Abordagem Teraputica das Reaes Anafilticas e Anafilactides

V Curso de Educao Continuada sobre Alergia e Imunologia 14-07-2007 Dra. Neide Freire Pereira Coordenadora da Cmara Tcnica de Alergia e Imunologia do CREMERJ
Neidefpereira@gmail.com

Anafilaxia uma reao alrgica grave de incio rpido, que pode causar a morte em pessoas anteriormente saudveis.

Anafilaxia Alergia que mata

1 relato: Fara Menes - morte em conseqncia de picada de vespa. 1900: Portier e Richet tentando imunizar os ces do prncipe de Mnaco contra gua-viva, acabaram provocando uma reao anafiltica e matando os ces. 1967: Ishizaka identificou a IgE 2006: Consenso sobre Anafilaxia da ASBAI

Anafilaxia: a alergia que mata

A anafilaxia uma reao sistmica aguda, grave, que acomete vrios rgos e sistemas simultaneamente e determinada pela atividade de mediadores farmacolgicos liberados por mastcitos e basfilos ativados. Pode ser mediada por IgE ou por mediadores como complemento, ativao direta de mastcitos e basfilos, por moduladores do ac aracdnico e outros.

Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, nov/dez 20

Anafilaxia: definies

Anafilaxia:reao alrgica de apresentao rapidamente progressiva, potencialmente fatal, associada reao tipo I de hipersensibilidade (IgE mediada), com liberao de potentes mediadores dos mastcitos teciduais e basfilos perifricos, em pacientes previamente expostos a substncias externas. Reao Anafilactide: reao sistmica imediata que mimetiza a reao anafiltica, porm com liberao de diversos mediadores diretamente dos mastcitos, sem a participao da IgE.

Anafilaxia x Reao Anafilactide

Reao Anafiltica Sensibilizao prvia Reao na 1 exposio Testes alrgicos podem prever a reao Sim No Sim Reao Anafilactide No Sim No

Anafilaxia:epidemiologia

Prevalncia desconhecida diagnsticos incorretos ou perdidos. Mortalidade e morbidade subestimadas. 154 casos fatais/ 1000.000 hospitalizaes. Populao americana de risco de anafilaxia: 1 a 3%. Taxa incidncia no Brasil:10 a 20/100.000hab. Populao americana 280 milhes: 84.000 anafilaxias com 840 casos fatais.
International Collaborative Study of Severe Anaphylaxis, 1998; Yocum et al, 1999

Anafilaxia: mecanismos

F. Estelle Simons, JACI February 2006

Anafilaxia: etiologia

Alimentos: Amendoim, nozes, peixes, crustceos,

leite, ovo.

Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, insulina,

anestsicos, tiopental.

Picadas de inseto: Abelhas, vespas, formigas. Ltex: Luvas, preservativos, sondas e cateteres,
adesivos.

Outros: Vacinas, e extratos alergnicos, dextran, ECA,

xido etileno de tubos de dilise, anticorpos monoclonais.

Idioptica.

Reaes Anafilactides: etiologia

Drogas: Narcticos, anestsicos, AINH (AAS),

relaxantes musculares.

Picadas de inseto: Abelhas, vespas e formigas. Contrastes radiolgicos. Componente sangue: gamaglobulina EV. Exerccios, exposio ao ar frio. Idioptica

Anafilaxia: Quadro Clnico

Manifestaes Cardacas: incio em at 30 min, hipotenso, sensao de fraqueza, taquicardia, vertigem, sncope, estado mental alterado, dor no peito e arritmia. Manifestaes Respiratrias: incio em at 30 min, prurido e aperto na garganta, disfonia, disfagia, rouquido, tosse seca, estridor, prurido na canal auditivo externo; Respirao curta, dispnia, aperto no peito, sibilncia; Prurido nasal, obstruo, rinorria e espirros. Manifestaes Cutneas: surgem na maioria das crises mas podem estar ausentes no choque; rubor, prurido, urticria, angioedema, rash morbliforme, ereo capilar; prurido labial, da lngua e do palato: prurido palmoplantar e couro cabeludo; edema lbios, lingua e vula; prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival, lacrimejamento; palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades

Anafilaxia: Quadro Clnico

Manifestaes GI: Nusea, dor abdominal em clica, vmitos e diarria Outros: Contraes uterinas, convulses, perda de viso, zumbido, sensao de morte iminente, perda do controle de esfincteres. Alimentos e venenos de insetos: incio em at 15 min. Drogas ou contrastes radiolgicos: incio em at 5 min. Reaes bifsicas: incidncia em at 20% das anafilaxias (alimentos),podem resultar de doses insuficientes de epinefrina no tratamento inicial ou demora em aplic-la. Pode levar ao bito.

Freqncia de sinais e sintomas na anafilaxia

Sinais e sintomas Cutneos Urticria e angioedema Rubor Dispnia e sibilncia Angioedema das VAS Tonturas, sincopes, hipotenso Nusea, vmitos,Diarria, dor Cefalia % dos casos > 90 88 26 55 60 > 25 30 35 25 30 5-8

Co-morbidades e medicamentos relevantes na anafilaxia

Co-morbidades que podem interferir com o reconhecimento do incio dos sintomas: alterao da viso e audio, doena neurolgica, doena psiquitrica (depresso, ADHD), retardo desenvolvimento, transtorno comportamento, abuso drogas. Co-morbidades podero afetar o tratamento: Asma, Doena Cardiovascular, inabilidade de se auto-injetar adrenalina. Medicamentos que podero interferir com o reconhecimento sintomas; sedativos (anti-histamnicos sedantes), hipnticos, lcool, drogas recreativas.

Co-morbidades e medicamentos usuais que so relevantes na anafilaxia:

Medicamentos que podero afetar o tratamento: Beta-bloqueadores, bloqueadores adrenrgicos, ECA, Bloqueadores do receptor de angiotensina II, antidepressivos tricclicos, inibidores da MAO, medicao para ADHD (anfetaminas, metilfenidato).

Estelle Simons MD, JACI, february 2006

Reaes adversas aos Radiocontrates

Manifestaes Anafilticas e Anafilactides aos RC
Meio de Contraste
Manifestao (% sobre casos totais Cutnea Rinite Edema Facial
Lasser et al Dispnia

Inico

No inico

Inico de baixa osmolaridade 48,1 5,7 6,6

Fonte: adaptado de

62,6 7,5 7,5 11,3

36,0 4,0 4,8 12,9

Dispnia

6,8

Critrios diagnsticos da Anafilaxia:

Anaphylaxis Network symposiumsymposium- JACI, february 2006

A anafilaxia altamente provvel quando QUALQUER UM dos critrios abaixo for preenchido 1. Incio agudo dos sintomas em minutos a algumas horas com envolvimento da pele, mucosa, ou ambos (ex:urticria generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lbios, lngua e vula). E pelo menos um dos seguintes: a)alterao respiratria: dispnia, sibilncia, estridor,reduo do PEF e hipoxemia. b)Reduo PA ou sintomas associados de disfuno terminal de rgo; hipotonia, sincope, incontinncia.

2. Dois ou mais dos seguintes sintomas que ocorrem rapidamente aps exposio a provvel alrgeno para um determinado paciente ( minutos ou vrias horas): a. Cutneos/mucosa: urticria, flush, prurido, edema dos lbios, lngua e vula. b. Respiratrios: dispnia, sibilncia, estridor, reduo PEF e hipoxemia. c. Reduo da PA e sintomas associados como hipotonia, sncope, incontinncia. d. Sintomas GI persistentes: clica abdominal, vmitos

3. Reduo da PA aps exposio a alergeno conhecido para determinado paciente ( min a horas): a. Lactentes e crianas: presso sistlica baixa ou queda maior que 30 % na presso sistlica. b. Adultos; presso sistlica menor que 90 mmHg ou queda maior que 30 %da basal do paciente. Na criana PA sistlica baixa inferior a 70 mmHg para idade de 1 ms a 1 ano, menor do que 70 + (2 x idade) para os de 1 10anos e menor que 90 mmHg para 11 17 anos. Ser considerado quadro de anafilaxia quando qualquer um dos critrios acima for preenchido.

Classificao da Gravidade SAMPSON 2003

Grau 1 Pele Prurido local, urticria, angioedema Prurido geral, urticria e angioedema Igual ao anterior TGI Prurido oral e edema lbios Igual ao 1, nuseas e vmitos Igual ao anterior, Vmitos repetidos Igual ao anterior, diarria Igual ao anterior, incontinncia Resp CV Neuro

Congesto nasal e espirros Corisa congesto, prurido ou aperto na garganta Igual, rouquido, dispnia, cianose Igual ao anterior, falncia resp. Taquicardia

Mudanas na atividade

Igual ao anterior e ansiedade

Igual ao anterior

Igual ao anterior, arritmia, hipotenso Bradicardia, hipot. Grave, PC

Sensao de morte

Igual ao anterior

Perda de conscincia

Anafilaxia: Diagnstico Diferencial

Reao vasovagal, Ansiedade aguda: sindrome do pnico, sindrome da hiperventilao, Disfuno miocrdica, Embolismo pulmonar, Mastocitose sistmica, Aspirao de corpo estranho, Adultos- EAM Envenenamento agudo, Hipoglicemia, Convulses.

Anafilaxia Diagnstico

Pode ser confirmado pela medida da Triptase srica enzima especfica de degranulao de mastcito, que permanea elevada por mais de 6 horas (colher antes de 2 horas). Testes laboratoriais para excluir outros diagnsticos como EAM (adultos). Testes especficos Prick testes, Rast e provocao, executar semanas a meses aps o episdio. No se mede a Histamina elevao aps 5-10 min e cai em 30-60 min.

Tratamento da anafilaxia:

Adrenalina droga de escolha no tratamento da anafilaxia: 0,01 mg/kg IM a cada 5 a 15 min se necessrio. Aplicao IM no vasto lateral da coxa promove pico plasmtico mais rpido. Oxignio e Beta agonistas: O em fluxo alto sob mscara ou tubo endotraqueal podero ser adm a pacientes com sintomas respiratrios ou hipoxemia. Albuterol inalado poder ser til no BE refratrio a adrenalina. Paciente dever ser posto em decbito dorsal, com extremidades elevadas, exceto na dispnia e vmito.

Anafilaxia Tratamento:
No se verificou uma diferena significativa da concentrao plasmtica de epinefrina aps administrao de 40 mg via sublingual e de 0,3 mg de epinefrina IM.

Mutasem RawasRawas-Qalaji, Qalaji, Estelle Simons, Simons, JACI, february 2006

Tratamento da anafilaxia:

Reposio-hidroeletroltica: pacientes permanecem hipotensos devem receber reposio com cristalides nos primeiros 5 a 10 min em reao grave. Vasopressores: como vasopressin e metaraminol devem ser administrados se o tratamento anterior falhou em manter a PA sistlica maior que 90mmHg. Anti-histamnicos H1 e H2: seu incio de ao mais lento que a adrenalina e tem pequeno efeito sobre a presso sangunea. So considerados 2 linha no tto da anafilaxia. So teis no tto da urticria e prurido. Pode ser usado difenidramina EV, IM ou oral.

Tratamento da anafilaxia:

Second symposium on the definition and managemente of anaphylaxis: anaphylaxis: Sumary reportreport- Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/ Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium JACI, february 2006.

Corticosterides: como seu incio de ao lento, no esto indicados no manejo da fase aguda da anafilaxia. Tem sido sugerido que eles seriam teis na preveno da fase tardia da reao. As doses devem ser de 1 a 2 mg/kg por dose de metilprednisolona cada 6 horas, ou oral nos casos leves. Glucagon: indicado nos pacientes com hipotenso persistente por uso de bloqueadores. Dose; 1 a 5 mg (20 a 30 ug/kg, dose max 1 mg, ev po 5 min. Paciente dever ficar em observao por 4 a 6 horas para observar aparecimento de reao bifsica . Educao.

Tratamento da Anafilaxia

Ao imediata : avaliao, checar vias areas, avaliao nvel de conscincia, Sinais vitais. Tratamento: Epinefrina, posio supina, pernas elevadas, Oxignio, torniquete prximo local injeo. Dependendo Avaliao:Fluidos endovenosos, anti- H1 e anti-H2, vasopressores, corticides, aminofilina, glucagon, atropina, monitorizao ECG, transferir para hospital. Manuseio no hospital: calas anti-choque, continuar medidas acima e tratar as complicaes.

F. Estelle Simons, JACI, February 2006

Anafilaxia: Educao

Quem est sob risco?

Qualquer pessoa, principalmente as alrgicas a alimentos como nozes, amendoim, frutos do mar, peixe, leite, ovo, picada de insetos, ltex e drogas

Quando pode acontecer?

Em minutos aps contato da pessoa alrgica com o agente desencadeante.

Como saber?
Vrios sintomas ocorrem ao mesmo tempo como o prurido palmo-plantar e do couro cabeludo, espirros, urticria, rubor, dificuldade para respirar, vmitos, diarria, tontura, confuso mental ou choque.

Onde pode acontecer?

Em qualquer lugar.

Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Imunopatologia, Nov/Dez 2006

Como proceder? Injetar adrenalina, chamar o servio local de atendimento de urgncia, e notificar os familiares do paciente ( nesta ordem). Aja rapidamente. A reao anafiltica pode ser leve assim como fatal. Por que necessrio o acompanhamento? A anafilaxia pode ocorrer vrias vezes. Os agentes desencadeantes devem ser confirmados, e estratgias preventivas de longo prazo devem ser implementadas. Cuidado com a reao bifsica que pode ser responsvel por at 20% dos casos de anafilaxia, refratria ao tratamento inicial e podem levar ao bito. Ocorre nas primeiras 8 horas aps a resoluo do 1 evento, podendo recorrer at 72 horas aps. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, nov/dez 2006

Medidas para reduzir a Prevalncia de mortes por Anafilaxia

Obter uma histria minuciosa de alergia a droga. Evitar drogas que tenham reao cruzada com a droga que o paciente sensvel. Preferir administrar drogas oralmente. Checar todas as drogas nos rtulos das embalagens. Manter o paciente por 20 a 30 min no consultrio aps a administrao de injees. Orientar ao paciente que carregue carto de identificao de alrgico. Ensinar ao paciente a auto aplicao de adrenalina. Suspender o uso de bloqueadores, ECA, inibidores da MAO em pacientes de risco, se possvel

Aps o atendimento de emergncia o paciente deve ser referenciado a um mdico especialista para ser avaliado na busca da identificao do agente causal e da preveno de novos episdios.

A vida breve, a alma vasta.

FernandoPessoa

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