Diagnstico Laboratorial em Alergia

Dr. Carlos Loja

HSE - SBAI - SOPERJ

Diagnstico Laboratorial
Diagnstico In Vivo Diagnstico In Vitro

Diagn stico com testes espec ficos Diagnstico especficos

Indicaes principais:
Confirma o diagnstico clnico Diferencia patologias alrgicas de outras

patologias Descobre novos alrgenos no suspeitados anteriormente Orienta o tratamento

Teste cutneo isolado no diagnstico,

correlacionar com histria clnica

Testes Cutneos
Classificao
Epicutneo - Teste contato (Patch)

Ex.: hipersensibilidade imediata e tardia

Percutneo - Prick / Puntura

Ex.: Hipersensibilidade imediata

Intracutneo - Intradrmico

Ex.: Hipersensibilidade imediata e tardia

Turkeltaub PC - Rastogi SC, Baer H et al - JACI 1982; 70(5):342-52.

Diagnstico com Testes Especficos

Teste Puntura (Prick)
o mais conveniente e convincente mtodo

screening para detectar IgE-especfica para diferentes alrgenos mais especfico que o I. D. embora menos sensvel O teste I. D. deve ser considerado quando a histria clnica de exposio forte e o Prick teste negativo Deve-se utilizar extratos j padronizados se possvel.

Testes Cutneos
Extratos para diagnstico
FDA - Unidades BAU (Bioequivalent Allergy Units) Quantidade diagnstico, para teste I. dimetro de do extrato que causa alergnico para fins resposta eritematosa, do de

D. igual ao somatrio ortogonal 50mm em um painel conhecido

indivduos contrles conhecidos.

Turkeltaub Turkeltaub PC, PC, Rastogi Rastogi SC, SC, Baer Baer H H et et al al - JACI JACI 1982; 1982; 70(5):342-52. 70(5):342-52.

Testes Cutneos
Reao imediata
Ppula
Resultado da liberao de histamina pelos mastcitos e ligao com os receptores de histamina na microcirculao, resultando no aumento da permeabilidade dos vasos.

Eritema
Resultado de vasodilatao neurognica Obs.: Estes resultados so comparados ao contrle negativo (diluente) e ao contrle positivo (histamina padronizada).

Turkeltaub Turkeltaub PC PC - Diagn Diagn Testing Testing of of Allerg Allerg Dis, Dis, Vol Vol 15 15 N N York; York; Nalcelbekker, Nalcelbekker, 2000, 2000, 53. 53.

Testes Cutneos - Multiteste

Diagnstico Laboratorial
IgE Sensibilidade ao Teste
Antgenos In vitro RAST Complementar com I. D. Inadequado Aceitvel Aceitvel In vivo Prick (PK) Insuficiente In vivo Intradrmico (I. D.) Preferncia

Reaes sistmicas Veneno inseto Drogas Reaes sistmicas Ltex Alimentos Inalveis

Preferncia Aceitvel Aceitvel

Desnecessrio Desnecessrio (Falso +) Aceitvel

Symposium # 3704 - Lab. Meth. For Allerg - Specif. IgE Ab. Goth A. A. A. A. I. Meeting - Denver, CO 2003. Robert G. Hamilton, PhD Johns Hopkins Univ.

Diagnstico com Testes Especficos

Consideraes gerais
Deve ser realizado por especialistas Pode ser realizado em qualquer idade No aplicar o teste sem condies cutneas

adequadas Suspender medicaes, se possvel, que alteram o resultado Saber avaliar e tratar reaes sistmicas Ter medicaes e instrumentos apropriados para tal.

Diagnstico com Testes Especficos

Reaes anafilticas / anafilactides raramente acontecem e esto relacionadas a: Teste intradrmico (ID), sem ser realizado o Prick antes Alrgenos que causam anafilaxia Ex.: crustceos - amendoim - ltex - drogas venenos de insetos Nmero excessivo de testes em um mesmo momento Utilizao de medicaes que possam facilitar tais reaes indesejveis

Recomendaes para atendimento de reaes adversas I

onde hajam equipamentos para ressuscitao de emergncia e pessoal treinado, sob superviso direta do mdico. 20 a 30 minutos aps o procedimento. alrgenos para minimizar reaes; reconhecimento e tratamento das reaes locais; reconhecimento e tratamento das reaes sistmicas e preparo em RCP bsica (Ressuscitao Cardiopulmonar).

Os procedimentos realizados somente em locais

O paciente deve permanecer sob observao por

Pessoal preparado para: ajuste da dose dos

Recomendaes para atendimento de reaes adversas II

Procedimentos invasivos: laringoscopia direta,

cardioverso, traqueotomia, injeo intracardaca de medicamentos: Pela raridade da necessidade desses procedimentos e o risco de serem efetuados em condies no-ideais, no necessrio que estejam imediatamente disponveis.
Aps qualquer procedimento e estabilizao do

paciente, encaminha-lo imediatamente ao um servio de atendimento de emergncia.

Equipamentos recomendados para atendimento de rea es adversas reaes

1. Estetoscpio e esfigmomanmetro. 2. Torniquetes, seringas, agulhas hipodrmicas 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

e agulhas de grosso calibre (14). Epinefrina aquosa ( HCl 1:1.000 ). Amb e/ou oxignio. Equipamento para fluidoterapia endovenosa. Material para intubao. Anti-histamnico injetvel. Corticosterides intravenosos. Agentes vasopressores.

Diagnstico Laboratorial
In Vivo Prick Test
Objetivos
Avaliao de diferentes puntores Avaliao de extratos padronizados e no

padronizados de alrgenos inalveis

Avalia o do Prick Test Avaliao

Objetivos 1. Comparar a reatividade por Prick Test de extratos alergnicos padronizados em Unidades de Massa ou Unidades Biolgicas com os no padronizados, dosados em PNU/ml. 2. Comparar a reatividade por Prick Test com extratos padronizados em Unidades de Massa ou Unidades Biolgicas, de trs diferentes puntores: ALK Lancet (Dinamarca); Duotip (EUA) e Puntor ALKO (Brasil).

Avalia o do Prick Test Avaliao Critrios de incluso: Pacientes de ambos os sexos, idades entre 10 e 65 anos, alrgicos aos aeroalrgenos. Critrios de excluso: Pacientes sob uso de medicao antihistamnica ou outra que possa interferir nas reaes, no alrgicos, portadores de imunodeficincia ou infeces vigentes.

Avalia o do Prick Test Avaliao Critrios de leitura: Controles - 15 minutos Alrgenos - 20 minutos. Reao positiva: ppula maior do que 3mm e maior do que a ppula do controle negativo CN. Resultado pela medida em milmetros do dimetro da ppula formada pelo teste. Os resultados obtidos so anotados no formulrio do teste.

An lise da sensibilidade do Prick test Anlise com diferentes puntores

Prick test com diferentes puntores Histamina Base 10 mg/ml

8
Ppula - mdio mm
n=10 n=10

6 4 2 0
ALK-Lancet ALK-Lancet DUOTIP DUOTIP

p<0,01 p<0,01

ALKO ALKO

Puntores

Prick test com diferentes puntores

10 10 8 8

Dermatophagoides pteronyssinus Prick test n=10 n=10

Ppula - mdio mm

6 6
p<0,01

4 4 2 2 0 0

Padronizado Padronizado 60 60 g g Der Der p p 100 100 BU/ml BU/ml ALK-ABELL ALK-ABELL
Lt: Lt: UO945 UO945

No No Padronizado Padronizado 50.000 50.000 PNU/ml PNU/ml FDA FDA Allergenic Allergenic
Lt: Lt: 04BB00050 04BB00050

Blomia tropicalis Prick test

10 10 8 8 6 6
p<0,01 p<0,01

n=10 n=10

Ppula - mdio mm

4 4 2 2 0 0

Padronizado Padronizado 100 100 BU/ml BU/ml ALK-ABELL ALK-ABELL

Lt: Lt: T2013 T2013

No No Padronizado Padronizado 50.000 50.000 PNU/ml PNU/ml FDA FDA Allergenic Allergenic
Lt: Lt: 04BB0059 04BB0059

Prick test Padronizado (P) X No Padronizado (NP)

1. Cp 2. Cn 3. Dp 4. Bt 5. Gato 6. Co

Diagnstico laboratorial
Teste IN VITRO IgE Total IgEEspecfica IgG4 Especfica Histamina Liberada Sulfitoleucotrieno Ag - Especfico Protenas granulares dos eosinfilos Triptase dos mastcitos Citoquinas do TH2

ALERGIA

ndices de Performance Diagnstica de um Teste

S en sibilid ad e =
Positivo s ve rd ade iro s Positivo s ve rd ade iro s + Ne ga tivos falsos
X 100

N egativos verd ad eiros E sp ecif icid ad e = N egativos verd ad eiros + Pos itivos falsos

X 100

E fic in cia =

Positivo s ve rd ade iro s + Ne ga tivos ver dad eir os T otal de p ositivos + To tal de ne gativ os

X 100

Diagnstico laboratorial
IgE srica total
No reflete a produo total No reflete a sua fixao nos receptores especficos tissulares Nveis elevados no so patognomnicos de atopia H pacientes alrgicos com nveis normais H variaes nestes nveis na dependncia de estmulos antignicos Modificaes dos nveis pela imunoterapia Clculo para aplicao de anti-IgE

ALERGIA

Diagnstico laboratorial
IgE srica especfica
Inalantes Drogas Alimentos Venenos de insetos Substncias ocupacionais

ALERGIA

IgE Especfica CAP System

Pharmacia

CAP System vs Prick Test

IgE Especfica

Diagnstico laboratorial
Indicaes para realizar o RAST
Dermografismo importante Doena cutnea (D. A.) No poder retirar anti-histaminico Reaes atpicas para alimentos

ALERGIA

Diagnstico da Alergia Alimentar

Espectro de patologias induzidas por alimentos
IgE mediada Hipersensibilidade imediata (anafilaxia; dermatite atpica; urticria; asma) Sndrome da alergia oral

Mistura de IgE e No IgE mediada

Esofagite esonoflica alrgica Gastrite esonoflica alrgica Gastroenterite esonoflica alrgica

No IgE mediada

Enterocolite proteica alimentar Proctite proteica alimentar Enteropatia proteica alimentar Doena celaca

Sampson HA, Anderson JA J Pediatr Gastro Nutrit 2000; 30:S87-94.

Testes Subjetivos na Alergia Alimentar in vivo

Dirio da dieta: barato e chama a ateno do paciente do que est ingerindo. Desvantagens: pouca adeso. Dieta de eliminao: No tem custo e um modo de diagnstico e tratamento. Desvantagens: No pode ser usado em crises graves ou raras, susceptvel a vis pelo paciente ou mdico, difcil se os suspeitos so numerosos e adeso duvidosa.

Testes Objetivos na Alergia Alimentar in vivo

Testes de puntura (Prick test):
Extratos comerciais Possveis ocorrncias: Falta de disponibilidade Falsos negativos ou positivos Alergeno s presente no alimento Instabilidade do alrgeno (frutas e legumes) Direcionamento para outras avaliaes, e para o teste de provocao.

Teste de Puntura na Alergia Alimentar in vivo

Vantagens: Simples, barato, resultados imediatos e seguro Desvantagens: Reao sistmica (remota) Dificultado por eczemas, dermografismo, etc. Alterado por certas medicaes: Ex.: antihistamnicos, antidepressivos tricclicos, etc.

Performance do Prick Test vs DBPCFC

Sampson HA; Ho DG - JACI 1997; 100:44-51.

Testes Objetivos na Alergia Alimentar in vitro RAST na alergia alimentar

Vantagem: seguro Desvantagem: Custo, Demora do resultado, Falta do alrgeno especfico

Testes Objetivos na Alergia Alimentar in vitro CAP System

Imunocap: Resultados em kUA A/L de IgE especfica Valores preditivos positivo e negativo de 90% e 95% para ovo, leite, amendoim e peixe Prev reaes futuras Valores confiveis mesmo em pacientes no atpicos.
(JACI 100:444, 1998 e 107:891-6, 2001).

Performance do Cap System

com cutoff = 0,35 KUA/L (idade mdia= 5,2 anos)

Sampson HA; Ho DG JACI, 1997; 100:44-51.

Testes Objetivos na Alergia Alimentar in vitro

Outros marcadores na alergia alimentar
Histamina:
Metabolizao rpida (pouca utilidade)

Triptase:
Dosagem ideal: 1 a 2 horas aps a ingesto ou 30-60 min aps o inicio da reao. Diminui em 30-90 min. Beta-triptase armazenada nos grnulos o marcador da ativao do mastcito. Tolera congelamento, mesmo em crises graves no se eleva muito.

Diagnstico da Alergia Alimentar

Viso geral

Sampson HA JACI 1999; 103:981.

Obrigado

Diagnstico Laboratorial
Na prtica da alergia clnica
Hemograma VHS Protena C reativa Imunoglobulinas - IgG A M E (total / especfica) Subclasses de IgGs. (Estudo funcional) Estudo do complemento (CH50 C3 C4 INHC1E) Estudo da fagocitose (NBT) Exame de urina Estudo radiolgico Estudo imagem abdominal (Asplenia) Testes cutneos Hipersensibilidade imediata Hipersensibilidade tardia

Diagnstico Laboratorial
Linfcitos - Testes Funcionais

Linfcito B Dosagem de imunoglobulinas e subclasses

Anticorpos naturais (Ex.: Isohemaglutininas, heterfilos)

Resposta ps-vacinal (Ex.: ttano, Pneumovax, etc) (Ex.: Elispot) - Estuda citocina e imunoglobulina individual secretada pelo linfcito

Secreo de imunoglobulinas

Diagnstico Laboratorial
Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T Que finalidade? Determinar competncia em infeces recorrentes Avaliar hipersensibilidades Tipo IV (CMI) Monitorar efeitos supressivos de drogas ou doenas (Ex.: HIV)

Diagnstico Laboratorial
Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T - Testes in vivo
Testes cutneos (DTH) - usados para: Determinar se o paciente j teve contato prvio com a infeco ou vacinao Ex.: PPD Determinar incapacidade (anergia) ou hipersensibilidade de resposta para antgenos de memria (Recall Ag) (SK/DN, Candidina, Tricofitina, Tuberculina, etc) Avaliao para testes de contato - D. contato (DNCB)

Diagnstico Laboratorial in vivo

Teste intradrmico Hipersensibilidade Tardia (Recall Ag.)

Diagnstico Laboratorial
Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T in vitro e ex- vivo Finalidades: A - Avaliao das subpopulaes B - Avaliao da proliferao / ativao para mitgenos e Ag. Memria (Recall Ag.)

Diagnstico Laboratorial

Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T in vitro e ex- vivo Mtodos Avanados:

Teste de proliferao linfocitria (LPA) com incorporao da timidina tritiada

Citometria de fluxo para citocinas intra-celulares Determina nmero e percentagem de clulas respondedoras

Diagnstico Laboratorial

Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T in vitro e ex- vivo Mtodos Avanados:

Monitorar ativao recente (Ex.: Cylex kit) Monitorizao de imunosupresso de transplante Gerao de ATP

Diagnstico Laboratorial

Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T in vitro e ex- vivo Mtodos Avanados:

Medida Ex-vivo de produo de citocinas Ex.: Quantiferon TB Test

Diagnstico Laboratorial
Linfcitos - Testes Funcionais Linfcito T in vitro e ex- vivo - Mtodos Avanados
Elispot

CTL por liberao de cromio (MHC restrito) Deteco de CTL por ensaio de tetramero Citotoxicidade NK e ADCC (MHC no restrito)

Diagnstico Laboratorial
Mtodos celulares avanados: Ausncia de estandartizao dos mtodos Estabilidade do sangue quando enviada para o laboratrio especializado Materiais de referncia de difcil acesso Outros?