Evolucin Psicomotora En Los Dos Primeros Aos De Vida: Del Suelo Al Cielo Parte 1: Desarrollo de la corteza cerebral.

Armado del esquema corporal Dra. Mara Cristina Couceiro* Especialista en Pediatra. Terapeuta del Neurodesarrollo. * Servicio de Neonatologa H.I.G.A. E. Peron

En todos los nios se va edificando una conducta sobre la base de un trabajoso proceso de aprendizaje; pero a los nios con alteraciones, o con riesgo de presentarlas; es necesario prepararles mejor el camino. Jean Piaget.

Padres, educadores, terapeutas y pediatras debemos conocer en profundidad el camino para poder prepararlo adecuadamente para nuestros nios prematuros de modo que respetando sus ritmos y tiempos los ayudemos a lograr su mximo potencial.

Iniciamos la charla utilizando el concepto de sensacin - percepcin como motivacin introductoria. Solicito a los asistentes intentar una posicin cmoda y relajada en sus butacas, tomando unas respiraciones profundas y cerrando los ojos para ajustar el nivel atencional. Sugiero realizar asociaciones con el vocablo manzana y luego recogemos las impresiones mentales que nos comparten algunos miembros del auditorio. Mencionan, colores, sabores, formas, texturas y olores y podemos ejemplificar de esta forma la calidad de multimodal o multisensorial que tiene el aprendizaje y el conocimiento y resumimos las siguientes definiciones.

Definicin y diferencias entre sensacin y percepcin

Sensacin: Surge como una experiencia inmediata y bsica de respuesta de los canales sensoriales ante un estmulo o experiencia de intercambio con el medioambiente (Martin y Foley 1996; Feldman 1999) Cuando hablamos de canales sensoriales incluimos a todos los sentidos (Visin, audicin, gusto, olfato y tacto) y dentro del tacto todas las modalidades de recepcin tanto externas (Exterocepcin) fro, calor, forma, textura, presin, etc que vienen desde la piel y las internas (Interocepcin, propiocepcin) que surgen de estructuras internas como msculo liso y estriado, tendones, cpsulas articulares, etc y toda la informacin que luego de ingresar por la visin y los rganos vestibulares del odo, pasa por cerebelo, se procesa y se devuelve enriquecida conformando un panorama de nuestra estructura y su ubicacin en el espacio. Percepcin: La percepcin siendo un proceso inmediatamente posterior aunque casi simultneo, implica analizar e integrar la multimodalidad del estmulo (Cuando gozamos de todos nuestros sentidos intactos no vemos una manzana como una forma o un color, o un olor aislado) y cotejarlo con la informacin o conocimiento previo almacenado y esto ya no es funcin aislada de nuestros sentidos sino que es neta participacin de la corteza cerebral. Surge aqu un tercer concepto; la cognicin; que es la adquisicin , almacenamiento y recuperacin de experiencias y conocimientos que se pueden traer a conciente cuando la situacin actual lo requiere como necesario para resolver un problema.

Situados en este lugar podemos entrar en el tema que nos ocupa que es revisar todos los acontecimientos que tienen que ver con el aprendizaje en el nio en etapas precoces que es cuando su cerebro esta en pleno proceso de desarrollo y organizacin. Podramos mencionar sin riesgo a equivocarnos; que el perodo que comprende desde la vida fetal hasta los tres primeros aos de vida; es tan rico en experiencias que constituye la verdadera escuela primaria de un nio. Cuando un nio de esta edad juega a pasar lquidos de un vaso a otro o toma un objeto distinto en cada mano est empezando a aprender las medidas de volumen y capacidad que despus le ensearan en la educacin formal inicial. Cuando le ensean el nombre de las cosas el est aprendiendo lo que es un sustantivo. Cuando le dice que es un nio bueno o cuando le dan a probar un alimento nuevo, l aprende las cualidades de las distintas cosas y conoce los futuros adjetivos. Sabemos actualmente que estos procesos a travs de los cuales el nio se conoce a s mismo y a quienes le rodean y se aduea del medio ambiente en el cual transcurre su vida son imprescindibles para sus aprendizajes posteriores a todo lo largo de su vida. Tambin la forma en que ocurran tendr incidencia en su actitud futura frente a la vida y sus dificultades. Imaginemos a un nio cuyos padres sumamente temerosos no lo dejan hacer nada por miedo a que se accidente. Seguramente tendremos un nio tmido, replegado, que no se anime a interrumpir a su maestra cuando no entendi lo que esta explicaba. O la inversa a un nio sumamente rebelde y peleador, que no conoce lmites y reglas de familia, le costara aceptar que alguien extrao como su nueva maestra le ordene que es lo que tiene que hacer.. La naturaleza es tan sabia que ha dispuesto que todos estos fenmenos se produzcan en forma simultnea con la culminacin de un proceso imprescindible para el desarrollo infantil: El crecimiento, la organizacin y maduracin del sistema nervioso. Si los planificadores de salud y educacin de un pas fuesen ms sabios destinaran ms recursos para ayudar a las familias en estos aos tan cruciales para el logro a futuro de ciudadanos sanos e intelectualmente aptos y por lo tanto de una sociedad ms ordenada, justa y productiva.

DESARROLLO PRE Y POSTNATAL DEL SISTEMA NERVIOSO Comprende 6 Procesos: 1- Divisin celular: Se produce en la zona periependimaria del tubo neural conocida como matriz germinal. De la misma surgen dos series celulares: Neuroblastos y tejido glial. Esta rea es prominente entre las semanas 10 y 26 de la gestacin, se atena entre las 32 33 semanas y es mnima a las 40. Las mitosis neuronales cesan entre las 15 y 18 semanas. El tejido glial o neurogla comprende 3 tipos celulares. 1-Macrogla, proveniente del ectodermo, que dar lugar a - Los astrocitos los cuales intervienen en las funciones de nutricin y sostn del tejido neuronal (Clulas nodriza). Tambin forman parte de la barrera hemato - enceflica y participan en los procesos de gliosis. Los oligodendrocitos que fabricarn la mielina. 2- La gla ependimaria tambin ectodrmica, que tapiza las cavidades ventriculares y medulares. La que est localizada en los plexos coroideos segrega lquido cefalo - raqudeo que protege y amortigua la masa enceflica. 3- Microgla, de origen mesodrmico la cual tiene funciones de funciones de fagocitosis. E interviene en respuesta a agresiones isqumicas o infecciosas al sistema nervioso central. Al nacer disponemos de ms o menos 100 billones de neuronas, trillones de clulas gliales de sostn y nutricin y tres veces ms conexiones Inter. - neuronales que las que realmente necesitaremos. Los estudios que evalan la composicin corporal del feto mencionan el aumento del ADN como un marcador del aumento del nmero de clulas y del peso cerebral 2- Migracin Neuronal y Glial: Es el desplazamiento de las neuronas y clulas gliales, hasta su ubicacin definitiva en capas que van a formar las cortezas cerebral y cerebelosa.

Se inicia en la semana 15 y se completa en la semana 24. Sigue una disposicin radial creada por las clulas gliales, por lo tanto cualquier patologa que altere a estas ultimas tendr consecuencias en la organizacin cortical y mielinizacin. Protagonizan este hito madurativo dos estructuras transitorias :La matriz germinativa (10-40 s) y las neuronas subplaca (18s-6m). El aspecto liso del cerebro es normal hasta la 20 a 22 semanas. La rotacin y formacin de los surcos cerebrales que comienza al finalizar la migracin neuronal, es mxima en el 3 trimestre.

3- Interconexin neuronal: Desarrollo de conexiones Inter -neuronales intrnsecas y extrnsecas apropiadas. O sea entre s y con otras reas del S.N.C. y perifrico. La formacin de sinapsis se inicia en la vida prenatal. La actividad elctrica del cerebro comienza entre las 10-12 semanas y se incrementa a medida que aumentan las conexiones entre neuronas. No solo est presente antes que el cerebro est formado sino que participa en la modificacin de su estructura. No obstante su mxima expresin es postnatal entre el nacimiento y los dos aos y es variable segn las zonas. Por ejemplo entre la semana 34 a 36 existe un pico en la formacin reticulada, en tanto que en el sistema visual ser entre los 2 a 4 meses post- natales.

4- La sntesis de neurotrasmisores apropiados. La capacidad de las membranas celulares neuronales de modificarse para trasmitir el estmulo elctrico (Despolarizacin repolarizacin) y de fabricar neurotrasmisores que intervienen en las sinapsis esta mediada por las clulas gliales que las inducen enzimaticamente para madurar esta funcin. 5- Mielinizacin: Consiste en el revestimiento de todas las vas nerviosas o circuitos neuronales con una sustancia llamada mielina. Es un proceso a travs del cual la trasmisin nerviosa gana en eficiencia tanto por la mejora en la velocidad de conduccin del impulso elctrico como en la focalizacin de funciones. Depende de los oligodendrocitos que son las clulas responsables de producir mielina y las cuales derivan por diferenciacin del tejido glial. Se inicia entre las semanas 20 a 30 de gesta y aumenta en intensidad y extensin en el primer semestre de la vida post natal, luego se va atenuando hasta alrededor de los 2 aos. Estas clulas estn fuertemente asociadas a la funcin tiroidea y se afectan cuando esta ltima es anormal.(Casualmente la lesin motora caracteristica del hipotiroidismo congnito no tratado es la dipleja espstica asociada a deterioro intelectual) Tambin este proceso respeta un cronograma siendo las estructuras ms arcaicas las primeras en mielinizarse entre las 24 y 30 semanas y con una modalidad caudo ceflica o ascendente. O sea desde la periferia que es desde donde le llegan los estmulos hasta los ncleos ceflicos de origen, estructuras subcorticales, que son los que elaboran las respuestas. Es notable la correlacin clnica pues los cambios en el tono muscular y la motricidad se verifican en esta etapa de modo ascendente. Luego entre la semana 32 de la gestacin y los dos aos de vida postnatal le toca el turno a las estructuras ms recientes o modernas las cuales reciben la mielinizacin de modo cefalo - caudal o descendente. La adecuacin del tono muscular de los distintos segmentos del cuerpo y la marcha de los logros psicomotores tambin sigue una onda descendente corroborando la influencia de la maduracin de los sistemas en las expresiones clnicas. El incremento del colesterol es un marcador de la mielinizacin.

6- Apotosis Es el proceso de muerte neuronal genticamente predeterminado. Est programada la desaparicin de aquellas estructuras que cumplieron una funcin transitoria y tambin la de aquellas neuronas cuyas sinapsis e interconexiones fueron poco o nunca usadas, lo cual ocurre entre los 7 y los 10 aos.

 PROGRAMACIN, CRONOGRAMA GENTICO, PERODOS CRTICOS Y PLASTICIDAD CEREBRAL. Programacin El concepto actual de programacin expresa como el cdigo gentico controla un cronograma de complejidad extrema en el cual una serie de acontecimientos ocurren dentro de perodos de tiempo muy precisos, con la constante influencia de factores medio - ambientales. Estos ltimos pueden favorecer o perjudicar la expresin del potencial gentico. Perodo Crtico En el concepto anterior est implcito el de perodo crtico, perodo sensible o ventana de crecimiento. O sea que existen momentos para cada funcin de la vida humana en los cuales la interaccin de la dotacin gentica con el ambiente determina cambios en el crecimiento, desarrollo y maduracin que adecuados o no, son irreversibles. El perodo critico para el desarrollo cerebral se extiende entre las 15 - 20 semanas de gestacin hasta el segundo ao de vida en que el nio alcanza el 80 % del tamao cerebral del adulto. La falla del crecimiento en esta etapa; manifiesta por un permetro ceflico anormal a los ocho meses de edad corregida; se asocia con funcin cognitiva y logros acadmicos pobres adems de trastornos del comportamiento en la edad escolar. (Davies,P. 1970; Hack, M. ; Fanaroff; K.; 1894-85) Plasticidad Cerebral. Dado que al nacer aun no hay especificacin de todas las funciones en las distintas reas del cerebro y que hay tres veces ms interconexiones neuronales que las necesarias, es posible que ciertos sectores tomen a cargo el rol de otros que estn lesionados y establezcan vas suplementarias de transmisin. Esto se conoce como fenmeno de plasticidad. La maduracin del sistema nervioso depende del ingreso de estmulos, por lo tanto identificar precozmente los factores de riesgo, permite instrumentar medidas oportunas. Las intervenciones tempranas pueden cambiar el curso evolutivo de la maduracin aprovechando los fenmenos de plasticidad cerebral . El intercambio inicial con el medio ambiente se produce bsicamente a travs de de los rganos de los sentidos que son los principales protagonistas en el armado del esquema corporal. FORMACIN DEL ESQUEMA CORPORAL. Antes de poder relacionarnos con los objetos del espacio circundante debemos aprender como es nuestro cuerpo y como se relacionan las partes del mismo entre s. El esquema corporal es al decir de Jean Ayres (Cincinnati ; 1981): Un Modelo neuronal de nuestro funcionamiento; basado en el concepto interno de la anatoma corporal y en la comprensin de su potencial para ser usado en actividades con proposito. La integracin de la informacin especialmente tctil, propioceptiva y visual es necesaria en distintos niveles del sistema nervioso. Si hay una distorsin o bloqueo en el procesamiento de la informacin sensorial proveniente del exterior o el interior del cuerpo se producirn anormalidades en la formacin del esquema corporal y seguramente esto va a interferir con el desarrollo de praxias o funciones. La superficie corporal tiene representaciones, que son verdaderos mapas, en las columnas dorsales de la mdula espinal, en el tlamo, y tambin en la corteza cerebral. Las reas cerebrales de recepcin de sensaciones somticas que tienen repetida la representacin de la forma corporal corresponden a S1 y S2 . S1 corresponde a las reas 1, 2 y 3 de Brodmann en el giro postcentral, y en ellas se han identificado 4 mapas corporales independientes y completos. S2 yace ms lateralmente y debajo de S1, justo encima de la cisura de Silvio. Ambas reas estn organizadas de modo que puntos de la superficie corporal se relacionan con reas selectas de la corteza cerebral. El rea de asociacin sensorio- somtica (Brodmann 5 y 7) tambin recibe informacin desde el cuerpo y de S1 y S2. Contiene clulas complejas; el rea 5 tiene una gran nmero de neuronas propioceptivas, y el rea 7 esta fuertemente influenciada por estmulos visuales.

6-8 5y7 S1 3-1-2 S2 4

rea 4: Corteza motora primaria. rea 6: Corteza pre - motora reas S1 y S2 ( Brodmann 3-2-1): Corteza sensitiva primaria. 5-7 Corteza sensitiva secundaria.

A: Representacin Sensitiva (Corteza primaria parietal) B: Representacin Motriz (Corteza primaria frontal)

Dado su origen embrionario comn, la piel y el sistema nervioso estn ntimamente relacionados. La estimulacin tctil tiene el potencial de influenciar fuertemente el sistema nervioso. Se requiere ingreso propioceptivo de articulaciones y msculos para la accin y posicin corporal. La retroalimentacin propioceptiva en reposo y en movimiento es esencial en el desarrollo sensorio motor. Los movimientos mejoran la precisin del esquema corporal por lo tanto la provisin de una motricidad variada plantear diversas demandas al modelo neuronal interno. Estas demandas incrementan la transmisin sinptica debido a lo novedoso del estmulo y promueven el desarrollo de las estructuras nerviosas. Los nios pasan durante los dos primeros aos de vida de una posicin horizontal en flexin global a correr completamente extendidos bajo los efectos de la fuerza de la gravedad. Partiendo de escasas competencias iniciales llegan a tener representaciones mentales, a expresar y reconocer sentimientos y establecer lazos afectivos. Esto se hace posible gracias a adaptaciones en el sistema nervioso y msculo osteo - articular que ocurren en respuesta a aferencias internas y a intercambios fisicos, perceptuales y afectivos con el medio ambiente. Si estos intercambios se producen armoniosamente dan lugar a madurez de las estructuras nerviosas y se traducen en logros psicomotores adecuados.