RELATO DE EXPERINCIA

Controle de vacinao de crianas matriculadas em escolas municipais da cidade de So Paulo*

IMMUNIZATION CONTROL AND STUDENT REGISTRATION AT THE CITY OF SO PAULOS MUNICIPAL SCHOOLS OF INFANTILE EDUCATION EL CONTROL DE LA VACUNACION Y EL REGISTRO DE LOS NIOS EN LAS ESCUELAS MUNICIPALES DE EDUCACION INFANTIL EN LA CIUDAD DE SO PAULO Ana Stella de Azevedo Silveira1, Bruna Maria Ferreira da Silva2, Emlia Cristina Peres3, Paolo Meneghin4
RESUMO A matrcula de alunos, nas Escolas Municipais de Educao Infantil de So Paulo, est vinculada apresentao da caderneta de vacinao, para incentivar os pais a manterem atualizado o calendrio de imunizaes das crianas. No h, porm, controles peridicos para verificar se as vacinaes esto atualizadas. Para sanar tal deficincia, foi elaborado um projeto com objetivo de facilitar o controle da imunizao infantil, por meio da criao de um programa de computador, para realizar esse controle, testado em uma Escola Municipal de Educao Infantil, durante trs meses. Foram cadastrados nesse sistema 286 alunos, dos quais, 236 (82,5%) receberam notificaes por estar com seu quadro de vacinao incompleto. Dentre os alunos que receberam as notificaes, 21,2% atualizaram a vacinao, 2,5% devolveram suas cadernetas inalteradas e os demais ainda estavam providenciando a atualizao. O programa foi capaz de identificar falhas, reduzindo as chances da propagao de doenas transmissveis no ambiente escolar. DESCRITORES Vacinao. Controle de doenas transmissveis. Informtica em sade pblica.
Recebido: 08/07/2005 Aprovado: 24/01/2006

ABSTRACT The presentation of the vaccination passbook is mandatory for student registration at the city of So Paulos Municipal Schools of Infantile Education, as a form of stimulating parents to keep their childrens immunizations calendar updated. However, attendants do not verify periodically if the vaccinations are correct. In order to overcome this problem, a project with the aim of facilitating the immunization control through a software that controls immunizations was tested at a Municipal School of Infantile Education. Of the 286 pupils registered in the system, 236 (82.5%) were notified that their vaccines were incomplete. Of these, 21.2% updated their vaccinations, 2.5% returned their passbooks unchanged, and the remainders were still in the process of updating. The program identified the imperfections and encouraged immunization, thus helping to prevent the propagation of transmissible diseases in the school environment.

RESUMEN El registro de los nios, en las escuelas municipales de educacin infantil, en la ciudad de So Paulo, est relacionado con la presentacin de la libreta de vacunacin, como forma para estimular a los padres a tener actualizado el calendario de las vacunas de los nios. Pero, no se confiere si la libreta est correcta en relacin a las vacunas. Un proyecto fue elaborado para facilitar el control de la vacunacin. Un software fue desarrollado para hacer el control de la vacunacin y fue testado en una escuela municipal de la educacin infantil: 286 nios fueron aadidos al sistema, de los cuales 236 (82,5%) recibieron la notificacin por tener vacunas incompletas. Entre los nios que haban recibido las notificaciones, 21,2% actualizaron la vacunacin; 2,5% retornaron con sus libretas sin cambios. El programa identific las imperfecciones y estimul la vacunacin en la escuela, previniendo la propagacin de enfermedades transmisibles en el ambiente de la escuela.

* Extrado da pesquisa financiada pela Bolsa Empreendedor da Prefeitura Municipal de So Paulo. 1 Graduanda do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 2 Graduanda do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 3 Graduanda do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 4 Professor Doutor do Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica da Escola de Enfermagem da USP. paolomen@usp.br

KEY WORDS Vaccination. Communicable disease control. Public health informatics.

DESCRIPTORES Vacunacin. Control de enfermedades transmisibles. Informtica en salud pblica.

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INTRODUO Atualmente, inquestionvel a importncia que as vacinas tm na proteo sade e na preveno de doenas imunoprevenveis, principalmente durante a infncia. Como conseqncia, as autoridades de sade, em todo o mundo, estabeleceram calendrios especficos de vacinas de acordo com a faixa etria infantil. No Brasil, como em outros pases, o Ministrio da Sade desenvolve programas de imunizao e promove, periodicamente, campanhas com o intuito de controlar e erradicar doenas a partir da vacinao macia de crianas. Ainda assim, muitas crianas deixam de ser vacinadas pelos mais diferentes fatores, que abrangem desde o nvel cultural e econmico dos pais, at causas relacionadas a crenas, supersties, mitos e credos religiosos. Para evitar que crianas fiquem desprotegidas pela falta de imunizao, em muitos lugares as autoridades decidiram condicionar a matrcula nas escolas infantis, apresentao de uma carteira de vacinao da criana. No entanto, apesar de ser uma medida benfica, muitas vezes torna-se incua pelo fato de os funcionrios das escolas serem leigos em assuntos relacionados sade e no terem condies de averiguar se o calendrio de vacinao da criana est atualizado. Na tentativa de solucionar esse problema, foi elaborado, por um vereador da Cmara Municipal de So Paulo, em 1977, um Projeto de Lei (PL n. 00862) que: dispe sobre a obrigatoriedade da apresentao da carteira de vacinao atualizada como requisito para a realizao da matrcula em creches e escolas municipais, e d outras providncias. Tal projeto, no entanto, no foi aprovado, talvez pelo fato de excluir sumariamente da escola as crianas que no tivessem a carteira de vacinao. Os diferenciais da proposta do presente trabalho, em relao ao projeto de lei citado, so o controle peridico da caderneta de vacinao dos alunos, sem a excluso de crianas que tivessem seu quadro de vacinao incompleto. Projetos com a mesma inteno foram realizados em outros lugares, como na Pensilvnia, EUA, onde existe uma lei prevendo que todas as crianas menores de 5 anos, matriculadas em creches, estejam com o quadro de imunizaes atualizado at 60 dias aps a matrcula(1) . Ao pesquisar as dificuldades e necessidades das Escolas Municipais de Ensino Infantil (EMEI) de So Paulo, percebe-se que h uma deficincia no controle da imunizao das crianas. No ato da matrcula, basta apenas a apresentao da carteira de vacinao da criana, no se verificando se o
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quadro de vacinas est de acordo com a idade da criana, nem acompanhando, durante sua permanncia na escola, a atualizao do calendrio de imunizaes. Essa falta de controle pode deixar a criana, por determinado perodo, vulnervel a diversas doenas imunoprevenveis prprias da infncia, que poderiam ser evitadas por meio da atualizao das vacinas. Na Sucia, um surto de Hepatite B afetou, em uma creche, vrias crianas e suas famlias; esse surto poderia ter sido evitado atravs da vacinao(2). Um surto de Hepatite A ocorreu em uma creche em Madrid, Espanha, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003 atingindo, tambm, a famlia das crianas. Nesse caso a vacinao foi efetiva no controle do surto epidmico(3). A proposta deste projeto tentar modificar essa realidade atravs do desenvolvimento de um programa para computador (software), de fcil uso, que visa manter atualizado o quadro de vacinao das crianas matriculadas em EMEI da cidade de So Paulo, com a finalidade de realizar o controle da imunizao das crianas, alm de promover a conscientizao sobre a importncia da administrao das vacinas em crianas e tornar a escola um ambiente mais saudvel. OBJETIVOS Em vista do exposto, este trabalho tem por objetivos:

criar um programa capaz de controlar a imunizao de crianas at 6 anos de idade matriculadas nas EMEI da Cidade de So Paulo; testar sua capacidade em realizar tal controle; promover treinamento dos funcionrios da EMEI onde o programa ser aplicado.
MTODO Estudo Trata-se do desenvolvimento de um projeto aprovado e financiado pela Bolsa Empreendedor da Prefeitura Municipal de So Paulo em 2003 e concludo em 2004, que culminou com a criao de um programa de computador (software), destinado a controlar a atualizao das vacinas de crianas de at 6 anos de idade, matriculadas nas EMEI da cidade de So Paulo. Local e estudo preliminar O local para implementao e teste do programa foi a Escola Municipal de Educao Infantil Professor Antnio
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Branco Lefvre, bairro de Cerqueira Csar, onde foram identificados problemas referentes ao quadro de imunizao dos alunos matriculados. Nesta escola estudam 380 crianas de 4 a 6 anos de idade, sendo 80% desse total, filhos de funcionrios do Hospital das Clnicas de So Paulo, da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e onde trabalham 48 funcionrios permanentes. O projeto foi estruturado com a finalidade de facilitar a rotina da escola no controle da sade das crianas, em especial, do programa de vacinao. Para isso, foi necessrio fazer uma pesquisa aprofundada sobre vacinao infantil, incluindo a importncia de cada vacina, seu perodo adequado para aplicao, prazos mnimos e mximos para administrao, dando maior nfase s vacinas que fazem parte do calendrio de vacinao brasileiro, em especial do Estado de So Paulo. Com esta finalidade, foram feitas visitas a postos e centros de sade, buscando informaes e orientaes, as mais completas possveis. Mtodo para formulao do programa O projeto consistiu no desenvolvimento de um software, tendo como objetivo principal controlar a imunizao dos alunos. Percebeu-se, ento, a necessidade de criar um sistema que alertasse a EMEI sobre a criana que estava com seu quadro de vacinao desatualizado e qual vacina essa criana deveria receber, uma vez que os funcionrios no possuem tal conhecimento. O sistema foi criado pensando na infra-estrutura atual de informtica das EMEI. Como cada escola possui microcomputadores com configuraes heterogneas, a melhor soluo foi utilizar a arquitetura cliente-servidor e thin clients, que consiste no fato da aplicao estar sediada em um computador principal (servidor), e apenas pequena parte ser executada em outros computadores (clientes). Utiliza-se web browsers, dispensando a instalao de softwares, exigindo apenas acesso internet para usar o programa. O servidor implementado foi feito em Java, utilizando a tecnologia j2ee/servlets, permitindo tambm, se necessrio, uma fcil migrao do computador que hospeda a aplicao servidora. O programa foi criado tendo como base informaes referentes s necessidades de imunizao de crianas at 6 anos de idade, levando em conta os prazos mnimos e mximos para a administrao de cada vacina, o que implicava, para a programao, a necessidade de criao de frmulas que abrangessem todas essas regras, para que no houvesse falhas nas datas estipuladas pelo programa. Para isso, foram feitos inmeros testes, criando-se situaes tpicas e
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atpicas possveis de serem encontradas durante a implantao efetiva do sistema. Aps estudo minucioso do esquema nacional de vacinao, a criao do programa foi subordinada a alguns modelos e regras matemticas que abrangessem as mais diversas situaes nas cadernetas de vacinao. Para descobrir com preciso quais as datas ideais para a administrao das vacinas, foram consultadas vrias instituies que administram vacinas diariamente, porm, apenas no Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) foi possvel encontrar todos os dados necessrios. Alm disso, era fundamental encontrar regras matemticas possveis de serem aplicadas aos intervalos de tempo entre as doses de vacina para que fossem incorporadas ao banco de dados do programa. Pesquisas neste sentido evidenciaram que as regras eram confusas e que muitos profissionais de sade que trabalhavam com imunizao no as conheciam minuciosamente. O resultado disso que, constantemente, crianas podem estar sendo imunizadas inadequadamente em postos de sade da cidade de So Paulo. Situaes semelhantes ocorrem, tambm, em outras localidades como mostra um trabalho realizado na regio nordeste, em 1994, cujos resultados apontaram que, dentre 415 crianas que tomaram a vacina BCG, 351 que tomaram as 3 doses de Sabin, 334 que tomaram as 3 doses de DPT e 317 que tomaram a vacina Anti-sarampo, apenas 54,8%, 29,9%, 26,6%, 36,9% respectivamente receberam a vacina na idade aconselhada(4) . Estes dados contriburam para que, na construo do programa de controle de vacinao, fossem armazenadas, em seu banco de dados, todas essas regras, bem como todas as excees, a fim de evitar tal distoro. O esquema do software, portanto, baseia-se em situaes de incluso e excluso da criana, no calendrio de vacinas. Quando o programa apresenta um sinal de incluso, a criana est com a vacinao atualizada. Quando h um sinal de excluso significa que o perodo expirou e a vacinao deve ser atualizada. Tome-se a vacina DPT, como exemplo, para ilustrar o esquema aplicado: 1. Se a idade for menor que 2 meses INCLUSO INCLUSO

2. Se a idade for maior que 6 anos e 11 meses

3. Se o nmero de doses administradas for igual a zero EXCLUSO 4. Se o nmero de doses administradas for igual a 1 ou 2: 4.1) Se a idade for maior ou igual a 5 anos:
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4.1.1) Se a ltima dose foi administrada h mais de 30 dias EXCLUSO 4.1.2) Se a ltima dose foi administrada h menos de 30 dias INCLUSO 4.2) Se a idade for menor que 5 anos: 4.2.1) Se a ltima dose foi administrada h mais de 60 dias EXCLUSO 4.2.2) Se a ltima dose foi administrada h menos de 60 dias INCLUSO 5. Se o nmero de doses for igual a 3: meses dias 5.1) Se a ltima dose foi administrada h mais de 6 EXCLUSO 5.2) Se a ltima dose foi administrada h menos de 60 INCLUSO

Ateno especial tambm foi dada segurana e privacidade dos dados includos no arquivo digital. Para garantir o sigilo, foi desenvolvido um sistema de senha para cada escola cadastrada no programa, que proporciona total segurana das informaes armazenadas. RESULTADOS E DISCUSSO O primeiro resultado positivo que ocorreu, juntamente com a criao do programa de controle de vacinao, foi a elaborao de um arquivo digital, onde foram inseridos os dados da Caderneta de Vacinao de cada criana e seus dados pessoais, referentes famlia e escola. O lanamento desses dados permite ao programa identificar os alunos cujas vacinas no estejam atualizadas, levando em considerao a idade do escolar e o prazo mximo relativo a cada vacina. Os alunos identificados com pendncia em seu esquema de imunizao so arrolados em uma listagem parte. Outro resultado positivo deste software que, quando o nome de algum aluno enviado para essa lista, a escola tem a oportunidade de imprimir um bilhete com uma mensagem, previamente formulado pelo prprio programa, tendo como destinatrios os responsveis pelo aluno. Esse bilhete informa qual vacina a criana deve receber, e solicita que os pais tragam a Caderneta de Vacinao devidamente atualizada no menor prazo possvel, para que a escola possa lanar, no sistema de controle, os dados atualizados. Ao lanar esses dados, o programa retira da lista, automaticamente, o aluno que estava com a(s) vacina(s) em pendncia. Como vantagem adicional, o programa ainda conta com um sistema de alerta por correio eletrnico, que avisa a escola, aps um perodo prdeterminado, sobre os alunos que esto com as vacinas desatualizadas, permitindo adotar aes preventivas contra possveis epidemias e problemas gerados pelas doenas prprias da infncia. O programa e o arquivo de dados foram testados e revelaram a necessidade de reajustes e adaptaes. Aps serem feitas as adequaes necessrias, o programa foi efetivamente disponibilizado na internet no site -http://arca.ime.usp.br:5080/ cobra - e o sistema de gerao de cartas foi finalmente ativado. Para ilustrar, algumas telas do programa so apresentadas nas Figuras 1 e 2.

6. Se o nmero de doses for igual a 4: 6.1) Se a ltima dose foi administrada aps os 5 anos de idade INCLUSO 6.2) Se a ltima dose foi administrada antes dos 5 anos de idade: 6.2.1) Se a idade for maior que 5 anos: 6.2.1.1) Se a ltima dose foi administrada h mais de 6 meses EXCLUSO 6.2.1.2) Se a ltima dose foi administrada h menos de 6 meses INCLUSO 6.2.2)Se a idade for menor que 5 anos 7. Se o nmero de doses for igual a 5 INCLUSO INCLUSO.

E, sob este esquema, foram configuradas todas as vacinas que compem a caderneta de vacinao infantil. Outro cuidado observado, na criao do programa, foi quanto facilidade operacional do sistema. Levou-se em conta o fato de que os funcionrios das escolas no precisariam ter um profundo conhecimento sobre informtica ou imunizao infantil. Devido simplicidade do programa, os funcionrios foram treinados e dominaram rapidamente o mecanismo do sistema.

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Figura 1 - Tela de login do programa de controle de vacinao - So Paulo - 2003

Figura 2 - Tela de acesso restrito aos criadores do programa, para alterao das caractersticas das vacinas - So Paulo - 2003

No site h ainda muitas outras telas como a listagem de todos os alunos da escola, a listagem de alunos com problema de vacinao e a atualizao dos dados da escola. Com o intuito de informar os pais dos alunos matriculados na escola e cadastrados no sistema, foram enviadas cartas explicando o funcionamento do programa e sua importncia, bem como a necessidade de atualizao das Cadernetas de Vacinao.
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Apesar da melhoria nas coberturas vacinais observadas no Brasil, uma parcela das crianas continua sem ser vacinada adequadamente, mesmo em locais com ampla disponibilidade de servios de sade. A EMEI onde o projeto foi desenvolvido est cercada por algumas das maiores instituies de sade da Amrica Latina como o Hospital das Clnicas, a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, alm do Centro
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de Sade Escola Geraldo Paula Souza e que, mesmo com esse acesso facilitado aos servios de sade, o programa

constatou elevado ndice de crianas com vacinas incompletas.

Tabela 1 - Distribuio dos alunos cadastrados no sistema de acordo com a atualizao da carteira de vacinao - So Paulo - 2004
Aluno cadastrados Com carteira atualizada Sem carteira atualizada Total N 50 236 286 % 17,5 82,5 100,0

Por ocasio da implantao do programa no local de estudo, 286 alunos foram cadastrados no sistema de controle de vacinaes, sendo que 236 (82,5%) estavam com seu quadro de vacinao incompleto. Determinar as causas desta situao no constitua objetivo deste projeto, porm, na literatura, h vrios estudos de avaliao infantil, desenvolvidos no mundo e no Brasil, evidenciando que, dentre os fatores que predispem ao abandono da imunizao destacam-se: baixa renda(5-7), residncia em rea rural(7-10), extremos de idade materna(6), maior nmero de filhos(6,8,11-12), baixa escolaridade materna(4,7-8,10-12), grande nmero de moradores no domiclio(12), residncia h menos de 1 ano na rea(11), falta de conhecimento acerca das doenas preventivas por imunizao (7,12) , dificuldades de transporte e conflitos trabalhistas motivados pela perda de dias de trabalho para cuidar dos filhos(13), falta de seguro-sade(14-15) e presena de doena na criana(12). Apesar das causas do abandono da imunizao serem mltiplas, a interveno, tanto na sade como no ensino, deve ser nica: alertar e estimular os responsveis pelos menores a retomar a atualizao das vacinas. H, hoje, um consenso que escolas e creches podem servir no apenas como instituies de socializao e ensino, mas tambm como locais que visem preveno e promoo da sade, como demonstra um estudo de 1990, no municpio de Teresina, sobre a baixa cobertura vacinal das crianas. O trabalho em conjunto envolvendo vrias Secretarias e as creches, levou Teresina a ser reconhecida como um exemplo de gerncia de polticas pblicas para a infncia onde o atendimento integral engloba, tambm, distribuio de alimentos, controle de verminoses, administrao de doses de vitamina A, controle dos cartes de vacinao, e reunies peridicas com os pais(16-17).

O sistema de gerao de cartas enviou notificaes a todos os responsveis pelos alunos com quadro de vacinao incompleto. Alguns pais de alunos que receberam a carta, devolveram as cadernetas devidamente atualizadas e as vacinas administradas foram lanadas no sistema. A partir do recolhimento dessas cadernetas, pde-se fazer a avaliao da eficcia do programa pois, do total de alunos com vacinas em pendncia que foram notificados (n=236), 50 (21,2%) atualizaram as cadernetas em um prazo inferior a 30 dias. CONCLUSES O desenvolvimento deste projeto permitiu concluir que:

o programa elaborado e implementado pode ser usado para o controle de vacinao das crianas matriculadas em escolas de educao infantil da rede municipal de So Paulo; os testes efetuados na escola, campo deste estudo, possibilitaram fazer os ajustes necessrios para o efetivo funcionamento do programa; a capacitao operacional dos funcionrios da instituio permitiu que o programa fosse implantado e utilizado de forma adequada.
O xito na elaborao e implementao deste sistema de controle pode ser visto como um esboo para a elaborao de um sistema maior, de padronizao e informatizao do controle de imunizaes da cidade de So Paulo e de outros municpios.

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Correspondncia: Ana Stella de Azevedo Silveira

Av. Lins de Vasconcelos, 3111 - Apt 74A - Vila Mariana CEP 04112-012 - So Paulo - SP

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