Penatalaksanaan Muntah pada Bayi dan Anak (Management of vomiting in infant and children) Subijanto Marto Sudarmo Divisi

Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr.Soetomo/FK Unair

Abstrak Mutah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan sering kali merupakan gejala awal dari penyakit infeksi didalam atau luar gastrointestinal , dan kelainan anatomi gastrointestinal. Tekanan intrakranial yang meningkat pada awalnya memberikan gejala muntah juga. Penatalaksanan ditujukan pada penyebab mutah. Penggunaan obat antiemetik hanya untuk gangguan fungsional gatrointestinaldan merupakan kontraindikasi pada kelainan mekanik gastrointestinal. Abstract Vomiting in infant and children is frequently found and as a first symptom of infection of gastrointestinal or extra intestinal, and anatomical abnormallity of gastrointestinal. Management is directed to the etiology of vomiting. The use of antiemetic drugs are indicated only for functional disturbances of gastrointestinal and contraindication for mechanical abnormallity of gastrointestinal.

Pendahuluan Mutah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya faringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejala panas badan. Mutah dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macam kelainan1,2,3,4. Mutah dapat pula merupakan gejala awal dari tekanan intrakranial yang meningkat1,5. Mutah secara klinis merupakan hal yang penting sebab mutah yang berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan metabolisme2,3,4. Pada bayi yang kecil dan sangat muda atau keterlambatan mental mutah dapat membahayakan terjadinya aspirasi hal ini mudah terjadi karena adanya koordinasi neuromuskuler yang belum sempurna6. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur penderita adalah hal yang penting dalam kaitannya dengan mutah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan

merupakan keadaan yang patologis dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal. Hal lain yang perlu dicermati adalah mutah juga merupakan manifestasi dari kelainan bawaan obstruksi gastrointestinal yang bila tidak diterapi secara memadai dapat fatal6. Sifat dan ciri mutah akan sangat membantu untuk mengetahui penyebab mutah misalnya mutah yang projektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial yang meningkat1,2,3,4. Bahan mutahan yang masih dalam bentuk apa yang dimakan menunjukan bahwa makanan belum sampai di lambung belum tercerna oleh asam lambung berarti penyebab mutahnya di esofagus. Mutah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan mutahan berasal dari lambung. Mutah yang berwarna kehijauan menunjukan bahan mutahan berasal dari duodenum dimana terjadi obstruksi dibawah papila Vateri. Bahan mutahan yang berwarna merah atau kehitaman (coffe ground vomiting) menunjukan adanya lesi dimukosa lambung. Mutah yang terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus yang menyebabkan mutah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome). Adanya erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan mutah berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah yang belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau putting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi warna mutah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt test (alkali denaturation test). Mutah fecal menunjukan adanya peritonitis atau obstruksi intestinal1,2,3,4,6. Definisi Mutah : Didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyem -prot melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching1,2,3,4,6. Nausea :

Suatu perasaan yang tidak nyaman didaerah epigastrik, cukup sukar untuk membuat definisi yang sempurna. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan pada rithme pernafasan. Refluk duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah anthrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi anthrum dan duodenum1,2,3,4. Retching : Adalah upaya yang kuat dan involunter untuk mutah, tampak sebagai upaya persiapan untuk mutah. Upaya ini terdiri dari kontraksi spamodik otot diafragma baik (costal dan crural) dan dinding perut serta dalam waktu yang sama terjadi relaksasi LES (lower eosopheal sphingter). LES juga tertarik keatas oleh kontraksi otot bergaris longitudinal dari bagian natas esofagus. Selama retching isi lambung didorong masuk esofagus oleh tekanan intraabdominal dan adanya peningkatan tekanan negatif dari intratorakal, bahan mutahan yang ada diesofagus akan kembali lagi kelambung oleh karena adanya peristaltik eosofagus. Mutah berbeda dengan retching bahan mutahan dikeluarkan dari mulut. Pertama ekspulsi bahan mutahan kedalam esofagus dilakukan oleh retching, yang kemudian diikuti oleh relaksasi diafragma crura dan kembalinya tekanan intratorakal dari negatif menjadi positif. UES (upper eosophageal sphingter) juga relaksasi sebagai respons terhadap meningkatnya tekanan intraluminal eosofagus1,2,3,4. Spitting / regurgitasi : Yang membedakan dengan vomiting adalah keluarnya isi lambung kedalam mulut tanpa adanya tekanan dan tidak terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi diafragma maupun dinding perut. Regurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal reflux. Apakah fisiologi regurgitasi berbeda dengan vomiting masih belum diketahui secara pasti, tetapi motorik mempunyai kesamaan dengan vomiting3,4. Bila regurgitasi isi lambung menyebabkan aspirasi, batuk gagging, jejas peptik maka reflek mutah akan terjadi dengan kekuatan untuk mengeluarkan isi lambung (forceful expulsion) mungkin dimediasi melalui aferen dari faring dan esofagus.

Diduga bahwa relaksasi spontan dari LES adalah mekanisme utama terjadinya GER dengan atau tanpa regurgitasi. Apakah reflek aktivitas motor yang lain yang melibatkan otot abdomen dan lambung yang diperlukan untuk regurgitasi selama refluk tak diketahui dengan jelas. Tak diketahui pula mengapa regurgitasi hanya pada bayi tidak pada anak besar dan dewasa3,4. Neuroanatomi vomiting/mekanisme mutah Mutah sebenarnya merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia mutah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching, pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol mutah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan central vomiting centre (CVC). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV diluar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferen splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio retikularis medulla tepat dibawah CTZ2,3,4. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam senya neuroaktif yang dapat menyebabkan mutah. Reseptor untuk, dopamine ( titik tangkap kerja dari apomorphine ), acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3,5 cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena theophylline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut2,3,4. Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central pattern generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal4.

Rangsangan mutah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takhipnea, tachikardia4. Respons stereotipik vomiting dimediasi oleh eferen neural pada vagus, phrenic, dan syaraf spinal. Input untuk syaraf ini berasal dari brain stem vomiting centre. Centre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi tunggal, tetapi merupakan jalur akhir bersama dari reflex yang diprogram secara sentral melalui interneuron medular di nukleus soliter dan berbagai-macam tempat disekitar formatio retikularis. Interneuron tersebut menerima input dari cortical, vagal, vestibular, dan input lain terutama dari area postrema. Area postrema adalah chemorceptor trigger zone yang terletak didasar ventrikel IV diluar sawar otak dan diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan vomiting, terutama respons terhadap obat atau toksin2,3,4. Deferensial diagnosis muntah. Pada dasarnya penyebab mutah sangat banyak. Klasifikasi mutah biasanya didasarkan pada 1) lokus anatomi, 2) umur penderita, 3) adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain. Lokus anatomik untuk stimulus Stimulus untuk pusat mutah datang dari kortek, nucleus vestibularis, atau cerebellum, chemoeceptor triger zone di brain stem, semua organ perifer dapat menyebabkan respons stereotipik mutah. Perlu dimengerti bahwa gejala gastrointestinal dapat disebabkan oleh penyakit non gastrointestinal3. Faktor umur Dokter dalam mengobati mutah dapat mempertimbangkan faktor umur sebagai diagnosa banding. Kelainan kongenital yang berat atau penyakit metabolik terjadi pada periode neonatus. Kelainan pertumbuhan atau kelainan bawaan yang tidak terlalu berat menjadi manifest pada periode akhir bayi. Intoleransi makanan yang tampak pada periode bayi timbul setelah bayi diperkenalkan dengan makanan (offending food), hal ini dapat terjadi oleh karena imaturitas mukosa usus (temporarily damage) dimana usus lebih permiable terhadap antigen yang intak dibandingkan pada anak yang lebih besar. Pada

bayi dapat juga muncul nonpathogenic regurgitant reflux. Selama periode anak dan akhil baliq, bermacam-macam kelainan termasuk malformasi bawaan menjadi manifest2,3,4. Faktor gejala dan tanda asosiasi Gejala dan tanda asosoiasi yang menyertai mutah dapat membantu mengarahkan penyebab mutah (Tabel 1). Sindroma mutah Beberapa sindroma mutah yang spesifik seringkali sukar dibuat diagnosanya atau terapinya.

Mutah siklik (Cyclic vomiting) Dimana mutah-mutah yang hebat terjadi diantara kondisi yang sehat, penyebabnya tidak diketahui, diagnosa dengan cara eklusi, pengobatan biasanya simptomatik, dan prognosa tidak jelas. Mungkin merupakan diagnosa keranjang sampah (wastebasket), mungkin termasuk anak dengan migrain, epileptogenic, dan mutah psikogenik. Hal yang perlu dicermati adalah adanya kelainan organik yang didiagnosa sebagai mutah siklik, misalnya intususepsi intermiten, volvulus, duplikasi intestinal, divertukulum, malrotasi, tekanan intrakranial yang meningkat, penyakit metabolik dan toksik2,3,4. Mutah psikogenik Penyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual (nausea) dan mutah. Ciri-ciri mutah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, mutah dapat dipicu oleh dirinya sendiri dengan memaksakan mutah atau memasukan tangannya kedalam mulut. Mutah sembuh setelah dirawat di rumah sakit2,3,4. Ruminasi

Kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memutahkan makanan dari lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali2,3,4. Anak besar atau dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada bayi melogok kedalam mulutnya dengan jari dalam upaya untuk menimbulkan regurgitasi. Faktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut, tetapi perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri tenggorokannya. Dikatakan bahwa ruminasi sebagai manifestasi dari GER, sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor psikologis dan esofagitisnya. Terdapat 2 bentuk ruminasi psikogenik dan self stimulating. Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan hubungan orang tua anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan mental2,3,4. Abdominal migraine Suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau periumbilical disertai nause, mutah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritabel serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 30-40% patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila kejadian tersebut tersendiri isolated abdominal migraine yang biasanya pada 3% penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul migraine3. Isolated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam jam sampai hari, dan ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak normal diluar serangan. Biasanya terdapat famili dengan riwayat migraine. Diagnosis penyakit yang mendasari mutah Mengingat bahwa mutah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka evaluasi diagnosis mutah tergantung pada deferensial diagnosis yang dibuat berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain3. Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab mutah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan,

perilaku menolak makanan dengan atau tanpa mutah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, kelainan neuromotor4. Seorang dokter harus sadar adanya deferensial diagnosis mutah yang banyak dan tidak semua mutah adalah GER. Penyakit yang serius pada bayi akan luput dari diagnosis bila pendekatan hanya pada GER. Evaluasi laboratorium pada bayi dan anak dengan mutah berulang atau berkepanjangan meliputi, darah lengkap, serum elektrolit, BUN, serum creatinin, urine lengkap, urine kultur, feses lengkap, darah samar, parasite. Adanya indikasi khusus yang dapat ditangkap dari anamnesa dan pemeriksaan fisik misalnya, upper GI series, USG, CT scan dan MRI kepala, LFT, serum amylase, test kehamilan, serum amonia, organic acid urine, cathecolamine urine, EEG. Endoskopi dan manometri esofagus, lambung, duodenum kadang perlu dilakukan untuk melihat kelainan motorik intestinal1,2,3,4,5. Tabel 1: Diagnosa banding mutah berdasar stimulus pada lokus anatomi3. Stimulasi reseptor Supramedular Mutah psikogenik Tekanan intrakranial meningkat (efusi subdural, hematoma, edema serebri, tumor, hidrosefalus, meningoencephalitis, Reye syndrome Vaskuler (migrain, hipertensi) Kejang Penyakit vestibuler, motion sickness Stimulasi Chemoreceptor trigger zone Obat : opiate, digoxin, antikonvulsan Toksin Produk metabolik : acidemia, ketonemia Aminoacidemia Organic acidemia Hyperamonemia Uremia Lain-lain : hereditary fructose intolerance, galactocemia, dll

Stimulasi reseptor perifer, obstruksi GI tract atau keduanya Pharyngeal : gag reflex (sekresi sinusitis, self induced, ruminasi) Esofageal Fungsional : erflux, achalasia, eosophageal dysmotility Structural : stricture, ring, atresia dll Gastric Peptic ulcer, infeksi, dismotilitas Obstruksi : bezoar, HPS, stenosis, web Intestinal Infeksi : enteritis, enterotoksin, appendicitis Dismotilitas : metabolik, diabetik neuropathy, intestinal pseudoobstruction Intoleransi : susu sapi, soy, gluten, eosinofilik enteropati Obstruksi : atresia, web, stenosis, adhesi, band, volvulus, intusussepsi, duplikasi, meconium plug, meconium ileus, hirschsprung Hepatobilier pancreatic : hepatitis, cholecystitis, pancreatitis Cardiac : eskhemia intestinal Renal : hidronefrosis, pyelonephritis, GNA Respiratori : pneumonia, otitis, faringitis, sinusitis, common cold Miscelanous : peritonitis, sepsis, cara pemberian minum yang salah

Tabel 2: Diagnosis banding mutah menurut umur3. Periode Neonatus Obstruksi congenital GI tract, malformasi Atresia atau web esofagus dan usus Meconium ileus atau plug, hirschsprung Inborn error of metabolism Periode Bayi Lesi obstruktif ringan atau didapat : HPS, malrotasi, volvulus, intussusepsi Penyakit metabolik : inborn error of metabolisme ringan

Intoleransi Gangguan fungsi : GER Kelainan psikososial : ruminasi, trauma pada child abuse Periode anak : lihat tabel 1 Periode akhil baliq : penyebab seperti pada periode anak ditambah kehamilan, penyalah gunaan obat, kelainan makan

Tabel 3: Diagnosa banding mutah berdasar tanda dan gejala3. Isi bahan mutahan Tak tercerna : achalasia Darah atau warna kopi (coffe grounds) : gastritis /erosi, ulkus, esofagitis, varices, Mallory Weiss sindrome Bile : obstruksi post ampula Berbau busuk feculent : stasis dengan bakteri tumbuh lampau, fistula gastrocolic, jejas iskhemia pada GI tract Mutah dengan tekanan Projectile : HPS, obstruksi gaster yang lain, GER, penyakit metabolik Foerceless regurgitation : GER Keterkaitan mutah dengan waktu atau waktu makan Pagi hari : tekanan intrakranial meningkat, gag oleh karena sinusitis Waktu makan : ulkus, psikogenik Keterkaitan mutah dengan makanan Susu sapi, soya, gluten : intoleransi protein Lain-lain : enteropati alergi, eosinofilik gastroenteropathy Penyakit metabolik : heriditary fructose intolerance Mutah periodik Paroksismal, siklik : carcinoid, pheochromositoma, epilepsi

Gejala dan tanda gastrointestinal yang lain Nausea, tanpa adanya gejala nausea, kemungkinan tekanan intrakranial yang meningkat, obstruksi GI tract Nyeri esofagus : esofagitis dapat sekunder oleh karena mutah Dysphagia : penyakit esofagus Diare : infeksi usus, toksin Konstipasi atau distensi : obstruksi, hiperkalsemia Delayed vomiting : gastric outlet obstruction, stasis Terlihat peristaltik : HPS, obstruksi lumen usus Suara usus : obstruksi, ileus paralitik Nyeri perut : penyakit organ lokal Tumor abdomen : obstruksi lumen atau vaskuler Keradangan atau lesi neoplastik Malformasi kongenital Scar abdominal : perlekatan pasca operasi Ikterus : hepatitis, malformasi hepatobilier ISK pada bayi Gejala dan tanda neurologi, metabolik, toksik, penyakit CNS Sakit kepala : vertigo, perubahan visus Perubahan tonus otot Tanda tekanan intrakranial Gejala dan tanda sistem organ yang lain Cardiac : hipotensi, hipertensi Urogenital : pyelonephritis, hidronefrosis, Respiratory : pneumonia, OMP, aspirasi oleh karena mutah Derajat kesehatan Baik : GER, stimulasi reflek gag, ruminasi Sakit akut : disertai dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit Kegawatan bedah Gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis, sepsis, meningitis Panas badan, nyeri perut

Sakit kronis : disertai malnutrisi, Penyakit metabolik Obstruksi partial, intermiten Informasi epidemiologik Epidemi : gastroenteritis, paparan toksik Riwayat keluarga : migrain, ulcus

Komplikasi Mutah Komplikasi metabolik : dehidrasi, alkalosis, kekacauan elektrolit, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat mutah atau masukan yang kurang oleh karena selalu mutah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hydrogen kedalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan mutahan dan keluarnya lewat ginjal. Karena alkalosis kalium bersama-sama bikarbonat keluar lewat ginjal. Demikian juga natrium dapat hilang lewat mutah dan urine. Dalamkeadaan alkalosis yang berat PH urine dapat 7 atau 8 kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium2,3,4. Komplikasi nutrisi Penurunan berat badan dan gangguan pertumbuhan sebagai akibat dari mutah kronik, hal ini perlu diperhatikan pada saat melakukan terapi. Mallory Weiss syndrome Adalah laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Hal ini biasanya terjadi mutah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi akan ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu

singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi oleh karena perdarahan yang hebat perlu dilakukan transfusi darah2,3,4. Peptic esophagitis Akibat refluk yang berkepanjangan pada mutah kronik menyebabkan iritasi mujkosa esofagus oleh asam lambung, antasida atau histamin receptor blocker dapat menyembuhkan2,3,4. Pengobatan Pengobatan mutah ditujukan pada penyebab spesifik mutah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal tract yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), appendiciyis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang meningkat. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk (motion sickness), nausea dan mutah pasca operasi, khemoterapi kanker, cyclic vomiting, gastroparesis, dan gangguan motilitas gastrointestinal3,4. Obata-obatan antiemetik termasuk prokinetik, metoklopramide, domperidome, cisapride, dan bethanechol. Metoklopramide cukup efektif, cisapride sebagai prokinetik memberikan hasil yang baik, sebenarnya komplikasi jarang terjadi. Antihistamines Dimenhydrinate (dramamine) berhasil untuk terapi terutam pada mabuk (motion sickness) atau kelainan vestibuler1,,3,4. Anticholinergic Scopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada mutah oleh karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik3,4,7. Phenothiazines dan Butyrophenones

Prochlorperazine (Comphazine), Clorpromazine (Thorazine) dan Butyrophenon haloperidol (Haldol) tidak dianjurkan pada anak tetapi mutah pada orang dewasa karena obat, radiasi, pembedahan tetapi dengan efek samping extrapyramidal yang irreversibel dan kelainan darah3,4,7. Cannabinoids Tetrahydrocannabinol adalah komponen aktif dari marihuana dan nabilone suatu sintetik dari derivat cannabinoid efektif untuk terapi mutah oleh karena khemotherapi. Alternatif lain dapat diberikan metoclopramide dosis tinggi dandiphenhydramine untuk menghilangkan efek samping extrapyramidal3,4. Anxiolytics, sedative, dan tricyclic antidepresan Diazepam (valium) dan derivat yang terkait mempunyai efek antiemetik pada dewasa dan anak terutama oleh karena faktor psikogenik3,4. Steroid Steroid mempunyai sifat antiemetik, tetapi kelompok obat ini tak digunakan sebagai obat primer pada mutah. Efek samping antiemetik yang menguntungkan pada pengobatan steroid oleh indikasi lain3,8,9. Betadrenergic antagonist Propanolol efektif untuk mencegah mutah oleh karena migraine. Adanya komplikasi metabolik dan nutrisi perlu segera diobati. Jumlah makanan dan minuman yang sedikit tapi sering dapat mengurangi stimulasi untuk mutah. Esofagitis segera diobati sebab kemungkinan akan terjadi striktur bila terlambat. Psikoterapi pada mutah psikogenik dimana pengaruh cortical sangat dominan memberikan hasil yang cukup memuaskan3,4. Kepustakaan

1. Fitzgerald JF, Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill livingstones p 25-32. 2. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management. Ed by Durie, Hamilton, Walker smith, Watkins. Black and Decker Inc. p 32-41. 3. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease . Pathophysiology, Diagnosis, Management. Edited by Willy R, Hyams JS. WB Saunders Comp. 135-150. 4. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3 rd ed. Edited by Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p 97-115. 5. Green M, 1986; Pediatric diagnosis interpretation of symptoms and signs in diffferent age periode. WB Saunders 4th ed. p 213-223. 6. Ziai M,1990; Peditrics. 4th ed Little 7. Dupuis LL, Nathan PC, 2003; Option for prevention and management of acute chemotherapy induced nausea and vomiting in children. Pediatr drugs, 5(9): 597613. 8. Splinter WM, Robert DJ,1996; Dexamethasone decreases vomiting by children after tonsilectomy. Anaesth and Analg, 83: 913-916. 9. Splinter WM, Robert DJ,1997; Propylaxis for vomiting by children after tonsilectomy : dexamethasone versus perphenazine. Anaesth and Analg, 85: 534537.