05/05/2012

OBJETIVOS
Definir el concepto de flujo genital fisiolgico y diferenciarlo del patolgico. Conocer los mecanismos involucrados en la patogenia de la vulvovaginitis y la cervicitis. Caracterizar los diferentes tipos de infecciones ginecolgicas de mayor relevancia en la prctica clnica, incluyendo factores de riesgo, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento.

Introduccin
Infeccin significa la presencia y

replicacin de microorganismos en los tejidos del husped. Las infecciones del tracto genital inferior femenino se pueden clasificar: Segn su origen: endgenas y exgenas Segn su localizacin: vulvares, vaginales y cervicales Segn la respuesta inflamatoria: con o sin respuesta leucocitaria Segn el tipo de lesin: secreciones, papilomas, verrugas, condilomas, lceras, vesculas

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INFECCIONES ENDGENAS
Son aquellas cuyo origen se encuentra dentro de los componentes de la flora habitual o son fruto de su desequilibrio. Entre estas se encuentran:
Candidiasis o candidosis

vulvovaginal

Vaginosis bacteriana debida al

complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma) Vaginitis por Streptococcus grupo B o agalactiae

INFECCIONES EXGENAS
Son aquellas provocadas por

microorganismos que no forman parte de la flora habitual. Entre estas estn las enfermedades de transmisin sexual (ITS). Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) Clamidiasis (Chlamydia trachomatis) Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis, serovares L1,L2,L3) Gonococia (Neisseria gonorrhoeae) Granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis) Sfilis (Treponema pallidum) Chancro blando (Haemophilus ducreyii) Infecciones virales (herpes, HPV, Molusco, etc)

FLORA VAGINAL NORMAL

Es un ecosistema en el cual hay bacterias aerobias y

anaerobias.

Grmenes predominantes: Lactobacillus spp.: 98% Corynebacterium spp: 95% Enterobacter, Proteus, Streptococus grupo D: 50% Enterobacterias (E.Coli,Klebsiella): 46% S. epidermidis: 39% S. aereus:28%

Grmenes en baja concentracin: Candida: 30% S. viridans:20% U. ureolyticum: 17% Gardenellas vaginales: 15% Streptococcus del grupo B (agalactiae):14 % Veillonella: 7%

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FLUJO GENITAL
Definicin: Aumento en cantidad

de los exudados o trasudados que se originan en las vas genitales, fluyen al exterior y son reconocibles. Puede ser una condicin fisiolgica o patolgica en la mujer de cualquier edad. Si es de naturaleza infecciosa puede serlo de infecciones vaginales propiamente dichas, cervicales o de otra localizacin (glndulas de Bartholino, cavidad uterina, etc).

FLUJO GENITAL
Clasificacin por su origen Flujo vaginal Flujo cervical Flujo corporal (uterino) Flujo vulvar Flujo tubario Factores predisponentes: Alteracin hormonal ovrica Alteraciones anatmicas del aparato genital Enfermedades (DBT, infecciones, ETS, reacciones alrgicas) Empleo de ATB de amplio espectro Relaciones sexuales Tumores Higiene defectuosa o exagerada Psicgena

Clasificacin por su etiologa Flujo fisiolgico En la embarazada En la excitacin ertica Por aumento de la secrecin de moco cervical Flujo patolgico Especfico Inespecfico Mixto

FLUJO GENITAL PATOLGICO

Mecanismos de defensa genital
Vulva: Cierre por coaptacin de los labios mayores y menores y perin ntegro Vagina: Acidez determinada por los lactobacilos Crvix: Formacin del tapn mucoso Ovario: Esteroidogne sis hormonal adecuada

Alteraci n El diagnstico del flujo genital se basa en las caractersticas macroscpicas y en el examen, cultivo y antibiograma en los casos necesarios. FLUJO GENITAL

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CARACTERSTICAS DEL FLUJO

Aspecto: Espumoso: es sospechoso de tricomoniasis. Grumoso: aspecto de leche cortada, tpico de la candidiasis. Cremoso: mezcla de moco con pus abundante, pensar en grmenes inespecficos o por gonococos.
Olor: Espermtico: en el candidisico. Fecaloide: en el tricomonisico . Ftido: cuando hay tejido esfacelado (cncer) o cuerpos extraos.

Color: Blanco: flujo por trasudacin o hipersecrecin. Verdoso: provocado por grmenes que modifican los pigmentos, como el piocinico y tambin por tricomonas. Sanguinolento: sospechoso de patologa neoplsica. Amarillo: flujo con pus

CUADRO CLNICO
Ante la consulta, se pueden presentar los siguientes cuadros: VULVITIS VAGINITIS VULVOVAGINITIS CERVICITIS URETRITIS

EXAMEN DEL FLUJO VAGINAL

Procedimientos obligatorios Medicin del pH Test de aminas Examen en fresco
Con SF Con Hidrxido de potasio

Coloracin de Gram

Procedimientos facultativos Cultivos

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VAGINOSIS BACTERIANA
Infeccin vaginal ms frecuente en

mujeres en edad reproductiva de pases desarrollados. Su etiologa incluye G. vaginalis, anaerobios, Mobiluncus y Mycoplasma (complejo GAMM). Produce una leucorrea blancogriscea, maloliente, de baja densidad, homognea y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. Apenas produce prurito. Es caracterstico el olor a pescado en descomposicin. No es una ETS, siendo factores de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU.

VAGINOSIS BACTERIANA
Diagnstico: El pH es mayor de 4,5 Tras la prueba de aminas, produce un intenso olor a pescado Clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos: clulas clave o clue cells Tratamiento: De primera eleccin: Metronidazol por va vaginal (gel 5 g al da) Clindamicina en gel 7 das Metronidazol va oral (500 mg cada 12 hs., 7 das) Como alternativa: Metronidazol oral 2 g monodosis Clindamicina oral 300 mg cada 12 hs., 7 das Clindamicina vulos 1

CANDIDIASIS
En el 80-90% estn producidas por C.

albicans y el sntoma predominante es el prurito. La infeccin puede localizarse en el aparato genital, recto y ano. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos, gran viscosidad y con formacin de pseudomembranas. Son factores predisponentes: Niveles altos de estrgenos (embarazos, ACOs) Diabetes Uso de corticoides o ATB de amplio espectro

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CANDIDIASIS
Diagnstico: El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico (medio Saboureaud) La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infeccin activa. El pH vaginal en la vulvovaginitis por Candida simple no se modifica. Tratamiento: Se indica: 150 mg de fluconazol oral, en nica dosis, o Tratamiento local con nistatina, clotrimazol, miconazol o tioconazol, por 10 das. Casos recurrentes: Rgimen intensivo inicial durante 14 das y esquema mensual de mantenimiento por va oral o intravaginal premenstrual, por 6 meses. No se recomienda tratamiento de la pareja masculina.

TRICOMONIASIS
Se trata de un protozoo de transmisin

sexual.

La infeccin suele ser asintomtica. Sin

embargo, puede invadir el aparato urinario, transformndose en una afeccin urogenital. La leucorrea es de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homognea, color amarillo-griscea o verde amarillenta, espumosa y con burbujas de aire. En la exploracin, el crvix puede presentar hemorragias puntiformes con aspecto de fresa.

TRICOMONIASIS
Diagnstico: Examen en fresco: es el diagnstico ms fcil y seguro. Se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera. Identifica las tricomonas en el 80% de las pacientes. Si no se descubren en el examen en fresco, se hace un cultivo, que es positivo en el 95%. Tratamiento: Metronidazol 500 mg/12 h por va oral durante 7 das o 2 g en dosis nica. Tinidazol 2 g va oral, una sola dosis. Debe tratarse a la pareja.

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DIFERENCIAS ENTRE LAS VULVOVAGINITIS

Clnica Secrecin vaginal Candida Flujo blanquecino espeso, en grumos Eritema Trichomonas Secrecin abundante, con burbujas Eritema, cuello con colpitis fresa > 4,5 Ocasional PMN, tricomonas Vaginosis Secrecin maloliente blancogriscea No hay inflamacin > 4,5 Positivo Clue-cells, cocobacilos

Vulva-vagina

pH vaginal Test de aminas Microscopa con suero salino

< 4,5 Negativo Esporas

GONORREA
La gonococia (blenorragia) es una ETS que

por sus caractersticas es exgena, primitiva, catarral y ascendente. Es producida por el gonococo de Neisser o Neisseria gonorrea, microorganismo gramnegativo que se observa en pareja (diplococo). Es caracterstica su presentacin intracelular. Por su ubicacin se divide en: Gonococia baja: Localizada por debajo del orificio interno del cuello (endocrvix, uretra, glndulas vestibulares). Gonococia alta: Localizada por encima del orificio cervical interno (endometrio,

GONORREA
Ceftriaxona: 250 mg intramuscular; Cefixima: 400 mg va oral; nica dosis. Ciprofloxacina: 500 mg va oral; nica Ofloxacina: 400 mg va oral; nica Levofloxacina: 200 mg va oral; nica

nica dosis.dosis.dosis.-

dosis. TRATAMIENTO PARA INFECCIONES GONOCCICAS ASOCIADAS CON CLAMIDIAS: Doxiciclina: 100 mg va oral; cada 12 hs por 7 das Cefixima + Azitromicina: 400 mg va oral; nica dosis + 1 mg va oral; nica dosis.-

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CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La Chlamydia es una bacteria Gram

negativa, parsito intracelular obligado cuyo cultivo necesita clulas vivas. Clnicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos, y en la mujer adems, cervicitis, endometritis, salpingitis, EPI, peritonitis y perihepatitis. C. trachomatis tambin produce conjuntivitis de inclusin en el recin nacido, y los serotipos L1, L2 y L3, una ETS denominada linfogranuloma venreo.

PATOGENIA
L a CL.Trachomatis depende de la clula huesped y en su

interior forman cuerpos de inclusin. del parto.

TRANSMISIN: Por relaciones sexuales y a travs del canal SIGNOS y SINTOMAS: Se localiza selectivamente en el

cervix.El 70% son asintomticas y el resto se manifiesta como una cervicitis mucopurulenta. El carcter asintomtico determina a menudo que haya complicaciones causando por va ascendente endometritis,salpingitis y EPI. Es la causa + frecuente del Sndrome Uretral Agudo que se manifiesta por DISURIA, URGENCIA MICCIONAL, PIURIA

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La PCR es la ms sensible Los METODOS DIRECTOS son : Cultivo Deteccin de antgenos por IFI y por ELISA ambos mtodos son rpidos y sensibles en el diagnstico de las infecciones sintomticas pero NO en las ASNTMATICAS y en las poblaciones de baja prevalencia. PCR: es sensible y especfica como el cultivo. Los METODOS SEROLOGICOS son de valor limitado en el diagnostico de las infecciones agudas debido a la persistencia de los AC tras la resolucin del cuadro clnico. ELISA es sensible pero poco espcifica

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TRATAMIENTO
A los pacientes infectados y a su pareja para prevenir la reinfeccin. TRATAMIENTO RECOMENDADO: Azitromicina:1g va oral nica dosis Doxiciclina: 100mg va oral c/12hs por 7 das. TRATAMIENTO ALTERNATIVO: Eritromicina: 500mg va oral c/6hs por 7 dias Ofloxacina: 300mg va oral c/12hs por 7 das Levofloxacina: 500mg va oral por 7 das

CONCLUSIN
Una de las consultas ms frecuentes en Ginecologa es la

percepcin de una secrecin vaginal (flujo). El principal problema pasa por establecer si ese flujo corresponde a un estado fisiolgico o si es patolgico. Dentro de esta ltima categora tambin hay que precisar si es o no de tipo infeccioso. Existen secreciones vaginales normales que varan con la edad, el momento del ciclo, el estado emocional, la presencia de DIU, el uso de ACOs, etc. No toda secrecin es infecciosa y por lo tanto, no amerita tratamientos antiinfecciosos de ninguna ndole. La vulvovaginitis y la cervicitis son enfermedades de consulta habitual en las mujeres en edad frtil. A pesar del limitado nmero de etiologas que explican la mayora de las vulvovaginitis y de las cervicitis, la aproximacin diagnstica suele considerarse engorrosa.

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BIBLIOGRAFA
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