somente do lado direito) ou Classe II divisao 1a subdivisao esquerda (quando a Classe II estiver do lado esquerdo).

Esta classe engloba as mas oclusoes que apresentam relac;ao molar de Classe II sem sobressaliencia dos incisivos superiores, estando eles lingualizados ou verticalizados (Fig. 5.8).

CARACTERisTICAS RELAI;A.O MOLAR LINGUALlZAI;A.o

DETERMINANTES DE CLASSE

II

OU VERTICALlZAI;A.o

DOS INCISIVOS SUPERIORES

Fig. 5.8 -As mas odusoes de Cfasse 1/divisoo 2" de Angle caracterizamse pela distodusoo (rela,oo molar de Cfasse 1/) e lingualiza,oo ou verticaliza,oo dos incisivos superiores. Neste caso dinico, hQ Iingualiza,oo apenas dos dois incisivos centrais.

Os perfis faciais mais comuns a esta ma oclusao sao 0 perfil reto e 0 levemente convexo, associados respectivamente a musculatura equilibrada ou aquela com suave altera<;ao (Fig. 5.9).

E possivel que encontremos, associada a Classe II divisao 2", mordida profunda anterior, principalmente nos casos em que nao ha contato in terincisal (Fig. 5.10).

Fig. 5.9- Perfil facial levemente canvexa, usual nos Classes 1/div/soo 2a. Neste coso h6 suave desequi/ibrio muscular.

Quando a ma oclusao de Classe II divisao 2' apresenta re1a<;:aomolar de Classe II somente

de urn dos lados, usamos (Fig. 5.11).

termo subdivisao

Fig. 5./ / - Paciente portador de ma ocfusoo de Classe /I divisoo 2 a subdivisoo direita, isto e, a relar;oomolar de Classe /I esta apenas do lado direito, enquanto 0 lado esquerdo apresenta chave molar.

Angle classificou como Classe III as mas oclusoes nas quais 0 10 molar permanente infe-

rior, e portanto seu suIco mesiovestibular, encontra-se mesializado em rela<;:aoa cuspide mesiovestibular do 1 molar permanente superior (Fig. 5.12).
0

CARACTERisTICA MESIOCLUsAo DO

DETERMINANTE PERMANENTE INFERIOR

MOLAR

Fig. 5./2 - A mesioclusDO do 10 molar permanente inferior e a caraaeristica determinante da ma ocluSDOde Classe 11/de Angle. Notar que 0 sulco mesiovestibular do molar inferior est.Q mesializado em rela<;:iio d cuspide mesiovestibular do 10 molar superior (Fig. 5./2 A). 0 perfil concavo (B) e freqiiente nestes padentes.

o perfil facial e predominantemente concavo e a musculatura esta, em geral, desequilibrada (Fig. 5.13). Os cruzamentos de mordida anterior ou posterior sao frequentes.

Eventualmente encontramos problemas de espac,:o(falta ou excesso), mordidas abertas ou profundas e mas posic,:oes dentais individuais (Fig. 5.14).

Fig. 5. /3 - Perfil caracteristico de paciente portador de Classe 11/(A) e vistas intrabucais de frente (B) e lateral direita e esquerda (C e D) evidenciando 0 cruzamento de mordida anterior.

Fig. 5./4 - Caso dinico de Classe Ill, no qual 0 cruzamento de mordida anterior nao se manifestau. A adusao fai compensada com a indina,aa lingual dos incisivas inferiores, gerando falta de espa,o e apinhamenta.

Caso apenas urn dos lad os esteja em Classe III, empregamos 0 termo subdivisao. A classifica<;:ao de Angle e, ainda hoje, a mais utilizada pelos ortodontistas, e isto se deve a sua simplicidade - com apenas tres classes - e ficil compreensao. Suas limita<;:oes estao no fato de 0 10 molar superior permanente nao e estivel no esqueleto craniofacial, como provaram estudos cefalometricos posteriores; baseia-se somente no posicionamento dos dentes, deixando de elucidar os aspectos osseos e musculares, e considera apenas as altera<;:oesno sentido anteroposterior, nao citando as verticais ou transversais. No sentido de suprir as eventuais falhas da classifica<;:aode Angle, descreveremos a classifi-

ca<;:aode Lisher e de Simon, que enfocam outras aspectos das mas oclusoes.

Em 1911 Lisher sugere urn modo de se classificar 0 mau posicionamento dental de forma individualizada, isto e, 0 autor utiliza urn nome, que define a altera<;:ao do dente em rela<;:ao a sua posi<;:ao normal. Acrescentou 0 sufixo "versao" ao termo indicativo da dire<;:ao do desvio. 1 - Mesioversao - 0 dente esta mesializado em rela<;:aoa sua posi<;:aonormal (Fig. 5.15).

2 - Distoversao - Distaliza<;:aodo dente em rela<;:ao a sua posi<;:aoideal (Fig. 5.16). 3 - Vestibuloversao ou 1abioversao - 0 dente apresenta sua coroa vestibularizada em rela<;:ao a posi<;:aonormal (Fig. 5.17). 4 - Linguoversao - A coroa dental esta lingualizada em rela<;:aoa sua posi<;:aoideal (Fig. 5.18). 5 - Infraversao - 0 dente apresenta a sua face oc1usal (ou incisal) aquem do plano oc1usal (Fig. 5.19). 6 - Supraversao - 0 dente esta com a face oc1usal, ou borda incisal, alem do plano de oc1usao. 7 - Giroversao - Indica uma rota<;:ao do dente em torno de seu longo eixo (Fig. 5.20).

8 - Axiversao - Ha uma altera<;:ao da inc1ina<;:ao do longo eixo dental (Fig. 5.21). 9 - Transversao - 0 dente sofreu uma transposi<;:ao,isto e, trocou seu posicionamento no arco dental com outro elemento dental (Fig. 5.22). 10 - Perversao - Indica a impacta<;:aodo dente, em geral, por falta de espa<;:o no arco (Fig. 5.23). Os termos criados por Lisher podem ser combinados para denominar um dente que retina duas ou mais altera<;:oes, como inframesioversao, axigiroversao ou ainda mesiolinguo-supraversao (Fig. 5.24).

Fig. 5. '6- Radiografla panoriimica que evidencia a distoversoo do incisivo lateral inferior direito, que tem sua coroa na regioo de 10 premolar.

Fig. 5.20 - Giroversoo dos quotro incisivos inferiores. Os dentes sofreram rotac;oes em tomo de seu /ongo eixo.

Fig. 5.2/ - Axiversoo do incisivo lateral superior direito, isto eixo dental sofreu uma alterac;oo.

e, 0 longo

Fig. 5.22 - Transversoo do canino superior direito, pois este erupcionou entre os premo/ares. E 0 mesmo que transposic;oo.

Fig. 5.23 - Usher denominou perversoo a impactac;oo do dente. Neste caso diz-se que 0 canino superior direito apresenta perversoo.

Fig. 5.24 - Posicionamentos dentais comp/exos podem ser nomeados grac;as a combinac;oo de dois ou mais termos. Em A, 0 incisivo central superior esquerdo apresenta axivestibuloversoo. Na figura B, 0 incisivo /ateral superior esquerdo mostra-se com girofinguoversoo.

A c1assifiea<;ao de Simon data de 1922 e preve a divisao das mas oclusoes relaeionando os areos dentais, ou parte deles, com tres planosanatomieos. Os pIanos eseolhidos foram 0 de Frankfurt, 0 sagital mediano e 0 orbital.

Empregando como refereneia 0 plano orbital (Fig. 5.25) Simon denominou protra~ao a anterioriza<;ao de todo area dental, ou parte dele, e retra~ao 0 desloeamento de urn ou mais dentes para posterior.

Fig. 5.25 - 0 plano orbital e perpendicular ao plano de Frankfurt e passa pelas pontos arbitais (Or) direito e esquerdo. Simon usau este plano como referencia para as an om alias anteroposteriores.

Sao relacionadas ao plano sagital mediano (Fig. 5.26), e diz-se contral;ao quando ha aproximac,;ao de urn dente ou segmento de arco e distral;ao para 0 afastamento em relac,;aoao plano.

Foram relacionadas ao plano de Frankfurt (Fig. 5.27), e denominadas atrac,;ao quando se aproximam do plano (intrusao dos dentes maxilares ou extrusao dos dentes mandibulares) e abstrac,;ao quando se afastam.

Fig. 5.27 As anamalias Frankfurt (Po Or).

verticais foram relacionadas

aa plano

de

. Fig. 5.26 - Plano sagital mediano, empregado transversa is.

para avaliar as anomalias

o sistema descrito tern grande importancia clinica, pois orienta os dentes ou arcos dentais em relac,;ao ao esqueleto craniofacial, dando uma visao tridimensional da ma oclusao. Entretanto, apesar de seu uso diagn6stico e conceitual, ele nao tern a devida divulga<;:aoentre os ortodontistas. Na pratica clinica utilizam-se apenas os termos protrac,;ao e retrac,;ao e mais raramente contrac,;ao.

IV - CLASSIFICAC;:AO ETIOLOGICA DAS MAs OCLUSOES

De autoria de Robert Moyers, esta classificac;:aosugere distinguir as mas oclusoes de acordo com sua origem etio16gica. 0 autor reconhece que a grande maioria das deformidades decorre de alterac;:oes tanto nos dentes quanto no osso e na musculatura, mas procura atraves deste sistema destacar 0 principal fatar causal.

Capitulos 12 e 13 tratam detalhadamente tes problemas.

des-

Cabem neste grupo as mas oclusoes cuja principal alterac;:ao esta nos dentes e osso alveolar. Moyers inclui aqui as mas posic;:oesdentais individuais e as anomalias de forma, tamanho e numero de dentes. 2 - MA OCLUSAO DE ORIGEM MUSCULAR Sao as anomalias cuja causa principal e urn desvio da func;:ao normal da musculatura. Os

Nesta categoria estao as displasias 6sseas, envolvendo os problemas de tamanho, forma, posicionamento, propon;:ao ou crescimento anormal de qualquer osso do cranio ou da face. Como podemos perceber, 0 autor, ao contrario de Angle, Lisher e Simon, nao define urn nome para cad a alterac;:ao dental, muscular ou esqueletica. Assim Moyers utiliza termos criados pOl' outros pesquisadores, acrescentando comentarios quanto ao fatar etio16gico. Pode-se dizer, par exemplo, que 0 paciente e portador de uma Classe II de Angle com vestibuloversao dental superior e severa retrac;:ao mandibular. o conceito de se determinar a origem do problema oclusal antes de qualquer intervenc;:aoclfnica e amplamente discutido no Capitulo de Diagn6stico e Planejamento Clinico.

1. Angle, E.H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1(41) 248-357,1899. 2. Case, C. Principles of occlusion and dentofacial relations. Dental Items Int. 27:489, 1905. 3. Dantas A.L. Classificac;:ao das ma oclusao Rev. Soc. Paul. orto. 5 (1) jim/mar. 1967. 4. Lisher, B.E. The diagnosis of malocclusion.

Dent. Cosmos 53:412-22,1911. 5. MoyersR.M. ortodontia 3" ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1984. 6. Posselt, V. The Phisiology of Occlusion and Rehabilitation 2nd ed. Philadelphia, FA Davis Co., 1968. 7. Simon, P. Fundamental Principles of a Systematic Diagnosis of Anomalies. Traslated by B.E. Lisher, Boston, Stratford Co., 1926.