Pastas hemostticas como alternativa a otros mtodos de retraccin gingival

Autor: Miguel ngel Meja Snchez Asesores: C.D. Juan Jos de la Orta Gamboa C.D. No Francisco Santana Domnguez U.N.A.M. Facultad de Estudios Superiores Iztacala Revisin Bibliogrfica Introduccin: El estomatlogo al realizar tratamientos de prtesis, implantologa u odontologa esttica, busca obtener impresiones de alta precisin con la finalidad de ofrecer al paciente un trabajo funcional, esttico y que presente un correcto sellado y adaptacin anatmica. Para lograr impresiones detalladas, la retraccin gingival con hilo, cofia y electrobistur, han sido tcnicas empleadas durante muchos aos por odontlogos. No obstante, el procedimiento adems de resultar complicado, suele ser tardado y traumtico para el paciente. Existen varios mtodos de retraccin gingival, por lo que es importante revisarlos con el fin de conocer las ventajas y desventajas que presentan en la prctica clnica. Estos se pueden clasificar en mecnicos, quirrgicos, qumicos y qumico-mecnicos. Dentro de los procedimientos mecnicos contamos con la tcnica de impresin con cofias, la cul puede ser con bandas de cobre, aluminio o acrlico, y consiste en adaptar un material slido como un metal maleable o acrlico (tcnica de Ripol) sobre el margen gingival, con el fin de que al usar un material de impresin como la modelina o el hule de polisulfuro se desplacen los tejidos blandos para obtener un registro exacto del margen gingival. El problema de las cofias, es que frecuentemente afectan el margen gingival, pudiendo ocasionar una separacin irreversible o un desgarre del epitelio y tejidos gingivales por exceso de presin. Para los mtodos quirrgicos de retraccin gingival se emplean instrumentos como bistur, fresas cnicas y electrobistur o electrocauterio. La ventaja de

este mtodo es que es bastante rpido, slo hay que cortar el tejido gingival. Pero tiene el gran inconveniente de ser un mtodo muy costoso y mucho ms traumticos para el paciente, pudiendo daar hueso y lesionar de manera irreversible el tejido periodontal.1 La retraccin qumico mecnica es la ms comn en la prctica odontolgica, en la que se emplean hilos que se sumergen en sustancias hemostticas como el clorhidrato de aluminio diluido al 15%, cido tnico, sulfato de aluminio, hierro y cobre, entre los ms comunes y destacados. Existen hilos de diversos calibres que van del 000 al 3 y se seleccionan de acuerdo a como se adapten en el margen gingival de cada paciente empezando con el de menor calibre. Los hilos se empacan con cuidado utilizando un instrumento de punta fina y roma dentro del surco gingival, generalmente comenzando por la cara distal y posteriormente con las caras palatina, mesial y vestibular. Este orden es sugerido porque el surco de la cara vestibular suele ser el menos profundo. Debido a que en el momento de empacar se rompen algunos vasos sanguneos, generalmente se presenta un sangrado moderado que puede afectar la precisin de la impresin. Por ello resulta necesario usar agentes astringentes, como los ya mencionados, que ayuden controlar el sangrado y el flujo salival. Muchos estomatlogos prefieren este mtodo de retraccin gingival sobre otros, ya que es econmico, separa mejor el margen gingival que las cofias, favoreciendo as una mejor impresin y normalmente no es tan traumtico como cuando se utilizan electrocauterio o puntas rotatorias. El inconveniente de este procedimiento es que suele resultar complicado, tedioso y an puede provocar un trauma. Con la finalidad de ofrecer soluciones alternativas, diversas compaas lderes en el desarrollo de productos de uso odontolgico, han lanzado al mercado desde hace algunos aos, pastas hemostticas para retraccin gingival, conformando as una nueva solucin basada en procesos qumico-biolgicos menos invasivos.

1 Salazar, Jos Rafael (2006,Mayo). Mtodos de Separacin Gingival. Acta Odontologa Venezolana, No.37 Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2007/2/separacion_gingival_protesis_fija.asp

Sin embargo, se ha dado poca difusin sobre las ventajas que poseen estas pastas astringentes. En enero del 2010, el Instituto de Ciencias Mdicas de Pravara, en la India2, public los resultados de un estudio comparativo donde se evaluaron 30 casos de pacientes en un rango de edad de entre 11 y 17 aos, con el fin de demostrar qu tcnica de retraccin gingival es ms efectiva: si la tradicional con hilo retractor, empleando Magic Foam, o con el uso de la pasta astringente Expasyl. Los resultados del estudio histolgico de esta investigacin, revelaron que el grado de trauma fue considerablemente mayor y mucho ms frecuente en los casos en que se retrajo la gingiva con hilo normal o con Magic Foam, que en los casos en que se utiliz la pasta. Se comprob que el hilo generalmente presion hasta romper la unin amelocemento, mientras que en los casos en que se manej la pasta no hubo alteraciones histolgicas notables3. El Journal, que puede consultarse de manera gratuita en el sitio virtual de PubMed Central (US National Library of Medicine National Institutes of Health), facilita su tabla de resultados4. Claramente se puede observar que de los 30 casos estudiados en los que se us la pasta Expasyl, en ms del 90% de los casos slo se observaron daos

superficiales y sin consecuencias, obteniendo adems un grado adecuado de retraccin para la toma de impresiones. Con el Magic Foam hubo resultados
2 Phatale, Sushma et al Marawar, P.P., (2010,Enero). Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study, PMC 2933527 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933527/ 3 Phatale, Sushma et al Marawar, P.P., (2010,Enero). Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study, PMC 2933527 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933527/table/T0001/ 4 Phatale, Sushma et al Marawar, P.P., (2010,Enero). Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study, PMC 2933527 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933527/table/T0001/

similares en el 80% de los casos, mientras que con el hilo retractor comn slo se consigui en el 43%, adems de que este mtodo ocasion un trauma considerable en el 20% de los pacientes. Las obvias conclusiones de estos resultados indican que el hilo retractor comn, tiende a lesionar el epitelio gingival y requiere de manos diestras para evitar un dao relevante en los tejidos. Aunque el Magic Foam no ofreci malos resultados, estos siguieron siendo inferiores a la pasta, que result ser una alternativa con poco impacto en los tejidos periodontales, especialmente cuando se compara con el hilo. Por ello a partir de este punto nos enfocaremos en hablar de las pastas para conocer sus propiedades y beneficios. Desarrollo: Entre las marcas ms destacadas y conocidas de pastas tenemos: Expasyl (Kerr), Cpsula de pasta retractora (3M ESPE), Gingi Master (Ideas Dentales), Taxodent (Premier) y Dryz (Parkell). De sus componentes activos, tenemos: 3M ESPE Retraction Capsule Cloruro de Aluminio al 15%5 Gingi Master6 Caoln Clorhidrato de Aluminio al 15% Expasyl 7 Cloruro de Aluminio al 15% Caoln

5 Prasad KD, Hegde C, Agawal G, Shetty M. (Julio 2011) Gingival displacement in prosthodontics: A critical review of existing methods. Journal of Interdisciplinary Dentistry, Vol. 1, Issue 2. 6Gingi Master Plus (2012). [en llnea]. Disponible en:( http://ideasdentales.com/catgingi.html 7 Kerr University (2010).[en lnea] Disponible en: http://www.kerrdental.com/kerrdentalgingivalretraction-expasyl-featuresbenefits-2

Traxodent 8 Cloruro de Aluminio al 15% Dryz 9 Clorhidrato de de Aluminio al 15% Revisando las formulaciones, es evidente que el Cloruro de Aluminio y el Clorhidrato de Aluminio concentrado en una pureza del 15%, son los agentes qumicos claves y utilizados en las pastas hemostticas y son tambin empleadas con el hilo retractor. Pero estos qumicos... Qu son?, Cmo funcionan?, Dnde los conseguimos?, En qu otros productos los encontramos? Cmo el nombre qumico de estas sustancias lo indica, son sustancias constituidas por Cloro, Hidrgeno y Aluminio. El Clorhidrato de Aluminio es un polmero inorgnico constituido por un radical Hidrxido, unido mediante enlaces inicos a partculas de Aluminio y Cloro. Por otra parte, el Cloruro de Aluminio es una sal anftera, es decir que puede actuar como una sal cida o una sal bsica. La sntesis del Clorhidrato de Aluminio se da como el resultado de la reaccin qumica que se presenta al sumergir Aluminio en cido Clorhdrico. La interaccin entre estas sustancias genera violentas reacciones exotrmicas, razn por la cual el proceso debe ser realizado en un laboratorio con equipo especializado para su control. La sntesis de Cloruro de Aluminio requiere la combinacin del Aluminio con Cloruro de Hidrgeno, y elevar la temperatura a ms de 500C para que se produzca una reaccin en la cual se liberan molculas de Cloruro de Aluminio. Aunque los nombres de estos qumicos no resulten demasiado familiares a la mayora de la gente, estn presentes en productos de uso muy comn; los desodorantes corporales. De hecho, desempean un papel muy importante en
8Dental Compare (2012).[en lnea] Disponible en: http://www.dentalcompare.com/RestorativeDentistry/4588-Gingival-Retraction-Pastes-Gels/Compare/?compare=35472,34878&catid=4588 9 Dental Compare (2012).[en lnea] Disponible en: http://www.dentalcompare.com/4588Gingival-Retraction-Pastes-Gels/3070337-Dryz-Gingival-Hemostatic-Retraction-Paste/

estos productos, que estn especialmente diseados para controlar la sudoracin de gente que transpira mucho o padece hiperhidrosis. En el mundo de la medicina, son sustancias muy utilizadas por su gran capacidad secativa y astringente, adems de que su toxicidad es muy baja. Logran suprimir la humedad y crean un efecto hemosttico, debido a su interaccin con otras sustancias cargadas con hidrgeno, con las que forman precipitados de hidrxido de aluminio, que al entrar en contacto con la sangre crean un complejo protenico que sella los vasos sanguneos, controlando hemorragias, con el beneficio adicional de que poseen tambin propiedades bactericidas10. Adems de estos qumicos, algunas de estas pastas pueden incluir Caoln, para coadyuvar en el desplazamiento de los tejidos. Su manipulacin es muy simple, y las presentaciones ms comunes es en cpsulas o jeringas con su respectivo sistema de inyeccin. Este material normalmente incluye dispensadores con finas puntas y sin filo, que se insertan con facilidad en el surco gingival. Una vez colocada la punta en la zona en que necesitamos retraer la gingiva, se inyecta la pasta lenta y uniformemente alrededor del margen protsico del diente o implante. La ventaja de este sistema a diferencia de otras tcnicas de retraccin gingival, es que nos permite colocar el material en el surco gingival sin ejercer demasiada presin, adems de que el material no es rgido, como los hilos, lo que prcticamente no se daan los tejidos. Por la densidad que tienen las pastas, se consigue mantener los tejidos desplazados lo suficiente para que el margen cervical quede perfectamente despejado y as obtener una impresin detallada. En general todos los fabricantes de las pastas indican que el tiempo requerido para que la pasta acte expandiendo el surco gingival es de entre 2 y 6 minutos. Cumplido el tiempo recomendado, se debe remover la pasta aplicando agua a presin con la jeringa triple o mediante un enjuague con un colutorio
10Centeno, Orellana,J.E, et al J.S. Nava, (2012). Cloruro de Aluminio una alternativa en Pulpotomas de dientes temporales. Ortodoncia Revista Latinoamericana, No.29 Disponible en: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art7.asp

hasta que no queden residuos del material. Concluidos estos pasos podemos tomar la impresin sin ningn inconveniente. Llegado a este punto, cabe preguntarse Cul de las pastas hemostticas es mejor? Para tomar una decisin adecuada, tendramos que evaluar factores como precio, eficiencia, facilidad en la preparacin y manipulacin de la pasta, y ergonoma de los aplicadores. Revisemos la informacin que hay de los productos mencionados. Cpsula de retraccin de 3M. El producto se ofrece en una pequea cpsula diseada para adaptarse a dispensadores de composite o resina fluida. La cpsula est provista de una punta muy fina, la cual puede insertarse sin problemas en el surco gingival. Su presentacin para la venta es un paquete con 100 cpsulas (un total de 30 gramos de pasta) con un costo de alrededor de $220 dlares. Aunque es un producto con un precio relativamente alto, por su diseo resulta ser bastante ergonmico y fcil de usar. El hecho que tenga una punta con una angulacin de unos 45 grados, facilita el trabajo en zonas posteriores. Adems existen mltiples evidencias clnicas como videos y fotos que comprueban su gran efectividad11. Gingi Master Consiste en un sistema similar al de una jeringa dental. La ventaja que tiene es que en su composicin incluye el Caoln, una arcilla que puede absorber humedad y que por su densidad logra una retraccin ms pronunciada. Su diseo no es malo, pero las puntas tienen un grosor que puede dificultar la insercin en el surco gingival. Estas puntas son rectas, es decir que no tienen una angulacin idnea para trabajar en dientes posteriores. Adems el paquete de 40 cartuchos con la jeringa y las puntas, cuesta por arriba de los $350 dlares12. Expasyl Su sistema de aplicacin es muy similar al anterior, pero con la diferencia de que las puntas s tienen una angulacin que facilitan el trabajo en zonas
11 3M ESPE. (2012) Retraction Capsule- Gingival Retraction Clinical Case [en lnea] disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=gbpg0Vc3eVY 12 Gingi Master Plus (2012). [en llnea]. Disponible en:( http://ideasdentales.com/catgingi.html

posteriores. El empaque que incluye el despachador, las puntas y 10 cpsulas de pasta hemosttica, tiene un costo aproximado de $195 dlares. Cuenta con el respaldo de investigaciones de estudios comparativos que demuestran que es un producto altamente efectivo13. Traxodent Es un sistema muy sencillo que consta de una jeringa conteniendo la pasta, en la cual se monta una punta angulada. Tiene como ventaja que sus jeringas contienen una buena porcin de material, y cambiando la punta es posible utilizarla en diferente ocasiones. El precio de un paquete de 25 jeringas con 50 puntas es cercano a los $230 dlares. Desafortunadamente, no hay suficiente evidencia clnica que respalde la efectividad que la compaa Premier promete. Dryz Es probablemente una de las pastas de retraccin gingival que han sido lanzadas al mercado ms recientemente. Su mtodo de aplicacin es similar al de Traxodent, salvo que las puntas no tienen angulacin. Es una de las pastas ms econmicas que se ofertan, pues el paquete de 7 jeringas con 15 puntas tiene un precio de alrededor de los $50 dlares (menos de la mitad en precio respecto a las otras pastas). Adems, existe evidencia suficiente que avala la efectividad de Dryz como pasta de retraccin gingival. A la luz de la informacin disponible, si bien es cierto que en lo general los beneficios del uso de estos materiales ofrece grandes ventajas por su facilidad de aplicacin y pocos efectos colaterales, no hay que dejar de lado que hace falta ampliar la documentacin al respecto del uso clnico de las pastas de retraccin gingival. Estudios comparativos donde se pueda definir con objetividad cules ofrecen los mejores resultados, y paralelamente profundizar las investigaciones para encontrar otras sustancias hemostticas que puedan mejorar o superar a los agentes qumicos actualmente presentes en estas pastas y a su vez desarrollar productos ms accesibles y eficientes.

13 Phatale, Sushma et al Marawar, P.P., (2010,Enero). Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study, PMC 2933527 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933527/table/T0001/

Discusin: Hablando desde un punto de vista periodontal, conviene colocar el margen de las restauraciones a un nivel supragingival. No obstante, es un hecho que por razones de esttica, el dentista inevitablemente realiza en la gran mayora de los casos mrgenes protsicos subgingivales y se vuelve necesario la retraccin gingival. Sobre esto existen muchas investigaciones en las que resaltan el notable dao que provocan los mtodos de retraccin por cofias y ciruga sobre los tejidos, y por esta razn es conveniente evitarlos. En un estudio histopatolgico que citamos se comprob que la retraccin gingival con hilo caus la destruccin del epitelio de unin el cul tom aproximadamente una semana en sanar. Esto se debe a que este tejido tiene una resistencia de 1.5 N/mm^2. Mientras que en la retraccin con hilo requiere usarse una fuerza de ms de 2 N/mm^2. anestesia local. La introduccin de las pastas se convierten en una idea innovadora con la que se logra retraer y provocar hemostasia al mismo tiempo, sin la necesidad de anestesiar. Con las pastas lo nico que hay que hacer es insertar una punta rgida en el surco gingival aplicando una tenue fuerza e inyectar alrededor del surco la pasta hemosttica y dejarla actuar un par de minutos. En los estudios se demostr que la pasta prcticamente dej intacto el epitelio de unin en todos los casos y adems consigui el desplazamiento necesario del tejido gingival y dur todo el tiempo necesario hasta el momento de tomar impresin. Al final se pudo demostrar que las pastas son un mtodo de retraccin no invasivo, atraumtico, efectivo, agente hemosttico, seguro, mucho ms cmodo para el paciente y se salva bastante tiempo (se ahorra ms del 50% del tiempo empleado con hilo retractor). Conclusiones
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Siendo as un proceso muy molesto para el paciente en el que hay que aplicar

14 Phatale, Sushma et al Marawar, P.P., (2010,Enero). Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study, PMC 2933527 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933527/table/T0001/

Existe suficiente evidencia en el uso de estas pastas, que promete un mejor resultado sobre cualquier otro mtodo de retraccin, dejando en claro que son una herramienta valiosa en la prctica clnica y que vale la pena probar, ya que sus beneficios se extendern y sern apreciados tanto por estomatlogos, como por los pacientes. Pese a que las pastas hemostticas de retraccin gingival son relativamente costosas, sus componentes son bastante comunes en la industria qumica, lo que nos sugiere que no sera muy complicado desarrollar productos con costos ms accesibles. Bibliografa 1. Ramfjord, S. y Ash, M.: Periodontologa y Periodoncia. 2da. Ed. Panamericana. Buenos Aires.1982. 560-563. 2. Do Valle, A. Impresiones y modelo de trabajo. En: Pegoraro L. Do Valle A, De Araujo C, Bonfante G, Rodrigues P, Bonachela V. Prtesis Fija. Brasil. Editorial Artes Mdica. 2001:151-175 3. Tupac R, Neacy K A comparison of cord gingival displacement. J. Prosth Dent 1998. 79(2):200-207 4. Nemetz E, Seibly W. The use of chemical agents in gingival retraction. General Dentistry. 1990; 38:104-108 5. Phatale, Sushma et al Marawar, P.P., (2010,Enero). Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study, PMC 2933527 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933527/