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research-article2013

PEN37410.1177/0148607113484066Journal of Parenteral and Enteral NutritionTappenden et al.

Reimpresin de

Rol Critico de la Nutricin Para Mejorar la Calidad del Cuidado: Una Alerta a la Accin Interdisciplinaria Para Atender la Malnutricin en Adultos Hospitalizados

Kelly A. Tappenden, PhD, RD, FASPEN; Beth Quatrara, DNP, RN, CMSRN, ACNS-BC; Melissa L. Parkhurst, MD; Ainsley M. Malone, MS, RD, CNSC; Gary Fanjiang, MD; and Thomas R. Ziegler, MD

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 37 Number 4 July 2013 482 499 2013 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition and Dietetics, and Academy of Medical-Surgical Nurses DOI: 10.1177/0148607113484066 jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com

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Extracto
La era actual de atencin al cuidado de la salud, focalizada en proveer alta calidad de forma asequible, presenta muchos desafos para los profesionales de la salud que desarrollan su labor en hospitales. La prevencin y el tratamiento de la malnutricin en el hospital ofrecen una gran oportunidad para optimizar la calidad general del cuidado del paciente, mejorar los resultados clnicos y reducir costos. Desafortunadamente, la malnutricin sigue sin reconocerse y sin tratarse en muchos pacientes hospitalizados. Este escrito representa un llamado de atencin del consorcio interdisciplinario Alliance to Advance Patient Nutrition (AAPN, Alianza para el Avance de la Nutricin del Paciente) para resaltar la funcin crtica de la intervencin nutricional en el cuidado clnico y para sugerir maneras prcticas de diagnosticar y tratar tempranamente pacientes con malnutricin y aquellos con riesgo de malnutricin. Recalcamos la importancia de una estrategia multidisciplinaria para atender la malnutricin tanto en el hospital como en la fase posthospitalaria aguda. Es bien reconocido que la malnutricin est relacionada con resultados clnicos adversos. Aunque los datos varan entre los estudios, la evidencia disponible muestra que una intervencin nutricional temprana puede reducir la incidencia de complicaciones, la duracin de la estada en el hospital, las tasas de readmisin, la mortalidad y los costos del cuidado. La clave es identificar de forma sistemtica a pacientes con malnutricin o a riesgo e intervenir de forma rpida. Se presenta un modelo novel de cuidado novel para guiarlos hacia una mejora, enfatizando los siguientes seis (6) principios: 1) crear una cultura institucional en la cual las partes interesadas valoren la nutricin, 2) redefinir el rol del personal clnico para que incluya el cuidado nutricional, 3) reconocer y diagnosticar a todos los pacientes con malnutricin y aquellos en riesgo, 4) implementar de forma rpida intervenciones nutricionales amplias y una monitorizacin continua, 5) comunicar los planes de cuidado nutricional y 6) desarrollar un plan amplio de cuidado nutricional y de educacin al momento del alta. (JPEN J Parenteral Enteral Nutr. 2013;37:482-499)

Palabras clave
Reforma del cuidado de la salud; malnutricin hospitalaria; interdisciplinario; suplementos de nutricin oral; cuidado nutricional

Los Estados Unidos se estn iniciando en una nueva era para la atencin del cuidado de la salud en la cual los cambios en la poltica del cuidado de la salud estn centrados cada vez ms en los costos, la calidad y la transparencia del cuidado. Este nuevo enfoque para mejorar la calidad y la eficiencia del cuidado

hospitalario resalta una necesidad urgente de reexaminar el reto de mucho tiempo que representa la malnutricin hospitalaria y elevar el rol del cuidado nutricional como un componente crtico de la recuperacin del paciente. La malnutricin es comn en el escenario hospitalario y puede afectar de forma

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adversa los resultados clnicos y los costos, pero a menudo se pasa por alto. Aunque los resultados de los estudios de intervenciones varan, atender la malnutricin hospitalaria tiene el potencial de mejorar la calidad del cuidado del paciente y los resultados clnicos, as como reducir costos.1 Hoy da, se calcula que al menos una tercera parte de los pacientes llega al hospital con malnutricin,1-5 y de no tratarse, muchos de estos pacientes continuarn hacia un deterioro nutritional,5 lo que puede impactar de forma adversa su recuperacin e incrementar el riesgo de complicaciones y readmisin. La malnutricin hospitalaria no es un problema nuevo; El esqueleto en el clset del hospital fue trado a la luz en el llamado de Butterworth para llevar a cabo prcticas dirigidas al diagnstico y tratamiento apropiados de los pacientes con malnutricin.6 As como estamos en una nueva era de la atencin al cuidado de la salud, este es el momento de implantar un modelo de cuidado nutricional amplio y novedoso, como parte de estndares mejorados de calidad y apalancar ejemplos probados que lleven al xito. El manejo efectivo de la malnutricin requiere colaboracin entre mltiples disciplinas clnicas. En muchos hospitales, la malnutricin contina siendo atendida de forma separada, como en silos, con el conocimiento y la responsabilidad del profesional nutricionista. Sin embargo, la nueva era de cuidado de la calidad requerir un proceso deliberadamente ms holstico e interdisciplinario para atender este critico asunto. Todos los miembros del equipo clnico deben estar involucrados; incluido el personal de enfermera que lleva a cabo la evaluacin inicial de nutricin y desarrolla estrategias innovadoras para facilitar el cumplimiento del paciente; el profesional de nutricin que completa la evaluacin/diagnstico nutricional y desarrolla intervenciones basadas en la evidencia; los farmacuticos que evalan las interacciones entre medicamentos y nutrientes y los mdicos, entre ellos los hospitalistas, que vigilan el plan de cuidado general y la documentacin para apoyar el rembolso de los servicios. El reconocimiento de este

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problema y la oportunidad de mejorar el cuidado del paciente fueron el mpetu detrs de la creacin de la AAPN (Alianza para el Avance de la Nutricin del Paciente). La AAPN trae consigo la Academia de Profesional de Enfermera MdicoQuirrgico (Academy of Medical-Surgical Nurses -AMSN), la Academia de Nutricin y Diettica (Academy of Nutrition and Dietetics-AND), la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition-A.S.P.E.N.), la Sociedad de Medicina de Hospital (Society of Hospital Medicine-SHM), y Abbott Nutrition. Dicha alianza es posible por el apoyo de Abbott Nutrition. Las organizaciones de la salud estn dedicadas al avance de prcticas de nutricin hospitalaria efectivas para ayudar a mejorar los resultados mdicos del paciente y apoyar a todos los clnicos al colaborar con los procedimientos nutricionales en todo el hospital. El acuerdo establecido en la AAPN es promover mejores prcticas nutricionales hospitalarias mediante la identificacin de pacientes con malnutricin y de pacientes en riesgo, de intervenciones y tratamiento nutricional temprano e incluir la nutricin como un componente estndar de todos los procesos del cuidado. La intervencin nutricional de pacientes con malnutricin es una estrategia de bajo riesgo y costo efectiva para mejorar la calidad del cuidado hospitalario, pero requiere la colaboracin interdisciplinaria. Como representantes de la AAPN, anunciamos un llamado a la accin. Aspiramos a facilitar la institucionalizacion de evaluaciones nutricionales universales, intervenciones nutricionales rpidas y apropiadas usando alianzas interdisciplinares nutricionales efectivas y la integracin de estrategias amplias para prevenir o tratar la malnutricin hospitalaria. Este escrito no tiene la intencin de proveer guas basadas en la prctica, sino ms bien los datos importantes disponibles sobre el rol crtico que tiene la nutricin en el mejoramiento del pronstico del paciente, describir un modelo de cuidado nutricional innovador, resaltar la importancia de una estrategia interdisciplinaria para atender la malnutricin

From the 1Departamento de Ciencias de los Alimentos y Nutricin Humana, Universidad de Illinois en Urbana-Champaign, Urbana, Illinois (The Academy of Nutrition and Dietetics); 2University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia (Academy of Medical-Surgical Nurses); 3 University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas (Society of Hospital Medicine); 4Mt Carmel West Hospital, Columbus, Ohio (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition); 5Abbott Nutrition, Columbus, Ohio y 6Department of Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (Society of Hospital Medicine). Divulgacin financiera: K.A. Tappenden, B. Quatar, M.L. Parkhurst, A.M. Malone y T. R. Ziegler son miembros del comit Directivo de la Alianza para el Avance de la Nutricin del Paciente que han sido elegidos por las organizaciones profesionales que representan y han recibido rembolso por los gastos relacionados a la Alianza. Abbott Nutrition ha aportado fondos a los miembros de las organizaciones de la Alianza y a la Dra. Marithea Goberville de Science Author, Inc. por su asistencia en la redaccin. Recibido para publicacin el 4 de marzo de 2013; publicacin el 13 de mayo de 2013. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition OnlineFirst, publicado el 4 de junio de 2013 como. El Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, el Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, el Journal of Hospital Medicine y el MEDSURG Nursing Journal han hecho arreglos para publicar este artculo de forma simultnea en sus publicaciones. Puede haber diferencias mnimas en cuanto a estilo en cada publicacin pero el artculo es sustancialmente el mismo en cada revista. Autor a cargo de la correspondencia: Kelly A. Tappenden, PhD, RD, ASPEN, University of Illinois en Urbana-Champaign, 443 Bevier Hall, 905 South Goodwin Ave, Urbana, IL 61801, USA Correo electrnico: tappende@illinois.edu.

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hospitalaria e identifica los retos que se entiende que impiden un cuidado nutricional ptimo. Adems, se proveen soluciones especficas que pueden emplear los nutricionistas, el personal de enfermera, los mdicos y otros profesionales del cuidado de la salud como enfermeras practicantes, asistentes mdicos, farmacuticos y tcnicos dietistas, registrados.

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hospital, tasas de readmisin ms altas, costos de tratamiento ms altos y aumento en la mortalidad.1 Por lo tanto, la malnutricin impone una carga pesada para el paciente, el clnico y el sistema de salud. Muchos de estos resultados adversos influenciados por la malnutricin son potencialmente prevenibles. Las infecciones nosocomiales son un ejemplo excepcional. Cerca de 2 millones de infecciones nosocomiales ocurren anualmente en los Estados Unidos,12 y es muy probable que esos pacientes que pasan ms tiempo en la unidad de cuidado intensivo, sean readmitidos y mueran como resultado.13 Un estudio retrospectivo por Fry y sus colaboradores, examinaron a cerca de 1 milln de pacientes quirrgicos (N=887,189) tratados en 1368 hospitales, para determinar el riesgo de infecciones nosocomiales y entender mejor las caractersticas subyacentes del paciente que influyeron en ese riesgo.14 Los anlisis mostraron que los pacientes con pre-existencia de malnutricin y/o perdida de peso tenan de 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollar enterocolitis por Clostridium difficile, infeccin en el lugar de la ciruga o neumona postoperatoria y un riesgo mayor de 5 veces de mediastinitis despus de una ciruga de derivacin aortocoronaria o infeccin del tracto urinario relacionado al catter. La malnutricin y/o la prdida de peso tambin correlacionaron con un riesgo aproximadamente 4 veces mayor de desarrollar una lcera de presin. Estos datos estn an ms apoyados por un anlisis multivariado y prospectivo que demostr que la malnutricin es un factor de riesgo independiente para las infecciones nosocomiales.15 La dificultad para la cicatrizacin de heridas influye significativamente en la duracin de la estada en el hospital, y la literatura apoya una fuerte correlacin entre la nutricin y la cicatrizacin de heridas, donde la sntesis de protena es necesaria.16 Los pacientes hospitalizados tienen un riesgo aumentado debido a que la prdida significativa de masa magra corporal (LBM, por sus siglas en ingls) se acelera durante el descanso en cama.17,18 Una prdida de un 10% de LBM resulta en una supresin inmunitaria y aumenta el riesgo de infeccin, y una prdida de ms de un 15%-20% del total de la LBM causara una dificultad para la cicatrizacin de heridas.16,19 Una prdida de un 30% o ms causa el desarrollo de heridas espontneas, como lceras de presin, lo que aumenta el riesgo de pulmona, y una dificultad total para la cicatrizacin de heridas.16,19 Estas complicaciones tambin estn relacionadas con un riesgo sustancial en la mortalidad, particularmente en pacientes de mayor edad. Un estudio que evalu el proceso del cuidado en pacientes de Medicare hospitalizados (N=2425; edad 65 aos), a riesgo de desarrollar lceras de presin, demostr que el 76% de los pacientes tena malnutricin, y estim un bajo cumplimiento (34%) con la consulta nutricional.20 Datos de varios estudios recientes demuestran que la malnutricin puede tambin influenciar las tasas se readmisin hospitalaria.21,22 Estos estudios evaluaron mltiples factores para identificar a personas con un mayor riesgo de readmisin. El ms amplio de estos estudio, un anlisis observacional

La carga de la malnutricin hospitalaria

A pesar de que los clculos en cuanto a la incidencia de la malnutricin varan por escenario, subgrupo y mtodo de evaluacin, la incidencia de malnutricin en hospitales es particularmente asombrosa. Se calcula que al menos una tercera parte de los pacientes en pases desarrollados llega con malnutricin al hospital,1,3-5 y, de no atenderse, en aproximadamente dos terceras partes de esos pacientes el estado nutricional empeorar durante la estada en el hospital.5 Desafortunadamente, a pesar de la disponibilidad de herramientas de evaluacin validadas, la malnutricin contina sin reconocerse en muchos hospitales.7,8 An ms, entre pacientes que no tienen malnutricin al ser admitidos, cerca de una tercera parte puede desarrollar malnutricin mientras estn en el hospital.9 Histricamente, una variedad de herramientas y definiciones se han utilizado a lo largo de la literatura sobre nutricin. Para propsitos de este escrito, la malnutricin de leve a severa ser el centro y es la intencin cuando se utilice el trmino malnutricin. Malnutricin se puede definir de forma ms simple como cualquier desbalance nutricional9 que afecta por igual a pacientes con sobrepeso como de bajo peso y, por lo general, se describen como sobrenutricin o desnutricin o desnutricin.11 Los pacientes hospitalizados, sin importar su ndice de masa corporal (BMI, por sus siglas en ingls), por lo regular, sufren de una desnutricin debido a que son ms propensos a tener una ingesta reducida de alimentos debido al poco apetito inducido por la enfermedad, a sntomas gastrointestinales, a una habilidad reducida para masticar o tragar o un estatus de nada por boca (NPO, por sus siglas en ingls) por la necesidad de llevar a cabo procedimientos diagnsticos y teraputicos. Adems, pueden tener necesidades aumentadas de energa, protena y micronutrientes esenciales debido a inflamacin, infeccin u otras condiciones catablicas. Una declaracin de consenso por la AND y A.S.P.E.N. publicada en mayo de 2012 define malnutricin como la presencia de 2 o ms de las siguientes caractersticas: ingesta de energa insuficiente, prdida de peso, prdida de masa muscular, prdida de grasa subcutnea, acumulacin de lquido localizada o generalizada o disminucin de la condicin funcional.11 La importancia de identificar a pacientes en riesgo la enfatizan los datos que demuestran que la malnutricin est relacionada con muchos resultados adversos, incluido un aumento en el riesgo de lceras de presin y dificultad para la cicatrizacin de heridas, supresin inmunitaria y un aumento en la incidencia de infeccin, desgaste muscular y prdida funcional que aumenta el riesgo de cadas, estadas prolongadas en el

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retrospectivo de ms de 10,000 admisiones consecutivas (N=6805), inform una tasa de readmisin de un 17% a 30 das.21 Las comorbilidades que aumentaron significativamente el riesgo de readmisin incluyeron insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal, cncer, prdida de peso (no definida) y anemia por deficiencia de hierro. La prdida de peso estuvo correlacionada con un aumento de un 26% en el riesgo de readmisin (razn de probabilidades ajustada [adjusted odds ratio], 1.26).21 En un estudio cntrico-simple amplio, de 1442 pacientes de ciruga general, la tasa de readmisin a 30 das fue un 11%.22 La razn ms comn de readmisin fueron problemas/complicaciones gastrointestinales (28% de readmisin), infecciones quirrgicas (22%) y deterioro senil/malnutricin (10%). Estos hallazgos son consecuentes con la hiptesis de que una nutricin deficiente contribuye al sndrome posthospitalario, que junto con una variedad de otros factores como la perturbacin del sueo, el dolor y la incomodidad pueden aumentar dramticamente el riesgo de readmisin a 30 das, a menudo, por otras razones aparte del diagnstico original.24 Finalmente, los resultados clnicos deficientes debidos a malnutricin contribuyen a unos costos de hospitalizacin ms altos. Segn se detalla anteriormente, los pacientes con malnutricin tienen tasas ms altas de infeccin, de lceras de presin, problemas de cicatrizacin de heridas y otros resultados adversos que requieren mayor cuidado de enfermera y ms medicamentos. Por otro lado, estas complicaciones pueden contribuir a estadas ms prolongadas en el hospital y a tasas de readmisiones ms altas, y todas contribuyen indirectamente a unos costos de hospitalizacin ms altos.1 De hecho, un estudio llevado a cabo en el Reino Unido calcul el gasto anual del manejo de pacientes con un riesgo mediano o alto de malnutricin relacionado con enfermedad en 10.5 mil millones ($11.3 mil millones de dlares, basado en las tasas de intercambio de 2003), ms de la mitad estuvo directamente relacionada con el cuidado hospitalario.25 Estos estudios sugieren de forma enftica que las consecuencias de una malnutricin no reconocida y no tratada adecuadamente son sustanciales, no solo por la calidad del cuidado de los pacientes sino tambin desde la perspectiva de costo. La malnutricin afecta de forma negativa los resultados clnicos y como consecuencia costos ms altos y, con un panorama del cuidado de la salud cambiante, se reducir el rembolso por los costos relacionados con eventos predecibles. Los clnicos deben tomar accin para atender estas preocupaciones, mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar el valor del sistema del cuidado de la salud.

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65 aos con o sin riesgo de malnutricin, han demostrado el potencial de las intervenciones nutricionales especficas para reducir de forma significativa la incidencia de complicaciones, la duracin de la estada hospitalaria, las tasas de readmisin, el costo del cuidado y, en algunos estudios, la mortalidad.5,26-36 Las estrategias de intervencin nutricional representan una amplia gama de opciones que se pueden organizar en cuatro categoras: (1) ofrecimiento de alimento y/o nutrientes, (2) educacin nutricional, (3) asesoramiento nutricional y (4) coordinacin del cuidado nutricional. El ofrecimiento de alimentos y/o nutrientes requiere una estrategia individualizada que incluye alimentos que proveen energa y ricos en nutrientes; suplementos de nutricin oral (NOS, por sus siglas en ingls) completos que proveen macronutrientes (desde fuentes de carbohidratos, grasas y protenas) combinado con micronutrientes (mezclas de vitaminas, minerales y elementos traza completos); nutricin enteral (EN), lo cual en el contexto de este informe se refiere a nutrientes administrados al tracto gastrointestinal mediante una sonda; y/o nutricin parenteral (PN). A pesar de que la literatura en apoyo de la nutricin, por lo general, trata de estudios ms pequeos y estudios observacionales en lugar de estudios controlados amplios, multicntricos y aleatorios, la evidencia apoya enfticamente la importancia de la intervencin nutricional. El valor de la EN y la PN est bien establecido en pacientes seleccionados pero sigue sin esclarecerse en otros. Adems, numerosos estudios han demostrado una mejora en el peso corporal, en LBM y la fuerza de agarre con asesoramiento dietario, con o sin ONS.37 Un creciente nmero de estudios ha examinado el impacto de la ONS en pacientes con malnutricin, lo cual enmarca nuestro llamado a la accin. La evidencia en apoyo de las intervenciones con EN y PN van ms all del tema principal de este escrito y sern atendidos en revisiones subsiguientes.

Complicaciones Clnicas
Los estudios que evalan la eficacia del consumo de ONS, por lo general, han demostrado una variedad de mejoras metablicas y, en muchos estudios, una reduccin de varias complicaciones clnicas. Un meta anlisis que incluy siete estudios (N=284) indica que los pacientes que reciben ONS muestran una reduccin en la incidencia de complicaciones (p.ej., infecciones, perforaciones gastrointestinales, lceras de presin, anemia y complicaciones cardacas) en comparacin con los pacientes control.28 Ms recientemente, una revisin sistemtica, amplia, de Cochrane, de 24 estudios, en 6225 pacientes 65 aos a riesgo de malnutricin demostr menos complicaciones (p.ej., lceras de presin, trombosis venosa profunda e infecciones respiratorias y urinarias) entre pacientes que recibieron ONS en comparacin con el cuidado rutinario (riesgo relativo [RR], 0.86; 95% intervalo de confianza [CI], 0.75-0.99).27 La evidencia disponible indica que la ONS alta en protenas es particularmente efectiva en reducir el riesgo de complicaciones. En una revisin sistemtica en

Impacto de la Intervencion Nutricional Como Clave del Pronstico

Los beneficios de la intervencin nutricional en trminos claves del mejoramiento del pronstico clnico estn bien documentados. Numerosos estudios, principalmente en pacientes

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pacientes de mayor edad (>65 aos) con fracturas de cadera se demostr una reduccin ms efectiva en el nmero de complicaciones mdicas a largo plazo con ONS alta en protenas (>20% energa total obtenida de protena) que los suplementos de baja protenas o sin protenas (RR, 0.78; 955% CI, 0.650.95).26 En un meta anlisis de 4 estudios aleatorios (N=1224) tambin se demostr que, en pacientes sin lceras de presin de inicio, la ONS alta en protenas produjo una incidencia significativa menor de un 25% de lceras de presin en comparacin con el cuidado rutinario.38 Adems, la evidencia indica que la intervencin nutricional puede reducir el riesgo de cadas en pacientes de mayor edad, frgiles y con malnutricin. En 210 adultos mayores con malnutricin recin admitidos a cuidado agudo hospitalario, la intervencin con una dieta alta en protena y energa, ONS, suplementos de calcio/vitamina D y asesoramiento redujo la incidencia de cadas en aproximadamente un 60% en comparacin con el cuidado rutinario (10% vs. 23%). Evitar estos eventos prevenibles puede acortar la estada hospitalaria, reducir la morbilidad y la mortalidad y reducir la responsabilidad del hospital.

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Readmisiones
La tasa de readmisin hospitalaria es otro resultado importante que se puede mejorar mediante la intervencin nutricional. Las tasas de readmisin a 30 das disminuyeron de un 16.5% a un 7.1% en un hospital comunitario que implement un programa de vas clnicas amplias de malnutricin dirigidas a identificar a pacientes a riesgo, decisiones de cuidado nutricional, cuidado hospitalario y planes de alta.30 En un estudio aleatorio y prospectivo en pacientes crticamente enfermos de 65-92 aos (N=445) se demostr una tasa de readmisin significativamente ms baja a 6 meses entre aquellos que recibieron una dieta normal en el hospital ms ONS de alta protena en comparacin con los pacientes que recibieron solo la dieta normal del hospital (29% vs. 40%, respectivamente; cociente de riesgos instantneos [HR, por sus siglas en ingls], 0.68; 95% CI, 0.49-0.94).32 Finalmente, en un anlisis de Premier Perspectives Database se demostr que el uso de ONS redujo la tasa de readmisin a 30 das en un 6.7%,36 lo que indic que la intervencin nutricional resulta en un beneficio significativo en la vida real en lo referente a un resultado clave para el paciente.

Duracin de la estada hospitalaria

Consecuente con la evidencia de que la intervencin nutricional puede reducir las complicaciones clnicas, un cuidado nutricional fortalecido tambin puede reducir la duracin de la estada hospitalaria. En un estudio prospectivo llevado a cabo en el Hospital Johns Hopkins (The Johns Hopkins Hospital), la evaluacin nutricional con una estrategia de equipo para atender la malnutricin e intervencin ms temprana redujo la duracin de la estada hospitalaria en un promedio de 3.2 das en pacientes con malnutricin severa,5 y esto se tradujo en ahorros sustanciales en los costos de $1514 por paciente. Dos meta anlisis han demostrado una reduccin significativa en la duracin de la estada hospitalaria en pacientes con ONS en comparacin con los pacientes control. En un anlisis se demostr una reduccin promedio en la duracin de la estada hospitalaria que fluctu entre 2 das en pacientes quirrgicos a 33 das en pacientes de ortopedia (P<.004).28 Adems, los pacientes con un BMI ms bajo (<20) obtuvieron el mayor beneficio de una ingesta de alimento y/o nutrientes. De igual forma, en un meta anlisis reciente de 9 estudios aleatorios (N=1227), los ONS de alta protena redujeron significativamente la duracin de la estada hospitalaria en un promedio de 3.8 das (P=0.40) en comparacin con el cuidado rutinario.31 En un anlisis retrospectivo reciente se us informacin de ms de 1 milln de casos de adultos hospitalizados encontrados en el Premier Perspectives Database 2000-2010 mantenido por el Premier Healthcare Alliance, que representaron un total de 44 millones de episodios hospitalarios de todos los Estados Unidos, o aproximadamente un 20% de todos las admisiones a hospitales en los Estados Unidos. Dentro de esta muestra, los ONS redujeron la duracin de la estada hospitalaria en un promedio de 2.3 das o un 21%, y el ahorro en costos promedio fue de $4734 o un 21.6% en comparacin con el cuidado rutinario.36

Mortalidad
Varios meta anlisis tambin han demostrado una reduccin en la mortalidad en pacientes que reciben cuidado nutricional optimizado. En un anlisis de 11 estudios (N=1965) se encontraron tasas de mortalidad significativamente ms bajas entre pacientes hospitalizados que recibieron ONS (19%) en comparacin con los pacientes control (25%; P<.001).28 Esto represent una reduccin general de un 24% en la mortalidad, y los pacientes con un BMI promedio ms bajo (<20) que recibieron ONS tuvieron una mayor reduccin en la mortalidad. Entre los pacientes de mayor edad hospitalizados con fractura de cadera, significativamente menos pacientes tuvieron una resultado combinado desfavorable (mortalidad o complicaciones mdicas) si reciban ONS vs. el cuidado rutinario (RR, 0.52; 95% CI, 0.32-.84).29 En otra revisin sistemtica de 32 estudios (N=3021) se encontr que en pacientes de mayor edad, la ONS significativamente redujo la mortalidad en comparacin con el cuidado rutinario (RR, 0.74; 95% CI, 0.59-0.92).33 Un subgrupo de anlisis de la revisin original de Cochrane y 2 actualizaciones demostraron sistemticamente una reduccin en la mortalidad en pacientes con una nutricin deficiente que recibieron ONS en comparacin con cuidado rutinario.27,33,34 De forma colectiva, estos datos proveen una evidencia slida de que la intervencin nutricional contribuye significativamente a resultados clnicos mejorados y una reduccin en el costo del cuidado, principalmente en pacientes 65 aos y en aquellos con o a riesgo de malnutricin. Sin embargo, es importante observar que en estudios aislados y en meta anlisis no se han demostrado tales mejoras significativas en los resultados clnicos con la intervencin nutricional.37,39-42 Por lo tanto, los estudios adicionales son siempre tiles, particularmente los aleatorios y controlados y de buena calidad, para

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explorar ms all los efectos de la intervencin nutricional en los resultados clnicos y para evaluar cmo estos beneficios se traducen en ahorros en costos. No obstante, dada la importancia de una nutricin adecuada para el funcionamiento celular y de los rganos, unido a los datos clnicos prometedores informados a esta fecha, el momento de actuar es ahora con la evidencia que se tiene a la mano e implementar intervenciones nutricionales estratgicas que han demostrado ser seguras y eficaces.

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pacientes en su cuidado nutricional y la apreciacin del valor de la nutricin de todas las partes interesadas del hospital. De estos temas, se derivaron seis principios que se entiende son elementos esenciales de un cuidado nutricional ptimo para el paciente (Figura 1). El logro de estos 6 ideales; sin embargo, requerir procesos y la colaboracin de las partes interesadas del hospital, entre ellos, nutricionistas, personal de enfermera, mdicos y administradores, los cuales deben cumplir sus roles hacia este esfuerzo (Tabla 1). La traduccin de estos procesos en un algoritmo de un cuidado nutricional prctico e interdisciplinario se ilustra en la Figura 2.

Recomendaciones de la Alianza Para el Cuidado Nutricional

Si queremos progresar en cuanto al mejoramiento de las prcticas del cuidado nutricional que garanticen que se identifiquen y traten de forma efectiva a cada paciente con malnutricin o a riesgo de esta, debemos proactivamente identificar las barreras que impactan la forma como se provee el cuidado nutricional. A este fin, se deben vencer al menos 6 retos clave. Primero, a pesar de que al menos una tercera parte de los pacientes hospitalizados se admiten con malnutricin, la mayora de estos pacientes continan sin identificarse o se evalan de forma inadecuada.43 Segundo, aunque la responsabilidad del cuidado nutricional de los pacientes a menudo recae en el profesional nutricionista, muchas instituciones carecen del personal dietista adecuado para atender de forma apropiada a estos pacientes. Tercero, el cuidado nutricional a menudo se retrasa debido a la condicin mdica del paciente, la falta de que se ordene la dieta y el tiempo en obtener una consulta de nutricin. De hecho, en un estudio de Johns Hopkins se encontr que el tiempo para una consulta desde el momento de la admisin es aproximadamente 5 das,5 que es similar a la duracin promedio de la estada en el hospital.44 Cuarto, el personal de enfermera provee y vigila el cuidado del paciente 24/7, observa la ingesta y tolerancia nutricional e interacta continuamente con el paciente y sus familiares/cuidadores; sin embargo no se incluye consecuentemente en el cuidado nutricional.45 Quinto, en muchos escenarios de cuidado, se requiere el visto bueno del mdico para implementar un plan de cuidado nutricional. Las recomendaciones del dietista se implementan solo en el 42% de los casos.46 Finalmente, muchos pacientes experimentan dificultad para consumir los alimentos por no tener asistencia, lo que contribuye a que ms de la mitad de los pacientes hospitalizados no terminen sus alimentos.47 Para atender estas barreras y cambiar el paradigma del cuidado nutricional, el Comit Directivo de la Alianza, cuyos miembros poseen una experiencia clnica amplia, desarroll varios principios clave para el avance de la nutricin del paciente. Mediante una serie de reuniones llevadas a cabo durante el pasado ao, el comit explor los siguientes temas: apoderamiento de todos los clnicos, el reconocimiento y el diagnstico de los pacientes, la intervencin automtica el mismo da para los pacientes a riesgo, la educacin y la participacin de los

Principio 1: Crear una Cultura Institucional en que Todas las Partes Interesadas Valoren la Nutricin
Un proceso verdadero requiere que las partes interesadas del hospital, incluidos los clnicos y administradores, entiendan cabalmente la preponderancia de la malnutricin hospitalaria y el efecto que el cuidado nutricional del paciente pudiera tener en los resultados clnicos en general. Los clnicos y los administradores a menudo dejan de priorizar el entendiendo de la magnitud de la malnutricin en sus instituciones y el impacto potencial en el costo y/o la calidad del cuidado. El personal de enfermera y los mdicos reciben una educacin nutricional formal limitada durante sus adiestramientos y a menudo no prestan atencin a la nutricin como una de las prioridades de importancia dentro del cuidado del paciente. Dejar de priorizar la nutricin en una institucin puede limitar las opciones de intervencin nutricional disponibles y los recursos humanos (p.ej., dietistas, personal de enfermera y mdicos dirigidos hacia la nutricin) requeridos para un cuidado nutricional ptimo. Para tener xito, las instituciones necesitan aliados de la nutricin motivados a todos los niveles del cuidado clnico y la administracin. Para asegurar que los clnicos y los lderes hospitalarios entienden las implicaciones clnicas y financieras de la malnutricin y dan los pasos adecuados para atenderla, la Alianza ofrece las siguientes recomendaciones: Los clnicos deben ser instruidos para reconocer a los pacientes con malnutricin y las intervenciones nutricionales basadas en evidencia. La discusin de los planes de cuidado nutricional debe ser un componente obligatorio de las reuniones diarias del equipo (rondas o consultas). Se debe incluir de forma apropiada la malnutricin como parte del diagnstico y las intervenciones nutricionales del paciente deben verse como un componente principal de la terapia mdica del paciente. Los planes de tratamiento nutricional deben atenderse de forma consecuente y con igual rigor que otras terapias. Los administradores de hospital deben reconocer el beneficio econmico de un cuidado nutricional ptimo.

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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Principio 1: Crear una cultura institucional

Conocer los hechos la nutricin mejora los resultados del paciente Apoyo adecuado y apropiado de la intervencin nutricional Identificar aliados motivados entre las partes interesadas del hospital Empoderar a dietistas/nutricionistas Asegurar el liderazgo del personal de enfermera y mdico Trabajo de equipo organizado (p.ej., consultas diarias del equipo) para incluir la nutricin Asegurar la responsabilidad de identificar la malnutricin Usar herramientas de evaluacin y criterios vlidos para evaluar/diagnosticar malnutricin Incluir campos de caractersticas de malnutricin en el registro electrnico de salud (EHR, por sus siglas en ingls) Establecer polticas para alimentar en 24 horas de una evaluacin a los pacientes en riesgo Programar el EHR para que indique ordenar una dieta cuando se introduzcan datos de una evaluacin de en riesgo Monitorear el consumo de los alimentos y los suplementos nutricionales orales del paciente Respaldar EHR para estandarizar la documentacin de malnutricin De estar presente, asegurar la codificacin de leve, moderado o severo de la malnutricin como una complicacin para el diagnstico primario Asegurar que las discusiones de cuidado incluyan la nutricin Asegurar un plan de cuidado nutricional incorporado al plan de alta Educar al paciente y sus familiares Comunicarse con los proveedores del cuidado de la salud del paciente

Principio 2: Redefinir los roles de los clnicos para incluir la nutricin Principio 3: Reconocer y diagnosticar a los pacientes en riesgo Principio 4: Implementar de forma rpida intervenciones y la monitorizacin continua Principio 5: Comunicar los planes de cuidado nutricional Principio 6: Desarrollar planes de cuidado nutricional y educativos para el momento del alta

Figura 1. Los principios principales de la Alianza para el Avance de la Nutricin del Paciente. EHR, rcord electrnico; ONS, suplementos de nutricin oral.

Los datos financieros institucionales deben revisarse para identificar los retos y mejorar las intervenciones nutricionales, los ahorros en costos del proyecto con varias intervenciones nutricionales y revisar los presupuestos para facilitar la accin. Los presupuestos tienen que apoyar intervenciones nutricionales adecuadas y apropiadas segn las necesidades de dietistas, personal de enfermera y facultad mdica. Las asociaciones profesionales de nutricionistas, personal de enfermera, mdicos y administradores de hospitales tienen que atender el problema difundido de la malnutricin hospitalaria. Se deben establecer y tener ampliamente disponibles recursos especficos a las disciplinas, como kits y grupo de intervenciones, publicaciones basadas en evidencia y oportunidades de educacin continua. Se deben establecer mecanismos de financiamiento para investigaciones relacionadas a la nutricin para identificar las mejores prcticas para la optimizacin del cuidado nutricional.

cuidado del paciente. Los profesionales del cuidado de la salud que participan en el cuidado del paciente deben estar empoderados para influenciar las decisiones nutricionales. En muchos hospitales; sin embargo, la responsabilidad de las recomendaciones de nutricin casi siempre descansa en el personal dietista. Muchas instituciones carecen de lderes en enfermera y mdicos que sean aliados del cuidado nutricional. El liderato interdisciplinario es esencial para asegurar que el cuidado nutricional se valore y tenga una prioridad alta. Para asegurar un manejo efectivo de la malnutricin hospitalaria, el personal de enfermera y los mdicos tambin deben tener una funcin. En este respecto, la Alianza recomienda redefinir los roles de los clnicos para incluir la responsabilidad de un cuidado nutricional ptimo, lo cual se puede lograr de la siguiente manera: Los equipos interdisciplinarios tienen que discutir las barreras potenciales y las soluciones para reconocer y tratar a pacientes con malnutricin o a riesgo de esta en sus hospitales. Comprometer al personal de enfermera para que entienda los factores de riesgo de la nutricin, como alimentos no consumidos totalmente y las acciones requeridas para evaluar de forma positiva la malnutricin.

Principio 2: Redefinir los Roles de los Clnicos Para Incluir el Cuidado Nutricional
Proveer intervenciones nutricionales efectivas requiere un aliado y la colaboracin entre las disciplinas implicadas en el

Tabla 1. Resumen de las Recomendaciones de Cuidado Nutricional de la Alianza para las Partes Interesadas del Hospital que Son Clave.
Interesados clave del hospital Personal de enfermera Reconocer el rol esencial de enfermera para lograr resultados de los pacientes mejorados mediante un cuidado nutricional individualizado Incorporar la nutricin en las listas de cotejo de cuidado rutinario y los procesos Incluir la ingesta nutricional del paciente en las consultas de equipo Mdico Administrador de hospital

Principio

Nutricionista/dietistas

1. Crear una cultura institucional en que las partes interesadas valoren la nutricin

Servir como autoridad primaria en todo lo relacionado con la nutricin Educar a las partes interesadas clave del hospital en cuanto al mejoramiento del pronsticos del paciente y el logro de la reduccin de costos con un cuidado nutricional ptimo El auspicio de oportunidades de aprendizaje amplio en todo el hospital a intervalos regulares Asegurar que se establecen prcticas que apoyen la Empoderar al nutricionista para que implementacin de una intervencin nutricional lidere de forma cooperativa el cuidado Desarrollar procesos para asegurar que la evaluacin nutricional como miembro del equipo nutricional y las intervenciones ordenadas por el clnico nutricionista ocurran dentro del marco de tiempo establecido Apoyar los procesos de trabajo de Facilitar las intervenciones de enfermera para tratar enfermera para incluir la evaluacin e pacientes con malnutricin o en riesgo intervencin nutricional Evaluar a cada paciente hospitalizado para malnutricin como parte de los procedimientos regulares del flujo de trabajo Comunicar los resultados de las evaluaciones mediante el uso del EHR Reevaluar a los pacientes al menos semanalmente durante la estada hospitalaria Comunicar los cambios en la condicin clnica indicativos de riesgo nutricional Asegurar que los procedimientos permitan identificar a los pacientes en riesgo durante la evaluacin nutricional y que estos reciban intervenciones nutricionales automatizadas en 24 horas mientras esperan una evaluacin k diagnstico y plan de cuidado Desarrollar procedimientos para proveer a los pacientes con comidas fuera de hora si el paciente no estaba disponible o tena una dieta restricta al momento en que recibe la comida Evitar desconectar EN o PN en pacientes reposicionndose, ambulacin, viaje o en procedimientos Trabajar con el equipo interdisciplinario para establecer polticas y prcticas interdisciplinarias para maximizar el consumo de alimentos/ONS Monitorizar el consumo de alimentos/ONS y comunicar al nutricionista/mdico mediante el EHR Considerar el estatus nutricional como un atributo esencial de la evaluacin mdica, la monitorizacin y los planes de cuidado

Proveer liderazgo que enfatice el cuidado Convertirse en un aliado de la nutricional como parte esencial del nutricin y proveer apoyo para el cuidado centrado en el paciente desarrollo de procesos de cuidado Conocer la evidencia relacionada con nutricional efectivos el impacto de la malnutricin y la Compartir las ganancias de calidad y efectividad de la intervencin nutricional econmicas que se pueden lograr al Incluir al nutricionista en las consultas/ invertir en el cuidado nutricional con rondas diarias del equipo el equipo lider del hospital Incorporar la nutricin en las listas de cotejo y procesos de cuidado rutinario Apoyar la educacin sobre nutricin de los clnicos que necesitan adiestramiento inicial y educacin continua Proveer privilegios a los nutricionistas para ordenar en asuntos relacionados al proceso de cuidado nutricional Asegurar que el EHR captura los datos de la evaluacin y los criterios de malnutricin con los indicadores apropiados establecidos para iniciar los prximos pasos cuando se obtengan evaluaciones positivas o evaluaciones de diagnstico

2. Redefinir el rol de los clnicos para incluir el cuidado nutricional

Contribuir de forma activa la experiencia nutricional y comprometer a otros miembros del equipo con datos de evaluacin en el progreso hecho con los esfuerzos del cuidado nutricional Participar de forma regular en rondas interdisciplinarias

3.Reconocer y diagnosticar al paciente con malnutricin y en riesgo

Usar las caractersticas de malnutricin estndar establecidas en las guas de AND y A.S.P.E.N. Establecer competencias en evaluacin fsica centrada en la nutricin

4.Implementar de forma rpida una intervencin nutricional amplia y una monitorizacin continua

Establecer procedimientos para apoyar la poltica de que los pacientes identificados en riesgo durante la evaluacin nutricional reciban intervencin nutricional automtica en 24 horas mientras esperan una evaluacin, diagnstico y plan de cuidado Liderar un equipo interdisciplinario para establecer algoritmos nutricionales para el uso de varios escenarios cuando se obtengan evaluaciones positivas o evaluaciones de diagnstico Proveer un formulario de EN y opciones de terapia de micronutrientes de forma escrita en un documento de bolsillo; tenerlo fcilmente disponible a todo el personal para asegurar intervenciones rpidas Trabajar con el equipo interdisciplinario para establecer polticas y prcticas interdisciplinarias para maximizar el consumo de nutrientes y monitorizar las necesidades

Apoyar polticas que provean una Proveer privilegios a los nutricionistas intervencin nutricional automatizada en para ordenar en asuntos relacionados 24 horas en pacientes identificados en al proceso de cuidado nutricional riesgo durante la evaluacin nutricional (p.ej., planes de dietas, ONS, mientras espera una evaluacin micronutrientes y recuento de nutricional, diagnstico y plan de caloras) cuidado Asegurar que el EHR incluye Minimizar los periodos nil per os (NPO) indicadores automticos que inicien en pacientes que tienen programado medidas para la revisin del protocolo procedimientos/exmenes y tener en de nutricin cuando se obtengan cuenta las dietas PO detenidas . evaluaciones positivas Asegurar que el EHR incluye un mdulo para registrar datos de la ingesta de alimentos/ONS y genera consultas para el nutricionista si el consumo es subptimo

489

(continued)

490
Interesados clave del hospital Personal de enfermera Mdico Administrador de hospital De estar presente, asegurar que se incluye la malnutricin leve, moderada o severa como una condicin de complicacin en los procesos de codificacin Asegurar que se adapta el EHR para que incluya el diagnstico de nutricin y el plan de cuidado completo como categora estndar de la evaluacin mdica en el rea central del EHR Incluir la nutricin como un componente de todas las conversaciones clnicas con pacientes y familiares/cuidadores Reforzar la importancia del cuidado nutricional y el seguimiento despus del alta al paciente y el cuidador Proveer una expectativa relacionada a la continuidad del cuidado nutricional, incluido un plan de alta y educacin al paciente

Tabla 1. (continued)

Principio

Nutricionista/dietistas

5.Comunicar los De estar presente, asegurar que se incluye Consultar al dietista en relacin a asuntos de ingesta de Establecer y reforzar la expectativa planes nutricionales la malnutricin leve, moderada o severa nutrientes de que el plan de cuidado nutricional como una condicin de complicacin en los De estar presente, asegurar que se incluye la malnutricin del paciente se documenta de forma procesos de codificacin leve, moderada o severa como una condicin de cuidadosa en el EHR, se actualiza Asumir la responsabilidad de asegurar que complicacin en los procesos de codificacin regularmente y se comunica de forma el plan de cuidado nutricional del paciente Incorporar la discusin en cuanto a nutricin en los efectiva a los proveedores de la salud se documenta cuidadosamente en el EHR, planes de cuidado de enfermera De estar presente, asegurar que se se actualiza de forma regular y se comunica incluye la malnutricin leve, moderada de forma efectiva a los proveedores de o severa, como una condicin de la salud, incluidas las instalaciones de complicacin en los procesos de servicio posagudo y los mdicos primarios codificacin Liderar un equipo interdisciplinario para crear y mantener polticas y procedimientos estandarizados e indicadores automticos en el EHR relevantes a la nutricin, incluidas las rdenes y protocolos en el EHR del hospital

6.Desarrollar un plan amplio de cuidado nutricional y de educacin abarcador

Proveer a pacientes, familiares y cuidadores Incluir la nutricin como un componente de todas las educacin sobre nutricin y un amplio plan conversaciones clnicas con pacientes y familiares/ de cuidado nutricional abarcador posterior cuidadores a la hospitalizacin Reforzar la importancia del cuidado nutricional y el Asegurar que el paciente y el cuidador seguimiento despus del alta al paciente y el cuidador entienden la importancia de una evaluacin nutricional de seguimiento y educacin Proveer informacin especfica para las citas de seguimiento nutricional para el paciente y el cuidador

AND, Academy of Nutrition and Dietetics; A.S.P.E.N., American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; EHR, record electrnico (electronic health record); EN, nutricin enteral (enteral nutrition); ONS, (suplementos nutricionales orales) oral nutrition supplement; PN, Nutricin Parenteral (parenteral nutrition); PO, por boca (per oral).

Admisinal hospital Transferir el plan de cuidado nutricional al prximo escenario de cuidado y PCP
Interdisciplinario Plan de cuidado nutricional incluido en llamadas y evaluaciones de transicin

Evaluacinnutricional

Enfermera Evaluar a todo paciente en 24 horas usando una herramienta validada Resultados documentados en EHR

Paciente dado de alta en NCP apropiado

Malnutricin o en riesgo de esta

Si no est en riesgo, monitorear, luego reevaluar Intervencin generada automticamente en el EHR

Enfermera Iniciar ingestade alimento/ONS en 24 horas* Manejar los ambientes para maximizar el consumo

Evaluacin nutricional llevada a cabo

Paciente alimentado y el consumo es monitoreado*

Evaluacin nutricional llevada a cabo

Nutricionista La evaluacin incluye las caractersticas de malnutricin de AND y A.S.P.E.N. Interdisciplinario Nutricionista: crear plan de cuidado nutricional, ordenarintervencin y documentar en el EHR Enfermera: facilitar la adherencia Mdico: nutricin incluida diariamente en lista de problemas /consultas de equipo

Si hay malnutricin, documentar el diagnstico

Mdico Diagnstico de severidad codificado documentado en el EHR

Adaptarplan de cuidadonutricional creado/ordenado

Monitoreary reevaluar

Educacin al paciente y la familia

Interdisciplinario Nutricionista: llevar a cabo educacin/asesoramientoamplio Enfermera: reforzar la instruccin y responder preguntas Mdico: discutir condicin/plan nutricional

Interdisciplinario Nutricionista: ajustar el plan de cuidado nutricional y lasrdenes, segn necesario; documentar en el EHR Enfermera: monitorear y documentar cambios en la ingesta, peso y funcin Mdico: continuar discusin de cuidado nutricional

Actualizar el plan de alta

Interdisciplinario Cuidado nutricional incluido en el plan de alta Programar seguimiento del plan nutricional

* Paciente alimentado oralmente a menos que exista una contraindicacin

Figura 2. La estrategia de la Alliance para un Cuidado Nutricional Interdisciplinario, AND, Academy of Nutrition and Dietetics, A.S.P.E.N., American Society for Enteral and Parenteral Nutrition, EHR record mdico electrnico, ONS-suplemento de nutricin oral.

Desarrollar e implementar polticas que permitan a enfermera proveer un cuidado nutricional completo, como restituir a los pacientes con un riesgo bajo las rdenes de alimentacin previamente establecidas despus de retrasos temporales, iniciar recuento de caloras y tomar el peso corporal como indicado. Las polticas que inhiben la accin de enfermera inhiben la nutricin ptima del paciente. Las acciones oportunas del personal de enfermera pueden reducir la malnutricin creando horas de alimentos dirigidas, manejando el ambiente en las hora de alimentos y teniendo personal para las horas de alimentos, interviniendo con las terapias nutricionales segn apropiado y designando personal de enfermera para el cuidado nutricional en cada rea clnica para monitorizar y evaluar la implementacin de la poltica.48 Dada la experiencia extensa en nutricin del personal dietista, los administradores de hospitales, como el oficial mdico principal, deben otorgarles privilegios para ordenar dietas, ONS, vitaminas y recuento de caloras para eliminar ineficiencias y prevenir retrasos en

los alimentos y/o la administracin de nutrientes. Por ejemplo, en el Hospital de la Universidad de Kansas (KUH), al enfrentarse con retrasos en el cuidado debido a que las recomendaciones de los dietistas no eran consideradas ni ordenadas por los equipos de mdicos, el equipo de apoyo nutricional obtena privilegios para que los dietistas pudieran ordenar. Estos privilegios incluan rdenes de ONS, recuentos de caloras, peso de los paciente, zinc, vitamina C y multivitaminas y laboratorios selectos relacionados a la nutricin. Este fue un paso importante en el avance del cuidado nutricional en KUH, al promover la recopilacin de datos de evaluacin de forma oportuna y la implementacin y revisin activa de intervenciones nutricionales ptimas. Los hospitalistas tienen que aadir la nutricin a sus estrategias interdisciplinarias del cuidado del paciente y servir de aliados de la nutricin entre los mdicos. En apoyo de este esfuerzo, los hospitalistas deben incluir a un personal dietista y de enfermera centrado en la nutricin en los equipos de consultas, y la nutricin debe incluirse en la lista de problemas diarios.

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Tabla 2. Herramientas de Evaluacin de Malnutricin Validadas Para Pacientes Hospitalizados.

Herramienta de evaluacin Malnutrition Screening Tool (MST)53 Mini Nutritional AssessmentShort Form (MNA-SF)56 Parmetros/Puntuacin Prdida de peso, apetito; puntuacin de en riesgo 2 Desarrollo 408 pacientes hospitalizados (edad promedio, 58) Estndar de comparacin: SGA Sensibilidad 93%; especificidad 93% 155 personas de mayor edad que viven en la comunidad (edad promedio, 79) Estndar de comparacin: evaluacin mdica de estatus nutricional Sensibilidad 98%; especificidad 100% (MNA-SF punto de corte 10) Validacin SGA: sensibilidad 92%, especificidad 61% MNA: sensibilidad 92%, especificidad 72%62 MNA: sensibilidad 90%, especificidad 88% (MNA punto de corte 11)63 MNA: sensibilidad 89%, especificidad 82% (MNA-SF punto de corte 11)64 Evaluacin nutricional: sensibilidad 100%, especificidad 38% (MNA-SF punto de corte 10)65 SGA: sensibilidad 61%, especificidad 79%67 SGA: sensibilidad 72%, especificidad 90% MNA: k = 0.3968 MNA: k = 0.5569 SGA: sensibilidad 74%, especificidad 87% MNA: k = 0.3968 SGA: sensibilidad 62%, especificidad 63%67 MNA: k = 1.0070 BMI <18.5 o prdida de peso reciente >5%: sensibilidad 79%, especificidad 83%71

Cambio de peso, ingesta reciente, BMI, enfermedad aguda, movilidad, demencia/depresin; puntuacin de a riesgo11

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)52,66

Cambio de peso, ingesta reciente/ esperada, BMI, enfermedad aguda; puntuacin de alto riesgo 2

8944 pacientes hospitalizados, revisin de 128 estudios (edad promedio no informada) Estndar de comparacin: estudios de apoyo nutricional que demuestran mejoras en los resultados clnicos Sensibilidad 75%; especificidad 55% Adaptado de la herramienta de evaluacin Malnutrition Advisory Group

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)54 Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)55

Cambio de peso, ingesta reciente, BMI, enfermedad aguda, edad; puntuacin de en riesgo 3

Cambio de peso, apetito, suplementos/alimentacin por tubo; puntuacin de a riesgo 2

291 pacientes hospitalizados (edad promedio, 58) Estndar de comparacin: BMI <18.5 o prdida de peso >5% Sensibilidad 86%; especificidad 89%

BMI, ndice de masa corporal; MNA, Mini Nutritional Assessment; SGA, Subjective Global Assessment. Adaptado de Young et al.51

Principio 3: Reconocer y Diagnosticar a los Pacientes con Malnutricin y los Que Estn A Riesgo de Esta
Dada la alta prevalencia de malnutricin hospitalaria, cada paciente hospitalizado tiene que recibir una evaluacin nutricional apropiada, y que los hallazgos se comuniquen de forma efectiva para asegurar la evaluacin inmediata y una rpida intervencin nutricional. El uso de herramientas de evaluacin validadas para identificar a pacientes a riesgo es crucial pues, para muchos profesionales del cuidado de la salud sin adiestramiento en nutricin, actualmente la evaluacin es una observacin superficial en la que se marcan o no se marcan casillas, sin que haya una evaluacin confiable que use una herramienta validada. La identificacin temprana de los criterios clnicos que apoyan un diagnstico de malnutricin y los procesos efectivos de comunicar la informacin relacionada a los procesos del cuidado nutricional a menudo estn ausentes. Dada estas barreras, la Alianza est anunciando este llamado a la accin para asegurar que el diagnstico y la intervencin de los pacientes hospitalizados con malnutricin o a riesgo de esta se hagan de forma rpida. Cada hospital tiene que instituir una estrategia interdisciplinaria para el cuidado nutricional basada en polticas y procedimientos formales, que aseguren la identificacin temprana de pacientes con

malnutricin o a riesgo de esta y la implementacin de planes de cuidado nutricional amplios. Evaluacin.Una evaluacin nutricional amplia de todos los pacientes hospitalizados es crtica tanto para la identificacin oportuna de los que estn a riesgo como para priorizar a los pacientes que requieren evaluacin e intervencin nutricional. La Alianza apoya las recomendaciones de la Comisin Conjunta (Joint Commission) de una evaluacin nutricional en 24 horas de la admisin a un hospital de cuidado agudo y a intervalos frecuentes a lo largo de la hospitalizacin (Figura 2).49 Debido a la limitacin de tiempo y conocimiento de nutricin de los clnicos, se debe usar una herramienta de evaluacin simplificada, prctica y validada. Hay numerosas herramientas para evaluar el riesgo de malnutricin en pacientes hospitalizados.50,51 Aunque no hay una herramienta de evaluacin universalmente aceptada, es importante seleccionar una herramienta que sea prctica y fcil de usar, y que haya sido validada en la poblacin de pacientes de inters. Las herramientas de evaluacin validadas actuales incluyen: Malnutrition Screening Tool (MST), Mini Nutritional AssessmentShort Form (MNA-SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) y Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (Tabla 2).52-56 Los aspectos importantes de una herramienta de evaluacin

Tappenden et al.
1. Ha perdido peso recientemente sin intentarlo? No 0 No est seguro 2 Si es S, cunto peso (kg) ha perdido? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 >15 4 No est seguro 5 Puntuacin de prdida de peso: 2. Ha estado comiendo mal debido a que se le ha disminuido el apetito? No 0 S 1 Puntuacin de apetito: Puntuacin Total de MST (prdida de peso + puntuaciones de apetito)

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nutricionales. Normalmente, los cambios en las protenas de fase aguda, como la albmina y prealbmina sricas, eran considerados biomarcadores estndar para el diagnstico de la malnutricin.11 Sin embargo, ahora est bien documentado que los niveles de estas protenas estn afectados no solo por la condicin nutricional sino tambin por la inflamacin, el estatus de lquidos y otros factores. Consecuentemente, estos ya no se consideran confiables ni biomarcadores especficos de malnutricin. Consistente con esta evidencia, para 2012, la AND y A.S.P.E.N. dejaron de recomendar el uso de biomarcadores de inflamacin para el diagnstico de la malnutricin. Para atender la necesidad de una gua en esta rea, un grupo internacional de Guas convino en 2009 y desarroll una definicin extensa basada en la etiologa de malnutricin, que toma en consideracin una relacin de importancia entre la enfermedad y la malnutricin.57 Esta definicin amplia describe 3 etiologas separadas para la malnutricin (Figura 4), 2 de las cuales incluyen la presencia de enfermedad (aguda o crnica). La AND y A.S.P.E.N. subsiguientemente desarrollaron un grupo de criterios de diagnstico para la malnutricin en adultos en la prctica clnica rutinaria usando esta nueva definicin basada en la etiologa.11 No hay un solo parmetro definitivo para la malnutricin; por lo tanto, AND y A.S.P.E.N. propusieron que la malnutricin se puede diagnosticar cuando se identifican al menos 2 de las siguientes caractersticas: (1) una ingesta insuficiente de energa, (2) prdida de peso, (3) prdida de grasa subcutnea, (4) prdida de masa muscular, (5) acumulacin de lquido localizada o generalizada que pudiera enmascarar la prdida de peso y (6) condicin funcional disminuida. La magnitud y los aspectos temporales de cambio entre estas caractersticas dinmicas pueden usarse para distinguir entre malnutricin no severa y severa (Tabla 3). La Alianza recomienda que todos los clnicos se familiaricen y usen las caractersticas de AND y A.S.P.E.N. para la identificacin y documentacin de la malnutricin (Figura 2).10 En pacientes con o en riesgo de malnutricin, el desarrollo e inicio de un plan de cuidado nutricional tiene que ocurrir en 48 horas de la admisin. Durante una evaluacin abarcadora de rutina se pueden identificar varias caractersticas de los pacientes indicativas de malnutricin (p.ej., prdida de peso, prdida de msculo o grasa, retencin de lquido y seales cutneas de deficiencias de micronutrientes, como glositis o queilosis). Como se ha mencionado anteriormente, los cambios en las protenas de fase aguda deben interpretarse con cuidado y no deben usarse exclusivamente para diagnosticar malnutricin. Estas protenas son, sin embargo, buenos indicadores de inflamacin. Adems, otros indicadores de laboratorio de inflamacin (p.ej., protena C reactiva, recuento de glbulos blancos y niveles de glucosa) pueden ser informativos. Tambin es importante un entendimiento claro de la queja principal del paciente y el historial mdico para apreciar el potencial de inflamacin subyacente, el cual puede incrementar el riesgo de malnutricin al aumentar el metabolismo. Condiciones como fiebre, infeccin, disfuncin de un rgano e hiperglicemia, pueden ser indicativos de inflamacin subyacente

Figura 3. Malnutrition Screening Tool (MST). Adaptado de Ferguson et al.53

nutricional incluyen la validacin cientfica y la fcil administracin que no requiera conocimiento nutricional especializado. Por ejemplo, las ventajas de la MST son que es rpida (toma <5 minutos) y directa, consta de dos preguntas simples que evalan el cambio en peso y el apetito (Figura 3), y fue diseada para el uso de profesionales de la salud ocupados y no necesariamente adiestrados en nutricin. Estas herramientas permiten que la evaluacin nutricional se convierta en parte integral de la prctica clnica rutinaria sin que se vea como una carga, ni la imposicin de una carga de trabajo adicional significativa en el personal del hospital. Los resultados de la evaluacin deben incorporarse a los registros electrnicos de salud (EHR, electronic health record) para que permita la comunicacin pronta entre el personal de enfermera y otros miembros del equipo de la salud. Cuando se obtiene una evaluacin nutricional positiva, se debe configurar el EHR para que genere una pregunta para la entrada de una orden de dieta u otra intervencin apropiada, mientras el paciente espera por una evaluacin ms a fondo y el desarrollo de un plan de cuidado nutricional. El personal de enfermera tiene que reevaluar regularmente a los pacientes con una condicin nutricional adecuada al momento de la admisin ya que muchos desarrollarn riesgo de malnutricin durante la hospitalizacin. La MST puede ser completada con facilidad mientras el personal de enfermera interacta con los pacientes y sus familiares cuidadores y mientras se llevan a cabo las evaluaciones regulares para pacientes a riesgo de lceras de presin y cadas. Evaluacin y Diagnstico.La evaluacin nutricional es un mtodo para obtener, verificar e interpretar los datos necesarios que permiten identificar los problemas relacionados a nutricin, sus causas y el significado. El dietista tiene que llevar a cabo evaluaciones nutricionales en todos los pacientes que se consideran en riesgo, basadas en una evaluacin nutricional para caracterizar y determinar la causa de los dficits

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Riesgo Nutricional Identificado Ingesta comprometida o prdida de masa corporal

Tieneinflamacin? No Levea moderada Si Respuesta inflamatoria marcada

Malnutricin relacionadaa inanicin (inanicin crnica pura, anorexia nervosa)

Malnutricin relacionada a enfermedad crnica (disfuncin de rganos, cncer pancretico, artritis reumatoide, obesidad sarcopnica)

Malnutricin relacionada a enfermedad aguda o a lesin (infeccin mayor, quemaduras, trauma, lesin cerrada de la cabeza)

Figura 4. Definiciones de malnutricin basada en la etiologa. Adaptado con permiso de White et al.11

y contribuir a un diagnstico basado en etiologa, incluida la identificacin de pacientes actualmente bien nutridos a riesgo de malnutricin. Obtener informacin adecuada del paciente o cuidador en relacin con la ingesta de alimentos y nutrientes, cambios en peso corporal y cambios funcionales (p.ej., habilidad para comprar y cocinar alimentos y condicin dental) es esencial para identificar perodos de una ingesta insuficiente. Los cambios en la funcin fsica (p.ej., ambular, habilidad para masticar y asuntos del estado mental) deben ser evaluados y monitorizados, segn sea apropiado, basado en las circunstancias individuales del paciente. Es vital asegurar que estas evaluaciones se lleven a cabo de forma rutinaria y cuidadosa para lograr un diagnstico preciso de la malnutricin. Adems, deben completarse los campos especficos en el EHR de las caractersticas de malnutricin segn AND y A.S.P.E.N. para que se generen las alertas del sistema cuando se documentan 2 de los 6 criterios, permitiendo una comunicacin clara del diagnstico de malnutricin al equipo de la salud. La codificacin precisa del diagnstico de malnutricin como una condicin de complicacin del diagnstico primario tambin es crtica para asegurar la documentacin adecuada, para apoyar el rembolso apropiado y dar seguimiento a los costos que permiten una cuantificacin ms precisa de la carga de la malnutricin en el futuro.

pronta e implementarse totalmente (Figura 2). Las barreras a este ideal son variadas pero a menudo incluyen: (1) rdenes NPO en lo que los pacientes esperan por otras evaluaciones, (2) inexistencia de rdenes de protocolos de enfermera centrados en nutricin, (3) retrasos en las evaluaciones de nutricin por falta de personal de dieta, (4) no tomar en consideracin las recomendaciones del nutricionista debido a que el mdico tiene otras preocupaciones mdicas, (5) incertidumbre del mdico de si el producto se encuentra en el formulario y/o con las opciones de terapia de micronutrientes especficas en el hospital y (6) consumo inadecuado de alimentos por falta de apetito, procesos de la enfermedad e interrupciones a la hora de las comidas. Para sobreponerse a las barreras de una intervencin nutricional temprana y ptima, la Alianza provee las siguientes recomendaciones: A menos que existan contraindicaciones especficas, debe ser de alta prioridad una rpida intervencin nutricional para todo paciente con malnutricin. Los pacientes a los cuales se les identifica un estatus nutricional en riesgo mediante una evaluacin deben recibir alimento en 24 horas por parte de enfermera mientas espera por la consulta de nutricin, a menos que est contraindicado. Ejemplos de intervenciones nutricionales inmediatas pueden incluir modificaciones a la dieta, asistencia al ordenar y comer alimentos, inicio de recuento de caloras y/o la adicin de ONS. En muchos casos, la mejor manera de lograr una intervencin rpida es estableciendo procesos automatizados que generen una evaluacin positiva (p.ej., iniciado por EHR para ordenar una dieta).

Principio 4: Implementar Rpidamente Intervenciones Nutricionales Abarcadoras y Una Monitorizacin Continua

Cuando se identifica a un paciente con malnutricin, tiene que ordenarse una intervencin nutricional apropiada de forma

Tabla 3. AND y A.S.P.E.N. Caractersticas Clnicas Que el Clnico Puede Obtener y Documentar Para Apoyar un Diagnstico de Malnutricin.
Malnutricin en el contexto de enfermedad aguda o lesin Moderadaa 50% del <75% del requerimiento requerimiento estimado de energa estimado de para 5 das energa para 1 mes 75% del <75% del requerimiento requerimiento estimado de energa estimado de para 1 mes energa para 3 meses Severab Moderadaa Severab Moderadaa Severab 50% del requerimiento estimado de energa para 1 mes Malnutricin en el contexto de enfermedad crnica Malnutricin en el contexto de circunstancias sociales o ambientales

Caractersticas clnicas

% >2 >5 >7.5

Tiempo 1 sem 1 mes 3 meses

% 5 7.5 10 20

Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses 1 ao

% >5 >7.5 >10 >20

Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses 1 ao

% 5 7.5 10 20

Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses 1 ao

% >5 >7.5 >10 >20

Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses 1 ao

Moderada Moderada

Leve Leve

Severa Severa

Leve Leve

Severa Severa

Moderada a severa

Leve

Severa

Leve

Severa

(1) Ingesta de energa: la malnutricin es el resultado de <75% del una ingesta o asimilacin inadecuada de alimentos y requerimiento nutrientes; por lo tanto, la ingesta reciente en comparacin estimado de con los requerimientos estimados es un criterio primario energa para >7 que define malnutricin. El clnico puede obtener o das revisar la historia de alimentos y nutricin, estimar las necesidades ptimas de energa, compararlos con los estimados de energa consumidos e informar una ingesta inadecuada como un porcentaje de los requerimientos de energa estimados a lo largo del tiempo. (2) Interpretacin de prdida de peso: El clnico puede % Tiempo evaluar el peso a la luz de otros hallazgos clnicos, 1-2 1 sem incluida la presencia de una hidratacin deficiente o 5 1 mes exagerada. El clnico puede evaluar el cambio en el peso 7.5 3meses a lo largo del tiempo informado como un porcentaje del peso perdido desde el inicio. Hallazgos clnicos: La malnutricin, por lo regular, resulta en cambios observados en el examen fsico. El clnico puede llevar a cabo un examen fsico y documentar cualquiera de los hallazgos del examen fsico a continuacin como un indicador de malnutricin. (3) Grasa corporal: Prdida de grasa subcutnea (p.ej., Leve orbital, trceps, grasa que recubre las costillas) (4) Masa muscular: Prdida muscular (p.ej., desgaste en la Leve cien, clavculas, hombros, msculos interseos, escpula, muslos y pantorrilla) (5) Acumulacin de lquido: El clnico puede evaluar la Leve acumulacin de lquido generalizada o localizada evidente en el examen (extremidades, edema de la vulva/escroto o ascitis). La prdida de peso a menudo se enmascara por una retencin de lquido generalizada (edema), y se puede observar aumento de peso. (6) Reduccin en la fuerza de agarre: Consulte con los NA estndares suministrados por el manufacturero del medidor. Reducido segn medido NA Reducido segn medido NA

Reducido segn medido

AND, Academy of Nutrition and Dietetics; A.S.P.E.N., American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, NA, no aplica. Un mnimo de 2 de las 6 caractersticas anteriores se recomienda para el diagnstico de malnutricin severa o no severa. Se debe medir la estatura y el peso en lugar de estimarlos para determinar el ndice de masa corporal. El peso usual se debe obtener para determinar el porcentaje y determinar el significado de la prdida de peso. Los indicadores bsicos del estado nutricional, como el peso corporal, el cambio de peso y el apetito pueden mejorar sustancialmente al restituir la alimentacin en ausencia de inflamacin. La restitucin de la alimentacin y/o el apoyo nutricional pueden estabilizar pero no mejorar significativamente los parmetros nutricionales en presencia de inflamacin. El National Center for Health Statistics define crnico como una enfermedad/condicin que dura 3 meses. Las protenas sricas, como la albmina srica o la prealbmina, no estn incluidas como caractersticas de definicin de la malnutricin pues el anlisis de la evidencia reciente demuestra que los niveles sricos de estas protenas no cambian en respuesta a los cambios en la ingesta de nutrientes. Adaptado con permiso de White et al.11 a Cdigo de malnutricin moderada segn el International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) es 263.0. b El cdigo del ICD-9 para malnutricin severa es 262.0.

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Tabla 4. Prcticas Para Apoyar la Implementacin de la Intervencin Nutricional. Prcticas 1. Evaluar a cada paciente admitido por malnutricin sin importar la apariencia fsica. 2. Hacer todos los esfuerzos para asegurar que los pacientes reciben toda la EN o PN segn ordenada para maximizar el beneficio. 3.  Desarrollar procedimientos para proveer ONS entre comidas o con la administracin de medicamentos para aumentar la ingesta total de energa y nutrientes. 4. Crear un ambiente centrado y de apoyo a la hora de las comidas. 5. Observar el consumo de los alimentos del paciente. Estar vigilantes a la cantidad de comida que come.  Compartir los hallazgos entre el equipo (p.ej., durante las consultas del equipo) facilita el desarrollo de un plan nutricional dirigido 6. Estar alertas a las comidas omitidas.  Desarrollar procedimientos que provean a los pacientes comidas fuera de horas si un paciente no est disponible o en una dieta restricta a la hora de la entrega de alimentos. 7. Evitar desconectar la EN o PN para reposicionar al paciente, si ambula, viaja o para procedimientos. 8. Considerar manejar los sntomas de disturbios gastrointestinales a la vez que se contina administrando la dieta PO o EN. Se pueden administrar nutrientes a la vez que la fuente del disturbio se identifica y se trata. 9. Estar pendiente de las dietas PO o la EN detenidas por procedimientos. Tomar accin para reducir la cantidad de tiempo que la ingesta de un paciente est restringida. 10. Identificar los medicamentos y las condiciones de enfermedad que interfieren con la absorcin de nutrientes. Desarrollar planes para minimizar el impacto.
EN, nutricin enteral; ONS, suplementos de nutricin oral; PN, nutricin parenteral; PO, por boca.

Se deben adoptar prcticas estndar para maximizar el consumo de nutrientes. La Tabla 4 enumera algunas estrategias prcticas que apoyan una nutricin ptima. En algunos casos, es tan simple como estar alerta al consumo de comidas omitidas o insuficientes y comunicar dichos eventos al personal de dietas para que se instituyan los ajustes apropiados. Se debe monitorizar el consumo real y hacer ajustes en la intervencin segn sea apropiado. Los clnicos tienen que adherirse al plan de cuidado nutricional documentado y documentar el xito o el fracaso en el expediente mdico diario. Los resultados de una monitorizacin cuidadosa permiten conocer la necesidad de cambios necesarios al plan de cuidado nutricional para poder lograr los objetivos a corto y largo plazo. Por ejemplo, un consumo incompleto de alimentos en la bandeja de comida debe permitir que la enfermera inicie una discusin con el paciente y, dependiendo de la severidad del dficit de la ingesta, la condicin nutricional subyacente y otros asuntos clnicos, convenir una consulta de nutricin.

Principio 5: Comunicar los Planes de Cuidado Nutricional

Todos los aspectos del plan de cuidado nutricional del paciente, incluidas las evaluaciones seriadas y las metas de tratamiento, tienen que estar documentados cuidadosamente en el EHR, actualizados con regularidad y comunicados de forma efectiva a los proveedores del cuidado de la salud (Figura 2).

Esto permitir un compromiso informado de todos los proveedores y la continuidad del tratamiento si el paciente se transfiere a otro escenario. Adems, una documentacin precisa y completa es esencial para la codificacin adecuada de la enfermedad.58 Por ejemplo, antes de 2012, solo se poda codificar la malnutricin severa como una condicin de complicacin con un diagnstico primario. Sin embargo, a partir de octubre de 2012, la malnutricin leve o moderada se puede codificar como una condicin de complicacin.59 En la prctica; sin embargo, no siempre ocurre una documentacin y comunicacin adecuadas. Ms bien, la condicin nutricional y el progreso no se documentan bien en el expediente mdico, lo que dificulta poder determinar cundo y si los pacientes estn consumiendo alimentos y suplementos. Adems, los procedimientos operacionales estndar de nutricin y el cuidado generado por el EHR a menudo no existen en el hospital, y los planes de cuidado nutricional y las condiciones mdicas no se comunican bien a otras instalaciones de cuidado posagudo ni a los mdicos primarios. La Alianza recomienda las siguientes estrategias para mejorar la documentacin y la comunicacin del plan de cuidado nutricional del paciente, incluido el apalancamiento de varias formas de sistemas de EHR que actualmente son rutina en la mayora de los hospitales. El cuidado nutricional tiene que estar formalmente documentado mediante el rea central en el expediente mdico o en el EHR con los siguientes componentes: (1) resultados de la evaluacin de nutricin, (2) datos de una evaluacin nutricional abarcadora,

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incluido los obtenidos de una evaluacin fsica centrada en los aspectos de nutricin, (3) diagnstico de nutricin, (4) interacciones entre nutrientes y medicamentos y alteraciones en los requerimientos relacionadas al diagnstico, (5) intervencin nutricional ordenada y los objetivos planificados, (6) patrn de ingesta dietaria, incluido el porcentaje de alimentos consumido en cada comida y el consumo de cualquier ONS ordenado y (7) plan de monitoreo y evaluacin con los ndices especficos y el marco de tiempo para una reevaluacin. Los hospitales tienen que crear y mantener polticas, procedimientos estandarizados y alertas automatizadas del EHR relevantes a la nutricin, que incluyan rdenes y protocolos nutricionales y especficos a la dieta en el EHR del hospital (p.ej., algoritmos para iniciar el ordenamiento de ONS, EN y PN). La documentacin del plan de cuidado nutricional tiene que estar incluido en el resumen de alta para asegurar que el lugar de servicio posagudo/mdicos entienden totalmente todos los aspectos del plan de cuidado nutricional, incluidas las metas, intervenciones, recursos necesarios y la evaluacin.

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El estatus nutricional del paciente, las recomendaciones de nutricin y otras intervenciones (p.ej., ONS, suplementos de vitaminas y minerales y acceso a los alimentos), y el plan de cuidado nutricional despus del alta tienen que ser explicados por el equipo de cuidado clnico a lo largo de la estada en el hospital y documentado en el EHR. Se debe proveer al paciente y a los familiares/cuidadores una evaluacin nutricional de seguimiento y educacin, combinado con informacin especfica de una cita de seguimiento al momento del alta. Los hospitales tienen que desarrollar instrucciones escritas, claras y estandarizadas para el cuidado nutricional en el hogar, incluida la razn para y los detalles sobre instrucciones de la dieta y cualquier ONS, suplementos de vitaminas y/o minerales recomendados, que puedan brindarse al paciente y a su cuidador al momento del alta del hospital. El personal de enfermera que maneja las transiciones del paciente al momento del alta tiene que dar prioridad a la nutricin dentro del plan de cuidado. Las llamadas telefnicas posteriores a la hospitalizacin deben adaptarse para que incluyan preguntas sobre la ingesta dietaria, cambios en el peso y acceso a alimentos, y llevarle al personal de dieta cualquier preocupacin. Se deben usar a los dietistas para manejar las transiciones posteriores a la hospitalizacin para los pacientes con malnutricin como diagnstico primario o secundario. Asegurar que el cuidado nutricional sea parte de la transicin al hogar es un paso clave para reducir las readmisiones al hospital.

Principio 6: Desarrollar un Plan Abarcador de Cuidado Nutricional y Educacin Para el Momento del Alta
Es necesaria una estrategia amplia y sistemtica para manejar la nutricin desde el momento de la admisin hasta el alta y ms all y as mejorar de forma consecuente la calidad del cuidado (Figura 2). Siempre existe el riesgo de que los objetivos de nutricin logrados en el paciente hospitalizado se pierdan si la continuidad del cuidado no se atiende adecuadamente al momento del alta.7,60 En la prctica, los pacientes y familiares/cuidadores rara vez reciben la instruccin adecuada en cuando al cuidado nutricional por parte del equipo del hospital.61 Ms an, la adherencia del paciente a las rdenes de nutricin durante y despus de la estada en el hospital a menudo es poca, y no todos los mdicos estn familiarizados con los elementos apropiados de un plan de cuidado nutricional en el momento del alta. Dejar de atender estos retos pudiera resultar en deficiencias en el cuidado nutricional en una de las etapas ms vulnerables de la recuperacin del paciente. Para asegurar la continuidad del cuidado, se deben establecer los sistemas para proveer a los pacientes, familiares y cuidadores la educacin en nutricin y un plan de cuidado nutricional abarcador despus de la hospitalizacin. A estos fines, la Alianza hace las siguientes recomendaciones: La nutricin tiene que ser un componente de las conversaciones de los clnicos con los pacientes y sus familiares/cuidadores.

Conclusiones
En un cambiante entorno de salud, la calidad del cuidado del paciente y el control de costos son de vital importancia. Una intervencin nutricional temprana y automatizada junto con la colaboracin clnica es crtica para remediar el asunto de la malnutricin en los hospitales y tiene gran potencial para mejorar el cuidado del paciente as como reducir los costos hospitalarios. El manejo exitoso de la malnutricin hospitalaria requiere un abordaje de equipo interdisciplinario y de un liderazgo que fomente la comunicacin abierta entre las disciplinas. Para tener xito, todos los miembros del equipo de la salud tienen que entender la relevancia del cuidado nutricional para mejorar el pronstico del paciente y el impacto financiero, si no se soluciona este problema. Se deben instaurar los procesos que aseguren una adecuada intervencin nutricional y que la condicin nutricional de los pacientes se monitorice de forma rutinaria. Finalmente, se debe evaluar evidencia adicional que cuantifique el valor del cuidado nutricional con la ayuda de amplios esfuerzos de investigacin, que vayan desde el anlisis de los resultados hasta estudios clnicos prospectivos, aleatorios y controlados. Se requiere el financiamiento de estas iniciativas mediante fuentes institucionales, federales, fundaciones

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e industria. Sin duda alguna, el cuidado nutricional debe ser sistematizado y convertirse en alta prioridad en los hospitales de los Estados Unidos. Este artculo es un llamado a la accin de la Alianza (AAPN), retando a los mdicos de hospital para que incorporen los principios propuestos, para evocar mejoras significativas en el cuidado nutricional en sus instituciones. Este llamado marca un cambio de paso en los esfuerzos hechos hasta la fecha para mejorar la nutricin de los pacientes hospitalizados. Por primera vez, une a las organizaciones profesionales en un fin comn: elevar la conciencia en cuanto al problema de la malnutricin hospitalaria y lograr un progreso significativo en la intervencin nutricional temprana y el mejoramiento de las prcticas de tratamiento hospitalario con el objetivo final de mejorar la calidad del cuidado y reducir costos. Para alcanzar esto, se requiere la colaboracin interdisciplinaria de nutricionistas, personal de enfermera y mdicos a lo largo del cuidado continuo, a fin de que los pacientes reciban un cuidado nutricional de excelencia en el hospital y despus del alta.

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