GUA DE INFORMACIN PARA EL PACIENTE ANTICOAGULADO

( Juan Antonio Ropero Morales . Servicio de Hematologa . H.R. Carlos Haya )

EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL : Los anticoagulantes orales son medicamentos que alargan el tiempo de coagulacin de la sangre en personas que tienen riesgo de padecer trombosis o embolias y as prevenirlo. Las trombosis y embolias se producen en el instante que existe alguna alteracin dentro del aparato circulatorio, y debido a esta alteracin empiezan a formarse cogulos dentro de l; estos cogulos van circulando por las arterias, pero cuando llegan a alguna ms pequea como puede ser en pulmn, cerebro, extremidades, etc., la taponan, produciendo una embolia. Por consiguiente, tienen que tomar anticoagulantes orales : Toda aquella persona que haya sufrido una trombosis o una embolia, para prevenir que se repita Personas que no han sufrido trombosis ni embolias, pero que por su enfermedad o trastorno tienen riesgo de padecerlas, y debe prevenirse Personas a las que han implantado una vlvula artificial en el corazn ANTICOAGULANTES ORALES MAS UTILIZADOS Sintrom ( acenocumarol ) : comprimidos ranurados de 4 mgs, fraccionables Sintrom uno ( acenocumarol ) : comprimidos de 1 mg Aldocumar ( warfarina sdica ) : comprimidos ranurados de 10 mgs El mdico elegir el que ms convenga en cada caso Si viaja a otro pas no olvide llevarse el suficiente medicamento anticoagulante, ya que puede ser difcil encontralo, o que tenga otro nombre comercial. POR QU HAY QUE HACERSE CONTROLES PERIDICOS ? El medicamento anticoagulante hace que la sangre tarde ms tiempo en coagular, al inhibir la accin de la vitamina K, que utiliza el hgado para formar los factores de la coagulacin. Si este tiempo no se alarga lo suficiente existe riesgo de trombosis, pero si se alarga demasiado existe riesgo de hemorragias; por eso debe controlarse con anlisis peridicos de sangre. Cuando se da un periodo de tiempo corto para el siguiente control analtico, no quiere decir que se est ms enfermo, sencillamente es que se est fuera del rango teraputico y que hay que volver a reajustar la dosis. Si viaja a otra provincia, no olvide llevar su cartilla de control, para que all se lo puedan hacer. No hay que estar en ayunas para el anlisis de control DENTRO DEL RANGO TERAPUTICO ES UN TRATAMIENTO MUY SEGURO CONSEJOS IMPORTANTES PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO : La dosis de anticoagulante oral ha de ser ajustada por un mdico, tras la realizacin de un anlisis de sangre. Cada paciente toma una dosis diferente, adaptada a su peso, hbitos de vida, etc., que puede ser modificada por el mdico tras el anlisis de sangre; por este motivo es importante comprobar despus de cada control si le han cambiado la dosis. El anticoagulante se toma en una sola dosis al da, y aproximadamente a la misma hora, en el almuerzo o la cena ( nunca por la maana antes del control ) Si se le indican varias dosis, por ejemplo 1/2 1/4 - 1/8 , tomar el primer da la primera dosis (medio comprimido), el segundo da la segunda dosis (un cuarto de comprimido), el tercer da la tercera (un octavo) y el cuarto da vuelve a comenzar el ciclo, y as sucesivamente hasta nuevo control Si algn da tiene duda de si lo ha tomado o no, no lo tome, y al da siguiente contine con la dosis que le corresponda

Si olvida tomar la dosis un da, no se preocupe, no es probable que le ocurra nada, pero no vaya a tomar dos dosis al da siguiente, y comunquelo cuando venga a control ( es importante para el mdico saberlo, ya que puede afectar al anlisis de sangre ) Si algn da olvida tomar la dosis a la hora acostumbrada, tmela cuando se acuerde ( siempre que sea dentro del mismo da ) y al da siguiente vuelva a su horario habitual. NO SE TOMARN NUNCA DOS DOSIS EL MISMO DA ALIMENTACIN Durante el tratamiento anticoagulante se debe comer de todo, excepto los alimentos o condimentos prohibidos por otros mdicos Como habamos dicho al principio, los anticoagulantes orales inhiben la accin de la vitamina K, por lo cual hay que controlar la ingestin de esta vitamina. La vitamina K llega a nuestro organismo, en mayor cantidad, de dos formas : Al ingerir vegetales Formada por las bacterias de fermentacin del intestino Por lo que se recomienda : No aumentar ni disminuir la cantidad de vitamina K que se ingiere habitualmente, haciendo una dieta variada y equilibrada, en composicin y cantidad, evitando los excesos de comida y las dietas rigurosas Coma aproximadamente la misma cantidad de verduras todos los das La dosis de Sintrom que usted toma est ajustada a sus hbitos alimenticios, por lo cual no debe cambiarlos sin causa justificada Si su mdico le recomienda un rgimen, puede hacerlo, pero hgase un control a los pocos das (4 o 5) de haberlo iniciado, para ajustarle la dosis a la nueva dieta. No haga regmenes por su cuenta No tomar bebidas de alta graduacin alcohlica. Est permitido un vaso de vino o una cerveza, si tiene costumbre de tomarlo, acompaando a la comida principal. No abuse del alcohol EFECTOS INDESEABLES MS FRECUENTES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Como hemos dicho anteriormente, al estar tomando un tratamiento anticoagulante, el tiempo que tarda la sangre en coagular est alargado, por lo cual, ante cualquier herida o hemorragia espontnea ( nariz, encas, hemorroides, etc. ) va a tardar ms tiempo en cortarse dicha hemorragia. La mayora suelen ser de pequea intensidad y pueden tratarse en el domicilio. Para que estas complicaciones le afecten lo mnimo posible debe seguir los siguientes consejos: Se puede evitar el sangrado de encas cepillndose los dientes con un cepillo suave y enjuagndose despus con un antisptico bucal. Es importante mantener la boca en buenas condiciones, cepillndose despus de cada comida y visitando al odontlogo, como mnimo, una vez al ao. Si sangra por la nariz, puede deberse: a una congestin nasal por resfriado, una herida en la mucosa, una subida de la tensin arterial, etc. Debe hacer lo siguiente: presione sobre la fosa nasal que sangra durante un tiempo; si no se corta, pngase un tapn de algodn o gasa. Si le aparece un derrame hemorrgico en un ojo, sepa que carece de mayor importancia y que la mayora de las veces es provocado por una subida de la tensin arterial; hgasela revisar por su mdico. La tensin diastlica no debe pasar de 95 mm de Hg. Toda persona anticoagulada est expuesta a la aparicin de hematomas ( cardenales ) aislados, especialmente en manos y pies, que suelen ser debidos a pequeos traumatismos. Para evitar su aparicin, tras un golpe, debemos poner hielo en la zona golpeada. La presencia de sangre roja en las heces casi siempre carece de importancia y suele ser debida a hemorroides, o por estreimiento. Sin embargo, dgalo cuando acuda a control.

ANTE CUALQUIER PEQUEA HEMORRAGIA QUE NO SE CORTE, ACUDA A UN SERVICIO DE URGENCIAS CAUSAS PARA ADELANTAR EL CONTROL Siempre se le da una fecha para el siguiente control, que debe respetar, excepto en los siguientes casos : Cuando aparece sangre en la orina Cuando aparezcan hematomas sin causa justificada, y en zonas en las que no es frecuente golpearse ( pecho, vientre, muslos, etc. ) En caso de hemorragias vaginales entre reglas o muy intensas, o despus de la menopausia Sangrado frecuente por encas Sangrado frecuente por nariz Medicamentos nuevos o cambio de medicacin Cuando son frecuentes los esputos con sangre Diarrea de ms de dos das Sangrado frecuente acompaando a las heces ( sangre roja ) ANTE CUALQUIERA DE ESTOS SNTOMAS ACUDA A UN SERVICIO DE URGENCIAS

CONSEJOS PARA EL PACIENTE ANTICOAGULADO 1.- Introduccin Los anticoagulantes orales estn indicados en la prevencin a largo plazo de la enfermedad tromboemblica, es decir, en todas aquellas situaciones clnicas que llevan asociada una alta incidencia de tromboembolismo y en aquellos casos en los cuales el primer sntoma de la enfermedad es el accidente trombtico o emblico para prevenir el segundo episodio. Tambin se utilizan a corto plazo tras un primer episodio de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. La mayor complicacin que puede derivarse de un tratamiento con anticoagulantes orales es la hemorragia, ya que para evitar la embolia o trombosis hay que conseguir una hipocoagulabilidad de la sangre. 2.- Interacciones de los anticoagulantes con otros frmacos Existen importantes interferencias con otros medicamentos, pudiendo potenciarse o frenarse la accin del anticoagulante. El listado de medicamentos que interaccionan es muy extenso. 3.- Consejos Generales - SOBRE EL MEDICAMENTO: - Asegurarse de que la marca y dosis por comprimido del medicamento que va a tomar son los mismos que los indicados por el medico. - Tomar la dosis exacta prescrita y el nmero de tomas indicadas. - No aumentar ni reducir la dosis en caso de olvido sin consultarlo previamente. - Tener siempre en casa la caja del medicamento - Llevar siempre el carnet de control - No usar las inyecciones intramusculares o consultar previamente si la utilizacin de stas fuera imprescindible. - La coloracin anaranjada de la orina es normal durante el tratamiento. - SOBRE EL REGIMEN DE VIDA - No efectuar cambios importantes en el rgimen alimentario y no aadir ni suprimir medicamentos sin consejo del mdico. - No abusar de bebidas alcohlicas ni de grasas.

- Evitar laxantes oleosos. - No tomar cido acetilsaliclico ni medicamentos que lo contengan. - SOBRE LAS ENFERMEDADES - En caso de enfermedad con o sin fiebre, diarrea, prdida de apetito o ictericia consulte a su mdico. - Toda enfermedad puede modificar el rango teraputico, en estos casos, los controles sern ms necesarios. 4.- Qu debe hacer ante una hemorragia? Si sangra sin motivo, sangra ms de lo normal o le salen hematomas de manera espontnea, es necesario que acuda a su centro mdico de control antes de la fecha que llevaba indicada en su carnet de anticoagulacin. Hay que tener en cuenta que el paciente anticoagulado no presenta hemorragias espontneas, porque su sistema hemosttico est generalmente intacto, y por lo tanto habr que buscar la causa de esa hemorragia, por ejemplo si tiene sangre en la orina habr que descartar una infeccin urinaria o si presenta heces con sangre habr que descartar una hemorragia digestiva, etc... Nunca, como primera medida, habr que suspender el tratamiento anticoagulante, es necesario que acuda siempre a un centro mdico, si es fuera del horario laboral acuda a Urgencias. Si la hemorragia no es muy copiosa no ser necesario adelantar el control aunque si ser necesario comentarlo en la siguiente visita. Si la hemorragia es algo ms abundante o se prolonga ms tiempo si ser necesario adelantar el control y reajustar la dosis, para conseguir el cese de la hemorragia. - Hemorragia conjuntival: suele ser debida a la fragilidad de los capilares, agravado por un estornudo, golpe de tos... No requiere tratamiento excesivo. - Hemorragia nasal (epistaxis): suele ocurrir debido a una congestin nasal, cuando el ambiente es muy seco y la mucosa est reseca, porque hace mucho calor, porque se ha sonado fuerte... Como medida teraputica es suficiente la aplicacin de un tapn con un hemosttico local. Es conveniente sonarse la nariz inmediatamente despus del lavado matutino. Se puede prevenir aplicando vaselina en ambas fosas nasales y humidificacin del aire de la habitacin. - Gingivorragias: la enca es un tejido blando que sangra con facilidad, la limpieza buco-dental debe ser frecuente y cuidadosa, el cepillado ayuda a fortalecer las encas. - Hematomas cutneos: suelen ocurrir por fragilidad de los capilares. Si son de poca intensidad no ser necesario hacer nada, si son grandes habr que realizar un control. - Esputos con sangre: frecuentemente se trata de sangre procedente de la garganta. Ser necesario realizarle una exploracin visual. - Sangre roja en las heces: si est estreido puede ser debida a la presencia de hemorroides o fisura anal. Habr que realizarle una exploracin adecuada. Debe notificarlo en el control para ajustar la dosis y/o prevenir la anemia. - Hemorragia ginecolgica (escasa cantidad): si est en edades cercanas a la menopausia ser provocada, en la mayor parte de las veces, por desarreglos hormonales. Ser necesario realizarse una exploracin ginecolgica. HEMORRAGIAS QUE REQUIEREN ASISTENCIA URGENTE: Son aquellas que por su localizacin o cantidad de sangre perdida pueden comprometer la vida del paciente o debe ser necesaria la realizacin de la transfusin de sangre. Frecuentemente obligan a la suspensin del tratamiento anticoagulante. - Prdida brusca de visin - Epistaxis (sangrado nasal) que no se puede detener - Cefalea intensa con vmitos

- Hemoptisis y hematemesis - Abdomen agudo - Melenas - Hemorragias ginecolgicas severas. 5.- Qu debe hacer si tiene fiebre? La fiebre en un paciente anticoagulado, al igual que en otra persona que no tome anticoagulantes, suele ser sntoma de una enfermedad infecciosa. Si la fiebre est causada por una infeccin vrica solamente ser necesario tomar paracetamol como antitrmico (no usar aspirinas ni medicamentos que la contengan). Existen adems medidas fsicas para intentar que la fiebre disminuya como puede ser aplicacin de compresas fras o un bao con agua tibia. Los antibiticos solamente deben ser utilizados en caso de infeccin bacteriana y siempre prescritos por su mdico 6.- Qu debe hacer si tiene dolor? Si un paciente anticoagulado tiene dolor puede tomar un analgsico tipo paracetamol o metamizol. La va de administracin se elegir en funcin de la intensidad, descartando la va intramuscular por el peligro de hemorragia que en s misma conlleva la puncin. Si el dolor es de tipo articular se debe intentar medidas como aplicacin de calor seco, masaje sobre la zona, un antiinflamatorio en pomada y practicar ejercicios de rehabilitacin. 7.- Qu debe hacer si est embarazada? Si una paciente con tratamiento anticoagulante oral, en edad frtil se queda embarazada debe contactar lo antes posible con el mdico responsable del control de su tratamiento con el fin de evitar los efectos nocivos de los anticoagulantes orales ya que son capaces de atravesar la barrera placentaria. 8.- Qu debe hacer si se hace una herida? El paciente que toma tratamiento con anticoagulantes y sufre un traumatismo con herida abierta debe saber que su sangre tarda ms tiempo en coagularse por lo que deber hacer una compresin ms prolongada sobre la zona. Si la herida es importante en cuanto a tamao y cantidad de sangre deber ser remitido a un servicio de Urgencias. Si el paciente sufre un traumatismo sin herida abierta debe realizarse inmediatamente un vendaje compresivo. La compresin deber mantenerse unas 12 horas, cuidando de no provocar una isquemia secundaria. Si existe fractura sea ha de ser trasladado inmediatamente a un servicio de Urgencias. 9.- Qu debe hacer si tiene que ir al dentista? Un paciente anticoagulado no puede ser sometido NUNCA a una extraccin dental sin antes tomar unas medidas adecuadas para disminuir el riesgo de hemorragia. Los pacientes que estn anticoagulados porque son portadores de una prtesis valvular o tienen una valvulopata sin corregir, no deben dejar el tratamiento anticoagulante nunca, por lo que han de ser atendidos en un centro hospitalario donde se pueda existir una hemostasia adecuada tras la extraccin. Si los pacientes estn anticoagulados porque sufrieron una trombosis venosa, embolia pulmonar o tienen una arritmia ser suficiente con suspender la dosis unos dos das antes, pero no es recomendable realizar ms de una extraccin por mes. Si despus de la extraccin sucede una hemorragia deber acudir al odontlogo para que intente cesar la hemorragia. 10.- Qu debe hacer si debe vacunarse? El paciente anticoagulado tiene las mismas indicaciones de vacunacin que una persona sana, adems el riesgo de padecer una enfermedad infecciosa es mayor que el de la poblacin normal y puede descompensar su cardiopata.

La administracin de cualquier vacuna debe ser valorada por su mdico. La va de administracin no tiene contraindicacin, ya sea va oral o la subcutnea. La inyeccin de la vacuna antitetnica, que es una inyeccin intramuscular, debe ser puesta preferiblemente en el brazo. Los Pacientes Anticoagulados reclaman un mayor autocontrol Los Pacientes Anticoagulados han reclamado un mayor autocontrol en su propio domicilio. Este colectivo ha sealado que una de las grandes barreras del autocontrol es pensar que el paciente anticoagulado no es capaz de realizarse las mediciones de coagulacin en su domicilio y modificar l mismo la dosis del tratamiento segn los resultados que obtenga. En el transcurso de la presentacin de la campaa "Contrlate y vive sin complicaciones", organizada por la Federacin Espaola de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan), en colaboracin con la Asociacin Valenciana de Pacientes Anticoagulados y Portadores de Vlvulas Cardiacas (AVAC), Armando Mena, hematlogo y colaborador de la AVAC, ha aclarado que "cada vez son ms las experiencias presentadas en congresos cientficos o publicadas en prestigiosas revistas que demuestran que una persona con una mnima capacidad intelectual y sometida a un aprendizaje adecuado es capaz de realizar el autocontrol correctamente sin que se produzcan problemas en el tratamiento".

Imagen macroscpica de un trombo, una complicacin que puede sufrir el paciente anticoagulado.

"El paciente que est llevando a cabo el autocontrol se autorresponsabiliza respecto al tratamiento, lo que desde el punto de vista sanitario es un logro fantstico. De esta forma, aprende el manejo del aparato de autocontrol y a conocer muy bien a qu corresponden las dosis de medicacin que toma, para que, a partir de la lectura del resultado reflejado en el aparato, sepa decidir con disciplina cul es la modificacin de la dosis del tratamiento, y si realmente es necesaria". Calidad de vida Desde hace algn tiempo, los enfermos anticoagulados cuentan con el respaldo de diversas iniciativas como la puesta en marcha por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) en el Hospital Regional Carlos Haya y en el Clnico Virgen de la Victoria de Mlaga, para seguir el tratamiento en sus

domicilios. Otro aspecto importante respecto a los beneficios que aporta el autocontrol es el de la reduccin de costes en trminos de calidad de vida, aos de vida salvados y ausencia de complicaciones derivadas del tratamiento, segn ha explicado a este peridico M Angeles Fernndez, responsable de la Unidad Teraputica Anticoagulante del Hospital La Fe, de Valencia. En este sentido, la mayora de las complicaciones secundarias al tratamiento con anticoagulante oral (TAO) se deben a un mal control y a menudo generan un gasto elevado. Por ejemplo, el coste medio por complicacin en portadores de vlvulas es de 6.913,76 euros. El TAO evita cerca de doce mil embolias cerebrales cada ao, lo que supondra un presupuesto sanitario de casi 1.202,02 millones de euros anuales. Las ventajas El autocontrol tambin repercute en la calidad asistencial, al evitar la saturacin de las consultas de los hematlogos y minimizar las cargas sobre el paciente, que no tiene tanta dependencia del un centro mdico. Sin embargo, esta descentralizacin no implica la desaparicin de la figura del hematlogo, porque el mdico tiene que seguir siendo el punto de referencia. En algunas circunstancias patolgicas hay una predisposicin a la formacin de cogulos que obstruyen la circulacin de la sangre. Dependiendo del lugar donde se localicen estos trombos, ocasionarn alteraciones en el funcionamiento de los tejidos u rganos que se ven privados del riego sanguneo, como el infarto de miocardio o la embolia cerebral. El TAO se aplica para evitar que personas con riesgo de formar cogulos patolgicos sufran trombos o embolias, bien porque tengan un defecto congnito en la sangre o porque existan alteraciones dentro del sistema cardiocirculatorio que provoquen la formacin de estos cogulos, como vlvulas artificiales, el corazn muy dilatado o trastornos del ritmo cardiaco. Fernndez ha recordado que "las personas anticoaguladas, en general, son pacientes con patologas cardiacas mayores de 55 aos, o pacientes con riesgo de trombosis por estados de hipercoagulabilidad o excesiva coagulacin de la sangre a partir de los 40 aos. Alrededor de un 3 por ciento son menores de 18 aos. Todos ellos son anticoagulados de por vida". El 75 por ciento de los pacientes con anticoagulantes desconocen que su medicacin se utiliza para prevenir los cogulos sanguneos. Munich (Alemania), Septiembre 2004. Los resultados de un nuevo estudio pan-europeo presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiologa, que se ha celebrado en Munich (Alemania), demuestran la necesidad de mejorar la educacin del paciente y de tener tratamientos menos molestos para mejorar la eficacia y calidad de vida de los pacientes que reciben terapia anticoagulante a largo plazo. Con esta presentacin se ha puesto en marcha "It's About Time" ("Ya es hora"), una campaa patrocinada por AstraZneca y que est liderada por el grupo AntiCoagulation Europe y por importantes mdicos a nivel internacional a fin de promover una mayor comprensin de la trombosis y la prevencin del ictus y, en definitiva, elevar el estndar de su tratamiento. Aunque eficaces en la prevencin de los cogulos sanguneos y del ictus, los VKAs se asocian con numerosas interacciones con la comida y otros frmacos y precisan un cuidadoso manejo y una monitorizacin regular de la coagulacin para asegurar que se logra un equilibrio entre eficacia y seguridad.

La encuesta, realizada en 711 pacientes con fibrilacin auricular (una patologa que incrementa en seis veces el riesgo de ictus) y que reciban tratamiento con antagonistas de la vitamina K (VKA), destaca el impacto de las limitaciones de los VKAs en la vida de los pacientes. El 66 por ciento tuvo que asistir a sesiones de monitorizacin sangunea, en el hospital o en la clnica, al menos una vez al mes durante todo el tiempo (una media de 6 aos) del tratamiento. En uno de cada 10 pacientes, el tratamiento se prolong durante ms de 15 aos. Los pacientes manifestaron que su monitorizacin tuvo un impacto negativo en su disponibilidad para trabajar, irse de vacaciones o estar con sus familias. Adems, uno de cada cinco pacientes haba dejado de asistir a una de las citas para monitorizacin sangunea, ponindose as en una situacin de mayor riesgo. A pesar del importante papel que los pacientes tienen en el manejo de su propio tratamiento, la encuesta destaca una carencia en la educacin del paciente. Slo el 25 por ciento de los pacientes a los que se les pregunt sobre su tratamiento anticoagulante respondieron que su medicacin se utilizaba para prevenir que se produjeran cogulos sanguneos. Uno de cada siete pacientes con fibrilacin auricular pensaba, incorrectamente, que los VKAs se utilizaban para corregir su arritmia cardiaca. Adems, una cuarta parte no recordaba haber recibido ninguna informacin sobre la fibrilacin auricular en el momento del diagnstico y, de aquellos que haban recibido informacin, solamente a uno de cada tres se les haba proporcionado informacin sobre su tratamiento. "Si no se comprende la accin del frmaco y cmo las acciones diarias pueden afectar su eficacia, los pacientes pueden involuntariamente reducir la proteccin que los VKAs proporcionan frente al ictus", comenta Even Knight, director de AntiCoagulation Europe. "It's About Time llevar a los mdicos y a los grupos de pacientes a desear tener ms informacin y nuevas opciones teraputicas que mejoren los resultados clnicos y la calidad de vida de los pacientes que reciben anticoagulacin a largo plazo". La presente encuesta viene a completar a otra, "Euro Heart", realizada anteriormente por la Sociedad Europea de Cardiologa sobre fibrilacin auricular. En la misma intervinieron cardilogos de la SEC de 35 pases para identificar las actitudes y opiniones del manejo de la anticoagulacin en la fibrilacin auricular. "La SEC est comprometida en la mejora de los estndares del cuidado de los pacientes con fibrilacin auricular", coment el profesor Harry Crijns, del departamento de cardiologa, del Hospital Universitario de Maastricht (Holanda), quien mostr su satisfaccin por la presentacin de esta campaa que "ayudar a identificar y compartir las mejores prcticas" y a asegurar que "los pacientes con tratamiento a largo plazo reciben los mejores cuidados posibles".