ARTRITE REATTIVA

Tratto dalle lezioni del Dr Marco Mancini A cura del Dr Salvatore Cavallo

Con il termine di artrite reattiva (ReA) si definisce unartrite acuta immunomediata non purulenta che complica uninfezione localizzata in un altro distretto dellorganismo. Negli ultimi anni questo termine stato utilizzato principalmente per indicare spondiloartropatie secondarie ad infezioni intestinali o urogenitali che si manifestano prevalentemente in soggetti positivi per lantigene HLA-B27 quali la sindrome di Reiter, ma oggi possiamo estenderne il concetto a tutte le patologie articolari post infettive.

IMMUNOLOGIA E OMEOPATIA Sul piano immunologico lAR si determina per una similitudine antigenica (mimetismo molecolare) tra alcune molecole del sistema HLA, specie di classe I (maggiormente HLA B27) con antigeni di origine infettiva. Agenti infettivi pi comunemente presi in causa : batteri e virus, molto meno funghi e muffe. Linfezione implica necessariamente una risposta immunitaria diretta verso gli antigeni microbici. Il mimetismo molecolare con gli antigeni di istocompatibilit del sistema HLA nelle strutture articolari, permette la reazione autoimmune generando cos la sintomatologia artritica. Sotto questo aspetto possiamo affermare che la sintomatologia dipende non gi dallagente infettivo che la innesca, bens dalla risposta immunitaria nei suoi confronti. Il Dottor Hahnemann padre dellOmeopatia gi nel XVII secolo esprimeva lo stesso concetto con una terminologia diversa dalla nostra: le malattie croniche dipendono da una variet di miasmi contagiosi (infezioni), che aggrediscono lorganismo. Tali miasmi sono in grado di suscitare unalterazione della forza

vitale, da cui consegue una patologia cronica progressiva con una sintomatologia caratteristica. Lalterazione della forza vitale, intesa nella sua espressione immunologica, comporta una modificazione del sistema, che pu essere identificata dal tipo di risposta. Questa risposta si rende concreta, per la presenza di uno stimolo infettivo (miasmatico), con la produzione di molecole (anticorpi, citochine, complemento, molecole di adesione) e cellule (linfociti e granulociti) altrimenti silenti. Poich la risposta si esprime con la produzione di anticorpi e linfociti, che sono specifici dellagente infettivo stimolante, risulta evidente che la sintomatologia sar altrettanto specifica. Da qui il paradigma : presenza di anticorpi (e linfociti) specifici = presenza di malattia con sintomatologia specifica. Da ci ne consegue, per il principio terapeutico omeopatico della similitudine, che il farmaco che si sceglier per la terapia omeopatica sar specifico per linnesco microbico in quanto verosimilmente ogni innesco dar sempre una sintomatologia sua propria caratteristica. QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO Entesite con istologia simile a quella della SA (spondilite anchilosante): infiammazione del sito di inserzione dei tendini e dei legamenti allosso accompagnata da edema massivo delladiacente osso e spesso si manifesta con lesioni infiammatori erosive che possono evolvere verso lossificazione. Lartrite periferica pu presentare uniperplasia della sinovia, con infiltrazione linfoide e formazione di panno sinoviale, anche se non si osservano alcune delle caratteristiche tipiche dellartrite reumatoide. Il paradigma istologico che meglio di ogni altro identifica le lesioni anatomopatologiche delle artriti reattive in genere, rappresentato dalla SA (spondilite anchilosante) HLA-B27 positiva. MANIFESTAZIONI CLINICHE Si manifesta come una artrite recidivante o tendinite acuta infiammatoria asimmetrica (a volte con la formazione di cisti reattive vere e proprie). Possono manifestarsi sintomi sistemici: affaticabilit, malessere, febbre e calo ponderale. Pu interessare una o pi articolazioni e pu colpire pi apparati e sistemi. Si diffonde ad ondate successive della periodicit di pochi giorni fino ad una o due settimane con interessamento di nuove articolazioni. Gli arti inferiori sono maggiormente colpiti: ginocchia, caviglie, articolazioni subtalari, metatarso-falangee, interfalangea dellalluce. Possono essere interessate anche quelle degli arti superiori: polso e dita. Dattiliti o dita a salsicciottosono frequenti sia nellReA che in quella psoriasica.

Sulla colonna vertebrale si possono avere: spasmo muscolare, sacro-ileite acuta, artrite delle articolazioni intervertebrali. Sintomi molto importanti, che spesso possono fare da esordio sono tendiniti e fasciti (specie a livello del tendine di Achille, fascia plantare, muscoli paravertebrali). Lartrite in genere dolorosa con frequenti versamenti articolari, in particolare a carico delle ginocchia. Come complicanze tardive: sacroileite e spondilite (come nella SA)

FIGURA 1. Gonfiore e rossore delle dita di un piede e infiammazione dellanca in un paziente con artrite reattiva post-dissenterica

Si riscontrano pregressi episodi di diarrea o di disuria. Spesso sono presenti lesioni extrarticolari a livello di occhi, cute, unghie e genitali: nelle forme a genesi infettiva urogenitale, specie nel maschio, di frequente riscontro luretrite e/o linteressamento del glande, definito balanite circinata; esso si manifesta sottoforma di vescicole che si rompono rapidamente e danno luogo ad erosioni superficiali poco dolorose. linteressamento oculare comune e va da una comune congiuntivite transitoria e asintomatica fino ad una forma aggressiva di uveite anteriore, talora resistente al trattamento, e causa di cecit. Alterazioni delle unghie rappresentate da onicolisi, pigmentazione gialla distale e ipercheratosi ipertrofica. Pi rare sono alcune manifestazioni cliniche a carico del cuore (difetti di conduzione), pleuro-polmonari e a carico del sistema nervoso centrale e periferico. Manifestazioni cutanee come la cheratosi blenorragica, ortcaria ecc.

TABELLA 1 Manifestazioni Cliniche dell Artritie Reattiva

Articolari Asiymmetrihe Oligoarticulari Entesitii Sacroileite Genitourinarie Uretritie aspecifica Cervicite Cistite Ematuria Hidronefrosi Cutanee Keratoderma blenorragica Balanite circinata Ulcerazioni sulla lingua Oculari Congiuntivite Uveite acute anteriore Cardiache Aritmie Blocco cardiaco Aortitite Insufficienza aortica

I pazienti possono avere uno o pi di queste manifestazioni.

DIAGNOSI Titolazione delle immunoglobuline specifiche in circolo (qualora presenti), specie della classe IgG e IgA legate allagente infettivo responsabile. Linfezione scatenante di rado si protrae fino allesordio della fase reattiva. VES elevata nelle fasi acute di malattia. Lieve anemia. Il prelievo e lanalisi del liquido sinoviale pu essere utile per escludere artriti settiche o da deposito di cristalli (gotta, etc.). In caso di ReA avremo invece neutrofilia a livello del liquido sinoviale. La ricerca dell antigene HLA-B27 (positiva nel 70-80% dei casi) utile nei casi atipici per confermare la diagnosi ed ha significato prognostico in termini di gravit di malattia, di possibilit di cronicizzazione e di predisposizione verso la spondilite e luveite. Nelle fasi iniziali, il quadro radiologico dominato da segni lievi di osteoporosi periarticolare. Nelle forme che datano da molto tempo si riscontrano erosioni marginali e perdita dello spazio articolare (la cosiddetta rima articolare ridotta). Periostite con formazione di tessuto osseo neoformato caratteristica di questa malattia, come in quasi tutte le spondiloartropatie. Noduli nel punto di inserzione della fascia plantare.

Diagnosi differenziale con altre forme a genesi articolare (psoriasica, gonococcica, AR). Nelle forme postume ad infezione blenorragica la manifestazione cutanea (keratoderma blenorragica) indistinguibile da quella psoriasica vera e propria (vesciche che divengono ipercheratosiche, formano una crosta e poi scompaiono localizzate specie a livello del palmo delle mani e della pianta dei piedi) Unartrite migrante con febbre il quadro clinico desordio pi frequente negli adulti con febbre reumatica acuta. Questo quadro diverso da quello dellartrite reattiva post- streptococcica, la quale fa anchessa seguito allinfezione da streptococco emolitico di gruppo A, ma non di tipo migrante, dura pi delle tipiche tre settimane della febbre reumatica acuta e risponde scarsamente allacido acetilsalicilico. INNESCHI INFETTIVI Batteri n Chlamydia trachomatis: artropatia asimmetrica, arti inferiori (ginocchia, caviglie) 96% dei casi, uretrite/cervicite (90% dei casi), dissenteria (18% dei casi), patologia oculare infiammatoria (uveite: 63% dei casi), patologia mucosa e/o cutanea (balanite, ulcere orali, cheratoderma: 27% dei casi). Lombalgia (70% dei casi), talalgia (56%), tendinite achillea o altra tendinite(52%) con possibilit di sviluppo di cisti reattive del cavo popliteo o cisti di Baker, onicopatia (6%). Inoltreinteressamento dell ATM (articolazione temporo mandibolare) e delle spalle. n Chlamydia pneumonia: Possibilit di sviluppo di artrite reattiva o di oligoartrite indifferenziata (in assenza di segni clinici di manifestazioni respiratorie). Artrite di tipo indifferenziato (almeno 4 articolazioni colpite in cui sempre incluso il ginocchio ma anche ATM, spalle, colonna cervicale, D-L, S-L, caviglie, tendinite achillea, talalgia, cisti di Backer . n Streptococco viridans : ginocchia, caviglie, polsi e dita delle mani. I sintomi sono quelli classici delle artriti con possibilit di recidive in occasioni di reinfezioni legate a faringiti ricorrenti, specie nei bambini (erroneamente indicate da pi parti come artrite reumatoide giovanile n Streptococco Beta emolitico: non di tipo migrante, dura pi delle tipiche tre settimane della febbre reumatica acuta e risponde scarsamente allacido acetilsalicilico Noduli di heberden, colonna D-L, colonna L-S, ginocchia, caviglie.

n Borrelia burgdorferi unartrite intermittente (non stagionale) in una o poche articolazioni maggiori di cui la pi frequentemente colpita quella del ginocchio. Nelle fasi precoci di malattia possono essere colpite anche le piccole articolazioni e le zone periarticolari. Nelle fasi avanzate di malattia lerosione della cartilagine articolare pu arrivare ad interessare perfino losso sottostante. Nel bambino molto simile ad una forma paucisintomatica di artrite reumatoide giovanile. n Mycoplasma Hominis: Spondiloartropatia indifferenziata, artrite del ginocchio , tendine achilleo, entesiopatia calcaneare. n Neisseria gonorrhoeae: 70% delle infezioni articolari nei soggetti al di sotto dei 40 anni, colpisce: ginocchia, polsi, mani, piedi e caviglie. n Mycobatterium tuberculosis: La coltura di biopsie di tessuto sinoviale risulta positiva nel 90% dei casi Malattia di Poncet: entesiopatia calcaneare, poliartrite di mani e dita, anche, coxofemorali, ginocchia, caviglie, piedi, spondilite anchilosante. n Salmonella tiphy: ginocchia, anche e spalle (osteomielite, artrite settica). n Yersinia enterocolitica: Poliartrite reattiva ed eritema nodoso (meno frequenti). n Shigella dissenteriae: Sacro-ileite. n Campylobacter jejuni: ginocchia. n Klebsiella p neumoniae: Spondilite anchilosante (SA). n H.pylori: Ginocchia e piedi. n Clostridium difficile: Articolazioni acro-iliache, ginocchia, gomiti e polsi. Celluliti, fasciti necrotizzanti,osteomieliti, infez. mezzi protesici. n Giardia lamblia: Causa artrite reattiva e sinovite specie in et pediatrica. Sono colpite con maggiore frequenza le anche e le ginocchia (a distanza di molti anni dal primo episodio intestinale).

n Brucella: ginocchia, anche, spalle, articolazioni sacro-iliache e sterno-clavicolari (poliartrite reattiva asimmetrica). Le ultime tre specie batteriche determinano artrite anche in soggetti non necessariamente HLA - B27 positivi . n Lysteria monocitogenes n Spalle, le ginocchia, la colonna lombare. Virus n Parotite epidemica: Mani, polsi, ginocchia, caviglie. n Rosolia: Mani, polsi, ginocchia con affaticamento cronico, febbricola, cefalea mialgie. n HBV: Mani, polsi, gomiti, caviglie. Tipica la rigidit mattutina. n Parvovirus B19: Artrite asimmetrica e periferica (polsi, mani, ginocchia e caviglie) Ha i caratteri di unartrite persistente e pu durare mesi o anni n HIV: oligoartrite persistente degli arti inferiori, fa spesso seguito ad episodi di uretrite in soggetti con infezione da HIV. Questi sono i virus sicuramente accertati di provocare unartrite reattiva in soggetti HLA - B27 positivi, specie il Parvovirus B19, il quale determina anche AR (artrite reumatoide) nei soggetti HLA - DR1, HLA - DR4 positivi . Miceti n Coccidioides immitis n Blastomyces dermatitis n Hystoplasma caps ulatum n Sporothrix schenkii n Candida albicans: Singola articolazione, generalmente il ginocchio, lanca o la spalla. Fa seguito spesso a interventi chirurgici, infiltrazioni articolari o per via ematogena in soggetti defedati (diabete mellito, insufficienza epatica e renale, HIV, immunosoppressori). Forme di artrite imprecisata, oligosintomatiche, con un quadro clinico aspecifico, sia per la localizzazione che per linfiammazione. Laggravamento di una pregressa artrite reattiva, di altra origine (batterica o virale), dopo la

sovrapposizione di uninfezione da miceti. Pi rare sono le localizzazioni articolari in seguito ad infezione da Aspergillus e Criptococcus neoformans
TABELLA 3 Inneschi infettivi pi comuni
Batterica n Borrelia burgdorferi n Mycoplasma pneumoniae n Neisseria gonorrhoeae n Mycobatterium tuberculosis n Salmonella tiphy n Yersinia enterocolitica n Shigella dissenteriae n Campylobacter jejuni n Klebsiella pneumoniae n Streptococchi n Chlamydia trachomatis e pneumonia e n H.pylori n Clostridium difficile n Giardia lamblia n Brucelle Virale n Parotite epidemica n Rosolia n HBV n Parvovirus B19 n HIV Micotica n Coccidioides immitis n Blastomyces dermatitis n Hystoplasma capsulatum n Sporothrix schenkii n Candida albicans

TRATTAMENTO CONVENZIONALE Terapia iniziale Antinfiammatori non steroidei (FANS), indometacina (Indocin), 75-mg due o tre volte al giorno. Doxaciclina , 100 mg X 2 die per tre mesi se si sospetta o confermata infezione da chlamydia. Infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi. Terapia Successiva per patologia persistente Sulfasalazina (Azulfidine), 1 g 2 o 3 volte al giorno. Terapia Cronica per patologia erosiva e deformante Methotrexate, da 7.5 a 25 mg a settimana.

Trattamento Omeopatico La terapia omeopatica sar individualizzata e il farmaco sar scelto in base alla sintomatologia presentata dal paziente e allinnesco infettivo, individuato tramite le analisi sierologiche. La durata della cura potr variare da alcuni mesi ad alcuni anni, con lobbiettivo di una risoluzione definitiva della patologia.

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