Semiologia Neurolgica

Katia Lin, M.D., Ph.D. UFSC

Quem o paciente ?

Doena de Machado-Joseph ou doena dos aorianos Ataxia espinocerebelar tipo 3

Anamnese
l

Aspectos importantes:
poca, modo de incio e evoluo cronolgica:
l

l l

l l

Agudo (minutos, de um dia para o outro) vascular ou infecciosa Subagudo (dias) inflamatria ou txica Crnico / gradual simtrico (doena degenerativa), assimtrico (leso com efeito de massa neoplasia) Em surtos, com perodos de remisso Esclerose Mltipla Acessos paroxsticos de curta durao, com intervalos longos de normalidade e que se repetem periodicamente Epilepsia Relao causa-efeito Trauma cranioenceflico ou raquimedular
Katia Lin

Anamnese
l Considerando

seu estado atual e considerando a data do incio da doena, voc est piorando, melhorando ou continua igual?

Katia Lin

O exame neurolgico etapas

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Estado Mental Nervos cranianos Sistema motor Reflexos Sistema sensorial Sinais meningeos
Katia Lin

Funo cortical superior (Funo cognitiva)

l l l l l l l l l

Nvel de conscincia Alerta, confuso, sonolento, torporoso, comatoso Orientao Pessoa, tempo e espao Ateno e concentrao Estado de esprito e afeto Julgamento Memria Linguagem e fala: afasia, disfasia, disartria, dislalia... Agnosia (perda da capacidade de reconhecimento) Apraxia (perda da atividade gestual consciente e intencional)
Katia Lin

Os crtices sensoriais, motores e reas associativas corticais

Diviso funcional do encfalo

Sndromes de afasias comuns

Tipo de afasia De Broca De Wernicke Global De Conduo Anmica Motora transcortical Sensorial transcortical Local da leso Crtex frontal motor associativo E Lobo temporal posterior E Leso macia dos lobos temporal e frontal E Fascculo arqueado E Lobo temporal inferior E Frontal , anterior ou superior rea de Broca E Juno dos lobos temporal, parietal e occipital, posterior ou inferior rea de Wernicke Fala No fluente Fluente No fluente Fluente Fluente No fluente Fluente Compreenso Preservada Perdida Perdida Preservada Preservada Preservada Perdida Repetio Perdida Perdida Perdida Perdida Preservada Preservada Preservada

Tipos de afasia

Nervos cranianos

Katia Lin

Netter F.

Os nervos cranianos
l l l l l l l

II III, IV, VI V VII VIII IX, X, XII XI

Katia Lin

Os nervos cranianos
Nervo I Olfatrio II ptico III Oculomotor Axnio Sensorial especial Sensorial especial Somtico motor Visceral motor Funes principais Olfato Viso Movimento dos olhos e plpebras Controle parassimptico do tamanho da pupila

Os nervos cranianos
Nervo IV Troclear V Trigmeo VI Abducente VII Facial VIII Vestbulococlear Axnio Somtico motor Somtico sensorial Somtico motor Somtico motor Somtico motor Sensorial especial Sensorial especial Funes principais Movimento ocular Tato facial Movimento dos msculos mastigatrios Movimento ocular Movimento da expresso facial Gustao dos 2/3 anteriores da lngua Audio e equilbrio

Os nervos cranianos
Nervo IX Glossofarngeo Axnio Somtico motor Visceral motor Sensorial especial Sensorial visceral X Vago Visceral motor Sensorial visceral Somtico motor Somtico motor Somtico motor Funes principais Movimento dos msculos da orofaringe Controle parassimptico das glndulas salivares Gustao 1/3 posterior da lngua Deteco de alteraes na PA na aorta Controle parassimptico visceral Nocicepo visceral Movimento dos msculos da orofaringe Movimento dos msculos da garganta e pescoo Movimentao da lngua

XI Acessrio XII Hipoglosso

Nervo ptico
Acuidade visual l Campos visuais
l
Mtodo de

confrontamento
l

Reflexos pupilares
Fotomotor e

consensual
l
Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination Katia Lin

Fundoscopia

Leso nas vias visuais centrais

Stios clssicos de leso
Nervo ptico Quiasma ptico Borda lateral do quiasma Trato ptico Ala de Meyer (lobo temporal) ou giro lingual Membro retrolenticular ou giro cneo Radiao ptica ou rea 17

Conseqncias
Cegueira total no olho ipsilateral Hemianopsia bitemporal heteronmica (viso em tnel) Hemianopsia contralateral no olho ipsilateral Hemianopsia contralateral homnima Quadrantanopsia contralateral homnima superior Quadrantanopsia contralateral homnima inferior Hemianopsia contralateral homnima, freqentemente sem dano na mcula

Anatomia geral do olho 3 pares de msculos extra-oculares

1. 2. 3.

Mm. Retos: medial e lateral Mm. Retos: superior e inferior Mm. Oblquos: superior e inferior
Estes ltimos, promovem a rotao do olho

Controle autonmico
l Ncleo

de Edinger-Westphal (III par craniano) controle parassimptico

Promove contrao pupilar (miose)

l Gnglio

cervical superior controle simptico

Promove dilatao pupilar (midrase)

Nervo Trigmeo

Katia Lin

Trofismo muscular e fasciculaes

l Atrofias

musculares leso de NMI (neuropatias perifricas) l Hipertrofia muscular distrofias musculares (Duchenne, Becker)

Katia Lin

Fora muscular
l l

Flexo e extenso no nvel das principais articulaes dos MMSS e MMII Gradao: 5 fora normal 4 movimentos contra gravidade e resistncia, mas no vence a fora do examinador 3 movimentos somente contra a fora da gravidade 2 movimentos somente com a fora da gravidade eliminada 1 h contrao visvel ou palpvel, mas no h movimento do membro 0 paralisia total

Paresias, paralisias e plegias...

Katia Lin

Na juno do bulbo com a medula, o tracto piramidal cruza, ou decussa, na decussao das pirmides. Isso significa que o crtex motor direito comanda diretamente o movimento do lado esquerdo do corpo, e o crtex motor esquerdo controla os msculos do lado direito. Um AVE que lesiona o crtex motor ou o tracto crtico-espinhal pode levar a paralisia no lado contralateral.

NMS

NMI

O homnculo de Penfield

Componentes do sistema motor e suas correlaes clnicas

Componente Neurnio motor inferior

(Neurnio motor alfa)

Funo Via nal comum para os movimentos voluntrios, posturais e reexos. Manuteno do tnus e trosmo muscular Manuteno da estabilidade eltrica do axnio e da membrana muscular Controle de movimentos voluntrios nos (dedos), fora muscular Inibio dos reexos segmentares que interferem com a ao voluntria, postura e locomoo

Manifestao clnica Paresia (fraqueza) Hiporreexia ou arreexia (perda dos reexos espinhais) Hipotonia ou atonia Atroa muscular Fasciculaes Potenciais de brilao Fraqueza, perda da destreza manual, inabilidade em aumentar a fora Hiperreexia e clnus, espasLcidade (hipertonia), sinal de Babinski

Neurnio motor superior

(tractos espinhais descendentes)

Tracto crLco-espinhal (via

lateral, direta)

Tracto crLco-reNculo- espinhal (vias ventromediais)

Espasticidade: aumento do tnus muscular e dos reflexos espinhais

- rigidez de decerebrao - rigidez de decorticao

Outros stios de leso

Componente reas de associao
(rea motora suplementar e rea pr-motora

Funo Planejamento e programao do ato motor Controle da execuo de movimentos individuais (tempo, intensidade, durao) / Coordenao motora Seleo de um programa motor especco (mais econmico) e inibio de movimentos anormais

Manifestao clnica Apraxia

Cerebelo

Nistagmo, ataxia de marcha, ataxia de membros (dismetria, disdiadococinesia), tremor de inteno Rigidez, acinesia, tremor de repouso, hipercinesia (distonia, coria, balismo)

Gnglios (ncleos) da base

Propriocepo

Feedback sensorial medula Ataxia sensorial/sensiLva, espinhal, crtex motor e sinal de Romberg, arreexia cerebelo

Tnus muscular
l Movimentao
Normal Hipotonia Espasticidade (em canivete) Rigidez em roda denteada, em cano de

passiva realizada ao nvel das articulaes dos MMSS e MMII

chumbo Paratonia
Katia Lin

Coordenao motora (Cerebelo)

l Manobra

ndex-naso / naso-ndex l Disdiadococinesia l Manobra calcanhar-joelho l Sinal do rechao

Katia Lin

Hipercinesias distrbios do movimento

Leso dos ncleos da base e/ou ncleos correlatos l Tremor, mioclonia, distonia, atetose, coria, balismo, tiques... l Verificar carter, localizao, fatores precipitantes/agravantes
l

Katia Lin

Reflexos tendinosos profundos - Gradao

l

Gradao:
0 ausente apesar de

facilitao 1 diminudo 2 normal 3 hiperativo 4 hiperativo com clnus

Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination

Katia Lin

RTP dos MMSS e MMII

Reflexo patelar Reflexo tricipital Reflexo bicipital Reflexo aquileu Reflexo estilorradial

Katia Lin

Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination

Reflexo cutaneoplantar

Sinal de Babinski (Leso piramidal)

Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination
Katia Lin

Exame da marcha
l O

paciente deve estar descalo e semidespido. Sempre que possvel, solicitar ao paciente realizar alguns passos sem controle visual.

Katia Lin

O equilbrio
l Informa

sobre a posio e o movimento da cabea, provendo-nos com o sentido do equilbrio, e auxiliandonos na coordenao dos movimentos da cabea e dos olhos e nos ajustes da postura corporal

Equilbrio
Solicitar ao paciente para assumir a posio ereta, com os ps juntos e olhos abertos. O examinador dever estar ao lado do paciente. Pequenas oscilaes podem surgir e no so patolgicas. Verificar se o paciente precisa enxergar o piso para manter-se de p. Examinar com olhos abertos e fechados. l Sinal de Romberg ataxia sensitiva (distrbio na propriocepo)
l
Katia Lin

Sensibilidade
l

Exteroceptiva
Dolorosa e Trmica (esptula) Ttil (chumao de algodo ou pincel)

Proprioceptiva
Artrestesia (ou postural) Cinestesia (movimentos passivos) Palestesia ou sensibilidade vibratria (diapaso de 128

Hz)

Hiperestesias, hipoestesias, anestesias, parestesias...

Katia Lin

Dermtomos sensitivos
l

Nveis dos dermtomos principais:

C5 clavculas C6 polegar C8 4o e 5o dedos T4 mamilos T10 umbigo T12 virilha L4 lado medial do 1o

PDT S1 margem lateral do p

Netter F. Katia Lin

Intumescncia cervical = C3-T1 Intumescncia lombar = L1-S3

Sinais de irritao menngea

(Rigidez nucal, sinais de Brudzinski, Lasgue e Kernig)

Sinal de Brudzinski
Katia Lin

Sinais de irritao menngea

(Rigidez nucal, sinais de Brudzinski, Lasgue e Kernig)

Sinal de Lasgue
Katia Lin

Sinal de Kernig
Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination

Raciocnio clnico em Neurologia

Katia Lin

Fraqueza na mo
l

Onde est o problema?

SNC
l l l

Supratentorial (crebro) Fossa posterior Espinhal Nervo Juno neuromuscular Msculo

SNP
l l l

Katia Lin

Onde est o problema?

Katia Lin

Diagnstico neurolgico
Anatomia Fisiologia Fisiopatologia

Passo 1: H doena no sistema nervoso? Conjunto de sinais e sintomas, reconhecimento de padres DIAGNSTICO SINDRMICO Passo 2: Onde est o problema? Estrutura e funo / anatomia e fisiologia DIAGNSTICO TOPOGRFICO Passo 3: Que tipo de problema? Diagnstico diferencial hierarquizado (tempo de evoluo) DIAGNSTICO ETIOLGICO
Katia Lin

Caso clnico
Zeca, caminhoneiro de 33 anos lhe procura com histria de vrios anos de desmaios. Durante sua entrevista, voc consegue obter a informao com a esposa de que ele apresenta episdios auto-limitados de olhar vazio e perdido, no-responsividade, movimentos mastigatrios e automatismos manuais bilaterais em que ele fica puxando sua camisa. Estes episdios duram 1-2 minutos. Aps estes eventos, ele incapaz de falar, e parece ficar confuso por 5-10 minutos. O paciente relata que esses episdios so precedidos por mal-estar epigstrico caracterizado por uma sensao de uma bola que sobe em seu estmago, e depois ele perde a conscincia. Quando criana, o paciente apresentou algumas crises epilpticas febris.

Katia Lin

Caso clnico
l

Resumo: Homem, 33 anos, episdios auto-limitados de alterao de conscincia, confuso mental e perda de memria. Diagnstico sindrmico: Distrbio da conscincia Diagnstico topogrfico: Supratentorial lobo temporal Diagnstico etiolgico: Epilepsia do lobo temporal por esclerose mesial temporal

l l l

poca, modo de incio e evoluo cronolgica: Agudo Vascular, infecciosa Subagudo Doena inflamatria ou txica Crnico Doena degenerativa ou expansiva Em surtos, com perodos de remisso Esclerose Mltipla Acessos paroxsticos de curta durao, com intervalos longos de normalidade e que se repetem periodicamente Epilepsia
Katia Lin

Livros, filmes, neuro-arte...

l Tempo

de despertar

Baseado no livro de Oliver Sacks. O neurologista suspeita que, ao invs de

catatonia, os pacientes esto "adormecidos" e experimentalmente usa L-DOPA em um dos pacientes. De fato, o paciente se recupera gradualmente e os demais so tratados, mas ocorrem efeitos colaterais.

l Uma

mente brilhante p esquerdo

Histria de John Nash, homem considerado esquizofrnico pelos mdicos mas que

chegou a ganhar um Prmio Nobel graas sua genialidade. Com Russell Crowe. Ganhador de 4 Oscars.

l Meu

Histria de Christy Brown, que apesar de sofrer de paralisia cerebral desde que

nasceu conseguiu mostrar ao mundo sua inteligncia e talento atravs da arte. Com Daniel Day-Lewis. Vencedor de 2 Oscars.

Livros, filmes, neuro-arte...

l l O l O

primeira vista
como precisa reaprender o significado das coisas visuais.

Um homem ficou cego acidentalmente na infncia e volta a enxergar. Interessante

leo de Lorenzo escafandro e a borboleta

vida. Vinte dias depois, ele acorda, aps um AVE em ponte. Ainda est lcido, mas o nico movimento que lhe resta no corpo o do olho esquerdo. Aprende a se comunicar piscando letras do alfabeto e escreve sua autobiografia.

Um garoto aos seis anos tem o diagnstico de uma doena degenerativa do SNC.

Jean-Dominique Bauby, 43 anos, editor da revista Elle e um apaixonado pela

l Medidas

extraordinrias

Baseada em fatos reais, conta o esforo de um pai, executivo da indstria

farmacutica, para descobrir a cura para a doena de Pompe, doena que acomete seus dois filhos.

Living is easy with eyes closed, misunderstanding all you see.

Lennon & McCartney

Urubici, SC, maio/2008