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TEMA 1.

- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
1.- DEFINICIN Y CONCEPTO El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato respiratorio. Como que la funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso de 02). Estos dos conceptos eliminacin de C02 y oxigenacin - son las dos vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin (Figura 1.1).
La eliminacin C02 est estrechamente relacionada con la ventilacin (volumen de aire efectivo alveolar) y se determina mediante la presin parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg), mientras que la oxigenacin tiene relacin con la ventilacin, la difusin y la perfusin, midindose a partir de la presin parcial de 02 (Pa02, tambin expresada en mmHg). Ambos parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial. Actualmente, la oxigenacin tambin puede valorarse de manera rpida y sencilla mediante la pulsioximetra (descritas ms ampliamente en el apartado tcnicas de exploracin).

Segn los dos parmetros gasomtricos citados, la insuficiencia respiratoria vendr dada por cualquiera de los dos siguientes valores:

PaC02 > 50 mmHg

y/o

Pa02 < 60 mmHg

Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. En la prctica, siempre que existe hipercapnia, tambin existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso baja. Por eso, existen dos tipos de insuficiencia respiratoria: 1) IR con hipercapnia e hipoxemia, y 2) IR con hipoxemia.

2.- ETIOLOGA La IR es un sndrome multicausal, es decir, que pueden producirla mltiples causas, muy numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes, agrupadas como sigue:

Tabla 1.1. Principales causas de insuficiencia respiratoria. Enfermedades del parnquima pulmonar
Epoc, Neumona, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis, Tuberculosis, etc.

Enfermedades de las vas areas altas


Edema de glotis, Cuerpos extraos, Estenosis traqueales, etc.

Enfermedades extrapulmonares
AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y psicofrmacos, Neuropatas perifricas, Miopatas, Cifoescoliosis, etc.

3.- CLASIFICACIN Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en funcin del tipo de trastorno gasomtrico, o en funcin del tiempo, o en funcin de la estructura afectada, etc. A lo largo de los aos se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una manera sencilla y cmoda y muy utilizada es clasificar la IR segn el trastorno gasomtrico, especificando, adems, si es aguda o crnica. Segn esto, existen dos tipos de insuficiencia respiratoria con caractersticas y comportamiento diferentes.

Tipo I: IR hipercpnica e hipoxmica Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilacin (dficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, producindose una disminucin de la eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin. Por, tanto en sangre arterial se reflejar este hecho y encontraremos: Elevacin de la PCO2 = Hipercapnia + Descenso de la PO2 = Hipoxemia Tipo II: IR hipoxmica Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a disminucin de la difusin y/o a aumento del shunt intrapulmonar (porcin de sangre que llega al pulmn y no se oxigena), no existiendo hipoventilacin, sino que la ventilacin puede estar normal o incluso aumentada. La consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacin pero no de la eliminacin de CO2. Por ello, en sangre arterial encontraremos: PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia + Descenso de la PO2 = Hipoxemia

4.- MANIFESTACIONES CLNICAS La IR puede presentar manifestaciones clnicas variadas, dependientes de la enfermedad causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. De forma resumida, lo podramos esquematizar de la siguiente manera: 4.1.-Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal Puede haber sntomas extrapulmonares, disminucin del estado de consciencia, alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja torcica, etc. Puede haber sntomas pulmonares, como tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea, etc. Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios, como taquipnea, bradipnea, respiracin superficial, respiracin abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal, etc. 4.2.-Sintomatologa dependiente de la hipoxemia Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al paro cardiaco Agitacin psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma

4.3.-Sintomatologa dependiente de la hipercapnia Piel caliente, enrojecida, sudorosa Taquicardia, hipertensin Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

Tabla 1.2. Signos y sntomas de la hipoxemia e hipercapnia. Signos y sntomas dependientes de la hipoxemia
Neurolgicos . Incoordinacin motora . Somnolencia . Confusin . Alteraciones de la conducta . Convulsiones . Parada respiratoria Cardiovasculares . Taquicardia . Hipertensin . Arritmias . Shock Cutneas . Palidez . Cianosis Respiratorias . Disnea . Tiraje

Signos y sntomas dependientes de la hipercapnia


Neurolgicos . Somnolencia . Confusin . Cefalea . Coma

Cardiovasculares . Taquicardia . Hipertensin

Cutneas . Diaforesis . Vasodilatacin perifrica

5.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRNICA En teora, la IR, en cualquiera de sus modalidades, puede instaurarse de manera rpida (en pocos das y a veces en horas), produciendo cuadros graves que ponen en peligro vital a los pacientes. Es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Pero, en otras muchas ocasiones, se puede instaurar de manera lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso aos), y en estas ocasiones la sintomatologa es menos llamativa y los cuadros inicialmente menos graves. Es lo que denominamos insuficiencia respiratoria crnica (IRC). La distincin entre IRA e IRC se puede realizar por la gasometra arterial, en base a la situacin del pH y del HCO3. As, en los cuadros de IRA el pH se encuentra alterado (bajo en la IRA tipo I y elevado en la de tipo II) y el HCO3 normal, mientras que en la IRC el pH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II). Los pacientes con IRC pueden permanecer mucho tiempo estabilizados y haber pocos cambios en su situacin gasomtrica, pero en ciertas ocasiones relativamente frecuentes, pueden empeorar y agudizarse la insuficiencia respiratoria, conocindose esta situacin como insuficiencia respiratoria crnica agudizada (IRCA).

Tabla 1.3. Ejemplos gasomtricos tpicos de diferentes tipos de IR. IRA pH PaC02 Pa02 HC03 7,28 55 53 24 Tipo I IRC 7,39 55 53 31 Tipo II IRCA 7,30 65 45 31 IRA 7,52 30 55 24 IRC 7,42 30 55 20

6.- MTODOS DIAGNSTICOS El diagnstico de IR se obtiene por la gasometra arterial, que adems nos informa del tipo y la gravedad de la misma. La pulsioximetra nos permite evaluar la SO2 (oxigenacin) de una manera rpida y no invasiva, pero no evala la situacin de la PCO2. Otros mtodos diagnsticos nos sern de gran ayuda en el diagnstico de la causa de la insuficiencia respiratoria. Los ms importantes son: Radiografa de trax: nos dar el tipo de patrn radiolgico de gran ayuda para el diagnstico de la enfermedad causal. Electrocardiograma: permite detectar arritmias y descartar cardiopatas. Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopata.

Gammagrafa pulmonar, bien de ventilacin-perfusin o de perfusin + placa de trax: muy til en sospecha de tromoboembolismo pulmonar.

7.- PRONSTICO La respiracin es una funcin vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la actuacin del mdico en una situacin de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria. El pronstico es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido a que el organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningn tipo de mecanismo de defensa. Por ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatologa suele ser intensa y manifiesta y la sensacin de gravedad es evidente. Por tanto, la actuacin mdica en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una actuacin de urgencia vital. La presencia de los siguientes signos clnicos traduce gravedad de la IRA:

Taquipnea > 40 resp/min Cianosis Uso de la musculatura respiratoria auxiliar Obnubilacin Taquicardia > 130 lat/min Inestabilidad hemodinmica

na variedad de muy grave de IRA es el Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA), caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos. Su origen es multicausal (figura 1.2), y en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones clnicas que afectan al pulmn de manera primaria o secundaria. a IRC es una situacin clnica que aparece de manera evolutiva y se caracteriza habitualmente por un cuadro de hipercanpnia e hipoxemia (aunque son poco frecuentes, pueden darse casos de insuficiencia respiratoria hipoxmica de tipo crnico), que se va fraguando a lo largo del tiempo (meses o aos). Son cuadros menos graves a corto-medio plazo pero, dado que su evolucin es progresiva, a largo trmino acaban siendo mortales. Los pacientes con IRC pasan periodos a veces muy lagos estabilizados, de manera que con tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable. Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas.

As, en pacientes con hipercapnia, la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metablico, especialmente por parte del rin, logrndose un equilibrio del pH prcticamente normal. Esta reaccin por parte del rin es lenta (tarda una semana en realizarse plenamente) pero es potente y mantenida en el tiempo. En la hipoxemia, tambin se desarrollan mecanismos compensadores de diferente ndole, siendo los principales los siguientes: - Aumento del volumen circulatorio, secundariamente a taquicardia y aumento del volumen sistlico. Con ello se aumenta el transporte de O2. - Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia): en el hemograma

encontraremos una tasa de hemoglobina, del hematocrito y del nmero de hemates aumentados. Con ello se aumenta el transporte de O2. - Desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina. Esto hace que la hemoglobina ceda ms fcilmente el O2 a los tejidos (Figura 1.3). Pero en los pacientes con IRC, en el transcurso de su evolucin, son frecuentes las recadas, lo que supone la agudizacin de la IRC. Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria crnica agudizada (IRCA). Estas situaciones son especialmente graves y, generalmente, necesitan tratamiento urgente con soporte respiratorio de tipo mecnico.

8.- TRATAMIENTO GENERAL En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal, por un lado, y el tratamiento de la IR en si mismo. El tratamiento de la IR lo vamos a tratar ampliamente y de manera individualizada en cada uno de los tipos de IR. De manera genrica, el tratamiento comn de un paciente con IR habr de contemplar los siguientes puntos:

8.1.- Medidas generales a. En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. En los pacientes con IRC el tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA tambin suele ser necesaria la hospitalizacin. b. Tratamiento postural: se recomienda reposo con el paciente en posicin semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas). c. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.

8.2.- Tratamiento de la enfermedad causal (depender en funcin del tipo y de la gravedad de que se trate).

8.3.-Tratamiento de la insuficiencia respiratoria a. Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA deber conseguirse la normalizacin de la PaO2; en pacientes con IRCA la correccin de la PaO2 deber hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente. El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras: Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla facial (figura 1.4), gafas nasales (figura 1.5), sonda nasal (figura 1.6) o tienda de oxgeno (figura 1.7), usada especialmente en nios. Normalmente se usan en casos leves y moderados. Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas concentraciones de O2 (FiO2 elevada). Pacientes con IRCA, por el contrario, suelen ser tratados con FiO2 bajas. Ventilacin mecnica (VM). Es una tcnica de tratamiento agresiva, que implica la intubacin del paciente (Figura 1.8) y solo ha de utilizarse en casos graves y cuando hayan fracasado los mtodos sencillos (Tabla 1.4). Actualmente, existen medios para realizar ventilacin mecnica a travs de un mascarilla facial especial, sin necesidad de intubacin: ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (figura 1.9). En ciertas situaciones, aunque no siempre, puede ser igualmente eficaz y, por tanto, preferible a la VM convencional. b. Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR hipercpnica deber intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2, mediante el aumento de la ventilacin efectiva. Ello puede hacerse de dos maneras: Fisioterapia respiratoria, en los casos leves Ventilacin mecnica, en los casos graves (Tabla 1.4).

Tabla 1.4. Indicaciones generales de intubacin en la IRA. Proceso


Agudizacin de IR crnica e IRA sin enfermedad respiratoria previa Enfermedad neuromuscular Obstruccin de las vas respiratorias Enfermedad

Indicaciones habituales
Deterioro de la consciencia Hipoxemia persistente Acidosis respiratoria progresiva Insuficiencia inminente de la musculatura respiratoria Estridor inspiratorio Hipoxemia persistente

Parmetros tiles
PaO2 < 35-45 a pesar de O2 pH < 7,25 FR > 30-40 resp/min PIM < 25 cmH2O CV < 15 m /Kg FR > 30-40 resp/min

PAO2 < 600 mmHg con FiO2 > 0,6

parenquimatosa o de las vas areas Insuficiencia circulatoria

Acidosis respiratoria progresiva Trabajo respiratorio excesivo Intercambio gaseoso inadecuado Aumento del consumo de O2

PaCO2 > 50 mmHg pH < 7,30 FR > 30-40 resp/min PAO2 < 600 mmHg con FiO2 > 0,6 PaCO2 > 50 mmHg pH < 7,30 FR > 30-40 resp/min Mal reflejo nauseoso Tos ineficaz

Estupor o coma

Proteccin de las vas areas

PaO2= presin parcial arterial de O2, FR= frecuencia respiratoria, PIM= presin inspiratoria mxima, CV= capacidad vital, PaCO2= presion parcial arterial de CO2, PACO2= presin parcial alveolar de CO2,

9.- CARACTERSTICAS PROPIAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

9.1.-Caractersticas propias de la insuficiencia respiratoria hipercpnica e hipoxmica: Tipo I Se trata de un fallo ventilatorio de origen pulmonar o extrapulmonar. El mecanismo por el cual se produce es siempre una hipoventilacin. La consecuencia es un fallo del intercambio gaseoso a nivel de los dos gases: dficit de eliminacin de CO2 y deficiente ingreso de O2. En sangre arterial encontraremos, pues: Hipercapnia + Hipoxemia Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria hipercpnica e hipoxmica las podemos dividir en pulmonares y extrapulmonares, que se recogen en la siguiente tabla.

Tabla 1.5. Causas que producen IR hipoxmica-hipercpnica.


Afectacin neurolgica central Causas extrapulmonares Poliomielitis bulbar Sobredosis de drogas y frmacos depresores AVCA TCE Ttanos Sndrome de Guillain-Barr Difteria Envenenamientos por marisco Miastenia gravis Botulismo Curare y drogas afines Sndrome de Lambert-Eaton Intoxicaciones por insecticidas rgano-fosforados Amigadalitis y adenoiditis Epiglotitis Parlisis de las cuerdas bucales Laringotraqueitis Cuerpos extraos Traumatismo torcico EPOC Asma bronquial Fibrosis qustica Traumatismo torcico (vollet, rotura diafragma, contusin pulmonar) Neumotrax

Enfermedad neuromuscular

Obstruccin de la va area superior Pulmonares

Obstruccin de la va area baja Afectacin del parnquima pulmonar

SDRA Fibrosis pulmonar terminal Deformidades de la caja torcica


AVCA= accidente vascular cerebral agudo, TCE= traumatismo crneoenceflico, EPOC= enfermedad pulmonar obstructiva crnica. SDRA= sndrome de distrs respiratorio del adulto.

Las causas que producen IR tipo I de origen extrapulmonar son las enfermedades que afectan al sistema nervioso central, a las vas nerviosas o al la musculatura respiratoria. Casi siempre son agudas - IRA (hay muy pocos casos de IR crnica de este origen) y

entraan un gran peligro vital. Su pronstico depender de la gravedad de la enfermedad causal y de la eficacia en el soporte respiratorio. Habitualmente, encontraremos volmenes respiratorios bajos, alteraciones de la frecuencia y del ritmo respiratorio (bradipnea, respiracin superficial, respiracin de

Cheynes-Stokes o apnusica), y complianza y resistencia de las vas areas normales. La gasometra mostrar hipercapnia generalmente no muy elevada + hipoxemia tampoco muy manifiesta y acidosis respiratoria (pH bajo y HCO3 normal). La radiografa de trax suele ser normal. El tratamiento casi siempre suele ser la VM de manera transitoria, aunque a veces, dependiendo de la enfermedad, pueden darse situaciones de necesidad de VM de larga duracin. Las causas que producen IR tipo I de origen pulmonar son las enfermedades que afectan a las vas areas altas y bajas y al parnquima pulmonar. Aunque tambin existen casos de de IR tipo I de origen pulmonar agudos IRA - , lo ms habitual y frecuente son los casos de insuficiencia respiratoria crnica IRC -, que en ciertas ocasiones pueden agudizarse IRCA-. A corto y medio plazo, los cuadros de IRC son menos graves, pero a largo plazo acaban siendo mortales, dado su carcter normalmente progresivo. Los volmenes pulmonares son normales e incluso pueden estar aumentados y el ritmo y la frecuencia respiratorios son normales. La complianza puede ser normal o algo baja, y la resistencia de las vas areas est muy elevada. En la gasometra existe

igualmente hipercapnia, que puede llegar a ser muy elevada, e hipoxemia que tambin suele ser muy manifiesta. El pH suele estar equilibrado cuando los pacientes son crnicos y estn estabilizados, y hay acidosis respiratoria cuando es aguda o crnica agudizada. El HC03 est siempre elevado, en ocasiones de manera muy intensa. La radiografa de trax es siempre anormal. Podremos encontrar diferentes tipos de imgenes patolgicas segn la enfermedad causal. En las enfermedades obstructivas (afectacin de las vas areas) se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las enfermedades intersticiales y alveolares (afectacin del parnquima pulmonar) suelen verse patrones radiolgicos intersticiales o alveolares. Son frecuentes los signos de cor pulmonale

crnico, como aumento del tamao de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y crecimiento de corazn derecho. La auscultacin puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatas obstructivas y crepitantes localizados o difusos en las neumopatas intersticiales y alveolares. El tratamiento habr de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia insuficiencia respiratoria. Los puntos bsicos son: - Oxigenoterapia con medios sencillos y con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 a 0,28. - Ventilacin mecnica, que estar indicada cuando no se corrige la hipoxemia con los medios anteriores. En ciertos casos podr utilizarse la VMNI antes de la utilizacin de la VM convencional. En los pacientes con IRCA la VM estar

indicada cuando existan alteraciones del estado de conciencia y/o cuando el pH sea < a 7,25.

9.2.-Caractersticas propias de la insuficiencia respiratoria hipoxmica: Tipo II Es un fallo aislado de la oxigenacin, no de la ventilacin, que suele deberse a disminucin de la difusin y/o a aumento del shunt intrapulmonar. La ventilacin puede estar normal o incluso aumentada, pero nunca disminuida. La consecuencia es que la eliminacin de CO2 es correcta, pero no la oxigenacin. Por ello, en sangre arterial encontraremos: Hipoxemia sin hipercapnia Las causas que producen IR hipoxmica casi siempre son de tipo agudo y siempre son de origen pulmonar.

Tabla 1.6. Causas IR hipoxmica.


Enfermedades alveolares Neumonas y Bronconeumonas Aspiracin bronquial Hemorragias pulmonares Atelectasias Contusin pulmonar Edema pulmonar cardiognico y de otros orgenes SDRA Inhalacin de gases irritantes Humos Toxicidad de drogas y medicamentos Fibrosis pulmonar Neumoconiosis, etc. Tromboembolismo pulmonar Vasculitis pulmonares

Enfermedades intersticiales o alveolo-intersticiales

Enfermedades vasculares

SDRA= sndrome de distrs respiratorio del adulto.

En la exploracin hallaremos volmenes pulmonares normales aumentados, el ritmo respiratorio es normal, pero con frecuencias habitualmente elevadas (taquipnea). La complianza est disminuida y la resistencia de las vas areas son normales. En la gasometra suele haber normo o hipocapnia (PaC02 normal o baja) y siempre hay hipoxemia (Pa02 baja ms o menos intensa segn la gravedad). El pH est normal o elevado (alcalosis respiratoria) y el HC03 est normal o bajo. La radiografa de trax siempre es patolgica. Puede darse un patrn alveolar localizado difuso, un patrn intersticial o un patrn mixto alveolo-intersticial, segn la causa de la enfermedad causal. A nivel clnico, la sintomatologa generalmente data de pocos das de evolucin y no suele haber historia de neumopata previa. Hay disnea y taquipnea manifiestas y es frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepcin del tiraje intercostal, supra e infraclavicular y de respiracin abdominal. Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa. El tratamiento habr de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia insuficiencia respiratoria. Para la IR se har: Oxigenoterapia con Fi02 altas, general de 0,35 a 0,50. Estar indicada la ventilacin mecnica cuando la situacin clnica sea muy grave y cuando con la pauta anterior no se corrige la hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg con Fi02 a 0,50 con gafas nasales o mascarilla). 10.- BIBLIOGRAFA DE CONSULTA AGUST-VIDAL A. Neumologa Clnica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982. AGUST-VIDAL A. Neumologa Bsica. Idepsa. Madrid, 1986. WEST JB. Fisiopatologa pulmonar. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1979. FISHMAN AP. Tratado de Neumologa. 2 edicin. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.

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