ARTIGO DE REVISO

Ecoescleroterapi a de vari zes com espum a: revi so de li teratura

Varices ecoescl erot herapy w it hf oam : l it erat ure review
Francisco Reis B ast os1, A m ador Em il io de Lim a 2, A na C arol ina A ssum po 3


1 A ngiol ogista em hospitais de B el o H orizont e.D iret oria da Sociedade B rasil eira de A ngiol ogia e C irurgia Vascul ar-MG.E x Prof essor A ssist ent e de A nat om ia da U FMG 2 A ngiol ogista em hospitais de B el o H orizont e 3 Mdica-estagiria

A incorporao de novas t cnicas em Medicina const it ui-se em nat uralresist ncia, em especial , decorrent e da aval iao do risco de ef eit os adversos.A s t cnicas para o t rat am ent o de varizes no se revel aram t ot al m ent e ef icient es.A ecoescl erot erapia de varizes dos m em bros inf eriores com espum a surgiu na Europa h 20 anos e gradat ivam ent e se af irm ou com o m t odo t o bom quant o a cirurgia de varizes.A escl erot erapia cl ssica que deu origem ecoescl erot erapia usada h m ais de 150 anos.O m t odo acom panha o advent o da espum a com poder escl erosant e m aior, o que perm it e o seu uso de f orm a m ais am pl a, sobret udo em casos com o os de l ceras de perna, em pacient es idosos ou nos port adores de doenas crnicas concom it ant es.C onst it ui-se em m t odo m ais barat o, o que perm it e am pl iar o t rat am ent o para pessoas ant es dif ceis de serem t rat adas convenient em ent e.A reviso da l it erat ura evidencia que o m t odo seguro e ef icaz, com baixo ndice de com pl icaes. Palavras-chave: Varizes/t erapia; l cera varicosa/t erapia; Escl erot erapia.
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The incorporat ion ofnew t echniques in M edicine invol ves nat uralresist ance,especial l y resul t ing f rom t he adverse ef f ect s risk eval uat ion.The t echniques f or varices t reat m ent haven tbeen com pl et el y ef f ect ive.Varices Ecoescl erot herapy w it hf oam in t he l ow er l im bs appeared in Europe 20 years ago and gradual l y becam e a m et hod as good as t he varices surgery .The cl assicalescl erot herapy t hatgave origin t ot he ecoescl erot herapy has been used f or over 150 years.The m et hod f ol l ow s t he adventoft he f oam w it h higher escl erosant e pow er,w hich al l ow s itt o be m ore w idel y used,part icul arl y in case ofl eg s ul cers, in aged pat ient s or having concom it antcronicaldisease.I tdeal s ofa cheaper m et hod, w hich al l ow s t he t reat m entt o be ext ended t o peopl e w ho used t o be dif f icul tt o be convenient l y at t ended bef ore.The l it erat ure review proves t hatt he m et hod is saf e and ef f ect ive, w it hl ow com pl icat ions rat e. Key words: Varicose Veins/t herapy;Varicose Ul cer/t herapy;Scl erot herapy .
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Endereo para correspondncia: Francisco Reis B ast os Rua dos O t oni, 909/411 B el o H orizont e MG C EP 30150-270 E -m ail : drfranciscobast os@ ig. com . br

No se desem baraa de um hbit oj ogandoo pel aj anel a,m as f azendoo descer as escadas degrau por degrau.M ark Tw ain. H m ais de 150 anos o t rat am ent o das varizes de m em bros inf eriores f eit o por int erm dio da escl erot erapia, ent ret ant o, nova propost at eraput ica prope o uso de espum a de pol idocanol , orient ada pel o ul t rassom e pel o venoscpio de l uz LED (Veinl it e). A espum a de pol idocanol se revel ou um escl erosant e m ais pot ent e que os l quidos at ent o ut il izados. C onst it ui-se em nova t ecnol ogia, que agrega m ais

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preciso, ef icincia e m enos com pl icaes na abordagem das varizes dos m em bros inf eriores. O ut ras t cnicas t m sido t est adas com o obj et ivo de prom o ver a abl ao das veias por int erm dio do raio l aser, o vapor de gua ou a radiof requncia.So necessrios, ent ret ant o, m ais est udos de conf irm ao e val idao dos m t odos para que possam ser usados de f orm a adequada.
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A preocupao m dica com a abordagem das varizes dos m em bros inf eriores rem ont a A nt iguidade, com o rel at o da apl icao de vrios m t odos t eraput icos com o t ranagem , inj ees com osso de 1-24 gal inha e out ros expedient es. A t cnica da escl erot erapia represent a a abordagem at ual , prim ria e universal , em que so usados vrios produt os escl eenol , gl icose hipert nica, t et rarosant es2,15,16 com o f decyl (TD S), et hanol at ho de m et il a e o pol idocanol (aet hoxycl erolou A ET). O A ET ensaiado, inicial m ent e, com o anest sico l ocal a subst ncia escl erosant e de vasos m ais usada. A ssocia-se reao al rgica em 3:1. 000 apl i15,16 Pode ser apl icado sob a f orm a l quida ou caes. com o espum a8,9, com f orm as de preparo e doses va4,6,10-12 riveis. A ecoescl erot erapia com pol idocanolsob a f orm a de espum a prt ica que surgiu com O rbach, na deioada por C abrera na dcada cada de 4025, e aperf de 90, quando at ingiu a sua m aioridade t ecnol gica e 26 t eve seus l im it es de indicao de uso al argados.
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A ecoescl erot erapia de varizes com espum a de A ET t ornou-se m ais f cilcom a boa visual izao perm it ida pel o dupl ex-scan (ul t rassom ) ou pel o veinl it e (venoscpio), que gera l uz LED . Esse processo t orna a pel e com aparncia af il ada, o que f acil it a a viso do sangue int ravenoso subcut neo de f orm a m ais n t ida. V -se, ent o, o sangue ou a espum a dent ro da veia. Esse avano t ecnol gico perm it iu ao angiol ogist aa obt eno de diagnst ico com m ais preciso e m el hor abordagem t eraput ica.D urant e a ecoescl erot erapia, poss vel ver onde est a pont a da agul ha ou do ca-

t et er e onde ser col ocada a espum a, ist o , dent ro ou f ora da veia doent e. Perm it et am bm anal isar a f isiopat ol ogia das veias superf iciais de f orm a const ant e. O dupl ex-scan ecodoppl er aj uda t am bm a det erm inar o acesso venoso no m om ent o da puno de veias m ais prof undas, a ident if icar a suf icincia da espum a em preencher a veia e a l ocal izar o escl erus (col eo de sangue a ser drenada) aps o t rat am ent o.O uso de cat et er curt o ou l ongo, com cont rol e da col ocao do bol us de espum a na veia, perm it e m ais segurana e, caso necessrio, possibil it a ref azer a inj eo, evit ando -se com pl icaes.Perm it e int errom per ant es e inj et ar m enos espum a se o m dico assim perceber que f oi suf icient e.O ecodoppl er, ent ret ant o, no consegue dist inguir a espum a da bol ha de gs f isiol gico, que surge aps a absoro do A ET pel a parede da veia t rat ada. H um verdadeiro sequest ro do escl erosant e pel a parede da veia. A ecoescl erot erapia com pol idocanol pode ser usada nas grandes veias com l ceras de est ase, nos hem angiom as e m al f orm aes venosas, nos idosos e em recidivas com pl icadas de varizes. Est e horizont e al argado represent a novidade expressiva e auspicio sa em angiol ogia.Essas t cnicas so real izadas ent re 11 cinco e seis m il hes de sesses por ano na Frana. O m t odo de preparo da espum a m ais usado o am bm cham ado de m t odo das t rs de Tessari27, t vias , em que se m ist uram 4 m L de gs biol gico com 1 m L de sol uo escl erosant e.A espum a, aps a sua conf eco, int roduzida na veia por int erm dio de um a agul ha m uit of ina do t ipo insul ina , para que o processo no sej a dol oroso. A espum a vist a ent rar na l uz da veia e em purrar o sangue.I st o apaga a im agem da veia doent e.A espum a carreia o pol idocanol para a parede m dia das veias depois de dest ruir o endot l io e at ravessar a cam ada de el ast ina que sust ent a o endot l io. poss vel ver, ao m icroscpio, os ncl eos das cl ul as do endot l io que se m ist uram ao sangue. O pol idocanol que chega cam ada m dia (m uscul ar) da veia provoca um a reao de edem a e cont rao das m iof ibril as m uscul ares, causando um espasm o de 50% do seu vol um e.O m edicam ent o absorvido em 94% de seu vol um e pel a parede da veia. U m a pequena poro do pol idocanol circul ar pel o corpo hum ano, o que pode expl icar o seu baixo ndice de com pl icao. A cicat rizao rest ant e ser f eit a pel a apl icao de m eia el st ica, que f az a com presso ext erna, e pel as reaes infl am at rias do organism o hum ano.O gs da bol ha de espum a ser ab sorvido em vrios t ecidos do corpo hum ano.A s veias
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sadias t ero m el hor f isiol ogia se houver cicat rizao 27-35 daquel as que est o doent es. A ecoescl erot erapia com espum a pode ser f eit a j unt o ou isol ada cirurgia de varizes, especial m ent e nas grandes veias com l ceras de est ase, nos hem angiom as e nas m al f orm aes venosas, nos idosos e nas recidivas com pl icadas de varizes.Esse horizont e t orna a ecoescl erot erapia com espum a um a novidade na angiol ogia. A padronizao da escl erot erapia pel o pol ido canol f oi propost a pel o Segundo C onsenso Europeu sobre Ecoescl erot erapia em Tergensee, A l em anha28, aps a sua apl icao em 184. 000 pacient es. N ossos 400 prim eiros casos est o nest a srie.O Nat ionalI nst it ut ef or Heal t h and Cl inicalExcel l ence (N I C E), da I ngl at erra, est abel eceu, recent em ent e, a segurana e a ef icincia do t rat am ent o das varizes com espum a de 1 pol idocanol baseado em 1. 138 rel at os cient f icos.
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art erial , que pode ser f eit a sim ul t aneam ent e ao ecodoppl er, que ir m apear as veias doent es a serem trat adas.
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A t ransio dem ogrf ica no m undo e t am bm no B rasil ressal t a a m enor f ert il idade f em inina, m enos nascim ent os e envel hecim ent o popul acional .A popul ao t orna-se m ais idosa, o que requer abordagem t eraput ica m enos int ervencionist a, m ais sim pl es e ef icaz, econm ica e com baixa m orbidade. A abordagem das varizes com ecoescl erot erapia por int erm dio da espum a apresent at odos esses benef cios, especial m ent e as m ul heres que apresent am 16 m ais varizes e por isso perdem qual idade de vida. A doena venosa evol ui com o t em po, acum ul ando os estragos nat urais da som at ria de veias f al idas.Trat ase de um a srie de ef eit os, em cascat a, que desgast am a rede venosa responsvelpel a drenagem do sangue dos m em bros inf eriores. um a evol uo de um quadro venoso preexist ent e que se agrava paul atinam ent e.O s idosos t am bm possuem m enos ef icincia em seus processos reparadores, m ais exposio a f at ores f isiopat ol gicos que prom ovem o desenvol vim ent o de com orbidades e gnese de m l tipl as doenas. O seu sist em a venoso pode ser af et ado pel a im obil izao, atrof ia da m uscul at ura, sedent arism o, dist rbios al im ent ares (desnutrio e supernutrio), propiciando riscos de trom boses l ocais e sist m icas, especial m ent e pul m onar, com as repercusses del et rias sobre o sist em a hem odinm ico, int erpondo m ais l im it ao ou int errupo da vida. O trat am ent o das varizes deve ser ant ecedido de exam e cl nico geral e, sobret udo, de investigao da rede

A anl ise dos resul t ados de qual quer t rat am ent o das af eces venosas crnicas dif cil . El a pode apreciar nm ero im port ant e de crit rios subj et ivos e obj et ivos. O grau de sat isf ao do m dico e do pacient e nem sem pre est correl acionado. dif cil quant if icar a m el horia dos sint om as. A ecoescl erot erapia com espum a possui a m esm a ef iccia da cirurgia de varizes a cu abert o 29 ou da cirurgia endovenosa, recom endao de grau 2 C para as varizes assint om t icas e 2 B para as varizes sint om t i16 A escal a de Guyat t , ent ret ant o, no considera o cas. cust o dif erenciado dos vrios procedim ent os. Parece que apresent a m el hores resul t ados com com pl icaes equival ent es, const it uindo -se em al t ernat iva m ais eco nm ica e com vant agem de am pl iar o horizont e do t rat am ent o de varizes, incl uindo os casos m ais graves, 30 ou sej a, os casos com l cera de est ase. So apresent ados, a t t ul o de il ust rao, t rs casos graves em que a ecoescl erot erapia com espum a f uncionou m uit o bem . N a Figura 1, um int enso eczem a de est ase com abundant e secreo crist al ina t rat ada com pol idocanol .N a Figura 2, um caso de l cera de est ase int enso na f ace ant erior do p direit o, t rat ado com pol idocanol . N a Figura 3, um a int ensa est ase com erisipel a que apresent ou f echam ent o da l cera com 60 dias, t rat ada com t et radcylsul f at o de sdio. Entre os sinais m ais obj etivos, as l ceras de est ase eal ipoderm at oscl erose podem ser m edidas com o parm etros de cura ou m el hora. O est abel ecim ent o da m el hora dos sinais e sint om as na doena varicosa nem 18,19,20 sem pre f cilde ser est abel ecido. A invest igao ul trassonogrf ica f oi t ent ada com o control e de trat am ent o, m as revel ou-se incom pl et a na aval iao da 21 m el hora cl nica. O utro f at or rel evant e e que deve ser l evado sem pre em considerao a dif icul dade (inerent e doena venosa crnica) de def inir o pont of inaldo trat am ent o das varizes dos m em bros inf eriores. Muit os casos so dif ceis de rel at ar, pois o pacient e no vol t a m ais ou m uda de m dico.A durabil idade m dia do trat am ent o ecoescl erot erpico sit ua-se em t orno de um a trs anos e a ocl uso da veia trat ada entre 67 e 93,8% (m dia de 84,4% ).A recidiva ou o aparecim ent o de novas varizes surge em 27,8% (extrem os 4,4-51,2% ), 27-35 m as o pont of inalde trat am ent o m aldef inido.

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A sat isf ao do pacient e, a m odif icao da sint om at ol ogia, a aval iao cl nica e a qual idade de vida ant es e depois do t rat am ent o ainda no f oram sist e3,13 m at icam ent e aval iadas.
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Figura 1 - Eczem a de estase.A ntes e dep oi s da ecoescleroterap i a com espum a.

Figura 2 - lcera antes e dep oi s do tratam ento com espum a.

A ef iccia do trat am ent o das varizes dos m em bros inf eriores com espum a de pol idocanol incont est vel , desde que a sua estrat gia de uso sej af eit a com rigor. O s ef eit os indesej veis so os m esm os encontra16 dos na escl erot erapia cl ssica. A ssociam -se a t odo trat am ent o escl erosant e ef icaz e, f el izm ent e, so raros e benignos, desde que sej am real izados por angiol ogist a com treinam ent o adequado. O s ef eit os indesej veis podem ser l ocal izados ou general izados. O s ef eit os l ocal izados decorrem de: hem at om as de puno venosa, dor no traj et o venoso, pigm ent ao subcut nea residual , fl ebit e superf icial , trom bose venosa profunda (TV P), m at t ing.A pigm ent ao subcut nea residual a com pl icao m ais frequent e, com real ce especialdevido im port ncia est tica sem pre present e no trat am ent o das varizes.A TV P associa-se, especial m ent e, ao hbit o do t abagism o, uso de anticoncepcional ou port adores de trom bof il ia. O s ef eit os general izados so raros, al guns transit rios e outros pot encial m ent e graves, devidos ao desenvol vim ent o de enxaqueca, t osse seca, hipersensibil idade e acident e vscul o-encef l ico. A reduo do vol um e de espum a inj et ado e o repouso l ogo aps a sesso de ecoescl erot erapia parecem t er m uit a im port ncia na preveno dessas com pl icaes (Q uadro 1). A inj eo intra-art erial do pol idocanol pode det erm inar repercusses graves, devido ao risco da espum a provocar ocl uso art erial e consequent e necrose da j u24 sant e.
Q uad ro 1 - Pri nci p ai s com p li caes associ ad as escleroterap i a p elo p oli d ocanol lUmonFpq r sotvuowxoy z{|xo}~ooosor t 
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Figura 3 - lcera com eri si pela tratada com espum a escleroterpi ca

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A ecoescl erot erapia parece ser segura e ef icaz. Of erece resul t ados sem el hant es aos da cirurgia, que ainda const it ui o m t odo m ais usado no cont rol e das varizes.O baixo ndice de com pl icaes perm it e indicar o m t odo para aquel es que possuem al gum a cont raindicao ao m t odo cirrgico. A ecoescl erot erapia com espum a pode ser considerada a al t ernat iva m ais econm ica no f ut uro prxim o.O ut ras possibil idades t eraput icas podem se t ornar im port ant es no f ut uro com o o uso de radiof requncia, dos raios l aser e do vapor d`gua, apesar do cust o el evado dos dois prim eiros. A ecoescl erot erapia com espum a of erece a possibil idade de insero social de segm ent os que ant es eram m arginal izados, sem t rat am ent o, com o os idosos, os ul cerados e at os port adores de def eit os venosos congnit os.
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