DIVERTIKEL ESOFAGUS I.

Pendahuluan Divertikel esofagus adalah penonjolan dinding esofagus kearah luar lumen berbentuk seperti kantung, baik seluruh bagian dindingnya maupun hanya mukosanya. Menurut mekanisme terjadinya, terdapat divertikel tekan/pulsi yang terjadi akibat tekanan yang timbul terus menerus di lumen , dan divertikel tarik/traksi yang terjadi karena tarikan dinding esofagus dari luar, misalnya akibat pengerutan jaringan parut.1 Terdapat beberapa cara untuk mengklasifikasikan divertikel esofagus. Congenital divertikel adalah divertikel yang timbul sejak lahir, sementara acquired divertikel merupakan divertikel yang terjadi selama berlangsungnya kehidupan. Divertikel dari esofagus seringkali sulit untuk diklasifikasikan menjadi kelompok tipe congenital atau acquired. Divertikel juga dapat diklasifikasikan berdasarkan histopatologinya. True divertikel meliputi seluruh lapisan dinding saluran esofagus. False divertikel, disebut juga pseudodivertikel timbul ketika herniasi dari mukosa dan submukosa melalui defek dari dinding otot.3 Acquired divertikel dapat diklasifikasikan berdasarkan patogenesisnya seperti bentuk pulsi atau traksi.2 Divertikel yang terletak diantara faring dan esofagus disebut divertikel Zenker, sedangkan divertikel di dekat cabang utama bronkus kiri diatas diafragma dinamakan divertikel epifrenik. Dua jenis divertikel ini merupakan yang kasus yang tersering.1

II. Anatomi Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan dan manyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dalam perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen, yaitu leher, toraks, dan abdomen. Esofagus yang yang berada di leher adalah sepanjang lima sentimeter dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga toraks setinggi manubrium sterni.1 Esofagus pars cervicalis merupakan lanjutan dari pharynx yang dimulai setinggi vertebra Cervicalis 6 atau cartilago cricoidea sampai pada tepi superior manubrium sterni. Pada mulanya berada pada linea mediana, selanjutnya berjalan turun dan terletak agak ke kiri. Di sebelah anteriornya terdapat trachea, permukaan posterior lobus lateralis glandula thyreoidea, n.recurrens, ujung terminal a.thyreoidea inferior dan ductus thoracicus.4 Di sebelah lateral terdapat carotid sheath. Di sebelah dorsal dibatasi oleh fascia prevertebralis, dan fascia ini memungkinkan oesofagus serta trachea bergerak dengan bebas pada waktu menelan dan pada waktu phonasi (bersuara).4 Di dalam rongga dada, esofagus berada di mediastinum posterior mulai dari belakang lengkung aorta, dan bronkus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan berada di samping kanan depan aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esofagus yang berada di rongga perut berkisar dua sampai empat sentimeter.1

Gambar 1. Otot otot pada faring di sekitar esofagus5 Otot esofagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot- otot faring, sedangkan dua pertiga bagian bawah adalah otot polos yang terdirir atas otot sirkular dan otot longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya.1 Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esofagus, yaitu peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.1 Penyempitan kedua terletak antara di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter.1

Penyempitan terakhir pada terletak pada hiatus esofagus diafragma diafragma, yaitu tempat esofagus berakhir di kardia lambung. Otot polos di bagian ini murni bersifat sfingter.1

Gambar 2. Esofagus (upper and lower esophageal sphincter)6 Esofagus mendapat darahnya dari banyak arteri kecil. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat dari a. tiroidea inferior, beberapa cabang a. bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a.gastrika kiri.1 Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke v.azygos dan v.hemiazygos untuk kemudian masuk ke v.cava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang v.porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi v.porta dan

sirkulasi v esofagus bagian bawah melalui vena esofagus tersebut. Hubungan ini yang menyebabkan timbulnya varises esofagus bila terjadi bendungan v.porta.1

Gambar 3. Vaskularisasi esofagus5 Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot, dan tunika adventisia. Di bagian sepertiga cranial, pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher, sedangkan dari bagian dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung.1 Duktus toraksikus berjalan di depan tulang belakang toraks di sebelah dorsal kana esofagus,m kemudian menjelang setinggi vertebra Th.VI atau VII ke sebelah kiri belakang esofagus untuk turun kembali dan masuk ke dalam v. subklavia kiri.1

Persarafan dari esofagus bermula dari nervus vagus dan trunkus simpatis cervical. Nervus vagus memberikan inervasi yang esensial pada esofagus beserta sfingternya. Pars cervical esofagus diinervasi oleh cabang dari nervus recurrent laryngeus, sedangkan pars thoracica dan abdominal diinervasi secara langsung oleh nervus vagus yang mengelilingi organ tersebut.6

Gambar 4. Inervasi (kanan) dan sistem limfe (kiri) pada esofagus5 III. Fisiologi Fungsi utama esofagus adalah menyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke lambung. Proses ini mulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang, penutupan glottis dan nasofaring, serta relaksasi sfingter faring esofagus. Proses ini diatur oleh otot serat lintang di daerah faring.7

Menelan merupakan rangkaian gerakan otot yang sangat terkoordinasi, dimulai dari pergerakan volunteer lidah dan diselesaikan oleh serangkaian reflex dalam faring dan esofagus. Bagian aferen lengkung reflex ini merupakan serabutserabut yang terdapat dalam saraf terdapat pada medulla oblongata.7 Walaupun menelan merupakan proses kontinyu, tetapi dapat terbagi menjadi tiga fase: oral, faringeal, dan esophageal. Pada waktu fase oral, makan yang telah dikunyah oleh mulut, dinamakan bolus, didorong ke belakang mengenai dinding posterior faring oleh gerakan volunteer lidah. Akibat yang timbul dari peristiwa ini adalah rangsangan untuk gerakan reflex menelan.7 Pada fase faringeal, palatum molle, dan uvula bergerak secara reflex menutup rongga hidung. Pada saat yang sama, laring terangkat dan menutup glottis, mencegah makanan memasuki trakea. Kontraksi otot konstriktor faringeus mendorong bolus melewati epiglottis menuju ke faring bagian bawah dan memasuki esofagus. Gerakan retroversi epiglottis di atas orifisium laringeus adalah tindakan lanjut untuk melindungi saluran pernapasan, tetapi terutama untuk menutup glottis sehingga mencegah makanan memasuki trakea. Pernapasan secara serentak dihambat untuk mengurangi kemungkinan aspirasi. Sebenarnya, hampir tidak mungkin secara volunteer menarik napas dan menelan dalam waktu yang lama.7 Fase esofageal mulut, saat otot krikofaringeus relaksasi sejenak dan memungkinkan bolus masuk esofagus. Setelah relaksasi yang singkat ini, gelombang peristaltik primer yang dimulai dari faring dihantarkan ke otot krikofaringeus, menyebabkan otot ini berkontraksi. Gelombang peristaltik ini terus berlanjut sepanjang esofagus, mendorong bolus menuju sfingter esofagus bagian distal. Adanya bolus sejenak merelaksasikan otot sfingter distal ini sehingga memungkinkan bolus masuk ke dalam lambung. Mulai setinggi arkus aorta, timbul gelombang peristaltik sekunder bila gelombang primer gagal mengosongkan esofagus. V, IX, dan X. Pusat menelan atau deglutisi

Gelombang ini timbul dipacu oleh peregangan esofagus oleh partikel- partikel makanan yang tersisa. Gelombang peristaltik primer penting untuk jalannya makanan dan cairan melalui bagian atas esofagus, tetapi kurang penting pada esofagus bagian bawah.7 Di dalam esofagus makanan turun oleh peristaltik primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan setengah padat, serta peristaltik ringan. Makanan dari esofagus masuk ke dalam lambung karena relaksasi sfingter esofagus-kardia. Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke keadaan semula, sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esofagus.7 IV. Epidemiologi Berdasarkan hasil radiologi pada pasien dengan keluhan disfagia,

divertikulum Zenker ditemukan sekitar 2,3%. Prevalensi dari divertikulum Zenker dalam seluruh populasi di antara 0,01% sampai 0,11%, dimana umumnya berumur lebih dari 70 tahun. Prevalansi dari divertikel midesofageal dan epifrenik dalam populasi umum tidak diketahui, meskipun divertikel ini lebih sedikit bila dibandingkan dengan divertikel Zenker.2,3 V. Etiologi Penyebab tersering yang mendasari terjadinya divertikel esofagus adalah gangguan motilitas dari esofagus. Penyebab lain seperti masalah struktural esofagus seperti pada divertikel Zenker. Divertikel Zenker merupakan divertikel tipe pulsi yang jarang ditemukan, terletak di faring bagian belakang yaitu dalam segitiga Killian yang dibatasi di samping kiri dan kanan oleh m.konstriktor faring inferior (m.tirofaringeus) dan di sebelah kaudal oleh m.krikofaringeus. Divertikel Zenker terjadi karena kelemahan dinding antar otot setempat ditambah tekanan berulang di dalam lumen pada waktu proses menelan sehingga lama kelamaan mukosa menonjol

ke luar dan akhirnya membentuk kantung yang mengarah ke bawah di belakang esofagus. 1,2 Penyebab lain divertikel esofagus seperti relaksasi yang tidak terkoordinasi pada lower esophageal sphincter, striktur, juga proses inflamasi pada mediastinum yang seringkali dikaitkan dengan terjadinya divertikel midesofagus.2 VI. Patofisiologi Divertikel pulsi terbentuk akibat dari tekanan tinggi intralumen melawan lemahnya dinding saluran pencernaan yang lemah. Divertikel Zenker timbul akibat dari peningkatan tekanan pada orofaring ketika menelan melawan gerakan menutup sfingter esofagus bagian atas. Divertikel epifrenik timbul akibat peningkatan tekanan sewaktu kontraksi porpulsif esofagus melawan proses penutupan sfingter esofagus bagian bawah. Divertikel traksi timbul sebagai konsekuensi dari penarikan tekanan dari luar esofagus akibat proses inflamasi( misalnya akibat inflamasi kelenjar limfe mediastinum pada pasien tuberculosis).2 VII. Diagnosis a. Gambaran klinis 1. Divertikel Zenker Gejala utamanya adalah disfagia atau sulit menelan. Keluhan ini berlangsung lama dan berbahaya. Retensi oleh kantung divertikel menyebabkan regurgitasi berulang spontan dari makanan tak tercerna yang membusuk yang mengganggu proses makan penderita dan menyebabkan napas berbau. Penderita mengeluh makanan terasa melengket dan harus ditelan beberapa kali. Rasa tersedak dapat timbul. Apabila kantung divertikel bertambah besar, penderita membutuhkan waktu yang semakin lama untuk menyelesaikan makan. Distensi dari kantung divertikel oleh makanan dan saliva akan menyebabkan rasa sakit yang terlokalisir pada daerah

itu. Aspirasi yang yang rekuren atau berulang dan adanya iritasi laring menyebabkan batuk. Keluhan ini dapat segera terjadi ketika menelan tetapi lebih sering memburuk di waktu malam. Aspirasi nocturnal terutama terjadi pada orang tua dapat menyebabkan pneumonia bahkan abses paru. Suara parau dapat terjadi akibat penekanan dari nervus laryngeal recurens. Kantung divertikel yang berukuran besar dapat diraba sebagai massa servikal yang lembut seperti adonan pada bagian posterior hingga bagian bawah dari otot sternokleideomastoideus yang biasanya tedapat di sebelah kiri. Penekanan manual pada masa ini menimbulkan suara mendengung (gargling) yang diikuti dengan batuk.1,2,3,8,9 2. Divertikel Midesofageal Pada divertikel tipe ini, leher dan kantung divertikel lebar. Proses pengosongan dapat terjadi dengan mudah di dinding otot yang intak atau utuh mencegah pembesaran kantung. Oleh sebab itu, divertikel ini biasanya tidak bergejala dan sering ditemukan secara tidak sengaja ketika pemeriksaan rutin esofagus dilakukan. Penderita mungkin mengeluh sakit pada substernal atau disfagia.1,2,3,8,9 3. Divertikel Epifrenik Penderita dengan divertikel tipe ini kebanyakan tidak bergejala. Apabila keluhan muncul, maka hal ini lebih disebabkan oleh gangguan motilitas yang mendasari kelainan ini. Meskipun demikian, ketika kantung divertikel bertambah besar dan makanan dengan mudah memasuki kantung, maka akan timbul gejala tambahan yang berbanding lurus dengan besarnya ukuran kantung. Disfagia merupakan keluhan yang umum tetapi jarang berbahaya. Sendawa dan regurgutasi dari makanan yang tidak tercerna diperburuk oleh perubahan posisi bdan berbaring.1,2,3,8,9 Aspirasi dan komplikasi paru adalah ancaman yang jarang. Nyeri terkadang merupakan keluhan yang signifikan. Nyeri ini dirasakan di daerah substernal dan

10

menjalar ke dada bagian bawah, epigastrium, atau pada daerah punggung di antara kedua tulang scapula. Gejala lain meliputi rasa tersedak, rasa terbakar pada dada, batuk, dan napas yang berbau.1,2,3,8,9 B. Gambaran radiologi Diagnosis adanya suatu divertikel esofagus hampir seluruhnya dilakukan dengan pemeriksaan radiologis. Esofagografi dengan kontras barium merupakan pilihan utama pemeriksaan divertikel esofagus meskipun penyakit ini dapat pula dideteksi dengan foto x-ray biasa. Ultrasonografi (USG), ataupun CT-Scan. Esofagografi dengan kontras dapat dengan mudah menentukan letak, ukuran dan bentuk kantung divertikel.2 Pada divertikel Zenker gambaran x-ray biasa posisi lateral didapatkan suatu gambaran air fluid level pada bagian belakang pertemuan faring dan esofagus (pharyngoesophageal junction).2

Gambar 5. Divertikel Zenker yang tampak pada pemeriksaan esofagografi kontras2 Pada pemeriksaan barium esofagografi, divertikel esofagus tergambar sebagai suatu bayangan radiopak berupa kantung keluar yang sering diistilahkan sebagai suatu additional shadow.

11

Gambar 6. Divertikel midesofageal yang tampak pada pemeriksaan esofagografi kontras2

Gambar 7. Divertikel epifrenik yang tampak pada pemeriksaan barium esofagografi6 VIII. Diagnosis banding Diagnosis banding dari suatu divertikel esofagus tergantung pada bentuk kelainan pada divertikel esofagus itu sendiri pada pertama kali ditemukan pemeriksa. Penderita dengan keluhan disfagia dapat pula ditemukan pada penyakit stenosis
12

esofagus baik kongenital atau yang didapat, striktur, suatu massa extra-lumen yang menekan dinding esofagus, dan karsinoma esofagus. Berbagai penyebab gangguan fungsional seperti inkoordinasi otot dari sfingter esofagus juga perlu

dipertimbangkan. Penyebab inkoordinasi otot sfingter esofagus ini bisa banyak seperti myopati, neuropati sentral seperti cerebral vascular accident, neuropati perifer dan trauma iatrogenik. Ketika kantung divertikel esofagus membesar hingga tampak di leher hal ini tentu di diferensiasi dengan penyebab lain massa pada leher seperti lesi kistik pada higroma colli atau kista duktus tiroglossus lateral. Penyakit lain seperi laringokel, aneurisma carotis, lipoma, dan abses juga dapat menjadi perbandingan. Pada higroma colli sering bersifat congenital dan tidak ada gangguan menelan, kista duktus tiroglosus seringkali mengakibatkan gejala gangguan metabolisme dan dibedakan pada pemeriksaan tiroid, laringokel dominan terdapat keluhan pada suara, aneurisma karotis pada palpasi teraba denyut, lipoma tidak terkait proses menelan , abses terdapat tanda radang. Dengan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisis, dan penunjang, pemeriksa dapat menegakkan diagnosis ini. Pemeriksaan yang terpenting adalah barium esofagografi.10 IX. Terapi Terapi pada divertikel esofagus dapat berupa tindakan konservatif maupun pembedahan. Pada divertikel esofagus tipe Zenker jika tidak bergejala maka tidak dilakukan operasi. Sedangkan pada divertikel tipe midesofagus dan epifrenik yang diindikasikan operasi jika ukuran divertikel besar hingga menunjukkan gejala secara progresif dan peningkatan ukuran divertikel yang relatif cepat. Penanganan konservatif yang dapat digunakan pada tipe divertikel ini yaitu maneuver postural, diet lunak dan minum banyak yang dapat membantu mengosongkan isi divertikel, antasida, dan histamine (H2) blockers untuk mengurangi akibat dari reflux.10 Pada banyak penderita dengan divertikel midesofagus, disfagi yang timbul berhubungan dengan gangguan motilitas yang menjadi dasar kelainan. Dengan demikian pengobatan ditujukan langsung terhadap gangguan motilitas tersebut jika memungkinkan.2,9,11
13

Pengobatan divertikel Zenker yang bergejala adalah pembedahan, meskipun metode operasi spesifik masih kontroversi. Pilihan metode bedah ini termasuk divertikulektomi dengan myotomi dan divertikular suspension (divertikulopexy) myotomi.2,9,11 Faringoesofageal divertikulektomi dengan myotomi, adalah suatu prosedur yang digunakan untuk menangani divertkel yang sedang dan besar. Pada divertikel, insisi dilakukan melalui servikal kiri. Divertikel di insisi di luar bagian lehernya dan apex divertikel kearah atas. Digunakan forcep sudut kanan untuk melakukan diseksi antara muskularis dengan mukosa yang ada pada leher kantung divertikel yaitu ekstra mukosa myotomi dengan menggunakan scalpel. Setelah melakukan myotomi sekitar 3 cm secara vertical, tampak lapisan mukosa pada leher kantung divertikel tersebut pada sudut kanan axis panjang esofagus intuk melakukan amputasi.2,9,11 Teknik potong dan jahit digunakan dimana divertikel dipotong secara bertahap dan ditutup dengan menggunakan silk vascular (no 5.0) pada lumen esofagus, bisa juga menggunakan metode stapling. Setelah divertikulektomi dan penutupan lumen esofagus, digunakan benang absorbable vertical untuk menjahit kembali defek muskularis dengan menggunakan teknik penutupan transversum dan seterusnya jaringan mukosa, ini dapat mengurangi perembasan tanpa restitusi cricopharingeus. Bagi divertikel faringoesofageal yang kecil, bisa digunakan teknik krikofaringeal myotomi.2,9,11 Adapun langkah- langkah operasi pada divertikel Zenker:13 1. Insisi dan identifikasi Adapun pendekatan yang dilakukan pada operasi divertikel Zenker yaitu dengan insisi servikal kiri dimana bagian ini merupakan bagian tersering terdapat divertikel. Setinggi kartilago krikoid pada anterior dari m.sternocleideomastoideus diatas clavicula. Pisahkan m.platysma bebaskan anterior dari

m.sternocleideomastoideus dan retraksi ke lateral. Ekspos m.omohyoid dari medial ke

14

ara lateral, kemudian dilakukan transeksi pada otot ini. Identifikasi n.hypoglosus descendens dan di retraksi ke lateral. Kemudian akan tampak kelenjar tiroid di medial. Kel tiroid dan laring di retraksi ke medial, jika terdapat v.tyroid medial maka vena ini diligasi dan pisahkan dari tiroid. Identifikasi a.tiroidea inferior dan n.recirrent laryngeus. Ligasi dan pisahkan a.tiroidea inferior, kemudian retraksi laring ke anteromedial dan a.carotis ke lateral. Temukan aspek lateral dan posterior dari pars cervical esofagus dan pharyngoesophageal junction.

Gambar 8.Teknik divertikulektomy pada operasi divertikel Zenker13 2. Diseksi Divertikel tampak pada antara m.constrictor pharyngeal dan m.

cricopharyngeal kemudian dilakukan diseksi yang diikuti oleh myotomi. Pada divertikel midesofagus yang secara tipikal asimptomatik biasa tidak memerlukan terapi yang serius, tapi ada juga kasus yang menunjukkan simptomatik yang memerlukan terapi. Biasanya, divertikula dengan menggunakan motrorik dan motilitas esofagus dilakukan esophageal myotomi dan diikuti dengan divertikulopexy

15

jika divertikel tersebut lebih besar. Selain itu pada divertikel tanpa gejala motorik dan hanya gangguan motilitas maka tindakan yang harus diambil adalah dengan melakukan divertikulektomi tanpa myotomi yaitu transthoracic terbuka atau thracoscopic.untuk epifrenik divertikula dilakukan secara konservatif dan

memperbaiki gangguan pada esofagus. Cairan dan maneuver postural yang ada dalam makanan dapat mengosongkan kantung divertikel pada divertikel yang kecil, pada divertikel yang dicuriga terjadi ulserasi bisa diberikan histamine H2 bloker atau antacid.2,9,11 Untuk pembedahan pada divertikel epifrenik terkadang memerlukan pertimbangan untuk tindakan operasi. Thoracotomy kiri dianjurkan karena dapat memberi akses yang baik bagi divertikel itu sendiri, tetapi bila tidak tampak tandatanda gangguan motilitas dan tidak tampak hipertrofi yang bermakna pada muskularis esofagus pada perioperatif maka dianjurkan myotomi ekstra mucosal panjang. Suatu pendekatan abdominal laparoskopik mungkin dengan mudah dapat dikerjakan pada pasien dengan divertikel epifrenik yang besar.2,9,11 X. Komplikasi Komplikasi yang paling berbahaya dari suatu divertikel esofagus adalah timbulnya suatu obstruksi atau rupture dari esofagus. Rupture atau perforasi esofagus paling banyak terjadi sebagai komplikasi divertikel traksi pada divertikel midesophageal. Hal ini disebabkan akibat akibat terbentuknya fistel esofagus ke bronkus, pleura, paru- paru, pericardium, arteri pulmonalis, atau ke aorta. Aspirasi dan pneumonia merupakan komplikasi pada paru yang paling sering terjadi terutama pada divertikel Zenker juga divertikel epifrenik. 2,14 Suatu neoplasma juga dapat berkembang dari kantung divertikel pada divertikel esofagus baik suatu benigna atau maligna.2,14

16

XI. Prognosis Terapi operasi (diverticulopexy, diverticulotomy, atau cricopharyngeal myotomy) pada divertikel Zenker yang besar seringkali menghasilkan hasil yang baik. Mortalitas dari pembedahan 1,5% dan angka rekurensi sebanyak 4%. Jika divertikel rekurens, maka dibutuhkan pembedahan kembali. Komplikasi dapat timbul dan memperburuk prognosis. Pasien dengan divertikel midesofagus atau epifrenik yang diterapi melalui pembedahan (diverticolotomy dengan atau tanpa myotomy) seringkali memiliki hasil jangka panjang yang baik, tetapi kebocoran esofagus atau kematian dapat timbul.15

17