UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA HOSPITAL PEDIATRICO PERALVILLO

NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICA I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 12

Clase: 1 CONFORT FISICO CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) NIVEL DEL DOLOR DOMINIO: SALUD PERCIBIDA (V) CLASE: SINTOMATOLOGA (E)

Dx. ENFERMERA

DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLGICOS (PRESENCIA DE LCERA EN PIE DEL MIEMBRO PLVICO IZQUIERDO) M/P CONDUCTA EXPRESIVA (INQUIETUD) Y TRASTORNOS DEL SUEO.
DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (international association for the estudy of pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un fin anticipado.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

-GEMIDOS Y GRITOS. -MUECAS DE DOLOR. -INQUIETUD. -IRRITABILIDAD.

1. 2. 3. 4. 5.

Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

2 2 2 2 8

5 5 5 5 15

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN Campo: 1 FISIOLGICO BASICO Clase: E COMODIDAD FISICA.

MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

1. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. 2. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes 3. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor 4. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica, no farmacolgica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede. 5. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. 6. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosas.
ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

MINISTRACIN DE TRAMADOL: indicado en cuadros de dolor moderado a severo, tambin puede utilizarse como analgsico preoperatorio, como complemento de anestesia quirrgica, en el postoperatorio y procedimientos de exploracin diagnstica que cursen con dolor.

COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNANDEZ.

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NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICA I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULOM ONAR. CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) SEVERIDAD DE LA INFECCIN. DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA (II) CLASE: RESPUESTA INMUNE (H)

Dx. ENFERMERA RIESGO DE SHOCK R/C SEPSIS (LCERA EN MIEMBRO PLVICO IZQUIERDO PIE DIABTICO TEXAS IIIB).

DEFINICIN: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

-FIEBRE -AUMENTO DE LOS LEUCOCITOS -COLONIZACIN DEL HEMOCULTIVO

1. 2. 3. 4. 5.

Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

2 2 2 6

5 5 5 15

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN Campo: 1 FISIOLGICO BASICO Clase: E COMODIDAD FISICA.

PREVENCIN DEL SHOCK

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

1. Comprobar las respuestas tempranas de compensacin del shock (presin arterial normal, presin del pulso estrecho, hipotensin ortosttica lee 15-25 mmHG, relleno capilar ligeramente retrasado piel fra/plida o iel enrojecida, ligera taquipnea etc.) 2. Controlar la pulxioximetra. 3. Comprobar los niveles de laboratorio de Hgb y Hct, perfil de coagulacin, niveles de gases y electrolitos en sangre arterial cultivos y perfil qumico. 4. Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos frecuencia y rtmicos, presencia y calidad de los pulsos perifricos y replecin capilar. 5. Anotar la existencia de magulladuras, petequias y el estado de membranas mucosas. 6. Instaurar y mantener las vas areas permeables. 7. Canalizar y mantener una va de i.v de gran calibre.. 8. Administrar oxigeno y/o ventilacin mecnica, si procede. 9. Iniciar la administracin precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia. 10. Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

El shock sptico es una manifestacin fisiopatolgica de la enfermedad inflamatoria multisistmica, y que habitualmente se acompaa de falla orgnica mltiple. Esta situacin obedece en la mayora de los casos a problemas de ndole post-quirrgico asociada a infeccin y/o a procesos infecciosos graves y que en la mayora de los casos no son agudos.

COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNANDEZ.

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NIVEL: 2DO

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICAS I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS

PLAN DE CUIDADOS DE ENEFERMERA.

Dominio: II NUTRICIN Dx. ENFERMERA

Clase: 1 INGESTIN CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) NIVEL DE GLUCEMIA. DOMINIO:SALUD FISIOLGICA (II) INDICADORES ESCALA DE MEDICIN CLASE: RESPUESTA TERAPETICA (A) PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE R/C FALTA DE ADHESIN AL PLAN TERAPUTICO DE LA DIABETES MELLITUS Y ESTRS.
DEFINICIN: Riesgo de variacin de los lmites normales de los niveles de glucosa/azcar e sangre.

-CONCENTRCIN SANGUNEA DE GLUCOSA. -GLUCOSA EN ORINA. -CETONAS EN ORINA.

1. 2. 3. 4. 5.

Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango n. Desviacin moderada del rango n. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal

2 3 5 10

4 5 5 14

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN:

MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.
1. 2.

Campo: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO

Clase: G CONTROL DE ELECTROLITOS Y CIDO-BASE.

.Determinar signos y sntomas de hipoglucemia.

Monitorizar si hay signos y sntomas de hipoglucemia( palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, temblores, somnolencia, nuseas, mareos etc.) 3. Administrar glucosa intravenosa, si esta indicado. 4. Mantener la IV permeable. 5. Toma de glicemia capilar.

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN:

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.
1. 2. 3. 4.

Campo: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO

Clase: G CONTROL DE ELECTROLITOS Y CIDO-BASE.

.Determinar signos y sntomas de hiperglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Vigilar la presencia de cuerpos cetonicos en orina. Administrar insulina segn indicacin. EIARSC 130-180=3UI, 181220=6UI,221-250=9UI, MAYOR DE 250=12UI. 5. Mantener la IV permeable. 6. Realizar balance hdrico (ingresos y egresos)

La hiperglucemia produce una disfuncin en los mecanismos de defensa antimicrobiana (adhesin, quimiotaxis, fagocitosis), que afecta a la funcin defensiva de los macrfagos.

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NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICAS I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 12

Clase: 1 CONFORT FISICO CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) SEVERIDAD DE LA INFECCIN DOMINIO: SALUD FISIOLGICA (II) CLASE: INTEGRIDAD TISULAR. (C)

Dx. ENFERMERA

INFECCIN R/C ENFERMEDAD CRNICA Y DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS (TRAUMATISMO TISULAR) M/P LEUCOCITOSIS E INESTABILIDAD DE LA TEMPERATURA CORPORAL,
DEFINICIN: invasin del organismo por agentes patgenos.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

-SUPURACIN FTIDA. -FIEBRE. -DOLOR. -LETARGIA.

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

2 2 2 2 8

5 5 5 5 15

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN Campo: 4 SEGURIDAD Clase: V CONTROL DE RIESGOS. ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN.

CONTROL DE INFECCIONES
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

1. Mantener tcnicas de aislamiento. 2. Limitar el nmero de visitas si procede. 3. Ordenar a la visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin de paciente. 4. Lavarse la manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente. 5. Poner en practica precauciones universales. 6. Usar guantes segn lo exigen las norma de precaucin universal. 7. Limpiar la piel del paciente con agente antibacteriano. 8. Cambiar los sitios de lneas perifricas y centrales I:V y los vendajes de acuerdo a los consejos actuales de los CDC. 9. Garantizar la manipulacin asptica de todas las lneas I:V. 10. Administrar terapia de antibiticos.
ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNANDEZ..

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA HOSPITAL PEDIATRICO PERALVILLO CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN (IV)

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

Campo: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO

Clase: H CONTROL DE FRMACOS.

ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN.

1. 2. 3. 4. 5.

Seguir los 5 principios de administracin de medicamentos. Tomar nota del historial y de alergias del paciente. Comprobar posibles incompatibilidades entre los frmacos. Preparar correctamente el equipo para la administracin de medicamentos.. Preparar la concentracin adecuada de la medicacin iv de una ampolla o vial. 6. Verificar la colocacin y permeabilidad del catter iv en la vena. 7. Mantener la esterilidad del sistema abierto iv. 8. Limpiar la llave iv con una solucin adecuada antes y despus de administrar la medicacin, segn el protocolo de la institucin. 9. Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin. 10. Administrar la medicacin a una velocidad adecuada. 11. Documentar la administracin de la medicacin y la respuesta del paciente, de acuerdo a las normas de la institucin.
ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

Ertapenem es efectivo contra bacterias Gram negativas. Ertapenem tambin tiene utilidad clnica contra bacterias anaerobias.

La vancomicina es un antibitico glicopeptdico para uso parentral obtenido de la Nocardia orientalis. Es eficaz solo contra bacterias gram-positivas. Mecanismo de accin: la vancomicina es bactericida y parece ejercer sus efectos unindose los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la sntesis de estas. El punto de fijacin es diferente del de las penicilinas. El resultado final es una alteracin de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNADEZ.

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NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICA I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR. CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) ESTADO CIRCULATORIO. DOMINIO: SALUD FISIOLGICA (II) CLASE: CARDIOPULMONAR (E)

Dx. ENFERMERA

DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA M/P TAQUICARDIA , PIEL FRA Y VARIACIONES DE TENSIN ARTERIAL.

DEFINICIN: Cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

-PRESIN ARTERIAL SISTOLICA. -PRESIN ARTERIAL DISTOLICA. -PRESIN ARTERIAL MEDIA. -FRECUENCIA CARDIACA.

1. 2. 3. 4. 5.

Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

3 3 3 2 11

5 5 5 5 15

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN

CUIDADOS CARDIACOS.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

Campo: 2 FISIOLGICO COMPLEJO

Clase: N CONTROL DE LA PERFUSN TISULAR..

1. Observar signos vitales con frecuencia. 2. Controlar el estado respiratorio por si se producen signos de insuficiencia

cardiaca.
3. Controlar el equilibrio de lquidos(ingestin/eliminacin) 4. Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar

pulsos perifericos, edema, llenado capilar color y temperatura de extremidades.

La norepinefrina es una catecolamina con accin sobre los receptores beta-1adrenrgicos, estimula el miocardio y aumen-ta el gasto cardiaco, adems, acta sobre los receptores alfa-adrenrgicos para producir una -potente accin vasoconstrictora, de modo que, aumenta la presin arterial sistmica y el flujo arterial coronario. A dosis por debajo de 0.4 mcg/kg/minuto predomina el efecto estimulante cardiaco; a dosis mayores aparecen el efec-to vasoconstrictor o el efecto presor que se -deben principalmente al aumento de la resistencia perifrica.

ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

La norepinefrina puede aumentar ligeramente el volumen/minuto respiratorio. COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNANDEZ.

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NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGA I

SERVICIO: UREGENCIA METABLICAS.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO.

Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD DOMINIO: SALUD (I) CLASE: SINTOMATOLOGA (E)

Dx. ENFERMERA

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/C DETERIORO DEL ESTADO FSICO Y DISMINUCIN DE LA FUERZA MUSCULAR M/P INESTABILIDAD CORPORAL Y LIMITACIN DE LA CAPACIDAD PARA LAS HABILIDADES MOTORAS GRUESAS.
DEFINICIN: Limitacin del movimiento fsico indpendiente, inencionado del cuerpo o de una extremidad
INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

-TONO MUSCULAR -FUERZA MUSCULAR. -MOVIMIENTO ARTICULAR.

1. 2. 3. 4. 5.

Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

2 2 2 6

5 5 5 15

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN: Campo: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO Clase: J CONTROL DE LA PIEL/HERIDAS.

VIGILANCIA DE LA PIEL.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. 1. 2. 3. 4. 5. ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN.

Observar calor, color, textura y si hay inflamacin, edema, ulceraciones en las extremidades. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel. Observar si hay zonas de presin y friccin Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p ejemplo: colchn antiescaras, horarios de cambios de posicin) Instaurar un programa de ejercicios y masaje de las extremidades para evitar lesiones mayores.

ELABORO:

HERNANDEZ LARA MARIA DE LOS ANGELES,

PUNTOS A TENER EN CUENTA. Al evitar las lesiones de la piel sana se evitan las infecciones secundarias concomitantes. Las lesiones de piel deben ser consideradas potencialmente infecciosas y tratadas como tales. En los pacientes con incontinencia de esfnteres es fundamental una higiene adecuada, dado que la infeccin (como resultado de la piel comprimida y/o mal irrigada) se v agravada por el contacto con la orina y materia fecal. La lcera debe ser limpiada diariamente para prevenir la sepsis y estimular la regeneracin del epitelio. COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNANDEZ.

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN

CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Campo: 2 FISIOLGICO COMPLEJO

Clase: L CONTROL D LA PIEL/HERIDAS

ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN. La lcera por presin se define como la lesin de la piel y de los tejidos subyacentes debido a la presin mantenida entre una protuberancia sea y una superficie de apoyo que provoca un bloqueo del riego sanguneo a este nivel Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada.

Colocar el paciente sobre una cama o colchn terapetico adecuado. Colocar al paciente con una alineacin adecuada. Evitar utilizar ropa de cama con texturas speras. Mantener la ropa de cama limpia y seca libre de arrugas. Subir barandillas. Cambiarlo de posicin. Vigilar el etstado de la piel.

En periodos de sedacin se efectuarn movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autnomamente, ensee al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).

ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

COORDINO: LIC.GUADALUPE CAZADA HERNNDEZ.

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NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICAS I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 2 NUTRICIN

Clase: 5 HIDRATACIN CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) EQUILIBRIO ELECTROLTICO Y CID0 BASE. DOMINIO: SALUD FISIOLGICA (II) CLASE: LQUIDOS Y ELECTROLTOS (G) PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

Dx. ENFERMERA

DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO R/C DESHIDRATACIN M/P MUCOSAS CTANEAS ORALES SECAS, SODIO SRICO BAJO.

DEFINICIN: cambio en el nivel de electrolitos sericos que puede comprometer la salud.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

-SODIO SRICO. -HEMATOCRITO SRICO. -DEBILIDAD MUSCULAR

1. Desviacin grave del rango normal, 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin deviacin del rango normal.

2 2 2 6

5 5 5 15

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN

MANEJO DE ELECTROLITOS: HIPONATREMIA.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

Campo: 2 FISILOGICO COMPLEJO

Clase: G CONTROL DE ELECTROLITOS Y CIDO BASE. FUNDAMENTACIN

1. Observar si se producen manifestaciones neurolgicas o neuromusculares

2.

3.

4.

5. 6.

como resultado de la hiponatremia (letargia, aumento de la pic, estado mental alterado, jaquecas, fatiga, temblores debilidad muscular o calambres, hiperreflexia, ataques convulsivos) Observar si se producen manifestaciones cardiovasculares como resultado de la hiponatremia (hipotensin, presin arterial elevada, piel fra y hmeda, poca turgencia cutnea e hipo e hipervolemia.) Controlar ingresos y egresos. Observar si hay indicios de sobrecarga/retencin de lquidos, crepitacin, presin venosa central elevada, edema, distensin de venas del cuello y ascitis.) si procede. Controlar el estado hemodinmica incluyendo PVC, PAM segn sea el caso. Administrar suero hipertnico del (3-5%) a 3ml/kg/h o segn la poltica, para la correccin prudente de la hiponatremia en cuidados intensivos bajo estrecha observacin, si procede.

El sodio es un elemento esencial en el cuerpo humano, dado que es un contribuidor nato a mantener la presin arterial. El sodio se encuentra en los lquidos corporales que rodean a las clulas y es del todo necesario para que nervios y msculos trabajen de manera adecuada. Esto es se produce un desequilibrio relevante entre el agua y las sales. Se produce la Hiponatremia cuando no hay cantidad suficiente de sales ( sodio ) en los lquidos de carcter corporal que rodean a las clulas..

ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

COORDINO: LIC GUADALUPE CALZADA HERNNDEZ.

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN: Campo: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO

MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

Clase: G CONTROL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS FUNDAMENTACIN

1. Administrar lquidos IV y VO 2. Favorecer la ingesta oral(proporcionar lquidos segn preferencias del paciente) 3. Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenosa (o transfusin desangre) adecuado. 4. Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. 5. Vigilar los signos vitales. 6. Mantener la solucin intravenosa que contenga los electrlitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso. 7. Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrlitos prescrita. 8. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos. 9. Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrlitos especfico 10. Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemento de electrlitos prescrito(irritacin GI). 11. Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclertica y la piel por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y del equilibrio de electrlitos (sequedad, cianosis e ictericia). 12. Vigilar va IV permeable.
ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

La distribucin del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio La homeostasia se mantiene por la accin coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares

COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNNDEZ.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA HOSPITAL PEDIATRICO PERALVILLO

NIVEL 2d0

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICAS I

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase: 2 LESIN FSICA. CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) INTEGRIDAD TISULAR : PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS. DOMINIO: SALUD FISIOLGICA(II) CLASE: INTEGRIDAD TISULAR (L)

Dx. ENFERMERA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C FACTORES BIOLGICOS (LCERA EN MIEMBRO PLVICO IZQUIERDO PIE DIABTICO TEXAS IIIB) M/P LESIN TISULAR: ERITEMA, EDEMA, ESCORIACIN TEJIDO CIRCUNDANTE Y DRENAJE CON CARACTERSTICAS PURULENTAS FTIDAS.

DEFINICIN: Lesion de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de tejido subcutaneo.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

-SENSIBILIDAD. -ERITEMA. -INTEGRDAD DE LA PIEL. -DRENAJE PURULENTO

1. gravemente comprometido 2. Sstancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

2 2 2 2 8

5 5 5 5 15

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA HOSPITAL PEDIATRICO PERALVILLO

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN

CUIDADOS DE LAS HERIDAS.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.

Campo: 2 FISIOLGICO COMPLEJO

Clase: L CONTROL D LA PIEL/HERIDAS

1. Documentar la localizacin, el tamao y al apariencia de la herida. 2. Despegar los positos y el esparadrapo, si procede. 3. Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. 4. Medir el lecho de la herida si procede. 5. Cuidar el sitio de incisin, segn sea necesario. 6. Mantener seca la piel circundante de la herida y la bolsa de colostoma. 7. Cuantificar drenajes y anotar caractersticas de los mismos. 8. Colocar mecanismos de alivio de presin (colchones de gel, almohadillas etc.
ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

Herida es la respuesta a una agresin mecnica o traumatismo abierto que cursa con solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. La produccin de una herida desencadena un sndrome inflamatorio, prdida de sustancia, hemorragia, separacin de los bordes y una serie de sntomas acompaantes que dependen del asiento topogrfico y de la profundidad de las lesiones..

COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNNDEZ.

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NIVEL: 2DO

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICA I.

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS..

PLAN DE CUIDADOS DE ENEFERMERA.

Dominio: II NUTRICIN

Clase: 1 INGESTIN CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) TERMORREGULACIN. DOMINIO:SALUD FISIOLGICA (II) CLASE: REGULACIN METABLICA. (I) PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

Dx. ENFERMERA

HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD ) M/P CALOR AL TACTO Y TAQUICARDIA.

Definicin: elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

-TEMPERATURA CTANEA AUMENTADA -SOMNOLENCIA -CAMBIOS DE COLORACIN CTANEA. HIPERTERMIA.

6. 7. 8. 9. 10.

Desviacin grave del rango normal. Desviacin sustancial del rango n. Desviacin moderada del rango n. Desviacin leve del rango normal. Sin desviacin del rango normal

2 3 2 2 9

4 4 3 3 14

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN:

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Campo: 1 FISIOLOGICO: COMPLEJO

Clase: TERMORREGULACIN. FUNDAMENTACIN

Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno. Administrar compresas de agua fra o tibia en la cabeza ingles y axilas si procede. Administrar medicamentos para tratar la causa de fiebre si procede. Administrar oxigeno. Observar el color de la piel y la temperatura. Comprobar la presin sangunea, el pulso, y la respiracin si procede. Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

La principal y ms importante complicacin de la fiebre es la aparicin de convulsiones y, en la hiperpirexia, el desequilibrio electroltico; pero, en general, el aumento no exagerado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune, tanto la mediada por anticuerpos como la mediada por clulas.

ELABORO: HERNANDEZ LARA MARA DE LOS ANGELES.

COORDINO: LIC. GUADALUPE CALZADA HERNDEZ.

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NIVEL: 2DO

ESPECIALIDAD: MEDICO QUIRURGICA I.

SERVICIO: URGENCIAS METABLICAS.

PLAN DE CUIDADOS DE ENEFERMERA.

Dominio: II NUTRICIN

Clase: 1 INGESTIN CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC) ADAPTACIN DE LA DISCAPACIDAD FSICA DOMINIO:SALUD PSICOSOCIAL (III) INDICADORES ESCALA DE MEDICIN CLASE: ADAPTACIN PSICOSOCIAL. (N) PUNTUACIN DIANA
MANTENER AUMENTAR

Dx. ENFERMERA

DUELO R/C PERDIDA DE UN OBJETO SIGNIFICATIVO (POSIBLE AMPUTACIN DEL PIE) M/P SUFRIMIENTO Y DISTRES PSICOLGICO.
Definicin: elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.

EXPRESA VERBALMETE CAPACIDAD PARA ADAPTARSE A LA DISCAPACIDAD. SE ADAPTA A LA LIMITACIONES FUNCIONALES. ACEPTA LAS NECESIDADES DE ASISTENCIA FSICA.

1. 2. 3. 4. 5.

Nunca demostrado Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuentemente demostrado. Siempre demostrado.

2 2 2 6

4 4 4 12

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN: Campo: 3 CONDUCTUAL

FACILITAR EL DUELO.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. 1. Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la prdida. 2. Escuchar las expresiones de duelo. 3. Instruir en fases del proceso de afliccin, si procede. 4. Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede 5. Responder a las preguntas de los nios relacionadas con la prdida. 6. Apoyar los esfuerzos para resolver conflictos anteriores, si procede.

Clase: AYUDA A LAS SITUACIONES DIFICILES

ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN. La prdida de 1 o mas miembros representa la prdida del cuerpo normal y perfecto al que todos nos consideramos con derecho. Ante esto, la respuesta emocional es la de desarrollar pautas que permitan a la persona hacer frente a la prdida, recuperar su autoestima y compensar las reacciones procedentes del mundo exterior. Estas repuestas dependen de mltiples factores en la persona

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CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). INTERVENCIN: Campo: 3 CONDUCTUAL

APOYO EMOCIONAL.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES. 1. Comentar la experiencia emocional con el paciente. 2. Ayudar al pacientena reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. 3. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. 4. Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena 5. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ms ansiedad. 6. Remitir a los servicios de asesoramiento, si se piensa..

Clase: AYUDA A LAS SITUACIONES DIFICILES. FUNDAMENTACIN El Apoyo Emocional se sirve de un conjunto de tcnicas, para crear un espacio de escucha, seguridad y apoyo en el que las personas puedan expresarse libremente. Su principal objetivo es acompaar a las personas a encontrar herramientas en ellas mismas con las que poder superar las diversas dificultades que se presentan en la vida: situaciones de estrs y ansiedad, falta de autoestima, autocontrol, superacin de prdidas afectivas, problemas familiares o de pareja

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